Compendio - Texto Final - V1 - 22 02 12

Com endio mpe o de Cir e rculares In s nterpret vas tativ sobre la no as d as orma del Sis ma d Ac ditacin stem de cred
n para Pr tado a rest ores Ins ucionale stitu es de Salud e

In ntend dencia de Pres stado ores d Sa de alud Superin ndencia d Sa d nten de alud
Unidad de Apo d oyo Lega al Unidad Tcnica Asesor d a ra

Vers sin N1 aproba 1, ada por R Resolucin Exent IP N 89, de 2 de Febrero de 2012. ta 22 e
PRESENTACIN
El Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud constituye un documento oficial de la Intendencia de Prestadores, en el cual se contiene, ordenadamente, la versin oficial y vigente de los textos relativos al conjunto de instrucciones dictadas por ella en materia interpretaciones y aclaraciones a las normas que regulan el Sistema de Acreditacin de los Prestadores Institucionales de Salud. En l se compendian los contenidos de la totalidad de las circulares interpretativas que se han dictado a la fecha por parte de la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, desde el mes de agosto de 2010. Dichas Circulares, que interpretan las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales, son dictadas por la Intendencia de Prestadores en ejecucin de las normas legales y reglamentarias que le otorgan a la facultad exclusiva de instruir a las Entidades Acreditadoras autorizadas respecto del sentido y alcance que ellas deben dar a las normas de dicho sistema en las evaluaciones que efecten y tienen por propsito fundamental uniformar los criterios que ellas deben emplear en esas tareas. Para el debido ejercicio de dicha atribucin la Intendencia de Prestadores ha establecido y regulado un procedimiento, que actualmente se contiene en la Circular Interna IP N 4, de 7 de octubre de 2010, destinado a que el Intendente de Prestadores, al dictar tales circulares cuente con la debida asesora y aporte de los diversos entes pblicos que participan en dicho sistema. Con tal propsito, ha establecido una instancia denominada Comit Asesor para la Interpretacin de las Normas del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, al cual se han incorporado a profesionales del Ministerio de Salud, del Instituto de Salud Pblica y de la propia Intendencia de Prestadores, el que sesiona peridicamente. Las instrucciones aclaratorias a las Entidades Acreditadora son el resultado de las respuestas que la Intendencia de Prestadores otorga cotidianamente a las solicitudes, consultas e inquietudes que se formulan a esta Intendencia de parte de los diversos actores del Sistema de Acreditacin Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales respecto del sentido y alcance que deben dar a las normas del mismo, las que se formulan, especialmente, de parte de las propias Entidades Acreditadoras durante los procedimientos de acreditacin que les corresponde ejecutar, pero tambin, y en forma muy significativa, de parte de los prestadores institucionales que se encuentran en preparacin para la acreditacin. Por lo mismo, constituye uno de los propsitos principales de este Compendio contribuir a la mejor comprensin de las normas de este sistema por parte de los prestadores institucionales interesados en someterse al procedimiento de acreditacin, as como que stos puedan ejercer oportunamente el derecho que les asiste a ser evaluados correctamente en el marco de los procedimientos de acreditacin que las entidades efecten a su respecto, exigiendo que ellas se sometan debidamente a las instrucciones contenidas en las circulares interpretativas vigentes. El Compendio se estructura en el mismo orden que se ha seguido en las instrucciones e interpretaciones dictadas mediante las diversas Circulares Interpretativas vigentes, el cual ha respetado el orden jerrquico de las de normas del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales. As, en primer lugar, se presentan las interpretaciones formuladas a las normas del reglamento de dicho Sistema de Acreditacin, aprobado por el Decreto Supremo N 15, de 2007, del Ministerio de Salud. En segundo lugar, se presentan las interpretaciones que se han efectuado a las normas de los Manuales de los Estndares de Acreditacin aprobados por dicho Ministerio de Salud en ejercicio de sus atribuciones legales. El orden de presentacin de las aclaraciones a las normas de dichos Manuales siguen el orden contenido en ellos, consignndose primero las interpretaciones al mbito respectivo, luego a sus componentes y, finalmente, a las caractersticas y a sus respectivos elementos medibles. El Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud ser actualizado peridicamente, tras la correspondiente oficializacin de la nueva
versin del mismo, versiones que sern fechadas y numeradas correlativamente, para la debida seguridad jurdica de los interesados. A fin de facilitar y actualizar la comprensin de las normas de este Sistema de Acreditacin, el Compendio, tambin, contendr informacin sobre las modificaciones sufridas por las circulares dictadas, as como Notas informativas de las diversas normativas que incidan en dicho Sistema. En ese sentido, se advierte a los interesados que, con el fin de asegurar que este documento constituya la versin oficial y vigente de los textos relativos al conjunto de instrucciones dictadas por la Intendencia de Prestadores en materia interpretaciones al Sistema de Acreditacin, la Intendencia de Prestadores, al oficializar cada una de las diversas versiones del Compendio, indicar las circulares que los hayan modificado o derogado y podr corregir errores de transcripcin en que se hubieren incurrido en los textos originales de las circulares compiladas en l, as como podr disponer de otros cambios de redaccin o de forma en dichos textos y que estime indispensables para una ms adecuada y mejor comprensin del sentido de las interpretaciones dictadas. Por tanto, en caso de cualquier diferencia que se observe entre el texto original de la circular compilada y el Compendio, debe tenerse presente que el texto oficial y vigente de dicho texto es el que se contenga en el compendio vigente. En consecuencia, es recomendacin de esta Intendencia, para certeza jurdica de todos los interesados en el Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud, y especialmente para las Entidades Acreditadoras y prestadores institucionales acreditados e interesados en acreditarse, atenerse a los textos relativos a las instrucciones relativos a las interpretaciones de sus normas que se contengan en el Compendio vigente, sin perjuicio de observar debidamente las circulares e instrucciones particulares que se dicten con posterioridad al mismo. Atendido lo anterior, siempre que se quisiere citar algunas de tales interpretaciones, bastar con citar la Seccin y el numeral correlativo en que ella se encuentre en el Compendio vigente, no siendo imprescindible referir el numeral ordenador que ella haya ostentado en la circular originaria (v.gr.: Seccin II, letra B, numeral 5.1 del Compendio). Asimismo, para la seguridad jurdica de los interesados y para el debido uso y utilidad de este Compendio, los interesados deben siempre prestar debida atencin a las Instrucciones sobre la organizacin, aplicacin, uso y vigencia del Compendio, que se contienen en la Seccin I del mismo. Por ltimo, se informa que la versin oficial y vigente del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud se encontrar permanentemente disponible a todo pblico en la pgina web de la Superintendencia de Salud (www.supersalud.gob.cl).
MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA INTENDENTA DE PRESTADORES (Suplente) SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Santiago, febrero de 2012.-
NDICE
PORTADA PRESENTACIN NDICE Seccin I: INSTRUCCIONES SOBRE LA ORGANIZACIN, APLICACIN, USO Y VIGENCIA DEL COMPENDIO Seccin II: INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD
A. Interpretaciones a las normas del Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, aprobado por el Decreto Supremo N 15, de 2007, del Ministerio de Salud. B. Interpretaciones a las normas de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y de Atencin Abierta: 1. A las normas contenidas en el Acpite II de los Manuales, sobre Instrucciones y Criterios a emplear por las Entidades Acreditadoras contenidas en el Acpite II de los Manuales 2. Interpretaciones que Afectan a Variadas Normas y Caractersticas de tales Manuales 3. A las normas de la Introduccin a las Pautas de Cotejo 4. mbito Respeto a la Dignidad del Paciente (DP) 5. mbito Gestin de la Calidad (CAL) 6. mbito Gestin Clnica (GCL) 7. mbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC) 8. mbito Competencias del Recurso Humano (RH) 9. mbito Registros (REG) 10. mbito Seguridad del Equipamiento (EQ) 11. mbito Seguridad de las Instalaciones (INS) 12. mbito Servicios de Apoyo (AP) C. Interpretaciones a las normas del Manual del Estndar General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos ANEXO: Oficios Circulares que dictan Orientaciones Tcnicas a las Entidades Acreditadoras en variadas materias
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SECCIN I:
INSTRUCCIONES SOBRE LA ORGANIZACIN, APLICACIN, USO Y VIGENCIA DEL Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud

CONTENIDO: 1. Circular IP N 19, de 21 de Febrero de 2012, que ESTABLECE Y ORGANIZA EL COMPENDIO DE CIRCULARES INTERPRETATIVAS SOBRE LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD DE ESTA INTENDENCIA DE PRESTADORES; y
2. Resolucin Exenta IP N 89, de 22 de Febrero de 2012, que aprueba el texto de la Versin N 1 del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud y modifica las Circulares interpretativas que seala.

1. C Circular I N 19 de 21 de Febre IP 9, ero de 2 2012, que ESTABLECE Y ORGAN e NIZA EL COMP PENDIO DE CIRC CULARES INTERP S PRETATI IVAS SOBRE LAS NORMA DEL S AS SISTEM MA DE ACREDIT TACIN PARA PRESTAD DORES I INSTITU UCIONAL LES DE SALUD DE EST INTENDENCIA DE PRESTADORES: D TA A

Inten ndencia de Prestado e ores Unida de Apoyo Legal ad
CIRCUL LAR IP/N 19 N SANTIAGO, 21 de Febr 1 rero de 2 2012 ESTA ABLECE Y ORGA ANIZA E COM EL MPENDIO DE CIRCULAR O RES INTE ERPRETA ATIVAS SOB BRE LAS NORMA S AS DEL SISTEM MA DE ACREDIT TACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIO ONALES D SALU DE UD DE ESTA INT TENDENC CIA DE PRESTADORES.VI ISTOS: Lo dispuesto en el Artc culo 121 N 1 del D.F.L. N 1/2 2005, del Ministerio de Sa alud y en e Reglame el ento sobre el Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucio a onales de Salud aprobad por el D d, do Decreto Sup premo N 15, de 2007 del Minis 1 7, sterio de Sa alud, todo ello en rela acin a lo previsto en el N 2 de lo Acpites II de los Manuales de los Est N os ndares Ge enerales de Acreditac e cin para stitucionale de Atencin Cerra es ada y para Prestador a res Instituc cionales de Atencin Abierta, e Prestadores Ins os os te to N 2009; en el N 2 de lo Acpites II de los Manuales os s ambo aprobado mediant el Decret Exento N 18, de 2 de lo Estnda os ares Gener rales de A Acreditacin para Pre n estadores Instituciona I ales de At tencin Psiquitrica Cerra ada, Centro de Dilis os sis, Servicios de Este erilizacin, Servicios de Imageno d ologa y La aboratorios Clnicos, aprob bados mediante los D Decretos Ex xentos N 3 34, 35, 36 y 37, de 2010, todos del M 33, , Ministerio d Salud, de respe ectivamente as como en el N 2 de los Acpites II de los Ma e; I anuales de los Estndares Gene e erales de Acred ditacin para Prestadores Institucionales d Servicio de Quim de os mioterapia y de Radio oterapia, aprobados media ante los De ecretos Exe entos N 34 y 347, de 2011, res 46 spectivame ente, ambos del Minist s terio de Sal lud; CO ONSIDERA ANDO: La necesidad de crea y mant d ar tener instr rumentos norm mativos que reflejen ordenada e integralme ente las ins strucciones e interpretaciones qu esta Int ue tendencia imparte en ejer rcicio de sus facultad des de inte erpretacin de las no ormas del Sistema de Acreditac e cin para Prestadores Institucionales de Salud, para la m s mejor comp prensin de dicha jurisprudencia administra e a ativa, as como para contribuir a la debida u o a uniformidad de las in d nterpretacio ones que deben efec ctuar las E Entidades Acred ditadoras e los proce en edimientos de acreditacin que les corres s sponda ejec cutar y a l debida s la seguridad jurdica de todos los actore de dicho sistema; s es o Y TENIENDO PRESEN O NTE las facu ultades de direccin y organizacin de los proce esos a cargo de esta Intendencia dicto la siguiente: a,
RESOLUCIN: 1 ESTABLCESE EL COMPENDIO DE CIRCULARES INTERPRETATIVAS SOBRE LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, instrumento que contendr, ordenadamente, la versin oficial y vigente de los textos relativos al conjunto de instrucciones dictadas por ella en materia de aclaraciones e instrucciones sobre las interpretaciones que se deben dar a las normas que regulan el Sistema de Acreditacin de los Prestadores Institucionales de Salud, contenidas en las circulares que esta Intendencia dicte a esos efectos y cuyo texto vigente se aprobar por resolucin exenta de esta Intendencia de Prestadores. 2 INSTRYESE a la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia a mantener peridicamente actualizado el Compendio sealado en el numeral anterior, cuyo texto contendr, al menos, los siguientes contenidos: a) El sealamiento del nmero de la versin del mismo, as como el nmero y fecha de la resolucin de esta Intendencia que apruebe su texto; b) Copia de la presente circular y de la resolucin aprobatoria; c) Los textos de las instrucciones dictadas por esta Intendencia en materia interpretaciones y aclaraciones a las normas que regulan el Sistema de Acreditacin de los Prestadores Institucionales de Salud, ordenadas segn las diversas normas de dicho sistema; d) La referencia a las circulares que hayan dictado las respectivas instrucciones e interpretaciones, as como a las que las hubieren modificado o derogado; e) Un anexo, en el que se adjuntarn los textos de los Oficios Circulares que contengan orientaciones tcnicas a las Entidades Acreditadoras para su aplicacin en los procedimientos de acreditacin que les corresponda ejecutar y las referencias a sus modificaciones y derogaciones. 3 INSTRYESE, asimismo, a la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia a timbrar y suscribir cada una de las pginas de los textos de las sucesivas versiones del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud, previo a su notificacin y publicacin en la pgina web de esta Superintendencia, as como a mantener y archivar los ejemplares de las sucesivas versiones del referido Compendio. El original de dicho Compendio, se mantendr en la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia. 4 TNGASE PRESENTE que esta Intendencia, al dictar cada una de las versiones del Compendio antes referido, podr corregir errores de transcripcin y, en general, introducir los cambios que estime indispensables para una adecuada y mejor comprensin del sentido de las interpretaciones dictadas. Por tanto, PREVINESE que, en caso de cualquier diferencia que se observe entre el texto original de la circular compendiada y el texto que se contenga en el Compendio vigente, debe entenderse que este ltimo los ha modificado en esa parte, primando siempre los textos contenidos en dicho Compendio. 5 Asimismo, TNGASE PRESENTE que las instrucciones a las Entidades Acreditadoras relativas a las interpretaciones que deben dar a las normas del Sistema de Acreditacin que se contienen en las respectivas circulares, por regla general, entran en vigencia desde su notificacin a las Entidades Acreditadoras, siendo para ellas aplicarlas en las evaluaciones que efecten a partir de ese momento. Sin embargo, la Intendencia podr establecer otro u otros momentos posteriores para su entrada en vigencia. En estos ltimos casos excepcionales, el Compendio deber as explicitarlo en la parte correspondiente. 6 INSTRYESE AUTORIZADAS en los siguientes sentidos: A LAS ENTIDADES ACREDITADORAS
a) Dar debido cumplimiento a las instrucciones e interpretaciones contenidas en las circulares compiladas en el Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud, segn la versin del mismo que se encontrare vigente el da en que se haya dado inicio a las evaluaciones del correspondiente procedimiento de acreditacin y sin perjuicio de dar cumplimiento en dicho procedimiento, asimismo, a las dems circulares que se hubieren dictado con posterioridad y que se le notificaren hasta antes de la emisin del respectivo informe, as como a las instrucciones particulares que se dicten a su respecto; y b) En las evaluaciones que efecten en aplicacin de Manuales relativos a Estndares Generales de Acreditacin que fueren diversos de aqullos a los que se refiera el Compendio vigente, y que digan relacin con normas de idntico contenido a las aclaradas en dicho Compendio, debern, en ellas, aplicar la misma interpretacin que en dicho Compendio se seale para tales normas. 7 MANTNGASE PUBLICADO en la pgina web de esta Superintendencia el Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud que se encontrare vigente. 8 NOTIFQUESE la presente circular por carta certificada a los representantes legales de las Entidades Acreditadoras autorizadas y a los representantes Legales de los Prestadores Institucionales Acreditados. 9 COMUNQUESE a los correos electrnicos de los representantes de los prestadores institucionales que figuran en sus respectivas fichas tcnicas que lleva esta Intendencia, siempre que se apruebe una nueva versin del Compendio antes referido. 10 VIGENCIA: El texto de cada uno de los Compendios entrar en vigencia desde la notificacin a las Entidades Acreditadoras de la respectiva resolucin que los apruebe. COMUNQUESE, REGSTRESE Y PUBLQUESE LA PRESENTE RESOLUCIN EN LA PGINA WEB DE ESTA SUPERINTENDENCIA DE SALUD MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA INTENDENTA DE PRESTADORES (SUPLENTE) SUPERINTENDENCIA DE SALUD
HOG/RCS Distribucin: - Representantes Legales de Entidades Acreditadoras Autorizadas - Representantes Legales de los Prestadores Institucionales Acreditados (por correo electrnico) - Representantes Legales de prestadores institucionales con Ficha Tcnica (por correo electrnico) - Subsecretario de Redes Asistenciales - Jefa del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud - Directora del Instituto de Salud Pblica - Jefa de la Unidad de la Unidad de Fiscalizacin de Laboratorios Clnicos ISP - Superintendente - Fiscala - Unidad de Coordinacin Regional y Gestin de Usuarios - Jefe de rea de Atencin de Usuarios Regin Metropolitana - Agentes Regionales - Jefa Unidad de Acreditacin IP - Jefa Unidad de Fiscalizacin IP - Jefe Unidad de Gestin y Apoyo Informtico IP - Jefe Unidad Tcnico Asesora IP - Unidad de Apoyo Legal IP - Observatorio de Buenas Prcticas IP - Funcionarios Intendencia de Prestadores - Archivo.-
2. R Resoluci Exenta IP N 89, de 2 de Feb n 22 brero de 2012, q que aprue eba el te exto de la V Versin N 1 del Compe N l endio de Circula e ares Inte erpretativas sob bre las n normas del S Sistema de Acre editacin para Pr restadore Instit es tucionale de Sal es lud y m modifica las C Circulare interp es pretativa que se as eala:
Inten ndencia de Prestado e ores Unida de Apoyo Legal ad
RESO OLUCIN EXENT IP/N 89 N TA SANTIAGO, 2 de Fe 22 ebrero de 2012 e

VIST TOS: Lo di ispuesto en el Artcu ulo 121 N 1 del D.F.L. N 1/ /2005, del Ministerio de Salud y en el Regl lamento so obre el Sistema de A Acreditacin de Presta n adores Ins stitucionales de Salud aprobad por el s d, do Decre Suprem N 15, d 2007, de Ministerio de Salud, todo ello e relacin a lo previs en el N 2 de los eto mo de el o en sto Acpi ites II de lo Manuale de los Es os es stndares G Generales d Acredita de acin para Prestadore Institucio es onales de Salud vigentes; y lo dispue d esto en la C Circular IP N 19, de 21 de febrero de 201 que esta 12, ablece y or rganiza el Com mpendio de Circulares Interpreta s ativas sobr las norm re mas del Sis stema de A Acreditaci para Pre n estadores Instit tucionales d Salud; de CONS SIDERAND DO: 1) La necesidad de crear y manten a r ner instrum mentos norm mativos que reflejen ordenada e integralm mente las instru ucciones e interpretaciones que esta Inte e endencia ha impartido en ejerc cicio de las facultade que le s es otorg gan las nor rmas del S Sistema de Acreditaci para Pr n restadores Institucion nales de Sa alud, para la mejor comp prensin de su jurispru e udencia adm ministrativa en la mat a teria; 2) Que a esos efectos, ta Q ambin res sulta impre escindible o ordenar la m modificacin de algun nas de las c circulares interp pretativas adecundo olas a la n normativa v vigente, co omo se sealar en el N 2 d lo resolutivo del de prese ente acto; Y TE ENIENDO P PRESENTE lo previs en la Circular IP N 19, de 21 de febr E, sto N rero de 201 que est 12, tablece y organ niza el Co ompendio d Circulares Interpre de etativas so obre las no ormas del Sistema de Acreditac e cin para Prestadores Inst titucionales de Salud vengo en dictar la siguiente: s , RE ESOLUCI N: 1 APRUBASE LA VERSI A N N 1 DEL COMPEND DIO DE CULARES INTERPRE ETATIVAS SOBRE L LAS NORM MAS DEL SISTEMA DE ACR A REDITACN PARA CIRC PRES STADORES INSTITU S UCIONALES DE SALUD, la qu ser fechada en el da de ho la cual contiene, ue l oy, orden nadamente, la versin oficial y v n vigente de los textos r relativos al conjunto d instrucciones dictad hasta de das la fec cha en mat teria de int terpretacion nes y aclar raciones a las normas que regulan el Siste s ema de Acr reditacin
de los Prestadores Institucionales de Salud contenidas en las circulares que esta Intendencia ha dictado a esos efectos. siguientes sentidos: 2 MODIFCASE la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010, en los
2.1. SUSTITYESE, en su numeral 2.4.2., en el tercer prrafo de la interpretacin que all se formula a la Caracterstica RH 1.2, donde dice: En tanto esta clase de profesionales auxiliares de la salud no se incorporen al Registro de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud, lo que se iniciar a partir del 1 de julio de 2011,, por el siguiente: En tanto esta clase de personas que ejercen profesiones auxiliares de la salud no se encuentren inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud,; 2.2. AGRGASE, en su numeral 2.4.4., que interpreta la Caracterstica RH 1.3, en la transcripcin que all se hace del texto del Artculo Segundo Transitorio del Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan, aprobado por el D.S. N 57, de 2007, de los Ministerios de Salud y de Educacin, el siguiente numeral 5, agregado por el D.S. N 10, de 2011, de los Ministerios de Salud, Educacin, Interior y Defensa Nacional, publicado en el Diario Oficial del 5 de agosto de 2011: 5 Quienes se hayan desempeado como especialistas o subespecialistas durante a lo menos cinco aos en establecimientos asistenciales dependientes de alguna de las instituciones pertenecientes a la Defensa Nacional, a Carabineros de Chile o a su Direccin de Previsin, hecho que debe ser certificado por, segn corresponda, el Director de Sanidad del Ejrcito o la Armada, el Jefe de la Divisin de Sanidad de la Fuerza Area, el Director de Salud o el Director de Previsin de Carabineros de Chile. 2.3. SUSTITYESE, en su numeral 2.4.5., que interpreta la Caracterstica RH1.3., sobre la situacin de las especialidades o subespecialidades otorgadas con posterioridad al 6 de noviembre de 2008, la actual aclaracin all contenida y que seala: Las Entidades Acreditadoras se abstendrn de considerar en la evaluacin que realicen a los especialistas que hayan obtenido certificados de especialidad o subespecialidad con posterioridad al 6 de noviembre de 2008. Lo anterior, en tanto no entren en plena vigencia las normas permanentes del Sistema de Certificacin de Especialidades regulado por el antes referido reglamento, por la siguiente: Con fecha 17 de febrero de 2011, se public en el Diario Oficial el D.S. N 114, de 2011, de los Ministerios de Salud y Educacin, por el cual se incorpor al Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan un nuevo artculo transitorio, el cual seala: Artculo Tercero.- Los profesionales indicados en los numerales 1 y 2 del artculo anterior podrn hasta el 31 de diciembre del ao 2012 presentar los documentos requeridos y solicitar a la Superintendencia el reconocimiento de la certificacin de sus especialidades o subespecialidades, aun cuando los respectivos ttulos, grados o certificados hubieran sido obtenidos con posterioridad a la fecha de publicacin del presente Reglamento. Si los documentos acompaados demuestran las situaciones invocadas, la Superintendencia deber reconocer la certificacin incorporando al profesional en el registro de especialidades y subespecialidades. El plazo de vigencia del reconocimiento que se obtuviere por aplicacin de este artculo se extender hasta el 6 de noviembre del ao 2015. Atendido lo anterior, respecto de tales especialidades o subespecialidades, resulta plenamente aplicable esta Caracterstica, en los procedimientos de acreditacin respectivos. 3 TNGASE COMO TEXTO OFICIAL DE LA VERSIN N 1 DEL COMPENDIO referido en el numeral 1 de la presente resolucin, y como parte integrante de la misma, el texto debidamente timbrado y firmado por funcionario de esta Intendencia designado al efecto, el cual se publicar en la pgina web de esta Superintendencia.
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4 MANTNGASE Y ARCHVESE en la Unidad de Apoyo Legal de esta Intendencia el original de dicho Compendio. 5 PUBLQUESE en la pgina web de esta Superintendencia la Versin N 1 del Compendio de Circulares Interpretativas sobre las normas del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud. 1 del Compendio antes referido. 6 INCORPRESE copia de la presente resolucin al texto de la versin N
7 NOTIFQUESE la presente circular por carta certificada a los representantes legales de las Entidades Acreditadoras autorizadas. 8 VIGENCIA: La Versin N 1 del Compendio antes referido entrar en vigencia desde su notificacin a las Entidades Acreditadoras. COMUNQUESE, REGSTRESE Y PUBLQUESE EN LA PGINA WEB DE ESTA SUPERINTENDENCIA
MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA INTENDENTA DE PRESTADORES (SUPLENTE) SUPERINTENDENCIA DE SALUD

HOG/RCS Distribucin: - Representantes Legales de Entidades Acreditadoras Autorizadas - Representantes Legales de los Prestadores Institucionales Acreditados (por correo electrnico) - Representantes Legales de prestadores institucionales con Ficha Tcnica (por correo electrnico) - Subsecretario de Redes Asistenciales - Jefa del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud - Directora del Instituto de Salud Pblica - Jefa de la Unidad de la Unidad de Fiscalizacin de Laboratorios Clnicos ISP - Superintendente - Fiscala - Unidad de Coordinacin Regional y Gestin de Usuarios - Jefe del rea de Atencin de Usuarios Regin Metropolitana - Agentes Regionales - Jefa Unidad de Acreditacin IP - Jefa Unidad de Fiscalizacin IP - Jefe Unidad de Gestin y Apoyo Informtico IP - Jefe Unidad Tcnico Asesora IP - Unidad de Apoyo Legal IP - Observatorio de Buenas Prcticas IP - Funcionarios Intendencia de Prestadores - Archivo.-
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SECCIN II:
INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL SISTEMA DE ACREDITACIN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD:
A. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL REGLAMENTO DEL SISTEMA DE ACREDITACIN PARA LOS PRESTADORES INSTITUCIONALES DE SALUD, APROBADO POR EL DECRETO SUPREMO N 15, DE 2007, DEL MINISTERIO DE SALUD:
1. Normas Interpretadas: Artculos 4, 5 y 6 del Reglamento del Sistema de Acreditacin. Circular Interpretativa: Numeral 1.2. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011 Materia Consultada: Sobre las Pautas de Cotejo que son aplicables a las unidades de Dilisis, Imagenologa o Laboratorio Clnico de un Prestador Institucional de Atencin Cerrada Interpretacin: De conformidad con lo dispuesto en los Artculos 4, 5 y 6 del Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, aprobado por Decreto Supremo N 15/2007, del Ministerio de Salud, los prestadores institucionales son evaluados por el Estndar General que les corresponda, segn su tipo y como un todo unitario. Las Pautas de Cotejo son una parte de las normas del Estndar que corresponde aplicar a cada prestador en su procedimiento de acreditacin, por consiguiente, las unidades de apoyo, tales como las de Dilisis, Imagenologa o Laboratorio Clnico, de un Prestador de Atencin Cerrada o Abierta deben ser evaluadas por las normas que se contienen en los respectivos acpites del mbito Servicios de Apoyo de la Pauta de Cotejo del Manual de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada, o Abierta, segn el caso, aprobados por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud. Los Manuales y Pautas de Cotejo para Centros de Dilisis, para Servicios de Imagenologa y para Laboratorios Clnicos, aprobados, respectivamente, por los Decretos Exentos Nos. 34, 36 y 37, todos de 2010, del Ministerio de Salud, se aplican a esta clase de prestadores cuando stos existen y funcionan de un modo independiente de un prestador de atencin cerrada o abierta. 2. Norma Interpretada: Artculo 9 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.4. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Materia Consultada: Sobre las funciones que cumplen los asesores de las Entidades Acreditadoras y, especialmente, si estas personas pueden participar en la visita de evaluacin en terreno, junto con los evaluadores autorizados de la Entidad, en el marco del respectivo proceso de acreditacin de un prestador institucional Interpretacin: 1. Los asesores son profesionales expertos en un rea especfica de la prestacin de servicios de salud, cuyo concurso podra ser necesario para evaluar aspectos particulares del quehacer de un prestador institucional, fortaleciendo, con ello, la idoneidad y suficiencia tcnica de la Entidad Acreditadora y la
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calidad de las evaluaciones que sta ejecute. Las reas en las que podra ser necesaria la participacin de un experto son, a modo ejemplar, las de imagenologa, radioterapia, quimioterapia, dilisis crnica o las relativas a equipamiento. 2. Las Entidades pueden solicitar la incorporacin de profesionales asesores a su cuerpo tcnico y, en tal carcter, figurarn en la resolucin autorizatoria respectiva y en la inscripcin de dicha Entidad en el Registro Pblico de Entidades Acreditadoras Autorizadas, disponible a todo pblico en la pgina web de la Superintendencia de Salud. La resolucin que autorice la incorporacin de un asesor al cuerpo tcnico de la Entidad sealar expresamente las reas o materias en que el asesor podr participar en las evaluaciones que dicha Entidad ejecute. Por tanto, les est prohibido participar en las evaluaciones de cualesquiera otra rea o materia de la evaluacin. 3. Los asesores pueden participar como profesionales expertos en la evaluacin de un prestador. Pero, dado que no cuentan con formacin de evaluadores de calidad en salud, no est permitido que participen en la visita en terreno junto al equipo evaluador. En todo caso, siempre que, con posterioridad a dicha visita, el asesor participe en los procesos de decisiones de la Entidad relativas a las evaluaciones correspondientes a su materia experta, la Entidad Acreditadora deber informarlo a la Intendencia de Prestadores, adems, as lo consignar en el Informe de acreditacin y estar atenta a que no le afecten eventuales conflictos de inters, en caso contrario deber excluirlo de las evaluaciones correspondientes. 3. Norma Interpretada: Artculo 10 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.5. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Materia Consultada: Sobre si en los procesos de acreditacin de prestadores que pertenecen a una red, pueden participar los encargados de calidad de dicha red de prestadores. Interpretacin: 1. Atendido que el Sistema de Acreditacin de Prestadores Individuales de Salud ha sido diseado para evaluar establecimientos de salud especficos y no redes de prestadores, es de inters del sistema que los procesos de calidad sean liderados por los responsables directos del establecimiento, de modo que todos los requerimientos del sistema de acreditacin sean de cargo de los directivos y profesionales locales. 2. Si bien es razonable que los encargados de calidad de la red participen en la etapa preparatoria del proceso de acreditacin, durante el proceso de acreditacin la interlocucin con la Entidad Acreditadora slo la deben tener los responsables y profesionales locales del establecimiento. Durante dicho procedimiento los encargados de la red deben abstenerse de toda conducta que implique obstrucciones al pleno ejercicio de sus atribuciones evaluadoras por parte de la Entidad Acreditadora y, en caso contrario, arriesgan las sanciones previstas en el Artculo 25 del Reglamento del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud. En suma, tales encargados de calidad de la red podrn participar como observadores del procedimiento de acreditacin, pero, en ningn caso podrn obstruir el normal desenvolvimiento de dicho procedimiento ni sustituir a los directivos locales en el mismo. 4. Norma Interpretada: Artculo 16 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010 Materia Consultada: Sobre la autorizacin sanitaria vigente como requisito de ingreso al Sistema de Acreditacin
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Interpretacin: 1. En atencin a que la existencia legal de un prestador institucional de salud, y de cada una de sus dependencias, es el resultado de la dictacin y vigencia de la respectiva resolucin de la Autoridad Sanitaria que autoriza su instalacin y/o funcionamiento, dicha resolucin es la nica referencia oficial y autntica respecto de las caractersticas del prestador, tales como la identidad de la persona natural o jurdica autorizada a instalar y/o hacer funcionar el establecimiento de salud, su estructura fsica, organizacional y de recursos humanos, as como respecto de sus funciones asistenciales. Dichas resoluciones se entendern vigentes siempre que no hayan sido expresamente dejadas sin efecto por la Autoridad Sanitaria. 2. Atendido lo dispuesto en el inciso final del Artculo 7 del Cdigo Sanitario, la autorizacin sanitaria debe dictarse en forma previa al inicio del funcionamiento del referido prestador institucional. 3. En la misma forma antedicha, se deber obtener la respectiva resolucin de autorizacin sanitaria en los dems casos que seala el Artculo 129 del Cdigo Sanitario, esto es, en caso de ampliacin, modificacin o traslado de establecimientos pblicos y particulares de asistencia mdica, tales como hospitales, maternidades, clnicas, policlnicas, sanatorios, laboratorios clnicos, institutos de fisioterapia y psicoterapia. La referencia al Servicio Nacional de Salud en la antes sealada disposicin, debe entenderse hoy hecha respecto del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo. 4. Los procedimientos de acreditacin de los prestadores institucionales se efectan por cada establecimiento de salud, es decir, dicen relacin con un establecimiento determinado, segn cmo ste haya sido descrito y definido en la respectiva resolucin de la Autoridad Sanitaria que autoriz su instalacin, funcionamiento o modificacin y, en consecuencia, no cabe solicitar la acreditacin para redes de establecimientos asistenciales, aunque pertenezcan a una misma persona natural o jurdica o se encuentren fsicamente cercanos. 5. Los Estndares Generales de Acreditacin se aplican y son evaluados en la totalidad del establecimiento y abarcan su funcionamiento en general. Por tanto, cuando se solicita la acreditacin de un determinado prestador institucional, para ser evaluado en funcin de tal clase de Estndares Generales, se deber acompaar: a) Copia autorizada ante Notario de la resolucin de la Autoridad Sanitaria que originalmente autoriz la instalacin y el funcionamiento de dicho prestador institucional; b) Copia autorizada ante Notario de todas las dems resoluciones de la Autoridad Sanitaria mediante las cuales sta haya autorizado la ampliacin, modificacin o traslado del establecimiento de que se trate o de sus dependencias; y c) Copia autorizada ante Notario de las dems autorizaciones sanitarias relativas a dependencias, reas o instalaciones que se ubiquen dentro de dicho establecimiento y en los que se desarrollen funciones asistenciales o actividades que, de conformidad con la reglamentacin vigente, requieran de una autorizacin sanitaria especfica, tales como las salas de toma de muestras, los laboratorios clnicos, los centro de dilisis, las instalaciones radiactivas o los equipos generadores de radiaciones ionizantes. No se requerir acompaar todos los documentos antes sealados, en los casos de resoluciones sobre autorizaciones sanitarias que abarquen, conjuntamente, las diversas situaciones o dependencias del establecimiento a que se refieren las letras a), b) y c) precedentes. 6. Los establecimientos de salud se acreditan como uno solo, independientemente que tengan reas de atencin cerrada y otras de atencin abierta, con excepcin de aquellas situaciones en que, de conformidad con las respectivas autorizaciones sanitarias, se trate de establecimientos diversos. En caso de dudas al respecto, la Intendencia de Prestadores resolver, a peticin de interesado o al aprobar la solicitud que los representantes del prestador presenten para someterlo al procedimiento de acreditacin.
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7. Tratndose de los establecimientos pblicos de salud, el requisito de autorizacin sanitaria vigente, para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin, se rige por las siguientes normas: 7.1. Respecto de aquellos establecimientos que se encontraban en funcionamiento el da 8 de febrero de 2006, fecha de publicacin de los D.S. N 152/05 y N 141/05, ambos del Ministerio de Salud, se aplican las siguientes normas: a) Hospitales dependientes de los Servicios de Salud: De conformidad a lo dispuesto en el N 2 del citado D.S. N 152/05, los hospitales dependientes de los Servicios de Salud actualmente en funcionamiento, no requerirn de nueva autorizacin en conformidad con el presente decreto, sin perjuicio de lo cual, para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin debern demostrar previamente ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente su cumplimiento de los requisitos que establece el Reglamento de Hospitales y Clnicas.. b) Establecimientos de salud pblicos de Atencin Abierta: De conformidad a lo dispuesto en el N 2 del citado D.S. N 141, las salas de procedimiento y pabellones de ciruga menor de establecimientos pblicos de salud, actualmente en funcionamiento, no requerirn de nueva autorizacin en conformidad con el presente decreto, sin perjuicio de lo cual, para los efectos de someterse al procedimiento de acreditacin debern demostrar previamente ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente su cumplimiento de los requisitos que establece el Reglamento sobre Salas de Procedimiento y Pabellones de Ciruga Menor.. 7.2. Los hospitales y establecimientos de atencin cerrada dependientes de otros organismos pblicos, como los de las Fuerzas Armadas o de universidades pblicas, se rigen, en cuanto a su autorizacin sanitaria, por sus leyes especiales y a falta de stas por las reglas generales del Cdigo Sanitario. 7.3. La norma referida en la letra b) del numeral 1.1.7.1. precedente se aplica a toda clase de establecimientos de atencin abierta o ambulatoria dependiente de cualquier organismo pblico, tales como consultorios de dependencia municipal o de corporaciones municipales, salvo que, en cuanto a su autorizacin sanitaria, se encuentren sometidos a leyes especiales. 7.4. Cumplirn el requisito de autorizacin sanitaria vigente los establecimientos de salud pblicos sealados en las letras a) y b) del numeral 1.1.7.1., cuando, junto a su solicitud de someterse a este sistema, acompaen copia autntica de la resolucin del Secretario Regional Ministerial de Salud respectivo, que tenga por demostrado el cumplimiento de los requisitos que establece el Reglamento de Hospitales y Clnicas o el Reglamento sobre Salas de Procedimiento y Pabellones de Ciruga Menor, segn el caso. 7.5. Los establecimientos de salud pblicos a los que, por cualquier causa legal, no les fueren aplicables las normas sealadas en las letras a) y b) del numeral 1.1.7.1. precedente, para someterse al procedimiento de acreditacin, debern acompaar a su solicitud copia autntica de su respectiva autorizacin sanitaria vigente, de la manera indicada en las letras a), b) y c) del numeral 1.1.5. precedente, otorgada de conformidad a las reglas generales del Cdigo Sanitario o de la legislacin especial que les fueran aplicables. 5. Norma Interpretada: Artculo 16 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.2. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Materia Consultada: Sobre la posibilidad de solicitar la acreditacin, conjunta o separadamente, en el caso de espacios asistenciales contiguos
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Interpretacin: 1. En virtud de la finalidad esencial de dicho sistema y de sus estndares, cual es la de promover la seguridad de los pacientes, ese sistema exige acreditar al prestador institucional en su conjunto, abarcando los principales procesos clnicos que se ejecutan en sus diversas dependencias. Por tanto, si en un mismo prestador institucional, ya sea de atencin abierta o cerrada, funcionan y se encuentran integrados, bajo una misma direccin y gestin sanitaria, diversos espacios respecto de las cuales se han dictado diversas autorizaciones sanitarias en virtud de las normativas especficas que los rigen, tales como las reas espaciales de laboratorios clnicos o de centros de dilisis, debe solicitarse la acreditacin respecto de todas ellas, conjuntamente, para que todas ellas sean evaluadas en un mismo procedimiento de acreditacin, acompandose, a la solicitud de acreditacin respectiva, todas las autorizaciones sanitarias correspondientes. En consecuencia, aunque estas ltimas autorizaciones se encuentren otorgadas a favor de diversas personas naturales o jurdicas, con iguales o diversos roles tributarios (RUT) o tengan cualquiera otra diferencia formal entre s, si todas ellas dicen relacin con un mismo prestador institucional que tiene integrado en sus procesos clnicos a todas esas reas, deber solicitar la acreditacin respecto de todas ellas, conjuntamente, para que todas ellas sean evaluadas en un mismo procedimiento de acreditacin. 2. Slo resulta procedente solicitar por separado la acreditacin de tales espacios asistenciales, cuando la propiedad, la gestin, su direccin clnica y sus procesos asistenciales y administrativos se encuentren claramente separados y diferenciados y as se reconozca o se pueda deducir claramente de las respectivas resoluciones de autorizacin sanitaria. 3. En tales casos, la Intendencia as lo exigir o lo declarar en el procedimiento a que d lugar la respectiva solicitud de acreditacin. En caso de dudas respecto de la aplicacin del criterio sealado en el numeral anterior, el interesado debe solicitar un pronunciamiento de la Intendencia para su caso particular, ya sea previo a solicitar la acreditacin del prestador o durante el procedimiento a que haya dado lugar la presentacin de su solicitud de acreditacin. 6. Norma Interpretada: Artculo 16 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.3. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Materia Consultada: Sobre el derecho a presentar solicitud de acreditacin, establecido en el Artculo 16 del Reglamento, cuando en un prestador se estn desarrollando actividades de construccin y/o remodelacin de sus dependencias Interpretacin: 1. Slo puede solicitarse acreditacin respecto de las dependencias del prestador que cuenten con autorizacin sanitaria de funcionamiento vigente. 2. Respecto de las dependencias que el prestador tenga en construccin y/o remodelacin el interesado deber acompaar a su solicitud de acreditacin las respectivas resoluciones sanitarias de autorizacin de instalacin, ampliacin, modificacin o traslado, segn corresponda, otorgadas por el Secretario Regional Ministerial competente. 3. En todo caso, el procedimiento de acreditacin en tales situaciones, slo abarcar las dependencias que cuenten son sus respectivas autorizaciones sanitarias de funcionamiento vigentes.
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7. Norma Interpretada: Artculo 19 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.2. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010 Materia Consultada: Sobre el derecho de las Entidades Acreditadoras a ser incluidas en los procedimientos de designacin aleatoria Interpretacin: 1. La Entidad Acreditadora, una vez que le fuere notificada la resolucin que ordena incorporar a un determinado prestador institucional al proceso de designacin aleatoria de la entidad que ejecutar el respectivo procedimiento de acreditacin, podr comunicar a la Intendencia su renuncia a su derecho a ser incorporada a dicho procedimiento informtico de designacin aleatoria, en virtud de afectarle una causal de conflicto de inters respecto de dicho prestador institucional o por otro motivo fundado. 2. La renuncia a dicho derecho se efectuar oportuna y formalmente ante la Intendencia de Prestadores por el representante legal de la Entidad Acreditadora o por quien acredite personera suficiente a ese efecto, pudiendo hacerse hasta dos horas antes de la hora sealada en la resolucin que orden el respectivo procedimiento de designacin aleatoria. Asimismo, el dicho representante legal podr formular tal renuncia ante la Intendencia va correo electrnico, siempre que dicha comunicacin se enve desde el correo electrnico que tuviere debidamente registrado ante esta Intendencia. 8. Norma Interpretada: Artculo 22 del Reglamento del Sistema de Acreditacin Circular Interpretativa: Numeral 1.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011 Materia Consultada: Sobre la utilizacin de documentos electrnicos o dispositivos cumplimiento de las exigencias normativas del Sistema de Acreditacin Interpretacin: En virtud de la Ley N 19.799, de 2002, sobre Documento Electrnico y Firma Electrnica, en nuestro pas se estableci la equivalencia legal entre el soporte papel y el soporte electrnico para toda clase de documentos, salvas las excepciones legales. Por regla general, por tanto, es admisible en el Sistema de Acreditacin el uso de documentos electrnicos o dispositivos electrnicos de cualquier clase para el cumplimiento de sus exigencias. Por lo mismo, consultada esta Intendencia sobre si llevar las pautas de supervisin en dispositivos electrnicos porttiles o fijos se considera vlido para demostrar que se llevan registros y que se realiza la evaluacin peridica por los prestadores, esta Intendencia ha contestado que las pautas internas del establecimiento utilizadas para evaluar el cumplimiento de algn proceso, registradas en dispositivos electrnicos porttiles o fijos, son vlidas, en la medida que exista respaldo de las pautas aplicadas, ya sea en papel o en formato digital. En todo caso, la entidad acreditadora verificar, de un modo tangible, que la evaluacin peridica efectivamente se realiz, accediendo a los registros que den cuenta de ello. Por ltimo, cabe hacer presente que, entre las excepciones legales a la equivalencia del soporte papel y el soporte electrnico, se encuentra el caso de los documentos en que consta el consentimiento informado de los pacientes, los que deben ser firmados por stos y, por tanto, deben conservarse en soporte papel. electrnicos para el
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9. Norma Interpretada: Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acreditacin, De los Aranceles Circular Interpretativa: Numeral 1.1. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Materia Consultada: Sobre los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales a que se refieren los Decretos Exentos Nos. 33, 34, 35, 36 y 37, de 2010, todos del Ministerio de Salud, que establecieron, respectivamente, los Estndares Generales de Acreditacin para establecimientos de Atencin Psiquitrica Cerrada, para Centros de Dilisis, para Servicios de Esterilizacin, Servicios de Imagenologa y para Laboratorios Clnicos, de conformidad con las normas del Ttulo V del Reglamento del Sistema de Acreditacin. Interpretacin: 1. Los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales a que se refieren los Decretos Exentos Nos. 33, 34 y 35, de 2010, todos del Ministerio de Salud, que establecieron, respectivamente, los Estndares Generales de Acreditacin para establecimientos de Atencin Psiquitrica Cerrada, para Centros de Dilisis y para Servicios de Esterilizacin, son los siguientes: a) Los prestadores institucionales de Atencin Psiquitrica Cerrada (hospitales y clnicas psiquitricas), para efectos arancelarios, son considerados como prestadores institucionales de atencin cerrada de baja complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 60 UTM; b) Los Centros de Dilisis, que funcionan de forma separada de un prestador institucional de atencin abierta o cerrada, para efectos arancelarios, son considerados como prestadores de atencin abierta de mediana complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 80 UTM; y c) Los prestadores institucionales de Servicios de Esterilizacin, que funcionan de forma separada de un prestador institucional de atencin abierta o cerrada, para efectos arancelarios, son considerados como prestadores de atencin abierta de baja complejidad, de modo que el arancel que les es aplicable asciende a 40 UTM. 2. En el caso de los aranceles aplicables a los procesos de acreditacin de los prestadores institucionales de Servicios de Imagenologa y Laboratorios Clnicos, a que se refieren, respectivamente, los Decretos Exentos Nos. 36 y 37, de 2010, del Ministerio de Salud, se deber estar al arancel de atencin abierta que les corresponda, segn el nivel de complejidad del prestador, atendiendo para ello a la clasificacin de los niveles de complejidad de estas dos clases de prestadores, establecida por el Decreto Exento N 118, de 2011, de ese mismo Ministerio, publicado en el Diario Oficial del 8 de abril de 2011. 3. En todo caso, al pronunciarse sobre la solicitud de acreditacin de un prestador institucional, la Intendencia de Prestadores fijar el arancel que le es aplicable en dicho procedimiento de acreditacin.
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B. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DE LOS MANUALES DE LOS ESTNDARES GENERALES DE ACREDITACIN PARA LOS PRESTADORES INSTITUCIONALES DE ATENCIN CERRADA Y ABIERTA
Respecto de las interpretaciones que se compilan a continuacin, debe tenerse presente que cuando la norma interpretada pertenece al Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada, en su identificacin se agregan las iniciales: AC. En caso que la norma interpretada pertenezca al Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, se agregan las iniciales: AA. Si la norma interpretada es idntica en ambos manuales, no se agrega ninguna inicial. 1. Interpretaciones a las normas contenidas en el Acpite II de los Manuales, sobre Instrucciones y Criterios a emplear por las Entidades Acreditadoras Norma del Manual que Interpreta Inciso tercero del N 1, sobre Instrucciones Generales, del acpite II de los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y Abierta. Para el caso de la compra de prestaciones a terceros, la verificacin considerar el hecho que estos servicios estn acreditados al momento de la evaluacin, sin considerar el componente retrospectivo. Excepcionalmente, y hasta la entrada en vigencia de la Garanta de Calidad, esta exigencia de acreditacin se considerar cumplida si dicha compra de servicios es realizada a un prestador debidamente formalizado por la autoridad sanitaria pertinente, mediante la correspondiente autorizacin sanitaria.
Materia Consultada e Interpretacin
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Sobre si para vender prestaciones de apoyo (por ejemplo, servicios de esterilizacin o de laboratorio) basta que el servicio de apoyo en cuestin resulte acreditado en el contexto de la acreditacin de un Prestador Institucional de Atencin Abierta o Cerrada, se aclara: La necesidad de estar acreditado para quien desee vender prestaciones de apoyo depende de lo que requiera quien compra la prestacin, y de la entrada en vigencia de la Garanta Explicita de Calidad del Rgimen General de Garantas de Salud (Rgimen AUGE), a saber: a) Si quien compra la prestacin desea acreditarse o mantener su acreditacin, pero an no entra en vigencia la garanta explcita de calidad, slo deber asegurarse que el tercero que le provee el servicio cuente con la autorizacin sanitaria que corresponda; b) Si quien compra la prestacin desea acreditarse o mantener su acreditacin, y ya entr en vigencia la garanta de calidad, deber asegurarse que el tercero que le provee el servicio se encuentre debidamente acreditado. En tal caso, si el servicio de apoyo forma parte de un establecimiento de atencin abierta o cerrada, basta que ste se encuentre acreditado por el respectivo
Numeral 2.1.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
1.1.
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estndar general para prestadores de atencin abierta o cerrada. Si por el contrario, el proveedor es un prestador autnomo de servicios de apoyo, deber estar acreditado por el Estndar General de Acreditacin que le corresponda, segn el tipo de establecimiento de que se trate (por ejemplo, Estndares Generales para Centros de Dilisis o para Laboratorio Clnico). 2. Interpretaciones que afectan a variadas Normas de tales Manuales Norma del Manual que Interpreta Normas y caractersticas que exigen que se pruebe que se compran prestaciones a prestadores con autorizacin sanitaria vigente.
Circular
Sobre cmo se debe constatar por las Entidades Acreditadoras que se compran prestaciones a un prestador con autorizacin sanitaria vigente, cuando este ltimo es un prestador pblico dependiente de un Servicio de Salud cuyo inicio de funcionamiento es anterior al da 9 de febrero de 2006, se aclara: Debe tenerse presente que, en virtud de lo dispuesto en el N 2 del D.S. N 152/05, Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial de 8 de febrero de 2006, los hospitales dependientes de los Servicios de Salud, actualmente en funcionamiento, no requieren de una nueva autorizacin sanitaria, otorgada de conformidad con el Reglamento de Hospitales y Clnicas (D.S. N 161, de 1982, del Ministerio de Salud). Por tanto, los medios idneos para que se constate por la Entidad Acreditadora la autorizacin sanitaria de los hospitales pblicos dependientes de los Servicios de Salud que se encontraban en funcionamiento al da 8 de febrero de 2006, estarn constituidos por cualquier medio que genere conviccin en la Entidad respecto de dicha circunstancia, el que consignar en su respectivo informe, los que podrn ser documentos oficiales que acrediten su funcionamiento a esa fecha, tales como un certificado emitido por el Director del Servicio de Salud o por el Director del Hospital. Si el funcionamiento de tales hospitales a esa fecha es un hecho pblico y
Numeral 2.1.1 de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011
2.1.
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notorio, la entidad as lo consignar en su informe. Los servicios de apoyo de esa clase de prestadores pblicos que iniciaron su funcionamiento, o que modificaron su estructura, despus del 8 de febrero de 2006, requieren la obtencin de su respectiva autorizacin sanitaria de conformidad con los respectivos reglamentos vigentes. Normas y caractersticas que exigen que se pruebe que se compran prestaciones a prestadores con autorizacin sanitaria vigente. Sobre qu documentos debe presentar un prestador institucional en proceso de acreditacin para demostrar la compra de prestaciones a otros prestadores, cuando sta es mediada por un tercero (FONASA, por ejemplo), se aclara: Mientras no entre en vigencia la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, el prestador institucional cumple si, junto con exhibir la respectiva documentacin que demuestra que compra determinados servicios y a cules prestadores efecta dichas compras (por ejemplo, mediante la nmina de prestadores en convenio marco con FONASA), exhibe, adems, copia de la correspondiente resolucin de autorizacin sanitaria del prestador al que le compra tales servicios. Cuando entre en vigencia la Garanta Explcita de Calidad se deber demostrar que el proveedor de servicios se encuentra acreditado, condicin que slo se prueba por la inscripcin del prestador institucional en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud, disponible en la pgina web de esta ltima. Sobre caractersticas aplicables a las Unidades de Hemodinamia, a saber: 2.3. Caractersticas DP 2.1, GCL 1.1, GCL 1.4, RH 4.1, REG 1.3, EQ 2.2, EQ 3.1, API 1.2. Sobre qu caractersticas del Manual de Acreditacin de Prestadores de Atencin Cerrada son aplicables a las Unidades de Hemodinamia, dado que stas no se encuentran explcitamente sealadas en la Pauta de Cotejo de dicho Manual como Punto de Verificacin de los Elementos Medibles de diversas caractersticas: En el Manual de Acreditacin de Atencin Cerrada no se seala expresamente a la Numeral 2.1.2 de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Numeral 2.1.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
2.2.
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Unidad de Hemodinamia como un servicio de apoyo propiamente tal, sin embargo se considera como punto de verificacin en diversas caractersticas, apareciendo asociadas a radiologa, pabelln u otros servicios. En ese sentido, debe entenderse que les son aplicables las siguientes caractersticas: a) DP 2.1 sobre consentimiento informado; b) GCL 1.1 sobre evaluacin pre- anestsica, si es que se usa anestesia y los procedimientos se realizan en pabelln quirrgico general; c) GCL 1.4 sobre reanimacin cardiopulmonar; d) RH 4.1 sobre programa de control de riesgos a exposiciones; e) REG 1.3 sobre entrega al paciente de informacin relevante sobre las prestaciones realizadas; f) EQ 2.2 sobre mantenimiento preventivo de equipos en lo referido a imagenologa; g) EQ 3.1 sobre equipos que deben ser operados por personal autorizado (en equipos de imagenologa); y h) API 1.2 sobre seguridad de procedimientos imagenolgicos. Glosario de los Manuales en relacin a las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2 Sobre cmo se evala, en el marco del proceso de acreditacin, al personal de empresas externas que ejecutan prestaciones de salud en el prestador evaluado, como es el caso del personal de empresas que proveen servicios de anestesilogos y tcnicos paramdicos de pabelln: El prestador en proceso de acreditacin debe considerar a estos tcnicos y profesionales como personal que cumple funciones permanentes o transitorias, segn son definidos en el Glosario de los Manuales, y evaluarlos de conformidad a lo previsto en las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2. Caractersticas que se refieren a la constatacin de la trazabilidad de Biopsias y Componentes sanguneos, especialmente, las caractersticas GCL 1.11 AC, APTr 1.3 AC, APDs 1.2 AC, APCs Sobre la obligatoriedad de las Orientaciones Tcnicas para la Constatacin de la Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos, de noviembre de 2011, oficializadas mediante Oficio Circular IP N 8, de 1 de diciembre de 2011 (ver documento Oficio Circular IP N 8, de 1 de diciembre de 2011 Numeral 2.1.3. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011
2.4.
2.5.
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1.4 AC, GCL 1.8 AA, APTr 1.3 AA, APDs 1.2 AA
ntegro en el Compendio).
Anexo
del
presente
Debe tenerse presente el carcter de orientaciones tcnicas de dicho documento, para el mejor proceder de las Entidades Acreditadoras en las situaciones que en dicho documento se contemplan. Por lo mismo, ellas no son de obligatorio cumplimiento en todos los casos. Sin embargo, la Entidad Acreditadora que decida prescindir de su cumplimiento deber sealar claramente en el respectivo informe del procedimiento de acreditacin los otros principios cientficos, empricos o razones prcticas que justifican tal decisin. 3. A las normas de la Introduccin a las Pautas de Cotejo Norma del Manual que Interpreta Letra A., sobre Elementos Medibles y Puntos de Verificacin Prrafo 1: Los elementos medibles son los requisitos especficos que se deben constatar para calificar el cumplimiento de cada una de las caractersticas contenidas en el Estndar. 3.1.1. Sobre cmo deben considerarse los pensionados de los hospitales pblicos para los efectos del procedimiento de acreditacin, se aclara: Los pensionados de los hospitales pblicos deben ser evaluados como servicio mdico quirrgico. En su componente mdico los resultados de la evaluacin deben ser registrados en la columna medicina, junto a los resultados del Servicio de Medicina. En su componente quirrgico en la columna ciruga, junto al Servicio de Ciruga. Igual criterio se debe aplicar en el resto de los puntos de verificacin. Sobre cmo se definen indicadores y umbrales de cumplimiento en servicios o unidades que funcionan como uno solo en el prestador, pero que, en la Pauta de Cotejo de los Manuales, figuran desagregados en diversos puntos de Numeral 2.2.9.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011 Numeral 2.7.2. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
Circular
3.1.
3.1.2.
Prrafo 6: Los lugares de verificacin contenidos en este manual representan una formulacin genrica de la estructura organizativa interna que puede
23
tener un prestador institucional de atencin cerrada. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita la acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras. As por ejemplo el Servicio Mdico Quirrgico deber ser evaluado en tanto Servicio de Medicina (en trminos de cumplimiento de requisitos asociados a pacientes mdicos), as como Servicio de Ciruga (cumplimiento de requisitos asociados a pacientes quirrgicos), por ello este servicio ser evaluado, siguiendo el manual en las columnas Med y Cir.
verificacin (por ejemplo, servicios de medicina y ciruga formando parte de un servicio mdico quirrgico, o pabellones quirrgicos generales donde se realiza tanto ciruga mayor ambulatoria, como ciruga obsttrica y ginecolgica y ciruga general), se aclara: En estos casos deben definirse indicadores y umbrales de cumplimiento por cada punto de verificacin sealado en la Pauta de Cotejo de los Manuales, porque los pacientes de las diferentes categoras incluidos en una misma unidad no son comparables, no tienen los mismos riesgos de eventos adversos y las actividades orientadas a mejorar su seguridad pueden ser diferentes.
3.2.
Letra B., sobre Requisitos para el cumplimiento de los elementos Medibles
N2 de la Letra B.: Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracters-tica) y se han definido los responsables para su aplicacin 3.2.1. Prrafo 3: Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especficos de los documentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o caractersticas mnimas. En tal caso, el acreditador debe verificar que todos los atributos mencionados se cumplan.
Sobre la forma de evaluar el cumplimiento de los elementos medibles, cuando la caracterstica exige determinados contenidos para ciertos documentos, se aclara: La falta de cualquiera de los atributos exigidos por la caracterstica para un documento, tales como, que posea algn contenido u otra caracterstica mnima, determina que no se cumple el elemento medible.
Numeral 2.6.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010
3.2.2.
N2 de la Letra B.: Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se han definido los
Sobre los requisitos formales que deben cumplir en los prestadores pblicos los documentos para ser estimados como documento de carcter institucional, segn las exigencias del Manual de
Numeral 2.2.9.2 de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
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responsables para su aplicacin Prrafo 5: En las ocasiones en que se define documento de carcter institucional debe constar la aprobacin por el Director del prestador institucional.
Acreditacin, se aclara: En los organismos pblicos el carcter institucional de un documento se adquiere a travs de un acto administrativo que lo aprueba y oficializa como tal. Dicho acto administrativo estar, normalmente, constituido por una resolucin, debidamente fechada y firmada por el director del establecimiento que aprob tal documento. Dicho acto administrativo puede tambin adoptar la forma de un oficio, ordinario o memorndum, debidamente fechados y firmados, todos los cuales pueden ser incluidos o adjuntados al mismo documento. Respecto de los prestadores institucionales pblicos que utilizan sistemas informticos para mantener sus documentos institucionales, se requiere de una resolucin u otra clase de acto administrativo, dictado por el director del establecimiento, que ordene tal forma de mantencin de los documentos institucionales, as como la forma en que tales documentos se ingresan a dicho sistema informtico y cmo se resguarda su integridad, de modo que ellos no sean vulnerables a modificaciones por parte de personas no autorizadas.
N2 de la Letra B.: Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se han definido los responsables para su aplicacin 3.2.3. Prrafo 5: En las ocasiones en que se define documento de carcter institucional debe constar la aprobacin por el Director del prestador institucional.
Sobre si los documentos de carcter institucional de los centros de atencin primaria pblicos, tales como, los centros de salud urbanos, rurales y CESFAM, deben ser firmados por los encargados de salud municipal o por el director del establecimiento, se aclara: Cumplindose los mismos requisitos formales sealados en el numeral anterior, el acto administrativo aprobatorio del documento debe ser dictado y, por tanto, firmado, por el respectivo director local del centro de salud urbano, rural o CESFAM.
Numeral 2.2.9.3 de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
25
N 3 de la Letra B.: Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del (tema materia de la caracterstica) Prrafo 2: El indicador debe estar basado en un proceso claramente definido y documentado, con las caractersticas solicitadas en el punto 2. 3.2.4.
Sobre si en una caracterstica se solicita el cumplimiento de varios procedimientos, la institucin puede elegir uno de ellos y definir para ste el indicador y umbral de cumplimiento, se aclara: Las instrucciones a las Entidades Acreditadoras, contenidas en la Introduccin de las Pautas de Cotejo de los manuales de los estndares generales sealan expresamente que En los casos que se solicita una serie de procesos descritos (documentos), se deber elegir al menos un indicador referido al proceso que el prestador considere ms relevante para la seguridad de los pacientes, de acuerdo a los lugares de verificacin (pgina 5). Por lo tanto, bastara para el cumplimiento de esta exigencia, que la institucin posea y haya evaluado peridicamente un solo indicador en cada punto de verificacin. Este indicador debe referirse a los aspectos sealados en el correspondiente elemento medible, y debe ser atingente a los procedimientos que segn el manual son aplicables a dicho punto de verificacin. El criterio antes sealado constituye la exigencia mnima para tener por cumplido el respectivo elemento medible. Hace excepcin a esta regla la caracterstica APE 1.3, que exige dos indicadores en el Manual de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada. Sin perjuicio de lo antes sealado, debe tenerse presente que, en esta parte, la intencin del Sistema de Acreditacin es que se instale una cultura institucional que permita que los prestadores vayan desarrollando progresivamente indicadores en todos los procesos en que stos pudieran servir a la mejora de la calidad y a la seguridad de la atencin.
N 5 de la Letra B: 3.2.5. Se constata directamente cumplimiento de el
Sobre la obligatoriedad de las Orientaciones Tcnicas para la Constatacin en Terreno, de agosto de 2010, oficializadas mediante Oficio Circular IP N 2, de 19 de agosto de
Oficio Circular IP N 2, de 19 de agosto de 2010
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2010 (ver documento ntegro Anexo del presente Compendio).
en
el
Debe tenerse presente el carcter de orientaciones tcnicas de dicho documento, dictadas para el mejor proceder de las Entidades Acreditadoras en las situaciones que en dicho documento se contemplan. Por tanto, ellas no son de obligatorio cumplimiento en todos los casos. Sin embargo, la Entidad Acreditadora que decida prescindir de su cumplimiento deber sealar claramente en el respectivo informe del procedimiento de acreditacin los otros principios cientficos, empricos o razones prcticas que justifican tal decisin. 4. mbito Respeto a la Dignidad del Paciente (DP) Norma del Manual que Interpreta Caracterstica DP 1.1: Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables.
Circular
Sobre si el instrumento donde constan los derechos de los pacientes puede ser folletera disponible en lugares como salas de espera, se aclara: Tal folletera es aceptable, siempre que el instrumento cumpla con los atributos establecidos en la caracterstica, es decir, que sea de carcter institucional, e incluya los derechos mnimos relativos a las materias all sealadas y sea efectivamente accesible, legible y comprensible para los pacientes y pblico en general. Sobre si el instrumento de difusin de carcter institucional debe contener la palabra derechos, se aclara: Efectivamente, la exigencia consiste en que el prestador institucional defina derechos explcitos en el instrumento de difusin destinado a sus pacientes. En este sentido, la voz derechos, en la normativa del Sistema de Acreditacin, est utilizada en la acepcin que la ciencia jurdica le otorga, esto es, la de atributos, facultades o poderes que amparan ciertos intereses de las personas y
4.1.
Caracterstica DP 1.1: Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables.
Numeral 2.2.1.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
4.2.
27
que son jurdicamente exigibles y reclamables, en su respeto o cumplimiento, por parte de su titular a otra persona que se encuentra obligada a cumplirlos. Asimismo, el Manual exige que se expliciten y definan por el prestador, a lo menos, todos los derechos mnimos que se contienen en el primer elemento medible de esta caracterstica.
Caracterstica DP 1.1 Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables.
Sobre cmo evaluar el 2 elemento medible de esta caracterstica, que exige que el instrumento sea fcilmente accesible, legible y comprensible, se aclara: . El instrumento de difusin de los derechos de los pacientes puede estar constituido por cualquier clase de soporte grfico, colgado en la pared, montado en un trpode o en un pendn. Otra alternativa es disponer de folletera que pueda ser retirada por los pacientes. En relacin a las caractersticas que esta norma exige del instrumento de difusin: Accesibilidad: Significa que, cualquiera sea el tipo de instrumento que utilice a estos efectos el prestador, se pueda constatar que los pacientes, al momento de acceder al establecimiento o de circular por los sectores de espera, puedan notar u observar su presencia con facilidad. En el caso de carteles o pendones el ttulo del instrumento, ya sea que se denomine carta de derechos, declaracin de derechos u otro semejante, debe ser visible desde las lneas de circulacin principales del recinto, sin necesidad de aproximarse. Adems, su ubicacin debe permitir acercarse lo suficiente para una adecuada y cmoda lectura del contenido ntegro del texto. Legibilidad: Significa que el texto incorporado al instrumento de difusin no debe utilizar tipos de letras demasiado estrechas o pequeas, as como poseer un adecuado contraste entre la letra y el fondo. Comprensibilidad: se refiere al uso de un
4.3.
28
vocabulario claro y redaccin sencilla, orientado al comn de las personas. Caracterstica DP 2.1: Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo. Sobre la cantidad de elementos medibles de esta caracterstica, se aclara: Esta caracterstica posee elementos medibles, a saber: slo dos Numeral 2.1.4. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010
1) El primero, con el siguiente contenido normativo: Se describe en documento(s) de carcter institucional: - Casos en que debe requerirse el consentimiento, considerando al menos los siguientes: cirugas mayores, procedimientos endoscpicos, procedimiento de hemodinamia y otros procedimientos de imagenologa intervencional. Caractersticas del consentimiento escrito: Debe especificar el procedimiento a realizar Debe establecer que mediante su firma el paciente o sus familiares expresan que recibieron, de parte de quien efectuar el procedimiento, informacin sobre los objetivos de la intervencin, sus caractersticas y potenciales riesgos. Debe registrar nombre y firma del paciente y del profesional responsable del procedimiento y la fecha de la obtencin del consentimiento. Procedimiento de obtencin del consentimiento, con definicin del responsable de la aplicacin. Procedimiento a realizar en los casos de los menores de edad, y de las personas con dificultades de entendimiento o alteracin de conciencia.; y 2) El segundo, siguiente: cuyo contenido es el
4.4.
Se constata uso de consentimiento informado con los elementos definidos en este instrumento, para cirugas mayores, procedimientos endoscpicos, procedimientos de hemodinamia y de imagenologa intervencional realizadas en la institucin.
29
En consecuencia, se aclara que existe un error a este respecto en el ejemplar de las Pautas de Cotejo correspondientes a los Manuales de estos Estndares editados e impresos por esta Superintendencia, en el mes de mayo de 2009, en el sentido que son dos, y no tres, los elementos medibles de esta caracterstica.
Caracterstica DP 2.1: Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo.
Sobre la generalidad o especificidad del documento destinado a obtener el consentimiento informado del paciente, se aclara: El documento destinado a obtener el consentimiento informado del paciente puede ser un documento genrico en la medida que dicho instrumento contenga los elementos medibles de la caracterstica DP 2.1.
4.5.
Sobre si el documento destinado a obtener el consentimiento informado del paciente debe detallar o no el procedimiento sanitario que se aplicar al paciente, se aclara: La caracterstica DP 2.1 persigue que, en el documento sobre consentimiento informado, el paciente, mediante su firma, reconozca haber recibido la informacin que se seala en los elementos medibles de la caracterstica DP 2.1, y, por tanto, no es imprescindible que el detalle de las explicaciones dadas al paciente forme parte del documento. Sobre la digitalizacin de los documentos que dan cuenta del Consentimiento Informado del paciente, se aclara: Los documentos que dan cuenta del consentimiento informado del paciente deben mantenerse en papel, debidamente firmados por los pacientes o sus familiares, segn el caso, sin perjuicio que las fichas clnicas consten en papel o sean electrnicas.
4.6.
4.7.
30
Caracterstica DP 3.1: Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin, han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.
Sobre si las investigaciones en las que se revisan registros retrospectivos de pacientes constituyen una investigacin en seres humanos y, por lo tanto, se debe pedir aprobacin al Comit de tica, se aclara: La revisin de datos retrospectivos para efectos de investigacin, afecta la confidencialidad de la informacin que manejan los prestadores con ocasin de la atencin de salud de sus pacientes. Por ello ese tipo de investigaciones requieren de la aprobacin de un Comit de tica.
Numeral 2.2.1.1. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011
4.8.
Caracterstica DP 3.1: Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin, han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.
Sobre si cada prestador debe tener un comit de tica para cumplir esta caracterstica, se aclara: No. La exigencia consiste en que el prestador tenga claramente identificado el comit de tica al que sern sometidos los protocolos de investigacin. Dicho comit puede ser propio o externo al prestador.
4.9.
Caracterstica DP 5.1 AC: El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comit de tica donde se resuelven las materias de orden tico que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial. 4.10. Segundo Elemento Medible: Se describen en documento de carcter institucional las situaciones que deben someterse a evaluacin tica y el procedimiento para la presentacin de casos a dicho Comit.
Sobre el sentido y alcance de la expresin debe en el segundo Elemento Medible de la caracterstica DP 5.1, se aclara: El sentido de dicha expresin es que el documento de carcter institucional establezca la obligatoriedad de someter a evaluacin tica ciertas circunstancias que el prestador evaluado haya definido explcitamente en l. Por tanto, si en dicho documento se utilizan expresiones, tales como que se recomienda someter a evaluacin tica ciertas situaciones, o similares, sin que en dicho documento se hayan establecido situaciones en que dicha evaluacin tica es obligatoria, deber concluirse que dicho documento no cumple con la exigencia de este Elemento Medible.
Numeral 2.2.1.2. de Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011
31
5. mbito Gestin de la Calidad (CAL) Norma del Manual que Interpreta Caracterstica CAL 1.2 AC: Existe un responsable de coordinar las actividades de mejora continua de la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad anuales en dichas unidades.
Circular
Sobre si los servicios y unidades de un prestador, que carecen de informacin histrica en materia de calidad, pueden expresar como meta inicial de calidad conocer su realidad o establecer un diagnstico de su situacin basal, y si tales metas son vlidas para efectos de cumplir con la caracterstica CAL 1.2., se aclara: Tal clase de metas iniciales cumplen la exigencia del Estndar de Acreditacin, siempre que se trate de servicios o unidades nuevos, o de aqullos que recin se estn incorporando al programa institucional de calidad. En ese sentido, se aclara que para ser consideradas como tales metas de calidad, ellas deben poseer, al menos, las siguientes cualidades: a) Deben ser coherentes con los objetivos del programa de calidad institucional; b) Deben ser claramente formuladas y medibles; c) Deben expresar un valor alcanzable; y d) Debe haberse definido un plazo para alcanzarlas.
5.1
6. mbito Gestin Clnica (GCL) Norma del Manual que Interpreta
Circular
Caracterstica GCL 1.1: 6.1. Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica. Puntos de verificacin, segn Pauta de Cotejo de Manual de
Sobre cmo evaluar esta caracterstica cuando todos los pabellones de un prestador institucional son de uso indiferenciado, se aclara: En estos casos deben separarse las categoras de pacientes que son sometidos a ciruga: ciruga general en hospitalizados, ciruga mayor ambulatoria y ciruga gneco-
32
Atencin Cerrada: - Pabelln Quirrgico General; - Pabelln Obsttrico-Ginecolgico; - Pabelln de Ciruga Mayor Ambulatoria. Caracterstica GCL 1.1: Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica. 6.2. Primer Elemento Medible: Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de evaluacin pre-anestsica que considera anestesia general y regional y se han definido los responsables de su aplicacin.
obsttrica.
Sobre el profesional que debe hacer la evaluacin pre-anestsica, se aclara: La evaluacin pre-anestsica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carcter institucional que establece el procedimiento relativo a esa evaluacin.
Caracterstica GCL 1.1: Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre anestsica. Cuarto Elemento Medible: Se constata: presencia de evaluacin pre-anestsica en pacientes intervenidos. Caracterstica GCL 1.1 AC: Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin preanestsica.
Sobre la forma de constatar la presencia de evaluacin pre-anestsica en pacientes intervenidos, se aclara: Sin perjuicio de lo indicado en la aclaracin precedente, en la constatacin en terreno la Entidad Acreditadora deber verificar que el profesional que dio la anestesia, tom conocimiento de la evaluacin preanestsica, lo que deber constar, mediante su firma, en el respectivo registro clnico.
6.3.
Sobre si la caracterstica GCL 1.1 se aplica en una Unidad de Hemodinamia, donde el anestesista realiza sedacin de los pacientes, se aclara: El Manual del Estndar General de Acreditacin de Atencin Cerrada actualmente vigente slo contempla la exigencia de verificar esta caracterstica en los casos de anestesia general o regional en los pabellones centrales, en los obsttricos y en los de ciruga mayor ambulatoria. Por
6.4.
33
tanto, cuando un anestesista slo realiza sedacin en una Unidad de Hemodinamia, la caracterstica GCL 1.1 no se verifica en hemodinamia. Caractersticas GCL 1.2 AC y GCL 1.3 AA: Se aplica un programa evaluacin y mejora de prcticas clnicas: Atencin enfermera. de las de Sobre la aplicabilidad de la caracterstica de cadena de fro e inmunizaciones en aquellas instituciones que administran vacunas (por ejemplo, BCG en el recin nacido, anti hepatitis B al personal, antirrbica y antitetnica a pacientes en Servicio de Urgencia, o participacin ocasional en campaas de vacunacin para influenza) pero que no poseen un vacunatorio propiamente tal, se aclara: Si el prestador administra vacunas, aplican a su respecto las exigencias de esta caracterstica en el punto de verificacin vacunatorio, aunque no exista una dependencia con esa denominacin. En tal caso, se aclara que la verificacin debe realizarse en los lugares donde se realice el almacenamiento y administracin de las vacunas. Sobre si el procedimiento inmunizaciones y cadena de fro de esta caracterstica aplica a un prestador de atencin abierta que administra vacunas slo a sus funcionarios y no al pblico S, tal procedimiento de esta caracterstica aplica en la evaluacin del prestador en esa circunstancia. Numeral 2.2.2.2. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011 Numeral 2.4.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
6.5.
N 7 del Primer Elemento Medible: Se describe en documento (s) los procedimientos de: 7. Inmunizaciones y manejo de cadena de fro. Punto de Verificacin: Vacunatorio.
Caracterstica GCL 1.3 AA: Se aplica un programa evaluacin y mejora de prcticas clnicas: Atencin enfermera. 6.6. de las de
N 4 del Primer Elemento Medible: Se describe en documento (s) los procedimientos de: 4. Inmunizaciones y manejo de cadena de fro. Punto de Verificacin: Vacunatorio. Caracterstica GCL 1.3 AC:
6.7.
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: evaluacin y manejo del dolor agudo.
Sobre si se debe evaluar el manejo del dolor agudo en los pacientes traumatolgicos, se aclara: Segn se dispone en el acpite A. de la Introduccin de la Pauta de Cotejo: Los lugares de verificacin contenidos en este manual representan una formulacin
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Primer Elemento Medible: Se describe en un documento el procedimiento de evaluacin y manejo del dolor agudo y se ha definido los responsables de su aplicacin. Cuarto Elemento Medible: Se constata: evaluacin y manejo del dolor agudo en pacientes postoperados de acuerdo al procedimiento local.
genrica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de atencin cerrada. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita la acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras. En tal sentido, debe sealarse que Traumatologa constituye un punto de verificacin que ser objeto de evaluacin independiente, aunque la hospitalizacin de los pacientes traumatolgicos se realice en forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio mdico-quirrgico). Siguiendo este criterio, por tanto, si la hospitalizacin se realiza en camas indiferenciadas, los distintos tipos de pacientes quirrgicos, traumatolgicos o gineco-obsttricos, se evaluarn en las columnas que corresponda, aunque fsicamente se encuentren mezclados. En aplicacin de tales normas, se aclara: a) Que el documento donde se describe el procedimiento de evaluacin y manejo del dolor debe estar disponible en los lugares donde se hospitalice a pacientes traumatolgicos. Este documento puede ser el mismo que rige la atencin de todos los pacientes quirrgicos, o ser uno especfico para los pacientes traumatolgicos; y b) Que durante la constatacin en terreno (Cuarto Elemento Medible de esta caracterstica) se verificar que en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatolgicos se realice efectivamente evaluacin y manejo del dolor postoperatorio de acuerdo al procedimiento definido localmente.
Caracterstica GCL 1.4 AA: Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso de anticoagulantes orales.
6.8.
Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en un establecimiento de Atencin Abierta que no tiene un policlnico de anticoagulantes orales, se aclara: Las Entidades Acreditadoras debern aplicar esta caracterstica en la evaluacin de todos los prestadores institucionales en los que se
35
prescribe tratamiento anticoagulante de uso crnico, tengan o no un policlnico especfico. Caracterstica GCL 1.7 AA: Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: decisiones de tratamiento oncolgico. Sobre si los prestadores institucionales de atencin abierta deben tener acceso a un comit oncolgico, se aclara: Debe existir acceso a un comit oncolgico cuando en el centro se adopten decisiones sobre el tratamiento de pacientes oncolgicos. Sobre si a un prestador que atiende pacientes oncolgicos ambulatorios, para el exclusivo objeto de administrarles su quimioterapia, le es aplicable la caracterstica que dice relacin con poseer acceso a un Comit Oncolgico Mdico, se aclara: A tal clase de prestadores institucionales, an cuando no dispongan de un servicio de oncologa, les es aplicable esta caracterstica, con el sentido y alcance siguientes: 1) El prestador debe tener acceso a un comit oncolgico mdico (o a sus integrantes individualmente) que pueda prestarle asesora frente a dudas o situaciones relacionadas con el tratamiento que se va a administrar o que est siendo administrado a tales pacientes y que se vinculen con la seguridad de los mismos; y 2) Debe existir constancia (registro) de los casos sometidos a dicha instancia. Caractersticas GCL 2.3 AC y Caracterstica GCL 2.2 AA: Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin. 6.11. Tercer Elemento Medible: Se constata anlisis de eventos centinelas. Sobre si resulta correcto concluir que no aplica el tercer elemento medible de esta caracterstica cuando en la acreditacin en terreno el prestador demuestra que no hubo eventos centinela en el perodo de anlisis, se aclara: Si los evaluadores constatan que no hubo eventos centinelas en el perodo de anlisis, verificando, a su vez, la existencia de un sistema de vigilancia que d respaldo a esa conclusin, resulta correcto concluir que el tercer elemento medible de esta caracterstica no aplica en dicha evaluacin. Numeral 2.2.2.2. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011 Numeral 2.4.3. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
6.9.
Caractersticas GCL 1.8 GCL 1.7 AA:
AC y
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Decisiones de tratamiento oncolgico.
6.10.
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Caracterstica GCL 2.3 AC y GLC 2.2 AA: Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin. Tercer Elemento Medible: Se constata anlisis de eventos centinelas.
Sobre si, a propsito de la constatacin del tercer elemento medible de esta caracterstica y en ausencia de eventos centinelas en el prestador, corresponde exigir al prestador evaluado el anlisis de otro evento adverso: De acuerdo al glosario de trminos del manual de acreditacin evento centinela es un "suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra"; es decir un evento centinela forma parte de los eventos adversos pero tienen especial gravedad o significacin para los pacientes. En el primer elemento medible de esta caracterstica se exige que la institucin haya definido, en un documento de carcter institucional, cules son los eventos adversos y cules los eventos centinela a vigilar. Por su parte, en el tercer elemento medible, se exige que se haya realizado el anlisis de los eventos centinela definidos en aqul documento. Por tanto, si un prestador defini como evento centinela, por ejemplo, la muerte inesperada de pacientes, y ello nunca se produjo en el perodo evaluado, estando ello debidamente registrado en el sistema de vigilancia, no corresponde exigir el anlisis a que se refiere el tercer elemento medible de esta caracterstica, exigencia que no aplicara en tal evento al prestador evaluado. Cabe enfatizar, que los eventos centinelas son definidos por el prestador institucional ex- ante, por el prestador en un documento de carcter institucional, y no resulta admisible que se traten como tales a otros eventos adversos arbitrariamente.
6.12.
Caracterstica GCL 2.3 AC y GLC 2.2 AA: Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin. 6.13. Tercer Elemento Medible: Se constata anlisis de eventos centinelas.
Sobre si es admisible que el anlisis de los Eventos Centinelas se efecte de manera centralizada en el prestador, considerando que en l participen las Jefaturas correspondientes de cada unidad Debe sealarse que el objetivo de este componente (GCL-2) y, por tanto, de sus 3
37
caractersticas (GCL 2.1, GCL 2.2 y GCL 2.3), es prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos adversos, con el objeto que se aprenda de ellos, en especial sobre su prevencin. Si bien es posible que el anlisis de eventos centinela se realice de manera centralizada, la exigencia contenida en el Tercer Elemento Medible de esta caracterstica slo se podr constatar como cumplida si el prestador evaluado demuestra que, en dicho anlisis, participan, en calidad de protagonistas principales, los jefes y profesionales del o los servicios donde el evento ocurri, de modo que los resultados de estos anlisis se encuentran en conocimiento del personal de dichas unidades. Es por ello que la constatacin del anlisis de eventos centinela se realiza en cada uno de los servicios y unidades clnicas que se comprenden en la pauta de cotejo de esta caracterstica. Componente GCL-3 AC: El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL. Sobre la vigencia de la Nota N 3, que figura a pie de pgina del Componente GCL-3, en la Pauta de Cotejo del Manual para Prestadores de Atencin Cerrada: Debe tenerse presente que la Nota N 3 Componente GCL-3, en la Pauta de Cotejo del Manual para Prestadores de Atencin Cerrada fue sustituida por el Decreto Supremo N 159, de 2010, del Ministerio de Salud, publicado en el Diario Oficial de 9 de agosto de 2010, el que modific dicho Manual, dndole a dicha Nota a pie de pgina el siguiente contenido: "El programa de infecciones intrahospitalarias de prestadores institucionales de atencin cerrada ser evaluado por el Sistema de Evaluacin de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud. Si en dicha evaluacin resulta "Acreditado destacado", "Acreditado", "Acreditado provisional" o "Acreditado condicional", o su equivalente, ste componente y sus tres caractersticas se considerarn cumplidos. De lo contrario, si el prestador institucional no cuenta con la evaluacin vigente mencionada o el resultado es distinto a los descritos, la entidad acreditadora evaluar el componente con sus caractersticas." Modificacin al Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada informada mediante Oficio Circular IP N 1, de 9 de agosto de 2010.-
6.14
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7. mbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC) Norma del Manual que Interpreta
Circular
Caracterstica AOC 1.1: Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institucin. 7.1. Segundo Elemento Medible: Se constata conocimiento del procedimiento en personal entrevistado
Sobre la constatacin del conocimiento que el personal debe tener acerca del procedimiento definido para el caso que ocurra una emergencia con riesgo vital dentro de la institucin: Qu y cunto del procedimiento se debe consultar, y si puede haber diferencias segn los diversos tipos de tcnicos y profesionales entrevistados, se aclara: Se debe consultar sobre el conocimiento que se tenga del procedimiento en general, sobre el papel especfico que cumple en l la persona a quien se est entrevistando y sobre las responsabilidades que tiene asignadas segn ese procedimiento. Por lo tanto, puede haber diferencias entre los distintos profesionales o tcnicos entrevistados, de acuerdo a los roles y responsabilidades que les han sido asignados.
Caracterstica AOC 1.1: Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institucin. 7.2.
Sobre si de esta caracterstica se deduce el deber de capacitar en reanimacin cardiopulmonar a todo el personal que atiende pacientes directamente, y si ello es aplicable tambin al personal administrativo, se aclara: El personal debe conocer el procedimiento en general y, especficamente, las funciones que tiene asignadas de acuerdo a l. Por tanto, para cierto personal puede limitarse, por ejemplo, a que sepan a quin deben llamar en caso de una emergencia, si deben activar algn tipo de seal de alarma (ej. cdigo azul) o a conocer las medidas bsicas que deben adoptar frente a un paciente que sufre una emergencia. En todo caso, se aclara que realizar capacitacin en reanimacin cardiopulmonar al personal administrativo no es una exigencia de los estndares de acreditacin, lo que no obsta para que la
39
institucin la realice si lo estima pertinente. Se recuerda, en este sentido, que respecto a la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, la exigencia del sistema de acreditacin es la contemplada en la caracterstica RH 3.1 de los Estndares Generales para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta y Cerrada, y est orientada al personal que participa en la atencin directa de pacientes. Caracterstica AOC 1.2 AC: El prestador utiliza un sistema de priorizacin de la atencin de urgencia. Primer Elemento Medible: Se describe en un documento de carcter institucional el sistema de categorizacin de pacientes en la unidad de emergencia indicando: criterios a utilizar, tiempos de respuesta y registro, y se han definido responsables de su aplicacin. Punto de Verificacin: Urgencia Sobre si se debe realizar la categorizacin de pacientes en Servicio de Urgencia Obsttrica, se aclara: Atendido lo previsto en la letra A. de la Introduccin a las Pautas de Cotejo, en el sentido que los lugares de verificacin contenidos en este manual representan una formulacin genrica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de atencin cerrada. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita la acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras, si bien, entre los puntos de verificacin de la pauta de cotejo de esta caracterstica, el Manual opta por una definicin genrica de "urgencia", se debe entender comprendido en l un sistema de seleccin regulado y operando en la urgencia obsttrica. Se aclara, en todo caso, que este sistema, y los criterios de priorizacin aplicados, pueden ser distintos a los de la atencin de pacientes no obsttricas. Numeral 2.2.3.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
7.3.
Caracterstica AOC 1.2 AC: El prestador utiliza un sistema de priorizacin de la atencin de urgencia. Primer Elemento Medible: Se describe en un documento de carcter institucional el sistema de categorizacin de pacientes en la
Sobre si el sistema de priorizacin de urgencia, puede ser realizado por personal administrativo, se aclara: No. El sistema de priorizacin de urgencia debe operar con personal sanitario habilitado, tales como auxiliares de enfermera u otros profesionales o tcnicos habilitados para el ejercicio de sus respectivas profesiones.
7.4.
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unidad de emergencia indicando: criterios a utilizar, tiempos de respuesta y registro, y se han definido responsables de su aplicacin.
Caracterstica AOC 1.3. AC: Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos en las reas de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa. Caracterstica AOC 1.2. AA: Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos en las reas de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa.
Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica en una evaluacin, cuando en el prestador institucional se han externalizado los servicios relativos a exmenes diagnsticos, se aclara: Las Entidades Acreditadoras no podrn declarar inaplicable esta caracterstica en la evaluacin de un prestador, cuando en ese prestador se hayan externalizado los servicios relativos a exmenes diagnsticos. La responsabilidad de notificar las situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos en las reas de anatoma patolgica, laboratorio e imagenologa cuya ejecucin fue ordenada por sus profesionales, es del prestador institucional que est siendo acreditado, independientemente de dnde se hayan procesado los exmenes.
7.5.
Caracterstica AOC 2.1 AC: El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de resolucin.
Sobre a cules prestadores se aplica la caracterstica AOC 2.1, considerando que en la versin impresa del Manual del Estndar General para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada, se incluye una nota que restringe su aplicacin slo a las instituciones que no disponen de Unidades de Pacientes Crticos, se aclara: La nota al pie contenida en la versin de dicho manual impresa por la Superintendencia de Salud constituye un error de transcripcin, toda vez que dicha nota no existe en el Manual oficialmente aprobado por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud. Por tanto, debe aclararse que la caracterstica AOC 2.1 se aplica a todos los prestadores de atencin cerrada, independientemente de su complejidad.
7.6.
41
Caracterstica AOC 2.2 AC: Existen sistemas de entrega de turnos en las unidades clnicas, que enfatizan aspectos directamente relacionados con la seguridad de la atencin.
Sobre cmo se verifica la caracterstica AOC 2.2 relativa a la entrega de turnos se aclara: Por parte del prestador se debe demostrar que la entrega de turno se hace por escrito, utilizando registros, tales como hojas de entrega de turnos, hojas de enfermera, libros de novedades, u otros equivalentes, o por medios electrnicos. Dichos registros escritos deben informar sobre las condiciones relevantes de los pacientes relacionadas con su seguridad.
7.7.
8. mbito Competencias del Recurso Humano (RH) Norma del Manual que Interpreta Caracterstica RH 1.1: Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Caracterstica RH 1.2: Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados.
Circular
Sobre la forma cmo se constata el cumplimiento de esta caracterstica, relativa a la habilitacin legal de profesionales y tcnicos para ejercer sus respectivas profesiones (salvo el caso de los Tcnicos Paramdicos, que son tratados en el numeral siguiente), se aclara: La Entidad Acreditadora, en primer lugar, verificar tales habilitaciones mediante el uso del Registro de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud, dejando constancia de ello. Enseguida, y slo respecto de aquellos profesionales que no se encuentren inscritos en el referido Registro, constatar su habilitacin mediante los certificados de sus ttulos emitidos por la respectiva universidad, por otro establecimiento de educacin superior reconocido por el Estado, o mediante el certificado de registro del ttulo respectivo en el Ministerio de Relaciones Exteriores, en los casos que los tratados internacionales lo autoricen. Tratndose de los prestadores pblicos, la Entidad podr efectuar tal verificacin mediante copias autnticas de las resoluciones de la Contralora General de la Repblica que aprueben las respectivas
8.1.
42
contrataciones y siempre que en ellas se seale claramente la profesin respectiva. Asimismo, tratndose de mdicos titulados en el extranjero, podr probarse su habilitacin mediante el respectivo certificado de aprobacin del Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina, regulado por la Ley N 20.261, de 2008. Los certificados y resoluciones antes referidos deben constar en documentos originales o ser copia fiel de su original. Caracterstica RH 1.2: Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Elementos Medibles 21 y 22: Certificados de ttulo de tcnico de nivel superior* o medio de enfermera** o certificado de competencia*** emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma permanente. 8.2. Certificados de ttulo de tcnico de nivel superior* o medio de enfermera** o certificado de competencia*** emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma transitoria (durante ltimo ao). Sobre la forma en que se constata el cumplimiento de esta caracterstica, tratndose de los Tcnicos Paramdicos y Auxiliares de Enfermera, se aclara: Los Tcnicos Paramdicos a que se refieren los elementos medibles de esta caracterstica, son profesionales auxiliares regulados a nivel legal en el inciso segundo del Artculo 112 del Cdigo Sanitario, y en el caso de los auxiliares de enfermera, en el Decreto Ley N 2.147, de 1978. A nivel reglamentario, quienes ejercen profesiones auxiliares de la Medicina, Odontologa y Qumica y Farmacia se encuentran regulados por el Decreto Supremo N 1704, de 1993; y los auxiliares de enfermera por el Decreto Supremo N 261, de 1978, ambos del Ministerio de Salud. En tanto esta clase de personas que ejercen profesiones auxiliares de la salud no se encuentren inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud, las Entidades Acreditadoras constatarn el cumplimiento de estos elementos medibles, de la siguiente manera: a) Verificando la existencia de los respectivos certificados de ttulos tcnicos habilitantes emitidos por establecimientos de educacin superior, media o tcnico profesional reconocidos por el Estado; o b) Verificando la existencia de los respectivos certificados de competencias emitidos por la autoridad sanitaria competente, o copias Numeral 2.4.2. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010, modificado como aparece en este texto por la Resolucin Exenta IP N 89, de 22 de febrero de 2012.-
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autnticas habiliten.
de
las
resoluciones
que
los
Los certificados y resoluciones antes referidos deben constar en documentos originales o ser copia fiel de su original. Finalmente, se aclara que la referencia que en la columna de Observaciones de la Pauta de Cotejo de esta caracterstica se formula respecto del curso de 1600 horas segn Programa del MINSAL, debe entenderse referido a los requisitos que el D.S. N 1.704/93, del Ministerio de Salud, exige a quienes ejercen las profesiones auxiliares de la Medicina, Odontologa y Qumica y Farmacia; el requisito horario anterior es ligeramente diverso en el caso de los Auxiliares de Enfermera, regulados por el D.S. N 261/78, del Ministerio de Salud, para quienes la extensin mnima del curso de formacin es de nueve meses calendario, con un mnimo de 1.500 horas. Debe tenerse presente, en todo caso, que dichas exigencias son evaluadas por la autoridad sanitaria respectiva al momento de otorgar el respectivo certificado de competencia que habilita al profesional auxiliar. Se aclara, por tanto, que no es funcin de la Entidad Acreditadora evaluar la extensin horaria de tales cursos de formacin, sino la existencia de los certificados o resoluciones que al respecto hayan emitido las autoridades sanitarias. Caracterstica RH 1.2: Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Sobre la forma en que se constata el cumplimiento de esta caracterstica, tratndose de quienes ejercen funciones de Arsenalera, se aclara: De acuerdo a lo previsto en el N 11 del Artculo 3 del Reglamento para el Ejercicio de la Profesin de Auxiliares de Enfermera (D.S. N 261/78, del Ministerio de Salud) la arsenalera es una actividad propia de esta profesin, por tanto, las Entidades Acreditadoras debern verificar la habilitacin legal de estas personas, de la misma manera que se ha sealado Numeral 2.4.3. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010
8.3.
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precedentemente respecto de los restantes Tcnicos Paramdicos y Auxiliares de Enfermera. Caracterstica RH 1.2: Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Sobre cmo sern considerados, en los procesos de acreditacin, los podlogos que se desempean en los centros de salud, se aclara: La habilitacin legal de los podlogos no ha sido incorporada a las actuales exigencias de la normativa del Sistema de Acreditacin de prestadores institucionales de salud. Sobre si los diplomas relativos a ttulos emitidos por establecimientos de educacin superior, reconocidos por el Estado, son vlidos para demostrar la habilitacin tcnica o profesional del personal de salud S, tales documentos son vlidos para probar las habilitaciones respectivas. Las entidades acreditadoras debern ocuparse de tener a la vista el original del mismo o copia autntica en la que conste que ese documento es copia fiel del original. Caracterstica RH 1.1: Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados 8.6. Caracterstica RH 1.2: Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados Sobre si el certificado otorgado por el Servicio de Registro Civil sirve para acreditar la condicin de profesional de la salud, se aclara: Las certificaciones del Servicio de Registro Civil e Identificacin acerca de la condicin profesional de una persona son emitidas dentro de su competencia legal y, por tanto, poseen plena validez, tambin, para el Sistema de Acreditacin. Tambin se considera vlida para estos efectos dicha certificacin contenida en la cdula de identidad. En todo caso, tales certificaciones deben constar en documentos originales o ser copia fiel de su original. Sobre si los alumnos de las diferentes carreras profesionales o tcnicas de la salud pueden hacer reemplazos de la profesin respectiva, se aclara: Todos los reemplazantes deben tener la respectiva habilitacin legal para ejercer la Numeral 2.2.4.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011 Numeral 2.6.2. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011 Numeral 2.2.4.3. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011 Numeral 2.6.3. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
8.4.
Componente RH-1: Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados. 8.5.
Componente RH-1: 8.7. Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
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profesin (u oficio, en su caso) del profesional o tcnico a quien vayan a reemplazar. Los alumnos de cualquiera de las carreras de la salud no pueden hacer estos reemplazos mientras no tengan su ttulo profesional, salvo que exista un decreto de emergencia sanitaria, dictado por el Ministerio de Salud, que lo haya autorizado temporalmente. Componente RH-1: Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados. Sobre cmo se evala el recurso humano cuando existe un decreto de emergencia sanitaria vigente Los estudiantes y dems recursos humanos que se encontraren en las condiciones que seale el decreto de emergencia sanitaria dictado por el Ministerio de Salud, se encuentran legalmente habilitados para ejercer las funciones profesionales respectivas y, por tanto, dicho personal cumple con el sentido y fin de las caractersticas RH 1.1 y RH 1.2, debiendo la entidad acreditadora constatar que se cumplan, a su respecto, las condiciones que seale, en cada caso, el respectivo decreto de emergencia sanitaria. Sobre el lugar o punto de verificacin de los elementos medibles de estas tres caractersticas, se aclara: Las Entidades Acreditadoras deben verificar todos los elementos medibles de todas las caractersticas del respectivo Manual del Estndar de Acreditacin en el recinto del prestador evaluado y en el lugar o punto de verificacin que para cada caso se indique en la respectiva Pauta de Cotejo. En consecuencia, los certificados de ttulos habilitantes deben estar accesibles para la Entidad Acreditadora, y sta slo los puede evaluar, en la Direccin o Gerencia del establecimiento evaluado, a pesar que el establecimiento pertenezca a una red de prestadores de salud o se encuentre en otra situacin anloga. Numeral 2.2.4.2. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
8.8.
Caracterstica RH 1.1: Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Caracterstica RH 1.2: Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Caracterstica RH 1.3: Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente.
8.9.
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Caracterstica RH 1.1: Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria de la institucin estn debidamente habilitados.
Sobre si los integrantes de equipos quirrgicos, tales como el denominado segundo o tercer cirujano, que actan de forma espordica en un prestador institucional, deben ser considerados como personal transitorio del prestador, se aclara: De conformidad con las definiciones contenidas en los Glosarios de los respectivos Manuales de acreditacin, para los efectos del sistema de acreditacin, se entiende por: Personal que cumple funciones permanentes, al personal que ha sido contratado a permanencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada; y por Personal que cumple funciones transitorias, al personal que acude transitoriamente a la institucin para efectuar un reemplazo o a cubrir necesidades imprevistas, independientemente de la modalidad contractual. Atendido lo anterior, debe considerarse que, para los efectos del sistema de acreditacin, no es relevante, para la distincin entre estas categoras, la forma de contratacin de los profesionales, de modo que la habilitacin de todos ellos deber verificarse en el proceso de acreditacin. Asimismo, debe tenerse presente que en el caso del denominado personal que cumple funciones transitorias, su condicin est determinada por la accidentalidad u ocasionalidad de la prestacin de sus servicios en el prestador evaluado. (Debe tenerse presente que, respecto de este ltimo personal, el perodo de retrospectividad de su evaluacin es de un ao.) Lo anterior se opone a la condicin del personal permanente que, aunque sea por algunas horas, pero regular y constantemente, efecta el ejercicio de su profesin en el establecimiento evaluado. (En estos casos, la retrospectividad de la evaluacin es de seis meses en el primer procedimiento de acreditacin).
8.10.
47
Caracterstica RH 1.1: Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados
Sobre si esta caracterstica, que adems es obligatoria, se da por cumplida en virtud de alcanzarse un umbral de cumplimiento del 75%, se aclara: Las normas relativas a las condiciones de cumplimiento de las caractersticas estn claramente sealadas en la letra C. de la Introduccin de la Pauta de Cotejo de todos los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin y es, adems, una norma comn para las caractersticas obligatorias y no obligatorias, la que seala a este efecto: C. Condiciones de cumplimiento de las caractersticas: Para que las caractersticas sean consideradas cumplidas, las verificaciones realizadas por los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es especfico para cada caracterstica, y que se sealan en cada caso en el manual de evaluacin.
8.11.
Se considera que una caracterstica se cumple toda vez que la proporcin de elementos medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de cumplimiento establecido. Por el contrario, se considera que una caracterstica no se cumple cuando la proporcin de elementos medibles cumplidos se encuentre bajo el umbral de cumplimiento establecido. En consecuencia, esta caracterstica en particular se considerar cumplida, si se verifica un resultado 75%, es decir, si al menos 3 de las 4 celdas relativas a los elementos medibles all sealados son evaluados como cumplidos. En todo caso, debe tenerse presente que, para que una celda o casilla relativa a un elemento medible en particular sea evaluada como cumplida, la Entidad Acreditadora debe haber constatado que se cumple ntegramente lo que se describe en el elemento medible. As por ejemplo, para cumplir con el elemento medible Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los
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mdicos que cumplen funciones permanentes, se deber constatar que todos los mdicos en funciones permanentes cuenten con la certificacin de sus respectivos ttulos habilitantes, en la forma instruida en el numeral 2.4.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010, disponible en la pgina web de la Superintendencia de Salud. Caracterstica RH 1.3: Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente. Sobre la forma de constatar las especialidades y subespecialidades de los mdicos y odontlogos, se aclara: Segn el Artculo 2 Transitorio del Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan, aprobado por el D.S. N 57, de 2007, de los Ministerios de Salud y de Educacin, y publicado en el Diario Oficial con fecha 6 de noviembre de 2008, durante el plazo de siete aos a partir de la publicacin en el Diario Oficial de este decreto, se reconocern como certificadas las especialidades o subespecialidades referidas en este Reglamento, respecto de aquellos profesionales que, a la fecha de esta publicacin, se encuentren en alguna de las situaciones descritas a continuacin: 1.- Quienes posean un ttulo o grado acadmico relativo a dichas especialidades o subespecialidades otorgado por una Universidad del Estado o reconocida por ste. 2.- Quienes posean un certificado extendido por las corporaciones de derecho privado denominadas Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades Mdicas (CONACEM), o por la Corporacin Nacional Autnoma de Certificacin de Especialidades Odontolgicas (CONACEO) u otras cuyos estatutos contemplen entre sus objetivos emitir certificaciones o acreditaciones de especializacin o subespecializacin y que se encuentren realizando tales actividades a la fecha de publicacin de este Reglamento. 3.- Quienes mantengan un convenio vigente con el Fondo Nacional de Salud para la atencin en Modalidad de Libre Eleccin y en l sean reconocidos como especialistas o subespecialistas mediante los mecanismos que dicho Fondo haya establecido Numeral 2.4.4. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010 modificado como aparece en este texto por la Resolucin Exenta IP N 89, de 22 de febrero de 2012.-
8.12.
49
formalmente. 4.- Quienes se hayan desempeado como especialistas o subespecialistas durante a lo menos cinco aos en establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud, hecho que debe ser certificado por el Director del Servicio de Salud en el cual preste sus servicios. 5 Quienes se hayan desempeado como especialistas o subespecialistas durante a lo menos cinco aos en establecimientos asistenciales dependientes de alguna de las instituciones pertenecientes a la Defensa Nacional, a Carabineros de Chile o a su Direccin de Previsin, hecho que debe ser certificado por, segn corresponda, el Director de Sanidad del Ejrcito o la Armada, el Jefe de la Divisin de Sanidad de la Fuerza Area, el Director de Salud o el Director de Previsin de Carabineros de Chile. [Ver Nota] Para que los profesionales indicados en los numerales anteriores se acojan a lo establecido en el inciso primero, debern solicitar a la Superintendencia su incorporacin en el registro de especialidades y subespecialidades, presentando los originales o copias autorizadas de los documentos que demuestren dichas situaciones, o autorizndole a solicitar dicha informacin a las instituciones mencionadas. La Superintendencia deber dejar expresa constancia en el mencionado registro del origen de este reconocimiento de certificacin. El registro pblico a que alude esta disposicin reglamentaria es el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud de la Superintendencia de Salud, inaugurado el 24 de abril de 2009. Atendido lo anterior, las Entidades Acreditadoras slo podrn constatar las especialidades y subespecialidades de los mdicos y odontlogos, verificando la inscripcin de tales especialidades o subespecialidades en el antes referido registro pblico. Nota: Con fecha 5 de agosto de 2011, se public en el Diario Oficial el D.S. N 10, de 2011, de los Ministerios de Salud, Educacin, Interior y Defensa Nacional, por el cual se
50
incorpor al Artculo 2 Transitorio del D.S. 57, de 2007, el que agreg la causal N 5, como se transcribe en el texto anterior. Caracterstica RH 1.3: Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente. Sobre la situacin de las especialidades o subespecialidades otorgadas con posteridad al 6 de noviembre de 2008, fecha de publicacin del D.S. N 57, de 2007, de los Ministerios de Salud y de Educacin, en el Diario Oficial, se aclara: Con fecha 17 de febrero de 2011, se public en el Diario Oficial el D.S. N 114, de 2011, de los Ministerios de Salud y Educacin, por el cual se incorpor al Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan un nuevo artculo transitorio, el cual seala: Artculo Tercero.Los profesionales indicados en los numerales 1 y 2 del artculo anterior podrn hasta el 31 de diciembre del ao 2012 presentar los documentos requeridos y solicitar a la Superintendencia el reconocimiento de la certificacin de sus especialidades o subespecialidades, aun cuando los respectivos ttulos, grados o certificados hubieran sido obtenidos con posterioridad a la fecha de publicacin del presente Reglamento. Si los documentos acompaados demuestran las situaciones invocadas, la Superintendencia deber reconocer la certificacin incorporando al profesional en el registro de especialidades y subespecialidades. El plazo de vigencia del reconocimiento que se obtuviere por aplicacin de este artculo se extender hasta el 6 de noviembre del ao 2015. Atendido lo anterior, respecto de tales especialidades o subespecialidades, resulta plenamente aplicable esta Caracterstica, en los procedimientos de acreditacin respectivos. Atendida la modificacin Nota: reglamentaria antes referida, el numeral Numeral 2.4.5. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010 modificado como aparece en este texto por la Resolucin Exenta IP N 89, de 22 de febrero de 2012.-
8.13.
51
2.4.5. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010, fue modificado de la manera como se seala precedentemente. Caracterstica RH 1.3: Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente. Sobre si la certificacin de especialidades mdicas y odontolgicas a que se hace alusin en esta caracterstica, slo considera las que estn consignadas en los listados del Reglamento de Certificacin de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud (D.S. 57/2007, de los Ministerios de Salud y Educacin), se aclara: El Sistema de Certificacin de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud, regulado por el reglamento antedicho, incorpora nominativamente a las especialidades y subespecialidades cuya certificacin y reconocimiento oficial se rigen por sus normas. Su actual texto slo ha incorporado ciertas especialidades mdicas y odontolgicas, las que se enumeran en el Artculo 2 de dicho Reglamento. En consecuencia, slo las especialidades y subespecialidades que se encuentran comprendidas en esa disposicin reglamentaria pueden ser evaluadas en el marco de los procedimientos de acreditacin de prestadores institucionales. Caractersticas RH 2.1: El prestador cuenta con programas de induccin que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la institucin. Caractersticas RH 2.2: El prestador cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad. Sobre si los programas de induccin y orientacin deben incluir al personal transitorio del prestador, se aclara: S, estos programas deben incluir a todo el personal, tanto al permanente como al transitorio, cualquiera sea la forma de contratacin de los mismos, ya sea directa o tercerizadamente. Se recuerda que la definicin de tales programas se encuentra explcita en el Glosario de Trminos de los Manuales. Numeral 2.2.4.5. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011 Numeral 2.6.4. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011
8.14.
8.15.
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Caractersticas RH 2.1: El prestador institucional cuenta con programas de induccin que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistema-ticamente al personal que ingresa a la institucin. Segundo Elemento Medible: Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de induccin definido institucionalmente en al menos el 85% de los funcionarios que ingresaron a la institucin en el ltimo ao 8.16. Caractersticas RH 2.2: El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad. Segundo Elemento Medible: Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientacin definido institucionalmente en al menos el 85% de los funcionarios que ingresaron a la institucin en el ltimo ao Caracterstica RH 2.2: El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad. Segundo Elemento Medible: Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientacin definido institu-
Sobre cmo se determina el denominador para calcular la cobertura de los programas de induccin y orientacin en el caso del personal que ingres a la institucin en el ltimo ao Para estos efectos se debe considerar como personal nuevo a todas las personas que ingresaron durante el ltimo ao, ya sea como personal permanente o transitorio. Respecto del personal que reingresa al establecimiento, y que tuvo vnculo previo con ste, slo deben ser considerados para tales programas si la vinculacin se hubiere interrumpido por ms de un ao.
Sobre la forma de constatar que se ha ejecutado el programa de orientacin de que trata esta caracterstica, se aclara: No resulta aceptable a ese efecto la presentacin de simples nminas que identifican al personal que habra recibido la orientacin, sin que ello se verifique por la Entidad Acreditadora, adems, por algn medio de prueba adicional, tales como: Entrevistas al personal nuevo, Constancia documental de haber recibido la orientacin, firmada por parte del personal nuevo,
8.17.
53
cionalmente en al menos el 85% de los funcionarios que ingresaron a la institucin en el ltimo ao
Constancia en las hojas de vida del personal nuevo, u Otros antecedentes equivalentes.
Respecto a los criterios numricos para considerar cumplido el programa, se recomienda utilizar las siguientes orientaciones, basadas en el Oficio Circular IP N 2, del 19 de Agosto 2010, sobre Orientaciones Tcnicas para la Constatacin en Terreno: N Funcionarios nuevos* 1 2-3 4 5 6-7 8 9-10 N Mnimo de constataciones positivas 1 2 3 4 5 6 7
*En cada punto de verificacin
Caracterstica RH 2.2: El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad. 8.18.
Sobre si es admisible la informacin centralizada de los Programas de Orientacin emanada de los servicios, se aclara: Ello es admisible, sin embargo debe tenerse presente que la constatacin en terreno de esta caracterstica no considera la Direccin del prestador evaluado, sino determinados servicios y unidades clnicas como puntos de verificacin. Lo anterior, porque, a diferencia de la induccin del personal (caracterstica RH 2.1), la orientacin deber ser ejecutada por la unidad clnica donde desempear sus funciones la persona recin ingresada. Para dar cuenta de la seguridad de las prestaciones que se otorgan a los pacientes, los programas de orientacin deben desarrollarse en cada unidad y su nivel de cumplimiento debe estar al alcance de las jefaturas y supervisoras(es) de cada una de ellas.
54
Caracterstica RH 3.1 AC: El prestador institucional incluye en su programa de capacitacin temas relacionados con prevencin y control de infecciones y reanimacin cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que participa en atencin directa de pacientes. Caracterstica RH 3.1 AA: 8.19. El prestador institucional incluye en su programa la reanimacin cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que participa en atencin directa de pacientes. Segundo Medible: aracterstica RH 3.1 AA: La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal reciba una actualizacin al menos cada 5 aos en estos temas.
Sobre la admisibilidad de hacer los registros de las capacitaciones de forma centralizada, se aclara: Los registros de asistencia a la capacitacin pueden centralizarse. Sin embargo debe tenerse presente que el Segundo Elemento Medible de esta caracterstica no hace alusin a esos registros, sino a que la cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal reciba una actualizacin al menos cada 5 aos en estos temas", lo anterior con el fin que se garantice que la jefatura respectiva (tales como, el jefe del servicio o la supervisora del mismo) tienen conocimiento de la cobertura de sus programas de capacitacin y estn en condiciones, por tanto, de disear programas de capacitacin en atencin de calidad y su peridica actualizacin. De este modo, lo que debe constatarse en los servicios clnicos, no es la asistencia de las personas a capacitacin, da por da, sino el registro de la cobertura y periodicidad de la capacitacin al personal del establecimiento.
9. mbito Registros (REG) Norma del Manual que Interpreta Caracterstica REG 1.1: El prestador institucional cuenta con ficha clnica nica e individual
Circular
Sobre la forma de constatar el cumplimiento a la caracterstica REG 1.1, la cual dispone que el prestador institucional cuenta con ficha clnica nica e individual, se aclara: 1. El primer elemento medible de dicha caracterstica, que seala se describe en un documento de carcter institucional la existencia de ficha clnica nica e individual y su manejo, deber tenerse por cumplido siempre que el respectivo documento de carcter institucional describa la Ficha Clnica de los pacientes, como una que permita a los diversos profesionales que intervengan en la atencin del paciente acceder a la integralidad de los antecedentes que conforman la historia mdica del
Numerales 1.1, 1.2 y 1.3 de la Circular IP N 16, de 26 de octubre de 2011
9.1.
55
paciente, dispone las medidas tendientes a asegurar su debida conservacin y confidencialidad de los datos que contiene, as como la autenticidad de su contenido y de los cambios que se efectan en ellas, independientemente del soporte que se utilice para sus registros, sea este electrnico, en papel o una combinacin de ambos. 2. Si el documento institucional antedicho establece que determinadas partes de la informacin relativa a la historia clnica del paciente se registrar en diversos soportes, deber describir los mecanismos que se emplearn para asegurar la fcil identificacin y relacin de las diversas partes de la Ficha Clnica, incluyendo el uso de un cdigo nico de identificacin para todos los tipos de soporte utilizados que correspondan a datos clnicos del mismo paciente, as como un procedimiento explcito que asegure que los diversos profesionales que intervengan en la atencin del paciente puedan acceder a la integralidad de la informacin en ellas contenidas. 3. El segundo elemento medible de dicha caracterstica, que en el caso del Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada seala se constata la existencia de ficha clnica nica e individual en hospitalizacin, y que, en el caso del Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta seala se constata la existencia de ficha clnica nica, deber tenerse por cumplido siempre que se constate que las fichas clnicas del prestador cumplen efectivamente con las exigencias sealadas en los numerales anteriores. Caracterstica REG 1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clnicos. Sobre si es admisible verificar estas caractersticas de forma centralizada en el prestador, se aclara: No, porque las probabilidades de aprendizaje institucional se minimizan cuando las unidades clnicas desconocen su nivel de cumplimiento. Por ello, el esquema de la Pauta de Cotejo de la caracterstica REG 1.2 no considera la verificacin en la Direccin o Gerencia del Prestador. Numeral 2.2.5.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
9.2.
56
Caracterstica REG 1.4: Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente
Sobre los plazos en que se debe guardar y respaldar datos e informacin relativa a los pacientes, se aclara: Actualmente la regulacin al respecto presenta vacos, no es uniforme ni de general aplicacin para toda clase de prestadores institucionales de salud del pas. Debe tenerse presente, en todo caso, que esa situacin regulatoria cambiar drsticamente en virtud de la prxima entrada en vigencia de una legislacin relativa a los derechos y deberes que tienen las personas en relacin con acciones vinculadas a su atencin en salud, la que exigir que la ficha clnica sea mantenida por un perodo de, al menos, quince aos por toda clase de prestadores de salud. En el intertanto, y en relacin a la normativa reglamentaria actualmente vigente, debe sealarse: 1) El Artculo 17 del Reglamento de Clnicas y Hospitales (D.S. N161/82, del MINSAL), establece que las fichas clnicas y dems registros clnicos deben conservarse por un mnimo de diez aos. El plazo sealado regir a contar de la ltima atencin efectuada al paciente.; 2) El Artculo 12 del Reglamento de Laboratorios Clnicos (D.S.N 433/93, del MINSAL) establece la obligacin de mantener los registros relativos a exmenes por un plazo no inferior a dos aos, a contar de la fecha de realizacin del examen. 3) El Artculo 21 del Reglamento de Farmacias (D.S. N 466/84, del MINSAL), que, en lo pertinente, se aplica a los establecimientos de atencin cerrada y abierta, dispone que "las recetas despachadas de productos de venta restringida debern foliarse correlativamente y se archivarn en forma cronolgica, pudiendo destruirse al cabo de un ao". 4) El Reglamento de Salas de Procedimiento y pabellones de Ciruga Menor (D.S. N 283/97, del MINSAL), su Artculo 18 establece el deber de mantener registros de procedimientos e
9.3.
57
intervenciones de ciruga menor, en su caso, foliados y autorizados por el Servicio de Salud correspondiente, sin que se establezca un plazo mnimo de conservacin de tales registros. En estos casos, y mientras no entre en vigencia la legislacin sobre derechos y deberes que tienen las personas en relacin con acciones vinculadas a su atencin en salud, antes referida, debe entenderse que estos registros debern mantenerse indefinidamente. 5) Por ltimo, debe tenerse presente que, en el caso de los establecimientos del sector pblico, la aplicacin de las normas precedentes puede verse alterada por sus respectivos estatutos legales especiales. En tal sentido, deben tenerse presente las instrucciones de la Contralora General de la Repblica al respecto, la ms relevante de las cuales se contiene en su Dictamen N 28.704, de 1981, y que se aplica a falta de otra normativa legal o reglamentaria sobre esta materia, la cual no establece un plazo determinado para la eliminacin de documentos, exigiendo que, en tales caos, la respectiva jefatura superior, mediante la dictacin de un decreto o resolucin exenta, fije dichos plazos de acuerdo con criterios tcnicos y atendida la naturaleza de los diversos tipos de documentos.
Caracterstica REG 1.4: Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente. 9.4.
Sobre si el Sistema de Acreditacin ha definido exigencias sobre custodia y respaldos en los casos de uso de ficha clnica electrnica, se aclara: Los diversos manuales de acreditacin formulan exigencias para las fichas clnicas en materia de confidencialidad, sistema de custodia y el tiempo durante el cual se considera que los registros deben conservarse ntegros. Dichas exigencias rigen para los prestadores, cualquiera sea el tipo de soporte que utilicen para las fichas clnicas, ya sea que las lleven en soporte papel o en soporte informtico. En caso de uso de ficha electrnica, tales exigencias implican, necesariamente, que el prestador demuestre que cuenta con sistemas de respaldo de las mismas que aseguren su adecuada mantencin ntegra y confidencial, as como su conservacin por el tiempo que
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la normativa vigente exija. La circunstancia que el sistema de archivos electrnicos en el prestador evaluado se encuentra externalizado, no modifica en forma alguna la responsabilidad del prestador sobre el sistema de fichas clnicas.
10. mbito Seguridad Del Equipamiento (EQ) Norma del Manual que Interpreta
Circular
Caracterstica EQ 2.1: Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.
10.1.
Sobre si esta caracterstica es aplicable a un prestador que slo tiene ambulancias para traslado de pacientes, se aclara: Si tales ambulancias son utilizadas para atender el traslado de pacientes en situacin de urgencia, le es aplicable esta caracterstica.
11. mbito Seguridad de las Instalaciones (INS) Norma del Manual que Interpreta
Circular
Caracterstica INS 1.1 AC: El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo. 11.1. Tercer Elemento Medible: Existe un informe de evaluacin del riesgo de incendio, elaborado por bomberos (quinquenal).
Sobre si es admisible que el informe de evaluacin del riesgo de incendio sea realizado por un bombero de manera individual, se aclara: Es admisible, siempre que ese informe cuente con la aprobacin del Director de la Compaa de Bomberos local.
59
Caracterstica INS 1.1: El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo. 11.2. Quinto Elemento Medible: Se constata: - Recarga vigente de extintores - Red seca y hmeda accesibles - Cumplimiento de mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y sistemas automatizados de mitigacin de incendios (en caso de disponerse de estos dos ltimos).
Sobre cmo se consta el 5 elemento medible de esta caracterstica, si el prestador institucional no cuenta con red seca ni red hmeda, y lo nico que posee son extintores, se aclara: Slo se debe constatar el cumplimiento de esta caracterstica respecto de los dispositivos de control de incendio existentes en el prestador. Por tanto, en el caso planteado slo corresponder constatar la recarga vigente de extintores.
12. mbito Servicios De Apoyo (AP) Norma del Manual que Interpreta Componente Laboratorio Clnico (APL) Componente Clnico: Laboratorio
Circular
12.1.
Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
Sobre qu caractersticas de este componente son aplicables a un prestador institucional que compra servicios a un laboratorio externo pero mantiene -en propiedad y administracin- salas de tomas de muestras, se aclara: En tales casos son aplicables a dicho prestador las caractersticas APL 1.1, sobre compra de servicios a terceros; la caracterstica APL 1.2 referida a los procesos de la etapa pre analtica. Debe tenerse presente, adems, que en tales casos, resulta aplicable la caracterstica AOC 1.3 AC (que corresponde a la caracterstica AOC 1.2. AA), sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos.
Numeral 2.1.1. de la Circular IP N 15, de 30 de septiembre de 2011
12.1.1.
60
Componente Clnico:
Laboratorio
Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. 12.1.2.
Sobre qu caractersticas de este componente son aplicables y evaluables a un prestador institucional que compra servicios a un laboratorio externo cuyas salas de tomas de muestra se encuentran dentro de las dependencias del prestador en proceso de acreditacin, se aclara: En este caso, en la evaluacin son aplicables solamente las caractersticas sobre compra de prestaciones a terceros (APL 1.1) y AOC 1.3 AC (AOC 1.2 AA), sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos.
Caracterstica APL 1.4: El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.
Sobre si, para cumplir con el requisito de control de calidad externo, se debe estar necesariamente adscrito al Programa de Evaluacin Externa de la Calidad del Instituto de Salud Pblica y, si respecto de las determinaciones no consideradas en dicho programa es obligatorio para las instituciones comprar dichos servicios a empresas extranjeras: El programa de control externo de la calidad a que hace referencia esta caracterstica del sistema de acreditacin no se refiere exclusivamente al que realiza el Instituto de Salud Pblica, sino a cualquier programa de control de calidad equivalente a ste ejecutado por empresas que pueden ser nacionales o extranjeras. En ese sentido, que para dar por establecido razonablemente que el laboratorio participa en un programa de control de calidad externo se debe probar que la globalidad de los procesos que en l se ejecutan se encuentran sometidos a alguno de dichos programas, lo que significa que ellos se aplican, al menos, a un subprograma de cada rea tcnica de la que dispone el laboratorio. A modo de ejemplo, si el laboratorio realiza exmenes de qumica clnica debiera estar adscrito al menos al subprograma de qumica sangunea, al de qumica de orina cuantitativa, o a cualquier otro subprograma de esa rea.
12.1.3.
61
Para estos efectos, y en tanto no se demuestre mejor evidencia en contrario o se dicten normativas al efecto, las Entidades Acreditadoras entendern que los subprogramas y sus respectivas reas tcnicas son las siguientes: rea tcnica Bacteriologa Hematologa y Banco de Sangre Subprograma Bacteriologa (identificacin y susceptibilidad) Hemoglobinometra Coagulacin Morfologa Sangunea Recuento de Reticulocitos Clasificacin ABO-RhD Deteccin y/o identificacin de anticuerpos irregulares Inmunologa Bsica (factor reumatodeo ms protena C reactiva) Inmunologa de Protenas (IgA, IgG, IgM, C3, C4, EA, IEF) Autoinmunidad (AAN, a-DNA) Marcadores Tumorales (AFP, CEA, CA125, PSA libre, PSA total) Inmunoglobulina E Total Subpoblaciones Linfocitos T Anticuerpos Anti-ENA Tipificacin antgeno HLA-B27 Inmunoglobulina E Especfica (piloto) Micobacterias Coproparasitolgico Hidatidosis Pneumocystis jiroveci Chagas (tamizaje) Chagas (confirmacin) Toxoplasmosis Qumica sangunea Qumica de orina cualitativa Qumica de orina cuantitativa Drogas de abuso
Inmunologa
Micobacterias Parasitologa
Qumica Clnica
62
Hemoglobina glicosilada Hormonas Tiroideas (T3, T4 y TSH) Hormonas de la Reproduccin (FSH, HCG y LH). Colinesterasa Serologa Sfilis Virologa de Serologa de Sfilis Serologa VIH Hepatitis B Hepatitis C Virus respiratorio
12.2.
Componente Farmacia (APF) Componente Farmacia: El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por farmacia sean de la calidad requerida para la seguridad de los pacientes.
Sobre las circunstancias en que son aplicables las caractersticas del componente Farmacia en los establecimientos de Atencin Abierta cuya autorizacin sanitaria incluye la autorizacin para el funcionamiento de un botiqun y no para una farmacia, se aclara: Las caractersticas de este componente aplican en la evaluacin de un prestador, en lo que corresponda, siempre que en l exista gestin de farmacia para la adquisicin y dispensacin, interna o externa, de medicamentos o insumos clnicos, aunque no posea una dependencia o unidad formalmente denominada como Farmacia.
12.2.1.
Caracterstica APF 1.1 AC: Los preparados antineoplsicos y/o frmulas de nutricin parenteral comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad Caracterstica APF 1.1 AA: Los preparados antineoplsicos comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad
Sobre si las caractersticas APF 1.1 AC y APF 1.1 AA son aplicables a la evaluacin de un prestador solamente si ste prestador compra mezclas de medicamentos antineoplsicos, se aclara: La caracterstica es aplicable a instituciones que compran mezclas de antineoplsicos o nutricin parenteral, as como a los prestadores que, a partir de la adquisicin de una presentacin comercial, las preparan (fraccionamiento, adicin, reconstitucin y dilucin de frmacos). En todo caso, los prestadores que proveen estas mezclas
12.2.2.
63
debern vigente. Caracterstica APF 1.3 AC: Se mantiene un stock mnimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo. 12.2.3.
tener
su
autorizacin
sanitaria
Sobre el sentido y alcance del concepto "stock mnimo" a que alude esta caracterstica, se aclara: En el Glosario de los diversos Manuales de los Estndares Generales de acreditacin se define stock mnimo de medicamentos e insumos, como la "existencia o reserva mnima de medicamentos e insumos clnicos que se debe mantener para asegurar el otorgamiento oportuno de un tratamiento mdico impostergable". Por tanto, esta definicin y la finalidad que ella explicita, deben guiar a los prestadores en la determinacin de los elementos que deben mantener en stock en las distintas unidades del establecimiento. As, por ejemplo, en unidades como hospitalizacin, caen evidentemente dentro de esta categora los medicamentos e insumos de un carro de paro; en pabellones o urgencia, se pueden sumar otros, relacionados con cuadros o complicaciones agudas ms especficas que demandan intervencin inmediata, por ejemplo, para tratar un cuadro de hipertermia maligna, un shock anafilctico, o el manejo de ciertas arritmias.
Caracterstica APF 1.3 AC: 12.2.4. Se mantiene un stock mnimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo.
Sobre a cules unidades refiere esta caracterstica
clnicas
se
El prestador institucional debe definir, en un documento de carcter institucional, cules son las unidades crticas, en las que debe mantenerse el stock mnimo de medicamentos e insumos. Dicho stock mnimo de medicamentos e insumos se encuentra definido en el Glosario de Trminos del Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada como la "existencia o reserva mnima de medicamentos e insumos clnicos que se debe mantener para asegurar el otorgamiento oportuno de un tratamiento mdico impostergable". Por tanto, y de acuerdo a la clase de pacientes que se atienden en el prestador, dicho documento
64
deber comprender entre tales unidades no slo a las Unidades Crticas, sino tambin a aquellas unidades que atienden pacientes de mayor riesgo, tales como el Servicio de Urgencia, Pabelln Quirrgico, Dilisis u otras que el propio prestador seale en dicho documento institucional. Se aclara que esta caracterstica se mide slo en la unidad de farmacia y se debe considerar cumplida cuando los elementos medibles se verifican en todas las unidades definidas por el prestador en el documento de carcter institucional antes referido.
Caracterstica APF 1.4 AA y APF 1.5 AC: Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y evala su cumplimiento en las distintas Unidades Clnicas.
12.2.5.
Sobre si las muestras mdicas de frmacos al interior de las consultas mdicas deben cumplir con el tem de almacenamiento establecido en esta caracterstica, se aclara: Las consultas mdicas no constituyen puntos de verificacin de esta caracterstica en los manuales actualmente vigentes, por tanto, esta caracterstica no les es aplicable.
Caracterstica APF 1.6 AC y 1.5 AA: La preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos se realiza bajo las condiciones de seguridad previstas en la normativa vigente. 12.2.6.
Sobre la aplicabilidad de esta caracterstica para el caso de medicamentos antineoplsicos usados en Oftalmologa para patologas no neoplsicas, se aclara: Las Entidades Acreditadoras, en caso de medicamentos antineoplsicos usados en Oftalmologa para patologas no neoplsicas, debern aplicar en sus evaluaciones las exigencias de esta caracterstica, entre las cuales considera la descripcin de los procedimientos de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos de acuerdo a la normativa vigente, la definicin de responsables de su aplicacin, de indicador, as como su evaluacin peridica. Asimismo, es preciso instruir a las Entidades Acreditadora en el sentido que, en estos casos, tambin resultan aplicables en las evaluaciones que efecten las caractersticas RH 4.1, sobre programa de control de
65
riesgos a exposiciones, y RH 4.2 sobre accidentes laborales con material contaminado o sustancias peligrosas. Componente Esterilizacin (APE) Materia Consultada e Interpretacin
12.3.
Caracterstica APE 1.2: Las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada. 12.3.1. Segundo Elemento Medible: Se constata que la etapa de esterilizacin propiamente tal se realiza en el servicio de Esterilizacin.
Sobre si se cumplen las exigencias de esta caracterstica cuando en un prestador existen autoclaves de sobremesa, instalados fuera del servicio de esterilizacin y son operados bajo la supervisin de este servicio, se aclara: Atendido lo previsto en el Segundo Elemento Medible de la Caracterstica APE1.2, no puede sino concluirse que, para el debido cumplimiento de sus exigencias, todos los equipos de esterilizacin deben estar en la Central de Esterilizacin.
Caracterstica APE 1.4 AA: El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.
Sobre cmo evaluar la caracterstica APE 1.4 AA, en un prestador de Atencin Abierta, que no cuenta con ninguno de los puntos de verificacin expresados en la caracterstica (esto es, no poseen Servicio de Esterilizacin ni pabelln de ciruga mayor ambulatoria ni pabelln de ciruga menor), se aclara: En tales casos los elementos medibles de la caracterstica APE 1.4 AA se deben verificar por la Entidad Acreditadora en el lugar principal de almacenamiento de material estril de la institucin, utilizando al efecto la columna Servicio de Esterilizacin de la respectiva pauta de cotejo. Cuando ocurra esta situacin, el evaluador y la Entidad Acreditadora debern explicitar en sus registros y en su informe final, que el punto de verificacin efectivo fue dicho sitio de almacenamiento, identificndolo claramente.
12.3.2.
66
12.4.
Componente Transporte de Pacientes (APT) Caracterstica APT 1.2: El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mnimas de seguridad. Primer Elemento Medible: Se describe en documento(s) de carcter institucional: Tipos de mvil, su equipamiento y personal Procedimientos relacionados con la fijacin y disposicin del paciente y acompaantes en el mvil Procedimiento de entrega de pacientes al centro receptor y lmites de responsabilidad establecidos
Sobre la interpretacin de la frase lmites de responsabilidad establecidos en el Primer Elemento Medible, se aclara: Tal como en todas las normas del sistema, la intencin de esta caracterstica es velar por la seguridad de los pacientes. En este caso se trata de evitar que se produzcan vacos en el proceso de entrega de los pacientes desde un prestador a otro, como por ejemplo, que los pacientes queden abandonados en salas de espera, o que las ambulancias deban esperar durante largo tiempo la decisin de hospitalizacin de un paciente. Dado que la caracterstica exige la existencia de un documento de carcter institucional que fije, entre otras materias, los lmites de responsabilidad en la entrega de los pacientes, la intencin de esta norma es que las decisiones tcnico sanitarias relativas a dicha entrega sean adoptadas por la gerencia o direccin del prestador y no de manera circunstancial o arbitraria por los tripulantes de los vehculos de emergencia. Sobre si se aplica esta caracterstica a un prestador cuando el servicio de transporte se encuentra externalizado, se aclara: En esa circunstancia, no es dable aplicar esta caracterstica a ese prestador.
12.4.1.
Caracterstica APT 1.2: 12.4.2. El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mnimas de seguridad.
12.5.
Componente Dilisis (APD) Componente Dilisis del Manual de Acreditacin de Prestadores de Atencin Cerrada:
Materia Consultada e Interpretacin Sobre si a un prestador que realiza dilisis de agudos corresponde que se le aplique la evaluacin de las caractersticas del Componente APD Dilisis del mbito Servicios de Apoyo del Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores de Atencin Cerrada, se aclara: Las caractersticas de dilisis del manual antes sealado dicen relacin con la dilisis Numeral 2.2.5.3. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011
12.5.1.
Los procedimientos de dilisis se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
67
de pacientes crnicos y no de pacientes agudos, por tanto ellas no se aplican para evaluar los procesos de dilisis relativos a estos ltimos. Si el prestador, adems, compra servicios de hemodilisis o peritoneodilisis para sus pacientes crnicos, tambin debe cumplir la caracterstica APD 1.1, y demostrando, mientras no entre en vigencia la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, que compra dichas prestaciones a prestadores que cuentan con su respectiva resolucin de autorizacin sanitaria vigente.
Componente Dilisis del Manual de Acreditacin de Prestadores de Atencin Abierta: Los procedimientos de dilisis se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes 12.5.2.
Sobre si las caractersticas de dilisis se aplican a prestadores que slo realizan peritoneodilisis ambulatoria, se aclara: Las caractersticas APD 1.2 y APD 1.3 son aplicables tanto a prestadores que realizan peritoneodilisis como hemodilisis. Si el prestador, adems, compra servicios de hemodilisis o peritoneodilisis tambin debe cumplir la caracterstica APD 1.1, y demostrando, mientras no entre en vigencia la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, que compra dichas prestaciones a prestadores que cuentan con su respectiva resolucin de autorizacin sanitaria vigente.
Caracterstica APD 1.2. AC: El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para la seguridad de los pacientes que reciben tratamiento de peritoneodilisis y/o hemodilisis y dispone de registros estandarizados.
Sobre si a un prestador institucional de atencin cerrada que compra servicios de dilisis, le es aplicable la caracterstica obligatoria APD 1.2. AC, se aclara: Cuando un prestador compra servicios a terceros, la caracterstica obligatoria del respectivo componente de ese mbito de Servicios de Apoyo, como es el caso de la caracterstica APD 1.2. AC, no resulta aplicable a la evaluacin del prestador en evaluacin.
12.5.3.
Numeral 2.4.1. de la Circular IP N 15, de 30 de septiembre de 2011, cuyo texto fue rectificado, segn aparece en este texto, por la Circular IP N 18, de 23 de enero de 2012
68
Caracterstica APD 1.4: Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis. 12.5.4. Segundo Elemento Medible: Se constata cumplimiento de control de calidad segn regulacin vigente.
Sobre cul es la regulacin vigente a que hace referencia el segundo elemento medible de esta caracterstica, se aclara: La regulacin vigente a que se refiere dicho elemento medible es la que se contiene al respecto en el Reglamento sobre Centros de Dilisis, aprobado por el D.S. N2.357, de 1994, del MINSAL.
12.6
Componente Radioterapia (APR)
Las caractersticas y normas relativas a este componente no han sido objeto de circulares interpretativas
12.7.
Componente Anatoma Patolgica (APA) Caracterstica APA 1.1: Los exmenes de anatoma patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.
Sobre la aplicacin de las caractersticas del Estndar, en el caso de prestadores que no poseen Servicio de Anatoma Patolgica y donde las biopsias tomadas en el establecimiento se envan a distintos prestadores de servicios de anatoma patolgica, seleccionados por el profesional tratante, sin que en ello intervenga la institucin, se aclara:: El sistema de acreditacin persigue que el prestador institucional proporcione seguridad a los pacientes respecto de todas las prestaciones que se otorgan en l, lo que incluye la seguridad de las biopsias tomadas al interior del prestador, an cuando el anlisis de las mismas sea realizado por terceros. Por lo mismo, el prestador institucional que desee acreditarse, an cuando el anlisis de las biopsias que se tomaron en l no se efecten en ese mismo establecimiento, deber dar cumplimiento a las siguientes caractersticas del Estndar: a) Caracterstica APA 1.1., sobre adquisicin de servicios de anatoma patolgica slo a terceros acreditados (o con autorizacin sanitaria, mientras no entre en vigencia la Garanta Explcita de
12.7.1.
69
Calidad del Rgimen AUGE). Para que el elemento medible de esta caracterstica pueda cumplirse, resulta imprescindible que la direccin del prestador institucional exija a todos los profesionales que obtengan biopsias en el establecimiento el estricto cumplimiento de dichos convenios de compra de prestaciones, ponindolos en su conocimiento. En estos casos, la Entidad Acreditadora deber verificar tales circunstancias para dar por cumplido tal elemento medible; b) APA 1.2, sobre procedimientos explcitos y evaluacin sistemtica de la etapa preanaltica. Debe tenerse presente que, en este caso, el lugar de verificacin debe ser la Direccin o Gerencia del Prestador; c) Caracterstica GCL 1.11 AC o GCL 1.8 AA, relativa al registro, rotulacin, traslado, recepcin y trazabilidad de las biopsias; y d) Caracterstica AOC 1.3 AC, o la AOC 1.2 AA, sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos. Todos y cada uno de los prestadores a los que se compran y envan biopsias para servicios de anatoma patolgica debern estar acreditados desde la entrada en vigencia de la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen AUGE.
12.8.
Componente Quimioterapia (APQ)
Las caractersticas y normas relativas a este componente no han sido objeto de circulares interpretativas Materia Consultada e Interpretacin
12.9.
Componente Imagenologa (API) Caracterstica API 1.1:
12.9.1.
Los procedimientos de imagenologa comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.
Sobre cules caractersticas son aplicables a un prestador institucional que compra servicios de imagenologa a otro prestador institucional distinto (en propiedad, con autorizacin sanitaria diversa y sin ninguna relacin tcnica ni administrativa), pero que se encuentra
70
ubicado dentro de la planta fsica del primero, se aclara: Aplican la caracterstica API 1.1, es decir que la compra de servicios se realiza a un tercero acreditado (o con autorizacin sanitaria, mientras no entre en vigencia la Garanta Explcita de Calidad del Rgimen AUGE); la caracterstica API 1.3, que establece los requisitos que deben cumplir las solicitudes de exmenes y las indicaciones que se deben entregar a los pacientes; y la caracterstica AOC 1.3, sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos.
12.10.
Componente Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica (APK)
Caractersticas APK 1.1: Los procedimientos de kinesioterapia y rehabilitacin kinsica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. Caracterstica APK 1.2: 12.10.1. El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de kinesioterapia respiratoria. Caracterstica APK 1.3: El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de rehabilitacin kinsica.
Sobre la aplicabilidad de las caractersticas APK 1.2 y APK-1.3 a los casos de prestadores institucionales que no poseen unidades de kinesioterapia, pero compran dichos servicios a profesionales debidamente habilitados, se aclara: Si las prestaciones compradas se efectan dentro de las dependencias del prestador, son aplicables a dicho prestador las caractersticas APK 1.2 y APK-1.3. Si las prestaciones se entregan fuera del establecimiento, slo le es aplicable la caracterstica APK 1.1., sobre compra de servicios a terceros.
12.11.
Componente Medicina Transfusional (APTr)
Las caractersticas y normas relativas a este componente no han sido objeto de circulares interpretativas
71
12.12.
Componente Atencin de Donantes (APDs) Caracterstica APDs 1.1: Se aplican procedimientos para que la donacin de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad.
12.12.1.
Sobre si es aplicable la Caracterstica APDs 1.1 en prestadores institucionales donde slo se realiza atencin de donantes de plaquetas, y no de otros componentes sanguneos, se aclara: Debido a que el proceso de donacin es el mismo, independientemente del producto que se obtenga, dicha caracterstica resulta plenamente aplicable. Las caractersticas y normas relativas a este componente no han sido objeto de circulares interpretativas
12.13.
Componente Centro de Sangre (APCs)
C. INTERPRETACIONES A LAS NORMAS DEL MANUALES DEL ESTNDAR GENERAL DE ACREDITACIN PARA LABORATORIOS CLNICOS
Norma del Manual que Interpreta
Circular
1.
Acpite III, sobre Reglas de Decisin
1.1.
Sexta Caracterstica Obligatoria; perteneciente al mbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la atencin, individualizada como AOC 1.2 y cuya denominacin se seala como: Procedimiento de notificacin de resultados crticos
Sobre cul es la Sexta Caracterstica Obligatoria del Manual de Acreditacin de Laboratorios Clnicos, se aclara: Se aclara que, por un error de numeracin, en el antedicho Manual la sexta caracterstica obligatoria es identificada con un cdigo equivocado, toda vez que se la identifica con el cdigo AOC 1.2, en circunstancias que el cdigo correspondiente a la caracterstica que debe ser cumplida obligatoriamente es AOC 1.3, referida al procedimiento de notificacin de resultados crticos.
Numeral 3.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
72
2.
mbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC) Caracterstica AOC 1.2 LC: Se utilizan procedimientos explcitos para priorizar la atencin de los pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. Sobre si aplica esta caracterstica a un Laboratorio Clnico cuyo tiempo de espera es menor a 10 minutos y sus usuarios son pacientes sanos, se aclara: Todos los laboratorios que deseen acreditarse deben definir y utilizar un sistema de priorizacin de la atencin de sus pacientes, de conformidad a la exigencia que esta caracterstica indica. Numeral 3.2.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011
2.1.
73
ANEXO:
Oficios Circulares que dictan Orientaciones Acreditadoras en variadas materias Tcnicas a las Entidades
CONTENIDO: 1. Oficio Circular IP N 2, de 19 de agosto de 2010, que REMITE ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN EN TERRENO. Oficio Circular IP N 8, de 1 de diciembre de 2011, que REMITE ORIENTACIONES TCNICAS PARA LA CONSTATACIN DE LA TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y COMPONENTES SANGUNEOS.
2.
74
1.
Oficio Circular IP N 2, de 19 d de agosto de 2010, que REMITE R NTACION NES TCNICAS P PARA LA CONSTA ATACIN EN TER N RRENO. ORIEN
tendencia d Prestadores de Sa de alud Int Subdepartam S mento de R Regulacin JLQ/R RCS/HOG . AR ORD. CIRCULA IP/N 2
ANT.: No hay.-
MAT. Remite .: Orientacio ones Tcni icas para la Constatacin en l Terre eno.-
SANT TIAGO, 19 de Agosto de 2010
DE
SE ERGIO TOR RRES NILO O IN NTENDENT DE PRES TE STADORES (S) S SUPERINTE ENDENCIA DE SALUD D RE EPRESENT TANTES LE EGALES DE ENTIDAD DES ACRE EDITADORA AUTOR AS RIZADAS
Los prim meros mes ses de inic cio del funcionamien nto del Sis stema de Acreditaci de Pre n estadores Institu ucionales y el monitore de la eje eo ecucin de los primeros procedimi s ientos de ac creditacin de establec cimientos de sa alud en el p pas han evi idenciado la necesidad de dictar normativas tcnicas destinadas a aclarar y o a d orientar a las Entidades Ac creditadoras en cuanto a los crite o erios cientf ficamente m idneos y pertinen ms ntes a utiliz en los zar proce edimientos d acreditac de cin que les correspon ejecuta todo ello con el fin d contribuir a que ella puedan s nde ar, de as cump de la mejor maner posible con el mandato legal y reglamen plir ra c ntario del A Artculo 23 d Reglam del mento del Sistem de Acre ma editacin pa los Pres ara stadores In nstitucionale de Salud a saber: En las ev es d, valuacione que la es entid dad acredit tadora efec cte durante y con m motivo del procedimie ento de ac creditacin emplear siempre n criter rios objet tivos, no discrimina atorios e imparcial les, com nmente a aceptados y cientfi icamente funda ados. En ese se entido, por medio del p presente Or rdinario Circ cular pongo en su conocimiento el primer ins o e strumento de O Orientacion nes Tcnic cas elabora ado por es Intenden sta ncia para g guiar el trab bajo de evaluacin qu deben ue efectu las En uar ntidades Ac creditadoras en este primer ca s, aso, destina ado a guia el trabaj de verifi ar jo icacin o const tatacin en terreno durante el pro oceso de acreditacin, instrumen denomin nto nado Orien ntaciones Tcnicas para la Constat tacin en T Terreno, el que se adjunta. El antes sealado in nstrumento de Orient taciones T cnicas pa la Cons ara statacin e Terreno se dicta en en ejercicio de las facultad des de inte erpretar la norma ante referida de la Pauta de Cote de los M es ejo Manuales prece edentement sealado facultad que posee esta Inten te os, e ndencia de Prestadore respecto de las no es o ormas del Sistem de Acre ma editacin de Prestadore Institucio e es onales, segn lo previs en el numeral 2 de Acpite II de todos sto el 75
los antedichos Manuales que contienen los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, aprobados por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud, y por los Decretos Exentos N 33, N 34, N 35, N 36 y N 37, todos estos ltimos de 2010 y ese mismo Ministerio. En ejercicio de tales facultades, estas Orientaciones Tcnicas se dictan con el fin de desarrollar y aclarar el numeral 5. del Acpite B. de la Pauta de Cotejo de todos los Manuales de los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, considerando los mejores principios cientficos y empricos conocidos y disponibles, y debiendo entendrselas como aplicable a las diversas tareas de constatacin en terreno en las situaciones a que se refieren, y tanto respecto de los actuales como de los futuros Estndares de Acreditacin que se dicten, mientras esta Intendencia no las deje sin efecto o modifique. SE ACLARA a las Entidades que, si bien la dictacin de las antedichas Orientaciones Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia de las potestades jurdicas antes referidas, la naturaleza cientfica y tcnica del contenido de tales Orientaciones determina que ellas poseen el carcter normativo de recomendaciones tcnicas dirigidas a las Entidades Acreditadoras para su mejor proceder en las situaciones en que sean aplicables y as deben ser entendidas y aplicadas por ellas. Por tanto, se aclara que el carcter de tales Orientaciones no es el de normas o instrucciones de obligatorio cumplimiento en todos los casos a que ellas se refieren. Sin perjuicio de lo anterior, en caso que la Entidad Acreditadora desestimare la aplicacin de estas Orientaciones Tcnicas, deber fundamentar explcitamente su decisin de prescindir de ellas, sealando claramente en el respectivo Informe de Acreditacin los otros principios cientficos, empricos o razones prcticas que justifican tal decisin. Esta Intendencia continuar emitiendo Orientaciones Tcnicas en las diversas materias del Sistema de Acreditacin, especialmente en aqullas en que la experiencia prctica de su implementacin, as como las necesidades de su perfeccionamiento, demuestren su necesidad. Por lo mismo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que representan, a sus Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin permanente a informar y compartir con esta Intendencia los diversos problemas tcnicos o de cualquier ndole que se presenten en las evaluaciones que realicen. Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
SERGIO TORRES NILO INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (S) SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Distribucin: - Representantes Legales de las Entidades Acreditadoras Autorizadas - Jefe Subdepartamento Evaluacin IP - Jefe Subdepartamento Regulacin IP - Jefe Asesora Mdica IP - Oficina de Partes - Archivo 76
Int tendenciadePresta adores
AsesoraMdica
JLQ/RCS/MAA/HO OG
ORIENTA ACIONEST TCNICAS SPARALA ACONSTAT TACINENTERREN NO I. Introduccin
En alg gunascarac ctersticas d los estn de ndares de a acreditacin se incluye alfinal de la respect pauta d cotejo n e e tiva de unae etapadeconstatacind directa.Ello oimplicaen ncontrarevi idenciatang gibledelcumplimiento odelacarac cterstica, ycom mpararlosn nivelesdecu umplimient toregistradosporelpr restadorcon nlarealidad d.Paraesto osefectos,s segnsea elcas so,elevaluadorpodr realizarinspecciones visuales,re ecabaropin nionesdelp personal,re evisarfichasclnicas, regist trosdeproc cedimientos s,cirugas,u uotrasactiv vidadescln nicas. Ested documento ocontiener recomendacionessobr relaforma dellevara acabolaco onstatacinenterreno odetales carac ctersticasyloscriterios sparadeterminarelcu umplimient todelosres spectivoselementosm medibles.
II.
Recome endacione es
Las recomendac ciones espe ecficas se ordenan de acuerdo a las distintas situaciones que, para efect de la tos const e tatacin, es posible distinguir en las pauta de cotejo de los m s n as manuales de los estn ndares gene erales de acred ditacin.
Situa acin 1: Existe un indicad defini n dor ido, que ha sido evaluado peridi o icamente por el prest tador,ye esnecesar rioverifica arretrosp pectivamentesielg gradodec cumplimie entorealc coincide cone eldelindi icador.
Ejemplosdeestasituaci inson: Caracter stica Elem mentomedible GCL1.1 Se constata p presencia d evaluac de cin prean nestsica en e pacientesintervenidos. GCL1.3 Se constata e evaluacin y manejo del dolo agudo en o or e pacientespost operadosd deacuerdoalprocedim mientolocal l. REG1.2 Sec constataleg gibilidadyc contenidos mnimosde e:protocolos operatoriosye epicrisis.(1)
(1 Tener pre 1) esente que el indicador evaluado p el prest r por tador podra referirse no a los pro a otocolos ope eratorios y epicrisis, sino a otro(s) de los registros contemplados en la caracterstica, que incluyen, po ejemplo, el ingreso or mdico,la asinterconsu ultas,losreg gistrosdeate encindeUr rgencia,olas shojasdeat tencindeenfermera.Entalcaso, laconstat tacinserea alizarsegn nloscriteriosentregadosmsadelanteenesta seccin,bajoelttuloQuhacer 77
cuandoenunoomsdelospuntosdeverificacin,elprestadornoposeeunindicadordefinido,opeseadisponerde l,noharealizadolaevaluacinperidica?
Elcriteriogeneraldecumplimientoaaplicarenestoscasosesquelosresultadosdelaconstatacinenterreno sean consistentes con el resultado del indicador reportado por el prestador. Por ejemplo, si la evaluacin del prestadorarrojun60%decumplimientodelprocesoduranteunsemestre,laconstatacindebedarcuentade queefectivamente,elprocesosecumplienesaproporcindecasosduranteelmismoperodo. Paraqueelcriteriosealadosecumpla,debendarse2condiciones: a. Representatividad La muestrapara la constatacin debe ser representativa del perodo. Para ello la primera condicin es que los registros revisados correspondan al mismo perodo al que se refiere el indicador, y adems, que abarquen el perodocompleto,noslounaventanadetiempodentrodeste.Porejemplo,sielindicadorseconstruysobre la base de informacin de un semestre, la muestra debera extraerse de entre todos los registros de ese semestre.Debieraevitarse,enconsecuencia,elerrorcomnde revisar registrosconsecutivos delperodo ms reciente(porejemplo,loscasosdelmesanterior). Adems,lasfichasoregistrosaanalizardebenserobtenidosmedianteunmuestreoaleatorioosistemtico. b. Precisin Asumiendoquelamuestraesrepresentativa,elresultadodelaconstatacintendrdetodasmanerasunmargen de error por azar, que debe ser considerado al comparar ambas cifras (la de la constatacin realizada por el acreditador y la del indicador calculado por el prestador). Para que este margen no sea demasiado amplio, es importante que la muestra tenga el tamao adecuado. Ello depender bsicamente de la proporcin de cumplimiento que muestre el indicador. Mientras ms se aleje el resultado del indicador del 50% de cumplimiento(enunsentidouotro,haciael0%ohaciael100%),menorsereltamaodemuestranecesario. Entrminossimples,elintervalodeconfianzadelresultadoobtenidoenlaconstatacinenterrenodebeincluirel valordelindicadorreportadoporelprestador. Procedimiento Sobrelabasedeestosprincipios,yconsiderandoqueelprocesodeconstatacindebeserlomssimpleposible, serecomiendaacontinuacinunprocedimientoaseguir,decarcterescalonado1,quepermiteevitartenerque constatarcadavezeltotaldelamuestrarecomendadaentrminostericos. 1. Lamuestratericarecomendada(estimadasobrelabasedeunerrorde+/15%)semuestraenlatabla siguiente:
1
Metodolgicamente,larecomendacinesdecarcterpragmtico,perosefundamentaenlateoradeprobabilidades,yestinspirada ademsenelmuestreodeaceptacinyelcontrolestadsticodeprocesos.
78
Tabla1:Referenciasparaelmuestreoyvaloresdecumplimientoenlasconstatacionesenterreno Mnimoaconstatarenlamuestra** Cumplimiento Muestra reportado* recomendada %(n) [IC95%] 50%51% 52%55% 56%60% 61%65% 66%70% 71%75% 76%80% 81%85% 86%90% 40 40 40 40 40 30 30 30 30 35%(14/40) 40%(16/40) 45%(18/40) 50%(20/40) 58% (23/40) 60%(18/30) 67% (20/30) 73%(22/30) 80%(24/30) [22%51%] [26%55%] [31%60%] [35%65%] [42%71%] [42%75%] [49%81%] [55%86%] [62%91%]
(*)Resultadodelindicadorreportadoporelprestador (**)IC=Intervalodeconfianza;Verpunto4.Los%mnimosaconstatarsonaquelloscuyoIC95%incluyeelvalorde cumplimientoreportado.Porejemplo,sielprestadorreportaun60%decumplimiento,laconstatacinserpositiva sielevaluadorencuentraun45%omsdecumplimientoenunamuestrade40fichas.
2. Identificar, dentro del universo, las fichas o registros que constituirn la muestra, mediante un procedimientodemuestreoaleatorioosistemtico,ysolicitaraccesoaellos. 3. Revisarlosprimeros7registros.Estaetapaestodoonada.Silos7registrossatisfacenelcriteriodefinido en el indicador para el numerador, el elemento medible puede considerarse cumplido y el proceso de constatacinfinaliza.Encasocontrariobastaqueunonocumplasedebeprocederdelmodosealado enelpuntosiguiente. 4. Completarlarevisindelamuestra(los30o40registrossegncorresponda).Elresultadodebeserigual omayoral%mnimoindicadoenlaTabla.Porejemplo,sielindicadorarrojun75%decumplimiento,la revisindelas30fichasenelprocesodeconstatacindebeentregarcomoresultadoalmenosun60%de cumplimiento en la muestra (18 de 30 fichas). En caso contrario, la constatacin debe considerarse rechazada. Elsiguienteejemploilustralaaplicacindeestoscriterios:
Constatacindepresenciadeevaluacinpreanestsicaenpacientesintervenidos(GCL1.1) 1. Elprestadorpresentalosresultadosdeevaluacionessemestralesrealizadasenlosltimos3aos.Elporcentajede cumplimiento promedio de las evaluaciones pre anestsicas en cirugas con anestesia general y regional en el ltimoao(2009)esde85%,yenelaoanterior(2008),76%. 2. Paralaconstatacinsedecidetomarunamuestradelperodo2008.Comoelniveldecumplimientoreportadopara eseperodoes76%,segnlaTablasedebeseleccionarunamuestrade30fichas. 3. Elhospitalcuentaconunregistroinformticodelascirugasmayores.Elao2008sepracticaron4.000cirugascon anestesiageneraloregional.Sedecideaplicarunmuestreosistemtico,seleccionando1decada130(4.000/30) 79
cirugasdellistado.Seobtieneasunalistade30fichas,queconstituyenlamuestraaanalizar. 4. Secomienzaarevisarlasfichas.Lasprimeras3incluyenevaluacinpreanestsica,perolacuartano.Comonose cumpleelcriteriode7fichasconsecutivasencumplimiento,sepasaaevaluarlas30.
5. Delas30fichasrevisadas,21cumplen(70%).Esteporcentajeesmayorqueelmnimonecesarioparaconsiderar cumplidalaconstatacin,quesera,segnlatabla,de67%(20de30). Porlotanto,procedeconsiderarcumplidoel elementomedible. Quhacercuandoenunoomsdelospuntosdeverificacin,elprestadornoposeeunindicadordefinido,o peseadisponerdel,noharealizadolaevaluacinperidica?

Enestoscasoslaconstatacinserealizardeacuerdoalossiguientescriterios: Lamuestraserde30casos. Elporcentajemnimodecumplimientoserdeun80%,loqueparalamuestraimplicaencontraralmenos20delos 30casosencumplimiento(67%). El criterio de cumplimiento (por ejemplo, qu se entender por evaluacin preanestsica realizada) ser el sealadoenelindicador,silohubiere,yencasodenoexistirindicador,seadecuaraloquesealeelprotocolo respectivo.
Situacin 2: Existe un indicador definido, que ha sido evaluado peridicamente por el prestador, y lo que se pide es constatar si las condiciones existentes en la institucin en el instantedelavisitasonconsistentesconloreportadoporelprestador.
Ejemplosdeestasituacinson: Caracterstica Elementomedible GCL1.9 Se constata adecuado procedimiento de contencin fsica y/olapresenciadeloselementosnecesariospararealizarel procedimiento. GCL1.12 Seconstataidentificacindepacientes. Enestetipodeconstatacinnoesposibleverificarretrospectivamentequeelindicadordacuentadelarealidad deloshechosduranteelperodoenqueseaplic(msalldeloquepuedaexistircomoconstanciaenlaspautas desupervisinaplicadas).Porlotanto: La constatacin en estos casos tiene un carcter cualitativo (no pretende detectar determinados porcentajesdecumplimiento) Se espera que a travs de ella el evaluador se forme una conviccin sobre el grado de utilizacin de la prcticaenelestablecimientoduranteelperodoalqueserefiereelindicador,ypuedadetectaralguna inconsistencia manifiesta, que haga dudar de la validez de la evidencia documental presentada por el prestador.
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A modo de ejemplo, durante esta constatacin el evaluador podra darse cuenta, al consultar a los usuarios y examinarloselementosdecontencinfsica,questossonnuevos,nohabansidoutilizadospreviamente,yque nohabaotrosdisponiblesantesdelavisita.Lomismopuedeaplicarsealaidentificacindepacientes.Entales circunstanciaselacreditadorpuedeconsiderarnocumplidalaconstatacin,einclusivepuedecalificarcomono cumplidalaevaluacinperidica,sialaluzdeloshechosexistenrazonesfundadasparapensarquestanose llevacaboenlaformaqueelindicadordefine. Es importante recalcar entonces, que la constatacin en estos casos no pretende comparar el grado de cumplimientoactualdelaprctica(porejemplo,quporcentajedelospacienteshospitalizadosalmomentodela visita se encuentra debidamente identificado), con lo que informa el resultado del indicador, porque ambas mediciones no son comparables. Es esperable adems que el prestador, durante el proceso de acreditacin, exhibanivelesdecumplimientosuperioresalosqueprobablementeposeaencondicionesregularesdetrabajo, porlamayorsensibilidadinstitucionalydelpersonalfrentealtema. Quhacercuandoenunoomsdelospuntosdeverificacin,elprestadornoposeeunindicadordefinido,o peseadisponerdel,noharealizadolaevaluacinperidica?
Enestoscasoslaconstatacinserealizardeacuerdoalossiguientescriterios: Lamuestraserde30casos. Elporcentajemnimodecumplimientoserdeun80%,loqueparalamuestraimplicaencontraralmenos20delos 30casosencumplimiento(67%). Elcriteriodecumplimiento(porejemplo,cundoseentenderquesecumplela identificacin del paciente) ser el sealado en el indicador, si lo hubiere, y en caso de no existir indicador, se adecuar a lo que seale el protocolorespectivo.
Situacin3:Serequiereconstatarconocimientodeciertasmateriasporpartedelpersonal.
Enalgunoscasos,elverificadormencionaenformaexplcitaunumbraldecumplimiento,porejemplo: Caracterstica Elementomedible DP3.1 Seconstata:conocimientodedichaobligacin,enalmenos 90%delosprofesionalesmdicosentrevistados. DP5.1 Seconstataconocimientodelprocedimientoparaaccedera Comit de tica en al menos 90% de profesionales mdicos... Mientrasqueenotroscasosnoseentregaunareferenciaexplcita: Caracterstica Elementomedible AOC1.1 Se constata: conocimiento del procedimiento en personal entrevistado (sistema de alerta y organizacin en caso de queocurraunaemergencia). RH4.2 Se constata conocimiento del procedimiento local para el manejodeestosaccidentesenelpersonalentrevistado. INS2.1 Seconstataqueelpersonalentrevistadotieneconocimiento deaspectosgeneralesdelplandeevacuacin
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a. Constataciones que requieren entrevista a profesionales mdicos del prestador y que tienen un umbral definido ParalaconstatacinenlascaractersticasDP3.1yDP5.1,queseverificandemanerageneralenlainstitucin(no enpuntosdeverificacinespecficos),yqueademsposeenumbralesdefinidos(90%),seaplicarnlossiguientes criterios: Mtododemuestreo Dadaladificultadpararealizarunmuestreoprobabilsticoenestecaso,serecomiendautilizarunaaproximacin mspragmtica,procurandoque,enloposible: Seincluyanprofesionalesdetodosolamayoradelosserviciosclnicosydeapoyovisitados,enlosquela caractersticaseaaplicable(aquellosenlosquesedesempeanmdicos). Exista entre los mdicos entrevistados representacin de distintos niveles jerrquicos y de antigedad dentrodelainstitucin.
Tamaomuestralyprocedimientodemedicin La muestra recomendada ser de 30 profesionales, pero se podr aplicar el mismo procedimiento escalonado sealadoen1,esdecir:Silosprimeros7profesionalesencuestadosrespondenadecuadamente,laconstatacin puede considerarse cumplida. En caso contrario basta que uno no cumpla se deber completar las 30 entrevistas,delascualesalmenos24(80%)debecumplir(verTabla1). Quhacerencasodequeexistanmenosde30profesionalesmdicosparaentrevistar? Se entrevista al mximo de los presentes en el momento de la visita a terreno, y se considera cumplida la constatacinsi:
NProfesionales NMnimode encuestados respuestaspositivas* NProfesionales encuestados NMnimode respuestaspositivas*
23 4 5 67 8 910 11 12 13 1415 16
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
17 18 19 2021 22 23 24 25 2627 28 29
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
(*):LosIC95%delasproporcionesresultantesincluyenel90%,queeselumbralenestascaractersticas.
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b. Constatacionesquerequierenentrevistaatcnicosyprofesionalesdelprestadoryquenotienenunumbral preestablecido Enestoscasoslaconstatacinserealizaenvariospuntosdeverificacin.Elprimercriterioatenerpresentees quecadapuntodeverificacinsetratayanalizaporseparado. Nuevamenteaqunoresultaprcticorealizarunmuestreoprobabilstico.Enestecasoserecomiendaseleccionar entre2y10miembrosdelpersonalporcadapuntodeverificacin,considerandoeltamaodeste,eincluiren loposiblerepresentantesdelosdistintosestamentosquesedesempeanenelrea.Hechoesto,loscriteriosde cumplimientosugeridossonlosmismosdefinidosenelpuntoanterior,asaber: NPersonas encuestadas 23 4 5 67 8 910 NMnimode respuestas positivas 2 3 4 5 6 7
Situacin 4: No existe exigencia de indicador, y tampoco se especifica un umbral de cumplimientoenlacaracterstica

Ejemplosdeestasituacinson: Caracterstica Elementomedible DP2.1 Seconstatausodeconsentimientoinformado. Paraestaclasedecaractersticas,serecomiendausarlamismamuestradefichasutilizadasenlaconstatacinde GCL 1.1 (evaluaciones preanestsicas) y REG 1.2 (protocolos operatorios), aplicando iguales criterios de aprobacin,paraunniveldecumplimientode80%,esdecir,almenosun67%decumplimientoenlamuestrade 30fichas(20de30). Agosto,2010.
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2.
Oficio Circular IP N 8, de 1 de diciem C e mbre de 2011, que REMITE e R ORIEN NTACION NES TCNICAS P PARA LA CONSTA ATACIN DE LA T N TRAZABI ILIDAD DE BIO OPSIAS Y COMPO ONENTES SANGU S UNEOS.
Intend dencia de Pr restadores de Salud Unidad Tcnica Ases d sora
OFIC CIO CIRCULAR I IP/N 8 ANT.: No hay y.T.: Remite Ori ientacion nes Tc cnicas p para la MAT Constatacin de la Trazab a bilidad de Biop d psias y mponente Sangu es uneos. Com SAN NTIAGO, 01 de Diciembre de 2011 e
DE : MARA SO M OLEDAD VELSQUE URRUT V EZ TIA IN NTENDEN NTA DE PR RESTADO ORES (Sup plente) SUPERINT TENDENCI DE SALUD IA REPRESEN R NTANTES LEGALES S DE D ENTIDA ADES ACR REDITADORAS AU UTORIZAD DAS
Los proce edimientos de fiscaliza acin de pr restadores acreditados, y consultas realizad por pre das estadores que s encuentran en proceso de pr se reparacin para la acr reditacin, han puesto en evidencia las dif o ficultades que e existen par adoptar criterios co ra omunes y uniformes para interp pretar y ve erificar el c cumplimiento de las exige encias de lo manuale generale de acred os es es ditacin, res specto a la trazabilida de biops a ad sias y componentes sangu uneos para transfusi a n. A ello s suma q se que, respecto de es stos proces sos asisten nciales en particular, existen mltiples , moda alidades de organizac e cin institu ucional, y adems, la cadena completa d activida a de ades que a abarca el conce epto de trazabilidad puede estar compartido entre dis stintos prestadores. A modo de e ejemplo, en lo que a n trans sfusiones se refiere, existen pres e stadores qu slo realizan atenc ue cin de don nantes, otro que slo realizan os o trans sfusiones, algunos fun a ncionan exc clusivamen como c nte centros productores, l los hay que combinan dos de estas etapas, y otros que realizan las tres. A su vez un m s s u mismo centr puede estar interco ro onectado co varios on prest tadores a lo que pres o le ent os sta tregan serv vicio. En el caso de la biopsias se produce algo simi as e ilar, y las etapa preanalt as tica, analtica y post a analtica pue eden desar rrollarse con participac cin de var rios prestad dores.
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Se plantea entonces la necesidad de fijar, admitiendo la diversidad de escenarios posibles de enfrentar en la prctica, criterios idneos y pertinentes para la verificacin de la trazabilidad de las biopsias y transfusiones, con el fin de contribuir al cumplimiento del mandato legal y reglamentario del Artculo 23 del Reglamento del Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, que indica: En las evaluaciones que la entidad acreditadora efecte durante y con motivo del procedimiento de acreditacin emplear siempre criterios objetivos, no discriminatorios e imparciales, comnmente aceptados y cientficamente fundados. En virtud de lo anterior, por medio del presente Ordinario Circular pongo en su conocimiento el segundo instrumento de Orientaciones Tcnicas elaborado por esta Intendencia para guiar el trabajo de evaluacin que deben efectuar las Entidades Acreditadoras, denominado Orientaciones Tcnicas para la Constatacin de la Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos, el que se adjunta. Dicho instrumento se dicta en aclaracin de lo sealado en los elementos medibles de las caractersticas GCL 1.11, APTr 1.3, APDs 1.2 y APCs 1.4 de la Pauta de Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada, y de las caractersticas GCL 1.8, APTr 1.3, y APDs 1.2 de la Pauta de Cotejo del Manual del Estndar General de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, as como deber entenderse aplicable a las diversas tareas de constatacin en terreno de los dems estndares de acreditacin que se dicten, en esas mismas materias. El antes sealado instrumento de Orientaciones Tcnicas para la Constatacin de la Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguneos se dicta en ejercicio de las facultades de interpretar la norma de los Manuales precedentemente sealados, facultad que posee esta Intendencia de Prestadores respecto de las normas del Sistema de Acreditacin de Prestadores Institucionales, segn lo previsto en el numeral 2 del Acpite II. de todos los antedichos Manuales que contienen los Estndares Generales de Acreditacin actualmente vigentes, aprobados por el Decreto Exento N 18, de 2009, del Ministerio de Salud. Sin perjuicio de lo anterior, SE ACLARA a las Entidades que, si bien la dictacin de las antedichas Orientaciones Tcnicas constituyen el ejercicio por parte de esta Intendencia de las potestades jurdicas antes referidas, la naturaleza cientfica y tcnica del contenido de tales Orientaciones determina que ellas poseen el carcter normativo de recomendaciones tcnicas dirigidas a las Entidades Acreditadora para su mejor proceder en las situaciones en que sean aplicables y as deben ser entendidas y aplicadas por ellas. Por tanto, su carcter no es el de instrucciones de obligatorio cumplimiento para todos los casos. Sin perjuicio de lo anterior, y como es de rigor, en caso que la Entidad Acreditadora desestimare su aplicacin, deber fundamentar explcita y debidamente su decisin de prescindir de ellas en el respectivo Informe de Acreditacin. Por ltimo, esta Intendencia reitera a Uds. y por su intermedio a las entidades que representan, a sus Directores Tcnicos y profesionales evaluadores, la invitacin permanente a informar y compartir con esta Intendencia los diversos problemas tcnicos y dudas de interpretacin de cualquier ndole que se presenten en las evaluaciones que realicen. Quedando a vuestra disposicin, les saluda atentamente,
MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA INTENDENTE DE PRESTADORES DE SALUD (Suplente) SUPERINTENDENCIA DE SALUD
HOG/RCS/MAA Distribucin: - Representantes Legales de las Entidades Acreditadoras Autorizadas - Directora Instituto de Salud Pblica
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Jefa Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente MI o INSAL Jefa de Unidad de Coordinacin de Agencias Regionales ntes Regionale es Agen Jefe Subdepartamento Acreditacin IP departamento Acreditacin IP Funcionarios Subd Jefe Subdepartamento de Coord dinacin Legal y Registro d Prestadores IP de s ca Jefe Unidad Tcnic Asesora IP Obse ervatorio Chile eno de Buenas Prcticas para la Calidad A s Asistencial en Salud - IP Oficin de Partes na Archi ivo
Intend dencia de Pr restadores de Salud Unidad Tcnica Ases d sora
ORI IENTACIO ONES TC CNICAS PA ARA LA V VERIFICA ACIN DE LA TRAZ ZABILIDA DE BIO AD OPSIAS Y COMPON NENTES S SANGUN NEOS
I. Intro oduccin
Los e estndares generales de acreditacin para prestado a ores institucionales de atencin abierta y cerrada, e incluy yen entre sus exigen ncias, que los estable ecimientos de salud a aseguren la trazabilid dad de las biopsias realiz zadas a los pacientes, y de los co omponentes sanguneos utilizado en terapia transfusional. os Gen ricamente, la trazabil lidad puede ser definida como u conjunto de proced e un o dimientos preestablec p cidos que perm miten conoce el histrico, la ubicacin y la t er trayectoria de un prod ducto, o lote de productos a lo la argo de la caden de suministros, en un momen dado. na nto En el caso de las biopsias que sue l s, elen involuc crar mltiples proceso y camb os bios de ma ano, el se entido del estn ndar es evit o correg oportunamente err tar gir rores asociados a la id dentificaci y tipifica n acin de las biopsias s y sus resultados, y posibilitar, en ca s aso de duda la corre as, ecta identif ficacin del paciente al que pert tenece la mues stra, contrib buir a localizar muest tras o inform extrav mes viados, aler rtar sobre r resultados atrasados, y apoyar a cualq quier invest tigacin fren a un po nte osible error en estos p r procesos. En m medicina transfusional, la trazabilidad es un sistem organiza ma ado de reg gistros, que permite ubicar e e identificar la sangre y sus componen ntes en cua alquier etap del proc pa ceso, desde la donaci hasta su destino e n u ansfusin o eliminaci Este sistema debe identifica inequvocamente cada donaci n. ar in, cada final, ya sea tra tipo d componente sangu de uneo produ ucido, y cada receptor de stos, as como los estudio microbio , os olgicos e inmunohematol gicos prac cticados a la sangre. A Adicionalme ente, la correcta identificacin de los comp d ponentes, de citudes, con nforman un todo que permite as n segurar que las transf e fusiones se realicen e del paciente y d las solic mente de ac cuerdo a la indicacin mdica y e el paciente correct a en to. finalm
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Los procedimientos de fiscalizacin de prestadores acreditados, y consultas realizadas por prestadores que se encuentran en proceso de preparacin para la acreditacin, han puesto en evidencia que no existen criterios comunes y uniformes para interpretar y verificar la trazabilidad de biopsias y componentes sanguneos en los trminos sealados. A ello se suma que, respecto de estos procesos asistenciales en particular, existen mltiples modalidades de organizacin institucional, y adems, la cadena completa de actividades que abarca el concepto de trazabilidad puede estar compartido entre distintos prestadores. A modo de ejemplo, en lo que a transfusiones se refiere, existen prestadores que slo realizan atencin de donantes, otros que slo realizan transfusiones, algunos funcionan exclusivamente como centros productores, los hay que combinan dos de estas etapas, y otros que realizan las tres. A su vez un mismo centro puede estar interconectado con varios prestadores a la vez, a los que presta o le entregan servicio. En el caso de las biopsias se produce algo similar, y las etapas preanaltica, analtica y postanaltica pueden desarrollarse con participacin de varios prestadores.
II. Recomendaciones
a. Verificacin de la trazabilidad de biopsias 1. Consideraciones previas Los criterios que se entregan a continuacin son aplicables a las biopsias bajo la definicin que a las mismas otorgan los manuales de acreditacin en su Glosario, esto es, "remocin de clulas o tejidos orgnicos para ser examinados macro y microscpicamente con la finalidad de formular un diagnstico". Esta definicin posee un sentido ms amplio que el comnmente aceptado, que se refiere slo a muestras histolgicas u rganos, incluyndose en ella -como puede apreciarse-, y para los solos efectos del Sistema de Acreditacin, las muestras citolgicas que se extraen con la finalidad de ser analizadas por laboratorios de anatoma patolgica, tales como el Papanicolau, entre otras. La Circular IP N 15 del 30/09/2011 introdujo una aclaracin sobre la situacin de aquellos prestadores que no poseen Servicio de Anatoma Patolgica y que envan las biopsias tomadas en el establecimiento a distintos prestadores de servicios de anatoma patolgica, seleccionados generalmente por el profesional tratante, sin que en ello intervenga la institucin. Ello muchas veces se asocia a la entrega de las muestras al propio paciente o sus familiares, para el traslado al centro que realiza el anlisis. La referida circular aclara que en tales casos es imprescindible que la direccin del prestador institucional exija a todos los profesionales que obtengan biopsias en la institucin el estricto cumplimiento de los convenios de compra de prestaciones establecidos con dichos proveedores externos, ponindolos en su conocimiento. Adems, que en estos casos resulta plenamente aplicable al prestador la caracterstica de servicios de apoyo APA 1.2, sobre procedimientos explcitos y evaluacin sistemtica de la etapa preanaltica, las caractersticas GCL 1.11 (atencin cerrada) o GCL 1.8 (atencin abierta), relativas al registro, rotulacin, traslado, recepcin y trazabilidad de las biopsias; y las caractersticas AOC 1.3 (atencin cerrada), o la AOC 1.2 (atencin abierta), sobre notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos (resultados crticos), cuestin que supone a su vez que el
prestador toma conocimiento del resultado del examen.
87
El sentido de estas exigencias es que el prestador debe hacerse responsable del destino de las muestras obtenidas en sus dependencias, vigilando que el ciclo que va desde la extraccin hasta la entrega de los resultados al mdico y el paciente se complete adecuadamente. En ese contexto, y adems por razones de bioseguridad, el transporte de las muestras por parte del paciente o sus familiares es una prctica desaconsejable. 2. Listas de chequeo para aplicacin en terreno
Las siguientes listas de chequeo permiten revisar el proceso de manejo de las biopsias en lo que a su correcta identificacin y trazabilidad se refiere. Para establecer un diagnstico definitivo sobre la trazabilidad de las biopsias en un prestador en particular, su utilizacin debiera ser complementada con uno o ms ejercicios de seguimiento de casos en terreno:
A. Prestador sin servicio de anatoma patolgica (que enva las biopsias a uno o ms servicios externos)
# Verificador Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada punto de obtencin de biopsias existe un sistema de registro(s) en el(los) que consta: Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para diagnstico histopatolgico o citodiagnstico, dispuestos en uno o ms contenedores, tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo procedimiento): a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos apellidos, y RUT o N Ficha Clnica) b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin de cada uno de ellos si son ms de uno. c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio anatmico, lesin, tumor, recorte, etc.) d) Fecha de obtencin e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgica. El N de traspasos y quienes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta. Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de pabelln): Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma) Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma) Fecha de recepcin Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas (ej., mediante una nmina, o mediante marcas o firmas individuales para cada muestra recibida en los libros de registro) SI/NO
1.1
1.2
o 1.2.1
1.2.2
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la secretaria de pabelln y el estafeta encargado del transporte de las muestras dentro del establecimiento):
88
Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma) Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma) Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de anatoma patolgica (verificable en el prestador que enva las muestras) Entrega de las muestras al responsable del traslado (por ejemplo, entre la unidad donde se centralizan las biopsias, y quien realiza el transporte fuera del establecimiento): Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma) Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma) Fecha de recepcin Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras entregadas para despacho
o 2.1
2.2
Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un funcionario responsable de ese servicio. Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo, por mal etiquetado o malas condiciones de transporte). Proceso de recepcin de los informes desde el(los) servicio(s) de anatoma patolgica (debe verificarse en cada rea en la que se reciben informes) Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s) y su recepcin conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero). El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes correspondientes a las muestras entregadas a cada laboratorio de anatoma patolgica (excluyendo las rechazadas). El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a plazos preestablecidos. Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha clnica del paciente (independientemente de que se entregue copia del mismo al paciente).
2.3
3.1
3.2
3.3
3.4
B. Prestador que ejecuta todas las etapas del proceso (establecimientos que poseen servicio de anatoma patolgica) NOTA: Los mismos criterios son aplicables en caso de que parte de las muestras obtenidas en el establecimiento sean remitidas a un laboratorio externo.
# 1 Verificador Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada punto de obtencin de biopsias SI/NO
89
existe un sistema de registro(s) en el(los) que consta: Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para diagnstico histopatolgico o citodiagnstico, dispuestos en uno o ms contenedores, tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo procedimiento): a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos apellidos, y RUT o N Ficha Clnica) b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin de cada uno de ellos si son ms de uno. c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio anatmico, lesin, tumor, recorte, etc.) d) Fecha de obtencin e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgica. El N de traspasos y quienes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del prestador, por lo que la verificacin debe adaptarse a sta. Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de pabelln): Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma) Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma) Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas (ej., mediante una nmina, o mediante marcas o firmas individuales para cada muestra recibida en los libros de registro)
1.1
1.2
o 1.2.1 o
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la enfermera del rea de procedimientos y una unidad que centraliza las biopsias tomadas en distintos sectores del establecimiento): Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma) Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma) Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras traspasadas
1.2.2
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de anatoma patolgica (debe verificarse en cada rea desde la que se despachan muestras hacia anatoma patolgica) Entrega de las muestras al responsable del traslado (este punto puede obviarse si el traslado lo realiza la misma persona que dispuso las muestras para su despacho a anatoma patolgica): Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma) Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma) Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras entregadas para despacho
2.1
o 2.2
Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un funcionario responsable de ese
90
servicio. Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo, por mal etiquetado o malas condiciones de transporte). Proceso de ingreso de las muestras y procesamiento en el servicio de anatoma patolgica, hasta la emisin de los informes Existe un registro de todas las muestras ingresadas y rechazadas por el laboratorio de anatoma patolgica. El registro incluye todos los datos de identificacin de cada muestra. Existe constancia de la causal de rechazo de cada muestra rechazada. Existe un sistema de identificacin interno de las muestras que se aplica durante toda la fase analtica (por ejemplo, mediante cdigo nico asignado al momento de la recepcin). Existe registro de todos los informes entregados por el laboratorio, y en caso de que stos sean impresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero). Proceso de recepcin de los informes entregados por el(los) servicio(s) de anatoma patolgica(*) Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s), y en caso de que stos sean impresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero). El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes correspondientes a las muestras entregadas a cada laboratorio de anatoma patolgica (excluyendo las rechazadas). El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a plazos preestablecidos. Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha clnica del paciente (independientemente de que se entregue copia del mismo al paciente).
2.3
3.1 3.2 3.3
3.4
3.5
4.1
4.2
4.3
4.4
(*)
dem que en el escenario A., para las muestras que son enviadas a examen a un laboratorio de anatoma patolgica externo, distinto al del prestador.
b. Verificacin de la trazabilidad de componentes sanguneos Las siguientes listas de chequeo permiten evaluar la trazabilidad de los componentes sanguneos. Tal como en el caso de las biopsias, el anlisis individual de la trazabilidad en un prestador particular debe considerar sus procedimientos y organizacin local, y en ltimo trmino, slo puede demostrarse en la prctica realizando ejercicios de trazabilidad en terreno. Conforme a la estructura de los estndares de acreditacin, los elementos se deben verificar en cada rea atencin de donantes, centro productor, y/o unidad de medicina transfusional (UMT)- por separado, segn las etapas del proceso que se cumplan en el establecimiento:
91
A. Criterios aplicables a una Unidad de medicina Transfusional (UMT)

# VERIFICADOR
Se registra el origen, Cdigo de donacin, tipo de hemocomponente, y la fecha y hora de recepcin de la sangre ingresada a la UMT La UMT tiene acceso a la siguiente informacin proporcionada por el centro proveedor, a demanda y en un plazo no superior a 48 hrs, respecto de cualquier unidad seleccionada al azar de glbulos rojos, plaquetas, plasma y/o crioprecipitados: 2 3 Cdigo de donacin Resultado exmenes inmunohematolgicos Resultado exmenes microbiolgicos Fecha de extraccin Fecha de envo o distribucin
Si/No
Se realizan al menos trimestralmente ejercicios de trazabilidad de acuerdo a un protocolo establecido, sobre al menos una unidad de cada tipo de producto utilizado en el perodo. Se registra el destino final (transfusin, eliminacin, etc.) de todas las unidades ingresadas a la UMT Es posible verificar que cualquier unidad ingresada y que no haya sido transfundida, distribuida a otro establecimiento o desechada se encuentra almacenada en condiciones adecuadas en la UMT
B. Criterios aplicables a una Unidad de Atencin de Donantes

# VERIFICADOR Existe registro fsico o computacional de las fichas de donacin que incluyen su Nombre, RUT y al menos un dato de contacto Se asigna un cdigo nico a la donacin que permite su seguimiento dentro de la unidad Existe registro de la toma de muestras para exmenes microbiolgicos e inmunohematolgicos, que incluye el cdigo nico de identificacin a que se alude en el punto anterior Existe registro del envo de la sangre en que se consigna el da y hora del despacho Existe registro de la recepcin de la sangre en el Centro de Sangre Si/No
1 2
4 5
C. Criterios aplicables a un Centro de Sangre

# VERIFICADOR
Existen registros que permiten vincular inequvocamente la sangre a los correspondientes exmenes microbiolgicos e inmunohematolgicos Existen registros que permiten conocer de manera inequvoca el fraccionamiento de que fue objeto la sangre y vincular cada uno de los productos al cdigo de donacin
Si/No
1 2
92
Es posible conocer el destino final de cada componente, incluyendo el establecimiento, producto, y su destino (si fue transfundido, paciente que recibi la transfusin, o si fue eliminada o entregada a otro establecimiento) Es posible constatar la eliminacin de todas las unidades con tamizaje positivo
NOTA: Los registros pueden ser en medios fsicos o informticos. En este ltimo caso, debe existir un sistema de respaldo de la informacin que asegure su conservacin.
Noviembre de 2011.-
93

Compendio - Texto Final - V1 - 22 02 12

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RESO OLUCIN EXENT IP/N 89 N TA SANTIAGO, 2 de Fe 22 ebrero de 2012 e

MARA SOLEDAD VELSQUEZ URRUTIA INTENDENTA DE PRESTADORES (SUPLENTE) SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.1.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.1.1 de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011

Materia Consultada e Interpretacin

Letra B., sobre Requisitos para el cumplimiento de los elementos Medibles

Numeral 2.6.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.2.9.2 de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.9.3 de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.7.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

N 5 de la Letra B: 3.2.5. Se constata directamente cumplimiento de el

Oficio Circular IP N 2, de 19 de agosto de 2010

2010 (ver documento ntegro Anexo del presente Compendio).

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.2.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Numeral 2.2.1.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.1.2. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.1.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.1.2. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.1.3. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.2.1.1. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011

Numeral 2.2.1.3. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.1.2. de Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.3.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

6. mbito Gestin Clnica (GCL) Norma del Manual que Interpreta

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.2.2.1. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.2.2. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.2.2.1. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011

Numeral 2.4.2. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Numeral 2.2.3. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Caractersticas GCL 1.8 GCL 1.7 AA:

Numeral 2.2.2.3. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.2.4. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.2.5. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.5.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Numeral 2.5.2. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Numeral 2.2.3.2. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.3.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.5.3. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Numeral 2.2.3.1. de la Circular IP N 13, de 30 de junio de 2011

Materia Consultada e Interpretacin

Numeral 2.4.1. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.4.6. de la Circular IP N 8, de 19 de agosto de 2010

Numeral 2.2.4.4. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.6.1. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

Numeral 2.2.4.6. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.6.5. de la Circular IP N 11, de 4 de abril de 2011

cionalmente en al menos el 85% de los funcionarios que ingresaron a la institucin en el ltimo ao

*En cada punto de verificacin

Numeral 2.2.4.7. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011

Numeral 2.2.4.8. de la Circular IP N 17, de 30 de diciembre de 2011