Você está na página 1de 9

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo: razo de chances e razo de prevalncia Association measures in crosssectional studies

with complex sampling: odds ratio and prevalence ratio

Resumo
O objetivo deste estudo foi apresentar e discutir a utilizao das medidas de associao: razo de chances e razo de prevalncias, em dados obtidos de estudo transversal realizado em 2001-2002, utilizando-se amostra estratificada por conglomerados em dois estgios (n=1.958). As razes de chances e razes de prevalncias foram estimadas por meio de regresso logstica no condicional e regresso de Poisson, respectivamente, utilizando-se o pacote estatstico Stata 7.0. Intervalos de confiana e efeitos do desenho foram considerados na avaliao da preciso das estimativas. Dois desfechos do estudo transversal com diferentes nveis de prevalncia foram avaliados: vacinao contra influenza (66,1%) e doena pulmonar referida (6,9%). Na situao em que a prevalncia foi alta, as estimativas das razes de prevalncia foram mais conservadoras com intervalos de confiana menores. Na avaliao do desfecho de baixa prevalncia, no se observaram grandes diferenas numricas entre as estimaes das razes de chances e razes de prevalncia e errospadro obtidos por uma ou outra tcnica. O efeito do desenho maior que a unidade indicou que a amostragem complexa, em ambos os casos, aumentou da varincia das estimativas. Cabe ao pesquisador a escolha da tcnica e do estimador mais adequado ao seu objeto de estudo, permanecendo a escolha no mbito epidemiolgico. Palavras-chave: Estudo transversal. Razo de chances. Razo de prevalncias.

Priscila Maria S. Bergamo Francisco1 Maria Rita Donalisio1 Marilisa Berti de Azevedo Barros1 Chester Luis Galvo Cesar2 Luana Carandina3 Moiss Goldbaum4
1 Faculdade de Cincias Mdicas - UNICAMP. Departamento de Medicina Preventiva e Social. 2 3

Faculdade de Sade Pblica - USP. Departamento de Epidemiologia.

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Departamento de Medicina em Sade Pblica. Faculdade de Medicina - USP. Departamento de Medicina Preventiva.

Este estudo foi financiado pela Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP Processo n. 14099-7), Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e auxlio produtividade pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Francisco PMSB foi bolsista pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal Nvel Superior (CAPES). Correspondncia: Maria Rita Donalisio. DMPS/FCM/UNICAMP. Caixa Postal 6111 - Campinas SP CEP 13083-970. Email: donalisi@fcm.unicamp.br

347 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

Abstract
The objective for this paper was to present and discuss the use of odds ratios and prevalence ratios using real data with a complex sampling design. We carried out a cross-sectional study using data obtained from a two-stage stratified cluster sample from a study conducted in 2001-2002 (n = 1,958). Odds ratios and prevalence ratios were obtained by unconditional logistic regression and Poisson regression, respectively, for later comparison using the Stata statistical package (v. 7.0). Confidence intervals and design effects were considered in the evaluation of the precision of estimates. Two outcomes of a cross-sectional study with different prevalences were evaluated: vaccination against influenza (66.1%) and self-referred lung disease (6.9%). In the high-prevalence scenario, using prevalence ratios the estimates were more conservative and we found narrower confidence intervals. In the low-prevalence scenario, we found no important numeric differences between the estimates and standard errors obtained using the two techniques. A design effect greater than one indicates that the sample design has increased the variance of the estimate. However, it is the researchers task to choose which technique and measure to use for each data set, since this choice must remain within the scope of epidemiology. Keywords: Cross-sectional studies. Odds ratio. Prevalence ratios.

Introduo
Estudos transversais com delineamento amostral complexo tm sido amplamente utilizados nas diferentes reas do conhecimento. Particularmente na rea da sade pblica, so crescentes os levantamentos que tm empregado essa tcnica para coleta de dados1-2. Desde 1960, pesquisas domiciliares com graus diferenciados de abrangncia e complexidade j eram realizadas no pas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Tais pesquisas utilizam amostras probabilsticas de domiclios com desenhos que incluem amostragem por conglomerados em dois estgios (setores censitrios e domiclios) ou trs estgios (municpios, setores censitrios e domiclios), com estratificao das unidades primrias de amostragem (UPAs)3. A amostragem por conglomerado adotada, ao invs de a amostragem aleatria simples, principalmente por motivos de ordem prtica e econmica4-5. No entanto, o sorteio da amostra por meio de conglomerados geralmente resulta em alterao na preciso das estimativas, que depende da composio interna dos conglomerados e da estratgia elaborada para o sorteio4,5. Nas anlises realizadas com dados obtidos de tais delineamentos torna-se necessria a utilizao de rotinas especiais de estimao e de testes de hipteses que considerem o plano de amostragem5-6. Softwares estatsticos convencionais em geral no consideram a estratificao, existncia de conglomerados, probabilidades desiguais de seleo das unidades amostrais, ajustes para no-resposta e psestratificao, caractersticas de delineamentos amostrais complexos4-7. Por ignorar tais aspectos, o uso desses softwares pode subestimar consideravelmente a varincia associada a uma estimativa pontual, j que as estimativas pontuais dos parmetros populacionais so impactadas pelo valor ponderado de cada observao7. Procedimentos para anlise de inquritos populacionais de alguns programas es-

Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

348 Francisco, P.M.S.B. et al.

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo

tatsticos como o Stata, consideram o efeito do desenho amostral e permitem incorporar os pesos distintos das observaes.2,4,5,8. No que se refere anlise de dados, estudos epidemiolgicos transversais com desfechos binrios freqentemente utilizam a regresso logstica, cuja medida de associao a razo de chances (odds ratio, OR)912 . No entanto, essa medida diferencia-se da razo de prevalncias (RP), medida natural desses estudos10,12,13, especialmente quando os valores das prevalncias so elevados. A escolha entre as duas medidas na avaliao das associaes em estudos transversais, bem como a tcnica de anlise para a obteno das mesmas, vem sendo discutida na literatura epidemiolgica9,10,12,14,15, j que elas podem ser discrepantes na avaliao de condies ou doenas comuns, freqentemente focalizadas em estudos transversais11. O objetivo deste estudo apresentar e discutir a utilizao da razo de chances e razo de prevalncias, por meio de regresso logstica e de Poisson, na anlise de fatores associados vacinao contra influenza (alta prevalncia) e doena pulmonar (baixa prevalncia) em uma amostra de idosos.

Existem situaes em que se deseja modelar a probabilidade de um evento em funo de um conjunto de variveis explicativas qualitativas ou quantitativas. Na anlise de regresso logstica, a varivel dependente (resposta) uma varivel aleatria dicotmica que assume o valor 1 se o evento de interesse ocorre ou 0 em caso contrrio. O modelo utiliza a transformao logito (logaritmo neperiano do odds) para evitar que a funo assuma valores negativos17: A medida (estimador) que expressa o risco a razo de chances ou odds ratio9,11, a qual avalia a relao entre a chance de um indivduo exposto possuir a condio de interesse, comparada do no exposto. um mtodo bastante conhecido, disponvel em diversos pacotes estatsticos e possui boas propriedades estatsticas9,10. Regresso de Poisson O modelo de Poisson desempenha importante papel na anlise de dados em forma de contagens e utilizado para analisar a associao de variveis discretas e um conjunto de variveis explicativas. Na epidemiologia, a regresso de Poisson usada na anlise de estudos longitudinais, onde o desfecho uma contagem de episdios de um evento em um intervalo de tempo12. Na aplicao do modelo em estudos transversais, considera-se constante o tempo de seguimento. O uso da funo de ligao log garante que os valores ajustados permaneam no intervalo [0, ). A medida (estimador) que expressa o risco a razo de prevalncias, que mede a prevalncia da condio de interesse no grupo de expostos em relao prevalncia no grupo dos no expostos13. O mtodo tem sido aplicado em estudos epidemiolgicos transversais12. As diferentes tcnicas foram analisadas em duas situaes (prevalncia > 50% e prevalncia < 10%) utilizando-se dados do Inqurito de sade de base populacional em municpios do estado de So Paulo (ISA-SP), realizado no perodo de 2001 a 200218. A pesquisa teve como base uma

Mtodos
Os modelos utilizados na anlise dos dados pertencem classe dos modelos lineares generalizados, indicados quando as variveis estudadas no tm aderncia distribuio normal. Tais modelos so definidos por uma distribuio de probabilidade, membro da famlia exponencial de distribuies para a varivel resposta, um conjunto de variveis independentes descrevendo a estrutura linear do modelo e uma funo de ligao entre a mdia da varivel resposta e a estrutura linear. Em tais modelos estatsticos, a varivel dependente uma contagem e as variveis independentes buscam explicar o comportamento da srie16. Regresso Logstica

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo Francisco, P.M.S.B. et al.

349 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

amostra probabilstica da populao, estratificada, por conglomerados e obtida em dois estgios de seleo. Para as anlises realizadas no presente estudo foram utilizados dados da populao de 60 anos e mais no institucionalizada, residente em rea urbana, em domiclios particulares ou coletivos (n = 1.958). Estimou-se a associao entre vacinao contra influenza nos 12 meses que antecederam a pesquisa (66,1 % dos idosos referiram adeso vacinao)19 e variveis sociodemogrficas e de sade, a saber: sexo, idade, escolaridade, tabagismo, auto-avaliao da sade e relato de algumas doenas crnicas. Tambm foi verificada a associao entre doena pulmonar referida (prevalncia de 6,9%)20 e as mesmas variveis independentes selecionadas para vacinao. Considerando-se que a varivel idade est fortemente associada prevalncia da vacinao e de doenas crnicas, todas as prevalncias foram ajustadas por idade antes de se proceder s comparaes. A anlise mltipla foi baseada em razes de chances (OR), utilizando-se a regresso logstica no condicional e razes de prevalncias (RP) e intervalos de confiana robustos, pela regresso de Poisson12. No modelo mltiplo foram consideradas as variveis que tiveram um valor de p < 0,20 na anlise univariada, realizada por meio do teste c2 e a varivel permaneceu no modelo se p < 0,05. Na anlise dos dados foram utilizados procedimentos do programa Stata (verso 7.0) para inquritos populacionais8. O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP sob o parecer n 369/2000.

Resultados
No que se refere avaliao dos fatores associados vacinao contra influenza, situao em que a prevalncia alta, ainda que as variveis idade, escolaridade, hipertenso arterial e diabetes tenham apresentado significncia estatstica, independente da medida de associao utilizada, observa-se

que para todas elas a razo de prevalncias apresentou estimativas pontuais mais conservadoras e intervalos mais compactos em relao razo de chances. Nessa situao, esse estimador pode estar superestimando a magnitude da associao (Tabela 1). Como pode ser observado na Tabela 2, quando a prevalncia da doena baixa, as estimativas pontuais e por intervalo so bem prximas, situao em que ambas as medidas representam bem a magnitude da associao e as diferenas residem apenas na sua interpretao. Na Tabela 3 observam-se os resultados da anlise mltipla da situao onde a prevalncia da condio estudada alta. O modelo final, obtido pelas diferentes tcnicas, foi o mesmo. Mediante regresso logstica, estiveram independentemente associados vacinao: idade igual ou superior a 70 anos, escolaridade inferior a 9 anos de estudo e hipertenso arterial referida. A partir da regresso de Poisson, idade e hipertenso apresentaram-se estatisticamente associadas vacinao, e a escolaridade esteve no limite da significncia estatstica. Na situao de baixa prevalncia, ambas as tcnicas tambm apresentaram resultados semelhantes, ou seja, apenas o tabagismo e a pior avaliao da sade estiveram independentemente associados doena pulmonar referida (Tabela 4). Quanto interpretao das medidas, com relao razo de chances, os fumantes ou ex-fumantes e aqueles com pior avaliao da sade tm chance superior de apresentar doena pulmonar do que os no fumantes e com boa avaliao da prpria sade, respectivamente. Considerando a razo de prevalncias como medida de associao, pode-se dizer que a prevalncia de doena pulmonar maior entre os idosos fumantes ou ex-fumantes e naqueles com pior avaliao da sade quando comparada aos no fumantes e com boa avaliao da sade. No que se refere magnitude das medidas, em ambas as situaes analisadas as razes de prevalncias apresentaram estimativas mais conservadoras e intervalos mais compactos em relao razo de chan-

Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

350 Francisco, P.M.S.B. et al.

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo

Tabela 1 - Prevalncia (P), razo de chances (OR) e razo de prevalncias (RP) de vacinao contra influenza segundo caractersticas sociodemogrficas e de sade. ISA-SP, 2001-2002. Table 1 - Prevalence (P), odds ratio (OR) and prevalence ratio (RP) for influenza vaccination according to demographic, social and health-related characteristics. ISA-SP, 2001-2002. Variveis e Categorias Sexo Masculino Feminino Faixa etria 60 a 69 70 e mais Escolaridade Nove ou mais anos de estudo At 9 anos de estudo Tabagismo No fumante Fumante ou ex-fumante Auto-avaliao da sade Excelente/Muito boa/Boa Ruim/Muito ruim Hipertenso Diabetes Artrite/reumatismo/artrose Doena do corao Doena pulmonar 1.595 268 917 286 488 293 139 66,6 64,6 70,5 73,9 70,9 67,4 67,9 0,62 0,01 0,04 0,08 0,70 0,71 1 0,86 (0,60 - 1,23) 1,46 (1,07 - 1,99) 1,55 (1,01 - 2,36) 1,33 (0,93 - 1,88) 1,00 (0,70 - 1,42) 1,08 (0,67 - 1,74) 1 0,95 (0,84 - 1,08) 1,14 (1,02 - 1,26) 1,14 (1,02 - 1,28) 1,09 (0,98 - 1,22) 1,00 (0,89 - 1,12) 1,03 (0,88 - 1,20) 1.015 889 67,4 64,5 0,30 1 0,90 (0,71 - 1,14) 1 0,96 (0,89 - 1,05) 334 1.566 56,3 68,5 0,02 1 1,66 (1,07 - 2,57) 1 1,21 (1,01 - 1,45) 1.061 847 62,0 71,3 0,01 1 1,52 (1,13 - 2,05) 1 1,15 (1,04 - 1,27) 905 1.003 67,1 65,4 0,52 1 0,90 (0,71 - 1,14) 1 0,96 (0,89 - 1,05) N P (%) p* OR (IC 95%) RP (IC 95%)

Relato das seguintes doenas/condies crnicas

N: nmero de indivduos na amostra no ponderada/number of individuals in the non-weighted sample * p value for chi-square test OR (IC 95%): odds ratio ajustado por idade (intervalo de confiana em nvel de 95%)/odds ratio adjusted for age (95% confidence interval) RP (IC 95%): razo de prevalncias ajustada por idade (intervalo de confiana em nvel de 95%)/prevalence ratio adjusted for age (95% confidence interval)

ces. Quanto ao efeito do desenho, a varivel escolaridade associada vacinao apresentou importante grau de homogeneidade intra-conglomerado Deff=3,19 e Deff=3,26, respectivamente (Tabela 3). De modo geral, o efeito do desenho foi maior que a unidade. Neste estudo, independente da tcnica de anlise utilizada, o plano de amostragem por conglomerados teve impacto sobre a varincia das estimativas7.

Discusso
Considerando-se que a medida de associao em estudos transversais a razo

de chances ou a razo de prevalncias, o presente trabalho utilizou duas tcnicas de modelagem na anlise epidemiolgica de dados reais com prevalncia menor que 10% e superior a 50% para obter e comparar tais indicadores. Alternativas para anlise de dados transversais tm sido propostas e utilizadas por vrios autores em diversos pases9,13,21 e, mais recentemente no Brasil, destacandose a contribuio de Barros e Hirakata12, que discutem estratgias apropriadas para produzir estimativas pontuais e por intervalos para as razes de prevalncias. Particularmente as razes de prevalncias e

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo Francisco, P.M.S.B. et al.

351 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

Tabela 2 - Prevalncia (P), razo de chances (OR) e razo de prevalncias (RP) para doena pulmonar segundo caractersticas sociodemogrficas e de sade. ISA-SP, 2001-2002. Table 2. Prevalence (P), odds ratio (OR) and prevalence ratio (RP) for pulmonary disease according to demographic, social and health-related characteristics. ISA-SP, 2001-2002. Variveis e Categorias Sexo Masculino Feminino Faixa etria 60 a 69 70 e mais Escolaridade Nove ou mais anos de estudo At 9 anos de estudo Tabagismo No fumante Fumante ou ex-fumante Auto-avaliao da sade Excelente/Muito boa/Boa Ruim/Muito ruim Vacinao contra influenza No Sim Hipertenso Diabetes Artrite/reumatismo/artrose Doena do corao 680 1.227
2

N 929 1.028 1.092 865 347 1.602 1.044 909 1.632 275

P (%) 7,98 6,18 6,66 7,32 5,82 6,91 4,74 9,72 5,77 14,58 6,62 7,20 7,17 6,95 8,62 10,10

p*

OR (IC 95%) 1

RP (IC 95%) 1 0,77 (0,50 - 1,17) 1 1,10 (0,71 - 1,71) 1 1,23 (0,63 - 2,40) 1 2,07 (1,36 - 3,15) 1 2,54 (1,60 - 4,04) 1 1,08 (0,69 - 1,68) 1,07 (0,66 - 1,73) 1,01 (0,57 - 1,78) 1,35 (0,87 - 2,10) 1,57 (0,86 - 2,88)

0,22

0,75 (0,48 - 1,18) 1

0,67

1,11 (0,69 - 1,78) 1

0,54

1,24 (0,61 - 2,54) 1

< 0,01

2,19 (1,40 - 3,42) 1

< 0,01

2,80 (1,66 - 4,73) 1

0,71 0,78 0,12 0,17 0,12

1,08 (0,68 - 1,74) 1,07 (0,64 - 1,80) 1,01 (0,54 - 1,86) 1,38 (0,86 - 2,23) 1,64 (0,84 - 3,20)

Relato das seguintes doenas/condies crnicas

940 292 505 297

N: nmero de indivduos na amostra no ponderada/number of individuals in the non-weighted sample * p value for chi-square test OR (IC 95%): odds ratio ajustado por idade (intervalo de confiana em nvel de 95%)/odds ratio adjusted for age (95% confidence interval) RP (IC 95%): razo de prevalncias ajustada por idade (intervalo de confiana em nvel de 95%)/prevalence ratio adjusted for age (95% confidence interval)

intervalos de confiana robustos por meio de regresso de Poisson vm sendo utilizadas em anlises de estudos transversais complexos22. A ampliao da utilizao de diferentes tcnicas de anlise para dados transversais com desfechos binrios permite aos pesquisadores que a escolha da medida apropriada seja de fato, baseada em conceitos epidemiolgicos. Nesse estudo, as estimativas pontuais para as associaes significativas nas anlises simples e mltipla mostraram regularidade de superestimao da razo

de chances em comparao com as razes de prevalncias em ambas as situaes. Com relao aos intervalos de confiana estimados, tanto para as medidas brutas (dados no apresentados) quanto para as ajustadas, aqueles correspondentes s razes de chances sempre foram mais amplos, ou seja, menos precisos. Na anlise mltipla, considerando-se o desfecho de baixa prevalncia, houve pouca diferena entre a razo de chances e a razo de prevalncias, conforme observado por outros autores que compararam tais medi-

Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

352 Francisco, P.M.S.B. et al.

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo

Tabela 3 - Modelos de regresso mltipla para vacinao contra influenza em idosos. ISA-SP, 2001-2002. Table 3 - Multivariate regression models for influenza vaccination among the elderly. ISA-SP, 2001-2002. Modelos Regresso logstica Idade igual ou maior que 70 anos Escolaridade igual ou inferior a 9 anos Hipertenso arterial referida Regresso de Poisson Idade igual ou maior que 70 anos Escolaridade igual ou inferior a 9 anos Hipertenso arterial referida Medida OR 1,47 1,57 1,39 RP 1,13 1,18 1,11 0,05 0,11 0,05 0,01 0,06 0,03 1,03 - 1,25 1,00 - 1,41 1,01 - 1,23 2,19 3,26 2,28 0,22 0,34 0,21 0,01 0,04 0,03 1,09 - 1,99 1,02 - 2,42 1,03 - 1,87 2,26 3,19 2,31 Erro-padro Valores p IC 95% Deff

OR (IC 95%) = Razo de chances (Intervalo de confiana em nvel de 95%)/odds ratio (95% confidence interval) RP (IC 95%) = Razo de prevalncia (Intervalo de confiana em nvel de 95%)/prevalence ratio (95% confidence interval). Deff: Efeito do desenho/design effect

Tabela 4 - Modelos de regresso mltipla para doena pulmonar em idosos. ISA-SP, 2001-2002. Table 4 - Multivariate regression models for pulmonary disease among the elderly. ISA-SP, 2001-2002. Modelos Regresso logstica Fumante ou ex-fumante Auto-avaliao da sade ruim ou muito ruim Regresso de Poisson Fumante ou ex-fumante Auto-avaliao da sade como ruim ou muito ruim Medida OR 2,03 2,75 RP 1,92 2,47 0,38 0,55 0,01 < 0,01 1,29 - 2,84 1,59 - 3,84 1,36 1,51 0,44 0,71 0,01 < 0,01 1,32 - 3,12 1,65 - 4,58 1,36 1,51 Erro-padro Valores p IC 95% Deff

OR (IC 95%) = Razo de chances (Intervalo de confiana em nvel de 95%)/odds ratio (95% confidence interval) RP (IC 95%) = Razo de prevalncia (Intervalo de confiana em nvel de 95%)/prevalence ratio (95% confidence interval). Deff: Efeito do desenho/design effect

das10. Para ambos os modelos, o tabagismo atual ou anterior e a pior avaliao da prpria sade estiveram independentemente associados doena pulmonar referida. Entretanto, muitos estudos transversais referem-se a desfechos com alta prevalncia11 e no caso particular da vacinao contra influenza, analisada neste estudo, pode-se observar menor preciso da razo de chances, apesar dos modelos finais serem os mesmos mediante as diferentes tcnicas de anlise. Vale lembrar a importncia de se considerar o conglomerado na anlise de dados oriundos de desenhos complexos, j que estimativas provenientes de uma amostra aleatria simples produziriam resultados

subestimados para os erros-padro e respectivos intervalos de confiana5,7. Neste estudo, o plano de amostragem por conglomerados teve impacto sobre a varincia das estimativas, indicando que mais informaes seriam necessrias para garantir a mesma preciso que se obteria por meio de um sorteio por amostragem aleatria simples com reposio5. Do ponto de vista estatstico adequada a utilizao das razes de prevalncias e intervalos de confiana robustos por meio de regresso de Poisson em estudos epidemiolgicos transversais com delineamentos complexos envolvendo variveis categricas, independentemente da prevalncia da condio estudada. Deve-se considerar,

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo Francisco, P.M.S.B. et al.

353 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

no entanto, que delineamentos transversais atendem a diversos propsitos e as aplicaes podem sugerir o uso de diferentes medidas em diferentes contextos10. No caso da vacinao, cujo propsito descrever a prevalncia segundo subgrupos especficos, a utilizao da razo de prevalncias parece mais apropriada, com maior capacidade explicativa do que a razo de chances, embora as duas medidas forneam respostas na mesma direo13. Particularmente em aplicaes em que se deseja trabalhar com desfechos que no necessariamente doena, o uso da razo de prevalncias como descritor do estado uma medida mais natural e inteligvel10. Por outro lado, a doena pulmonar um evento de baixa prevalncia e, nesse caso, a razo de chances numericamente similar razo de prevalncias no havendo diferena entre a utilizao de uma ou outra medida9,10,15. Alm disso, dados de estudos transversais podem ser usados para estimar a razo de densidade de incidncia, j que sob algumas suposies (desfecho raro em todos os nveis de exposio em uma coorte fechada ou tempo de durao da doena igual no grupo de expostos e no expostos), a razo de chances um estimador da razo de densidade de incidncia10,22,23. A discrepncia entre as medidas depende fortemente de ambos, prevalncia da doena/condio estudada e prevalncia da exposio/fatores, sendo a prevalncia da doena/condio mais importante do ponto de vista quantitativo 10. Portanto, deve-se considerar que este estudo se deu em circunstncias especiais, analisando-se situaes com prevalncias especficas, na ausncia de interao e com apenas uma varivel de confuso (idade), tornando-se necessrio verificar a adequao do uso da tcnica em outros contextos. No que se refere interpretao das medidas, importante lembrar que no

contexto de estudos transversais, a razo de chances e a razo de prevalncias no podem ser apresentadas como uma mesma medida15. A razo de chances expressa quantas vezes maior a chance de encontrar a condio estudada entre os expostos em relao aos no expostos. A razo de prevalncias estima uma probabilidade relativa de aleatoriamente selecionar um indivduo e ele apresentar a condio estudada no perodo21. Quanto magnitude, na comparao de dados de diferentes estudos deve-se estar atento medida de associao utilizada considerando a possibilidade de superestimativa do odds que se move em outra escala de medida e no compara propores, mas chances. A relao matemtica entre a razo de chances e razo de prevalncias uma curva quadrtica10.

Concluses
As medidas de associao avaliadas neste estudo tm sua funo especfica em estudos transversais e sua escolha deve permanecer no mbito epidemiolgico10,15,23,24. Particularmente no contexto da Sade Pblica, tanto a interpretao quanto a magnitude das medidas devem ser consideradas, na medida em que eventuais distores podem interferir no planejamento de aes e alocao de recursos. O estudo mostrou que, conforme o delineamento da pesquisa, a natureza e a freqncia do evento e das exposies estudadas, ambas as medidas de associao podem ser utilizadas, considerando sua capacidade explicativa e seus limites no contexto epidemiolgico da investigao. Cabe ao pesquisador escolher a tcnica e a medida mais adequada ao seu objeto de investigao e ser coerente na utilizao e interpretao da medida escolhida.

Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55

354 Francisco, P.M.S.B. et al.

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo

Referncias
1. Cordeiro R. Efeito do desenho em amostragem de conglomerado para estimar a distribuio de ocupaes entre trabalhadores. Rev Sade Pblica 2001; 35: 10-5. 2. Sousa MH, Silva NN. Estimativas obtidas de um levantamento complexo. Rev Sade Pblica 2003; 37: 622-70. 3. Bianchini ZM, Albieri S. Uma reviso dos principais aspectos dos planos amostrais das pesquisas domiciliares realizadas pelo IBGE. Revista Brasileira de Estatstica 1999; 60: 7-23. 4. Korn EL, Graubard BI. Epidemiologic studies utilizing surveys: accounting for the sampling design. Am J Public Health 1991; 81: 1166-73. 5. Carlson BL. Software for statistical analysis of sample survey data. In: Armitage P, Colton T, editors. Encyclopedia of biostatistics, [serial on line] 1998. Disponvel em <http://www.fas.harvard.edu/~stats/ survey-soft/blc_eob.html>. Acessado em 03 de novembro de 2004. 6. Pessoa DGC, Silva PLN, Duarte RPN. Anlise estatstica de dados de pesquisas por amostragem: problemas no uso de pacotes-padro. Revista Brasileira de Estatstica 1997; 58: 53-75. 7. Brogan DJ. Pitfalls of using standard statistical software packages for sample survey data. In: Armitage P, Colton T, editors. Encyclopedia of biostatistics, [serial on line] 1998. Disponvel em <http://www.fas.harvard. edu/~stats/survey-soft/blc_eob.html>. Acessado em 08 de agosto de 2005. 8. StataCorp 2003. Stata Statistical Software: Release 8.0 College Station. TX: Stata Corporation. 9. Lee J. Odds ratio or relative risk for cross-sectional data? Int J Epidemiol 1994; 23: 201-3. 10. Zocchetti C, Consonni D, Bertazzi P. Relationship between prevalence rate ratios and odds ratios in crosssectional studies. Int J Epidemiol 1997; 26: 220-3. 11. Thompson ML, Myers JE, Kriebel D. Prevalence odds ratio or prevalence ratio in the analysis of cross sectional data: what is to be done? Occup Environ Med 1998; 55: 272-7. 12. Barros AJ, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol 2003; 3: 21. 13. Schiaffino A, Rodriguez M, Pasarin MI, Regidor E, Borrell C, Fernandez E. Odds ratio or prevalence ratio? Their use in cross-sectional studies. Gac Sanit 2003; 17: 70-4. 14. Stromberg U. Prevalence odds ratio or prevalence ratio. Occup Environ Med 1994; 51: 143-4. 15. Osborn J, Cattaruzza MS. Odds ratio and relative risk for cross-sectional data. Int J Epidemiol 1995; 24: 464-5. 16. Conceio GMS, Saldiva PHN, Singer JM. Modelos GLM e GAM para anlise da associao entre poluio atmosfrica e marcadores de morbi-mortalidade: uma introduo baseada em dados da cidade de So Paulo. Rev Bras Epidemiol, 2001; 4: 206-19). 17. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley & Sons; 1989. 18. Cesar CLG; Carandina L; Alves MCGP; Barros MBA; Goldbaum M. Sade e condio de vida em So Paulo Inqurito multicntrico de sade no Estado de So Paulo - ISA-SP. Faculdade de Sade Pblica USP; 2005. 19. Francisco PMSB, Donalisio MR, Barros MBA, Csar CLG, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados vacinao contra influenza em idosos. Rev Panam Salud Publica 2006; 19: 259-64. 20. Francisco PMSB, Donalisio MR, Barros MBA, Csar CLG, Carandina L, Goldbaum M. Fatores associados doena pulmonar em idosos. Rev Sade Publica 2006; 40: 428435. 21. Mendoza-Sassi R, Bria JU, Barros AJD. Outpatient health service utilization and associated factors: a population-based study. Rev Sade Pblica 2003; 37: 372-8. 22. Greenland S. Interpretation and choice of effect measures in epidemiologic analyses. Am J Epidemiol 1987; 125: 761-8. 23. Pearce N. Effect measures in prevalence studies. Environ Health Perspective 2004; 112: 1047-50. Recebido em: 04/07/07 Verso final reapresentada em: 11/03/08 Aprovado em: 06/05/08

Medidas de associao em estudo transversal com delineamento complexo Francisco, P.M.S.B. et al.

355 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(3): 347-55