MENINGOENCEFALITIS.

ACTITUD EN URGENCIAS

Autores: Juan Jos Snchez Luque - Carmen Ortiz Garca Centro de Salud Vlez-Sur (Mlaga). Distrito Sanitario Axarqua S.A.S. Servicio de Bioqumica Clnica del Hospital Clnico Universitario de Mlaga. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga.

Datos de contacto: Juan Jos Snchez Luque Avenida Jos Ortega y Gasset n 151 3 A 29006 Mlaga Telfonos: 952 33 84 33 636 53 07 50

Sumario: I. Sndrome menngeo 1. Manifestaciones clnicas 2. Exploracin clnica 3. Tcnicas de exploracin complementarias 4. Diagnstico diferencial 5. Tratamiento II. III. Resumen Bibliografa Prueba de evaluacin Encefalitis Absceso cerebral

I.

Sndrome mengeo

Los sndromes menngeos constituyen un problema prioritario de salud en el rea de urgencias tanto desde un punto de vista cuali como cuantitativo. Su sospecha clnica y una adecuada historia y exploracin clnica se convierten en pilares bsicos para un correcto abordaje de su despistaje. La clnica y su prevalencia, obligan a diferenciar entre el sndrome menngeo de presentacin en el adulto y en la infancia, donde en este ltimo grupo de edad por sus peculiaridades y en muchas circunstancias por la propia presin familiar nos vemos obligados a recurrir a una tcnica , la puncin lumbar, que nos evite problemas mdicolegales derivados. 1. Manifestaciones clnicas Los sntomas ms frecuentes de presentacin incluyen el sndrome febril, la cefalea y las naseas y vmitos, aunque en determinados grupos de edad como ancianos y nios la fiebre puede ser el sntoma princeps y nico en su manifestacin, pudiendo presentarse en ciertos casos el cuadro confusional y los sntomas de focalidad neurolgica y crisis convulsivas como otras manifestaciones inherentes a un sndrome que en el caso de presentarse de forma aguda requiere una actuacin inmediata debido a las graves repercusiones que puede originar su existencia en el paciente. Sntomas como la fiebre, cefalea y vmitos al inicio del cuadro y por presentarse tambin en otros procesos de carcter banal, obligan a una cuidadosa valoracin que se complemente con una exploracin minuciosa para su despistaje. La anamnesis se complementar con los antecedentes de viajes, hbitos txicos, enfermedades y/o tratamientos previos que pueden ser una valiosa ayuda para su sospecha.

2. Exploracin clnica La rigidez y los signos menngeos constituyen exploracin obligada en el paciente con sospecha de sndrome menngeo. -Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin pasiva de la pierna izquierda mientras el msculo est flexionado. -Signo de Brudzinsky: flexin de las rodillas a la flexin pasiva del cuello. Es necesario una exploracin minuciosa en bsqueda de lesiones cutneas de tipo petequial que pueden constituir un hallazgo exploratorio de valor transcendental y que ante su sospecha aunque se trate de una lesin aislada nos debe poner en alerta para descartar una afectacin menngea aguda. Todo ello dentro de una exploracin clnica completa sin olvidar la bsqueda de posibles focos spticos (abscesos a distancia) que puedan ser la causa responsable del proceso menngeo. 3. Tcnicas de exploracin complementarias Si las manifestaciones y exploracin clnica sugieren o plantean la posibilidad de un sndrome menngeo ser necesario realizar una puncin lumbar. A/ Puncin lumbar: La obtencin del lquido cefalorraquideo (LCR) se realiza mediante la tcnica conocida como puncin lumbar. 1/ Material necesario: Material de asepsia habitual. Guantes estriles. Trocar de puncin lumbar. Frascos o tubos estriles para la recogida de la muestra.

2/ Tcnica: Como medida previa es obligado descartar la ausencia de hipertensin intracraneal en el paciente, mediante realizacin de estudio de fondo de ojo comprobando la ausencia de edema de papila, aunque es deseable llevar a cabo una tomografa computerizada. El paciente ser colocado en decbito lateral, con las piernas flexionadas sobre el tronco tanto como lo permita el paciente (lo ms semejante a la posicin fetal) aunque tambin podemos efectuarla colocando al paciente sentado con los brazos apoyados en una mesa. El lugar de puncin ser a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5 y se introducir el trocar sin retirar el fiador, con una inclinacin craneal de 60- 80, hacindolo progresar lentamente hasta notar un leve cambio en la presin, momento en el cual retiraremos el fiador y procederemos a la recogida del LCR, siendo necesario objetivar la presin a la que se obtiene el lquido (puede montarse una regla de presin similar a la utilizada para la medicin de la presin venosa central). Tambin recogeremos la turbidez y coloracin del LCR. Las complicaciones de la tcnica pueden ser: lesin de races nerviosas, herniacin uncal si el paciente tiene hipertensin intracraneal, fracaso en la obtencin del LCR y hemorragia local. 3/ Determinaciones en LCR El anlisis del LCR incluye un estudio bioqumico que determine el nmero de clulas, recuento diferencial, protenas y glucosa (con glucemia simultnea), un anlisis microbiolgico (tincin de Gram y cultivos habituales) y otras muestras que permitan analizar la posible presencia de antgenos bacterianos, micobacterias, hongos, serologa y cultivo para brucella, sfilis, virus, anaerobios y citologa de existir sospecha de carcinomatosis o linfomatosis menngea. 4/ Caractersticas del LCR normal Presin: de 50 a 200 mm H20 (5 a 15 mm Hg) Clulas: < de 5/mm3 Protenas: < 50 mg/dl Glucosa: > 50 mg/dl (60-75% de la glucemia)

B/ Otras tcnicas: La tomografa computerizada, el electroencefalograma y la RMN son tcnicas que pueden ayudar al diagnstico de la meningitis, as como otros tipos de exploraciones complementarias de imagen y laboratorio en funcin de la etiologa del proceso. 4. Diagnstico diferencial Agentes causantes ms frecuentes de meningitis aguda: Causas infecciosas: Bacterias y espiroquetas: - Neisseria meningitidis (50% de los casos) - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae (2 causa de meningitis bacteriana aguda en la edad peditrica) - Streptococcus (fundamentalmente del grupo B) listeria monocytogenes, leptospiras, staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa, bacilos entricos gram negativos, staphylococcus epidermidis, propionibacterium acnes... Virus: - Virus de la parotiditis - Enterovirus - Virus del herpes simple I y II, Epstein-Barr, HIV, varicela-zster, citomegalovirus, ... Parsitos: Naegleria Infecciones que remedan una meningitis aguda Ricketsiosis Absceso cerebral Absceso epidural o subdural Tuberculosis, criptococosis y otras formas de meningitis crnica Encefalitis vricas 6

Causas no infecciosas: Meningitis relacionadas con quistes dermoides/epidermoides Meningitis qumicas Meningitis por frmacos: cotrimoxazol, anticuerpos monoclonales, azatioprina, AINES... Meningitis neoplsicas Meningitis de Mollaret Sndrome de Behcet Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada Sarcoidosis Lupus eritematoso diseminado Sndrome de irradiacin aguda La actuacin en urgencias, que adems requiere no demorar el tratamiento, conlleva realizar una aproximacin diagnstica rpida que nos permita realizar un tratamiento emprico precoz, siendo de especial importancia el valor obtenido con el anlisis del LCR en laboratorio para establecer un diagnstico diferencial aproximativo inicial y sin demora, por lo tanto ante la duda diagnstica hay que realizar la puncin lumbar. Caractersticas del LCR: En las meningitis bacterianas agudas: LCR con protenas elevadas, hipoglucorraquia y pleocitosis con predominio de PMN. En las meningitis vricas: Lquido claro con predominio linfocitario (puede haber segmentados en los primeros das), glucosa normal y Ag bacterianos y cultivos negativos. Hay que descartar una meningitis bacteriana tratada. En la meningitis tuberculosa: El LCR es claro y muestra la triada de hipercelularidad de predominio linfocitario, protenas superiores a 100 mg/dl e hipoglucorraquia puede faltar en un nmero considerable de casos. El examen microbiolgico del LCR tiene una rentabilidad limitada y la tincin de ZiehlNeelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes y el cultivo en el 30-65%. La determinacin de la enzima ADA posee una sensibilidad del 65-100%. 7

En las meningitis fngicas: En caso de cndidas: El LCR es claro, 500 o ms clulas, tanto PMN como linfocitos, protenas de 30-500 mg/dl y cultivo (+) 90%. En caso de cryptococcus neoformans: Existe una hipoglucorraquia y protenorraquia, tinta china (+) 60%, cultivos positivos de sangre (<30%) y LCR (>90%), Ag cryptoccico en sangre > 90% y en LCR > 60% ttulos bajos. En las meningitis por protozoos: El LCR es purulento con componente hemorrgico y destaca la presencia de trofozoitos (tincin en fresco). Estos datos diferenciales requieren una valoracin con unas precauciones obligadas que vienen dada por la posibilidad de que la glucorraquia puede ser normal al principio de una meningitis purulenta, que en ocasiones como la inmunosupresin una meningitis purulenta puede cursar con pocas clulas, que en la meningitis por virus y TBC puede haber inicialmente un predominio polinuclear que puede requerir repetir la puncin transcurridas 8-24 horas, que los procesos parameningeos pueden cursar con pleocitosis moderada sin que ello conlleve una meningitis y que en la hemorragia subaracnoidea es posible encontrar pleocitosis con glucorraquia baja sin que tampoco ello indique meningitis. 5. Tratamiento en urgencias Adems de medidas generales que aseguren un adecuado mantenimiento hemodinmico y de las funciones respiratorias y del balance hidroelectroltico es adecuado en pacientes con meningitis bacteriana aguda con signos de gravedad clnica o sospecha como agentes causales de S.pneumoniae o Haemophilus la administracin de dexametasona, pudiendo requerirse el empleo de fenitona con un estricto control de sus niveles ante el riesgo de presentarse cuadros convulsivos. El tratamiento en urgencias nos lleva a instaurar un tratamiento emprico antibitico. En neonatos y en el periodo entre 1 y 3 meses de edad la pauta ampicilina + cefotaxima es la empleada ajustando la dosis necesaria a la edad y peso.

Entre los 3 meses y los 18 aos de edad el tratamiento emprico se suele realizar con la pauta cefotaxima + vancomicina y en adultos entre 18 y 50 aos similar pauta segn ajuste en funcin de edad y peso. En individuos mayores de 50 aos o cuando estn presentes problemas de alcoholismo o inmunodepresin sin neutropenia la pauta requiere aadir a cefotaxima y vancomicina un tercer antibitico que es la ampicilina. En pacientes con fractura de crneo cerrada, fstula de LCR la pauta est tambin formada por la cefotaxima y la vancomicina y en caso de que la fractura de crneo sea abierta, exista un traumatismo espinal o neurociruga previa la pauta se compone del empleo de vancomicina y ceftazidima.

II.

ENCEFALITIS II.1. Conceptos previos

Los trminos meningitis y encefalitis designan infecciones de leptomeninges y parnquima cerebral respectivamente. Cuando se afectan mdula espinal y cerebro se emplea el trmino encefalomielitis y cuando parecen estar afectados tanto meninges como parnquima cerebral se emplea a veces el trmino meningoencefalitis. Una encefalitis puede estar causada por bacterias, hongos y parsitos, pero en general nos referimos a las vricas. II.2. Manifestaciones clnicas:

El cuadro tpico es el de un sndrome febril agudo que cursa con manifestaciones menngeas de mayor o menor grado y alteraciones de carcter encefaltico como son las alteraciones del nivel de conciencia (que abarca desde la somnolencia hasta el coma profundo), trastornos de conducta, crisis convulsivas, afasia y dficits motores con posible afectacin de pares craneales y excepcionalmente afectacin medular concomitante.

II.3.

Tratamiento:

El tratamiento es en funcin del agente etiolgico productor y entre las de causa viral es puramente sintomtico si exceptuamos la encefalitis herptica, en cuyo caso el tratamiento es con aciclovir debiendo iniciarse precozmente.

III. ABSCESO CEREBRAL III.1. Manifestaciones clnicas:

Cefalea, fiebre y manifestaciones neurolgicas son las predominantes. Es necesario descartar la existencia de focos contiguos entre los que hay que valorar: otitis media, mastoiditis, sinusitis, sepsis odontognica, heridas craneales penetrantes y focos distantes de infeccin entre los cuales estn las cardiopatas congnitas con shunt, abscesos pulmonares, empiema, bronquiectasias, endocarditis bacteriana y pacientes inmunocomprometidos. III.2. Mtodos diagnsticos:

- TAC craneal que debe practicarse a todo paciente con sospecha de presentar un absceso cerebral. - RMN indicada cuando se sospeche etiologa emblica ya que puede detectar de forma ms precoz lesiones mltiples pequeas no visibles inicialmente en el TAC. - Radiografa simple de crneo y otras pruebas complementarias ante la sospecha de posibles focos contiguos y/o a distancia. III-3. - Quirrgico: Si desde el inicio o por evolucin desde la fase de cerebritis el absceso se encuentra en fase encapsulada se plantea la ciruga. - Mdico: Si existe el riesgo inminente de herniacin se utilizar manitol acompaado de esteroides. En casos de edema importante pero estabilidad clnica nicamente debe utilizarse la pauta esteroidea. Tambin puede ser necesario medicacin anticomicial. El tratamiento mdico ser individualizado y se realizar cuando exista una cerebritis no quirrgica, haya contraindicacin quirrgica por la situacin clnica del paciente, 10 Tratamiento:

abscesos mltiples o inaccesibilidad quirrgica; y debe iniciarse tratamiento emprico siempre que no exista riesgo inmediato de herniacin, debindose entonces considerar el drenaje urgente. La eleccin de la antibioterapia emprica debe realizarse en funcin del posible foco de origen de la infeccin. En la mayora de los abscesos y especialmente en los de origen tico, es adecuada la combinacin de metronidazol con una cefalosporina de 3 generacin. En los abscesos originados en las vas respiratorias, las cefalosporinas podran sustituirse por penicilina G sdica. En los secundarios a traumatismos o neurociruga y en los de origen hematgeno debe aadirse cloxacilina para cubrir la presencia de S.aureus. Cualquier pauta emprica debe modificarse de acuerdo con los resultados microbiolgicos.

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Resumen: La patologa abordada en el presente captulo constituye un problema de salud de evidente impacto tanto cuali como cuantitativo de salud. Una actuacin correcta en el servicio de urgencias constituye la actividad clave para lograr evitar problemas derivados que pueden conllevar la vida del paciente o importantes secuelas. El conocimiento adecuado de las indicaciones y tcnica de realizacin de la puncin lumbar es uno de los elementos bsicos para proceder a su despistaje y posterior tratamiento.

SOSPECHA DE MENINGITIS AGUDA: MANIFESTACIONES CLNICAS Y EXPLORACIN

PUNCIN LUMBAR

ANLISIS DEL LCR Y

MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO EMPRICO SI PROCEDE

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Bibliografa: Del Ro F; Martn JC; Cuesta M; Herrero C. Procedimientos bsicos a la cabecera del enfermo. En: Fernndez-Cruz A. Manual de habilidades para la prctica clnica. Ed. MSD, 1999: 363-409. Domingo P; Lpez-Contreras J; Coll P. Meningitis aguda. En: Lloret J; Muoz V; Anguera I; Jover J.Protocolos terapeticos del servicio de urgencias del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Ed. Glaxo, 1992: 619-655. Drobnic L. Diagnstico y tratamiento de las infecciones en atencin primaria. Ed.Pharmacia & Upjohn, S.A., 1998. Lizasoin M; lumbreras C; Aguado JM. Infecciones del sistema nervioso central. En: Muoz B; Villa LF. Medicina Clnica. Diagnstico y terapetica. 2 edicin. Ed. Daz de Santos, 1993: 413-418. Gudiol F; Ruf G; Fernndez P. Infecciones no vricas del sistema nervioso central. En: Farreras P.; Rozman C: Medicina Interna. Ed. Mosby,13 edicin, 1995: 1413-1424. Graus F; Gatell JM. Infecciones vricas del sistema nervioso central. En: Farreras P.; Rozman C: Medicina Interna. Ed. Mosby, 13 edicin; 1995: 14241427. Fauci, A. Harrison. Principios de Medicina Interna.Compendio. Ed. Mc GrawHill-Interamericana 14 edicin, 1998. Garca JC. Actitud ante un enfermo con sospecha de meningitis. En: Manual del mdico de guardia.Ed. Daz de Santos, 3 ed. 1993:466-470. Price R. Meningitis y encefalitis virales agudas. En: Cecil. Tratado de Medicina Interna. Ed. Interamericana-Mc Graw-Hill, 18 ed.1991: 2427-2430. Snchez-Surez C; Hernndez A; Lpez E. Infecciones del sistema nervioso central.En: Acedo MS. Manual de diagnstico y terapetica mdica. Ed.MSD, 4 edicin,1998:422-432. Parras F. Infecciones del sistema nervioso central. En: Bouza E; Muoz P. Enfermedades infecciosas. Ed. Idepsa, 1995:59-73.

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Prueba de evaluacin 1) Entre las manifestaciones clnicas del sndrome menngeo se pueden encontrar: A)Cefalea B)Fiebre C)Vmitos D)Naseas E)Todos los sntomas anteriores pueden presentarse en el sndrome menngeo 2) La exploracin clnica del paciente afecto de un sndrome menngeo puede presentar: A)Signo de Kernig B)Signo de Brudzinsky C)Rigidez de nuca D)Obnubilacin E)Todos pueden presentarse en un sndrome menngeo 3) La presin normal del LCR es de: A)20 a 25 mm de Hg B)25 a 30 mm de Hg C)15 a 50 mm de Hg D)5 a 15 mm de Hg E)40 a 60 mm de Hg 4) El nmero de clulas para considerar como normal un LCR por mm3 es de: A)< de 10 clulas B)< de 15 clulas C)< de 5 clulas D)< de 20 clulas E)< de 25 clulas

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5) En las meningitis bacterianas agudas habitualmente el LCR contiene: A)Protenas elevadas y glucosa elevada B)Protenas elevadas y glucosa baja C)Protenas bajas y glucosa baja D)Protenas bajas y glucosa elevada E)Protenas normales y glucosa elevada 6) En las meningitis vricas el LCR habitualmente es: A)Purulento B)Claro con predominio PMN C)Claro con predominio linfocitario D)Purulento con predominio PMN E)Ninguno de los anteriores es correcto 7) En las meningitis por protozoos el LCR es habitualmente: A)Claro B)Claro de predominio linfocitario C)Purulento no hemorrgico D)Purulento con componente hemorrgico E)Ninguno de los anteriores 8) El tratamiento antibitico emprico utilizado ante una meningitis bacteriana aguda en el neonato suele ser el formado por la combinacin de: A) ampicilina + vancomicina B) ampicilina + cefotaxima C) ampicilina + ceftazidima D) vancomicina + cefotazima E) vancomicina + ceftazidima

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9) El tratamiento antibitico emprico utilizado ante una meningitis bacteriana aguda en el paciente adulto afecto de etilismo suele ser el formado por la combinacin de: A) cefotaxima + vancomicina B) cefotaxima + vancomicina + ampicilina C) vancomicina + ceftazidima D) ampicilina + vancomicina E) ampicilina + ceftazidima 10) El tratamiento antibitico emprico utilizado ante una meningitis bacteriana aguda en el paciente adulto afecto de una fractura de crneo abierta suele ser el formado por la combinacin de: A) vancomicina + ceftazidima B) vancomicina + ampicilina C) ceftazidima + ampicilina D) ceftazidima E) ampicilina

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Respuestas comentadas: 1. Respuesta correcta: E. Los sntomas ms frecuentes de presentacin del sndrome menngeo son la fiebre, cefalea, naseas y vmitos. 2. respuesta correcta: E. La rigidez de nuca y los signos menngeos (Kernig y Brudzinsky) son exploracin obligada en todo paciente con sospecha de sndrome menngeo, pudiendo presentar el paciente en ciertas ocasiones obnubilacin. 3. Respuesta correcta: D. La presin normal del LCR es de 5 a 15 mm de Hg (50-200 mm H2O). 4. Respuesta correcta: C. El LCR normal tiene < de 5 clulas/mm3. 5. Respuesta correcta: B. En la menigitis bacteriana aguda el LCR presenta protenas elevadas, hipoglucorraquia y pleocitosis con predominio de PMN. 6. Respuesta correcta: C. En las meningitis vricas el LCR es claro con predominio linfocitario, aunque puede haber segmentados en los primeros das. 7. Respuesta correcta: D. En la meningitis por protozoos el LCR es purulento con componente hemorrgico, destacando la presencia de trofozoitos en la tincin en fresco. 8. Respuesta correcta: B. En neonatos y en el periodo entre 1 y 3 meses de edad la pauta ampicilina + cefotaxima es la empleada, ajustando la dosis segn edad y peso. 9. Respuesta correcta: B. En pacientes mayores de 50 aos o cuando existan problemas de etilismo o inmunodepresin sin neutropenia, el tratamiento emprico empleado es cefotaxima + vancomicina + ampicilina. 10. Respuesta correcta: A. El tratamiento antibitico emprico empleado ante una meningitis bacteriana aguda en el paciente adulto con fractura de crneo abierta, traumatismo espinal o neurociruga previa es vancomicina + ceftazidima.

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