GF A

Gesto da Fase Analtica do Laboratrio
como assegurar a qualidade na prtica
Volume II
1 Edio
Organizadoras
Carla Albuquerque de Oliveira Maria Elizabete Mendes
ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Rua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJ Telefone: (21)3891-9900 Fax: (21)3891-9901 email: contato@controllab.com.br www.controllab.com.br
Copyright 2011 da ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Coordenao Editorial ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Reviso de Textos Andrea Machado Barbosa Projeto Grfico e Capa Marcelle Sampaio Diagramao Felipe Vasconcellos / Marcelle Sampaio Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ, Brasil)
G333 Gesto da fase analtica do laboratrio : como assegurar a qualidade na prtica / organizadoras, Carla Albuquerque de Oliveira, Maria Elizabete Mendes. - 1.ed. - Rio de Janeiro : ControlLab, 2011. 184p. : il. ; 19 cm. (Como assegurar a qualidade na prtica ; v.2) Inclui bibliografia ISBN 978-85-63896-01-8 1. Laboratrios de patologia clnica - Administrao. 2. Laboratrios mdicos - Administrao. 3. Laboratrios de patologia clnica - Controle de qualidade. 4. Laboratrios mdicos - Controle de qualidade. 5. Gesto da qualidade total. I. Oliviera, Carla Albuquerque de Oliveira, 1974-. II. Mendes, Maria Elizabete, 1958-. III. Srie. 11-4738. 29.07.11 02.08.11 CDD: 616.075 CDU: 616-076 028411
Todos os direitos de publicao reservados : ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Rua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJ Telefone: (21)3891-9900 Fax: (21)3891-9901 email: contato@controllab.com.br www.controllab.com.br proibida a reproduo total ou parcial deste volume, de qualquer forma ou por quaisquer meios, sem o consentimento expresso da editora. 2011 IMPRESSO NO BRASIL
BIOGRAFIAS
Carla Albuquerque de Oliveira (organizadora)
Engenheira Qumica. Ps-graduada em Engenharia de Produo da UFRJ/INT, em Gesto de Servios Snior Service MBA do IBMEC/RJ e MBA Marketing da COPPEAD. Gestora de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab. Membro do Grupo Assessor da ControlLab para Controle de Qualidade e Indicadores Laboratoriais.
Maria Elizabete Mendes (organizadora)

Mdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe de Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP Coordenadora do Ncleo da Qualidade e Sustentabi. lidade da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP Membro do Grupo . de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV). Auditora do Colgio Americano de Patologistas.
Adriana S de So Jos
Biomdica. Mestre em Microbiologia (Bacteriologia Clnica) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ/RJ. Supervisora da Gesto de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab.
Fernando de Almeida Berlitz

Farmacutico Bioqumico. Ps-graduado (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Marketing (Minor) pela ESPM-RS. Gestor de Sustentabilidade do Grupo Ghanem (Joinville, SC). Certificado Black Belt em Seis Sgima (QSP-SP). Especialista em Redesenho de Processos pela Grid ConsultoresRS. Gestor de Processos pela Business Process School - SP Examinador de Prmios de Excelncia . em Gesto: Prmio Nacional da Qualidade PNQ e Prmio Nacional de Gesto em Sade - PNGS. Membro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML.
Gilberto Costa Camarinha

Engenheiro Qumico. Mestre em Tecnologia de Processos Qumicos e Bioqumicos pela Escola de Qumica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ/EQ). Analista da Gesto de Servios (Controle de Qualidade) da ControlLab.
Luiza Bottino Grangeiro da Silva

Qumica. Mestre em Cincias (Qumica com Atribuies Tecnolgicas) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ/RJ. Analista da Gesto de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab.
Nairo Massakazu Sumita

Mdico Patologista Clnico. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP Diretor do Servio de Bioqumica . Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP Assessor Mdico . em Bioqumica Clnica - Fleury Medicina e Sade. Consultor Cientfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do specimencare.com editorial board. Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2010-2011.
Nelson Medeiros Junior

Mdico Patologista Clnico. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia. Residncia Mdica em Patologia Clnica. Doutorado em Cincias pela Universidade de So Paulo - USP MBA Executivo em . Gesto de Sade pelo IBMEC/SP Mdico chefe no Servio de Hematologia, Citologia e Gentica . do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Membro da Comisso de Controle de . Qualidade do Laboratrio Central do HCFMUSP Mdico do Laboratrio Mdico da Real e Bene. mrita Associao Portuguesa de Beneficncia de So Paulo. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV). Auditor do Colgio Americano de Patologistas.
Rafael Monsores Lopes

Bilogo. Supervisor da Gesto de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab.
AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos vo para todos aqueles que acreditaram neste projeto, nos apoiaram e nos ajudaram a realiz-lo. Direo da ControlLab pelo apoio incondicional, aos autores que compartilharam seu conhecimento e dedicaram um tempo precioso da sua vida para compartilhar seu conhecimento, equipe de Marketing da ControlLab que literalmente deu forma a este livro, aos amigos e familiares de todos que participaram deste projeto pelo carinho e compreenso frente s inevitveis ausncias e a todos que de alguma forma contriburam para esta publicao.
Carla e M.Elizabete
SUMRIO
Prefcio Captulo 1 - Especificaes da Qualidade

Carla Albuquerque de Oliveira Fernando de Almeida Berlitz
9 11
Captulo 2 - Ensaio de Proficincia

Adriana S Carla Albuquerque de Oliveira Luiza Bottino
47
Captulo 3 - Controle Interno

Gilberto Costa Camarinha Nelson Medeiros Junior Rafael Monsores Lopes
97
Captulo 4 - Controle de Processo Automatizado

Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita
127
Captulo 5 - gua Reagente

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Prefcio
PREFCIO
A qualidade j foi um diferencial de mercado e hoje uma condio de sobrevivncia em todos os segmentos da indstria e da prestao de servios. Na rea de sade, a percepo de qualidade tem ganhado muitas formas e os tomadores de servios laboratoriais (mdicos, pacientes e familiares, fontes pagadoras e pesquisadores) a tem exigido de maneira cada vez mais frequente e consistente. Somando-se a isso os avanos tecnolgicos, a ampliao das opes de exames, a complexidade cada vez maior dos processos laboratoriais, a competio mercadolgica e os desafios econmicos do setor de sade, os laboratrios tm profissionalizado sua gesto e buscado cada vez mais a eficcia dos seus processos e a eficincia do seu negcio. Dentro desse contexto, as ferramentas de gesto vm ganhando espao e os profissionais do setor cada vez mais buscam conhecimento para agregar valor ao seu ambiente de trabalho. Ferramentas antigas ganham uma nova viso e novas passam a integrar a lista de aes para otimizar, melhorar e modernizar a rotina laboratorial. O objetivo final sempre o mesmo: prover laudos confiveis de forma sustentvel. Embora esse propsito venha se perpetuando, as formas para se chegar a esse resultado tm se renovado. O desafio que se coloca para os profissionais o de atualizar-se e implantar inovaes a cada momento. O primeiro volume desta coleo se dedicou a explorar a seleo, a qualificao, a validao e a equiparao de sistemas analticos, sistemticas para comparao intralaboratorial de profissionais e indicadores de desempenho da fase analtica. Este volume contm cinco captulos que discorrem sobre ferramentas de monitorao e controle da rotina analtica. O primeiro captulo trata das especificaes da qualidade e coloca o nvel de qualidade desejado como um pr-requisito para uma monitorao eficaz dos processos e uso de boa parte das ferramentas de gesto discutidas nesta coleo. Nele so descritas as principais formas de uso das especificaes, as principais bases para sua determinao e uma comparao entre elas com suas vantagens e desvantagens, os desafios que se colocam para a implantao, uma sugesto de estratgia a ser adotada, sua rotina de anlise e interpretao de dados. O ensaio de proficincia abordado no segundo captulo, aprofundando o propsito com o qual deve ser usado e reposicionando o laboratrio frente aquisio desse servio e um uso mais efetivo. Ele discute o propsito dessa ferramenta, requisitos que devem ser considerados para seleo desse servio, rotina de participao, interpretao de dados e aes decorrentes. Discorre ainda sobre o impacto em resultados de pacientes e formas alternativas de controle. O terceiro captulo dedicado ao controle interno com o mesmo foco dado ao ensaio de proficincia. O que inclui a adoo de uma estratgia de controle baseada em especificaes de qualidade pr-definidas. O texto discute o propsito da ferramenta, tipos de controle e materiais, estratgia e planejamento, sua rotina de anlise e registro. Termina por apresentar as limitaes da ferramenta, prticas certas e erradas em uso no mercado e formas alternativas de controle.
Os processos automatizados so descritos de forma ampla, contemplando as principais aes de planejamento e controle relacionadas. No quarto captulo so discutidas as principais fontes de erro da fase analtica, como a automao pode contribuir para minimiz-las, os diferentes nveis de automao disponveis e os determinantes para obter um alto padro de qualidade. Estes determinantes, tais como rastreabilidade, instalao, manuteno, condies metrolgicas, procedimentos e registros, so desenvolvidos ao longo do captulo, que finalizado com uma sugesto para o planejamento e o controle da produo laboratorial frente a objetivos da qualidade. O ltimo captulo deste volume dedicado qualidade da gua. Esse um tema antigo que ainda pode ser responsvel por muitas falhas identificadas no processo com o uso das ferramentas de controle supracitadas. Os aspectos ambientais, as propriedades fsico-qumicas, os principais contaminantes e a aplicao da gua reagente na rotina laboratorial so descritos para uma posterior compreenso do que diferentes sistemas de purificao de gua oferecem, qual a melhor forma de us-los, valid-los e control-los para obter determinado nvel de propriedades fsico-qumicas especificadas. Os captulos foram estruturados com aspectos tericos e prticos, abordados de forma objetiva e mais simplificada possvel, com foco principal na eficcia dos processos analticos. O propsito auxiliar o leitor a compreender e implantar ferramentas de gesto para assegurar a qualidade da fase analtica. Esperamos que, ao adotar na rotina diagnstica as cinco ferramentas descritas neste livro, a equipe do laboratrio identifique oportunidades de melhoria, conquiste nveis mais elevados de qualidade e garanta maior confiabilidade aos seus resultados. Boa leitura!
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Carla Albuquerque Fernando Berlitz
ESPECIFICAES DA QUALIDADE
Captulo 1
Segundo um dos grandes pensadores da Qualidade, Philip Crosby, Qualidade a satisfao das necessidades dos usurios, isto , a conformidade com os requisitos exigidos pelos clientes. Toda organizao deve ter como objetivo primrio atender s necessidades de seus clientes e demais partes interessadas. Essa a razo da existncia de qualquer organizao. O laboratrio clnico no diferente. Todos os processos de nossas organizaes devem ser planejados e executados visando ao atendimento dos requisitos exigidos pelos clientes, em especial clientes usurios (pacientes) e mdicos. Os requisitos exigidos (ou esperados) por pacientes e mdicos podem ter diferentes dimenses. Entre elas, podemos destacar as dimenses qualidade e tempo. A dimenso tempo est relacionada s questes de tempo de execuo dos processos por parte do laboratrio, incluindo o tempo de atendimento (fase pr-analtica) e o tempo para entrega do resultado laboratorial aps coleta (fases analtica e ps-analtica). Os requisitos dos clientes com relao dimenso tempo so, na maioria das situaes, especficos a cada laboratrio, pois esto sujeitos a variaes por caractersticas geogrficas, culturais e por particularidades relacionadas aos servios e/ou grupos de clientes atendidos por cada organizao. O monitoramento da dimenso tempo discutido com maior profundidade no volume I desta coleo1. A dimenso qualidade est relacionada adequao do resultado laboratorial frente ao valor verdadeiro do mensurando, isto , um resultado que represente adequadamente o estado clnico do paciente. Para toda medida h um valor verdadeiro terico que seria o correto, que poderia ser obtido por uma medio perfeita. provvel que o resultado relatado no laudo no seja exatamente esse, mas ele existe2. Se uma amostra for testada pelo melhor mtodo disponvel para um determinado mensurando ou se for analisada repetidamente em diferentes laboratrios e mtodos, um valor designado ser atribudo como a melhor estimativa do valor verdadeiro. Como o valor designado de um mensurando em um ensaio laboratorial uma estimativa, uma srie de abordagens e procedimentos implantada nos laboratrios clnicos visando adequao dos resultados laboratoriais a suas respectivas finalidades clnicas.
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Essas abordagens visam a assegurar a qualidade analtica dos ensaios mediante a anlise de suas caractersticas de desempenho, estimando os seus respectivos nveis de erros. Elas podem ser utilizadas antes mesmo da implantao dos ensaios na rotina (protocolos de validao analtica de novos mtodos) ou em paralelo utilizao desses ensaios na rotina do laboratrio (sistema de controle da qualidade analtica). Mas, como definir se o nvel de desempenho apresentado pelo ensaio adequado para a sua finalidade clnica? Como definir qual o nvel de erro aceitvel para cada ensaio? Como definir se o nvel de erro identificado para determinado ensaio est dentro de limites que no impactem negativamente no diagnstico e tratamento mdico? Esse erro mximo admissvel, o padro de desempenho exigido do ensaio para que o mesmo atenda s suas finalidades clnico-diagnsticas, tambm pode ser definido como as suas especificaes da qualidade (ou, como geralmente referido na literatura internacional, em lngua inglesa, Quality Goals ou ainda standards of quality). Esses nveis de desempenho desejados e esperados para o processo analtico so especficos para cada ensaio laboratorial e podem se basear em diferentes abordagens, com premissas por vezes amplamente distintas. A especificao da qualidade tem evoludo bastante frente a ensaios quantitativos, quando uma dosagem realizada e dados paramtricos so a base para o controle do erro aleatrio e sistemtico. Contudo, frente a dados obtidos em escalas ordinais e nominais, o tema ainda precisa ser mais bem explorado, como o caso de resultados reagente / no reagente, presente / ausente ou ainda negativo/+1/+2 e outros semi-quantitativos, como a determinao da presena de elementos anormais em urina por tiras3. Embora j existam algumas publicaes discutindo modelos para a determinao de padres de qualidade para tais situaes, estes ainda so objeto de muita discusso e no sero descritos neste captulo, que se restringir a ensaios quantitativos. As especificaes da qualidade analtica de ensaios quantitativos, seus diferentes modelos e bases, sua aplicao e implantao na rotina dos laboratrios sero o tema deste captulo.
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Captulo 1 - Especificaes da Qualidade
CONCEITOS E DEFINIES
A especificao da qualidade analtica trata de requisitos do processo analtico para garantir que resultados produzidos pelos laboratrios atendam a um nvel de qualidade desejado. Os principais conceitos relacionados so as caractersticas de desempenho analtico que se deseja controlar: erro aleatrio (impreciso), erro sistemtico (inexatido) e erro total. Demais conceitos e definies aplicveis podem ser encontrados nos captulos II e III deste volume. IMPRECISO ANALTICA A impreciso pode ser definida como o nvel de discordncia entre determinaes replicadas4. O erro gerado como efeito da impreciso do mtodo denominado erro aleatrio. A preciso reflete a habilidade do procedimento de medio em produzir o mesmo resultado ao longo do tempo. O termo impreciso frequentemente representado pelo desvio padro ou pelo coeficiente de variao dos resultados gerados por determinaes seriadas (replicatas de um ensaio laboratorial). Cada ensaio laboratorial est sujeito a certo nvel de impreciso. Nenhum procedimento analtico gera exatamente o mesmo resultado ao longo do tempo, mesmo quando sob condies timas de operao. A impreciso apresentada por um ensaio, quando este est operando sob condies estveis, tambm denominada impreciso inerente4. A distribuio de diferentes determinaes analticas geralmente descrita por uma curva gaussiana ou normal, conforme representado na figura 1.
INExATIDO ANALTICA A inexatido pode ser definida como a diferena numrica entre um valor identificado por determinado ensaio e o valor designado para essa determinao laboratorial5. O erro gerado como efeito da inexatido do mtodo denominado erro sistemtico. Existem genericamente duas abordagens conceituais quanto composio da inexatido. A primeira se refere ao conceito de exatido baseado exclusivamente em termos de erro sistemtico, isto , apenas diferenas sistemticas so includas quando a mdia de um grupo de replicatas utilizada para estimar a inexatido6. A segunda abordagem a baseada no conceito global de exatido, ou seja, a inexatido poderia ser definida como a diferena numrica entre o resultado do ensaio e o valor designado, o que inclui os componentes sistemticos e aleatrios de erros4,7.
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ERRO TOTAL ANALTICO A associao (o efeito combinado) entre erro aleatrio e erro sistemtico compe o erro total de um ensaio laboratorial. A figura 2 ilustra a natureza dos diferentes tipos de erros que afetam os resultados laboratoriais.
O erro total analtico pode ser calculado mediante diversas abordagens. A forma mais usual adicionar erro sistemtico e erro aleatrio linearmente8. Grande parte das fontes na literatura referentes teoria e prtica do planejamento da qualidade8 utiliza a abordagem matemtica descrita na figura 3 para a obteno do erro total permitido.
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USO E PROPSITO
A moderna gesto da qualidade envolve muito mais do que um simples controle de qualidade estatstico operacionalizado todos os dias nas bancadas dos laboratrios clnicos8. Os elementos essenciais das boas prticas de laboratrio, a garantia, melhoria e o planejamento da qualidade devem estar includos na gesto da qualidade. Estes constituem os elementos bsicos da gesto total da qualidade nos laboratrios clnicos. Todas as definies da qualidade podem ser interpretadas na rea de medicina laboratorial no sentido de estabelecer condies para que a qualidade de todos os ensaios executados no laboratrio clnico apoie os mdicos nas boas prticas da medicina. Assim, antes de controlar, praticar, garantir ou melhorar a qualidade dos procedimentos laboratoriais, deve-se conhecer profundamente qual o nvel de qualidade necessrio para assegurar decises clnicas satisfatrias. Com esse objetivo, especificar a qualidade requerida para os procedimentos laboratoriais um pr-requisito necessrio para implantar uma efetiva gesto da qualidade. A figura 4 apresenta esquematicamente o papel central das especificaes da qualidade no gerenciamento da qualidade nos laboratrios clnicos.
Especificaes da qualidade para o erro total de um ensaio definem a variao mxima aceitvel em um determinado resultado laboratorial, gerada a partir dos efeitos combinados dos erros aleatrios e sistemticos2. Limites de erro total definem o quanto os resultados para amostras de pacientes devem se aproximar dos valores alvo (designados) visando a um desempenho aceitvel clinicamente para esses ensaios laboratoriais. Especificaes da qualidade so muitas vezes expressas em termos de erro total, porm podem tambm ser estratificadas em termos de erro aleatrio e sistemtico. Esses requisitos de desempenho analtico so extremamente importantes para o laboratrio clnico, podendo ter diversas aplicaes. Especificaes da qualidade podem ser utilizadas em, por exemplo: Seleo de novos mtodos e/ou sistemas analticos; Validao (avaliao de desempenho) de novos mtodos analticos; Padronizao de sistema de controle da qualidade analtica; Avaliao de resultados de controle de qualidade interno; Avaliao de resultados de ensaios de proficincia.
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A figura 5 representa o papel destacado das especificaes da qualidade no processo analtico, desde a seleo de um mtodo laboratorial at o monitoramento de desempenho desse mtodo aps implantao na rotina dos laboratrios clnicos.
SELEO DE NOVOS MTODOS E SISTEMAS ANALTICOS O sucesso na introduo de uma nova tecnologia est ancorado num bom planejamento, na perspectiva da aplicao clnica que resultar dessa implantao, na conduo correta da fase de seleo e avaliao do novo sistema analtico, na padronizao para o seu desenvolvimento, na capacitao dos responsveis pela sua execuo e na ampla comunicao do novo protocolo implantado9. Nesse sentido, a seleo de novos mtodos e/ou sistemas analticos uma etapa importante quando se objetiva introduzir uma nova metodologia na rotina e um procedimento essencial para que o laboratrio clnico assegure o atendimento aos requisitos de seus clientes. Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade clnica, este deve preencher alguns requisitos bsicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes9. Esses requisitos relacionados podem ser traduzidos como as especificaes da qualidade exigidas do mtodo analtico, isto , suas caractersticas de desempenho (impreciso e inexatido, principalmente). Mas, como selecionar um mtodo/sistema analtico baseado no atendimento de especificaes da qualidade antes mesmo de validar esse desempenho nas condies de uso? Para este fim podem-se citar trs opes: 1. Realizao de estudos experimentais: o ideal avaliar essas caractersticas a partir de estudos experimentais para estimar se os achados prticos podem subsidiar uma tomada de deciso se o seu desempenho corresponde s necessidades mdicas para o uso do sistema analtico em questo. Esse estudo similar a uma validao e permite avaliar as principais caractersticas de desempenho, alm de compar-lo com o sistema em uso, quando se trata de uma alterao em processo j consolidado.
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2. Avaliao de desempenho frente a resultados de ensaio de proficincia: o ideal que essa seja apenas uma anlise prvia e genrica do desempenho de sistemas analticos disponveis a partir de resumos estatsticos que demonstrem a proporo de variabilidade entre diferentes sistemas analticos. Contudo, deve-se ter em conta que os valores de variabilidade (coeficiente de variao, CV) ali apresentados tendem a ser menores na rotina de um laboratrio, pela prpria natureza dos dados. Dados de comparao interlaboratorial tendem a ter uma maior variabilidade que os obtidos dentro de um nico laboratrio por incluir a contribuio de erro total dos processos de diversos laboratrios9. 3. Avaliao de desempenho frente a dados fornecidos pelo fabricante: os fabricantes disponibilizam para seus reagentes/kits diagnsticos e sistemas analticos dados de estudos de desempenho. Esse um dado relevante e complementar avaliao de um sistema analtico. Considera-se prudente analisar criticamente essas informaes frente a estudos cientficos disponveis na literatura, caso pertinentes e disponveis. Esse cuidado pode ampliar a segurana e assertividade do processo de seleo de um novo mtodo visando a verificar suas potencialidades em atender a especificaes da qualidade desejadas, em razo de possveis ponderaes e potenciais conflitos de interesse inerentes aos dados fornecidos pelos fabricantes de kits diagnsticos e/ou sistemas analticos. Uma motivao adicional para que tais dados sejam avaliados com ateno se deve ao fato de que estes so gerados em condies analticas que podem ser diferentes das condies de uso no laboratrio clnico (e essas condies, em sua totalidade, no so usualmente declaradas junto aos dados fornecidos pelos fabricantes). Independentemente de qualquer ponderao ou premissa adicional, considera-se pertinente utilizar as especificaes da qualidade j no momento de selecionar um novo mtodo ou sistema analtico, visto que esse cuidado pode agregar valor ao processo de implantao desses mtodos/sistemas no laboratrio, com ganhos potenciais em termos de tempo, assertividade e utilizao de recursos. VALIDAO DE PROCESSOS A avaliao de desempenho de um processo (um novo ensaio, uma nova sistemtica de anlise, novo kit reagente etc) a ser implantado na rotina de um laboratrio clnico uma etapa indispensvel para assegurar o atendimento dos requisitos dos clientes e, em ltima anlise, a relevncia clnica dos resultados laboratoriais gerados. A validao do desempenho de um processo e a sua aprovao para utilizao na rotina consistem em avaliar o seu nvel de erros frente a uma determinada especificao de qualidade. A validao analtica de ensaios laboratoriais foi explorada com profundidade no captulo II do volume I desta coleo10. Em um estudo de validao, o erro aleatrio geralmente estimado por um estudo de preciso11,12,13. Esse estudo consiste em processar uma amostra biolgica por vrias vezes no mesmo sistema analtico, em uma nica batelada (preciso intra-ensaio) ou em diferentes bateladas (preciso inter-ensaio). Na validao, o erro sistemtico geralmente estimado por uma comparao de mtodos11,13,14. A comparao de mtodos consiste em processar as mesmas amostras biolgicas em dois sistemas/ mtodos analticos diferentes, um deles considerado mtodo de referncia ou comparativo (mtodo j utilizado na rotina pelo laboratrio, previamente validado), e o outro, mtodo teste. Os resultados gerados pelos dois mtodos/sistemas (referncia/comparativo e teste) so processados estatisticamente mediante anlise de regresso. O modelo matemtico produzido na anlise de regresso utilizado para calcular o erro sistemtico13,15. Associando os erros aleatrios e sistemticos obtidos para o mtodo em estudo, pode-se avaliar o erro total frente especificao da qualidade a ser atendida. Uma forma prtica de avaliar a aceitabilidade ou no do mtodo em estudo para implantao na rotina possibilitada mediante grficos de anlise/deciso de desempenho do mtodo (Method Decision Chart)13,15.
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O grfico de deciso classifica o desempenho do mtodo analtico em estudo frente s caractersticas de desempenho (inexatido e impreciso) obtidas durante os estudos de validao. Essas mtricas devem ser ponderadas frente especificao da qualidade a ser atendida, gerando nveis de inexatido e impreciso mximos permitidos e, baseado no ponto de operao apresentado pelo mtodo (uma relao do seu atual nvel de impreciso e inexatido), classifica-se o desempenho global do ensaio laboratorial em estudo como: excelente, bom, regular ou inaceitvel (baseado em fraes do erro total mximo permitido). A figura 6 apresenta um modelo de grfico de deciso13.
PADRONIZAO DO CONTROLE INTERNO A padronizao do controle interno uma das etapas mais importantes do gerenciamento da qualidade nos laboratrios clnicos. A adequada definio da sistemtica de controle interno depende do monitoramento do atendimento s especificaes da qualidade para cada ensaio analtico e, consequentemente, da relevncia clnica dos resultados laboratoriais gerados2. Assim, as especificaes da qualidade so os norteadores na definio da sistemtica de controle interno a ser empregada para cada ensaio laboratorial. A estratgia de controle, ou o desenho a ser utilizado, inclui definir as regras de controle, o nmero de materiais de controle e o nmero de corridas analticas. Existem vrias abordagens disponveis para definir a estratgia a partir das especificaes da qualidade, entre elas: Clculo do erro sistemtico crtico para a definio da estratgia de controle por meio das tabelas de seleo de regras de controle; Clculo do erro sistemtico crtico e utilizao com os grficos de poder para a definio da estratgia de controle por meio dos grficos OPSpecs; Utilizao da mtrica-sigma.
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Essas estratgias sero detalhadas no captulo III deste volume. A seguir sero tratados alguns aspetos tericos referentes mtrica do erro sistemtico crtico, grficos de poder e grficos OPSpecs. ERRO SISTEMTICO CRTICO A partir da especificao da qualidade e dos dados de desempenho do ensaio, pode-se obter uma importante mtrica, denominada Erro sistemtico crtico (ESc ou simplesmente ESc). Esse considerado o melhor indicador individual de desempenho do mtodo analtico relacionado ao atendimento de especificaes da qualidade2 e tem importncia destacada no desenho de um sistema de controle de qualidade analtico16. A partir dele, determina-se o nmero de desvios padres que a mdia dos dados pode variar antes que mais de 5% dos resultados excedam os limites de erro total permitido (especificaes da qualidade). Ele pode ser calculado mediante a seguinte expresso matemtica apresentada na figura 7.
O erro sistemtico crtico agrega, em uma mtrica nica, quatro importantes informaes (mdia observada, desvio padro, valor alvo/meta e erro total), que indicam onde o processo est relativamente e onde precisa estar em termos de desempenho analtico2, conforme exemplo apresentado na figura 8.
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Nesse exemplo, usou-se uma especificao (ETp) obtida por variao biolgica desejada, o desvio padro obtido pelo laboratrio e estimou-se o erro sistemtico (ESa) pela diferena da mdia obtida no laboratrio e o valor declarado pelo fabricante. A estimativa do erro sistemtico poderia ser obtida de estudo de exatido ou de dados de ensaio de proficincia, o que conforme a origem do dado fornecido pelo fabricante do controle poderia oferecer um dado mais real para o material. GRFICOS DE PODER17 Os grficos de poder (power function graphs) utilizam os dados de erro sistemtico crtico para determinar quais so as melhores regras de controle a serem utilizadas para cada ensaio laboratorial (figura 9). Esses grficos representam as caractersticas de desempenho das regras de controle, e permitem a seleo de regras que maximizem o potencial de deteco de erros do controle interno, alinhado a uma probabilidade no significativa de falsa rejeio de bateladas.
Probabilidade de deteco de erros (Ped): A probabilidade de deteco de erros uma caracterstica de desempenho do procedimento de controle que descreve a probabilidade de se rejeitar uma batelada analtica quando esses resultados contm erros em adio impreciso inerente ao procedimento. Idealmente, esta mtrica deve ser igual a 1,0 (100% dos erros sero detectados pelo sistema de controle de qualidade), mas comumente valores superiores a 0,90 (90%) so considerados aceitveis. Probabilidade de falsa rejeio (Pfr): A probabilidade de falsa rejeio uma caracterstica de desempenho do procedimento de controle que descreve a probabilidade de se rejeitar uma batelada analtica quando no existem erros nos seus resultados, exceto a impreciso inerente ao procedimento. Idealmente, essa mtrica deve ser igual a 0,0 (100% dos erros detectados pelo sistema de controle so verdadeiros), mas comumente valores inferiores a 0,05 (5%) so considerados aceitveis.
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A partir desse grfico possvel visualizar e selecionar a melhor estratgia de controle baseada nas probabilidades de deteco de erros e de falsa rejeio de corridas analticas de cada estratgia. A partir desses dados, pode-se construir um grfico OPSpecs, que definido para uma especificao da qualidade e um determinado nvel de deteco de erros. Alternativamente ao grficos OPSpecs, pode-se utilizar as tabelas de seleo de estratgias de controle de qualidade, conforme detalhado no captulo III deste volume. GRFICOS DE ESPECIFICAES OPERACIONAIS DE PROCESSO (GRFICOS OPSpecs) O grfico OPSpecs demonstra a relao entre a qualidade requerida para o ensaio e a impreciso, a inexatido e a estratgia de controle interno para que esse nvel de qualidade seja obtido nas condies atuais de desempenho do processo. Cada grfico OPSpecs preparado especificamente para uma especificao da qualidade (erro total permitido) e para um determinado nvel de deteco de erros (por exemplo, 90% de probabilidade de deteco dos erros pela estratgia de controle). Como ele definido em escala de impreciso versus inexatido, permite que sejam inseridos dados do desempenho atual (erro aleatrio e sistemtico) para obter as estratgias de controle mais adequadas para monitorar o desempenho do ensaio (linhas previamente padronizadas no grfico, relacionadas em uma tabela que geralmente vem acompanhando esse grfico), relacionadas ao percentual de falsa rejeio previsto para cada estratgia de controle (regra, nmero de nveis de controle e nmero de corridas analticas). Os grficos OPSpecs podem ser gerados com utilizao de um software especfico ou mediante ferramentas disponveis na web (http://www.westgard.com/ calculators/normcalc.htm). A figura 10 apresenta um exemplo de grfico OPSpecs.
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A utilizao dos grficos OPSpecs na seleo de estratgias de controle de qualidade sero discutidas no captulo III deste volume. Num controle de qualidade baseado em desempenho, ou seja, aquele definido com base em especificaes da qualidade e caractersticas de desempenho do processo, a seleo de especificaes da qualidade essencial para a definio e padronizao de um controle interno mais efetivo na deteco de desempenho e estabilidade do mtodo analtico sob avaliao. MONITORAO DE CONTROLE INTERNO E ENSAIO DE PROFICINCIA Aps a seleo criteriosa de novas metodologias, validao dos processos e padronizao do controle interno com base em especificaes da qualidade, deve-se monitorar o desempenho dos processos com base nos resultados obtidos no controle interno e em participao em ensaio de proficincia. Essa monitorao se d pela comparao dos resultados obtidos frente s especificaes da qualidade definidas. Ou ainda, para processos j consolidados sem uma prvia especificao da qualidade, a avaliao de resultados do controle interno e do ensaio de proficincia auxilia na definio de especificaes da qualidade condizentes com a realidade dos processos e numa primeira avaliao da necessidade de melhorias nos processos para alcanar nveis de qualidade desejados. Os dados do controle interno demonstram a reprodutibilidade do processo, o que permite avaliar o erro aleatrio (impreciso), enquanto o ensaio de proficincia permite avaliar o erro total e o erro sistemtico obtido frente ao especificado. A qualidade dessa monitorao depende da sistemtica de controle interno adotada, o que remete necessidade de adotar prticas eficientes de controle interno, conforme discusso apresentada no captulo III deste volume. Est relacionada tambm seleo de ensaios de proficincia condizentes com as demandas do laboratrio e sua correta utilizao, conforme detalhadamente descrito no captulo II deste volume. Uma sistemtica simples de monitorao dessas duas ferramentas de controle detalhada na seo Rotina de Anlise e Registros do captulo II deste volume. Estes tambm podem ser monitorados por indicadores de desempenho, conforme tratado no captulo V do volume I desta coleo1. Conforme comentado at este momento, as especificaes de qualidade so essenciais aos laboratrios clnicos e podem ter diferentes e importantes aplicaes. Mas, como obter especificaes de desempenho confiveis? Que especificaes de qualidade esto usualmente disponveis e quais as suas bases conceituais?
BASES PARA DETERMINAO

Provavelmente o maior desafio para os laboratrios clnicos na utilizao de especificaes da qualidade est na obteno de especificaes confiveis e adequadas a cada situao. A definio de especificaes de qualidade ainda um tema permanente de estudo e debate2. Textos de medicina laboratorial abrangem o tema e a literatura cientfica possui vrios artigos sobre os prs e contras das vrias recomendaes conflitantes nesse sentido. Conferncias especiais sobre o assunto tambm ocorreram. Mesmo com tanta informao disponvel, decidir sobre quais modelos ou bases de especificaes de desempenho so adequados e quais podem representar problemas continua a ser uma tarefa desafiadora. A figura 11 apresenta de forma esquemtica as fontes usualmente disponveis para obteno de especificaes da qualidade para os ensaios laboratoriais.
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Especificaes da qualidade devem ser solidamente baseadas em requisitos clnicos e serem passveis de utilizao em todos os laboratrios clnicos, independentemente de seu porte, tipo ou localizao; devem ser geradas utilizando modelos de fcil compreenso e amplamente aceitos pelos profissionais que atuam no segmento de Medicina Laboratorial2. Em abril de 1999, em Estocolmo/Sucia, foi realizada uma conferncia denominada Strategies to set Global Quality Specifications in Laboratory Medicine. O objetivo principal desse evento foi o de obter consenso mundial com relao s estratgias para seleo e utilizao de especificaes da qualidade em Medicina Laboratorial. A conferncia de Estocolmo foi uma ao conjunta da The International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC), The International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) e a Organizao Mundial da Sade (OMS). O evento contou com mais de 100 participantes, representando 27 pases, que apresentaram suas publicaes sobre modelos para definio de especificaes da qualidade, em 22 apresentaes formais18. A conferncia de Estocolmo atingiu o seu objetivo: os documentos e a declarao de consenso foram publicados em uma edio especial do Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. A declarao de consenso definiu os modelos disponveis dentro de uma estrutura hierrquica, conforme apresentado na tabela 1.
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As estratgias foram hierarquizadas de acordo com o seu grau de atendimento aos requisitos clnicos. Para escolher um modelo para a especificao dos erros analticos mximos desejveis, deve-se sempre que vivel selecionar a estratgia com a mais elevada posio hierrquica. A seguir so discutidas com maior profundidade as especificaes da qualidade baseadas em critrios clnicos e tambm as baseadas em aspectos biolgicos (variao biolgica), visto serem estas as mais bem posicionadas hierarquicamente segundo o consenso de Estocolmo19. CRITRIOS CLNICOS ESPECFICOS Quando definidas e disponveis para situaes ou utilizaes clnicas especficas, as especificaes da qualidade baseadas em critrios clnicos so as fontes de escolha, de maior valor, segundo a hierarquia de Estocolmo. Idealmente, especificaes da qualidade devem ser derivadas do efeito quantitativo do desempenho analtico em decises clnicas especficas. Assim, para todos os ensaios e situaes clnicas deveriam ser definidas especificaes da qualidade diretamente relacionadas a desfechos clnicos. Evidentemente, essa abordagem de difcil execuo e, consequentemente, especificaes da qualidade obtidas por essa abordagem esto disponveis para poucos ensaios e limitadas a um nmero reduzido de situaes clnicas8. Segundo a literatura20, os princpios para avaliao do desempenho analtico em tomada de deciso clnica especfica devem:
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Inserir a descrio da situao clnica e dos resultados clnicos; Estabelecer as metas de desempenho analtico para cada situao clnica; Definir e medir os desfechos clnicos, os resultados econmicos e a qualidade de vida resultante; Possibilitar o uso de mtricas para quantificar a relao entre as especificaes da qualidade e as evidncias clnicas; Descrever o desempenho analtico em termos de erro total; Avaliar a influncia analtica nos resultados clnicos; Compreender o aumento dos desvios de pontos de deciso mdica que sejam consequentes a aumento nos erros (erro total, erro sistemtico e erro aleatrio), e calcular os impactos nos resultados clnicos decorrentes de cada incremento de erro; Estimar as relaes entre os desfechos clnicos indesejveis e os erros relacionados; Definir como erro total aceitvel o grau de associao entre o erro analtico e o desvio mximo aceitvel do desfecho clnico. Estratgias originadas na Escandinvia21 tm demonstrado como estimativas matemticas podem ser realizadas para vrios ensaios em diferentes situaes clnicas. Outros autores, destacadamente Klee22, tm produzido estudos detalhados utilizando abordagens similares. VARIAO BIOLGICA Essa a base proposta pelo consenso de Estocolmo aplicada com maior sucesso e que tem a preferncia da maioria dos especialistas. Na hierarquia proposta no consenso, ela ocupa a posio imediatamente abaixo do modelo de avaliao do efeito do desempenho analtico em decises clnicas especficas, que considerado o modelo ideal para definio das especificaes da qualidade, por atender de forma mais integral os requisitos clnicos. Como o modelo clnico de difcil aplicao prtica e tem abrangncia limitada, a aplicao da estratgia baseada em variao biolgica tem sido a opo de escolha para a maioria das situaes nos laboratrios clnicos e a mais amplamente utilizada em estudos cientficos. A tabela 2 apresenta os trs nveis de especificao propostos com base na variao biolgica, onde o nvel desejado o desempenho original para o erro, o nvel timo o mais exigente, que deve ser utilizado para ensaios que atendem facilmente especificao original, com metodologias/tecnologias atualmente disponveis, e o nvel mnimo, que deve ser utilizado para ensaios que ainda no atendem especificao original com as metodologias/tecnologias atualmente disponveis.
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Especificaes da qualidade para impreciso, inexatido e erro total baseadas em variao biolgica esto disponveis na literatura8,23,24. Dados de variao biolgica intra e inter-indivduo esto disponveis para mltiplos ensaios e permitem o clculo dos trs nveis de especificaes. Erro Aleatrio: Conforme relata C. Fraser 8, todos os ensaios realizados nos laboratrios clnicos variam inerentemente devido a variao pr-analtica, variao analtica e variao biolgica intra-individual. Essas variaes so todas randmicas e, tendo uma tendncia distribuio gaussiana de dados, podem ter sua magnitude de disperso descrita em termos de desvio padro (DP). Uma baixa impreciso reduz a variabilidade inerente a cada resultado laboratorial. Se o ensaio laboratorial em questo possui baixo nvel de impreciso, pode-se implantar um sistema de controle de qualidade interno menos exigente em termos de nmero de amostras controle e/ou regras de controle, pois assim aumenta-se a probabilidade de deteco de erros e diminui-se a probabilidade de falsa rejeio das bateladas. Entretanto, uma questo fundamental permanece: idealmente, quo baixa deve ser a impreciso de um mtodo? Est descrito na literatura que medida que a variao analtica aumenta igualmente se eleva o grau de variao adicionado a cada resultado laboratorial gerado por esse sistema e que essa elevao no linear (figura 11). O conceito de que a variao analtica deve ser menor que a metade da variao biolgica intra-individual foi desenvolvido h cerca de quatro dcadas. Utilizando esse conceito, estudos demonstram que, se a variao analtica for inferior a 50% da variao biolgica intra-individual mdia, a proporo de variabilidade adicionada ao resultado laboratorial terico (designado) seria cerca de 10%. Esse nvel de acrscimo de 10% em termos de variabilidade ao resultado laboratorial pode ser considerado como aceitvel8 e leva a postular a especificao de qualidade desejvel descrita na tabela 2. Esse postulado em termos de especificao da qualidade para impreciso analtica pode ser expandido, permitindo estratificar os nveis de desempenho dos mtodos quanto ao atendimento destas especificaes de desempenho, baseadas em variao biolgica, com os trs nveis distintos apresentados na tabela 2. A figura 12 apresenta as especificaes da qualidade para impreciso baseadas em variao biolgica, sinalizando a proporo de variabilidade adicionada ao resultado laboratorial como funo da relao entre impreciso analtica e variao intra-individual8.
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Erro Sistemtico: Conforme relata C. Fraser8, um vis (bias) positivo aumenta o percentual de resultados acima do limite superior de referncia e diminui o percentual de resultados abaixo do limite inferior do intervalo de referncia do ensaio laboratorial em questo. Um vis negativo ter o mesmo efeito no sentido contrrio do intervalo de referncia do ensaio laboratorial. Ento, do ponto de vista clnico, o conceito fundamental para os laboratrios seria ter uma homogeneidade populacional para o ensaio a fim de permitir a utilizao com efetividade de um nico intervalo de referncia. Isso possibilitaria que o paciente pudesse realizar seus exames em diferentes laboratrios sem acrscimo de desafios ao clnico em termos de interpretao desses resultados. Essa situao, evidentemente, hipottica e idealizada, no sendo factvel na ampla maioria das situaes. Entretanto, de forma ao menos terica, esse desafio seria menor, isto , os mtodos laboratoriais poderiam ser mais comparveis se os mesmos apresentassem um nvel mnimo de inexatido. Adicionalmente, essa potencialidade seria ainda maximizada se, em caso de alterao de metodologias e/ou equipamentos, os intervalos de referncia utilizados pelos laboratrios no sofressem alteraes significativas. Mas, mesmo com as ponderaes anteriormente consideradas, qual o nvel de inexatido que poderia permitir, ao menos teoricamente, a transferncia dos intervalos de referncia dos ensaios ao longo do tempo e aspectos geogrficos? Os intervalos de referncia so construdos a partir da variao biolgica intra-individual (CVI) e da variao biolgica inter-individual (CVG) e, se a impreciso analtica for considerada negligencivel, essa variao biolgica agrupada pode ser calculada como o somatrio das varincias desses dois componentes de variao biolgica, mediante a equao: (CVI2 + CVG2)1/2. Para que seja possvel a utilizao dos mesmos intervalos de referncia, a inexatido analtica deveria ser inferior a 25% da variao biolgica agrupada, descrita anteriormente. Essa relao pode ser representada na equao apresentada na tabela 2 para o nvel desejado. Quando a relao acima atendida, pode-se estimar ento que 1,4% dos resultados esto fora de um dos limites de referncia e 4,4% fora do outro limite. Assim, 0,8% do grupo est fora do intervalo de referncia, diferente dos 5% que seriam esperados por definio (95% centrais da distribuio dos dados). A elevao no nmero de indivduos fora do intervalo de referncia 0,8/5,0, isto , 16% e, analogamente com a definio das especificaes da qualidade para impreciso desejvel, esse nvel considerado como aceitvel na literatura para uma especificao da qualidade genrica8. Da forma semelhante ao anteriormente proposto para a impreciso analtica, podem-se estratificar essas especificaes de inexatido baseadas em variao biolgica nos trs diferentes nveis de desempenho apresentados na tabela 2. A figura 13 apresenta as especificaes da qualidade para inexatido analtica baseadas em variao biolgica, sinalizando a proporo de populao fora dos limites de referncia como uma funo da relao entre o nvel de inexatido e a variao biolgica agrupada8.
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Erro total: Utilizando as especificaes da qualidade para impreciso e inexatido analticas discutidas anteriormente e assumindo que o erro total analtico uma composio dessas caractersticas de desempenho (figura 3), podem-se postular as especificaes de qualidade genricas para o erro total descritas na tabela 2.
DESAFIOS DA IMPLANTAO
A especificao como tratada neste livro comeou a ser discutida na dcada de 1960, mas ainda um tema novo e que tende a evoluir muito nos prximos anos. Embora a Conferncia de Estocolmo18 tenha ocorrido h mais de 10 anos (1999) e muitos pesquisadores venham publicando intensamente a respeito deste tema, muitos desafios se apresentam, entre os quais podem-se citar: Inexistncia de requisitos para todos os ensaios a determinao de especificaes pelas sociedades mdicas ainda pequena e restrita a situaes especficas (como indicadores de risco cardiolgico e de diabetes). Os requisitos propostos por ensaios de proficincia e comparaes interlaboratoriais so restritos ao grupo de exames contemplados por esses programas. A maior lista disponvel baseia-se em variao biolgica e contempla pouco menos de 350 ensaios, o que est muito aqum da lista de ensaios realizados por um laboratrio clnico25. Desconexo entre realidade e desempenho desejado3 as metodologias e sistemas analticos em uso no foram inicialmente desenvolvidos para atender a tais requisitos e, muitas vezes, mesmo que em tese o desempenho esperado para o processo seja passvel de atender a algum destes requisitos, a complexidade da implantao depende da aplicao de outras estratgias (p. ex. validao de mtodo, calibrao etc.), o que ainda no permite que alguns nveis de qualidade sejam alcanados. Dificuldade de escolha da base a ser adotada para diversos ensaios h diferentes bases para especificao a serem analisadas pelo laboratrio. No h um consenso entre as bases, o que pode gerar especificaes distintas para laboratrios que atuam num mesmo mercado. Atualizao constante da literatura3 anualmente o grupo europeu atualiza a base de dados de variao biolgica com as publicaes mais recentes para ensaios j contemplados na lista e outros novos. Assim como as sociedades cientficas, os provedores de ensaio de proficincia e demais fontes de especificao podem, a qualquer momento, atualizar tais dados, demandando aos laboratrios reverem as especificaes j definidas. Ausncia de requisitos legais ou normativas oficiais na maior parte dos pases, incluindo o Brasil, no existe nenhum requisito legal relacionado a este tipo de abordagem para a qualidade analtica, que defina um padro mnimo no mercado a ser adotado por fabricantes e laboratrios. Assim, como no existe normatizao por um frum reconhecido ou entidades cientficas representantes auxiliando o mercado e governo neste sentido. Variedade de uso clnico3 os requisitos tambm devem ser analisados frente ao seu propsito. Para um ensaio realizado para pesquisa ou ensino, um requisito mais exigente pode ser mais adequado frente a um mesmo ensaio realizado para fins de diagnstico, monitorao ou triagem de pacientes. Nesse contexto, o laboratrio deve identificar o uso do ensaio e pode decidir por critrios e processos distintos conforme o uso ou adotar sempre o mais restrito para a sua realidade. Petersen e Fraser3 citam tambm como limitaes o desconhecimento por parte dos profissionais sobre o tema, mesmo com publicaes datadas de 1963, e a hiptese defendida por alguns de que pacientes e mdicos no seriam prejudicados pelo desempenho atual da fase analtica, o que torna desnecessria a definio de especificaes para a qualidade.
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Existe a premissa de que todas as estratgias e modelos propostos na conferncia de Estocolmo possuem potencialidades e fragilidades reconhecidas. Dessa forma pode-se entender a definio de especificaes da qualidade ainda como um tema em construo, sujeito a atualizaes e ponderaes. Esses e outros fatores no enumerados acima desafiam os profissionais e diretores de laboratrios, frente dificuldade natural de seleo dos requisitos corretos para atender a realidade laboratorial, como impem uma agilidade a este processo, devido rapidez com que o tema se movimenta (atualizao de especificaes existentes e novas fontes de especificao). No cenrio atual, os laboratrios devem definir e padronizar as especificaes da qualidade de seus ensaios com a premissa de sempre priorizar fontes com hierarquia superior frente proposta de Estocolmo. Especificaes da qualidade com hierarquia inferior somente devero ser utilizadas quando as superiores no estiverem disponveis para o ensaio em questo. Isto , fontes de especificao hierarquicamente inferiores (ou nveis de especificao menos exigentes) no devem ser utilizadas pelo laboratrio como uma opo para mascarar o uso de tecnologia inferior ou de um processo operacional com deficincias.
ESTRATGIAS DE IMPLANTAO
A implantao das especificaes da qualidade pode ocorrer na introduo de novos processos ou seleo de novos sistemas analticos, assim como pode ser implantada em processos j consolidados e em uso. A primeira situao a ideal, contudo, esperado que na maior parte dos casos ocorra uma especificao em processos em uso. Para processos j consolidados, existem dados que permitem uma avaliao histrica do desempenho do processo e que ajudam a definir especificaes coerentes com a realidade (estado da arte). Em novos processo/sistemas analticos, a validao fundamental para determinar o desempenho esperado frente s possibilidades de especificaes. Em linhas gerais, o laboratrio deve ter uma estratgia definida para a implantao da especificao da qualidade para ensaios quantitativos que inclua: (A) Ensaios contemplados e cronograma: especialmente em processos j consolidados pode ser interessante determinar a lista de ensaios quantitativos realizados pelo laboratrio (por rea, por exemplo) e definir um cronograma de implantao sequencial. Uma opo que pode ser mais produtiva, e gerar maior aprendizado, comear pelo grupo de ensaios com maior facilidade de implantao (por exemplo: ensaios consolidados, com processo mais robustos e estveis, para os quais tenha realizado validao do processo; que possuam controle interno e ensaio de proficincia, para os quais existam referncias bibliogrficas para a especificao da qualidade etc.); (B) Diretrizes e hierarquias para levantamento de dados e bases para especificao da qualidade: requisitos para a seleo de dados do laboratrio; se sero realizados estudos de preciso e exatido, implantao ou monitorao prvia de controle interno e externo para o levantamento de dados de comportamento do processo do laboratrio; quais destes sero priorizados; qual a hierarquia preferencial para as bases da especificao da qualidade; principais ponderaes a serem feitas frente a tais dados e informaes etc.; (C) Utilizao: fundamental determinar para que fins sero utilizadas as especificaes da qualidade (seleo de novas metodologias, validao de processos, padronizao de controle interno, monitorao contnua do controle interno e ensaio de proficincia) e com base em que caractersticas de desempenho (erro total, erro aleatrio e erro sistemtico). Os possveis usos so descritos na seo uso e propsito deste captulo; (D) Responsabilidades: pode ser necessrio formar um comit de discusso (principalmente numa fase inicial em que no h experincia sobre o tema), definir responsveis pelo projeto e por partes dele (conforme o grupo de ensaios, demanda por levantamento de dados e realizao de estudos, por exemplo). Definir o envolvimento da diretoria, principalmente frente a decises crticas;
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(E) Sistemtica de monitorao e indicadores de desempenho: determinar qual a sistemtica de monitorao do desempenho do processo e indicadores sero adotados, sua periodicidade, aes decorrentes (linha geral de ao e responsveis) frente a desempenho insatisfatrio. Indicadores relacionados so explorados no captulo V do volume I dessa coleo1; (F) Prazos para implantao e reviso dos requisitos. Em adio ao cronograma de implantao fundamental determinar prazos para reviso e tambm razes para revises no programadas. A constante atualizao das bases para especificao da qualidade, o prprio movimento dos processos do laboratrio e a demanda do mercado por processos melhores exigem a reavaliao peridica dos processos (por exemplo, a cada 2 anos). Existem ainda demandas oriundas da mudana do processo, troca de sistema analtico, implantao de melhorias que resultam em diferentes nveis de desempenho ou monitorao com resultado insatisfatrio. O exemplo 1 apresenta um plano simples para a implantao de especificaes. Uma sugesto de roteiro para implantao da especificao da qualidade : 1. Levantar o desempenho atual do processo: anlise do erro aleatrio, erro sistemtico e erro total. Essa informao pode vir de estudos de preciso (validao)10, estudos de exatido, anlise de resultados de controle interno e de ensaio de proficincia; 2. Levantar possveis especificaes da qualidade: verificar as literaturas disponveis (ver seo Bases para determinao de especificaes deste captulo); 3. Avaliar o desempenho do processo, frente a possveis especificaes e a expectativa do laboratrio e de seus clientes quanto qualidade dos processos, para eleger requisitos coerentes com a realidade e demanda do laboratrio; 4. Determinar as especificaes da qualidade a serem adotadas, a sistemtica de monitorao contnua e a periodicidade de reviso das mesmas; 5. Para processos consolidados, verificar o impacto da especificao da qualidade frente a definies do controle interno e adotar aes pertinentes. Detalhes sobre esta relao podem ser verificados em Uso e propsito padronizao de controle interno deste captulo ou em Estratgia e planejamento do captulo III deste volume. A reviso da especificao da qualidade tambm pode impactar nas concluses de validaes, exigindo uma anlise deste impacto. Na fase de avaliao, possvel que o laboratrio identifique oportunidades de melhorias no processo ou ainda a necessidade de mudanas drsticas para alcanar um nvel de qualidade compatvel com o desejado. Nesse caso, tais melhorias e mudanas devem ser implantadas para a repetio da primeira etapa do roteiro e nova avaliao.
ROTINA DE ANLISE E REGISTROS

A rotina para determinao de especificaes da qualidade deve incluir uma anlise do desempenho real do processo e o levantamento das possibilidades de especificaes descritas na literatura. Tais dados permitiro a definio de parmetros solidamente embasados. Para essa determinao sugerido o formulrio para registro apresentado no exemplo 2. Os dados devem ser analisados por um corpo tcnico que seja capaz de avaliar o impacto da especificao definida nas decises clnicas que podem ser tomadas com base nos resultados obtidos pelo laboratrio.
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DESEMPENHO REAL DO PROCESSO Para determinar a especificao da qualidade de um determinado ensaio, o laboratrio deve inicialmente levantar informaes sobre o desempenho do seu processo, entre as quais podem-se citar: 1. Estudo de erro aleatrio o estudo do erro aleatrio do processo, tambm conhecido como estudo de preciso, comumente adotado em protocolos de validao. Modelos para este estudo so descritos no captulo 2 do volume I desta coleo10; 2. Estudo de erro sistemtico o CLSI EP914 apresenta um protocolo para a determinao, baseado na anlise de amostras de pacientes por um mtodo de referncia e o usado no laboratrio. Para a realizao deste estudo requerido um mtodo de referncia para o ensaio, dispor dele para as anlises necessrias e selecionar amostras com as caractersticas descritas para o estudo; 3. Estudo do erro total o CLSI EP215 apresenta um protocolo para determinao do erro total baseado na anlise de amostras de pacientes por um mtodo de referncia e o usado no laboratrio. De forma similar ao requerido para o estudo do erro sistemtico, para a realizao desse estudo necessrio um mtodo de referncia para o ensaio, dispor dele para as anlises necessrias e selecionar amostras com as caractersticas descritas para o estudo; 4. Estimativa do erro aleatrio por controle interno essa estimativa pode ser obtida diretamente pelo coeficiente de variao acumulado do controle interno. Nesse caso interessante verificar a estabilidade dessa estimativa ao longo do tempo para garantir sua representatividade frente ao processo; 5. Estimativa do erro sistemtico ou erro total por ensaio de proficincia o erro sistemtico pode ser estimado a cada rodada do ensaio de proficincia, conforme descrito no capitulo II deste volume, assim como a monitorao do erro total pode ser obtida a partir das dosagens individuais do ensaio de proficincia. Quando um laboratrio realiza a monitorao do erro sistemtico via ensaio de proficincia e h impossibilidade da sua estimao em uma rodada, pode optar por acompanhar o erro total (erro relativo de cada medida). Mediante a possibilidade de alteraes do processo que impactam no erro sistemtico (por exemplo de calibrao, troca de lotes de reagentes e controles etc.), imprescindvel verificar a estabilidade dessa estimativa ao longo do tempo e garantir sua representatividade frente ao processo. Em 2010, mais de 40 especialistas em qualidade laboratorial da Europa, de Israel e do Sul da frica se reuniram na Itlia para discutir diversos tpicos relacionados aos avanos laboratoriais, entre eles os relacionados ao uso da especificao da qualidade25. No grupo de discusso sobre o uso da variao biolgica, todos informaram monitorar seu erro aleatrio a partir do coeficiente de variao obtido no controle interno e seu erro total a partir de ensaio de proficincia. Quanto ao erro sistemtico, metade o monitorava a partir do controle interno e a outra metade a partir de ensaio de proficincia. Embora existam relatos de determinao do erro sistemtico a partir de dados de controle interno, diretrizes para este fim precisam ser mais bem descritas na literatura, assim como as restries relacionadas a esse uso. Uma restrio relacionada ao valor alvo de materiais de controle est relacionada possibilidade de existir um vis (erro sistemtico) permanente por conta do prprio reagente, o que interfere na estimao do erro sistemtico por controle interno e por ensaio de proficincia3. Contudo, a eliminao desse vis depende de uma melhor padronizao do reagente por conta do fabricante. Outra questo que deve ser entendida o impacto do efeito matriz nas estimativas de erro que podem ser obtidas com materiais de controle. Materiais manipulados podem apresentar efeito matriz frente a uma determinada metodologia ou sistema analtico, que se traduz em algum vis na medida obtida. Fabricantes de controles e provedores de ensaio de proficincia buscam sempre evitar tais efeitos, contudo, na sua presena apenas com a apresentao de valores obtidos para o sistema analtico em avaliao, eliminam a suspeita de algum vis relacionado. Quando dados demonstram resultados para diferentes sistemas analticos, possvel avaliar a compatibilidade ou no de resultados de diferentes metodologias e sistemas analticos, o que permite concluir sobre a ausncia ou presena de efeito matriz.
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A seguir so descritas anlises da estimativa de erro baseadas no controle interno e ensaio de proficincia. Estas anlises ajudam a determinar o desempenho real do processo e a avaliar sua estabilidade ao longo do tempo. A partir delas espera-se definir o nvel de qualidade que se pode esperar do processo da forma como ele est implantado, o que ajudar a avaliar a real capacidade do laboratrio atender especificao da qualidade desejada. Estas anlises tambm podem ser usadas na monitorao dos processos ao longo do tempo, o que fundamental para a manuteno do nvel de qualidade conquistada e para a futura reavaliao das especificaes. Anlise histrica do controle interno (erro aleatrio) e monitorao: Essa anlise pode basear-se exclusivamente no coeficiente de variao (CV) e deve considerar: Exclusivamente dados referentes ao processo atual dados anteriores a uma alterao significativa do processo, como alterao do sistema analtico ou de algum componente importante do processo que possa impactar na sua variabilidade (reprodutibilidade) no devem constar neste estudo, por no representarem a realidade atual do processo; Dados de diferentes lotes de controle separados no se devem misturar dados obtidos com diferentes lotes de controle, com o propsito inicial de verificar qualquer presena de oscilao relacionada ao lote. Quando diferentes controles so usados, imprescindvel identific-los, visto que uma diferena no comportamento pode estar relacionada sua procedncia (diferente fabricante ou linha de produto); Identificar o tamanho da amostragem e adotar a maior amostragem possvel quanto mais dados acumulados de controle interno mais confivel a estimativa da variabilidade. Da mesma forma, o acmulo de dados tende a provocar pequenas redues no coeficiente de variao, at que este se estabilize. Por essa razo, recomenda-se no usar o CV das primeiras vinte dosagens de um lote de controle e sim o CV acumulado; Segmentar por faixas de concentrao embora a anlise possa ser feita em conjunto, importante separar os dados por faixas de concentrao similares do controle para ser possvel identificar comportamento diferenciado, quando presente. A figura 14 ilustra uma anlise histrica de coeficiente de variao obtido em controle interno. Supondo um processo sem alteraes durante os dois ltimos anos, com o uso de um material de controle em dois nveis com troca de lotes a cada seis meses (acmulo de cerca de 120 dados por lote), elaborou-se o grfico de barras com os CVs acumulados. Observa-se que embora os CVs no sejam iguais, eles apresentam resultados prximos e abaixo de 5%. Embora o primeiro perodo analisado parea ter um CV distinto e mais baixo que os demais, um simples teste estatstico (teste F) pode demonstrar que a diferena no estatisticamente significante.
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Anlise histrica do ensaio de proficincia (erro total e erro sistemtico) e monitorao: A anlise do desvio de um resultado individual pode ser usada para monitorar o erro total e o desvio mdio de uma rodada (erro mdio relativo) para monitorar o erro sistemtico. A segunda opo s possvel quando adotado um ensaio de proficincia com mltiplos materiais por rodada. Nesse caso possvel fazer o acompanhamento simultneo do erro total e sistemtico, conforme proposto no grfico apresentado no captulo II deste volume (figura 9). Nesta anlise devem-se considerar alteraes relevantes no processo ao longo do tempo. Embora as avaliaes do ensaio de proficincia sejam comumente especficas para o sistema analtico, quando o dado relevante e pode gerar alguma alterao no resultado, importante que o laboratrio tenha sinalizado desde quando os dados referem-se ao processo atual e quando alteraes relevantes ocorreram. Quando ocorrerem alteraes significativas do erro sistemtico (mesmo que estes tenham ocorrido dentro de um nvel aceitvel) de uma rodada para outra, fundamental que o laboratrio identifique o possvel impacto de alteraes no processo que possam gerar tendncias. Quando a monitorao frente ao erro total, importante considerar tambm que h um componente de erro aleatrio nessa estimativa e que as mesmas ponderaes descritas para a anlise histrica do controle interno podem ser aplicadas. Quando o laboratrio participa de mltiplos ensaios de proficincia para um nico ensaio, deve construir grficos separados para cada programa e ponderar as especificidades de cada um e sua capacidade de detectar o erro. Deve-se considerar que a capacidade de deteco do erro pode variar conforme a especificidade do material, o modelo estatstico e os critrios de avaliao adotados. A elaborao de grficos baseados no erro relativo, e no em ndices baseados no critrio do provedor, aumenta a capacidade de comparao entre os programas. Anlise comparativa de erro total, erro sistemtico e erro aleatrio20 A anlise histrica e a monitorao descritas anteriormente, com base no controle interno e ensaio de proficincia, tiveram o propsito nico de levantar os dados reais do processo para compar-los individualmente com especificaes da qualidade para o erro total, aleatrio e sistemtico definidos pelo laboratrio. Mas h uma proposta de anlise conjunta do erro aleatrio e sistemtico que permite reequilibrar essas duas componentes com base em uma especificao da qualidade definida exclusivamente com base no erro total. Nesta proposta considera-se que a relao entre os erros se d pela frmula apresentada na figura 3. A flexibilizao se d pelo clculo do erro total do laboratrio com a substituio do erro aleatrio e do erro sistemtico estimados na frmula. O valor obtido ento comparado ao erro total especificado, conforme exemplo apresentado na figura 15. Espera-se obter um erro total abaixo do especificado, sem uma preocupao pontual com o erro aleatrio e o sistemtico. Pode-se ainda considerar que a diferena entre o erro total real e o especificado uma folga que pode cobrir um eventual aumento de um dos componentes de erro ou ainda ser subtrada de metas futuras.
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ESPECIFICAES DA QUALIDADE DEFINIDAS NA LITERATURA Inicialmente o laboratrio deve definir as diretrizes para a determinao das especificaes da qualidade, conforme descrito na seo estratgias de implantao deste captulo. Entre as diretrizes, est a definio das bases para a especificao da qualidade e sua hierarquia de uso. O modelo de registro proposto no exemplo 2 considera que independentemente da diretriz e da hierarquia definidas, o laboratrio pode levantar todas as fontes de especificao publicadas para uma anlise mais ampla das suas possibilidades. Nesse caso, o laboratrio deve minimamente verificar a existncia de parmetros definidos com base na opinio mdica, em variao biolgica, em recomendao de especialistas, em legislao/regulamentao e por ensaio de proficincia.
A interpretao dos dados levantados sobre o comportamento histrico do processo analtico de um determinado ensaio e as recomendaes de especificaes da qualidade publicadas tm o propsito de definir metas de desempenho. Ou, num momento seguinte, reavaliar as metas j definidas e os resultados alcanados para promover a melhoria contnua. Com base nesses dados o laboratrio deve ponderar se o desempenho real do seu processo atende a um nvel de qualidade desejado, frente a especificaes propostas na literatura e avaliao tcnica do impacto de tais requisitos nas decises mdicas ou conforme o uso previsto dos laudos gerados pelo laboratrio. Numa reavaliao planejada, os dados histricos de monitorao do desempenho do processo so fundamentais para verificar seu andamento frente s metas e sua real capacidade de absorver metas mais rgidas. Entretanto, uma reavaliao pode ser requerida antes da periodicidade planejada, mediante rejeio de resultados na monitorao contnua do processo. No momento em que o laboratrio levanta os dados necessrios para definir ou reavaliar suas especificaes da qualidade, pode encontrar alguma das situaes descritas a seguir: (A) Ausncia de bases para a especificao da qualidade - Quando no existem especificaes descritas na literatura nem base para determin-las de outra forma (por exemplo: percepo de qualidade do corpo clnico atendido pelo laboratrio ou experincia da prpria equipe do laboratrio frente ao nvel de qualidade que atenda a seu pblico), uma opo o laboratrio determinar os requisitos frente sua realidade, ou seja, frente ao desempenho real do seu processo (estado da arte); (B) Diferentes bases de especificaes da qualidade e dificuldade para selecionar uma - Quando existem vrias fontes de especificao da qualidade, o laboratrio deve optar pela que mais condizente com a qualidade desejada e a realidade do seu processo. No h sentido em adotar especificaes amplas frente ao processo, visto que no agregaro valor. Assim como deve-se ter cuidado para no adotar requisitos muito rgidos que no sero alcanados. Em contrapartida deve-se pensar em requisitos que desafiem o laboratrio a melhorar. Essa discusso ser mais bem explorada na seo Anlise crtica comparativa entre diferentes bases de especificaes deste captulo; (C) Desempenho do processo aqum da especificao desejada - Quando o desempenho do processo atual estiver aqum da qualidade desejada, seja referente ao erro aleatrio, sistemtico ou total, o laboratrio deve definir uma estratgia ponderando algumas opes: (a) capacidade de melhorar o processo para atingir a especificao desejada no curto prazo; (b) necessidade de alterar drasticamente o processo mudar sistema analtico ou algum componente do processo para atingir a especificao desejada no mdio e longo prazo; (c) adoo de uma especificao menos exigente at que um melhor nvel de qualidade possa ser alcanado; (D) Desempenho do processo acima da especificao escolhida Quando o desempenho atual estiver alm da qualidade desejada para o erro aleatrio, sistemtico ou total, e essa distncia for significativa, o laboratrio deve ponderar se (a) houve mudana no processo aps a definio da especificao que justifique uma melhoria de desempenho; (b) se houve alguma falha no levantamento de dados; (c) se a meta foi bem definida no h sentido em determinar metas j atendidas e que no estimulem a melhoria e manuteno
INTERPRETAO DE DADOS E AES DECORRENTES
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dos processos; (d) se h ganho real de qualidade e se agrega valor para a tomada de deciso mdica ou para o uso final do laudo uma especificao mais rgida. Os exemplos 3 e 4 apresentam dois casos que ilustram a seleo de especificaes da qualidade e sua comparao com o desempenho real do laboratrio. O exemplo 5 aborda o uso da especificao da qualidade para a seleo de reagente.
Talvez Tonks tenha sido um dos primeiros a propor especificaes da qualidade quando sugeriu que o erro aleatrio de um ensaio no deveria ultrapassar um quarto do intervalo de referncia. Sugesto similar da CLIA, que recomenda que o erro sistemtico e o erro aleatrio no ultrapassem 50% e 25% do erro total, respectivamente, considerando que os limites de aceitao determinados por essa lei americana so erros totais admissveis baseados em requisitos clnicos10. Essas e todas as outras propostas de especificaes da qualidade descritas neste captulo so vlidas, contudo devem ser avaliadas frente sua base cientfica, capacidade real de ser alcanada e ao impacto na deciso mdica antes de serem implantadas. Embora HAECKEL e WOSNIOK26 tenham recentemente proposto um modelo matemtico para determinar especificaes da qualidade que ponderassem estes trs pontos (variao biolgica base cientfica, estado da arte desempenho real e impacto na deciso mdica), a anlise comparativa e ponderao tcnica sob todas essas informaes para a determinao dos parmetros de especificao em um laboratrio talvez seja a opo mais prudente nesta fase de amadurecimento do tema. Segundo Sten Westgard27, enquanto a hierarquia proposta pelo consenso de Estocolmo define cinco nveis diferentes de abordagens, pode-se reduzi-lo a trs atitudes gerais: Arbitrariamente definida. Essa abordagem inclui estado da arte e objetivos de atendimento legislao definidos pelas entidades reguladoras. O objetivo aqui encontrar uma meta que a maioria dos laboratrios e mtodos possa atender. Assim, seja qual for o desempenho bsico das metodologias no estgio atual, essa a meta de desempenho aceitvel que deve ser atendida. Dessa forma, com exceo de alguns visveis outliers, a maioria dos laboratrios e mtodos pode atingir esse tipo de meta. Esse tipo de abordagem, segundo Sten Westgard, em outras esferas, conhecida como promoo social. Em vez de avaliar objetivamente o desempenho, visa apenas a tentar manter o grupo de pares unidos espera de que ao longo do tempo as coisas vo melhorar. O efeito indesejvel que organizaes com desempenho inaceitvel clinicamente podem tambm atender a essa meta. Esse tipo de abordagem pode ajudar a perpetuar um desempenho inaceitvel clinicamente, pode efetivamente no representar um incentivo para a melhoria dos mtodos utilizados nos laboratrios clnicos e representar um risco real aos pacientes. Biologicamente baseada. Por efetivamente estudar a variao biolgica intra-indivduo, essa abordagem permite determinar qual o nvel de variao natural esperada em um resultado laboratorial. A partir disso, pode-se ento determinar que nvel de variao um mtodo laboratorial deve ser capaz de adicionar variao total. exatamente isso que Carmen Rics e seu grupo fizeram na ltima dcada, estudando todas as diferentes publicaes sobre a variao biolgica em diferentes testes laboratoriais, compilando todos eles em um nico banco de dados. O banco de dados produzido por Rics28 apresenta especificaes da qualidade, com metas especficas para um nvel de desempenho mnimo, desejvel ou timo, utilizando os estudos de Callum Fraser sobre a variao biolgica8. Essa abordagem ignora o desempenho atual dos mtodos e determina que nvel de desempenho devem ter para assegurar a sua utilidade clnica. A vantagem dessa abordagem que ela define metas comumente exigentes e objetivas aos laboratrios clnicos, estimulando a melhoria contnua dos mtodos e processos atualmente utilizados. A desvantagem, por outro lado, que a mesma abordagem pode definir metas que podem estar fora do alcance de mtodos atuais para alguns analitos. No entanto, mesmo sendo um requisito de qualidade exigente, serve em ltima anlise, para sinalizar o nvel ideal de desempenho aos laboratrios e a todo o mercado de medicina laboratorial. Existem casos em que ocorre o oposto e as metas so muito amplas por conta da grande variao do mensurando no indivduo, podendo ficar aqum do desempenho das metodologias disponveis.
ANLISE CRTICA COMPARATIVA ENTRE DIFERENTES BASES DE ESPECIFICAES
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Baseada na utilizao clnica. Uma ltima forma para definir especificaes de qualidade no estudar a variao biolgica nem o desempenho atual dos mtodos laboratoriais, mas sim o comportamento real dos clnicos na utilizao dos resultados laboratoriais. Se possvel avaliar como as decises, diagnsticos e tratamentos so feitos em diferentes pontos de corte e limites, pode-se fazer uma engenharia reversa com essas informaes, obtendo especificaes de qualidade para os mtodos analticos. Essa abordagem foi recentemente utilizada por Karon e Klee em seu trabalho relativo glicose e ao controle glicmico rigoroso22. Ao analisar pronturios e resultados de glicemia, eles determinaram como os mdicos tomaram decises sobre a dosagem de insulina. Mediante protocolos de simulao, eles determinaram o nvel de erro analtico que poderia alterar significativamente a dose. Ao determinar esse erro crtico, os laboratrios podem, ento, determinar qual o nvel aceitvel de erro analtico para os mtodos laboratoriais utilizados para determinao de glicemia. Esse tipo de abordagem no aceita desempenho analtico atual, mas reflete a prtica clnica atual. Ele pode no concordar com os limites biolgicos, embora potencialmente isso pudesse ocorrer. O mais prudente para alcanar critrios mais homogneos frente ao mercado aplicar especificaes no mais alto nvel da hierarquia. Se num primeiro momento a opo para um ensaio seja uma especificao intermediria frente hierarquia estabelecida no consenso de Estocolmo, pode-se trabalhar com uma meta de mdio prazo para subir na hierarquia at que se alcance o nvel mais alto. Algumas ponderaes sobre vantagens e desvantagens de abordagens e situaes: (1) Vantagens e desvantagens dos critrios clnicos - quando estratgias claras e definidas com base em critrios clnicos podem ser identificadas, tem-se a melhor abordagem possvel para a determinao da especificao da qualidade de um ensaio; entretanto, a principal desvantagem que somente alguns ensaios so utilizados em situaes clnicas nicas e bem definidas, com estratgias mdicas padronizadas e globalmente aceitas, diretamente relacionadas aos resultados laboratoriais. Outra desvantagem importante que as especificaes de qualidade calculadas por essa abordagem esto condicionadas s suposies feitas a respeito de como os resultados dos testes so utilizados pelos mdicos29. Com essa abordagem, especificaes da qualidade tm sido derivadas de questionrios enviados aos mdicos sobre o uso de ensaios laboratoriais em situaes clnicas especficas; mas segundo especialistas no tema, esses estudos tm srios defeitos30 e no so recomendados para uso31. (2) Vantagens da variao biolgica - algumas caractersticas de aplicao global das especificaes da qualidade baseadas nos componentes da variao biolgica asseguram sua condio de modelo de escolha, entre elas8,20: serem concretamente definidas para impreciso e inexatido; estarem baseadas, mesmo que indiretamente, nas necessidades mdicas; serem aplicveis a todos os laboratrios, independentemente do porte, do tipo e da localizao; estarem construdas valendo-se de modelos simples, facilmente compreensveis e amplamente aceitos por profissionais da sade em razo da coerncia. Essa estratgia de especificao da qualidade tem tambm apresentado flexibilidade para se adaptar s tecnologias atualmente disponveis. (3) Limitao de especificaes baseadas no desempenho real do processo - a discusso frente ao uso do desempenho real do processo (estado da arte) que muitas vezes adotado como limite de aceitao por provedores de ensaio de proficincia (ver captulo II deste volume, na seo Seleo - critrios de avaliao para determinar o desempenho do laboratrio), gira em torno da possibilidade desse limite ser muito amplo frente qualidade desejada. Para reduzir esse efeito, j foram apresentadas propostas para definir especificaes da qualidade baseadas apenas nos sistemas analticos que apresentam os melhores desempenhos no programa32. Dentro deste contexto, o trabalho elaborado por BIASOLI et al.33 , com dados de ensaio de proficincia para colesterol no soro, demonstrou que sistemas fechados (componentes instrumentais, metodolgicos e reagentes integrados) apresentam melhores desempenhos que sistemas abertos (equipamentos combinados com reagentes genricos) usados no Brasil. Essa discusso chama a ateno para a necessidade de os laboratrios acompanharem o avano da tecnologia e avaliarem o impacto dos sistemas disponveis nos seus resultados, o que pode ser feito adotando especificaes da qualidade baseadas nos melhores sistemas, de forma a sinalizar quando um sistema apresenta desempenho aqum a estes. Essa discusso pode ser estendida para o uso da variao real do controle interno para especificar o erro aleatrio admissvel. O processo pode no estar apresentando seu melhor desempenho sem que isto seja percebido, fazendo com que esta magnitude seja transportada para a especificao, principalmente se
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o processo no tiver sido validado (quando seria realizado o estudo de preciso) e se adota uma sistemtica simplificada de controle interno (como a simples comparao de um resultado individual com a faixa proposta da bula do controle ou outras prticas que no avaliem a variabilidade do controle). Em ambos os casos, a opo de comparar, sempre que possvel, o desempenho real do processo com especificaes obtidas cientificamente e o impacto em decises clnicas pode ser o melhor caminho para determinar especificaes coerentes com o uso e passveis de serem alcanadas. (4) Ponderaes sobre especificaes frouxas ou rgidas - embora especificaes da qualidade baseadas na variao biolgica sejam as mais exploradas e usadas, elas tm relao direta com a variao do mensurando no corpo humano, o que pode ser muito amplo em algumas situaes (por exemplo triglicerdeos) ou muito restrito em outros casos (por exemplo sdio). Por essa razo, fundamental comparar as especificaes com a realidade (por exemplo, o coeficiente de variao obtido no controle interno e o erro sistemtico estimado ao longo do tempo no ensaio de proficincia) e avaliar seu impacto na qualidade final do laudo. Outro ponto relevante a ser ponderado a definio de especificaes distintas para ensaios com desempenho similar por serem obtidos por uma mesma metodologia, como discutido por ALBUQUERQUE, DOELLINGER e BIASOLI V34 na anlise de resultados apresentados para imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM) num ensaio de proficincia. Nesse trabalho, o erro sistemtico estimado (erro mdio relativo) para 135 laboratrios foi muito prximo para as trs imunoglobulinas, visto serem medidas obtidas por uma mesma metodologia e em um mesmo sistema analtico. Contudo, a especificao de erro sistemtico baseada em variao biolgica distinta (a proposta pra IgM trs vezes maior que a de IgG). Essas ponderaes so vlidas para especificaes baseadas em variao biolgica, assim como as definidas por outras bases cientficas e descritas na literatura. Para ilustrar a discusso sobre a adequao de diferentes bases de especificao, so apresentadas as especificaes recomendadas para triglicerdeos em soro na figura 16. Neste caso, foram levantadas quatro propostas de especificao previstas no Consenso de Estolcomo: recomendao de grupo de especialista (NCEP), recomendao baseada em variao biolgica, a definida por legislao (CLIA) e a publicada em ensaio de proficincia (ControlLab). Analisando os dados, pode-se concluir que as recomendaes do NCEP muito se aproximam das especificaes timas obtidas por variao biolgica e a adotada para erro total pela ControlLab (baseada no estado da arte). Essa concordncia entre as recomendaes facilita a deciso de um laboratrio que possua um processo com desempenho compatvel com tais requisitos (com erro inferior ao especificado, ou prximo com capacidade de melhorar). Em contrapartida, a especificao de erro total determinada na CLIA est prxima desejada obtida por variao biolgica. Tais requisitos so mais adequados para processos que apresentem erros superiores aos primeiros requisitos discutidos, considerando que estes devem objetivar melhorar seus processos ao longo do tempo para atender aos requisitos mais rgidos.
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CONCLUSO
Atender s expectativas dos clientes o principal passo para uma posio diferenciada em termos de competitividade no mercado. Isso no diferente para o laboratrio clnico, onde se vivencia um momento de intensa consolidao e elevada competitividade, em que atender s expectativas dos clientes e gerenciar os processos crticos essencial. Para atender a essas expectativas, sejam de clientes usurios (pacientes) ou clientes mdicos, nada mais crtico do que planejar, padronizar e monitorar continuamente o processo analtico e assegurar o atendimento dos requisitos de desempenho dos processos que geram resultados laboratoriais. Desempenho este que deve atender s especificaes da qualidade que assegurem o fornecimento de resultados clinicamente relevantes. O grande desafio na utilizao das especificaes da qualidade est na seleo destas entre tantas fontes disponveis e que por vezes so diametralmente antagnicas. Assim, a questo fundamental : qual fonte de especificao da qualidade a mais adequada para um laboratrio? Mesmo com as consideraes e anlises que se buscou inserir neste captulo, provavelmente a resposta no esteja clara e definida para vrios ensaios determinados nos laboratrios clnicos, seja pela indisponibilidade de fontes confiveis para o ensaio em questo ou pela impossibilidade de obteno do nvel de desempenho preconizado na fonte escolhida pela tecnologia atualmente disponvel nos laboratrios clnicos. A hierarquia de Estocolmo recomenda que o uso clnico deva triunfar sobre aspectos biolgicos ou consensos. Ou seja, a forma com que os mdicos utilizam os testes laboratoriais (finalidade) a abordagem mais importante para determinar a qualidade exigida para esse ensaio. Essa abordagem provavelmente mais exigente do que as metas provenientes de consensos, mas pode ser menos exigente do que especificaes de desempenho geradas a partir de abordagens considerando somente aspectos biolgicos27. A seleo e a adoo de especificaes da qualidade ainda so desafios para a maior parte dos laboratrios clnicos, seja no Brasil ou em qualquer outro pas. A legislao e as normas de acreditao/certificao, de forma contnua e crescente, tm comeado a abordar e exigir a utilizao das especificaes da qualidade como forma de comprovar a liberao de resultados laboratoriais clinicamente vlidos. Por exemplo, a Norma PALC, verso 2010, no seu requisito 9.2 exige que: O laboratrio deve utilizar mtodos que atendam s necessidades dos usurios dos servios e que sejam apropriados s anlises oferecidas; os mtodos ou sistemas analticos devem ter desempenho que cumpra com as especificaes da qualidade analtica definidas com base em modelos cientificamente vlidos9. Entretanto, definir qual fonte de especificao da qualidade utilizar ainda algo delegado para a deciso do prprio laboratrio. Embora ainda seja um assunto passvel de intenso debate e com uma base de conhecimento ainda a ser mais bem consolidada e harmonizada, estudar e se posicionar frente a este tema uma demanda urgente e essencial para todos os laboratrios clnicos. Mais do que uma exigncia legal ou recomendao de rgos certificadores/acreditadores, a utilizao de especificaes de desempenho analtico de forma efetiva no planejamento e gerenciamento da qualidade representa um compromisso dos laboratrios clnicos com seus clientes. A utilizao de especificaes da qualidade baseadas em modelos cientificamente vlidos e clinicamente coerentes a garantia do atendimento das necessidades dos clientes dos laboratrios clnicos. Em ltima anlise, a ateno voltada para a questo das especificaes da qualidade representa compreender na essncia e concretizar a misso fundamental de qualquer laboratrio clnico: fornecer informaes diagnsticas confiveis ao mdico suportando a tomada de deciso clnica. Desejamos que este texto seja uma referncia inicial e um estmulo para enfrentarmos juntos esse desafio. Mos obra!
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ExEMPLO 1 PLANO DE IMPLANTAO DE ESPECIFICAO DA QUALIDADE

Um laboratrio de mdio porte decidiu que deveria implantar a especificao da qualidade para todos os seus ensaios quantitativos e traou o plano abaixo para ser executado em dois anos. Diretriz geral - A especificao da qualidade, conforme descrito neste documento, deve ser implantada num prazo de dois anos para todos os ensaios quantitativos realizados pelo laboratrio, conforme orientao do gestor tcnico, do gestor da qualidade e da diretoria. Cronograma - Cada rea deve definir um calendrio de implantao organizado por sistema analtico (todos os ensaios de cada equipamento), priorizando sistemas com maior volume de exames realizados. Um segundo critrio para priorizao sistemas para os quais tenha sido feita validao e/ou sejam monitorados por ensaio de proficincia. Novos ensaios ou novos sistemas devem ser priorizados, de forma a serem implementados na rotina j dentro dos requisitos aqui descritos. Dados de desempenho do processo - Para cada ensaio devem-se levantar dados de impreciso e inexatido: Ensaios j implantados: devem-se levantar dados de estudo de preciso, estudo de exatido, do controle interno (impreciso) e do ensaio de proficincia (inexatido), sempre que disponveis, realizados recentemente (ltimo ano) e para o sistema analtico atual. Ensaios/Processos novos: deve-se realizar estudo de preciso, exatido ou erro total sempre que vivel. Na impossibilidade de realiz-los, deve-se aguardar trs meses de uso de controle interno e uma rodada de ensaio de proficincia para gerar os dados necessrios. Bases para especificao da qualidade - Sempre que disponvel, deve-se optar por especificaes clnicas, ou minimamente a variao biolgica desejvel para o erro total. Se estes no forem viveis frente ao desempenho atual do processo, deve-se discutir com a diretoria a possibilidade de melhoria e mudanas no processo, antes de optar por uma especificao baseada no desempenho do processo ou na variao biolgica mnima. Utilidade - A especificao da qualidade deve ser usada para selecionar novos sistemas analticos, validar processos, determinar melhorias e mudanas nos processos, definir estratgias de controle interno e monitorar resultados de controle de qualidade (ensaio de proficincia e controle interno). Monitorao do processo - A monitorao deve ser realizada trimestralmente, avaliando indicadores de erro total, com base na impreciso (coeficiente de variao acumulado no perodo para os controles internos em uso) e de inexatido (erro mdio relativo obtido no ensaio de proficincia). Prazo - Todos os ensaios quantitativos realizados pelo laboratrio devem ser estudados e contemplados por este plano num prazo de 2 anos. Depois de implantados, deve-se proceder sua reviso a cada trs anos. Responsabilidade - Os estudos devem ser realizados pela equipe tcnica de cada rea, sob orientao do gestor tcnico e do gestor da qualidade. Qualquer impossibilidade de realizar as aes aqui implantadas, assim como a necessidade de definir algo diferente do previsto, deve ser previamente discutida com a diretoria.
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ExEMPLO 2 ESTUDO DE ESPECIFICAO DA QUALIDADE
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ExEMPLO 3 DETERMINAO DE ESPECIFICAO DA QUALIDADE PARA COLESTEROL EM SORO

O laboratrio descrito no exemplo 1 est executando o plano traado para a especificao da qualidade para o sistema analtico de bioqumica. Para isso levantou todas as possibilidade de especificao para cada ensaio envolvido e os dados de desempenho do laboratrio. A tabela E3.1 apresenta as informaes obtidas para a determinao de colesterol em soro.
Como o laboratrio optou por especificaes com base no erro total, este foi analisado e usado para a definio do critrio, independentemente da magnitude das parcelas dos erros aleatrio e sistemtico. Os dados demonstram que, para o erro total, o laboratrio apresenta um desempenho compatvel com a recomendao do NCEP (8,9%) e a variao biolgica desejada (8,5%). Como ambos eram preconizados no planejamento e o ltimo mais rgido, este foi selecionado.
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ExEMPLO 4 DETERMINAO DE ESPECIFICAO DA QUALIDADE PARA HEMOGLOBINA GLICADA

O laboratrio descrito no exemplo 1 est determinando a especificao da qualidade para hemoglobina glicada em sangue total. Como tem dois sistemas analticos (A e B) para essa determinao, alm de levantar as possveis especificaes da qualidade para este ensaio, levantou tambm os dados de desempenho destes sistemas no controle de qualidade para compar-los, conforme apresentado na tabela E4.1.
Ao analisar os dados de desempenho dos dois sistemas, o laboratrio percebeu que o sistema B tinha um desempenho muito aqum do sistema A, e que, se fosse determinar uma especificao com base apenas no sistema A, no seria possvel adotar a variao biolgica desejada ou mesmo a mnima proposta no plano de implantao (o erro total real de 6,6%, enquanto a especificao 5,9%). A equipe levou o tema para discusso com a diretoria. A anlise do erro total aceito no ensaio de proficincia nacional (20%) os ajudou a demonstrar que as especificaes preconizadas so rgidas para a realidade das metodologias/tecnologias disponveis, mas que eles ao menos j atenderiam ao erro total preconizado pela CLIA com o Sistema A. Juntamente com a diretoria foi definida a especificao da qualidade para erro total de 8%, a retirada do sistema B do uso e determinado que deveria ser estudada a possibilidade financeira de substituir este por outro sistema A.
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ExEMPLO 5 USO DA ESPECIFICAO DA QUALIDADE PARA AVALIAO DE REAGENTE PARA COLESTEROL EM SORO
O laboratrio descrito no exemplo 1 est selecionando um novo reagente para a dosagem de colesterol, visto que o adotado na rotina tem apresentado problemas de fornecimento. Para avaliar possveis reagentes, analisou o resultado de alguns deles no ensaio de proficincia e os estudos de preciso descritos pelos fabricantes frente ao desempenho do reagente atual. Ao analisar os dados levantados, selecionou dois reagentes que apresentavam resultados prximos ao seu reagente atual e que poderiam atend-lo nos aspectos econmicos e de capacidade (volume de processamento). Todos os dados obtidos so apresentados na tabela E5.1.
Embora os dados de desempenho (CV%) do ensaio de proficincia no sejam propriamente uma estimao do erro aleatrio (visto ser a variao obtida entre mltiplos laboratrios), d uma ideia da robustez do sistema. Considerando isso, o laboratrio comparou os resultados dos dois reagentes selecionados frente ao mesmo equipamento que utiliza na rotina. Embora o EA declarado pelo fabricante para o reagente B tenha sido ligeiramente maior que o declarado para o reagente A e o atual, no ensaio de proficincia este apresentou a menor variao e o laboratrio optou por adquiri-lo para realizar estudos de preciso e exatido. Tendo encontrado um erro aleatrio de 2,8% e um erro sistemtico de 2,2%, que resultam num erro total de 6,6%, ou seja, menores que o do reagente atual e dentro das especificaes da qualidade selecionadas pelo laboratrio, o reagente B foi selecionado e implantado na rotina.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Adriana S Carla Albuquerque Luiza Bottino
ENSAIO DE PROFICINCIA
Captulo 2
Para produzir dados confiveis e consistentes, o laboratrio deve implementar um programa adequado de garantia da qualidade e uma rotina de monitoramento de desempenho 1. O ensaio de proficincia uma dessas rotinas. uma ferramenta de controle de qualidade eficaz na determinao do desempenho da fase analtica do laboratrio. Quando utilizada em conjunto com o controle interno e uma gesto comprometida com a qualidade, auxilia na promoo do conhecimento dos processos de anlise e garante ao laboratrio a confiabilidade dos seus resultados 2,3. O ensaio de proficincia e o controle interno tm funes complementares; juntos, tm o propsito central de identificar a presena de possveis erros analticos, possibilitando ao laboratrio a implantao de aes para eliminar as causas dos mesmos. O ensaio de proficincia realiza um acompanhamento das tendncias dos processos (inexatido), comumente relacionadas a caractersticas de linearidade, especificidade, sensibilidade, interferentes e calibrao. A demanda por este servio e outras ferramentas de controle existe porque a variao dos resultados inerente ao processo, ou seja, os resultados sempre tero alguma variao aleatria e sistemtica associada. Por isso, fato que todo laboratrio, ocasionalmente, apresentar resultados insatisfatrios no controle de qualidade. Todo esforo para minimizar ao mximo as variaes e mant-las sob controle, para no impactar nos resultados da rotina4. Seu uso torna-se essencial para a monitorao do erro sistemtico no segmento clnico e de hemoterapia, frente complexidade dos processos, indisponibilidade de materiais de referncia certificados, s limitaes no uso rotineiro de calibradores, baixa execuo de estudos de linearidade pelos laboratrios, e a modelos de controle interno simplificados, entre outros. Tambm conhecido como Controle Externo da Qualidade ou Avaliao Externa da Qualidade, o ensaio de proficincia possibilita ainda a comparao mercadolgica e a identificao de tendncias que no so percebidas de outra forma. Embora existam especialistas que discutam o cunho educativo ou de avaliao formal de cada ferramenta acima citada, todas so denominaes usualmente tidas como sinnimas para
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definir programas de controle nos quais materiais so enviados a um grupo de laboratrios para anlise, para que uma terceira parte (provedor do programa) realize uma anlise dos resultados, aponte erros e acertos e subsidie os laboratrios a identificarem suas falhas e pontos de melhoria. Em resumo, as avaliaes geradas por esses programas resultam de estudos estatsticos e anlises de especialistas, cujos relatrios comumente apontam erros, possveis causas e consideraes sobre o desempenho global dos participantes, para que cada um possa comparar seu desempenho com os demais, no momento e ao longo do tempo. Existem variados tipos de ensaio de proficincia adaptveis a cada segmento laboratorial e tipo de ensaio. Em laboratrios clnicos, cuja complexidade das matrizes analisadas se soma a um amplo menu de ensaios e a um alto nvel de automao, as ferramentas de controle de qualidade ganham importncia diferenciada e costumam apresentar frequncia maior, alm de sistemticas de anlise e interpretao de dados muito caractersticas do setor. Assim, cabe ao laboratrio selecionar programas de ensaio de proficincia que se adaptem sua demanda e s especificaes da qualidade. Tarefa essa que exige um excelente conhecimento dos processos do laboratrio, uma definio clara do padro de qualidade que o laboratrio deseja conquistar, um bom entendimento dos benefcios que um ensaio de proficincia pode proporcionar, uma anlise detalhada das opes disponveis e, por fim, o uso eficiente dessa ferramenta para alcanar os objetivos traados. Este captulo visa a desenvolver o tema para auxiliar os laboratrios a compreenderem os benefcios que podem ser alcanados com uma boa seleo e com o uso eficiente do ensaio de proficincia.
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ASPECTOS HISTRICOS
Os laboratrios de medicina j estavam entre os pioneiros no desenvolvimento de comparaes interlaboratoriais, quando passaram a ser tambm o primeiro setor em que esta ferramenta se tornou compulsria5. Esse avano se deu em 1967, com a publicao da CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) nos EUA. Segundo Sunderman6, desde a introduo do ensaio de proficincia para laboratrios clnicos na dcada de 1940, uma melhora no desempenho dos laboratrios tem sido percebida. Na Europa, a participao dos laboratrios clnicos em ensaio de proficincia e os requisitos a serem atendidos por esses programas so legalizados apenas pelo governo alemo (RiliBK)7. No Brasil, essa ferramenta est disponvel h 35 anos em carter voluntrio para laboratrios clnicos. Mediante legislao, passou-se a exigir a participao dos servios de hemoterapia em 2002 (RDC343/20028) e dos laboratrios clnicos em 2005 (RDC302/20059). A introduo do controle de qualidade no Brasil se deu na dcada de 1960, mediante a necessidade de monitorar os processos de anlise automatizados que comeavam a entrar no pas10. Em 1976, Marcio Biasoli lanou o primeiro programa de comparao interlaboratorial em bioqumica do pas em parceria com o Instituto Santa Catarina para 20 laboratrios e, em 1977, fundou a ControlLab, que logo firmou parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) para conduzir at hoje ensaios de proficincia voltados para laboratrios clnicos. A ControlLab possui atualmente programas nas reas de Hemoterapia, Veterinria e Alimentos, e parcerias com outras sociedades cientficas. O Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ) tambm voltado para laboratrios clnicos em parceria com a Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)11. Seu lanamento ocorreu no V Congresso Brasileiro de Anlises Clnicas em Belo Horizonte - MG, onde foi distribudo a alguns laboratrios um soro liofilizado para determinadas dosagens em bioqumica. Nas duas ltimas dcadas, provedores surgiram tambm em outros segmentos, impulsionados pelo movimento metrolgico comandado pelo Inmetro e de acreditao de laboratrios de ensaio e calibrao (ABNT NBR ISO/IEC 1702512). Entre provedores setoriais de pequeno a grande porte (www.eptis.bam.de), a lista de ensaios cobertos vem se ampliando ao longo do tempo e as prticas estatsticas vm se renovando. Diversas normas foram escritas sobre o tema e tm norteado essa evoluo, com destaque para a ISO 13528:200513 (sobre mtodos estatsticos aplicveis) e a ISO/IEC 17043:20103 , que ser adotada pelo Inmetro para a acreditao voluntria de provedores de ensaio de proficincia no Brasil, conforme projeto piloto que se iniciou em 200914. A primeira iniciativa de regulamentao deste servio se deu em 2007 com a consulta pblica 30/2007 elaborada pela Anvisa com requisitos para o funcionamento de provedores. Contudo, at o momento no foi publicada como regulamento tcnico. Neste contexto, a primeira iniciativa nacional que se consolidou foi a habilitao voluntria lanada pela prpria Anvisa em 2001, atravs da Gerncia Geral de Laboratrios de Sade Pblica (GGLAS) dentro da REBLAS, e a mais atual a acreditao pelo Inmetro que se consolida em 2011. Em estudo realizado por Chaves e Marin com 133 laboratrios clnicos do Estado do Rio de Janeiro, verificou-se que os laboratrios clnicos vm apresentando melhoria por conta da participao em ensaios de proficincia aps a publicao da RDC302/2005. Entretanto, 65% ainda mostram deficincias em relao aos registros de medidas corretivas pertinentes quando o bom desempenho em determinado ensaio no foi alcanado15. Esse cenrio demonstra que ainda h um longo caminho para a excelncia, o que para o segmento clnico e de hemoterapia significa apoio eficaz promoo da sade da populao.
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Os conceitos e definies da ISO/IEC 17043:20103 e do Vocabulrio Internacional de Metrologia (VIM)16 so aplicados a este captulo. Abaixo so listados os mais relevantes: Comparao interlaboratorial: organizao, desempenho e avaliao de medies ou ensaios nos mesmos ou em itens similares por dois ou mais laboratrios, de acordo com as condies predeterminadas. Ensaio de proficincia: avaliao do desempenho do participante contra critrios preestabelecidos por meio de comparaes interlaboratoriais. Neste captulo, programa (operacionalizao de um ensaio de proficincia) citado como sinnimo para promover uma melhor leitura do texto. Para fins deste captulo, Avaliao Externa da Qualidade e Controle Externo da Qualidade so considerados equivalentes a ensaio de proficincia, sendo adotado apenas o ltimo termo. Erro Aleatrio (EA): componente do erro de medio que, em medies repetidas, varia de maneira imprevisvel. O valor de referncia para um erro aleatrio a mdia que resultaria de um nmero infinito de medies repetidas do mesmo mensurando. Erro Sistemtico (ES): componente do erro de medio que, em medies repetidas, permanece constante ou varia de maneira previsvel. Um valor de referncia para um erro sistemtico um valor verdadeiro, ou um valor medido de um padro com incerteza de medio desprezvel, ou um valor convencional. Erro Total (ET): erro de medio (diferena entre o valor medido de uma grandeza e um valor designado) de uma nica medida. a soma de erro aleatrio e erro sistemtico, que pode ser representado pela frmula matemtica: ET = ES + zEA, onde z um fator relativo ao nvel de confiana desejado. Material: amostra, produto, artefato, material de referncia, equipamento, padro, conjunto de dados ou outra informao utilizada pelo ensaio de proficincia. Na ISO/IEC 17043, material referido como item de ensaio de proficincia, mas para fins deste captulo foi definido simplesmente como material para uma melhor leitura. Medida de disperso: valor que demonstra a disperso dos dados em torno da medida de tendncia central (amplitude, desvio-padro, coeficiente de variao etc). Mensurando: grandeza que se pretende medir. Participante: laboratrio, organizao ou indivduo que recebe os materiais e submete os resultados para anlise crtica pelo provedor de ensaio de proficincia. Programa: ensaio de proficincia projetado e operado para uma ou mais rodadas de uma rea especfica de ensaio, medio, calibrao ou inspeo. Provedor: organizao que se responsabiliza por todas as tarefas no desenvolvimento e na operao de um programa de ensaio de proficincia. Rodada: uma sequncia completa de distribuio de materiais, a avaliao e o relato de resultados para os participantes. Valor designado: valor atribudo a uma propriedade especfica de um material (medida de tendncia central: mdia, mediana etc.). Valor discrepante (outlier): observao em um conjunto de dados que parece ser incompatvel com o restante deste conjunto de dados. Um valor discrepante pode ser originrio de uma populao diferente ou ser o resultado de um registro incorreto ou outro erro grosseiro.
USO E PROPSITO
Por definio, o ensaio de proficincia tem o propsito de avaliar o desempenho de laboratrios por meio de comparaes interlaboratoriais. Mas comparaes interlaboratoriais podem ser usadas para diferentes fins: estudo colaborativo para a validao de um mtodo, estudo de certificao para uma melhor estimao do valor real de um material de referncia e estudo
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cooperativo para a avaliao de um laboratrio em uma base individual (ensaio circular ou exerccio de repetio alternada)17. Ensaio de proficincia uma ferramenta de controle de qualidade baseada na avaliao de ensaios realizados por diferentes laboratrios em materiais idnticos ou similares3. Em linhas gerais, pode-se afirmar que se trata de uma forma de garantir e demonstrar a confiabilidade dos resultados gerados pelo laboratrio para clientes, organismos de acreditao e regulamentadores, que conduz o participante melhoria contnua3,18. Especificamente para laboratrios clnicos e de hemoterapia deve-se considerar que o ensaio de proficincia visa a apoiar a melhoria da qualidade dos servios prestados em benefcio do paciente, visto que um resultado errneo prejudica a concluso do diagnstico de uma enfermidade e a indicao correta do tratamento a ser adotado15,19,20. Diversos autores discorrem sobre os benefcios do ensaio de proficincia na rotina. De acordo com Plebani, os benefcios incluem20: Aumentar a segurana do paciente pela melhoria da prtica laboratorial; Caracterizar a tendncia e impreciso dos ensaios em diferentes mtodos; Correlacionar variveis especficas do mtodo com a tendncia e a impreciso; Identificar interferentes e quantificar seus efeitos em diferentes mtodos; Providenciar aos laboratrios informao confivel para substituio de metodologias com desempenho insatisfatrio; Identificar laboratrios que esto em risco de desempenho insatisfatrio; Satisfazer requerimentos de acreditao e de rgos reguladores; Possibilidade de tomada de aes corretivas e/ou preventivas; Padronizar as atividades frente ao mercado e reconhecimento de resultados de ensaios, em nvel nacional e internacional. Entretanto, deve-se considerar que esta apenas uma das ferramentas de controle do laboratrio. O controle de qualidade um dos elementos bsicos para a qualidade analtica, usado para monitorar e detectar erros no processo analtico, como um passo para estabelecimento de aes corretivas. Ele composto por ensaio de proficincia e controle interno e tem o propsito de controlar duas fontes de erro: aleatrio e sistemtico21. Enquanto o controle interno gerido pelo prprio laboratrio, valorado internamente, em mltiplos nveis (ao menos dois) e de uso frequente, o ensaio de proficincia gerido por uma terceira parte (o provedor), possibilita uma comparao com o mercado ao ser valorado por mltiplos laboratrios, mas com menor frequncia e preferencialmente via painis mltiplos. Essas caractersticas conferem maior capacidade de monitorao do erro aleatrio ao controle interno e do erro sistemtico ao ensaio de proficincia, conforme figura 121. Portanto, so duas formas de controle complementar, cada um tem o objetivo principal de detectar um tipo de erro e um no deve ser usado em substituio ao outro. O ensaio de proficincia uma ferramenta extremamente poderosa quando utilizada em conjunto com outras22,23.
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Enquanto o ensaio de proficincia auxilia na verificao da tendncia e/ou exatido dos resultados, o controle interno mais utilizado para verificao da disperso dos dados (erro aleatrio e impreciso dos resultados)24. Mas isso no significa que eles no tenham alguma capacidade de identificar a outra fonte de erro. O ensaio de proficincia pode dar indcios de variao aleatria fora de controle, o que deve ser confirmado analisando dados de controle interno. De forma anloga, um controle interno pode indicar algumas fontes de erro sistemtico, principalmente uma tendncia que se estabelea depois da sua valorao inicial, o que deve levar o laboratrio a verificar dados de ensaio de proficincia, curva de calibrao etc. A Figura 2 ilustra mais detalhadamente os fatores e caractersticas do processo relacionadas a cada ferramenta de controle de qualidade. Alguns fatores relevantes esto diretamente envolvidos com a qualidade analtica, e consequentemente, com o controle de qualidade: fatores externos, aqueles que so adquiridos com a tecnologia de anlise dos fabricantes de reagentes e equipamentos; e fatores internos, relacionados ao uso de tais tecnologias pelo laboratrio. Esses fatores podem ainda se dividir em permanentes e variveis24: Fatores externos e permanentes so aqueles relacionados escolha do laboratrio do princpio analtico, equipamentos, linha de calibradores e reagentes etc. Fatores externos e variveis esto associados com as variaes da produo dos lotes (calibradores e reagentes). Tal fator pode ser mais bem controlado por parte dos fabricantes comparando-se os novos lotes com os anteriores, antes de serem disponibilizados no mercado. Fatores internos e permanentes so os relacionados implantao do processo analtico no laboratrio: reagente/volume de amostras, calibradores comerciais, nmero de pontos de calibrao e ajuste da curva, fatores de clculo, fatores de tempo etc. Fatores internos e variveis esto associados variao natural do processo e impreciso do processo analtico.
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Os fatores externos, permanentes e variveis, so fatores sob a gesto do laboratrio, considerando-se que a aquisio de um sistema analtico e seus insumos deve ser realizada frente a uma avaliao do fornecedor e produto adquirido, seguida de uma validao do processo25. Da mesma forma, devem-se selecionar fabricantes com uma melhor garantia da variao lote a lote, e tambm utilizar um mesmo lote de reagente/calibrador por um longo perodo. Esses fatores so modificados somente quando o laboratrio opta por selecionar outro sistema analtico ou insumo, preferencialmente melhor que o anterior24. Os fatores internos e permanentes devem ser controlados durante a verificao da implantao inicial do processo e periodicamente. Os fatores internos variveis podem ser controlados, principalmente, com a utilizao do controle interno. O ensaio de proficincia mais eficiente para verificar fatores permanentes, que podem ser destacados no programa por um desvio sistemtico do resultado do laboratrio em relao mdia do grupo especfico. Em contrapartida, altos coeficientes de variao para um grupo especfico podem demonstrar tratar-se de um conjunto analtico mais difcil de controlar24. Um ponto importante a ser destacado a capacidade do ensaio de proficincia avaliar a qualidade analtica do laboratrio a nvel mercadolgico. A partir dos resultados do programa possvel definir especificaes da qualidade analtica condizentes com a realidade tecnolgica e verificar o desempenho do sistema analtico, o que envolve aspectos de rastreabilidade, especificidade, linearidade, limite de deteco, interferncias etc24. O ensaio de proficincia no visa a substituir a validao realizada pelos fabricantes para disponibilizao de um sistema analtico no mercado ou ainda a validao interna realizada pelo laboratrio aps implantao. Sua funo verificar se o uso na rotina est eficiente, considerando ainda que a combinao reagente-calibrador-equipamento utilizada pelo laboratrio pode ser diferente da usada pelo fabricante no processo de validao24. Quanto interpretao dos resultados do ensaio de proficincia, deve-se lembrar de que o resultado de um ensaio de proficincia meramente uma fotografia da qualidade dos laboratrios participantes no momento da sua execuo26. Um resultado inadequado em uma rodada especfica no deve ser
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interpretado como um estado de incompetncia do laboratrio, visto que sinaliza um problema isolado que foi identificado para ser corrigido. A maioria dos programas contnuo para um acompanhamento em longo prazo, fornecendo assim um retrato mais completo do dia a dia4. Ao se inscrever num ensaio de proficincia, um laboratrio deve buscar uma oportunidade de melhoria do seu processo analtico. Deve participar ativamente, reproduzir no ensaio de proficincia exatamente a sua rotina para garantir que suas avaliaes correspondam sua realidade a fim de identificar falhas, quando existirem, ou evidenciar a conformidade dos seus processos.
TIPOS DE PROGRAMAS
Os ensaios de proficincia variam conforme o objetivo que se deseja alcanar, com a natureza dos materiais envolvidos, os mtodos em uso e o nmero de participantes e, por isso, podem ser classificados de vrias formas. Inicialmente pode-se dizer que eles podem ser abertos a qualquer laboratrio que deseja participar ou fechados para um grupo seleto de laboratrios convidados, conforme o propsito do programa17,18. Podem tambm ser classificados quanto a(o)3: Natureza do ensaio: qualitativo quando o propsito descrever uma ou mais caractersticas do material com resultados descritivos (identificao microbiolgica); quantitativo quando se busca quantificar um ou mais mensurandos com resultados numricos (dosagem bioqumica); ou interpretativo quando o propsito determinar a interpretao de um material (morfologia descritiva), conjunto de dados (curva de calibrao) ou de um conjunto de informaes (estudo de caso). Frequncia: contnuo se ocorre em rodadas regulares e de exerccio nico quando ocorre em uma nica ocasio; Formato: sequencial se um mesmo material passado sequencialmente entre os participantes ou simultneo se h distribuio concomitante de sub-amostras de um material para os participantes. Natureza do material: subamostras quando amostras obtidas de um mesmo material so distribudas a todos os participantes; nveis similares quando materiais de concentrao similar so enviados na mesma rodada (comumente para estudo da preciso); amostras divididas quando uma amostra dividida em duas ou mais partes (comumente para pequenos grupos de laboratrios). Propsito: verificar o desempenho do laboratrio na realizao do ensaio, no preparo de amostras ou na interpretao e transformao de dados. Os dois ltimos casos costumam ser denominados como processos parciais, no qual se busca avaliar as partes especficas do processo. Nos segmentos clnicos e de hemoterapia so mais comuns ensaios de proficincia abertos, contnuos, simultneos, com o propsito de avaliar o desempenho do laboratrio na realizao de ensaios qualitativos, quantitativos e interpretativos, a partir de subamostras de materiais distintos (no especificamente de nveis similares). O termo Avaliao Externa de Qualidade utilizado por alguns provedores na rea mdica e diferencia-se por uma aplicao mais ampla que pode abranger alm da avaliao do processo analtico, informaes sobre o pr e ps- analtico, com carter educacional e de promoo da melhoria da qualidade3,27.
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SELEO
Segundo a RDC 302/2005 (para laboratrios clnicos) e a RDC57/2010 (para laboratrios de hemoterapia), o laboratrio deve ter o ensaio de proficincia implantado para todos os ensaios da sua rotina para o qual exista a ferramenta disponvel, com o propsito de determinar seu desempenho analtico. A RDC302/2005 determina ainda a normalizao dos provedores de ensaio de proficincia por resoluo especfica, mas at o momento no foi publicada em carter definitivo 9.
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Existem algumas normas internacionais que descrevem requisitos gerais para provedores que podem oferecer uma base para a determinao de critrios de seleo e qualificao deste servio pelos laboratrios. A ISO/IEC 17043:2010, Avaliao da conformidade requisitos gerais para ensaios de proficincia 3 a mais recente. Outras similares e ainda em vigor so: ILAC-G13:08/2007 29; EURACHEM Guide PT Schemes 2000, traduzido pela Anvisa 17 e Protocolo Harmonizado da IUPAC 30. Existe ainda a norma ISO13528, que descreve diversos mtodos estatsticos aplicveis para ensaio de proficincia 13. O Anexo C da ISO/IEC 17043:2010 discorre sobre a seleo e uso do ensaio de proficincia e lista caractersticas do programa que devem ser consideradas pelos laboratrios. Entre as quais se devem incluir: 1. Cobertura do programa; 2. Frequncia do programa; 3. Disponibilizao de informaes sobre o programa; 4. Logstica de distribuio; 5. Qualidade dos materiais; 6. Tratamento de dados e modelo estatstico; 7. Critrios de avaliao para determinar o desempenho do laboratrio; 8. Relatrios do programa e prazos para relato do desempenho; 9. Poltica de sigilo; 10. Custos. Selos de qualidade (requisitos gerais de gesto) e acreditaes (requisitos tcnicos) so dados relevantes para determinar a competncia de provedores. Acreditaes voluntrias, como as concedidas pela Anvisa e pelo Inmetro devem ser avaliadas, tendo em conta os requisitos aplicados ao provedor. Embora tais reconhecimentos agreguem confiana adicional ao ensaio de proficincia, por verificao do atendimento a requisitos pr-definidos em auditorias, no eliminam a necessidade de o laboratrio avaliar a adequao do servio frente a sua demanda. O laboratrio deve determinar seu propsito frente ao ensaio de proficincia, avaliar as opes disponveis no mercado e selecionar aquelas que mais se adaptem sua necessidade. Deve avaliar periodicamente o provedor frente ao atendimento s demandas inicialmente definidas e percebidas ao longo do tempo, como um fornecedor de servios. As dez caractersticas citadas na ISO/IEC 17043:2010 para a seleo de ensaio de proficincia so descritas a seguir, omitindo-se os dados relacionados incerteza de medio, que no tm aplicabilidade consolidada em laboratrios clnicos e de hemoterapia. Requisitos de gesto da qualidade tambm no so discutidos por j serem amplamente conhecidos e no apresentarem especificidades para ensaio de proficincia.
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COBERTURA DO PROGRAMA Cada programa pode atender a um determinado grupo de ensaios, com modelos de apresentao e inscrio distintos. O laboratrio deve estar atento ao formato adotado para selecionar aqueles que melhor se adaptem ao seu perfil. comum tambm os provedores disponibilizarem grupos de ensaios divididos conforme a especialidade a que se destinam ou metodologia empregada, devendo o laboratrio avaliar as oportunidades que apresentam o melhor custo-benefcio. O laboratrio deve ainda ficar atento s constantes incorporaes de novos ensaios pelos programas, que permitem no s atender legislao, mas tambm minimizam a necessidade de se inscrever em mltiplos programas, e execuo de formas de controle alternativas, geralmente mais complexas de serem implantadas e com funes mais restritas. FREQUNCIA DO PROGRAMA A frequncia do programa contnuo pode ser analisada sob trs aspectos: nmero de rodadas anuais, quantidade de materiais distintos fornecidos em uma rodada e quantidade de dosagens realizadas em cada material. A multiplicao dessas trs informaes determina o nmero de dosagens anuais realizada. Em programas nicos (de rodada nica) elimina-se o primeiro aspecto. Uma frequncia apropriada deve ser determinada com o equilbrio de alguns fatores: dificuldade/ facilidade de execuo do programa; representatividade frente rotina do laboratrio; consistncia dos resultados frente ao propsito do ensaio; custo-benefcio; capacidade de obteno do material; taxa de mudana dos processos envolvidos (troca de sistema analtico, rotatividade de pessoal, atualizao de requisitos analticos); e eficcia do programa30. Uma abordagem focada no risco ao paciente considera ainda se o ensaio envolvido de alto risco, se suporta decises clnicas, se realizado em amostras de difcil ou dolorosa coleta e/ou se no possui bom desempenho30. A prtica de intervalos muito curtos entre rodadas, como duas semanas, pode ser um problema por encorajar o uso do ensaio de proficincia em substituio ao controle interno. Em contrapartida, intervalos superiores a quatro meses podem reduzir o impacto do programa, por demorar demasiadamente a ajudar ao laboratrio identificar e corrigir falhas analticas30. Redues na frequncia (nmero de rodadas anuais e quantidade de materiais por rodada) so comumente observadas quando h restrio para obteno ou preparo dos materiais ou ainda quando os custos associados ao preparo do material, manuteno do ensaio de proficincia ou execuo das anlises pelo laboratrio so excessivamente altos, a ponto de inviabilizar o programa. Frente ao propsito principal do ensaio de proficincia, especialistas tm defendido a importncia em abandonar a prtica de um nico material por rodada, por no contribuir para a diferenciao de erro aleatrio e sistemtico, ou seja, a identificao de tendncias17,27,31. Neste contexto, provedores em todo o mundo tm adotado minimamente dois materiais distintos por rodada (em situaes com restries), podendo chegar a cinco materiais em ensaios rotineiros para os quais as restries citadas anteriormente no se aplicam. Um nico dado no indica a repetio de um erro e no permite estimar ou concluir tratar-se de erro sistemtico. Enquanto um nico resultado s permite estimar o erro total diferena do resultado do laboratrio e do valor alvo , a partir de dois resultados pode-se estimar o erro sistemtico mdia dos erros totais relativos4,13,31. Por outro lado, quantidades maiores de materiais por rodada se justificam quando se deseja obter estimativas mais confiveis do erro sistemtico, cobrir uma ampla faixa de leitura dentro de uma nica rodada ou evitar a previsibilidade de resultados em ensaios qualitativos.
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Na prtica, os programas destinados a laboratrios clnicos e de hemoterapia costumam ser contnuos, com dosagem nica (uma dosagem por material), periodicidade de quadrimestral a mensal e somar anualmente de 8 a 15 materiais distintos para cada ensaio. Os provedores adotam um padro de frequncia para a maior parte dos ensaios, mas adaptam esse padro (normalmente reduzindo ou aumentando a quantidade de materiais por rodada) conforme a realidade de alguns ensaios. Outro ponto relevante a ser considerado para avaliar a necessidade de grande frequncia a participao contnua do ensaio de proficincia em paralelo a outras aes de controle e ferramentas de gesto analtica, como controle interno, calibrao, estudos de linearidade etc. Tais aes associadas a sistemas analticos robustos, bem controlados e estveis (sem mudanas constantes) permitem uma maior estabilidade do processo e um maior espaamento do ensaio de proficincia, sem prejuzo a monitorao dos resultados produzidos na rotina.
DISPONIBILIZAO DE INFORMAES SOBRE O PROGRAMA3 Usurios do programa devem ter acesso a informaes detalhadas sobre o seu funcionamento e instrues que permitam uma participao eficiente, o que inclui: 1. Informaes gerais sobre o programa, formas e dados de contato com o provedor; 2. Instrues sobre a armazenagem, manuseio e anlise dos materiais, com procedimento de uso, informaes sobre o uso de forma similar rotina e necessidade de tratamento diferenciado (como reconstituio ou algum pr-tratamento); 3. Restries e caractersticas especiais do programa, como caractersticas dos materiais que o diferenciem das amostras da rotina, limitao de metodologias ou qualquer outro fator que possa influenciar no ensaio; 4. Instrues especficas sobre o registro e relato dos resultados e dados relevantes relacionados anlise, o que geralmente inclui unidade de medida, nmero de algarismos significativos / casas decimais e sistema analtico adotado (reagente, equipamento e mtodo); 5. Prazos para recebimento dos materiais, realizao das anlises e reporte de resultados pelo participante e retorno dos relatrios e avaliaes realizadas pelo provedor; 6. Descrio do tratamento estatstico, critrios e mtodos para avaliao de desempenho geral e especfico. Programas espordicos ou de rodada nica costumam reunir as informaes gerais e as relacionadas anlise do material em um documento inicial, e os dados relacionados anlise dos resultados pelo provedor no prprio relatrio final, com a anlise dos dados e avaliao de desempenho. Programas contnuos costumam agrupar basicamente todas as informaes em um documento nico (por exemplo: Manual do Participante). O importante que as informaes sejam claras, completas e estejam disponveis para o participante.
LOGSTICA DE DISTRIBUIO A logstica de distribuio dos materiais de fundamental importncia para a sua estabilidade durante o transporte e para atender a requisitos de segurana, quando pertinente. O prazo de entrega deve ser de conhecimento do participante para que este possa monitorar o tempo de transporte, assim como as condies tolerveis de temperatura, umidade etc. esperado que os provedores descrevam nas instrues as condies ambientais mnimas/mximas s quais os materiais podem ser submetidos durante o transporte, com base em relatos cientficos ou testes realizados.
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As embalagens usadas tambm devem ser apropriadas para o transporte, como embalagens trmicas, hermticas, gelo, embalagens secundrias e tercirias, lacres, dispositivos absorventes para lquido, dispositivo de controle de umidade, etiquetas de sinalizao de segurana etc. No caso de programas sequenciais, nos quais um participante deve transportar materiais, o provedor deve fornecer todas as informaes necessrias para o transporte. Determinados segmentos devem atender legislao especfica de transporte. QUALIDADE DOS MATERIAIS A qualidade dos materiais deve ser observada sob o aspecto de similaridade com a matriz analisada na rotina do laboratrio, similaridade do intervalo de concentraes, nveis ou caractersticas qualitativas do ensaio, frente sua homogeneidade e estabilidade, e tambm frente quantidade fornecida ser suficiente para a realizao do ensaio sem alteraes significativas da rotina1. (1) Matriz - Sempre que possvel, o material deve apresentar matriz similar analisada na rotina. Salvo se tal caracterstica apresentar grande risco segurana (p. ex. cepas virulentas), instabilidade (p. ex. sangue total para dosagem de gases) ou variao do resultado esperado (p. ex. fezes in natura para exame parasitolgico). Nesses casos, a opo por matrizes com comportamento prximo ao da matriz original (p. ex. dosagem de gases em soluo aquosa), o uso de aditivos (p. ex. conservantes ou adio qumica de constituintes), ou at formas de apresentao que j eliminem alguma etapa usual de preparo (p. ex. lminas fixadas ou coradas) podem ser mais adequadas. (2) Concentraes e caractersticas - Os materiais devem apresentar variadas concentraes, nveis ou caractersticas qualitativas do ensaio conforme a relevncia e realidade da rotina laboratorial. importante manter a imprevisibilidade dos resultados para garantir o cumprimento do propsito do ensaio de proficincia. Para isso, deve-se ter cuidado ao utilizar materiais de controle interno (a maior parte dos controles internos possui nveis com intervalos de resultados pr-definidos e conhecidos) e variar as concentraes e caractersticas exploradas a cada rodada do programa e entre rodadas. Por exemplo, para ensaios sorolgicos/imunolgicos fundamental remeter materiais positivos e negativos, mas tambm variar o nvel de positividade dos mesmos para cobrir os pontos mais crticos do processo. Em identificao bacteriolgica devem-se cobrir os microrganismos de maior ocorrncia e tambm incluir os importantes que ocorrem em menor escala na rotina. (3) Homogeneidade e estabilidade - O provedor deve assegurar que todos os participantes recebam materiais comparveis, com caractersticas de homogeneidade conhecidas, e estveis durante o prazo de execuo das anlises3. Para isso, os materiais devem ser submetidos a testes de homogeneidade e estabilidade e tais caractersticas devem ser consideradas na determinao dos critrios de avaliao de desempenho para evitar que variaes na qualidade do material impactem na avaliao do participante. Um modelo de estudo de homogeneidade e estabilidade especfico para ensaios de proficincia quantitativos foi publicado pela IUPAC1 e prev a anlise de dez amostras para homogeneidade em duplicata e cinco amostras com dosagem nica para o estudo de estabilidade, com tratamento estatstico apropriado para a avaliao dos resultados frente ao critrio de avaliao aplicado no programa. Consideraes sobre tais caractersticas tambm so discutidas na ISO 1352813. Materiais com estabilidades muito curtas podem exigir logstica de distribuio especial, prazos de execuo menores ou at datas determinadas para a anlise, pr-processamentos especficos e instrues especiais de anlise. Se esta for a nica ou melhor opo para um determinado ensaio, tais informaes devem ser descritas nas instrues para os participantes. A realizao de tais testes pode ser invivel quando o material limitado3, quando a obteno e distribuio do material ocorrem imediatamente por restries de estabilidade ou quando os custos dos testes inviabilizam o programa. Na ausncia dos testes de homogeneidade e estabilidade, o provedor deve garantir que todo o processamento (da obteno distribuio) do material ocorra
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de forma padronizada e adequada ao propsito do ensaio de proficincia3. Anlises estatsticas dos dados dos participantes podem contribuir para demonstrar uniformidade do comportamento entre lotes e tambm sua adequao frente aos critrios de avaliao aplicados. De forma anloga, a partir de processos de preparo padronizados e da avaliao histrica dos resultados de homogeneidade e estabilidade de diferentes lotes de um mesmo material, possvel reduzir a frequncia dos testes e/ou adapt-los para otimizao dos mesmos. (4) Quantidade de material - A quantidade de material fornecida deve ser suficiente para a realizao do ensaio sem alteraes significativas da rotina e at a sua repetio, quando o reensaio previsto no programa. No caso de material em quantidade limitada (de difcil obteno), possvel haver restrio de quantidade que exija algum cuidado maior no manuseio, como alguma adaptao quanto introduo manual ou automatizada do material no equipamento, desde que no inviabilize a reproduo da fase analtica em si. A quantidade tende a ser definida com base nas metodologias mais utilizadas, o que pode no ser suficiente em alguns casos. Nessas situaes esperado que o provedor informe sobre tal restrio ou oferea a opo de aquisio de material adicional. TRATAMENTO DE DADOS E MODELO ESTATSTICO O tratamento dos dados e o modelo estatstico devem ser determinados para atender aos objetivos do programa, tendo como base a natureza dos dados (qualitativos, quantitativos, ordinais e nominais), pressupostos estatsticos, natureza dos erros e quantidade estimada de dados3. Para a avaliao do desempenho de cada participante, o provedor deve estabelecer (1) o resultado esperado (dado qualitativo) ou valor designado (mdia de tendncia central) (dado quantitativo) do material para cada ensaio e (2) o intervalo de resultados aceitveis. Embora este seja um tema de muita discusso entre estudiosos na ltima dcada, ainda no existe um padro ideal para tais parmetros, cabendo ao provedor defini-los e ao participante avaliar a adequao para sua realidade17. O EURACHEM17 cita trs formas de estimar o valor designado, suas vantagens e restries: (A). Adio de uma quantidade ou concentrao conhecida do mensurando, em uma matriz que no o contenha. Nesta opo, quando se trata da adio exclusiva do prprio mensurando, pode-se obter uma excelente estimativa. Contudo, conforme o caso, adiciona-se algum composto mais complexo, que est sujeito a dificuldades de recuperao que provocam alteraes no valor esperado. (B). Utilizao de um valor de consenso produzido por um grupo de laboratrios especializados ou de referncia, a partir dos melhores mtodos. Essa a melhor forma; contudo, apresenta elevados esforos e custos. Alm da dificuldade de identificar laboratrios reconhecidos pelos participantes do programa com tal status, depende da utilizao de metodologias realmente melhores ou comparveis (quando a comparao restrita a cada metodologia, sistema analtico etc.). (C). Utilizao de um valor de consenso (mdia aritmtica ou equivalente) produzido com base nos resultados obtidos pelos participantes do ensaio de proficincia. Essa a estimativa mais usual, por sua facilidade de obteno e viabilidade econmica. Sua restrio a possibilidade maior de haver um consenso tendencioso por conta da qualidade dos dados brutos. Embora tais especificaes sejam aplicveis a ensaios quantitativos, podem-se extrapolar tais definies para ensaios qualitativos, nos quais se tem um caso real confirmado clinicamente ou adiciona-se um microrganismo conhecido (forma de estimao do resultado esperado A), ou ainda quando determina-se um resultado esperado com base em laboratrios de referncia ou especializados (forma de estimao do resultado esperado B), por conta da sua caracterstica no variar frente metodologia de anlise empregada (por exemplo: identificao de clulas neoplsicas, identificao de condies atpicas em sangue perifrico, identificao de parasitas predominantes etc.). O tratamento dos dados e modelo estatstico definido conforme a opo de estimao do valor designado.
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(1) Ensaios quantitativos No segmento clnico e de hemoterapia, o valor designado comumente definido com base no consenso dos participantes do ensaio de proficincia. Entre as caractersticas a serem consideradas esto: metodologia de comparao ou agrupamento de dados, metodologia para eliminao/reduo do impacto de valores discrepantes (outlier) e determinao dos valores de referncia (medida de valor central e medida de disperso). Com base nos dados reportados pelos laboratrios (resultado e informaes sobre o processo de anlise e sistema analtico) possvel determinar a correlao dos resultados com a forma com que foram obtidos e determinar grupos comparativos. Nesse caso, imprescindvel considerar a possibilidade de efeito matriz especfico para os materiais do programa, por serem estes manipulados (possurem aditivos, conservantes, formas fsicas distintas do material de rotina etc.). Tais efeitos podem ser plenamente contornados com um agrupamento adequado dos dados. Por exemplo, adotar inicialmente agrupamentos de dados conservadores (p. ex. separar por sistema analtico) e com o acmulo de dados realizar estudos estatsticos que demonstrem possibilidade de agrupamentos menos especficos (p. ex. metodologia). Os mtodos estatsticos aplicados a ensaio de proficincia tm se renovado ao longo do tempo, principalmente frente deteco de valores discrepantes (outlier) em quantidade superior ao suportado por mtodos clssicos, dados com comportamento no paramtrico e estimao dos valores de referncia. A ISO 13528 especifica mtodos estatsticos robustos prprios para este fim, que minimizam o impacto dos valores discrepantes e calculam os valores de referncia (valor designado e de disperso) em um nico processo, fornecendo dados mais confiveis e condizentes com a realidade dos dados32. O tratamento dos dados e modelo estatstico devem tambm ser capazes de identificar comportamento atpico de dados (p. ex. alta disperso dos dados e comportamento bimodal) e insuficincia de dados (p. ex. poucos resultados e nmero de casas decimais insuficientes para a concentrao) para evitar o uso destes na avaliao do desempenho dos participantes. Essa anlise pode ainda ser realizada a partir da avaliao de profissionais experientes no ensaio em questo. Embora a maior parte dos ensaios que produzem dados numricos possa ser tratada conforme descrito acima, existem ensaios com comportamento especial (como contagens) que precisam ser previamente normalizados33 , que melhor se adaptam a estudos de quartis ou, ainda, cuja anlise dos dados por profissionais experientes fundamental para a identificao e eliminao de dados tendenciosos. O resultado final para cada grupo comparativo geralmente composto por uma medida de tendncia central (mdia aritmtica, mediana ou mdia robusta) e uma medida de disperso (desvio-padro, desviopadro robusto ou coeficiente de variao). Comumente apresenta-se tambm a quantidade de dados que compem cada grupo comparativo, conforme exemplificado na figura 3.
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(2) Ensaios qualitativos Em ensaios qualitativos, o tratamento de dados simplificado. O resultado esperado pode ser definido frente a um caso clinicamente confirmado (lminas obtidas de doador com diagnsticos hematolgicos confirmados), por tratar-se da adio de algo conhecido (adio de hemoglobina em fezes para determinao de sangue oculto, uso de cepa ATCC etc.) ou ainda por determinao mediante laboratrio especializado ou de referncia (teste de susceptibilidade a antimicrobianos de cepas clnicas). Laboratrios de referncia podem ser definidos mediante legislao, qualidade tcnica comprovada (processos de acreditao, rastreabilidade metrolgica etc.) ou ainda mediante desempenho no ensaio de proficincia. Esta ltima forma pode ser determinada pelo desempenho satisfatrio no ltimo ano de participao no programa em um determinado ensaio2,35. Embora a ltima opo apresente variao dos laboratrios de referncia a cada rodada do ensaio de proficincia, um consenso dos participantes diferente do resultado esperado pode ser um bom indcio de falha e uma excelente forma de detectar tendncias generalizadas a serem sinalizadas para os participantes. O resultado final geralmente composto por uma contagem absoluta e relativa (percentual) da quantidade de resultados obtidos para cada opo de resposta, pelos participantes e laboratrios de referncia, conforme exemplificado na figura 4 . Esse resumo pode ser dividido em grupos de metodologias empregadas ou outra caracterstica relevante do processo analtico.
CRITRIOS DE AVALIAO PARA DETERMINAR O DESEMPENHO DO LABORATRIO A avaliao de desempenho deve seguir mtodos vlidos, conforme o modelo do programa e tipo de ensaio (qualitativo e quantitativo). O desempenho de um laboratrio frente a um ensaio qualitativo facilmente definido comparando o resultado reportado por ele frente ao resultado aceito. Nesse contexto, podem ser definidos critrios nicos ou parciais, como avaliar independentemente espcie e gnero de microrganismos. Para ensaios quantitativos o critrio de avaliao um pouco mais complexo e as opes podem variar conforme o modelo de avaliao determinado. O ndice Z tem uso histrico em ensaio de proficincia para a determinao do intervalo de resultados aceitveis. Ele pressupe uma distribuio normal ou gaussiana, com nveis de confiana aproximados de 95% e 99%, conforme frmula e critrios de classificao demonstrados na figura 53,13,17.
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Na dcada de 1960, prtica similar foi adotada na rea clnica nos EUA, cujo desempenho dos participantes era avaliado com base em intervalos de aceitao obtidos a partir da mdia e do desvio padro (DP) dos grupos de resultados: [Mdia 2DP]37. Contudo, as avaliaes com esses limites ocasionavam duas situaes que exigiam ateno. Alguns ensaios/grupos comparativos produziam intervalos de aceitao to estreitos que era possvel, para um laboratrio participante, ser avaliado como insatisfatrio, embora os resultados reportados estivessem dentro de um intervalo clinicamente til e razoavelmente aceitvel. Por outro lado, para outros ensaios/grupos comparativos, os intervalos de aceitao eram excessivamente largos e os laboratrios no apresentavam nenhuma melhora dos resultados em direo a um nvel mais compatvel com as necessidades mdicas38. Assim, no incio dos anos 1980, determinou-se que o sistema de avaliao precisaria ser otimizado para alguns ensaios. Nessa poca foi introduzido o critrio de avaliao com limites fixos38. Os limites fixos representam usualmente uma percentagem especfica, ou um intervalo em torno da mdia do grupo de participantes, so conceitualmente simples e se destacam por no fazerem distino entre erros devido inexatido ou impreciso e no requererem suposies estatsticas sobre a distribuio dos dados para a determinao do desempenho dos participantes39. Os limites fixos so usualmente definidos com base: (1) no erro total analtico ou limite de utilidade mdica; (2) no erro total derivado da variao biolgica intra e inter-indivduo, o que tem sido largamente utilizado em ensaio de proficincia em substituio ao primeiro; ou (3) no estudo da disperso mdia acumulada dos sistemas analticos em uso, que uma combinao dos princpios de limite fixo e ndice Z (duas vezes a disperso mdia acumulada, similar ao critrio satisfatrio do ndice Z), como utilizado no Brasil, na Irlanda e no Reino Unido27,40. A opo de mesclar limite fixo com ndice Z pode ser especialmente interessante para os ensaios que ainda no possuem especificaes de erro total definidos na literatura e para os que j possuem, contudo com valores muito pequenos e no passveis de serem alcanados pela tecnologia disponvel. A discusso sobre os limites adotados ganha relevncia em segmentos e pases onde a multiplicidade de mtodos, reagentes e equipamentos combinados resultam em sistemas analticos com variados nveis de impreciso e inexatido, como ocorre no segmento clnico, de hemoterapia e veterinrio no Brasil. Nesses casos, a convergncia de intervalos distintos, calculados para cada sistema analtico com base no seu desvio-padro (ndice Z), para um intervalo nico, baseado nos limites fixos, contribui para acompanhar o desempenho dos sistemas analticos disponveis no mercado, e colabora de forma efetiva para uniformizar o nvel de qualidade dos laboratrios. Em termos mundiais, a discusso vem crescendo entre especialistas, que identificam diferenas significativas entre as prticas dos pases, quando se prope que uma especificao da qualidade nica seja adotada24.
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Para ilustrar essa discusso, a figura 6 apresenta uma tabela com os limites relativos que seriam praticados para glicose em 2010, considerando os resultados do Ensaio de Proficincia da ControlLab, se adotados ndice Z (aceitvel Z < 3 e Z < 2), limites baseados na variao biolgica ou limites obtidos em estudo de disperso mdia dos sistemas analticos no ano (coeficiente de variao ponderado multiplicado por dois).
Neste exemplo o limite baseado na disperso mdia dos laboratrios de 12,4%, um pouco acima do menos exigente obtido por variao biolgica (10,4%). Enquanto o limite determinado por ndice Z pode variar de 1,2% a 33,8% se adotado Z2 (2DP) ou 1,8% a 50,7% se adotado Z3 (3DP). Embora os percentuais de acerto gerais sejam relativamente prximos (89%, 85%, 90% e 96%, respectivamente), importante considerar que no uso do ndice Z, para os grupos com maior disperso, resultados que se distanciaram do valor designado em at 50,7% foram considerados aceitveis, enquanto outros com uma distncia a partir de 1,2% foram considerados inaceitveis. Por esta razo, boa parte dos resultados que foram considerados aceitos com o uso do ndice Z distinta dos aceitos pelos demais critrios. RELATRIOS DO PROGRAMA E PRAZOS PARA RELATO DO DESEMPENHO3 Os relatrios de um ensaio de proficincia devem fornecer todas as informaes necessrias para a anlise e interpretao da informao, de forma clara e abrangente, incluindo dados relativos aos resultados de todos os participantes (sumrio estatstico), indicao do desempenho individual e informaes associadas.
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Dados estatsticos e sumrios, com os valores designados/ resultados aceitos para todos os grupos comparativos formados e os intervalos de resultados aceitveis (ou informao que permita seu clculo) devem ser disponibilizados. Estes podem ainda ser acrescidos de representaes grficas e ndices que demonstram tendncias (com erro relativo). Relatrios individuais podem ainda conter um resumo do desempenho acumulado do laboratrio ao longo do tempo para o ensaio quando se tratar de programas contnuos. A rastreabilidade dos relatrios (data de emisso, situao preliminar ou final, nmero de pginas, indicao do fim do relatrio) imprescindvel para sua identificao inequvoca e tambm para rastrear alteraes no mesmo (como retificaes posteriores). Para ensaios quantitativos podem-se citar como dados gerais por ensaio/grupo comparativo e material: quantidade de resultados, valor designado (mdia, mediana etc.), medida de disperso (desvio-padro, coeficiente de variao etc.), critrio de avaliao aplicado (intervalo de resultado aceito ou limite aplicado) e nvel geral de acerto. Frente avaliao de desempenho, inclui-se o resultado do laboratrio, o intervalo de resultados aceitos, ndice de tendncia (ndice Z, erro relativo etc.) e classificao de desempenho (satisfatrio ou insatisfatrio, ou similar). Para ensaios qualitativos, os dados gerais geralmente incluem, por ensaio e material, a quantidade de resultados repetidos (para cada opo de resultado) e o percentual desses resultados, podendo ser agrupados por alguma caracterstica do ensaio (metodologia etc.). Frente avaliao de desempenho, inclui-se o resultado do laboratrio, os resultados aceitos e a classificao de desempenho (satisfatrio ou insatisfatrio, ou similar). esperado que, alm da avaliao de desempenho formal, os programas incluam no relatrio comentrios de especialistas sobre o desempenho geral, variao dos resultados entre laboratrios e metodologias, possveis fontes de erro, recomendaes para a melhoria, descrio de situaes que impossibilitem uma avaliao, entre outros. Tais comentrios podem tambm ser individualizados, conforme a proposta do programa. Esses relatrios devem ser disponibilizados aos participantes dentro de prazos estabelecidos, de forma a possibilitar uma pronta anlise do participante para a investigao de possveis falhas e implantao de aes corretivas pertinentes. POLTICA DE SIGILO Dados individuais do participante, assim como sua avaliao de desempenho, so comumente mantidas sob sigilo pelo provedor, salvo se definido de forma diferente na legislao, ou quando o laboratrio autoriza a disponibilizao dos dados para terceiros, como organismos de acreditao. Como avaliaes de ensaio de proficincia constituem uma forma de demonstrar competncia tcnica, comum no Brasil concederem aos participantes certificados de proficincia (ou equivalente), cabendo ao prprio divulg-lo. Da mesma forma, cabe ao laboratrio disponibilizar ou no dados de desempenho individual para laboratrios que os subcontrate, seguradoras, entre outros. Para garantir o sigilo dos dados individuais, os provedores adotam cdigos de identificao individuais para cada laboratrio (alfa-numricos) e evitam incluir dados do laboratrio (razo social, nome fantasia, endereo etc.) nos documentos relacionados. CUSTOS Os custos de um ensaio de proficincia so fruto de algumas caractersticas, entre as quais podem ser citadas: quantidade de ensaios cobertos, modelo do programa, complexidade destes ensaios, da obteno, da produo e do controle (homogeneidade e estabilidade) dos materiais, quantidade de materiais diferentes remetidos (na rodada, no ano etc.), infraestrutura do programa, robustez dos recursos relacionados ao servio etc.
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O laboratrio deve selecionar o programa com base no valor agregado ao seu processo, ou seja, um programa que atenda s suas especificaes da qualidade e cujos requisitos tcnicos descritos nesta seo sejam atendidos. Ao avaliar o custo-benefcio, deve-se ter cuidado para no tomar uma deciso meramente econmica, que poder acabar por eleger programas menos eficientes e que pouco ajudar os laboratrios a melhorarem41. AVALIAO DE ENSAIO DE PROFICINCIA No exemplo 1 apresentada uma sugesto de requisitos para a avaliao de provedores de ensaio de proficincia que pode ser adotada na seleo de um provedor mediante uma anlise prvia do servio oferecido e tambm na avaliao peridica para a sua qualificao. O laboratrio pode us-la da forma como considerar mais conveniente. Responder a cada pergunta com sim, no, parcialmente ou no aplicvel. Determinar uma pontuao para cada pergunta (graduao simples de importncia, matriz GUT ou outro modelo) e uma pontuao relativa mnima desejvel para qualificar o provedor/programa. Uma possibilidade simples de determinar uma nota final para o provedor pontuar as respostas: 2-sim, 1-parcial e 0-no. Ao final, somam-se os pontos acumulados, dividem-se pela pontuao mxima a ser alcanada (quantidade de perguntas aplicveis com sim, parcial ou no - multiplicado por 2) e multiplica por 100. Assim, obtm-se uma nota frente aos requisitos avaliados em uma escala de 0 a 100%. Esses requisitos podem tambm ser acrescidos de tpicos diretamente relacionados ao provedor, como competncia tcnica do mesmo, conhecimento demonstrado pela sua equipe, confiabilidade associada a sua imagem etc.
ROTINA DE PARTICIPAO2
Para participar ativamente e obter o resultado pretendido com o ensaio de proficincia, o laboratrio deve inicialmente definir um responsvel pelo programa. Esse responsvel muitas vezes o diretor tcnico, responsvel tcnico, gestor da qualidade ou gestor do controle de qualidade. O importante ser uma pessoa presente no laboratrio, que realmente estar conduzindo toda a equipe na rotina relacionada ao programa. Embora a participao de todos da rea tcnica deva ser estimulada para garantir o comprometimento e a eficincia do programa, a ausncia de um profissional que cuide da relao com o provedor, que estimule a todos a participar ativamente, controle prazos e responda pela gesto do programa o primeiro motivo para o fracasso da iniciativa, a comear por no remeter os resultados, e, por fim, por no analisar os relatrios emitidos pelo provedor. O segundo passo disseminar o propsito pretendido com o programa. Nesse caso importante que todos sejam conscientizados de que se trata de uma forma de evidenciar a conformidade e uma oportunidade para identificar falhas que no so detectadas de outra forma, para corrigi-las e melhorar continuamente os processos. A idia de que o ensaio de proficincia uma forma de fiscalizao, e que um desempenho ruim gera punies diretas, dificulta uma implantao realmente benfica, gerando resistncia da equipe em compreender o funcionamento do servio, em us-lo de forma adequada, em prover dados e resultados confiveis e, por fim, em analisar os relatrios, pesquisar causas de falhas e em adotar melhorias concretas. Envolver a equipe e trein-la frente aos requisitos e sistemtica de funcionamento do programa o terceiro passo. Nesse momento fundamental identificar todos os que tm alguma relao direta com o ensaio de proficincia: quem receber os materiais, quem vai distribu-los, quem vai armazen-los,
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quem ser responsvel por algum pr-processamento (como reconstituio de materiais liofilizados), quais os setores tcnicos recebero materiais para anlise etc. Conforme a estrutura do laboratrio, identifica-se que o porteiro (ou funo equivalente) precisa ser treinado para quando no tiver possibilidade de entregar imediatamente o material a quem est endereado. Nesse caso, ele deve buscar outras alternativas e at armazenar nas condies adequadas at que isto acontea. Pode-se ainda verificar que no suficiente treinar o chefe do setor, se quem manusear o item outra pessoa da sua equipe. Geralmente o provedor disponibiliza informaes sobre o funcionamento do programa e seus requisitos em manuais, procedimentos, instrues, website etc. Devem ser lidos em conjunto com os envolvidos para que fique claro para todos: o fluxo do programa dentro do laboratrio e os responsveis por cada etapa ou ao; as regras s quais esto se submetendo; as restries relacionadas participao; o tipo de informao que ser recebida a cada participao; o que se espera para a anlise de resultados e interpretao dos relatrios; e tambm para levantar as dvidas a serem esclarecidas com o provedor. Independentemente do tipo do programa, h um ciclo que se inicia com o recebimento dos materiais e informaes relacionadas, e se encerra com o recebimento de relatrios, conforme ilustrado pela figura 7. Esse ciclo exige cuidados rotineiros: Recebimento do material o laboratrio deve monitorar o recebimento do material dentro do prazo acordado e divulgado pelo provedor. Ao receb-lo, deve abri-lo imediatamente, conferir se todos os materiais e dados relacionados foram recebidos ou esto disponveis (muitas vezes em sistema com acesso via web). Deve-se tambm verificar a adequao das condies de recebimento (estado da embalagem, condies ambientais toleradas etc.). Conforme a rotina do laboratrio, o material deve ser distribudo aos profissionais designados. Manuseio e armazenagem de material o material deve ser manuseado conforme requisitos de segurana do laboratrio e orientaes especficas do provedor. Idealmente deve-se encaminh-lo para o preparo e a anlise imediatamente. Mas, se necessrio armazen-lo, deve-se seguir as condies descritas nas instrues do programa. Preparao de material alguns materiais necessitam de um preparo diferenciado da rotina, como um material liofilizado a ser reconstitudo. Nesses casos, devem-se observar atentamente as orientaes de preparo para evitar que uma falha neste procedimento prejudique seu resultado. Anlise do material a anlise do material deve reproduzir a rotina, salvo orientaes especiais do programa. Os materiais devem ser tratados de forma idntica aos da rotina, com relao a tempo, repetio de ensaio, procedimento de preparo e anlise. O laboratrio no deve trocar informaes sobre resultados com outros participantes ou unidades tcnicas do mesmo laboratrio (cada unidade deve participar do programa de forma independente) ou enviar materiais para outros laboratrios, para que os resultados sejam efetivos e representativos da sua realidade24. Reporte de dados e resultados comumente o programa determina o formato do resultado e os dados relacionados que so relevantes. O laboratrio deve report-los corretamente e por completo, visto ser sua responsabilidade a veracidade das informaes reportadas. A qualidade destas informaes fundamental para uma avaliao de desempenho correta para o laboratrio e demais participantes do programa, principalmente quando se trata de um programa cujo valor designado estimado pelo valor de consenso dos participantes frente a grupos comparativos especficos.
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Anlise de resultados, interpretao de dados e aes decorrentes to logo tenha acesso aos relatrios do programa, o laboratrio deve analisar criticamente os dados e definir aes decorrentes. Esta uma etapa crucial para a eficincia da participao, visto que sem isto o programa no cumpre o seu papel. O laboratrio deve contatar imediatamente o provedor quando identificar algum problema ou dvida frente aos materiais, informaes e relatrios recebidos. Dvidas aparentemente simples podem gerar resultados e dados errados e prejudicar a participao do laboratrio. Embora o responsvel designado para o programa deva estar sempre ciente de qualquer movimento e comunicao com o provedor, este no deve ser um limitador para o contato. Todos os envolvidos devem ter acesso ao provedor e informaes relativas ao programa, apenas com o cuidado de manter o responsvel sempre atualizado das trocas de informaes. Uma falha comum dos laboratrios guardar os materiais e realizar as anlises na vspera do prazo final de reporte de dados e resultados. Essa prtica difere da prtica rotineira do laboratrio, pode inviabilizar uma reposio de material e atrasar a percepo de dvidas ou necessidade de informaes adicionais para uma participao efetiva, ocasionando em ltima instncia a no participao do laboratrio.
ANLISE DE RESULTADOS E REGISTRO

A promessa do ensaio de proficincia evidenciar a conformidade dos processos e criar oportunidades de identificar falhas no percebidas pelas demais prticas de controle s se concretiza com uma boa anlise dos resultados, investigao de possveis causas e definies de aes corretivas e preventivas. O ensaio de proficincia apenas d informaes sobre o desempenho do processo. Estas precisam ser analisadas e interpretadas pela equipe do laboratrio, com base no seu conhecimento dos processos analticos implantados e dos dados fornecidos pelo provedor. Embora provedores e assistncias tcnicas se dediquem muitas vezes a auxiliar o laboratrio nessa anlise, apenas os profissionais envolvidos na rotina tm conhecimento completo dos processos para identificar a origem das falhas e agir para elimin-las.
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Os profissionais do laboratrio devem ter papel ativo e utilizar as informaes do ensaio de proficincia para avaliar o desempenho analtico, os sistemas analticos em uso, comunicar o desempenho a toda a equipe e maximizar os benefcios do programa41. Para tanto, necessrio: Ter um plano elaborado para o controle de qualidade; Determinar as metas a serem alcanadas (especificaes da qualidade); Traar um roteiro com a sistemtica de anlise dos resultados; Possuir registros definidos para a rastreabilidade de todo o processo; Compreender os dados referentes avaliao do seu desempenho. O planejamento do controle de qualidade do laboratrio deve ser documentado e os registros devem ser completos, legveis e rastreveis. A documentao deve incluir: O plano geral de controle para cada ensaio, com a forma de controle adotada, sua frequncia, os limites e critrios de aceitabilidade, tipo de avaliao e registros relacionados9; A responsabilidade pela anlise dos resultados; O prazo mximo para a realizao das anlises dos relatrios; Um roteiro e/ou orientaes sobre a forma de anlise dos relatrios; Descrio dos registros relacionados anlise. O laboratrio pode optar por simplesmente adotar os critrios de avaliao do provedor como meta ou determinar especificaes da qualidade mais especficas para os seus processos, conforme discutido no primeiro captulo deste livro. Uma sugesto para o roteiro de anlise de resultados: 1. Identificao de resultados distintos dos aceitos pelo provedor e verificao de possvel falha relacionada ao uso do programa (erro de diluio/reconstituio, troca de materiais ou anlise de material equivocada, inverso de resultados na transcrio dos dados, unidade de medida diferente da solicitada, sistema analtico informado errado etc.); 2. Quando h falha relacionada ao uso do programa, deve-se tentar corrigir os dados e simular a avaliao do provedor (visto que o laboratrio j identificou a origem e tambm conhece os critrios adotados) para verificar o comportamento real dos seus resultados e seguir com a anlise; 3. Para ensaios qualitativos, verificar as avaliaes e discutir com a equipe todas as possibilidades de causas para os resultados distintos do divulgado pelo provedor; 4. Para ensaios quantitativos, traar grficos de acompanhamento de erros, comparar os erros encontrados com as metas determinadas e discutir com a equipe todas as possibilidades de causas para as metas no atingidas. Quando no existem metas (especificaes da qualidade), a anlise talvez fique restrita verificao das possveis causas de resultados fora do intervalo aceito pelo provedor; 5. Determinar e implantar aes corretivas para eliminar a causa, verificar o impacto nos resultados da rotina e aes decorrentes, verificar a eficcia das aes implementadas4. O laboratrio deve registrar os resultados do ensaio de proficincia, anlises de resultados insatisfatrios, investigaes de causas e aes adotadas frente aos resultados nos quais no obteve proficincia. Toda e qualquer anlise elaborada pelo laboratrio deve constar nestes registros junto s concluses para garantir a rastreabilidade do processo.
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Quando os laboratrios acreditam trabalhar com todo o primor e fazer o melhor uso das ferramentas de controle de qualidade e de processo, um resultado insatisfatrio no ensaio de proficincia pode ser uma surpresa42. Contudo, deve-se ter em conta que o erro inerente ao processo laboratorial e por isso tais ferramentas se tornaram essenciais. O importante utiliz-las para minimizar e manter o erro sob controle, de forma a no impactar nos resultados dos pacientes4. Por isto, a anlise e a interpretao eficiente dos dados e resultados do ensaio de proficincia so fundamentais. Os xitos alcanados durante a investigao de causas podem produzir informaes valiosas e benefcios para o laboratrio, os fornecedores de sistemas analticos e insumos e para os prprios provedores42. DADOS DISPONIBILIZADOS PELO PROVEDOR Os relatrios disponibilizados pelo provedor devem ter todos os dados necessrios para a anlise do laboratrio e entendimento dos critrios adotados. Alm da avaliao formal, que j demonstra o atendimento ou no a tais critrios, deve ter claramente identificado o resultado aceito (para ensaio qualitativo), o valor designado e o intervalo de resultados aceitos (para ensaios quantitativos). ndices relacionados avaliao individual (de cada material) ou conjunta (todos os materiais de uma rodada), quando disponibilizados, so especialmente teis e facilitadores para uma anlise mais direta de resultados quantitativos. Contudo, o laboratrio deve ter bastante clareza quanto forma como estes so calculados para interpret-los corretamente. ndices relacionados ao desempenho acumulado em cada ensaio so comuns em programas contnuos e ajudam o laboratrio na anlise de longo prazo. Esses ndices tambm so usados quando um determinado perodo de participao gera algum tipo de certificado (como Brasil, em que comum a emisso de um certificado de proficincia anual2) ou quando h alguma regra de desempenho ao longo do tempo (como nos EUA, onde a Lei CLIA35 determina requisitos de desempenho acumulado em laboratrios clnicos). Geralmente as avaliaes do provedor so individuais por resultado (material) e ensaio, o que permite de forma imediata apenas uma anlise frente ao erro total admissvel. Ainda no usual uma anlise do erro sistemtico pelos provedores de ensaio de proficincia. Esse ainda um tema recente que precisa ser amadurecido em todo o mundo. Sumrios estatsticos so essenciais para avaliar se a performance do laboratrio est compatvel com a dos demais usurios do mesmo sistema e para uma anlise do comportamento do sistema analtico usado pelo laboratrio frente aos demais. Comentrios gerais ou especficos feitos pelo provedor, geralmente sobre o comportamento global dos dados e possveis causas de falhas, costumam agregar valor adicional anlise e otimizar a busca pelas causas das falhas. A anlise dos resultados deve sempre ser realizada aps consulta completa das informaes disponibilizadas pelo provedor. Uma anlise feita apenas com a avaliao individual, sem a leitura dos comentrios e verificao do sumrio estatstico, por exemplo, pode ser muito trabalhosa e no obter xito. NDICES PARA ENSAIOS QUALITATIVOS E QUANTITATIVOS Alguns ndices so bastante teis para o acompanhamento de tendncias de ensaios quantitativos e do comportamento ao longo do tempo, conforme apresentado na figura 8. O mais tradicional o ndice Z3, que por anos foi muito utilizado pelos provedores de ensaio de proficincia e relativiza o erro (resultado do laboratrio subtrado do valor designado) ao desvio-padro do grupo comparativo.
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medida que os provedores passaram a adotar outros critrios de avaliao (ver seo Seleo - Critrios de avaliao para determinar o desempenho do laboratrio, deste captulo), que no o desvio-padro do grupo comparativo, um ndice similar ao ndice Z passou a ser usado para determinar o desvio frente ao critrio do provedor. Esse ndice recomendado por no depender da variao do grupo comparativo e permitir uma interpretao mais direta com o critrio de avaliao adotado4,30. Tambm tem como vantagem permitir a visualizao de tendncias de forma mais imediata em programas com painis mltiplos (dois ou mais materiais distintos por rodada), visto que so relativizados frente a uma mesma base que no varia com o desvio-padro apresentado para cada material. Um exemplo desta aplicao o ndice de Desvio apresentado nos relatrios da ControlLab. O mesmo conceito pode ser adotado frente a uma meta (especificao da qualidade) determinada pelo laboratrio. Nesse caso, o erro comparado ao erro total mximo admitido pelo laboratrio30. Para todos os ndices mencionados anteriormente esperam-se resultados entre -1 e +1 (ou -100 e +100, quando multiplicado por 100 para apresentar resultados percentuais), o que significa estar dentro do critrio ao qual foi comparado (desvio-padro, critrio do provedor e meta). Usando como base o critrio do provedor ou a meta do laboratrio, pode-se concluir haver uma tendncia real a ser investigada, quando ndices obtidos para um ensaio com diferentes materiais de uma rodada apresentam valores muito prximos. A mesma concluso possvel com o ndice Z, se os desviospadro de cada material forem prximos.
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Para a obteno do erro relativo, o erro absoluto (resultado subtrado do valor designado) dividido pelo valor designado. Transformado para percentual (multiplicado por 100) representa a distncia relativa entre o resultado do laboratrio e o valor designado, e j pode ser considerado como uma estimativa do erro total, no qual existe a contribuio do erro sistemtico e do erro aleatrio. Em ensaio de proficincia com mltiplos materiais por rodada, pode-se ainda estimar o erro sistemtico a partir da mdia dos erros relativos4. Nesse caso pressupe-se que a mdia capaz de reduzir significativamente a contribuio do erro aleatrio na medida final, a ponto de filtrar o erro sistemtico13. Essa uma estimativa valiosa que permite uma comparao com uma especificao da qualidade especfica para a tendncia. Mas deve-se ter cuidado com a confiabilidade dessa estimativa. Desvios no valor designado, a presena de um erro grosseiro em algum resultado do laboratrio ou uma grande variao nos erros relativos (indcio de erro aleatrio significativo) podem compromet-la. O grau de desempenho permite o acompanhamento do desempenho ao longo do tempo para ensaios quantitativos e qualitativos. Esse ndice pode ser facilmente adaptado para um acompanhamento do atendimento a especificaes da qualidade determinadas pelo laboratrio, baseadas em erro total (soma dos resultados dentro do erro total dividida pela soma de resultados analisados). ANLISES GRFICAS PARA ENSAIOS QUANTITATIVOS A monitorao do desempenho pode ser acompanhada em tabelas ou grficos, conforme o nvel de detalhes desejado. Os grficos so recursos visuais que facilitam a percepo da variabilidade dos resultados, identificao de tendncias e visualizao do impacto sistemtico ou de mudanas no processo4. Estes grficos so similares aos adotados na rotina de controle interno. O eixo das abscissas (X horizontal) corresponde s rodadas do programa e o eixo das ordenadas (Y vertical) corresponde ao ndice padronizado (ndice Z, desvio frente ao critrio ou meta e erro relativo), conforme modelo apresentado na figura 9.
Recomenda-se usar pontos para os ndices de cada resultado individual e sempre calcular a mdia de cada rodada, podendo para esta medida traar uma reta que indica a variao sistemtica da distribuio dos resultados ao longo das rodadas. Quando o ndice usado o erro relativo, a mdia corresponde ao erro mdio relativo (Erro Sistemtico Estimado).
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ENSAIOS QUALITATIVOS Para esses ensaios podem ser criados ndices, contudo esta no uma prtica usual. Apenas o grau de desempenho tem sido usado. A monitorao de resultados de ensaios qualitativos comumente feita a partir da comparao dos resultados individuais frente aos resultados aceitos, dependendo exclusivamente de uma boa avaliao de causas para a eficincia dessa anlise. A causa pode estar intrinsecamente ligada ao caso simulado para um material especfico e no a uma falha sistmica que tende a se repetir em todos os materiais. Por exemplo, em uma identificao microbiolgica, a falha pode estar relacionada com a complexidade do microrganismo, sua frequncia de ocorrncia, falha de uma prova bioqumica especfica, seleo de meios etc. Nesses casos, os sumrios estatsticos e comentrios tcnicos elaborados pelos provedores podem contribuir significativamente, por demonstrar o desempenho geral de todos os participantes e alguma anlise tcnica sobre o comportamento dos dados. AVALIAO AO LONGO DO TEMPO4 Uma rodada do ensaio de proficincia fornece apenas uma anlise do desempenho do laboratrio em um determinado momento. O monitoramento constante auxilia o laboratrio a ter um retrato completo do dia a dia. Nesse contexto, as representaes grficas que acumulam o desempenho das rodadas do programa so notadamente teis. Aproveitar as informaes colhidas ao longo da participao para identificar a necessidade de medidas preventivas e evitar que pequenos problemas se tornem grandes uma possibilidade interessante da anlise de longo prazo que permite a melhoria contnua. Os participantes devem monitorar as tendncias que podem sinalizar o desenvolvimento de um problema, por exemplo, quando um resultado para um ensaio est sempre abaixo da mdia. Uma ao neste momento pode prevenir futuros insatisfatrios no programa e falhas nos resultados da rotina. Um acompanhamento ao longo da participao, incluindo diversas rodadas, revela tambm o impacto de aes corretivas (efetividade das aes) e a eficincia com que a gesto da participao no ensaio de proficincia est sendo conduzida. Pode tambm demonstrar tendncias relacionadas a determinadas concentraes, que no seriam detectadas em uma nica rodada. DOIS ENSAIOS DE PROFICINCIA PARA UM MESMO ENSAIO Quando o laboratrio possui dois ensaios de proficincia para um mesmo ensaio, uma comparao dos resultados obtidos deve ser feita com alguns cuidados. preciso verificar se eles so comparveis e se h um mesmo nvel de confiana nesses programas. necessrio tambm avaliar as bases para definio do valor designado, os critrios de avaliao adotados por cada um, a confiana e a representatividade da frequncia de distribuio dos materiais, e se o provedor segue as orientaes da ISO/IEC 1704318. Pode no ser eficiente comparar um programa que aplica um limite de 10%, com um que usa ndice Z como limite e que para o grupo especfico apresenta um coeficiente de variao de 15% (isso resultaria em limites de 30% e 45%). Certamente as chances de o segundo avaliar
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um resultado como insatisfatrio so bem menores. Da mesma forma, seria inadequado comparar dois programas de identificao bacteriana cujo resultado aceito de um fosse definido com base em laboratrios de referncia, com simulao de casos complexos (como hospitalares) e exigncia de identificao do gnero e espcie, com outro baseado nos resultados de consenso com exigncia de identificao mais branda e focada em microrganismos de rotinas mais simples. Nesses casos importante considerar qual programa melhor se adequa realidade do laboratrio: qual se aproxima mais da sua rotina e qual atende melhor s especificaes da qualidade analtica definidas pelo laboratrio. Em contrapartida, podem ser necessrios dois programas que atuem de forma complementar, conforme o pblico em foco (ambiente ambulatorial e hospitalar), a faixa de concentrao (PCR e PCR ultrassensvel) ou outra caracterstica que os diferencie e agregue valor ao processo do laboratrio. REGISTROS Os registros so fundamentais para a rastreabilidade do processo. Nele deve-se evidenciar a anlise do relatrio recebido do provedor por um profissional designado e dentro de um prazo mximo estipulado, as concluses destas anlises, o ensaio/material/rodada que geraram aes (correes, anlise de possveis causas, aes corretivas etc.), histrico das aes, com os responsveis e prazos para a sua execuo e, por fim, a verificao da eficcia das aes adotadas. Laboratrios com programas de gesto da qualidade implementados costumam apresentar uma sistemtica consolidada de registro, na qual determinam que as anlises de resultados insatisfatrios no ensaio de proficincia sejam registrados nos seus Relatrios de No Conformidade. Contudo, diversas especificidades discutidas neste captulo podem no ser contempladas nesse modelo de registro. Assim, so sugeridos trs registros21: 1. Anlise de relatrios (exemplo 2) para cada avaliao liberada pelo provedor importante evidenciar que o relatrio foi analisado, quem foi o responsvel pela anlise, quando foi realizada (data) e quais os registros para resultados insatisfatrios, desvios e aes preventivas que foram gerados. 2. Acompanhamento grfico (exemplo 3) para cada ensaio quantitativo, gerar um grfico dos ndices alcanados ao longo do tempo, conforme modelo apresentado na Figura 9 e ndice padronizado pelo laboratrio. O modelo proposto manual e permite incluir dois ensaios de um mesmo programa por pgina. Contudo, recomenda-se elaborar tal registro em Excel ou similar. 3. Resultados insatisfatrios (exemplo 4) para a anlise de resultados insatisfatrios ou desvios identificados deve-se abrir um registro deste, incluindo todos os itens descritos no modelo. importante incluir em tal anlise a verificao de reincidncia (se j foi detectado em outra rodada do programa).
INTERPRETAO DOS DADOS E AES DECORRENTES

O desempenho insatisfatrio no ensaio de proficincia deve encorajar o laboratrio a investigar as causas e adotar aes corretivas para eliminar os problemas e evitar a repetio do erro. Pode ser necessrio modificar procedimentos utilizados e tomar decises relacionadas a resultados de rotina j emitidos, assim como gerenciar as consequncias relacionadas41.
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As fontes dos erros podem ser classificadas como4,42: Erro de transcrio; Problemas metodolgicos; Problemas tcnicos; Problemas no equipamento; Problemas com o material do programa; Problema com a avaliao do resultado; Problema no esclarecido. Os problemas listados acima so responsveis por um resultado inadequado, mas normalmente no correspondem s causas razes do problema. Algumas possveis causas razes associadas com o desempenho no ensaio de proficincia podem incluir: treinamento da equipe insuficiente ou no efetivo; falta de experincia na compreenso do programa; comunicao ou instruo inadequada do supervisor; uso de equipamentos inadequados ou no apropriados; local de trabalho inadequado; entre outros4. Apenas quando todas as fontes de erro so excludas, um nico resultado insatisfatrio pode ser atribudo a erros aleatrios, particularmente quando o resultado de repetidas anlises for satisfatrio. Nesses casos, nenhuma ao corretiva deve ser tomada, pois a mesma pode aumentar a probabilidade de um resultado insatisfatrio no futuro. Um exemplo desse caso o ajuste da calibrao quando um nico resultado est inadequado na presuno de que o problema a tendncia, o que pode ou no ser verdade. O laboratrio deve, pelo menos, identificar e documentar o problema, e decidir se as aes corretivas se fazem necessrias. Porm, antes de iniciar as aes, o problema deve ser analisado em detalhes. Um bom procedimento consiste de diversas etapas: Analisar o problema da qualidade, com base no resultado de sucessivos estudos interlaboratoriais; Analisar dados de controle interno da qualidade e registro das medies relevantes; Estabelecer um plano para aes corretivas; Executar e registrar as aes corretivas; Verificar se as aes corretivas foram bem sucedidas. Uma forma usual de verificar a eficcia das aes a realizao de uma nova anlise dos materiais do ensaio de proficincia (guardado pelo laboratrio aps participao na rodada ou a partir de nova amostra fornecida pelo provedor) ou, na sua impossibilidade, a participao na rodada seguinte do programa. ANLISE DE FALHAS RELACIONADAS AO PROGRAMA A investigao de possveis causas passa inicialmente por fontes comuns de erro relacionadas ao uso do programa, principalmente para novos usurios do ensaio de proficincia. So fontes que fogem ao propsito principal do programa, visto que, na maior parte das vezes, no ocorrem na rotina, mas impactam na avaliao do laboratrio e dos demais participantes e acabam por mascarar as falhas que precisam ser detectadas. A tabela 1 apresenta uma seleo de fontes de erros relacionadas ao uso do ensaio de proficincia.
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O exemplo 5 apresenta um exemplo de anlise de falha relacionada ao programa. INTERPRETAO DOS NDICES PARA ENSAIOS QUANTITATIVOS Os ndices obtidos em uma rodada para um determinado ensaio devem ser analisados em conjunto. A avaliao da distribuio desses ndices produz anlises mais ricas e capazes de auxiliar o laboratrio na identificao das causas, em comparao com a anlise individual dos ndices de cada resultado4.
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Algumas situaes podem ser previstas avaliando o ndice Z, o desvio frente ao critrio ou meta e o erro relativo, de um determinado ensaio para diferentes materiais, tais como as apresentadas na tabela 2 e a figura 10. Na anlise do erro mdio relativo de uma rodada, podem-se prever duas situaes: Oscilaes pequenas e no significativas dos ndices de uma rodada para outra, em torno de zero, podem apenas demonstrar algum erro sistemtico pequeno e sob controle e alguma variao aleatria no processo que ainda reflita no ndice. Diferenas significativas entre os ndices de uma rodada para outra indicam fortemente a presena de erro sistemtico e podem ser reflexo da diferena de lotes de reagentes, recalibrao, falha sistmica do processo etc. O clculo do erro mdio relativo (estimao do erro sistemtico) pode ser vivel a partir de trs resultados, na ausncia de erros grosseiros e com erro aleatrio sob controle. Quando algum erro grosseiro est presente (visvel quando h apenas um ndice individual alto frente aos demais calculados para o ensaio nos materiais da rodada ou conforme caso 4 da figura 10) este provocar uma tendncia na estimativa.
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A estimao do erro sistemtico tambm muito sensvel a erros aleatrios altos ou fora de controle. Quando so aceitos erros aleatrios muito mais altos que o erro sistemtico, apenas um aumento na amostragem do ensaio de proficincia (nmero de materiais por rodada) capaz de filtrar o erro aleatrio para uma estimativa razovel do erro sistemtico. Assim, havendo indcios de erro aleatrio elevado, tal estimativa deve ser desconsiderada. Na impossibilidade de obter uma estimativa do erro sistemtico em uma dada rodada, o laboratrio deve trabalhar exclusivamente com o ndice de erro relativo (erro total). O exemplo 6 apresenta um exemplo de anlise de tendncia.
ANLISE DE SUMRIOS ESTATSTICOS DE ENSAIOS QUANTITATIVOS Os sumrios estatsticos permitem numa primeira anlise uma avaliao do desempenho do laboratrio frente aos demais. Minimamente ele fornece dados para a confirmao do critrio adotado pelo provedor, para demonstrar a consistncia dos dados comparativos e para confirmar os desvios apresentados pelo laboratrio. Ou ainda, apresenta uma base slida para discusso de dvidas do participante com o provedor. Os sumrios estatsticos de ensaios quantitativos (quantidade de resultados, mdia/mediana, desvio padro, coeficiente de variao, grficos etc.) so importantes para uma viso do desempenho do mtodo. Diferenas entre as mdias dos grupos comparativos podem ser reais devido diferena de padronizao dos sistemas em uso ou podem refletir apenas algum efeito matriz do material do programa 4. Apenas no primeiro caso possvel avaliar algum efeito em dados de pacientes.
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A presena de efeito matriz pode ser mais bem compreendida com a leitura da edio atual do documento CLSI EP1444 Evaluation of Matrix Effects ou mediante consulta ao provedor. Quando h hierarquia na determinao de grupos comparativos (do mais especfico ao menos especfico), como ocorre no programa da ControlLab, a ausncia de grupos menos especficos (como Todos os Resultados ou Mtodo) demonstra que esperada variao de mdias entre os grupos hierrquicos anteriores, o que pode estar relacionado a efeito matriz. Diferenas entre os laboratrios refletem a reprodutibilidade do processo, isto , a consistncia do desempenho sob diferentes condies, incluindo operador e diferenas de equipamento, entre outros4. Assim, o coeficiente de variao (CV) dos grupos comparativos pode indicar a consistncia do sistema analtico, se baseado em um nmero suficiente de resultados e num tratamento estatstico eficiente (ver Seleo - Tratamento de dados e modelo estatstico neste captulo). Entretanto, importante lembrar que tais dados so impactados pela variabilidade dos processos de cada laboratrio, objetivo principal de avaliao do ensaio de proficincia4. Desta forma, espera-se que: Os coeficientes de variao apresentados (valores absolutos) para os grupos comparativos sejam maiores que o que pode ser obtido internamente, dentro de um nico laboratrio. Diferena esta que pode ser minimizada conforme a robustez do sistema analtico. A relao entre os coeficientes de variao de diferentes grupos comparativos tende a ser verdadeira, ou seja, se um grupo comparativo apresenta um CV menor que outro, provavelmente o sistema analtico representado neste grupo realmente tenha uma melhor reprodutibilidade que o que apresenta um CV maior. A tabela 3 ilustra essa situao. Supondo dois sistemas analticos usados para uma determinada dosagem, espera-se que o CV obtido no ensaio de proficincia para um sistema com melhor reprodutibilidade (A) seja menor quando comparado a outros de desempenho relativamente pior (B) e que o CV seja ainda menor quando obtido internamente num laboratrio (controle interno ou estudo de preciso).
LISTA DE VERIFICAO PARA CAUSAS COMUNS Entre as possveis causas a serem analisadas, existe uma srie de possibilidades j previstas e que podem compor uma lista de verificao do laboratrio para ajudar na anlise de resultados insatisfatrios. A seguir, so listadas algumas perguntas que podem servir como base:
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Condies de recebimento do material: Havia dano na embalagem? Algum indcio de degradao, hemlise ou aspecto distinto do esperado? Recebido fora das condies especficas para a manuteno da sua estabilidade (temperatura, umidade etc, conforme o material e especificaes do provedor)? Material entregue imediatamente ao setor responsvel? Condies de armazenagem do material: O material foi armazenado nas condies determinadas pelo provedor (temperatura, umidade, exposio luz etc)? Preparo do material para anlise: As recomendaes de preparo especificadas pelo provedor foram respeitadas? O procedimento de preparo do laboratrio foi respeitado? Para material liofilizado: material foi reconstitudo com o volume correto, com pipetador calibrado e gua reagente apropriada, sem perda de material aderido tampa e paredes? O material foi utilizado imediatamente aps abertura (evitando exposio prolongada a condies ambientais e possibilidade de evaporao)? Material foi suficientemente homogeneizado? H possibilidade de troca de material? H possibilidade de contaminao aps abertura? Anlise do material: As recomendaes de anlise especificadas pelo provedor foram respeitadas? O procedimento de anlise do laboratrio foi respeitado? H possibilidade de o material ter sido analisado aps o prazo de validade? Os reagentes usados estavam dentro das condies especificadas de uso (armazenagem, prazo de validade etc.)? Os reagentes foram preparados corretamente para a anlise? Os reagentes foram utilizados conforme instrues do fabricante? O tempo de reao/incubao, temperatura e demais condies relevantes de anlise foram adequados? Foram utilizadas pipetas calibradas e em boas condies de uso? Se aplicada diluio, esta foi adequada? Equipamento e Calibrao: So usados calibradores? Estes foram armazenados corretamente e estavam dentro da validade no momento do uso? A curva de calibrao foi elaborada corretamente? Apresenta algum desvio significativo? Os ajustes aplicados no sistema so apropriados? O equipamento estava com a manuteno preventiva em dia? Foi realizada alguma manuteno corretiva recentemente? Esta foi satisfatria? O volume de material disponvel atende demanda de material do equipamento? Se utilizado espectrofotmetro: foi verificada a possibilidade de cubeta suja ou arranhada? A intensidade da luz? Se o volume de material na cubeta foi adequado? Mtodo/processo: Foi utilizado algum mtodo in house no validado? Possui a sensibilidade e a especificidade requeridas? Estudos para determinar a sensibilidade, especificidade, preciso e outros atributos relevantes que podem contribuir para o erro foram realizados? Controle interno: Existe controle interno implementado? Estes estavam em boas condies de uso (armazenagem, validade etc.)? A sistemtica de controle interno eficiente? Os dados do controle interno demonstraram algum aumento de variao ou desvio no perodo de realizao das anlises? Clculos: O resultado foi reportado na unidade solicitada? O fator de converso de unidade foi corretamente aplicado? Os fatores de diluio foram corretamente aplicados? Se utilizado espectrofotmetro, foi considerado o branco? Transcrio de dados: Ao conferir o dado bruto frente ao resultado reportado, foi identificado algum erro de transcrio, interpretao ou leitura dos dados? O sistema analtico e demais dados foram reportados corretamente e por completo? Pessoal: A equipe tem acesso e conhecimento das instrues do provedor e procedimentos do laboratrio? O treinamento dos profissionais envolvidos foi eficaz? A comunicao com estes profissionais foi eficiente? Avaliao: A avaliao foi feita frente a dados (grupo comparativo) consistentes com os do laboratrio? Os critrios de avaliao foram apropriados?
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ANLISES DE CAUSAS INCONCLUSIVAS Numa compilao de 7.792 erros ocorridos em ensaio de proficincia, Stendel e colaboradores tabularam as principais causas para falhas identificadas em bioqumica e gasometria45. So elas: 33% relacionadas a mtodo, equipamento, calibrao e reagentes; 24% sem explicao e possibilidade de ao; 19% a pessoal tcnico ou procedimentos; 12% a transcrio de dados, unidades etc; 7% a processamento de dados, material de ensaio ou grupo comparativo inadequado; 6% outros. O estudo apontou um grande percentual de resultados sem explicao e possibilidade de ao, o que certamente deixa uma grande lacuna no processo de investigao. esperado que a melhoria contnua, o incremento de ferramentas de gesto, a melhoria da rastreabilidade dos processos e a agilidade na anlise dos resultados do ensaio de proficincia minimizem esse percentual. Contudo, o laboratrio deve esperar que algumas de suas anlises sejam inconclusivas e ao menos verificar a possibilidade de impacto nos resultados da rotina.
IMPACTO NO RESULTADO DE PACIENTES

Apesar dos melhores esforos para garantir a qualidade total do processo, no conformidades, falhas ou erros podem ocorrer e afetar a qualidade dos resultados laboratoriais. Nesse contexto, a gesto do risco contribui para identificar os riscos potenciais em todo o processo do laboratrio que podem afetar a qualidade do resultado do teste, e desenvolver estratgias de controle de qualidade para minimizar possveis falhas30. A avaliao do impacto e aes a partir das investigaes de resultados no conformes e desvios potenciais no ensaio de proficincia necessitam incluir tambm a reviso dos resultados liberados na rotina, a fim de determinar se tal problema impactou o seu pblico: Para ensaios quantitativos pode-se adotar o Algoritmo de Bull (ver captulo de Controle Interno) ou uma adaptao dele, selecionando os perodos anteriores, posteriores e de realizao do ensaio de proficincia ou outra periodicidade que ajude a determinar melhor o perodo no qual os resultados do laboratrio foram afetados, conforme exemplificado na figura 11. Neste exemplo fica claro o impacto do erro sistemtico negativo nos resultados dos pacientes, que no perodo de realizao do programa apresentaram mdias mais baixas que as usuais. Para ensaios qualitativos pode-se verificar se houve aumento da incidncia de determinado resultado nos perodos anteriores, posteriores e de realizao do ensaio de proficincia. Por exemplo, sendo identificado um antimicrobiano com problema que resultava numa interpretao de resistncia, pode-se verificar se a incidncia de resistncia dele quando testado na rotina foi maior que a usual.
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No caso de laboratrios clnicos e havendo impacto para o paciente, recomendado que o laboratrio siga os seguintes passos4: Documentao de cada episdio da no conformidade; Considerao da significncia clnica de um resultado de teste no conforme; Interrupo do teste e relato se necessrio; Identificao de algum resultado no conforme liberado; Notificao ao mdico solicitante; Definio de aes a serem tomadas; Designao de pessoal responsvel para resolver o problema; Definio de responsabilidades para a retomada do teste.
USO COMO INSTRUMENTO DE EDUCAO 2, 4, 10

A maioria dos ensaios de proficincia oferece ferramentas para a educao do laboratrio. Pesquisas de satisfao de clientes geralmente indicam que os materiais do programa em si j so uma das mais importantes fontes de educao continuada do laboratrio. Lminas parasitolgicas, hematolgicas e outras podem ser guardadas para serem reanalisadas pela equipe em aes de reciclagem ou ainda para o treinamento de novos colaboradores. Diversos programas oferecem informaes ps-rodada, normalmente se referindo a alguma rodada crtica, discusso de resultados, relevncia da rodada e seu xito. Essas informaes podem formar uma base de discusses para a equipe do laboratrio ou incluir sugestes de alteraes no processo que podem ser incorporadas na rotina. Os programas tambm oferecem informaes educacionais, mesmo quando a informao no est diretamente ligada a um material ou rodada especfica. As informaes podem ser sobre questes de gerenciamento da qualidade, ou sobre prximos congressos relevantes na rea, oportunidades educacionais, ou artigos relacionados a um contexto mais amplo do laboratrio. Alguns fazem isto a partir de um boletim ou jornal e outros na forma de questionrios, que permitem maior interao do participante ao pesquisar o tema e responder. Os boletins informativos podem funcionar realmente como uma importante fonte de educao continuada do laboratrio. A maioria dos boletins informativos impressa, facilitando a difuso de tais informaes entre a equipe do laboratrio. Contudo, hoje em dia j existem no formato eletrnico, o que acaba por ser menos compartilhado, se no houver uma iniciativa do laboratrio em distribu-lo internamente ou do prprio provedor em encaminhar para diversos profissionais de cada laboratrio. Alguns provedores realizam tambm encontros com os participantes em vrios formatos: ferramentas de ensino distncia, congressos profissionais, workshops e cursos. Esses encontros oferecem a oportunidade de os participantes compreenderem melhor o programa, compartilharem experincias, resolverem problemas e discutirem mudanas e necessidades propostas. Os provedores disponibilizam ainda ensaios num formato educativo, que por alguma restrio do material, de padronizao do ensaio ou de tratamento estatstico no so formalmente avaliados, mas j contribuem para uma avaliao dos processos e para a busca por padronizao e novas oportunidades de comparao.
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CONTROLES ALTERNATIVOS
Quando um ensaio no contemplado por ensaio de proficincia, o laboratrio deve adotar formas alternativas de controle descritas em literatura cientfica, que forneam informao similar de um programa formal46. Esse j um requisito para o funcionamento de laboratrios clnicos brasileiros segundo a RDC302/20059. Essa situao ocorre por vrias razes47: Ensaio novo no mercado ou no muito usual e realizado com menor frequncia; Limitaes do material por instabilidade do mesmo; Quantidade insuficiente de material disponvel para a demanda do mercado; Ensaios que necessitam de manipulao extensa do material; Mensurandos presentes em matrizes no muito usuais; Materiais que podem trazer risco sade durante o transporte; Ensaios realizados in vivo; Dificuldades geogrficas para receber o programa. Nesses casos, o laboratrio deve assumir o papel do provedor e estabelecer um programa alternativo seguindo os requisitos descritos neste captulo, incluindo: identificao dos ensaios a serem cobertos, tipo de sistemtica do programa, material a ser usado, frequncia (semestral pode ser razovel47), convidados a participar, modelo estatstico e de tratamento de dados etc. Segundo o CLSI GP29-A2, os programas de controle de qualidade alternativo podem ser realizados de diferentes formas. A tabela 4 apresenta as mais relevantes:
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Dois pontos importantes, e muitas vezes os principais limitadores para a definio de um controle alternativo, so a disponibilidade de material e a seleo dos participantes. A disponibilidade de material para cada ensaio determina os tipos de controles alternativos possveis. Deve-se optar preferencialmente por usar amostras de paciente, para eliminar ou ao menos reduzir um possvel efeito matriz e ainda permitir uma avaliao da fase pr-analtica do laboratrio (coleta, armazenamento e processamento do material)47. Para materiais com estabilidade curta, obtidos em pequena quantidade e/ou com caractersticas ou valores raros, pode ser necessrio um esquema especial e contnuo para distribuio imediata para os participantes, a fim de no desperdiar tais oportunidades de comparao. O que j demonstra a importncia da seleo dos participantes e de um protocolo bem definido entre as partes. Conforme o caso, pode ser fundamental que os participantes sejam geograficamente prximos ou ter uma boa logstica de distribuio. Da mesma forma, uma excelente comunicao e protocolos simples de trabalho conjunto podem facilitar significativamente a execuo do controle. Deve-se ainda garantir a comparabilidade dos participantes (por similaridade do sistema analtico ou dos padres de leitura e reporte de caractersticas qualitativas envolvidas na anlise, por exemplo) para a efetividade do controle alternativo. Por fim, importante que as partes estejam abertas discusso dos resultados e caractersticas dos seus processos (possveis diferenas) para gerar um intercmbio de informaes proveitoso e capaz de auxili-los no ajuste do protocolo adotado, na identificao de possveis causas e na adoo de medidas de melhoria. Para ensaios quantitativos, deve-se buscar cobrir valores ao longo da faixa clinicamente significativa, de forma a representar a realidade do laboratrio. Conforme a escassez ou facilidade de obteno de tais valores isto pode ser vivel apenas ao longo do tempo, com mltiplas rodadas. Para ensaios qualitativos, cujos resultados so categricos (positivo/negativo, presente/ausente, no reativo/ reativo), o controle alternativo pode ser feito quando houver formas de se determinar o diagnstico definitivo e compar-lo ao resultado esperado do ensaio. Quando isso no for possvel, ou quando comparaes entre diferentes mtodos ou laboratrios forem necessrias, programas de troca de amostras podem ser valiosos, apesar de dependerem da concordncia de resultados entre os diferentes laboratrios47. Independentemente da alternativa adotada, o objetivo final o laboratrio ter uma forma de avaliar os ensaios realizados em sua rotina para garantir a qualidade dos seus resultados. Qualquer que seja o controle alternativo, a direo do laboratrio deve monitorar os resultados desse mecanismo de comparao e participar na implementao e no registro de aes corretivas46. CONTROLE ALTERNATIVO PARA ENSAIO QUALITATIVO Para ensaios com resultados categricos, possvel aplicar a Estatstica Kappa de Cohen49 para avaliar a concordncia entre os resultados de dois laboratrios. um mtodo simples de classificao em seis nveis (conforme tabela 5), que depende unicamente de uma boa amostragem (recomenda-se ao menos 10 materiais diferentes) e do equilbrio entre os resultados (por exemplo: 50% positivo e 50% negativo).
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Ensaios qualitativos interpretativos podem tambm ser comparados, contudo pode ser difcil definir requisitos objetivos como o da Estatstica Kappa. Nesse caso, pode-se adotar o duplo cego, para a comparao entre dois profissionais de uma unidade tcnica, de duas unidades tcnicas do laboratrio ou ainda de dois laboratrios distintos. So pr-requisitos possuir material suficiente para a diviso e que esta separao e identificao seja feita por um profissional distinto do que realizar a anlise. A anlise e a concluso devem ser qualitativas, mediante discusso sobre os resultados reportados. CONTROLE ALTERNATIVO PARA ENSAIO QUANTITATIVO O modelo proposto baseia-se na troca de amostra entre dois laboratrios e pressupe tratar-se de um processo analtico com capacidade (preciso e exatido) conhecida. Ele pode ser usado quando os laboratrios adotam a mesma sistemtica de anlise ou quando a relao entre os mtodos conhecida (CLSI EP9 Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Sample). Para sua aplicao tambm importante conhecer a diferena da especificidade dos processos (CLSI EP7 e CLSI EP21). O protocolo do estudo deve ser acordado entre as partes e incluir ao menos: Processos analticos que sero empregados; Procedncia e nmero de materiais a serem testados; Critrios a serem utilizados; Valores a serem testados (um nvel especfico ou valores ao longo da faixa de leitura); Procedimentos para solucionar discordncias: repetio do ensaio por um ou todos os laboratrios; se um dos laboratrios ser considerado a referncia, se um terceiro laboratrio deve ser consultado etc. Quando os laboratrios selecionam materiais com valores ao longo da faixa de leitura, e possuem uma boa quantidade de resultados, podem fazer uma anlise grfica simples para identificar a existncia de alguma tendncia ou diferena significativa entre os seus processos. Conforme apresentado na figura 12, pode-se traar um grfico de disperso dos resultados obtidos para cada material pelos dois laboratrios envolvidos (se um for considerado referncia seus resultados devem constar no eixo x). Deve-se ento, traar uma linha diagonal de relao perfeita (X = Y) e verificar se os dados se distribuem uniformemente em torno desta reta (o que indica ausncia de tendncia). Pode ainda ser aplicada a regresso dos mnimos quadrados para a anlise dos dados, para qual um valor p menor que 0,05 (Anova) e coeficiente de determinao (R2) prximo a 1 indicam forte correlao entre os laboratrios51.
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O CLSI GP29 apresenta ainda um modelo estatstico para avaliar a relevncia das diferenas identificadas entre os resultados de dois laboratrios para um grupo de materiais analisados em duplicata. Trata-se de uma anlise de varincias, na qual calcula-se a repetitividade de cada laboratrio e a varincia interlaboratorial, para obter um erro mximo admitido para cada amostra testada. Este erro tolerado comparado diferena dos resultados mdios obtidos por cada laboratrio, permitindo assim verificar quais amostras excederam a variabilidade esperada. Esse modelo pode ainda ser adaptado para incluir um nmero maior de laboratrios e mais repeties.
CONCLUSO
O ensaio de proficincia vem sendo usado como ferramenta de controle em laboratrios clnicos no Brasil h mais de 30 anos. Sua utilizao em outras reas mais recente, impulsionada pelas certificaes ISO srie 9000 e pelo movimento metrolgico conduzido pelo Inmetro nas duas ltimas dcadas. Historicamente e durante este perodo no Brasil, os laboratrios deixaram a cargo do provedor definir o critrio de avaliao de desempenho da sua rotina, sem uma anlise mais profunda dos resultados. Embora j existam normas internacionais que descrevam requisitos para a acreditao de provedores e discusses cientficas cada vez mais frequentes sobre a funo e o melhor uso do ensaio de proficincia, a viso atual sobre o objetivo do controle de qualidade nova e ainda precisa ser absorvida pelo mercado. O desafio deste captulo era descrever os requisitos do servio e uma sistemtica de anlise mais elaborada para que os laboratrios possam avaliar melhor os programas disponveis no mercado e analisar de forma mais detalhada seu desempenho, em prol da melhoria contnua dos seus processos e do prprio programa. Nesse contexto, espera-se que a estimao do erro total e do sistemtico por ensaio de proficincia, assim como o seu uso, evolua a fim de proporcionar dados mais confiveis aos laboratrios e colaborar para a definio e monitorao de especificaes da qualidade. Existe ainda o desafio de padronizar os programas disponveis em todo mundo, como discutido por diversos autores, principalmente no que diz respeito aos critrios de avaliao7. A padronizao se faz necessria para a comparabilidade das avaliaes de desempenho providas por diferentes programas de ensaio de proficincia, o que, por fim, garante condies de equivalncia entre diferentes laboratrios, frente a organismos regulamentadores, organismos de acreditao e clientes, sem distino por conta de rea geogrfica. Mas essa ainda uma discusso recente, que depende de consenso, normalizao e legislao. Enquanto isso, cabe ao usurio entender profundamente esta realidade para selecionar adequadamente esse servio e analisar seus resultados conforme os requisitos cabveis para a sua rotina. Em resumo, atingir maiores nveis de qualidade uma necessidade eminente para os laboratrios clnicos e de hemoterapia, cujo impacto na sade da populao claro. Assim, espera-se que o contedo deste captulo estimule os laboratrios a fazerem um uso mais eficiente do ensaio de proficincia. Bom trabalho!
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ExEMPLO 1 AVALIAO DE ENSAIO DE PROFICINCIA
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ExEMPLO 2 ANLISE DE RELATRIOS
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ExEMPLO 3 ACOMPANHAMENTO GRFICO
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ExEMPLO 4 RESULTADOS INSATISFATRIOS
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ExEMPLO 5 ExEMPLO DE ANLISE DE RESULTADO QUANTITATIVO INSATISFATRIO

Um laboratrio ampliou recentemente sua participao num programa de ensaio de proficincia para incluir suas dosagens hormonais, que foram implementadas na sua rotina no ltimo ano. No seu primeiro relatrio de avaliao obteve avaliao insatisfatria (I) para Estradiol em dois materiais, quando comparado mdia obtida por laboratrios que usaram o mesmo sistema analtico que ele, conforme dados resumidos na tabela E5.1.
Com base nos ndices de desvio muito prximos (com mdia de -1,11, para um limite de 20%), ficou clara a existncia de algum erro sistemtico no processo, que em nmeros absolutos representa um erro negativo de 22,2% (erro mdio relativo). Como na anlise das causas relacionadas ao programa (como reconstituio do material e unidade de medida reportada) no foi identificada nenhuma falha, a equipe optou por verificar os dados de controle interno. Imediatamente verificou-se que adotado um modelo simples de anlise de resultados do controle interno frente faixa apresentada na bula do fabricante e que os dados brutos so apenas guardados para fins de arquivo. Os dados foram resgatados e alguns clculos foram feitos, conforme apresentado na tabela E5.2:
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Os dados calculados permitiram algumas concluses: Uma boa parcela do erro sistemtico apontado pelo ensaio de proficincia (22,2%) j estava sendo sinalizada pelo controle interno (desvio de 14% e 17% da mdia do laboratrio frente mdia apresentada na bula). Contudo, no tinha sido percebida pela forma simplificada de controle adotada. A variao proposta na bula (30%) muito ampla frente ao limite aplicado no ensaio de proficincia (20%), o que naturalmente implica em inadequados no programa ainda que os resultados do controle interno estejam dentro da faixa de aceitao da bula, assim como ampla frente prpria variao obtida com o uso do controle no laboratrio (11% e 11,5%, basicamente o triplo, enquanto uma regra simples de controle - 2DP seria de apenas o dobro). O coeficiente de variao do laboratrio (11% e 11,5%) est muito prximo do apresentado no ensaio de proficincia (6,4%, 9,8% e 11,4%). Considerando que a forma de obteno dos dados do programa geralmente resulta numa variao superior a que pode ser obtida dentro de um laboratrio, provvel que o laboratrio tenha condies de melhorar sua performance de preciso. Com base nestes dados o laboratrio traou algumas aes: 1. Revisar o processo para identificao de oportunidade de melhor controle e reduo da impreciso analtica; 2. Refazer a curva de calibrao do processo; 3. Redefinir a sistemtica de controle interno com estratgias mais eficientes para todos os ensaios quantitativos. Incluindo, valorao do controle, aprovao dos dados iniciais e definio de critrios de anlise, aprovao e rejeio dos resultados; 4. Utilizar esta experincia para reavaliar a impreciso dos demais ensaios realizados com o mesmo sistema analtico. Com relao ao impacto nos dados dos pacientes, a estratgia foi: 1. Levantar os dados histricos dos pacientes (algoritmo de Bull) do ltimo ano para identificar o momento em que tal desvio comeou a ocorrer; 2. Analisar as faixas de resultados frente a limites de deciso mdica e discutir com seu corpo clnico os intervalos de resultados com real impacto em decises clnicas e qual a estratgia a ser adotada frente aos pacientes.
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ExEMPLO 6 ExEMPLO DE ANLISE DE RESULTADO QUALITATIVO INSATISFATRIO

Um laboratrio obteve avaliao insatisfatria em um ensaio de proficincia de bacteriologia, para duas identificaes, conforme tabela E6.1.
Inicialmente conferiu os dados brutos, verificou a possibilidade de erro de transcrio, troca de material e outras causas relacionadas ao programa. Como nenhuma falha desta natureza foi encontrada, a equipe de bacteriologia se reuniu e discutiu a possibilidade de contaminao e de falha na realizao das provas bioqumicas, para ento elaborar a tabela E6.2 com as provas que diferenciariam os microrganismos reportados pelo laboratrio e os que eram esperados.
Considerando que a falha estaria na realizao das provas bioqumicas, a equipe determinou trs possibilidades a serem verificadas: (1) se a prova foi realizada; (2) se a qualidade dos reagentes estava adequada; ou (3) se havia ocorrido algum erro na execuo/leitura. Nos dois itens verificou-se que a prova no foi realizada por opo do profissional do laboratrio que acreditou que a sua experincia na interpretao da morfologia colonial era suficiente para diferenciar as bactrias em questo. As aes traadas foram: 1. Utilizar as inadequaes obtidas como um aprendizado de que os procedimentos bsicos do laboratrio de bacteriologia devem ser seguidos independentemente da experincia do profissional; 2. Treinamento de toda a equipe com base nesse caso e reafirmao da rotina definida. Frente possibilidade de impacto nos resultados de pacientes, levantaram-se os laudos liberados com Enterobacter spp, Enterococcus spp e o resultado do teste de sensibilidade a antimicrobianos para discusso com o corpo clnico do real impacto na deciso clnica e quanto estratgia a ser adotada com estes pacientes.
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Gilberto Costa Camarinha Nelson Medeiros Junior Rafael Monsores Lopes
CONTROLE INTERNO
Laboratrios clnicos existem no pas h mais de 150 anos apoiando mdicos no diagnstico e no tratamento de doenas1. Desde seu surgimento, qualidade era uma preocupao dos que atuavam na realizao dos exames, visto seu impacto na sade pblica. Tcnicas rudimentares e manuais exigiam muito tempo para a execuo das anlises e tornavam o cuidado, o conhecimento e a experincia do profissional os pilares para um bom padro de qualidade. A demanda crescente por exames e maior agilidade na sua liberao impulsionou a indstria de anlises, que na dcada de 1960 introduziu no Brasil processos automatizados1. Essa inovao trouxe benefcios evidentes para a comunidade e tambm gerou a necessidade de novas formas de controle dos processos. Nos anos 70/80, surgiram novas formas de controles de qualidade para os laboratrios no pas, j em formato comercial e incluindo duas ferramentas cujas prticas vm se aprimorando ao longo dos anos: controle interno e ensaio de proficincia. Essas duas ferramentas, preconizadas mundialmente para o funcionamento de laboratrios de anlises em diversos segmentos, so fundamentais para a monitorao do desempenho analtico e, atreladas a uma gesto comprometida com a qualidade, auxiliam o laboratrio a produzir resultados confiveis. A adaptao das tcnicas de controle de qualidade da indstria, introduzida em 1950 por Levey Jennings baseada na teoria de Shewhart, deu incio utilizao do pool de plasma congelado para controle de ensaios no laboratrio clnico, conhecido hoje como controle interno. Nesse momento, foi aplicado o tratamento estatstico das dosagens em replicatas para definir os limites aceitveis utilizando dois desvios padres. Pouco tempo depois, Hery e Segalove utilizaram limites baseados em avaliaes estatsticas em longo prazo, passando a aplicar trs desvios como limite no grfico de Levey-Jennings. Em 1977, Westgard e o grupo Uppsala apontaram que corridas estveis poderiam estar sendo rejeitadas sem necessidade. Ento, em 1979, a teoria foi completamente esclarecida atravs da aplicao das funes-poder2 e a partir disso vrios artigos desse grupo e outros tm sido publicados citando as regras de Westgard3,4. Apesar de decorrerem mais de 30 anos, nos dias atuais as aplicaes das regras mltiplas citadas por Westgard, e toda a teoria que se desenvolveu em torno delas ao longo dos anos, so aplicveis e uma excelente opo para um controle efetivo, j que fornecem uma melhor eficincia da utilizao do controle, evitando reprovaes desnecessrias nas rotinas, o que implica em maior confiabilidade dos resultados liberados e menor desperdcio ao laboratrio. Em contrapartida, o prprio Westgard descreve a utilizao dessa ferramenta como deficiente, com muitos laboratrios em todo o mundo ainda adotando prticas de controle pouco eficientes por desconhecimento dos fundamentos j citados5.
Captulo 3
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Um marco legal para a disseminao do controle interno em laboratrios clnicos brasileiros foi a publicao da RDC302 em outubro de 2005 6, que aps trs dcadas de uso voluntrio no pas tornou as ferramentas de controle um requisito bsico e compulsrio para o funcionamento dos laboratrios. O controle interno realizado em conjunto com a rotina de anlise de amostras dos pacientes, para validar os resultados produzidos aps identificar que o sistema analtico est operando dentro dos limites de tolerncia pr-definidos7, especialmente a preciso do processo (reprodutibilidade). Para a sua aplicao dois pontos chaves precisam ser analisados 8: a interpretao de dados de controle deve ser baseada em procedimentos pr-definidos, critrios objetivos e em princpios estatsticos; os resultados das anlises de controle devem servir como indicadores do desempenho do sistema analtico e para identificar os erros associados com os resultados individuais. Neste captulo sero abordados os principais conceitos relacionados ao controle interno, a teoria e as prticas mais atuais relacionadas ao assunto, com o propsito de auxiliar o leitor a desmitificar o tema e adotar uma sistemtica de monitorao dos processos eficiente e eficaz.
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Os conceitos e definies do Vocabulrio Internacional de Metrologia (VIM)9 e os apresentados nos captulos I e II deste volume so aplicveis a este captulo.
USO E PROPSITO
O controle interno ou material de referncia, com concentrao conhecida ou no, responsvel pelo monitoramento frequente da reprodutibilidade da fase analtica. Seu propsito manter a variabilidade do processo de anlise sob controle, identificando desvios para a eliminao das causas. uma oportunidade de aprimoramento das atividades desenvolvidas no laboratrio, pelo qual se busca melhorar a qualidade dos servios6,10. A anlise laboratorial est intrinsecamente sujeita a uma impreciso (variao, erro aleatrio) e inexatido (desvio, vis, erro sistemtico). Essas so as duas componentes do erro total, que so inerentes ao processo de medio e as quais se deseja manter o mais prximo de zero possvel para ter um processo sob controle e capaz de fornecer informaes relevantes ao usurio. As boas prticas laboratoriais, explicitamente a de laboratrios clnicos, preconizam o uso conjunto de controle interno e ensaio de proficincia para um monitoramento mais eficiente das duas fontes de erro citadas. Isso porque o primeiro mais eficiente para a monitorao do erro aleatrio e o segundo para controlar o erro sistemtico11. Segundo Petersen et al4 o controle interno detecta desvios da performance estvel no laboratrio individualmente, como a variao de lotes e estabilidade de reagentes e calibradores, a impreciso do processo de anlise e seu desempenho ao longo do tempo. Segundo ele, sistemas de avaliao externa da qualidade, ou controle externo ou ensaio de proficincia, podem auxiliar na identificao de erro aleatrio (impreciso) quando realizada mais de uma dosagem, porm so lentos para o monitoramento contnuo do desempenho, j que no um material de anlise diria nas rotinas do laboratrio clnico. Este tem o propsito de identificar problemas relacionados ao princpio analtico, calibrao, interferncias, linearidade do mtodo aplicado etc. Essa discusso detalhada na seo Uso e Propsito do captulo II deste volume. O controle interno realizado em rotinas dirias, garantindo em pouco tempo grande quantidade de dados de um nico material e o monitoramento frequente da reprodutibilidade12. O propsito principal desse controle minimizar os erros associados ao desempenho do sistema analtico. Para isso deve-se definir a qualidade desejada para o processo (especificaes da qualidade, abordadas no captulo I deste volume), estratgias e prticas de controle condizentes com essa definio. Um dado relevante a ser considerado que materiais de controle no devem ser utilizados como calibrador13. Para esse fim, existem materiais especficos. O captulo IV deste volume contm uma discusso mais ampla sobre esse tema.
TIPOS DE CONTROLE
O tratamento dado ao controle interno, ou seja, a forma com que os dados sero analisados, varia conforme o tipo de ensaio e o material de controle. Podem-se dividir os ensaios em trs tipos: quantitativo (dados paramtricos, numrico), qualitativo (dados categricos em escala nominal, por exemplo, reativo ou no reativo) ou semi-quantitativo (dados categricos em escala ordinal, como ttulo). Os ensaios qualitativos podem ser controlados apenas com o resultado esperado (positivo ou negativo, reativo ou no reativo, identificao da bactria ou do parasita, entre outros), mas tambm em alguns casos serem monitorados paralelamente na forma numrica com o propsito em uma interpretao final. Como exemplo, podem-se citar anlises sorolgicas, imunolgicas e anlises microbiolgicas como o teste de sensibilidade. No primeiro caso, deve-se adotar uma sistemtica de controle especfica, que pode diferenciarse de ensaio para ensaio. No segundo caso, em que dados numricos so a base para uma interpretao, pode-se adotar a sistemtica de controle descrita para ensaios quantitativos, ou ao menos similares.
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No caso das anlises sorolgicas, por exemplo, o Ministrio da Sade14 preconiza que os materiais de controle tenham uma reatividade baixa e prxima do valor de corte para ajudar a monitorar o processo no seu ponto mais crtico: para a metodologia de enzimaimunoensaio (ELISA) a densidade tica (DO) deve ser 1,5 a 4,5 vezes o valor do ponto de corte (cuttoff). A partir dessa premissa o laboratrio deve adotar um acompanhamento grfico e critrios de controle similares aos adotados para ensaios quantitativos, com base em dados numricos. Nas anlises microbiolgicas, a monitorao do teste de sensibilidade (TSA) tambm quantitativa, com o acompanhamento do tamanho do halo de inibio do controle. Segundo Oplustil, Zoccoli e Tobouti et al15. O controle de TSA realizado a fim de identificar problemas como: repiques ou armazenamento inadequado das cepas ATCC que podem ocasionar perda das caractersticas originais das cepas-padres, identificao de cepas ATCC contaminadas, espessura imprpria do meio, falha nos equipamentos, disco no posicionado corretamente no gar, problema com o gar, entre outros. Esse monitoramento pode ser feito atravs do grfico de LeveyJennings, novamente seguindo a estratgia e a prtica de controle de ensaios quantitativos. Ensaios semi-quantitativos devem ser monitorados por uma sistemtica de controle especfica conforme a demanda do ensaio. Como exemplos podem-se citar metodologias para sfilis, como VDRL, TPHA, cujo controle deve ajudar a avaliar a sensibilidade do processo de anlise. Nesse caso (ensaios no treponmicos), a orientao do Ministrio da Sade14 que o laboratrio utilize um controle interno com titulao conhecida para monitorar a possvel perda da sensibilidade do antgeno. Ensaios quantitativos so aqueles em que a quantificao de um mensurando o propsito da anlise e o dado disponibilizado para o usurio. A sistemtica de controle adotada para esse tipo de ensaio padronizada e amplamente discutida neste captulo. Vale ressaltar que para esse tipo de controle imprescindvel que os profissionais envolvidos nas anlises tenham um conhecimento bsico de estatstica e que entendam toda a estratgia e aplicao envolvida para colher os benefcios desta ferramenta.
MATERIAL DE CONTROLE
Materiais de controle so idealmente de matriz idntica aos materiais analisados na rotina do laboratrio, em concentraes ideais para representar a realidade das anlises que abranjam a faixa de leitura do processo e limites de deciso. Devem ser homogneos, de forma que alguma variabilidade existente entre frascos seja insignificante em relao variao total ocorrida no ensaio3. A seguir so discutidas algumas caractersticas que devem ser avaliadas na seleo de materiais de controle: (A) Matriz - A matriz pode ser composta por soro, plasma, sangue total, urina e outros lquidos corporais, de matriz humana, animal ou sinttica, na forma lquida ou slida (comumente liofilizados). Existem casos em que h limitao quanto utilizao de matriz idntica da rotina. No caso de gases sanguneos invivel estocar sangue total para uso prolongado estvel. No planejamento do controle de qualidade, a matriz do material dever ser cuidadosamente considerada por ser um fator importante j que pode gerar problemas como efeito matriz16. (B) Materiais comerciais ou prprios - A RDC302/20056 preconiza o uso de materiais de controle comerciais sempre que disponvel, com a expectativa que as caractersticas que definem uma boa qualidade do controle j tenham sido analisadas e determinadas (homogeneidade, estabilidade, concentraes adequadas, interferncia etc).
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Na indisponibilidade destes devem-se adotar formas alternativas descritas na literatura. Uma opo a preparao de pool de amostras de pacientes, o que requer que o laboratrio realize uma seleo adequada das amostras, obtenha valores dentro do intervalo analtico, contendo valores de deciso e representativos da rotina, proceda a sua estabilizao, eliminao e monitorao de interferentes e armazenamento adequado (para evitar precipitao, tubidez e alterao de concentrao)4. O laboratrio deve planejar a produo do pool para atender a um bom perodo de tempo (quantidade e estabilidade). (C) Materiais valorados ou no - No Brasil comum que esses materiais sejam fornecidos com valores conhecidos, para que o laboratrio tenha uma referncia. Esses valores podem ser obtidos por uma comparao interlaboratorial ou pelo laboratrio do fabricante, o que pode conferir um valor designado mais prximo do valor verdadeiro ou uma disperso mais prxima da realidade de um laboratrio, respectivamente. Assim, imprescindvel que o laboratrio verifique como esses valores foram obtidos para que assim possa utiliz-lo da melhor forma. Este ponto ser abordado na seo sistemtica de valorao, contudo deve-se comentar que os valores verdadeiros, mesmo que no essenciais, sejam determinados sob condies timas (performance estvel)4. (D) Efeito matriz - O efeito matriz deve ser analisado nos materiais de controles, principalmente nos materiais processados. Esses efeitos se diferem dos chamados interferentes que podem ser causados por efeitos exgenos (drogas) ou endgenos (bilirrubina, lipemia) e que ocorrem tambm nos materiais analisados no laboratrio. Como grande parte dos controles comerciais hoje no so de origem humana, dado ao risco biolgico, os materiais alternativos, como soro bovino, podem apresentar efeito matriz em alguns marcadores e ocasionar, por exemplo, valores diferentes entre metodologias, como o caso da dosagem de albumina humana com o mtodo de prpura de bromocrezol, que ao ser analisado em soro bovino tem seu valor inibido, diferente do observado com o mtodo verde de bromocrezol16. (E) Forma fsica - Petersen et al citam o material liofilizado, amplamente utilizado em controles comerciais, como prefervel por garantir a estabilidade do material em situaes de manuseio e armazenagem diversas4. Essa apresentao garante maior flexibilidade com relao a transporte, quanto ao tempo e temperatura exposta. Quando na forma lquida ou congelada, seja de material comercial ou prprio (in house), deve-se ter cuidado com essas variveis para garantir a estabilidade do material. Nesse caso uma responsabilidade do laboratrio monitorar as condies de fornecimento, recebimento e manuseio desses materiais. (F) Materiais especficos ou universais - Materiais de controle podem ainda ser especficos para um determinado sistema analtico (o fornecido pelo fabricante do sistema analtico) ou universais (como os fornecidos pela ControlLab). Os universais trazem alguns benefcios para o usurio, por demonstrarem a interao com mltiplos sistemas analticos, permitindo uma anlise de comutatividade entre sistemas e por explicitar a existncia de efeito matriz. Alm de promover flexibilidade em relao ao fornecedor e at menores custos devido concorrncia. Em casos especficos recomendado o uso de controles especficos e universais em paralelo. Em sorologia recomenda-se que o controle fornecido pelo fabricante seja utilizado como critrio de interpretao dos resultados das amostras e para validar o ensaio. Esse controle no deve ser utilizado para monitorar a variao lote a lote por, na maioria das vezes, apresentar alta reatividade e no permitir a deteco de erros pequenos na fase mais crtica do processo (prximo ao cutoff)14. (G) Durabilidade - A seleo de um material de controle deve considerar ainda o tempo de uso do mesmo. Idealmente deve-se planejar usar um controle pelo maior tempo possvel, o que conferir maior rastreabilidade do processo e melhor capacidade de anlise do mesmo, com um largo histrico do comportamento do processo e reduo de custos que envolvem a troca de lote controle (valorao inicial, tempo dedicado a essa valorao, anlise etc). Para isso, o laboratrio deve definir com seu fornecedor a durabilidade do fornecimento de cada lote.
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(H) Aliquotagem - A aliquotagem de materiais de controle fornecidos em volume maior que o necessrio para um uso prtica comum dos laboratrios para maximizar o uso do material e reduzir custo. Contudo, requer cuidado especial para a manuteno das suas condies de conservao. fundamental que eles estejam livres de interferentes, que sejam homogneos (entre as alquotas) e estveis. importante registrar o tempo mximo de estabilidade de cada um dos marcadores que compem o controle, pois em diversos casos alguns parmetros se alteram com o passar do tempo, mesmo congelados.
ESTRATGIA E PLANEJAMENTO
Os ensaios laboratoriais tm o propsito de avaliar as condies fisiopatolgicas de um paciente e auxiliar no diagnstico ou monitorizao teraputica. Para possuir esta capacidade na deciso clnica, os ensaios devem ter um erro pequeno o suficiente para permitir que as condies biolgicas sejam avaliadas17. O erro de um resultado de exame influenciado por: Variabilidade biolgica intra individual; Variabilidade pr-analtica de coleta e transporte; Variabilidade analtica do teste; Interferncia de substncias como drogas e componentes metablicos. O controle interno uma das ferramentas bsicas para a monitorao e minimizao desse erro. Para isso deve-se adotar uma estratgia que permita estabelecer o melhor planejamento para ter uma excelente capacidade de deteco de erros, menor chance de falsa rejeio e associar a isto um controle de custos individualizado para cada ensaio. Para uma prtica diria de controle eficiente devem-se considerar trs etapas13: Planejamento do controle interno baseado no desempenho do processo e na qualidade requerida para cada ensaio (especificao da qualidade, descrita no captulo I deste volume), com definio de quais regras de Westgard utilizar, seleo apropriada de materiais de controle e nmero de amostras do controle. Definir uma corrida analtica apropriada para cada sistema analtico. Implantar o controle e responder adequadamente s situaes fora de controle. O planejamento consiste em estabelecer uma sistemtica para selecionar o controle mais apropriado para cada ensaio, baseado na avaliao do processo (equipamento, reagente etc.) obtida na validao. Neste planejamento deve-se determinar quais as melhores regras de deciso devem ser utilizadas, o nmero de nveis de controle e a frequncia do controle. Neste contexto, algumas pr-definies so difundidas. A orientao do CLSI13 utilizar no mnimo dois nveis de controle que tenham concentrao clinicamente relevante para refletir a realidade dos pacientes. O uso de nveis paralelos ajuda tambm a identificar o tipo de erro presente e pode alertar antecipadamente ao laboratrio um possvel problema em sua rotina. A concentrao dos nveis de controle pode variar de acordo com a faixa de trabalho, ou seja, valores de decises. Por exemplo, na bioqumica, a utilizao de dois controles j atende s necessidades para monitorar o desempenho do sistema analtico, se considerada a amplitude da faixa de leitura. Alguns ensaios requerem uma quantidade maior de nveis por conta das suas caractersticas de reprodutibilidade, por exemplo, hematologia. Outros, por conta da grande amplitude do intervalo de medio, como o caso de drogas teraputicas. Mas esses requisitos podem ser definidos com base em anlises individuais que relacionam o desempenho real do processo com especificaes da qualidade. Para isso, algum conhecimento estatstico necessrio. Muitas pessoas desejam eliminar a estatstica porque pensam que de difcil entendimento e aplicabilidade, porm se aprendida e utilizada de forma correta, ajuda na padronizao da sistemtica de controle, fornece a segurana nos resultados dos exames, orienta sobre o que fazer quando as anlises esto fora dos limites e reduz custos18. Berlitz em seu trabalho cita que os custos com a qualidade ficam entre 30 e 40% dos custos da no-qualidade19.
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Das abordagens existentes para definir a estratgia de controle com base na especificao da qualidade (erro total), podem-se citar: 1. Definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico e tabelas de seleo. 2. Definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico, grficos de poder e grficos de especificaes operacionais; 3. Definio da estratgia baseada em seis sigma. A seguir, o passo a passo para a adoo de cada uma dessas estratgias descrito. O inter-relacionamento entre essas estratgias grande, o leitor notar que o erro sistemtico crtico usado nas duas primeiras estratgias a mtrica-sigma menos 1,65. O importante avaliar as estratgias e escolher uma de acordo com a facilidade e aplicabilidade, executar o planejamento e procurar sempre a melhoria contnua do desempenho com reduo da impreciso e da inexatido do processo. Explicaes sobre o erro sistemtico crtico, os grficos de poder e os grficos de especificaes operacionais podem ser encontradas no captulo I deste volume, na seo Uso e Propsito Padronizao do Controle Interno. ESTRATGIA BASEADA EM TABELA DE SELEO As etapas descritas a seguir so os passos para a definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico e na tabela de seleo de regras de controle. Elas devem ser realizadas para cada ensaio separadamente e revisadas periodicamente13,20. (A) Definir os requisitos de qualidade: a melhor forma de se definir os requisitos da qualidade est na forma do Erro Total Permitido (ET), esse o valor do erro na medida analtica que, se excedido, poderia causar um resultado de qualidade inaceitvel. Trata-se da especificao da qualidade analtica que pode ser determinada a partir de diferentes bases, conforme descrito no captulo I deste volume. (B) Avaliar o desempenho do sistema analtico para obter estimativas da impreciso e da inexatido: Impreciso: o erro aleatrio pode ser estimado calculando-se o coeficiente de variao (CV) acumulado do controle interno, quando se trata de um processo existente no laboratrio. Quando se trata de um novo ensaio ou processo, este pode ser obtido aps a dosagem do controle interno em vinte corridas. Inexatido: o erro sistemtico pode ser estimado a partir do erro mdio relativo de uma rodada de ensaio de proficincia, conforme descrito na seo Anlise de Resultados e Registros do captulo II deste volume. Quando se trata de um novo ensaio ou processo pode-se obter este dado da validao, com base na equao da reta de regresso (Y=1+bx) obtida na comparao entre o processo novo (Y) e o de referncia (x). Primeiro deve-se calcular os valores de Y para valores de x importantes para a deciso mdica (esses valores podem ser obtidos em tabelas de nveis de deciso mdica ou determinados pelo corpo clnico do laboratrio). Em seguida, estima-se o erro sistemtico com base na frmula [(Y-x)/x]*10020. (C) Calcular o erro sistemtico crtico (descrito no captulo I deste volume). A capacidade do processo em atender aos requisitos especificados pode ser avaliada pelo tamanho do ESc. Valores maiores indicam erros maiores que so facilmente detectados pelo controle e, portanto, indicam que o sistema estvel. Se o ESc pequeno, indica que o controle precisa ter alto poder de deteco de erro para conseguir pegar pequenos erros, o que mais difcil. Nesse caso, necessrio utilizar mltiplas regras, vrias corridas de controle, etc. Tais critrios podem ser resumidos da seguinte maneira: Se ESc > 4 o controle interno e o desempenho do mtodo esto bem, no h necessidade de melhoria. Se ESc [3;4] - h necessidade de melhoria, mas com baixa prioridade. Se ESc [2;3] permanece a alta prioridade de melhoria do processo analtico e do controle interno. Se ESc < 2 - o processo analtico e o controle interno apresentam alta prioridade de melhoria para reduo da impreciso e inexatido.
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(D) Seleo das regras de controle a tabela de seleo (tabela 1) uma alternativa prtica aos grficos de potncia. Ela relaciona o nvel de erro sistemtico crtico frequncia de erros do mtodo analtico para determinar o esquema de regras de controle e quantidade de nveis e dosagens de controle aplicvel a cada situao especfica, baseada ainda na opo de adotar regra simples ou regras mltiplas de controle.
A taxa de erro do processo (f) um indicador de estabilidade do mtodo/ensaio em questo. um ndice de frequncia previsto para erros significativos no processo, ou seja, clinicamente relevantes. A taxa de erro pode ser definida com base na experincia do laboratrio, quando se trata de um processo j implantado, a partir de resultados da validao ou obtidos na literatura. O exemplo 1 contm um caso de aplicao da tabela de seleo. ESTRATGIA BASEADA NO GRFICO DE ESPECIFICAES OPERACIONAIS (OPSpecs) As etapas descritas a seguir so os passos para a definio da estratgia baseada no erro sistemtico crtico, grfico de poder e grficos OPSspecs normalizados. (A) Definir os requisitos de qualidade e avaliar o desempenho do sistema analtico (inexatido e impreciso): conforme descrito nos tpicos (A) e (B) de Estratgia Baseada em Tabela de Seleo. (B) Clculo do ponto de operao: localizar a estimativa de impreciso (EA) do processo no eixo x e a estimativa da inexatido (EA) no eixo Y. A coordenada x obtida pela frmula (EA/ET)*100 e a coordenada Y por (ES/ET)*100, utilizando todos os dados brutos em percentual ou na unidade de medida do mensurando. (C) Grfico OPSpecs normalizado: existem grficos com 90% de poder de deteco (AQA) de erro e 2 anlises de controle, 50% de poder de deteco de erro e 2 anlises de controle, e os demais so construdos com o mesmo poder de deteco de erro para 3, 4 e 6 anlises de controle. Ao lado do grfico h uma tabela que mostra a probabilidade de falsa rejeio para cada linha e as melhores regras de deciso que devem ser utilizadas de acordo com o ponto de operao calculado. Estes grficos podem ser obtidos no endereo eletrnico http://www.westgard.com/calculators/normcalc.htm.
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(D) Relacionar o ponto de operao nos grficos e escolher a melhor opo. Escolher a primeira linha direita do ponto de operao. Quanto maior for o EA ou o ES, pior o desempenho do controle, o que requer utilizar um grfico com maior nmero de anlises de controle (N) ou com poder de deteco de erro de 50%. A ordem para escolha do grfico : (1) grfico com N baixo e 90% de poder de deteco; (2) grfico com N=4 ou 6 e 90% de poder de deteco; (3) grfico com N baixo e 50% de poder de deteco; (4) grfico com N maior; (5) se nenhum grfico satisfizer a necessidade do laboratrio, adotar o maior rigor possvel no controle, por exemplo, um controle com dois nveis e N=4 e N=2 e todas as regras de controle apresentadas na figura 4. O exemplo 2 contm um caso de aplicao da tabela de seleo. ESTRATGIA BASEADA EM SEIS SIGMA Seis sigma uma metodologia estruturada que incrementa a qualidade por meio da melhoria contnua dos processos levando em conta todos os aspectos importantes da atividade. Trata-se de uma forma simples e prtica de se medir o desempenho do sistema analtico e til no planejamento e monitoramento do controle interno. O termo sigma (da letra grega que designa desvio-padro) mede a capacidade do processo em trabalhar livre de falhas. Para atingir um sigma seis necessrio reduzir a variabilidade do processo de forma que entre a medida e o limite de especificao caibam seis desvios-padro22. Quanto maior a mtrica-sigma maior a eficincia e eficcia do processo, ou seja, quanto menor, mais o processo se desvia de sua meta (especificaes da qualidade). Por definio, a mtrica sigma relaciona o nmero de defeitos por milhes de oportunidades, conforme ilustrado na tabela 2. No que diz respeito parte analtica do laboratrio pode-se entender que defeito seria o nmero de vezes que a corrida analtica foge das especificaes, isto , fora da variao mxima preconizada.
O planejamento baseado na ferramenta seis-sigma deve seguir uma sequncia de passos: (A) Definir os requisitos de qualidade e avaliar o desempenho do sistema analtico (inexatido e impreciso): conforme descrito nos tpicos (A), (B) e (C) para Estratgia Baseada em Tabela de Seleo. (B) Calcular o sigma do processo com base na frmula apresentada na figura 1.
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Segundo Westgard, para que um processo possa ser considerado estvel a ponto de ser colocado na rotina do laboratrio, a mtrica sigma deve ser maior do que 3,0. No controle interno, o seis sigma til para classificao do sistema analtico em estudo e, como dado um nmero, fica fcil monitorar e estabelecer metas20. (C) Avaliar as melhores estratgias: para a definio da estratgia a ser implantada, necessrio avaliar duas caractersticas do controle: Capacidade de deteco de erro: os procedimentos do controle devem ter sua capacidade de detectar erros conhecida. Utilizando mltiplas regras de deciso possvel aumentar o poder de deteco de erros sem aumentar a possibilidade de falsa rejeio. Probabilidade de falsa rejeio: a presena de falsa rejeio crtica, pois quando h muitos falsos alarmes os analistas acabam desvalorizando sua presena mesmo quando o alarme resultante de um erro verdadeiro. Alm disso, tem o aumento de custos, pois toda rejeio de controle gera uma parada de funcionamento do equipamento para investigao13. Por exemplo, se utilizada apenas a regra 12s, como muito comum nos laboratrios, e dois nveis de controle, o ndice de falsa rejeio de 9%. Quando so utilizados trs nveis, esse ndice sobe para 14% e assim por diante20. A estratgia definida com base na mtrica sigma calculada que por sua vez depende do desempenho do sistema analtico. A tabela 3 auxilia na definio das regras de deciso mais adequadas a serem utilizadas conforme o sigma calculado e a conhecer as probabilidades de deteco de erro e de falsa rejeio13,18,23.
O exemplo 3 contm um caso de aplicao da tabela de seleo.
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CONTROLE DE QUALIDADE TOTAL O planejamento do controle interno apenas o primeiro passo para alcanar a qualidade no laboratrio. Para isso necessrio no s planejar e executar o controle interno e participar de ensaio de proficincia. importante pensar de uma maneira mais ampla, associando essas aes com a correta operao e manuteno dos equipamentos, treinamento dos colaboradores, reduo de custos e contnuo e incansvel aprimoramento do desempenho do sistema analtico. O sistema analtico compreende o conjunto de equipamento, reagentes, calibradores e controles. Devem-se estabelecer metas de impreciso e inexatido para cada ensaio de modo a aumentar o nmero da mtrica-sigma calculada, para reduzir custos da qualidade dado o menor nmero de corridas de controle, menor incidncia de falsa rejeio e maior poder de deteco do erro, ou seja, conquistar uma maior estabilidade do sistema e menor custo com a no-qualidade. Essa tarefa no fcil, envolve estudo e conhecimento dos fatores de variabilidade do sistema analtico como o estado do equipamento, qualidade dos reagentes e calibradores, dos materiais de controle, e muitos outros aspectos particulares de cada equipamento. Um ponto importante estabelecer parceria com os fabricantes dos equipamentos para a melhoria contnua. Para atingir a qualidade deve-se unir a utilizao de ferramentas estatsticas e no-estatsticas, pensando em todas as variveis citadas. A tabela 4 demonstra os tipos de estratgia de controle de qualidade total tendo como base o poder de deteco de erro definido no planejamento do controle interno18. Esta tabela demonstra o quanto a estratgia importante para a aplicao de recursos onde h maior necessidade, sempre buscando o equilbrio entre os custos da qualidade e da no-qualidade.
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FATORES IMPORTANTES NO PLANEJAMENTO Os fatores envolvidos no planejamento do controle interno so divididos em quatro categorias4: 1. Paciente: o primeiro aspecto analisar a populao atendida pelo laboratrio com a finalidade de estabelecer critrios no controle de qualidade condizentes com o nvel crtico de deciso mdica; considerar se o controle capaz de discriminar nveis de resultado entre doena e no-doena muito importante, principalmente nos resultados prximos do limiar da normalidade como, por exemplo, se a variabilidade da dosagem de glicose no interfere no limiar para diagnstico de diabetes (126 mg/dL). Outro aspecto a avaliao de risco para o paciente frente inexatido dos resultados, priorizando sempre um maior poder de deteco de erros com o aumento da frequncia de controle durante o dia. 2. Laboratrio: deve-se pensar em treinamento e na competncia dos funcionrios; recursos de informtica que facilitem a aplicao das regras mltiplas de deciso e anlise de dados do controle de qualidade; priorizar a qualidade e no somente em atender aos requisitos mnimos de conformidade de processos (como acreditao e certificao); e conscientizao por parte da diretoria em propiciar recursos para um adequado controle de qualidade total. 3. Fabricante: o fabricante dos reagentes e/ou dos equipamentos tem papel fundamental no laboratrio. Deve-se estabelecer uma relao de parceria que auxilie no estudo e suporte para formulao das estratgias, com atendimento s solicitaes para melhoria do desempenho, calibraes, checagem das funes do equipamento e, por fim, que ajudem na identificao de situaes que podem estar prejudicando o desempenho e fazer recomendaes. 4. Mtodo: fatores crticos no desempenho do mtodo, identificao da variabilidade intrnseca ao mtodo e avaliao desta variabilidade nos nveis de deciso mdica so pontos que devem ser avaliados no momento do planejamento.
SISTEMTICA DE VALORAO
Aps a definio da estratgia de controle, necessrio implant-lo na rotina e a cada conjunto de lotes de controle (conforme a quantidade de nveis de controle usada) valor-los para iniciar a monitorao da impreciso do processo ao longo do uso desses lotes. Essa valorao consiste numa sucesso de medidas do controle para obteno de medidas de tendncia central (mdia) e medidas de disperso (desvio-padro e coeficiente de variao) que representem a realidade do laboratrio. Essas medidas devem ser avaliadas e validadas para o uso. No deve existir dvida quanto importncia de o laboratrio obter suas prprias mdias no lugar de usar valores fornecidos nas bulas do controle para monitorar sua rotina. Essa uma dvida comum e deve ser bem entendida, pois est relacionada ao objetivo principal do controle interno. Comumente os dados apresentados na bula apresentam apenas intervalos de aprovao que tendem a ser amplos para abranger vrios conjuntos analticos3 e s permitem prtica simples de controle (aprovao se dentro do intervalo e reprovao se fora do intervalo) com baixa eficincia. Ou ainda, apresentam desvios-padres obtidos por comparao interlaboratorial, que tendem a ser amplos (dada a prpria natureza do dado) frente ao que pode ser alcanado por um laboratrio, que no representa a sua realidade e ser pouco efetivo no real controle da impreciso. Um terceiro ponto a ser discutido que pode existir algum desvio (vis, erro sistemtico) no dado apresentado na bula ou mesmo no processo do laboratrio, que prejudicar a eficincia do controle se o laboratrio insistir em comparar seus dados frente ao apresentado pelo fabricante. Deve-se lembrar que o foco principal do controle interno avaliar a reprodutibilidade do processo e no a sua inexatido e que o valor verdadeiro no essencial neste contexto24.
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O ideal que a valorao de novos lotes de controle interno ocorra enquanto os lotes anteriores ainda estiverem em uso e garantindo a estabilidade do processo. Essa valorao deve ocorrer com ao menos 20 dosagens dirias 25. fato que 100 dados representam de forma mais fidedigna a impreciso do processo. Por isso ideal que o laboratrio avalie a qualidade desses dados, como a presena de algum valor discrepante que deva ser retirado da amostragem e reavalie os dados ao longo do tempo (a cada 20 dosagens acumuladas, por exemplo) para verificar se as medidas iniciais so representativas da realidade analtica ou se necessrio fazer algum ajuste. Em materiais que possuem validade curta, a valorao em 20 dias consumiria boa parte do tempo disponvel para o seu uso. Nesse caso, indica-se uma valorao mais curta, podendo-se obter vrias medidas em um nico dia. O cuidado obter tais dados em diferentes momentos do dia, para minimizar a propagao de erros pontuais e ficar atento para o comportamento ao longo do uso, que poder indicar se algum desvio acabou por impactar ou no estas medidas. Uma possibilidade realizar a valorao em 5 dias com 4 dosagens dirias para obter um volume significativo de dados em menor tempo26. Para avaliar se a disperso obtida nesta valorao est compatvel com a qualidade desejada, deve-se recorrer especificao da qualidade. Para verificar se o processo est estvel podese comparar a disperso obtida com a disperso obtida com lotes anteriores do mesmo controle (anlise histrica). Essas duas anlises foram abordadas no captulo I deste volume.
COMPARAO COM OS DADOS DA BULA DE CONTROLE Os dados da bula podem ser uma referncia inicial e podem at ser usados para uma comparao direta com as medidas obtidas pelo laboratrio. Nesse caso deve-se considerar a origem dos dados: Dados obtidos por comparao interlaboratorial: geralmente a medida de valor central (mdia), quando apresentada, uma boa estimativa do valor designado, entretanto o desviopadro tende a ser mais alto que o que pode ser obtido na rotina do laboratrio. Deve-se ter ateno para a equivalncia do sistema analtico do laboratrio frente ao da bula, visto que o comportamento pode variar de um sistema para outro, principalmente a mdia, frente possvel efeito matriz para algum sistema ou metodologia. Ao comparar esses dados com os obtidos pelo laboratrio, devem-se esperar mdias prximas e desvio-padro (ou coeficiente de variao) do laboratrio menor. A disperso apresentada para um sistema analtico no ensaio de proficincia pode chegar a quatro vezes o que pode ser obtido numa rotina laboratorial. Essa diferena pode ser significativamente reduzida em sistemas mais robustos. Dados obtidos pelo prprio fabricante: a medida de disperso (desvio-padro e coeficiente de variao) tende a ser prxima se os sistemas analticos (equipamento e reagente) so os mesmos. Entretanto a medida de valor central (mdia) pode ser diferente por conta do impacto de desvios (vis) nos dois dados ou ainda por terem sido obtidos em sistemas analticos distintos. Ao comparar estes dados com os obtidos pelo laboratrio devem-se esperar desviospadres mais prximos. A figura 2 ajuda a exercitar essas ponderaes, supondo que cinco laboratrios possuem um mesmo sistema analtico e, aps dosarem por vinte dias um determinado lote de controle, obtiveram as mdias e os desvios-padres apresentados na figura e desejam comparar com os valores apresentados na bula de controle para o mesmo conjunto analtico.
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Se os dados da bula foram obtidos por comparao interlaboratorial, os laboratrios 1 e 5 apresentam o comportamento esperado, o que no se pode concluir do laboratrio 2 (que apresentou elevada disperso) e do laboratrio 4 (que apresentou mdia muito distinta). Em contrapartida, se os dados da bula foram obtidos no laboratrio do fabricante, os dados obtidos pelos laboratrios 2 e 4 (disperses prximas a do fabricante) so esperados.
SISTEMTICA DE ANLISE E REGISTRO

A sistemtica de anlise depende da estratgia e planejamento definidos, o que inclui a definio do nmero de nveis a serem utilizados e a quantidade de dosagens a serem realizadas a cada corrida analtica. Para a anlise na rotina deve-se ainda definir: O momento da anlise do controle: antes do incio de cada rotina ou batelada, durante ou ao final, conforme o nmero de dosagens e seu propsito. Procedimento de preparo e manuseio: fundamental definir o procedimento de preparo e manuseio do controle, como condies de armazenagem do material de controle, aliquotagem do mesmo e reconstituio, por exemplo. Uma especial ateno deve ser dada reconstituio, cuja diluio com o volume correto e homogeneizao so fundamentais para no adicionar erros s medidas. Especialmente quando se procede uma aliquotagem posterior que poder propagar este erro por vrias medidas. Sistemtica de registro: se sero adotadas representaes grficas, quais ferramentas sero adotadas para registro e acompanhamento dos dados (formulrio impresso, planilha Excel ou software especfico).
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Critrios de anlise: os critrios de anlise, como limites e regras de controle, so definidos no planejamento, devendo nesse momento garantir o conhecimento dos analistas de tais requisitos, assim como seu preparo para analis-los, e que a sistemtica de registro permita tal anlise e acompanhamento. Os grficos de controle so especialmente teis para promover uma melhor visualizao do comportamento do controle, ajudam a detectar o tipo de erro presente e avaliar os dados ao longo do tempo. Esses so frequentemente plotados versus o tempo ou o nmero de corridas. Nos laboratrios clnicos, onde a prtica o uso de regra simples de controle, o grfico de controle comumente utilizado o de Levey-Jennings27. Outras representaes grficas usuais no controle de qualidade so o grfico de tempo ajustado do tipo Exponentially Weighted Moving Average (EWMA) e o Cusum (soma cumulativa). O grfico de Levey-Jennings e as regras de deciso descritas por Westgard so comumente mais utilizados. Eles oferecerem melhor poder para rejeitar ou aceitar uma corrida e tambm possibilitam a anlise de todos os nveis de controle simultaneamente. So mais difundidos, por j serem includos em software de diversos equipamentos e j estarem disponveis em sistemas informatizados para laboratrios ou em softwares de controle.
GRFICO DE LEVEY-JENNINGS Esse grfico aplica-se a dados com comportamento gaussiano, no qual a linha central corresponde mdia e linhas adjacentes correspondem a mltiplos de desvio padro (DP)27, conforme representado na figura 3. Este o modelo grfico aplicvel a uma estratgia de controle relacionada aos limites e regras de controle descritas na prxima seo deste captulo.
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GRFICO DE TEMPO AJUSTADO TIPO EWMA Esse grfico utiliza um mtodo de alisamento exponencial, uma tcnica de tratamento de sries temporais histricas que valoriza as ocorrncias mais recentes para o clculo do desvio-padro (DP). Ao se determinar o DP com base em dados igualmente ponderados, todos os desvios ou erros das observaes em relao mdia apresentam igual peso. Utilizando a tcnica de alisamento exponencial, os erros mais recentes tm peso maior e diminuem em direo aos dados mais antigos. Esse mtodo fundamenta-se na premissa sob a qual ocorrncias mais recentes apresentam maior probabilidade de serem reproduzidas nos prximos dados a serem obtidos. A utilizao do grfico de controle do tipo EWMA aumenta a sensibilidade do sistema de controle de qualidade a pequenas variaes de performance, o que possibilita maior agilidade para aes corretivas e preventivas27.
CUSUM A soma cumulativa ou cusum refere-se soma da diferena entre os valores de controle observados e a mdia calculada, um indicador mais sensvel de mudanas sistemticas. Por exemplo, se vrios resultados de controle esto abaixo da mdia, todas as diferenas so positivas e a soma cumulativa dessas diferenas torna-se maior a cada ponto adicional que est abaixo da mdia28,29. Na prtica, a soma cumulativa no muito usada nos laboratrios clnicos provavelmente pela dificuldade de realizao manual para cada nvel de controle em separado. Ela torna-se til como um controle adicional se o laboratrio tiver facilidade em aplic-la. Contudo, no substitui o tradicional Levey-Jennings.
LIMITES E REGRAS DE CONTROLE

A corrida analtica refere-se ao intervalo de tempo ou amostras de pacientes para os quais uma deciso no status controle pode ser tomada. Os comportamentos de vrias corridas analticas variam entre sistemas e laboratrios, dependendo da estabilidade do sistema analtico e da suscetibilidade a mudanas de operadores e reagentes, recalibrao ou outros fatores que podem impactar de diversas maneiras29. Os limites de controle correspondem faixa de aceitao para verificar se um procedimento de medio est dentro ou fora do controle. Esses limites so usualmente calculados atravs da mdia e desvio padro. As regras de controle significam critrio de deciso para julgar se uma corrida analtica est dentro ou fora de controle e, em geral, so representadas por um smbolo da forma AL, onde A representa o nmero de medies de controle e L os limites de controle29. O controle interno baseado em regras mltiplas utiliza uma combinao de critrios de deciso, ou regras de controle, para decidir quando uma corrida analtica esta sob controle ou fora de controle. A avaliao da corrida analtica pode tambm ser definida com base em regra nica (ou simples), conforme a estratgia e planejamento adotados. Embora na seo Estratgia e Planejamento tenham sido apresentadas algumas sistemticas para a padronizao do controle que incluem a definio da quantidade de nveis de controle, a quantidade de dosagens realizadas a cada corrida analtica, e tambm quais regras de controle so apropriadas para uma especificao da qualidade pr-definida, deve-se considerar alguns conceitos j difundidos na literatura:
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A aplicao de regra nica (comumente rejeio quando uma medida de controle ultrapassa o intervalo de mdia 2DP) na maior parte dos casos pouco eficiente por gerar grande volume de falsas rejeies e custos desnecessrios ao laboratrio. Em muitos laboratrios a resposta padro a uma situao fora de controle simplesmente repetir os controles em vez de corrigir o problema. A razo disso que interpreta-se j como uma falsa rejeio, reduzindo as chances de identificar erros clinicamente importantes30. Geralmente so aplicveis de 2 a 4 nveis de controle, com uma ou duas dosagens por corrida analtica. A sequncia de cinco regras de controle e uma regra de alerta apresentada na figura 4 usualmente implementada quando dois nveis de controle so adotados. Essas regras so especialmente teis quando adotada uma sistemtica manual de controle, por apresentarem uma boa eficincia e facilitarem a padronizao e anlise dos dados. Algumas regras de controle alternativas so mais apropriadas quando trs materiais de controle so analisados, o que comum para aplicaes em hematologia, coagulao e imunoensaios30.
As anlises com base nas regras mltiplas trazem alguns benefcios como anlise simples atravs de grficos, possibilidade de ao imediata, fcil integrao e adaptao rotina, baixo nvel de falsas rejeies ou falsos alarmes e melhor capacidade de identificao de erros e indicao do tipo de erro. A tabela 5 apresenta as regras de controle mais usuais definidas por Westgard30.
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O exemplo 4 ilustra casos de violaes das regras mltiplas.
INTERPRETAO DOS DADOS E AES DECORRENTES

A interpretao dos dados est diretamente relacionada aos limites e as regras de controle descritos na seo anterior, devendo-se acrescentar que a anlise imediata do resultado frente a tais critrios fundamental para que o controle interno cumpra seu papel e evite a liberao de resultados de pacientes sabidamente sujeitos a erros acima do especificado e considerado aceitvel. Vrios fatores esto relacionados aos erros que ocorrem nas rotinas laboratoriais e esses erros podem ser de origem aleatria ou sistemtica. Conforme a regra de controle violada, h indcios se a origem est relacionada a causas aleatrias ou sistemticas, o que facilita a identificao da causa raiz. imprescindvel tambm que o laboratrio tenha uma completa rastreabilidade dos seus processos para permitir a busca das causas de rejeio, o que inclui a identificao de toda a movimentao e mudana do processo, como troca de lote de reagente, calibrao, manuteno preventiva, treinamento, troca de operador, entre outros.
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importante tambm compreender que, quando h uma rejeio, repetir a anlise do controle no agrega valor. Assim que uma regra violada, deve-se identificar a causa desse comportamento, corrigi-lo e em seguida realizar uma nova dosagem para verificar se o erro foi corrigido31. Se o laboratrio est repetindo constantemente suas anlises de controle por causa de rejeies consideradas falsas, isso pode indicar que as regras de controle selecionadas no so apropriadas para o processo. Mas se for realmente por conta de um problema, o laboratrio o est ignorando ao invs de identificar o erro e elimin-lo. Aps eliminao do erro, o laboratrio deve adotar aes corretivas para que no volte a ocorrer. Essa ao pode estar relacionada ao treinamento da equipe, aquisio de um novo sistema, troca de fabricante do kit, troca do sistema de gua, redefinio da estratgia de controle (para um controle interno mais rgido), entre outros. Sobre a correo do problema, importante que o laboratrio o proceda antes de liberar a corrida analtica para evitar que resultados de pacientes sejam liberados sob o impacto de uma corrida fora de controle. Contudo, se a anlise de causas identificar tratar-se de um erro grosseiro sem impacto para o paciente (como na entrada do dado de controle, no realizao de algum tipo de converso dos valores ou clculo, falha na reconstituio do material etc.), no h real necessidade de correo ou qualquer impacto para o paciente. Esses erros so geralmente facilmente identificados por apresentarem um desvio muito elevado. Mudanas bruscas no comportamento do controle so facilmente identificadas no grfico. A figura 5 apresenta dois exemplos. No primeiro h aumento do erro aleatrio, o que indica perda na padronizao na realizao da rotina, por exemplo: troca do operador, instabilidade maior de um novo lote de reagente etc. No segundo grfico h um desvio sistmico para valores abaixo da mdia, o que pode estar relacionado a pipeta desajustada, erro na calibrao do equipamento, kit com a reatividade baixa, lote vencido, gua contaminada etc.
Muitos dos erros acima mencionados podem ser evitados, por exemplo, com um treinamento da equipe, uma verificao do tempo em que o sistema passa por manuteno preventiva, um investimento em tecnologia e cursos de atualizao para equipe, entre outros. O mais importante que os erros possam ser identificados e sanados com maior confiabilidade. H ainda a possibilidade de terem sido liberados resultados de paciente com erro. Para avaliar o impacto e as aes decorrentes, recomendam-se as mesmas prticas descritas na seo Impacto no Resultado de Pacientes do captulo II, que descreve aes quando o desempenho no ensaio de proficincia est aqum da qualidade desejada com possibilidade de atingir o paciente.
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CONTROLES ALTERNATIVOS E COMPLEMENTARES

Outras formas de controle de qualidade podem ser utilizadas como complemento da forma tradicional descrita acima, so elas: correlao clnica, correlao com outros exames, anlise de resultados anteriores (Delta Check), duplicatas, algoritmo de Bull, entre outros. A seguir so descritos aqueles que tm uma aplicao simples e que so teis para ajudar a detectar erros. (A) Algoritmo de Bull: esta forma de controle foi publicada por Bull em 1974, inicialmente aplicada para ndices hematimtricos. O autor estudou seis tipos de estatsticas para monitorar desvios abruptos e variaes cclicas nos ndices: a mdia, duas mdias mveis, mdia das amostras em intervalo definido, mdia de John e mediana. A estatstica de mdia mvel foi a que apresentou maior poder de deteco de erro, e o tamanho recomendado dos lotes de amostras de pacientes para o clculo foi de 2032. Estudos matemticos demonstram que o algoritmo de Bull frequentemente detecta desvios acima de 2DP e raramente consegue detectar problemas em desvios abaixo de 2DP33. O uso deste clculo controverso, vrios autores demonstram que a utilizao do algoritmo de Bull no lugar do controle baseado no grfico de Levey-Jennings e regras de deciso apresentam baixo poder de deteco de erro, baixa sensibilidade na deteco de erros sistemticos, e que o controle dependente da variabilidade dos pacientes analisados e do tipo de pacientes atendidos pelo laboratrio16. Por esses motivos a recomendao que o algoritmo de Bull deve ser utilizado como forma complementar de controle de qualidade para verificao da estabilidade do sistema analtico durante a rotina diria, uma grande vantagem que esse tipo de controle praticamente no tem custo. (B) Mdia dos normais: neste tipo de controle o laboratrio estabelece limites de normalidade para um analito e calcula a mdia ou a mediana dos valores dos pacientes dentro do intervalo estabelecido. A mediana um indicador mais sensvel a variaes do que a mdia. A dificuldade da utilizao est no fato de que o laboratrio necessita possuir um sistema de coleta e seleo dos dados automatizada para viabilizar a estatstica16,34. (C) Correlao clnica: trata-se da correlao dos resultados dos exames de um paciente com os dados clnicos do mesmo. Esse tipo de avaliao quase impraticvel em laboratrios de grande volume onde a automao est implementada, outra dificuldade que nem sempre o laboratrio tem acesso aos dados clnicos do paciente, isso mais fcil em laboratrios hospitalares para pacientes internados16. (D) Correlao com outros testes laboratoriais: como no item anterior, o nmero de situaes onde este tipo de controle plausvel pequeno. Geralmente, apenas quando os testes envolvidos na comparao so realizados ao mesmo tempo, o erro pode ser detectado e corrigido; mesmo assim, o nmero de testes que apresentam relao clnica exata pequeno. As correlaes mais comuns so: Tipagem sangunea: existe uma correlao entre os antgenos detectados nas hemcias e os isoanticorpos no plasma. Anion gap (AG): para manter a neutralidade eltrica, a soma das cargas dos nions deve ser igual soma das cargas dos ctions, quando expressada em concentrao molar. A frmula : AG = (Na+ + K+) ( Cl- + HCO3-), onde valores inferiores a 10 mmol/L ou superiores a 20 mmol/L podem indicar erro. Equilbrio cido-bsico: pode-se calcular o bicarbonato e o CO2 total pela equao de Henderson-Hasselbalch e comparar com os valores dos mesmos parmetros liberados pelo equipamento de gasometria. Tiroxina-TSH: devido ao mecanismo de retro alimentao negativo, quando a concentrao de tiroxina se eleva dificilmente o TSH tambm est elevado16. (E) Delta Check: erros podem ser detectados comparando o resultado de um paciente com os resultados anteriores do mesmo paciente, a variabilidade esperada depende do analito e do intervalo de tempo entre as determinaes. Ladenson definiu os limites da comparao baseado em um intervalo de 3 dias entre as medies, os limites so mostrados na tabela 6 abaixo16.
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Alguns autores citam que o poder de deteco de erro de 50%. Atualmente muitos sistemas de informao laboratorial mostram os resultados anteriores do paciente automaticamente ou mediante um simples clique do mouse, o que facilita bastante a realizao desse tipo de controle. (F) Anlise intralaboratorial de duplicatas: uma amostra pode ser aliquotada em duas ou mais partes para ser analisada; esse controle de qualidade simples no requer materiais de controle e pode ser utilizado como complementar para verificar a estabilidade do sistema analtico ou mesmo como nico controle quando os materiais de controle comerciais esto em falta. Neste caso necessrio considerar que este tipo de anlise somente verificar a preciso do equipamento e somente pode ser usado por um intervalo de tempo curto, alguns dias16. (G) Repetibilidade com amostras de pacientes: uma forma complementar comum de controle de qualidade a anlise a intervalo de tempo definido de uma amostra de paciente para se verificar a variabilidade. No planejamento deste tipo de controle necessrio verificar a estabilidade da amostra para o analito que ter o controle, definir os critrios de aceitao na comparao entre as anlises e a forma de registro. Um exemplo desta utilizao para hematologia , aps a manuteno de um sistema analtico e a aprovao do controle interno, escolher uma amostra de paciente com valores dentro da normalidade e a analis-la trs vezes, estabelecendo uma mdia e coeficiente de variao. A cada 100 amostras de pacientes analisadas no dia, a amostra de paciente selecionada reanalisada com critrio de aprovao de 5% de variao para os parmetros globais do hemograma e 7,5% para a contagem de plaquetas. Dessa forma, consegue-se monitorar um erro sistemtico adquirido ao longo do dia.
LIMITAES DO CONTROLE INTERNO

Quando se fala em controle interno, automaticamente associa-se com capacidade de deteco de erro, e este precisa ser detectado antes que aparea no laudo final e possa prejudicar um paciente. O erro a somatria de vrios componentes que vo desde a coleta da amostra biolgica do paciente, passando pela separao e triagem, onde h o tempo e manipulao, a anlise e o laudo final. O componente de variao biolgica amplamente estudado por Carmen Ricos e colaboradores35. H ainda os interferentes oriundos da coleta, o tempo e forma de armazenamento da amostra que pode comprometer sua estabilidade, a identificao, a variabilidade inerente ao sistema analtico (reagentes + equipamento) e a liberao do resultado.
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Como discutido neste captulo, esse conjunto de variabilidades precisa ser menor do que a diferena entre o valor normal e o valor que importante para deciso mdica; se houver interseco entre este grupo de valores haver resultados falso positivo e falso negativo; em outras palavras, o controle de qualidade precisa ter sensibilidade e especificidade suficiente para conseguir detectar erros inferiores diferena entre os grupos36. As principais limitaes do controle interno so16,17: Materiais de controle: as limitaes dos materiais de controle esto na matriz do controle que pode apresentar sensibilidade diferente da matriz das amostras dos pacientes, sua estabilidade, a validade do lote e a capacidade do fornecedor manter seu fornecimento por um longo perodo. Lotes com validade longa so importantes para criar um histrico do lote que permita a avaliao dos resultados por perodos longos e reduzir custos relacionados introduo de novos lotes. Determinao de poder de deteco de erros compatvel com as exigncias do ensaio em termos de deteco de erros clinicamente significantes. O clculo do erro sistemtico crtico permite ter uma noo se o procedimento de controle tem sensibilidade suficiente para detectar erros. Elevada falsa rejeio que aumenta os custos do laboratrio e provoca descrdito do controle por parte dos colaboradores, que passam a no valorizar uma rejeio de controle e, consequentemente, no tomar as aes necessrias. Isso pode levar a problemas se a rejeio for verdadeira.
O CERTO E O ERRADO
O propsito desta seo discorrer sobre as melhores prticas no planejamento e conduo do controle interno, sobre o que fazer quando uma corrida rejeitada e as causas mais comuns de erros sistemticos e aleatrios19,4,37. O SIM E O NO NO CONTROLE INTERNO No assuma que a anlise de controles controla a qualidade: o controle de qualidade parece uma atividade correta, melhora a impreciso e s vezes d a falsa impresso de que a qualidade foi alcanada. Mas no assim to simples. Para alcanar a qualidade necessrio unir a anlise de controle com o correto planejamento, utilizao das regras de deciso, interpretao dos resultados e resposta s situaes de rejeio corretamente. No use os valores da bula para calcular os limites do controle: a estatstica aplicada ao controle interno compara os valores de desempenho passado com os atuais, as medidas obtidas no laboratrio so cruciais para a eficincia do controle. Os valores da bula refletem o desempenho de um grupo de laboratrios e geralmente possuem uma varincia maior do que um nico laboratrio e utilizando a mdia e o desvio-padro da bula na construo do grfico de Levey-Jennings terem-se uma menor sensibilidade do controle e, consequentemente, uma queda no poder de deteco de erros. No inclua resultados fora de controle para clculo da mdia e do desvio-padro: os limites de controle indicam a variao esperada quando o processo est operando apropriadamente, isto , sem problemas. Se os valores rejeitados so mantidos no clculo acaba-se incluindo situaes que refletem uma variabilidade maior que o desejado. No utilize o limite de controle de 2DP: utilizar somente esta regra para rejeio da corrida do controle tem alta probabilidade de falsa rejeio que vai aumentando quanto mais nveis de controle so utilizados. O mais indicado utilizar vrias regras de deciso conforme definido no planejamento e usar a regra 12s apenas como alerta. No use as mesmas regras para todos os ensaios: como j discutido, cada ensaio tem seu desempenho particular e precisa de planejamento especfico.
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Siga as determinaes regulamentares e as especificaes do fabricante: todos os laboratrios, independentemente do seu tamanho, esto sujeitos s leis municipais, estaduais e federais e estas devem se seguidas. Outro aspecto importante seguir as recomendaes do fabricante dos equipamentos na operao e manutenes para manter o desempenho adequado. Defina uma estratgia e adote um planejamento para ter um modelo com o melhor poder de deteco de erro e a menor probabilidade de falsa rejeio. Analise os materiais de controle antes de coloc-los em uso: na mudana de lote dos materiais de controle adequado colocar o novo lote para ser analisado antes do lote que est em uso terminar, idealmente 20 anlises. Com isto quando o novo lote for colocado em uso j estar valorado e validado pelo laboratrio. O QUE FAZER QUANDO O CONTROLE REJEITADO? Ms prticas que devem ser evitadas: existem duas muito utilizadas que no so consideradas corretas. A primeira repetir o controle como conduta inicial e a segunda utilizar nova alquota do controle e repetir. Se a sistemtica de controle foi cuidadosamente planejada, o laboratrio conhece a probabilidade de falsa rejeio e o poder de deteco de erro; portanto, quando uma corrida rejeitada, o correto parar a rotina de anlises e investigar a causa da violao antes de repetir o material de controle. Inspecionar o grfico e verificar as regras que foram violadas: til identificar se ocorreu um erro sistemtico ou aleatrio. As regras 13s e R4s indicam erro aleatrio, as regras 22s, 41s e 10x indicam erro sistemtico. Deve-se relacionar o erro causa. A tabela 7 enumera as principais causas de erro aleatrio e sistemtico que devem ser investigadas.
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Avaliar fatores em comum em equipamentos multiteste: se o equipamento for multiteste, avaliar se houve rejeio em um nico ensaio ou em vrios. Se a rejeio tiver ocorrido em vrios ensaios, provvel que o problema esteja no equipamento e no nos reagentes ou calibradores. Relacione a rejeio com mudanas recentes: erros sistemticos so frequentemente relacionados com reagentes ou calibradores, por isso deve-se verificar se houve desvio aps troca de reagentes ou de calibradores. Erro aleatrio mais difcil de ser detectado, normalmente est relacionado a bolhas de ar na linha de reagentes, pequeno entupimento do sistema de pipetagem que se resolveu espontaneamente. Verificar a soluo e documentar a ao corretiva: a documentao importante para evidenciar as aes tomadas e para ter o histrico do controle no laboratrio. Aps investigao e soluo do problema reanalisar o material de controle: sem a aprovao do controle, no possvel liberar o sistema analtico para a rotina do laboratrio. Registros: fazer as coisas certas no suficiente, necessrio provar que fez tudo corretamente. Os registros so muito importantes tanto para efeito de auditorias de certificao ou de acreditao como para o histrico do controle de qualidade. O histrico ajuda na tomada de aes, pois possvel buscar nos registros aes tomadas no passado de problemas que voltam a acontecer facilitando a conduta a ser tomada. O registro de controle envolve 4 etapas: 1- Registro das corridas dos materiais de controle: so registrados os valores do controle, a aprovao das regras de deciso, a data e hora da corrida e o colaborador que a executou. 2- Anlise e aprovao da corrida: registrar a anlise do controle e sinalizar a aprovao e a liberao do sistema analtico para rotina com assinatura do supervisor ou seu designado. 3- Aes tomadas: se houve rejeio do controle, registrar quais as aes tomadas para correo do problema. 4- Reanlise do controle: no caso de ter havido violao de alguma regra e correo do problema, necessrio reanalisar o controle para liberao do equipamento.
CONCLUSO
O controle interno uma importante ferramenta na rotina do laboratrio e seus desdobramentos. Em uso conjunto com o ensaio de proficincia, calibradores e outras ferramentas de gesto abordadas nesta coleo, promove uma adequada monitorao e controle da fase analtica, o que em ltima analise garante a qualidade dos resultados de pacientes obtidos diariamente pelo laboratrio. Para que o controle interno de ensaios quantitativos desempenhe seu papel com eficcia, necessrio conhecimento e envolvimento da equipe tcnica. A partir do domnio da ferramenta, destaca-se a importncia do laboratrio trabalhar com seus prprios valores (mdia, DP e CV) para acompanhar mudanas de comportamentos e, principalmente, as variaes reais dos seus sistemas analticos, abandonando a prtica ainda comum de usar valores fornecidos na bula do controle, com regras simples baseadas no desvio-padro declarado pelo fabricante ou diretamente um intervalo sugerido por este. Outra prtica fundamental a anlise imediata do dado de controle com a utilizao da representao grfica, que naturalmente j demonstra o desempenho do processo ao longo do tempo e pode conduzir naturalmente percepo de aumento de variao e surgimento de desvios.
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Nesse contexto, a utilizao das regras mltiplas para a aprovao ou rejeio de dados de controle torna-se de fundamental importncia e relativamente fcil, visto que o ganho de experincia permite uma rpida e simples avaliao dos dados apresentados no grfico, mesmo sem o uso de softwares prprios. Para todas essas prticas maximizarem os benefcios desta ferramenta, necessrio definir estratgias e adotar um planejamento bem estruturado, baseado em especificaes da qualidade e metodologias referenciadas, como as tabelas de seleo, Grfico OPSspecs e sigma apresentados neste captulo. Esse no um tema novo se consideradas as publicaes internacionais a respeito, mas sua utilizao na prtica laboratorial ainda objeto de estudo e evoluo, sendo ainda pouco implementado em laboratrios brasileiros. Outro ponto que desafia os laboratrios a disponibilidade de softwares que permitam uma monitorao gil dos mltiplos exames realizados diariamente em um laboratrio. Em tese, a anlise dos dados pode ser feita a partir de um grfico impresso e preenchido manualmente ou ainda em planilhas Excel; contudo, numa rotina diria, torna-se muito difcil executar tal avaliao de dados com a agilidade necessria liberao de laudos. Diversos sistemas de informatizao laboratorial j disponibilizam aplicativos para este fim, equipamentos mais modernos j os trazem tambm, e ainda existem softwares independentes que se propem a esta funo. Contudo, em muitos casos a aplicao das prticas descritas neste captulo ainda parcial e precisa ser aprimorada. Ou ainda falta uma integrao entre as ferramentas de tecnologia da informao para permitir um real ganho de agilidade nesse processo. importante frisar que a inovao na rea diagnstica frequente. Fatores como a competitividade e a atualizao tecnolgica levam os servios de medicina laboratorial a buscarem permanentemente novos mtodos e/ou equipamentos com tecnologia de ponta para manterem sua posio no mercado ou assegurarem uma vantagem competitiva em relao concorrncia. Nesse cenrio, o controle interno um dos pilares para a garantia da qualidade dos laudos laboratoriais.
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ExEMPLO 1 PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO COM BASE NAS TABELAS DE DECISO

Um laboratrio determinou os requisitos de especificao da qualidade para a sua rotina e est definindo sua estratgia de controle interno com base nesses parmetros. Ao levantar os dados relativos dosagem de colesterol no soro encontrou os seguintes dados: Erro total adotado no Ensaio de Proficincia da ControlLab (Eta): 13% Erro sistemtico (ESa obtido na ltima rodada do ensaio de proficincia): -1,1% Erro aleatrio (CV obtido no ltimo ms do controle interno): 2,0% No clculo do erro sistemtico crtico encontrou: ESc = [(13-1,1)/2,0]-1,65 = 4,3 Este resultado (ESc > 4) j indicou que o desempenho do processo est bom. Considerando tratar-se de um sistema com moderada taxa de erro (f entre 2 e 10%), localizou-se na tabela 1 a recomendao para sua estratgia de controle: N = 2 (dois nveis de controle com uma dosagem por corrida analtica), regra 41s como alerta e regras 13s/22s/R4s para rejeio.
ExEMPLO 2 PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO COM BASE NO GRFICO OPSspecs

Um laboratrio est revisando a estratgia adotada para seu controle interno. Sua inteno inicial redefinir as prticas mantendo ao menos a quantidade de dois nveis adotada na rotina atualmente. Com base no ET definido pela Anvisa e no desempenho do laboratrio no controle interno e ensaio de proficincia no ltimo ano, foram levantados os dados abaixo: ET (erro total definido pela ANVISA/Reblas) = 13% ES (estimativa do erro sistemtico) = 1,3% EA (estimativa do erro aleatrio) = 2,2% O ponto de operao foi calculado: Coordenada x = (2,2/13)x100 = 17% Coordenada Y = (1,3/13)x100 = 10% Avaliando os grficos OPSspecs disponveis para dois nveis de controle, identificou-se que o ponto de operao est contido numa das retas traadas no grfico com N de 2 e 90% de deteco para um erro total permitido de 10%. Trata-se da quarta linha descrita na tabela do grfico que permite planejar uma rotina de controle com dois nveis, com uma dosagem por corrida analtica e uso de apenas uma regra de controle (13S), para uma probabilidade de falsa rejeio nula (0%).
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ExEMPLO 3 PLANEJAMENTO DO CONTROLE INTERNO COM BASE EM SEIS SIGMA

Um laboratrio que adota especificao da qualidade baseada em variao biolgica est revendo seu plano de controle interno com base em seis sigma. At esse momento, ele adotava como padro dois (bioqumica) ou trs (hematologia) nveis de controle com uma dosagem diria e as regras mltiplas padro descritas originalmente por Westgard (apresentadas na figura 4). Abaixo so apresentados os dados levantados para trs ensaios: triglicrides em soro, creatinina em urina (24h) e contagem de leuccitos em sangue total. Para cada um foram levantadas as estimativas do erro sistemtico (desempenho no ensaio de proficincia, tendenciosidade), do erro aleatrio (desempenho no controle interno, coeficiente de variao) e calculada a mtrica sigma com base na especificao do erro total definida. Com base no resultado de sigma, foi identificada a estratgia recomendada na tabela 3. O erro crtico sistemtico (ESc) tambm foi calculado para avaliar a capacidade do sistema atender especificao definida. Triglicrides Erro total admissvel: 27,9% Mtrica sigma: (27,9 5,2) / 6,7 = 3,4 sigma Erro sistemtico: 5,2% ESc: [(27,9-5,2)/6,7)-1,65 = 1,74 Erro aleatrio (CV): 6,7% Estratgia: o erro sistemtico crtico (ESc <2) indica alta prioridade de melhoria para reduo da impreciso e inexatido. O valor de sigma indica utilizar dois nveis de controle duas vezes por dia e as regras 13s/22s/R4s/41s/8x, com 80 a 95% de poder de deteco de erro e 3 a 7% de probabilidade de falsa rejeio. Creatinina Erro total admissvel: 28,4% Mtrica sigma: (28,4 12,8) / 8,7 = 1,8 sigma Erro sistemtico: 12,8% ESc: [(28,4 12,8) / 8,7]-1,65 = 0,15 Erro aleatrio (CV): 8,7% Estratgia: o erro sistemtico crtico (ESc <2) indica alta prioridade de melhoria para reduo da impreciso e inexatido. O valor de sigma indica utilizar dois nveis de controle trs vezes por dia e as regras 13s/22s/R4s/31s/6x, com 80 a 95% de poder de deteco de erro inferior a 20% e 7% de probabilidade de falsa rejeio. Leuccitos Erro total admissvel: 14,6% Mtrica sigma: (14,6 2,3) / 1,9 = 6,5 sigma Erro sistemtico: 2,3% ESc: [(14,6 2,3) / 1,9]-1,65 = 4,8 Erro aleatrio (CV): 1,9% Estratgia: o erro sistemtico crtico (ESc>4) indica um bom desempenho do mtodo frente especificao definida. O valor de sigma indica utilizar dois nveis de controle uma vez por dia e a regra 13s, com 95 a 100% de poder de deteco de erro inferior a 0% de probabilidade de falsa rejeio. Diante de tais resultados, o laboratrio determinou a adoo imediata das estratgias recomendadas, enquanto a equipe avalia como melhorar as dosagens bioqumicas para reduzir a impreciso e inexatido do processo. Para leuccitos, no h medida de melhoria, contudo ser mantida a adoo de trs nveis de controle, visto este ser padro de apresentao adquirido e para garantir o funcionamento do processo para nveis baixos, normais e altos de contagem.
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ExEMPLO 4 VIOLAO DE REGRAS MLTIPLAS NA ROTINA

Os grficos abaixo demonstram exemplos de violao de algumas regras de controle, conforme o nmero de nveis adotados na rotina.
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CONTROLE DE PROCESSO AUTOMATIZADO
Captulo 4
A introduo da automao no laboratrio clnico trouxe maior confiabilidade, eficincia e agilidade aos resultados de exames laboratoriais, com melhorias substanciais ao processo analtico. Em consequncia, trouxe mais segurana aos clientes e operadores da rea tcnica. Os conceitos de centralizao das atividades e da horizontalizao possibilitaram ao laboratrio solues flexveis, agilizando o fluxo das amostras em esteiras de transporte, associado ou no ao uso de robtica. Diferentes tecnologias foram incorporadas em analisadores de bancada ou em grandes plataformas de configuraes modulares, em sistemas fechados ou abertos. A maioria dos fabricantes oferece analisadores de acesso randmico, isso amplia o nmero de amostras analisadas em diferentes testes concomitantemente. Este captulo discutir os conceitos em automao laboratorial e seus benefcios, demonstrando como os erros do ciclo do exame podem ser reduzidos com a introduo desses analisadores automatizados na prtica diria. A questo da rastreabilidade promovida pela tecnologia abordada, incluindo-se os aspectos metrolgicos e a importncia do uso dos materiais de referncia nesta nova realidade dentro dos laboratrios clnicos. A importncia da validao, da caracterizao e da calibrao dos sistemas analticos automatizados ressaltada e discutida no texto. Os aspectos ligados gesto dos equipamentos, como os cuidados na instalao e na manuteno, em especial de equipamentos crticos, so destacados. H uma discusso de como realizar o planejamento e o controle da produo laboratorial. Os determinantes para a qualidade dos testes laboratoriais realizados em sistemas automatizados so comentados, assim como h uma descrio dos objetivos da qualidade na automao.
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A introduo da tecnologia da automao no laboratrio clnico gerou um impacto significante nas fases pr-analtica, analtica e ps-analtica do processo, particularmente na organizao do ambiente de trabalho e na operao da rotina diria. A figura 1 apresenta uma relao de benefcios que podem ser alcanados com a automao laboratorial.
BENEFCIOS DA AUTOMAO LABORATORIAL1,2,3,4,5,6,7
O objetivo principal de qualquer estratgia de automao o desejo de otimizar o processo analtico. Nesse sentido, as repercusses na organizao do laboratrio foram profundas, a comear pela alterao da estrutura tradicional em disciplinas (bioqumica, hematologia, toxicologia, imunologia) por onde as amostras transitavam em vrias alquotas ou tubos primrios. Com o aumento da versatilidade gerada e a centralizao num nico espao, um sistema apenas pode agora prover servios para todas essas disciplinas. A automao favorece o uso de pequenos volumes de amostras, o incremento da reprodutibilidade metodolgica com reduo da variabilidade, a realizao de eventuais repeties, a execuo de diluies ou de testes adicionais complementares e a rapidez na emisso dos resultados.
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Com o foco do negcio voltado para os clientes, sejam eles mdicos ou pacientes, os servios de medicina laboratorial trabalham atualmente na perspectiva de satisfazer as necessidades e expectativas do mercado. Na busca por maiores nveis de segurana para o paciente, com a minimizao dos erros na fase analtica, associada reduo de tempo para entrega de laudos, imprime-se maior velocidade produo. Esses so fortes motivos pelos quais gestores de laboratrios investem na automao. Do ponto de vista da operao do negcio, as margens de lucro cada vez menores, as fontes pagadoras praticando preos imutveis por longos perodos e a competitividade elevada fazem com que os laboratrios clnicos nacionais reduzam seus custos operacionais das mais variadas formas. A demanda por maiores nveis de qualidade, associada crescente presso pela reduo dos custos, fez a indstria diagnstica avanar na tecnologia e disponibilizar mais ferramentas8, seja nos testes distribudos pelos point of care, ou nas unidades externas produtoras de exames em laboratrios automatizados, assim como no laboratrio central atravs das clulas de trabalho e da automao modular integrada. Os benefcios so bem documentados e derivam da substituio de tcnicas manuais, potencialmente perigosas. Isso promove o aumento da produtividade, a diminuio de turn around time (TAT), um ambiente de trabalho mais seguro para a equipe do laboratrio, a minimizao de erros, a melhoria no manuseio das amostras e a realocao de pessoal para outras reas em expanso do laboratrio. Em decorrncia desse processo de automao, h impactos positivos perceptveis externamente ao laboratrio, decorrentes da reduo do TAT para os exames crticos, da movimentao de amostras intralaboratrio e da preveno de erros na aliquotagem. A automao laboratorial tambm se renova e altera a estrutura do negcio do ponto de vista organizacional, econmico e espacial. Nesse processo de organizao estrutural, um dos grandes desafios a modificao da infraestrutura de transporte e o gerenciamento das informaes. A definio das alteraes em termos de arquitetura9 importante, pois deve expressar a sntese dos requisitos dos usurios. O esboo do projeto arquitetnico funciona como um fator a mais em relao mudana que est sendo proporcionada pelos novos sistemas automatizados. Os conceitos de centralizao das atividades e de horizontalizao do laboratrio vm sendo aplicados gradativamente pelos laboratrios clnicos, gerando a necessidade de adequao da arquitetura para a instalao da automao total. Esse tipo de configurao permite a expanso da rea produtiva, de uma maneira mais rpida, sempre que necessrio. Possibilita tambm solues flexveis, agilizando o fluxo das amostras em esteiras de transporte, associado ou no ao uso de robs mveis ou de braos robticos articulados10. Laboratrios bem planejados podem satisfazer as necessidades tcnicas e humanas, provendo uma plataforma para reformulaes inevitveis em ambas as reas.
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AUTOMAO LABORATORIAL 11,12,13,14,1,15,

16,10,8,17,18,19,4,6,20,9,7
A automao definida, pela International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC), como os esforos para substituir a manipulao humana no desempenho de um dado processo, por dispositivos mecnicos ou instrumentais, que sejam regulados por um sistema de informao capaz de fornecer feedback ao aparelho, em termos de automonitoramento ou autoajuste. Isso pressupe um avano concomitante na rea da tecnologia da informao, no que tange ao desenvolvimento de aplicativos, empregando recursos de software, hardware e middleware, em conjunto com as inovaes da automao laboratorial. Inicialmente os esforos da indstria diagnstica envolviam apenas a rea da bioqumica clnica, mas nos dias atuais, seja de forma individual ou em bases integradas, a automao estende-se a todas as reas do laboratrio. Existem no mercado solues desse tipo para a rea pr-analtica no processamento de amostras em hematologia, coagulao, imunoensaios, urinlise, microbiologia, analisadores de gases, sistemas para tcnicas moleculares, alm dos testes laboratoriais remotos (TLR) ou point of care (POCT), na lngua inglesa. Esse avano est sendo aplicado, inclusive para o exame de urina tipo I (elementos anormais), indispensvel no diagnstico e monitoramento de doenas renais e urolgicas. A anlise do sedimento urinrio j conta com estaes de trabalho contendo microscopia acoplada aos analisadores de imagens, com recursos sofisticados de computao, digitalizando e analisando imagens de maneira objetiva, com uma acurada anlise estatstica dos dados. Hoje os componentes individuais do sedimento urinrio podem ser analisados por citometria de fluxo ou por corantes imunohistoqumicos. Os estudos genticos e a anlise de DNA, atravs da atividade da telomerase, a avaliao da instabilidade dos microsatlites no sedimento urinrio e a expresso de genes supressores em determinados tipos de tumores tm sido utilizados para a deteco de neoplasias urolgicas, em especial da bexiga. Os testes de ELISA para avaliao do nvel de citoquinas examinam o nvel de fatores de fibrose e auxiliam nos estudos de determinadas nefropatias, causadas, por exemplo, pelo lupus eritematoso sistmico e diabetes mellitus12. Diferentes tecnologias foram incorporadas em analisadores de bancada ou em grandes plataformas de configuraes modulares, em sistemas fechados (que empregam insumos de um nico fornecedor) ou abertos (nos quais o operador pode modificar parmetros do ensaio e adquirir insumos de diferentes fornecedores). A maioria dos fabricantes oferece analisadores de acesso randmico, nos quais cada amostra pode ser analisada sequencialmente para diferentes ensaios, com insumos pipetados a partir de diferentes frascos. Isso amplia o nmero de amostras analisadas em diferentes testes concomitantemente. A tabela 1 apresenta uma lista de funes que podem ser contempladas em modernas unidades de operao automatizadas.
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FONTES DE ERROS NO PROCESSO21,22,23,24,25,26,27,28,29,30

Como o laboratrio exerce um papel importante dentro da ateno sade, os eventuais erros podem repercutir na segurana do paciente. No ciclo de processamento do exame, as falhas nas fases pr e ps-analticas nem sempre so bem compreendidas, ou no esto controladas pelas aes de garantia da qualidade, particularmente, nas atividades sobre as quais o laboratrio no possui controle, como a solicitao do exame pelo mdico assistente e aps a entrega do laudo. Uma estratgia para prevenir os erros da fase pr-analtica, onde se verifica a maior prevalncia, est na elaborao de um plano que contenha alguns passos inter-relacionados: Desenvolvimento de procedimentos documentados; Ampliao da carga de treinamentos da equipe tcnica; Automao de funes para operaes de suporte e de execuo analtica; Monitoramento dos indicadores de qualidade, como por exemplo, a taxa de erros na identificao de amostras; Melhoria na comunicao entre os profissionais de ateno sade e promoo da cooperao interdepartamental. Segundo Sonntag31 a taxa de erros mdicos devidos a exames laboratoriais na Alemanha da ordem de 10%, sendo uma pequena parte destes decorrentes da fase analtica, e a maioria proveniente das fases pr e ps-analticas. Muitas so as possveis fontes de erros na etapa da produo laboratorial. Elas podem envolver um intervalo de referncia inadequado populao que utiliza o servio laboratorial, calibrao incorreta, falhas na linearidade da metodologia, fenmeno do carryover entre amostras, avaliao do mtodo no realizada adequadamente e problemas na confiabilidade do mtodo devido a alteraes no validadas do procedimento29,30. Os erros devidos s caractersticas da amostra (lipemia, hemlise, ictercia), presena de paraprotenas na amostra biolgica a ser analisada21,24,25,27,28, ao efeito matriz e a interferncia analtica de drogas23,30 tambm afetam diretamente a fase analtica. Correspondem a outra categoria de possveis erros na etapa analtica: os problemas no controle da qualidade, a identificao incompleta e/ou incorreta de amostras e a anlise estatstica no realizada ou efetuada de maneira incorreta na validao e na equivalncia entre sistemas analticos26. Para Hinckley22, os erros da fase analtica relacionam-se mais comumente com as amostras que deixaram de ser analisadas, as amostras no localizadas, erros de diluio, falhas no controle de qualidade, falhas no equipamento, no cumprimento do protocolo especificado e a anlise errada do material.
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REDUO DE ERROS LABORATORIAIS32,33,21,34,35,

36,37,38,39,24,25,17,18,27,40,29,41
Na avaliao dos parmetros da qualidade na fase analtica, as caractersticas das amostras correspondem a um dos pontos de grande relevncia, pois o ciclo do exame laboratorial, desde a etapa inicial e todas as anlises subsequentes, est intimamente relacionado qualidade da amostra. Lippi36,37 e Lopis39, discutindo orientaes para promover, padronizar e harmonizar a deteco e o manuseio de amostras rejeitadas na chegada ao laboratrio, enfatizam a importncia do treinamento da equipe, do estabelecimento de sistemas para a deteco de amostras inadequadas e a implantao de procedimentos para detect-las. Recomendam fortemente que haja grande empenho em identificar, estudar e ter padronizaes, para auxiliar na resoluo de quatro problemas comuns no laboratrio clnico: Como gerenciar amostras com erros de identificao; Como agir com amostras afetadas por interferentes (hemlise, lipemia, ictercia, presena de paraprotenas); Como tratar as amostras coaguladas; Como gerenciar amostras com volume inadequado. Os mesmos autores sugerem procedimentos para identificar os interferentes, os testes afetados por cada tipo de substncia interferente e a ao a ser tomada mediante a deteco dessa interferncia. Os sistemas analticos totalmente automatizados tm recursos que possibilitam prevenir, contornar e solucionar esses pontos e fazer a gesto adequada desses riscos. Uma das fontes de erros pr-analticos est na identificao incorreta da amostra, que solucionada pela tecnologia da autoidentificao, utilizando-se etiquetas com o cdigo de barras para as eventuais alquotas formadas a partir do tubo primrio. Essa aplicao reduz o tempo da equipe tcnica por amostra e a taxa de erros, auxiliando no gerenciamento do fluxo de amostras e de reagentes42. A combinao da autoidentificao com a reengenharia de processo, que a automao laboratorial propicia, torna possvel prevenir erros e no apenas registrar as no conformidades j ocorridas. As modernas tecnologias de automao disponveis auxiliam na resoluo dos dilemas relativos amostra, seja pela presena de sensores que detectam o nvel lquido, ou pela possibilidade de rastrear o volume de amostras, associada remoo de bolhas no sistema de pipetagem, ou, simplesmente, pela disponibilizao de adaptadores para o uso de tubos de microcoleta, com volumes reduzidos. Novos analisadores contribuem, atravs de mecanismos automticos para a deteco de cogulos, sinalizando e alertando sobre essa presena, e segregando-se esse tubo de amostra, para uma tomada de deciso pelos operadores do equipamento, impedindo que haja obstruo do sistema. As interferncias decorrentes das caractersticas das amostras podem, a princpio, ser reduzidas pelo uso de mtodos analticos que empreguem a leitura do branco36,41. Outro recurso que potencializa a confiabilidade do exame realizado nesses sistemas o gerenciador de caractersticas de amostras, com as medidas objetivas de lipemia (turbidez), e a avaliao espectrofotomtrica da ictercia e da hemlise com a determinao dos ndices sricos. Esse recurso automatizado introduz confiana, objetividade, maior sensibilidade e eficincia ao processo. Em contraposio, a inspeo visual efetuada pela equipe tcnica do laboratrio um procedimento manual que consome tempo, sendo altamente subjetiva e com padronizao precria, mesmo com a confeco de escalas especficas e treinamento rigoroso e constante do pessoal43.
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A maioria dos analisadores bioqumicos automatizados e alguns equipamentos empregados na coagulao efetuam a reduo da interferncia espectral pela aplicao de dois reagentes, com leituras espectrofotomtricas em mltiplos comprimentos de onda, como por exemplo, 340, 410, 470, 600 e 670 nm35,36. Os ndices quantitativos so passveis de correo matemtica por meio de software, os quais liberam os resultados corrigidos em relao interferncia, seja pela hemlise, pela lipemia ou pela ictercia. Darby33 descreveu as frmulas utilizadas pelo sistema Modular (Roche) para os clculos dos ndices sricos de hemlise, lipemia e ictercia e a interferncia que essas sofriam quando o paciente era submetido a um procedimento, durante o ato cirrgico em neoplasia, utilizando-se um corante inerte (dissulfina azul ou patent blue V), para marcar linfonodos sentinelas. O uso de ndices sricos representa um passo crucial em direo reduo de erros nos testes laboratoriais e nas prticas de harmonizao. Para Lippi e Plebani38,44 eles no serviriam apenas como critrios de rejeio de amostras, mas principalmente como indicadores de qualidade das amostras recebidas pelo laboratrio. Sderberg24,29 compartilha da mesma opinio e utiliza o ndice srico para hemlise como uma medida global da fase pr-analtica, das amostras enviadas ao laboratrio por outras unidades do sistema de sade que atende. Esse indicador no til apenas para checar a integridade das amostras, como tambm age como um marcador de estimativa e monitorao da qualidade na fase pr-analtica. A frequncia da interferncia ocasionada pelas paraprotenas muito baixa. No entanto, quando presente, esta pode afetar um grande nmero de exames, como: bilirrubinas, HDL colesterol, creatinina, protena-C reativa, glicose, gama GT, fsforo, cido rico e ureia. Alguns sistemas automatizados detm tecnologias para minimizar essa interferncia (por exemplo, algumas modalidades de qumica seca) atravs de membranas que produzem um ultra filtrado21,25. Outros equipamentos utilizam a potenciometria direta para minimizar a interferncia que as paraprotenas geram nas anlises de sdio srico por fotometria de chama24, e assim tratam a amostra, garantindo mais qualidade a essas dosagens29.
DETERMINANTES PARA A ALTA QUALIDADE45,26

Um alto padro de qualidade a partir de processos automatizados pode ser alcanado com uma srie de aes e caractersticas a serem controladas, conforme representado na figura 2 e descrito ao longo deste captulo. Os determinantes para a alta qualidade dos testes laboratoriais realizados nos sistemas automatizados tm por base a valorizao da equipe tcnica, que deve ter competncia, ser bem treinada e estar motivada. O conjunto de especialistas que atuam na rea tcnica do laboratrio detm conhecimentos, capacidades e habilidades especficas, associadas experincia obtida no trabalho cotidiano. A qualidade dos servios que eles prestam est associada ao maior nvel de competncia, atingida na conjugao de todos estes fatores. A atualizao de conhecimentos atravs de treinamentos e discusses tcnicas internas constantes, contatos com outros especialistas em encontros e congressos, cursos externos e estgios em servios de referncia fundamental na ampliao da capacitao destes profissionais. Cabe direo do laboratrio considerar esses aprimoramentos como um investimento, para que o servio seja reconhecido como um gerador de resultados confiveis e com excelncia tcnica. Uma equipe que se sente reconhecida e estimulada torna-se cada vez mais motivada a buscar desempenhos melhores no seu dia a dia46,47.
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O que determina o bom desempenho nos laboratrios clnicos que possuem sistemas automatizados a aquisio de insumos, conjuntos diagnsticos e calibradores, provenientes de fornecedores qualificados, os quais produzem seus materiais de acordo com as boas prticas de fabricao26. Esses produtos, por sua vez, devem ser utilizados segundo as instrues contidas nos procedimentos. A validao da nova tecnologia em automao2 fornece evidncias de que o sistema apresenta desempenho dentro das especificaes da qualidade, de maneira a fornecer resultados vlidos. As propriedades relacionadas ao desempenho do sistema analtico so: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especificidade analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valores de referncia, limite de deteco, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao com amostras. A avaliao bem sucedida do novo sistema analtico pressupe a aplicao de uma perspectiva clnica tarefa, a definio prvia dos objetivos analticos, a conduo da fase de experimentao com rigor para coletar os dados necessrios, o uso da ferramenta estatstica adequada para se estimar os erros de forma correta e gerar concluses objetivas, possibilitando resultados confiveis a partir dessa nova tecnologia. O estabelecimento das especificaes analticas de qualidade para cada ensaio responsabilidade do gestor da produo, em conjunto com a direo tcnica do laboratrio. Isso demonstra o grau de comprometimento da direo do servio de medicina laboratorial com a excelncia tcnica. O papel da calibrao das metodologias preponderante para a fiel parametrizao das rotinas laboratoriais e o seu enquadramento nos requisitos de excelncia tcnica. Um dos precursores da qualidade na produo tcnica o rigor na aplicao do plano de controle laboratorial47. Iniciando-se pelos cuidados com o material de controle em sua escolha, seu armazenamento, sua reconstituio e na dosagem. Seguindo-se pela definio de critrios para a anlise e aceitao das informaes obtidas dentro das corridas analticas, envolvendo o estudo estatstico dos dados do material de controle e a reviso das informaes dos pacientes. No se pode deixar de ressaltar a importncia da anlise conjunta dos resultados das avaliaes dos ensaios de proficincia, com esses itens anteriormente citados.
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A infraestrutura e as instalaes do laboratrio onde se coloca o sistema totalmente automatizado correspondem a um ponto crucial para o bom desempenho dos equipamentos. Uma vez que estes, graas aos requintes tecnolgicos, tm especificaes rigorosas em termos de regulao trmica, umidade ambiental, ventilao, energia eltrica, condies hidrulicas, alm dos recursos de informtica (gerenciamento de servidor, datacenter, redes lgicas, hardware, etc). O atendimento s especificaes de funcionamento e verificao da manuteno do sistema automatizado, segundo as recomendaes dos fabricantes, so consideraes importantes para que os resultados sejam acurados e precisos. Todos devem trabalhar pela melhoria contnua da qualidade, para que esta se torne realidade no laboratrio e propicie resultados de exames reprodutveis, exatos e cada vez mais confiveis para os clientes.
CARREAMENTO48,32,49,34
Em 1984, a International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) definiu carryover como a influncia que uma amostra tem sobre a seguinte. Essa definio trouxe diversas consideraes sobre eventuais interaes que no explicariam completamente o fenmeno do carreamento. Em 1991, a IUPAC lana uma proposta para descrever e medir os efeitos de carreamento em bioqumica clnica, numa publicao feita por Haeckel34. Nesse documento, afirma-se que se trata de um processo pelo qual materiais so levados para uma mistura qual eles no pertencem. Esses materiais podem ser amostras ou reagentes (incluindo-se diluentes ou solues de lavagem). O processo pode ser uni ou bidirecional numa srie de amostras ou ensaios. A interferncia gerada por esse fenmeno32,34 deve ser a mnima possvel, para que a segurana do paciente no seja afetada e os resultados sejam confiveis. A classificao pode ser feita de acordo com o material que carreado ou segundo o lugar onde o fenmeno ocorre. A classificao abaixo foi a proposta por Hackel34: Carreamento entre amostras, diluentes, reagentes, mistura de reao ou soluo de lavagem. Carreamento na cubeta de reao, no brao pipetador de amostra, na probe de reagente, no sistema de reao, no sistema de deteco de sinal ou na estao de lavagem. Na prtica, vrias combinaes podem acontecer. Amostra a amostra na probe de amostra (carryover de amostra para amostra): nessa situao, uma concentrao elevada de determinada amostra arrastada para a amostra subsequente de menor concentrao, devido aderncia desse material concentrado na superfcie do mdulo pipetador ou sua superfcie externa. Carreamento do diluente para a amostra na cubeta ou carryover diluenteparaamostra. Carryover por lavagem e secagem insuficientes. Uma forma de classificao do carreamento nos analisadores de acesso seletivo do tipo fsico (amostra) ou tipo qumico (reagentes). Especial ateno deve ser dada aos analisadores de imunensaios, nos quais os riscos e os danos potenciais do carreamento so maiores para os resultados dos exames. Com os sistemas automatizados integrados, envolvendo analisadores bioqumicos e imunoqumicos, o desafio de prevenir essa ocorrncia se potencializa para os seus fabricantes.
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Nos sistemas automatizados, os efeitos gerados pelo carreamento so reduzidos pelas boas prticas de engenharia (presena de dois braos pipetadores separados, um para amostra e outro para reagente, uso de materiais especiais na confeco das probes, desenho e geometria do brao pipetador das amostras e a sua superfcie) e pelas correes matemticas. A maioria dos analisadores discretos reduz o carreamento pela incorporao de eficientes estaes de lavagem no sistema de pipetagem do brao das amostras, que eliminam os resduos de amostras do paciente retidos em seus orifcios ou aderidos sonda externamente antes de pipetar outra amostra. O uso de ponteiras descartveis para o brao pipetador das amostras outro recurso empregado por alguns fabricantes, ressaltando-se que com isto eleva-se o custo total alm de gerar o aumento de resduos slidos contaminados para o laboratrio. H algumas variveis que afetam o potencial de ocorrncia desse fenmeno, as quais devem ser verificadas e monitoradas periodicamente, seja pela equipe de manuteno ou pela equipe do laboratrio, a fim de reduzir ao mnimo a ocorrncia do fenmeno. Entre elas destacam-se: Relacionada amostra: sua concentrao, a localizao da amostra numa corrida, o volume de amostra pipetado, o tempo para dispensar a amostra e a matriz do diluente; Relacionada probe de amostra: o volume do copo de amostra, a vida mdia do brao pipetador, o alinhamento do mdulo pipetador de amostra com o copo de lavagem, o volume total da probe de amostra, a relao entre as pores interna e externa da probe de amostra; Relacionada lavagem: o tempo de contato da parte externa da probe de amostra com a soluo de lavagem, o nmero de ciclos de lavagem, o formato e a profundidade de imerso da probe no dispositivo onde o processo ocorre e o fluxo de lavagem externa. Alm das medidas de engenharia, os mecanismos de controle empregados para se obter a reduo do impacto destas variveis envolvem: O uso das ponteiras descartveis; A alterao no fluxo das amostras, com a priorizao de amostras nos imunensaios; O volume de lavagens e a variao do nmero de ciclos de lavagens; A padronizao dos tubos primrios de coleta; A existncia das racks de amostras que podem ser transferidas de um mdulo bioqumico para outro de imunensaios e, A verificao peridica efetuada pela equipe tcnica, pelo menos uma vez ao ano. Os recursos em termos de software contidos nos equipamentos ou do prprio sistema de informtica laboratorial41 minimizam a interferncia em determinados ensaios25,27. O passo a passo para a verificao peridica de carryover foi descrito no captulo II do volume I desta coleo50.
TECNOLOGIA PROMOVENDO RASTREABILIDADE51,52,48,53,54,42,55,36,18,56,57,31

A qualidade dos resultados assume grande importncia na atualidade graas ao rpido desenvolvimento das metodologias analticas. Esta se apia em dois critrios essenciais: a utilidade e a confiabilidade. A utilidade possibilita que os resultados dos exames auxiliem a tomada de decises pelo corpo clnico. Ao passo que a confiabilidade das metodologias analticas apoia-se na sua validao, tornando os resultados comparveis, reprodutveis e rastreveis.
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Um aspecto bsico das medidas laboratoriais a sua confiabilidade. Um valor numrico representa a propriedade fsico-qumica daquele material, mas este somente pode ser designado como resultado de uma medida quando confivel. A confiabilidade requer a avaliao da incerteza da medida e a sua rastreabilidade. Segundo a norma NBR ISO 9000:20053, rastreabilidade a capacidade de traar o histrico, a aplicao ou a localizao de um item, atravs de informaes previamente registradas. As suas extenses estendem-se desde a rastreabilidade dos resultados at ao nvel dos padres. A rastreabilidade dos resultados mais ampla, envolve as demais e est fortemente relacionada com a rastreabilidade de um mtodo. Um mtodo considerado rastrevel quando ele produz resultados que se caracterizam por inserirem-se dentro de referncias bem definidas, isto , so validados e tm nveis de incerteza conhecidos. Um nvel crtico est na rastreabilidade dos padres, pois afeta todos os demais31. O conceito de rastreabilidade uma herana da metrologia, sob o ponto de vista das medidas de grandezas fsicas, como massa, comprimento, tempo e temperatura26, tambm aplicveis ao laboratrio na gerao dos laudos de exames. Sob o enfoque do produto, ela relaciona-se com a origem dos materiais utilizados, os componentes do sistema empregado para produzi-lo, o histrico do seu processamento, sua distribuio e a localizao at a entrega. A manuteno dessa cadeia de informaes interligadas, que permeiam todas as etapas do exame, uma das caractersticas dos servios da patologia clnica que efetuam as boas prticas. , portanto, uma das formas de promoo da qualidade nos servios de medicina laboratorial. O exemplo 1 traz a sugesto dos autores de um mecanismo para registrar a verificao peridica dessa rastreabilidade. A credibilidade dos dados analticos nunca esteve to em foco aos olhos dos consumidores como atualmente. Isso porque resultados no confiveis trazem elevadas chances de que decises incorretas sejam tomadas, conduzindo ampliao dos custos, a riscos elevados e a prticas ilegais. As chaves da qualidade e da confiabilidade dos resultados esto fortemente vinculadas possibilidade de obterse o rastreio de toda a cadeia produtiva. Os argumentos que reforam a aplicao da rastreabilidade esto concentrados na capacidade de deteco que ela gera, na confiabilidade, na eficincia e na reduo de custos56. As necessidades de identificao e rastreabilidade no laboratrio podem surgir da situao e da capacidade dos processos, da comparao com as melhores prticas, dos requisitos contratuais ou regulamentares pertinentes, do uso de materiais perigosos e da reduo dos riscos identificados. So considerados passveis de serem rastreados no laboratrio clnico: Os materiais biolgicos provenientes dos clientes pacientes; Os produtos adquiridos para esta finalidade e que afetam diretamente a qualidade do produto final (resultados de exames) como: materiais de coleta, reagentes, corantes, insumos, conjuntos diagnsticos, calibradores, material de controles, consumveis, meios de cultura; Os equipamentos empregados na produo e que devem estar vinculados aos insumos, operadores e materiais biolgicos. Para tanto, a sua identificao e rastreabilidade devem estar adequadas fase do processo produtivo na qual estejam sendo utilizados; Os operadores das atividades laboratoriais em todas as fases do exame; Os dados relativos aos clientes. As tecnologias bem sucedidas reduzem os erros nesses estgios, incluem a rastreabilidade na prtica clnico-laboratorial e a nfase na segurana do paciente.
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As modernas tecnologias, tais como robtica e sistemas de gerenciamento de informaes, tambm auxiliam a minimizar a possibilidade de erros. Elas melhoram a qualidade e a rastreabilidade do processo analtico laboratorial. Nesse processo a tecnologia da informao tem grande responsabilidade. As estaes de trabalho pr-analticas permitem automatizar algumas etapas, reduzindo o nmero de pessoas envolvidas e a quantidade de atividades desenvolvidas, alm de facilitar o encaminhamento das amostras e o seu monitoramento. A identificao ao longo de toda a cadeia de produo auxilia no monitoramento dos produtos. A rastreabilidade dos reagentes na automao total fica facilitada devido ao desenho desses sistemas mais sofisticados, que contm gerenciadores do inventrio de reagentes. Estes tm a possibilidade de armazenamento de insumos, calibradores e material de controle de qualidade on board, com posies refrigeradas, o que propicia a integridade da amostra de material biolgico e reduz o desperdcio de reagentes. Permitindo-se a identificao, a leitura dos nmeros de lotes, por meio de leitores de cdigos de barras tipo scanners, monitorando a data de expirao de todos os reagentes, da avaliao da sua estabilidade e do seu desempenho, associado ao monitoramento de volume disponvel para a execuo de anlises laboratoriais das amostras provenientes dos pacientes. De acordo com as recomendaes do EURACHEM/CITAC Guide54 o estabelecimento da rastreabilidade para um dado procedimento analtico requer o seguinte: determinao do valor a ser medido, escolha do procedimento de medida e estabelecimento do modelo da equao relevante, proviso de condies para se fazer a medida de maneira correta, escolha de padres e material de calibrao que correspondam ou sejam materiais de referncia e a estimativa da incerteza de medio.
MATERIAIS DE REFERNCIA E RASTREABILIDADE DAS MEDIDAS58,48,54,59

Os materiais de referncia tm um papel significativo no sistema de garantia de qualidade. Eles so necessrios para a validao dos procedimentos analticos. So objetos de comparaes interlaboratoriais, auxiliam no estabelecimento da incerteza de medio e asseguram a rastreabilidade. A norma ABNT NBR NM ISO 17511: 201053 especifica como garantir a rastreabilidade metrolgica de valores designados a calibradores e materiais de controle, destinados a estabelecer ou verificar a exatido da medio. Ela trata daqueles elementos que permitem avaliar a exatido dos resultados obtidos, partindo-se do uso de materiais de referncia ou da comparao dos dados produzidos em relao queles gerados, empregando-se mtodos de referncia. Para produzi-los h uma srie de procedimentos a serem desenvolvidos pelos provedores desse tipo de materiais, que vo desde a escolha do material em volume adequado, com preparao prvia, escolha de frascos e etiquetas, avaliao de sua homogeneidade, determinao dos seus componentes, aliquotagem, esterilizao, determinao do contedo de gua, comparao interlaboratorial, anlise estatstica, emisso de certificados, at os estudos de estabilidade. Esse tipo de material deve ser produzido para todos os ensaios disponveis. Em sua produo os conceitos de boas prticas devem ser obedecidos. Os materiais de referncia podem ser certificados ou no certificados. Uma das dificuldades de sua preparao reside na grande diversidade de matrizes e na gama de ensaios. Eles podem ser classificados dependendo do tipo de matriz do qual so procedentes: materiais de controle de qualidade, materiais de referncia ou materiais de referncia secundrios. Aqueles livres da matriz so denominados substncias puras ou solues padro.
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Entendem-se como materiais de referncia primrios, ou padres primrios, materiais altamente purificados que podem ser medidos diretamente para produzir uma concentrao exata de uma substncia conhecida. Assim, os materiais de referncia secundrios so substncias que no tm o mesmo nvel de pureza dos primrios, mas tm certas caractersticas qumicas ou propriedades fsicas e podem ser usados nas dosagens bioqumicas. Sua aplicao est dentro das seguintes atividades laboratoriais: avaliao de um laboratrio ou de um analista, rotina de controle de exatido de desempenho, determinao de parmetros de validao, acreditao laboratorial, estimativa da incerteza de medio, controle de qualidade laboratorial, rastreabilidade e calibrao de equipamentos de medio. A norma NBR ISO 1751153 descreve alguns cenrios para a rastreabilidade: Materiais de referncia e de procedimentos de medida de referncia esto disponveis e so rastreveis ao sistema internacional de unidades. Como exemplos citam-se a glicose e creatinina; Materiais de referncia e procedimentos de medida de referncia esto disponveis, mas no so rastreveis ao sistema internacional de unidades; O material de referncia no est disponvel e o procedimento de referncia est. Por exemplo, a situao dos fatores de coagulao; O material de referncia est disponvel, mas o procedimento de referncia no est. Esse o caso da transferrina e das imuneglobulinas; Materiais de referncia e procedimentos de medida de referncia no esto disponveis, como acontece com alguns marcadores tumorais. As principais vantagens da rastreabilidade dos resultados no laboratrio clnico so: uma concordncia universal de terminologia, a capacidade de diferentes anlises do mesmo mensurando produzirem resultados comparveis e intervalos de referncia padro em oposio aos intervalos especficos para mtodos. Sua aplicao propicia a aplicao das Boas Prticas de Laboratrio Clnico, reduo de erros analticos, maior nvel de segurana para o paciente e comparao mais objetiva para ensaios de proficincia no desempenho dentro do mesmo grupo.
VALIDAO E NOVOS SISTEMAS AUTOMATIZADOS55,26

Estudos de validao so frequentemente conduzidos sob circunstncias especficas, tais como: na introduo de um novo procedimento analtico; na ampliao da aplicao de um procedimento j conhecido, como por exemplo, no uso em outra matriz; quando os resultados do controle de qualidade demonstram que os parmetros variaram com o tempo; quando um novo equipamento introduzido na rotina; ou na comparao com um mtodo padro. A validao de uma nova tecnologia para anlises laboratoriais consiste na realizao de uma srie de experimentos, com a finalidade de documentar o desempenho do mtodo em relao a exatido, preciso, linearidade, limite de deteco e de quantificao, intervalo analtico de medidas, estudo de interferentes, alm de capacitar os profissionais naquele novo sistema, antes da sua implantao na rotina. Esse tema discutido no volume I desta coleo50. A anlise de desempenho obtida numa validao permite dimensionar os erros presentes, para determinar com segurana se estes afetam ou no os resultados. Em ltima anlise, permite concluir se a nova metodologia funciona da forma esperada e proporciona o resultado adequado.
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Para este procedimento deve-se selecionar a metodologia, definir o requisito da qualidade a ser atendido (especificao da qualidade, tratada no captulo I deste volume), estimar seu erro analtico, comparar os erros obtidos com os especificados e associar aspectos analticos com os clnicos, para avaliar a correspondncia dos dados com o desfecho clnico. A avaliao de um mtodo requer conhecimentos e habilidades para um bom desempenho tcnico, alm da utilizao correta dos equipamentos que compem a nova tecnologia em incorporao no laboratrio, associadas ao uso de ferramentas estatsticas, que permitam definir a conduta em relao aos resultados obtidos. A determinao de parmetros de validao para um procedimento analtico s possvel quando estes podem ser estabelecidos a partir da anlise de materiais de referncia ou por comparao com resultados obtidos a partir destes55. Aps a sua realizao, um relatrio de avaliao da nova metodologia pode ser produzido, descrevendo-se as caractersticas da tecnologia recm-implantada. O exemplo 2 apresenta uma sugesto dos autores para a elaborao desse relatrio de avaliao das caractersticas do mtodo aps a validao ter sido realizada.
CALIBRAO60,61,55
Um sistema analtico constitudo por equipamento, reagentes, calibradores e material de controle. Resultados quantitativos obtidos a partir dele requerem calibrao, a qual realizada atendendo s especificaes de cada metodologia utilizada. A calibrao de um processo qumico uma operao que determina a relao funcional entre o valor medido e a quantidade analtica de uma dada espcie qumica9. Essa relao matemtica pode obedecer a uma funo de primeiro grau. Segundo Basques62, a calibrao corresponde a um conjunto de operaes que estabelecem a relao quantitativa entre a resposta de um sistema analtico e os valores de concentrao ou atividade de um ensaio. Decorrem desse conceito a sensibilidade analtica do mtodo, o limite de deteco, seu limite de quantificao, a linearidade, o intervalo analtico de medida e o intervalo de relato clnico. O estabelecimento de um intervalo operacional de trabalho, visando a minimizar as repeties do teste em amostras, com concentraes acima do limite superior do intervalo de referncia, tambm deve ser priorizado62. Padres so utilizados num sistema analtico para designar um valor numrico concentrao presente em amostras com valores desconhecidos usando as leituras ou respostas analticas encontradas. O valor estabelecido para o padro deve ser o mais exato possvel, para evitar repercusses indesejveis no nvel de qualidade analtico das dosagens rotineiras. Suas especificaes dependem das aplicaes a que se destinam e do tipo de material biolgico que ser analisado. Devem ser adequadas para o mtodo e para a tecnologia onde sero aplicadas, apresentando respostas semelhantes s amostras analisadas. Duas caractersticas dos padres so fundamentais: a homogeneidade e a sua estabilidade. Ambas carecem de cuidados especiais, tanto dos fabricantes durante a sua produo, quanto da equipe tcnica do laboratrio clnico em sua manipulao e no seu armazenamento. Os calibradores proteicos so preparados a partir de substncias puras de composio conhecida, substncias parcialmente purificadas (enzimas e protenas) ou produtos naturais (soro humano ou bovino). De um modo geral, essas substncias so combinadas ou tratadas para se obter as concentraes adequadas para a aplicao do material.
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Comumente estes materiais apresentam-se na forma liofilizada, o que requer que as boas prticas de manipulao sejam rigorosamente seguidas para a sua reconstituio. A gua deve ter grau de pureza adequado para essa diluio, as pipetas empregadas precisam ser calibradas e verificadas periodicamente, a homogeneizao deve ser executada de forma no vigorosa e o tempo de espera sugerido pelo fabricante para que o calibrador possa ser utilizado aps a sua reconstituio deve ser respeitado. As crticas em relao ao uso de padres aquosos em sistemas analticos automatizados levaram a indstria diagnstica a desenvolver os denominados multicalibradores. Esse material tem sido elaborado a partir de matriz protica humana ou de animais, assumindose que estes so valorizados frente materiais de referncia secundrios. Esse avano da indstria diagnstica visa a aproximar as propriedades fsico - qumicas desses padres s do material biolgico de pacientes. O nmero de calibradores a serem empregados depende da resposta do sistema analtico frente a diferentes concentraes do mensurando. Em geral, empregam-se de 2 a 6 nveis de calibradores em sistemas automatizados, dependo se o sistema analtico linear ou no linear. Os sistemas analticos no lineares so representados graficamente por uma curva, que descrita por equaes que representam as funes polinomial, logartmica ou exponencial. A quantidade e a concentrao dos calibradores so definidas de modo a conferir maior exatido dos resultados, principalmente nas faixas de concentraes de maior utilidade mdica. Por essas caractersticas, os pontos de calibrao devem compreender toda faixa de trabalho. Importante ressaltar que a alterao dessa quantidade, ou das concentraes, na curva de calibrao, aps a validao do mtodo implica em comprometimento da sua exatido.
INSTALAO E MANUTENO DOS EQUIPAMENTOS63,47

Os lanamentos e as implementaes constantes de novas tecnologias, equipamentos e de novos ensaios laboratoriais requerem que haja uma preocupao dos gestores laboratoriais em avaliar os riscos64 e criarem mecanismos para evitar determinados tipos de falhas. Em especial dos equipamentos, cujo mau funcionamento pode implicar na ampliao de erros, que eventualmente podem trazer consequncias drsticas para os clientes. A manuteno dos equipamentos de produo laboratorial um elemento chave tanto para a produtividade65, quanto para a qualidade dos produtos. Desse modo, as dimenses da qualidade e da confiabilidade tm se tornado cada vez mais importantes para os consumidores, em especial dos compradores de servios laboratoriais66. Dos diversos setores da economia, a sade considerada um dos mais complexos, em razo da sua misso de assistir, diagnosticar, tratar e reabilitar pessoas que no estejam gozando de sua plena sade, e tambm porque exigem o estabelecimento de instalaes, equipamentos com gesto especficos e ininterruptos67. Para que o sistema automatizado mantenha-se ativo, operante e confivel as equipes do laboratrio devem desenvolver um sistema de gesto eficaz63. Este gerenciamento de equipamentos envolve mltiplas etapas. Passando pelo inventrio dos equipamentos, inspees peridicas dos equipamentos, recebimento e instalao dos equipamentos com peas de reposio, codificao e identificao dos novos equipamentos. Preocupando-se com os controles necessrios, desde a solicitao do servio para a manuteno at o retorno do equipamento operao, bem como os controles da qualidade dos servios prestados.
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Deve haver uma gesto de documentos, tais como os procedimentos operacionais, os manuais e os catlogos; as orientaes para a elaborao dos procedimentos de equipamentos e os respectivos registros. Deve haver um monitoramento do plano de manutenes preventivas e a verificao de eventuais manutenes corretivas no laboratrio. O controle das condies metrolgicas, com o acompanhamento das calibraes / verificaes, tambm parte integrante dessa gesto. Tudo isto deve ser acompanhado por um conjunto de indicadores de desempenho. Um importante papel do time do laboratrio na etapa da implantao dos sistemas automatizados preparar as instalaes para a incorporao destas novas tecnologias (hidrulica, eltrica, umidade, ventilao, conforto trmico), o que se denomina de pr-instalao. Para essa etapa recomenda-se o reconhecimento, por escrito, por parte do fabricante/empresa fornecedora, que todas as exigncias feitas na pr-instalao para o funcionamento normal do equipamento foram atendidas, evitando-se reclamaes e dissabores. Nessas situaes o pessoal deve tambm acompanhar efetivamente a instalao e obter a aprovao do novo equipamento. A aceitao depende de uma fase de validao realizada de maneira criteriosa. Os procedimentos e os critrios para a aceitao so especficos de cada tipo de sistema, devendo ser elaborados de acordo com os recursos disponveis em cada laboratrio. Outro ponto delicado acontece no momento da retirada de equipamentos para a realizao de manutenes ou de servios de calibrao, o que requer registros especficos e ateno para as condies vigentes do equipamento a ser retirado e na sua devoluo.
PROCEDIMENTOS, REGISTROS E MANUAIS53

Os procedimentos relativos aos equipamentos visam a dar uniformidade operacional53 e possibilitar o uso e manuseio dos mesmos, de acordo com as instrues dos fabricantes, prolongando a sua vida til. Devem ser documentos diretos e breves, contendo informaes necessrias sobre o equipamento para esclarecer como efetuar-se uma operao segura. Sugerem-se os seguintes tpicos em seu contedo: Dados de identificao do equipamento; Princpio de funcionamento do equipamento: eletrodo on seletivo, fotometria de chama, quimioluminescncia, eletroquimioluminescncia, absorbncia, cromatografia, nefelometria, fluorescncia polarizada, reflectncia; Operao funcional: detalhamento sobre as atividades cotidianas de uso; Condies de calibrao do equipamento; Itens de verificaes relativas s manutenes: dirias, semanais, quinzenais, mensais, trimestrais, semestrais, anuais; Critrios para a liberao do equipamento para a rotina de trabalho; Resduos gerados pelo equipamento; Necessidades em termos de abastecimento de gua; Medidas de segurana eltrica; Oficina especifica de manuteno /calibrao; Registros especficos; Referncias bibliogrficas.
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O exemplo 3 apresenta um modelo de layout para esse documento. Para facilitar o gerenciamento das condies de cada equipamento, o laboratrio pode criar um pronturio individual, em papel ou eletrnico, correspondente ao histrico do equipamento47. O exemplo 4 descreve uma sugesto de registro. Esse documento contm, alm dos dados de identificao, os endereos, nmeros de telefones, endereo eletrnico (e-mail) de contato com os responsveis e denominao das oficinas ou empresas que realizam servios de calibrao e manutenes, assim como os nomes das pessoas de contato nesses prestadores. O seu contedo compreende desde a instalao at a sua substituio. Dele constam as tarefas de manuteno preventiva e corretiva, calibraes, verificaes de calibraes, mudanas de local da instalao, atualizao de softwares, entre outras. Dessa forma, no histrico do equipamento ficam registrados os incidentes, as avarias, as reparaes e intervenes em geral ao longo de todo o seu ciclo de vida. Os registros das manutenes preventivas e corretivas e das verificaes de calibraes podem ser feitos separadamente do histrico. Neste caso denomina-se o registro como Folha de Manuteno de Equipamentos, cujo modelo proposto pelos autores est contido no exemplo 5. Fontes de informaes, tais como manuais de operao, manuais dedicados equipe de manuteno, material sobre os lanamentos de equipamentos nacionais e internacionais, livros sobre sistemas de gerenciamento em manuteno e folhetos contendo os locais de aquisio de peas de reposio fazem parte da documentao necessria equipe de manuteno.
CONDIES METROLGICAS53,63,47
A importncia da metrologia aplicada medicina laboratorial vem crescendo no mercado brasileiro. Isso vem se consolidando em decorrncia de inovaes tecnolgicas, da elevada complexidade e sofisticao dos processos laboratoriais, do comprometimento com a qualidade, da necessidade de otimizao da produtividade e da elevada competitividade no setor. Esse conjunto de fatores, associado maior conscientizao do consumidor quanto aos seus direitos, trouxe tambm preocupaes redobradas por parte dos gestores dos laboratrios com a confiabilidade das medies que realizam no dia a dia do laboratrio clnico. Importante relembrar a definio de calibrao, como o conjunto de operaes que relacionam os valores indicados com aqueles de uma grandeza determinada por um padro de referncia, sempre que se empregam equipamentos de medies. Quaisquer equipamentos que efetuem medidas no laboratrio devem ter asseguradas as suas condies metrolgicas, com o uso de padres rastreveis, tendo o servio sido realizado por profissional devidamente habilitado.
EQUIPAMENTOS CRTICOS43,47
Um ponto a se destacar na catalogao so os equipamentos crticos ao processo produtivo68, cuja determinao um desafio aos gestores, uma vez que devem ser tratados de forma diferenciada a fim de evitar danos humanos, financeiros e ambientais empresa, aos colaboradores e sociedade. So considerados equipamentos crticos dentro do laboratrio aqueles que afetam diretamente a qualidade do produto final e que se tornam gargalos produo laboratorial, gerando alto custo, com paradas no programadas.
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A deciso de estabelecer o conjunto de equipamentos nessa categoria depende de mltiplos critrios69, de uma competente coleta de informaes, da atribuio da importncia que eles tm e da anlise da existncia de possveis alternativas para eventuais panes. Os gestores da manuteno e da produo para estabelecerem o rol de equipamentos crticos para a produo laboratorial seguem alguns critrios, tais como: Riscos para a segurana ao ser humano; Risco s instalaes; Riscos ao meio ambiente; Perdas de produo; Nmero de equipamentos do processo; A disponibilidade de mo de obra e A poltica da empresa.
O ideal para os equipamentos que se encaixam nessa categoria seria haver redundncias, sejam elas ativas ou passivas70. Nesse caso, as Boas Prticas em Laboratrios Clnicos preconizam a realizao de estudos de equivalncia entre sistemas analticos similares33, pelo menos duas vezes ao ano, empregando-se o mesmo material biolgico da rotina. Estes estudos so descritos no volume I desta coleo50. Como a presena de sistemas redundantes cara e complexa, nem todos os servios laboratoriais esto capacitados a execut-los. Da a necessidade de haver os planos de contingncias, com os testes simulados para o treinamento dos envolvidos e a verificao de sua eficcia. O exemplo 6 descreve um modelo, sugerido pelos autores, de lista para equipamentos crticos no laboratrio.
PLANEJAMENTO E CONTROLE DA PRODUO

As inovaes tecnolgicas vm provocando um grande impacto no processamento, no armazenamento e na transmisso de resultados dos exames laboratoriais. A elaborao, a aplicao e a difuso de novas tecnologias fazem parte da misso de todo laboratrio clnico, e o acompanhamento desse desenvolvimento tem exigido grandes esforos das equipes para que haja um sistema eficaz de gesto da produo. Torna-se necessria a estruturao de planos de controle da produo, com o estabelecimento de mecanismos para prover e organizar recursos humanos, materiais e instalaes necessrios para a ao, definindo-se as melhores formas para controlar as atividades, visando-se correo de eventuais desvios. Esse conjunto de atividades denominado Planejamento e Controle da Produo (PCP)47. Esse tipo de planejamento considerado um elemento decisivo na estratgia dos laboratrios clnicos para enfrentar as crescentes exigncias dos consumidores por melhor nvel de qualidade, maior variedade de exames e entregas mais confiveis. Da a necessidade de se buscar aprimoramentos, tanto de eficcia quanto de eficincia na produo. Os laboratrios devem adaptar-se s condies de mercado, que mudam constantemente, afetando o tempo disponvel para a tomada de decises. A elaborao do PCP visa a comandar o processo produtivo, transformando informaes de vrios setores em ordens de produo, exercendo funes de planejamento e controle, de forma a satisfazer os consumidores com produtos e servios; e os acionistas, com lucros. Planejar a produo significa estruturar e coordenar um conjunto de funes inter-relacionadas, promovendo a sua interao com outros processos, e por isso influenciando a produtividade laboratorial.
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Seu objetivo proporcionar uma utilizao adequada dos recursos, de forma que os resultados de exames laboratoriais sejam produzidos por mtodos especficos, para atender s necessidades do consumidor. O PCP um desdobramento do planejamento estratgico do servio de medicina laboratorial. As anlises das tendncias tcnicas, das futuras condies de mercado, assim como as possibilidades de expanso do negcio com a respectiva previso da demanda no futuro, devem ser consideradas na sua elaborao. Previses de demanda podem basear-se em fatos observados no passado (previso estatstica) ou em julgamentos de uma ou mais pessoas. Um bom sistema de previso para ser eficaz deve ter simplicidade de clculo e habilidade para que rpidos ajustes sejam realizados frente s mudanas que surjam. H atualmente uma valorizao do papel da produo frente aos objetivos estratgicos da organizao, devido: crescente presso por competitividade no mercado laboratorial; Ao desenvolvimento de novas tecnologias de processo e de gesto da rea tcnica; Ao melhor entendimento do papel estratgico que a produo pode e deve ter na busca dos objetivos globais do laboratrio. Pode-se apontar como principais fatores responsveis pela diferenciao dos PCPs : o tipo de laboratrio, o tamanho da empresa, a sua localizao e as diferenas entre os sistemas de gesto e as suas estruturas organizacionais. No PCP o gestor estabelece a previso dos recursos necessrios: infraestrutura, equipamentos, mo de obra especializada, capital para investimentos e estoque. Denomina-se planejamento de materiais ao levantamento completo das necessidades de materiais para execuo do plano de produo. A partir das necessidades apontadas nas listas de materiais, das exigncias impostas pelo planejamento e das informaes vindas do controle de estoques, procura-se determinar quando, quantos e quais materiais devem ser comprados para que se atinja a meta de produo proposta. Esse plano est intimamente ligado ao gerenciamento de materiais. Os estoques consomem capital de giro, exigem espao para estocagem, requerem transporte e manuseio, deterioram, tornam-se obsoletos e requerem medidas de segurana muitas vezes onerosas. Por isso, a sua manuteno pode acarretar um custo muito alto para uma linha de produo. Para minimizar tal efeito, surgem novas formas de aquisies e ou parcerias: just in time, comodato, compras conjuntas, entre outras. Portanto, o planejamento de materiais no servio no laboratrio clnico deve objetivar a reduo dos investimentos em estoques e maximizar os nveis de atendimento aos clientes e produo. O planejamento e o controle da capacidade laboratorial envolvem as aes para que se possa calcular a carga de trabalho para cada perodo, objetivando prever se o laboratrio estar capacitado para executar um determinado plano de produo e, deste modo, suprir determinada demanda de servios. Ao se realizar o planejamento da capacidade da rea produtiva, so disponibilizadas informaes que possibilitam prever a viabilidade do planejamento de materiais; a obteno de dados para os planejamentos de capacidade mais precisos no futuro; a identificao de gargalos; o estabelecimento da programao de curto prazo e a estimativa de prazos viveis para futuros negcios. O controle da capacidade laboratorial tem a funo de acompanhar o nvel da produo executada, compar-la com os nveis planejados e executar medidas corretivas de curto prazo, caso estejam ocorrendo desvios significativos.
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Os objetivos da programao da produo so: aumentar a utilizao dos recursos, reduzir o estoque em processo e os atrasos no trmino do trabalho. A programao determina o prazo para que as atividades sejam cumpridas, podendo ocorrer em vrias fases das atividades da produo. Ela acontece com base em informaes, tais como: Disponibilidade de equipamentos; Matrias-primas; Nmero de colaboradores atuantes; Processo de produo com seus tempos de processamento; Prazo; Prioridades.
Os ndices de eficincia, gerados pela comparao dos nveis de produo executados com aqueles planejados, permitem determinar a preciso do planejamento, o desempenho de cada rea e do sistema como um todo. Novos paradigmas produtivos esto sendo introduzidos com os modernos sistemas de automao laboratorial, quais sejam: qualidade, flexibilidade e integrao. A flexibilidade a capacidade de o sistema de produo responder eficazmente s mudanas no planejadas. Elas podem ocorrer na demanda por produtos, no fornecimento de insumos ou no processo produtivo propriamente dito. A sua associao com a reduo dos tempos de preparao de equipamentos permite maior adaptabilidade s mudanas de curto prazo e auxilia na obteno de ganhos de produtividade. Mendes 63,47 enfatiza que, em laboratrios hospitalares, essa demanda por servios de alta qualidade, com tempos de expedio cada vez mais curtos, fazem com que esta flexibilizao seja um grande desafio para os gestores da produo. O exemplo 7 apresenta um modelo de planejamento e controle da produo laboratorial sugerido pelos autores.
OBJETIVOS DA QUALIDADE32,34,17,18,31
O estabelecimento de objetivos de qualidade17,31 deve ser efetuado entre a equipe do laboratrio e o provedor da soluo de automao com o propsito de evitar erros com a solicitao de uma nova amostra de material biolgico, reduzir o volume de amostra, possibilitar o monitoramento ao longo de todo o processo, favorecer a preservao da amostra, diminuir o manuseio do material, localizar e promover a conteno dos riscos e perigos com os materiais biolgicos, gerar um menor consumo de tubos por paciente e dar oportunidade ao laboratrio de trabalhar sem o uso de listas de trabalho em papel. Esses objetivos podem ser aplicados s vrias etapas do manuseio das amostras: Dispositivos para o transporte de amostras: controle do acesso de amostras, proteo contra quebra e fuga, separao entre amostras e documentos, fcil descontaminao, estabilidade trmica, monitoramento, rastreabilidade e limitao de tempo. Centrfugas automatizadas: rastreabilidade (rotor, velocidade, durao, e temperatura), biossegurana, (isolamento da rea, tampas fechadas para os rotores, evitando-se os aerossis), deteco automtica para a possvel quebra de tubos, antes do manuseio pelo brao robtico, fcil descontaminao. Deteco de caractersticas de amostras: deteco de volume, presena de bolhas, cogulos, hiperlipemia, hemlise e material ictrico.
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Aliquotagem de amostras: diferenciao para tamanhos distintos de tubos, verificao da identificao antes do preparo da alquota, preveno de Carryover32,34 por ponteiras ou dispositivos para fluidos e compatibilidade com amostras estocadas. O atendimento dessas metas sob o enfoque dos sistemas analticos automatizados envolve: Carregamento de amostras: controle sobre a situao da amostra e a sua destinao para qual estao de trabalho, deteco de possvel falsa identificao e histria do paciente. Controle da estao de trabalho, incluindo-se: equipamento (procedimentos operacionais e registros associados), reagentes (estocagem de reagentes, calibradores, controles, rastreabilidade), controle das condies ambientais (temperatura e umidade) e controle das especificaes da gua reagente. Controle de qualidade: especificaes analticas de qualidade, prticas de controle interno, ensaios de proficincia e monitoramento do desempenho dos mtodos. Sistema de Comunicao18,31: a combinao de sistema digital e tecnologias de comunicao tem resultado na interconectividade de computadores na mesma unidade ou remotamente. No que se refere s informaes de pacientes, devido facilidade atual, deve-se considerar como alvos principais: 1. Confiana: certeza de que os resultados sero entregues conforme o contratado, ou seja, na data e horrio combinados. 2. Confidencialidade: acesso restrito aos resultados mediante senhas especficas. 3. Aspectos ticos: diz respeito ao tipo de informao que deve ser transmitido para o sistema, definindo-se quando a comunicao pode ser via carta ou pessoalmente.
CONCLUSO
O controle de processos automatizados requer um bom planejamento, equipamentos e insumos obedecendo s boas prticas de engenharia e fabricao, com instalaes dentro das especificaes do fabricante. Como um dos requisitos primordiais exigem-se competncias especficas dos trabalhadores envolvidos, condies de sade, segurana e ambientais adequadas complexidade das tarefas. Associa-se ao estabelecimento de objetivos e metas para a fase analtica do exame laboratorial, um monitoramento rigoroso e permanente, sob superviso atenta e compromissada com a melhoria do processo e alinhada com o planejamento estratgico institucional. O atendimento das necessidades, das expectativas e anseios dos clientes (sejam eles mdicos, pacientes ou fontes pagadoras) uma obrigao dos laboratrios clnicos que realizam suas atividades com de excelncia. Estes necessitam, para os seus materiais biolgicos colhidos, resultados corretos, confiveis, emitidos com eficincia, aps a sua realizao dentro das melhores prticas, para que diagnsticos sejam estabelecidos, o monitoramento teraputico possa ser feito e as doses de drogas sejam ajustadas.
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ExEMPLO 1 VERIFICAO DE RASTREABILIDADE
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ExEMPLO 2 AVALIAO DAS CARACTERSTICAS DE UM MTODO APS VALIDAO
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ExEMPLO 3 ITENS DO PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO

1. OBJETIVO 2. PRINCIPIO DE FUNCIONAMENTO DO EQUIPAMENTO 3. ABREVIATURAS/DEFINIES 4. DESCRIO Operao funcional: detalhamento sobre as atividades cotidianas de uso Condies de calibrao do equipamento Itens de verificaes relativas manuteno Critrios para a liberao do equipamento para a rotina de trabalho Resduos gerados pelo equipamento Necessidade de abastecimento de gua Medidas de segurana eltrica 5. MANUTENO E CALIBRAO 6. REGISTROS 7. DOCUMENTOS A CONSULTAR 8. ANExOS
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ExEMPLO 4 HISTRICO DE EQUIPAMENTOS
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ExEMPLO 5 FOLHA DE MANUTENO DE EQUIPAMENTO
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ExEMPLO 6 EQUIPAMENTOS CRTICOS
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ExEMPLO 7 PLANEJAMENTO E CONTROLE DE PRODUO LABORATORIAL

Perodo: Responsvel: Previso de produo para o perodo: Previso de produtividade para o perodo (exames /hora homem trabalhada): Previso de faturamento para o perodo (R$): Previso de gastos para o perodo (R$): Plano de Produo da linha de automao x para o dia ww/xx/2011 Programao do nmero de trabalhadores Programao dos turnos de trabalho Programao de estoques para o perodo Programao de controles para o perodo Programao de utilizao dos equipamentos que compem o sistema de automao Programao para o consumo de gua Programao para o consumo de energia eltrica Acompanhamento da manuteno dos equipamentos Acompanhamento da qualidade da produo Acompanhamento da quantidade de exames produzidos x resultados expedidos Acompanhamento do material biolgico processado e armazenado Acompanhamento dos resduos gerados Avaliao de retrabalho Avaliao de novas coletas Avaliao de pendncias Reprogramaes requeridas
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GUA REAGENTE
Captulo 5
A gua um recurso natural essencial vida e fundamental que o processo de gesto desse precioso elemento busque mximas eficincia e eficcia na sua utilizao. No laboratrio clnico, em razo das suas propriedades fsico-qumicas peculiares, possvel realizar um controle efetivo da sua qualidade, atravs da mensurao de alguns parmetros, tais como a condutividade, a resistividade, a medida do pH e o grau de dureza. As aplicaes da gua no laboratrio vo desde a sua utilizao na lavagem de vidrarias, passando por diluies, pelo preparo de solues, pela reconstituio de reagentes e materiais de controle, at o seu uso em sofisticadas tcnicas para estudo molecular, para anlises cromatogrficas ou por espectrometria de massas, entre outros. Este captulo prope-se a discutir o papel da gua, enquanto reagente de grande importncia para o laboratrio clnico, apresentando as principais metodologias para a purificao e os respectivos fundamentos. Os mtodos abordados sero o abrandamento, a adsoro com carvo ativado, a filtrao, a destilao, a deionizao, a eletrodeionizao, a fotooxidao por sistema ultravioleta, a osmose reversa, a microfiltrao e a ultrafiltrao. Alm disso, sero apresentados os critrios para escolha do mtodo de purificao adequado para as diferentes aplicaes tcnicas, as suas vantagens e as desvantagens. oportuno ressaltar que uma tecnologia utilizada isoladamente no efetiva na remoo de todos os tipos de contaminantes. H necessidade de se combinar diferentes mtodos de purificao para se obter o efetivo tratamento da gua para uso laboratorial. Os principais contaminantes presentes na gua e as repercusses na rotina do laboratrio clnico tambm sero discutidos, incluindo-se: material particulado e coloide, substncias inorgnicas e gases dissolvidos, compostos orgnicos dissolvidos, microrganismos com seus subprodutos (pirognios). Entre as novas tendncias no estudo da gua reagente, destaca-se a questo da validao e revalidao do sistema de purificao de gua. Processos esses que sero detalhados neste texto, incluindo-se um fluxo para elaborao de um plano de validao/revalidao e obteno dos respectivos relatrios.
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Os procedimentos adequados de coleta e transporte das amostras da gua, para fins de controle da qualidade, so apresentados como uma atividade de elevada criticidade para avaliao da gua, e da tecnologia de purificao empregada para sua obteno. Os mecanismos empregados para a realizao do controle da qualidade da gua reagente tambm sero discutidos. Finalmente, sero descritas as especificaes de qualidade da gua, segundo o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), para aplicao nos laboratrios clnicos. Espera-se que o texto contribua para auxiliar o leitor na elucidao das dvidas em relao ao uso da gua reagente, particularmente no que tange definio da especificao mais adequada para cada tipo de aplicao dentro do laboratrio.
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ASPECTOS AMBIENTAIS E O USO DA GUA NO LABORATRIO

A gua um recurso natural essencial vida, renovvel, mas finito, com repercusses socioeconmicas. Assim, necessrio que seja utilizada de modo sustentvel no processo produtivo laboratorial. A gesto do seu ciclo de vida dentro do laboratrio tem por objetivo alcanar a eficincia e a eficcia no seu uso, alm de conter desperdcios. Ao estimular a equipe do laboratrio no seu uso consciente e racional, associando-se atitudes inteligentes, implanta-se uma filosofia rumo preservao e reduo de impactos ambientais negativos. O processo de purificao consome grande quantidade de gua, e resulta na gerao de produtos que podem ser reutilizados. Na prtica laboratorial, a gua o reagente mais utilizado, contribuindo como um elemento importante para o desenvolvimento e a qualidade do laboratrio. Como um produto essencial, para que exames confiveis sejam gerados, ela deve ser rigorosamente monitorada em suas caractersticas, visando a reduzir possveis falhas em seu ciclo de vida. Uma vez definidas as especificaes da gua reagente para cada aplicao no laboratrio clnico, devem-se avaliar os custos envolvidos na manuteno do processo de purificao para obteno de cada tipo de gua, bem como no controle da qualidade, fatos que repercutem diretamente nos vrios aspectos do negcio, inclusive o econmico.
PROPRIEDADES FSICO-QUMICAS DA GUA

NATUREZA DA MOLCULA A gua uma substncia polar, com distribuio desigual da densidade de eltrons. A atrao eletrosttica, entre as cargas positivas parciais dos tomos de hidrognio e a carga negativa parcial do tomo de oxignio, resulta na formao de uma ligao denominada pontes de hidrognio. Tais ligaes permitem a unio entre as suas molculas. As diversas propriedades da gua, como a temperatura de vaporizao, a forte tenso superficial, o alto calor especfico e a sua propriedade como solvente, so devidas s ligaes de hidrognio. Em funo da natureza qumica da sua molcula, as propriedades fsico-qumicas da gua diferem muito de outras substncias, caracterizando-a como um constituinte fundamental dos seres vivos e do meio que os condiciona. A gua ocorre nos trs estados da matria (slido, lquido, gasoso), sob condies atmosfricas restritas. No estado lquido, uma de suas propriedades mais importantes a capacidade de dissolver substncias polares ou inicas para formar solues aquosas de grande estabilidade. Nisso consiste o fenmeno da hidratao dos ons, o qual promove a dissoluo da substncia inica, ou seja, as foras existentes entre os ctions e nions no slido so substitudas por foras entre a gua e os ons. CONDUTIVIDADE A gua tem um forte poder de dissociao, isto , pode separar o material dissolvido em ons carregados eletronicamente. A dissoluo de eletrlitos em gua aumenta a sua condutividade e, dependendo da concentrao de eletrlitos totais dissolvidos, pode conferir caractersticas eletroqumicas que tornam a soluo altamente corrosiva.
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A condutividade a capacidade da gua em conduzir corrente eltrica, envolvendo a mobilidade eletroqumica dos ons hidrognio. Quanto maior a condutividade, maior a quantidade de ons presentes na soluo. A medida da condutividade realizada por equipamentos denominados condutivmetros. Tratase de um dispositivo para o controle da qualidade da gua no laboratrio, tendo como a unidade de medida o Mohm x cm-1. A gua pura apresenta um baixo valor terico de condutividade de 0,0055 Mohm x cm-1 a 25C, face sua fraca ionizao ( H2O H+ + OH- ). O seu coeficiente de dissociao de 10-14 a 25C. Quando o pH da gua situa-se entre 6,5 e 8,5 observa-se uma relao aproximada entre condutividade (em Mohm x cm-1) e a quantidade de eletrlitos totais dissolvidos na gua, conforme descrito na tabela 1:
RESISTIVIDADE A resistividade uma propriedade fsica utilizada na caracterizao eltrica de uma substncia. Ela expressa a resistncia sofrida pelos portadores de carga, sujeitos ao de um campo eltrico, ao atravessarem de um ponto a outro em um determinado corpo, sendo dependente das dimenses e do tipo de material do qual o corpo constitudo1. Unidade de medida da resistividade Siemens/cm. A resistividade obedece lei de Ohm (U=R x i). Onde a corrente eltrica (i) no interior do material varia linearmente com a tenso aplicada(U), sendo a resistncia eltrica (R) a constante de proporcionalidade entre essas duas grandezas. Um material considerado como resistor quando seu valor for igual a 1. A resistividade a funo recproca da condutividade, ou seja, so grandezas inversamente proporcionais. pH a medida de concentrao de ons H+ presentes na soluo. A medida do pH uma das caractersticas de qualidade da gua. Sua determinao realizada a 25C, utilizandose um equipamento denominado pHmetro. Quando a gua est contaminada, por deteriorao aps estocagem incorreta, por contaminao bacteriana ou substncias orgnicas, o pH um bom indicador.
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DENSIDADE A densidade de uma substncia definida pela razo entre a massa e o seu volume. Os slidos apresentam maiores densidades que os lquidos e os gases. Em geral, com o aumento da temperatura da substncia, a sua densidade decresce. A gua pura a nica substncia que apresenta uma densidade maior quando se encontra no seu estado lquido. Essa particularidade deve-se s ligaes de hidrognio existentes entre as suas molculas, que na fase slida formam uma estrutura ordenada, aberta e estvel. A gua na fase lquida, em baixas temperaturas, apresenta uma densidade mais alta que na fase slida. As variaes de densidade explicam a formao do gelo na superfcie dos lagos e no na parte submersa. As variaes de densidade em funo da temperatura explicam ainda os movimentos de agitao das guas dos lagos durante as estaes. CAPACIDADE TRMICA A capacidade trmica, ou calor especfico, a quantidade de calor necessria para elevar a temperatura de 1g de uma determinada substncia, cuja unidade de medida a caloria. A capacidade trmica da gua pura de 1cal/C. presso atmosfrica, a gua tem ponto de ebulio de 100C e de fuso de 0C, com calor de vaporizao de 1000J/mol a 100C. MATERIAIS DISSOLVIDOS NA GUA Na gua, h gases dissolvidos que incluem nitrognio, oxignio, dixido de carbono, hidrognio, argnio, nenio e hlio. H alguns elementos traos presentes na gua, como mangans, chumbo, mercrio, ouro, iodo e ferro. DUREZA A dureza de uma gua a medida da sua capacidade de precipitar sabo, isto , nas guas duras os sabes transformam-se em complexos insolveis, no formando espuma at que o processo se esgote. causada pela presena de clcio e magnsio, principalmente, alm de outros ctions como ferro, mangans, estrncio, zinco, alumnio, hidrognio, associados aos nions carbonato (mais propriamente bicarbonato, que mais solvel) e sulfato, principalmente. Outros nions como nitrato, silicato e cloreto tambm podem produzi-la. Esta propriedade adquirida na passagem da gua pelo solo. Para o abastecimento pblico de gua, o problema se refere inicialmente ao consumo excessivo de sabo nas lavagens domsticas. H tambm indcios da possibilidade de um aumento na incidncia de clculo renal em cidades abastecidas com guas duras, o que traduz um efetivo problema de sade pblica. A Portaria n 1.469/2000 do Ministrio da Sade estabelece os procedimentos e as responsabilidades relativas ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade, dando tambm outras providncias. Entre elas, a de limitar a dureza em 500 mg/L de CaCO3 como padro de potabilidade. Para o abastecimento industrial, a grande dificuldade da presena de dureza nas guas est no seu uso em sistemas de gua quente, como caldeira. No processo de tratamento da gua, a dureza expressa em concentrao equivalente ao carbonato de clcio (mg/L). Ela pode ser designada de vrias maneiras: Dureza total: soma da concentrao de todos os ons responsveis pela dureza; Dureza devida a carbonatos: parcela relacionada presena de sais na forma de carbonatos (HCO3-, CaCO3); Dureza devida a no carbonatos: parcela devida a sais diferentes como sulfato de clcio, cloreto de clcio, sulfato de mangans e cloreto de mangans.
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A anlise da dureza da gua consiste na titulao com uma soluo padro de cido etilenodiaminotetractico (EDTA), que forma ons complexos muito estveis com o clcio e o magnsio ou outros ons responsveis pela dureza. A tabela 2 descreve a classificao da gua quanto a sua dureza.
APLICAES DA GUA REAGENTE NO LABORATRIO CLNICO

No laboratrio, a gua tem mltiplas aplicaes, entre elas a de ser um reagente qumico purificado. Ela pode ser utilizada na preparao de solues cidas e bsicas, de tampes e padres. til na reconstituio de reagentes, calibradores e materiais de controle. Ela um fator crtico de sucesso seja na produo de corantes ou nas coloraes em geral do laboratrio. empregada em: titrimetria, em brancos de reaes, no preparo de solues de enxgue e na alimentao de analisadores automatizados para as diluies em reaes, que esto acima do intervalo analtico de medida e na higienizao de cubetas e probes. Em microbiologia, sua utilizao ocorre na confeco de meios de cultura, na colorao de lminas para a bacterioscopia e no processo de autoclavagem. Na parasitologia, essencial para a preparao de vrias metodologias na identificao de parasitas e/ou protozorios em geral. O desenvolvimento de metodologias especficas, como cromatografia lquida de alto desempenho (HPLC), espectroscopia de massa e espectrofotometria de absoro atmica, tambm utiliza gua como reagente. Nessas metodologias, assim como em cromatografia gasosa, eletroforeses, tcnicas fluoromtricas para anlises de substncias orgnicas e em pesquisas envolvendo cultura de tecidos, importante utilizar gua isenta de contaminantes orgnicos. As anlises por eletrodo on seletivo, por exemplo, para clcio inico, sdio, potssio, cloretos, requerem o uso de gua com baixas concentraes eletrolticas (portanto de baixa condutividade e alta resistividade). Nas medidas de atividades enzimticas envolvidas em vrios processos bioqumicos, podem-se citar como principais fontes de interferentes que a gua pode trazer:
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A presena de bactrias que liberem enzimas e ons, as quais apresentem comportamento similar s dosagens solicitadas. Alguns ons que agem como cofatores, tais como o zinco e o magnsio, ao passo que outros agem como inibidores de determinadas reaes (cdmio e chumbo). Altas concentraes de compostos orgnicos que podem competir por stios de ligao. Para esses processos, a especificao utilizar gua com baixa contagem de bactrias, alta resistividade e baixo nvel de carbono orgnico total2. Nos testes de biologia molecular, a gua precisa estar livre de endotoxinas e protenas (Ex.: RNases, DNases e proteases) porque essas enzimas catalisam a hidrlise de molculas de RNA e DNA tornando-as instveis. A ultrafiltrao o melhor mtodo de remoo de RNases e endotoxinas3,4. As fontes que interferem nesses processos incluem: ons como fosfato e muitos bivalentes que se ligam com cidos nucleicos, os quais interferem em anlises proteicas; cidos orgnicos, especialmente carboxlicos e fosfricos, que tambm interferem nesses tipos de anlise; RNA e DNA; nucleases que degradam as molculas de DNA e RNA analisadas; bactrias heterotrficas que metabolizam todos esses elementos5. As tcnicas moleculares requerem qualidade da gua com: baixo nvel de ons (18.2 cm de resistividade); baixa contagem de bactrias; baixo nvel de TOC; gua livre de endotoxinas2. No setor de recuperao de materiais, ela usada na lavagem, desinfeco e sanitizao de utenslios, alm de poder ser usada na limpeza de bancadas e equipamentos. Quando no controlada, a interferncia que a gua pode trazer nos resultados de exames e suas repercusses podem ser danosas aos laboratrios clnicos e seus pacientes. A gua um fator analtico para vrios processos laboratoriais e requer controles especficos para reduzir os erros potenciais e assegurar mais garantia de qualidade aos resultados6,7.
OS SISTEMAS PURIFICADORES DE GUA

No mercado h uma variedade de sistemas de purificao disponvel. A escolha do purificador para o laboratrio envolve alguns critrios bsicos: A tecnologia mais apropriada para as aplicaes pretendidas; Anlise de custo e benefcio: investimento inicial, formas de pagamento, capacidade de purificao, requisitos de instalao, mo de obra especializada, suprimentos, tempo de garantia, peas de reposio, contrato de manuteno, vida mdia do equipamento e facilidade de operao; Consumo de gua de alimentao e de energia eltrica. Os sistemas mais comumente empregados para remover ou eliminar os contaminantes da gua so: abrandamento, adsoro com carvo ativado, destilao, deionizao, eletrodeionizao, filtrao, fotoxidao com radiao ultravioleta, osmose reversa, microfiltrao e ultrafiltrao. Nenhuma tecnologia utilizada isoladamente capaz de remover efetivamente todos os tipos de contaminantes, sendo necessrio combin-las para se alcanar o efetivo tratamento de gua8. Os processos de purificao so abaixo descritos.
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ABRANDAMENTO9,10 A remoo da dureza da gua, conhecida como abrandamento das guas, pode ser obtida por precipitao qumica ou por troca-inica. No abrandamento por precipitao qumica, emprega-se a base de cal (CaO) e o carbonato de sdio. A cal utilizada para elevar o pH da gua, fornecendo a alcalinidade necessria, enquanto o carbonato de sdio pode fornecer a alcalinidade para reao e tambm os ons carbonato necessrios. Apresenta como vantagens: ser um tipo de purificao que pode ser aplicado para guas com dureza elevada; a capacidade de remoo de outros contaminantes (alguns radionucldeos, remoo de metais pesados e arsnio); clarificar a gua; e ser uma tecnologia bem estabelecida. As principais desvantagens so: a utilizao de produtos qumicos; a produo de lodo; e a necessidade de ajustes finais. No abrandamento por troca catinica, as vantagens correspondem grande eficincia para a remoo dos ons responsveis pela dureza e a possibilidade das resinas serem regeneradas. As desvantagens: o requerimento de pr-tratamento da gua; a saturao da resina, exigindo a sua regenerao; e a necessidade de tratamento do efluente proveniente da regenerao. ADSORO COM CARVO ATIVADO Estudos11,3,12,13,14 indicam que o tratamento convencional da gua, compreendendo abrandamento, floculao, sedimentao, filtrao e clorao, eficiente na remoo das clulas in-tactas de cianobactrias e demais microalgas. Entretanto, quando h toxina dissolvida na gua, este se mostra ineficiente, havendo necessidade de agregarem-se outras tecnologias ao processo de tratamento, como a adsoro em carvo ativado. A adsoro utilizando carvo ativado em p (CAP) tem sido a alternativa mais amplamente adotada pelas estaes de tratamento de gua14, incluindo as brasileiras. Os CAPs podem ser produzidos a partir de diferentes matrias-primas. No Brasil, utilizam-se madeira, osso, casca de coco, antracito e carvo betuminoso e sub-betuminoso. Dependendo da matria-prima, as suas caractersticas so distintas. importante salientar que o carvo, para tornar-se ativado, passa por um aquecimento adicional ao nvel de 400-800C. DESTILAO15,16,17 A destilao utilizada para separar misturas homogneas do tipo slido-lquido, nas quais os componentes tm pontos de ebulio diferentes. O vapor da gua aquecida condensado, coletado e armazenado, removendo grande parte dos contaminantes. Trata-se de um processo com alto consumo de energia eltrica e baixo rendimento. DEIONIZAO18,19,16,17 A deionizao utilizada para remoo de substncias inorgnicas empregando-se colunas com resinas carregadas eletricamente que permitem a troca seletiva de ons por compostos inorgnicos dissolvidos na gua. Funciona atravs da adsoro das impurezas pelas resinas de troca inica. As resinas catinicas trocam seus ons hidrognio (H+) por contaminantes catinicos (clcio, magnsio, ferro, alumnio, mangans, cobre, zinco, cromo, nquel e outros metais e ctions diversos). As resinas aninicas trocam seus ons hidroxila por contaminantes aninicos (sulfato, sulfito, sulfeto, clorato, clorito, cloreto, nitrato, nitrito, fosfato, fluoreto e outros nions, alm da slica).
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As resinas de troca inica so polmeros orgnicos20 geralmente sulfonados e derivados do estireno e do divinilbenzeno, na forma de pequenas partculas quase sempre esfricas, com dimetro inferior a 0,5 mm. O processo consiste em passar a gua por um leito contendo essas partculas, quando os ctions e nions presentes na gua vo deslocando e substituindo gradativamente os ons hidrognio e hidroxila ativos das mesmas, at satur-las, ou seja, at que no haja mais ons H+ e hidroxila para serem substitudos. Nesse ponto, a resina tem que ser regenerada20. A regenerao consiste em um tratamento qumico para recuperar a capacidade de troca inica da resina. Trata-se de uma operao inversa, isto , promove-se a substituio, nas partculas das resinas, dos ctions e nions sequestrados durante a operao normal por ons H + e OH-, respectivamente. ELETRODEIONIZAO18,21,22,16,17 um processo contnuo, onde a gua passa em canais, migrando para o canal de eletrodo, seguindo atravs de membranas permeveis a nions e a ctions (canais de purificao) e por fim pelo canal de concentrao. O campo eltrico criado faz com que os ons removidos transitem por canais onde ficam concentrados, enquanto o produto transita por outro canal e estocado. Para evitar a precipitao de carbonato de clcio ou magnsio, existem partculas de carvo ativado entre as resinas de troca inica que so continuamente regeneradas pela corrente eltrica. FILTRAO A filtrao um processo de separao de partculas contaminantes presentes na gua com a utilizao de um material poroso, tais como filtros de carvo ativado ou de celulose18,21,23,16,17. Esses filtros so bons para a remoo de compostos orgnicos volteis, como materiais orgnicos, pesticidas e benzeno. Os metais, o cloro e o radnio tambm podem ser removidos. Atualmente os filtros de carvo ativado granulado vm sendo substitudos por filtros de carvo sinterizado (compactado), que tm uma maior superfcie de contato e so mais resistentes, dificultando a liberao de partculas para a gua20,13. O melhor local para instalao do filtro no incio do sistema de gua. Geralmente, o filtro de carvo ativado colocado nos sistemas de purificao de gua antes da osmose reversa e antes da deionizao. Isso porque tanto as membranas de osmose quanto as resinas de troca inica so sensveis ao cloro e podem ser colmatadas, isto , so cobertas e bloqueadas pela matria orgnica dissolvida. FOTOOxIDAO POR SISTEMA ULTRAVIOLETA (UV)13 Nesse processo, a gua circula no reator de esterilizao e os microrganismos em contato com a luz UV so inativados (na faixa de comprimento de onda entre 250-270 m), resultado do dano fotoqumico ao cido nucleico. A localizao da lmpada deve ser anterior troca inica15,16,17. Os sistemas de oxidao UV, alm de no removerem fisicamente as bactrias, podem ter seu poder bactericida ou bacteriosttico limitado pela intensidade luminosa, o tempo de contato e a vazo.
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OSMOSE REVERSA19,20,16,17 Osmose o movimento da gua atravs de uma membrana semipermevel, do lado com menor concentrao de impurezas (mais puro) para o lado de maior concentrao de impurezas (lado menos puro). Esse movimento continua at que as concentraes atinjam o equilbrio, ou que a presso no lado mais concentrado se torne alta o suficiente para impedir o fluxo. Denomina-se osmose reversa porque o processo de passagem de gua atravs de uma membrana semipermevel num sistema de alta presso, que fora sua passagem pela membrana, retendo partculas, compostos orgnicos e bactrias. Quando se aplica, na soluo mais concentrada, uma presso maior do que a presso osmtica, usando uma bomba de alta presso, as molculas de gua so empurradas de volta atravs da membrana para o lado menos concentrado, o que resulta na purificao da gua. Essa tecnologia remove entre 90 a 99% da maioria dos contaminantes. Como tem uma alta capacidade de remoo de bactrias e pirognicos, ela frequentemente combinada com a deionizao, de modo a reduzir a frequncia de regenerao das resinas de troca inica, o que aumenta a vida til das mesmas. uma opo que tem uma boa relao custo-benefcio para um sistema de purificao de gua devido a sua alta eficincia. Importante ressaltar que esse tipo de sistema tem uma elevada demanda de gua em sua entrada. De tal forma que, para cada litro de gua purificada, h necessidade de 4 litros terem sido processados. MICROFILTRAO E ULTRAFILTRAO18,23,16,17 Essa tecnologia emprega uma membrana ou fibra com porosidade de 0,2 m, que bloqueia a passagem de contaminante com dimetro superior. Esses filtros retm partculas do filtro de carvo ativado, fragmentos de resina do sistema de deionizao e bactrias que possam ter penetrado no sistema. A membrana deve ser colocada na sada do sistema de purificao para no permitir que quaisquer partculas acima de 0,22 m a atravessem, promovendo uma filtrao esterilizante, como o caso da microfiltrao. Mais recentemente, a ultrafiltrao foi proposta como uma forma de eliminar outros contaminantes no eliminados pela microfiltrao, pois os poros do filtro so menores, variando de 25 a 3 kDa. Essa tecnologia tem demonstrado eficincia para remover contaminantes orgnicos especficos, com base na sua capacidade de seleo e bloqueio por peso molecular24. O ultrafiltro utilizado para remover pirognicos da gua purificada. Destaque-se que cada sistema de purificao deve ser projetado no s para remover o mximo de contaminantes, como tambm para minimizar a incorporao dos mesmos gua.
PRINCIPAIS CONTAMINANTES DA GUA

Um dos principais problemas que comprometem as atividades laboratoriais a facilidade de contaminao da gua. H cinco principais tipos de contaminantes: material particulado e coloide, substncias inorgnicas e gases dissolvidos25,26, compostos orgnicos dissolvidos, microrganismos, e seus subprodutos (pirognios). A tabela 3 os relaciona com os parmetros de controle que podem ser implantados no sistema de purificao da gua.
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Consideram-se como materiais particulados a slica, os resduos metlicos provenientes de tubulao e os coloides. Essas partculas em suspenso podem obstruir filtros, vlvulas, tubos e membranas de ultrafiltrao e de osmose reversa. O material particulado visvel, provocando uma turvao na gua, e bloqueado atravs da filtrao combinada, com mtodos gravimtricos ou atravs de microscopia. As principais substncias inorgnicas dissolvidas (slidos e gases) constituem-se de ons clcio e magnsio dissolvidos de formaes rochosas; gases, como o dixido de carbono, que se ioniza na gua e forma cido carbnico; silicatos lixiviados de leitos arenosos de rios ou de recipientes de vidro; ons ferroso e frrico, liberados de tubos e superfcies de ferro; ons cloreto e fluoreto, de estaes de tratamento de gua; fosfatos, de detergentes e fertilizantes; nitratos, de fertilizantes; ons alumnio, mangans e cobre. H vrios testes para identificar substncias inorgnicas especficas; o mais simples deles a medida direta da condutividade ou da resistividade eltrica. A maioria das substncias inorgnicas dissolvidas na gua tem carga eltrica positiva (ctions) ou negativa (nions). Quanto maior for a quantidade de ons presentes, maior ser a condutividade e inversamente a medida da resistividade ser menor. Os compostos orgnicos27,28,24 dissolvidos na gua tm vrias origens. De origem natural, a contribuio pode vir da decomposio de folhas e material vegetal no solo, favorecendo a formao de cido hmico e flvico, que so polifenis muito lentamente degradveis. Graas a eles observa-se a colorao castanha em determinadas nascentes5. Tambm podem advir de componentes txicos tais como: pesticidas, herbicidas, gasolina, solventes e compostos orgnicos em geral, resduos de tecidos animais e vegetais. Pode ainda haver resduos de revestimentos internos de tubulaes, conexes e tanques de estocagem; note-se que isto decorre de falha no projeto e/ou na fabricao do sistema de purificao de gua24. H um grande impacto ambiental na elevao dos contaminantes orgnicos presentes na gua; significa que houve aumento do crescimento bacteriano. Essas duas condies ampliam o consumo de oxignio presente na gua. Sua avaliao feita pela determinao de carbono orgnico total (TOC), medida realizada online ou in line. A gua de superfcie contm grande variedade de microrganismos, incluindo-se bactrias, protozorios e algas. Por isso, as estaes de tratamento de guas (ETAs) municipais utilizam diversas metodologias e cuidados intensivos para a remoo de microrganismos. As bactrias penetram nos sistemas de purificao atravs da gua de alimentao, folgas de conexes, vazamentos e trincas.
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No interior do sistema, as bactrias e alguns fungos secretam uma substncia polimrica extracelular, coesa, constituda por polissacardeos denominada biofilme13. Ela permite sua aderncia a superfcies internas de tanques e recipientes de estocagem, cartuchos de resinas de troca inica, tubulaes e quaisquer outras superfcies de difcil limpeza. Essa matriz pode contaminar produtos, contribuir para a perda de presso dos filtros e levar at ao rompimento de membranas filtrantes. Vale ressaltar ainda a possibilidade de resistncia a mecanismos de desinfeco e limpeza que os biofilmes podem desenvolver. Esses so alguns dos efeitos adversos do acmulo de biofilmes microbianos nos sistemas de tratamento e purificao de gua nos laboratrios clnicos. A maioria da atividade bacteriana em ecossistemas aquticos ocorre com as bactrias organizadas em comunidades sob a forma de um biofilme29, que so constitudos por uma comunidade estruturada de clulas aderentes a uma superfcie inerte ou viva, embebidas na matriz de exopolissacrdeo30. A associao dos organismos em biofilmes constitui uma forma de proteo ao seu desenvolvimento, fomentando relaes simbiticas e permitindo a sobrevivncia em ambientes hostis. O seu padro de desenvolvimento envolve vrias etapas: A adeso inicial superfcie e adsoro. Seguida da formao de microcolnias. A diferenciao das microcolnias em macrocolnias, envolvidas numa matriz de exopolissacrdeo, formando biofilmes maduros. Foi demonstrado que os mecanismos de mobilidade das clulas, dependentes de pili superficiais e dos flagelos polares, so fundamentais no processo de iniciao de um biofilme31. O seu crescimento limitado pela disponibilidade de nutrientes no ambiente circundante e pela sua propagao a clulas localizadas no interior do biofilme32. Fatores como o pH, difuso de oxignio, fontes de carbono e osmolaridade controlam tambm a sua maturao33. H vrias estratgias, que podem ser aplicadas em associao, para impedir a sua formao, tais como: controlar a carga de nutrientes que possibilitam sua sobrevida, manipulao do pH, associada com a desinfeco qumica empregando-se oxidantes (cloretao da gua), ampliao da frequncia de retrolavagens do sistema ou o uso de pr-ozonizao34,33. H microrganismos indicadores para os quais se avalia o nvel de contaminao da gua por bactrias. Os mais comumente empregados so os coliformes totais e os coliformes fecais, que uma vez presentes evidenciam a poluio da gua com esgoto e indicam a possvel presena de microrganismos patognicos. Os microrganismos que utilizam compostos orgnicos como a base de suprimento de suas necessidades de carbono so denominados hetertrofos. A contagem de bactrias heterotrficas em placa um procedimento que estima o nmero de bactrias vivas na amostra de gua, dando uma indicao do tipo de organismo presente na amostra. As contagens de bactrias so reportadas em UFC/ml (unidades formadoras de colnias por mililitro). Os pirognios so fragmentos de paredes de clulas bacterianas gram-negativas ou lipopolissacardeos. Quando injetados em um mamfero, os pirognicos causam um aumento na temperatura do corpo. Assim, a gua de uso farmacutico e para injetveis deve ser isenta de pirognicos. Estes tambm tm efeito degenerador ou letal em culturas de tecidos. Os pirognicos so detectados por injeo da amostra de gua em cobaias e monitoramento de sua temperatura corporal. No caso de concentraes muito baixas de lipopolissacardeos, usado o teste LAL (Limulus Amoebocite Lysate), que bastante sensvel.
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VALIDAES / REVALIDAES DE SISTEMAS DE PURIFICAO DE GUA21,23,15,22,16

A validao uma etapa importante na implantao de um novo sistema de purificao de gua, e auxilia a garantia de qualidade da produo. Esta atividade foi regulamentada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)15. Trata-se de uma sistemtica documentada, definida pelos responsveis tcnicos do servio, que proporciona confiabilidade e segurana. Essa metodologia garante o atendimento de determinadas especificaes e atributos de qualidade antes do uso na prtica laboratorial cotidiana desse sistema purificador, a partir da coleta e anlise de evidncias que sustentam a completa eficincia do processo. Um planejamento envolvendo todas as etapas de execuo da validao recomendado, o qual se denomina plano de validao. O protocolo sugerido inclui a descrio do sistema a ser validado, os objetivos da validao, a definio dos responsveis, os procedimentos empregados, as anlises fsico-qumicas e microbiolgicas, o teste de integridade dos filtros, a frequncia de realizao, a indicao do ponto de coleta da amostra, os critrios de aceitao e os registros a serem efetuados. Ao produto dessa aplicao denomina-se Relatrio de Validao. Recomendam-se a demonstrao da competncia tcnica dos profissionais envolvidos, a rastreabilidade do material utilizado, as condies de calibrao dos equipamentos utilizados. Para sistemas de purificao em uso por tempo prolongado recomenda-se a sua revalidao periodicamente, em especial aps situaes onde manutenes e/ou reformulaes importantes tenham sido efetuadas. Nesses casos o procedimento o mesmo da validao.
CONTROLE DA QUALIDADE DA GUA

Os servios de medicina laboratorial empregam uma combinao de tecnologias para a obteno de gua reagente. Essa estratgia reduz os nveis de contaminantes, assegurando que a gua de entrada nos analisadores automticos tenha um padro de qualidade constante. Os mecanismos de controle da qualidade do processo de purificao da gua so utilizados para reconhecer e minimizar erros analticos decorrentes do uso desse reagente. A partir disto, estabelecem-se critrios para a avaliao do desempenho desses sistemas, o que contribui para a gerao de resultados mais confiveis. Cabe a cada laboratrio clnico definir a frequncia de medies dos parmetros de sua gua purificada e do seu sistema de purificao. Assim como deve-se estabelecer a frequncia de revalidaes, baseando-se na sua anlise de riscos e em aspectos prticos, considerando as caractersticas de sua rotina diagnstica e do seu negcio35. A periodicidade de monitoramento deve possibilitar a deteco de tendncias, permitindo mudanas e medidas de manuteno o mais breve possvel. Os riscos para o servio aumentam na proporo em que se amplia o intervalo entre recalibraes. RESERVATRIO DA GUA DE ENTRADA Para se obter gua purificada, preciso que haja mecanismos de controle sobre a fonte de alimentao de gua, a fim de que esta atenda aos padres microbiolgicos, fsicos e qumicos estabelecidos pelos parmetros de potabilidade, e que estejam de acordo com as especificaes tcnicas para o seu uso.
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O reservatrio de gua requer um plano de manuteno, devendo permanecer fechado para evitar a contaminao. Constituem-se em partes desse plano a limpeza, a desinfeco e as manutenes constantes. Na cidade de So Paulo, a lei municipal nmero 10.770 de 08/11/89 trata da periodicidade de inspees, exigindo condutas a cada 360 dias. A Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (Cetesb), ligada Secretaria do Meio Ambiente do governo paulista, tem o padro nmero 3860, o qual orienta como realizar essa atividade. Deve-se proceder a comunicao aos envolvidos sobre a data planejada para a limpeza, acionando-se o plano de contingncia. No dia agendado, efetua-se o esgotamento da caixa dgua, com a retirada do lodo e dos detritos que se acumulam, seguindo-se a limpeza. Faz-se uma vistoria tcnica envolvendo a inspeo das boias, registros, vlvulas, ladro e o estado de impermeabilizao do reservatrio. Efetua-se a cloretao, seguindo-se a coleta de gua para a clorometria e medida do pH. Caso o servio seja realizado por empresa contratada, esta deve emitir um certificado da limpeza. Sendo efetuado por funcionrio do prprio laboratrio, deve-se registrar a realizao da atividade. No dia a dia, a equipe do laboratrio pode observar e registrar a colorao, a turvao e o odor, os quais podem indicar uma m qualidade da gua. Dependendo das condies da rede de abastecimento deve-se verificar a possibilidade de pr-tratamento para esse purificador, com a instalao de um pr-filtro, visando-se preservao do sistema e a melhorias no seu desempenho36. PLANO DE MANUTENO Realizada a avaliao da gua de entrada, importante averiguar se o sistema de purificao est adequado para as aplicaes necessrias dentro do laboratrio. necessrio que a equipe do laboratrio conhea o purificador em suas especificaes, tais como a vazo, as condies de operao e os seus requisitos, antes de instal-lo. O plano de manuteno do sistema de purificao deve ser colocado em prtica, nas tarefas que dizem respeito equipe tcnica do laboratrio e de terceiros, com os registros correspondentes. As sesses de manuteno (troca de peas de reposio, como os filtros) requerem cuidado com a assepsia antes do seu incio. De preferncia, essa tarefa deve ser feita usando-se luvas. A troca de peas deve ser feita sob superviso. A calibrao dos equipamentos deve seguir as recomendaes dos fabricantes, considerando-se a intensidade do seu uso. A manuteno preventiva no sistema de purificao de gua e a regularidade na aplicao dos preceitos de boas prticas so formas para minimizar problemas para o laboratrio. COLETA DE AMOSTRA35,37 essencial que o procedimento de coleta seja rigoroso e padronizado para que as anlises fsicoqumicas e microbiolgicas possam refletir corretamente a situao vigente do sistema avaliado. O passo inicial envolve um local de coleta que seja representativo, pelo menos um na entrada do abastecimento e outro imediatamente aps a sua purificao. Havendo conexes, recomenda-se que se faa uma coleta prxima a esse ponto. As amostras devem ser coletadas em frascos estreis, constitudos de material inerte e certificados que so livres de pirognio.
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O frasco deve ser enxaguado previamente com lcool isoproplico para desinfet-los. A tcnica de coleta utilizada deve ser feita com assepsia, evitando-se o contato com a pele ou meio ambiente. O procedimento de coleta simples, mas requer um profissional que tenha sido preparado para efetu-lo de maneira correta e reprodutvel. O frasco deve ser preenchido at 85% do seu volume total. O transporte deve ser feito sob refrigerao (2-8C), com o frasco protegido da ao da luz e tampa bem vedada. As anlises de controle devem ser iniciadas no mesmo dia da coleta. ANLISES A ampliao da competncia da equipe tcnica nos fundamentos de purificao, aplicaes e garantia de qualidade da gua reagente promove melhorias continuadas para o laboratrio. O laboratrio clnico pode optar por terceirizao de parte do controle da qualidade da sua gua reagente. Nessa situao, a qualificao dos fornecedores envolve a busca de servios com idoneidade e competncia tcnica comprovada. Preferentemente que esses sejam habilitados pela Anvisa, ou tenham sistema de qualidade, baseados na norma NBR ISO / IEC 17025, sejam acreditados pelo Instituto Nacional de Metrologia - Inmetro18. Todo sistema de purificao constitudo de entradas e sadas. preciso verificar a gua de entrada, aquela que recebida da rede de abastecimento, se tem ou no boa qualidade. importante conhecer a qualidade da gua de entrada, para tanto se realiza a anlise de potabilidade pelo menos uma vez ao ano. Um dos primeiros nveis de controle a ser estabelecido inicia-se pela gua de alimentao do sistema de purificao instalado. Itens como o monitoramento da dureza da gua auxiliam no prolongamento da vida til do sistema de purificao. Em funo da concentrao de carbonatos, a gua pode ser corrosiva ou incrustante, prejudicando no apenas a canalizao, como tambm o desempenho do purificador propriamente dito. Para a gua de abastecimento pblico, recomendado que a dureza da gua esteja entre 80-100 mg/L como CaCO3. A dureza deve ser reduzida para aquelas concentraes superiores ou mesmo nas aplicaes industriais. O monitoramento da qualidade da gua purificada realizado atravs da determinao peridica da resistividade ou condutividade, carbono orgnico total (TOC), endotoxinas e controle microbiolgico. A determinao desses parmetros na gua de entrada especialmente til para complementar a avaliao inicial da qualidade da gua e determinar a melhor composio do sistema de purificao, com relao qualidade final desejada e ao custo-benefcio do sistema (por exemplo, incluso de pr-filtros de menor custo para uma maior durabilidade de componentes mais caros). Condutividade / Resistividade A determinao de resistividade e da condutividade til para mensurar a quantidade de contaminantes inicos presentes na gua porque identifica indiretamente os slidos totais dissolvidos. Essas medidas em amostra de gua reagente devem ser feitas diariamente35. A observao, anlise e registros da resistividade / condutividade so responsabilidade da equipe que utiliza a gua como reagente. A gua purificada tem uma condutividade muito baixa, prxima a zero. Um desvio desse nvel relaciona-se presena de impurezas.
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Ela varia com a temperatura, observando-se que entre 50-100C os erros na medida da resistividade so inferiores a 0,25%, dependendo do mtodo utilizado e do efeito das impurezas na gua17. A temperatura na qual a gua pode ser medida varia ao redor de 25 C e nela a resistividade de 18,2 Mohm/cm. Quando exposta ao ar a resistividade da gua pura pode cair at 1 Mohm/cm a 25 C, devido solubilizao do CO2. Isto se torna particularmente importante nas categorias de gua (CLRW - Clinical Laboratory Reagent Water), nas quais a resistividade seja inferior a 10 Mohm/cm a 25 C, devendo-se remover o CO2 dissolvido. Por isso deve ser medida em linha. A condutividade a funo recproca da resistividade. A medida da resistividade tem se confirmado como um mtodo confivel, sensvel e de baixa manuteno para monitorar a pureza da gua. A comparao da medida da resistividade com o seu clculo terico permite avaliar o nvel de impurezas inicas. O resistivmetro deve ser calibrado, seguindo-se as instrues do fabricante, ao menos uma vez ao ano. Compostos orgnicos totais (TOC) Para determinar os nveis de contaminantes orgnicos presentes na gua so empregados os analisadores de carbono orgnico total5,28. Geralmente esses equipamentos usam o mesmo princpio, ou seja, oxidam os compostos orgnicos, gerando e medindo o gs carbnico produzido. Os mecanismos para essa oxidao podem ser: a combusto, a oxidao ultravioleta com persulfato, a promoo de oznio ou a fluorescncia UV. A gua purificada deve conter menos que 500 ng/g (ppb). Esse limite o mesmo dos usos farmacuticos e consistente com a classificao CLRW do CLSI35. Contagem de colnias de bactrias heterotrficas Trata-se de um mtodo microbiolgico que usa a contagem de colnias formadas em meio de cultura adequado para fazer essa estimativa. Os esforos iniciais da Committee of Bacteriologists of American Water Works Association para a padronizao da contagem de bactrias em gua datam de 1895, o que culminou com a introduo do mtodo da contagem de colnias em placa na 1 edio do Standards Methods Water Analysis em 190538. Os estudos demonstram que no h composio de meio de cultura, tempo de incubao, temperatura de incubao ou tenso de oxignio que satisfaam as necessidades fisiolgicas de todas as bactrias que podem estar presentes em amostras ambientais, incluindo-se a gua. Podem ser empregados diferentes meios de cultura, incluindo-se gar simples, R2A Agar e m-HPC gar. Os trs so considerados mtodos no seletivos, mas contm nutrientes e suprimentos para subsidiar o crescimento das bactrias heterotrficas35,38. Os mtodos para a contagem em placas so agrupados em trs: mtodo do derramamento em placa, mtodo de espalhamento em placa e mtodo do filtro de membrana. Os resultados so fortemente influenciados pela escolha do meio de cultura, do tempo e da temperatura de incubao. Numa comparao entre os trs mtodos, o plaqueamento apresenta os maiores ndices de rendimento39. Apesar de haver variaes, observa-se de maneira geral que, ao se utilizar meios ricos em nutrientes e com alta temperatura de incubao (35C), os resultados de crescimento bacteriano em gua ocorrem em curto tempo de incubao (aps 48 horas). Ressalte-se que o tempo de incubao pode ser ditado por regulamentaes ou legislaes, dependendo da localidade. O documento C3A4 do CLSI35 recomenda incubao entre 20-28C, por pelo menos 5 dias. Os resultados so relatados como unidades formadoras de colnias (CFU) por mililitro (mL) ou por grama(g), descrevendo-se a metodologia utilizada no laudo. A gua purificada nas categorias CLRW e SRW deve conter menos que 10 UFC/mL. Pirognios ou Endotoxina35,40,41 A maioria dos microrganismos presentes nos sistemas de purificao de gua est agrupada em
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biofilmes e em associao com grande quantidade de restos bacterianos. por isso que a medida de endotoxina complementar contagem de colnias de bactrias heterotrficas para determinar o nvel de contaminao da gua. O Limulus Amebocyte Lysate (LAL) um produto derivado do lisado de amebcitos do caranguejo Limulus polyphemus, com emprego especfico na determinao de endotoxinas bacterianas derivadas da membrana celular de bacilos Gram negativos, pelo mtodo da formao de gel. Este indica uma resposta para a presena de endotoxina na amostra contendo quantidade igual ou superior sua sensibilidade. A reao do LAL requer um pH neutro e dependente do tempo, da temperatura e da concentrao da endotoxina41. H trs categorias de testes de endotoxinas bacterianas35: presena de geleificao /cogulo. mtodo turbidimtrico cintico reao de ponto final, com mtodo cromognico. O teste de geleificao o mais comumente empregado e no requer equipamentos especficos para a sua realizao, alm de um termobloco seco a 37C. Contudo o menos sensvel. O teste positivo definido pela presena de um cogulo que se forma em boto no fundo do tubo. A concentrao de endotoxina na amostra obtida pela sua titulao em placa. A partir de um procedimento simples e de dados obtidos a partir da confirmao da sensibilidade do LAL e validao do teste possvel obter uma estimativa de incerteza razovel para o ensaio de deteco de endotoxinas bacterianas pelo mtodo de gelificao40,41. O mtodo cintico considerado o mais sensvel porque pode detectar a presena de menos de 25 pequenas clulas/mL ou o equivalente de suas paredes. Nas amostras de gua purificada o tamanho e o nmero de microrganismos tende a ser pequeno. Nas guas dos tipos CLRW e SRW o resultado esperado que no haja a presena de endotoxinas. Material particulado Os contaminantes particulados constituem-se de substncias orgnicas e inorgnicas insolveis, que ficam suspensas na gua. Sua origem est na gua de alimentao, decorrente dos resduos liberados pela tubulao, por lama, poeira, slica, material orgnico e mineral. Essas substncias geram partculas em suspenso e podem entupir filtros, vlvulas e membranas, alm de contribuir na formao de biofiomes2. O filtro no final da purificao deve remover partculas com dimetro superior a 0,22 micra para as especificaes CLRW e SRW.
ESPECIFICAES DE QUALIDADE DA GUA SEGUNDO O CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE (CLSI)
Os padres estabelecidos pelo CLSI35 no documento C3-A4 Preparation and testing of reagent water in the clinical laboratory definem os parmetros utilizados para cada tipo de gua e, de acordo com a necessidade do ensaio, um desses tipos escolhido. A gua foi classificada em tipos: Clinical Laboratory Reagent Water (CLRW); Special Reagent Water (SRW); Instrumental Feed Water (IFW). As especificaes do CLSI em relao contagem de unidades formadoras de colnias bacterianas (UFC/ mL) so similares para os tipos CLRW e SRW, isto , devem ser inferior a 10 UFC/mL para ambas. Em relao ao material particulado, para ambas o filtro no final da purificao deve remover partculas com dimetro superior a 0,22 micra.
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Para o carbono orgnico total, os nveis aceitos devem ser inferiores a 500 g/g na CLRW e inferiores 50 g/g na SRW. O documento C3-A4 define como classificaes adicionais: gua para autoclave e lavagem: a gua deve ser purificada e conter baixos nveis de compostos orgnicos, inorgnicos, material particulado que poderiam contaminar solues e meios de cultura no processo de autoclavagem. gua fornecida pelo fabricante do mtodo: como diluente ou como reagente deve ser empregada APENAS com o conjunto diagnstico e em NENHUMA outra aplicao. Este tipo de gua no substitui as gua dos tipos CLRW ou SRW. gua purificada fornecida envasada comercialmente: o usurio deve tomar cuidado com a degradao da gua quando estocada e deve validar os parmetros do CLRW ao longo do tempo de utilizao desta gua. Cada novo lote de gua envasada deve ser validada antes do seu uso. A CLRW substitui a gua tipo I e tipo II (antiga classificao). utilizada no laboratrio de anlises clnicas em diversas funes, como na reconstituio de reagentes, padres, calibradores e brancos de reaes, lavagem de cubetas, probes e de outros instrumentos. Essa gua isenta de materiais orgnicos e inorgnicos, partculas e coloides, alm de bactrias e seus subprodutos18,17. A SRW a categoria livre de nucleases (DNAses e RNAses), que a recomendada para aplicaes em tcnicas moleculares18,17. H tambm a gua tipo IFW que utilizada para banhos aquosos, enxgues internos de maquinrio, diluies e outras funes nos analisadores automatizados17,18. A gua reagente no material para ser estocado. Deve ser usada no momento em que produzida, devido possibilidade de contaminao por gases do ambiente, e do crescimento microbiano4,17. Como tendncias atuais propostas pelo CLSI para o monitoramento observam-se: A deteco da deteriorao dos componentes do sistema de purificao da gua; A garantia que as especificaes estejam sendo cumpridas continuamente; Registros mnimos requeridos estejam sendo efetuados; Verificao diria da resistividade; Contagem de unidades formadoras de colnias mensalmente; Medida do total de compostos orgnicos (TOC) anualmente. A deteriorao de um nico parmetro pode indicar a necessidade de manuteno. A expanso dos controles baseia-se na aplicao da gua reagente e na avaliao dos riscos18,17.
CONCLUSES
Na prtica laboratorial, a gua um dos reagentes mais importantes utilizados na rotina diria, e o controle rigoroso da sua produo um quesito importante para a qualidade das anlises realizadas pelo laboratrio. importante conhecer o ciclo de vida da gua dentro das instalaes laboratoriais para que se estabeleam as especificaes para seu uso e os parmetros de monitoramento, os quais devem ser do conhecimento de todos que fazem uso desse reagente. Um processo de purificao da gua bem indicado, devidamente planejado, adequadamente instalado, corretamente validado, monitorado na frequncia preconizada, com manutenes peridicas efetuadas por equipe preparada, gera um produto dentro das especificaes para as aplicaes laboratoriais, evitando-se desperdcios e promovendo o bom uso desse recurso natural. Finalmente, uma equipe competente, treinada, motivada, devidamente supervisionada, capaz de analisar os dados gerados e introduzir medidas corretivas e preventivas, imprescindvel para que todo o processo funcione adequadamente.
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ExEMPLO 1 CONTROLE DE GUA REAGENTE
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