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PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ATENO SADE SAS MINISTRIO DA SADE

DE BRASIL

Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

srie tcnica

SADE NOS GRANDES AGLOMERADOS URBANOS: UMA VISO INTEGRADA

BRASLIA DF 2003

Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

Organizao Mundial da Sade (OMS) Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) Ministrio da Sade - Brasil

SADE NOS GRANDES AGLOMERADOS URBANOS: UMA VISO INTEGRADA

Organizao: Elias Rassi Neto


Universidade Federal de Gois

Cludia Maria Bgus


Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade. Volume 3

BRASLIA DF 2003 2 | SUMRIO |

Sade nos Grandes Aglomerados Urbanos: Uma Viso Integrada

Elaborao, distribuio e informaes Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Setor de Embaixadas Norte, 19 70.800-400 Braslia - DF http://www.opas.org.br Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/OPAS http://www.opas.org.br/servico/paginas/index.cfm 1. Coordenador do Projeto Jlio Manuel Surez 2. Conselho editorial Flvio Goulart Florentino Garcia Juan Seclen Luciana de Deus Chagas Lucinia Moreli Machado Luisa Guimares Rosa Maria Silvestre 3. Apoio tcnico e administrativo Luciana de Deus Chagas Rosa Maria Silvestre 4. Normalizao Fernanda Nahuz Fbio Cordeiro Reviso Beatriz De Paoli e Milena A.Telles Capa, Projeto Grfico Wagner Soares da Silva DTP Cartaz Criaes e Projetos Grficos Tiragem 1.000 exemplares Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil Sade nos aglomerados urbanos: uma viso integrada / Elias Rassi Neto, Cludia Maria Bgus (orgs.). Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2003. (Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 3)

Bibliografia ISBN

1. Servios de sade Brasil. 2. Poltica de Sade Brasil. 3. Urbanizao Sade Urbana Brasil. 4. Populao Urbana Brasil. 5. Planejamento Urbano Brasil. I. Neto, Elias Rassi. II. Bgus, Cludia Maria. III. Organizao Pan-Americana da Sade. IV. Srie. NLM: W84
2003 Organizao Pan-Americana da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que seja citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. As opinies expressas no documento por autores denominados so de sua inteira responsabilidade.

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AGRADECIMENTO
Nosso agradecimento e reconhecimento ao Dr. Juan Eduardo Guerrero Espinel por sua contribuio na elaborao e aprovao do desenho na proposta dessa publicao. A concretizao desse volume da Srie Tcnica uma realidade graas ao seu esforo, dedicao e apoio, fundamentais ao desenvolvimento desse trabalho.

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CIDADE E ALMA*

Uma cidade com um esprito grandioso no suficiente. No so suficientes palcios e monumentos, museus, catedrais e arcadas que se dirigem aos cus. Uma cidade que negligencia o bem-estar da alma faz com que a alma busque seu bem-estar de forma degradante e concreta, nas sombras desses mesmos reluzentes arranha-cus. Bem-estar, um fenmemo especfico das cidades, no apenas um problema econmico social, mas predominantemente um problema psicolgico. A alma que no for cuidada quer seja na vida pessoal, quer seja na vida da comunidade torna-se uma criana raivosa. Ela assalta a cidade que a despersonalizou com uma raiva despersonalizada, uma violncia contra os prprios objetos que representam a falta de alma uniformizada; vitrines de lojas, monumentos, parques, edifcios pblicos. Aquilo que, em sua fria, os habitantes da cidade resolveram atacar e defender (rvores, casas antigas e bairros), nesses ltimos anos; significativo. Os brbaros que atacaram a civilizao j vieram, em outros tempos, de fora das muralhas. Hoje em dia, eles brotam de nossos prprios colos, criados em nossos prprios lares. O brbaro aquela parte em ns com a qual a cidade no fala, aquela alma em ns que no encontrou um lar em seu meio. A frustrao dessa alma, em face da uniformidade e impessoalidade de grandes muros e torres (guaritas, grades, seguros e circuitos internos de TV, portas giratrias etc.), destri como um brbaro aquilo que no pode compreender, estruturas que representam a conquista da mente, o poder da vontade e a magnificncia do esprito, mas que no refletem as necessidades da alma. Por nossa sade psquica e bem-estar de nossas cidades, continuemos a encontrar maneiras de abrir espao para a alma.

* HILLMAN, James. Cidade e alma. [S.l.]: Studio Nobel, 1993, p. 42.

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PREFCIO ......................................................................................................... 11 APRESENTAO ..............................................................................................13 INTRODUO ...................................................................................................15 Parte I O homem urbano e o espao urbano VIVER NAS CIDADES Washington Novaes ..........................................................................................21 ASSOCIATIVISMO CIVIL, CONSELHOS DE GESTO NA SADE E AS CIDADES BRASILEIRAS Maria da Glria Gohn ........................................................................................41 A GEOGRAFIA URBANA NA DISSOLUO DAS IDENTIDADES ORIGINRIAS Elvio Rodrigues Martins .....................................................................................67 Parte II Demografia e urbanizao URBANIZAO EXTENSIVA E NOVAS FRONTEIRAS URBANAS NO BRASIL Roberto Luis M. Monte-Mr ...............................................................................79 TENDNCIAS DO CRESCIMENTO DEMOGRFICO NOS AGLOMERADOS URBANOS Rosana Baeninger .............................................................................................97 Parte III Instrumentos metodolgicos e proposio de polticas pblicas ANLISE ESPACIAL NA DEFINIO DE POLTICAS PBLICAS EM AGLOMERADOS URBANOS Gilberto Cmara e Marilia S Carvalho ...........................................................137 SEGREGAO RESIDENCIAL E POLTICAS PBLICAS: ANLISE DO ESPAO SOCIAL DA CIDADE NA GESTO DO TERRITRIO Luiz Cesar de Queiroz Ribeiro .........................................................................155

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Parte IV O sistema urbano brasileiro e as polticas de ateno sade GESTO DA ATENO BSICA NAS CIDADES Jairnilson Silva Paim ...................................................................................... 183 DESAFIOS DAS AES REGIONALIZADAS DE SADE NO CONTEXTO DA REDE URBANA BRASILEIRA Jos Marcos Pinto da Cunha, Aurea M. Q. Davanzo e Rovena M. C. Negreiros ................................................................................. 213 A DISTRITALIZAO COMO POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL EM SO PAULO Maria do Carmo de Sant Ana ......................................................................... 233 A REDE DE PROTEO CRIANA E AO ADOLESCENTE EM CURITIBA Paulo Henrique Battaglin Machado, Carmen Regina Ribeiro e Vera Ldia Alves de Oliveira ....................................................................................................... 255 OBSERVATRIO DE SADE URBANA DE BELO HORIZONTE Fernando Augusto Proietti, Ada vila Assuno, Celeste de Souza Rodrigues, Cludia Di Lorenzo Oliveira, Eli Lola Gurgel Andrade, Maria Anglica de Salles Dias, Snia Gesteira Matos, Soraya Almeida Belisrio, Mariangela Leal Cherchiglia, Veneza Berenice de Oliveira e Waleska Teixeira Caiaffa .......... 277 A METRPOLE RIO DE JANEIRO: TAMANHO E DIVERSIDADE E A BUSCA DA EQIDADE NOS CUIDADOS DE SADE Jos Carvalho de Noronha, Cristiani Vieira Machado e Luciana Dias de Lima .................................................................................. 297 Parte V Comentrios Finais ALGUNS INDICATIVOS PARA A AO INSTITUCIONAL, ACADMICA E SOCIAL Elias Rassi Neto e Cludia Maria Bgus ........................................................ 339 ANEXO ............................................................................................................ 345

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PREFCIO
A Representao da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil est comprometida com os princpios da cooperao tcnica para criar capacidades, assegurar suficincia, autonomia, excelncia e sustentabilidade e procura auxiliar na sistematizao de experincias e metodologias que surgem, com grande criatividade, nas diferentes condies e momentos, buscando disponibiliz-las como uma forte ferramenta de superao e desenvolvimento. Nessse sentido, coopera com o desenvolvimento de polticas, planos e legislao nos nveis nacional e regional, com vistas a eliminar as desigualdades e contribuir para o fortalecimento da sade como um direito humano, ampliando a utilizao do financiamento de sade e das contas nacionais de sade como base para formulao de polticas. No Brasil, para que a cooperao tcnica ocorra de forma a facilitar a incorporao da reduo das desigualdades em sade relacionadas com pobreza, gnero e etnia, como componentes integrados das polticas e planos nacionais de desenvolvimento, torna-se fundamental a intersetorialidade na formulao, implementao e avaliao das polticas, visto que o espao urbano do pas apresenta diversas realidades. A trajetria de ocupao do espao enfrenta a contradio entre a formao dos espaos brasileiros e de polticas sociais, indicando que o territrio no deve ser compreendido apenas como espao fsico, mas deve considerar o plano da vivncia e como as pessoas se apropriam do espao por meio de recortes vivenciais diferentes. A publicao Polticas Pblicas Integrais em Sade nos Aglomerados Urbanos uma iniciativa conjunta do Ministrio da Sade e da OPAS/Brasil centra-se na discusso tcnica e poltica e no debate social dos dilemas relacionados com a gesto e a organizao do sistema e dos servios de sade em situaes de concentraes populacionais no Brasil. Este trabalho aborda o desafio da integralidade da ateno sade, com foco na reduo de desigualdades, na perspectiva da gesto do sistema e dos servios de sade, da ao institucional e social. Tem por objetivo propiciar um espao que possibilite o desencadeamento de uma discusso organizada e o mais diversificada possvel sobre o assunto e fomentar o debate analtico e propositivo, a partir da perspectiva dos governos e da sociedade. Trata, tambm, dos cenrios atuais e, ao mesmo tempo, projeta cenrios futuros, buscando o aprofundamento de discusses dos aspectos histricos e polticos das regies metropolitanas, com o apoio do Ministrio da Sade e da OPAS.

Jacobo Finkelman Representante da Organizao Pan-Americana no Brasil

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APRESENTAO
Elias Rassi Neto e Cludia Maria Bgus

Nos ltimos anos, o tema das polticas pblicas integrais em sade nos aglomerados urbanos tem sido um aspecto importante nas atividades de cooperao tcnica entre a rea de Sistemas e Servios de Sade da Organizao Pan-Americana de Sade e o Ministrio da Sade. No Brasil, mais de 80% da populao vive em reas urbanas. Por essa razo, o fenmeno da urbanizao relevante ao se abordar a proposio e a implantao de polticas pblicas sociais. Em geral, as cidades e os aglomerados urbanos so vistos, exclusivamente, como espaos concentrados de problemas de carter estrutural e contingencial e como as representaes mais perversas da segregao social e econmica. Mas tambm so a representao mais completa das vrias possibilidades de produo de servios e tecnologias. As condies de sade das populaes urbanas acabam por ser a expresso mais emblemtica de tudo isso: os avanos e as limitaes das condies de vida e de trabalho e o resultado da integrao mais ou menos adequada das polticas pblicas. Com essa perspectiva que foi construda esta publicao. A proposta foi abordar, com uma viso interdisciplinar, o desafio da integralidade da ateno sade, na perspectiva da gesto e da ao institucional e social. Polticas pblicas integrais em sade entendidas como iniciativas que repercutem na melhoria das condies de vida e de sade da populao: aes intersetoriais, desenvolvidas localmente e de forma descentralizada e que enfrentam as situaes-problema de grupos populacionais prioritrios, de modo integral e inovador. A publicao tem cinco partes, organizadas tematicamente: I O homem urbano e o espao urbano, com trs textos. O primeiro deles apresenta o fenmemo urbano e a sua complexidade. O texto seguinte aborda as possibilidades de organizao e associao da sociedade civil no espao urbano e o ltimo texto trata do indiscutvel impacto que esta nova geografia tem nas questes culturais dos vrios grupos populacionais atingidos. II Demografia e urbanizao, com dois textos. O primeiro artigo sobre a caracterstica extensiva do processo de urbanizao brasileiro nas ltimas dcadas. O segundo texto atualiza o quadro demogrfico brasileiro, com base nas mais recentes bases de dados.

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III Instrumentos metodolgicos e proposio de polticas pblicas. Os dois artigos que compem esta parte apresentam os instrumentos da anlise scioespacial como recursos disponveis para os gestores na formulao e na deciso de polticas pblicas. IV O sistema urbano brasileiro e as polticas de ateno sade, composto por seis artigos. O primeiro discute a necessidade de que a gesto da ateno bsica seja integrada com todo o sistema de sade e com todos os setores que influenciam a qualidade de vida nas cidades. O segundo aborda a questo da regionalizao e da hierarquizao das aes de sade, a partir da identificao do fluxo de pessoas. Os demais textos correspondem a quatro estudos de caso: So Paulo, Curitiba, Belo Horizonte e Rio de Janeiro, como exemplos de importantes concentraes urbanas brasileiras. So descritos os contextos particulares de cada realidade e uma alternativa de enfrentamento da situao-problema destacada, em uma perspectiva de integralidade e eqidade. V Esta parte, sem a pretenso de ter um carter conclusivo, apresenta alguns indicativos para a ao institucional, acadmica e social, a partir da anlise proposta por todos os artigos anteriores. Tambm foi fundamental, para a elaborao do captulo final, a realizao da Oficina Polticas Pblicas Integrais em Sade nos Aglomerados Urbanos, ocorrida na sede da OPAS, em Braslia, no dia 5 de maio de 2003. O principal objetivo da Oficina foi apontar as expectativas e as questes mais relevantes relacionadas discusso dos aglomerados urbanos e subsidiar futuros desdobramentos que contemplem aes e resolues a serem tomadas. Finalmente, vale destacar que essa publicao tem por objetivo propiciar um espao que ajude a desencadear uma discusso organizada e o mais diversificada possvel sobre o assunto e fomentar o debate analtico e propositivo, a partir da perspectiva dos governos e da sociedade. Pretendeu-se tratar de alguns cenrios atuais e, ao mesmo tempo, projetar cenrios futuros.

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INTRODUO
Esta publicao tem, entre vrias qualidades, uma que se destaca: a oportunidade, na medida em que se debrua sobre dois dos maiores desafios do Sistema nico de Sade no momento: a integralidade nas polticas de sade e a oferta de ateno sade nos grandes aglomerados urbanos. No primeiro texto desta coletnea, o autor registra que nas cidades brasileiras com mais de cem mil habitantes j vivem mais de cinqenta por cento da populao, apresentando um quadro de morbi-mortalidade extremamente complexo, que sofre repercusses diretas das condies de vida observadas nesta sociedade de consumo, na qual persistem doenas associadas ao subdesenvolvimento, alm de quadros tpicos de grandes aglomeraes urbanas: causas externas (entre elas homicdios, acidentes de trnsito e violncias em geral), dependncia a substncias psicoativas (especialmente alcoolismo) e doenas crnicas e degenerativas. As redes de assistncia sade, em geral, nas grandes cidades brasileiras no esto preparadas e dimensionadas para conseguirem atender demanda existente, seja a gerada pela sua populao prpria, seja a condicionada pela invaso de pacientes oriundos de reas sem oferta ou com oferta insuficiente de servios de sade. Como evidenciado em avaliaes da implementao do programa de Sade da Famlia realizada pelo Ministrio da Sade em dez grandes centros urbanos brasileiros em 2002, dificuldades verificadas na implementao do PSF em municpios de pequeno e mdio porte so potencialmente agravadas nas grandes cidades e metrpoles, considerando-se a existncia de altos ndices de excluso do acesso aos servios de sade, agravos de sade caractersticas de grandes centros, oferta consolidada de uma rede assistencial desarticulada e mal distribuda, predominncia de modalidade tradicional de atendimento demanda e de programas verticalizados sem estabelecimento de vnculos com a comunidade do entorno 1. Os mecanismos de financiamento da ateno bsica como o Piso de Ateno Bsica (PAB), com seu valor congelado desde sua implantao em 1998, e os incentivos do PSF, estes com valor sem alterao desde 1999, quando foi estabelecida uma tabela de acordo com a cobertura populacional, no conseguiram impulsionar efetivamente a ampliao do PSF nas capitais e nas regies metropolitanas.
1 BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Avaliao da implementao do Programa de Sade da Famlia em Dez Grandes Centros Urbanos. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

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Evidenciando a prioridade definida desde a construo do Programa de Sade do Governo Lula, em que se inscreveu a meta de dobrar o nmero de equipes do PSF, aumentando a parcela de recursos federais em seu financiamento, com apenas trs meses a atual gesto do Ministrio da Sade viabilizou o aumento dos valores do PAB ampliado, dos incentivos do PSF, de agentes comunitrios de sade e de equipes de sade bucal, a atualizao da base populacional para todos os repasses de recursos da ateno bsica e a criao de uma tabela diferenciada para o incentivo do PSF nos municpios com mais de cem mil habitantes. importante ressaltar que viabilizar esses reajustes, que em seu conjunto representam um aumento mdio superior a 30% nos repasses federais para os municpios, direcionados ao financiamento da ateno bsica, no foi tarefa fcil frente a um oramento extremamente comprometido pelas polticas definidas na gesto anterior e frente dvida herdada, com cerca de 3 bilhes de reais encontrados em restos a pagar. Contudo, como falar que ateno bsica prioridade e continuar deixando seu financiamento congelado? Como tentar induzir uma ampliao do PSF nas grandes cidades e estimular a participao efetiva dos Estados no financiamento sem recuperar minimamente valores que estavam sem ampliao desde 1998 ou 1999? Alm de aumentar recursos para o custeio da ateno bsica, h a preocupao na efetivao desse nvel de ateno nos municpios com mais de cem mil habilitantes. Teremos neste ano de 2003, mediante financiamento externo, o incio de um grande projeto para realizar melhorias na rede fsica com reformas e equipamentos nas unidades de sade da famlia e servios pblicos de mdia complexidade ambulatorial, que so retaguarda imediata para as equipes do PSF, e ainda a realizao de um grande esforo de ampliao das aes de capacitao, formao e educao permanente de recursos humanos. Contudo, no basta alocar mais recursos; existem particularidades no quadro enfrentado nos grandes aglomerados urbanos que impem emprego de determinados referenciais tericos e ferramentas metodolgicas para seu enfrentamento. As dificuldades enfrentadas no se justificam plenamente pela dimenso das grandes cidades, pelas barreiras construdas pela violncia urbana, pela invaso de pacientes de outras cidades e pela inadequao dos recursos humanos hoje existentes. Esses centros urbanos concentram o estoque de profissionais de sade, os valores de mercado para remuner-los so em geral menores do que para as pequenas cidades, e nelas esto os centros formadores. Nas grandes cidades, no entanto, grande a inrcia da rede de servios de sade estabelecida resistindo a mudanas, a competio do setor pblico com o mercado privado intensa, cada espao de crescimento da oferta pblica , muitas vezes, vista como uma restrio criada possibilidade de lucro e, com isso, alguns atores sociais,

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em vez de aplaudir, criam restries, quando no a combatem. Assim, cabe, alm do esforo de colocar a ampliao e a qualificao da ateno sade na agenda poltica de prioridades de governo e assegurar recursos financeiros para sua efetivao, tambm construir uma estratgia para operacionalizar os avanos necessrios, incorporando novas abordagens, articulando a abordagem intersetorial dos problemas de sade e disputando a hegemonia ideolgica e poltica no interior das instituies e corporaes que esto no centro desse processo. Gostaramos de parabenizar a OPAS por essa iniciativa e agradecer pela parceria constante na busca da superao dos principais desafios na construo do Sistema nico de Sade.

JORGE SOLLA Secretrio de Ateno Sade/MS

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PARTE I
O homem urbano e o espao urbano

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VIVER NAS CIDADES


Washington Novaes Jornalista da TV Cultura e do jornal O Estado de So Paulo Ex-Secretrio do Meio Ambiente, Cincia e Tecnologia do DF A grande cidade comea por nos roubar o essencial: a viso da nossa prpria sombra, o rudo dos nossos passos. Julio Baroja

Embora no seja um problema apenas do Brasil o Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente lembra que, pela primeira vez na histria da humanidade, mais de metade dos habitantes do planeta vive hoje em reas urbanas, que tm sua populao acrescida razo de 160 mil pessoas por dia (como em Rio Claro, So Carlos, Barra Mansa, Guarapuava ou Sobral), viver nas reas urbanas do pas torna-se a cada dia mais difcil, mais complexo. Embora haja discusses entre os especialistas sobre os critrios (so urbanos os habitantes das pequenas cidades que trabalham no campo ?), j vivem hoje nas reas urbanas brasileiras, segundo o IBGE, nada menos de 81,25% da populao, ou 137,7 milhes de pessoas. E a elas se somam a cada dia entre 5 e 6 mil pessoas, com as taxas de nascimento (que continuam em queda e esto hoje em torno de 1,3% ao ano) e a migrao residual. Em 40 anos, de 1960 a 2000, nada menos de 107 milhes de pessoas se somaram populao urbana brasileira, por fora das altas taxas de natalidade, principalmente nas dcadas de 60/70 e 70/80, e das migraes internas. Nesse processo, a populao urbana, que representava 44,67% do total em 1960 (31,3 milhes), passou para mais de 80% no Censo de 2000, enquanto a rural (36,76 milhes ou 55,33%) caiu para 18,75% no fim do sculo, com um nmero de pessoas inferior ao de 40 anos antes. Segundo as projees do IBGE, o nmero de filhos por mulher tende a continuar caindo est em 2,2 e dever chegar a 2,15 em 2005. Mas a populao urbana seguir crescendo e poder chegar a 200 milhes, at que a populao total se estabilize e esteja em 247 milhes no meio do sculo 21. As cidades com mais de 100 mil habitantes, que hoje j renem mais de 50% da populao total, em meados deste sculo devero ter cerca de 120 milhes de pessoas.

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O grau de urbanizao varia de macrorregio para macrorregio. Enquanto o Sudeste j apresenta 90,52% dos habitantes em reas urbanas, no Norte so 68,87%, no Nordeste 69,07%, no Sul 80,94% e no Centro-Oeste por fora da rpida expanso da fronteira agropecuria e da mecanizao intensiva no campo, que gerou forte xodo rural 86,73%. Essa, na verdade, uma das principais componentes do inchaodas cidades. Em 1960 havia 38,76 milhes de pessoas nas zonas rurais e 31,30 nas cidades. Dez anos depois, as taxas praticamente j se haviam invertido, com 41,05 milhes (44,08%) no campo e 52,08 milhes (55,92%) nas reas urbanas. Trinta anos mais tarde, no Censo 2000, chegava-se a mais de 80% nas cidades. O problema ainda mais complexo nas metrpoles. Assinalou o relatrio preliminar brasileiro para a conferncia Istambul + 5, em 2001, que as 12 regies metropolitanas do pas, com 200 municpios, j reuniam 52,7 milhes de pessoas. Mais 37 aglomeraes urbanas de porte mdio somavam outros 20 milhes. E, com isso, estavam em 49 aglomeraes 74,3 milhes de pessoas, ou 44% da populao total do pas. O xodo rural, um dos componentes do processo, deixou atrs numerosos custos ambientais e sociais: eroso do solo (1 bilho de toneladas anuais j em 1997, segundo documentos oficiais do governo brasileiro), degradao de bacias hidrogrficas por assoreamento (o solo erodido e carregado pelos ventos e pela chuva), poluio por agrotxicos e efluentes de criaes, comprometimento de mananciais de abastecimento etc. Mas geraria custos ainda mais pesados nas reas urbanas, com a expanso descontrolada das periferias, onde se instalaram os contingentes migrados, quase sempre de baixssima renda, que foram ocupar loteamentos clandestinos ou licenciados sem nenhuma infra-estrutura, alm de reas de preservao permanente, reas de mananciais e reas de risco. S em So Paulo, so 1,5 milho de pessoas em 3.431 km2 de reas de mananciais, de preservao permanente ou de risco. Um segundo componente decisivo do processo foi a migrao interna determinada pelos diferenciais de renda entre as macrorregies e pela maior possibilidade de emprego, especialmente no Sudeste com a concentrao industrial e de servios propiciada pelo salto tecnolgico decorrente da imigrao europia e japonesa, principalmente, e com a oferta de melhores infra-estruturas de sade e educao. Em 1970, segundo o IBGE, Rio de Janeiro e So Paulo concentravam 61,3% do emprego industrial no pas e 71,9% da produo industrial. Mais recentemente, o avano do desemprego e a queda dos salrios reais acentuaram a expanso rumo s periferias, com a tendncia de autoconstruo de moradias, para escapar ao aluguel (este passou a representar 26% da renda domiciliar mdia em 1998,

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contra 11% em 1993). Ao longo da ltima dcada do sculo 20, nada menos de 1,3 milho de moradias foram construdas em reas ilegais, 78,9% das quais nas reas metropolitanas. A autoconstruo ainda responde por mais de 50% do consumo brasileiro de materiais de construo. Essa expanso desordenada das periferias gerou para o poder pblico j em graves dificuldades financeiras uma demanda excepcional por todas as infra-estruturas: energia, transportes, gua e esgotos, limpeza urbana, segurana, educao, sade, lazer. Demanda a que ele est muito longe de atender, contribuindo para a degradao das periferias, tambm assoberbadas pelo desemprego, pelos ndices de violncia (principalmente entre jovens, dentre os quais as taxas de desemprego so muito mais altas). A cidade fica cada vez mais cara, pois preciso levar toda a infra-estrutura para mais longe, observa um urbanista. Com razo. Na cidade de So Paulo, por exemplo, a rea central em poucos anos perdeu 19,7% de seus moradores, enquanto as reas mais nobres (principalmente pelo temor violncia) perderam 20%. Mais recentemente, ao desemprego somaram-se outros fatores que levaram a novos deslocamentos populacionais significativos, em direo s novas metrpoles ou s cidades de mdio porte. A busca de mo-de-obra mais barata, a implantao de plos regionais industriais especializados, o deslocamento de empresas para fugir a deseconomias de escala (principalmente no custo do transporte) nas maiores metrpoles tudo isso levou a um novo quadro. Rio de janeiro e So Paulo viram sua participao no emprego industrial reduzir-se em trs dcadas em mais de 25% e chegar em 2000 a 45,5%, com uma queda tambm na participao no produto industrial, de 71,9% para 54,7%. Na microrregio de So Paulo, a participao no produto industrial baixou de 26,8% para 13,9% em 15 anos. Chegou o quadro urbano a tal ponto que, ainda recentemente, em entrevista imprensa brasileira, o cientista poltico francs Alan Touraine disse que a misria do pas j no mais rural, urbana. O grande problema do Brasil a destruio ou sobrecarga das grandes metrpoles. Reverter o quadro, porm, exigir reformulaes em praticamente todas as polticas pblicas. Novas estratgias mesmo. Exigir, por exemplo, colocar no centro da estratgia nacional a escassez mundial de recursos e servios naturais apontada por muitos relatrios internacionais (consumo mais de 20% alm da capacidade de reposio do planeta). Para negociar, exigir, nas relaes internacionais de comrcio, a incorporao, pelos compradores, dos custos de programas que evitem as perdas ambientais e sociais.

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Exigir, nas reas urbanas, colocar freios especulao imobiliria e cobrar, na abertura de novas reas, a implantao, pelo incorporador, das infra-estruturas. Exigir transformaes econmicas tendentes a enfrentar a questo do desemprego e das disparidades regionais de renda. Exigir a redefinio do sistema de financiamentos habitacionais, j que hoje 95% do dficit est nas famlias com renda mensal de at 5 salrios mnimos, mas o sistema atual praticamente s financia as que tm renda acima desse limite. Exigir rever as polticas de transporte urbano, em que os subsdios e incentivos embutidos no transporte individual levam progressivamente a congestionamentos, perda da velocidade mdia, reduo da produtividade, inviabilizao do sistema de nibus (menos passageiros por quilmetro, maior custo por passageiro, necessidade de tarifas maiores em hora de reduo do salrio real etc) e, muito grave, ocupao da maior parte do espao pblico e privado pela infra-estrutura viria, estacionamentos e garagens (o que deveria ser meio transforma-se em fim). Exigir rever as polticas de educao e as infra-estruturas de sade, inclusive para que estas ltimas tenham capacidade de atender ao contingente cada vez maior de idosos. Exigir sistemas de segurana e penitencirios adequados s novas necessidades. No estranha, assim, que o novo governo federal comece por criar um Ministrio das Cidades e que seu primeiro titular diga que ser preciso criar consrcios entre municpios para resolver problemas comuns ou compartilhados, como os do saneamento, destinao do lixo, transporte coletivo. Tambm no estranha que se corra em direo a novas fontes de recursos, criando taxas de iluminao pblica, taxas de lixo, taxas pelo uso do subsolo e do espao urbano (com publicidade). Nem que se tente agora repensar a guerra fiscal entre municpios, na qual a reduo dos percentuais de cobrana do Imposto Sobre Servios (ISSQN), para atrair empresas e postos de trabalho, est levando praticamente todos eles a situaes financeiras muito difceis. A cidade, sonho de quase todos, vai-se tornando pesadelo para muitos. Muitas estratgias tm sido propostas para reverter o quadro. A Agenda 21 brasileira, por exemplo, prope, entre muitas outras coisas, proceder a um reordenamento do solo urbano e tributao progressiva de espaos no utilizados e dotados de infra-estrutura (em lugar de licenciar novos loteamentos); a descentralizao administrativa (criao de subprefeituras com autonomia e participao social na discusso, aplicao e fiscalizao do oramento); a implantao de posturas que impeam

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a impermeabilizao progressiva do solo (e sua contribuio para inundaes) e exijam a manuteno, em cada imvel, de sistemas de reteno de guas pluviais e reas para percolao; o fim dos subsdios ocultos ao transporte individual. Muitas coisas. Outros estudiosos e instituies tm feito tambm numerosas propostas. E muito ter de ser repensado. A cidade, como diz o pensador basco Julio Baroja, tende hoje a tirar das pessoas o essencial, a interditar (pela insegurana e violncia) o espao pblico a crianas e idosos a poluir/destruir a paisagem (e eliminar o patrimnio arquitetnico histrico), uniformizla, principalmente nas periferias, com o tijolo aparente e as telhas de amianto. Hoje, muitas cidades no mundo introduzem legislao para limitar a rea urbana. Outras criam corredores exclusivos para ciclistas e pedestres (na cidade de So Paulo, dizem as estatsticas que 10 milhes, um tero dos deslocamentos dirios das pessoas, so feitos a p). Outras ainda interditam partes da rea urbana ao transporte individual ou criam pesadas taxas para dar-lhe acesso. H at caminhos mais radicais, como os programas de ecovilas, que tentam estimular comunidades de at 2 mil habitantes a suprimir os transportes internos, a implantar unidades de tratamento de esgotos localizadas em cada imvel (para evitar redes), a ser o mximo possvel auto-suficientes na produo de alimentos e materiais, a trocar materiais com outras comunidades do mesmo tipo que funcionam em rede. Enfim, so muitos caminhos. Alguns tero de ser escolhidos, para os primeiros passos em direo a reformulaes que tirem as cidades brasileiras do rumo problemtico em que esto.

MORAR NA CIDADE Transformaes radicais sero necessrias na chamada rea social, a comear pelo setor da habitao, em que as seqelas do processo acelerado de urbanizao so muito fortes. Apesar de a Constituio brasileira j haver incorporado recentemente o direito moradia aos direitos de cada cidado, as condies em que se tem processado a urbanizao, aliadas ao forte ndice de concentrao da renda no pas (pelo menos um tero da populao est abaixo da linha de pobreza), formaram um dficit progressivo de habitaes, em particular nas reas urbanas. O xodo rural determinado pelo rpido avano da fronteira agrcola e mecanizao intensiva das lavouras, especialmente as do agribusiness provocou uma inverso na distribuio

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populacional brasileira, como j se registrou. Entre os dois ltimos censos (1991 e 2000), as reas rurais de todas as macrorregies brasileiras perderam populao. E desde o perodo 1960/70, a populao rural como um todo experimenta crescimento negativo. Esse processo de urbanizao acelerada destacou o relatrio preliminar do Brasil conferncia Istambul + 5, da ONU produziu a interiorizao do fenmeno urbano, a acelerada urbanizao das reas de fronteira econmica, o crescimento das cidades mdias, o aumento da periferizao dos centros urbanos, e a formao e consolidao das aglomeraes metropolitanas e no-metropolitanas. Segundo esse documento, a reestruturao econmicado pas no perodo gerou novos padres, sobretudo na estrutura do emprego urbano e na dinmica migratria. Nesse quadro, o percentual de reas urbanas informais (assentamentos e domiclios ilegais) chega a 50% em muitas das aglomeraes. No conjunto das cidades brasileiras ainda esse relatrio quem diz, 1,33 milho de domiclios particulares est so em reas de assentamentos subnormais, dos quais 79,8% nas principais regies metropolitanas. A regio metropolitana do Rio de Janeiro respondia por 24,9% dos domiclios em favelas; a de So Paulo, por 17%; e a de Recife, por 15,5%. Nem sempre coincidem os nmeros sobre o dficit habitacional brasileiro. Um estudo do BID e da Fundao Joo Pinheiro, divulgado no incio de 2002, apontava um dficit de 6,6 milhes de unidades, correspondentes a 20,2 milhes de pessoas. Mais de 80% do dficit estavam em reas urbanas, variando por regies (o Maranho era o Estado em piores condies, com 46,4% da populao includos no dficit). Com exceo do Distrito Federal e Tocantins, todos os outros 8 dos 10 Estados em pior situao estavam no Nordeste. Para a Secretaria Especial de Desenvolvimento Urbano, esse dficit correspondia a 14,8% dos domiclios particulares permanentes. O maior dficit estava em So Paulo, com 1,16 milho de moradias. Por regies, percentualmente, o dficit maior estava no Nordeste (2,6 milhes de moradias, 39,5% do total), seguido do Sudeste (36,2% ou 2,4 milhes de domiclios), do Sul (10,4% ou 690 mil moradias), do Centro-Oeste (7,3% ou 488 mil) e do Norte (6,5% ou 433 mil domiclios). Outro levantamento, do IBGE, tambm em 2002, apontou s na cidade de So Paulo 909 mil favelados, 117 mil moradores de cortios, 41 mil de domiclios improvisadose 8 mil moradores de rua. Um total de 1,07 milho de pessoas, ou 10,3% da populao total da cidade (10,43 milhes). Esse contingente humano, que era de 7,7% da populao paulistana em 1991, equivalia a uma 13.a maior cidade brasileira, com populao superior s de 16 das 26 capitais de unidades da Federao.

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Ainda na regio metropolitana de So Paulo, registrava-se que a regio central perdera em 10 anos um de cada cinco moradores, enquanto a periferia leste e sul ganhara um para cada quatro (nessas duas ltimas reas viviam 6,9 milhes dos habitantes da cidade). Um terrvel complicador est em que 95% do dficit habitacional brasileiro correspondem a famlias que ganham at 5 salrios mnimos mensais. No entanto, entre 1995 e 2000, nada menos de 80% dos financiamentos habitacionais se destinaram a pessoas com renda mensal acima desse valor. Foram 1,4 milho de financiamentos, dos quais 90,5% com recursos do FGTS. Outras 3,7 milhes de construes se fizeram sem financiamento, em grande parte pelo sistema da autoconstruo. Ser extremamente difcil avanar na qualidade de vida urbana, redirecionar as polticas urbanas, sem conferir prioridade a esse ngulo dos problemas. A recm-empossada secretria-adjunta do Ministrio das Cidades entende que ser mesmo indispensvel criar uma agncia nacional de financiamento habitacional. O ministro das Cidades, por sua vez, anunciou um Sistema Nacional de Habitao e a inteno de limitar os financiamentos da Caixa Econmica Federal, nessa rea, s famlias com renda mensal de at 5 salrios mnimos. Acima desse teto, o financiamento caberia ao sistema bancrio privado. No se tem conseguido avanar na questo da ocupao de reas de preservao permanente, reas de mananciais e reas de risco por habitaes informais. Ao contrrio, o Estatuto das Cidades at facilita sua legalizao o que, por um lado, atende ao ngulo social, mas por outro complica as questes do abastecimento de gua (caso de So Paulo, entre outras) e da preservao ambiental de reas relevantes, alm de perpetuar a possibilidade de tragdias nas reas de risco (desabamentos, deslizamentos, mortes), cada vez mais freqentes em muitas reas metropolitanas, na temporada de chuvas mais fortes.

MORAR COM QUALIDADE A ausncia e/ou precariedade dos servios de saneamento bsico constituem um dos maiores entraves melhor qualidade de vida dos moradores de reas urbanas no Brasil. Segundo o ltimo Diagnstico do Sistema Nacional de Informao em Saneamento lanado em 2003 com os dados de 2001 pelo Programa de Modernizao do Setor de Saneamento, nada menos de 10 milhes de pessoas, entre as 124 milhes pesquisadas

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(pouco mais de 8%), no tm acesso a redes de gua. J no caso das redes de esgotos, o dficit muito maior: 60 milhes de pessoas, ou quase 50% das que vivem em regies abrangidas pelos servios de empresas que atuam em 74,3% dos municpios, onde esto 91,8% da populao urbana. Mais de 4 mil municpios brasileiros, segundo esse diagnstico, tm servios de abastecimento de gua e atendem a 90% da populao urbana. Mas s 935 dispem de servios de coleta de esgotos (ou coleta e tratamento). E nas cidades atendidas por companhias estaduais de saneamento apenas 38,3% da populao so atendidos por redes de esgotos. Quanto ao tratamento de esgotos, a situao ainda mais precria. A mdia nacional de 25,6% (29,8% nas cidades atendidas por empresas estaduais e 17% nas atendidas por empresas locais). No estranha, assim, que sejam to altos e preocupantes os custos no sistema de sade gerados por doenas de veiculao hdrica (embora as estatsticas divirjam muito entre as fontes) ou que, segundo a SEADE (Fundao Estadual de Anlise de Dados), na regio metropolitana de So Paulo as diarrias sejam responsveis por mais mortes (10.844 em 1998) que o crime (10.116). De 1995 a 1998, segundo auditoria do Tribunal de Contas da Unio (documento DC0566-17/02-P), ocorreram 24.396 bitos de crianas de 0 a 5 anos e grande parte deles pode ser atribuda a doenas veiculadas pela gua. No bastasse, continuam muito preocupantes os nmeros sobre as perdas de gua nos sistemas pblicos brasileiros de abastecimento. Chegam a 40,6% do total da gua que sai das estaes de tratamento e se perde nas redes de distribuio, por vazamentos, rompimentos e at furtos, de acordo com aquele diagnstico. J uma auditoria do Tribunal de Contas da Unio em 2001 apontou que, das 27 companhias estaduais, 9 tm perdas superiores a 50% e 3 esto prximas dos 70%. Um estudo da Universidade Federal do Rio de Janeiro indica 46% de perdas nas redes pblicas, equivalentes a 5,8 bilhes de metros cbicos anuais. No h, entretanto, fontes de financiamento pblico ou privado para projetos de conservao/manuteno de redes de distribuio de gua, embora vrios estudos internacionais assegurem que custa de 5 a 7 vezes menos conservar um litro de gua que produzir um litro novo com obras de captao, aduo e tratamento. A deficincia no tratamento de esgotos e sua deposio nos cursos dgua, por sua vez, contribui fortemente para a situao crtica em que se encontram todas as bacias hidrogrficas no espao entre a Bahia e o Rio Grande do Sul, segundo levantamento da

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Agncia Nacional de guas. E com a poluio fora de controleem 70% delas. Parte considervel da poluio nessas bacias se deve deposio, sem tratamento, de esgotos nos fluxos dgua. Apesar de tudo isso, no tem avanado a discusso, no Congresso Nacional, do projeto de Poltica Nacional de Saneamento, emperrado nas disputas sobre a titularidade das concesses entre empresas estaduais e prefeituras, principalmente nas reas metropolitanas. uma disputa que se centra na expectativa de receita com as privatizaes na rea. O processo de privatizaes, entretanto, coloca algumas questes graves, a principal das quais pode ser resumida numa pergunta: quem financiar a implantao de sistemas de gua ou esgotos para as populaes mais pobres, exatamente as que no dispem desses servios? Hoje, as tarifas mdias no setor j correspondem a mais de 10% do salrio mnimo, segundo a Secretaria de Polticas de Desenvolvimento Urbano do governo federal. E no seria realista acreditar que as populaes de baixa renda possam comprometer uma parcela ainda maior de seus rendimentos no pagamento de tarifas que remunerem esses investimentos. Seja qual for a resposta, os clculos que tm sido feitos apontam na direo de um investimento mnimo entre R$2,5 bilhes e R$4 bilhes anuais, durante 10 anos, para eliminar o dficit na rea do saneamento. E no s esses recursos no esto disponveis como no esto definidas as fontes de financiamento. Nos oramentos pblicos, eles esto longe de atender necessidade. E ainda assim as verbas oramentrias tm sido contingenciadas, ano aps ano. uma situao preocupante, inclusive porque o consumo de gua no Brasil multiplicou-se por 10 ao longo do sculo 20 e dobrou em duas dcadas, de 1975 a 1995. Embora o pas tenha a maior disponibilidade de gua superficial do planeta, ela distribuda desigualmente entre as regies e a situao crtica em um Estado (Pernambuco) e em vrias microrregies, inclusive no Estado de So Paulo. Na regio metropolitana de So Paulo, a ocupao de reas de perservao permanente e reas de mananciais reduziu em quase 50% a cobertura de Mata Atlntica na bacia que abastece a represa de Billings. E h novos problemas vista: as obras do Rodoanel, segundo vrios especialistas, impactam 21% de 15 reas prioritrias para a conservao (inclusive reas muito prximas do sistema Cantareira, que abastece 60% da populao metropolitana) e induzem a urbanizao na rea, problemtica para a conservao dos recursos hdricos. Outra forte influncia na qualidade de vida das populaes das cidades est nas inundaes e nos desabamentos em reas urbanas, exatamente por causa da ocupao de reas de risco e reas de preservao, alm da impermeabilizao do solo.

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Esta ltima fruto da ocupao de todo o espao nos terrenos em que se constri e do asfaltamento de praticamente todo o solo urbano. Sem ter onde infiltrar-se, a gua s pode correr para os fundos de vales (onde as margens de cursos tambm esto ocupadas) e juntarse ao fluxo normal dos rios. Mas estes j no suportam sequer esse fluxo normal, porque esto assoreados pela deposio de sedimentos (fruto do desmatamento ciliar), lixo e esgotos urbanos e, portanto, com sua calha reduzida. Alm disso, a velocidade das guas aumenta, com as retificaes e/ou canalizaes dos prprios cursos ou de seus afluentes. mais gua, mais rpida, em calhas menores. Os rios tm de extravasar, principalmente para suas antigas reas de inundao natural, tambm ocupadas. As solues propostas ou em execuo piscines, drenagem etc., alm de caras, tm levado a outros problemas. No primeiro caso , necessidade de fortes recursos para manter limpos e desobstrudos os acessos aos piscines e seu prprio leito, para os quais verte o lixo urbano. No segundo, ao aumento da vazo a jusante, preocupando os moradores de reas e municpios ali localizados. So todas questes com profunda influncia na qualidade de vida dos moradores das cidades. Exigiro esforos e recursos considerveis nas prximas dcadas.

VIVER COM (OU SEM) RESDUOS A cultura urbana tem implicado uma produo cada vez maior de resduos, de lixo. Calcula-se que as reas urbanas do mundo produzam hoje cerca de dois milhes de toneladas por dia s de lixo domstico sem falar em lixo industrial, entulhos, lixo tecnolgico, lixo txico, pneus etc. So 720 milhes de toneladas anuais, pelo menos, que geram um custo de coleta cada vez mais alto. E um grave problema: onde depositar tantos resduos? Ningum quer um aterro sanitrio nas imediaes. difcil encontrar reas em condies tcnicas adequadas. reas cada vez mais distantes significam custos de transporte cada vez mais altos. No Brasil no diferente. E com uma tecnologizao progressiva dos resduos, que tambm gera novas dificuldades. O cidado paulistano mdio, por exemplo, produz hoje 6 vezes mais lixo plstico que na dcada de 70; muito mais alumnio, papel, papelo, outros metais, o que leva necessidade de muito mais tempo para decomposio. Um tecido natural precisa, em geral, de 6 meses a um ano para decompor-se; chicletes, de 5 anos; madeira pintada, de 13 anos; nylon, de mais de 30 anos; plsticos e metais, de mais de 100 anos; vidro, de um milho de anos.

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Os Indicadores Ambientaisdo IBGE dizem que so recolhidas nas reas urbanas do Brasil, diariamente, 228,4 mil toneladas de lixo que significariam a mdia pouco superior a 1,3 quilo por pessoa por dia, bastante acima da mdia apontada pelo Ministrio do Meio Ambiente, que estaria em 700 gramas dirios por pessoa e um total de 130 mil toneladas/dia. Segundo o IBGE, apenas 40,5% desse lixo tm coleta e destinao adequadas. Portanto, 59,5% no tm destinao apropriada, a includo o lixo que vai para aterros apenas controlados, nos quais no h canalizao e tratamento do chorume. Cerca de metade do lixo vai para lixes a cu aberto. Levantamentos anteriores ao do IBGE dizem que cerca de 20% do lixo domstico urbano no so sequer recolhidos. E no apenas degradam a paisagem urbana como, carreados pelo vento e pela chuva, contribuem para o assoreamento de rios e para as inundaes urbanas. Pelos indicadores do IBGE, a regio Norte que tem a situao mais delicada, com 86,6% do lixo sem destinao adequada. Mas em 28% dos municpios brasileiros, apontam outros estudos, no h sequer coleta. Com todas as deficincias, o sistema de limpeza urbana j representa uma das maiores despesas de todas as municipalidades. Com o custo mdio nacional de R$30,00 por tonelada recolhida (pago a empresas prestadoras desses servios ou representado pelos gastos diretos das prefeituras no setor), e ainda que se tomem os nmeros mais baixos para a produo diria de lixo no conjunto das cidades brasileiras, a despesa total ser de R$3 milhes por dia (100 mil toneladas dirias multiplicadas por R$30,00). Mais o custo de deposio em aterros, para o qual no h estimativas, devido diferena entre os vrios formatos (aterros adequados, aterros controlados, lixes). Em 13 anos, o custo mdio da coleta no pas multiplicou-se por mais de 10, entre outros fatores pela maior distncia a que o lixo vem sendo transportado (ningum quer um aterro por perto), pelo acrscimo no custo de equipamentos e da mo-de-obra e pela remunerao das empresas prestadoras de servios. S a cidade de So Paulo, segundo as ltimas estatsticas, gera 15,7 mil toneladas de resduos por dia, das quais 10 mil de lixo domstico, 1.000 da varrio de ruas e o restante de outras fontes. Na mdia, mais de 1,5 quilo por pessoa por dia. A rpida e desordenada expanso das periferias urbanas, assim como a ocupao de reas de encosta, de risco, dificulta ou impede a extenso dos servios de limpeza urbana s reas mais distantes.

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O custo crescente do servio leva muitos municpios a tentar criar uma taxa para a coleta domiciliar e comercial do lixo. O Judicirio, entretanto, tem barrado essas tentativas, ao exigir que, por tratar-se de taxa, a quantidade de lixo seja medida e cobrada proporcionalmente coleta. So Paulo faz a tentativa mais recente de cobrar taxas de acordo com o volume produzido em cada residncia, alm de preos especiais para recolhimentos de quantidades maiores. uma tentativa de impedir o colapso na destinao, j que um dos dois aterros da cidade est-se esgotando e reduzir muito a vida til do outro sem que haja ainda novas reas certificadas para isso (NovaYork est mandando seu lixo em caminhes para at 600 quilmetros de distncia, com um custo dirio de US$720 mil; Toronto, no Canad, que teve seu aterro urbano esgotado, est mandando os resduos para 800 quilmetros de distncia, por trem, para serem depositados numa antiga mina de ferro). insignificante o volume de lixo destinado a usinas de reciclagem nas cidades brasileiras. Em So Paulo, por exemplo, apenas 700 das 15,7 mil toneladas dirias, menos de 5%, so compostadas. O panorama urbano brasileiro, nessa rea, s no mais dramtico graas ao trabalho da legio de centenas de milhares de catadores, que trabalham de sol a sol, sem nenhuma proteo e garantia. Eles coletam mais de 80% do alumnio, 41% do vidro, 38% do papel e papelo, 26,3% das garrafas de PET e 20% de outras formas de plstico. Est em tramitao no Congresso Nacional um projeto de Poltica Nacional de Resduos Slidos, que consolida mais de 50 outros projetos nessa rea ali apresentados. Em sua primeira verso, o projeto responsabilizava o produtor de lixo tecnolgico (pilhas, baterias, computadores etc.) pela coleta e destinao; proibia importar pneus usados; exigia a implantao de coleta seletiva em municpios com mais de 100 mil habitantes; exigia o uso de embalagens retornveis (excluindo as de metal e plstico) em recintos fechados como bares, restaurantes, padarias etc.; estabelecia limites para metais pesados em embalagens, entre muitas outras coisas. Na discusso dessa proposta com setores da sociedade, aconteceram vrios recuos, entre eles quanto exigncia de embalagens retornveis, proibio de importar pneus usados e responsabilizao dos produtores de embalagens pela coleta e destinao. um recuo de fortes conseqncias, diante do rpido avano da sociedade em direo a embalagens de metais e plstico. Em 1982, por exemplo, o consumo de garrafas de cerveja no Brasil era de 6,6 bilhes de garrafas anuais, contra 193 milhes de latas; 20 anos depois, passou para 10,24 bilhes de garrafas e 7,13 bilhes de latas.

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Quaisquer que sejam as decises do Congresso, uma rea que ter custo progressivo para os moradores das cidades, seja sob a forma de taxas, seja pelas verbas nos oramentos municipais. A tendncia de rpido crescimento na produo urbana de resduos at mesmo porque no se consegue levar prtica o que seria o princpio prioritrio de uma poltica de resduos: reduzir a produo de lixo, o que exige polticas avanadas (como as de pases escandinavos que probem embalagens metlicas para bebidas e refrigerantes, assim como embalagens de plstico para leite ou o fornecimento gratuito de sacos plsticos em supermercados alm de responsabilizar o produtor de qualquer resduo pelos custos de sua coleta e destinao).

VIVER COM SADE Na rea da sade est um dos maiores desafios das cidades. Por muitos ngulos: como enfrentar as doenas agravadas pelo viver em grandes aglomeraes na sociedade de consumo (obesidade, depresso, alcoolismo); como equacionar o problema da migrao de vetores das zonas rurais para as zonas urbanas; como enfrentar o risco de epidemias e pandemias; como resolver o problema da sobrecarga das redes urbanas de sade, agravado pela demanda gerada por migraes e transferncias de doentes de reas menos dotadas de infra-estruturas e assim por diante. certo tambm que, graas a vrias polticas pblicas e a iniciativas da sociedade, o pas e as cidades avanaram significativamente nas ltimas dcadas, sob certos aspectos. Na ltima dcada do sculo 20, por exemplo, a mortalidade infantil no pas reduziu-se 30,7%. A taxa nacional caiu para 32,7 crianas de menos de um ano mortas para 1.000 crianas nascidas vivas. Mas ainda persiste a desigualdade entre as regies, j que essa taxa de 20 por 1.000 no Sul, 23,5 no Centro-Oeste e 32,6 no Norte. No Nordeste, ainda est em 51,8 por 1.000 nascidas vivas. Muitos fatores contriburam para o decrscimo, como as polticas pblicas que expandiram as redes de abastecimento de gua e coleta de esgotos e ajudaram a reduzir o ndice de doenas veiculadas pela gua, principalmente diarrias, ou como a ampliao dos programas pblicos que levaram as gestantes ao acompanhamento pr-natal, a maior presena de agentes de sade nas reas mais carentes de cuidados, principalmente na zona rural, os programas que ensinaram as mes a utilizar o soro caseiro e o intenso trabalho de organizaes no-governamentais, com destaque para a Pastoral da Criana. Mas tambm certo que crescem muito doenas prprias, principalmente, do viver em cidades.

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O alcoolismo, por exemplo, j estaria atingindo cerca de 15% da populao, segundo o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas (So Paulo), mais que na mdia dos pases, entre 12% e 13%. Certas estatsticas dizem que o alcoolismo gera custos da ordem de 7,3% do PIB, enquanto a indstria de bebidas recolhe em impostos 3,5% do PIB. O certo que, nas cidades brasileiras e em outros pases, a Organizao Mundial de Sade coloca o alcoolismo entre os principais fatores de risco e de morte, Ao lado da obesidade, outro fator destacado a tal ponto que o prefeito do Rio de Janeiro lanou campanha contra a imagem do Papai Noel gordo e contra as redes de fast food. O certo que a obesidade j ultrapassa o fumo como principal causa de morte evitvel 300 mil em 2000. E j se cogita impor a obrigatoriedade de discriminar nos rtulos de alimentos o teor de gorduras e sdio. A obesidade infantil preocupa cada vez mais os especialistas. Pesquisa do Hospital Pedro Ernesto da Universidade Federal do Rio de Janeiro com 7 mil crianas entre 6 e 15 anos mostrou 38% de obesas, 35% com problemas de colesterol e triglicrides, 34% com propenso hipertenso e 7,5% com diabetes. Mais complicado ainda, o grupo mais afetado era o de crianas provenientes de famlias de menor renda. Embora ainda sejam ndices inferiores aos dos Estados Unidos ali so 50% das crianas acima do peso, muito preocupante. Nos EUA, o tratamento de obesidade j representa 12% dos gastos com sade. No Brasil, no h indicaes seguras. Curiosamente, pesquisa da Unifesp em 20 capitais brasileiras durante 4 anos revelou que 49,8% das crianas entre 6 meses e 3 anos matriculadas em creches e pr-escolas municipais tinham algum grau de desnutrio e a causa principal era a deficincia de ferro. Em Recife, a porcentagem era de 81% das crianas matriculadas. Outra rea em que os problemas de sade apresentam forte crescimento nas zonas urbanas, nas ltimas dcadas, o da depresso. Algumas fontes chegam a mencionar 10% ou mais das populaes urbanas afetadas. Em Gois, por exemplo, as estatsticas do sistema de sade apontam os transtornos mentais como responsveis por 20% das licenas mdicas e 34% das aposentadorias por invalidez entre servidores pblicos. Em So Paulo, o Instituto do Sono da Universidade Federal aponta que pelo menos 20% dos paulistanos tm distrbios do sono e pesadelos. De qualquer forma, o consumo de drogas psicoativas, em forte crescimento, j estaria em 3 a 4 bilhes de reais/ano no pas. Nos ltimos anos, principalmente, uma das razes mais fortes para preocupaes na rea urbana da sade est na migrao de vetores de doenas para as cidades, entre eles

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a leptospirose, a oncocercose, a cisticercose, a dengue, a febre amarela, o rotavirus, o hantavirus. Assim como est no surgimento de bactrias e vrus super-resistentes que a cincia em vrios pases est associando ao uso excessivo de antibiticos, utilizao desses mesmos medicamentos em criaes (principalmente de aves) e contaminao de guas superficiais e subterrneas por esses produtos, favorecendo o fortalecimento da resistncia ou a proliferao de bactrias. Esse quadro gera extremo cuidado na rea da preveno, porque os especialistas temem que sobrevenha uma nova pandemia, provocada por vrus ou bactrias novos ou super-resistentes. A primeira pandemia, a gripe espanhola de 1918, levou 4 meses para se espalhar pelo mundo, atingiu 25% da populao, que era de 1,8 bilho, e matou 21 milhes de pessoas. A segunda, a gripe asitica de 1957, espalhou-se em poucas semanas, atingiu 17% da populao de 3 bilhes embora j houvesse antibiticos e matou 1 milho de pessoas. A terceira, a gripe de Hong Kong, pouco depois, atingiu 18% da populao e matou 700 mil pessoas. Hoje, dizem os especialistas, uma pandemia pode espalhar-se em 4 dias pelo mundo, pois 500 milhes de pessoas atravessam as fronteiras de seus pases a cada ano, mais de 1 milho por dia. H poucos anos, Hong Kong teve de sacrificar todo o seu plantel de aves. Mais recentemente, a Malsia teve de eliminar todos os porcos. Nos dois casos, pelo surgimento de novos vrus que comeavam a atingir e a matar seres humanos. mais um dos dramas urbanos a que no escapa praticamente nenhum pas e ao qual podem ser acrescentados muitos outros, como o recrudescimento da tuberculose, a expanso da Aids, os temores com os efeitos das emisses eletromagnticas, a insegurana alimentar (por causa de doenas como a da vaca louca ou a presena de dioxinas). Outro problema est no crescimento das doenas degenerativas, principalmente entre idosos, acompanhado da falta de condies da rede pblica de sade para atender a esse novo quadro. A previso de que o Brasil tenha 14,5% de idosos em 2040 (hoje eles so 5,1% da populao). Num quadro to difcil, a taxa de leitos por habitantes tem cado em todo o pas. Eles eram 54,4 por 1.000 habitantes em 1992, caram para 47,1 em 2000 embora a participao dos leitos pblicos no total tenha subido de 24,8% para 31,5%, ao mesmo tempo em que as internaes passavam de 49,6 por 1.000 para 65,3 por 1.000 (mais 31,5%). Rio de Janeiro, Gois e So Paulo so os Estados com maior oferta, enquanto Amazonas, Par e Amap so os de menor oferta.

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Por isso tudo, adequar a oferta de servios de sade nas cidades ser uma das tarefas mais difceis para o pas nas prximas dcadas. Principalmente a oferta na rede pblica, com o crescimento exponencial da demanda nas faixas majoritrias da baixa renda e em tempos de desemprego.

VIVER COM MOBILIDADE Um dos ngulos mais complexos do viver em cidades est na questo dos transportes, por suas relaes com a sade das pessoas, sua qualidade de vida, sua produtividade, sua influncia na expanso urbana, na produtividade dos usurios, na ocupao do espao pblico, alm dos custos financeiros que implica para os cidados e para a sociedade. Comeando pela sade, os estudos mais recentes mostram que em apenas uma dcada a contribuio das emisses de gases poluentes emitidos por veculos para a poluio atmosfrica na cidade de So Paulo aumentou de 50% do total para 90% das 3 mil toneladas dirias. Ao mesmo tempo, estudos do Laboratrio de Poluio Atmosfrica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, ao longo da dcada de 90 e nos dois primeiros anos desta dcada, mostram que aumenta em 8 por dia a mdia de mortes por doenas relacionadas com a poluio do ar na cidade de So Paulo, quando so ultrapassados os limites de poluentes tolerados pela legislao. Da mesma forma, aumenta o nmero de abortos espontneos, assim como cresce extraordinariamente o nmero de internaes de adultos e crianas em conseqncia de problemas respiratrios. O prof. Paulo Salviva, que dirige estudos nessa rea h muito tempo, estima que os custos para o sistema de sade, em conseqncia da poluio do ar em So Paulo, sejam no mnimo de R$20 milhes/ano, mas provavelmente cheguem a R$500 milhes anuais. Os estudos do Laboratrio de Poluio indicam que as populaes de menor renda sofrem mais que as outras, porque, alm de serem to afetadas quanto as demais pela poluio no espao pblico, suas casas, com vedao mais precria, so mais atingidas pelos poluentes. Clculos de pesquisadores desse laboratrio indicam que os custos gerados por esse problema na sade pblica podem chegar a mais de US$700 milhes anuais que seriam suficientes para atender s necessidades de recursos para a expanso do sistema de transporte de massa por trens e metr, capaz de reduzir o fluxo de veculos e emisses. Estudos feitos na Universidade de Birmingham com 500 mil pessoas, durante 16 anos, mostraram que 20% dos casos de cncer do pulmo em reas urbanas se devem poluio

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atmosfrica e que a incidncia cresce 8% a cada aumento de 10 microgramas por metro cbico na concentrao de particulados com dimenso inferior a 2,5 micrmetros. No Japo, a Universidade de Chiba, acompanhando crianas de uma escola a 50 metros de rodovia de alta densidade de trfego, verificou que os meninos tinham taxa de bronquite asmtica 3,7 vezes mais alta que a da mdia nacional das crianas de sua idade; as meninas, 5,9 vezes mais alta. Tanto a poluio do ar tem aumentado como a qualidade do transporte nas grandes cidades tem cado ao longo das ltimas dcadas, com o crescimento do nmero de veculos em circulao. Na capital paulista, por exemplo, esse nmero triplicou em 20 anos. Com isso, a velocidade mdia dos nibus caiu para metade (para 12 quilmetros por hora). E em 7 anos dobrou o tempo mdio das viagens. Ao mesmo tempo em que se institua o rodzio de veculos (primeiro, para reduzir a poluio; depois, para melhorar o trnsito), a cada dia na capital de So Paulo se licenciam em mdia 1.000 veculos novos. Para complicar ainda mais, o licenciamento de peruas, vans e micronibus para atender s periferias mais distantes no servidas por ninus nem por trens urbanos agrava os congestionamentos e a poluio. Em conseqncia, agrava-se tambm a perda de tempo pelos usurios. Um clculo feito por especialistas mostra que na capital de So Paulo 4 milhes de trabalhadores, enfrentando diariamente 3 horas de congestionamentos na ida e na volta para o trabalho, significam 12 milhes de horas/homens por dia perdidos e 72 milhes semanais; durante 47 semanas anuais, sero 3,38 bilhes de horas/homem; e ao longo dos 35 anos de vida profissional desses 4 milhes de trabalhadores, significa uma perda de 118,3 bilhes de horas/homem. Na vida de um trabalhador, as 3 horas dirias perdidas significaro 24 horas semanais, 6.768 horas por ano e 236.880 ao longo de 35 anos de vida profissional ou quase 1.000 dias de vida perdidos, quase 3 anos de vida. Outra perda importante para as pessoas nas grandes cidades a do espao pblico, em funo da prioridade (e dos subsdios no explicitados) para o transporte individual. Segundo estudo da Associao Nacional de Transporte Pblico, na capital paulista, se somado o espao do sistema virio (ruas, avenidas) ao espao de estacionamentos e garagens, chega-se a mais de 50% do espao total. Isto , o que deveria ser meio o espao do transporte transforma-se em fim, ao ocupar mais de metade do espao total, roubando campo para outras atividades, especialmente o lazer, os espaos de convivncia. Muitas propostas e solues tm surgido em muitos pases que enfrentam problemas semelhantes. Entre elas: prioridade absoluta para os sistemas pblicos de transporte

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de massa (metr, trens suburbanos) nos oramentos em todos os nveis; criar corredores exclusivos para nibus articulados, com emisso de bilhetes antes do embarque para ganhar tempo; estmulo ao uso de combustveis mais limpos (ao contrrio do que se est fazendo agora no Brasil, ao reduzir a porcentagem de lcool na gasolina); pistas exclusivas para ciclistas; pistas exclusivas para pedestres (lembrando que em So Paulo, das 30 milhes de viagens dirias, 10 milhes so a p); relocao de atividades, de modo que as pessoas possam trabalhar perto de suas residncias e evitar deslocamentos; penalizao do transporte individual, seja pelos custos no licenciamento, seja por taxas para trafegar em certas reas da cidade; interdio de reas ao trfego de automveis ou todos os veculos. Enfim, preciso redirecionar vrias polticas pblicas, para que o transporte volte a ser um meio, em favor da qualidade de vida dos moradores das cidades, e no um problema cada vez mais grave, com conseqncias indesejveis.

VIVER SEM ESTRESSE Alm da poluio atmosfrica, dois outros tipos de poluio a visual (ou da paisagem) e a qumica (esta, nos escritrios e outros ambientes fechados) contribuem para prejudicar a qualidade de vida dos moradores da cidade. Para o chamado estresse urbano. A poluio da paisagem tem vrios componentes: a ocupao de todos os espaos disponveis por outdoors, cartazes, faixas e placas comerciais; as pichaes; o desaparecimento da paisagem natural, dos horizontes, com a permisso descontrolada para construir; a perda de qualidade da arquitetura popular, inclusive por causa da autoconstruo (que, em funo do oramento mnimo, reduz-se ao tijolo aparente, telha de amianto e ao vitr); a deficincia dos servios de limpeza urbana; a quase ausncia de servios e infra-estruturas pblicas nas periferias mais distantes, formadas em conseqncia do xodo rural, das migraes internas e do parcelamento urbano sem exigncias; a degradao e o abandono de extensas reas, principalmente as centrais das metrpoles, com a migrao de vrias atividades (em funo da violncia e de outros fatores) e de parte do comrcio para shoping centers. H muitas outra causas, mas essas so as mais fortes. Esse tipo de poluio s pode ser resolvido por meio de um conjunto de polticas pblicas que inclua: limitao legal da rea de expanso urbana, em planos diretores articulados; a exigncia, aos incorporadores imobilirios, de implantar infra-estruturas (energia e saneamento bsico, pelo menos) e de contribuir para as demais nos

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loteamentos abertos; legislao que coba a ocupao indiscriminada dos espaos urbanos com outdoors, cartazes, faixas e placas e crie taxas para essa ocupao, que viabilizem os custos de fiscalizao; regras claras nos planos diretores para impedir a degradao da paisagem; projetos de revitalizao de reas dotadas de infra-estruturas mas abandonadas e/ou degradadas; taxao progressiva, via IPTU, de terrenos ociosos, mantidos como reserva de valor, em reas dotadas das infra-estruturas pblicas; criao de locais de expresso artstica e pessoal para adolescentes e jovens, junto com poltica eficaz de represso s pichaes; polticas e programas de habitao popular, com financiamentos adequados. Sem esse conjunto de medidas, as reas urbanas, principalmente das metrpoles, seguiro nesse processo estressante de poluio visual, em que o olhar do cidado no tem repouso, contemplao, descanso. Freqentar o espao pblico torna-se um sacrifcio, um desgaste inevitvel, porm. J a poluio qumica dos ambientes fechados acontece por causa da concentrao de fungos, larvas e caros, gases introduzidos pelos sistemas de ar-condicionado e substncias que se desprendem de tapetes, carpetes, pinturas de parede, cortinas e equipamentos eletrnicos. A elas se somam substncias qumicas desprendidas de pessoas, que reagem com outras e geram processos nocivos a elas e a equipamentos como apagar registros de computadores, afetar telefones e faxes, alm de irritar a garganta, os olhos, o nariz e a pele. Suspeitam os cientistas que a maior responsabilidade pela poluio qumica dos ambientes fechados seja dos compostos orgnicos volteis, dos quais j foram identificados mais de 250 nos escritrios, desprendidos de materiais e pessoas (pela roupa, perfumes, desodorantes, restos de sabonete, xampu). E entre todos eles os mais nocivos so os radicais que se juntam com compostos orgnicos volteis, para formar um smog fotoqumico. Em um metro cbico de ar, podem ser encontrados at um trilho de radicais (mais que na atmosfera externa noturna). Muitos desses elementos, reagindo com oznio que pode ser trazido pelo ar-condicionado, liberam formaldedos, cido actico, cido ntrico. Em alguns lugares como nos Estados Unidos o processo j chegou a paralisar centrais telefnicas. Cientistas da NASA, preocupados com esses efeitos nas cmaras de viagens espaciais, chegaram concluso, nas experincias em laboratrio, de que o melhor antdoto est na presena de plantas no ambiente tulipas, filodendros, trepadeiras, bananeiras, que so capazes de remover os formaldedos e tm outros efeitos benficos.

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REPENSAR AS CIDADES Restariam vrios outros ngulos tambm com influncia no modo e na qualidade de viver nas cidades o da educao, o da segurana pblica, o das polticas de emprego (que envolve todas as polticas econmicas, principalmente a industrial), o da correo de desigualdades regionais, o das infra-estruturas (energia, especialmente), a poltica ambiental. Muitas polticas. Entre elas, parecem mais urgentes as polticas de segurana, de educao (tendo em vista a questo do desemprego dos jovens e sua influncia na segurana), de emprego (pelas mesmas razes, para a populao em geral) e a poltica ambiental esta, principalmente no que se refere ocupao de reas de risco, de preservao e de mananciais, assim como na questo da impermeabilizao do solo das cidades. Na verdade, todas as polticas pblicas esto envolvidas na questo, afetam a imensa maioria de pessoas que vive nas cidades. Se o grau do problema ainda bastante diversificado em funo do porte das cidades, tambm verdade que as muitas questes abordadas j esto presentes em todas as aglomeraes, mesmo nas menores. E se no houver polticas corretivas, caminharo todas em direo aos macroproblemas hoje observados nas metrpoles e que ameaam torn-las ingovernveis. Basta ver o que est acontecendo nas chamadas metrpoles emergentes, que surgem no rastro da inviabilizao das cidades maiores pelas deseconomias de custo, mas seguem pelos mesmos caminhos. Nossas cidades tm de ser repensadas e reformuladas. E esse processo ter como uma de suas condies fundamentais a descentralizao administrativa, para aproxim-la do cidado, que conhece melhor os problemas que esto perto dele, afetam seu cotidiano. Esse processo exigir tambm que se evolua em direo participao progressiva da sociedade, dos cidados, na formulao das polticas, na definio dos programas, na destinao de recursos e sua fiscalizao. S assim poderemos ter cidades que no nos roubem o essencial a viso da nossa sombra e o rudo dos nossos passos, no suprimam o horizonte, no tornem o espao pblico proibitivo para crianas e idosos, no condenem as pessoas ao estresse, ao desperdcio do seu tempo e improdutividade. Cidades que voltem a ser o sonho humano como foi o desejo dos que as inventaram.

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ASSOCIATIVISMO CIVIL, CONSELHOS DE GESTO NA SADE E AS CIDADES BRASILEIRAS


Maria da Glria Gohn Prof. Titular UNICAMP e Pesquisadora do CNPq

RESUMO O texto aborda diferentes formas de associativismo civil que atuam nas grandes cidades brasileiras. Destaca- se a participao da sociedade civil na gesto compartilhada de polticas pblicas tais como os conselhos gestores na rea da Sade. Parte-se de dois supostos: 1o s podemos compreender a questo do associativismo civil se a inserirmos no quadro de desenvolvimento histrico de algumas formas de participao da sociedade civil em passado recente. 2o necessrio examinarmos as formas mais recentes de participao a exemplo das organizaes do Terceiro Setor, os inmeros conselhos e fruns de participao nos marcos institucionais que estabeleceram novas relaes entre o governo e a sociedade civil e criaram canais de gesto compartilhada. O eixo analtico adotado objetiva qualificar o sentido da participao da sociedade civil organizada, centrado na descentralizao e na democratizao das polticas pblicas, assim como suas tendncias e possibilidades para a resoluo dos problemas urbanos. DESCRITORES: participao cidad; associativismo civil; polticas pblicas; conselhos gestores na sade; gesto compartilhada.

1. AS CIDADES BRASILEIRAS: O CENRIO DA NOVA QUESTO SOCIAL E AS POLTICAS SOCIAIS Em meio sculo, o Brasil sofreu um dos mais rpidos processos de urbanizao do mundo: as cidades abrigavam 46% da populao total em 1940, em 1975 j era 61% da populao nas cidades; esse ndice pulou para 75% em 1991; em 2000, 80% passaram a viver nas cidades. Em 2000, segundo o IBGE (1), 35,4% do total da populao brasileira estava concentrada em 15 metrpoles (abrangendo 204 municpios). Dos 42 milhes de brasileiros pobres do pas, 29% vivem nessas metrpoles. S a Regio Metropolitana de So Paulo, em 25 anos, passou de 10 milhes para 17,2 milhes de habitantes.

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As estatsticas nos explicam por que, no incio deste novo sculo, a grande questo social localiza-se na cidade e no no campo. Essa constatao tambm de analistas internacionais: A misria mais macia no est mais no Piau ou no Cear, mas em So Paulo ou na Baixada Fluminense, A. Touraine (2). Noventa por cento de tudo o que produzido no pas advm das indstrias, localizadas majoritariamente nas cidades. nas metrpoles, como So Paulo e Rio de Janeiro, que os problemas sociais e urbanos se acirraram: altos ndices de desemprego, aumento da pobreza, dos ndices e das formas de violncia urbana. Nos contornos dessas metrpoles ocorre a diluio entre reas urbanas e rurais, devido metropolizao, e agravamento da situao ambiental: lixo, gua, esgoto, poluio atmosfrica, diminuio drstica das reas verdes, ocupao desordenada etc. As metrpoles so, atualmente, objeto de movimentos e lutas sociais. Mas elas so tambm palco de novas formas de associativismo civil, por parte da sociedade civil organizada com iniciativas inovadoras que vo das cooperativas de produo, fruns e assemblias permanentes, redes de ONGs, observatrios da cidadania de acompanhamento de polticas pblicas etc. aos atos de resistncia pacfica, desobedincia civil, movimentos sociais de protestos etc. A sociedade poltica tambm fonte de inovao, com aes coletivas institucionalizadas, nas parceria entre rgos do poder pblico e representantes da populao organizada, a exemplo dos conselhos gestores. Paralelamente encontramos tambm, nas grandes cidades, aes planejadas e executadas por diferentes grupos do crime organizado que se formam na ilegalidade. Os ndices crescentes de violncia urbana, desigualdades e tenses sociais alteraram completamente os hbitos e o comportamento de rotina cotidiana dos cidados, de todas as classes e camadas sociais, assim como esto alterando o perfil arquitetnico da cidade. Os dados apontam uma correlao entre pobreza, desemprego, baixa escolaridade e espao urbano deteriorado. H outros fatores, como o aumento do consumo e de distribuio de drogas, especialmente entre os adolescentes, para explicar a criminalidade, que no se restringe s regies mais pobres; perda de valores e referenciais na sociedade onde predominam a busca da satisfao imediata de objetos de consumo (material ou simblico), individualismo crescente e fragmentao de formas tradicionais de pertencimento sociocultural, tais como: religio, famlia nuclear e extensa, grupos de amigos da escola, clubes etc. Entidades brasileiras (3) que estudam e atuam na rea do urbano tm destacado que organizaes populares, tradicionais e novas, enfrentam desafios inditos que vo desde as relaes de novo tipo, propostas por rgos governamentais e agncias multilaterais, at a necessidade de consolidao de processos massivos e sistemticos

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de participao comunitria. Simultaneamente, assiste-se ao surgimento de novas formas de organizao e discursos polticos vindos de grupos sociais tanto das reas centrais quanto perifricas das cidades. Aqui unem-se movimentos de moradia, saneamento, transporte, de jovens, mulheres, negros, grupos culturais, atividades artsticas e ativistas ambientais e sindicais que fazem do urbano e das polticas pblicas tema e objeto renovado de ao (4). As polticas sociais das ltimas dcadas foram acionadas sobre a orientao da descentralizao e de novas formas de gesto dos fundos pblicos. A reestruturao do papel do Estado, no mais como produtor de muitas aes, mas como gestor e repassador de recursos, levou emergncia de novos parceiros, privatizao de servios essenciais, e estratificao no atendimento segundo os imperativos da lgica do mercado (5). Polticas excludentes promoveram uma modernizao conservadora, no qual a incluso deixou de ser um direito de todos, a pobreza perdeu o carter universal e subdividiu-se entre pobres e miserveis. S estes ltimos, usualmente, tm sido includos como usurios dos sistemas de assistncia social. Certamente que h dados positivos no cenrio social, mas eles so obscurecidos no caos das imagens negativas. Vrios avanos localizam-se na rea da sade, tanto por parte do governo (6) como na sociedade civil (7). No saneamento bsico, quase toda populao tem gua encanada e eletricidade. Na rea da educao, apesar da carncia de vagas nas escolas, o nmero de crianas e adolescentes nas escolas quadruplicou; o nmero de trabalhadores analfabetos caiu de 7,6% para 3,6%; a mo-de-obra se tornou mais qualificada, a despeito do acelerado processo de desenvolvimento tecnolgico; a participao das mulheres na populao economicamente ativa passou de 31,6% para 48,9% etc.; a populao ficou um pouco mais velha e vive mais; a distribuio de renda (individual) diminuiu ligeiramente, entre as regies da cidade permanecem as disparidades (dados do IBGE, Fundao SEADE e DIEESE).O indicador internacional da ONU, IDH ndice de Desenvolvimento Humano, apresenta tambm alguns avanos significativos ocorridos entre 1991-2000. Ao lado dos dados, negativos e positivos, o Censo de 2000 est revelando problemas sociais novos que explicam, em parte, o aumento dos ndices de crianas nas ruas, a excluso social, a violncia, a criminalidade etc. Por exemplo: 57,64% dos brasileiros com mais de 15 anos tm menos de oito anos de estudo, o que significa que sequer completaram o ensino fundamental; a famlia nuclear vem perdendo importncia e o nmero de domiclios chefiados por mulheres tem aumentado com isso, h dissoluo de laos de pertencimento e aumento da responsabilidade e tarefas das mulheres; o nmero de crianas que ajudam no oramento domstico realizando pequenos servios nas ruas cresceu, o espao entre esses trabalhos e os delitos pequeno.

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2. O CENRIO DA PARTICIPAO DA SOCIEDADE CIVIL Como a populao est reagindo a esse novo cenrio? J se tornou lugar comum ouvirmos que a sociedade civil est-se firmando at no plano internacional como impulsionadora de inovaes e mudanas. Mas o que e quem compe essa sociedade civil? Essa pergunta nosso ponto de partida, pois temos de clarificar quem so os atores sociais de que estamos tratando. No Brasil, a noo de sociedade civil vem sofrendo reformulaes que seguem, em linhas gerais, momentos da conjuntura poltica nacional e a trajetria das lutas polticas e sociais do pas (8). De uma forma geral, ele surge no perodo denominado trajetria das transies democrticas, ao final dos anos 70, quando o termo foi introduzido no vocabulrio poltico corrente e passou a ser objeto de elaborao terica. Na linguagem poltica, ele se tornou sinnimo de participao e organizao da populao civil do pas na luta contra o regime militar. Um dos principais eixos articuladores da sociedade civil, naquele perodo, foi dado pela noo de autonomia: tratava-se de organizar-se independentemente do Estado (na maioria das vezes de costas para o mesmo). Na realidade, a autonomia tambm era um discurso estratgico. A democracia direta e participativa, exercitada de forma autnoma, nos locais de moradia, trabalho, estudo etc., era tida como o modelo ideal para a construo de uma contra-hegemonia ao poder dominante. Participar das prticas de organizao da sociedade civil significava um ato de desobedincia civil e de resistncia ao regime poltico predominante. Nesse perodo, novos atores entraram em cena, destacando-se os movimentos sociais populares urbanos reivindicatrios de bens e servios pblicos e por terra e moradia, assim como parcelas dos ento chamados novos movimentos sociais, em luta pelo reconhecimento de direitos sociais e culturais modernos: raa, gnero, sexo, qualidade de vida, meio ambiente, segurana, direitos humanos etc. O plo de identificao desses diferentes atores sociais era a reivindicao de mais liberdade e justia social. O campo dos novos atores ampliou o leque dos sujeitos histricos em luta, pois no se tratava mais de lutas concentradas exclusivamente nos sindicatos ou nos partidos polticos. Houve, portanto, uma ampliao e uma pluralizao dos grupos organizados, que redundaram na criao de movimentos, associaes, instituies e ONGs. 3. A CONSTRUO DO URBANO NOS ANOS 80 Nos anos 80, as presses e mobilizaes populares dirigidas aos poderes pblicos tiveram, em vrios casos, respostas que resultaram na construo de redes urbanas de servios pblicos. Os projetos das ONGs e dos movimentos populares eram dirigidos para setores que contribuam para a construo/edificao do espao urbano medida que eles se

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destinavam implantao de equipamentos e servios urbanos, como as creches (escolas de educao infantil) para as crianas de 0 a 6 anos, escolas de primeiro grau da poca, parques populares, moradia popular horizontal via mutires habitacionais para casa prpria, postos de sade equipados em regies carentes, luz e gua encanada em favelas com tarifas sociais, campos de futebol, extenso de linhas de nibus, a construo de centros comunitrios, centros de vendas de produtos populares, oficinas de produo de objetos artesanais etc. At cemitrios em regies perifricas foram construdos. Eram equipamentos pblicos demandados pelos movimentos reivindicatrios urbanos. Quando atendidos, alguns dos projetos incorporavam a participao dos demandatrios como funcionrios dos novos equipamentos, mas eles eram financiados pelo Estado. Entretanto, a lgica geogrfico-corporativa da maioria dos movimentos populares comunitrios e a falta de instrumentos de regulamentao jurdica nas relaes povopoder dificultavam os processos de gesto democrtica dos equipamentos pblicos. Ao final dos anos 80, quando alguns partidos de oposio ascenderam ao poder, algumas lideranas populares foram chamadas a participar/colaborar em formas de co-gesto pontuais e informais, organizadas em parceria entre o governo e a sociedade civil, e outras foram convidadas a assumirem cargos na administrao direta. Nos dois casos, as lideranas tiveram dificuldades para pensar a cidade como um todo; elas tendiam a abordar os problemas urbanos de forma fragmentada, respaldando-se em suas prticas habituais: olharem apenas para a realidade de seus bairros, no se preocupando com uma definio global para a aplicao dos recursos ao nvel de toda cidade. Outro problema presente na relao Estado-movimento popular foi a confuso de papis entre ser dirigente pblico e ser liderana de um movimento. A retirada dos militares do poder, a partir de 1985, alterou o significado atribudo sociedade civil. Com a progressiva abertura de canais de participao e de representao poltica, resposta s presses populares, e com a nova Carta Constitucional de 88, os movimentos sociais (especialmente os populares) perderam paulatinamente a centralidade que tinham nos discursos sobre a participao da sociedade civil. Passou a haver uma fragmentao do sujeito social histrico, centrado nos setores populares, com papel relevante no processo de mudana social, fruto de uma aliana entre o movimento sindical e o movimento popular de bairro (trabalhadores e moradores). Surge uma pluralidade de novos atores, decorrente de novas formas de associativismo civil que emergem na cena poltica. A autonomia da sociedade civil frente ao Estado (antes militar) deixa de ser um eixo estruturante fundamental para a construo de uma sociedade democrtica. Novos e antigos atores sociais fixaro suas metas de lutas e conquistas na sociedade poltica, especialmente no campo das polticas sociais pblicas.

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4. A TRANSIO PARA UM OUTRO MODELO PARTICIPATIVO A ampliao de atores da sociedade civil se acentua ao longo dos anos 90. O conceito de cidadania tambm foi ressignificado, tanto pela sociedade civil, que passou a falar em termos de participao cidad e no apenas participao popular; como pela sociedade poltica, ao ser incorporada nos discursos oficiais em termos prximos idia de participao civil (como sinnimo de exerccio da civilidade, responsabilidade social dos cidados etc.). Nessa concepo, ela passou a ser utilizada tratando no apenas dos direitos mas tambm dos deveres dos cidados. No novo cenrio, a sociedade civil se amplia para entrelaar-se com a sociedade poltica, com os aparelhos governamentais, via polticas pblicas. Desenvolve-se o novo espao pblico denominado pblico no estatal, no qual iro situar-se conselhos, fruns, redes e articulaes entre a sociedade civil e representantes do poder pblico para a gesto de parcelas da coisa pblica que dizem respeito ao atendimento das demandas sociais. Essas demandas passam a ser tratadas como parte da Questo Social do pas. A importncia da participao da sociedade civil se faz nesse contexto para democratizar a gesto da coisa pblica, para inverter as prioridades das administraes no sentido de polticas que atendam no apenas s questes emergenciais. A participao se faz necessria para o controle na aplicao dos recursos pblicos, pois vrios analistas tm afirmado que nos ltimos anos os investimentos na rea social tm ocorrido, mas os resultados no indicam melhorias na situao da pobreza. Faltam fiscalizao e controle social sobre o uso dos recursos, competncia na gesto desses recursos, avaliao dos resultados e sistematizao das tecnologias sociais utilizadas de forma a classificar as que do resultados e as que no tm dado (e o porqu do no resultado). J existem iniciativas a respeito, como a criao de bancos de dados que catalogam o resultado e a eficincia de projetos, certificando-os. Essas iniciativas so vitais para orientarem ou reordenarem as polticas pblicas. Quais so os atores considerados como os principais protagonistas da sociedade civil no incio do novo milnio? So ONGs, movimentos sociais, comisses, grupos e entidades de direitos humanos e de defesa dos excludos por causas econmicas, de gnero, raa, etnia, religio, portadores de necessidades fsicas especiais; inmeras associaes e entidades com perfis variados do terceiro setor; fruns locais, regionais, nacionais e internacionais de debates e lutas para o encaminhamento de questes sociais; entidades ambientalistas e de defesa do patrimnio histrico e arquitetnico; redes comunitrias de bairros, conselhos populares e setores organizados que atuam nos conselhos institucionalizados das reas sociais; at as chamadas empresas e fundaes cidads.

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Fruns e Plenrias so os nomes das frentes que articulam essas redes no urbano, destacando-se os Fruns da Reforma Urbana (e da Agrria), de reurbanizao dos centros histricos, os Observatrios de Polticas e Gesto Urbanas, os Fruns em Defesa da Vida, contra a violncia etc. Essa heterogeneidade de entidades diferencia-se em termos de vises de mundo, valores, projetos sociopolticos e culturais e cultura poltica em si.

5. O NOVO PAPEL DAS ONGS Sabemos que nos anos 90 os oramentos pblicos passaram a ter cortes e controles progressivos. A escassez de recursos atingiu mais as grandes cidades e capitais do pas, transformando-as em plos de pobreza e misria. Esse cenrio levou as administraes locais a buscarem, por meio da participao institucionalizada, novas polticas sociais, que incorporaram entidades oriundas das antigas ONGs militantes, como representantes da sociedade civil organizada, em parceria com rgos estatais, na gesto pblica da cidade. preciso destacar tambm que essas polticas foram demandas por movimentos e entidades da populao organizada desde os anos 70. Nos anos 90, a sociedade civil organizada criou Fruns e Plenrias, e o Estado iniciou a implementao dos Conselhos gestores, previstos na Constituio de 88, de forma institucionalizada, para atuarem nas novas esferas pblicas, no mbito das instncias estatais. Esses conselhos tambm foram demandados pela sociedade civil. Os Fruns e Plenrias da sociedade civil tm procurado atuar estrategicamente, abrindo novos espaos na luta contra os efeitos da excluso social. A partir da dcada de 90, as ONGs no se apresentam apenas como entidades de apoio ou subsidirias de movimentos, ou de programas de educao popular, como no passado, mas elas assumiram funes propositivas e se apresentam com identidade prpria. Algumas, dado seu passado de educadores populares, aprenderam a aprender e rapidamente construram um saber tcnico, especialmente em questes sobre a Reforma Urbana. A atuao dos Fruns e conselhos tem provocado impacto nas instncias legislativas e na mdia, assim como alteraes na cultura urbanstica, pois agora no se trata mais de falar de dois tipos de planejamento, um tecnocrtico e um popular/alternativo. Os Fruns fundiram o saber popular, presente nas demandas e sugestes, ao saber tcnico especializado, resultado de estudos e diagnsticos de comisses de especialistas. Os Fruns e conselhos se transformaram em novos sujeitos coletivos promotores de cidadania medida que lutam pela incluso de setores tradicionalmente excludos no acesso e uso da cidade. Registrese, entretanto, que h uma forte preponderncia dos especialistas nos Fruns, se compararmos com a participao das lideranas populares nos mesmos.

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Em relao s ONGs, preciso destacar que, nos anos 80, elas foram organizaes de apoio aos movimentos populares, ajudaram a construir um campo democrtico popular. Nos anos 90, elas se tornam atores independentes, com aes e intervenes diretas na sociedade, especializaram-se em reas temticas, buscaram quadros qualificados para seus projetos etc. preciso registrar tambm que, durante o perodo de hegemonia dos movimentos sobre as ONGs, no Brasil, no se tratava de um tipo qualquer de ONG, mas das ONGs cidads, movimentalistas, militantes. O paradigma bsico de suas atuaes preocupava-se com a transmisso de saberes e de valores aos movimentos com que interagiam tratados como sujeitos de uma histria em construo, dotados de um saber prprio, que necessitava ser despertado. O paradigma atual que norteia as aes das ONGs autodenominadas, em sua maioria, como Terceiro Setor busca subsdios num leque grande de autores e interpretaes, destacando-se a do modelo interpretativo racional, enfatiza a pluralidade da realidade e dos atores sociais, preocupa-se com as prticas comunicacionais em termos de interatividade (captando-se os aspectos racional e a subjetividade presente nas aes). Por isso, a reao do outro face a um desafio deve ser trabalhada e no simplesmente aceita como natural pelo mediador da ao cultural (antes denominado educador popular). A reciprocidade passa a ser um indicador. Avaliaes, impactos, resultados e desafios so partes do roteiro a ser seguido pelas novas intervenes diretas das ONGs do Terceiro Setor. Mobilizar pessoas envolve no apenas um chamamento para uma ao diretamente relacionada com um interesse de sua categoria ou classe social. No novo paradigma, mobilizar as pessoas deve ser uma tarefa integral: mobilizar corpos, emoes, pensamentos e ao de forma a provocar mudanas nos hbitos e no comportamento dos indivduos, alterando o resultado de sua participao poltica, inserindo-o na comunidade prxima, ajudando a desenvolver um esprito fraterno e comunitrio. No novo paradigma, no importa a ideologia poltica. O imperativo atual criar sujeitos polticos ativos com capacidade de intervir no econmico (principalmente via economia informal), para melhorar a sua qualidade de vida e a da sua famlia, gerando alguma renda monetria. Esse processo tem sido denominado de criao e gesto de capital social. Capital Social uma construo metafrica. Ele no consiste em recursos que so alcanados por indivduos ou por grupos, mas num processo de interao para obter resultados. No se trata de uma quantidade, mas de um processo relacional. Capital financeiro e capital humano podem ser definidos em termos de quantidades, com localizaes definidas em espaos e relaes scioeconmicas que ocorrem no mundo do mercado e dos negcios financeiros e em seus quadros humanos. Capital social no pode ser to definido dessa forma. Capital social no se localiza em indivduos, mas na relao

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que se estrutura entre os indivduos, nas organizaes sociais. Ele envolve interaes entre os indivduos e constitui capital porque produz resultados e benefcios para os indivduos. Mas no se trata de qualquer tipo de interao. Elas devem ser orientadas para objetivos estratgicos e o grupo deve compartilhar orientaes normativas voltadas para estruturas de produo compartilhada entre os grupos. O tipo de solidariedade gerada diferente da solidariedade construda a partir de identidades semelhantes, interesses comuns. Os estudiosos desse tema (9-13) consideram que, como as relaes entre os indivduos ocorrem em redes sociais, h portanto que se considerar as organizaes que organizam as redes, as conexes da rede, a natureza dos relacionamentos e as normas, para que se possa ter no capital social. Segundo Bankston e Zhow (2002), trata-se de um processo mais complexo que o tratamento dado pela sociologia de Durkheim ao normatizar comportamento objetivando a integrao social dos indivduos via processos de cooperao; neste caso, a cooperao ocorre via o compartilhamento de normas, que por sua vez gera a solidariedade (como uma conseqncia funcional). Nas teorias sobre capital social (10-11 e 12), as normas compartilhadas so reas da produo do capital como normas promotoras de comportamentos produtivos. Redes sociais, relacionamentos e normas so etapas na produo de comportamentos voltados para objetivos pr-orientados, objetivos estratgicos (centrados na produo). As normas so produzidas nos relacionamentos estruturados em instituies. Famlia e vizinhana so usualmente discretas como lugares para redes de relacionamentos. Comunidades de base e associaes formais ou voluntrias: tnicas, religiosas ou cvicas tambm.

6. O NOVO ASSOCIATIVISMO, TERCEIRO SETOR E O FUTURO DAS CIDADES Em termos do futuro das cidades e das populaes que nelas habitam, a indagao que podemos fazer : o que est sendo gerado com as aes to diferenciadas e contraditrias do Terceiro Setor? Podemos dividir a resposta segundo algumas reas: a percepo da sociedade, a estrutura fsica, relativa a territorialidade-urbano/espacial da cidade, o planejamento urbano, as redes sociocomunicativas, a estrutura produtiva etc. Do ponto de vista das relaes sociais, o trabalho tanto das antigas ONGs cidads/ militantes como das ONGs do Terceiro Setor tem gerado uma ampliao do campo da ao coletiva na sociedade civil. So relaes que se constituem a partir de um chamamento solidariedade. De uma forma geral, elas so percebidas como relevantes, pois atuam sobre problemas cruciais da realidade das ruas nas cidades: desemprego, fome, crianas nas ruas, violncia, drogas etc. No podemos negar que elas contribuem para a construo da cidadania,

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desenvolvem o sentimento de pertencimento e responsabilidade dos indivduos e grupos, estimulam a construo de identidades fundadas na noo de responsabilidade e obrigao social, alm de gerar um campo de sociabilidade importante no cotidiano de centenas de pessoas que, usualmente, possuam apenas a televiso como referncia de interao com o mundo exterior. Essas aes se contrapem orientao predominante na sociedade atual, de cunho individualista, continuamente estimulada a agir/reagir segundo as regras da competio e do eu pessoal, dos prprios interesses ( at como forma de se proteger do clima de violncia e medo do desemprego). Do ponto de vista espacial/territorial, observa-se nas grandes metrpoles brasileiras, na ltima dcada, uma mudana do padro de urbanizao, de segregao concntrica contnua no territrio para padres mistos (reas nobres se formam em lugares antes de camadas mdias baixas, e ocupaes populares invadem brechas nessas reas e l permanecem como enclaves). O trabalho das ONGs se espalha por toda malha urbana, no se localiza s nas regies perifricas pobres como nos anos 70/80. reas centrais concentram atualmente grande volume de trabalhos com crianas que trabalham nas ruas, moradores de rua em espaos inadequados e prdios encortiados. reas mistas, com populao de alta renda e favelas, como na regio do Morumbi, So Paulo, concentram trabalhos de ONGs mais institucionalizadas e projetos sociais de empresas cidads (que possuem polticas de responsabilidade social e investem no social). Usualmente, os projetos das ONGs do Terceiro Setor no geram novas edificaes ou lugares fixos, marcos referenciais educativos, permanentes. A maioria dos projetos e programas funciona em locais provisrios, cedidos, alugados etc. reas verdes so concedidas ou alugadas para entidades desenvolverem os programas sociais. A maioria desses programas tem sido na rea da educao (14), tanto formal (nas escolas) como na educao no-formal (programaes na rea das artes e cultura em geral com crianas e adolescentes; projetos com mulheres sobre hbitos alimentares, preveno e cuidados com doenas, esportes e reas de recreao etc.). Esses projetos buscam minorar a situao de pobreza e desemprego dos novos tempos, e todos tm como premissa a auto-sustentabilidade futura de suas clientelas. Por atuarem predominantemente sobre os efeitos perversos das carncias materiais, as aes concentram-se nos indivduos, doando-lhes bens ou inserindo-os em redes de produtivas que gerem trabalho e renda. Excetuando-se as ONGs ambientalistas, de recuperao do patrimnio arquitetnico ou de reas da regio central degradadas, a visibilidade dos trabalhos da grande maioria das ONGs, em termos do visual da cidade, pequena. Por isso elas utilizam muito a mdia para divulgar os resultados de suas intervenes. Em termos de planejamento de suas atividades, o Terceiro Setor mvel, fludo, flutuante e fragmentado. Trabalha-se no curto prazo, a partir de projetos especficos,

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em cima de situaes-problemas que so resultados de outros processos. Dificilmente estruturam-se programas de longa durao. Apesar das aes serem propositivas, elas incidem em problemas j configurados. Isso tudo dificulta o planejamento urbano de uma cidade, pois a incerteza passa a ser o critrio bsico. Uma exceo o setor do meio ambiente: nesse caso, observamos aes preventivas e educativas com grande capacidade de auxiliar o planejamento urbano, diferentemente das formas semiespontneas que foram criadas ao final dos anos 80 entre alguns rgos pblicos e representantes de movimentos populares para a gesto urbana. Naquela poca, as lideranas no consideravam a necessidade de incorporar uma viso geral que considerasse os efeitos e impactos das decises tomadas. A questo ambiental um bom exemplo: a qualidade ambiental dos assentamentos, usualmente, no estava presente na agenda das reivindicaes populares. As demandas eram agregativas, o que importava primeiro era o acesso terra ou moradia; os equipamentos coletivos eram reivindicados em segundo lugar. Solo, gua, qualidade do ar, esgotos, destino do lixo etc. se tornavam problemas de difcil soluo, pois no eram previstos inicialmente. Entretanto, estudos realizados pelo Frum Nacional de Reforma Urbana tm detectado que as parcerias que vm sendo estabelecidas entre setores pblicos e privados tm excludo justamente os grupos mais vulnerveis, realimentando o ciclo de excluso social e segregao territorial (15). Os movimentos sociais nos anos 80 se subdividiam segundo a localizao espacial onde atuavam e correspondiam aos espaos territoriais de segregao ou integrao urbana. O Terceiro Setor no possui esses marcos. Com raras excees, dadas pelo potencial econmico da instituio de maior apoio nova ONG, o Terceiro Setor funciona em locus de planejamento e se organiza a partir de uma agenda estratgica, situado em escritrios e casas alugadas; eles mudam de lugar fsico segundo a conjuntura de seus caixas. As equipes do Terceiro Setor so compostas de funcionrios assalariados e voluntrios e tm tambm maior mobilidade, porque trabalham segundo projetos focalizados e com prazos determinados. As coordenaes mudam pouco, mas os operacionalizadores dos programas vivenciam seu tempo na ONG, usualmente, no como militante poltico mas como um ativista propositivo temporrio. Os termos no so neutros, as diferenas no so semnticas ou de modismo temporal/histrico; so de natureza paradigmtica, criam perfis diferenciados ao coletiva social. As ONGs do Terceiro Setor afinam-se com a noo de rede presente no discurso e na prtica das polticas da cidade e sobre a cidade, porque elas tambm atuam em redes. Com aes propositivas, pensadas estrategicamente, elas demandam organizao e ao,

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em que os atores coletivos atuam baseados em conexes existentes, usualmente de carter informal, no burocratizadas, com interaes intensas via processos comunicacionais informatizados (principalmente via Internet). importante destacar tambm que as redes do Terceiro Setor so distintas das redes dos movimentos sociais (antigos e da atualidade), devido questo da diferena do projeto poltico de ambos. As idias-fora dos movimentos sociais privilegiavam os temas polticos: democratizao, igualdade, direitos, cidadania, justia social, tica etc. As idias-fora das ONGs do Terceiro Setor privilegiam os temas sociais: eqidade, diversidade, diferenciao cultural, excluso/incluso etc. As ltimas tm uma concepo abstrata e generalizante de cidadania e os movimentos enfatizam na cidadania a questo de todos os tipos de direitos dos cidados. As novas redes movimentalistas, nas quais se movem as entidades do Terceiro Setor, incorporam sujeitos coletivos mltiplos, abrangendo universidades, centros de pesquisas, sindicatos, representantes de partidos polticos, entidades profissionais, empresas, rgos governamentais, da mdia etc. Isso tudo nos leva a entender o peso e a credibilidade que as ONGs passaram a ter na sociedade. Elas utilizam estratgias de marketing para denunciar os problemas sociais. Com isso conseguem, tambm, legitimidade para a obteno de apoio financeiro para projetos em reas que o Estado no atua ou atua mal devido ao peso de seus procedimentos burocrticos, falta de pessoal, exigncias de leis fiscais etc. Disso tudo resulta tambm a transfigurao do sentido da cidadania. Esvazia-se o significado instituinte da noo de direitos bastante presente no tipo de ONGs dos anos 80. O direito de participar da gesto dos interesses coletivos, em reas estratgicas em que o Estado descentralizou o monoplio de sua atuao, substitudo pela incluso de grupos demandatrios, organizados pelas entidades do Terceiro Setor, para consumirem servios que lhes permitam sobreviver e/ou os capacitem a reingressar ao mundo do trabalho, sem um emprego fixo, como mo-de-obra autnoma. Os indivduos tornam-se clientes consumidores de polticas sociais que perdem seu carter universalizante-de direito social e adquirem carter de polticas compensatrias. medida que as entidades do Terceiro Setor se respaldam numa lgica de mercado, a demonstrao da sua utilidade depender da apresentao de seus resultados. Portanto, quanto mais clientelas atenderem, mais necessrias elas se faro. O amlgama da solidariedade, citado anteriormente, pode-se transformar apenas numa estratgia de busca de adeso de voluntrios, pois o que determina o carter das aes so as estratgias de competio (entre as diversas entidades) e a luta pelo acesso aos fundos monetrios pblicos. Esse cenrio mais contundente quando observamos um tipo de entidade do Terceiro Setor que est se proliferando com muita rapidez: as organizaes/associaes ou fundaes criadas por grandes empresas privadas. Cada vez mais se difunde a idia

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da responsabilidade social das empresas para com os problemas sociais do pas e a necessidade das mesmas se envolverem na rea do trabalho social. Nos anos 80, usualmente as empresas delimitavam esse trabalho aos programas dos departamentos de recursos humanos, voltados para seus prprios funcionrios, a partir de programas de recreao, lazer, sade, auxlios-bolsa escolares e todo tipo de apoio do chamado salrio indireto (moradia, aluguel, carro etc.). A novidade a partir dos anos 90 o trabalho social de vrias empresas voltado para a comunidade exterior, extra-muros, como uma favela ao seu lado, por exemplo, ou um grupo de crianas carentes, ou uma escola na periferia. Para tal, as empresas criam fundaes, institutos, sites na Internet, etc., com novos quadros de profissionais assalariados, ou redirecionam algumas das aes de seus departamentos de pessoal, para atividades no Terceiro Setor. Elas tm organizado eventos e participado destes, produzido vistosos materiais informativos e de propaganda de seus trabalhos etc. Certamente que redues de impostos e outros incentivos esto presentes nesse cenrio, assim como alteraes na prpria poltica e legislao de pagamento dos tributos, possibilitando que se aplique um percentual do imposto devido ao poder pblico em obras sociais. Tudo isso representa alteraes na forma e no contedo dado ao tratamento da questo social no Brasil neste novo milnio, com reflexos tanto no cenrio da organizao e participao das populaes-alvo atendidas como na configurao do espao urbano que est sendo construdo. As associaes do Terceiro Setor esto passando a ocupar o papel que antes era desempenhado pelos sindicatos e pelos partidos polticos. O novo associativismo do Terceiro Setor tem estabelecido relaes contraditrias com o antigo associativismo advindo dos movimentos sociais populares (na maioria urbanos) dos anos 70 e 80. Enquanto estes ltimos fizeram da poltica seu eixo bsico de articulao e identidade, atuando via reivindicaes por direitos (sociais, polticos, econmicos, culturais, por cidadania de forma geral), e eram amalgamados pelas ideologias da esquerda (num grande espectro de matizes e tendncias), o associativismo do Terceiro Setor pouco ou nada politizado, na maioria das vezes avesso s ideologias. Mas o novo associativismo tambm herdeiro e absorveu vrios aspectos do associativismo anterior. Isso tem possibilitado, em alguns estados, cidades ou regies, onde h propostas e gestes administrativas com vises progressistas, desenvolveremse espaos novos para os atores organizados institucionalmente, como nas experincias de gesto com representao popular via conselhos, fruns etc. Essa nova forma est alterando a gesto das cidades, porque a ao dos novos atores sociais tem ultrapassado os particularismos geogrfico-territoriais, presentes na organizao tradicional da administrao da cidade e na organizao das entidades populares, e se organizado

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setorialmente ao redor dos grandes eixos temticos da cidade: sade e saneamento, educao e cultura, trabalho e centros de gerao de rendas etc. Eles atuam via comisses plenrias que se dividem em servios (para a manuteno da rede de servios urbanos) e novas intervenes (por meio de novos instrumentos urbansticos). A descentralizao poltica da cidade institui uma esfera pblica no-estatal. Trata-se da construo de novas relaes sociais fundadas em uma nova tica e numa nova cultura poltica, que redefine a cidadania e cria uma nova esfera pblica, de controle no-estatal (16). As ONGs tm tido muita desenvoltura para participar nos locais onde foram implementadas polticas participativas locais. Nesses casos, elas reelaboraram seus discursos e prticas em direo a uma cultura propositiva que busca tornar as cidades sustentveis e mais justas. 7. OS CONSELHOS GESTORES E A NOVA ESFERA PBLICA NO BRASIL Como sabemos, a Constituio de 88 estabeleceu os Conselhos de Gesto Setoriais para as polticas sociais. Ao fazer isso, a nova Carta Constitucional estabeleceu o desenho de uma nova institucionalidade, envolvendo distintos sujeitos sociopolticos e culturais nos mbitos estatal e societal. Os Conselhos Gestores setoriais so uma das principais inovaes democrticas no campo das polticas pblicas, ao estabelecerem espaos de interlocuo permanente entre a sociedade poltica e a sociedade civil organizada (estamos entendendo como polticas pblicas as aes coletivas promulgadas pelo Estado, sozinho ou em parceria com a sociedade civil organizada, que devem concretizar direitos sociais declarados e garantidos em lei. Eles se inserem na esfera pblica (17). A grande novidade dos Conselhos gestores justamente o fato de eles terem criado novo padro de relao entre Estado e Sociedade, via a ampliao da esfera social pblica; isso se deu porque a dinmica societria dos conselhos fortalece os espaos de representao da sociedade civil e passou a exigir que os espaos de gesto das polticas pblicas fossem alargados, ampliados, pela incluso e participao de novos atores sociais. Com isso eles possibilitam o acesso populao em locais onde se tomam decises polticas. Mas no um acesso departamental, uma nova agncia para receber reclamos, demandas etc. Trata-se de um processo de publicizao novo no qual os grupos, movimentos e outros coletivos organizados podem atuar como sujeitos coletivos. A construo de outros atributos e significados ao poder local, ao final do sculo XX, possibilitou trazer para o centro do debate um outro conceito muito caro teoria democrtica, que o de esfera pblica. A esfera pblica o do processo de publicizao e portanto parte integrante do processo de democratizao, por meio do fortalecimento da sociedade civil e da sociedade poltica.

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Trata-se de uma esfera que comporta a interao entre os grupos organizados da sociedade, originrios das mais diversas entidades, organizaes, associaes, movimentos sociais etc. A natureza dessa esfera essencialmente poltica argumentativa, um espao para o debate face a face dos problemas coletivos da sociedade, uma arena de debate e crtica. A esfera pblica o locus onde podem se inscrever os interesses das maiorias nos processos de deciso poltica. No se trata de um processo simples, relativo apenas ao cumprimento de um dever constitucional. Envolve dificuldades de trs ordens: 1 - para a sociedade civil: passar de ator social para ator poltico; 2 - para a sociedade poltica estatal: aprender a conviver com novos processos onde h parceiros, onde os administradores no so os nicos a decidirem; 3 - o exerccio em si destas novas prticas: desafio de construir espaos de interlocuo entre sujeitos sociais diferenciados, representando atores sociais, polticos e culturais distintos e de origem heterognea. Dentre os conselhos gestores institucionalizados, destacam-se os que tratam de problemas da sade, das crianas, dos idosos, dos ambientalistas, os CONSEGs Conselhos Integrados de Segurana, criados por lei para ser um elo entre representantes da administrao pblica, a polcia e a comunidade. Em sntese: ampliao da esfera pblica por parte de setores organizados da sociedade civil em luta pela construo de suas identidades e os efeitos das reformas que configuraram novo papel para o Estado, na sua relao com a sociedade. 8. GESTO PBLICA NA REA DA SADE, TERCEIRO SETOR E O FUTURO DAS CIDADES Sabemos que a existncia de conselhos municipais, estaduais e o nacional, na rea da sade, est prevista no SUS, Sistema nico de Sade, regulamentado em 1990. Dentre os Conselhos Gestores, os da rea da Sade so os mais antigos e consolidados. A Lei 8080, denominada Lei Orgnica da Sade, e a Lei 8142/90, que a Lei dos Conselhos de Sade (CMS), so os principais instrumentos jurdicos. Normas Operacionais, as Leis Orgnicas dos municpios. Em 1993, portanto h dez anos, j existiam 2.108 conselhos municipais, num total de 4.973 municpios brasileiros existentes na poca. O fator explicativo maior para a criao acelerada desses conselhos, entre 1900 a 1993, tanto no plano municipal como no estadual e federal, a exigncia constitucional e as leis que lhe seguiram, vinculando repasses de recursos existncia dos conselhos. Matria publicada na mdia registrou que j havia, em 2001, s no plano municipal, cerca de 5.000 cidades com conselho municipal de sade e mais de 100 mil conselheiros de sade, compondo uma rede predominantemente feminina (Folha de So Paulo em, 2/10/2001).

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Para Carvalho (18), os conselhos e o SUS so frutos e componentes de um processo mais geral, de institucionalizao de uma Reforma Sanitria no Brasil, e herdeiros do Movimento Sanitrio dos anos 80. A Reforma Sanitria est vinculada emergncia de novos atores na poltica da Sade; no caso, os setores organizados que passaram a participar dos Conselhos e das Conferncias Nacionais. O autor reconhece as limitaes e dificuldades dos conselhos; seu impacto sobre as polticas pblicas e aes governamentais no dependem tanto do rol de prescries legais, mas da capacidade de seus atores de ampliar, no mbito do aparelho do Estado, seu acesso a recursos concretos de poder administrativo, tcnico, financeiro etc. Fora social e poltica, em suma. Os conselhos de sade so rgos colegiados, permanentes e com carter deliberativo. Atuam na formulao de estratgias e no controle da poltica de sade, inclusive nos seus aspectos econmico e financeiro. So compostos por representantes do governo, dos prestadores de servios, dos profissionais de sade e dos usurios, sendo que estes devem ser paritrios com relao ao conjunto dos demais segmentos (19). Mas esse mesmo autor indaga: os conselhos so deliberativos em relao a qu? Quais os limites e o alcance desse poder deliberativo? . Em parte, ele mesmo responde s suas perguntas ao nos indicar que, dependendo da interpretao que se d lei, ora os CMS so rgos de inter-ao governo-sociedade (atuam mais como porta-voz dos anseios da comunidade), ora os CMS so rgos de co-gesto, sendo co-responsveis pelas aes das secretarias municipais de sade (MERCADANTE, 2002, p. 42). O autor prope que eles ajudem a planejar, fiscalizar, avaliar os resultados e que sejam avaliados periodicamente pelas bases que lhes delegaram a representatividade e, caso no cumpram as metas, devem tambm serem substitudos. A segunda alternativa citada por Mercadante os CMS serem co-responsveis s teria sentido se eles de fato tivessem poder em todo circuito que assinalei acima, exercitando de fato um sistema de co-gesto. Mas ele conclui que co-responsabilidade em polticas de ausncias, carncias, lacunas e silncios, como as que temos acompanhado por meio de notcias na mdia e ndices de resultados publicados, torna-se uma forma de desacreditar as lideranas e desestimular a organizao da populao. Uma avaliao feita com representantes de usurios que participam dos conselhos de sade no Rio Grande do Sul nos indicou: 1 Eles tm como marco um conceito amplo de sade, como um direito pleno da sociedade, e que a cidade, para ter qualidade de vida, tem de ser saudvel. 2 Os conselheiros vinculam o conceito de Educao em Sade ao repasse de informaes e mudana de hbitos. E isso pressupe aes conscientes sobre

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o corpo, a vida e o prprio mundo o que exige a qualificao desses conselheiros em termos de novos saberes nas seguintes direes: a - Acesso s informaes (pois o sentimento de no saber atua como desmobilizador dos representantes dos usurios); b - Conhecimento sobre a Legislao e as leis da rea (Constituio Federal, Lei 8080, Lei Orgnica da Sade, e Lei 8142/90, que a Lei dos Conselhos de Sade (20). H necessidade de um esforo coletivo na formao dos conselheiros advindos da sociedade civil, sem experincia associativa anterior, no sentido de inseri-los no processo de circulao de saberes, matrizes de pensamento e informaes. H necessidade da Educao Popular na rea de formao dos conselheiros. Se considerarmos importante a participao qualificada dos conselheiros no sentido de eles terem a possibilidade de debater e discutir os problemas da rea em p de igualdade com o discurso tecno-burocrtico dos outros 50% dos membros de um conselho, preciso capacit-los. Mas essa capacitao no pode ser tambm exclusivamente tcnica; deve-se oferecer, alm da parte tcnico-operacional (sobre as leis, regulamentos dos conselhos etc.), um saber especializado em termos de cuidados especficos, ou campanhas sobre esta ou aquela doena/epidemia/ preveno etc. articuladas s grandes metas das polticas da sade e outras reas afins. Os conselheiros devem saber sobre os recursos existentes em termos de infra-estrutura, pessoal e financeiros, recursos comunitrios que podem e devem ser acionados, o papel das famlias etc. (21). A dinmica das reunies dos conselhos no podem ser burocrticas, centradas s em aspectos tcnico-administrativos, pois os usurios, usualmente, tm prticas participativas flexveis, abertas, mais prximas de assemblias do que de reunies formais burocrticas. Certamente que preciso achar um meio termo. Se tudo virar uma Assemblia, no precisamos dos conselhos j temos as Plenrias, os Congressos da Sade etc. (que se preocupam com grandes metas e objetivos estratgicos da ao a mdio e longo prazos e no com o cotidiano de uma Secretaria em especial). Destaco ainda, na Sade, problemas na composio dos conselhos. Embora os usurios, os profissionais da rea, os prestadores de servios e o poder pblico sejam seus atores principais, e em vrios lugares eles sejam paritrios, a proporcionalidade dessa composio varia segundo as esferas municipal, estadual ou federal e, em cada uma delas, ocorreram alteraes decorrentes de presses e conflitos. O que persiste at a atualidade dado pela desigualdade de condies participao de seus membros. O agir poltico no possvel em condies de desigualdade de saberes, de submisso ou simples resistncia ao discurso competente. Uma gesto democrtica participativa, que priorize o social, tem de formular planos para atuar nessa questo. No possvel se

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ter igualdade quando s os representantes do governo ou dos trabalhadores da rea sabem tudo sobre o funcionamento da mquina pblica e a legislao pertinente e os representantes dos usurios, alm de pouco conhecimento especfico, de no dominarem os cdigos das linguagens utilizadas, tm uma imensa dificuldade em ter acesso s informaes etc. Informao, conhecimento e ao so condies para o exerccio do poder. A participao democrtica, cidad pressupe considerar o poder em termos de gesto compartilhada, pois se no o fizer estar-se- apenas manipulando pessoas e grupos de forma a control-los. Um conselho ativo aquele que participa da elaborao, das escolhas, controla a execuo das polticas pblicas e participa de sua avaliao. A universidade tem grande contribuio a dar nesse sentido: ela deve atuar tanto dando subsdios nos grandes aportes tericos da questo da sade, estando junto dos conselhos, ajudando a construir as polticas sociais na rea; assim como trabalhando via extenso direta junto populao, identificando lideranas para com elas definirem prioridades e as melhores metodologias para aes coordenadas na rea da sade. Essas aes podero auxiliar no resgate da auto-estima e humanizao dos cidados, pois muitos deles encontram-se em situao de desemprego, ou emprego precrio, deprimidos pelo no-lugar em que se localizam na sociedade. Participar de aes de seu bairro/coletividade, como agente ativo, poder apontar-lhes horizontes, resgatar-lhes o sentido e o desejo de viver. Biancarelli (22), em artigo na Folha de So Paulo afirma que h uma relao direta entre sade das cidades e sade das pessoas. E, quando um maior nmero de moradores participa coletivamente dos seus prprios cuidados, as aes da sade costumam ser mais bem-sucedidas. Mas o mesmo jornal indaga: como um municpio pode ser saudvel quando convive com desigualdades sociais, sofre com problemas de moradia, no oferece o bsico em sade, no trata o esgoto nem preserva o ambiente. A resposta pode ser encontrada em estudos e orientaes da prpria OMS Organizao Mundial de Sade, ao sugerir 20 passos para se ter uma cidade saudvel: aumentar a conscincia dos moradores sobre a sade, mobilizar os diferentes setores do governo e da sociedade, definir um projeto de trabalho, capacitar pessoas, dividir responsabilidades, preparar propostas e coloc-las em prtica. Corroborando com essas sugestes, estudos realizados pela USP/SP e pela PUC Campinas concluram: no Brasil, as cidades que oferecem melhor qualidade de vida so aquelas com maior autonomia na administrao dos seus recursos e com maior participao social (vide Folha de So Paulo, 30/12/2002, C1). Acrescentamos um alerta: as aes devem ser articuladas no plano da esfera pblica (onde se do as relaes institucionalizadas da sociedade civil com a administrao) e dinamizadas nos espaos pblicos especficos da sociedade civil (associaes, movimentos, fruns, entidades e organizaes diversas) (23).

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9. ASSOCIATIVISMO NA REA DA SADE EM SO PAULO Em So Paulo, dada a herana associativa advinda dos movimentos populares de bairros da periferia nos anos 70 e 80, existem ainda, paralelamente aos conselhos institucionalizados, os conselhos populares de sade originrios daquele perodo, especialmente na Zona Leste da capital (existe um Frum de Desenvolvimento da Zona Leste que, junto com o Frum de Campo Limpo, na Zona Sul da cidade, constituem estruturas avanadas e ativas de participao da populao, herana do perodo das grandes mobilizaes populares naquelas regies, nos anos 70/80) . Em 2001, em So Paulo, cerca de 110 mil pessoas escolheram mais de 3.000 conselheiros populares de sade. Os conselheiros da Sade tm participado tambm de congressos em que so apresentados trabalhos. Ainda em 2001 ocorreu em Santos o 7o Congresso Paulista de Sade Pblica e, dos 533 trabalhos apresentados, 27 tratavam da questo dos conselhos e da participao social. Entretanto, em So Paulo tambm podemos observar a falta de eqidade na composio dos conselhos de sade. O Conselho Gestor de Sade do Distrito de Pinheiros, por exemplo, composto de 12 membros efetivos e 12 suplentes. Dos efetivos, 50% so representantes de usurios, 25% de trabalhadores na rea da sade e os outros 25% membros do poder pblico. O mandato no remunerado. Na realidade, s no remunerado para os 50% dos representantes dos usurios, porque os demais recebem salrios para atuar na rea. Historicamente, os atores principais que os constituram foram os movimentos populares e os profissionais da sade. Uma outra dificuldade detectada : os conselhos estaduais e o nacional ditam as regras para os conselhos municipais. Nesse contexto, a profa Amlia Cohn, da Faculdade de Medicina da USP/SP pesquisadora , h longa data na rea da sade, afirma que eles atuam muito mais como um colegiado de legitimao das decises e aes do prprio executivo do que de deliberao propriamente dita. Amlia chama ateno para a distino entre o bem comum e o interesse comum. (Cf. Folha de So Paulo, 2/10/2001, C5.). Disso tudo conclumos que, se os conselhos no tiverem poder deliberativo de fato, com relativa autonomia, podem ficar refns dos polticos/administradores de planto (que poder us-los como um novo artifcio de controle social sobre a sociedade) ou o prprio Conselho representar apenas o interesse comum do grupo mais prximo dos conselheiros.

10. CONCLUSES Atualmente, as cidades brasileiras so o espao poltico, produtivo e reprodutivo mais significativo para a maioria de sua populao. Elas organizam a vida social e o

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cotidiano de 80% de seus cidados; abrigam as estruturas de poder e deciso; so cenrios de grandes eventos assim como de grandes tragdias. So focos de tenso e violncia, espaos de contrastes entre includos e excludos. A grande questo social no Brasil atual situa-se nas grandes metrpoles e no no campo ou nas pequenas cidades pobres do Norte e Nordeste do pas. Mas as grandes metrpoles so tambm locus de construo de inovaes e novos direitos. Uma questo chave para entender o futuro das cidades olharmos para os novos processos participativos que esto ocorrendo na nova esfera pblica criada pela interao entre o governo e a sociedade civil organizada; na interao entre os representantes da populao e os representantes dos poderes constitudos, qualquer que seja a posio poltica dos dirigentes polticos administrativos estatais. A incluso de novos atores sociais como sujeitos sociopolticos investidos de poder institucional, a exemplo dos diferentes tipos de conselhos, alm de criar a figura nova de novo sujeito sociopoltico representante da sociedade civil na arena pblica, faz emergir e acionar mltiplas redes sociopolticas. Denominamos o novo processo de participao cidad; ela joga luz sobre a gesto pblica e corresponde a mudanas no processo do fazer poltica dos grupos e entidades organizadas, assim como o fazer poltica da prpria administrao pblica. A gesto pblica adota formas colegiadas e uma das questes chaves ser obter altos ndices de representatividade entre os atores que interagem. Com isso, criam-se oportunidades para se alterar a relao sociedade civil e Estado. A gesto urbana, planejada a partir das demandas sociais, busca equilibrar a equao: necessidade oportunidades recursos disponveis. Entretanto, para no ficarmos apenas nas virtualidades, em relao aos conselhos analisados, para que eles possam exercitar de fato a participao cidad, assinalamos que eles tm de ter uma relativa autonomia, atuarem com autodeterminao, no serem apenas porta-voz de anseios ou meros referendum de decises j tomadas nos gabinetes; sem isso, difcil exercitarem a cidadania ativa, propositiva. Nossa pesquisa conclui que estamos vivendo um novo momento na trajetria do associativismo brasileiro. A grande maioria das ONGs est mudando de nome para simplesmente Terceiro Setor. As novas redes associativistas esto contribuindo para o que j foi denominado como empowerment (o empoderamento) dos setores populares em nossa sociedade. Elas colaboram para a construo de sociedades mais justas, mais igualitrias e, portanto, mais democrticas. Um dos problemas dessas instituies que seu impacto na realidade lento e muito pontual e os problemas sociais so graves e necessitam de respostas urgentes. Por isso, as novas ONGs, de perfil mais agressivo, estruturadas com o apoio de grandes grupos ou companhias empresariais, atuando nas franjas da nova economia social, segundo regras e critrios de racionalidade de uma

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economia de mercado, ainda que sem fins lucrativos, tendem a predominar sobre as ONGs que trabalham com maior nfase na capacidade da sociedade de se organizar e defender seus interesses, na construo de novos sujeitos sociopolticos que atuam em defesa dos direitos da cidadania. O Terceiro Setor no substitui a forma movimento social tpica das aes coletivas de protesto, resistncia e lutas que vigorou nos anos 80 (at porque essa forma ainda muito forte na rea rural (24). Ele se alimenta das conquistas dos movimentos sociais, principalmente as que foram consolidadas no plano da lei. Mas ele retraduziu bastante as prticas daqueles movimentos. Portanto, alterou-se o sentido das aes coletivas de participao da populao. Com isso, temos a chave necessria para entender o processo de perda de visibilidade da mobilizao social e sua substituio pela participao em projetos focalizados. Entretanto, esse novo sentido no deve nos impedir de reconhecer a capacidade da sociedade civil de se organizar, na ltima dcada, de defender seus interesses e propor formas de gesto e polticas que se orientam em direo a uma ampliao da esfera pblica e da cidadania (25). Resulta disso tudo um cenrio contraditrio, em que convive a incluso dos setores mais pobres em polticas compensatrias, com projetos e prticas emancipatrias, que buscam a transformao social via mudana dos eixos e diretrizes que tm sido dados sociedade brasileira at agora. Inmeras ONGs cidads afirmam: j no bastam princpios gerais e boas anlises da sociedade. So necessrias boas anlises para armar estratgias polticas viveis segundo a correlao de foras polticas presentes na conjuntura.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS (1) IBGE. Censo de 2000. Rio de Janeiro: Fund. IBGE, 2002. (2) TOURAINE, Alain. Integrao crtica. Folha de So Paulo, Caderno MAIS, 5 jan 2003, p. 8. (3) Frum Nacional da Reforma Urbana, Frente Nacional pelo Saneamento Ambiental, Instituto dos Arquitetos do Brasil, Associao Nacional de Planejamento Urbano e Regional, Frum Nacional de Participao Popular Conam Coordenao Nacional Associaes de Moradores, Instituto da Cidadania, Instituto Brasileiro de Administrao Municipal, Frente Nacional de Prefeitos das Grandes Cidades, Comisso de Desenvolvimento Urbano e Interior da Cmara dos Deputados. (4) Carta de Convocao da Conferncia das Cidades, 2001, So Paulo. (5) GOHN, Maria da Glria. Educao no-formal e cultura poltica. 2.ed. So Paulo: Cortez, 2001. ____________. Conselhos gestores e participao sociopoltica. So Paulo: Cortez, 2001. (6) Destacam-se: a mortalidade infantil caiu um quinto em relao a 1970; houve ampliao do sistema pblico de atendimento e aumento no sistema de cobertura e da oferta das vacinas; diminuio das filas para cirurgias (principalmente catarata e varizes); crescimento dos transplantes (rins, corao, medula ssea e fgado); incremento de procedimentos ambulatoriais, como exames de mamografia pelo SUS, tomografias computadorizadas, a ressonncia magntica passou a ser oferecida rede pblica de sade. Houve ainda aumento de 57% dos tratamentos de hemodilise e 66,5% na quimioterapia. Destacam-se ainda o aumento da distribuio de remdios gratuitos e de coquetel de DST/Aids e a ampliao do Programa de Sade da Famlia PSF. Fonte: BARJAS NEGRI. A sade rompeu o crculo vicioso. In: Folha de So Paulo, 15 nov/2002, p. A3. (7) Algumas notcias advindas da sociedade civil apresentam novidades e a possibilidade de mudanas, mas revelam tambm graves problemas sociais. Por exemplo, o Hospital Santa Marcelina, na Zona Leste de So Paulo, implantou, pela iniciativa de uma pediatra, uma brinquedoteca e uma videoteca, para amenizar o ambiente durante o perodo da internao infantil. A iniciativa deu certo e surgiu o seguinte problema: as crianas passaram a preferir ficar no hospital a ter de retornar para casa. O motivo no apenas os equipamentos de lazer infantis existentes no hospital. O real motivo so os maus tratos e a violncia domstica a que so submetidas as crianas. Portanto, h necessidade de campanhas e trabalhos de educao popular com os pais ou responsveis pelas crianas, nos bairros pobres, sobre a educao dos filhos e os traumas que a violncia ocasiona

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nos filhos sob agresso. Vide: DIMENSTAIN, Gilberto. Hospital de brincadeira. Folha de So Paulo, 20 nov/2002, C2. (8) Para uma discusso sobre o conceito de sociedade civil, vide CARVALHO, Jos Murilo. Cidadania no Brasil: o longo caminho. So Paulo: Companhia das Letras, 2002; e meu texto Sociedade civil no Brasil: conceito e sujeitos atuantes. In: Caderno Ideao, Porto Alegre, Nmero Especial, p. 73-82, 2002. (9) BANKSTON; ZHOW, Min. Social capital as process: the meamungs and problems of a theoratical metaphos. Inquiry, [S.l.], v. 72, n. 2, p. 285-317, 2002. (10) COLEMAN, James S. Foundations of Social Theory. Cambridge: Havard University Press, 1990. (11) PORTES, Alejandro. Social capital: its originis and aplications in moderne sociology. Annual Review of Sociology, v. 24, p. 1-24, 1998. (12) PUTNAM, Robert. Bowling alone: Americas decling social capital. Journal of Democracy, [S.l.], v. 6, p. 65-78, 1995. (13) ZHOU, Min. Social capital in China Town: the role of Community Based Organizations and Families in the Adaptations of the younger generation. In: WEISS, Lois; SELLER, Maxime S. (ed). Beyond Black and whinthe: new voices, new faces in the Unithed States Schools. Albany: SUNY Press, 1997. (14) A Folha de So Paulo divulgou, em agosto de 2002, pesquisa realizada em 40 pases, coordenada por Lester Salamon, que apresenta as seguintes reas de atuao do Terceiro Setor: Educao(23%), Sade (14%), Amparo Social (19%), Promoo e Desenvolvimento (9%), Outros (35%). (15) Frum Nacional de Reforma Urbana. Seminrio Mundial pelo Direito Cidade Contra a Desigualdade e Discriminao. Porto Alegre, Janeiro 2002. (16) A respeito de espao pblico, vide: DAGNINO, Evelina. Sociedade civil e espaos pblicos no Brasil. So Paulo: Unicamp/Paz e Terra, 2002, e Fernandes, Rubem Csar, et al. Terceiro setor: desenvolvimento social sustentado. So Paulo: GIFE/Paz e Terra, 1997. (17) Vide anlises mais detalhadas em meu livro Conselhos gestores e participao sociopoltica. So Paulo: Cortez, 2001. (18) CARVALHO, Pedro Ivo. Conselhos de Sade no Brasil: participao cidad e controle social. [S.l.]: IBAM/FASE, 1995. (19) Mercadante, O; et al. Conselhos municipais das reas sociais. Informativo CEPAM, So Paulo, n. 1, p. 41, 2002.

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(20). Existem inmeras modalidades de divulgao dessas leis, tais como o Guia do Conselheiro, do prprio Ministrio da Sade, material do Conselho Regional de Sade, da Associao dos Secretrios Municipais de Sade e do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade, entre outros. Essas publicaes apresentam dois problemas: a) elas no so divulgadas o suficiente ou nos canais corretos, pois a maioria dos usurios as desconhece, ficando incapazes de participar ou se candidatar para conselheiros; b) o material oficial elaborado, usualmente, expressa-se em linguagem de difcil compreenso para o leigo. Os representantes dos usurios tentam decodificar as informaes via cartilhas. bom lembrarmos tambm que existem outras estruturas que tratam da questo da sade nas empresas, por exemplo via CIPAs (com cartilhas sobre prevenes de acidentes, o LER Leses por esforos repetitivos, Aids etc.); entidades sindicais e associaes comunitrias tambm tm criado departamentos especficos e organizado campanhas preventivas; a Pastoral da Sade capacita agentes comunitrios, distribui materiais para preveno de doenas, uso de ervas, remdios, xaropes, pomadas etc. Mas h uma total desarticulao entre essas aes, atuando cada um no seu pedao ou territrio organizativo. Alm disso, no h encontros, trocas de experincias entre os prprios conselheiros e nem entre estes e os agentes comunitrios da rea. (21) Vide anlises de Westphal, M. F.; Bgus, C. M. 2002. Formao de conselheiros de sade e a prtica cidad de participao no planejamento, gesto e controle dos servios de sade. Informativo Cepam, So Paulo, n. 1, p. 44-56. (22) BIANCARELLI, Aureliano. Faculdades impulsionam cidades saudveis. In: Folha de So Paulo, 30 dez/2002, C1. (23) Vide tambm Fundao Osvaldo Cruz; FGV. Municipalizao da sade e poder local no Brasil. Rio de Janeiro: FGV/Fiocruz, 1998 (24) Em Julho de 2002, apresentamos no XXXI Congresso da Associao Internacional de Sociologia, na Austrlia, um paper contendo um panorama dos movimentos sociais urbanos no incio deste milnio, contendo quatorze eixos temticos de lutas e demandas, a saber: 1) movimentos por condies de habitabilidade na cidade, nucleados pela questo da moradia, expressa em duas frentes de luta: a) articulao de redes sociopolticas compostas por intelectuais de centro-esquerda e movimentos populares que militam ao redor do tema urbano (o habitat, a cidade propriamente dita). Eles participaram do processo de construo e obteno do Estatuto da Cidade; b) redes de movimentos sociais populares dos Sem-Teto (moradores de ruas e participantes de ocupaes de prdios abandonados). Eles so apoiados por pastorais da Igreja Catlica; 2) aes de grupos de camadas mdias contra a violncia urbana e demanda pela paz (no trnsito,

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nas ruas, escolas, aes contra as pessoas e seu patrimnio); 3) mobilizao e organizao popular em torno de estruturas institucionais de participao na gesto polticaadministrativa da cidade (Oramento Participativo e Conselhos Gestores); 4) mobilizaes e movimentos de recuperao de estruturas ambientais, fsico-espaciais (como praas, parques), assim como de equipamentos e servios coletivos (rea da sade, educao, lazer, esportes e outros servios pblicos degradados nos ltimos anos pelas polticas neoliberais); 5) mobilizaes e movimentos sindicais contra o desemprego; 6) movimentos de solidariedade e apoio a programas com meninos e meninas nas ruas, adolescentes que usam drogas, portadores de HIV, portadores de necessidades especiais; 7) mobilizaes e movimentos dos sem-terra, na rea rural e suas redes de articulaes com as cidades via participao de desempregados e moradores de ruas, nos acampamentos do MST Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra; 8) movimentos tnico-raciais (ndios e negros); 9) movimentos envolvendo questes de gnero (mulheres e homossexuais); 10) movimentos contra as polticas neoliberais e os efeitos da globalizao (contra ALCA, Frum Social Mundial etc.); 11) movimentos de demandas na rea dos direitos humanos, culturais etc.; 12) movimentos pela educao (no setor popular: creches e vagas nas escolas; no setor universitrio: contratao de professores, mais verbas para educao e reajustes das mensalidades nas faculdades particulares); 13) movimentos religiosos de diferentes crenas, seitas e tradies religiosas; 14) movimentos culturais de jovens. Sobre a categoria movimento social, vide GOHN, Maria da Glria. Teoria dos movimentos sociais. 3.ed. So Paulo: Edies Loyola, 2002. (25) Relatos e anlises sobre a participao da comunidade so realizados, entre outros, por PUTNAM, Robert D. Comunidade e democracia: a experincia da Itlia moderna. Rio de Janeiro: FGV, 1993, e TEIXEIRA, Elenaldo. O local e o global. So Paulo: Cortez Editora, 2001.

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A GEOGRAFIA URBANA NA DISSOLUO DAS IDENTIDADES ORIGINRIAS


Elvio Rodrigues Martins Prof. Dr. da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

RESUMO Posio que procura refletir o fundamento geogrfico que representa a dissoluo e metamorfoses de identidades tradicionais, dando origem a referncias culturais de novo tipo. Procura-se destacar o movimento migratrio que tem caracterizado a populao dos centros urbanos, sua insero numa geografia urbana de extrema dinamicidade. Questiona-se aqui o significado efetivo dos guetos culturais como espaos de resistncia, bem como da possibilidade da existncia efetiva de um fundamento urbano na constituio das individualidades contemporneas. A alienao presente no espao corporativo da geografia urbana das cidades, a redefinio dos laos de identidade e interatividade so alguns dos aspectos a serem abordados. DESCRITORES: geografia; migrao; cultura; cidades.

Mobilidade, movimento de um lugar a outro lugar: deslocamento. Os lugares em relao, em ligao, em conexo: os fluxos. Movimentam-se capitais, em suas diferentes formas: dinheiro, tecnologias, bens de produo. H tambm a comunicao, e de um lugar a outro movimentam-se informaes e, com elas, elementos diversos: universos culturais em movimento, de princpios ticos a manifestaes artsticas. Mas h tambm deslocamento de pessoas: mobilidade de uma demografia, indivduos e individualidades em movimento. A dinmica mvel da Fora de Trabalho. Enfim, os lugares e suas relaes: eis a Geografia. Neste pequeno ensaio estaremos enfocando uma dessas facetas nesta geografia do mundo contemporneo, a saber os fluxos migratrios de pessoas. O objetivo principal observarmos algumas das conseqncias desse processo de escala verdadeiramente mundial, especialmente na definio daquilo que poderamos designar como a cidade e sua geografia cultural-urbana. H aqui fundamentos ontolgicos a serem destacados, especialmente como

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esta geografia elemento fundante de individualidades. Portanto, a ateno aqui direcionada prioritariamente para aqueles ndulos espaciais de intensa urbanizao, que, diga-se j, constituem os plos de primeira grandeza na atrao dos fluxos migratrios. Mas, se atingir esse intento, apresentam-se, antes dessas ponderaes finais, consideraes sobre o processo evolutivo das migraes, verificando a como sua dimenso geogrfica em termos escalares repercute processos histricos especficos. Conjuntamente com isso, avaliam-se alguns dos desdobramentos resultantes das aes dos fluxos migratrios nos seus diferentes estgios histrico-geogrficos, para que com isso se possa refletir com maior propriedade sobre o objetivo principal a que se prope este ensaio. Nesta dimenso geogrfica bsica que conhecemos, ou seja, a diviso campo/cidade, pode-se dizer que o primeiro deslocamento efetivo que mostra uma geografia em metamorfose sem dvida a migrao campo-cidade. No h dvida de que a emergncia da manufatura, da fbrica e da indstria traz consigo a hegemonia do industrial sobre o agrrio, do avano da geografia urbana sobre a geografia rural. A densidade espacial das cidades, ndulos essenciais da urbanidade, toma propores nunca vistas, arrastando consigo novas dimenses na relao homem/meio. A progressiva industrializao das atividades agrrias, fazendo por redefinir o arranjo espacial da geografia rural, estabelece a dinmica do fluxo migratrio campo/cidade. No ndulo do espao urbano, a cidade cresce em densidade, absorvendo com demanda cada vez mais crescente a mo-de-obra e a fora de trabalho necessria. Esse um processo, pode-se dizer, clssico, n qual o mundo da manufatura torna-se hegemnico. E nessa densidade acarretada amplia-se a diviso social do trabalho, a interdependncia das atividades, e portanto no s a produo mas tambm a circulao tem sua geografia dilatada. Mas se sabe que esse movimento no sem conflito. De um lugar a outro lugar, ou seja, no campo e na cidade, o processo caracteristicamente dramtico. Especialmente para os indivduos e suas individualidades. Principalmente para a classe trabalhadora. Os motivos da mobilidade espacial em si j possuem seus traumas. Mas o fato possui repercusses ainda mais fundas, pois sero outra coisa em outro lugar: deixaram de ser camponeses para ser o nascente proletariado, mas todavia o faro conservando consigo uma subjetividade rural num mundo em velocidade urbana. A memria fica num lugar que no o dela. o lugar de uma outra subjetividade. Mais intensamente alienada, numa espacialidade intensamente mais descontnua e fragmentada. A distncias so outras. Os ritmos so outros. A memria agora est longe, numa distncia involuntria, numa geografia que ficou para trs. Saudades. Na premncia da sobrevivncia, nos desafios impostos pelo estranhamento do novo lugar, os laos de identidade vem-se impulsionados a se redefinir. A geografia agora

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marcada por lgicas novas. Lugar de morada no o mesmo que lugar de trabalho. Nesse mosaico denso das cidades, os lugares tendem discriminao. A redefinio da identidade encontra seu lugar no bairro operrio. Reduto dos mesmos em suas identidades de lugares longnquos. O contguo agora e a identidade no outro que tem em comum o fato de seu lugar no ser ali. Ser aqui sendo de l. A Cidade mostra aspectos novos. No s os lugares so diferentes na sua constituio. Tambm nesses lugares a relao homem/meio mostra singularidades. Os que no so dali agora tambm pertencem cidade e, por isso, faro parte dela. Faro o que a cidade ser. Na cidade, rapidamente se deixa de ser estrangeiro. Os ritmos so outros. A cidade assimila. Ao indivduo cabe assimil-la, seno morre. Daqui veremos as primeiras manifestaes fruto dessa nova interao entre homem/meio. Um Homem impingido a ser urbano, situao estacionada no corao da alienao que ele produz em sua relao, mas tambm um Homem de subjetividade calcada na ruralidade. No bairro a solidariedade outra, a tica outra. Reporta-se muito ao lugar que ficou para trs. A cultura agora ser sntese de dois lugares. Um do imaginrio e outro do vivido. Dois espaos num s lugar. Eis o trao da primeira geografia cultural-urbana. A segunda mostrar o lugar vivido. Aqui se toca um samba e se dana um tango. A primeira cultura de origem urbanoindustrial uma cultura popular. Ela passa a marcar e dizer o que a cidade. Nessa situao toda, a geografia do estado-nacional se forma, sua unidade territorial constituda. A geografia regional reconstituda. O nacionalismo quer se ver no lugar das nacionalidades. A polaridade dos ndulos urbanos hierarquizada. E nisso as migraes assumem outra escala: passam a ser de regio para regio. A distncia aumenta. O estranhamento dos indivduos e das culturas tambm. O outro lugar agora mais distante. O mundo rural agora vem de regies diversas e distantes. A cidade agora comea a viver a territorialidade fundada em regionalismos distintos. Misturam-se agora nos bairros operrios geografias distintas e histrias distintas. J h geraes presentes que ali existem h mais tempo, j so mais urbanos em relao queles que chegam. Mais singularidades a esse universo particular. Agora nessa nova dinmica migratria possvel que se veja, alm de regies distintas, tambm raas distintas. A assimilao no simples. Traz consigo tradies distintas. O bairro operrio passa por uma transformao. Absorve uma nova geografia. O bairro operrio mostra uma inclinao, uma tendncia, algo ainda em vias de se consolidar: a de dividir-se em guetos. Nisso tudo o diverso tende a se transformar. O regional tende ao citadino, ruralidades de origens distintas tendem urbanidade. O anterior, a ruralidade, no se faz por anular por completo. Na verdade faz por fazer existir o que ser o urbano. No morre, recria-se no urbano. A geografia cultural-urbana ganha em complexidade. A cidade vai criando sua

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identidade. O Lugar e seus habitantes vo reconstruindo suas identidades especficas. Uma simbiose est em curso. Mas isso tomar propores ainda maiores quando a densidade da cidade tornar-se crtica. No processo histrico, a geografia das cidades tornar-se- tensa. Os ritmos, que em sua sntese so o urbano, no mostraram harmonia, mas sim hierarquia. A densidade expresso que o espao toma no ritmo industrial. E todos os recursos sero empregados para que ele se acelere. Nisso, o nmero dos que chegam torna-se incompatvel com a premncia dessa velocidade rtmica. A tecnologia toma o lugar do homem no campo e na cidade. E a este volta a necessidade de migrar. Agora o espao contguo no mais possvel. A sada para o mar, no alm-mar. As distncias podem ser agora ocenicas, ou mesmo continentais. Do outro lado, outro lugar, outra cidade, outro campo, outras culturas. To grande agora o estranhamento, quo grande agora a distncia. O drama ganha em propores maiores. A origem agora ser o velho mundo, no oriente e no ocidente. No destino o novo mundo. Sua histria recente. Sua geografia nova e dinmica. A saudade vem agora com a esperana. Estamos diante da dispora das culturas. A geografia agora tem escala planetria. De campo para cidade, vamos agora de pas para pas, ou mais exatamente a migrao campo-campo, campo-cidade, cidade-cidade, cidade-campo, onde a origem um pas e o destino um outro pas. Aos recm-chegados as dificuldades de adaptao so agora ainda maiores. De origens distintas, num primeiro momento podem estar juntos. Todavia, a identidade cultural faz muitas vezes que o convvio torne-se difcil, e das dificuldades enfrentadas a tendncia a solidariedade baseada na origem ou na raa. Aquilo que era antes uma inclinao torna-se algo efetivo: os guetos se constituem. Ali, no gueto, o mundo pregresso em seus valores tico-culturais so melhor exercidos e at mesmo uma certa paisagem originria territorializada. A cidade agora um complexo espacial hierarquizado, cuja ordem mostra as classes sociais distintas e os grupos culturais distintos. Mas ela mais que isso. Ela mostra um perfil fragmentado em sua densidade urbana, no que diz respeito existncia dos indivduos. Os guetos na sua predominncia so lugares de morada e convvio. Mas no lugares de trabalho. A no ser em seu comrcio local, aspecto este que mostra ativamente os elementos de identidade tica local. Todavia, marcante para a maioria dos indivduos a necessidade de ter de sair desse lugar para ir trabalhar em outro. Lugar onde outras classes vivem, ou lugar onde convivem os da mesma classe, sendo que sua origem cultural pouco importa, sua individualidade pouco interessa. Ou importa na dimenso de maior ou menor facilidade de arranjar trabalho. Esses deslocamentos internos da cidade, pondo

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em relao lugares diferentes, tambm ser fundamental para a caracterizao do que a cidade ser. Nessa mobilidade interna da cidade, funde-se o que nos bairros e guetos est separado. Trata-se do contato das classes, de grupos de diferentes naturezas culturais. As relaes so determinantes para as partes em contato. A relao predica. Nessa dinmica, nessa espacialidade densa, pois intensa a trama de relaes de diferentes tipos, a cidade passa a admitir sua principal caraterstica: ser um espao de simbioses, de mestiagens, de hibridismos. Ou seja, tem incio a dissoluo das identidades culturaislocais originrias. Na fuso nasce o outro, o do lugar. O da cidade. O indivduo urbano. Talvez a resistncia a simbioses exista. De fato existiram e existem. Em maior ou menor grau. Como fato admitir com relao mobilidade vertical das classes. Mas o que no existe a impermeabilidade total. Isto em especial com relao aos fundamentos culturais originrios. Mesmo no arranjo espacial dos guetos, onde estes tendero a ser as reminiscncias de uma geografia pregressa, de um universo espacial de identidades que agora esto se reconstituindo. Os que vieram tambm so daqui, mas no como eram l, na sua origem. Pois mesmo entre estes, afora as relaes mltiplas com outros, tambm entre eles se processa uma hierarquizao. Tambm do gueto haver a excluso. E o gueto deixa de ser o que , e h aos outros a necessidade de ser mais perifricos nessa espacialidade. Mas a j no encontram um espao de identidade como antes, onde vivem os mesmo de mesma origem. Agora o bairro operrio mltiplo, e o nico elemento de identidade o seu perfil de pertencer basicamente mesma classe social. Na expanso do espao urbano, a Cidade no seu conjunto se redefine. O centro se esvazia, especializa-se. Os bairros e suas classes se expandem, multiplicam-se, deterioram-se. O passado mostra-se no presente como reminiscncia histrica, lugar por vezes de contemplao, do que existiu, do extico. Na expanso do espao urbano, a cidade encontra novos meios de relao. O urbano se espraia na perspectiva da relao entre lugares de distintas distncias. Os lugares passam a estar em rede. Os ndulos de urbanidade esto em contato, em escala progessivamente mundial. A cidade agora cidade mundial. E a relao entre os lugares so fluxos. A rede um continente. Um continente descontnuo, de urbanidade desnivelada e intensamente hierarquizada. Os fluxos foram marinhos, depois foram tambm terrestres, depois tambm foram areos, mas agora so tambm virtuais. No horizonte das relaes internacionais entre os lugares, os fluxos eram de mercadorias, depois de capitais, de bens de produo e agora tambm de informao. Nessa linha progressiva e cumulativa de fluxos, pessoas sempre migraram do campo para cidade, de um pas para outro ao sabor das novas geografias que se construam, numa ao de desterritorializao e reterritorializao, num ato de romper com a identidade e reconstru-la em outro lugar. E nessa linha evolutiva de fluxos, nesse

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processo de pessoas em trnsito, o mundo se urbanizou, ou o urbano tornou-se hegemnico. Construiu-se um mundo de cidades urbanas, de indivduos urbanos. E no pice as distncias se estreitaram, pois a ordenao espacial agora conta com uma hierarquia mvel entre as cidades em contato. E as hierarquias mostram a existncia de regies no continente. A dinmica da relao campo-cidade, num campo cada vez mais urbano e menos rural, a cidade e seu hinterland mostra o passado diante das novas premncias estabelecidas pela sua insero no continente. A histria no se apaga, a geografia tambm no, e as diversidades internas da cidade menos ainda. E o mesmo pode ser dito da diversidade entre as cidades. Ao contrrio, mais do que nunca se aprofundam. O desequilbrio existe, real, mas combinado, ligado, conectado, em rede. E esse desequilbrio pe mais uma vez os indivduos em movimento. Mas agora um continente composto de cidades mundiais conectadas, e os fluxos migratrios sero de fora para dentro do continente e entre os ndulos desiguais do continente. Assim como teremos agora no s estrangeiros, tambm teremos clandestinos. As cidades so mundiais, mas as fronteiras para a mobilidade das pessoas so cada vez mais rgidas. Um desequilbrio sob controle precrio. E o que h de novo nessas migraes? As culturas continuam diversas. Mas agora so culturas de origem urbana. Os que chegam, clandestinos ou no, so tambm de origem citadina. Talvez os que migrem para dentro do continente no sejam assim to fundados numa subjetividade urbana. Porm, muitas vezes so um hbrido dicotmico entre passado e presente, entre a mentalidade do colonizador e a condio de colonizado, entre o mundo ocidental e sua alteridade. Algo que tender a se reconstituir no seu destino, na sua nova condio, em sua nova geografia. Assim as pluralidades muitas vezes j esto dadas na origem. A geografia urbana das cidades est, como nunca, mais complexa. Os guetos se reconstituem. Novos surgem e no necessariamente nas periferias. reas deterioradas acolhem esses novos estrangeiros-clandestinos, constituindo-se no mais s o gueto clssico, mas sim uma espacialidade marginal, ou mesmo paralela. Um submundo mundial numa geografia desintegrada. E aquilo que anteriormente era uma tendncia manifesta, nessas atuais circunstncias, j caraterstica marcante das cidades: o seu multiculturalismo e seu estgio mais profundo, o hibridismo cultural. As origens culturais agora so memria, so folclore. O que agora viceja nas cidades uma tradio metamorfoseada, fundida pelas contingncias da geografia das cidades. Mesmo assim, os dramas no desaparecem. As intolerncias ressurgem numa face curiosamente perversa. Pois agora aqueles que, outrora, em geraes

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anteriores, eram estrangeiros mostram-se intolerantes aos recm-chegados. o sentimento extravasado de uma adversidade mal identificada, fruto de uma geografia fragmentada na subjetividade desses homens urbanos. No corao da lgica que produz o espao urbano, encontra-se o motivo da excluso, do medo e da insegurana da vida. A identidade com o lugar difusa. longnqua em suas tradies, muitas vezes reinventadas, mas sucumbidas pelo nacionalismo que agora parece mais fundamental na constituio da integridade, mais verdadeiro na afirmao da identidade com o lugar. Portanto, o estrangeiro/clandestino o elemento que se mostra-se como desintegrador. A par disso, caminha a pluralidade de culturas presentes e convivendo. Em atrito ou no. E nisso sedimentando a possibilidade nascente de uma nova subjetividade urbana. Muito mais que multicultural, a cidade ser o lugar da ontologia hbrida. Processo que se acelera especialmente com as mdias e seus avanos tecnolgicos. Mais que informao, a comunicao tambm vetor de valores culturais. A absoro feita por alguns de forma no-hierarquizada. No hbrido no h coerncia consciente entre os diferentes fundamentos culturais que o compem. Um indivduo e sua individualidade hbrida encontra seu lugar nas cidades mundiais. Esse o fundamento geogrfico de sua ontologia. Polidiverso, muito mais que multi e trans, ele hbrido. Sua identidade a cidade. O que se viu at aqui foram fases. Todavia cabe ressaltar: o difcil que os perodos que se marcou anteriormente podem em determinadas geografias se confundirem e se entrelaarem. E a a complexidade aumenta. E o drama tambm. E isso no caberia em poucas linhas. Em resumo, o drama o seguinte: a emergncia do territrio do multiculturalismo; a redefinio ou mesmo a ausncia de sentimentos de identidade; o surgimento de uma territorialidade descontnua dos guetos; a dissoluo ou o arrefecimento de velhos sentimentos locais redundando em intolerncias; a absoro inevitvel do valor estrangeiro; o nascimento de uma ontologia hbrida convivendo com o que insiste em ser tradio local. A cidade como territorialidade do diverso, lugar onde muitas vezes a populao em sua maioria no de origem local. Agora cabe, nestas linhas finais, pensar um pouco mais sobre essa ontologia hbrida. Por vezes esta tomada como destituda de atitude sensvel a valores culturais tradicionais, e por conta disso algo resultante da dissoluo acarretada por valores estrangeiros impostos. Algo, por exemplo, vtima de uma poderosa indstria cultural, que indiscutivelmente procura estabelecer padres homogeneizados dentro do continente. Mas ser necessariamente assim? No ter a hibridez, o diverso no uno, uma singularidade mais ativa em reconhecer exatamente o diverso, o outro, a alteridade, pois considera que sua geografia constituda destas mesmas caractersticas? Aqui, nestas linhas, acredita-se nisso. E identificada essa

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ontologia, tomada no plano poltico necessrio, as intolerncias de todos os tipos sero terminantemente rechaadas. Esse hbrido to local como mundial, pois sua identidade a cidade e sua geografia urbana. Mas a escala dessa geografia transcende o local contguo, pois a comunicao e suas mdias tornam os lugares ento distantes em algo coexistente. O hbrido, o mestio em sua faceta crtica se indispe contra as homogenizaes, pois se alimenta e se determina da diferena. Aqui a identidade itinerante e no fixa. Os apriori fundantes (sexo, raa, tribo, credo, nacionalidade, nacionalismos) so relativizados e reavaliados. A racionalidade torna-se diversa, operando sistemas lgicos diversos, sem hierarquias, sem coerncia. o uno; mais que soma de vrios, sntese dos mltiplos. o ser de estar na cidade. Algo que como nunca, em geografia nenhuma, encontrou tantas possibilidades de ser o que quer ser, independente do lugar de onde veio. O mestio, o hbrido no tem para si que a resistncia homogeneizao de uma cultura mundial passa por acender valores locais, pois o seu local diverso, ento sua contestao est em afirmar a mestiagem, a hibridez. A identidade em questo processual, aberta em perptuo devir, em constante vir-a-ser. O que desfaz tradies. No algo escolhido conscientemente. algo determinado por uma geografia adensada, de ritmo intenso, de espacialidade mvel. E isso ter de ser considerado quando se estabelece a necessidade de uma atitude ativa diante das contradies presentes nas geografias do mundo contemporneo. Em que pese tudo isso que foi afirmado, resta indagar o papel dos guetos. So sem dvida lugar de refgio. Algo que, em sua presena na geografia, d conta da existncia de relaes homem/homem-meio pontuadas pela intolerncia, preconceito e alienao. Mas se no for isso, ser o qu? Lugar de culto s tradies? Roger Ciurana (2001) afirma: o verdadeiro inimigo do indivduo no a humanidade universal e sim os particularismos nacionais, biolgicos, raciais, sexuais, classistas, estes so os que sufocam a liberdade e uniformizam os homens. A cidade em sua geografia feita do diverso, inclusive daqueles que recusam essa diversidade. Assim a utopia exatamente desvendar o que a cidade, e dela partir para sua realizao como Habitat. Ou seja, um desafio que remete a estabelecer os elementos constituintes da territorialidade do cotidiano dos indivduos, no qual convivem a alienao de suas integridades e a subjetividade mediadora de suas relaes. Subjetividade que representa a re-apropriao daquilo que lhe foi alienado: a cidade. Nesse sentido, h a necessidade de olharmos para as reapropriaes executadas pelos indivduos e seus lugares. Seja de que natureza for essas reapropriaes. Pois isso nos revelar quais so as dimenses das relaes sociais em seus carter identitrio tanto entre os indivduos bem como entre o que supem serem seus lugares, aos quais pertencem ou querem pertencer.

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Isso repe os termos daqueles que pensam ser interventores da ordem/desordem urbana. Isso nos revela que a territorialidade das cidades a dimenso espacial da complexidade, seja ela na relao sociedade/natureza ou entre o eu e sua alteridade. Isso recoloca o Homem no centro da nossa discusso, o que equivale a ter de pensar sobre sua ontologia fundante e assim ver como a geografia qual ele vem respondendo o atira em um drama em que os sentimento mais comuns so o Medo, a Angstia e o Tdio. Afinal, a cidade ou deve ser para quem?

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BEAUJEU-GARNIER, J. Geografia da populao. 2a ed. So Paulo: Companhia Editora Nacional, 1980. p. 441. GEORGE, P. Populao e povoamento. So Paulo: Difuso Editorial, 1974. p. 242. MATTELARD, Armand. Histria de la utopia planetria. Barcelona: Paids, 19?. p. 446. ROGER CIURANA, Emilio. Identidad, relativismo cultural e individuo. Revista Complejidad, [S.l.], n. 6, p.04-15, 2001.

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PARTE II
Demografia e urbanizao

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URBANIZAO EXTENSIVA E NOVAS FRONTEIRAS URBANAS NO BRASIL


Roberto Lus M. Monte-Mr Prof. Adjunto do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional e da Ps-Graduaa em Arquitetura e Urbanismo UFMG

RESUMO O texto introduz um panorama da urbanizao brasileira, ressaltando o papel das cidades na organizao da economia regional e na reproduo da populao. Faz uma discusso da emergncia e consolidao do urbano-industrial, sua extenso a partir das economias metropolitanas e transbordamento sobre as periferias. Trata-se da urbanizao extensiva, que se verifica com a extenso do tecido urbano sobre espaos regionais prximos e distantes, expandindo as condies gerais de produo e criando novos padres de integrao do espao social nacional (e regional). Discute a emergncia da urbanizao extensiva no pas, seus limites, fronteiras e potencialidades de generalizao. Finalmente, discute as novas fronteiras urbanas e suas manifestaes em contextos diversos, das aglomeraes metropolitanas fronteira amaznica. Apoiase no referencial terico desenvolvido por Henri Lefbvre sobre a produo do espao (urbano) contemporneo e utiliza dados demogrficos e estudos recentes sobre a urbanizao no Brasil para ressaltar suas caractersticas principais: expanso metropolitana, crescimento das cidades mdias, transformao de cidades monoindustriais e intensa urbanizao nas fronteiras de recursos. DESCRITORES: urbanizao; reas de fronteira; fronteiras urbanas; aglomerao urbana; Brasil.

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INTRODUO FUNDAMENTOS DA URBANIZAO CONTEMPORNEA NO BRASIL Por quatro sculos, o Brasil ocupou sua extensa costa Atlntica e fez incurses a oeste para explorar recursos naturais e expandir seus direitos territoriais. A dinmica dos ciclos regionais, do pau-brasil s drogas do serto, do ouro cana de acar e ao caf, alm da pata do gado estendida a todo o territrio, produziu vilas e pequenas cidades, lugares centrais que articulavam a produo agrcola e extrativa de extensas reas rurais aos portos, de onde era canalizada para os mercados externos. Algumas poucas cidades costeiras concentravam o capital comercial e o aparato estatal, unificando o sistema mercantil e garantindo a estabilidade poltica que permitiu a continuidade desses processos dos dias coloniais ao Imprio, estendendo-se finalmente at a Repblica. A urbanizao, apesar do papel central nas transformaes industriais recentes, no foi trao histrico expressivo. Ao contrrio, o pas se caracterizou por uma ocupao rural extensiva pontuada por poucas cidades e muitas pequenas vilas que organizaram redes urbanas extremamente frgeis, isoladas no cerrado, florestas e campos, distantes dos centros costeiros que articulavam as economias regionais. A exceo foi a economia mineradora interiorana, nos setecentos, que gerou fortssima migrao interna e externa e causou a prpria mudana da capital colonial da Bahia para o Rio de Janeiro. Some-se o desmembramento da capitania de So Paulo nas capitanias do Rio de Janeiro e Minas Gerais e a articulao do espao macroregional de abastecimento das minas que, alm das regies paulistas e fluminenses vizinhas, atingiu o sul do pas, com as tropas da moderao, e o vale do So Francisco, at o Piau, estendendo-se tambm para oeste, Gois e Mato Grosso, avanando at a Amaznia, e tem-se a dimenso dessa economia umbilicalmente ligada ao centro do metalismo mercantil europeu. Essa economia urbanoindustrial da Idade do Ouro brasileira produziu um sistema de cidades relativamente complexo e uma forte cultura urbana que s hoje comea a ser desvendada e exibida em sua dimenso maior1 . Ao deslocar o centro da economia colonial para o sudeste do pas, estabeleceu o padro de concentrao que perdura ainda hoje, tornando a provncia de Minas Gerais a mais populosa at 1940 e fazendo do Rio de Janeiro o principal centro poltico e econmico at 1960, quando a indstria concentrada em So Paulo o transformou, na segunda metade do sculo vinte, no estado mais rico e populoso do pas. O sculo XIX foi marcado pela dominao inglesa, desta feita diretamente e no mais por meio de de Portugal, como no perodo colonial. Ao trazer a Coroa Portuguesa para o Brasil, a Inglaterra conquistou posio monopolista para suprir bens e servios industriais
1 A natureza e as dimenses da Idade de Ouro do Brasil (1), (2) e particularmente seu carter moderno e urbano, vm sendo rediscutidas e redimensionadas em novos trabalhos; ver, entre outros: (3), (4), (5), (6).

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e financeiros e condio monopsnica para adquirir recursos naturais locais. As limitaes indstria permaneceram, no por tratados draconianos como o famoso Methuen, mas pelo imperialismo econmico que a economia inglesa conseguia exercer. Com a economia do imprio centrada no trabalho escravo e um mercado interno ento restrito, a rede urbana pouco se desenvolveu. Sem uma diviso do trabalho cidade-campo expressiva e sem papel econmico importante a cumprir, exacerbou-se a autarquia do campo e a cidade brasileira ficou subsumida na estrutura oligrquica rural (OLIVEIRA, 1982). Com a abolio do trabalho escravo e o advento da Repblica, ao final do sculo XIX, pequenas novas cidades passaram a ofertar bens e servios centrais s atividades agrcolas dinmicas, mas o papel da cidade brasileira permaneceu predominantemente limitado cidade poltica, onde a oligarquia rural exercia (e ostentava) seu poder. Mesmo capitais importantes, como a planejada Belo Horizonte, que combinou a vertente industrial das minas com os interesses oligrquicos das regies do caf, tiveram seu desenvolvimento limitado pelo papel de cidade poltica, vitrines de uma urbanidade sonhada nas fazendas de caf ou do gado (7, 8). Ao final do sculo, em que pese a crescente influncia norte-americana no continente, a Inglaterra ainda controlava a economia brasileira e a industrializao se restringia a idias visionrias em meios progressistas2 . As grandes capitais regionais e algumas cidades manufatureiras produziam alimentos (laticnios, bebidas, farinceos) e manufaturas tradicionais como artefatos de couro, produtos texteis e instrumentos de metais fundidos. O pas continuava dominantemente rural, controlado pelas oligarquias. Em 1890, 42,6% da populao brasileira estava j concentrada na regio Sudeste (Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Esprito Santo), ultrapassando definitivamente a regio Nordeste (da Bahia ao Maranho), com 41,9%. Minas Gerais era de longe a provncia mais populosa, com mais de trs milhes de habitantes, seguida de So Paulo e Pernambuco, com pouco mais de um milho cada uma. A hegemonia mineira perdurou at 1940, quando So Paulo superou e consolidou sua posio no contexto nacional. Nesse ano, a populao urbana brasileira j representava cerca de 45% do total nacional, percentual equivalente ao do estado de So Paulo e superior a todos os demais, exceo do Rio de Janeiro, com 61%3 . O pas continuava rural, apesar dos esforos incipientes de industrializao promovidos pelo governo central e alguns estados pioneiros. Entretanto, os trabalhadores urbanos j vinham ganhando peso poltico no Rio de Janeiro, que, ao final do sculo XIX, era a segunda maior cidade da Amrica Latina. O rpido declnio

2 Para uma viso benevolente da dominao inglesa no Brasil, ver (9). 3 Dados populacionais da Fundao IBGE: Anurio Estatstico do Brasil, 1995, para 1995 e anos anteriores; Contagem Populacional de 1996, para o ano de 1996; Censo Demogrfico de 2000, para o ano de 2000.

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dos preos internacionais do caf reduziram a capacidade de importao e foraram uma tmida industrializao substitutiva de importaes entre 1890 e 1930. A indstria nascente, concentrada no Rio de Janeiro (aproximadamente 50%), em So Paulo e em algumas capitais e cidades regionais, sofria com o carter autrquico legado da economia escravista, que reduziu a complementariedade cidade-campo e impedia a indstria de se apoiar em uma diviso do trabalho e/ou capacidade e criatividade manufatureiras prvias. Ao contrrio, tinha de desenvolver internamente altos nveis de integrao vertical4 . As polticas de imigrao internacional adotadas ao final do governo imperial contriburam para expandir as cidades grandes nas regies Sudeste e Sul e os novos migrantes europeus incluam um grande nmero de trabalhadores urbanos qualificados, particularmente no Rio e em So Paulo, mas tambm em outras cidades. Por outro lado, muitos imigrantes vindos para trabalhar no campo no suportaram as relaes semiescravistas dominantes e se dirigiram s cidades. Mercados cresceram e sistemas locais de cidades surgiram, criando as bases do que viriam a ser as regies metropolitanas. As primeiras dcadas do sculo XX no viram um processo muito intenso de urbanizao, mas viram transformaes expressivas no contexto urbano. O Censo de 1920 mostrou uma concentrao urbana mais diversificada, para alm do Rio de Janeiro, e seis capitais j superavam 100 mil habitantes. So Paulo, com apenas 50 mil habitantes em 1890, havia-se tornado uma cidade grande, com mais 500 mil pessoas. O Censo de 1940 mostrou as duas grandes metrpoles nacionais Rio e So Paulo consolidadas, com mais de um milho de habitantes, alm de oito outras capitais regionais superando os 100 mil. A hegemonia do Sudeste, e de So Paulo, se evidenciaram e a partir de ento a cidade de So Paulo transformou-se no plo industrial nacional inconteste, concentrando atividades diversificadas particularmente industriais em nveis sem precedncia no pas. A partir de 1940, todas as regies brasileiras apresentaram altas taxas de urbanizao, sendo que os estados onde havia fronteiras agrcolas e de recursos naturais apresentaram tambm crescimento da populao rural. Em 1960, a regio Sudeste j apresentou um decrscimo absoluto na populao rural e nas demais regies a perda de populao rural se iniciou em 1970, exceo do Nordeste, onde se deu apenas em 1980. No pas, a populao rural comeou a decrescer em termos relativos em 1940 e, a partir de 1970, decresceu em termos absolutos. Estava feita a inflexo rural-urbana no Brasil. As condies urbano-industriais de produo e reproduo coletiva, entretanto, estavam ainda restritas s cidades onde algumas categorias de trabalhadores recebiam
4 (10),(11) e (12) discutem a concentrao industrial em So Paulo e (13), seu crescimento urbano.

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os benefcios que a legislao trabalhista garantia: salrio mnimo, frias, penses. O Estado do Bem-Estar, embrionrio e seletivo, limitava-se aos setores econmicos modernizados e a algumas cidades polticas e/ou industriais, excluindo o campo e centenas de pequenas cidades, sedes de municpios onde as facilidades urbanas bsicas, tais como servios de gua e esgoto, calamento e mesmo eletrificao, alm de educao e sade, inexistiam ou eram de acesso muito limitado. O urbano-industrial eatava ainda restrito s capitais e a alguns centros mono-industriais e/ou mercantis regionais. O crescimento anual mdio da populao urbana brasileira atingira 3,91% na dcada de 40, muito superior ao crescimento da populao total, de 2,39%. Entretanto, problemas de habitao, crescimento e servios urbanos no constituam preocupaes centrais dos governantes e o planejamento urbano (e regional) estava restrito a casos isolados, na maioria das vezes situaes que requeriam um urbanismo de luxo, necessrio apenas quando grandes projetos polticos (novas capitais) ou industriais (novas cidades) exigiam um tratamento formal diferenciado do espao urbano (14). Problemas de desenvolvimento industrial, integrao territorial e desequilbrios regionais cresciam nos debates nacionais, mas as questes do crescimento das cidades e aglomeraes urbanas no estavam ainda colocadas, esperariam dias futuros.

DA CIDADE INDUSTRIAL URBANIZAO EXTENSIVA O governo Kubitschek (1956-60) criou as bases para as grandes transformaes urbanas e regionais que aconteceriam no Brasil nas dcadas que seguiram o ps-guerra. Seu programa de governo de orientao cepalina, o Plano de Metas, trouxe para o nvel federal sua experincia em Minas Gerais, centrada na infra-estrutura de transportes e energia como base do investimento para dinamizao e integrao do mercado interno. Deu nova vida s polticas regionais em voga, desde a experincia norte-americana no Vale do Tennessee e sua sucednea brasileira no Vale do So Francisco, resgatando da Constituio de 1946 as porcentagens para investimento federal na regio deprimida, o Nordeste, e na regio vazia, a Amaznia. A nova capital federal construda no Planalto CentralBraslia, a 31a. Meta acabou por se tornar um dos mais significativos projetos regionais j realizados no pas. Contariando a teoria dos plos de crescimento, centrados em indstrias-motrizes, a cidade poltica da qual a indstria foi excluda acabou por transformar-se em lugar central de um novo territrio maior do que a ndia e plo de desenvolvimento de fato das foras que alavancaram a ocupao do interior do pas. Paralelamente, a revoluo verde comeou a mudar o campo brasileiro e algumas indstrias ligadas agropecuria se interiorizaram, potencializando investimentos federais

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e deslanchando, junto com um ambicioso e incompleto programa de rodovias federais, a to buscada integrao nacional. Novas rodovias ligaram Braslia ao tringulo dominante do Sudeste So Paulo-Rio-Minas e s reas costeiras a sul e norte do pas. Um protosistema de estradas no-pavimentadas ligou precariamente Braslia Amaznia oriental e ocidental e definiu o programa rodovirio que seria implantado pelos militares. O Programa de Metas estabeleceu tambm um novo patamar de racionalidade tcnica na gesto e planejamento pblicos, prtica seguida pelos presidentes civis Quadros e Goulart e, mais enfaticamente, pelos governos militares posteriores, cuja ilegitimidade poltica fazia-os particularmente dependentes da racionalidade e suposta eficincia tecnocrticas. O perodo Kubitschek significou ainda uma mudana na orientao nacionalista que marcou o perodo Vargas. O Brasil atraiu capitais estrangeiros em setores fordistas particularmente na indstria automobilstica estabelecendo, contudo, regulaes rgidas quanto ao tempo de nacionalizao dos processos de produo, remessa de lucros para o exterior, entre outras. O Estado financiou grupos nacionais e/ou investiu diretamente na produo de caminhes e automveis aproveitando, a disponibilidade para risco e projetos conjuntos de multinacionais europias como a Alfa Romeo, a VolksWagen, a Renault, a Willys, entre outras, que buscavam competir nos mercados internacionais promissores do ps-guerra. Investimentos na indstria siderrgica, cimento e outros bens intermedirios, vages ferrovirios de carga e passageiros, produo de navios e construo pesada, entre outros, foram feitos ou estimulados pelo governo federal. Em 1960, o Brasil j apontava claramente para uma territorialidade interiorizada e uma opo urbano-industrial centrada nas grandes cidades e nos corredores de transporte rodovirio particularmente, o eixo Rio-So Paulo implicando uma modernizao e integrao aceleradas do espao nacional. O crescimento da populao urbana, a uma taxa anual mdia de 5,15%, atestava a transformao para a qual a dcada tinha apontado, mas atestava tambm que as oportunidades estavam concentradas nas cidades e que a populao havia que se deslocar para elas para busc-las. Em outras palavras, as condies gerais de produo, incluindo a reproduo coletiva da fora de trabalho e o apoio direto produo, estavam ainda concentradas em poucos pontos discretos do espao urbanoindustrial brasileiro: as aglomeraes urbanas nas capitais estaduais e seus entornos, algumas cidades mdias principais e/ou centros mono-industriais5 que foram objeto de grandes investimentos pblicos, semi-pblicos e, eventualmente, privados. Quando os militares assumiram o poder em 1964, uma nova tecnocracia redefiniu as condies para investimentos de capitais externos no pas, reduzindo as restries
5 Cidades mono-industriais so cidades controladas por grandes indstrias; podem ser novas, construdas para abrigar a indstria, ou cidades existentes, apropriadas para constituir a base urbana necessria aos servios de apoio produo e reproduo (coletiva) da fora de trabalho (15), (16).

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nacionalistas. A Constituio de 1967, outorgada no perodo militar, abriu o caminho para o crescimento industrial fordista, que ficou conhecido como Milagre Brasileiro. Os nveis de abertura e dependncia externa da economia brasileira se aprofundaram com as necessidades de importao, mas o crdito internacional e o prprio capital produtivo estrangeiro, fugindo dos baixos nveis de remunerao das economias centrais, financiaram investimentos em mercados perifricos, como o Brasil. Os padres substitutivos da produo industrial foram assim modificados e as indstrias na base da cadeia produtiva bens intermedirios e de capital deram lugar s indstrias fordistas centradas nos bens de consumo durvel. O consumo de bens durveis modernos implicava o fortalecimento das camadas mdias e sua concentrao nas reas urbanas, onde os meios de consumo coletivo requeridos para o consumo individual estavam parcialmente disponveis. Reforou-se e hierarquizou-se, ento, o incipiente sistema urbano brasileiro. Os investimentos se concentraram nas reas centrais das grandes cidades do Sudeste, capitais regionais e cidades mdias(14). O novo padro espacial urbano-industrial demandava melhores condies scioespaciais para o requerido consumo (coletivo e individual) dos bens fordistas, exigindo maior concentrao espacial e de renda nas camadas ricas e mdias que constituam a demanda efetiva para esses bens. Um criativo sistema combinado de poupana voluntria e compulsria permitiu a expanso do crdito ao consumidor incluindo os segmentos mais baixos das classes mdias, e financiou a produo do espao urbano nas reas selecionadas e a extenso das necessrias condies gerais de produo (urbano-industrial) alm dos limites das cidades. A necessidade de integrar partes crescentes dos espaos regionais aos novos padres de consumo exigiu a extenso a parcelas maiores do territrio das condies de produo exigidas pela indstria fordista, tais como: regulao da fora de trabalho (e os benefcios sociais associados); redes de transportes, comunicaes e energia eltrica; infra-estrutura e servios de apoio produo; e o conjunto de servios urbanos e sociais que tinham como objetivo principal estender o Estado do Bem-Estar (incipiente e seletivo) a todos os espaos regionais integrados ao tecido urbano-industrial. Ao final da dcada de 1970, as condies (urbanas) gerais de produo (industrial) e da reproduo (coletiva) j estavam estendidas muito alm dos limites das cidades, incorporando os territrios metropolitanos e as reas rurais ao longo das rodovias, conectando cidades e roas aos centros urbano-industriais. Essa urbanizao extensiva6 , que se processa para alm das cidades e representa em ltima instncia a dominao final do campo pela lgica urbana (18),(19), ganhou o espao regional e se estendeu ao longo das rodovias, dos sistemas de comunicaes e energia, cobrindo virtualmente todo
6 Tecido urbano um termo largamente utilizado pelos urbanistas mas reapropriado por Henri Lefbvre (17) para discutir sua formulao da revoluo urbana (18). Utilizo o conceito de urbanizao extensiva (19) para descrever o processo de extenso das condies gerais de produo urbano-industriais para alm das cidades, atingindo espaos prximos e longnquos onde as relaes scioespaciais urbano-industriais se impem como dominantes, independentemente das densidades urbansticas.

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o territrio nacional e carregando consigo, em maior ou menor grau, os servios urbanos requeridos pela vida (urbano-industrial) contempornea, desde aqueles bsicos ligados reproduo da fora de trabalho at os mais complexos de gesto e apoio produo. J no h mais problema agrrio, agora se trata do problema urbano em escala nacional, disse o economista Francisco de Oliveira, enfaticamente, no seu texto provocativo originalmente apresentado Reunio Anual da SBPC, em 1978 (20). parte a impreciso conceitual ao tomar a problemtica rural como sendo a questo agrria, confuso que foi claramente demarcada por Milton Santos ao distinguir o Brasil agrrio do Brasil rural (21), Oliveira identificava, j poca desse famoso texto, uma transformao scioespacial radical no pas: as relaes capitalistas de produo penetraram em todo o espao nacional com o processo de urbanizao (extensiva, diria eu, desde o centro de So Paulo e atravs das periferias at atingir a longnqua fronteira amaznica). Esse seria o ovo de Colombo da urbanizao brasileira entender que as relaes capitalistas cobrem agora todo o espao nacional: A urbanizao da economia e da sociedade brasileiras nada mais seno a extenso, a todos os recantos e setores da vida nacional, das relaes de produo capitalistas; embora seja ainda, em muitos casos, apenas uma tendncia, sua marca peculiar: j no se pode voltar atrs. (20:75). De fato, o processo de urbanizao que marcou os governos militares desde os anos 70 com a expanso das condies gerais de produo e de reproduo coletiva da fora de trabalho no se restringiu s cidades grandes, mdias e pequenas, mas estendeu-se sobre o prprio campo ao longo dos eixos de comunicao e tranportes e nas concentraes de servios que assim surgiram para apoio produo (e reproduo)7 . Essa urbanizao extensiva (re)produziu, como esperado, os padres de concentrao de renda e da propriedade e, conseqentemente, de excluso scioespacial de grandes parcelas da populao que historicamente caracterizaram a cidade e o campo brasileiros. Entretanto, ao interligar e integrar espaos rurais isolados ao espao urbano extensivo das periferias metropolitanas gerou tambm novas formas scioespaciais que dialeticamente destruram (e reproduziram) as antigas relaes de produo dominantes no mundo rural brasileiro medida que tambm produziram (e destruram) um novo espao social articulado ao espao abstrato global (25). As novas formas scioespaciais assim seletivamente modernizadas e parcialmente articuladas aos grandes centros urbanos e metropolitanos

7 Programas como o PIN Programa de Integrao Nacional, que estabelecia o assentamento de colonos na faixa de 100 km ao longo das estradas federais em reas de fronteira at a Amaznia, e o II PND Plano Nacional de Desenvolvimento, com sua viso espacializada, foram determinantes para a extenso das condies de produo (e reproduo) a novas e amplas parcelas do territrio nacional. Ver (22), (23), (24).

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so assim produzidas na periferia do capitalismo mundial, gerando novos espaos urbanoindustriais tambm incompletamente integrados ao centro da acumulao capitalista globalizada. Assim, esses espaos acumulam tempos-espaciais distintos e justapostos em maior profuso e variedade do que suas contrapartes nos pases capitalistas centrais (26).

A URBANIZAO AGLOMERADA E EXTENSIVA: MLTIPLAS FRONTEIRAS URBANAS NO BRASIL A implantao do fordismo no Brasil, mesmo em sua verso perifrica8 , e a sua extenso aos espaos urbano-regionais mais distantes requeria uma concentrao industrial metropolitana mais forte e mais diversificada, englobando as diversas regies do pas. De fato, as nove regies metropolitanas originais, que conteriam9 22% da populao total do pas em 1960, cresceram a uma taxa mdia anual de 4,59% e passaram a conter 26% em 1970; na dcada seguinte, mesmo com uma queda no seu crescimento mdio (3,73% a.a.), passaram a conter 29% da populao total do pas em 1980. Desde ento, apesar das cidades-metrpoles terem reduzido sua participao na populao metropolitana (h casos com crescimento populacional inferior ao crescimento do pas), vrios municpios metropolitanos apresentaram um crescimento demogrfico expressivo, o qual, aliado ao fato de que novos municpios tm sido continuamente agregados, garantiu que essa participao se mantivesse equivalente nas dcadas seguintes. Entretanto, um estudo recente da rede urbana brasileira feito pelo governo federal em parceria com uma universidade pblica identificou doze aglomeraes metropolitanas que renem 33,7% da populao do pas (52,7 milhes de habitantes). Alm dessas, 37 aglomeraes no-metropolitanas, reunindo 13,1% da populao (20,6 milhes) e 62 centros urbanos isolados com populao superior a 100 mil habitantes formam o conjunto das 111 aglomeraes urbanas, que, ao final da dcada de 1990, englobavam 440 municpios e 55% da populao brasileira, cerca de 86,6 milhes de pessoas10 .(29) Por outro lado, o Censo Demogrfico de 2000 mostrou um grau de urbanizao de 81,23% para o Brasil, sendo que os estados mais populosos apresentavam graus ainda mais altos: 82% para Minas Gerais, 93,41% para o estado de So Paulo e 96,04% para o Rio de Janeiro, dados surpreendentes primeira vista. As regies Sudeste (90,52%),

8 Para uma discusso do fordismo perifrico, ver (27). 9 Trata-se de um artifcio comparativo, visto que as RMs foram criadas por Lei Complementar em 1974. 10 A constituio de 1988 conferiu aos estados o poder de criar regies metropolitanas e vrias novas RMs vm sendo criadas ao nvel estadual, muitas vezes em torno de cidades mdias conurbadas (15), (28); entretanto, o estudo citado (29) classifica aglomeraes urbanas e metropolitanas segundo critrios prprios, sem considerar seu estatuto legal.

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Centro-Oeste (86,73%) e Sul (80,94%) apresentaram graus de urbanizao tambm altos, enquanto as regies Norte e Nordeste, com graus de urbanizao mais baixos 69,83% e 69,04% respectivamente tm mantido taxas de crescimento urbano altas desde 1950. Assim, o Brasil, alm de quase todo urbanizado, est ainda se urbanizando a passos largos, devendo-o tanto aos altssimos percentuais de concentrao de populao urbana nos estados mais populosos e desenvolvidos quanto urbanizao intensa nas regies de fronteira do Centro-Oeste e do Norte. Portanto, ainda que a taxa anual mdia de crescimento urbano tenha sistematicamente se reduzido no pas nas ltimas dcadas 11, os novos padres de urbanizao tanto reforam a concentrao populacional em reas conurbadas quanto promovem a desconcentrao sobre cidades mdias e pequenas. Pode-se assim identificar um duplo padro de urbanizao no Brasil, j manifesto em dcadas anteriores, mas hoje mostrando nova natureza e organizao. De um lado, uma concentrao populacional em grandes e mdias reas urbanas, principalmente as regies metropolitanas e regies urbanas do Centro e do Sul como um todo. De outro, a extenso da urbanizao sobre amplos espaos regionais por meio de das redes de transportes, comunicao e servios integrando as espacialidades diversificadas e (re)qualificando as relaes urbano-rurais, mudando assim a natureza da urbanizao no Brasil. No se trata mais apenas da urbanizao em cidades; o tecido urbano se expandiu para alm dos permetros urbanos, gerando e integrando novas centralidades e periferias diversas, ao mesmo tempo em que estendeu as relaes de produo (capitalistas) urbano-industriais pelo espao social como um todo. A partir dessa nova urbanizao, ao mesmo tempo concentrada e estendida, articulam-se aes polticas, locais e distantes, em processos de competio e cooperao cada vez mais complexos e plurais, tanto internos s unidades urbanas quanto externos, articulando centros e regies urbanizadas. Podem-se apontar, portanto, algumas novas dinmicas na urbanizao brasileira. Em primeiro lugar, a expanso e proliferao das aglomeraes urbanasmetropolitanas ou no com a ampliao das reas conurbadas e/ou funcionalmente integradas e o conseqente aumento da participao da populao concentrada nessas reas face ao total da populao brasileira, expandindo e redefinindo suas periferias de mltiplas formas: entornos, cintures, reas de influncia e outras denominaes que podem envolver municpios e cidades distantes centenas de quilmetros da metrpole original12 .

11 A taxa anual mdia de crescimento urbano, de 5,2% nos anos 60, reduziu-se para 2,4% nos anos 90. 12 As nove RMs eram originalmente compostas por 117 municpios, e esse nmero se manteve at 1980; em 1991, o nmero total de municpios passou a ser 131; em 1996, passou a 167 e, em 2001, passou a 190, expressando tanto a expanso das RMs sobre novos municpios quanto o desmembramento de municpios j incorporados que sofreram grande crescimento e/ ou adensamento.

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Em segundo lugar, nota-se a multiplicao dos chamados centros urbanos isolados em todas as regies do pas: enquanto as aglomeraes urbanas tendem a se concentrar nas regies mais populosas, os centros isolados se distribuem regionalmente de forma mais equilibrada13 . Isso evidencia o crescimento urbano (e econmico) das capitais estaduais e/ou de algumas cidades mdias que desempenham forte papel polarizador em regies menos populosas, constituindo-se muitas vezes em plos e/ou lugares centrais de servios em regies de fronteira de recursos naturais, gerando e articulando extensas redes urbanas (micro)regionais. Em terceiro lugar, nota-se a proliferao de centros urbanos pequenos articulados em novos arranjos scioespaciais que buscam inovaes institucionais para a oferta e gesto de servios municipais e/ou micro-regionais: sistemas urbanos locais em que os diversos centros desempenham papis complementares e desenvolvem aes articuladas. Assim, um ou mais centros podem ser espaos privilegiados dos servios de sade e educao enquanto outros congregam os servios de apoio s bases produtivas da micro-regio. A cooperao pode se dar por meio de associaes municipais, consrcios de municpios com finalidades especficas, convnios de cooperao para responder a projetos estaduais, federais ou mesmo de organismos internacionais, pblicos e privados. Enfim, a escala local de organizao espacial sciopoltica e econmica deixa de ser apenas o municpio para atingir o nvel microregional ou local expandido, sem com isso eliminar processos de competio para localizao de atividades econmicas e/ou atrao de funes centrais relevantes. Finalmente, cabe voltar a ressaltar o processo de urbanizao extensiva, mediante o qual o tecido urbano avana sobre o antigo espao rural, redefinindo-o, subordinando-o e integrando-o ao sistema urbano-industrial gerado nas aglomeraes metropolitanas e nos centros urbanos principais. A urbanizao extensiva assim a materializao sciotemporal dos processos integrados de produo e reproduo, resultantes do confronto do industrial com o urbano, acrescida das dimenses sciopoltica e cultural intrnsecas polis. O termo, apesar de sua inspirao claramente lefebvriana, no utilizado por Lefbvre. Utilizo-o para explicitar a incorporao de alguns aspectos centrais do pensamento de Lefbvre sobre o fenmeno urbano, mais particularmente aliando dimenso scioespacial da urbanizao, mais facilmente identificvel, a dimenso poltica ali implcita: a praxis urbana14 . Essa prtica terica gestada no quotidiano da vida urbana,

13 As regies mais populosas Nordeste, Sudeste e Sul concentram quarenta e quatro das quarenta e nove (90%) aglomeraes metropolitanas e no-metropolitanas do pas, contra apenas quarenta e cinco dos sessenta e dois (70%) centros urbanos isolados (clculo a partir de dados de (29). 14 O prof. Milton Santos (21) utiliza o conceito de meio tcnico-cientfico e informacional para se referir s transformaes que o meio scioespacial vem sofrendo com o equipamento do territrio, conceito que me parece muito til e relevante para se entender a transformao geogrfica, mas que no apreende com clareza ou enfatiza a dimenso poltica aqui pretendida.

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no espao privilegiado da reproduo social, mas que combina produo e reproduo, cooperao e competio, e que era privilgio da cidade ou da polis, hoje se estende virtualmente a todo o espao social. Assim, a espacialidade social contempornea o urbano, aglomerado e/ou estendido, resultante do encontro explosivo da indstria com a cidade e que se estende com as relaes de produo (e sua reproduo) por todo o espao social, onde as condies gerais de produo (e de consumo) carregam consigo, tambm para o espao rural e regional, a reao e a organizao polticas prprias da cidade. A repolitizao da cidade acaba se desdobrando sobre o espao social como um todo todo o espao social que se repolitiza. Sintomtico exemplo disso o fato de os movimentos sociais urbanos dos anos 70 terem apenas perdido seu adjetivo urbano eles esto agora em toda parte, por todo o espao social, dos centros urbanos s periferias e at o meio da floresta amaznica. A compreenso da realidade resultante desse processo amplo de urbanizao a sociedade urbana, virtual, mas tambm j objetiva constitui condio para se entender a complexidade do espao social contemporneo no Brasil. nesse sentido que se pode falar de uma urbanizao extensiva, que se impe para alm dos limites das cidades e integra espaos rurais e regionais ao contexto hegemnico urbano-industrial, assim multiplicando as fronteiras urbanas tanto internamente s nucleaes e aglomeraes urbanas e suas franjas, quanto nos espaos regionais e rurais que vo sendo incorporados lgica urbano-industrial. A urbanizao se estende assim ao longo dos grandes eixos virios de penetrao em regies novas, como a Amaznia e o Centro-Oeste, ou com servios produtivos, de consumo coletivo e de comunicao, redefinindo acessibilidade e cultura, em regies deprimidas, como o Nordeste, ou mesmo em espaos residuais das regies centrais, como as ilhas de ruralidade do interior de Minas ou So Paulo, onde antigas relaes de produo e de posse (pr-capitalistas) s agora do lugar modernidade (ou modernizao do espao social, sua produo e consumo) (19). A idia de fronteira no Brasil est, de um lado, associada expanso do territrio nacional desde o citado Tratado de Tordesilhas e, de outro, expanso de ciclos agrcolas a regies novas, a espaos regionais ainda excludos da articulao capitalista e/ou incompletamente organizados. Diversas fronteiras marcaram a histria da produo do espao nacional e se confundem com o avano do capitalismo agrrio no pas15 . Os governos militares aliaram sua preocupao geo-poltica os interesses do movimento do capital em direo fronteira de recursos naturais no pas, que partiu do Planalto Central em direo ao Norte e ao Noroeste e povoou o imaginrio nacional provocando, apor meio de
15 Foweraker {1981 #16} produziu um dos mais extensivos relatos da expanso das fronteiras agrrias no Brasil.

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investimentos, polticas e incentivos pblicos, uma reorganizao do espao produtivo nacional em dimenses jamais vistas. Muito se tem escrito sobre a dinmica da fronteira brasileira em especial, na Amaznia e no Centro-Oeste sem todavia ressaltar seu carter urbano ou mesmo sua dinmica scioespacial alm da evidncia territorial imediata16 . Poucos foram os autores que, alm de ressaltarem sua heterogeneidade evidente, perceberam a importncia da mobilidade interna de capitais e do trabalho e relacionaram seu carter urbano ao papel do Estado na expanso (inter)nacional do capitalismo, como o fez com clareza Becker(33). Entretanto, a idia de fronteira no Brasil carece de atualizaes e revises e certamente na Amaznia no se aplica o sentido turneriano de fronteira17 , opondo civilizao e barbrie, visto que no pode mais pressupor a simples expanso de um sistema hegemnico sobre espaos vazios. Tampouco, pode-se pensar em uma progresso linear e contnua, uma vez que no mais se trata da incorporao de espaos sociais da barbrie prmoderna condenados ao desaparecimento sociedade dominante capitalista. Ao contrrio, a fronteira contempornea, urbanizada e ps-moderna, onde ndios e seringueiros, garimpeiros e colonos, fazendeiros e comerciantes, entre muitos outros novos atores esto articulados em associaes interescalares, entre si e com agentes distantes, nacionais e internacionais, define-se como espao de conflito entre sistemas scioeconmicos, institucionais e culturais distintos, articulados entre si. Tomado assim de forma contempornea e liberto do vis turneriano, o conceito de fronteira traz implcito um sentido de espao de tenso e transformao ou de nova formao podendo tanto marcar o avano de uma territorialidade sobre outra quanto demarcar diferenas e heterogeneidades, aproximando-se portanto dos conceitos de heterotopia e heterotopologia desenvolvidos por Lefbvre (25) e (36)18. Nesse sentido, outras faces da urbanizao brasileira podem tambm ser (re)pensadas luz daquele conceito, entre elas a expanso do tecido urbano sobre reas perifricas imediatas e distantes, a articulao urbano-rural e microregional formando os pequenos sistemas urbanos e mesmo novas fronteiras scioespaciais no interior da malha urbana.

16 (22), (19), (23), (30), (31),(32) apenas para citar alguns autores conhecidos que produziram trabalhos importantes e influentes, sem abordar essa questo. Becker constitui a exceo principal, tendo visto na Amaznia a fronteira urbanizada (33), (34). 17 A introduo do termo fronteira, no sentido do avano da modernidade sobre espaos da barbrie, ou vazios, devese a Frederick Jackson Turner, que, em seu famoso ensaio de 1894 sobre a fronteira norte-americana, cunhou de forma influente e definitiva esse conceito (35). 18 No h evidncias de referncias entre os dois autores, que, todavia, desenvolveram conceitos prximos. Soja (37), em sua busca lefebvriana pelo Terceiroespao, dedica um captulo s heterotopias foulcautianas e suas articulaes.

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Entretanto, a fronteira pode apontar tambm para uma terceira posio, para a possibilidade da reinveno da relao com o outro, da ambigidade da complexidade contempornea, das opes virtuais a partir do confronto das dualidades dicotmicas. Entre o campo e a cidade, outras possibilidades esto contidas na urbanizao extensiva. Entre a cidade e a regio, muitas periferias mutantes se reconstituem, produzindo novos centros, assim como novas centralidades perifricas e espaos marginais centrais. s mais bvias centralidades urbanas somam-se inmeras formas de organizao urbanorural, exigindo a criao de novas categorias mediadoras, entre os distritos e as reas rurais, tais como os ncleos rurais, os ncleos urbanos isolados, as reas de extenso urbana, entre vrias outras. Os limites entre o rural e o urbano se tornam assim cada vez mais difusos, assim como as centralidades e periferias passam a ser definidas por outros fatores que no apenas sua localizao na malha scio-espacial ou mesmo sua concentrao de comrcio e servios tradicionais. Periferias podem abrigar atividades produtivas ou de lazer de carter central, enquanto reas urbanas localizadas nos centros podem estar periferizadas em sua utilizao e funo no sistema urbano local. Uma das conseqncias da multiplicao de centralidades e periferias no espao urbano a formao de sistemas urbanos locais onde vrios centros, sejam ou no sedes municipais e/ou distritais, cumprem papis diferenciados nos complexos sistemas urbanorurais e centrais-perifricos. Isso pode ser observado tanto em regies metropolitanas quanto em espaos da fronteira amaznica, onde municpios distantes entre si algumas dezenas de quilmetros se articulam como pequenos sistemas urbanos onde a cada um cabem funes e atividades complementares, com movimentos pendulares dirios. As fronteiras urbanas, pontos de tenso e de encontros possveis entre comunidades e grupos organizados, obedecem cada dia mais a lgicas distintas e preciso reconheclas tanto as fronteiras quanto suas muitas lgicas para que se possa intervir e colaborar ativamente para a construo de espaos permeveis, participativos e democrticos no complexo caleidoscpio urbano-rural e urbano-regional do Brasil.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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TENDNCIAS DO CRESCIMENTO DEMOGRFICO NOS AGLOMERADOS URBANOS


Rosana Baeninger Sociloga, Professora no Instituto de Filosofia e Cincias Humanas IFCH/UNICAMP e Pesquisadora no Ncleo de Estudos de Populao NEPO/UNICAMP

RESUMO O texto apresenta a evoluo da transio demogrfica no Pas, indicando o forte declnio da fecundidade, principalmente a partir dos anos 60, bem como o aumento da esperana de vida da populao. As rpidas alteraes observadas na dinmica populacional brasileira indicam que nossa Transio Demogrfica dever estar concluda no desenrolar deste novo sculo. Esses novos padres representaro menores taxas de crescimento da populao e a configurao de um novo perfil demogrfico da populao, com uma estrutura etria bastante cambiante e distinta daquelas que prevaleceram em dcadas passadas. Essa transio demogrfica brasileira que se completar nas prximas dcadas refletir muito mais o comportamento demogrfico da populao urbana, uma vez que esse contingente tende a predominar no conjunto da populao. Desse modo, o texto privilegia a evoluo da populao urbana desde 1940 a 2000, aprofundando anlises sobre os processos de crescimento das populaes metropolitanas e no-metropolitanas, seus momentos de concentrao e, mais recentemente, de desacelerao no ritmo de crescimento das antigas metrpoles nacionais. Emergem nesse cenrio novas espacialidades urbanas que passam a ter importante papel no processo de urbanizao e de redistribuio espacial da populao no Brasil.

DESCRITORES: transio demogrfica; taxa de crescimento populacional bruta; urbanizao; populao urbana; cidades.

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INTRODUO Este texto contempla a situao do crescimento da populao urbana brasileira e suas novas formas de reorganizao espacial. O atual processo de urbanizao apresenta especificidades regionais, contribuindo para que os aglomerados urbanos, quer sejam de carter metropolitano ou no-metropolitano, conformem-se, expandam-se e se consolidem; nesse contexto, as migraes passam a ter papel fundamental. Nesse cenrio, as antigas regies metropolitanas continuam como as maiores concentraes socioespaciais e urbanas do pas, distinguindo-se dos aglomerados metropolitanos recentes, bem como dos aglomerados urbanos no-metropolitanos. O texto apresenta, no item 1, uma breve sntese da evoluo da transio demogrfica no Brasil, passando, a seguir, para as tendncias do crescimento da populao urbana, dos anos 40 at 2000. Os itens seguintes privilegiam anlises referentes ao crescimento dos municpios metropolitanos e no-metropolitanos, bem como as tendncias de crescimento das novas configuraes urbanas no processo de urbanizao brasileiro.

1. COMPLETANDO A TRANSIO DEMOGRFICA BRASILEIRA A evoluo demogrfica da populao brasileira vem sendo marcada, nos ltimos cinqenta anos, pelo processo de transio demogrfica, decorrentes de mudanas nos nveis de mortalidade e fecundidade1 . Esse processo teve seu incio nos anos 40 com o declnio da mortalidade, acentuando-se nos anos 50 e 60. At esse perodo os nveis de fecundidade permaneceram estveis (em torno de 6,2 filhos por mulher), configurando uma etapa da dinmica demogrfica brasileira marcada por altas taxas de crescimento da populao (Grfico 1).

1 A transio demogrfica brasileira teve pouca influncia da migrao internacional, que a partir dos anos 40 foi bastante reduzida; apenas recentemente esse fenmeno migratrio vem se acentuando no pas.

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Grfico 1 Evoluo das Taxas Brutas de Natalidade e Mortalidade e da Taxa de Crescimento da Populao Total Brasil 1940-2000

Fonte: Fundao IBGE (1994); Anurio Estatstico do Brasil de 1995;Censo Demogrfico de 2000.

De fato, entre 1940 e 1960, a intensificao no ritmo de crescimento da populao se deveu ao acentuado declnio da mortalidade, descenso este que se traduziu em um ganho de dez anos na esperana de vida ao nascer: de 41,5 anos, em 1940, para 51,6 anos, em 1960 (Tabela 1). Nesse contexto de menor mortalidade e manuteno da taxa de fecundidade, o ritmo de crescimento da populao apresentava-se elevado. Em 1940, a populao brasileira era de 41,2 milhes de habitantes, atingindo 70,2 milhes, em 1960. De uma taxa de crescimento de 2,3% a.a., entre 1940-1950, passou-se a 3,0% a.a., no perodo 1950-1960. A partir de 1960, o ritmo anual do crescimento populacional comeou a se desacelerar, passando a 2,8% a.a. e 2,5% a.a. nos perodos de 1960-70 e 1970-80, respectivamente, com o incio da queda da fecundidade (5,6 filhos por mulher, em 1970) e a continuidade do declnio da mortalidade. A esperana de vida chegou a 68 anos em 2000, correspondendo aos brasileiros um ganho da ordem de 17 anos a mais de vida, de 1960 para 2000.

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As etapas seguintes da transio demogrfica brasileira foram marcadas pelo forte descenso da fecundidade; de 4,3 filhos por mulher, em 1970, para 2,6 filhos por mulher, em 1991, baixando para 2,3 em 2000.

Tabela 1 Evoluo das Taxas de FecundidadeTotal e Expectativa de Vida ao Nascer Brasil 1940-2020
Anos 1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2005 2020 Taxa Fecundidade Total 6,16 6,21 6,28 5,76 4,35 2,57 2,35 1,92 1,81 Expectativ a de Vida ao Nascer 41,53 45,51 51,64 53,46 59,09 65,90 68,51 70,09 75,51

Fonte: Simes e Oliveira (1988); FIBGE, Anurio Estatstico do Brasil, 1995 e Censo Demogrfico de 2000.

Apesar do declnio generalizado dos nveis de mortalidade e de fecundidade, persistem marcantes diferenas regionais (Tabela 2). De fato, enquanto o Nordeste apresentava uma esperana de vida de 38,7 anos, em 1940, esta j era de 43,5 anos no Sudeste. Em 1980, o Sudeste apresentava 14 anos a mais na esperana de vida que o Nordeste: 63,5 anos e 49,0 anos, respectivamente. Atualmente, esse diferencial diminuiu, conquanto ainda persista a diferena em torno de 6 anos entre essas duas regies; no Sudeste, a esperana de vida era de 71 anos, em 1998, e no Nordeste, 65 anos.

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Tabela 2 Expectativa de Vida ao Nascer e Taxa de Fecundidade Total Grandes Regies do Brasil, 1940-2000
Regies 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1998

Esperan a de Vida Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 40,70 38,76 43,58 49,61 48,13 41,53 44,87 38,96 49,58 53,47 51,19 45,51 To tal 7,97 7,50 5,45 5,70 6,86 6,21 8,56 7,39 6,34 5,89 6,74 6,28 8,25 7,53 4,56 5,42 6,42 5,76 6,45 6,13 3,45 3,63 4,51 4,35 4,0 4,0 2,4 2,3 2,9 2,7 3,36 2,79 2,17 2,16 2,22 2,44 53,56 41,06 56,79 60,43 56,91 51,64 54,74 45,55 57,38 60,74 58,91 53,46 63,61 49,00 63,59 65,54 63,09 59,09 67,35 64,22 67,53 68,60 67,80 65,62 68,0 65,0 71,0 71,0 69,0 68,0

Taxas de Fec undidade Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 7,17 7,15 5,69 5,65 6,36 6,16

Fonte: Simes e Oliveira (1988); FIBGE, Anurio Estatstico. IDB/DATASUS-MS (2000).

Com relao s taxas de fecundidade, esses diferenciais regionais eram mais contrastantes at os anos 60. De fato, enquanto no Norte a mdia era, em 1960, de 8,5 filhos por mulher, na Regio Sul registrava 5,8 filhos por mulher. A partir dos anos 60, a fecundidade inicia um processo de declnio acentuado e rpido que, progressivamente, vai incorporando segmentos mais amplos da populao em todas as regies brasileiras, envolvendo, inclusive, grupos sociais de mais baixos rendimentos e mesmo a populao rural (MERRICK; BERQU, 1983). Assim, em 1984, a fecundidade na Regio Sul atingia 2,9 filhos por mulher e a do Nordeste baixava para 4,9 filhos por mulher. Em 1990, as regies Norte e Nordeste apresentavam uma fecundidade em torno de 4 filhos por mulher e as regies Sul e Sudeste de 2,4 filhos por mulher.

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Assim, de uma taxa de crescimento da populao correspondente a 2,48% a.a. nos anos 70, passou-se para 1,93% a.a., no perodo 1980-1991, baixando para 1,6% a.a. no perodo 1991-2000. As rpidas alteraes observadas na dinmica populacional brasileira indicam que nossa Transio Demogrfica dever estar concluda no desenrolar deste novo sculo, alcanando a fecundidade valores prximos aos nveis de reposio; estima-se 1,9 filhos por mulher em 2005 e 1,8 em 2020. Esses novos padres representaro menores taxas de crescimento da populao e a configurao de um novo perfil demogrfico da populao, com uma estrutura etria bastante cambiante e distinta daquelas que prevaleceram em dcadas passadas2. A transio demogrfica brasileira que se completar nas prximas dcadas refletir muito mais o comportamento demogrfico da populao urbana, uma vez que esse contingente tende a predominar no conjunto da populao. Deve-se considerar tambm que, no contexto interno ao pas, as migraes entre as cidades, regies e estados desempenharo papel fundamental nos processos de transies demogrficas das distintas localidades. 2. EVOLUO DA POPULAO URBANA NO BRASIL: 1940-20003 O processo histrico de formao da sociedade brasileira, incluindo a transio demogrfica, interliga-se com as fases e as faces da urbanizao no Pas. A intensidade e a forma como se processaram a urbanizao e a redistribuio espacial da populao brasileira acentuou, ao longo de cinqenta anos, enormes transformaes econmicas, sociais, demogrficas e polticas; nesse contexto, presenciou-se do ponto de vista da urbanizao, a dinmica concentradora de determinadas reas4 . A dinmica das cidades e o processo de urbanizao modificaram-se ao longo do tempo, acompanhando as transformaes da sociedade em seu conjunto. Desde os anos 40, tem-se observado no Brasil aumento significativo de sua populao urbana. Em 1940, 12,8 milhes de pessoas residiam no meio urbano, sendo que a populao rural ainda representava 69% do total nacional; em 1991, mais de 110 milhes de habitantes residiam em reas urbanas, passando para 137,9 milhes em 2000 (Tabela 3). Ou seja,

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em 2000, apenas 18,7% da populao nacional viviam em reas rurais cerca de 31,8 milhes de pessoas. At os anos 70, os fenmenos da urbanizao e da redistribuio espacial da populao, marcados por intensos fluxos migratrios, apontavam para o crescimento progressivo das grandes cidades. Esse afluxo crescente de pessoas para o meio urbano, particularmente na dcada de 70, fez com que tal perodo fosse marcado pela exploso do crescimento urbano, com o processo de concentrao da populao em cidades cada vez maiores (MARTINE, 1987). Esse panorama concentrador de redistribuio interna da populao foi-se montando ao longo de quase meio sculo, indicando a rapidez das transformaes urbanas no Brasil. Estima-se que cerca de 50 milhes de pessoas deixaram a rea rural em busca de reas urbanas entre 1950-2000 (RIGOTTI et al., 2001). Por outro lado, o processo de urbanizao no Brasil gerou a criao de significativa rede urbana, diferentemente de outros pases latino-americanos que se caracterizam por uma primazia urbana (FARIA, 1983; VILLA; RODRGUEZ, 1994). O dinamismo e a complexidade desse processo se expressou na multiplicao do nmero de cidades no Pas. Entre 1950 e 2000, passou-se de 1.889 cidades, no incio do perodo, para 5.507, ao seu final. De fato, o enorme esvaziamento do campo que se operou a partir dos anos 50 levou acelerao do processo de urbanizao; a taxa de crescimento da populao urbana passou de 3,8% a.a., no perodo 1940-50, para 5,32% a.a., entre 1950-60. O impacto da transferncia de populao rural para o meio urbano se fez sentir de maneira mais acentuada nos anos 50, uma vez que a base demogrfica no era to extensa; medida que essa base foi-se alargando, o impacto dessa populao foi diminuindo e apresentando, portanto, taxas menores de crescimento urbano: 5,15% a.a. no perodo 1960/70; 4,44% a.a. entre 1970/80; 2,96%a.a. no perodo 1980-91, chegando a 2,44% entre 1991-2000.

1 O item 2 deste texto baseia-se em Baeninger (2002). 2 Faria (1983) conclui que o processo de desenvolvimento, de 1950-1980, no contribuiu para maior concentrao da populao urbana no Brasil, porm mesmo que tendendo a um equilbrio no que se refere distribuio por classes de tamanho, tanto a populao urbana como as cidades apresentam-se, no Brasil, bastante concentradas em termos territoriais (p.140).

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Tabela 3 Populao Total, Urbana e Rural e Taxas de Crescimento da Populao Brasil 1940-2000

Ano

Populao Total

(em milhares) Urbana 12.880 Rural 28.356

Taxas de Total

Crescimento Urbana

(% a.a.) Rural

1940

41.236

2,33 1950 51.994 18.783 33.162 3,05 1960 70.191 31.534 38.657 2,87 1970 93.139 52.084 41.054 2,48 1980 119.002 80.436 38.566 1,93 1991 146.917 110.876 36.042 1,35 1996 157.080 123.082 33.997 1,93 2000 1991-2000 169.799 137.953 31.845 1,63

3,84

1,58

5,32

1,54

5,15

0,60

4,44

-0,62

2,96

-0,66

2,11

-1,16

2,85

-1,62

2,44

-1,30

Fonte: FIBGE, Censos Demogrficos de 1940 a 2000; Contagem Populacional de 1996.

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Embora tanto a taxa anual de crescimento da populao brasileira quanto a taxa de crescimento urbano tenham registrado decrscimos ao longo do perodo em estudo, o acelerado processo de urbanizao pode ser evidenciado mediande a elevao da participao da populao urbana no total populacional: 45%, em 1960; 56%, em 1970; 67%, em 1980; 75%, em 1991; e 81%, em 2000. Esse incremento da populao urbana foi conseqncia, basicamente, de trs fatores: do prprio crescimento vegetativo das reas urbanas, da migrao com destino urbano e da expanso do permetro urbano de muitas localidades, antigamente consideradas rurais. Em contrapartida, a populao rural vem apresentando participao cada vez menor no conjunto da populao brasileira; os anos 50 marcaram uma mudana expressiva na distribuio da populao no Pas: a taxa de crescimento da populao rural passara de 1,54% a.a., entre 1950-60, para 0,60% a.a., no perodo 196070, alcanando taxas negativas, em torno de 0,60% a.a., nos anos 70 e nos 80. Em 1980, alis, a populao rural brasileira registrou pela primeira vez na histria deste sculo diminuio em nmeros absolutos; em 2000, sua taxa de crescimento alcanou 1,3% a.a. At os anos 70, o processo de urbanizao e de redistribuio espacial da populao brasileira esteve condicionado a trs vertentes: o progressivo esvaziamento do campo e conseqente crescimento urbano, notadamente dos centros regionais; os deslocamentos populacionais com destino s fronteiras agrcolas; e o contnuo e intenso fenmeno da metropolizao. Algumas dessas tendncias j estavam em transformao no perodo 1970-80, particularmente os deslocamentos com destino s fronteiras agrcolas e os grandes movimentos populacionais do campo para a cidade, independente do seu porte, que predominaram at 1960; iniciou-se a intensificao do movimento urbano-urbano, com novas modalidades de deslocamentos populacionais (pendular, de retorno, intrametropolitano etc.). A reorganizao da populao no espao modificou-se com tanta fora que tais movimentos passaram a ter uma s direo: os grandes centros metropolitanos. J com os resultados do Censo Demogrfico de 1991, pode-se observar, no entanto, que a mudana no padro de urbanizao brasileiro iniciou-se justamente com o menor crescimento dessas reas e com enormes transformaes no processo de redistribuio espacial da populao. Os primeiros anos da dcada de 90 consolidam essa tendncia, deixando as regies metropolitanas, em especial suas sedes, perderem posies no ranking das taxas de crescimento do pas. Desse modo, o crescimento das pequenas e mdias cidades, retratado pelo Censo de 1991 e de 2000, bem como a nova realidade da dinmica regional contriburam significativamente para minimizar o caos urbano-metropolitano que se previa. Por outro lado, a emergncia de novas aglomeraes urbanas, centros e subcentros metropolitanos e no-metropolitanos, bem como os crescimentos dos pequenos municpios, ancorados nos espaos das aglomeraes urbanas, constituem os novos arranjos espaciais no desenho da rede urbana brasileira.

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3. CRESCIMENTO RECENTE DOS MUNICPIOS METROPOLITANOS5 E NO-METROPOLITANOS O padro de urbanizao que se processou no Brasil, nos ltimos trinta anos, foi marcado por um crescimento rpido, amplo e concentrado da populao, contribuindo, de um lado, para a emergncia de grandes metrpoles, e de outro, para a expanso de uma diversificada rede urbana nacional, com o crescimento acelerado das capitais regionais e subregionais, bem como com o aumento da populao urbana em grande nmero de cidades de diferentes tamanhos (FARIA, 1986). Esse processo de concentrao urbana em determinadas localidades teve momentos de maior intensidade e, ao que tudo indica, atualmente est-se frente a um movimento de desacelerao no ritmo de crescimento populacional dos grandes centros urbanos. As novas formas de estruturao do espao urbano tm-se caracterizado por um crescente processo de conurbao e de complexa interao entre as cidades, configurando a emergncia de novas reas metropolitanas e a formao de aglomeraes urbanas nometropolitanas no interior do Pas6. Na dinmica do processo de redistribuio espacial da populao, portanto, essas novas espacialidades vm assumindo importncia crescente, j que podem ser capazes tanto de absorver quanto de reter grande parte dos fluxos migratrios que, anteriormente, se dirigiriam s grandes concentraes metropolitanas.

3.1.

Inflexo no Crescimento Populacional das Grandes Metrpoles Brasileiras

Apesar das regies metropolitanas terem-se configurado como receptoras de grandes contingentes populacionais h vrias dcadas, no perodo 1970-1980 j se podia evidenciar um arrefecimento no ritmo de crescimento da populao residente nessas reas: a taxa mdia de crescimento populacional metropolitano passou de 4,7% a.a., em 1960-1970, para 3,8%, em 1970-1980. Mesmo assim, o volume migratrio que havia se dirigido para essas metrpoles justificava apontar um padro crescente de concentrao populacional: 5.705.021 pessoas7 se destinaram s regies metropolitanas no perodo 1970-1980, correspondendo a 22,5% da migrao intermunicipal nacional. Nos anos 80 e 90, no entanto, a taxa de crescimento da populao metropolitana nacional apresentou um decrscimo considervel, registrando 1,99% a.a., entre 19801991, (contra 3,8% a.a. da dcada anterior) e mantendo-se nesse patamar (2,00% a.a.) entre 1991-2000 (Tabela 4).
5 Considera-se, neste item, as antigas regies metropolitanas do pas: Belm, Recife, Salvador, Fortaleza, So Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Curitiba e Porto Alegre. 6 Veja-se o estudo recente Caracterizao e Tendncias da Rede Urbana Brasileira. NESUR - Instituto de Economia UNICAMP/ IPEA, 1998. 7 Refere-se s pessoas que mudaram de municpio, pelo menos uma vez, na dcada; no inclui a migrao intrametropolitana.

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Para todas as regies metropolitanas antigas, as taxas de crescimento vm registrando ritmos decrescentes. Nos anos 70, apenas as regies metropolitanas de Recife (2,7% a.a.) e Rio de Janeiro (2,5% a.a.) registraram taxas de crescimento metropolitano inferior mdia do perodo (que foi de 3,8% a.a.), sendo elevadssimas as taxas para a Regio Metropolitana de Curitiba (5,8% a.a.), Regio Metropolitana de Belo Horizonte (4,7% a.a.), Regio Metropolitana de So Paulo (4,5% a.a.), Regio Metropolitana de Salvador (4,4% a.a.), Regio Metropolitana de Belm (4,3% a.a.) e Regio Metropolitana de Fortaleza (4,3% a.a.). Tabela 4 Populao Total e Taxas de Crescimento Regies Metropolitanas Brasil 1970-2000
Regies Metropolitanas (antigas) 1970 TOTA L So Paulo Rio de Janeiro Recife Belo Horizonte Porto Alegre Salv ador Fortaleza Curitiba Belm 23.730.895 8.139.730 6.891.521 1.791.322 1.658.482 1.574.239 1.147.821 1.036.779 821.233 669.768 Populao Total Taxas de Crescimento (% a.a.)

1980 34.411.659 12.588.725 8.772.265 2.347.146 2.609.583 2.285.140 1.766.614 1.580.074 1.440.626 1.021.486

1991 42.798.162 15.444.941 9.814.574 2.858.147 3.436.060 3.038.792 2.496.521 2.307.017 2.000.805 1.401.305

2000 51.088.169 17.970.634 11.257.944 3.512.208 4.277.157 3.544.789 3.090.196 2.923.417 2.716.288 1.795.536

1970-1980 3,79 4,46 2,45 2,74 4,70 3,84 4,43 4,29 5,80 4,30

1980-1991 1,99 1,88 1,26 1,22 2,42 2,16 3,04 2,67 3,03 3,43

1991-2000 2,00 1,70 1,54 2,32 2,46 1,73 2,40 2,67 3,46 3,37

BRASIL URBANO

52.087.092

80.436.409

110.990.990

137.953.959

4,44

2,97

2,44

Fonte: FIBGE, Censos Demogrficos de 1970 a 2000.

No perodo 1980-1991, a Regio Metropolitana do Rio de Janeiro (com taxa de crescimento de 1,3% a.a.), a de Recife (1,2% a.a.) e a de So Paulo (que registrou uma taxa de 1,9% a.a.)

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tiveram um ritmo de crescimento que se situou abaixo da mdia metropolitana do perodo (2,0% a.a.). Para os anos 90, nota-se uma manuteno nos nveis das taxas de crescimento verificados nos anos 80, com algumas reas metropolitanas elevando ligeiramente suas taxas de crescimento, mas prximas dcada anterior (como so os casos de Recife, Rio de Janeiro e Curitiba), sendo que apenas a Regio Metropolitana de Salvador apresentou declnio pronunciado na taxa de crescimento (de 3,0% a.a., entre 1980-1991, para 2,4% a.a., entre 1991-2000). Essa tendncia reflete, de um lado, a continuidade do declnio da fecundidade e, por outro lado, a diminuio da participao da migrao vinda de fora para essas reas metropolitanas. Assim, no perodo de 1991-2000, as regies metropolitanas com maiores taxas de crescimento foram Curitiba (3,5% a.a.), Belm (3,4% a.a.), Fortaleza (2,6% a.a.), Belo Horizonte (2,5 % a.a.), Recife (2,3% a.a.). Quanto s metrpoles do Sudeste, a Regio Metropolitana de So Paulo passou de uma taxa de crescimento populacional de 4,5% a.a., no perodo 1970-1980, para 1,9% a.a., nos anos 80, e 1,7%, no perodo 1991-2000. A Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, que havia registrado taxa de 2,4% a.a., nos anos 70, baixou para 1,3% a.a., no perodo 1980-1991, elevando-se ligeiramente para 1,5% a.a., no perodo de 1991-2000. No caso do Estado de Minas Gerais, sua rea metropolitana registrou taxa de crescimento mais elevada (em torno de 2,4% a.a.) que as demais metrpoles da Regio Sudeste. Ao lado desse intenso fenmeno da metropolizao, j vinha-se delineando tambm um marcante processo de periferizao da populao residente nas metrpoles; a maioria das regies havia apresentado, no perodo 1970-1980, taxas de crescimento mais elevadas em seus municpios perifricos8 . Nos anos 80, o processo de periferizao intensificou-se, no qual as periferias das reas metropolitanas continuaram exibindo taxas elevadas e superiores s de seu ncleo. Os anos 90 consolidaram esse processo, com os ncleos metropolitanos de Belm, Recife, Belo Horizonte, So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre registrando taxas de crescimento de suas populaes inferiores a 1% a.a. e permanecendo a tendncia de taxas superiores nas periferias metropolitanas. Destacam-se os crescimentos elevados dos municpios perifricos das regies metropolitanas de Curitiba (5,0% a.a., entre 1991-2000), Belo Horizonte (4,3% a.a.), Salvador, So Paulo e Belm (em torno de 3,0% a.a.), demonstrando o vigor dos processos internos de redistribuio espacial das populaes metropolitanas, em especial os deslocamentos intrametropolitanos que partem dos ncleos para as periferias das regies metropolitanas. De fato, os movimentos migratrios9 ocorridos dentro dos espaos metropolitanos envolveram um volume de 2.293.305 pessoas, no perodo 1970-1980, elevando-se para 2.636.067, no perodo 1981-1991; ou seja, representavam 9,0% das pessoas que haviam mudado pelo
8 Considera-se como ncleo, a sede regional de determinada rea metropolitana, e como periferia os demais municpios que compem tais reas. 9 Utiliza-se as informaes sobre migraes para os perodos 1970-1980, 1980-1991 e, para as migraes interestaduais, o de 1991-1996, uma vez que ainda no foram divulgadas os dados censitrios de 2000, referente ao perodo 1991-2000.

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menos uma vez de municpio nos anos 70, elevando-se para 10,5%, nos anos 80. Dos anos 70 para os 80, assistiu-se a um aumento no volume de pessoas que mudaram de municpio, pelo menos uma vez, nos respectivos contextos metropolitanos, exceo da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro. Nas metrpoles regionais, esse fenmeno foi extremamente acentuado, destacando-se os casos das Regies Metropolitanas de Fortaleza (de um volume intrametropolitano de 45.416 migrantes, no perodo 1970-1980, para 140.082, no perodo 1981-1991), de Salvador (de 36.132 para 63.538, respectivamente), de Belo Horizonte (185.336 e 313.416) e de Curitiba (de 89.782 para 131.481), reafirmando o crescente processo de periferizao das populaes metropolitanas. Esses deslocamentos internos em nvel metropolitano imprimem novas caractersticas ao processo de redistribuio da populao: consolidam-se espaos urbanos na periferia nacional, antes incapazes de reter e atrair sua populao. No entanto, as especializaes do territrio (SANTOS, 1994) traduzem-se em metrpoles diferenciadas e fragmentadas, cujo processo de periferizao antes de tudo a expresso do empobrecimento da populao10. Os resultados do Censo de 2000 sugerem a continuidade do processo de desacelerao do ritmo de crescimento das antigas metrpoles brasileiras, especialmente a Regio Metropolitana de So Paulo (com uma taxa de 1,7% a.a), Rio de Janeiro (1,54% a.a.) e Porto Alegre (1,7% a.a.); taxas menores que a verificada para o conjunto da populao urbana do pas (2,44% a.a.) e para as reas metropolitanas (2,00% a.a.). O Brasil das nove regies metropolitanas manteve nos anos 90 o mesmo ritmo de crescimento dos anos 80, ritmo este inferior ao conjunto da populao urbana do Pas. A importncia desse processo de desacelerao metropolitana revelada pela expressiva perda de participao relativa das populaes dessas metroples no total da populao urbana do Pas: em 1970, a populao das nove regies metropolitanas respondia por 45,56% da populao urbana brasileira, passando para 37,03%, em 2000. Na verdade, o entendimento do atual processo de urbanizao e desacelerao das grandes concentraes metropolitanas est relacionado com a distribuio da populao em diferentes espacialidades do sistema urbano brasileiro; caracterstica do processo de urbanizao, na virada do sculo XX para o XXI, tem sido o intenso processo de interiorizao das aglomeraes urbanas. 3.2. A Importncia dos Municpios No-metropolitanos no Crescimento Populacional A contrapartida desse processo de menor crescimento da populao metropolitana refletiu-se no expressivo crescimento da populao residente em cidades no-

10 A pesquisa Caractersticas e Tendncias da Rede Urbana no Brasil (NESUR-IE/UNCAMP/IPEA, 1998) aponta menor renda para os chefes de domiclios nas reas perifricas que nos ncleos metropolitanos.

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metropolitanas em todas as regies brasileiras, onde as cidades pequenas e de porte intermedirio, juntamente com as cidades mdias, registraram crescimento significativo11 , especialmente quando se consideram os aglomerados urbanos. Essa interiorizao do crescimento12 deveu-se em grande medida aos efeitos da crise econmica, a partir dos anos 80, sobretudo nas metrpoles mais industrializadas como So Paulo. De acordo com Pacheco (1997:6), o melhor desempenho da agricultura, dos grandes complexos minerais ou de produtos como papel e celulose, estiveram por trs de uma desmetropolizao da economia nacional. Cresceram as reas de fronteira, ainda que incorporando menos terra que na dcada de 70; as regies voltadas ao processamento de recursos naturais para exportao; e aquelas, como o interior de So Paulo, que ampliaram suas exportaes de manufaturados. Olhado deste ngulo, o quadro regional do incio da dcada de 1990 mostra-se muito distinto daquele herdado dos anos setenta. Foram muitas as cidades de pequeno ou mdio porte que sobreviveram relativamente melhor neste perodo. O crescimento da agroindstria, a urbanizao na fronteira, a agricultura irrigada, os empreendimentos voltados para a explorao de recursos naturais criaram alternativas novas, frente crise das metrpoles industrializadas. (...) O prprio desempenho das atividades agrcolas pode ter contribudo para uma reteno maior da populao nas cidades pequenas. O conjunto dos municpios no-metropolitanos manteve, no perodo 1970-1980 e 19801991, taxas de crescimento em torno de 1,8% a.a., abaixo da taxa mdia das nove regies metropolitanas vigentes at 1991 (que eram de 3,8% a.a. e 2,0% a.a., respectivamente); porm, para o perodo 1991-1996, as taxas foram bastante prximas: 1,2% para os municpio no-metropolitanos e 1,5% para os pertencentes s nove metrpoles (Tabela 5). J os municpios no-metropolitanos de mdio (100 mil a 500 mil habitantes) e grande porte (800 mil a 1,2 milho de habitantes) vm tendendo a registrar taxas de crescimento superiores s regies metropolitanas. Para os municpios de mdio porte situados fora das regies metropolitanas, foi a partir do perodo 1980-1991 que estes ultrapassaram as taxas metropolitanas (2,7% a.a. e 2,0%, respectivamente, nos anos 80, e 1,9% e 1,5%, no perodo 1991-1996); para os grandes municpios no-metropolitanos, desde os anos 70 suas taxas de crescimento apresentaram-se superiores s das regies metropolitanas: 5,7% a.a., no perodo 1970-1980; 4,3% a.a., no perodo 1980-1991; e 2,4% a.a., no perodo 1991-199613.
11 Veja-se Martine (1992) para uma anlise da evoluo das localidades urbanas no Brasil segundo Grandes Regies de 1940 a 1991. 12 O estudo Caractersticas e Tendncia da Rede Urbana Brasileira (NESUR IE/IPEA, 1998) analisa os impactos da economia no sistema urbano regional, onde se observa o crescimento de localidades fora das grandes metrpoles. 13 Adota-se o perodo 1991-1996 neste e no prximo item, uma vez que as ultimas informaes sobre migrao interestaduais ao nvel de municpio constam da Contagem de Populao de 1996

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Esses dois grupos de municpios no-metropolitanos (de mdio e grande porte) vm demonstrando rpida capacidade de absoro populacional com o crescente aumento relativo de suas populaes no total nacional. Os municpios de 100 mil a 500 mil habitantes nometropolitanos representavam 12,4% da populao nacional, em 1970, e, numa tendncia ascendente (mesmo com o intenso processo de metropolizao dos anos 80), chegaram a 15,5%, em 1996. Os municpios de grande porte situados fora de regies metropolitanas respondiam por 1,5% do total da populao, em 1970, alcanando 2,8%, em 1996. Os municpios intermedirios (20 mil a 100 mil habitantes) situados em reas nometropolitanas totalizavam, em 1996, 45,2 milhes de habitantes volume bastante prximo ao das regies metropolitanas antigas (46,1 milho) , concentrando 44,5% da populao residente no interior no-metropolitano do Brasil e participando com 24,7% do incremento absoluto nacional.

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Tabela 5 Populao segundo Categorias de Municpios Brasil 1970, 1980, 1991 e 1996

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Notas: (*) Referem-se s regies metropolitanas de Natal, Vitria, Santos, Braslia, (Campinas) e Goinia. (**) So elas: Belm, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre.

Fonte: FIBGE, Censos Demogrficos de 1970, 1980 e 1991 e Contagem da Populao de 1996. A populao segundo classes de tamanho de municpios foram extradas de Pacheco (1997).

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Os municpios metropolitanos em seu conjunto tenderam a diminuir sua contribuio no incremento absoluto da populao nacional. Nos anos 70, mais da metade do incremento populacional do Pas (51,0%) deveu-se aos municpios metropolitanos14 e, portanto, aos municpios no-metropolitanos correspondia 49,0% desse crescimento absoluto, dos quais 23,3% eram representados pelo incremento dos municpios intermedirios (de 20 mil a 100 mil habitantes). J no perodo 1980-1991, foram os no-metropolitanos que responderam por 61,0% do incremento populacional total, com aumento nessa participao de todas as categorias de municpios. No perodo 1991-1996, houve uma retrao no crescimento absoluto dos pequenos municpios no-metropolitanos e nos de porte intermedirio, diminuindo suas participaes no incremento total brasileiro. Isso resultou num decrscimo da participao relativa dos municpios nometropolitanos nesse acrscimo populacional, passando a corresponder a 56,0%. Porm, mantevese bastante superior participao do incremento das regies metropolitanas antigas no incremento total (33,0%) e do conjunto dos municpios metropolitanos (44,0%). Essas tendncias reforam o carter relativamente desconcentrado do sistema urbano brasileiro (PACHECO, 1997, p. 39), bem como indicam outras reas de recepo, absoro e reteno populacional que passaram, a partir dos anos 80, a dividir com as antigas regies metropolitanas os destinos migratrios. Esse decrscimo no ritmo de crescimento populacional metropolitano nacional teve maior fora dos anos 70 para os 80 em todas as Grandes Regies. No s com a diminuio em seus ritmos de crescimento, mas tambm com a menor participao relativa no incremento populacional das regies (Tabela 6); exceo das antigas regies metropolitanas do Nordeste, que mantiveram a mesma proporo no crescimento absoluto da Regio nos dois perodos. Para o perodo 1991-1996, o incremento da populao dos municpios metropolitanos registrou para o Nordeste, para as antigas reas metropolitanas do Sudeste e para o Centro-Oeste aumento na participao do crescimento absoluto da populao de cada regio. Para o caso do Sudeste, deve-se destacar que esse incremento era de 43,0% nos anos 80 e passou para 44,2%, no perodo 1991-1996, portanto, no voltando aos patamares dos anos 70, quando respondia por 71,3%, e nem se tratando de uma remetropolizao da populao. Para as regies metropolitanas do Nordeste, houve um aumento, em relao aos anos 70, de 25,7% do incremento regional e passou a 33,1%, em 1996, bem como para o Centro-Oeste, especificamente para o Distrito Federal e seu entorno e o Aglomerado Urbano de Goinia, que respondiam por 49,4% do incremento total da Regio, no perodo 1970-1980, elevando-se para 57,5%, em 1991-1996. No caso da Regio Norte, os municpios no-metropolitanos foram os maiores responsveis pelo crescimento regional (87,9% do incremento total, entre 1991-996). Moura e Moreira (1998)

14 Totalizando as antigas e novas regies metropolitanas.

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chamam a ateno para o surgimento, no sistema urbano da Regio, de municpios pequenos no-metropolitanos, que vm sendo denominados de nova ruralidade; tais localidades comeam a ter acesso a servios bsicos e a tornarem-se centros de prestao de servios ao nvel local e mesmo sub-regional. Contudo, a configurao urbana15 da Regio marcada pela centralidade dos principais ncleos urbanos de Belm e Manaus (NUCLEO, 1998a; MOURA; MOREIRA, 1998), embora as demais capitais estaduais venham tambm se destacando como plos urbanos; somamse, ento, a esses centros regionais as espacialidades da nova ruralidade. As taxas de crescimento dos municpios no-metropolitanos do Norte j se aproximaram (2,2% a.a.) daquela verificada para o conjunto dos municpios metropolitanos (2,4% a.a.), no perodo 1991-1996. Tabela 6 Taxas de Crescimento e Participao no Incremento da Populao Regional Municpios Metropolitanos e No-Metropolitanos Grandes Regies 1970 a 1996

Notas: (1) Regio Metropolitana de Natal. (2) Regies Metropolitanas de Santos, Campinas, Vitria. (3) Aglomerado de Goinia e Regio Metropolitana de Braslia. Fonte: FIBGE, Censos Demogrficos de 1970, 1980, 1991 e Contagem da Populao de 1996.

15 As anlises referentes a rede urbana de cada uma das regies beneficiam-se dos resultados do projeto Caracterizao e Tendncias da Rede Urbana no Brasil realizada no NESUR IE/UNICAMP/IPEA, entre dezembro de 1997 e novembro de 1998.

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Na Regio Nordeste, as regies metropolitanas tm registrado taxas de crescimento bastante superiores (1,7% a.a., em 1991-1996) aos municpios no-metropolitanos (0,9% a.a., no mesmo perodo), principalmente a recm-instalada Regio Metropolitana de Natal (2,2% a.a.). Embora os municpios no-metropolitanos respondessem por 67,0% do incremento populacional da Regio em 1996, essa participao tem sido diminuda, j que o incremento metropolitano passou de 28,3%, entre 1970-1980, para 33,1%, entre 1991-1996. Essa concentrao metropolitana no Nordeste, defasada em relao ao processo vivenciado em outras regies, que se acentuou no perodo 1991-1996, reflete o prprio processo de urbanizao regional. Os anos 80 marcaram o incio do processo de esvaziamento do rural nordestino, quando, pela primeira vez nos ltimos cinqenta anos, sua populao rural diminuiu em nmeros absolutos (de 17.245.514 de habitantes, em 1980, para 16.721.621, em 1991, chegando a 15.575.505, em 1996). Parte dessa populao que saiu do rural nordestino, no perodo 1980-1996, foi absorvida no urbano da prpria regio e, provavelmente grande parte, nas reas metropolitanas; a taxa de crescimento da populao urbana do Nordeste foi de 2,5% a.a., entre 1991-1996, ligeiramente superior mdia nacional (2,1% a.a.). Apesar da crescente metropolizao da populao no Nordeste, o interior e as demais capitais da Regio, em seu conjunto, vm registrando taxas positivas de crescimento populacional, embora decrescentes (1,9% a.a., entre 1970-1980; 1,6% a.a., entre 1980-1991; e 0,88% a.a., de 1991-1996). O recente dinamismo econmico em determinadas localidades do Nordeste, especialmente voltado para o complexo petroqumico de Camaari, o plo txtil de Fortaleza, o complexo mineral-metalrgico de Carajs, o plo agroindustrial de Petrolina/Juazeiro, as reas de agricultura moderna de gros, as atividades tursticas e a produo de frutas para exportao, ampliaram e diversificaram a estrutura econmica nordestina (ARAJO, 1995; PACHECO, 1998), contribuindo inclusive para a expanso de atividades tercirias e propiciando a reteno e o retorno da populao. Segundo Martine e Wong (1994), recentemente, houve um dinamismo populacional em reas de expanso agrcola no Nordeste que contribuiu para a interiorizao da urbanizao em direo ao oeste maranhense, aos cerrados baianos e ao vale do mdio So Francisco. Esse processo de urbanizao no Nordeste tambm vem marcando a configurao de aglomeraes urbanas no-metropolitanas16 (num total de 14), das quais cinco delas conformadas por municpios no entorno das capitais de So Lus, Joo Pessoa, Teresina, Macei e Aracaju, sendo as demais situadas no interior nordestino17. Nessa dinmica, os
16 Veja-se o Relatrio 6 do Projeto Caracterizao e Tendncias da Rede Urbana no Brasil Estudo Regional: Nordeste, (IPEA/NESUR-IE/UNICAMP/IBGE, 1998b). 17 Segundo o estudo IPEA/NESUR-IE/UNICAMP/IBGE, so eles: Aglomerado Urbano de Feira de Santana (BA); de Campina Grande (PB); de Ilhus/Itabema (BA); de Caruaru (PE); de Juazeiro do Norte/Crato (CE); de Teixeira de Freitas/Eunpolis/ Porto Seguro (BA); de Santo Antonio de Jesus (BA); de Sousa/Cajuzeiros (PB); Mossor/A; de Petrolina/Juazeiro (BA); apud IPEA/NESUR-IE/UNICAMP/IBGE (1998b).

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aglomerados no-metropolitanos adquirem maior significado e, conseqentemente, uma menor distncia entre estes e os aglomerados metropolitanos (NUCLEO, 1998b, p. 39). Assiste-se, desse modo, a uma desconcentrao relativa da populao nordestina, na qual o redesenho da rede urbana imprime caractersticas intrnsecas ao processo de urbanizao no Brasil: a formao de aglomeraes regionais, quer sejam de carter metropolitano ou no, cuja dinmica econmica e populacional contribui para alteraes no processo de redistribuio espacial da populao em nvel regional e estadual, mas sobretudo no mbito interno do aglomerado. Como analisa Santos (1994:150): (no caso geral do Nordeste) a rede urbana cada vez mais diferenciada, cada vez mais complexificada; cada cidade e seu campo respondem por relaes especficas, prprias s condies novas de realizao da vida econmica e social. (...) Quanto mais intensa a diviso do trabalho numa rea, tanto mais cidades surgem e tanto mais diferentes so umas das outras. De fato, a multiplicao no nmero de cidades do Nordeste foi expressiva, quando saltou de 903 localidades, em 1960, para 1.555, em 1996, passando de 6,5 milhes de habitantes, no incio do perodo, para 29,2 milhes, em 1996. As cidades pequenas do Nordeste cresceram, no perodo 1980-1991, a uma taxa mdia de 3,2% a.a., valor superior das metrpoles nordestinas, que havia sido de 2,7% a.a. (CAMARANO, 1998). Assim, em substituio viso do Nordeste tradicional, com cidades pontuais de maior expresso juntamente com suas reas metropolitanas e o restante das cidades se esvaziando populacionalmente, o Nordeste urbano hoje j reproduz, em outra escala, processos semelhantes de aglomerao da populao aos que se configuram em outros espaos urbanos do Pas. Na Regio Sudeste, o fenmeno de menor crescimento metropolitano vem sendo mais intenso. Em contrapartida, vem registrando o fortalecimento de seus municpios nometropolitanos, que respondiam por apenas 28,7% do incremento absoluto da regio, no perodo 1970-1980, alcanando 46,1%, em 1991-1996; esse crescimento caracterizado pelo surgimento de novas aglomeraes urbanas, as quais expressam a prpria expanso e ocupao das reas. Nos anos 70, a distncia entre os ritmos de crescimento da populao metropolitana (3,9% a.a.) e da no-metropolitana (1,5% a.a.) exibia o intenso fenmeno da metropolizao no Sudeste. No perodo 1980-1991, a taxa mdia de crescimento das antigas regies metropolitanas (Regio Metropolitana de So Paulo, Regio Metropolitana do Rio de Janeiro e Regio Metropolitana de Belo Horizonte) reduziu-se a ponto de se situar ligeiramente abaixo da verificada para os municpios no-metropolitanos (1,6% a.a. e 1,7% a.a., respectivamente); j as novas regies metropolitanas (Campinas, Santos e Vitria), embora tendo registrado

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decrscimo dos anos 70 (5,6% a.a.) para os anos 80 (3,2% a.a.), seguiram com nveis mais elevados de crescimento que os municpios no-metropolitanos (2,0% a.a. e 1,3% a.a., respectivamente, no perodo 1991-1996). Essa inflexo no ritmo de crescimento populacional metropolitano no Sudeste resultou na convergncia das taxas de crescimento no perodo 1991-1996, quando os municpios nometropolitanos e as antigas regies metropolitanas obtiveram a mesma taxa de crescimento: 1,3% a.a. Se, para as antigas regies metropolitanas, o perodo que marcou a reverso na tendncia da concentrao de seu crescimento foi a dcada de 80, para as novas regies metropolitanas esse processo pode ser visto j na dcada seguinte, com a diminuio na participao relativa de seu incremento populacional no total da regio (de 10,7%, no perodo 1980-1991, para 9,8%, no perodo de 1991-1996); mesmo assim, sua taxa de crescimento manteve-se superior em relao aos municpios no-metropolitanos e s regies metropolitanas antigas. Esse aspecto parece indicar que o impulso metropolizador das novas regies metropolitanas, com a manuteno de altas taxas de crescimento, no se sustenta por perodos to longos, como o foi em dcadas passadas, para as antigas regies metropolitanas; no prazo de uma dcada, essas reas j comearam a dividir com as demais aglomeraes (metropolitanas ou no) a distribuio e crescimento da populao. A histrica concentrao das atividades econmicas no Sudeste, com a localizao de grande parte dos segmentos mais dinmicos e complexos em So Paulo, Rio de Janeiro e parte de Minas Gerais, tornou esta regio a mais urbanizada do Pas (90% de sua populao vivia em reas urbanas em 2000), alocando as trs mais importantes metrpoles nacionais e o maior volume de populao urbana: 59.825.958 habitantes em 1996. O Estado de So Paulo, abrigando os setores mais modernos da economia nacional e constituindo a maior concentrao industrial do pas, vivenciou, a partir dos anos 70, o processo de desconcentrao de suas atividades econmicas18 em direo a outros estados, mas especialmente para seu interior. Nesse processo j emergiam, nesse perodo, as duas primeiras metrpoles no interior do Pas (Santos e Campinas), bem como o incio do processo de formao de aglomeraes urbanas que se consolidariam no decorrer dos anos 80 e 90. O crescimento dos municpios no-metropolitanos paulistas reflete o dinmico sistema urbano do interior, com a presena das aglomeraes urbanas de So Jos dos Campos, Ribeiro

18 Veja-se Cano (1988); Negri (1996).

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Preto, Sorocaba, Jundia, So Jos do Rio Preto, Araraquara-So Carlos, Araatuba, LimeiraRio Claro e Guaratinguet, alm dos importantes centros urbanos de Franca, Presidente Prudente, Marlia, Piracicaba, Bragana Paulista e Itapetininga19. No Rio de Janeiro, apesar da maior concentrao econmica e populacional na regio metropolitana, a descentralizao do desenvolvimento regional, a partir dos anos 70, contribuiu para a formao das aglomeraes urbanas de Barra Mansa/Volta Redonda, Cabo Frio e dos centros urbanos de Maca, Campos de Goytacazes, Nova Friburgo, Petrpolis e Terespolis. O maior crescimento dos municpios no-metropolitanos do Sudeste se deveu ainda s aglomeraes urbanas que vm se consolidando no interior de Minas Gerais. Nesse estado, apesar da heterogeneidade espacial do desenvolvimento econmico mineiro, com reas de dinamismo e outras de estagnao (PACHECO, 1998; NUCLEO, 1998c), podem-se observar as aglomeraes urbanas de Uberlndia, Vale do Ao, Itajub/Pouso Alegre, Itabira/Joo Monlevade, Varginha/Trs Coraes e os centros urbanos de Juiz de Fora, Tefilo Otoni, Governador Valadares, Montes Claros, Barbacena, Poos de Caldas, Sete Lagoas, Divinpolis e Patos de Minas. J no Estado do Esprito Santo, alm da recm-criada metrpole de Vitria, em sua rede urbana no interior do estado destacam-se os centros de Linhares, Colatina e Cachoeira do Itapemirim. No caso da Regio Sul, apesar do maior ritmo de crescimento dos municpios metropolitanos (2,2% a.a., no perodo 1991-1996) em comparao com os nometropolitanos (0,94% a.a., no mesmo perodo), foram estes ltimos que responderam pela maior parte do incremento da populao regional (57,3%, entre 1991-1996). Nessa regio, o recente dinamismo econmico teve reflexos no processo de urbanizao regional, com a formao de plos de desenvolvimento nos trs estados: o caladista no Vale dos Sinos; a indstria mecnica na Grande Porto Alegre e no nordeste de Santa Catarina; o petroqumico de Triunfo, no Rio Grande do Sul; a refinaria de Araucria; e o distrito industrial de Curitiba, no Paran (PACHECO, 1998). A recuperao demogrfica da regio, em especial do Paran, e a nova dinmica econmica tiveram rebatimentos espaciais diversificados que se expressaram no sistema urbano sulino. De acordo com os resultados da pesquisa do Ncleo de Economia Social, Urbana e Regional (1998e, p. 107), a principal caracterstica da rede urbana sulina a

19 Essa classificao para os estados do Sudeste est baseada no Relatrio 6 da pesquisa Caracterizao e Tendncias da Rede Urbana no Brasil (IPEA/NESURE?UNICAMP/IBGE, 1998c e 1998d).

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conjugao de um nmero cada vez maior de municpios populosos em aglomeraes urbanas espaos qualificados como reas de concentrao tanto populacional quanto da atividade econmica, que, na verdade, serviram para frear os crescentes deslocamentos populacionais para as reas metropolitanas da regio. No Sul, o estudo identificou a aglomerao urbana de carter metropolitano de Florianpolis e as aglomeraes urbanas no-metropolitanas, situadas no interior dos estados, de Londrina/Maring! Joinville! Blumenau! Caxias do Sul! Cascavel! Foz do Iguau! Cricima! Itaja! Pelotas! Ponta Grossa! Iju! Passo Fundo! Pato Branco-Francisco Beltro! Caador! Chapec! So Bento do Sul! Gramado/Canela. Alm das aglomeraes urbanas nos espaos fronteirios de Santana do Livramento (RS), Rivera (Uruguai) e de Uruguaiana (RS), Paso de Los Libres (Argentina). A maior expresso da nova dinmica socioespacial do processo de urbanizao em curso pode ser ainda observada na Regio Centro-Oeste, com a formao do recente Entorno de Braslia20 , e a configurao da metropolizao regional. A partir dos anos 90, o incremento populacional desse conjunto de municpios passou a responder por 53,5% do total regional, proporo que era de 40,1%, no perodo 1981-1991; as taxas de crescimento da Regio Metropolitana de Braslia situaram-se em patamares (em torno de 3,5% a.a. nos dois ltimos perodos) muito mais elevados que os dos municpios no-metropolitanos (2,7% a.a., nos 80, e 1,5% a.a., no perodo de 1991-1996) do Centro-Oeste. Essa regio vem ocupando, no decorrer do perodo 1970-1996, a segunda posio em termos de crescimento populacional. Marcada pela expanso, modernizao e urbanizao da fronteira agrcola, o Centro-Oeste experimentou um processo de desruralizao de sua populao j nos anos 70, quando, em contrapartida, sua populao urbana alcanou a taxa de 7,6% a.a., superior at da Regio Norte no mesmo perodo (6,6% a.a.). No perodo 19801991, o ritmo de crescimento da populao urbana diminuiu, embora sua taxa de crescimento urbano tenha-se situado acima da mdia nacional (4,3% a.a. contra 3,0% a.a., respectivamente). Essa tendncia prosseguiu nos primeiros anos da dcada de 90, quando o Centro-Oeste apresentou uma taxa de crescimento da populao urbana em torno de 3,0% a.a. e o Brasil, de 2,1% a.a.. O acelerado processo de urbanizao na regio traduziu-se na duplicao da populao urbana nos anos 70 (de 2.309.436, em 1970, para 4.819.318, em 1980), num incremento relativo de mais de 60% nos anos 80 (alcanando 7.663.122 habitantes no urbano, em 1991) e na incorporao de mais de um milho de habitantes urbanos entre 1991-1996, totalizando

20 Trata-se da Regio Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE); o Decreto no 2710 de 04/08/1998 regulamentou a Lei Complementar no 94 e autorizou o Poder Executivo a criar a Regio (CODEPLAN/GDF).

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8.865.836 a populao urbana no Centro-Oeste, em 1996. De fato, a mudana no perfil econmico do Centro-Oeste, a partir dos anos 70, suscitou alteraes significativas na dinmica demogrfica da regio, com o incremento dos fluxos migratrios interestaduais e mesmo intra-regionais, particularmente aqueles rural-urbano (GUIMARES; LEME, 1997). Assim, a populao rural centro-oestina j havia registrado decrscimos absolutos em seu contingente durante os anos 70, passando de 2.245.717, em 1970, para 1.635.644 a populao residente no rural da regio, em 1996. Esse generalizado movimento em direo s cidades caracterstico da dinmica econmica da regio: a prevalncia de uma agricultura produtora de commodities, altamente capitalizada e tecnificada. Alm de no necessitar de trabalho vivo em grande escala, conforma a propriedade e o uso da terra segundo sua lgica de valorao, esvaziando o campo e provocando um afluxo migratrio em direo aos centros urbanos de maior porte (NUCLEO, 1998f, p. 59). A nova dinamizao das atividades agropecurias, voltadas para o complexo gros/ carne, vincula o setor tercirio e a atividade industrial a esse dinamismo, com reflexos importantes na configurao urbana regional, chegando o Centro-Oeste a registrar 84% de sua populao em localidades urbanas, em 1996; perdendo apenas para a Regio Sudeste (89%) em termos de grau de urbanizao. A rede urbana do Centro-Oeste marcada pela centralidade de Goinia e Braslia e resulta de processos ocorridos em perodos anteriores implantao das frentes de agropecuria intensiva (GUIMARES; LEME, 1997). Apesar disso, alm da aglomerao urbana de carter metropolitano de Goinia e da Regio Metropolitana de Braslia, configurase na regio tambm o aglomerado urbano de Cuiab/Vrzea Grande e o de Anpolis; o centro urbano de Campo Grande, alm dos centros urbanos surgidos nas reas de fronteira (Alta Floresta, Sinop, Sorriso, Colider, Juna); e outros centros urbanos locais21. 4. AS MIGRAES INTERESTADUAIS PARA OS MUNICPIOS METROPOLITANOS 22 E NO-METROPOLITANOS Na dinmica rede urbana brasileira, os movimentos migratrios tm-se tornado elemento chave do crescimento populacional23, mesmo que a intensidade de entradas e sadas de pessoas nem sempre se concretize na resultante numrica expressa pelas taxas
21 Catalo; Ponta-Por; Aquidauana; Cceres, Ceres, Navira; Dourados; Rondonpolis; Itumbiara; Rio Verde; Barra do Garas; Trs Lagoas; Tangar da Serra; Jata; Goiansia; Goiatuba; Uruau; Nova Andradina; Corumb; Porangatu; Ipor; Mineiros; Coxim; Inhumas; So Lus de Montes Belos; Morrinhos; Caldas Novas 22 Considera-se apenas os municpios pertencentes s nove regies metropolitanas. 23 Com o declnio da fecundidade e o contnuo descenso da mortalidade, para muitas localidades a migrao vem respondendo por significativa parcela do incremento populacional.

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de crescimento. A acentuada mobilidade espacial da populao pode ser apreendida em localidades de diferentes tamanhos, indicando que o atual processo de urbanizao no Pas continua marcado por expressivos deslocamentos populacionais, em especial os de reas urbanas, independente de seu porte, para outras reas urbanas. A direo das migraes segundo municpios metropolitanos e no-metropolitanos aponta que para esses ltimos se dirigiram os maiores volumes de imigrantes interestaduais24 (Tabela 7), mesmo com a diminuio dos contingentes populacionais envolvidos nesses movimentos migratrios do perodo 1986-1991 para 1991-1996: 3.052.994 pessoas e 2.436.964, respectivamente; os municpios no-metropolitanos concentraram, nos dois perodos, cerca de 60% da imigrao ocorrida entre os estados brasileiros. Assim, tais municpios do sistema urbano brasileiro demonstraram capacidade para atrair25 populaes, mesmo que possam no ter potencial para absorv-la. Na imigrao oriunda de outros estados, nos dois perodos, o destino no-metropolitano foi preponderante para as regies Norte (93,0% do total de entradas), Nordeste (79,0%), Sul (em torno de 77%) e Centro-Oeste (mais da metade). J para o Sudeste, o forte peso que as metrpoles industrializadas exercem no direcionamento dos fluxos migratrios interestaduais fez com que aos municpios metropolitanos se destina-se a maior parte dos imigrantes que entraram na regio; mesmo assim, interessante destacar que os municpios no-metropolitanos concentravam 38,7% da entrada de migrantes vindos de outros estados, no perodo 1986-1991, elevando-se suavemente para 39,6%, em 19911996, o que revela a crescente importncia do interior dos estados do Sudeste na imigrao interestadual regional. Na imigrao interestadual para os estados do Nordeste, aos municpios nometropolitanos couberam 44,5% de imigrantes de retorno e, para as metrpoles, 40,9%, no perodo 1981-1991. No perodo 1990-1995, a imigrao interestadual para o conjunto dos municpios do Nordeste (metropolitanos e no-metropolitanos) teve em torno de 33,0% de retorno, manifestando ainda a importncia desse fenmeno na imigrao da Regio26. Para a Regio Sul, a imigrao de retorno interestadual tambm desempenhou papel de destaque nos movimentos migratrios; para suas metrpoles, essa proporo foi mais elevada (35,9%, em 1981-1991, e 34,2%, em 1990-1995) e para seus municpios nometropolitanos representou em torno de 30%, nos dois perodos.
24 Populao com menos de 10 anos na UF atual. 25 Ressalte-se que essa atrao no representa necessariamente a transferncia de populao de reas menos desenvolvidas para mais desenvolvidas, como na formulao clssica dos fatores de atrao e de expulso dentro dessa capacidade de atrair embute-se elementos da prpria diviso espacial do trabalho, onde aos municpios (metropolitanos ou no) podem ser atribudos espaos de moradia, de insumos agrcolas, localizao industrial etc. 26 Informao advindas do Censo Demogrfico de 1991 e da PNAD de 1995; tabulaes especiais NEPO/UNICAMP.

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Tabela 7 Volumes de Imigrao Interestadual(*) segundo Municpios Metropolitanos(**) e No-Metropolitanos Grandes Regies - Brasil 1986-1991 e 1991-1996
reas Municpios No-Metropolitanos 1986-1991 1991-1996 Regies Metropolitanas 1986-1991 1991-1996 Distribuio Relativ a de Imigrantes (%) Municpios No Metropolitanos 1986-1991 1991-1996 Regies Metropolitanas 1986-1991 1991-1996 Total de Imigrantes 1986-1991 1991-1996 5.012.421 4.092.029 553.323 444.235 937.692 703.934 2.153.491 1.772.240 553.674 478.328 814.241 693.292 39,09 40,45 6,54 6,78 20,98 21,00 61,29 60,42 21,65 23,75 35,22 42,23 60,91 59,55 93,46 93,22 79,02 79,00 38,71 39,58 78,35 76,25 64,78 57,77 1.959.427 1.655.065 36.195 30.105 196.736 147.818 1.319.906 1.070.797 119.850 113.599 286.740 292.746 3.052.994 2.436.964 517.128 414.130 740.956 556.116 833.585 701.443 433.824 364.729 527.501 400.546 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Nota: (*) Pessoas residentes de 5 anos na UF atual. Inclui no-natural e retorno, bem como os movimentos inter e intraregional. (**) Consideram-se as antigas e novas regies metropolitanas. Fonte: FIBGE, Censo Demogrfico de 1991 e Contagem da Populao de 1996; Tabulaes Especiais NEPO/NICA

A estrutura da distribuio da imigrao no-metropolitana regional apresentou algumas alteraes do final dos anos 80 para o incio dos 90 (Grfico 2), com o aumento da participao da imigrao no Sudeste no-metropolitano (de 27,3% para 28,8% do total), compensando o decrscimo da entrada de pessoas de outros estados nos municpios nometropolitanos do Nordeste (que representava 24,3% dos imigrantes no-metropolitanos

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do Pas, baixando para 22,8%); refletindo, como j apontado, a menor emigrao do Sudeste para o interior do Nordeste. A distribuio da imigrao interestadual para as metrpoles, segundo regies, mostra a diminuio relativa do Sudeste (que respondia por 67,4% das entradas de migrantes interestaduais, no perodo 1986-1991, e passou para 64,7%, no seguinte), ao passo que se fortaleceu o processo de metropolizao dos municpios no Centro-Oeste (de 14,6% para 17,7%). A outra face dos municpios no-metropolitanos, no entanto, revelada pela baixa capacidade de absoro populacional: dessas localidades partiram mais de 70% da emigrao interestadual no perodo 1986-1991, ou seja, 3.679.996 pessoas contra 1.332.425 das regies metropolitanas (Tabela 8). Grfico 2 Distribuio Relativa da Imigrao Interestadual por Grande Regio Municpios Metropolitanos e No-Metropolitanos Brasil 1986-1991 e 1991-1996

Fonte: FIBGE, Censo Demogrfico de 1991; Contagem da Populao de 1996; Tabulaes Especiais, NEPO/UNICAMP.

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Nas regies Norte, Nordeste e Sul, esse fenmeno foi mais acentuado, com os municpios no-metropolitanos chegando a responder por quase toda a emigrao interestadual das regies, nesse qinqnio. No caso da Regio Norte, o esgotamento da fronteira agrcola se faz sentir diretamente em seus municpios no-metropolitanos, tanto que mais de 35% das pessoas que saram para outros estados, nos anos 8027, voltaram s suas UFs de nascimento. Nas regies Nordeste e Sul, o baixo dinamismo ou a inexistncia de atividades econmicas que pudessem reter e absorver populao contriburam ainda, no final dos anos 80, para os expressivos volumes de emigrantes dessas reas. A Regio Sudeste espelhou, no perodo 1986-1991, uma situao totalmente inversa das demais regies brasileiras: foi de suas metrpoles que partiu a maior parcela de sua emigrao em direo a outros estados (53,0% do total), ou seja, 802.183 contra 711.170 dos municpios no-metropolitanos. Para a Regio Centro-Oeste, embora cerca de 70% de seus emigrantes tenham sado de seu interior, a Regio Metropolitana de Braslia chegou a responder por 30% da emigrao regional, no perodo 1986-1991. Os intensos deslocamentos populacionais verificados entre os estados brasileiros, no perodo 1986-1991, resultaram em um saldo negativo para os municpios nometropolitanos: cerca de 627 mil pessoas, em favor dos municpios metropolitanos. Entretanto, essa situao no correspondeu realidade de todas as regies; no perodo 1986-1991, os municpios no-metropolitanos do Norte tiveram um ganho lquido populacional de 140.206 pessoas, que superou o apresentado pelos municpios nometropolitanos do Sudeste (122.415 pessoas).

27 Informao proveniente do Censo Demogrfico de 1991; tabulaes especiais NEPO/UNICAMP.

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Tabela 8 Volumes de Emigrantes Interestaduais(*) segundo Municpios Metropolitanos e No-Metropolitanos Grandes Regies - Brasil 1986-1991 e 1991-1996

Notas: (*) Inclui a emigrao inter e intra-regional. (**) Com a Contagem da Populao de 1996 no possvel identificar a emigrao ao nvel municipal. Fonte: FIBGE, Censo Demogrfico de 1991 e Contagem da Populao de 1996; Tabulaes Especiais, NEPO/UNICAMP .

Alm dessas duas regies, os municpios no-metropolitanos do Centro-Oeste tambm registraram saldo positivo, superior ao das duas regies acima mencionadas: 162.265 pessoas. Foram, portanto, os municpios no-metropolitanos do Nordeste e do Sul que apresentaram as maiores perdas populacionais: 839.679 pessoas e 212.209, respectivamente. Nos casos das regies Norte e Nordeste, torna-se interessante observar que seus municpios metropolitanos, no perodo 1986-1991, demonstraram perdas populacionais nos movimentos migratrios interestaduais: 8.808 pessoas e 36.852, respectivamente; porm, no caso do Nordeste, essa perda foi muito inferior de seus municpios nometropolitanos. Nas demais regies, as reas metropolitanas registraram saldos positivos, destacando-se o do Sudeste (517.723 pessoas) e o do Centro-Oeste (128.121), reas de forte absoro de migrantes nordestinos. Destaca-se que, mesmo cabendo aos municpios metropolitanos maior capacidade de absoro migratria, os municpios no-metropolitanos encontram-se na rota das migraes internas no Pas, contribuindo para diminuir a expressiva concentrao da populao nos grandes centros urbanos.

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NOVAS ESPACIALIDADES NO PROCESSO DE URBANIZAO BRASILEIRA: AGLOMERADOS METROPOLITANOS RECENTES E AGLOMERADOS URBANOS NO-METROPOLITANOS As tendncias recentes do processo de urbanizao e de distribuio espacial da populao, iniciadas nos anos 80, reforam o processo de reorganizao populacional, com a importncia crescente de formao de novas territorialidades e dos processos internos de realocao espacial da populao. Considerando as novas formas de organizao do territrio, com a possibilidade de criao de novas reas metropolitanas a partir das Constituies Estaduais, verifica-se o crescente nmero de regies metropolitanas no Brasil (Tabela 9); estas chegaram a concentrar mais de 67 milhes de brasileiros no ano 2000, correspondendo a 48,9% da populao urbana nacional28. Essas configuraes urbano-metropolitanas recentes distinguem-se das antigas metrpoles tanto por seu papel no contexto do desenvolvimento econmico do pas quanto pelo menor poder de sua rea de influncia, abrangendo espaos regionais bastante restritos. Na verdade, poucas so as reas que podem ser consideradas como nova metrpole; o estudo do IPEA/NESURIE/UNICAMP/IBGE identificou 13 metrpoles nacionais, ou seja, as nove regies antigas e as regies metropolitanas de Vitria, Florianpolis, Entorno de Braslia e Natal29. Desse modo, a maior parte dessas novas aglomeraes urbanas, j institucionalizadas como metrpoles, pode ser denominada aglomerados metropolitanos recentes ( ao invs de novas regies metropolitanas), para que se distingam dos espaos de carter eminentemente metropolitano. Essa distino faz-se necessria, uma vez que a definio sociolgica de rea metropolitana inclui, dentre outros elementos, a complexidade da interao entre os espaos que compem essa regio, com intensa circulao de capital e de populao30; situao nem sempre presente nesses aglomerados.

28 As regies metropolitans consideradas neste item so as adotadas pelo IBGE e as informaes foram extradas do site do DATASUS. 29 Outras reas metropolitanas foram includas em categorias como metrpoles regionais, como o caso de Campinas. Vejase IPEA/NESUR-IE-UNICAMP/IBGE (2000). 30 Veja-se, dentre outros, Villaa (2001).

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Tabela 9 Populao Total, Taxas de Crescimento e Incremento Absoluto Regies Metropolitanas Antigas e Aglomerados Metropolitanos Recentes 1980, 1991 e 2000

Populao Total reas Metropolitanas RMs A ntig a s Belm Fortaleza Salv ador Recife So Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte Curitiba Porto Alegre A g lo mera do s Metro po lita no s Rec entes Natal Baixada Santista Vale do Ao Vitoria Florianpolis Norte/Nordeste Catarinense So Lus Tubaro Foz do Rio Itaja Entorno de Braslia Campinas 1980 34.411.656 1.021.483 1.580.074 1.766.614 2.347.146 12.588.725 8.772.265 2.609.583 1.440.626 2.285.140 9.141.654 554.223 961.243 276.620 753.959 364.334 245.477 498.958 83.326 145.841 1.520.026 1.276.801 1991 42.798.162 1.401.305 2.307.017 2.496.521 2.858.147 15.444.941 9.814.574 3.436.060 2.000.805 3.038.792 13.083.551 826.208 1.220.249 325.806 1.136.842 530.621 363.149 820.137 103.334 222.515 2.161.709 1.866.025 2000 51.088.169 1.795.536 2.923.417 3.090.196 3.512.208 17.970.634 11.257.944 4.277.157 2.716.288 3.544.789 16.759.231 1.043.321 1.476.820 399.580 1.438.596 709.407 453.249 1.070.688 117.830 319.389 2.952.276 2.338.148

Taxas de 1980-1991 2,00 2,92 3,50 3,19 1,81 1,88 1,03 2,53 3,03 2,63 3,31 3,70 2,19 1,50 3,80 3,48 3,62 4,62 1,98 3,92 3,25 3,51

Crescimento 1991-2000 1,99 2,79 2,67 2,40 2,32 1,70 1,54 2,46 3,46 1,73 2,79 2,63 2,14 2,29 2,65 3,28 2,49 3,01 1,47 4,10 3,52 2,54

Incremento 1980-1991 8.386.506 379.822 726.943 729.907 511.001 2.856.216 1.042.309 826.477 560.179 753.652 3.941.897 271.985 259.006 49.186 382.883 166.287 117.672 321.179 20.008 76.674 641.683 589.224

Absoluto 1991-2000 8.290.007 394.231 616.400 593.675 654.061 2.525.693 1.443.370 841.097 715.483 505.997 3.675.680 217.113 256.571 73.774 301.754 178.786 90.100 250.551 14.496 96.874 790.567 472.123

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Goinia Londrina Macei Maring Regiao Carbonfera Vale do Itaja TOTAL RMs BRASIL BRASIL URBANO

827.446 434.177 522.173 267.587 165.715 243.748 43.553.310 119.011.052 80.437.327

1.230.445 553.314 786.643 381.569 234.611 320.374 55.881.713 146.825.475 110.990.990

1.639.516 647.854 989.182 474.202 289.272 399.901 67.847.400 169.799.170 137.953.959

3,67 2,23 3,80 3,28 3,21 2,52 2,29 1,93 2,97

3,24 1,77 2,58 2,44 2,35 2,49 2,18 1,63 2,45

402.999 119.137 264.470 113.982 68.896 76.626 12.328.403 27.814.423 30.553.663

409.071 94.540 202.539 92.633 54.661 79.527 11.965.687 22.973.695 26.962.969

Fonte: Fundao IBGE, Censos Demograficos. DATASUS/MS

As taxas de crescimento da populao dos aglomerados metropolitanos, no entanto, assemelham-se dinmica de crescimento das antigas metrpoles em dcadas passadas. No perodo 1980-1991, a taxa mdia de crescimento dos aglomerados metropolitanos recentes chegou a 3,3% a.a. e, mesmo diminuindo esse ritmo na dcada seguinte, situouse em 2,79% a.a. Essas taxas ficaram bem acima da taxa mdia de crescimento nacional nas duas dcadas, bem como de crescimento urbano, indicando o impulso do processo de concentrao de populao nessas localidades no perodo. De fato, esses aglormerados concentravam 9.141.654 habitantes, em 1980, passando para 16.759.231, em 2000. Esse acrscimo populacional contribuiu para que aumentasse a participao relativa da populao dessas reas no total da populao urbana brasileira: de 11,4%, em 1980, para 12,1%, em 2000; no caso das antigas regies metropolitanas, essa participao vem decrescendo, como j apontado. Nos anos 90, vrias foram os aglomerados metropolitanos recentes que registraram elevadas taxas de crescimento, dentre eles aqueles que so sediados por capitais estaduais Entorno de Braslia (3,5% a.a.), Goinia (3,0% a.a.), Florianpolis (3,3% a.a.) e So Luis (3,0% a.a.) bem como outras no interior, tais como Foz do Rio Itaja (4,1% a.a.), Maring (2,4% a.a.), Campinas (2,5% a.a.), Norte/Nordeste Catarinense (2,5% a.a.) e Regio Carbonfera (3,2% a.a.). Considerando o total da populao residindo em regies metropolitanas e em aglomerados metropolitanos, chega-se a 67.847.400 brasileiros, ou seja, cerca de 49,2% da populao urbana do pas. Assiste-se, desse modo, intensificao do processo de

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desconcentrao polarizada da urbanizao, cuja rede urbana vai-se redefinindo a partir de novos recortes espaciais regionais, ao mesmo tempo em que ocorre o espraiamento da populao dentre essas configuraes urbanas. De fato, ao se somarem aos espaos metropolitanos (antigos e recentes) as populaes das novas configuraes dos aglomerados urbanos no-metropolitanos, totalizam-se 86.165.594 pessoas; correspondendo a 62% da populao urbana nacional no ano 2000. Esses aglomerados urbanos no-metropolitanos, segundo o IBGE, correspondem a 11 aglomeraes sediadas por capitais estaduais e outras 24 aglomeraes localizadas em reas interioranas (Tabela 10). No caso dos aglomerados urbanos de capitais, notam-se taxas de crescimento superiores (4,7% a.a, nos anos 80, e 2,9% a.a., nos anos 90) s verificadas para as aglomeraes urbanas do interior (2,5% a.a. e 2,0% a.a., respectivamente). Os aglomerados urbanos de capitais, por sua vez, arrefeceram consideravelmente seu ritmo de crescimento da populao, de uma para outra dcada, se comparados aos aglomerados do interior, os quais quase que mantiveram a mesma taxa de crescimento nos ltimos vinte anos. Essas tendncias indicam o fortalecimento dessas espacialidades no interior, passando de uma populao de 7,5 milhes, em 1980, para 11,9 milhes, em 2000. Tabela 10 Populao Total , Taxas de Crescimento e Incremento Absoluto Aglomerados Urbanos No-Metropolitanos 1980, 1991 e 2000
Populao Aglomerados Urbanos No-Metropolitanos Capitais Estaduais Aracaju Campo Grande Cuiab Joo Pessoa Macap Manaus 1980 2.962.057 363.551 291.777 289.658 476.066 137.452 633.383 1991 4.904.732 563.827 526.126 564.771 698.556 179.777 1.011.501 2000 6.380.955 714.681 663.621 698.644 844.171 283.308 1.405.835 Taxas de (% aa) 80-1991 4,69 4,07 5,51 6,26 3,55 2,47 4,35 91-2000 2,97 2,67 2,61 2,39 2,13 5,18 3,73 1980-1991 1.942.675 200.276 234.349 275.113 222.490 42.325 378.118 1991-2000 1.476.223 150.854 137.495 133.873 145.615 103.531 394.334 Crescimento Incremento Absoluto

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Palmas Porto Velho Rio Branco Teresina Boa Vista Interior Araraquara/So Carlos Araatuba Blumenau Cabo Frio Caruaru Cascav el Caxias do Sul Cricima Guaratinguet/Aparecida Ilhus/Itabuna Ipatinga Itabira Joinv ille Juazeiro do Norte/Crato Jundia Limeira Moji-Guau/Moji-Mirim Pelotas/Rio Grande Petrolina/Juazeiro Ribeiro Preto Sorocaba So Jos do Rio Preto 133.882 117.101 452.170 67.017 7.553.946 247.657 180.200 342.818 158.296 181.148 244.757 372.477 199.298 206.498 284.795 289.250 129.227 520.784 247.250 335.029 389.688 172.126 406.108 222.472 425.103 541.298 219.742

24.334 287.534 197.376 706.711 144.219 9.977.801 324.952 234.682 451.713 214.279 228.604 287.869 492.505 286.157 246.426 409.027 342.524 154.540 728.499 302.515 437.978 526.777 228.793 463.522 304.173 594.941 782.405 328.764

137.355 334.661 253.059 845.052 200.568 11.937.239 375.469 263.554 558.165 330.028 275.434 343.569 605.749 348.888 263.132 418.802 400.941 174.858 906.982 363.810 529.990 635.363 277.928 509.702 393.105 710.398 993.238 418.400 7,20 4,86 4,14 7,22 2,56 2,50 2,43 2,54 2,79 2,14 1,49 2,57 3,34 1,62 3,35 1,55 1,64 3,10 1,85 2,47 2,78 2,62 1,21 2,88 3,10 3,41 3,73

21,20 1,70 2,80 2,01 3,73 2,01 1,62 1,30 2,38 4,92 2,09 1,98 2,33 2,23 0,73 0,26 1,77 1,38 2,46 2,07 2,14 2,10 2,19 1,06 2,89 1,99 2,69 2,72

24.334 153.652 80.275 254.541 77.202 2.423.855 77.295 54.482 108.895 55.983 47.456 43.112 120.028 86.859 39.928 124.232 53.274 25.313 207.715 55.265 102.949 137.089 56.667 57.414 81.701 169.838 241.107 109.022

113.021 47.127 55.683 138.341 56.349 1.959.438 50.517 28.872 106.452 115.749 46.830 55.700 113.244 62.731 16.706 9.775 58.417 20.318 178.483 61.295 92.012 108.586 49.135 46.180 88.932 115.457 210.833 89.636

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Sade nos Grandes Aglomerados Urbanos: Uma Viso Integrada

So Jos dos Campos Volta Redonda/Barra Mansa TOTAL AGLOMERADOS BRASIL BRASIL URBANO

711.529 526.396 10.516.003 119.011.052 80.437.327

1.008.897 597.259 14.882.533 146.825.475 110.990.990

1.211.748 627.986 18.318.194 169.799.170 137.953.959

3,23 1,15 3,21 1,93 2,97

2,06 0,56 2,33 1,63 2,45

297.368 70.863 4.366.530 27.814.423 30.553.663

202.851 30.727 3.435.661 22.973.695 26.962.969

Fonte:FIBGE, Censos Demogrficos. DATASUS/MS

O sistema urbano brasileiro tende, portanto, a se redesenhar em configuraes metropolitanas e aglomerados urbanos. Essas espacialidades, por sua vez, ao mesmo tempo em que concentram a populao no conjunto da urbanizao, apresentam especificidades intrametropolitanas e intra-aglomeraes, sobretudo no que se refere ao processo de redistribuio interna de suas populaes, gerando espaos formados por sedes e entornos regionais, centros e periferias. So nessas novas configuraes urbanas, portanto, que as populaes se movimentam, deslocam se e se circulam diariamente, trazendo novas demandas s polticas sociais, quer seja em termos de transporte e moradia, como de sade e educao.

CONSRDERAES FINAIS Est-se diante de um processo de reestruturao espacial urbana, cuja especificidade dada pelo processo de espraimento da populao, tanto em direo a novas configuraes urbanas quanto no interior de cada uma delas. A concomitncia desse processo de desconcentrao populacional tem contribudo para expandir as fronteiras da disperso populacional (GOTTDIENER, 1993, p. 14). Nesse contexto, vai-se redefinindo a organizao social do espao, com mudanas na diferenciao interna da metrpole e com a realocao de populao em aglomerados urbanos de diferentes tamanhos. A atual forma de crescimento socioespacial assiste rpida expanso de outras reas que no o municpio-sede das metrpoles ou dos aglomerados, contribuindo para a menor presso demogrfica em determinadas reas. Se, de um lado, a desconcentrao polarizada do processo de urbanizao contribuiu para frear o caos urbano das antigas metrpoles nacionais, por outro lado, essas novas espacialidades anunciam fortes demandas sociais que tm de ser supridas, para que essas localidades no venham a repetir os problemas que as grandes concentraes metropolitanas experimentam h vrias dcadas.

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PARTE III
Instrumentos metodolgicos e proposio de polticas pblicas

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ANLISE ESPACIAL NA DEFINIO DE POLTICAS PBLICAS EM AGLOMERADOS URBANOS


Gilberto Cmara Professor Dr. OBT/INPE Marilia S Carvalho Professora Dra. ENSP/Fiocruz RESUMO Diversas propostas metodolgicas podem ser utilizadas para subsidiar a definio de polticas pblicas em reas urbanas densamente povoadas, desde a construo de indicadores compostos ao desenho de redes assistenciais. Neste captulo abordamos duas questes fundamentais: a identificao de grupos mais vulnerveis e o acesso aos recursos e equipamentos urbanos. Os tpicos abordados incluem: representaes computacionais de dados espaciais; a questo do georreferenciamento e da unidade de anlise; os mtodos de identificao de reas prioritrias, baseados na idia de carncia absoluta e relativa; e diferentes formas de anlise de acesso aos servios de sade do ponto de vista geogrfico. DESCRITORES: Sistemas de Informao geogrfica; estatstica.

INTRODUO Dezenas de propostas metodolgicas podem ser utilizadas para subsidiar a definio de polticas pblicas em reas urbanas densamente povoadas, da construo de indicadores compostos que permitem a sntese de vrios aspectos das condies de vida, atualmente muito popular, ao desenho de redes assistenciais. Procuraremos abordar neste captulo algumas idias com grande aplicabilidade, que abordam duas questes fundamentais: a identificao de grupos mais vulnerveis e o acesso aos recursos e equipamentos urbanos. Essa opo baseia-se na constatao de que nos aglomerados urbanos, mais do que a carncia absoluta, que certamente existe, um grande problema a desigualdade, a falta de acesso e a iniqidade. Particularmente na rea da sade senso estrito, o acesso a recursos voltados para a preveno primria tem programas, atividades e mecanismos bem estabelecidos. O Programa de Sade da Famlia, por exemplo, vem-se destacando como estratgia de ateno bsica explicitamente voltada para vigilncia sade e promoo da qualidade

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de vida, ou as campanhas de imunizao hoje usadas como exemplo de estratgia bemsucedida. O prprio Sistema nico de Sade (SUS), com vasta rede hospitalar prpria, conveniada e contratada, em recente trabalho analisando o suplemento sade da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD), aponta relativa eqidade no uso de servios hospitalares (MONTEIRO-DE-CASTRO; TRAVASSOS; CARVALHO, 2002). Assim, o grande desafio metodolgico contribuir para identificar onde aplicar os recursos, no apenas do ponto de vista fixo, da capacidade instalada, mas principalmente considerando o acesso econmico, geogrfico e cultural. Diversos outros problemas mereceriam destaque em um captulo dedicado a mtodos que subsidiem polticas urbanas. Entre outros, cabe destacar a poluio ambiental, cada vez mais presente na agenda de gesto municipal, mas a respeito da qual ainda contamos com pouca informao de boa qualidade. Dentro, entretanto, dos limites de espao deste captulo, procuraremos apresentar o que existe de mais recente no uso dos dados disponveis, de forma a gerar informao qualificada, aprofundando o diagnstico das cidades, identificando onde se concentra a populao com maior necessidade e/ou menor acesso aos recursos de sade. A abordagem do tema se inicia pelos mtodos de georreferenciamento e escala, discutindo adequao e viabilidade; segue-se a apresentao dos modelos estatsticos mais usuais; no item seguinte, as tcnicas voltadas para a anlise do uso dos servios de sade, com nfase no acesso geogrfico. Dada a variedade de mtodos abordados neste captulo, no temos a pretenso de guiar o leitor na implementao prtica destes, mas apenas situ-lo quanto ao estado da arte e sistematizar as referncias de mais fcil acesso para os que desejarem maior profundidade e detalhe. 1. O PROBLEMA DO ACESSO AOS SERVIOS COMO DEFINIDOR DE POLTICA PBLICA EM SADE Um dos grandes problemas na produo de indicadores para polticas pblicas em sade reporta-se ao problema da desigualdade. Diferentes abordagens conceituais sobre o enfrentamento da desigualdade iro condicionar diferentes formas de tratamento dos dados. Dois conceitos sero brevemente explicitados, visando construo das abordagens metodolgicas aqui propostas. O primeiro destes baseia-se na abordagem proposta pelo Prmio Nobel Amartya Sen, cujos estudos so referncia no tema do desenvolvimento e do atendimento s carncias da populao (SEN, 1981, 1992, 2001). Um conceito central aos escritos de Sen a noo de entitlement, conceito que indica a capacidade de ter acesso aos bens que uma pessoa humana necessitas e que traduziremos por intitulamento, adotando precendente do tradutor brasileiro de Desenvolvimento como liberdade (SEN, 2001). A idia bsica, demonstrada pelo autor no estudo Poverty and Famines (SEN, 1981), que muitas situaes de fome coletiva ocorrem num contexto de disponibilidade de alimentos, faltando acesso comida

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que existia na regio. Caracteriza o problema a inexistncia de uma poltica compensatria dessas diferenas de capacidades entre segmentos da populao, afetados tambm pela alterao brusca em seus intitulamentos em funo de mudanas nas relaes de troca. O segundo conceito, complementar idia anterior, o de eqidade, definida aqui como igualdade de oportunidade de acesso para necessidades iguais (PORTO, 2002). Alguns trabalhadores manuais (como os barbeiros) foram duramente atingidos pela mudana temporria e repentina dos padres de troca entre preos de alimentos e preos de servios ocorrida no perodo. Traduzir esses conceitos em uma abordagem metodolgica no contexto de sade coletiva em aglomerados urbanos parte do reconhecimento de que uma boa parte das estatsticas de sade se refere a valores mdios dos indicadores usados nos diagnsticos de sade, freqentemente agregados por municpio. Por outro lado, tambm a oferta e o uso de servios de sade analisado globalmente, na mesma escala pouco apropriada para discriminar os vrios perfis que compartilham o espao urbano. Tendo em vista as enormes diferenas de condio social nas cidades, essa diferenciao fundamental. Nossa proposta, portanto, contribuir para que as ferramentas capazes de analisar os diferentes componentes da populao, com suas capacidades distintas de acesso a esses servios, sejam disseminadas entre gestores. Dados como oferta mdia de leitos e disponibilidade mdia de mdicos, indicadores de morbimortalidade, principalmente se compilados em grandes agregaes de escala, so ineficientes para orientar decises de poltica pblica em sade. Para buscar compreender as diferenas de intitulamento com respeito sade, um dos instrumentos teis o uso das tecnologias de sistemas de geoinformao geogrfica (SIG), que permitem explicitar a localizao espacial dos eventos de sade e dos servios pblicos e privados. Representar a ocorrncia espacial dos dados de sade num ambiente computacional o primeiro passo para que possamos diferenciar a populao segundo necessidades e acesso aos servios de sade. Dados, como o perfil socioeconmico da populao, a ocorrncias de eventos de sade e a densidade de atendimento da rede pblica permitem detectar as manifestaes espacialmente explcitas de diferentes intitulamentos diferentes capacidades de exercer o direito constitucional de acesso aos servios de sade e de ineqidade recursos desiguais para necessidades equivalentes. Note-se que produzir mapas de localizao espacial dos eventos de sade e das condies socioeconmicas da populao por si s no suficiente para estabelecer os intitulamentos da populao em estudo aos servios de sade coletiva. Ser preciso ainda estabelecer: (a) se o fenmeno em estudo apresenta propriedades variantes no espao, isto , se os aglomerados eventualmente distinguveis no so apenas flutuao aleatria; (b) se possvel estabelecer

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relaes causais entre a oferta de servios, a ocorrncia de eventos e as condies socioeconmicas da populao; (c) se tais relaes variam no espao de forma estatisticamente significativa; (d) se tais relaes, mesmo que constatadas, representam fatores condicionantes do intitulamento da populao e portanto podem ser utilizadas como indicadores de poltica pblica. Determinar em que casos essas hipteses so vlidas requer o uso de tcnicas de estatstica espacial, das quais daremos alguns exemplos neste captulo. 2. REPRESENTAES COMPUTACIONAIS DE DADOS ESPACIAIS Para que o leitor no-familiarizado com a tecnologia de geoinformao possa compreender a essncia deste captulo, apresentamos a seguir um breve resumo das principais representaes computacionais utilizadas nos Sistemas de Informao Geogrfica SIG (CMARA et al., 2003). Em primeiro lugar, vale lembrar que a maior parte das representaes computacionais utilizadas nos SIG so estruturas de dados bidimensionais. Dessas estruturas, trs so definidas por suas coordenadas cartesianas, como mostrado na Figura 1: o ponto, a linha e o polgono. Um ponto um par ordenado (x, y) de coordenadas espaciais. O ponto pode ser utilizado para identificar localizaes ou ocorrncias no espao. So exemplos: localizao de unidades de sade, residncias de casos de doenas e focos de contaminao ambiental. Uma linha um conjunto de pontos conectados. Um polgono a regio do plano limitada por uma ou mais linhas poligonais conectadas de tal forma que o ltimo ponto de uma linha seja idntico ao primeiro da prxima. Observe-se tambm que a fronteira do polgono delimita uma rea, dividindo o plano em duas regies: o interior e o exterior.

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Os polgonos so usados para representar unidades espaciais individuais setores censitrios, distritos, zonas de endereamento postal, municpios. Para cada unidade espacial so associados dados oriundos de levantamentos como censos e estatsticas de sade. Note-se que apesar, desses levantamentos serem coletados em entrevistas individuais, por razes de confidencialidade os dados so agregados em reas delimitadas por polgonos. Os dados de sade mortalidade, doenas de notificao compulsria, internaes podem ser representados graficamente como um ponto, quando utiliza-se o endereo individual, ou como agregados por reas, que, relacionados populao em risco, permitem a estimativa dos indicadores usuais. Os valores das taxas, contagens e indicadores associados s reas so armazenados em tabelas, cuja primeira linha contm um descritor mnemnico, e as demais contm valores numricos ou textuais. Essas tabelas podem utilizadas em ferramentas computacionais como planilhas e bancos de dados relacionais. Para o caso de fenmenos contnuos, resultantes de levantamento de recursos naturais, a forma de representao mais usual por meio de matrizes. Essa representao pressupe que o espao pode ser tratado como uma superfcie plana dividida em clulas de igual rea. Cada elemento da matriz est associado a uma poro do terreno de mesmo tamanho e seu valor corresponde estimativa do fenmeno considerado naquela poro de terreno. Como um exemplo das estruturas computacionais utilizadas para apresentar dados espaciais, na Figura 2 so apresentados de forma grfica dois tipos de estruturas computacionais associadas aos dados do Censo de 1991 para os distritos da cidade de So Paulo. Acima, apresenta-se um mapa com polgonos, no qual cada polgono fechado aproxima os limites de cada distrito da cidade. Abaixo, mostra-se uma tabela com dados provenientes do Censo de 1991, numa tabela cujas colunas tm os nomes de IBGE (cdigo do distrito utilizado pelo IBGE), NOME (nome oficial do distrito), POPULAC (populao total do distrito), POP70 (populao acima de 70 anos de idade), TOTCH (nmero total de chefes de famlia), CHMULH (chefes de famlia mulheres), S_REND (chefes de famlia sem rendimento).

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Figura 2 Exemplo de visualizao de estruturas computacionais para dados socioeconmicos no espao: acima ( esquerda), polgonos representando distritos de So Paulo; abaixo, tabela com dados censitrios referentes a esses distritos (Fonte dos Dados: IBGE, Censo 1991).

Polgonos, pontos e matrizes so estruturas de dados bidimensionais, baseadas nos paradigmas conceituais da cartografia. No entanto, seria errneo pensar nesses dados como mapas digitais. cada rea correspondem mltiplos atributos, que podem ser combinados, analisados estatisticamente e apresentados de diferentes formas. Novas formas de visualizao e representao podem ser geradas por combinao de dados de fontes distintas, gerando informao no disponvel anteriormente. Em um SIG, o mapa um produto efmero e transitrio do banco de dados geogrfico, construdo apenas para efeitos de visualizao. O relevante a organizao e o contedo do banco de dados e as infinitas possibilidades de anlise (SCHUURMAN, 2002).

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3. INFORMAES SOCIOECONMICAS E DE SADE: GEORREFERENCIAMENTO1 E ESCALA As grandes fontes de informao sobre condies de vida e sade das populaes so as pesquisas do IBGE censo demogrfico, contagens, assistncia mdica (AMS) e PNAD , os dados dos sistemas de informaes de mortalidade (SIM), de nascimento (SINASC), de internaes hospitalares pagas pelo SUS, de notificaes de doenas (SINAN), de ateno bsica (SIAB) entre outros e os sistemas de cadastro de unidades assistenciais. Exceto as informaes completas do censo, que podem ser estimadas para regies muito pequenas, os setores censitrios, todas as demais em geral tm como unidade territorial de referncia o municpio ou a unidade de sade de atendimento, sem qualquer referncia geogrfica. Mesmo o SIAB, que define como alvo a ateno famlia, entendida a partir do ambiente e espao geogrfico em que vive, no possibilita a anlise a partir do territrio e do domiclio, mas somente consolidados por agente de sade (PORTUGAL, 2003). Nesse sentido, a primeira questo metodolgica importante o recorte territorial intramunicipal a ser adotado e, conseqentemente, a forma de georreferenciamento. A questo a avaliar que tipo de investimento no desenvolvimento de um Sistema de Informaes Geogrficas o municpio adotar: se disponvel carta detalhada com arruamento e edificaes, pode-se optar por localizar cada evento de sade a partir do endereo de residncia, como um ponto com coordenadas. Dessa forma est organizado o georreferenciamento, por exemplo, de Porto Alegre/RS. Outra opo discretizar o territrio em reas. Essa a forma utilizada pelo IBGE no censo demogrfico, cuja delimitao territorial pode ser adquirida, juntamente com as informaes do censo 2000 2 . O setor censitrio, entretanto, ainda que proposto pelo Comit Temtico Interdisciplinar sobre Geoprocessamento e Dados Espaciais em Sade (CTI-Geo) da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA) 3 como rea mnima para georreferenciamento das informaes de sade, apenas uma definio operacional do censo. Assim, a unidade territorial adotada pode ser bairro, distrito ou outra definida pela administrao local. A construo de SIGs ao nvel de municpios deve ser planejada cuidadosamente, considerando custos, recursos materiais e humanos, com as vantagens de cada possvel modelo (CARVALHO; PINA; SANTOS, 2000).

1 Localizao de informaes no-geogrficas, por exemlo: eventos em sade, em base cartogrfica. 2 Maiores informaes em ibge@ibge.gov.br 3 Ver relatrios e discusses em http://www.datasus.gov.br/catalogo/ctigeo/principal.htm

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A principal caracterstica do desenho de reas na anlise de dados em sade permitir cruzar informaes socioeconmicas, demogrficas e de sade. Ressalta-se, portanto, a importncia de fazer coincidir os limites dessas reas com uma agregao de setores censitrios, que permita a utilizao das informaes geradas no censo. Alm disso, sempre que trabalhando com reas, a informao proveniente de contagens: de bitos, de nascimentos, de chefes de famlia analfabetos. Os indicadores estimados sero mdias, taxas ou propores, to mais teis quanto menor a disperso ou a mistura de elementos. Resumindo, fundamental que as reas utilizadas como unidade de anlise sejam razoavelmente homogneas quanto ao perfil da populao residente. Por razovel entendese aqui que no mesmo bairro utilizado como unidade de anlise no estejam includas nos indicadores reas de residncia de classes mdias e favelas, por exemplo, o que dificulta a identificao da populao prioritria para as polticas de sade (BARCELLOS; SANTOS, 1997). Entretanto, quanto maior a homogeneidade interna da rea, menor ela ser, e conseqentemente os indicadores sofrero o efeito de pequenos nmeros, flutuando bastante comum que a rea com os piores e com os melhores indicadores, por exemplo de mortalidade, sejam reas onde a populao to pequena que um bito a mais dobra a taxa estimada, ou a ausncia em determinado ano de qualquer evento gere indicador igual a zero. Alguns mtodos para contornar essa questo sero apresentados no item 5. 4. IDENTIFICANDO REAS PRIORITRIAS: CARNCIA ABSOLUTA E RELATIVA A identificao de reas mais vulnerveis pode ser feita a partir dos indicadores sociais ou dos indicadores de sade. No primeiro caso, so utilizadas as mais diversas variveis socioeconmicas, havendo extensa literatura sobre critrios de seleo e mtodos de construo de indicadores, indicadores compostos, qualidade de indicadores e de coleta (GALLOPIN, 1997; SOUZA et al., 2000; LILLEY, 2001; NEUMAYER, 2001). Quanto aos indicadores especficos da rea da sade tambm vasta a literatura: dos mais tradicionais, como a mortalidade infantil, at os baseados em outros aspectos da vida nas grandes cidades, como por exemplo os vrios indicadores de violncia. No abordaremos esses aspectos neste item, pois j grande a literatura sobre o tema. Daremos prioridade ao tratamento estatstico que deve ser dado ao indicador no contexto da anlise espacial. Um conceito-chave na compreenso e anlise dos fenmenos espaciais a dependncia espacial. Essa noo parte da um postulado bastante intuitivo: todas as coisas so parecidas, mas coisas mais prximas se parecem mais que coisas mais distantes (TOBLER, 1979). Generalizando, pode-se afirmar que a maior parte das ocorrncias, sejam estas naturais ou sociais, apresentam entre si uma relao que depende da distncia. Essa questo tem impacto importante na modelagem estatstica, em duas direes principais: (i) qualquer

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modelo estatstico que no leve em conta a existncia dessa dependncia espacial ser equivocado, tanto mais quanto mais forte for a dependncia; e (ii) essa propriedade pode ser utilizada para melhorar as estimativa dos indicadores. Essa dependncia espacial pode ser quantificada por meio de algumas medidas estatsticas. A idia bsica medir o quanto a distribuio espacial do processo em estudo se afasta da completa aleatoriedade espacial. Baseiam-se nesse conceito as estatsticas de deteco de aglomerados (cluster) espaciais, que seriam afastamentos dessa distribuio espacial completamente ao acaso. Um bom exemplo, apresentado na Figura 3, o tratamento do ndice de excluso/incluso social da cidade de So Paulo4 , baseado em variveis do censo de 1991. esquerda (Figura 3A), est o mapa da cidade de So Paulo, onde cerca de 2/3 dos 96 distritos estavam abaixo dos ndices mnimos de incluso social em 1991. Uma forte polarizao centro-periferia claramente perceptvel no mapa, que apresenta duas grandes regies de excluso social, as zonas Sul e Leste da cidade. Na zona Leste, nota-se um gradiente do ndice de excluso/incluso social, que piora medida que nos afastamos do centro. Na zona Sul, a descontinuidade do ndice mais abrupta, e verificamos a existncia de distritos com altos ndices de excluso/incluso social prximos a reas excludas. direita (Figura 3B), a significncia estatstica do ndice local de Moran, indicando as regies que apresentam correlao local significativamente diferente do resto do dados. Essas regies podem ser vistas como bolses, reas com dinmica espacial prpria e que merecem anlise detalhada (SPOSATI, 2000; CMARA et al., 2002).

Figura 3 - ndice de Excluso/Incluso Social dos 96 distritos da Cidade de So Paulo, com agrupados por sextis (A) e mapa (B) de significncia estatstica do indicador de autocorrelao local (LISA)

4 O ndice de excluso/incluso social uma medida agregada das disparidades socioeconmicas, que varia de 1 a +1, em que o valor 0 (zero) indica o nvel bsico de incluso social.

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Uma questo fundamental no estudo das reas a flutuao aleatria dos indicadores, devido s pequenas populaes das reas. A contradio : reas pequenas permitem identificar melhor o risco, mas os valores estimados dos indicadores so pouco confiveis; reas maiores estabilizam os indicadores, mas so mdias pouco esclarecedoras do que se deseja estudar. Esse problema j est bem resolvido tecnicamente, com o uso dos modelos bayesianos, cuja implementao ainda bastante penosa (ASSUNO et al., 1998; ASSUNO, 2001; SOUZA et al., 2001). Existem dezenas de mtodos estatsticos voltados para a anlise espacial, com grande potencial na identificao de reas e dinmicas espaciais, com caractersticas diferenciadas e teis na identificao de carncia social, e diversos livros-texto bastante atualizados. A proposta aqui, dadas as limitaes de espao, apenas chamar a ateno para os aspectos conceituais mais importantes, remetendo o leitor para leitura mais tcnica (ASSUNO, 2001; DRUCK et al., 2003).

5. ESTUDANDO O ACESSO Abordaremos neste item trs formas de analisar o acesso/uso de servios de sade, restritos a aspectos geogrficos, como forma de buscar a ineqidade e a ausncia de intitulamento: o diagrama de fluxos origem-destino, a construo de redes e a identificao de mercados. A simples identificao das rotas de origem-destino dos pacientes que chegam a usar os servios de sade auxilia na compreenso dos mecanismos envolvidos. uma tcnica simples que permite construir setas proporcionais ao volume da populao que se desloca. Na Figura 4, pode-se visualizar o fluxo entre local de residncia e local do bito para cada componente da mortalidade infantil neo e ps-neonatal (CAMPOS; CARVALHO; BARCELLOS, 2000). As diferenas so evidentes: enquanto que na mortalidade at os 7 dias de vida os trajetos so mais curtos, indicando alguma regionalizao da assistncia ao parto, as crianas mais velhas tm como padro as longas distncias percorridas em direo ao centro do Rio. O sombreamento de fundo da imagem uma classificao socioeconmica dos bairros do Rio de Janeiro baseada em indicadores do censo demogrfico de 1991. As reas mais escuras tm, na classificao realizada, pior qualidade de vida e so as reas exportadoras de crianas doentes.

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Figura 4 Diagrama origem-destino de entre residncia da me e hospital do bito infantil, Rio de Janeiro, 1994.

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A mesma idia, embora em nvel maior de sofisticao, est presente na construo de redes hierarquizadas. A diferena que no se desenha o fluxo dos indivduos, mas considera-se cada unidade de rea como um n que recebe e/ou envia pacientes para outros ns (RABINO; OCCELLI, 1997). O fluxo dominante, definido como sendo o de maior volume entre reas, permite desenhar uma hierarquia de centros (Figura 5). Esse tipo de modelagem particularmente til em regies metropolitanas, onde subncleos (ou centros) assistenciais so freqentes. Cada tipo de assistncia por especialidade, por recurso empregado pode ser analisado visando deteco de reas com assistncia insuficiente e a identificao dos reais processos de referncia e contra-referncia (OLIVEIRA; CARVALHO; TRAVASSOS, 2003).

Figura 5. Tipos de fluxos

Por fim, a utilizao do conceito de mercado: rea cujos moradores, na sua maioria, recebem assistncia daquele determinado servio, ou rede articulada de servios, que pouco utilizada por moradores de outras regies. A utilizao desse tipo de recorte territorial permite avaliar diferenas na qualidade de servios de sade prestado populao, no somente a partir dos usurios, mas incluindo tambm os desassistidos em cada regio assim definida (PINHEIRO et al., 2001). Na Figura 6, so apresentados alguns aspectos da malha viria principais rotas de transportes coletivos do municpio de Olinda, bem como a localizao dos centros de sade responsveis pelo atendimento hansenase (LAPA, 2003). Observe que duas unidades so localizadas fora dos limites do municpio, o que, dada a grande densidade demogrfica e perfeita continuidade em toda a Regio Metropolitana do Recife, no impeditivo para o deslocamento da populao. Nos demais quadros, pode-se observar a

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evoluo temporal dos mercados dessas unidades. Nessa figura foram trabalhados somente os mercados dominantes, ou seja, as reas onde mais de 50% do atendimento so feitos por uma determinada unidade. Pode-se observar a evoluo ao longo da dcada, com a maior participao das unidades locais (Peixinhos e So Benedito) nos perodos mais recentes. A importncia desse tipo de anlise grande, permitindo qualificar o atendimento realizado pelos servios, avaliar os resultados dos investimentos em treinamento, expanso de rede com o programa de sade da famlia, entre outras.

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Figura 6 Evoluo de reas de domnio de atendimento segundo Unidades de Sade. Olinda, 1991 1998

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6. PERSPECTIVAS METODOLGICAS Os mtodos aqui descritos brevemente so bastante flexveis e capazes de trazer um novo olhar para a cidade. Eles permitem analisar as diferenas existentes no perfil da populao, identificando a desigualdade, a falta de intitulamento e a iniqidade. Entretanto sua, usabilidade ainda baixa: os SIGs, ainda que poderosos instrumentos de gesto urbana, dependem de grande volume de investimento durante um longo tempo para viabilizar as propostas mais avanadas; os modelos estatsticos no contexto espacial no so de fcil execuo; a integrao entre SIG e mtodos estatsticos, mesmo os mais simples, ainda no est ao alcance imediato do gestor. Ainda assim os avanos foram imensos na ltima dcada. Um grupo de instituies brasileiras vem buscando atender a essa carncia no acesso tecnologia de SIG e de estatstica espacial no contexto de dados de sade. Com a participao do Instituto Nacional de Pesquisa Espaciais (INPE So Jos dos Campos/SP), da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ Rio de Janeiro e Recife), Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUCRIO), Laboratrio de Estatstica Espacial da Universidade Federal de Minas Gerais (LESTEUFMG), da Empresa de Informtica e Informao do Municpio de Belo Horizonte (PRODABEL) e do Departamento de Estatstica da Universidade Federal do Paran (DESTUFPR), este grupo vem desenvolvendo solues de geoinformao que incluem tcnicas de estatstica espacial. A mais recente gerao dessas tecnologias est disponvel na forma de uma biblioteca aberta de software e de aplicativos de visualizao de dados espaciais, disponveis no sitio http://www.terralib.org. Cabe ressaltar que no centro de qualquer proposta inovadora metodologicamente est a capacitao de recursos humanos capazes de implementar as solues desenhadas nos diversos projetos. Dispomos hoje no Brasil de instituies com grande experincia e capacidade formadora, cabendo aproximar gestores de desenvolvedores, integrando experincias.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ASSUNO, R. Estatstica espacial com aplicaes em epidemiologia, economia e sociologia. So Carlos: UFScar, 2001. 2. ASSUNO, R. M. et al. Mapas de taxas epidemiolgicas: uma abordagem Bayesiana. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 713-723, 1998. 3. BARCELLOS, C.; SANTOS, S. M. Colocando dados no mapa: a escolha da unidade de agregao e integrao de bases de dados em sade e ambiente atravs do geoprocessamento. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, v. 6, n. 1, p. 21-29, 1997. 4. CMARA, G. et al. Mapping social exclusion/inclusion in developing countries: social dynamics of So Paulo in the 90s. In: GOODCHILD, M.; JANELLE, D. Spatially integrated social science: examples in best practice. Santa Barbara: Center for Spatially Integrated Social Science, 2002. 5. CMARA, G. et al. Introduo Cincia Da Geoinformao. [S.l.: S.n], 2003. Disponvel em: http://www.dpi.inpe.br/gilberto/livro/introd/index.html Acesso em: 08 mai 2003, 14:50:00. 6. CAMPOS, T. P.; CARVALHO, M. S.; BARCELLOS, C. reas de risco e trajetria dos pacientes aos servios: uma discusso da mortalidade infantil no municpio do Rio de Janeiro. Revista Panamericana de Salud Publica, Washington, v. 8, n. 3, p. 164-171, mar 2000. 7. CARVALHO, M. S.; PINA, M. F.; SANTOS, S. M. Conceitos bsicos de sistemas de informao geogrfica e cartografia aplicados sade. Braslia: Organizao PanAmericana da Sade, 2000. 8. DRUCK, S. et al. Anlise espacial de dados geogrficos. Braslia: EMPRAPA, 2003. 9. GALLOPIN, G. C. Indicators and their use: information for decision-making. In: MOLDAN, B.; BILLHARZ, S. CHICHESTER. Sustainability Indicators. [S.l.]: John Wiley & Sons, 1997. p. 13-27. 10. LAPA, T. M. Anlise da demanda aos servios de sade atravs do uso de tcnicas de anlise espacial: hansenase: Olinda. 2003. Tese (Doutorado em preparao - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2003. 11. LILLEY, S. An annotated bibliography on indicators for the determinants of health. [S.l.]: Canada Health, 2001. Disponvel em http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/regions/ atlantic/pdf/annotated_bibliography_e.pdf Acesso em: 08 mai 2003, 15:37:00.

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12. MONTEIRO-DE-CASTRO, M. S.; TRAVASSOS, C.; CARVALHO, M. S. Fatores associados s internaes hospitalares e aos grandes usurios de servios hospitalares no Brasil. Cadernos de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 2002. 13. NEUMAYER, E. The human development index and sustainability: a constructive proposal. Ecological Economics, [S.l.], v. 39, p. 101-114, 2001. 14. OLIVEIRA, E. X. G. D.; CARVALHO, M. S.; TRAVASSOS, C. Fluxos de pacientes na assistncia sade. [S.l: S.n.], 2003. (Artigo em elaborao). 15. PINHEIRO, R. S. et al. Mercados Hospitalares em reas urbanas: uma abordagem metodolgica. Cadernos de Sade Pblica, v. 17, n. 5, p. 111-1121, 2001. 16. PORTO, S. M. Equidad y distribucin geogrfica de recursos financieros en los sistemas de salud. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, n. 4, p. 939-957, 2002. 17. PORTUGAL, J. L. Integrao Siab e Sig: uma proposta para o funcionamento do programa de sade da famlia. Tese (Doutorado em preparao) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2003. 18. RABINO, G. A.; OCCELLI, S. Understanding spatial structure from network data: theoretical considerations and applications. CYBERGEO, v. 29, 1997. 19. SCHUURMAN, N. Reconciling social constructivism and realism in gis. ACME: An International E-Journal for Critical Geographies, v. 1, n. 1, p. 73-90, 2002. 20. SEN, A. Poverty and famines: an essay on entitlement and deprivation. Oxford: Claredon Press, 1981. 21. __________. Inequality reexamined. Cambridge: Harvard University Press,1992. 22. __________. Desenvolvimento como liberdade. So Paulo: Companhia das Letras, 2001. 23. SOUZA, W. V. et al. Aplicao de modelo bayesiano emprico na anlise espacial da ocorrncia de hansenase. Revista de Sade Pblica, v. 35, n. 5, p. 474-480, 2001 24. SOUZA, W. V. et al. The use of socioeconomic factors in mapping tuberculosis risk areas in a city of northeastern Brazil. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 8, n. 6, p. 403-410, 2000. 25. SPOSATI, A. Mapa de excluso/incluso social de So Paulo 2000: dinmica social dos anos 1990. So Paulo: PUC/SP, 2000. TOBLER, W. Cellular geography. Philosophy in Geography. Reidel: Gale, S and G., O. Dordrecht, 1979. p. 379-386.

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SEGREGAO RESIDENCIAL E POLTICAS PBLICAS: ANLISE DO ESPAO SOCIAL DA CIDADE NA GESTO DO TERRITRIO
Luiz Cesar de Queiroz Ribeiro Professor-Titular do IPPUR/UFRJ Coordenador do Observatrio de Polticas Urbanas e Gesto Municipal Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano e Regional e Federao de rgos para Assistncia Social e Educacional IPPUR/FASE; Coordenador do PRONEX Metrpoles: desigualdades socioespaciais e governana urbana

RESUMO O objetivo do captulo apresentar aos atores envolvidos nos processos de elaborao, gesto e avaliao de polticas sociais as virtudes da anlise social do espao urbano como ferramenta capaz de identificar o possvel papel dos efeitos da segmentao e da segregao residencial no processo de reproduo das desigualdades e da pobreza. O captulo analisa as questes conceituais, metodolgicas e tcnicas relacionadas com o uso dessa ferramenta, alm de descrever a histria da sua constituio e de apresentar de maneira sinttica a metodologia aplicada no interior da rede de pesquisa Metrpoles: desigualdades socioespaciais e governana urbana. DESCRITORES: planejamento urbano.

INTRODUO A literatura internacional acerca dos impactos da globalizao sobre as grandes cidades tem insistentemente destacado o aumento da segregao residencial. Trs tm sido os mecanismos apontados como causas desse fenmeno. Em primeiro lugar, a globalizao; ao difundir ideais liberais pelo mundo, gerou mudanas dos modelos e paradigmas regulatrios que at ento fundamentavam as polticas urbanas. Ocorreram em vrios pases, como conseqncia, reformas institucionais na direo da liberalizao do mercado de terras e da moradia. Os preos imobilirios tornaram-se o mecanismo central de distribuio da populao no territrio da cidade, o que tem significado o reforo das desigualdades de renda sociais na organizao do espao urbano. A privatizao dos servios urbanos, ao mesmo tempo, tem aumentado a desigualdade de acesso aos servios

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e equipamentos que distribuem o bem-estar urbano, especialmente no que concerne qualidade. As reas mais ricas, onde esto concentradas as camadas com maior poder aquisitivo, passam a dispor de uma oferta abundante muitas vezes redundante (por exemplo, a oferta de novos terminais de telefonia fixa) enquanto onde moram as camadas pobres a universalizao dos servios se realiza por meio da oferta de qualidade inferior. A globalizao tem ainda ocasionado mudanas estruturais originadas nas transformaes da base produtiva das cidades, surgindo tendncias dualizao social. A estrutura social das grandes metrpoles deixa de ser representada pela figura da pirmide e passa a se expressar na imagem da ampulheta, na qual as posies mdias encurtam, enquanto aumentam as duas pontas opostas. Simultaneamente vem ocorrendo o aumento da distncia entre a renda mdia dos estratos superiores e a dos inferiores. Esses fenmenos provocam conjuntamente o aumento da segregao residencial na medida em que surgem bairros exclusivos das camadas superiores, ao mesmo tempo em que as camadas mdias e, eventualmente, as inferiores, em processo de mobilidade social descendente, so deslocadas para outros bairros, diminuindo, assim, o grau de mistura social das cidades. Essa tendncia estaria sendo reforada pelo surgimento de novos grupos sociais, com alta renda e portadores de novos modelos culturais, o que se traduz na busca de localizao exclusivista na cidade como forma de construo do seu reconhecimento social. Refora ainda mais a tendncia segregao residencial o crescimento da percepo de insegurana nas cidades, levando os grupos sociais a buscar a proteo no isolamento territorial, especialmente aqueles que possuem maiores recursos. Por ltimo, a descentralizao para o plano local da funo de investimentos em equipamentos urbanos e de prestao dos correspondentes servios urbanos, fazendo com que os municpios onde a renda per capita maior passem a desfrutar de condies melhores de vida, enquanto, ao contrrio, nos mais pobres se perpetuem as piores condies de vida, ou, em outros termos, a segregao tende a aumentar em razo dos efeitos regressivos gerados pela maior correlao nvel socioeconmico e capacidade de investimento dos municpios. Todos esses processos de transformao tm provocado impactos nas representaes coletivas das sociedades desenvolvidas, na medida em que o aumento da segregao residencial contraditrio com o iderio igualitrio e democrtico presente na ideologia republicana que fundamenta a dinmica poltica dessas sociedades desde a segunda guerra mundial1 . Por outro lado, o tema da segregao residencial assume importncia tambm em razo de outros estudos sobre a pobreza urbana destacarem os seus mecanismos de reproduo no contexto urbano. Tais estudos tm indicado a crescente correlao entre os fenmenos da destituio social e a concentrao dos grupos em situao de
1 bem verdade que o tema da segregao residencial aparece nas sociedades europias como questo e problema a ser enfrentado por meio das polticas urbanas j nos 60 e 70, momento em que o crescimento industrial parecia no realizar todos os ideais igualitrios e integrativos destas sociedades. No Estados Unidos, por sua vez, o tema da segregao sempre esteve presente na agenda intelectual e poltica em razo da importncia da problemtica da assimilao e da discriminao racial como questo da construo da sociedade americana.

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vulnerabilidade em territrios crescentemente homogneos, na medida em que neles cria-se uma dinmica de causao circular da pobreza. O efeito vizinhana2 reproduz o des-empoderamento dos segmentos sociais submetidos a relaes de precarizao no mercado de trabalho e a trajetrias de mobilidade social descendente (WILSON, 1987; WACQUANT, 2000; KATZMAN, 2001). Outros trabalhos tm indicado a transformao dos padres de segregao residencial, que passa da grande escala para a microescala (RIBEIRO, 2000; SABATINI, 1999). Deixamos o momento em que as segmentaes sociais das cidades poderiam ser representadas inteiramente no modelo centro/periferia para outro em que o espao da cidade deve ser representado como fractal. Essas constataes tm colocado na pauta da pesquisa urbana o tema da segregao, por duas razes. De um lado, pela percepo amplamente compartilhada no mundo acadmico de que a globalizao tem gerado importantes mudanas na dinmica socioterritorial que historicamente organizava o espao das cidades. Nos pases da Amrica Latina, encontramos, com freqncia, anlises e reflexes que apontam que a organizao social das cidades da fase desenvolvimentista traduzia, em sua forma e contedo, os mecanismos de integrao marginal sociedade em vias de modernizao dos amplos segmentos transferidos do campo. Tal dinmica estaria sendo substituda pela excluso socioterritorial das camadas populares que se tornaram excedente em relao s necessidades econmicas, com a transformao ocasionada pela globalizao. Entretanto, a evidncia emprica da hiptese de que a globalizao esteja realizando a ruptura do modelo de cidade que tnhamos at ento tem esbarrado na utilizao de mtodos e tcnicas de anlise que permitem apenas anlises parciais e fragmentadas das mudanas em curso. Grande parte dos trabalhos de pesquisa peca por utilizar o recurso de estudos de casos aprofundados, geralmente focalizados nos segmentos extremos da estrutura socioespacial por exemplo, em favelas ou bairros perifricos e em condomnios-fechados de cujos resultados so extradas generalizaes sobre as tendncia do conjunto da cidade. No campo das polticas pblicas, por outro lado, vem formando-se o consenso de que a poltica social dirigida queles que mais sofrem os impactos das transformaes econmicas devem buscar focalizar os territrios onde vem ocorrendo a concentrao das desvantagens sociais, onde, portanto, os efeitos de vizinhana impedem o acesso da populao aos recursos necessrios integrao social e ao bem-estar social. Constatamos uma certa difuso da noo de mapas sociais da cidade como instrumentos de orientao das polticas pblicas e de racionalizao e otimizao dos gastos sociais. Tais representaes cartogrficas so

2 O efeito de vizinhana reproduz ou no modelos, activos y estructuras de oportunidades disponibles para cada segmento scio-econmico (Kaztman, 1999), isto , promove de maneira simultnea a reproduo intergeracional da riqueza e da pobreza. (Segregacin residencial socioeconmica: qu es?,cmo se mide?, qu est pasando?, importa? Jorge Rodrguez Vignoli, PNUD)

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construdas com bases em informaes obtidas dos censos e pretendem estimar e localizar da forma a mais desagregada possvel as carncias sociais dos domiclios e a sua relao com certas caractersticas sociodemogrficas da populao moradora em cada unidade geogrfica. Vrios autores, como por exemplo Katzman (1996), tm assinalado a importncia dos mapas sociais como instrumentos de poltica social em razo da sua capacidade de: (i) quantificar e focalizar os beneficirios das polticas sociais; (ii) analisar de maneira sistemtica e diferenciada a importncia de variveis sociodemogrficas na compreenso das diversas causalidades dos problemas sociais; (iii) permitir comparaes no tempo e no espao dos problemas sociais e dos resultados nas polticas pblicas; (iv) organizar uma base de informaes geopreferenciadas. A avaliao dos resultados do uso desses mapas pelos organismos pblicos em vrios pases da Amrica Latina tem evidenciado o seu potencial como instrumento de orientao das polticas sociais. Assim, Katzman (1996) destaca que, onde eles tm sido utilizados, pde-se observar os seguintes resultados positivos: (i) elevou a sensibilidade pblica sobre o tema da pobreza e estimulou o debate nacional sobre a adequao dos indicadores de pobreza; (ii) estimulou a uniformizao das definies e usos de indicadores entre os organismos responsveis pela ao social; (iii) reduziu a duplicidade de esforos e criou condies, para integrar a informao e coordenar melhor ao dirigida aos pobres. Segundo ainda Katzman (1996), o uso de mapas sociais tem gerado a aproximao dos vrios especialistas envolvidos nas tarefas de quantificao, anlise da pobreza e na conceituao, desenho e gesto das polticas sociais. A sua elaborao e utilizao, com efeito, tem incentivado a cooperao entre as atividades de diagnstico e de ao. Os mapas sociais, ao criarem uma forma simples, atrativa e de fcil de compreenso e representao dos problemas sociais, favorecem a colaborao entre estatsticos, acadmicos, especialistas em informtica, gestores pblicos, alm de facilitarem o entendimento entre os responsveis pelas polticas sociais e os representantes da sociedade envolvidos nas tarefas de monitoramento da ao pblica. O resultado tende a ser a racionalizao e a otimizao dos gastos sociais, em razo de maior eficcia na focalizao e desenho das polticas sociais, alm das grandes possibilidades de elas poderem ser submetidas a um eficiente processo de accountability. Encontramos em muitas cidades brasileiras experincias de territorializao de polticas pblicas, caracterizadas, porm, pela ausncia de uma anlise social sistemtica e adequada do conjunto da cidade. Inexistem em nossos organismos de planejamento

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informaes sociais especializadas e organizadas de maneira a oferecer aos formuladores e gestores adequados instrumentos de elaborao e de monitoramento dos objetivos e dos efeitos territoriais das intervenes pblicas. 1. REFERNCIAS HISTRICAS DA ANLISE SOCIAL DO ESPAO URBANO A primeira experincia de anlise social do espao urbano para fins de poltica pblica pode ser atribuda ao estudo sobre a condio social e as ocupaes em Londres, realizado por Charles Booth no final do sculo XIX. Rico negociante e armador, Booth inventa o conceito de linha de pobreza e torna-se importante personagem da poltica social durante o perodo de 1892 a 1905. Sob sua iniciativa e financiamento, realizou durante cerca de 17 anos a coleta sistemtica de informaes sobre as famlias moradoras dos bairros pobres de Londres. Os seus 900 mil habitantes so classificados e hierarquizados em categorias e cada rua identificada e nomeada socialmente segundo esse esquema classificatrio. Segundo Topalov (1994), um dos mais importantes historiadores da poltica social, Booth realizou uma revoluo nas representaes eruditas da sociedade: pela primeira vez, as classes sociais do senso comum ou da economia poltica tornamse classes estatsticas (p.217). At ento, a pobreza era estudada pelos organismos pblicos de poltica social por meio da utilizao do mtodo da histrias de casos. As informaes eram levantadas por intermdio de entrevistas realizadas pelos agentes pblicos encarregados de supervisionar as famlias pobres. Tais levantamentos so considerados por Booth e seus ajudantes como pitorescos e subjetivos, alm de no propiciarem a construo de um quadro amplo e exaustivo da situao social a partir do qual a pobreza deveria ser compreendida em suas causas e particularidades. Menos ainda, os estudos de caso no permitiam gerar instrumentos eficazes de monitoramento da evoluo da pobreza e dos efeitos das intervenes pblicas dirigidas ao seu combate. Charles Booth busca, ento, apoio nos mtodos das cincias naturais para conceber o seu sistema de anlise e monitoramento baseado na classificao dos territrios onde residia a populao considerada em estado de pobreza: cada indivduo identificado em uma categoria socioespacial, todos os indivduos so classificados e os critrios de classificao utilizados pretendem ser objetivos. O conjunto de bairros do Leste de Londres desagregado e hierarquizado em 8 categorias, segundo o seu grau relativo de pobreza. Os critrios utilizados foram a renda semanal da famlia, combinada com o status social da moradia (natureza e localizao do habitat) e a forma de emprego (casual, irregular, regular, assalariado, independente). O objetivo de Booth era distinguir a populao e os territrios segundo suas diferenas em termos de condies e causas da pobreza e, com base nesses resultados, desenhar aes sociais diferenciadas. A seguir reproduzimos a cpia do mapa original elaborado por Charles Booth e seus assistentes.

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A anlise social do espao foi tambm desenvolvida pelos integrantes da chamada Escola de Chicago. Sob a liderana intelectual de Robert Park, Ernest Burgess e outros, e utilizando as hipteses ecolgicas na explicao da distribuio da populao no territrio, vrios pesquisadores buscaram desenvolver e aplicar tcnicas que evidenciassem a influncia do territrio entendido como meio social na compreenso de um vasto rol de problemas sociais, tais como a delinqncia juvenil, doenas mentais etc. Todas as tcnicas utilizavam o conceito de reas naturais, nucleares da concepo ecolgica da sociedade, a partir do qual eram identificadas as comunidades que constituam a organizao social da cidade. As reas naturais3 eram definidas por dois elementos: de um lado, uma unidade espacial delimitada por fronteiras naturais no interior das quais vive uma populao socialmente homognea, provida de um sistema de valores especficos, e, de outro lado, uma unidade espacial habitada por uma populao organizada por relaes simblicas internas. A categoria de reas naturais teve, posteriormente, enorme importncia nos estudos urbanos realizados para subsidiar a interveno pblica sobre a cidade. No urbanismo, por exemplo, ela veio a ser traduzida na noo prtica de unidade de vizinhana, utilizada nas aes de zoneamento da cidade. Tambm os conjuntos habitacionais foram idealizados a partir dessa mesma noo, na medida em que pressupunha a restaurao do sentido de vida comunitria, pela reconstruo do habitat. Ainda hoje, a presena na linguagem tcnica utilizada no planejamento urbano do vocbulo habitat denota a influncia contempornea da concepo da cidade constituda como uma reunio de reas naturais. Na sociologia, essa categoria influenciou a busca da construo de tipologias de comunidades territoriais, diferenciadas pela relao que cada tipo estabelece entre quadro espacial e prticas sociais. Na obra de R. Ledrut (1968), por exemplo, a organizao social representada por um continuum hierrquico de unidades socioespaciais em funo da composio, das relaes e das prticas sociais. A aldeia seria a unidade mais homognea, apresentando fraca diferenciao interna e onde as relaes espaciais essenciais so de circulao em torno dos centros de atividades. A unidade de vizinhana constituda por conjunto de moradias onde prevalecem redes de ajuda mtua e contatos pessoais. A vila corresponde escala da comunidade, onde encontramos, por exemplo, equipamentos coletivos comuns e onde o espao est na escala do pedestre. O bairro definido por uma dupla delimitao: tambm est provido de equipamentos coletivos e acessveis ao pedestre, mas, alm disso, ele se constitui em torno de uma subcultura e representa um corte significativo na estrutura social, podendo chegar at mesmo a uma certa institucionalizao em termos de autonomia local. A cidade, entendida pela reunio, num nvel superior, dos indivduos ou dos grupos,
3 Segundo Robert Park, as cidades de certo porte tendem a reproduzir em seu interior as reas naturais encontradas em todas as cidades. ...toda cidade americana de certo tamanho tende a reproduzir todas as reas tpicas de. todas as cidades, e os moradores dessas reas demonstram, de cidade em cidade, os mesmo caractersticos culturais, os mesmos tipos de instituies, os mesmos tipos sociais, com as mesmas opinies, interesses e modos de encarar a vida. (D. P. P. 344)

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enquanto que a megalpole supe uma exposio de unidades primrias, anunciando, talvez, uma reestruturao da vida local em outras bases. No Brasil, podemos identificar como pioneiros da anlise social do territrio para fins de planejamento urbano os estudos da SGMACS4 sobre o Rio de Janeiro, So Paulo e Belo Horizonte, realizados sob orientao das idia do Padre Lebret e seus seguidores. A cidade era analisada segundo dois planos, um regional, no qual as necessidades e potencialidades de desenvolvimento eram levantadas, e outro intra-urbano, dedicado aos estudos dos bairros populares. Para tanto, o espao da cidade era desagregado em unidades territoriais sobre as quais buscava-se acumular um vasto conjunto de informaes obtidas pela aplicao de diversas tcnicas: observao e contagens diretas realizadas diretamente no campo, aplicao de questionrios e realizao de entrevistas. Segundo Lamparelli (1981), integrante da equipe da SAGMACS, para cada unidade era constitudo o que modernamente podemos identificar como um banco de dados que identificava e quantificava as condies locais dos equipamentos e dos servios e seus mbitos de atendimento; os nveis de vida pelo grau de satisfao de suas necessidades; a opinio das suas autoridades e lideranas sobre as principais carncias; a posio relativa de cada unidade dentro da aglomerao e quanto aos escales de equipamentos e servios; e outros dados particulares (p.95). Essas informaes eram posteriormente utilizadas para classificar hierarquicamente os bairros em reas tpicas que retratassem a diferenciao da estrutura e das dinmicas urbanas, das quais se extraa uma amostra para a realizao de uma pesquisa urbanstica de campo. O objetivo da tcnica desenvolvida pelo Padre Lebret era o de identificar as anomalias do processo de urbanizao, a partir das quais deveriam ser elaboradas as leis de uso e ocupao do solo urbano. A importncia do conceito de reas naturais nos estudos urbanos pode ser atribuda ao fato de ele dar sentido emprico dualidade terica fundadora entre comunidade e sociedade e o seu desdobramento no plano analtico, que ensejou a difuso da concepo da organizao da sociedade em escalas espaciais em um contnuo, partindo de relaes primrias e suas instituies at as relaes secundrias. certo que muitos estudos empricos e outras vertentes tericas colocaram em dvida essa concepo da sociedade. O prprio Ledrut, em seus estudos empricos sobre Toulouse, concluiu no sentido da negao dessa hierarquia, ao constatar que na sociedade existe uma polarizao da vida social em torno de dois extremos, a cidade e a moradia, sem que haja mais possibilidades de sobrevivncia para os grupos intermedirios na sociedade moderna (Castells, p. 162). A influncia dessa concepo permanece, porm, presente nos estudos contemporneos sobre a diviso social da cidade e a segregao residencial, assim como, de maneira implcita, no teorizada, nos atuais modelos de polticas urbanas.

4 Sociedade da Anlise Grfica e Mecanogrfica Aplicada aos Complexos Sociais. Sobre a concepo terica da SAGMACS e a sua importncia na formao intelectual dos modernos planejadores urbanos o leitor interessado poder encontrar na rica crnica de experincia escrita por Lamparelli (1981).

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2. DIFERENCIAO, SEGMENTAO E SEGREGAO: PRECISES CONCEITUAIS Este breve retrospecto histrico nos indica que a anlise social do espao constituise na classificao do territrio da cidade e de sua populao, de maneira a encontrar unidades de anlise que permitam construir uma representao sinttica das suas diferenas. De maneira mais especfica, levando em considerao o exposto na introduo deste texto, trata-se de aplicar procedimentos metodolgicos e tcnicos para avaliar a existncia de processos segregativos e seus efeitos sobre a despossesso de determinados grupos dos recursos e das capacidades que lhes permitam aumentar o seu nvel de bem-estar social. O termo segregao residencial denota a idia de separao e de excluso de determinados grupos sociais do conjunto da sociedade, situaes nas quais ocorre a ausncia de relaes que vinculem esses grupos com o conjunto social. Trata-se de noo que parece auto-evidente, no necessitando de qualquer esforo de definio, na medida em que todas as cidades manifestam claros sinais de diviso social do seu territrio. Entretanto, nem toda diviso social do espao caracteriza uma situao de segregao. Quando podemos falar em segregao de uma maneira teoricamente controlada, para alm das supostas auto-evidncias? A utilizao do termo segregao como conceito depende da viso terica que adotamos para explicar as relaes sociais e da compreenso da distino entre diferenciao, segmentao e segregao. A diferenciao social tem a ver com a crescente especializao de tarefas decorrente do aumento da diviso social do trabalho. Ela gera diferenas de atributos, de recursos, de poder e de status que se constituem nas bases materiais da formao de categorias sociais. Observamos tendncias a que essas categorias sociais busquem localizaes especficas na cidade, criando a diviso social do territrio. Se utilizarmos a viso clssica de Durkheim sobre a solidariedade, a espacializao da diferenciao social no significa necessariamente segregao, podendo mesmo ser uma forma de integrao societria, na medida em que a separao espacial dos grupos sociais esteja associada existncia de vnculos que insiram os indivduos na sociedade. Na concepo da ecologia humana, a segregao a condio do processo de assimilao e integrao dos grupos sociais sociedade. Pelos processos de competio, a populao segregada segundo as reas naturais, formando agrupamentos naturais, entendida como uma unidade da estrutura fsica da cidade, tipificada no s por sua individualidade fsica, como tambm pelas atitudes e sentimentos caractersticos de seus habitantes, de uma rea administrativa arbitrariamente modelada para fins de convenincia administrativa. Mesmo na perspectiva marxista, a diferenciao social e a sua espacializao no implicam necessariamente a situao de segregao, em razo de ela estar fundada em relaes conflituosas que realizam a integrao societria dos grupos antagnicos.

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A diviso social da cidade pode, contudo, expressar no apenas a espacializao da diferenciao social, mas tambm a segmentao da sociedade. Esta ocorre quando existem barreiras que impedem a mobilidade social dos indivduos entre as categorias. Nesse caso, a segmentao social implicar na existncia da segmentao espacial, na medida em que essas barreiras bloqueiem a mobilidade territorial. Estamos prximos da diviso social da cidade transformada em segregao residencial. Devemos, porm, reservar a utilizao desse termo para designar a situao na qual a segmentao da sociedade estiver fundada na crena compartilhada coletivamente sobre a necessidade da manuteno ou mesmo do aumento das barreiras que bloqueiam a livre circulao dos indivduos entre as categorias e, conseqentemente, entre as localizaes espaciais. Em sociedades em que a separao social e fsica entre as categorias que a compem constitui-se no prprio fundamento da ordem social por exemplo, sociedades de castas o termo segregao deixa de ter pertinncia terico-conceitual. J nas sociedades capitalistas, em que o mercado o mecanismo central da ordem social e os valores igualitrios so a base da cultura compartilhada pelos seus integrantes, o termo segregao pertinente como instrumento capaz de enunciar problemas da ordem social. Nesse caso, a segregao residencial tem sentido para designar certas formas de segmentao socioespacial fundadas no controle institucional de recursos que desfrutam certas categorias para a manuteno ou ampliao de barreiras ao contato fsico e social e, ao mesmo tempo, na imposio legtima ou no de uma ordem simblica fundada na crena compartilhada do que as pessoas no so naturalmente iguais. O termo segregao residencial , portanto, uma categoria de anlise que contm sempre duas dimenses: (i) conceitual, relacionada com os princpios tericos adotados para explicar a organizao socioterritorial; (ii) prtica, relacionada com as concepes normativas da sociedade fundadas em princpios de igualdade. Podemos identificar duas concepes do conceito de segregao residencial. A primeira concebe a segregao como diferena de localizao de um grupo em relao aos outros grupos. Essa a concepo clssica, cujo fundamento a explicao ecolgica da sociedade. O conceito-chave o de distncia social, que se contrape idia de mistura, considerada como a forma de organizao ideal. Nessa concepo, a distncia espacial expressa a existncia de distncias sociais entre os grupos existentes na sociedade5. Tal fato resultaria da busca dos indivduos por se agruparem por afinidades raciais, tnicas
5 porque as relaes sociais so freqentemente ligadas a relaes espaciais, na medida em que as distncias fsicas so ou parecem ser indicadores de distncias sociais, que estatsticas tm alguma importncia para a sociologia. E isto verdadeiro, definitivamente, porque somente na medida em que podemos reduzir ou relacionar fenmenos sociais ou fsicos aos fenmenos espaciais que podemos medir de uma maneira ou de outra. (Robert Park, A Comunidade urbana: um modelo espacial de ordem moral, )

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e por posio social como forma de se resguardarem dos efeitos fragmentadores da personalidade gerados pela aglomerao e da vida na cidade. Nesse sentido, a segregao residencial produto de lgicas individuais, isto , efeito de suas escolhas. Na segunda concepo, a segregao designa as desigualdades sociais expressas como organizao do territrio da cidade. O espao urbano contm um conjunto de recursos importantes reproduo das categorias sociais, na forma de bens materiais e simblicos, mas a sua distribuio reflete as chances desiguais de acesso. Encontramos, aqui, duas abordagens tericas que fundamentam essa concepo: (i) a primeira, de inspirao marxista, explica a segregao como decorrncia das desigualdades de classes da sociedade; (ii) j a segunda, de inspirao weberiana, explica a segregao como resultado das desigualdades da distribuio desigual do prestgio, da honra social e do poder. Nas duas vertentes, a segregao a espacializao da estratificao da sociedade e, como conseqncia, ela compreendida como decorrncia de lgicas coletivas cujo fundamento so as relaes sociais. O princpio normativo que organiza essa concepo o da justia distributiva, j que a disposio dos grupos sociais no territrio e a distribuio dos equipamentos e servios na cidade geram uma desigualdade de bem-estar social, em razo das lutas entre as categorias pela apropriao dos recursos materializados na cidade. A aplicao da concepo de espao social de P Bourdieu (2001) anlise da estrutura . urbana permite unificar essas duas concepes da segregao. Com efeito, a ocupao do espao da cidade resulta dos princpios de estruturao do espao social. Cada princpio representa uma forma de hierarquia do poder: econmico, social e simblico. A noo de distncia social coagulada das distncias fsicas entendida como manifestao dos poderes das classes sociais de se apropriarem da cidade como recurso. 3. TIPOLOGIAS SOCIOESPACIAIS: INSTRUMENTOS DE ANLISE possvel quantificar a segregao? Podemos dizer que existe uma tradio na sociologia e na geografia de trabalhos empricos que procuram objetivar e quantificar a segregao residencial. Identificamos duas famlias de metodologia de quantificao: (i) as que traduzem em ndices sintticos (dissimilaridade, segregao etc.); e (ii) as que procuram construir tipologias. As medidas sintticas procuram traduzir a segregao em ndices construdos com a utilizao de duas variveis, teis na avaliao comparativa, entre cidades e em momentos histricos diferentes de uma mesma cidade. Tal metodologia, porm, no nos permite conhecer de maneira aprofundada e tecnicamente controlada as dinmicas geradoras da segregao. J a utilizao da tcnica da tipologia nos permite, ao mesmo tempo,

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construir uma descrio global e compreensiva da segregao e formular hipteses explicativas sobre suas dinmicas geradoras. Trataremos neste trabalho desta segunda famlia de metodologia6. O que uma tipologia? A tipologia um instrumento de classificao e descrio. Ela atende aos objetivos de ordenamento e de categorizao dos fenmenos sociolgicos, permitindo a realizao de comparaes. Podemos identificar dois procedimentos tericometodolgicos envolvendo o uso de tipologias. O primeiro concerne utilizao do mtodo tipo-ideal7 desenvolvido por Max Weber, que, aplicado ao nosso objeto, permite construir tipologias qualitativas da diviso social do espao. Os tipos socioespaciais, neste caso, resultam de uma construo intelectual, fundada na escolha de alguns poucos atributos ou variveis observveis na realidade, justificada teoricamente em razo de algumas hipteses assumidas pelo pesquisador8. Com eles, podemos realizar estudos de caso, por exemplo, de bairros populares ou bairros nobres. O mtodo da tipologia qualitativa tem grande utilidade na compreenso detalhada dos processos de segregao residencial e dos seus efeitos, mas no nos permite obter a compreenso sinttica da segregao residencial. A tipologia quantitativa, por sua vez, uma construo emprica sobre o conjunto da cidade, na qual podemos utilizar um grande nmero de variveis supostamente correlacionadas com a distribuio espacial da populao. Ela propicia, simultaneamente, a construo de uma representao sinttica da diviso social da populao e de espaos residenciais e indcios empricos sobre a sua relao com alguns processos de diferenciao social, segmentao e de segregao existentes da sociedade. Essa representao sinttica expressa na identificao de reas-tipos que podemos considerar como aquelas socialmente homogneas segundo as variveis escolhidas. Trata-se do emprego de procedimentos metodolgicos e tcnicos para classificar de maneira hierrquica os territrios e a populao de uma cidade de acordo com as variveis consideradas como centrais na descrio e na interpretao dos princpios de diviso do espao. Cada tipo rene as unidades geogrficas nas quais as variveis escolhidas apresentam valores idnticos ou vizinhos. Por essa razo, a tipologia quantitativa pode se constituir em poderosa ferramenta de avaliao das

6 Para o conhecimento extenso dos ndices sintticos de segregao utilizados tradicionalmente nos estudos de sociologia e geografia o leitor poder consultar o documento elabora pelo bureau do censo americano atravs do endereo http:// mumford1.dyndns.org/cen2000/report.html. 7 O tipo-ideal se diferencia do tipo mdio. Este a construo de um tipo partir de vrias realidades que se diferenciam em graus, mas so fatos quantitativamente iguais. O tipo-ideal construdo partir de realidades qualitativamente heterogneas. Ou seja, para analisar a complexidade e pluralidade presentes na realidade social, Weber prope a construo de um tipo-ideal. O tipo-ideal no uma representao exata do mundo social, mas que, para as necessidades da pesquisa, acentuam deliberadamente certos traos. O tipo-ideal no reflete o real, mas facilita a anlise dos seus componentes. Esta imagem mental um meio de elaborar hipteses, de clarificar a linguagem. um instrumento de pesquisa puramente lgico. Como se usa o conceito tipo ideal? Comparando a realidade do fenmeno e a lgica de seu tipo ideal que o pesquisador aponta e valida a coerncia do fenmeno, que ele o relaciona a causas externas que agem sobre ele. 8 O leitor encontrar um no texto de Katzman (1999) um bom exemplo da utilizao deste procedimento.

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desigualdades socioespaciais e da incidncia dos efeitos de vizinhana na explicao dos processos de reproduo da pobreza. Tambm nos permite construir um sistema de indicadores socioespaciais para a orientao das polticas pblicas na cidade, em suas fases de elaborao e implementao.

4. TIPOLOGIAS SOCIOESPACIAIS: PROCEDIMENTOS METODOLGICOS H trs aspectos fundamentais a serem observados: a) escolha da unidade social de anlise; b) escolha das variveis pelas quais a distribuio das pessoas no espao ser descrita; e c) escolha da unidade espacial de anlise a partir da qual essa descrio ser efetuada. A definio desses trs aspectos fundamental para a validao das hipteses. H duas possibilidades de escolha da unidade de anlise: famlia ou pessoas. Cada uma delas apresenta convenincias e inconvenincias. As pessoas, na grande maioria, vivem em famlias e as escolhas de localizao residencial expressam os recursos mobilizados e alocados no interior desse universo familiar. Porm, ao se escolher a famlia como unidade de anlise, perde-se a oportunidade de relacionar a segregao com certos atributos, tais como; posio social (por ocupao, renda ou escolaridade), gnero, cor/ etnia etc., em razo da diferenciao social no interior da famlia. Alguns estudiosos da estratificao social defendem a escolha dos atributos do chefe da famlia como unidade de anlise, na suposio de que a diferenciao social verificada no implica posies diferentes dos seus integrantes9. Muitas vezes, por outro lado, a escolha do chefe da famlia decorre da inexistncia de informaes para o conjunto da populao, como o caso da Frana, onde o censo pesquisa a ocupao e a renda apenas daquele considerado como responsvel pelo domiclio. No caso do Brasil, ao se estudar a segregao com dados censitrios, possvel adotar uma outra unidade de anlise, j que o FIBGE levanta informaes demogrficas e socioeconmicas para o conjunto da populao. Qualquer pesquisa social, tanto as quantitativas quanto as qualitativas, necessita escolher um certo nmero limitado de variveis a partir das quais de podem descrever os indivduos10 em suas diferenas e semelhanas. Com efeito, essa operao fundamental para que o pesquisador no mergulhe de forma confusa no mundo de informaes que ele no consegue ordenar. Essa escolha torna-se ainda mais crucial quando se trata de pesquisas sobre um grande contingente de indivduos, como so os estudos sobre a segregao residencial. Trata-se, portanto, de escolher as variveis que melhor permitam

9 Os estudos sobre mobilidade social utilizam classicamente a famlia como unidade de anlise. Ver Boudon, 10 No restante do texto utilizamos o termos indivduos no sentido estatstico, ou seja, de unidade de anlise.

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a identificao e a classificao dos indivduos. Segundo Grafmeyer (1995), essa operao implica a escolha de uma das seguintes lgicas. A primeira consiste em considerar isoladamente, para depois comparar, diversos critrios de identificao dos indivduos. Ou seja, a partir de alguns supostos sobre as lgicas que presidem a distribuio espacial dos indivduos, escolhe-se um certo nmero de dimenses da estruturao do espao (cada varivel representa uma dimenso) para a quais se calculam alguns ndices ou se elaboram mapas de localizao especficos. Consideram-se usualmente como as dimenses mais fortemente associadas organizao social da cidade aquelas relacionadas com o status social dos indivduos (profisso, renda e escolaridade), a diferenciao racial/tnica e a diferenciao familiar (tamanho, composio e ciclo familiar). Os resultados so posteriormente comparados na busca da identificao das variveis que melhor explicam as diferenas da distribuio dos indivduos no espao. Um exemplo de utilizao dessa lgica o clebre estudo de Ducan e Ducan (1955) para a cidade de Chicago, realizado em 1930, no qual constataram que a profisso do pai era a varivel que mais discriminava as diferenas de localizao dos indivduos no espao. A concluso desse estudo que a escolha da localizao residencial expressa os efeitos duradouros da socializao familiar. Os estudos de ecologia fatorial so outros exemplos dessa lgica, na medida em que a utilizao dessa tcnica implica a anlise separadamente de um grande nmero de variveis, para em seguida, comparando os resultados, identificar os esquemas de localizao associados a cada uma das variveis. A segunda lgica consiste em escolher uma das dimenses da estrutura urbana como central na explicao da localizao dos indivduos. Essa escolha prvia anlise e fundamenta-se em algumas suposies tericas. Na prtica, os estudos realizados com esse tipo de lgica tm utilizado as variveis relacionadas com a posio dos indivduos nas relaes de produo, organizadas em um sistema de classificao socioprofissional ou scio-ocupacional. As justificativas metodolgicas dessa escolha podem ser sintetizadas em duas proposies tericas amplamente admitidas na sociologia em razo de resultados empricos de pesquisas, a saber: que nas sociedades capitalistas, especialmente nas que alcanaram um certo de grau de industrializao, o lugar dos indivduos determinado pela sua insero na estratificao social definida pelas relaes sociais de produo, contrariamente s sociedades tradicionais, nas quais a origem social (familiar, tnica etc.) define a posio social; por outro lado, cada posio social est associada a um feixe de propriedades mais ou menos convergentes, o que a torna (profisso ou ocupao) um indicador importante de identidade social (Desroisires, Goy et Thevenot, 1983) e de posse diferenciada de recursos em termos de quantidade e qualidade (magnitude e natureza

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de capitais: econmico, social, cultural e simblico). Portanto, a utilizao desse indicador permite discriminar a localizao dos indivduos no espao como resultante da posse de recursos, de orientaes ou de preferncias e de restries. Esse critrio tem um papel unificador das vrias dimenses implicadas na distribuio das pessoas no espao urbano. A utilizao desse procedimento permite operar de forma menos metafrica com a noo de espao social nas anlises da segregao espacial. Com efeito, segregao passa a ser pensada como traduo territorial da estrutura social. A terceira lgica consiste em utilizar as categorias scio-ocupacionais associadas a outras variveis, indicando outras dimenses da diferenciao social que tambm podem ter importncia na descrio e na explicao da estruturao do espao social da cidade. Por exemplo, podemos utilizar as categorias scio-ocupacionais associadas aos indicadores da diferenciao familiar da populao (tamanho, tipo e ciclo familiar). Esse procedimento nos permite avaliar a existncia de padres diferentes de localizao residencial no interior de uma mesma categoria scio-ocupacional em razo da diferenciao dos universos familiares. Como assinalamos anteriormente, sabemos que as decises de localizao no espao so tomadas pelos indivduos no interior de estruturas familiares em funo de recursos, constrangimentos e preferncias diferentes quando se trata de uma famlia extensa ou nuclear, famlias em fases iniciais de formao ou de consolidao etc. Podem aplicar o mesmo procedimento com indicadores da diferenciao etria, tnica/racial, de origem social, de gnero etc. Ele nos permite operar com uma concepo multidimensional do espao social da cidade, pois constitudo por mltiplas dimenses e no apenas pelas posies sociais representadas pelas categorias scio-ocupacionais. Por esse procedimento, deixamos de operar metodologicamente com a noo de estratos e passamos a entender a diviso social da cidade pela distribuio territorial de meios sociais. Cada meio social o resultado da combinao singular de um conjunto de posies e de disposies (orientaes ou preferncias) decorrentes da diviso social do trabalho e da diferenciao social, de cujo jogo decorre a possvel coerncia entre atitudes e prticas sociais. A aplicao desse procedimento nos permite identificar nuances nos padres de localizao residencial das categorias sociais. Exemplo interessante citado por Grafmeyer (1994) sobre a localizao das famlias operrias na aglomerao parisiense. Como conhecido, nessa metrpole formaram-se historicamente bairros operrios (cinturo vermelho) localizados em reas limtrofes da cidade de Paris em razo da forte concentrao industrial. Ao mesmo tempo, observa-se a fraca presena no interior da cidade de Paris de famlias com crianas, localizadas mais fortemente em suas periferias metropolitanas. Os operrios estrangeiros, meios sociais onde prevalece o padro de famlias ampliadas, portanto numerosas, apresentam um

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padro de distribuio espacial bastante singular, pois esto repartidos entre a cidade de Paris e as suas periferias prximas e distantes. Esse exemplo indica o valor da aplicao do procedimento multidimensional, pois permite capturar o sentido particular das combinaes singulares da varivel posio social e as que indicam diferenciao social. O padro de localizao residencial das famlias de operrios estrangeiros no segue o dos operrios e tampouco o relativo s famlias. Certamente em razo do fato de que nesse meio social verifica-se uma combinao singular entre recursos, constrangimentos e preferncias. A escolha da unidade espacial de anlise tambm uma operao de fundamental importncia na anlise da segregao. Temos aqui duas questes: os critrios utilizados para definir as unidades espaciais e o seu tamanho demogrfico. Previamente anlise, necessrio recortar o territrio da cidade em unidades a partir das quais estudamos a variao da distribuio da populao, segundo a ou as variveis escolhidas. Quanto maior o nmero de unidades definirmos, mais fina ser a nossa anlise, na medida em que podemos capturar maior diferenciao social do espao. Que critrios utilizar nessa tarefa de maneira que o resultado da anlise no seja influenciado? necessrio que a desagregao seja suficientemente fina para que ela no imponha sua prpria lgica, mas, ao contrrio, deixe transparecer todas as continuidades, as rupturas e as linhas de foras segundo as quais se organiza o espao social da cidade (GRAFMEYER; 1999, p. 100). A dificuldade est no fato de os dados disponveis serem organizados geograficamente com base em recortes territoriais institudos, como os utilizados pela FIBGE. Esses recortes so influenciados pelos saberes e pelas representaes sobre a diviso social da cidade que orientaram a organizao do sistema espacial de coleta e agregao. Na experincia brasileira, o FIBGE utiliza as escalas setor censitrio, distritos e subdistritos. O setor definido como a unidade de coleta na qual moram cerca de 1.000 pessoas e cuja extenso permite ser percorrida a p pelo recenseador. Entretanto, o desenho dessa unidade no absolutamente neutro, especialmente em aglomerados urbanos densamente ocupados. O setor censitrio, no obstante ser definido por esses critrios demogrfico e geogrfico, exprime em seu desenho alguma pr-concepo sobre a diferenciao socioespacial. J os bairros, subdistritos e distritos so categorias de classificao do espao que contm as representaes administrativamente institucionalizadas da diviso do espao. Por outro lado, essas escalas de organizao das informaes so bastante heterogneas em termos demogrfico e geogrfico. Tais consideraes implicam a necessidade de uma anlise crtica dos recortes espaciais utilizados nos sistemas de organizao das informaes que sero utilizadas na anlise da segregao. Outro problema o tamanho demogrfico das unidades geogrficas. Sabemos que o resultado da utilizao das medidas sintticas tais como os ndices de dissimilaridade

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e de segregao fortemente influenciado pelas diferenas demogrficas entre as reas. O tamanho demogrfico tambm favorece mais ou menos o resultado da anlise em termos de maior ou menor diferenciao social dos espaos. Por ltimo, o tamanho demogrfico tambm tem implicaes na confiabilidade estatstica dos dados. Em suma, a definio das unidades geogrficas uma etapa importante e sensvel no estudo da segregao residencial. Com efeito, a escolha da escala e do tamanho demogrfico no se constitui apenas na realizao de uma operao tcnica, mas ela implica buscar uma definio mais neutra possvel em relao aos pressupostos tericos assumidos. 5. ANLISE SOCIAL DO ESPAO METROPOLITANO: ESTUDO DA METRPOLE DO RIO DE JANEIRO A seguir, apresentamos de maneira sinttica a aplicao do mtodo da tipologia quantitativa11 na anlise da diviso social da metrpole do Rio de Janeiro, na qual usamos os dados censitrios de 1981. Utilizamos a categoria scio-ocupacional12 como varivel central, constituda pelo agrupamento hierrquico das cerca de 400 ocupaes utilizadas pelo FIBGE, mas associada a outras relativas diferenciao social, utilizando o terceiro procedimento descrito no item anterior. Como pretendemos aqui apenas apresentar uma ilustrao, nos limitar-nos-emos a apresentar os resultados da anlise da diviso social do espao metropolitano usando a varivel categoria scio-ocupacional. Construmos 219 reas geogrficas como unidade espacial de anlise, pelo agrupamento dos setores censitrios. O ponto de partida foi, ento, uma tabela que indicava perfil scio-ocupacional de cada uma das reas, com o qual realizamos uma anlise fatorial por correspondncia, seguida da classificao hierrquica13 segundo a posio de cada uma no espao obtido com os dois primeiros fatores. Pudemos, assim, identificar os princpios segundo os quais o espao social da metrpole do Rio de Janeiro se divide, sintetizado em 8 reastipo que retratam a hierarquia socioespacial da metrpole fluminense, ilustrada no mapa social mostrado mais adiante. Os espaos superiores so caracterizados por concentrarem fortemente a categoria de empregadores e dirigentes: 60,8% dos empresrios, 67,5% dos dirigentes do setor
11 A tipologia aqui descrita foi elaborada em colaborao com Edmond Preteceille do CSU- Centre National de la Recherche Scientifique e Luciana Corra do Lago do Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano e Regional da UFRJ. 12 Em anexo apresentamos a lista das categorias construdas, bem como a sua definio. Utilizamos como referncia inicial o sistema de classificao das profisses na Frana (CSP), criado no incio dos 50 e aperfeioado desde ento pelo Institut National dconomie et Statistque INSEE, e que tem sido utilizado como instrumento de anlise de temas diversos, entre eles, a mobilidade social, a estrutura e as prticas de consumo, as mudanas demogrfica e, mais recentemente, a estrutura socioespacial (Tabard & Chenu, 1993; Tabard, 1993). Embora no tenhamos no Brasil uma proposta to sistemtica e testada de classificao, utilizamos ainda como referncia trabalhos anteriores que tambm propuseram sistemas de classificao, com base nas variveis ocupacionais14, utilizadas pela FIBGE nos censos demogrficos e nas pesquisas por amostra (JORGE et al, s/d; JORGE et al, 1985; VALLE SILVA, s/d; VALLE SILVA, 1973; VALLE SILVA, 1985). 13 Para a descrio das tcnicas de anlise fatorial por correspondncia mltipla e classificao ascendente, ver SANDERS (1989) e FENELON (1981).

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privado, 80,3% dos dirigentes do setor pblico e 76,1% dos profissionais liberais, muito embora o conjunto da elite dirigente represente apenas 5,8% dos ocupados que moram nesses espaos. O peso da elite dirigente est expresso pela densidade relativa alcanada; 5 a 7 vezes superior ao que tem no conjunto da estrutura social da regio metropolitana. A elite intelectual tem tambm importante presena nos espaos superiores, pois 43,7% dos profissionais de nvel superior autnomos e 38,6% dos profissionais de nvel superior empregados esto neles concentrados, o que representa uma densidade relativa 4,1 a 3,6 superior ao peso dessas categorias na estrutura social da metrpole. Ao lado das elites dirigente e intelectual, os espaos superiores tambm so caracterizados pela importante presena dos pequenos empregadores, dos empregados de superviso e dos tcnicos e artistas. As elites, os pequenos empregadores e as fraes superiores da classe mdia, conjuntamente, representam 55,3% dos ocupados que moram nos espaos superiores. Observa-se, contudo, traos de um espao polarizado, pois as categorias populares representam 28,9% dos ocupados que moram nos espaos superiores, dos quais 10,3% so empregados domsticos cuja presena decorre essencialmente de relaes de trabalho e no de vizinhana, e 13,4% compem o proletariado tercirio (empregado do comrcio e prestadores de servios). Por outras palavras, podemos estimar que cerca de 18% dos ocupados moradores dos espaos superiores so integrados por aqueles que atendem demanda de servios pessoais das elites e de parte da classe mdia. Os espaos mdios-superiores tm composio social prxima dos espaos superiores, porm com maior grau de mistura. Diminui o peso das elites dirigente e intelectual e dos pequenos empregadores, que representam 37% dos ocupados. A classe mdia, por sua vez, representa 39% dos ocupados, sendo que aumenta a presena das fraes menos qualificadas dos empregados de escritrio e dos empregados da segurana, da justia e dos correios e dos empregados da sade e da educao. Aumenta a presena das categorias populares (36,6%) em razo do maior peso das fraes operrias e dos empregados do comrcio. Nos espaos mdios, cai muito fortemente a presena das elites dirigente e intelectual, permanece inalterado o peso da classe mdia e aumenta o grau de mistura social pelo aumento do proletariado tercirio e do operariado. Os espaos mdios-inferiores constituem a fronteira entre as duas pontas da estrutura socioespacial da metrpole fluminense. Neles, o conjunto das categorias operrias e subproletrias atinge densidades relativas superiores a 100, o que significa dizer que passam estar sobre-representados, com destaque para os operrios da indstria moderna e os dos servios auxiliares da economia. H diminuio da classe mdia em relao ao tipo mdio, mas que continua representando cerca de 1/3 dos ocupados que moram nesses espaos. Nos espaos operrios cai significativamente a densidade relativa da classe mdia, que passa a estar sub-representada, com exceo dos empregados da segurana, da

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justia e dos correios. O operariado representa um pouco menos que 1/3 dos ocupados, sendo que o proletariado propriamente industrial (indstria moderna, indstria tradicional e servios econmicos auxiliares) representa 17,5%. Os espaos populares-operrios apresentam composio semelhante aos do tipo operrio, mas com menor presena da classe mdia e aumento da presena dos operrios da construo civil (12,5%) e dos empregados domsticos (12,2%). Nos espaos populares, cai a presena do operariado industrial e aumenta ainda mais a presena dos empregados domsticos (16%) e dos prestadores de servios noespecializados (8,8%). O subproletarido e o proletariado tercirio representam 55% dos ocupados que moram nos espaos populares. Os espaos populares-perifricos diferenciam-se dos demais tipos populares principalmente pela elevada participao da categoria agrcola (6,2%), percentual 5,5 vezes superior ao peso da categoria na estrutura social da metrpole. Tambm esto sobre-representados os operrios da construo civil, os biscateiros e os empregados domsticos. o tipo com a menor participao das ocupaes mdias. O mapa construdo com a tipologia socioespacial representa a geografia da diviso social do espao metropolitano. Cada tipo rene um conjunto de reas que em termos relativos consideramos como socialmente homogneas. Como dissemos anteriormente, a associao entre os tipos e outras variveis indicam a diferenciao social, especialmente as relacionadas com (i) o tamanho, tipo e ciclo familiar, (ii) a faixa etria, (iii) a cor, (iv) condies de moradia, permitiu-nos identificar os meios sociais de que se compe o espao social da metrpole fluminense. Temos, dessa forma, condies de reconhecer e discriminar as diferenas da populao e de seus territrios, superando assim as concepes abstratas e homogenizadoras da diviso social da cidade. Por exemplo, vias de regra no senso comum tcnico das polticas habitacionais, as favelas so concebidas como espaos sociais homogneos, o mesmo acontecendo com a periferia. As propostas de integrao do habitat popular cidade, em conseqncia, no levam em considerao as diferenas internas das estrutura e da organizao social desses espaos, o que, ao nosso juzo, uma das razes que explicam o seu pouco xito. A tipologia socioespacial uma valiosa ferramenta analtica para a investigao da possvel associao entre a regularidade de certos fenmenos com as caractersticas singulares de cada meio social. Por exemplo, podemos nos perguntar se a incidncia de dengue est associada a algum meio social existente na metrpole e, se a resposta for positiva, focalizar a interveno pblica preventiva. Da mesma maneira, podemos investigar se a situao de pobreza urbana est associada a algum dos indicadores da diferenciao social. O mapa mostrado a seguir ilustra o resultado da anlise social da metrpole do Rio de Janeiro.

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ANEXO
DESCRIO DAS CATEGORIAS SCIO-OCUPACIONAIS

1. Categoria dirigente 1.1 Empresrios, que rene os empregadores com dez ou mais empregados; 1.2. Dirigentes do setor pblico, formada pelas ocupaes do alto escalo decisrio no setor pblico, como ministros, magistrados e procuradores; 1.3 Dirigentes do setor privado, categoria formada pelas ocupaes de administradores de empresas dos setores de extrao mineral, indstria, construo civil e empresas financeiras; 1.4 Profissionais liberais, categoria formada pelas ocupaes tradicionalmente definidas como de profissionais liberais (mdicos, engenheiros, arquitetos, dentistas, advogados), empregadores e autnomos14.

2.

Categoria Intelectual

2.1 Profissionais autnomos de nvel superior; 2.2 Profissionais empregados de nvel superior;

3.

Pequena Burguesia empregados;

3.1 Pequenos empregadores urbanos, que renem os empregadores com menos de dez 3.2 Comerciantes por conta prpria que desenvolvem suas atividades em casa ou em empresas prprias.

4.

Categoria Mdia decisria, tais como secretrias, auxiliares administrativos e auxiliares de escritrio;

4.1 Trabalhadores em atividades de rotina, categoria formada pelas ocupaes sem funo

14 Colocar esta categoria no grupo da elite dirigente deveu-se a compreenso de que, no Brasil, (i) essas profisses foram historicamente exercidas pelos filhos da elite, (ii) so as profisses que melhor se organizaram enquanto corporao e (iii) so identificadas como de mais elevado status social. So portando as ocupaes que se estruturam em torno do controle e da valorizao de um capital social. Nesse sentido, pareceu-nos pouco relevante a separao empregadores e conta-prpria.

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4.2 Trabalhadores em atividades de superviso, formada por ocupaes com algum poder de deciso, tais como assistentes de administrao, corretores de imvel e administradores do comrcio; 4.3 Tcnicos e artistas, formada pelas ocupaes que requerem um conhecimento especfico, tais como desenhistas, tcnicos em contabilidade, caixas, tcnicos em energia eltrica, programadores de computao, msicos e fotgrafos; 4.4 Trabalhadores nas reas de sade e educao, como professores de 1o grau e enfermeiras no-diplomadas; 4.5 Trabalhadores nas reas de segurana pblica, justia e correios, tais como investigadores de polcia, oficiais do corpo de bombeiros, praas das foras armadas e carteiros.

5.

Proletariado do Secundrio metalrgica, mecnica, material eltrico, qumica, produo de petrleo e farmacutica, entre outras, que envolvem trabalhadores com posio mais elevada entre o operariado, em razo de as ocupaes exigirem maior qualificao, proporcionarem nvel mais elevado de remunerao e de proteo social e os trabalhadores apresentarem maior grau de organizao corporativa;

5.1 Operrios da indstria moderna, categoria formada pelos trabalhadores nas indstrias

5.2 Operrios da indstria tradicional, formada pelos trabalhadores das indstrias dos demais ramos, exceto a construo civil; 5.3 Operrios dos servios auxiliares, categoria formada pelos empregados nos setores de transportes, comunicao e servios auxiliares; 5.4 Operrios da construo civil, categoria formada pelos trabalhadores em ocupaes ligadas construo civil, tais como mestres, ladrilheiros, pedreiros, pintores, serventes de pedreiro; 5.5 Artesos, categoria formada pelos trabalhadores autnomos nas ocupaes de alfaiate, sapateiro, marceneiro, carpinteiro, estofador e ourives.

6.

Proletariado Tercirio s atividades do comrcio, tais como vendedores, operadores de caixa e pracistas;

6.1 Trabalhadores do comrcio, categoria formada pelas ocupaes diretamente ligadas

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6.2 Prestadores de servio especializado, categoria formada pelos trabalhadores autnomos em ocupaes manuais que requerem um saber especfico, tais como mecnicos, cabeleireiros etc.e os empregados de ocupaes manuais nos setores de prestao de servios, atividades sociais e administrao pblica; 6.3 Prestadores de servio no-especializado, categoria formada pelos empregados em ocupaes de porteiro e vigia.

7.

Sub-Proletariado

7.1 Trabalhadores Domsticos; 7.2 Ambulantes e Biscateiros, categoria formada pelos feirantes, doceiros, quitandeiros, carroceiros e outras ocupaes ambulantes e pelos guardadores de automvel, engraxates e trabalhadores braais autnomos. Trata-se de uma categoria restrita aos autnomos sem qualquer saber especfico, no correspondendo portanto noo freqentemente usada nos estudos sociolgicos, em que trabalhadores autnomos no setor da construo, por exemplo, so definidos como biscateiros. 7.3 Trabalhadores Agrcolas, categoria formada por todas as ocupaes agrcolas, exceto as ocupaes criador bovino, proprietrio agropecurio e avicultor.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BOUDON, R. A desigualdade das oportunidades. Braslia: Editora Universidade de Braslia, 1981. BOOTH, C. (Ed.) Life and labour in London: first series: poverty. Londres: Macmillan, 1902. BOURDIEU, P. Espao social e espao simblico. In: Razes prticas: sobre a teoria da ao. Campinas: Papirus Editora, 2001. ________. Efeitos do lugar. In: BOURDIEU, P. (coord). A misria do mundo. [S.l.]: Vozes, 1997. BRUN, J. Essai critique sur la notion de segrgation et sur son usage en gographie urbaine. In: BRUN ET RHEIN (org.) La sgrgation dans la ville. [S.l.]: LHarmattan, 1994. p. 21-57. CASTELLS, M. A questo urbana. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1983. DESROISIRES, A.; GOY, A.; THEVENOT, L. Lidentit sociale dans l travail statistique: La nouvelle nomenclature des profissions et catgories profissionnelles. Economie et Statisques, Paris, n. 152, fev 1983. DUCAN, O. D.; DUCAN, B. Residential distribution and occupational stratification. American Journal of Sociology, [S.l.], n. 60, p. 493-503, 1955. FENELON, J. P. Quest-ce que LAnalyse des Donnes. Paris: Lefonen, 1981. LEBRET, J. L. et al. Guide pratique de lenquete social I: manuel de lenqueteur. Paris: Presse Universitaire de France, 1951. LEBRET, J. L. et al. Guide pratique de lenquete social II: manuel de lenqueteur. Paris: Presse Universitaure de France, 1951. LEBRET, J. L. et al. Lenquete urbaine: lanalyse du quartier et de la ville. Paris : Presse Universitaire de France, 1955. KATZMAN, Rubn. Virtudes y limitaciones de los mapas censales de carencias crticas. Revista da CEPAL, Santiago de Chile, n. 58, 1996. KATZMAN, Rubn (coord.). Activos y estructuras de oportunidades: estudios sobre las races de la vulnerabilidad social en el Uruguay. Montevideo: PNUD: CEPAL, 1999a. (LC/ MVD/R.180) ________. Vulnerabilidad, activos y exclusin social en Argentina y Uruguay. Santiago de Chile: OIT/Equipo Tcnico Multidisciplinario, 1999b. (Documento de trabajo, n. 107)

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________. Por qu los hombres son tan irresponsables?. Revista de la CEPAL, Santiago de Chile, n. 46, abr 1992. ________. Seducidos y abandonados: el aislamento social de los pobres urbanos. Revista de la CEPAL, Santiago do de Chile, n. 75, dez/abr 2001. LAMPARELLI, C. Louis. Joseph Lebret e a pesquisa urbano-regional no Brasil: crnicas tardias ou histria prematura. Espao e Debates, Neru, n. 37, p. 90-99. LEDRUT, R. Sociologie urbaine. Paris: Presse Universitaire de France, 1968. MASSEY, D. Residential segregation of Spanish Americans in United States urbanized areas. Demography, [S.l.], n. 4, nov 1979. MASSEY, D.; M. Eggers. The ecology of inequality; minorities and the concentration of poverty, 1970-1980. American Journal of Sociology, [S.l.], n. 95, 1990. RIBEIRO, L.C.Q.; LAGO, L. O espao social das grandes metrpoles brasileiras: So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte. Revista Brasileira de Estudos Urbanos e Regionais, [S.l.], n. 3, nov 2000. RIBEIRO, L.C.Q. A Cidade, as Classes e a Poltica: uma nova questo urbana brasileira? In: LIPPI., L.O. Cidade e Histria. [S.l.]: Editora da FGV, 2002. RIBEIRO, L.C.Q.; SANTOS JUNIOR, O. Democracia e segregao urbana: reflexes sobre a relao entre cidade e cidadania na sociedade brasileira. Curitiba, 2001. (Seminrio Democracia: Teoria e Prtica) RIBEIRO, L.C.Q. Cidade desigual ou cidade partida?: tendncias da metrpole do Rio de Janeiro. In: RIBEIRO, L.C.Q. (org.) O futuro das metrpoles: desigualdades e governabilidade. Rio de Janeiro: Revan/Observatrio, 2000. VALLE SILVA, N. Posio social das ocupaes. [S.l.]: Centro de Informtica/IBGE, 1973. (Mimeo) ________. Atualizao da escala socioeconmica de ocupaes para 1980. [S.l.]: Laboratrio Nacional de Computao Cientfica, 1985. (Mimeo) RHEIN, C. La Sgrgation et ses Mesures. In: BRUN, J.; RHEIN, C. La sgrgation dans la ville. concepts et mesures. Paris: LHarmattan, 1995. SABATINI, F. Tendencias de la segregacion residencial urbana en Latinoamerica: reflexiones a partir del caso de Santiago de Chile. Santiago do Chile: Instituto de Estudios Urbanos/Pontificia Universidad Catolica, 1999. (Srie Azul, n. 29) ________. Reforma de los mercados de suelo en Santiago, Chile: efectos sobre os precios de la tierra y la segregacion espacial. Santiago do Chile: Instituto de Estudios Urbanos/ Pontificia Universidad Catolica, 1998. (Srie Azul, n. 24)

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________. Reforma de los mercados de suelo en Santiago, Chile: efectos sobre los precios de la tierra y la segregacin residencial. EURE, [S.l.], v. 26, n. 77, p. 49-80, 2000. ________. Tendencias de la segregacin residencial urbana en Latinoamrica: reflexiones a partir del caso de Santiago de Chile. (ponencia presentada al seminario Latin America: Democracy, markets and equity at the Thresfold of New Millenium, Universidad de Upsala, Suecia, 1 a l 3 de septiembre, 1999). ________. Transformacin urbana: dialctica entre integracin y exclusin social. Santiago do Chile: Instituto de Estudios Urbanos/Pontificia Universidad Catlica, 1998. (Serie Azul, n. 19) TABARD, N. Des Quartiers pauvres aux quartiers aise: une representation sociale tu territoire. Economie et Statistique, Paris, n. 270, p. 5-22, 1993. TOPALOV, C. Naissance du chmeur. 1880-1910. Paris: ditions Albin Michel, 1994. VEIGA, D. & RIVOR, A . L. Fragmentacin socioeconmica y pobreza: desafios para la governabilidad urbana: el caso de Montivideo. (Articlo presentado a la International Association Conference Social Ineguality, Redistributive Justice and the City, ISAInternational Committee on Regional and Urban Development RC21, Amesterdan, June 2001). WACQUANT, L. Proscritos da cidade: estigma e diviso social no gueto americano e na periferia urbana francesa. Novos Estudos CEBRAP, [S.l.], n. 43, p. 64-83, nov. WEBER, M. Classes, estamentos e partidos. In: Economia e Sociedade. Braslia: Editora da Universidade de Braslia, 1999. v. 2. WILSON, W. J. The truly disadvantaged: the inner city, the underclass and public policy. Chicago: University of Chicago, 1987.

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PARTE IV
O sistema urbano brasileiro e as polticas de ateno sade

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GESTO DA ATENO BSICA NAS CIDADES


Jairnilson Silva Paim Professor Titular em Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Pesquisador 1-A do CNPq

RESUMO O artigo tem como objetivo discutir questes referentes gesto da ateno bsica de sade nas cidades e algumas proposies preliminares para a sua consolidao no Sistema nico de Sade. A abordagem desenvolvida insere-se no campo disciplinar da Poltica de Sade, contemplando um eixo vertical (formulao de polticas pblicas de carter nacional) e um eixo horizontal (anlise da situao de sade das cidades e possveis intervenes). Aps uma breve reviso sobre as noes de ateno primria de sade, administrao estratgica e territrio, apresenta uma contextualizao da gesto da ateno bsica nas polticas de sade. Na anlise da situao atual, so discutidos trs problemas centrais: o desprestgio da anlise da situao de sade, a segmentao do sistema de sade e o vis do planejamento agregado e normativo. So formuladas algumas propostas que enfatizam a distritalizao, os sistemas de informao geogrfica, o planejamento e a programao local, a vigilncia da sade, as cidades saudveis, a sade da famlia e a regulao de modalidades assistenciais no-SUS. Reconhece que a gesto da ateno bsica efetiva implica interagir com todo o sistema de sade e com todos os setores que influenciam na qualidade de vida.

DESCRITORES: poltica de sade; ateno primria sade; cidade saudvel.

INTRODUO O presente texto apresenta uma breve reviso sobre as noes de ateno primria de sade (APS) e de ateno bsica de sade (ABS), tendo como referncia as polticas de sade implementadas no Brasil nas ltimas dcadas. Seu objetivo discutir algumas questes referentes gesto da ateno bsica de sade (ABS) nas cidades e certas proposies para a sua consolidao no Sistema nico de Sade (SUS).

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As reflexes elaboradas no derivam da experincia de um gestor nem de um estudo de caso de uma cidade cuja gesto da ateno bsica fosse considerada exemplar ou problemtica. No se trata, portanto, da viso de um tcnico municipal ou de um urbanista com um enfoque integral sobre o espao urbano. A abordagem desenvolvida, a partir do campo disciplinar da Poltica de Sade, busca contemplar o encontro de dois eixos: um vertical, que corresponde formulao e implementao de polticas pblicas de carter nacional em que a conduo do Sistema nico de Sade (SUS) adquire proeminncia para todo o pas em funo da Constituio de 1988 e da legislao federal (CONASEMS, 1990), ainda que mediada pelos pactos construdos com instrumentos normativos (BRASIL, 1993; 1996; 2001; 2002b); e um eixo horizontal, voltado para a anlise da situao de sade das cidades e possveis intervenes, considerando a heterogeneidade do espao urbano e a diversidade das condies de vida dos seus habitantes. Nessa perspectiva, as intervenes referentes a promoo, proteo, recuperao e a reabilitao da sade das populaes que ocupam distintos territrios so pensadas na confluncia desses dois eixos. Esse encontro pode ser representado por modelos de ateno compatveis com a integrao desses eixos (poltica nacional de sade e anlise da situao de sade nas cidades) e disponveis para a gesto da ateno bsica, a exemplo das propostas de vigilncia da sade, sade da famlia e cidades saudveis. Procura-se, desse modo, articular a dimenso poltica com as instncias de deciso sobre a produo, distribuio e organizao assistencial, no espao onde tais polticas se concretizam: os servios locais de sade (BODSTEIN, 1993, p. 9).

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1. ASPECTOS CONCEITUAIS

A partir da difuso do corpo doutrinrio da ateno primria sade (APS), trs distintas concepes tm fundamentado as polticas e prticas de sade no Brasil: a) APS enquanto programa de medicina simplificada ou ateno primitiva de sade (TESTA, 1992); b) APS enquanto nvel de ateno primeiro nvel, atendimento de primeira linha ou ateno primeira e bsica (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996); c) APS enquanto componente estratgico da proposta de Sade para Todos no Ano 2000 (OPS, 1990).

A APS tem sido, tambm, reconhecida como espao ttico-operacional de reorientao de sistemas de servios de sade mediante a implantao de distritos sanitrios (distritalizao) e como oportunidade de experimentao de modelos assistenciais alternativos congruentes com as necessidades de sade e com o perfil epidemiolgico da populao (MENDES, 1990). Para Tejada de Rivero (1992), importa destacar o que no ateno primria de sade: 1. No uma forma primitiva, emprica e elementar de ateno cuidado de segunda ou terceira categoria para os pobres nem se sustenta somente em tecnologias que no incorporam os maiores avanos do desenvolvimento cientfico; 2. No uma ao exclusiva dos servios de sade ou de algumas instituies desse setor, nem um programa independente e paralelo s demais atividades de sade; 3. No um nvel de ateno dentro de um sistema de servios de sade nem se reduz ao que poderia considerar-se como o nvel mais perifrico; 4. No se reduz utilizao de pessoal no-profissional nem pode circunscrever-se a membros da comunidade treinados para prestar uma ateno elementar (TEJADA DE RIVERO, 1992, p. 174).

Ao conceber a APS como estratgia, esse autor destaca seus princpios fundamentais (participao, descentralizao, ao multisetorial e tecnologia apropriada), rejeitando a idia de uma cortina de fumaa paliativa e tendente a postergar reivindicaes sociais em sociedades onde existem grandes desigualdades e injustias (TEJADA DE RIVERO, 1992, p.174). No entanto, no mbito internacional, a ateno primria tem sido definida como aquele nvel de um sistema de servio de sade que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas (STARFIELD, 2002, p. 28).

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Recusando, tambm, a concepo de APS como assistncia simplificada e de baixo custo para problemas simples de gente pobre, autores brasileiros enfatizam que as demandas nesse nvel exigem, para sua adequada compreenso e efetiva transformao, sofisticada sntese de saberes e complexa integrao de aes individuais e coletivas, curativas e preventivas, assistenciais e educativas (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996, p.36). No Brasil, o Ministrio da Sade tem utilizado a expresso ateno bsica talvez para evitar a confuso com a concepo de APS correspondente ateno primitiva de sade. Desse modo, a ateno bsica de sade (ABS) tem sido definida, no mbito oficial, como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao (BRASIL, 1998b, p. 11). Admite que a ampliao desse conceito se torna necessria para avanar na direo de um sistema de sade centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente (BRASIL, 1998b, p. 11). Constata-se, assim, um movimento no sentido de defender a ABS, simultaneamente, como primeiro nvel de ateno e como estratgia de reorientao do sistema de sade. Pode-se concluir que a opo poltica expressa no discurso institucional reconhece a ateno bsica como algo fundamental, primeiro ou primordial e no no sentido de elementar, simples ou reduzido, tal como o senso comum refere-se cesta bsica de alimentos. Isso significa que a gesto da ateno bsica, ao mesmo tempo em que administra esse primeiro nvel do sistema de servios de sade, deve conduzir a estratgia de reorientao de todo o sistema buscando uma atuao intersetorial. Trata-se, portanto, de uma administrao estratgica requerendo o desenho de instrumentos que permitam identificar todos os conjuntos sociais e os problemas de sade, a ateno a toda a populao que vive em sua rea de interveno, a gerncia de todos os recursos que se encontrem nessa rea, alm da capacidade tcnica, poder decisrio, democratizao e participao social ampliada no nvel local (OPS, 1992). A gesto da ateno bsica, nessa perspectiva, pode ser entendida como uma forma de relacionar os problemas e necessidades em sade dos conjuntos sociais que vivem em espaos geogrficos delimitados com os conhecimentos e recursos, institucionais e comunitrios, de tal modo que seja possvel definir prioridades, considerar alternativas reais de ao, alocar recursos e conduzir o processo at a resoluo ou controle do problema (OPS, 1992, p. 48). A gesto da ateno bsica nas cidades, por sua vez, implica analisar o espao urbano utilizando como categoria de anlise no o territrio em si, mas o territrio-processo ou o territrio utilizado (SANTOS; SILVEIRA, 2001). Como chamam ateno esses autores,

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quando quisermos definir qualquer pedao do territrio, deveremos levar em conta a interdependncia e a inseparabilidade entre a materialidade, que inclui a natureza, e o seu uso, que inclui a ao humana, isto , o trabalho e a poltica (SANTOS; SILVEIRA, 2001, p. 247). Portanto, o carter histrico desse espao torna-o um territrio vivo onde se expressam interesses, diviso do trabalho, localizao de capitais, movimentos sociais, residncias de pessoas, lazer, cultura e poderes diversos. E o carter estratgico da gesto da sade no nvel local procura levar em conta a ao humana, enquanto trabalho e poltica, voltada para o xito, mas tambm a ao comunicativa, orientada para o entendimento e para a intersubjetividade (RIVERA; GALLO, 1995). Nessa perspectiva, oficinas de territorializao que permitam recuperar fragmentos da histria e da cultura de grupos sociais que ocupam diferentes lugares do espao urbano (VILASBAS, 1998) e oficinas de trabalho que possibilitem realizar anlises de situao de sade, formular proposies (BAHIA, 1987) e elaborar um oramento participativo, constituem, alm de tecnologias de gesto, momentos de sociabilidade e de inveno de novos modos de pensar e agir em sade. Entre as caractersticas da urbanizao brasileira, destaca-se a criao da pobreza (SANTOS, 1993). Pensar as cidades em tempos de globalizao implica reconhecer os novos pobres no meio da nova riqueza. Assim, amplia-se a variedade de tipos econmicos, culturais, religiosos e lingsticos, multiplicam-se os modelos produtivos, de circulao e de consumo, segundo qualificaes e quantidades, e tambm aumenta a variedade de situaes territoriais. (...) Nessas condies, a metrpole est sempre se refazendo: na forma, na funo, no dinamismo e no sentido. Essa riqueza do inesperado constitui a possibilidade de construo de novos futuros (SANTOS; SILVEIRA, 2001, p. 287). 2. CONTEXTUALIZAO A ateno primria de sade (APS) passou a ter mais visibilidade poltica no Brasil a partir da VII Conferncia Nacional de Sade (VII CNS), realizada em 1980. Antes desse evento, a APS restringia-se s experincias da medicina comunitria e dos programas de extenso de cobertura (PECS) das dcadas de 1960 e 1970 (PAIM, 2002). A VII CNS, cujo tema central foi Extenso das Aes de Sade atravs dos Servios Bsicos (CNS, 1980), representou um momento privilegiado para a discusso das propostas da Conferncia de Alma-Ata sobre os Cuidados Primrios de Sade (BRASIL, 2001b). Contou, inclusive, com a presena do Diretor-Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS), que, repetindo questes levantadas em Alma-Ata, indagou aos participantes se estavam dispostos a introduzir, se necessrio, mudanas radicais no atual sistema de

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prestao de servios de sade para que sirva de base adequada ateno primria de sade como principal prioridade (MAHLER, 1980, p. 14). Nessa oportunidade, o governo federal anunciou a criao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV SADE), no sentido de integrar os Ministrios da Sade e da Previdncia Social na prestao de servios, juntamente com as secretarias estaduais e municipais de sade. Apesar de o PREVSADE no ter sido implantado, parte do corpo doutrinrio da APS continuou inspirando no Brasil certas polticas de sade, a exemplo dos programas especiais do Ministrio da Sade e das tentativas de descentralizao dos servios de sade na dcada de 1980, com destaque para as Aes Integradas de Sade (AIS). Diante das limitaes dessas iniciativas, a ateno bsica no foi enfatizada nas proposies elaboradas durante a 8 Conferncia Nacional de Sade em 1986 (PAIM, 2002). Com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) no incio da dcada de 1990 (BRASIL, 1993b), a APS retomou a agenda poltica. O PACS, enquanto programa especial nascido no Governo Collor, tinha como finalidade estender a cobertura de aes de sade s populaes rurais e s periferias urbanas, voltando-se, especialmente, para o grupo materno-infantil (BRASIL,1994a). Foi criticado nessa poca por traduzir uma poltica de focalizao prescrita por organismos internacionais, alm de ir na contramo da construo de um SUS universal, igualitrio e integral. A partir de 1993, o programa ampliou os seus objetivos, no sentido de o agente comunitrio tornar-se capaz de articular os servios de sade e a comunidade, incluindo entre as suas atribuies o desenvolvimento de aes bsicas de sade e atividades de carter educativo nos nveis individual e coletivo (BRASIL, 1994b). Na segunda metade da dcada de 1990, o PACS foi acoplado ao Programa Sade da Famlia (PSF), enquanto o governo federal lanava o documento 1997: o ano da sade no Brasil, destacando a preveno, com nfase no atendimento bsico, e apresentando a sade da famlia como o novo modelo assistencial do SUS (BRASIL, 1997). A implantao da Norma Operacional Bsica (NOBSUS 01/96) e a adoo do Piso da Ateno Bsica (PAB)1 possibilitaram um reforo da ateno bsica e a expanso do PSF (BRASIL, 1998a). Essa NOB96 previa duas formas para a habilitao dos municpios junto ao SUS: gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal (BRASIL, 1998a). No caso do Programa de Sade da Famlia (PSF), foi dirigido para a ateno bsica e implantado mediante equipes voltadas para uma populao adscrita de 600 a 1.000 famlias e compostas por mdico, enfermeiro, auxiliares e agentes comunitrios, podendo ser
1 O PAB corresponde a um valor per capita, que, somado s transferncias estaduais e aos recursos prprios dos municpios, deveria financiar a ateno bsica da sade (Brasil, 1998).

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acrescidas de odontlogos, assistentes sociais, psiclogos etc. (BRASIL, 1998b). A partir da NOAS01, as principais responsabilidades da ateno bsica a serem executadas pelas equipes de sade da famlia (ESF) so: aes de sade da criana e da mulher; controle de hipertenso, diabetes e tuberculose; eliminao da hansenase; e aes de sade bucal (BRASIL, 2001c). 3. ATENO BSICA NAS POLTICAS DE SADE DO MINISTRIO DA SADE A discusso sobre gesto da ateno bsica e modelos de ateno vem assumindo, progressivamente, certa relevncia na formulao de polticas de sade no Brasil. Assim, a NOB96 concebia para o SUS um modelo de ateno centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relao da equipe de sade com a comunidade, especialmente com os seus ncleos sociais primrios as famlias (BRASIL, 1998a, p. 12). Alm de propugnar por aes intersetoriais, essa norma defendia a transformao na relao entre o usurio e os agentes do sistema de sade (restabelecendo o vnculo entre quem presta o servio e quem o recebe) e, de outro, a interveno ambiental, para que sejam modificados fatores determinantes da situao de sade (BRASIL, 1998a, p. 13). Depois de implantado o PAB, contendo um valor fixo e uma parte varivel destinada ao incentivo de intervenes, como Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria, PACS/PSF Programa , de Combate s Carncias Nutricionais, vigilncia epidemiolgica etc., o Ministrio da Sade (MS) estabeleceu as orientaes para a organizao da ateno bsica, por meio da Portaria No 3.925/GM de 13 de novembro de 1998 (BRASIL, 1998a). O PSF tem sido visto como estratgia para a reorientao do modelo de ateno, alm de constituir-se em porta de entrada do sistema municipal de sade. Prev a participao da comunidade em parceria com as equipes na discusso dos problemas de sade, na definio de prioridades, no acompanhamento e na avaliao. Considera um erro ser imaginado como servio paralelo, com equipes responsveis apenas pelas visitas domiciliares e atividades coletivas ou individuais de preveno de doenas, enquanto a assistncia curativa continua sob a responsabilidade de outros profissionais do modelo anterior (BRASIL, 2001a, p. 60). Na avaliao da implantao e do funcionamento do PSF constatou-se que 71% dos , coordenadores estaduais consideram o programa como uma estratgia de reorganizao da ateno bsica, embora apresentando as seguintes limitaes: falta de entendimento dos gestores, alta rotatividade dos secretrios municipais e estaduais de sade, infra-estrutura precria das Unidades de Sade da Famlia, dupla militncia de mdicos, condies de trabalho

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e vnculos empregatcios precrios, insuficincia de profissionais, formao inadequada e dificuldade institucional de absorver o novo modelo (BRASIL, 2000b). Presentemente, encontram-se em atividade 16.000 equipes de sade da famlia, abrangendo mais de 55 milhes de brasileiros (Sade, Brasil, 2003). A anlise da implementao do PSF, enquanto poltica pblica, durante a dcada de 1990, aponta para perspectivas promissoras, a despeito das dificuldades verificadas, tendo em vista restries do financiamento e ambigidades dos diferentes governos. Apesar da precariedade das relaes de trabalho, alguns estudos apontam para um comprometimento dos profissionais com o PSF, associado a sentimentos de satisfao social, apego, envolvimento ligado a razes morais, quando consideram seu trabalho uma atividade de responsabilidade social, um dever a ser cumprido (SCALDAFERRI, 2000). Outros reconhecem o PSF enquanto proposta contra-hegemnica em maturao, apresentando fragilidades (SILVA, 2002). A autora realiza uma anlise da natureza das atividades das equipes do PSF, seja no planejamento e gesto, seja na promoo, proteo, assistncia e reabilitao da sade. Em outras palavras, a pesquisa indica os avanos alcanados pelo PSF, no caso concreto investigado de Vitria da Conquista (BA), no que se refere realizao de atividades voltadas para o controle de riscos e de danos e insuficincia das aes de controle das causas dos problemas de sade. Portanto, os acmulos sciopolticos e a pedagogia do exemplo dessa iniciativa, no obstante os seus percalos, parecem contribuir, via ao poltica, para a reorientao do sistema e redefinio das prticas de sade (GOULART, 2002). 4. GESTO DA ATENO BSICA A gesto da ateno bsica tem utilizado um conjunto de ferramentas resultantes de normas tcnicas e administrativas emanadas da direo nacional do SUS e pactuadas, na maioria das vezes, com as instncias estadual e municipal por meio da Comisso Inter-gestora Tripartite (CIT). A partir dessas iniciativas, alguns instrumentos e procedimentos tm sido propostos, tais como cadastro e implantao do Carto SUS, adscrio de clientela, referncia para assistncia de mdia e alta complexidade, acompanhamento, avaliao e estratgia de sade da famlia (BRASIL, 2000a). De acordo com a NOB96, os municpios teriam responsabilidades na gesto da ateno bsica, tais como: desenvolvimento de mtodos e instrumentos de planejamento e gesto, includos os mecanismos de referncia e contra-referncia de pacientes; coordenao e operacionalizao do sistema municipal de sade; desenvolvimento de mecanismos de

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controle e avaliao; desenvolvimento de aes bsicas de vigilncia sanitria; administrao e desenvolvimento de recursos humanos para ateno bsica; e fortalecimento do controle social no municpio (BRASIL, 2000a). A NOASSUS 01/2001 atualizou as condies de gesto do NOB96, definiu prerrogativas dos gestores municipais e estaduais, props a formulao de plano diretor de regionalizao e a qualificao das microrregies na assistncia sade, alm de recomendar a organizao dos servios de mdia e alta complexidade. A NOAS02 manteve as duas modalidades de habilitao previstas pela NOAS01 para a gesto dos municpios: Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada GPABA e Gesto Plena do Sistema Municipal GPSM (BRASIL, 2001c; 2002b). Alm dessas normas, existe o Pacto da Ateno Bsica, que permite, desde 1999, a realizao de uma espcie de contrato de gesto, pautado em indicadores selecionados e em negociao de metas, bem como o estabelecimento de processos sistemticos de acompanhamento e de avaliao. Desse modo, o Pacto de Indicadores da Ateno Bsica inaugura no cotidiano da gesto do SUS uma nova prtica que vincula a organizao de aes e servios de sade anlise do desempenho de indicadores de sade selecionados (BRASIL, 2000a, p. 2), no sentido de melhorar a qualidade da ateno sade. Ao definir as responsabilidades de cada uma das instncias gestoras, o Pacto da Ateno Bsica integra-se Programao Pactuada Integrada (PPI)2 , que pretende estabelecer de forma coerente e articulada uma nova maneira de conduzir a gesto do SUS (BRASIL, 2002b, p. 18). Esse Pacto, com seus respectivos indicadores, tem sido renovado a cada ano mediante portarias (Portaria No 779 de 14/7/2000). Alm disso, tem sido discutida com estados e municpios a Agenda Nacional de Sade.3 O desenvolvimento dessas ferramentas parece constituir passos relevantes para a gesto da ABS (SAMPAIO, 2003). Entretanto, a utilizao de todas as potencialidades dessas tecnologias de gesto fica, em parte, na dependncia da capacitao tcnica das equipes municipais e do compromisso poltico dos dirigentes em relao ao SUS.

2 Entre os objetivos da PPI, destacam-se: a) garantir a eqidade do acesso; b) explicitar os recursos federais, estaduais e municipais, que compem o montante de recursos do SUS; c) consolidar o papel das secretarias estaduais de sade na coordenao da poltica estadual de sade e na regulao geral do sistema estadual de sade; d) estabelecer processos e mtodos que assegurem a conduo nica do sistema de sade em cada esfera de governo; e) consubstanciar as diretrizes de regionalizao da assistncia sade; f) explicitar a programao dos recursos estaduais e municipais, respeitada a autonomia dos vrios nveis de gesto e realidades locais (Brasil, 2000a). 3 A Agenda estabelece os seguintes eixos prioritrios de interveno: a) reduo da mortalidade infantil e materna; b) controle de doenas e agravos prioritrios; c) reorientao do modelo assistencial e descentralizao; d) melhoria da gesto, do acesso e da qualidade das aes e servios de sade; e) desenvolvimento de recursos humanos do setor sade (Brasil, 2001d).

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5. ANLISE DA SITUAO ATUAL DA GESTO DA ATENO BSICA NAS CIDADES No obstante os esforos mencionados no tpico anterior, a gesto da ateno bsica encerra um conjunto de problemas a exigir anlise e encaminhamento.4 O fato de a assistncia hospitalar/urgncia/emergncia ter ganho maior proeminncia, face visibilidade que adquire na mdia em funo de pacientes graves sem acesso ao sistema, no deve obscurecer os desafios postos para a gesto da ateno bsica. Nesse particular, merecem ser mencionados os desafios referentes complexidade do perfil epidemiolgico, recursos humanos (relaes de trabalho, qualificao, compromisso, remunerao etc.), gesto participativa, financiamento, intersetorialidade, eqidade, eficincia, entre outros. Apesar da relevncia desses desafios, trs problemas sero destacados para discusso na situao brasileira: o desprestgio da anlise da situao de sade, o vis do planejamento agregado e normativo e a segmentao do sistema de sade. Ainda que tais problemas no apresentem a mesma estatura daqueles desafios, tm, no entanto, a possibilidade de dilogo com os mesmos, e assim possveis solues levantadas para algumas partes poderiam influenciar o todo. a) Desprestgio da anlise da situao de sade A anlise da situao de sade corresponde ao momento explicativo do processo de planificao/gesto. A partir desse momento, podem ser identificados os problemas de sade (riscos e danos), examinado o perfil demogrfico e suas tendncias, realizado o balano entre demanda e oferta de servios de sade e discutidas as necessidades na situao atual. A explicao dos problemas e a busca dos determinantes das necessidades de sade conferem maior racionalidade na anlise da situao, oferecem elementos para a configurao de prognsticos ou cenrios (KNOX, 1981) e permitem vislumbrar certas oportunidades para a ao. Apesar de alguns esforos esparsos de institucionalizao do planejamento como ferramenta de gesto (PAIM, 2002), e no obstante a exigncia legal de elaborao de planos municipais de sade, constata-se um progressivo desprestgio da anlise da situao de sade. Assim, as necessidades de sade que requerem aes individuais e coletivas visando preveno e ao controle de doenas e agravos, bem como as de proteo e promoo da sade, no tm sido dimensionadas para melhor planejar e organizar a ateno bsica. Os problemas de sade que constituem a demanda por servios de ambulatrio, apoio diagnstico e teraputico, urgncia/emergncia e assistncia

4 Nesse particular, no se pode esquecer a grande variedade das cidades brasileiras. O pas possui cerca de 5.500 municpios com grande diversidade de extenso, de populao e de condies scioeconmicas. Se forem consideradas apenas as cidades com mais de 100.000 habitantes, elas passaram de 12 em 1940 para 101 em 1980 e 175 em 1996 (Santos & Silveira, 2001:205).

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hospitalar tm sido pouco investigados para orientar a oferta. Desse modo, as doenas e os agravos que se distribuem na populao nem sempre so considerados para o estabelecimento de prioridades ou mesmo para fundamentar as intervenes. A utilizao da epidemiologia na planificao da ateno sade (KNOX, 1981) passa a ser suprflua, cumprindo apenas o ritual de apresentar certos indicadores no captulo diagnstico dos planos de sade. As recentes propostas de elaborao de agendas de sade (nacional, estadual e municipal) ainda no modificaram tal situao. A ausncia de um sistema de informao que fornea indicadores de necessidades e cobertura/utilizao de servios de sade restringe a anlise dos problemas. A inexistncia de indicadores que apontem tais necessidades ou mesmo as demandas real e potencial, considerando a populao residente nos diversos lugares da cidade e o fluxo adicional de pessoas de outros municpios ou estados que buscam servios de sade de grandes centros urbanos, compromete o processo decisrio referente conduo dos sistema de sade e, em particular, a gesto da ateno bsica. At o sistema de informaes ambulatoriais do SUS (SIASUS), montado sob uma lgica inampsiana vinculada a procedimentos e produtividade, tem sido pouco utilizado para fins de planejamento. Esse sistema encontra-se atualmente em declnio, pois a implantao do PAB, viabilizando repasses financeiros globais em vez de pagamentos por procedimentos, teve como efeito colateral o abandono do SIASUS por parte de certos gestores municipais (SAMPAIO, 2003).5 O Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), inicialmente concebido para o acompanhamento do PACS/PSF, inclui diversos indicadores (demogrficos, sociais, cobertura do PACS e PSF, morbidade, mortalidade, difuso de prticas preventivas e de utilizao de servios), alm de contemplar as dimenses de territrio, microlocalizao de problemas e responsabilidade sanitria. Abrange diversos nveis de agregao microrea em que residem 150 a 250 famlias cobertas por agentes comunitrios, territrio com 600 a 1.000 famlias vinculadas equipe de sade da famlia (ESF), segmento, estado, regies e pas. Esse sistema tem sido objeto de propostas de reformulao, no sentido de contemplar todas as unidades bsicas de sade e no apenas aquelas de sade da famlia, podendo contribuir para identificao de desigualdades nas condies de sade da populao atravs da espacializao das necessidades e respostas sociais (BRASIL, 2000a, p. 22). Apesar da sua importncia e dos indicadores que produz, esses sistemas de informao no so suficientes para uma anlise da situao da sade que contemple
5 Existe, no entanto, um conjunto de indicadores para o acompanhamento da ateno bsica nos municpios habilitados pelas normas em vigor, tendo em conta os seguintes bancos de dados nacionais: a) Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM; b) Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SINASC; c) Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN; d) Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao SINAN (Brasil, 1998b).

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tanto os problemas do estado de sade da populao quanto os problemas dos servios de sade. Portanto, o planejamento presentemente realizado por intermdio da PPI, embora tenha alcanado indiscutvel progresso, ainda se mostra deficiente para aferir necessidades e demandas, restando para muitos gestores apenas uma impresso geral sobre a insuficincia na oferta da ateno bsica. b) Vis do planejamento agregado e normativo Alm da insuficincia de informaes, o prprio enfoque do planejamento utilizado compromete a racionalizao da oferta da ABS, pois, normalmente, toma como objetos uma populao supostamente homognea da cidade e uma rede de servios aparentemente comungando os mesmos objetivos e interesses. Esse vis do planejamento agregado e normativo negligencia a heterogeneidade estrutural que segmenta a populao em classes sociais com distintos poderes econmico, poltico, cultural e simblico, bem como a apropriao e a ocupao diferenciadas do espao urbano (SILVA et al., 1999), de um lado, e a distribuio desigual dos poderes tcnico, administrativo e poltico (TESTA, 1992) nos servios de sade, de outro. As desigualdades sociais que resultam desses determinantes estruturais produzem perfis epidemiolgicos diversos segundo as condies de vida dos diferentes segmentos sociais (PAIM, 2000), assim como padres de consumo de bens e servios de sade bastante diferenciados. Se o planejamento ignora as desigualdades em sade, enquanto expresso de desigualdades sociais, deixa de considerar os diferentes danos e riscos a que esto sujeitos distintamente os subgrupos da populao que ocupam o espao urbano, perdendo, conseqentemente, a sua relevncia. Propostas alternativas como as cidades saudveis, promoo e vigilncia da sade (TEIXEIRA, 2002), apesar de mencionadas em documentos tcnicos e oficiais (BRASIL, 1996; RADIS, 2000; BRASIL, 2002a) e desenvolvidas em alguns municpios, no chegaram a constituir polticas para o conjunto das cidades brasileiras. Do mesmo modo, o planejamento encontra obstculos para a racionalizao pretendida no que tange organizao de redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade com mecanismos formais e eficientes de referncia e contrareferncia6 , quando negligencia os diagnsticos estratgico e ideolgico no mbito do setor e no desenvolve um pensamento estratgico que apreenda as contradies e estabelea cursos de ao para contornar os impasses, seja na oferta, seja na demanda.
6 Observou-se em So Paulo que as unidades bsicas atendiam populao e faziam seu encaminhamento, sem entrar no mrito de ter essa assistncia se transformado ou no em encaminhoterapia; quando o paciente chegava aos servios de referncia, ou no recebia atendimento, ou, se atendido, os diagnsticos e tratamento preconizados nas unidades bsicas no eram considerados (HEIMANN et al., 1992, p. 151). Resultados semelhantes foram constatados na Bahia (CARDOSO, 1988).

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Do lado da oferta, os hospitais integrantes dos SUS funcionam de modo autrquico7 , pouco se preocupando com o que ocorre na rede bsica, na maioria das vezes com servios redundantes nos seus ambulatrios8, ao ponto de hospitais universitrios atenderem casos simples de infeo respiratria aguda, diarria e escabiose. Se essa insero no solidria no sistema de servios de sade j se fazia na poca do SUDS e das AIS (CARDOSO, 1988), a situao agravou-se com a lgica de produtividade inoculada pelas AIH e demais mecanismos de remunerao dos hospitais pblicos, semelhantes aos dos servios privados contratados pelo SUS. Do lado da demanda, evidncias reforam o pressuposto de que o acesso real no ocorre em funo de uma hierarquizao formal idealizada, mas, pelo contrrio, da utilizao de diversas estratgias que a populao utiliza, em face dos constrangimentos impostos pela precariedade da oferta (BODSTEIN, 1993, p. 12). c) Segmentao do sistema de sade brasileiro Se possvel enfrentar os problemas relativos anlise da situao de sade e ao planejamento de grandes agregados nos nveis tcnico-administrativo e tcnicooperacional do SUS, mediante a incorporao de propostas alternativas de ateno e da planificao estratgica e situacional (TEIXEIRA, 2002), o mesmo no ocorre com o problema da segmentao do sistema de sade brasileiro. Nesse caso, tem-se uma questo poltica bastante complexa, social e historicamente determinada. Assim, cabe reconhecer as diferentes modalidades assistenciais que mantm paralelismo de aes e relaes competitivas, parasitas ou predatrias com o SUS. Trata-se de modalidades assistenciais vinculadas ao sistema de assistncia mdica supletiva (SAMS), tais como a medicina de grupo, o seguro-sade e outros planos de sade, e aquelas vinculadas ao desembolso direto (medicina liberal e certas empresas mdicas). Apesar da denominao Sistema nico de Sade, podem ser constatados nas grandes cidades brasileiras trs sistemas: o SUS (pblico), o SAMS (pr-pagamento) e o da chamada medicina liberal (desembolso direto). Alguns autores chamam a ateno para a perversidade que a manuteno dos trs sistemas separados induz pela existncia de subsdios cruzados entre eles e pela sustentao, ainda que parcial, dos sistemas privados com base em renncias fiscais e contributivas (MENDES, 1998, p. 42). A mera existncia dessas modalidades assistenciais do setor privado em sade produz efeitos simblicos ao insinuar maior qualidade, amenidade, agilidade e conforto aos pacientes,
7 na assistncia mdica especializada que a fora do corporativismo se faz decisiva e os critrios de acesso mais obscuros. Trata-se de uma clientela construda pela prpria prtica mdica. Destarte nos hospitais especializados que sobressai o intercmbio informal entre mdicos, sobrepondo-se ao sistema de referncia e contra-referncia, formando verdadeiras clientelas cativas dentro do servio pblico (VELLOZO; SOUZA, 1993, p. 109). 8 Estudo realizado em uma rea de planejamento do Rio de Janeiro no incio da implantao do SUS indicava uma proporo de praticamente 50% entre o nmero de hospitais e de unidades ambulatoriais e, consequentemente, um enorme dficit de unidades bsicas na rea (CARVALHO, 1993, p. 126).

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em contraposio aos servios pblicos. Esse sistema, voltado para subespecialidades mdicas, compromete a eqidade, j que os recursos necessrios para a ateno altamente tcnica orientada para a enfermidade competem com aqueles exigidos para oferecer servios bsicos, especialmente para as pessoas que no podem pagar por eles (STARFIELD, 2002, p. 21). Alm disso, a oferta desordenada de assistncia mdica ambulatorial desse setor privado dificulta a realizao do planejamento e da programao local em sade e favorece a concentrao de atendimentos em uns indivduos em detrimento de outros. Apesar de a Lei 8080/90 estabelecer a regulao em sade para todo o sistema de sade e no apenas para o subsistema pblico (SUS), a sua regulamentao, mediante normas operacionais e assistenciais, no contemplou as modalidades assistenciais supostamente autnomas por referncia ao SUS (SAMS ou servios no-SUS). Os planos municipais e estaduais de sade e a vigilncia sanitria que poderiam orientar, pelo menos, a instalao e o funcionamento de estabelecimentos de sade (hospitais, laboratrios, consultrios, clnicas, ambulatrios etc.) no tm prestado ateno ao pleno cumprimento da Lei. Esqueceram-se do preceito constitucional segundo o qual os servios de sade so de relevncia pblica, apesar de serem livres iniciativa privada. At mesmo a Lei dos Planos de Sade e a prpria criao da Agncia Nacional de Sade (BRASIL, 2002c), nascidas sob o modismo da regulao, no regularam adequadamente a oferta de servios de sade e, em particular, a ABS nessas modalidades assistenciais no-SUS. Esses fatos tornam a gesto da ateno bsica muito complexa, sobretudo por no poder se descolar dos outros nveis do sistema, do mesmo modo que os municpios no conseguem prescindir das instncias de gesto estadual e nacional do SUS. Assim, ao lado da engenharia poltica necessria implementao da descentralizao da gesto em sade face s caractersticas do federalismo brasileiro, o gestor da ateno bsica participa de negociaes penosas para compra de servios no setor privado contratado pelo SUS e tem fora de sua governabilidade a assistncia mdica supletiva. Resolver essa equao, composta por elementos extremamente contraditrios, representa uma das questes centrais da gesto da ateno bsica nas grandes cidades brasileiras. 6. QUESTES PARA A GESTO DA ATENO BSICA Pensar a ateno bsica nas grandes cidades brasileiras, portanto, requer levar em considerao duas questes que continuam a produzir fatos negativos para ABS em situaes concretas: o aprofundamento das desigualdades sociais entre os diferentes segmentos populacionais que ocupam distintamente o espao urbano e a segmentao do sistema de sade brasileiro, com superposio de consumo entre diversas modalidades assistenciais para as classes alta e mdia e dificuldades de acesso ou excluso para os mais pobres.

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No primeiro caso, caberia examinar os diferenciais intra-urbanos da mortalidade, morbidade e riscos enquanto expresso das desigualdades de sade. Estas representam a face fenomnica das iniqidades sociais a serem investigadas pela economia poltica da cidade (SANTOS, 1994). Na realidade, as iniqidades sociais constituem a essncia das formas de produo e reproduo social nas cidades sob o capitalismo, tal como revelam em diversos estudos sobre sade e condies de vida. A prpria constituio do espao urbano, por sua vez, indica certos determinantes histricos e estruturais que conformam a distribuio espacial das populaes, segundo condies de vida, e ajuda a analisar a situao de sade e a explicar as desigualdades em sade (PAIM, 1995). O estudo desse espao, territrio utilizado ao longo da histria, com seus sistemas de objetos e sistemas de aes, seus fixos e fluxos, aponta para a necessidade de um esforo destinado a analisar sistematicamente a constituio do territrio (SANTOS; SILVEIRA, 2001, p. 20). A segmentao do sistema de sade brasileiro, instalada a despeito do SUS, reproduz as mesmas desigualdades observadas nas condies de sade, dessa vez em relao ao acesso e qualidade da ateno. Propostas de regionalizao e hierarquizao da ateno sade, tal como as contidas nas NOAS (2001 e 2002), e o fortalecimento da estratgia de sade da famlia , apesar de inteligveis pelo seu carter racionalizador, esto longe de responder segmentao do sistema, sobretudo sem os investimentos necessrios expanso da rede pblica e remunerao adequada dos seus recursos humanos. Esse apartheid sanitrio representa, portanto, o enigma a ser decifrado para a gesto da ateno bsica, especialmente nas grandes cidades. Assim, a pergunta central : como fortalecer processos de reorganizao da ateno bsica, mantendo o padro de desigualdades e a segmentao do sistema de sade por tempo indeterminado? Evidentemente que tais questes, ao permanecerem sem polticas pblicas consistentes voltadas para a sua equao, configuram constrangimentos para o desenvolvimento da ABS na perspectiva da eqidade, qualidade, efetividade e humanizao.

7. PROPOSIES PRELIMINARES As proposies e estratgias expostas a seguir constituem uma sistematizao preliminar, sem proceder, por conseguinte, a anlises de coerncia, factibilidade e de viabilidade. Seu propsito estimular uma reflexo capaz de propiciar debates e encaminhamentos polticos que favoream a consolidao da ABS nas grandes cidades. O Brasil j dispe de um acmulo de experincias inovadoras nas ltimas dcadas (ALMEIDA, 1989; SCHRAIBER, 1990; CECLIO, 1994; CAPISTRANO FILHO, 1995; TEIXEIRA; MELO,

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1995; SCHRAIBER et. al., 1996; MERHY; ONOCKO, 1997; MENDES, 1998; SILVA JR, 1998; TEIXEIRA, 2002) que precisam ser valorizadas e difundidas, no sentido de contribuir para a qualificao da gesto da ateno bsica. No que diz respeito anlise da situao de sade cabe reforar o estudo da distribuio espacial de problemas de sade no sentido de identificar grupos mais vulnerveis para a adoo de polticas pblicas. Desde a constatao de uma distribuio extremamente desigual da mortalidade infantil entre diferentes distritos ou bairros em cidades como So Paulo, Porto Alegre e Salvador na dcada de 1980, aponta-se para a pertinncia da utilizao dessa abordagem na planificao e gesto. Tais investigaes sobre desigualdades em sade recuperaram os estudos ecolgicos da epidemiologia para a planificao em sade e possibilitaram a sua utilizao pela mdia, organizaes da sociedade civil e secretarias de sade. Na Bahia, verificou-se o aproveitamento dos resultados dessas pesquisas pela Secretaria Municipal de Sade de Salvador, no desenvolvimento dos seus programas entre 1993 e 1996 e na elaborao do Plano Municipal de Sade (1997-2001), e pela Secretaria do Estado no caso do Plano Estadual de Sade (1996-1999). Tais estudos (PAIM et al., 1999; PAIM, 2000) revelam o carter desigual da distribuio espacial das violncias, possibilitando compor mapas do risco de homicdios (NORONHA et al., 1997). Desse modo, tornou-se possvel microlocalizar o risco de morrer por essa causa e identificar os diferenciais intra-urbanos de mortalidade. O mapeamento das reas de maior risco permite, portanto, uma maior ateno para as populaes vulnerveis e a formulao de polticas pblicas tendo em conta os espaos de ocorrncia das violncias e de residncia das vtimas. Portanto, a anlise de informaes desagregadas no espao urbano pode ensejar, tambm, um planejamento desagregado e a organizao da sade no nvel local (MENDES, 1998). No caso da gesto, caberia assegurar a universalizao da ateno bsica ampliada, iniciando pelas reas com piores condies de vida e sade, enquanto se racionaliza a oferta dos nveis secundrio e tercirio (mdia e alta complexidade) e se valorizam os mecanismos formais referncia e contra-referncia mediante um desenho estratgico. O caminho a ser acionado seria o cadastro amplo dos indivduos e famlias para o carto SUS, por intermdio da distritalizao. As iniciativas de organizao de distritos sanitrios em cidades como Salvador, Macei, Natal, Fortaleza, Curitiba e So Paulo, entre outras (TEIXEIRA; MELO, 1995; SILVA JR, 1998), apesar de negligenciadas at recentemente pelo Ministrio da Sade, podero ser recuperadas por processos inovadores de gesto da ateno bsica. A metodologia a ser adotada seria semelhante usada pelo IBGE nas pesquisas censitrias. Isso facilitaria procedimentos posteriores de geoprocessamento dos dados, bem como a utilizao de tcnicas de anlise espacial (NAJAR; MARQUES, 1998).

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Diversas experincias tm sido acumuladas no Brasil com sistemas de informao geogrfica (SIG) para a rea de sade (TASCA et al., 1993; 1995; KADT; TASCA, 1993; FERREIRA; AZEVEDO, 1998; RIPSA, 2000) e precisam ser utilizadas mais amplamente como ferramenta de gesto da ateno bsica. Entretanto, o alto custo e complexidade tecnolgica de alguns desses empreendimentos no devem inibir a anlise da distribuio espacial dos eventos de interesse para a sade. Desde os estudos clssicos do jovem Engels sobre a situao da classe trabalhadora em Londres no incio do sculo XIX, podem ser constatadas as desigualdades em sade e suas relaes com as condies de vida (PAIM, 1995), mesmo sem a utilizao do computador... No que concerne a uma alternativa ao planejamento de agregados e normativo, a distritalizao pode ser considerada uma ttica de reorientao de sistemas de sade que considera a heterogeneidade do espao urbano e a diversidade da situao de sade segundo as condies de vida das populaes inseridas nos distintos territrios. Requer no seu desenho estratgico o teste de modelos de ateno, epidemiologicamente orientados com nfase na ateno bsica, a exemplo da oferta organizada, das aes programticas e, especialmente, da vigilncia da sade. O distrito sanitrio no se restringe, portanto, a uma concepo topogrfica e burocrtica (MENDES, 1996). Ao contrrio, quando a distritalizao acompanhada de propostas alternativas de modelos de ateno, verificam-se novas perspectivas para a gesto da ateno bsica. No caso da vigilncia da sade, trata-se de uma proposta reconhecida como uma via de reorganizao da ateno bsica (BRASIL, 2000a), na medida em que orienta uma interveno integral sobre distintos momentos do processo sade-doena: os determinantes estruturais scioambientais, riscos e danos (PAIM, 1999). Assim, contempla a promoo da sade, a preveno de doenas e outros agravos e a ateno curativa e reabilitadora. A proposta de vigilncia da sade transcende idia de anlise de situaes de sade (monitoramento e vigilncia da situao de sade por meio da inteligncia epidemiolgica) ou a mera integrao institucional das vigilncias sanitria e epidemiolgica. Ao contrrio, apoia-se na ao intersetorial sobre o territrio e privilegia a interveno, sob a forma de operaes, nos problemas de sade que requerem ateno e acompanhamento contnuos. A sua operacionalizao se realiza mediante a microlocalizao dos problemas de sade, a apropriao de informaes sobre territrioprocesso por intermdio de oficinas de territorializao e utilizao da Geografia Crtica e do planejamento e programao local de sade (TEIXEIRA et al., 1998). Se a perspectiva da gesto corresponde da vigilncia da sade e no primazia da assistncia mdica-hospitalar, pouco importaria se as pessoas com melhores condies

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de vida informassem que no pretendem usar o SUS9 . Na realidade, elas podero utilizar o SUS na urgncia/emergncia, nos procedimentos de alta complexidade, ou mesmo no atendimento domiciliar para idosos, pacientes com transtornos mentais e doenas crnicas. E ainda que no utilizem tais servios, estaro sujeitas a surtos e epidemias a exigir ao coletiva (que tambm SUS), bem como a aes de proteo a riscos, preveno de danos e de promoo da sade. No caso da proposta referente s cidades saudveis, contempla uma gesto governamental, que inclui a promoo da cidadania e o envolvimento criativo de organizaes comunitrias no planejamento e execuo de aes intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sade, principalmente em reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a populao exposta a uma concentrao de riscos vinculados precariedade das condies de vida, incluindo fatores econmicos, ambientais e culturais (TEIXEIRA, 2002, p. 90-91). Essa proposta, apoiada pela OMS a partir da dcada de 1980, vem sendo reconhecida como geradora de polticas pblicas saudveis com impacto positivo sobre a qualidade de vida nas cidades (FERRAZ, 1993). Alguns setores do Ministrio da Sade vm estimulando o desenvolvimento da Promoo da Sade e apoiando a estratgia do Municpio Saudvel (RADIS, 2000; BRASIL, 2002a)10 . De acordo com o Ministrio, um municpio comea a se tornar saudvel quando suas organizaes locais e seus cidados adquirem o compromisso e iniciam o processo de melhorar continuamente as condies de sade e bem-estar de todos os seus habitantes (BRASIL, 1999, p. 1)11 . O movimento das cidades saudveis pode potencializar a ampliao progressiva do PSF.12 Assim, o cadastro amplo, sugerido no incio deste tpico, deveria distinguir os segmentos da populao totalmente usurios do SUS e aqueles apenas parcialmente usurios, qualificando os vrios graus e nveis. O PSF seria mantido como a estratgia fundamental para tal proposio face a sua compatibilidade com a vigilncia da sade e com a proposta das cidades saudveis. No entanto, deveriam ser cogitadas algumas
9 O atual Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade, Dr. Jorge Solla, lembrou que o senso comum diz que o usurio do SUS est na populao de baixa condio scio-ecnonmica, enquanto sabemos que, hoje, o SUS utilizado por toda a populao. O que difere o quanto voc precisa utilizar e o que voc precisa utilizar (Radis, 2003:31). 10 Entre as principais caractersticas desses municpios destacam-se: iniciativa local com forte compromisso poltico; mobilizao e participao comunitria; estrutura organizada e aes intersetoriais; diagnstico de problemas e necessidades; liderana local reconhecida. 11 Essa estratgia teria as vantagens de apoiar processos de descentralizao, fortalecer a participao social e o processo democrtico, influir nas polticas pblicas locais, incorporar a promoo da sade na agenda de desenvolvimento local e de coadjuvar com a reorientao dos servios de sade (BRASIL, 1999). 12 O Secretrio de Ateno Sade informou, recentemente, o propsito da expanso e qualificao da ateno bsica, com investimentos apoiados pelo Banco Mundial para os prximos cinco anos e meio. No que se refere ao PSF, a meta implantar mais 4000 equipes em 2003 (Sade, Brasil, 2003) e dobrar a populao coberta em quatro anos (100 milhes de pessoas). Assim, pretende requalificar a Ateno Bsica, criando condies de maior resolutividade para o PSF, articulando o acesso de pacientes que precisarem da Ateno Especializada, melhorando e investindo em aes de qualificao de recursos humanos visando superar a precarizao do trabalho na rea da Sade (RADIS, 2003:29).

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alternativas para os sem famlia, ou seja, os moradores de rua, crianas e adolescentes em situao de risco e at mesmo certos grupos de residentes em reas sob o domnio do narcotrfico e demais organizaes criminosas. Nesses casos, os procedimentos utilizados pelo PSF e pela vigilncia da sade teriam de ajustar-se, com criatividade e respeito cidadania, s especificidades de cada contexto. Num segundo momento, poder-se-iam cruzar informaes do cadastro para o Carto SUS com as obtidas pelo IBGE nas pesquisas da assistncia mdica e sanitria e PNAD sade no sentido de dimensionar necessidades, cobertura e utilizao da ABS por diferentes segmentos sociais, considerando as variveis renda, educao e ocupao. Finalmente, seriam utilizados os dados produzidos pelo cadastro e pelo SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica), adotados pelo PACS/PSF (decorrentes da sua ampliao ou quase universalizao), na perspectiva da distritalizao e da vigilncia da sade. J que o SIAB e as equipes de sade da famlia no cobrem toda a populao, poderiam ser adotados certos parmetros utilizados no aplicativo da PPI13 (SAMPAIO, 2003) e modificados, progressivamente, considerando a experincia de implantao do SUS e do prprio SIAB. Esse procedimento poderia, mediante aproximaes sucessivas, calcular os investimentos necessrios ampliao da oferta da ateno bsica, estimando as possibilidades de uso dos servios da SAMS e da medicina liberal por certos segmentos da populao.14 As informaes obtidas por tais mecanismos orientariam a implantao de novas equipes de sade da famlia (ESF), a instalao de unidades de sade da famlia (USF), de ambulatrios e de servios de apoio diagnstico e teraputico que assegurem a ateno bsica ampliada (ABA). Da a relevncia do PSF: enquanto se montam servios estruturados, podem ser criadas equipes de sade da famlia (ESF) voltadas para necessidades e demandas. A partir delas seriam estruturados servios com outras lgicas, inclusive da oferta pblica da ateno

13 A partir de maio de 2001 a primeira verso eletrnica de um instrumento de programao elaborado pelo Ministrio da Sade foi colocada disposio dos estados para subsidiar a elaborao da PPI juntamente com os municpios. Este instrumento buscou relacionar e explicitar compromissos que iam desde a agenda nacional e agendas estaduais e municipais de sade, o pacto da ateno bsica, at a programao das aes propriamente ditas e relatrios de cunho gerencial. A programao iniciava-se pela ateno bsica, seguindo para mdia e alta complexidade, programao hospitalar, do tratamento fora do domiclio TFD, das rteses e prteses, enfim de todos os grupos que compem as aes financiadas pelo SUS nos trs nveis de governo (SAMPAIO, 2003, p. 11-12). 14 Uma das desvantagens atuais desse aplicativo da PPI reside no planejamento de agregados e normativo. Assim, o objeto de programao a populao do municpio e no os residentes de unidades menores como regies administrativas, distritos sanitrios ou bairros, tal como trabalha o planejamento e programao local da vigilncia a sade. No entanto, ao nvel local este aplicativo poderia ser complementado com os instrumentos elaborados por Silva (2002). Nesse estudo, a autora indica os avanos alcanados pelo PSF, no que se refere realizao de atividades voltadas para o controle de riscos e de danos, porm com insuficincia das aes de controle das causas. Os 6 instrumentos elaborados servem ao planejamento e gesto do trabalho em Sade da Famlia e, especialmente, para a superviso das equipes e dos agentes das prticas de sade. Mesmo reconhecendo a pertinncia de considerar o trabalho vivo em ato e, portanto, as tecnologias leves como prope Merhy (1997), que permitiriam a criatividade e a adequao s singularidades do real, no creio ser dispensvel certo grau de padronizao de condutas tcnicas tendo em vista a meta de mais de 30.000 equipes de sade da famlia no Brasil. Consequentemente, as atividades relacionadas nos 6 instrumentos poderiam representar um embrio para o estabelecimento de normas tcnicas para o trabalho das equipes e, como tal, balizamentos para a formao das equipes e para a educao permanente dos seus agentes. Nessa perspectiva, as universidades e servios de sade que integram os Polos de Capacitao em Sade da Famlia teriam muito o que contribuir para o salto de qualidade que requer o PSF tendo em conta a sua expanso no Sistema nico de Sade.

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especializada. Esses elementos deveriam, necessariamente, compor o plano diretor de investimentos, articulado ao plano municipal de sade, tendo em conta as experincias do oramento participativo (OP). Se o acesso e a cobertura representam variveis importantes para a ABS, torna-se imprescindvel desagregar o mximo possvel a produo de dados e informaes no espao urbano. Assim, a espacializao dessas informaes entre distritos sanitrios, bairros, zonas de informao, setores censitrios e logradouros fundamental para analisar a situao de sade segundo as condies de vida da populao e, sobretudo, para planejar a melhoria do acesso ABS na malha urbana, considerando os fixos e os fluxos (SANTOS, 1997), tais como unidades de sade, acesso fsico, vias de transportes etc. Portanto, a nfase no planejamento e na programao local em sade (TEIXEIRA, 1993) corresponde a uma via para o alcance de maior racionalizao na oferta da ABS e, conseqentemente, em uma utilizao mais razovel dos nveis secundrio e tercirio da ateno15 . A experincia de Vitria da Conquista (BA) demonstra como a gesto da ateno bsica, apoiada na distritalizao, vigilncia da sade e sade da famlia, pode reorganizar o sistema de sade e assegurar o atendimento nos nveis secundrio e tercirio, incluindo central de marcao de consultas e procedimentos especializados com terminais funcionando em rede (BRIGHAM; RODRIGUES, 2000; GOULART, 2002). Finalmente, cabe enfrentar a questo da segmentao do sistema de sade brasileiro. tendo em vista o preceito constitucional segundo o qual a sade livre iniciativa privada e, tambm, as restries financeiras impostas expanso do setor pblico de sade. Seria til refletir, do ponto de vista jurdico, sobre as possibilidades de regulao da ABS do setor privado mediante regulamentao da Lei Orgnica da Sade (CONASEMS, 1990) e da Lei 5536/98 (BRASIL, 2002c), seja por decreto presidencial ou portaria ministerial. Em caso positivo, seria estimulada a elaborao de projetos de lei nos nveis estadual e municipal sobre a matria, alm de pactuar novas normas, portarias e decretos a serem estabelecidos pelo nvel federal que pudessem respaldar tais iniciativas. No que diz respeito ao desenho estratgico, essa regulamentao poderia ser realizada por etapas, iniciando com a ABS e concomitante expanso do PSF nos centros urbanos. Em caso negativo, caberia elaborar projeto de lei no sentido de regular o mercado nessas modalidades assistenciais no-SUS, assim como a oferta de servios pblicos de sade (ABS, mdia e alta complexidade), inclusive no que diz respeito a importao, localizao e instalao de equipamentos mdico-hospitalares.
15 A partir do instrumento desenvolvido para a PPI foi possvel proceder estimativas e simulaes, com parmetros flexveis para o clculo automtico das aes, inclusive de exames complementares para o cumprimento de protocolos de pr-natal, hipertenso e diabetes. Desse modo, torna-se possvel calcular dficit de coberturas, alm de programar diversas reas. Na PPI/AB-2002 foram acrescidas s 12 telas existentes mais duas: sade do trabalhador e outras atividades (promoo e vigilncia sade). A partir do diagrama de vigilncia da sade (PAIM, 1999) foi observado em 2001 que 60% das aes eram destinadas ao controle de danos, 38% ao controle de riscos e apenas 2% para o controle de causas. Este em 2002, representou a mudana mais expressiva pois passou para 10% (SAMPAIO, 2003).

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COMENTRIOS FINAIS As proposies acima formuladas, no sentido de contribuir nos debates para superar o desprestgio da anlise da situao de sade, o vis do planejamento agregado e normativo, bem como a segmentao do sistema de sade que incidem sobre a reproduo do apartheid sanitrio brasileiro, requerem, alm de anlise crtica e fundamentao tcnica, a mobilizao de vontades para a construo da sua viabilidade. A gesto da ateno bsica, portanto, no est imune aos grandes desafios postos para o desenvolvimento do sistema de sade brasileiro. As dicotomias historicamente postas entre sade pblica e medicina, desde o sculo XIX, tm sido objeto de reflexo e de interveno pelo campo da Sade Coletiva no Brasil. E a chamada rede bsica de servios de sade atraiu para si distintos projetos tecno-assitenciais que competiram na conduo das polticas de sade nas diferentes conjunturas da Repblica: posies conservadoras, em que a assistncia mdica vista sob a lgica do mercado em que a sade pblica destinada aos necessitados ou excludos, mediante campanhas, programas especiais e educao sanitria em postos e centros de sade; posies reformadoras, que preservam a dicotomia assistncia mdica e sade pblica e apenas propem uma rede bsica como porta de entrada do sistema pblico de sade; e as posies transformadoras, originrias do movimento sanitrio e da 8 CNS, ao postularem que a a rede bsica teria de ser no s a porta de entrada de um sistema de sade, mas o lugar essencial a realizar a integralidade das aes individuais e coletivas de sade, ao mesmo tempo em que fosse a linha de contato entre as prticas de sade e o conjunto das prticas sociais que determinam a qualidade de vida, provocando a mudana no sentido das prticas (MERHY, 1997, p. 224). A Constituio de 1988, ao reconhecer a sade como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas, eleva-a como expresso da qualidade de vida. Desse modo, ou a questo sade configura-se como questo de Estado e no apenas de governo, ou haver grandes obstculos para a superao dos seus impasses. Essas reflexes apontam para a tese segundo a qual a questo da sade no Brasil no pode ser enfrentada exclusivamente por polticas setoriais. Enquanto qualidade de vida, a sade deve mobilizar todas as pessoas, individualmente, e a sociedade, organizada ou no. Na medida em que a ateno bsica de sade (ABS) no fique confinada aos antigos pobres da cidade (MONTANO, 1983) nem gente pobre criada pelas grandes cidades junto ao desmantelamento do estado de bem-estar (SANTOS; SILVEIRA, 2001, p. 287), a gesto da ABS ter de interagir com todo o sistema de sade e com arranjos intersetoriais para garantir efetividade, qualidade, eqidade e integralidade das intervenes. Nesse

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sentido, alguns autores tm mostrado a necessidade de novas misses e papis para essa rede bsica, que se traduzem pela construo de um modelo de ateno que permita, junto ao conjunto dos usurios, realizar prticas que acolham, vinculem e resolvam, no sentido de promover e proteger a sade, no plano coletivo (MERHY, 1997, p. 198). Algumas das reflexes e proposies esboadas nos tpicos anteriores tiveram a preocupao de examinar certas vias para o cumprimento dessas novas misses da gesto bsica, embora sem a pretenso de apresent-las como uma norma dura capaz de ser adotada em todas as situaes. Ao contrrio, o recurso ao enfoque estratgicosituacional no planejamento participativo das aes de sade, locais e intersetoriais, para a promoo da sade e qualidade de vida, talvez seja um dos caminhos a explorar (TEIXEIRA; PAIM, 2000). Nessa perspectiva, a produo de conhecimentos e a cooperao tcnica em polticas pblicas, planificao e gesto podem fazer diferena no processo de formulao e de implementao de polticas de sade e de mudana das prticas sanitrias em conjunturas que contem com governos democrticos, efetivamente comprometidos com a transformao social.

NOTAS 1 O atual Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade, Dr. Jorge Solla, lembrou que o senso comum diz que o usurio do SUS est na populao de baixa condio scioecnonmica, enquanto sabemos que, hoje, o SUS utilizado por toda a populao. O que difere o quanto voc precisa utilizar e o que voc precisa utilizar (Radis, 2003:31). 2 Entre as principais caractersticas desses municpios, destacam-se: iniciativa local com forte compromisso poltico; mobilizao e participao comunitria; estrutura organizada e aes intersetoriais; diagnstico de problemas e necessidades; liderana local reconhecida. 3 Essa estratgia teria as vantagens de apoiar processos de descentralizao, fortalecer a participao social e o processo democrtico, influir nas polticas pblicas locais, incorporar a promoo da sade na agenda de desenvolvimento local e de coadjuvar com a reorientao dos servios de sade (BRASIL, 1999). 4 O Secretrio de Ateno Sade informou, recentemente, o propsito da expanso e qualificao da ateno bsica, com investimentos apoiados pelo Banco Mundial para os prximos cinco anos e meio. No que se refere ao PSF, a meta implantar mais 4.000 equipes em 2003 (Sade, Brasil, 2003) e dobrar a populao coberta em quatro anos (100 milhes de pessoas). Assim, pretende requalificar a Ateno

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Bsica, criando condies de maior resolutividade para o PSF, articulando o acesso de pacientes que precisarem da Ateno Especializada, melhorando e investindo em aes de qualificao de recursos humanos, visando a superar a precarizao do trabalho na rea da Sade (RADIS, 2003:29). 5 A partir de maio de 2001, a primeira verso eletrnica de um instrumento de programao elaborado pelo Ministrio da Sade foi colocada disposio dos estados para subsidiar a elaborao da PPI juntamente com os municpios. Esse instrumento buscou relacionar e explicitar compromissos que iam desde a agenda nacional e agendas estaduais e municipais de sade, o pacto da ateno bsica, at a programao das aes propriamente ditas e relatrios de cunho gerencial. A programao iniciava-se pela ateno bsica, seguindo para mdia e alta complexidade, programao hospitalar, do tratamento fora do domiclio TFD, das rteses e prteses, enfim de todos os grupos que compem as aes financiadas pelo SUS nos trs nveis de governo (SAMPAIO, 2003, p. 11-12). 6 Uma das desvantagens atuais desse aplicativo da PPI reside no planejamento de agregados e normativo. Assim, o objeto de programao a populao do municpio e no os residentes de unidades menores, como regies administrativas, distritos sanitrios ou bairros, tal como trabalha o planejamento e a programao local da vigilncia sade. No entanto, ao nvel local, esse aplicativo poderia ser complementado com os instrumentos elaborados por Silva (2002). Nesse estudo, a autora indica os avanos alcanados pelo PSF, no que se refere realizao de atividades voltadas para o controle de riscos e de danos, porm com insuficincia das aes de controle das causas. Os 6 instrumentos elaborados servem ao planejamento e gesto do trabalho em Sade da Famlia e, especialmente, superviso das equipes e dos agentes das prticas de sade. Mesmo reconhecendo a pertinncia de considerar o trabalho vivo em ato e, portanto, as tecnologias leves, como prope Merhy (1997), que permitiriam a criatividade e a adequao s singularidades do real, no creio ser dispensvel certo grau de padronizao de condutas tcnicas, tendo em vista a meta de mais de 30.000 equipes de sade da famlia no Brasil. Conseqentemente, as atividades relacionadas nos 6 instrumentos poderiam representar um embrio para o estabelecimento de normas tcnicas para o trabalho das equipes e, como tal, balizamentos para a formao das equipes e para a educao permanente dos seus agentes. Nessa perspectiva, as universidades e os servios de sade que integram os Plos de Capacitao em Sade da Famlia teriam muito o que contribuir para o salto de qualidade que requer o PSF, tendo em conta a sua expanso no Sistema nico de Sade.

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7 A partir do instrumento desenvolvido para a PPI, foi possvel proceder estimativas e simulaes, com parmetros flexveis para o clculo automtico das aes, inclusive de exames complementares para o cumprimento de protocolos de pr-natal, hipertenso e diabetes. Desse modo, torna-se possvel calcular dficit de coberturas, alm de programar diversas reas. Na PPI/AB2002, foram acrescidas s 12 telas existentes mais duas: sade do trabalhador e outras atividades (promoo e vigilncia sade). A partir do diagrama de vigilncia da sade (PAIM, 1999), foi observado em 2001 que 60% das aes eram destinadas ao controle de danos, 38% ao controle de riscos e apenas 2% ao controle de causas. Este, em 2002, representou a mudana mais expressiva, pois passou para 10% (SAMPAIO, 2003).

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60. SANTOS, M.; SILVEIRA, M. L. O Brasil: territrio e sociedade no incio do sculo XXI. Rio de Janeiro: Record, 2001. 471p. 61. Sade, Brasil. Medidas reforam ateno bsica. Sade, Brasil 2003 (84):4-5. 62. SCALDAFERRI, M. C. O profissional faz acontecer: Comprometimento no trabalho: Avaliando uma dimenso do Programa de Sade da Famlia. 133f. 2000. Dissertao (Mestrado) ISC/UFBA. Salvador, 2000. 63. SILVA, A da P A prtica da equipe do Programa de Sade da Famlia. 100f. 2002. Disser. tao (Mestrado) ISC/UFBA. Salvador, 2002. 64. SILVA, L. M. V.; PAIM, J. S.; COSTA, M. C. N. Desigualdades na mortalidade, espao e estratos sociais. Rev. Sade Pblica [S.l.], v. 33, n.2, p. 187-97, 1999. 65. SILVA JR, A. G. da. Modelos tecnoassistenciais em sade: O debate no campo da Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998. 143p. 66. SCHRAIBER, L. B. (org.). Programao em sade, hoje. HUCITEC: So Paulo, 1990. 226p. 67. SCHRAIBER, L. B.; MENDES-GONALVES, R. B. Necessidade de sade e ateno primria. In: SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES-GONALVES, R. B. (org.) Sade do adulto: programas e aes da unidade bsica. So Paulo: Hucitec, 1996. 290p. 68. SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES-GONALVES, R. C. (org.) Sade do adulto: programas e aes da unidade bsica. So Paulo: Hucitec, 1996. 290p. 69. STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002. 725p. 70. TASCA, R.; GREGO, C.; VILLAROSA, F. N. di. Sistemas de informao em sade para distritos sanitrios. In: MENDES, E. V.(org.) Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: ABRASCO, 1993. p. 267-310. 71. TASCA, R.; GREGO, C.; VILLAROSA, F N. di. A construo de um sistema de informao . territorializado nos distritos de sade de Campo Limpo e de Itaquera, SP. In: TEIXEIRA, C. F .; MELO, C. Construindo distritos sanitrios: a experincia da cooperao italiana no municpio de So Paulo. So Paulo: Hucitec, Salvador: Cooperao Italiana em Sade, 1995. p. 45-68. 72. TEIXEIRA, C. F. Planejamento e programao situacional em distritos sanitrios: metodologia e organizao. In: MENDES, E. V. (org.) Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: ABRASCO, 1993. p. 237-265.

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73. TEIXEIRA, C. F.; MELO, C. Construindo distritos sanitrios: a experincia da cooperao italiana no municpio de So Paulo. So Paulo-Salvador: Hucitec-Cooperao Italiana em Sade; 1995. 107p. 74. TEIXEIRA, C. F. Promoo e vigilncia da sade. Salvador: CEPS-ISC, 2002. 128p. 75. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILASBOAS, A. L. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da Sade. Inf Epidem SUS, [Braslia], v. 7, n. 2, p. 7-28, 1998. 76. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S. Planejamento e programao de aes intersetoriais para a promoo da sade e qualidade de vida. RAP, [S.l.], v. 34, n. 6, p. 63-80, 2000. 77. TEJADA DE RIVERO, D. Salud pblica y atencin primria de salud: una evaluacin crtica. In: ORGANIZACIN PANAMERICA DE LA SALUD. La crisis de la salud pblica: reflexiones para el debate. Washington, D. C., 1992. p. 173-183. (Publicacin Cientfica, 540). 78. TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre: Artes mdicas: ABRASCO, 1992. 226p. 79. VELLOZO, V. R. O.; SOUZA, R. G. de. Acesso e hierarquizao: um caminho (re)construdo. In: BODSTEIN, R. (org.) Servios locais de sade: construo de atores e polticas. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1993. p.97-115. VILASBOAS, A. L. Vigilncia sade e distritalizao: a experincia de Pau da Lima. 114f. 1998. Dissertao (Mestrado) ISC/UFBA. Salvador, 1998.

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DESAFIOS DAS AES REGIONALIZADAS DE SADE NO CONTEXTO DA REDE URBANA BRASILEIRA


Jos Marcos Pinto da Cunha Prof. Dr. do Ncleo de Estudos da Populao NEPO/UNICAMP Aurea M. Q. Davanzo Pesquisadora do Ncleo de Economia Social Urbana e Regional do Instituto de Economia NESUR/UNICAMP Rovena M. C. Negreiros Pesquisadora do Ncleo de Economia Social Urbana e Regional do Instituto de Economia NESUR/UNICAMP

RESUMO O texto identifica desafios que se colocam estratgia de regionalizao e hierarquizao das aes de sade no Brasil, derivando-os de concluses sobre a dinmica e as principais caractersticas da rede urbana brasileira, bem como da anlise de dados especficos da rea de sade. Parte da premissa de que as propostas de regionalizao devem levar em conta fatores estruturais, que definem dinmicas scioeconmicas regionais, e que condicionam os processos de articulao funcional e de fluxos de bens e servios entre centros urbanos. Utilizando metodologia baseada na identificao de fluxos de pessoas em funo da busca por assistncia hospitalar e lanando mo de uma fonte de dados secundria, as AIHs (Autorizaes de Internaes Hospitalares), em que consta a informao da residncia do paciente e da ocorrncia dos atendimentos hospitalares, so identificados Aglomerados de Sade para cada uma das Unidades da Federao. O texto expe as idias centrais e a metodologia que nortearam a configurao desses Aglomerados, estudo que foi feito em conjunto pelo NEPO Ncleo de Estudos da Populao e NESUR Ncleo de Economia Social, Urbana e Regional, ambos da UNICAMP, no mbito de projeto de pesquisa, Organizao e Hierarquizao das Aes de Sade, contratado pelo Ministrio da Sade. DESCRITORES: regionalizao; aglomerao urbana.

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1. NOTAS INTRODUTRIAS Este texto procura identificar alguns dos desafios que se colocam estratgia de regionalizao e hierarquizao das aes de atendimento sade no Brasil, que vem sendo implementada pelo Ministrio da Sade, derivando-os de concluses de um estudo sobre a dinmica e as principais caractersticas da rede urbana brasileira, bem como da anlise de dados especficos da rea de sade. Parte-se tambm da premissa de que as propostas de regionalizao, quaisquer que sejam os campos de atuao pblica a que as mesmas se refiram, devem levar em conta fatores estruturais que definem dinmicas scioeconmicas regionais e que condicionam os processos de articulao funcional e de fluxos de bens e servios entre centros urbanos. A aprovao da Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS/SUS/01/2001 desencadeou nos Estados o processo de elaborao e institucionalizao dos Planos Diretores de Regionalizao PDRs , definidos como instrumentos de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada Estado e no Distrito Federal. Tais planos esto situados no mbito de consolidao e aprimoramento do processo de descentralizao do Sistema nico de Sade SUS, visando adequada organizao de redes regionalizadas e hierarquizadas de atendimento sade no pas. A NOAS prev que as propostas de regionalizao incorporem a indicao de espaos/ recortes espaciais, configurados pela delimitao de conjuntos de municpios, com uma hierarquia funcional estabelecida a partir da capacidade de ofertar tipos de aes e servios, vinculados a um conjunto de responsabilidades mnimas indicados pela norma. Seu intuito organizar, dentro desses espaos/recortes espaciais, as aes de sade e a oferta de servios, de forma a racionalizar o atendimento, garantindo que a populao possa ter acesso aos procedimentos necessrios, em qualquer nvel de ateno sade, no municpio de residncia ou fora dele, mediante o estabelecimento de compromissos entre gestores, para o atendimento de referncias intermunicipais1 . Essas disposies tm em vista o equacionamento de problemas advindos da descentralizao do SUS que so resultantes da nfase na municipalizao. Tais problemas referem-se principalmente ausncia de articulao de um projeto regional de interveno que, ao respeitar as caractersticas prprias do processo de trabalho em sade, bem como as restries colocadas pela pequena dimenso e pela precria capacidade de interveno da maioria dos municpios brasileiros, possa promover a adequada definio
1 De acordo com o que prev a NOAS SUS 2001, nos PDRs, os Estados devem definir as bases territoriais para a descentralizao e organizao do atendimento sade, delimitando: Regies e Microregies de Sade, Mdulos Assistenciais, Municpios-Sede de Mdulos Assistenciais, Municpios-Plo e Unidades Territoriais de Qualificao na Assistncia Sade. (NOAS SUS 2001, Captulo I).

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e implementao de sistemas regionalizados de ateno sade, fundados na eqidade e na resolutividade. Para issso, o planejamento e a operacionalizao da assistncia sade, alm dos elementos especficos do setor, devem incorporar variveis e aspectos que dizem respeito s caractersticas da dinmica scioeconmica e urbana regional. Como se sabe, tais caractersticas, que extrapolam o campo da sade, tm impacto estrutural na organizao regionalizada do territrio e, por isso mesmo, devem ser consideradas nas decises polticas relativas ao processo de descentralizao da assistncia e da gesto do SUS. esse o contexto em que se insere a pesquisa desenvolvida pela UNICAMP, por solicitao do Ministrio da Sade, cujos resultados so apresentados neste texto. Os resultados ora apresentados tiveram como base terica a noo de centralidade e reas de influncia, alm de um amplo estudo realizado pelo IPEA em parceria com o NESUR Ncleo de Economia Social Urbana e Regional, do Instituto de Economia da UNICAMP, e pelo DGEO Departamento de Geografia, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, referente identificao e tendncias da rede urbana do Brasil. Partindo-se de uma metodologia relativamente simples baseada na identificao de fluxos de pessoas em funo da busca por assistncia mdica mais especificamente assistncia hospitalar e lanando mo de uma fonte secundria, as AIHs (autorizaes de internaes hospitalares), nas quais constam residncia do paciente e ocorrncia dos atendimentos hospitalares, foi possvel identificar, para cada Unidade da Federao, o que se convencionou chamar de Aglomerados de Sade. O presente documento apresenta, de maneira sucinta, as idias centrais e metodologia que nortearam a configurao desses Aglomerados, estudo que foi feito em conjunto pelo NEPO Ncleo de Estudos da Populao e NESUR Ncleo de Economia Social, Urbana e Regional, ambos da UNICAMP, no mbito de projeto de pesquisa, Organizao e Hierarquizao das Aes de Sade, contratado pelo Ministrio da Sade. 2. ALGUNS ANTECEDENTES A existncia das aglomeraes urbanas brasileiras vem problematizando, sobremodo, a otimizao dos recursos repassados pelo SUS, especialmente em funo da complexidade das relaes e dos fluxos que se estabelecem entre o ncleo e os demais municpios que integram essas reas. Nas aglomeraes urbanas, dadas as especificidades que definem essa integrao dos espaos componentes, a descentralizao dos recursos e equipamentos de sade pode no se configurar como a soluo mais adequada, j que a mesma no se traduz, necessariamente, como se planeja, em maior eficincia da alocao de recursos, por

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parte do governo federal, e nem mesmo em maior eficcia e produtividade da gesto local. A isso se agrega o fato de que a questo da ausncia estrutural de eqidade na distribuio dos recursos nas grandes metrpoles e em suas reas de influncia tampouco foi resolvida, materializando-se, sobretudo, na forma de desigualdades centro-periferia nas reas que constituem as aglomeraes urbanas do pas Com efeito, nesses estratos mais complexos da rede urbana do Brasil, verifica-se que a concentrao espacial dos recursos de sade em geral privilegia as cidades-plo, configurando um grave problema a ser resolvido, sobretudo porque os hospitais existentes nessas reas so, via de regra, indevidamente sobrecarregados, na medida em que no existe uma rede secundria de suporte nos municpios da periferia, rede essa que possa evitar, ou pelo menos minorar, o fluxo de populao demandante de pronto-atendimento da periferia para o ncleo. Por outro lado, remarca-se, ainda, que os estados, por sua vez, tambm vm deixando de assumir o papel estratgico de planejamento e coordenao das redes regionais de sade, atribuio que, de resto, extrapola a capacidade tcnica e administrativa de ao das prefeituras municipais, o que problematiza a adequada distribuio dos equipamentos e recursos destinados ao atendimento de sade. Dessa forma, em funo desses problemas, multiplicam-se os exemplos de municipalizao da sade mal sucedidos, em vrias aglomeraes urbanas do Brasil. Fica claro, assim, que no basta repassar recursos e/ou servios s Prefeituras Municipais, impondo-se a necessidade inadivel de estabelecer parmetros e orientaes bsicas de organizao e hierarquizao regionalizada dos servios de sade, particularmente aqueles destinados a reas cujos limites extrapolam as fronteiras municipais, encarando-se esse tipo de procedimento como parte imprescindvel do planejamento da destinao e alocao dos recursos de sade, especialmente nas aglomeraes urbanas do pas. Tendo em vista a importncia dos fluxos de bens e servios na definio das formas de articulao entre populao e espao e o papel da descentralizao do sistema de sade como interveniente nessa relao, como etapa prvia para a realizao deste estudo, considerou-se adequado que o ponto de partida da definio de uma rede hierarquizada de sade fosse um diagnstico atualizado das caractersticas da rede de cidades do Brasil. Nesse sentido, este trabalho beneficiou-se diretamente de estudo disponvel sobre essa questo, Caracterizao e tendncias da rede urbana do Brasil, coordenado pelo IPEA e desenvolvido em parceria pelo NESUR Ncleo de Economia Social Urbana e Regional, do Instituto de Economia da UNICAMP, e pelo DGEO Departamento

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de Geografia, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Uma primeira observao a ser feita diz respeito s mudanas experimentadas pelo processo de urbanizao brasileiro. Nas dcadas de 1980 e 1990, o processo de urbanizao no Brasil experimentou um conjunto de transformaes fortemente articuladas s grandes mudanas espaciais da atividade econmica. A trajetria de desconcentrao econmica ocorrida no Brasil, a partir de meados da dcada de 1970, aumentou a heterogeneidade econmica e social no desenvolvimento das regies e cidades brasileiras, alm de ter estruturado algumas caractersticas novas que definem o processo de urbanizao, bem como o desenho do sistema de cidades: crescimento populacional mais elevado das antigas periferias econmicas nacionais, provocando a intensificao do fenmeno da formao de aglomeraes urbanas; padres relativamente baixos de crescimento das regies metropolitanas, e sobretudo de suas sedes; e um peso crescente do conjunto das cidades de porte mdio. Com exceo do Nordeste, onde o crescimento de algumas reas metropolitanas ainda elevado e onde as capitais estaduais esto entre as cidades que apresentam maior crescimento , pode-se dizer que as cidades brasileiras de porte mdio passaram a apresentar taxas de crescimento mais elevadas que as metrpoles. Com isso, o conjunto da rede urbana do Pas passou a ter um papel mais significativo do que o das grandes metrpoles nacionais, servindo como uma espcie de amortecedor dos movimentos migratrios, fato que reforou a caracterstica histrica de relativa desconcentrao do sistema brasileiro de cidades, diferentemente do que ocorreu em outros pases da Amrica Latina. 2 Uma outra evidncia importante das transformaes ocorridas o fato de que o tipo de urbanizao dominante nas principais cidades do Pas apresenta traos de regularidade que afetam o conjunto da rede urbana, conformando um padro de crescimento definido pela baixa qualidade de vida urbana e pelo comprometimento da capacidade de desenvolvimento sustentvel. Assim sendo, no h como desconsiderar as evidncias sobre esses fenmenos na definio e implementao de propostas de regionalizao e hierarquizao das aes de sade. Assim, o projeto de pesquisa desenvolvido pela UNICAMP adotou a perspectiva de desenvolver uma metodologia que pudesse servir de instrumento da organizao da ateno e da gesto em sade, dimensionando e qualificando elementos que tm impactos sobre o processo de descentralizao.3
2 Ver IPEA/UNICAMP.IE.NESUR/IBGE , 1999. 3 Sobre a metodologia adotada na pesquisa, consulte-se Identificao e Caracterizao de Aglomerados de Sade: notas metodolgicas. Relatrio I, Projeto de Pesquisa Organizao e Hierarquizao das Aes de Sade, NESUR/NEPO/UNICAMP , abril de 2000.

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Utilizando dados secundrios e indicadores de diversas naturezas, foram elaborados diagnsticos circunstanciados para todas as Unidades da Federao, que utilizaram amplamente elementos relativos conformao e dinmica da rede urbana, que evidenciam as relaes de hierarquia e subordinao presentes na sua estrutura, as reas de influncia entre centros urbanos, que se estruturam em funo dessas relaes e, ainda, os fluxos de bens e servios que lhes do substrato. Tais elementos foram articulados com dados e informaes especficas do campo da sade no caso, fluxo de internaes hospitalares, epidemiolgicos e de capacidade instalada de servios de sade. Foram articulados tambm com dados e informaes scioeconmicas e demogrficas, que permitiram definir o contexto mais geral em que se do os chamados fluxos sade. No mbito da investigao realizada interessou, particularmente, a pesquisa e a anlise das relaes de hierarquia e subordinao entre centros urbanos dos Estados, em funo da oferta/demanda de servios de sade, explicitando-se como resultado do trabalho: a) a identificao de municpios-plo na prestao de servios de sade;

b) a delimitao das reas de influncia que se definiam em funo da centralidade desses municpios-plo na prestao de servios de sade e de sua articulao com municpios perifricos, demandantes desses servios; c) o volume dos fluxos que se observavam entre municpios-plo, que ofertam bens e servios de sade, e municpios perifricos, que demandam esses servios; d) e) a distribuio espacial dos equipamentos, servios e recursos de sade existentes; o perfil demogrfico e epidemiolgico da populao estudada.

Buscou-se, em suma, a partir de metodologia adotada pelo projeto de pesquisa, desenvolver estudos que possibilitassem definir o grau de centralidade de municpiosplo na prestao de servios sade e sua articulao com municpios satlites, definindo, configurando e caracterizando Aglomerados de Sade. Cabe deixar claro que a preocupao de fundo que deu base a esse procedimento foi a de que, de um estudo desenvolvido com esse eixo, seriam derivados resultados que pudessem ser apropriados como subsdios e/ou parmetros fundamentais e que so, hoje, apenas marginalmente considerados como elementos integrantes dos processo de planejamento e de tomada de decises no mbito do SUS. A adoo do eixo de investigao e anlise incorporado pela pesquisa parte da constatao de que, em especial nas aglomeraes urbanas do Pas, onde ocorrem fluxos de bens e servios e relaes de interdependncia entre centros urbanos, de distintos nveis hierrquicos e com diferentes papeis funcionais, necessrio buscar a otimizao da alocao de recursos para o atendimento das demandas de sade. Nessas reas, em geral os municpios-plo concentram os recursos de atendimento e, em funo disso, canalizam demandas regionais.

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Contudo, em que pese essa concentrao de recursos, nem sempre as demandas so adequadamente atendidas, uma vez que a alocao dos mesmos planejada sem considerar a realidade da polarizao, bem como a existncia de reas de influncia delimitadas e com caractersticas demogrficas, socioeconmicas e epidemiolgicas definidas. Com efeito, na esfera federal, e mesmo nos estados, os processos de deciso relativos descentralizao da sade so rotineiramente definidos em funo de demandas locais, a despeito do fato de que, nas aglomeraes urbanas, dadas as especificidades que definem a integrao dos espaos componentes, a descentralizao dos recursos e a alocao de equipamentos de sade no nvel local nem sempre se configuram como solues adequadas, ou em solues que se traduzem necessariamente em maior eficincia, no que tange s decises de descentralizao adotadas, e nem mesmo em maior eficcia e produtividade da gesto local desses recursos. Assim, estava presente no estudo o objetivo de definir uma metodologia de organizao e hierarquizao das aes da sade, baseada fundamentalmente na articulao entre elementos relativos s caractersticas e dinmica da rede urbana e em elementos que compunham o quadro de distribuio espacial dos recursos de sade, considerando o tipo e a qualidade dos equipamentos e recursos, a distribuio espacial da clientela do sistema e o perfil epidemiolgico da populao. 3. NOTAS METODOLGICAS A pesquisa Organizao e Hierarquizao das Aes de Sade orientou-se pelo objetivo de identificar e caracterizar aglomerados de sade, entendidos como reas compostas por conjuntos de municpios, configuradas com base em critrios de contigidade espacial e, sobretudo, em critrios e/ou procedimentos definidores da polarizao exercida, por centros urbanos determinados, bem como de suas reas de influncia, como decorrncia da oferta e demanda dos servios de sade. O trabalho foi, dessa forma, organizado para aportar subsdios para o processo de definio de regionalizaes de sade, identificando reas espaciais que se estruturam com base na articulao funcional, nas relaes hierarquia e subordinao e nos fluxos de pessoas que se estabelecem em funo da oferta e demanda de atendimento sade. Para tanto, procedeu-se inicialmente identificao de contribuies tericas e empricas decorrentes do Estudo da Rede Urbana do Brasil4 , agregando-se a elas a anlise de dados secundrios especficos da rea de sade, passveis de serem utilizados para a configurao dos aglomerados de sade.

4 IPEA/UNICAMP IE/NESUR/IBGE, 1999.

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Partiu-se da premissa de que, da mesma forma que a circulao da produo de bens e servios em geral articula-se a partir de uma lgica de estruturao de espaos e/ou municpios mais ou menos polarizadores e espaos e ou municpios tributrios dessa polarizao, tambm no caso da sade seria possvel encontrar uma configurao semelhante, tendo em vista que o atendimento nesse campo de atuao claramente constitui-se num dos mais importantes ramos do setor servio no Pas. Adotou-se o suposto de que a forma mais eficaz de identificar plos de atendimento seria a anlise de informaes relativas ao fluxo de bens e servios de atendimento sade. E, embora reconhecendo que a polarizao constitui um fenmeno que responde a determinaes e a uma lgica mais geral, que reflete as vrias dimenses scioeconmicas que esto na base da circulao de bens, servios e pessoas, optou-se por considerar na determinao dos plos e de suas reas de influncia apenas dados relativos ao movimento de pacientes para internao, admitindo-se que isso poderia conferir maior especificidade s propostas de definio de regionalizaes de sade. As informaes especficas de sade mais pesadamente utilizadas pela pesquisa foram derivadas do banco SIH Sistema de Informao Hospitalar5 , implantado a partir de 1989, cujos registros so organizados e gerenciados pelo DATASUS. A partir da anlise das AIHs Autorizaes de Internao Hospitalar a registradas, foi possvel identificar municpios de ocorrncia das internaes, bem como municpios de residncia dos pacientes e, de posse dessas duas informaes, tornou-se factvel identificar os fluxos de sade estabelecidos entre municpios pela internao de pacientes nos servios de sade existentes.6 Com base em processamentos especiais das AIHs, foram construdas Matrizes de Ocorrncia/Residncia, as quais forneceram as bases empricas para a determinao e a mensurao dos fluxos de pacientes. Convm insistir que a concepo que orientou esse procedimento metodolgico foi a de que os fluxos de sade no so autnomos. Ao contrrio, so parte de uma dinmica regional mais complexa, que vai alm da especificidade das determinaes do setor sade. So determinados, em larga medida, pela articulao funcional entre centros urbanos e pela hierarquia que se estabelece entre esses centros, a partir da oferta e demanda de um variado conjunto de bens e servios, entre os quais os servios de atendimento sade. Os fluxos das AIHs entre duas cidades tendem apenas a acompanhar os movimentos que expressam uma determinada dinmica regional e, com isso, as polarizaes detectadas pelo estudo da rede urbana proporcionam indicaes seguras para identificar a polarizao dos fluxos de pacientes.7
5 Sobre as caractersticas desta fonte de dados, particularmente suas limitaes, ver Anexo. 6 Na identificao e caracterizao dos aglomerados de sade foram utilizados os seguintes bancos de dados gerais e especficos da sade: SIH-SUS Sistema de Informaes Hospitalares; SIA-SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais; SIM-SUS Sistema de Informaes de Mortalidade; Censo Demogrfico de 1991 e 2000 IBGE; Contagem Populacional 1996 IBGE; STN Secretaria do Tesouro Nacional: Balanos Estaduais e Municipais. 7 Sobre algumas limitaes das AIHs ver anexo.

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A verso hipottica da matriz de fluxos utilizada no trabalho apresentada a seguir:

MATRIZ HIPOTTICA DE FLUXOS DE AIHS PARA O ESTADO E1

Em que: Xij : volume de AIHs de pacientes com residncia no municpio (ou Estado) i e cujo atendimento deu-se no municpio (ou Estado) j. Como se pode notar, a partir da construo dessa simples matriz possvel estudar os movimentos de pacientes entre os municpios de um mesmo estado ou de estados diferentes. Nesse estudo, essa matriz foi criada de forma a discriminar todos os municpios do Estado a ser analisado, sendo os demais movimentos especificados apenas em termos das outras Unidades da Federao em que ocorreram ou se originaram os atendimentos. Fica claro que com essa forma de analisar os dados possvel mensurar os seguintes volumes:

a) Total de AIHs de residentes no municpio (ou Estado) i = Xi. ; b) Total de AIHs com atendimento no municpio (ou Estado) j = X.j ; c) Total de AIHs de pacientes residentes no municpio (ou Estado) i atendidos no prprio municpio (ou Estado), ou seja, i=j = Xii; d) Vol. total de invaso8 de atendimentos no municpio (ou Estado) j = (X.j Xii); e) Vol. total de evaso de atendimentos no municpio (ou Estado) i = (Xi, Xii)
8 Os termos invaso e evaso sero usados de maneira anloga ao que feito na demografia e epidemiologia quando se trata de analisar as estatsticas vitais. Assim, no caso das AIHs, o termo invaso refere-se ao local de atendimento do paciente que apresenta lugar de residncia distinto e o termo evaso, tem como referncia o local de residncia do paciente, configurando-se sempre que o atendimento no ocorra nessa rea. Para detalhes sobre o uso desses termos no estudos com estatsticas vitais ver, por exemplo, Fundao SEADE, 1982.

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Dessa forma, supe-se que tais fluxos refletiriam no apenas demandas reprimidas por internao em certos municpios, mas sobretudo reas que, por sua capacidade instalada e complexidade de servios de sade disponveis, acabavam atraindo pacientes, configurando-se como plos de atendimento. Para se posicionar como plo, no basta, contudo, que o municpio apresentasse um contingente populacional elevado, que tivesse um grande nmero de internaes de noresidentes, ou to somente que se destacasse regionalmente pelo volume desse tipo de demanda. A identificao do municpio-plo dependeu de uma anlise multidimensional que, alm do fluxo e do volume dos atendimentos, tambm levou em conta a capacidade da rede de sade instalada, o perfil sciodemogrfico e epidemiolgico da populao etc. Dessa forma, foi possvel definir mais apropriadamente as reas de influncia dos plos, evitando definies equivocadas de regionalizaes que poderiam ser propostas pela simples anlise dos fluxos das AIHs. Nesse sentido, a metodologia de definio de plos e de suas reas de influncia foi apresentada para a proposio do quadro dos aglomerados de sade dos Estados, quadro esse passvel de modificao no mbito da definio dos Planos Diretores de Regionalizao, que eventualmente podem considerar dados e informaes sobre a dinmica de atendimento sade que no so disponveis nos bancos do DATASUS. Tendo em vista o tipo de informao utilizada, a metodologia adotada para a caracterizao dos municpios em termos de atrao ou expulso de atendimentos em sade, baseou-se em grande medida nos estudos realizados no NEPO/UNICAMP sobre migrao. Embora relativos a um fenmeno de natureza distinta, os dados sobre os movimentos migratrios so similares queles derivados dos fluxos de AIHs. Portanto, nos dois casos, a anlise quantitativa do fenmeno de um lado, a invaso ou a evaso de pacientes e, de outro, a imigrao ou a emigrao de indivduos pode ser feita da mesma forma, j que ambas tratam de fluxos de pessoas. Sendo assim, de modo similar ao que usualmente feito nos estudos migratrios, a partir da matriz apresentada foram construdos indicadores, destinados a discriminar particularidades dos municpios no que se refere aos fluxos organizados pela internao hospitalar. Assim volumes de invaso, evaso, os saldos dessas entradas e sadas, bem como outros ndices foram analisados de maneira as indicar a condies de cada municpio.9 Vale lembrar que os indicadores foram utilizados de maneira complementar, uma vez que nenhum deles isoladamente poderia espelhar a condio de plo de atrao ou rea de expulso. Alm disso, tal anlise no poderia prescindir da considerao do tamanho
9 Para maiores detalhes ver: Identificao e Caracterizao de Aglomerados de Sade: notas metodolgicas. Relatrio I, Projeto de Pesquisa Organizao e Hierarquizao das Aes de Sade, NESUR/NEPO/UNICAMP, abril de 2000.

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populacional do municpio, uma vez que esse indicador, por si s, est intrinsecamente relacionado com a condio (ou no) de centralidade da rea. De fato, na maioria dos casos, os plos coincidiram com as localidades com grandes contingentes populacionais, tendo em vista que a concentrao demogrfica tem, em muitos sentidos, uma estreita relao com a concentrao de atividades, sejam elas de servios como o caso da sade , produo, culturais, sociais etc. H que se frisar que a anlise dos dados demonstrou a necessidade de se estabelecer uma hierarquia dos plos, no apenas em termos de sua capacidade de atrao, mas tambm em termos de sua abrangncia espacial. Tal abrangncia foi definida em trs nveis distintos: interestadual; intra-estadual e regional. As reas de atrao, por sua vez, foram classificadas no apenas pelo volume de AIHs, mas tambm de acordo com a origem da invaso. Assim, os municpios foram catalogados ou como plo nos trs nveis, ou em alguma combinao de dois deles, ou simplesmente em apenas um desses recortes espaciais. No primeiro caso, foram includos especialmente os grandes centros estaduais de atendimento; no segundo, as principais cidades do interior dos Estados; no terceiro, centros situados em reas limtrofes, ou prximas, e com fcil acessibilidade a outros Estados10; e, finalmente, no ltimo caso, municpios de tamanho intermedirio com clara funo regional. No caso especfico do corte regional, optou-se por partir das microregies definidas pelo IBGE, sendo que a abrangncia regional foi atribuda quelas reas cuja relao com a microregio fossem intensas. Alm dessa classificao pelo critrio da abrangncia espacial, foi adotada uma segunda forma de hierarquizao dos plos considerando sua importncia no contexto estadual, no apenas em termos do volume das AIHs registradas e do seu valor mdio, mas tambm em termos do volume de invases registradas, sem desconsiderar seu porte, dada a forte correlao entre o volume total de AIHs registradas em municpios determinados e seu tamanho populacional. Dessa forma, considerando o volume total de atendimentos, no constitui novidade o fato de que os mesmos se concentraram nos maiores centros estaduais; ou seja, quanto maior a populao, maior o nmero de AIHs. Assim sendo, definiu-se uma hierarquia com maior nfase na quantidade de atendimento de no-residentes. Na verdade, de se esperar que a invaso tambm tenha uma relao com o tamanho da cidade, que, no limite, acaba refletindo a concentrao de recursos, bem como o grau de complexidade
10 De fato, a acessibilidade ou facilidade de comunicao entre determinadas reas em funo da existncia de estradas, transporte regular, etc. acaba sobrepujando a importncia da proximidade territorial.

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de suas funes, servios etc. e, portanto, tambm seu grau de atratividade. No entanto, considerou-se fundamental um tratamento diferenciado das AIHs por residncia, como forma de melhor definir o carter ou condio, no apenas dos plos, como tambm suas reas de influncia. Assim, os plos foram classificados como exercendo alta polaridade, mdia polaridade e baixa polaridade. Outra condio que mereceu tratamento especial foi a configurao de reas menores de polarizao dentro de regies mais amplas e polarizadas por centros maiores. Essas situaes foram observadas especialmente nas aglomeraes urbanas metropolitanas, onde foram claramente identificados casos de polarizao secundria, o que obrigou a criao de uma nova categoria - subplos , os quais podem eventualmente ter maior importncia no funcionamento do sistema de sade estadual do que os prprios plos. Assim, O conjunto de municpios-plo e municpios polarizados constitui um aglomerado de sade. Os aglomerados de sade podem contar com subplos (municpios que exercem atrao significativa, porm menor que aquela do plo) que nucleiam sub-aglomerados. Nesses casos, dentro dos aglomerados, os subplos compartem com o plo as funes de ateno sade11 . Foram identificados, tambm, municpios que, por concentrarem recursos de atendimento especializado (geralmente de tisiologia ou psiquiatria), tm uma abrangncia que extrapola os limites do aglomerado e, eventualmente, do Estado. Tais municpios foram chamados plos de especialidade. Em suma, para cada uma das microregies, foram identificados e caracterizados municpios que, pelo comportamento dos indicadores utilizados na pesquisa, foram classificados como plos ou subplos e tambm foram identificadas e caracterizadas suas reas de influncia. A ordem de importncia com que cada um dos indicadores foi utilizado foi a seguinte:

a) tamanho da populao: embora no tenha sido fator decisivo para a configurao dos plos, o total da populao residente constituiu um elementos importante para sua seleo;

11 Em geral, as consultas mdicas, o atendimento ambulatorial, os exames de apoio a diagnstico, as terapias e outros procedimentos executados com cobertura do SUS so realizados em instalaes hospitalares. Portanto, os fluxos das internaes refletem boa parte dos movimentos dos pacientes que se deslocam em busca de atendimento pblico sade. Assim, embora apoiada basicamente nos fluxos de internaes, a configurao dos aglomerados de sade reflete tambm o fluxo de pacientes que se desloca procurando outros tipos de atendimento. Em apoio observao acima, vale destacar que, para testar o mtodo adotado para a delimitao dos aglomerados de sade, foram processados os dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais de Exames e Terapias para Pacientes Externos ao SUS SIAEX, base de dados construda pela Secretaria de Sade do Estado de Alagoas. O processamento permitiu identificar plos, sub-plos e configuraes dos aglomerados de sade idnticos aos obtidos a partir do processamento das AIHs.

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b) volume do saldo de atendimentos: considerando o resultado lquido entre as invases (I) e evases (E), foram selecionados como plos localidades com valores significativamente maiores. Valores elevados desse indicador apontam para reas mais (ou menos) atrativas em termos dos atendimentos de no-residentes; c) volume de invaso (I): esse indicador foi utilizado como forma de recuperar situaes em que, mesmo apresentando saldo pouco significativo, a rea registrava volume importante de invaso, ao menos relativamente sua microregio. A considerao desse aspecto evitou a eliminao de reas com forte potencial de polarizao, porm dentro de espaos regionais mais restritos; d) ndice de eficcia (IE)12 : esse critrio buscou recuperar no apenas o grau de atratividade (ou expulso) do municpio, mas tambm seu alcance espacial. Com esse ndice, ficou melhor caracterizado o perfil do municpio enquanto rea de atrao, expulso, ou ambos. Alm disso, o IE foi avaliado nas trs dimenses espaciais consideradas (interestadual, intra-estadual e regional), o que permitiu observar, com maior clareza, a abrangncia da polarizao de cada rea. De fato, as localidades podem apresentar valores de IE diferenciados por nveis, sendo que tal diferenciao foi um dos principais elementos de deciso para a sua classificao segundo a amplitude espacial da polarizao; e) taxas e razo de taxas: quanto maior a razo de taxas (ou seja, taxa de invaso dividido por taxa de evaso), maior a capacidade atrativa do municpio. Na verdade, essa razo tem grande correlao com o IE.

Resta ainda mencionar a forma como foram definidas as reas de influncia dos plos. A primeira condio para a definio dos aglomerados de sade, ou, em outros termos, os plos e suas reas influncia, a contigidade espacial dos municpios. Tal restrio representou a eliminao de reas de municpios mais distantes e, portanto, sem uma relao funcional clara com o plo, mesmo que registrando eventualmente fluxos de pacientes. Partindo desse princpio, as reas de influncia foram definidas tendo em vista a magnitude do fluxos estabelecidos entre os plos e os municpios do Estado, em especial, aqueles caracteristicamente exportadores de pacientes. Pde-se detectar que poucos foram os casos em que a observao dos fluxos no revelou quase que automaticamente
12 Como o prprio nome sugere, esse indicador, calculado pelo quociente (I-E)/(I+E), aponta para a eficincia de uma determinada rea no que se refere aos fluxos de atendimento (invaso ou evaso) a que a mesma est exposta. Valores prximos a 1 (limite mximo) espelham zonas com invaso elevada; ao contrrio, valores prximo a 1 (limite mnimo), reas que exportam elevado nmero de pacientes. Valores ao redor de zero sugerem unidades de circulao de pacientes (invaso igual ou prxima evaso).

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as reas de abrangncia dos plos. Na verdade, situaes como as das Capitais, que tendem a centralizar fortemente os servios mais complexos de sade, configuram-se como excees, nas quais a influncia sobrepassa o nvel do regional ou, em termos das relaes interestaduais, o nvel fronteirio. Contudo, mesmo nesses casos, a atrao exercida pelo municpio central mostra-se muito maior para as localidades mais prximas, ou contguas, do que para aquelas mais distantes. Assim sendo, na maioria das vezes, a simples observao da Matriz Ocorrncia/ Residncia para as reas contguas ou prximas dos plos era suficiente para atestar a existncia de uma certa regionalizao. Nesse sentido, em termos operacionais, foi muito til o ordenamento inicial dos municpios segundo as microregies do IBGE, j que a Matriz, organizada dessa forma, permitiu, a princpio, um melhor direcionamento para a observao dos fluxos de pacientes. Registra-se finalmente que ocorreram situaes em que um mesmo municpio figurava como componente da rea de influncia de mais de um plo. Nesses casos, a deciso sobre em qual das reas inclu-los foi tomada tendo como base o volume dos fluxos de pacientes estabelecidos entre essas localidades e o municpio plo. Em ltima instncia, foi o maior fluxo que determinou a alocao da cidade em uma ou outra regio. 4. CONFIGURAO E CARACTERIZAO DE AGLOMERADOS DE SADE A pesquisa identificou aglomerados de sade para todas as Unidades da Federao, tendo checado sua configurao com as regionalizaes definidas pelos Estados que j contavam com Planos Diretores de Regionalizao PDRs13 , com o intuito de mapear discrepncias relevantes entre as duas definies. Os resultados obtidos na comparao evidenciaram a robustez dos conceitos, critrios e procedimentos metodolgicos adotados pela pesquisa, na medida em que no foram identificadas diferenas importantes entre as regionalizaes resultantes do trabalho e a dos PDRs. Os procedimentos da comparao realizada esto resumidos a seguir:

a) Confrontao dos plos e subplos identificados nas duas regionalizaes, checando se havia ou no coincidncia nessas definies. Nos casos de no-coincidncia, adotou-se a postura de proceder a uma reviso dos principais indicadores utilizados na pesquisa, calculados a partir das AIHs, para a confirmao ou no dos plos e subplos definidos. No se identificaram discrepncias significativas na escolha de plos e subplos. Porm, em alguns casos, os plos e subplos no coincidiram com as sedes dos PDRs. Nesses casos, os
13 Consulte-se: Configurao dos Aglomerados de Sade, Pesquisa Organizao e Hierarquizao de Aes de Sade, Relatrio Final. NESUR/NEPO UNICAMP, out. de 2001.

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indicadores calculados para esses municpios possivelmente carregaram erros resultantes do preenchimento das AIHs, aos quais o mtodo no est evidentemente imune. b) Considerando a indicao das sedes dos Mdulos Assistenciais, definida nos PDRs dos Estados, adotou-se o procedimento de identificar subplos no caso dos Mdulos em que, a partir do processamento das AIHs, estes no haviam sido definidos. c) Confrontao dos aglomerados de sade com a regionalizao dos PDRs, para checagem de municpios situados nas fronteiras de ambas regionalizaes. Foram analisados os fluxos de AIHs desses municpios fronteirios para plos ou subplos, na definio da pesquisa, ou para plos de macroregies, regies ou microregies, na definio dos PDRs , corrigindo-se ou confirmando-se sua incluso em aglomerados de sade determinados.

Dada a no disponibilizao dos PDRs, no pode ser efetuada a comparao para os Estados do Maranho, Mato Grosso, Rio Grande do Sul, So Paulo e Tocantins. Por outro lado, para estados cujos PDRs foram disponibilizados incompletos Pernambuco, Gois e Bahia , a comparao foi feita considerando apenas os elementos disponveis. Para Pernambuco e Bahia, no foi procedida a comparao para regies que no contavam do PDR duas regies em Gois e uma em Pernambuco. E, no caso da Bahia, s foi feita a comparao para plos e subplos. No cabe no espao deste texto relatar os resultados da regionalizao definida para cada Estado14 , contudo, apresenta-se a seguir, a ttulo de exemplificao, um cartograma da configurao final dos aglomerados de sade do Estado do Esprito Santo, chamando-se ateno para tendncias que tm implicaes para a regionalizao e a organizao e hierarquizao das aes de sade. Entre os setenta e sete municpios do Estado do Esprito Santo, cinco foram identificados como plos de aglomerados de sade: Vitria, Colatina, So Mateus, Linhares e Cachoeiro do Itapemirim. Considerando o total da populao dos municpios-plo e dos aglomerados de sade configurados, observou-se uma variao significativa de porte, chamando ateno para a necessidade de planejamento de polticas de sade que considerem essa questo, em especial aquelas relativas distribuio dos equipamentos de sade, uma vez que se constatou que o maior volume de internaes relativas s AIHs ocorre na Regio Metropolitana de Vitria, e particularmente na Capital e em Vila Velha, dada a concentrao de equipamentos e recursos. Com efeito, os dados relativos de capacidade instalada dos servios de assistncia
14 Para resultados da comparao e da configurao final dos Aglomerados de Sade dos Estados, consulte-se: Configurao dos Aglomerados de Sade, Pesquisa Organizao e Hierarquizao de Aes de Sade, Relatrio Final. NESUR/NEPO/ UNICAMP out. de 2001. ,

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mdico-sanitria demonstram a concentrao no aglomerado de sade de Vitria, numa proporo acima de 44%, em todos os indicadores selecionados (leitos hospitalares contratados, nmero de unidades ambulatoriais, nmero de servios ambulatoriais, PAC ambulatorial/mdia mensal). Uma outra evidncia da pesquisa diz respeito origem de invaso das AIHs atendidas nos aglomerados de sade do Estado, com predomnio da invaso intra-aglomerado. O movimento de invaso interaglomerados tem mais peso em Cachoeiro do Itapemirim e Colatina, a despeito de estar presente, em menor proporo, em todos os demais aglomerados de sade do Estado. O movimento interestadual tem peso significativo apenas em Colatina e So Mateus.

Fontes: Projeto Organizao e Hierarquizao de Aes de Sade. Caracterizao de Aglomerados de Sade do Estado do Esprito Santo. NESURNEPO/UNICAMP 2001. , Sistema de Internaes Hospitalares e Cadastro de Leitos Hospitalares SIH/SUS. DATASUS, 2000. Tabulaes especiais NESUR NEPO/UNICAMP . Sistema de Informaes de Atendimento Ambulatorial e Cadastro de Servios Ambulatoriais SIA/SUS. DATASUS, 2001. Tabulaes especiais NESURNEPO/UNICAMP.

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Alm da delimitao dos aglomerados de sade dos Estados, tambm foi procedida uma ampla caracterizao de condies scioeconmicas, da cobertura de infra-estrutura de saneamento bsico, do perfil epidemiolgico da populao, da capacidade instalada de servios de assistncia mdico-sanitria dos aglomerados e, por fim, estimativas do potencial de gasto dos municpios que integram os aglomerados com sade. Esse trabalho foi desenvolvido a partir de dados secundrios disponveis, compondo-se um Atlas dos aglomerados de sade de cada um dos vinte e sete Estados da Federao.15 Esses Atlas organizam dados e informaes de abrangncia estadual, dados e informaes que detalham a configurao e caracterizao dos aglomerados e, ainda, dados e informaes agregados no nvel municipal. De acordo com essa sistematizao, tambm possvel identificar e caracterizar cada um dos municpios no contexto estadual. 5. CONSIDERAES FINAIS O presente artigo teve como principal objetivo apresentar a metodologia, bem como os elementos tericos que nortearam a elaborao de uma proposta de regionalizao para efeitos da organizao do atendimento de sade nos vrios estados da Federao. Fruto de uma necessidade gerada pela edio da Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS/SUS 01/2001, o projeto encomendado pelo Ministrio da Sade, dado o alcance nacional exigido, ao mesmo tempo que deveria partir de um enfoque terico consistente, tambm teria de se basear em uma metodologia de fcil replicao e, sobretudo, lanar mo de fontes de dados minimamente confiveis e disponveis ao nvel nacional. Acredita-se que o procedimento apresentado neste artigo cumpriu adequadamente todos os requisitos acima. O uso das AIHs como fonte de identificao de fluxos de pacientes, mesmo que restrito s internaes hospitalares, mostrou-se robusto, no sentido de captar a forma como se organiza no Brasil a rede de cidades em termos dos servios de sade. Nesse sentido, os resultados obtidos, mesmo que no apresentados aqui, dado a nfase metodolgica deste artigo, no deixam lugar a dvidas de que, com raras excees muitas delas ligadas mais a questes polticas/regionais , a lgica da organizao e/ou configurao da rede de cidades muito mais complexa e engloba qualquer outra lgica setorial, como, por exemplo, a da sade. Acredita-se que este artigo, assim como os resultados do projeto do qual ele se deriva, representam uma contribuio objetiva e til para o melhor equacionamento da distribuio e eficcia dos servios de sade no pas.

15 Atlas disponvel no site do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br.

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REFERNCIAS

CARACTERIZAO e tendncias da rede urbana do Brasil. Campinas: UNICAMP.IE, 1999 (Coleo Pesquisa, N3). CHRISTALLLER, W. Central places in central Germany. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1966. CONFIGURAO final dos aglomerados de sade, pesquisa organizao e hierarquizao de aes de sade: relatrio final. [S.l.]: NESUR/NEPO/UNICAMP, 2001. FIBGE. Anurio estatstico do Brasil 1997. Rio de Janeiro, 1998. FIBGE. Regies de influncia das cidades: reviso atualizada do estudo diviso do Brasil em regies funcionais urbanas. Rio de Janeiro, 1987. FUNDAO SEADE. Informe Demogrfico n.7. So Paulo, 1982. IDENTIFICAO e caracterizao de aglomerados de sade: notas metodolgicas: pesquisa organizao e hierarquizao das aes de sade: relatrio I. [S.l.]: NESUR/NEPO/UNICAMP , abr. de 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Atlas dos aglomerados de sade. [Braslia], 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. NOASSUS. Braslia, 2001. Captulo 1. BRASIL. Ministrio da Sade. DATASUS: sistema de internaes hospitalares. [Braslia], 2000 (CD micro-dados). PESQUISA organizao e hierarquizao das aes de sade. [Campinas]: NESUR/NEPO/ UNICAMP, 2001. TRAVASSOS, C. O sistema de informaes hospitalares do sistema nico de sade: SIHSUS. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, 1996 (mimeo).

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ANEXO

A AIH como fonte de dados para o estudo de fluxos de pacientes

Pelo que se sabe, poucas so as avaliaes sobre a qualidade dos dados das SIHSUS (Sistema de Informaes Hospitalares) e de seu instrumento, as AIHs, como fonte de dados para estudos sobre morbidade, gastos em sade, caractersticas da populao atendida, volumes de pacientes etc. Em um breve, mas esclarecedor texto, Travassos (1996) discorre sobre algumas das principais caractersticas dessa fonte. Para esse estudo basta, no entanto, apenas recuperar as limitaes ou os problemas que a autora considera como principais. Na verdade, parece ser que, para cada uma das dimenses elencadas acima, existe um aspecto que cobra certos cuidados para o uso das AIHs. No caso dos estudos de morbidade e das caractersticas dos pacientes, problemas como a precariedade como so anotadas as informaes provenientes dos pronturios mdicos, o processo de codificao e a no-existncia de registro de reinternaes, que tenderia a contar mltiplas vezes um doente (e sua doena) crnico, tornariam bastante delicada a anlise. Quanto aos gastos do sistema SUS, a ocorrncia de fraudes mencionadas por Travassos, questo, alis, que tem sido noticiado freqentemente, tambm exigiria grande cuidado ao utilizar o dado. No obstante o anterior, no se pode perder de vista a potencialidade dessa fonte e a necessidade da existncia de mecanismo de constante controle e avaliao de maneira a torn-la cada vez mais til. Acredita-se, no entanto, que nem mesmo esses problemas representam grandes entraves para o uso das AIHs para a identificao do fluxos de atendimento e, por conseqncia, de plos de atrao e suas respectivas regies. Na verdade, pode-se pensar que tais configuraes espaciais para serem detectadas no dependeriam, por um lado, de um nmero real dos pacientes que circulam e muito menos da qualidade da informao contida na AIH, a no ser, claro, no caso do municpio de residncia. Nesse caso especfico, a questo mostrou-se um pouco mais sria, tendo em vista o significativo percentual de municpios de residncia no declarado ou ignorado. Para que se tenha uma idia, no caso dos estudos preliminares feitos para Pernambuco e Rio Grande do Sul, esse percentual chegou, para os anos de 1996 e 1997, considerados em conjunto, respectivamente a 12,4% e 17,2%. Esse problema tornava-se ainda mais complexo quando se tomavam esses percentuais ao nvel municipal.

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Na verdade, em vrios casos do estudo preliminar realizado, o nmero de AIHs sem identificao da residncia do paciente foi muito mais significativo. De forma a paliar esse problema, decidiu-se adotar o suposto de que as residncias desconhecidas seguiriam a mesma distribuio daquelas conhecidas, ou seja, que as AIHs com problemas de informao refletiriam caso tivessem sido bem preenchidas basicamente a mesma situao de relaes e fluxos entre municpios espelhada pelas AIHs com informao da residncia do paciente1 . De qualquer forma, no fosse a adoo desse suposto, em muitos casos, perder-se-ia boa parte das internaes registradas. Alm disso, a impossibilidade mencionada por Travassos de identificar as reinternaes, fato que certamente contribuiria para sobrestimar o nmero de pacientes atendidos, tampouco representa problema, haja vista que, mesmo sendo da mesma pessoa, a AIH no deixaria de representar uma busca por atendimento. Assim, e tendo em conta que boa parte das invases ocorridas nos plos de atendimento se devem a servios de maior complexidade, muito provvel que essa mltiplas contagens de indivduos sejam at mesmo teis para caracterizar a polarizao existente.

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A DISTRITALIZAO COMO POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL EM SO PAULO


Maria do Carmo de Sant Ana1 Analista de Projetos da Fundao Seade/Profa de Histria da Rede Estadual de Ensino/Capacitadora do Programa Parceiros do Futuro pelo Programa Sade do Adolescente da Secretaria de Estado da Sade

RESUMO

O estudo sobre So Paulo trata da caracterizao dos seus contrastes, da distribuio das desigualdades pelo seu territrio urbano e da no-universalizao dos servios bsicos entre os Distritos, do perfil da sua sade e de uma investigao sobre os dois anos da implantao da distritalizao da sade no Graja (janeiro 2001/janeiro 2003), o Distrito mais populoso da cidade. A anlise da distritalizao mostrou que a dimenso estrutural dos problemas existentes exige solues de longo prazo e que as duas principais prioridades do Distrito de Sade, no perodo estudado, eram oferecer Ateno Bsica para todos e enfrentar a dificuldade de acesso aos servios. Garantiu-se , para 2003, um planejamento diferenciado e socialmente construdo com possibilidade de motivar um compromisso coletivo em relao humanizao e qualidade da ateno. Os indicadores investigados e a experincia estudada delinearam um quadro preocupante da sade e da vida da populao, ressaltando a urgncia da implementao da descentralizao da organizao e das decises do sistema municipal de sade, das acertadas estratgias de combate pobreza, ao desemprego e desigualdade, por meio dos Programas da Secretaria Municipal do Desenvolvimento, Trabalho e Solidariedade e das Agendas Regionais de Polticas Sociais Integrais das Subprefeituras, como parte do resgate da dvida social acumulada pelas ltimas dcadas. DESCRITORES: distritalizao; ateno primria; desenvolvimento social.

1 Agradeo o apoio tcnico de Catarina A. G. Silvrio e Zilda Pereira da Silva e a colaborao imprescindvel de Rute Barreto Ramos para a compreenso do processo de distritalizao.

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CARACTERIZAO DESSA CIDADE GLOBAL E PARTIDA Num territrio inspito, Jos de Anchieta e Manoel da Nbrega fundaram um colgio, em 25/01/1554, onde So Paulo nasceu. A mistura do seu povo veio de raas, etnias e culturas diversas que marcam a vida dessa cidade. Nos trs sculos do perodo colonial, viveram aqui, falando a lngua geral com base tupi, um pequeno nmero de portugueses, definidor da estrutura de poder, e um grande nmero de mamelucos, cafuzos e mulatos. A essa cultura mestia caipira somou- se a cultura do imigrante, de cada pedao do Mundo, e a cultura do migrante, de cada pedao do Brasil. Durante 449 anos, So Paulo vendeu ndios como escravos, exterminou suas naes, encontrou metais preciosos, redefiniu fronteiras nacionais, tornou o caf o principal produto de exportao brasileira, substituindo a mo-de-obra escrava africana pelo trabalho livre dos imigrantes (a partir de 1850), iniciou a industrializao (1914), criando contornos urbanos e dando origem burguesia nacional, ao operariado e classe mdia. De 1930 a 1954, o Brasil toma feio de Nao, fortalece o processo de capitalizao nacional e renova a estrutura da produo industrial, sobretudo a paulista. Em 1956, a indstria automobilstica torna So Paulo e seu entorno o maior parque industrial e o centro da economia do pas, impulsionando a migrao, a partir dos anos 60. Em trinta anos, passou a sediar empresas multinacionais, transnacionais e nacionais; configurar-se como centro financeiro de grande porte, dotado de atividades tercirias e quaternrias de ponta; dispor de um parque manufatureiro inovador e de um locus por onde transitam decises financeiras, mercadolgicas e tecnolgicas, capazes de moldar a economia nacional e suas articulaes com fluxos internacionais de comrcio, informao e conhecimento. Sua estrutura produtiva e da Metrpole responderam aos condicionantes macroeconmicos, com incrementos de produtividade e competitividade dos principais gneros que compem o seu parque industrial (ARAUJO, 2001). Na dcada de 1990, a dinmica do capitalismo transforma-se e transforma a vida de todos: a globalizao dos mercados de capital e a ausncia de mecanismos de regulao financeira incrementaram a dependncia de economias com relao dvida externa, pressionando a adoo de polticas de ajuste recessivo e afetando significativamente o mercado de trabalho. As economias da Amrica Latina cresceram moderadamente; contudo, aumentou a fora de trabalho, o desemprego, o nmero de trabalhadores autnomos e/ ou os informais sem garantias da legislao trabalhista, com insuficiente gerao de emprego e decrscimo do PIB e no-recuperao do salrio mnimo. A terceirizao remete a atividades muitas vezes insalubres, perigosas e pulverizadas, dificultando as aes dos sindicatos e a realizao da proposta de Promoo de Sade (REUNIO, 1999).

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Fragmento desse contexto, So Paulo, desafiado a situar-se no novo mapa do Mundo, chega, ao ano 2000, com uma populao de 10,4 milhes, um grau de urbanizao de 94%, numa rea de 1.509 km 2, e mais 7,4 milhes de habitantes em sua Regio Metropolitana. Dos 96 Distritos Administrativos DAs, os mais populosos so Graja (zona sul), com 331,9 mil habitantes, e Sapopemba (zona leste), com 281,9 mil, e os menos so Marsilac (zona sul) e Barra Funda (zona central), com 8,4 mil e 12,9 mil pessoas, respectivamente. Em 1980, a populao paulistana atingia 8,5 milhes, com participao, no total da Regio, de 67,5%, caindo para 58,4%, em 2000. No contexto estadual, em 80, o Municpio representava 33,9% da populao paulista e, em 2000, 28,2%, com um ritmo de crescimento de 1,2% ao ano, na dcada de 1980, e de 0,9%, na de 1990, taxas inferiores mdia da populao total, 2,1% a.a., entre 1980-91, e 1,8% a.a., entre 1991-2000. De um saldo migratrio de 1,14 milho de pessoas, nos anos 70, So Paulo passou a saldos negativos nas dcadas seguintes (ANTICO, 2000). A esperana de vida ao nascer aumenta com mais intensidade entre as mulheres, nove anos a mais entre 1979/1981 e 1997/1998, quando passou de 70,8 para 74,5 anos e de 63,6 para 65,2 anos entre os homens. O crescimento das mortes por causas externas traz um impacto negativo para esse indicador, especialmente nas reas pobres da cidade (MAIA, 2000). Indicadores gerados pelo Censo 2000 mostram uma proporo de crianas com menos de cinco anos de 8,4%, uma proporo de idosos de 9,3% (quase um milho em nmeros absolutos) e uma razo de dependncia total de 45,512 (BRASIL, 2001). A riqueza produzida na cidade, medida pelo seu Valor Adicionado, representa 24,7% da do Estado (EMPLASA, 2002); no entanto, o Censo 2000 verifica contrastes no rendimento dos responsveis pelos domiclios3 : de um lado, 10,4% no possuam rendimentos, 6,4% possuam rendimentos at um salrio mnimo e, de outro, 21,0% recebiam mais que 10 salrios mnimos. Em 1991, havia 123,6 mil responsveis sem nenhum rendimento; em 2000, atingiram 311,3 mil (crescimento de 152%). Vultosos empreendimentos imobilirios tm levantado edifcios com alto grau de sofisticao tecnolgica e conforto funcional para abrigar atividades gerenciais e de servios, centros empresariais e de convenes interligados por central computadorizada e conectados com sofisticados sistemas de telecomunicaes (ARAUJO, 2001), grandes shopping(s)
2 Populao economicamente dependente aquela com 65 anos e mais de idade e aquela com menos de 15 anos, em relao populao entre 15 e 64 anos, considerada potencialmente produtiva. 3 O Censo 2000 substituiu a denominao chefe de domiclio por responsvel pelo domiclio.

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center(s), condomnios residenciais de segurana mxima, cercados por bosques, parques, quadras de esportes, piscinas, contrastando com a ocupao de ruas, praas e loteamentos, pressupondo antagnicos estilos de vida urbanos. Barracas e carrocinhas (10 mil ambulantes apenas no Centro4 ) dividem espaos com pedestres, veculos, moradores de rua (8,7 mil5 ), catadores de papel e sucatas, meninos e meninas em situao de rua (cerca de 2 500, no Centro6 ), desempregados, dando a rua visibilidade s contradies da sociedade contempornea (SANTOS, 1999). Mooca (1 061), Brs (971), S (820), Repblica (796) e Liberdade (736), em 2000, concentravam o maior nmero de moradores de rua da cidade7 (12,2%, 11,2%, 9,4%, 9,1% e 8,5%). Mais de dois mil bairros, loteamentos (cerca de 2,5 milhes de moradores clandestinos) tomam forma, sem controle de planejadores e gestores. As favelas (1,1 milho de moradores e 286.954 domiclios favelados8 ) aparecem na periferia, em bairros valorizados ou no, beira das marginais, e os cortios (600 mil moradores) tambm vo-se organizando (PONCIANO, 1999). Dos 96 DAs, apenas 14 no tm favelas (CIDADE, 2003). O analfabetismo persiste nesse aglomerado urbano, que o maior centro cientfico, tecnolgico e cultural do pas. As taxas de 4,9% para a populao de 15 anos e mais (a do Brasil 14%) e de 1,3% e de 1,9%, para a de 15 a 19 e de 20 a 24 anos, podem parecer baixas, porm, significam um contingente de 383,3 mil pessoas. Desde 1980, processam-se transformaes na estrutura ocupacional que se agudizam na dcada de 1990, tornando a questo do emprego/desemprego a mais emblemtica dessa Era de Extremos, quando o difcil processo de aprendizagem do que ser cidado defronta-se com o da naturalizao da pobreza, das desigualdades e das iniqidades sociais (COHN, 1999). Em 1990, 28,3% dos ocupados estavam na indstria de transformao, 3,2% na da construo civil, 16,8% no comrcio, 45,1% em servios e 6% em servios domsticos. Em 2001, os ocupados da indstria de transformao baixaram para 17,7% e os do setor servios aumentaram 55%. O comrcio manteve quase a mesma participao (16,4%), a construo civil e os servios domsticos passaram para 2,3% e 8%. Os assalariados decresceram de 70,9%, em 1990, para 62,2%, em 2001, e os que possuam carteira assinada de 52% para 40,2%. Os autnomos cresceram de 16,3% para 21,4% e a taxa de desemprego passou de 9,7% para 16,1% (um milho de desempregados)9 .
4 Folha de So Paulo. Cotidiano Online, 28/09/2002. 5 Caderno I. IG, 03/01/2003. 6 Inscritos na Fundao Projeto Travessia, entre 1996 e 2001. 7 Caderno I. IG, 03/01/2003. 8 Folha de So Paulo. Cotidiano, 12/02/2003, p. C1 e C3. 9 Fundao SEADE, PED 1990 e 2001.

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O agravamento da violncia em nvel estrutural (MINAYO, 1999) tornou-se um importante problema de sade pblica, que tem como uma de suas medidas a taxa de mortalidade por homicdios por 100 mil habitantes. Em So Paulo, esse indicador, revelador de tenso social, passou de 44,8, em 1991, para 91,1, em 2000. Em 2001, foi responsvel pela segunda causa de morte da cidade (5.987 homicdios, PRO-AIM10 ). O ndice de Vulnerabilidade Juvenil11 , elaborado para os 96 DAs a partir de cinco variveis (taxa anual de crescimento populacional entre 1991 e 2000, porcentagem de jovens de 15 a 19 anos no total da populao dos DAs, taxa de mortalidade por homicdio da populao masculina de 15 a 19 anos, porcentagem de mes adolescentes de 15 a 17 anos no total de nascidos vivos, valor do rendimento nominal mdio do responsvel pelo domiclio e porcentagem de jovens de 15 a 17 anos que no freqentam escola), gerou cinco grupos de vulnerabilidade juvenil, sendo que o Grupo 1, o menos vulnervel, engloba apenas nove DAs12 ; o Grupo 2, segundo menos vulnervel, 21; o Grupo 3, de escala intermediria de vulnerabilidade, 25; o segundo entre os mais vulnerveis, 22; e o mais vulnervel, 19 DAs. Nos 41 DAs13 de maior vulnerabilidade (Grupos 4 e 5), moram 65% dos jovens da cidade. A essa cidade partida coube detectar novos padres de contrato e de solidariedade sociais, envolvendo criatividade, sensibilidade, conhecimento terico, poltico e prospectivo, que pudessem apontar para algum caminho ainda no percorrido, mas que, certamente, deveria incluir a promoo da participao com cidadania (COHN, 1999). Como uma possibilidade, foi aprovado um projeto de lei do Executivo14 , em 2002, que cria um modelo descentralizado de governar. A nova estrutura poltica da cidade contempla tornar, a partir de 2003, 31 Subprefeituras em representaes autnomas, com oramento prprio, poder de deciso, direo, gesto e controle dos assuntos municipais em nvel local. Os subprefeitos sero gestores de 96 DAs, onde se situam 41 Distritos de SadeDS.

10 Programa de Aprimoramento de Informaes de Mortalidade no Municpio de So Paulo, coordenado pela Secretaria Municipal da Sade SMS e executado com o Servio Funerrio do Municpio de So Paulo SFMSP e Companhia de Processamento de Dados do Municpio de So Paulo PRODAM. Criado em 1989, tem por objetivo fornecer informaes de mortalidade para a elaborao de diagnsticos de sade, vigilncia epidemiolgica e avaliao de servios. 11 Fundao SEADE, 2002. 12 Jardim Paulista, Moema, Alto de Pinheiros, Itaim -Bibi, Pinheiros, Consolao, Vila Mariana, Perdizes e Santo Amaro. 13 Grupo 4: Sacom, Jabaquara, Vila Medeiros, Cangaba, Cidade Lder, Vila Andrade, Vila Maria, Trememb, Ermelino Matarazzo, So Miguel Paulista, Jos Bonifcio, Jaan, Itaquera, Raposo Tavares, Campo Limpo, So Mateus, Parque do Carmo, Vila Jacu, Perus, Cidade Dutra, Jardim So Lus, Jaragu. Grupo 5: Cachoerinha, Guaianases, Sapopemba, Capo Redondo, Lajeado, Anhangera, So Rafael, Jardim Helena, Cidade Ademar, Brasilndia, Itaim Paulista, Pedreira, Parelheiros, Jardim ngela, Graja, Cidade Tiradentes, Iguatemi e Marsilac. 14 Lei No 13 399/01/08/2002.

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A DISTRIBUIO DAS DESIGUALDADES NO TERRITRIO URBANO O Mapa da Excluso/Incluso Social (SPOSATI, 2000)15 mostra que, ao lado de uma pujana, convivem, em So Paulo, contingentes significativos de responsveis por domiclios sem nenhum rendimento, como nos DAs de Marsilac (27,3%), Parelheiros (22,4%), Jardim ngela, Graja e Pedreira (perto de 20%, cada um), todos na regio sul da cidade. Marsilac tambm possua a maior porcentagem de responsveis com rendimento at dois salrios mnimos (39%), sendo que Jacu, Jardim Helena, Lajeado e Itaim Paulista possuam cerca de 30%. Nesses DAs, os responsveis por domiclios com rendimentos maiores que 20 salrios mnimos no atingiram 1,5%. Em contrapartida, em Perdizes, Pinheiros, ItaimBibi, Alto de Pinheiros, Jardim Paulista, Morumbi e Moema eram mais de 40%. O Mapa revela ainda ntida relao entre rendimento e escolaridade. Marsilac possua a maior porcentagem de responsveis pelos domiclios com menos de 1 ano de estudo (18,8%), seguido por Parelheiros, Lajeado, Iguatemi e Jardim Helena, com valores prximos a 11%. As maiores porcentagens de responsveis analfabetos funcionais, ou seja, com menos de 4 anos de estudo, foram praticamente encontradas nos mesmos DAs: Marsilac (40,2%) e Parelheiros, Jardim ngela, Iguatemi e Lajeado (cerca de 30%). Os DAs que abrigavam os responsveis de domiclios que recebiam mais de 20 salrios mnimos eram os mesmos (mais o de Vila Mariana) que apresentavam o maior nmero de responsveis com mais de 15 anos de estudo (entre 49% e 60,2%). Quanto ao acesso da populao aos servios de infra-estrutura urbana, Marsilac, de novo, tem a pior situao, pois 99,1%, 99,7% e 29,5% dos seus domiclios, respectivamente, tinham acesso precrio gua, ao esgoto e ao lixo. Parelheiros tinha 81,4% e 40,7% dos seus domiclios com coleta de esgoto e acesso gua precrios. Anhangera, Perus e Graja, em seguida, mostram piores indicadores, 3,6%, 8,6% e 5,7% dos domiclios com acesso gua precrio. Quanto ao esgotamento sanitrio, 16 DAs tinham coleta de esgoto precria em mais de 20% dos domiclios. Desses, seis ultrapassavam 30%. No aspecto habitacional, Jardim ngela, Capo Redondo, Sacom e Graja possuam, cada um, entre 12 e 15 mil domiclios subnormais, ou seja, conjunto construdo por, no mnimo, 51 unidades habitacionais, ocupando ou tendo ocupado terreno alheio, disposto de forma desordenada e densa, carentes, em sua maioria, de servios pblicos essenciais. Os DAs que tiveram maiores taxas de homicdios por 100 mil habitantes, em 2000, pelo Mapa, foram Cidade Tiradentes (237,3), Cachoeirinha (229,2), Guaianases (223,7), Parelheiros (218,2), So Mateus (212,8), So Rafael (212,3) e Jardim ngela (207,1). Jardim ngela e Cidade Tiradentes apresentaram os maiores nmeros absolutos, respectivamente, 109 e 93 homicdios.
15 Pesquisa que constri ndices de discrepncias, de excluso e de incluso social para os 96 DAs, com base em 47 variveis, realizada pela PUC-SP, Instituto Plis e INPE.

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Organizar, disciplinar e oferecer um servio de transportes de qualidade (com rapidez, conforto, regularidade, segurana, modicidade tarifria, eficincia, atualidade tecnolgica e acessibilidade), num aglomerado urbano como So Paulo, tm encontrado grande resistncia por parte dos operadores do sistema. O metr, avaliado como o melhor meio de transporte pela populao, cobre apenas 49 km da cidade; o transporte individual iguala-se ao coletivo em nmero de viagens (51% e 49%, respectivamente); o deslocamento dirio enfrenta congestionamentos de at 140 km/dirios, em horrios de pico16 . A pesquisa Origem-Destino17 , de 1997, revelou que o maior tempo mdio de viagem pertence aos moradores dos DAs de Jardim ngela, da Cidade Tiradentes, do Graja e de Guaianases, 61, 50,4, 48,8 e 48,1 minutos, respectivamente. A terceira e ltima verso ainda no concluda do Mapa da Excluso/Incluso Social revela que a cidade ganhou um milho de excludos entre 1991 e 2000, com cerca de 8,9 milhes de seus habitantes vivendo abaixo de um padro desejvel de vida, resultado da ausncia ou inadequao de polticas pblicas e da carncia na oferta de equipamentos sociais. Apontou tambm a deteriorao na qualidade de vida da populao de 74, dos 96, DAs (o Jardim ngela e o Graja so os piores lugares para se viver) e que a Zona Leste perdeu, para a Sul, a condio de regio mais carente da capital, uma vez que, na ltima dcada, os nveis de excluso da Zona Leste no se alteraram e a regio conseguiu melhorias coletivas. Na Sul, a excluso se intensificou. Precisamos agora entender como isso ocorreu (SPOSATI, 2003). O PERFIL DA SADE NO MUNICPIO A Secretaria Municipal de Sade SMS, em 2001, integrou So Paulo ao Sistema nico de SadeSUS e adotou a distritalizao18 como forma de gerir os 41 DS. Em 30/12/2002, o Municpio foi habilitado Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e est gerenciando um sistema que, de 1993 a 2000, igualava-se a um modelo privatizado de sade (Plano de Assistncia Sade PAS), privilegiando o pronto-atendimento em detrimento do seguimento e da integralidade, atrasando em quase uma dcada a municipalizao. A distritalizao, cujo projeto foi elaborado com a Secretaria de Estado da Sade, uma das tticas para se alcanar o objetivo maior que implantar o SUS por meio de seus pilares bsicos: assistncia universalizada (sade para todos), integral (abarcando toda a cadeia de complexidade dos problemas), eqnime (diferenciando quantitativa e qualitativamente os servios de acordo com as necessidades da populao) e com a participao ativa dos cidados, uma vez que aos DS cabe atender quase 10,5 milhes de

16 Emplasa, 2001. 17 Companhia do Metropolitano de So Paulo, 1997. 18 Comunicado 01/01 SMS.G e Comunicado 87/02 SMS.G.

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pessoas convivendo com os riscos e as doenas tpicas da misria e da riqueza. Ainda morrem mulheres de parto, crescem os nmeros das doenas crnico-degenerativas ao lado do aumento da expectativa de vida. As mortes violentas atingem a uma populao que os fatores de risco tradicionais no costumam afetar, milhares de jovens so vtimas de acidentes de trnsito, do trfico de drogas e de homicdios. Para facilitar a implantao da distritalizao, direcionar prioridades, hierarquizar problemas e acompanhar a adequao das polticas adotadas realidade de cada um dos DS, a SMS elaborou um ndice-Sade, um instrumento de gesto para cada um dos 41 DS, e os classificou, por meio de uma sntese dos dados, articulando quatro indicadores que avaliam desde o estado de sade da populao, a qualidade e a adequao das condies sociais e ambientais de vida, a qualidade do pr-natal e do parto, as condies nutricionais e assistenciais de rotina (mortalidade infantil), at a questo do acesso, da atuao dos servios de sade individual e em grupo e da adeso ao tratamento adequado (incidncia de tuberculose e mortalidade precoce por doenas crnicas no-transmissveis), passando por informaes sobre demanda potencial para atendimento de emergncia e urgncia (mortalidade por causa externas). Nos extremos da classificao do ndiceSade, tem-se Pinheiros, com o melhor, e Jardim ngela, com o pior desempenho. A razo de mortalidade proporcional19 (considerada medida de qualidade de vida), relao entre o nmero de bitos de pessoas de 50 anos e mais e o total de bitos, em So Paulo, em 2001, foi de 68%, apontando bitos prematuros e condies de sade distintas nos DAs: situaes prximas da ideal, como no Jardim Paulista, onde 91% de bitos so de pessoas com 50 anos e mais, e uma sobremortalidade de crianas, jovens e adultos no Jardim ngela, com 41% de bitos que podem estar associados a piores condies de vida. Em 2001, cerca de 64 mil bitos registrados no Municpio (SO PAULO, 2002b) tiveram por principais causas as doenas isqumicas do corao, os homicdios, as doenas cerebrovasculares, as pneumonias, bronquite, enfisema e asma, representando as duas primeiras 13% e 9% do total. A mortalidade, no entanto, assume contornos diferentes em cada grupo etrio, sendo especialmente dramtica entre jovens. Para menores de um ano, predominam as afeces respiratrias do recm-nascido. Para crianas de 1 a 9 anos, sobressaem-se as pneumonias e os acidentes de trnsito e transporte. Para adolescentes e jovens (10 a 24 anos), destacam-se sobremaneira os homicdios, representando 63% dos bitos. Os homicdios tambm so a primeira causa de morte entre homens adultos (25 a 59 anos), porm em propores menores, cerca de 16% dos bitos. Em 2000, a taxa de mortalidade de jovens de 15 a 19 anos, em So Paulo, foi 138,8 mortes por
19 Conhecida como Indicador de Swaaoop-Uemura.

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100 mil habitantes, mais que o dobro da mdia do Pas, 52,1. Para os idosos, predominam as doenas isqumicas do corao (17% dos bitos dos paulistanos com 60 anos e mais). Embora a mortalidade infantil venha caindo significativamente, no Municpio, passando de 30,9 bitos por mil nascidos vivos, em 1990, para 15,2, em 2001, a sua taxa mdia encobre grandes desigualdades (5,5, no DA da Penha e 23,3 no de Vila Leopoldina). Verifica-se concentrao de 65% de bitos neonatais (at 28 dias), especialmente na primeira semana de vida (46%), predominando os bitos associados a fatores ligados gestao e ao parto. O nmero de bitos e os coeficientes de mortalidade materna permanecem altos20. Em 1996, o coeficiente foi de 50,9 bitos por 100.000 nascidos vivos e, em 2000, 54,5. Numericamente parecem poucos (108, em 1996, e 113, em 2000), porm representam bitos de mulheres em idade frtil relacionados gravidez, ao parto e ao puerprio, em sua maioria, evitveis, dependendo do acesso a servios de sade de boa qualidade. Dos 113 bitos 21 , em 2000, 57% deveram-se a causas diretas, resultantes de complicaes obsttricas do estado gestacional, de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma seqncia de eventos de qualquer uma dessas situaes, sendo as duas principais causas a eclmpsia/pr-eclmpsia (19% do total) e a gestao terminada em aborto (12%). Entre as doenas transmissveis destacam-se a tuberculose e a Aids. A tuberculose permanece em patamares elevados. Em 2001, registrou-se um coeficiente de incidncia de 57,6 casos por 100 mil habitantes, com maiores taxas na regio central, nos DAs Repblica e Brs (210,4 e 242,8 casos, respectivamente)22. Dados preliminares de 2001 indicam 23,3 casos de Aids por 100 mil habitantes, com piores situaes, novamente, nos DAs Repblica (208,3) e Brs (131,7), evidenciando a associao entre tuberculose e Aids. O DA de Iguatemi tem a menor taxa (7,2 casos). Em 2002, o Municpio sediava 1.769 estabelecimentos de sade, 19% do total do Estado: 177 hospitais, 1.210 estabelecimentos sem internao e 382 de apoio a diagnose e terapia, predominando a rede privada (75%), com o restante distribudo entre unidades municipais (18%) e estaduais (6,5%). A rede hospitalar dispunha de 24.957 leitos, uma oferta de 2,6 leitos por mil habitantes, 62% na rede privada, com metade dessa prestando servios ao SUS. A Prefeitura e o Estado respondiam por 11% e 26% desses leitos (IBGE23, 2002).

20 H subenumerao devido falha no preenchimento da causa de morte nas declaraes de bito, porm a notificao foi aprimorada com a implantao dos Comits Regionais e Distritais de Mortalidade Materna. 21 bitos ocorridos at 42 dias aps o trmino da gestao, classificados como morte materna direta e indireta. 22 Comit Central de Mortalidade Materna -PMSP. 23 Pesquisa de Assistncia Mdica- Sanitria.

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A Pesquisa de Condies de Vida PCV24 investigou, em 1998, o acesso sade por convnio ou seguro mdico: 47,7% tinham convnio ou plano de sade. Dos titulares, 57,5% possuam convnios particulares e 41,4% convnios de empresas empregadoras e, dos que haviam usado servios de sade, nos 30 dias anteriores pesquisa, 6,3% utilizaram servio pago (medicina privada), 50,4% o pr-pago (medicina de grupo) e 43,3% o SUS. Em 2000, So Paulo contava com metade dos mdicos existentes no Estado, 37 mil (3,6 mdicos por mil habitantes); cerca de 21 mil dentistas (2,9 por mil); quase 12 mil enfermeiros e mais de 56 mil auxiliares de enfermagem (1,1 e 5,4 por mil habitantes, respectivamente). Os estabelecimentos de sade dispunham, em 1999, de quase 170 mil postos de trabalho, 61% em unidades vinculadas ao SUS. A Prefeitura respondia por 13%. A SMS tinha, em 2001, seis Programas prioritrios: Sade da FamliaPSF; Acolhimento (atendimento humanizado); Nascer Bem (gravidez segura e parto saudvel); Resgate Cidado (rede de apoio vida em situaes de violncia, urgncia e emergncia); Controle do Aedes Aegypti (combate circulao do vrus da dengue); e Cabea Feita (responsabilidade no lidar com lcool, fumo e drogas). O PSF, entre janeiro de 2001 e janeiro de 2003, representou o eixo de estruturao da Ateno Bsica, atingindo, em agosto de 2002, cerca de 2,3 milhes de pessoas (23% da populao), por meio de 3.544 Agentes Comunitrios de SadeACS, 145 Unidades Bsicas de Sade-UBS, 570 equipes (445 Equipes de Sade da Famlia - ESF e 125 Equipes do Programa Agentes Comunitrios de SadePACS). Doze instituies de ensino e de servios funcionavam como Rede de Apoio Implantao do PSF, quando j haviam se firmado cooperaes tcnicas com organismos nacionais e internacionais e se criado grupos de trabalhos para elaborar indicadores e ndices de sade para as ESF/UBS. A atuao do PSF dava-se, fundamentalmente, em trs frentes: no desenvolvimento do DS, da Ateno Bsica e na execuo de aes contra a violncia e a Aids. O financiamento do PSF vinha do Fundo Municipal de Sade, alocado s instituies parceiras, atingindo R$19,5 milhes, em 2001, e R$ 41,3 milhes, em agosto de 2002 (SMS, 2002). As metas do PSF, at 2004, eram estender o Programa aos 41 DS; atingir 1.750 ESF (700, em 2003, e as demais at 2004) e 10,4 mil ACS; dar cobertura a 7 milhes de paulistanos; implantar a odontologia nas ESF; consolidar a Rede de Apoio; revisar currculos nas residncias e reorientar projetos de extenso universitria, financiados pela SMS, lgica do PSF e das vivncias das UBS; e implementar o desenvolvimento dos recursos humanos. O balano de 20 meses do PSF (SMS, 2002) apontou inmeros desafios enfrentados, como a cultura da sade privatizada, da hegemonia hospitalar e da tecnologia de ponta, o no-cumprimento dos preceitos constitucionais do SUS, traduzido na desintegrao da rede, na desarticulao de seus trabalhadores, a inexistncia de profissional para atuar
24 Fundao SEADE, 1998.

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na sade da famlia, a limitao da legislao para contratao de pessoal e gastos com outras despesas, a ausncia de instrumentos e metodologias para a reorganizao da Ateno Bsica, extremamente complexa e demandante de uma alta tecnologia social e sanitria, e prevalncia de condies diferenciadas por parte dos DS na adeso, envolvimento e implantao da estratgia do PSF. A cidade, que no podia continuar sendo pensada sem que se levasse em conta a sua heterogeneidade (SPOSATI, 1999), assumiu, em 2001, que as polticas sociais, nesse contexto de desigualdades, deveriam ser intersetoriais e multifocadas para enfrentar a excluso e promover a incluso, pois no se assegura qualidade de vida apenas com a presena de servios, mas pela compatibilidade deles s condies de seus usurios, aglutinando cultura, justia, tica e poltica. DISTRITALIZAO: UMA POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL NO DS DO GRAJA O estudo do processo da distritalizao no Graja, aps dois anos de implantao (janeiro de 2001/janeiro de 2003), procurou conhecer como esse modelo de gesto foi conduzido nesse perodo, o nvel de sade da populao no seu territrio de abrangncia, as necessidades de sua populao, os procedimentos adotados em favor da resoluo dos problemas identificados, visando melhoria das condies de sade e da qualidade de vida, as mudanas ocorridas por conta da adoo desse modelo assistencial, os principais obstculos e acertos, expectativas e esperanas advindos da tarefa de implementar as Subprefeituras, tendo a Distritalizao da Sade e o PSF como as estratgias por meio das quais se pensava universalizar a assistncia integral, nesse Distrito de extrema pobreza. Como resultado desse trabalho, apresenta-se uma anlise fundamentada por dados e indicadores de diferentes acervos e por informaes obtidas mediante variveis aplicadas entrevista individual com a Direo do DS. O DS do Graja, que equivale ao DA, situa-se no extremo sul de So Paulo, pertence Subprefeitura da Capela do Socorro, cuja populao passou de 36,5 mil habitantes, em 1960, para 561 mil, em 2000. Com um crescimento populacional de 6,1% ao ano, entre 1991 a 2000, os adolescentes e jovens, de 10 a 29 anos, representam cerca de 40% do total da populao do DS. Dos responsveis pelos domiclios, perto de 20% no tm rendimento e 50% tm rendimento de menos de trs salrios mnimos. o 38o, entre 41 DS, no ndice-Sade25 , o segundo lugar entre os excludos do Mapa da Excluso/Incluso 2000 e integra o Grupo 5 (o pior) do ndice de Vulnerabilidade Juvenil. uma cidade dentro da cidade, tem 331,9 mil moradores26 , 92 km2 de rea, abriga uma populao caracterizada pela diversidade (nordestinos, mineiros, paranaenses e paulistas do interior),
25 Coeficientes de mortalidade infantil (17,6 por mil nascidos vivos), de mortalidade precoce por doenas crnicasdegenerativas (52,1 por 100 mil habitantes) e por causas externas (132,0 por 100 mil habitantes) maiores que os do Municpio, respectivamente 15, 0, 25,8 e 91,1. 26 No Brasil, apenas 130 municpios tm mais de 250 mil habitantes.

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obrigada a se descaracterizar pela complexidade da vida urbana e pela quase ausncia de uma convivncia coletiva, sistemtica e universalizada em termos de Cultura, Esportes, Lazer e Ocupao Criativa do Tempo Livre. No Graja, vivem operrios, aposentados e desempregados da indstria, do comrcio e dos servios de Santo Amaro, gente que, pioneiramente, construiu casas adequadas aos padres de moradia, por conta prpria ou em mutires, gente que veio morar nos conjuntos residenciais populares, gente que vive em 384 bairros clandestinos, provocando impacto negativo s reas de proteo ambiental da represa Guarapiranga, que, em grande nmero, autoconstruiu suas casas em solos vulnerveis eroso e declives inadequados e/ou em favelas. o DA com maior rea ocupada por favelas27 (3,46 km2 e 19% de sua populao), gente desprovida de infra-estrutura, de equipamentos sociais e de transporte coletivo em nmero suficiente, gente sobrevivendo em ncleos isolados de reas rurais. Gente que parecia comear a ser entendida, atendida e querida pelas autoridades pblicas municipais. Na rea de sade, em janeiro de 2003, o DS contava com oito unidades de sade, quatro trabalhando com a lgica tradicional e quatro com PSF, um hospital geral, dois pronto-socorros, ambos com muita demanda, principalmente, de vtimas da violncia local, e um ambulatrio de especialidades. J havia dois projetos Qualis/PSF, quando o DS foi criado, os outros dois PSF foram implantados em 2001. O ambulatrio de especialidades tinha cardiologista (adulto e infantil), oftalmologista, colposcopista, otorrino, sendo que a ultrassonografia e as aes de combate gravidez de risco encontravam-se em fase de implantao. Contava ainda com um mdico do trabalho e um acupunturista para atender o doente ocupacional sem convnio, que no sindicalizado. A equipe tcnica do DS constitua-se por trs enfermeiros que trabalhavam com vigilncia, um auxiliar de enfermagem, um auxiliar administrativo, dois pediatras, um sanitarista, um psiclogo, um dentista e um assistente social. Havia um carro (que cada uma das Unidades tinha o direito de utilizar quatro horas por semana) e uma ambulncia (no Posto Avanado em Santo Amaro) para servir toda a Regio Sul. H tambm os veculos do Projeto Resgate Cidado (acidente na rua ou em casa), projeto esse em fase de implantao. Existia assistncia farmacutica bsica universal (at para receita do convnio), no entanto, no se trabalhava com todas as medicaes porque o DS no tinha farmacutico. Os principais problemas encontrados foram os de doenas respiratrias em todas as faixas etrias; de diabetes e hipertenso que provocam bitos precoces aos 50 anos,
27 Folha de SP. Cotidiano. Cidade ganha uma favela a cada oito dias. 12/02/2003, p. C1 e C3.

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devido s ms condies de vida do doente, de crianas subnutridas, at as de creches (tambm no havia creches para todas). Grande parte das gestantes chega aos servios, para a primeira consulta, no segundo ou terceiro trimestre de gravidez. Para estimular o retorno, doavam-se passes para o nibus (as distncias so grandes), sendo relatado que poucas retornam. Havia uma taxa preocupante de abandono de vacinao e entendia-se que o nmero de casos de tuberculose e Aids estavam subestimados, por falta de diagnstico, quando chegam aos servios, por conta da gravidade, precisam ser referenciados. As maiores demandas para as referncias eram de neuro, conseqncia de parto e quedas de construo, telhados e muros; psiquiatria para casos de lcool e drogas; fono para crianas e jovens com dificuldade de se expressar; ortopedia e fisioterapia por traumas. No extremo sul do DS, onde no havia PSF era possvel encontrar gente que passa fome28 . Nos bairros atendidos , pelo PSF, as crianas apresentavam o maior nmero de problemas, havendo tambm idosos abandonados, acamados por seqelas de acidentes e tentativas de homicdios, que desconheciam seu direito a cadeira de banho, de roda, fisioterapia e reabilitao pelo SUS, cabendo ao ACS acionar a Assistncia Social. Existia atendimento de Sade Bucal em quatro unidades (apenas uma de PSF). No havia aes especficas para deficientes que, em maior nmero, apresentam problemas auditivos. Os ACS encontraram tambm crianas deficientes fsicas que no saam do bero. A sade mental se desenvolvia por meio da Ateno Bsica e no ambulatrio de especialidades. O DS realiza atividades com adolescentes e jovens nas Unidades, por meio de trabalho de grupo. No se registram aes especficas para familiares e amigos das vtimas da violncia, quando procuram as unidades so referendados para servios de psicologia, como o da Universidade Santo Amaro UNISA, assim como so referendados tambm os casos de violncia sexual. As duas principais prioridades do DS eram oferecer Ateno Bsica para todos (com o PSF como eixo) e enfrentar a dificuldade de acesso aos servios. A dimenso estrutural dos problemas existentes fazia com que se enxergassem solues apenas de longo prazo. A demanda existente mostrava que, alm de oferecer, era preciso estabelecer uma boa relao com os servios de referncia e que os servios funcionassem durante 24 horas, diariamente. As aes desenvolvidas, alm das pr-definidas pelo ndice-Sade combate mortalidade infantil e s mortes prematuras relacionadas a diabetes e hipertenso, incidncia da tuberculose e promoo de atividades contra a violncia eram discutidas com o Conselho Gestor Distrital e com as UBS. Foi possvel observar que a grande varivel para a qualificao do servio estava na chefia, naquela que acredita no que faz, que tem

28 Caminhos da Reconstruo. Boletim Informativo da Subprefeitura de Capela do Socorro. Janeiro de 2003.

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sensibilidade, profundo conhecimento sobre as questes impostas, habilidade para lidar com a populao e demonstrao de compromisso com a necessidade de transformao. Esse dirigente era considerado como o principal orientador da transio entre o atendimento tradicional e a lgica do PSF (houve vrios cursos para os gerentes das UBS). Os profissionais dos servios vinham sendo capacitados para compreender as situaes de desigualdade, de excluso e de violncia com as quais convivem (Curso de Formao Poltica em Direitos Humanos em parceria com o Instituto Brasileiro de Estudo e Apoio ComunitrioIBEAC.), mobilizados em favor de uma cultura da paz e de combate violncia institucional, havendo uma expectativa de tornar o Projeto Acolhimento um possibilitador do acesso, vislumbrando a importncia do ouvir e da no-ocorrncia da oportunidade perdida (ningum deve sair da UBS sem ser atendido, sem, pelo menos, resolver suas dvidas ou aparar suas ansiedades, principalmente as gestantes). O usurio tambm era estimulado para exigir um bom atendimento, havendo caixas para reclamaes e sugestes nas unidades e um telefone para o mesmo fim no DS. O PSF, at ento, eixo estruturante da reorganizao da Ateno Bsica e do acesso aos demais servios de sade, em janeiro de 2003, atingia 70 bairros, 17 mil famlias cadastradas (20% da populao, numa rea onde vivem 100 mil), 19 equipes de PSF (quando eram necessrias 91), 80 profissionais envolvidos (entre mdicos, enfermeiras e outros funcionrios) e 126 ACS, que representavam o diferencial entre o PSF e o atendimento clssico. Moram no bairro e podem traduzir os anseios da populao local, no s do ponto de vista da sade, como tambm do ponto de vista cultural (hbitos, comportamentos, costumes, crenas, gostos), pois trabalham com gente da zona urbana e rural. O ACS cumpre o papel de articulador entre a comunidade e a Sade, leva atendimento aos que no tm condies de procurar os servios (acesso). As equipes de PSF vm notando que a comunidade recebe as aes com mais espontaneidade, tornandose mais responsvel pela prpria sade. O ACS descreve as situaes observadas, de sade e de vida, para a equipe da UBS, em reunies semanais (ou quantas forem necessrias em casos extraordinrios) e em encontros dirios. As famlias so visitadas pelo ACS pelo menos uma vez por ms; aquelas em que existem diabticos, hipertensos, recm-nascidos e acamados recebem mais visitas. Os recm-nascidos so visitados imediatamente aps o nascimento, para que se estimule a amamentao. Para ser admitido como ACS, o profissional que j da rede passa por uma seleo interna e recebe gratificao salarial, o que no passa por uma seleo realizada pelo parceiro, que o contratante. Os ACS tm de ser maiores de 18 anos e possurem o ensino fundamental completo. Eram celetistas, ganhavam R$ 426,0029, cesta bsica e outros benefcios. A maioria (90%) mulher, entre 25 e 30 anos, e estava desempregada. Os enfermeiros

29 Janeiro de 2003.

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recebiam o maior nmero de capacitaes, pois, em sua maioria, tm habilitao para o trabalho hospitalar e no para o de Ateno Bsica. A descentralizao da gesto foi considerada como muito importante, embora a autonomia do DS ainda fosse relativa; existia para a organizao dos servios, para o estabelecimento de parcerias e referncias, no entanto, o oramento ainda estava centralizado. O primeiro Plano de Gesto/Ao foi elaborado no DS e repassado para as unidades, o segundo, o de 2003, foi elaborado em cada uma das unidades; delas para o DS, juntamente com um levantamento histrico da unidade (um compromisso dos profissionais e da comunidade com a memria do servio). O DS mantinha um banco de dados de Sade, cujos indicadores e informaes necessitavam ser desagregados. O trabalho intersetorial, de promoo de sade, ainda no fazia parte da rotina, no havendo atividades, projetos e aes planejadas e integradas com outros setores de atuao social, ainda que as UBS tivessem boas relaes com as escolas e realizassem atividades espordicas conjuntamente. A principal necessidade apontada, nesse sentido, era a de planejar e executar um trabalho conjunto com a Pastoral da Criana, que j prestava assistncia na regio, fazendo pesagem e distribuindo suplementao alimentar, para incentivar e evitar abandono na vacinao. Havia dois tipos de aes educativas, nas UBS e nos espaos comunitrios, por exemplo, nas igrejas. Ainda se sentia dificuldade no exerccio de interagir, sendo que o engajamento da populao local no planejamento e no monitoramento das aes do DS encontrava-se embrionrio, em construo. A adeso a eventos educativos d-se mais facilmente quando realizados nos locais de moradia, como as Passeatas e as Gincanas contra a Dengue (o DS no registrou casos de dengue autctone). Existem tambm as rdioscomunitrias, em que os profissionais das UBS e os ACS do entrevistas e participam da programao respondendo perguntas. Essas rdios so levadas ao ar por lideranas locais. A maior demanda para o Conselho Tutelar-CT da Capela do Socorro vem do Graja, Distrito que realizou uma das maiores plenrias temticas deliberativas do processo do Oramento Participativo, com cerca de 600 pessoas, sendo o PSF escolhido quase por aclamao. O Conselho Gestor Distrital, formado em maro de 2002 e composto de 24 integrantes, constituase por 12 representantes da Comunidade, seis trabalhadores em sade das UBS e seis prestadores de servios do poder pblico (o DS oferecia capacitaes para lideranas, desenvolvidas pelo Instituto Plis). A articulao com as demais polticas pblicas municipais, que favorecem impacto positivo na qualidade de vida e possibilitam a integrao estrutural com as diferentes esferas administrativas da Subprefeitura, tinha como principal protagonista os ACS, pois divulgam projetos de diferentes reas, informam os critrios de participao, o calendrio de inscrio e participam de cadastramentos dos programas com propostas de incluso social. O PSF era considerado a diretriz para ampliao da rede de Ateno Bsica, uma forma de olhar e

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compreender quem vive no Graja, embora houvesse a clareza da necessidade de se investir em outros Programas. A esperana de se superararem/melhorarem os indicadores sociais e de sade e as classificaes atingidas pelos ranking das desigualdades sociais foi dimensionada como algo a longo prazo, com o desenvolvimento de polticas sociais e de sade capazes de gerar oportunidades para a superao da situao de excluso social, individual e coletiva. A a populao teria motivo para modificar sua forma de encarar o Graja, para desenvolver um sentimento de pertena, pois, embora no seja uma populao de passagem, ela se v como tal, tem vontade de se mudar. Desqualifica os servios, mal vistos a priori. Pensa-se que o maior desafio das autoridades municipais locais o de construir a Capela do Socorro Saudvel, por meio do desenvolvimento de polticas pblicas comprometidas em demonstrar que valer a pena continuar vivendo no Graja. As aes da SMS, por meio da distritalizao, suscitam uma rica reflexo, ao mesmo tempo em que reacendem as expectativas de resgate da qualidade do servio pblico, de um maior vnculo dos dirigentes locais com a populao organizada e de um compromisso com o pleno funcionamento dos servios (KAYANO, 2002). CONSIDERAES FINAIS O estudo sobre So Paulo trata da caracterizao dos seus contrastes, da distribuio das desigualdades por seu territrio urbano, do perfil da sade e da anlise de uma modalidade de gesto e gerenciamento de sistemas e servios de sade, por meio do processo de distritalizao no Graja. Moldada num processo contraditrio e confluente, ergueu-se uma cidade bonita/feia, alegre/ triste, rica/miservel, doente/saudvel, desesperada/esperanosa, em que parte da populao isola-se para trabalhar, morar e comprar, protegida por sofisticados aparatos de segurana, enquanto outra invade e ocupa ruas, praas e lotes para sobreviver e morar, formulando diferentes estilos de vida urbanos, mediante a criao de espaos de sobrevivncia e convivncia, como se fossem novos quilombos. Os que esto na rua trabalhando e os que nela esto se virando arriscam-se, sob a mira de fiscais, da criminalidade, das mfias, das seitas religiosas e da polcia. Entre 1992 e 2000, interrompeu-se a descentralizao da gesto da rea da sade, sendo que os critrios de racionalidade do PAS tinham pouco a ver com servios de interesse pblico e nada que pudesse parecer com sade integral. A anlise da distritalizao no Graja, entre janeiro de 2001 e janeiro de 2003, mostrou que ainda no existia Ateno Bsica para todos (PSF como eixo), que havia grande dificuldade de acesso aos servios e que, pela dimenso estrutural dos problemas existentes, suas

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solues seriam de alcance em longo prazo. Garantiu-se, no entanto, pela primeira vez, um planejamento socialmente construdo e diferenciado, para 2003, com possibilidade de motivar um compromisso coletivo em relao humanizao e qualidade da ateno. O controle social envolvendo a participao popular ativa ainda no era uma realidade, porm parecia haver um comprometimento militante da Direo do DS com a construo de um saber coletivo para favorecer a identificao e o combate aos fatores desencadeadores de risco e o estmulo ao fortalecimento de fatores protetores sade e vida da comunidade do Graja, onde todos pudessem engajar-se de forma consistente. O combate desigualdade e excluso social a que esto submetidas milhares de famlias, que enfrentam pobreza, desemprego e violncia, tem uma poltica acertada da Secretaria Municipal do Desenvolvimento, Trabalho e Solidariedade que, desde 2001, vem implantando trs blocos de programas, integrados e articulados. No primeiro bloco, esto os programas redistributivistas, que garantem uma renda mensal s famlias pobres com dependentes entre zero e 15 anos para que mantenham seus filhos com mais de sete e at 15 anos na escola (Renda Familiar Mnima, as famlias recebem uma bolsa de at R$ 220,00), a jovens e adultos para que permaneam na escola e/ou participem de atividades de capacitao (Bolsa Trabalho, para jovens desempregados entre 16 e 20 anos, recebem bolsa mensal de 45% do salrio mnimo, mais auxlio transporte; Operao Trabalho, para desempregados de longa durao, entre 21 e 39 anos, recebem um salrio mnimo, mais auxlio transporte e alimentao; e Comear de Novo, para desempregados com 40 anos ou mais, recebem capacitao para o trabalho e para atividades comunitrias, uma bolsa mensal de dois teros do salrio mnimo, mais auxlio transporte). Do segundo bloco programtico fazem parte os programas comprometidos com o incentivo autonomia de pessoas pobres e/ou desempregadas (Oportunidade Solidria, atende beneficiados dos quatro programas redistributivos, uma incubadora de empreendimentos para ampliar condies de gerao de ocupao e de renda coletivos associativos, cooperativos e comunitrios e individuais; So Paulo Confia/o Banco do Povo da Cidade de So Paulo difunde microcrdito sobretudo aos beneficiados pelos programas sociais para ampliao de negcios em desenvolvimento e para negcios que aparecerem no Oportunidade Solidria a juros entre 0,48% para inscritos e at 3,9% para outros; e Capacitao Ocupacional para o mercado de trabalho, para atividades comunitrias, de cooperativas e do terceiro setor, destinada aos inscritos nos programas dessa Secretaria). Do terceiro bloco, fazem parte os programas comprometidos com o desenvolvimento dos territrios abrangidos pelas Subprefeituras (Desenvolvimento Local, direcionado a apoiar a reconstituio de elos de cadeias produtivas, recuperao de empresas falidas e investimentos em cooperativas; e o So Paulo inclui, que oferece alternativas ocupacionais

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e de negcios, por meio da criao de um servio de alocao de mo-de-obra e de intermediao de negcios). Os programas redistributivos no plano horizontal da ao do governo municipal paulistano no se mostrariam suficientemente inovadores caso no estivessem integrados e vinculados verticalmente aos programas emancipatrios e de apoio ao desenvolvimento local (SO PAULO, 2002). Alm disso, impe-se s Subprefeituras a necessidade da implementao da autonomia na organizao e nas decises do sistema municipal descentralizado de sade (distritalizao) e da construo/elaborao das Agendas Regionais de Polticas Sociais Integrais, com aes intersetoriais que facilitem o acesso universal sade, educao, moradia, ao saneamento e cultura (acesso e produo), itens de resultados de longo prazo, mas prementes e determinantes para a garantia de extenso da cidadania a todos os moradores do Graja, da Capela do Socorro e da cidade. Se podes ver, olha. Se podes olhar, repara. Mais do que o reparar da observao e do enxergar, sente-se, nessa conclamao, o desejo de Saramago (1995) de consertar, de recuperar e de reparar os danos causados aos que viram suas terras e casas arrasadas e aos seres humanos fsica, psicolgica, social e culturalmente mutilados em sua potencialidade e capacidade de pensar, criar, construir e reconstruir a vida e a beleza. So Paulo precisa compartilhar desses sentimentos para se reencontrar e recuperar aquela que sempre foi a sua vocao: acolher sem distino.

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A REDE DE PROTEO CRIANA E AO ADOLESCENTE EM CURITIBA


Paulo Henrique Battaglin Machado Universidade Tuiuti do Paran. Engenheiro e Mestre em Epidemiologia Ambiental pela Universidade de Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine. Carmen Regina Ribeiro Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba, IPPUC. Sociloga. Especialista em Organizao de Sistemas de Sade. Vera Ldia Alves de Oliveira Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Dentista. Especialista em Sade Pblica.

RESUMO

A violncia contra crianas e adolescentes, bem como contra as mulheres, praticada predominantemente no ambiente domstico, sendo na maioria das vezes encoberta e, conseqentemente, ficando impune e as vtimas sem proteo e ajuda. A Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia objetiva intervir precocemente nas situaes geradoras de violncia, interrompendo o processo de repetio e o agravamento dos maus tratos. Busca sensibilizar e capacitar os profissionais que atuam diretamente com esse grupo populacional, para que reconheam os sinais de violncia, avaliem a gravidade da situao, notifiquem e desenvolvam aes de proteo criana e ao adolescente e aes de ajuda famlia. Organiza-se como uma rede, atuando de forma integrada e intersetorial, envolvendo instituies pblicas, comunitrias e cientficas. A sua implantao teve incio em agosto de 2000 envolvendo diretamente cerca de 2.500 profissionais da rede pblica de ensino, da sade e educadores dos diversos programas da Prefeitura de Curitiba e das ONGS que atuam junto ao poder pblico. Tem trazido tona a violncia escondida e possibilitado uma interveno integrada entre os vrios responsveis.

DESCRITORES: Maus-Tratos Conjugais; Maus-Tratos Infantis; Redes Comunitrias; Proteo; Notificao de Abuso; Violncia Domstica.

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1. CARACTERSTICAS BSICAS

1.1. Breve Histrico O principal marco de mudana da cidade de Curitiba pode ser observado em meados dos anos 60, quando o primeiro plano efetivo de redirecionamento urbano implementado na cidade. Os planos anteriores se mostraram importantes da mesma forma, mas ao ltimo que se atribui a peculiaridade do fentipo curitibano. Assim, o novo projeto de transformao da cidade nasce com objetivos polivalentes: aliar o planejamento urbano preservao cultural e ambiental. Os dois ltimos aspectos destacavam-se como momentos inovadores no conceito de evoluo de uma cidade, visto que as estratgias propostas integravam tambm outras reas do desenvolvimento scioeconmico. Consolida-se assim o Plano Diretor da cidade, revisitando os desenhos anteriores de urbanizao do municpio. O Plano Diretor de Curitiba, aprovado em 1966, quando a populao da cidade estava na faixa de 400 mil pessoas, estabeleceu como objetivo principal a mudana da conformao radial de crescimento da cidade para um modelo linear de expanso urbana. O transporte, o uso do solo e o sistema virio integrados passaram a ser usados como instrumentos para a realizao desse objetivo. Entre as medidas mais importantes estavam: o descongestionamento da rea central, a preservao do centro tradicional, a equipamentao de toda a cidade e a necessidade de se propiciar suporte econmico para o desenvolvimento do municpio. O espao urbano foi sendo moldado estrutura concebida pelo Plano Diretor por meio de uma poltica de zoneamento, que estabelecia gradativamente as reas onde o adensamento populacional era desejado e conveniente, de acordo com a capacidade do poder pblico de oferecer os servios urbanos necessrios, em especial um transporte coletivo adequado. No incio da dcada de 70, as Avenidas Estruturais previstas com a inteno de direcionar o crescimento linear por meio do adensamento habitacional, comercial e da implantao da via exclusiva para o transporte coletivo foram abertas e pavimentadas com recursos do Governo Federal. A opo por Eixos Estruturais de crescimento, tangentes ao centro tradicional, permitiu a iniciativa pioneira no Brasil de fechamento de ruas comerciais centrais, privilegiando, nesses espaos, o pedestre em vez do automvel. A perspectiva de preservar o meio ambiente, entendimento ainda incipiente nas discusses nacionais naquele momento histrico, concretizouse na cidade por meio de aes de preveno de enchentes, preservao de fundos de vale e reas verdes. Para tanto, essas reas tomaram contornos de reas de lazer e espaos de

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recreao, formando os primeiros parques com essa concepo. A criao do Setor Histrico, ainda nessa dcada, consolidou o incio de uma poltica institucional de preservao do patrimnio Histrico e Cultural. No que diz respeito ao estmulo ao desenvolvimento econmico, houve a implantao da Cidade Industrial de Curitiba (CIC) na regio oeste do municpio, concentrando o setor produtivo numa rea dotada de infraestrutura para tal. Na CIC, a exemplo da totalidade da cidade, o zoneamento local definiu reas destinadas ao trabalho, moradia e ao lazer, integradas aos Eixos Estruturais, no caracterizando assim um distrito segregado. A opo pelo modelo linear de expanso urbana ao longo de eixos estruturais, prevista pelo plano diretor, foi baseada na integrao de uma poltica de uso do solo, circulao e transporte. O desenvolvimento linear foi caracterizado pela implantao de eixos virios formando um sistema trinrio, cujas vias tem funes especficas: uma via central, que contm a canaleta para o transporte de massa (nibus), pistas lentas para atendimento s reas lindeiras, e duas vias externas, paralelas via central, com sentido nico de trfego (bairro-centro-bairro), destinadas ao fluxo contnuo e rpido de veculos. A conseqncia imediata da circulao de nibus em canaleta exclusiva a diminuio do tempo de viagem, alm da diminuio da sobrecarga ao sistema virio, principalmente em reas de trfego intenso. Outra estratgia utilizada para a consecuo desses objetivos foi a priorizao do transporte coletivo como instrumento indutor de crescimento em reas com interesse de adensamento habitacional, comercial e de servios com usos do solo compatveis. Os eixos, antigos caminhos de acesso cidade, concentraram os investimentos em infra-estrutura, inclusive com a implantao de terminais de integrao do transporte coletivo, concentrando suas demandas (CURITIBA, 2002). 1.1.2 Base de Sustentaao Econmica Curitiba tem se caracterizado como uma economia terciria, que tem no setor servios a sua principal fonte de empregos e que, a partir de meados da dcada de 90, tambm conta com esse setor como principal fonte geradora de renda, medida pela composio do Produto Interno Bruto PIB. De acordo com o IBGE/PNAD, em 1999 a Regio Metropolitana de Curitiba (RMC) tinha 1.183.779 pessoas ocupadas, das quais 49% exerciam suas atividades no setor servios, 26% na indstria, incluindo-se a construo civil, 16,5% estavam atuando em atividades comerciais e os demais em outras atividades econmicas. Fazendo-se uma comparao com a pesquisa realizada em 1992, pode-se perceber que a proporo de ocupados no setor servios e no comrcio aumentou em detrimento da ocupao proporcional na indstria, o que corresponde a uma tendncia global da economia.

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Grfico 1 Populao ocupada na RMC de acordo com os setores econmicos 1990/1999

Fonte: PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA, IBGE (PNAD) 1992/1999 Elaborao: CIC 2002

A Pesquisa Mensal do Emprego, realizada na RMC desde 1999 pelo IBGE em parceria com o Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econmico e Social IPARDES, mostra que deste ano at os primeiros meses de 2002, a taxa de desemprego na RMC permaneceu abaixo da mdia nacional em praticamente todos os meses, mostrando, comparativamente, que a regio est apresentando melhores condies de enfrentamento da crise econmica que est afetando no apenas o pas, mas todas as demais economias. Para a mesma direo apontam os dados relativos evoluo da participao de Curitiba e do conjunto da RMC na economia do Estado. Em 1970, a RMC era responsvel por 24,04% do PIB do Estado, chegando, em 1996, a 38,88%. Considerando apenas Curitiba no mesmo perodo, constata-se igualmente um crescimento significativo de 20,07% para 31,24% do PIB estadual, porm menor, proporcionalmente ao crescimento da RMC como um todo. A constatao de que a economia da regio cresce relativamente mais do que a economia da Capital confirma-se observando-se a evoluo da participao do PIB de Curitiba, no PIB da prpria RMC, que diminui de 83,51% em 1970 para 80,36% em 1996, com pequenas oscilaes no perodo. Esses dados mostram que, apesar da polarizao que a Capital exerce na regio, tanto econmica como poltico-administrativa, no h inibio do crescimento econmico dos demais municpios (CURITIBA, 2002) .

1.2 Tendncias Demogrficas dos ltimos 20 Anos O Estado do Paran permaneceu despovoado, na maior parcela do seu territrio, at meados da dcada de 1930 e incio da dcada de 1940. A ocupao predominante at ento se limitava ao litoral do Estado, ao primeiro planalto onde se localiza Curitiba, e ao

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segundo planalto de Ponta Grossa e Castro. O processo de ocupao, a partir de meados da dcada de 1930, foi caracterizado por migraes internas, de origem paulista e mineira no norte do Estado e de origem gacha e catarinense no sudoeste e oeste. A intensa ocupao do territrio paranaense se esgota j no incio da dcada de 1970, quando o Paran deixa de ser destino de grandes fluxos migratrios. No decorrer dessa dcada, em algumas regies do Estado, ocorre crescimento demogrfico negativo. Grandes transformaes na estrutura agrcola e fundiria resultaram na expulso de trabalhadores rurais do Paran, que foram em busca de outras terras acompanhando o processo de expanso da fronteira agrcola, ou que se dirigiram aos grandes centros urbanos. A RMC apresentou, a partir dos anos 70, um incremento significativo de sua participao na populao urbana do Estado, passando de 11,85% em 1970, para 18,88% em 1980, 23,68% em 1991 e 32,11% no ano 2000. Esse fenmeno da metropolizao coincidente com o contexto brasileiro. Na dcada de 1970, esta foi a regio que apresentou os maiores ndices de crescimento populacional em relao s outras regies metropolitanas brasileiras. Esse ndice foi de 5,78% ao ano, enquanto Belo Horizonte, que ocupa a segunda posio, cresceu 4,7% e o Brasil, 2,48% ao ano. Na dcada de 1980, o crescimento torna-se menos intenso. A taxa de Curitiba de 5,34%, na dcada de 1970, passa a 2,29% ao ano na dcada de 1980, enquanto a taxa da RMC, de 5,58% (70) passa para 2,95% (80). Nos anos 90, Curitiba apresentou uma taxa anual de crescimento de 2,11%, enquanto a RMC ainda crescia a 3,16%. Nos ltimos quatro anos, essas taxas se reduziram ainda mais: Curitiba passou a crescer a 1,83% e a RMC a 2,90%. Se forem observadas as taxas de crescimento da RMC nesses quatro anos, excluindo Curitiba desse contexto, a regio passa apresentar uma taxa anual de 4,5%, muito prxima daquelas observadas na dcada de 1980. Curitiba, nesse perodo caracterizou-se pela ocupao de vazios urbanos e pela ocupao de novas reas por empreendimentos habitacionais de interesse social promovidos principalmente por iniciativa do Poder Pblico Municipal, chegando, em 2002, a 1.644.599 habitantes, distribudos por 75 bairros.

1.3 Distribuio das Desiguladades Curitiba tem consolidado, ao longo dos anos, a imagem de cidade-referncia nos diferentes aspectos da vida urbana. A noo de qualidade de vida passou a ser amplamente empregada nos diferentes meios e tornou-se termo vinculado cidade. Contudo necessrio

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entender esse conceito na sua plenitude, com seus vieses e limitaes. Uma maneira de interpret-lo sob o enfoque de diferenciais intraurbanos, ou seja, observando onde as desigualdades se manifestam no espao-tempo, no contexto interno da cidade. Se a cidade se projeta como detentora de qualidade de vida, onde isso ocorre e quem usufrui dessa condio? Essa anlise est sendo efetuada desde 1996, utilizando-se o mtodo genebrinodistancial, que mensura as variveis prioritariamente qualitativas, ou seja, os benefcios sociais alcanados por uma populao (IPPUC, 2001). Para isso, definem-se quais variveis e quais indicadores so relevantes para compor essa avaliao. Em Curitiba, esto sendo avaliadas as variveis: educao, sade, habitao e transporte, por meio de um conjunto de indicadores para cada uma dessas reas, conforme discriminao na Tabela 1. A cada indicador (medidor) atribudo um limiar mximo que significa o melhor resultado alcanado, considerando as vrias cidades brasileiras, ou os parmetros internacionalmente aceitos. Igualmente, atribudo um limiar mnimo, tomando-se como referncia a pior situao encontrada. Esses limiares serviro de parmetros para a avaliao dos valores reais (empricos) verificados no municpio para cada indicador, medindo a distncia em que se encontram da situao considerada tima (limiar mximo). Os resultados possibilitam uma anlise da posio de cada um dos medidores (ndice parcial). Calculando-se a mdia desses valores, chega-se ao ndice alcanado em cada uma das reas habitao, sade, educao e transporte (ndice grupal). Da mesma forma, a mdia dos ndices grupais permite obter o ndice sinttico, que representa o grau de satisfao das necessidades sociais, alcanado pelo municpio (SLIWIANY, 1997). A mesma anlise feita para os bairros de Curitiba. Considerando-se como limiares mximo e mnimo, os melhores e os piores resultados, respectivamente, entre os 75 bairros. A avaliao dos ndices da cidade em comparao com a realidade de outras capitais permite dizer que Curitiba alcana um nvel de crescimento social positivo, apresentando um ndice global de 77,23% de satisfao nos quatro setores considerados, destacandose o setor Habitao com a melhor performance 81,74%, seguido pelo setor sade, com 79,57%, educao, com 77,17% e transporte, com 71,27%. Apesar do nvel global positivo, possvel identificar em quais aspectos os ndices de satisfao esto aqum do desejado. Dos 17 medidores (indicadores) utilizados na anlise geral, cujos limiares empregaram parmetros de outras cidades, cinco alcanaram nvel de satisfao inferior a 60%, sendo eles: domiclios em aglomerados subnormais (45,21%), baixo peso ao nascer (57,30%), incidncia de AIDS (13,89%), distoro idade/srie (45,24%) e acesso rede integrada de transporte (RIT) (49,50%).

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Tabela 1 ndices de satisfao da qualidade de vida alcanados por meio dos benefcios sociais nos setores de habitao, sade, educao e transporte, em Curitiba 2000.
B ENEFCIOS SOCIA IS A LCA NA DOS Leitura do s da do s Va lo r mnimo Va lo r empric o Va lo r m ximo ndic e pa rc ia l ndic e g rupa l 0% - 100% 1.HA B ITA O 1.1 Domiclios em aglomerados subnormais* 1.2 Pessoas por domiclio (rea Urbana) 1.3 Domiclios com coleta de lixo 2.SA DE 2.1 Mortalidade infantil 2.2 Baixo peso ao nascer (< 2,5 Kg)** 2.3 Mortalidade geral padronizada*** 2.4 Esperana de v ida ao nascer 2.5 Incidncia de tuberculose 2.6 Incidncia de Aids** 2.7 Mortalidade < de 5 anos 3.EDUCA O 3.1 Taxa de reprov ao 3.2 Taxa de abandono 3.3 Taxa de sucesso 3.4 Distoro Idade/srie 4.TRA NSPORTE 4.1 Freqncia*** 4.2 Acesso a rede integrada de transporte (RIT)* 4.3 Cumprimento das v iagens** A GENTE DA VA RIA B ILIDA DE DOS B ENEFCIOS SOCIA IS 1.1 Renda mdia 1.2 rea tpica de v ariao 1.3 Concentrao (ndice) 1.4 Concentrao (Dist. do Fundo Geral da Renda) 65% da 5 % da populao populao fica com 25 % fica com 23 % 3,3 0,0 0,5 da renda da renda geral geral minutos n/linhas % 17,61 4,19 90,00 8,75 10,64 98,80 6,00 16,39 100,00 76,31 49,50 88,00 NDICES s.m. <typ< 11,8 % % % % 17,90 19,80 62,30 64,00 14,40 5,50 80,10 49,07 12,5 7,05 80,35 31,00 64,81 100,00 98,61 45,24 71,27 /1.000 % /1.000 anos /100.000 /100.000 /1.000 48,25 8,80 12,00 65,92 61,45 29,88 33,09 18,05 7,78 5,02 71,73 37,15 26,76 21,11 24,30 7,02 4,00 69,51 36,80 7,41 22,3 100,00 57,30 87,25 100,00 98,58 13,89 100,00 77,17 % Pessoas % 13,83 4,42 68,80 7,60 3,43 99,3 0,05 3,57 94,25 45,21 100,00 100,00 79,57 81,74 77,23 ndic es inttic o

Fonte: Qualidade de Vida em Curitiba, 2000, IPPUC OBS: RENDA dados de 1991 (IBGE) * Limiares calculados a partir das mdias dos bairros de Curitiba ** Limiares calculados a partir das mdias das capitais brasileiras *** Limiares definidos a partir de opinio e validao de especialistas Para os demais medidores, os limiares foram calculados a partir das mdias das Grandes Regies Brasileiras

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Na anlise intraurbana, verifica-se que o setor de sade aquele que possui o maior nmero de bairros com ndices de satisfao inferiores a 60% 47 bairros que concentram 74,76% da populao. importante ressaltar que, desses bairros, 28 esto na faixa entre 40 e 60% de satisfao. O setor educao o segundo a concentrar maior nmero de bairros com nveis de satisfao inferiores a 60% 45 bairros e 73,05% da populao em idade escolar. Se atrelarmos sade e educao numa anlise nica, visto que so duas reas subjacentes, observa-se que mais da metade dos bairros possuem qualidade de vida com indicadores inferiores a 60%, mesmo se a mdia da cidade atinge mais de 75% de satisfao em qualidade de vida. Isso significa que a maioria da populao no goza de um sistema que propicie qualidade impactante em suas vidas. O transporte aparece como o terceiro setor com maior nmero de bairros nas faixas inferiores a 60% 43 bairros com 29,7% da populao. J o setor habitao, que possui 31 bairros com avaliao inferior a 60%, concentra, nessa faixa, 57,86% da populao. A anlise intraurbana permite a identificao dos espaos urbanos onde as desigualdades se manifestam, possibilitando, dessa forma, a instrumentalizao do planejamento. Observa-se, no Mapa 1, os diferenciais intra-bairros segundo a classificao do ndice sinttico de satisfao de qualidade de vida, por bairro, em Curitiba. Nota-se a mesma tendncia observada em 1996, a mdia da cidade apresentou um conjunto de indicadores elevados, mostrando uma cidade com condio global favorvel. Se na mdia o municpio consegue sustentar o ttulo de cidade de qualidade de vida, o mesmo no procede nos nveis locais. Se, por um lado, uma poro da populao ostenta uma condio de vida comparvel a cidades de pases desenvolvidos, grande parte da comunidade est longe de atingir tal status. Quanto mais perifrico o bairro, mais deficientes os indicadores se mostram, alertando para uma situao de iniqidade. Tais heterogeneidades podem ser visualizadas no Mapa 1, onde a figura atesta a grande diferena de cores entre os bairros, ilustrando grandes diferenciais entre as distintas regies.

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Mapa 1 ndice sinttico de satisfao da qualidade de vida, por bairro, Curitiba 2000

Fonte: Qualidade de Vida em Curitiba, 2000, IPPUC

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1.4 Organizao do Sistema e dos Servios de Sade e Relao Entre Sistema Pblico e Privado At o incio da dcada de 1980, a oferta de servios pblicos de sade em ambulatrios era de responsabilidade, principalmente, do Governo Federal, que atingia especialmente a populao previdenciria, por meio do INAMPS. Em 1982, por exemplo, este produziu 87,6% das consultas mdicas ofertadas populao de Curitiba. A Secretaria de Estado da Sade e a Prefeitura Municipal de Curitiba atuavam de forma indistinta e complementar, possuindo uma rede, em 1983, de 14 e 13 unidades bsicas de sade, respectivamente. As aes de carter preventivo, como a imunizao, ficavam sob a responsabilidade do Estado. A rede hospitalar pblica tambm era reduzida um hospital universitrio, uma maternidade, dois hospitais para doenas infecto-contagiosas. A maioria dos internamentos hospitalares se dava nos hospitais filantrpicos e nos hospitais privados, mediante convnios. Ainda em 1979, iniciou-se uma experincia inspirada nas resolues da Conferncia de Alma Ata, que significou um marco no processo de construo de uma poltica de sade. Nesse processo deu-se a expanso da rede de unidades bsicas sob a responsabilidade do municpio, chegando ao final dos anos 80 com 57 unidades, oferecendo atendimento bsico em ginecologia e obstetrcia, pediatria, clnica mdica e odontologia. Igualmente nesse perodo, teve incio o processo de municipalizao da ateno bsica sade e das vigilncias epidemiolgica e sanitria. Na dcada de 1990, o processo de construo do SUS em Curitiba implicou o fortalecimento da Secretaria Municipal da Sade, especialmente para se viabilizar como gerenciadora do Sistema. A partir de 1991, procedeu-se a uma restruturao organizacional, com vistas descentralizao da gerncia e, paulatinamente, execuo das aes, regionalizando os equipamentos e estabelecendo gerncias regionais, que correspondem a oito Distritos Sanitrios. Ao mesmo tempo, ocorreu a rediscusso do modelo assistencial, paea aperfeio-lo, incorporando novos conceitos e ampliando sua dimenso e abrangncia. Tratava-se do desafio de superar a prtica voltada, predominantemente, para a ateno bsica e incorporar a gerncia de um sistema de sade em toda sua complexidade. Ao longo das duas ltimas dcadas, a rede prpria de servios de sade cresceu significativamente, atingindo, em 2002, o montante de 104 unidades de sade, sendo cinco delas de pronto-atendimento 24 horas/dia;s 90 possuem clnica odontolgica, 11 incluem especialidades mdicas ou odontolgicas, 42 trabalham com o programa sade da famlia e a maioria possui agentes comunitrios de sade fazendo parte de seu quadro

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profissional. Conta tambm com um hospital geral e uma maternidade, um laboratrio de anlises clnicas e radiologia e uma central de ambulncias. Atua na forma de gesto plena do sistema municipal desde 1998. Decorre, dessa funo, o desenvolvimento de setores organizacionais tais como o controle, a avaliao e a auditoria, a central de marcao de consultas especializadas, a central metropolitana de leitos hospitalares e a central de atendimento ao usurio. A rede pblica prpria est voltada, principalmente, para a ateno bsica sade, sendo responsvel, no 1 semestre de 2002, por 92,10% do total dos procedimentos bsicos realizados pelo SUS. Quando se avaliam os procedimentos no-bsicos (mdia e alta complexidade), o percentual oferecido pela rede pblica equipara-se ao oferecido pela rede privada vinculada ao SUS respectivamente 54,07% e 45,93% no mesmo perodo. No entanto, 72,83% do pagamento por esses servios foram destinados rede privada, refletindo a maior complexidade das especialidades ofertadas por esse setor. Essa relao fica ainda mais evidente quando se trata dos internamentos hospitalares. No perodo analisado, 73,98% dos internamentos ocorreram nos hospitais privados conveniados ao SUS, representando 77,39% dos gastos nessa categoria, demonstrando o peso do setor privado de atendimento sade em Curitiba. A caracterstica de plo metropolitano expressa-se tambm na rea da sade, uma vez que os servios de maior complexidade ambulatorial, hospitalar e de apoio diagnstico concentram-se na capital. No primeiro semestre de 2002, 38,8% dos internamentos ocorridos no municpio foram de no-residentes, e 27% dos pacientes eram provenientes da Regio Metropolitana de Curitiba. Apesar de existir um ncleo bsico de aes determinadas para todo o sistema da SMS, cada Distrito Sanitrio (DS) e Unidade de Sade (US) possui um certo grau de liberdade para trabalhar os momentos estratgico, ttico e operacional das aes. Todas as US, excetuando as 24 horas e as especializadas, responsabilizam-se por um territrio processo-social, configurando sua rea de abrangncia. Fora o DS Matriz, que corresponde regio central do municpio, todos os outros espaos geogrficos possuem uma US de referncia.

1.5 Prioridades Detectadas com Relao s Polticas Pblicas e Principais Estratgias A definio das reas prioritrias para interveno por meio de polticas pblicas locais, no o resultado de um processo unilinear, baseado apenas em informaes eminentemente tcnicas, trabalhadas na forma de um relatrio diagnstico. A priorizao

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de problemas requer, tambm, muita sensibilidade dos administradores para detectar necessidades sentidas pela populao, nem sempre expressas por indicadores, criandose espaos e mecanismos de escuta e de discusso. Os problemas e estratgias aqui apresentados resultam de uma avaliao que leva em conta os indicadores trabalhados para o dimensionamento dos diferenciais intraurbanos, bem como de necessidades detectadas em estudos a partir de fontes alternativas de dados. 15.1 Problemas Relativos Qualidade Ambiental A situao hoje se apresenta ainda longe do ideal, mostrando seqelas ambientais a serem suplantadas. No que se refere ao esgoto, o total coletado de 63 a 98%, sendo tratados apenas 52%. A mdia de consumo dirio de gua per capita recomendada pela ONU de 200 l, sendo que Curitiba tem uma mdia de 154 l. Mesmo com avanos nas vrias reas, Curitiba tem apenas 13% de coleta seletiva de lixo, 14% da condio do ar considerada regular ou inadequada e quase a totalidade dos cursos dgua do espao urbano comprometida por poluentes. O conceito inicial de transformao da cidade pelas polticas ambiental e cultural potencializou seu poder de ao j no final dos anos 80, quando a cidade assumiu sua postura como Cidade Ecolgica. Vrios projetos e programas institucionais tomaram corpo e foram absorvidos pela populao como ao de rotina. Hoje o municpio dispe de 52m2 de reas verdes por habitante, distribudos em 7.786.020m2 nos diferentes parques e bosques alm de contar com 115 km de ciclovias distribudas nos diversos bairros, que aliada ao transporte coletivo e a uma legislao municipal rigorosa acerca da poluio industrial, representam um potente instrumento de enfrentamento produo de gases que contribuem para o aquecimento global. No que se refere ao saneamento, os primeiros passos de construo de um meio saudvel aconteceu j no final da dcada de 1960, quando a necessidade de conteno de cheias no espao urbano gerou a necessidade de viabilizao de estruturas que estancassem o excesso pluvial. Esses ambientes transformaram-se, invariavelmente, em parques e reas de recreao, cujo papel sanitrio foi potencializado pela concepo de equipamentos sociais, como o caso do Centro de Criatividade, do Parque Barigi, da Universidade Livre do Meio Ambiente (UniLivre), entre outros. O esgotamento sanitrio da cidade, ao de competncia de rgos no-municipais, teve uma alternativa local para complementar as atribuies oficiais: o Sistema Curitiba de Esgoto. O esgoto tomou status de prioridade uma vez que a cobertura da gua atinge 99% dos domiclios

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curitibanos. um sistema alternativo que coleta e trata o efluente quadra a quadra e possibilita sua ligao rede pblica convencional quando esta estiver completa na cidade. A cidade criou tambm uma poltica especfica de resduos slidos. Inicialmente com a perspectiva de efetuar uma coleta seletiva, em 1989, lanou o programa Lixo que No Lixo. Tal projeto comporta questes ambientais essenciais: educao ambiental, separao do lixo orgnico do inorgnico e destino final a um aterro sanitrio tecnicamente adequado. Conectado a este projeto, nasceu o programa Cmbio Verde, ao de intensa integrao com a comunidade onde o lixo reciclvel trocado por hortifrutigranjeiros. Outros projetos complementam a concepo deste, como na rea da educao, em que a troca se faz entre o lixo reciclvel por cadernos e outros produtos. Existem ainda servios especiais de coleta de resduos, como o lixo txico (pilhas, baterias de celular, latas de tinta, entre outros) e resduos de servios de sade, que coletam materiais provenientes de hospitais, clnicas e servios correlatos. O projeto Pi Ambiental, Programa de Integrao da Infncia e Adolescncia, criado em 1990, integra jovens que vivem em reas de fragilidade ambiental, por meio de um processo educativo com prticas sociais e ambientais. Os jovens aprendem desde prticas de jardinagem e horta, at noes bsicas de sade, alimentao e desenvolvem atividades artsticas. 1.5.2 Transporte Em Curitiba, o sistema de transporte coletivo funciona num conceito de RIT Rede Integrada de Transporte , a qual permite ao usurio o deslocamento de um ponto a outro da cidade, servindo-se de mais de um tipo de linha de nibus (expresso, alimentador e interbairros) pagando uma nica tarifa a Tarifa Social nica definida como mecanismo de subsdio auto-sustentado, gerado pelo prprio sistema: as viagens de percursos menores subsidiam as de percursos mais longos, que atendem os bairros mais distantes e as populaes de baixa renda. Observa-se ainda hoje um grande dficit em termos de acesso RIT e de freqncia irregular das linhas de nibus. Fatos que impedem a configurao perfeita do sistema, apesar de reputao slida. Contudo, a integrao se d nos diversos terminais e possibilita o deslocamento de 85% da populao. A otimizao das linhas por meio da organizao da RIT, acompanhada de um escalonamento de horrios de incio e trmino de expediente nos estabelecimentos comerciais, industriais e de servios, possibilitou melhor distribuio da frota, para atender aos horrios de pico, e conseqente reduo do consumo de energia. Em 1991, comea a circular o nibus Ligeirinho, linha direta para transportar at 110 passageiros por viagem, em percurso de poucas paradas, cujo embarque e desembarque

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acontecem na Estao-tubo, e que se distribuem pela cidade e nos terminais de integrao. Essas estaes permitem o pagamento antecipado e o embarque no mesmo nvel que o nibus, agilizando o processo de embarque-desembarque, alm de permitir a utilizao de um sistema especial de embarque por elevadores destinados aos deficientes fsicos. Em 1992, entra em funcionamento o Biarticulado, veculo com maior capacidade de transporte (270 passageiros), em menor tempo de viagem, proporcionando uma reduo de aproximadamente 50% no consumo de energia tradicionalmente requerido por essa mesma frota. Com o objetivo de diminuir ainda mais a poluio causada pelos nibus, est sendo testado em 20 nibus um novo combustvel o BIODIESEL, composto de produtos vegetais. O Sistema Integrado de Transporte , portanto, formado por uma rede composta por terminais de integrao, linhas expressas, alimentadoras, diretas e interbairros. O Sistema de Transporte complementado por outras linhas que fazem percursos especficos: Convencionais, que fazem a ligao entre bairros e municpios vizinhos e centro; a Linha Circular Centro, que atende a malha central da cidade, a qual operada por micro-nibus para fazer percursos mais curtos; a Linha Turismo, destinada a cobrir o itinerrio dos Parques Pblicos e outros pontos tursticos da cidade, facilitando o acesso da populao. Alm disso, oferecido tambm o transporte para deficientes, com a chamada Linha de Ensino Especial, num total de 28 linhas especficas de nibus, atendendo aproximadamente 1.700 portadores de deficincia fsica e mental, por dia til. O sistema de transporte contempla ainda linhas inter-hospitais e linhas madrugueiras. O transporte coletivo constitui-se numa permanente preocupao dos gestores urbanos. Em Curitiba, novas propostas esto sendo desenhadas, buscando ampliar a oferta, melhorar a integrao do sistema, considerando os demais municpios da regio metropolitana. A transformao do trecho urbano da BR 116 em via privilegiada para o transporte e tratamento como parque linear, possibilitar melhorar a integrao inter e intramunicipal, bem como reduzir o nmero e a gravidade dos acidentes de trnsito provocados pelo conflito entre trnsito urbano e rodovirio. 1.5.3 Aglomerados Subnormais O problema habitacional agravou-se na dcada de 1980 como resultando da crise econmica e da desarticulao do Sistema Financeiro de Habitao. O nmero de domiclios em favelas passou de 7.716, em 1982, para 18.442, em 1987. Em 1991, 7,83 % dos domiclios de Curitiba (28.239 domiclios) localizavam-se em reas de aglomerados subnormais, segundo o IBGE. Em 1996, esse percentual cai para 7,6%, ocorrendo, no entanto, um aumento do nmero absoluto de domiclios, que passa para 32.689 unidades. Isso ocorre porque h um crescimento geral do nmero de domiclios, relativizando o

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peso dos domiclios em aglomerados subnormais. Em 2000, o percentual de domiclios em aglomerados subnormais cai, novamente para 7,47%, chegando, em nmeros absolutos, a 40.523 unidades habitacionais. Neste ano, 40 bairros de Curitiba apresentaram domiclios em reas de aglomerao subnormal e em apenas trs bairros concentravam-se mais de 50% dos domiclios e moradores nessa situao, formando um cinturo perifrico, sendo menos expressivos nas regies centrais. So os locais onde se concentra a populao de mais baixa renda, que vive em condies mnimas de habitabilidade, de acesso aos servios sociais bsicos e de integrao urbana. Os efeitos perniciosos desse processo fazem-se notar pela segregao, pela deteriorao ambiental e pelo incremento de problemas sanitrios e de sade. O alinhamento da pobreza com as condies deficientes de habitabilidade engendra as circunstncias propcias para a concentrao e disseminao de srios problemas de risco social: crianas e adolescentes em situao de risco, violncia urbana, dificuldade de acesso ao mercado de trabalho e baixa renda familiar. Inmeros estudos demonstram a coincidncia entre o mapa da violncia e o mapa das carncias e da excluso social. O problema de subhabitao vem sendo enfrentado com de um conjunto de medidas: - Urbanizao e regularizao fundiria de ocupaes irregulares que no se encontram em reas de risco (reas sujeitas a alagamento, faixas de transmisso de alta tenso de energia eltrica e reas de proteo ambiental). A urbanizao compreende a realizao de obras de infra estrutura circulao viria, calamento, iluminao pblica e a alocao de equipamentos sociais. - Relocao de habitaes que se encontram em reas de risco, em reas em regularizao que no comportam todas as moradias ou para viabilizar obras de infra-estrutura, utilizandose dos programas da Companhia de Habitao do municpio que financiam lotes urbanizados, com recursos de Fundo Municipal de Habitao e de investimentos externos. Atualmente tais estratgias vem sendo viabilizadas pelo Programa Nossa Vila ao que tem como objetivos promover a urbanizao e a regularizao fundiria de ocupaes irregulares selecionadas por critrios sociais, fsico-territoriais e legais; a integrao dessas reas ao seu entorno e cidade legal; a melhoria scio-econmica das famlias beneficirias e a preveno de novas invases nas reas de interveno do projeto. Busca-se alcanar esses objetivos utilizando-se o Modelo Curitiba de Participao que, por meio de discusses com a comunidade, aponta a complementao da infra-estrutura bsica, equipamentos sociais e servios pblicos de seu interesse, alm de envolver a populao em todo o processo de regularizao, para dar sustentabilidade s aes de interveno. Atua ainda na gerao de trabalho e renda.

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As dificuldades de financiamento nessa rea limitam o alcance das aes, exigindo um esforo de priorizao dos aglomerados subnormais sujeitos a interveno. 1.5.4 Violncia Urbana A falta de informaes sistematizadas e confiveis tem dificultado o estudo de uma varivel muito importante para a avaliao da qualidade de vida da populao. Trata-se das informaes relativas violncia urbana, tema que tem se apresentado como uma das maiores preocupaes, especialmente das populaes moradoras dos grandes centros urbanos. Os acidentes e as violncias vm se mantendo como a terceira causa de morte em Curitiba e a primeira entre crianas, adolescentes e adultos jovens. Chama a ateno o crescimento da mortalidade por homicdio, que em 2001 supera o coeficiente de mortalidade por acidentes de trnsito, vitimando principalmente os jovens do sexo masculino, contribuindo para a reduo da expectativa de vida entre os homens. O coeficiente de morte por homicdio sai de um patamar de 16,59 por 100 mil habitantes em 1994, para 23,45 em 2001, enquanto o coeficiente de bitos por acidentes de trnsito reduz-se de 42,06 por 100 mil em 1994 para 21,54 em 2001. A queda mais significativa de mortes no trnsito ocorre aps a implantao do novo Cdigo Brasileiro de Trnsito, mantendo-se a partir da, relativamente estvel, em patamar ainda elevado, quando comparado com outras capitais. Alm dos dados de mortalidade, poucas informaes esto disponveis, no permitindo um melhor dimensionamento e qualificao da violncia. Essa situao tem exigido um esforo na busca por dados, numa rea em que o poder pblico municipal no tem tradio de atuao. Com o objetivo de criar um sistema de informaes sobre a violncia, a Secretaria Municipal de Sade e o Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba realizaram levantamentos no Instituto Mdico Legal, na Delegacia da Mulher, no SOS Criana, nos Conselhos Tutelares, no Servio de Atendimento ao Trauma em Emergncia SIATE, na Polcia Militar e nas Delegacias Especializadas da Polcia Civil. Com base nesses dados, pode-se identificar que as mulheres e as crianas constituem um grupo populacional em risco para a violncia, sendo a violncia domstica preponderante frente s demais. Uma das estratgias para o enfrentamento dessa realidade objeto do relato descrito na Parte II.

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PARTE II

REDE DE PROTEO CRIANA E AO ADOLESCENTE EM SITUAO DE RISCO PARA A VIOLNCIA

DESCRIO E JUSTIFICATIVA Os maus-tratos contra crianas e adolescentes independem da classe social, etnia, religio ou escolaridade das famlias e so importante causa para as demais formas de violncia urbana. medida que se estabelece um padro de comportamento baseado na violncia, abre-se caminho para a marginalizao de crianas e adolescentes e para a formao de adultos que tendem a reproduzir tal padro de relacionamento familiar e social. Poucos dados existem sobre o problema que, mesmo aps mais de uma dcada da vigncia do Estatuto da Criana e do Adolescente ECA, permanece no senso comum, como um problema de foro privado. Estima-se que, em cada vinte casos de violncia contra crianas e adolescentes, apenas um denunciado. Pesquisa realizada em 1998 pelo Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba e Secretaria Municipal da Sade, no Instituto Mdico Legal de Curitiba, registrou um total de 1.496 crianas e adolescentes que sofreram agresses fsicas, sexuais e, conseqentemente, emocionais. (CURITIBA, 1998) O SOS Criana de Curitiba atende a uma mdia de nove crianas ou adolescentes por dia, vtimas de violncia domstica agresso, negligncia, crcere privado, abandono. Os Conselhos Tutelares de Curitiba atenderam, em 1999, 11.617 denncias de violao de direitos de crianas e adolescentes, dos quais 46% tinham como agentes violadores os familiares. Apesar da magnitude desses nmeros, sabe-se que eles representam apenas uma pequena parte da realidade. O Estatuto da Criana e do Adolescente prev, em seus artigos 13 e 245, a obrigatoriedade da denncia de violao de direitos, citando expressamente os profissionais da sade e da educao. No entanto, muitos profissionais desconhecem essa obrigatoriedade, ou simplesmente se omitem e, dessa forma, a maioria dos casos de abuso infantil permanece oculto e as vtimas sem assistncia e proteo.

A PROPOSTA OBJETIVOS A constatao dessa realidade motivou a Construo da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia (CURITIBA, 2002a), objetivando sensibilizar

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e capacitar os profissionais diretamente envolvidos no atendimento a esse grupo populacional, para que reconheam os sinais de violncia, avaliem a gravidade da situao, notifiquem e desenvolvam aes de proteo criana ou ao adolescente e de ajuda famlia para que ela tenha condies de cumprir seu papel de criar, educar e proteger seus filhos. Dessa forma, objetiva-se intervir precocemente nas situaes geradoras de violncia, interrompendo o processo de repetio e agravamento dos maus-tratos. A normatizao e padronizao de um instrumento de notificao da violncia observada Ficha de Notificao Obrigatria da Violncia ou Suspeita de Violncia na Infncia e Adolescncia uma das ferramentas utilizadas para o acompanhamento dos casos e manuteno de um banco de dados, ao mesmo tempo em que cumpre o previsto no ECA no que diz respeito obrigatoriedade da denncia. A Rede de Proteo adota uma concepo de trabalho que d nfase para a atuao integrada e intersetorial, envolvendo todas as instituies que desenvolvem suas atividades com crianas e adolescentes e suas famlias, destacando-se as escolas, creches, unidades de sade, programas de contra-turno escolar (programa de atividades e acompanhamento do estudante, em turno contrrio ao turno do estudo regular), entre outras. Dessa forma, participam da formulao e implantao deste projeto as Secretarias Municipais da Sade, da Educao, da Criana, do Meio Ambiente, a Fundao de Ao Social, o Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba, o Instituto Municipal de Administrao Pblica, a Secretaria do Estado da Educao, os Conselhos Tutelares e a Sociedade Paranaense de Pediatria. A concepo de rede permite que novos parceiros se agreguem, ampliando o espectro inicial de instituies e, portanto, de alternativas de interveno. Essa uma das diretrizes que norteiam a Rede de Proteo ampliar parcerias, envolver instituies governamentais e no-governamentais e a comunidade. Como parte de uma rede, cada um tem o seu papel. Isso implica a mudana das posturas e das prticas disseminadas, tanto nos servios como na prpria comunidade a de no envolvimento e a de passar o problema adiante. A partir de uma situao de violncia contra a criana ou o adolescente identificada por um professor, mdico, enfermeiro, educador, assistente social, dentista, psiclogo, pedagogo, ou qualquer outro profissional, desencadeia-se um processo que se inicia pelo levantamento de informaes que possibilitem a avaliao da gravidade da situao e do risco de novas agresses. Para essa avaliao, deve-se considerar as condies da vtima, o tipo e as caractersticas da violncia sofrida, as caractersticas do agressor e as condies da famlia em prestar socorro e proteo criana ou ao adolescente vitimizado. Dessa

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avaliao dever resultar a definio dos procedimentos a serem tomados pelo servio que identificou o problema. Os casos mais graves exigem procedimentos emergenciais, como a comunicao imediata por telefone com o SOS Criana ou com o Conselho Tutelar e/ou encaminhamento imediato a um servio de sade e/ou acionamento de servios de segurana. Aps o atendimento em carter emergencial, dever ser preenchida e encaminhada a Ficha de Notificao Obrigatria. Os casos de menor gravidade, considerados de risco leve, desencadeiam procedimentos de rotina preenchimento e encaminhamento da Ficha de Notificao Obrigatria, orientao aos pais ou responsveis, visita domiciliar, ateno constante sobre a criana, consulta de retorno, encaminhamento da criana e da famlia para outros servios de acordo com a especificidade do caso, estmulo participao dos pais em atividades de orientao familiar, entre outros. A Ficha de Notificao Obrigatria preenchida e encaminhada independentemente da avaliao da gravidade, para todos os casos de suspeita ou de violncia comprovada. Trata-se de um formulrio de uso comum para as diferentes unidades notificadoras, composto por trs vias carbonadas. A unidade notificadora arquiva a terceira via, encaminha a primeira via para o Conselho Tutelar da regio e a segunda para o SOS Criana. Conselheiros e tcnicos avaliam o caso, complementam informaes, se necessrio, verificam em seus bancos de dados a existncia de registros anteriores que possam indicar reincidncia e definem os procedimentos cabveis. Todos os casos, tanto leves, como moderados e graves, so acompanhados e monitorados pelos servios que atendem aquela criana ou adolescente e sua famlia. Tais servios atuam de forma integrada, organizando-se como uma Rede Local de Proteo. Cada Rede Local tem sob sua responsabilidade a populao residente em um dado espao geogrfico, definido de acordo com a delimitao da rea de abrangncia da Unidade de Sade que a compe. Assim, as escolas, creches, programas de contra-turno escolar ou qualquer outro servio localizado na circunscrio de uma unidade de sade, formam uma rede e trabalham como tal, discutindo e acompanhando os casos identificados no mbito daquela rea. Todas as redes locais vinculam-se a uma Coordenao Regional, igualmente composta de forma intersetorial, com representantes de todas as instituies que compem a Rede de Proteo naquela Regional. As Coordenaes Regionais vinculam-se a uma Coordenao Municipal, composta por representantes de todas as instituies envolvidas. Essa composio e organizao tem possibilitado respeitar as diversidades regionais e locais e, ao mesmo tempo, manter um ncleo comum de ao e unidade conceitual que definem a Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia.

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RESULTADOS OBTIDOS E AVALIAO A implantao teve incio em agosto de 2000, com um Projeto Piloto em uma Regional Administrativa. Objetivava-se avaliar o projeto em todos os seus aspectos, readequar os pontos que se mostraram falhos ou deficientes, para ento expandir para as demais regionais, o que aconteceu entre outubro de 2001 e setembro de 2002 . Foram capacitados aproximadamente 2.500 profissionais entre educadores, mdicos, dentistas, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, pedagogos, agentes comunitrios de sade, dirigentes de ONGs conveniadas Prefeitura, que, por sua vez, tm a incumbncia de atuar como multiplicadores em seus respectivos servios e equipes. Atualmente existem em torno de cem Redes Locais implantadas, envolvendo mais de 600 equipamentos. Os principais resultados obtidos referem-se aos avanos realizados no processo de integrao institucional, objetivo perseguido em vrios outros projetos, mas de difcil execuo dada a tradio setorilizada e verticalizada, que marca a estrutura e organizao do servio pblico. A melhoria observada nas relaes entre os Conselhos Tutelares e os profissionais responsveis pelo atendimento s crianas e aos adolescentes, fruto da compreenso dos papis de cada um e do reforo ao trabalho em parceria, tem sido apontado e sentido por todos como um benefcio alcanado pela Rede de Proteo. Em termos quantitativos, ocorreram 544 notificaes no perodo compreendido de janeiro a setembro de 2002, nmero significativo considerando-se que a implantao completa da Rede se deu apenas em final de setembro deste ano. Dessas notificaes, 47,6% foram considerados como casos graves, em que esto includos os casos de violncia sexual e aqueles que apresentam risco de vida, 28% moderados e 24,4% foram classificados como casos leves. O aumento registrado no nmero de notificaes referentes violncia sexual praticada contra crianas e adolescentes, percebido quando se compara com os dados de anos anteriores, do SOS Criana, apontado na tabela a seguir, denota que o subregistro dessa forma de abuso, que se caracteriza pelo anonimato, est diminuindo e possibilitando que mecanismos de proteo possam ser acionados.

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Anlise comparativa da mdia mensal de atendimentos de violncia sexual realizados pelo SOS Criana 1990 a setembro de 2002

Pero do Dcada de 1990* Ano de 2000 Ano de 2001 Janeiro a setembro 2002
* Dados relativos ao perodo 1990-99. Fonte: SMS

A tendimento s 433 20 14 114

Mdia/Ms 3,6 1,7 1,2 12,7

A organizao de servios, especialmente na rea de atendimento sade mental dentro do SUS, voltados para o atendimento s vtimas e agressores, tem significado uma alternativa concreta de atendimento especializado que a Rede de Proteo pode contar. Outro avano importante alcanado foi a melhoria da qualidade do atendimento s vtimas de violncia sexual, pela realizao dos exames periciais nas Unidades Hospitalares de Referncia. Essa uma conquista no apenas da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente, mas tambm do programa voltado para o atendimento a mulher vitimizada, por meio da parceria entre o Estado e o Municpio. Muito h que se caminhar ainda para tornar esse Projeto cada vez mais resolutivo. No entanto, a equipe responsvel pelo seu desenvolvimento entende que a violncia contra crianas e adolescentes multicausal e, conseqentemente, as necessidades de interveno no se esgotam em um projeto. Especialmente quando se trata dos casos mais graves, j cronificados, qualquer ao tem alcance limitado. Assim, o objetivo maior da Rede de Proteo intervir precocemente nas situaes que se configuram como de risco para a violncia, procurando evitar a progresso do problema. A construo de indicadores e de instrumentos de avaliao dos resultados, alcanados pela Rede de Proteo, so novos desafios que se colocam, ao lado de outros, como a prpria continuidade do Projeto em mdio e longo prazo, a manuteno de equipes capacitadas, a ampliao de parcerias, as mudanas na legislao penal, entre tantas outras tarefas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Leis, decretos, etc. Estatuto da criana e do adolescente. Curitiba: COMTIBA, 1990 CURITIBA. Secretaria Municipal da Sade. Rede de proteo criana e ao adolescente em situao de risco para a violncia: manual de atendimento. Curitiba, 2002a. CURITIBA. Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba. Violncia urbana: ocorrncias, agressores e vtimas: levantamento realizado no IML: Clnica Mdica Legal. Curitiba: IPPUC: Secretaria Municipal da Sade, 1998. INSTITUTO DE PESQUISA E PLANEJAMENTO URBANO DE CURITIBA. Qualidade de vida de Curitiba. 2001 CURITIBA. Prefeitura Municipal. Curitiba na prtica. Curitiba, 2002b. CURITIBA. Prefeitura Municipal. Indicadores de sustentabilidade. Curitiba, 2002c. SLIWIANY R. M. Sociometria: como avaliar a qualidade de vida e projetos sociais. Petrpolis: Vozes, 1997.

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OBSERVATRIO DE SADE URBANA DE BELO HORIZONTE


Ada vila Assuno MD, PhD DMPS/UFMG Cludia Di Lorenzo Oliveira MD, MSP DMPS/UFMG Eli Iola Gurgel Andrade PhD DMPS/UFMG Fernando Augusto Proietti (Coord) Departamento de Medicina Preventiva e Social/UFMG Soraya Almeida Belisrio MD, PhD UFMG Mariangela Cherchiglia MD, PhD DMPS/UFMG Veneza Berenice de Oliveira MD, Mestre em Demografia DMPS/UFMG Waleska Teixeira Caiaffa MPH, SeD DMPS/UFMG Maria Anglica de Salles Dias MD, MSP SMASBH Snia Gesteira Matos MD, MSP SMASBH Celeste de Souza Rodrigues MD, MSP SMASBH

Por que ruas to largas? Por que ruas to retas? ... Cidade grande isto? ... Aqui tudo exposto Evidente Cintilante. Aqui obrigam-me a nascer de novo, desarmado. (Carlos Drummond de Andrade, Boitempo II)

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RESUMO Belo Horizonte, cidade planejada, foi inaugurada em 1897. Nos ltimos 50 anos, a cidade e sua regio metropolitana apresentaram expressivo incremento populacional, especialmente at o final dos anos 70. A cidade compartilha, com outros grandes centros urbanos brasileiros, importantes iniqidades em relao a indicadores de morbidade, de mortalidade, scio-econmicos e de acesso a bens e servios de sade e trabalho. Trs indicadores especficos para o contexto da cidade procuram expressar a complexidade da qualidade de vida no municpio. Esses indicadores, conhecidos como ndice de Qualidade de Vida Urbana (IQVU), ndice de Vulnerabilidade Social (IVS) e ndice de Risco Sade (IRS), so compostos por diversas dimenses da cidadania. Os servios de sade da Secretaria Municipal de Sade (SMSABH) esto organizados em base territorial, em nove Distritos Sanitrios. A partir de 2000, com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios e posteriormente do Programa de Sade da Famlia, as reas de abrangncia dos centros de sade foram subdivididas em microreas, tendo em cada uma de cem a duzentas famlias. A SMSABH opera sua interveno por meio das equipes de sade da famlia, que se relaciona com outros nveis hierrquicos do sistema de sade, no sentido de promover cuidado integral populao. Projeto piloto e prioritrio, o Programa BHCidadania proposto como principal estratgia utilizada pela Prefeitura de Belo Horizonte, no intuito de enfrentar os problemas decorrentes da situao de aglomerado urbano. Prope, em sua essncia, garantir de forma integrada o acesso s polticas sociais de educao, sade, segurana alimentar, assistncia, convivncia, esportes, lazer, cultura, trabalho e condies de vida mais dignas para a populao residente em reas socialmente crticas da cidade. DESCRITORES: Sade Urbana, Iniqidade Social, Sade da Famlia.

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PARTE I BELO HORIZONTE E SUA HISTRIA A concepo e origem da cidade de Belo Horizonte se destaca da maioria das cidades mineiras. At o final do sculo XIX, a busca e o achado de ouro e de pedras preciosas pelo interior do pas, principalmente na regio central das Minas Gerais, propiciou a conformao de inmeros vilarejos, que eram constitudos em funo desta atividade econmica. Assim, surgiram as cidades de Ouro Preto (antiga capital do Estado), Mariana, Sabar, Congonhas, entre outras. Todas elas guardavam (e ainda guardam), em sua arquitetura e projeto urbanstico, com suas ruelas e becos, com suas igrejas barrocas e seus casares, as marcas do perodo colonial e da dominao portuguesa no pas. A discusso sobre a criao de uma cidade que viesse a ser a nova capital do Estado remonta ao perodo da Inconfidncia Mineira, no sculo XIX. Contudo, essa discusso s ganhou novo impulso com o esgotamento das minas de ouro e com a emergncia de novos plos econmicos importantes, principalmente aqueles relacionados com a cultura cafeeira no leste e no sul do Estado e com a pecuria. Alm das causas econmicas, vrios fatores favoreciam a idia da mudana da capital do Estado, tais como a localizao de Ouro Preto e sua estruturao urbana, que limitava a expanso da cidade e a construo de um plo industrializado e moderno. Todos os argumentos eram reforados pelos novos ares advindos do processo da Proclamao da Republica: fazia-se necessrio o rompimento com o velho, com o ncleo inicial das Minas Gerais e o surgimento de uma nova mentalidade poltica, mais compatvel com a nova era tcnica do sculo XX. Assim, em 28 de outubro de 1891, foi promulgada a Lei no 1, adicional Constituio Mineira, designando uma Comisso Construtora encarregada de avaliar cinco localidades diferentes para selecionar aquela onde seria construda a nova capital: Belo Horizonte, Parana, Vrzea do Maral (hoje So Joo Del Rei), Barbacena e Juiz de Fora. Em cada um desses vilarejos, deveriam ser avaliadas algumas condies consideradas de fundamental importncia para a construo da cidade, tais como: a capacidade de abastecimento de gua potvel (volume e qualidade); a facilidade de edificao e construo em geral; as condies naturais de salubridade em relao posio geogrfica; a natureza do solo e subsolo; a facilidade de se obter gneros alimentcios em produtores prximos e a fertilidade do solo; a existncia de malha viria j em funcionamento e as facilidades para a construo de novas estradas, entre outras. Enfim, para os tcnicos e idealizadores que integravam a Comisso Construtora, os objetivos perseguidos eram erguer uma cidade moderna, fsica e socialmente higinica, livre de doenas, mas tambm livre de todo tipo de desordem e revolues.

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O projeto criado por essa Comisso encerrou seus trabalhos em maio de 1895 e o modelo traado de cidade era inspirado em outras grandes metrpoles do mundo, tais como Washington e Paris. Fundamentalmente, a cidade seria dividida em trs grandes reas: a rea central-urbana, a rea suburbana e a rea rural. Na parte central, predominava um traado geomtrico e regular, formando uma espcie de quadriculado de ruas. As avenidas, mais largas, se dispunham de forma diagonal no projeto. Nessa rea estariam concentrados os principais equipamentos urbanos, tais como estrutura de transporte, educao, saneamento e assistncia mdica, abrigando os edifcios pblicos e os respectivos funcionrios. A rea suburbana era constituda por ruas irregulares, no comportando grandes investimentos em infraestrutura, uma vez que sua ocupao se daria a partir do esgotamento da rea urbana. Por fim, na rea rural, estariam cinco colnias agrcolas e vrias chcaras, que teriam como objetivo abastecer com seus produtos agrcolas as duas reas anteriores. Belo Horizonte foi inaugurada em 12 de dezembro de 1897, apesar de parte de suas construes no estarem completamente concludas. ASPECTOS DEMOGRFICOS Por ser um importante polo de atrao de populao, a caracterizao demogrfica de Belo Horizonte ser analisada na perspectiva do crescimento populacional da cidade, considerando os principais fatores intervenientes nessa dinmica populacional. A evoluo dos principais indicadores demogrficos ser apresentada no contexto da Regio Metropolitana, dada a situao de interdependncia entre os municpios que a compe (Mapa 1). At 1989 a Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) era composta por 14 municpios: Belo Horizonte, Betim, Caet, Contagem, Ibirit, Lagoa Santa, Nova Lima, Pedro Leopoldo, Raposos, Ribeiro das Neves, Rio Acima, Sabar, Santa Luzia e Vespasiano. Neste ano, mais quatro municpios foram incorporados Regio Metropolitana: Brumadinho, Esmeraldas, Igarap e So Jos da Lapa. Em 1992, os municpios de Juatuba e de So Jos da Lapa foram desmembrados, respectivamente, de Mateus Leme e Vespasiano. O CRESCIMENTO DA REGIO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE Entre 1940 e 1996, a populao da RMBH passou de 368.784 para 3.803.249 habitantes (IBGE 1940, 1996). Proporcionalmente, a contribuio do Municpio de Belo Horizonte foi de 57,3% (211.223 habitantes) e 55% (2.091.371 habitantes), mostrando-se estvel no perodo.

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Entretanto, as taxas de crescimento anuais da populao mostram que ocorreram mudanas significativas na Regio Metropolitana, no Municpio de Belo Horizonte e no seu entorno (demais cidades da Regio) neste mesmo perodo (Tabela 1). At a dcada de 1970, o crescimento populacional da Regio, de Belo Horizonte e de seu entorno apresentavam taxas de crescimento anuais altas e muito prximas, em torno de 5,7%. A partir da, as taxas de crescimento anuais passam a ser decrescentes para a Regio Metropolitana e para a cidade de Belo Horizonte e crescentes para os demais municpios da Regio. Nas dcadas de 1980 e 1990,as taxas de crescimento de Belo Horizonte diminuem de forma expressiva, refletindo uma tendncia semelhante a outras grandes metrpoles brasileiras.

Tabela 1 Taxas de crescimento anuais (%) da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Belo Horizonte e entorno 1940-1996.

Pero do 1940/ 50 1950/ 60 1960/ 70 1970/ 80 1980/ 91 1991/ 96

R MB H 3,49 5,77 5,77 4,53 2,50 2,03

B elo Ho riz o nte 5,12 6,76 5,77 3,66 1,15 0,69

Ento rno 0,78 3,35 5,76 6,71 4,87 3,80

Fonte: IBGE. Censos Demogrficos 1940, 1950, 1960, 1970, 1980, 1991 e Contagem da Populao, 1996

O cenrio mencionado acima reflete, de certa forma, o comportamento de queda da fecundidade das mulheres mineiras, principalmente nos grandes centros urbanos do Estado de Minas Gerais. Em 20 anos, a fecundidade na Regio Metropolitana de Belo Horizonte reduziu em 56,2 %, enquanto no Estado de Minas Gerais essa reduo foi de 59,5%. Com valores prximos do nvel de reposio, a diminuio da fecundidade determina um outro processo demogrfico importante que o envelhecimento da populao.

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Entre 1970 e 2001 a proporo de pessoas no grupo etrio de 0 a 14 anos de Belo Horizonte passou de 38,4% para 26,4%. Para o mesmo perodo, o ndice de Idoso (razo entre a populao da faixa etria de 60 e mais anos e a de 0 a 14 anos) passou de 11,9 para 30,5. Este , certamente, o fenmeno demogrfico mais expressivo nas ltimas trs dcadas na cidade de Belo Horizonte.

INIQIDADES E O ESPAO URBANO Belo Horizonte compartilha, com outras grandes cidades brasileiras, importantes inqidades em relao a indicadores de morbidade, mortalidade e de acesso a bens e servios de sade e trabalho. Trs indicadores ou ndices especficos para o contexto da cidade procuram expressar a complexidade da qualidade de vida do lugar urbano. Esses indicadores, conhecidos como ndice de Qualidade de Vida Urbana (IQVU), ndice de Vulnerabilidade Social (IVS) e ndice de Risco Sade (IRS), so compostos por diversas dimenses da cidadania. O IRS de maior especificidade para a rea de sade foi desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade (SMSA-BH) e agrega indicadores de sade, renda, escolaridade e presena de reas de favela. representado por uma escala que varia de zero a dez, com o maior valor indicando maior risco sade. Permite localizar espacialmente os diferentes eventos relacionados sade e seus possveis determinantes, tanto para setores censitrios como para cada uma das 81 unidades de planejamento da cidade (Mapas 2 e 3). Por exemplo, ao se analisar a taxa de primeiras internaes por asma em menores de cinco anos, por setores censitrios de residncia do paciente, no perodo de 1997 a 2000, verifica-se que os eventos ocorreram em 1.501 (71%) dos 2.110 setores que compem a base de Belo Horizonte (1996). Comparando esse mapa com o IRS, verifica-se uma sobreposio entre os setores de maior risco e uma maior incidncia dos eventos. Como segundo exemplo, temos a mortalidade por homicdios em Belo Horizonte. A taxa de mortalidade por homicdio no perodo de 1990 a 2000 apresentou um incremento de 108,5%. A distribuio dos 1551 homicdios mostra evidente aglomerao dos eventos, em algumas reas da cidade. Essa aglomerao no estava somente relacionada densidade de populao nessas reas, o que se verifica pela heterogeneidade encontrada nas taxas de homicdio entre as unidades de planejamento (UP). Os marcadores utilizados para caracterizar as condies de vida foram capazes de evidenciar as desigualdades existentes entre as UP . Por exemplo, a varivel que apresentou maior heterogeneidade entre as UP foi o percentual da populao vivendo em favelas. Ainda, o aumento no percentual de moradores em favelas, na proporo de analfabetos, o maior nmero de moradores por domiclio e a piora nos indicadores IVS e IRS foram associados ao aumento das taxas de mortalidade por homicdio.

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Mudanas profundas nas atividades no setor de indstrias e servios na cidade, devido a novas tcnicas e contemporneas regras de produo, como reflexo de uma mudana econmica mundial, engendram efeitos nos trabalhadores urbanos que so inditos em sua forma e freqncia de sua ocorrncia. Deteriorao das condies de trabalho, nutricionais, e sade mental representam causas bvias de desemprego ou subemprego, piorando ainda mais as condies gerais de sade. Alm disso, estabelece-se o paradoxo contemporneo: exigncia de trabalhadores polivalentes, instrudos, com iniciativa, mas sem as condies requeridas para os fins previstos, gerando uma vez mais situaes adversas sade das populaes urbanas

ORGANIZAO DO SISTEMA E DOS SERVIOS DE SADE Os servios de sade da Secretaria Municipal de Sade esto organizados em base territorial, em nove Distritos Sanitrios, que correspondem s Administraes Regionais da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Consolidaram-se no Sistema Municipal de Sade trs instncias de planejamento e deciso: o nvel central da SMSA-BH, cujo objeto de atuao corresponde ao territrio global do municpio; o nvel distrital, gestor do territrio do distrito; e o nvel local, que coordena as aes de sade e responsabiliza-se pela populao da rea de abrangncia do centro de sade. Essas instncias procuram manter a organicidade do sistema, na busca de um funcionamento integrado, trabalhando com base em decises colegiadas e procurando garantir a participao dos Conselhos de Sade, que so representaes organizadas dos cidados, definidas pela Constituio. Cada Distrito Sanitrio, portanto, tem definido um certo espao geogrfico, populacional e administrativo. Em mdia, 15 a 20 unidades ambulatoriais fazem parte de um Distrito, constitudo de unidades bsicas (Centros de Sade) e unidades secundrias como os PAM (Postos de Assistncia Mdica), alm da rede hospitalar pblica e contratada. Cada unidade bsica, por sua vez, tem um territrio de responsabilidade denominado rea de abrangncia de Centro de Sade. A partir de 2000, com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios (PACS) e posteriormente com o Programa de Sade da Famlia (PSF), as reas de abrangncia dos Centros de Sade foram divididas em setores censitrios, seguindo parmetros do IBGE, e subdivididos em micro reas, tendo em cada uma de 100 a 200 famlias. Dessa forma, cada famlia ter como referncia de sade uma equipe composta por diversos profissionais do Centro de Sade. Cada equipe responsvel pelo cuidado s famlias, desde o nvel primrio ao referenciamento, de forma adequada, para

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outros nveis de ateno, prevenindo agravos e promovendo a sade por meio da participao ativa junto comunidade. A sade passa a ter uma abordagem diferenciada da lgica curativa, fragmentada, pouco resolutiva, que eleva os custos na ateno secundria e terciria, partindo para uma lgica ativa de interveno conjunta com saberes diversos, incluindo o da prpria populao. A rede de atendimento ambulatorial da Secretaria Municipal de Sade, constituda por 160 unidades ambulatoriais prprias (sendo 127 Centros de Sade, 7 laboratrios, 16 unidades especializadas, 6 policlnicas e 4 unidades de urgncia). Alm disso, a rede ambulatorial conta com 138 unidades contratadas e conveniadas (ambulatrios e laboratrios que prestam servios ao Sistema nico de Sade, SUS) que atendem aos usurios encaminhados pelos Centros de Sade e Unidades prprias da SMSA-BH. Essas unidades, de direito privado ou de carter filantrpico, prestam servios clientela do SUS, por contrato ou convnio, sob regulao do Sistema Municipal de Sade. caracterstico dos servios da rede contratada e conveniada o propsito curativo da ateno, por meio de consultas ou exames laboratoriais. Nesses servios, o usurio do SUS no necessita fazer nenhum pagamento adicional. Para o atendimento aos servios de diagnsticos de alta complexidade, o sistema conta com 13 hospitais, cinco unidades ambulatoriais e cinco bancos de sangue. A rede hospitalar do municpio de Belo Horizonte composta por 69 hospitais. Para o atendimento do SUS, conta-se com um hospital prprio e 49 hospitais contratados e conveniados, que ofertam 6.054 leitos especializados e no-especializados. Quanto rede contratada e conveniada, encontram-se sob gesto do municpio: onze hospitais pblicos estaduais, um pblico federal, doze filantrpicos e vinte e cinco privados lucrativos. No ano de 2002, foram realizados 230 mil internaes hospitalares e 39 milhes de procedimentos ambulatoriais, sendo 15 milhes em ateno bsica, na rede hospitalar e ambulatorial do SUS prpria, contratada e conveniada.

PRIORIDADES DETECTADAS E POLTICAS PBLICAS Sendo Belo Horizonte um grande centro urbano, a lgica de organizao do seu espao no se distancia da lgica das megacidades: acmulo de lixo, poluio do ar, desorganizao do trnsito, condies deficitrias de habitao e relaes sociais complexas. Toda essa dinmica vem determinando uma deteriorao das condies de vida, com importantes implicaes na realidade sanitria e com o aumento de problemas sociais. Associada a esta, a magnitude das reas perifricas, consolidando grandes aglomerados de favelas, marcados pela desigualdade social, pela maior vulnerabilidade da sua populao no processo

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de adoecer e morrer e pela pouca acessibilidade a bens e servios urbanos, aprofunda a iniqidade e favorece o surgimento de agravos sade. O Municpio de Belo Horizonte tem objetivado, como uma de suas prioridades, a consolidao de um sistema de informao espacializado, que possa possibilitar a identificao rpida de agravos decorrentes da aglomerao intra-urbana. A partir da, tem priorizado o desenvolvimento de intervenes para agravos tpicos desta dinmica como, por exemplo, a asma a dengue e a violncia. A asma uma doena de determinao mltipla e complexa, que envolve fatores genticos e ambientais. Dentre os fatores ambientais destaca-se a poluio extra e intradomiciliar, estando, especialmente a ltima, intimamente relacionada ao nvel scio-econmico. Indivduos mais carentes so os mais expostos poluio ambiental. Geralmente residem em domiclios mais propensos exposio aos alergenos e moram em regies mais poludas, tornando evidentes as disparidades na ocorrncia da asma e de suas conseqncias. Um estudo realizado em Belo Horizonte mostrou que as internaes por asma formam agregados espaciais especialmente nos grandes complexos favelares da cidade (Mapa 3). Para a asma, ainda so insuficientes as aes intersetoriais desenvolvidas com os orgos de planejamento urbano relacionados habitao e ao meio ambiente, no que diz respeito aos agentes poluidores do ar. Entretanto, as aes setoriais da SMSA-BH so pioneiras no Brasil na implantao de um programa de reorganizao da assistncia criana asmtica. Para estas, so desenvolvidas aes que priorizam a ateno primria com o fornecimento, nas unidades bsicas, de medicamentos para alvio e controle dos sintomas de asma, alm das aes de preveno e promoo em relao ao cuidado com o ambiente alergnico para a criana. Esse programa j apresenta resultados positivos para os pacientes acompanhados nas unidades bsicas, tais como a reduo de atendimentos nos servios de urgncia, de internaes desnecessrias, de complicaes da doena, bem como qualificando a vida do pequeno paciente. Para a dengue, tambm no se pode prever apenas o desenvolvimento de aes em sade, j que a sua determinao tambm mltipla e intimamente relacionada com a desorganizao do espao urbano. O acmulo de lixo, a proliferao de descartveis, a presena de pontos estratgicos, tais como as borracharias, a organizao do espao domiciliar com a presena de vasos de plantas e caixas de gua descobertas so fatores que favorecem a proliferao do Aedes aegypti. A experincia de Belo Horizonte com o trabalho conjunto entre as Secretarias de Sade, Educao, Meio Ambiente, Estrutura Urbana e Servio de Limpeza Urbana tem se mostrado efetivo no controle da doena, com grande reduo do nmero de casos.

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A violncia, expressa pelos homicdios, violncia domstica, abuso sexual e acidentes de trnsito, determinada por condies relativas ao estilo de vida e a condicionantes sociais, histricos e ambientais. Portanto, exige intervenes complexas, que vo muito alm da abrangncia do setor sade, exigindo intervenes intersetoriais de vrias esferas de governo. Nessa perspectiva, a SMSA-BH vem desenvolvendo um trabalho conjunto com outras Secretarias e Instituies: 1) na ateno s vtimas de abuso sexual, com a Secretaria Municipal de Direitos da Cidadania como parceira principal; 2) no combate criminalidade, com o desenvolvimento de projeto piloto em rea identificada e considerada de alto risco, em parceria com o Governo do Estado de Minas Gerais; 3) na ateno s vtimas de violncia domstica mulheres, crianas e idosos, com a Secretaria Municipal de Direitos da Cidadania como parceira principal; 4) na preveno e reduo do nmero de acidentes de trnsito, com a Empresa de Trnsito de Belo Horizonte. Para os diversos agravos em sade identificados como prioritrios para um determinado local e populao residente, tendo como exemplo a depresso em idosos, a dependncia qumica, a gravidez precoce, as doenas crnico-degenerativas, a SMSA-BH realiza aes de promoo e assistncia por meio de sua rede descentralizada de servios de sade. Opera sua interveno com equipes de sade da famlia nas unidades bsicas de sade que se responsabilizam por uma populao adscrita numa rede que se relaciona com outros nveis hierrquicos do sistema de sade, a fim de promover cuidado integral populao. Somadas a esse processo, agregam-se aes intersetoriais articuladas dentro de um projeto piloto e prioritrio da Prefeitura de Belo Horizonte, chamado BH-Cidadania. Inicialmente est sendo realizado em nove regies mais vulnerveis da cidade para cerca de 10 mil famlias e ser em breve expandido para 60 mil famlias residentes nas regies mais crticas em relao excluso social. O projeto inaugura um momento privilegiado de aes intersetoriais das polticas pblicas sociais e em algumas etapas das urbanas, rompendo com o corporativismo e o isolamento dos diversos setores socias. Vem seguindo uma nova lgica, a partir da identificao de problemas e de intervenes conjuntas da sade, da educao, da cultura, dos esportes, da assistncia social, da segurana alimentar e do abastecimento, buscando ampliar o acesso e qualificar a assistncia aos que necessitam das polticas pblicas e de maior resolutividade na soluo dos seus problemas.

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PRINCIPAIS ESTRATGIAS QUE VM SENDO UTILIZADAS NO SENTIDO DE ENFRENTAR OS PROBLEMAS DECORRENTES DA SITUAO DE AGLOMERADO URBANO

Aponta-se a proposta do Programa BH-Cidadania como a principal estratgia utilizada pela Prefeitura de Belo Horizonte, no intuito de enfrentar os problemas decorrentes da situao de aglomerado urbano. Tal proposta, advinda da reorganizao dos programas desenvolvidos ao longo da experincia de oito anos de governo, encontra-se em processo de construo e formulao desde o ano de 2001 e se apresenta como uma proposta de construo coletiva de incluso social. O Programa BH-Cidadania pode ser definido como um programa de incluso social que busca garantir maior resolutividade e acessibilidade dos bens e servios pblicos populao vulnerabilizada. Busca tambm implementar um modelo de gesto baseado na descentralizao, articulao e integrao intersetorial, e inverter a lgica setorial e fragmentada de operao dos diversos programas da rea social da Prefeitura de BH. O programa apresenta cinco eixos estratgicos de atuao: a transferncia de renda, a incluso produtiva, a educao, a sade e a socialidade. Prope, em sua essncia, garantir de forma integrada o acesso s polticas sociais de educao, sade, segurana alimentar, assistncia, convivncia, esportes, lazer, cultura, trabalho e condies de vida mais dignas para a populao residente em reas socialmente crticas da cidade. Adota um conceito ampliado de incluso social e, em decorrncia do mesmo, se desenvolve numa perspectiva para alm da suficincia/insuficincia de renda ou bens, envolvendo, tambm, questes relativas promoo do acesso segurana, justia, cidadania e representao poltica. Sua operacionalizao se d a partir do territrio, com a identificao de reas de risco, onde os setores e territrios menos favorecidos so priorizados, apresentando a famlia como seu enfoque prioritrio. Para identificar as desigualdades sociais e sua distribuio territorial, utiliza o censo social e o cadastro como sua base de dados, possibilitando a construo de indicadores georreferenciados para subsidiar a formulao de polticas pblicas, bem como a identificao e a caracterizao socioeconmica da populao da cidade. Implantado inicialmente em nove reas-piloto que apresentavam alto risco em sade, as quais constituram-se, posteriormente, alvos prioritrios das discusses e definies de obras no oramento participativo regional.

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Cada uma de suas nove reas de implantao conta tambm com um Ncleo de Apoio Sociofamiliar (NASF), estrutura de articulao que atende s demandas identificadas na unidade de sade, escola ou comunidade e que funciona como uma unidade que presta e organiza informaes, faz encaminhamentos e organiza as aes locais a partir da nfase ao trabalho comunitrio. Assim, a implantao do BH-Cidadania pressupe tanto o trabalho com informaes intersetoriais, com o intuito de unificar o planejamento e o desenvolvimento das polticas sociais, como a integrao das aes desenvolvidas nas diversas reas sociais; rompe com o isolamento das diversas polticas pblicas e possibilita uma melhor qualificao e resolutividade da assistncia ao usurio dos servios pblicos. Atividades esportivas, culturais, bem como programas voltados para a juventude, no intuito de prevenir a violncia, tambm so objetos do Programa. Destaca-se, nessa proposta, a garantia do direito universal sade, desenvolvida por intermdio do Programa BH-Vida, que adota o Programa de Sade da Famlia como eixo estruturante do setor sade.

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PARTE II BH-VIDA PROMOVENDO A SADE E REDUZINDO AS DESIGUALDADES A Prefeitura de Belo Horizonte adotou o BH-Vida/Programa de Sade da Famlia como eixo estruturante de suas aes na sade, visando reorganizar todo o sistema a partir da ateno bsica. Suas caractersticas de estreito vnculo entre trabalhadores e usurios responsabilidade, humanizao, ao intersetorial, participao e envolvimento da comunidade so bases para o reordenamento dos demais nveis do sistema, com os quais essa estratgia vem-se articulando para consolidar e fazer avanar o Sistema nico de Sade no municpio. Embora esse modelo tenha mostrado resultados muito positivos em vrios pases do mundo pobres ou ricos, um longo processo de discusso envolvendo o Conselho Municipal de Sade, gestores, trabalhadores, representaes de corporaes, usurios e outras entidades, foi necessrio para que as devidas adequaes realidade de Belo Horizonte se concretizassem. O nmero de famlias adscrito a cada equipe (compostas por um mdico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade) varivel, segundo a estratificao de risco de adoecer e morrer na cidade, variando de at 600 famlias nas reas de risco muito elevado, 750 nas reas de risco elevado a 900 nas de mdio risco. A nova forma de trabalho adotada pressupe que a ateno sade prestada por cada equipe esteja voltada a todos os componentes da famlia, independentemente do sexo ou da idade, no estando restritas apenas s doenas j estabelecidas, pois seu compromisso envolve, tambm, aes a serem realizadas enquanto os indivduos ainda se encontram saudveis. Para a consecuo desses objetivos, a equipe elabora um plano de trabalho que envolve no apenas a agenda de atendimentos dirios, mas tambm com base no levantamento dos problemas identificados no territrio, uma proposta de ao que busque ter como resultado a melhoria contnua da sade da populao. O principal objetivo do programa a reduo de desigualdades na sade e a melhoria contnua da qualidade de vida dos cidados. A pactuao de um conjunto de indicadores que denotem essa situao ao longo tempo parte constituinte do projeto. Metas ousadas, como a reduo da mortalidade infantil para ndices menores que 10 bitos por mil nascidos vivos at o final de 2004, fazem parte do escopo do projeto.

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PROCESSO DE IMPLANTAO A implantao do programa teve incio em fevereiro de 2002, quando foram estruturadas 172 equipes. A partir desta data, vm sendo acrescidas novas equipes, permitindo a cobertura quase total das reas de muito elevado e elevado risco de adoecer e morrer (aproximadamente 600 mil habitantes), mais de 60% das reas de mdio risco (aproximadamente 700 mil habitantes), j tendo sido iniciadas as discusses para a cobertura das reas de baixo risco. A meta ligar todos os cidados de Belo Horizonte a alguma equipe. Paralelamente, vem-se dando a estruturao das equipes matriciais de apoio, com a incorporao progressiva de outros profissionais ao projeto, por meio da estruturao de equipes ampliadas, com a participao de profissionais de servio social, das equipes de sade bucal, equipes de sade mental, ncleos de especialidades etc., com o objetivo de, ao trmino do projeto, termos toda a rede bsica e a ateno secundria envolvidas. Em futuro no muito distante, o objetivo articular tambm as redes de ateno urgncia e aos hospitais. Um dos exemplos mais ilustrativos dessa articulao com outros nveis o ncleo de especialidades de Venda Nova. Este ncleo, constitudo por um pequeno grupo de cinco especialistas (oftalmologista, otorrinolaringologista, ortopedista, cardiologista e dermatologista), trabalha diretamente ligado a um conjunto de 25 equipes. Esse processo vem permitindo uma grande agilidade no acesso ateno secundria, com reduo acentuada do tempo de espera para consultas. A reorganizao do processo de trabalho nas unidades e a capacitao dos trabalhadores tem-se constitudo em prioridades. Constituir-se como equipe de sade da famlia um processo que se d entre os membros da equipe, mas, tambm (e acima de tudo), na relao com as famlias concretas pelas quais cada equipe se torna responsvel. Esse arranjo, alm de possibilitar o estabelecimento de compromissos com a sade dos cidados adstritos, propicia, ao mesmo tempo, a realizao pessoal e profissional dos trabalhadores. Para dar suporte a essa profunda mudana no sistema, um extenso leque de capacitaes profissionais necessitou ser desenvolvidas. Entre eles, cabe destacar o Curso de Especializao em Sade da Famlia, ministrado pela Universidade Federal de Minas Gerais, com metodologia especialmente desenvolvida para a realidade de Belo Horizonte, que est sendo apoiado pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Social (BNDES), pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade, com a finalidade de servir de modelo para outros centros urbanos. Ao contrrio do que muitos imaginam, o profissional de sade da famlia necessita ser altamente capacitado, com profundidade em vrios campos do conhecimento. Alm dessa especializao, vrias outras iniciativas de capacitao em servio, palestras, videoconferncias, educao continuada distncia via Internet, conversas

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com especialistas e outras iniciativas foram estruturadas de forma a fomentar a mais ampla gama de oportunidades de formao dos profissionais. O programa no envolve apenas os trabalhadores da sade, mas vem-se articulando progressivamente com outros setores da Prefeitura, alm de rgos governamentais e nogovernamentais, a fim de possibilitar aes intersetoriais que possibilitem resolver ou minorar os complexos problemas pelos quais passa um contingente expressivo de famlias da cidade. O exemplo mais completo e imediato dessa articulao o BH-Cidadania, projeto que integra todas as reas sociais da prefeitura. Os desafios administrativos e organizacionais a serem superados para a plena implantao do projeto so substantivos e tm demandado uma atuao integrada pelos nveis central, regional e local. A adequao da infra-estrutura fsica, dos equipamentos, dos materiais de uso rotineiro, dos medicamentos etc. necessita ser efetivada de forma que os trabalhadores possam contar com um ambiente de trabalho satisfatrio.

CONCLUSO A estratgia adotada por Belo Horizonte para estruturao do BH-Vida/Programa de Sade da Famlia foi a da transformao dos servios existentes, com a incorporao dos atuais trabalhadores em um intenso e participativo processo de discusses, acoplado a um slido trabalho de reconverso laboral, que coloca a totalidade de suas equipes em cursos formais de especializao, especialmente desenhados para esta realidade. Esse movimento, diferente do rumo adotado pela maioria das cidades de mdio e grande porte do Pas que consistiu basicamente na implantao do programa com o acrscimo de novos servios , se por um lado mais trabalhoso e por vezes mais conflituoso, por outro aumenta a viabilidade econmica do projeto, por demandar um nmero menor de novos recursos humanos e infra-estrutura fsica, facilitando coberturas populacionais mais amplas. O tempo transcorrido desde a implantao do projeto relativamente curto para que possamos ter uma avaliao autorizada de seus resultados. A estruturao de indicadores objetivos de avaliao se encontra ainda em curso e demandar avanos e reestruturao dos sistemas de informao hoje existentes, de forma que eles possam ser readequados aos novos processos de trabalho vigentes nas unidades. No entanto, a melhoria no acesso aos servios, com reduo ou mesmo eliminao das filas para atendimento em um grande nmero de unidades, com maiores coberturas populacionais pelo Programa, aliada a um grande apoio e satisfao dos usurios, demonstra claramente o acerto dos rumos tomados pelo mesmo.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS COELHO, I. B. BH-vida: promovendo a sade e reduzindo as desigualdades. Pensar BH Poltica Social, v. 5, p. 44-46, dez 2002/mar 2003. DIAS, M. A. S. Internaes e reinternaes por asma em Belo Horizonte: apontando um caminho, 1997-2000. 2002. 104 f. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica/Epidemiologia, [S.l.], 2002. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Censos Demogrficos 1940, 1950, 1960, 1970, 1980, 1991. Contagem da Populao, 1996. MARTINS JR, J. S. et. al. Construo de ndice de Vulnerabilidade sade para a delimitao de reas homogneas: o caso de Belo Horizonte. [S.l.: S.n.], 1998. (Mimeo) MATOS, S. G. bitos por violncia em Belo Horizonte, 1990-2000. 2002. 133 f. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica/Epidemiologia, [S.l.], 2002. MONTE-MOR, R. L. M.; LEMOS, C. B.; COSTA, H. S. M. Belo Horizonte: espaos e tempos em construo. Belo Horizonte: CEDEPLAR, 1994. p. 94. NAHAS, M. I. P. O sistema de indicadores intra-urbanos de Belo Horizonte para a gesto e monitoramento da qualidade de vida urbana: 1993 2000. Pensar BH - Poltica Social, [S.l.], v. 2, p. 31-37, fev/abr 2002. PENSAR BH POLTICA SOCIAL. [S.l.]: Secretaria Municipal da Coordenao de Poltica Social, 2001PROIETTO, F. A. et al. A sade das cidades: o observatrio de sade urbana da regio metropolitana de Belo Horizonte. Pensar BH Poltica Social, [S.l.], v. 3, p. 33-36, mai/ jul 2002. SANTA ROSA, J. BH-Cidadania. Poltica Social, [S.l], v. 0, p. 27-29, jul/ago, 2001.

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Mapa 1 Localizao geogrfica do municpio de Belo Horizonte e da Regio Metropolitana

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Mapa 2 Distribuio das taxas de homicdio (100 mil habitantes), em quartis, de acordo com a Unidade de Planejamento de residncia. Belo Horizonte, 1998-2000.

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Mapa 3 Taxa de incidncia de primeiras internaes (100 mil habitantes) para asma, menores de 5 anos por setor censitrio de residncia. Belo Horizonte, 1997 2000.

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A METRPOLE RIO DE JANEIRO: DESAFIOS PARA O PLANEJAMENTO EM SADE


Jos Carvalho de Noronha Doutor em Sade Coletiva, Prof. Adjunto do Dep.Polticas, Planejamento e Administrao em Sade do Inst. Medicina Social/UERJ. Mdico do Departamento de Informaes em Sade do CICT/FIOCRUZ Cristiani Vieira Machado Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/FIOCRUZ; Doutoranda do IMS/UERJ. Luciana Dias de Lima Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/FIOCRUZ; Doutoranda do IMS/UERJ

CARACTERSTICAS GERAIS O Estado do Rio de Janeiro situa-se na Regio Sudeste, a regio geoeconmica mais importante do pas, respondendo, juntamente com So Paulo, Minas Gerais e Esprito Santo, por mais de 50% do PIB brasileiro. um dos principais portes de entrada do Brasil e est estrategicamente bem localizado em relao ao Mercosul. O territrio fluminense, com uma rea de 43.864,3 km2, est dividido em 92 municpios, agrupados em oito Regies de Governo. O relevo do Estado caracterizado por dois grandes domnios: as terras altas e as baixadas. As baixadas so mais conhecidas pelas suas denominaes locais: Baixada dos Goytacazes (ou Campista), Baixada dos Rios Maca e So Joo, Baixada da Guanabara e Baixada de Sepetiba. A denominao Baixada Fluminense fica restrita poro do territrio que abrange os Municpios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Japeri, Mesquita, Nilpolis, Nova Iguau, Queimados e So Joo de Meriti, que integram a Regio Metropolitana e so tributrios do Municpio do Rio de Janeiro, capital do Estado. A mais importante bacia hidrogrfica a do Rio Paraba do Sul, que o mais extenso do estado, com 464 km de comprimento. Outro rio importante, tambm aproveitado para o abastecimento de gua, o uso agrcola e a gerao de energia eltrica o Guandu (26,5 km). Apenas 36,4 % do territrio estadual so cobertos por vegetao remanescente (florestas, mangues e restingas) e secundria. O restante ocupado por pastagens, reas cultivadas e/ou urbanizadas (Fundao CIDE, 2002).

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HISTRICO Em 1 de janeiro de 1502, a primeira expedio portuguesa que veio explorar a costa brasileira, ao entrar na barra da Baa de Guanabara, confundiu-a com a foz de um grande rio, chamando-a de Rio de Janeiro, nome que passou a designar as terras que ficavam em torno da baa. A fundao da cidade de So Sebastio do Rio de Janeiro em 1 de maro de 1565, s margens da baa, teve como funo principal a defesa desse trecho do litoral brasileiro. Para efetivar o povoamento da regio, sesmarias foram distribudas e surgiram os engenhos de acar, as lavouras, os curtumes. Ainda no final do sculo XVI, comearam a chegar os primeiros escravos da frica para trabalhar nos engenhos. Ao iniciar-se o sculo XVII, existia, margem da Baa de Guanabara, um modesto povoado, que se estendia at a vrzea, sem a preocupao de urbanizao. Foi o sculo da agricultura, da fixao dos povoadores nas sesmarias distribudas pelos governadores e da construo dos conventos. Ao final do sculo a cidade estava constituda administrativa e socialmente, com uma populao de cerca de 12 mil habitantes. No sculo XVIII, com o desenvolvimento da minerao, o porto do Rio Janeiro torna-se o principal centro exportador e importador para as vilas de Minas Gerais, por onde saem ouro e diamante, e entram escravos e produtos manufaturados. A zona urbana do Rio de Janeiro comea a ampliar seus limites e em 1763, a cidade torna-se sede do Governo Geral, em substituio a Salvador. Com a vinda, em 1808, da famlia real portuguesa para o Brasil, o aspecto da cidade melhora com as primeiras medidas sanitrias e de infra-estrutura urbana. A populao aumenta, o comrcio se expande, o porto moderniza-se. O caf comea a ser cultivado no Rio de Janeiro e segue o seu caminho pelo Vale do Paraba. Assim, o Rio de Janeiro chega, ao final do sculo XVIII, com cerca de 50 mil habitantes. Aps a declarao de Independncia, a cidade continua como capital, enquanto a provncia enriquece com a agricultura canavieira da regio de Campos e, principalmente, com o cultivo do caf. Para separar a provncia e a capital do Imprio, em 1834 o Rio de Janeiro convertido em municpio neutro, e a nova capital da provncia do Rio de Janeiro passa a ser Niteri. Como centro poltico e administrativo do pas, o Rio de Janeiro concentra a vida poltico-partidria do Imprio e os movimentos abolicionista e republicano. A cidade do Rio de Janeiro se expande: a evoluo dos transportes coletivos, o trem e o bonde assinalam o desenvolvimento dos subrbios e dos novos bairros residenciais. A transformao da cidade se expressa pela expanso da infra-estrutura (abastecimento

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de gua, iluminao a gs, e depois eletricidade, novos processos de comunicaes) e adoo de medidas a favor da higiene ...... o sistema de esgotos, construo de hospitais e cemitrios pblicos ...... que vieram contribuir para a melhoria das precrias condies de sade. As crescentes necessidades de escoamento da produo cafeeira do Vale do Paraba levam construo da Estrada de Ferro Central do Brasil, permitindo o crescimento da rea urbanizada em direo Baixada Fluminense, que passa a ser ocupada pelas populaes mais pobres. No incio do sculo XX, na gesto do prefeito Pereira Passos, o Rio sofre uma grande transformao marcada, entre outros fatores, pela inaugurao do novo Porto do Rio de Janeiro em 1910, e pelo saneamento da cidade sob o comando de Oswaldo Cruz, acabando com trs epidemias que assolavam a populao: febre amarela, varola e peste bubnica. Durante a Repblica Velha, com a decadncia de suas reas cafeeiras, o estado perde fora econmica e poltica para So Paulo e Minas Gerais. A industrializao avana em So Paulo e apenas a cidade do Rio de Janeiro consegue manter sua vitalidade por fora de seu estatuto de capital da Repblica e de Distrito Federal. A aliana entre Minas e So Paulo d um golpe na cidade com a mudana da capital para Braslia, em 1960. Apesar disso, o Rio de Janeiro, transformado em cidade-estado da Guanabara, consegue continuar sendo importante plo turstico, cultural e comercial. Os investimentos pblicos se intensificam nas reas mais ricas, acelerando o processo de especulao imobiliria. Durante o regime militar, o governo federal determina, em 1975, a fuso dos estados da Guanabara e do Rio de Janeiro. A cidade passa a ser a capital do estado com o ttulo de Municpio do Rio de Janeiro. A conseqncia social dessa fuso foi a brusca necessidade de incorporao aos benefcios de uma infra-estrutura urbana adequada, do grande contingente populacional que j residia na Baixada Fluminense. Os municpios da Baixada, tributrios economicamente da cidade do Rio, no eram reconhecidos pelo antigo Estado do Rio e haviam ficado margem dos investimentos pblicos. Contaminada pela presena poltica da nova capital e pela redemocratizao do pas, a Baixada no pde mais ficar de fora da partilha pelos recursos de infra-estrutura. Esse fato ilustrado pelo incio do fornecimento de gua da adutora do Rio Guandu para diversos bairros do Municpio de Nova Iguau, por onde passava a tubulao para abastecer a cidade do Rio de Janeiro, sem que at ento aqueles bairros fossem beneficiados. Nas duas ltimas dcadas do sculo XX, o Rio sofre, mais que muitas unidades da federao, as conseqncias da crise econmica que se instala no pas e com o esvaziamento do Estado face afirmao da hegemonia neoliberal.

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Pelo breve histrico apresentado, observa-se que, desde sua fundao at os dias de hoje, a Cidade do Rio de Janeiro tem tido vrias funes de abrangncia no apenas regional e estadual, como muitas vezes nacional: funes de defesa, de porto, comerciais, administrativas, polticas, industriais, cultural, e tursticas1 . DEFINIO DA REA METROPOLITANA A definio dos municpios que integram a Regio Metropolitana do Rio de Janeiro varia de acordo com o rgo pblico. A Secretaria de Planejamento do Estado do Rio de Janeiro, considera que a Regio Metropolitana composta pela capital e outros 19 municpios ... Duque de Caxias, Itagua, Mangaratiba, Nilpolis, Mesquita, Nova Iguau, So Gonalo, Itabora, Seropdica, Mag, Maric, Niteri, Paracambi, Petrpolis, So Joo de Meriti, Japeri, Queimados, Belford Roxo, Guapimirim ... que constituem o chamado Grande Rio, com uma rea de 5.384km. Como se ver adiante, para a Secretaria de Estado de Sade, a regio foi dividida em duas, com pequenas diferenas dos municpios que as integram, mas que no afetam de maneira significativa as anlises que faremos para a regio de governo, face ao contingente populacional proporcionalmente pequeno dos municpios constantes em um e no no outro agrupamento.

1 Texto adaptado e livremente modificado de Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, 2003.

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Mapa 1 Estado do Rio de Janeiro e Regio Metropolitana do Rio de Janeiro

Fonte: DATASUS, 2003, trabalhado pelos autores.

POPULAO A populao da Regio Metropolitana no Censo Demogrfico de 2000 era de 10.894.156, correspondendo a 75,7% da populao do Estado. Essa proporo d ao Estado do Rio de Janeiro um carter bastante peculiar, com uma altssima taxa de urbanizao e forte concentrao metropolitana. O municpio da capital abriga 53,8% da populao da Regio. As taxas geomtricas anuais de crescimento populacional caem acentuadamente a partir da dcada de 1970, atingindo apenas 1,17% no perodo 1991-2000 (Grfico 1), uma das mais baixas das reas metropolitanas do pas, e inferior do Estado, que se situou em 1,3%. Os municpios que apresentaram maiores taxas de crescimento, Maric, Mangaratiba, Guapimirim, Itagua e Itabora, situam-se na periferia da regio e constituem a rea atual de expanso da malha urbana. Vale notar a baixssima taxa de crescimento da cidade do Rio de Janeiro, com apenas 0,74% no perodo (Tabela 1).

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Fonte: Taxas calculadas a partir de dados de Fundao CIDE, 2002, Tabela 3.2.

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Fonte: Fundao CIDE, 2002.

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CARACTERSTICAS DOS DOMICLIOS Os domiclios da regio esto em sua grande maioria conectados rede geral de abastecimento de gua (87,2%), com acesso gua tratada. Na capital, essa proporo atinge 97,8% dos domiclios, apesar do grande contingente populacional em favelas. As menores propores so observadas nos municpios mais distantes do centro e das redes adutoras, como o caso de Maric (21,5%), Itabora (24,2%) e Tangu (24,8%). J a conexo rede de esgotamento sanitrio atinge 65,7% dos domiclios, variando entre 78% no municpio do Rio de Janeiro e 9,8% em Maric. O lixo coletado em 94,4% dos domiclios da Regio, variando entre 98,9% na capital e 71,8% em Maric. Em 2001, 66,7% dos lares brasileiros metropolitanos tinham linha telefnica fixa, o que representava um acrscimo de quase 40 pontos percentuais em relao a 1992. O percentual de domiclios com telefone fixo na Regio Metropolitana do Rio passou no mesmo perodo de 27,2% para 57,7%, inferior ao da mdia brasileira e das outras regies

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do Sudeste, do Sul, do Distrito Federal e de Salvador. Quanto telefonia celular, cujos dados esto disponveis apenas para o ano de 2001, metade dos domiclios da RMRJ possuem ao menos um aparelho. Esse percentual melhor que o da mdia das regies (45,8%) e s inferior ao do Distrito Federal (57,8%) e de Porto Alegre (59,3%). A RMRJ apresentou percentuais de domiclios com acesso ao microcomputador (18,2%) e Internet (13,9%) mais baixos que a mdia das regies metropolitanas. No Brasil esses percentuais foram de 19,9% e 14,5%, respectivamente, devido ao peso de So Paulo e do Distrito Federal. Em termos habitacionais, o Rio deixou de ser a regio com melhor densidade domiciliar, entendida como menor percentual de domiclios com mais de duas pessoas por dormitrio. A RMRJ no conseguiu reduzir muito o nmero de domiclios com mais de duas pessoas por dormitrio, passando de 15,6% em 1992 para 11,9% em 2001. Por outro lado, desde o incio do perodo analisado, o Rio de Janeiro metropolitano possui quase a totalidade dos seus domiclios construdos com materiais durveis e, em 2001, alcanou o melhor ndice entre todas as regies (99,7%). A televiso est presente nos lares brasileiros metropolitanos (96,1%), sobretudo nos do Rio de Janeiro, que apresenta o maior percentual (98%). A posse da televiso chega a ser mais expressiva que a da geladeira, sendo que o Rio tambm apresenta o maior percentual de domiclios com esse eletrodomstico (97,8%) entre as regies. (FONTES et al, 2003).

CONDIES ECONMICAS Na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, em 2001, cerca de 22,8% das pessoas eram pobres, ou seja, pertenciam s famlias com renda per capita abaixo da linha de pobreza, enquanto 8% encontravam-se em situao de indigncia. Em nmeros absolutos, isso representa 2,4 milhes de pobres e 839 mil indigentes. A intensidade da pobreza no Rio, todavia, mais baixa que no Brasil metropolitano, onde, em 2001, cerca de 9,8% da populao pertenciam s famlias com renda inferior linha de extrema pobreza (indigncia) e 26% s famlias com renda inferior linha de pobreza. A reduo da pobreza foi generalizada nas regies metropolitanas do Brasil entre 1992 e 2001, influenciada fortemente pelo ano de 1995. O ritmo de queda no Rio foi mais baixo, o que o levou o estado a perder posio em relao s outras regies. Em 1992, era a segunda regio com o menor percentual de pobres, acima apenas de So Paulo, j em 2001 passou para o quarto lugar, acima tambm de Belo Horizonte (19,9%) e Curitiba (19,6%).

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O crescimento da renda domiciliar per capita nesse perodo beneficiou os estratos mais elevados da distribuio de renda, mais especificamente os 10% mais ricos do Rio. A parcela de renda apropriada por esse grupo foi a nica que aumentou, passando de 44,5% para 46,6%, entre 1992 e 2001. O Rio , entre as regies metropolitanas do Sul e do Sudeste analisadas, a que possui os maiores ndices de desigualdade de renda (Theil 0,69 e Gini 0,58). Contudo, esses ndices so inferiores aos registrados para o Brasil Metropolitano (Theil 0,71 e Gini, 0,59). Vale apontar que, entre 1992 e 2001, a desigualdade de renda cresceu em todas regies metropolitanas, com exceo de Belo Horizonte. Fortaleza teve o maior crescimento e a maior desigualdade registrados. CONDIES DE SADE O padro dos indicadores de sade tende, em geral, a reproduzir a distribuio da pobreza na regio. Houve melhoras significativas nas taxas de mortalidade infantil entre 1996 e 2001, como mostra a Tabela 3. Entretanto, no se observam mudanas nas distribuies das taxas e alguns municpios apresentam degradao de seus indicadores. Queimados apresentava a pior taxa de mortalidade infantil em 1996 (39,49), e piora em 2001 (42,33). Niteri e Rio de Janeiro permanecem na liderana de melhores indicadores em todos os anos considerados, sendo digno de nota o fato do municpio de o Rio de Janeiro aproximar-se da casa dos 10 bitos por mil nascidos vivos em 2001 (11,35).

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Fonte: Tabela montada a partir de dados obtidos de Brasil, Ministrio da Sade, Datasus, Pacto da Ateno Bsica 2002, http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2002/pacmap.htm, acessado em 13/04/2003 e dados fornecidos pela SES-RJ para 2001.

Fonte: Clculo efetuado a partir de informaes de Estado do Rio de Janeiro, Secretaria de Estado de Sade, Indicadores e Informaes em Sade, http://www.saude.rj.gov.br/informacoes/obitos.shtml, acessado em 13/04/2003.

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Os trs primeiros grupos de causas de mortalidade, doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e causas externas, responderam por quase 75% dos bitos em 2002. Causas mal definidas foram registradas em 12,08% do total dos 82.236 bitos ocorridos naquele ano (Tabela 4). A comparao histrica um pouco prejudicada pelas diferenas entre a 9 e 10 reviso da Classificao Internacional de Doenas da Organizao Mundial de Sade, mas pode ser feita com essa ressalva. Em 1980, as doenas infecciosas e parasitrias ocupavam o quarto lugar entre os grupos de causas (7,24%) e as causas externas estavam em segundo lugar, respondendo, porm, por uma proporo inferior das causas determinadas (11,47%). Em um exame mais detalhado das causas de morte, a cobertura por saneamento bsico da regio e o acesso a servios de sade reduziu o nmero de bitos por doena infecciosa intestinal de 1705 no ano de 1982, para 447 em 1992, atingindo 179 (0,17% do total de bitos) em 2002. A tuberculose pulmonar, mais dependente das condies de habitao, nutrio e controle de casos, no apresenta reduo to significativa. Em 1982, morreram 807 pessoas, em 1992 foram 826 bitos, caindo para 666 no ano de 2002, nmero extremamente elevado, se considerarmos que a tuberculose uma doena curvel e a proporo de casos associados SIDA Sndrome da Imunodeficincia Humana Adquirida, ainda inferior aos 3%. O cncer das vias respiratrias, associado ao fumo e contaminao atmosfrica, matou 1.134 indivduos em 1982, 1.527, em 1992, atingindo a cifra de 1.870 em 2002. A SIDA, matou em 2002, 1230 moradores da regio metropolitana do Rio de Janeiro. As mortes por agresses passam de 1.695, em 1982, para 3.079, em 1992, atingindo a cifra de 7.071 em 2002, dos quais 5.703 so por projteis de arma de fogo. Acidentes de transporte, 1.128 bitos em 1982, 1.154 em 1992 e 1.016 em 2002. Dos ltimos, 578 eram ciclistas ou pedestres. Foram imputadas a deficincias nutricionais 1.119 mortes, 1982, 768 em 1992 e, em 2002, ainda 512 bitos. Se listarmos as quinze primeiras causas de internao, observa-se um conjunto de problemas que no levam ao parto mas que representam demanda sobre os servios de sade. Alm dos partos, que praticamente em sua totalidade so realizados em instalaes hospitalares no Rio de Janeiro, destacam-se a categoria outras complicaes da gravidez e parto, os abortos (ditos espontneos), as doenas mentais e o trauma. (Tabela 5).

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Fonte: SIH/SUS, 2003.

Esses dados servem para ilustrar a complexidade dos problemas de sade da rea metropolitana do Rio de Janeiro, onde se superpem os problemas da pobreza, com os da aglomerao urbana, dos modos de andar na cidade e os das populaes mais desenvolvidas. Sua determinao diversa e necessidades tambm distintas para o seu enfrentamento tanto do ponto de vista das medidas preventivas quanto curativas, de reabilitao e cuidados de longo prazo, impedem a formulao de uma estratgia nica para a ordenao da assistncia sade. O planejamento necessariamente complexo e multisetorial. Dificilmente seria possvel determinar um eixo central de organizao dos servios de sade, sendo que a idia de cuidados bsicos em uma rea metropolitana como a do Rio de Janeiro deve levar em conta essa complexidade. A integrao de programas como o da sade da famlia, com ambulatrios especializados, hospitais e com a rede de servios de emergncia de nveis variados de complexidade um desafio para o planejamento e operao dos servios. A hierarquizao de prioridades tambm adquire um significado particular em aglomeraes humanas do tamanho do Rio de Janeiro. A utilizao de taxas, corretamente empregadas para avaliao da importncia relativa dos problemas, pode ocultar a dimenso real de um dado problema e as dificuldades impostas para o seu enfrentamento, bem como orientar recursos para reas onde a situao, igualmente grave, de menor

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magnitude. Os caso dos recm-nascidos com menos de 1.500g ilustram bem o argumento. No ano de 2000, foram registrados 31.275 nascimentos de crianas com menos de 1.500g. A Regio Metropolitana do Rio de Janeiro registrou 2.642 casos, correspondendo a 8,5% do total, ficando em segundo lugar, atrs de So Paulo, cifra superior a todas as outras unidades da federao. A pobreza metropolitana esconde-se atrs de suas multides.

O SISTEMA DE SADE NA REGIO METROPOLITANA DO RIO DE JANEIRO BREVE HISTRICO E ESPECIFICIDADES

As caractersticas do sistema de sade na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro expressam por um lado, a dinmica de ocupao e desenvolvimento econmico e social regional e, por outro, a histria de formao da rede pblica de servios de sade na regio. Um primeiro aspecto a ser ressaltado que os dois municpios que so plos de desenvolvimento regionais, Rio de Janeiro e Niteri, concentram grande parte dos servios de sade da regio, que, por sua vez, atraem a populao de vrios municpios vizinhos para atendimento. Na realidade, o freqente deslocamento de pessoas dos demais municpios da regio metropolitana e outras regies do Estado, para os dois municpios-plo, relacionase tanto sua insero no mercado de trabalho (formal ou informal), como busca de atendimento nos servios pblicos existentes, entre os quais os de sade. Esse movimento se d mesmo a partir de municpios de grande porte, como Duque de Caxias e Nova Iguau (situados na Baixada Fluminense), que apesar de terem populao acima de 800 mil habitantes, so mais pobres, carentes de postos de trabalho e de servios pblicos, e, portanto, bastante dependentes do Municpio do Rio de Janeiro. Ressalta-se tambm a situao de So Gonalo, municpio duas vezes mais populoso do que Niteri, porm bem mais carente e dependente no que diz respeito aos equipamentos sociais. A histria da formao do sistema de sade imprime outras especificidades rede de servios da regio: a) o peso dos servios pblicos na rede do Sistema nico de Sade (SUS), inclusive no mbito hospitalar; b) a presena de importantes hospitais pblicos universitrios na regio e a persistncia de alguns hospitais federais de grande porte e de um nmero ainda expressivo de unidades estaduais no Municpio do Rio de Janeiro; c) os marcantes conflitos intergovernamentais relacionados gesto do sistema e comando sobre os hospitais pblicos e as dificuldades de integrao da rede de servios. Essas peculiaridades tm relao com o fato de o Municpio do Rio ter sido a capital federal at 1960, concentrando um grande nmero de servios pblicos federais, entre os quais as unidades de assistncia mdica originalmente vinculadas aos Institutos de

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Aposentadorias e Penses no mbito da Previdncia Social e as diretamente ligadas ao Ministrio da Sade. Na dcada de 1970, o Estado da Guanabara j conta com um importante aparato de servios pblicos de sade, compreendendo servios ambulatoriais e de internao de vinculao federal (ligados ao Ministrio da Sade e ao Ministrio da Previdncia), vrias unidades prprias do Estado (ambulatoriais e hospitalares, incluindo unidades de emergncia), hospitais universitrios, hospitais militares, hospitais destinados aos servidores pblicos federais e estaduais. Observa-se, tambm nessa poca, uma expanso da rede de servios privados contratados e conveniados pelo INAMPS, para a prestao de assistncia mdica. Um outro momento histrico importante a fuso dos Estados da Guanabara e do Estado do Rio de Janeiro em 1975, que introduz mudanas no plano federativo, em geral, e no mbito da sade, em particular (PARADA, 1997). No mbito da sade, vale mencionar a transferncia de hospitais localizados no antigo Estado da Guanabara para a Secretaria Estadual de Sade do novo estado do Rio de Janeiro, como fruto de negociaes do grupo de trabalho pr-fuso, explicando a existncia at os dias de hoje de um nmero expressivo de hospitais estaduais no Municpio do Rio. Esse breve histrico sugere a complexidade da implementao de polticas integradas de sade na Regio Metropolitana do Rio nas dcadas subseqentes. No perodo de 1980 a 2000, a gesto do sistema de sade na regio caracterizada por diversos conflitos intergovernamentais, bem como por dificuldades de integrao da rede de servios pblicos. No mbito do municpio do Rio de Janeiro, esses problemas se manifestam, por exemplo, nos conflitos entre autoridades federais, estaduais e municipais, referentes s polticas de descentralizao de hospitais e ao poder sobre essas unidades, dificultando o funcionamento articulado da extensa rede de servios existente. Destaque-se que as unidades federais, ainda existentes no municpio do Rio de Janeiro, so unidades oramentrias, que mobilizam vultuosos recursos em relao ao teto financeiro total estipulado para custeio da assistncia prestada no Estado e no Municpio. Os recursos para essas unidades no esto sujeitos s mesmas regras de fixao e controle das demais unidades do SUS. No mbito regional e estadual, cabe assinalar a tendncia de atuao autnoma e de no-subordinao do Municpio do Rio s polticas da Secretaria de Estado de Sade, face trajetria histrica e traos institucionais deste municpio, assim como da rede prpria do nvel federal, pelas razes acima apontadas e pela natureza e alcance nacional de muitas de suas aes. As caractersticas da implantao do SUS nos anos 90, em particular do processo de descentralizao poltico-administrativa com nfase na municipalizao, tenderam a exacerbar alguns desses conflitos e dificuldades, uma vez que a extensa rede de servios

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do Municpio do Rio de grande importncia para o atendimento da populao residente nos diversos municpios da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, especialmente dos municpios mais carentes da Baixada Fluminense, e ainda para o atendimento de alta complexidade populao de diversos outros municpios do Estado. No que diz respeito a Niteri, municpio com grande rede de servios de sade e nacionalmente reconhecido por avanos no mbito da gesto municipal, principalmente a partir dos anos 90, tambm se observam conflitos e impasses relacionados grande quantidade de pessoas residentes em outros municpios da regio que precisam dos servios de sade localizados em Niteri (com destaque para So Gonalo). Dessa forma, ao final da dcada de 90, um grande desafio a ser enfrentado pela Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro para a implantao de polticas de sade adequadas na Regio Metropolitana do Rio se relacionava necessidade de maior integrao dos municpios da regio, o que levou adoo de diversas estratgias de promoo da regionalizao em sade, que sero aprofundadas adiante.

CARACTERIZAO DA REDE DE SERVIOS DE SADE A caracterizao da rede de servios na regio metropolitana do Rio de Janeiro ser feita com base na diviso territorial, contida na proposta de regionalizao e integrao dos sistemas municipais de sade desenvolvida pela Secretaria de Estado de Sade (SES-RJ). Pela proposta, a Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, devido, principalmente, ao seu grande contingente populacional, capacidade instalada e elevado fluxo migratrio observado entre os municpios para utilizao de servios, foi subdividida em duas: Regio Metropolitana I e Regio Metropolitana II. O recorte da sade muito semelhante diviso geogrfica utilizada pela Secretaria de Estado de Planejamento (SECPLAN) e pela Fundao IBGE, dele diferindo-se apenas pela excluso dos municpios de Guapimirim (Regio Serrana), Mangaratiba (Regio da Baa da Ilha Grande) e Paracambi (Regio Centro-Sul Fluminense) e pela incluso dos municpios de Rio Bonito e Silva Jardim (oriundos da Regio da Baixada Litornea). A diferena na composio dos municpios praticamente no altera o nmero populacional. As duas regies concentram 75,29% da populao total do Estado em 2002, sendo a Regio Metropolitana I composta por doze municpios (63,35% da populao do estado) e tendo como plo a capital, e a Regio Metropolitana II por sete municpios (11,94% da populao do estado), sendo o municpio-plo Niteri. Como j ressaltado anteriormente, as polticas de investimentos pblicos no setor da sade desenvolvidas no mbito do estado, privilegiaram a cidade do Rio de Janeiro, enquanto antiga capital da Repblica, e Niteri, capital do antigo Estado do Rio de Janeiro. No entanto,

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a expanso do segmento privado tambm foi expressiva nesta regio. A tendncia da elevada concentrao de servios pblicos, mas tambm dos servios privados (no necessariamente vinculados ao SUS) permanece at os dias atuais e no foi superada mesmo com o processo de transferncia gradativa de responsabilidades e recursos financeiros, e conseqente maior participao dos municpios do interior na oferta de servios, observada na dcada de 1990. Segundo levantamento a partir dos dados fornecidos pela Pesquisa Assistncia MdicoSanitria (AMS) do IBGE2 , dos 3.750 estabelecimentos de sade existentes em 1992 no estado, 2.349 (62,64%) situavam-se na Regio Metropolitana I e II e, principalmente, no municpio do Rio de Janeiro (36,67%). Embora a concentrao de servios na regio diminua um pouco em 1999, esta se mantm, ainda, bastante significativa dos 4.240 estabelecimentos de sade existentes, 2.550 localizavam-se na regio (60,14%) e 1.562 no municpio do Rio de janeiro (36,84%). Se considerarmos os segmentos pblico e privado separadamente, veremos tambm a importncia da rede de servios localizada na Regio Metropolitana para o restante do estado do Rio de Janeiro. Segundo a AMS, em 1992, 38,93% dos estabelecimentos pblicos e 76,40% dos estabelecimentos privados, pertencentes ou no rede SUS, localizavam-se na regio. Esses percentuais passam a 32,96% e 75,10%, respectivamente, em 1999. O segmento privado tambm expressivo no interior da Regio Metropolitana, mas principalmente na Regio Metropolitana I, como se observa no Grfico 2. Em 1992, 77,18 % do total de estabelecimentos existentes na Regio Metropolitana I e II so privados e, em 1999, esse percentual chega a 80,55% (Grfico 2)3 . A participao percentual desse segmento no total do estado, em 1992 e 1999, inferior, respectivamente, 63,28% e 64,5%. preciso tambm considerar que a relao pblico-privado diferencia-se entre os municpios da Regio Metropolitana. Se, para os municpios mais populosos, como o Rio de Janeiro, So Gonalo e Niteri, a rede privada superior a 70% nos dois anos considerados e tende a crescer no perodo, nos municpios menores, como Seropdica, Rio Bonito, Silva Jardim e Tangu, a importncia do segmento privado menos expressiva e seu crescimento entre 1992 e 1999 no to grande.

2 A Pesquisa Assistncia Mdico-sanitria (AMS) realizada periodicamente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Nessa pesquisa, feito um levantamento, em todo o pas, de todos os estabelecimentos que prestam servios de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime de internao ou no. So considerados todos os locais que possuem um mnimo de tcnica apropriada para o atendimento rotineiro populao, segundo os critrios do Ministrio da Sade. 3 A anlise da relao pblico-privado nesse artigo se restringe apresentao de alguns dados sintticos de oferta de servios pblicos e privados. A caracterizao do setor privado suplementar foge ao escopo desse texto, apesar da importncia desse setor na Regio Metropolitana do Rio, visto que estimativas a partir PNAD/IBGE de 1998 sugerem que cerca de 36% da populao da regio possui algum plano privado de sade, sendo que esse percentual aumenta nos segmentos com renda mais elevada (CARNEIRO, 2002).

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Fonte: AMS/IBGE, 1999.

No que se refere natureza jurdica dos estabelecimentos pblicos, no perodo analisado, observamos um crescimento de 14% na participao dos estabelecimentos municipais no total dos estabelecimentos pblicos situados na Regio Metropolitana. Em 1999, os estabelecimentos municipais representavam 77,18% dos estabelecimentos pblicos da Regio Metropolitana I e 92,02% da Regio Metropolitana II (Grfico 3). O crescimento da oferta municipal deve-se, basicamente, municipalizao de unidades federais4 e estaduais no municpio do Rio de Janeiro (Regio Metropolitana I) e expanso de estabelecimentos municipais em Niteri e So Gonalo (Regio Metropolitana II).

4 Destacam-se, nesse perodo, a municipalizao de PAMS, Maternidades Federais e da Colnia Juliano Moreira.

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Fonte: AMS/IBGE, 1999.

Ressalta-se que, mesmo com o processo de crescimento da oferta municipal, as unidades pblicas de responsabilidade da Unio e do estado permanecem concentradas nas cidades do Rio de Janeiro e Niteri. Em 1999, 89,36% dos estabelecimentos federais e 87,04% dos estabelecimentos estaduais localizavam-se na capital. Essas unidades, com destaque para as federais (Instituto Nacional do Cncer, Hospital dos Servidores do Estado, Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia e Hospital de Bonsucesso, entre outros) e para os hospitais universitrios (vinculados s universidades pblicas federais e estaduais), devido maior abrangncia e complexidade dos servios oferecidos, apontam para a importncia do municpio como plo de referncia estadual e nacional. Em relao oferta vinculada rede SUS, os dados cadastrais obtidos por meio dos sistemas de informaes do DATASUS/MS Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) , permitem uma anlise mais atual e detalhada da capacidade instalada hospitalar e ambulatorial existente. Na Tabela 6, observa-se que a elevada concentrao de estabelecimentos hospitalares e leitos totais5 na Regio Metropolitana tende a respeitar a maior concentrao da populao do estado nessa rea. No entanto, verifica-se, pelos indicadores selecionados, uma certa sobreoferta de leitos em alguns municpios e insuficincia em outros tambm

5 Inclui os leitos das diversas especialidades clnicas e cirrgicas e os leitos de UTI.

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com elevado porte populacional. Isso particularmente evidente nos municpios pertencentes Baixada Fluminense, como, por exemplo, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguau e So Joo de Meriti. Esses municpios, alm de populosos, so aqueles que apresentam os piores indicadores relacionados s condies de sade e oferta de servios pblicos e, portanto, so os que possuem maior demanda para aes e servios de sade. Um outro aspecto que merece destaque nessa Tabela refere-se maior proporo de leitos de UTI na Regio Metropolitana I (71,91%) e no municpio do Rio de Janeiro (62,35%). Essa concentrao de leitos de UTI repercute na capacidade de oferta total em terapia intensiva no estado.

Tabela 6 Distribuio da Populao e da Capacidade de Oferta Hospitalar por Municpios da Regio Metropolitana I e II do Estado do RJ, Segundo Indicadores Selecionados
% Unida des Ho spita la res (ja n 2003) 44,09 0,96 3,19 0,64 0,96 1,28 0,32 0,96 0,96 0,64 31,63 2,56 15,02 1,60 0,32 5,75 0,64 6,07 0,32 0,32 59,11 100,00 % Leito s To ta is Cred. na Rede SUS(ja n 2003) 53,53 0,60 2,70 0,34 0,48 0,66 0,44 0,81 1,66 0,44 43,61 1,81 14,34 3,00 0,11 4,70 1,75 4,26 0,04 0,48 67,87 100,00 Leito s To ta is Cred. po r 1000 ha b. (ja n 2003) 2,16 0,50 1,27 1,49 2,07 1,15 0,96 1,98 0,80 1,30 2,76 1,49 3,07 5,73 0,52 3,80 12,99 1,75 0,64 6,62 2,30 2,55 Leito s UTI po r 1000 ha b. (ja n 2003) 0,05 0,03 0,07 0,03 0,06 0,03 0,07 0,04 0,03 0,07 0,03 0,05 0,05

Reg i o /Munic pio s Metropolitana I ...Belford Roxo ...Duque de Caxias ...Itagua ...Japeri ...Mag ...Mesquita ...Nilpolis ...Nov a Iguau ...Queimados ...Rio de Janeiro ...So Joo de Meriti ...Seropdica Metropolitana II ...Itaborai ...Maric ...Nitero ...Rio Bonito ...So Gonalo ...Silv a Jardim ...Tangu Total Regio Metropolitana To ta l RJ

% Po p. 2002 63,35 3,06 5,42 0,58 0,59 1,46 1,16 1,04 5,30 0,86 40,32 3,09 0,47 11,94 1,34 0,56 3,15 0,34 6,21 0,15 0,18 75,29 100,00

% Leito s UTI(ja n 2003) 71,91 3,38 0,88 0,74 1,32 3,24 62,35 9,12 0,74 5,00 3,38 81,03 100,00

Fonte: DATASUS/MS.

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Os dados do DATASUS confirmam a tendncia j observada em 1999 pela AMS. Do total de unidades hospitalares pblicas e privadas credenciadas ao SUS na Regio Metropolitana, em janeiro de 2003, 49,73% eram estabelecimentos privados, 26,49% unidades municipais1 , 14,05% estaduais, 6,49% hospitais universitrios e 3,24% federais. Entretanto, devido ao porte elevado da rede pblica em alguns municpios, a participao de leitos municipais, estaduais e universitrios cresce de importncia no total de leitos credenciados na regio, respectivamente, 27,27%, 18,72% e 10,58%. A rede pblica responsvel, atualmente, por cerca de 55% das internaes efetuadas na regio, o que corresponde cerca de 37% do total das internaes no estado. Na Tabela 7, verifica-se tambm uma concentrao importante de unidades ambulatoriais e consultrios na Regio Metropolitana. Porm, diferentemente da oferta hospitalar, a capacidade instalada ambulatorial no segue a distribuio populacional observada na Regio Metropolitana I, que parece apontar para uma certa carncia de servios dessa natureza.

6 Em 2000, o processo de municipalizao de estabelecimentos hospitalares federais foi intensificado. Destaca-se, neste processo, a transferncia para a gesto municipal dos Hospitais da Lagoa, Andara, Ipanema, Cardoso Fontes, Raphael de Paula Souza e Piedade.

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Tabela 7 Distribuio da Populao e da Capacidade de Oferta Ambulatorial por Municpios da Regio Metropolitana I e II do Estado do RJ, Segundo Indicadores Selecionados
Reg i o /Munic pio s Regio Metropolitana I .... Belford Roxo .... Duque de Caxias .... Itagua .... Japeri .... Mag .... Mesquita .... Nilpolis .... Nov a Iguau .... Queimados .... Rio de Janeiro .... So Joo de Meriti .... Seropdica Regio Metropolitana II .... Itabora .... Maric .... Niteri .... Rio Bonito .... So Gonalo .... Silv a Jardim .... Tangu Total Regio Metropolitana To ta l
Fonte: DATASUS/MS.

% Po p. 2002 63,35 3,06 5,42 0,58 0,59 1,46 1,16 1,04 5,30 0,86 40,32 3,09 0,47 11,94 1,34 0,56 3,15 0,34 6,21 0,15 0,18 75,29 100,00

% Unida des A mbula to ria is (ja n 2003) 27,04 1,54 4,45 1,73 0,30 1,76 0,64 1,39 3,12 0,79 9,36 1,64 0,33 11,14 1,61 0,91 2,94 1,27 3,63 0,55 0,24 38,19 100,00

% Co nsult rio s (ja n 2003) 51,23 1,37 3,68 1,93 0,56 0,93 0,63 1,97 3,85 0,72 33,06 2,11 0,41 11,52 1,25 0,48 4,16 0,58 4,62 0,24 0,20 62,74 100,00

Co nsult rio s po r 1000 ha b (ja n 2003) 0,72 0,40 0,61 2,94 0,85 0,57 0,48 1,70 0,65 0,75 0,73 0,61 0,79 0,86 0,83 0,76 1,18 1,50 0,66 1,41 0,96 0,74 0,89

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Dos 1.261 servios ambulatoriais credenciados ao SUS na Regio Metropolitana, em janeiro de 2003, 65,8% eram pblicos e, destes, 88,3% municipais (o que representa 58,13% do total). Do universo de unidades existentes, 27,3% correspondem a postos, centros de sade e unidades de sade da famlia. Merece destaque a maior proporo de consultrios especializados e de Prontos Socorros nessa regio em relao ao sistema estadual, sendo que 73% dos ambulatrios de hospitais gerais e especializados localizavam-se no municpio do Rio de Janeiro, 23% dos Prontos Socorros na Regio Metropolitana I e 19% na Regio Metropolitana II. Em relao aos servios ambulatoriais de terapia especializada e de alta complexidade, verifica-se que o municpio do Rio de Janeiro o principal plo de referncia para o estado, apresentando uma grande diversidade de servios. No entanto, outros municpios na Regio Metropolitana I possuem servios de TRS e oncologia, situando-se como plos de referncia para a regio, em especial Nova Iguau (TRS e oncologia) e Duque de Caxias (TRS). Na Regio Metropolitana II, Niteri concentra o maior nmero de servios, destacando-se como o principal plo regional em TRS e oncologia.

BREVE DIAGNSTICO DA ATENO BSICA Mesmo com a concentrao de servios de maior complexidade na Regio Metropolitana, chama ateno o baixo desempenho e a desigualdade dos municpios em relao a alguns indicadores utilizados no monitoramento da ateno bsica. Os indicadores contidos na Tabela 3 fazem parte da lista dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica, que consiste em um conjunto de metas pactuadas anualmente entre as trs esferas de governo. Para anlise da cobertura das aes e servios de ateno bsica nos municpios, utilizou-se o parmetro recomendado pelo Ministrio da Sade em relao cobertura vacinal de DPT e o nmero de consultas mdicas por habitante/ ano. Nos demais indicadores, tomou-se como referncia para comparao a mdia observada na regio. Na Regio Metropolitana I, poucos municpios apresentam desempenho satisfatrio em todos os indicadores selecionados. Nova Iguau e Queimados, por exemplo, possuem baixas coberturas vacinais e de consultas no pr-natal. Alm disso, o municpio do Rio de Janeiro informa um nmero de consultas mdicas bsicas bem abaixo do esperado em funo do grande nmero de unidades existentes e dos atendimentos realizados.

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Tabela 8 Cobertura da Ateno Bsica por Municpios da Regio Metropolitana I e II, Segundo Indicadores Selecionados Pacto da Ateno Bsica 2002 Dados Referentes a 2000.
Munic pio Co b. Va c . DTP<1a (alerta: < 90%) %NV c / >3 c o ns. PN (alerta < 85%) %NV c / >6 c o ns. PN (alerta: < 50%) Co ns. Md. Esp. B s/Ha b (alerta: < 1,5)

Metro po lita na I Belford Roxo Duque de Caxias Itagua Japeri Mag Nilpolis Nov a Iguau Queimados Rio de Janeiro So Joo de Meriti Seropdica Regio Metropolitana I Metro po lita na II Itabora Maric Niteri Rio Bonito So Gonalo Silv a Jardim Tangu Regio Metropolitana II To ta l Reg i o Metro po lita na 123,82 100,74 113,01 135,65 86,13 111,42 92,11 99,58 98,27 93,01 87,20 94,12 85,02 95,59 79,58 87,13 93,78 88,88 57,80 60,54 81,17 43,13 80,85 36,38 41,84 74,30 55,75 3,14 3,17 1,49 2,59 1,83 2,63 3,95 2,01 1,90 82,81 96,29 126,71 104,15 109,41 113,86 71,43 70,41 104,46 107,44 65,28 98,03 94,34 85,98 88,11 83,55 87,17 89,16 84,42 81,84 88,17 91,62 88,42 87,99 36,31 43,31 56,77 46,85 64,35 53,85 40,62 45,90 56,88 55,18 50,43 52,38 2,32 1,67 6,48 5,17 4,33 3,63 2,67 2,54 1,42 2,89 2,52 1,88

Fonte: DATASUS, considerando as seguintes bases de dados para os diversos indicadores: Cobertura Vacinal PNI %Nascidos Vivos c/ mais de 3 consultas no Pr-natal - SINASC %Nascidos Vivos c/ mais de 6 consultas no Pr-natal - SINASC Mdia cons. Mdicas por habitante nas especialidades bsicas - SIA/SUS e IBGE

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Na Regio Metropolitana II, o desempenho dos municpios, embora um pouco superior ao da Regio Metropolitana I, tambm aponta para problemas relacionados baixa cobertura de aes e servios de ateno bsica. Ainda em relao ateno bsica, destacam-se as baixas coberturas do Programa de Sade da Famlia (PSF) na Regio Metropolitana I (a mais baixa do estado), mesmo tendo sido considerada uma estratgia prioritria para reorganizao da ateno sade nessa rea, pela prpria Secretaria de Estado de Sade (Tabela 9). Sabe-se que, a partir de 1998, o PSF introduzido e sofre uma forte expanso dos nveis de cobertura nominal nos municpios grandes e capitais nas regies centro-oeste, sudeste e sul do pas. Explicam essa ltima fase de expanso do PSF, as mudanas e o aumento na remunerao das equipes de sade da famlia estabelecido pelo MS, bem como o fortalecimento institucional do programa. No entanto, essa expanso no parece se verificar nessa regio, onde se concentra a maioria da populao do estado. Tabela 9 Situao do Programa de Sade da Famlia nas Regies do Estado do Rio de Janeiro Julho de 2002

Existentes
Reg i es Metropolitana I Metropolitana II Norte Noroeste Serrana Litornea Mdio Paraba Centro Sul Baa da Ilha Grande Total Geral RJ
Fonte: SES-RJ.

Po pula o To tal 9.232.847 1.735.855 707.475 300.514 847.989 460.029 795.931 298.685 179.220 14.558.545

ESF 117 290 53 46 73 55 58 79 17 788

A CS 1.187 1.884 481 393 584 290 502 480 101 5.360

% Co bertura no minal da po pula o PSF 4,37 52,64 25,85 52,81 29,70 41,25 25,14 91,25 32,73 16,75

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Na Regio Metropolitana II, destacam-se, atualmente, maiores ndices de cobertura nominal do programa nos municpios de So Gonalo e Niteri. O ltimo, municpio pioneiro na introduo do modelo mdico de sade da famlia e exemplo para adoo da estratgia sade da famlia em nvel nacional. Nos dois municpios, o PSF tem sido considerado uma prioridade na poltica de sade local. GESTO E FINANCIAMENTO DO SISTEMA O processo de descentralizao no Sistema nico de Sade foi regulado a partir do incio da dcada de 1990, pela edio de Normas Operacionais, portarias do Ministrio da Sade que dispem sobre os critrios para a transferncia de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para estados e municpios. A NOB SUS 01/93 introduziu o conceito de habilitao e o mecanismo de transferncia fundo a fundo de recursos para os municpios, ou seja, a transferncia direta de recursos federais do Fundo Nacional de Sade para os fundos de sade de municpios habilitados na condio de gesto mais avanada, na poca denominada semiplena, que a partir da assumiam a responsabilidade pela gesto do SUS no mbito municipal. No estado do Rio de Janeiro, seis municpios chegaram a se habilitar nessa condio de gesto, sendo trs da Regio Metropolitana do Rio: Duque de Caxias e Itagua, da Metropolitana I, e Niteri, da Metropolitana II. J o movimento de habilitao de municpios na norma operacional subseqente, a NOB SUS 01/967, foi intenso entre 1998 e 2001 e abrangeu a totalidade dos municpios do estado, incluindo todos os da Regio Metropolitana, que passaram ento a assumir uma srie de funes de gesto e a receber diretamente em seus fundos de sade uma parcela expressiva dos recursos federais correspondentes ao teto estadual. A Tabela 5 mostra a distribuio dos municpios da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro segundo as condies de gesto estabelecidas pela NOB SUS 01/96, e destaca o maior peso dos municpios habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal em termos populacionais e de participao no recebimento de recursos federais. A NOB SUS 01/96 estabeleceu duas novas condies de gesto para os municpios. A Gesto Plena da Ateno Bsica implica que o gestor municipal assuma as responsabilidades pela gesto da Ateno Bsica no territrio, recebendo diretamente do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade o conjunto de recursos federais correspondentes ao financiamento da Ateno Bsica. J a Gesto Plena do Sistema Municipal pressupe o comando pleno do gestor municipal sobre o sistema de sade em seu territrio, com o
7 A NOB SUS 01/96 estabeleceu duas novas condies de gesto para os municpios. A Gesto Plena da Ateno Bsica implica que o gestor municipal assuma as responsabilidades pela gesto da Ateno Bsica no territrio, recebendo diretamente do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade o conjunto de recursos federais correspondentes ao financiamento da Ateno Bsica. J a Gesto Plena do Sistema Municipal pressupe o comando pleno do gestor municipal sobre o sistema de sade em seu territrio, com o recebimento em bloco e automtico no Fundo Municipal de Sade dos recursos federais correspondentes ao seu teto financeiro total. No estado do Rio, ainda no houve nenhuma habilitao de municpio na NOAS SUS 01/02.

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recebimento em bloco e automtico no Fundo Municipal de Sade dos recursos federais correspondentes ao seu teto financeiro total. No estado do Rio, ainda no houve nenhuma habilitao de municpio na NOAS SUS 01/02. Tabela 10 Distribuio dos municpios da Regio Metropolitana segundo condio de gesto no SUS e participao nas transferncias de recursos federais 2001*.
Co ndi o de Gest o Munic ipa l Metro po lita na I Gesto Plena da Ateno Bsica Gesto Plena do Sistema Municipal Metro po lita na II Gesto Plena da Ateno Bsica Gesto Plena do Sistema Municipal To ta l Metro po lita na I + II Gesto Plena da Ateno Bsica Gesto Plena do Sistema Municipal 11 municpios 8 municpios Maric, Rio Bonito, So Gonalo, Silv a Jardim e Tangu Itabora e Niteri Japeri, Mag, Mesquita, Nilpolis, Queimados, Seropdica Belford Roxo, Duque de Caxias, Itagua, Nov a Iguau, Rio de Janeiro, So Joo de Meriti Munic pio s % Po pula o Reg io na l 100% 8,76% % Tra nsfernc ia s Federa is da Reg i o * 100% 3,33%

91,24% 100% 62,33% 37,67% 100% 17,24% 82,76%

96,67% 100% 33,63% 66,37% 100% 6,89% 93,11%

Fonte: Condies de gesto: SES-RJ www.saude.rj.gov.br; dados populacionais IBGE; Transferncias Federais SIOPS/ DATASUS. *Nota: Transferncias Federais (segundo o SIOPS/DATASUS) compreendem tanto as transferncias diretas para os fundos municipais como os pagamentos por produo efetuados diretamente pelo Ministrio da Sade aos prestadores localizados nos municpios. Foram usados os dados de 2001, por estarem mais completos no SIOPS/DATASUS.

Observa-se que, na Regio Metropolitana I, a metade dos municpios est habilitada na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica e a outra metade em Gesto Plena do Sistema Municipal. Como os municpios de maior porte esto habilitados em Gesto Plena do Sistema, mais de 90% da populao reside nesses municpios e mais de 96% dos recursos federais de financiamento do SUS dessa regio so atribudos a esses municpios, e transferidos diretamente para os fundos municipais de sade. No que diz respeito Regio Metropolitana II, apenas dois entre sete municpios Niteri e Itabora esto habilitados em Gesto Plena do Sistema Municipal. O municpio de maior porte da regio, So Gonalo, est habilitado em Gesto Plena da Ateno

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Bsica, recebendo diretamente em seu fundo de sade apenas os recursos federais para gesto desse nvel de ateno. Note-se que cerca de 62% da populao da regio reside em municpios habilitados em Gesto Plena da Ateno Bsica, enquanto os recursos federais transferidos para esses municpios correspondem a menos de 35% do total de recursos federais. Isso ocorre devido concentrao de recursos federais no municpio de Niteri (que recebe mais de 50% dos recursos federais da Metropolitana II), que apresenta uma rede de servios mais densa e atende residentes de vrios outros municpios da regio, incluindo So Gonalo. A Tabela 11 apresenta em maior detalhe alguns indicadores do gasto pblico em sade nos municpios da Regio Metropolitana em 2001. Tabela 11 Municpios da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro segundo indicadores municipais de gasto em sade 2001
Munic pio s* Despesa rec eita pr pria /ha b Tra nsfernc ia SUS/ha b Despesa to ta l em sa de/ha b % Tra nsf.SUS/despesa to ta l % A plic . Rec . Pr pria em Sa de

Belfo rd Ro xo Duque de C axi as Itagua Japeri Mesqui ta Ni l po li s No v a Iguau Quei mado s Ri o de Janei ro So Jo o de Meri ti Total M et I

28,59 53,40 111,95 30,92 10,57 9,32 9,66 10,64 54,46 (53,35) 41,93

40,22 58,78 77,36 37,28 11,41 35,57 126,66 26,38 100,89 83,47 90,88

68,81 116,02 189,31 68,20 21,98 44,89 136,32 37,01 164,31 30,45 139,06

58,46 50,67 40,86 54,66 51,89 79,24 92,91 71,26 61,40 274,14 65,35

21,96 17,66 24,27 19,47 7,04 5,27 7,24 5,14 9,97 (42,01) 9,87

Itabo ra Mari c Ni ter i Ri o Bo ni to So Go nalo Si lv a Jardi m Tangu Total M et II Total M et. I + II

18,67 50,81 93,20 52,65 32,96 141,68 40,84 50,25 43,28

95,08 36,98 118,94 18,92 34,48 37,49 45,08 63,51 86,43

113,75 87,79 214,15 71,56 67,44 179,17 85,92 114,30 135,04

83,58 42,13 55,54 26,43 51,12 20,92 52,46 55,57 64,01

10,23 16,27 19,29 14,43 23,27 26,82 10,84 19,35 10,87

Fonte: SIOPS/DATASUS. Nota: Os municpios de Mag e Seropdica no constam na tabela por no terem apresentado dados para o ano de 2001.

Observa-se que a despesa pblica em sade por habitante nos municpios da Regio foi em mdia de R$135,04 no ano de 2001, tendo variado de R37,01 (em Queimados) a R$214,15 (em Niteri). J a participao dos recursos federais no total da despesa em sade foi de cerca de 64% para o total da regio, apresentando uma variao expressiva de uma faixa de 20 a 30% (em Silva Jardim e Rio Bonito) a mais de 90% (em Nova Iguau e em So Joo de Meriti).

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A anlise do indicador de proporo de recursos prprios municipais aplicados na sade, luz das regras estabelecidas pela Emenda Constitucional n 29 de 20008 , mostra que a maior parte dos municpios da regio cumpriu a Emenda no ano de 2001, com exceo de Mesquita, Nilpolis, Nova Iguau, Queimados e So Joo de Meriti, que no aplicaram na sade a proporo mnima da receita prpria legalmente exigida. Em relao situao de gesto estadual, vale destacar que o Estado do Rio de Janeiro, assim como vrias Unidades da Federao do pas, no chegou a se habilitar s condies de gesto da NOB SUS 01/96. Apenas recentemente, com a habilitao na Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS-SUS 01/02, o Estado do Rio passou a receber transferncias diretas de recursos federais do Fundo Nacional para o Fundo Estadual de Sade, correspondentes ao valor do teto estadual de recursos federais, descontadas as transferncias diretas aos municpios que j estavam habilitados a uma das condies de gesto estabelecidas pela NOB SUS 01/969 . Como a totalidade dos municpios do estado j estava habilitada, com vrios municpios de grande porte em Gesto Plena do Sistema Municipal, a transferncia de recursos federais para o Fundo Estadual pequena se comparada s transferncias diretas para os fundos municipais10. Os dados apresentados so teis para caracterizar o processo de descentralizao no estado do Rio em geral e na Regio Metropolitana em particular nos anos 90, marcado pela nfase na municipalizao, com transferncias diretas do Fundo Nacional para os municpios, habilitao estadual tardia e pouco poder financeiro do estado11. Essas caractersticas, associadas s peculiaridades da rede de servios regional j apontadas, sugerem as dificuldades da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro em desempenhar um papel de coordenao do SUS no mbito da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro nos anos 90, ainda que alguns esforos tenham sido empreendidos nesse sentido. nesse contexto que, principalmente a partir de 1999, o debate sobre a integrao regional em sade volta a ocupar lugar central na agenda poltica da SES-RJ, e a estratgia de regionalizao em sade passa a ser prioritria, envolvendo uma srie de iniciativas que tm implicaes para o sistema de sade da Regio Metropolitana do Rio.
8 A Resoluo n 316 de 4/4/2002 do Conselho Nacional de Sade, que regulamenta aplicao da Emenda Constitucional n 29, estabeleceu para o ano de 2001 que a proporo mnima de receita prpria municipal a ser aplicada na sade seria 8,6%. At 2004, todos os municpios brasileiros devero estar aplicando 15% da receita prpria em sade. 9 As habilitaes na NOAS SUS 01/02 ainda no foram iniciadas para os municpios do estado, estando em vigor as habilitaes municipais pela NOB SUS 01/96. 10 Considerando somente os recursos federais para financiamento da mdia e alta complexidade, a portaria de habilitao do Estado do Rio de Janeiro publicada no DOU de 12 de agosto de 2002, definiu que o valor anual da transferncia do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Estadual de Sade seria de R$ 210.216.811,56, enquanto a transferncia direta para os fundos municipais de sade seria de R$ 853.397.115,44. Ou seja, os recursos federais de mdia e alta complexidade transferidos diretamente para o Fundo Estadual de Sade correspondem a somente 19,8% do total de recursos federais de mdia e alta complexidade transferidos fundo a fundo para financiamento do SUS no estado. Esse percentual seria bem menor se considerados os recursos destinados ateno bsica, que so integralmente transferidos de forma direta para os municpios. 11 O limitado poder financeiro do estado se relaciona tanto ao fato de at recentemente o estado no receber transferncias federais diretas no Fundo Estadual de Sade (e mesmo posteriormente, j que essa proporo baixa) como baixa aplicao de recursos prprios estaduais na sade. O dado que consta no SIOPS/DATASUS de aplicao de receitas prprias do estado do Rio de Janeiro na sade para 2001 de 5,05%, bem abaixo da proporo mnima determinada pela EC n 29 de 8% para o referido ano, sendo o estado com a proporo mais baixa entre todos que apresentaram informaes nesse ano, estando bem abaixo da mdia dos estados brasileiros de 8,56%.

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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

A ESTRATGIA DE INTEGRAO REGIONAL EM SADE NA REGIO METROPOLITANA DO RIO DE JANEIRO12 A partir de 1999, a integrao regional em sade assumida como prioritria para a Secretaria de Estado de Sade, passando a ser promovida mediante um conjunto de estratgias articuladas, entre as quais merecem destaque: o processo de Planejamento Estratgico Situacional; a formao e funcionamento do Ncleo de Integrao e Desenvolvimento Estratgico (NIDE); a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao; a Programao Pactuada e Integrada; e a implementao de Centrais de Regulao das Aes de Sade. Esse conjunto de estratgias se norteia pela finalidade primordial de reduo das desigualdades em sade no mbito estadual, considerando a perspectiva de integralidade das aes de sade, e a necessidade de atuao conjunta de estado e municpios para o alcance dessa finalidade. O processo de Planejamento Estratgico Situacional teve como objetivo, por um lado, aumentar a articulao das diversas reas da SES-RJ para buscar a integralidade e efetividade das aes de sade e, por outro, assegurar uma dinmica participativa na formulao de estratgias e definio das polticas em uma lgica ascendente. Vale destacar que a abordagem do Planejamento Estratgico Situacional balizou, no perodo de 1999 a 2002, as diversas reunies regionais, com a participao das diversas reas da SES-RJ e representao do conjunto de municpios de cada regio. Essas reunies voltaramse para a identificao de prioridades, elaborao do Plano Estadual de Sade, elaborao do Plano Diretor de Regionalizao e tambm discusses temticas e implementao de polticas especficas, orientadas para problemas de sade prioritrios (MARTINS, 2002). Para viabilizar esse processo, foi criado, ainda em 1999, o Ncleo de Integrao e Desenvolvimento Estratgico (NIDE), como um grupo da SES-RJ, voltado para a articulao interna das reas tcnicas e coordenao dos processos regionais de gesto compartilhada do sistema de sade, com vistas ao estabelecimento de parcerias para a soluo das prioridades identificadas regionalmente. A idia inicial era manter um grupo de tcnicos fixo mnimo na SES-RJ, trabalhando de forma matricial com profissionais das diversas reas, e estimular a constituio de um NIDE em cada regio de sade do estado, composto por representao da SES-RJ e de cada municpio da regio (alm da sugesto de representaes do NERJ-RJ, do Conselho Estadual de Sade e de hospitais federais, estaduais e universitrios). Esses NIDEs regionais atuariam como instncias de integrao tcnica, voltadas para a gesto de projetos de sade de carter regional e teriam flexibilidade em termos de estruturao e lgica de funcionamento, de forma a se adequar s necessidades especficas de cada regio (SES-RJ, 2002a). Na prtica, a formao desses NIDEs regionais foi bem mais tardia ocorre em geral no ano de 2002 do que a do NIDE estadual e seu funcionamento no se deu de forma homognea entre as regies
12 Os autores agradecem equipe da SES-RJ pelo fornecimento de diversas informaes relevantes para este item, em especial a Ceres Albuquerque, Magda de Souza Chagas, Cludia Regina de Andrade Pereira, Juliano de Carvalho Lima e Franklin Monteiro da Silva.

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Sade nos Grandes Aglomerados Urbanos: Uma Viso Integrada

do estado, sendo marcada, em muitas regies, pela flexibilidade, oscilao na participao de representantes municipais e carter tcnico das discusses, com variaes importantes na efetividade das propostas e encaminhamentos, como ser analisado adiante13. No que diz respeito ao planejamento regionalizado do estado, vale destacar que a Baixada Fluminense foi selecionada como piloto da estratgia de integrao regional, pela complexidade da situao poltica e sanitria, e pelas deficincias na organizao da ateno sade e articulao da rede de servios. As primeiras oficinas de planejamento da Baixada realizadas no incio de 2000 identificaram doze macroproblemas, a partir dos quais foram priorizadas as questes de aes da rea materno-infantil deficientes e insuficincia de cobertura do Programa de Sade da Famlia14 . Para o enfrentamento desses dois problemas definidos como prioritrios, foram elaborados projetos especficos, envolvendo as dimenses de infra-estrutura, organizao de recursos humanos e modelo de ateno, alm da proposio de um modelo de gesto para esses projetos. Em continuidade ao processo de planejamento estratgico, e visando ajustar a regionalizao em andamento s proposies e ao cronograma da Norma Operacional de Assistncia S