CURSO BSICO DE REGULAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DO SUS

MINISTRIO DA SADE DEPARTAMENTO DE REGULAO, AVALIAO E CONTROLE DE SISTEMAS DA SECRETARIA DE ATENO SADE DRAC/SAS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS DENASUS

CURSO BSICO DE REGULAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA DO SUS

2006

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2006 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Anexo, Ala B, sala 453 70058-900, Braslia DF Tels.: 3315-2690/3315-2619 Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS Av. W3 Norte, quadra 511, bloco C, Edifcio Bittar IV 70750-920, Braslia DF Tel.: 3448-8383 E-mail: cursobasicorcaa@saude.gov.br Coordenao tcnica: Claunara Schilling Mendona Dbora do Carmo Marlia Cristina Prado Louvison Cooperao tcnica: Organizao Panamericana da Sade OPAS Jlio Suarez (Coordenador da Unidade Tcnica de Sistemas e Servios de Sade) Comit executivo: Afonso Teixeira dos Reis Claunara Schilling Mendona Dbora do Carmo Emlia Domingos Luiza Alonso Mrcia Silvana Solange Rossi Luciana Chagas Equipe tcnica responsvel: Afonso Teixeira dos Reis Adriana Assis Miranda Aldrovando Nery de Aguiar Airton Carlos da Silva Ana Ceclia Bastos Stenzel Ana Cristina Souza de Farias Ana Regina Boll Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Curso bsico de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS / Ministrio da Sade, Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas, Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 256 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1211-8 1. SUS (BR). 2. Avaliao. I. Ttulo. II. Srie. WA 525 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2006/0798 Ttulos para indexao: Em ingls: Basic Course of Regulation, Control, Evaluation and Auditing of the SUS Em espanhol: Curso Bsico de Regulacin, Control, Evaluacin y Auditora del SUS Anna Maria Leal Antonio Carlos Onofre de Lira Carlos Alberto Silva Martins Claunara Schilling Mendona Cleuza Rodrigues da Silveira Bernardo Cristina Sette de Lima Dbora do Carmo Edna Miyuki Hirano Elaine Maria Giannotti Emlia Domingos Francisco Carlos Cardoso de Campos Joo Marcelo Barreto Silva Jos Carlos de Moraes Leonardo Dutra Lemos Leonor Hermnia Zortea Bringhenti Luciana Chagas Luiza Alonso Mrcia Portugal Siqueira Marcos Lindenberg Neto Maria Alessandra C. Albuquerque Maria Inez Pordeus Gadelha Maria Jos C. Neuenschwande Maria Luza Penna Marques Marlia Cristina Prado Louvison Mario Lobato da Costa Nivaldo Valdemiro Simo Paulo Srgio Oliveira Nunes Raimunda Nina de Carvalho Cordeiro Rosane de Mendona Gomes Silvana Solange Rossi Tereza de Ftima Alecrim Coelho Valria Fonseca de Paiva Zeila de Ftima Abrao Marques

SUMRIO
APRESENTAO INTRODUO OBJETIVOS ESTRUTURA GERAL CONFIGURAO PROGRAMTICA OFICINA 1.1. POLTICAS PBLICAS DE SADE EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENO SADE O CASO DE DONA MARIA MODELOS DE ATENO SADE NO BRASIL BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.3. GESTO E PLANEJAMENTO EM SADE O MUNICPIO DE RECAMINHO PLANEJAMENTO EM SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL O JOGO DO FINANCIAMENTO CONTROLE SOCIAL BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.1. REGULAO EM SADE REGULAO EM SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES O CASO DE SEU JOO A REGULAO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAO CONTRATUALIZAO BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.4. SISTEMAS DE INFORMAO O CASO DA DONA ANTNIA INFORMAES EM SADE BIBLIOGRAFIA 7 8 9 10 11 17 19 23 25 27 28 38 41 43 44 50 51 53 68 70 73 75 81 83 85 86 97 99 101 113 115 117 123 127

OFICINA 3.1. CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE BASES DO CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.2. CONTROLE DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES O HOSPITAL DE RECAMINHO PROCESSAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.3. MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR O CASO DE BEIRA MAR A IMPORTNCIA DO MONITORAMENTO DAS INFORMAES DO SIA E SIH BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.4. AVALIAO DE SERVIOS E SISTEMAS DE SADE AVALIAO EM SADE BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.1. AUDITORIA EM SADE PORQUE TENHO MEDO DE SER AUDITADO? AUDITORIA DO SUS BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.2. AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS DE SADE AMBULATORIAIS O CASO DE DONA MARIA AUDITORIA DA ATENO AES E SERVIOS AMBULATORIAIS BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.3. AUDITORIA DA ATENO SADE: AES E SERVIOS DE SADE HOSPITALARES AUDITORIA DA ATENO AES E SERVIOS HOSPITALARES BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.4. AUDITORIA DE GESTO DE SISTEMAS DE SADE E RECURSOS FINANCEIROS CARTA DENNCIA AUDITORIA DE GESTO DOS SISTEMAS DE SADE AUDITORIA DE RECURSOS DO SUS BIBLIOGRAFIA COLABORADORES E PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE CONSTRUO COLETIVA PARTICIPANTES DO CURSO PILOTO NO ESTADO DO CEAR

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APRESENTAO
O Ministrio da Sade vem, por meio deste curso bsico, resgatar um compromisso do SUS de formar seus quadros estratgicos gerenciais de maneira propositiva e crtica. Trazer competncia e transparncia para esta rea traduz um desejo acalentado por muitos profissionais da sade pblica, h muito tempo. Poder faz-lo numa metodologia integrada, democrtica e problematizadora um sucesso que devemos comemorar. Esperamos que, em curto prazo, um grande volume de saberes e prticas possam ser sistematizados e agregados ao processo . Ministro da Sade

INTRODUO
As inmeras transformaes que o SUS vem produzindo ao longo de sua implantao e o aprimoramento da gesto trouxe como desafios uma maior capacidade regulatria e fiscalizatria frente aos prestadores de servios de sade. Se, por um lado, a otimizao dos recursos e a transparncia da sua aplicao repercutem positivamente na avaliao feita pela sociedade, por outro, a centralidade no cidado traz para pauta o acesso, a qualidade e a humanizao, enquanto prioridades da gesto do SUS. Este curso pretende atender as expectativas de gestores e tcnicos das reas de controle e avaliao, bem como das reas de regulao e auditoria do SUS. Trabalhamos em ambientes adversos, onde lgicas e interesses distintos convivem lado a lado e estrangulam o sistema, com recursos finitos, acesso universal e veloz incorporao tecnolgica. O gestor descentralizado do SUS, no mbito estadual e municipal, est mais prximo realidade sanitria e de servios. Mas nem sempre tem a condio plena de incorporar, capacitar e manter equipes competentes e acima de tudo comprometidas. Este curso foi produzido a partir da prtica dos servios, e conjuntamente concebido e elaborado, com o propsito de agregar conhecimento gesto. Esperamos que traduza aos gestores as questes que permeiam suas reas especficas, e que, acima de tudo, traduzam s suas reas tcnicas, as angstias e necessidades da gesto. Os participantes podero formar-se tutores, assumir a responsabilidade da multiplicao de novos cursos, e sugerir necessidades de mudanas nas estratgias e no contedo preliminarmente proposto. Estamos apenas sistematizando uma obra coletiva e nos comprometendo a fazer dela um movimento contnuo de educao permanente dos trabalhadores da sade e de aprimoramento da gesto pblica do sistema de sade brasileiro.

OBJETIVOS
O Curso tem como objetivo principal a transformao das prticas nas reas de regulao, controle, avaliao e auditoria, incorporando saberes e adequando-se s atuais necessidades da gesto do SUS. So objetivos especficos renovar o compromisso com os princpios do SUS; refletir sobre os modelos de ateno que potencializam a transformao das prticas; apreender a importncia do planejamento e programao como instrumentos de gesto; incorporar a importncia do financiamento e do controle social do SUS; alinhavar conceitos e diretrizes em Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria e a integrao entre eles; identificar a importncia dos Sistemas de Informaes do SUS para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria; apropriar as prticas de legitimao da relao da gesto do SUS com os prestadores de servios de sade; introduzir os complexos reguladores e as prticas de fluxo regulado; revisitar as prticas do controle e avaliao sob a tica do SUS; apreender as funes do controle ambulatorial e hospitalar e o processamento do SIA-SUS e do SIH-SUS; introduzir a importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH; identificar a importncia de incorporao da cultura avaliativa e do foco da qualidade no mbito dos sistemas e servios; incorporar conceitos e diretrizes de um sistema descentralizado de Auditoria do SUS; introduzir o processo de auditoria das aes e servios informados no SIA (BPA Boletim de produo Ambulatorial e APAC Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade) e no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e introduzir o processo de auditoria dos recursos financeiros e da gesto de sistemas descentralizados do SUS.

ESTRUTURA GERAL
O Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS est proposto em quatro mdulos de dezesseis horas, cada um composto de quatro oficinas, com durao proposta de quatro horas, com orientao de, pelo menos, dois tutores, num total de sessenta e quatro horas. formado pelos mdulos: introdutrio, regulao, controle e avaliao e o de auditoria, com a preocupao de relacion-los. A proposta contempla ainda um momento inicial de apresentao e um final de avaliao. Para a multiplicao de novos cursos ser oferecido um quinto mdulo especfico para a formao de tutores, com durao de trinta horas. Os tutores devero ter feito o curso integralmente e esse mdulo dever ser um espao de reflexo e formao a partir das referncias epistemolgicas da educao popular, da teoria da complexidade, da gesto do conhecimento e dos novos paradigmas do conhecimento. Ser iniciado junto aos Estados e Municpios em Gesto Plena, com formao de tutores e, em mdio prazo, ser disseminado para as secretarias de sade em todo o pas. A indicao dos participantes ser de responsabilidade dos gestores de nvel local, que os deve escolher dentre os profissionais que atuam nas reas tcnicas de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS. O desenvolvimento pedaggico dever contemplar metodologias de ensino e de aprendizagem em uma perspectiva crtica e assertiva com o propsito de desencadear, fomentar e/ou fortalecer a formao de sujeitos crticos e a criao e legitimao do conhecimento pelo trabalho. A metodologia utilizada ser a da problematizao. Toda oficina est proposta para ser iniciada com um estmulo coletivo, que dever trazer um contedo mnimo, quando necessrio, seguida de atividade em grupos, mediante roteiro, onde ser problematizado o tema e suas necessidades de releitura, atravs de exerccios ou textos previamente selecionados. Ser sempre garantido o espao da plenria para apresentao dos grupos, finalizando com um alinhamento conceitual intermediado pela resoluo coletiva dos problemas analisados. Cabe ao gestor local organizar turmas com no mximo trinta alunos e em espaos fsicos adequados para atividades em quatro grupos distintos, garantindo tambm o material de apoio necessrio.

CONFIGURAO PROGRAMTICA
OFICINA INTRODUTRIA
Apresentao dos participantes e realizao do contrato coletivo. Levantamento de expectativas dos participantes sobre o curso. Apresentao da poltica de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS. Apresentao do curso: leitura dos textos de introduo, apresentao, objetivos e estrutura geral. Apresentao do filme Ilha das Flores de Jorge Furtado. ,

MDULO 1 SISTEMA NICO DE SADE

MDULO 1 OFICINA 1: POLTICAS PBLICAS DE SADE
Objetivo: Renovao do compromisso com os princpios e diretrizes do SUS Contedo: Histrico do SUS Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90 A Poltica da Seguridade Social e o Direito Sade Princpios e diretrizes do SUS As Normas operacionais da sade Pacto de Gesto

MDULO 1 OFICINA 2: MODELOS DE ATENO SADE

Objetivo: Refletir sobre os modelos de ateno que melhor implementem os princpios e diretrizes do SUS. Contedo: Diferentes dimenses que caracterizam os modelos de ateno Caractersticas e princpios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS

MDULO 1 OFICINA 3: GESTO E PLANEJAMENTO EM SADE

Objetivo: Conhecer a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS Contedo: Instrumentos de gesto Planejamento em sade Instrumentos de planejamento: plano de sade Programao pactuada integrada

MDULO 1 OFICINA 4: FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL

Objetivo: Apreender as formas de financiamento do SUS e sua articulao com as quatro reas e identificar a importncia do controle social na mediao com essas reas

Contedo: Origem dos recursos que financiam o SUS Emenda Constitucional 29/2000 e Lei de Responsabilidade Fiscal Fundos de Sade Participao popular e controle social Conselhos de Sade

MDULO 2 REGULAO DO SUS

MDULO 2 OFICINA 1: REGULAO EM SADE
Objetivo: Explicitar os conceitos e diretrizes em regulao, ressaltando sua integrao com as reas de controle, avaliao e auditoria. Contedo: Conceitos e diretrizes da regulao em sade Regulao de sistemas de sade Regulao da ateno sade Regulao do acesso a servios de sade Diretrizes para a poltica de regulao Articulao e integrao das aes de regulao, controle, avaliao e auditoria.

MDULO 2 OFICINA 2: COMPLEXOS REGULADORES

Objetivo: Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalizao dos Complexos Reguladores e das prticas de fluxo regulado Contedo: Conceituar Complexos Reguladores e Centrais Reguladoras Integrar com as reas de planejamento, controle, avaliao e auditoria Disponibilizar o aprendizado da operacionalizao da regulao do acesso por meio das Centrais Reguladoras : como implant-las e operacionaliz-las

MDULO 2 OFICINA 3: CONTRATUALIZAO

Objetivo: Apropriao das prticas de formalizao da relao da gesto do SUS com os prestadores de servios de sade Contedo: Contratao dos servios de sade Fases e procedimentos no processo de compra de servios de Sade Tipos de contratos

MDULO 2 OFICINA 4: SISTEMAS DE INFORMAO

Objetivo: Identificar a importncia dos Sistemas de Informaes do SUS para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria Contedo: Informaes em Sade Sistemas de Informaes que respondam situao-problema Importncia dos sistemas de informaes para a Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria

MDULO 3 CONTROLE E AVALIAO DO SUS

MDULO 3 OFICINA 1: CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE
Objetivo: Revisar as prticas de controle das aes e servios de sade do SUS Contedo: Bases do controle das aes e servios de sade do SUS Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e servios de sade do SUS Cadastramento e credenciamento dos estabelecimentos de sade Programao e processo autorizativo Superviso ambulatorial e hospitalar

MDULO 3 OFICINA 2: CONTROLE DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

Objetivo: Apreender as funes do Controle Ambulatorial e Hospitalar para o processamento do SIA e do SIH Contedo: Processamento da produo ambulatorial SIA Processamento da produo hospitalar SIH e SIHD Tabela unificada de procedimentos

MDULO 3 OFICINA 3: MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

Objetivo: Introduzir a importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH. Contedo: Monitoramento da produo ambulatorial e hospitalar Indicadores do SIA e SIH

MDULO 3 OFICINA 4: AVALIAO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

Objetivo: Introduzir a cultura avaliativa e usar indicadores para avaliao dos sistemas e dos servios de sade Contedo: Avaliao em sade Avaliao de Sistemas de sade Avaliao de Servios de sade Construo e uso de indicadores

MDULO 4 AUDITORIA DO SUS

MDULO 4 OFICINA 1: AUDITORIA EM SADE
Objetivo: Situar o papel da auditoria no contexto do SUS e discutir a importncia da auditoria como ferramenta de gesto, num processo de retroalimentao do planejamento, avaliao e controle. Contedo: Auditoria como estratgia para a responsabilizao social Auditoria em sade Processo de trabalho da auditoria

MDULO 4 OFICINA 2: AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAIS

Objetivo: Apreender o processo de auditoria da ateno sade e em particular das aes e servios ambulatoriais Contedo: Auditoria Analtica de Servios Ambulatoriais de Sade Auditoria Operativa de Servios Ambulatoriais de Sade Utilizao do Sistema de Informao Ambulatorial SIA para as aes de auditoria

MDULO 4 OFICINA 3: AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS HOSPITALARES

Objetivo: Apreender a sistematizao da auditoria da ateno sade e em particular das aes e servios hospitalares Contedo: Auditoria analtica de servios hospitalares de sade Auditoria operativa de servios hospitalares de sade Utilizao do Sistema de Informao Hospitalar (SIH) para as aes de auditoria

MDULO 4 OFICINA 4: AUDITORIA DE GESTO E RECURSOS FINANCEIROS

Objetivo: Apresentar as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade e da aplicao de recursos financeiros do SUS Contedo: Auditoria de gesto de sistemas de sade Auditoria de recursos financeiros

MDULO 1
SISTEMA NICO DE SADE
CONTEDO OFICINA 1.1. POLTICAS PBLICAS OFICINA 1.2. MODELOS OFICINA 1.3. GESTO
E DE DE

SADE

ATENO

SADE
EM

PLANEJAMENTO
E

SADE

OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO

CONTROLE SOCIAL

OFICINA 1.1. POLTICAS PBLICAS DE SADE

AL AL GER OSPIETRA MAR H BI

SUS

MDULO 1

Oficina 1.1

OBJETIVO:
Renovar o compromisso com os princpios e diretrizes do SUS.

CONTEDO:
Histrico do SUS. Evoluo das Polticas Pblicas de Sade no Brasil. A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90. A Poltica de Seguridade Social e o Direito Sade. Princpios e Diretrizes do SUS. As Normas Operacionais da Sade. Pacto de Gesto
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Participe da apresentao do filme Histria das Polticas de Sade no Apresente em plenria o filme. Coordene a discusso sobre o filme Brasil do CEFOR/SP. , destacando as questes colocadas. Fomente a participao de todos Discuta em plenria as seguintes questes: no debate. Quais os pontos mais importantes no lme apresentado? Voc participou dessa histria? Qual sua insero nessa histria? Discuta com seu grupo os princpios e diretrizes do SUS. Responda a seguinte questo: Como este princpio ou diretriz vem sendo implementado? Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Participe da sistematizao da Ocina. Divida os participantes em seis subgrupos aleatoriamente, utilizando cartelas de cores diferentes, cada uma contendo um dos princpios ou diretrizes do SUS: integralidade, universalidade, eqidade, regionalizao, descentralizao e controle social. Oriente a anotao das concluses para apresentao em plenria. Coordene a plenria destacando os pontos importantes apresentados. Sistematize os conceitos trabalhados nessa oficina evidenciando o atingimento do objetivo proposto. Destaque que a implementao dos princpios e diretrizes do SUS um processo em construo que depende da participao de todos. Recomende a leitura do texto de apoio.

MATERIAL

DE

APOIO:

Vdeo-cassete ou DVD (com circuito de som) e filme em DVD ou VHS. Cartolinas coloridas em tamanho meio ofcio com os princpios e diretrizes do SUS. Flip-chart e canetas coloridas. Texto-base.

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EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Considerando a existncia de bases legais do Sistema nico de Sade e a Constituio de 1988 como um marco, importante a anlise dos movimentos histricos que culminaram na Carta Magna, bem como dos caminhos percorridos desde ento, que nos trazem aos dias de hoje a responsabilidade da implantao dos pactos descentralizados e a efetiva implantao do SUS com a conquista de seus princpios bsicos. O Estado brasileiro inaugura sua atuao em polticas pblicas de sade, a partir do incio do sculo XX, passando a atuar de forma cada vez mais marcante no setor sade, seja como produtor de cuidados mdicos, seja na distribuio e organizao dessa prtica. Desde as origens da Previdncia Social Brasileira, com a Lei Eloy Chaves, de 1923, que cria as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), o sistema de sade se configura em servios prprios e contratados. A partir de 1933, nasce uma nova estrutura de Previdncia Social, os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), que transporta a estrutura previdenciria da sociedade civil para o interior do aparelho do Estado. A assistncia mdica se dava no mbito das instituies relacionadas Previdncia Social, enquanto o Ministrio da Sade desenvolvia, quase que exclusivamente, aes de promoo e proteo da sade, por meio de atividades educativas, preventivas, e algumas aes para recuperao da sade. O Ministrio da Sade realizava algumas atividades de assistncia mdica em poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose dirigidas populao indigente no inserida no mercado de trabalho, que contava tambm com as Santas Casas de Misericrdia e Hospitais Universitrios. Na dcada de 60, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria dos servios. Entretanto, em todos os pases elevavam-se extraordinariamente os custos de assistncia sade, em conseqncia das prprias transformaes cientficas e tecnolgicas da prtica mdica, com maior utilizao de medicamentos, servios para o diagnstico e de equipamentos mdicos, tendo o hospital como centro da prestao de servios de sade. A crise financeira do Sistema Previdencirio justificou a unificao dos IAPs no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966. O crescente papel do Estado como regulador da sociedade, o privilegiamento do setor privado e a extenso da cobertura previdenciria, marcaram esse perodo. Em 1977, a persistncia da crise promove um movimento burocrtico administrativo que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuies da Previdncia em rgos especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS) congregando o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (IAPAS), o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Em 1983, foram implantadas as Aes Integradas de Sade (AIS) que previam o financiamento dos servios pblicos de sade e a integrao institucional, em que o INAMPS passou a comprar servios da rede estadual e municipal, mediante faturamento. As AIS criaram os instrumentos de gesto colegiados e as comisses interinstitucionais, com o papel de coordenao do sistema. A incorporao da assistncia mdica levou nova concepo de assistncia pblica de sade, preconizando o que deveria acontecer a partir de 1987 com a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Em 1988, o setor sade vivenciou um momento singular na sua histria. A Assemblia Nacional Constituinte criou o Sistema nico de Sade (SUS), dentro dos preceitos indicativos do movimento da Reforma Sanitria e da 8 Conferncia Nacional de Sade, sendo reproduzido nas Constituies Estaduais e nas Leis Orgnicas Municipais. A Lei Orgnica da Sade, Lei

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Oficina 1.1

Oficina 1.1

8.080, promulgada em 1990, definiu as atribuies e competncias de cada nvel de governo. A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 e a legislao infraconstitucional estabeleceram uma concepo ampliada de direito sade, afirmando-o como direito humano fundamental.

POLTICAS PBLICAS

DE

SADE

As polticas pblicas de sade correspondem s aes de governo que regulam e organizam as funes pblicas do Estado para o ordenamento setorial, tanto as executadas diretamente quanto quelas relacionadas regulao de atividades realizadas por agentes econmicos. Os modelos de sistemas de proteo social podem ser conceituados como (Fleury, 1994): Modelo da Assistncia Social ou Residual: o mercado o canal de satisfao das demandas sociais de acordo com os interesses individuais e seu poder aquisitivo. A ao pblica suplementar e compensatria, dirigida aos pobres. Estes tm de provar sua pobreza e recebem os benefcios de acordo com a disponibilidade de recursos, garantida por doaes privadas, pblicas e trabalho voluntrio. Os benefcios, como caridade, no se configuram como direito, mas desqualificam, tm carter preventivo, educativo e punitivo, podendo ser acompanhado da perda de outros direitos, da o carter de Cidadania Invertida. Modelo do Seguro Social ou Meritocrtico: o Estado responde s demandas sociais dos trabalhadores formais e suas famlias, com financiamento baseado em contribuies de empregados, empregadores e Estado. Em geral, so sistemas de organizao fragmentada que presta servios e benefcios tambm diferenciados. Embora tenha uma base de solidariedade, o princpio meritocrtico de receber benefcios e servios segundo o grau de contribuio e na condio de insero na estrutura produtiva cria o status de privilgio, sob qual mrito requerida a cidadania, transformando-a em Cidadania Regulada. Modelo da Seguridade Social: o Estado, mediante ao centralizada e unificada, procura garantir a toda populao um mnimo vital em termos de renda, bens e servios segundo um ideal de justia social. Tanto a administrao quanto o financiamento so de responsabilidade estatal. Os benefcios e servios tm por base um mnimo que assegure a redistribuio da riqueza social e a correo das desigualdades de mercado. So concedidos segundo necessidades e direitos universalizados. O padro de interveno governamental busca conjugar polticas sociais e econmicas como estratgia de desenvolvimento. Predomina na relao Estado/sociedade a Cidadania Universal. A Reforma Sanitria, por meio das diretrizes definidas na oitava conferncia de sade em 1986, possibilita que, na Constituio Federal de 1988, o Sistema Pblico de Sade Brasileiro assuma um modelo de seguridade social e de cidadania universal. A Constituio de 88 criou o SUS com os seguintes objetivos: identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da sade; formular a poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem como estabelecer condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao; e, assistir as pessoas por intermdio das aes assistenciais e das atividades preventivas.

PRINCPIOS

DIRETRIZES

DO

SUS

A Lei 8.080/90 dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, e sobre a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. A Lei 8.142/90, promulgada por fora de um amplo processo de negociao poltica, complementa a Lei 8.080/90 especialmente no que se refere participao da comunidade na gesto do

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sistema e ao financiamento. Vale destacar que, em 2000, foi aprovada uma emenda constitucional, a Emenda Constitucional n 29, j incorporada ao texto constitucional, que estabeleceu um patamar obrigatrio para a aplicao de recursos dos oramentos pblicos, para o financiamento das aes e servios de sade. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Captulo II, traz os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade: Universalidade de acesso. Integralidade e igualdade de assistncia. Participao da comunidade. Descentralizao com comando nico em cada esfera de governo. Regionalizao e hierarquizao. Intersetorialidade. Cooperao e eficincia dos gestores e eficcia dos servios. Direito informao em sade. A utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos e orientao programtica. importante lembrarmos que o conceito de eqidade transcende o conceito de igualdade, inscrito na base legal do SUS, no sentido da reduo das desigualdades sociais, das iniqidades, possibilitando intervenes diferentes para necessidades diferentes, em busca da igualdade. Eqidade, conforme Boaventura Santos, pode ser traduzida em: Direitos iguais quando a diferena inferioriza e o direito de ser diferente quando a igualdade descaracteriza Portanto, temos utilizado o termo eqidade . como sendo um dos pricpios do SUS.

AS NORMAS OPERACIONAIS

E O ATUAL

PACTO

DE

GESTO

Aps as leis orgnicas da sade, foram implantadas as Normas Operacionais Bsicas (NOB) que vieram normalizar o processo de descentralizao e organizao do SUS. A NOB 91 ainda manteve a gesto muito centralizada e colocava os municpios na condio de gerentes. Com a NOB 93 iniciou-se o processo de municipalizao e a habilitao dos municpios em trs tipos de gesto: incipiente, parcial e semiplena. Os municpios, principalmente os semiplenos, passaram condio de gestores do sistema de sade municipal, recebendo os recursos federais por meio de transferncias regulares e automticas no Fundo Municipal de Sade. Nesse perodo, foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartites (CIB) em nvel estadual e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) em mbito federal como instncias colegiadas de deciso. Com a NOB 96 os municpios passaram a ter duas formas de gesto: Plena da Ateno Bsica e Plena do Sistema Municipal. O impacto dessa norma para o SUS foi significativo medida que implantou o Piso de Ateno Bsica (PAB), que passou a financiar a ateno bsica com pagamentos per capita e no mais por procedimentos realizados. Essa norma props a realizao de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI). A implantao das Normas Operacionais Bsicas do SUS, em especial as NOB 93 e 96, promoveu uma integrao de aes entre as trs esferas de governo e desencadeou um processo de descentralizao intenso, transferindo para os estados e, principalmente, para os municpios um conjunto de responsabilidades e recursos para a operacionalizao do SUS, antes concentrados no governo federal. Num primeiro momento a prioridade foi a descentralizao da gesto do sistema, que apresentou de dificuldades para sua consolidao. Nesse contexto, foi elaborada a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 2001) que, com base nos pressupostos da NOB 96, preconizava as estratgias para a regulamentao da assistncia. Esta norma props uma forma de regionalizao, organizando os municpios em mdulos e microrregies de sade, cada qual ofertando servios com determinado nvel de complexidade, de maneira a facilitar o acesso. Props tambm a ampliao de

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Oficina 1.1

Oficina 1.1

financiamento per capita para algumas aes de mdia complexidade e a ampliao do elenco de aes bsicas em sade. A NOAS estava apoiada em trs eixos: Regionalizao como estratgia de hierarquizao de servios e busca de maior eqidade. Estratgias de fortalecimento da gesto (Programao Pactuada e Integrada (PPI), elaborao de termo de compromisso para garantia de acesso, aes de controle, avaliao e regulao da assistncia, comando nico sobre os prestadores de servios de sade). Novas formas e critrios de habilitao Gesto Plena do Sistema e Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada. O fato de ser uma norma apenas voltada para a assistncia, sem articulao com a vigilncia em sade, de propor uma regionalizao com critrios muito rgidos e da insuficincia de recursos para financiar, por meio de um valor per capita, a mdia complexidade 1, podem ser considerados fatores importantes para a dificuldade na sua implantao. Em 23/09/2004, a Portaria n 2.023 extinguiu a condio de Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e definiu que todo municpio seria responsvel pela gesto do sistema municipal de sade na organizao e na execuo das aes de ateno bsica. Transcorridas duas dcadas da institucionalizao do SUS, sua implementao evoluiu muito, especialmente em relao aos processos de descentralizao das aes e servios de sade, aumentando os desafios da gesto a fim de superar a fragmentao das polticas e programas de sade atravs da formao das redes regionalizadas e hierarquizadas de aes e servios de sade e da qualificao da gesto. Diante desta necessidade, o Ministrio da Sade, em conjunto com CONASS e CONASEMS, firmou o Pacto de Gesto, pela Vida e em Defesa do SUS, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade, acordando responsabilidades entre as trs esferas de gesto do SUS, que tem como base as seguintes diretrizes: Descentralizao Regionalizao Financiamento Planejamento Programao Pactuada e Integrada Regulao Participao e Controle Social Trabalho e Educao na Sade

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BIBLIOGRAFIA
Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia: Senado Federal, 1988. Brasil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Brasil. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Carvalho G. I. e Santos L. Sistema nico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da Sade (Leis n 8.080/90 e n 8.142/90). 3 ed. Campinas, SP. Ed. da UNICAMP, 2002. Fleury, Snia. Estado sem cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994. 252p. Mendes E.V. (Org) Distrito Sanitrio. O processo social de mudana nas praticas sanitrias do Sistema nico de Sade. 3 ed. HUCITEC ABRASCO. SP-RJ, 1995 Oliveira, J.A. de A & Teixeira SMF. Imprevidncia social. Vozes, Rio de Janeiro, 1986. Polticas Pblicas em Sade Pblica / Patrcia T. R. Lucchese, Coord, Dayse Santos Aguiar, Tatiana Wargas,Luciana Dias de Lima, Rosana Magalhes, Giselle Lavinas Monerat. So Paulo: BIREME/OPAS/OMS, 2004. (Biblioteca Virtual em Sade / Sade Pblica Brasil Projeto: Informao para Tomadores de Deciso em Sade Pblica ITD).

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Oficina 1.1

OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENO SADE

OBJETIVO:
Refletir sobre os modelos de ateno que melhor implementem os princpios e diretrizes do SUS.

Oficina 1.2

CONTEDO:
Diferentes dimenses que caracterizam os Modelos de Ateno. Caractersticas e princpios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS.

SEQNCIA DE ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR

Divida os participantes em subgrupos de forma aleatria e oriente a Leia e discuta com seu grupo o Caso da dona Maria na pgina 27. , atividade e o tempo para a realizao da mesma. Oriente a anotao Responda as seguintes questes: Quais as caractersticas do modelo de ateno sade descrito? das concluses para apresentao em plenria. Refaa o caminho de dona Maria em funo de suas necessidades de cuidados. Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Coordene a plenria destacando os pontos importantes apresentados pelos grupos. Destaque os aspectos relevantes sobre o modelo de produo de cuidados a partir da problematizao das apresentaes.

Participe da atividade de teorizao sobre modelos de produo de Promova o debate e esclarea as dvidas dos participantes. cuidados a partir da leitura do texto-base, na pgina 28. Destaque a necessidade de implementao de modelos de ateno que promovam sade e cuidados com competncia e humanizao. Resgate os objetivos da ocina. Recomende a leitura do texto de apoio, pgina 28

MATERIAL DE APOIO:
Texto-base Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Microcomputador com Data-Show.

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O CASO DE DONA MARIA

Estamos num municpio brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em gesto plena do Sistema Municipal, onde mora D. Maria e sua famlia. Dona Maria a nossa personagem: mulher de 52 anos, seis filhos pequenos, moradora da periferia do municpio, atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora). Foi Unidade de Sade Jd. das Flores, a mais prxima de sua casa, aps ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um pequeno caroo na sua mama esquerda, ao acarici-la. Nos quinze dias seguintes descoberta do caroo, tentou, por duas vezes, agendar consulta com o mdico. No obtendo sucesso, procurou, por orientao da Agente Comunitria de Sade, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o caroo, que aquilo no podia ser normal. A enfermeira disse que conversaria com o mdico para um encaminhamento, e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Trs semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a examinou e solicitou uma mamografia. Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia no municpio de referncia: Beira Mar. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas aps sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a bipsia, que deveria ser marcada em uma policlnica. Quatro semanas depois, ela foi submetida bipsia; aguardou mais seis semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Municpio de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). No tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, aps ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua histria, conseguiu agendar uma consulta extra . Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha se demorado muito a procurar um mdico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados, alm dos exames bsicos, exames de alto custo: cintilografia ssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mos. S conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de trax esperou uma semana, e outras trs, para a tomografia e a cintilografia. Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que diz a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento localmente avanado (estadiamento III), e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prvia. Recebeu, ento, a quimioterapia prvia, observando-se regresso considervel do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por no ter conseguido ser operada em tempo hbil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendvel seria entre 15 e 30 dias aps o termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inopervel. Ento, indicado para Dona Maria ser submetida radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, tambm a hormonioterapia, mesmo sem averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos estes que no funcionam. Dona Maria v-se, em seis meses, com importante progresso tumoral, apresentando metstases sseas e hepticas. Por isso, precisa ser submetida quimioterapia paliativa de 1 linha e radioterapia ssea. Em seqncia, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2a linha, que tambm resultam ineficazes. Dona Maria progride com metstases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2 linha, persistindo a progresso tumoral na vigncia dessa. Ento, Dona Maria considerada fora de possibilidades teraputicas oncolgicas. encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo CACON de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde ficou internada em leito de clnica mdica com falncia de mltiplos rgos, vindo a bito em alguns dias. *Obs: pacientes considerados fora de possibilidade teraputica oncolgica devem voltar a ser tratados com cuidados bsicos, o que dever ocorrer em leitos de clnica mdica ou leitos de cuidados prolongados. O que est preconizado na PT 2.413/98 est sendo revisado no sentido da excluso da obrigatoriedade de leitos de cuidados prolongados exclusivamente em CACON.

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Oficina 1.2

MODELOS DE ATENO SADE NO BRASIL

Existem inmeros estudos sobre a constituio, organizao e produo de servios de sade, tanto em mbito nacional quanto internacional. Os enfoques, para citar alguns, percorrem: as polticas de sade (e em maior ou menor grau a questo dos estados e de suas polticas sociais), as instituies de sade, as prticas de sade e as profisses, os movimentos sociais relacionados sade, o planejamento em sade, dentre outros. No faltam, tambm, os estudos tanto analticos quanto comparativos dos sistemas de sade, assim como aqueles que tm enfocado a reforma desses. Alguns estudos utilizam as noes de modelo assistencial ou modelo de ateno em sade, significando uma determinada forma de organizar instituies ou unidades de sade, valorizando o arranjo ou combinaes destas quanto ao tipo de instituio prestadora dominante (hospitalar, rede bsica), quanto natureza da propriedade do sistema (pblico, privado, filantrpico, sindical, comunitrio), quanto aos nveis de complexidade da ateno (primria, secundria, terciria). Por caminho diferente, outras definies de modelo assistencial privilegiam os saberes do campo da sade que organizam as aes, classificando aqueles baseados no saber clnico positivista e nas aes mdico-curativas como Modelo Clnico, e os baseados no saber epidemiolgico e nas aes preventivo-sanitrias como Modelo Epidemiolgico. Tambm so encontradas vises nas quais a noo de modelo assistencial tomada como expresso do projeto poltico de determinados segmentos sociais e conseqentemente de seus interesses (modelos da medicina liberal, medicina comunitria, medicina estatal). (Merhy et al, 1991) e (Campos, 1992). No se pretende aqui apresentar tipos ideais de modelos, mas possibilitar reflexes sobre as suas dimenses polticas, tecnolgicas, organizativas e assistenciais, fruto das articulaes sociais e histricas. Embora existam diferentes entendimentos do que sejam modelos de ateno sade, qualquer proposta de concretizao do SUS estar relacionada com certa viso de mundo Ao apre. sentarmos uma sntese dos modelos assistenciais que convivem no pas, estaremos relacionando-os com a concepo de sade e doena, com a conjuntura poltica nacional e com a constituio dos nveis da assistncia e a organizao dos servios. So inmeros autores e interpretaes para o que chamamos Modelos de Ateno Sade, e no possvel descrever aquele que consolide os princpios do SUS e seja capaz de produzir sade. Precisamos ser capazes de refletir sobre quais caractersticas devem ser providos os servios para dar conta dos novos conhecimentos e necessidades, como os que trazem a transio demogrfica e epidemiolgica, o aumento da esperana de vida, a populao mais velha, convivendo com co-morbidades, necessitando no mais de cura, mas de controle, menos de intervenes, e mais de cuidado, de ateno mais generalista e menos especializada, de ateno no domiclio e nas unidades bsicas e menos no hospital, enfim, de novas matrizes, que alterem a viso hegemnica (hospitalocentrica e mdico-centrada) e suas estruturas de poder. Buscando superar as dificuldades inerentes ao processo de identificao dos modelos, podemos considerar as diversas dimenses abordadas pelas noes de modelo assistencial, isto , tomar simultaneamente a dimenso de organizao de instituies, unidades e setores programticos da sade; a dimenso dos saberes e tecnologias presentes e os respectivos processos de trabalho em sade; e a dimenso poltica como poltica social para a sade de determinados grupos, expressa em projetos que articulam estas dimenses. As imbricaes das dimenses constituintes de um modelo podem ser assim representadas:

Oficina 1.2

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DIMENSO POLTICA
Poltica Geral, Polticas Sociais, Polticas de Sade.

DIMENSO ORGANIZATIVA
Gesto/gerncia Financiamento Cobertura Acesso Regionalizao Hierarquizao Integralidade Intersetorialidade.

DIMENSO TECNOLGICA
Campos Tecno-assistenciais, Correntes e movimentos, Saberes e tecnologias

DIMENSO ASSISTENCIAL
Unidades e setores programticos de sade como modalidades assistenciais Trabalhadores em sade Processos de trabalho

Segundo a concepo aqui apresentada, pode-se dizer que, em cada momento histrico, conformaram-se modelos de Ateno Sade que visam realizar parte da produo de servios de sade. Tais modelos originam-se de polticas de sade que se expressam em projetos de aes especficos, definidos em processos de disputas polticas entre determinados sujeitos sociais e seus interesses. As polticas e projetos de sade devem ser entendidos como conjuntos de diretrizes que articulam saberes e tecnologias, definem sade como necessidades e direitos, ordenam certos modos de gesto e de financiamento, organizam unidades, setores programticos e processos de trabalho em sade.

MODELOS

DE

ATENO

SADE

NO

BRASIL

So diversas as experincias histricas de modelos brasileiros de Ateno Sade no sculo XX, sendo os principais, sumaria e genericamente caracterizados: Campanhista Policial ou do Sanitarismo Campanhista ( 1900 a 1920), do campo da Sade Pblica, capitaneado por Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e Emlio Ribas, em So Paulo, baseado na bacteriologia e na imunologia de Pasteur e na ao autoritria e impositiva sobre os corpos individual e social, por meio das campanhas de vacinao (contra a varola e febre amarela), nas aes de desinfeco e na Polcia Sanitria, com sua fiscalizao de prdios, atividades e lugares. Foi implantado principalmente nos espaos urbanos essenciais economia agro-exportadora da Repblica Velha. (Luz, 1991). (Merhy, 1987). Dos Centros de Sade ou Rede Local Permanente ( de 1920 a 1980), do campo da Sade Pblica, defendido por um grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), influenciado pela escola americana da multicausalidade e suas experincias de ambulatrios permanentes1, em contraposio ao modelo campanhista de inspirao francesa. Buscava responder em escala coletiva aos problemas de sade e outras carncias das populaes urbanas empobrecidas, por meio da educao sanitria, higiene (pessoal, profissional e do ambiente), em detrimento das aes mdicas curativas. Contava com o trabalho dos mdicos sanitaristas, enfermeiras visitadoras e fiscais sanitrios em uma rede nica de ambulatrios gerais,

Movimento iniciado pela Fundao Rockefeller, nos anos 1910, e divulgado internacionalmente em parceria com a Universidade de Johns Hopkins e de sua Escola de Higiene e Sade Pblica, criada em 1917, paradigmtica no ensino, pesquisa e interveno em Sade Pblica.

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Oficina 1.2

regionalizados e descentralizados administrativamente, baseados nos centros de sade e postos de higiene. (Merhy, 1992). Dos Ambulatrios Especializados ou Vertical Permanente Especializado ( de 1920 a 1980), do campo da Sade Pblica, defendido por outro grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), tambm influenciado pela escola americana da multi-causalidade e buscando responder aos problemas de sade da populao urbana pobre. Preconiza a associao da ao mdico-curativa, campanhas, polcia sanitria e tambm a educao sanitria, em ambulatrios e hospitais especializados, organizados por problemas especficos (tuberculose, hansenase, doenas venreas, materno-infantil etc.), que atuavam de forma paralela e eram administrados verticalmente. (Merhy, 1992). Medicina Previdenciria ou da Assistncia Mdico-Previdenciria ( de 1920 a 1990), do campo da Medicina, iniciado como benefcio das CAPs, depois assumido e desenvolvido pelos IAPs e INPS/INAMPS buscava responder as necessidades de sade dos trabalhadores formalmente ligados aos principais ramos da economia, visando manter / reparar a mo-deobra e garantir assistncia mdica a seus dependentes. Baseava-se no trabalho mdico-centrado, curativo-reparador em grandes ambulatrios de especialidades e hospitais prprios. Mas, a maior parte da assistncia passou a se viabilizar na retaguarda especializada ambulatorial, de SADT e hospitalar, contratada no Modelo Liberal-privatista. Tinha por princpio o financiamento trplice: empresa, trabalhador e poder pblico federal. Medicina Comunitria A partir da dcada de 1960, a experincia dos EUA dos Centros de Sade foi retomada e reformulada pela Medicina Preventiva, que, respaldada pela teoria da Histria Natural da Doena, formatou o modelo da Medicina Comunitria como parte do programa de combate pobreza promovida por agncias governamentais e universitrias, que buscavam a integrao dos marginalizados da sociedade americana. No Brasil, na dcada de 1970, ocorreram implementaes desse modelo como em Paulnea e Campinas (SP), Montes Claros (MG), Niteri (RJ), Londrina (PR) e Porto Alegre (RS) Escola Murialdo e Servio de Sade Comunitria do Hospital Conceio. (Silva Jr., 1998). Liberal-privatista Do campo da Medicina constituiu-se como empreendimento privado, isolado ou de grupos mdicos, a partir do nascimento e consolidao da medicina cientfica. Transforma-se, ao longo do sculo XX, iniciando por uma prtica mdica generalista, sendo, a seguir, formatado pela corrente flexneriana2, at se consolidar como modelo da medicina especializada, ambulatorial e hospitalar, hegemnico at os dias atuais. Desde seu incio, esse modelo contou com os setores filantrpico e lucrativo. O filantrpico, financiado (investimentos e custeio) com recursos pblicos e doaes privadas, atende a uma clientela pagante e no pagante, constituindo-se em muitos casos, em espao privatizado que, se no presta para ganhos financeiros, serve para o acmulo de experincia e prestgio de determinados grupos mdicos, possibilitando a estes, o investimento no setor lucrativo, que a partir dos meados do sculo XX, passa a constituir verdadeiras empresas capitalistas de prestao de servios de sade. Alguns modelos de Ateno Sade, em especial o da Medicina Previdenciria e o Liberal-privatista, resguardadas as variaes dadas pelas realidades locais e pelas transformaes ao longo dos anos, podem ser caracterizados, genericamente, como modelos baseados na produo de procedimentos, como busca mostrar o quadro a seguir:

Oficina 1.2

Nos EUA em 1910, o Relatrio Flexner recomendava padres de entrada e ampliao dos cursos para quatro anos, expanso do ensino clnico nos hospitais, nfase na pesquisa biolgica, o estmulo especializao mdica, dentre outras reformas que formataram decisivamente o ensino e prticas mdicas. (Silva Jr., 1998).

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PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS MODELOS BASEADOS NA PRODUO DE PROCEDIMENTOS

Objetivos Reparar a mo-de-obra lesada no trabalho; contribuir na produo e reproduo da fora de trabalho; produzir procedimentos como mercadorias para a obteno de lucros e atender ao sofrimento individual com vistas a restabelecer a sade, de forma secundria.

Polticas Mais condizente com a poltica liberal e presente nas polticas sociais: Residual e Meritocrtica.

Saberes Campo da Medicina. Baseado no conjunto de saberes da Clnica como prtica baseada na cincia positiva e no uso de tecnologias de diagnose e terapia. Doena como alterao morfosiolgica do corpo biolgico individual, sob o recorte do normal e patolgico, e associada presena ou ausncia de um agente etiolgico e/ou a fatores do meio ou do hospedeiro (Teoria Unicausal e Multicausal).

Organizao Concentrao de servios nas cidades mais desenvolvidas e nos centros comerciais destas. Constitudo, em geral, por unidades isoladas e independentes que se relacionam via mercado. Oferta formatada pelo lucro e a demanda, pelo estmulo ao consumo. Acesso mediado pelo poder aquisitivo dos usurios ou insero no mercado formal de trabalho. Financiado pela venda direta de servios, seguros de sade, doaes privadas e com recursos pblicos.

Modalidades assistenciais Assistncia em hospitais gerais (dispem de quase todas as especialidades) e especializados (algumas especialidades ans) que em geral dispem de ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico. Assistncia em consultrios e clnicas especializadas ou policlnicas. Assistncia em servios de apoio diagnstico e teraputico. Assistncia odontolgica, psicoterpica, de reabilitao, e outras, em consultrios e clnicas. Assistncia sade mental em manicmios, onerosa, inecaz e que, freqentemente, viola os direitos humanos fundamentais. Assistncia farmacutica via estabelecimentos comerciais lucrativos.

Trabalhadores e Processos de Trabalho Categorias constitudas a partir de rgida e corporativa diviso tcnica e social do trabalho em sade como: mdico especializado, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, bioqumico, farmacutico, odontlogo, psiclogo, sioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, assistente social, administrador hospitalar e outras. Processo de trabalho mdico centrado, curativo-reparador, incorporador de aparatos tecnolgicos, de atividades de maior custo (em geral no substitutivas) e tendente hiper-especializao. Autonomia das atividades, exercidas de forma individualista e privada. Ao clnica voltada conquista de clientes, com dose variada de misso humanitrio-caritativa/caritativa.

Como exemplo de modelos de ateno implementados na histria do SUS, conformados pelo campo da Sade Pblica, pode-se citar o de Sistemas Locais de Sade Bahia (1987-1989), o das Cidades Saudveis Saudacidade de Curitiba (1989-1994) e o Em Defesa da Vida do Lapa/Unicamp (1989-1994), experimentado em Campinas, Piracicaba (SP), Ipatinga, Betim e Belo Horizonte (MG), Volta Redonda (RJ). Tais modelos, estudados por Silva Jr. (1998), foram comparados segundo a concepo da sade e doena, integralidade na oferta das aes, regionalizao e hierarquizao de servios e articulao intersetorial; alm de serem analisados em suas experincias de implementao

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Oficina 1.2

Oficina 1.2

e nas estratgias (conservao, sucesso e subverso) de competio com o modelo hegemnico liberal privatista. Apesar das diferenas, esses modelos no deixaram de ser experincias alternativas ao modelo hegemnico, mostrando-se mais abrangentes e adequadas realidade brasileira, apresentando: concepo ampliada de sade/doena e de sua determinao social; carter universalizador; preocupaes com as desigualdades sociais, com a democratizao das relaes sociais, com a qualidade de vida e com os aspectos individuais do adoecimento. Em um pas como o Brasil, que multiplica realidades e contradies, a diversidade de modelos uma realidade. A adequao uma das caractersticas capazes de qualificar e manter um Sistema de Sade e deve levar em conta os elementos que compem cada territrio, a populao e suas inter-relaes, a qualidade, resolubilidade e satisfao do usurio, situao na qual necessrio ter em conta a questo local (Takeda, 2004).

EM

DIREO AOS MODELOS QUE IMPLEMENTEM OS PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SUS

A Constituio de 1988, em seu artigo 196, traz o princpio da sade como direito de todos e do dever do Estado em garanti-la mediante polticas sociais e econmicas. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Captulo II, traz os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade: universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia; participao da comunidade; descentralizao com comando nico em cada esfera de governo, regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores e eficcia dos servios, alm do direito informao em sade e a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocao de recursos e orientao programtica. Portanto, desde 1990, no Brasil, vem tentando viabilizar estes princpios e diretrizes por meio da organizao da produo (total ou parcial) de servios de sade ou, em outras palavras, vem-se implementando modelos de Ateno Sade. No conceito de modelo de Ateno Sade apresentado atuaram, nesses anos de construo do SUS, vrios sujeitos sociais (partidos polticos, academia, governantes, gestores, produtores de bens e servios de sade, gerentes, trabalhadores e usurios), formulando e implementando polticas/projetos de sade, em constantes processos de disputas, criao de consensos, conduo autoritria ou hegemnica; resultando, atualmente (2005), em graus diferenciados de efetivao dos princpios e diretrizes preconizados. As diversas orientaes polticas, tecnolgicas e organizativas da ateno sade, presentes nos vrios projetos dos atores implicados com o setor sade, colocaram os conhecidos dilemas na conformao dos modelos como os papis, importncia, investimentos, distribuio, articulao, combinao tima da ateno: promotora/preventiva e curativa/reabilitadora; especializada e generalista; hospitalar e ambulatorial; em estabelecimentos de sade e no domiclio; bsica tradicional e das equipes de sade da famlia; organizada por nveis de complexidade e por programas; entre outros. Portanto, apesar dos avanos da descentralizao, do controle social e de experincias de relativo xito, ainda se pe como desafio, aos gestores das trs esferas do SUS, a implementao de modelos que melhor efetivem os princpios do SUS, em especial a universalidade do acesso, a integralidade da ateno, modulados pela eqidade, que embora no explcita na lei como princpio se faz necessria para a busca da igualdade da ateno com justia social. A dominncia dos modelos baseados na produo de procedimentos faz dos processos de trabalho clnicos uma somatria de atividades justapostas, s vezes desarticuladas, de vrias categorias de profissionais que, munidos de saberes e aparatos tecnolgicos, tomam as necessidades e demandas em sade das pessoas sob o recorte biologicista do normal e do patolgico, produzindo, em ato, uma gama de aes que buscam responder aos problemas, a partir do foco sob o qual foram

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PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS MODELOS CENTRADOS NA PRODUO DE CUIDADOS:

OBJETIVOS Responder sade, individual e coletiva, como um bem inseparvel da vida, um valor de uso que confere graus de bem-estar e autonomia ao modo de viver, o qual est em contnua transformao e associado ao processo social e histrico do vir a ser humano. Responder sade como um direito social e de cidadania. Democratizao do Estado e sociedade, governana formatada pela coisa pblica pelo bem comum e pela justia social. , Poltica de Seguridade Social e de Sade como direito de cidadania. Campo da Sade Pblica e da Medicina. Materialismo histrico, cincias sociais e polticas, planejamento estratgico, planejamento urbano, anlise institucional, psicanlise, epidemiologia da determinao social da sade/doena, alm de uma clnica que tome o ser humano em sua totalidade. Concepo sade/doena que enfatiza o vnculo entre sade e condies de vida, correlacionado s dimenses biolgicas, da conscincia e conduta, ecolgicas, culturais e dos processos econmicos, com base no conceito de reproduo social. Gesto e gerncias democrticas com ampla participao dos prossionais e usurios. Regulao, controle, avaliao e auditoria que viabilizam a ateno integral. Financiamento por meio do oramento pblico das trs esferas de governo. Cobertura de toda populao com todos os servios, formatada pela eqidade. Acesso mediado pelas necessidades/demandas e direitos do cidado. Oferta e demanda, reguladas, de maneira a responder s necessidades. Descentralizao com regionalizao intra e intermunicipal solidria, articulada ao processo de planejamento, programao, oramento e regulao assistencial. Conformao de hierarquia exibilizada da rede, com potenciao, racionalizao e integrao dos nveis.

POLTICAS

SABERES

ORGANIZAO

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Oficina 1.2

delimitados, em geral por meio de relaes burocrticas, frias, com baixos graus de vnculo, responsabilidade e afeto. Pensar em processos de trabalho em sade: seja clnico individual, de sade coletiva ou de gesto, na perspectiva da concepo ampliada da sade e de sua determinao social, assim como em respostas mais abrangentes e integrais, traz para pauta a produo do cuidado, em contraponto produo de procedimentos. O cuidado, tomado numa concepo mais humana, contemplaria uma postura acolhedora, uma escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma interao mais afetuosa, implicando, tambm, o aumento dos graus de vnculo entre usurios e profissionais e, conseqentemente, uma maior responsabilidade desses para com aqueles. Pr o cuidado, humano e solidrio, como base para os trabalhos clnicos, de sade coletiva e de gesto, consiste em ter como centro da ateno os usurios, com suas distintas necessidades e demandas, portador dos direitos de sade e cidadania, ou seja , uma diretriz que demanda a implementao de modelos centrados na produo do cuidado. A partir da crtica aos modelos baseados na produo de procedimentos, da incorporao dos acertos dos modelos do Campo da Sade Pblica, em especial daqueles que se propuseram como alternativa ao modelo hegemnico e na tentativa de ir ao encontro das melhores reflexes, prticas e finalidades colocadas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira, bem como e pela histria de construo do SUS, podem-se listar como principais caractersticas dos modelos centrados na produo do cuidado:

Construo das linhas de cuidado, intra e internveis, buscando a integralidade. Denio de territrios (como espaos em permanente construo da vida social) de responsabilidade e mapeamento desses, segundo riscos sociais e epidemiolgicos. Adscrio de indivduos, famlias, grupos e de territrios s equipes das unidades de sade, como aumentar os graus de vnculo e responsabilizao. Construo da intersetorialidade enquanto poltica de governo e por meio da co-gesto das reas envolvidas e no apenas pelo setor da sade. Rede bsica prxima ao local de moradia, potente na produo do cuidado, organizada para oferecer a mais ampla gama de aes (de promoo, preveno, cura, controle e reabilitao) individuais e coletivas e que se ponha a servio das prticas de sade e prticas sociais que determinam qualidade de vida. Rede de servios de apoio diagnstico, do ambulatrio de especialidades, de unidades urgncia (pr e hospitalar) e de hospitais, em conformidade com as necessidades de sade, as capacidades dos municpios e aos desenhos de regionalizao, de maneira a compor com as unidades bsicas uma rede de ajuda e de compromissos, assim como de co-responsabilidade pela sade integral do usurio. Cuidado ambulatorial e domiciliar potenciados, com focalizao e racionalizao da ateno hospitalar aos casos complexos que de fato a requerem. Desativao dos manicmios por meio de servios abertos, humanizados, articulados e regionalizados, com capacidade de acolher os usurios da Sade Mental, em diferentes momentos (CAPS, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia, hospital dia, urgncia em hospitais gerais, etc). Vigilncia sade (epidemiologia, vigilncia sanitria, sade do trabalhador) articulada e integrada ateno programtica, estratgica e em nveis de complexidade. Assistncia farmacutica eciente e ecaz, por meio da dispensao oportuna de medicamentos essenciais, em toda rede assistencial. Categorias estimuladas a compartilhar os saberes e prticas comuns, ao mesmo tempo em que so demandadas em seus ncleos de competncia especca, como forma de superar a diviso rgida e corporativa do trabalho. Categorias contempladas com Plano de Cargos, Carreira e Salrios adequados ao SUS e em processo de educao permanente. Autonomia das equipes para que o trabalho em ato possa gerar o novo, seja do trabalhador individual (re-congurao do autogoverno e das relaes interpessoais), seja em nvel coletivo (novas formas de gerenciar, de gerir e de fazer poltica), segundo novas racionalidades e sentidos ticos em prol da vida.Trabalho em equipe, em que de fato ocorram cooperao e complementaridade de saberes e prticas, das categorias e especialidades, em que o indivduo tomado em sua totalidade, recebido de forma acolhedora e humana, recebedor de uma gama de aes de cuidado integral, solidrias, responsveis, que lhe buscam conferir bem-estar e autonomia em seu modo de viver. Acolhimento ao usurio, em todos os nveis, fazendo: triagem e classicao de riscos; assistncia ao agudo pouco complexo; encaminhamento para os uxos organizados de urgncia/emergncia, ateno criana, mulher, adulto, sade bucal, sade mental, sade do trabalhador etc. Potencializao das tecnologias leves ou relacionais, uso racional das leve-duras (protocolos assistenciais) e incorporao / utilizao crtica das tecnologias duras3. Maior ecincia e abrangncia na prtica clnica fundamentada pela crtica humanista e por um enfoque global das individualidades e da vida. Pacto negociado de metas, avaliao dos resultados das aes e premiao por desempenho de prossionais, equipes e unidades.

MODALIDADES ASSISTENCIAIS

Oficina 1.2
3

TRABALHADORES E PROCESSOS DE TRABALHO

Tecnologias leves ou modos de como se organizam as relaes inter-pessoais como as que esto presentes nas relaes entre trabalhador de sade e usurios, trabalhadores entre si, trabalhadores e gerentes, etc. Tecnologias leve-duras ou o conjunto dos saberes bem estruturados e organizados como a Clnica, a Epidemiologia, a Psicanlise, o saber da Enfermagem, o saber da Odontologia, protocolos assistenciais, etc. Tecnologias duras ou o conjunto de meios de trabalhos como instrumentos, equipamentos eletrnicos, mquinas, computadores, etc. (MERHY et al, 1997) (MERHY, 1998).

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AS

LINHAS DE CUIDADO COMO FORMA DE VIABILIZAR A INTEGRALIDADE DA ATENO SADE

O desenho de linhas de cuidado representaria uma estratgia para garantir a continuidade do cuidado, como costura, como conexo, tanto de cada uma das aes de promoo, proteo, cura, controle e de reabilitao quanto entre elas. Seria um modo de articular as diversas aes de sade na busca da integralidade. As linhas de cuidado podem ser pensadas tanto no trato das questes individuais como na formulao de polticas de ateno. As linhas de cuidado sade individual garantiriam s pessoas a produo articulada de aes de vigilncia ou de assistncia, segundo suas necessidades (demandadas ou detectadas), num fluxo gil e desembaraado em cada nvel de ateno (primria, secundria e terciria) e, entre estes, garantindo a referncia e a contra-referncia responsvel, at a recuperao ou ganhos de bem-estar e autonomia no modo de viver daquele indivduo. Pode-se exemplificar esse desenho a partir de um problema de sade especfico como a preveno de cncer crvico-uterino. Uma mulher, seja por demanda espontnea, seja por busca ativa, passaria por uma consulta em nvel primrio, previamente marcada, quando seria coletado material crvico-uterino. Este seria enviado pela prpria unidade bsica para anlise, responsabilizando-se tambm pelo recebimento do resultado e pelo retorno da usuria. No caso de alteraes, a equipe se responsabilizaria pelo agendamento e referncia unidade de maior complexidade, apta a dar a resposta adequada alterao detectada e faria o acompanhamento da usuria. A resposta poderia ser a execuo de um procedimento simples como uma cauterizao ou uma cirurgia. Nesse ltimo caso, demandaria um exame anatomo-patolgico e s vezes um tratamento de quimioterapia ou radioterapia e provavelmente necessitaria de uma ultra-sonografia ou uma tomografia computadorizada. Nesse ponto seria necessria a entrada da usuria em um outro nvel da linha de cuidado, para a execuo de procedimentos, hoje denominados de mdia ou de alta complexidade. O desenho da linha de cuidado implicaria fluxos geis de autorizao por parte do gestor, em agendamentos seguros e rpidos junto unidade de maior complexidade, hospitalar ou ambulatorial. Mas esse movimento no se resumiria a produo de procedimentos (consultas, coleta de material, agendamentos etc.), como tambm de relaes humanizadas, de acolhimento e amparo, de escuta, de esclarecimentos, de apoios para enfrentar medos e angstias, enfim, um acompanhamento solidrio da usuria, por parte das diversas equipes envolvidas, constituindo uma linha de responsabilidade e cuidado, que daria liga s diversas aes, no mesmo nvel ou entre os nveis de ateno. As linhas de cuidado individual, preferencialmente, devem estar a cargo das equipes de ateno bsica, responsveis por determinada populao adscrita, que a acolheria, , discriminando riscos, e, a partir do projeto teraputico mais adequado, conduziria as pessoas por fluxos de ateno previamente organizados, incluindo a referncia aos demais nveis de ateno. Esta seria a forma de atuar, tambm, na ateno especializada ambulatorial e hospitalar, na qual equipes co-responsveis poderiam iniciar ou dar continuidade s linhas de cuidado, realizando aes especficas e, na prtica da referncia e contra-referncia, constituindo a matriz horizontal dos nveis de complexidade em contraposio matriz vertical. Desse modo, pode-se desenhar linhas de cuidado individual para agravos (tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, desnutrio, etc.) ou para determinadas situaes da vida (gravidez/parto/puerprio, crescimento e desenvolvimento infantil, idoso etc.). O desenho de uma linha de cuidado individual permitiria a conduo oportuna dos usurios pelas possibilidades de diagnstico e teraputica, sempre em resposta s necessidades detectadas. As linhas de cuidado pressupem, tambm, uma viso global das dimenses da vida dos usurios (de sua individualidade, de seu contexto familiar, de moradia e vizinhana, de trabalho e mesmo cultural) e uma

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Oficina 1.2

resposta global. Para alm das respostas fragmentadas de profissionais isolados, as linhas de cuidado pedem respostas complementares de um trabalho em equipe. A transposio da linha de cuidado individual para o campo de formulao e implementao das polticas de sade particulares (criana, adolescente, mulher, idoso, trabalhador, dentre outras) consistiria num novo modo de organizar a ateno sade em uma dada esfera de gesto, baseada na articulao de aes de cuidado individual intranveis e internveis de complexidade. Seria a contraface de organizao da rede fsica (unidades bsicas, SADTs, unidades especializadas, de urgncia e hospitalar), de proviso de insumos e medicamentos, de atividades de regulao e controle, de equipes e processos de trabalho, necessria para viabilizar o fluxo dos usurios nas linhas de cuidado individual na busca da integralidade da ateno. Constituir-se-iam, assim, polticas de sade matriciais em contraposio s verticais e seria uma forma de integrar as polticas organizadas em programas quelas organizadas por nveis de complexidade. As linhas de cuidado seriam compostas para situaes de vida e para agravos. Nas situaes de vida, as linhas de cuidado poderiam articular aes de promoo e preveno (vigilncia sade), buscando preservar a autonomia e o bem-estar dos indivduos no seu modo de andar a vida. Na perda de graus desses modos, ou seja, perante o surgimento dos agravos, as linhas integrariam aes de controle, cura e reabilitao. As linhas de cuidado como polticas no podem se prestar a autonomizao e desarticulao entre os dois grupos de linhas de cuidado (situaes de vida e agravos) ou dentro de cada um deles, pois se assim for pouco se diferenciaro dos programas verticais. Se a diretriz mestra for a resposta global, pode-se vislumbrar o desenho de polticas de sade como linhas de cuidado, integrando aes de promoo e preveno s de cura, controle e reabilitao, acordo com as particularidades de grupos ou necessidades individuais. Por exemplo, uma linha de cuidado para poltica de ateno ao idoso no seria composta por linhas autnomas e desarticuladas de cuidado a hipertenso, a diabetes, a osteoporose etc., se estes agravos acometerem um mesmo indivduo (situao freqente na terceira idade), mas uma linha que d conta das especificidades daquela idade, articulando aes de alimentao adequada, atividades fsicas, preveno de quedas, tratamento de agravos crnicos (em si diferenciados pela prpria idade e co-morbidade), identificao e pronto tratamento de agravos agudos, alm de articular estas s atividades culturais e de convivncia social. No difcil imaginar atividades de coleta de dados, de investigaes, de identificao de riscos individuais e ambientais; constituindo tanto as linhas de cuidado para situaes de vida quanto para agravos, permitindo assim a integrao do saber epidemiolgico e de suas aes de vigilncia. As linhas de cuidado nas situaes de vida ou de agravos, para no se constiturem em programas intervencionistas que ditam hbitos e comportamentos, para no se caracterizarem como invases nas individualidades, devem fomentar, tambm, aes de autocuidado, como uma construo, por parte dos indivduos, de novos modos de conquistar a sua autonomia, a partir de informaes fornecidas e reflexes catalizadas pelos profissionais de sade. Em escala coletiva, ser preciso pensar estratgias de re-significao dos hbitos, costumes e comportamentos, por meio de atividades ldicas, de lazer, de fazer e fruir artes, enfim, de atividades culturais que contribuam para os ganhos de bem-estar e autonomia. Cuidar pressupe elevados graus de afeto entre a pessoa que cuida e a pessoa que cuidada. Relaes afetuosas geram fortes vnculos entre as pessoas. difcil imaginar vnculos solidrios, como os que se constituem nos trabalhos em sade, sem responsabilidade. Portanto, o cuidado sempre implica aumentar os graus de vnculos entre trabalhadores da sade e usurios, assim como no aumento dos graus de responsabilidade dos trabalhadores para com a sade dos usurios. Assim, ao se tratar das linhas de cuidado, necessariamente deve estar em pauta as estratgias de vinculao dos usurios s equipes de profissionais e o desenho de uma matriz de responsabilizao desses para com a ateno integral sade. Pode-se, desse modo, delinear a adscrio de indivduos, famlias, grupos ou mesmo de territrios s equipes de unidades de sade, que seriam as responsveis, as produtoras, das linhas de cuidado.

Oficina 1.2

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As linhas de cuidado, baseadas no vnculo e na responsabilizao, podem ser implementadas se forem resultantes de uma nova forma de constituir polticas de sade a partir do consenso dos diferentes grupos de interesses, concepes, valores e prticas presentes no campo da sade; rumo construo de modos de produzir a ateno sade centrados no cuidado, nos usurios e na vida. Devem superar as fragmentaes do corpo biolgico, do indivduo, dos processos de trabalho, das aes de vigilncia e assistncia, portanto, atravessar a gesto, as equipes, as unidades, os nveis assistenciais, para produzirem a ateno integral.

... DA PIRMIDE

AO

CRCULO...

A clssica figura de uma pirmide, representando um modelo de sade, em cuja base estariam as unidades bsicas de sade, cobrindo grupos populacionais definidos rea adscrita na parte intermediria, a ateno secundria, com as especialidades clnicas e cirrgicas e o apoio diagnstico e teraputico, servios de urgncia e emergncia e hospitais gerais, e no topo os hospitais com alta densidade tecnolgica (Ceclio, 1997), tentava traduzir a proposta de regionalizao e hierarquizao dos servios, em que o espao da rede bsica seria o local privilegiado para superar o modelo hegemnico do pronto-atendimento, da queixa-consulta que, alm de caro e pouco efetivo, pouco resolutivo, impessoal, deseducador, no cria vnculos e banaliza a assistncia. Ocorre que se a prtica da ateno bsica no tem a resolubilidade esperada, a porta de entrada permanece sendo as emergncias dos hospitais, os ambulatrios de especialidades mantm sua clientela, no devolvendo-a rede bsica, enfim, cria-se uma instabilidade da pirmide que nos remete a outros desenhos de rede. Fortalecer a ateno bsica, por meio das estratgias que garantam o cumprimento dos princpios universais desse nvel de ateno, como a Porta de Entrada/Primeiro Contato; Responsabilidade pela Populao, Integralidade do Cuidado e Coordenao dos usurios na rede de ateno (Starfield, 1998), significa torn-la resolutiva para reverter o processo histrico de internaes por condies que sejam sensveis ao atendimento ambulatorial, que provocam a superlotao nas emergncias e hospitais e o vis de uma falsa resoluo dos problemas, que, incompleta, descontnua e descontextualizada, resulta inadequada para os freqentes problemas como o das doenas crnico-degenerativas, osteo-articulares, pulmonares crnicas ou de fundo emocional (Ceclio, 1997). A estratgia de Sade da Famlia, forma brasileira de organizao da Ateno Bsica, apresenta caractersticas inovadoras como a equipe multiprofissional, a incluso da sade bucal, a presena singular dos Agentes Comunitrios de Sade e o estmulo participao comunitria. Para que essa estratgia desenvolva uma ateno bsica forte e sustentvel, capaz de impactar nos indicadores de sade proporcionando qualidade, eqidade, relevncia e melhor custo-efetividade, deve estar integrada a rede de servios de sade. Seguindo as caractersticas que lhe so esperadas, deve compartilhar seus encaminhamentos com os demais nveis de ateno atravs de transferncias temporais do cuidado, e, na maior parte das vezes, por uma ateno compartilhada de curto ou longo prazo, dependendo da gravidade, habilidades especializadas, recorrncia dos agravos, enfim, da estratgia do cuidado utilizada. A proposta de rede, portanto, supera a concepo da conformao geogrfica da pirmide, cuja armadilha a traduo do fluxo hierarquizado das pessoas no sistema, e orienta-se para um desenho circular, ficando abertas as possibilidades de entrada dos usurios, por meio da creche, escola, culto religioso, quartel, pronto-socorro ou clnica especializada, desde que, qualificadas para o acolhimento e reconhecimento dos grupos vulnerveis e capazes de organizar as demandas ao tipo de atendimento mais adequado ao seu caso, coordenadas por uma equipe/profissional autora do projeto teraputico de cada indivduo, respeitando sua maneira individual de caminhar na vida com certa qualidade (Merhy, 1997, 1998).

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Oficina 1.2

BIBLIOGRAFIA
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OFICINA 1.3. GESTO E PLANEJAMENTO EM SADE

OBJETIVO:
Conhecer a importncia do planejamento e programao para a gesto do SUS.

CONTEDO:
Instrumentos de gesto. Planejamento em sade. Instrumentos de planejamento: plano de sade. Programao Pactuada Integrada.

SEQNCIA DE ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR

Leia e discuta com seu grupo o caso O Municpio de Recaminho na Divida os participantes em grupos. Oriente a atividade, esclarea dvi, pgina seguinte. das e oriente a anotao das concluses para apresentao em plenAnalise os principais problemas identicados no municpio e propo- ria e o tempo para a realizao da atividade. nha as alternativas de soluo. Anote as concluses para apresentao em plenria.

Oficina 1.3

Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.

Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes apresentados pelos grupos. Problematize a importncia do planejamento para a gesto. Realize a sistematizao dos conceitos trabalhados nesta ocina, destacando que o principal problema do Municpio de Recaminho a falta de planejamento que inviabiliza a gesto do SUS. Resgate o objetivo da ocina. Recomende a leitura do texto de apoio, pgina 44.

Participe da sistematizao dessa ocina.

MATERIAL DE APOIO:
Texto-base sobre o contedo. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Microcomputador com Data Show.

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O MUNICPIO DE RECAMINHO
Estamos num municpio brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em Gesto Plena do Sistema Municipal, onde mora Dona Maria . No h uma organizao dos servios de sade focada no cidado e seus servios de controle, avaliao, regulao e auditoria so incipientes. O acesso maioria dos servios pblicos de sade difcil e h certos privilgios para quem oriundo da rede privada. Foi realizado um grande investimento em Sade na gesto passada. O municpio est aplicando 16,73% do oramento municipal na rea. O PSF, no perodo de 1999 a 2004, passou de 4,2% para 62,9% de cobertura da populao, principalmente na periferia. A rea central, que contava com maior nmero de unidades bsicas de sade, mantm-se no modelo tradicional de ateno bsica. Os estabelecimentos de sade so: oito centros de sade, com 18 equipes de Sade da Famlia; dois ambulatrios de especialidades (uma policlnica e um ambulatrio hospitalar geral), quatro servios de diagnose e terapia, um pronto-socorro municipal e um hospital filantrpico, com leitos nas clnicas bsicas e de UTI. O Conselho de Sade rene-se mensalmente, existe plano de sade, todavia h quatro anos no realizada a Conferncia Municipal de Sade. Os representantes dos usurios dos sindicatos e ONG so genunos, porm os trs representantes da Sociedade Amigos de Bairro so indicao do prefeito e tambm so os contratantes das Agentes Comunitrios de Sade. O prefeito reclama que no tem mais oramento e cobra do secretrio de Sade uma soluo. A concentrao de consultas bsicas est abaixo dos parmetros, conforme PT 1101/2002 do SUS e esto concentradas no pronto-socorro municipal, que faz 45% delas. H uma inverso na concentrao das consultas especializadas em relao s das clnicas bsicas, apresentando uma produo acima do programado para as consultas de cardiologia. As gestantes da cidade precisam ir ao municpio vizinho para realizar o parto porque na Santa Casa o teto de cesreas extrapola freqentemente antes do final do ms. A UTI Neonatal no foi credenciada ainda. Devido a grande demanda para a Cardiologia, o municpio contratou para o Ambulatrio de Especialidades mais cinco especialistas. Todavia, aps um ms de trabalho, a lista estava novamente em seis meses para consulta cardiolgica. A fila de espera para cirurgia eletiva de at dois anos. O nmero de especialistas contratados para estas reas suficiente. No entanto, quanto mais atendem, mais aumenta a fila, e o teto financeiro da Santa Casa est estourado. Os casos que requeiram Ressonncia Magntica e Hemodinmica Digital so realizados em outro municpio com contrato do prestador acima da tabela SUS. O municpio no recebe mais a referncia, a no ser que o solicitante complemente o custo do servio contratado. Programou 17 hemodinmicas/ano, baseado na srie histrica do total de suas consultas, porm, ao aumentar a quantidade de consultas cardiolgicas, estourou sua programao na referncia. Apresenta, segundo dados de 2000 (IBGE), 86,4% da populao alfabetizada. Segundo dados de 2003, 86% da populao est coberta por rede de gua, 74% por rede de esgoto e 80,5% do lixo coletado. Apresenta como principais causas de morte as Doenas do Aparelho Circulatrio, as Causas Externas e as Neoplasias e apresenta uma Mortalidade Infantil de 32,3 bitos por mil nascidos vivos.

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Oficina 1.3

PLANEJAMENTO EM SADE
Poderia me dizer, por favor, que caminho devo tomar para ir embora daqui? . Depende bastante de onde voc quer ir respondeu o gato. , No me importa muito para onde disse Alice. , Ento no me importa que caminho tome disse o gato. , Contanto que eu chegue a algum lugar Alice acrescentou. , Oh, isso voc certamente vai conseguir afirmou o Gato, desde que ande bastante , . Alice no Pas das Maravilhas Lewis Carol. . O carter estratgico do planejamento se d em dimenses em geral ausentes dos instrumentos utilizados, seja na intencionalidade que moveu a iniciativa de sua realizao, nos valores e pressupostos que o antecedem, seja na escolha dos objetos a serem considerados, bem como no processo de sua elaborao e implementao. A produo terica ligada aos enfoques estratgicos de planejamento realizou, na Amrica Latina, uma crtica demolidora dos princpios epistemolgicos e da ineficcia do planejamento tradicional, pelo seu recorte tecnicista e economicista, pela separao artificial do objeto do plano dos sujeitos que planejam, e por no considerar o contexto sociopoltico e, conseqentemente, no realizar o clculo e orientar a ao no sentido da garantia de sua viabilidade poltica. No setor da sade, o enfoque tradicional tem seu paradigma no mtodo CENDES-OPAS, desenvolvido pelo Centro Nacional de Dessarrollo (CENDES), da Universidade Central da Venezuela, por encomenda da Organizao Panamericana de Sade OPAS e publicado em 1965 (Rivera, 1989). A crtica ao enfoque normativo de planejamento suscitou, de forma mais ou menos marcante, em alguns atores envolvidos no planejamento em sade, uma resistncia a qualquer aspecto normativo, confundindo-se muitas vezes com a crtica corrente normativa tradicional e sua superao, com a suposio da possibilidade de enfoques em que toda normatividade estivesse abolida. A ausncia de normas em qualquer proposta de planejamento/programao esvazia no apenas seu contedo, mas transforma as proposies ali contidas em meras declaraes de intenes, sem qualquer conseqncia prtica. Um dos luminares do enfoque estratgico em planejamento, Carlos Matus, admite e propugna em suas proposies terico-metodolgicas um momento normativo, no qual se definiria o desenho do contedo propositivo do plano que precisa como deve ser a realidade, em contraposio aos problemas presentes. O SUS herdeiro de prticas institucionais marcadas pela compra de servios da iniciativa privada, orientada pelo interesse e pelo perfil da oferta dos mesmos. Uma reverso desse quadro implicaria redirecionar o sistema para as reais necessidades de sade da populao. Uma variante do apelo s necessidades de sade indica a epidemiologia como o campo terico-metodolgico do qual emanariam recomendaes slidas, embasadas em evidncias cientficas, o que tambm no a isenta de uma pretensa neutralidade e objetividade cientficas. Na prtica institucional, essas proposies quase nunca se moldam em alternativas concretas, restringindo-se, no mais das vezes, realizao de coletneas de dados e informaes demogrficas e epidemiolgicas que so juntadas nos primeiros captulos dos planos estaduais e municipais, sem a necessria correspondncia ou ligao clara com as suas proposies. Reproduz-se, assim, a prtica dos diagnsticos de sade to tpicos dos modelos de planejamento normativo No campo da . programao, especificamente, prevalecem os enfoques centrados na otimizao da oferta ou na estimativa de demanda com base em parmetros pouco consistentes, em geral construdos a partir de pequenos ajustes nas sries histricas de produo de servios realizada em perodos recentes. Essas prticas mal escondem a debilidade terica e metodolgica no campo do planejamento em sade, que no acumulou, na maioria de suas reas, conhecimento suficiente para correlacionar

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INSTRUMENTOS

DE

PLANEJAMENTO

O principal instrumento de planejamento de sade, o Plano de Sade, independentemente da metodologia utilizada para sua elaborao, deve conter um diagnstico da realidade local baseado em Indicadores de Sade. A partir desse diagnstico, definem-se as prioridades, metas e aes a ser realizada para atingir estas metas. Devem ser submetidos na ntegra aos conselhos de sade correspondentes em cada nvel de gesto do SUS. O Relatrio de Gesto a correlao entre metas definidas no Plano de Sade, seus resultados e aplicao de recursos. A Regionalizao deve definir a organizao do desenho das redes de referncias. Prope-se que a regionalizao em sade seja um processo de constituio das regies de sade de base territorial, onde se organize uma rede hierarquizada de ateno visando universalidade do acesso, a eqidade, a integralidade e resolutividade das aes e servios de sade. Um outro instrumento de planejamento que abrange no somente a rea da sade mas todas as reas de atuao de um governo o Plano Plurianual (PPA), elaborado para quatro anos de governo, sendo trs da gesto que o elaborou e um da gesto seguinte. Isto visa garantir um mnimo de continuidade na mudana dos governos. fundamental a vinculao do Plano de Sade ao Plano Plurianual, que atravs das Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) e Leis Oramentrias (LO), elaboradas anualmente, garante a alocao dos recursos para a execuo das aes previstas no Plano

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Oficina 1.3

os fatos do adoecer e morrer com as tecnologias e aes de sade adequadas modificao da situao identificada. Em nosso meio, a incipincia das pesquisas de avaliao tecnolgica em sade, bem como das metodologias de planejamento e programao, podem ser imputadas como parcialmente responsveis por esse dficit conceitual. O reconhecimento dessa insuficincia uma condio necessria para o enfrentamento da questo das necessidades em sade, admitindo-se, para a superao desse gap, a adoo de estratgias de aproximaes sucessivas ao objeto, de forma tentativa e incremental. usual a distino dos enfoques metodolgicos em planejamento/programao em duas vertentes: a partir da oferta/demanda e a partir das necessidades de sade. No primeiro caso, a programao a partir da oferta/demanda centra-se na otimizao das estruturas existentes, buscando a sua racionalizao e maximizao, aplicando-se parmetros de rendimento (produtividade) tanto dos recursos fsicos quanto humanos envolvidos, estimando-se ento, a partir de normas tcnicas, as coberturas e concentraes esperadas para os servios. Uma programao puramente a partir da demanda poderia ser formalmente isolada, realizada com a aplicao de uma taxa de demanda estimada sobre a populao em causa e, a partir de normas tcnicas, previstos os recursos necessrios. No caso da programao por necessidades, aplicar-se-iam normas e consensos tcnicos (aproximaes s necessidades) quanto aos parmetros de cobertura, concentrao e rendimento dos profissionais (Rivera, 1989:215). A utilizao da noo de risco e sua medida pelo instrumental metodolgico da epidemiologia so usualmente apontadas como uma alternativa para uma aproximao s necessidades em sade, e consideradas por Mrio Testa, aliadas s noes anteriores de demanda, como insuficientes para explicar o comportamento das pessoas frente aos servios de sade. As necessidades em sade so aqui consideradas como estimativas de demanda de aes e servios de sade, determinadas por presses e consensos sociais provisrios, pelo estgio atual do desenvolvimento tecnolgico do setor, pelo nvel das disponibilidades materiais para sua realizao, legitimadas pela populao usuria do sistema e pelos atores relevantes na sua definio e implementao. As aproximaes s ditas necessidades s podem ser intentadas se adotadas vrias abordagens e enfoques que integram diversas dimenses, sempre de carter precrio e fruto de consensos sociais (entre epidemilogos, planejadores, gestores e, no por ltimo, de representantes das sociedades cientficas e da sociedade civil).

de Sade. Alm desses instrumentos de planejamento, preciso desenvolver instrumentos de monitoramento e de avaliao de desempenho das atividades previstas na PPI e nos planos de sade. A Programao Pactuada e Integrada (PPI) a quantificao das aes descritas no Plano, partindo-se de parmetros definidos para uma populao, com alocao dos recursos disponveis. pactuada e integrada medida que as referncias tm de ser negociadas, assim como os recursos financeiros para a execuo das mesmas. Alm da PPI da Assistncia, temos a PPI ECD (Epidemiologia e Controle de Doenas), referente s aes de Vigilncia em Sade a serem desenvolvidas por municpios ou estado. Ao elaborar um plano de sade o gestor deve levar em conta as seguintes funes da gesto:

PLANEJAMENTO
Planejamento como funo do governo PPA, LDO, LOA. Planejamento em Sade Plano Municipal de Sade, Relatrios de Gesto, Pacto da Ateno Bsica e outros documentos.

ORGANIZAO DA ATENO SADE

Vigilncia epidemiolgica. Vigilncia Sanitria. Vigilncia Ambiental.

GESTO DAS PESSOAS E DO TRABALHO E EDUCAO EM SADE

Qualidade do Atendimento. Qualificao profissional. Condies de Trabalho. Relaes de Trabalho. Gesto de Pessoal: recrutamento e seleo, acompanhamento e avaliao, cotidiano (freqncia, absentesmo, frias, licenas etc.), contratao. Educao na sade treinamentos, reciclagens, capacitaes, formao. Estabelecimento de processos de negociao.

Oficina 1.3

CONTROLE SOCIAL
Regulamentao do CMS. Funcionamento do CMS. Capacitao dos conselheiros. Realizao de conferncias. Participao nos fruns.

INFORMAO EM SADE
Informao para a deciso gerencial e participao popular. Alimentao e utilizao dos sistemas de informao em sade: CNES, SIA, SIH, SIM, SINAN, SINASC, SIAB, SIOPS, etc. Avaliao com base na informao.

REGULAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA

Aes de regulamentao, fiscalizao, controle e avaliao de determinado sujeito social sobre a produo de bens e servios em sade. Na ateno sade: contratao, controle assistencial, regulao do acesso assistncia, avaliao, auditoria assistencial.

GESTO DA ORGANIZAO
Estrutura Organizacional.

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Funcionamento da gesto. Informatizao. Comunicao. Articulao interna e externa. Marketing institucional.

GESTO ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA

Operacionalizao do FMS. Gesto de material. Gerncia de contratos e convnios. Manuteno. Servios Gerais e Transporte. Patrimnio.
EM

PROGRAMAO

SADE

E A

PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA

A programao em sade considerada como uma dimenso inseparvel do processo geral de planejamento setorial, definida muito mais pela sua insero em nveis mais prximos dos espaos operacionais do que propriamente por qualquer outra caracterstica ou especificidade conceitual ou metodolgica. Conforme Rivera, a programao se define como um espao do planejamento determinado pela menor agregao do seu objeto (geogrfico e de informao), pela sua localizao institucional na periferia e pela menor abrangncia temporal de sua proposta (Rivera, 1989). Embora a programao esteja imbricada de forma indissocivel ao processo de planejamento, define-se por algumas dimenses que lhe so caractersticas e que permitem, com alguma segurana, delimitar seu objeto. A programao caracteriza-se, principalmente, pela alocao de recursos quantificados no plano, podendo ou no envolver diretamente sua representao oramentria ou financeira. Nesse caso, a correspondncia com os padres monetrios deve ter sido realizada em algum momento do processo de planejamento, sob pena de no se garantir sua viabilidade econmica. As propostas de programao no SUS refletem, em geral, determinadas intencionalidades, guardando maior ou menor coerncia com as orientaes das polticas de sade, buscando reforar a direcionalidade dessas polticas no campo estrito do custeio da ateno. Nesse sentido, a Programao Pactuada Integrada (PPI) em curso, que teve incio em 2001, foi elaborada simultaneamente com as diretrizes da poltica de descentralizao contidas na Norma Operacional de Assistncia Sade 01/02 NOAS 01/02. A PPI passa a ser considerada como o processo privilegiado de alocao de recursos para a garantia da construo das redes regionalizadas e hierarquizadas ou sistemas funcionais de sade, privilegiando as relaes e fluxos que se conformam no nvel das relaes intermunicipais. Diferentemente das normas anteriores, a realizao da PPI passa a constituir-se como uma exigncia preliminar e obrigatria para o processo de habilitao dos estados na condio de gesto plena do sistema estadual. Dentre os dispositivos normativos que se seguiram NOAS, a Portaria n 1.020/GM, de 31 de maio de 2002, regulamentou a PPI da Assistncia como um processo institudo no mbito do Sistema nico de Sade para a alocao dos recursos da assistncia sade nos estados e municpios brasileiros, resultante da negociao e formalizao dos pactos entre os gestores, das prioridades, metas, critrios, mtodos e instrumentos, no sentido de definir, de forma transparente, os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de servios bem como os limites financeiros destinados para cada municpio, explicitando a parcela destinada assistncia da prpria populao e das referncias recebidas de outros municpios (Brasil, 2002).

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Oficina 1.3

O escopo da PPI da assistncia, portanto, se restringiu a aspectos das relaes entre o nvel federal e os gestores estaduais e municipais e dos gestores municipais entre si, servindo de instrumento facilitador das negociaes em torno dos fluxos intermunicipais, atualizando e dando transparncia aos valores dos limites financeiros de custeio de cada um dos entes. No procurou abarcar os diversos aspectos do planejamento setorial como a programao de investimentos, de recursos humanos, de insumos, medicamentos etc., muito menos pretendeu ampliar sua abrangncia para o interior dos sistemas municipais. H um razovel consenso entre os tcnicos com experincia em programao de que qualquer instrumento, principalmente os de utilizao nacional, no deve pretender abarcar um leque muito amplo das diversas dimenses do planejamento do setor, devendo focar minimamente os aspectos estratgicos indicados pela conjuntura institucional ou sanitria. A experincia de sua implementao, no entanto, vem indicando a necessidade da sua extenso para aspectos inicialmente negligenciados como a programao interestadual e a programao das unidades assistenciais. As orientaes para a realizao da PPI propem que a mesma seja construda em trs etapas: Etapa Preliminar de Programao o gestor estadual, em conjunto com os gestores municipais, define por meio da CIB as situaes especficas do campo da assistncia dos estados e municpios e a macroalocao dos recursos a serem programados e os parmetros assistenciais mdios a serem adotados de maneira a refletir as prioridades definidas. Os impactos financeiros das proposies de parmetros so calculados automaticamente pelo software SIS PPI, facilitando a definio de parmetros mdios estaduais. Etapa de Programao Municipal o processo de programao descentralizado para os municpios, onde os gestores municipais fazem a adaptao dos parmetros, adequando-os s prioridades e especificidades locais e promovem o processo de pactuao das referncias intermunicipais por meio de fruns regionais e/ou microrregionais. Este processo resulta na composio dos tetos municipais e na formalizao dos pactos de referncia. Etapa de Consolidao da PPI Estadual nessa etapa, a Secretaria Estadual de Sade deve proceder compatibilizao das programaes municipais, a consolidao do teto estadual e a publicao em Dirio Oficial do Estado dos Limites Financeiros Assistenciais. A nova proposta de PPI introduz mudanas nas diretrizes do processo, na lgica de programao, aberturas programticas e concepo do Sistema de Informaes da Programao Pactuada e Integrada (SIS PPI), incluindo a etapa de programao intramunicipal. Podemos destacar avanos importantes neste processo: foi um dos poucos processos institudos pela NOAS que se efetivou, com maior ou menor intensidade, nas 27 Unidades Federadas; possibilitou a adoo de critrios objetivos para a alocao dos limites financeiros federais para a assistncia de todos os municpios, independentemente de sua condio de gesto; conferiu maior transparncia s pactuaes realizadas, definindo os limites financeiros destinados ao atendimento da populao residente no prprio municpio e s referncias de outros municpios; possibilitou a distribuio dos recursos em consonncia com as diretrizes da regionalizao vigente e aproximou os processos de programao e de planejamento; explicitou o pacto estadual quanto definio do comando nico, de forma coerente com as condies de habilitao; contribuiu para a avaliao dos resultados e controle das aes e servios de sade, bem como forneceu subsdios para a regulao do acesso. Reconhece-se, no entanto, que h muito que avanar e, para tanto, se faz necessrio o enfrentamento de algumas questes que demonstraram ser limitantes, quais sejam: fragilidade dos processos gerais de planejamento local e regional; insipincia das metodologias de estimativa de necessidades em sade; participao restrita dos municpios no processo de definio das diretrizes e parmetros norteadores da PPI;

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inexistncia de metodologia de programao intramunicipal; inexistncia de articulao entre as demandas decorrentes da programao da Ateno Bsica e as programaes da Mdia e Alta Complexidade; bem como com a programao da Vigilncia em Sade; reduo do escopo da programao aos recursos federais, no abrangendo os recursos estaduais e municipais; ausncia da pactuao das referncias interestaduais; ausncia na implementao da referncia unicntrica para o primeiro nvel de complexidade da mdia (M1), pela resistncia dos municpios satlites em desativar servios, insegurana dos gestores quanto forma jurdica que assegurasse as transferncias de recursos entre o municpio-plo e os satlites e o baixo patamar do incentivo fixado (R$ 6,00 per capita); pouca disponibilidade de recursos humanos especializados para suporte na rea de tecnologia de informao em estados e municpios; fragilidade de mecanismos que garantam a efetivao dos pactos firmados entre os gestores. A PPI representa, atualmente, um dos momentos do processo de planejamento do SUS que agrega tanto funes de alocao de recursos quanto de reorganizao das redes de ateno, dando concretude s diretrizes e prioridades expressas nos demais processos e instrumentos gerais de planejamento: Planos de Sade, Planos Plurianuais e outros. Embora, at o momento, esse processo tenha se restringido aos recursos federais, a nova proposta de PPI passar a englobar recursos prprios dos estados e municpios destinados ao custeio das aes e servios de sade.

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BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/NOB 01-SUS 96. Braslia: Ministrio da Sade, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Regionalizao da Assistncia Sade: aprofundando a descentralizao com eqidade no acesso: Norma Operacional da Assistncia Sade: NOASSUS 01/02 e Portaria MS/GM n 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentao complementar. 2. ed. revista e atualizada. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BRASIL, Ministrio da Sade.. Portaria n 1020/GM, de 31 de maio de 2002, D.O.U n 107, de 06/06/2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle. Coordenao de Programao Assistencial. Proposies para a reformulao da lgica da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade. Documento Preliminar. Verso Dezembro de 2004. indito. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual do SIS PPI verso 3.1.5 Mdulo Estadual. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/CPA/ManualSisppi315MduloEstadual. pdf ) BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Manual do SIS PPI verso 3.1.5 Mdulo Municipal. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/CPA/ManualSisppi315MduloMunicip al.pdf ) CAMPOS, F. C. C. Gesto intergovernamental no financiamento do Sistema nico de Sade: a Programao Pactuada e Integrada (PPI) do SUS-MG, 1997-98. Belo Horizonte: Cepead/UFMG,) 2000. (Dissertao de mestrado em Administrao). MATUS, C. Poltica, planejamento & governo. Braslia: IPEA, 1993. MEDEIROS, M. Princpios de justia na alocao de recursos em sade. Rio de Janeiro: IPEA, 1999. (http://www.ipea.gov.br/pub/td/td0687.pdf ). RAWLS,J. Uma teoria da justia. So Paulo: Martins Fontes, 2002. RIVERA, F.J.U.(Org.).Planejamento e programao em sade: um enfoque estratgico. So Paulo: Cortez, 1989. TESTA, M. Pensamento estratgico e lgica da programao: o caso da sade. So Paulo Rio de Janeiro: Editora HUCITEC ABRASCO, 1995.

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OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL

OBJETIVO:
Verificar as formas de Financiamento do SUS e sua articulao com as quatro reas e identificar a importncia do Controle Social na mediao com essas reas.

CONTEDO:
Origem dos recursos que financiam o SUS. Emenda Constitucional 29 e Lei de Responsabilidade Fiscal. Fundos de Sade. Participao Popular e Controle Social. Conselhos de Sade.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Divida os participantes em grupos e oriente a leitura do texto-base Pactue as regras e coordene o jogo. Divida a turma em duas equipes que recebero um nmero eqitativo (numrico e de valor) de perguntas e respostas. As perguntas seguem a ordem que esto impressas no Caderno (Equipe 1 faz a primeira pergunta, equipe 2 faz a segunda, e assim sucessivamente). Estabelea qual equipe inicia o jogo (sorteio, par ou mpar, etc). As equipes tero um minuto para responder cada pergunta. Anote os acertos (valores) em local visvel e tambm as questes polmicas ou erradas, para discusso no nal junto ao gabarito. Ser vencedora a equipe que obtiver maior pontuao.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Leia e discuta com o seu grupo o texto da pgina seguinte. Participe do Jogo do Financiamento.

Participe da dramatizao sobre reunio do conselho de sade, pgina Organize os participantes e distribua os papis de cada um. Coordene 65. a dramatizao denindo tempos para a preparao e para a realizao da cena. Combine as regras de participao. Participe do debate sobre Controle Social no SUS. Coordene o debate em plenria, resgatando a situao dramatizada. Destaque a posio de cada ator/personagem na situao, bem como seu desfecho. Sistematize os conceitos trabalhados problematizando com o grupo o que o controle social, como ele ocorre e como deveria ser exercido no SUS. Finalize com a apresentao do lme e com a fala de Sergio Arouca sobre controle social, se julgar pertinente. Resgate os objetivos da ocina. Recomende a leitura do texto de apoio, pgina 59 (Financiamento) e 68 (Controle Social).

Oficina 1.4

MATERIAL

DE

APOIO:

Perguntas do jogo em cartolinas. Flip-chart, folhas de sulfite e canetas coloridas. Texto-base. Roteiro de reunio simulada, usada pelo curso de capacitao de conselheiros.

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O JOGO DO FINANCIAMENTO
PERGUNTAS:
1. Consideram-se despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, exceto: a) ateno sade dos povos indgenas; b) capacitao de recursos humanos do SUS; c) limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo). Valor: R$ 5.000,00

2.

Qual das alternativas considerada despesa com aes e servios pblicos de sade, para efeito da aplicao da EC 29/00: a) pagamento de penses para servidores inativos; b) pagamento da merenda escolar; c) compra de veculos para realizao de visitas domiciliares. Valor: R$ 5.000,00 Qual das alternativas abaixo representa uma informao que pode ser gerada pelo Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SIOPS: a) recursos da ateno aos portadores de deficincia; b) percentual de recursos prprios municipais aplicados em sade; c) recursos de auxlio s campanhas de vacinao. Valor: R$ 5.000,00 Quando da promulgao da Lei 8.080, de 19.09.90, artigos e captulos que garantiriam o financiamento do SUS foram vetados (Governo Fernando Collor). A dcada de 1990 foi marcada pela discusso sobre vinculao de recursos das receitas totais dos entes federados ao setor sade, o que foi conseguido, na contramo das decises polticas em curso, por meio da: a) criao da CPMF, em 1996; b) o Decreto Federal n 1.232, de 1994; c) a Emenda Constitucional n 29, de 2000. Valor: R$ 5.000,00 Como se d a criao dos Fundos Municipais de Sade: a) por meio de uma lei municipal aprovada na Cmara de Vereadores; b) o gestor municipal encaminha o pleito bipartite do Estado; c) o Conselho Municipal de Sade encaminha o pleito ao Conselho Estadual de Sade, que verifica o cumprimento dos critrios, encaminhando ao Conselho Nacional de Sade para aprovao. Valor: R$ 5.000,00

3.

4.

5.

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Oficina 1.4

6.

Como se d o financiamento dos medicamentos da Farmcia Bsica: a) somente com recursos do tesouro municipal; b) financiamento federal com compra centralizada dos medicamentos, enviados aos municpios; c) financiamento das trs esferas de governo, com estabelecimento de valores per capita dos respectivos oramentos. Valor: R$ 5.000,00

7.

Como se d o financiamento das equipes da Estratgia de Sade da Famlia: a) repasse fundo a fundo, mensal, de um incentivo por equipe; b) repasse anual, fundo a fundo, para pagamento dos mdicos generalistas; c) repasse fundo a fundo, mensal, conforme a produo das equipes de Sade da Famlia. Valor: R$ 5.000,00 Qual das aes de sade abaixo no paga com recursos do PAB varivel: a) Agentes Comunitrios de Sade, quando qualificados; b) Epidemiologia e Controle de Doenas, quando certificados; c) Saneamento Bsico. Valor: R$ 5.000,00 possvel, por meio do Sistema de Informao sobre Oramento Pblico em Sade SIOPS: a) coletar, armazenar e processar informaes sobre receitas totais e gastos com sade das trs esferas de governo; b) utiliz-lo somente para o controle externo, no caso o Ministrio Pblico, j que no est acessvel para representantes da sociedade civil; c) compartilhar as informaes com os Tribunais de Contas somente quando o ordenador das despesas permitir. Valor: R$ 5.000,00

8.

9.

10. Qual das alternativas abaixo NO fonte do Tesouro Nacional para o financiamento da sade: a) Contribuio Social sobre o Lucro das Pessoas Jurdicas CSLL; b) Contribuio sobre a Movimentao Financeira CPMF; c) Imposto Predial Territorial Urbano. Valor: R$ 5.000,00 11. Sobre o funcionamento dos Fundos de Sade, INCORRETO afirmar: a) a prtica da Secretaria de Finanas exercer a gesto do Fundo contrria ao esprito da legislao em vigor; b) o Fundo deve ter conta nica para facilitar o controle externo; c) o Fundo Municipal de Sade deve conter os recursos repassados do FNS e FES, bem como os recursos prprios. Valor: R$ 5.000,00 12. A fiscalizao da aplicao da EC 29/00 obrigao: a) exclusiva dos Conselhos de Sade; b) das comisses intergestoras; c) dos Conselhos de Sade, Poder Legislativo, Tribunal de Contas e Ministrio Pblico. Valor: R$ 5.000,00 13. Os recursos federais para o financiamento da Sade so oriundos: a) Tesouro Nacional, convnios internacionais, Seguro de Danos Pessoais Causados por Veculos Automotores DPVAT; b) transferncias do Ministrio da Previdncia; c) Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Prestao de Servios. Valor: R$ 5.000,00

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14. No descumprimento das disposies da EC 29/00 devero ser informados os seguintes rgos para aplicao de medidas cabveis: a) Conselho Nacional de Sade, Sistema Nacional de Auditoria, Ministrio Pblico e Tribunal de Contas; b) Conselho Nacional de Sade, Banco Internacional de Desenvolvimento BID e Tribunal de Contas; c) Promotoria Municipal. Valor: R$ 5.000,00 15. Qual das alternativas abaixo NO fonte do Tesouro Municipal para o financiamento da sade: a) Imposto Sobre Servios ISS; b) Imposto Territorial Rural ITR transferido da Unio; c) Contribuio Social sobre o Lucro das Pessoas Jurdicas CSLL. Valor: R$ 5.000,00 16. No sero consideradas despesas com aes e servios pblicos de sade, exceto: a) pagamento de penses e aposentadorias; b) aquisio e reforma de imveis da rede bsica; c) saneamento bsico, limpeza urbana. Valor: R$ 5.000,00 17. Criado por lei, gerenciado pelo secretrio, deve dispor de oramento que distingue os recursos destinados ao Fundo e homologado pela CIB: a) Fundo Nacional de Sade; b) Fundo Estadual de Sade; c) Fundo Municipal de Sade. Valor: R$ 5.000,00 18. O que compe o Piso de Ateno Bsica PAB em sua parte varivel: a) teto MAC e FAEC; b) PSF, PACS, Sade Bucal; c) FIDEPS. Valor: R$ 5.000,00 19. O Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao FAEC de Gesto: a) municipal; b) estadual; c) federal. Valor: R$ 50.000,00 20. Qual das alternativas abaixo NO fonte do Tesouro Estadual para o financiamento da sade: a) Imposto de Renda Retido na Fonte IRRF; b) ICMS, com deduo de 25% equivalente transferncia aos municpios; c) Imposto Predial Territorial Urbano IPTU. Valor: R$ 5.000,00

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Oficina 1.4

21. Os indicadores gerados pelo Sistema de Informaes de Oramento Pblico em Sade SIOPS so, exceto: a) percentual de recursos prprios aplicados em sade; b) percentual das transferncias do SUS em relao despesa total com Sade do estado ou municpio; c) percentual de mortalidade infantil. Valor: R$ 5.000,00 22. A Lei de Responsabilidade Fiscal fixa limites, exceto para: a) despesas com pessoal, no podendo os municpios exceder 80% de suas receitas lquidas para essa finalidade; b) dvida pblica; c) endividamentos. Valor: R$ 5.000,00 23. Como obtido o valor da parte fixa do Piso da Ateno Bsica (PAB) dos municpios: a) multiplicando-se o valor de R$ 12,00 per capita/ano pela populao de cada municpio, segundo o ltimo Censo da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE; b) multiplicando-se o valor mnimo de R$ 13,00 per capita/ano pela populao estimada de cada municpio, referente ao ano de 2003, segundo a Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE; c) multiplicando-se o valor R$ 50,00 per capita/ano pela populao de cada municpio, segundo o ltimo Censo da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. Valor: R$ 50.000,00 24. Considerando que os recursos federais para o financiamento das aes e servios de sade provm do Oramento da Seguridade e do Oramento Fiscal da Unio, qual dos impostos abaixo no so parte das fontes federais: a) Fundo de Amparo ao Trabalhador FAT; b) Contribuio Provisria sobre a Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira CPMF; c) Contribuio para Financiamento da Seguridade Social COFINS. Valor: R$ 50.000,00 25. Para que um municpio possa receber os recursos do Fundo Nacional de Sade, no pode prescindir de: a) fundo de Sade; b) conferncia de Sade; c) ter gastado 15% do produto da arrecadao dos impostos a que se refere a EC 29/00. Valor: R$ 50.000,00 26. Qual a forma de repasse de recursos do Ministrio da Sade que se extinguiu a partir da habilitao de todos os Estados da Federao em Plenos do Sistema Estadual, segundo a NOAS SUS 01/02: a) transferncia para os Hospitais Universitrios; b) pagamento direto da produo dos servios para prestadores estaduais e municipais plenos; c) transferncias via convnios. Valor: R$ 50.000,00

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27. No oramento do Ministrio da Sade existem diversas aes programticas. Qual das reas abaixo concentra os maiores gastos: a) Ateno Bsica; b) Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos; c) Ateno Hospitalar e Ambulatorial. Valor: R$ 50.000,00 28. Sero consideradas como despesas nas aes e servios de sade aquelas relacionadas a programas finalsticos essa afirmao est baseada em que normatizao: , a) Lei complementar 101/2000; b) Constituio Federal; c) Portaria GM/MS n 2.047/2002 e Resoluo/CNS/322/02. Valor: R$ 50.000,00 29. A legislao que estabeleceu que para os estados, DF e municpios receberem recursos do SUS devem ter Fundo de Sade foi: a) Lei 4.320/64 juntamente com a Lei 8.080/90; b) EC 29/2000 juntamente com a Lei 4.320/64; c) Lei 8.142/90. Valor: R$ 50.000,00 30. Classificao das modalidades de repasse dos recursos da Unio: a) fundo a fundo, pagamento direto, convnio e transferncias especficas; b) co-financiamento, com cotas fixas por Unidades Federadas; c) transferncias para Hospitais Universitrios para pagamento dos gastos com pessoal. Valor: R$ 50.000,00 31. So consideradas transferncias internas especficas do oramento do Ministrio da Sade para financiamento da ateno sade no SUS: a) Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao; b) Agncia Nacional de guas ANA; c) Fundao Nacional de Sade FUNASA e Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Valor: R$ 50.000,00 32. O que regulamenta a Lei de Responsabilidade Fiscal Lei Complementar 101/2000: a) o artigo 163 da Constituio Federal de 1988; b) o artigo 35 da Lei 8.080/1990; c) o artigo 1 da Lei 8.142/1990. Valor: R$ 5.000,00 33. Qual das alternativas abaixo representa a frmula correta de clculo para o cumprimento da EC 29:/00: a) Despesa Total com Sade Transferncias Intergovernamentais do SUS X 100 Receita de Impostos + Transferncias Constitucionais e Legais; b) Receita de Impostos Transferncias Intergovernamentais do SUS X 100 Transferncias Constitucionais e Legais; c) Despesa Total com Sade Receita de Impostos X 100 Transferncias Constitucionais e Legais. Valor: R$ 100.000,00

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Oficina 1.4

34. Qual das legislaes abaixo faz a exigncia de que o gestor do SUS, em cada esfera de governo, deva apresentar trimestralmente ao conselho de sade e em audincia pblica nas cmaras de vereadores e nas assemblias legislativas respectivas, relatrio detalhado contendo dados sobre o montante e as fontes de recursos aplicados, auditorias e a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria, contratada ou conveniada, e que veio a se transformar em importante mecanismo de controle do SUS: a) Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, que cria o Sistema Nacional de Auditoria; b) Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS; c) Decreto Federal n 1.232, de 30 de agosto de 1994, que dispe sobre as condies e a forma de repasse regular e automtico de recursos do FNS para os fundos de sade estaduais, municipais e do Distrito Federal. Valor: R$ 100.000,00 35. O Artigo 35 da Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90) refere-se aos critrios para estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municpios. Quais so as regras vigentes para as transferncias, considerando que a regulamentao desse artigo ainda no foi realizada: a) quociente populacional; b) perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; c) nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais. Valor: R$ 100.000,00 36. A Emenda Constitucional n 29/2000 promoveu as seguintes alteraes na Constituio Federal de 1988, relativas rea da sade: a) excluiu a vinculao obrigatria de percentual da arrecadao dos impostos para a sade; b) alterou os artigos 34 e 35 da Constituio Federal de 1988, criando a possibilidade de a Unio intervir nos Estados, DF e Municpios para assegurar a aplicao do mnimo exigido nas aes e servios de sade; c) alterou o artigo 160 da Constituio Federal de 1988 obrigando a Unio e os Estados na entrega de recursos da repartio da receita tributria aplicao mnima de recursos do SUS. Valor: R$ 100.000,00

Oficina 1.4

58

FINANCIAMENTO

DO

SUS

O direito sade exige destinao de recursos adequada s necessidades do Sistema de Sade. So necessrios recursos para realizar investimentos, manuteno da rede de ateno, aporte de medicamentos e insumos estratgicos, aes de vigilncia, promoo e preveno, educao em sade etc. Os custos so crescentes devido incorporao tecnolgica e a necessidade de compatibilizar acesso, resolubilidade, humanizao e qualidade, conforme premissas do SUS. Alm disso, a populao anteriormente coberta por planos privados de sade, na atual poltica econmica, com muita freqncia, passa a depender e utilizar o sistema pblico, de carter universal. Os princpios bsicos de universalidade, eqidade e integralidade s podem ser viabilizados com um forte modelo de financiamento, traduzido em leis que garantam o compromisso dos gestores com a manuteno de fontes estveis. Deve tambm ser flexvel para oferecer agilidade no uso dos recursos, porm com efetivos controles que garantam a correta aplicao. Os recursos financeiros devem possibilitar a adequao s necessidades locais dos sistemas descentralizados, repassados regular e automaticamente a todos os nveis do sistema. importante tambm a viabilizao de sistemas de informao orientados para a sua transparncia, possibilitando o controle social sobre todas as etapas do processo de planejamento, execuo, acompanhamento e avaliao.

A EMENDA CONSTITUCIONAL 29/2000

Os recursos para o financiamento das aes de sade em todos os graus de complexidade so compostos por recursos federais, estaduais, municipais e outros. Os recursos federais so oriundos do Tesouro Nacional Oramento da Seguridade e oramento fiscal da Unio (CPMF, COFINS, CSLL) -, de convnios de organismos internacionais (BIRD, BID, KFW) e os de arrecadao direta seguro obrigatrio de veculos (DPVAT), Parcelamento de dbitos, Devoluo de saldos de convnios, Ressarcimento ao SUS, Apurao de saldos resultantes de TCE e Glosas (servios produzidos, fundo a fundo e convnios). Para os Estados e Municpios, os recursos destinados sade provm de Transferncias do Ministrio da Sade; recursos prprios do Tesouro Municipal/Estadual e outras fontes como doaes, alienaes patrimoniais e rendimentos de capital. A Emenda Constitucional 29/00 estabelece a participao da Unio, estados, municpios e Distrito Federal no financiamento das aes e servios pblicos de sade, que se d com a vinculao obrigatria de percentual da arrecadao dos impostos e a aplicao mnima de recursos do setor, com base em percentuais da receita. Altera os artigos 34 e 35 da Constituio Federal e cria a possibilidade de a Unio intervir nos estados e no Distrito Federal e desses nos municpios, para assegurar a aplicao do mnimo exigido das receitas provenientes de impostos estaduais e municipais nas aes e servios pblicos de sade; altera o art. 160 da Constituio Federal, facultando Unio e aos estados condicionarem a entrega de recursos provenientes da repartio das receitas tributrias aplicao mnima de recursos no SUS; e acrescenta o art. 77 s Disposies Transitrias da Constituio Federal, fixando valores mnimos de aplicao de recursos nas aes e servios pblicos de Sade. Para a Unio, os valores vinculados se referem ao montante empenhado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB; para o estado, 12% do produto da arrecadao dos impostos a que se refere, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios; e para os municpios, 15% do produto da arrecadao dos impostos a que se refere. No caso de descumprimento das disposies da EC 29/2000 relativas aplicao de recursos mnimos em aes e servios de sade devero ser informados o Conselho Nacional de Sade, o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), o Ministrio Pblico e o Tribunal de Contas, para aplicao de

59

Oficina 1.4

medidas cabveis. Os recursos devero ser usados nas aes e servios pblicos de sade previstos no Plano Municipal/Estadual de Sade e aplicados por meio de Fundos de Sade.

AES

SERVIOS

DE

SADE

Oficina 1.4

A Resoluo n 322, de 08/05/2003, do Conselho Nacional de Sade, e a PT/GM/MS n 2.047 de 05/11/2002, determinam que sero consideradas como despesas nas aes e servios de sade quelas relacionadas a programas finalsticos e de apoio que atendam simultaneamente aos princpios do art. 7 da Lei 8.080/90 e s seguintes diretrizes: sejam destinadas s aes e servios de acesso universal, igualitrio e gratuito; estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Sade de cada ente federativo; e sejam de responsabilidade especfica do setor de sade no se confundindo com despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as condies de sade. Para efeito da aplicao da EC 29, consideram-se despesas com aes e servios pblicos de sade: I vigilncia epidemiolgica e controle de doenas; II vigilncia sanitria; III vigilncia nutricional, controle de deficincias nutricionais, orientao alimentar e segurana alimentar promovida no mbito do SUS; IV educao para a sade; V sade do trabalhador; VI assistncia sade em todos os nveis de complexidade; VII assistncia farmacutica; VIII ateno sade dos povos indgenas; IX capacitao de recursos humanos do SUS; X pesquisa e desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade, promovidos por entidades do SUS; XI produo, aquisio e distribuio de insumos setoriais especficos, tais como medicamentos, imunobiolgicos, sangue e hemoderivados, e equipamentos; XII saneamento bsico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a aes prprias de pequenas comunidades ou em nvel domiciliar, ou aos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), e outras aes de saneamento a critrio do Conselho Nacional de Sade; XIII servios de sade penitencirios, desde que firmado Termo de Cooperao especfico entre os rgos de sade e os rgos responsveis pela prestao dos referidos servios; XIV ateno especial aos portadores de deficincia; XV aes administrativas realizadas pelos rgos de sade no mbito do SUS e indispensveis para a execuo das aes indicadas nos itens anteriores. No so consideradas como despesas com aes e servios pblicos de sade as relativas a: pagamento de aposentadorias e penses; assistncia sade que no atenda ao princpio da universalidade (clientela fechada); merenda escolar; saneamento bsico, mesmo o previsto no inciso XII do art. 7, realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministrio da Sade, pela Secretaria de Sade ou por entes a ela vinculados; limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo); preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades no-governamentais; e aes de assistncia social no vinculadas diretamente execuo das aes e servios referidos no art. 7, bem como aquelas no promovidas pelos rgos de Sade do SUS.

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FUNDOS

DE

SADE

Os Fundos de Sade, institudos no mbito de cada estado, Distrito Federal e municpios, so considerados fundos especiais conforme definio da Lei n 4.320/64. Suas receitas so especificadas e vinculadas realizao de objetivos e servios determinados, no caso, as aes e servios pblicos de sade. A obrigatoriedade de aplicao dos recursos, por meio dos Fundos de Sade, antecede Emenda Constitucional. A Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90) em seu artigo 33 define que os recursos financeiros do SUS sero depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuao, e movimentados sob a fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade. A Lei 8.142/90 define que os municpios, os estados e o Distrito Federal devem contar com o Fundo de Sade para receberem tais recursos. A transferncia de recursos destinados cobertura de servios e aes de sade tambm foi condicionada existncia de Fundo de Sade no Decreto n. 1.232/94. Os Fundos de Sade constituem-se em instrumentos de gesto dos recursos destinados ao financiamento das aes e servios pblicos de sade, no mbito da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; de planejamento, que possibilita aos gestores ter em mos um importante instrumento para visualizar os recursos de que dispem para as aes e servios de sade; e de controle, que facilita o acompanhamento permanente sobre as fontes de receitas, seus valores e datas de ingresso, as despesas realizadas, os recebimentos das aplicaes financeiras. O Fundo Nacional de Sade FNS constitui o conjunto dos recursos financeiros originrios do oramento da seguridade social destinados sade; os recursos financeiros de outros oramentos da Unio para uso na sade; e de outras fontes de financiamento com a mesma finalidade (www.fns.saude.gov.br). Os Fundos Estaduais de Sade (FES) devem ser criados por lei e geridos pelo secretrio estadual de Sade. Constitui o conjunto dos recursos repassados pelo MS de acordo com o que foi acertado na PPI e homologado pela Comisso Intergestora Bipartite, para ficar sob responsabilidade estadual; recursos aplicados pelo prprio estado no setor sade; recursos que provisoriamente o estado receber do MS, para pagamento dos prestadores de servios do SUS nos municpios que ainda no estiverem habilitados; recursos provindos de outras fontes, sempre que destinados aplicao na sade; e ainda recursos suficientes para atender a EC n 29/2000. Os Fundos Municipais de Sade (FMS) tambm devem ser criados por lei e gerido pelo secretrio municipal de Sade. Deve contemplar os recursos repassados pelo FNS e FES, bem como os recursos prprios, devidamente distinguidos no oramento municipal, e suficientes para atender a EC n 29/2000. O FMS pode ter tantas e quantas contas sejam necessrias ao cumprimento de seus objetivos, ou seja, contas para PAB fixo e varivel, cada programa especial, contrapartidas, convnios, doaes, etc. As exigncias das quais nenhuma lei do fundo deve se afastar so as de explicar claramente seus objetivos, garantir que a administrao do fundo seja realizada com a fiscalizao do Conselho de Sade e sob responsabilidade legal do secretrio da Sade, que sejam atendidas todas as determinaes legais, tais como: dispor de oramento, fazer relatrios e balanos mensais, juntar todos estes dados contabilidade geral da prefeitura/estado bem como garantir a autonomia administrativa e financeira.

MODALIDADES

DE

REPASSES

61

Oficina 1.4

O Financiamento do SUS, desde a implantao, tem sido marcado por indefinies e variaes das fontes dos recursos (retirada dos recursos da Previdncia Social em 05/93, criao e uso de parte dos recursos da CPMF, luta pela PEC 169 at a aprovao da EC 29 em 2000), pela criao e modificao de vrias modalidades de repasses (por produo, convnios, incentivos), por desarticulaes entre investimento e custeio, dentre outros problemas. As modalidades atuais de repasse dos recursos do MS para o financiamento da ateno sade no SUS podem ser classificadas em:

Oficina 1.4

Repasse fundo a fundo: 1.1 PAB (Piso de Ateno Bsica) Fixo baseado em um valor per capita. 1.2 PAB Varivel: PSF, PACS, Incentivo para implantao de equipes PSF, Farmcia Bsica, Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria, PSF Sade Bucal. 1.3 Os tetos financeiros MAC (Mdia e Alta Complexidade), cotas de repasse integral aos Estados e Municpios em Gesto Plena do Sistema. 1.4 Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (FAEC). 1.5 Outros Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), Programa de Interiorizao do trabalho em Sade (PITS), Auxlio as Campanhas de Vacinao etc. 2. Pagamento direto: 2.1 Pagamento da produo de servios: para prestadores, estados e municpios no habilitados na Gesto Plena do Sistema. 2.2 Transferncias para Hospitais Universitrios (no inclui gastos com pessoal). 2.3 Transferncia de recursos para servios prprios ou vinculados ao MS inclui folha de pessoal (Hospitais do RJ (cinco), INCA, INTO, Rede SARAH e GHC); 2.4 Outros: (FIDEPS,TFD exterior, Bolsa alimentao, Auxlio aluno PROFAE). 3 Transferncia de recursos via convnios. Estabelecimento de convnios para reforma de unidades de sade, compra de equipamentos, capacitao, pesquisas, desenvolvimento de aes programticas etc. 4 Transferncias internas especficas do oramento do MS. Para FUNASA, ANVISA, ANS, FIOCRUZ, Pessoal e encargos, Servio da dvida, Apoio administrativo etc. Dentro do montante de recursos destinados ao custeio da ateno Sade, pode-se identificar uma parte destinada ao pagamento de procedimentos produzidos e outra parte destinada a incentivos, tomados como estmulos a determinadas aes, programas ou dirigidos a determinados prestadores. A categorizao dos recursos desembolsados pelo Ministrio da Sade pode subsidiar as discusses sobre o processo de descentralizao e as formas que pode assumir. Pode-se entender que o ideal so os repasses fundo a fundo que indicam maior autonomia dos gestores descentralizados. Porm, nem todas as modalidades de repasse fundo a fundo significam liberdade de alocao daqueles recursos. Por exemplo, o FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e Compensao) custeia alguns procedimentos especficos de mdia e alta complexidade, cuja programao (quantidade a ser realizada, escolha de alternativas, distribuio entre prestadores etc.) no est sob definio dos gestores estaduais ou municipais plenos, pois o FAEC de gesto federal, ao contrrio do que pode acontecer com aqueles procedimentos que so custeados pelos seus tetos MAC. Por esse motivo o Pacto de Gesto traz novas diretrizes para o financiamento dos procedimentos relativos a mdia e alta complexidade em sade que compe o limite financeiro da mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar do Estado, Municpio e Distrito Federal. Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente atravs do FAEC sero incorporados ao limite financeiro de cada Estado, Municpio e Distrito Federal excetuando os procedimentos regulados pela CNRAC, os transplantes, aes estratgicas emergenciais de carter temporrio e a incluso de novos procedimentos at a formao de suas sries histricas para a devida agregao ao MAC. Os princpios gerais do financiamento para o SUS no novo pacto de gesto so: a responsabilidade das trs esferas de gesto, a reduo das iniqidades macrorregionais, estaduais e regionais, repasse fundo a fundo e financiamento federal de custeio. Os recursos federais para o custeio do SUS sero organizados e transferidos em blocos de financiamento: ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade, vigilncia em sade, assistncia farmacutica e gesto do SUS.

1.

62

SISTEMA

DE INFORMAES DE

ORAMENTOS PBLICOS

DE

SADE (SIOPS)

O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) tem como principal objetivo a coleta e a sistematizao de informaes sobre as receitas totais e despesas com aes e servios pblicos de sade das trs esferas de governo. Sua implantao teve origem no Conselho Nacional de Sade em 1993, tendo sido considerado relevante pela Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado (PFDC) quando da instalao de Inquritos Civis Pblicos n 001/94 e 002/94 sobre o Funcionamento e Financiamento do SUS. Em 30 de abril de 1999, foi assinada a Portaria Interministerial n 529 do Ministrio da Sade e Procuradoria Geral da Repblica, designando uma equipe para desenvolver o projeto de implantao do SIOPS, cujo resultado foi um sistema informatizado para a coleta de dados. Este sistema possibilita a transmisso dos dados pela Internet, disponibilizados a partir do ano-base 1998, tanto no formato de planilhas, quanto na forma de indicadores, permitindo comparaes e agregaes de dados das mais diversas formas, por municpios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser escolhido pelo usurio. Formalizado pela Portaria Interministerial n 1.163, de 11/10/2000, revogada pela Portaria Interministerial n 446, de 16/03/2004, o SIOPS requer, para sua alimentao, uma articulao entre os gestores da sade com as reas de planejamento e finanas de estados e municpios e uma importante ferramenta para o controle social na verificao da aplicao dos recursos da sade. A consolidao das informaes sobre gastos em sade no pas uma iniciativa que vem proporcionar a toda a populao, em especial quela parcela que de alguma forma tm vnculo com o SUS, o conhecimento sobre quanto cada unidade poltico-administrativa do pas tem aplicado na rea, fortalecendo a transparncia sobre a aplicao dos recursos pblicos no setor. O sistema gera indicadores, dos quais se destacam: Percentual de recursos prprios aplicados em sade. Despesa total com sade per capita. Despesa prpria com sade per capita. Percentual das transferncias do SUS em relao a despesa total com sade do estado ou municpio. Para consulta do SIOPS, por ano-base, utilizar o stio: http://siops.datasus.gov.br.

A LEI

DE

RESPONSABILIDADE FISCAL

63

Oficina 1.4

A Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), Lei Complementar 101/2000, que regulamenta o art.163 da Constituio Federal de 1988, um cdigo de conduta para os administradores pblicos que passaro a obedecer as normas e limites para administrar as finanas, prestando contas sobre quanto e como gastam os recursos da sociedade. A LRF define como as contas pblicas devero ser consolidadas e divulgadas populao. Cria o relatrio de Gesto Fiscal, que dever apresentar, em linguagem simples e objetiva, as contas da Unio, do Distrito Federal e de cada Estado e Municpio. A inteno aumentar a transparncia na gesto do gasto pblico, de modo a permitir que os mecanismos de mercado e o processo poltico sirvam como instrumentos de controle e punio. A Lei fixa limites para despesas com pessoal (que no poder exceder os percentuais da receita corrente lquida: Unio: 50%, Estados: 60% e Municpios: 60%.) para a dvida pblica e ainda determina que sejam criadas metas para controlar receitas e despesas. Alm disso, segundo a LRF, nenhum governante pode criar uma nova despesa continuada (por mais de dois anos), sem indicar sua fonte de receita ou sem reduzir outras despesas j existentes. Os principais pilares so: Transparncia; Arrecadao sistema de planejamento e execuo oramentria; Despesa controle dos trs grandes agregados de despesas: Pessoal, Seguridade (Sade, Assistncia Social e Previdncia) e Juros; e Controle restries ao endividamento e sanes de carter pessoal e institucional.

OS CONTROLES INTERNOS

EXTERNOS

Oficina 1.4

A condio de gestor do SUS implica o exerccio das funes de regulao, controle, fiscalizao, avaliao e auditoria sobre as aes e servios de sade que esto em seu mbito de gesto, pois so atividades intrnsecas ao processo. A omisso no cumprimento dessas funes pode levar responsabilizao do gestor pelos fatos decorrentes, pois ele responde por sua atuao diante da sociedade e perante os rgos de controle do prprio Poder Pblico na condio de agente pblico. Na condio de agente pblico, o gestor do SUS deve seguir os princpios da administrao pblica em geral legalidade, moralidade e impessoalidade no exerccio das funes garantindo a eficcia (alcance dos resultados) e a eficincia (economicidade) da gesto por meio da alocao adequada dos recursos pblicos (CF, art. 74, II).Prestar contas qualquer pessoa fsica ou entidade pblica que utilize, arrecade, guarde, gerencie ou administre dinheiro, bens e valores pblicos ou pelos quais a Unio responda, ou que, em nome dessa, assuma obrigaes de natureza pecuniria (CF, art. 70, pargrafo nico). A sociedade e os rgos pblicos de controle constituem perspectivas externas de avaliao e controle da gesto do SUS em cada esfera de governo. Assim, ao mesmo tempo em que sujeito, o gestor do SUS tambm objeto de controle, fiscalizao, avaliao e auditoria. As diferentes perspectivas externas de avaliao e controle da gesto pblica, institudas pela Constituio Federal, podem ser apresentadas, sucintamente, dessa forma: O controle interno dos Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, exercido pelos rgos com essa competncia especfica, como a Controladoria Geral da Unio, no caso do Poder Executivo Federal. No SUS, o controle interno tambm exercido pelas reas de vigilncias, da regulao da sade suplementar, do controle e avaliao da ateno e do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). O Sistema Nacional de Auditoria foi previsto na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, criado pela Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993, e regulamentado pelo Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995, sendo formado pelos trs nveis de gesto que compem o Sistema nico de Sade SUS federal, estadual e municipal. O controle externo que, no caso do Poder Executivo, constitudo pelo Poder Legislativo e pelo Poder Judicirio, sendo os Tribunais de Contas rgos auxiliares do Legislativo. O Ministrio Pblico exerce tambm uma forte atuao sobre o SUS, considerando a base constitucional desse e o seu papel na defesa do direito do cidado. So importantes as discusses quanto aos direitos coletivos e os direitos individuais, muitas vezes em jogo quando da obteno de ordens judiciais de cunho estritamente individual que utiliza oramento no planejado, em detrimento de necessidades coletivas planejadas. O controle do cidado que pode ser exercido por qualquer cidado brasileiro, partido poltico, associao ou sindicato, pois so partes legtimas para denunciar diretamente irregularidades ou ilegalidades perante os rgos de controle interno ou externo. Os cdigos de direitos dos usurios de servios de sade e de consumidores indicam uma maior conscientizao e participao do cidado brasileiro. A ouvidoria, como escuta qualificada, tambm possibilitou a organizao de servios de atendimento a demandas e denncias do cidado. O controle social, exercido pelos conselhos representativos da sociedade civil, constitudos nas trs esferas de governo, por meio dos quais a sociedade organizada fiscaliza a atuao do gestor pblico. As instncias de controle social, formadas por Conselhos especficos das reas sociais (Educao, Sade, Assistncia Social) devem ser constitudas em todas as esferas de governo, sendo vinculadas ao rgo responsvel pela rea. Na rea da sade, so os Conselhos de Sade Nacional, Estaduais e Municipais. Ao instituir diferentes perspectivas de avaliao da gesto pblica, a Constituio Federal buscou garantir no somente a legalidade no uso dos recursos financeiros, mas a adequao na alocao e aplicao dos mesmos, no sentido de garantir a oferta de aes e servios que atendam as necessidades de sade da populao, produzindo impacto sobre suas condies (alcance dos resultados previstos). A democratizao como princpio no processo de implantao do SUS faz do controle social uma premissa de gesto e uma ferramenta de interface com os controles internos.

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DRAMATIZAO: O CONSELHO

DE

SADE

EM AO

Utilizado na Oficina 8 do Curso de Capacitao de Conselheiros do Ministrio da Sade: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos. Guia do monitor: curso de capacitao de conselheiros estaduais e municipais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Departamento de Gerenciamento de Investimentos. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. Oficina 8. Ser dramatizada uma reunio do Conselho de Sade do Municpio de Novo Milnio em que a pauta a aprovao do Relatrio de Gesto. Para essa dramatizao, o grupo receber uma senha do personagem que ir representar. A senha deve ser distribuda de forma a incluir todos os integrantes do grupo em todos os papis previstos: um membro do Ministrio Pblico, um auditor, o diretor de planejamento da Secretaria, e Conselheiros (segmentos usurio, gestor, prestador privado, prestador pblico e trabalhadores). A distribuio dos papis de Conselheiros deve se aproximar da composio real de um Conselho, garantindo os 50% de usurios. Sero distribudas as seguintes senhas: 1 senha de promotor pblico, 1 senha de auditores do SUS, 1 senha de representantes do Gestor, 1 senha de representante de prestadores pblicos, 1 senha de representantes de prestadores privados, 1 senha de representantes de trabalhadores e 4 senhas de representantes de usurios. importante destacar que os participantes da dramatizao procurem agir e falar de acordo com os interesses do segmento que nesse momento esto representando. Os observadores devero anotar os pontos mais importantes que aparecerem no processo de dramatizao e apresentar em plenria. O tutor da oficina deve assumir a condio de coordenador da reunio e inicia a leitura.

O CONSELHO DE SADE EM AO
Um integrante da mesa diretora abre a reunio e informa que o assunto da oficina a aprovao do Relatrio de Gesto. Ele explica que, devido complexidade do relatrio, esse foi encaminhado Comisso de Avaliao e Controle do Conselho Municipal de Sade, que deu um parecer sobre ele.

PARECER DA COMISSO DE AVALIAO E CONTROLE: CONSELHO MUNICIPAL DE SADE DE NOVO MILNIO

Assunto: Relatrio de Gesto da Secretaria Municipal de Sade, ano 2001. Histrico: Em 15 de janeiro prximo passado, a mesa diretora do Conselho Municipal de Sade recebeu o Relatrio de Gesto referente ao ano 2001. A comisso o recebeu no dia 17 de janeiro com a solicitao de dar um parecer para subsidiar o plenrio do Conselho Municipal de Sade. Parecer: O relatrio se restringe to somente a aes de assistncia mdica, no incluindo aes preventivas e aes de promoo de sade, deixando de abordar aes de outras secretarias que dizem respeito sade no sentido de prevenir doenas ou de contribuir para a promoo da sade. Assim, o relatrio no avalia por que ainda no foram implementadas as equipes do PSF. Constata-se, tambm, que as aes realizadas pela Secretaria no foram avaliadas luz da Agenda Municipal e que o relatrio no inclui uma avaliao do quadro de metas. Dessa forma, o relatrio no explica porque o projeto de ampliao das redes de esgoto e de abastecimento de gua no foi executado, embora conste no Plano de Sade como a ao principal para diminuir a mortalidade infantil. Quando se observa a distribuio de consultas por tipo, verifica-se uma distoro importante: apenas 40% de todas as consultas so bsicas, contra 36% de consultas de urgncia e 24% de consultas especializadas. Se a rede bsica funcionasse bem, essa distribuio provavelmente seria de 75% de consultas bsicas, 12,5% de consultas de urgncia e 12,5% de consultas especializadas. O relatrio no explica por que isso ocorre e se houve mudanas em relao a anos anteriores. Suspeita-se que essa distribuio expressa mais os interesses dos mdicos do que as necessidades da populao. A parte do relatrio que fala sobre o financiamento somente apresenta os recursos gastos com a produo de servios ambulatoriais e hospitalares e no informa o gasto com

65

Oficina 1.4

outras aes. Isto faz com que no haja uma resposta denncia feita no ano anterior, pelo Conselho, de que o secretrio gastou o dinheiro do Programa Aids com um jornal que s fazia propaganda da pessoa do secretrio. Voto: A comisso julga que o relatrio no deve ser aprovado, considerando as falhas apontadas. O coordenador da reunio informa que duas pessoas da Comisso do Conselho responsvel pelo parecer no concordaram com o seu contedo e justificaram por escrito, ao votarem contra. Trata-se do chefe do Departamento de Planejamento da Secretaria do segmento de gestores e de um usurio, dono da maior farmcia do municpio. Ele solicita, ento, que eles leiam suas justificativas.

JUSTIFICATIVA DE VOTO DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO DA SECRETARIA

O Relatrio de Gesto tem falhas e de fato no aborda as aes preventivas e de promoo e no avalia o cumprimento do quadro de metas. Entretanto, cada ano o Ministrio da Sade inventa outras peas burocrticas: quadro de metas, agenda etc. Ele tem s um funcionrio na sua repartio e por isso no teve condies de fazer um relatrio de gesto diferente dos relatrios dos anos anteriores. Alm disso, as aes assistenciais so as mais importantes e gastam a maior parte dos recursos. Quanto distoro que a comisso apontou em relao distribuio de consultas, ele no concorda. A populao tem direito melhor assistncia possvel. Restringir o acesso a consultas especializadas significa aceitar a poltica neoliberal do Banco Mundial, que propaga que o governo somente tem que garantir o acesso ateno bsica. A denncia de desvio dos recursos do Programa Aids tambm no procedente. A Secretaria quer prestar uma ateno integral e, por isso, no quer vincular recursos a programas especficos. Alm disso, o Ministrio age contra a legislao quando passa recursos para programas especficos em vez de passar os recursos de fundo para fundo.

JUSTIFICATIVA DO REPRESENTANTE DOS USURIOS

O secretrio de Sade tem feito um bom trabalho, pois antes muita gente no tinha acesso a consultas especializadas. Por isso, no vamos conden-lo por causa de um relatrio de gesto. Quanto ao jornal que a Secretaria publicou com dinheiro do Programa Aids, muito importante que a Secretaria divulgue tudo o que faz e que a populao saiba bem quais servios so oferecidos. A mesa diretora explica que, pelo fato de o parecer apresentar indcios de irregularidades no relatrio de gesto, inclusive suspeita de desvio de recursos pblicos, convidou um representante do Ministrio Pblico para participar da reunio do Conselho de Sade, com o objetivo de esclarecer o papel do MP no controle social no SUS e opinar sobre que providncias podero ser adotadas pelo Conselho e pelo MP.

A FALA DO PROMOTOR DO MINISTRIO PBLICO

O representante do MP se apresenta e explica que a funo do MP a defesa dos direitos do cidado em relao ao SUS. Em seguida, ele comenta o parecer da comisso, dizendo que o MP poder tomar a iniciativa de abrir uma investigao sobre a denncia de desvio de recursos e mesmo sobre o fato de que, aparentemente, a Secretaria privilegia aes curativas em detrimento de aes preventivas e de promoo da sade. Entretanto, o Conselho poder encaminhar tambm essas denncias e solicitar uma investigao. Isto normalmente mais apropriado, pois o MP no tem condies de acompanhar tudo.

A FALA DO AUDITOR

Oficina 1.4

A mesa diretora convidou tambm um representante do Sistema de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria da Secretaria de Sade. Este explica como organizado o Sistema de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria no SUS e quais as competncias. Em seguida, ele comenta o parecer, explicando que uma avaliao da estrutura dos servios e dos resultados obtidos compete ao Sistema de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria, mas que isto exigia um estudo mais aprofundado. Quanto denncia de desvio de recursos, ele observa que a Secretaria no poder desviar recursos vinculados a um programa para outros fins e que, quando for realizada uma auditoria a pedido do Conselho, isto ser apontado. Cabe ao monitor, nesse momento, explicar o repasse de recursos de acordo com os princpios do SUS e os riscos de desvios desses princpios em qualquer nvel do sistema.

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Aps a leitura do parecer, das justificativas dos votos contrrios e das falas do representante do MP e do auditor do Sistema de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria, a coordenao dos trabalhos abre o debate sobre o parecer, convidando os Conselheiros a se pronunciarem. Se o debate no revelar posies claras, a coordenao poder convidar uma pessoa a falar em favor da aprovao do relatrio e outra contra a aprovao. possvel chegar a um acordo, aprovando o relatrio com ressalvas ou adiar a votao, aguardando um novo relatrio da Secretaria.

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Oficina 1.4

CONTROLE SOCIAL
A Constituio Federal de 1988, apoiada nos movimentos sociais sanitrios existentes, traz como uma das diretrizes do SUS, em seu artigo 198, a participao da comunidade na formulao, execuo e fiscalizao das polticas pblicas de sade. A Lei n 8.080/90 reafirma a participao da comunidade no SUS, e a Lei n 8.142/90 estabelece, em seu artigo 1, que cada esfera do governo deve contar com a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade como instncias colegiadas de participao social. Os Conselhos de Sade so fundamentais para o controle social, sendo que os Conselhos Municipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade, os Conselhos Estaduais de Sade, rgos da Secretarias Estaduais de Sade, e o Conselho Nacional de Sade, rgo do Ministrio da Sade. A legislao estabelece a composio paritria dos usurios, em relao aos outros segmentos representados. Dessa forma, um Conselho de Sade dever ser composto por representantes do Governo, de profissionais de sade, de prestadores de servios de sade e usurios, sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunio plenria. Nenhum conselheiro poder ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmas consideradas de relevncia pblica. O Conselho de Sade dever ter como rgos o Plenrio e o Colegiado Pleno e uma Secretaria Executiva com assessoria tcnica. Os atos dos Conselhos sero homologados pelo chefe do poder executivo local, podendo essa atribuio ser delegada aos respectivos secretrios Estadual e Municipal, conforme o caso. O Plenrio reunir-se- obrigatoriamente uma vez ao ms e extraordinariamente sempre que necessrio, e funcionar baseado em Regimento Interno a ser elaborado e aprovado pelo prprio Plenrio. A Secretaria Executiva dever ser a unidade de apoio ao funcionamento do Conselho de Sade, secretariando suas reunies e servindo de instrumento divulgador de suas deliberaes, mantendo intercmbio constante com as unidades do Sistema nico de Sade e articulando os entendimentos necessrios ao aprimoramento do mesmo. O ato de criao do Conselho de Sade, bem como sua composio, organizao, estrutura e competncia devero ser estabelecidos por lei estadual ou municipal, e referendados pelo Poder Executivo correspondente, que nomear os conselheiros indicados pelos rgos e entidades. O mandato dos conselheiros ser definido no Regimento Interno, no devendo coincidir com o mandato do governo Estadual ou Municipal, sugerindo-se que tenha a durao de dois anos, podendo ser reconduzido a critrio das respectivas representaes. O Regimento Interno de cada Conselho tambm definir o quorum mnimo para o carter deliberativo das reunies do Plenrio e para as questes de suplncia e perda do mandato por faltas no justificadas. Suas reunies devem ser abertas ao pblico, com pauta e datas previamente divulgadas. As Conferncias de Sade so foros com representao dos vrios segmentos sociais que se renem a cada quatro anos para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade. Devem ser realizadas em todas as esferas de governo, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esse ou pelo Conselho de Sade. As resolues das Conferncias de Sade devem servir de orientao para as decises dos gestores e dos Conselhos de Sade. importante relembrar que tal conquista democrtica est altura de um grande objetivo, que o de assegurar a construo de um modelo de ateno baseado nos direitos de cidadania de toda a populao, em defesa da vida e da sade, com acesso universal e eqitativo da coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos especficos e de cada indivduo, efetivado por um modelo de gesto descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com qualidade, a custos viveis para os oramentos pblicos. A genuna gesto pblica democrtica, deixando claro que todo gestor deve ouvir a populao e submeter suas aes ao controle da sociedade. Embora a Lei n

Oficina 1.4

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8.142/90, tenha regulamentado a participao da comunidade deve-se observar se tal ocorre de maneira outorgada e formalstica ou de maneira genuna. Sem a clareza do que significam, os Conselhos de Sade, s vezes, ficam expostos a presses de tendncias e grupos, da sociedade e de governos, fragilizando-se e no conseguindo efetivamente cumprir seu papel. No entanto, o controle social vem acumulando experincias e maturidade mpar que tem possibilitado a interferncia nos rumos das polticas de sade no sentido de construir o SUS e seus objetivos maiores de efetivos direitos de sade e cidadania.

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Oficina 1.4

BIBLIOGRAFIA
A Prtica do controle social: Conselhos de Sade e financiamento do SUS / Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. Reimpresso. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (www.saude. gov.br/editora). BRASIL, Ministrio da Sade.Secretaria da Gesto de Investimentos em Sade. Faveret, ACSC etc al. Estimativas de Impacto da Vinculao Constitucional de Recursos para a Sade (Emenda Constitucional n 29/2000). Cadernos de Economia da Sade. Braslia, 2001 BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Economia da Sade. A implantao da EC 29:Apresentao dos Dados do SIOPS, 2000 a 2003. Braslia, 2005 BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Economia da Sade. Nunes, A. A Alocao Eqitativa Inter-regional de Recursos Pblicos Federais do SUS: A Receita Prpria do Municpio como Varivel Moderadora. Braslia, 2004 BRASIL, Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Reis, C.O.O.; Ribeiro, J.A.C. e Piola, S.F. Financiamento das Polticas Sociais nos anos 1990: O Caso do Ministrio da Sade. Braslia, 2001.(http://www.IPEA.gov.br) BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Sade. Gesto financeira do SUS. Manual Bsico. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. 3.ed. Braslia,2003. CARVALHO, G. O Financiamento Publico da Sade no Bloco de Constitucionalidade. (www.pgr. mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_atividades/saude/sus_financiamento.pdf ). CONTRADIOPOLUS, AP. Uma Utopia para sair do status quo Inaceitvel. SADE EM DEBATE, N 49-50 dez/95 mar/06 Decreto n 99.438, de 7 de agosto de 1990. Dispe sobre a organizao e atribuies do Conselho Nacional de Sade, e d outras providncias. Decreto n 1.448, de 6 de abril de 1995. D nova redao ao art. 2 do Decreto n 99.438, de 7 de agosto de 1990, que dispe sobre a composio do Conselho Nacional de Sade, e d outra providncia. Lei n 4.320/64 Lei 8.142/90 Lei Complementar 101/2000 Regulamenta o art. 163 da CF/88. Manual Bsico da Gesto Financeira do SUS. FNS/MS. 2003. Manual de Auditoria na Gesto dos Recursos Financeiros do SUS. DENASUS/MS. 2004. Portaria GM/MS n 1.882, de 18/12/97 e suas alteraes. Portaria GM/MS n 3.925 de 13/11/1998. Portaria GM/ MS n 2047/2002. Portaria GM/MS n 2.023, de 23 de setembro de 2004. Portaria GM /MS n 2024, de 23 de setembro de 2004 Portaria Interministerial n 1.163, de 11/10/2000 e revogada pela Portaria Interministerial n 446 de 16/03/04. Resoluo N 33, de 23 de dezembro de 1992. Aprova recomendaes para a Constituio e Estruturao de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade.(http//conselho.saude.gov.br) Resoluo N 291, de 6 de maio de 1999.Aprovao do Regimento Interno do Conselho Nacional de Sade. conselho.saude.gov.br Resoluo N 322 de 8/5/2003 do CNS. Mansur, Marilia Coser. O financiamento federal da sade no Brasil: tendncias da dcada de 1990. [Mestrado] Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica; 2001. 116 p.

Oficina 1.4

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MDULO 2
REGULAO DO SUS
CONTEDO OFICINA 2.1. REGULAO
EM

SADE

OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAO OFICINA 2.4. SISTEMAS
DE INFORMAO

OFICINA 2.1. REGULAO EM SADE

POSTO DE SADE

MDULO 2

Oficina 2.1

OBJETIVO:
Explicitar os conceitos e diretrizes em regulao, ressaltando sua integrao com as reas de Controle, Avaliao e Auditoria.

CONTEDO:
Conceitos e diretrizes da regulao em sade Regulao de sistemas de sade Regulao da ateno sade Regulao do acesso a servios de sade Diretrizes para a poltica de regulao Articulao e integrao das aes de regulao, controle, avaliao e auditoria
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Divida os participantes em grupos e oriente a atividade. Leia e discuta em seu grupo o texto da pgina seguinte. Oriente ainda o tempo de realizao da atividade. Discuta as seguintes questes: O que regulao? Quais so os tipos de regulao? Quais so os instrumentos de regulao? Qual a relao da regulao com a auditoria, controle e ava-

liao?
Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Participe da sistematizao dessa oficina. Coordene a plenria destacando aspectos relevantes apresentados pelos grupos. Enfatize o relato das prticas cotidianas. Sistematize os conceitos trabalhados na oficina perguntando em plenria: Em uma palavra como vocs resumiriam o CONTROLE, A AVALIAO, A AUDITORIA E A REGULAO.

MATERIAL

DE

APOIO:

Data Show. Flip-chart, folhas de sulfite e canetas coloridas.

Texto-base

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REGULAO EM SADE
Para a discusso da regulao em sade e de seu papel na gesto de sistemas de sade, faz-se necessria uma breve apreciao sobre o que se entende por regulao em geral e regulao estatal no setor sade, buscando discriminar melhor suas atividades, seus POSTO DE SADE objetos, assim como as competncias dessa funo para cada esfera de gesto, no mbito do SUS. O desenho de uma nova poltica de regulao que incorpore os acmulos histricos, prticos e tericos ocorridos no mbito do SUS e, ao mesmo tempo, aponte criticamente as lacunas e deficincias pressupe a anlise das concepes, prticas e finalidades da regulao existente no setor. Nesse sentido, a poltica de regulao vem sendo estruturada, de maneira a inscrev-la numa poltica de sade condizente com os princpios e diretrizes do SUS, viabilizando o acesso equnime e oportuno ateno integral e de qualidade, universalidade e garantia de direitos sociais. O conceito, as prticas e finalidades da regulao em sade no se encontram totalmente desenvolvidos. Somente a partir de 2002, o Ministrio da Sade iniciou o debate sobre os conceitos e as prticas da regulao, que, tais como as de controle, avaliao e auditoria, no tm sido uniformes. Existem noes que tomam a regulao estatal na sade apenas como o ato de regulamentar, de elaborar as regras. Outras consideram regulao em sade como um conjunto de aes mediatas que se interpem entre as demandas dos usurios e seu acesso aos servios de sade, traduzidas enquanto fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, centrais de consultas e exames, alm dos processos de trabalhos correspondentes. Uma concepo ampliada de regulao no setor sade, alm da fiscalizao e controle, incorpora como funes de regulao a conduo poltica, a anlise da situao, o planejamento e a comunicao, confundindo-se, assim, com o conceito de gesto. Outro conceito ampliado de regulao a define como um conjunto de aes-meio, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos, que facilitam ou limitam os rumos da produo de bens e servios em determinado setor da economia, incluindo o setor sade. Regulao compreenderia o ato de regulamentar as aes que asseguram o cumprimento destas como fiscalizao, controle, monitoramento, avaliao e auditoria. Nessa concepo, regulao no se confunde com gesto, mas uma das funes desta. Cabe gesto a definio dos rumos da produo de bens e servios de sade, por meio da poltica de sade e da implementao do correspondente modelo de ateno sade. Compete regulao fazer a vigilncia do cumprimento das regulamentaes que incorporam os objetivos da poltica de Sade. A Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) 01/2002 foi editada com o objetivo de organizar a regionalizao da assistncia, buscando enfrentar o que foi denominado de atomizao do SUS em sistemas municipais isolados, remetendo aos estados a competncia de organizar o fluxo da assistncia intermunicipal por meio do Plano Diretor de Regionalizao. A regionalizao como estratgia de conformar uma rede intermunicipal hierarquizada de referncia especializada fez exigncias organizao dos fluxos de referncia e contra-referncia, assim como implantao de instrumentos e estratgias que intermediassem o acesso dos usurios aos servios, trazendo para a pauta o conceito de regulao assistencial em substituio s proposies esparsas de implantao das centrais de , controle de leitos, consultas e exames, vindas desde a NOB 93. (Brasil, 1993, 2001, 2002). A NOAS define a regulao assistencial como a disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e qualificada que dever , ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsveis

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Oficina 2.1

Oficina 2.1

pela regulao das urgncias, consultas, leitos e outros que se fizerem necessrios (Brasil, 2002). Tais as. sertivas delimitam claramente a regulao do acesso dos usurios aos servios assistenciais, trazendo, tambm, a noo de complexos reguladores. Da NOAS e portarias do Ministrio da Sade (como as Portaria SAS n 423/2002 e n 729/2002), afetas ao temas controle, regulao e avaliao, pode-se falar de uma tenso entre a regulao do acesso, s vezes de vis restritivo, com vistas a adequar a demanda oferta disponvel, e uma regulao ampliada que preconiza a integrao com aes de controle e avaliao, planejamento e programao. No entanto, mesmo esta concepo ampliada se restringe regulao da assistncia de mdia e alta complexidade e mantm a separao entre controle, regulao e avaliao e auditoria . A partir do conceito ampliado de regulao (que no a confunde com gesto) e da anlise da experincia histrica do SUS, pode-se dizer da fragmentao das aes de regulao, controle, auditoria e avaliao; do seu atravessamento por interesses particulares e da no preponderncia da finalidade pblica, isto , por no estarem pautadas pelo bem comum. Assim, o Ministrio da Sade, buscando superar deficincias conceituais, prticas e de finalidades, prope uma reformulao dos conceitos, discriminando a regulao segundo sua ao sobre sistemas de sade (Regulao sobre Sistemas), sobre a produo direta das aes e servios de sade (Regulao da Ateno Sade) e sobre o acesso dos usurios aos servios de sade (Regulao do Acesso ou Regulao Assistencial). Essa conceituao busca articular e integrar as aes de regulao, controle, avaliao e auditoria (sobre sistemas e sobre a produo direta de servios de sade), onde as aes de regulamentao, fiscalizao, controle, avaliao e auditoria da produo de bens e servios em sade (incluindo a regulao da vigilncia sanitria, a regulao sobre a sade suplementar e outras aes de controle pblico da aplicao de recursos) sirvam, de fato, como aes mediatas, oportunas e facilitadoras das aes da ateno sade que efetivem a universalidade e eqidade do acesso, a resolubilidade e integralidade do cuidado, emfim, aes-meio que ajude a criar as condies para uma ateno sade pautada pelas demandas, necessidades e direitos de usurios cidados. Como forma de discriminar campos de atuao da regulao segundo distintos sujeitos, objetos, aes e finalidades, a reformulao dos conceitos de regulao pode ser representada pelo esquema abaixo:

REGULAO SOBRE SISTEMAS DE SADE REGULAO DA ATENO SADE

REGULAO DO ACESSO ASSISTNCIA

Assim, a Regulao sobre Sistemas de Sade contm as aes de Regulao da Ateno Sade e esta, enquanto aes sobre a produo direta das aes de servios e, portanto, sobre prestadores de servios, contm as aes de Regulao do Acesso Assistncia.

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REGULAO

SOBRE

SISTEMAS

DE

SADE

A regulao sobre sistemas comporta as aes do: gestor federal sobre sistemas estaduais, municipais, produtores de bens e servios em sade e sistemas privados vinculados sade suplementar; gestor estadual sobre sistemas municipais e produtores de bens e servios em sade; gestor municipal sobre produtores de bens e servios em sade; E a auto-regulao de cada esfera de gesto. A regulao sobre sistemas compreende as seguintes aes: Regulamentao geral. Controle sobre sistemas. Avaliao dos sistemas. Regulao da ateno sade. Auditoria. Ouvidoria. Controle Social. Vigilncia Sanitria. Aes integradas com outras instncias de controle pblico. Regulao da sade suplementar.

REGULAO

DA

ATENO

SADE

A regulao da ateno sade tem como objeto a produo das aes diretas e finais de ateno sade, portanto est dirigida aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados. As aes da regulao da ateno sade compreendem: 1. Contratao: relaes pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de servios de sade. 2. Regulao do acesso assistncia: conjunto de relaes, tecnologias e aes que devem viabilizar o acesso do usurio aos servios de sade, de forma a adequar, complexidade de seu problema, os nveis tecnolgicos exigidos para uma resposta humana, oportuna, ordenada, eficiente e eficaz, intermediando a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a estes. 3. Avaliao da ateno sade: conjunto de operaes que permitem emitir um juzo de valor sobre as aes finais da ateno sade e medir os graus de qualidade, humanizao, resolubilidade e satisfao destas. 4. Controle assistencial, compreendendo: cadastro de estabelecimentos, profissionais e, mais recentemente, de usurios; a habilitao de prestadores para prestao de determinados servios; a programao oramentria por estabelecimento; a autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade; o monitoramento e fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de superviso hospitalar e ambulatorial; o monitoramento e reviso das faturas prvias relativas aos atendimentos, apresentadas pelo prestador; o processamento da produo de um determinado perodo; o preparo do pagamento aos prestadores.

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Oficina 2.1

Oficina 2.1

DIRETRIZES

PARA UMA

POLTICA

DE

REGULAO

Para que a regulao estatal em sade se inscreva numa reformulao da regulao sobre a produo de bens e servios em sade, de forma a torn-la mais eficiente, eficaz e efetiva, atendendo ao interesse pblico, ser necessria, aos gestores do SUS, a adoo das seguintes diretrizes: Superar o isolamento, a desarticulao, a sobreposio de competncias que h entre as diversas instncias como o Controle e Avaliao, a Auditoria, e a Vigilncia Sanitria. Desenvolver aes de controle, auditoria e avaliao sobre o Sistema de Sade, detalhadas em seu foco sobre a produo direta das aes e servios de sade. Integrar as aes de regulamentao, fiscalizao e controle da vigilncia sanitria sobre estabelecimentos e servios de sade, medicamentos, insumos e tecnologias da sade com as aes de controle, auditoria e avaliao da ateno sade. Tomar a Ouvidoria e os Conselhos de Sade como fonte para deteco de problemas no acesso, na qualidade dos servios prestados, de desperdcios, irregularidades, negligncias e omisses. Integrar as aes de vigilncia sanitria, controle, auditoria e avaliao sobre sistemas e sobre a ateno sade, com as aes de regulao da sade suplementar. Integrar as aes de regulao sobre sistemas e da regulao da ateno sade com as demais funes da gesto como planejamento, financiamento, oramento, programao, descentralizao / regionalizao, implementao da(s) modalidade(s) de ateno, alm de integrar ao desenvolvimento de importantes funes em sade, como gesto do trabalho e educao, informao e informtica, cincia e tecnologia e com as funes administrativas e financeiras. Implementar a regulao da ateno sade, com aes que incidam sobre os prestadores, pblicos e privados, de modo a criar condies para uma produo mais eficiente das aes e servios de sade, buscando contribuir na melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e na humanizao destas aes; em consonncia com as diretrizes das reas assistenciais da Ateno Bsica, Ateno Programtica e Estratgica e da Ateno Especializada Ambulatorial e Hospitalar.

DIRETRIZES

PARA UMA

POLTICA

DE

REGULAO

DA

ATENO

SADE

ARTICULAO E INTEGRAO DAS AES DE CONTRATAO, CONTROLE, REGULAO E AVALIAO DA ATENO

Implementar os contratos como pactos entre gestores e prestadores A contratao, para alm do cumprimento legal da formalidade dos contratos, deve representar o pacto de compromissos entre gestores e desses com os prestadores, com a devida assuno de responsabilidades entre as partes. No contrato com prestadores, deve ficar claro que a oferta de servios se dar conforme as diretrizes e aes do controle assistencial, regulao do acesso e avaliao.

REFORMULAR SADE

AS ATIVIDADES DE

CONTROLE

AVALIAO

DE

AES

SERVIOS

DE

O cadastro de estabelecimentos e de profissionais, acompanhado de um processo de atualizao e qualificao das informaes, deve permitir a verificao da oferta potencial dos prestadores, subsidiar a contratao destes e a programao da ateno.

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O desenvolvimento de aes como a padronizao da solicitao deve permitir a incorporao de uma gama de protocolos, subsidiando a autorizao para a ateno em nveis mais complexos. A integrao dos processos de solicitao e autorizao com as centrais de internao/consulta, viabiliza o Complexo Regulador. O desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulatorial deve controlar a execuo do atendimento, monitorando sua adequao assistencial, de qualidade e satisfao do usurio e seus aspectos contbeis financeiros. A implementao de um processo de avaliao das aes e servios de sade, de forma sistemtica e contnua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor planejamento, o descortinar de problemas para as aes de controle e auditoria assistencial, os ajustes na execuo e a busca de uma melhor qualidade, eficincia, eficcia e efetividade.

IMPLEMENTAR

REGULAO

DO

ACESSO

POR MEIO DOS

COMPLEXOS REGULADORES

Pode-se afirmar que, na histria do SUS, a produo de aes de sade nem sempre tem respondido s necessidades reais dos usurios. Essa produo de servios tem sido modelada pelas caractersticas da demanda e oferta, que tambm no traduzem fielmente as necessidades reais em sade. Com o desenvolvimento do SUS, houve um aumento de cobertura (oferta) da ateno bsica e uma inadequao de oferta na ateno de mdia e alta complexidade. Inadequao o que melhor caracteriza o atual quadro, pois ocorre tanto uma demanda artificial pelos servios de maior complexidade (encaminhamentos inadequados entre os nveis da rede) quanto o estrangulamento de oferta em algumas reas (baixo investimento ou no disponibilizao da capacidade instalada). Por outro lado, a oferta de servios pelos prestadores (privados e pblicos), segundo seus interesses, no s demarca a produo existente (em excesso para alguns procedimentos e insuficincia de outros), como pode responder e estimular a demanda artificial. O financiamento, segundo a lgica exclusiva de pagamento por procedimentos, tambm induz a produo de procedimentos que so mais bem remunerados. A demanda e a oferta tm sido condicionadas, de maneira significativa, pelo modo restrito de entender o objeto da sade, pela perda da dimenso humana e de integralidade do cuidado, pelo exerccio da clnica de pouca abrangncia, que por sua vez se conformam no aparelho formador dos profissionais de sade. A poltica de regulao da Ateno Sade, para criar as condies de resposta s necessidades reais por servios de sade, deve enfrentar a questo da demanda real / demanda artificial, considerando a oferta potencial e a existente. Em sntese, devem regular de maneira mais efetiva a oferta e a demanda por servios de Sade. Uma estratgia para regular a oferta e a demanda em sade a constituio de Complexos Reguladores, que consiste numa organizao do conjunto de aes da Regulao do acesso assistncia, de maneira articulada e integrada. Os Complexos Reguladores permitem, aos gestores, articular e integrar dispositivos como Centrais de Internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com outras aes da regulao da ateno sade como contratao, controle assistencial e avaliao, assim como com outras funes da gesto como programao e regionalizao. A implantao de centrais de internao, consultas, exames e terapias, para gerenciar os leitos disponveis e a agenda de consultas especializadas e Servios de Apoio Diagnstico e Terapias SADTs, demanda um pacto com prestadores, formalizado nos contratos, e a atualizao dos cadastros de estabelecimentos, profissionais e usurios. Os complexos reguladores devem ser implementados de acordo com a regionalizao e seus desenhos das redes de ateno bsica, ateno especializada ambulatorial e hospitalar e ateno s urgncias. Podem ter abrangncia municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e respectiva gesto serem pactuadas, em processo democrtico e solidrio, entre as esferas de gesto do SUS.

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Oficina 2.1

Oficina 2.1

Todos os municpios devem organizar a regulao do acesso dentro das diretrizes da regulao da ateno sade, mas nem todos contaro com complexos reguladores. Assim, no mnimo, todos os municpios devem organizar uma ateno bsica resolutiva que faa solicitaes padronizadas pelos protocolos, encaminhamentos responsveis e adequados aos demais nveis de assistncia, segundo os fluxos de referncia desenhados, ainda que os estabelecimentos no estejam localizados em seu territrio. Nessa situao, o municpio desempenhar o papel de autorizador e de uma unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado em seu municpio de referncia.

ARTICULAO E INTEGRAO DAS AES DA REGULAO COM A POLTICA DA ATENO SADE

A Poltica de Regulao, articulada e integrada Poltica da ateno sade, deve cumprir sua parte para viabilizar as linhas de cuidado; em outras palavras, uma poltica de regulao pautada pelo cuidado integral deve implementar as aes-meio que facilitem o acontecer das aes da ateno, estabelecendo em contratos de compromisso com os prestadores que as solicitaes devem ser padronizadas; que as autorizaes, realizadas de maneira desembaraada e gil, garantam a referncia, que todos usurios referenciados - para a consulta, terapia ou exame - de um nvel de ateno ao outro, tenham assegurado o local, o profissional e o horrio de atendimento, assim como o leito, na medida da complexidade/emergncia do problema de sade e da complexidade tecnolgica da resposta exigida; que todos procedimentos executados sejam monitorados quanto adequao, necessidade de procedimentos complementares, realizao, qualidade e o justo custeio. Enfim, essa regulao deve articular uma srie de aes-meio que contribua para que o usurio possa percorrer um fluxo contnuo e respaldado por responsabilidades, nos diversos nveis de ateno, segundo suas necessidades de preveno, recuperao ou ganhos de autonomia no seu modo de viver.

OPERACIONALIZAO

DA

POLTICA NACIONAL

DE

REGULAO

A proposta da Poltica Nacional de Regulao est baseada em trs eixos estruturantes: a garantia da alocao de recursos para a implantao, e algum subsdio para custeio, dos complexos reguladores da assistncia, o desenvolvimento de instrumentos que operacionalizem as funes reguladoras e uma estratgia de educao permanente de recursos humanos. Todos os enfrentamentos e todas as aes previstas dependem de uma definio poltica e devem ser reforadas no mbito nacional a fim de sensibilizar os gestores do ganho expressivo para o SUS que as aes de regulao trazem, ao reforar funes gestoras, otimizar recursos de custeio da assistncia, qualificar o acesso dos pacientes, tornando-os mais satisfeitos e mais confiantes quanto s aes governamentais voltadas sade. As aes de regulao promovem impacto, modificando efetivamente o modelo de ateno sade vigente, trazem para a gesto pblica em sade o controle do acesso aos servios ofertados, permitem maior controle financeiro, enfim, so aes que revolucionam o Sistema nico de Sade.

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BIBLIOGRAFIA
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Oficina 2.1

OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES

OBJETIVO:
Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalizao dos complexos reguladores e das prticas de fluxo regulado

Oficina 2.2

CONTEDO:
Conceituar complexos reguladores e centrais reguladoras. Integrar com as reas de planejamento, controle, avaliao e auditoria. Disponibilizar o aprendizado da operacionalizao da regulao do acesso por meio das centrais reguladoras: como implant-las e operacionaliz-las.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Participe do debate sobre as diculdades de implantao das centrais Coordene o debate em plenria favorecendo a participao do grureguladoras. po. Problematize a realidade local dos participantes. Utilize perguntas como: Existem centrais de regulao? Quais as diculdades na sua implantao? Destaque a importncia da implantao dos complexos/ centrais de regulao para a gesto do SUS. Sistematize as concluses do debate. Leia em grupo o caso do Seu Joo, na pgina seguinte. Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Discuta as seguintes questes: Estipule o tempo para a realizao da mesma e a forma de apresenta Fatos semelhantes a esse acontecem com freqncia no cotidiano o em plenria. dos servios? Por qu? Como o mdico regulador, o administrador da Central de Regulao e o Gestor do Sistema de Sade devem proceder junto Unidade Executante contratada, ao gestor do municpio de procedncia do paciente e junto ao paciente para que ele possa obter acesso ao tratamento solicitado? Se o Municpio de procedncia do paciente tivesse pactuado o procedimento solicitado em Beira-Mar, mas naquele momento o seu limite estivesse esgotado, como resolver? Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes apresentados. Problematize as realidades presentes.

Participe da atividade de teorizao sobre complexos reguladores e da Realize exposio dialogada sobre as caractersticas e funes dos sistematizao desta ocina. complexos reguladores. Esclarea dvidas. Resgate a sistematizao da atividade anterior. Resgate o objetivo da ocina e recomende a leitura do texto de apoio, pgina 86.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base, Flip-chart, cartolinas, pincis, apresentao em PPT.

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O CASO DE SEU JOO

Seu Joo, morador de Recaminho, vivo de D. Maria e irmo de D. Antnia, procurou o setor de regulao de alta complexidade do municpio de Beira Mar, em gesto plena do Sistema, plo estadual, para autorizao prvia de tratamento em TRS portando a solicitao emitida naquela data, a partir de uma consulta especializada em nefrologia, realizada em uma Unidade Executante contratada desse municpio. Como o paciente no constava na base de dados do Carto Nacional de Sade, para efetuar o seu cadastro foram solicitados os documentos de identificao e comprovante de residncia, sendo verificado que o usurio residia em Recaminho, municpio do interior do Estado, cuja referncia para o tratamento em TRS no prprio municpio, segundo informaes fornecidas pelo Sr. Cndido, que trabalha em Recaminho. A solicitao apresentada pelo Seu Joo para realizar o tratamento no continha a autorizao do gestor de seu municpio. Em consulta ao Sistema de Regulao de Marcao de Consultas e SADT de Beira Mar foi verificado que no constava no mesmo nenhum agendamento ou atendimento para o paciente em nefrologia naquela data na referida Unidade e que o mdico que emitiu a solicitao no constava na FCES da Unidade executante.

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Oficina 2.2

A REGULAO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES

A Regulao do Acesso operacionalizada pelo gestor pblico tem sido direcionada promoo dos princpios da eqidade e da integralidade do cuidado, seja por meio do controle sobre o fluxo da demanda por assistncia sade em todas as Unidades prestadoras de servios ou pelo redimensionamento da oferta, diminuio ou expanso, de acordo com as necessidades da populao. Para garantir a integralidade do acesso so necessrias operaes de mudanas na produo do cuidado a partir da rede bsica, secundria, da ateno urgncia bem como na ateno hospitalar, integrando todos os recursos disponveis no Sistema de Sade por meio de fluxos direcionados de forma singular e guiados pelo projeto teraputico do usurio, para serem capazes de garantir o acesso seguro s tecnologias necessrias sua assistncia. Portanto, alm de contribuir na otimizao dos recursos de sade existentes, a regulao do acesso busca a qualidade da ao por meio da resolubilidade, a resposta adequada aos problemas clnicos e a satisfao do usurio. Para efetiv-la, ser necessrio criar as seguintes condies: o conhecimento global dos estabelecimentos de sade, o cadastramento de servios, a conduo de processos de compra e contratualizao de servios de acordo com as necessidades identificadas e as regras legais, o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos servios prestados; o cadastro completo e fidedigno das unidades prestadoras de servios de sade, competindo ao gestor do SUS responsvel pelo relacionamento com cada unidade, seja prpria, conveniada ou contratada, a garantia de atualizao dos dados cadastrais e de alimentao dos bancos de dados nacionais do SUS; o processo de compra de servios na rede privada pautado pelo interesse pblico e pela identificao das necessidades assistenciais; contratos de prestao de servios como instrumentos efetivos de responsabilizao dos prestadores com os objetivos, atividades e metas estabelecidas pelos gestores de acordo com as necessidades de sade identificadas; e, regulao da assistncia efetivada por meio da implantao de complexos reguladores, responsveis pela regulao das urgncias, leitos e de procedimentos de alta e mdia complexidade ambulatorial e hospitalar . Atualmente, na grande maioria dos municpios brasileiros, as vagas hospitalares costumam ser preenchidas sem considerar a gravidade do paciente. Os leitos, em alguns casos, so disponibilizados com base em influncias pessoais e vrios estabelecimentos de sade recebem diretamente pacientes procedentes de outros municpios por meio de encaminhamentos diretos entre profissionais e servios, comprometendo a capacidade de atender sua populao e a programao estabelecida com os outros municpios. Podemos verificar ainda a recusa de alguns estabelecimentos de sade em atender pacientes portadores de patologias complexas, que apresentam quadro clnico complicado, ou que no oferecem perspectiva de lucro financeiro. Tambm onde no existe servio de marcao ou regulao para as consultas e exames especializados, o acesso aos mesmos tem-se dado por meio de procura direta ou por agendamento feito por solicitaes/intervenes de polticos e/ou profissionais que trabalham nos setores de marcao das unidades pblicas e contratadas, sem avaliao da sua necessidade frente s demandas por atendimento de toda a populao usuria do Sistema nico de Sade. Com isso, a produo de

Oficina 2.2

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servios destas unidades acaba sendo realizada revelia do planejamento e da regulao do gestor pblico. A regulao do acesso, com certa freqncia, tem sido descrita como a implantao de computadores, redes de comunicao, centrais de internao / consultas e exames, ou de normas e protocolos. No entanto, deve ficar claro que a sua implementao dever adequar todos os processos dessa rea de conhecimento s especificidades locais, numa lgica de alocao de recursos voltada para as reais necessidades da populao, e no pelas ofertas dos prestadores de servios. Portanto, alm de estarem articuladas e integradas com as reas assistenciais da ateno bsica, ateno programtica e estratgica e ateno especializada ambulatorial e hospitalar as suas aes devem tambm estar articuladas e integradas com as aes de contratao, controle e avaliao. A articulao e a integrao das reas da assistncia e da regulao permitem que o cadastro de estabelecimentos e de profissionais seja verificado luz da oferta potencial dos prestadores de servios, subsidiando a sua contratao e a programao da ateno. Alm disso, a padronizao da solicitao, submetida incorporao da lgica dos protocolos assistenciais, subsidia a regulao e a autorizao prvia para a ateno em nveis mais complexos. Essa integrao entre os processos de solicitao e autorizao, no escopo das centrais de internao/consulta, viabiliza um melhor funcionamento do complexo regulador. Outro aspecto importante o desenvolvimento de aes de superviso hospitalar e ambulatorial que permite um maior controle da execuo do atendimento, monitorando sua adequao assistencial, de qualidade e satisfao do usurio e seus aspectos contbeis/financeiros. Ainda nessa lgica, a implementao de um processo de avaliao das aes de ateno sade, de forma sistemtica e contnua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor planejamento, o descortinar de problemas para as aes de controle e auditoria assistencial, os ajustes na execuo e a busca de uma melhor qualidade, eficincia, eficcia e efetividade.

PRINCIPAIS

AES PARA EFETIVAR A

REGULAO

DO

ACESSO

Regulao mdica da ateno pr-hospitalar e hospitalar s urgncias. Controle e regulao dos leitos clnicos e cirrgicos disponveis e das agendas de consultas especializadas e de SADTs, informados nos cadastros de estabelecimentos e profissionais e formalizados por meio dos contratos, convnios ou termos de compromisso. Padronizao das solicitaes de internaes, consultas, exames e terapias especializadas por meio dos protocolos assistenciais de acordo com os mais recentes e seguros consensos cientficos. Estabelecimento de mecanismos de referncia entre as unidades segundo fluxos e protocolos padronizados, a partir da integrao entre as aes de solicitaes e de autorizao. Organizao de fluxos de referncia especializada intermunicipal por meio da conformao da rede hierarquizada e regionalizada e da PPI, articulados pelo TFD (Tratamento Fora do Domiclio). Controle e monitorao da utilizao mais adequada dos nveis de complexidade, balizados pelos protocolos e fluxos padronizados e consensuados. Implantao de Complexos Reguladores.
DA

INSTRUMENTOS

REGULAO

DO

ACESSO

AOS

SERVIOS

DE

SADE

Todos os municpios devero organizar uma ateno bsica que seja resolutiva e que faa encaminhamentos responsveis e adequados aos demais nveis de assistncia. Na ateno em sade o gestor do sistema estabelece e define quais as aes e servios sero oferecidos pelas unidades prestadoras, apontando o que e qual a quantidade ser regulada. Alguns procedimentos sero auto-

87

Oficina 2.2

rizados na prpria unidade solicitante, que indicar a unidade que realizar o procedimento, referenciando os usurios diretamente. Outros procedimentos que estaro sob controle, quer pela desproporo entre a oferta e a demanda ou pelo seu custo financeiro, necessitaro de avaliao/regulao e/ou autorizao em outra instncia. Se o procedimento no necessita de autorizao prvia, a unidade solicitante poder agend-lo diretamente com o profissional supervisor/autorizador ou junto Central de Regulao. Se o procedimento necessita de autorizao prvia, essa deve ser obtida junto chefia imediata da unidade, que acionar posteriormente o supervisor ou a Central de Regulao. Dentro do universo de aes, servios e procedimentos disponibilizados aos usurios SUS na mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, o gestor dever pactuar com as suas unidades e com os municpios referenciados os fluxos para o acesso em toda a linha de produo do cuidado garantindo a integralidade da assistncia no territrio sob sua gesto. Para tanto, sero utilizados os protocolos assistenciais no sentido de ordenar as solicitaes e definir a priorizao do acesso pela gravidade clnica do usurio, e os fluxos de referncia desenhados mesmo que os estabelecimentos de sade no estejam localizados em seu territrio. Para efetuar uma internao hospitalar de urgncia, a solicitao dever ser feita por profissional de nvel superior, sendo necessrio informar instncia autorizadora/reguladora a caracterizao da internao (qual especialidade), os dados clnicos e administrativos do paciente. Ao hospital indicado para realizar a internao, dever ser enviado o laudo de solicitao de internao preenchido pelo mdico assistente. Nos casos de internao em UTI, o mdico da unidade requisitante, em havendo vaga disponibilizada pela Central de Regulao, deve entrar em contato com o mdico da unidade prestadora para discusso do quadro clnico do paciente. Para as internaes eletivas, a unidade requisitante deve tambm informar os dados clnicos e administrativos do paciente para a sua autorizao e agendamento. Se o municpio no conta com Central de Regulao o seu papel ser o de autorizador e o de uma unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado em municpio de sua referncia. Entendendo o SAMU como parte do complexo regulador e o papel fundamental dos municpios na execuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da ateno s urgncias e nos demais elementos do complexo regulador, as centrais municipais de atendimento pr-hospitalar podem atuar como centrais regionais, notadamente nas reas metropolitanas e junto s regies de sade, sempre que houver pactuao intermunicipal regional e acordo na Comisso Intergestores Bipartite. Por meio da Central de Regulao do SAMU possvel prestar atendimento pr-hospitalar aos portadores de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, e fazer o transporte sanitrio dos pacientes atendidos de forma adequada, acionado pelo pblico de modo fcil, gratuito e 24 horas por dia. Dentro proposta de ateno integral, o SAMU possibilita a integrao com outros servios do SUS, como a Central de Internao Hospitalar para efetuar as transferncias inter-hospitalares, acionamento de UTI Mvel e contatos com as referncias hospitalares de urgncia e emergncia, Unidades de Pronto-Atendimento, Unidades Bsicas de Sade e Unidades de PSF.

Oficina 2.2

PAPEL DOS PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS

Os protocolos assistenciais esto presentes h bastante tempo nos campos da Sade Pblica e da Medicina e podem ser categorizados como: Protocolos clnicos ou diretrizes clnicas como recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientao de mdicos e pacientes acerca de cuidados de sade apropriados em circunstncias clnicas especficas. De forma similar podem se estender ao demais profissionais de sade. Vrias publicaes contm protocolos das diversas reas de ateno. Um exemplo o da Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), sendo que as verses mais utilizadas so o Clinical Practice Guideline e Quick Reference Guide for Clinicals (http://www.ahcpr.gov). .

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Protocolos de regulao do acesso so diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio, diagnstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo. um instrumento de ordenao dos fluxos de encaminhamentos entre os nveis de complexidade assistencial orientando os atos profissionais que fazem parte dos protocolos clnicos. Constituem aes de controle assistencial/regulao do acesso e podem ser protocolos de aes programticas e estratgicas como a organizao do cuidado a determinados agravos ou em situaes de vida. Busca coordenar e integrar os processos de trabalho (atividades, saberes e tecnologias) das diversas categorias no mesmo nvel ou entre os nveis de assistncia. A Regulao da Ateno Sade, inscrita na proposta de uma poltica de regulao, no pode pretender resolver, por imposio, as diferenas quanto ao uso dos protocolos assistenciais, mas deve destacar que estes tm fundamental importncia: como componente de capacitao dos profissionais de sade; como orientador de boas prticas clnicas em todos os nveis da ateno sade (bsica, mdia e alta complexidade, ambulatorial e hospitalar); como uma das estratgias para a adequada utilizao de tecnologias, assim como para substituio e incorporao de novas; como componente de aes programticas que comprovadamente atenuem agravos de significncia epidemiolgica e contribuem na elevao dos nveis de sade de populaes estratgicas; na adequada utilizao da capacidade de resposta de cada nvel de ateno; na correta solicitao de exames propeduticos e na indicao de terapias especializadas; na adequada estruturao dos fluxos de referncia e contra-referncia entre os nveis de ateno; para a adequada implantao e funcionamento das centrais de internao, consultas e exames; como requisito para disponibilizar ateno sade de forma oportuna, gil e adequada necessidade do usurio; em contribuir na adequao da oferta de servios de sade segundo a demanda que mais se aproxima s necessidades reais em sade; como orientador das aes de controle assistencial de autorizao, superviso ambulatorial e hospitalar; como requisito que pode imprimir qualidade aos servios produzidos e pode servir a avaliao desses; como uma das aes que contribuem para ganhos de eficincia, eficcia e efetividade dos sistemas de sade, dentre outras.

COMPLEXOS REGULADORES
So estruturas que congregam um conjunto de aes da regulao do acesso assistncia, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima s necessidades reais em sade. Assim, a constituio de Complexos Reguladores permite, aos gestores, articular e integrar os dispositivos de regulao do acesso como centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com outras aes da regulao da ateno sade como contratao, controle assistencial e avaliao, e com outras funes da gesto como a programao e a regionalizao. o instrumento que permite absorver toda a assistncia em uma estrutura de regulao, pois produz dados que esto relacionados com a resolubilidade real e no burocrtica do Sistema. Regular a oferta e a demanda por meio de Complexos Reguladores possibilita, portanto, a organizao das aes de regulao do acesso no sentido de garantir a integralidade das aes de ateno sade, com qualidade e eqidade.

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Oficina 2.2

CENTRAIS

DE

REGULAO

Oficina 2.2

A Central de Regulao uma estrutura que compreende toda a ao-meio do processo regulatrio, ou seja, o local que recebe as solicitaes de atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma gil e qualificada aos usurios do sistema de sade, a partir do conhecimento da capacidade de produo instalada nas unidades prestadoras de servios. A informao atualizada da oferta de servios instrumento fundamental no processo de regulao, pois possibilita identificar os dficits e as falhas do sistema, bem como a tomada de decises de forma consistente, eficaz e eficiente. Existem funes especficas das Centrais Reguladoras no sistema de sade. Para a sua operao cotidiana so utilizados recursos normativos, materiais, humanos e financeiros, determinados pelo perfil epidemiolgico e pela organizao do modelo assistencial da regio, da natureza do que regula e do territrio de sua abrangncia.

OBJETIVOS E ATRIBUIES DA CENTRAL DE REGULAO:

atualizar as informaes a partir dos bancos de dados do SUS; registrar e dar resposta a todas as solicitaes recebidas nas modalidades assistenciais envolvidas no seu escopo de atuao, ou seja, para as internaes referenciadas de urgncia, emergncia e eletivas, consultas de especialidades e SADT, disponibilizadas pelo setor pblico e privado conveniado/contratado; identificar a alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado, fundamentada em protocolos clnicos e balizada pela alocao de recursos e fluxos de referncia pactuados na PPI; exercer a autoridade sanitria no ordenamento da disponibilidade dos recursos assistenciais existentes no SUS; referenciar demandas s esferas superiores quando os recursos pactuados no territrio abrangido pela Central de Regulao forem insuficientes para garantir o acesso assistencial; disponibilizar relatrios ou quaisquer informaes necessrias s atividades de gesto, controle, avaliao e auditoria; disponibilizar informaes para o acompanhamento da Programao Pactuada e Integrada (PPI);

Central de Regulao de Urgncias: regula a assistncia pr-hospitalar e inter-hospitalar; Central de Regulao de Leitos / Internaes: regula as internaes eletivas e de urgncia; Central de Regulao de Consultas e Exames Especializados de mdia e alta complexidade. O aporte fsico, tecnolgico, estrutural e logstico da Central de Regulao guardar correspondncia com sua rea de abrangncia, com suas unidades de trabalho, com a densidade das reas assistenciais associadas e com sua interface com processos de gesto do SUS, em especial com a rea de controle e avaliao.

A CENTRAL DE REGULAO PODER ESTAR DIVIDIDA EM REAS ESPECFICAS TAIS COMO:

PRESSUPOSTOS DE IMPLANTAO:
elaborar plano de ao, no qual estejam definidos a oferta de servios e os fluxos preexistentes, a abrangncia do Complexo Regulador (unidades e municpios solicitantes e executantes), e a previso para sua expanso gradual; definir e organizar a estrutura fsica e os recursos logsticos necessrios ao seu funcionamento; definir os protocolos clnicos a serem agregados e os protocolos operacionais que orientam a regulao, regras para a conduo das rotinas e excees das unidades da central de regulao, e a definio de atribuies e competncias entre as unidades e municpios; seleo e treinamento dos recursos humanos.

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RECURSOS NECESSRIOS:
Estrutura fsica adequada; Equipamentos de informtica interligados em rede com as unidades que constituem a rede de assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade, contando com servidores dimensionados; Software, incluindo geo-processamento, desenvolvido em linguagem que permita a interface com demais sistemas do Ministrio da Sade como SIA, SIH, PPI, CNES, FPO e Carto Nacional de Sade; recursos humanos treinados (videofonistas, profissionais reguladores, autorizadores/auditores/supervisores, atendentes e pessoal de apoio); Linhas telefnicas; Link para acesso a Internet.
DE

ESTRATGIA

REGULAO

Para operacionalizar a Central de Regulao, necessrio que o gestor defina previamente a sua estratgia de regulao, que envolve a abrangncia da Central, escopo da Central de Regulao, a definio de unidades solicitantes e unidades executantes e dos profissionais de regulao.

ABRANGNCIA DA CENTRAL
Compreende a regio geogrfica de cobertura da Central de Regulao. Pode ser: Nacional: agrupa estados e municpios do territrio nacional. Estadual: agrupa municpios de um estado. Regional: agrupa municpios de uma determinada regio. Municipal: agrupa recursos assistenciais de um dado municpio. Distrital: agrupa recursos assistenciais de um distrito sanitrio, dentro de um municpio.

ESFERA ADMINISTRATIVA
Refere-se ao nvel de governo responsvel pela gesto dos recursos assistenciais vinculados Central de Regulao. Pode ser o Ministrio da Sade, a Secretaria Estadual de Sade, a Secretaria Municipal de Sade ou a combinao de mais de um desses nveis de governo. A abrangncia e respectiva gesto devem ser pactuadas, em processo democrtico e solidrio, entre as esferas de gesto do SUS.

ESCOPO DA CENTRAL DE REGULAO

a definio pelo Gestor de quais especialidades, quais procedimentos (internaes, consultas e exames) sero regulados, e que profissionais de sade estaro vinculados Central de Regulao. Dentro do escopo tambm so definidos os recursos fsicos e financeiros alocados para atendimento populao prpria e referenciada.

UNIDADES SOLICITANTES
So instituies de sade s quais permitido solicitar atendimentos Central de Regulao. So consideradas unidades solicitantes junto Central de Regulao: Unidades bsicas de sade, ambulatrios de especialidades e unidades de pronto-atendimento da rea de referncia. Secretarias Municipais de Sade e Coordenadorias Regionais de Sade. Centrais de regulao de outros municpios e regies autorizados pelo gestor. Hospitais pblicos e privados de menor complexidade.

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Oficina 2.2

As unidades solicitantes devero ter senha de acesso central fornecida pelo gestor. O acesso poder ser feito por telefone ou por meio do sistema, para quem estiver em rede.

UNIDADES EXECUTANTES
So os estabelecimentos de sade pblicos e privados que, sob a concordncia do respectivo gestor do SUS, ofertam sua capacidade fsica de atendimento (ou parte dela) para a Central de Regulao. Fazem parte da rede assistencial do SUS prestando servios na rea de consultas de especialidades, servio de apoio diagnstico e teraputico e internaes hospitalares, e so incorporados Central de Regulao por meio do CNES.

COMO IMPLANTAR AS CENTRAIS DE REGULAO

Oficina 2.2

1. 2. 3.

Definir e nomear o grupo de trabalho para planejar a estratgia e conduzir o cronograma de implantao. Definir o responsvel pela rea tecnolgica, com autonomia para tomada de decises na gesto dessa rea. Definir e alocar a infra-estrutura necessria para a Central de Regulao como: rea fsica: local onde sero alojados os equipamentos e o pessoal que operacionalizar a Central de Regulao. Este local dever garantir segurana e a continuidade do funcionamento dos equipamentos, em um ambiente com acesso restrito, proteo para ocorrncia com fogo e desastres naturais, com climatizao adequada e com mecanismos de garantia de funcionamento dos equipamentos essenciais em caso de interrupo do fornecimento de energia eltrica. Equipamentos e sistemas de apoio (bancos de dados e sistema operacional): aquisio e manuteno de computadores, aplicativos para banco de dados (dados sobre laudos, AIHs, APACs, FCES, CNS, PPI), servidor WEB, licenas (se necessrio). Conectividade: engloba a rede local da Central Reguladora e a rede para acesso remoto. A Central de Regulao requer uma rede local de alta disponibilidade/performance, lgica e fisicamente isoladas de outras redes, com o cabeamento de dados em instalaes que garantam segurana. Na conexo com as unidades solicitantes e executantes (rede de acesso remoto) preferencialmente deve-se utilizar acesso em banda larga, a fim de garantir agilidade ao gerenciamento da regulao. Recursos Humanos: pessoal que trabalhar na operao, na administrao, na regulao do acesso e na manuteno do Central de Regulao. O quantitativo ser definido de acordo com o tamanho da rede assistencial que se pretende regular, mediante a assessoria do MS e do Datasus. O perfil desejado para os profissionais depende da funo desses no sistema, porm, os profissionais necessrios so: coordenador, supervisor, regulador/autorizador e videofonista. Coordenador/gerente: o profissional responsvel pela administrao da Central de Regulao, possuindo autonomia para a tomada de decises e para a execuo das negociaes e condues pertinentes ao processo estabelecido entre prestadores, gestores e intergestores. Preferencialmente, executa a interlocuo da central com o Gestor da Sade. Regulador/autorizador: checa as evidncias clnicas dos casos contidos nos laudos mdicos, guias de referncia e solicitao de procedimentos de alta complexidade. Autoriza e encaminha as internaes, bem como as consultas e exames quando necessrio, a partir das ofertas disponveis no Sistema e necessidade do paciente, podendo alterar, quando procedente, os procedimentos solicitados. Supervisor: coordena a distribuio do trabalho dos atendentes e videofonistas da Central, controla o estoque do material de consumo, solicita sempre que necessrio o suporte local para solucionar problemas operacionais do sistema informatizado, administra e operacio-

FUNES DOS PROFISSIONAIS DA CENTRAL DE REGULAO:

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naliza, insere usurios para o sistema informatizado, incluindo-os nos grupos de acesso, cadastrando as unidades administrativas e os profissionais de regulao, feriados, motivos de impedimento e demais procedimentos necessrios ao funcionamento adequado da Central. Videofonistas: atendem as ligaes das unidades que no possuem computadores conectados rede e servem como intermedirios entre as Unidades de Sade (solicitantes e/ou executantes) e a Central de Regulao. Solicitam, agendam e cancelam atendimentos de internao eletiva ou de consultas e exames, solicitam a ao do Regulador em caso de urgncia/emergncia ou quando surgirem situaes que no permitam agendar o atendimento. Registram internaes e dados complementares, transferem pacientes entre clnicas e Unidades Assistenciais, consultam o mapa de internaes e a agenda de marcao de consultas e exames. Administrador de Tecnologia da Informao: profissional que garante a manuteno do sistema informatizado que operacionaliza a Central de Regulao, incluindo os equipamentos, a rede, os aplicativos e a base de dados. 4. Definir as unidades solicitantes. 5. Definir as unidades executantes. 6. Realizar a configurao da Central. Para configurar a Central e iniciar a sua operao ser necessrio: atualizar e incluir o banco do CNES; atualizar e incluir o banco do CNS atualizar e incluir o banco da PPI; incluir as unidades solicitantes, as executantes (prestadoras) e as unidades administrativas; distribuir os limites fsicos (quotas) de solicitao para cada unidade; vincular os profissionais as unidades de lotao; definir e incluir os grupos de acesso ao sistema e seu perfil ; criar os usurios do sistema e suas senhas; cadastrar as escalas mdicas; definir e cadastrar os procedimentos que podero ser liberados sob regulao; definir e disponibilizar os relatrios operacionais, gerenciais e os indicadores para os diversos nveis da gesto e sua periodicidade para divulgao. 7. Definir o horrio de funcionamento da Central, que pode variar de 8 a 24 horas, de acordo com os recursos disponveis. No caso da Central de Regulao de Internaes essa deve funcionar 24 horas por dia devido ocorrncia de internaes de urgncia/emergncia. 8. Definir os protocolos assistenciais, instrumentos relevantes na estruturao dos complexos reguladores. 9. Definir as normas e rotinas operacionais, tais como: normas de funcionamento da Central: horrio, funo e processo de trabalho de cada categoria profissional; dados obrigatrios que devero ser solicitados unidade solicitante para efetuar o procedimento solicitado, dentro do escopo de atuao da Central; servios auxiliares que devero ser acionados para complementar o fluxo do atendimento; informaes que devero ser repassadas s unidades para qualificar o atendimento; Para a implantao dos protocolos em toda a rede, e para a implantao efetiva da regulao do acesso, o caminho dever ser sempre a busca de consensos entre os profissionais na organizao da ateno, tomando a sade enquanto um bem inseparvel da vida e um direito do cidado.

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Oficina 2.2

SISTEMAS INFORMATIZADOS
So sistemas utilizados para gerenciar e operacionalizar as funes da Central de Regulao. So objetivos de um sistema informatizado de regulao: distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada; distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e municpios; permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. Para atingir os objetivos propostos e operar a Central de Regulao, um sistema de regulao dever ter as seguintes funcionalidades. 1. Configurar controle de acesso dos usurios ao sistema informatizado. 2. Configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza (executante ou solicitante) e a oferta e complexidade da mesma. 3. Configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, a sua validade e o controle financeiro (opcional). 4. Configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro (opcional). 5. Permitir a hierarquizao entre as Centrais de Regulao. 6. Interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH). 7. Gerar arquivos para bases de dados nacionais. 8. Gerar relatrios operacionais e gerenciais. Para possibilitar aes regulatrias para consultas, exames e internaes, fazse necessrio que o sistema consiga: gerar agenda por especialidade, subespecialidade, profissional e perodo de validade da mesma; distribuir quotas por unidade solicitante e tipos de consultas/procedimentos: 1 vez e retorno; possibilitar o gerenciamento da fila de espera por prioridade, procedimento, CID com a identificao dos pacientes; configurar impedimentos por estabelecimento e profissional; gerar mapa de leitos com atualizao dinmica; autorizar e encaminhar pacientes com a configurao da grade de referncia, indicao de prioridades, gerao de AIHs, APACs; acompanhar a alocao de leitos de urgncia e eletivos por clnica e prestador; controlar o fluxo dos pacientes nas unidades tercirias (admisso, acompanhamento da internao e alta) e secundrias (solicitao, agendamento e atendimento); acompanhar os atendimentos e internaes agendadas; detectar a ocorrncia de cancelamentos de internaes, e a no execuo de consultas e exames por motivo definido e impedimentos de agendas; subsidiar os setores de controle, avaliao e auditoria no que se refere ao faturamento em alta e mdia complexidade ambulatorial e hospitalar e a qualidade da assistncia; O Ministrio da Sade sistematizou parte das funcionalidades descritas acima no Sistema de Regulao em Sade (Sisreg), que funciona por meio de navegadores instalados em computadores conectados Internet, com servidor instalado no Datasus/Rio de Janeiro e que conta com dois mdulos independentes: Central de Regulao de Consultas; Central de Internao Hospitalar.

Oficina 2.2

94

O MS/datasus permite, a quem dominar a tecnologia, trabalhar com o cdigo-fonte do Sisreg e alter-lo de acordo com as suas necessidades, tendo em vista que este no atende a todas as funcionalidades necessrias ao processo de regulao.

CENTRAL NACIONAL

DE

REGULAO

DE

ALTA COMPLEXIDADE (CNRAC)

Para instituir o fluxo interestadual de pacientes, para execuo de determinados procedimentos de alta complexidade, nas reas de oncologia, neurocirurgia, cardiologia, traumato-ortopedia, foi instituda a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC), com componente estadual e municipal atravs das Centrais Estaduais de Regulao de Alta Complexidade (CERAC). As informaes tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do processo estabelecido, contemplando desde a incluso do paciente que necessita de um procedimento de alta complexidade no oferecido ou insuficiente em seu Estado, at a confirmao do deslocamento do paciente e agendamento do procedimento no estado executante. Cabe CNRAC promover a comunicao entre as diversas CERACs, sejam elas solicitantes ou executantes dos procedimentos, e relacionar-se com os hospitais consultores, a fim de estabelecer critrios de incluso, avaliao de suficincia, pareceres tcnicos e protocolos. A CERAC solicitante a responsvel pelo cadastro do paciente na CNRAC e pela incluso do laudo mdico no sistema informatizado, sendo responsvel tambm pelo deslocamento do paciente e do acompanhante, se necessrio, garantindo a chegada em tempo hbil para a realizao do procedimento, bem como o retorno ao estado de origem. A CERAC executante deve receber a solicitao da CERAC solicitante, identificar a unidade hospitalar que pode realizar o procedimento e agend-lo, repassando todas as informaes para o sistema informatizado. Cabe a CERAC executante, portanto, a sinalizao e a garantia do acesso unidade responsvel pela realizao do procedimento. Modificaes na CNRAC esto previstas e sero implementadas a partir da publicao de portaria especfica. As modificaes mais relevantes so a redefinio do papel das unidades de referncia, a descentralizao para as CERACs executantes do processo de autorizao dos procedimentos de alta complexidade e a autorizao de deslocamento de pacientes entre os Estados por insuficincia da oferta.

95

Oficina 2.2

FLUXO DE ATENDIMENTO ELETIVO REGULADO - SEM AUTORIZAO PRVIA

Paciente busca atendimento em uma Unidade Solicitante - US 1 Passo PACIENTE 5 Passo US informa o agendamento ao paciente.

POSTO DE SADE

UNIDADE SOLICITANTE US

Rede de Servio SUS Regionais de Sade Outras Secretarias de Sade Outras Centrais de Regulao

Oficina 2.2

4 Passo CR informa a US o agendamento que ocorrer sob regulao ou advindo da fila de espera.

A US faz o agendamento imediato, utilizando quotas: 2 Passo OU Quando as quotas estiverem esgotadas, a US encaminha solicitao a CR.

6 Passo PACIENTE 7 Passo UE registra, junto a CR, a chegada e o atendimento UNIDADE ao paciente. EXECUTANTE UE

CENTRAL DE REGULAO - CR 3 Passo CR avalia a solicitao e agenda: Sob regulao (reserva tcnica); OU Encaminha para fila de espera.

POSTO DE SADE

FLUXO DE ATENDIMENTO ELETIVO REGULADO - COM AUTORIZAO PRVIA

Paciente busca atendimento em uma Unidade Solicitante - US 1 Passo PACIENTE 5 Passo US informa o agendamento ao paciente.

POSTO DE SADE

UNIDADE SOLICITANTE US

Rede de Servio SUS Regionais de Sade Outras Secretarias de Sade Outras Centrais de Regulao

4 Passo CR retorna a agenda posteriormente para o US.

2 Passo

US preenche e envia laudo de solicitao a CR.

6 Passo PACIENTE 7 Passo UNIDADE EXECUTANTE UE UE registra, a chegada, o atendimento, ou a alta do paciente.

CENTRAL DE REGULAO - CR 3 Passo Avalia todas as solicitaes podendo autorizar e agendar o procedimento, por quota ou reserva tcnica, ou ainda encaminhar para a fila de espera.

POSTO DE SADE

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BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS -SUS 01/2002 Dirio Oficial da Unio, Braslia, v. . 89, n. 40E, p.52, 28 fev. 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia a Sade, Modelo de Regimento para regulamentar o funcionamento das Centrais de Regulao Mimeo, Circulao interna, . 2002. BRASIL. Ministrio da Sade/Recursos/Fundep/UFMG. Plano Estadual de Organizao do Modelo de Regulao de Santa Catarina Belo Horizonte, agosto de 2002. . BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade.Controle, Regulao e Avaliao Braslia, abril de 2002. . CALEMAN, G. Auditoria e Controle Coleo Sade e Cidadania CALEMAN, G. Auditoria, . Controle e Programao de Servios de Sade. Vol. 5 / in CALEMAN, G.; SANCHES, M.C.; MOREIRA, M.L. So Paulo. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade e Cidadania). GARIGLIO, M. T., MARQUES, Z. F. A., MAGALHES JR, H. M.Projeto de Estruturao da Ateno Secundria para o SUS-BH Revista Sade Digital da SMSA/BH fev. 2003. MARQUES, Z. F. A. & GARIGLIO, M. T. A Regulao como estratgia para a gesto do Sistema de Sade. Trabalho apresentado para a disciplina Gesto de Sistemas e Avaliao de Servios de Sade do Mestrado em Sade Pblica da UFMG Belo Horizonte, maio de 2002, . mimeografado. MAGALHES JR. H. M. Regulao Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistncia com eqidade In Pensar BH Poltica Social n 2. . Prefeitura Municipal de Belo Horizonte fevereiro/abril 2002.

97

Oficina 2.2

OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAO

o C

tr n

to a

OBJETIVO:
Apropriao das prticas de formalizao da relao da gesto do SUS com os prestadores de servios de sade.

CONTEDO:
Contratao dos servios de sade. Fases e procedimentos no processo de compra de servios. Tipos de contratos.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Oficina 2.3

Discuta com seu grupo as seguintes questes: Organize os participantes em grupos. Oriente a atividade e defina o tempo de realizao da mesma. Qual a importncia de se contratar servios de sade? Quais os tipos de contratao possveis? Combine a apresentao dos produtos em plenria. Quais as clusulas essenciais para a contratao de servios de sade? Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes das apresentaes. Problematize com o grupo a importncia estratgica da contratualizao para a gesto do SUS, a partir das apresentaes. Acompanhe a leitura do texto nos grupos.

Realize a leitura do texto-base pgina seguinte.

Participe da atividade de teorizao sobre contratualizao e de siste- Realize a aula dialogada sobre contratos, esclarea dvidas. matizao dessa oficina. Sistematize os contedos trabalhados nesta oficina utilizando o fluxograma da pgina 111. Resgate o objetivo da oficina.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discusso. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Microcomputador com data show. Slides para aula dialogada.

100

CONTRATUALIZAO
Co tra n to
Aos gestores locais do Sistema nico de Sade, compete assegurar a universalidade no atendimento sade. Para possibilitar aos gestores do Sistema o alcance da universalidade, foi-lhes facultado agregar servios de sade do setor privado de forma a complementar a oferta pblica disponvel. A Constituio em seu art. 199, pargrafo 1., define que as instituies privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes desses, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos Consolidou-se, . assim, o maior comprador de servios de sade que, ao longo desses anos, no desenvolveu a capacidade de comprar, no sentido de legitimar a relao com o setor privado e no sentido de desenvolver mecanismos que possam consubstanciar o processo de compra. Anterior a essas regulamentaes, mas especificamente na dcada de 70, houve grande expanso da oferta e participao do setor privado na prestao de servios de sade financiada pelo Estado. Sendo esse crescimento pautado na lgica da oferta da rede privada, de modo desordenado, sem acompanhamento e, pior, sem considerar as necessidades da populao, com o agravante da ausncia de mecanismos legais que pudessem oferecer legitimidade na relao entre as partes. A ausncia de formalizao contratual, aliada ao repasse de recursos pblicos como pagamento, caracteriza um contrato tcito, o que fere um dos princpios do direito administrativo, sendo, portanto essa prtica vedada por lei. Do total de cadastros de estabelecimentos contidos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES em 2005 (101.208), 44.194 so privados. Desses estabelecimentos privados cadastrados, 89% prestam algum servio ao SUS. O CNES demonstra que apenas 4.866 desses estabelecimentos possuem contratos firmados com o SUS. Portanto, temos um contingente de 87,6%, sem contrato com o setor pblico. No Brasil, a compra de servios, em grande medida, no construda com base no planejamento e na avaliao das reais necessidades da populao. No h definio clara sobre quais servios e em que tamanho os gestores do SUS precisam e podem comprar para complementar a sua rede de servios. Por outro lado, temos o setor pblico, ainda prisioneiro da oferta do setor privado, desconsiderando o princpio da participao complementar que s se faz presente quando a rede pblica insuficiente, ou seja, quando se esgota toda a capacidade instalada, devendo ser dada prioridade de contratao de entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. imprescindvel reverter tal situao, devendo os gestores do SUS, estadual e municipal, considerando as necessidades locais e regionais, definirem quais servios e em que quantidade so necessrios complementao da oferta da rede pblica, estabelecendo o alicerce que pautar os termos dos contratos a serem firmados com o setor complementar. Considerando-se as diversidades econmicas e demogrficas entre os municpios brasileiros, temos uma realidade em que a grande maioria dos municpios no tem populao suficiente que justifique a implantao de uma rede completa de servios em todos os seus nveis hierrquicos. Para possibilitar a montagem dessa rede de servios de sade, necessrio integrar toda a oferta do setor pblico e incorporar servios em carter complementar, quando houver insuficincia ou inexistncia na rede pblica. Assim, a Programao Pactuada e Integrada PPI constitui-se num importante recurso capaz de instrumentalizar e apontar a quantidade e diversidade de servios a serem contratados, a sua localizao e os fluxos de referncia e contra-referncia. O novo processo de contratualizao um neologismo intencional, caminha para a discusso , da pactuao entre os gestores dos sistemas de sade e dos prestadores de servios, para alm do ato formal da contratao. Gestores e prestadores de servios devem estabelecer efetiva parceria e

101

Oficina 2.3

formular as metas que devero ser cumpridas pelas partes, observando a realidade da rede de sade local, possibilitando o estabelecimento de contratos a serem financiados de acordo com o cumprimento de metas com o gestor. Essas metas devem estar inseridas em reas consideradas estratgicas e prioritrias, fundamentadas nos princpios e diretrizes do SUS, tais como: a garantia do acesso qualificado e insero na rede com definio do perfil assistencial, do papel da instituio e de sua insero articulada e integrada com a rede de servios de sade do SUS, explicitando o compromisso dos prestadores de servios de sade em relao assistncia e considerando a necessidade real da populao; a qualificao da ateno e humanizao com definio das responsabilidades destes e dos gestores na educao permanente e na formao de profissionais de sade; a qualificao e democratizao da gesto com aprimoramento no processo da gesto hospitalar em razo das necessidades e da insero do servio na rede hierarquizada e regionalizada do SUS; e a rea de pesquisa e avaliao tecnolgica no caso dos Hospitais Universitrios. Os hospitais passam a ter um oramento global misto, como nos projetos de reestruturao dos hospitais universitrios, pequenos hospitais e mais recentemente hospitais filantrpicos de mdia complexidade, em que recebero um montante fixo por ms destinado ao custeio de aes de mdia complexidade e um outro valor, baseado na produo de servios, para custear aes de alta complexidade. No caso das Organizaes Sociais que atendem exclusivamente ao SUS, possvel identificar custos e complementar o oramento estimado, mediante as necessidades do servio, alm da possibilidade de incentivar novas prticas e cumprimento de metas. Nesse processo de contratualizao fundamental as comisses de acompanhamento em que todos os atores possam ter participao, inclusive o cidado no exerccio do controle social do SUS.

IMPORTNCIA

PARA A

GESTO

Oficina 2.3

O estabelecimento da regularizao jurdica do processo de compra e de prestao de servios mediante a formalizao de contratos, nos quais estejam contidos, de forma clara, os direitos e deveres de cada uma das partes, representa ganhos para os gestores do Sistema nico de Sade, no sentido de: 1. 2. 3. 4. 5. Estabelecer, de forma explcita, as responsabilidades dos gestores e prestadores; Legitimar a transferncia de recursos pblicos iniciativa privada. Imprimir uma maior responsabilizao dos gestores e prestadores. Estabelecer mecanismos de subordinao do processo de contratao s diretrizes das polticas de sade no mbito do SUS. Utilizar os contratos como instrumento de regulao e de avaliao dos resultados na prestao de servios.
I N D U T O R E S

1. 2.

Da melhoria da qualidade dos servios. Da maior garantia dos direitos dos usurios.

Combinando-se a regularizao jurdica a um planejamento que considere as necessidades da populao local ou referenciada e estabelecendo-se a vinculao desses servios regulao da

102

oferta segundo a demanda/necessidades, o gestor passa a contar com uma poderosa ferramenta que possibilitar a avaliao e o controle da assistncia ofertada na perspectiva de torn-la mais eficiente, eficaz e efetiva para os usurios do SUS, revertendo-se assim o cenrio anterior, quando o gestor em muitas situaes ficava merc dos interesses do setor complementar.

PARTICIPAO

DA INICIATIVA PRIVADA

A iniciativa privada poder participar de forma complementar do Sistema nico de Sade, segundo diretrizes desse e mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. As aes e servios de sade so de relevncia pblica, cabendo ao Poder Pblico a sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou por meio de terceiros e tambm por pessoa fsica ou jurdica de direito privado . Art. 197 da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade, poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada . Art. 24 da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Lei 8.666, de 21 de junho de 1993 Institui normas para licitao e contratos da Administrao Pblica. No trata das especificidades da compra de servios no mbito do Sistema nico de Sade, no entanto o referencial legal a ser adotado.

A ASSISTNCIA SADE LIVRE PARA A INICIATIVA PRIVADA

As entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos tero preferncia para participar do SUS. A participao complementar desses servios ser formalizada por meio de contrato ou convnio, observando-se as normas de direito pblico.

Os valores para a remunerao de servios e os parmetros de cobertura assistencial sero estabelecidos pela direo nacional do SUS.

Os servios contratados submeter-se-o s normas tcnicas e administrativas e aos princpios e diretrizes do SUS.

103

Oficina 2.3

TIPOS

DE

CONTRATOS

Oficina 2.3

Para proceder a contratao de servios de sade, o gestor pode utilizar diversos instrumentos contratuais, que sero adotados de acordo com a natureza do objeto a ser contratado. Dentre eles, destacam-se: Termo de Cooperao entre Entes Pblicos Ajuste entre entes pblicos, previsto na PT/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, no TCEP, como chamado, so pactuados o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de servio sob gerncia de um nvel de Governo e gesto de outro. No um contrato propriamente dito, mas os ajustes firmados entre os nveis de governo devem seguir as determinaes da Lei n. 8.666. Convnio convnio pode ser definido como forma de ajuste entre Poder Pblico e entidades pblicas ou privadas, para a realizao de objetivos de interesse comum, mediante mtua colaborao, ou seja, todas as partes querem a mesma coisa. Assim, convnio pode ser utilizado para regular a relao com as entidades filantrpicas e sem fins lucrativos, quando houver o interesse mtuo em promover a sade da populao. Em razo do disposto no art. 199, 1 da Constituio Federal, tais entidades tm prioridade na participao complementar na rede pblica de sade. As unidades filantrpicas devero ofertar a prestao de todos os seus servios ao SUS no percentual mnimo de sessenta por cento, e comprovar anualmente, o mesmo percentual em internaes realizadas, medida por paciente-dia Pargrafo 4. Art. 3. Decreto n. 4.327, de 8 de agosto de 2002. Devendo a instituio informar, obrigatoriamente, ao Ministrio da Sade, por meio da Comunicao de Internao Hospitalar CIH, a totalidade das internaes realizadas para os pacientes no usurios do Sistema nico de Sade. As unidades que prestam servios exclusivamente no nvel ambulatorial tambm devem comprovar anualmente a prestao desses servios ao SUS, no percentual mnimo de sessenta por cento. Contrato de Gesto Ajuste firmado entre o Poder Pblico e entidades privadas sem fins lucrativos qualificadas como organizaes sociais, quando houver o interesse em transferir a gesto de uma unidade pblica, quando o objeto for a compra de servios o instrumento a ser utilizado ser o TCEP. Contrato Administrativo - Ajuste firmado entre Poder Pblico e prestadores privados com ou sem fins lucrativos quando o objeto do contrato for a compra de servios numa lgica de pagamento por produo, seguindo os ditames da 8666. O objeto do contrato dever estabelecer metas por produo. As entidades filantrpicas e sem fins lucrativos, quando no firmarem convnio com o Poder Pblico, perdero o privilgio para contratao e concorrero com as demais empresas em p de igualdade. Nesse caso, o privilgio para contratao poder ser utilizado apenas como critrio de desempate no processo licitatrio.

DIFERENAS

BSICAS ENTRE CONTRATOS E CONVNIOS:

A. no contrato os interesses so opostos e contraditrios, no convnio eles so recprocos; B. os entes conveniados tm objetivos institucionais comuns e, se renem para alcan-los; C. no convnio as partes buscam um resultado comum, no contrato as vontades so antagnicas, se compe, mas no se adicionam; D. para a efetivao de um contrato imprescindvel o processo licitatrio, j no convenio a licitao inexigvel, pois no h viabilidade de competio; E. no convenio h uma mtua colaborao que pode ocorrer de diversas formas, repasse de recursos, uso de equipamentos, recursos humanos, materiais e imveis, no de menciona preo, que uma caracterstica dos contratos;

104

F.

no contrato, o valor pago a ttulo de remunerao integra o patrimnio da entidade que o recebeu; no convnio a entidade conveniada deve utilizar o valor recebido para a execuo de determinada atividade que fora ajustada. Dessa forma, o valor repassado no perde o carter pblico s podendo ser utilizado para os fins explicitados no convnio, por esse motivo, a entidade conveniada fica obrigada a prestar contas sobre a utilizao do recurso pblico aos rgos de controle interno e externo;
DOS

RELAO

CONTRATOS

COM OS

PROCESSOS

DE

GESTO

Necessidade/PPI O contrato ser firmado com base nas necessidades locais e naquelas decorrentes da Programao Pactuada Integrada, que visam o atendimento das populaes de outros municpios. Cadastro O cadastro permite verificar a capacidade potencial dos servios, demonstrando os servios possveis de serem realizados pelo estabelecimento de sade, considerando-se a capacidade de recursos humanos e a estrutura fsica por servio/procedimento, bem como a capacidade que j est comprometida com outros contratos/convnios, instrumentalizando, assim, a contratao e a programao das metas fsicas e oramentrias a serem praticadas mensalmente para o SUS. Controle O contrato instrumentaliza o processo de controle e avaliao a ser desenvolvido. Regulao O contrato representa o acordo de compromissos estabelecidos entre as partes. No contrato deve estar explcito que o elenco de procedimentos ser de acordo com a capacidade instalada dos servios que constam do cadastro, que as metas estabelecidas so firmadas com base nas necessidades da populao, que os procedimentos tero seu acesso regulado por meio do complexo regulador do municpio.

LICITAO
Processo que se destina a garantir a observncia do princpio constitucional da isonomia e a selecionar a proposta mais vantajosa para a Administrao. Ser processada e julgada em estrita conformidade com os princpios bsicos da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculao ao instrumento convocatrio, do julgamento objetivo e dos que lhe so correlatos. Art. 3 Lei 8.666/93. A Licitao uma exigncia constitucional obrigatria para toda a administrao, prevista no art.37, XXI da Constituio Federal de 19881 e estabelecida pela Lei 8.666, de 21 de junho de 1993, que visa regulamentar a contratao de bens e servios pela Administrao Pblica. um procedimento administrativo mediante o qual a Administrao Pblica tem a possibilidade de escolha da proposta mais vantajosa para a contratao de seu interesse. Desenvolve-se por meio de uma

Art. 37. A administrao pblica direta e indireta de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios obedecer aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia e, tambm, ao seguinte: (...). XXI. ressalvados os casos especificados na legislao, as obras, servios, compras e alienaes sero contratados mediante processo de licitao pblica que assegure igualdade de condies a todos os concorrentes, com clusulas que estabeleam obrigaes de pagamento, mantidas as condies efetivas da proposta, nos termos da lei, o qual somente permitir as exigncias de qualificao tcnica e econmica indispensveis garantia do cumprimento das obrigaes.

105

Oficina 2.3

sucesso de atos que buscam propiciar igualdade a todos os interessados, atuando como fator de eficincia e moralidade nos negcios jurdicos2. Na rea da sade tem sido usual adotar a prtica de no realizar o procedimento licitatrio ao contratar servios privados de sade, porm, no h justificativa legal para tal conduta. Segundo os ensinamentos de Lenir dos Santos3, nada poder livrar a administrao pblica de realizar procedimento licitatrio, nem mesmo o fato de os preos dos servios serem previamente fixados pelo poder pblico, isso no constitui motivo justificvel para no se fazer licitao. As excees seriam os casos de inexigibilidade ou dispensa de licitao, que possuem previso legal. A inexigibilidade tambm poder ser configurada quando o gestor tiver a necessidade de contratar todos os prestadores de servio de seu territrio ou de uma determinada rea (bairro, distrito, etc.), instalando-se assim, a impossibilidade de competio entre os concorrentes. Deve ser justificada e devidamente instruda, seu processo deve conter elementos de fato e de direito que comprovem de maneira indiscutvel a impossibilidade de competio.

CHAMADA PBLICA
Definida a inexigibilidade, a chamada pblica poder ser utilizada, num procedimento por meio do qual o gestor pblico informa a todos os prestadores de servios de sade localizados em sua base territorial o seu interesse de contratar servios de sade, com base nas necessidades complementares de sua rede, pelos valores estabelecidos na tabela do SUS (nacional ou local ). um processo que deve obrigatoriamente ser pblico, portanto, amplamente divulgado por meio dos meios de comunicao (Dirio Oficial, jornais, etc.).

PROCEDIMENTOS PARA A CHAMADA PBLICA

Oficina 2.3

1. 2. 3.

Formar o processo de inexigibilidade de licitao para prestao de servios na rea de assistncia sade. Fixar os preos utilizando a Tabela Nacional como valores de referncia a ser praticado. Elaborar e publicar Edital de Chamada Pblica.

O Edital de Chamada Pblica deve explicitar: as normas e os requisitos operacionais e legais exigidos dos servios no processo de habilitao; os procedimentos/servios a serem comprados, com os valores correspondentes, a serem praticados; o modelo de contrato a ser firmado; demonstrativo da programao de compra de servios (quantitativa e oramentria);
2 Art. 3o A licitao destina-se a garantir a observncia do princpio constitucional da isonomia e a selecionar a proposta mais vantajosa para a Administrao e ser processada e julgada em estrita conformidade com os princpios bsicos da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculao ao instrumento convocatrio, do julgamento objetivo e dos que lhes so correlatos. Sistema nico de Sade Comentrios Lei Orgnica da Sade, p. 197.

106

critrios de classificao dos prestadores adotar indicadores da Vigilncia Sanitria e outros que possam medir qualitativamente os servios; ficha de Cadastro de Estabelecimento de Sade FCES; alvar da Vigilncia Sanitria; circular da Secretaria de Sade a todos os prestadores de servios de sade divulgando todo o processo. Na construo do processo de compra de servios de sade, cabe ao gestor: considerar que as aes e os servios de sade que integram o SUS, constituem uma rede regionalizada e hierarquizada assim, os servios complementares esto inseridos dentro da lgica de prestao integral de sade aos usurios do SUS; compreender que o processo no est restrito s reas jurdicas e de licitao. Devendo outras instncias da gesto, como epidemiologia e vigilncia sanitria, controle, avaliao e regulao, auditoria, planejamento e financeiro, participarem da definio das necessidades de compra de servios de sade e do planejamento do processo.

FASES

PROCEDIMENTOS

NO

PROCESSO

DE

COMPRA

DE

SERVIOS

1 FASE:
1.1. Realizar levantamento de necessidades da populao. 1.1.1. Proceder ao levantamento dos dados para identificar se a capacidade instalada que o municpio dispe insuficiente/inexistente para atender demanda no(s) servio(s) que se pretende comprar. Usar como referencial para a realizao dos levantamentos os parmetros de cobertura assistencial do SUS Portaria GM/MS n 1.101, de 12 de junho de 2002, e/ou outro instrumento local. 1.1.2. Incluir no planejamento das necessidades aquelas resultantes da Programao Pactuada e Integrada PPI, firmada com outros municpios. 1.2. Proceder ao levantamento de valores. 1.2.1. Realizar a estimativa de valores decorrentes da necessidade de compra de servios de sade. Nessa fase importante: - Observar a situao financeira do municpio. - Definir os valores a serem praticados, tomando por base a Tabela Nacional do SUS. Considerar as definies contidas na Portaria GM/MS n 1.606, de 11 de setembro de 2001 que estabelece em seu Art. 1: vedada a utilizao de recursos federais para o pagamento complementar das diferenas de valores. Assim, o gestor que adotar preos superiores aos da Tabela Nacional dever utilizar recursos prprios, para o pagamento da diferena do valor da tabela do SUS. - A utilizao de valor(es) diferenciado(s) no dever provocar discriminao no acesso aos usurios referenciados de outros municpios, mesmo considerando o nus para o Tesouro Municipal, devendo o gestor buscar alternativas de cooperao junto aos municpios, para a proviso dos servios. - A adoo de valores diferentes da Tabela Nacional dever ser submetida apreciao e aprovao do conselho municipal ou estadual de sade. - A tabela de valores adotada pelo gestor dever ser publicada em Dirio Oficial dos Estados ou Municpios, servindo de referncia para a compra de servios Anexar a tabela de valores ao Edital. - Observar que ao gestor no permitido praticar valores diferentes para o(s) mesmo(s) procedimento(s).

2 FASE
2.1. Elaborar justificativa e formalizao do processo.

107

Oficina 2.3

2.1.1. Elaborar justificativa da compra de servios e justificar a inexigibilidade de licitao; 2.1.2. Submeter o demonstrativo de necessidades de compra de servios e a estimativa de custos apreciao do Conselho Municipal de Sade. 2.1.3. Elaborar minuta de Edital de Chamada Pblica. O edital dever conter o nmero de ordem em srie anual, a identificao da repartio interessada e de seu setor, a modalidade, o regime de execuo e o tipo de licitao, a meno de que ser regida por essa Lei, devidamente protocolado, contendo a autorizao respectiva, a indicao sucinta de seu objeto e do recurso prprio para a despesa Art. 40, da Lei n 8.666/93. O original do edital dever ser datado, rubricado em todas as folhas e assinado pela autoridade que o expedir, permanecendo no processo, e dele extraindo-se cpias integrais ou resumidas, para a sua divulgao e fornecimento aos interessados Pargrafo 1 do Art. 40, da Lei n 8.666/93. 2.2. Elaborar minuta de contrato e/ou convnio. 2.2.1. CLUSULAS NECESSRIAS Conforme o Artigo 55, da Lei n 8.666/93. Nos convnios e contratos importante estabelecer clusulas que assegurem a oferta pelo conveniado ou contratado de servios que so de interesse do SUS, para evitar a prtica corrente de oferecer os que asseguram maior margem de lucro. O objeto e seus elementos especificaes, quantidade a ser contratada. O regime de execuo dos servios. O preo e suas condies de pagamento, os critrios, a data base e periodicidade do reajuste de preos, os critrios de atualizao monetria entre a data do adimplemento das obrigaes e a do efetivo pagamento. A vigncia do contrato. O crdito pelo qual correr a despesa, com a sua classificao funcional-programtica e da categoria econmica. As garantias oferecidas para assegurar sua plena execuo, quando exigidas. Os direitos, obrigaes e as responsabilidades das partes, as penalidades cabveis e os valores das multas. Os casos de resciso. O reconhecimento dos direitos da Administrao, no caso de resciso administrativa (inexecuo total ou parcial do contrato) Art. 77 da Lei n 8.666/93. A vinculao ao edital de Chamada Pblica e ao processo de inexigibilidade. A legislao aplicvel execuo do contrato e especialmente aos casos omissos. A obrigao do contratado de manter, durante toda a execuo do contrato, em compatibilidade com as obrigaes por ele assumidas, todas as condies de habilitao e qualificao exigidas na Chamada Pblica. 2.2.2. CLUSULAS RECOMENDADAS A obrigatoriedade de o contratado manter cadastro dos usurios, assim como pronturios que permitam o acompanhamento, o controle, avaliao e auditoria dos servios e da assistncia ofertada. A obrigatoriedade de o contratado manter os dados cadastrais do estabelecimento atualizados no CNES. Incluir clusula que regule a cesso de crdito presumido ajuste entre vontades, previsto no Cdigo Civil, em que o crdito cedido a terceiro. O estabelecimento contratado pelo SUS autoriza formalmente o gestor pblico a depositar os valores correspondentes aos servios de profissionais, fornecedores especficos (OPM e CAPD), servios profissionais mdicos (pessoa fsica ou jurdica) e servios terceirizados de Apoio Diagnstico e Teraputico.

Oficina 2.3

108

2.2.3.

2.2.4. 2.2.5.

2.2.6.

No caso de profissionais mdicos tipo 7, os gestores locais do SUS tm autonomia para admitir ou no essa forma de repasse at que seja definida a excluso desta modalidade de prestao de servios aos SUS. O compromisso de o contratado apresentar, na periodicidade estabelecida, documentos pertinentes e comprobatrios da execuo dos servios prestados pronturio, resultado de exames, etc. A possibilidade de atualizao dos valores em funo de alteraes da Tabela Nacional do SUS ou por ato da Administrao, homologado pelo respectivo Conselho de Sade. A obrigatoriedade de o contratado manter registros contbeis especficos para fins de auditoria. A possibilidade de resciso ou denncia quando os servios no forem executados em consonncia com o contrato ou convnio aplicvel ao descumprimento de qualquer das clusulas firmadas. A adoo de indicadores pelo contratante, que permitam a aferio do desempenho dos servios quantitativamente e qualitativamente. Adotar indicadores mnimos e objetivos, que possam medir processos e resultados. A obrigao de o contratado utilizar Sistemas de Informaes do SUS (Carto SUS, SISAIH01, SIA/SUS e outros em uso no mbito do SUS). A obrigatoriedade de o contratado estar vinculado e subordinado ao Sistema de Regulao, Controle e Avaliao do gestor pblico. A definio pelo contratante de irregularidades, com o estabelecimento de penalidades. Definir indicadores a serem adotados no processo de classificao dos servios Adotar indicadores e instrumentos regulamentados pelo Ministrio da Sade, estados ou municpios, como por exemplo: Desempenho obtido no PNASH/Psiquiatria e no PNASS, Taxa de Ocupao, Tempo Mdio de Permanncia, Taxa de Mortalidade Hospitalar, Taxa de Infeco Hospitalar, Taxa de Cesrea, Adoo de Polticas de Humanizao, Capacidade Instalada de Recursos Humanos e Equipamentos, Adoo de Protocolos Clnicos, Normas e Rotinas Estabelecidas, entre outros. Submeter o processo apreciao e parecer da Assessoria Jurdica da Administrao. Encaminhar ofcio ao Prefeito, justificando a necessidade da efetivao de compra de servios e a necessidade de promover o Chamamento Pblico, com a indicao dos recursos disponveis para a despesa Protocolar o ofcio, que se transforma no processo administrativo que dar origem ao convnio e/ou contrato. Designar Comisso de Licitao Publicar ato de designao de Comisso de Licitao para compra de servios de Sade, constituda de no mnimo, 3 (trs) membros, sendo pelo menos 2 (dois) do quadro permanente do rgo responsvel pela licitao e pela especificidade dos itens a serem comprados, recomenda-se designao de Comisso Tcnica, com pelo menos 3 (trs) membros, para proceder a avaliao dos estabelecimentos de sade envolver servidores do quadro permanente da vigilncia sanitria e do controle, regulao e avaliao.

3 FASE
3.1. Dar publicidade ao processo convocatrio. 3.1.1. Elaborar documento destinado aos prestadores de servios da sua base territorial, anunciando a compra de servios e questionando o interesse da participao em carter complementar no SUS. 3.1.2. Publicar os resumos do Edital de Chamada Pblica e anexos, em Dirio Oficial e em jornal dirio de grande circulao no municpio.

109

Oficina 2.3

O aviso dever conter a indicao do local em que os interessados podero ler e obter cpia do texto integral do edital e todas as informaes sobre a compra de servios de sade. Qualquer alterao no edital implica nova divulgao, nos mesmos moldes em que se deu a publicao original. So anexos do edital: o estudo de necessidades de compra de servios, o oramento estimado, a tabela com os valores dos procedimentos, a minuta do contrato a ser firmado entre a Administrao e o licitante, as especificaes complementares e as normas de execuo pertinentes ao processo licitatrio.

4 FASE
4.1. Proceder a habilitao dos interessados. 4.1.1. Receber documentao relativa a habilitao jurdica, qualificao tcnica, qualificao econmico-financeira e regularidade fiscal previstos nos Artigos 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33 da Lei n 8.666/93. 4.1.2. Proceder anlise dos documentos apresentados pelos interessados. 4.1.3. Divulgar os resultados da habilitao, os quais devero ser devidamente registrados na ata de julgamento. 4.1.4. Realizar o julgamento e a classificao dos estabelecimentos de acordo com os critrios de avaliao que constam no edital. A classificao dos servios tem por objetivo a garantia de que os usurios do SUS sero atendidos pelos melhores estabelecimentos disponveis. Assim, queles servios que obtiverem os melhores resultados/ indicadores de atendimento (qualitativo e quantitativo) faro parte de um banco de prestadores. A contratao desses estabelecimentos ser feita em conformidade com as necessidades do SUS, observando-se sempre a prioridade s entidades filantrpicas e s sem fins lucrativos, podendo haver a contratao de servios privados com fins lucrativos, se ainda houver necessidade de complementar a oferta. A convocao desses prestadores privados deve obedecer rigorosamente classificao obtida. 4.1.5. Promover a homologao dos resultados. 4.1.6. Divulgar os resultados em Dirio Oficial. 4.1.7. Organizar o Banco de Prestadores.

Oficina 2.3

5 FASE
5.1. Proceder ao estabelecimento dos contratos. Os contratos devem estabelecer com clareza e preciso as condies para a sua execuo que devem estar expressas em clusulas que definam os direitos, deveres e responsabilidades das partes, em conformidade com a Lei n 8.666/93. - Convocar os servios classificados para a celebrao do(s) convnio(s) ou contrato(s). facultado Administrao, quando o convocado no assinar o termo de contrato ou no aceitar ou retirar o instrumento equivalente no prazo e condies estabelecidos, convocar os licitantes remanescentes, na ordem de classificao, para faz-lo em igual prazo e nas mesmas condies propostas pelo primeiro classificado Pargrafo 2 do Art. 64 da Lei n 8.666/93 5.2. Publicar convnio(s) e/ou contrato(s) firmados no Dirio Oficial. Aspectos a serem observados no processo de compra de servios, referentes aos contratos Em conformidade com a Lei n 8.666/93: Os contratos e seus aditamentos sero lavrados nas reparties interessadas, as quais mantero arquivo cronolgico dos seus autgrafos e registro sistemtico do seu extrato, lavrado em cartrio de notas, de tudo juntando-se cpia no processo que lhe deu origem Art. 60.

110

 Todo contrato deve mencionar os nomes das partes e os de seus representantes, a finalidade, o ato que autorizou a sua lavratura, o nmero do processo da licitao, da dispensa ou da inexigibilidade, a sujeio dos contratantes s normas dessa Lei e as clusulas contratuais Art. 61. condio indispensvel a publicao resumida do instrumento de contrato e os seus aditamentos na imprensa oficial, devendo ser providenciada pela Administrao at o quinto dia til do ms subseqente ao de sua assinatura Pargrafo nico do Art. 61;

FLUXOGRAMA

DE CONTRATAO DE SERVIOS DE SADE

NECESSIDADE DE SERVIO (1)

CADASTRO (CNES) E CAPACIDADE INSTALADA (2)

PLANO OPERATIVO INDIVIDUAL UNIDADES PBLICAS (3)

PPI (4)

PRPRIAS (5.1)

DESENHO DE REDE (5)

OUTROS NVEIS DE GOVERNO (5.2)

TERMO DE COOPERAO ENTRE ENTES PBLICOS

NECESSIDADE DE NECESSIDADE DE COMPLEMENTAR T A REDE (6) (6)

SIM

FILANTRPICAS SEM FINS LUCRATIVOS (7)

CONVNIO

NO

LICITAO Lei 8666/93 (8)

DISPENSA (9)

INEXIGIBILIDADE (10)

PROCESSO LICITATRIO (11)

CONTRATO ADMINISTRATIVO

CHAMAMENTO PBLICO (10.1)

PRIVADAS COM OU SEM FINS LUCRATIVOS (11.1)

FIM DO PROCESSO

PRIVADAS COM OU SEM FINS LUCRATIVOS (10.2)

CONTRATO ADMINISTRATIVO

CONTRATO ADMINISTRATIVO

FIM DO PROCESSO

LEGENDA FLUXOGRAMA
1. 2. O Gestor de Sade, por haver uma procura muito grande pelos servios de sade, acredita que h a necessidade de contratar servios de privados de sade, ento. O gestor, ao consultar o CNES verifica a sua capacidade instalada;

111

Oficina 2.3

3.

Ele deve elaborar um Plano Operativo de cada unidade pblica sob sua gerncia para fins de identificao da necessidade de complementao de servios e organizao de rede. Verificada a necessidade de complementao de servios, esta dever ser aprovada pelo Conselho de Sade e constar do Plano de Sade. 4. Faz a PPI; 5. Aps tendo consultado esses dados o gestor ter o seu desenho de rede. 5.1. Se verificar que a rede prpria capaz de suprir as necessidades da populao, no havendo necessidade de complementao haver o fim do processo; 5.2. Se o gestor, constatar que a rede prpria insuficiente e, portanto que h a necessidade de complementao e, que h em sua rede h instituies de outras esferas de governo ele dever recorrer essas e o instrumento para formalizar esse acordo ser o Termo de Cooperao entre Entes Pblicos; 6. Se, com os servios pblicos de sade devidamente contratados ainda for verificada a necessidade de complementao da rede, o gestor dever recorrer aos servios da rede privada. 7. Verificada a existncia de entidades filantrpicas e, em funo da prioridade da contratao prevista na CF/88 e na Lei 8080/90 poder firmar convnio diretamente com a instituio, desde que firmada parceria para a prestao de servios e aes de sade. 8. O gestor dever sempre fazer uso da Lei 8666/93 para a realizao de qualquer contrato ou convnio com particular. 9. A licitao ser dispensvel nos casos em que o valor total da compra de servios for 10% do valor contido no art. 23, inciso II, alnea a, ou se a demora na aquisio do servio pode trazer prejuzos, art. 24, IV. 10. A inexigibilidade de licitao poder ser constata quando houver incapacidade de se instalar concorrncia entre os licitantes, que poder ocorrer quando houver apenas um prestador estiver apto a fornecer o objeto a ser contratado, ou quando o gestor manifestar o interesse de contratar todos os prestadores de servios de seu territrio de uma determinada rea desde que devidamente especificada no Edital; 10.1. Quando a licitao for inexigvel porque o gestor manifestou o interesse de contratar todos os prestadores ele poder fazer uso do procedimento de Chamada Pblica, onde ser aberto um edital chamando todos os prestadores que se enquadrem nos requisitos constates do edital a se cadastrarem e contratarem com a Administrao Pblica. 10.2. Do chamamento pblico ser realizado um contrato administrativo com as entidades privadas com e sem fins lucrativos e com as entidades filantratpias. 11. A realizao do procedimento licitatrio gerar um contrato administrativo com entidades privadas com ou sem fins lucrativos. 11.1. Ressalta-se que as entidades filantrpicas e sem fins lucrativos quando optarem por no realizar convnio com a Administrao Pblica concorrero com as demais empresas e perdero o seu privilgio na contratao e, por esse motivo, o instrumento firmado ser o contrato administrativo.

Oficina 2.3

112

BIBLIOGRAFIA
BRASIL, Ministrio da Sade. Caderno da SAS Orientaes para Contratao de Servios de Sade. Braslia, 2002. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.286, de 26 de outubro de 1993. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.695, de 23 de setembro de 1994. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.606, de 11 de setembro de 2001. CARVALHO, G.I.; SANTOS, L. Sistema nico de Sade Comentrio Lei Orgnica da Sade (Leis n 8.080/90 e n 8.142/90). 3a ed. Campinas, SP: Editora da Unicamp, 2002. DECRETO n 4.327, de 8 de agosto de 2002. MATOS, C.A, e POMPEU, J.C. Onde esto os Contratos? Anlise da Relao entre os prestadores privados de servios de sade e o SUS. PROCESSO n TC 008.797/93-5. Projeto de Resoluo Relativamente Assistncia Mdica.

113

Oficina 2.3

OFICINA 2.4. SISTEMAS DE INFORMAO

OBJETIVO:
Identificar a importncia dos Sistemas de Informao do SUS para as reas de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria.

CONTEDO:
Informaes em Sade Sistemas de Informaes que respondam situao problema Importncia dos sistemas de informaes para a Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Divida os participantes em grupos e oriente a atividade estipulando tempo para a sua realizao. Divida os participantes em grupos Oriente a atividade, esclarea dvidas e estipule o tempo de realizao. Combine com os grupos a apresentao em plenria, considerando que os produtos so grandes e a repetio dos grupos pode car cansativa. Sugira que um grupo voluntrio apresente os produtos e os outros grupos complementam. Dena o grupo e certique-se que houve concordncia da proposta. Oriente que todos os grupos anotem suas concluses e que apenas o grupo relator anote em ip-chart.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Leia e discuta no grupo o texto base da pgina 123. Leia e discuta no grupo o caso da Dona Antnia, na pgina seguinte: Quais as diculdades enfrentadas pelo gestor para o real conhecimento do problema da D. Antnia? Que dados pertinentes e realmente necessrios deveriam ser recolhidos nas unidades do PSF para gerarem as informaes para o acompanhamento dos diabticos? E nas clnicas especializadas? E nos hospitais e pronto-socorros? E na vigilncia? Para que essas informaes sero utilizadas? Quem vai utiliz-las? Como elas sero utilizadas formato, uxo e periodicidade? Por quanto tempo sero teis essas informaes? Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Participe da sistematizao dessa ocina.

Coordene a plenria. Garanta a complementao dos grupos. Problematize a importncia dos sistemas de informao para a gesto. Sistematize os contedos trabalhados na ocina, apresentando a sntese sobre sistemas de informao em sade. Resgate os objetivos da ocina.

MATERIAL

DE

APOIO

Oficina 2.4

Texto-base. Flip-chart, folhas sulfite e canetas coloridas. Roteiro de discusso

116

O CASO DA DONA ANTNIA

O responsvel pela implantao do Controle e Avaliao do municpio de Recaminho, Sr. Cndido, recebeu do gestor solicitao de informaes sobre as internaes causadas por diabetes, no municpio, nos ltimos 12 meses. Ele estava preocupado com as notcias divulgadas nas duas rdios locais sobre um bito ocorrido na porta do ambulatrio do nico Pronto Socorro Municipal. A notcia era a seguinte: Uma senhora de 68 anos, Dona Antnia dos Reis, veio a falecer na fila enquanto aguardava atendimento no servio de atendimento de urgncia e emergncia da regio, o nico existente, e que deveria atender a uma populao estimada em 250 mil habitantes. Essa senhora era diabtica e hipertensa e, pelos relatos dos familiares, estava sem fazer uso dos seus medicamentos, que haviam se esgotado no Posto de Sade. Ela vinha sentindo-se mal desde o dia anterior, com muita fraqueza e mal-estar, tosse, falta de apetite e nuseas, dor no peito e muita sede. No conseguiu atendimento mdico no Posto de Sade de seu bairro e, de madrugada, a filha levou-a ao Pronto Socorro. O relato era que ela havia passado a noite com muita prostrao e sem conseguir dormir, queixandose de piora progressiva da tosse e da dor no peito, com calafrios e muito mal-estar. A filha, assustada, correu com ela ao Pronto Socorro, aonde veio a falecer, enquanto aguardava atendimento, s cinco horas da manh. Diante da solicitao do gestor, Cndido acessa o site do DATASUS, com o qual tem pouca intimidade e consegue localizar, afinal, o TabNet, onde espera encontrar as informaes que precisa. O pedido do Gestor foi do nmero das internaes por diabetes nos ltimos doze meses. Porm, ele faz mais, e resolve tambm avaliar quanto isso custou. Ele selecionou os cdigos de procedimentos de AIH relacionados a diabetes, incluindo as internaes por doenas cardiovasculares, que so as mais freqentes complicaes do diabetes, nos ltimos dozes meses. Cndido conseguiu selecionar dez cdigos de procedimentos, descritos abaixo, com os quais construiu a Tabela I:

TABELA I AIHS PAGAS POR PROCEDIMENTO DA TABELA SIH-SUS RELACIONADOS AO DIABETES, FREQENCIA, 2004. RECAMINHO, UF.BRASIL.
CDIGO DO PROCEDIMENTO
77500024 77500032 77500113 77500121 77500180 77500202 82500070 82500053 80500056 80500170 Total

DESCRIO
Infarto agudo miocrdio Insucincia coronariana aguda Insucincia cardaca Crise hipertensiva Arritmias Vasculopatia perifricas Transtorno metabolismo glicdios Diabetes sacarino Insucincia Renal Aguda Insucincia Renal Crnica

FREQENCIA
31 91 418 457 53 09 04 160 07 12 1.242

VALOR
39.136,99 34.333,15 262.851,00 81.098,28 21.354,77 2.890,36

54.919,79 2.657,99 5.726,00 505.535,01

117

Oficina 2.4

566,68

Desapontado, ele no consegue responder se esses nmeros so altos ou baixos e se h variaes mensais ou anuais significativas. Seleciona, ento, um perodo maior, para observar o crescimento da freqncia dos procedimentos de 2000 at 2004, obtendo a Tabela II.

TABELA II N DE AIHS PAGAS, POR PROCEDIMENTO E ANO DE COMPETNCIA. PERODO 2000 A 2004 RECAMINHO, UF. BRASIL.
PROCEDIMENTO
77500024 INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO 77500032 INSUFICINCIA CORONARIANA AGUDA 77500121 CRISE HIPERTENSIVA 77500180 ARRITMIAS 77500202 VASCULOPATIA PERIFRICA 80500056 INSUFICINCIA RENAL AGUDA 80500170 INSUFICINCIA RENAL CRNICA 82500070 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 82500053 DIABETES SACARINO

2000
25 78 410 45 04 04 09 0 154

2001
26 81 447 51 05 06 11 02 149

2002
30 90 568 49 07 04 12 02 151

2003
29 89 518 54 11 05 14 03 156

2004
31 91 457 53 09 07 12 04 160

CRESCIMENTO
19% 14% 10% 15% * * * * 3,75%

* Freqncias muito baixas, a variao no significativa para avaliao do crescimento.

Cndido continua sem entender por qu, apesar do diabetes estar em franca expanso em todo o mundo, inclusive no Brasil, seus dados no demonstram essa realidade. Repete a mesma tabela no Tabwin, aplicativo de tabulao de dados, em relao ao Brasil, para comparar seu municpio com a mdia nacional.

TABELA III AIHS PAGAS, VALOR POR PROCEDIMENTO E ANO DE COMPETNCIA. PERODO 2000 A 2004. BRASIL. RECAMINHO, UF. BRASIL
PROCEDIMENTO
77500024 INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO 77500032 INSUFICINCIA CORONARIANA AGUDA 77500121 CRISE HIPERTENSIVA 77500180 ARRITMIAS 77500202 VASCULOPATIA PERIFRICA 80500056 INSUFICINCIA RENAL AGUDA 80500170 INSUFICINCIA RENAL CRNICA 82500070 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 82500053 DIABETES SACARINO

2000
37.500 71.657 139.999 27.380 30.984 10.710 29.629 558 113.131

2001
38.502 76.136 149.909 28.976 31.644 11.036 30.212 574 117.392

2002
40.639 80.207 139.936 29.539 31.113 11.528 31.995 537 118.088

2003
43.377 83.664 135.365 28.621 31.250 12.120 32.227 558 116.891

2004
45.023 81.866 136.739 28.281 31.050 11.978 33.082 585 116.950

CRESCIMENTO
17% 14% -2% 3% 0% 12% 12% 7% 3%

Oficina 2.4

Chama sua ateno as internaes por Crise Hipertensiva, reduzindo no Brasil, no perodo analisado, mas aumentando em Recaminho. Entrega os dois relatrios ao Gestor, mas haviam outras perguntas, alm daquelas que ele ainda no conseguiu responder: se os nmeros eram assim to estveis, como explicar a morte de uma senhora diabtica na porta do Pronto Socorro Municipal? Como explicar que estava sem medicamento que deveria obter na rede ambulatorial? Como andava a ateno ao paciente diabtico em Recaminho?

118

Vai, ento, buscar essas informaes. Ele conhecia o HiperDia Sistema de Informaes de Hipertenso e Diabetes, sabia que existia, mas nunca havia usado. Encontrou o seguinte relatrio:

TABELA IV - NMERO DE DIABTICOS, HIPERTENSOS E DIABTICOS COM HIPERTENSO POR SEXO, TIPO E RISCO, AGRUPADO POR MUNICPIO, PERODO DE 01/2004 AT 12/2004
N DE DIABTICOS MUNICPIO TIPO 1 MASC
Recaminho Total 6 6

TIPO 2 MASC
8 8

N DE N DE DIABTICOS HIPERTENSOS COM HIPERTENSO MASC 201 201 FEM

364 364

N DE HIPERTENSOS POR RISCO

BAIXO

MDIO

ALTO

MUITO ALTO
94 94

FEM
8 8

FEM
9 9

MASC 45 45

FEM
110 110

60 60

151 151

87 87

Cndido percebeu que havia sub-registro dos diabticos no seu municpio. Como isso possvel, tendo em vista que suas leituras relatavam que os custos diretos para o atendimento do diabetes mellitus variam de 2,5 a 15 % dos gastos nacionais com sade? Tentou apurar outras informaes que o ajudassem. O TabWin, que detalha a informao da produo (SIA- Sistema de Informaes Ambulatoriais) ao nvel da unidade, poderia ajud-lo, e ele comeou a explorar, apurando alguns procedimentos que ele considerou relacionados a diabetes.

TABELA V PROCEDIMENTOS DA TABELA SIA -SUS RELACIONADAS AO DIABETES, QUANTIDADE E VALORES PAGOS. RECAMINHO, UF. BRASIL, 2003 E 2004.
PROCEDIMENTO
CINTILOGRAFIAS MIOCRDIO CONSULTA BSICA / PAB CONSULTA ENDOCRINOLOGIA CONSULTA OFTALMOLOGIA FOTOCOAGULAO A LASER FUNDOSCOPIA GLICOSE MAPEAMENTO DE RETINA HEMOGLOBINA GLICOSILADA RETINOGRAFIA (COLORIDA) RETINOGRAFIA FLUORESCENTE Total

2003 QTDE
0 221.780 455 1024 0 0 7.299 0 359 0 0 230.917

2004 VALOR R$
0 0 3435,25 7.731,20 0 0 13.503,15 0 2.670,96 0 0 16.174,11

QTDE
0 132.819 677 959 0 0 7.441 0 361 0 0 142.257

VALOR R$
0 0 5.262,35 7.240,45 0 0 13.765,85 0 2.686,81 0

28.955,46

Os quantitativos no o ajudaram. Percebeu que no parecia ter havido aumento no quantitativo de diagnsticos, tendo ele certeza que o censo populacional apontava um crescimento da sua populao.

119

Oficina 2.4

Porque o municpio realiza aproximadamente 7.500 exames de glicemia /ano e tem menos de 200 diabticos informados no Sistema de Diabetes Hiperdia? Precisava relacionar essas produes com parmetros esperados. Lembrou, ento da Programao Pactuada e Integrada (PPI) que a rea de planejamento havia realizado. Procurou-os, para maiores informaes. Recebeu a informao de que existem parmetros da assistncia para a diabetes mellitus e ele pde elaborar a planilha abaixo:

TABELA VI PARMETROS AMBULATORIAIS DAS AES DE ASSISTNCIA SADE, SEGUNDO RESULTADO DA CONSULTA PBLICA N 02, DE 06 DE JULHO DE 2005.
DIABETES MELLITUS AES/POPULAO ALVO POPULAO ALVO PARMETRO/% DA POPULAO POPULAO MAIOR DE 30 ANOS
30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total Populao Residente por Sexo segundo Faixa Etria Tabnet./Datasus.gov.br Diabetes Mellitus Cobertura Atendimento em UBS Cons. Mdica Cons. Enfermagem Glicemia em jejum Hemoglobina glicolisada Atendimento de segundo nvel N de Consultas. Mdica de 2 nvel 7,6% pop alvo 50%(estima-se que cerca de 50% dos casos de DM tipo II permanecem sem diagnostico) Estima-se que 65% da populao de diabticos com diagnstico so atendidos na ateno bsica 4 cons./pac./ano 6 cons./pac./ano 4/pac/ano 4/pac/ano 30% da populao de diabticos na UBS ser encaminhada Unidade de Referncia Secundria 4 cons./pac./ano dos 30% da populao atendida em Unidade de Referncia Secundria 2.926 1.463 950 3.800 5.700 3.800 3.800 285 1.140

M
7.005 4.946 3.339 2.081 1.052 403 18.826

F
7.136 5.161 3.603 2.123 1.144 51 19.218

TOTAL
14.141 10.107 6.942 4202 2196 914 38.502

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Considerando as coberturas parametrizadas, que podem ser adequadas a cada realidade e, comparando-as com a produo, Cndido percebeu que alguns procedimentos eram feitos muito acima do necessrio, e outros, no eram realizados. Quantas, do total de consultas da Ateno Bsica eram feitas para os pacientes com Diabetes? Ele sabia que o atendimento aos diabticos uma das prioridades do Sade da Famlia, implantado no municpio, e em plena expanso. Foi ento, ao site do DATASUS, para ver os relatrios do

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Sistema de Informao da Ateno Bsica- SIAB, e conhecer o que ele fornecia de informaes de consultas mdicas aos diabticos. Encontrou o seguinte relatrio:

TABELA VII ATENDIMENTO A PACIENTES COM DIABETES MELLITUS, PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA, RECAMINHO, UF, BRASIL, 2003, 2004.
SISTEMA DE INFORMAO DA ATENO BSICA- PRODUO E MARCADORES ATENDIMENTO DIABETES SEGUNDO ANO/MS
Janeiro Fevereiro Marco Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total

2003 394 457 550 458 355 701 648 701 415 550 550 550 6.329

2004
668 483 127 115 115 76 47 25 111 140 131 183 2.106

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Porque o SIAB teria menos registros de consultas mdicas para acompanhamento dos diabticos em 2004, se a cobertura do PSF est crescendo no municpio? Porque em alguns meses os nmeros se repetem? Cndido estava se dando conta de que a morte de uma senhora diabtica e hipertensa, que estava sem uso da medicao indicada por falta da mesma em sua Unidade Bsica de Sade, onde buscou atendimento e no conseguiu, tampouco conseguiu assistncia no Pronto Socorro Municipal, na porta do qual morreu revelava a falncia do modelo de ateno de Recaminho. Ento, como esses dados e informaes sobre a assistncia ou a falta dela aos pacientes diabticos no municpio poderiam ajudar que fatos como de Dona Antonia no se repetissem? A tendncia de Cndido foi pensar em criar algum programinha que pudesse acompanhar os casos de diabetes na rede ambulatorial e hospitalar. Ocorre que, existindo tantos sistemas, pensou em otimiz-los, sensibilizando cada ponto do sistema pelas informaes que se relacionam ao atendimento de diabetes mellitus. Ele havia aprendido muitas coisas sobre a doena, como o fato de haver fatores de risco como , idade igual ou maior que 45 anos, sobrepeso ou obesidade, que para isso existia o ndice de Massa Corporal IMC-, calculado pela diviso do peso (em kg) pelo quadrado da estatura (em centmetros). Imaginou que as equipes de Sade da Famlia poderiam utilizar os parques e praas da cidade para realizar essa medida, na tentativa de identificar o maior nmero de pessoas que demandariam aes preventivas ou de tratamento. Dessa forma, imaginou que o volume das consultas especializadas poderiam estar concentrados naqueles casos complicados, como os diabticos do Tipo I, as gestantes diabticas, os casos com re-

tinopatia, com alteraes cardiovasculares, renais e neurolgicas. Nas suas leituras, obteve a informao de que a Organizao Mundial da Sade estima que aps 15 anos da doena, 2% dos diabticos ficam cegos e 10% tem deficincia visual grave; que 30 a 45% tero alguma retinopatia; 10 a 20% nefropatia, 10 a 25% doena cardiovascular e 20 a 35% neuropatias. Com essas informaes, e a verificao do quantitativo de consultas e procedimentos em cada uma dessas especialidades, Cndido discutiu com a equipe do planejamento, a garantia, por cotas, dessas consultas aos pacientes encaminhados a partir das equipes de Sade da Famlia. Por outro lado, ele evidenciou que a secretaria deveria dar condies mnimas para o manejo do diabetes no atendimento ambulatorial, como, por exemplo, material para pesquisa de glicosria e para monitoramento da glicemia capilar, alm, e claro, e, principalmente, dos medicamentos como metformina e sulfoniluria, e as insulinas de curta e intermediria ao. Importante tambm foi a conversa que ele teve que fazer com o dono do laboratrio, que, por no ter contrato, no realizava um importante exame para acompanhamento do controle dos diabticos, a hemoglobina glicosilada. Como a contratualizao era parte da sua competncia, aproveitou o ocorrido para realizar o primeiro contrato dessa gesto com o laboratrio, que passou a realizar o exame indispensvel para o acompanhamento dos diabticos, e ainda pode acrescentar como uma das clusulas do contrato, a climatizao da sala de coleta de sangue, pois a temperatura elevada altera os exames confirmatrios da diabetes, como o da sobrecarga de glicose. Ele pensou tambm em incluir uma clusula para que o laboratrio enviasse, juntamente com o disquete para recebimento da produo, um relatrio com o resultado desses exames para que Cndido pudesse us-lo na avaliao posterior dos diabticos acompanhados pelas rede. Ele sabia que a reduo de cada ponto percentual desse exame significa a reduo das complicaes do diabetes. Cndido aprendeu muito com a morte de Dona Antnia, e talvez a ateno aos diabticos de Recaminho possa ter iniciado de forma mais sistmica a partir desse bito.

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INFORMAES EM SADE
As informaes esto sempre presentes no nosso cotidiano e participam diretamente de todas as decises que tomamos, todos os dias. Elas acabam refletindo assim as nossas concepes, valores, intenes, em suma, refletem a nossa viso de mundo, alm de outras peculiaridades de quem quer que as esteja utilizando, e influem diretamente nas decises que tomamos. A informao o produto obtido a partir de uma determinada combinao de dados, de avaliao e do juzo que fazemos sobre determinada situao. um importante recurso para subsidiar o processo de tomada de decises, de planejamento, de execuo e de avaliao das aes desencadeadas. Naturalmente que os conceitos de dado e informao so dependentes de onde se coloca o observador numa determinada situao, sendo necessrio relativizar estes conceitos, colocando-se onde (em que posio) situa-se aquele que est problematizando uma determinada situao. O grande desafio no somente ter acesso informao: preciso como fazer uso dessa informao. Assim buscamos as respostas capazes de subsidiar, com o menor grau de incerteza possvel, as decises sobre as aes a serem desencadeadas para que sejam alcanados os objetivos que previamente definimos. Para que sejam identificadas quais so as informaes necessrias, precisamos fazer perguntas que nos permitam conhecer uma dada situao e definir quais os objetivos que pretendemos alcanar, quais os caminhos que temos que percorrer para alcanar os objetivos pretendidos, subsidiando as tomadas de decises. O processo de gesto do setor sade exige a tomada de decises de alta responsabilidade e relevncia social. As informaes podem atuar como um meio para diminuir o grau de incerteza sobre determinada situao de sade, apoiando o processo de tomada de deciso.

SISTEMAS

DE INFORMAES

(...) o termo sistema traz, de imediato, a idia de um todo orgnico, governado por leis prprias, que definem a sua estrutura e o seu funcionamento, e o dirigem a um fim determinado [Guido de C. Santos]. Um Sistema de Sade tem muitos componentes (centros de sade, ambulatrios de especialidades, farmcias, hospitais etc.) que produzem vrios tipos de aes (consultas mdicas e procedimentos, vacinao, aes de vigilncias sanitria e epidemiolgica). Entretanto, para que esse conjunto de aes possa ser considerado um sistema, faz-se necessrio uma interligao e uma interao entre estes componentes resultando numa ao organizada que produzir respostas s necessidades de sade de uma determinada populao. Os dados so a base para gerao de informaes. O modo como os escolhemos e como os combinamos refletem o nosso referencial explicativo, os pressupostos, os valores do nosso modo de conhecer uma determinada situao. Ainda que os mesmos dados sejam identificados e utilizados por diferentes pessoas, ao combin-los cada um constri a sua prpria interpretao. Todos os dados a serem coletados devem ser justificados pelas informaes a serem geradas. Os dados no falam por si; eles so como matria bruta sobre a qual podemos trabalhar juntando-os, correlacionando-os, contrapondo-os, buscando produzir informaes que se traduzam em uma interpretao sobre uma dada situao. Cabe ressaltar que os dados no precisam ser minuciosamente detalhados e nem quantitativamente variados para serem potentes o bastante para informar sobre o que esteve, est ou poder acontecer numa determinada situao. O mais importante a capacidade de se definir quais as infor-

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Oficina 2.4

Oficina 2.4

maes e, conseqentemente, quais dados so pertinentes e realmente necessrios para responder perguntas que nos possibilitem conhecer, avaliar e decidir como agir numa determinada situao. Todas as atividades realizadas por um sistema de sade podem gerar dados que podem vir a produzir informaes. Os componentes, cujo propsito o de selecionar dados pertinentes e transform-los em informao, devem atuar de forma integrada por meio de mecanismos de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para implementar o processo de tomada de decises, de planejamento, de financiamento e de avaliao num sistema de sade. O processo de gesto no setor da sade demanda a produo de informaes que possam apoiar um contnuo conhecer, decidir, agir, avaliar e novamente decidir. De um modo bastante sinttico, podemos estabelecer as seguintes perguntas para formular a um sistema de informao orientado para apoiar a gesto de um sistema pblico de sade: Como est a situao de sade = como esto as condies de vida da sua populao, como a sua composio scio-econmica e cultural, qual a cobertura de saneamento bsico e quais so os seus principais problemas de sade. Quais so os objetivos para a efetiva transformao dessa determinada situao de sade assumidos por essa gesto. Quais so os recursos (econmicos, financeiros, instalaes fsicas e equipamentos e conhecimento acumulado) disponveis para enfrentar os problemas priorizados visando alcanar os objetivos propostos. Que aes, e em que quantidade podem ser produzidas utilizando, com a mxima eficincia, os diversos recursos disponveis. Quais so os resultados que podem ser alcanados com a maior eficincia possvel com estas aes em termos de cobertura, concentrao e resolubilidade. Quais dos objetivos propostos podem ser alcanados com estes resultados. E, afinal, a situao de sade inicial foi efetivamente transformada? Um sistema de informaes em sade deve produzir informaes que no apenas possibilitem avaliar uma determinada situao de sade, assim como auxiliar na tomada de decises sobre respostas a serem implementadas, alm de permitir o acompanhamento e o controle da execuo (eficincia e eficcia) das aes propostas e avaliar o impacto (efetividade) alcanado sobre a situao de sade inicial. Para definio das informaes necessrias deve-se, no mnimo, considerar as seguintes questes: Por que essa informao deve ser produzida? Para que ser utilizada? Quem vai utiliz-la? Como ser utilizada (formato, fluxo e periodicidade) ? Por quanto tempo ser til essa informao? Ela deve ser produzida pelo sistema de informao em sade ou obtida por meio de um estudo ou pesquisa pontual? A organizao da produo de informaes pode ser sintetizada nos seguintes processos: Coleta de dados: a gerao e o registro de dados devem ser padronizados (exemplo: definio do que seja primeira consulta deve ser a mesma para todo o sistema de sade). Processamento dos dados: deve contemplar a recepo, a codificao, a tabulao, os clculos bsicos, o controle de erros e inconsistncias, o armazenamento, a manuteno, a recuperao e a disponibilizao dos dados. Produo e disseminao das informaes: os dados devem ser tratados segundo as necessidades de informaes demandadas. Os clculos de indicadores, a elaborao de grficos e tabelas, os mapas temticos e outros formatos de apresentao das informaes produzidas devem ser feitas levando-se em considerao as competncias, as necessidades e os formatos mais adequados para diferentes usurios.

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A exploso tecnolgica da informtica, tratada como um objeto de consumo e smbolo de status, vem contribuindo para transformar o processo de gerao de informaes como um fim em si mesmo. Ao contrrio, a informtica deve permitir o compartilhamento e a anlise de dados originrios de diversas fontes para avaliao, armazenamento, recuperao e disseminao das informaes. O processo de informatizao deve considerar os objetivos e as necessidades de informao de interesse nacional, estadual, regional, municipal. Os atuais sistemas de abrangncia nacional refletem o nvel do desenvolvimento do modelo de ateno na maior parte do pas. A tecnologia, por si s, no garante que nenhum sistema de informao seja efetivamente utilizado, nem que o processo de tomada de decises seja efetivamente orientado pelas informaes geradas. O grande desafio colocado para organizar e usufruir de um sistema de informao em sade ter clareza da concepo, do modelo e das informaes necessrias. O imprescindvel ter-se conscincia do que se quer construir, e aonde se quer chegar.

SISTEMAS DE INFORMAES AUDITORIA

PARA A

REGULAO, CONTROLE, AVALIAO

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Oficina 2.4

So vrios os sistemas de informao importantes para as aes de regulao, controle, avaliao e auditoria. Os dados podem ser todos consultados no sitio do DATASUS. Dentre eles destacamos: SI-PNI Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes SIM Sistema de Informaes de Mortalidade SINAN Sistema de Informaes de Agravos de Notificao Compulsria SINASC Sistema de Informaes de Nascidos Vivos Os mais diretamente relacionados prtica envolve, alm do SIOPS, j citado, os relativos ao cadastramento de usurios (Carto SUS) e de estabelecimentos de Sade (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade CNES) e os relativos produo de servios ambulatoriais (Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA) e hospitalares (Sistema de Informaes Hospitalares SIH). Relacionados ateno, em particular Ateno Bsica e Sade da Mulher, podemos citar o SIAB Sistema de Informao de Ateno Bsica, o SISPRENATAL Sistema de Informao do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento e o SISCOLO Sistema de Informao do Cncer da Mulher. O Carto Nacional de Sade um instrumento que possibilita a vinculao dos procedimentos realizados no mbito do SUS ao usurio, ao profissional que o realizou e tambm unidade de sade onde foi realizado. Para tanto, necessria a construo de cadastros de usurios, de profissionais de sade e de unidades de sade. O sistema permite a coleta de uma srie de informaes vinculadas ao atendimento realizado, contribuindo para a organizao de servios de sade e para ampliar e qualificar o acesso dos usurios aos mesmos. Dentre os objetivos do projeto do carto SUS, destacam-se: construo de uma base de dados de histrico clnico; imediata identificao do usurio e agilidade no atendimento; possibilidade de reviso do processo de compra e dispensao de medicamentos; integrao de sistemas de informao; acompanhamento dos fluxos assistenciais, ou seja, acompanhamento do processo de referncia e contra-referncia dos pacientes; reviso dos critrios de financiamento da ateno sade; acompanhamento, controle, avaliao e auditoria do sistema e servios de sade; auxlio na identificao de reas problemticas e na formulao de polticas, pela agilizao da disponibilidade das informaes gerenciais. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES) foi institudo por meio da Portaria SAS/MS n 376 de 10/10/2000, com base na PT. GM/1890/97 que estabeleceu a atualizao do cadastro SIA e SIH/SUS a partir de 03/02/98.

Aps incorporaes de sugestes de gestores estaduais e municipais de sade foi editada a PT. SAS 511/2000 que passou a normalizar o processo de cadastramento em todo territrio nacional. O CNES entrou em vigor a partir de agosto/2003 com liberao dos Cdigos CNES a todos os Estabelecimentos de Sade cadastrados, substituindo assim as Fichas Cadastrais dos Sistemas Ambulatorial e Hospitalar. O CNES base cadastral para operacionalizao os diversos Sistemas de Informaes em Sade, sendo estes imprescindveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. Seu vasto contedo de dados propicia ao gestor, informao e conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em sade, em todos os nveis de governo, bem como dar maior visibilidade ao controle social a ser exercido pela populao. O CNES visa disponibilizar informaes de infra-estrutura, tipo de atendimento prestado, servios especializados, leitos, profissionais de sade etc. existentes nos estabelecimentos de sade em todo pas, incluindo todas as esferas administrativas, pblica e privada. Em meados de 2005 existiam 101.208 estabelecimentos de sade cadastrados no pas, 1.156.080 profissionais SUS e 184.377 profissionais no SUS (Fonte: SCNES sitio http://cnes.datasus.gov.br em 01/05/05).

SISTEMA INFORMATIZADO

DO

SNA SISAUD

Todos os Bancos de Dados disponibilizados pelo DATASUS so tecnologias fundamentais para as atividades analticas ou pr-auditorias, dentre eles destacando-se os Bancos de Dados dos Sistemas de Informao Hospitalar e Ambulatorial, discutidos em mdulo anterior. Para melhor qualificar, o processo de trabalho da auditoria em sade, foi desenvolvido e vem sendo aperfeioado o Sistema de Auditoria SISAUD, que tem por objetivo a sistematizao do acompanhamento, do controle e da produo das informaes decorrentes das atividades de auditoria. A implantao do SISAUD iniciou-se pelo componente federal do SNA e ser gradualmente disponibilizado aos estados e municpios que demonstrarem interesse em utiliz-lo, desde que atendam aos requisitos estabelecidos para sua utilizao. Os objetivos especficos do SISAUD, segundo a Portaria 2.209/02, esto a seguir descritos; I. Registrar, proteger e tratar as informaes referentes s atividades de auditoria de sade realizadas pelos rgos do Sistema Nacional de Auditoria; II. integrar, hierarquizar, descentralizar e uniformizar o processo de tratamento das informaes no mbito do SNA; III. gerar informaes baseadas no conhecimento, para a tomada de deciso sobre processos de auditoria em trmite no SNA; IV. propiciar a otimizao dos fluxos e a eficincia administrativa na gesto do SNA e; V. subsidiar a prestao de informaes aos rgos da Administrao e ao pblico em geral.

Oficina 2.4

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BIBLIOGRAFIA
Brasil.Ministrio da Sade.www.datasus.gov.br Brasil. Ministrio da Sade. Auditoria no SUS Noes bsicas sobre sistemas de informao. 2 Edio. 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 423 de 09/07/2002. Dirio Oficial da Unio. 2002 Brasil. Ministrio da Sade. Regulao no setor sade em direo aos seus fundamentos pblicos. 2004. CARVALHO, A.O.; EDUARDO,M.B.P. Sistemas de informao em sade para Municpios. So Paulo: IDS; FSP; USP, 1998. v. 6. (Srie Sade e Cidadania). FERREIRA, S.M.G. Sistema de Informao em Sade, conceitos fundamentais e organizao; NESCON/Faculdade de Medicina-UFMG, Belo Horizonte, fevereiro/1998. (mimeo) MARQUES, Z.F.A e GARIGLIO, M.T. A regulao como estratgia para a gesto do sistema de sade, Belo Horizonte, maio/2002 (mimeo) SANTOS, F.P. O novo papel do municpio na gesto da Sade-O desenvolvimento do Controle e Avaliao. Em: Sistema nico de Sade de Belo Horizonte- Reescrevendo o Pblico. Campos,C.R.; Malta,D.C.; Merhy, E.E. e Reis, A.T (orgs). Xam, So Paulo, 1998. SCHMIDT, MI. Diabetes Melito : Diagnstico, Classificao e Abordagem Inicial. Em Duncan,B.;Schmidt,M A e Giugliani (Orgs). Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primaria Baseadas em Evidencias. Artes Medicas, 3a ed. Porto Alegre:ArtMed,2004.

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Oficina 2.4

MDULO 3
CONTROLE E AVALIAO DO SUS
CONTEDO OFICINA 3.1. CONTROLE OFICINA 3.2. CONTROLE HOSPITALARES
DAS

AES AES

SERVIOS

DE

SADE
E

DAS

SERVIOS AMBULATORIAIS

OFICINA 3.3. MONITORAMENTO OFICINA 3.4. AVALIAO

DE

DA

PRODUO AMBULATORIAL
E

HOSPITALAR

SERVIOS

SISTEMAS

DE

SADE

OFICINA 3.1. CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE

POSTO DE SADE

Oficina 3.1

OBJETIVO:
Revisar as prticas do controle das aes e servios de sade no SUS.

CONTEDO:
Bases do controle das aes e servios de sade do SUS. Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e servios de sade do SUS. Cadastramento e credenciamento dos estabelecimentos de sade. Programao e processo autorizativo. Superviso ambulatorial e hospitalar.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Discuta com seu grupo as seguintes questes: Divida os participantes em quatro grupos. Utilizando uma dinmica. O que voc entende por controle das aes e servios de sade? Oriente a atividade, dena o tempo de realizao da mesma e a forma a) Quais so as suas competncias? de apresentao em plenria. b) Quais so as suas atividades? c) Quais as diculdades vivenciadas? d) Que reexo voc faz a respeito das suas prticas de controle das aes e servios de sade? A seguir, ainda em grupos, ler o texto-base da ocina e retomar a discusso anterior, concluindo para a apresentao livre, dramatizada ou no, em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Coordene a plenria destacando aspectos relevantes das apresentaes.

Participe da atividade de sistematizao sobre controle das aes e Sistematize os conceitos, buscando o ponto comum e de interligao servios de sade do SUS. entre todas as reas do SUS, atravs de tarjetas previamente confeccionadas ou de projeo animada, conforme o quadro de referncia proposto. Resgate o objetivo da ocina.

MATERIAL DE APOIO:
Texto-base. Roteiro de Discusso (perguntas orientadoras acima). Microcomputador com data show ou quadro de referncia proposto em tarjetas. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Fita adesiva ou percevejos .

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BASES DO CONTROLE DAS AES E SERVIOS DE SADE

A descentralizao do SUS exige que o controle sobre as aes e servios estejam efetivamente implantadas. As diretrizes do Sistema nico de Sade fazem destas atividades uma importante funo de gesto dos sistemas de sade, a partir do momento em que os estados e municpios passaram a ser responsveis pela aplicao dos recursos financeiros destinados ao custeio da produo de servios ambulatoriais e hospitalares. A histria do SUS e do extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) mostra que a constituio de instncias de controle e avaliao se deu de forma concomitante e atrelada construo de sistemas de informaes da assistncia sade, com suas respectivas tabelas de procedimentos que passaram a fomentar uma grande base histrica de dados da produo ambulatorial e hospitalar. As aes de controle e avaliao da assistncia sade se iniciaram de forma mais estruturada com a constituio do Inamps, em 1978, por meio de sua Secretaria de Controle e Avaliao com as respectivas Coordenadorias em nvel estadual. O Inamps atuava junto aos prestadores privados contratados pelo sistema previdencirio, buscando controlar principalmente a produo e os gastos na assistncia mdica aos segurados. Como ferramentas de controle assistencial e contbil-financeiro da ateno hospitalar e ambulatorial, o INAMPS desenvolveu alguns formulrios de captura de dados e de autorizao de gastos para os seus respectivos sistemas de informao. Para o controle de gastos com a ateno hospitalar utilizou-se, de 1976 a 1983, a Guia de Internao Hospitalar (GIH), que pagava por atos e insumos e constitua o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH). A Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) foi criada em 1981 e implementada em nvel nacional em 1984, e pagava por procedimentos (conjunto de atos e insumos) com valores pr-definidos. Ela alimentou, at 1991, o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS), que foi substitudo pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), vigente at hoje. Para o controle dos gastos com a ateno ambulatorial, o Inamps utilizava as guias de pagamentos globais dos servios prestados como a Autorizao de Pagamentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP). Tais formas de controle da produo ambulatorial foram substitudas por um novo sistema de informaes, baseado no registro e no pagamento de procedimentos, denominado Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA). Esse sistema citado na NOB 91 e definido na NOB 92, juntamente com novo sistema para as AIHs SIH. O SIA comeou a ser implantado em alguns estados a partir de 1991, sendo implantado nacionalmente, em 1994. Diferente do SIH, o SIA no exigia dados dos usurios, mas registros dos quantitativos mensais de procedimentos por nveis de complexidade ou especialidade, realizados em cada estabelecimento e informados por meio de Boletim de Produo Ambulatorial (BPA). As principais aes de controle executadas pelo INAMPS eram baseadas na reviso dos pronturios mdicos dos hospitais, dos formulrios das AIHs, das GAPs de clnicas e laboratrios e, posteriormente, dos BPAs. No processo de descentralizao desencadeado pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) em 1988, que transferiu unidades, trabalhadores e patrimnio do Inamps para a administrao dos estados, as aes de controle e avaliao da assistncia no chegaram a ser estadualizadas, sendo desenvolvidas pelos escritrios de representao do Inamps em cada unidade federada ou como um setor separado da estrutura das secretarias estaduais. A Lei n 8.080/90, em seu artigo 18, I, diz que compete direo municipal do SUS planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade J em . seu artigo 15, I, define como atribuio comum da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das aes e servios de sade.

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Oficina 3.1

Oficina 3.1

No entanto, essas funes de controle somente passaram a ser assumidos pelos estados e municpios, a partir da NOB 93, que, apesar de manter o formato da remunerao por produo de servios apresentados, instituiu a transferncia fundo a fundo para os municpios habilitados na Gesto Semiplena (regulamentada em 1994). Para a habilitao nas condies de gesto parcial e semiplena, os estados e municpios tinham de comprovar, entre outros pr-requisitos, a constituio de servios de controle, avaliao e auditoria, com mdicos designados para a autorizao da AIH e de procedimentos ambulatoriais de alto custo, capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e central de controle de leitos. Essas exigncias foram reafirmadas pela NOB 96 e pela NOAS 01/2002, como pr-requisito habilitao na condio de gesto plena do sistema municipal e estadual. Em 1996, o Ministrio da Sade instituiu as Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC), inicialmente para a Terapia Renal Substitutiva, depois para outros procedimentos. As APACs foram inspiradas nas AIHs, contendo no registro da autorizao e do procedimento ambulatorial executado informaes individualizadas (dados de identificao e procedncia do usurio, CID, entre outros). A APAC, instrumento de captura das informaes da Alta Complexidade, passou a fazer parte do SIA (APAC-SIA). De modo sinttico, pode-se afirmar que na histria do SUS, de 1990 a 1993, as atividades de controle e avaliao eram desenvolvidas de forma centralizada pela esfera federal, por meio do Inamps, caracterizando-se pela ausncia das demais esferas de gesto do SUS nessa atividade. S a partir da NOB 93, na medida da assuno da condio de gesto semiplena, depois com a NOB 96 e NOAS 2002, da condio plena do sistema, que estados e municpios passaram a implantar e desenvolver aes de controle contbil, financeiro e assistencial dos prestadores de servios de sade sob sua gesto. Esse desenvolvimento foi desigual entre os gestores descentralizados, dependendo da compreenso, prticas e finalidades postas pelas orientaes polticas de cada perodo de governo, ora mais tendente ao bem pblico, ora mais atravessada por interesses particulares. Em que pese a importncia do controle e avaliao para a gerao de informao e para a gesto em sade, por suas inter-relaes com as variadas reas que a integram, desde o planejamento ao replanejamento e auditoria do sistema, at hoje as aes tm sido mais focadas no controle e muito pouco em avaliao. Em 2002, a Portaria SAS/MS 423 estabeleceu diretrizes, responsabilidades e atribuies para a organizao do controle, regulao e avaliao no SUS. O Pacto de Gesto, em implantao, reestrutura o modelo e redefine competncias e responsabilidades na regulao, avaliao, controle e auditoria, para as trs esferas de gesto do SUS.

PROCESSOS DE TRABALHO SADE NO SUS

INERENTES AO

CONTROLE

DAS

AES

SERVIOS

DE

O controle das aes e servios de sade constitui-se em um processo gerencial que contempla: cadastramento dos estabelecimentos de sade, dos profissionais e dos usurios; credenciamento dos estabelecimentos e, se necessrio, o encaminhamento dos processos para habilitao, bem como monitoramento e fiscalizao do cumprimento dos critrios; programao oramentria por estabelecimento, em nvel ambulatorial; autorizao das internaes e dos procedimentos especializados e de alta complexidade; monitoramento e fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio de aes de superviso hospitalar e ambulatorial; monitoramento e reviso das faturas de cada estabelecimento; processamento das informaes que viabilizem o pagamento dos servios prestados; controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos estabelecimentos de sade; monitoramento e avaliao da produo, inclusive a relao entre programao, produo e pagamento; avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de anlise de dados e indicadores e verificao dos padres de conformidade.

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Essas aes de controle esto mais diretamente ligadas assistncia, sendo os prestadores pblicos, privados e filantrpicos os principais objetos dessa ao, e devem integrar um amplo processo de gesto que inter-relaciona vrias funes de um sistema de sade como planejamento, programao, contratualizao/contratao, regulao do acesso e avaliao de servios e sistemas de sade. A atividade de planejamento, ao basear-se nas necessidades de sade, fixa parmetros de produo, rendimento ou cobertura e deve estar garantida pelo oramento, alocada segundo a PPI, orientando assim a contratao de servios, cujos estabelecimentos devem ser cadastrados e, quando for o caso, devidamente credenciados/habilitados. A PPI deve orientar a programao fsico-oramentria (FPO) dos estabelecimentos ambulatoriais, viabilizar a autorizao da produo e estar integrada regulao do acesso aos servios de sade. A informao resultante da produo dos servios, que deve ser continuamente supervisionada e monitorada, retroalimenta o planejamento, demanda auditorias e gera indicadores para a avaliao e melhoria da ateno sade. O controle ao estar integrado com a contratao, regulao do acesso e a avaliao das aes e servios de sade compe a regulao da ateno sade.

CADASTRAMENTO

CREDENCIAMENTO

DOS

ESTABELECIMENTOS

DE

SADE

Cadastramento o ato de o gestor incluir no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES), o estabelecimento de sade, de qualquer esfera administrativa, prestador ou no do SUS, existente em seu territrio e sob sua gesto. O CNES, regulamentado pela Portaria MS/SAS 511/2000, um cadastro de base nacional dos estabelecimentos de sade previsto para atualizao contnua, cuja manuteno est sob a responsabilidade dos gestores estaduais e municipais de Sade. importante a fidedignidade das informaes cadastrais, devendo ser realizada constantemente atualizao, in loco, por equipes que incluam profissionais da vigilncia sanitria. O CNES um instrumento que subsidia os gestores na implementao das polticas de sade e tambm indispensvel para reas de planejamento, regulao, controle, avaliao e auditoria. Acessando o site http://cnes.datasus.gov.br, podemos identificar as informaes referentes aos estabelecimentos, servios existentes, profissionais e indicadores. O cadastramento de usurios tambm uma atividade de controle e avaliao que permite a alimentao do Cadastro Nacional de Usurios do SUS, de base nacional. Esse cadastro disponibiliza dados de identificao individual para o Carto SUS e encontra-se em fase de implementao. Credenciamento o ato de o gestor municipal ou estadual certificar um estabelecimento de sade para a realizao de procedimentos constantes nas tabelas do SUS, que pode necessitar ou no da ratificao do gestor federal (habilitao), conforme normas vigentes. Para cobrana dos procedimentos de alta complexidade faz-se necessrio que os servios sejam regularmente cadastrados nas especialidades correspondentes e os estabelecimentos devidamente habilitados. Os gestores devem estruturar suas redes de ateno, implantar/implementar as polticas de alta complexidade e identificar os estabelecimentos a serem credenciados segundo normas tcnicas especficas pactuadas. Os prestadores de servios de sade devem encaminhar documentao ao gestor local, que verifica o correto cumprimento das normas e da insero na rede, autorizando o credenciamento e encaminhando ao gestor federal para habilitao. importante a verificao de impacto financeiro no oramento e sua responsabilizao pelos diversos gestores. As polticas e normas de credenciamento/habilitao constam em portarias especficas do Ministrio da Sade e da Secretaria de Ateno Sade. As reas de alta complexidade que necessitam de credenciamento e suas respectivas Portarias so as seguintes:

135

Oficina 3.1

Oficina 3.1

SADE AUDITIVA Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva

Pt GM/MS n 2.073, de 28/09/2004; Pt SAS/MS n 587, de 07/10/2004; e Pt SAS/MS n 589, de 08/10/2004. Pt GM 1.168, de 15/06/2004 e Pt SAS/MS n 211, de 15/06/04; e RDC 154, de 15/06/04. Pt GM/221, de 15/02/05; Pt SAS/MS n 95, de 15/02/05.

DOENA RENAL Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal

TRAUMATO-ORTOPEDIA Poltica Nacional de Ateno de Alta Complexidade em TraumatoOrtopedia CARDIOVASCULAR Poltica Nacional de Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade TERAPIA NUTRICIONAL Assistncia de Alta Complexidade em Terapia Nutricional

Pt GM/1169, de 15/06/04; Pt SAS/210, de 15/06/04. Pt GM/MS n 343, de 07/03/05; Pt SAS/Ms n 131, de 08/03/05; e Pt SAS/MS n 135, de 08/03/2005. Pt GM/MS n 2582, de 03/12/04; Pt SAS/MS n 118, 23/02/05. Pt GM/SAS 628, de 26/04/2001.

LIPODISTROFIA

GASTROPLASTIA Diretrizes para Ateno ao Portador de Obesidade NEUROCIRURGIA/EPILEPSIA Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Neurolgico ONCOLOGIA Poltica Nacional de Ateno Oncolgica DOR CRNICA E CUIDADOS PALIATIVOS Poltica Nacional de Cuidados Paliativos e Controle da Dor Crnica DISTROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA

Pt GM/MS 1161, de 07/2005; Pt SAS/MS n 756, de 27/12/05. Pt GM 2439, de 0/12/2005; Pt SAS 741, de 19/12/2005. Pt GM/MS n 1.319, de 23/07/2002; Pt SAS/MS n 472, de 24/07/2002. Pt GM n 1531, de 04/09/2001; Pt SAS n 364, de 05/09/2001. Pt GM n 1273, de 21/11/2000; Pt GM n 1274, de 22/11/2000. Pt GM n 2305, de 19/12/2001. Pt GM n 62, de 19/04/1994. Pt GM n 1278, de 20/10/1999.

QUEIMADOS

OSTEOGENESE IMPERFECTA LBIO PALATAL IMPLANTE COCLEAR

Sob a denominao de alta complexidade, esto agrupados aes e procedimentos de sade que demandam maior agregao de tecnologia (alta complexidade) e geralmente demandam maior aporte de recursos (alto custo), bem como os procedimentos de aes consideradas, pelo Ministrio da Sade, estratgicas. A garantia desse acesso de responsabilidade solidria entre o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade dos Estados e do Distrito Federal.

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PROGRAMAO

PROCESSO AUTORIZATIVO

A organizao da rede feita com base nos parmetros de necessidade e na disponibilidade dos servios de sade. A capacidade instalada (fsica e de recursos materiais e humanos) de cada estabelecimento define a respectiva produo potencial, que deve ser ajustada disponibilidade oramentria e financeira, para definir a contratao dos servios. Parmetros encontram-se definidos na Portaria 1.101/2002, em outras portarias de reas especficas e outros documentos e manuais. A programao das internaes pode ser feita por clnica ou por procedimentos do SIH e baseia-se no nmero de leitos, na mdia de permanncia e na taxa de ocupao. A programao dos estabelecimentos (FPO e de internaes) deve guardar estrita compatibilidade com o desenho da rede loco-regional e a programao global do sistema como um todo (PPI). A autorizao para a emisso de AIH ou APAC, havendo ou no regulao do acesso, , por definio, prvia execuo dos procedimentos e envolve a anlise do laudo e a compatibilizao com as normas existentes. Ela um importante instrumento de gesto, especialmente para orientar o sistema de sade na lgica da necessidade e no na da oferta de servios. Nos casos de laudos eletivos, estes sero emitidos pelas unidades assistenciais e passaro previamente pelas instncias autorizativas, que podero estar organizadas de acordo com a complexidade dos servios existentes. Assim podemos ter, com relao s internaes, instncias de autorizao de cirurgias eletivas na mdia complexidade e as dos servios de alta complexidade como Cardiovascular, Neurocirrgico e Ortopedia, alm dos casos especficos de Tratamentos Fora do Domiclio (TFD). Cabe ressaltar que os procedimentos eletivos de pacientes referenciados so avaliados para autorizao de TFD em relao Programao Pactuada Integrada (PPI). A autorizao obrigatria para a emisso de AIH e de APAC, porm o controle das aes e servios pode incluir nessa exigncia outros procedimentos cujo acesso encontre-se estrangulado e que possam comprometer a propedutica dentro de uma determinada linha de cuidado. Essa medida visa fortalecer as negociaes com os prestadores que geralmente tm interesse por alguns procedimentos especficos da alta complexidade; alm de justificar a amplitude do termo alta complexidade, superando o custo como nico critrio de incluso de um procedimento no conjunto da alta complexidade. Por exemplo, dentro da linha de cuidado da cardiologia no basta a oferta de um prestador dos procedimentos: estudo hemodinmico ou cirurgia cardiovascular. O ecocardiograma, o ECG de 24 horas (Holter), e o teste ergomtrico so imprescindveis em alguns casos e podem ser considerados pelo Controle como de alta complexidade, tendo suas ofertas garantidas quando negociadas em bloco com aqueles preferidos pelos prestadores de servio.

SUPERVISO AMBULATORIAL

HOSPITALAR

Superviso uma atividade de acompanhamento da produo de servios, que realizada, in loco e de forma sistemtica, durante a execuo dos servios. Sua atuao mescla-se com a da fiscalizao e auditoria, podendo, inclusive, manter participaes conjuntas. Na atividade conhecida como Superviso, costuma-se observar o funcionamento do estabelecimento e o andamento dos servios, possibilitando interveno e ajuste antes do processamento e pagamento. Pode tambm incluir, especialmente na ausncia de processo regulatrio estabelecido, a autorizao da realizao de procedimentos, mediante a anlise de laudos e/ou de pacientes in loco, ou de outros procedimentos adicionais aos j autorizados. A abrangncia das atividades da superviso depende da existncia ou no de processo regulatrio operante, com protocolos/centrais de regulao e/ou comisses/comits/juntas de especialistas. A superviso ambulatorial ainda uma atividade incipiente no mbito das aes de controle; no entanto, o seu desenvolvimento deve contribuir para o acompanhamento da execuo dos proce-

137

Oficina 3.1

Oficina 3.1

dimentos ambulatoriais, quanto qualidade, adequao s necessidades dos usurios e melhoria do acesso. A superviso hospitalar pode estar presente em vrios momentos da ateno hospitalar, e que pode autorizar procedimentos especiais e emisso de novas AIHs para o mesmo paciente, aps anlise do pronturio. A superviso hospitalar tambm pode dar suporte Central de Internao/Regulao para definio das emergncias mdicas, principalmente quando a Central atua controlando os leitos contratados ao SUS. Ela permite a avaliao do pronturio do paciente e retorna as informaes para a Central, que, dependendo dessas informaes, libera ou no o nmero do laudo. A superviso tambm dever sempre estar em contato com estas instncias, passando relatrios pontuais das ocorrncias no hospital que necessitem de interveno em regime de urgncia. Pode ainda ser funo da superviso hospitalar a conferncia final do processamento, in loco, e, quando necessrio, a anlise dos pronturios das duplicidades de internao, atualmente geradas no relatrio de homnimos do SIH. O fato de a superviso funcionar in loco, no estabelecimento de sade, poder transform-la em importante instrumento nos perodos de crise, como greves, epidemias, aumento sazonal de demanda etc. O supervisor o representante do gestor no hospital, dessa forma ele orienta a aplicao das normas do SUS, exercendo um papel altamente pedaggico.

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BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS SUS 01/2002 Dirio Oficial da Unio, Braslia, . v.89, n.40E, p.52, 28 fev. 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade.Controle, Regulao e Avaliao Braslia, abril de 2002. . BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 576, de 19 de dezembro de 2001, que trata dos prazos do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos da Sade . BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 376, de 03 de outubro de 2000, que determina o cadastramento nacional dos Estabelecimentos de Sade do pas . BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 403 de 20 de outubro de 2000. Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES . BRASIL. Ministrio da Sade.Portaria GM/MS n 2.043, 16 de outubro de 1996, que determina a implantao da Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/ Custo APAC, instrumento especfico para autorizao, cobrana a informaes gerenciais dos procedimentos de Alta Complexidade/Custo e do fornecimento de Medicamentos Excepcionais, realizados pelas unidades prestadoras de servios, cadastradas no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIA/SUS . BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.686, de 20 de setembro de 2002 que cria no mbito do SUS os Bancos de Tecido Msculo Esquelticos . BRASIL. Ministrio da Sade.Portaria/SAS n 055 de 24 de fevereiro de 1999. Dispe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domiclio no Sistema nico de Sade SUS, com incluso dos procedimentos especficos na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SIA/SUS e d outras providncias . BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1101/GM, de 12 de junho de 2002. Estabelece, na forma do Anexo desta Portaria, os parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS . BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 423, de 09 de Julho de 2002. Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o detalhamento das atribuies bsicas inerentes a cada nvel do Governo no controle, regulao e avaliao da Assistncia Sade no SUS . CALEMAN, G.; DUCCI, L. e MOREIRA, M. L.Informaes, Controle e Avaliao do Atendimento Hospitalar SUS Braslia, OPAS/OMS, 1995 (Srie Desenvolvimento de Servios de Sade n . 14).

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Oficina 3.1

OFICINA 3.2. CONTROLE DAS AES E SERVIOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

ATENDIMENTO

SUS
AMBULNCIA

OBJETIVO:
Apreender as funes do controle ambulatorial e hospitalar para o processamento do SIA e do SIH.

Oficina 3.2

CONTEDO:
Processamento da produo ambulatorial SIA. Processamento da produo hospitalar SIH e SIHD. Tabela unificada de procedimentos.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Leia e discuta com seu grupo a situao-problema no hospital de Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Recaminho, na pgina seguinte, e identique os problemas relaciona- Dena o tempo para a realizao da mesma e a forma de apresentao em plenria. dos: ao Sistema de Informao Ambulatorial SIA; ao Sistema de Informao Hospitalar SIH; gesto hospitalar, qualidade das informaes, aos registros e pronturios; s cobranas indevidas ao cidado Anote as concluses para apresentao em plenria. Com base nos problemas identicados, simule uma reunio realizada entre o gestor municipal e o prestador, a m de solucionar os problemas encontrados e a implementao de medidas de controle. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior. Participe da sistematizao dessa ocina. Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes das apresentaes. Problematize com o grupo a importncia do controle para a gesto do SUS e seus desaos, a partir das realidades locais representadas. Sistematize os contedos trabalhados na ocina. Realize exposio dialogada sobre controle. Resgate o objetivo da ocina e recomende a leitura do texto de apoio, na pgina 144.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discusso. Microcomputador com data show. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos.

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O HOSPITAL DE RECAMINHO
No hospital de Recaminho, verificamos que comum a fila para a realizao de procedimentos cirrgicos eletivos, cuja execuo est sob o gerenciamento dos mdicos especialistas do hospital. Esse estabelecimento recebe as solicitaes atravs da procura direta dos usurios e acaba atendendo a quase totalidade da demanda, independentemente da programao e da regionalizao estabelecida entre os gestores, principalmente quando existe algum tipo de interesse dos seus profissionais, acreditando que podero faturar e receber pelas intervenes realizadas. Porm, o Hospital de Recaminho vem sofrendo cortes quando da apresentao do SIA e do SIH. A ficha de programao SUS oramentria FPO no atualizada desde que o municpio assumiu a gesto plena. Eventuais melhorias na organizao da ateno do sistema municipal de sade, especialmente na ateno bsica, preocupam a direo do hospital, pois promovem a reduo das internaes hospitalares. Os pronturios do Hospital de Recaminho so muito poucos e mal preenchidos, alm de no contar com o Servio de Arquivo Mdico e Estattico Same, para o seu arquivamento adequado. comum os bilhetes para os mdicos lembrando-os de completar o seu preenchimento e esticar a data da alta. A pessoa encarregada da codificao no tem formao especfica para tal e vem tentando registrar os procedimentos similares mais bem remunerados pela tabela nacional do SUS. So muitas as AIHs rejeitadas pelo sistema, o que compromete o faturamento do prestador. Existem, ainda, resistncias para efetuar o preenchimento correto dos instrumentos de coleta dos dados para o sistema de informao. O profissional encarregado do faturamento leva os laudos ao consultrio do mdico autorizador, um cirurgio antigo que trabalha no hospital e na Secretaria Municipal de Sade, no permite que os pronturios sejam verificados ou copiados, nem mesmo pelos pacientes para que os mdicos no sejam prejudicados. O Hospital, s vezes, precisa cobrar dos pacientes, geralmente materiais e medicamentos, que nem sempre esto disponveis na quantidade que seria necessria. O supervisor hospitalar recm-contratado est com dificuldades no desenvolvimento do seu trabalho, tendo sido observado vrios registros no SIA sem valor financeiro, ou situaes incoerentes como o registro do procedimento 01.022.01- Administraes de Medicamentos por paciente e nenhum procedimento 07.011.04-0 Atendimento mdico especializado em urgncia/emergncia. Os registros de consultas com observaes so maiores do que os das consultas de urgncia e emergncia. comum pronturios com as seguintes anotaes: evoluindo bem, sem queixas e prescries discordantes com o diagnstico diferente do procedimento apontado na AIH. Os mdicos se envolvem pouco nesse processo e na ltima tentativa de inclu-los na construo de protocolos de regulao ningum compareceu. comum tambm a apresentao de AIHs com procedimentos no autorizados, como uma solicitao de laparotomia autorizada e posteriormente apresentada como cirurgia mltipla (laparotomia exploradora e apendicectmia), observada na anlise de AIHs apresentadas ao SGAIH. Observou-se tambm a apresentao de duas AIHs que apareceram no relatrio de homnimos (ou de duplicidade, como est sendo chamado no SIHD) em conjunto com a de outro hospital. Nesse caso, o paciente foi internado para tratamento de Infarto Agudo do Miocrdio em 04/08, sendo transferido para servio especializado em 08/08 para angioplastia e retornando em 10/08, obtendo alta em 13/08. Em outra AIH de tratamento de Infarto Agudo do Miocrdio foi solicitada a autorizao do gestor para permanncia um dia a menor.
ATENDIMENTO

AMBULNCIA

143

Oficina 3.2

PROCESSAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

O processamento da produo ambulatorial feito por meio do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), para os procedimentos da ateno bsica, mdia e alta complexidade. Para que o processamento seja adequado enquanto instrumento de Controle, imprescindvel que as ferramentas do sistema estejam disposio: Contratos e convnios firmados com a rede de prestadores Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) Programao Fsica e Oramentria atualizada Carto Nacional de Sade (CNS) dos usurios do SUS, hoje obrigatrio para os procedimentos de alta complexidade Infra-estrutura mnima capaz de processar o SIA-SUS, incluindo equipamento compatvel com o volume de informaes, que proporcional ao tamanho e a complexidade da rede assistencial, e tcnicos capacitados para executar o processamento sintonizado com as polticas de regulao do SUS nas diversas esferas de gesto. O processamento SIA-SUS inclui alguns passos que devem ser seguidos: Atualizaes de Cadastro e FPO Atualizao de competncia e verso Consistncia de tabela de valores Insero e alterao de faixas numricas das APACs Importao de BPA Importao de APAC Importao de SISCOLO Importao de SISPRENATAL Compatibilizao com o CNES atravs do DE PARA Gerar os relatrios de erros Conferir relatrios de importao de APAC e BPA Verificar possveis correes (re-importaes) de APAC Verificar rejeio e falta de oramento e ajustar a FPO, se for o caso Gerar o Boletim de Diferena de Pagamento (BDP), que permite ao sistema, em virtude de correes tecno-administrativas, efetivar descontos de valores pagos a maior ao estabelecimento de sade. Fechamento de crdito (Conferir verso sempre, antes de fechar o crdito.) Alimentar base para o VERSIA (ver abaixo) Gerar arquivo para o Setor de Pagamento, Secretaria Estadual (se municipal) e Ministrio da Sade Imprimir relatrio de crdito Confirmar dados bancrios Imprimir relatrio de acompanhamento dos disquetes Imprimir relatrios de acompanhamento para conferncia de valores programados, aprovados e apresentados. Para a verificao (VERSIA), deve-se: Atualizar a verso no site do Datasus Copiar arquivos Executar o VERSIA Informar dados necessrios para consistncia

Oficina 3.2

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Imprimir relatrio de consistncias, que podem ser: Profissional Incompatvel com Procedimento; Profissional No Cadastrado ou Procedimento sem Oramento Quando ocorrer erro dever ser informado ao prestador que ir corrigir e, sendo o caso, retornar com o disquete, recomear o processamento e reapresentar Restaurar os arquivos e abrir a competncia novamente Se ocorrer erros no VERSIA excluir APAC com erro Juntar relatrios liberados para assinatura do gestor. importante a atualizao sistemtica do cadastro (CNES) para o processamento do SIA. As incompatibilidades detectadas no CNES geram crticas que no permitem o pagamento. A Ficha de Programao Oramentria FPO deve ser sistematicamente avaliada e reajustada considerando parmetros de produo, srie histrica, demandas e necessidades, refletindo, no conjunto dos servios, a Programao Pactuada Integrada do Municpio. A produo efetivamente realizada, registrada no Boletim de Produo Ambulatorial (BPA), apurada, por grupo ou procedimento, e aprova, para pagamento, o limite, financeiro e fsico, programado. Durante o processamento, deve-se realizar a conferncia dos procedimentos apresentados com a programao e autorizao, alm de verificar a veracidade destes possibilitando um pagamento condizente com a real prestao de servios. Essa atividade pode se estender aps o processamento para conferncias especficas, sendo que por trs competncias possvel o ajuste por BDP, permitindo o dbito a menor ou reapresentao com novo BPA. A reviso da produo ambulatorial uma atividade de verificao preliminar que possibilita a compatibilizao dos valores cobrados com os autorizados, e indica que os recursos foram aplicados conforme o programado.Trata ainda da conferncia, do confronto entre o contedo do Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) versus os comprovantes dos atendimentos. Pode ser realizada por amostragem, priorizando os prestadores no pblicos e determinados procedimentos estratgicos de acordo com o porte e complexidade da rede local. A reviso ambulatorial deve funcionar ainda como um elo entre o controle, a avaliao e a auditoria, uma vez que por meio da observao, da anlise e da constatao de irregularidades da produo dos prestadores, demanda-se uma apurao mais detalhada e, se necessrio, as aes de auditoria. A reviso ambulatorial dividida em reviso tcnica e administrativa que resultam em aprovao total, ou seja, o que foi cobrado no BPA est devidamente comprovado, ou em aprovao parcial indicando que houve cobrana no comprovada e/ou comprovantes inadequados. A reviso tcnica deve ser feita por profissional devidamente habilitado tendo como foco a anlise qualitativa dos registros e documentos com o objetivo de verificar a conformidade com normas e protocolos tcnicos vigentes. A reviso administrativa inicialmente confere o quantitativo apresentado com o objetivo de verificar a veracidade entre o cobrado e o comprovado. A reviso administrativa tambm realiza a verificao dos quantitativos cobrados, validados e reprovados pela reviso tcnica e os compara com o BPA, apontando as divergncias para a confeco do Boletim de Diferena de Pagamento (BDP). Apesar de no estarem disponveis sistemas informatizados, formulrios impressos ou rotinas padronizadas para o trabalho de reviso, cabe ao controle e avaliao desenvolver a metodologia e os instrumentos que melhor atendam as suas prioridades de reviso previamente definidas e compatveis com a infra-estrutura de cada um. Planilhas para preenchimento manual ou informatizado, onde o revisor administrativo registra os procedimentos reprovados para elaborao do BDP e relao de motivos de glosas devero ser utilizadas para o trabalho de reviso e para comunicar aos prestadores, inclusive com o objetivo de ser transparente e educativo. Ressalta-se a importncia da incorporao ao SIA-SUS do instrumento de captura das informaes da alta complexidade a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), por ter introduzido a identificao de usurios com os respectivos diagnsticos e procedimentos realizados, antes uma exclusividade do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). Com isto, a produo de Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Hemodinmica, Ressonncia Magntica, Tomografia Computadorizada, Radiologia Intervencionista, Patologia Clnica

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Oficina 3.2

Oficina 3.2

Especializada, Sade Mental, Litotripsia, e Medicina Nuclear, alm de procedimentos considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade, tais como as campanhas nacionais, passaram a alimentar o SIA-SUS com informaes importantes para que o gestor conhea o perfil dos usurios e regule o sistema. Os procedimentos de alta complexidade so cobrados por meio de um instrumento denominado Autorizao para Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC). O processo inicia-se com a solicitao por meio de um laudo de emisso de APAC que contm informaes sobre o usurio, o estabelecimento e profissional solicitantes, a doena e o(s) procedimento(s) e que deve ser previamente autorizado desde que haja compatibilidade entre todos os dados informados. Aps a autorizao do laudo o gestor emite a APAC I formulrio que autoriza o prestador a registrar a APAC II magntica para cobrana e faturamento, aps a realizao do(s) procedimento(s), que ser processada e compor a base de dados do sub-sistema da APAC-SIA. importante que este processo autorizativo, regulado ou no, esteja vinculada a programao. Existem trs tipos de APAC: Inicial: emitida ao incio do tratamento do usurio, depois de definidos o diagnstico e o plano teraputico; Continuidade: emitida para aquele j cadastrado no sistema que necessita da continuidade do tratamento (exemplo: novas sesses de quimioterapia para cncer); nica: para os procedimentos que se encerram em uma nica sesso (exemplo: hemodinmica, ressonncia magntica e tomografia); Abaixo os procedimentos que so controlados por APAC e as respectivas legislaes:

APAC- TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA TRS

Pt MS/SAS n 140, de 20/04/1999 Pt MS/GM n 1.168/04-RDC-ANVISA n 154-04, 15/06/2004 Pt MS/SAS n 211, de 15/06/2004 PT MS/GM n 1.168, de 15/06/2004

APAC- ONCOLOGIA (RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA)

Pt MS/SAS n 34, de 04/02/1999 Pt MS/SAS n 296, de 15/07/1999 Pt MS/GM n 396, de 14/04/2000 Pt MS/SAS n 757, de 27/12/2005

APAC- MEDICINA NUCLEAR

Pt MS/SAS n 460, de 06/12/2000

APAC- IMPLANTODONTIA/ORTODONTIA
Pt MS/SAS n 431, de 14/11/2000

APAC DEFICINCIA AUDITIVA

Pt MS/SAS n 432, de 14/11/2000

APAC HEMODINMICA, RESSONNCIA MAGNTICA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Pt MS/SAS n 433, de 14/11/2000 Pt MS/SAS n 505, de 08/08/2002

APAC ACOMPANHAMENTO PS-TRANSPLANTE

Pt MS/SAS n 436, de 14/11/2000

APAC OFTALMOLOGIA
Pt MS/SE-SAS n 6, de 27/03/2000

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Pt MS/GM n 1.311, de 29/11/2000 Pt MS/GM n 2.219, de 20/11/2003

APAC LITOTRIPSIA
Pt MS/SE/SAS n 47, de 13/08/2001

APAC DENSITOMETRIA SSEA

Pt MS/SAS n 434, de 14/11/2000

PROCESSAMENTO

DO

SIH

O SIH/SUS, sistema que processa as AIHs, contm informaes que viabilizam o processamento dos servios hospitalares prestados ao SUS por meio da captao de dados em disquetes das AIHs, relativas a aproximadamente 1.000.000 internaes/ms em todo Brasil. Dispe de informaes sobre recursos destinados a cada hospital que integra a rede do SUS, as principais causas de internao, a relao dos procedimentos realizados mensalmente, a quantidade de leitos existentes por especialidade e o tempo mdio de permanncia, entre outras. Suas informaes subsidiam as atividades do controle e avaliao e vigilncia epidemiolgica em todo o territrio nacional esto disponveis para consulta e podem ser tabulados por estabelecimento, municpio, estado, regio e pas, por meio de produtos desenvolvidos pelo Datasus, gerados a partir do processamento da AIH e por meio de tabulaes disponibilizadas via Internet. O laudo de emisso de AIH poder ser feito nas unidades bsicas de sade, centros de sade, nas unidades de pronto-atendimento ou nos servios de urgncia e emergncia. Os laudos so encaminhados para rea de controle que emite o nmero da AIH para o hospital. Isso pode ser realizado mediante autorizao prvia do setor de regulao ou delegado a este, quando houver. Os tipos de laudos utilizados pelo sistema so: Laudo Mdico para emisso de AIH Documento utilizado para solicitar a internao do paciente em hospitais que prestam servio ao SUS, devendo ser preenchido corretamente em todos os campos. Permite a Emisso da AIH e o pagamento dos servios prestados durante a internao. Est em reviso a normalizao para o laudo para emisso de AIH autorizao de internao hospitalar (AIH), para a incluso de outras categorias profissionais realizarem autorizao, bem como a validade da autorizao do laudo. Laudo Mdico para solicitao de procedimentos especiais. Laudo de enfermagem para emisso de AIH de Parto Normal. Aps a emisso da AIH, o hospital estar apto para fazer a cobrana quando da alta do paciente. Com todos os documentos prontos o hospital apresenta o espelho da AIH para o supervisor, quando houver, que autoriza a cobrana. Os tipos de AIH`s utilizados pelo sistema so: Formulrio (tambm chamada AIH de Identificao 7), que pode ser dispensvel pelo mdulo autorizador. Meio magntico (tambm chamada AIH de Identificao 1), o instrumento hbil para identificar o paciente e os servios prestados em internao hospitalar e fornecer informaes para o gerenciamento do sistema. a que digitada no SISH01. Longa permanncia (AIH de Identificao 5), utilizada para identificar os casos de longa permanncia dos pacientes das especialidades: Psiquiatria, pacientes dos cuidados prolongados. Depois de autorizada a permanncia pelo gestor, o hospital solicita emisso da AIH 5, que ter o mesmo n da AIH 7. O prestador do servio realiza a entrada das AIHs referentes ao seu movimento hospitalar daquela competncia no SISAIH01. Os dados so enviados ao gestor, que os critica, valida e consolida. O bloqueio feito aps avaliao das AIHs, antes do fechamento do processamento, em situaes especficas, quando se faz uma anlise mais criteriosa. A forma bsica de pagamento obedece ao

147

Oficina 3.2

princpio da remunerao fixa por procedimento, e o valor subdividido para pagamento dos servios hospitalares (SH), servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT) e servios profissionais (SP). Quando forem realizados procedimentos especiais, seus valores so agregados ao da AIH, podendo assim existir diferentes valores de AIH para um mesmo procedimento principal. Da mesma forma, haver agregao na AIH quando se utilizam rteses e prteses. Os procedimentos especiais e as rteses e prteses tm cdigos especficos que constam na tabela SIH-SUS. No final do ms em data estabelecida pelo gestor, haver encaminhamento em disquete das AIHs liberadas para proceder ao processamento (SIS AIH 02) e gerar os vrios relatrios do Sistema de Gerenciamento da AIH (SGAIH), incluindo os relatrios de homnimos/duplicidades bloqueados e o de permanncia a menor e o de Doenas de Notificao Compulsria. O Sistema de Gerenciamento SGAIH tornou-se obrigatrio a partir do processamento das AIHs da competncia julho de 1999 e incorporou as funcionalidades do Programa de Gerenciamento Financeiro AIH (PGFAIH). As Portarias MS/SAS n 544/99, MS/SAS n 47/2004 e MS/SAS n 64/2004, normalizam quanto autorizao de processamento das AIH que no atingiram a faixa etria e o tempo mnimo de permanncia dos procedimentos da Tabela do SIH/SUS. importante verificar a pactuao do gestor estadual com o Ministrio da Sade e qual foi a taxa de cesariana destinada a cada hospital do municpio, assim como se faz o controle e avalia o ndice de cesariana dos hospitais locais. Quando na reviso, superviso ou auditoria se verificam desvios de conformidade com as normas ou protocolos vigentes, as AIHs podem ser liberadas, canceladas e bloqueadas As liberadas so processadas para pagamento. As canceladas so automaticamente glosadas. As bloqueadas so reencaminhadas para os hospitais para correo e reapresentao no ms seguinte, se for o caso, ou reavaliadas mediante anlise de pronturios, sendo canceladas ou liberadas (por agente liberador devidamente cadastrado no sistema) para nova apresentao e processamento. Vrias irregularidades podem ser detectadas no relatrio, como, por exemplo: AIHs com perodos coincidentes, novas AIHs indevidas ou mudana de procedimento e permanncia a menor sem a devida autorizao do gestor. Aps esse momento, haver encaminhamento dos arquivos para o Datasus, via MS-BBS, que os reprocessa com outras crticas e emite os relatrios das AIHs liberadas para pagamento ou rejeitadas. O GRCAIH o programa usado aps o processamento em nvel central que apresenta os valores brutos, descontos e valor lquido. Com base nos relatrios do DATASUS e conforme a sua realidade e as normas operacionais vigentes, o gestor procede ao pagamento dos prestadores, que pode ser total ou ajustado.

Oficina 3.2

SISTEMA DE AUTORIZAO AUTORIZADOR

DE

PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS MDULO

Com objetivo de descentralizar as aes de sade para as secretarias estaduais e municipais de sade que no possuam estrutura para implantao de complexos reguladores, o Ministrio da Sade disponibiliza um sistema informatizado monousurio que registra a autorizao dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta complexidade do SUS. O sistema de autorizao de procedimentos especializados utiliza como premissa a autorizao prvia dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais podendo ser instalado na base local do municpio, permitindo maior qualidade e controle da emisso e das informaes das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) e Autorizaes de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC), alm de permitir a comparao entre o autorizado e o pago. Sua utilizao elimina a necessidade de impresso dos formulrios da APAC e AIH. O Sistema de Autorizao de Procedimentos Especializados poder ser integrado ao Sistema de Regulao (SISREG), com o propsito de identificar as solicitaes formuladas pelos municpios integrantes do processo de pactuao.

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SISTEMA

DE INFORMAES

HOSPITALARES DESCENTRALIZADO SIHD

O Sistema de Informao Hospitalar atual, implantado em 1990, um sistema que centraliza no mbito federal a etapa de crtica final do processamento, o que limita a autonomia da gesto local. Ele tambm no possibilita ao gestor o conhecimento prvio do resultado do processamento da produo hospitalar; dificulta a interface entre gestores e prestadores; e limita as aes de regulao, controle, avaliao e auditoria. O processamento centralizado do SIH dificulta a gesto local no que se refere ao monitoramento dos tetos fsicos e financeiros mensais, na relao com os prestadores, na discordncia entre a prvia de faturamento inicialmente processada no nvel local e os valores efetivamente apurados no processamento federal. Com o objetivo de superar esses problemas, as instncias gestoras do SUS, de forma pactuada, decidiram pela descentralizao completa do processamento do SIH, contando com a evoluo da tecnologia da informao (softwares, microcomputadores e Internet). O Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado (SIHD), atualmente em fase de implantao, tem o objetivo de descentralizar o Sistema de Informao Hospitalar para os nveis estadual e municipal em gesto plena do sistema buscando atender ao princpio da autonomia local prevista no Sistema nico de Sade. So premissas da descentralizao. Garantir que as regras essenciais do sistema sejam preservadas e que outras julgadas pertinentes, desde que pactuadas entre as trs esferas de governo, sejam includas. Garantir a srie histrica por competncia, da produo, das habilitaes, dos fornecedores, dos terceiros e do cadastro de estabelecimentos. Garantir que os bancos de dados nacional, estadual e municipal mantenham-se ntegros e atualizados, sem soluo de continuidade, como manifestao essencial da responsabilidade gestora das trs esferas de governo. Permitir que o gestor configure e informe o teto financeiro definido para cada estabelecimento no total ou por especialidade, assim como propiciar o acompanhamento de seu desempenho. Disponibilizar para o gestor local, como resultado do processamento, a produo bruta, sendo o discriminativo emitido localmente pelo setor financeiro, a quem caber efetuar os descontos previstos em lei. Dessa forma elimina o GRCAIH, bem como o SISAIH02 e o SGAIH. Manter sob a responsabilidade do Datasus o suporte ao novo sistema, atualizando tabelas nacionais e novas regras definidas pela SAS/MS, aps pactuao com as demais esferas de governo. Garantir a disponibilidade das tabelas nacionais criptografadas para alimentar o sistema e no formato texto para consulta. Garantir a disponibilidade de campo para adicionar valores complementares aos constantes da tabela de procedimentos com os valores nacionais, de forma a permitir ao gestor aportar recursos adicionais oriundos de receitas prprias, em conformidade com normas nacionais a serem pactuadas na CIT e expedidas pelo Ministrio da Sade. O SIHD instrumentaliza o controle e avaliao, permitindo anlises dos autorizadores antes do encerramento do processamento, atravs de um Menu Controle Avaliao do SIHD que permite: ,

AIH
bloqueadas resultado da anlise das duplicidades, das crticas liberadas e outras anlises, segundo tabela de motivo de bloqueio; canceladas resultado da anlise das duplicidades, das crticas liberadas e outras anlises; liberadas resultado da anlise das duplicidades, das crticas liberadas e outras anlises.

149

Oficina 3.2

DUPLICIDADES
encontradas mostra todas as duplicidades do movimento das AIH, bloqueadas automaticamente pelo sistema; bloqueadas so as AIH encontradas na duplicidade que aps anlise do autorizador foram bloqueadas ou mantiveram o bloqueio automtico do sistema; canceladas so as AIH encontradas na duplicidade que aps anlise do autorizador foram canceladas; liberadas so as AIH encontradas na duplicidade que aps anlise do autorizador foram liberadas.

CRTICAS LIBERADAS

Oficina 3.2

encontradas mostra o movimento das AIH que esto com crticas liberadas pelo prestador com o CPF de um autorizador que sero bloqueadas automaticamente pelo SIHD; bloqueadas so as AIH que vieram bloqueadas automaticamente pelo sistema e aps anlise do autorizador este manteve o bloqueio; canceladas so as mesmas AIH encontradas que aps anlise do autorizador do nvel central foram canceladas; aprovadas so as mesmas AIH encontradas que aps anlise do autorizador do nvel central foram aprovadas.

AGRAVOS
encontrados mostra apenas as AIH com os agravos pr-definidos que so bloqueados automaticamente pelo sistema; bloqueados so as AIH encontradas com agravos pr-definidos que vieram bloqueadas automaticamente pelo sistema e aps anlise do autorizador este manteve o bloqueio; cancelados mostra agravos que vieram bloqueados no movimento das AIH, e o autorizador cancelou; liberados mostra agravos que vieram bloqueados automaticamente pelo sistema no movimento das AIH e foram liberados pelo autorizador.

CNES
inexistente mostra os cadastros no CNES inexistentes, aps importao da produo dos prestadores.

SALVO EM ARQUIVO
possvel salvar em arquivo todos relatrios acima; aps o encerramento do processamento, outros relatrios podem ser extrados atravs do menu.

RELATRIOS do SIHD aps anlise dos autorizadores no Gerenciador de Informaes, quais sejam: ESPELHO DA AIH a prpria AIH Mostra todos os dados do paciente: filiao, n da AIH, tratamento clnico realizado, os servios profissionais realizados assim como quem/onde os realizou (estabelecimento ou profissional). TOTAIS DE ERROS Mostra todos os erros do movimento da AIH bem como a freqncia dos mesmos. AIH REJEITADA Mostra os motivos de rejeio das AIH, e aponta em que linha ou o campo do espelho da AIH est o erro. AIH APURADA Mostra por AIH os valores separadamente por componentes (UTI, SADT, Servio Profissional, Servio Hospitalar etc.).

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TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATGICOS

Est em fase de elaborao a Tabela Unificada de Procedimentos Ambulatorial e Hospitalar que tem como objetivo principal a integrao das bases de informaes do SUS (SIA/SIH) e a possibilidade para a implementao de um sistema de informaes de ateno a sade. O projeto da tabela unificada pretende com a lgica de procedimento nico facilitar o levantamento, permitir o planejamento, alm de facilitar a identificao e a informao. Como conseqncia ocorrer o aumento na confiabilidade. A tabela unificada vai integrar as bases de informaes dos Sistemas do SUS (SIA e SIH), facilitando a identificao do procedimento e do registro da informao, aumentando a confiabilidade do dado e dessa forma permitindo que o mesmo sirva de subsdio para o planejamento, a programao, a regulao, a avaliao e o controle e auditoria. Critrios adotados para a construo da estrutura da tabela: Definir Grupos que correspondem a grandes reas de ateno sade, aos quais ser incorporado o maior nmero de procedimentos possvel, conforme a natureza, de forma a facilitar a localizao dos mesmos na tabela geral. Definir, para cada grupo, Subgrupos capazes de aglutinar o maior nmero de procedimentos que possuam variveis idnticas e/ou outros nveis de similaridades que permitam o seu agrupamento, com a denominao de fcil identificao. Definir Formas de Organizao para cada Subgrupo que seja capaz de acomodar o maior nmero possvel de procedimentos, preservando a identidade do conjunto. Definir Atributos para cada procedimento de forma a racionalizar o nmero total de procedimentos da tabela, a partir das caractersticas comuns e permitir a construo de crticas no sistema de informao. Instituir o atributo Modalidade de atendimento (ambulatorial internao). Levantar rol de variveis que possam auxiliar na redefinio de valores, considerando a modalidade do atendimento. Redefinir os componentes que compem os valores finais dos procedimentos. Adequar a tabela de valores de referncia nacional, considerando a descentralizao e a autonomia do gestor local na definio da forma de contratao da prestao de servios pelo SUS.

151

Oficina 3.2

VALORES POR CNES Mostra os valores totais por estabelecimento do CNES e por especialidades. PROCEDIMENTOS X RTESE E PRTESE Mostra os procedimentos de OPM com seus fornecedores e valores. PROFISSIONAIS TIPOS 30 E 45 Mostra valor individual de cada profissional. PRODUO DE TERCEIROS Mostra o valor dos procedimentos realizados pelos prestadores terceirizados, pessoa fsica e jurdica. CESREAS Mostra o percentual de cesreas programadas e realizadas por estabelecimento. PROGRAMADO X REALIZADO Mostra o Programado e realizado por especialidade ou total por complexidade. VALOR DA PRVIA Mostra por municpio, estabelecimento e clnica o valor estimado transportado do SISAIH01. VALORES APROVADOS Mostra valores aps consistncia, bloqueios, liberaes e cancelamentos. VALORES PARA O FINANCEIRO Mostra valores brutos por estabelecimento do CNES e complexidade. SALVO EM ARQUIVO possvel salvar em arquivo todos relatrios acima.

ESTRUTURA DA TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATGICOS X ESTRUTURA DO SIA E SIH
ESTRUTURA
Grupos Subgrupos Formas de Organizao Procedimentos

SIH
459 5.385

SIA
33 224 445 2.718

TOTAL SIA E SIH

492 224 445 8.103

NOVA TABELA
8 38 248 5.539

DIFERENA (%)
-98% -83% -44% -32%

Oficina 3.2

Nota SIH: 2.593 procedimentos clnicos e cirrgicos; 2.142 procedimentos especiais e 660 atos.

DESCRIO DOS GRUPOS:

CD. GR
01 02 03 04 05 06 07 08 Promoo e preveno Procedimentos com nalidade diagnstica Procedimentos clnicos Procedimentos cirrgicos Transplantes de rgos e tecidos Medicamentos e insumos teraputicos Fornecimento de rteses e prteses e materiais especiais Aes complementares da Ateno Sade

DESCRIO DOS GRUPOS

DESCRIO DOS SUBGRUPOS

CD. GRUPO DESC. GRUPO CD. SUBGRUPO
01 03 Procedimentos clnicos 02 03 04

DESCRIO SUBGRUPO
Consultas / Atendimentos Terapias em Odontologia Tratamento clnico especializado Terapias especializadas

DESCRIO DAS FORMAS DE ORGANIZAO:

CD. GRUPO DESC. GRUPO CD. SUBGRUPO DESCRIO SUBGRUPO CD. FO
01 02 03 Procedimentos clnicos 01 Consultas / Atendimentos 03 04 05 06

DESCRIO FORMA DE ORGANIZAO

Consultas mdicas Atendimentos mdicos Consultas por outros prossionais de nvel superior Atendimentos por outros prossionais de nvel superior Atendimentos por outros prossionais de nvel mdio Parto

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DESCRIO DOS PROCEDIMENTOS:

CD. GRUPO CD. SUBGRUPO DESCRIO SUBGRUPO CD. FO DESCRIO FORMA DE ORGANIZAO

DESC. GRUPO

PROCEDIMENTO
Parto normal Parto com manobras

03

Procedimentos clnicos

01

Consultas / Atendimentos

06

Parto

Parto normal sem distcia realizado por enfermeiro(a) obstetra Parto normal sem distcia em centro de PM

NOVA ESTRUTURAO DO CDIGO DE PROCEDIMENTOS

TABELA ATUAL SIA

(08 Dgitos)

TABELA UNIFICADA
ALTERAO

(10)

ALTERAO

03. 01 1. 01 - 1

03 .01 .01 .001 - 1

Grupo Subgrupo Forma de Organizao Procedimento Dgito Verificador

Para exemplificar a nova apresentao da Tabela Unificada, com um Nmero de Procedimento, temos: 03 01 06 001 X, Parto Normal 03: Grupo 3: Procedimento Clnico 01: Subgrupo 01: Consulta/Atendimento 06: Forma de Organizao: Parto 001: Procedimento: Nmero seqencial X: Dgito Verificador O Ministrio da Sade submeteu Consulta Pblica n 05, de 04 de outubro de 2005, a estrutura da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratgicos do SUS cuja implantao est prevista para abril de 2006.

153

Oficina 3.2

BIBLIOGRAFIA
BRASIL, Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informao Ambulatorial Braslia, . 1996. BRASIL, Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informao Hospitalar, Braslia, 1996. . BRASIL, Ministrio da Sade Denasus. Manual de orientao SAI . BRASIL, Ministrio da Sade Denasus. Manual de orientao SIH . BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.101, 12 de junho de 2002. Estabelecer, na forma do. BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 510, de 30 de setembro de 2005, que estabelece a implantao do processamento descentralizado do Sistema de Informao Hospitalar, a partir da competncia novembro de 2005 . BRASIL, Consulta Pblica n 05, de 04 de outubro de 2005 . BRASIL, Portaria SAS n 579, de 20 de dezembro de 2001. Aprova a Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o Diagnstico Principal informado, de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso no processamento das AIH Autorizao de Informao Hospitalar do SIH Sistema de Informaes Hospitalares .

Oficina 3.2

154

OFICINA 3.3. MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

ITAL H O S P CASA NTA

SA

SUS

OBJETIVO:
Introduzir a importncia do registro e acompanhamento sistemtico de indicadores do SIA e do SIH.

CONTEDO:
Monitoramento da produo ambulatorial e hospitalar. Indicadores do SIA e SIH.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Dena o tempo de execuo e a forma de apresentao em plenria. Destaque a importncia da escolha de um relator para o grupo e de todos os participantes assumirem esse papel.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Leia e discuta com seu grupo o caso de Beira Mar, na pgina seguinte, e responda as questes: Que concluses o grupo tirou da anlise das tabelas? O que o responsvel pelo controle tem a informar e a sugerir ao gestor? De que forma o monitoramento inuenciou no desenvolvimento do caso? Anote as concluses para apresentao em plenria. Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.

Oficina 3.3

Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes das apresentaes. Favorea a construo coletiva da resposta ao gestor do responsvel pelo controle e avaliao . Sistematize os contedos trabalhados nessa ocina a partir das concluses das atividades anteriores. Apresente uma sntese com os aspectos principais do monitoramento da produo de servios. Resgate o objetivo da ocina.

Participe da sistematizao dessa ocina.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discusso. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos.

156

O CASO DE BEIRA MAR

O municpio de Beira Mar tem 3 milhes de habitantes em sua rea metropolitana, capital do estado, detm 60% do parque tecnolgico mdico-hospitalar do estado e plo regional, razo pela qual mantm pactuao com muitos outros municpios, inclusive Recaminho, para a assistncia de alta complexidade, e conta ITAL H O S P CASA SANTA com seis unidades prestadoras de servios oncolgicos de diferentes perfis cadastrais e de credenciamento. Trata-se de uma reclamao ao gestor do SUS, em Beira Mar, de duas das suas unidades prestadoras de servios oncolgicos, de que vm tendo uma parte considervel de suas faturas de quimioterapia glosadas sistematicamente e cujo relatrio do SIA-SUS informa como motivo:Ultrapassou teto financeiro Alegam os dois servios que aquelas APACs apresentadas e no . pagas j haviam sido autorizadas previamente e que o gestor deveria munir-se de um controle mais eficiente de suas contas para honrar os seus compromissos financeiros. Esses dois servios prestadores, aqui chamados Privado A e Filantrpico C, so: um Servio Isolado de Quimioterapia privado contratado para prestao de servios ao SUS, e o outro um Hospital habilitado em alta complexidade em Oncologia (ou seja, cujo servio de quimioterapia integra a prpria estrutura hospitalar), que dispe de toda o suporte tecnolgico de imagens, servio de medicina nuclear, laboratrio clnico com alta tecnologia incorporada. Por conta da reclamao, o secretrio municipal de Sade convoca o responsvel pelo controle e avaliao da Secretaria para que lhe apresente um relatrio e sugestes consubstanciadas para a sua tomada de deciso. Inicialmente, o chefe do controle e avaliao solicitou a produo ambulatorial de quimioterapia dos prestadores do municpio do ano anterior, com os quais produziu a tabela abaixo: A Tabela 1 mostra os dados do faturamento de quimioterapia no SIA no municpio, relativos a 2005, em que os servios reclamantes so o Privado A e o Filantrpico C.
SUS

TABELA 1. PRODUO AMBULATORIAL DE QUIMIOTERAPIA NO ANO DE 2005 NO MUNICPIO

UNIDADE
Pblico Estadual Pblico Universitrio Privado A Filantrpico A Filantrpico B Filantrpico C TOTAL

PAGO (R$)
713.873,12 6.827.778,05 3.616.597,58 7.057.112,30 4.430.811,49 8.555.166,57 31.201.339,11

APRESENTADO (R$)
754.372,72 6.994.953,35 3.955.529,44 7.440.780,53 4.601.863,80 8.837.917,54 32.585.417,38

PROGRAMADO (R$)
725.848,22 7.256.805,53 3.663.832,55 7.085.426,22 4.521.446,33 8.655.933,31 31.909.292,16

Alguns aspectos devem ser destacados nessa tabela: a) Todas as unidades tm o pago sempre a menor do que o orado e, exceto pelo Universitrio que apresenta a menos, as demais unidades apresentam a mais do que o orado. E, no total, o apresentado 2,11% mais e o pago 2,21% menos do que o orado.

157

Oficina 3.3

b) Assim, a queixa ao secretrio pertinente, embora no fosse a glosa uma exclusividade dos prestadores que a fizeram. c) A perda (diferena entre o valor apresentado e o valor pago) da unidade classificada como Privado A de R$ 338.931,86, maior do que a perda percebida no Filantrpico C, que de R$ 282.750,37. d) O prestador pblico (estadual, no universitrio) tambm apresenta mais e recebe menos do que o orado. e) O nico Hospital Universitrio (que pblico) tanto apresenta como recebe menos do que o orado. f ) Mas tudo leva a crer, uma vez que somente dois reclamaram, que nem todos os prestadores vm prestando muita ateno s suas contas, talvez por no conferir os relatrios de sntese que permitem reapresentaes de contas rejeitadas por erros administrativos. O chefe de controle e avaliao solicitou, ento, que se levantasse tambm a produo hospitalar dos mesmos prestadores, j que a quase totalidade deles eram prestadores hospitalares (cirurgia oncolgica e quimioterapia, com ou sem radioterapia) e o Privado A, um servio isolado de quimioterapia, conforme abaixo:

TABELA 2. TIPO DE PRESTADOR E CLASSIFICAO DO SERVIO

PRESTADOR
Pblico Estadual Pblico Universitrio Privado A Filantrpico A Filantrpico B Filantrpico C Cirurgia Oncolgica e Quimioterapia Cirurgia Oncolgica e Quimioterapia Somente Quimioterapia Cirurgia Oncolgica, Quimioterapia e Radioterapia Cirurgia Oncolgica, Quimioterapia e Radioterapia Cirurgia Oncolgica, Quimioterapia e Radioterapia

TIPO DE PRODUO

Oficina 3.3

Para se conhecer a abrangncia da assistncia ao paciente oncolgico, contemplando o princpio da integralidade, imprescindvel que se considere tanto a produo do SIA-SUS, como tambm a do SIH-SUS. Sendo assim, o gestor deve avaliar todos os servios que esto sendo prestados pelo hospital, que no somente um prestador ambulatorial de quimioterapia, mas tambm faz internao de pacientes oncolgicos. (Por isso, para garantir a assistncia integral ao paciente oncolgico, o gestor no deve aceitar credenciamento de hospitais que tenham condies de ser Cacon como servio ambulatorial isolado de Quimioterapia ou Radioterapia.) A Tabela 3 mostra a freqncia e os gastos com as AIHs dos mesmos prestadores no subgrupo 700 (cirurgia oncolgica):

TABELA 3. PRODUO HOSPITALAR DE CIRURGIA ONCOLGICA NO ANO DE 2005 NO MUNICPIO

UNIDADE
Pblico Estadual Pblico Universitrio Privado A Filantrpico A Filantrpico B Filantrpico C TOTAL

QUANTIDADE
12 323 0 116 162 370 983

PAGO (R$)
20.220,21 591.337,89 0,00 211.192,10 295.668,95 676.713,73 1.795.132,88

APRESENTADO (R$)
22.175,17 620.904,79 0,00 221.751,71 310.452,39 709.605,47 1.884.889,53

ORADO (R$)
21.066,41 589.859,55 0,00 210.664,12 294.929,77 674.125,20 1.790.645,05

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Pelos dados dessa nova tabela, as unidades, exceto o Pblico Estadual, tm o valor pago a maior do que o orado; e todas elas apresentam a mais do que o pago. As cirurgias oncolgicas somente so realizadas nos prestadores pblicos (Estadual e Universitrio) e nos filantrpicos, prestador privado ser um servio isolado de quimioterapia. O responsvel pelo controle e avaliao tambm considerou a importncia que se d priorizao das aes e alocao de recursos, no municpio, e solicitou dados sobre a distribuio dos recursos entre os trs nveis de ateno. A Tabela 4, tambm extrada com o uso do TabWin, discrimina os grandes grupos que compem o SIA-SUS (ateno bsica, mdia e alta complexidades), no perodo de um ano.

TABELA 4. GASTOS, QUANTIDADES E RESPECTIVOS PERCENTUAIS DA PRODUO PAGA POR GRUPO DO SIA-SUS NO ANO DE 2005 NO MUNICPIO
GRUPO
Ateno Bsica Mdia Complexidade Alta Complexidade TOTAL

VALOR EM REAIS
31.604.728,07 51.475.661,10 67.788.652,54 150.869.041,71

% VALOR
20,95 34,12 44,93 100,00

QUANTIDADE
15.684.761 11.326.800 787.030 27.798.591

% QTDE
56,42 40,75 2,83 100,00

a)

Chama a ateno a grande desproporo entre os quantitativos e seus percentuais da produo da ateno bsica e da alta complexidade. b) J com relao aos valores financeiros pagos, a situao inverte-se completamente: maior produo em termos quantitativos da ateno bsica corresponde o menor valor financeiro desses trs grandes grupos. c) Havendo um teto financeiro limitado para o municpio, de praxe que um incremento nos gastos com a alta complexidade vai corresponder, necessariamente, ao menor aporte de recursos para a mdia complexidade, que, junto com a ateno bsica, concentra 97,17% das aes. d) Lembrar que as aes de mdia complexidade so suporte tanto para a ateno bsica como para a alta complexidade. E verificar que a soma dos gastos da ateno bsica e da mdia complexidade (55,07%) gera um percentual apenas um pouco maior do que os gastos com a alta complexidade (44,93%), ou seja, uma diferena de 10,14%, de modo que a promoo da sade e preveno de doenas podem ser to dispendiosas quanto tratar doentes de doenas crnico-degenerativas. Porm a questo no se resume a recursos financeiros, oramentos e gastos, mas, principalmente no deixar a populao adoecer de doenas que podem ser prevenidas; a tratar doenas que no podem ser prevenidas, mas que podem ser curadas; a controlar doenas que, no podendo ser prevenidas nem curadas, podem ser controladas; e a cuidar dos doentes de doenas que no podem ser prevenidas, curadas nem controladas. Ou seja, a alocao dos recursos disponveis dever-se-ia conduzir pelas aes de maior efetividade/custo. Diante dessas constataes, surgem os seguintes questionamentos: Por que 44,93% dos gastos com a alta complexidade ambulatorial representam o atendimento com apenas 2,83% do total de procedimentos pagos? Como explicar essa desproporo de gastos entre a alta e a mdia e bsica? E se o contrrio ocorresse, uma reduo proporcional nos gastos com a alta complexidade e um aumento dos gastos na bsica e na mdia, qual seria o impacto? De que forma a regulao e a avaliao podem influenciar na alocao de recursos e no controle dos gastos?

159

Oficina 3.3

Vale a pena levantar a questo da quantidade de procedimentos pagos na alta complexidade, e o quanto isso custa, em comparao com a grande quantidade de procedimentos e gastos na rede bsica? Vale a pena discutir o quanto isso d idia da enorme desigualdade no tratamento destas questes? Vale a pena explicitar o quanto isso d idia do enorme poder de presso que estes grupos, bastante organizados, tm sobre o gestor? A discusso acima uma boa discusso e biotica, de escolhas para a alocao de recursos. E isso no existe sem conflitos. Quem trabalha no SUS, um sistema de carter universalista e com o compromisso da ateno integral sade, tem de saber disso e saber conviver com isso. Aprofundando a questo, o chefe solicitou informao sobre a composio de outros gastos com procedimentos de alta complexidade no SIA-SUS. (A chamada alta complexidade/custo compreende vrios grupos de procedimentos, cuja remunerao bastante diferenciada no SIA-SUS e no SIH-SUS.) A Tabela 5, tambm extrada com o TabWin, detalha o gasto nos grupos de procedimentos que compem a alta complexidade ambulatorial, no mesmo perodo de um ano:

TABELA 5. GASTOS E PERCENTUAIS DA PRODUO PAGA POR GRUPO DO SIA-SUS NO ANO DE 2005
NO MUNICPIO

GRUPO ALTA COMPLEXIDADE SIA-SUS

Hemodinmica Terapia Renal Substitutiva Radioterapia Quimioterapia

VALOR EM REAIS
1.949.254,72 22.735.842,07 5.175.055,00 31.201.339,11 765.385,28 44.052,35 3.249.526,22 2.668.197,79 67.788.652,54

% DO TOTAL
2,88 33,54 7,64 46,03 1,12 0,06 4,79 3,94 100,00

Oficina 3.3

Medicina Nuclear Radiologia Intervencionista Tomograa Computadorizada Hemoterapia TOTAL

Por que a preocupao com esses gastos? a) Por causa da composio percentual desses gastos ambulatoriais: a Oncologia ambulatorial, composta da Quimioterapia (R$ 31.201.339,11) e da Radioterapia (R$ 5.175.055,00), destaca-se com R$ 36.376.394,11 (53,66%) do gasto total com a alta complexidade ambulatorial no municpio (R$ 67.788.652,54); a Terapia Renal Substitutiva, com 33,54% desse do total, sugere fortemente que o avaliador se debruce tambm sobre os dados da Terapia Renal Substitutiva. b) Porque so reas em que h a exigncia de autorizao prvia para a realizao dos procedimentos e conseqente apresentao da cobrana do procedimento informado (desde que compatvel com as demais informaes do Laudo para Emisso de APAC) e importante que se discuta a qualidade dessa autorizao, o compromisso dos autorizadores com o uso dos recursos pblicos, a necessidade dos protocolos pblicos e consensuados de autorizao, alm do acompanhamento, pelo controle e avaliao, do sistema pblico de sade, da prestao daquele servio. E a emisso de APAC e de AIH possibilita discriminar e acompanhar, individualmente, cada um desses pacientes, caso seja necessrio, com indicativo de idade, CID, sexo e procedncia, entre outros.

160

Porque o gestor recebe presses dos mais variados atores: da indstria de equipamentos e insumos; dos laboratrios farmacuticos; dos mdicos; dos doentes ou de suas famlias; ou mesmo da mdia, por meio da divulgao, s vezes fantasiosa, desses novos tratamentos no , sentido de incentivar, facilitar e privilegiar a alta tecnologia incorporada a uns determinados procedimentos diagnsticos e teraputicos chamadas de alto custo e complexidade. d) Porque a incorporao responsvel e crtica de tecnologia inevitvel e necessria, e seus custos so e sero sempre crescentes. Discutir como o pessoal do controle e avaliao pode participar dessa discusso e assim contribuir para uma alocao dos recursos orientada pela necessidade da populao e no pelo interesse da oferta de servios de alta complexidade. O chefe de controle e avaliao retorna Tabela 1 e v que a reclamao dos prestadores procedente. Essa tabela relaciona os servios de Oncologia no municpio de Beira-Mar e apresenta os valores financeiros pagos, os valores apresentados e os valores orados na FPO, no ano de 2005, referentes quimioterapia. O objetivo foi verificar se o teto estava sendo ultrapassando, e no est, de fato. Mas h quanto tempo isso vem acontecendo? Como tem sido a evoluo desses gastos ao longo de um determinado perodo de tempo, por exemplo, trs anos? Eles vm aumentando, esto estabilizados ou esto diminuindo? Para verificar a tendncia do gasto efetuado com determinado tipo de servio ou com determinado prestador, necessrio que o controle e avaliao faa rotineiramente o acompanhamento dos valores apresentados, pagos e orados. O Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA/SUS e o Sistema de Informaes Hospitalares - SIH-SUS tm ferramentas disposio, de manejo fcil e amigvel, que permitem fazer esse acompanhamento. A Tabela 6 mostra a evoluo dos valores relativos a Quimioterapia no SIA-SUS, de 2003 a 2005, no municpio de Beira-Mar:

c)

TABELA 6. EVOLUO DOS VALORES DA QUIMIOTERAPIA NO SIA-SUS DE 2003 A 2005 NO MUNICPIO DE BEIRA-MAR
ANO REFERNCIA
2003 2004 2005

PAGO (R$)
31.674.321,02 31.568.552,83 31.201.339,11

APRESENTADO (R$)
31.981.465,26 32.048.558,82 32.185.417,38

PROGRAMADO (R$)
31.909.292,16 31.909.292,16 31.909.292,16

Observa-se na Tabela 6 que os recursos pagos so decrescentes e que os recursos orados (ou programados) para Quimioterapia mantiveram-se nos trs anos em tela e que, como tambm observado na Tabela 1, o total do apresentado sempre esteve a maior e o aprovado (ou pago) sempre a menor do que o orado. Mais uma vez, os nmeros atestam que a reclamao procede e sinalizam que o controle e avaliao precisa passar para o gestor uma avaliao mais abrangente da prestao de servios oncolgicos ao SUS, no municpio, lembrando que: a) O SIA-SUS deixa de creditar (glosa), automaticamente, sempre que o teto financeiro programado para cada grupo de procedimentos ultrapassado. b) O gestor pode ou no alterar esse teto. Vo influenciar nessa deciso questes como a opo poltica do governo gestor, os acordos com os diversos prestadores e at a sua prpria capacidade de gesto. c) Os tetos fsico e oramentrio podem ser re-arranjados internamente no programa do SIA-SUS por procedimento, por subgrupo ou por grupo. d) O valor do teto pode vir a ser valiosa moeda de troca nas licitaes (compra de servios). e) O Datasus tambm disponibiliza o aplicativo TabWin, para tabulaes e cruzamento de dados de procedimentos ambulatoriais e hospitalares apresentados e pagos pelo SUS, com o que o controle e avaliao tem possibilidade de ampliar ainda mais a sua pesquisa avaliativa.

161

Oficina 3.3

Porm, algumas perguntas se impem: O que estaria provocando o aumento dos valores de quimioterapia apresentados? Um aumento do nmero de APACs de quimioterapia, um aumento do nmero de doentes sob quimioterapia ou um aumento do valor mdio das APACs de quimioterapia? Estaria havendo um aporte maior de pacientes ao servio Privado A e Filantrpico C? NOTA: O APAC-SIA permite separar os casos individualmente. Com a deciso judicial de se proibir a exigncia de nmero do CPF para a emisso de APAC, o nmero do Carto SUS passou a ser obrigatrio para todos os casos previstos de APAC. Com isso, a identificao individual dos casos pode ser feita ou atravs do Carto SUS ou, em anos anteriores a 2005, atravs do CPF. As tabelas 7, 8 e 9 buscam responder a estas questes. Elas tambm foram extradas com o TabWin.

TABELA 7. EVOLUO DO NMERO DE APACS DE QUIMIOTERAPIA DE 2003 A 2005 NO MUNICPIO DE BEIRA-MAR, POR PRESTADOR
UNIDADE
Pblico Estadual Pblico Universitrio Privado A Filantrpico A Filantrpico B Filantrpico C TOTAL

2003
2.922 7.504 8.773 13.127 10.597 20.528 63.451

2004
2.996 8.190 10.197 12.620 7.922 18.496 60.421

2005
3.285 10.362 11.956 10.433 6.598 16.415 59.049

Oficina 3.3

Observa-se na Tabela 7 que houve uma grande oscilao do nmero de APACs de quimioterapia, com reduo global de 2003 a 2005, porm com acrscimos em alguns prestadores e redues, em outros. O Privado A apresentou um aumento de 36,28% e o Filantrpico C, uma reduo de 20,03% nesse perodo de tempo.

TABELA 8. EVOLUO DO NMERO DE DOENTES EM QUIMIOTERAPIA NO SIA-SUS DE 2003 A 2005 NO MUNICPIO DE BEIRA-MAR, POR PRESTADOR
UNIDADE
Pblico Estadual Pblico Universitrio Privado A Filantrpico A Filantrpico B Filantrpico C TOTAL

2003
436 1.120 1.309 1.959 1.582 3.064 9.470

2004
447 1.222 1.522 1.884 1.182 2.761 9.018

2005
490 1.547 1.784 1.557 985 2.450 8.813

Oscilao tambm se verificou nos nmeros de doentes, com reduo global e no Filantrpico A, Filantrpico B e Filantrpico C, porm com aumento nos demais. O PRIVADO A apresentou um incremento de 36,28%; o Filantrpico C, um decrscimo de 20,03% em seus respectivos nmeros de doentes; e, no total, observou-se uma reduo de 6,93%.

162

O chefe de controle e avaliao perguntou como se explica o aumento dos valores apresentados de quimioterapia (Tabela 6) ao mesmo tempo em que os nmeros de APACs (Tabela 7) e de doentes diminuram com relao a 2003 (Tabela 8); e tambm perguntou se essas mudanas nos nmeros da Tabela 6 foram resultado de interveno da secretaria de sade ou se ocorreram revelia da secretaria. Foi-lhe informado que o chefe anterior exerceu um grande controle sobre a liberao de APACs, o que resultou nos gastos em menor valor do que o apresentado e o orado, mas que no havia explicao para o aumento dos nmeros de APACs e de doentes em alguns prestadores (caso do Privado A) e reduo em outros (caso do Filantrpico C). Porm, o aumento dos valores apresentados se deveu ao aumento global do valor mdio da APAC, como se verifica na Tabela 9.

TABELA 9. EVOLUO DOS VALORES MDIOS DE APAC DE QUIMIOTERAPIA DE 2003 A 2005 NO MUNICPIO DE BEIRA-MAR, POR PRESTADOR.
UNIDADE
Pblico Estadual Pblico Universitrio Privado A Filantrpico A Filantrpico B Filantrpico C MDIA

2003
210,70 630,49 364,82 647,13 642,48 499,55 499,19

2004
230,32 658,69 374,20 675,66 670,92 525,07 522,47

2005
217,31 658,92 302,49 676,42 671,53 521,17 528,39

A Tabela 9 mostra que, exceto pelo Privado A, o valor mdio das APACs subiu em todos os demais prestadores, sendo de 5,19% o aumento global. Pelas tabelas 8 e 9, pode-se verificar que o aumento do nmero de doentes foi o que causou o aumento do valor apresentado pelo Privado A; e, no Filantrpico C, o aumento do valor apresentado se deu por aumento do valor mdio da APAC. Note-se que o Universitrio apresentou aumento do nmero de APAC, do nmero de doentes e do valor mdio de APAC. Porm, o valor final maior no Universitrio, assim como no Filantrpico A e no Filantrpico B, que tiveram reduzidos tanto o nmero de APACs como o nmero de doentes. O valor mdio da APAC diretamente proporcional ao nmero de procedimentos de quimioterapia curativa, quimioterapia de crianas e adolescentes, quimioterapia de segunda/terceira linha e de procedimentos especiais; e inversamente proporcional ao nmero de procedimentos de hormonioterapia esta requerendo menor trabalho mdico e menor complexidade do estabelecimento e resultando em maior lucro unit. Assim, um aprofundamento da anlise traria melhor entendimento sobre as variaes mostradas nas tabelas 7, 8 e 9. J as tabelas 10 e 11 mostram como se deu esse comportamento, em termos de AIHs de Cirurgia Oncolgica (Tabela 10) e de AIHs de cirurgia em geral e de Cirurgia Oncolgica (Tabela 11), no municpio de Beira-Mar:

TABELA 10. VALORES MDIOS E QUANTITATIVOS DE AIHS DE CIRURGIA ONCOLGICA DE 2003 A 2005 NO MUNICPIO
ANO
2003 2004 2005

VALOR MDIO (R$)

1.725,38 1.800,50 1.826,17

QUANTIDADE
844 901 983

163

Oficina 3.3

Observa-se na Tabela 10 que tanto o nmero de AIHs de Cirurgia Oncolgica como o seu valor mdio vm aumentando progressivamente, ano a ano.

TABELA 11. COMPARATIVO TOTAL DE AIHS GLOBAIS E AIHS DE CIRURGIA ONCOLGICA

Total de AIHs Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor 141.479 76.663.506,26 844 1.456.220,72 142.174 80.432.394,29 901 1.622.250,50 136.813 85.438.008,34 983 1.795.125,11

2003
Cir. Oncolgica Total de AIHs

2004
Cir. Oncolgica Total de AIHs

2005
Cir. Oncolgica

Na Tabela 11, a proporo entre as cirurgias oncolgicas e o total de AIHs do municpio assim se comporta: O total de AIHs vem oscilando ao longo dos anos apurados, enquanto cresce sistematicamente o quantitativo de AIHs de cirurgias oncolgicas. O valor total das AIHs pagas vem aumentando ao longo dos anos apurados em torno de 11,44%, enquanto o valor total das AIHs de cirurgias oncolgicas cresce, no mesmo perodo, em torno de 23,27%. Como o municpio guarda pactuao com outros municpios do Estado, o chefe de controle e avaliao perguntou sobre a procedncia desses doentes. A Tabela 12 mostra a procedncia (capital/interior) no perodo 2003-2005. Os dados referem-se apenas aos valores financeiros de quimioterapia apresentados no SIA/SUS, mas tambm poderia ser analisado o nmero de APACs de quimioterapia, o nmero de doentes sob quimioterapia e o valor mdio das APACs de quimioterapia, bem como de radioterapia (SIA) e de cirurgia oncolgica (SIH). Como a queixa dos prestadores foi quanto as glosas sobre os valores apresentados na fatura ambulatorial, foi estabelecida a proporo em cima desses valores.

Oficina 3.3

TABELA 12. TOTAIS E PERCENTUAIS DOS VALORES APRESENTADOS DE QUIMIOTERAPIA DE 2003 A 2005
NO MUNICPIO POR PROCEDNCIA DOS PACIENTES

ANO
2003 2004 2005

TOTAL
31.674.321,02 31.568.552,83 31.201.339,11

CAPITAL R$
18.475.631,45 17.495.291,97 16.327.660,75

INTERIOR %
58,33 55,42 52,33

R$
13.198.689,57 14.073.260,86 14.873.678,35

%
41,67 44,58 47,67

164

Considerando-se a Tabela 12: a) Vale ressaltar o aumento sistemtico e constante da chegada de pacientes do interior ao longo desses trs anos. b) Essa constatao remete questo sobre como anda o acompanhamento da PPI, j que a produo refere-se a um municpio de 3 milhes de habitantes, que referncia no s da sua regio metropolitana, mas do Estado e, certamente, at de estados limtrofes. c) Porm, um detalhamento da composio destas procedncias do interior no possvel pelo TabWin. A sugesto de que o pessoal do controle e avaliao retire as informaes quanto origem dos pacientes diretamente do banco de dados do SIA/SUS, visto que o endereo campo obrigatrio na APAC. Lembrar que o SIH/SUS permite o cruzamento das AIHs quanto ao local de procedncia dos doentes e o local de execuo dos procedimentos cirrgicos. Ao final, o chefe de controle e avaliao assim resumiu a situao: a) A reclamao dos prestadores procedente, porm no so os dois os nicos a terem motivo de queixa. b) H pelo menos trs anos, o valor programado (orado) para a quimioterapia, no SIA-SUS, o mesmo, de R$ 31.909.292,16; e os valores apresentados so progressiva e sistematicamente maiores do que este programado e os valores pagos, sempre menores. c) O aumento dos valores apresentados deve-se ao aumento do valor mdio das APACs, com reduo dos nmeros globais de APACs e de doentes. Porm, tanto o valor mdio como os nmeros de APACs e de doentes varia para mais ou para menos, de 2003 a 2005, entre os prestadores. d) O aumento dos valores apresentados, no municpio, foi de R$ 499,19 em 2003 e de R$ 528,39 em 2005 (aumento de 5,84%), tendncia seguida pelo Filantrpico C, mas no caso do prestador PRIVADO A, foi devido ao aumento do nmero de doentes e do nmero de APACs, com um menor valor mdio de APAC. e) Nos trs anos apurados, o percentual de pacientes oriundos de outros municpios foi crescente, inclusive de municpios sem PPI com Beira-Mar. f ) O Pblico Universitrio apresentou aumento do nmero de APAC, do nmero de doentes e do valor mdio da APAC. Porm, o valor mdio maior no Universitrio, assim como no Filantrpico A e no Filantrpico B, que tiveram reduzidos tanto o nmero de APACs como o nmero de doentes. g) Como o valor mdio da APAC diretamente proporcional ao nmero de procedimentos de quimioterapia curativa, quimioterapia de crianas e adolescentes, quimioterapia de segunda/terceira linha e de procedimentos especiais; e inversamente proporcional ao nmero de procedimentos de hormonioterapia, o perfil de cobrana desses prestadores requer um aprofundamento da anlise para melhor entendimento sobre as variaes mostradas. h) Em Beira-Mar, os gastos com a alta complexidade ambulatorial representam quase a metade de todos os gastos, sendo mais do dobro dos gastos com a ateno bsica. i) Duas reas so campes: A Oncologia (quimioterapia e radioterapia) e a Terapia Renal Substitutiva. j) Porm, no SIH, regularmente crescente tanto o nmero de AIHs de Cirurgia Oncolgica como o seu valor mdio, e esse crescimento se d de forma que o valor total das AIHs pagas vem aumentando ao longo dos anos apurados, em torno de 11,44%, enquanto o valor total das AIHs de Cirurgias Oncolgicas cresce, no mesmo perodo, em torno de 23,27%. k) Ao contrrio, os gastos com quimioterapia reduziram-se de R$ 31.674.321,02, em 2003, para R$ 31.201.339,11, em 2005, compondo uma reduo de 1,5%, sendo os pagamentos sempre abaixo do programado, de R$ 31.909.292,16. l) Verificou-se tambm que vrios pacientes constavam do banco de dados dos dois servios reclamantes.

165

Oficina 3.3

Com os dados levantados e com a anlise feita em grupo: 1. A que concluses o grupo chegou? 2. O que o responsvel pelo controle e avaliao tem a informar e a sugerir ao gestor? 3. De que forma o monitoramento influenciou no desenvolvimento do caso?

Oficina 3.3
166

A IMPORTNCIA DO MONITORAMENTO DAS INFORMAES DO SIA E SIH

O monitoramento uma ao de controle das aes e servios de sade que deve ser realizada de forma sistemtica e contnua que possibilita atravs das informaes do SIA e SIH: a identificao de distores que alertam para a necessidade de auditorias; a melhoria de critrios para a contratao; a redefinio de protocolos para a regulao do acesso aos servios; o reajuste de programao fsico-oramentria; aes de avaliao e re-planejamento; o acompanhamento de gastos e da qualidade dos servios prestados; a re-alocao de recursos por nvel de ateno e programas prioritrios; a reorganizao da rede para a re-pactuao da PPI; o acompanhamento da produo dos estabelecimentos de sade. O Ministrio da Sade disponibiliza, atravs do site do Datasus, softwares de extrao de dados, tabwin/tabnet, que permite o monitoramento atravs de elaborao de planilhas e relatrios de acordo com as necessidades do gestor. O monitoramento pode ser feito, tambm, atravs da anlise de outros relatrios produzidos no mbito da gesto. Tais como Plano Municipal de Sade, Relatrio de Gesto, Agenda Municipal de Sade dentre outros. O monitoramento deve ser realizado em todos os nveis da ateno sade e pode explicitar o modelo de ateno adotado e a adequada alocao dos recursos disponveis. Ele tambm mostra possveis distores de programao, encaminhamentos, autorizaes e cobranas (orado x apresentado x pago). Solicitaes abusivas e desnecessrias de, por exemplo, procedimentos de imagenologia, exames laboratoriais, terapia renal substitutiva e quimioterapia desorganizam o sistema e geram gastos excessivos. Por isso, o controle deve estar sempre atento, no sentido de garantir um processo autorizativo que observe os protocolos, inclusive os dos prprios SIA e SIH; e, ainda, realizar a necessria reviso tcnica e administrativa amostral e mensal das contas ambulatoriais e hospitalares. Os diversos relatrios emitidos pelo SIA-SUS e SIH-SUS podem ser usados no apenas no dia-adia do controle e avaliao, para uma gesto eficiente do sistema, mas, tambm, podem ser teis para identificar e conhecer o perfil do usurio e as suas necessidades, como: Quem so as pessoas que adoecem? Quais so as localizaes mais comuns das doenas? Qual a procedncia de doentes (do municpio e de fora dele)? Em que estgio da doena elas do entrada e em que estgio tem acesso ao tratamento pelo sistema pblico? Quais os procedimentos do SIA-SUS e do SIH-SUS que lhes foram relacionados? Alguns pontos devem ser enfatizados. papel do gestor pblico verificar a observncia s normas. Os contratos assinados entre os prestadores e o SUS implicam no apenas a prestao de servios, mas tambm que esses servios tenham qualidade e integralidade, que o acesso a eles seja universal e em condies de igualdade, seja qual for o estado de sade do cidado que demanda esse tipo de cuidado. Os sistemas SIH e SIA so de informaes, que subsidiam os gestores, mas no estruturam o SUS, e no so somente sistemas de caixa de cobrana e pagamento de procedimentos, , como costuma ser visto por prestadores, administradores de unidades pblicas e privadas e gestores do SUS.

167

Oficina 3.3

Oficina 3.3

O monitoramento, que se traduz em vigilncia da ateno sade, uma ao de controle de vital importncia para a produo de conhecimento e subsidiar o planejamento em sade e as decises oportunas e eficazes do gestor. Atravs dos relatrios de sada do SIA e SIH pode-se realizar o monitoramento das aes permitindo uma anlise detalhada das informaes produzidas. Alguns deles: Relatrio de Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria: possvel analisar por unidade, totais por secretaria, totais por municpio, totais por regies de sade e totais por gestores/rubrica (FAEC, por exemplo), podendo, em cada um desses relatrios, especificar por procediemento, grupo e subgrupo ou apenas grupo. Estes relatrios guardam um histrico de seis meses, incluindo o ms do processamento. possvel analisar a programao realizada, apresentada, aprovada e o percentual das mesmas. Relatrio Sntese da Produo Ambulatorial: pode ser emitido por unidade, todas as unidades e regies de sade, sendo possvel ver a apresentao de at trs meses anteriores no mesmo relatrio, mostrando as crticas de aprovado ou no aprovado, como, por exemplo, profissional no cadastrado, etc. Relatrio Sntese de Produo da APAC: permite o acompanhamento dos procedimentos realizados, identificando o usurio, em Oncologia, Terapia Renal Substitutiva (TRS), Medicamentos Excepcionais, Facectomia, Fotocoagulao Laser; Facoemulsificao para implante de lente intra-ocular; Acompanhamento Ps-Transplante, Hemodinmica, Ressonncia Magntica, Tomografia Computadorizada, Radiologia Intervencionista, Arteriografias, Medicina Nuclear, Psiquiatria, Deficincia Auditiva, Implante Dentrio steo-Integrado, Queimados, Exames para HIV, Pneumologia, Reabilitao Fsica, Litotripsia, Triagem Neo-Natal, Transplante de Crnea e Checkup de Glaucoma. Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento: relatrio individualizado por hospital, o qual reflete todos os servios prestados e pagos por meio da AIH. Utilizando este relatrio, de AIHs pagas, pode ser elaborada uma planilha eletrnica, que permite identificar a pertinncia da freqncia dos procedimentos quanto ao porte do hospital, verificar as condies tcnico-operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos, inclusive os mais complexos. Relao de AIH Pagas (RD): so arquivos abertos em planilha eletrnica onde todos os campos da AIH so disponibilizados, com exceo do nome do paciente. Relatrio de Procedimentos Especiais PE: um relatrio idntico ao anterior, onde esto descritos os arquivos do tipo Procedimentos Especiais (PE).

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BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade.Manual do Sistema de Informao Ambulatorial Braslia, 1996. . Disponvel em www.saude.gov.br BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do Sistema de Informao Hospitalar Braslia, 1996. . Disponvel em www.saude.gov.br BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Bases Tcnicas para Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade APAC-Onco Rio de Janeiro, 2003. Disponvel em . www.saude.gov.br BRASIL, Ministrio da Sade. TabWin.

169

Oficina 3.3

OFICINA 3.4. AVALIAO DE SERVIOS E SISTEMAS DE SADE

POSTO DE SADE

OBJETIVO:
Introduzir a cultura avaliativa e o uso de indicadores para avaliao dos sistemas e dos servios de sade.

CONTEDO:
Avaliao em sade. Construo e uso de indicadores . Avaliao de servios de sade. Avaliao de sistemas de sade.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Distribua entre os grupos os temas: 1. Avaliao da Ateno Bsica 2. Avaliao de um servio ambulatorial de referncia, 3. Avaliao de um servio hospitalar 4. Avaliao de um sistema municipal Dena o tempo de execuo e a forma de apresentao em plenria. Oriente os participantes para resgatar os dados referentes ao Municpio de Recaminho para elaborao dos indicadores. Dena o tempo de execuo da atividade e a forma de apresentao em plenria. Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes das apresentaes. Prossiga com a apresentao dos indicadores de avaliao propostos. Sistematize os contedos trabalhados nesta ocina resgatando as concluses anteriores. Apresente a sntese sobre a identicao do uso de indicadores para avaliao de sistemas e servios e sua importncia para a gesto do SUS.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo, leia o texto-base da pgina seguinte. A partir dos temas de cada grupo, responda s questes: porque, como e o que avaliar. Elabore os indicadores mais apropridos para avaliar os servios e o sistema municipal de Recaminho.

Apresente em plenria as concluses da atividade anterior.

Participe da sistematizao dessa ocina.

MATERIAL DE APOIO:

Oficina 3.4

Texto-base. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Apresentao em slides.

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AVALIAO EM SADE
A avaliao a rea que mais necessita de avanos. Realizou-se muita ao no sentido de controlar, recentemente em regular acesso, mas muito pouco se avanou no sentido de avaliar os servios prestados ao SUS ou os diversos prestadores e, menos ainda, o impacto que a prestao de servios tm causado na populao. O SIA/SUS em parte tem contribudo com esse cenrio, ao priorizar a informao da produo de forma quantitativa e financeira, no permitindo a individualizao de usurios ou de diagnsticos; da freqncia de utilizao da rede; da procedncia; alm da implantao ainda incipiente do Carto Nacional de Sade; da falta de infra-estrutura dos servios de controle e avaliao, entre outros fatores, tm levado os municpios situao de diversas prticas de controle e escassas prticas de avaliao. Alm disso, a cultura instituda no SUS hoje a de no avaliar as aes executadas e encontra nas dificuldades apontadas acima, reforadas com as rotinas e tarefas cotidianas que consomem o tempo e a energia dos gestores e tcnicos, amparo para acomodao em controlar muito e avaliar pouco. A cultura avaliativa deve ser implementada junto aos sistemas de forma ampliada, alm da avaliao dos programas e servios. A avaliao para a gesto deve produzir informao e conhecimento que servir como fator orientador de deciso dos gestores do SUS. A avaliao permite identificar os pontos fortes e as oportunidades de melhoria, devendo ser realizada de forma sistemtica retroalimentando o processo de planejamento e contribuindo com a transformao da gesto. As diferentes concepes de avaliao trazem como pontos comuns: a comparao do que observado com o que foi idealizado e a emisso de um juzo de valor sobre a diferena encontrada. Assim, o que se verifica, a forma de medir, o referencial de comparao e os graus de valorao so componentes importantes do processo de avaliao, seja uma pesquisa avaliativa, seja a chamada avaliao para a gesto. Na avaliao, o processo comparativo pode se dar em referncia ao comportamento do que observado no tempo (tendncia/srie histrica), ou em relao aos seus semelhantes (comparao) ou ainda a padres e parmetros reconhecidos e consensuados (adequao). Portanto, os melhores parmetros devem ser os mais compatveis com a diferena prevista entre a situao a ser avaliada e a pretendida no mbito da prpria gesto, coincidindo, ou no, no prazo estabelecido, com o parmetro mximo estabelecido (padro ouro). Por sua vez, os melhores indicadores so aqueles definidos em funo do que se quer avaliar e do que se pretende atingir, devendo ser elaborados a partir dos dados existentes e disponveis. Trata-se da anlise da estrutura, processos e resultados das aes, servios e sistemas de sade, com o objetivo de verificar sua adequao aos critrios e parmetros de eficcia (grau de atingimento de metas), eficincia (recursos envolvidos) e efetividade (impacto) estabelecidos para o Sistema de Sade. fundamental a implementao de indicadores objetivos baseados em critrios tcnicos, como adoo de instrumentos de avaliao da satisfao dos usurios do sistema, que considerem: acessibilidade; integralidade da ateno; resolubilidade; e a qualidade dos servios prestados. A avaliao permite identificar os pontos fortes e os aspectos gerenciais menos desenvolvidos em relao ao modelo que podem ser considerados como oportunidades de melhoria da organizao, ou seja, aspectos que devem ser objeto das aes de melhoria.Quando realizada de forma sistemtica, a avaliao da gesto funciona como uma oportunidade de aprendizado sobre a prpria organizao e tambm como instrumento de internalizao dos princpios, valores e prticas da gesto pblica. A avaliao pode ser direta, por meio da observao, coletando-se dados primrios ou pode ser indireta, por meio da anlise de indicadores. Os indicadores podem ser de gesto dos sistemas de sade ou podem traduzir especificamente os servios de sade. O olhar direto nos servios e sistemas de sade realizado sistematicamente pelas equipes de vigilncia sanitria, do controle

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Oficina 3.4

de aes de servios de sade, da auditoria do SUS, do controle social e das reas tcnicas especializadas (CNES, PNASS, HUMANIZA SUS, QUALI SUS, Hospitais Universitrios, Credenciamento de Alta Complexidade, etc.). importante que se exera uma ao de avaliao direta sistemtica, alm da avaliao indireta por indicadores e da ao fiscalizatria por demandas. Por sua vez, para que ocorra avaliao indireta necessrio que os registros sejam fidedignos, estejam sob monitoramento e que se agregue capacidade analtica s equipes locais.

CONSTRUO

USO

DE INDICADORES

Oficina 3.4

Para trabalharmos a definio de indicador, vamos recorrer categoria de distino proposta por Spencer Brown (1969): Uma distino divide o mundo em duas partes, este (prximo do eu) e esse (prximo do outro). Uma das mais fundamentais de todas as atividades humanas fazer distino . Quando uma distino feita em funo de um propsito concreto por quem distingue, fala-se de uma indicao. Desse modo, a avaliao, o conhecimento e as propostas de interveno sobre uma situao so um encadeamento de indicaes e so auto-referidas. A indicao no est motivada apenas pelo propsito de conhecer, mas tambm pelo propsito de agir e, dessa forma, transformar a realidade compreendida na situao indicada. A indicao um modo de fazer uma leitura do mundo, para, ento, agir sobre ele. Conseqentemente, uma determinada situao admite muitas indicaes. Um indicador ser, portanto, uma representao, numrica ou no, que, considerando as nossas referncias e critrios, nos permite, a partir da preferncia que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia de doenas etc.), produzir informaes visando elaborar um conhecimento (quantitativo ou qualitativo) sobre uma determinada situao, com o propsito de tomar decises e agir para transformar a realidade compreendida no espao indicado. Dessa forma, o processo de produo de informaes, alm de contnuo, deve ser suficientemente sensvel para captar as transformaes que ocorrem numa situao de sade. As vrias unidades operacionais do sistema de sade geram dados e informaes que podem ser consideradas estratgicas, voltadas para uma avaliao permanente das respostas que podem ou no estar sendo produzidas, e o impacto resultante sobre uma determinada situao de sade. Exemplificando: Um sistema de informao ambulatorial que fornea os dados sobre a produtividade de consultas de gineco-obstetrcia, pode informar tambm sobre a cobertura de gestantes alcanadas com as consultas de pr-natal disponibilizadas. Um sistema de informao hospitalar informa sobre a ocorrncia de complicaes ligadas gravidez, ao parto, ao puerprio e tambm ao recm-nascido. Um sistema de informao sobre mortalidade informa sobre os ndices de mortalidade materna e neonatal. De fato, a combinao desses sub-sistemas pode permitir uma avaliao das respostas (produtividade de consultas de pr-natal + ocorrncia de complicaes maternas) assim como o impacto (ndices de mortalidade materna e neonatal) sobre uma determinada situao de sade. Basicamente, um sistema de informao deve produzir indicadores que sejam capazes de medir: a eficincia na utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira possvel, evitando desperdcios; a eficcia das aes produzidas no sentido do alcance dos melhores resultados possveis, principalmente com relao cobertura (nmero de pessoas atingidas) e concentrao (nmero de aes oferecidas a cada pessoa); a efetividade no alcance de transformaes concretas da situao de sade, coerentes com os objetivos propostos pela gesto.

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Fica clara, assim, a importncia de saber-se trabalhar com indicadores de sade. Eles permitem obter os conhecimentos necessrios, sem a correspondente necessidade de se coletar e processar uma infinidade de dados. A qualidade dos indicadores escolhidos fundamental e formular indicadores de qualidade um grande desafio, pois eles devem contemplar: 1. Simplicidade: devem ser fceis de calcular. 2. Validade: devem ser funo das caractersticas que se deseja medir. 3. Disponibilidade: devem usar dados habitualmente disponveis ou de fcil obteno. 4. Robustez: devem ser pouco sensveis s deficincias dos dados necessrios sua construo. 5. Sinteticidade: devem refletir o efeito do maior nmero possvel de fatores. 6. Discriminatoriedade: devem possuir um alto poder discriminatrio para os vrios nveis de condio de sade e indicar possveis alteraes que ocorram ao longo do tempo. 7. Cobertura: devem referir-se, tanto quanto possvel, a cada pas ou territrio como um todo, permitindo que, por meio da comparao, possa-se chegar a uma avaliao. Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de contemplar todos os atributos de qualidade listados. Portanto, necessrio a escolha de um conjunto de indicadores e essa escolha deve decorrer das perguntas que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar. 1. Usos dos indicadores de eficincia para avaliao quanto a utilizao dos recursos disponveis e da estrutura do sistema de sade. a) Produtividade: por tipo de procedimento (consultas, exames laboratoriais). b) Utilizao da capacidade instalada: rede fsica. c) Utilizao da capacidade operacional: recursos humanos. d) Distribuio dos gastos por tipo de ateno prestada: ambulatorial (bsica e especializada), hospitalar e urgncia, apoio diagnstico e teraputico. 2. Usos dos indicadores de eficcia para avaliao dos resultados alcanados pelas aes que foram produzidas considerando a cobertura (quantos foram atingidos), a concentrao (quanto foi oferecido) e a resolubilidade (como foi respondido) e tambm podem proporcionar avaliao do processo de trabalho em sade. a) Cobertura alcanada por meio das aes produzidas (consultas, vacinas, partos etc.). b) Concentrao de procedimentos oferecidos (exemplo: quantitativo de consultas de pr-natal por gestante). c) Resolubilidade da ateno (exemplo: proporo de altas em relao s consultas oferecidas). 3. Usos dos indicadores de efetividade para avaliao do impacto sobre a situao de sade, considerando as respostas produzidas pelo sistema de sade, e tambm aquelas geradas por outros setores (educao, saneamento etc.): indicadores de mortalidade, indicadores de morbidade, indicadores demogrficos e indicadores socioeconmicos.

AVALIAO

DOS

SERVIOS

DE

SADE

175

Oficina 3.4

O propsito dos sistemas de ateno sade, em seu ncleo e por meio de inmeras partes, proporcionar o mais alto nvel de qualidade ao menor custo, de maneira mais eqitativa, ao maior nmero de pessoas Donabedian (1986). . So considerados os pilares da qualidade: Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na sade e no bem-estar dos indivduos. Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo sistema de sade ou assistncia e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma frao, em que

os estudos epidemiolgicos e clnicos oferecem as informaes e resultados para obter a resultante dessa relao (Donabedian, 1990). Efetividade = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Melhoria esperada pelo sistema ideal . Eficincia: a relao entre o benefcio oferecido pelo sistema de sade ou assistncia mdica e seu custo econmico, representado pela seguinte equao: Eficincia = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Custo econmico desse sistema. Otimizao: o estabelecimento do ponto de equilbrio relativo, em que o benefcio elevado ao mximo em relao ao seu custo econmico. Em termos grficos, o ponto de estabilizao da curva de benefcios. Em outros termos, segundo Donabedian (1990), a tentativa de evitar benefcios marginais a custos inaceitveis, ou a relao entre as necessidades reais de sade (comprovveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de sade. Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da assistncia sade s expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famlias. Este atributo composto por cinco conceitos: acessibilidade, relao mdico-paciente, amenidades, preferncias do paciente quanto aos efeitos da assistncia, preferncias do paciente quanto aos custos da assistncia (Gastal, 1995). Legitimidade: a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um servio comunidade ou sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfao e bem-estar da coletividade. Eqidade: a determinao da adequada e justa distribuio dos servios e benefcios para todos os membros da comunidade, populao ou sociedade. Para avaliar a qualidade da assistncia necessrio traduzir os conceitos e definies gerais, da melhor maneira, em critrios operacionais, parmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e resultados (Donabedian, 1988). Os processos de avaliao dos servios de sade podem ser internos ou externos. A habilitao pela vigilncia sanitria, o credenciamento, a categorizao como amigo da criana e o Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS) so exemplos da avaliao interna. Os Prmios de Qualidade da Gesto e a acreditao so exemplos de avaliao externa. A Acreditao um procedimento de avaliao sistmico da qualidade, que procura abranger os aspectos de estrutura, processo e resultados. voluntrio, confidencial, peridico, baseado em padres previamente conhecidos e executado por uma entidade independente do estabelecimento avaliado. Os processos existentes esto muito baseados no processo iniciado em 1919, quando o Colgio de Cirurgies adota o Padro Mnimo um conjunto de cinco padres oficiais para a prestao de cuidados hospitalares, , que incluam a necessidade de existncia de um corpo clnico licenciado, de carter e com tica profissional, a exigncia do registro de todos os atendimentos e a existncia de instalaes adequadas para o diagnstico e o tratamento.

O PROGRAMA NACIONAL

DE

AVALIAO

DE

SERVIOS

DE

SADE (PNASS)

Oficina 3.4

A avaliao da ateno sade no SUS, apesar de integrante do processo de planejamento, muito pouco praticada, necessitando de polticas especficas e construes metodolgicas coletivas. Compreende a avaliao da qualidade e satisfao dos usurios dos servios de sade bem como a avaliao dos sistemas de produo da ateno na execuo das aes programadas e pactuadas e dos resultados e impacto das aes e servios no perfil epidemiolgico da populao. Desde 1998, o Ministrio da Sade (MS) desenvolve o Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares (PNASH), que se caracteriza por uma pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de pronto socorro, ambulatrio e internao, alm da aplicao de um roteiro tcnico de avalia-

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177

Oficina 3.4

o, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios. O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Seu objetivo principal foi a avaliao dos servios hospitalares, classificando-os em cinco nveis de qualidade: pssimo, ruim, regular, bom e timo. A rea de sade mental teve um desdobramento especfico por conta desses resultados, gerando impacto na gesto e financiamento dos leitos psiquitricos. A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, optou por reformular o PNASH, com o objetivo de torn-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades dos servios de sade. Assim, a partir de 2004/2005, passou a denomin-lo Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS). O objetivo do PNASS avaliar os servios de sade do Sistema nico de Sade, buscando a apreenso mais completa e abrangente possvel da realidade dos mesmos, em suas diferentes dimenses. Avaliar a eficincia, eficcia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos cidados frente aos servios pblicos de sade na busca da resolubilidade e qualidade. O primeiro desafio metodolgico foi desenvolver um instrumento que possibilitasse uma avaliao abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Por conta disto, foram definidas quatro dimenses avaliativas. Roteiro de padres de conformidade. Indicadores de produo. Pesquisa de satisfao dos usurios. Pesquisa das condies e relaes de trabalho. O segundo desafio foi o de possibilitar uma avaliao que permitisse investigar servios de complexidades distintas, sem que houvesse a necessidade de instrumentos especficos para cada servio. Por esse motivo, o Roteiro de Padres de Conformidade foi desenvolvido com critrios que podem ser aplicados nas mais diversas combinaes, de acordo com as diferentes realidades dos servios. O Roteiro de Padres de Conformidade est baseado em um sistema de auto-avaliao. Ser aplicado um roteiro pelo estabelecimento e outro pelo gestor local. Para efeito avaliativo, ser considerado, no clculo dos resultados, a avaliao realizada pelo gestor local. O processo de auto-avaliao contribui para a estruturao dos servios de sade medida que possibilita o autoconhecimento, por meio da identificao da realidade e necessidades locais. Dessa maneira, o PNASS induz a um processo educativo voltado para os servios de sade, uma vez que disponibiliza toda a base legal em que o Roteiro de Padres de Conformidade foi baseado. A pesquisa de satisfao dos usurios ser realizada pelo gestor local em todos os servios de sade. Em relao quantidade de entrevistas, ser apresentado no decorrer desse documento, uma tabela contendo as classes e percentual de usurios a serem entrevistados. O clculo amostral para a quantidade de entrevistas da pesquisa das relaes e condies de trabalho ser realizado de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Quanto ao fluxo das informaes de entrada e sada de dados, esse ser gerenciado pelo Sistema de Informao do PNASS S.I. PNASS, disponvel na Internet. O fluxo se inicia com a insero de uma senha de acesso especfica para cada gestor. A partir disto, sero disponibilizadas as informaes dos estabelecimentos de sade, amostra das pesquisas e indicadores. Para avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio h dois itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio. Os padres classificados como Imprescindveis so exigidos em normas e o no cumprimento desses acarreta riscos imediatos sade. Nesse momento, identificada a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como Necessrios tambm so exigidos em normas e o no cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que no cumprido pelo servio, defi-

nido prazo para adequao. Os padres Recomendveis no esto descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio. A anlise de indicadores uma das dimenses avaliativas do PNASS. A base de dados a ser utilizada ser a do CNES, SIA, SIH e APAC e os indicadores utilizados sero os tradicionais de avaliao, descritos em base normativa do Ministrio da Sade. Ser analisada a adequao mediante parmetros estabelecidos pela mdia regional e nacional de grupos de diferentes tipologias de servios (considerando grupos mais homogneos que permitam maior comparabilidade) e tendncia.

PESQUISAS

DE

SATISFAO

DE

USURIOS

TRABALHADORES

Os itens a serem verificados na pesquisa de satisfao dos usurios so os seguintes: Agilidade no agendamento da consulta Agilidade no atendimento Acolhimento Confiana Ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo) Roupas Alimentao Marcas da humanizao Gratuidade Expectativa sobre o servio A realizao da pesquisa de satisfao dos usurios est baseada em trs etapas: apresentao, execuo e concluso. O sucesso da entrevista depende do bom desempenho de todas estas etapas. A pesquisa das condies e relaes de trabalho ser realizada por meio de questionrio de autopreenchimento pelos profissionais de sade das classes mdica, enfermagem (tcnico e auxiliar) e administrativa (auxiliar), avaliando o clima organizacional e a percepo frente qualidade dos servios prestados.

AVALIAO

DA

ATENO BSICA: A ESTRATGIA

DA

SADE

DA

FAMLIA

Oficina 3.4

O Ministrio da Sade implantou processos de avaliao da ateno bsica,incluindo a estratgia da sade da famlia. A avaliao da estratgia da sade da famlia vem utilizando metodologia de autogesto ou gesto interna dos processos de melhoria contnua da qualidade. Por meio de instrumentos de auto-avaliao e padres de qualidade definidos especificamente para esse modelo de ateno, oferece aos gestores municipais, coordenadores e profissionais um instrumento de trabalho facilitador para o desenvolvimento de iniciativas de melhoria da qualidade da sade da famlia, considerando os propsitos da estratgia. Ela integra um conjunto de aes contempladas no Componente III (Avaliao e Monitoramento) do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) e tem como objetivos principais: Verificar os estgios de desenvolvimento e de qualidade da estratgia nos municpios considerando os componentes de gesto municipal, coordenao da estratgia e as prticas realizadas nas unidades de sade da famlia. Identificar os pontos crticos e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de planos de ao visando melhoria da qualidade da estratgia. Tomando como ponto de partida as definies, princpios e diretrizes estabelecidos para a estratgia Sade da Famlia, a proposta permite avaliar duas distintas esferas de atuao em SF Gesto Local e Equipes de Sade da Famlia por meio de cinco diferentes instrumentos de auto-avaliao e 300 padres de qualidade voltados para o gestor municipal, a coordenao da estratgia e as equipes.

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Utiliza o padro como uma declarao da qualidade esperada para determinada estrutura, processo ou resultado. Nos instrumentos de auto-avaliao, o conceito de estgios de qualidade perpassa a proposio de cada um dos padres, que esto assim colocados: Padres do Estgio E Qualidade Elementar (abordam elementos fundamentais de estrutura e as aes mais bsicas da estratgia SF). Padres do Estgio D Qualidade em Desenvolvimento (abordam elementos organizacionais iniciais e o aperfeioamento de alguns processos de trabalho). Padres do Estgio C Qualidade Consolidada (abordam processos organizacionais consolidados e avaliaes iniciais de cobertura e impacto das aes). Padres do Estgio B Qualidade Boa (abordam aes de maior complexidade no cuidado e resultados mais duradouros e sustentados). Padres do Estgio A Qualidade Avanada (colocam-se como o horizonte a ser alcanado, com excelncia na estrutura, nos processos e, principalmente, nos resultados). Os registros das auto-avaliaes sero feitos em site especfico, vinculado Coordenao de Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS/MS com resultados e evoluo disponveis para consulta aos tcnicos definidos nas trs esferas de gesto, garantindo ao gestor municipal privacidade das informaes. A participao est baseada na adeso voluntria, pelos gestores municipais, proposta de avaliao para melhoria da qualidade. No esto previstos incentivos financeiros ou sanes relativas aos resultados obtidos, buscando assegurar o componente pedaggico e qualificador da proposta. Maiores informaes podem ser verificadas junto ao site: (www.saude.gov.br/dab/caadab).

AVALIAO

DE

SISTEMAS

DE

SADE

179

Oficina 3.4

As definies, conceitos e categorias analticas usadas para definir ou analisar os sistemas de sade variam segundo valores, princpios e concepes existentes sobre o que sade e qual o papel do Estado em relao sade da populao que vive em seu territrio. Portanto, para definir e avaliar os sistemas de sade parte-se, aqui, do que est legislado para o Sistema nico de Sade, no qual sade conceituada como resultante das condies sociais e histricas de vida, tomada como direito de cidadania, devendo o Estado garanti-la por meio da implementao de polticas pblicas. Sistema de sade no ser entendido apenas como uma rede prestadora de servios, mas como uma complexa e organizada resposta social e poltica, s necessidades, demandas e direitos em sade, em determinada sociedade e poca, pressupondo a prestao de servios individuais e coletivos, assim como a participao em aes intersetoriais que visem melhorar a sade da populao. Nessa concepo, sistemas de sade, correspondem a complexas estruturas sociais, compostas por distintos elementos que se inter-relacionam para produzir alguma resposta em sade. Estes elementos so as unidades, setores programticos, redes ou subsistemas, que funcionam a partir de uma gama de processos de trabalho, operados por trabalhadores e profissionais de sade, que munidos de insumos, instrumentos, tecnologias e saberes, produzem aes e servios de sade. Os sistemas de sade no so estruturas que funcionam automaticamente, desprovidas de sentido, mas funcionam a partir de finalidades, que dizem da quantidade e da qualidade das respostas a serem dadas, de como sero financiadas, de como ser organizada a produo e a distribuio das aes e servios de sade, enfim, dos graus de como, de fato, a sade ser tomada como um bem inalienvel de indivduos, do coletivo e como um direito de cidadania. Dizer das finalidades dos sistemas de sade dizer da dimenso poltica, enquanto diretrizes e projetos de determinados grupos sociais que vo conformar o modelo ou modelos de ateno sade daquele sistema de sade, num determinado perodo. Em outras palavras, os modelos de ateno sade so os modos histricos de organizar a produo dos servios de sade de um determinado Sistema de Sade, em geral, num determinado perodo de governo, com a respectiva gesto em sade.

Oficina 3.4

Assim, embora se possa tomar os sistemas de sade como uma estrutura mais perene e, no caso do SUS, componente do Estado, ao conter as finalidades variveis segundo as polticas, os sistemas de sade comportam tambm uma parte mutvel, segundo os governos, suas gestes em sade e os respectivos modelos de ateno sade, propostos. Tomando como base que avaliao um conjunto de aes que permite emitir um juzo de valor sobre algo que est acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma, avaliar os sistemas de sade consiste, ento, em atribuir um valor ao sistema encontrado, numa comparao com o esperado (preceito legal, timo, padro, meta, etc.), consistindo, assim, numa medida de aprovao ou desaprovao daquele sistema de sade em relao a um outro (ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo. Partindo das consideraes acima, minimamente, pode-se discriminar como aspectos fundamentais para se avaliar os sistemas de sade no mbito do SUS: Quanto ao O QUE avaliar: 1. A abrangncia do sistema, se nacional, estadual ou municipal, e a respectiva esfera de governo e gestes em Sade (um governo pode ter mais de uma gesto), considerando que tais esferas so interdependentes, onde a avaliao de uma esfera, embora tenha especificidades, tambm est condicionada pelo desempenho das outra duas. 2. A pertinncia das aes de sade que foram priorizadas nos planos de sade, consoante os determinantes e as condies de sade da populao (perfil de natalidade, bem estar, morbidade e mortalidade), em diferentes regies geogrficas e grupos sociais. 3. O modelo (ou modelos) de ateno sade, ou seja, os modos de organizar o sistema de sade, avaliando: a) caractersticas da gesto/gerncia, financiamento, cobertura, acesso, integralidade, hierarquizao, regionalizao, intersetorialidade, controle social; b) de como estas funes se objetivam nas reas de ateno (redes bsica, especializada ambulatorial e hospitalar) e de vigilncia (epidemiolgica, controle de zoonoses, sanitria); c) de como so auxiliadas pelas funes meio de: regulao, controle, avaliao e auditoria; gesto do trabalho e educao em sade; informao e informtica, administrativa e financeira; planejamento, oramento e programao, dentre outras. Quanto ao POR QUE avaliar: 1. Ou seja, para verificar os graus de efetivao da sade como direito de todos e os graus de implementao dos princpios e diretrizes do SUS da universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia; descentralizao e o comando nico; regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; cooperao e eficincia dos gestores; eficcia dos servios; participao da comunidade; todos modulados pela eqidade que busca superar as diferenas evitveis e injustas, isto , busca a igualdade na ateno com justia social. 2. Para fazer da avaliao prtica permanente de gesto das esferas federal, estaduais e municipais; quando os resultados da avaliao comporiam o quadro de elementos necessrios tomada de decises rotineiras, a reorientao ou reformulao das aes (regulao, ateno e outras da gesto), assim como se tornariam importantes subsdios para elaborao e implementao dos planos de sade. 3. Para possibilitar que os resultados do processo avaliativo tornem-se um dos elementos norteadores de financiamento (custeio e investimentos), possibilitando no s o estmulo s melhores performances (de sistemas, estabelecimentos e equipes), mas tambm para indicar aqueles de performance inferior que se tornariam objetos de aes indutivas que os permitissem galgar graus de desempenho. Quanto ao COMO avaliar: 1. Utilizar, de maneira inovadora e articulada (incluindo o mapeamento geogrfico ou geo-processamento), as bases de dados demogrficos, scio-econmicos, cadastrais

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(de estabelecimentos, profissionais e usurios), epidemiolgicos, oramentrios, de transferncias financeiras e de produo dos servios de sade. 2. Utilizar dados de pesquisas peridicas (quali-quantitativas) ou da observao direta, como forma de obter informaes no disponveis rotineiramente (satisfao dos usurios, aceitabilidade, padres de conformidade dos estabelecimentos, etc.). 3. Utilizar indicadores que avaliem estrutura (estabelecimentos; equipamentos; insumos e medicamentos; quantitativos, cargas horrias e categorias dos profissionais; recursos financeiros, etc.), processos (autorizao de procedimentos e regulao do acesso, produo de procedimentos da ateno bsica e ateno especializada ambulatorial e hospitalar, referncias e contra-referncias, auditorias, etc.) e resultados (taxas de incidncia e prevalncia de doenas, taxas de mortalidade por idade e por doenas, satisfao dos usurios, etc.). 4. Utilizar indicadores compostos de desenvolvimento como IDH (ndice de Desenvolvimento Humano), Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) e Esperana de Vida sem Incapacidade para avaliar as condies de vida e indiretamente resultados dos sistemas de sade. 5. Utilizar indicadores que meam os graus de acesso, eficincia, eficcia, efetividade, aceitabilidade, continuidade, adequao das aes e servios de sade. O Ministrio da Sade, por meio de grupo de pesquisadores vinculados a Abrasco, junto a Fiocruz (www.proadess.cict.fiocruz.br), procura formular metodologia que permita a compreenso de quais so e como se inter-relacionam os fatores que influenciam a eficincia, a efetividade e a eqidade no desempenho do SUS; melhorias na formulao de polticas, alm do monitoramento das desigualdades no acesso e na qualidade dos servios recebidos pelos diferentes grupos sociais no Brasil. A metodologia desenvolvida nutre-se de elementos utilizados nas propostas de avaliao de desempenho dos sistemas de sade canadense, australiano, ingls e a da Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e tem o formato de um painel de controle, onde podem ser visualizadas simultaneamente diferentes dimenses da avaliao. Essa proposta toma o contexto poltico, social e econmico onde seriam identificados os determinantes de sade (primeira dimenso) associados aos problemas de sade tidos como prioritrios, evitveis e passveis de interveno. A caracterizao desses problemas de sade em termos de morbidade, mortalidade, limitao de atividade fsica e qualidade de vida associada, (segunda dimenso), permitiria conhecer a magnitude dos problemas e sua expresso em diferentes regies geogrficas e grupos sociais. Esse perfil de morbi-mortalidade, ao expressar as necessidades de sade, orientaria a definio de elementos (terceira dimenso) da estrutura do sistema de sade (conduo, financiamento e recursos), que por sua vez condicionaria as possibilidades de melhor ou pior desempenho do sistema de sade, objeto principal da avaliao.

181

Oficina 3.4

As figuras a seguir sintetizam proposta de avaliao de desempenho do Sistema nico de Sade, do Proadess CICT Fiocruz.

FIGURA 1. MODELO EXPLICATIVO DO DESEMPENHO DE SISTEMAS DE SADE: ALGUMAS PERGUNTAS

Contexto Poltico, Social, Econmico e a Conformao do Sistema de Sade Determinantes de sade
Os fatores determinantes da sade impactam igualmente todos os grupos sociais?

Condies de sade da populao

EQUIDADE

Qual o estado de sade dos brasileiros? Como varia o estado de sade da populao brasileira entre as reas geogrficas e os grupos sociais?

Estrutura do sistema de sade

A estrutura do sistema de sade adequada ao bom desempenho do sistema de sade? O sistema est prestando servios de boa qualidade? O desempenho do sistema de sade varia entre as reas geogrficas e grupos sociais? Quais so as oportunidades para melhorar o desempenho do sistema de sade e a sade da populao? O desempenho do sistema de sade est de acordo com os princpios definidos na lei? Qual a contribuio do sistema de sade para a melhoria da sade das pessoas?

Desempenho do sistema de sade

Fonte: (VIACAVA ET AL, 2004)

Oficina 3.4

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FIGURA 2. MATRIZ DE DIMENSES DA AVALIAO DE DESEMPENHO DO SISTEMA DE SADE

DETERMINANTES DA SADE AMBIENTAIS
Fatores fsicos,qumicos e biolgicos do ambiente que atuam como determinantes de agravos sade.

SOCIOECONMICOS E DEMOGRFICOS
Caractersticas demogrficas e socioeconmicas,contextuais e dos indivduos,relacionadas com a produo de agravos sade.

COMPORTAMENTAIS E BIOLGICOS
Atitudes,prticas,crenas, comportamentos,bem como fatores biolgicos individuais,que condicionam/ predispem/influenciam a o c orrncia de agravos sade.

CONDIES DE SADE DA POPULAO MORBIDADE

Ocorrncia de sintomas, doenas,traumas e deficincias.

ESTADO FUNCIONAL
Ocorrncia de limitao ou restrio na realizao de atividades cotidianas tpicas (funcionalidade)

BEM-ESTAR
Qualidade de vida associada ao bem-estar fsico,mental e social dos indivduos.

MORTALIDADE
Padro e tendncias da ocorrncia de bitos na populao.

SISTEMA DE SADE ESTRUTURA DO SISTEMA DE SADE

EQUIDADE

CONDUO
Capacidade do governo de formular e implementar polticas da sade, garantindo monitoramento,regulao, participao e responsabilizao na execuo das polticas.

FINANCIAMENTO
Montantes de recursos financeiros e modos pelos quais so captados e alocados.

RECURSOS
Conjunto de pessoas,informaes, instalaes,equipamentos,insumos incorporados na operao do Sistema de Sade.

DESEMPENHO DO SISTEMA DE SADE ACESSO

Capacidade das pessoas em obter os servios necessrios no lugar e momento certo.

ACEITABILIDADE
Grau com que os servios de sade ofertados esto de acordo com os valores,e expectativas dos usurios e da populao.

RESPEITO AO DIREITO DAS PESSOAS

Capacidade do Sistema de Sade de assegurar que os servios respeitem o indivduo e a comunidade,e estejam orientados s pessoas.

CONTINUIDADE
Capacidade do Sistema de Sade de prestar servios de forma ininterrupta e coordenada

ADEQUAO
Grau com que os cuidados e intervenes setoriais esto baseados no conhecimento tcnico-cientfico existente.

SEGURANA
Capacidade do Sistema de Sade de identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenes em sade ou ambientais.

EFETIVIDADE
Grau com que a assistncia, servios e aes atingem os resultados esperados.

EFICINCIA
Relao entre o produto da interveno de sade e os recursos utilizados.

Nota: Eqidade o eixo que corta transversalmente todas as dimenses. Portanto, todas elas devem ser analisadas segundo essa perspectiva, utilizando as variveis e indicadores mais apropriados a cada uma delas. Fonte: (VIACAVA ET AL, 2004)

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Oficina 3.4

BIBLIOGRAFIA

Oficina 3.4

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Oficina 3.4

MDULO 4
REGULAO DO SUS
CONTEDO OFICINA 4.1. AUDITORIA OFICINA 4.2. AUDITORIA SADE AMBULATORIAIS OFICINA 4.3. AUDITORIA HOSPITALARES OFICINA 4.4. AUDITORIA FINANCEIROS
EM

SADE ATENO

DA

SADE

E DAS

AES

SERVIOS

DE

DA

ATENO

SADE: AES

SERVIOS

DE

SADE

DE

GESTO

DE

SISTEMAS

DE

SADE

RECURSOS

OFICINA 4.1. AUDITORIA EM SADE

Oficina 4.1

OBJETIVO:
Situar o papel da auditoria no contexto do SUS e discutir a importncia da auditoria como ferramenta de gesto, num processo de retroalimentao do planejamento, avaliao e controle.

CONTEDO:
Auditoria como estratgia para a responsabilizao social. Auditoria em sade. Processo de trabalho da auditoria.
DE

SEQUNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Faa a leitura do texto do artigo: Por que tenho medo de ser audita- Coordene um debate aps a leitura do artigo. do? na pgina seguinte. Divida a turma em 2 grupos para encenar duas formas de conduta do Utilize as seguintes perguntas indutoras para reexo e debate: auditor perante o auditado adequada e inadequada. Qual o papel da auditoria no contexto do Sistema de Sade Na sua percepo, qual o perl e conduta adequados de um agente pblico no exerccio da funo de auditor? Em grupo simule a situao de apresentao de equipe de auditoria para o gestor. Faa a leitura do texto Auditoria do SUS, na pgina 6, e discuta as seguintes questes: Quais os aspectos a serem considerados na programao de uma auditoria? Quais as principais tcnicas de auditoria utilizadas quando da realizao da mesma? Qual a interface da auditoria com as reas de planejamento, avaliao e controle? Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Combine a forma de apresentao em plenria. Proponha a identicao de um grupo voluntrio para apresentar as concluses e os demais grupos complementam.

Apresente em plenria as concluses da atividade e participe da siste- Coordene a plenria destacando os aspectos relevantes apresentados matizao desta ocina. e garanta a participao de todos os grupos. Problematize as realidades presentes e a importncia da auditoria para a gesto do SUS. Resgate o objetivo da ocina enfocando a auditoria enquanto estratgia para a responsabilizao social.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discusso. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos.

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PORQUE TENHO MEDO DE SER AUDITADO?

Baseado no livro Modern Internal Auditing: Whats it all about? The Grandfathers Dialogue, de Lawrence B. Sawyer Adaptao feita por: Antonio Carlos Correia. Reviso: Rudinei dos Santos. Tenho me questionado muito sobre por que as pessoas no gostam de auditoria. Embora eu acredite que ningum goste de ser fiscalizado, no consigo entender como as pessoas criam esteretipos to fortes que se perpetuam pelos tempos. Por mais que tentemos nos mostrar como consultores ou que realizemos um trabalho para auxiliar a administrao no desenvolvimento de suas atribuies, sempre somos vistos com rejeio. Se observarmos bem, vamos ver que ns, auditores internos, tambm alimentamos nosso ego com o medo que as pessoas tm do nosso trabalho. Medo e poder andam lado a lado; se temos medo de algum porque ele exerce certo poder sobre ns. Assim, muitos auditores preferem criar o terror para que seu poder seja exercido. Muitas das vezes o auditor no percebe que est criando esse clima de medo e, talvez em funo da carga de trabalho que tem, no lhe sobre tempo para trabalhar suas relaes com as pessoas. Se analisarmos o trabalho do auditor interno, vamos verificar que sua misso informar aos superiores do auditado as falhas encontradas. Quem gosta de ter seus erros expostos aos seus superiores? ai que est o grande dilema que o auditor tem que enfrentar para superar o medo que as pessoas tem da auditoria. Suas descobertas durante a auditoria normalmente chegam ao topo da empresa e existe uma boa chance de que algum tenha que dar explicaes aos superiores, em razo das deficincias apontadas pelo auditor. Vamos imaginar que voc foi contratado para executar uma tarefa, mas existe uma pessoa que tem a funo de avaliar sua atuao e confeccionar um relatrio para seu chefe sobre a sua atuao. O que voc pensaria sobre aquela pessoa? Provavelmente, a palavra mais adequada que voc acharia para classific-lo seria a de dedo-duro. Com o auditor interno ocorre o mesmo. A cada auditoria ele tem que enfrentar um conjunto de regras novas, fazer perguntas e obter cooperao para conseguir realizar o seu trabalho. Ele nunca conseguir realizar um bom trabalho se no conseguir a cooperao das pessoas. Alguns auditores tm a noo clara de como as pessoas so importantes para a realizao do seu trabalho; outros podem sair dando pontaps e assust-las. Mesmo conseguindo superar essa postura, alguns auditores no sabem como lidar com pessoas. Existem auditores internos muito bem intencionados, mas poucos so os que conhecem a arte de conquistar pessoas que possam ajud-los em seu trabalho. Existe um provrbio ndio que diz: No julgues um homem at que tenhas calado por um dia seus mocassins Isso significa que voc deveria tentar pr-se no lugar do outro para que possa real. mente entend-lo ou tenha o direito de critic-lo. Se o auditor no atuar dessa maneira cometer dois erros fatais: primeiro, ele far com que as pessoas questionem seus posicionamentos com o argumento de que ele nunca passou por isso para compreender porque as pessoas erraram. Segundo, ele no conseguir que os erros detectados sejam corrigidos. A palavra mais correta para definirmos a postura das pessoas defesa. Todos estaro na defesa com o auditor, ou seja, tentando se proteger. Nesse caso, proteo contra o auditor. O auditor nesse momento representa uma ameaa. Eles o vem como algum que descobrir seus erros, podendo at exp-los ao ridculo, relatando aos seus superiores. Elas ficam ansiosas para conferir, ao trmino do trabalho de auditoria, se alguma tarefa sob sua responsabilidade consta do relatrio.

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Oficina 4.1

Oficina 4.1

s lembrarmos de quando ramos crianas e aprontvamos alguma baguna e nossa me ameaava-nos com a seguinte frase: Vou contar para o seu pai Essa mais ou menos a viso que o . auditado tem do auditor. Ele est em constante ameaa: Vou contar para o seu superior . Outro problema a postura do auditor frente aos achados de auditoria. Alguns auditores quando encontram ou ouvem sobre alguma coisa que est sendo executada de modo errado, o fazem de forma a tornar pblico e expor os envolvidos ao ridculo. preciso que eles entendam que esto tratando com pessoas e, desde que elas no faam as coisas de m-f, importante orient-las e no ridiculariz-las por suas falhas. Outro erro a questo da relevncia. Muitas vezes detectamos pequenos erros e fazemos grande alarde sobre eles. Tambm erramos quando tentamos mostrar para as pessoas que somos mais inteligentes do que elas, usando nosso conhecimento para que se sintam estpidas. Os auditores internos devem levar em conta os problemas que as pessoas enfrentam no seu trabalho, pois se no o fizerem, as pessoas no daro crdito ao seu trabalho. Algumas regras so fundamentais para tentar minimizar ao mximo o efeito do medo nos trabalhos de auditoria. Primeiro, antes de entrar no local onde realizar a auditoria, ligue para o responsvel. Por meio de uma conversa amigvel, procure informar sobre sua chegada e assegure que procurar interferir o mnimo possvel na rotina diria dele. Procure deix-lo vontade, pois se voc de sada deix-lo apreensivo, todas as outras pessoas que trabalham com ele tambm ficaro. Mas lembre-se, voc j comprometeu sua postura diante do responsvel pelo setor/rgo auditado. A primeira impresso a que fica. Segundo, no seu primeiro dia no local da auditoria, procure ser agradvel com todos, desde o administrador at o funcionrio menos graduado. Passe a seguinte mensagem: Eu sou um convidado na casa de vocs. Essa tem que ser a sua atitude durante toda a auditoria. O primeiro contato pode ser derradeiro para o sucesso de seu trabalho. Terceiro, sempre que se dirigir s pessoas com perguntas ou pedidos de explicaes seja amigvel e respeitoso, seja ele o administrador ou o menos graduado. A confiana no se conquista imediatamente, ela vai sendo construda durante o trabalho. Quarto, existem maneiras de agir frente aos erros encontrados. Ache alguma coisa errada e v diretamente ao gerente sem falar com a pessoa que cometeu o erro e voc estar jogando todo o seu trabalho na lata do lixo. Procure passar para as pessoas envolvidas que voc est analisando todo o sistema e no apenas erros individuais. Os erros s so importantes se eles estiverem inseridos no contexto total do sistema. O que voc precisa que o auditado lhe explique como funciona o sistema, o que atrapalha o seu trabalho etc. Esteja certo de que com essa abordagem as pessoas vo ajud-lo no desenvolvimento de seu trabalho. Essas pessoas junto com voc estaro jogando no mesmo time. Dessa forma, voc estar se mantendo longe de assuntos tcnicos, interrogativos, pelo menos no incio. Voc se concentrar nos sistemas de administrao, onde somos peritos. O auditor tem dois objetivos a serem atingidos: primeiro, relatar administrao superior todos os seus achados. Segundo: deixar todo o lugar que ele audita, melhor do que encontrou. Para que conquistemos a confiana das pessoas, temos que informar-lhes que discutiremos com elas, imediatamente, todos os problemas encontrados. Que ela ter a oportunidade de regularizar qualquer falha antes da emisso do relatrio final; ou que as falhas que no possam ser regularizadas no transcurso dos trabalhos sero informadas administrao superior como em fase de regularizao. Com isto voc estar criando uma parceria e no um jogo de polcia e ladro. No fale apenas das coisas erradas que voc encontrou, fale tambm das coisas boas, pois impossvel que no existam virtudes nos ambientes que voc est auditando. Outro erro que o auditor comete achar que as pessoas s gostam de ouvir coisas boas. Pode parecer estranho, mas eu explico. Isto ocorre quando voc termina um trabalho de auditoria e no encontra nada, ou apresenta falhas irrelevantes, quando todos sabem que existem falhas interferindo em seu trabalho e que no foram detectadas pelo auditor. a mesma coisa que voc receber um prmio ou elogio por uma tarefa ridcula que voc cumpriu com extrema facilidade.

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O respeito pelo trabalho de auditoria conquistado quando o auditor: informa as pessoas envolvidas antes de informar aos superiores; define corretamente a responsabilidade das pessoas sobre os fatos constatados, no responsabilizando as pessoas indevidamente; decide porque possui todos os fatos e dados que suportam suas afirmativas; no se concentra em falhas irrelevantes; e tem uma viso abrangente dos sistemas e controles de modo a melhorar o desempenho da unidade e no somente corrigir erros individuais. As pessoas podem conseguir gostar do auditor interno, se ele realmente trabalhar para isto. Porque ns reconhecemos que as pessoas tm medo e no querem ser ridicularizadas, que elas nos admiram pela nossa capacidade de aprender com elas; que as pessoas podem agradecer-nos porque conseguimos mostrar maneiras mais fceis e melhores de fazer as coisas ou porque conseguimos resolver ou ajud-las a resolver problemas que as tm aborrecido. Outra coisa que causa medo nas pessoas a forma como os auditores lhes colocam seus questionamentos. Quando voc faz perguntas complicadas, ou no deixa as pessoas falarem, ou comea a fazer julgamentos mentais ou expressos, fatalmente voc no vai conseguir colaborao. Quando o auditor se mostra interessado, simptico e compreensivo, encontrar disposio nos seus interlocutores para o dilogo. Parece engraado, mas quando as pessoas conseguem falar com um auditor paciente, interessado e simptico, o problema ser conseguir fazer com que elas parem de falar. Evite argumentos do tipo ganha-perde No diga deve ser feito desse modo ou ento... Use palavras . como O modo como eu vejo isto... Essas pequenas frases podem fazer grande diferena para evitar . conflitos. Voc tem que mostrar para todos os que o ouvem que voc tambm est disposto a escutlos. Mas mostre isso tambm com o corpo, pois ele fala e as pessoas o entendem. Entenda como uma pessoa se sente quando voc a est criticando. Amenize o clima, pois certos comportamentos, palavras ou gestos podem criar um clima de defesa e isso no ser bom para o seu trabalho. Um clima de neutralidade tambm prejudica, pois a pessoa neutra se mantm fria, distante e demonstrando pouca preocupao com o ouvinte. Por outro lado, um clima encorajador faz com que o interlocutor escute e se comprometa com a resoluo dos problemas. Ns j falamos, mas outro fator a postura de superioridade que alguns auditores passam para as pessoas. Perceba que elas j esto em posio de inferioridade em relao a voc, pelos diversos aspectos que j comentamos. A igualdade encorajadora, pois demonstra confiana mtua. A diferena de status entre voc e outra pessoa se que podemos dizer que existe tem que parecer sem importncia. Tambm existe a postura de controle, autoritria, que tenta influenciar algum ou pedir-lhe abertamente que ele faa aquilo que voc essa mandando. Pelo lado encorajador voc constri a soluo junto com a pessoa, ambos so responsveis. Significa que as perguntas e respostas esto sendo construdas em conjunto, formando uma parceria para resolver problemas. Voc tambm no deve se sentir em inferioridade quando as pessoas apresentam alternativas de soluo diferentes das suas. Entenda que voc pode no ter analisado todas as possveis solues. Voc no infalvel, reconhea seus erros e mais importante reconhea idias melhores que as suas. As pessoas s conseguiro gostar dos auditores internos quando elas entenderem que fazem parte de um sistema de controle interno, dentro do qual elas tambm contribuem para o atingimento de resultados positivos ou negativos. Elas participam dos resultados do trabalho de auditoria.

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Oficina 4.1

Oficina 4.1

AUDITORIA DO SUS
A auditoria no Sistema nico de Sade est organizada por meio do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), institudo pelo art. 6o, da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, e regulamentado pelo Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995, que estabelece suas atividades: I. Controle da execuo dos servios para verificar a sua conformidade com os padres estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento. II. Avaliao da estrutura, dos processos e dos resultados alcanados, para aferir sua adequao aos critrios e parmetros exigidos de eficincia, eficcia e efetividade. III. Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurdicas, mediante exame analtico e pericial.

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO SNA:

Capilaridade, descentralizao e a integrao vertical para garantir atuao em todo o territrio nacional, com diviso e definio de tarefas especficas de cada nvel de gesto do SUS. Integrao horizontal com outros rgos das estruturas gestoras do SUS, como planejamento, controle e avaliao, regulao e vigilncia em sade e outros rgos pblicos como o Ministrio Pblico, a Controladoria Geral da Unio, os Tribunais de Contas, entre outros. Foco na qualidade das aes e servios e nas pessoas, com nfase na mensurao do impacto das aes de sade e a respectiva aplicao dos recursos, na qualidade de vida e na satisfao do usurio. O Pacto de Gesto 2006 vem resgatar a responsabilidade sanitria dos gestores sobre seus muncipes, atribuindo-lhes a responsabilidade de prover a populao de todos os recursos necessrios para sua ateno integral, seja no mbito do seu prprio municpio seja em outros sistemas municipais, por meio de pactos intergestores. Nessa perspectiva, a auditoria, nas trs esferas de governo, mais precisamente estados e municpios, locus onde ocorrem s aes, dever verificar sistematicamente se os gestores do SUS e a rede de servios sob sua responsabilidade esto realmente trabalhando em defesa da sade de sua populao. As aes de auditoria, vertentes do processo gestor, devem acompanhar os sistemas descentralizados da gesto, de forma a garantir o cumprimento dos princpios norteadores do SUS. Com a evoluo da descentralizao das aes e servios de sade e os respectivos recursos financeiros, a auditoria vem-se fortalecendo, gradualmente, para verificao da aplicao correta dos recursos, bem como vem modificando seu modo de operar, agregando s suas aes a verificao do impacto da aplicao desses recursos para promover a ateno integral populao e seu grau de satisfao em relao aos servios que lhes so prestados. So rgos integrantes do Sistema Nacional de Auditoria (SNA): Ministrio da Sade por meio do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade Denasus, e pelas Divises e Servios de Auditoria Diaud e Seaud nos Ncleos Estaduais do Ministrio da Sade e no Distrito Federal. Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Componente Estadual de Auditoria. Secretarias Municipais de Sade, por meio do componente municipal de auditoria. Conceitualmente, a auditoria constitui-se em um conjunto de tcnicas que visam verificar estruturas, processos e resultados e a aplicao de recursos financeiros, mediante a confrontao entre uma situao encontrada e determinados critrios tcnicos, operacionais ou legais, procedendo a exame especializado de controle na busca da melhor aplicao de recursos, visando evitar ou corrigir desperdcios, irregularidades, negligncias e omisses. A auditoria verifica/constata, por meio de exame analtico e pericial, a legalidade dos atos da administrao oramentria, financeira e patrimonial, bem como da regularidade dos atos tcnicos

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praticados no mbito do SUS por pessoas fsicas e jurdicas integrantes ou participantes do sistema. O trabalho engloba o exame sistemtico e independente para determinar se as aes, servios e sistemas de sade encontram-se adequados na sua estrutura, processos e resultados e quanto aos aspectos de eficcia, eficincia e efetividade, na gesto do SUS. Na prtica operacional da auditoria, podem ser utilizadas tcnicas de observao, medio, ou outras ferramentas apropriadas, objetivando verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes de sade e seus resultados esto de acordo com as disposies previstas nos instrumentos de planejamento e gesto. Sua ao deve ter, essencialmente, carter educativo e ser isenta de presso poltica. Visa a otimizao/diminuio de custos e prover a gesto de elementos para que possa analisar criticamente suas aes e os servios que so colocados disposio dos usurios. uma ferramenta para o aprimoramento do sistema medida que propicia subsdios para a tomada de decises. A auditoria deve atuar essencialmente quando as funes de controle, avaliao e regulao sinalizarem distores ou quando estas aes mostrarem-se insuficientes para prevenir ou corrigir as falhas. Portanto, a preexistncia desses mecanismos, associada aos instrumentos de planejamento e gesto do SUS, so elementos essenciais para a fundamentao e a abertura de processos de auditoria. Trata-se de uma ferramenta importante na garantia da efetividade do controle social. Os Conselhos de Sade, ao terem acesso aos produtos das auditorias, encontraro importantes informaes para sua ao, possibilitando interferir positivamente na definio das polticas pblicas de sade e/ou reconduo das prticas, por meio do exerccio de sua funo de indutor da responsabilidade governamental, entendida como a qualidade dos governos em responder confiana, suas necessidades e expectativas. Compete ao Sistema Nacional de Auditoria verificar, por intermdio das instncias que o integram:
NO PLANO FEDERAL: NO PLANO ESTADUAL: NO PLANO MUNICIPAL:

Aes previstas na poltica nacional de sade. Aes previstas no plano estadual de sade. Aes previstas no plano municipal de sade. As aes e servios de sade de abrangncia As aes e servios previstos no plano estadu- As aes e servios estabelecidos no plano nacional, em conformidade com a poltica na- al de sade. municipal de sade. cional de sade. Servios sob gesto federal. Os servios de sade sob sua gesto. Servios sob gesto estadual. Os servios de sade sob sua gesto, sejam pblicos ou privados, contratados ou conveniados. Servios sob gesto municipal. Os servios de sade sob sua gesto, sejam pblicos ou privados, contratados e conveniados. Consrcios Intermunicipais. As aes e servios desenvolvidos por consrcio intermunicipal ao qual o municpio esteja associado.

Sistema de sade estadual e municipal. Sistema de sade municipal e consrcios inOs sistemas estaduais e municipais de sade. termunicipais. Os sistemas municipais de sade e os consrcios intermunicipais de sade. Recursos federais. A aplicao dos recursos transferidos aos estados e municpios mediante anlise dos relatrios da gesto. Mecanismos de controle, avaliao e auditoria dos estados e municpios. As aes, mtodos e instrumentos implementados pelos rgos estaduais e municipais de controle, avaliao e auditoria. Recursos estaduais. A aplicao dos recursos estaduais repassados aos municpios, de conformidade com a legislao especca de cada unidade federada. Mecanismos de controle, avaliao e auditoria dos municpios. As aes, mtodos e instrumentos implementados pelos rgos municipais de controle, avaliao e auditoria.

Fonte: Decreto Federal N 1.651, de 28.09.95, Art 5, incisos I, II e III, modificado do original, Decreto 4.726, de 09/06/2003, e Lei 10.683, de 28.05.2003.

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Oficina 4.1

Oficina 4.1

ORGANIZAO DOS COMPONENTES DO SNA

A legislao do SUS estabelece a criao e funcionamento dos componentes federal, estaduais municipais e do Distrito Federal do SNA, os quais devem ter lugar formal na estrutura organizacional e devem ser institudos por lei ou por decreto.

INFRA-ESTRUTURA DOS COMPONENTES DO SNA

Os rgos de auditoria do SUS devem ter infra-estrutura mnima (instalaes fsicas, tipo e quantidade de equipamentos e demais recursos materiais) compatvel com a extenso, perfil e a complexidade da rede de servios nos estados e municpios, o volume de contratos firmados com a rede complementar, dentre outros, podendo variar de estado para estado, de municpio para municpio. O importante que tenham suficincia de recursos para o bom desempenho de todas as aes atinentes auditoria, seja na prpria estrutura dos servios, seja lanando mo desses recursos em outros setores das secretarias de sade e at mesmo na administrao municipal/estadual. Considerando as caractersticas locais, recomendvel que os rgos de auditoria estejam minimamente dotados dos seguintes recursos: Sala dedicada apenas s atividades de auditoria, pelo sigilo, privacidade e segurana que encerram; Computador com impressora e acessrios necessrios; Telefone(s), fax e e-mail; Acesso Internet, bancos de dados do Datasus, bem como outros necessrios. Veculo para transporte dos auditores, que poder ser compartilhado com outros setores da instituio, desde que haja um cronograma de utilizao que viabilize a realizao das atividades programadas, bem como o atendimento a denncias urgentes.

RECURSOS ADICIONAIS EM BUSCA DA ESTRUTURA IDEAL

Veculo especfico para transporte da equipe de auditores. Mquina fotogrfica, se possvel, preferencialmente digital para agregao de fotos comprobatrias de fatos ao relatrio. Outros materiais e equipamentos, de acordo com as necessidades.

EQUIPE MNIMA DOS SERVIOS DE AUDITORIA

Considerando as atribuies que o Sistema Nacional de Auditoria possui, de acordo com a Lei 8.689/93: 1 Ao Sistema Nacional de Auditoria compete a avaliao tcnico-cientfica, contbil, financeira e patrimonial do Sistema nico de Sade, que ser realizada de forma descentralizada en, tende-se que a equipe de auditoria deva ser composta com a variedade de categorias profissionais que d conta dessas atribuies. Sendo assim, recomenda-se que haja profissionais da rea assistencial e da rea de recursos, na quantidade necessria ao desenvolvimento dos trabalhos, devendo ser incorporados outros profissionais, de acordo com a necessidade/possibilidade da secretaria ou rgo equivalente. Os tcnicos designados para exercerem a funo de auditores devero ser nomeados por ato legal do respectivo Poder Executivo, por meio de decreto ou portaria e cada componente de auditoria dever ter um responsvel legal. Havendo necessidade de especialistas e/ou profissionais de categorias que no fazem parte do quadro do componente de auditoria, para atuarem em aes pontuais (exemplo: farmacutico, engenheiro, advogado, nutricionista, entre outros), a secretaria estadual/municipal poder solicitar a participao desses profissionais de outras instncias para atuarem como peritos em uma ao de auditoria. Nesse caso, o profissional dever ser designado para a atividade por portaria do respectivo chefe do Poder Executivo, para evitar questionamentos sobre competncias e legalidade dos trabalhos por ele desenvolvidos. Todos os auditores devero ter conhecimento tcnico para as aes de auditoria, sendo a formao/capacitao desses de responsabilidade dos trs nveis de gesto. O ideal que todos os

196

auditores estejam capacitados para o exerccio de sua funo, em cursos voltados para a auditoria em servios pblicos de sade.

OBJETO

DA

AUDITORIA

As prticas de sade desenvolvem-se em diferentes nveis de complexidade, que vo desde o cuidado individualizado, pontual, prestado por um determinado profissional, passando pelos servios prestados por um conjunto de profissionais que atendem em um determinado servio ou estabelecimento de sade, at o nvel dos sistemas municipais, estaduais e nacionais de sade. Cada um desses nveis de organizao da ateno sade aes, servios e sistemas pode ser tomado como objeto da auditoria no mbito do SUS. Conforme o nvel da realidade do objeto que est sendo auditado, a abordagem e os procedimentos sero diferentes. Se a auditoria voltada para um atendimento individual, pontual, ganham relevncia as relaes que se estabelecem entre o profissional de sade e o usurio do servio, bem como os aspectos tcnicos do cuidado; se o objeto da auditoria um sistema de sade (municipal, estadual, nacional), ganham relevncia aspectos como o financiamento, a acessibilidade, a cobertura, a eqidade e o controle social. Tambm so objetos de auditoria aes voltadas para determinados grupos populacionais ou problemas, que podem ser abordados por meio da lgica da vigilncia sade e, mais recentemente, por meio da lgica das linhas de cuidado, preconizadas no modelo de proteo vida, conforme discutido na Oficina 2 do Mdulo 1 deste curso. Dependendo do objetivo da auditoria, cada objeto pode ser abordado com diferentes focos: o foco da aplicao dos recursos; o foco da prestao de servios/organizao das aes e servios de sade; o foco do impacto das aes de sade. Dessa forma, constituem objeto do exame de auditoria. a) Gesto e execuo dos planos e programas de sade nas trs esferas de governo, que envolvam recursos pblicos, observando os seguintes aspectos: organizao; cobertura assistencial; perfil epidemiolgico; quadro nosolgico; resolubilidade/resolutividade; eficincia, eficcia, efetividade e qualidade da assistncia prestada populao; adequao dos recursos objeto de transferncias governamentais e a sua aplicao. b) Os contratos firmados pelo Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com a rede complementar, para a prestao de servios na rea ambulatorial e hospitalar, bem como execuo de obras e fornecimento de equipamentos/materiais. c) Os convnios, acordos, termos de ajustes de metas, termos de compromisso e instrumentos similares firmados entre as trs esferas de governo e desses com a rede de prestadores de servios assistenciais. d) A prestao de servios de sade na rea ambulatorial e hospitalar. e) A aplicao de recursos. f ) Denncias. Se o objeto da auditoria for uma denncia, alm dos procedimentos prprios que esto a seguir descritos, faz-se necessrio entrevistar o denunciante, o denunciado e as testemunhas. Importante lembrar que nestes casos, todos os depoimentos tm que ser assinados pelo depoente e por uma testemunha. Em alguns casos, pode ser necessria a visita domiciliar. Nos ltimos anos, tm sido muito demandadas auditorias geradas por denncias, cujo objetivo, em sua maioria, verificar cobranas a usurios do SUS por parte dos prestadores de servios. Essas

197

Oficina 4.1

Oficina 4.1

auditorias poderiam ser entendidas como voltadas para aes ou atendimentos especficos (uma consulta, um exame, etc.), verificando se houve quebra do princpio da gratuidade. Embora voltadas para ocorrncias pontuais dentro de um determinado servio de sade, essas auditorias, geralmente oriundas de denncias dos prprios usurios, so de grande importncia, pois visam garantir o exerccio do direito sade e devem ser objeto de ateno dos componentes municipais e estaduais de auditoria. No so raras as vezes em que essas denncias tm, como desdobramento, auditorias de gesto. Essas denncias podem ocorrer por demanda espontnea e feitas diretamente s ouvidorias de sade e aos servios de atendimento aos usurios.

OBJETIVOS
1. 2.

DA

AUDITORIA

3.

4. 5.

Verificar e validar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos servios de sade prestados populao, visando a melhoria progressiva da ateno sade. Aferir a preservao dos padres estabelecidos e proceder ao levantamento de dados que permitam aos componentes do SNA conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos na ateno sade; Verificar os componentes dos processos da instituio, servio ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, por meio da deteco de desvios dos padres estabelecidos; Produzir informaes para subsidiar o planejamento das aes que contribuam para o aperfeioamento do SUS e para a satisfao do usurio. Possibilitar ao controle social o conhecimento de fatos e atos dos gestores da sade, de forma transparente, para compatibilizar e pactuar o interesse pblico.
DAS

CLASSIFICAO

AUDITORIAS

As auditorias podem ser classificadas de acordo com os seguintes aspectos: 1. De acordo com a definio do foco: TIPO DE AUDITORIA. 2. De acordo com a sua periodicidade de realizao NATUREZA DA AUDITORIA. 3. De acordo com a composio das equipes de auditoria FORMA DA AUDITORIA. 4. De acordo com a execuo ANALTICA E OPERATIVA. Auditoria sobre sistemas de sade: Gesto. Auditoria de servios de sade. Auditoria de aes em sade. A auditoria sobre a aplicao de recursos financeiros transversa aos trs tipos de auditoria: sistemas, servios e aes de sade.

TIPO DE AUDITORIAS

198

AUDITORIA SOBRE SISTEMAS DE SADE

AUDITORIA SOBRE AES DE SADE

APLICAO DE RECURSOS

APLICAO DE RECURSOS

APLICAO DE RECURSOS

AUDITORIA NA PRESTAO DOS SERVIOS ASSISTENCIAIS Servios Aes Especficas Ambulatoriais e Hospitalares Programas de sade e aes pontuais

INTEGRALIDADE NA ATENO

AES DE PREVENO E PROMOO DA SADE IMPACTO DAS AES DE SADE

NATUREZA DAS AUDITORIAS

Regular ou Ordinria aes inseridas no planejamento anual de atividades dos componentes de auditoria. Especial ou Extraordinria aes no inseridas no planejamento, realizadas para apurar denncias ou para atender alguma demanda especfica. Direta ao realizada com a participao de tcnicos de apenas um dos componentes do SNA. Ex.: Auditoria nas Centrais de Doao e Captao de rgos (CDCO), realizada pelos tcnicos do Denasus. Integrada ao realizada com a participao de tcnicos de mais de um dos componentes do SNA. Ex.: Auditoria realizada por tcnicos dos componentes federal e estadual, estadual e municipal e ainda federal e municipal. Compartilhada ao realizada com a participao de tcnicos do SNA, junto com os demais tcnicos de outras instituies de controle (TCU,CGU). Ex.: Ao de fiscalizao mediante sorteios pblicos. Coordenada pela Controladoria Geral da Unio, contando com a participao dos tcnicos do Denasus e Controladoria Geral da Unio com tcnicos do componente estadual. Analtica ou Pr-auditoria um conjunto de procedimentos especializados que consiste na anlise de relatrios, processos e documentos, com a finalidade de subsidiar a verificao in loco, compondo o planejamento da auditoria operativa. Nessa fase do processo, utilizamse dados extrados dos Sistemas de Informaes do SUS. Pode tambm se configurar um fim em si mesma sem, necessariamente, gerar uma ao operativa. Operativa um conjunto de procedimentos especializados que consiste na verificao in loco do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades

FORMA DA AUDITORIA

EXECUO DA AUDITORIA

199

Oficina 4.1

Oficina 4.1

relativas rea da sade, por meio do exame direto dos fatos, documentos e situaes, para determinar a adequao, a conformidade, economicidade, legalidade, legitimidade, eficincia, eficcia e efetividade dos processos para alcanar os objetivos propostos.

PROCESSO

DE

TRABALHO

DA

AUDITORIA

O processo de trabalho na Auditoria no SUS desenvolvido em trs fases: 1. Planejamento Consiste em: analisar a demanda e definir o foco da ao; programar a ao de auditoria, definindo a equipe e os pontos a serem verificados durante a operacionalizao da ao; realizar a fase analtica ou pr-auditoria com o levantamento e anlise dos dados disponveis nos diversos sistemas (CNES, SIA/SUS, SIH/SUS, SIAB, etc), com a posterior elaborao do relatrio da fase analtica, que dever conter todos os pontos a serem verificados durante a fase operativa. 2. Execuo realizar a fase operativa in loco; mapeamento de processos de trabalho; validao dos dados coletados; diagnstico operacional do conjunto de aes e servios sob verificao. 3. Resultado elaborar o relatrio preliminar de auditoria; notificar o auditado, mediante o envio do relatrio preliminar, para apresentao de justificativas em decorrncia das constataes evidenciadas; analisar a defesa apresentada pelo auditado; encaminhar os resultados s instncias competentes; acompanhar a implementao das aes corretivas/saneadoras propostas. As trs fases do processo de trabalho da auditoria esto detalhadas a seguir:

PLANEJAMENTO:
PROGRAMAO
O responsvel pelo Servio de Auditoria, diante de uma demanda, deve realizar uma avaliao prvia da mesma e, a partir dessa anlise, dar incio aos procedimentos de instalao da auditoria. O primeiro passo a designao da equipe nomeando o coordenador da mesma, cuja composio dever ser adequada ao objeto de auditoria, podendo ser solicitado a outros setores a indicao de tcnicos para comp-la, se necessrio. recomendado que a composio da equipe seja multiprofissional, pois, embora a auditoria tenha um campo de saber que deve ser de domnio de todos os auditores, poder ser necessria a aplicao de conhecimentos especficos de diversas reas do conhecimento. Alguns aspectos devem ser considerados na programao da auditoria, visando otimizao do planejamento da mesma: Por que realiz-la e qual o seu propsito? Quais os requisitos que ela envolve e o que deve ser procurado? Quando e quem deve proporcionar os recursos de suporte para a equipe de auditoria? Quem e como ser informado da auditoria? Quais as reas/unidades que sero auditadas? Onde ser realizada a auditoria e quais os desdobramentos que ter?

200

PLANO DE TRABALHO
Para elaborar o seu plano de trabalho, a equipe de auditoria deve observar os seguintes aspectos: determinao precisa dos objetivos dos exames analtico e operativo, ou seja, a identificao completa sobre o que se deseja obter com a auditoria (objetivos, escopo e alcance da auditoria); identificao do universo a ser auditado (se o levantamento de dados for por amostragem, dever ser definido o critrio e a extenso da amostra); identificao dos documentos de referncia (relatrios, normas, legislao, instrues, manuais); identificao das fontes de informao necessrias para a auditoria, observando a sua abrangncia e confiabilidade; estabelecimento de tcnicas apropriadas e elaborao de roteiros para coleta de dados (listas de verificao, entrevistas, observao e outros).

AUDITORIA ANALTICA OU PR-AUDITORIA

A auditoria analtica se faz por meio da anlise de documentos e relatrios informatizados, provenientes dos sistemas de informao do SUS, conforme discutido na Oficina 4 do Mdulo 2, com a finalidade de elaborar um diagnstico da situao atual em relao ao objeto a ser auditado, cujos resultados subsidiaro o planejamento da auditoria operativa. Os vrios sistemas de informaes em sade (SIM, SINASC, SIA, SIH e outros) e tambm as informaes locais das secretarias estaduais e municipais de sade, quando disponibilizadas, subsidiam esta fase. Caso contrrio, sero observadas na ao operativa. A fase analtica de fundamental importncia para o sucesso da auditoria operativa. O relatrio analtico deve ser substanciado e objetivo, de modo que possibilite equipe, na fase de auditoria operativa, elementos para o bom desenvolvimento dos trabalhos.

INCIO

DO

PROCESSO

DE

AUDITORIA OPERATIVA

OFCIO DE COMUNICAO:
O rgo de auditoria responsvel pela ao que ser desencadeada dever, por meio de seu responsvel, encaminhar ofcio informando ao gestor que ser realizada uma auditoria em seu estado/ municpio/unidade de servio. Nessa ocasio, poder ser encaminhado ao gestor o Comunicado de Auditoria. Se a auditoria for realizada pelos componentes estaduais ou municipais, as comunicaes devero tambm ser dirigidas aos prestadores de servios.

COMUNICADO DE AUDITORIA CA
O CA um instrumento utilizado para solicitar oficialmente a disponibilizao de documentos, justificativas e esclarecimentos, notificar pendncias no atendidas e solicitar providncias. Dever ser enviado previamente para que a documentao solicitada seja providenciada com antecedncia, ou ser emitido sempre que houver necessidade durante a ao de auditoria.

EXECUO
Esta fase do processo de trabalho da auditoria consiste essencialmente no desenvolvimento das atividades operativas realizadas nos sistemas municipal ou estadual, servios ou em aes, , portanto, o trabalho de campo baseado no planejamento prvio, roteiros e tcnicas de auditoria, culminando com a elaborao do relatrio.

201

Oficina 4.1

Oficina 4.1

AUDITORIA OPERATIVA OU IN LOCO:

De maneira geral, a avaliao e diagnstico de um sistema de sade ficam enormemente facilitados pela abordagem proposta por Donabedian, de auditoria sob a tica de estrutura, processo e impacto ou resultado Essa estratgia de ampla utilizao em todos os objetos da auditoria . (sistemas, aes e servios) e permite sistematizar desde a coleta at a anlise dos dados, facilitando a elaborao das concluses e recomendaes. A estrutura se refere s informaes que possibilitam o conhecimento das condies fsicas e instalaes; instrumentos e equipamentos; estrutura organizacional; a distribuio geogrfica e a capacidade instalada dos servios e equipamentos de sade. A disponibilidade de aes, servios e equipamentos de sade devem ser cotejadas com as necessidades de cobertura para a populao assistida. Tambm neste item deve-se relacionar a disponibilidade de profissionais de sade, relacionando seus vnculos de trabalho e nvel de capacitao, individualmente. importante lembrar que na avaliao da estrutura, alguns itens relativos s condies fsicas/ instalaes podero ser passveis de sanes aplicadas pelo rgo de vigilncia sanitria competente, devendo o mesmo ser notificado quanto s infraes encontradas. Podero ser identificadas distores quanto: ao n de Unidades Bsicas de Sade (UBS), cobertura do PSF, composio das equipes, estrutura fsica das UBS, ou mesmo deficincia de leitos hospitalares. So fatores que refletem diretamente a qualidade da ateno e as condies de acesso ao sistema de sade. O processo se refere ao conjunto de aes realizadas na ateno direta sade, desde a ateno bsica at questes relativas ao acesso aos demais nveis de complexidade, referncia e contra-referncia, centrais de regulao, rotinas do sistema municipal, protocolos, fluxos, poltica de educao permanente, etc. Na avaliao desse item devero ser auditados, por amostragem, os documentos: cadastros, pronturios, documentao dos programas, fichas de notificao e outros que permitam validar as informaes prestadas pelo gestor. Podero ser identificadas distores quanto aos fluxos e rotinas de pr-natal ou programa de acompanhamento de gestantes institudo pelo municpio, ou ausncia de programas preventivos para infncia, ou ainda deficincias no atendimento hospitalar como, por exemplo, ausncia de planto mdico peditrico. O exemplo acima ilustrativo de como se procede anlise a partir de um indicador que foi identificado na fase analtica da auditoria e que sinalizou falha de desempenho de um sistema de sade. Portanto, importante ressaltar que todos os passos j anteriormente descritos no Processo de Trabalho em Auditoria devem ser observados tanto em uma auditoria de gesto quanto nos servios e aes inerentes ateno sade. O resultado dever contemplar as mudanas verificadas no estado de sade da populao, por meio da anlise da evoluo dos indicadores epidemiolgicos, principalmente os do Pacto da Ateno Bsica e da Vigilncia da Sade e relatrios do Datasus. Tambm dever haver a realizao de entrevistas com usurios de forma a avaliar no s o nvel de satisfao do usurio, bem como validar as informaes obtidas junto ao gestor e aos sistemas de informao. Se, por exemplo, em um dado municpio, a equipe identifica durante a fase analtica da auditoria que existe uma taxa persistentemente alta de mortalidade infantil, sendo essa taxa um clssico indicador de Resultado, caber equipe verificar durante a fase operativa da auditoria os fatores determinantes dessa condio. A figura a seguir sintetiza a abordagem de Donabedian acerca da avaliao de estruturas, processos e resultados e a correlaciona com os atributos da qualidade em sade: eficincia, eficcia e efetividade.

202

ESTRUTURA Eficincia

CAPACIDADE PARA PRODUZIR

PROCESSO Eficcia

ATIAO: Profissional Institucional

RESULTADO Efetividade

IMPACTO NA SADE DA POPULAO

PROCESSO DE EXECUO DA AUDITORIA OPERATIVA

1. Apresentao da equipe O coordenador e a equipe de auditores apresentam-se ao gerente da unidade a ser auditada e/ou gestor do sistema, ocasio em que entrega o ofcio de apresentao e expe, de forma sucinta, o escopo da auditoria e previso de concluso dos trabalhos. Nessa reunio, deve ser solicitado espao fsico para a equipe bem como a identificao de um tcnico para contato, esclarecimentos e disponibilizao de documentos ou o que se fizer necessrio para a execuo dos trabalhos. Nesse momento poder ser entregue o Comunicado de Auditoria, caso no tenha sido enviado previamente. Dever ser informado ao gestor/gerente que ser realizada uma reunio ao final dos trabalhos. 2. Desenvolvimento dos trabalhos As etapas a seguir descritas aplicam-se a todas as auditorias, sejam elas de sistemas, servios ambulatoriais e hospitalares, urgncias e emergncias, eletivas ou sobre aes isoladas e/ou combinadas. 2.1. Recebimento dos documentos solicitados Nessa fase, d-se o recebimento da documentao previamente solicitada por meio de Comunicado de Auditoria. Se, porventura, houver pendncias na entrega de algum documento esse fato deve gerar novo CA, com a estipulao de prazo para entrega ou justificativa formal dos itens no atendidos. A documentao dever ser formalmente recebida e deve conter a assinatura do responsvel. 2.2. Anlise da documentao o exame dos processos, atos formalizados e outros documentos que permitam ao auditor obter evidncias ou provas suficientes e adequadas para seu trabalho. Dentre os aspectos fundamentais para anlise de qualquer documento recebido pela auditoria deve-se verificar a autenticidade dos documentos: ausncia de rasuras ou emendas; caractersticas do papel e de sua impresso; acrscimo de letras, palavras ou frases em documentos digitados ou manuscritos; notas fiscais de outros estados sem visto dos postos fiscais; o correto preenchimento e composio do pronturio mdico. 2.3. Busca de evidncias a tcnica usada para validao do trabalho do auditor que considerada satisfatria quando rene as caractersticas: suficincia, adequao e pertinncia. 2.4. Solicitao de novos documentos Sempre que as evidncias demonstrarem a necessidade de novos documentos comprobatrios estes devero ser solicitados.

203

Oficina 4.1

Oficina 4.1

2.5. Visita s unidades/setores/usurios Tem por objetivo verificar a qualidade, propriedade e efetividade da assistncia sade prestada aos usurios do SUS na rea ambulatorial ou hospitalar. Visa, tambm, a avaliao da execuo dos programas, contratos, convnios e outros instrumentos congneres. Havendo necessidade, poder ser feita visita a usurios, para entrevista ou outras averiguaes. Entrevistar os usurios parte importante nas auditorias operativas, oportunizando-lhes manifestarem-se quanto sua satisfao em relao aos servios que lhes so prestados. Entretanto, h que se ter cuidado nessas entrevistas, mesclando usurios que j foram atendidos pelo servio e aqueles que ainda aguardam atendimento, como cautela para evitar manifestaes tendenciosas. Sempre que possvel, entrevistar os trabalhadores que executam as aes, buscando obter amostra significativa, de forma tambm a evitar informaes tendenciosas, no se restringindo somente anlise de documentos ou observao durante a visita. Procurar sempre efetuar perguntas com questes abertas e evitar as que possibilitam apenas uma resposta (questes fechadas). uma ferramenta que permite comprovar se o que est descrito sobre normas e rotinas de fato realizado. Exemplo: Mostre-me o que e como voc faz, ao invs de verdade que vocs tm protocolos estabelecidos de servio? . 2.6. Acompanhamento do desenvolvimento dos trabalhos Esse o momento designado pelo coordenador para que a equipe se rena diariamente em horrio previamente estabelecido, para verificar o andamento dos trabalhos, o desempenho de cada integrante da equipe e se tudo o que foi planejado foi executado. Durante os trabalhos de campo, importante que o coordenador avalie os prazos estimados inicialmente, avaliando a necessidade de redimension-los. Caso necessrio, tomar as providncias cabveis. 2.7. Reunio de fechamento A equipe de auditoria rene-se com o auditado ao final dos trabalhos, ocasio em que deve ser ressaltado, segundo critrio tcnico da equipe, conformidades e no conformidades julgadas pertinentes de serem abordadas. Ex.: ressaltar a melhora de um indicador; falta de medicamentos essenciais, falta de contrapartida; orientar o gestor quanto ao uso indevido de recursos que porventura esteja ocorrendo por falta de conhecimento, etc.

TCNICAS

DE

AUDITORIA

o conjunto de procedimentos e recursos utilizados para o desenvolvimento de uma auditoria. Principais tcnicas de auditoria utilizadas no SUS Exame da documentao trata-se de procedimento voltado para a comprovao das aes assistenciais e contbeis que, por exigncias legais, comerciais ou de controle, so evidenciadas por documentos comprobatrios. Exemplos: Compatibilizao entre AlH x Pronturio Mdico verificar se os procedimentos e atos mdicos lanados na AIH, conferem com os dados contidos no pronturio. Compatibilizao entre BPA/APAC x Pronturio Mdico verificar se os procedimentos e atos mdicos lanados no BPA/APAC conferem com o pronturio/documentos de atendimento. Livro/Mapa de Registro do Centro Cirrgico x Pronturio Mdico verificar se os procedimentos cirrgicos constantes no Pronturio Mdico conferem com os registros do centro cirrgico. Relatrios de Sada x AIH verificar se os dados constantes nos relatrios de sada emitidos pelo MS/datasus conferem com os lanamentos feitos na AIH, apresentada para a auditoria.

204

BPA x Sntese da Produo verificar se as quantidades e procedimentos apresentados no BPA conferem com os dados constantes no relatrio sntese da produo. Escala de Planto x Atos Mdicos confrontar o dia e o horrio da realizao dos atos mdicos com a escala de planto. Exame documental nos cheques pagos, nos avisos bancrios, nas aplicaes financeiras, nos atos de assemblias ou reunies e de contratos. Procedimentos Realizados X Indicativos de Distoro comparar custo mdio, mdia de permanncia, freqncia de procedimentos, dirias de UTI, etc, da unidade a ser auditada, com parmetros e/ou referenciais adotados. Entrevista Consiste na elaborao de perguntas e obteno de respostas formuladas aos gestores, conselheiros, profissionais de sade e usurios do SUS. Essa tcnica pode ser utilizada tanto para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao usurio, como a veracidade das informaes contidas em documentos. Destaca-se que a entrevista com os usurios do SUS tem como finalidade verificar, junto populao, a veracidade de informaes relativas aos servios de sade, bem como a opinio dos usurios em relao ao atendimento prestado. A estratgia de coleta de dados a ser adotada dever ser definida em funo das possibilidades e limites de tempo e de pessoal da equipe de auditoria, utilizando uma amostragem significativa. As abordagens possveis so: Coleta de dados com usurios dos servios, logo aps o atendimento: - Vantagem: a abordagem dos usurios mais fcil, porque feita no prprio servio. - Desvantagem: h um constrangimento natural do usurio em falar sobre o servio dentro do prprio estabelecimento. - Clculo da amostra: se for possvel, entrevistar minimamente 10% dos usurios do servio no dia em que for realizada a coleta de dados. Coleta de dados na comunidade da rea de abrangncia da unidade de sade: - Vantagem: os usurios ficam mais a vontade para opinar sobre os servios, se esto sendo entrevistados fora dos mesmos. - Desvantagem: requer deslocamento por parte da equipe; h perdas com domiclios de pessoas que no so usurios do SUS; h mais dificuldade em definir a amostragem porque nem sempre a populao usuria prevista. - Clculo da amostra: dever ser uma amostragem significativa em funo do nmero possvel de domiclios que a equipe visitar. Inspeo/Exame fsico Consiste na constatao da existncia fsica do bem ou do procedimento mdico. Exemplo: Levantamento dos equipamentos adquiridos para compatibilizar a compra com a existncia fsica do bem, ou da confirmao de um procedimento realizado. Circularizao ou Confirmao de Terceiros a tcnica utilizada na obteno de declarao formal de pessoas fsicas e/ou jurdicas no ligadas instituio auditada (confirmao externa). Exemplo: Solicitao de informaes Receita Federal, Junta Comercial, Conselhos de Classe, etc. Evidncias Referem-se s informaes utilizadas para fundamentar os resultados de um trabalho de auditoria. A obteno e anlise da evidncia um processo contnuo incluindo a coleta, a reunio, anlise, documentao e interpretao de dados factuais, com o objetivo de fundamentar os posicionamentos da equipe de auditoria. A aplicao correta das tcnicas de auditoria, juntamente com uma satisfatria busca de evidncias e a devida utilizao dos papis de trabalho, constituem fundamentos para a elaborao de um relatrio de auditoria que retrate, com objetividade e clareza, os resultados apontados no decorrer dos trabalhos.

205

Oficina 4.1

Oficina 4.1

PAPIS

DE

TRABALHO

Instrumentos de apoio utilizados na execuo da auditoria e tambm se constituem em registros permanentes do trabalho efetuado pelo auditor, dos fatos e informaes obtidas, bem como das concluses sobre os exames. Exemplos: comunicado de Auditoria; roteiros; lista de verificao; documento formal gerado aps as entrevistas; cpias de AIH, de notas fiscais e demais documentos que embasam a auditoria. Objetivos dos Papis de Trabalho: auxiliar na execuo dos exames. evidenciar o trabalho feito e as concluses emitidas. servir de suporte aos relatrios. constituir registro que possibilite consultas posteriores. considerar possveis modificaes nos procedimentos de auditoria adotados, bem como no programa de trabalho. Os papis de trabalho devem ser completos e preenchidos para que apresentem todos os detalhes da auditoria, pois itens importantes podem passar despercebidos, resultado da elaborao imperfeita dos papis.

RESULTADOS
Os resultados dos trabalhos de uma auditoria esto apresentados em um documento denominado relatrio de auditoria. Por sua importncia, a seguir esto detalhadas as suas caractersticas principais.

RELATRIO

DE

AUDITORIA

O relatrio de auditoria o documento formal e tcnico que tem por finalidade fazer o relato dos fatos observados, dos dados obtidos e das anlises efetuadas sobre o desempenho do auditado, ensejando como produto final sugestes e/ou recomendaes para preveno e correo de rumos. Todas as no-conformidades levantadas devem gerar recomendaes de aes corretivas. As crticas, quando pertinentes, devem ser dirigidas aos fatos, nunca s pessoas. Estima-se que 80% das recomendaes feitas no so implementadas por falta de clareza e objetividade do relatrio.

ROTEIRO

PARA

ELABORAO

DE

RELATRIO

DE

AUDITORIA

INTRODUO
Identificao da instituio alvo da auditoria. Vnculo administrativo (se federal, estadual, municipal ou universitrio e a qual ente pblico pertence), privado com fins lucrativos ou privado sem fins lucrativos. UF/ Municpio onde est localizado. Perodo de verificao. A finalidade da auditoria. A identificao do demandante.

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IDENTIFICAO DA EQUIPE DE AUDITORIA ESCOPO E OBJETIVO DA AUDITORIA

Dever constar nome, cargo e matrcula de cada membro, destacando o coordenador. Este item importante para identificar as possveis limitaes do exame. Deve deixar bem claro quais foram as atividades ou reas examinadas.

METODOLOGIA
Os tipos de documentos analisados (se possvel o percentual analisado). Os sistemas de informaes verificados. As origens/fontes dos recursos financeiros verificados (se possvel,o percentual verificado). As instituies visitadas na auditoria. A realizao de visita domiciliar. A utilizao de instrumentos para coleta de dados. Entrevistas com usurios, trabalhadores de sade e gestor. Observao participante dos processos de trabalho.

IDENTIFICAO E RELATO DO(S) FATO(S)

Registrar o(s) fato(s) que dever(o) se constituir no objeto da ao da auditoria.

CONSTATAES
Nesse tpico a equipe de auditoria registrar os achados relativos aplicao dos recursos financeiros, ateno sade prestada ao usurio do SUS, bem como a efetividade das aes dos programas, identificando com evidncias objetivas os aspectos positivos, as conformidades, as distores e/ou irregularidades encontradas. Nota Tcnica: nota tcnica um documento que deve ser elaborado nos casos em que forem constatadas graves irregularidades que requeiram ao imediata, ou quando o fato auditado alcanar grande repercusso pblica, que exija manifestao do gestor antes da concluso dos trabalhos da auditoria. Deve conter um relato sucinto da situao encontrada, com recomendaes de medidas corretivas imediatas.

CONCLUSO
Registrar a concluso com clareza e conciso respondendo a solicitao do fato gerador. O valor total do ressarcimento financeiro, quando existir, dever ser registrado na concluso.

RECOMENDAES
Indicar todas as recomendaes correspondentes s distores e/ou irregularidades destacadas no relatrio e, quando couber, estabelecer prazos para seu cumprimento.

ATRIBUTOS DO RELATRIO
O relatrio de auditoria deve reunir, principalmente, os seguintes atributos, visando sua melhor qualidade: - Coerncia assegurar-se de que os resultados da auditoria correspondam aos objetivos da mesma. - Oportunidade o relatrio deve ser emitido em tempo hbil, a fim de que as providncias necessrias sejam tomadas oportunamente. - Convico relatar de tal forma que as evidncias conduzam qualquer pessoa s mesmas concluses a que chegou a equipe de auditoria. - Integridade devem ser includos no relatrio todos os fatos relevantes observados que levaram concluso.

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Oficina 4.1

Oficina 4.1

Apresentao por ser um documento tcnico, no pode conter rasuras e deve seguir as regras de ortografia. Objetividade deve conter apenas informaes relevantes para elucidao dos fatos auditados, com linguagem direta. Evitar o uso excessivo de adjetivos e emprego de termos que contenham em si s juzo de valor. Clareza a linguagem deve ser clara, a fim de que o leitor entenda, ainda que no versado na matria, facilmente o que se quer transmitir, sem necessidade de explicaes adicionais. Concluso O relatrio deve permitir a formao de opinio sobre as atividades realizadas.
DO

DEFESA

AUDITADO

O direito de defesa uma garantia constitucional. No mbito do SNA, o Decreto n 1.651/95, em seu art.10, estabelece que, em caso de qualquer irregularidade, fica assegurado o amplo direito de defesa ao auditado. Aps a elaborao do relatrio de auditoria, restando pontos no justificados e/ou glosas, devese encaminhar para o responsvel pela unidade auditada/gestor cpia do relatrio com a planilha de glosas e a planilha de qualificao dos responsveis, anexando o comunicado que estabelecer os fluxos e prazos para que o mesmo apresente sua defesa quanto s constataes da auditoria. O processo de auditoria somente estar completo aps a anlise criteriosa da defesa apresentada com a conseqente elaborao das concluses. A anlise da defesa deve ser realizada pela equipe que participou da auditoria, em funo do grau de conhecimento da ao. Quando no for possvel a anlise pela equipe que participou da ao, essa dever ser feita por outros tcnicos da mesma unidade de auditoria.

ENCAMINHAMENTOS

ACOMPANHAMENTO

DAS

AES SANEADORAS/CORRETIVAS

Aps a concluso dos trabalhos, encaminha-se o relatrio ao gestor da unidade auditada, s instituies que solicitaram a auditoria e ao Conselho de Sade respectivo, bem como aos Conselhos de Classe, caso seja necessrio, e ao Ministrio Pblico Federal e Estadual, conforme o Decreto n 1.651/95, art. 3, inciso III. No acompanhamento e avaliao da implementao das aes corretivas, deve ser consideradas: a resposta escrita do auditado sobre a implantao da ao corretiva e sua efetividade; a confirmao/comprovao de que a ao corretiva foi implementada e se mostrou efetiva, conforme programado, por meio de aes de superviso ou acompanhamento continuado por perodo determinado, quando for o caso. Se houver persistncia das distores e/ou impropriedades, dever haver notificao aos rgos competentes de forma a desencadear outras medidas corretivas, tais como: Ministrio Pblico: para conhecimento e providncias cabveis ou para o estabelecimento do competente Termo de Ajuste de Conduta . Ministrio da Sade / secretarias estaduais e secretarias municipais: para conhecimento e providncias cabveis. Ex: Reviso de contratos/convnios, suspenso de repasse e outros. Ao conselho de sade correspondente para o exerccio do controle social.

208

OUTRAS ATRIBUIES

DO

AUDITOR

Outra atribuio do auditor a emisso de pareceres tcnicos. O parecer um documento tcnico, emitido pelo auditor com formao e/ou especializao na rea em questo, no podendo ser contrariado por leigo ou mesmo por superior hierrquico, mas somente por outro tcnico com conhecimento reconhecido na rea.

209

Oficina 4.1

Oficina 4.1

BIBLIOGRAFIA
BRASIL.Decreto 1.651/95, de 28 de setembro de 1995, que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no mbito do Sistema nico de Sade . BRASIL. Decreto 10.683, de 28 de maio de 2003, que dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica e dos Ministrios, e d outras providncias . BRASIL. Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003, que aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias . BRASIL. Lei 8.689/93, de 27 de julho de 1993, que dispe sobre a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Inamps, e d outras providncias . BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Participativa. Departamento de Ouvidoria Geral do SUS. Manual do Servio de Atendimento de Demandas Espontneas Sade . Braslia, 2005.

210

OFICINA 4.2. AUDITORIA DA ATENO SADE E DAS AES E SERVIOS DE SADE AMBULATORIAIS

POSTO DE SADE

OBJETIVO:
Apreender o processo de auditoria da ateno sade e em particular das aes e servios ambulatoriais.

Oficina 4.2

CONTEDO:
Processo de trabalho na Auditoria da Ateno Sade. Utilizao de informaes do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), para as aes de auditoria. Auditoria analtica de servios ambulatoriais de sade. Auditoria operativa de servios ambulatoriais de sade. Ressaltamos que, ao dividirmos as aes e servios em ambulatorial e hospitalar, no estamos nos referindo ao estabelecimento de sade, mas sim aos processos de auditoria que, devido organizao dos sistemas de informao, se utilizaro de instrumentos e recursos diversos. No entanto, em uma mesma ao de auditoria, na prtica, em um servio de sade, estaremos auditando tanto seus servios registrados no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) quanto os registrados no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), que sejam realizados na unidade prestadora de servios.

212

SEQNCIA

DE

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Esclarea que esta ocina ser o primeiro momento da Auditoria da Ateno Sade, onde sero abordados os quesitos necessrios para a auditoria das aes e servios de sade ambulatoriais. Organize os participantes em grupos e oriente a atividade: leitura e discusso do texto sobre o processo de trabalho comum em auditoria da ateno sade e oriente que cada grupo analise um dos servios ambulatoriais: Centro de Sade; Policlnica; Ambulatrio da Santa Casa e as APACs da Dona Maria e outro grupo analisa a produo ambulatorial global do municpio. Combine a forma de apresentao em plenria considerando o volume de informaes.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo, faa a leitura do texto-base sobre o processo de trabalho da auditoria em servios ambulatoriais. Discuta o texto no grupo. Analise os dados referentes assistncia ambulatorial do Municpio de Recaminho, nos Anexos, buscando, luz do caso de Dona Maria, as distores que tenham ocorrido na ateno sua sade. Oriente-se pelo seguinte roteiro para anlise: Vericar o caderno de sade, no Anexo, e os dados disponibilizados, referentes ateno ambulatorial da situao-problema , Situao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), capacidade instalada X produo de servios; Morbi-mortalidade, patologias mais freqentes e a produo apresentada pelos prestadores de servios; Anlise comparativa entre necessidades, programao e produo; Anlise das Autorizaes de Procedimentos de Alta Complexidade (APACs) apresentadas; Indicadores Ambulatoriais: Consulta mdica/hab/ano; Consulta X SADT; Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia; CNES X Produo, comparando com parmetros assistenciais estabelecidos pela Portaria GM/SAS n 1.101/02.

Apresente em plenria as concluses da atividade e participe da siste- Garanta a participao de todos os grupos. matizao dessa ocina. Oriente a anotao das concluses. Sistematize os contedos trabalhados na ocina, complementando a apresentao dos grupos.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base. Caderno do Municpio Recaminho. Informaes do ANEXO: CNES, Produo, Parmetros Assistenciais, etc. Roteiro de discusso. Cartolinas e pincis coloridos. Flip-chart.

213

Oficina 4.2

O CASO DE DONA MARIA

Dona Maria, nossa personagem, mulher de 52 anos, foi Unidade de Sade mais prxima de sua casa, aps ter sido alertada pelo marido que percebeu um pequeno caroo na sua mama esquerda. Quinze dias aps a descoberta do caroo, sem ter conseguido agendar consulta com o mdico, procurou, por orientao da Agente Comunitria de Sade, a enfermeira Sandra, na mesma unidade. Sandra, contatou o mdico e encaminhou-a com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Consultou com o mastologista, trs semanas depois, que a examinou e solicitou uma mamografia, realizada oito semanas depois, no municpio de referncia: Beira Mar. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas aps sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a bipsia, que deveria ser marcada em uma policlnica. Quatro semanas depois, ela foi submetida bipsia, cujo resultado saiu em seis semanas, tendo de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Municpio de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia Cacon. A consulta no Cacon, agendada como extra aps o esforo de Dona Maria, por meio de uma auxiliar de enfermagem, foi realizada, tendo sido solicitados, alm dos exames bsicos, exames de alto custo: cintilografia ssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mos. S conseguiu agendar os exames de sangue e urina. Para a radiografia de trax esperou uma semana e outras trs para a tomografia e a cintilografia. Quatro semanas depois consultou com o mesmo oncologista, que faz o estadiamento do tumor (estadiamento III) e indica quimioterapia prvia, sendo solicitado o laudo mdico para emisso de APAC para quimioterapia prvia. Dona Maria, dispondo da autorizao da APAC, inicia o ciclo do seu tratamento quimioterpico prvio, em 15/01/04, observando-se regresso considervel do tumor, que se perde por no ter conseguido ser operada em tempo hbil, pois esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendvel seria entre 15 e 30 dias aps o trmino da quimioterapia e o tumor volta a crescer tornando-se inopervel. Ento, indicado para Dona Maria ser submetida radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, tambm hormonioterapia, porm sem averiguar a dosagem dos receptores tumorais hormonais, que, se negativos, o tratamento no teria indicao. So, ento, solicitadas mais duas APACs, uma de hormonioterapia (quimioterapia) e outra de radioterapia. So concludas as aplicaes de radioterapia, encerrando a APAC, com motivo concluso do tratamento . Dona Maria v-se, em seis meses, com importante progresso tumoral, apresentando metstases sseas e hepticas. Por isso, precisa ser submetida quimioterapia paliativa de 1 linha e radioterapia ssea. Em seqncia, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2a linha, que tambm resultam ineficazes. Dona Maria progride com metstases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2 linha, persistindo a progresso tumoral na vigncia dessa. Ento, Dona Maria considerada fora de possibilidades teraputicas oncolgicas. encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo Cacon de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde internou em 16.10.2004, para cuidados paliativos em leito de clnica mdica. Seu estado considerado terminal, sendo solicitado o procedimento 85-500-77-1 (intercorrncias clnicas de paciente oncolgico) em sua AIH, vindo a bito por falncia mltipla dos rgos em 20.10.2004. No entanto, continuaram sendo preenchidos os laudos de quimioterapia pelo autorizador no municpio de Beira Mar, por um perodo superior a doze meses, at a competncia maro de 2005. As mesmas eram cobradas e pagas com motivo permanece na mesma unidade com o mesmo procedimento .

Oficina 4.2

214

PROCESSOS COMUNS EM AUDITORIA DA ATENO

As tcnicas e processos de trabalho que so comuns a qualquer auditoria, independentemente de seu objeto e de seu foco, quando do planejamento da mesma, j foram tratados na Oficina 4.1. Agora sero apresentados os processos comuns referentes s fases analtica e operativa. No segundo momento, sero apresentados os relatrios, documentos e aes especficas para cada uma das reas da assistncia: ambulatorial e hospitalar.
Instrumentos de Trabalho - SIA Instrumentos Gerais de Trabalho Instrumentos de Trabalho - SIH

Abordagem Ambulatorial

Processo de Trabalho

Abordagem Hospitalar

RECURSOS FINANCEIROS

AUDITORIA NAS AES E SERVIOS DE SADE NO SUS

A fase analtica da auditoria constitui-se na coleta de dados nos diversos relatrios produzidos pelo estado, municpio ou pela unidade sob auditoria, disponveis nos bancos de dados do Datasus, entre outros (ex. IBGE, Receita Federa/Estadual, etc). Mais do que a simples coleta de um determinado dado, o importante a verificao dos processos e fluxos de coleta de dados e gerao dos relatrios. Ao auditarmos, confrontamos a anlise de relatrios emitidos pelos Sistemas de Informaes do SUS com o resultado das aes realizadas no mbito da assistncia, em unidades isoladas ou sistemas e as comprovamos e validamos por meio das aes operativas. Estas anlises permitem verificar situaes apresentadas pelas unidades, por meio de um elenco de informaes, tais como: capacidade instalada e quantitativo de servios prestados; estrutura da unidade (prestao de servios ambulatoriais e hospitalares); situao do cadastro (CNES); quadro de morbi-mortalidade, ambulatorial e hospitalar; identificar as patologias mais freqentes e a produo apresentada pelos prestadores; distoro na programao; a partir destes elementos, so avaliados indicadores com base nos parmetros da PT MS/GM n 1.101/2002; consulta/habitante/ano (tanto na ateno ambulatorial como na hospitalar); percentual de internao da populao residente; consulta x SADT; freqncia de procedimentos; disponibilidade de cobertura fsica X produo; Os indicadores extrados dos diversos sistemas de informaes permitem selecionar as unidades a serem auditadas e as tcnicas e metodologias a serem empregadas.

215

Oficina 4.2

AUDITORIA DA ATENO AES E SERVIOS AMBULATORIAIS

As fontes e dados comuns do processo de trabalho da auditoria ambulatorial e hospitalar que so utilizados para a elaborao de um relatrio analtico, capaz de fornecer informaes suficientes para uma boa anlise do objeto da auditoria, foram apresentadas na Oficina 4.1. Agora, sero detalhados os relatrios especficos para a anlise das aes e servios ambulatoriais. Antes de elencar os relatrios, faz-se necessrio destacar o que se busca na fase analtica de um processo de auditoria: - Verificar a produo das Unidades Prestadoras de Servios UPS, que sero examinadas. Isso pode ser feito utilizando-se o arquivo PRD (arquivo da produo), obtido aps o processamento do SIA, ou o arquivo PA (produo ambulatorial) disponibilizado pelo Datasus. - Verificar a compatibilidade entre a quantidade aprovada (programao FPO) e a quantidade apresentada (produo). - Verificar a compatibilidade da produo com a ficha cadastral da UPS. Ex.: capacidade instalada com a produo apresentada. - Verificar a produo conforme o nvel de hierarquia do servio estabelecido no CNES. - Verificar a produo conforme as prioridades das aes estratgicas, quer sejam as relativas aos pactos nacionais e as previstas em acordos internacionais.

Oficina 4.2

INFORMAES

RELATRIOS

DO

SIA/SUS

Os relatrios a seguir apresentados so essenciais aos trabalhos da auditoria: Situao Cadastral da Unidade Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) (acesso atravs da pgina principal do endereo: www.datasus.gov.br opo CNES) ou http://cnes.datasus.gov.br. Verificar o perfil da UPS a ser examinada quanto: - natureza pblica, filantrpica ou privada; - estrutura fsica; - equipamentos existentes; - tipos de servios que podem ser prestados; - quantidade de recursos humanos e horas/trabalho e turnos de atendimento; - nvel de complexidade da unidade: hierarquia/tipo UPS; - identificar o atendimento prestado: se SUS, plano de sade prprio, planos de sade de terceiros e particulares; - terceirizao de servios; - servios de apoio. Nota: informaes cadastrais das UPS at o perodo de 11/2004, podem ser geradas no programa CADSIA (na pgina do Datasus), que um cadastro dos servios ambulatoriais, anterior ao CNES, desenvolvido pelo Datasus. A partir do ms/competncia 11/2004, essas informaes passaram a ser buscadas no CNES. Relatrio de Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria FPO Identifica a unidade, a competncia apresentada e as 03 (trs) competncias anteriores e demonstra, por grupos ou procedimentos, as metas fsico-oramentrias programadas, aprovadas, apresentadas e/ou percentual entre o que foi programado e o aprovado. A anlise deste relatrio permite verificar distores na programao seja por subproduo ou superproduo da unidade.

216

Relatrio Sntese da Produo Ambulatorial Fornece, por unidade, a relao dos procedimentos realizados no ms e de at trs meses anteriores ao ms do processamento. A anlise desse relatrio permite identificar erros de preenchimento, desatualizao do cadastro, cobranas indevidas e distores na programao. Relatrio de Freqncia de Procedimentos TabWin Permite a montagem de planilhas correlacionando as diversas variveis para verificar, entre outros itens, a freqncia dos procedimentos por ordem decrescente de quantidade no ms em anlise ou outros por unidade, municpio e/ou estado. Identifica tambm a quantidade e os valores apresentados e aprovados, bem como o valor mdio do procedimento. A anlise desse relatrio permite identificar cobranas indevidas e distores na programao, como tambm verificar situaes constatadas no ambulatrio, tais como: - capacidade instalada e quantitativo de servios prestados; - estrutura ambulatorial; - quadro nosolgico; - confronto entre as patologias mais freqentes e prestadores; - distoro na programao; - desatualizao do cadastro. A partir destes elementos, podem ser avaliados indicadores como: - consulta/habitante/ano; - consulta X SADT; - freqncia de procedimentos; - disponibilidade de cobertura fsica x produo; Relatrio Sntese de Produo da APAC Permite: - O acompanhamento dos procedimentos realizados em Oncologia, Terapia Renal Substitutiva (TRS), Medicamentos Excepcionais, Facectomia, Fotocoagulao Laser; Facoemulsificao para implante de lente intra-ocular; Acompanhamento Ps-Transplante, Hemodinmica, Ressonncia Magntica, Tomografia Computadorizada, Radiologia Intervencionista, Arteriografias, Medicina Nuclear, Psiquiatria, Deficincia Auditiva, Implante Dentrio steo-Integrado, Queimados, Exames para HIV, Pneumologia, Reabilitao Fsica, Litotripsia, Triagem Neo-Natal, Transplante de Crnea e Check up de Glaucoma. Sua anlise permite verificar: - A compatibilidade entre o procedimento cobrado e o efetivamente realizado. - A pertinncia da cobrana dos procedimentos considerados secundrios (no autorizados na APAC Formulrio). Relatrio Demonstrativo de APAC apresentadas A anlise desse relatrio permite verificar: - individualizao do usurio; - todas as APAC processadas para o mesmo paciente, por competncia, num determinado perodo; - incio do tratamento; - procedimento principal; - motivo da cobrana; - data da ocorrncia; - data de nascimento; - incio e fim da validade da APAC; - tipo de APAC; - tipo de atendimento; - grau de estadiamento do agravo; - tipo de quimioterapia; - diagnstico (CID);

217

Oficina 4.2

- mudana de procedimento; - valor total da APAC; - quantidade de meses cobrados num determinado procedimento. Nota: de fundamental importncia, para o sucesso da auditoria, o cruzamento das informaes obtidas nestes relatrios com o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e com o Relatrio Mdulo Bsico Relao de Homnimos SGAIH, que no SIHD receber o nome de Relatrio de Duplicidade. Situao Cadastral da Mantenedora/Terceiros Identifica a entidade mantenedora e unidades prestadoras de servios vinculadas. A Ficha Cadastral da Mantenedora/Terceiros identifica, tambm, as empresas fornecedoras de OPM e o Banco de Tecidos Humanos para Transplantes, obtido no CNES ou CADSIA. Discriminativo de Pagamento de Servios Demonstra os valores a serem creditados a cada prestador de servios, identificando o total bruto, o lquido e os respectivos descontos, obtido no CNES ou CADSIA. Discriminativo de Unidades por Servios Permite identificar as unidades que prestam servios especficos e/ou especializados, obtidos no CNES. Relatrio da Situao da Produo Ambulatorial Fornece, por unidade, a relao dos procedimentos realizados no ms e dos BPA de at trs meses anteriores, o quantitativo de procedimentos realizados e a situao em que se encontram esses procedimentos em funo das crticas do sistema, ou seja, rejeitados por ausncia do cadastro profissional, do servio executante e por desatualizao da FPO, como exemplos. Para obteno dos dados poder ser utilizada a ferramenta TabWin. Relao de Crditos Bancrios Efetuados Demonstra os valores a serem creditados na conta bancria dos prestadores. um instrumento de alerta em relao a possveis distores a serem verificadas a partir da observao de valores discrepantes. A anlise desses indicadores auxilia na definio de quais Unidades devero ser auditadas. Obtm-se esses relatrios no SIA/SUS. Para obteno dos dados poder ser utilizada a ferramenta TabWin. Nota: para maior detalhamento dos passos a serem seguidos para extrao destes relatrios, dever ser verificado o Manual Auditoria no SUS Noes Bsicas sobre Sistemas de Informaes , disponvel no site http://sna.saude.gov.br.

Oficina 4.2

CLCULO

DA

CAPACIDADE INSTALADA

NAS

UNIDADES

DE

SADE

Trata-se de ferramenta til para o planejamento, dimensionamento e avaliao da rede assistencial, sua capacidade instalada e potencial produtivo, permitindo uma comparao desta com as necessidades de cobertura assistencial, bem como a verificao dos dados informados ao CNES.

218

FRMULAS PARA CALCULAR A CAPACIDADE DO POTENCIAL PRODUTIVO DAS UNIDADES DE SADE:

Capacidade do Potencial Fsico - Para mdicos, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e demais profissionais.
Consulta por ms = Nmero de consultrios x n de turnos x 4 horas (*) x parmetro consulta hora(**) x dias teis do ms

Para os odontlogos:
Nmero de equipos x n de turnos x 4 horas(*) x parmetro consulta hora(**) x dias teis do ms

Consultas/procedimentos = odontolgicos por ms

(*) horas de funcionamento da Unidade, sendo 4 horas consideradas um turno. (**) vide PT MS/GM 1101/02.

Capacidade potencial de recursos humanos - Para mdicos, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e demais profissionais.
Consulta por ms = Nmero de profissionais x carga horria diria x parmetro consulta hora x dias teis do ms

Para os odontlogos:
Nmero de profissionais x carga horria diria x parmetro consulta hora x dias teis do ms

Consultas/procedimentos = odontolgicos por ms

Grau de Utilizao da Capacidade Potencial Fsica e de Recursos Humanos - Aplica-se para todas as categorias profissionais
Produo x 100 Total da capacidade potencial

Nota: Produo refere-se produo apresentada nos sistemas de informao do Datasus: SIA e SIH, para o perodo considerado na auditoria (ms ou ano). Total da capacidade potencial este valor dever ser calculado de acordo com as frmulas apresentadas acima tanto para o grau de utilizao da capacidade fsica quanto para o grau de utilizao da capacidade de recursos humanos. A seguir, exemplos de aplicao das frmulas apresentadas.

219

Oficina 4.2

POTENCIAL

EM

CONSULTAS MDICAS

Considerando um municpio X cuja rede de ateno sade tenha trs unidades, designadas como unidade 1 unidade 2 e unidade 3 com a seguinte estrutura: , ,
ESTRUTURA FSICA QUANTIDADE DE CONSULTRIOS MDICOS
1 2 3 6

UNIDADES Unidade 1

NMERO DE TURNOS DE ATENDIMENTO

1 2 2 5

HORAS/DIA 4 16 24 44

Oficina 4.2

Unidade 2 Unidade 3 Total

ESTRUTURA

DE

RECURSOS HUMANOS
NMERO DE MDICOS
1 3 3 7

UNIDADES Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

CARGA HORRIA SEMANAL 1 x 40 = 40 3 x 40 = 120 3 x 40 = 120 7 x 40 = 280

FRMULA DE CLCULO DO POTENCIAL PRODUTIVO FSICO DE CONSULTA MDICA POR MS:

Consulta mdica/ms = N de consultrios mdicos x n de Turnos/dia x n de horas por turno x Parmetro consulta/hora x 22 dias teis

FRMULA DE CLCULO DO POTENCIAL PRODUTIVO DE RECURSOS HUMANOS PARA CONSULTA MDICA POR MS
Consulta mdica/ms = Carga horria semanal x 17,6

Nota: a constante 17,6 utilizada para corrigir a diferena de 2 dias, considerando que a base do parmetro semanal e um ms tem 30 ou 31 dias, enquanto que quatro semanas de sete dias tm apenas 28 dias. Parmetros: Consulta mdica = 4 consultas mdicas por hora. Dias teis do ms = 22 dias (mdia mensal de dias teis). Turno: conforme o cadastro do CNES, cada turno equivale a 4 horas dirias.

220

CDIGO DO TURNO DE ATENDIMENTO

01 - pela manh 02 - somente tarde 03 - manh e tarde 04 - manh, tarde e noite

NMERO DE HORAS
04 horas 04 horas 08 horas 12 horas Levantamento local

05 - turnos intermitentes
06 - atendimento contnuo

24 horas

CLCULOS

DA

CAPACIDADE POTENCIAL

EM

CONSULTAS MDICAS
POTENCIAL DE RECURSOS HUMANOS PARA CONSULTAS MDICAS/MS FRMULA
1x40x17,6 3X40x17,6 3X40x17,6

UNIDADES

POTENCIAL FSICO PARA CONSULTAS MDICAS/MS FRMULA N CONSULTAS

352 1.408 2.112 3.872

ANLISE DA RELAO CAPACIDADE FSICA/ RH 0,5 0,66 1,00

0,78

N. CONSULTAS
704 2112 2112 4928

Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

1x1x4x4x22 2x2x4x4x22 3x2x4x4x22

Da anlise do quadro pode-se concluir que a rede de ateno sade no municpio X apresenta uma distoro, pois a capacidade potencial de recursos humanos est acima da sua capacidade potencial fsica, resultando possivelmente em subutilizao do potencial de RH. Isto pode ser identificado nas unidades 1 e 2 A anlise da unidade 3 demonstra um correto dimensionamento da . mesma.
POTENCIAL UNIDADE FSICO PARA CONSULTAS/MS
Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Total 352 1408 2112 3872

POTENCIAL RH CONSULTAS/MS
704 2112 2112 4928

AJUSTE RH 80%
563 1689 1689 3941

POTENCIAL REAL FSICO

352 1408 1689

RH
-

PRODUO CONS./MS
600 1200 1500 3300

DESEMPENHO (`% REALIZADO/ POTENCIAL REAL) 170 85 89 96 %

3449

LEGENDA
Potencial fsico/consultas/ms: reflete a capacidade de consultas por consultrio. Potencial de RH consulta/ms: reflete a capacidade de consultas pelos recursos humanos.

221

Oficina 4.2

Nota: a carga horria mdica para o clculo de potencial de consultas mdicas em Unidades de PSF, pode ser ajustada, considerando apenas 80% do total de horas contratadas, sendo os 20% restantes destinados a outras atividades, como visitas domiciliares, atividades educativas, atividades de avaliao e planejamento.

Ajuste de 80%: aplicado somente para o potencial de consultas de RH, supondo que 20% da carga horria dos profissionais mdicos da sade da famlia sejam utilizados para outras atividades, como visitas domiciliares, educao em sade, atividades em grupo e de planejamento e avaliao. Potencial real: representa o cruzamento entre o potencial fsico, o de RH e o ajuste de 80%, portanto o que mais se aproxima da real capacidade da unidade. Produo consultas/ms: reflete o nmero de consultas dentro dos parmetros Desempenho da unidade de sade: permite avaliar se a produo apresentada est acima ou abaixo da capacidade instalada.
EM

POTENCIAL

ATENDIMENTO ODONTOLGICO

Oficina 4.2

Considerando as mesmas unidades com a seguinte estrutura para atendimento odontolgico:

ESTRUTURA FSICA
UNIDADES Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

EQUIPOS ODONTOLGICOS
1 2 3 6

N DE TURNOS DE ATENDIMENTO
1 2 2 5

HORAS/DIA 4 16 24 44

ESTRUTURA DE RECURSOS HUMANOS

UNIDADES Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

N DE ODONTLOGOS
1 3 3 7

CARGA HORRIA SEMANAL 1 x 40 = 40 3 x 40 = 120 3 x 40 = 120 7 x 40 = 280

Frmula de clculo do potencial produtivo fsico de atendimento odontolgico (consulta e procedimento) Atendimento odontolgico (consulta-procedimento)/ms = N de equipos odontolgicos x n de turnos/dia x N. horas/turno x parmetro consulta/hora x 22 dias teis.

FRMULA DE CLCULO DO POTENCIAL PRODUTIVO DE RH DE ATENDIMENTOS ODONTOLGICOS POR MS:

Atendimento Odontolgico (Consulta-Procedimento)/Ms = Carga Horria Semanal x 13,2

Nota: a constante 13,2 utilizada para corrigir a diferena de 2 dias, considerando que a base do parmetro semanal e um ms tem 30 ou 31 dias, enquanto que quatro semanas de sete dias tm apenas 28 dias. Parmetros: Atendimento odontolgico = 3 atendimentos por hora (consulta ou procedimento). Dias teis do ms = 22 dias (mdia mensal de dias teis).

222

POTENCIAL FSICO PARA ATENDIMENTO ODONTOLGICO/MS FRMULA

1X1X4X3X22 2X2X4X3X22 3X2X4X3X22

POTENCIAL DE RECURSOS HUMANOS ATENDIMENTO ODONTOLGICO/MS FRMULA

1X40X13,2 3X40X13,2 3X40X13,2 3696

ANLISE DA RELAO CAPACIDADE FSICA/ RH

QUANT. ATENDIMENTO
264 1056 1584 2904

QUANT. ATENDIMENTO
528 1584 1584 0,5 0,66 1,0 528

Da anlise do quadro pode-se concluir que a rede de ateno sade em odontologia no municpio X apresenta uma distoro, pois a capacidade potencial de recursos humanos est acima da sua capacidade potencial fsica, resultando possivelmente em subutilizao do potencial de RH. Isto pode ser identificado nas unidades 1 e 2 A anlise da unidade 3 demonstra um correto dimen. sionamento da mesma.
POTENCIAL FSICO CONSULTAS/ MS
264 1056 1584 2904

UNIDADE

POTENCIAL RH CONSULTAS/ MS
532 1584 1584 3696

AJUSTE RH 80%

POTENCIAL REAL FSICO RH

PRODUO CONSULTAS/ MS
112 900

DESEMPENHO (`%REALIZADO/ POTENCIAL REAL) 42 85 118 97%

Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Total

426 1267 1267 2957

264 1056
2587 1267 -

1500 2512

LEGENDA
Potencial fsico/consultas/ms: reflete a capacidade de consultas por consultrio. Potencial de RH consulta/ms: reflete a capacidade de consultas pelos recursos humanos. Ajuste de 80%: Aplicado somente para o potencial de consultas de RH, supondo que 20% da carga horria dos odontlogos da sade da famlia, sejam utilizados para outras atividades, como visitas domiciliares, educao em sade, atividades em grupo e de planejamento e avaliao. Potencial real: representa o cruzamento entre o potencial fsico, o de RH e o ajuste de 80%, portanto o que mais se aproxima da real capacidade da unidade. Produo consultas/ms: reflete o nmero de consultas dentro dos parmetros. Desempenho da unidade de sade: permite avaliar se a produo apresentada est acima ou abaixo da capacidade instalada.

223

Oficina 4.2

CLCULOS

DA

CAPACIDADE POTENCIAL

EM

ODONTOLOGIA

AUDITORIA OPERATIVA

NAS

AES

SERVIOS

DE

SADE AMBULATORIAIS

Os relatrios e informaes obtidas na fase analtica da auditoria devem permitir uma melhor escolha das unidades a serem submetidas a uma auditoria operativa e propiciar indicativos que orientaro a execuo da fase operativa. A auditoria operativa verifica a prestao da assistncia das aes e servios de sade oferecidos pelas unidades, mediante a observao direta dos controles internos, fatos, dados, documentos e situaes. A auditoria operativa obedece aos procedimentos apreendidos na Oficina 4.1. Devem ser observados durante a ao in loco:

Oficina 4.2

ANLISE DA ESTRUTURA FSICA E FUNCIONAL

Ao avaliar esse aspecto verifica-se toda a estrutura e organizao da unidade prestadora de servio, que dever ser comparada ao apresentado no relatrio do CNES: Rede municipal ou estadual. Unidade isolada auditada. Profissionais de sade (o total e o especfico conforme o foco da auditoria).

ANLISE DE PROCESSO
Responsabilidades do municpio/estado ou da unidade, segundo as normas vigentes para o perodo auditado. Acesso aos servios de sade. Protocolos, fluxos, normas, rotinas de atendimento dentre outros. Humanizao na ateno ao cidado. Atividades da ateno bsica (PACS e sade da famlia se for essa a forma de organizao da ateno). Acesso a exames complementares. Acesso mdia e alta complexidade. Aes de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sade do trabalhador. Aes de vigilncia sanitria.

Indicadores e parmetros da ateno. Avaliao do grau de satisfao dos usurios. Durante a programao do trabalho, necessrio que se determine o percentual de amostragem dos documentos a ser examinado. Tal universo poder variar de 20% a 100%, dependendo do volume de documentos apresentados pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria.

ANLISE DE RESULTADOS

ASPECTOS RELATIVOS ESTRUTURA/FUNCIONALIDADE

Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e estrutura fsica observando, por exemplo: se h setores da unidade que apresentam demanda reprimida; a capacidade da unidade para a realizao dos procedimentos e servios cadastrados; as condies fsicas da unidade em relao ao alojamento dos pacientes nos atendimentos de consultas com observao; o cumprimento das normas especficas nos procedimentos de alta complexidade; se h cobrana ao usurio; a distribuio de medicamentos na rede e sua dispensao; a jornada de trabalho dos profissionais x produtividade; existncia ou no de central de marcao, agendamento de consultas ou exames, meios de regulao do acesso;

224

resolutividade da unidade, motivos de encaminhamentos para outros nveis de ateno; existncia de equipamentos ociosos ou desativados e suas causas; se existe sistema de contra-referncia, principalmente aps as altas hospitalares; o tempo de espera para consultas e encaminhamentos; as condies de higiene das instalaes sanitrias; no caso de oferta de servio radiolgico, se a unidade/servio obedece s especificaes exigidas pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certificados; as condies de armazenamento dos produtos radioativos e a proteo ambiental. Para todas as auditorias operativas, requisito bsico a consulta legislao pertinente atualizada do assunto ou atinente legislao vigente poca da denncia e/ou demanda.

A entrevista uma das atividades da auditoria operativa e que deve seguir as orientaes anteriormente descritas.

225

Oficina 4.2

ENTREVISTA COM O USURIO DO SUS

BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil Dirio Oficial . da Repblica Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out. 1988, p.1. BRASIL. Orientaes Tcnicas quanto realizao de Auditoria nos procedimentos constantes do Sistema Ambulatorial e Hospitalar do SUS Departamento Nacional de . Auditoria do SUS Denasus, Braslia. 2005. BRASIL. Manual de bases Tcnicas APAC Oncologia www.saude.gov.br. SAS . _______. Portal de pesquisa textual [Resolues do Conselho Federal de Enfermagem]. Disponvel em: http: //www.Cofen.Org.br. _______. Portal de pesquisa textual [Resolues do Conselho Federal de Medicina]. Disponvel em: http: //www.cfm.org.br. _______. Portal de pesquisa virtual [Portarias do Ministrio da Sade]. Disponvel em: http: //www. portal.sade.gov.br/saude/. _______. Portal de pesquisa virtual [Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa]. Disponvel em: http: //www. anvisa.gov.br.

Oficina 4.2

226

OFICINA 4.3. AUDITORIA DA ATENO SADE: AES E SERVIOS DE SADE HOSPITALARES

HOSPITAL SANTA CASA

ATENDIMENTO

SUS
AMBULNCIA

OBJETIVO:
Apreender a sistematizao da auditoria da ateno sade e em particular das aes e servios hospitalares.

CONTEDO:
Auditoria analtica de servios hospitalares de sade. Auditoria operativa de servios hospitalares de sade. Utilizao de informaes do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), para as aes de auditoria. Ressaltamos que, ao dividirmos as aes e servios em ambulatorial e hospitalar, no estamos nos referindo ao estabelecimento de sade, mas sim aos processos de auditoria que, devido organizao dos sistemas de informao, se utilizaro de instrumentos e recursos diversos. No entanto, em uma mesma ao de auditoria, na prtica, em um servio de sade, estaremos auditando tanto seus servios registrados no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) quanto os registrados no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), que sejam realizados na unidade prestadora de servios.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES
ATIVIDADES DO TUTOR
Esclarea que essa ocina ser o segundo momento da Auditoria da Ateno Sade, onde sero abordados os quesitos necessrios para a auditoria das aes e servios de sade hospitalares. Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Oriente a anlise dos dados referentes assistncia hospitalar e a anlise das AIHs selecionadas buscando as possveis distores. Combine a forma de apresentao em plenria, considerando o volume de informaes. Oriente a anotao das concluses.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo faa a leitura do texto-base e analise os relatrios das internaes do Hospital de Recaminho, nos Anexos, identicando sinais de alarme, destacando as distores encontradas, com concluso em plenria. Roteiro geral para anlise: Discuta o perl da Santa Casa de Recaminho. Verique sua capacidade instalada, estrutura e servios (CNES). Motivos de internaes mais freqentes. Agregaes de valores nas AIHs. Indicadores hospitalares, nas clnicas selecionadas: Percentual de AIH na clnica sob anlise Valor mdio da AIH. Freqncia de procedimentos especiais (arquivo PE). Servios prossionais (arquivo SP). Percentual de AIH na clnica sob anlise. Anote as concluses para apresentao em plenria, relacionando as diculdades vivenciadas para a realizao de auditoria operativa na ateno hospitalar.

Oficina 4.3

Coordene a plenria da forma combinada anteriormente. Garanta a participao de todos os grupos. Complemente as concluses do grupo.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base. Caderno do Municpio de Recaminho. Informaes do anexo: CNES, Produo, Parmetros Assistenciais, etc. Roteiro de discusso. Cartolinas e pincis coloridos. Flip-chart.

228

AUDITORIA DA ATENO AES E SERVIOS HOSPITALARES

A anlise dos relatrios do Sistema de Informaes Hospitalares SIH/SUS de suma importncia para o melhor conhecimento da rede hospitalar, bem como permite verificar as situaes apresentadas na mesma. O SIH/SUS contm dados disponibilizados atravs de relatrios que retratam o perfil da atividade, servio ou unidade auditada e uma das ferramentas utilizadas pelas reas de avaliao, controle e auditoria para subsidiar suas aes. Passos que minimamente devem ser observados para subsidiar a realizao da auditoria operativa Solicitar a produo do prestador referente a seis (6) meses de competncia. Calcular percentual das internaes por especialidade. Iniciar a anlise das AIHs de maior percentual nos campos que agregam valor: UTI Sangue, no arquivo RD: OPM, RN, SADT. Todas as AIH com valores agregados devero ser vistas no arquivo de Procedimentos Especiais (PE). Compatibilizar o motivo de agregao de valor com o procedimento realizado. Para tanto, os relatrios a seguir apresentados so essenciais aos trabalhos da auditoria analtica e operativa hospitalares, portanto de consulta obrigatria.

INFORMAES

RELATRIOS

DO

SIH/SUS

Aponta a capacidade instalada e o quantitativo de recursos humanos existentes na instituio. Sua anlise identifica: a rede ambulatorial e hospitalar existente no municpio; a capacidade fsica, equipamentos e recursos humanos das unidades; o potencial de produo de cada instituio.

RELATRIO DE DADOS CADASTRAIS DO HOSPITAL

um relatrio global, emitido por competncia, com vrias unidades hospitalares em uma mesma listagem. A identificao da unidade de sade feita pelo CNPJ, que vem apresentado em ordem crescente. Consta, ainda, nome, natureza, quantidade de leitos, dados da conta bancria, endereo, etc.

RELATRIO DEMONSTRATIVO DE AIH PAGAS NO PROCESSAMENTO

individualizado por hospital e reflete todos os servios prestados e pagos atravs da AIH. Apresentado sob a forma de colunas: medicamentos, taxas e servios de hotelaria. comum o aparecimento de AIH com procedimentos iguais e diferentes valores pagos. Os servios hospitalares so onerados, sempre que so utilizadas dirias de UTI, dirias de acompanhante, permanncia maior, dirias de recm-natos, procedimentos especiais de alto custo. Esse relatrio de grande valia para a seleo das AIH com indicativos de irregularidades, medida que permite identificar se o procedimento indevido (cirurgia de pequeno porte com excesso de cobrana de sangue, cirurgia mltipla realizada na mesma via de acesso, etc), a partir da, proceder-se busca da AIH com indicativo de distores.

229

Oficina 4.3

CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SADE (CNES)

RELATRIO DE FREQNCIA DE PROCEDIMENTOS TABWIN

Permite identificar a pertinncia da freqncia dos procedimentos quanto ao porte do hospital, verificar as condies tcnico-operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos, inclusive os mais complexos. Exemplos: realizao de cirurgias mltiplas num hospital de pequeno porte; septicemias em excesso. Alm de: relacionar a freqncia por procedimentos, recomendando-se que seja extrado pelo menos os 50 procedimentos mais freqentes; comparar hospitais de mesmo porte e de portes diferentes; cruzar os diversos relatrios: Estado X Municpio, Estado X Hospital, Municpio X Hospital, Hospital X Hospital, revelando vrios outros dados e ampliando a busca de informaes; identificar situaes sazonais; identificar a mdia de permanncia por procedimentos; identificar valor mdio por procedimentos; identificar o quantitativo de bitos por procedimentos; identificar o quantitativo de dirias de UTI pagas por procedimentos; identificar o quantitativo de dirias cobradas por procedimentos. Nota: no Manual Auditoria do SUS: Noes Bsicas sobre Sistemas de Informao tem-se todas , as explicaes de como usar o TabWin, no site: http://sna.saude.gov.br

RELATRIO DE AIH PAGAS ARQUIVO REDUZIDO (RD)

So arquivos onde todos os campos da AIH so disponibilizados, com exceo dos dados de identificao do paciente. Dessa forma, o auditor seleciona quais os campos que sero analisados. A critrio do auditor podero ser selecionados os seguintes campos da AIH: Municpio/estado de origem (CEP). CPF do mdico solicitante. Valor de OPM. Natureza do hospital. Cdigo do municpio onde se localiza o hospital. Nacionalidade. N do pronturio. Carter da Internao. Outros diversos.

Oficina 4.3

RELATRIO DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PE

um relatrio idntico ao anterior, onde esto descritos os arquivos do tipo de procedimentos Especiais (PE). Nota: esses dois ltimos relatrios so de grande importncia na auditoria analtica, apresentando indicativos de distores importantes, objetivando, dessa maneira, a realizao de auditoria operativa.

EXEMPLOS DE EVIDNCIAS:
cobrana indevida de politraumatizado, cirurgia mltipla, tratamento da AIDS e procedimentos seqenciais em neurocirurgia. permanncia hospitalar baixa ou alta, em relao ao procedimento cobrado; excesso de cobrana de procedimentos especiais como, por exemplo, excesso de tomografia computadorizada e alta incidncia de dirias de UTI; alta incidncia de determinados procedimentos em relao ao total realizado no Municpio/ Estado.

230

RELATRIO DE SERVIOS PROFISSIONAIS (SP)

Esse relatrio permite identificar: desvios de honorrios mdicos ou SADT, em nome de terceiros que no participaram da assistncia ao paciente ou at mesmo pessoas/empresas estranhas unidade, desvios de OPM em nome de empresas que no forneceram o material ou cobrana no CNPJ do hospital, quando deveria ser do fornecedor e desvios para o CNPJ do hospital dos procedimentos hemoterpicos realizados pelos hemocentros. Na fase operativa devem ser confrontados os dados do presente relatrio com o espelho da AIH apresentada pela unidade auditada.

DISCRIMINATIVO DE PAGAMENTO DE SERVIOS / OPM

Relatrio onde so discriminados todos os servios realizados pelo prestador, o pagamento individual de cada servio, o valor total bruto e eventuais descontos como o do imposto de renda. uma espcie de contracheque de quem presta servios ao SUS em mbito hospitalar e encaminhado somente unidade prestadora de servios. Por servios realizados entende-se: servios profissionais, Servios Auxiliares de Diagnstico e Terapia (SADT), atendimento ao recm-nato na sala de parto, transfuses sangneas, utilizao de OPM e outros. Os profissionais com vnculo tipo 4, 16, 17, 22, 24 e 28 (funcionrios do hospital) e os SADT tipo 3 e 13, vm includos no contracheque do hospital. Profissional cadastrado aquele que presta atendimento ao paciente durante a internao, sem ter vnculo empregatcio com o hospital. Possui vnculo tipo 6, 7, 14, 21, 23 e 29 e a conta dos seus servios apresentada em um contracheque (discriminativo) pessoal. Todos os atendimentos por ele prestados so relacionados por hospital. No caso do profissional trabalhar em mais de uma unidade, os servios sero listados em apenas um contra-cheque , identificando o hospital pelo qual est recebendo atravs do CNPJ. Se o SADT terceirizado, recebe tambm um contracheque em seu nome, pelos servios produzidos. No caso de uso de sangue e OPM, a cobrana pode ser direta para o hospital ou em nome do hemocentro/fornecedor. Nota: a tabela completa que contempla o tipo de vnculo e o tipo de ato dos profissionais pode ser encontrada no Manual do SIH/SUS.

RELATRIO COMPARATIVO ENTRE PROCEDIMENTO SOLICITADO/ REALIZADO E ORTSE, PRTESE E MATERIAL ESPECIAL OPM UTILIZADAS
um relatrio discriminativo de todas as OPM utilizadas no Estado, por unidade, durante uma determinada competncia. apresentado no formatado de colunas, identificando: hospital pelo CNPJ; nmero da AIH, por ordem crescente; procedimento solicitado (que nem sempre necessita coincidir com o procedimento realizado); procedimento realizado, seguido do cdigo do produto utilizado; quantidade do produto que foi utilizado; nome do procedimento, seguido do(s) nome(s) do(s) produto(s); nome do hospital; nmero da nota fiscal, ou dos ltimos nmeros do documento de importao, quando utilizado material importado. Este relatrio permite: verificar a compatibilidade do material utilizado com o atendimento prestado, o que j feito pelo Sistema. Sendo essa crtica flexvel, importante a anlise detalhada deste item, se

231

Oficina 4.3

considerarmos que para procedimentos iguais podem ser utilizadas quantidades diferentes de produtos; comparar, em relao a um mesmo procedimento, a utilizao da OPM pelos diversos hospitais (diferenas significativas em relao ao tipo, quantidade, etc). verificar a freqncia da nota fiscal (uma mesma nota fiscal apresentada para variados tipos de procedimentos em que se usou OPM).

RELATRIO RESUMO DE OPM PAGAS

Relatrio que identifica todo material de OPM (pelo cdigo da tabela SIH), discriminando quantidade utilizada, valor total pago e percentual dos gastos com cada um. O percentual calculado em relao a todas as OPM pagas no estado. Deve-se analisar a quantidade utilizada e o valor pago, bem como a baixa utilizao somada a altos gastos.

RELATRIO DE AUTORIZAES DE INTERNAES HOSPITALARES APRESENTADAS (RLAA)

um relatrio condensado por estado, apresentado em formato de quadros, onde cada um representa um grupo de hospitais de mesma natureza. Por natureza, entende-se a caracterizao do hospital segundo seus objetivos, padro tcnico, complexidade, fins lucrativos ou no, entre outros. Os hospitais podem ser classificados, quanto natureza, da seguinte forma: 20 Hospital privado com fins lucrativos 22 Hospital privado optante pelo Simples 30 Hospital pblico federal 40 Hospital pblico estadual 50 Hospital pblico municipal 60 Hospital privado sem fins lucrativos 61 Hospital filantrpico com Cadastro Nacional da Assistncia Social (CNAS) vlido 80 Hospital de sindicato O RLAA discrimina todos os valores pagos e AIH apresentadas e/ou pagas, por natureza do hospital. Um dado importante obtido com este documento o valor mdio pago a cada AIH, por natureza do hospital, incluindo-se todos os atendimentos prestados (SH + SP + SADT + OPM + SANGUE). O valor mdio da AIH importante para se avaliar a caracterstica da rede hospitalar. Um hospital de pequeno ou mdio porte, por exemplo, para chegar a possuir um valor mdio por AIH prximo ao de um hospital universitrio, dever ter condies tcnico-operacionais de atendimento que justifiquem este elevado custo, caso contrrio poder constituir indcio de irregularidade. Um outro dado a prioridade de distribuio da AIH para a rede privada em detrimento de hospitais pblicos, que pode espelhar a forma como vem sendo realizado, pelo gestor, o gerenciamento das internaes. Outra condio que pode ser analisada no relatrio a evoluo histrica do valor mdio da AIH no estado/municpio, por natureza e suas oscilaes, comparando-a at mesmo com perodos de outros anos.

Oficina 4.3

RELATRIO DEMONSTRATIVO DE DESCONTOS DAS ORDEM DE RECEBIMENTO (OR)

As OR so discriminadas em um relatrio estadual. Identifica competncia, hospital que dever efetuar o recolhimento, rgo emissor, data da emisso, valor, bem como a posio de quitao ou no da mesma. Pode-se acompanhar se houve o recolhimento sugerido nos trabalhos de auditoria.

CADASTRO DE PROFISSIONAIS E SERVIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO E TERAPIA (SADT)

Relatrio mensal que trata do cadastro dos profissionais que prestam servios aos pacientes internados nos hospitais do SUS e SADT. Identifica conta bancria, endereo e, no caso dos profissionais, a especialidade na qual praticam as internaes dos seus pacientes, bem como tipo de vnculo que mantm com o sistema. Essa identificao utilizada para dirimir dvidas quanto ao prprio cadastro do prestador.

232

CADERNO DE INFORMAES EM SADE

O caderno captura informaes em nvel nacional e at municipal e as disponibiliza, j consolidadas e na forma de indicadores de sade, permitindo anlise e comparaes.

ANLISE

DOS

DADOS

DO

SISTEMA

DE INFORMAES

HOSPITALARES

De posse desses dados, deve-se compar-los com outros sistemas semelhantes e com dados do Brasil ou da regio onde o hospital se encontra inserido. Isto permite traar um perfil da assistncia prestada e preparar um roteiro para visitas a hospitais, buscando a validao e anlise dos dados detectados na auditoria analtica. Com o cruzamento desses relatrios o auditor poder determinar o foco da auditoria, sinalizando para as possveis distores a serem verificadas quando da auditoria operativa na unidade hospitalar.

INDICADORES

PARA

AUDITORIA ANALTICA

AUDITORIA OPERATIVA

NAS

AES

SERVIOS

DE

SADE HOSPITALARES

Os relatrios e informaes obtidas na fase analtica da auditoria devem permitir uma melhor escolha das unidades a serem submetidas a uma auditoria operativa e propiciar indicativos que orientaro a execuo da fase operativa. A auditoria operativa verifica a prestao da assistncia das aes e servios de sade oferecidos pelas unidades, mediante a observao direta dos controles internos, fatos, dados, documentos e situaes. A auditoria operativa obedece aos procedimentos apreendidos na Oficina 4.1, do Processo de Trabalho. Deve ser observado, ainda, durante a ao in loco: se a unidade conta com processamento e transfuso do sangue, componentes e derivados, estabelecidas em legislao prpria; se houver servio radiolgico, verificar se a unidade/servio obedece s especificaes exigidas pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certificados, as condies de armazenamento dos produtos radioativos e a proteo ambiental. Para maior detalhamento dos passos a serem seguidos na extrao dos relatrios de consulta obrigatria, dever ser verificado o Manual Auditoria no SUS Noes Bsicas sobre Sistemas de Informao disponvel no site http://sna.saude.gov.br. ,

233

Oficina 4.3

Mdia de permanncia Taxa de ocupao hospitalar ndice de Intervalo de Substituio (IIS): tempo mdio em que um leito permanece desocupado ndice de Renovao IR: representa a utilizao do leito hospitalar durante um perodo considerado Taxa de infeco hospitalar Valor mdio das AIHs Percentual de AIH em relao a cada procedimento Dirias de UTI, acompanhantes e permanncia a maior Nmero de bitos Procedimentos especiais Utilizao de OPM Freqncia de procedimentos Utilizao de sangue Capacidade instalada e contratada Taxa de mortalidade institucional: bitos ocorridos no hospital aps 48 horas de internao

BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Constituio (1988).Constituio da Repblica Federativa do Brasil Dirio Oficial da . Repblica Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out.1988, p.1. BRASIL. Orientaes Tcnicas quanto realizao de Auditoria nos procedimentos constantes do Sistema Ambulatorial e Hospitalar do SUS Departamento Nacional de . Auditoria do SUS Denasus, Braslia. 2005. BRASIL. Manual de bases Tcnicas APAC Oncologia www.saude.gov.br. SAS . _______. Portal de pesquisa textual [Resolues do Conselho Federal de Enfermagem]. Disponvel em: http: //www.Cofen.Org.br. _______. Portal de pesquisa textual [Resolues do Conselho Federal de Medicina]. Disponvel em: http: //www.cfm.org.br. _______. Portal de pesquisa virtual [Portarias do Ministrio da Sade]. Disponvel em: http: //www. portal.sade.gov.br/saude/. _______. Portal de pesquisa virtual [Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa]. Disponvel em: http: //www. anvisa.gov.br.

Oficina 4.3
234

OFICINA 4.4. AUDITORIA DE GESTO DE SISTEMAS DE SADE E RECURSOS FINANCEIROS

OBJETIVO:
Apresentar as particularidades da auditoria em gesto de sistemas de sade e da aplicao de recursos financeiros no SUS.

CONTEDO:
Auditoria de gesto de sistemas de sade e recursos financeiros.
DE

SEQNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Coordene um debate aps a leitura. Esclarea as dvidas e problematize as realidades presentes. Organize os participantes em grupos de forma que em cada grupo, se possvel, tenham prossionais que j realizaram anteriormente a atividade proposta. Oriente a atividade e o tempo de execuo da mesma. Recomende a utilizao dos conhecimentos adquiridos nas ocinas anteriores (Processo de Trabalho e Auditorias dos Servios de Ateno Sade). Destaque que as constataes foram fornecidas pela impossibilidade do grupo realizar auditoria operativa ou in loco. Dena com o grupo a forma de apresentao em plenria.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo faa a leitura do texto-base da pgina 238 Leia e discuta com seu grupo o caso de uma denncia do Municpio de Recaminho, na pgina 237. No grupo planeje uma auditoria de gesto, a partir das informaes j conhecidas do municpio relativas aos servios ambulatoriais, hospitalares, a utilizao dos recursos nanceiros e das demais funes da gesto. Tpicos para orientar as atividades: 1. Destaque os principais elementos que orientaro a auditoria de gesto, identicando onde buscar as evidncias 2. SIOPS: construa a composio da receita da sade no municpio, exerccio 2003/2004, bem como as despesas de custeio e capital. 3. Utilize suas constataes e as fornecidas no Anexo e aponte as recomendaes para as aes preventivas e/ou corretivas. Participe da sistematizao da ocina

Sistematize os contedos trabalhados nessa ocina, enfocando: 1. os processos de planejamento das auditorias; 2. a elaborao do relatrio; 3. as constataes e recomendaes como a essncia do relatrio.

MATERIAL DE APOIO:
Texto-base. Flip-chart, cartolinas e pincis coloridos. Microcomputador com data show. Apresentao em PPT para sistematizao da oficina, se necessrio.

Oficina 4.4

236

CARTA DENNCIA
Estamos estarrecidos diante dos acontecimentos que esto acontecendo no nosso municpio. Contar com a justia local parece impossvel, pois o Conselho Municipal de Sade no funciona, os conselheiros so manipulados e no esto cumprido a lei. Existem verbas da sade que foram utilizadas em outras finalidades, sem prestar contas ao Conselho. Os recursos referentes aos programas e ao PAB esto sendo utilizados em outras finalidades. Os agentes comunitrios de sade visitam as casas, denunciam as dificuldades para marcar consultas com os especialistas e no tem ningum para cobrar a soluo do problema. Os remdios que aparecem nos postos de sade so poucos e esto sendo comprados muito acima dos preos das farmcias, em at 400%. Falando nas equipes de PSF, o mdico s comparece ao posto de manh, atende precariamente, ficando somente a enfermeira no posto, mas est recebendo o salrio integralmente. Quanto aos motoristas das ambulncias, eles esto trabalhando sem contrato e esto recebendo alm do salrio, tambm por quilmetro rodado. H utilizao indevida de verbas em obras irregulares. Alm disso temos o caso da minha vizinha Dona Maria, uma senhora de 52 anos, moradora da Comunidade de Vila Nova que, aps meses de peregrinao tentando ser atendida no SUS, veio a falecer na porta da Santa Casa em virtude de um cncer de mama. O que nos deixa indignados que durante as milionrias campanhas eleitorais, os candidatos eleio nunca economizaram palavras para prometer melhorias na rea de sade, como tambm efetuarem gastos com eventos e festejos em detrimento do que de mais caro existe: a vida. Esperamos poder contar com uma apurao do Ministrio da Sade para dar um fim nestes desmandos.

237

Oficina 4.4

AUDITORIA DE GESTO DOS SISTEMAS DE SADE

A Auditoria de Gesto dos Sistemas de Sade, tambm denominada Auditoria de Gesto, muito abrangente, indo muito alm de atividades pontuais em unidades prestadoras de servios e aes isoladas. Propicia um olhar total sobre o sistema, seja ele estadual ou municipal. A auditoria de gesto um instrumento fundamental para o acompanhamento e avaliao do desempenho de um sistema, em suas dimenses: preveno, promoo, assistncia e controle social, da por que suas atividades no devem se limitar apenas a servios ambulatoriais e hospitalares. So observados, alm dos aspectos da estrutura, os processos de trabalho, nestes, a forma de atuao profissional e institucional. A Auditoria de Gesto deve estar voltada para avaliao dos resultados, mais do que verificao da estrutura, processos e aplicao de recursos, ou seja, para a efetividade do sistema. A Auditoria de Gesto, verificando a aplicao dos recursos destinados sade, deve estar interessada nos resultados das aes dirigidas populao e no impacto da alocao dos recursos, e se a aplicao desses recursos est em conformidade com o Plano de Sade e com o perfil epidemiolgico da localidade (municpio ou estado), tornando-se importante instrumento para o planejamento e replanejamento das diversas aes de responsabilidade da gesto da sade pblica. A figura a seguir demonstra a abrangncia de uma auditoria sobre sistemas de sade:
AUDITORIA DE GESTO SOBRE SISTEMAS DE SADE Estrutura Organizacional Aplicao de Recursos Financeiros

Funo da Gesto

Aes/Atos Administrativos

Satisfao dos Usurios

Participao e Controle Social

Aes de vigilncia em Sade

Aes/ Programas Isolados

Unidades Prestadoras de Servios

Qualidade da Ateno

LEGENDA:
Funes da Gesto: planejamento, regulao, controle, avaliao e auditoria, financiamento, proviso de servios (prestao direta ou pela rede complementar), gesto de pessoas e do trabalho em sade. Estrutura Organizacional: lei que instituiu a estrutura organizacional, organograma, competncias setoriais, dentre outros. Aes e Atos Administrativos: licitaes, portarias, decretos, normas, rotinas, controles internos, dentre outros. Aplicao de Recursos Financeiros: Fundo de Sade, recursos dirigidos a aes especficas. Satisfao dos Usurios: avaliao do sistema de sade a partir da viso do usurio, por meio de entrevistas, instrumentos de pesquisa, cartas, telefone, etc. Participao e Controle Social: realizao de Conferncias de Sade, capacitao, resolues dos Conselhos, atas de reunies, dentre outros. Aes de Vigilncia da Sade: vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental e vigilncia em sade do trabalhador. Programas e Aes isolados: tuberculose,hansenase, DST/AIDS, programa de ateno sade do escolar, programa de ateno mulher, etc.

Oficina 4.4

238

Unidades Prestadoras de Servios: unidades bsicas de sade, centros de especialidades, hospitais, etc. Qualidade da Ateno: eficcia, eficincia e efetividade das aes e servios de sade.

FINALIDADES DA AUDITORIA DE GESTO:

Observar o cumprimento dos princpios de planejamento, programao, coordenao, controle, avaliao, regulao, auditoria, ateno e a participao social determinados pela Constituio Federal, Lei Orgnicas da Sade n 8.080/90 e 8.142/90 e a normatizao vigente, inclusive o Pacto pela Sade 2006. Avaliar a gesto dos recursos objeto de transferncias governamentais, bem como os recursos de vinculao da EC-29. Avaliar a execuo dos programas, contratos, convnios e outros. Desenvolver atividades de cooperao tcnica e sugestes para aprimoramento dos processos sob responsabilidade dos gestores do SUS. Realizar diagnstico da gesto para avaliao dos resultados. Gerar informaes que subsidiem as atividades de planejamento e gesto. Subsidiar o controle social.

EXECUO DA AUDITORIA DE GESTO:

A execuo do trabalho de Auditoria de Gesto utiliza os mesmos procedimentos adotados no processo de trabalho citado na Oficina 1 deste mdulo e ser desenvolvida em trs fases:

PLANEJAMENTO:
Programar Preparar (elaborar o plano de trabalho) Analisar

EXECUO:
Fase operativa Fase de avaliao dos resultados Fase de elaborao do relatrio de auditoria

RESULTADO:
Acompanhamento das aes corretivas/saneadoras Encaminhamentos

OBSERVAES RELATIVAS EXECUO DA AUDITORIA DE GESTO

A Auditoria de Gesto dos Sistemas de Sade, como j mencionado, tem nfase importante na anlise da qualidade dos processos de trabalho e nos seus resultados. Todo o processo tem um grande vis de cooperao tcnica com o gestor local, de forma que muitas vezes o simples desenvolvimento da auditoria gera resultados e retornos imediatos. Portanto, a Auditoria de Gesto deve estar centrada na proposta de correo das distores verificadas e, principalmente, cooperar na melhoria na gesto, por meio da qualificao dos processos tcnicos e administrativos, buscando a preveno de distores devido falta de conhecimento ou inexperincia de quem opera o sistema. Dessa forma que a auditoria passar a ser, efetivamente, um importante instrumento de apoio e desenvolvimento gesto do SUS. Quando da realizao in loco devero ser analisados os documentos citados na auditoria operativa, como: nota fiscal, nota de empenho, balano, conta bancria, processos licitatrios, comprovantes de pagamento e de recebimento, cheques, ordens bancrias, pactos efetuados, indicadores de sade, etc.

239

Oficina 4.4

AUDITORIA DE RECURSOS DO SUS

A auditoria de recursos aplica-se tanto auditoria sobre sistemas, quanto auditoria sobre aes e servios de sade. O destaque aqui dado auditoria de recursos deve-se ao fato de que a documentao exigida para esse tipo de auditoria diferenciada, uma vez que, alm da documentao normalmente necessria sob a tica do financiamento, muito comum em auditoria de sistemas, h muitos outros documentos de natureza contbil que aqui se aplicam e no necessariamente nas demais. Outros fatores de destaque deste tipo de auditoria, so as freqentes demandas dos rgos de controle externos, tais como o Ministrio Pblico, CGU, TCU e TCE para a verificao especfica da aplicao de recursos financeiros pblicos no setor sade. O quadro a seguir mostra a importncia da auditoria na aplicao dos recursos do SUS sob diversos aspectos:

AUDITORIA NA APLICAO DE RECURSOS

SISTEMAS

MACROALOCAO PRIORIDADES

SERVIOS

INTEGRALIDADE NA ATENO SADE

AES

DENNCIAS

SOCIEDADE RGO DE CONTROLE SOCIAL INSTITUCIONAL

CONTROLE

TRANSFERNCIAS GOVERNAMENTAIS RECUSOS PRPRIOS (EC-29/2000)

Oficina 4.4

Auditoria de recursos no SUS constitui um instrumento utilizado pelas instncias gestoras na verificao de pontos de estrangulamento, deteco de desperdcios e correo de procedimentos que prejudicam as aes desenvolvidas, possibilitando, por meio do acompanhamento, um desempenho das aes de servios de sade, compatvel com os recursos aplicados, sob a tica da eficincia, eficcia e efetividade com vistas melhoria da qualidade de sade da populao.

INSTRUMENTOS PARA ANLISE DA GESTO FINANCEIRA

Lei Orgnica do Municpio ( se a auditoria for no sistema municipal) Fundo de Sade (Lei de criao) Lei Oramentria anual (Lei de aprovao; distino do Fundo de Sade) Balano: demonstrativos de receita e despesa

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Contas bancrias Processos licitatrios e pagamentos Contratos e convnios Planos de aplicao Prestaes de contas Controles de material, patrimnio e transportes Vinculao de recursos com as aes estratgicas Plano Plurianual de Atividades (PPA) Relatrios de gesto

COMO APLICAR OS RECURSOS FINANCEIROS DO SUS

O financiamento do SUS, desde sua implantao, tem sido marcado por indefinies e variaes de suas fontes, pela criao e modificao de vrias modalidades de repasse (por produo, convnios, incentivos), por desarticulaes entre investimentos e custeio, dentre outros problemas. O novo Pacto de Gesto (PT GM 399/06) traz profundas mudanas e dentre elas o financiamento ganha destaque na mdia e alta complexidade, no FAEC, na ateno bsica e nos recursos destinados vigilncia em sade. Os recursos financeiros federais para custeio, transferidos fundo a fundo, passam a ser organizados em blocos de financiamento: ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade, vigilncia em sade, assistncia farmacutica e gesto do SUS e em cada uma delas ainda haver desdobramentos em componentes. A regulamentao do novo pacto, por meio de portarias, trar as novas regras e formas para as transferncias governamentais na ateno bsica, mdia e alta complexidade, bem como para a rea hospitalar. Entretanto essas mudanas s tero impacto nas auditorias que sero realizadas posteriormente publicao de sua regulamentao. Para auditorias retrospectivas aos cinco anos anteriores ao pacto prevalecero todos os regulamentos e regramentos vigentes poca da demanda/denncia, razo pela qual as orientaes a seguir seguem a normatizao ainda em vigor. Considerando que auditorias de recursos financeiros so desenvolvidas para a verificao da correta aplicao dos recursos do SUS, ao auditor compete estar constantemente atualizando-se quanto s mudanas nos dispositivos legais e infralegais (portarias, normas, etc). A fim de subsidiar a verificao da adequao e inadequao na aplicao dos recursos, vale destacar: o uso dos recursos deve se dar exclusivamente na execuo de aes e servios de sade previstos no plano de sade em observncia Lei n 8.080/90, aprovado pelo conselho de sade e nos respectivos planos operativos anuais; somente podem ser utilizados em despesas e atividades administrativas das Secretarias de Sade, bem como para aquisio, ampliao e reforma de imveis e aquisio de equipamentos, quando estes forem destinados s aes finalsticas de sade; elaborar um plano de aplicao dos recursos e submet-lo ao conselho de sade. Este plano de aplicao elaborado sob diversas denominaes: Plano de Ao, Plano Operativo Anual, Plano de Gesto Anual ou Quadro de Metas Anual, que deve conter a previso de gastos com os diversos itens de despesas, como: pessoal, material de consumo, servios de terceiros, outros servios e encargos e despesas de capital: equipamentos e material permanente, obras e instalaes; devem ser previstas no oramento do Executivo e identificadas no Fundo de Sade as receitas de transferncias provenientes da esfera federal, bem como os recursos prprios para cumprimento da EC-29/2000, observando a vinculao dos percentuais mnimos exigidos; o art.6 da PT/GM/MS n 2.047, de 05/11/2002, no captulo DAS AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE, e a Resoluo n 322, de 08/05/2003, do Conselho Nacional de Sade, estabelecem que so consideradas como despesas aquelas relacionadas a programas finalsti-

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Oficina 4.4

cos e de apoio que atendam, simultaneamente, aos princpios do art. 7 da Lei n. 8.080/90 e s seguintes diretrizes, que: - sejam destinadas s aes e servios de acesso universal, igualitrio e gratuito; - estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos planos de sade de cada ente federativo; - sejam de responsabilidade especfica do setor sade no se confundindo com despesas relacionadas a outras polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que incidentes sobre as condies de sade.

RECURSOS DA ATENO BSICA

Os recursos financeiros do PAB podero ser utilizados em todas as despesas de custeio e capital relacionadas entre as responsabilidades definidas para a Gesto da Ateno Bsica e coerentes com as diretrizes do Plano Municipal de Sade, sendo vedada a transferncia desses recursos para o financiamento de aes nele no previstas. (Portaria GM /MS n 3.925, de 13/11/98, e suas atualizaes). Despesas que podem ser realizadas com o PAB Parte Fixa, desde que contempladas no Plano Municipal de Sade e aprovadas pelo Conselho Municipal de Sade:

DESPESAS DE CUSTEIO PESSOAL:

profissionais que executam aes bsicas de sade; gratificao: dever ser instituda por lei, aps deliberao do percentual da receita destinada a este fim pelo Conselho Municipal de Sade, definida para cada categoria profissional que presta servios nas unidades assistenciais bsicas de sade, cujo montante no traga prejuzos na oferta de aes e servios de sade populao; dirias, ajuda de custo e treinamento de pessoal lotado nas unidades de sade.

MATERIAL DE CONSUMO:
material de consumo necessrio ao desenvolvimento de aes e servios bsicos de sade; produtos farmacuticos bsicos, para utilizao nos servios e aes bsicas executados na unidade de sade; material radiolgico e material de laboratrio; material de expediente, artigos de higiene e conservao, insumos e similares etc.; material de limpeza; gneros alimentcios; rouparia; oxignio, combustveis, gs etc.

SERVIOS DE TERCEIROS:
manuteno de veculos localizados nas unidade de sade; manuteno das instalaes fsicas, eltricas e hidrulicas; campanhas educativas e vacinao.

Oficina 4.4

OUTROS SERVIOS E ENCARGOS:

gua, luz, telefone, correios; vale transporte para pessoal lotado nas unidades de sade; servios de conservao e limpeza; servios grficos.

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DESPESAS DE CAPITAL
Equipamentos e material permanente para as unidades bsicas que desenvolvem aes bsicas de sade (computador, mobilirio, etc.)

OBRAS E INSTALAES
Construo, reforma e ampliao de unidades de sade que desenvolvem aes bsicas de sade.

DESPESAS PROIBIDAS
Conforme a PT/GM/MS n 3.925/98 e a que vier a substitu-la em conseqncia do novo Pacto de Gesto, fica vedada a utilizao desses recursos para pagamento de: servidores inativos; gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s unidades de ateno bsica; assessoria/consultoria prestadas por servidor pblico quando pertencente ao quadro permanente do municpio; transferncia de recursos na forma de contribuies, auxlios ou subvenes a instituies privadas, inclusive as filantrpicas.

TODAS AS DESPESAS DE CAPITAL RELACIONADAS REDE BSICA PODEM SER PAGAS COM RECURSOS DO PAB, EXCETO:
aquisio e reforma de imveis no destinados prestao direta de servios bsicos de sade populao; aquisio de equipamentos e materiais permanentes, incluindo veculo de qualquer natureza, no destinado realizao de aes de ateno bsica; pagamento de aes de sade de mdia e alta complexidade e de assistncia hospitalar; aes de saneamento bsico ( 3 do art. 31, da Lei n 8.080/90).

RECURSOS DA ASSISTNCIA DE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE (MAC)

Os recursos financeiros federais destinados mdia e alta complexidade que no forem utilizados ao final do ms no pagamento da produo de servios programados de acordo com a PPI, podero ser usados no custeio das aes relacionadas direta ou indiretamente assistncia sade. O art. 2 da PT/GM/MS n 2.425, de 30/12/2002, cita a vedao da utilizao de recursos MAC para pagamento de: servidores inativos; servidores ativos, exceto aqueles contratados para desempenharem funes relacionadas assistncia de mdia e alta complexidade; gratificao de funo de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados s funes relacionadas aos servios de mdia e alta complexidade; pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores pblicos, quando pertencentes ao quadro do prprio municpio ou estado; investimentos, incluindo obras e equipamentos. O art. 3 da referida portaria define que as restries relacionadas no artigo 2 no se aplicam utilizao dos recursos advindos do pagamento de produo de servios gerados na rede prpria estadual/municipal.

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Oficina 4.4

PRESTAES DE CONTAS RECURSOS TRANSFERIDOS FUNDO A FUNDO

A comprovao da aplicao dos recursos transferidos Fundo a Fundo aos estados e municpios, conforme Lei n 8.689/93, Decreto n 1.651/95 e Portaria/MS n 3.925/98, far-se- por meio de Relatrio de Gesto, aprovado pelo respectivo Conselho de Sade e enviado ao: Tribunal de Contas do Estado, compondo a prestao de contas anual do estado e dos municpios; conselhos de sade, na periodicidade definida e acordada entre os gestores e o conselho (mensal, bimestral, trimestral, etc), composto por demonstrativo da receita e despesa, relao de pagamentos e extrato das contas bancrias; Ministrio da Sade.

O RELATRIO DE GESTO COMPE-SE DOS SEGUINTES ELEMENTOS:

programao e execuo fsica e financeira do oramento; comprovao dos resultados alcanados quanto execuo do Plano de Sade; demonstrao do quantitativo de recursos financeiros prprios aplicados no setor sade, bem como das transferncias recebidas de outras instncias; documentos adicionais avaliados pelos rgos colegiados de deliberao prpria do SUS. A direo do SUS, em cada nvel de governo, deve apresentar, alm do Relatrio de Gesto, trimestralmente, relatrio detalhado contendo dentre outros: dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as auditorias concludas ou iniciadas no perodo, bem como a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria, contratada ou conveniada, conforme Decreto n 1.651/95, art. 9. Deve ser apresentado ao Conselho de Sade correspondente, em Audincia Pblica nas Cmaras de Vereadores e nas Assemblias Legislativas respectivas e com ampla divulgao. A demonstrao da movimentao dos recursos de cada conta dever ser efetuada por meio de extratos e de conciliao, seja na prestao de contas ou quando solicitada pelos rgos de controle.

CONVNIOS
Os recursos financeiros transferidos mediante convnios devem ser aplicados no objeto previsto e devem ter como prestao de contas um conjunto de documentos comprobatrio das despesas efetuadas. Todo gestor pblico obrigado a prestar contas dos recursos recebidos, sob pena de aplicao de sanes previstas em lei e de comprometer o fluxo de recursos, mediante suspenso de transferncias. Assim, ao trmino da vigncia do instrumento que efetuou a transferncia de recursos, deve o responsvel pela sua aplicao adotar as medidas cabveis com vistas apresentao das contas e, fundamentalmente, observar o que determina a IN/STN n 01/1977, em seu art. 7.

ORIENTAES PARA REALIZAO DE AUDITORIA NA APLICAO DE RECURSOS

A avaliao oramentrio-financeira deve verificar os recursos repassados e utilizados, os processos licitatrios, as compras efetuadas, os registros dos balancetes, registros contbeis e os dados relativos aos controles internos (almoxarifado, farmcia, transporte, pessoal, etc). As irregularidades encontradas so registradas em Planilha de Despesas Impugnadas e descritas de forma clara e consistente. Seguem abaixo os passos orientadores para proceder a auditoria na aplicao de recursos, que poder ser realizada em qualquer tipo de auditoria: sobre sistemas (auditoria de gesto), sobre servios ou sobre aes de sade, uma vez que a anlise da utilizao de recursos do SUS transversal a todas as aes de auditoria. Deve se efetuar os passos descritos na oficina 4.1, que se refere aos processos de trabalho, quanto ao planejamento da auditoria:

Oficina 4.4

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conhecer a origem da auditoria; conhecer o objetivo da auditoria.

AUDITORIA ANALTICA
Verificar os diversos relatrios de transferncia de recursos e informaes financeiras, ms a ms, no perodo selecionado para a auditoria, de acordo com o objeto da auditoria. Obter no SIOPS as informaes prestadas pelo gestor relativas aplicao dos recursos financeiros no setor sade. As informaes sobre saneamento relacionados vigilncia ambiental, bem como recursos relativos populao indgena, devem ser buscados na Fundao Nacional de Sade Funasa. Essas informaes podem ser obtidas por meio de consulta nos sites institucionais: www.datasus.gov.br; www.fns.saude.gov.br; www.funasa.gov.br http://siops.datasus.gov.br Como em toda auditoria, deve-se fazer um Comunicado de Auditoria solicitando os documentos necessrios para anlise.

PRINCIPAIS DOCUMENTOS UTILIZADOS NAS AUDITORIAS ORAMENTRIAS E FINANCEIRAS

Lei que instituiu o Fundo de Sade. Lei Orgnica do Municpio (se a auditoria for no sistema municipal). Lei Oramentria anual. Plano de Sade. Quadro de Metas ou Plano de Ao Anual. Relatrios ou Atas de Audincias Pblicas. Livro de atas do Conselho de Sade. Balano Financeiro, Oramentrio e Patrimonial. Balancete Analtico da receita e despesa. Extratos bancrios correspondentes movimentao dos recursos repassados pelo Ministrio da Sade. Documentao contbil comprobatria da realizao das receitas e despesas (empenho, cpia de cheque, notas fiscais, recibos, ordens bancrias etc.). Processos licitatrios do perodo a ser analisado e portaria que criou a comisso de licitao. Contratos/Convnios e similares. Prestao de contas e comprovante de encaminhamento do Relatrio de Gesto aos rgos competentes, conforme legislao.

AUDITORIA OPERATIVA
Na fase operativa, deve-se adotar os seguintes procedimentos. Analisar a movimentao dos recursos conforme extrato bancrio. Verificar a aplicao da contrapartida. Analisar a lei de criao do Fundo. Verificar se o secretrio de sade o ordenador de despesa e se atua conforme determina a Constituio Federal em seu Art. 195; os artigos 9 e 33 da Lei n 8.080/90 e a Lei n 8.142/90, bem como a EC-29/2000, que explicitam que os recursos financeiros devem ser administrados pelo rgo competente do setor sade. Isso pode ser comprovado por meio de assina-

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Oficina 4.4

turas nas requisies e autorizaes de compras, homologao de licitaes e assinaturas nas notas de empenho. Verificar as deliberaes do Conselho de Sade conforme livro de atas. Balano, Lei de Diretrizes Oramentrias e Lei Oramentria Anual, contrapartidas, comparaes entre receitas e despesas e percentual de aplicao de recursos. Verificar a compatibilidade entre as informaes do SIOPS com as informaes dos balancetes. Compatibilizar extratos das contas X nota de empenho X cheques. Nos processos licitatrios analisar por amostragem os procedimentos adotados conforme a legislao, verificando a freqncia de participao de cada fornecedor nas licitaes, examinando a pertinncia dos pareceres tcnicos emitidos, consultando a Junta Comercial, Receita Federal e Estadual quando as notas fiscais apresentarem indcios de irregularidade; Verificar se ocorreu superfaturamento. Verificar se realmente ocorreu a entrada do bem ou a prestao de servio. Checar, por amostragem, a entrada dos produtos adquiridos, com ateno quanto ao tipo e quantidade do material, principalmente no caso de medicamentos e equipamentos. Verificar por amostragem a distribuio do material e estocagem; Nos contratos analisar conforme legislao: forma de contrato, vigncia, clusulas, etc. Nas aes estratgicas, a formao de equipe no Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, recebimento de recursos, contratos, vigncia, clusulas, etc. Na assistncia farmacutica, termos de adeso, recursos, contrapartida, aquisio, armazenamento, distribuio e prazos de validade, etc.

ROTEIRO DE VERIFICAO IN LOCO

Quando da verificao in loco, alm dos procedimentos j recomendados anteriormente no processo de trabalho das auditorias, pode-se ainda adotar os seguintes procedimentos:

FUNDO DE SADE
solicitar todas as contas bancrias do Fundo de Sade, analisando cada conta, identificando nmero e nome das contas; no existindo identificao clara, solicitar esclarecimentos pessoa responsvel pela contabilidade; verificar os depsitos efetuados nas contas conforme extratos emitidos pelo Datasus ou Fundo Nacional de Sade; anotar as divergncias levando em considerao que as informaes do Datasus so por regime de competncia e os extratos do Fundo so por regime de caixa; verificar contas antigas que ficaram muito tempo sem movimentao e que de repente apresentam depsito, movimentao e transferncia e /ou pagamento, identificando a que se referem esses depsitos etc.; verificar a composio da receita, identificando os recursos objeto de transferncias governamentais, federal e estadual, contrapartida e outros, verificando cada divergncia de imediato com o responsvel pelas informaes; confrontar cada conta bancria com a relao das contas anteriormente fornecida;

Oficina 4.4

PROCESSOS DE PAGAMENTO
analisar os processos de pagamento e os dados que chamem a ateno e se destaquem, anotando-os para solicitar processo licitatrio; observar as notas fiscais valor, escrita, digitao, alquotas, etc. Nesse caso, separar ou anotar para consultar o Sistema de Informao da Receita Federal: Sintegra, lanando o CNPJ do favorecido da nota fiscal;

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caso esteja registrado na nota fiscal que aquela nota diz respeito a convnio ou contrato, separar para verificar quando estiver analisando os respectivos instrumentos; ficar atento porque existem empresas que negociam as notas fiscais, pessoas que recebem por mais de uma empresa e emisso sem existncia do bem/material, entre outros.

PROCESSOS LICITATRIOS
analisar, por amostragem, mediante seleo dos respectivos processos de pagamento. Se necessrio, poder ser ampliada a amostragem conforme as evidncias, podendo abranger at a totalidade dos processos no perodo em questo;

CONTRATOS E CONVNIOS
analisar, por amostragem, mediante seleo dos respectivos processos de pagamento. Se necessrio, poder ser ampliada a amostragem conforme as evidncias, podendo abranger at a totalidade dos contratos e convnios no perodo em questo.

SIOPS:
Diversos questionamentos podem ser feitos a seu respeito: Como feito o lanamento? Baseado em quais documentos? O lanamento dos dados feito por qual(is) setor(es)? Estas perguntas so importantes porque o municpio/estado pode lanar informaes do balancete da receita baseando-se em fontes distintas; lanar como contrapartida recursos de transferncia governamental para justificar a aplicao do percentual obrigatrio da EC-29/2000. Ao verificar o valor da contrapartida, observar a qual fonte se refere porque: o municpio/estado pode simular a contrapartida retirando o recurso das contas objeto de transferncias governamentais; o municpio/estado pode fazer o lanamento pela diferena da despesa total liquidada (e ainda no paga) pelo Fundo de Sade.

IRREGULARIDADES E FRAUDES
Est se tornando cada vez mais comum a utilizao de documentos falsos para a prtica de fraude, tanto no que diz respeito sonegao de impostos, como no acobertamento de desfalques e desvios de numerrio. Noticiam os jornais a ocorrncia de fraudes cada vez mais sofisticadas, utilizando-se, os fraudadores, dos progressos da cincia e da evoluo tecnolgica para a obteno de ganhos fceis, sendo, portanto, impossvel elencar todos eles.

ALGUNS TIPOS DE FRAUDE DOCUMENTAL LICITAO FRAUDADA

Ocorrem principalmente na modalidade de Convite onde exigida a participao de no mni, mo trs licitantes, cadastrados ou no, conforme dispe a Lei n 8.666/93. Na verificao do cumprimento das formalidades legais, nada de anormal aparecer, j que os fraudadores so mestres em dissimulao, anexando todos os documentos exigidos por lei, embora alguns sejam falsos, dando uma aparncia de legalidade ao processo. A falsidade dos documentos s poder ser detectada mediante anlise minuciosa de seu contedo. comum encontrar propostas de empresas diferentes com o mesmo padro datilogrfico, algumas com assinaturas com o mesmo padro caligrfico e outros indcios que levam constatao da fraude.

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Oficina 4.4

ALTERAO DE CONTRATO
O auditor deve observar minuciosamente a ocorrncia de acrscimos de letras, palavras, frases ou clusulas em contratos, convnios, acordos e outros documentos que possam trazer prejuzo organizao ou benefcios a algum.

OPERAO FICTCIA
Ocorre quando o documento fiscal existente na organizao no corresponde a uma efetiva entrada de mercadoria ou prestao de servio. O auditor deve estar sempre atento para a comprovao das operaes registradas, utilizandose da tcnica do exame fsico, no confiando somente na existncia do documento.

OPERAO DISSIMULADA
Ocorre quando o documento fiscal especifica uma operao diferente da ocorrida. Como exemplo citamos um servio de reparo de veculos com substituio de algumas peas. O correto seria a extrao de duas notas fiscais: uma de venda de peas e outra de prestao de servios. comum, porm, encontrar-se somente uma nota fiscal de prestao de servios com o preo total e isso ocorre principalmente por duas razes: - para o emitente pagar menos imposto, uma vez que o ISS mais barato do que o ICMS; - para solucionar uma dificuldade oramentria do recebedor do servio, no caso de uma estatal regida pela Lei Federal n 4.320/64, que pode no ter verba para material de consumo, mas to somente para servios de terceiros.

OPERAO SUBFATURADA
Consiste na extrao de uma nota fiscal com valores inferiores ao preo da mercadoria ou do servio. muito utilizada para a sonegao de tributos. Vem sempre acompanhada, no valor sonegado, de um recibo frio, isto , que no vai compor o valor de lanamento contbil.

OPERAO SUPERFATURADA
Contrariamente ao subfaturamento, esse processo consiste na extrao de uma nota fiscal com valores superiores ao preo da mercadoria ou servio.

CALAMENTO DE NOTA FISCAL

Consiste, normalmente, em se colocar uma folha grossa ou papelo atrs do carbono da via imediatamente anterior via fixa, evitando-se que essa receba o decalque das outras. A via fixa, destinada a apresentao ao fisco, preenchida posteriormente a critrio do fraudador. Existem dois tipos: calamento simples, quando apenas as quantidades e valores da operao realizada so alteradas; calamento complexo, quando a maioria das informaes alterada, principalmente o destinatrio. Esse tipo de fraude tem como finalidade a sonegao de impostos por subfaturamento ou o fornecimento do documento para a fraude de superfaturamento.

ALGUNS TIPOS

DE

DOCUMENTOS ENCONTRADOS

EM

FRAUDES

Oficina 4.4

NOTA FISCAL FALSA

Considera-se falso o documento emitido por pessoa que no tenha existncia legal como contribuinte.

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Pelo fato de o ICMS ser um imposto no cumulativo, ele prprio facilita o aparecimento desse tipo de fraude, visto que o indivduo que possui um talonrio falso na mo, tem um talo de cheque em potencial. Exemplificando: se um contribuinte est com um imposto considerado alto para recolher, ele pode comprar notas fiscais falsas para aproveitar o crdito destacado e reduzir, ou at anular, o imposto a ser recolhido. Outras formas de se fraudar com notas fiscais falsas: acobertamento de trnsito de mercadorias, desvios de numerrios, servios no executados, compra no efetuadas, contratos no realizados, duplicatas frias etc.

NOTA FISCAL INIDNEA

Considera-se inidneo o documento: confeccionado sem Autorizao de Impresso de Documentos Fiscais, no obstante a existncia legal do estabelecimento; de contribuinte inscrito, porm sem estabelecimento; de contribuinte que tenha encerrado irregularmente suas atividades; apropriado irregularmente, extraviado ou desaparecido; emitido aps a data limite para utilizao. O caso mais comum de aparecimento desse tipo de nota fiscal quando o contribuinte encerra suas atividades, no comunica ao fisco e vende as notas fiscais que no usou. Nesse caso, estas notas ficam revestidas das mesmas caractersticas das notas fiscais falsas e so usadas tambm para operaes fraudulentas daquelas.

NOTA FISCAL PARALELA

Consiste na confeco de dois tales de notas fiscais com a mesma numerao. O objetivo maior nesse caso o de fraudar o fisco, visto que no se recolhero os impostos do talo paralelo. Este talo poder ser utilizado para a venda de notas.

GUIA DE RECOLHIMENTO COM AUTENTICAO FALSA

A venda de mquinas autenticadoras de caixa usadas (de segunda mo), por parte das instituies bancrias, tem contribudo para a ocorrncia desse tipo de fraude. O auditor deve estar atento e no confiar na guia autenticada. necessrio confirmar os clculos efetuados para se chegar ao valor recolhido e utilizar-se da tcnica de circularizao, com a finalidade de confirmar o real recolhimento.

RECIBO
Outra maneira de se cobrir desvios de caixa a utilizao dos chamados recibos de favor com , a finalidade de renncia fiscal, so adquiridos de profissionais liberais, autnomos e instituies beneficentes criadas geralmente com essa finalidade. A comprovao da prestao dos servios e das contribuies filantrpicas deve ser uma das preocupaes do auditor. Recibos quase sempre no servem para comprovar despesas, mas so muito utilizados nas prestaes de contas.

INVENTRIO FALSO

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Oficina 4.4

A fraude comumente utilizada na rea de materiais a de relacionar no inventrio a quantidade que deveria ter em estoque, de acordo com a ficha de controle, independentemente de sua existncia fsica. Por essa razo, os inventrios de ativos devem ser efetuados por pessoas estranhas ao setor e que no estejam envolvidas com a responsabilidade de sua guarda e controle. A contagem peridica de estoque, por parte da auditoria interna, inibe esse tipo de fraude.

O TRABALHO

DE

AUDITORIA

E A

FRAUDE DOCUMENTAL

A VISO AMPLIADA
O auditor deve analisar um documento com uma viso expandida. Deve conhecer o fluxo desse documento, desde o incio at a liquidao, com um posicionamento crtico de todo o processo, atentando para sua legalidade, legitimidade, economicidade e razoabilidade.

A ANLISE CONJUNTA DOS DOCUMENTOS

Quando um auditor analisa um processo de despesa ou de licitao isoladamente ele tem uma viso limitada. Analisando-se vrios processos de um determinado perodo, obter-se- um diagnstico mais completo. Por exemplo: verificando apenas uma nota fiscal dificilmente se detectar uma fraude, mas se aglutinar um nmero significativo de notas fiscais de um orgo/entidade, a chance de localizar fraudes ser infinitamente maior.

A TECNOLOGIA DA INFORMAO COMO ALIADA

O aproveitamento da tecnologia de processamento de dados no auxlio ao combate fraude documental tem-se mostrado cada vez mais eficaz. Um exemplo relevante o das secretarias de Estado da Fazenda, onde a Superintendncia da Receita Estadual, utiliza o processamento de dados para o cadastro de empresas, cujas notas fiscais foram declaradas falsas ou inidneas. A consulta a esse cadastro, por meio das Secretarias da Fazenda, auxilia a auditoria na deteco dessas notas falsas ou inidneas.

CONTROLE INTERNO

COMO INSTRUMENTO DE

PREVENO

DA

FRAUDE

Podemos definir o controle interno como sendo um conjunto de normas, mtodos, rotinas e procedimentos utilizados com o objetivo de proteger o patrimnio da organizao e tornar confiveis os seus registros. Um sistema eficiente e eficaz de controle interno a melhor maneira de se prevenir a fraude ou pelo menos tornar difcil a sua ocorrncia. A primeira atitude do fraudador testar o controle interno da entidade e, a partir da, promover as fraudes aproveitando-se das falhas existentes. O fortalecimento do controle interno deve ser a preocupao de todo administrador. A segregao de funes, que consiste basicamente em no atribuir a uma s pessoa ou setor todas as etapas de uma tarefa de controle, bem como no permitir o acesso aos registros contbeis daqueles que tenham sob sua responsabilidade ativos da empresa, a alma do controle interno.

Oficina 4.4

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BIBLIOGRAFIA
BRASIL, Constituio(1988).Constituio da Repblica Federativa do Brasil Dirio Oficial da . Repblica Federativa do Brasil,Poder Legislativo, Braslia, DF, 5 out. 1988, p.1. BRASIL. Cmara dos Deputados. L.R.F. Principais Aspectos Relativos a Estados e Municpios Consultoria e Fiscalizao Financeira Braslia: CD, 2000. . BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. L.R.F. Guia de Orientao para as Prefeituras Braslia: MPOG, 2000. . BRASIL. Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade denasus. Orientaes sobre Aplicao de Recursos Financeiros do SUS Braslia: denasus, 2001. . BRASIL. Tribunal de Contas da Unio. Transferncias de Recursos e a L.R.F. Orientaes Fundamentais Braslia: TCU, Cartil .

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Oficina 4.4

Colaboradores e Participantes das Oficinas de Construo Coletiva: Agla Regina da Silva Lucio Barcelos Mrcia Pinheiro Marcos Elizeu Marinho de Oliveira Maria Arindelita Neves de Arruda Maria de Lourdes Souza Ornelas Maria do Carmo Maria do Carmo Paixo Rausch Marta Rejane Montenegro Batista Miriam Vieira Myriam Araujo Coelho Newton Srgio Lopes Lemos Paula dos Santos Grazziotin Regina urea Cavalcanti Rizoneide Gomes Oliveira Silvana Leite Pereira Silvia Comaru Snia Maria Lievori do Rego Pereira Sueza Abadia de Souza Tereza F. Lourenso Faillace Terezinha Francisca Moreira Vera de Oliveira Nunes Figueiredo Virgnia da Silva Lucas

Ana Lourdes Marques Maia Ana Paula Moreira Nardelli

Andrea Leito Ribeiro Barbara C. Melo Carlos Matos Carlos Roberto Pires Dantas Celina Kawano Cludio Jos Barbosa de Amorim Claudio Lucio Brasil da Cunha Debora Bertussi Deraldo Lima de Souza Eduardo Pessanha Eliane Cortez Correa Elizabeth Barros Emerson Luiz Canonice Emilia Tomassini Fatima Ticianel Fernando Martins Gilson Caleman Gilson Carvalho Hortense Marcier Josu Ribeiro Costa da Silva

Participantes do Curso Piloto no Estado do Cear:

Adriana Leito Sampaio

Aldrovando Nery de Aguiar ngela Maria Galeno Rodrigues Lima Astrid Rocha Meireles Santos Claudia Alves Leite Danielle de Nores Mota Edilson Soares Lopes Edit Bezerra Parente Ednir Studart de Figueiredo Correia Emilce Maria Falco Parahyba Asfor Francidnia Barbosa Nobre Francirene Tavares Aguiar Oliveira Francisca Maria de O. Nunes Cirino Francisco Dalmir Alves de Carvalho Francisco Felipe de Almeida Francisco Ricardo Arajo Francisco Xavier F. Maia

Hilma Alves da Silva Ins Margareth Carvalho Costa Jorge Eduardo Carvalho de Almeida Jos Ricardo Coelho Silva Jos Svio Teixeira Pinheiro Llian Alves Amorim Beltro Luiz Mario Mamede Pinheiro Filho Maria Alessandra C. Albuquerque Maria Dalvani Lima Maia Maria Darci Feitosa Andrade Maria Geiza de Souza Albuquerque Maria Goretti Pereira de Sousa Maria Neide Alves Teixeira Melnia Ximenes Castro Regina Clia de Alencar Ribeiro Sivanda Rodrigues de Oliveira Vnia Maria Paiva Vasconcelos

BRASIL DE CARA* NOVA

Autor: Svio Pinheiro

Quando o SUS foi implantado O Brasil se comoveu Uma esperana nasceu Ao ser descentralizado Sem ser regulamentado No alcanou perfeio Buscando a regulao Suprimiu a fantasia A nova CARA irradia Bom modelo de ateno. O processo brasileiro Adquirindo valor Externava a sua dor Sem controle verdadeiro Sofrendo no financeiro Ao pagar a produo O Brasil estende a mo Desejando parceria A nova CARA irradia Bom modelo de ateno.

Para o Brasil melhorar E cumprir sua misso Tem na avaliao Um instrumento exemplar De forma espetacular Vem mostrando aceitao O modelo de gesto Coloca-o em sintonia A nova CARA irradia Bom modelo de ateno. Pra viver luz da tica E com organizao Jamais fuja da razo Atitude bem potica Sendo esta to ecltica Ters um belo padro Pra fugir da contramo Eleja uma auditoria A nova CARA irradia Bom modelo de ateno.

Cordel apresentado por Jos Svio Teixeira Pinheiro, no curso piloto em Fortaleza /CE , julho de 2005.

* CARA: Controle, Avaliao, Regulao e Auditoria