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02 de Fevereiro de 2011

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Como Diagnosticar e Tratar

Hipertenso arterial sistmica

Systemic arterial hypertention

Celso Ferreira Filho

Professor Titular da Disciplina de Propedutica Mdico-Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro - UNISA. Professor Assistente da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC. Endereo para correspondncia: Celso Ferreira Filho Avenida Albert Einstein, 51 CEP 05652-000 - So Paulo - SP Tel.: (11) 3721-4819 E-mail: dr.celso@uol.com.br Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0034-72642009002800001

Unitermos: hipertenso arterial, diagnstico, tratamento. Unterms: arterial hypertention, diagnosis, treatment.

Numerao de pginas na revista impressa: 317 324 Introduo A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena crnico-degenerativa, multifatorial, na maioria das vezes assintomtica, de evoluo lenta e progressiva que prejudica a funo de diversos rgos. Compromete o equilbrio dos sistemas vasodilatadores e vasoconstritores, aumentando a presso no interior dos vasos sanguneos, podendo ocasionar leses em rgos nobres, como o corao, crebro, rins e olhos (1). Considerando-se a distribuio gaussiana da presso arterial, sobre a qual pode se ter superposta curva de mortalidade cardiovascular, pode-se observar valores crescentes do percentual de mortalidade relacionados aos aumentos da presso diastlica. Ocorrncia semelhante pode ser verificada com a presso sistlica. Nessas curvas tambm se constata a importncia da mortalidade, mesmo para nveis tensionais pouco elevados que, alis, so os mais prevalentes nas populaes(2,3). EPIDEMIOLOGIA As doenas do aparelho circulatrio esto em primeiro lugar, seguidas pelas neoplasias, causas externas e doenas do aparelho respiratrio. Dentre as do aparelho circulatrio, as isqumicas e o infarto agudo do miocrdio so as principais causas de mortalidade, seguidas das hipertensivas evidenciando as doenas cardiovasculares como problema primordial de sade pblica em nosso pas(4). Considerando as doenas do aparelho circulatrio, a hipertensiva propriamente dita foi relatada como a causa do bito em 33.487 pacientes do total de 1.006.827 casos(4). Naturalmente, estes valores evidenciam apenas parcialmente a importncia epidemiolgica da hipertenso arterial, visto que nas doenas isqumicas do corao e nas doenas cerebrovasculares, a HA est presente e contribui em grande parte com o obiturio, por ser primordial este fator de risco nessas situaes. A Tabela 1 apresenta as taxas de mortalidade por doena do aparelho circulatrio de 2005 e 2006 para 100.000 habitantes. Observa-se que dentre as doenas do aparelho circulatrio as doenas hipertensivas so a quinta causa de bito em 2005 e 2006, tanto para a populao total como quando se

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estratifica em idoso (Tabela 2) e adultos (Tabela 3). Observa-se que as taxas de bito por doenas do aparelho circulatrio so muito maiores quando comparadas com os adultos e a populao geral, mostrando um risco maior para os idosos. A Tabela 4 apresenta as taxas de morbidade hospitalar por doena do aparelho circulatrio de 2008 e 2009 para 100.000 habitantes. Observa-se que as doenas hipertensivas so a quarta causa de internao hospitalar. O mesmo padro observado para os adultos (30 a 59 anos) (Tabela 5).

A Tabela 6 apresenta as taxas de morbidade hospitalar por doena do aparelho circulatrio de 2008 e 2009 para 100.000 habitantes para os idosos. Observa-se que a hipertenso arterial a quinta causa de internao do Sistema nico de Sade entre os idosos (maiores de 60 anos). A HAS constitui um grande problema social, visto que pode produzir leses em rgos-alvo em idade precoce e, portanto, produtiva do indivduo, ocasionando altos custos socioeconmicos. NVEIS PRESSRICOS Valores 140 e 90 mmHg para as presses sistlica e diastlica foram considerados arbitrariamente por diversas instituies de respeitabilidade internacional, tais como a Organizao Mundial da Sade, como os limites entre a normo e a hipertenso arterial, mas apresentam tambm evidncias que sustentam essa determinao(5,6).

Fonte: DATASUS-Ministrio da Sade do Brasil, 2009.

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Fonte: DATASUS-Ministrio da Sade do Brasil, 2009.

Fonte: DATASUS-Ministrio da Sade do Brasil, 2009. ETIOLOGIA Menos de 10% dos casos de hipertenso arterial apresentam etiologias identificveis, denominadas secundrias(7) da classificaes que as relacionam com grande variedade de etiologias. Nestes casos, tornam-se evidentes algumas situaes passveis de cura pela remoo da causa. A abordagem destes casos transcende aos propsitos do presente artigo. Pelo menos 90% dos casos de hipertenso arterial, denominadas idiopticas, essenciais ou primrias, so decorrentes de causas no identificveis, mesmo quando pesquisadas de modo exaustivo, sendo consideradas multifatoriais(8). Por essa razo, o tratamento sintomtico, objetivando o controle das complicaes cardiovasculares, a diminuio da mortalidade e a maior sobrevida. DIAGNSTICO O diagnstico da hipertenso arterial (HA) feito com detalhada anamnese e exame fsico, associados a duas ou mais mensuraes pressricas com valores maiores ou iguais a 140/90 mmHg, em dias e horrios diferentes, observando-se a correta tcnica, em indivduos acima dos 18 anos. Para crianas e adolescentes so utilizadas tabelas especficas(9,10). Mensuraes aps ingesto de lcool e caf, por exemplo, sem o devido repouso, podem proporcionar superestimativas relativas aos valores verdadeiros(11). Aps a concluso definitiva de que o paciente apresenta realmente HA, necessrio considerar se a HA primria ou secundria e, neste caso, a possibilidade de ser curvel. Alm disso, averiguar o envolvimento de rgos-alvo, presena de fatores de risco e o estgio da HA. Estas questes devem estar presentes durante toda a abordagem do portador de HA para serem respondidas pela anamnese, exame fsico e exames subsidirios. ANAMNESE A HA primria diagnosticada frequentemente durante a consulta mdica cuja motivao foi independente da elevao pressrica, j que esta, em geral, assintomtica. A queixa

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frequente de cefaleia, na maioria das vezes, tem causa independente da HA, como a tenso emocional ou mesmo patologias da coluna cervical. importante ressaltar que, muitas das vezes, a HA consequncia e no causa da cefaleia, normalizando-se a presso arterial com o tratamento do motivo que a originou. Naturalmente, necessrio considerar com precauo as cefaleias pela possibilidade de acompanharem as urgncias e as emergncias hipertensivas, sendo necessrio o diagnstico diferencial da manifestao ser representativa, por exemplo, de HA acelerada ou maligna(12). Medicamentos como os anti-inflamatrios no hormonais e as aminas simpaticomimticas, frequentemente presentes em medicamentos antigripais, podem ser causa de hipertenso arterial. Da mesma forma os anovulatrios orais contendo estrognio/progestina, mesmo com as baixas dosagens empregadas atualmente, podem elevar a presso arterial, sendo por vezes necessrio para o diagnstico a supresso destes frmacos por at alguns meses para afastar essa causa. Outros frmacos que sabidamente elevam a presso arterial e que devem ser considerados so os corticosteroides, ciclosporina, teofilina, inibidores da monoamino-oxidase (MAO), eritropoietina e os antidepressivos tricclicos, que promovem a hipertenso arterial de causa secundria(13). Para elaborar a histria clnica, devem ser averiguados o envolvimento de rgos-alvo e a presena de fatores de risco, complementados pelos exames fsico e subsidirios. Os principais fatores de risco so: tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus, idade superior a 60 anos, sexo masculino, sexo feminino aps a menopausa e hereditariedade, considerando para o pai as doenas cardiocirculatrias com idade inferior a 55 anos e 65 anos para a me(13).

Fonte: DATASUS-Ministrio da Sade do Brasil, 2009.

Fonte: DATASUS-Ministrio da Sade do Brasil, 2009. EXAME FSICO A propedutica deve ser completa, utilizando o rigor tcnico da aferio da presso, a calibrao adequada do aparelho, o repouso fsico e alimentar do paciente, antecedendo o procedimento, a manuteno do membro superior altura do trio esquerdo, ou mesmo considerar circunstncias ambientais que possam levar a valores maiores do que aqueles que deveriam ser os basais para o paciente. Para evitar o erro do diagnstico de coarctao da aorta ou outras patologias arteriais necessria a medio da presso nos membros superiores e inferiores. Alm disso, nos indivduos obesos se deve utilizar manguito adequado e considerar a circunferncia do membro superior para aplicar as devidas correes aos valores das presses obtidas(14,15).

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A pulsao exagerada dos vasos no pescoo, o aumento do volume da tireoide, a palpao de massas abdominais, incluindo tumores pulsteis ou mesmo sopros, podem ser fortes elementos para o diagnstico de causas secundrias da HA(15). Tambm so bastante oportunos os exames dos membros inferiores, suas condies circulatrias e o exame neurolgico. Finalmente, a visualizao do fundo do olho constitui verdadeira janela por onde se podem inferir as condies dos vasos de toda a economia. Ateno especial deve ser empregada na observao de leses de rgos-alvo (LOA): acidente vascular cerebral, ataques isqumicos transitrios(16), hipertrofia ventricular esquerda, insuficincia coronria (com ou sem revascularizao miocrdica), insuficincia cardaca congestiva(17,18), nefropatias(19) e arteriopatias perifricas. EXAMES LABORATORIAIS Os exames laboratoriais mnimos que devem ser solicitados em uma avaliao inicial, segundo as recomendaes da V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial, so hemograma, sedimento urinrio, sdio e potssio plasmticos, creatinina, colesterol total e fraes, glicemia de jejum, eletrocardiograma e RX de trax(10). TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL PRIMRIA Tratamento no farmacolgico (mudanas no estilo de vida) Para o tratamento da hipertenso arterial necessrio inicialmente estratificar o risco, definir os objetivos do tratamento, as metas e as condies, tendo em vista manter a qualidade de vida. A reduo do peso indicada em todas as condies em que a massa corprea estiver acima dos valores normais, podendo promover a diminuio da presso arterial e diminuir o risco de diabetes mellitus e de dislipidemia(16). Diminuio do etilismo: aceito que o lcool possa causar aumento da resistncia perifrica e, por isso, elevar a presso arterial e at torn-la refratria(13). A elevao pressrica constatada com a ingesto, pelos homens, de mais de 21 unidades de bebidas alcolicas no transcorrer de uma semana (equivalente a 21 copos de cerveja, 21 taas pequenas de vinho ou de 21 doses de destilados) e de 14 unidades pelas mulheres. Dessa forma, a ingesto deve ser reduzida a, no mximo, 30 mL de etanol ao dia, o que corresponde a 720 mL de cerveja, 300 mL de vinho ou 60 mL de bebidas destiladas (100 proof). Por diferenas de capacidade enzimtica as mulheres toleram menores quantidades de lcool, sendo recomendvel no excederem a 15 mL de etanol ao dia(16,20). Atividades fsicas: atividades fsicas aerbicas so recomendadas, contribuindo de modo inegvel para reduo da mortalidade. A prtica de atividade fsica por 30 a 45 minutos dirios contribui para a reduo do peso corpreo e o controle das dislipidemias(21,22). Ingesta de sal: a diminuio e moderao do sdio determina inegvel melhora da hipertenso e melhor resposta aos anti-hipertensivos(23). Quando as modificaes do estilo de vida no forem suficientes para o controle pressrico, deve ser associado o tratamento farmacolgico e, para estratgia, considerar os riscos e as metas pressricas.

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RCV: risco cardiovascular. Tratamento farmacolgico da hipertenso arterial Quando as modificaes do estilo de vida no forem suficientes para o controle pressrico, deve ser associado o tratamento farmacolgico e, para estratgia, considerar os riscos e as metas pressricas. Como regra devem ser ministradas doses menores, aumentadas, acrescentadas ou substitudas de acordo com as respostas clnicas(6,10,16,24,25). A escolha do medicamento para o tratamento da hipertenso arterial considerada de fundamental importncia e se baseia na experincia acumulada nos estudos de longa durao, sem que dispense as novas conquistas representadas pelos avanos nessa rea, notadamente nos ltimos anos(13,15). Qualquer medicamento dos grupos de antihipertensivos (Quadro 1), com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser utilizado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1, que no responderam as medidas no medicamentosas. Para pacientes em estgios 2 e 3 se pode considerar o uso de associaes fixas de medicamentos anti-hipertensivos como terapia inicial. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor da angiotensina II, alfa-bloqueadores, alfa e beta-bloqueadores e antagonistas do clcio tm indicaes especiais(13,15). A gravidade da hipertenso arterial no determinada exclusivamente pelos nveis pressricos. A maioria dos portadores de HA primria no complicada apresenta valores pressricos em estgio I ou II (Quadro 2). Quando no apresentam acometimento de rgos-alvo, nem se acompanham de expressivos fatores de risco so qualificados de baixo risco, permitindo o tratamento por monoterapia. Nestes casos a teraputica farmacolgica deve ser baseada nas caractersticas de cada paciente e nos possveis mecanismos fisiopatolgicos para selecionar os medicamentos dentre os considerados de primeira escolha: diurticos, bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (Quadro 3)(10). Deve-se ressalvar que recente meta-anlise sugere que os frmacos pertencentes ao grupo dos beta-bloqueadores apresentam menor potencial de proteo cardiovascular que os demais anti-hipertensivos e, por isso, os desqualificaram para a recomendao de primeira escolha(27), a no ser nas condies de indicao compulsria, ou seja, para os pacientes portadores de insuficincia coronria, taquiarritmias ou casos em que as metas no foram atingidas por outros anti-hipertensivos. Da mesma forma, os vasodilatadores diretos, como a hidralazina e o minoxidil, so contraindicados como monoterapia por promoverem taquicardia e reteno hdrica, requerendo, por isso, a associao com diurticos e simpatolticos.

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O medicamento de escolha deve ser ministrado em pequenas doses e, no caso em que e a presso arterial no atinja os valores desejados, deve ser elevada at a dose mxima buscando as metas predeterminadas. Quando, mesmo assim, no se obtiver valores desejados, os medicamentos de primeira escolha (classes diferentes) devero ser associados entre si em doses crescentes para atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. Na Tabela 7 so apresentadas as medicaes disponveis no Brasil, com classe farmacolgica, dose mnima, mxima e nmero de tomadas dirias(10). Para os pacientes cuja estratificao de risco seja alta ou muito alta, o tratamento deve ser iniciado com a combinao de medicamentos, visto que as metas sero reduzir as presses a valores inferiores a 130/85 ou 130/80 mmHg para os riscos alto e muito alto, respectivamente. Ainda mais, a meta indicada poder constituir-se de valores pressricos

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inferiores a 120/75 mmHg para portadores de nefropatia e proteinria acima de 1 g em 24 horas. Devem-se buscar tais metas pressricas, iniciando-se com menores doses de cada medicamento, visando, assim, diminuir os efeitos colaterais que ocorrem mais provavelmente com doses plenas de cada um deles.

* Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros anti-hipertensivos. ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica. *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada. Fonte: V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial, 2006. O tratamento pela combinao de medicamentos tambm cabe aos portadores de hipertenso arterial de estgio II e/ou III, porque a experincia demonstra que a maioria dos pacientes em estgio II e a quase totalidade daqueles em estgio III no logram atingir as metas preestabelecidas. Ademais, a grande maioria desses pacientes apresenta estratificao de alto ou muito alto risco e, portanto, com metas de presses inferiores a 130/85 ou 130/80 mmHg. oportuno relembrar a frequente aplicao dos diurticos tiazdicos, como monoterapia, ou em combinaes, muito valiosas para o controle da hipertenso arterial. Muitas vezes estes so indispensveis no tratamento da insuficincia cardaca e da sndrome metablica, mas tm efeitos adversos que podem estar presentes e atuar negativamente, por conta da elevao de glicemia (cujo mecanismo ainda no completamente conhecido, mas est ligado diminuio do potssio plasmtico)(15,28,29).

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