Guia Upp

GUA
para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por Presin
GUA
para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por Presin
Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por Presin
AUTORES COORDINADORA DE AUTORES
Josefina Martnez Angulo. Enfermera procesos y metodologa.

Hospital San Pedro. Logroo. GRUPO DE TRABAJO Y AUTORA DE FOTOS
Estbaliz Balden Iigo. Enfermera servicio geriatra / UCP.

Hospital San Pedro. Logroo.
Constancio Jimnez Remiro. Enfermero servicio de ciruga - dermatologa.

Fundacin Hospital Calahorra. La Rioja.
Chantal Mata de la Cruz. Enfermera centro socio - sanitario.

Residencia de personas mayores de Calahorra. La Rioja.
M Inmaculada Marco Galilea. Enfermera unidad de hospitalizacin a domicilio.

Hospital San Pedro. Logroo.
M Teresa Torrecilla Miguel. Enfermera atencin primaria.

Centro de Salud Espartero. Logroo COORDINACIN E IMPULSO Servicio de planificacin, evaluacin y calidad. Secretara General Tcnica de la Consejera de Salud de La Rioja. CONFLICTO DE INTERESES Todos los autores de esta gua han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Para la citacin de este documento como fuente bibliogrfica se sugiere: Grupo de trabajo de lceras por presin (UPP) de La Rioja. Gua para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las lceras por presin. Logroo: Consejera de Salud de La Rioja; 2009 Gobierno de La Rioja Depsito Legal: LR-503-2008
Introduccin
Las lceras por presin (UPP) constituyen uno de los problemas ms comunes en la prctica diaria de Enfermera, siendo nuestra responsabilidad tanto su prevencin como su tratamiento. Es frecuente que basemos nuestras actuaciones en la prctica acumulada con los aos, pero sin estar validada de forma cientfica. Nuestro reto es trabajar de forma sistematizada, utilizando las evidencias cientficas para disminuir la variabilidad de la prctica asistencial. Tambin debemos conocer el entorno del paciente y a su cuidador principal, para proporcionarle los conocimientos necesarios y poder prevenir su aparicin. Las UPP son un problema evitable en un 95% de los casos (Pam Hibbs, citado por J Waterlow en Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996), que puede ocasionar situaciones graves como: Reduccin de la calidad de vida del paciente, siendo causa directa o indirecta del aumento de la morbi/mortalidad. Prdida de su autonoma, independencia y autoestima. Prolongacin de la estancia hospitalaria. Sobrecarga de trabajo para Enfermera Aumento del gasto sanitario Ser un indicativo negativo de la calidad asistencial Demandas judiciales por baja calidad asistencial Del Convenio de Colaboracin entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejera de Salud para el impulso de prcticas seguras en los centros sanitarios de la Comunidad Autnoma de la Rioja nace esta Gua para establecer un documento de consenso entre los distintos niveles asistenciales, siguiendo las recomendaciones de la evidencia cientfica. Hemos utilizado el sistema GRADE (Clasificacin de la evaluacin, desarrollo y valoracin de las recomendaciones), para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones. Este sistema define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimacin de un efecto es adecuada para apoyar una recomendacin.
La fuerza de una recomendacin, refleja hasta qu punto podemos confiar en que su puesta en prctica, conlleva ms beneficios que riesgos, para la poblacin diana. El sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm) utiliza las siguientes definiciones para calificar la calidad de la evidencia: Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen la confianza que tenemos en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar el resultado. Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar el resultado. Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto. Con esta gua pretendemos unificar criterios tanto en la prevencin como en el tratamiento de las UPP, favoreciendo la continuidad de los cuidados, en los distintos niveles asistenciales, aumentando la calidad de los cuidados enfermeros y mejorando la atencin prestada al paciente y a su entorno familiar. Esperamos dar respuesta a algunas de las inquietudes que tenemos los profesionales de enfermera y que sea una ayuda para la consecucin de nuestros objetivos. Registrando y evaluando nuestras intervenciones tendremos una herramienta para investigaciones futuras. Queremos agradecer a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad Autnoma de La Rioja de Atencin Especializada, Atencin Primaria y Centros Socio-Sanitarios, que con sus aportaciones han hecho posible la elaboracin de esta Gua, as como a Jos Carlos Gonzlez Surez Enfermero de A.P. y M Aranzazu Rubio Lejardi Enfermera de A. E. que participaron en su inicio.
Objetivo General
Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las evidencias cientficas actuales, con el fin ltimo de disminuir su incidencia.
Objetivos Especficos
Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos niveles asistenciales. Identificar y describir correctamente el estadio en el que se encuentra la UPP. Registrar y protocolizar los cuidados de enfermera. Estandarizar los cuidados aplicados en el sistema sanitario de la Comunidad Autnoma de la Rioja. Informar y formar adecuadamente al paciente y cuidador
ndice
Introduccin Objetivo General Objetivos Especficos Definicin y Etiologa Valoracin del Paciente y de su Entorno de Cuidados Prevencin de las lceras por Presin 1. Valoracin del riesgo 2. Cuidados de la piel Valoracin del estado de la piel Limpieza y cuidados locales de la piel Manejo del exceso de humedad 3. Manejo de la presin Movilizacin Cambios posturales Superficies especiales para el manejo de la presin ( SEMP ) Proteccin local 4. Intervenciones Iatrognicas 5. Situaciones especiales 6. Pacientes terminales 7. Valoracin de riesgo de lceras por presin Cuidados de las lceras por Presin 1. Localizacin 2. Clasificacin y estadiaje 3. Parmetros para la descripcin de la lesin 4. Fases del proceso de cicatrizacin 5 7 7 13 14 15 15 16 16 17 17 17 17 18 18 20 22 22 23 23 24 24 25 25 28
Tratamiento de las lceras por Presin 1. Cuidados generales Alivio de la presin Soporte nutricional Manejo del dolor Valoracin psicosocial Soporte emocional Educacin 2. Cuidados locales Limpieza Desbridamiento Eleccin del tratamiento Cura hmeda Productos recomendados Abordaje de la infeccin bacteriana Cuidados de las UPP segn su estadio Productos para la prevencin y tratamiento de las UPP
30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32 34 36 37 39 43 44
Consideraciones Generales 1. Procesos que puedan incidir en el desarrollo de la UPP 2. Continuidad de cuidados 3. Apoyo al cuidador principal Cuidados bsicos Cuidar al cuidador 4. Registro 5. Evaluacin 6. Monitorizacin
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Plan de Cuidados de Enfermeria
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Bibliografa
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Anexos 1. Escala de Braden 2. Escala de valoracin MUST 3. Superficies SEMP 4. Medidas de prevencin a seguir en funcin del riesgo de padecer UPP del paciente 5. Tcnica Mtodo Berg 6. Escalas de dolor 7. Tcnica de desbridamiento cortante 8. Tcnicas para la obtencin de muestras para cultivo 9. Hoja de Cuidados de UPP y manual de cumplimentacin 10. Plan de cuidados de Enfermera
52 52 54 55 56 56 57 58 58 60 64
Fecha de Realizacin: 2008 Fecha de Revisin: 2013, Antes si la evidencia cientfica as lo aconseja
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Definicin y Etiologa
La lcera por presin (UPP) es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y/o tejido subyacentes, producida por la accin combinada de factores extrnsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presin, friccin y cizallamiento, siendo determinante la relacin presin-tiempo. MECANISMOS La integridad de la piel se puede ver alterada fundamentalmente por estos cuatro factores: Presin: Es la fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar oscila entre 6 -32 mm. de Hg., si esta aumenta (>32mm. de Hg.) ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, si no se alivia, la necrosis de los mismos. Friccin: Es la fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. Cizallamiento (Fuerza externa de pinzamiento vascular): Combina los efectos de presin y friccin. Ejemplo: posicin Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona. Humedad: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparicin de problemas cutneos como la maceracin. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoracin profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia, hacindola ms predispuesta a la erosin y ulceracin. La humedad aumenta tambin el riesgo de infeccin.
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Valoracin del Paciente y de su entorno de cuidados

A toda persona al ingreso en un hospital, Centro Socio Sanitario o en la primera visita domiciliaria en AP debe hacrsele sistemticamente una valoracin de enfermera completa que incluya: Capacidad de satisfacer por s misma sus necesidades bsicas. Examen fsico y del estado actual de salud prestando especial atencin a los factores de riesgo de presentar UPP, y tratamiento farmacolgico. Evaluacin nutricional con un instrumento validado capaz de detectar riesgo de desnutricin o desnutricin establecida. Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos sociales. Evaluacin de riesgo de presentar UPP con una escala validada.
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Prevencin de las lceras por presin

Nuestro objetivo no es ensear a curar la UPP sino evitar su desarrollo a travs de la planificacin de cuidados enfermeros aplicados a todo paciente con riesgo de desarrollar una UPP. Las actividades de cuidados que comprende se pueden clasificar en diferentes reas: 1. Valoracin del riesgo Valorar el riesgo de presentar UPP en todas las personas Evidencia Moderada - Inicialmente todas las personas deben ser consideradas en riesgo, hasta ser valoradas adecuadamente. - Es necesaria una valoracin detenida del estado de la persona antes de considerar que no presenta riesgo de aparicin de UPP y por lo tanto excluirlo de la aplicacin de medidas preventivas - Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente, de su entorno o tratamiento ser necesario una nueva valoracin: Isquemia de cualquier origen Intervencin quirrgica prolongada (> 10 horas) Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen Hipotensin prolongada Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas. Cambio de cuidador habitual Cambio de nivel asistencial
Para la valoracin del riesgo de deterioro de la integridad cutnea, se utilizar de forma sistemtica una escala de valoracin de riesgo UPP (EVRUPP) validada. De las existentes nos decantamos por la escala Braden por su mejor balance sensibilidad/especificidad y su fcil manejo. (Anexo I) Evidencia Alta - La escala de Braden utiliza las siguientes variables: Percepcin sensorial Exposicin a la humedad Actividad Movilidad
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Nutricin Roce y peligros de lesiones cutneas
El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categoras puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Segn la puntuacin se identifican los siguientes grupos de riesgo: Riesgo alto: <12 (evaluacin diaria) Riesgo medio: 13-15 (evaluacin c/ 3 das) Riesgo bajo: >16 (evaluacin c/ 7 das) Para la valoracin de desequilibrio nutricional por defecto se utiliza de forma sistemtica la escala de valoracin MUST (HERRAMIENTA UNIVERSAL DE CRIBADO DE LA DESNUTRICIN, Anexo II). Estas clasificaciones son importantes para iniciar el plan de cuidados de enfermera ya que permite adaptar las medidas preventivas al nivel de riesgo. Evidencia Moderada Las escalas de valoracin modificadas no deben utilizarse sin proceder a su validacin. Se recomienda reevaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente, su entorno de cuidados o en el tratamiento. 2. Cuidados de la piel Valoracin del estado de la piel Realizar diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento al paciente y cuidador. Evidencia Muy Baja - Hacer hincapi en zonas donde hay prominencias seas (sacro, caderas, tobillos, codos, etc.) - Prestar especial atencin tambin a las zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiracin, secreciones, ) - Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin. Los pacientes con piel oscura o morena pueden presentar tonos rojos, azules o morados. Valorar en estos pacientes el calor de la piel en la zona presuntamente afecta
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comparndola con el calor en otra zona del cuerpo. Evidencia Muy Baja Limpieza y cuidados locales de la piel La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca - Utilizar jabones y sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo sobre el ph de la piel. Evidencia Moderada - Aclarar bien el jabn y realizar secado meticuloso sin friccin incidiendo especialmente en las zonas de pliegues - Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su total absorcin - Utilizar preferentemente lencera de tejidos naturales - Utilizar apsitos protectores para reducir la posibles lesiones por friccin - Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sana sometida a presin ya que posibilitan una ptima hidratacin, favorecen el aumento de la circulacin capilar y refuerzan la resistencia cutnea. Evidencia Alta - Est contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga ALCOHOL (de romero, tanino, colonias, etc.) Evidencia Muy Baja - No realizar masajes sobre prominencias seas, ni zonas con rojeces (ocasionan roturas capilares que favorecen la aparicin de UPP). Evidencia Moderada
Manejo del exceso de humedad ( incontinencia, transpiracin, drenajes ) - Controlar la causa que origina el exceso de humedad Evidencia Baja o Moderada - Proteger las zonas expuestas al exceso de humedad con productos barrera. (Asegurarse de la ausencia en la zona expuesta a la humedad de una micosis, ante su presencia no utilizar estos productos). 3. Manejo de la Presin Para minimizar el efecto de la presin como causa de UPP, considerar cuatro elementos fundamentales: Movilizacin Cambios posturales Superficies especiales de la presin (SEMP) Proteccin local ante la presin
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Movilizacin Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionndole los dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas). Evidencia Moderada Si existe potencial para mejorar la movilidad fsica, iniciar gimnasia activa o pasiva. Considerar la derivacin a fisioterapia. Cambios posturales Periodicidad Programar los cambios posturales de manera individualizada dependiendo de su valoracin de riesgo y de la SEMP utilizada. Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo una rotacin programada e individualizada. Cuando sea posible, ensear a la persona a reposicionarse por si misma a intervalos de 30. Evidencia Moderada En periodos de sedestacin efectuar movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autnomamente, ensear a la persona a movilizarse cada quince minutos ( cambios de postura y/o pulsiones ). Si la situacin del paciente en sedestacin o de su entorno de cuidados no permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al paciente. A tener en cuenta en la realizacin de los cambios posturales Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre el manejo de cargas y pesos Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio de la persona Evitar el contacto directo entre prominencias seas Evitar en lo posible apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones Evitar el arrastre: realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la friccin. Utilizar entremetidas o sabanas traveseras Evidencia Baja Elevar la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo posible (si su patologa base lo permite) Evidencia Baja En decbito lateral no sobrepasar los 30 de inclinacin y evitar apoyar el peso
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en las prominencias seas ayudndose de almohadas. Evidencia Baja Los pies y manos deben mantener una posicin funcional.
Condicionantes para la efectividad de los cambios posturales Dificultad para su realizacin peridica Utilizacin de posiciones posiblemente iatrognicas Imposibilidad de realizarlos en muchos pacientes de cuidados intensivos Patologas que dificultan o imposibilitan la realizacin de los cambios posturales: Ciruga cardiaca, inestabilidad hemodinmica, obesidad mrbida, compromiso respiratorio, politraumatizados o intervenciones neuroquirrgicas
a. Posicin de decbito supino: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada para evitar la hiperextensin (extremidades en duccin de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente separadas, pies y manos en posicin funcional, evitar apoyar los talones del paciente directamente sobre un plano duro.
b. Posicin de decbito prono. Colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojn, los brazos flexionados, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexin plantar de los pies.
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c. Posicin de decbito lateral Mantener la alineacin, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas. Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotacin interna de la cadera y del hombro.
d. Posicin sentada Sentar (se) con la espalda apoyada cmodamente contra una superficie firme, pies y manos en posicin funcional, apoye los pies liberando los talones.
Superficies especiales de manejo de presin ( SEMP) Se considera SEMP a toda superficie que presenta propiedades de reduccin o alivio de la presin sobre la que puede apoyarse una persona totalmente, ya sea en decbito supino, prono o en sedestacin. Otros requisitos exigibles a las SEMP: Facilitar la evaporacin de la humedad Provocar escaso calor al paciente Disminuir las fuerzas de cizalla. Sencillo mantenimiento y manejo Compatible con el protocolo de control de infecciones. Compatible con las necesidades de reanimacin cardio-pulmonar.
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Clasificacin: SEMP estticas: Aumentan el rea de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor ser la presin que soporta cada punto del cuerpo. SEMP dinmicas: Varan de manera alternante la presin en los puntos de contacto
Las personas de riesgo deben ser colocadas sobre SEMP en funcin de su grado riesgo Evidencia Alta: En personas de riesgo bajo: Se recomienda utilizar superficies estticas En personas de riesgo medio y alto: Se recomienda utilizar superficies dinmicas
Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que no sustituyen al resto de cuidados (movilizacin y cambios posturales) Evidencia Alta
Proteccin local ante la presin En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son talones, regin occipital, sacro, deben utilizar sistemas de proteccin local ante la presin Evidencia Alta Caractersticas Facilitar la inspeccin de la piel al menos una vez al da Ser compatibles con otras medidas del cuidado local No lesionar la piel de esa zona con su retirada
Cuando dejamos el taln libre de presin debemos evitar la cada del pie (pie equino), para ello mantener el pie en ngulo recto con la pierna; ayudndonos de los dispositivos adecuados. Contemplar cualquier situacin en la que los dispositivos utilizados en la persona puedan provocar problemas relacionados con la presin y el rozamiento sobre una zona de prominencia, piel y mucosas (sondas, tiras de mascarilla, tubos orotraqueales, gafas nasales, mascaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin y sujecin). En estos casos, los AGHO y los apsitos con capacidad de manejo de la presin pueden ser de gran utilidad.
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4. Intervenciones iatrognicas En estas intervenciones existe un componente histrico tradicional en su prctica, siempre se ha hecho as, que entraa una notable dificultad para su erradicacin. Hoy podemos recomendar No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. En vez de repartir la presin que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que esta en contacto con el rodete, provocando edema y congestin venosa y facilitando la aparicin de UPP Evidencia Moderada No masajear las prominencias seas No dar friegas de alcohol, colonia sobre la piel No sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP No elevar el cabecero de la cama ms de 30 en decbito lateral No sobrepasar los 30 de inclinacin en decbito lateral No arrastrar a la persona sobre la cama al recolocarlo No mantener protecciones locales sin revisiones diarias 5. Situaciones especiales Debido a su especial relacin con la posibilidad de ver aumentado el riesgo de desarrollo de lceras por presin, habrn de tenerse en cuenta una serie de circunstancias especiales que aumentan la vulnerabilidad de los pacientes al tiempo de planificar los cuidados de prevencin. Estos cuidados debern iniciarse desde el mismo momento de su ingreso en la institucin y mantenerse en las distintas unidades (servicio de urgencias, servicios de diagnstico, quirfanos) Pacientes con alteraciones neurolgicas (lesiones medulares, dficit
neurolgicos,..) Pacientes sometidos a ciruga de larga duracin Pacientes sometidos a tcnicas especiales Personas desnutridas, inmunodeprimidas. Personas sometidas a estrs psicolgico o emocional. Personas muy mayores sin motivacin para la ingesta ni la movilizacin (Anciano frgil). Aumento significativo del dolor Cambios de medicacin.
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6. Pacientes terminales Su situacin no justifica que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de UPP Prestar especial atencin a la aparicin de nuevas lesiones, es una complicacin previsible En situacin de agona ser necesario plantearse incluso la necesidad de realizar cambios posturales Utilizar SEMP especialmente dirigidos a este grupo de pacientes, pues contemplan la consecucin de elevadas cotas de confort.
7.
Valoracin de riesgo de lceras Por Presin
Valoracin E. BRADEN
Fisiopatolgicos Nutricionales Derivados del tto Socio-Econmicos
Riesgo Bajo > 16
Riesgo Medio > 13-15
Riesgo Alto > 12
Valoracin capacidad de cuidado
no Autosuficiente
Precisa Ayuda si
Abrir registro Cuidados de la piel Control de la humedad Manejo de presin Aporte nutricional Educacin para la salud Reevaluar s/p
Procedimiento de prevencin
Aparecen lesiones si grado i - ii - iii - iV
no
Abrir hoja de cuidados locales de UPP Seguir pauta de Prevencin y tratamiento Reevaluar s/procedimiento
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Cuidados de las lceras por presin

En la planificacin de los cuidados del paciente con lceras por presin deberamos tener presente: Contemplar al paciente como un ser integral Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados Configurar un marco de prctica asistencial basada en evidencias cientficas Tomar decisiones basadas en la dimensin coste/beneficio Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin. 1. Localizacin de las UPP Zonas ms susceptibles de desarrollar UPP Decbito supino: Occipital , escpulas, codos, sacro, cxis, talones, dedos de pies.
Decbito lateral: Pabelln auricular, acromion, costillas, trocnter, crestas ilacas, cndilos (rodilla), tibias, malolos tibiales, dedos/lateral del pie.
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Decbito prono: Frente, pmulos, pabelln auricular, pechos, crestas, ilacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies.
Sedestacin: Occipital, escpulas, codos, sacro y tuberosidades isquiticas. subglteos, huecos poplteos y talones
Sujecin mecnica y otros dispositivos: fosas nasales (con sondajes), pabelln auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical), muecas y tobillos (con sujeciones).
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2. Clasificacin y estadiaje de las UPP Las UPP se clasifican en cuatro estadios segn el grado de la lesin tisular: Estadio I: - Eritema cutneo en piel ntegra que no palidece/desaparece con la presin; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. - En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra) Consistencia del tejido (edema, induracin) Y/o sensaciones (dolor, escozor)
Estadio II: - Prdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. - lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
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Estadio III: - Prdida total del grosor de la piel, que implica lesin del tejido subcutneo, que puede extenderse hasta la fascia muscular.
Estadio IV: - Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, lesin en msculo, hueso y/o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). - En este estadio IV como en el III, pueden presentarse necrosis, lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.
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3. Parmetros para describir la lesin Dimensiones: Longitud, anchura (dimetro mayor y menor) y volumen (mtodo Berg, Anexo V). Cavidades: Tunelizaciones y fstulas. Tejido del lecho de la lcera: Eritema, esfacelado, necrtico, epitelizacin y granulacin. Estado de la piel periulceral: ntegra, eritema, lacerada, macerada, eczema y edema. Borde de la herida: Bien definido, irregular, con forma de crter, hinchado, calloso, macerado y reseco. Exudado de la lcera: Cantidad (mnimo, moderado, alto), tipo (purulento, hemorrgico, seroso) y olor. Signos de infeccin: Local y sistmica. 4. Fases del proceso de cicatrizacin Fase Exudativa o de Limpieza: Se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La finalidad de esta fase es la de limpiar la herida y luchar contra la infeccin, eliminando las clulas y tejidos desvitalizados. Fase de Granulacin: Se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes al nuevo tejido, que ir rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido original destruido. El tejido de granulacin presenta un aspecto brillante, carnoso y rojo. Fase de Epitelizacin: Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente. El tejido epitelial presenta un aspecto rosa aperlado. Fase de Maduracin: Esta fase puede durar hasta un ao o ms, y nuestro objetivo en ella es proteger la zona cicatricial, ya que es muy sensible a las agresiones fsicas y qumicas.
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Las UPP cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una sustitucin del tejido daado destruido. (Una ulcera en estadio IV no puede pasar a ser de estadio III, estadio II o estadio I). Una ulcera de un estadio determinado despus de su cicatrizacin ser clasificada como ulcera de dicho estadio cicatrizada; no como ulcera de estadio cero. El lecho ulceral es rellenado por tejido de granulacin, compuesto por clulas endoteliales, fibroblastos, colgeno y matriz extracelular.
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Tratamiento de las lceras por presin

Ante el tratamiento de una UPP se tendr en cuenta una doble visin de los cuidados: 1. Cuidados Generales Alivio de la presin sobre los tejidos y prevencin de nuevas lesiones Los pacientes que presentan o presentaron una o varias lesiones son considerados pacientes de alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones por lo que aplicaremos las directrices dadas en la prevencin sobre la utilizacin de las SEMP. Soporte nutricional La nutricin juega un papel relevante en la prevencin y el abordaje de la cicatrizacin de las heridas. - Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin de las UPP, tambin puede evitar la aparicin de stas, y de la infeccin. Evidencia Moderada - Las necesidades nutricionales de una persona con ulceras por presin estn aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrizacin. - La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de: Caloras ( 30-35 Kcal x Kg.peso/da ) Protenas (1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/da, pudiendo ser necesario un aumento de hasta un mximo de 2 gr./Kg.peso/da). Minerales : Zinc , Hierro, Cobre Arginina Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B Aporte hdrico ( 1cc Agua x Kcal.da )( 30 cc Agua/da x Kg.peso )
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a dietas enriquecidas, segn pauta (Anexo II) Evidencia Moderada Manejo del dolor - Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P., con su tratamiento y patologas asociadas. La percepcin del dolor es subjetiva, cuando un paciente se queja de dolor hay que tratarlo. Considerar los parmetros siguientes:
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Intensidad: para medir la intensidad del dolor se recomienda hacer una valoracin previa del estado cognitivo del paciente para poder aplicar la escala de valoracin ms adecuada (Anexo VI.).
Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curas). Irruptivo: de aparicin impredecible.
- Manejar el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cura en ambiente hmedo, cubriendo heridas, ajustando las superficies de apoyo, recolocando al paciente. Evidencia muy baja - Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin. - Si se considera necesario y adecuado proporcionar analgesia - Tener en cuenta los factores psico-sociales que pueden influir en la percepcin del dolor, as como el estado cognitivo Valoracin Psico-Social Es necesario identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad, conocimientos, recursos, y motivacin de ste y del paciente para participar en el plan de cuidados. Disear, aplicar y evaluar medidas de implicacin del paciente y familia en la prevencin y cuidado de las UPP. As como, facilitarles el acceso a los recursos sociales para planificar sus necesidades. Soporte Emocional La presencia de una UPP puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria del individuo y su familia a tener presente en la planificacin de sus cuidados: - Problemas fsicos, emocionales, sociales y econmicos que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. - Dficit de autonoma, autoimagen, autoestima, etc. - Necesidad de apoyos Sociales ante situacin de difcil manejo en su entorno. Educacin - Informar continuamente a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores informales del estado, evolucin y tratamiento de la lesin - Implicar a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores infor-
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males en la planificacin, ejecucin y seguimiento de los cuidados de prevencin y tratamiento. - Valorar la capacidad del paciente/cuidador para participar en su programa de prevencin y tratamiento. - Desarrollar un programa de educacin que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores, gestores, y que incluyan mecanismos de evaluacin sobre su eficacia. 2. Cuidados Locales Limpieza - Objetivos de la Limpieza Retirar restos orgnicos e inorgnicos y exudados presentes en la lesin. Rehidratar la superficie de la herida para facilitar medio hmedo. Facilitar la inspeccin de la lesin. Disminuir el riesgo de infeccin.
Desbridamiento Es un paso imprescindible para evaluar el grado de la UPP. - Objetivos del desbridamiento: Eliminar restos necrticos, esfacelos, detritus celulares, que son los que entorpecen la curacin, y van a potenciar la aparicin de infeccin ya que son una fuente excelente de alimentacin bacteriana. Evidencia Alta Eliminar el mal olor. Favorecer la restauracin estructural y funcional de la piel. Facilitar la curacin, acelerando las fases de proliferacin celular. Permitir ver la existencia de posibles cmulos de exudado o abscesos. Permitir evaluar la profundidad de la lesin.
- Para la eleccin de la tcnica de desbridamiento a utilizar deberemos valorar: Situacin general de la persona; posibilidades de curacin del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios que le aportamos. Es necesario prestar una consideracin especial en personas en situacin terminal de su enfermedad. Evidencia Baja Caractersticas de la lesin (tipo de tejido, profundidad, localizacin, presencia de dolor, signos de infeccin,..) Evidencia Baja
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Vascularizacin de la zona: si es una zona altamente vascularizada, controlar el sangrado; de lo contrario si es una zona con falta de riego sanguneo no va a permitir una ptima regeneracin tisular, alargndose el proceso. Evidencia Baja
Tratamiento con anticoagulantes
Hay una importante excepcin del desbridamiento: es el caso de la placa dura necrtica (escara que no presenta edema, eritema, fluctuacin o drenaje) en taln, en este caso se recomienda no desbridar y someterla a una estricta vigilancia Evidencia Muy Baja Esta placa necrtica va a actuar siempre como una barrera natural ante una posible osteomielitis del calcneo. - Antes de iniciar el desbridamiento tendremos en cuenta: Rapidez (con lo que se quiere actuar) Infeccin (presente o no) Profundidad y localizacin. Dolor. Coagulopatias y tratamientos anticoagulantes
- Mtodos de desbridamiento: Quirrgico Retirada completa de tejido necrtico realizada en una sola sesin, se lleva a cabo en quirfano o sala quirrgica bajo anestesia. Indicado en escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales, y con signos de celulitis o sepsis. Cortante (Anexo VII) Retirada de forma selectiva de tejido necrtico y desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable, es el mas efectivo y permite el desbridamiento de forma mas rpida. Se realiza a pie de cama. Valorar el uso de medidas de control del dolor, generales y locales antes de iniciar la tcnica Tener especial precaucin en personas con coagulopatas o tratadas con anticoagulantes. En caso de sangrado, controlarlo con presin digital, apsitos hemostticos, o apsitos de Alginato Ca. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas,
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valorando la conveniencia de mantener los apsitos. No est indicado en zonas de escasa o nula vascularizacin, dificulta la cicatrizacin Realizar con instrumental estril, extremando las medidas de asepsia
Enzimtico Es la aplicacin local de enzimas exgenas (principalmente colagenasa, estreptoquinasa) que funciona de forma sinrgica con las enzimas endgenas, degradando la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina, separando el tejido necrtico del tejido viable. Se recomienda realizar cortes con bistur en caso de placa dura necrtica, para facilitar que el producto penetre en la lesin Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin Proteger la piel perilesional Su accin puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y antispticos
Autoltico Es el fisiolgico, ocurre en todas las heridas de forma natural, aunque su accin es ms lenta que otros mtodos. Se favorece con la aplicacin de apsitos concebidos en el principio de cura en ambiente hmedo. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Bien aceptado por el paciente puede provocar maceracin de la piel periulceral si no es bien utilizado.
Estos mtodos son compatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados Eleccin del tratamiento Las evidencias cientficas disponibles demuestran mayor efectividad clnica y mejor resultado coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones,...) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Evidencia Alta: - Mantiene la temperatura. La actividad celular se desarrolla a 37 C, en temperaturas inferiores los procesos se ralentizan. Al limpiar una lcera su temperatura
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disminuye a 22-24 C, por ello los apsitos deben permitir espaciar las curas lo mximo posible - Ayuda al desbridamiento - Los apsitos utilizados no deben lesionar el lecho de la herida en su retirada, ni dejar restos que la puedan contaminar. - La cicatrizacin es ms rpida y menos dolorosa - A la hora de iniciar el tratamiento de la herida hay que valorar los siguientes parmetros. Dimensin: se expresar en centmetros la longitud y la anchura Tipo de tejido existente en el lecho: granulacin, esfacelo y/o necrtico seco o hmedo. Existencia de tunelizaciones, fstulas. Signos de infeccin, exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc. Presencia de dolor. Antigedad de la lesin. Estado de la piel perilesional reflejando si est ntegra, lacerada, macerada, reseca, Curso/ evolucin de la lesin
- Pautas bsicas para realizar la cura: Elegir la posicin ms adecuada, cmoda y menos lgida para el paciente y cuidador Realizar la cura en condiciones de asepsia. Retirar el apsito mediante una tcnica no agresiva. Valorar la piel perilesional y proteger si procede En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 4 cms el borde de la lcera. El cambio de apsito se realizar segn las normas del producto salvo que se arrugue o que el exudado supere los bordes periulcerales Valorar la lesin y elegir el tratamiento adecuado (en caso de esfacelos y/o tejido necrtico es necesario desbridar). Para manejar el dolor local valore el uso de geles opiodes como analgsicos tpicos (EJ. Hidrogel de Clorhidrato de Morfina). Evidencia Moderada.
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- Material: Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina fisiolgica. Equipo de curas estril: Pinzas, tijeras Apsitos
- Mtodo Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura Como norma general realizarla con suero fisiolgico, agua destilada o agua del grifo potable abundante, a una temperatura 37. Evidencia Alta Aplicar ligera presin para arrastrar: tejidos necrticos, esfacelos, detritus celulares o restos de tratamientos. (1-4 kg/cm; utilice jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 19 mm de dimetro), evitar arrastrar clulas nuevas. Evidencia Moderada Si la UPP est cavitada ayudarse con una sonda estril, para as llegar a todos los recovecos, evitando cierres en falso y arrastrando restos de la zona cavitada. Los antispticos no deben usarse de manera rutinaria en la limpieza de heridas crnicas Cuando est tratando la lesin con apsitos de plata, se ha de tener en cuenta las recomendaciones del fabricante respecto a su utilizacin con suero fisiolgico. Cura hmeda El Apsito de eleccin tiene que cumplir con los requisitos: Proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas Aportar la humedad necesaria para facilitar la migracin celular acelerando as el proceso de curacin. Controlar el exudado, manteniendo la cantidad adecuada de humedad en la ulcera Ser de fcil manejo y cmodos para el paciente. Controlar el olor y la presin. Mantener la temperatura constante en el lecho de la herida. No lesionar el lecho de la herida con su retirada, ni dejar restos.
No hay diferencia en la efectividad clnica (cicatrizacin) de un tipo de productos de tratamiento en ambiente hmedo sobre otros, por tanto para su seleccin considere
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otros elementos como: tipo de tejido, exudado, localizacin, piel perilesional y el tiempo del cuidador. Evidencia Alta - Aparte del tratamiento local, reforzar desde el momento que aparece la lcera las medidas preventivas: No apoyar sobre la zona afecta Aumento hdrico y proteico Medidas de alivio de presin
Recomendaciones bsicas para la utilizacin de productos de cura hmeda El exudado ser el que condicione la frecuencia de cambios. As, y como norma general, podemos recomendar que cuando el exudado de la lesin est en torno a 1-2 cm. del borde del apsito es el momento adecuado para su cambio. Realizar la valoracin de la lcera de manera peridica al menos una vez a la semana, o siempre que existan cambios que as lo sugieran. Evidencia baja Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2-3 das se recomienda modificar el producto de tratamiento por otro de mayor absorbencia y si no lo controla y se asocia a otros signos: retraso en la cicatrizacin, dolor, decoloracin, etc., valorar la posibilidad de que se encuentre en situacin de colonizacin crtica y tratar como si estuviera infectada. Si la lesin tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infeccin, la limpieza y desbridamiento debe hacerse a diario. Si se asocia a productos para el manejo de la carga bacteriana, como apsitos de plata, la revisin de la lesin debera hacerse como mximo cada 48-72h. En el caso de aumentar el escaln teraputico y optar por antibiticos tpicos, el cambio deber realizarse en funcin de la vida media del mismo. As, como ejemplo, la sulfadiazina argntica tiene una vida de 12 h. por lo que los cambios habr que realizarlos con esa periodicidad. Para evitar que se formen abscesos o cierre en falso de la lesin, ser necesario rellenar parcialmente -entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones. Evidencia Muy Baja
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Productos recomendados dependiendo del estado de la UPP

TeJido del lecHo oBJeTiVo TTo local aconseJado a. Desbridamiento enzimtico: Colgenasa + apsito secundario b. Desbridamiento autoltico: - Hidrogel + apsito secundario* (en ausencia de exudado) -Alginato, hidrofibra, espuma o cualquier otro producto de cura en ambiente hmedo (en presencia de exudado) c. Desbridamiento Cortante d. Combinacin de cualquiera de ellos Hidrogel + apsito secundario Evitar la maceracin
Tejido necrtico Eliminar el tejido no viable Tejido esfacelado
Tejido de Granulacin
E Nulo/ X Escaso U D Moderado/ A Abundante D O
Alginato o hidrofibra + apsito secundario
Hipergranulacin
Eliminar exceso de tejido
- Nitrato de plata - Pomada de Corticoide - Hidrogel + apsito de plata + apsito secundario
Presencia/ sospecha de infeccin
E X U D A D O E X U D A D O
Ausente Reducir la carga bacteriana Presente Ausente
Presencia de mal olor con / sin infeccin
- Gel de polihexanida con betaina + apsito secundario - Apsito de plata + apsito secundario - Solucin de Polihexanida con betaina + apsito secundario Hidrogel + carbn + apsito secundario
Presente
Evitar el mal Alginato o hidrofibra + carbn + olor apsito secundario
Epitelizacin
Favorecer la Colgeno + apsito secundario epitelizacin - cidos grasos hiperoxigenados Restablecer (AGHO) el film - Productos Barrera: hidro-lipdico Pelculas Barrera protector de Cremas con xido de zinc la piel (anticongestivas)
Piel integra
Productos de Apsito Secundarios: - Hidrocoloides - Espumas (tambin denominadas: Hidropolimricos o hidrocelu-lares). - Gasas, compresas.
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Abordaje de la infeccin bacteriana Antes de hablar de una infeccin en UPP, debemos saber diferenciar bien entre: - Contaminacin. Presencia de microorganismos (que no se multiplican). Todas las UPP, se pueden considerar contaminadas. - Colonizacin. Multiplicacin activa de microorganismos sin generar problemas clnicos. - Colonizacin crtica: Desequilibrio bacteriano, puede no presentar signos aparentes de infeccin, pero si otros signos como retraso en la cicatrizacin, aumento del exudado, del dolor, cambio de color. Debern ser tratadas como infectadas, se considera: - Infeccin local cuando estn presentes los siguientes Signos y sntomas: Inflamacin (eritema, tumor, calor) Dolor Olor Aumento de exudado y/o exudado purulento.
Tanto la colonizacin crtica como la infeccin local estn producidas por un desequilibrio bacteriano, las bacterias pueden estar presentes en forma libre u organizadas formando un Biofilm: Comunidad microbiana de clulas adheridas a una superficie en la que se mantienen cohesionadas por una Sustancia Polimrica Extracelular. EPS. Pueden ser desde una simple monocapa de bacterias sobre una superficie, a un tapete microbiano, tan complejo, que se podra considerar autenticas ciudades microbianas. Cronifican las heridas y retrasan la cicatrizacin. - Infeccin sistmica. Invasin bacteriana con deterioro tisular en la que se evidencian signos y sntomas de infeccin con una reaccin asociada del husped (Inflamacin, dolor, fiebre, mal estado general, sock...) Los grmenes ms frecuentes en las infecciones son: Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa Enterobacterias: Proteus spp Estreptococcus spp
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Toma de muestras para cultivo bacteriano Aspiracin percutnea.
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias. (Anexo VIII) Frotis de la lesin mediante hisopo.
Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden detectar slo los contaminantes de la superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo dudoso valor diagnstico. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra mediante otros mtodos expuestos. No obstante, y dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento. (Anexo VIII) Biopsia tisular.
Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica. Se tomarn muestras de tejidos por escisin cortante de zonas que manifiesten signos de infeccin. Tratamiento Una vez confirmada la infeccin, instaurar lo antes posible el tratamiento local y/o sistmico, si procede, a la vez que se instauren las medidas de aislamiento cutneo necesarias para evitar el contagio y la propagacin de infeccin a otros pacientes. - Guantes nuevos para cada paciente Evidencia Muy Baja - Pacientes con varias lceras comenzar por la menos contaminada Evidencia Muy Baja - Realizar la cura el ltimo, despus de curar al resto de pacientes. - Evitar entrar el carro de curas en su habitacin, slo el material necesario. - Utilizar bata desechable. - Lavar al enfermo con solucin de clorhexidina a diario. - Lavado de manos despus de curarle, con solucin de clorhexidina. - Continuar con la limpieza y desbridamiento Evidencia Alta - Comenzar tratamiento con productos para el manejo de la carga bacteriana (plata, polihexanida con undecilenamidopropil betaina) - Se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre 2 y 4
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semanas de tratamiento con estos productos (una vez resuelta la colonizacin crtica o infeccin, cambiar el tratamiento a productos especficos de la nueva fase). - Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local si despus de estas 2-4 semanas no se objetiva mejora Evidencia Alta - El antibitico local de eleccin ser la sulfadiazina argntica. - Realizar cultivos bacterianos cuantitativos de tejidos blandos cuando la lcera no responda a la terapia antibitica local despus de otras 2 semanas de tratamiento (suspender 2 das antes la antibioterapia local). - Los antibiticos sistmicos usados tpicamente pueden producir resistencias cruzadas, por lo que su uso esta contraindicado - La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiticos sistmicos con carcter profilctico no parece una medida recomendada y tenemos buenas evidencias de que su uso no tiene una utilidad manifiesta, al menos usados de manera sistemtica Evidencia Alta - Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos cuando existe diseminacin de la infeccin (celulitis, sepsis, etc.) Evidencia Alta - Los antibacterianos tpicos de eleccin son: Apsitos de plata Derivados de Polihexanida
- Si la UPP evoluciona de forma favorable realizar semanalmente nuevos cultivos, dando por remitida la infeccin al obtener dos cultivos negativos consecutivos. - Si la UPP no mejora, de la forma esperada, modificar el tratamiento cada semana o cada 10 das, realizando de la misma forma nuevos cultivos para asegurar que no hay cambio de germen. Infecciones que requieren especial atencin: - Las producidas por Pseudomona aeruginosa en pacientes multitratados por las resistencias que crean a la antibioterapia y la dificultad que plantean en su tratamiento, presentando una tasa de morbi/mortalidad alta. - Los Staphylococcus aureus por la alta virulencia que presentan; y dentro de este grupo el SAMR (Stafylococcus aureus meticiln resistente) que por su resistencia a los lactmicos complica el tratamiento de eleccin viendo as aumentada su ya alta tasa de morbi/mortalidad. - En estos casos extremar las medidas de aislamiento: - Notificar a Medicina Preventiva la aparicin del germen. - Restricciones de visitas, en lo posible.
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- Curar al paciente en ltimo lugar. - Utilizar material de cura desechable en lo posible. - Hacer uso de material, exclusivo para l, termmetro, tensimetro, fonendoscopio - Lavado diario al paciente con clorhexidina, y lavado de cabeza 2 veces por semana. - Desinfectante de manos para el paciente y personal sanitario /cuidador. - Realizar frotis nasal al paciente, compaeros de habitacin y personal sanitario que hayan tenido contacto con l. (atencin en centros sociosanitarios). En caso de ser positivo, seguir instrucciones del Servicio de Medicina Preventiva, se aplicar tratamiento con mupirocina nasal, y si necesario tratamiento sistmico I.V. - Se suspendern las medidas de aislamiento despus de obtener 2 3 cultivos negativos de la UPP, y del frotis nasal. - Siempre que su situacin clnica lo permita, los pacientes infectados con SAMR deben ser dados de alta lo antes posible. (excepto a centros sociosanitarios) previa informacin a su familia/cuidador.
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cuidados de la uPP segn su esTadio

no
Tejido necrtico / esfacelado - Desbridamiento Enzimtico: Colagenasa + 2A - Desbridamiento Autoltico: Hidrogel + 2A (ausencia humedad) *Alginato, hidrofibra, espuma... (presencia humedad) - Desbridamiento Cortante - Combinacin de cualquiera de ellos
no
Mal olor
Signos de infeccin
si
si
Exudado: Ausente: - Hidrogel + Apsito de plata + 2A - Gel de Polihexanida con Betania + 2A Presente: - Apsito de Plata + 2 A - Solucin de Polihexanida con Betaina + 2A Tejido de granulacin Exudado: Nulo/Escaso: - Hidrogel + 2A Moderado/Abundante: - Alginato o Hidrofibra + 2 A
Exudado: Ausente: Hidrogel + Carbn + 2A Presente: Alginato + Carbn + 2A
Tejido de Hipergranulacin: - Nitrato de plata - Pomada de Corticoide
Tejido de epitelizacin - Colgeno + 2A
Piel ntegra: - AGHO - Productos Barrera: * Pelculas Barrera * Cremas xido de zinc
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PRODUCTOS PARA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP

Producto cidos grasos Hiperoxigenados apsito de Plata indicaciones Prevencin de las UPP Tratamiento de lesiones en estadio I Lesiones superficiales o cavitadas con signos de colonizacin crtica o infeccin Lesiones exudativas, profundas y/o cavitadas. Desbridamiento enzimtico en presencia de humedad Por su carcter hemosttico en desbridamiento cortante con sangrado Prevencin sobre prominencias seas o zonas sometidas a presin y/o friccin. Lesiones superficiales o profundas con exudado moderado o abundante. Como apsito secundario. Lesiones exudativas profundas y/o cavitadas Lesiones superficiales poco exudativas, y como protector de la piel (segunda piel). Desbridamiento enzimtico Lesiones superficiales o en fase de epitelizacin Lesiones poco exudativas. Desbridamiento autoltico y ayuda del enzimtico si se asocia a la colagenasa. Favorece la granulacin Proteccin de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente, permite ver la lesin y retirarla fcilmente. Proteccin de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente. Las pomadas de xido de zinc deben de ser retiradas con productos de base oleosa antes de ser aplicadas de nuevo. Como segundo escaln en el tratamiento de lesiones con signos de colonizacin crtica o infeccin, si no ha mejorado con productos para el manejo de la carga bacteriana Tratamiento de lesiones con signos de colonizacin crtica o infeccin Lesiones que desprender mal olor con /sin infeccin.
apsito de alginato clcico
apsito de espuma de poliuretano (tambin denominados Hidrocelulares o Hidropolimricos)
apsito de hidrofibra apsito hidrocoloide colagenasa colgeno
Hidrogel (en apsito o en estructura amorfa)
Pelculas Barrera
Pomadas de oxido de zinc
sulfadiazina argntica
gel o solucin de Polihexanida con undecilenamidopropil Betaina apsito de carbn activado
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Consideraciones Generales
Tener en cuenta en cualquier fase que nos encontremos tanto en la prevencin como en el cuidado de las UPP las siguientes consideraciones a nivel general: 1. Procesos que puedan incidir en desarrollo de UPP - Alteraciones respiratorias - Alteraciones circulatorias - Alteraciones metablicas 2. Continuidad de los cuidados - Garantizar la continuidad de los cuidados de prevencin y tratamiento en los posibles trnsitos de los pacientes entre los niveles asistenciales - Incluir la descripcin de sus cuidados en los informes de alta 3. Apoyo al cuidador Principal - Identificar al cuidador principal y proporcionarle la informacin, recomendaciones y apoyo necesario para facilitar los cuidados al paciente. - Dejar registrada su capacidad en el manejo del problema y la aceptacin de su rol de cuidador. - Valorar y controlar si el cuidador demuestra capacidad para participar en el programa de prevencin y tratamiento: - Evaluar si realiza los tratamientos y procedimientos prescritos correctamente - Ensear los conocimientos bsicos necesarios para los cuidados: Cuidados bsicos - Mantener la piel limpia, seca e hidratada. - Como y cuando cambiar los paales hmedos. - Necesidad de una nutricin e hidratacin adecuada: protenas, vitaminas B y C, hierro, caloras y agua (favorecen la cicatrizacin de los tejidos y puede evitar la aparicin de las UPP y de la infeccin) - Mantener la posicin anatmica correcta, proporcionar detalles claros. - Hacer cambios posturales y ejercicios de movilizacin as como la necesidad de pautarlos: Previenen la aparicin de UPP Previenen la congestin de las secreciones respiratorias Facilitan la expectoracin Favorecen la circulacin
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Proporcionan bienestar al evitar la presin prolongada Previenen contracturas - Estimular las actitudes motivadoras para potenciar la autonoma y la movilizacin. - La no sustitucin de tareas por la rapidez de ejecutarla (es ms rpido dar de comer que estimular su accin) - Deteccin de factores de riesgo (cardiopatas, enfermedades respiratorias...). - Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso. Cuidar al cuidador - Hacer ver la importancia de cuidarse, descansar y dormir el tiempo necesario, as como la de relacionarse socio-culturalmente. - Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador, telfono de contacto y/o cuidados de enfermera domiciliarios. - Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios. 4. Registro Registrar siempre en la historia clnica la informacin obtenida de forma completa y exacta, identificando la escala utilizada y la puntuacin obtenida, tanto en el total como en cada parmetro. Evidencia muy baja El registro permite el inicio y la continuidad de los cuidados El registro por parte del profesional de las valoraciones de riesgo, los cuidados preventivos, caractersticas especiales del paciente, as como la no disponibilidad de los recursos materiales necesarios para la prevencin es una medida de gran ayuda en la mejora de la calidad asistencial y de proteccin legal ante posibles demandas relacionadas con la aparicin de UPP (Anexo X) 5. Evaluacin El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los cuidados y estrategias preventivas de las ulceras por presin - Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atencin prestada a los pacientes, facilitar el trabajo en equipo y permitir objetivar la prctica asistencial - La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque multidisciplinar implicando necesariamente a las estructuras de gestin - Los resultados de la prevencin pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia de las UPP
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6. Monitorizacin Los estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizados peridicamente, la idealidad pasara por monitorizarlos e integrarlos dentro de una poltica local sobre UPP Prevalencia = N de pacientes con UPP / N total de pacientes a estudio en esa fecha Incidencia = N de pacientes que desarrollan UPP en un periodo determinado / N total de pacientes en estudio durante ese periodo
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Plan de cuidados de enfermera

Para la elaboracin del plan de cuidados junto con la valoracin por enfermera sobre el estado del paciente y con la ayuda de los diagnsticos de enfermera (NANDA, Taxonomia II) se van a contemplar tres diagnsticos de enfermera y los resultados e intervenciones derivados de ellos. Tambin se considera en este apartado el Apoyo al Cuidador Principal Por su relevancia en la prevencin y cuidados de las UPP. 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL. NIC 7040 (Anexo XI)
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33. Martnez Cuervo F. La limpieza de la herida: paso imprescindible en el cuidado de las UPP. Residencia Mixta de la Tercera Edad de Gijn. ERA 34. Martnez Cuervo F. La utilizacin de espumas de poliuretano e hidrocoloides en el cuidado de lesiones por presin. Residencia de Ancianos Mixta de Gijn. ERA. 35. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Treatment of pressure ulcers. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR; 1994 Dec.(reviewed 2000) 154 p. (Clinical practice guideline; no. 15). Disponible en: http://www. guideline.gov 36. Pidrola de Angulo G, Garca Snchez JE, Gmez-Lus Centelles ML, Rodrguez Lpez FC, Torreblanca Gil A. Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recogida, Transporte y conservacin de las muestras. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC); 1993. Recomendaciones de la SEIMC. 37. Verd, Jos; Nolasco, A; Garca, C. Anlisis y evolucin de la mortalidad por lceras por presin en Espaa. Perodo 1987-1999 Gerokomos 2003; 14(4):212-226. 38. Ajzen I. Nature and operation of attitudes. Annual Rev Psycho.2001; 52:27-58. 39. Morinson M, Ovington LG, Wikie K. Chronic wound care: a problem-based learning approach. Edimburgh: Mosby; 2005:30-45 40. Graham ID, Harrison MB, Shafey M, Keast D. Knowledge and attitudes regarding care of leg ulcers. Survey of family physicians. Can Fam Physician. 2003; 49:896-902 41. Hill K, Davies C, Wilson M, Stephens P, Harding K, Thomas D. Molecular analysis of the microflora in chronic venous leg ulceration. J Med Microbiol. 2003; 52(4):365-9.
51
ANEXO I. Escala de Braden

2 Muy limitada: Sin limitaciones: Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. Raramente hmeda: La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina Actividad Deambula frecuentemente: Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. A menudo hmeda: La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. En silla: Deambula ocasionalmente: La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. Ocasionalmente hmeda: Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. Ligeramente limitada: 3 4
PunTuacin
Anexos
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Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. Muy limitada: Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo/a. Adecuada: Probablemente inadecuada: Ligeramente limitado: Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas. Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo. Sin limitaciones: Efecta con frecuencia ligeros cambios Efecta frecuentemente en la posicin del cuerpo o de las importantes cambios de posicin extremidades por si solo/a. sin ayuda. Excelente: Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. Problema potencial: No existe problema aparente: Riesgo alto: <12 (evaluacin diaria) Riesgo medio: 13-15 (evaluacin 3 das) Riesgo bajo:>16 (evaluacin 7 das) Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o silla. Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da en protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomar un suplemento diettico si se le ofrece o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales. Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca rehsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms servicios de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente como entre horas. No requiere de suplementos dietticos. Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
Completamente limitada:
Percepcin sensorial.
Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo.
Constantemente hmeda:
Exposicin a la humedad.
La piel se encuentra constantemente expuesta Nivel de la exposicin de la a la humedad por sudoracin, orina, etc. piel a la humedad Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.
Nivel de actividad fsica
Encamado:
Paciente constantemente encamado/a.
Movilidad.
Completamente inmvil:
Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.
Muy pobre:
Nutricin.
Patrn usual de ingesta de alimentos
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.
Problema:
Roce y peligro de lesiones
Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin, producen un roce casi diario.
Directrices para hallar la puntuacin - Este cuestionario consta de 6 tems (columna de la izquierda): Percepcin sensorial, Exposicin a la humedad, Nivel de actividad fsica, Movilidad, Nutricin Roce y peligro de lesiones. - Cada tems se punta de 1 (menos deseable) a 4 (ms deseable), excepto el tem Roce y peligro de lesiones que se punta de 1 a 3. Sumar los puntos (fila superior) de la columna elegida en cada tem y se obtendr la puntuacin de riesgo de padecer UPP. La puntuacin sumada oscilar entre 6 y 23. Riesgo alto: <12 (evaluacin diaria) Riesgo medio: 13-15 (evaluacin 3 das) Riesgo bajo:>16 (evaluacin 7 das) Se proceder a una reevaluacin del riesgo, siempre que se detecten cambios relevantes en la situacin basal del paciente o lo aconseje el juicio de los profesionales encargados de su cuidado.
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ANEXO II MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST) (HERRAMIENTA UNIVERSAL DE LA INVESTIGACIN DE LA DESNUTRICIN)
PASO 1 Puntuacin para el IMC IMC kg/m2 Puntuacin > 20 (>30 Obesidad) 18.5 20 < 18.5 =0 =1 =2 PASO 2 Puntuacin para la prdida de peso Prdida de peso no planificada en los ltimos 3 - 6 meses % <5 5 10 > 10 Puntuacin =0 =1 =2 PASO 3 Puntuacin para el efecto de la enfermedad aguda
+ y no ha comido o existe la posibilidad
Si el paciente presenta estrs metablico de que no coma durante un perodo de > 5 das Puntuacin 2
PASO 4 Riesgo global de malnutricin Sume los puntos para conocer el riego global de malnutricin BAJO RIESGO: Puntuacin 0 / RIESGO MEDIO: Puntuacin 1 / ALTO RIESGO: puntuacin 2 PASO 5 Guas de Manejo 0 Bajo Riesgo Observe Cuidados clnicos rutinarios Repita el despistaje: Hospital: semanalmente Residencias de mayores: mensualmente Atencin primaria: anualmente a grupos especiales (por ejemplo, > 75 aos) Cuando el paciente se encuentre hospitalizado o en una residencia de mayores, mantenga un registro de la ingesta diaria del paciente por un perodo de 3 das En caso: - De mejora o ingesta adecuada: baja relevancia clnica - De que no se observe mejora: relevancia clnica, siga el protocolo del centro Repita el despistaje: - Hospital: semanalmente - Residencias de mayores: como mnimo mensualmente - Atencin Primaria: como mnimo cada 2-3 meses 1 Riesgo Medio Tratamiento* Refiere al dietista, al equipo de soporte nutricional o implemente las directrices locales Mejore e incremente la alimentacin global del paciente Monitorice y revise el plan de cuidados: - Hospital semanalmente - Residencias de mayores: mensualmente - Atencin Primaria: mensualmente * A menos que sea perjudicial o no se obtenga ningn beneficio del apoyo nutricional (por ejemplo, muerte inminente) 2 Alto Riesgo
Para todos los niveles de riesgo: Tratar el problema mdico subyacente del paciente. Adicionalmente, ayudar y sugerir en relacin a la eleccin de los alimentos a consumir; comer y beber cuando sea necesario. Registre el nivel de riesgo de la malnutricin. Registre la necesidad de dietas especiales e implemente la poltica local. Obesidad: Registre la presencia de obesidad. Los paciente que presenten otro tipo de problema mdico subyacente, son por lo general controlados previo tratamiento de la obesidad.
Obesidad: Registre la presencia de obesidad. Los paciente que presenten otro tipo de problema mdico subyacente, son por lo general controlados previo tratamiento de la obesidad.
Reevaluar peridicamente.
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ANEXO III SUPERFICIES SEMP Tipos de superficies: El fabricante debera aportar informacin fundamentada acerca de sus indicaciones de uso (tipo de pacientes a lo que va destinado, niveles de riesgo, caractersticas de las lesiones de los pacientes tributarios de su uso, as como parmetros de efectividad respecto del alivio-reduccin de la presin) Estticas: colchonetas y cojines esttico de aire, de fibras especiales (siliconizadas), viscoelsticos y de espumas especiales Dinmicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire, colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire, camas y colchones de posicionamiento lateral y camas fluidificadas. Existen en el mercado distintos materiales diseados especficamente para camillas, mesas de quirfano y radiologa, incubadoras, nidos, etc.
* www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/uc-ayudastecnicas-01b.pdf
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ANEXO IV Medidas de prevencin a seguir en funcin del riesgo de padecer UPP del paciente:
PREVENCIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN Puntuacin de riesgo ESCALA BRADEN Riesgo bajo:>16 Puntuacin de riesgo ESCALA BRADEN Riesgo medio: 13-15 Puntuacin de riesgo ESCALA BRADEN Riesgo alto: <12 DIARIO/DEMANDA C. GRASOS HIPEROXIGENAD. C/8-12H. COLCHN DE AIRE ALTERNANTE DE ALTAS PRESTACIONES APSITO HIDROCELULAR NO ADHESIVO DE TALN 2 H. MXIMO + COJN ALTERNANTE (reposicionar C/ 15 minutos) C/TOMA PERFIL NUTRICIONAL C/2H ROTACIN PROGRAMADA DIARIO ProcediMienTo general No masajear zonas prominentes Evitar productos que contengan alcohol Valorar y tratar incontinencia Corregir dficit de nutricin
Higiene corPoral Vigilancia PunTos de Presin. ProTeccin de la Piel suPerFicies Para el aliVio de la Presin (seMP) ProTeccin de Talones Y codos sedesTacin: si lo PerMiTe PaTologa conTrol aliMenTacin caMBios PosTurales Medicin de riesgo
DIARIO/DEMANDA C. GRASOS HIPEROXIGENADOS C/24H. SISTEMAS ESTTICOS O COLCHONETA DE AIRE ALTERNANTE SI PROCEDE, AP. HIDROCELULAR NO ADHESIVO DE TALN 4H. MXIMO + COJN ESTTICO C/24 H. FOMENTAR MOVILIDAD C/ 7 DIAS
DIARIO/DEMANDA C. GRASOS HIPEROXIGENAD. C/12H. COLCHN DE AIRE ALTERNANTE DE CELDAS GRANDES APSITO HIDROCELULAR NO ADHESIVO DE TALN 2/4 H. MXIMO +COJN ESTTICOALTERNANTE (reposicionar C/ 15 minutos) C/TOMA PERFIL NUTRICIONAL C/ 4 H: ROTACIN PROGRAMADA C/ 3 DIAS
Agrupar cuidados y Respetar sueo Evitar colocar al paciente directamente sobre prominencias seas No superar los 30 en decbito y lateralidad Registrar Actividades
Vigilancia esPecial
ZONA DE INSERCIN S.N.G Y. P.E.G.: POSICIN S. VESICAL MASCARLLA Y GAFAS OXGENO: PUNTOS DE PRESIN DRENAJES y OSTOMIAS. HUMEDAD SUJECIONES MECNICAS
CUANDO UN PACIENTE PRESENTA UPP SE CONSIDERA AUTOMTICAMENTE COMO DE ALTO RIESGO
ANEXO V Tcnica del Mtodo Berg: - Colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente. - Introducir suero fisiolgico hasta que ste se enrase con el apsito. - La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera.
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ANEXO VI ESCALAS DEL DOLOR Escala numrica En la escala de clasificacin numrica, se pide al paciente que seleccione un nmero entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar cunto dolor est sintiendo.
0 Nada de dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor imaginable
Escala analgica visual La escala analgica visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide al paciente que marque la lnea en el punto correspondiente al dolor que siente. Esta calificacin es slo una aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible. Nada de dolor El peor dolor
Escala de categoras En la escala de categoras de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se pide al paciente que selecciones el nivel que describe mejor el dolor que siente. Ninguno (0) Leve (1-3) Moderado (4-6) Fuerte (7-10)
Escala de rostros de dolor En la escala de rostros de dolor cada uno representa un estado emocional asociado a la intensidad de dolor. Se pide al paciente que elija el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala de clasificacin puede usarse con pacientes de tres aos de edad y mayores.
0 Muy contento; sin dolor
2 Siente slo un poquito de dolor
4 Siente un poco ms de dolor
6 Siente an ms dolor
8 Siente mucho dolor
10 El dolor es el peor que puedes imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor tan fuerte)
Adaptacin de Whaley L. Wong. D. Nursing Care of Infants and Children, ed. 3, pg. 1070. 01987 de C.V. Mosby Company. La investigacin se report en Wong D, Baker C. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatric Nursing 14 (1) 9-17,1988.
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ANEXO VII DESBRIDAMIENTO CORTANTE Materia Especfico: - - - - - - - Guantes, compresas y gasas estriles. Vendas. Solucin salina fisiolgica Antisptico local de eleccin Anestsico local de eleccin Hemostticos local de eleccin Equipo de curas: 1pinzas de diseccin con dientes 1mango de bistur n15 /18 Hojas de bistur n15/18 1Pinza de Kocher 2 pinzas de hemostasia 1Tijera
- Apsito de cura seca Mtodo - Recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central. - Es aconsejable la aplicacin de algn anestsico tpico (gel de lidocana al 2%). - En caso de sangrado aplicar compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, - posteriormente cambiarlos por apsitos hmedos. Realizar la tcnica con instrumental estril
ANEXO VIII TCNICAS PARA LA OBTENCIN DE MUESTRAS PARA CULTIVO Aspiracin Percutnea Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias. Material Especfico: - - - - - Gasas estriles Antisptico local Jeringa estril Aguja IM (0.8 x 40) Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias
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Descripcin de la tcnica - Desinfectar la piel perilesional con antisptico local - Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que el producto ejerza su accin antisptica - Limpiar de forma concntrica la zona de puncin - La puncin se realiza a travs de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos. - Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. El volumen ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 cc. En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 cc de suero fisiolgico o agua estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin la cantidad de lquido aadido para facilitar el contaje posterior. Manejo de la muestra - Desinfectar la superficie de goma del medio con antisptico local dejando secar al menos un minuto - Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras lquidas de grmenes aerobios y anaerobios - Resguardar estos viales de la luz y mantener a una temperatura entre 2 y 25 Enviar la muestra obtenida debidamente identificada al laboratorio acompaada de la peticin, siguiendo el procedimiento habitual. Frotis de la lesin mediante hisopo. - - - Material necesario: Suero Fisiolgico Jeringa y aguja estril Hisopo con vial de transporte
Descripcin de la tcnica - Retirar el apsito que recubre la lesin - Si fuera preciso, realizar desbridamiento cortante de la lesin. - Aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra - Rechazar el pus para el cultivo. - No frotar la ulcera con fuerza - Utilizar un hisopo estril. No utilizar torundas de algodn. - Girar el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda - Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida - Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte - Enviar al laboratorio siguiendo el procedimiento habitual.
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ANEXO IX
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD Historia Clnica
HOJA DE CUIDADOS DE UPP Y MANUAL DE CUMPLIMENTACIN
Anagrama Institucin
HOJA DE CUIDADOS LOCALES DE UPP
Fecha de aparicin_______________ Procedencia del paciente Hospital_________________ Domicilio_______________________ Residencia__________________ Localizacin: Isquion ___ Maleolo ___ Sacro ___ Taln ___ Trocnter ___ Otra localizacin_______________________ Situacin: Derecha ___ Izquierda ___ Interior ___ Exterior ___
Fecha
Valoracin BRADEN
Estadio (I II III IV)
Tamao (longitud x anchura)
Dolor (0 a 10)
PIEL PERILESIONAL
ntegra
Eritema
Eczema
Inflamada
Macerada
LECHO
Granulacin
Epitelizacin
Esfacelos
Necrtico
Cavitado
Trayecto fistuloso
EXUDADO
Abundante
Moderado
Escaso
TIPO DE EXUDADO
Purulento
Seroso
Hemtico
SIGNOS Y SNTOMAS DE INFECCIN
Dolor
Inflamacin Perilesional
Mal Olor
Calor
Aumento de Exudado
Exudado Purulento
Fiebre
CULTIVO DE EXUDADO
CURA
Desbridamiento:
Autoltico
Enzimtico
Cortante/ Quirrgico
Eleccin de producto:
cidos Grasos Hiperoxigenado AGHO
Pelcula de Barrera
Hidrocoloide
Espuma de Poliuretano (hidropolimrico o hidrocelular)
Alginato
Carbn activado
Plata
Hidrogel
Cicatrizante (Colgeno)
Otros
OBSERVACIONES
FIRMA
MANUAL DE CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE REGISTRO Y ACTIVIDADES DE CUIDADOS LOCALES DE UPP. Normas generales: - Cumplimentar los datos de la Hoja de Cuidados siempre que realice una cura. - Cumplimentar todos los apartados. - Utilizar una hoja por cada UPP Descripcin del formato Consta de un encabezamiento y una tabla de registro de actividades. Normas para cumplimentacin del encabezamiento: 1. INSTITUCIN / CENTRO Registre el centro donde se realice el seguimiento de la lcera. 2. NOMBRE Y APELLIDOS, EDAD, H CLNICA. Registre la Filiacin completa y actualizada. del paciente 3. FECHA DE APARICIN: Registre el da, el mes y el ao de aparicin de la UPP. 4. PROCEDENCIA: Marque con un aspa X sobre lo que proceda: 5. LOCALIZACIN: Marque con un aspa X sobre la localizacin de la UPP. 6. OTRA LOCALIZACIN: Registre la localizacin de la UPP 7. SITUACIN. Marque con un aspa X la situacin. Normas para cumplimentacin de la tabla de registro de actividades: 1. FECHA: Registre la fecha, da y mes, en la que se realizan las actividades. 2. VALORACIN DE BRADEN: Anote la puntuacin de la valoracin de Braden al ingreso y las puntuaciones de las valoraciones posteriores en la fechas realizadas. 3. ESTADO: Anote el estadio en que se encuentra la UPP (definido en gua I, II, III, IV) 4. TAMAO: Especificar en centmetros: longitud x anchura. 5. DOLOR: Ante la presencia de dolor anote la puntuacin (1 al 10) obtenida segn la escala analgica del dolor. 6. PIEL PERILESIONAL: Marque con un X el estado de la piel perilesional en cada uno de los subapartados siguientes: Integra, eritema, eczema, inflamada, macerada 7. LECHO: Marque con un X estado del tejido, en cada uno de los subapartados siguientes: tejido de graduacin, epitelizacin, esfacelos necrtico, cavitado, trayecto fistuloso 8. EXUDADO: Marque con un X la cantidad de exudado en los subapartados siguientes: abundante, moderado, escaso 9. TIPO DE EXUDADO: Marque con un X las caractersticas del exudado en los subapartados siguientes: purulento, seroso, hemtico
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10. SIGNOS DE INFECCIN: Marque con un X los signos y sntoma de la infeccin en cada uno de los subapartados siguientes: dolor, inflamacin perilesional, mal olor, calor, exudado purulento, fiebre 11. CULTIVO. Marque con un X la realizacin de toma de cultivo. 12. CURA. Registre el tratamiento aplicado 13. Desbridamiento: Marque con un X el tipo de desbridamiento realizado de los subapartados siguientes: autoltico, enzimtico, cortante/quirurgico. 14. Eleccin del producto: Marque con un X los productos utilizados en la cura de los subapartados siguientes: cidos Grasos Hiperoxigenado AGHO, Pelcula de Barrera, Hirocoloide, Espuma de Poliuretano, Alginato, Carbn activado, Plata, Hidrogel, Cicatrizante, Otros. 15. OBSERVACIONES. Refleje los comentarios que se consideren oportunos. 16. FIRMA. Apartado que recoge la firma del profesional de enfermera que realiza en ese da el tratamiento de la cura.
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ANEXO X Plan de cuidados de Enfermera Las UPP constituyen la alteracin de una necesidad bsica para las personas, mantener la integridad de la piel, y los cuidados de enfermera se centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer la mxima autonoma en salud de los pacientes. Junto con la valoracin por enfermera sobre el estado del paciente y con la ayuda de los diagnsticos de enfermera (NANDA), podremos prevenir el deterioro de la integridad cutnea y aplicar los cuidados necesarios. 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada. Factores relacionados: - Inmovilizacin fsica - Extremos de edad - Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, friccin, presin y sujeciones) - Prominencias seas - Humedad - Alteraciones del turgor (cambios en la elasticidad) - Alteracin del estado nutricional (p.ej: obesidad, emaciacin) - Alteracin de la sensibilidad - Alteracin de la circulacin - Radiacin - Medicamentos - . NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas. NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud mo dificables. INTERVENCIONES: 1. Prevencin de las lceras por presin. NIC 3540 - Definicin: Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. - Actividades: Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo (Escala de Braden) Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario, si procede. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
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Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede. Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede. Colocar el programa de giros al pie de la cama, si procede. Utilizar camas y colchones especiales. Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. Evitar el agua caliente y utilizar un jabn suave para el bao. Controlar la movilidad y la actividad del individuo. Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos, si es preciso. Ensear a los miembros de la familia/ cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590 - Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. - Actividades: Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel. Observar si hay zonas de presin y friccin. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Observar si la ropa queda ajustada. Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de prdida de integridad de la piel, si procede.
3. Manejo de presiones. NIC 3500 - Definicin: Minimizar la presin sobre las partes corporales. - Actividades: Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de Braden). Vestir al paciente con prendas no ajustadas. Colocar al paciente sobre un colchn/ cama teraputica. Otras intervenciones a considerar: Cambio de posicin. NIC 0840. Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico. Cuidados de la piel: tratamiento tpico. NIC 3584. Aplicacin de sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad.
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Fomento del ejercicio. NIC 0200. Facilitar, regularmente, la realizacin de ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el estado fsico y el nivel de salud. Precauciones circulatorias. NIC 4070. Proteccin de una zona localizada con limitacin de la perfusin. Intervenciones opcionales adicionales: Cuidados de la incontinencia intestinal. NIC 0410. Estimulacin de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal. Terapia nutricional. NIC 1120. Administracin de alimentos y lquidos para apoyar los procesos metablicos en un paciente que est mal nutrido o con alto riesgo de malnutricin. 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA Definicin: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas. Factores relacionados: - - - - - - - - - - - Inmovilizacin fsica Extremos de edad Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, friccin, presin, sujeciones) Prominencias seas Humedad Alteraciones del turgor (cambios de elasticidad) Alteracin del estado nutricional (p.ej: obesidad, emaciacin) Alteracin de la sensibilidad Alteracin de la circulacin Radiacin Medicamentos
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables. NOC 1103.- Curacin de la herida: por segunda intencin. Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos en una herida abierta. INTERVENCIONES: 1. Cuidados de las lceras por presin. NIC 3520 - Definicin: Facilitar la curacin de lceras por presin. - Actividades: Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares, incluyendo tamao (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posicin, exudacin,
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granulacin o tejido necrtico y epitelizacin. Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la herida. Remojar con solucin salina, segn corresponda. Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn suave y agua. Limpiar la lcera con la solucin no txica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro. Desbridar la lcera, si es necesario. Aplicar un apsito adhesivo permeable a la lcera, segn corresponda. Aplicar vendajes, si est indicado. Cambiar de posicin cada 1-2 horas para evitar la presin prolongada. Asegurar una ingesta diettica adecuada. Ensear al individuo o a los miembros de la familia, los procedimientos de cuidado de la herida.
2. Vigilancia de la piel. NIC 3590 Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Actividades: - Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. - Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la piel. - Observar si hay fuentes de presin y friccin. - Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. - Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. - Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. - Observar si la ropa queda ajustada. - Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. - Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de prdida de integridad de la piel, si procede. Otras intervenciones a considerar: - Cuidados de la piel: tratamiento tpico. NIC 3584. Aplicacin de sustancias tpicas o manipulacin de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la prdida de la solucin de continuidad. - Cuidados de las heridas. NIC 3660. Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas. - Prevencin de lceras por presin. NIC 3540. Prevencin de la formacin de lceras por presin en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas. 00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR Definicin: Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos. Factores relacionados:
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- - - - - -
Deterioro de la movilidad fsica Factores mecnicos (cizallamiento, friccin, presin) Factores nutricionales (p.ej: dficit o exceso nutricional) Alteracin de la circulacin Radiacin .
NOC 1101.- Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas. NOC 1092.- Control del riesgo: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables. INTERVENCIONES: 1. Cuidados de las heridas. NIC 3660. - Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas. - Actividades: Despegar los apsitos y la cinta adhesiva. Afeitar el vello que rodea a la zona afectada, si es necesario. Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico, si procede. Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario. Aplicar un ungento adecuado a la piel/ lesin, si procede. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede. Cuidados de las lceras por presin. NIC 3520. Facilitar la curacin de las lceras por presin. Vigilancia de la piel. NIC 3590. Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
- Otras intervenciones a considerar:
- Como especificacin comn a todos se contempla la siguiente intervencin: Apoyo al cuidador principal. NIC 7040 Definicin: Suministro de la necesaria informacin, recomendacin y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios. El resultado esperado es que la persona o cuidador principal se muestre capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevencin de la lcera por presin (UPP). NOC 1092. Control del riesgo. Actividades: Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
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Determinar la aceptacin del cuidador de su papel. Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso. Controlar los problemas de interaccin de la familia en relacin con los cuidados del paciente. Ensear al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente. Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por telfono y / o cuidados de enfermera comunitarios. Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
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ANEXO XI
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noc (resultados): nic (intervenciones): 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas 1092 Control del riesgo 0740 Cuidados del paciente encamado 3500 Manejo de presiones 3540 Prevencin de lceras por presin 3590 Vigilancia de la piel 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1103 Curacin de la herida: por segunda intencin 1092 Control del riesgo 3520 Cuidados de las lceras por presin 3660 Cuidados de las heridas 3540 Prevencin de las lceras por presin 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1092 Control del riesgo 3660 Cuidados de las heridas. 3520 Cuidados de las lceras por presin. 3590 Vigilancia de la piel. 1092 Control del riesgo. 2506 Salud emocional del cuidador principal 2507 Salud fsica del cuidador principal 2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario 7040 Apoyo al cuidador principal. 6610 Identificacin de riesgos 5240 Asesoramiento
Plan de cuidados esTndar de las uPP:
diagnsTicos nanda:
00047 riesgo de deTerioro de la inTegridad cuTnea r/c: - factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, cizallamiento, sujeciones)
00046 deTerioro de la inTegridad cuTnea r/c: - factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, cizallamiento, sujeciones) m/p: - destruccin de las capas de la piel (dermis) - alteracin de la superficie de la piel (epidermis) - invasin de las estructuras corporales
00044 deTerioro de la inTegridad Tisular r/c: - factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, cizallamiento) m/p: - lesin tisular - destruccin tisular
00062 riesgo de cansancio en el rol del cuidador r/c: - cuidados complejos - codependencia - falta de descanso
R/C relacionado con M/P manifestado por
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AUTORES COORDINADORA DE AUTORES

Josefina Martnez Angulo. Enfermera procesos y metodologa.

Estbaliz Balden Iigo. Enfermera servicio geriatra / UCP.

Constancio Jimnez Remiro. Enfermero servicio de ciruga - dermatologa.

Chantal Mata de la Cruz. Enfermera centro socio - sanitario.

M Inmaculada Marco Galilea. Enfermera unidad de hospitalizacin a domicilio.

M Teresa Torrecilla Miguel. Enfermera atencin primaria.

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Plan de Cuidados de Enfermeria

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Valoracin del Paciente y de su entorno de cuidados

Prevencin de las lceras por presin

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Nutricin Roce y peligros de lesiones cutneas

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Valoracin de riesgo de lceras Por Presin

Fisiopatolgicos Nutricionales Derivados del tto Socio-Econmicos

Riesgo Bajo > 16

Riesgo Medio > 13-15

Riesgo Alto > 12

Valoracin capacidad de cuidado

Aparecen lesiones si grado i - ii - iii - iV

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Cuidados de las lceras por presin

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Tratamiento de las lceras por presin

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Tratamiento con anticoagulantes

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Productos recomendados dependiendo del estado de la UPP

Tejido necrtico Eliminar el tejido no viable Tejido esfacelado

E Nulo/ X Escaso U D Moderado/ A Abundante D O

Alginato o hidrofibra + apsito secundario

Eliminar exceso de tejido

- Nitrato de plata - Pomada de Corticoide - Hidrogel + apsito de plata + apsito secundario

Presencia/ sospecha de infeccin

Ausente Reducir la carga bacteriana Presente Ausente

Presencia de mal olor con / sin infeccin

Evitar el mal Alginato o hidrofibra + carbn + olor apsito secundario

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Toma de muestras para cultivo bacteriano Aspiracin percutnea.

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cuidados de la uPP segn su esTadio

Exudado: Ausente: Hidrogel + Carbn + 2A Presente: Alginato + Carbn + 2A

Tejido de Hipergranulacin: - Nitrato de plata - Pomada de Corticoide

Tejido de epitelizacin - Colgeno + 2A

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PRODUCTOS PARA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP

apsito de alginato clcico

apsito de espuma de poliuretano (tambin denominados Hidrocelulares o Hidropolimricos)