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HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

PAPF, 18 anos, estudante, natural e procedente de So Paulo, previamente hgido. Procura o Pronto Atendimento em 12/09/09 com histria de instalao aguda de febre e dores abdominais discretas, sem sinais de irritao peritoneal e discreta plaquetopenia no hemograma. Recebe alta com medicaes sintomticas.

Algumas horas depois retorna ao Pronto Atendimento com:

temperatura 38,5C taquipneico hipotenso


com petquias e placas em face, tronco e membros,

sem sinais menngeos, sem dficts motores anrico

Hb 13,5 g/dl Leuccitos 16.300

Plaquetas 10.000/l

bastonetes 17%, segmentados 67%, eosinfilos 1%, basfilos 0%, linfcitos 11%, moncitos 4,0% presena de cocos gram negativos intracelulares

Protena C reativa 157,3 mg/L Fibrinognio inferior a 70 mg/dl. TP superior a 160 seg. RNI superior a 10 Creatinina 3,30 mg/dl. Uria 54 mg/dl cido ltico 132 mg/dl Ph 7.098 pCO2 28,9 pO2 48,7 BE -16,3 mEq/L HCO3 13,2 mEq/l

:
Apesar da gravidade de sua situao clnica, o paciente est consciente, sereno e atento s explicaes que o

mdico que o atende lhe d.


Consente ao ser informado que ter que

receber sedao para submeter-se a


intubao orotraqueal, pois sua condio respiratria deteriora.

Iniciado de imediato: ceftriaxona ciprofloxacino hemodilise drogas vasoativas intubao orotraqueal com ventilao mecnica sedao

O paciente o terceiro e ltimo filho de um casal, que se encontra em viagem de frias no interior da Itlia. A me dona de casa e o pai engenheiro diretor comercial de uma importante empresa de engenharia em So Paulo. Ambos nasceram em Minas Gerais e moram em So Paulo h vrios anos.

Seus dois irmos so engenheiros. Por sinal engenharia a profisso familiar, embora os irmos trabalhem em atividades gerenciais em empresas de grande porte, so jovens de boa formao tcnica e cultural em incio de carreira. O irmo do meio tem como noiva uma jovem que mdica recm formada e que a pessoa da famlia que desempenha fundamental trabalho de contato entre a equipe mdica e a famlia.

PAPF o primeiro filho que no seguir a formao do pai, faz curso preparatrio para curso de administrao.

Tido como o filho mais prximo do pai, afetivamente mais prximo do pai.

Aps 24 horas de evoluo seu quadro clnico se agrava com piora respiratria, renal e hemodinmica apesar de receber doses mximas de drogas vasoativas.

No terceiro dia de internao seus pais chegam a So Paulo. O pai mantm contato com a equipe mdica sempre acompanhado pelos outros filhos. A me, na grande parte das vezes, no consegue presenciar os informes mdicos.

Ambos mantm-se quase o tempo todo na ante-sala da UTI, sem estabelecer visita direta ao paciente.
A equipe mdica inicial formada por infectologistas, hematologista, pneumologista, cirurgio-vascular, nefrologista.

No quinto dia de evoluo verifica-se o agravamento da perfuso dos membros inferiores e superiores por comprometimento vascular arterial e a famlia informada da possibilidade de sequelas isqumicas definitivas.

No stimo dia inicia-se a retirada das drogas vasoativas com estabilizao hemodinmica e respiratria. Segue-se desmame ventilatrio . No se observa comprometimento cognitivo. O paciente transferido para a unidade semi-intensiva.

equipe mdica so incorporados: um Psiquiatra um Cirurgio Plstico um Especialista em Dor um Ortopedista com Especializao em Reabilitao Tendo em vista a complexidade da equipe que atende o paciente, a Diretoria de Prtica Mdica do HIAE acompanha a evoluo do paciente, desde os primeiros dias organiza encontros peridicos com toda a equipe assistencial.

O paciente expressa o desejo de assistir a um show de Rock e indaga o mdico que o assiste se h possibilidade de recuperao suficientemente rpida para poder assistir ao show que ser realizado no Estdio do Morumbi, vizinho do HIAE.

Durante a terceira semana de evoluo h instabilidade hemodinmica e respiratria com piora dos marcadores de sepsis. O paciente retorna a UTI para sedao e reintubao orotraqueal. Amplia-se o espectro de cobertura antibitica com vancomicina, polimixina B e caspofungina.

Constata-se o comprometimento necrtico de membros inferiores e superiores, definitivo e irreversvel com necrose e mumificao das mos e dos ps bilateralmente. O nvel de corte da amputao ainda no pode ser estabelecido. Nvel de antebrao ou de brao e raiz da coxa, ou perna abaixo do joelho.

A possibilidade de perda dos quatro membros traz muita angstia familiar, especialmente nos pais. H dificuldade no entendimento da doena por parte deles, apesar de todo o esforo de comunicao da equipe multiprofissional.

Quando se detalha a fisiopatologia da doena h entendimento tcnico por parte deles. Algumas horas depois a angstia recorre.

Alguns membros da equipe de enfermagem manifestam constrangimento no atendimento ao paciente. Alguns relatam que insuportvel acompanhar o paciente com a perspectiva de perda dos quatro membros. A Diretoria de Enfermagem prioriza a estabilidade da equipe assistencial com menor rodzio possvel.

Em incio de outubro, apesar da mais ampla cobertura antibitica: -paciente evoluiu com piora do estado geral, febre de 40C, taquicardia e instabilidade hemodinmica. Tem indicao mdica de amputao dos quatro membros necrosados.

O pai manifesta-se sem condies de assinar o termo de consentimento cirrgico, que feito pelo irmo.

Em 11/10 foi realizada amputao bilateral das pernas em nvel abaixo dos joelhos. Em 13/10 foi realizada amputao bilateral de membros superiores com desarticulao dos cotovelos. Constata-se necrose ssea completa da estrutura de ambos joelhos e amplia-se a amputao dos membros inferiores em nvel de tero inferior das coxas bilateralmente.

H melhora gradual do quadro clnico.


Aps 03 semanas iniciam-se enxertos de retalhos em cotos expostos.

Regresso completa do quadro febril com boa evoluo clnica.

Em 27/11 o paciente, acompanhado de equipe multiprofissional, assiste ao show de rock no Estdio do Morumbi, com papel relevante da diretoria do HIAE para propiciar as condies legais, tcnicas e assistenciais para a logstica de transporte do paciente ao estdio.
Em 14/11 o paciente transferido para quarto onde aguarda transferncia para clnica de reabilitao

1. Devemos suspender todo o suporte vital desse jovem em spsis que corre o risco de perder os 4 membros, como foi sugerido informalmente por alguns membros da equipe mdica? 1. Devemos no proceder a amputao dos membros desse jovem por ser um procedimento mutilante com sequelas motoras graves e irreversveis, como foi insinuado pelos pais?

1. ME: Psicologicamente incapacitada, pois no suportava participar nem mesmo dos informes mdicos na UTI. 2. PAI: Chegou a se declarar incapaz para assinar um termo de consentimento. 3. IRMOS: No so os representantes legais. 4. PACIENTE: Est momentaneamente sedado.

1. Escolha do mdico principal 2. Reunies com membros da Diretoria Mdica do Hospital 3. Reunies com Membros dos Comits de tica ou Biotica.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009