DERMATITIS ATPICA: Diagnstico y tratamiento Gustavo Machicote Csar Yotti Formacin Continuada FIAVAC, Octubre 2010 La dermatitis atpica

a es una predisposicin gentica a desarrollar una enfermedad inflamatoria y prurtica de la piel, asociada ms frecuentemente con IgE a alergenos medioambientales, entre los que se incluyen caros, plenes, hongos, descamaciones epidrmicas e insectos. La incidencia de atopia va aumentando progresivamente, y una de las causas podra ser el agravamiento y transformacin de algunos alergenos que estaran modificados por la adhesin de contaminantes, como el caso de polenes adheridos a plomo y otros derivados del petrleo. Tambin seran importantes las IgG antgeno especficas, las clulas de Langerhans, las clulas LT, los eosinfilos y lgicamente los mastocitos. Los transtornos lipdicos crneos (ceramidas, filagrinas, esfingosinas) tendran un papel fundamental en la etiopatogenia. La piel de los atpicos absorbe menos agua, la pierde ms y sufre ms xerosis. Es una afeccin que representa aproximadamente el 50 % de los casos de la dermatologa canina. La va de entrada parece ser transcutnea y respiratoria, aunque la primera en mayor medida. Tambin entraran alrgenos por la ingesta. Es mucho ms frecuente la hipersensibilidad a caros, menos a plenes y aun menor en el caso del resto de alergenos. El primer caso de atopia en el perro se describi hace ms de 60 aos en un animal que presentaba rinitis alrgica y urticaria prurtica estacional. En el gato la primera descripcin de la enfermedad tuvo lugar en el ao 1982. Cada paciente es distinto, con un cuadro y un tratamiento diferente en cada caso. Es muy importante hacer entender al propietario que el problema es de por vida y que puede haber recadas y la aparicin de nuevos alergenos. DIAGNSTICO El diagnstico de la dermatitis atpica se basa en la historia clnica, en el cuadro clnico y en la exclusin de otras enfermedades pruriginosas. Los criterios ms importantes y menos importantes nos servirn de gua para orientarnos. Previamente deberemos controlar las dermatosis primarias y las infecciones secundarias. Generalmente en la atopia pura no se encuentran lesiones primarias salvo el eritema algunas veces acompaado de ppulas. Las consecuencias de la alteracin de la piel y el prurito hacen surgir las lesiones generalmente secundarias debidas a ellos.

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Criterios importantes: Edad de inicio de los signos clnicos entre 1 y 3 aos Aparicin progresiva de prurito en cara y extremidades distales (coloracin por saliva) Respuesta al menos inicial a los corticoides Pododermatitis bilateral delantera Otitis externa Eritema interno de pabellones auriculares IDR. o serologa positiva Criterios menos importantes: Predisposicin racial o de familia Dermatitis crnica o recidivante de ms de dos aos Foliculitis bacterianas Conjuntivitis bilateral y/o epfora Lesiones en la zona de flexin del tarso Agravamiento estacional Empeoramiento con la humedad, calor o al pasar por el csped (diferenciar de D. de contacto) Las pruebas de alergia tan slo constituyen un soporte al diagnstico; su principal objetivo es la identificacin de los alergenos implicados en la enfermedad, con el fin de establecer el tratamiento de inmunoterapia o evitar la exposicin a los mismos. Historia clnica Una historia completa y detallada es muy importante en el diagnstico de la dermatitis atpica. En la anamnesis son importantes algunos datos como: edad de presentacin (generalmente tiene lugar entre los 6 meses y los 3 aos), tipo de vida del animal (vive dentro o fuera de la casa), si convive o no con otros animales y en caso afirmativo saber si estos presentan lesiones, informacin sobre vacunas y antiparasitarios recibidos, tipo de alimentacin, estacionalidad o no de los sntomas clnicos, tratamientos recibidos y respuesta a los mismos. En un 10% de los perros el inicio de la enfermedad puede ser por encima de los 6 aos de edad (Nesbitt el al, 1984). Cuadro clnico A. Manifestaciones clnicas en el perro El sntoma clnico constante en todos los animales es el prurito. Ante este picor el perro se rasca, se lame, se muerde y se frota con objetos, lo que provoca el desarrollo de lesiones secundarias por autotraumatismo.

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La intensidad pruriginosa de un paciente con dermatitis atpica est relacionada con diversos factores, como son: la asociacin de otras enfermedades alrgicas (hipersensibilidad a la picadura de pulga, hipersensibilidad alimentaria), niveles de alergenos, cambios meteorolgicos (temperatura alta, humedad), situaciones de estrs, infecciones secundarias (bacteriana o por Malassezia) y lesiones inflamatorias (otitis externa). El control de todos estos factores nos va a permitir en muchos casos una disminucin e incluso la desaparicin de los sntomas clnicos. Distribucin de las lesiones: Las lesiones se localizan con ms frecuencia en: la cara (alrededor de los ojos, morro y barbilla), las orejas, la regin ventral del tronco (axilas, abdomen, regin inguinal) y la zona distal de las extremidades (dedos, espacios interdigitales). Otras zonas que pueden presentar lesiones son: la regin ventral del rabo, el perin, las superficies flexoras de las extremidades y la cara interna de los muslos. Lesiones: Algunos perros con dermatitis atpica no muestran lesiones primarias, incluso en reas pruriginosas; otros, en cambio, presentan eritema y/o ppulas. Las lesiones secundarias son frecuentes y se producen como consecuencia de un autotraumatismo, de una inflamacin crnica o de infecciones microbianas concurrentes. Las lesiones ms caractersticas son: excoriaciones, dermatitis piotraumtica, alopecia autoinducida, liquenificacin, hiperpigmentacin, descamaciones, aspecto mate del pelo y coloracin parda del mismo por la accin de la saliva. Asociadas a las lesiones cutneas los perros presentan con frecuencia otitis externa (86%) y conjuntivitis bilateral. Signos respiratorios como rinitis y estornudos son menos frecuentes. El asma bronquial es infrecuente y se podra descartar por lavados traqueobronquiales que deben tener alto porcentaje de eosinfilos. (diferenciar de neumonitis parasitarias) B. Manifestaciones clnicas en el gato Al igual que el perro, el sntoma constante es el prurito, que vara de moderado a severo, y que puede ser localizado o generalizado. Actualmente algunos autores prefieren hablar de hipersensibilidad felina incluyendo a la atopia y la alergia alimentaria, dada la peculiaridad de la especie. Los signos clnicos ms frecuentes que presenta un gato con dermatitis atpica son: - El complejo granuloma eosinoflico: la placa eosinoflica (ms frecuente en la cara interna de los muslos y en la regin ventral del abdomen), el granuloma eosinoflico (mayor incidencia en la cara posterior de los muslos y en la cavidad oral) y la lcera indolente (en el labio superior).

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- La dermatitis miliar (lesin ppulocostrosa), que se observa con mayor frecuencia en la cabeza, en el cuello y en los costados. - Alopecia autoinducida, generalmente simtrica, acompaada o no de una dermatitis. Sobre todo en los costados, en la regin ventral del abdomen y en las extremidades. - Excoriaciones en la cara, en las orejas y en el cuello. - Otitis externa bilateral, aunque a veces puede ser unilateral. Las infecciones microbianas secundarias son menos frecuentes que en el perro. Otros signos no cutneos como conjuntivitis y asma bronquial acompaan, en ocasiones, a las lesiones de la piel. Diagnstico diferencial Se realiza con el fin de excluir otras causas de prurito. En el perro debemos incluir en este diagnstico diferencial la: dermatitis alrgica a la picadura de la pulga (80% de los atpicos) reaccin adversa a los alimentos (10 a 20% de los atpicos y 80 % con atopia) escabiosis (sarna sarcptica) y otras infestaciones pruriginosas producidas por caros (ej.: cheyletiellosis) infeccin bacteriana por estafilococos dermatitis por Malassezia dermatitis por contacto dermatitis por picadura de insectos reaccin cutnea a los medicamentos

En el gato incluiremos la: reaccin adversa a los alimentos dermatitis alrgica a la picadura de la pulga enfermedades parasitarias (sarna otodctica, sarna notodrica, pediculosis) dermatofitosis dermatitis por picadura de insectos alopecia psicgena reaccin cutnea a los medicamentos

Pruebas de alergia La finalidad de estas pruebas es identificar los alergenos responsables de las manifestaciones clnicas. Esto permite, en parte, confirmar un diagnstico clnico, aunque sobre todo realizar una inmunoterapia especfica. Deben hacerse al mes siguiente de la estacin en que ms se agrava. Se basan en la medicin de la IgE que es el anticuerpo principal responsable de la dermatitis atpica canina.

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Existen dos pruebas de alergia: la intradrmica (in vivo) y la serolgica (in vitro). La prueba intradrmica se viene utilizando durante dcadas tanto en medicina humana como en veterinaria. Se la considera la gold standard de las pruebas alrgicas. La mayora de dermatlogos veterinarios la utilizan de forma primaria con el fin de confirmar un diagnstico de dermatitis atpica. La prueba intradrmica es muy sensible y permite obtener resultados (alergenos responsables de la enfermedad) muy rpidamente. Como inconveniente sealar que se trata de una prueba laboriosa, delicada de realizar y de interpretar. El animal debe estar libre de tratamientos con antihistamnicos 4 das antes y de prednisona 3 semanas antes, de corticoide depot 3 meses antes y 10 das sin cidos grasos omega 3/6. Los sedantes que pueden interferir en la prueba son: Ketamina/Valium Acepromacina Propofol La interpretacin debe ir acorde con los signos clnicos, ya que puede haber muchos falsos positivos, por ejemplo al D Farinae, y muchas reacciones cruzadas, principalmente en perros con escabiosis. Existen reacciones cruzadas, por ejemplo en los plenes de gramneas, por esto existen mezclas de ellos. Pero en los plenes de rboles y de hierbas deben ir separados. Es muy importante respetar estrictamente las fechas de caducidad. Las pruebas serolgicas in vitro permiten detectar y cuantificar las IgE alrgenoespecficas presentes en la sangre del animal, frente a un panel de alergenos clnicamente relevantes. Estas pruebas se basan en la tcnica ELISA (enzime-linked immunosorbent assay) , en el RAST (radioallergosorbent) y la prueba del receptor especfico de mastocitos Fc. En la actualidad, la mayora de pruebas serolgicas que detectan IgE alrgenoespecficas, presentan una buena sensibilidad (capacidad para identificar los alergenos responsables de la alergia) y especificidad (capacidad para identificar los alergenos negativos), cuando se las compara con la prueba intradrmica. TRATAMIENTO No existe en la actualidad un tratamiento curativo para la dermatitis atpica; no obstante, se dispone de una serie de medidas teraputicas que ayudan a atenuar la enfermedad y permiten a los pacientes tener una buena calidad de vida. El control teraputico de la dermatitis atpica se apoya en la combinacin de una serie de medidas como son: evitar la exposicin a los alergenos, un tratamiento

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sintomtico antiinflamatorio y antimicrobiano, y una inmunoterapia especfica (hiposensibilizacin) como tratamiento etiolgico, con el fin de combatir la disfuncin inmunitaria que conduce a la alergia. Todas estas medidas tienen como finalidad el identificar y eliminar los factores exacerbantes, reducir la inflamacin de la piel y controlar el prurito. Evitar la exposicin a los alergenos Uno de los primeros pasos en el tratamiento de la dermatitis atpica debe ser la eliminacin de los aeroalergenos del medioambiente o el evitar al mximo el contacto con ellos. En teora es la mejor terapia, sin embargo en la prctica, esto no es posible o es difcil de realizar. Frmacos antiinflamatorios (antiprurticos) El tratamiento sintomtico es til antes de iniciar la hiposensibilizacin, a largo plazo en caso de fracaso parcial o total de sta y en aquellas situaciones cuando la inmunoterapia no se realiza (reticencia del propietario, brotes estacionales cortos y moderados, etc). Los frmacos ms eficaces en el perro son: Glucocorticoides sistmicos - Prednisona o prednisolona: 0,25-0,5 mg/kg/12 horas (dosis de iniciacin). - Metilprednisolona: 0,4-0,8 mg/kg/da (dosis de iniciacin). Su utilizacin precoz da muy buenos resultados, aunque con el paso del tiempo su eficacia tiende a disminuir y suelen aparecer efectos secundarios como polifagia, polidipsia, poliuria, obesidad, lcera gastrointestinal, infeccin urinaria, etc. La metilprednisolona es de eleccin en perros con problemas de PO-PU. Fundamental en enfermos crnicos buscar las infecciones silenciosas de tracto urinario. Al menos cada 6 meses. Inhibidores de la calcineurina - Ciclosporina oral: 5 mg/kg/1 vez al da. Sus efectos secundarios son ligeros y se caracterizan por el desarrollo de vmitos y diarrea intermitentes. - Tacrolimus al 0,1% tpico: 1 aplicacin diaria. No produce efectos secundarios. Antihistamnicos de 1 generacin - Clemastina oral: 0,05-0,1 mg/kg/12 horas. - Combinacin oral de hidroxicina (25-100 mg/1 vez al da) y clorfeniramina (14 mg/1 vez al da). En algunos casos los pacientes presentan somnolencia. Es difcil asegurar que los antihistamnicos son eficaces. Hay que buscar el indicado para cada paciente, alternando diferentes cada 7-10 das hasta ver cual funciona. Los de ltima generacin no han sido probados en animales en estudios contrastados.

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Antihistamnicos de 2 generacin - Oxatomida oral: 1-1,5 mg/kg/12 horas. (Cobiona Oxatokei) No produce efectos secundarios. Inhibidores de la fosfodiesterasa - Pentoxifilina oral: 15 mg/kg/8 - 12 horas. Sin efectos secundarios. Antidepresivos triciclicos: La amitriptilina tiene efectos antihistamnicos pero causa sedacin. Puede ser una droga til, iniciando la terapia a la mitad de la dosis las dos primeras semanas y luego al completo con menos sedacin por acostumbramiento. Misoprostol: Cytotec Prostaglandina E1 es otra droga interesante en la reduccin de lesiones y prurito. Es caro y a veces puede dar problemas gastrointestinales. (6 microgramos/kg. cada 8 hs.) Antipruriginosos Tpicos: Se puede humectar la piel, disminuir la carga bacteriana y atenuar el prurito con diferentes medios: Champ de coloide de avena. Tiene un buen efecto duradero 24 48 hs. Anestsicos Tpicos: como la Pramoxima que puede estar incluida en champes o lociones.(Pramox gel) Cal-Azufre: Excelente antipruriginoso. (varios das de alivio) Corticoides tpicos: Triamcinolona, Fluocinolona en lociones. Disteres de glucocorticoides cidos grasos (-3 y -6): Su efecto se obtiene despus de un periodo de tiempo mnimo de 3 semanas; los mayores beneficios no se aprecian hasta las 12 semanas de tratamiento. La administracin conjunta con antihistamnicos mejora los sntomas clnicos. Un suplemento con cidos grasos reduce la frecuencia y la dosis de glucocorticoides en la dermatitis atpica. Los ms conocidos son el linoleico (GLA) (omega 6) y docosahexanoico (DHA) y el eicosapentanoico (EPA).(omegas 3) Las dosis a aplicar pueden ser de 4 a 10 veces las recomendadas por los fabricantes, aproximadamente 20 mg/kg de cidos grasos activos al da. Mayor eficacia combinados con los antihistamnicos

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Los frmacos ms eficaces en el gato son: Glucocorticoides sistmicos - Prednisona o prednisolona oral: 1 mg/kg/12 horas (dosis de iniciacin) durante 5 a 10 das, despus reducir a das alternos. - Acetato de metilprednisolona va subcutnea o intramuscular: 20 mg/gato, cada 2-3 semanas, mximo un total de 3 tratamientos seguidos. Para casos refractarios a los anteriores: - Dexametasona oral: 0,2 mg/kg/da (dosis inicial), despus reducir a 0,05-0,1 mg/kg/2-3 das. Ciclosporina oral 25 mg/gato/da. Los efectos secundarios son similares al perro. Antihistamnicos de 1 generacin (va oral) - Clorfeniramina: 2 mg/gato/12 horas (antihistamnico Llorens) - Hidroxicina: 5-10 mg/gato/12 horas - Difenhidramina: 2 mg/gato/12 horas (Benadryl) - Ciproheptadina: 2 mg/gato/12 horas - Fexofenadina 7,5 15 mgs./BID/gato. (Telfast ) Sus efectos secundarios (somnolencia, vmitos, aumento de apetito) son infrecuentes.

Terapia antimicrobiana El tratamiento tpico incluye la aplicacin de champs o lociones antibacterianas (ej.: clorhexidina, povidona iodada), anti-Malassezia (ej.: enilconazol, miconazol) o la combinacin de ambas (ej.: clorhexidina y miconazol). La terapia sistmica requiere el uso de antibiticos (ej.: cefalosporinas de 1 generacin va oral) para casos de pioderma o de antifngicos (ej.: ketoconazol va oral) para las infecciones por Malassezia. Es fundamental impedir el BOG y hasta en algunos casos utilizar pulsos de antibiticos. Lo mismo con respecto a las levaduras. Inmunoterapia especfica (hiposensibilizacin) La inmunoterapia alrgeno-especfica consiste en la administracin gradual de cantidades crecientes de extractos alergnicos a un paciente alrgico, con el fin de reducir su sensibilidad a estos alergenos y de mejorar su sintomatologa originada por la exposicin a dichos alergenos causantes de la alergia. Es decir, la inmunoterapia es el tratamiento por el cual, en un paciente sensible, se logran desarrollar mecanismos de tolerancia hacia un alrgeno determinado. El desequilibrio de Th2 (alergia) se inclinara hacia Th1 (inmunidad celular normal).

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La inmunoterapia est indicada: - En cualquier paciente con un diagnstico de dermatitis atpica y en aquellos casos en los que la prueba de alergia (in vivo o in vitro) es positiva y nos permite identificar los alergenos responsables de la enfermedad. - Cuando el tratamiento sintomtico antiinflamatorio no es efectivo, produce efectos secundarios o es imposible de mantener durante un periodo largo de tiempo. - En el caso de que el propietario conozca este tipo de tratamiento y muestre deseos de llevarlo a cabo. La seleccin de los alergenos se basa en la historia clnica y en los resultados de las pruebas alrgicas. La administracin de los extractos alergnicos se efecta por va subcutnea y consta de dos etapas sucesivas: la primera, denominada fase inicial, consiste en aumentar gradualmente la cantidad de alrgeno administrado hasta alcanzar la dosis ptima de tratamiento. Se considera como dosis ptima aquella que asocia mxima eficacia y tolerancia por parte del paciente. Esta fase puede durar entre 20 y 48 semanas, dependiendo del protocolo empleado. A continuacin comienza la 2 etapa, denominada fase de mantenimiento, durante la cual el paciente recibe la dosis ptima alcanzada con una periodicidad mensual. Las reacciones adversas a la administracin de los extractos alergnicos son infrecuentes. Las reacciones locales consisten en la aparicin de edema, eritema e inflamacin en el punto de inyeccin. Entre las reacciones sistmicas se puede observar un empeoramiento del cuadro clnico con incremento del prurito. En raras ocasiones se producen casos de urticaria, angioedema y shock anafilctico. Se deben seleccionar los alergenos no por la positividad si no por la relacin geogrfica y eligiendo los 5 o hasta 10 ms positivos. Cuanto menos, tal vez mejor. Los antigenos de hongos no se pueden mezclar con otros porque pueden alterarlos por su accin enzimtica proteoltica. La respuesta puede empezar a verse recin a los 9 a 12 meses, y en estos casos se podr ver una respuesta completa, a veces, recin a los 24 meses. Se dice que la respuesta a caros es mejor, y que en boxers y west highland los resultados no son tan buenos. En el asma felina, su utilizacin depende que no haya grandes cambios estructurales en los bronquios, y segn estudios recientes (Prost 2004, Halliwell 1997) su efectividad sera bastante buena.

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