Rev Fed Arg Cardiol.

2012; 41(4): 296-299

Caso Clnico

Hombre joven con amaurosis fugax

Young man with amaurosis fugax
Adrin D Ovidio, Eduardo Orellano, Francisco Oieni, Juan Snchez, Ricardo Berjano, Walter Stoermann, Segundo Castro
Cimac y Clnica El Castao. San Juan, Argentina.

I N F O R M A C I N D E L A RT C U L O

RESMEN

Recibido el 3 de septiembre de 2012 Aceptado despus de revisin el 18 de octubre de 2012 Publicado Online el 7 de diciembre de 2012 Los autores declaran no tener conflictos de inters Versin Online: www.fac.org.ar/revista

La diseccin de los vasos del cuello, traumtica o espontnea, es causa no infrecuente de accidentes cerebro-vasculares. La patognesis de la diseccin arterial suele ser multifactorial y aunque de difcil diagnstico si no se sospecha, suele en general tener favorable evolucin. Se presenta el caso de un joven varn con amaurosis fugax, al que ante la sospecha diagnstica de diseccin carotdea confirmada con estudios complementarios de diagnstico, se le implanta un stent que sella la diseccin y el pseudoaneurisma co-existente, con buena evolucin clnica en el mediano plazo. Palabras clave: Diseccin carotdea. Pseudoaneurisma. Stent carotdeos.

Young man with amaurosis fugax.

ABSTRACT

Traumatic or spontaneous dissection of neck vessels is not a rare cause of stroke. The pathogenesis of arterial dissection is often multifactorial and difficult to diagnose if not suspected, generally with good clinical outcome. We report the case of a young man with amaurosis fugax, with suspected carotid dissection confirmed by complementary diagnostic studies. A wallstent was used for endovascular treatment of carotid artery dissection and pseudoaneurysm with good midterm clinical outcome. Keywords: Carotid artery dissection. Pseudoaneurysm. Carotid stent.

La diseccin de las arterias cartidas y vertebrales es causa no infrecuente de accidentes cerebro-vasculares en personas jvenes y se le reconoce como causal de aproximadamente el 25% de los accidentes cerebro-vasculares (ACV) en el grupo etreo con edad media de 35-38 aos1-6. Las disecciones de las arterias cartidas se pueden categorizar como traumticas o espontneas5. En la mayora de los pacientes, la patognesis de la diseccin arterial suele ser multifactorial2-6 y aunque de difcil diagnstico si no se sospecha, suele en general tener favorable evolucin.

CASO CLNICO Paciente de sexo masculino de 30 aos, sin antecedentes cardiovasculares patolgicos previos ni factores de riesgo cardiovascular, que consult a un neurlogo por un episodio de amaurosis fugaz del ojo izquierdo que dur aproximadamente 5 minutos, con examen neurolgico y oftalmolgico normal. Se le solicit tomografa axial computada (TAC) de cerebro, angioresonancia nuclear magntica de vasos del cuello y cerebral, eco Doppler cardaco y eco Doppler de vasos del cuello. Al momento de realizar el examen ecocardiogrfico el pacien-

Autor para correspondencia: Dr. D Ovidio Adrin. Casa 21, Manzana 34, Barrio Altos de Natania, San Juan. San Juan (5400), Argentina. e-mail: ahdovidio@gmail.com

A. D Ovidio et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4): 296-299

297

FIGURA 1.

Eco de vasos de cuello de regin lateral izquierda que muestra en 1/3 proximal de la arteria cartida interna imagen compatible con pseudoaneurisma de 8 x 5 mm, con flap de diseccin y flujo turbulento con altas velocidades de flujo sisto-diastlicas (VPS 400 cm/seg y VPD 100 cm/seg). Resto de los vasos de aspecto normal.

te se encuentra lcido, orientado tmporo-espacialmente, sin evidencias de secuelas neurolgicas, con pulso radial regular amplio con una frecuencia de 80 latidos por minuto, tensin arterial 110/70 mmHg, auscultndose soplo carotdeo izquierdo con frmito palpable. En la auscultacin cardaca destacan R1 y R2 normofonticos en todas los focos, R2 desdoblado fisiolgico en foco pulmonar, y ausencia de R3, R4 y soplos. LA TAC de cerebro evidencia un pequeo infarto en el lbulo parietal izquierdo. La valoracin del ecocardiograma no mostr particularidades por sealar, con funcin ventricular izquierda sistlica y diastlica en lmites normales. En la regin lateral derecha de cuello, el eco Doppler de vasos de cuello mostr arterias cartida comn, interna y externa, vertebral y vena yugular interna de dimetros, grosor miointimal y flujo con velocidades y morfologa de flujo sisto-diastlico normales. En la regin lateral izquierda, en el tercio proximal de la arteria cartida interna se pudo precisar una imagen

compatible con pseudoaneurisma de 8 x 5 mm, con flap de diseccin y flujo turbulento, con velocidades sisto-diastlicas muy elevadas (VPS 400 cm/seg y VPD 100 cm/seg) (Figura 1) por la obstruccin severa generada por el pseudoaneurisma en cada sstole con Power Angio y con Angio - Bi-flow (Figura 2). El resto de los vasos presentaba aspecto normal. La angioresonancia (Figura 3) muestra en el tercio medio de la cartida interna izquierda el flap de diseccin con formacin del pseudoaneurisma que protruye sobre el vaso en sstole, generando una obstruccin significativa. Los vasos intracerebrales se observan normales. La angiografa muestra tambin claramente la diseccin y el pseudoaneurisma (Figura 4). Ante este cuadro de situacin la conducta adoptada fue colocar un Wallstent largo que obstruy la diseccin carotdea y el pseudoaneurisma quedando el vaso con excelente flujo, sin obstruccin residual (Figura 5). El intervencionismo percutneo se implement 5 horas despus de efectuado el diagns-

FIGURA 2.

Pseudoaneurisma, flap de diseccin y obstruccin severa generada x el pseudoaneurisma en cada sstole con Power Angio y con Angio-Bi-flow.

298

A. D Ovidio et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4): 296-299

tico, y el alta hospitalario se dio al da siguiente. A 7 das del alta hospitalaria el paciente evoluciona asintomtico y el control ecogrfico de vasos del cuello muestra el stent correctamente implantado con flujo normal y el pseudoaneurisma sin flujo en su interior (Figuras 6). DISCUSIN Las arterias cartidas (comn, interna y externa) pueden disecarse de manera espontnea o traumtica, en cualquiera de sus segmentos (intra o extracraneal)6, y ser causa no infrecuente de ACV. La diseccin de la arteria cartida interna, cuya patognesis suele ser multi-factorial, puede ir acompaada de hemorragia en la pared arterial y formacin de un pseudoaneurisma, que habitualmente genera signo-sintomatologa relacionada con su extensin, localizacin y complicaciones asociadas1-4. La diseccin traumtica es el resultado de cualquier lesin mecnica externa, como un traumatismo penetrante o contundente, o un trauma trivial que est relacionado con un movimiento o cambio brusco en la posicin de la cabeza. Ejemplos de tales movimientos incluyen giros rpidos de la cabeza, flexin o extensin de la cabeza y el cuello, y el esfuerzo fsico extremo5. Se reconocen como disecciones espontneas aquellas en las que no se suele identificar ningn factor desencadenante. Pueden presentarse asociadas a enfermedades del tejido conectivo, hipertensin arterial, tabaquismo, antecedentes de ACV, dislipemia, aneurismas cerebrales o de aorta abdominal coexistentes, uso de anticonceptivos orales, antecedentes familiares de diseccin artica y consumo de cocana5-18. La incidencia anual de diseccin carotdea espontnea, sin diferencias de presentacin segn gnero; es de 2.5 a 3 / 100.00017-20. La signo-sintomatologa incluye: cefaleas, dolor de cuello y en miembro superior, trastornos del habla, dficits neurolgicos focales, accidente isqumico transitorio (AIT) y/o ACV, hemiparesia, sndrome de Horner parcial (ptosis palpebral con miosis) que puede estar presente en menos del 50% de los pacientes y que cuando se acompaa de dolor ipsilateral e isquemia retinal sugiere fuertemente el diagnstico de diseccin carotdea espontnea, parlisis de los pares craneales (12% de los pacientes), amaurosis fugax, soplos cervicales, equimosis cervicotorcica (importante en casos de trauma), epistaxis masiva, hematomas del cuello, y evidencias de estrangulacin. Difcil de diagnosticar, si no se le sospecha, la evolucin de la diseccin carotdea suele en general ser favorable en el 75% de los casos. La mortalidad reportada es del 5%5-20. La morbilidad involucra desde el dficit focal transitorio a dao cerebral o en la retina permanente. En ms del 50% de los casos, los pacientes presentan un ACV. El riesgo de recurrencia es mayor durante el primer ao y es del 1% por ao en la primera dcada. El diagnstico diferencial debe tomar en cuenta: diseccin de arteria vertebral, fracturas de columna cervical, cefalea, migraa, herpes simple, hipoglucemia, trauma de cuello, oclusin de vasos de la retina, ACV (isqumico y/o hemorrgico), hemorragia subaracnoidea, ataque isqumico transitorio y toxicidad por monxido de carbono. El aporte de los mtodos complementarios, (eco Doppler de vasos del cuello, angioresonancia magntica, tomografa com-

FIGURA 3.

Angioresonancia nuclear magntica que muestra en tercio proximal de arteria cartida interna izquierda pseudoaneurisma con claro flap de diseccin.

FIGURA 4.

Angiografa carotdea con claridad la diseccin y el pseudoaneurima que en cada sstole protruye sobre la misma cartida interna generando una severa obstruccin.

A. D Ovidio et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(4): 296-299

299

FIGURA 5.

Wallstent largo que obstruye la diseccin de la arteria cartida y el pseudoaneurisma.

putada multicorte y angiografa de vasos de cuello), es crucial para el diagnstico de diseccin espontnea de cartida18-21 ya que pueden precisar el flap de diseccin y el flujo turbulento de alta velocidad existente, o directamente poner en evidencia la oclusin del vaso18-21. El caso presentado, de un joven de sexo masculino con amaurosis fugax, la sospecha clnica y el aporte del eco Doppler de vasos del cuello junto la angioresonancia permitieron el diagnstico precoz de la diseccin carotdea y el pseudoaneurisma. La angiografa rubric estos hallazgos y el caso se resolvi con la colocacin de un Wallstent que restableci la permeabilidad del vaso, con favorable evolucin clnica a la fecha. BIBLIOGRAFA
1. Baumgartner RW, Arnold M, Baumgartner I, et al.Carotid dissection with and without ischemic events: local symptoms and cerebral artery findings. Neurology 2001; 57: 827-832. 2. Touze E, Gauvrit JY, Moulin T, et al. for the Multicenter Survey on Natural History of Cervical Artery Dissection. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology 2003; 61: 1347-1351. 3. Arterias cerebrales e intracraneales. En Hennerici MG, Neuerburg-Heusler D, Daffertshofer M, et al. Ed. AMOLCA, 2da. Ed. Cap. 2: 2009: 67-69. 4. Historial de casos. Schievink En Hennerici MG, Neuerburg-Heusler D, Daffertshofer M, et al. Ed. AMOLCA, 2da. Ed. Cap. 7: 2009: 265-266. 5. Rubinstein S, Peerdeman S, van Tulder M, et al. Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection. Stroke 2005; 36: 1575-1580. 6. Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries.N Engl J Med 2001; 344 (12): 898-906. 7. Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review. Can J Neurol Sci 2008; 35 (2): 146-152. 8. Goyal MS, Derdeyn CP. The diagnosis and management of supraaortic arterial dissections. Curr Opin Neurol 2009; 22 (1): 80-89. 9. Cothren CC, Moore EE, Biffl WL, et al. Anticoagulation is the gold standard therapy for blunt carotid injuries to reduce stroke rate. Arch Surg 2004; 139 (5): 540-546.

FIGURA 6.

A la semana del implante del Wallstent, el eco de control de vasos de cuello, muestra un stent bien implantado con flujo normal a su travs y pseudoaneursma sin flujo interior.

10. Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome. Lancet Neurol 2009; 8 (7): 668-678. 11. Baker WE, Wassermann J. Unsuspected vascular trauma: blunt arterial injuries. Emerg Med Clin North Am 2004; 22 (4): 1081-1098. 12. Baumgartner RW. Management of spontaneous dissection of the cervical carotid artery. Acta Neurochir Suppl 2010; 107: 57-61. 13. Arthurs ZM, Starnes BW. Blunt carotid and vertebral artery injuries. Injury 2008; 39 (11): 1232-1241. 14. Tobin J, Flitman S. Cluster-like headaches associated with internal carotid artery dissection responsive to verapamil. Headache 2008; 48 (3): 461-466. 15. Divjak I, Slankamenac P, Jovicevic M, et al. A case series of 22 patients with internal carotid artery dissection. Med Pregl 2011; 64 (11-12): 575-578. 16. Patel RR, Adam R, Maldjian C, et al. Cervical Carotid Artery Dissection: Current Review of Diagnosis and Treatment. Cardiol Rev 2012; 20 (3):145-152. 17. Caplan LR. Dissections of brain-supplying arteries. Nat Clin Pract Neurol 2008; 4 (1): 34-42 18. Flis CM, Jager HR, Sidhu PS. Carotid and vertebral artery dissections: clinical aspects, imaging features and endovascular treatment. Eur Radiol 2007; 17 (3): 820-834. 19. Kim YK, Schulman S. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management. Thromb Res 2009; 123 (6): 810-821. 20. Arnold M, Baumgartner RW, Stapf C, et al. Ultrasound diagnosis of spontaneous carotid dissection with isolated Horner syndrome. Stroke 2008; 39 (1): 82-86. 21. Fava M, Meneses L, Loyola S, et al. Carotid artery dissection: endovascular treatment. Report of 12 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71 (5): 694-700.