Alimentacin

para personas sanas

NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO La gestacin comprende un perodo de gran demanda y vulnerabilidad desde el punto de vista nutricional. Las cantidades requeridas de energa, protenas y otros nutrientes se elevan con la finalidad de atender no slo el proceso de crecimiento y desarrollo fetal, sino tambin los cambios estructurales y metablicos maternos que acompaan dicho proceso: formacin de la placenta, aumento del tamao del tero y mamas, del volumen sanguneo, as como la constitucin de depsitos energticos utilizados por la madre en etapas posteriores. Si bien la progresin y resultado de la gestacin se ven influenciados por la interaccin de diversos factores, el estado nutricional materno es ampliamente reconocido dentro de ellos como elemento modificable, relacionado con el peso al nacer del neonato y por ende, con su morbimortalidad perinatal. Su rol adquiere entonces especial relevancia por la posibilidad que ofrece de realizar intervenciones que beneficien el crecimiento fetal. De ah la importancia de procurar el mejor estado nutricional posible previamente, atender especialmente la alimentacin durante la gestacin y lograr el incremento ponderal adecuado segn la situacin individual. Para ello se recomienda: - Tratamiento previo si el embarazo es planificado. - Derivacin oportuna, para evaluacin nutricional temprana y posterior seguimiento. Estado nutricional pregestacional De forma ideal, la evaluacin materna debera realizarse antes de la concepcin si el embarazo es planificado o al inicio del mismo, con el fin de realizar la valoracin del estado nutricional, comenzar la educacin en relacin a la alimentacin y detectar factores de riesgo que puedan repercutir negativamente durante la gestacin. Las reservas nutricionales, son las que van a influenciar fundamentalmente el proceso de embriognesis. Las mujeres que inician el embarazo con bajo peso, presentan mayor riesgo de tener hijos con bajo peso al nacer, que se incrementa cuando no se logra una ganancia adecuada de peso durante el embarazo. Por el contrario, el sobrepeso y la obesidad se asocian a mayor riesgo de presentar patologas como diabetes gestacional, hipertensin arterial y complicaciones del parto. Ganancia de peso recomendada En trminos generales, menos de la mitad del aumento de peso que ocurre en el embarazo corresponde a productos de la concepcin - feto, placenta y lquido amnitico - y la mayora (aproximadamente un 60 %) se debe a tejidos maternos. Aunque el margen de ganancia de peso con el que se observan resultados positivos es variable, tanto la ganancia escasa como exagerada se asocian a mayor riesgo de complicaciones materno fetales. Los incrementos de peso recomendados por el Instituto de Medicina (EUA), se basan en el ndice de masa corporal (IMC) pregestacional y son los asociados a nacimientos de fetos a trmino que pesan entre 3 y 4 Kg. La ganancia de peso recomendada es mayor a menor IMC pregestacional, para contribuir a equilibrar las ventajas de un mayor crecimiento fetal, con los riesgos de complicaciones durante el parto y retencin del peso materno en el puerperio1. Tabla N 1

Tabla N 1 - Incremento ponderal

Estado Nutricional Pre gestacional

IMC Peso (Kg) / Talla (m) TOTAL

Ganancia de Peso Recomendada (Kg)

Total 1 Trimestre

Semanal 2 y 3 rimestre

Bajo Peso

< 19.8

12,5 18

2.3

0.49

Normal

19.8 26 26 29

11,5 16 7 11,5

1.6

0.44

Sobrepeso

0.9

0.3

Obesidad

> 29

Aumento mnimo de 6 Kg.

FUENTE: Institute of Medicine, E.U.A. 1990. NOTA: La movilidad entre los extremos superior e inferior de cada intervalo, est influenciada por factores como: edad, talla y raza.

Cul es la alimentacin correcta durante el embarazo? Es aquella que aporta los nutrientes necesarios en las cantidades adecuadas, fomenta las condiciones ptimas para su utilizacin (mejorando su biodisponibilidad) y los proporciona en un marco de seguridad adecuado, extremando las medidas higinicas y previniendo la exposicin a sustancias txicas u otros contaminantes qumicos o microbiolgicos.

Tabla N 2 - Necesidades Nutricionales. Consumos alimentarios de referencia (DRIs): RDA/AI*

NUTRIENTE

Mujeres no gestantes

Embarazadas

Adolescentes 14 18 aos

Adultas 19 50 aos

Incrementos recomendados

Caloras

2.200

2.200

+ 300 (2 y 3 trimestre)

Protenas (g)

44

50

10

Vitamina A (mcg EAR) a

700

700

+ 70 (+50 < 18 aos)

Vitamina D (mcg) *

Vitamina E (mg a tocoferol )

15

15

Vitamina C (mg)

65

75

+ 10 (+ 15 < 18 aos)

Folato (mcg EFA ) b

400

400

200

Niacina (mg EN) c

14

14

Riboflavina (mg)

1,1

0,3

Vitamina B6 (mg)

1,2

1,3

+ 0,6 (+ 0.7 < 18 aos)

Vitamina B12 (mcg)

2,4

2,4

0,2

Calcio (mg) *

1.300

1.000

Magnesio (mg)

360

315 5

40

Hierro (mg)

15

18

+ 9 (+ 12 < 18 aos)

Zinc (mg)

+ 3 (+ 4 < 18 aos)

FUENTE: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine (National Academy of Sciences) 2,3, 4,5,6. Los consumos alimentarios de referencia (DRIs) se presentan como: - Requerimiento alimentario recomendado (RDA): Se establece para satisfacer las necesidades de casi todos los individuos de un grupo (97 98 %). - Consumo Adecuado (AI) *: Se considera que cubre las necesidades de todos los individuos de un grupo, aunque no se puede especificar con confianza el porcentaje de individuos que abarca. Est basado en clculos de consumo de nutrientes observados o determinados experimentalmente. Se utiliza cuando el RDA no se ha podido determinar. a - Equivalente de la actividad de retinol: EAR b - Equivalente de folato alimentario: EFA c - Equivalente de niacina: EN Energa y Macronutrientes Los cambios en la alimentacin de las embarazadas deben apuntar ms a variaciones cualitativas que cuantitativas. En una mujer que inicia su embarazo con un estado nutricional normal, la ingesta energtica permanece relativamente constante durante el primer trimestre y durante el resto del embarazo el aumento es aproximadamente un 15 %. Por lo tanto la creencia popular de que la embarazada debe comer por dos, puede dar como resultado un incremento inadecuado de peso. El aumento de las necesidades energticas no es el doble y por otra parte existen mecanismos adaptativos que llevan a una mejor utilizacin de la energa consumida. Por el contrario, el embarazo no es un perodo para realizar regmenes con restricciones calricas importantes, an cuando la embarazada haya iniciado la gestacin con sobrepeso, pues esta prctica puede implicar riesgos tanto para la madre como para el hijo. Siempre deben considerarse aspectos que varan individualmente y que influyen en el balance energtico: - Actividad fsica durante la gestacin: tiende a disminuir, especialmente hacia el trmino del embarazo o en situaciones de indicacin de reposo. - Ingesta previa y capacidad de ingesta: puede variar en el transcurso del embarazo por aumento del apetito, o verse disminuida por alteraciones digestivas que se discutirn posteriormente. La ingesta proteica se cubre generalmente de acuerdo a los hbitos alimentarios de nuestra poblacin. Se debe observar especialmente en poblacin de bajos recursos o en mujeres que puedan tener una ingesta deficiente, por ejemplo: vegetarianas. En lo que se refiere a la ingesta de grasas, se debe atender particularmente la inclusin de cidos grasos esenciales y de la familia omega 3. stos ltimos son fundamentales para el desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto durante el embarazo. Dado que se encuentran fundamentalmente en los pescados, se debe fomentar su consumo con una mayor frecuencia en la embarazada. Otros alimentos que contienen cidos grasos omega 3 son el aceite de soja y algunos frutos secos (nueces y almendras). Vitaminas y Minerales: Cules jerarquizar?

Si bien aumentan los requerimientos de la mayora de los nutrientes, en la prctica algunos merecen especial atencin, ya sea porque sus necesidades se incrementan en mayor proporcin, porque lograr las metas a travs de medidas dietticas resulta dificultoso o por falta de hbitos alimentarios que favorezcan su consumo adecuado. La alimentacin balanceada permite cubrir la mayora de las necesidades nutricionales. El hierro y cido flico, son los nicos nutrientes para los cuales se recomienda la suplementacin. Hierro Las necesidades de este mineral aumentan considerablemente durante el embarazo, ya que existe una gran demanda en funcin de la formacin de la placenta, la transferencia al feto, la expansin de la masa eritrocitaria y la prdida sangunea durante el parto. Tabla N 2. Generalmente se recurre a la suplementacin para alcanzar las recomendaciones de hierro, por la dificultad de cubrirlas a travs de la dieta o por medio de los depsitos maternos. La Organizacin Mundial de la Salud, recomienda la suplementacin universal a todas las mujeres embarazadas, con 60 mg de hierro y 400 mcg de cido flico por da, como prevencin de la anemia por deficiencia de hierro. Establece tambin que la misma debe comenzar tan pronto sea posible y continuar durante todo el embarazo 7. Es frecuente que la adherencia al tratamiento medicamentoso se dificulte por los efectos adversos que provoca, bsicamente de tipo digestivos: sabor metlico, nuseas y vmitos, molestias epigstricas, pirosis y alteraciones del trnsito intestinal. Por ese motivo, aunque los suplementos deberan tomarse en ayunas, suelen administrarse con las comidas para disminuir este tipo de molestias. Principales fuentes alimentarias. Carnes (vacuna, pollo y pescado) y derivados, vsceras (hgado especialmente), yema de huevo. Las mejores fuentes de origen vegetal son las leguminosas y algunas verduras (acelga, espinaca). Biodisponibilidad. Para evaluar la suficiencia en la ingesta de hierro, debe considerarse adems del aporte de los alimentos, su biodisponibilidad en funcin de su forma qumica y la presencia de factores alimentarios que inhiben o potencian su absorcin. El estado de los depsitos de hierro, constituye la determinante ms importante en la absorcin, siendo mayor en estados de deficiencia. Los ajustes fisiolgicos durante el embarazo, hacen tambin que la absorcin intestinal aumente. Un 40 % del hierro contenido en las carnes, corresponde a hierro de tipo hemnico (derivado de la hemoglobina y mioglobina que contienen). Bajo esta forma qumica, la absorcin del hierro es ms eficiente (2 a 3 veces mayor), y se ve menos afectada por los dems componentes de la dieta, que la absorcin del hierro no hemnico. Este ltimo, representa el 60 % restante en los alimentos de origen animal y la totalidad del hierro contenido en los vegetales. Su absorcin est influenciada en mayor medida por la composicin qumica de la comida en su conjunto, que influye en su solubilidad. El balance entre facilitadores e inhibidores de la absorcin determina su biodisponibilidad.

Principales facilitadores

Principales inhibidores

Vitamina C

Fitatos: presente en granos enteros y legumbres.

Carnes

Polifenoles, principalmente taninos: presentes en el t, caf, cacao y algunos vegetales.

Otros: cidos orgnicos (ctrico, lctico, mlico, tartrico)

Otros: Calcio Fibra

Medidas prcticas para aumentar su biodisponibilidad: - Acompaar las comidas principales con alimentos fuente de vitamina C: por ej.: frutas ctricas, frutilla, kiwi, en jugos o como postre, ensalada de tomate. - No consumir t, caf o lcteos prximos a las comidas principales, procurar distanciarlos al menos 1 hora. Hierro

Folato / cido Flico Durante el embarazo las necesidades de cido flico aumentan por las demandas de la eritropoyesis materna y del crecimiento fetal y placentario. Distintas repercusiones se asocian a la deficiencia de esta vitamina: anemia megaloblstica, complicaciones obsttricas, bajo peso al nacer entre otras y particularmente la mayor ocurrencia de defectos congnitos del tubo neural. Los riesgos de padecer estos defectos, disminuyen mediante la suplementacin con cido flico en el perodo periconcepcional, como mnimo entre el mes previo a la concepcin y el final del primer trimestre de embarazo. De ah la importancia del tratamiento preventivo, ya que las malformaciones se producen durante el primer mes de embarazo (el tubo neural se cierra a los 28 das de gestacin), cuando la mayora de las mujeres an desconocen que estn embarazadas o no han confirmado el diagnstico. Las recomendaciones actuales se enfocan por lo tanto, no slo a las mujeres embarazadas, sino tambin a todas las mujeres en edad frtil, quienes deberan recibir 400 mcg de cido flico en forma de alimentos fortificados o suplementos, sumados a los folatos procedentes de una dieta equilibrada 8. Tabla N 2 Principales fuentes. Hgado, vegetales de hoja de color verde oscuro (ej.: espinaca), naranja, leguminosas. Biodisponibilidad. A pesar de que el contenido en folato es elevado en algunos vegetales, esta vitamina es muy lbil frente a los procesos de coccin. Las prdidas durante la preparacin de alimentos se estiman en un 50 %. Su biodisponibilidad es mayor cuando proviene de alimentos fortificados o suplementos. Medidas prcticas para aumentar su biodisponibilidad: Fomentar el uso de estrategias que disminuyan las prdidas nutricionales: - Aconsejar el consumo de vegetales preferentemente crudos y recin elaborados, por ej. jugos de frutas recin exprimidos, vegetales recin subdivididos, para evitar la oxidacin de ste nutriente por el contacto prolongado con el aire. - Evitar la subdivisin de los vegetales previamente al lavado, remojo o coccin de los mismos as como los tiempos excesivos en cada una de las etapas. - Evitar el hervido, preferir otros mtodos de coccin (ej.: al vapor). Cuando se realice, comenzar la coccin con agua hirviendo, no con agua fra y utilizar la mnima cantidad posible de agua en un recipiente con tapa. Aprovechar los lquidos de coccin siempre que sea posible. - En caso de congelar alimentos, el congelado debe realizarse evitando que el recipiente contenga agua y aire. El descongelado debe ser lento y a temperatura de refrigerador. Las medidas mencionadas se aplican a todas las vitaminas y minerales hidrosolubles (ej.: vitamina C). Calcio Las recomendaciones en cuanto al consumo de calcio, se determinan en funcin del grupo etrio al que pertenece la embarazada. Las mismas no reflejan un aumento respecto a la mujer no grvida en virtud del efecto hormonal materno que lleva a ajustes en el metabolismo del calcio, aumentando su absorcin y utilizacin. Tabla N 2. A pesar de ello, es frecuente observar en la prctica cotidiana el bajo consumo de lcteos en mujeres en edad frtil. Por este motivo, la modificacin de hbitos alimentarios en relacin al consumo de alimentos fuente de calcio, puede ser uno de los objetivos a jerarquizar desde el punto de vista nutricional. La mayor parte del traspaso materno fetal ocurre en el tercer trimestre. Si las demandas de calcio no se satisfacen a travs de la dieta, el mismo es movilizado desde el esqueleto materno, deplecionando su reservorio. Esto puede repercutir negativamente, e incrementar el riesgo de osteoporosis en etapas futuras de la vida de la mujer. Principales fuentes. Lcteos: leche, yogur, quesos.

Tabla N 3 - Contenido de Calcio en Lcteos

ALIMENTO

CALCIO (mg por 100 ml /g)

Leche (entera o descremada)

110 (90 130)

Leche extra calcio

150 160

Yogur

100 170

Quesos (< 13 % grasa):

Magro

900 1100

Ricotta

305 500

Untable

100 340

FUENTE: Recopilacin de tablas de composicin qumica / Nutrigua (contenidos variables segn marca comercial).

Biodisponibilidad. Los factores dietticos que influencian la biodisponibiliad del calcio, pueden observarse en el captulo de Osteoporosis Nutrigua Terapetica. Medidas prcticas vinculadas al bajo consumo de lcteos:

Problemas frecuentes

Sugerencias

Omitir desayuno.

No omitir principales tiempos de comida para el aporte de calcio. Recursos prcticos para utilizar fuera del hogar: yogur o leche en polvo.

Sustituir desayuno o merienda por mate u otras infusiones.

No reemplazar leche por infusiones. Evitar exceder el tope recomendado de cada infusin y procurar alejarlas del consumo de lcteos por interferencia con la absorcin de calcio.

Dificultad en el uso de quesos como sustitutos por constipacin.

Observar trnsito intestinal. En caso de constipacin preferir leche, yogures o bioyogures.

Consumo previo inadecuado por rechazo a la leche.

ntroducir gradualmente para mejorar la tolerancia a la lactosa. Incluir lcteos en preparaciones: ricotta u otros quesos en rellenos; leche en salsa blanca, licuada con frutas o en postres (observar aporte calrico).

Alternativa a valorar: Eventualmente suplementacin de calcio.

Otras sustancias de inters: cafena, alcohol, tabaco

Cafena Es una sustancia no nutritiva que atraviesa la barrera placentaria. Est presente en alimentos como: caf, t, chocolate o cacao en polvo, bebidas cola y yerba mate. Actualmente, existe consenso en limitar su consumo durante el embarazo, ya que sumado a otros factores, puede incrementar las complicaciones del embarazo, del parto o del recin nacido. Sin embargo, las recomendaciones especficas difieren segn su procedencia. Las ms exigentes, proponen limitar su consumo a una bebida cola o una taza de caf por da 9. Otras organizaciones establecen como niveles seguros consumos menores a 200 10 300 11mg / da.

Tabla N 4 - Contenido de Cafena en Bebidas

Bebida

Cafena (mg) / Taza (237 ml)

N de tazas con similar contenido en cafena

Caf de filtro

125

Caf instantneo

90

70

Bebidas colas

50

Cacao o chocolate caliente

25

10

FUENTE: Adaptado de Conocimientos Actuales sobre Nutricin OPS 12

NOTA: - Caf descafeinado: Contenido despreciable por taza. - Mate: No se dispone de informacin del contenido de cafena en la infusin. El pasaje desde el extracto seco vara en funcin de factores propios de la yerba u otros, por ejemplo: nmero de cebada. Si bien el consumo de cafena no se debe fomentar, el margen aceptado por los distintos organismos, posibilita no contraindicar el agregado de infusiones o cacao a la leche, que muchas veces representa la nica forma aceptada para su consumo. Debe evaluarse entonces el costo / beneficio del consumo de cafena versus el consumo de alimentos fuentes de calcio, aunque su biodisponibilidad pueda verse afectada. Otras opciones recomendables para su reemplazo, son el uso de caf de malta o cebada, o utilizar otros recursos para saborizar la leche, por ejemplo: vainilla. Alcohol Atraviesa la placenta y puede acumularse a niveles txicos provocando efectos perjudiciales. Cuando el consumo es intenso se asocia a teratogenicidad y se observa sindrome de alcoholismo fetal (patrn de anomalas que comprende malformaciones, retraso de crecimiento y desarrollo, anomalas a nivel del sistema nervioso central, faciales, articulares, etc). Dado que hasta el momento no se disponen de evidencias suficientes que establezcan un lmite seguro en su consumo, la opcin ms prudente es la supresin total del alcohol en embarazadas o mujeres que planifican el embarazo. No existen motivos para contemplar su ingesta si se considera adems que aporta caloras vacas (7 cal / ml) y altera el metabolismo de otros nutrientes. Recomendacin: Cafena Limitar su consumo

Alcohol Contraindicar su consumo Tabaco Si bien no es una sustancia presente en los alimentos, debe ser considerada ya que el tabaquismo se asocia positivamente con el bajo peso al nacer, el mismo desciende 200 gramos promedialmente en hijos de fumadoras. Su efecto negativo es proporcional al consumo diario de cigarrillos 13. Situaciones a considerar relacionadas con la alimentacin: Muchas mujeres presentan en el transcurso del embarazo algunas situaciones que pueden dificultar una correcta alimentacin o requerir ajustes en la dieta. Segn la etapa en la que suelen manifestarse o acentuarse, las ms frecuentes son: - Complicaciones tempranas (frecuentes en el primer trimestre) Las nuseas y vmitos que aparecen en etapas tempranas de la gestacin, tienden a desaparecer en forma espontnea, no constituyendo una situacin patolgica como tal. En cuadros de mayor severidad pero menos comunes - hiperemesis gravdica -, la presencia de vmitos persistentes y prolongados requerir de otras medidas terapeticas especficas. - Complicaciones tardas (frecuentes en el tercer trimestre) La presencia de estas manifestaciones responde a cambios fisiolgicos hormonales (accin de la progesterona fundamentalmente) que ocurren durante la gestacin y que favorecen la relajacin de la musculatura lisa del tracto digestivo, provocando: - A nivel gstrico: Regurgitacin ocasional del contenido gstrico hacia el esfago o pirosis por: - Dilatacin gstrica - Retraso en el vaciamiento gstrico - Disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior. - A nivel intestinal: Constipacin / hemorroides por: - Disminucin del peristaltismo Hacia el trmino del embarazo, la sintomatologa suele aparecer o expresarse con mayor intensidad debido a la mayor presin del tero aumentado de tamao sobre el estmago y el intestino respectivamente. Cuando la compresin uterina y el peso del feto ejercen una mayor presin a nivel venoso durante la defecacin, tambin se favorece el desarrollo de hemorroides durante este perodo. Factores que potencialmente agravan estas condiciones:

Suplementos de Hierro

Presencia previa de la alteracin digestiva

Nuseas y Vmitos

Pirosis

Constipacin

Patrones alimentarios con bajo aporte de fibra y lquidos. Disminucin de la actividad fsica, indicacin de reposo

Por lo general estas complicaciones no son de mayor entidad y pueden ser tratadas con ajustes en la alimentacin acompaados de algunas modificaciones en el estilo de vida. Casos de mayor complejidad, pueden requerir conductas diferentes.

Etapa de la gestacin T E M P R

Complicacin

MEDIDAS DIETTICAS

Nuseas y Vmitos

Aumentar el fraccionamiento Ingestas pequeas y frecuentes. Disminuir el volumen Preferir temperaturas fras Seleccionar alimentos de fcil digestibilidad:

A N A 1er. Trimestre T A R D I A 3er. Trimestre Pirosis acidez posprandial

Predominio de hidratos de carbono. Control de grasas Ingerir lquidos preferentemente sin gas y alejados de las comidas. Comer lentamente masticando bien los alimentos. Aumentar la ingesta en ausencia de sintomatologa (redistribucin de los tiempos de comida)

Medidas dietticas: Comunes al caso anterior, evitando adems los factores dietticos que dilatan el esfnter esofgico inferior: - Grasas - Chocolate, menta - Caf, t, mate (consumo limitado) - Bebidas alcohlicas (consumo contraindicado) Otras medidas terapeticas: Evitar posicin horizontal aproximadamente 2 horas post - ingesta. (sentarse en posicin vertical luego de las comidas, no acostarse inmediatamente) Usar vestimenta suelta (que no comprima a nivel abdominal)

Constipacin

Manejo de estmulos intestinales, aumentar principalmente: - Consumo de lquidos (preferentemente fros y sin gas) - Evitar astringentes (por ej.: t) - Consumo vegetales y frutas (fibra y cidos orgnicos) - Nmero de ingestas diarias (introducir colaciones, principalmente en ayunas). Dentro de la seleccin de alimentos: - Preferir el consumo de leche, yogur o bioyogures (por su efecto probitico) y evitar el consumo de quesos (astringentes) como alimentos fuente de calcio - Si no se requiere la vigilancia estricta del aporte calrico, podrn utilizarse recursos como: Aceite y miel en mayor proporcin

Hemorroides

Si la constipacin se acompaa de hemorroides, evitar irritantes intestinales: - Condimentos fuertes - Caf, mate (consumo limitado) - Bebidas alcohlicas (consumo contraindicado)

CITA: Por ampliacin de la conducta dietoterpica general en planes de alimentacin de proteccin gstrica e intestinal, consultar NUTRIGUIA TERAPEUTICA: Captulos: Afecciones del Esfago, Estmago y Duodeno y Constipacin

Manejo de la orientacin nutricional Contribuir a lograr una correcta alimentacin y un adecuado estado nutricional al inicio y durante el embarazo, constituye un pilar en el tratamiento de la mujer embarazada, que no debera ser relegado o postergado a situaciones de difcil reversin. El embarazo representa un perodo de gran receptibilidad en cuanto a consejos nutricionales y propuestas de cambios en el estilo de vida, constituyendo un momento ideal para la incorporacin de hbitos saludables que perduren en etapas posteriores de la vida. La mujer embarazada se ver ampliamente beneficiada con la intervencin nutricional temprana, realizada en forma individualizada. CONSULTA INICIAL: Qu datos de inters nutricional se deben recabar? - Datos personales, destacando factores que influyen en el crecimiento fetal (ej. edad materna) y que influyen en el clculo de requerimientos (actividad fsica). - Antecedentes familiares y personales. - Antecedentes obsttricos: Nmero de gestas, intervalos intergensicos. Aumento de peso en embarazos anteriores. Complicaciones patolgicas en embarazos anteriores: Diabetes Gestacional, Hipertensin Arterial, Anemia, Hiperemesis, etc. Datos del / de los recin nacidos: peso al nacer, edad gestacional, patologas perinatales, etc. - Valoracin del estado nutricional: pregestacional y actual. - Anamnesis nutricional completa: Observar calidad y cantidad de alimentos, destacando consumo de nutrientes crticos. Identificar factores de riesgo: rgimenes especiales (ej. vegetarianos), alimentacin cuali-cuantitativamente inadecuada (ej: baja ingesta de lcteos). Incluir hbitos txicos: alcohol, tabaco, etc. - Alteraciones digestivas

- Medicacin / Suplementacin CONTROLES: Qu evaluar? - Alimentacin: Chequear pautas alimentarias establecidas y observar ajustes en la alimentacin en funcin de la evolucin del embarazo. - Evolucin ponderal, factores a analizar (cuando no se corresponde con la ingesta):

Aumento rpido o excesivo

Aumento lento o prdida de peso

- Error en la medida o el registro. * - Aumento menor al esperado o disminucin de peso en controles previos. - Edemas. - Abandono del tabaquismo. - Reduccin en la actividad fsica (importante y repentina) sin reduccin concomitante de la ingesta.

- Confirmar medida anterior y registro. * - Aumento mayor al esperado previamente. - Resolucin de edemas. - Presencia de situaciones que limiten la ingesta o disminuyan la absorcin de nutrientes: nuseas, vmitos, diarrea. - Situaciones de mayor gasto energtico.

* Recordar tcnica correcta: sin calzado y con ropa liviana (al menos minimizar variaciones). Evaluar el aumento de peso en el contexto global de la gestante, antes de considerarlo precipitadamente como inadecuado. Para ello la visualizacin en grficas (curvas de incremento ponderal) resulta til para proporcional una visin general. - Crecimiento fetal, a travs de los siguientes indicadores: - Ganancia de peso materno y altura uterina segn semanas de amenorrea. - Parmetros ecogrficos. - Paraclnica: Observar exmenes de rutina: hemoglobina, glicemias, prueba de tolerancia oral a la glucosa, etc. - Comenzar educacin para la lactancia materna: Especialmente en madres primigestas, o con fracaso de la lactancia en ocasiones anteriores entre otras situaciones de riesgo. Reforzar en controles prximos a la fecha probable de parto. La orientacin nutricional debe realizarse siempre en forma individualizada, especialmente en situaciones que requieren consideraciones especiales no abordadas en esta oportunidad. Esta gua no es aplicable en casos de: Embarazo adolescente Embarazos mltiples Situaciones patolgicas: Hiperemesis gravdica Diabetes gestacional Hipertensin Arterial inducida por el embarazo (pre- eclampsia-eclampsia). Referencias Bibliogrficas 1. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation. Nutrition during pregnancy, part I: weight gain; part II: nutrient supplements. Washington, DC: National Academy Press, 1990. 2. National Research Council. Recommended dietary allowances, 10th ed. Washington, DC: National Academy Press, 1989. 3. Stading Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluride. Washington, DC: National Academy Press, 1997. 4. Stading Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B 12, pantothenic

acid, biotin and choline. Washington, DC: National Academy Press, 1998. 5. Stading Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington, DC: National Academy Press, 2000. 6. Stading Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, coper, iodine, iron , manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington, DC: National Academy Press, 2001 7. Iron deficiency anaemia World Health Organization, 2001. 8. CDC (Centro para el control y la prevencin de enfermedades) OPS (Organizacin Panamericana de la Salud). La prevencin de los defectos del tubo neural con cido flico. 9. Rebecca D. Williams, Healthy Pregnancy, Healthy Baby, FDA Consumer Magazine (March-April 1999). 10. Robert V. Johnson, M.D., ed. Mayo Clinic Complete Brook of Pregnancy & Babys First Year (1994). 11. Food Standards Agency of United Kingdom October 10, 2001. 12. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Conocimientos Actuales de Nutricin, 1997. 13. Belitzky R, Benedetti W, De Muccio y col. Tecnologas Perinatales. Montevideo, Uruguay. Publicacin cientfica CLAP N 1255. CLAP/OPS/OMS.1992

Alimentacin
para personas sanas

NUTRICIN Y ALIMENTACIN DEL LACTANTES El perodo comprendido desde el nacimiento y los primeros seis aos de vida son fundamentales para el crecimiento, desarrollo fsico y mental del nio o nia y el establecimiento de la conducta alimentaria. En el primer ao de vida el lactante normal triplica su peso y duplica su talla experimentando grandes cambios en las funciones orgnicas y en la composicin corporal relacionados con el desarrollo. Para que el crecimiento sea normal y se manifieste como esta programado genticamente, es necesario una adecuada situacin psicosocial y de salud, una nutricin suficiente y una capacidad de crecimiento seo normal, bajo el efecto regulador de los factores promotores del crecimiento. La conducta alimentaria es el comportamiento normal relacionado con los hbitos alimentarios, la seleccin de alimentos que se ingieren, las preparaciones culinarias y las cantidades ingeridas. Las experiencias tempranas del nio o nia con la comida y en especial las prcticas alimentarias de los padres tienen fundamental importancia en los hbitos de alimentacin desarrollados posteriormente por estos. Cules son los factores que influyen en el Crecimiento? Diversos factores condicionan el crecimiento: - Genticos - Reguladores (hormonales y factores de crecimiento) - Ambientales como la nutricin, el estado de salud, la situacin psicosocial y el nivel socioeconmico. En relacin con los factores ambientales la nutricin es uno de los ms importantes, por esta razn es necesario asegurar una alimentacin que cubra los requerimientos nutricionales desde el embarazo, ya que el crecimiento del nio se puede afectar en este perodo y en las siguientes etapas de la vida ( lactante, preescolar y escolar). Cmo influyen los hbitos alimentarios y la actividad fsica en la salud actual y futura del nio? Inadecuados hbitos alimentarios como la ingestin excesiva o desequilibrada de alimentos, asociada con modificaciones en la forma de vida, entre ellas el sedentarismo, se relacionan con diversas enfermedades crnicas no transmisibles como las enfermedades coronorias, cerebrovasculares, hipertensin, obesidad, diabetes, algunas formas de cncer, osteoporosis y caries dentales. Estas enfermedades constituyen actualmente algunas de las principales causas de morbilidad y mortalidad, siendo problemas importantes de salud pblica en muchos pases de Amrica Latina. El estudio de los efectos de la nutricin temprana en el largo plazo ha dado a conocer que existe la posibilidad de mejorar la salud y nutricin de la poblacin adulta, a travs del mejoramiento de la alimentacin durante la infancia, pudindose prevenir entonces las enfermedades crnicas no transmisibles mencionadas anteriormente. Actualmente tambin se habla de la Transicin Epidemiolgica, en donde la desnutricin y las enfermedades infecciosas, que son una caracterstica de los pases pobres en desarrollo, han sido reemplazadas por la

enfermedad cardiovascular y el cncer, observndose estas ltimas comnmente en los pases desarrollados. Siendo una caracterstica de la transicin epidemiolgica y nutricional, la existencia simultnea en un pas, de condiciones de salud y formas de alimentacin tpicas de los pases en desarrollo y de los pases industrializados del mundo occidental, coexistiendo la desnutricin con la obesidad, nios desnutridos son criados por padres obesos. NECESIDADES NUTRICIONALES DEL LACTANTE La rpida velocidad de crecimiento y desarrollo implica mayores necesidades nutricionales en esta etapa.

Tabla 1: Ingestas Recomendadas de nutrientes para lactantes normales

Nutriente

0 - 6 meses

7 - 12 meses

Energa (Kcal)

650

850

Protenas (g)

13

14

Hierro (mg)

0.27

11

Zinc (mg)

Calcio (mg)

210

270

Sodio (mg)

120

200

Vitamina A (mcg)

400

500

Vitamina D (mcg)

Vitamina K (mcg)

2.5

Fuente: Heird W. Necesidades Nutricionales del Lactante. En: Bowman B, Russell R. Conocimientos Actuales de Nutricin. Octava ed. Washington DC: OPS/ILSI Publicacin Cientfica y Tcnica N 592, 2003.

Necesidades de Energa Las necesidades de energa dependen del gasto energtico, dicho gasto en el lactante esta compuesto por: - Metabolismo Basal, representando el 60 % del gasto energtico. - Crecimiento, significando entre un 30 a 34 % del gasto en el primer trimestre de la vida, descendiendo a menos de un 10 % hacia el primer ao. - Actividad Fsica, aumentando de un 10 a un 25 % desde el nacimiento hasta el primer ao. - Gasto energtico dado por la metabolizacin de los diversos nutrientes (accin dinmica especfica de los alimentos), este se estima en un 5 %. - Prdida obligada de energa por excretas y descamacin cutnea representando entre un 3 a 5 % del gasto. Todo alimento que contenga glcidos, grasas y protenas son fuente de energa para el organismo. Frente a ingestas variables de energa, el organismo humano carece de mecanismos de adaptacin, lo que implica que si el aporte es excesivo y se prolonga en el tiempo conducir al sobrepeso y obesidad y si es deficitario originar

desnutricin. Necesidades de Glcidos La funcin principal de los glcidos es energtica, aportando en esta etapa entre el 45 y 60 % de las caloras necesarias. En el lactante que es amamantado los primeros 6 meses de vida exclusivamente, la lactosa es el glcido predominante en su alimentacin. De la lactosa se obtiene galactosa que participa en la formacin de galactolpidos necesarios para el sistema nervioso central. Con la introduccin de alimentos es fundamental que se incorporen cereales que aportan almidones y dextrinas, debido a que proveen suficiente energa con buena tolerancia y de bajo costo. Tambin es necesario el aporte de fibra compuesta por glcidos no digeribles y lignina, para un adecuado trnsito intestinal, encontrndose esta en vegetales y frutas. En los menores de un ao se recomienda que la ingesta de fibra no supere 1g/100 g de alimento, ya que mayores cantidades pueden interferir con la absorcin del hierro y del zinc. Necesidades de Protenas Las protenas son la fuente de nitrgeno y aminocidos esenciales que son necesarios para la sntesis de protenas corporales, cidos nucleicos, hormonas y neurotransmisores. Las protenas del organismo constantemente se estn degradando y resintetizando, mantenindose entonces un equilibrio dinmico. La velocidad y la intensidad de recambio son variables de un tejido a otro y con la edad, dependiendo tambin de la cantidad de protena ingerida. Se debe aportar protenas de alto valor biolgico, esto significa que contengan todos los aminocidos esenciales (el organismo no los puede sintetizar), obtenindose as un balance positivo de nitrgeno y un crecimiento adecuado. Las protenas de la leche materna son de ptima calidad, cubriendo las necesidades en los 6 primeros meses de la vida del lactante, posteriormente ser necesario complementar el aporte proteico con protenas de alto valor biolgico a travs de la introduccin de alimentos, como carnes rojas, blancas y huevo. Necesidades de Grasas. La cantidad como la calidad de las grasas puede afectar el crecimiento y desarrollo de los nios y esto se debe a que son fuente de energa, de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), de cidos grasos esenciales y tambin forman parte de las membranas celulares. Las grasas constituyen el nutriente energtico principal, contribuyendo aproximadamente en un 35 % de la ganancia de peso en los recin nacidos a trmino, en los 6 primeros meses de vida. La leche materna aporta entre el 40 y 60 % de la energa en forma de grasa, cubriendo las necesidades del lactante. Durante la etapa en que se incorporan los alimentos se debe cuidar que el consumo de dicha grasa no disminuya por debajo de las necesidades requeridas. Los cidos grasos esenciales los cuales el organismo humano no los puede sintetizar, linoleico (cido graso omega 6) y alfa linolnico (cido graso omega 3) influyen en el crecimiento y desarrollo normal. Sus derivados araquidnico (omega 6) y docosahexanoico (omega 3) participan en el desarrollo del cerebro y la retina. La leche materna es fuente de estos cidos grasos omega 6 y omega 3, a pesar de que la concentracin puede variar segn la ingesta materna. Segn el informe FAO/OMS sobre Grasas y Aceites 1993, durante el perodo de destete y hasta los dos aos de edad, la alimentacin debera contener del 30 al 40 % de energa en forma de grasa. El agregado de aceite vegetal en las comidas para lactantes es una forma de mantener la densidad energtica de la alimentacin, aportndose tambin los cidos grasos esenciales. Los aceites vegetales, girasol, maz, arroz son fuente del cido graso linoleico y el aceite de soja aporta el cido graso alfa linolnico. Los pescados ricos en grasas aportan el cido docosahexanoico. El araquidnico se encuentra en las carnes, hgado y en la yema de huevo. Vitaminas La concentracin de vitaminas en la leche humana es la adecuada para el nio, excepto en el caso de la Vitamina D y K. El aporte adecuado de Vit. D previene el raquitismo y ayuda a obtener un buen nivel de masa sea en la vida adulta. Siendo esta vitamina necesaria para la absorcin del calcio y el fsforo. Existen dos formas fisiolgicas de vitamina D, una de ellas se produce mediante la accin de la luz solar o ultravioleta a partir de un precursor presente en la piel. En la leche humana dicha vitamina se encuentra en concentraciones bajas, por esta razn un nio o nia que es amamantado en forma exclusiva debe exponerse a la luz solar 30 minutos semanales si est solo de paales, o dos horas semanales si se encuentra vestido sin gorro. Si no se puede exponer al sol o si es un lactante de raza negra, se recomienda la suplementacin de 200 UI o 5 microgramos/da todo el ao.

La Vitamina K es administrada al nacimiento en nuestro pas debido al riesgo de enfermedad hemorrgica. Minerales Con respecto a los minerales solo se va a hacer mencin a los oligoelementos, hierro y zinc, debido a la influencia que tienen estos en el crecimiento y el desarrollo del nio o nia. La deficiencia de hierro tiene una alta prevalencia en el mundo y es muy frecuente en nuestro pas, siendo la principal causa de anemia principalmente en lactantes en el segundo semestre de la vida. En lactantes y nios pequeos la deficiencia de hierro se asocia con alteraciones del desarrollo intelectual y psicomotor, mantenindose estas alteraciones an cuando se ha corregido el dficit de hierro. Si la anemia se presenta en nios o nias menores de dos aos en el periodo crtico de crecimiento y diferenciacin cerebral, el dao puede ser irreversible. La leche materna contiene hierro de alta biodisponibilidad, adems el recin nacido normal tiene depsitos de hierro para cubrir sus requerimientos entre los 4 y 6 meses. La Pauta de alimentacin del nio sano en los dos primeros aos de vida publicada por el Comit de Nutricin de la Sociedad Uruguaya de Pediatra (2002), recomienda para los nios nacidos a trmino y que han sido amamantados en forma exclusiva, dos formas de suplementacin: w Suplementacin diaria de 1mg/kg de hierro elemental a partir del sexto mes hasta los 12 meses. w Suplementacin semanal de 1m/kg de hierro elemental durante el mismo tiempo. Esta segunda opcin se puede tener en cuenta en los casos en los cuales no se tolera la suplementacin diaria. Si a los 6 meses se incorporan las carnes (rojas o blancas) y el nio o nia ingiere las cantidades adecuadas en forma diaria, se complementara el aporte de hierro de la leche materna, pudindose tambin de esta forma llegar a el requerimiento del mineral, pero debido a la situacin socioeconmica actual, muchas familias no pueden acceder a dicho alimento en forma diaria y en las cantidades necesarias teniendo que suplementar a sus hijos con hierro. El zinc es esencial en los sistemas enzimticos que influyen en la divisin y proliferacin celular, participando tambin en la regulacin hormonal de la divisin celular. El contenido de zinc de la leche materna y las posibles reservas hepticas de este mineral, logran cubrir los requerimientos de este en los primeros 6 meses de vida, posteriormente se deber incluir carnes en la alimentacin, ya que es el alimento que tiene mayor cantidad de zinc en nuestro medio. Hay que tener en cuenta que la absorcin del hierro y del zinc puede ser modificada por la presencia de inhibidores y facilitadores de la absorcin. ALIMENTACIN DEL LACTANTE Qu alimento se recomienda en los primeros 6 meses de vida? El alimento recomendado en los primeros 6 meses de vida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es la leche materna en forma exclusiva. Esto significa que el nio/nia solo debe recibir leche materna y que no tiene que recibir ningn otro alimento o lquido a no ser un medicamento o vitaminas o minerales recetados por el personal de salud. La composicin de la leche materna cubre las necesidades del nio o nia los primeros 6 meses de vida, y esto se manifiesta en el crecimiento normal que se observa en los nios que son amamantados en forma exclusiva en este perodo de tiempo. La Lactancia Materna no solo permite un mejor crecimiento del lactante, sino que lo protege de enfermedades, favorece el desarrollo intestinal y el lazo afectivo entre la madre y el nio/nia, es de fcil acceso y es de bajo costo. La leche de frmula y la leche de vaca con algunas modificaciones, pueden cubrir las necesidades del infante, pero carecen de los dems beneficios de la leche materna anteriormente nombrados. Si se decide no amamantar o existen razones mdicas por las cuales el lactante no pueda ser amamantado en forma exclusiva, existen otras formas de alimentacin que sern indicadas por el personal de salud. Cul es el momento adecuado para comenzar con la Alimentacin Complementaria? La alimentacin complementaria consiste en la transicin gradual de la alimentacin exclusivamente a base de leche a cualquier otro tipo de alimento, es un proceso por el cual el nio se acostumbra gradualmente a la alimentacin del adulto El momento adecuado para incorporar alimentos o iniciar la Alimentacin Complementarias es a los 6 meses de edad, debido a que las necesidades nutricionales del lactante han cambiado y a que este ha alcanzado un adecuado desarrollo de las funciones digestivas, renal y a su maduracin neurolgica.

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, seguida de un rgimen de lactancia continuada con alimentacin complementaria (Asamblea Mundial de la Salud N 54. Consulta de Expertos sobre la duracin ptima de la Lactancia Materna exclusiva. Ginebra, 2001). La Estrategia Mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo es una recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a sus Estados Miembros. El Objetivo de esta estrategia es mejorar, a travs de una alimentacin ptima, el estado de nutricin, el crecimiento y el desarrollo, la salud y la supervivencia de los lactantes y los nios pequeos. Actualmente se aconseja que la lactancia materna se contine con otros alimentos complementarios hasta los dos aos de vida o ms tiempo (Asamblea Mundial de la Salud N 55. Estrategia Mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo. Ginebra, 2002). La alimentacin complementaria oportuna y adecuada es imprescindible para asegurar al nio sus requerimientos nutricionales optimizando su desarrollo fsico y psicoemocional. Durante los primeros meses el aparato digestivo, el rin, el sistema inmunolgico y el sistema neuromuscular no estn desarrollados totalmente, debindose de tener en cuenta esta inmadurez a la hora de alimentar a un lactante de pocos meses. Los nios nacen con ciertas limitaciones fisiolgicas para digerir y absorber algunos alimentos, pudiendo pasar con facilidad por el intestino, macromolculas antignicas ocasionando hipersensibilidad. El reflejo de protusin o tambin llamado extrusin que consiste en expulsar hacia fuera con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, est presente durante las primeras 12 semanas y desaparece cerca del cuarto mes. Al desaparecer este reflejo, el lactante es capaz de transportar los alimentos semislidos hacia la parte posterior de la boca y deglutir. El control neuromuscular de la cabeza empieza a ser adecuado a partir del tercer mes de edad y el control del cuello y tronco despus del cuarto mes, lo cual permite al nio que se mantenga erguido. A los 6 meses comienza generalmente la erupcin de las primeras piezas dentales. En el Cuadro 1 se puede observar los reflejos y habilidades que se van adquiriendo en el primer ao de vida y el tipo de alimentacin recomendada

Cuadro 1: Maduracin en nios de 0 a 24 meses y tipo de alimentacin

Edad (meses) 0-3 m

Reflejos y habilidades

Tipo de alimentos a consumir

Bsqueda-succin-deglucin. Reflejo de protrusin de Lactancia exclusiva 1/3 de la lengua Aumento de la fuerza de succin. Aparicin de movimientos laterales de la mandbula. Desaparece reflejo de protusin de la lengua. Lleva objetos y manos a la boca. Se interesa por la comida. Toma alimentos con las manos. Mordisquea. Movimientos laterales con la lengua. Buen control muscular. Toma la cuchara. Lactancia hasta los 6 meses. Alimentos semislidos (papillas, pur)

4-6 m

7 - 12 m

Lactancia. Papillas, pur. Slidos bien desmenuzados.

13-24 m

Movimientos masticatorios rotatorios. Estabilidad de la Se integra a la mesa familiar mandbula. Aprende a utilizar cubiertos.

Fuente: Adaptado de Sociedad Argentina de Pediatra. Comit de Nutricin. Gua de alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos. La introduccin de alimentos adems de cubrir los nuevos requerimientos nutricionales tambin es fundamental para estimular el desarrollo psicosensorial del nio, nuevos gustos, olores, colores y texturas. Los alimentos ingeridos en el primer ao de vida son de preferencia dulces, pues la leche materna tiene gusto dulce. El nio va aprendiendo progresivamente a ingerir alimentos con mezclas de sabores. Con la incorporacin de otros alimentos se contribuye al desarrollo fisiolgico de las estructuras de la cavidad orofarngea y los procesos masticatorios, promovindose tambin la conducta exploratoria del nio y la estimulacin del desarrollo psicoemocional. Los gustos bsicos en el ser humano son el dulce, asociado a los alimentos comestibles y placenteros y el amargo relacionado con alimentos no comestibles. Posteriormente se desarrollan los gustos cido y salado,

siendo esto facilitado por el contexto familiar y social. Cmo se debe realizar la incorporacin de alimentos? Con respecto a como se debe ofrecer los alimentos al nio, se aconseja: - El momento de la comida debe ser tranquilo, evitando las situaciones conflictivas, la exposicin a los alimentos ocurre en un contexto social y los nios asocian las comidas con las vivencias familiares. - Tener paciencia y constancia, el reflejo de protusin no desaparece de un da para otro y es importante que tambin se consideren los tiempos del nio. - Las preparaciones deben ser sencillas inicialmente de consistencia muy blanda, como papillas, pur. Progresivamente se ir cambiando de esta consistencia muy blanda a blanda, hasta llegar a lo slido. Si se brinda siempre preparaciones muy blandas se dificultar el aprendizaje de la masticacin, reduciendo la posibilidad de ofrecer una dieta variada. - La introduccin de alimentos nuevos se debe realizar en pequeas cantidades y para conocer la tolerancia no se recomienda comenzar con dos alimentos a la vez, incrementndose la cantidad de estos en los das siguientes. - Realizar intervalos semanales para incorporar un prximo alimento. - Dar a probar varias veces los nuevos alimentos. Los nios tienden a rechazar alimentos que no le son familiares, por lo tanto se debe de dar a probar varias veces un alimento nuevo hasta que sea aceptado, esto es fundamental para el establecimiento de una dieta variada. Se puede necesitar entre 8 a 10 exposiciones hasta lograr una mayor aceptacin. - Es necesario que se respeten los horarios establecidos para alimentar al nio. - No utilizar a los alimentos como premio o castigo de la conducta del nio. Qu alimentos vamos a incorporar y cuando? Los alimentos que van a introducirse adems de complementar el aporte nutricional de la leche materna tambin deben reunir las siguientes caractersticas: - Sus condiciones higinicas deben ser adecuadas. - Tienen que ser culturalmente aceptados. - Que exista disponibilidad de estos a nivel local. En el Cuadro 2 se explica en que momento introducir los alimentos, recordar los consejos para realizar adecuadamente dicha introduccin. Tambin se presenta un ejemplo de men de un da, para un lactante que ya ha incorporado ciertos alimentos. La ingesta de una variedad de alimentos en cantidades adecuadas es esencial para el mantenimiento de la salud y el crecimiento del nio. Al comenzar con la alimentacin complementaria va a ser necesario que el nio/nia ingiera agua con las comidas. La introduccin de los cereales como el trigo, avena, cebada y centeno se introducirn a los seis meses si en la familia no existen antecedentes de enfermedad celaca, sino se podrn incorporar entre los 9 y 10 meses de vida. La incorporacin de las carnes es fundamental para cubrir las necesidades de hierro y zinc ya que las reservas de ambos minerales disminuyen a los 6 meses, necesitndose entonces un mayor aporte de estos. En los nios que no son alrgicos a los ctricos se recomienda su consumo por ejemplo en jugos durante la comida, debido a que dichos ctricos mejoran la absorcin del hierro no hem que se encuentra principalmente en el huevo, lentejas, espinaca. Con respecto a las preparaciones que se llevarn a cabo con los alimentos, se recomienda el no agregado de sal (cloruro de sodio) a estas, evitando as la incorporacin del gusto salado en las primeras etapas y un aporte extra del mineral, ya que solo con los alimentos se provee el aporte de sodio necesario. El exceso de sodio en la alimentacin del nio se relaciona con el desarrollo de la hipertensin arterial en el adulto. Tampoco es necesario el agregado de azcar o miel a las preparaciones.

Cuadro 2: Incorporacin de alimentos a partir de los 6 meses de vida

EDAD (en meses)

ALIMENTOS

FORMAS DE PREPARACIN

Harina de maz y arroz.

Hervidos con aceite, sin sal.

Zanahoria, zapallo, papa, boniato.

En pur con aceite, sin agregado de sal.

Manzana, banana, pera, durazno, ciruela. Naranja, pomelo y mandarina en nios no alrgicos.

En pur sin cscara, ni semillas, sin el agregado de azcar o miel.

Carne de vaca, pollo (sin piel), hgado y pescado (este ltimo evitar hasta el ao en caso de alergia)

Hervidas, a la plancha, o al horno bien cocidas, sin sal.

Pan, galletas (excepto en nios con antecedentes familiares de enfermedad celaca)

Fideos y pastas sin rellenos (excepto en nios con antecedentes familiares de enfermedad celaca)

Hervidos con aceite y sin sal.

Huevo

Hervido solo, o agregado a cereales, o en budines de vegetales.

Lentejas, porotos y garbanzos. Frutilla y tomate, incorporarlos entre los 9 y 12 meses.

Cocidos, sin cscara y en pur, sin sal.

12

Espinaca, remolacha, rabanito

Integracin del nio a la alimentacin familiar.

Evitar las frituras y el agregado de condimentos picantes. Cuidar el aporte de sal.

Fuente: - Comit de Nutricin de la Sociedad Uruguaya de Pediatra. Pauta de alimentacin del nio sano en los primeros aos de vida. Arch Pediatr Urug 2002; 73(3):179-185. - Torrresani M. Alimentacin Complementaria. En: Torrresani M. Cuidado Nutricional Peditrico. Argentina. Eudeba. Marzo, 2001:127-43.

La frutilla y el tomate que tienen un alto contenido de histamina se incorporarn entre los 9 y 12 meses. En nios alrgicos los ctricos se introducirn despus del ao. Alimentos como espinaca, rabanito, remolacha por contener nitratos, se recomiendan que se ingieran a los 12 meses de edad. Las bacterias E. Coli y B Subtilis que se pueden encontrar en el intestino de los lactantes, transforman los nitratos en nitritos pudiendo producir en los nios Metahemoglobinemia. A los 6 meses se comienza con una sola comida y al octavo mes es conveniente dar almuerzo y cena, ver ejemplo de men. A los 12 meses el lactante debe recibir 2 a 3 mamadas y el resto del aporte nutricional tiene que ser aportado en las comidas. Ejemplo de men:

6 meses:

Almuerzo:

Polenta (de consistencia muy blanda), con aceite. Churrasco bien desmenuzado Pur de manzana.

8 meses:

Almuerzo:

Arroz (bien cocido, de consistencia blanda) con aceite. Pollo sin piel al horno bien desmenuzado Pur de banana

Cena:

Pur de papa y zapallo con aceite.

Pur de manzana

Bibliografa - Asamblea Mundial de la Salud N 54. Consulta de Expertos sobre la duracin ptima de la Lactancia Materna exclusiva. Ginebra, 2001. - Asamblea Mundial de la Salud N 55. Estrategia Mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo. Ginebra, 2002. - Ballabriga A, Carrascosa A. Nutricin en la infancia y adolescencia.2da ed. Madrid, 2001; Vol 1. - Comit de Nutricin de la Sociedad Uruguaya de Pediatra. Pauta de alimentacin del nio sano en los primeros aos de vida. Arch Pediatr Urug 2002; 73(3):179-185. - FAO/OMS Consulta de expertos. Grasas y aceites en la nutricin humana. Roma 1997. - Montenegro R. Alimentacin Complementaria. En: Montenegro R, Guerrero Lozano Nutricin y Clnica y Gastroenterologa Peditrica. Bogot: Mdica Internacional Ltda., 1999: 74-78. - MSP. Programa de Promocin de Lactancia Materna. Comisin Nacional de Lactancia Materna. Normas Nacionales de Lactancia Materna.2da ed. Uruguay,1998. - OPS/OMS, CESNI, CAVENDES. Nutricin y alimentacin del nio en los primeros aos de vida. Washington DC: PALTEX, 1997;496. - OPS/ILSI. Conocimientos Actuales de Nutricin. Octava ed. Washington DC: Publicacin Cientfica y Tcnica N 592, 2003. - Osorio J, Weisstaub G, Castillo C. Desarrollo de la Conducta alimentaria en la Infancia y sus Alteraciones. Rev Chil Nutr 2002;29.N 3. - Sociedad Argentina de Pediatra. Comit de Nutricin. Gua de Alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos.2002 - Vsquez E. La anemia e la Infancia. Revista panamericana de Salud Pblica. Vol 13. N 6. Junio 2003. - Schroeder D, Martorell Deficiencia en el Crecimiento Fetal e Infantil y Obesidad y Enfermedad Crnica en la Edad Adulta: Importancia para Amrica Latina. En: La Obesidad en la Pobreza, un nuevo reto para la Salud Pblica. Publicacin Cientfica N 576.OPS. Oficina Sanitaria Panamericana, OMS 2000. - Torrresani M. Cuidado Nutricional Peditrico. Argentina: Eudeba, 2001.