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Doença inflamatórias (Sabiston)

quinta-feira, 8 de novembro de 2012

Colite Ulcerativa

10:47

Kahio Kuntz MED UFSC 10.1

Todas as faixas estárias suscetíveis; afeta mais pacientes com menos de 30 anos de idade

 

Influência ambiental forte (ingestão de fibras, aditivos químicos, C. difficile, Campylobacter jujuni)

Tabagismo parece conferir um efeito protetor contra o desenvolvimento bem como uma influência terapêutica

Pacientes com colite ulcerativa tem alelos específicos do grupo HLA e DR2 (HLA-DRB1) com associação entre determinados alelos e expressão da doença

Resposta imunológica alterada a antígenos externos e do hospedeiro

Macroscopia

 

Doença na qual os processos patológicos principais envolve a mucosa e a submucosa do cólon, sem comprometer a camada muscular

Mucosa hipercrônica e a macroscopia típica; comumnete friável e granular

 

O

reto invariavelmente é envolvido pelo processo inflamatório; é questão sine qua non da doença; o diagnóstico

deve ser questionado caso ele não esteja afetado

 

Pseudopólipos (pólipos inflamatórios) representam regeneração da mucosa afetada

 

Contínuo, inflamação ininterrupta da mucosa colônica;

 

Estenoses ocorrem em até 10% dos pacientes com RCU de longa duração; embora sejam ditas benignas com mais frequência e sejam causadas por hipertrofia muscular, temos que descartar câncer como causa de qualquer estenose colônica que ocorra no quadro de RCU

 

Em geral as características da estenose maligna são: TARDIA (60% em 20 anos), OBSTRUTIVAS, flexura ESPLÊNICA

 
 

Histologia

 

Lesões mais características são os abscessos de cripta, no qual há coleções de neutrófilos (podem ocorrer também no Crohn ou na colite infecciosa)

Normalmente o processo inflamatório poupas as camadas musculares do cólon; no megacólon tóxico em pacientes com colite ulcerativa, todas as camadas do cólon podem ser envolvidas e pode ocorrer perfuração se o tratamento for retardado

 

Papel do pANCA para auxiliar no diagnóstico diferencial com Crohn; é visto em 90% dos pacientes com colite ulcerativa mucosa;

Apresentação Clínica

 

Diarreia e passagem de muco (tanto em RCU quanto Crohn)

 

Sangramento retal ocorre na colite ulcerativa (mas pode ocorrer no Crohn)

Doença perianal é um achado incomum em pacientes com RCU, enquanto pode ser o único sintoma de apresentação da doença de Crohn

Manifestações Extraintestinais

 

Artrite

 

Espondilite Anquilosante

 

Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

->

Essas melhoram ou se curam após a colectomia

Colangite Esclerosante Primária

-> a colectomia não tem efeito sobre o curso da CEP

Maioria dos pacientes que tem CEP são homens com menos de 40 anos; pacientes com maior risco de câncer quando tem RCU associada a CEP (tumores próximos à flexura esplênica)

A CEP pode ser assintomática e diagnosticada apenas por estudos laboratoriais anormais, ou aparecer como sintomas de icterícia obstrutiva e dor abdominal

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Diagnóstico

Feito pelo exame endocópico do cólon e do reto; na fase aguda da doença geralmente é suficiente que

 

façamos uma proctossigmoidoscopia, pois o reto está inflamado nos pacientes com colite ulcerativa

 

Presença de doença será difusa, confluente e simétrica

Lembrar que a aparência da mucosa pode variar de perda de padrão vascular devido ao edema no estágio inicial até ulceração franca na doença mais avançada

Se a inflamação se estender além do nível do sigmoidoscópio, uma colonoscopia completa deve ser feita

após a doença estar sob controle

 

A

doença de Crohn tem características semelhantes à RCU; entretanto, em mais ou menos 40% dos

 

pacientes o reto é poupado nela (mesmo com doença perianal);

Deve ser feita Radiografia gastrointestinal superior com acompanhamento completo do intestino delgada

para excluir a possibilidade de envolvimento do intestino delgado, achado que sugere doença de Crohn

 

Obter múltiplas amostras de biópsias da mucosa de locais seriados

 

Fazer amostras de fezes para procurar bactéria e ovos de parasitas;

Condições infecciosas que imitam a colite ulcerativa incluem a colite causada por C. difficile, Entamoeba histolytica, C. jejuni e Salmonella enteritidis

Risco de Carcinoma

Os fatores de risco mais importantes incluem:

 

1-

Duração prolongada da doença

2-

Doença Pancolônica

3-

Doença Continuamente ativa

4-

Gravidade da inflamação

Os carcinomas que surgem na colite ulcerativa tendem a ser tumores pouco diferenciados e altamente agressivos; devemos presumir que uma estenose colônica no paciente com colite ulcerativa é um

 

carcinoma até que se prove o contrário

 

Americam Cancer Society recomenda colonoscopia de vigilância a cada 1 a 2 anos, começando 8 anos após o início da pancolite e 12 a 15 anos após o início da colite localizada à esquerda

Obter 30 amostras

Nos pacientes com displasia de alto grau, descobriu-se que 32% tinham carcinoma já invasivo no momento da colectomia;

 

Outros estudos não mostraram benefício da vigilância colonoscópica; assim, os pacientes precisam ser aconselhados sobre o potencial de displasia de modo a poderem participar racionalmente do seu tratamento;

Se for confirmada displasia de alto grau ou displasia associada a lesão ou massa (DALM) temos que fazer

proctocolectomia; se for confirmada displasia de baixo grau ela também deve ser considerada

 

Terapia Clínica

Colite branda a moderada faz uso de aminossalicilatos; 5-ASA é liberado no cólon quando redutases de Azo

bacterianas clivam a sua ligação; faz bloqueio da ciclo e lipoxigenase do metabolismo do ácido araquidônico e varredura dos radicais livres da mucosa colônica;

Doses mais altas de salicilatos podem ser utilizados no tratamento da doença ativa e também em doses baixas tem papel na manutenção da remissão;

Corticosteroides são altamente eficazes no tratamento da colite ulcerativa ativa (bloqueiam fosfolipase A2)

e reduzem as prostaglandinas e leucotrienos;

Os enemas de hidrocortisona liberados duas a três vezes por dia em geral são muito eficazes no tratamento da doença limitada ao reto e ao lado esquerdo do cólon; tem menor absorção e menos

efeitos colaterais sistêmicos

Os medicamentos imunomoduladores em geral são utilizados no tratamento a longo prazos dos pacientes com colite ulcerativa; azatioprina e 6-MP são úteis na indução de remissão em pacientes que são refratários

à 5-ASA e seu uso permite que a utilização de esteroides seja minimizada em mais de metade dos pacientes

Indicações para operação

Colite fulminante com megacólon tóxico,

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Febre alta, dor abdominal grave, sensibilidade, taquicardia e leucocitose

Hospitalização com hidratação venosa precoce, descompressão nasogástrica, esteroides intravenosos em dose alta se o paciente for dependente de esteroide e antibióticos de amplo espectro

Deterioração ou ausência de melhora em 24 a 48h justifica um procedimento de urgência, pois a taxa

de mortalidade aumenta 4x se houver perfuração colônica

 

O megacólon tóxico é uma condição séria, potencialmente fatal que pode ocorrer em diversas condições: colite ulcerativa, colite de Crohn, colite infecciosa como colite pseudomembranosa; nelas há infiltração bacteriana das paredes do cólon que cria uma dilatação do mesmo que evolui a ponto de perfuração iminente

São necessários estabilização pré-operatória agressiva, usando ressuscitação de volume com soluções cristaloides para impedir desidratação secundária a perdas de líquidos para o terceiro espaço, esteroides de dose de estresse para pacientes previamente em esteroidoterapia e antibióticos de amplo espectro

Operação emergencial: colectomia total com ileostomia e preservação do reto; pode ser realizada com morbimortalidade relativamente baixas, atingindo o objetivo de tirar o cólon doente e evitar uma dissecção pélvica difícil e mórbida (tirar o reto também)

Posteriormente, pode-se confeccionar uma anastomose ileorretal no futuro

Controvérsia sobre o tratamento distal do intestino:

Fístula mucosa no subcutâneo

Fechada como uma bolsa de Hartmnan

-> Uma não é superior a outra até o momento

Sangramento maciço

Hemorragia maciça vinda da RCU é um evento raro (menos de 5% dos pacientes);

Exige operação

Colectomia subtotal é o procedimento preferido e via de regra suficiente

 

Doença intratável

Indicação mais comum para terapia operatória

 

Dor abdominal em cãimbtra, evacuações frequentes, urgencia em evacuar, anemia

 

Melhora da qualidade de vida, independentemente do procedimento que utilizamos

Complicações da esteroidoterapia (DM, catarata, necrose de femur, ganho de peso) são indicação frequente mesmo que os sintomas possam por ele ser controlados

Manifestações extra-colônicas significativas

Displasia ou carcinoma

Levar em consideração a localização e o estadio do câncer para indicar o procedimento;

Operações

Algoritmo para operações eletivas para a colite ulcerativa

65 anos ou mais de idade e/ou diminuição da continência fecal

 
Sim

Sim

Proctocolectomia total com ileostomia

 
Não

Não

Proctite +- displasia retal??

 
 

Sim -> ABIA (anastomose bolsa ileo-anal) com anastomose suturada a mão + ileostomia de desvio

Não -> Colectomia abdominal total com anastomose ileal-retal OU

 

Ileostomia + hartmann muito baixo

 

Proctocolectomia total

-

> Vantagem de remover toda a mucosa doente, evitando a inflamação adicional

ou potencial de evolução para displasia ou carcinoma

 

A maior desvantagem do procedimento é necessitar de ileostomia permanente;

 

Morbidade alta, relacionada com cicatrização da ferida perineal, aderências, ileostomia e complicações da dissecação pélvica (isso pode ser reduzido preservando o esfíncter externo e o elevador do ânus)

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IPAA -> ileal pouch-anal anastomosis (bolsa ileal em jota)

-> ileal pouch-anal anastomosis (bolsa ileal em jota) Open proctocolectomy and IPAA. Open proctocolectomy and

Open proctocolectomy and IPAA. Open proctocolectomy and IPAA. Once the rectum has-> ileal pouch-anal anastomosis (bolsa ileal em jota) been dissected down to the level of the

been dissected down to the level of the pelvic floor, it is divided with a stapler. The stapler is positioned 1 to 2 cm above the dentate line and fired. This positioning ensures that the final pouch- anal anastomosis is within the anal canal and not in the rectum.

Figure 2. Construction of ileal pouch. Open proctocolectomy and IPAA. The ileal pouch is constructed by dividing the common wall of the afferent and efferent limbs of the distal ileum by means of multiple firings of a linear cutting stapler.

Securing of EEA stapler. Open proctocolectomy and IPAA. After the pouch is constructed, theby means of multiple firings of a linear cutting stapler. head of an EEA stapler is

head of an EEA stapler is secured in the apex of the pouch and connected to the pin of the stapler, which was placed upward through the anus.

Figure 4. Completed ileal pouch. Open proctocolectomy and IPAA. Shown is the completed ileal J pouch with the circular stapled anastomosis within the anal canal, just above the dentate line.

Proctocolectomia Total com ileostomia Terminal

Proctocolectomia Total com ileostomia continente

Desde a introdução da proctocolectomia restauradora e IPAA, sua utilização tem declinado, snedo raramente utilizada

Faz um reservatório com varias porções do íleo juntas após a margem antimesentérica ter sido dividida; promove-se a intususcepção do trato de saída de fluxo para o reservatório para criar uma valva que faz continência; paciente coloca tubo e evacua a bolsa; há maior risco de complicação (bolsite 15 a 30%), fístula 10%

Proctocolectomia total com anastomose ileal de bolsa anal

Bolsa de câmera única é confeccionada de 30cm distais do íleo e suturada ao ânus usando uma técnica de grampeamento duplo

O paciente que faz esse procedimento inicialmente tem mais evacuações (5 a 7); isso melhora com o tempo e reestabelecimento do trânsito

Pode ocorrer obstrução do intestino delgado em até 30% dos casos; é grave e exige operação em boa parte dos casos;

Bolsite ocorre em 7 a 33% dos casos; manifesta-se com febre, sangramento, desidratação

Considerar diagnóstico de Crohn nos pacientes com bolsite significativa e que não respondem ao

tratamento clínico

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Resumo das operações eletivas

Pacientes mais jovens sem evidência de displasia retal -> proctocolectomia restauradora e IPAA com uma anastomose de grampeamento duplo e ileostomia com alça de divisão

Paciente com displasia retal confirmada -> mucosectomia e IPAA realizada manualmente;

Pacientes com risco elevado-> colectomia abdominal total com um fechamento de Hartmann muito baixo e ileostomia terminal;

Cuidados pós-operatórios

Sonda nasogástrica é removida quando se completa o procedimento; oferecer dieta líquida no período inicial de recuperação

Enema com contraste hidrossolúvel é feito 10 semanas depois do pós para acegurar uma IPAA intacta

Doença de Crohn

Doença inflamatória crônica, transmural e de causa desconhecida

Pode ser complicada por:

Obstrução intestinal

Perfuração localizada com formação de fístula

Incidência

2/3 década e 6a década

Risco é 2x maior em tabagistas que em população

Agentes infecciosos

Mycobacterium paratuberculosis e vírus do sarampo

Fatores imunológicos

Grande enfoque em IL-1, IL-2, IL-8, TNF-Alfa como fatores contribuintes na resposta inflamatória intestinal

Fatores genéticos

De todos os fatores de risco, o mais forte de todos é ter um parente com doença de Crohn

Patologia

Os locais mais comuns de ocorrência de doença de Crohn são o intestino delgado e o cólon

Distribuição 60/30/15

60% ocorre em ambos o delgado e grosso

30% no delgado apenas

15% apenas no grosso

Características: um achado notável é o comprometimento gorduroso extenso, causado pelo crescimento circunferencial da gordura mesentérica ao redor da parede intestinal;

Áreas salteadas são identificadas frequentemente

Conforme doença progride, há evolução de uma úlcera aftosa supoerficial para uma inflamação completa transmural

Características Microscópicas: infiltrado inflamatório crônico aparece na mucosa e submucosa e estende-se transmural; granulomas aparecem mais tardiamento no curso da doença e são encontrados na parede ou nos linfonodos regionais em 60 a 70% dos pacientes;

Apresentação Clínica:

Sintoma mais comum é dor Abdominal intermitente e em cólica, mais comumente na parte inferior do abdome

Diarreia é o segundo sintoma mais frequente e está presente, pelo menos intermitentemente em cerca de 85% dos pacientes

 

As principais complicações intestinais incluem a obstrução e a perfuração; a obstrução ocorre como

resultado das lesões crônicas fibrosantes, que finalmente estreitam o lúmen do intestino, produzindo

uma obstrução parcial ou quase completa

 

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Mais comumente as fístulas ocorrem entre os locais de perfuração e órgãos adjacentes como as alças do intestino delgado e grosso, a bexiga, a vagina, o estômago e algumas vezes a pele (local de laparotomia prévia).

Os pacientes com colite de Crohn podem ter megacólon tóxico, e apresentam

-

se com uma acentuada

dilatação colônica, dolorimento abdominal, febre e leucocitose.

 

Risco absoluto de câncer do delgado é pequeno, embora seja 100x maior que na população geral

Câncer colorretal - apesar de ser menor na doença de Crohn que na colite ulcerativa extensa, evidências demonstram que, com mesma duração e com mesma extensão anatômica da doençaa, o risco de câncer é pelo menos tão grande quanto na colite ulcerativa

Devem receber uma vigilância colonoscópica, igualmente agressiva à dos pacientes com CU

doença perineal pode ser a única característica de apresentação em 5% dos pacientes e pode preceder o início da doença intestinal, em meses e até mesmo anos;

A

O eritema nodoso e o pioderma gangrenoso, a artrite e as artralgias, a uveíte e a irite, a hepatite e a pericolangite e a estomatite aftosa

Diagnóstico:

Episódios crônicos, recorrentes de dor abdominal, diarreia e perda de peso.

 

Fazer um USG; é útil para avaliar dor não diagnosticada no QID, mas tem poucos achados na Doença de Crohn

TC com acentuado espessamento transmural; pode auxiliar no diagnóstico de complicações extraintestinais

A

intubação da válvula ileocecal durante a colono permite o exame e biópsia do íleo terminal

PANCA e ASCA;

 

ASCA +/pANCA - -> Crohn

ASCA - /pANCA + -> RCU

Ddx inclui tanto causas específicas quanto inespecíficas de inflamação intestinal;

Inflamação bacteriana como Salmonella e Shigella, a tuberculose intestinal e as infecções por protozoários, como amebíases podem apresentar-se como ileíte

Tratamento -> PALEATIVO; não tem cura para Crohn

Aminossalicilato VO

Ileocolite/Colite

Acometimento do delgado (?)

Induzir remissão (?)

Corticoesteroides

Bons para induzir remissão na doença de Crohn ativa

Antibióticos - metronidazol demonstrou em melhorar significativamente na atividade da doença; efeitos colaterais contraindicam uso a longo prazo; podem ser úteis em alguns pacientes com doença perineal, fístulas enterocutâneas ou doença colônica ativa

Anticitocinas e Terapias com citocinas

Anticorpos monoclonais para TNF-ALFA mostraram-se promissores; rapido controle da doença de Crohn ativa, cicatrização tissular e remissão em potencial; seguro e eficaz

Nem todos os pacientes porem respondem; risco de reativar Tb, infecções invasivas fúngicas, e outras infecções oportunísticas, lesões demielinizantes do sistema nervoso central, ativação da esclerose mútlipla latente e a exacerbação de uma doença cardíaca

IL-10 parece ter papel como citocina antiinflamatória

Terapia nutricional: papel questionárivel; mas é útil em pacientes com DII para rep[or as reservas nutricionais depletadas, permitindo a síntese proteica e cicatrização intestinal e preparo pré-

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operatório deles

Tratamento cirúrgico

Indicações são limitadas às complicações, que incluem a obstrução itnestinal, perfuração livre,

 

sangramento gastrointestinal, complicações urológicas, câncer e doença perianal

 

Crianças com doença de Crohn e sintomas sistêmicos resultantes, como resultado de crescimetno podem ser beneficiados por ressecção

 

Abordagem direcionada para a complicação, e apenas o segmento do intestino envolvido no processo

complicado deve ser ressecado; ressecções amplas repetidas não resultam em maior número de

 

remissões ou de curas e levam à síndrome do intestino curto.

 

Tratamento de Problemas específicos

Ileíte aguda:

 
 

Dor abdominal aguda no quadrante inferior direito e sinais e sintomas consistentes com um diagnóstico de apendicite aguda; na exploração tem-se apêndice normal, mas o íleo terminal

 

edemaciado;

 

Hoje se recomenda tirar o apêndice, para eliminar a suspeita de apendicite como causa de dor

 

abdominal

Obstrução
Obstrução
 

Complicação mais comum

O

tratamento de escolha é a ressecção segmentar do segmento envolvido com a reanastomose

 

primária

 
  □ Derivações com a exclusão são empregadas apenas em pacientes idosos, de péssimo risco, nos

Derivações com a exclusão são empregadas apenas em pacientes idosos, de péssimo risco, nos que já tiveram várias ressecções prévias e não podem se dar ao luxo de perder mais intestino e naquele snos quais a ressecção exigiria apenetração de um abscersso ou colocaria em risco estruturas normais

Fístula

 
 

Comuns; geralmentes adjacentes ao intestino delgado; ao cólon ou a outras vísceras circuntantes;

Não é indicada Cx se não tiver outras coisas junto; sepse, complicações ou dor abodminal

 

progressiva

 

Se a fístula se formar entre duas ou mais alças adjacentes de intestino lesado, os segmnetos envolvidos devem ser excisados

Se a fístula envolver um órgão adjacente normal, apenas o segmento do intestino delgado

 

lesado e o trajeto fistuloso devem ser ressecado e o defeito no órgão normal deve ser fechado

Perfuração livre

 
 

Ocorre ocasionalmente; ressecar segmento envolvido

Sangramento gastrointestinal

 

Raramente ameaça a vida

Complicações urológicas

 

Obstrução ureteral é a mais comum, que em geral é secundária a doença ileocólica com abscesso retroperitoneal

Câncer

 
 

Tratamento é o mesmo que em outros paciente com câncer

Em geral pior prognóstico (diagnóstico é retardado)

Doenças colorretais

As indicações incluem ausência de resposta ao tratamento médico ou das complicações, que incluem obstrução hemorragia, perfuração e megacólon tóxico

Colectomia segmentar com anastomose colônica;

 

Colectomia subtotal com ileoproctostomia e, em pacientes com extensa doença perianal e retal,

a

proctocolectomia total com a ileostomia de Brooke

 

Os pacientes com megacólon tóxico devem submeter

-

se a uma colectomia, fechamento

 

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proximal do reto e ileostomia terminal

Doença perianal

O tratamento da doença perineal deve ser conservador; excisão ampla dos abscessos ou das fístulas não é indicada; intervenções conversadoras como colocação liberal de cateteres e drenos e setons não cortantes são preferíveis

Indica-se uma fistulotomia definitiva na maioria dos pacientes com fístulas superficiais transesfincterianas baixas e fístulas interesfincterianas baixas, apesar de que se deva reconhecer que pode haver estenose anal em certo grau

Doença duodenal

Prognóstico

Operações não são curativas, mas proporcionam alívio significativo; taxa de recorrência é elevada

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