Medico Quirurgica

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA
TEMA I: CONCEPTOS DE PATOLOGA

INTRODUCCIN Fisiolgico: Procesos normales Patolgico: Procesos anormales.
Fisiologa: La ciencia que estudia como funciona el organismo. Ciencia que estudia las funciones del organismo, sus partes y los procesos qumicos y fsicos que intervienen en el organismo. Patologa: La rama de la medicina que estudia las enfermedades. Pathos del griego, enfermedad y logos, del griego, ciencia, estudio, tratado.
1. DEFINICIN DE SALUD
La salud y la enfermedad son dos conceptos de difcil definicin. Durante los primeros aos la salud fue considerado lo normal mientras que la enfermedad era como un castigo divino por haber hecho algo mal. Aos ms tarde se defini como la ausencia de enfermedad, aunque esta idea era incompleta. La salud, actualmente, se define en base a dos criterios. 1.1 1.2 1.1 Criterio subjetivo Criterio objetivo Criterio subjetivo
Goza de salud aquella persona que se sienta sana. Mientras que segn la OMS, 1947 La salud es el completo bienestar fsico, psquico y social. Y no slo la ausencia de enfermedad. Un individuo se puede sentir sano pero estar desarrollando alguna enfermedad que an no da sntomas (ej.: cncer, clculos renales) y al contrario, puede suceder que alguien se sienta mal peno no posea ningn sntoma orgnico. 1.2 Criterio objetivo
Debe reunir tres condiciones:
a) Una integridad morfolgica: No lesiones o malformaciones. b) Una normalidad funcional: las funciones son correctas.
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c) Una normalidad psicolgica: La conducta del individuo es normal, adaptada al
medio y relaciones con su medio normales.
2 DEFINICIN DE ENFERMEDAD
La enfermedad no es una malformacin o una discapacidad. Se entiende desde dos mismos criterios. 2.1 Criterio subjetivo
Una persona esta enferma cuando se siente enferma, pero esta idea es incompleta porque hay enfermos que se pueden sentir bien o enfermos que una temporada se sienten enfermos y otra en la que se sientan bien. Por ejemplo en enfermedades que evolucionan en forma de brotes con periodos de recadas y periodos de remisin (Enfermedad de Kronh) 2.2 Criterio objetivo
Una persona esta enferma cuando existan:
a) Alteraciones morfolgicas: Lesiones. b) Alteraciones funcionales: Los rganos no realizan correctamente su funcin. Por
ejemplo colon irritable, su morfologa es normal pero no su funcin.
c) Alteraciones psicolgicas o de la conducta.

Se puede definir enfermedad como un proceso anormal activo en el que existe una alteracin de las funciones normales del organismo. Por lo tanto, la enfermedad no es una malformacin o una discapacidad.
3 PATOLOGA
La palabra procede del griego: *PATHOS = ENFERMEDAD O ALTERACIN *LOGIA = ESTUDIO
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Estudio de las caractersticas, causas y efectos de la enfermedad tales como se reflejan en la estructura y funcin del organismo. La patologa es el estudio de las enfermedades, y consta de varias partes.
a. Etiologa o causas de la enfermedad: Estudio de todos los factores que pueden

intervenir en el desarrollo de una enfermedad, incluyendo la susceptibilidad del paciente, la naturaleza del agente patolgico y la forma en que ste invade el organismo afectado.
b. Patogenia o mecanismo que pone en marcha la causa y produce la enfermedad.

Gnesis de la enfermedad. Origen o causa de una enfermedad o trastorno.
c. Fisiopatologa o trastorno de la funcin normal: Estudio de las manifestaciones

biolgicas y fsicas en las enfermedades en lo referente a su correlacin con las anomalas estructurales y los trastornos fisiolgicos adyacentes. La fisiopatologa no trata directamente de la teraputica de las enfermedades sino que explica los procesos que determinan sus signos y sntomas.
d. Anatoma patolgica o lesiones anatmicas. e. Sintomatologa o semiologa constituida por los signos y sntomas. f. Patocronia o estudio de la evolucin en el tiempo de la enfermedad.
3.1 Etiologa
Estudia las causas de la enfermedad. Estas causas se pueden dividir en dos grandes grupos: Endgenas o internas Exgenas o externas.
3.1.1
Causas internas o endgenas
La herencia, la constitucin, la raza, el sexo, la edad 3.1.1.1 La herencia
Es la transmisin a los descendientes de las caractersticas de los padres, a travs de los genes. La base cientfica de la herencia es la gentica. Cada da se estudia ms las alteraciones de los genes que provocan enfermedades que se transmiten de los padres a los hijos, por ejemplo la hemofilia, tipos de diabetes, etc.
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Mediante los genes maternos y paternos se transmiten las enfermedades
hereditarias.
Hay que distinguir de las enfermedades congnitas que se presentan desde el nacimiento y estn producidas por trastornos en el desarrollo embrionario, de las hereditarias que se transmiten por los genes nicamente. Ciertas enfermedades que sufre la madre cuando el feto tiene menos de tres meses pueden producir una alteracin en ste, dando lugar a una enfermedad congnita. Como por ejemplo la rubola que da lugar a trastornos cardiacos, la mala dieta a espina bfida por falta de cido flico, la anoxia en el parto a parlisis cerebral. 3.1.1.2 La constitucin
La constitucin es nica para cada individuo. Es el conjunto de caracteres fsicos y psquicos propios de cada individuo y que le diferencia de los dems. Se pueden nombrar diversos factores que intervienen en la constitucin destacando la herencia y el medio ambiente. Existen varios tipos de constituciones, la escuela alemana de Kretsmer estableci 4 tipos constitucionales a partir de estudios en enfermos mentales y sus patologas.
a) Leptosomtico o astnico (KRETSMER) o somatotipo ectomrfico

(SHELDON)
Son personas delgadas, altas, con escaso desarrollo muscular y de grasa. Predominan las medidas longitudinales de miembros y tronco sobre las transversales o circulares. Corresponden a esta constitucin el Quijote o Jesucristo. A nivel de temperamento corresponde al idealista (Esquezotnico), son intransigentes, idealistas, introvertidos, tenaces, nerviosos, sensibles, ordenados. Psquicamente son nerviosos, de ideacin rpida, movimientos veloces, a veces fros. En la patologa estn predispuestos a la hipotensin, molestias digestivas o problemas disppticos, lceras digestivas, desviaciones de columna y al hipertiroidismo. En el terreno mental predispuestos a la esquizofrenia.
b) Picnico (KRETSMER) o endomrfico (SHELDOM)
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Es corto y ancho o francamente obeso, de abdomen prominente y cuello corto, predominando las medidas transversales sobre las longitudinales. Psicolgicamente son bonachones, tranquilos, de carcter mesurado y ciclotmicos (exageradamente alegres o tristes, activos...). Realistas, flexibles, activos... Patolgicamente tienen tendencia a la obesidad, hipertensin, diabetes, artrosis, litiasis biliar y psicolgicamente a enfermedades maniaco-depresivas o trastorno bipolar.
c) Atltico (KRETSMER) o mesomrfico (SHELDOM)

Fuerte desarrollo esqueltico y muscular, gran vigor fsico, trax y pies anchos y pelvis estrecha. Psicolgicamente son perseverantes, insistentes, poco imaginativos, viscosos y con gran dominio sobre s mismos.
d) Displsico
Tipo constitucional patolgico y agrupa a los tipos raros. El desarrollo displsico es debido a un desarrollo disfuncional de los tejidos, es decir, un desarrollo patolgico. Se agrupa en este grupo a enanos, gigantes, acromegalia (tumor en la silla turca), que son constitucionalmente patolgicos. Eunucoides: se desarrollan muscularmente, son enormes Acondroplsicos: problema en el cartlago de crecimiento, son los enanos.
Gigantismos: varios tipos, los altos, ej.: la acromegalia Enanismos: de origen hipofisiario, son pequeos pero bien proporcionados.
3.1.2
Causas externas o Exgenas
Fenmenos climatolgicos o meteorolgicos: El sol cncer de piel, golpe de calor, deshidratacin. La humedad reuma.
Cambios de presin atmosfrica: El mal de las alturas en los alpinistas. Falta de O2 sobre todo a nivel circulatorio produciendo hipoxia, el organismo reacciona produciendo ms glbulos rojos. Tambin se someten a cambios de presin los submarinistas.
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El movimiento y el sedentarismo: Movimiento oscilamiento, puede producir mareos o cinetosis (mar). El sedentarismo puede provocar descalcificacin, osteoporosis, obesidad o aparicin de lceras. En algunas profesiones la falta de movilidad y las posiciones que se repiten todos los das durante la jornada laboral son causa de enfermedades.
Radiaciones: Infrarrojos quemaduras, ultravioletas cncer, en los rayos solares.
Electricidad: electrocucin por electricidad industrial, natural: fulguracin por rayo.
Radiaciones ionizantes rayos X, energa atmica, Radium, istopos radiactivos
Efectos traumticos o mecnicos: Traumatismos abiertos: heridas Traumatismos cerrados: conmociones y/o contusiones
Temperatura Los cambios trmicos intensos, el fro y el calor pueden producir quemaduras y congelaciones.
Agentes qumicos Pueden producir intoxicaciones y envenenamientos de forma accidental o con intenciones suicidas. Las intoxicaciones ocasionadas por medicamentos mal dosificados se llaman iatrognicas.
Agentes vivos Comprenden las enfermedades causadas por microorganismos virus (viriasis), hongos (micosis), bacterias, protozoos, que causan infecciones. Y las producidas por animales pluricelulares, metazoos (gusanos o vermes, artrpodos), que ocasionan enfermedades parasitarias llamadas infestaciones.
Enfermedades psicolgicas Factores psquicos y emocionales. Enfermedades de la civilizacin y la tcnica Como las enfermedades profesionales, por ejemplo la intoxicacin por Pb, la silicosis
Enfermedades de causa desconocida denominadas enfermedades
idiopticas no se conoce su origen pero s sus sntomas. Ej. Cncer.
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Estos factores etiolgicos interactan entre s, ocasionando mltiples patologas.
3.2
Patogenia
Se ocupa de cmo se origina la enfermedad, aclara el mecanismo que pone en marcha la causa que produce la enfermedad. Es difcil establecer los lmites entre la etiologa y la patogenia por lo que a veces se habla de etiopatogenia. La etiologa se encarga de una serie de hechos y circunstancias que hace que un individuo enferme. La patogenia se encarga del desarrollo.
3.3
Fisiopatologa
Se ocupa del proceso vital fisiolgico alterado del trastorno de la funcin normal del organismo. Explica qu est pasando para que se produzcan esos sntomas. Establecer los lmites con la patogenia es difcil. 3.4 Anatoma Patolgica
Se ocupa de las lesiones anatmicas. Sus mtodos son la observacin macro y microscpica de los tejidos y rganos. Hay enfermedades en las que no haya una alteracin de la anatoma y slo se presenta la alteracin fisiolgica. Otras en cambio requieren del estudio anatmico patolgico para el diagnstico, como por ejemplo el cncer en el que la anatoma patolgica revela el tipo de cncer y por lo tanto determina que tratamiento se ha de instaurar. En esta enfermedad a veces aparecen clulas cancergenas, por ejemplo en un esputo, pero no se localiza la lesin. Hasta que no aparezca la lesin no se puede tratar. 3.5 Sintomatologa o Semiologa
Analiza la forma de manifestarse la enfermedad mediante el estudio de los sntomas y los signos de dicha enfermedad. 3.5.1 Los signos
Son datos objetivos que se descubren mediante la exploracin del enfermo. 3.5.2 Los sntomas Son datos normalmente subjetivos (los que te cuenta el enfermo). Se recogen durante la anamnesis (interrogatorio al paciente). Existe un gran nmero de
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sntomas que son a la vez subjetivos y objetivos. La mayora de estos son comunes a muchas enfermedades, es decir, plurvocos. El sntoma unvoco es el que cuando aparece permite realizar el diagnstico de la enfermedad, por ser ste especfico de una enfermedad o trastorno. Se denominan sntoma Patognomnico. Pocas enfermedades dan un signo unvoco por lo que se deben realizar estudios complejos para poder determinar la enfermedad. 3.5.3 Sndrome Conjunto de sntomas y signos que expresan una anormalidad patolgica aunque esta pueda manifestarse por causas distintas. Por ejemplo el sndrome febril. 3.6 Patocronia
Estudia la evolucin en el tiempo de la enfermedad y sigue normalmente una serie de fases que son:
3.6.1
Periodo de incubacin o de latencia
No hay sntomas. Ej. Vienes en el metro y un anormal te tose en la cara y te ha pasado el virus. 3.6.2 Fase prodrmica Primeros sntomas pero todava son muy tenues, anodinos o vagos, no identificndose con ninguna patologa especfica. Ej. A medioda voy a estar con malestar. 3.6.3 Periodo de invasin Aparecen los sntomas claros de esta enfermedad. Ej. Llego a casa y estoy con mocos (rinorrea), estornudos, escalofros, dolor de espalda y fiebre. 3.6.4 Periodo de estado Los sntomas alcanzan su mxima intensidad y se pueden presentar complicaciones. Ej. Fiebre a tope ronca y estoy mal, esputo verde. 3.6.5 Fase de terminacin Puede llevar hacia:
La curacin o vuelta a la normalidad Una curacin incompleta o con secuelas
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La muerte
4 LA CLINICA
Son todos los datos que se recogen junto al individuo enfermo. Consta de tres partes.
4.1
Diagnstico
Es decir exactamente y con certeza cual es la enfermedad que sufre el individuo. Para que sea completo se requiere establecer y valorar el trastorno funcional, localizacin de la lesin, la naturaleza de la lesin, etiologa, patogenia y lo especfico en cada clase. Para ello se suele pedir anlisis, pruebas complementarias: biopsias, RX, etc. 4.2 Pronstico
Trata de precisar el futuro prximo y remoto de la enfermedad. La base consiste en un buen diagnostico. El pronstico de mejor a peor puede ser: leve, grave, muy grave y funesto o mortal. El pronstico reservado es aquel que no puede realizarse con certeza ya que un enfermo puede ir bien y luego empeorar y empezar a ir mal. El pronstico depende de las circunstancias que concurran en cada caso. Se realizan en cuanto: A. B. 4.3 A la vida. A la recuperacin funcional. Tratamiento o teraputica
Son los recursos que hay que aplicar al paciente para su curacin. Los recursos pueden ser: higinicos, farmacolgicos, fsicos, quirrgicos y psicolgicos. No forma parte en s mismo de la clnica.
5 LA CURACIN
Se puede producir de dos formas:
Por crisis: cuando desaparecen los sntomas de una manera rpida.
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Por lisis: cuando desaparecen los sntomas de una manera lenta pasando por un
periodo de convalecencia, durante el que vas recobrando las fuerzas. Si durante la convalecencia aparece de nuevo la enfermedad hablamos de recada.
Recidiva es la etapa en la que el enfermo ha sido dado por curado y vuelve a aparecer de
nuevo la enfermedad. Circunstancia que se da sobre todo en cnceres.
6 TIPOS DE ENFERMEDAD
En cuanto al curso del tiempo nos encontramos tres tipos de enfermedades.
6.1
Enfermedades agudas
En las que se recorre rpidamente las fases anteriormente citadas de la enfermedad. Se resuelven en menos de 6 meses. 6.2 Enfermedades crnicas
En las que la duracin de las enfermedades es ms o menos prolongada. Ms de 6 meses. 6.3 Enfermedades de curso discontinuo
Se caracteriza por una marcha discontinua o alterna en el tiempo en el que se alteran periodos de actividad, denominados brotes con periodos de mejora o remisin de la enfermedad. Ej.: lceras, esquizofrenia, Krohn
TEMA II: LA INFLAMACIN

Es la forma rpida e inespecfica de reaccionar el organismo. Es la reaccin o respuesta de un tejido vivo frente a toda agresin o agente vivo que le cause dao. En esta va a haber:
La agresin, motivada por diferentes agentes La respuesta inflamatoria El dao o lesin tisular
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Generalmente es una lesin local, se denomina con el nombre del rgano inflamado al que se le aade el sufijo ITIS.
1.
CAUSAS DE LA INFLAMACIN a) Traumatismos abiertos o cerrados b) Agentes qumicos exgenos (cidos o bases) c) Agentes qumicos endgenos (del organismo), ej. La bilis d) Radiaciones: IR, UVA
e) Calor y fro
f) Agentes vivos: bacterias, virus, hongos g) Isquemia: disminucin del aporte sanguneo a un tejido. Si esta situacin se
mantiene se puede producir la necrosis o muerte del tejido por falta de aporte de sangre. h) Reacciones inmunolgicas
2.
EL PROCESO INFLAMATORIO (Patogenia)

En este suceden una serie de fenmenos que constituyen la base de la reaccin inflamatoria son fenmenos simultneos o encadenados entre si. 2.1 Cambios vasculares Tiene lugar en los tejidos. Se produce 1 una vasodilatacin de todos los vasos (venas, arteriolas, capilares) de la zona lo que provoca que aumente el flujo de sangre a la zona afectada. 2 una congestin activa debida al flujo de sangre, que es la responsable de que se produzca enrojecimiento y aumento de calor en la zona. Los capilares, al estar dilatados, se hacen ms permeables. 3 una exudacin por la zona permeable escapan componentes sanguneos que llegan la lugar de la lesin. 2.2 Cambios celulares En el lugar de la congestin, la sangre circula lentamente por los capilares dilatados y los leucocitos se separan de la corriente sangunea quedando adheridos a la pared del endotelio, lo que denominamos Marginacin Leucocitaria.
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Una vez en la pared, los leucocitos atraviesan el endotelio y se dirigen al foco infeccioso por medio de los movimientos ameboideos, a lo que denominamos Diapdesis. Mediante un proceso de atraccin llamado quimiotaxis. Son atrados por seales qumicas emitidas desde el foco de la lesin. En el lugar de la lesin, se encargan de fagocitar partculas extraas y agentes vivos para eliminarlos, a esto se le denomina Fagocitosis. Esta es la fase culminante del proceso inflamatorio, y evita la propagacin de la infeccin hacia otras zonas. La fagocitosis es llevada a cabo por la serie blanca: los granulocitos, los neutrfilos, los monocitos, los linfocitos y en los tejidos los macrfagos. Cuando no hay infeccin pero si destruccin de tejidos, la funcin fagocitaria se encarga de limpiar todos los desperdicios (detritus, clulas y tejido hstico necrosado o elementos extraos que irriten la zona). Cuando hay infeccin se lleva a cabo una gran lucha entre grmenes y leucocitos aparece el pus, que no es otra cosa ms que grmenes y glbulos blancos muertos. Cuando hay pus o exudado purulento en el encontramos altas concentraciones de piocitos.
2.3
Cambios humorales La exudacin consiste en el paso de lquidos de la sangre al foco inflamatorio que ha sido ocasionado por el aumento de la permeabilidad capilar en la fase de congestin activa. La exudacin produce, en el foco inflamatorio, un acumulo de agua, albmina, protenas, cidos y fibringeno, haciendo que la zona aparezca hinchada o inflamada y a tensin. A la vez tambin se est produciendo la diapdesis de los glbulos blancos. De esta manera se vierten en la zona sustancias defensivas (ciertas globulinas y anticuerpos). El fibringeno es el responsable de la delimitacin del foco inflamatorio taponando los vasos contiguos evitando que se difundan los grmenes. En la infeccin aguda aparecen formas inmaduras en sangre de la serie blanca dando lugar a una desviacin a la izquierda en la frmula leucocitaria.
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En la infeccin crnica la frmula leucocitaria no tiene desviacin hacia la izquierda. Las formas son maduras. 2.3.1 Composicin del exudado Vara dependiendo del tejido afectado y del agente causal. 2.3.1.1 Exudado seroso Formado por agua y protenas, es similar al plasma y es frecuente cuando existe una inflamacin de las serosas. (Pleura, pericardio). De color ambarino est formado por fibringeno, gammaglobulinas (Ac.), albmina. 2.3.1.2 Exudado fibrinoso Es ms espeso y rico en fibrina que el seroso por lo que coagula con facilidad y es frecuente en la inflamacin de las serosas. De color ambarino. 2.3.1.3 Exudado hemorrgico Contiene abundantes hemates y es de color sanguinolento. Se observa cuando la congestin ha sido muy violenta. La razn de que se hayan roto algunos capilares en la zona. Se da en procesos neoplsicos y tuberculosos. 2.3.1.4 Exudado purulento El pus puede ser ms o menos espeso y de color variable. Esta formado por un gran nmero de leucocitos vivos y muertos (piocitos), por restos de tejidos destruidos y grmenes. La presencia de pus significas la presencia de una infeccin. El exudado puede ser tan abundante que forma colecciones purulentas. Los abscesos constituyen la supuracin bien delimitada por el tejido sano. La supuracin es ms o menos redondeada. Se llama empiema al acumulo de pues en una cavidad natural del organismo. El flemn aparece en la cavidad oral. La supuracin es difusa y no esta delimitada. Toda la lesin aparece enrojecida, duele, pero si se pincha no sale pues como en el caso del absceso. Inflamacin del tejido conectivo.
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En todos los casos el pus puede buscar un camino ms o menos corto por el que salir al exterior. La fstula es el recorrido por donde sale al exterior. Una comunicacin anormal entre un rgano interno y la superficie corporal o entre dos rganos internos. 2.3.2 Desaparicin del exudado Los exudados pueden reabsorberse o desaparecer a travs de una fstula y tambin pueden sufrir un proceso de reorganizacin del exudado cuando no se reabsorbe que puede dar lugar a adherencias o cicatrices.
3.
SNTOMAS DE LA INFLAMACIN a)
Tumor: aumento del tamao debido al acumulo de sangre y de exudado en
el foco de la inflamacin.
b)
sanguneo.
Rubor: color rojizo que se debe a la vasodilatacin y al aumento del riego
c)
la fagocitosis.
Calor: Producido por el aumento del riego sanguneo y del metabolismo de
d) e)
bien la zona.
Dolor: producido por la irritacin de las fibras sensitivas Impotencia funcional: Como consecuencia de la lesin no puede mover
Otros sntomas generales: A parte de estos sntomas clsicos puede haber otros sntomas generales que dependen del grado de inflamacin. Fiebre Malestar general Astenia (cansancio) Anorexia Prdida de peso Manifestaciones hemticas: la leucocitosis y la velocidad de sedimentacin globular estn aumentadas. El proceso inflamatorio es la primera fase de la cicatrizacin de las heridas. Los lquidos segregados ayudan a la defensa, delimitacin y cicatrizacin.
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Cuando la inflamacin dura en exceso se puede empezar a formar una infeccin.
TEMA III: TERAPEUTICA INTRAVENOSA

Se trata de un tratamiento muy corriente en la prctica de enfermera.
INDICACIONES
Una puncin venosa se realiza para la administracin de lquidos, electrolitos y nutrientes preparados para administrar por va intravenosa, para la administracin de medicamentos, sangre y hemoderivados y para controles clnicos como la medicin de la presin venosa central, PVC, colocando un catter que llega hasta la vena cava superior o para la extraccin de sangre.
TIPOS DE SOLUCIONES MS COMUNES 2.1

Soluciones isotnicas Tienen la misma presin osmtica que el plasma. Por ejemplo el suero fisiolgico (agua + cloruro sdico al 9%) o el suero glucosado (agua + glucosa al 5%) 2.2 Soluciones Hipertnicas Tienen mayor presin osmtica que el plasma. Son irritantes y lesivas para el endotelio de la vena, pudiendo ser causa de flebitis. Para evitar esta complicacin se deben escoger venas de gran calibre o centrales a la hora de realizar la puncin venosa. O bien, ser diluidas. Ej.: glucosa 50% 2.3 Soluciones nutricionales Pueden ser isotnicas o hipertnicas dependiendo de la concentracin. Son preparados especficos mediante los cuales se administran al paciente los nutrientes que requiera: glcidos, lpidos...
2.4
Sangre, hemoderivados y expansores del Volumen Sanguneo Los expansores aumentan el volumen sanguneo. Ej.: Hemo C, plasma, albmina srica.
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LUGARES DE LA PUNCIN VENOSA

En le sistema venoso perifrico o superficial. Varan segn: La edad La duracin de la infusin El tipo de solucin El estado de las venas
En los adultos se utilizan las de los brazos y en los nios las de la cabeza (venas epicraneales). Tiene ms riesgo el catter largo que el corto. En el riesgo tambin influye el tiempo que vaya a permanecer colocado. Si el catter largo toca la vlvula tricspide existe el riesgo de un latido de ms, extrasstole, y de fibrilacin ventricular. 3.1 En adultos Las venas ms comunes son la baslica y la ceflica. 3.1.1 En el pie Esta es la ltima opcin, las ms utilizadas son: la safena externa, la vena plexo dorsal y la arco dorsal. 3.1.2 En la flexin del codo Las ms utilizadas son la baslica, la ceflica, la cubital y la radial. La flexura del codo, espacio antecubital, se utiliza para la extraccin, no se suele usar para tratamientos prolongados por la movilidad de esta zona. 3.1.3 En la mano
Las metacarpianas, la baslica, la ceflica y la cubital media. Es un pinchazo ms doloroso. Para tratamientos prolongados se pueden utilizar las venas del dorso de la mano y de antebrazos. 3.2 En nios
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Los lugares ms apropiados son: el Sist. Perifrico de la cabeza, el dorso de la mano y el dorso del pie; siempre hay que atarles para asegurar la fijacin. Se debe tener cuidado al pinchar en la cabeza ya que se puede confundir una arteria con una vena, la
arteria late y la vena no late. Si an as nos equivocamos al empezar a extraer la sangre

aparecer un aro blanco en la piel debida a la isquemia. Las venas epicraneales son de calibre muy pequeo, utilizaremos palomilla del calibre 25 y solo introduciremos el bisel ya que no hay espacio para introducir el cuerpo de la aguja. En nios con ms de un ao se hace en la vena yugular externa y en las femorales.
3.3
Venas centrales del sistema venoso profundo Son la subclavia y la yugular. Se utilizan para la administracin de sustancias
nutrientes, para medicamentos irritantes, para medir la presin venosa central y para la extraccin de muestras de sangre. El extremo del catter se localiza en la vena Cava Superior o en la aurcula derecha. Dentro del corazn el catter debe estar alejado de la vlvula tricspide ya que puede dar origen a extrasstoles.
TCNICA DEL TRATAMIENTO INTRAVENOSO

4.1 Asepsia Es una tcnica totalmente asptica libre de grmenes, por lo tanto usaremos material y equipo estriles. Hay que realizar: 1 un buen lavado de manos, 2 usar guantes (en casos con SIDA dos pares) y 3 limpiar con antisptico la zona de la puncin. 4.2 Equipo de administracin Puede ser muy variado por lo que hay que leer las instrucciones. 4.3.1 Envases de solucin Pueden ser de plstico o de cristal y de varios tamaos. Si el envase tiene entrada de aire, se pone un equipo normal, pero si no lo tiene se pone un equipo adaptado. 4.2.2 Partes del equipo
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Equipo de adaptacin de pincho con tapn protector Cmara de goteo llena un poco por debajo de la mitad de su capacidad. Pinza de rueda Cmara o tubo para abrir o cerrar Entrada de goma por si hay que poner inyecciones, para ello se cierra el suero, de lo contrario el medicamento ira hacia el tubo. Adaptador para la aguja con un tapn protector Sistema de tubo por donde circula el liquido
*En nios hay un adaptador para controlar, en el que la bolsa sera un depsito. 4.3 Soporte del Suero
Dos formas: uno fijo en la cabecera de la cama y otro con ruedas que le permite movilidad al paciente (Para que caiga bien el suero debe estar alto). Con altura regulable. 4.4 Agujas y catteres de Puncin venosa Una aguja de acero y una jeringa Aguja con alas de mariposa, palomilla. Catteres cortos (abbocath) Catteres largos, aproximadamente de 71,5 (drumm, para la medicin de la PVC) Al equipo de suero se le pueden aadir filtros intravenosos. Son usados sobre todo para la transfusin sangunea, en medicaciones parenterales, para medir el aire, para filtrar microorganismos 4.5 Bombas y controladores de Infusin o dosificadores
Estas tienen alarmas visibles y audibles. Tienen contadores de velocidad y flujo que indican la cantidad de lquido que se ha introducido o que falta por introducirse. Se componen de:
Dispositivos de la velocidad del flujo con gotas por minuto o ml/h Sensor de gotas que mira como cae la gota y si es la velocidad adecuada. Funciona como una clula fotoelctrica.
Detector de aire
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Detector de infiltracin con dos sensores, da la alarma en caso de extravasacin. Para ello controlan dos zonas, dentro y fuera.
Detector de obstruccin, activa la alarma cuando la presin de retorno es ms alta.
4.6
Batera, permite la deambulacin del paciente. Otros dispositivos
Reservorio implante o implante de acceso venoso. Aparato diseado para
facilitar el acceso repetido al sistema venoso central. Es un catter radioopaco de silicona con una puerta de entrada para la aguja que se sita quirrgicamente en el tejido subcutneo a la altura de la tercera o cuarta costilla en el borde lateral del esternn, operacin que realiza el mdico. Se pincha con una aguja haciendo ngulo de 90 sobre una zona redonda. Tambin sirve para realizar extracciones sanguneas. Aguanta unos 1.000 2.000 pinchazos. Usado en pacientes con enfermedades crnicas y que requieren una terapia intravenosa (IV) de larga duracin.
Tapones estriles de inyeccin. Sirven para mantener la va de acceso
venoso accesible para la administracin intermitente. De silicona. Para que le tapn no se obstruya se usa en vas salinizada o heparinizada.
Va salinizada Se usa cuando la medicacin se introduce por va intravenosa cada 8

12 horas. Tras la infusin del medicamento se introduce suero salino para limpiar de restos sanguneos que puedan taponar la va.
Va heparinizada Para limpiar la va aplicamos 5 cc de suero mezclado con heparina

sdica al 9%. Se utiliza cuando los intervalos en los que se administra la medicacin son superiores a 12 horas.
prefijada.
Impulsores. Son dosificadores conectados a la palomilla que dan una dosis
Dosificador. En nios, sobre todo, suelen ser de microgoteo.
PREPARACIN DE LA INFUSIN INTRAVENOSA

Se prepara antes de realizar la puncin. 1. Comprobar la orden de medicacin en la hoja de enfermera.
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2. Comprobar el tipo de solucin o nombre del suero (indicado en el
tratamiento), el volumen y la velocidad de la infusin (se debe hacer el clculo del ritmo de goteo, el tiempo y la cantidad determinan el ritmo de infusin). La mayora de los sueros en buen estado son de color transparente, pero si encontramos que alguno de sus componentes a sufrido alguna modificacin debemos desecharlo ya que puede encontrarse contaminado. 3. Seleccionar los envases 4. Es esencial que la solucin este estril 5. Revisar la fecha de caducidad del frasco as como la temperatura 6. Si el envase es una bolsa de plstico apretarla por si existen fisuras
7. Seleccin del equipo adecuado de goteo. Todo esto se coloca en una

batea. 8. Pinchar en la botella, purgar el equipo y poner el adaptador 9. Pinchar al paciente para lo que necesitamos:
Agujas de mariposa para la puncin y catteres; si se realiza para la extraccin sangunea se necesita el sistema vacutainer.
Algodn o esponjilla antisptica Compresor o tortor Batea Esparadrapo adhesivo antialrgico Materiales para preparar la piel, por ej.: maquinilla de afeitar. Jeringa con suero salino o cualquier solucin estril Suero Soporte Compresa o toalla por si sale sangre no manchar la cama Frula ( material para la inmovilizacin) Gasas Liquido antisptico (betadine) Guantes
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ACTUACIN DE LA ENFERMERA
Lavar las manos, tener todo el material preparado y cerca. Preparar al paciente explicndole el proceso, colocndole cmodo Ver el brazo y colocar el tortor, ni muy flojo ni muy fuerte, unos 10 cm. por encima de la zona donde vamos a realizar el pinchazo; para favorecer la vasodilatacin se pueden dar pequeos toques o masajes. Colocarse los guantes Aplicar el antisptico de forma circular y no en una zona muy extensa Pinchar insertando el bisel en un ngulo de 45 con el bisel hacia arriba
En el momento que salga sangre se suelta el tortor si vamos a poner suero, pero si es para una extraccin no se suelta hasta que hayamos realizado la extraccin. Dejar que la sangre llegue hasta el final del polieteno porque si no llega al final entrar gran cantidad de aire en la vena. Posteriormente se hace la conexin con el equipo y se ponen los esparadrapos. Dejaremos libre la zona de puncin para observar como evoluciona durante el tratamiento.
Canalizada la vena se conecta el equipo de suero, si es un Drumm se canaliza hasta la vena cava superior, se comprueba por mtodos radiogrficos que esta bien situado, el riesgo mayor en esta tcnica es la fibrilacin.
Fijar el equipo y ritmo e goteo Se dan instrucciones al paciente para que de aviso en caso de que deje de caer el suero o cuando se vaya a acabar.
6.1
Control de situaciones especiales Sueros con medicaciones especficas Recin Nacidos Cardipatas Enfermos renales
REGULACIN DEL RITMO DEL GOTEO Es una funcin importante de enfermera, pudindose dar el caso de un ritmo excesivo con el riesgo de encharcamiento si el paciente es un nio.
- 21 -

Tenemos que saber el lquido que se va a infundir y el tiempo de infusin. Normalmente: 1cc.= 20 gotas 1cc= 60 gotas Clculos: 1 gota = 3 gotas
- Los centmetros que caen a la hora son iguales a las gotas que caen en un
minuto. cc. /hora = gotas / minuto Ej.: 800cc. /8h poner en gotas / minuto 800cc.: 8h = 100 gotas / minuto Si queremos saber las gotas que caen al minuto lo dividimos entre 3:
100 : 3 = 33.3 gotas / minuto - Cuando el factor de goteo es diferente se utiliza otra formula:
V. total de la infusin (cc.) X gotas del equipo: tiempo total (minutos). Ej.: 1000cc. /8h 1000cc. X 20 gotas 8h X 60 = 41.6 gotas / minuto Si lo queremos pasar a gotas / minuto lo multiplicamos por tres. Cuando el resultado contiene decimales se redondea.
8. INFUSIN
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RITMO DE LA
1. Posicin del antebrazo, ligera pronacin o supinacin aumenta el ritmo. 2. Calibre del sistema, cuando el catter es muy fino y la infusin muy densa
no caer bien. 3. Altura de la botella del suero 4. Extravasacin del suero (que este fuera del torrente sanguneo)
5. Controlar y mantener la infusin intravenosa, dar las indicaciones

oportunas al paciente.
6. Se recomienda que todos los equipos se cambien cada 72 horas para

disminuir el riesgo de flebitis (infeccin de las venas)
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7. Explicar tanto a los pacientes como a los familiares que no toquen el goteo alterando el ritmo de la infusin. 8. Todos los envases deben ir etiquetados: Nombre y nmero de cama del paciente Frmacos que contenga Hora de administracin y fecha Tiempo que ha de durar la administracin
9. Aguja o catter obstruido por el peso del paciente 10. Cuando el sistema cuelga por debajo del lugar de la puncin 11. Los envases de suero se cambian cuando queda una pequea porcin de suero en la botella
9.
PROBLEMAS O COMPLICACIONES DE
ADMINISTRACIN INTRAVENOSA
9.1 Hematoma Se produce porque al pinchar atravesamos, desgarramos o rompemos la vena. Cuando esto sucede debemos sacar la aguja, presionar en el punto de la puncin y pinchar en otro lugar siempre superior. Esto puede suceder por la fragilidad capilar del paciente o por mala praxis. 9.2 Extravasacin Es la salida de lquido intravenoso al tejido intersticial cerca del lugar de la puncin. Ocurre cuando la aguja o catter se ha salido de la vena por lo que el lquido sale al tejido. Se produce dolor. 9.2.1 Signos Hinchazn o edema, frialdad, rubor si el lquido es irritante (puede llegar a necrosar los tejidos), plido si el lquido es isotnico y dolor. Esto se nota por palpacin de la zona. Algunas veces al presionar con el dedo, dejamos una huella, a esto se le denomina Edema de Fovea o edema difuso. Hay que notar cambios de temperatura y comparar un miembro con otro. Habr que retirar la infusin y realizarla en otro lugar
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alejado de este. En la zona de la extravasacin no se hace nada si no es una infusin irritante.
9.3 Irritacin Vascular (Flebitis)

Es el riesgo ms frecuente, la flebitis es la inflamacin de la vena. 9.3.1 Signos y sntomas Rubor de la zona, calor, hinchazn (podemos apreciar un cordn duro, la vena), dolor o escozor, enrojecimiento y a veces impotencia funcional. Cuando ocurre hay que parar la infusin y aplicar pomada tipo trombocid o compresas de agua templada sobre la zona. Aparece como lesin del endotelio por causa mecnica (la aguja irrita la vena, porque el equipo no est bien fijado y se mueve). Si el tratamiento se realiza con mala asepsia, la irritacin vascular puede deberse a grmenes, lo que se llama irritacin vascular infecciosa. Por un medicamento irritante como soluciones hipertnicas, por potasio y magnesio o por componentes qumicos como pueden ser algunos antibiticos se tratara de irritacin vascular qumica. 9.4 Embolia gaseosa Es la entrada de aire a la vena a travs del tiempo, lo que puede ocasionar la muerte en caso de ser mucha cantidad. Para que no ocurra se deben purgar los equipos antes conectarlos.
9.5 Sobrecarga Vascular o Circulatoria

Es la administracin en exceso de lquido en poco tiempo a pacientes cardipatas o nefrticos, ya que esto les ocasiona edemas. A pacientes normales les ocasiona orinar ms.
9.6 Obstruccin del Flujo de la infusin

Cuando deja de caer suero porque se ha acabado, la sangre refluye hacia el equipo y puede obstruirlo formando un coagulo. Tambin se puede obstruir por presin del brazo del paciente. 9.7. Infeccin
Los equipos son de un solo uso y estriles. La infeccin se puede producir por una mala asepsia en la manipulacin, porque el suero no estaba en buen estado o por
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estar demasiado tiempo puesto. Los sntomas son fiebre, escalofros, tiritona Se realiza un cambio completo del equipo
10. MATERIAL PARA QUITAR UN SUERO

11. Gasa seca o empanada en antisptico Tira de esparadrapo o apsito Guantes PROCEDIMIENTO PARA LA DETENCIN DE LA INFUSIN INTRAVENOSA
Cerrar la llave del equipo de infusin Retirar el apsito y esparadrapos, desde abajo hasta ver el catter Con la gasa en la mano derecha presionar delante de la zona de puncin y con la izquierda retirar la aguja, cuando se ha retirado el apsito completo.
Comprobar que el catter esta completo observando que el catter o aguja no se ha roto.
Mantener la presin durante 2 o 3 segundos Colocar un esparadrapo comprimiendo la zona
Si parte del catter se ha quedado dentro se pone un torniquete para que no circule y se da aviso. Si el catter que se ha quedado dentro es un Drumm se avisar rpidamente. Despus de quitar el suero se vigila que el paciente no siga sangrando. Apuntar en la historia del paciente la fecha, hora de finalizacin de la infusin el aspecto de la zona y la integridad del catter. Durante todo el proceso se ha tenido que registrar: Los envases que se han cambiado La cantidad de liquido infundido Las valoraciones que se crean convenientes (como est la zona)
Cuando el tratamiento se aplica en una articulacin se debe poner una frula para que no se pueda movilizar.
- 25 -
TEMA IV: OBSTRUCCIN DE LAS VIAS AEREAS (ATRAGANTAMIENTO)

Se produce cuando un cuerpo extrao obstruye las vas areas, esto ocasiona un problema cardio-respiratorio. Cuando hablamos de atragantamiento, nos referimos a un cuerpo extrao que obstruye totalmente las vas areas antes de llegar a la bifurcacin en los bronquios principales, lo que produce la muerte por asfixia. Si el atragantamiento ocurre en un bronquio principal no se produce la muerte. La asfixia por cuerpo extrao es la primera causa de muerte de los nios menores de 1 ao. En el ao 1976 se descubri la Maniobra de Hienmlich, tcnica por la que la compresin subdiafragmtica o empuje abdominal crea una fuerza expulsora que acta desde los pulmones hasta las vas areas superiores.
RECONOCIMIENTO DE LAS VIAS AEREAS OBSTRUIDAS

La vctima no puede respirar y en principio va a toser pero luego no podr toser ni hablar porque ya no hay aire. Coloca la mano sobre la garganta. Puede estar inmovilizado y silencioso por pnico. En principio palidecen y progresivamente por falta de O2 se vuelven cianticos y pierden la conciencia, se produce un paro cardiorrespiratorio. Puede ser una obstruccin parcial, se detecta ruido respiratorio, se debe trasladar al hospital. La vctima no puede respirar, toser o hablar Coloca la mano sobre la garganta para indicar que se ahoga Puede estar inmovilizado y silencioso por pnico Todas las vctimas palidecen progresivamente hasta que se ponen cianticas y pierden la consciencia Paro cardiaco.
LA MANIOBRA DE HEIMLICH - 26 -

Tcnica que por medio de la comprensin subdiafragmtica o empuje abdominal crea una fuerza expulsora que acta desde los pulmones hasta las vas areas superiores. Se puede hacer con la vctima de pie, sentada o en posicin supina, si la vctima est sola puede realizar la tcnica de autosalvamento. Esta maniobra va a variar si la vctima es un nio. 2.1 Con la Vctima de Pie o Sentada
Primero le damos 5 palmadas entre los dos omoplatos. Cuando ha dejado de toser cerramos el puo de una mano, cogemos a la persona por debajo de los hombros, colocamos la mano en la boca del estmago por encima del ombligo y entre las costillas. Encima del puo ponemos la otra mano y presionamos hacia adentro y hacia arriba. Si la vctima es obesa o est embarazada se hara en el punto del masaje cardiaco. (5 presiones) 2.2 Con la vctima en Posicin Supina Presionamos sobre el trax.
2.3
Tcnica de Autosalvamiento Si una persona est sola y se atraganta se coloca sobre la esquina de una
mesa y se deja caer. 2.4 Si la Vctima es un Lactante En vez de hacerlo con la mano se realiza con varios dedos dependiendo del tamao del nio. Tambin se le puede poner boca abajo. Si el lactante est tumbado se le pondr la cabeza hacia un lado y se presiona en el epigastrio (esternn ombligo). Antes de realizar la tcnica se le darn unos golpes en la espalda.
A tener en cuenta: Antes de realizar la Reanimacin Cardio-Respiratoria hay que quitar el cuerpo extrao que est obstruyendo la va respiratoria.
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Si el cuerpo extrao es una espina o un hueso de pollo, es doloroso (obstruccin no atragantamiento). Si la maniobra de Heimlich no funciona se hace una traqueotoma de urgencia entre el tricoides y el tiroides, que se realiza con coniotomo. En la membrana cricotiroidea, se corta y se mete cualquier tubo para que pase el aire. Riesgos: lesin de cuerdas vocales, se puede hacer siempre que el cuerpo extrao est en la entrada. Es una urgencia. Si el cuerpo extrao est en el bronquio se extrae con el broncoscopio.
TEMA V: PARADA CARDIO-RESPIRATORIA

1. PARADA CARDIACA
Es el cese de la actividad mecnica del corazn o la incapacidad del corazn para realizar una contraccin eficaz. Va seguido de una parada respiratoria. Se puede considerar como paro cardiaco a: La disociacin electromecnica La asistolia ventricular La fibrilacin ventricular 1.1 Disociacin electromecnica En ella existe actividad elctrica, se contraen las aurculas y los ventrculos pero sin coordinacin. Asistolia Ventricular Es la ausencia total de actividad elctrica. A veces existe solamente una asistolia ventricular que es la ms grave. La asistolia se manifiesta por la lnea isoelctrica plana. Fibrilacin Ventricular Existe una gran actividad isoelctrica, aunque desordenada de los ventrculos (el corazn late, pero este latido no es eficaz, existe una actividad oscilante sin complejo ventricular QRS). Una de las causas que lo produce es el tocar un cable elctrico de alta tensin.
1.2
1.3
- 28 -

2.
-
CUADRO CLINICO DE LA PARADA CARDIO-RESPIRATORIA

Escasez o ausencia de movimientos torcicos y ruidos respiratorios
- Pulso y ruidos dbiles o ausentes. Puede haber una Bradicardia o

Taquicardia intensa detectados por electrocardiograma. Estas comprobaciones se harn rpidamente, en menos de 10 segundos por el riesgo de muerte o lesiones cerebrales. El pulso que se tomar ser siempre el carotdeo.
- Cianosis (color azulado), en la zona peribucal es donde 1 aparece - Prdida de la conciencia, por falta de oxgeno, si slo hay falta de oxgeno
pero no parada cardio respiratoria se da el desmayo.
- Dilatacin de las pupilas (midriasis). Esto nos indica que el cerebro est
sufriendo por la falta de oxigenacin. Las pupilas estn dilatadas y arreflxicas (no se contraen con la luz). A los 90 segundos la pupila se encuentra en su mxima dilatacin.
- La actuacin tiene que ser rpida y eficaz ya que se puede producir la

muerte o lesiones irreversibles en el cerebro en 4 o 5 minutos sin oxgeno. Con temperaturas bajas se tiene ms tiempo que con temperaturas altas para reanimar. Ya que las lesiones cerebrales y la muerte tardan ms en aparecer. Cuando hay fibrilacin el pulso no se va a notar. En un adulto siempre que haya pulso, no haremos la reanimacin, pero en un nio s, ya que la frecuencia cardiaca normal de estos es de unos 120 latidos por minuto.
3.
CAUSA DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO

3.1 Causas Circulatorias Shock anafilctico, shock hipovolmico, ahogamiento (pulmones encharcados) por la hipoxia, sobredosis teraputica, paro circulatorio y muchas patologas del corazn (arritmias).
3.2
-Causas Respiratorias La interrupcin del aporte de O2 al cerebro o al resto del organismo puede
producir Paro Cardiaco.
- 29 -

Un trastorno de la funcin respiratoria Obstruccin de las vas areas Depresin del centro respiratorio
Cuando una persona entra en parada cardio-respiratoria hay que actuar de inmediato, ya que la falta de O2 en el cerebro durante 4-6 minutos produce daos irreversibles. La vida 1, despus la funcin.
TEMA VI: REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA (R.C.P)

Es una serie de maniobras y de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial. Cuyos fines son los de sustituir primero y restaurar despus la respiracin y la circulacin espontnea. REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA BASICA Se le denomina tambin el ABC o reanimacin bsica y significa:
A. Va area: La cual tiene que ser permeable. Es decir, debe estar libre de cuerpos extraos, si esto no es as se retirarn, incluida la lengua pues tambin puede obstruir la va.
B. Respiracin: siempre se empieza administrando oxigeno a los pacientes.
1.1
C. Circulacin: Es el masaje cardiaco.
Va Area (A)
Tiene que estar abierta. Extraer extraos de la boca o la faringe, como pueden ser la dentadura postiza, alimentos o dientes sueltos. Se retirarn por arrastre digital. Colocar el cuello en hiperextensin. Si existe lesin medular, no moveremos la cabeza. Realizaremos un desplazamiento mandibular. Si es un nio tampoco se realiza la hiperextensin del cuello.
- 30 -

1.2 Respiracin (B) Sin aparatos se realiza mediante:
El boca-boca. Taponaremos las fosas nasales del paciente para que no se escape el aire cubriendo toda la boca del paciente con la nuestra.
El boca-boca-nariz en nios. Sobre todo lactantes. El boca-nariz en este caso cerraremos la boca del paciente.
Cuando tenemos aparatos: Amb: se le acopla una mascarilla. Intubacin Endotraqueal: Se introduce un tubo hasta la trquea al cual se le
aade una conexin para luego adaptarla al amb. Tubo de mayo. La frecuencia de las respiraciones es de l5-20 res/min. Siendo la normal de 12 res/min. Se empieza con 2 insuflaciones y luego sincronizamos con el masaje cardiaco.
Golpe precordial: si la parada es inmediata el 25% de los pacientes restablecen la funcin con un golpe de puo en percusin en la zona precordial.
1.3 Circulacin ( C) Es el masaje Cardiaco: Localizamos el punto donde colocaremos las manos para ello buscaremos el reborde costal hasta llegar a la apfisis xifoides, dos dedos por encima del apfisis colocaremos el taln de la mano perpendicular al esternn y la otra la colocamos encima. La fuerza la haremos con los hombres y hay que hundir de 4-5 cm. el esternn. La persona debe estar colocada sobre un plano duro. Antes de comenzar con el masaje cardiaco se proceder a efectuar el golpe precordial. Realizacin del Masaje Con un solo reanimador: 2 insuflaciones. 15 compresiones.
Cuando estamos solos se comprueba el pulso cada cuatro ciclos completos. Si hay dos personas el ritmo ser el mismo, aunque al principio una de las personas dar la voz de alarma pidiendo ayuda a los servicios sanitarios.
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3. REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA AVANZADA Se le denomina tambin el D.E.F.: D: Drogas. E: Electrocardiograma. F: Desfibrilacin. 2.1 Drogas (D) Canalizar una va IV, como no hay tensin no sabremos si estamos en vena.
a)
por debajo de 7,35.
Bicarbonato sdico: para corregir la acidosis. El pH sanguneo est
b)
Adrenalina: es la ms utilizada, aplicada por va IV o por va cutnea
en el shock anafilctico. En acidosis no acta bien. Se instaurarn dos vas, una para corregir la acidosis y otra para la adrenalina. No pueden ir juntas. Una ampolla de adrenalina diluida en 9 c.c. de suero fisiolgico.
c) d) e)
Cloruro clcico. Para la disociacin electromecnica. Lidocana. Para la fibrilacin o fluter ventricular. Atropina en la bradicardia intensa. Estas tres ltimas drogas dependen del tipo de arritmia, pero cuando no sabemos nada de esto se pone adrenalina. Si el paciente esta intubado se puede usar la va endotraqueal. 2.2 Electrocardiograma (E.) Dependiendo de la arritmia que nos d el electrocardiograma haremos la puopercusin. La puopercusin se realizar cuando exista asistolia, en la fibrilacin ventricular y siempre y cuando no hayan pasado ms de 30 segundos desde la parada. 2.3 Desfibrilacin (F) Cuando el corazn est fibrilando, hay que darle una descarga elctrica y esto se hace con un desfibrilador. El desfibrilador puede estar:
Sincrnico: (Cardioversin)
Nos interesa dar la descarga en un momento determinado de las ondas QRS que el E.C.G. describe en la fibrilacin ventricular. Sincronizado con la onda R.
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La descarga se da cuando el complejo QRS est reconocido porque si lo da en la T le provocamos una fibrilacin ventricular, que es peor. Desincronizado:(desfibrilacin)
Cuando existe una fibrilacin ventricular. Cuando el aparato est sincronizado se denomina Cardioversin. Cuando el aparato est desincronizado se denomina Desfribilacin. El aparato consta de dos palas: Se coloca una pala a la derecha, en la parte superior debajo de la clavcula lnea media clavicular. Otra pala se coloca en la parte izquierda debajo del pezn izquierdo. Antes de poner las palas aplicar una pasta (o gel) conductora.
Se desconecta el O2 antes de la descarga, se avisa al personal que se aleje y se emite una descarga de 200-300 W o julios.
Se comprueba si la descarga ha sido efectiva.
Si no ha sido efectiva se sigue haciendo la reanimacin cardio- respiratoria.
Se vuelve a hacer otra descarga. Se reanima a un paciente hasta que: Nos agotemos. Lleguemos a un centro mdico. Lo diagnostiquen muerte. MUERTE Cese de toda actividad enceflica. Una persona en parada cardio-respiratoria no puede respirar. Con el diagnstico de muerte cerebral, tanto mdica como legalmente, se le pide, permiso a la familia para la donacin de rganos. Hay dos tipos de criterios mdicos. 3.1 Criterios clnicos
4.
1.
Paciente en coma profundo que no responde a estmulos dolorosos
en ausencia de frmacos
- 33 -

2.
Ausencia de respiracin espontnea, debe mantenerse tras la
primera desconexin del respirador al menos tres minutos 3. reflejos Ausencia de reflejos cerebrales, pupilas en Midriasis y sin
4.
Ausencia de movimientos oculares tras irrigar el conducto
auditivo con agua helada (disclaumeos).
5.
Ausencia de reflejos corneales no cierran los ojos al acercar la
mano. Con un algodn se toca el ojo.
6.
Ausencia de reflejos farngeos y tusgenos (tos). Si mueve algo no hay un electro plano, pues el movimiento es una demostracin de actividad cerebral, el estado es vegetativo. 3.2 Criterios instrumentales Un electroencefalograma, que tiene que dar plano al menos durante 10 minutos y se hace otro, 24 horas despus. Sin que exista ninguna droga depresora o relajantes musculares. Una Arteriografa cerebral que descubra si hay alguna circulacin cerebral.
TEMA VII: SONDAJE NASOGSTRICO

Consiste en introducir una sonda por la nariz hacia el estmago o duodeno, tambin puede introducirse por la boca, llamndose entonces sondaje bucogstrico. Sondar: Introducir una sonda por un orificio hasta una zona determinada.
1.
INDICACIONES (SE REALIZA PARA) 1.1

Pruebas Diagnosticas Examen citolgico ( anlisis de clulas) Diagnstico de hemorragia gstrica; se observa anemia ferropnica y se busca una posible lcera sangrante.
Examen bacteriano (anlisis de infecciones, ej.: Helicobacter pylori)
- 34 -

1.2 Examen qumico, en hipoclorhidrias
Tratamientos
Obstruccin intestinal, (ej.: leo paraltico) no se eliminan heces ni gases, se puede llegar a producir vmitos fecaloideos, por ello se extrae con una sonda.
Intoxicaciones (lo mismo lavado gstrico, con suero salino) Controlar y tratar las hemorragias digestivas, sobre todo en pacientes operados de la cavidad abdominal. Cada vez se utiliza menos esta tcnica porque esta siendo sustituida por la laparoscopia.
Sonda Sengstake-Blackemore para tratar varices esofgicas que sangran. Tiene dos balones que se inflan desde el exterior a nivel del esfago y por compresin provocan hemostasia de esas venas. Ahora se cauterizan por lser.
1.3
Prevencin De vmitos postoperatorios inmediatos Aspiraciones pulmonares en pacientes anestesiados Prevencin de la distensin gstrica Tambin se utiliza en preoperatorio
1.4
Alimentacin
En personas con:
Tumoracin en la laringe, faringe o esfago con deglucin imposible. En casos en los que se vea conveniente el descanso de la cavidad bucal (ej: en ciruga maxilofacial, laringestomizados)
En caso de rechazo de alimentos en pacientes anorxicos.
2. MATERIAL a)
Sonda gstrica: son tubos elsticos de diferentes materiales goma,
plsticos, poliuretano, ltex, silicona y de diferentes calibres. Ej.:
S. Levin, de una sola luz y con prolongaciones en el extremo de la

cavidad gstrica; S. Salem, para aspiracin del contenido gstrico.
- 35 -

Tiene dos bocas de luz: una para la aspiracin y otra para evitar el vaco en el estmago.
b)
Lubricante Hidrosoluble Anestsico: ni vaselina ni aceite, porque

puede producir neumona lipoide por aspiracin.
c)
Jeringa de Guilln: Termina en cono ancho, aproximadamente de 50cm. y adaptada
d)
e) f) g) h) i) j) k)
Batea desechable por si el paciente vomita. Guantes desechables y guantes estriles Esparadrapo antialrgico Fonendoscopio: para ver si la sonda esta en el estmago Toalla o pao estril Vaso con agua: se introduce agua y sabemos si esta bien colocada Gasas estriles Pinzas de Kocher
Adems se debe preparar el material necesario que depende segn para que se vaya a utilizar el sondaje. En el caso de lavado gstrico se necesitan recipientes y suero fisiolgico, en la alimentacin los nutrientes
3. TCNICA - Identificacin del paciente, explicar la tcnica avisando de que es un

proceso molesto que tiene la necesidad de su colaboracin. Colocar al paciente en posicin Fowler (si esta contraindicado, en decbito supino).
- Medicin superficial del trozo de sonda que se va a meter y poner un

esparadrapo en la zona calculada. Desde la punta de la nariz hasta el lbulo y de ah a la apfisis xifoides con la propia sonda. Nos lavamos las manos y nos ponemos los guantes.
- Aplicamos bastante lubricante hidrosoluble con gasas a los 30cm.

distales de la sonda, la dejaremos bien lubricada para que deslice bien y para que duela menos. Se le pide al paciente que sujete la batea. De esta forma se evita que agarre al sanitario y en caso de vmito tiene un lugar para ello.
- Se le levanta la cabeza y se mira si las fosas son permeables. Si vemos

dificultad no forzamos para no hacer una rotura de cornete. Si existe desviacin se
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cambia de orificio. El sondaje tiene una serie de pasos, de la nariz a la garganta y de la garganta a la laringe. Tras est aparecern las nuseas. Esto se debe explicar bien al paciente para que no se asuste.
- Cuando est la sonda a nivel de la nasofaringe se pide que tome aire

profundamente, para que desve la atencin y se relaje, que trague de forma continua para evitar el paso de la sonda a la trquea y evitar la nusea y que incline la cabeza hacia delante, ah nos paramos porque puede producir nauseas. Se le explica se siga tragando, y no forzamos porque podemos perforar el esfago. - Se debe tener cuidado con las expresiones que se ponen, siempre sonriendo y animando al paciente para que siga tragando. - En caso de que sangre (epistaxis) se le dice que no pasa nada, se le aplica presin para que pare de sangrar. 3.1 Complicaciones
- Que se introduzca la sonda por la va area y que al tragar se

introduzca algo en las vas areas - Obstruccin de la va por un tumor 3.2 Comprobacin de que est en la Cavidad Gstrica
Se debe comprobar que la sonda no ha quedado enrollada en la boca ni en la va area. - Si al aspirar con la jeringa sale contenido gstrico normal, ya estamos. Se hace una aspiracin, sino sale nada no sabemos donde estamos.
- Colocamos el fonendoscopio en el epigastrio bajo la apfisis xifoides,

con una jeringa se le introducen rpidamente 20 - 30cm. de aire por la sonda y se escucha el sonido caracterstico de la entrada de aire brusca.
- Otra forma ser introducir la sonda en un vaso de agua y se ven

burbujas en caso de localizarse la sonda en la va area. - Tambin se le puede dar de beber agua, y si no se atraganta es que esta bien. - Si se escucha la respiracin a travs de la sonda o se empaa tambin es signo de que se encuentra en la va area.
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- Otra forma de comprobar es la extraccin de jugos: el jugo gstrico tiene un pH cido y color claro. El intestinal pH alcalino y color ambarino, el pleural tiene pH neutro 74. Una vez comprobado se fija la sonda:
- Se corta un trozo de esparadrapo al cual se le hace un tajo hasta la

mitad de su longitud para que quede dividido en dos mitades. La parte entera se pega en la nariz, una de las mitades en la sonda para un lado y la otra para el otro lado
Se fija en la mejilla con un esparadrapo sin presionar la nariz. Limpiamos al paciente.
4. COMPLICACIONES DEL SONDAJE NASOGASTRICO

Las complicaciones del sondaje son tres. Derivadas de la tcnica, por intubacin gstrica prolongada y por aspiracin prolongada. 4.1 Derivadas de la tcnica
Epstaxis o hemorragia nasal. Bastante frecuente. Rotura de cornetes, raro Nauseas y vmitos Introduccin en la va respiratoria, comprobaciones. Desviacin de la sonda a la cavidad bucal Perforacin esofgica pasara al mediastino. En tumor de esfago, gravsima.
Acodadura de la sonda Obstruccin de la sonda por cualquier materia, resto de comida, coagulo por resto de sangre
4.2
Por intubacin gstrica prolongada
- Erosin cutnea de la narina (borde de la nariz), con isquemia, falta de riego, por
presin.
- Sinusitis (inflamacin de los senos nasales) - Fstula esfago-traqueal, peligrossima. Por rozamiento al pasar por la zona. - 38 -

-Infeccin pulmonar y/o bucal
- Esofagitis (inflamacin del esfago por erosin de la mucosa de ste) - Ulcera gstrica. Por roce o por aspiracin de la mucosa gstrica. Para prevenir se suele
mover la sonda. 4.3 Por aspiracin prolongada
Desequilibrio electroltico. Se eliminan los lquidos que tiene el paciente y no se reponen, K, Na Valoracin del equilibrio hdrico.
Deshidratacin provocada por la prdida de lquidos.
5. SONDAJE GSTRICO PARA UN LAVADO DE ESTOMAGO

5.1 Indicaciones Intoxicaciones Envenenamientos Sobredosis de drogas por va digestiva Hemorragias gstricas en estos casos se introduce el suero salino fro para que produzca vasoconstriccin.
5.2 -
Tcnica de lavado de estmago Se coloca al paciente en posicin Fowler o semifowler y se introduce la sonda. Se pasa a decbito lateral izquierdo cuando la sonda se ha introducido. Vaciamos el contenido gstrico Se empieza lavando con 250cc. De suero salino, a veces con antdotos contra los venenos que puedan estar en el estmago. Muy fro para favorecer la vasoconstriccin en hemorragias.
Vaciamos el contenido gstrico comprobando la cantidad y recogemos una muestra de este contenido gstrico para analizar.
Repetimos el lavado metiendo 500cc. As distendemos el estmago y nos aseguramos que se lave toda la superficie al hacer desaparecer los pliegues.
Vaciamos el estmago, bien con el aspirador o bien con una jeringa Repetimos de nuevo el lavado hasta que el lquido salga claro, con 250 cc.
- 39 -

Si es una intoxicacin, guardar siempre una muestra para saber cul es el agente txico El carbn activado absorbe los txicos y regula la actividad gstrica, unos lo utilizan mezclndolo con el suero fisiolgico y otros solo lo utilizan en el ltimo lavado. Se pueden introducir de 5 a 10l. Hasta que el lquido salga claro. 5.3 Contraindicaciones (importante)
En pacientes inconscientes no entubados por si vomitan pasa a la va area.
En la ingestin de productos corrosivos o custicos por el riesgo de vmitos.
5.4 -
Complicaciones Vmitos Arritmias cardiacas por reflejo vagal, al vaciar muy rpido la faringe cuando se toca produce un reflejo vagal que baja la frecuencia cardiaca, bradicardia. Descenso de la temperatura corporal por el suero fro.
6. SONDAJE PARA ALIMENTACIN

6.1 Indicaciones
Deglucin imposible por estenosis (estrechamiento) o por tumoracin. Rechazo prolongado o persistente de alimentos (anorexia). Para mantener la cavidad oral en reposo (en ciruga maxilofacial, en los primeros das de laringomizados y cuando hay heridas)
6.2 -
Tcnica Colocar al paciente en posicin Fowler Administracin lenta del alimento
Dietas preparadas por nosotros diluidas para que la sonda pueda ser ms estrecha y cause menos molestias al paciente.
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Frmulas comerciales, existen diferentes segn las necesidades del paciente, frmulas hipercalricas para pacientes con cncer
La administracin lenta puede ser por garaje (gravedad). Poner
una jeringa quitndole el embolo y utilizndola de embudo. A los nios primero se les aspira para ver si hay retencin y de su toma se le descuente la cantidad que le hemos aspirado. Generalmente se vuelve a introducir, este lquido esta formado por HCl y electrolitos.
Una vez que le hemos administrado la alimentacin, si esta no es
continua se limpia la sonda con agua y se tapona. Dejamos al paciente en posicin Fowler para que haga la digestin al menos durante un cuarto de hora para evitar el reflujo. O en decbito lateral derecho. 6.3 Complicaciones Distensin abdominal y retencin de comidas cuando son frecuentes y abundantes
Deshidratacin, diarreas, vmitos y trastornos metablicos. Por ejemplo si se quita siempre el aspirado que se realiza a los nios y no se le repone.
6.4 6.5
Puede existir intolerancia al alimento Contraindicaciones Ausencia de ruidos peristlticos La oclusin intestinal Para quitar cualquier sonda
Introducir 10 ml. de agua para limpiar el extremo de la sonda que puede tener restos de comida, jugos o secreciones. Si no se realiza esta limpieza puede hacer una aspiracin de estos restos.
Clampar la sonda pinzndola o doblndola. Extraer la sonda con el paciente expirando, que el paciente diga eeee o que no respire para que no haga una aspiracin. Sujetamos la sonda con las gasasl
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La sonda estar sucia, por eso usamos las gasas y la colocaremos en la batea cuando la retiremos. Limpiamos al paciente con gasas y suero fisiolgico.
7.
SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
Es una sonda de triple luz: La luz del medio es para aspiracin o alimentacin Otra para inflar un baln gstrico Otra para inflar un baln esofgico
Se utiliza para las hemorragias de las varices esofgicas sangrantes, aunque se utiliza poco. Hay que comprobar que en los balones no existen escapes. 7.1 Tcnica La introduce el mdico muy lubricado. Se introduce como una sonda normal. Se infla el baln gstrico un poco para fijar la sonda y se aspira para comprobar que estamos en la cavidad gstrica y eliminamos los cogulos. Despus terminamos de inflar el baln gstrico y empezamos a fijar el baln esofgico. El baln se abre y hace presin contra las paredes del esfago comprimiendo los vasos sangrantes. 7.2 Complicaciones Asfixia Neumona por aspiracin Perforacin esofgica, complicacin grave.
7.3
Para quitar la sonda Pinzar la sonda Desinflar la sonda esofgica y dejar una hora Despus realizar una aspiracin para saber si hay sangre y si no hay desinflar del todo y sacar, pero si hay sangre inflar y dejar.
Este paciente requiere varios controles por la prdida de sangre y ayuda para expectorar.
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El sondaje nasogstrico es una tcnica que requiere la ayuda del paciente y siempre requiere comprobacin de la situacin.
TEMA VIII: SONDAJE VESICAL

Consiste en llegar a la vejiga a travs de un canal natural la uretra a travs del meato urinario. Se realiza tanto en atencin domiciliaria como en el hospital. Para ello es preciso conocer: La anatoma genito-urinaria masculina y femenina. Las indicaciones. El material necesario. La tcnica rigurosa y estril del sondaje. Los riesgos y problemas.
INDICACIONES
1.1 Para el Control de las Diuresis En las retenciones urinarias postoperatorias. En las retenciones urinarias por que el crecimiento de la prstata cierra por compresin la uretra. En los pacientes ginecolgicos (patolgica) y obsttricos (embarazos) En enfermos graves por accidentes cerebro vasculares A.C.V. En enfermos de Alzheimer En traumatismos severos. Parapljicos, tetrapljicos En las incontinencias. Una de las complicaciones de la extirpacin de la prstata es la incontinencia. 1.2 En pacientes con patologa de las vas urinarias. Para evitar la obstruccin.
En Estudios Clnicos
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Para determinar la presencia de orina residual despus de la miccin. Para introducir medios de contraste. Para introducir medicamentos Para la recogida de orina estril (urocultivo)
1.3
Para el Tratamiento de la Obstruccin o Retencin Urinaria El vaciamiento de la orina no se ha de realizar de una sola vez ya que
podemos originar complicaciones. Se har por partes se drenan 300 cc. Se esperan 5-10 min. Y volvemos a drenar. Este paciente llega a urgencias con la vejiga totalmente distendida por la retencin urinaria (2 l aproximadamente de orina). Esto le causa un gran dolor. No se puede extraer toda la orina de golpe. Cuando se han retirado 250 300 cc de orina hay que camplar la sonda. No drenar ms de 400 cc. De orina de repente porque se puede producir un cuadro vagal. Cuando hayamos drenado el lquido que queramos se pinza la sonda.
5.
ANATOMIA GENITO URINARIA

En el hombre se retira el prepucio y el meato urinario es fcilmente localizable. En la mujer la uretra termina en un orificio el meato urinario, ste se encuentra entre el cltoris y la vagina si introducimos la sonda por la vagina por equivocacin habr que cambiarla porque ya est contaminada. Si esto ocurre no retiraremos la sonda de la vagina, la dejaremos hay para que la volver a sondar la tengamos como referencia y de esta forma no volver a introducir la sonda por la vagina.
6.
EQUIPO
3.1 La sonda
Puede ser de diferentes materiales: Seda
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Silicona transparente, son mejores porque producen menos arenilla.
Ltex es la ms comn y barata.
La textura puede ser:
Rgida no suelen tener baln, se fijan con esparadrapo. Semirrgida Blanda S. Foley con baln, para fijacin en la vejiga. Fiador estilete metlico para introducir sondas.
Los tamaos pueden variar: 18F, 20F, 22F. Para hombres: 22F a 20F. Mujeres: 20F a 18F. Nios: 14F a 10F. F es el calibre de la escala francesa A a la escala americana E a la inglesa. 1F = 0,33 mm de dimetro. 1A = 0,5mm y E=0,3 10mm = 30F = 20A = 18E. 3.2 El Material de Limpieza Hay que hacer un lavado de toda la zona genital antes de realizar el sondaje, para ello se necesitan: Gasas. Un empapador Pinzas de Kocher. Agua. Jabn. Una solucin antisptica. Povidona Yodada Batea
3.3 Campo Estril
Necesitamos:
Un pao fenestrado (con agujero), en su defecto podemos usar varios paos estriles para cubrir abdomen y cada pierna.
Gasas estriles. Guantes estriles para poner el sondaje. Guantes desechables para lavar la zona.
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3.4 Lubricante El lubricante debe ser estril, hidrosoluble y anestsico, recibe el nombre de lubricante urolgico. Aplicar de forma generosa es importante. Lo mejor sera instilar dentro de la uretra. 3.5 Otros Materiales Una lmpara porttil o un foco para el sondaje vesical en la mujer. Si el sondaje es permanente necesitamos: Bata estril.
Una jeringa de 10 ml. Una batea. Una solucin salina de suero fisiolgico para inflar el baln. Una bolsa de orina. Un soporte para la bolsa.
7.
TCNICA
Es una tcnica estril, por lo tanto todo el material debe ser estril.
4.1 Explicacin al paciente intimidad. Explicarle por encima para tranquilizarle que el paso de la sonda no Explicar al paciente el propsito de la tcnica. Proporcionarle una
es doloroso pero puede ser molesto cuando la persona tiene una estenosis. Un exceso de informacin conseguira lo contrario.
Aliviar la tensin del paciente. De esta forma se favorece la
relajacin de los esfnteres urinario. Si el paciente esta tenso se puede producir un espasmo del esfnter externo. Esto se puede confundir con una estenosis, frecuente a partir de ciertas edades (prostatitis) 4.2 Lavado de Genitales
El glande del varn ser lavado cuidadosamente con agua y jabn,
se le aplicar una solucin antisptica. Para lavar el glande retiraremos hacia atrs el prepucio.
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En la mujer separaremos los labios mayores y menores. La limpieza
se har desde la vulva hacia el ano. Hay que colocar al paciente en una posicin adecuada:
Hombre: decbito supino con las piernas ligeramente separadas,

para conseguir que est un poco ms relajado.
Mujer: decbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas en

abduccin y separadas. Se dirige una luz hacia el meato urinario cuando nos preparemos para introducir la sonda.
Se prepara el campo estril en el hombre pao fenestrado y en la mujer tres paos estriles.
Requeriremos ayuda externa para no tocar superficies no estriles. Comprobar el baln de la sonda para ver que no existen fugas y que el baln se infla bien.
Se lubrica aproximadamente 20 cm en el hombre, adems de introducir lubricante en el meato urinario y unos 10 en la mujer. En situaciones de estenosis estara indicado el uso de anestsico.
4.3
Introduccin de la Sonda 4.3.1 Hombre Sujetar el pene con tres dedos y colocarlo en un ngulo de 90 grados. Se
cogen dos gasas y con ellas retraer el prepucio. De esta forma no se toca directamente logrando que sea una tcnica ms impersonal, adems hay que tener en cuenta que la piel no es una superficie estril. Se introduce la sonda a travs del meato uretral. Cuando hemos introducido l8 cm. bajamos el pene a unos 60 grados hasta que empiece a fluir la orina, entonces metemos unos cm ms de sonda, dos toques ms, e inflamos el baln para fijarla. Una vez metida la sonda hay que bajar el prepucio porque sino se pone en su sitio se puede producir una parafimosis. El prepucio estrangula el glande provocando un edema, esto hace que aumente de tamao con lo que hay ms dificultad para colocarlo en su lugar. Se requiere anestesia general para recolocarlo. 4.3.2 Mujer
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Separamos los labios con una mano y localizamos bien el meato urinario. Con la otra mano se mete la sonda hasta que la orina fluya, cuando esto ocurra se introduce unos centmetros ms. La luz nos ayudar a distinguir bien el meato urinario. Tanto en la mujer como en el hombre hay que fijar la sonda, de lo contrario la friccin ser mayor, y esta es un factor que influyen en la aparicin de infeccin urinaria. 4.4 Inflar el baln Se introducen aproximadamente de 5 a l0 (30) cm. de aire o agua bidestilada. El suero fisiolgico puede cristalizar.
4.5
Fijar la Sonda Hay que fijar la sonda en la cara interna del muslo en las mujeres y en los
muslos en el hombre. Evitaremos de esta manera tracciones o roces en la uretra.
4.6
Bolsa de drenaje o colectora Se fija a la cama con un soporte. Debe estar por debajo de la vejiga del
paciente. 4.7 Anotacin de los Datos Anotar en la hoja de enfermera la hora, la fecha del sondaje, motivo y volumen de agua (suero o aire) utilizado para inflar el baln.
8.
-
COMPLICACIONES
Infeccin: o Por mala tcnica.
Por mantenimiento prolongado. Cambio de la sonda Foley (es
de ltex) cada 20 - 30 das. Si es de silicona (cada 2 meses)
Rotura uretral, falsas vas por cnceres. Cuadro vagal por vaciamiento rpido de la vejiga con mareos, escalofros y bradicardia.
9.
Obstruccin de la sonda por cogulos, restos de clculos
COMO QUITAR LA SONDA

Camplar la sonda.
- 48 -

Despegar el esparadrapo. Vaciar el baln de la sonda extrayendo toda la cantidad introducida
hasta que se colapsen las paredes (la jeringa nos hace fuerza por presin negativa). Tirar de ella. Necesitaremos guantes, batea, pinzas, gasas
TEMA IX: INMUNOPATOLOGIA

El sistema inmune es vital, sin l tendramos que vivir en una burbuja. Dentro de la inmunopatologa hablaremos de las alergias y del shock anafilctico.
1.
REACCIONES INMUNOLOGICAS
Son respuestas especficas del organismo frente a sustancias extraas con el fin de neutralizarlas o eliminarlas, sirven para mantener la integridad del organismo. Para cumplir esta funcin la respuesta especfica pone en marcha el mecanismo inespecfico (respuesta inflamatoria) que amplifica la respuesta. Otra caracterstica es la memoria porque cuando un sistema inmunolgico ha sido activado el organismo lo recuerda y ante un segundo estmulo la respuesta es ms rpida e intensa. Si la respuesta es muy violenta puede agredir a las propias estructuras del organismo y si esta respuesta es insuficiente no cumplir con su funcin, hablamos de inmunopatologa.
2.
ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LAS REACCIONES INMUNOLOGICAS
2.1
Antgenos (AG) Son sustancias extraas reconocidas por el sistema inmunolgico que
provocan la reaccin del mismo apareciendo los anticuerpos (AC).
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En los casos de alergia se llaman alergenos. Pueden ser: Heteroantgenos. Isoantgenos. Autoantgenos
2.1.1 Heteroantgenos o xenoantgenos

Son extraos a la especie el receptor. 2.1.2 Isoantgenos Propios de la especie pero extraos al individuo. 2.1.3 Autoantgenos Pertenecen al individuo. Son los causantes de las enfermedades autoinmunes. 2.2 Clulas Inmunocompetentes - Linfocitos B respuestas humorales o inmediatas - Linfocitos T, respuestas celulares o tardas, pasan por el timo. - Macrfagos: tienen un gran poder fagocitario. Los linfocitos proceden de la mdula sea y atravesando los rganos linfoides centrales (timo y mdula) adquieren la instruccin necesaria para cumplir su misin. Los dos tipos de linfocitos B y T se trasladan ya maduros por los rganos linfoides perifricos donde se disponen para el ataque. 2.2.1 Linfocitos B Son los responsables de las reacciones inmunolgicas humorales o inmediatas y de las alergias. Protegen frente a toxinas, infecciones vricas, bacterianas agudas Tienen una maduracin independiente del timo, estn en todos los lquidos del organismo. Son los productores de inmunoglobulinas Ig portando Ig especficas para cada Ag. Proporcionan proteccin frente a: - Bacterias - Toxinas biolgicas - Virus - Enfermedades agudas.
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2.2.2 Linfocitos T Son los responsables de las reacciones inmunolgicas celulares o tardas. Pasan por el timo para conseguir su completa maduracin. Son los responsables de atacar directamente a cualquier material extrao al organismo. Proporcionan proteccin frente a infecciones bacterianas crnicas (tuberculosis, lepra), infecciones micticas (pie de atleta), infecciones protozoarias (pneumocistis carinii), infecciones vricas (herpes, sarampin) y ante tejidos extraos (trasplantes). Asientan en tejidos linfticos (ej. Amgdalas) 2.2.3 Macrfagos Son monocitos que se encuentran asentados en los tejidos. Se encargan de captar y presentar los antigenos a los linfocitos. Participan en la fase efectora. Son fagotitos. Participan en la inmunorregulacin. 2.3 Ganglios linfticos y bazo
Son los lugares donde estn las clulas involucradas en el sistema inmune. Son una serie de ndulos situados a lo largo del los vasos linfticos al lado de los vasos, especialmente en ciertas regiones como el mediastino, abdomen, ingles y ambos lados del cuello. Cuando se inflaman los ganglios causan adenopata crecimiento de los ganglios, puede ser signo de cncer primario y cncer de laringe o de origen infeccioso. 2.4 Anticuerpos o inmunoglobulinas
Se forman en respuesta a un estmulo antignico, es decir, reacciona contra un antgeno. Se localizan en el plasma, son gammaglobulinas y son especficas. Memoria de la respuesta inmune. La inmunoglobulina IgE est implicada en las reacciones de alergia. 3. ALTERACIONES PATOLOGICAS DEL SISTEMA INMUNE Inmunodeficiencias:
Deficiencia de la respuesta adecuada del sistema inmunitario. Dos tipos: primaria o congnita y secundaria o adquirida, (SIDA).
Gammapatas:
Produccin anmala de inmunoglobulinas. Mieloma mltiple. Hipersensibilidad: (Alergia)
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Respuesta exagerada o inadecuada a un antgeno especfico. 4 tipos. Autoinmunidad:
Reaccin inmunolgica frente a antgenos propios. Perversin del sistema inmune. Ej.: artritis reumatoide, glomerulonefritis, lupus eritematoso 4. ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD: Es la respuesta excesiva e inadecuada frente a un Ag especfico. Aparecen reacciones patolgicas por su violencia o por producirse frente a Ag que debera ser tolerado. Cuatro tipos: 4.1 Reaccin tipo I o anafilctica. Reaccin tipo II o citotxica. Reaccin tipo III o por inmunocomplejos. Reaccin tipo IV ligada a la presencia de clulas o retardada. Reaccin Tipo I o Anafilctica
Frente a un Ag se van a formar Ac especficos que son IgE. La reaccin anafilctica es una urgencia, el reconocimiento ha de ser inmediato y actuar rpidamente. La respuesta es aguda y grave frente a un alergeno al que la persona es hipersensible. Anafilaxia: Reaccin intensa, inmediata, aguda y grave a un alrgeno al que el paciente es hipersensible, puede llegar a producir shock. 4.1.1 a) Medicamentos: - Antibiticos. Penicilina y derivados son los ms frecuentes ms del 50% de los casos. - Acido acetil saliclico (AAS) - Quimioterpicos. - Ticidas (diurticos) b) Anestsicos. c) Agentes que sirven para diagnsticos: agentes yodados (contrastes para RX) d) Productos sanguneos: Etiologa
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- Sangre total. - Plasma. - Crioprecipitados. e) Inmunocomplejos: - Inmunoglobulinas. - Inmunoterapia (vacunas) f) Venenos de abejas, avispas, medusas, serpientes. g) Alimentos. Como el chocolate, frutos secos, huevos, mariscos. Ingerido, inhalado o inoculado, por va parenteral, etc. 4.1.2 Cuadro Clnico
Las reacciones pueden ocurrir en segundos o minutos despus de la exposicin. Cuanto ms rpido se presenten los sntomas ms intensa ser la reaccin. Se puede producir por inspiracin de alguna sustancia, por va parenteral, etc. La penicilina es la mayor causa iatrognica de anafilaxia. 4.1.3 Sintomatologa a) Sntomas generales: el paciente se nota extrao, malestar, aprensin, incomodidad. Sensacin de enfermedad. b) En la piel: urticaria, edema eritema. Se hacen visibles pasadas unas horas. c) Oculares: enrojecimiento, escozor, lagrimeo, edema periorbitario (la hinchazn de los prpados puede impedir la apertura de los ojos) d) Gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarreas. e) Sistema nervioso central: ansiedad, agitacin, convulsiones. f) Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia, arritmia, parada cardiaca, shock circulatorio (pulso rpido y tensin baja). g) Respiratorios: - Rinitis (inflamacin de la mucosa nasal): estornudos, picor nasal, rinorrea acuosa. - Tos.
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- Edema larngeo: hinchazn de la laringe impidiendo la entrada del aire, hace ruido denominado estridor, sobre todo en los movimientos inspiratorios. Si el edema va a ms se realiza traqueotoma o se entuba con antelacin al cierre larngeo. - Broncoespasmo: los bronquios estn muy estrechados y no se produce el intercambio de gases producindose pitidos sibilantes. - Insuficiencia respiratoria; disnea (dificultad respiratoria) y cianosis (color azulado de piel y mucosas). - Parada respiratoria. 4.1.4 Tratamiento Si el paciente esta entrando en shock hay que canalizar una va intravenosa. Aplicar de inmediato: - Media ampolla de adrenalina (cada una tiene l ml.) por va subcutnea. Es la droga de eleccin. Aplicar esta droga da miedo porque si hay pulso puede aparecer fibrilacin. Cuando el pulso est presente se usa la va subcutnea. En caso de parada por va IV. Es el tratamiento ms efectivo. Produce en el paciente excitabilidad y nerviosismo. Es normal. - Corticoides como el urbasn, 80 mg. Por va IV. Los corticoides evitan la inflamacin a largo plazo. - Antihistamnicos. Normalmente por va IV, hay que tener cuidado con su efecto sedante. Cuando aparecen roncha o habones. - Broncodilatadores (aminofilina) se utilizan para los broncoespasmos. - Oxigenoterapia, si le cuesta respirar con mascarilla. - Reanimacin cardio-respiratoria, en caso de entrar en parada cardio-respiratoria. - Si se observa que se est inflamando la vula hay que entubar, de lo contrario despus puede ser necesario realizar una traqueotoma de urgencia. - Traqueotoma de urgencia si el edema es demasiado grande y obstruye la respiracin. - Decbito supino, piernas elevadas. La identificacin del alergeno (Ag) es muy importante.
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4.1.5 Pruebas de identificacin 4.1.5.1 Pruebas In Vivo Pruebas cutneas que son:
Epidermo reacciones o Prick: se introduce el alergeno y la histamina.
Se le pone gotas en el antebrazo pinchando para ver si hay reaccin, un cuarto de hora. P. de intradermo reaccin: con extractos de productos sospechosos
de contener el alrgeno. P. de provocacin: administrar el producto sospechoso en pequeas
cantidades por va oral. En los casos en los que el Rush y Prick sale negativo. Sobre todo en antibiticos. 4.1.5.2 Pruebas in Vitro Determinacin srica de la IgE especfica: Rush. La IgE estar aumentada en los alrgicos. Determinacin srica de la IgE inespecfica. 4.1.6 Actuacin de la Enfermera Depender del cuadro clnico instaurado y de si este sucede durante el ejercicio libre de la profesin, para lo cual se deber tomar una serie de decisiones que estarn pautadas en un centro hospitalario o ambulatorio. La actuacin de la enfermera se basa en: - Identificacin de sntomas y signos y saber cuales son los ms graves. - Administracin urgente del tratamiento. - Educacin sanitaria al paciente 4.1.7 Atopia (Reaccin de Tipo local o atpico) Anafilaxia local. Es cuando los alergenos no penetran en el organismo sino que se limitan a tener contacto con las mucosas. La reaccin se produce donde existe contacto. Puede originar el asma. 4.2 Reaccin Tipo II o Citotxica o citoltica Se producen por Ac alrgicos o Ag que se fijan en la clula sangunea y que debido a la reaccin Ag-Ac es lisada. El organismo no reconoce como propios determinados Ag.
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Son las que suceden durante las transfusiones sanguneas. Es la responsable de las citopenias hemticas (anemia - glbulos rojos, leucopenia - leucocitos, trombopenia - plaquetas). 4.3 Reaccin tipo III o por Inmunocomplejos La unin Ag Ac da lugar a la formacin de inmunocomplejos. Si el Ag circulante es mayor o igual en cantidad al Ac, el inmunocomplejo es grande e insoluble. Si el Ag es igual al Ac, el inmunocomplejo es pequeo y soluble y puede circular y se va depositando en el endotelio. Son las responsables de la enfermedad del suero, de las artritis, carditis, vasculitis y glomerulonefritis estreptoccica. 4.3.1 Vasculitis
Complejo Ag Ac., se depositan en la pared de los vasos. Provocando inflamacin de los vasos sanguneos. 4.4 Reaccin Tipo IV Ligada a la presencia de Clulas o Retardada
En ella participan los linfocitos T. Se desarrollan lesiones en ciertas enfermedades como la tuberculosis o dermatitis de contacto. La dermatitis (eccema) es una lesin cutnea que aparece en las zonas de la piel expuestas a contacto con multitud de productos qumicos, mecnicos o de otro origen. Las lesiones de la dermatitis son: eritema, edema, vesiculacin y picor o urticaria. Tambin aparecen lesiones por rascado. 5. INMUNOPATOLOGIA Las alteraciones patolgicas del sistema inmunitario son: sistema inmunitario. Las inmunodeficiencias: deficiencia en la respuesta adecuada del
Las inmunoglobulopatas o gammapatas: produccin anmala de Ig o Ac.
Las reacciones de hipersensibilidad: respuesta exagerada o
inadecuada frente a un Ag especfico. un Ag propio. 5.1 Inmunodeficiencias (una inmunopata) Las enfermedades autoinmunes: reacciones inmunolgicas frente a
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Alteraciones a nivel de la sntesis de Ig (es decir, deficiencias de las dos clulas B) o a nivel de las funciones inmunitarias celulares (por deficiencia de las clulas T) o a un defecto de la fagocitosis. Pueden ser:
I.
II.
Primarias. Por trastorno gentico. Secundarias
5.1.1
Primarias
Debido a trastornos genticos en el nio. Las manifestaciones se presentan en edades tempranas (nios burbuja), se caracterizan por infecciones repetidas, infecciones graves (sepsis, meningitis), infecciones cutneas (estafilococos, cndida), diarreas crnicas, sndrome de mala absorcin. Algunas se pueden presentar en la edad adulta (inmunodeficiencia variable comn) son individuos propensos a infecciones graves, a procesos malignos, a trastornos hematolgicos y a enfermedades autoinmunes. 5.1.2 Secundarias Son secundarias a otras enfermedades. Se pueden producir por: La desnutricin, calrica-protena. Infecciones, vricas especialmente. Alcoholismo (cierto grado de mal nutricin). Cncer. Enfermedades autoinmunes. Alergias. Linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin. Radiaciones, quimioterapia. Cuando se realiza quimioterapia, el tratamiento es tan agresivo que tras la terapia se les tiene que realizar trasplante de mdula. Son pacientes que deben estar totalmente aislados para que no les contagien, aislamiento reverso.
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Traumatismos. Trasplantes, por efecto inmunosupresor de la medicacin que deben tomar para evitar el rechazo. SIDA
6.
EL SIDA. (Inmunodeficiencia secundaria) Es un cuadro clnico grave que se presenta en los estadios finales de la infeccin causada por el virus de La Inmunodeficiencia Humana. (VIH). Se cree que se origin en frica y que acab extendindose en los EE.UU. En un principio se pens que era una enfermedad de los homosexuales. Consiguieron aislar el virus del VIH. En 1983 se descubre el virus responsable de la enfermedad y en 1.985 aparecieron las primeras pruebas diagnsticas para el Ac anti VIH. Hoy est claro que afecta a cualquier sector de la poblacin siempre que tengan prcticas de riesgo. Esta considerada como la pandemia del siglo. 6.1 Etiologa
La causa del SIDA es un retrovirus, el VIH., aparece en la mayora de los fluidos orgnicos de las personas infectadas, especialmente en sangre, semen, secreciones vaginales, saliva, lgrimas, leche materna, lquido cefalorraqudeo, lquido amnitico y orina. Sin embargo las pruebas epidemiolgicas solo han podido identificar la transmisin del VIH por medio de los siguientes fluidos contaminados: sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna. 6.2 Vas de Contagio - Contacto con la sangre y hemoderivados. Va parenteral. - Relaciones sexuales. - Transmisin vertical madre-hijo. A travs de la placenta, del canal del parto o de la leche materna.
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Las personas con ms riesgo son los homosexuales o bisexuales masculinos o los consumidores de droga por va intravenosa. ltimamente est aumentando heterosexuales adolescentes. Existen personas con inmunidad natural a esta enfermedad, algunas prostitutas de Kenia. Tambin hay personas que son No Progresores Naturales, estn infectados con el VIH pero no aparecen los sntomas del SIDA, aunque llevan siendo seropositivos muchos aos. Conviene aqu hacer notar que SIDA es el desarrollo de la enfermedad, pero que existen personas contagiadas por VIH sin tener SIDA. 6.3 Fisiopatologa del VIH. Manifestaciones Clnicas del SIDA La base inmunolgica del SIDA es la destruccin de las clulas T4, el virus se fija en los marcadores de los linfocitos T4, los CD4, y penetra en ellos. El mensaje vrico se integra en el ncleo del linfocito T4 con lo cual el virus dirige el metabolismo y destruye la clula saliendo de esa clula y penetrando en otra, poco a poco se come todos los linfocitos T4. Apareciendo entonces una inmunodeficiencia. Es cuando aparecen las manifestaciones del SIDA. 6.4 Desarrollo del SIDA 6.4.1 Estado de Portador Asintomtico Puede transmitir el SIDA pero no tiene sntomas de enfermedad, su sangre es portadora del VIH. La persona tiene Ac del VIH en sangre, pero no las manifestaciones. 6.4.2 Infeccin Aguda por VIH Clnicamente pasa desapercibida y son portadores. Los sntomas pueden achacarse a otra enfermedad como la mononucleosis. Existen personas que tardan mucho tiempo en desarrollar la enfermedad y son portadores asintomticos durantes aos. Las manifestaciones de esta fase son tomadas por las de otra enfermedad banal (mononucleosis, gripe) 6.4.3 Linfadenopata Generalizada Puede durar al menos tres meses y alrededor del 20% de las personas que llegan a esta fase desarrollan la enfermedad. 6.4.4 Complejo Relacionado con el SIDA
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Con este trmino se agrupan todas las patologas que pueden tener las personas enfermas con SIDA. Se incluye toda la patologa relacionada con el VIH, aunque no significa que la persona tenga SIDA. Consiste en:
Candidiasis oral. Tuberculosis. Lo ms comn en el pulmn pero puede afectar a otros rganos. Es una infeccin grave que puede contagiar a los sanitarios.
Herpes Zoster o herpes simples que tienen que ver con el recorrido de un nervio.
Cuadro linfadenoptico, adenopatas. Prdida de ms del 10% del peso. Linfopenia o descenso de los linfocitos T. Anemia. Fatiga. Fiebre con sudores nocturnos. Diarrea. Este signo junto con el anterior es normal en verano. Leucopenias. Leucoplaca oral. 6.4.5 Encefalopata
Puede ir desde alguna manifestacin psicolgica a una enfermedad del sistema nervioso. No hay ningn rgano o sistema que no pueda ser atacado por este virus. Pueden presentarse demencias y afectacin de la movilidad del paciente, afectaciones psiquitricas y neurolgicas.
6.4.6. El SIDA Corresponde a la forma mayor de la enfermedad. No existen rganos no afectados. La mayora de los sntomas y signos se deben a enfermedades oportunistas y a tumores.
Tres categoras:
-Infecciones oportunistas. -Tumores.
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-Afeccin neurolgica del VIH. 6.4.6.1. Infecciones Oportunistas
Producidas por grmenes que normalmente no producen enfermedad. Cuando la inmunidad de una persona es deficiente estos grmenes aprovechan la oportunidad para invadir el organismo y producir enfermedades graves. La mayora de los pacientes mueren por infecciones oportunistas y las ms frecuentes con:
Candidiasis esofgica o en todo el aparato digestivo desde la boca al ano. Tambin afecta a las vlvulas cardacas y a nivel generalizado.
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Neumona. Generalmente por Pneumocistis carinii. Esta es una neumona muy caracterstica ya que normalmente no afecta a personas sanas. Se trata de un protozoo.
Leucoencefalopata multifocal progresiva. 6.4.6.2. Tumores
El virus que ha afectado el sistema inmunitario favorece la aparicin de cnceres: Linfomas. Sarcoma de Kaposi (afecta a la piel, equimosis). 6.4.6.3 Afeccin Neurolgica por el VIH Causa de la demencia, problemas motores y la encefalopata progresiva. Dan tanto afectacin neurolgica como psiquitrica debido al deterioro del SNC y nervios perifricos. Que puede afectar: 6.5. Directamente al cerebro. A la mdula. A los nervios raqudeos.
Curso clnico de los Pacientes con SIDA
l. Sucesiones de enfermedades oportunistas y de una de ellas mueren. 2. Se suelen cronificar. 3. Se inicia un proceso de consumicin del paciente que culmina con la inmovilidad total.
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6.6.
Seroconversin o periodo ventana.
Cuando una persona se infecta, suelen transcurrir entre 3 y 12 semanas, incluso 6 meses, antes de que aparezcan los Ac en sangre y puedan ser detectados. Esto no quiere decir que no contagien, todo lo contrario, transmiten la enfermedad. El periodo que transcurre se denomina Periodo de Seroconversin o Ventana. Tener anticuerpos no implica que no se desarrolle la enfermedad. A las personas infectadas con el VIH se les denomina seropositivas. 6.7 Infeccin por VIH. en la Infancia
El que el nio tenga Ac no significa que tenga el SIDA puede ser una transmisin pasiva de Ac procedentes de la madre. Aunque pueden haber sido producidos por contagio vertical, o ser una mezcla de la madre y propios. Cuando el nio nace, pueden persistir 15 meses en sangre, a partir de entonces en 70% se negativizan. 6.7.1. Transmisin Vertical Madre-Hijo Una madre infectada, transmite la enfermedad a travs de las secreciones vaginales o por la lactancia al nio. 6.8 Diagnstico del SIDA.
Test de Elisa si da positivo se realizan otros dos test: Por radioinmunoprecipitacin o inmunofluorescencia que son test de confirmacin. Cuando ya se sabe que es portador se le mide la cantidad de T4 y la cantidad de virus. 6.9 Tratamiento
Segn agente patgeno y sintomatologa. 1. Tratamiento de infecciones oportunistas siendo la ms frecuente la Pneumocistis carinii. La cryptosporidiosis provoca diarreas, tratamiento sintomtico, dieta, lquidos Tambin es un protozoo. 2. Infecciones micticas: afectan a todo el tracto gastrointestinal, con antifngicos, estimulacin bebida de lquidos, limpieza oral 3. Tratamiento de tumores por tratamientos paliativos, infiltraciones con citosttico (nimblastina) y/o radioterapia.
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4. Infecciones vricas: Cytomegalovirus que afecta a pulmones, intestino, retina: retinitis con secuela de ceguera. Herpes zoster: recorre el trayecto de un nervio. 5. Tratamiento antiviral o antirretrovirus. Se intenta que el virus se replique lo menos posible ya que hoy en da no es posible eliminar el virus por completo. As se logra aumentar el tiempo y calidad de vida. Por otro lado no se sabe cuando es el momento oportuno para comenzar el tratamiento. Nunca en individuos asintomticos y sin carga viral detectable (< 200 copias). Se comienza atendiendo a los siguientes parmetros: - Hay una cantidad de Linfocitos T4 inferior a 500 cl. /mm3. Hoy, cuando es < 350 cl. /ml. - Hay una carga viral superior a 10.000 20.000 copias/ml. - Existen sntomas atribuidos a la infeccin por VIH: fiebre, diaforesis nocturna, delgadez, candidiasis recurrente El tratamiento antiviral o antirretroviral consiste en la utilizacin de 1, 2 o 3 de los siguientes frmacos dependiendo del caso. 1.Nuclesidos Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI) o (NITR) - DDL - D4T. - DT3. - AZT (para evitar transmisin madre a hijo) - DDC: didesoxicitidn. 2.Inhibidores NO nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTR) Nevirapine Delavirine 3.Inhibidores de la proteasa (IP) PROBLEMAS: El 20% de los pacientes presentan lipodistrofias, acmulos grasos en bultos. La solucin es la ciruga esttica. Ritonavir. Indavir. Saquinavir.
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EL OBJETIVO: Reducir la rplica viral Controlar las infecciones oportunistas Alargar la vida de los pacientes hasta el desarrollo de una vacuna eficaz.
6.10
Prevencin (profilaxis) Educacin para la poblacin. Diagnstico precoz en mujeres embarazadas seropositivas. Evitar con medidas profilcticas la transmisin sexual. Prevencin del contagio a travs de sangre. Extremar medidas con el uso de guantes. Poner mascarillas, gafas, etc. para evitar el contacto con mucosas
6.11
Asistencia al Paciente 6.11.1 Atencin mdica. Atencin psicolgica. Educacin al paciente. Educacin al paciente No donar sangre ni rganos. Evitar besos ntimos. Restringir las relaciones sexuales. No compartir objetos. Limpiar cualquier superficie contaminada por sangre con leja diluida en agua. Comunicar a los profesionales de la sanidad el estado de seropositividad siempre que se vaya a recibir atencin sanitaria.
TEMA X: LAS HEMORRAGIAS

El sistema circulatorio es un sistema cerrado que tiene:
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Bomba impulsora: el corazn Circuito: que distribuye la sangre por todos los rganos. Los vasos sanguneos. DEFINICION Situacin en la que se produce una fuga de sangre del espacio intravascular al espacio extravascular. Se puede definir tambin como la salida de sangre de los vasos por rotura de las paredes. El individuo tiene un 60% de agua el 40% dentro de las clulas (intracelular) El 20% en el espacio extracelular de este porcentaje el 15 - 17% se localiza en el espacio intersticial y el 4 - 5% restante intravascular en los vasos sanguneos formando parte de la sangre. El nio tiene un 75% de agua. 2. CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS Lquido circulante: la sangre.
II.1. Segn la Causa II.1.1. Por traumatismo
Se pueden lesionar los vasos sanguneos:
Por accidentes laborales. Por accidentes de trfico. Suelen presentarse hemorragias copiosas que hay que valorar en el mismo lugar del accidente, ya que pueden dar lugar a un shock hipovolmico por prdida de sangre. En esta situacin las vctimas no se mueren por prdida de sangre sino por la bajada de la T/A. El centro respiratorio no manda rdenes para respirar. La 1 actuacin ante una hemorragia importante es intentar mantener la T/A, o lo que es lo mismo, mantener el Volumen sanguneo (Volemia).
Por lesiones iatrognicas: son las producidas por tcnicas diagnsticas y teraputicas que utilicen el sistema vascular como va de abordaje.
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Quirrgicas: por rotura o lesin de un vaso. Debidas a lesiones secundarias a traumatismos seos: por comprensin o desgarro de un vaso.
Las causas ms frecuentes se deben a heridas ocasionadas por armas de fuego, armas blancas, armas blicas y asta de toro.
II.1.2.
De causa no traumtica
Por trastornos de la hemostasia la causa es el propio sistema hematolgico pueden ser:
Hemorragias trombocitopnicas: pocas plaquetas. H. por rotura cardiaca: infarto agudo de miocardio, sale sangre al pericardio y produce compresin del corazn.
H. coagulopticas: alteracin de los factores de coagulacin. H. por trastornos de la pared vascular. Fragilidad de los vasos. H. iatrgenas medicamentosas: por administracin de frmacos anticoagulantes. El cido acetil saliclico, que lesiona la mucosa gstrica pudiendo producir perforacin gstrica, adems de ser un antiagregante plaquetario, y los corticoides. Aunque los ms tpicos son la heparina y el sintrn.
H. por insuficiencia heptica: Los factores de coagulacin los produce el hgado, en pacientes cirrticos puede estar alterada su sntesis. Adems, en los cirrticos tambin se dan las hemorragias por sangrado de las varices esofgicas.
II.2. Segn el Vaso Lesionado II.2.1. H. Arterial
El color es rojizo ya que es una sangre oxigenada y fluye de manera continua, a borbotones, coincidiendo con el latido cardiaco. II.2.2. H. Venosa
El color es oscuro ya que la sangre no est oxigenada. Fluye de manera continua y no sale a borbotones. II.2.3. H. Capilar
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Denominada hemorragia en sbana es en la que se ven multitud de puntos sangrantes en el techo de la herida. II.3. Segn el Lugar Donde se Vierte la Sangre II.3.1. H. Externas
Son fcilmente detectables ya que la sangre se vierte directamente al exterior. Segn la localizacin anatmica:
Otorragia: a travs del odo. Puede ser interna si la sangre se vierte al cerebro.
Epistaxis: de las fosas nasales. Muy comn en personas hipertensas.
Gingivorragia: de las encas. Hemoptisis: de las vas respiratorias que sale por la boca, se acompaa de tos y la expulsin de un esputo. Sangre roja oxigenada y espumosa.
Hematemesis: por la boca procedente de la va digestiva. La sangre que se vomita puede ser roja o puede ser en forma de posos de caf. Es una gastrorragia. Va acompaada de nasea.
Melenas: heces que se acompaan de sangre, aspecto de color negro alquitrn, son espesas, pegajosas, ms o menos lquidas y con muy mal olor. Es una gastrorragia.
Rectorragias: procedente del recto, de color rojo y se elimina acompaado o no de heces.
Enterorragias: procedencia intestinal. Es ms o menos roja en funcin del tracto intestinal que sangra.
Hematuria: eliminada a travs de la orina, procede del aparato urinario y del aparato renal.
H. del Aparato Genital Femenino: se vierten al exterior a travs de la vagina. Dos casos:
menstruacin.
Menorragia: hemorragia excesiva en el proceso fisiolgico de la
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Metrorragia: no guarda relacin con la menstruacin. Hermoespermia: sangre en semen. Se vierte coincidiendo con la eyaculacin. II.3.2. H. Internas
Permanece acumulada dentro del organismo vertindose al interior, no se visualiza y puede originar problemas de diagnstico. El diagnstico se realiza por la clnica que generan. Se denominan segn su localizacin: 2.3.2.1. Cavitarias
Se acumula en una cavidad y pueden ser:

piamadre.
Hemoperitoneo: en la cavidad peritoneal. Hemotrax: en la cavidad torcica. Hemorragias Craneales: H. Extradural o epidural: entre la duramadre y el hueso craneal.
H. Subdural: por debajo de la duramadre y encima de la aranoidea. H. Subaracnoidea: entre la hoja interna del aracnoides y la
Hemartros: en una cavidad articular. Hemopericardio: en la cavidad pericrdica. 2.3.2.2. Cutneas
Punto rub: dilatacin de la vena, desaparece momentneamente al presionar, las petequias no. En pacientes cirrticos.
Equimosis: mancha hemorrgica en el tejido subcutneo de un color rojo-morado-azulado y que evoluciona hacia un color amarilloverdoso. (moratn)
Petequias: hemorragias cutneas puntiformes, pequeas debajo de la piel. Se producen por rotura de los capilares y suelen ser mltiples. Inalterable en tamao y color a la presin. En el CID, Meningitis estreptoccica fulminante
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Hematoma: acumulacin de sangre localizada, en un rgano, espacio o tejido. Generalmente coagulada, aunque puede ser lquida. La caracterstica fundamental es flucta. La complicacin es que se infecte y se formen abscesos. Por eso, a veces es necesario drenarlo. Cuando se est reabsorbiendo puede quedar un resto que se calcifica. 3. FISIOPATOLOGIA DE LAS HEMORRAGIAS Toda la prdida brusca de sangre (+1.500 ml en poco tiempo, es fundamental la relacin V/T) provoca una hipovolemia y una hipotensin intensa que compromete el riego sanguneo de todos los rganos y que conduce al Schok Hipovolmico. El organismo para evitarlo y recuperar rpidamente la volemia pone en marcha mecanismos compensadores a nivel general y a nivel local. En la prueba del hematocrito, los valores del hematocrito que normalmente estn en un 45% bajan hasta 19%. Esta prueba cuantifica la prdida de sangre. 3.1.Mecanismos Compensadores a Nivel General Cuando disminuye la volemia sangunea se produce una hipotensin por lo que el individuo sangra menos espontneamente. Para que se produzca hipotensin se debe perder un volumen de 1.500 cm3. El organismo trata de mantener el riego sanguneo en los rganos vitales por lo que se produce la Taquicardia compensadora para intentar mantener el gasto cardiaco. Tambin se produce vasoconstriccin en los vasos perifricos por ello tienen una palidez intensa. Para garantizar el riego al cerebro y al corazn. Se produce simultneamente un paso de lquidos desde los espacios intersticiales, e incluso de las clulas, al torrente vascular para aumentar la TA, provocando una hemodilucin instantnea. Este mecanismo explica la sed intensa de los pacientes. Finalmente se produce una oliguria (escasez en la eliminacin de orina) para ahorrar lquidos y minimizar la prdida de lquidos mediante la reabsorcin del agua en los tbulos renales. En casos graves se llega a la anuria.
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3.2. Mecanismos Compensadores a Nivel Local.
Cuando se lesiona un vaso sanguneo su pared se contrae inmediatamente, se estimula el sistema simptico y se produce una vasoconstriccin local. Las plaquetas se adhieren a los bordes del vaso roto formando el trombo plaquetario a los 2 minutos aproximadamente se ha formado el cogulo y a los 3-6 minutos el cogulo bloquea el flujo sanguneo.
En conjunto, los mecanismos compensadores consiguen que unas horas se recupere parcialmente el volumen sanguneo minimizando los sntomas. La complicacin es mayor cuando la prdida es brusca y muy abundante, cuando presenta una mala localizacin (nivel cerebral o cardiaca), y depende del tiempo, es ms grave perder de forma brusca menos sangre que de forma lenta ms. Es decir se debe valorar: La cantidad de sangre perdida El tiempo en que se ha perdido La localizacin de la hemorragia.
Si la prdida de sangre es repetitiva, puede ser una hemorragia crnica. En estos casos la volemia no se ve afectada peo si la cantidad de hierro. Son causantes de anemias ferropnicas. Se manifiestan con cansancio, prdida de cabello y uas quebradizas. La diuresis y la PVC son los parmetros que se utilizan para controlar la evolucin de una hemorragia, as como para saber lo grave que es.
4.
CLINICA DE LAS HEMORRAGIAS (signos y sntomas).

4.1.Sobre Piel y Mucosas.
Lengua seca y saburral, (gorda, sin lquido) con sequedad orogarngea.
Piel fra, plida y sudorosa (piel de gallina). Puede haber piel apergaminada con signo de pliegue positivo como consecuencia de la deshidratacin. Se coge un pellizco de piel y no vulva a su posicin normal=pliegue positivo.
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Prueba de llenado capilar: se presiona el pulpejo o lecho ungueal y en aproximadamente 3 segundos debe volver a su color. 4.2. Sobre el sistema Cardio-Circulatorio.
Taquicardia compensadora para mantener el gasto cardiaco. Disminucin de la tensin arterial: hipotensin debida a la prdida de volemia.
Disminucin de la presin venosa central. Se mide con un catter Drum (71cm)
Signo de la presin ortoesttica: tumbado tiene bien la tensin, pero de pie se marea. El gasto cardiaco no es suficiente para mantener la bipedestacin.
4.3.
Sobre el A. Respiratorio.
Taquipnea (aumento de respiracin por minuto). Aparece como respuesta a la hipoxia (disminucin de O2) en sangre y a la acidosis. Debido a que hay menos hemates que son los que transportan el O2.
4.4.
Sensacin de sed por deshidratacin intracelular.
Sobre el rin. Oligura (disminucin de la orina) que puede llegar a la anuria (ausencia de orina). Los valores normales de la diuresis son O,5 mg. Por kg/h. siendo el volumen normal 50 ml/h.
4.5.
Sobre el nivel de Consciencia.
Dependiendo de de la prdida de sangre: Agitacin e intranquilidad. Confusin mental. Cambios de conducta.
Todo ello indica que existe una disminucin en el aporte de sangre al cerebro. 5. VALORACION DE LA GRAVEDAD. La gravedad viene dada por el volumen de sangre que se pierde y el tiempo en el que se produce esa prdida.
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5.1.Grado I. Prdida de un l5% de volumen sanguneo, sin manifestaciones clnicas. (Hasta 750ml) 5.2. N de pulsaciones por minuto: 75 85 Tensin arterial: 118/82 Prueba de llenado capilar: normal Frecuencia respiratoria: 14 20 Diuresis: 30 35 Estado mental: ligeramente ansioso.
Grado II.
Prdida de entre el l5 y el 30 % de volumen. (de 500 a 1.500 ml) Las manifestaciones son:
Incremento en la frecuencia cardiaca. Ms de 100. Taquicardia compensadora.
Tensin arterial se mantiene por la vasoconstriccin compensadora. 110/80
Prueba de llenado capilar: Prolongada Aumenta la frecuencia respiratoria. 20 30 r/m Se reduce la diuresis. 20 - 30 Se altera el nivel de conciencia. Ansiedad importante.
5.3.
Grado III.
La prdida es del 30 - 40% del volumen (1.500 a 2.000ml.). Las manifestaciones son:
Frecuencia cardiaca muy elevada. Mayor de 120 pul./ min. Tensin arterial baja. 70-90 / 50-60 mmHg/cc Prueba de llenado capilar: Prolongada Frecuencia respiratoria: 30 - 40 Diuresis escasa. 5 15 ml Palidez y sudoracin. Estado mental: desorientado.
5.4.
Grado IV.
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La prdida es de aproximadamente del 40% o ms (2.000 2.500 ml.). En este estadio es necesario reponer sangre, no basta con suero como en los casos anteriores. Las manifestaciones son: Todos los mecanismos compensadores fracasan. La tensin arterial puede ser inapreciable. 50, 60 Frecuencia cardiaca: Taquicardia elevada. Ms de 140 Frecuencia respiratoria. Alta, ms de 40 Anuria. Llenado capilar prolongadsimo. El estado mental es estuporoso y coma. Aparece el Schok Hipovolmico.
6.
TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS. Se basa en la valoracin de la hemorragia, en la hemostasia (parar la hemorragia) y
en la reposicin de la volemia (volumen sanguneo) mediante la administracin de sueros y de sangre completa si fuera necesario. Una hemorragia externa es siempre visible, sin embargo una hemorragia interna puede pasar desapercibida, por lo que habr que asegurarse ya que de no ser detectada puede causar la muerte. Ante una situacin traumtica importante se debe trasladar siempre al accidentado al hospital por sospecha de hemorragia. 7. TRATAMIENTO GENERAL PARA DETENER UNA HEMORRAGIA. 7.1.Procedimientos Mecnicos. Detienen la hemorragia mediante la aplicacin de medidas de presin sobre el vaso directamente o indirectamente. 7.1.1. Compresin Manual o Digital y Cura Compresiva. Se realiza con los dedos o compresas estriles. Una vez que estamos comprimiendo podemos hacer una cura comprensiva, es decir, un vendaje compresivo. En las hemorragias arteriales se realiza entre el corazn y el punto sangrante y en las hemorragias venosas se realiza entre la periferia y el punto sangrante.
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7.1.2.
Comprensin de los puntos Anatmicos o Arteriales.
Son puntos anatmicos en los que la compresin manual es fcil porque se comprime una arteria que circula sobre un plano duro: Arterial parcial (en la mitad de la mandbula). Arterias cartidas (en el cuello, a ambos lados).
A nivel de la fosa supraclavicular es la Arteria Subclavia. A nivel de la cara interna del tercio superior de la extremidad superior, las Arterias Braquial, Humoral o la Axilar. A nivel del hueco poplteo comprimimos la Arteria Popltea. A nivel inguinal comprimimos la Arteria Femoral. 7.1.3. Torniquete. Esta medida es excepcional, slo se va a aplicar cuando no se pueda parar la hemorragia por otros medios. Se realiza por encima del punto sangrante. Colocar un letrero, diciendo que lleva un torniquete y la hora en que se ha aplicado. La presin del torniquete debe ser superior a la arterial. Debe realizarse con una banda ancha de tela elstica para evitar lesiones importantes en los tejidos blandos.
No debe estar colocado ms de l h. se soltar cada 20 min. Soltndose gradualmente.
7.2.
Procedimientos Teraputicos 7.2.1. Procedimiento con Agentes Fsicos.
La aplicacin local de fro provoca vasoconstriccin. Se aplicara hielo pero nunca en contacto con la piel. 7.2.2. Procedimientos Quirrgicos. Electrocoagulacin: coagular el vaso para impedir que sangre por medio de: Bistur electrico
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Electrocoagulacin Sutura, ligadura del vaso
7.2.3. Procedimientos Farmacolgicos. Hermostsicos locales: Vasoconstrictores: Adrenalina. Hemostticos de accin sistemtica o general: Vitamina K. Frmacos antifibrinolticos. Frmacos antagonistas de la heparina. 7.3. Reposicin del Volumen Sanguneo. Espuma de gelatina absorbible.
Reposicin de la volemia, perdida en la hemostasia. 7.3.1. Fluidos Hidroelectrolticos. El objetivo fundamental es mantener la volemia. Se reponen lquidos hasta 2l., ms no porque disminuye la presin onctica con riesgo de edema pulmonar. Poner va: Suero fisiolgico. Suero ringer-lactato: fluido.
7.3.2. Fluidos Coloidales. Se emplean para evitar el paso del lquido del espacio extracelular al espacio extratisular.
Albmina al 5% y al 25%. No contiene factores de coagulacin. Para mantener la presin onctica.
Expansores plasmticos:
Dextrano 70. macrodex Dextrano 40. Reo macrodex Hidroxietialmidn. Expafusin Gelatina. hemoC
Plasma liolizado o fresco. Reponen los factores de la coagulacin.
7.3.3. Sangre y Hemoderivados.
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Inconvenientes: o o o Transmisin de enfermedades. Ej.: Hepatitis C, SIDA La sangre caduca Mantenerla es caro
Para reponer slo lo que necesita el paciente:
Sangre completa. Contiene todos los elementos de la sangre. Una

unidad contiene 450 ml y se utiliza en hemorragias importantes. Se necesita una va independiente para la transfusin sangunea.
Concentrado de hemates. Usada en hemorragias masivas. Prdidas

de 4l. Una unidad contiene 250 ml. de los cuales 200ml son hemates y 50 plasma. Se utiliza para no aumentar la sobrecarga hdrica.
Albmina. En insuficiencia cardiaca. Para aumentar la presin

onctica del plasma.
Plasma fresco. Reposicin de factores de coagulacin. Una unidad

es 200 300 ml
1.
Prdida de menos de l500 c.c.: suero fisiolgico. Prdida de hasta l.500 c.c. slo soluciones electrolticas. Por cada litro perdido de sangre se ponen 3 litros, si se ponen ms de 3 litros se pone 1 l de coloides por cada 0.5 l.
2.
3.
A partir de l500 c.c. habra que emplear a sangre.
7.3.4.
Sustancias Sintticas de la Sangre o sustitutos de la sangre.
Sangre sinttica: no tiene complicaciones de grupos, y no transmite enfermedades pero no transporta factores de coagulacin ni O2. Por lo que debern ser administrados junto con sangre. 8. TRANSFUSION SANGUINEA. Siempre hay que sacar una muestra de sangre para enviarla al banco de sangre y hacer las pruebas cruzadas con el donante, y para comprobar el grupo sanguneo.
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8.1.El donante. No se paga. Para aceptar la sangre de un donante, se sigue un protocolo: Historia del donante. Edad: mayor de 18 y menor de 65 Exclusin de los transfundidos en un periodo inferior a 6 meses. Quedan excluidos: Drogadictos y alcohlicos. Personas que hayan pasado la hepatitis. Menos peso del exigido. 50kg Enfermos infecciosos. Antecedentes de alergias recientes. Prcticas de riesgo. Embarazo en el ltimo ao. Ciruga odontolgica en 72 horas. 6m? Tener cncer. Ser cardipata. Tener trastornos hemorrgicos. Padecer anemia. Estar en medicacin o infeccin en las ltimas tres semanas.
Se har un anlisis de la sangre del donante. Una toma de constantes y se les pesa. La sangre donada se almacena y para ello se le aade un conservante y se mantiene a una temperatura de 1 a 6. La TA, la Fc y la Tra junto con la prueba del hematocrito que debe ser normal porque si esto no se cumple no se puede donar. 8.2. Grupo sanguneo.
El descubrimiento del sistema AB0 se realiz en 1900. Existen infinidad de Ags.: los de capacidad inmunolgica son los de AB.
Grupo A: contiene Ag. A. Grupo B: contiene Ag. B. Grupo AB: contiene Ag. A y Ag. B. Grupo O: No contiene Ags.
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El grupo O slo puede recibir sangre de su grupo, pero puede dar a todos los dems, es el grupo donador universal. El grupo AB puede recibir sangre de todos los grupos, es el receptor universal. El grupo A puede recibir sangre del Gr. A y del O. El grupo B puede recibir sangre del Gr. B y del O. 8.3. Factores Rhesus.
El descubrimiento de este sistema se realiz en 1950. Una persona es Rh+ cuando tiene Ag D, pueden recibir de personas Rh+ y Rh-. Una persona es Rh cuando no tiene Ag D. Solamente pueden recibir sangre de personas Rh-. En la l transfusin de un Rh- al que se le dan Rh+, no va a haber reaccin porque todava no ha creado anticuerpos, pero en una 2 van a existir estos. 8.4. Reacciones Adversas Ante Transfusiones. Lo primero es reconocer la sangre del donante. Siempre que se administra sangre se realiza con un filtro donde se van a depositar los cogulos. Equipo especial.
Se saca el aire, se purga con suero fisiolgico para no perder sangre, y luego se conecta.
No se debe meter medicacin con la sangre. El equipo debe ser de calibre grueso. Controlar el ritmo de goteo. Las unidades de sangre deben pasar en unas 4 h.
A todo paciente, se le deben tomar las constantes vitales y anotar cualquier anomala. Si el paciente empieza a sentir escalofros es el momento en el que empieza a subir la temperatura. Es el primer sntoma del sndrome febril.
No se administra la sangre fra. Atemperar la sangre.
8.4.1. Reaccin hemoltica Aguda.
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Aparece a los pocos minutos. Es la destruccin rpida y exagerada de hemates. Se produce al transfundir sangre incompatible. La incompatibilidad afectan casi siempre al sistema AB0 o al sistema Rhesus. 8.4.1.1. Sntomas.
Fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, hipotensin, shock, dolor torcico. Los anticuerpos del plasma del receptor reaccionan con los antgenos de los hemates de la sangre recibida y se produce hemlisis. Se produce una liberacin de hemoglobina libre a la sangre, destruccin capilar por aglutinacin celular ocasionando una disminucin de flujo y de oxgeno a los principales rganos del cuerpo. CID. El hierro que queda libre produce hemosideroris depositndose en los tmulos renales lo que puede provocar fracaso renal. 8.4.2. Reaccin Hemoltica Retardada. Se debe a una incompatibilidad a otros Ags. Distintos de los del sistema ABO. Se da en pacientes politransfundidos, apareciendo a los das o transcurrida la semana de la transfusin. 8.4.2.1. Sntomas.
Fiebre, fro, escalofros, pudiendo llegar al shock sptico. 8.4.3. Fiebre
Aparecen escalofros, cefaleas. Pueden deberse a la contaminacin sangunea. Hay que realizar un hemocultivo. 8.4.4. Reacciones alrgicas
Complicacin con manifestaciones cutneas en forma externa, urticaria o prurito, a veces acompaados de nuseas y vmitos. Son poco frecuentes y estn producidas por Ag solubles que puede tener el plasma. 8.4.5. Reaccin Anafilctica
Puede conducir al shock anafilctico. Es rara y si aparece lo hace a los pocos minutos de la transfusin. Esta producida por una hipersensibilizada a las protenas transfundidas.
8.4.6.
Contaminacin Sangunea
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Por presencia de microorganismos en la sangre o en el equipo. Suele deberse a una mala tcnica de administracin. 8.4.7. Hipotermias. Se da en transfusiones masivas, se caracteriza por: Disminucin de T. Prdida de O2. Parada cardiaca por fibrilacin ventricular.
8.4.8. Sobrecarga Circulatoria. En pacientes cardiacos, por administracin rpida de sangre, y se va a manifestar por: Disnea. Dolor torcico. Puede llegar al edema pulmonar.
Para evitar la sobrecarga se administra a un ritmo de 2ml/min, salvo en hemorragias masivas. 8.4.9. Transmisin de enfermedades.
La hepatitis puede transmitirse en un 7-9% (1/2.000.000) de los casos. Sobre todo se transmite la C.
El SIDA en el periodo de ventana. Sfilis (hoy no se transmite por la prueba del LUES que se realiza a la sangre), Malaria, Cytomegalovirus. Los sntomas aparecen a los 40 das.
Mal de las vacas locas. Se descarta la sangre del que ha vivido en el Reino Unido en el ltimo ao.
La sangre donada en Espaa esta muy bien controlada pero no es suficiente para cubrir la demanda, por eso se compra a otros pases que no tienen el mismo protocolo de seleccin de donantes. El mayor problema es el pago por la donacin.
8.5.
Transfusiones autlogas de sangre
El paciente dona sangre para ser utilizada en su propia intervencin quirrgica.
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9. ACTUACIN DE LA ENFERMERA EN HEMORRAGIAS
Recogida de datos. Valoracin de la situacin. Realizar medidas de hemostasia Colocar 1 o 2 catteres IV y administrar una solucin de macromolculas. Suero, perfusin rpida de soluciones cristaloides (suero fisiolgico,
lactato de Ringer) hasta que llegue la sangre. O solucin de macromolculas.
Preparar al paciente para una posible transfusin, el 2 catter y
extraccin de sangre para analtica, coagulacin, grupo, pruebas cruzadas.
Control de lquidos a infundir, sonda vesical y diuresis horaria. Control de constantes vitales y de consciencia Control del equilibrio hidroelctrico Corregir la acidosis Oxigenoterapia si es necesario S.N.G si es una hemorragia digestiva Valoracin gravedad por PVC, hematocrito y diuresis. Preparar al paciente para exmenes complementarios
TEMA XI: EL SHOCK

El shock es un sndrome que se caracteriza por una disminucin de sangre circulante y por lo tanto la disminucin del aporte de O2 a los tejidos. Se ven afectados mltiples rganos. Para que las clulas reciban un aporte suficiente de O2 la circulacin sangunea depende de los siguientes factores: De que el corazn sea capaz de bombear la sangre. De que al corazn le llegue una adecuada cantidad de sangre para bombear. Es decir, que halla suficiente volumen de sangre.
De que los vasos sanguneos tengan un tono adecuado y tamao adecuado.
1. TIPOS DE SHOCK
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S. Hipovolmico falta volemia. S. Cardiognico falla el corazn. S. Vasomotor falla la tonicidad de los vasos, la mayora de las veces se altera el calibre por vasodilatacin llegndole menos sangre al corazn. S. Neurgeno S. Sptico S. Anafilctico
1.1
Shock Hipovolmico Prdida de lquido o sangre dentro del sistema vascular. Se caracteriza por hipotensin y taquicardia compensadora. Causas: hemorragias, quemaduras extensas (no deja de ser una herida por la
que se pierde plasma), vmitos, diarreas, sudoraciones abundantes y algunas patologas como el leo paraltico, en el que se da un traslado de lquidos al intestino. Descenso del volumen intravascular Descenso del retorno venoso (llega menos sangre al corazn) Llenado incompleto de los ventrculos Descenso del volumen de eyeccin (expulsin, salida de sangre) Descenso del gasto cardiaco (GC= Vs x Fc) Descenso de la presin arterial (hipotensin y aumento de la Fc para compensar, taquicardia) Riego insuficiente de los tejidos. El organismo va a tratar siempre que al corazn y al cerebro le llegue sangre, en el resto de los rganos va haber vasoconstriccin para mantener este aporte a los dos principales rganos y mantener la PA. Si esta situacin se mantiene el shock pasa a ser descompensado o irreversible comenzando los fallos orgnicos.
1.2
Shock Cardiognico
Es la incapacidad del corazn para bombear suficiente flujo de sangre a los tejidos.
Est causado por mltiples alteraciones cardiacas y la ms frecuente es el infarto agudo de miocardio. Tambin el taponamiento cardiaco, pericarditis, arritmias, enfermedades vasculares graves. Cuando comienza a descender el volumen del latido se puede mantener el gasto cardiaco mediante un aumento del ritmo, aumento de la frecuencia cardiaca. Este
- 82 -

aumento del ritmo daa an ms al corazn, porque impide un aporte de O2 al propio corazn. El taponamiento cardiaco es la compresin del corazn producida por la acumulacin en el saco pericrdico de lquido o sangre procedente de la rotura de un vaso sanguneo del miocardio, debido por ejemplo a una herida penetrante. En muchas patologas cardiacas el corazn se agranda pero los ventrculos no tienen fuerza de contraccin. En la pericarditis hay una inflamacin de las membranas que recubren al corazn. El espacio virtual entre ellas se llena de lquido y este lquido presiona al corazn. En el infarto agudo de miocardio hay una necrosis del corazn por falta de riego. Las primeras horas del infarto la gente muere por graves arritmias cardiacas como las fibrilaciones ventriculares.
1.3
Shock Vasomotor Se debe a una vasodilatacin masiva producindose una desproporcin entre el
tamao del espacio vascular y la cantidad de sangre que contiene. La sangre se acumula en el sistema vascular lo que produce una disminucin del retorno venoso, por lo tanto un descenso del gasto cardiaco disminucin de la presin arterial riego insuficiente a los tejidos. Las causas son:
Shock neurgeno: prdida del tono simptico. Es un fallo del sistema simptico que se da en ciertas lesiones medulares, del SNC, anestesias
1.3.1
Shock sptico Shock anafilctico Shock Neurgeno
Vasodilatacin masiva secundaria a la prdida del tono simptico: Las fibras simpticas producen un efecto de vasoconstriccin. Las fibras parasimpticas producen vasodilatacin.
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Cuando falta el estimulo vasoconstrictor simptico se producir la vasodilatacin masiva. La sangre se acumula en el sistema vascular, disminuye el retorno venoso, esto hace descender el llenado ventricular, el gasto cardiaco, hay hipotensin y disminucin de la perfusin tisular. El paciente tendr hipotensin y bradicardia o Fc normal. No hay taquicardia compensadora. La ausencia de tono simptico es responsable de que no aumente la Fc. Las causas son:
Lesin de la medula espinal, por encima de la regin del trax La raqui-anestesia Raramente la lesin cerebral (SNC)
En todos los shocks se produce hipotensin y taquicardia compensadora excepto en este tipo de shock debido al fallo del sistema simptico. 1.3.2 Shock Sptico Es la forma ms frecuente de shock vasomotor. Se debe a infecciones generales producidas por grmenes Gram y +. Las endotoxinas bacterianas dilatan los vasos perifricos originando la acumulacin de sangre en ellos. Hay un aumento de la permeabilidad capilar por lo que hay una reduccin de la volemia. 1.3.3 Shock Anafilctico
La vasodilatacin masiva y el aumento de la permeabilidad capilar. La vasodilatacin se debe al efecto directo sobre ellos de sustancias (serotonina, histamina, etc.) liberadas durante la reaccin Ag-Ac y producen la vasodilatacin que afecta principalmente a los capilares.
2. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Este shock es un sndrome debido a una perfusin inadecuada de los tejidos. Factores: Volumen sanguneo
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El tono vascular, que sean capaces de contraerse o dilatarse La bomba cardiaca que el corazn est en condiciones
Independientemente del shock que haya siempre va a haber una disminucin de la tensin arterial sistemtica.
2.2 Estadios del Shock

1. Estadio inicial: fase de compensacin 2. Estadio final: fase descompensacin 3. Estadio irreversible 2.1.1 Estado Inicial o Fase de Compensacin Para aumentar la tensin arterial y con ello el gasto cardiaco y la perfusin tisular el organismo pone en marcha unos mecanismos compensadores.
2.1.1.1 Estimulacin de S.N. Simptico y de la Mdula Suprarrenal

Aumento de las catecolaminas. Aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en todo el territorio vascular, el organismo dona sangre para el corazn y el cerebro, exceptuando el territorio de las coronarias y las arterias cerebrales. Con esto se intenta aumentar la presin arterial.
2.1.1.2 La Retencin de Na y H2O por el Rion

Estimulacin de la secrecin de renina que hace que el rin retenga Na y H2O. Producindose oliguria. Si la oliguria se mantiene demasiado tiempo conduce a la Anuria. Este estado puede conducir al fallo renal si se mantiene demasiado tiempo. Hipotensin, taquicardia y oligurina 2.1.2 Estado final o Fase descompensada
Disminuye el flujo de sangre a todos los tejidos, lo que produce una hipoxia, esto hace que el metabolismo aerobio se convierta en anaerobio. Se producen grandes cantidades de cido lctico que origina una acidosis metablica. Si la hipoxia se prolonga, se agrava el cuadro porque se produce un aumento de la permeabilidad capilar. Esto conduce a una disminucin de la volemia.
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2.1.3. Estado Irreversible.
Si la hipoxia se agrava se produce primero una isquemia y luego una necrosis de los tejidos. Lo que lleva al fallo multiorgnico. Si se llega a este punto el shock es irreversible por destruccin, necrosis, de los tejidos. Con la necrosis el K sale de la clula y llega a la sangre producindose hiperpotasemia, responsable de las arritmias y de la mala conduccin cardiaca.
3. LESIONES DE ORGANOS EN EL SHOCK

Son consecuencia del aporte insuficiente de O2.
3.1
Los Riones
Disminucin del flujo sanguneo Disminucin de la circulacin renal Disminucin de la cantidad de filtrado glomerular oliguria y a un aumento de desechos nitrogenados en sangre. Si la hipotensin sobrepasa ciertos lmites (P. sistlica < 70 mmHg. Fracaso renal) puede dar lugar a la necrosis tubular. Insuficiencia renal aguda. Los riones se afectan en la fase inicial del shock. Oliguria es un signo inicial del shock. Cuando se instaura un shock hipovolmico No se ORINA para mantener la Volemia, si la situacin se mantiene conduce a un fallo renal y este al shock irreversible.
3.2
El Hgado
Se produce una vasoconstriccin. El hgado es capaz de almacenar sangre y en casos de necesidad la dona al volumen circulante, aproximadamente 350 ml. Si es prolongada las clulas hepticas pueden necrosarse, necrosis celular. Si aparece necrosis, habr un aumento de la bilirrubina en sangre, que produce ictericia (color amarillento en la piel). Hay tambin un aumento de transaminasas y LDH
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Si el shock se prolonga se producen trastornos de la coagulacin pudindose dar hemorragias. Suben las transaminasas, SGOT (5 40 de VN), SGPT (5 30). Se producen infecciones graves por fallo de la funcin antitxica del hgado. La muerte puede sobrevenir por una toxicidad fulminante. 3.3
Aparato Digestivo
La vasoconstriccin del aparato digestivo produce isquemia y ulceraciones en el intestino (lceras por estrs), muy erosivas y sangrantes que originan hemorragias gastrointestinales. Influye tambin la administracin de corticoides y otros tratamientos. Esta prdida adicional de sangre complica el tratamiento del shock hipovolemico. Se debe administrar a estos pacientes medicacin para proteger el aparato digestivo.
3.4
Los Pulmones
Al disminuir el flujo sanguneo en los capilares pulmonares se produce una isquemia en los alvolos y estos reducen la produccin de surfactante. Sin surfactante, los alvolos se colapsan lo que da lugar a una atelectasia masiva, colapso de los pulmones porque las paredes de los alvolos se pegan. Adems existe un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar que produce edema pulmonar, la funcin respiratoria queda afectada por la atelectasia y el edema, lo que contribuye a aumentar la hipoxemia.
3.5
El Cerebro
En la fase inicial no se afecta, pero a la larga el cerebro se ve afectado debido a la hipoxia. Se observa en el paciente inquietud, ansiedad hasta llegar al estupor o letargo y al coma.
3.6
El Corazn
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En un principio no se afecta pero al final se ve afectado en todos los tipos de shock. La subida de K en sangre deprime la contractibilidad y da lugar a las arritmias. La hipoxia afecta a la conductividad y la contraccin. El dao solo es primario cuando el shock es de origen cardiognico. Se afecta por la hipoxemia, la acidosis y la anoxia circulatoria.
3.7
La Sangre
Se produce una coagulacin intravascular diseminada, CID, que puede ser la causa o la consecuencia de un shock y se caracteriza por la formacin de microtrombos en los capilares y petequias en la piel. Pueden aparecer hemorragias de todo tipo por agotamiento de los factores de coagulacin en la sangre ya que estn en los trombos formados. Estas hemorragias disminuyen el gasto cardiaco. Los factores que influyen en la aparicin del CID son: el xtasis circulatorio, las toxinas bacterianas y la acidosis.
Hay un mayor descenso de la circulacin y ms acidosis. La mortalidad en caso de CID ms infeccin es del 50 70%. Es una Emergencia.
4. CUADRO CLINICO
Hipotensin Taquicardia compensadora, excepto en el shock neurgeno de origen simptico. Taquipnea compensadora (aumento de las respiraciones) Para compensar la hipoxia y la acidosis. La piel esta plida, fra (por la vasoconstriccin), sudorosa, ciantica (en caso de insuficiencia respiratoria) e ictericia (si existe afectacin heptica). Aparecen puntos hemorrgicos (en caso de CID) Oliguria compensadora, diuresis inferior a 20 ml/h o anuria. Sondaje para la cuantificacin de la diuresis.
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Acidosis Intranquilidad, ansiedad y agitacin Estupor y coma
5. TRATAMIENTO
Debe ser inmediato para evitar llegar al shock irreversible.
5.1 Tratamiento Causal

Aliviar y tratar la causa y no los sntomas del shock.
5.2 Medidas de apoyo

1- Establecer una ventilacin y oxigenacin adecuada: Fisioterapia respiratoria, estimulacin de la tos del paciente. Posicin para favorecer la expulsin de las secreciones. Oxigenoterapia para corregir la hipoxemia Aspiracin de secreciones Ventilacin mecnica
2- Corregir la hipovolemia administrando lquidos intravenosos 3- Administracin de frmacos para aumentar la fuerza de contraccin del miocardio: Dopamina, lidocana, atropina... Y para la acidosis: Bicarbonato sdico. 4- Monitorizacin dinmica 5.2.1 La Monitorizacin Se debe monitorizar para el control de los signos vitales. Monitorizacin hemodinmica para medir la presin venosa
central, PVC, mediante un Drumm (VN: 1 8 mmHg. o 4 12 mmH2O). La presin en la arteria pulmonar mediante un Swan-ganz.
PAP: presin en la arteria Pulmonar. PCP: presin capilar pulmonar. Monitorizacin intraarterial presin arterial Monitorizacin del gasto cardaco (VN: 4 7 l/m) Monitorizacin de la gasometra
5.3 Control Horario a Realizar

Los controles horarios deben ser de:
- 89 -

Diuresis Estado de consciencia. Mediante el estado de las pupilas (isocricas, miosis, midriasis) y la respuesta a estmulos sonoros, visuales y dolorosos. Balance hidroelectroltico Estado y temperatura de la piel Controles gasomtricos (hemoglobina y hematocrito) Temperatura Frecuencia cardiaca Gasto cardiaco PVC Controles radiolgicos.
TEMA XXII: TRAUMATISMOS

Son lesiones producidas por agentes mecnicos. 1. TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSIONES
Son lesiones en los tejidos blandos o traumatismos en los que no existe solucin de continuidad en la piel. La piel est intacta y se producen lesiones subcutneas. En general, se van a caracterizar por rotura de vasos.
1.1
Primer grado:equimosis
nicamente esta afectado el tejido de las clulas subcutneas. Se producen
pequeas lesiones en los capilares y equimosis (cardenales). Los sntomas son: dolor y color amoratado, pero curan rpido. El tratamiento es aplicar una presin y fro a nivel de la lesin para producir vasoconstriccin.
1.2
Segundo grado o hematoma

Se rompen vasos de mayor calibre. Produce dolor y un hematoma, coleccin
de sangre, donde sta flucta, pero este se reabsorbe solo. Se pueden formar abscesos (infeccin) o calcificarse (enquistamiento) que requiere la extirpacin quirrgica. El
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tratamiento es comprensin en el lugar del hematoma con fro. Si es muy grande habr que drenar mediante aspiracin. Habr que valorar tambin la situacin del hematoma, por ejemplo si es craneal. En caso de infeccin tambin se drenar y si se ha calcificado se har una extirpacin quirrgica. A veces se producen derrames linfticos, en este caso la reabsorcin es ms difcil.
1.3
Tercer grado, despegamiento de tejidos

Las lesiones son ms profundas y se produce necrosis de los tejidos, lo que
dar lugar a una herida, porque hay que abrir. El tratamiento es el mismo que se aplica a las heridas.
2.
TRAUMATISMOS ABIERTOS O HERIDAS
Herida toda lesin traumtica de piel y/o mucosas en las que existe una solucin de continuidad de los mismos con una afeccin variable de la estructura subyacente. Se pueden clasificar el agente productor, la profundidad, la complicidad o el riesgo de infeccin.
2.1 Segn el agente productor

Pueden ser: Heridas Incisas: Producidas por agentes cortantes y afilados. Predomina la longitud sobre la profundidad. Los bordes son limpios, regulares, bien definidos y encajan bien. Sangra bastante. Poca prdida de sustancia. Heridas punzantes: Por puncin o pinchazo, con objeto afilado o cnico. Predomina la profundidad sobre la longitud y pueden lesionar estructuras internas y arrastrar objetos extraos al interior con posibilidad de infeccin. Heridas contusas: Son heridas con contusiones, con bordes irregulares y es frecuente el arrancamiento de zonas de la piel. Con lesiones titulares, a veces importantes. El arrancamiento en cuero cabelludo se denomina SCALP. Heridas mixtas:
- 91 -

Mezcla de todas, siendo las ms frecuentes. La mayora son incisocontusas.
2.2 Segn la profundidad

Tiene en cuenta la afectacin de estructuras de fuera a dentro: Araazo Se afecta solo a la epidermis; Su importancia radica en la posibilidad de ttanos nicamente. Desolladura, laceracin o abrasinexiste perdida de sustancia superficial cutnea. Formacin de costra. Herida penetrantepuede alcanzar una cavidad; Herida perforantepenetrar en una cavidad y perforar una vscera; Herida por empalamientoagente entra por un orificio natural.
2.3
Segn la complejidad
Afectacin de los planos profundos y extensin, presencia, localizacin de
cuerpos extraos. 2.3.1 Herida simple o superficial Se lesiona la piel y el tejido subcutneo. Buen pronstico, sin alteraciones en la cicatrizacin. 2.3.2 Herida profunda o Compleja Lesiones de estructuras ms complejas como vasos, nervios o msculos. Son de peor pronostico, ms extensas, complejas y con material contaminante o cuerpos extraos en el interior.
2.4
Segn el riesgo de infeccin

Las clasificamos segn la posibilidad de que estn infectadas: Herida no infectada: Heridas limpias, incisas, de bordes regulares y simples. El tiempo transcurrido desde que se produjo la herida es inferior a seis o diez horas mximo en zonas muy irrigadas como la cara. Heridas infectadas: Muy evolucionadas en el tiempo. Son heridas por mordedura, por asta de toro, por arma de fuego o por picadura, heridas muy contaminadas
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o complejas, y heridas simples que posteriormente se complican por dehiscencia o infeccin. Como norma no se suturan, pero hoy en da ha quedado obsoleto, y se suturan todas. * Dehiscencia = Separacin de los bordes de la herida tras haber cerrado. 3. ETIOLOGA DE LAS HERIDAS
De causa accidental: La mayora. Accidentes de trafico Agresiones por arma blanca o de fuego. Accidentes laborales y domsticos Por picaduras, mordeduras o asta de toro Heridas quirrgicas: Realizadas en el medio quirrgico. Son limpias y estn realizadas en un medio asptico. Con fines diagnsticos y/o quirrgicos. 4. SINTOMAS DE LAS HERIDAS
4.1
Sntomas locales
Se presentan de modo constante y son: el dolor, la separacin de bordes y la hemorragia. Dolor: Aparece al afectarse estructuras nerviosas. La intensidad depende de: o o o o La localizacin de la herida La complejidad de la herida El umbral de dolor de cada persona Toma de drogas o alcohol. Separacin de bordes: Va a depender de la profundidad de la herida, del tejido celular subcutneo, cantidad de grasa, y de la direccin de la herida respecto a las
- 93 -

lneas de Langer (direccin de los msculos) en perpendicular mayor separacin de bordes que en paralelo. Hemorragias: Depende del tipo de herida y del vaso afectado.
4.2
Sntomas generales
En heridas importantes son debidos a la hipovolemia, al dolor y al shock por dolor o hipovolemia. Habr que valorar y establecer una jerarqua de prioridades en todas las heridas en el mismo lugar del accidente. 5. REPARACIN BIOLGICA DE LAS HERIDAS Consiste en la restitucin y reparacin del tejido lesionado hasta conseguir su normalidad funcional.
Fase catablica 1.- CICATRIZACIN Fase anablica Fase contraccin
2.- EPITELIZACIN
5.2
Cicatrizacin
En tres fases: Fase catablica o desasimilativa: Dura 6-7 das y se caracteriza por la inflamacin local. Aparecen los
4 signos de inflamacin (rubor, dolor, calor, tumor e impotencia funcional). Existe un periodo destructivo, en el que adems de intervenir clulas fagocitarias intervienen histiocitos tisulares que procuran la total limpieza de la herida de todos sus residuos orgnicos. Por ej.: la -colagenasa. Fase anablica o asimilativa: Mientras la inflamacin continua, comienza la autentica cicatrizacin.
- 94 -

o
Neoformacin Vascular (3 4 das) formacin de unos
pequeos vasos encargados de aportar el O2, nutrientes y la energa necesaria para la sntesis tisular (formacin de nuevo tejido).
o Desarrollo de fibroblastos clulas especficas de la cicatrizacin y

que se forman en el interior de la herida. Forman el tejido de relleno.
Biosntesis de colgeno es el principal componente
del tejido reparador. Protena fibroblstica. Se requiere Fe, vitamina C, O2,
Biosntesis de la sustancia fundamental la matriz
formada por el colgeno, mucopolisacridos, glucoprotenas y la sustancia fundamental forman el lecho en la herida, por el que penetran los nuevos vasos y se va reparando la perdida de sustancia.
Maduracin de la Cicatriz Y su posterior
remodelado. La correcta organizacin lleva meses.
Fase de contraccin La piel que rodea la herida tiende a contraerse para reducir el tamao de la lesin. Esto se lleva a cabo por los miofibroblastos.
5.3
Epitelizacin
Desarrollo del nuevo epitelio que tapice y recubra lo ms pronto posible la herida. Comienza cuando se produce la herida. Por migracin de clulas epiteliales desde bordes hacia el centro de la herida. 6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN DE LAS
HERIDAS
6.1
Factores locales propios de la herida

Infeccin: Es lo que ms retrasa la cicatrizacin. Inhibe la formacin del tejido conjuntivo y adems prolonga la fase catablica (fase del serosa). Vascularizacin: Aporte sanguneo insuficiente que retrasa la cicatrizacin.
- 95 -

Estrs Mecnico: La herida puede abrirse por movimiento excesivo de sus bordes por lo que altera su cicatrizacin. Complejidad de la herida: Las heridas complejas (muy profundas) retrasan la cicatrizacin. Tipos de curas: Las heridas mal curadas retrasan la cicatrizacin. Se altera la fibroplasia.
6.2
Factores generales:
Endocrinopatas:
o Obesidad disminuye la cantidad de O2 en los tejidos y

las suturas estn en tensin con riesgo de dehiscencia (separacin de los bordes cuando la herida ha cicatrizado)
o Diabetes mellitus hay alteraciones vasculares que se

acompaan de hipoxia tisular y mayor riesgo de infecciones. La insulina participa en el proceso de la cicatrizacin. Estas personas cicatrizan mal.
o Hipersecrecin de Corticoides Dificulta la sntesis de

colgeno. Retrasa la fuerza inflamatoria. Favorece la colagenolisis, menos sntesis de colgeno, ms destruccin de colgeno y menos inflamacin. Alteraciones nutricionales: Retrasan la reparacin de las heridas. Existen carencias especficas: Hipoproteinemias carencia de protenas, aumenta la dehiscencia y disminuye la fibroplasia. Aparecen edemas. Hipovitaminosis falta de vitamina C, baja la sntesis de colgeno. Dficit de oligoelementos Fe, Co y Zn, baja la sntesis de colgeno.
- 96 -

Coagulopatas: Alteraciones que dificultan la formacin de fibrina. Farmacoterapia: Cuando se administran los medicamentos inmunosupresores (corticoides). Edad: En los ancianos cicatrizan peor las heridas que en nios y adolescentes, porque tienen problemas asociados como malnutricin, diabetes
En la cura de las heridas se dan 2 procesos simultneos: La formacin del tejido de granulacin del interior a la superficie La formacin del tejido de epitelizacin en la superficie
Si el tejido de granulacin no se ha formado completamente y el de epitelizacin si se da una herida cerrada en falso con poco tejido de granulacin y slo el tejido de epitelizacin superficial completo. Para evitar el cierre en falso se introducen gasas para favorecer la completa formacin del tejido de granulacin. 7. TIPOS DE CICATRIZACIN La cicatrizacin es la reparacin de la herida hasta la integridad funcional.
7.1
Cicatrizacin por 1 Intencin o Primaria

Se hace en heridas no infectadas, cuyos bordes estn limpios y con escasa
prdida de sustancia que se cierra directamente por medio de suturas. Se obtiene una rpida curacin con una cicatrizacin aceptable.
7.2
Cicatrizacin por 2 Intencin o Secundara

En heridas infectadas, complejas y muy evolucionadas en el tiempo. Se produce
el cierre tardo dando lugar a una peor cicatrizacin. La cicatriz es de mayor tamao y menos esttica.
7.3
Cicatrizacin por 3 Intencin o Terciara
- 97 -

Es intermedia, se cierran por 1 intencin y bien por infeccin o por dehiscencia se abren. Se espera a que granulen espontneamente y luego se practica de forma tarda la sutura diferida. 8. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Cuando una herida tiene > o = a 2 cm. Siempre se debe coser con puntos o puntos de aproximacin. Es importante no cometer errores en la valoracin de daos por traumatismos, preguntando por mecanismo de produccin y sintomatologa. Debajo de una herida mnima puede esconderse una rotura de tendones, patologa que es fundamental detectar a tiempo.
8.1
Tratamiento de Urgencia
Evaluacin de posibles hemorragias y lesiones internas

Profilaxis y/o tratamiento del posible shock
Acondicionar y preparar las heridas as como el traslado del paciente

8.2 Tratamiento Definitivo
Es diferente si la herida esta infectada o no. Heridas no infectadas: o Limpieza y Aseptizacin Lavar la herida con suero fisiolgico y eliminar restos y cuerpos extraos o Usar yodo como antisptico
Anestesia local: Se puede utilizar anestesia local si se precisa, bien sea para desbridar (cortar) esfacelos (tejido muerto que se desprende y elimina) o bien para el cierre de la herida.
Rasurado y Aseptizacin: En zonas que tengan vello, excepto en las cejas. Una vez rasurado se limpia con el antisptico.
Cierre primario de la herida: Existen distintos mecanismos:
- 98 -
Tiras adhesivas en heridas con poca perdida de sustancia y poca separacin de bordes. Se dejan 10 das y se retiran escalonadamente.
Clips o grapas usados en el mbito hospitalario, se aproximan los bordes y se hace un pellizco de la piel con la grapa.
Cierre de la piel con suturas Tomar poco tejido y en igual cantidad en ambos bordes de la herida. Sin excesiva tensin para disminuir el riesgo de dehiscencia. Los nudos han de quedar a un lado de los bordes de la herida.
* Sutura no es lo mismo que ligadura: La ligadura se realiza en los vasos, cosiendo slo con hilo, sin aguja. *Maniobra de Fiedrich: Recorte de los bordes de la herida que estn tan macerados que no son viables.
Tcnica varia Contraindicaciones:

o En toda herida infectada o o En heridas muy contaminadas o En heridas por asta de toro o arma de fuego En heridas por mordedura humana o animal En heridas muy evolucionadas en el tiempo
Material de sutura:
Material absorbible se absorben lentamente
y son para coser bordes internos de heridas. Pueden ser materiales naturales (catgut) o sintticos (dexon).
Material no absorbible Pueden ser naturales
(seda) o sintticos y hay que retirarlos al cabo de unos das.
- 99 -

o
Material metlico Los hilos son de acero
inoxidable y las agujas pueden ser traumticas (no llevan el hilo puesto) o atraumticas (si lo llevan) Ej.: Prolene. Cura y evolucin de la herida:
Se limpia con un antisptico y se coloca un apsito con gasa estril. El aposito se levanta a las 48-72 horas para verificar la ausencia de complicaciones. Valoraremos si existe dehiscencia u olor. Levantar los apositos siempre que el herido se queje de dolor, estn manchados o se presente fiebre no identificada. Si la evolucin de la herida es correcta se procede a la retirada de la sutura al 710 da, exceptuando prpados y cara que se quitan al 3-5 da. o Profilaxis antitetnica: Se debe tener en cuenta el estado inmunitario del paciente Heridas infectadas: Esta contraindicada la sutura primaria. o Limpieza y Aseptizacin
o Inmovilizacin y reposo de la herida

o Drenaje de las colecciones purulentas
o Uso de anestsicos. Desbridamiento

o Antibioterpia local
o Curas y evolucin de la herida:

Suelen ser curas hmedas, las gasas se impregnan en suero fisiolgico. Hay que evitar que la gasa se pegue a la herida. Se recomienda cambiarlas cada 24 horas y siempre que estn sucias. o o Reparacin completa de la herida: sutura secundara o diferida Profilaxis antitetnica
CURAS HMEDAS: Preparados comerciales
1.
Tules grasos son apsitos impregnados para que no se queden pegados a la herida:
Tul grasum, linitul, Betatul, Comfeel
- 100 -

2.
3. 4. 5. Pomadas enzimticas y/o antibiticas Favorecen la cicatrizacin, Iruxol,
Blastoestimulina, Dertraxese
Geles e hidregeles Dextranomeros Vendajes sintticos
Las curas terminan con un apsito cerrado en ventana o segn el apsito empleado. *Sutura secundaria: Cuando la herida cicatriza sola *Sutura diferida: La herida va cerrando y cuando los bordes estn sangrantes pero ms prximos se suturan. 9. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
9.1
Precoces
Aparecen en los primeros das de las heridas. Seroma: Es una prominencia fluctuante en la herida. La herida aparece elevada y debajo hay lquido. Es el 1 signo de infeccin. Infeccin: El la complicacin ms frecuente. Es un contenido purulento. El pus debe drenarse. Hacer cultivo y antibiograma. Los sntomas son locales a nivel de la herida y son los generales de la inflamacin.
Dehiscencia de la herida: Apertura de la herida. Es ms frecuente en personas obesas, bajas en protenas o con suturas en demasiada tensin que dificultan el riego.
Eventracin y evisceracin:
La eventracin es la dehiscencia profunda de las suturas quirrgicas, mientras que la sutura externa sigue bien. Se da, sobre todo en suturas abdominales. En el exterior se nota un bulto o profusin, que se denomina hernia quirrgica. La evisceracin es cuando fallan tanto las suturas internas como las externas, se abre la herida y salen las vsceras. Poner gasas estriles
- 101 -

encima de las vsceras, es importante no tocar, tranquilizar al paciente que vive la situacin como algo dramtico, y avisar al mdico para llevar de nuevo al paciente al quirfano. Se produce en sutura abdominal.
9.2
Tardas
Aparecen cicatrices con anomalas en su formacin y desarrollo. Muchas veces crean lesiones: estticas, funcionales y/u orgnicas. Queloide o cicatriz queloidea: Crecimiento excesivo del tejido cicatrizal que hace relieve sobre la piel normal. Cicatriz gruesa y elevada. Tipo de cicatrizacin que tienen algunas personas. Al principio de color rosceo, despus se vuelven transparentes y brillantes.
o Etiologa es desconocida, se habla de predisposicin gentica. o Localizacin Puede variar o Tratamiento Son de difcil tratamiento, porque la mayora
recidivan, se utiliza la exresis (extirpacin) quirrgica. Existen apsitos para evitar su formacin. Cicatriz hipertrfica: Se caracteriza por una gran fibrosis al proliferar en exceso el tejido conjuntivo. En el exterior es una cicatriz normal pero debajo estn duras. Pueden resultar antiestticas porque el crecimiento de este tejido conjuntivo puede elevar la cicatriz provocando bultos. Cicatriz retrctil: Son ms frecuentes en zonas mviles, de flexin, extensin o de pliegues cutneos donde originan un acortamiento. Resultan antiestticas. Adems, puede crear un problema orgnico por lesiones derivadas y/o funcionales. Malignizacin: La cicatrizacin origina un proceso maligno. Generalmente presenta una ulceracin crnica persistente que puede dar lugar a un epitelioma. Con buen pronstico.
- 102 -
TEMA XIII: INTOXICACIONES

Estas pueden ser: Intoxicaciones agudas Intoxicaciones crnicas Es una situacin para atender de emergencia. La prctica ms realizada es el lavado gstrico. 6. ETIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES
Se pueden producir por: ingestin, inhalacin, absorcin e inyeccin y los agentes causales son: Medicamentos, de las intoxicaciones supone el 50%. Por:
sobredosis: intencionadas (suicidas u homicidas), accidentales o error en la dosis (error iatrognico o mala interpretacin)
Acumulacin, eliminacin lenta Potenciacin con otra sustancia Hipersensibilidad/alergia
Sustancias qumicas domsticas o agrcolas Matarratas Alimentos Picaduras de insectos de insectos Mordeduras de serpiente
Las picaduras y las mordeduras constituyen los envenenamientos. Todas las sustancias qumicas que conocemos pueden originar intoxicaciones por hipersensibilidad o a ciertas dosis, en exposicin aguda, puntualmente, o por exposicin crnica, dilatado en el tiempo. Ejemplos de la exposicin crnica estn en las intoxicaciones que se dan en el trabajo: Saturnismo Intoxicacin por plomo
- 103 -

Los zapateros se intoxicaban con los tintes originando aplasia medular, leucemias. Hoy les sucede lo mismo a los barnizadores y restauradores. Los deshollinadores sufran cncer de testculos por la inhalacin de holln. Los mineros silicosis.
1.1 Intoxicaciones graves por medicamentos

Sobredosis: Debidas a: o Tentativas suicidas u homicidas o Intoxicaciones accidentales en nios Error en dosis de origen Son de tipo:
o
o Acumulacin de droga:
Iatrognico (equivocacin del medico o enfermera) El paciente no entiende bien la dosis
Se produce si la droga es de eliminacin lenta. Un caso particular es la potenciacin de un medicamento debido a la interaccin con otro medicamento o con una droga. Sensibilidad especial o Idiosincrasia Son reacciones anmalas de un medicamento. Se debe a: o o Sensibilidad especial propia de cada individuo Por hipersensibilidad
Por efectos secundarios Un ejemplo esta en la Estreptomicina (para la tuberculosis) que produce sordera o acusia. La quinina, medicacin para la malaria tambin produce sordera. Las tetraciclinas pigmentan la dentadura. 7. CLINICA DE LAS INTOXICACIONES
2.1 Signos vitales

Taquicardia: alcohol, salicilatos o aspirinas Bradicardia: sobredosis por digital o digoxina
- 104 -

Hipertensin: nicotina, medicamentos Hipotensin: veneno que produzca un shock, corticoides Taquipnea: monxido de carbono, salicilatos, alcohol. Fiebre: sobredosis de aspirinas, cido brico Hipotermia: sedantes o shock En la piel
Sudoracin: alcohol, LSD, picaduras de serpiente, anfetaminas, xtasis.
o o o o o o
Cianosis: depresin respiratoria Ictericia: hongos, anilinas, habas. Afectacin del hgado. Enrojecimiento: monxido de carbono, en piel y mucosas Petequias: anticoagulantes o picaduras de serpiente Prpura: Multitud de petequias Marcas de agujas: toxicmanos En ojos Midriasis: pupilas dilatadas, anfetaminas, cannabis, abstinencia. Miosis: pupilas contradas, por opiceos, parada cardiaca. Enrojecimiento ocular: marihuana, hachis o derivados Trastornos visuales: alcohol, sedantes y alcohol metlico (ceguera por afectacin del nervio ptico).
o o o o
En boca Sequedad: por anfetaminas, antidepresivos y opiceos Salivacin: por arsnico o abstinencia de drogas
Olor en aliento:
arsnico huele a ajo; alcohol, metanol o aspirinas huelen a acetona; cianuro huele a almendras amargas.
o
custicos, corrosivos, humos En digestivo
Ulceras: por
- 105 -

Nauseas y vmitos: casi todos los venenos
o Dolor abdominal: sndrome de abstinencia, intoxicaciones

mentales o detergentes.
o Diarreas: por arsnico o hierro

En sistema genito-urinario Anuria: dejar de orinar Poliuria: orinar mucho Trastornos neuropsiquiatrcos o Somnolencia o Delirio
o Debilidad muscular o parlisis: Botulismo

o Convulsiones y contracciones musculares
8.
TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES Requiere una atencin inmediata de urgencias.
3.1 Tratamiento de urgencia

Medidas de apoyo para mantener las constantes vitales Se debe tener en cuenta si el paciente esta: o o Sintomtico Asintomtico Se debe valorar: o Permeabilidad de las vas respiratorias Para mantenerla se deben mantener abiertas: Todo enfermo inconsciente en posicin SIMS Se les coloca en la boca un tubo de GUEDEL o de MAYO Si tiene edema de glotis intubar Alertar a la victima del ambiente causante
Funcin respiratoria
- 106 -

Control de la frecuencia respiratoria y tipo de respiracin Si hay insuficiencia poner respiracin asistida o practicar traqueotoma. o F. circulatoria Ver si se produce parada cardiaca, y en ese caso, RCP. Ante todo intoxicado hay que poner en marcha la profilaxis del shock, aplicacin de calor, control de las constantes y administracin de lquidos intravenosos
o F. renal Va de eliminacin de muchos metabolitos o

F. neurolgica: Valoracin para conocer gravedad. Identificacin del toxico Mediante preguntas al paciente o familiares Preguntar cuando, como, donde, porque o Cuando no sabemos cual es nos lo puede indicar el olor, botellas abiertas o En ocasiones no sabremos que tratamiento dar o Si se hace lavado gstrico guardar una muestra para indentificar o Una vez prestados los primeros auxilios se trasladara al paciente o Conviene remitir al centro todos los restos o posibles indicios del toxico. Eliminacin del toxico o Impedir la absorcin Provocar el vmito: Si el paciente est consciente y nunca si ha tomado corrosivos (artculos de limpieza, cido de batera, blanqueadores, disolventes) o custicos como la leja. Las contraindicaciones para la induccin del vmito son el paciente somnoliento o medio inconsciente o en shock por riesgo de aspiracin y los dichos antes, custicos y corrosivos. Los medios para provocar el vmito son:
- 107 -
Jarabe de ipecuhana 15
-20ml ms agua abundante,
Apomorfina va
subcutnea, ya no se utiliza por ser depresor del sistema respiratorio,
polvo mostaza: barato y
antes fcil de conseguir o
estimulacin farngea, si
la persona quiere vomitar. Aspiracin y lavado gstrico: Deberamos meter la sonda de calibre grueso por la boca. La medicin se realiza desde la boca a la apfisis xifoides. Colocacin: Decbito lateral IZQUIERDO, para provocar depsito y menos absorcin. Se introduce suero o carbn con una jeringa de 50 ml La 1 vez se introducen 20 o 30ml, despus se saca con jeringa o aspirador. Se repite el procedimiento con unos 2 litros. En el ltimo lavado se deja el carbn activo sin aspirar para que acabe de absorber la sustancia txica. Indicado cuando la persona ha ingerido custicos o corrosivos. Laxantes, porque estimulan el trnsito intestinal Eliminar contaminantes externos. o Aumentar la excrecin
Forzar la diuresis mediante diurticos y sueros. Hay

que administrar lquidos por va intravenosa.
Alterar el pH urinario: si los txicos que son bases por

lo que se eliminan mejor con una orina cida. Cuando el txico es un cido (anfetaminas) se dar bicarbonato sdico para neutralizar.
Dilisis peritoneal Cuando el txico no ha llegado a

sangre.
Hemodilisis (eliminacin del txico en sangre)

Administracin de Antdotos
- 108 -

o Si el toxico es veneno de serpientes se administra suero antiveneno especifico Con opiceos administramos naloxona Al no saber la causa se aplica un cctel de glucosmon, anxate y naloxona Cuando es por corrosivos Administramos leche o agua albuminosa A todo hay que darles muchos lquidos Contra los venenos en el tracto gastrointestinal carbono activado No administrar sustancias qumicas 9. INTOXICACIONES POR INHALACIN DE GASES IRRITANTES Y GASES REUMA
o
o o o
o
o
4.1. Etiopatogenia
Se dan por gases que se producen en incendios CO, CO2, cido prxico (pelculas, fotografas), benzol, gasolina
4.2.
o
Clnica general
Irritacin de las mucosas, tos, ronquera Disnea, cianosis, edema de glotis, edema pulmonar y edema cerebral, coma Dependiendo de la causa puede tener signos o sntomas asociados, como quemaduras de la boca, cara y carbonizacin de los pelos de la nariz. Los humos, gases y el calor pueden irritar la laringe y traque y producir un edema. En todo paciente quemado hay que sospechar una lesin por inhalacin, y debe tratarse para evitar consecuencias graves.
4.3.
Primeros auxilios y tratamiento inmediato

o Trasladar al intoxicado a un lugar donde pueda respirar aire fresco
o No encender luces ni velas ni abrir ventanas, por si hay gases

o Colocar al paciente en posicin SIMS, cubrirlo con mantas y mantenerlo en reposo.
o Traslado al hospital donde se suministran corticoides,

antiinflamatorios (antitoxignicos)
- 109 -

o Tratar el edema de laringe y si es necesario traqueotoma
5. INTOXICACIONES POR MONOXIDO DE CARBONO El CO2 es un gas inodoro, incoloro, inspido y no irritante. Se produce por combustin incompleta de sustancias orgnicas, como gasolina, tabaco, alquitrn
5.1 Causas
o En victimas de incendios En personas que inhalan humo que se escapa de lo coches (autolisis) Cualquier llama o dispositivo de combustin Estufas, hornos defectuosos, braseros, barbacoas en el interior de
o
o
o
casas.
El CO se combina con la Hb para formar CARBOXIHEMOGLOBINA, que no es capaz de llevar O2.
5.2
o o o o o
Clnica
Cefaleas Sopor Nauseas y vmitos Lipotimias Vrtigos, parlisis, deterioro mental, temblores y convulsiones e inconsciencia El signo ms caracterstico de la intoxicacin grave por CO es el color rojo cereza en piel y mucosas, as como el edema cerebral grave.
5.3
o
Tratamiento de Urgencia
Alejar a la victima de la atmsfera txica Respiracin artificial o altas concentraciones de O2 cmaras hiperbricas. El edema cerebral se trata con diurticos y corticoides (antiinflamatorios) Se mantiene a la victima caliente y en reposo Controlar las convulsiones administrando diacepam o Valium. Observar a la victima por si sufriera ataques. Conducta psictica, temblores parkinsonianos, etc. 6. MORDEDURAS DE SERPIENTES
o
o o o
- 110 -

Cada paciente posee un veneno especfico. En Espaa est la vbora que no da, generalmente, complicaciones a no ser que haya una reaccin anafilctica.
6.1 Clnica
Edad y tamao Las manifestaciones pueden ser locales, generales. Neurotxicas y/o hemotxicas. La reaccin del organismo puede ser mnima o grande, e inmediata
Manifestaciones locales Dolor en la zona, rubor, tumefacin, edema y necrosis. Manifestaciones generales Sed, sudoracin profusa, nauseas, vmitos y shock (= colapso). Siempre que hay sed nos indica una hemorragia o destruccin sangunea. Manifestaciones neurotxicas Parlisis respiratoria Manifestaciones Hemotxicas Hemorragias debidas a la hemlisis y a los efectos de coagulacin y destruccin de vasos porque lesionan la pared endotelial.
6.2.
Factores que afectan a la gravedad de las mordeduras de serpiente

Edad y tamao Es mas grave en nios que en adultos, y ms en ancianos. Localizacin Son menos peligrosas en extremidades (torniquete) y tejido adiposo que en el tronco, cara, cuello o vasos sanguneos. La ropa Protege un poco puesto que la penetracin directa de un colmillo en la piel es mucho ms peligrosa. Tamao y grado de enojo de la serpiente Puede entrar mas veneno, y si la serpiente esta herida inyecta ms. Estado de las glndulas del veneno Aunque acaben de morder siempre queda algo de veneno
- 111 -

Presencia de bacterias en la boca de la serpiente Pueden producir infecciones. Clostridium gangrena gaseosa El ejercicio o Fatiga Correr despus de una mordedura aumenta la absorcin del veneno. Ya que cuanto mayor sea el ritmo cardiaco ms rpido circula la sangre.
6.3
Tratamiento
Medidas de urgencia
o
lesionada
Tranquilizar a la victima ponerla en reposo e inmovilizar la zona
o o
Torniquete colocarlo con suficiente fuerza y aflojarlo cada 20 minutos Incisionar las marcas de los colmillos realizar dos cortes de 1cm de
longitud y 05cm de profundidad.
Succionar se debe succionar inmediatamente despus de la mordedura.
La succin puede ser de 30 min. o hasta que llegue la ambulancia. NO APLICAR HIELO, agrava ms las manifestaciones en el endotelio venoso. o Transporte urgente a un hospital Atencin en el hospital
Administracin de un antiveneno/antdoto especfico en los pacientes
alrgicos habr que valorar que es mejor. Se administrara por va intravenosa diluido en suero. Si no hay sntomas se recomienda tenerlo en observacin de 12 a 24 horas antes de administrar el antiveneno. Slo se administrar en caso necesario.
Medidas de sostn mantener la respiracin del paciente, tratar el
shock, administrar vitamina K para corregir los trastornos de coagulacin Y si el paciente tiene convulsiones administrar Valium.
Medidas generales usar sedantes para aliviar el dolor, profilaxis
antitetnica, profilaxis anti-infecciosa (antibioterapia), fasciotoma = desbridamiento, abrir la piel para prevenir un mayor dao isqumico, y al final de la semana habr que realizar un desbridamiento quirrgico de vesculas y tejidos necrticos superficiales, as como curas normales.
6.4
Prevencin
- 112 -

En regiones infestadas conviene usar pantalones largos, botas, guantes, el mirar bien donde se pisa y se toca, e incluso llevar un equipo de emergencia: navaja afilada, algo para hacer torniquetes, una lanceta y usar bastn. 7. EL ALCOHOLISMO Los efectos de este se han clasificado en:
Estado de embriaguez o puntito Intoxicacin aguda o coma etlico Alcoholismo crnico
Los dos primero guardan relacin directa con la concentracin de alcohol en sangre, la cual va a depender del ingreso y degradacin del etanol. INGRESO se absorbe rpidamente en el estmago vaco, los alimentos disminuyen la rapidez de absorcin y la presencia de carbnico aumenta la absorcin. DEGRADACIN se excreta 5% a travs de la piel, de la respiracin y a travs de los riones por la orina.
7.1 Clnica de la intoxicacin aguda
Se dan trastornos motores que van a producir ataxia , tambalearse, y

trastornos sensitivos, pudiendo llegar a convulsionar. Hipotermia Olor en el aliento Depresin respiratoria
Bradicardia, la depresin del sistema respiratorio puede dar lugar a

una parada respiratoria. Hipotensin Nauseas y vmitos Coma
7.2 Intoxicacin crnica

Alcohol (en el hgado se transforma en acetaldehdo que es una sustancia txica) hepatitis cirrosis cncer Se afecta primordialmente al hgado produciendo cirrosis. Es caracterstico el movimiento tembloroso de aleteo sobre todo en las manos. Puede producir dao
- 113 -

cerebral que se manifiesta por un trastorno intelectual, prdida de memoria, y atrofia cerebral pudiendo llegar a encefalopata alcohlica que afecta al carcter volvindolo agresivo.
7.3.
Efectos del alcohol sobre aparatos y sistemas

Tanto para intoxicaciones agudas como para crnicas
Sistema nervioso central o Euforia, excitacin amnesia alcohlica
o Alteracin del sueo, ms ligero, pesadillas o El consumo crnico puede producir patologa en los nervios
perifricos (neuropata perifrica), amnesia, prdida de memoria que puede afectar a la reciente o a la remota, e incluso demencia, muchos pacientes psiquitricos son alcohlicos. Probablemente por dficit de vitamina B1 o por efecto del acetaldehdo.
o El paciente alcohlico crnico puede llegar al delirium tremens, que

aparece por la supresin alcohlica, y se manifiesta por medio de ansiedad generalizada, temblor a las 3 36 horas de la supresin, insomnio, pesadillas, mana persecutoria, y alucinaciones auditivas y visuales.
o Disfuncin del sistema nervioso autnomo, con aumento del pulso y

frecuencia respiratoria. Los sntomas de la abstinencia comienzan a las 10 horas de la supresin, pero los graves aparecen al de 24-72 horas y van desapareciendo al 5 da. La mortalidad es del 5 36%. Aparato gastrointestinal El alcohol causa inflamacin de la mucosa gstrica y esofgica: o o o Problemas en la boca por mala higiene y mala alimentacin. Esofagitis Gastritis
o Avitaminosis, sobre todo del grupo B. o Diarreas por alteracin de la motilidad intestinal.
- 114 -

o Pncreas Pancreatitis que influye en las diarreas Hgado Hepatitis alcohlica, con elevacin de las transaminasas que vuelven a sus valores normales cuando se deja de consumir alcohol. Varices esofgicas
Cirrosis que provoca hipertensin portal, a su vez causa de las varices esofgicas hemorragias mortalidad Aumento de Carcinomas La tasa de aparicin de carcinomas en un alcohlico es 10 veces mayor que en personas normales y van a afectar a:
Boca Cuello, laringe por eliminacin del alcohol por va respiratoria Esfago Estomago Hgado Pncreas Sistema hematopoyetico Anemia bajan todas las series celulares, es un paciente malnutrido Leucopenia suben las infecciones y la formacin de cncer Trombocitopenia aumento de hemorragias y disminucin de la supervivencia de las plaquetas.
o
o o o o
o o o
Aparato cardiovascular Disminuye al contractibilidad del miocardio y vasodilatacin perifrica Hipotensin a la larga se convierte en hipertensin. Bradicardia Arritmias la ms comn es la taquicardia paroxstica (repentina), despus de un da de juerga con alcohol aparece una taquicardia
o
o
Aparato genitourinario
- 115 -

o En hombres:
Las dosis moderadas aumentan el impulso sexual Disminucin de la ereccin En los crnicos hay una disminucin del impulso sexual e impotencia por disfuncin heptica. En mujeres Amenorrea (falta de regla) Abortos espontneos En las embarazadas: En el nio pueden producir malformaciones: dientes pequeos, microcefalias con retraso mental, cejas juntas
7.4
Tratamiento
Alcoholismo agudo o Hospitalizacin
o Lavado gstrico o induccin al vmito si han transcurrido

< de 24 horas. o Canalizar va venosa para reposicin lquidos y glucosa o Vitaminas B y C en grandes dosis En pacientes crnicos
o Corregir deficiencias nutricionales y explorar lesiones

o Proteger al paciente de contra-lesiones o Administrar anticonvulsivos (diazepan) sedantes
o En sndrome de abstinencia administrar haloperidol para

las alucinaciones, es un ansioltico. o Apoyo psicosocial o Control de las constantes: hipotensin e hipotermia
TEMA XIV: EL TETANOS

- 116 -
Es una enfermedad producida por la exotoxina secretada por el bacilo tetnico Clostridium tetnii. Bacilo de Nikolaiev
ETIOLOGA
El agente causal es el bacilo tetnico. La exotoxina que libera el bacilo es la responsable de la enfermedad. Este bacilo, se encuentra difundido por la naturaleza pero los lugares ms habituales son: Tierras de cultivo Excremento de herbvoros Heces humanas La puerta de entrada es a travs de una herida o lcera en la piel o mucosa. Las heridas no han de ser de gran tamao, puesto que les sirve un simple ARAAZO. As existen diferentes y mltiples formas de adquirir la enfermedad: Infecciones intramusculares o cutneas Heridas traumticas quirrgicas, inyecciones con
material infectado.
Material contaminado Infeccin uterina por abortos provocados Quemaduras Heridas umbilicales en el recin nacido Heridas sucias con esfacelos (grandes desgarros de
tejidos = anfractuosas) e infecciones asociadas. Estas son las ms propensas. Uas incarnadas
El ttanos es ms frecuente en hombres que en mujeres; ms frecuente en recin nacidos y adultos que en jvenes; ms frecuente en profesionales agrcolas y basureros. La incidencia esta tambin relacionada con el nivel socio-sanitario del pas ya que esto afecta al nivel de vacunacin de su poblacin.
- 117 -

La mejor medida a tomar ante este es la PROFILAXIS/VACUNACIN. Los recin nacidos con madres con inmunizacin activa poseen una inmunidad temporal por transmisin de anticuerpos madre-hijo. Aun as han de ser vacunados. La inmunidad natural por contacto con el bacilo no est exenta de riesgo.
PATOGENIA
Las manifestaciones clnicas se deben a las exotxinas. Si el bacilo queda en la puerta de entrada no ocurrira nada. Pero, si logra entrar, la toxina se fija en el sistema nervioso central al que llega a travs de troncos nerviosos en direccin centrpeta. La neurotoxina acta sobre las neuronas motoras de la mdula y el cerebro. En casos graves se produce el SINDROME DE HIPERACTIVIDAD
SIMPATICA caracterizado por hiperpirexia (T mx.: 40-41C), vasoconstriccin

perifrica con sudoracin profusa, crisis de hipertensin y taquicardia desencadenados por estmulos sensitivos combinados con periodos de hipotensin y bradicardia, exantema cutneo eritematoso en cara, cuello y tronco y sudoracin profusa. Pies y manos fros tirando a cianticos. Si se prolonga el estado de hiperactividad simptica se podran producir arritmias graves y paro cardiaco.
CLINICA
3.1 Periodo de Incubacin
Entre los 6 y 15 das, aunque este tiempo puede ser ms largo.
Cuanto ms corto es el periodo de incubacin, ms grave ser la enfermedad. 3.2 Periodo de Invasin
Es el lapso de tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas y el desarrollo total del la enfermedad.
Cuanto ms corto es el periodo de invasin, ms grave es la enfermedad.
- 118 -
Sntomas iniciales TRISMUS/TRISMO es el sntoma inicial
caracterstico. Consiste en la dificultad para abrir totalmente la boca; es indoloro y precoz. Si no aparece se produce una dificultad para el diagnostico hasta la aparicin de nuevos signos.
3.3
Periodo de estado
Sntomas:
Contracturas generalizadas: contractura muscular tnica
sostenida. Es decir, que el tono muscular se mantiene constantemente contrado. Pueden llegar a roturas musculares.
Risa Sardnica: contractura de todos los msculos de la cara.
Se caracteriza por el fruncimiento de la frente, ojos semicerrados y surco nasolabial muy marcado bilateralmente.
o
y extremidades.
Opisttonos: arqueo a nivel lumbar por la contraccin de tronco
Contraccin de Glotis: Si esta es prolongada podra dar lugar a
la asfixia del paciente. Los pacientes siempre requieran traqueotoma.
o
o o o
Espasmos de la musculatura lisa: ser necesario sonda vesical Convulsiones Fiebre Taquicardia Diaforesis: sudoracin profusa Sndrome de hiperactividad simptica.
o o
DIAGNOSTICO CLNICO
Ser un diagnostico clnico y no de enfermera. Se tendr en cuenta:
- 119 -

La existencia o ausencia de trismo indoloro Rigidez muscular Antecedentes de heridas Ausencia de vacunacin antitetnica
La ausencia de heridas no es signo de que no pueda haber enfermedad. El diagnostico tambin depender de: Edad Estado anterior Puerta de entrada infeccin Material contaminado
TRATAMIENTO
Estamos ante un paciente de cuidados intensivos que requiere sedacin total con miorrelajantes.
5.1Profilaxis antitetnica
Hay que generalizar la vacuna. VACUNACIN: 2 dosis de 0.5 toxoides tetnicos con un intervalo de 1 a 2 meses 1 dosis de recuerdo al ao Hay que volver a vacunarse cada 5-10 aos.
5.2 Profilaxis de la herida

Limpieza con agua y jabn para el arrastre de suciedad Eliminacin de cuerpos extraos y recorte de bordes no viables La limpieza de la herida ha de ser realizada antes de las 12 horas. Aunque se trate de un rasguo.
5.3
Antibioterpia
Con penicilina G sdica. Inyeccin ms difcil. Se aspira y se da
rpido porque obstruye la inyeccin. No se quita el aire con la aguja porque se obstruira.
- 120 -

5.4 Traqueotoma y respiracin asistida
Ms de un mes con respiracin asistida.
5.5 5.6
Sonda NASOGASTRICA Frmacos relajantes y sedantes (Diazepan)
Valium o derivados del curare.
5.7
Sondaje vesical
Ya que no orina por la contractura muscular
5.8
Tratamiento del sndrome de hiperactividad simptica

Aplicar antibitico y propanotol
5.9
Heparina (anticoagulante)
Para evitar el embolismo por inmovilizacin
5.10
Alimentacin por sonda o va parenteral
Mucha prdida catablica por la fiebre y la contraccin muscular. El ttanos hoy se cura si se coge a tiempo.
PROFILAXIS DEL TETNOS EN LAS HERIDAS HERIDAS NO TETANGEAS OTRAS HERIDAS
Toxoide Gammaglobulina
Gammaglobulina
Toxoide
Antitetnica
GRUPO A
Solo si han pasado herida no 3 o mas bien, dosis sospechosa de ltima dosis extraos o ltima dosis desde la desde la + de 10 aos No ms de 5 aos Si han pasado
Antitetnica
Solo si la
puede limpiarse
es
cuerpos
se asiste tarde
- 121 -

GRUPO B 2 dosis GRUPO C 0-1 dosis o no se Si sabe Iniciar y Completar No Iniciar y completar Si No Si Bis
Ante un paciente con herida se debe conocer su situacin inmunitaria con respecto al ttanos. La vacunacin requiere 3 o ms dosis.
CLASIFICACIN DEL TETANOS SEGN SU GRAVEDAD
GRADO 1
GRADO 2 a 14 das
GRADO 3 Menos de 7 das
Periodo de Incubacin Periodo de

das
Ms de 14 das Mas de 6 das
3 a 6 das
Menos de 3
Invasin Trismo Disfagia

Moderado No Pronunciado Si Intenso Intensa
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Contractura Convulsiones Trastornos
Respiratorios Trastornos Hiperactividad No No Local o generaliza tarda No (o leves) No Generalizada precoz Importantes No Intensa Graves Si
Vegetativos
simptica
Herida no tetangena: Si es limpia Puede limpiarse completamente No penetrante No se aprecia lesin mstica Atendida precozmente dentro de las primeras 6 10 horas
TEMA XV: EL CNCER

Comprende un grupo de enfermedades potencialmente letales que se caracterizan por un crecimiento celular anormal e indiscriminado y por la capacidad de producir metstasis (el cncer se forma en un lugar y es capaz de movilizarse a otros rganos). El primero sera el primario o carcinoma. El crecimiento canceroso se define por cuatro caractersticas que describen cmo las clulas cancerosas actan de un modo distinto a las clulas normales de las que proceden:
La autonoma: Ya que estas clulas han escapado al control que, en

condiciones normales, rige el crecimiento celular.
- 123 -
La clonalidad; Ya que el cncer se origina a partir de una nica clula

progenitora que prolifera y da lugar a un clon de clulas malignas (todas ellas son idnticas)
La anaplasia; ausencia de diferenciacin normal y coordinada La metstasis; o capacidad de crecer y diseminarse a otras partes del
cuerpo
Estas caractersticas pueden ser expresadas por las clulas normales no malignas durante determinadas etapas, por ejemplo, durante la embiognesis; no obstante, en las clulas cancerosas estas caractersticas tienen un grado inapropiado o excesivo. No tiene un tratamiento nico y no es debido a un solo agente etiolgico. Las tasas de supervivencia del cncer tienen que ver con: - Un diagnstico precoz. - Mayor disponibilidad de asistencia - Procesos teraputicos El trmino de superviviente del cncer se refiere a una persona que vive por lo menos 5 aos desde que se le diagnostica la enfermedad. Los tratamientos de algunos cnceres pueden, a la larga, provocar otros cnceres. BIOLOGA DEL CNCER
Normalmente, en nuestro organismo, las clulas se van dividiendo y destruyendo de forma controlada. No hay ms clulas de las que el organismo necesita para llevar a cabo sus funciones. Pero existen alteraciones: 1.1 CUANTITATIVAS: HIPERPLASIA O HIPERTROFIA: Consiste en el aumento del nmero de clulas normales en un tejido u rgano. Se produce por diferentes estmulos inidentificables. Puede ser normal, fisiolgico o patolgico.
- Hiperplasia fisiolgica: durante el embarazo hay un desarrollo del

tejido mamario y uterino. Los deportistas, la hipertrofia de adaptacin en el corazn.
- 124 -

- Hiperplasia patolgica: Irritacin crnica constante, por ejemplo
los callos. A veces se puede producir un crecimiento de una determinada hormona llegando a originar un tumor o acromegalia.
ATROFIA: disminucin del tamao de las clulas o de los tejido de alguna parte del
cuerpo. Previamente ha tenido que tener un tamao normal.
- Agenesia: cuando alguna parte del cuerpo no se forma en el periodo

gestacional o no tiene tamao normal.
- Amelia: defecto congnito que consiste en la ausencia o falta de uno

o ms miembros.
- Atresia: ausencia de una apertura, conducto o canal normal del

organismo como el ano, la vagina o el conducto auditivo externo. Hay varios tipos de atrofias:
- Atrofia fisiolgica: atrofia del timo al llegar a la pubertad o de los

ovarios al llegar la menopausia.
- Atrofia patolgica: puede ser por falta de uso o por una presin
constante en un tejido u rgano. Por ejemplo a las chinas que vendaban los pies para que fueran pequeos.
- Atrofia Vascular: insuficiencia prolongada. Isquemia. - Atrofia de origen endocrino: se produce al dejar de funcionar algn
rgano no se secretan hormonas. (extraccin ovrica) APLASIA: es una atrofia medular, la mdula es incapaz de formar las clulas de la sangre: leucemia. Solo se habla de aplasia cuando nos referimos a una atrofia medular. 1.2. CUALITATIVAS:
- Metaplasia: conversin de un tejido normal a una forma anormal.

Tiene que ser tejido maduro. Se produce como respuesta a lesiones, inflamaciones o irritaciones. Comn en los fumadores (las clulas ciliadas se convierten en escamosas). Suele desaparecer cuando la fuente de alteracin deja de actuar.
- 125 -

- Displasia: alteracin en el tamao, la forma y el nmero de clulas.
Se recupera la forma inicial si se destruye la fuente (irritaciones o inflamaciones crnicas)
- Anaplasia: prdida de la diferenciacin celular convirtindose en

clulas primitivas o mal desarrolladas, clulas indiferenciadas (ms maligno cuanto ms indiferenciadas). Pueden variar de grado. Cuando son intensas se consideran formas de cncer.
- Neoplasias: Tumor (algunos desaparecen espontneamente) Es una

masa de nueva formacin. Crecimiento anormal de tejido sin funcin til que mantiene un crecimiento no controlado, incluso si se elimina el estmulo. El crecimiento puede ser lento, aos, antes de ser detectado, aunque generalmente es rpido. Pueden ser benignos o malignos (cncer) pero tienen un poder agresivo porque compiten con tejidos normales. Por ejemplo: tumor cerebral que afecta a la superviviencia por el desplazamiento que ocasiona en las estructuras adyacentes. Los tumores benignos y malignos se diferencian en 5 aspectos.
1. diferenciacin celular: Los benignos estn bien diferenciados, En lo malignos hay

una anaplasia o diferentes tipos celulares. Son indiferenciadas.
2. Velocidad de crecimiento: Los benignos son de crecimiento lento mientras que los
malignos crecen rpidamente. A veces hay degeneraciones de un tumor benigno a maligno.
3. Infiltracin: Los benignos suelen permanecer bien encapsulados, sin

ramificaciones y no se infiltran en los tejidos adyacentes. Los malignos si se infiltran.
4. Capacidad de metastatizar: slo sufre metstasis el maligno. 5. Pronstico: Suelen ser inocuos, a no ser que alteren la funcin de rganos o
estructuras vitales, un tumor benigno se extirpa y no vuelve a aparecer pero un tumor maligno si no se trata acaba con la vida del paciente. Los pacientes con cncer tienen necesidad de gran cantidad de apoyo psicolgico.
- 126 -

CARCINOGNESIS
Proceso mediante el cual las clulas normales se transforman en malignas. Carcingeno: sustancia que puede producir alteraciones en la funcin y estructura de una clula dando lugar a un cncer. Es un proceso complejo en el que los factores ambientales y la forma de vida estn relacionados con la formacin de neoplasias. Tiene que ver con el sistema inmune, pues este sistema cuando descubre una clula cancergena la destruye. Una depresin del sistema inmune es, por lo tanto, un factor que predispone al cncer. La carcinognesis es un proceso complejo con diversos estadios, factores ambientales y forma de vida en los que influyen en el desarrollo. HAY 3 FASES
a.
fase de iniciacin:
Se refiere a la alteracin irreversible del ADN tras la exposicin a agentes carcingenicos. La clula normal se transforma en cancerosa por una mutacin gentica. La investigacin se fija en los oncogenes, que participan en el crecimiento y diferenciacin de la clula normal. Este encogen puede alterarse o mutar provocando la proliferacin sin lmites. Los genes supresores desempean un papel importante. Existen en las clulas normales y actan controlando la proliferacin celular. Cuando estos mutan se produce una proliferacin descontroladas. Una vez que la clula ha sido iniciada da lugar a clulas hijas y tiene lugar la promocin en la que intervienen cnceres especficos. Existen tambin anticarcingenos o factores inversores, que contrarrestan los efectos iniciadores. Se encuentran en la dieta: vitamina A, E y C, beta carotenos y selenio. b. fase de promocin
Proceso gradual que exige una exposicin prolongada del agente promotor. Agentes promotores son: el alcohol, el tabaco y la grasa de la dieta. c. fase de progresin:
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Una vez tenemos ya estas clulas cancergenas se siguen produciendo clulas genticas dando a las clulas esa capacidad de metstasis, a veces un tumor muy pequeo produce metstasis y otras tarda mucho en aparecer. El cncer tiene la capacidad de extenderse por todo el organismo. FACTORES DE RIESGO
HBITOS DE VIDA
El riesgo del tabaco es conocido en diferentes carcinomas. Tabaco: 22 veces ms por 2 paquetes diarios.El consumo de tabaco asociado a alcohol puede originar, sobre todo, cnceres de cabeza y cuello, faringe, laringe y amigdalas. El alcohol puede originar hepatoma, cncer primario de hgado. La radiacin ultravioleta esta relacionada con el cncer de piel, el ms agresivo es el melanoma maligno que provoca metstasis. Factores laborales, ciertos productos en el trabajo como voltiles, derivados del benzol, insecticidas Las radiaciones ionizantes: en personal que trabaja en plantas nucleares provoca leucemias, afecta sobre todo al sistema hematopoytico. Mutaciones genticas con malformaciones en la descendencia. Los rayos X producen descamaciones en la piel, leucemias Algunos frmacos, Terapias: Los tratamientos con radiaciones, por ejemplo para la hipertrofia de amgdalas o del timo que luego han desarrollado neoplasias.
FACTORES DE RIESGO DIETETICOS
- Elevada ingesta de grasas: tumores malignos de mama, colon, prstata, ovario, pncreas, crvix. Nitratos y nitritos: (alimentos ahumados, en salmuera o curados) tumores malignos
de estmago, esfago - Obesidad: tumores malignos de prstata, pncreas, mama, ovario - Escasa ingesta de fibra: tumores malignos de mama, colon - Alcohol: tumores malignos en cavidad oral, faringe, laringe, esfago, hgado, pncreas..
FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED
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Edad: por degeneracin del sistema inmune, cada decenio de vida aumenta la incidencia. Sexo: la mujer tiene menos incidencia y tasa de mortalidad ms baja. Raza: se cree que se debe a factores ambientales. Herencia: sobre todo en cncer de mama, se tienen entre un 10 50% mas de posibilidades de desarrollar este cncer si 2 parientes en grado directo lo han sufrido. Virus oncognicos humanos: Epstein-Barr, Herpes simpleII, Papilomavirus, Hepatitis B INMUNOLOGIA TUMORAL
Ciencia que estudia el reconocimiento y la respuesta del sistema inmune. Se supone que las clulas cancerosas se estn formando a lo largo de toda la vida y que el sistema inmune las detecta y las destruye. Para que se produzca esta respuesta inmunitaria estas clulas deben tener algo diferente a las clulas normales. Esta diferencia son los Ags tumorales que poseen las clulas cancerosas y que sirven para reconocer el tipo de cncer. Aparecen en concentraciones ms altas que en condiciones normales en suero y/u orina. CEA Cncer de colon Ag embrionario PSA Cncer de prstata.. Adenocarcinoma Fosfatasa alcalina Cncer de hueso, Sndrome de Payet (depsitos seos) Sirven para el diagnstico y para seguir la evolucin de ciertos cnceres o tumores. Cuando estas clulas cancergenas burlan el sistema inmune se produce el cncer.
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES
Se clasifican segn el tejido en el que surge el tumor.
- Epitelio: Benigno: papiloma(verruga), adenoma (glndula), mola

lidatiforme Maligno: carcinoma o adenocarcinoma.
- Conjuntivo: Benigno: fibroma, comn en tero, - 129 -

Maligno: fibrosarcoma.
- Endotelio: Benigno: hemangioma (manchas rojas abultadas en cara)

linfangioma, mononucleosis infecciosa, Policitemia Vera Maligno: hemangiosarcoma.
- Tejido nervioso: Benigno: gliomas.

Maligno: glioblastiomas. - Tumores mixtos: Derivados de ms de un tipo celular CRECIMIENTO Y PROPAGACIN DE NEOPLASIAS
MALIGNAS La propagacin es la metstasis, propagacin de una neoplasia maligna mas all de su localizacin primaria, se desarrolla en zonas distales. El 50% de los pacientes antes de hacerse el diagnstico tienen ya metstasis. La evolucin una vez haya llegado la metstasis, es diferente ya que el desarrollo es mucho ms difcil. La proliferacin puede ser por:
INFILTRACIN: extensin del tumor ms all de sus lmites hacia los tejidos adyacentes. Por presin, migracin de clulas
PROPAGACIN DIRECTA: a travs de cavidades orgnicas. Por ejemplo: el cncer de ovario a travs del peritoneo v a ir al hgado, bazo
POR LA LINFA Y VASOS SANGUNEOS: Las clulas se diseminan por la linfa y/o la sangre. En cnceres de mama se extirpa la cadena ganglionar. Hoy, que la ciruga se ha vuelto ms conservadora se busca el ganglio centinela y si est afectado se extirpa la cadena ganglionar.
CLINICA DE LA METSTASIS
MANIFESTACIONES LOCALES
1. Derivadas de la presencia del tumor o sus metstasis: 2. Presencia de masas extraas, palpables o radiolgicas. 3. Dolor 4. Insuficiencia funcional del rgano afectado, por ejemplo ronquera o disfagia en cncer de esfago
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5. Hemorragias 6. Conflictos de espacio, en tumores cerebrales, no se ve bien, desequilibrio al andar 7. Estenosis de rganos huecos MANIFESTACIONES GENERALES Son comunes a todas las tumoraciones malignas:
Caquexia tumoral, prdida de masa muscular y delgadez extrema,

astenia, anemia, fiebre, anorexia, cambios del gusto
Alteraciones analticas: VSG muy aumentada, anemia, leucocitosis

con desviacin a la izquierda, hipoproteinemia e hiposideremia. Alteracin de los marcadores.
Sndromes paranoplasicos: aquellos que no estn relacionados

directamente con el tumor primario o la metstasis. O patologas en ciertos tumores que no se saben explicar.
En pacientes terminales se aprecia color amarillento y edema que provoca una hinchazn general producidos por la hipoproteinemia.
DIAGNSTICO
Se hace mediante la historia clnica detallada. Por la exploracin fsica meticulosa. Siempre Biopsia para conocer el tipo de cncer. Por pruebas adicionales: pruebas de laboratorio, radiolgicas, fisiolgicas, El estadiaje tumoral es la valoracin de la extensin tumoral en el paciente en el momento de la presentacin clnica.
Sistema TNM / pTNM :
La supervivencia depende de la extensin inicial del proceso. 3 parmetros: El tamao del tumor primarioT Afectacin o no de los ganglios linfticosN Existencia de metstasisM
Tamao del tumor primario: Clasificacin del tumor segn la profundidad de la

infiltracin, la extensin superficial y el tamao del tumor primario:
T0 no hay evidencia de tumor primario, solo conocemos la metstasis.
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Tx no se puede determinar la extensin, sobre todo en fumadores. Tumor de extensin indeterminada Ts In situ T1, T2, T3, T4 dependiendo del tamao. T1 Lesin superficial confinada al rgano de origen. T2 Lesin localizada con inflitracin profunda de estructuras adyacentes. T3 Lesin avanzada limitada a una regin anatmica del rgano de origen T4 Lesin avanzada que se extiende a rganos adyacentes.
Gx
Grado histolgico: cuanto ms diferenciado es el tejido mejor pronostico
G1: bien diferenciado G2 y G3 intermedios G4: indiferenciado el ms peligroso
Afectacin de ganglios linfticos N
No Sin signos de enfermedad N1 Ganglios palpables, mviles, limitados a la localizacin primaria N2, N3, N4 Aumento progresivo de tamao, fijacin y localizacin de los ganglios palpables.
Extensin anatmica de la metstasis M
M0 Sin metstasis M1 Metstasis aisladas limitadas a un rgano o localizacin. M2 Metstasis mltiples limitadas a un rgano o localizacin; no afectacin funcional M3 Afectacin de varios rganos; mnima afectacin funcional. M4 Afectacin de varios rganos; importante afectacin funcional. Situaciones peculiares COD Modalidad de cncer avanzado M1 - Regresin o curacin espontnea del tumor primario - Tamao tumoral muy pequeo - Prolongacin del perodo subclnico del tumor primario
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Tx Tumor de extensin indeterminada.
9. TRATAMIENTO Alguno cura en un 90%. Multidisciplinar. Radioterapia. Ciruga ms conservadora, se convinan la ciruga con los RX y la quimioterapia. En caso de enfermedad localizada el tratamiento es erradicador. Con la enfermedad extendida el tratamiento es paliativo combinado. Si se enfrenta a metstasis se seguir la terapetica mdica (siempre quimio). TIPOS DE TRATAMIENTO Ciruga oncolgica Radioterapia Hormonoterapia; Cncer de prstata, de vejiga Inmunoterapia Quimioterapia Cuando el cncer este localizado el tratamiento ser erradicador, con la enfermedad extendida el tratamiento ser paliativo combinado. Se trata de aliviar el dolor, tratamiento psicolgico debido a las secuelas de la quimioterapia y, sobre todo, animarles. La ciruga puede ser: diagnstica, radical o curativa, paliativa, ciruga de las metstasis, ciruga del futuro (trasplantes)
A. Ciruga como tratamiento coadyuvante B. Ciruga como inmunoterapia C. Ciruga radioinmunoguiada VIRUS ONCOGENICOS
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VIRUS Epstein- Barr: Herpes simple II: Papilomavirus: Hepatitis B o C: VIH: Kaposi TUMORES MALIGNOS linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo carcinoma cervical carcinoma cervical carcinoma hepatocelular o hepatoma linfomas, cnceres de piel (sarcoma de
ATENCIN DE ENFERMERA Cuidados derivados del tratamiento Alopecia Nasea y vmitos Diarrea y estreimento Irritaciones orales Alteraciones hematolgicas Alteraciones cardiopulmonares Nefrotoxicidad Alteracipones del sistema neurolgico Proporcionar comodidad y bienestar
Aliviar el dolor Disminuir la ansiedad
PRCTICAS: VENDAJES
Hay 5 tipos de vendajes segn el tipo de vuelta, ms el vendaje funcional: 1. 2. 3. 4. 5. Circulares Espiral Ocho Espiga Recurrentes
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6. Y el vendaje funcional, sin vuelta
Tamaos de venda: 5 y 7 cm. Para vendar dedos y manos 10 cm para superficies ms amplias o articulaciones. Segn la composicin de la venda Crep, elsticas (tenso plast), algodn Partes de la venda: Cabo: Cabo suelto o distal Globo: parte enrollada, debe deslizarse pegado a la zona de vendaje.
Antes de proceder a realizar un vendaje se debe retirar todos los objetos: anillos, pulseras, relojes Para vendar es aconsejable poner el globo hacia arriba, porque para manejarlo slo se requiere su deslizamiento sobre la superficie de la mano o la superficie a vendar. Es necesario colocar todo el ancho de la venda sobre la superficie y con la misma tensin. El objeto es evitar que se produzcan arrugas que presionan poniendo al organismo en compromiso circulatorio. Tambin con el mismo fin no se deben realizar inversos en las primeras vueltas del vendaje. El vendaje no sirve para inmovilizar articulaciones. Para ello se requiere inmovilizar los extremos de la articulacin ayudndose de frulas. Debe mantener la homogeneidad en la tensin del vendaje: mismas vueltas en toda la zona, con dos capas es suficiente. misma tensin.
Se comienza a vendar desde el extremo distal de la extremidad para favorecer el retorno venoso. A la contra favoreceramos la hinchazn de la mano, pie Los dedos se vendarn siempre en semiflexin, excepto cuando se ha seccionado el tendn o en operaciones, en estos casos se venda en hiperextensin.
Reduccin de la fractura de Colles: Es una fractura frecuente en mujeres en el radio

asociada o no a una del cubito. El brazo adquiere forma de dorso de tenedor abultndose la porcin distal. Se requieren 3 personas para reducir esta fractura. Una aguanta del
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brazo. Otra la mano por los dedos y la tercera ayuda y alinea cuando a la vez los de los extremos estiran hacia fuera. Se venda con una frula en espiral desde la articulacin metafalngica y se coloca el brazo en cabestrillo dejando la mano ms elevada que el codo. Los signos de fractura son los mismos de la inflamacin ms deformidad. Un esguince es la hiperextensin con o sin micro rotura de los ligamentos con la cpsula articular. El diagnstico de esguince se realiza por descarte de fractura, fisura, luxacin o subluxacin. En los movimientos de las articulaciones tenemos dos barreras o topes al movimiento: 1. 2. Barrera fisiolgica: Tope del movimiento de una articulacin. Barrera anatmica: tope del movimiento de una articulacin cuando se fuerza.
El esguince se produce cuando la barrera anatmica se traspasa. Circular Dispones cada vuelta una sobre la superficie de la otra. Para ello lo primero es fijarla, separando el cabo y colocando la venda en oblicuo con respecto a las vueltas que vamos a realizar. Cuando se comienza a vendar se pliega sobre la vuelta aprisionndola. Vendaje Espiral Vendaje
Con cada vuelta se superpone la mitad. En cada vuelta, en superficies de diferentes anchuras, se crea un sobrante que se corrige con la vuelta hacia abajo. Utilidad: antiedematoso. espiga Una vuelta hacia arriba y otra hacia abajo. Se utiliza en las extremidades por la diferente anchura de estas. Utilidad: antiedematoso; para trastornos vasculatorios, venosos, traumticos. Ocho Se usa para la reduccin de fracturas de clavcula. Ante una fractura primero se explora, se reduce y por ltimo inmovilizamos. Vendaje en Vendaje en
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Para reducir la clavcula, se sienta a la vctima y se le empujan los brazos hacia atrs empujando la espalda hacia delante, ayudndonos de la rodilla en caso de una persona obesa. La cabeza del paciente no debe ir hacia delante. Con esta traccin conseguimos alinear los dos extremos del hueso fracturado. En esta posicin se realiza el vendaje en ocho con una venda normal o mejor an con tensoplast para que no se afloje. En Cruces utilizan tubinet relleno de algodn para realizar este vendaje. La venda debe pasar por encima de la clavcula y no por encima del deltoides. Tendremos en cuenta que en 48 72 horas se va a hinchar. Se coloca para ello primero algodn, para conseguir ese espacio necesario. Tambin se utiliza para vendar la mueca. La venda debe llegar hasta la mitad del brazo y en general hasta la siguiente articulacin. de Capelina Para cabeza, dedos y muones. Dedo: Se comienza desde la raz del dedo vendando en espiral dejando venda que sobre en la punta del dedo. Se vuelve la venda hacia debajo dando las vueltas (capelina) y se acaba haciendo circular. Se fija a la piel. Funcional Se realiza con esparadrapos y no se usan vendas ni algodones. Su funcin es de anclaje y fijacin de determinadas articulaciones. En el tobillo se pasa el esparadrapo de dentro a fuera en 90 con el eje longitudinal de la pierna. Los vendajes tambin se pueden clasificar en funcin de otros criterios: Segn la finalidad Vendaje Vendaje Recurrente o
A. Blandos con vendas de gasa, elsticas B. Flexibles con frulas de aluminio, almohadillas de aire C. Rgidos con frulas de madera, yeso
Segn la finalidad
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Protector evitar contaminacin Compresivo cohibir hemorragias, disminuir edema Inmovilizar aliviar dolor, consolidar fracturas, evitar nuevas lesiones.. Cicatrizante tul grasum, gel. La grasa macera la herida y se puede infectar Funcional inmoviliza solo la zona de lesin. PROTOCOLO GENERAL DE VENDAJES Preparacin de material: tipo de venda, para lavar la zona, jabn Informacin al paciente del proceso Colocar en posicin fisiolgica. No en abduccin, adduccin, pronacin o supinacin. Preparar la piel: lavado, rasurado Proteger la piel, algodn, goma-espuma Colocar la venda respetando las normas: proteccin, no inversos, distalproximal Comprobar isquemias perifricas Comprobar trastornos de sensibilidad Registro en la H de enfermera. (zona, tipo vendaje, da, hora, incidencias)
NORMAS DE APLICACIN DE VENDAJES Desde la zona distal a la proximal No realizar inversos sobre la piel Proteger los pliegues articulares. Desde lesin hasta articulacin prxima. Evitar arrugas.
REGLAS GENERALES PARA APLICAR LAS VENDAS puede ser ascendente (en extremidades para o descendente (en traumatismos de trax, evitan dolor) La 1 vuelta se aplicar oblicuamente. La venda se aplicar en toda su anchura. En las extremidades se realizar en espiga.
FORMA DE QUITAR LAS VENDAS
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En sentido contrario a su aplicacin. Se comienza por el cabo terminal formando una pelota pasando de una mano a la otra. Cortar con unas tijeras las vueltas.
COMPLICACIONES DE LOS VENDAJES.
Maceracin de heridas: cuando un apsito tiene exudados y no se cambia frecuentemente, se debe cambiar cada 24 horas en caso de exudado. Debido al traumatismo hay una vasodilatacin que provoca el paso de lquido intravascular a fuera.
Compresin excesiva: lo que origina: Alteraciones vasculares: Isquemia-- ida Edemavuelta Alteraciones nerviosas: dolor Parestesias en nervios sensitivos Parlisis en nervios motores Alteraciones en la piel: Ulceras por presin, si aparece mancha color amarillo en yeso se debe abrir una ventana para prevenir la gangrena gaseosa. Dificultad respiratoria: vendaje torcico, realizar con de la inspiracin. Rigidez articular. Compromiso vascular: vigilaremos los siguientes signos: color, frialdad, tumefaccin, periodo de llenado vascular, (ms de 8 segundos indica que el vendaje est demasiado comprimido, la diferencia con el otro miembro no debe ser > a 3 segundos). Todo vendaje debe permitir introducir entre ste y la superficie vendada un dedo.
SUTURAS
Partes de una aguja Punta, cuerpo y mandrn o troquel. Tipos de agujas
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Con mango: Pedal, reverdin, eran usadas por los cirujanos en el quirfano. Sin mango: un extremo afilado y otro en el qu se pone el hilo.
Segn el enhebrado del hilo pueden ser: cerrado: como aguja de costura con un ojal, aguja viuda. abierta: se presiona el extremo posterior de la aguja con el hilo para enhebrar. Enhebrada: el hilo continuado al cuerpo de la aguja, es la aguja habitual.
Segn la forma del cuerpo: Dos fundamentalmente. cilndricas: para coser mucosas, vsceras abdominales. Si se utilizan en la piel la resistencia hace que se doble. Triangular: para coser piel y aponeurosis, curas externas.
PORTAAGUJAS: 1. Resorte Mathien o pinza de Mathien. Se maneja con la palma de la mano. 2. Cremallera o Pinza de Mayo se maneja con las falanges distales 1 y 3 o 4. Se coge la aguja del tercio posterior y en el extremo del portaagujas. HILOS Clasificacin por capacidad de absorcin: Absorbible: Biolgicos: catgut, tripa, tejido subcutneo o tendones
de oveja, vaca. No se utiliza ya. Colgeno 7das, con bao de trixido de cromo 14 das. Sintticos: cido gliclico (dexn), poligactin 910-vicryl;
20 -30 das de acercamiento de bordes 90 das, lo destruye las enzimas. No absorbible Naturales: seda, lino, acero, seda negra Sintticos: poliamida, polister (trofilene)
Segn el n de filamentos:
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Multifilamento: seda trenzada, varios hilos. Ventajas: resistente, manejable. Inconvenientes: Riesgo de infeccin por retencin del exudado entre los filamentos (trauma tisular) Monofilamento: sintticos. Ventajas: no infeccin, baja friccin, los exudados no se pegan. Inconvenientes: difcil anudado, no elstico, rgido, a veces se sueltan los hilos. UTILIZACIN Existen cdigos para indicar el grosor del hilo. La escala va del 2/0 hasta 12 ceros. A ms ceros ms fino. Los hilos ms finos son para oftalmologa y para vascular. En codos, rodilla y zonas mviles se usa 3/0 en cara se usa 5/0 porque est ms vascularizada (cicatriza antes) y para que deje menos marca. TIPOS DE SUTURA Continua: ms rpida, hemosttica, se deshace si se rompe el hilo. No se hace mucho. Entrecortada: la habitual, un punto y anudar, se repite el proceso las veces necesarias. Por planos: heridas profundas, se cosen plano a plano. Siempre que la herida alcance ms de un plano. Cada capa tiene que ser suturada en s misma. Sutura discontinua simple Sutura del colchonero: asegura muy bien los bordes Sutura intradrmica: realizada por los cirujanos plsticos, no de distal a proximal, si no lateral, por debajo de la epidermis. Una vez completada se tira de los extremos en los vrtices de la herida. SEGN COMO ESTE EL HILO NUDOS Se disponen en un costado de la herida, evitando una excesiva tensin en la sutura. En el centro impide la cicatrizacin actuando como cuerpo extrao a la cicatrizacin. FORMA DE HACER LOS NUDOS Traumtica: el hilo se enhebra en el momento de la sutura Atraumtica: el hilo est incorporado en la aguja. Sutura ms habitual.
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Mediante el nudo cirujano. Pasar dos veces el hilo sobre el porta agujas la efectuar el primer nudo se realiza un segundo nudo sencillo. MATERIAL DE SUTURA Guantes. Pinza sin dientes para eversin del borde. Portaagujas Tijera. Aguja e hilo adecuados a la lesin. Gasas, antisptico. Campo quirrgico fenestrado. TECNICA DE SUTURA Introduccin de la aguja:
En un tiempo con aguja grande y tejido no desgarrable. Juntando los bordes.
En dos tiempos introducir por un borde la punta de la aguja y despus por el otro borde.
En nios se debe suturar rpido por el miedo que tienen. Se sutura de distal a proximal con respecto a la persona que sutura. Los puntos donde pinchamos deben ser equidistantes a la herida y entre ellos. El primer punto se da en el centro de la herida. Con cada lado se vuelve a proceder de la misma forma sucesivamente hasta que los bordes queden juntos: Tcnica de las Mitades. ELIMINACIN DE SUTURAS No absorbible: 7 8 das, de forma alterna. En regiones muy vascularizadas a los 4 5 das. En el lugar de donde retiramos un punto podemos aplicar un steristrep (punto adhesivo). A los dos das quitamos el resto y hacemos lo mismo. Absorbible: No hay que quitarlas.
PROCEDIMIENTO Pasar torunda de gasa impregnada en betadine. Se prende un extremo del hilo.
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Cortar el hilo en la superficie de la piel. Pasar nuevamente torunda de gasa impregnada en betadine. SUTURA IDEAL (Moynihan 1912) Monofilamento Sirva para cualquier intervencin Fcil manejo Mnima traccin tisular Alta resistencia tensil Anudado seguro Absorbible y con prediccin del tiempo de absorcin Estril. PROTOCOLO DE ATENCIN DE HERIDAS Exploracin: tendones, msculos, nervios Hemostasia, apretar la herida Preparacin del material necesario Informacin al paciente del proceso Condiciones de asepsia Preparar el campo estril fenestrado Limpieza zona lesionada Desinfeccin de la herida. Recorte de bordes si precisa. Aplicacin farmacolgica, si precisa. Colocar apsito o dejar descubierto. Registro en la H de enfermera. PROTOCOLO DE SUTURAS Preparacin del material. Informacin al paciente del proceso. Limpieza de la zona. Sutura en hilo adecuado.
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Anestesia, en general con adrenalina para provocar vasoconstriccin para que no sangre. DEDOS ANESTESIA SIN ADRENALINA. Apsito si precisa Cobertura antitetnica Registro en la historia de enfermera. CONTRAINDICACIONES DE LAS SUTURAS Heridas infectadas. Heridas con mas de 6 8 horas, porque se considera una herida infectada. Heridas muy contaminadas, detritus, abono, etc. Heridas de asta de toro o arma blanca Heridas por mordedura. No anestesiar nunca un dedo con adrenalina. ANESTESIA Con adrenalina vasoconstriccin menor sangrado En dedos nunca adrenalina. Resto: se carga 2cc de adrenalina. Se administra va subcutnea habn. A los 3 4 minutos se adormece la zona. Se pincha en direccin oblicua y segn se va retirando la aguja se va depositando la anestesia. La anestesia es irritante. Al estar suturando va a notar que andamos en la herida porque slo hemos dormido la condicin nociceptiva. DEDOS SIN ADRENALINA. 1. 2. pinchar en el espacio interdigital En la base del dedo, en cada lateral para dormir los nervios colaterales.
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TEMA 10; QUEMADURAS: CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGA. 1. Concepto. Lesiones producidas por agentes trmicos, tanto fro como calor, sea cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones.
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2. Clasificacin. Agente Extensin Profundidad Localizacin
Agente: Trmicas: lquidos calientes Qumicas: lquidos cidos y bsicos Radiactivas: radiaciones solares y ultravioletas Elctricas: las producidas en industrias Extensin: SCQ (superficie corporal quemada) mayor al 15%: quemado crtico. SCQ menor al 15%, quemado leve. En la extensin encontramos 3 reglas: - Esquema de Lund y Browder: est basado en porcentajes por partes del cuerpo y hace diferencia entre lactantes, nios y adultos. - Regla de los nueves: son mltiplos de 9. Cabeza: 9% Abdomen, tronco: 18% Espalda, glteos: 18% Miembro superior anterior: 4,5%; y posterior: 4,5% Miembro inferior anterior 9%; y posterior:9% Perin: 1% - Regla de la palma de la mano: la mano nos indica un 1% y se refiera a la palma de la mano del paciente. Profundidad: en la zona que atae segn la capa de la piel afectada. 1 grado o epidrmico: macroscpicamente hay ampollas, eritemas y microscpicamente vemos la destruccin de la epidermis. Son lesiones que duelen y en 4 5 das se curan y no quedan secuelas. 2 grado o dermicosuperficial: macroscpicamente hay ampollas o flictemas y microscpicamente hay destruccin de la parte superficial de la dermis y tambin de la epidermis. Son dolorosas, de 7 a 10 das de curacin y suelen quedar secuelas. 2 grado profundo o dermicoprofundo: macroscpicamente una zona enrojecida y serocidad y microscpicamente - 146 -

destruccin de epidermis y toda la dermis. No suele doler, el tratamiento suele ser quirrgico y suelen quedar secuelas. 3 grado o subdrmico: macroscpicamente zonas necrosadas, vasos destruidos y microscpicamente afectada la epidermis, dermis y puede haber destruccin muscular. Acompaadas de tratamiento quirrgico y quedan secuelas. Localizacin: es en el perin, manos, cuello y cara, especialmente cuando las quemaduras son en forma circular porque se puede formar el sndrome compartimental, se forma necrosis y deja sin riesgo el resto. 3. Etiopatogenia. Aumento de la permeabilidad capilar: El agua, pero de nuestro cuerpo representa el 60%. Est separado en los que estn en la clula que constituyen el 40% y los que estn fuera de la clula, en la zona intravascular 5%. Cuando hay quemaduras sale el lquido de los vasos y se introduce en las clulas, sale de la zona intravascular al exterior. Destruccin tisular: Se destruye el tejido cutneo y se pierde mucha agua. Tambin se pierde agua por la evaporacin. La prdida puede ser de 200 g/m2/hora. Perdemos lquido, por tanto agua, O2 y queda en las clulas una hipoxia celular (poco O2) Hemoconcentracin: Al perder lquido, los hemates estn ms juntos y concentrados, se puede producir anemia. Disminucin y lentificacin del volumen circulante: Disminuye el volumen de sangre que sale del corazn por minuto. Hay un estado de shock. Infeccin: Alteracin de la va cutnea, los microorganismos entran en el organismo. Alteraciones en la funcin pulmonar: Se puede ver afectada por la inhalacin de alguna sustancia txica. Aumento del CO2, disminucin del O2 y aumento del pH arterial. El equilibrio de cidos y bases viene regulado por el pH. 4. Valoraciones de enfermera. Entrevista: Patrn percepcin-mantenimiento de la salud:
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Cmo y donde; explicarnos sus antecendentes personales en cuanto a desviaciones de salud. Patrn actividad-ejercicio: Ver si se marean, se tambalean, nivel de confusin y limitaciones del paciente. Patrn nutricional-metablico: Si tiene sudoracin, fro, calor. Patrn de autoconcepto: Nivel de miedo, ansiedad, inquietud. Patrn rol-necesidades: Rechazo que pueda tener consigo mismo. Vergenza. Patrn adaptacin-tolerancia al estress: Segn el grado de suicidio que pueda mostrar. Patrn cognitivo: Dolor que nos pueda describir. Exploracin fsica: Cardiovascular: Tensin arterial, frecuencia cardaca, en el primer momento puede estar alterada, muy alta y con el shock baja. Pulmonares: Frecuencia respiratoria alta, se valora el pH arterial Dermatolgicos: Clasificacin de las quemaduras, profundidad, extensin, etc Digestivo: Nauseas, vmitos. Neurolgicos: Alteraciones de conciencia, al hablar. Musculoesqueltico: brazo que no puede estirar. 5. Diagnstico de enfermera. Relacionado con depresin del sistema nervioso central. - Prioridad: respirar sin dificultad. - Valoracin: nivel de conciencia, excitacin de campos pulmonares. Administracin de oxgeno, gasometra arterial. Si se precisa de intubacin. Incentivador que es un aparato que se le da al paciente para obligarlo a respirar. Deficit de volumen de lquidos.
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- Objetivo: ausencia de signos y sntomas del shock hipovolmico. - Intervenciones: Va, canalizacin de va perifrica o central. Sueroterapia: la cantidad de lquido que el paciente necesita lo sabemos por el PVC (presin venosa central) Control analtico: hemograma, coagulacin. PVC: nos ayuda a conocer las constantes hemodinmicas. Reposo en cama Sondaje vesical Alto riesgo de infeccin. - Objetivo: precaucin de las quemaduras, prevenir la infeccin. - Intervenciones: Toxoide y gammaglobulina Cuidado con las punciones Lavados por arrastre: ducha y cepillo Vigilar tejido de granulacin Temperaturas, hemocultivo Cuidado con manipulaciones, sondas Lavado de manos Mascarilla Material esterilizados o en la mayora desinfectado Toma de muestras Antibioticoterapia: no antes de 24 h pero cuando hay infeccin, utilizacin de antibiticos. Rasurado de reas o quemaduras Recorte de flictemas y retirada de ampollas Limpiar y desbridar precozmente. Deterioro de la integridad hstica. - Objetivo: - Intervenciones: Desbridar lo antes posible Compresas con agentes antimicrobianos Retirar colgajos Evitar complicaciones derivadas de injertos. Dieta, rica en hidratos de carbono, lpidos y vitaminas. Cuidados alerta: - PCR - 149 -

Shock hipovolmico
Cuidados -
de la herida: asepsia lavado por arrastre cura segn quemadura analgesia
TEMA 16: LA FIEBRE

Definicin Elevacin anormal de la temperatura del cuerpo por encima de 37 C, debida a enfermedad. Est causada por un desequilibrio entre la eliminacin y la produccin de calor. El ejercicio, la ansiedad y la deshidratacin pueden aumentar la temperatura de las personas sanas. Puede ser causada por infeccin, enfermedad neurolgica, neoplasias, anemia perniciosa, tromboembolismo, taquicardia paroxstica, insuficiencia cardiaca congestiva, aplastamiento o trauma severo, as como por un gran nmero de frmacos. Ninguna teora aislada explica de forma satisfactoria el mecanismo por el que se incrementa la temperatura. La fiebre no tiene utilidad conocida en los procesos distintos a la infeccin. Aumenta la actividad metablica en un 21% por cada grado centgrado, lo que exige una mayor ingesta de alimentos. En los nios pueden aparecer convulsiones cuando la temperatura se eleva con rapidez, y la fiebre alta puede provocar delirio tanto en los nios como en los adultos. Las temperaturas muy altas, como sucede en el choque trmico, resultan fatales en ocasiones. El curso de la fiebre depende de la enfermedad que la causa, del estado del paciente y del tratamiento administrado. El comienzo puede ser sbito o gradual, y el perodo de mxima elevacin, llamado fastigio o acm, dura desde varios das a tres semanas. La resolucin puede ser brusca por crisis, o gradual, por lisis. Ciertas enfermedades y procesos se asocian con una curva febril tan tpica que permite establecer el diagnstico mediante el estudio de la grfica de temperatura. Entre los tipos de fiebre figuran la habitual, la intermitente y la recurrente, denominada tambin hiperpirexia.
1. Concepto. - 150 -
Elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin circadiana normal como expresin de un estado patolgico. Las temperaturas normales son: Axilar: 358/369 Bucal: +05 Rectal: +05-1 Variaciones circadianas: 06-1 C La temperatura tambin depende de la hora. A partir de las 6 de la tarde aumenta hasta la noche. Y de madrugada, a partir de las dos de la maana, empieza a descender. 2. Las causas. Infeccin Inflamacin Alteracin del sistema nervioso central Necrosis Tumores Trastornos hormonales. 3. Mecanismos de produccin Pirgenos Control
a) Pirgenos. Sustancias que se liberan. Desde el propio cuerpo se denominan endgenos o sustancias externas al cuerpo que al ponerse en contacto con nosotros desatan un estado febril. Y las exgenas. Una de las principales dentro de las endgenas es una bacteria gram- denominada endotoxina. b) Control hipotalmico. Coge sensaciones de los nervios perifrico (dolor o fro), sangre y por otra parte hay otra zona llamada lmina terminal vascular orgnica que recoge la informacin de la temperatura de la sangre. Esta lmina suelta metabolitos que se unen a pirgenos, y como respuesta a esto se produce la fiebre. 4. Desarrollo de la actividad febril. a) Periodo de comienzo. - 151 -

Cuando empieza a aparecer la fiebre. Aumenta la termognesis y disminuye la termolisis. b) Fase de estado. Equilibrio entre termognesis y termolisis. c) Fase de declinacin. Aumenta la termolisis y disminuye la termognesis. 5. Fenmenos que acompaan a la fiebre. Escalofros, bochorno, sudacin, palidez y coloracin roja de la piel. Aparato circulatorio: aumenta la frecuencia cardaca. Se aumenta entre 10-15 latidos por grado que se eleve la temperatura. Rin: disminuye la diuresis y se concentra, porque debido a la sudacin perdemos lquido por tanto la orina est ms concentrada, aparecen protenas llamadas proteinurias. Sistema nervioso: confusin, convulsiones, desorientacin, afectacin de la corteza cerebral. Metabolismo y equilibrio cido-base: aumenta en un 15% por grado de temperatura que sube y el equilibrio cido-base se altera porque al perder agua perdemos iones y oxgeno. Nuestras necesidades de oxgeno puede aumentar 13% de oxgeno por grado. 6. Tipos de fiebre. a) Segn la intensidad. Febrcula: no se llega a 38 C Fiebre: 38 C Hiperpiresia: +40 C b) Segn comienzo Brusco Lento c) Segn la forma de terminar Bruscamente Lisis d) Segn su evolucin Fase intermitente: suben y bajan bruscamente Fase en doble pico: las subidas y bajadas en el mismo da. Fase mantenida: elevacin pero sin grandes oscilaciones. Fase remitente: con oscilaciones importante pero que no llegan a la basal. Fase recidivante: se alternan ciclos de fiebre con ciclos basales. - 152 -
7. Significado de la fiebre. Defensivo: se produce una liberacin de los linfocitos T, y se provoca una elevacin de la produccin de leucocitos los cuales tienen funcin defensiva. 8. Cundo se debe tratar las elevaciones de temperatura? Hipertermia: temperatura superior a 38 C, se una medicacin y medidas fsicas. Hiperpirexia: ms los antipirticos. Febrcula: medidas fsicas, sin antipirticos. Excepciones: nios, mujeres embarazadas, cardaca, pulmonar o cerebral se les da medicacin antes de los 38 C. Aspirina, paracetamol.
- 153 -
Bibliografa: BEARE, P y MYERS, J: enfermera medicoquirrgica. 2 vol. BRUNNER y SUDDARTH: enfermera medicoquirrgica 2vol. DE CASTRO DEL POZO, S.: Lecciones de patologa general DE WIT, S. C. Fundamentos de enfermera medicoquirrgica ESTEVE, J y MTJANS, J: enfermera. Tcnicas clnicas HARRISON: Principios de Medicina interna 2 Vol. HOLLOWAY, N.: Planes de cuidados en enfermera medico quirrgica IGNATAVICIUS, D. D. Manual de enfermera medicoquirrgica LONG, B. C. y PHIPPS, W. J.: enfermera medico quirrgica 2 Vol. MASON, M. A. y BATES, G. F. Enfermera mdico- quirrgica
- 154 -

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TEMA I: CONCEPTOS DE PATOLOGA

Debe reunir tres condiciones:

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Una persona esta enferma cuando existan:

c) Alteraciones psicolgicas o de la conducta.

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a. Etiologa o causas de la enfermedad: Estudio de todos los factores que pueden

b. Patogenia o mecanismo que pone en marcha la causa y produce la enfermedad.

c. Fisiopatologa o trastorno de la funcin normal: Estudio de las manifestaciones

Causas internas o endgenas

La herencia, la constitucin, la raza, el sexo, la edad 3.1.1.1 La herencia

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a) Leptosomtico o astnico (KRETSMER) o somatotipo ectomrfico

b) Picnico (KRETSMER) o endomrfico (SHELDOM)

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c) Atltico (KRETSMER) o mesomrfico (SHELDOM)

Causas externas o Exgenas

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Radiaciones: Infrarrojos quemaduras, ultravioletas cncer, en los rayos solares.

Electricidad: electrocucin por electricidad industrial, natural: fulguracin por rayo.

Radiaciones ionizantes rayos X, energa atmica, Radium, istopos radiactivos

Enfermedades de causa desconocida denominadas enfermedades

idiopticas no se conoce su origen pero s sus sntomas. Ej. Cncer.

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Periodo de incubacin o de latencia

La curacin o vuelta a la normalidad Una curacin incompleta o con secuelas

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Por crisis: cuando desaparecen los sntomas de una manera rpida.

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EL PROCESO INFLAMATORIO (Patogenia)

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Rubor: color rojizo que se debe a la vasodilatacin y al aumento del riego

Calor: Producido por el aumento del riego sanguneo y del metabolismo de

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