Você está na página 1de 5

Auditoria em Odontologia

Aula 6 Rol de procedimentos, honorrios, odonto hospitalar e atualidades

Aula 1: histrico, ANS, operadoras e legislao

Aula 2 Legislao, conceitos auditoria e auditor

Aula 1
Aula 5 Auditoria em odontologia no SUS

Auditoria em Odontologia Aula 3 Processo de auditoria e no conformidades

Prof. Cludio Luiz de Faria Bittencourt

Aula 4 Manual de normas, glosas, credenciamento de clnicas

Antigamente, havia demanda em consultrio particular para boa renda/ms Atualmente, no: alta concorrncia entre os profissionais baixa renda da populao

Soluo

Credenciamento aos convnios, gerando remunerao abaixo do consultrio particular, com maior fluxo de pacientes

Usurio

plano de sade.

Acesso com baixo custo ao tratamento odontolgico Profissional maior fluxo

No incio da dcada de 1980, o Poder Pblico no se preocupou com o setor privado de sade: alto poder aquisitivo de seus usurios quanto maiores os recursos deste setor, mais sobrar para o Estado investir em sade para a populao carente e desassistida

de pacientes e tempo menor para o atendimento

Lei no 9.656/98 Dispe sobre planos de sade privados


Institui planos de sade, exceto: Inciso VIII: procedimentos odontolgicos, salvo o conjunto de servios voltados preveno e manuteno bsica de sade dentria, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoo de focos de infeco dentria, profilaxia de crie dentria, cirurgia e traumatologia bucomaxilar
(Exigncias mnimas) Inciso IV: quando incluir atendimento odontolgico: cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontlogo assistente cobertura de procedimentos preventivos, de dentstica e endodontia cobertura de cirurgias orais menores, assim considerando as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral
7

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)


Criada pela Lei no 9.961/2000 responsvel por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade, garantindo qualidade da prestao dos servios populao

Artigo 10

ANS Legislao
Lei 9.656 (1998): regulamentou o setor de planos de sade Lei no 9.961 (2000): criou a ANS Decreto no 3.327 (2000): aprovou o regulamento da ANS e deu outras providncias no

Artigo 12

Operadoras
Empresas de Medicina de Grupo as atividades iniciaram em 1929 (EUA) Brasil na dcada de 1960 indstria automobilstica

Na Odontologia empresas

dcada de 1970

em clnicas particulares expandindo atendimentos e barateando custos surge a odontologia de grupo (ampliou o mercado)

Odontologia: basicamente profisso privada Sistema Pblico: pequeno papel na oferta de servios odontolgicos Populao: depende praticamente de consultrios privados ou planos odontolgicos 1 em cada 4 brasileiros no confia no atendimento pblico e opta pelo sistema privado

Dados Sinog 11,7% da populao (22,5 milhes de pessoas) nunca foram ao dentista 3,8% das crianas com 5 anos esto livres de cries 3 em cada 4 idosos no possuem nenhum dente 2,5 milhes de adolescentes nunca foram ao dentista 7% da populao tm planos odontolgicos

Dados ANS Maro/2012 17,3 milhes de beneficirios de planos exclusivamente odontolgicos, com tendncia de crescimento o crescimento anual mdio foi de 17,9%
13

Legislao

A ANS, por meio da RDC no 39/2000, classifica as operadoras nas seguintes modalidades:

1. administradora 2. cooperativa mdica 3. cooperativa odontolgica 4. autogesto 5. filantropia 6. medicina de grupo 7. odontologia de grupo
Odontologia de Grupo Cooperativa Odontolgica

Modalidade na qual classificada uma operadora que se constitui em associao de pessoas sem fins lucrativos, nos termos da Lei no 5.764 (16 de dezembro de 1971/Lei Geral do Cooperativismo), formada por odontlogos e que comercializa ou opera planos de assistncia sade, exclusivamente odontolgicos

Modalidade na qual classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontolgicos

RDC no 39/2000 Empresas que operam planos exclusivamente odontolgicos, segmentam-se, dependendo do quanto despendem com a rede prpria:
SP = Segmento SM = Segmento Misto: ST = Segmento Prprio: as que as que despendem, em Tercirio: as que despendem, em sua sua rede prpria, entre despendem, em sua rede prpria, mais 10% (dez por cento) e rede prpria, menos de 30% (trinta por cento) 30% (trinta por cento) 10% (dez por cento) do custo assistencial do custo assistencial do custo assistencial relativo aos gastos em relativo aos gastos em relativo aos gastos em servios odontolgicos servios odontolgicos servios odontolgicos referentes a seus referentes a seus referentes a seus planos odontolgicos planos odontolgicos planos odontolgicos

Legislao
Lei Federal no 6.839 de 30 de outubro de 1980: Dispe sobre o registro de empresas nas entidades fiscalizadoras do exerccio de profisses. Discorre sobre a obrigao do registro nas respectivas associaes profissionais, das empresas e seus representantes legais

Lei Federal no 4.324 de 14 de abril de 1964: foram institudos o CFO e os CROs

Rede prpria: dentistas contratados pela empresa (salrio fixo)

Resoluo CFO 185/93 (25 de abril de 1993)

Consolidao das Normas para Procedimentos nos CROs, no captulo IX Funcionamento de entidade prestadora de assistncia odontolgica, caracteriza a figura da Clnica Odontolgica

Artigo 76

O funcionamento de entidade prestadora de assistncia odontolgica obriga ao registro no CFO e inscrio no Conselho Regional em cuja jurisdio esteja estabelecida ou exera sua atividade Pargrafo 2o, letra i: as empresas intermediadoras e/ou contratantes de servios odontolgicos

Porm, as empresas no se cadastraram!

Artigo 77

Para se habilitar ao registro e inscrio, a entidade prestadora de assistncia odontolgica dever, obrigatoriamente, ter sua parte tcnica odontolgica sob responsabilidade de um cirurgio-dentista.

Lei no 9.956/1998
Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Houve diferenciao entre medicina e odontologia, no que se refere aos planos de sade. Ratifica a exigncia de inscrio nos conselhos profissionais, ratificando a Lei no 9.839 de 30 de outubro de 1980. (...)

(...) So regidas por esta lei, as cooperativas, as entidades de autogesto, administradoras e empresas de odontologia de grupo (planos e seguros). Todas as empresas de direito privado que ofeream os planos mediante contraprestaes pecunirias

Resoluo CFO 203 de 11 de julho de 1996


Altera o texto do captulo IX da Resoluo CFO 185/93, Artigo 76 a 83, pargrafo 1o e pargrafo 2o, letra i, onde foram inseridas que empresas para prestao de servios odontolgicos de forma direta ou indireta, intermediadoras e/ou contratantes de servios odontolgicos

Resolues CFO 19 e 20 (2001): regulamentaram o relacionamento entre operadoras, auditores e prestadores


19/2001 de 25 de junho de 2001: 20/2001 de 16 de agosto de veda o desligamento de cirurgio- 2001: dentista vinculado operadora de plano de sade. Foi normatiza e regula a auditoria elaborada, visando coibir o descredenciamento fisiolgico, odontolgica e estabelece a decorrente de desentendimentos diferenciao entre percia e pessoais entre auditores, auditoria, alm de descrever consultores e profissionais da rede prestadora. Tambm as principais atribuies e desencoraja o desligamento responsabilidades do profissional por motivos financeiros, odontlogo, exercendo a especialmente quando a operadora pretende reduzir a atividade de auditor. Est em tabela de honorrios da regio. concordncia com o CEO, derivada da Resoluo CFM captulo IV 1.614/2001

Perito
Profissional que auxilia a deciso judicial e administrativa por solicitao da autoridade judiciria ou por designao do conselho, fornecendo laudo tcnico detalhado, buscando em exames clnicos, laboratoriais, radiogrficos, fotografias etc., com iseno e imparcialidade. Para desempenhar suas funes de fornecer esclarecimentos tcnicos justia, deve obedecer rigorosamente s legislaes Civil e Penal, aplicveis a todas as percias, e no somente rea odontolgica

Auditor
Profissional concursado ou contratado por empresa pblica ou privada, que preste servios odontolgicos e necessite de auditoria odontolgica permanente, para verificao da execuo e da qualidade tcnicocientfica dos trabalhos realizados por seus credenciados

Resoluo CFO 20/2001, Artigo 5: so atribuies especficas do auditor seguir as normas tcnicas administrativas da empresa em que presta servio, observar se tais normas esto de acordo com os preceitos ticos e legais que norteiam a profisso do cirurgio-dentista, recusando-se a cumpri-las caso estejam em desacordo com o Cdigo de tica Odontolgica
Pargrafo 2 efetuar auditoria prvia, quando a empresa assim o determinar e analisar o plano de tratamento proposto inicialmente, guardando cpia em arquivo prprio Pargrafo 3 efetuar auditoria final, verificando se o resultado proposto inicialmente no plano de tratamento foi alcanado Pargrafo 4 assessorar a operadora em todas as questes legais e administrativas, que se relacionam com o programa de assistncia odontolgica, e analisar crticas, reclamaes, sugestes, reivindicaes dos usurios, das operadoras e da rede prestadora (elo tcnico administrativo)

Pargrafo 1 aplicar medidas tcnicas administrativas que visem corrigir a cobrana de procedimentos odontolgicos indevidos ou equivocados com avaliao da exatido e procedncia dos valores e servios apresentados para o pagamento (auditoria corretiva)

Resoluo CFO 20/2001


Artigo 10
Na funo de auditor ou perito, o cirurgio-dentista dever identificarse, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar sempre o nmero de seu registro no CRO

Cdigo de tica Odontolgica (CEO), Resoluo CFO 42/2003 so encargos das operadoras:
Captulo X, Artigo 23, inciso II: manter a qualidade tcnicocientfica dos trabalhos realizados. As anlises em mbito de planos de sade tm por finalidade principal manter a qualidade tcnico-cientfica dos trabalhos realizados Inciso IV: manter auditorias odontolgicas constantes, por meio de profissionais capacitados
Artigo 24: constitui infrao tica: Inciso IX Elaborar planos de tratamentos para serem elaborados por terceiros. Probe o auditor de realizar triagem prvia do paciente. Esta conduta fere a liberalidade da profisso que permite realizar livremente o diagnstico e instruir a melhor teraputica para cada caso, obviamente respeitados aos limites da cincia e as diretrizes preconizadas pela odontologia

Artigos 15 e 16

Descrevem os atributos para o auditor: formao moral, discrio, idoneidade, moderao e dignidade profissional, evitar tecer comentrios sobre o trabalho realizado

Referncias de Apoio

Sites para consulta: <www.cfo.org.br>.

JUHS, Regina. Auditoria em odontologia. 2. ed. 2006.

<www.ans.gov.br>. <www.sinog.com.br>.