Curso Anual de Reviso em Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista para Enfermagem 2012

Meios de Contraste e Implicaes Clnicas

Erika Gondim Gurgel Ramalho Lima Outubro 2012

Meios de Contraste Iodado

- densidade do Rx contraste positivo
- Imagem alta definio

(EDUARDO et al., 2008; SUGAWARA, 2004)

 Meios

de Contraste Iodado
80 milhes/ano Intervenes

8 milhes de litros em 2003 no mundo

300% nos ltimos 20 anos

(EDUARDO et al., 2008; SUGAWARA, 2004)

Meios de Contraste Iodado

- Lquido viscoso, translcido

-Reduz a viscosidade a 37oC -Fotossensvel -Via intra arterial ou intra venoso -Volume mximo: 5mL/kg ou 300mL -Procedimentos diagnsticos e teraputicos

 Meios

de Contraste Iodado
- Ionicidade
- Osmolalidade

Propriedades bsicas

- Estrutura qumica - Viscosidade

(EDUARDO et al., 2008, ROUSSEFF, 2010)

 Meios

de Contraste Iodado

Ionicidade Capacidade em formar ons Grupo carboxila

(EDUARDO et al., 2008, ROUSSEFF, 2010)

Classificao dos meios de contraste

Baseado na osmolalidade
- Alta osmolalidade - Baixa osmolalidade monmeros no inicos
dmeros inicos

- Iso-osmolar
(Santos, 2009)

 Classificao dos Meios de Contraste

- Alta osmolalidade 600 a 2100 mOsm/Kg de gua
- Baixa osmolalidade 290 e 860mOsm/Kg de gua - Isoosmolar 286mOsm/Kg de gua

(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).

 Estrutura qumica
COOH

cido triiodobenzico
I

R2
I

-Ncleo aromtico -COOH = substitudos por sais R1 ou amida -I = radiodensidade -R1 e R2 = reduo da toxicidade e da lipofilia -R2 = via de eliminao
(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).

Meios de Contraste Iodado

Estrutura Qumica
So modificaes qumicas do anel benzeno tri-iodado

Alta osmolalidade duas cadeias orgnicas laterais e um grupo carboxil (monmero inico)

Baixa osmolalidade inico Juno de dois monmeros inicos e substituio de um grupo carboxil por uma amida (dmero inico)
(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).

Meios de Contraste Iodado

Estrutura Qumica
So modificaes qumicas do anel benzeno tri-iodado

Baixa osmolalidade grupos hidroxil hidroflicos nas cadeias orgnicas das laterais das posies 1, 3 e 5 (monmero no inico)

Isosmolar juno de dois monmeros no inicos (6 tomos de iodo) (dmero no inico)

(SANTOS et al.,2009)

 Meios

de Contraste Iodado

Viscosidade (Cp- centipoise) a medida da resistncia do escoamento de um lquido, a uma determinada temperatura.

(VISCOSIDADE, 2011)

 Tipos de Contraste
Nome qumico Classe Relao Osmolalidade (mOsm/Kg)
1860

Viscosidade (Cp,37C)
5,0

Diatrizoato de Monmero Meglumina inico (pielograf)

3:2

Iohexol 350 (ominipaque) Ioxaglato 320 (hexabrix) Iodixanol 320 (visipaque)

Monmero no inico Dmero inico Dmero no inico

3:1

844

5,8

6:2

600

6,3

6:1

290

11,4

(SUGAWARA, 2004; SANTOS et al.,2009; ROUSSEFF, 2010).

 Meios de Contraste Iodado

Osmolalidade a medida em miliosmol/Kg de gua significa o nmero de partculas livres por quilo de gua. osmolalidade efeitos adversos

osmolalidade viscosidade

viscosidade ( no aumenta efeitos adversos ) torna mais difcil a injeo do contraste

Farmacocintica dos Meios de Contraste

- Equilbrio 2 horas aps injeo - No metabolizado - Eliminado inalterado na urina por filtrao glomerular - No reabsorvido nos tbulos - Meia vida 2 horas - 75% eliminado em 4 horas - 98% eliminado em 24 horas - IRC excreo prolongada

(SANTOS et al.,2009)

Fisiopatologia - NIMC
CONTRASTE IODADO
Leso medula externa Hipxia medular

INJRIA RENAL
Efeito txico direto

Alteraes fisiolgicas e bioqumicas

VISCOSIDADE Compromete suprimento de Reduz o fluxo sanguneo medular oxignio

(MACHADO et al, 2003; SEELIGER et al, 2007)

Meios de Contraste Iodado

Resposta bifsica

Vasodilatao - Fluxo renal

Vasoconstrico - fluxo renal e ritmo de filtrao glomerular
(ANDRADE; SEGURO, 1997)

 EFEITOS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Barreira Hematoenceflica (BHE)
-Protetor natural impede passagem de substncias do plasma para SNC -Efeito txico direto MCI Aumento da permeabilidade -Difuso nos espaos ventriculares e alcana estruturas cerebrais leses cerebrais -Contrastes no inicos so menos agressivos BHE e menos txico s estruturas cerebrais

(SUGAWARA, 2004)

 EFEITOS NA FUNO CARDIOVASCULAR

Contratilidade cardaca
fora em funo da associao de ons clcio com o MCI, levando a uma diminuio de ons clcio disponveis, levando a hipocalcemia relativa, e diminuio do dbito cardaco

Sistema de conduo
Cargas eltricas do MCI alteram o equilbrio eltrico, levando a arritmias. Mais freqentemente a bradicardia.
(SUGAWARA, 2004)

 EFEITOS NA FUNO CARDIOVASCULAR

Alteraes no ECG
So mais observadas em coronariografias no momento da injeo, maior incidncia na coronria direita, observandose infra ST, inverso de T, prolongamento do intervalo PR, BAV. Ocorrem 5 a 10 segundos aps a injeo e desaparecem com 60 segundos.

(SUGAWARA, 2004)

 EFEITOS NA FUNO CARDIOVASCULAR

Osmolalidade
A hemoglobina carreia menos O, diminuindo a oferta de O. Na presena de doena coronariana pode ocorrer quadro anginoso.

(SUGAWARA, 2004)

 EFEITOS NA FUNO CARDIOVASCULAR

Vasodilatao perifrica
Alta osmolalidade leva a vasodilatao, diminuindo a presso arterial e dbito cardaco. Nos pacientes com insuficincia coronariana pode ocorrer roubo de fluxo e quadro anginoso.

(SUGAWARA, 2004)

 EFEITOS NA COAGULAO
Alta osmolalidade
-Agregao de plaquetas -Trombose (flebografias)

No Inicos
-Menor efeito adverso na coagulao -Indicado nos distrbios de coagulao
(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)

 EFEITO NA PAREDE DOS VASOS, PELE E TISSULAR

Dor no leito vascular ( arteriografias e flebografias)
MCI osmolalidade > 1000 mOsmol/Kg - dor intensa MCI osmolalidade 600 a 800 mOsmol/Kg - dor moderada MCI osmolalidade < 500 mOsmol/Kg - praticamente indolor

(RIBEIRO, 2003)

 EFEITOS NA FUNO PULMONAR

Alta osmolalidade
-Broncoespasmo Incidncia reduzida com no inico
- DPOC - 5x possibilidade de evento adverso

(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)

 EFEITO GASTROINTESTINAL
Nuseas e vmitos - Parar ou reduzir velocidade de infuso do contraste - Observar sinais vitais - Metoclopramida ou bromoprida

(RIBEIRO, 2003)

 EFEITO ANAFILACTIDE
Vasodilatao perifrica

Permeabilidade capilar

Angioedema

 EFEITO ANAFILACTIDE
Hipersensibilidade
- Imprevisveis - Independe da dose - Mais comum com alta osmolalidade - 5x risco nos alrgicos

(RIBEIRO, 2003)

 EFEITOS RENAIS

- Insuficincia renal aguda (IRA) -Vasoconstrico renal reativa -Necrose tubular proximal (alta osmolalidade)

(RIBEIRO, 2003)

Nefropatia Induzida por Meio de Contraste (NIMC)

3 causa iatrognica de IRA em pacientes hospitalizados
Definio:
-Declnio agudo da funo renal, 24-48 h aps a administrao - relativo da creatinina srica em 25% ou - absoluto da creatinina srica em 0,5mg/dL -Pico mximo da creatinina 3 ao 5 dia -7 ao 10 retorna aos nveis basais -Sumrio de urina com clulas epiteliais e cilindros granulosos
(INDA FILHO, 2004; ULTRAMARI et al., 2006; ROUSSEFF, 2010)

 Incidncia NIMC
1 a 6% indivduos no selecionados 40 a 90% pacientes de alto risco (insuficincia renal e diabetes) 2% (aumento de 1,0mg/dL na creatinina srica) (BARTHOLOMEW
et al, 2004)

3,3% (aumento de 0,5mg/dL na creatinina srica)

(RIHAL et al., 2002)

14,5% (aumento de 25% na creatinina srica)

(MCCULLOUGH et al., 1997)

A incidncia varia de acordo com a definio utilizada e fatores de risco

 Fatores de risco para NIMC

-Insuficincia renal preexistente -Diabetes Mellitus -Volume do contraste administrado -Desidratao -Doena aterosclertica -Insuficincia cardaca congestiva -Uso concomitante de drogas nefrotxicas -Uso de contrastes de alta osmolalidade -Idade
(WAYBILL; WAYBILL, 2001)

Preveno NIMC
Cuidados pr exame em pacientes de risco Seguir protocolo institucional
- Hidratao com SF 0,9% 12 horas antes (100ml/h ) e 12 horas aps o exame - Hiperidratao domiciliar + hiperidratao no incio do exame - DM ( suspender metformina 48hs antes e s reiniciar 48 hora aps ). Esta droga associada ao MCI pode levar a um quadro de acidose metablica ltica severa.
(RIBEIRO, 2003)

Preveno NIMC
Cuidados ps em pacientes de risco Seguir protocolo institucional
- Hidratao SF 0,9% por 12 horas ( 100ml/h ) - Hiperidratao VO - S introduzir metformina 48 horas aps - Fluimucil ( N-acetilcistena ) 600mg 2xdia por 2 dias ?????

(RIBEIRO, 2003)

 ARMAZENAMENTO MCI
- Local escuro ( fotossensvel ) - Longe de aparelhos de Rx ( radiao quebra as partculas de iodo ) - Temperatura ideal 15 25o C ( pode cristalizar em temperaturas baixas inverno ) - Recipiente/cabine aquecido a 37o C por tempo que no exceda trs meses

(SUGAWARA, 2004)

 ARMAZENAMENTO MCI
- No utilizar frascos abertos por mais de 24 horas
- No pode ser reesterilizado frascos j abertos - Aps aspirado no pode retornar ao frasco original - Verifique prazo de validade - Aquecer a 37o C reduz a viscosidade, melhora a fluidez e dilui mais rapidamente o efeito osmtico, reduzindo efeitos adversos

(SUGAWARA, 2004)

 Equipamentos e materiais para situaes de emergncia

Para avaliao e diagnstico
-Cardioversor/desfibrilador com marcapasso externo -Monitor multiparamtrico -Estetoscpio -Aparelho de glicemia -Gerador de marcapasso
(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)

 Equipamentos e materiais para situaes de emergncia

Para controle de vias areas
-Conjunto de laringoscpio e lminas -Cnulas orotraqueais -Ambu e mscara -Umidificador -Painel de gases com vlvulas
(BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)

 Equipamentos e materiais para situaes de emergncia

Para acesso e medicaes
-Abocath, equipo, torneirinha e extensor -Soros (SF 0,9%, SG 5%, RL) -Seringas e agulhas -Medicaes ( atropina, adrenalina, amiodarona, bicarbonato de sdio, furosemida, clcio, magnsio, nitroglicerina, nitroprussiato de sdio, dobutamina, dopamina, noradrenalina, dormonid, fentanil, diazepan, etc.) (BIANCO, GRAZZIANO, COSTA,, 2004)

Estudo das alteraes renais induzidas pelos meios de contraste de alta e baixa osmolalidade

Administrao de contraste

Gaiola metablica -Ingesta hdrica e comida -Diurese (Lima, 2011) -Peso

Estudo das alteraes renais induzidas pelos meios de contraste de alta e baixa osmolalidade
8 6 4 2 0 0 24 48 72
#

Diurese (mL)

Controle Alta Baixa

Controle da diurese
Tempo (h)

Diurese nos grupos controle (n=10), tratado com ioxitalamato de meglumina (alta osmolalidade) (n=19) e iobitridol (baixa osmolalidade) (n=19)
#p< 0,05 para comparao entre os grupos controle e alta osmolalidade
(Lima, 2011)

Estudo das alteraes renais induzidas pelos meios de contraste de alta e baixa osmolalidade

Nefrectomia com canulao do ureter e artria renal

Perfuso de rim isolado

(Lima, 2011)

Efeitos dos Contrastes no Rim

Presso de Perfuso
150
# + + + +

*
PP (mmHg)
100

*
#

* * *

CONTROLE ALTA BAIXA

50

30

60

90

Tempo(min)

Presso de Perfuso (PP) nos grupos controle (n = 3), tratado com ioxitalamato de meglumina (alta osmolalidade) (n = 5) e iobitridol (baixa osmolalidade) (n=5)
*p< 0,05 para comparao entre os grupos alta e baixa osmolalidade #p< 0,05 para comparao entre grupo controle e o grupo alta osmolalidade +p< 0,05 para comparao entre o grupo controle e o grupo baixa osmolalidade

12 0

(Lima, 2011)

Efeitos dos Contrastes no Rim

Ritmo Filtrao Glomerular
1.5

RFG (mL.g-1.min-1)

*
1.0

CONTROLE ALTA BAIXA

0.5

# #

+ #

0.0

30

60

90

Tempo (min)

Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) nos grupos controle (n = 3), tratado com ioxitalamato de meglumina (alta osmolalidade) (n = 5) e iobitridol (baixa osmolalidade) (n=5).
*p< 0,05 para comparao entre os grupos alta e baixa osmolalidade #p< 0,05 para comparao entre o grupo controle e o grupo alta osmolalidade +p< 0,05 para comparao entre o grupo controle e o grupo baixa osmolalidade

12 0

(Lima, 2011)

Anlise Histolgica

Animal tratado com salina e rim submetido a perfuso

Fotomicrografia do rim direito de animal tratado com salina antes da perfuso. Rim direito perfundido somente com soluo de Krebs-Henseleit modificada, mostrando que a perfuso no altera a fisiologia renal. Aumento 400x, colorao de hematoxilina-eosina; n=3)

(Lima, 2011)

Anlise Histolgica
Contraste de Alta Osmolalidade

Fotomicrografia do rim direito de animais tratados com ioxitalamato de meglumina (alta osmolalidade), no tempo de 72 h. Visualiza-se intensa deposio cilindrica nos tbulos da
regio cortical (A) e medular (B). Alguns glomrulos mostraram de leve a moderada deposio de material protico. Aumento 400x, colorao de hematoxilina-eosina; (n=5)
(Lima, 2011)

Anlise Histolgica
Contraste de Baixa Osmolalidade

Fotomicrografia do rim direito de animais tratados com iobitridol (baixa osmolalidade), tempo de 72 h. Visualiza-se intensa deposio cilindrica nos tbulos da regio cortical (A) e
medular (B). Alguns glomrulos mostraram de leve a moderada deposio de material protico. Aumento 400x, colorao de hematoxilina-eosina; (n=5)
(Lima, 2011)

 Anlise Histolgica de Rins Tratados Com Contraste de Alta e Baixa Osmolalidade

-Intensa deposio cilndrica em todos os tbulos, tanto no crtex quanto na medula e pequena quantidade nos glomrulos
-Dano nas clulas tubulares

(Lima, 2011)

Efeito dos contrastes em clulas tubulares renais

Cultura de clulas MDCK
Efeito dos contrastes sobre clulas MDCK
-Determinao da citotoxicidade celular

-Anlise de efeitos apoptticos e necrticos por citometria de fluxo

Microfotografias de clulas MDCK aps 6 horas, 36h e 60h aps cultivo.

(Lima, 2011)

Efeito dos contrastes em clulas tubulares renais

Citometria de fluxo
Grficos representativos do perfil de marcao simultnea de clulas MDCK com anexina V FITC (quadrante inferior direito
Controle Baixa osmolalidade
indcio de apoptose), PI (quadrante superior esquerdo indcio de necrose). No quadrante inferior esquerdo, esto representadas as clulas sem marcao (clulas viveis). No quadrante superior direito esto representadas as clulas com dupla marcao (indcio de necrose secundria)
(Lima, 2011)

Controle

Alta osmolalidade

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDRADE, L.; SEGURO, A. C. Reviso/Atualizao em insuficincia renal aguda: nefrotoxicidade induzida pelo radiocontraste. J. Bras. Nefrol., v. 19, n. 2, p. 208-211, 1997.

BALHLMANN, J.; GIEBISCH, G.; OCHWADT, B. Micropuncture study of isolated perfused rat kidney. Am. J. Physiol., v. 212, p. 77-82, 1967.
BARTHOLOMEW, B. A.; HARJAI, K. J.; DUKKIPATI, S.; BOURA, J. A.; YERKEY, M.W.; GLAZIER, S.; GRINES, C. L.; ONEILL, W. W. Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am. J. Cardiol., v. 93, p. 1515-1519, jun. 2004.

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SUGAWARA, A. M.; DAROS, K. A. C. Manual de meio de contraste em Rx. So Paulo: Centro Universitrio So Camilo, 2004. 102p. TELEBRIX cido ioxitalmico. Rio de Janeiro: Guerbet, 2009. Folder. ULTRAMARI, F. T.; BUENO, R. R. L.; CUNHA, C. L. P.; ANDRADE, P. M. P.; NERCOLINI, D. C.; TARASTCHUK, J. C. E.; FAIDIGA, A. M.; GURIOS, E. E. Nefropatia induzida pelos meios de contraste radiolgico aps cateterismo cardaco diagnstico e teraputico. Arq. Bras. Cardiol., v. 87, n. 3, p. 378-390, sep. 2006. Viscosidade. Disponvel em:< http://pt.wikipedia.org/wiki/Viscosidade . Acesso em: 16 out. 2011. WAYBILL, M. M.; WAYBILL, P. N. Contrast media-induced nephrotoxicity: identification of patients at risk and algorithms for prevention. J. Vasc. Interv. Radiol., v. 12, p. 3-9, 2001.

OBRIGADA!!!
erikagondim@unimedfortaleza.com.br