TEMA 6 Duodeno-pncreas

Duodeno: continuacin del tubo digestivo Pncreas: vscera endocrina y exocrina.

INTESTINO DELGADO
El intestino delgado se extiende desde el ploro del estmago hasta la vlvula ileocecal donde se contina con el intestino grueso. El intestino delgado es un tubo que mide de 6 a 7 metros de largo. Est situado en la cavidad abdominal, en el compartimento inframesoclico, ocupando la parte central e inferior, incluso llegando a la cavidad plvica. Por delante se recubre por el epipln mayor y las paredes abdominales. Se diferencian dos porciones: Porcin corta. Con forma de C y que prcticamente no tiene mesenterio, el duodeno. Tiene un poco de mesenterio y se contina con las asas intestinales (yeyuno e leon), que se diferencian entre s por su calibre y la posicin. Porcin larga. Es flexuosa y tiene mesenterio. Los 2/5 proximales constituyen el yeyuno y los 3/5 distales constituyen el leon.

Es una continuidad que no tiene separacin definida.

DUODENO
El duodeno es la primera porcin del intestino delgado (porcin corta), tiene forma de C abierta a la izquierda abrazando a la cabeza pncreas. Se distinguen 4 porciones duodenales. Es un rgano secundariamente retroperitoneal unido al peritoneo parietal posterior por una fascia de coalescencia denominada fascia de Treizt, excepto en la primera porcin que mantiene su meso, el mesoduodeno.

En el duodeno comienza la absorcin de alimentos y en l se vierte secreciones digestivas importantes: la bilis y el jugo pancretico. El duodeno tiene 20-25 cm de longitud y es la parte ms ancha y ms fija del intestino delgado. Est localizado en su totalidad por encima del ombligo. Est por delante de grandes vasos como la vena cava inferior y la arteria aorta. Muy prximo a las vrtebras lumbares. Por delante tiene el hgado, el colon transverso y las asas intestinales. Para su estudio lo dividimos en 4 partes: Porcin superior. Es la primera parte. Est dirigida hacia arriba, hacia atrs y a la derecha. Tiene 5 cm de longitud y se dirige desde el ploro hasta tocar la vescula biliar, aproximadamente a la altura de L1. Esta porcin es mvil. Tiene mesoduodeno. Para los radilogos es importante ya que en esta porcin se aprecia la ampolla o bulbo duodenal. La cara anterior se relaciona con el peritoneo, la vescula biliar y el lbulo cuadrado del hgado. La cara posterior se relaciona con el conducto heptico, la vena porta, la vena cava inferior y la arteria gastroduodenal. La cara inferior se relaciona con la cabeza y el cuello del pncreas. Porcin descendente. Es la segunda porcin. Se extiende desde el nivel de L1 a L2. Comienza formando un ngulo muy marcado con la 1 porcin, el ngulo duodenoyeyunar o duodenal superior. Tiene una longitud de 10 cm. Se sita sobre la parte interna del rin derecho. Desciende a la derecha de la columna vertebral. No tiene mesoduodeno, est unida a la fascia de Treizt. Est cruzada por la raz del mesocolon transverso. La cara anterior se relaciona con el lbulo derecho del hgado, la raz del mesocolon transverso, el colon transverso y las asas intestinales del yeyuno. La cara posterior se relaciona con el rin derecho, la vena cava inferior, los vasos renales derechos y el msculo psoas derecho. La cara externa se relaciona con el ngulo clico derecho. La cara interna se relaciona con la cabeza del pncreas y con el

conducto coldoco y pancretico que forman la ampolla de Vater y desembocan formando la papila duodenal mayor. Porcin horizontal. Tiene unos 8-10 cm de longitud. Comienza en la derecha formando con la porcin descendente, el ngulo duodenal inferior a nivel de L3 y termina cuando los vasos mesentricos superior la cruzan por delante. Est unida a la fascia de Treizt y cruza por delante de la vena cava inferior. La cara ventral est relacionada con los vasos mesentricos superiores y la raz del mesenterio. La cara posterior est relacionada con el urter derecho, el msculo psoas derecho, los vasos testiculares u ovricos derechos, la vena cava inferior, la aorta y los vasos mesentricos superiores. La cara superior se relaciona con la cabeza del pncreas y los vasos mesentricos superiores. La cara inferior se relaciona con el yeyuno. Porcin ascendente. Es la ms corta. Mide unos 2,5 cm. Se extiende desde el paso por la cara anterior del duodeno por donde pasan los vasos mesentricos superiores hasta L2 (lmite de la cara superior) donde se vira bruscamente y forma el ngulo duodenoyeyunar, de manera que el duodeno se contina con el yeyuno. La cara posterior se relaciona con el tronco simptico izquierdo, el urter izquierdo y los vasos renales y testiculares u ovricos izquierdos. La cara derecha ofrece un borde donde se fija la raz del mesenterio. La cara izquierda se relaciona con el rin izquierdo y los inicios de urter izquierdo. La cara superior se relaciona con el cuerpo del pncreas. La cara anterior se relaciona con el mesocolon transverso (suelo de la transcavidad de los epiplones) y el colon transverso.

El ngulo duodenoyeyunar presta insercin a la raz del mesenterio (va de acceso quirrgica) y este ngulo est muy fijo por un msculo, el msculo suspensorio del duodeno o de Treizt; este msculo sale de la capa muscular del duodeno. Se extiende desde la capa muscular del duodeno hasta el ngulo de los pilares del diafragma. Este musculo presenta fibras musculares lisas en la porcin prxima al duodeno y fibras musculares estriadas en la zona prxima al diafragma.

PNCREAS
Es una glndula mixta. Tiene aspecto lobulado y suele ser de color blanquecino o grisceo. Es un rgano retroperitoneal, est unido a la pared peritoneal posterior por una fascia de coalescencia, fascia de Treizt. Mide de 12-15 cm de longitud. Se extiende transversalmente en la porcin posterior del abdomen por detrs del estomago y la transcavidad de los epiplones; desde el duodeno hasta el bazo. Se dirige hacia arriba y a la izquierda y atraviesa el epigastrio y el hipocondrio izquierdo. Se define para su estudio en 4 partes: Cabeza. La cabeza se sita dentro de la C del duodeno (la C es variable, puede ser U, V). La parte izquierda de la cabeza se prolonga formando un proceso que recibe el nombre de proceso uncinado, que se encuentra por detrs de los vasos mesentricos superior y se apoya sobre la aorta. Las relaciones de la cabeza del pncreas son:

o Por la cara anterior. Se relaciona con el colon transverso y su meso y las asas yeyunales. o Por la cara posterior. Se relaciona con la vena cava inferior, la aorta, los vasos renales derechos e izquierdos. Adems en la cara posterior hay un surco por dnde camina el conducto coldoco. Cuello. La cabeza se contina con el cuello que es una pequea porcin que lo une con el cuerpo. Por su cara posterior se forma la vena porta con la llegada de la vena esplnica y la vena mesentrica superior. Cuerpo. Est por detrs de la transcavidad de los epiplones. Es transversal a la aorta y a las vertebras lumbares superiores. Presta insercin al mesocolon transverso. o Cara anterior. Forma parte del lecho gstrico y est separado del estmago por la transcavidad de los epiplones. o Cara posterior. Se relaciona con la aorta, arteria mesentrica superior, glndula suprarrenal izquierda, rin y vasos renales izquierdos. o Borde superior. Por ah discurre la vena esplnica que recoge la sangre del bazo. Tambin pasa por ah pero a un nivel inferior la arteria esplnica. El cuerpo presenta un pequeo tubrculo, llamado tubrculo omental o tubrculo epiploico que est en el borde superior y que est en contacto con la superficie posterior del epipln menor y por debajo del tronco celiaco.

Cola. Es estrecha y pasa entre las dos hojas del ligamento esplenorrenal junto con los vasos esplnicos. La cola se relaciona directamente con el hilio del bazo.

SECRECIN EXOCRINA DEL PNCREAS

La mayor parte del pncreas es exocrina. Est formada por numerosos lobulillos formados por clulas secretoras agrupadas en forma de saco que vierten la secrecin alrededor de una luz central que constituye el conductillo interlobulillar, estos conductillos a su vez se van reuniendo hacindose cada vez ms gruesos y drenan finalmente en dos grandes conductos excretores:

Conducto pancretico principal de Wirsung. Recorre el pncreas en toda su extensin desde la cola a la cabeza. Va aumentando progresivamente de dimetro. En la cabeza del pncreas el conducto pancretico principal se une al coldoco y forman la ampolla de Vater. Juntos desembocan en la pared interna de la 2 porcin del duodeno formando la papila duodenal mayor (esfnter de Oddi). Conducto secundario pancretico o de Santorini. Se forma en la parte inferior de la cabeza del pncreas, asciende por delante del conducto pancretico principal al que se une por un conductillo lateral y termina abrindose en la porcin descendente del duodeno o 2 porcin, aproximadamente a 2 cm por encima del conducto principal, formando la papila duodenal menor.

VASCULARIZACION DEL DUODENO PANCREAS

Riego arterial
Arterias duodeno pancreticas superiores (anteriores y posteriores). Son ramas de la arteria gastroduodenal, rama de la arteria heptica comn, que procede del tronco celiaco. Arterias duodeno pancreticas inferiores (anteriores y posteriores). Ramas de la arteria mesentrica superior. Ramas intestinales. El duodeno esta vascularizado por estas ramas que provienen de la arteria mesentrica superior. El pncreas adems tiene unas 10 ramas para la cola y el cuerpo que proceden de la arteria esplnica que viene del tronco celiaco.

La arteria mesentrica superior esta en el retroperitoneo y desciende saliendo por la fascia de Treizt, sale de la fascia y se mete en e mesenterio donde da 3 ramas para el colon y ramas para las asas intestinales. La vena porta se forma en la fascia de Treizt entre las dos hojas, en la cavidad peritoneal.

La cava es retroperineal.

Retorno venoso
Las venas son satlites de las arterias. Venas duodeno pancreticas superiores (anteriores y posteriores). Drenan a la vena porta. Venas duodeno pancreticas inferiores (anteriores y posteriores). Drenan a la vena mesentrica superior. Venas intestinales. Drenan a la vena mesentrica superior. Ramas venosas esplnicas. Drenan a la vena esplnica que va a formar la porta junto con la vena mesentrica superior.

Inervacin
Tanto las fibras simpticas como parasimpticas legan al duodeno pncreas a travs del plexo celiaco y del plexo mesentrico superior. Parasimptico. Se realiza a travs del nervio vago. Simptico. A travs de los nervios esplcnicos.

CONSIDERACIONES CLNICAS
Carcinoma de pncreas. Es la quinta causa de muerte por cncer en EEUU. Los carcinomas pancreticos (adenocarcinomas) se originan en la parte exocrina del rgano; el 60% de los cnceres se encuentran en la cabeza del pncreas (lo cual a menudo provoca ictericia obstructiva). Los tumores de los islotes son menos frecuentes. Los elementos anatmicos adyacentes pueden estar afectados; las metstasis son frecuentes. Sndrome de Zollinger-Ellison. Se caracteriza por tumores productores de gastrina (gastrinomas) que se originan en el pncreas, la regin peripancretica o la pared del duodeno. Ms del 90% de los pacientes con este sndrome tienen lceras, primariamente en el duodeno (seis veces ms frecuentes que las lceras gstricas). La hipergastrinemia provoca un gran aumento de secrecin de cido gstrico, que causa lceras peptdicas, diarrea y reflujo gastroesofgico.