TEMA 17: REGULACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

El rin tiene la funcin de controlar el sistema cido-base, y lo hace con mayor capacidad de ejecucin que el resto de rganos del organismo. Esta regulacin la hace a partir de sistemas buffer o sistemas tampn.

SISTEMAS BUFFER DE IMPORTANCIA BIOLGICA

cido carbnico-bicarbonato: pK=3,3. Ese buffer no existe en la naturaleza, pues el cido carbnico est disociado en su mayor parte en CO2. No es efectivo en la naturaleza. CO2-bicarbonato: pk=6,1. Se regula por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. Es efectivo en la naturaleza. Amonio-amoniaco: pK=9,2 (pk fuera del rango normal de nuestra supervivencia). En condiciones normales estar desviado hacia uno de los dos componentes. Est relacionado con la urea. La urea tiene radicales NH que se intercambian. Tampn fosfato: pk=6,8. cido ctrico: pk=5,5. cido rico: pk=5,8. Las molculas suelen terminar en derivados del cido rico o el urato, que se filtra por el rin. cido lctico: pk=3,9. cido actico: pk=4,8.

La disparidad en los pk es el mejor sistema para mantener el equilibrio cido-base.

REACCIONES CIDO-BASE PRINCIPALES

Hemoglobina: alta capacidad de captacin de hidrogeniones. Es un buen sistema buffer. CO2: se maneja en elevadas concentraciones.

El pH de nuestros lquidos depende de una constante y se muestra en la frmula: pH = k + rin/pulmn

H+ + HCO3- H2O + CO2

TAMPN CARBNICO-BICARBONATO
El sistema tampn HCO3- se diferencia de otros sistemas tampn del organismo en que se halla regulado tanto por los pulmones como por los riones. El bicarbonato es una fuente de tamponamiento de radicales cidos. Nuestro organismo finalmente produce hidrogeniones que deben ser anulados. A pH corporal, la mayor parte del tampn carbnico-bicarbonato est en forma de bicarbonato, que tiene una gran concentracin plasmtica (150 mEq). En situacin de acidez generalizada (pH=6) la mayor parte del bicarbonato pasa a la forma cida (CO2), mientras que en situacin normal la mitad est en forma de cido y la otra mitad en forma de base. El bicarbonato suele perderse por los riones.

El pH y la [H+] varan cuando la [HCO3-] o la Pco2 se alteran. Las alteraciones de equilibrio cidobsico derivadas de un cambio en la [HCO3-] se denominan alteraciones cido-base metablicas. Los riones son los principales responsables de la regulacin de [HCO3-] en el LEC, mientras que los pulmones controlan la Pco2. cido voltil es aquel que se puede transformar en CO2, mientras que los cidos no voltiles son aquellos que proceden de cualquier mecanismo que no sea la ecuacin de HendersonHasselbalch.

MECANISMOS DE REABSORCIN DE BICARBONATO EN LA NEFRONA

El 80% de todo el bicarbonato que se reabsorbe en el rin lo hace en el tbulo proximal, y el resto en el asa gruesa del asa de Henle y en los tbulos distal y colectores. Se reabsorbe por mecanismos asociados a la anhidrasa carbnica en las clulas epiteliales. Estos mecanismos toman agua y CO2 y producen bicarbonato y protones. El bicarbonato se reabsorber en forma de CO2 o en forma de bicarbonato a travs de intercambiadores sodio-bicarbonato o bicarbonato-cloruro.

Reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal

El tbulo proximal reabsorbe la mayor cantidad de la carga filtrada de HCO3-. La secrecin de H+ a travs de la membrana apical de las clulas se produce tanto mediante un intercambiador Na+-H+ como por la H+-ATPasa. El intercambiador Na+-H+ es la va predominante para la secrecin de H+, y utiliza el gradiente luz-clula de la [Na+] para llevar a cabo este proceso (por ejemplo, secrecin activa secundaria de H+). En el interior de la clula, el H+ y el HCO3- se producen en una reaccin catalizada por la anhidrasa carbnica. El H+ es segregado en el lquido tubular, mientras que el HCO3- sale de la clula a travs de la membrana basolateral y vuelve a la sangre peritubular.

La salida de HCO3- de la clula pasando a travs de la membrana basolateral est unida a otros iones, la mayora del HCO3- sale mediante un cotransportador, que acopla la salida de 1 Na+ con 3 HCO3- (cotransportador sodio-bicarbonato).Adems algo de HCO3- puede salir intercambindose por Cl-. Como se expresa en la figura, la anhidrasa carbnica tambin est presente en el borde en cepillo de las clulas del tbulo proximal. Esta enzima cataliza la deshidratacin del H2CO3 en el lquido luminal, y por tanto facilita la reabsorcin de HCO3-.

Reabsorcin de bicarbonato en las clulas intercaladas del conducto colector

Un tipo de clulas intercaladas segrega H+ (reabsorbe HCO3-). Dentro de estas clulas el H+ y el HCO3- se producen mediante la hidratacin del CO2; esta reaccin est catalizada mediante la anhidrasa carbnica. El H+ es segregado en el lquido tubular a travs de dos mecanismos. 1. H+-ATPasa de la membrana apical. 2. Acopla la secrecin de H+ con la reabsorcin de K+ mediante una ATPasa H+-K+. El HCO3- sale de la clula a travs de la membrana basolateral, intercambindose por Cl(mediante un intercambiador Cl-- HCO3-) y penetra en la sangre del capilar peritubular. Otros transportadores de HCO3- se han localizado en esta clula. Sin embargo, su papel en la secrecin de H+ (reabsorcin de HCO3-) no se ha definido completamente. Una segunda poblacin de clulas intercaladas segrega HCO3-, ms bien que H+ en el lquido tubular. En estas clulas, la H+-ATPasa est localizada en la membrana basolateral y el intercambiador Cl-- HCO3- en la membrana apical. Sin embargo, el intercambiador Cl-HCO3- de la membrana apical es diferente del que se encuentra en la membrana basolateral de las clulas intercaladas secretoras de H+. La actividad de las clulas intercaladas secretoras de HCO3- est incrementada durante la alcalosis metablica, cuando los riones deben excretar el exceso de HCO3-.

Sin embargo, en la mayora de condiciones, predomina la secrecin de H+. la membrana apical de las clulas del tbulo colector no es muy permeable al H+, y por tanto, el pH del lquido tubular puede ser bastante cido. El intercambiador K+-H+ de las clulas intercaladas establece una relacin entre acidez metablica y potasemia. El protn que se excreta se une al bicarbonato, por lo que est se reabsorber en forma de CO2. Por un transportador bicarbonato-cloruro se produce tambin en los eritrocitos. Se introduce cloruro a la clula y para que no desequilibre el potencial de membrana, pasa por canales hacia el exterior. La orina en general es cida. En el caso de alcalosis metablica se intercambia bicarbonato con cloruro. Los protones se bombean a contracorriente con una ATPasa de protones. En definitiva, se capturan los hidrogeniones y se libera bicarbonato. La alcalosis metablica se produce en casos de vmitos, donde se pierde contenido gstrico que es muy cido. Si son respiratorias se produce una alcalosis metablica que lleva al rin a compensar la situacin.

ESQUEMA GENERAL DE LA SECRECIN DE H+ SIN HCO3- (CIDO TITULABLE)

Como se expuso previamente, la reabsorcin de la carga de filtrada de HCO3- es importante para maximizar la excrecin neta de cido. Sin embargo, la reabsorcin de HCO3- por ella misma, no recupera la prdida de bicarbonato durante la neutralizacin de los cidos no voltiles durante el metabolismo. Para mantener el equilibrio cido-bsico, los riones deben reemplazar este HCO3- perdido con nuevo HCO3-. La generacin de nuevo HCO3- se alcanza mediante la excrecin de cido titulable a travs de la sntesis y excrecin de NH4+.
cido titulable: es un trmino que describe los cidos como el cido fosfrico o el cido sulfrico, los cuales estn involucrados en la fisiologa renal. Su uso excluye explcitamente + amonio (NH4 ) como una fuente de cido, y es parte del clculo de la excrecin neta de cidos.

La produccin de nuevo HCO3- como resultado de la excrecin de cido titulable se representa en la figura. Debido a la reabsorcin de HCO3- por el tbulo proximal y el asa de Henle, el lquido que alcanza los tbulos distal y colector suele contener poco HCO3-. As cuando se segrega H+, se combina con tampones- HCO3- (principalmente con Pi) y se excreta como cido titulable. Dado que el H+ se produjo dentro de la clula a partir de la hidratacin del CO2, tambin se produce HCO3-. Este HCO3- se devuelve al LEC como HCO3- nuevo.

Como se apunt, la excrecin de Pi aumenta con la acidosis. Sin embargo, incluso con el aumento del Pi disponible para la formacin de cido titulable, esta respuesta es insuficiente para generar la cantidad requerida de HCO3- nuevo. El resto de la generacin de nuevo HCO3- se consigue como resultado de la produccin y excrecin de NH4+.

PRODUCCIN, TRANSPORTE Y EXCRECIN DE AMONIO POR LA NEFRONA

En el tbulo proximal los hidrogeniones se excretan con un transportador con sodio. Como resultado del metabolismo de la glutamina aparece amoniaco. El H+ se une al amoniaco formando amonio. En la pase ascendente estrecha del asa de Henle el amonio se reabsorbe con relativa facilidad, aunque tambin puede excretarse a la orina, en un mecanismo de intercambio con hidrogeniones. La forma de quitar cidos no voltiles del metabolismo es en su mayor parte mediante el concurso del amoniaco, que se transforma en amonio al unirse a los hidrogeniones.

El NH4+ es producido desde la glutamina en las clulas del tbulo proximal, un proceso llamado amoniognesis. Cada molcula de glutamina produce dos molculas de NH4+ y el anin divalente 2-oxoglutarato-2. El metabolismo de este anin finalmente produce dos molculas de HCO3-. El HCO3- sale de la clula a travs de la membrana basolateral y penetra en la sangre peritubular como nuevo HCO3-. El NH4+ sale de la clula a travs de la membrana apical y entra al lquido tubular. o El mecanismo principal para la secrecin de NH4+ hacia la luz tubular implica al intercambiador Na+-H+, con el NH4+ sustituyendo al H+. o Adems, el NH3 puede difundir fuera de la clula a travs de la membrana hacia el lquido tubular, donde gana un protn convirtindose en NH4+.

La rama gruesa ascendente del asa de Henle es el lugar principal de la reabsorcin de NH4+, con el NH4+ sustituyndose por K+ en el transportador 1Na+-1K+-2Cl-. Adems el voltaje transepitelial luminal positivo en este segmento dirige la reabsorcin paracelular de NH4+. El NH4+ reabsorbido por la rama gruesa del asa de Henle se acumula en el intersticio medular. Luego, desde all, es secretado hacia el lquido tubular por el tbulo colector. Se han identificado dos mecanismos para la secrecin tubular de NH4+ por el tbulo colector: 1. Difusin no inica y difusin por atrapamiento: el NH3 difunde desde el intersticio medular hacia la luz del tbulo colector (difusin no inica). All, gana un protn, convirtindose en NH4+por el lquido tubular cido. Dado que el tbulo colector es menos permeable al NH4+ que al NH3, el NH4+ es atrapado en la luz tubular (difusin por atrapamiento) y es eliminado del organismo por la orina. 2. Intercambiadores NH4+-H+: localizados en la membrana basolateral y apical de las clulas del tbulo colector.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

Situacin acidtica Acidosis respiratoria: Pco2 mayor de 40. Se compensa por los riones. Acidosis metablica: Pco2 normal, baja concentracin de bicarbonato. Se compensa por los pulmones.

Diagrama de Davenport
Explica las regulaciones y disregulaciones cido base. Se muestran las isobaras de presiones parciales de CO2, que representan valores de CO2 estables. Disminuye de arriba abajo. Hacia la izquierda hay situacin de acidosis y a la izquierda situacin de alcalosis. Los puntos gordos representan la relacin entre el pH y la concentracin de bicarbonato en plasma.

Si se desva hacia abajo nos encontramos con una acidosis, mientras que si lo hace hacia arriba es situacin de alcalosis.

Alteraciones respiratorias La acidosis respiratoria se puede compensar por el rin, con una reabsorcin de bicarbonato. La concentracin de bicarbonato sube mucho, pero se compensa el pH. La alcalosis respiratoria se da por aumento del pH ante una prdida de CO2. El rin la compensa quitando bicarbonato del plasma y liberndolo a la orina. Alteraciones metablicas En alteraciones respiratoria. metablicas la compensacin ser

En una acidosis metablica, el pH se va hacia la izquierda, la Pco2 es normal y ha disminuido la concentracin de bicarbonato, con lo que predomina la concentracin de hidrogeniones. La compensacin es respiratoria, mediante una hiperventilacin en la que se pierde CO2, por lo que se consume el bicarbonato y se normaliza el pH. En una alcalosis metablica, aumenta la concentracin de bicarbonato. Se compensa por el pulmn, aumentando la PCO2.

Para que cambie el pH se tiene que aadir muy poca cantidad de H+ (a pH 7,4 la concentracin de H+ en sangre arterial es de 40 nmol/L). Un incremento de 20 nm/L supone una desviacin importante del pH a 7,2. En una situacin de alcalosis suele ser por un exceso de base. Siempre hay un equilibrio entre aniones y cationes en el organismo, que se altera ante una prdida o aumento de H+.

Anion gap: hueco que falta para equilibrar las columnas. En una acidosis aumenta el hueco de los aniones.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABLICA

Dieta o infusiones o NH4+ Aumento de la produccin endgena de cidos orgnicos o cidos grasos, cetocidos Hambruna Diabetes Alcoholismo Dficit de enzimas o Lactato Isquemia Hipoxia, anemia Ejercicio fsico Catecolaminas Tumores Defectos en las enzimas

Insuficiencia heptica. Eliminacin de H+ por el rin alterada o prdida renal de HCO3o Acidosis renal tubular Congnita Adquirida o Posthipocapnia o Dficit de mineralocorticoides o Insuficiencia renal o Inhibidores de carboanidrasa Prdida intestinal de HCO3o Diarrea o Fstula externa Fstula del urter intestinal.

PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aumento de CO2 en el aire inhalado Alteracin del intercambio de CO2 pulmonar o Obstruccin de las vas areas o Neumotrax o hemotrax o Neumona severa o Enfermedades obstructivas del pulmn o Sndrome de dificultad respiratoria Funcin alterada de los msculos respiratorios o Botulismo, ttanos o Poliomielitis o Esclerosis mltiple o Distrofias musculares o Miastenia grave o Esclerosis lateral amiotrfica o Drogas (curare, succinilcolina) Disminucin del impulso respiratorio o Anestesia o Intoxicacin con sedantes u opiceos o Traumatismo cerebral, isquemia o Apnea central del sueo o Obesidad Alteracin del transporte vascular de CO2 o Fallo vascular o Embolia pulmonar severa o Inhibicin de la carboanhidrasa en los eritrocitos Respiracin mecnica insuficiente

PRINCIPALES CAUSAS DE ALCALOSIS METABLICA

Prdida de cido o Prdida de fluido gstrico o Prdida de cidos intestinales (liberacin de Cl- por diarreas) o Prdida renal de cidos Exceso de mineralocorticoides Diurticos Sndrome de Bartter Agotamiento de Mg2+ Hipercalcemia o Exceso de HCO3 Dieta Infusin Produccin metablica de citrato, lactato u otros aniones orgnicos Extracelular volumen contraction alkalosis (?) o Ingesta celular de cidos Deficiencia de K+

PRINCIPALES CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIA

Estimulacin hipxica de la respiracin o Gran altitud o Difusin alveolar comprometida o Desequilibrio ventilacin-perfusin o Anemia severa o Hipotensin Estimulacin no hipxica de las neuronas respiratorias o Hiperventilacin voluntaria o Ansiedad o Enfermedades pulmonares o Fallo heptico o Recuperacin de una acidosis metablica o Exposicin al calor o Septicemia o Lesiones en el SNC Infeccin del SNC (encefalitis, meningitis) Lesin en la cabeza Isquemia del SNC Tumores en el SNC o Hormonas y mediadores Progesterona Catecolaminas Angiotensina II o Drogas

Salicilatos Hiperventilacin mecnica