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Introduccin
A estas alturas, prcticamente todos hemos compren-
dido que la enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC) es una entidad que va ms all de los
pulmones, dado que se caracteriza por la existencia
de una inflamacin sistmica subyacente que expli-
cara la elevada incidencia de enfermedades asocia-
das. En nmeros anteriores de esta seccin se han
comentado diversos artculos que refuerzan la idea
de que la EPOC est relacionada con trastornos
endocrinometablicos, con la cardiopata isqumi-
ca y con infecciones, tanto del tracto respiratorio
superior como inferior. En este nmero continuare-
mos en la misma lnea, y como novedades, se inci-
dir en: a) el papel que desempean las exacerbacio-
nes en la evolucin natural de la EPOC, y en el
potencial beneficio de los macrlidos en pacientes
con alto riesgo de exacerbacin; b) en el impacto de
las alteraciones electrocardiogrficas en nuestros
pacientes, independientemente de que tengan o no
cardiopata de base, y, finalmente, c) en el hecho
de que la malnutricin no es infrecuente en los
pacientes con EPOC, y que, precisamente, la acu-
mulacin de grasa visceral en el abdomen, aun en
pacientes no obesos, est relacionada con una mayor
destruccin a nivel de parnquima pulmonar, cuan-
do se cuantifica el enfisema por tomografa compu-
tarizada torcica.
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Acumulacin excesiva de grasa visceral en la enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica avanzada.
Las adipocinas son mediadores producidos por el teji-
do adiposo relacionados, entre otros, con los circui-
tos hormonales implicados en los patrones de alma-
cenamiento tisular. Curiosamente, en estudios previos
se ha observado que los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen ten-
dencia a la acumulacin de grasa visceral en el abdo-
men, la cual est estrechamente relacionada con la
incidencia de episodios cardiovasculares. Se sospecha
que estas entidades tienen un nexo fisiopatolgico
comn, que podra estar relacionado con el sndro-
me metablico y con otros factores, como la inacti-
vidad fsica y el grado de inflamacin sistmica. La
obesidad abdominal se cuantifica habitualmente
mediante ndices antropomtricos, como la circun-
ferencia de la cintura y la relacin cintura-cadera; sin
embargo, se ha descrito la superioridad de la tomo-
grafa computarizada (TC) para cuantificar el gra-
do de asociacin entre la acumulacin de grasa vis-
ceral y el riesgo cardiovascular. Es posible que los
pacientes con EPOC tengan una tendencia a expe-
rimentar este patrn de almacenamiento graso, y que
dicho patrn est implicado en manifestaciones sis-
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

tmicas como la enfermedad cardiovascular? Dado
que, precisamente, los pacientes con estadios avan-
zados de EPOC tienen mayor cantidad de grasa abdo-
minal visceral, podra demostrarse que existe una
relacin con el grado de enfisema cuantificado por
TC abdominal? Para demostrar estas hiptesis, se
dise el estudio transversal que comentamos, en el
que participaron 163 individuos, que fueron cla-
sificados en dos grupos (EPOC y control) en fun-
cin del valor obtenido en la espirometra forzada
(FEV
1
%/FVC posbroncodilatador < 0,7). En el gru-
po control (62 de 163) se incluyeron pacientes fuma-
dores o ex fumadores sin obstruccin al flujo areo.
Se demostr que los pacientes con EPOC tenan
mayor rea de grasa visceral (AGV) en abdomen
(p = 0,023). La prevalencia de pacientes no obesos
con AGV aumentada fue superior en los estadios III
y IV de GOLD. El grado de extensin del enfisema
se correlacion inversamente con el permetro de cin-
tura y el rea grasa subcutnea medida por TC. Sin
embargo, el AGV no disminuy con la progresin
del enfisema. Curiosamente, s se observ una corre-
lacin positiva y estadsticamente significativa entre
el AGV y el grado de disnea medido por la escala
MRCm. Los autores concluyeron que los pacientes
con EPOC mostraron un exceso de grasa visceral, el
cual aumentaba a medida que evolucionaba la enfer-
medad hacia estadios ms graves, o empeoraba el enfi-
sema cuantificado por TC a pesar de que los pacien-
tes no fueran obesos en trminos de ndice de masa
corporal (IMC) (25 kg/m
2
IMC < 30 kg/m
2
).
Furutate R, Ishii T, Wakabayashi R, Motegi T, Yamada
K, Gemma A, et al. Excessive visceral fat accumula-
tion in advanced chronic obstructive pulmonary disea-
se. Int J COPD. 2011;6:423-30.
EPOC y enfermedad infecciosa
Azitromicina para prevenir las exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Estudios recientes han demostrado que el empleo de
la triple terapia inhalatoria y/o los inhibidores espe-
cficos de la PDE-4 en subgrupos de pacientes con
caractersticas clnicas similares (fenotipos) podra
disminuir la incidencia de exacerbaciones. En el pasa-
do se ensay la estrategia de tratar a los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
con ciclos mensuales de antibiticos con fines pro-
filcticos, pero en diversos metaanlisis diseados
para demostrar la eficacia de esta intervencin no se
apreci beneficio alguno. Sin embargo, el Dr. Albert
et al. plantearon la posibilidad de que los nuevos
macrlidos, como la azitromicina (AZT), que a su
accin antimicrobiana suman propiedades antiin-
flamatorias e inmunomoduladoras, pudieran ser ti-
les para prevenir las exacerbaciones. Con la finali-
dad de dar respuesta a esta hiptesis disearon el
ensayo clnico que comentamos, en el que partici-
paron 1142 pacientes, y en el que se compar la efi-
cacia de la AZT, a dosis de 250 mg al da durante
1 ao, frente a placebo. El objetivo primario fue el
tiempo transcurrido hasta la primera exacerbacin, y
los secundarios: mejora de la calidad de vida, tasa
de colonizacin nasofarngea por los microorganis-
mos ms frecuentemente implicados en la patoge-
nia de las exacerbaciones, y adherencia al tratamien-
to. Tras finalizar el estudio, se observ que en el grupo
de pacientes tratados con AZT, el tiempo medio
transcurrido hasta la primera exacerbacin fue sig-
nificativamente superior (266 frente a 174 das,
p < 0,001), y adems experimentaron una menor
frecuencia de exacerbaciones-ao (1,48 frente a
1, 83; p = 0,01). Asimismo, obtuvieron mejores pun-
tuaciones en el cuestionario de sntomas respirato-
rios de St. George. Pese a que en todos los partici-
pantes se descart sordera mediante audiometra, al
inicio del reclutamiento, el precio que se tuvo que
pagar, como refiere el Dr. Siafakas, en el editorial
que publica la revista New England Journal of
Medicine a raz de este estudio, es que se observ un
5% ms de sordera (en la mayora de los casos, rever-
sible) en el grupo que recibi tratamiento con AZT.
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Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.

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Otro hallazgo no menos importante es que se detec-
t un aumento de la tasa de colonizacin nasofarn-
gea por bacterias resistentes a macrlidos, aunque
no se relacion con un incremento de la incidencia
de neumona. Ciertamente, pese a que es pronto
para predecir el potencial impacto de esta estrategia
teraputica en la generacin de resistencias en pa-
cientes ambulatorios, el estudio que comentamos
demuestra que entre los pacientes sin colonizacin
bronquial patolgica al inicio del estudio, pero que
se colonizaron durante el perodo de tratamiento, la
tasa de colonizacin nasofarngea por cepas resisten-
tes a macrlidos fue dos veces superior en el grupo
tratado con AZT (81% frente a 41%). Por lo tanto,
si en el futuro se emplea esta estrategia en pacientes
con exacerbaciones frecuentes, se deberan monito-
rizar estrechamente los patrones de resistencia des-
de el punto de vista epidemiolgico.
Albert KR, Connett, J, Balley WC, Casaburi R, Cooper
JA Jr, Criner GJ, et al; for the COPD Clinical Research
Network. Azithromycin for prevention exacerbations
of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.
EPOC y enfermedad cardiovascular
Frecuencia y relevancia de los hallazgos electro-
cardiogrficos indicativos de isquemia en pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica. Se sospecha que la incidencia de patologa
cardiovascular es superior en los pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Concretamente, las alteraciones isqumicas electro-
cardiogrficas (AI-ECG), tan prevalentes en nues-
tros pacientes con EPOC y asociadas en estudios
epidemiolgicos previos a mortalidad por cardiopa-
ta isqumica, no han sido analizadas de manera sis-
temtica en este subgrupo de pacientes, y descono-
cemos su impacto en trminos clnicos. Para dar res-
puesta a estas preguntas, Vanfleteren et al. disea-
ron este estudio retrospectivo, llevado a cabo en una
cohorte de 543 pacientes con EPOC incluidos en
un programa de rehabilitacin respiratoria entre ene-
ro de 2005 y junio de 2007 en los Pases Bajos. El
principal hallazgo de este estudio fue que se detec-
taron AI-ECG en el 21% de los pacientes con EPOC
y, concretamente, en el 14% de los pacientes sin ante-
cedentes previos de comorbilidad cardiovascular.
Adems, se apreci que el subgrupo de pacientes con
AI-ECG mostr unas caractersticas clnicas parti-
culares: a) mayor grado de disnea en reposo (escala
Medical Research Council modificada, MRCm);
b) peor tolerancia al ejercicio (prueba de 6 minu-
tos marcha, P6MM); c) mayor inflamacin sistmi-
ca (concentraciones de PCR); d) ms enfermedades
asociadas (ndice de comorbilidad de Charlson), y
e) mayor puntuacin en los ndices predictivos de
disminucin de la supervivencia (ndices BODE
[Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Excercise
capacity] y ADO [Age, Dyspnea, Obstruction] actua-
lizados) en comparacin con los pacientes con EPOC
sin AI-ECG, aunque no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en el grado de obs-
truccin al flujo areo, capacidad de difusin, hipo-
xemia, edad o composicin corporal. Adems, el
hallazgo de AI-ECG en pacientes con EPOC tuvo
valor predictivo (independientemente del grado de
obstruccin al flujo areo medido por espirometra
[FEV
1
]) del empeoramiento de la tolerancia al ejer-
cicio, del incremento del grado de inflamacin sis-
tmica, y de la concurrencia de enfermedades aso-
ciadas.
Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH,
Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency and
relevance of ischemic electrocardiographic findings in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Cardiol 2011;108:1669-74.
Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el mbito acadmico o docente segn lo previsto por la Ley de Propiedad ntelectual.