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A RT C U L O E S P E C I A L

BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2002; 36: 72-74

Alteraciones de la coagulacin Koagulazioaren aldaketak

Las alteraciones de la coagulacin pueden estar originadas por diversas etiologas como se recoge en la Tabla I. Pasaremos a describir las ms importantes.

TABLA I. CLASIFICACIN DE LA ALTERACIONES DE LA COAGULACIN Coagulopatas congnitas - Hemofilia - Enfermedad Von Willebrad

COAGULOPATAS CONGNITAS
M. Uranga

- Otros deficits Trombopatias congnitas - Sd. Bernard-Soulier - Tromboastenia de Glanzmann Coagulopatias adquiridas - Deficit de vitamina K - Anticoagulante circulante Trombopenias adquiridas (perifricas) - Prpura trombopnica idioptica - Prpura trombtica trombocitopnica - Tromboplenias asociadas a virus

Servicio de Hematologa. Hospital Donostia Correspondencia: M. Uranga Servicio de Hematologa Hospital Donostia Paseo Doctor Beguiristan, s/n 20014 Gipuzkoa

Ponencia presentada en el III Curso de Formacin Continuada en Pediatra,patrocinado por Milupa, celebrado el 26 de Abril de 2002 en Donostia.

Hemofilia Es la deficiencia congnita de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B), los cuales intervienen en el proceso de la coagulacin sangunea y especficamente en la activacin intrnseca de la protrombina. En un estudio de los tiempos de coagulacin hay un alargamiento del T.C.K. proporcional al dficit en dichos factores. Se transmite como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, por eso, las mujeres transmiten la enfermedad pero no la padecen. En algunas portadoras, por el proceso conocido como lionizacin slo se expresa uno de los cromosomas X por lo que dependiendo de si se expresa el cromosoma X sano, ser productora de factor, mientras que si se expresa el cromosoma afecto no lo producir, de ah que algunas presentan clnica hemorrgica. Clasificacin La clasificacin de la hemofilia se efecta en relacin con el nivel de factor plasmtico, en:a - Grave: <1% de la normalidad y clnicamente se manifiesta en hemorragias espontneas frecuentes y hemorragias espontneas frecuentes que requieren terapia sustitutiva. - Moderada: 1-5% de la normalidad, clnicamente se manifiesta en hemorragias secundarias a traumatismos y hemartrosis espontneas espordicas. - Leve:6-40%. Se manifiesta con hemorragias secundarias a traumatismos y hemartrosis espontneas raras.

Estudio de portadoras Aunque existe una considerable heterogeneidad en los defectos genticos que ocasionan ambas hemofilias, la mutacin en el gen del factor VIII o IX ser la misma en los miembros afectos de una familia, as como lo ser su grado de gravedad. En este momento se dispone de la secuenciacin del gen completo para el diagnstico de portadoras. Diagnstico prenatal Se puede establecer mediante la obtencin de ADN del feto entre las 9 y 12 semanas de gestacin, de una muestra de vellosidad corinica, detectndose si dicho feto presenta o no el genotipo hemoflico. Actualmente, las tcnicas de eleccin de sexo y fertilizacin in vitro han demostrado ser trascendentales para la prevencin de la hemofilia. Calidad de vida de un nio hemoflico En este momento, el objetivo del tratamiento en la hemofilia, es conseguir que el nio llegue a su desarrollo sin ninguna incapacidad msculo esqueltica, para lo

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cual se utiliza la profilaxis primaria consistente en convertir un nio hemoflico grave en leve mediante la infusin de 2-3 dosis semanal es del factor carente implantando un reservorio. El tratamiento se inicia cuando el nio comienza a andar hasta... En la profilaxis secundaria el objetivo es prevenir hemorragias continuadas en alguna localizacin comprometida por medio de dosis semanales en tiempos cortos. A demanda, es la modalidad de infusin del factor en los procesos hemorrgicos concretos hasta la resolucin de los mismos. Mediante el tratamiento sustitutivo y rehabilitador se pretende que la articulacin (en caso de hemartrosis) recobre la situacin previa al proceso hemorrgico. Los pacientes de nuestra unidad disponen del producto en su domicilio y a partir de 10 aos se autosuministran el factor. A los nios ms pequeos se educa a los padres para ello, de esta forma se pretende su independencia del centro y la integracin en la normalidad. Productos teraputicos En los hemoflicos leves y en procesos hemorrgicos menores se utiliza desmopresina y antifibrinolticos. En los procesos ms importantes y en hemofilia severa en este momento a los nios la recomendacin es administrar factores recombinantes que evitan la transmisin de posibles enfermedades que tanto han perjudicado a la poblacin de hemoflicos. El problema ms importante que se puede presentar en el tratamiento de la hemofilia es, la aparicin de inhibidores tras la exposicin al concentrado de factor suministrado. Hay varios esquemas de tratamiento con factor porcino, inmunosupresores.... Actualmente el factor VIII recombinante se ha mostrado eficaz en el trata-

miento de dichos pacientes, y en otras coagulopatas. Dentro del tratamiento de pacientes con coagulopata, hay que insistir en la vacunacin hepatitis A y B, teniendo en cuenta que son pacientes que tienen posibilidades de entrar en contacto con hemoderivados.

TABLA II. TRATAMIENTO DE LA EVW TERAPIA SUSTITUTIVA - Derivados plasmticos - Factores recombinantes La complicacin ms grave es la creacin de inhibidores - Altas dosis de factor

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Se denomina enfermedad de von Willebrand (EVW) al trastorno congnito transmitido autosmicamente que conduce al dficit cuantitativo y/o cualitativo de FVW. Es la coagulopata ms frecuente con una incidencia del 1%de la poblacin. La enfermedad con significacin clnica es mucho ms infrecuente afectando a 125 pacientes por milln de habitantes. El FVW est codificado por un gen que se halla localizado en el cromosoma 12. Las principales funciones de FVW consiste, por una parte en mediar en la interaccin de las plaquetas con el endotelio vascular (de ah su efecto, se manifiesta clnicamente en procesos hemorrgicos similares a las trombopenias y trombopatas) y por otra parte otra de sus funciones es estabillizar en factor VIII en la circulacin. Clasificacin de la EVW - Tipo I Descenso de la fraccin antignica y funcional. - Tipo II Cifras normales de las dos fracciones. Alteracin en su estructura. - Tipo III Descenso de las dos fracciones ms descenso del F. VIII coagulante. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas ms caractersticas de la FVW son las hemorragias

- FVIIIa TRATAMIENTO FARMACOLGICO - Antifibrinolticos - Desmopresina VACUNACIONES

mucosas, ello es consecuencia de la implicacin del FVW en el funcionalismo de las plaquetas. Merecen destacar como las ms generalizadas las metrorragias que son frecuentemente el signo revelador de formas leves o moderadas de la enfermedad que han permanecido silentes durante la niez. Hematomas y hemartrosis aparecen el tipo III, cuando hay dficit de F VIII, se asemeja a la clnica de la hemofilia. Tratamiento de la EVW (Tabla II) - Desmopresina (promueve la liberacin de FVW y del F VIII de los sitios de almacenamiento) - Antifibrinolticos. - Terapia sustitutiva con concentrados plasmticos.

TROMBOCITOPATAS CONGNITAS
Se considera un estado trombocitoptico cuando las plaquetas son cualitativamente deficientes. Las trombocitopatas congnitas ms frecuentes son: 1. S. de Bernard Soulier 2. Tromboastenia de Glazman

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JULIO-DICIEMBRE 2002

1. S. de Bernard Soulier Se trata de un trastorno que se hereda de forma autosmica recesiva, que consiste en un defecto de membrana plaquetaria. Los pacientes presentan hemorragias mucosas(propias de la alteracin de la hemostasia primaria). El diagnstico se efecta por la clnica y habindose descartado otras coagulopatas, estudiando la agregacin plaquetaria. 2. Tromboastenia de Glazman Es un transtorno hereditario de carcter autosmico recesivo. Las manifestaciones hemorrgicas suelen ser graves y se inician en la primera infancia. Es una alteracin de la membrana plaquetaria y el diagnstico se efecta por la clnica y estudiando la agregacin plaquetar. Tratamiento de las trombocitopatas - Desmopresina - Antifibrinolticos - Transfusin de concentrado de plaquetas - Factor VIIa r.

Sealar que los raticidas contienen anticoagulantes y que su ingesta produce defecto de factores vitamina K dependientes. Anticoagulante circulante Los nios presentan con frecuencia APLA (Anticuerpos antifosfolpidos) no trombticos de manera transitoria despus de las enfermedades vricas, que analticamente se traduce por un alargamiento del TCK. Es frecuente que esta situacin sea detectada clnicamente en el examen preoperatorio. No precisa tratamiento y desaparece progresivamente.

los autores recomiendan el estudio de la mdula sea antes de realizar esplenectoma o previa al tratamiento con corticoides.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la PTI debe de basarse en los signos hemorrgicos del paciente y no en un seguimiento estricto de las cifras, pues se tolera bien la trombopenia. Es infrecuente que se produzcan hemorragias con peligro para la vida si el nmero de plaquetas es superior a 10.000 mm3 en ausencia de otras lesiones. El tratamiento principal de la PTI es la prednisona 1 mg/kg. Con la reduccin gradual cuando el recuento es superior a 50.000 mm3. La mayor parte de los pacientes responden en el plazo de una semana, aunque algunos pueden necesitar hasta 4 semanas para presentar una respuesta. Para situaciones que se requiera una rpida respuesta la indicacin de inmunoglobulinas EV resulta efectiva en un 80% de pacientes en el plazo de 24-48 horas, aunque esta respuesta es temporal. En los pacientes con trombopenia grave que no responden al tratamiento habitual o presentan recidivas estar indicada la esplenectoma previo estudio de vida media plaquetar, que confirma por una parte el acortamiento y por otra seala el lugar de secuestro plaquetar detectando bazos ectpicos. La esplenectoma tiene una doble vertiente, una eliminar el secuestro plaquetar y otra disminuir la formacin de cido antiplaquetario. Previo a esplenectoma hay que efectuar las vacunaciones pertinentes (Neumococo, Haemophilus, Meningicoco). La situacin de PTI transitoria se da en RN de madres con PTI porque los cidos antiplaquetarios traspasan la barrera placentaria.

TROMBOPENIAS PERIFRICAS
Cursan con un nmero aumentado o normal de megacariocitos en la mdula sea y VMP acortada. Secundarias a infecciones o ingestin de medicamentos . Son trombopenias que se resuelven tras resolucin del cuadro vrico y normalmente no precisan tratamiento. PTI crnicas Secundarias: La ms comn asociada a Lupus eritematoso sistemico. PTI idioptica o enfermedad de Werholf Se trata de una entidad con trombopenia aislada sin afeccin viral ni bacteriana, ni accin de txicos qumicos ni medicamentos. No existe ninguna prueba de laboratorio que permita establecer la presencia de una PTI, sino que se trata ms bien de un diagnstico de exclusin. En la analtica adems de la trombopenia las plaquetas tienen un tamao superior al normal. La utilidad del examen de mdula sea es controvertida. La mayor parte de

COAGULOPATAS ADQUIRIDAS
Dficit de vitamina K La vitamina K es esencial en la sntesis de los factores de la coagulacin. La vitamina K se obtiene de la alimentacin y del metabolismo de la flora intestinal. Hay que sospechar este dficit que analticamente se manifiesta por un alargamiento del INR cuando exista antecedentes de uso antibitico prolongado o de malnutricin. Como tratamiento se administra vitamina K oral y para una respuesta ms rpida y eficaz se administra por va intravenosa.