REVISTA CUBANA PE PSICOLOGA

Vol. 15. No. 2.199

ESTRS Y CARDIOPATIA ISQUMICA. PROGRAMA DE PREVENCIN Y DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL EN EL PACIENTE CORONARIO COMO PARTE DE LA REHABILITACIN INTEGRAL
Mario Colli Alonso, Departamento de Psicologa, Hospital Carlos J. Finlay, Psiclogo del Servicio de Cardiologa Esther Mantilla Padrn, Jefe del Departamento de Psicologa, Hospital Carlos J. Finlay, Psiclogo del Servicio de Rehabilitacin.
RESUMEN Este material expone elementos tericos y prcticos, basados en la integracin hecha para realizar la intervencin psicosocial efectiva en pacientes coronarios. Primeramente se trasladan una seleccin de conceptos bsicos y problemas tericos tomados en consideracin y en una segunda parte resumimos una serie de aspectos tcnicos psicoteraputicos que nos han permitido abordar la personalidad y su enfrentamiento, no slo a la enfermedad sino tambin al medio en el que se desenvuelve la persona enferma. Esperamos que nuestra experiencia resulte una colaboracin efectiva para todos los que se desempean en este campo de la rehabilitacin cardiovascular. ABSTRACT This material shows the theoretical and practical base, that under a base of integration was necessary to do realize the effective psychosocial intervention in coronary patients. In one part we have expose basic concepts and theoretical problems, that we have to count for it. In a second part we expose many technical and psychoterapeutical ways that let us effectibly abord the personality and his way to fence the problem ,not only to the sickness but the way to behave with it. We hope our experience may be use a guide in this field to all specialists, that need to know the coronary patient and whos intention must be helping in cardiovascular rehabilitation.

'

INTRODUCCIN

Corresponde al fisilogo hngaro-canadiense Hans Selye el mrito de haber definido el estrs, el fenmeno observado por l como un sndrome de adaptacin general (GAS), adquirido por el individuo en condiciones anormales y diferentes a las usuales, lo que le impone un esfuerzo de adaptacin. Segn Levi (1985) (1), esta denominacin fue indebidamente usada por este autor, ya que como era emigrado parece que por un defecto idiomtico en lugar de decir "strain" (tensin) dijo stress, nombre con el que pas a ser identificado universalmente. Levi seala adems (1985), que el nombre fue abiertamente cuestionado por la ciencia, cuando l buscaba uno para designar la reaccin del organismo ante presiones externas, por encima de

su capacidad. Este autor adems reafirma que es muy difcil observar el stress, pues es una abstraccin. El concepto de estrs que realmente resulta funcional al psiclogo, (que es nuestro caso) corresponde a R.Lazarus (1986) (2). Para este autor el estrs es la respuesta del organismo ante una demanda externa que desborda su capacidad de satisfaccin de la misma. Este autor aporta la evaluacin del entorno y de la demanda, y slo si esta es amenazadora para el organismo, y este lo percibe as, se producir la reaccin de estrs. A partir de estos autores se estructura la teora de los factores o estresores psicosociales que veremos a continuacin. 105

Los estresores psicosociales. Su relacin con la cardiopata isqumica. El origen de la enfermedad coronaria o cardiopata isqumica propiamente dicha en el lenguaje mdico, se relaciona indiscutiblemente con la personalidad humana, con el ambiente de dicha personalidad y la dinmica de interaccin que se produce entre el individuo y su entorno (3(. Se han considerado muchos factores biolgicos, psicolgicos y ambientales en la ocurrencia de esta enfermedad y sus manifestaciones: infartos, anginas, arritmias, bloqueos y otros. Diferentes especialistas parecen ponerse de acuerdo (4) en que inciden en tales procesos: 1ro. Factores dietticos: dietas de altos contenidos en grasas, colesterol y caloras. Qumica sangunea: elevacin del colesterol o triglicridos, hiperglicemia e hipericemia. Patologa y disfuncin de sistemas o de otros rganos: hipertensin, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad renal o gota. Malos hbitos de vida: cigarrillos, inactividad fsica, sobrealimentacin, tambin. 2do. Factores psicosociales: insatisfaccin laboral; patrn de conducta tipo A (Type A Behavior) (Friedman y Rosenman, 1959, 1974); situacin incongruente; exceso de responsabilidades, y 3ro. Factores Familiares: historia familiar de arteroesclerosis o de enfermedades hipertensivas. Nosotros nos ocuparemos de aquellos factores que son esencialmente psicosociales y que constituyen el grupo de estresores psicosociales (5), (1). Nos referimos en tal caso a los hbitos de vida y a los factores familiares y sociales que relacionamos anteriormente. En el estudio del fenmeno del estrs, es indudable la evidencia cientfica norteamericana, sueca, finlandesa, australiana y espaola, (Jenkins, CD., 1982; 1978; 1971; 1971-b; Hallstron, T., Lapldus, L. Bengston, C , Edstrom, K., 1986; Haynes, S.G. et al., 1978-1; Haynes, S. g. et al. 1978-2), que la presencia de determinados factores personales y ambientales o psicosociales afectan y mediatizan la relacin individuo-entorno, como tambin ha planteado Levi (1983; 1985; 1988). Sobre esta base hemos integrado un modelo nico, tarea bastante compleja, si tenemos en consideracin las caractersticas transculturales de cada estrs, que reproducimos a continuacin: Modelo de integracin de los Estresores Psicosociales.

(Lipowski, 1982; Levi, 1983; 1985; 1988; Lazarus, 1986; 1988; Cooper, 1988; Holmes y Rae, 1967; Holmes y Matysuda, 1974; Sarason et al., 1978; Dorahewend, 1984). 1) Hbitos de vida. 2) Factores Psicosociales. Estresores Ambientales: Eventos vitales o estresantes de vida. Dficit de apoyo social. Soporte social. Estresores Laborales: Insatisfaccin laboral. Exceso de responsabilidad. Falta de control del personal. Conflictos con el rol. Estresores Personales: Patrn de Conducta Tipo A. Vulnerabilidad al Estrs. Coping o Estilo de Afrontamiento. 3) Factores Familiares: Historia Familiar de H. T. A. o Arterieesclerosis. Esta integracin de los estresores psicosociales, queremos recordar que no responde en modo alguno a una gua general, ya que estos pueden variar de un lugar a otro, de un individuo a otro. No obstante, manejarlos en los grupos y atender a estos siempre partimos de los que nos plantean los pacientes. 1 Patrn de Conducta Tipo A o Tipo A de Comportamiento. Realmente existe, o no. Determina la cardiopata isqumica, o no. Cuando de intervencin del psiclogo a un nivel multidisciplinario se trata, se tiene que atender un controvertido tema en el campo de la investigacin psicolgica sobre las enfermedades coronarias acerca de la existencia de una determinada personalidad coronaria en los sujetos que padecen enfermedades cardiovasculares: el Patrn A de conducta coronaria o conducta Tipo A, hiptesis impresionantemente expuesta en 1959 por Friedman y Rosenman y confirmada en 1974 por los mismos autores. Con respecto a ello podemos decir que una autoridad en este campo, Lipowski (1982), (6), ha expresado que esta hiptesis an no ha sido confirmada, pero no es menos cierto que existen rasgos psicolgicos muy asociados a sta, que consisten en un estilo de vida caracterizado por su gran competitividad, ambicin por el xito e 106

impaciencia temporal (Lipowski, 1982). No obstante lo afirmado por este autor, existe evidencia de que este tipo de conducta est vinculada a la enfermedad coronaria (Matthews, K., 1980; Eagleston, J. Chesney, M.; Rosenman, R. 1988; Friedman, M., Thoresen, C.G., 1981, Friedman, M. etal., 1968; Haynes, Feinleib y Kannel, 1980, 1980; Jenkins, C D . 1978; Dembroski y otros. (7). Ahora bien, esta gran evidencia llev a un distinguido grupo de expertos a reconocer que el tipo A es un factor independiente de riesgos, (Chesney, M., Eagleston, J. Rosenman, R., 1988) (8), asociado a la cardiopata isqumica tan importante como fumar o poseer altos niveles de colesterol. En nuestro pas tambin ha sido reportada la pauta Tipo A asociada a la cardiopata isqumica (Boza, J. Jordn, A., Chvez, J., 1982) (9), aunque otro grupo de especialistas se expresan contrarios a estos resultados (Snchez, J.E. Lavandeira, L.A., Toruncha, A. Lauzurique, Llerena, L. 1983) (10). No obstante los resultados obtenidos por estos autores, ellos han expresado su propio cuestionamiento sobre el instrumento que midi el Patrn A, al no resultar significativamente asociados a los reinfartos los puntales del instrumento confeccionado por ellos. Estudios recientes en nuestro pas ha corroborado la presencia de la pauta Tipo A de conducta coronaria en la cardiopata isqumica, poniendo de relieve una vez ms la presencia de una personalidad coronaria en nuestro medio entre nuestros pacientes coronarios (Rivas Estany, Remrez de Estenoz, Ponce de Len, Sin Chesa, Hdez. Caero, 1989; Casal, A.M. Cunill, C. Prez, N., 1990) (11), (12). Todo lo expuesto sobre la pauta Tipo A expresa el gran peso que tiene en la cardiopata isqumica y por lo cual debemos contemplar su estudio como estresor psicosocial de primera magnitud.

Zubariev, 1980), pero que brillantemente resumi A.R. Luria (1982), como "Cuadro interno de la Enfermedad" (13), al sintetizar la'complejidad y el polimorfismo que el mundo de las sensaciones y percepciones subjetivas del paciente encierra. Para Luria el cuadro interno de la enfermedad "...incluye todo aquello que experimenta subjetivamente el enfermo, toda la masa de sensaciones, no slo las mrbidas localizadas, sino su disposicin general, su autoobservacin, sus representaciones sobre la enfermedad, sobre sus causas, todo aquello que para el enfermo est relacionado con sus visita al mdico, todo aqul mundo interno del enfermo y que consiste en combinaciones extremadamente complejas de su percepcin y sensaciones, de emociones, afectos, conflictos, vivencias psquicas y traumas..." (A.R. Luria, 1982)(13). Al respecto tomamos el principio del "cuadro interno..." porque comprendemos que es indudable su presencia, y que ignorarlo sera craso error. Estamos en esto absolutamente de acuerdo con los autores al respecto (Grau, J., Duque de Estra, A.M. Ms, M., 1987) (3), pero no seguimos su metodologa en el estudio a profundidad del tema, ya que consideramos que las variables psicosociales planteadas ocupan un lugar destacado conjuntamente con la prevencin de los factores de riesgo. No deseamos relegar la importancia que para el terapeuta tiene el constructo, slo que lo exploramos con tcnicas participativas, como construir el concepto, o sea, se le pide al paciente que construya el concepto dando tres adjetivos de su vivencia de la enfermedad, lo que nos aporta como es percibida por el paciente y con esas premisas proponernos determinadas estrategias.

La medicina conductual o medicina comportamental

El pensamiento cientfico y su avance han devenido en la integracin de campos de ciencias aparentemente distintos, pero no obstante relacionados entre s, ello es el ejemplo de aquellas ciencias que han mezclado conceptos propios unas con las otras como la Sociologa, la Neuropsicologa, la Psicofisiologa y la Neuroinmunologa (Shapiro, D. 1988) (14). Complicndose an ms la mezcla con la Psiconeuroinmunologa, la Psicofisiologa social, la Sociofarmacologa y la Psiconeuroendocrinologa. Lo que tienen en comn todas estas interrelaciones de disciplinas cientficas es la insatisfaccin que ofrece al anlisis de una enfermedad desde un solo prisma o marco, por ello, la loable e imprescindible intencin d aumentar la

El cuadro interno de la enfermedad.

Cuando comenzamos con el estudio psicolgico de los pacientes cardipatas observamos que estos tenan su propio concepto o impresin de la enfermedad, psicolgicamente hablando tenan una vivencia psquica interna de sufrimiento, de temor, de tensin, de minusvala, de deseos de morir, de tristeza y de depresin y ello nos hizo detenernos en lo que la literatura de psicologa mdica ha identificado con varios nombres como: "Actitud hacia la Enfermedad" (E.K. Kranushkin, 1950), "Somatonosognosias" (A.V. Kvasienko, Yu B.

107

comunicacin entre diversas disciplinas y disminuir las barreras de la especializacin estrecha. Entre las reas problemas contemporneas que interesan a los cientficos del comportamiento estn los mecanismos neurales y bioqumicos del dolor, el papel del estrs y el aprendizaje en la inmunidad a la enfermedad; las influencias cognitivas, sociales, ambientales y fisiolgicas sobre las respuestas a las sustancias adictivas; el desarrollo y cambio del apetito y de las conductas del comer; el significado de la expresin cardaca coronara; las influencias familiares y psicosociales sobre los procesos de enfermedad y as sucesivamente (Shapiro, 1988). De aqu nuestro inters en apoyarnos en una disciplina que integra la terapia conductual y comportamental con la medicina. Todo esto y lo anteriormente planteado constituye el corazn del problema, ya que estas ciencias compuestas surgen precisamente para "alumbrar para encontrar una solucin a todos estos padecimientos", lo cual es prcticamente nulo si no se combinan ambas ciencias. Esto nos trae por tanto a colacin la integracin del concepto de medicina conductual. Este trmino fue definido por primera vez en la literatura cientfica, segn Shapiro (1989) (15), por Lee Birk (19/4), quien afirm que la biorretroalimentacin o el condicionamiento operante de los sistemas de respuestas fisiolgicos, podan considerarse como una forma de terapia comportamental para el control de los sntomas de trastornos fsicos, como la presin arterial alta o el dolor de cabeza (migraa) y que la medicina que deba tomar el paciente deba involucrar un cambio en los hbitos y en las pautas de comportamiento, eliminar as las drogas y la ciruga. Los cientficos de Yale, Schwartz y Weiss (19/8-a, 1980) han hecho una integracin de la medicina comportamental con una orientacin biolgica como sigue: "medicina comportamental es el campo interdisciplinario que trata sobre el desarrollo e integracin de los documentos y tcnicas de las ciencias comportamentales y biomdicas, que son relevantes para la salud y la enfermedad, la aplicacin de estos conocimientos y estas tcnicas para la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin..." Pomerleau y Brandy (1979) han definido a su vez el trmino:

"Behavioral Medicine can be defined as (a ) the clinical use of techniques derived from the experimental analysis of behavior-therapy and behavior-modification-for the evaluative, prevention and treatment of physical disease or physiological disfunction; and (b) the conduct of research contributing to the functional analysis and undemanding of behavior associated with medical disorders and problems of health care (1). "Medicina conductual puede ser definida como (a) el uso clnico de tcnicas derivadas del anlisis experimental de la conducta, terapia conductual y modificacin conductual para la evaluacin, prevencin y tratamiento de enfermedades fsicas o disfunciones fisiolgicas; y (b) la conducta de investigar contribuyendo al anlisis funcional y comprensin de la conducta asociada con desrdenes mdicos y problemas de cuidar la salud. Las definiciones ilustran hacia donde se dirige la medicina comportamental, pero todo ello, trae como consecuencia problemticas nunca antes planteadas por la ciencia. Shapiro (1988), ha expresado por su parte y sobre esto que "... es una amalgama de ciencias comportamentales y medicina, que incorpora mtodos y conceptos de varias disciplinas como fisiologa, epidemiologa, endocrinologa e ingeniera biomdica". De hecho se excluyen muy pocas disciplinas. La medicina y la psicologa son reas de prctica clnica y de ciencia aplicada de modo que nos estamos refiriendo a una definicin nueva de los aspectos clnicos de dicha prctica. Este mismo autor ha puesto el dedo en una problemtica que toca a unos como a otros especialistas de ambos campos, planteando si la medicina y la psicologa son profesiones listas para aceptar estos cambios, sobre lo cual se ha cuestionado lo siguiente: "Estn listos los mdicos para incorporar mtodos y c o n c e p t o s c o m p o r t a m e n t a l e s sistemticos como parte integral de sus investigaciones y de su prctica clnica habitual?. "Estn listos para darle al comportamiento de la misma importancia que le dan a las drogas y a la ciruga?. Estn los cientficos del comportamiento (los psiclogos) listos para incorporar mtodos y conceptos biolgicos en su pensamiento y en su prctica?" (17).
108

Es obvio, como reflexiona Shapiro, y lo hacemos nosotros a su vez, que estas preguntas se relacionan con complejas consideraciones profesionales y ticas. Pensamos que Shapiro (1988), tiene razn cuando estima que la mejor solucin es la colaboracin y ayuda mutua entre los especialistas.

Relacin entre la medicina comportamental y las enfermedades cardiovasculares.

1) En primer lugar debemos sealar que la aplicacin de la medicina conductual y el control mediante sta, de las conductas y hbitos de riesgo, es un hecho. Shapiro (1988), ha sealado (1) que las conductas y los hbitos como el uso y abusos del tabaco, el alcohol, las pildoras para dormir, los tranquilizantes, las anfetaminas, la cafena, las reacciones emocionales extremas ante el estrs social y ambiental, la obesidad y el consumo excesivo de caloras, la mala nutricin, el insuficiente ejercicio fsico y las pautas de comportamiento que aumentan el riesgo de la enfermedad coronaria, presuponen un tratamiento teraputico conductual para su manejo, y por ello evitacin de accidentes cardiovasculares. La pauta Tipo A tambin es del inters de la medicina comportamental ya que es parte del estilo de vida, no slo porque se relaciona con la etiologa y patognesis de la enfermedad, sino que es posible crear un estilo de vida que prevenga la enfermedad, mantenga y promueva la buena salud, aumentando la utilizacin de enfoques comportamentales para el tratamiento y rehabilitacin (Shapiro, 1979). 2) El manejo del estrs y sus factores, o de los estresores psicosociales, tambin es asunto de la Medicina Conductual. Williams (en prensa) ha dado una definicin biomdica del estrs que ilustra esta idea, ese autor dice que: "Una definicin moderna de stress debe reconocer que ste tiene efectos unidimensionales no especficos sobre las funciones corporales. En cambio la ocurrencia del stress depende de los estmulos ambientales a los cuales est sujeto el organismo, pero tambin de una gran variedad de caractersticas de los estmulos ambientales particulares, la interpretacin que el organismo hace de dichos estmulos. El stress, por lo tanto, resulta de la interaccin entre un organismo particular y una situacin ambiental particular. Ms an, dependiendo del tipo especfico de interaccin que resulte, las pautas de respuesta cualitativamente diferentes que se extienden a lo

largo de muchos sistemas de respuesta incluyendo el somatotor, el sistema nervioso autnomo y el sistema neuroendocrine son integrados al cerebro para capacitar al organismo para adaptarse ms efectivamente al ambiente "(Williams, 1985). Este concepto de Williams nos permite intervenir en el stress en forma interdisciplinaria y surge como alternativa al modelo tradicional del stress que slo admita el anlisis conductual o cognitivoconductual, es decir esta alternativa permite considerar dentro del stress las reacciones fisiolgicas, comportamentales y emocionales como pautas de respuestas integradas, en las cuales los componentes fisiolgicos y conductuales se ven como coincidentes ms que como pertenecientes a un solo campo.

Operacionalizacin de las variables del estrs.

Por una cuestin de facilitar al psicoterapeuta el estudio de los focos del estrs, para hacer ms asequible y directa la intervencin teraputica sobre ste, nosotros hemos compilado toda una serie de variables, que aparecieron en la literatura cientfica (18), (19), (20), que tambin han sido constatadas por nosotros. Hemos considerado estas variables como: 1) Variables Personales y 2) Variables Ambientales, las que a continuacin explicaremos. 1) Variables personales de estrs: 1.1) PCTA, o sea, Patrn de Conducta Tipo A: caracterizado por una serie de rasgos que generan estrs, como, impaciencia temporal; pluralidad de metas; hostilidad y agresividad; competitividad y otros. No existe consenso general sobre el PCTA, pero si que es fuente de estrs. 1.2) Vulnerabilidad al estrs: parte de la vulnerabilidad fisiolgica, es decir, de un sistema nervioso con cierta debilidad ante el estrs y por ello propenso a la fatiga. No obstante, Lazarus (1988), nos ha aportado la vulnerabilidad psicolgica, es decir la falta de recursos o mecanismos de compensacin llevan al individuo a la enfermedad, o al estrs-enfermedad. 1.3) Neuroticismo: El neuroticismo es la tendencia del individuo, segn Eysenck, de manifestar un comportamiento neurtico, enfermizo, patolgico, ello se caracteriza o se asocia al estrs. 109

Se ha observado en muchos pacientes infartados y reinfartados una alta tendencia a la neurosis, fundamentalmente a la obsesiva-compulsiva. 1.4) Ansiedad: El sntoma ansiedad, no debe confundirse con el estrs, pero hay quienes lo incluyen entre las manifestaciones del estrs (Levi, 1985; Moscoso, 1992; Lazarus, 1986). 1.5) Actitud hacia la enfermedad: La actitud hacia la enfermedad del paciente puede depender, en gran medida, de la informacin que maneja sobre la misma, lo que se le ha trasmitido sobre ella o cmo manejar esta. 2) Variables ambientales del estrs: 2.1) Burn Out o estrs laboral: Las distintas manfiestaciones o indicadores del estrs laboral como: conflicto con el rol (Levi, 1985; Cooper, 1988), insatisfaccin laboral (Levi, 1985), situacin incongruente (Levi, .1985; Cooper, 1988), exceso de responsabilidad (Cooper, 1988; Levi, 1985), falta de control del personal (Levi, 1985), y otros, pueden estresar al individuo, produciendo la situacin de burn out o quemado, es decir, sobresaturarlo de trabajo y enfermarlo. 2.2 Eventos vitales o cambios de vida: El hecho de que eventos determinados en la vida del individuo le producan estrs por sufrimiento (muerte del cnyuge o de un familiar querido), era un hecho objetivo en la produccin de estrs, y fue aportado y comprobado por Holmes y Rae (1967) que construyeron una escala para cuantificar estos cambios y asociar el estrs a los mismos. Autores posteriores se cuestionaron si realmente los eventos eran igualmente estresantes para todos los sujetos (Sarason, 1978; Dorahewend y Dorahewend, 1984), por ello decidieron que haba que evaluar como perciba el evento el individuo, no slo si lo haba tenido o no. Pensamos que puede ser y. de hecho ha sido altamente predictivo en la enfermedad coronaria. 3) Dficit de soporte o apoyo social: el apoyo social es bsico al ser humano, cuando no existe puede llevar al individuo a la soledad. Se reporta que las personas enferman de sto, se infartan, etc.

1) Depresin: es la sensacin ms frecuente de todas y es una reaccin normal ante algo que se ha perdido (duelo), existe sensacin de prdida. Esta depresin por duelo ha sido observada por nosotros. 2) Vulnerabilidad: el individuo se siente vulnerable, se ha desafiado su inmortalidad y su sensacin de integridad fsica. Se conoce como "Infarto del Yo" o de la personalidad. 3) Desesperanza (Helplessness): se observa cuando quedan secuelas como anginas, arritmias, etc. Esto ha sido observado sobre todo en las primeras semanas del accidente cardiovascular. 4) Incapacidad para contener las lgrimas: esta reaccin, escogida por estos autores no es as recogida por nosotros, casi no se observa. 5) Alteraciones del sueo: coincidimos tambin con estos autores en el insomnio, muchos son medicados por esta razn. 6) Anorexia, hipertagia, irritabilidad, retraimiento: en nuestro caso no hemos observado mucho la primera, ni la segunda, pero en nuestras entrevistas y observaciones de estos pacientes, s hemos observado la irritabilidad, que se produce casi siempre al inicio de la entrevista y tiende a disminuir considerablemente hacia el final. No hemos observado mucho el retraimiento, pero s algunas veces. 7) Anhedonia: prdida del placer en actos que generalmente lo causan. Ha sido observado por nosotros con respecto a las relaciones sexuales, a los deportes, etc. Se sobrentiende y se ha constatado adems que el paciente se subvalora inclusive por debajo de la disminuida capacidad que realmente puede poseer. 8) Prdida del sentido del humor: se recoge y coincide con estos autores. 9) Sensacin de angustia: unido a la depresin se produce sta, que tambin hemos observado.

Programa de estrategias psicoteraputicas de manejo de la enfermedad y de intervencin del estrs en los pacientes coronarios
En el momento de establecer un guin sobre nuestro objeto de trabajo elaboramos un modelo de intervencin que hemos adaptado del de Kendall y Watson (1981) (22) que est dirigido al paciente que se encuentra en condiciones de ingreso hospitalario.

El paciente infartado
El paciente infartado ha sido descrito por Braunwald y Testelli (1976), (21), con las siguientes reacciones en su convalescencia:

110

No obstante ser un modelo general de intervencin del estrs en el hospital, nos confirm que estrategias seleccionadas por nosotros eran correctas. Por consiguiente, despus de adaptarlo a las necesidades de nuestros pacientes result el modelo que a continuacin transcribimos. 1) Proporcionar informacin: (Kendall y Watson, 1981; Vernon y Bigelow, 1974; Johson y Leventhal, 1974) han planteado que dar instrucciones y explicaciones al paciente sobre los procedimientos que emplea el personal con el individuo, y/o acerca de las probables sensaciones que siente cuando esto ocurre, reducen moderadamente la ansiedad patolgica y el estrs postoperatorio. Nosotros trasladamos esta premisa a un grupo externo de cardipatas, y la llevamos a la informacin que estimamos necesitaba saber el paciente sobre su enfermedad, lo que era imprescindible, pues existan dudas sobre su enfermedad que no hablan sido ventiladas por el personal mdico especializado antes de dar el alta. Muchos no saban que hablan tenido un infarto, un dolor anginoso u otra ocurrencia cardiovascular, No contaban con una informacin sobre ello y segn comprobamos esto les generaba incertidumbre, tensin, ansiedad y estrs, lo cual confirmaba lo que plantea la literatura al respecto. De paso aprovechamos para informar al paciente sobre sus posibles reacciones psicolgicas (Braunwald y Lestelli, 1982) ya infartado o anginoso. Tambin en este punto se le informa de las tasas de incidencia en el mundo de la enfermedad, ello les hace sentirse como parte de un universo y no como anormales, es decir, se produce la universalizacin (Yalom, 1985), y tambin se les informa sobre las tasas de mortalidad, las cuales le llaman la atencin, y les encienden un "farol rojo" con respecto al cuidado de s mismo (1). Por ello nos propusimos un tpico dentro del entrenamiento en grupo, que se dedicara a instruir al paciente en un nivel de informacin sobre cardiopata isqumica, por ejemplo, sobre qu es un infarto, una angina, un bloqueo, una arritmia, etc.; sobre los sntomas que identifican a cada una y las diferencian entre s. El tema del estrs, con su concepto, sus causas, manifestaciones (en nuestro caso cardiovasculares), es impartido dentro de esta parte, y est tambin dirigido claro est, a que el paciente identifique sus propios estresores psicosociales o causas del estrs. No poemos hacer terapia cognitiva sin impartir esta informacin.

2. Manejo adecuado del estilo de vida: se hizo necesario llamar la atencin al paciente sobre la prevencin y manejo adecuado de los hbitos de vida que tan nocivos resultan en la incidencia de la cardiopata coronaria, por lo cual han sido denominados factores de riesgo. En tal caso nos referimos al hbito de fumar, en primera instancia, al alcoholismo, ingerir caf o t en exceso, el sedentarismo, la presencia de colesterol en sangre en exceso, la obesidad, etc. Hemos observado y la literatura corrobora nuestra observacin, la alta correlacin que el hbito de fumar tiene con la cardiopata, por ello hemos decidido incluir en un futuro, tcnicas dirigidas a erradicar sto en cardipatas. Ahora bien, el ya mencionado Patrn A de conducta coronaria, ha sido concebido por algunos autores como un estilo de vida destructivo. Con respecto a esto los creadores del constructo Friedman y Rosenman (1974), han dicho que ellos han encontrado evidencias de que los hombres con estilo de vida "Tipo A" tenan aproximadamente tres veces ms posibilidades de desarrollar enfermedades cardacas en los siguientes diez aos, que los que no presentan dicha pauta de conducta. El tipo A debe verse como un estilo estresante de vida y como tal tratarse en la terapia de grupo. 3) Apoyo psicolgico: el apoyo psicolgico constituye una tcnica que no por simple que parezca deja de ser importante. Este segn Kendall y Ford (1988), incluye tambin atencin, comunicacin de seguridad, color y empatia humanos al estilo de la terapia humanista de C. Rogers; el individuo necesita conocer que el terapeuta se puede poner en su lugar y "percibir" el mundo tan mal como puede hacerlo l. La disposicin para responder las dudas, la,oportunidad para descargar los sentimientos reprimidos, en el paciente coronario, ayuda a no tragar lo que quizs de esta forma lo enferm. Reportan Kendall y Ford (1988), que la terapia individual breve (Ejemplo, 30 minutos durante 5 a 6 das semanales, durante 1 o 2 semanas de hospitalizacin, se ha encontrado que reduce de forma significativa el tiempo de estada en cuidados intensivos para pacientes que han tenido infarto del miocardio, pero no sus molestias subjetivas durante la hospitalizacin, en comparacin con pacientes comparables que no recibieron este tratamiento) (Gruen, 1975). Ahora bien, la eficacia del apoyo teraputico de largo trmino con pacientes con infarto del miocardio, tambin es equvoca (Ibrahim, Feldman,

111

Suite, Starman, Young y Dean, 1974; Rahe, O'Neill, Hagen y Arthur, 1975) pero esto se contradice con lo encontrado por nosotros (Colli, M. y Mantilla, E. 1994).

Conclusiones:

1) La importancia y la influencia de los* estresores psicosociales en la incidencia de la cardiopata isqumica y sus manifestaciones, es 4. La relajacin. La formacin y creacin de la incuestionable, y su consideracin para la respuesta de relajacin en el individuo (Benson, 1975; intervencin psicosocial debe ser tenida en 1985), es una consigna fundamental en el estrs, ya cuenta. que esta acta sobre la ansiedad, y tambin la depresin. El entrenamiento en relajacin acta sobre el individuo como un monitoreo conductual que permite 2) El constructo conducta Tipo A o Patrn A de al individuo automodular o autorregular el estrs, conducta coronaria, con sus variaciones tensin o ansiedad. Existen muchos tipos de relajacin trasnculturales, es vlido, y ello lo corroboran los como el entrenamiento autgeno de Shultz, el de estudios del tema, tanto en el mundo como en Jacobson el de Wolpe, etc. Nosotros utilizamos la Cuba, donde tambin se ha corroborado su relajacin hipnaggica de Weiss (1992) (26), mtodo existencia. que contiene elementos de relajacin, hipnaggica y meditacin, que ha demostrado buenos resultados. 3) La importancia de la percepcin de la enfermedad por el paciente, o como cientficamente se ha Actualmente adoptamos la relajacin - meditacin hecho conocido, el cuadro interno de la de Benson (1985). Este mtodo en los pacientes enfermedad, es un aporte que debemos utilizar coronarios ayuda a modular las vivencias internas en el diagnstico y manejo teraputico de la del estrs y contribuye a focalizar la atencin "vivencia" de la enfermedad. (Kendall, 1988) sobre las vivencias positivas. 4) La medicina conductual abre una nueva 5) Terapias cognitivas o estrategias dimensin y posibilidad de trabajo cognitivo-conductuales. multidisciplinario, a psiclogos, psiquiatras, mdicos especialistas y tcnicas, que no posean un lenguaje comn, y es un llamado a la Plantean Kendall y Ford (1988), que el complementaridad en el trabajo. entrenamiento cognitivo-conductual proporciona al individuo instrucciones estructuradas para que examine las seales y use autoafirmaciones 5) La operatividad de las variables del estrs permite una aplicacin prctica y mvil en el campo de la cognitivas que le brindan una actitud ms optimista y Psicologa Clnica y facilita al especialista un relajada. Basndonos en ello, contemplemos dentro punto de partida para su intervencin. del entrenamiento las estrategias cognitivoconductuales planteadas por Zaldvar (1992) (23), esto es la T.R.E. (terapia emotiva de Ellis), la terapia 6) La concepcin de un programa de estrategias de intervencin, permiti una integracin eclctica de solucin de problemas y el entrenamiento pero efectiva, demostrndonos una vez ms que asertivo (24) utilizando tambin prevencin cognitiva lo mejor para el paciente es lo ms efectivo, y y el control de la ira (25), que estn entre las ms que ya sean tcnicas conductuales, cognitivoutilizadas por nosotros. conductuales, de habilidades sociales u orientales como elementos de respiracin Yoga Hemos observado en nuestros pacientes y meditacin, son igualmente valederas en este coronarios personalidades muy rgidas y esquemticas, y tambin actitudes muy irracionales, tipo de pacientes. por esto logran grandes beneficios con la T.R.E 7) Anhedonia: prdida del placer en actos que Al ser particularmente agresivos, fuciona mucho generalmente lo causan. Ha sido observado por con ellos el entrenamiento asertivo, que es una nosotros con respecto a las relaciones sexuales, forma de mejorar la comunicacin social. El control a los deportes, etc. Se sobreentiende y se ha de la ira previene que el impulso negativo se constatado adems que el paciente se subvalora convierta en otro infarto u otra angina. Hemos inclusive por debajo de la disminuida capacidad utilizado la T.R.E. en la interpretacin racional de los que realmente pueda poseer. eventos vitales y enseado al paciente a enfrentarse de otra forma a estos, de manera que sea capaz de asumir una filosofa de la vida que le garantiza su 8) Prdida del sentido del humor: se recoge y coincide con estos autores. enfrentamiento al medio. 112

9) Sensacin de angustia: unido a la depresin se produce sta que tambin hemos observado.

Programa de estrategias psicoteraputicas de manejo de la enfermedad y de intervencin del estrs en los pacientes coronarios
En el momento de establecer un guin sobre nuestro objeto de trabajo elaboramos un modelo de intervencin que hemos adaptado del de Kendall y Watson (1981) (22) que est dirigido al paciente que se encuentra en condiciones de ingreso hospitalario. No obstante ser un modelo general de intervencin del estrs en el hospital, nos confirm que estrategias seleccionadas por nosotros eran correctas. Por consiguiente, despus de adaptarlo a las necesidades de nuestros pacientes result el modelo que a continuacin transcribimos. 1) Proporcionar informacin: (Kendall y Watson, 1981; Vernon y Bigelow, 1974; Johson y Leventhal, 1974) han planteado que dar instrucciones que explicaciones al paciente sobre los procedimientos que emplea el personal con el individuo, y/o acerca de las probables sensaciones que siente cuando esto ocurre, reducen moderadamente la ansiedad patolgica y el estrs post operatorio. Nosotros trasladamos esta premisa a un grupo externo de cardipatas y la llevamos a la informacin que estimamos necesitaba saber el paciente sobre su enfermedad, lo que era imprescindible, pues existan dudas sobre su enfermedad, que no haban sido ventiladas por el personal mdico especializado antes de dar el alta. Muchos no saban que haban tenido un infarto, un dolor anginoso u otra ocurrencia cardiovascular. No contaban con una informacin sobre ello y segn comprobamos esto le generaba incertidumbre, tensin, ansiedad y estrs, lo cual confirmaba lo que plantea la literatura al respecto. De paso aprovechamos para informar al paciente sobre sus posibles reacciones psicolgicas (Braunwald y Lestelli, 1982) ya infartado o anginoso. Tambin en este punto se le informa de las tasas de incidencia en el mundo de la enfermedad, ello le hace sentirse como parte de un universo y no como anormal, es decir, se produce la universalizacin (Yalom, 1985), y tambin se le informa sobre las tasas de mortalidad, las cuales le llaman la atencin, y le encienden un "farol rojo" con respecto al cuidado de s mismo (1). Por ello nos propusimos un tpico dentro del entrenamiento en grupo, que se dedicara a instruir al paciente en un nivel de

informacin sobre cardiopata isqumica, por ejemplo, sobre qu es un infarto, una angina, un bloqueo, una arritmia, etc; sobre los sntomas que identifican a cada una y las diferencian entre s. El tema del estrs, con su concepto, sus causas, manifestacioenes (en nuestro caso cardiovasculares), es impartido dentro de esta parte, y est tambin dirigido claro est, a que el paciente identifique sus propios estresores psicosociales o causas del estrs. No podemos hacer terapia cgnitiva sin impartir esta informacin. 2) Manejo adecuado del estilo de vida: se hizo necesario llamar la atencin al paciente sobre la prevencin y manejo adecuado de los hbitos de vida que tan nocivos resultan en la incidencia de la cardiopata coronaria, por lo cual han sido denominados factores de riesgo. En tal caso nos referimos al hbito de fumar, en primera instancia, al alcoholismo, ingerir caf o t en exceso, el sedentarismo, la presencia de colesterol en sangre en exceso, la obesidad, etc. Hemos observado, y la literatura corrobora nuestra observacin, la alta correlacin que el hbito de fumar tiene con la cardiopata, por ello hemos decidido incluir en un futuro, tcnicas dirigidas a erradicar esto en cardipatas. Ahora bien, el ya mencionado Patrn A de conducta coronaria, ha sido concebido por algunos autores como un estilo de vida destructivo. Con respecto a esto los creadores del constructo Friedman y Rosenman (1974), han dicho que ellos han encontrado evidencias de que los hombres con estilo de vida "Tipo A" tenan aproximadamente tres veces ms posibilidades de desarrollar enfermedades cardacas en los siguientes diez aos, que ellos que no presentan dicha pauta de conducta. El Tipo A debe verse como estilo estresante de vida y cmo tal tratarse en la terapia de grupo. 3) Apoyo psicolgico: el apoyo psicolgico constituye una tcnica que no por simple que parezca deja de ser importante. Este segn Kendall y Ford (1988), incluye tambin atencin, comunicacin de seguridad, color y empatia humanos al estilo de la terapia humanista de C. Rogers; el individuo necesita conocer que el terapeuta se puede poner en su lugar y "percibir" el mundo tan mal como puede hacerlo l. La disposicin para responder las dudas, la oportunidad de descargar los sentimientos reprimidos en el paciente coronario, ayuda a no tragar lo que quizs

113

de esta forma lo enferm. Reportan Kendall y Ford (1988), que la terapia individual breve (Ejemplo, 30 minutos durante 5 o 6 das semanales, durante 1 o 2 semanas de hospitalizacin, se ha encontrado que reduce de forma significativa el tiempo de estada en cuidados intensivos para pacientes que han tenido infarto del miocardio, pero no sus molestias subjetivas durante la hospitalizacin, en comparacin con pacientes comparables que no recibieron este tratamiento) (Gruen, 1975). Ahora bien, la eficacia del apoyo teraputico de largo trmino con pacientes con infarto del miocardio, tambin es equvoca (Ibrahim, Feldman, Sultz, Starman, Young y Dean, 1974; Rahe, O'Neill, Hagen y Arthur, 1975) pero esto se contradice con lo encontrado por nosotros (Colli, M. y Mantilla, E. 1994). 4) La relajacin: La formacin y creacin de la respuesta de relajacin en el individuo (Benson, 1975; 1985), es una consigna fundamental en el estrs, ya que esta acta sobre la ansiedad, y tambin sobre la depresin. El entrenamiento en relajacin acta sobre el individuo automodular o autorregular el estrs, tensin o ansiedad. Existen muchos tipos de relajacin como el entrenamiento autgeno de Shultz, el de Jacobson el de Wolpe , etc. Nosotros utilizamos la relajacin hipnaggica de Weiss (1992) (26), mtodo que contiene elementos de relajacin, hipnaggica y meditacin, que ha demostrado buenos resultados. Actualmente adoptamos la relajacin -meditacin de Benson (1985). Este mtodo en los pacientes coronarios ayuda a modular las vivencias internas del estrs y contribuye a focalizar la atencin (Kendall, 1988) sobre las vivencias positivas. 5) Terapias cognitivas o estrategias cognitivoconductuales. Plantean Kendall y Ford (1988), que el entrenamiento cognitivo-conductual proporciona al individuo instrucciones estructuradas para que examine las seales y use autoafirmaciones cognitivas que le brindan una actitud ms optimista y relajada. Basndonos en ello, contemplemos dentro del entrenamiento las estrategias cognitivoconductuales planteadas por Zaldvar (1992) (23), esto es la T.R.E. (Terapia Emotiva de Ellis), la terapia de solucin de problemas y el entrenamiento asertivo (24), utilizando tambin la prevencin cognitiva y el control de la ira (25), que estn entre las ms utilizadas por nosotros.

Hemos observado en nuestros pacientes coronarios personalidades muy rgidas y esquemticas, y tambin actitudes muy irracionales, por esto logran grandes beneficios con la T.R.E. Al ser particularmente agresivos, funciona mucho con ellos el entrenamiento asertivo, que es una forma de mejorar la comunicacin social. El control de la ira previene que el impulso negativo se convierta en otro infarto u otra angina. Hemos utilizado la T.R.E. en la interpretacin racional de los eventos vitales y enseado al paciente a enfrentarse de otra forma a stos, de manera que sea capaz de asumir una filosofa de la vida que le garantiza su enfrentamiento al medio. Conclusiones: 1) La importancia y la influencia de los estresores psicosociales en la incidencia de la cardiopafa isqumica y sus manifestaciones, es incuestionable, y su consideracin para la intervencin psicosocial debe ser tenida en cuenta. 2) El constructo conducta Tipo A o Patrn A de conducta coronaria, con sus variaciones transculturales, es vlido, y ello lo corroboraron los estudios del tema, tanto en el mundo como en Cuba, donde tambin se ha corroborado su existencia. 3) La importancia de la percepcin de la enfermedad por el paciente, o como cientficamente se ha hecho conocido, el cuadro interno de la enfermedad, es un aporte que debemos utilizar en el diagnstico y manejo teraputico de la "vivencia" de la enfermedad. 4) La medicina conductual abre una nueva dimensin y posibilidad de trabajo multidisciplinario, a psiclogos, psiquiatras, mdicos especialistas y tcnicas, que no posean un lenguaje comn, y es un llamado a la complementaridad en el trabajo. 5) La operatividad de las variables del estrs permiten una aplicacin prctica y mvil en el campo de la Psicologa Clnica y facilita al especialista un punto de partida para su intervencin. 6) La concepcin de un programa de estrategias de intervencin, permiti una integracin eclctica pero efectiva, demostrndonos una vez ms que 114

lo mejor para el paciente es lo ms efectivo, y que ya sean tcnicas conductuales, cognitivoconductuales, de habilidades sociales u

orientales como elementos de respiracin Yoga y meditacin, son igualmente valederas en este tipo de pacientes.

REFERENCIAS BOZA, J.; A. JORDAN; J. CHAVEZ (1982): "El Patrn A de Conducta Coronaria" y las caractersticas psicolgicas de los pacientes infartados. En Boletn de Psicologa (2) V. Mayo-Agosto (9). BRAUNWALD y TESTELLI (1976): "Trastornos Psiquitricos en pacientes cardiovasculares" (21) 1978. En Tratado de Cardiologa, III. BUCETA, BEECH, BURNS, SHEFFIELD (1986): Tratamiento Conductual del Estrs, (25). CASAL, A.; CH. CUNILL; N. PEREZ (1990): "La Personalidad: factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares". En Temas de Psicologa. Seleccin del Hosp. Psiq. de La Habana, pp. 26-36(12). COOPER, C. M. DAVIDSON (1988): "Las Fuentes de Estrs en el Trabajo y su Relacin con los Ambientes no Laborables". En Los factores psicosociales en el trabajo. U.M.S. (20). EAGLESTON, J.; M. CHESNEY; R. ROSENMAN (1988): "Factores Psicosociales de Riesgo en las Enfermedades Coronarias". En Revista Latina de Psicologa. 20 (1) (8)(7). EISER, R. (1983): "Behavioral Medicine: What kind of medicine?. What kind of behavior?". En Journal of the Royal Society of Medicine. (6). August pp. 629-632 (16). GRAU, J.; A.M. DUQUE DE ESTRADA; M. MAS (1987): "Personalidad y Enfermedad. Un nuevo enfoque en la investigacin de distintos enfermos". En La Atencin Psicolgica en los Hospitales Clnico-Quirrgicos. Apuntes de un Taller Precongreso. (13). KAGAN, A. "Humanization of working life". Synopsis of discussion. KENDALL, PH.; J. FORD; J. MANEJO (1988): "Manejo Cognoscitivo-Comportamental del Stress como estrategia en Medicina Conductual". En Rev. Lat. de Psicologa. 20 (1) pp. 55-70 (22). K.J.; L. DE LA CRUZ; P. ARANGO; H. RODRIGUEZ; C E . PEARANDA; C. PULIDO; M. RINCN; L. VARGAS; M. GARCIA; L. ARENAS; D. ESTRADA (1989): Prevencin Primaria en Salud Mental. En Rev. Lat. de Psicologa 1 (2) 243-253 (18). L.J.R.; J. SANCHEZ; LA. LAVANDEYRA; A. TORUNCHA; LLERENA (1983): "Determinacin de las Variables Psicosociales ms significativas en pacientes coronarios bajo tensin emocional que van a ser sometidos a monitoreo Electrocardiografa) ambulatorio". En Boletn de Psicologa 3 (6) Sept.-Dic. pp. 87-104 (10). LAZARUS, R. (1988): "Vulnerabilidad y respuesta individual al Estrs Psquico". En Factores psicosociales en el trabajo. U.M.S. (19). LEVI, L. (1985): Estrs: definiciones, conceptos y significados. Reprint from Cardiovascular information, 1/1985. Published by A.B. Hassle, Sweden. Trad, del ingls. (1), (3).

115

LEVI, L. (1983): Stress and coronary. Heart Disease. Causes, Mechanisms and Prevention. En Act. Nerv. sup. (Praha) 25,2 (1), (3). LIPOWSKI, Z.L. (1982): "Trastornos Psicofisiolgicos Cardiovasculares", en Tratado de Psiquiatra. De Kaplan, Fredman y Sadock. Ed. Rev. T. Ill (4), (6). RIVAS, E.; A.M. REMIREZ DE ESTENOZ; U. PONCE DE LEON; C. SINCHESA; A. HERNANDEZ CAERO (1989): "Aspecto Psicosocial de la Rehabilitacin en pacientes con Infarto Miocardio". En Rev. Cubana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular 3(3) pp. 357-374 Sept.-Dic. (11). SHAPIRO, A. (1988): "Hacia una Medicina Comportamental Comprensiva". En Rev. Lat. de Psicologa 20 (1) pp. 27-43 (14), (15), (17). WEISS, B. (1992): Lo inexplicable a travs del tiempo. ZALDIVAR, D. (1992): Manejo y dominio del estrs. Curso impartido en el Instituto de Estudios del Turismo. (23). ZALDIVAR, D. (1991): El Entrenamiento Asertivo. Manual de autoinstruccin. Fac. Psicologa. U. Habana, 48 p (24). ZALDIVAR, D. (1992): "La Terapia Asertiva: una estrategia para su empleo". En Rev. Cubana de Psicologa. 11 (1) pp. 53-63.

116