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FACULDADE RATIO CURSO DE EXTENSO UNIVERSITRIA EM OPTOMETRIA

RETINOSCOPIA ESTATICA A importncia do controle acomodativo

Valter Claudio Silva Junior

Fortaleza - Cear Maro - 2012

VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR

RETINOSCOPIA ESTATICA A importncia do controle acomodativo

Trabalho

de

Concluso

de

Curso

apresentado como exigncia parcial para a obteno do grau tcnico em Optometria, sob a orientao de contedo do Professor Antonio Claudio Maciel e orientao metodolgica da Professora Esp. Jade Afonso Romero.

Fortaleza Cear 2012

VALTER CLAUDIO SILVA JUNIOR

RETINOSCOPIA ESTATICA A importncia do controle acomodativo

Trabalho de Concluso de Curso apresentado do Curso de banca Extenso examinadora e Coordenao Universitria da Faculdade Ratio, adequada e aprovada para suprir exigncia Optometria. parcial inerente obteno do grau de tcnico em

Fortaleza, CE, 03 de Ms Abril de 2012. Professor da Banca Prof. Orientador da______ Professor da Banca Prof. Orientador da______ Professor da Banca Prof. Orientador da______ Professor Coordenao do Curso de Extenso Universitria em Optometria

Dedico este trabalho Meu Avs Francisco Abreu de Oliveira e Raimunda Cavalcante de Oliveira

AGRADECIMENTOS

Agradeo aos meus amigos de sala em especial Eliakin Almada, Daniel Diestman e Paulo Roberto, aos Mestres e amigos Professores Antonio Claudio Maciel, Henriqueta Lago, Rebeca Uchoa Saraiva e Rosa Nbia

Aos professores Antonio Claudio Maciel e Jade Afonso Romero, por terem aceitado participar da banca de defesa desta monografia.

RESUMO
Este trabalho vem mostrar um estudo sobre a anatomia e fisiologia do olho humano sendo a acomodao o objeto de estudo com o uso da Rretinoscopia, analisando e com enfoque maior no controle acomodativo, pois o bjetivo maior desse estudo mostrar que a retinoscopia esttica requer um controle acomodativo para que venha a obter resultados satisfatrios para a viso do olho analisado. O uso do Retinoscopio e entender os fenmenos de refrao e reflexo da luz so imprescindveis na hora de colher esses dados. Esses dados achados so verificados e os valores so analisados, e se esse controle alterado de acordo com a idade do paciente, luminosidade do ambiente, distancia do observado e observador e o uso de medicamentos que possam vir alterar a flexibilidade e o movimento do Msculo Cristalineo que junto com o Msculo Ciliar so os principais controladores da acomodao. O resultado deste trabalho prova que sem o controle de dessa acomodao os resultados so variveis e gerando erros refrao que podem causar dores de cabea e outros sintomas. (NETTER,2000;DOME,2008;LAZARO,1992;BICAS,1991;DANTAS,2001;TROTTER,19 85;HELMHOLTZ, 1962;PRADO,1996)

Palavras chave: Retinoscopia. Esttica. Cristalino. Acomodao.

SUMRIO

INTRODUO..........................................................................................................................9 O OLHO....................................................................................................................................10 1.1.Estruturas do Olho..............................................................................................................10 1.2.Anatomia do Cristalino.......................................................................................................15 Fibras do Cristalino...................................................................................................................16 1.2.3. Epitlio Subcapsular.......................................................................................................17

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Estruturas do olho......................................................................................................11 Figura 2. Fundo de Olho...........................................................................................................14 Figura 3. Anatomia do Cristalino..............................................................................................17

Figura 4. Msculo Ciliar...........................................................................................................19 Figura 5. Cristalino acomodado e relaxado.............................................................................20 Figura 6. Acomodao do olho.................................................................................................21 Figura 7. Tabela para leitura de perto......................................................................................26 Figura 8. Reinoscpio...............................................................................................................29 Figura 9. Esquematizao das Faixas.......................................................................................30 Figura 10. Esquematizao dos Reflexos.................................................................................30

LISTA DE ABREVIATURAS

AV Acuidade Visual RL Lente de trabalho Rx - Receituario D - Dioptria PP Ponto prximo

PR Ponto Remoto AA Amplitude e Acomodao Rl Lente Retinoscopica PIO Presso Intra Ocular

INTRODUO

O Olho humano mede cerca 25 mm e o principal rgo de interao do individuo com o meio externo responsvel por 85% dessa interao, um rgo de captao de luz passando por vrios meios transparentes, o primeiro desses meios a crnea que mede cerca de 44,00 dioptrias. Em seu caminho, a luz agora passa atravs do humor aquoso penetrando no globo ocular pela pupila, atingindo imediatamente o cristalino que funciona como uma lente de focalizao, convergindo ento os raios luminosos para um ponto focal sobre a retina. Na retina, mais de cem milhes de clulas fotossensveis transformam a luz em impulsos eletroqumicos, que so enviados ao crebro pelo nervo ptico. No crebro, mais precisamente no crtex visual ocorre o processamento das imagens recebidas pelo olho direito e esquerdo completando ento nossa sensao visual.

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No primeiro captulo vamos dar um mergulho no corpo humano e entender cada parte do olho principalmente o cristalino que o seu funcionamento de suma importncia para termos um bom resultado da problemtica deste trabalho que porque o controle acomodativo importante para que a Retinoscopia Esttica seja satisfatria. No segundo capitulo veremos a acomodao o que seus tipos como funciona cada variao de acomodaes ou deficincias do mesmo ou por falha das partes que compem o processo acomodativo. O terceiro capitulo conheceremos a Retinoscopia que uma tcnica usada para saber o estado refrativo do olho assim usando o Retinoscpio podemos analisar o controle acomodativo. Este trabalho mostra a importncia do Controle Acomodativo para uma boa Retinoscopia e que para o resultado da Rx seja bem aproveitada.

O OLHO 1.1.Estruturas do Olho Ao estudar o aparelho visual, percebe-se que quando olhamos na direo de algum objeto, a imagem atravessa a crnea e chega ris, que regula a quantidade de luz recebida por meio de uma abertura chamada pupila. Ou seja; quanto maior a pupila, mais luz entra no olho. Passada a pupila, a imagem chega ao cristalino, e focada sobre a retina. Ento a lente do olho produz uma imagem invertida, e o crebro a converte para a posio correta. Na retina, mais de cem milhes de clulas fotorreceptoras transformam as ondas luminosas em impulsos eletroqumicos, que so decodificados pelo crebro. Portanto inspirado no funcionamento do olho o homem criou a mquina fotogrfica. Portanto, em nossos olhos a crnea funciona como a lente da cmera, permitindo a entrada de luz no olho e a formao da imagem na retina. Localizada na parte interna do olho, a retina seria o filme fotogrfico, onde a imagem se reproduz.

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Sabe-se que a pupila funciona como o diafragma da mquina, controlando a quantidade de luz que entre no olho. Ou seja, em ambientes com muita luz a pupila se fecha e em locais escuros a pupila se dilata com o intuito de captar uma quantidade de luz suficiente para formar a imagem.
O olho humano pode ser comparado a uma mquina fotogrfica: o diafragma seria a ris, a objetiva seria o cristalino, a focalizao seria a acomodao do cristalino e o filme, a retina. o crebro que vai fundir e interpretar as imagens percebidas pelos dois olhos seria a revelao do negativo (NETTER, 2000, p. 19 ).

Os clios so plos localizados na borda da plpebra e servem para proteger o olho de artigos em suspenso no ar, como a poeira.
Os clios possuem aparncia capilar e esto presentes nas superfcies de muitas clulas animais e vegetais que servem para mover fluido sobre a superfcie da clula, ou para impulsionar a (remo) clulas filhas atravs de um fluido (NETTER, 200, p. 21 ).

Figura 1. Estruturas do olho (Fonte: EYES, Online).

A conjuntiva uma membrana transparente que reveste a parte anterior do olho e a superfcie interior das plpebras.
A conjuntiva uma fina membrana mucosa que cobre, internamente, as plpebras (conjuntiva tarsal). Recobre, tambm, toda a parte branca do olho (conjuntiva bulbar). uma das principais estruturas responsveis pela lubrificao do olho (DOME, 2008, p.23).

A crnea o tecido transparente que cobre a pupila, a abertura da ris. Junto com o cristalino, a crnea ajusta o foco da imagem no olho. Coride Camada mdia do globo ocular. Constituda por uma rede de vasos sangneos, ela supre a retina de oxignio e outros nutrientes.

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Crnea: poro transparente da tnica externa (esclertica); circular no seu contorno e de espessura uniforme. Sua superfcie lubrificada pela lgrima, secretada pelas glndulas lacrimais e drenada para a cavidade nasal atravs de um orifcio existente no canto interno do olho (NETTER, 2000, p.22).

Por estar localizado atrs da ris o corpo ciliar responsvel pela formao do humor aquoso e pela acomodao, ou seja, mobilidade do cristalino.
O corpo ciliar o prolongamento anterior da coride, formado pelos chamados processos ciliares e pelo msculo ciliar. Os processos ciliares so ligamentos que unem ao msculo ciliar o cristalino. O msculo ciliar controla o grau de curvatura do cristalino e permite ajustar o foco (LAZARO, 1992, p.43).

O cristalino uma lente transparente e flexvel, localizada atrs da pupila. Funciona como uma lente, cujo formato pode ser ajustado para focar objetos em diferentes distncias, num mecanismo chamado acomodao.

O cristalino uma lente biconvexa capaz de ganhar e perder dioptrias para focalizar distancias longas ou curtas. Lente ptica que efetua a focalizao para obter nitidez a todas as distncias. A luz entra pela crnea, atravessa o humor aquoso e a pupila. Assim, o cristalino converge-a na retina (NETTER, 2000, p.23 ). A esclera a camada externa do globo ocular - parte branca do olho. Semirgida, ela d ao globo ocular seu formato e protege as camadas internas mais delicadas.
A Esclertica (branco do olho) a membrana mais externa do olho, branca, fibrosa e resistente. A maior parte da esclertica opaca e chama-se esclera, onde esto inseridos os msculos extra-oculares que movem os globos oculares, dirigindo-os a seu objetivo visual. A esclertica mantm a forma do globo ocular e protege-o. (DOME, 2008, p.23).

Por ser a poro de cada um dos olhos, a fvea central

permite perceber

detalhes dos objetos observados. Localizada no centro da retina, muito bem irrigada de sangue e possibilita, atravs das clulas cnicas, a percepo das cores.
Fica localizada no fundo da retina, ligeiramente para o lado temporal e seu tamanho de 3mm. de largura por 2mm. de altura. Como se nota bem pequena e nela onde h o encontro focal dos raios paralelos que penetram no olho. A fvea de suma importncia para a viso pois a acuidade visual, nela obtida, e de 10/10 ou 20/20 (um inteiro), ou 100%, ou seja, a viso normal de uma pessoa emtrope. Fora da fvea a

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acuidade visual vai gradativamente perdendo a eficincia, medida que a concentrao de cones, vai reduzindo. Basicamente a fvea composta de trs cones: um para a cor verde, outro para a amarela e outro para a vermelha. (NETTER, 2000, p. 23 ).

Humor aquoso o liquido que alimenta e regula a PIO, separando e preenchendo a cmara anterior ou seja entre o cristalino e crnea. Por ser um lquido transparente, o humor aquoso preenche o espao entre a crnea e o cristalino, sua principal funo nutrir estas partes do olho e regular a presso interna (PRADO, 1942, p.63). O humor vtreo um lquido que ocupa o espao entre o cristalino e a retina. Por ser gelatinoso, ele d a consistncia ao olho, representa 90% do volume do olho . (DOME, 2008, p.23). A ris um fino tecido muscular que tem, no centro, uma abertura circular ajustvel chamada de pupila.
A ris forma a estrutura colorida do olho. uma membrana fina e contrtil que funciona como um diafragma. Sua abertura central a pupila, que aumenta ou diminui de tamanho de acordo com a luminosidade (NETTER, 2000, p. 23 ).

Sabe-se que a mcula ltea o ponto central da retina. a regio que distingue detalhes no meio do campo visual, sendo responsvel pela viso em detalhes, como por exemplo, a leitura. Os msculos ciliares tem funo de ajustar a forma do cristalino. Com o envelhecimento eles perdem sua elasticidade, dificultando a focagem dos objetos prximos e provocando presbiopia.
A sua funo ao contrair-se faz com que o corpo ciliar se mova para a frente, diminuindo muito assim a tenso zonular, causando assim a acomodao, e aumentando principalmente a superfcie anterior do cristalino (DOME, 2008, p.23).

Formado por um conjunto, os msculos extrnsecos so responsveis pelo movimento dos olhos. Trabalham em sincronismo, entre si, propiciando a movimentao simultnea dos olhos. Caso ocorra alguma alterao neste sincronismo teremos a deficincia ocular chamada estrabismo.

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O nervo ptico a estrutura formada pelos prolongamentos das clulas nervosas que formam a retina. Transmite a imagem capturada pela retina para o crebro. a via de sada dos impulsos nervosos do olho para o crebro (PRADO, 1942, p.63). Por ter como funo a proteo do olho na sua parte mais anterior, as plpebras so consideradas como anexos oculares. Atravs da sua movimentao (piscar), espalha a lgrima produzida pelas glndulas lacrimais, umedecendo e nutrindo a crnea e retirando substncias estranhas que tenham alcanado o olho.
As Plpebras so uma dobra fina da pele e de msculo que cobre e protege os olhos. Os msculos que ficam na parte superior dos olhos retraem as plpebras "abrindo" os olhos. Este processo tanto pode ser voluntrio como involuntrio. Existem no reino animal diversos tipos de plpebras. As plpebras do ser humano possuem uma fileira de clios que servem para proteger o olho da poeira e de outros poluentes do meio externo. (NETTER, 2000, p. 24 ).

A pupila controla a entrada de luz: dilata-se em ambiente com pouca claridade e estreita-se quando a iluminao maior. Esses ajustes permitem que a pessoa enxergue bem noite e evitam danos retina quando a luz mais forte (LAZARO, 1992, p.43). A literatura diz que a retina tem como funo receber ondas de luz e convert-las em impulsos nervosos, que so transformados em percepes

Figura 2. Fundo de Olho

(Fonte: EYES, Online).

Ao observar a figura 02, conclui-se que os vasos costumam sair do lado nasal, sai artria em direo a periferia e vem veia em direo central. As veias so mais grossas e vem engrossando a medida que elas se aproximam da papila. As artrias

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so mais finas; as veias so mais escuras e as artrias so mais claras. As artrias tem o que se chama de reflexo dorsal arteriolar, esse reflexo se deve a camada ntima das artrias ser mais espessadas. Os vasos sanguneos, normalmente, as artrias passam sobre as veias sem fazer compresso nenhuma isso se chama entrecruzamento arteriovenoso normal. Mas no caso de hipertenso, diabetes, arteriosclerose esses entrecruzamentos passam a ser patolgicos a se chama entrecruzamento arteriovenoso patolgico. Normal simplesmente a artria passar sobre a veia sem acontecer nada quando a veia fica diminuda prximo da artria porque patolgico.
A retina um tecido nervoso sensvel luz, localizado na superfcie interna da parte posterior do olho, cuja funo transformar o estmulo luminoso em um estmulo nervoso. Comparando com o processo fotogrfico, a retina como se fosse o filme da mquina, que capta imagens por meio das suas clulas fotorreceptoras para envi-las ao crebro. (NETTER, 2000, p.24 ).

Portanto o fundo do olho a mais rica e detalhada pintura ao vivo e em cores da situao das artrias, veias e nervos do corpo humano, pois na sua visualizao somente meios transparentes se interpe entre o profissional e a retina do paciente, salvo em situaes patolgicas. A retina funciona assim como uma janela atravs da qual se enxerga a sade do organismo de uma maneira geral. Dome (2008), diz que a retina divide-se em regio central, e regio perifrica. Regio central: o disco ptico ou papila ou cabea do nervo ptico e, a mcula que onde o olho enxerga que onde mais esto concentrados os cones. Papila ou disco ptico aquela estrutura mais clara perto da retina que se situa mais ou menos 15 nasal e a mcula aquela mancha mais escurecida situada no lado temporal mais ou menos 2 dimetros no lado temporal da papila, um pouquinho abaixo da papila. Regio perifrica: tem-se a retina perifrica, tem-se a ora cerrata que com o oftalmoscpio no possvel conseguir olhar muito. Atravs do exame do fundo de olho se faz necessrio observar a primeira estrutura que a papila, depois os vasos, artrias e veias, em seguida o tapete posterior que tambm se chama retina e por fim a mcula. 1.2.Anatomia do Cristalino As literaturas definem a lente dos olhos biconvexa, gelatinosa, participa dos meios refrativos do olho, sendo capaz de aumentar o grau, para focalizar as imagens

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de perto (acomodao) e possui grande elasticidade que diminui progressivamente com a idade. Sendo constitudo por clulas organizadas longitudinalmente, como uma casca de cebola, que perdem as suas organelas durante a formao, assumindo desta maneira sua caracterstica de ser transparente formado por trs partes. Fibras do Cristalino Sabe-se que a forma de elementos prismticos finos e longos. Bicas(1991) diz que finalmente perdem seus ncleos e alongam-se consideravelmente, podendo alcanar as dimenses de 8 mm de comprimento por 10 m de espessura. O citoplasma possui poucas organelas e cora-se levemente. Suas fibras se unem atravs de desmossomos e geralmente se orientam em direo paralela superfcie do cristalino . 1.2.2.Cpsula do Cristalino Apresenta-se como um revestimento acelular homogneo, hialino e mais espesso na face anterior do cristalino. uma formao muito elstica, constituda especialmente de colgeno tipo IV e glicoprotenas. Tem importante papel, permitindo as trocas metablicas necessrias ao seu funcionamento adequado. Qualquer alterao na cpsula e/ou no meio no qual o cristalino se localiza pode resultar em aumento do influxo de gua para dentro e perda do equilbrio eletroltico, interferindo no desenvolvimento normal da lente em formao ou na transparncia do cristalino j maduro.

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Figura 3. Anatomia do Cristalino (NEYLORG, Online).

1.2.3. Epitlio Subcapsular formado por uma nica camada de clulas epiteliais cubides, encontradas apenas na poro anterior do cristalino. a partir desse epitlio que se originam as fibras responsveis pelo aumento gradual do cristalino durante o processo de crescimento do globo ocular. A zona ciliar um sistema de fibras orientadas radialmente, responsveis por manter o cristalino em posio. As fibras da zona se inserem de um lado na cpsula do cristalino e do outro, no corpo ciliar. Esse sistema de fibras importante no processo de acomodao, que permite focalizar objetos prximos e distantes, o que se faz por mudana na curvatura do cristalino, graas ao dos msculos ciliares transmitida pela znula ciliar. Quando, entretanto, se focaliza um objeto prximo, o msculo ciliar se contrai promovendo um deslocamento da coride e do corpo ciliar na direo da regio anterior do olho. A tenso exercida pela znula relaxada, e o cristalino fica mais espesso, colocando o objeto a ser visualizado em foco. ( BICAS 1991, p. 91 ) 1.3. Fisiologia do Cristalino O crescimento celular do cristalino faz-se por aposio sucessiva de camadas, as primeiras encontrando-se no ncleo, enquanto o crtex tem as mais jovens. A face anterior do cristalino atapetada por uma nica camada de clulas epiteliais, por subjacentes cpsula anterior, sendo as nicas capazes de mitose. O peso do cristalino duplica no nascimento e triplica aos 60 anos, devido a esse aumento de volume h uma diminuio da profundidade da cmara anterior e uma reduo do espao vtreo. A opacificao acontece devida a: hidratao das fibras intra e intercelulares; presena de pigmentos; variaes da configurao das protenas; diminuio do potencial energtico relativo sntese protica

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Uma das caractersticas especficas da idade do cristalino a diminuio da acomodao ( presbiopia), sendo devido perda de gua do ncleo do cristalino e perda de elasticidade Na acomodao, a potncia do cristalino aumenta de 19 para 30 dioptrias. Pelos 40 anos de idade, h uma perda do poder de acomodao devido perda de elasticidade, ocasionando a dificuldades para enxergar de perto (presbiopia), situao que pode ser corrigida com uso de culos. A difuso da luz no a mesma em todas as partes do cristalino, sendo aumentada no crtex anterior e no ncleo. As opacidades absorvem a luz de maneira diferente, segundo o comprimento de onda, perturbando a viso das cores e diminuindo o contraste, com diminuio do poder de discriminao visual.

1.4.Msculo Ciliar O msculo ciliar do olho um anel de msculo liso estriado, que est presente na camada mdia do olho. Os msculos denominados de ciliares desempenham um papel fundamental. eles podem alterar a forma da lente atravs de cerca de 70 ligamentos ciliares, os quais podem deformar a lente, puxando as bordas da lente em direo ao corpo ciliar. Quando um objeto est muito longe , o msculo ciliar est relaxado e a cpsula assume uma forma esfrica, como mostra a figura abaixo. Quando relaxada, a vergncia da lente aproximadamente 18 dioptrias. O olho focaliza objetos mais prximos tencionando o msculo ciliar que, atravs dos ligamentos, deforma a lente. Quando os msculos ciliares so contrados ao mximo, a lente atinge a sua menor distncia focal (aumentando os raios das lentes esfricas) permitindo a focalizao do objeto na retina.

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Figura 4. Msculo Ciliar ( Fonte: PORTAL SO FRANCISCO, Online).

Vemos que msculo involuntrio, uma vez que ajuda a controlar a quantidade de luz que entra no olho. A inervao do msculo ciliar ao mesmo tempo simptico e parassimptico. Ele recebe as fibras do gnglio ciliar, que emite os nervos ciliares curtos. Estas fibras so uma parte do ramo oftlmico do nervo trigmeo. Esta inervao dual ajuda o funcionamento do msculo ciliar para prosseguir sem sobressaltos ( DANTAS, 2001, p.112 ). No entanto, o tnus adrenrgico, quando comparado com o tnus parassimptico mais dominante.Quem promove a acomodao, feita pelo cristalino, o msculo ciliar, que o circunda, atravs de pequenos ligamentos ciliares. (TROTTER, 1985, p. 92).

2 A ACOMODAO
Acomodao o poder que o olho tem de ganhar e perder dioptrias para levar a melhor imagem fvea tanto para longe quanto para perto. Para isso ocorrer o olho faz com que o cristalino mude a sua estrutura. Para o cristalino mudar e aumentar o poder refrativo do olho, o msculo ciliar se contrai na acomodao, alterando consideravelmente a superfcie anterior e mantendo a posterior inalterada gerando uma refrao dinmica.
Acomodao o processo responsvel pela mudana do poder refrativo do olho, garantindo que a imagem seja focalizada no plano retiniano (Helmholtz HLF. Treatise on physiological optics. New York: Dover; 1962.)

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O ponto prximo quando pequenos objetos so claramente distinguidos o mais prximo possvel. A acomodao chegando ao pice ela esta neste ponto. Quando o cristalino perde sua plasticidade com ela variada sua refrao esttica alterando o ponto mximo e remoto isso claro de acordo com que a idade do paciente aumenta.
A verso moderna da teoria de Helmhotz que durante a acomodao, o msculo ciliar se contrai, o ligamento suspensor se relaxa e a cpsula elstica do cristalino ento, atua sem restrio para deformar a substncia do cristalino numa forma mais esfrica, talvez conoidal, acomodada. A sua prpria elasticidade natural resiste inalterado do msculo ciliar, as alteraes na cpsula do cristalino deixam-no com menor capacidade de modificar a massa da substncia do cristalino progressivamente resistente. ( COELHO, 1999, p. 07)

Figura 5. Cristalino acomodado e relaxado ( Fonte: PORTAL SO FRANCISCO, Online).

A eficincia do processo de acomodao depende da potencia do msculo ciliar e da capacidade do cristalino modificar sua estrutura, se a elasticidade do cristalino for prejudicada a acomodao pode ser concretizada com a contrao violenta do msculo ciliar. Quando h o enfraquecimento do msculo ciliar ou sua paralisia no haver uma induo para alterao de formas do cristalino fazendo o cristalino usar as Fuckcs, a acomodao fisiolgica e fsica que corrigida com lentes corretoras. A acomodao fsica real do cristalino medida em dioptrias. Portanto, se o poder convergente do olho for aumentado de uma dioptria, falamos do gasto de uma dioptria de acomodao. O componente fisiolgico possui como unidade, a miodioptria, que tida como o poder contrctil do msculo ciliar necessrio para elevar o poder de refrao do cristalino de uma dioptria. Para que se veja um objeto desta natureza, o componente parassimptico do msculo ciliar se relaxa e a refringncia encontra se numa intensidade mnima. Quando a acomodao mxima atua, o ponto mas prximo que o olho pode ver claramente denominado de PP .

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Neste ponto, a capacidade refratomtrica do olho encontra-se em mxima atividade. A distncia entre o PR e o PP, ou seja, a distncia na qual a acomodao eficaz, denominada alcance da acomodao. A diferena entre a capacidade refratomtrica do olho nas duas condies quando em repouso com refrao mnima, e quando plenamente acomodado com refrao mxima denominada AA.(Apostila de ptica Oftalmica

CNOO) Disponibilidade da acomodao a disponibilidade que o cristalino tem de acomodar com lentes corretoras ou no para proporcionar uma viso perfeita de longe e perto. O hipermetrope por sua vez em distancias longas geralmente precisa de pouca ou nenhuma compensao e para perto maiores correes principalmente na presbiopia, j o mope o inverso. A Amplitude de Acomodao o mtodo usado para avaliar o poder do cristalino em dioptrias

Figura 6. Acomodao do olho (Fonte: INSTITUTO DA RETINA, On-line)

Na figura acima podemos ver a comparao na posio das estruturas envolvidas na

acomodao: (A) OLHO NO ACOMODADO (B) OLHO ACOMODADO

MUSCULATURA CILIAR: relaxada

MUSCULATURA CILIAR: contrada

ZNULA: tensa

ZNULA: relaxada

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CRISTALINO: curvatura menor

CRISTALINO: curvatura maio

Acomodao excessiva a mais encontrada em hipermetropes jovens e astigmatas com interesse de manter a viso ntida e nos mopes o excesso de acomodao para compensar uma anomalia e obter clareza visual.

2.1.Relao Acomodao/Convergncia/Acomodao A relao CA/A expressa a relao linear entre o estmulo de acomodao e a convergncia acomodativa induzida. Essa relao de convergncia acomodativa em prismas e a acomodao expressa em dioptrias, responsvel no mecanismo de acomodao e nas trocas acomodativas. A convergncia acomodativa tem proporo expressa em prismas dioptrias () e no pela medida da convergncia, porm pelo desvio dos olhos para perto e longe. A relao CA/A expressa em nmero de prismas paro uma dioptria de acomodao. A relao CA/A normal de 3 a 4para 1dioptria de acomodao. Dome(2008) diz que a distncia interpupilar pode ser considerada na determinao da CA/A, desde que a convergncia requerida pelo indivduo, com grande distncia pupilar, para um paciente com pequena distncia interpupilar olhando para a distncia de fixao. O fato de pessoas com presbiopia manter a mesma relao CA/A em suas vidas indicam que os estmulos de acomodao evocam respostas acomodativas de convergncia param em relao acomodao. Prado(1996) descreve que a reao pupilar de convergncia difere da reao pupilar luz no nvel da constrio rpida e pequena sob a gradual dilatao psicolgica. Na viso de perto, a pupila contrai. Nesta reao pupilar a pupila contrai lentamente na viso de perto e permanece contrada ao longo da fixao de perto. Essa reao pupilar, ocorre durante a conduo dos impulsos de convergncia, e ocorre em menor quantidade do nos impulsos acomodativos. Na pessoa que possui um nico olho, a razo de convergncia pode ser perdida com o passar do tempo. Neste momento a fuso ocorre, podendo ter constrio futura da pupila. Isso a reao pupilar de fuso. Divergncia fusional a divergncia do eixo visual de um olho e de outro. Por muito tempo a nica representao da divergncia fusional foi representada pela inibio da convergncia fusional.

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2.2.Complicaes da Acomodao Dome(2008) cita que as principais alteraes da acomodao so a presbiopia e o espasmo de acomodao. A acomodao tambm est diretamente relacionada com a convergncia, j que existe uma sincinesia entre ambas. As alteraes da relao entre a convergncia e acomodao (CA/A), bem como os distrbios da mobilidade ocular extrnseca relacionadas com a acomodao (esotropia acomodativa e parcialmente acomodativa) devero ser abordados em outra reviso temtica. 2.3.Espasmo de Acomodao Com o objetivo de formar uma imagem ntida na retina, a acomodao ativada ou relaxada, de acordo com a distncia de fixao e o erro refracional individual. Espasmo de acomodao pode ocorrer associado com iridociclite, induzido por medicaes (anticolinestersicos usados no tratamento do glaucoma), pstrauma, ou associado com distrbio neurolgico/psiquitrico. Prado (11996) diz que em alguns pacientes, principalmente aps o uso da viso de perto por longos perodos, no conseguem relaxar o msculo ciliar e a acomodao completamente. Com o tempo isto pode se tornar crnico, causando uma pseudomiopia ou uma "hipo" estimao de hipermetropia. Geralmente trata-se de pacientes jovens, abaixo de 30 anos de idade, tensos e com sobrecarga emocional. Os sintomas mais freqentes so cefalia, baixa visual para longe (pseudomiopia), ponto prximo de acomodao anormal (mais prximo) e oscilao da viso. No exame ocular geralmente existe miose, esoforia, forias descompensadas, oscilao na retinoscopia e o mais importante, existe uma grande diferena entre a refrao dinmica e a refrao ps-cicloplegia, aspecto fundamental do diagnstico. A classe de acomodao a distncia entre o ponto remoto (ponto mais longe que um olho pode ver nitidamente). A amplitude de acomodao tem como objetivo medir o espectro, em dioptrias, entre estimulao mxima e mnima de acomodao (DOME, 2008, p. 81). Espasmo da Acomodao um esforo involuntrio que pode atingir mais de 10 D elevando um grau de miopia altssimo. Com desequilbrio muscular e uma neurose funcional tem uma associao reflexa irritante. Por conta do distrbio da

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acomodao gerado uma iluso que faz com que objetos tenham tamanhos e distancias mais acentuadas gerando uma confuso. Insuficincia da acomodao uma presbiopia antecipada ou prematura a acomodao encontra-se inferior do limite para a idade, e de origem cristaliniana que a esclerose do cristalino atingindo a acomodao fsica. Por ser assintomtica uma condio estvel. Outro fator pode ser o enfraquecimento do msculo ciliar atingindo a parte fisiolgica. mostrada em casos de forar os olhos em trabalhos apuro visuais com sintomas de desconforto visual e insuficincia de convergncia. Acomodao no mantida quase a mesma coisa da insuficincia de acomodao a diferena que menos acentuada e s se manifesta quando os olhos so solicitados por tempo prolongado a deficincia vista, por enfraquecer a acomodao e esforo da musculatura.

Inrcia da acomodao a mais rara de acontecer, onde existe uma dificuldade em mudar o poder de sua acomodao. Levando a um esforo para focalizar objetos prximos aps olhar a distncia. Qualquer erro de refrativo deve ser corrigido e exerccios ortopticos devem ser aplicados. Paralisia da acomodao o ponto prximo retrocede e se aproxima do ponto remoto, de forma que os objetos prximos parecem borrados. A viso distancia, no necessariamente prejudicada, embora a pupila aumentada, que habitualmente acompanha a condio, acentue quaisquer defeitos pticos que o olho j possa ter, tambm tende a produzir um grau desconfortvel de brilho. O fenmeno da micropsia e tambm evidente; e o inverso da macropsia que ocorre no espasmo da acomodao. Os objetos parecem menores do que realmente so devido a uma iluso da distncia induzida pela anomalia da acomodao. Ver um objeto distintamente requer grande esforo, e assim pensamos que esteja mais prximo do que est realmente e, em conseqncia, visto desta maneira, julgamo-lo estranhamente pequenos. 2.4.Medida da Acomodao Acomodao medida em dioptrias (D) e representa a recproca da distncia de fixao em metros. Em outras palavras, se a distncia de fixao 1 metro, a

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acomodao de 1 D, se 1/2 metro a acomodao de 2 D, se1/3 3D e assim por diante (HELMHOLTZ , 1962, p.77). Helmholtz(1962) acrescenta que a amplitude de acomodao o valor mximo do aumento de poder diptrico e deve ser medida para cada olho separadamente, j que binocularmente a amplitude de acomodao geralmente maior (0,5 a 1,0 D). A medida da amplitude de acomodao deve ser realizada no olho emtrope, ou com a sua refrao corrigida, quando necessrio. Raramente a amplitude de acomodao diferente entre os dois olhos; trauma e refrao incorreta so as principais causas de amplitude de acomodao diferente entre os dois olhos. A amplitude pode ser medida de trs formas: por meio do ponto prximo de acomodao, com rgua de acomodao e pelo mtodo de lentes esfricas (HELMHOLTZ , 1962, p.77) Portanto a medida do Ponto Prximo de Acomodao a forma mais simples e prtica. Utiliza-se um estmulo (tabela de perto) movendo-o na direo de cada olho at que as letras comecem a ficar embaadas, sendo este o ponto prximo de acomodao. Em um olho emtrope (ou corrigido com lentes), o ponto remoto estar no infinito (onde a acomodao nula) e o ponto prximo de acomodao pode ser convertido em dioptrias de acomodao. Com uma rgua de acomodao, tipo rgua de Prince, onde existe uma escala em centmetros e dioptrias, utiliza-se uma tabela de perto e uma lente de +3,00 D sobre o olho emetrpe (ou corrigido com lentes). Ao colocar a lente de +3,00 D, o ponto remoto passa ser a 1/3 m e o ponto prximo passa a ser tambm 3 D mais perto. A amplitude de acomodao determinada subtraindo-se o valor em dioptrias do seu ponto remoto, do valor em dioptrias do ponto prximo de acomodao.

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Figura 7. Tabela para leitura de perto. (Fonte:ZADNIK, 1997, Online)

Usualmente no mtodo de lentes esfricas, coloca-se frente de um dos olhos uma tabela de leitura a uma distncia fixa. A acomodao induzida atravs de lentes negativas sucessivas, at que a imagem fique borrada; a acomodao ento relaxada com o uso de lentes positivas sucessivas, at que novamente a imagem comece a ficar borrada. A soma das duas medidas (convertidas em dioptrias) o valor da amplitude de acomodao. A medida da amplitude de acomodao com o ponto prximo de acomodao e com a rgua de Prince, que ao se aproximar o estmulo acomodativo existe o efeito de magnificao da imagem, diminuindo ento, relativamente o estmulo e o efeito de acomodao. Com o mtodo das lentes esfricas no existe este efeito de magnificao. Por outro lado, enquanto uma lente negativa de -1,00 D estimular uma acomodao de aproximadamente 1 D, uma lente de maior poder, como de -3,00 D estimular uma acomodao menor que 3 D, dependendo da distncia vrtice, da resposta individual e do uso associado de lentes corretivas. A medida da amplitude de acomodao tambm pode variar de acordo com a posio da cabea, sendo maior quando a face est paralela ao solo, j que devido ao efeito gravitacional, o cristalino deslocado anteriormente. Conclui-se que o exerccio da acomodao mediado pelo III nervo cranial, tambm subsidirio da estimulao convergncia, numa sincinesia. Resulta, ento, que valores muito altos de hipermetropia, ou defeitos nessa sincinesia (uma alta convergncia suscitada pela inervao necessria obteno de uma acomodao, ainda que reduzida), daro convergncias dos eixos visuais, mesmo quando no

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necessrias:

aparecer

um

estrabismo

convergente.

Chamado

estrabismo

acomodativo, segundo Bicas (1976) diz que por estar relacionado ao exerccio da acomodao, um quadro relativamente freqente, aparecendo em crianas com aproximadamente 2 a 4 anos de idade. Um mecanismo anlogo, mas por falta de acomodao, em mopes, explica a insuficincia de convergncia (para objetos prximos) e, pois, uma tendncia a desvios oculares (estrabismos) divergentes 2.5.Tolerncia Acomodativa Com esse nome, entender-se- a capacidade de uma pessoa poder exercer duradouramente a acomodao, sem que lhe surjam desconfortos ou outras manifestaes clnicas. Pelo prprio subjetivismo do que seja conforto, fica difcil o estabelecimento objetivo dessa condio, mas evidncias clnicas diretas e indiretas sobre desempenhos visuais, queixas e demais aspectos relacionados ao uso da acomodao, permitem estimativas razoveis sobre seus valores. Obviamente, eles estaro inversamente relacionados idade, isto , decrescendo medida que a pessoa se torna mais madura. A medida do ponto prximo de acomodao (P.P.A.) estar tambm relacionada idade e tolerncia acomodativa podendo, indiretamente, servir como parmetro de avaliao da capacidade acomodativa. Mas provas desse teor so as de desempenhos mximos da acomodao e no revelam, necessariamente, a tolerncia que se faz ao seu uso constante, sem sintomas ou sinais. Sabe-se, por exemplo, que boa parte de emtropes (ou amtropes emetropizados) passam a requerer auxlios pticos para perto a partir dos 40 anos de idade, aproximadamente. Este seria um dos parmetros de tolerncia acomodativa nula para longe, isto , na correo diptrica bsica da pessoa, j que qualquer valor de acomodao nessa condio seria tambm repassado aos esforos de ajustamento ptico para perto. Desse modo surgiria (ou aumentaria), algum tipo de queixa (astenopia) ou de manifestao objetiva (afastamento do ponto prximo de viso ntida) relacionadas leitura ou trabalhos para perto (33 cm) nessas pessoas. Claro que a acomodao ainda se acha presente e ativa em pessoas de 40 anos, mas j sem tolerncia ao uso dessa funo, isto , sem que lhes apaream desconfortos. Em crianas, mesmo as de tenras idades (e ainda que, nelas, a capacidade acomodativa mxima possa ser muito maior) a compensao de hipermetropias acima de 4D, tal que no se manifestem sinais (esotropias) ou sintomas (hordolos,

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olhos irritados) incomum. Esse limite (+4 D) deve, pois, ser considerado para os primeiros anos de vida. at possvel que sinais e sintomas no apaream precocemente em hipermetropias at maiores, mas muito provavelmente, pela prpria circunstncia do mecanismo acomodativo compensatrio no ser acionado. Entretanto, se tais valores forem detectados, h necessidade de prescrio ptica preventiva de disfunes visuais (ambliopia bilateral das altas hipermetropias). Em suma, quando,pela refratometria, valores maiores do que esses limites (+4D) forem achados, ainda que sem sintomas. Se, portanto, hipermetropias com valores acima de 4 D, mesmo em crianas pequenas, requerem prescries pticas (embora eventualmente subtotais at nos casos em que nenhuma queixa se manifeste e com achado refratomtrico ainda que casual isto se converte em parmetro de tolerncia acomodativa mxima. Entre o incio da vida e os quarenta anos, os limites da tolerncia acomodativa ento assumidos como 4 D e zero, podem ser estimados como decrescendo segundo uma relao linear de 0,50 D a cada cinco anos (ou 0,1 D/ano), isto , conforme a equao T = 4 0,1y, em que T a estimativa da tolerncia acomodativa e y a idade da pessoa. Mas a experincia clnica ensina que uma tolerncia pouco maior pode ser admitida para os limites da acomodao assintomtica conforme a idade. Da tambm ser aceitvel a relao T = 4,5 0,1y. (HYVRINEN, 2009, p.222) Observa-se que em uma criana de cinco anos, tolervel deixa-se sem correo uma hipermetropia de +4,0 D; assim como para um jovem de vinte anos possa ser desnecessria a correo de uma hipermetropia de +2,5 D (embora seja bem pouco provvel que ele no apresente sintomas, pelo menos no uso da viso para perto, caso em que, ento, pela queixa, alguma prescrio se faria necessria); ou para pessoa de 33 anos, , uma hipermetropia de +1,25 D.

3 RETINOSCOPIA
Retinoscopia uma tcnica objetiva de refrao ocular. A dois tipos bsicos de retinoscopia, A retinoscopia esttica onde realizada como o paciente fixando um objeto no infinito. Retinoscopia dinmica realizada com o paciente olhando em um alvo prximo. Estas tcnicas requerem diligncia e competncia para produzir uma medida precisa do erro refrativo de um olho.

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O retinoscpio um instrumento utilizado para determinar objetivamente o poder de refrao do olho. Ele funciona permitindo que o examinador de projetar um feixe de luz no olho e, ento, observar a luz que refletida de volta para fora do olho. A luz emergente ir mudar medida que passa atravs dos componentes pticos do olho, e por julgar quanto muda, o examinador pode determinar o poder de refrao do olho. Existe dois tipos de auto iluminao do Retinoscopico a que iremos apresentar nesse artigo o Retinoscopio de faixa. Na retinoscopia abordado um feixe de luz paralelo ou ligeiramente divergente, isto faz com que a iluminao da retina e da luz refletida a partir das reflexes da retina, torna-se caractersticas observadas pelo examinador na pupila do paciente. O estado refrativo do olho corrigido utilizando lestes de testes, quando a correo alcanada acontece a neutralizao dos movimentos dos reflexos.

Figura 8. Reinoscpio (Fonte: OPTICANET, On-line)

A retinoscopia tem como objetivo a)Determinar o estado refractivo de cada olho do paciente; b) Identificar as alteraes da acomodao.; c) Desmascarar pacientes simuladores. ; d) Definir o grau de ametropia em pacientes pouco colaboradores.

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Retinoscopia simplesmente a avaliao do ponto remoto que o ponto mais longe observado claramente do sistema ptico examinado. Retinoscpio um sistema de iluminao simples, o aparelho emite uma luz em forma de fenda que ilumina a retina do olho do paciente. Detectando sombras diretas usado lentes positivas para haver neutralizao, e quando o movimiento contrario obviamente ser usada lentes negativas como mostramos na Figura abaixo.

Figura 9. Esquematizao das Faixas (Fonte: OPTICANET, On-line)

Quando o reflexo se mostra muito fino e com baixa lumisosidade e baixa velocidade isto indica uma alta dioptria como mostra a figura a seguir.

Figura 10. Esquematizao dos Reflexos (Fonte: OPTICANET, On-line)

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O procedimento aqu estudado ser a Retinoscopia Esttica que debemos usar os seguintes passos a) O Paciente deve ter viso binocular ; b) Com acomodao em repouso.; c) O Sujeito fixa um objeto situado a 6 metros. ; d) O Examinador situado numa distncia de 50 cms. ; e) Rl +2.00 Dpt . Compensa a distncia de 50 cms.
Retinoscopia: Mtodo objetivo para investigar, diagnosticar e valorizar os erros de refrao ocular mediante a projeo de uma feixe de luz no olho, observando a rea iluminada sobre a superfcie da retina e da refrao ocular dos raios emergentes. (ZADNICK, 1997, p. 41)

Dizemos que o olho est em repouso quando fixamos um objeto a 6,1 m ou 37 ps e fixamos os olhos nesse objeto com lentes de +2,00 D para compensar a distancia de 50 cm e verificando as faixas e suas direes. Neutralizao: O objetivo consiste em neutralizar sombras retinoscopia com o auxlio de lentes que ser positivo, no caso de sombras do mesmo sentido, ou negativo nos casos de sombras inversas, at no visualizar movimentos de sombras. No ponto de neutralizao, tanto a retina do examinador e do examinado so pontos conjugados. Assim, todos os raios emergindo da retina do olho examinado entrar na pupila do examinador, portanto quando o reflexo da pupila do paciente parecer uniformemente em todos os movimentos do reflexo retinoscpio, se efetuou a neutralizao. Ao chegar neutralizao deve se saber o estado refrativo exato. Mas neutraliza uma rea, cuja magnitude depende das dimenses da pupila e a distncia de trabalho. Sua determinao no fcil. Em caso de dvida, prefervel escolher a lente antes das sombras contraria, outros recomendam escolher a lente mais positiva. Distncia De Trabalho: O objetivo colocar o ponto remoto do paciente na retina do observador, O princpio baseia-se em controlar a atividade do cristalino para manter a fixao em um ponto localizado (40 centmetros), ativando a acomodao e eliminando a convergncia, ou seja, ocorre monocularmente. Para calcular o estado refrativo real do paciente para distncia de longe, necessrio adicionar o equivalente dioptrias da distncia trabalhada. O valor obtido na dinmica aproximadamente de 1,25 D para pessoas com idade 0-40 anos (ver tabela do LAG acomodativo), os valores correspondem a insuficincia acomodativa lag de acomodao proposto por Bestor (1920) como aparece em Borish.

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Pessoas com mais de 40 anos deve compens-los para o valor da adio ou diptrico necessrio para obter uma estimativa aproximada pela idade. Retinoscopia Dinmica: A retinoscopia dinmica monocular (RDMM) um exame proposto desde 1967 por Dr. Gabriel de Merchan Mendoza para determinar o estado refrativo do olho, e assim definir o tipo de ametropia e o poder de refrao. Tambm utilizado para o diagnstico de distrbios acomodativos apresentados no sistema visual da viso analisado monocularmente O princpio baseia-se em controlar a atividade do cristalino para manter a fixao em um ponto localizado a (40centmetros), ativando a acomodao e eliminando a convergncia, ou seja, ocorre monocularmente. til na determinao da lag acomodativo. Ao ler a 40 cm em condies monoculares demanda, Acomodao. Em condies normais, o lag acomodativa corresponde a 0,75 dpt, no entanto, o seu valor aumenta com o tamanho do ngulo visual e com a idade e torna-se quase absoluto, quando a atividade cessa completamente acomodao (LAG = 3,00 Dpt). Os valores mais elevados podem ser relacionados com esoforias, hipermetropia acomodatcia ou no corrigido. Os valores mais baixos significam um sobra acomodativos que se relaciona com exoforia ou espasmo de acomodao, especialmente se os valores forem negativos. Retinoscopia dinmica fornece informaes sobre o equilbrio entre os dois olhos, a desarmonia pode ter relao com as diferenas anisometropas acomodativas, erros de refrao, distncia e distrbio da viso binocular. Retinoscopia dinmica em pacientes prsbita Pode auxiliar na utilizao da adio necessrio para a leitura. Ao contrrio de retinoscopia dinmica a esttica feita a distncia, a lente conseguida com a neutralizao total atravs da neutralizao das faixas, com a retinoscopia dinmica necessrio adicionar ou subtrair valores para calcular a retinoscopia lquido. Isto porque o retinoscopista situado na vizinhana imediata do paciente. (BORISCHS, 1998 )

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CONSIDERAES FINAIS
A acomodao o principal mecanismo de enfoque utilizado pelo olho humano. O Cristalino junto com os Msculos Ciliares controlam esse mecanismo sendo que dependendo de vrios fatores internos e externos esse enfoque alterado podendo vir prejudicar a viso. O Problema mais comum em culos que causam dor de cabea, desconforto visual enjoos e outros podem ser simplesmente de uma correo mal avaliada na hora da retinoscopia por conta de no ter havido um controle acomodativo satisfatrio. Analisando e avaliando processo acomodativo para quantificar quando no houver e houver controle da acomodao para assim coletarmos dados para que possamos aproveitar melhor o resultado da retinoscopia. A inteno mostrar como uma retinoscopia estatica feita com um bom controle acomodativo pode gerar resultados que vo proporcionar a satisfao do usurio. Os resultados de usurios que o controle acomodativo foi usado foram os melhores possveis, sendo que os mesmos que o controle no foram aplicados fizeram os pacientes sentirem dores oculares e de cabea por motivo do cristalino e o muscular estarem ativos e tensionados por muito tempo. Isso leva a concluir que a retinoscopia esttica tem e deve ter um controle acomodativo mais minucioso possvel.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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