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Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil Health care access and receptivity to users in a unit in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil

Donatela Dourado Ramos 1 Maria Alice Dias da Silva Lima

1 Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre. Rua Manoel Lobato 151, Porto Alegre, RS 90850-530, Brasil. donatela@gd4.prefpoa.com.br 2 Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua So Manoel 963, Porto Alegre, RS 90620-110, Brasil. malice@enf.ufrgs.br

Abstract This study focuses on users views of factors influencing quality of care at a health care unit in the city of Porto Alegre, relating to access and receptivity. The data were collected using a semi-structured interview and participatory observation and treated using thematic analysis. The results compare ease and difficulties in geographic, economic, and functional access. Organization of services and professional competency were determinant factors in ease of reception, leading to user satisfaction. Poor reception and unsatisfactory professional performance were identified as difficulties. The study concluded that there is a need to increase the professional staff, train them in receiving users, implement a complementary modality for dental care, open the facility earlier for scheduling appointments, and prioritize care for residents of the catchment area. Key words Health Services Accessibility; Services Evaluation; Quality of Health Care Resumo Aborda-se a viso dos usurios sobre fatores que influenciam a qualidade do atendimento em uma unidade de sade de Porto Alegre, relativos a acesso e a acolhimento. Os dados, coletados atravs de entrevista semi-estruturada e observao participante, foram tratados mediante anlise temtica. Os resultados mostram facilidades e dificuldades de acesso geogrfico, econmico e funcional. A organizao do servio e a competncia profissional determinaram facilidades com relao ao acolhimento, levando satisfao dos usurios. M recepo e desempenho profissional insatisfatrio foram dificuldades identificadas. Concluiu-se pela necessidade de aumento de profissionais, capacitao para o acolhimento, implantao de modalidade complementar de atendimento odontolgico, antecipao da abertura do prdio para marcao de consultas e priorizao de atendimento aos moradores da rea de atuao. Palavras-chave Acesso aos Servios de Sade; Avaliao dos Servios; Qualidade dos Cuidados de Sade

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Introduo
Vem crescendo a importncia do reconhecimento tcnico sobre a perspectiva do usurio quando se aborda a qualidade de servios de sade. O seu papel como protagonista do sistema de sade tem impacto direto na melhoria da relao entre ele e o servio. Assim, fundamental conhecer como os usurios avaliam o atendimento a eles prestado, para repensar as prticas profissionais ou intervir sobre a forma de organizao dos servios, visando seu aperfeioamento. necessrio considerar, porm, os limites inerentes a estudos baseados na percepo do usurio, cujo olhar deve ser complementar ao do tcnico. Acesso e acolhimento so elementos essenciais do atendimento, para que se possa incidir efetivamente sobre o estado de sade do indivduo e da coletividade. Tem-se observado inmeros problemas nos servios bsicos de sade com relao a acesso e acolhimento. H servios com reas fsicas to pequenas que no dispem de uma sala de espera, outros em que, mesmo contando com um bom local para espera, no encontraram frmulas para extinguir as filas. Outros ainda em que, pela grande demanda reprimida, existe comercializao de lugar na fila de espera. s vezes as condies materiais so boas e busca-se praticar um bom atendimento, mas inexiste qualificao adequada dos funcionrios da recepo ou, pelo contrrio, monta-se um bom servio de recepo, triagem e pr-consulta que culmina com um mau atendimento no momento da consulta, na qual se estabelecem relaes frias, desumanizadas, de desinteresse. Considerando-se que acesso e acolhimento so elementos que podem favorecer a reorganizao dos servios e a qualificao da assistncia prestada, este estudo tem por objetivo caracterizar, a partir da tica de usurios, o acesso ao atendimento e como vem sendo prestado o servio que lhes oferecido, quanto forma como so acolhidos, em uma unidade de sade de Porto Alegre.

Objeto de estudo e referencial terico

Acesso e acolhimento remetem discusso de modelos assistenciais, que dizem respeito produo de servios de sade, a partir dos saberes da rea, assim como de projetos polticos de construo dos grupos sociais envolvidos (Merhy et al., 1991). um conceito que transita entre o tcnico e o poltico, j que concretiza as diretrizes da poltica sanitria com um certo saber tcnico (Merhy et al., 1994).

O modelo do pronto atendimento ainda o vigente nos servios primrios de sade no Brasil, baseado na queixa-conduta e no na ateno integral ao indivduo, muito menos nas aes em defesa da vida coletiva. Para Merhy et al. (1994), necessrio incorporar o atendimento clnico individual, agregando recursos humanos capazes de fazer vigilncia sanitria e epidemiolgica. Para tal, acesso, acolhimento, vnculo e resolutividade so eixos centrais do modelo tecno-assistencial em defesa da vida. O acesso sade est ligado s condies de vida, nutrio, habitao, poder aquisitivo e educao, englobando a acessibilidade aos servios, que extrapola a dimenso geogrfica, abrangendo tambm o aspecto econmico, relativo aos gastos diretos ou indiretos do usurio com o servio, o aspecto cultural envolvendo normas e tcnicas adequadas aos hbitos da populao e o aspecto funcional pela oferta de servios adequados s necessidades da populao (Unglert, 1995). Segundo Acurcio & Guimares (1996), acessibilidade seria a capacidade de obteno de cuidados de sade, quando necessrio, de modo fcil e conveniente. Santos (1981, apud Adami, 1993) e Bravo (1974, apud Adami, 1993), classificam como parmetro ideal de deslocamento ao servio de sade a caminhada de no mximo vinte a trinta minutos. Precisam, ainda, ser levados em conta, aspectos como custo do transporte coletivo, tempo de espera por esse e tempo de deslocamento. Do ponto de vista funcional, Adami (1993) salienta aspectos levantados pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) quanto necessidade dos servios serem oportunos, contnuos, atenderem demanda real e serem capazes de assegurar o acesso a outros nveis hierrquicos do sistema. Diversos fatores so considerados obstculos utilizao dos servios, tais como: custo, localizao, forma de organizao, demora para obteno do atendimento (Frenk, 1985, apud Adami, 1993). O acolhimento consiste na humanizao das relaes entre trabalhadores e servio de sade com seus usurios (Merhy et al., 1994). O encontro entre esses sujeitos se d num espao interseor no qual se produz uma relao de escuta e responsabilizao, a partir do que se constituem vnculos e compromissos que norteiam os projetos de interveno. Esse espao permite que o trabalhador use de sua principal tecnologia, o saber, tratando o usurio como sujeito portador e criador de direitos. O objetivo da interveno seria o controle do sofrimento ou a produo de sade (Merhy, 1997).

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O acolhimento evidencia as dinmicas e os critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos. Pode ser utilizado como um dispositivo interrogador das prticas cotidianas, permitindo captar rudos nas relaes que se estabelecem entre usurios e trabalhadores com o fim de alter-las, para que se estabelea um processo de trabalho centrado no interesse do usurio. Assim, o acolhimento constitui-se em tecnologia para a reorganizao dos servios, com vistas garantia de acesso universal, resolutividade e humanizao do atendimento (Franco, et al., 1999). Matumoto (1998:17) apresenta o acesso aos servios como uma primeira etapa a ser vencida pelo usurio quando parte em busca da satisfao de uma necessidade de sade. A partir das relaes que se estabelecem no atendimento, surge o acolhimento relacionado utilizao dos recursos disponveis para a soluo dos problemas dos usurios. Com base nos autores citados, entende-se por acesso a distncia da unidade de sade e o local de moradia do indivduo, tempo e meios utilizados para o deslocamento, dificuldades a enfrentar para a obteno do atendimento (filas, local e tempo de espera), tratamento recebido pelo usurio, priorizao de situaes de risco, urgncias e emergncias, respostas obtidas para demandas individuais e coletivas, possibilidade de agendamento prvio. Por acolhimento entende-se a postura do trabalhador de colocar-se no lugar do usurio para sentir quais so suas necessidades e, na medida do possvel, atend-las ou direcion-las para o ponto do sistema que seja capaz de responder quelas demandas.

to, com base em Kloetzel et al. (1998), que demonstraram semelhana entre respostas obtidas no domiclio e as obtidas logo aps a consulta. Verificou-se que a coleta de dados feita no servio no impediu o usurio de critic-lo. Apesar de os indivduos entrevistados terem obtido atendimento, foram capazes de levantar dificuldades de acesso vivenciadas no servio. A observao participante foi utilizada como tcnica complementar, para captar informaes sobre o contexto do servio, forma de organizao e funcionamento. Foram observadas as diversas salas de espera da unidade de sade, as salas de procedimentos, os guichs de recepo e farmcia e atendimentos em grupo. Obteve-se aprovao do projeto pelo Comit de tica e Pesquisa da SMS, com a concordncia da gerncia do distrito sanitrio e da gerncia do servio. O grupo de informantes foi constitudo a partir do desejo de participar do estudo, mediante consentimento livre e esclarecido, elaborado segundo Goldim (1997), respeitando-se os princpios ticos para pesquisa envolvendo seres humanos. Para tratamento do material, utilizou-se a tcnica de anlise de contedo do tipo anlise temtica (Bardin, 1995). A classificao dos dados das entrevistas e da observao centrou-se em duas categorias temticas: acesso e acolhimento.

Acesso e acolhimento no cotidiano da unidade de sade

Acesso O material sobre acesso foi organizado em trs subcategorias, utilizando-se a classificao de Adami (1993) e Unglert (1995): acesso geogrfico, acesso econmico e acesso funcional. Nessas subcategorias foram encontrados elementos geradores de facilidades ou dificuldades. O maior nmero de elementos encontrados referiu-se ao acesso funcional. O acesso geogrfico foi caracterizado por forma de deslocamento, tempo de deslocamento e distncia entre a residncia do usurio e o servio de sade. A forma de deslocamento utilizada pelo usurio fator que facilita ou dificulta o seu acesso ao servio de sade. Verificou-se que as formas de deslocamento variaram entre deslocamento a p, de nibus (um a trs), de lotao e de carro. A mais freqente foi a p, provavelmente porque a maioria dos entrevistados (11) mora na rea de atuao. Essa a forma mais prtica e tambm a mais econmica, o que de-

Metodologia
O estudo tem abordagem qualitativa, buscando a manifestao de um problema nas atividades, nos procedimentos e nas interaes do dia-a-dia (Ldke & Andr, 1986). Foi realizado no perodo de 13 de janeiro a 17 de abril de 2000, em uma unidade de grande porte, que compe a rede de servios da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre (SMS). Foram utilizadas, como tcnicas de coleta de dados, entrevistas semi-estruturadas (Trivios, 1990) e observao participante (Minayo, 1992). Para delimitar a suficincia dos dados utilizou-se o critrio de saturao (Polit & Hungler, 1999). As entrevistas, em nmero de dezessete, foram realizadas no servio de sade, preferencialmente logo aps o trmino do atendimen-

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monstra a importncia da proximidade entre o servio de sade e a residncia do usurio. A possibilidade de uso de automvel prprio traz inmeras vantagens, entre as quais o menor tempo para deslocamento, o conforto diante do mau tempo, a chegada mais cedo e, portanto, maior chance de obteno do atendimento. O tempo despendido pelos usurios para deslocamento de sua residncia unidade de sade variou de 5 a 35 minutos. Seis sujeitos eram moradores de fora da rea de atuao, sendo um de outro distrito sanitrio, no entanto, todos dispem de servios de sade prximos sua residncia. Confirma-se, com base em Adami (1993), que a proximidade geogrfica entre a moradia do cliente e o servio de sade no se constitui no elemento central determinante de sua escolha, j que esse fator pode no significar garantia de atendimento. Portanto, o acesso ultrapassa a presena fsica dos recursos, dependendo muito mais da coerncia do padro tecnolgico com o tipo de demandas da comunidade. Experincias prvias negativas junto a outros servios de sade, mais prximos de sua residncia, levam o usurio a optar pela unidade em que, alm do acesso facilitado exista um bom acolhimento, mesmo que lhe exija um maior deslocamento. A busca por profissionais competentes para o atendimento, e a confiana na experincia e capacidade dos membros da equipe de sade, influenciam fortemente a escolha quanto ao servio que dever ser procurado. Verificou-se que experincias bem sucedidas, com o prprio cliente ou com seus familiares, so determinantes para a sua opo, confirmando os achados de Reis et al. (1990), ao demonstrarem a relao entre a satisfao dos usurios e a competncia e interesse demonstrados pelo mdico em relao ao paciente, como um dos fatores que indicam a qualidade do servio de sade. Vrios usurios manifestaram-se quanto escolha do profissional de sade em funo das indicaes que ocorrem pela prpria famlia, amigos, vizinhos ou at mesmo na sala de espera da unidade de sade. Uma vez estabelecido um vnculo forte entre usurio e servio, e/ou com determinados profissionais, a partir de uma relao de confiana, mesmo que o cliente se mude para outro bairro mais distante, ele permanece usando o servio de sade, confirmando o descrito por Oliveira (1998). H uma estreita relao entre acesso geogrfico e acolhimento. Embora existam facilidades decorrentes da disponibilizao de servios de sade prximos da casa do cidado, identificam-se fatores determinantes da esco-

lha que passam pela forma como o usurio recebido e a resolutividade desses servios. Quando o servio de sade prximo residncia do usurio e a qualidade est garantida, conforme a indicao de familiares, amigos e/ou vizinhos, a opo recai sobre esse servio. A forma como o servio se organiza, facilitando o acesso dos clientes antigos, independentemente do local de sua residncia, favorece a manuteno do vnculo usurio-servio. Isso demonstra a relao entre o acesso geogrfico e o acesso funcional, pois o usurio est disposto a deslocar-se para ser atendido em um local em que, apesar de mais distante de sua casa, bem recebido por uma equipe de profissionais que j conhece, onde teve experincias prvias bem sucedidas, e onde seu ingresso e permanncia so facilitados, atravs de diversos mecanismos, entre os quais o agendamento prvio de consultas. O acesso econmico foi caracterizado a partir de facilidades e dificuldades que o usurio encontra para obter o atendimento. Dentre as facilidades identificaram-se: forma de deslocamento, procedimentos e obteno de medicamentos. As dificuldades encontradas foram: custo de deslocamento, de procedimentos, de medicamentos e condio social atual. No estudo do acesso econmico ao servio de sade, um dos primeiros aspectos a considerar o custo do deslocamento do usurio, que proporcional distncia de sua moradia e forma como ele se desloca. Quanto forma de deslocamento dos usurios estudados, predominou a mais econmica, isto , a caminhada. Santos (1995), se refere condio socioeconmica como fator determinante da escolha do servio pblico, em relao ao servio privado, reconhecendo que o cuidado mdico semelhante em ambos, variando a rapidez e facilidade de acesso a certos procedimentos. Ressalta a importncia dada obteno de medicamentos pelos usurios nos postos pblicos, em vista da dificuldade de compr-los, o que contribui para a escolha do servio. Uma das usurias, mesmo mencionando algumas crticas ao setor de recepo, no deixa de utilizar o servio, por gostar da maior parte dos profissionais que prestam o atendimento e, em especial, porque as alternativas de que dispe envolveriam gastos como pagamento de consultas ou compra de medicamentos. Outra usuria expressou claramente sua satisfao com a unidade de sade, referindo as facilidades de que dispe, entre as quais a vantagem do servio de coleta de exames laboratoriais em funcionamento na unidade de sade. No entanto, no deixa de apontar deficincias

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da unidade quanto s dificuldades de obteno de consulta de clnica mdica e de ginecologia. Identificou-se, tambm, a migrao que os usurios fazem na cidade, entre as diferentes unidades de sade, em busca de remdios, porque muitas vezes no esto disponveis no local e no momento onde se deu o atendimento. Essa dificuldade de acesso tambm ocorre com certos itens medicamentosos, ainda no disponveis na lista bsica da rede municipal, em virtude do custo para o gestor. H tambm dificuldade de encontrar preservativos masculinos, que so distribudos gratuitamente desde o final da dcada de 80, mas que nem sempre esto disponveis, pela crescente procura. Do mesmo modo, h falta de acesso ao preservativo feminino, ainda no disponvel na rede. O acesso funcional envolve a entrada propriamente dita aos servios de que o cidado necessita, incluindo-se os tipos de servios oferecidos, os horrios previstos e a qualidade do atendimento. A facilitao do acesso ao uso dos servios de sade juntamente com outros fatores, em especial o acolhimento, favorece o vnculo do usurio e, portanto, contribui muitas vezes para o tempo de utilizao do servio e para a freqncia de procura pelo atendimento. Segundo Stein (1998), o acesso aos servios de sade tanto pode ser determinado, quanto medido pelo uso regular de uma fonte de atendimento. A possibilidade de consultar um mdico definido, que atue em ateno primria, est relacionada a um melhor acesso aos servios de sade. Um mecanismo de organizao que o servio adotou foi o de agendamento prvio de consultas. Esse um instrumento que humaniza a assistncia, facilita o acesso efetivamente e permite priorizar casos de risco ou grupos especficos que devem ser atendidos por determinados programas, permitindo alterar o modelo exclusivo de pronto atendimento. O servio investigado, embora no priorize rigorosamente os moradores da rea de atuao, conforme o critrio de territorializao, vem utilizando o agendamento com grande aceitao pela comunidade, procurando respeitar o critrio do tempo de uso, isto , os usurios j vinculados ao servio tm prioridade para agendamento. Segundo Unglert (1995), o estabelecimento de uma base territorial fundamental para a caracterizao dos problemas de sade de uma populao, bem como para a avaliao do impacto do sistema sobre aqueles e ainda para o estabelecimento da responsabilizao pelos servios sobre sua populao adscrita. A dificuldade de acesso consulta odontolgica foi um dos problemas levantados por 5

dos 17 usurios entrevistados. H 19 ou 20 anos, segundo alguns deles, no havia tanta dificuldade para obteno do atendimento. Hoje, h um aumento da procura em virtude do alto custo desse tipo de tratamento, pelo empobrecimento da populao, pela qualificao do servio prestado na rede pblica, pela poltica de sade bucal da cidade que garante o tratamento completado, permitindo inclusive o acesso periodontia e endodontia. Na unidade de sade, que conta com um servio de raio X odontolgico, aumentando-lhe portanto a resolutividade, h uma alta demanda reprimida e uma grande disputa, como em toda a cidade. Em funo desses fatores, os usurios precisam permanecer em filas desde a madrugada para ingressar no atendimento, exceo feita aos escolares da regio que tm prioridade de consulta. A forma adotada pelo servio quanto sistemtica de agendamento de consultas odontolgicas, tem muitos aspectos positivos, no entanto, pode-se questionar se os moradores da rea de atuao, que deveriam estar sendo priorizados pelo critrio de territorializao, estaro sendo atendidos por seu servio de referncia. Outras dificuldades de acesso dizem respeito obteno de consulta clnica e ginecolgica por falta de profissionais mdicos em nmero suficiente em relao demanda. No entanto, no se pode deixar de considerar que, mesmo com o aumento do quadro de pessoal, no h garantia de que a oferta seja suficiente em relao procura. Uma das alternativas seria valorizar a atuao de profissionais com uma viso integral do indivduo e com formao para atuar junto comunidade, em contraposio ao modelo baseado na especializao do atendimento. Foram tambm referidas condies inadequadas de espera at o incio do atendimento s 7 horas da manh e feitas algumas sugestes, entre as quais a abertura do prdio mais cedo aos clientes que passam a madrugada na fila. Essa questo estaria resolvida se fosse abolido o sistema de distribuio de fichas no incio da manh, caso essa atividade pudesse ser diluda ao longo do dia. Para isso, h necessidade de maior disponibilizao de consultas, que no precisariam ser exclusivamente mdicas. Nesse sentido, a experincia do acolhimento adotada em Betim, demonstra a possibilidade de melhor aproveitamento dos profissionais, entre eles o enfermeiro, conforme citado por Bueno (1997). Um dos fatores que deve ser levado em conta no estudo do acesso funcional o tempo de espera que o usurio leva para obter o atendi-

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mento, desde o momento de sua chegada ao servio. O tempo de espera pelo atendimento variou entre 5min e 1h25min. Foram detectados, atravs da observao e tambm referidos pelos usurios, alguns aspectos relativos qualidade dos servios oferecidos, que favorecem o acesso, tais como a flexibilidade de rotinas e a preocupao com a infra-estrutura. Quando preciso atualizar uma receita com o mdico, isso permitido aps o trmino das consultas do dia, sem a necessidade de marcao de nova consulta. Foi possvel observar a atuao das auxiliares de enfermagem que no se movimentam a partir de uma escala rgida, bem como a flexibilidade de rotinas quanto ao horrio de nebulizao. Aspectos observados, relativos preocupao da equipe e gerncia da unidade de sade com uma infraestrutura que garanta eficcia, eficincia e conforto aos usurios, bem como a forma de organizao do processo de trabalho com a necessria flexibilidade, sem no entanto significar desorganizao, esto de acordo com o que preconizam Merhy et al. (1994), quando levanta a importncia de estabelecermos uma nova relao de compromisso entre usurios e trabalhadores de sade e de procurarmos constituir uma nova forma de gerir o processo institucional. Acolhimento O acolhimento denota a postura dos trabalhadores da unidade para o atendimento das necessidades de sade do usurio. Essa postura, conforme percebida pelos entrevistados, permitiu a constatao de fatores que facilitam esse atendimento e evidenciou situaes que geram dificuldades nas relaes. Os fatores identificados como aqueles que denotam a qualidade do atendimento foram classificados em: boa recepo, respeito ao usurio, relao humanizada e bom desempenho profissional. Com base na descrio dos entrevistados, boa recepo ser bem tratado pela equipe, ser conhecido por ela. Respeito ao usurio se traduz na limpeza e organizao da rea, na pontualidade do atendimento, nas informaes prestadas, nas rotinas que contemplam a necessidade do usurio. A relao humanizada depende do respeito, da considerao e da ateno dispensada ao usurio. O desempenho profissional expresso pelo interesse demonstrado no exame fsico, nas perguntas feitas e orientaes dadas, na resolutividade das condutas adotadas. Apesar do predomnio dos fatores facilitadores, tambm foram citadas algumas situaes pontuais de m recepo, falta de interesse pelo cliente e, at

mesmo, certa rispidez no tratamento. No entanto, foram referidas e observadas, preponderantemente, situaes que demonstram bom acolhimento, de acordo com o que sugerem Merhy et al. (1994), quanto expectativa do usurio em sua relao com o trabalhador de sade. No que diz respeito forma de abordagem do mdico, algo bastante valorizado e referido nas entrevistas, um dos critrios utilizados pelos usurios o exame fsico, que, entre outras coisas, pode determinar a escolha do profissional e do servio. O exame fsico criterioso e detalhado demonstra o interesse do profissional pelo cliente. Para o usurio isso significa maior preciso no diagnstico e tratamento. Oliveira (1998) relativiza essa questo identificando diversos critrios referidos pelos pacientes para definir um bom mdico, entre os quais, a nfase dada s qualidades de relacionamento mdico-paciente. Constatou-se, pelas falas e pela observao, que a relao usurio-profissional de sade que se estabelece e, em especial, as perguntas que o usurio se encoraja a fazer, as respostas que obtm, ou esclarecimentos e orientaes espontneas que lhe so dadas, especialmente quando levado em conta seu modo de vida, conferem-lhe a segurana necessria para enfrentar eventuais dvidas e dificuldades e aumentam a relao de confiana j existente. Merhy et al. (1994) salientam que o usurio tem interesse de se tornar cada vez mais autnomo, isto , adquirir conhecimentos que lhe permitam cada vez mais resolver seus problemas de sade. Esse interesse compatvel com o vnculo que vai se consolidando entre o usurio e sua famlia com os profissionais e servios de sade. Foram identificados vrios clientes que freqentam a unidade por muitos anos, o que permite fazer uma reflexo sobre a importncia do acolhimento ali encontrado. Embora, conforme ressaltam Merhy et al. (1994), haja usurios que preferem no estabelecer vnculo com os trabalhadores de sade, recorrendo quando necessrio a servios de urgncia, diversos sujeitos desta investigao demonstraram o contrrio. Houve um predomnio, entre as manifestaes dos entrevistados, quanto vivncia de situaes de bom acolhimento, materializadas por boa recepo e respeito ao usurio por parte da equipe. A relao humanizada existente no servio no se restringiu aos profissionais de sade, estendendo-se a outros membros da equipe, chamando a ateno o trabalho dos guardas, que constantemente esto informando os clientes, ordenando-os tranqilamente

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para o atendimento mdico. No entanto, dos 17 entrevistados, dois referiram situaes de m recepo por parte de uma funcionria e de uma mdica, por falta de cordialidade, desinteresse e rispidez no tratamento. Entretanto, o acolhimento no se esgota na recepo do usurio. Deve permanecer nos demais encontros que ocorrem durante a sua permanncia no servio de sade. As experincias descritas por Leite et al. (1999) e Franco et al. (1999), buscaram reorganizar os servios, na tentativa de garantir acesso universal, resolubilidade e atendimento humanizado, isto , inverter a lgica do atendimento de quem chega primeiro para quem precisa mais. Nesse sentido, todos tm de ser ouvidos e, na medida do possvel, ter seus problemas de sade atendidos. Uma das formas de manifestao de respeito ao usurio a pontualidade dos mdicos, referida pelos sujeitos desta investigao, confirmando o relato de Oliveira (1998). A rapidez no atendimento do balco de recepo, de manh cedo, aps a abertura do posto, tambm foi citada para exemplificar o bom atendimento. A opinio de outros usurios, dos familiares e vizinhos sobre os servios prestados pela unidade de sade e sobre o desempenho profissional dos membros da equipe que nela atuam, influiu decisivamente para a procura do servio, confirmando a constatao de Santos (1995). Uma usuria fez uma comparao entre um servio de sade e uma empresa privada, quando nos dirigimos a um estabelecimento comercial e somos mal tratados ou recebidos com desateno. Certamente no retornaremos e nossa opo recair sobre outro estabelecimento do mesmo gnero. Em se tratando de servios de sade, isso nem sempre possvel, especialmente pelas dificuldades econmicas inerentes ao usurio. medida que os servios da rede bsica se qualificam e aumentam numericamente, ampliam-se para a populao as possibilidades reais de acesso. Foi possvel perceber que aspectos ligados ao servio e ao usurio facilitam ou dificultam o acesso ao mesmo, entre os quais, os que poderiam ser classificados como geogrficos, econmicos e organizacionais. Do mesmo modo, o acolhimento existente na unidade de sade tem papel primordial para que a escolha do cliente recaia sobre ele, superando eventuais dificuldades e determinando de forma concreta um vnculo duradouro entre usurio e servio.

Consideraes finais
Acesso e acolhimento so elementos essenciais para avaliao da qualidade dos servios de sade, pois contribuem para a procura pelo usurio. A conjugao de fatores facilitadores do acesso e/ou acolhimento propiciaram a satisfao do usurio com o atendimento, determinando a escolha do servio e estabelecendo, freqentemente, um bom vnculo, expresso atravs de um longo tempo de uso. Confirmase a necessidade de uma atuao que busque a construo de um vnculo entre usurios e trabalhadores, com garantia de acesso a aes de sade pelos usurios, bem como acolhimento humanizado nos servios. Identificaram-se elementos da estrutura do sistema de sade, do processo de trabalho e do prprio usurio, que facilitam e dificultam o acesso ao atendimento e ao acolhimento. Considerando-se o predomnio de elementos relacionados ao acesso, sugere-se um aprofundamento, em estudos futuros, no que diz respeito ao acolhimento. oportuno ressaltar a necessidade de estudos que busquem ouvir os usurios que no tm acesso ao atendimento, uma vez que a represso da demanda foi referida mesmo pelos que conseguiram acessar o servio. Os usurios apontaram facilidades e dificuldades de acesso, considerando-se os aspectos geogrficos, econmicos e organizacionais. No primeiro grupo destacaram-se a forma e tempo de deslocamento, bem como a distncia entre a moradia do usurio e o servio de sade. Os aspectos econmicos e organizacionais pesam bastante na escolha do servio, porm o acolhimento fator preponderante sobre os demais. O vnculo que se estabelece em funo desse conjunto de elementos facilitadores d origem ao tempo de uso do servio, que mostrou-se bastante significativo. Foram identificados muitos fatores ligados ao acesso funcional, isto , ao acesso propriamente dito ao servio de sade. Quanto ao acolhimento, a forma de organizao do servio e a competncia profissional da equipe foram fatores de grande importncia, geradores de facilidades e satisfao por parte dos usurios, embora tenham sido referidas dificuldades pontuais com alguns elementos da equipe. Com relao aos problemas ligados s condies de espera dos usurios, durante a madrugada, conforme eles mesmos sugeriram, possvel permitir sua entrada na sala de espera principal da unidade de sade, ainda que seja necessrio barrar a passagem, nesse horrio, para outras reas do prdio.

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A unidade trabalha nos moldes tradicionais de organizao, centrada na consulta mdica, atravs da distribuio de fichas. No se conseguiu eliminar a fila e muitos usurios ainda deixam a unidade sem ter seu problema resolvido. No entanto, h uma preocupao forte com o atendimento humanizado e os entrevistados, em sua maioria, referiram-se a isso como algo concreto no cotidiano do servio. H uma srie de medidas gerenciais que vm procurando atenuar as dificuldades de acesso a que esto submetidos os usurios do servio, buscando o aperfeioamento do traba-

lho. Isso demonstra uma fase de transio, na tentativa de melhor atender s necessidades da populao, especialmente a mais carente no territrio de sua responsabilidade. A utilizao efetiva do critrio de local de moradia para facilitao do acesso certamente iria contribuir, de forma decisiva, para a reorganizao democrtica do sistema local de sade. A priorizao dos moradores da rea de atuao do servio, conforme prev o critrio de territorializao, poderia favorecer uma assistncia mais humanizada, pelo estmulo continuidade do atendimento.

Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(1):27-34, jan-fev, 2003