Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN INFERTILITAS PADA PASANGAN SUAMI ISTRI DI KLINIK BERSALIN

PERMATA BUNDA KOTA SOLOK 2012 Tanggal Dilakukan Wawancara : A. Identitas Responden 1. Nama ( Initial ) 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Pekerjaan 5. Pendidikan Terakir 6. Alamat B. Pertanyaan a) Perilaku merokok 1. Apakah Anda seorang perokok ? a. Ya b. Tidak 2. Berapa banyak rokok yang Anda habiskan dalam sehari ? a. 1 4 batang/hari b. 4 15 batang/hari c. 15 batang/hari b) Dukungan keluarga 1. Apakah anggota keluarga Anda ada merokok ? a. Ya b. Tidak : : : : : : No. Responden :

2. Dengan adanya anggota keluarga yang merokok, a. Ya b. Tidak

apakah anda

merasa terdorong untuk melakukan kegiatan merokok ?

3. Apakah ada dorongan dari keluarga Anda untuk melakukan kegiatan merokok ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah ada larangan dari keluarga Anda agar anda tidak merokok ? a. Ya b. Tidak c) Dukungan teman 1. Apakah anda mempunyai teman dekat ? a. Ya b. Tidak 2. Apakah teman Anda tersebut seorang perokok ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah ada dorongan dari teman Anda untuk merokok ? a. Ya b. Tidak