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Perspectiva geral da gesto da doena renal crnica em adultos Autores Theodore W Post, MD Burton D Rose, MD Seo Editor de Gary C Curhan, MD, ScD Editor Adjunto Alice M Sheridan, MD Divulgaes Todos os tpicos so atualizados conforme novas evidncias torna-se disponvel e nosso processo de reviso est completo. Reviso da literatura atual atravs de: fevereiro 2012. | Este tpico ltima actualizao: 23 de maro de 2012. INTRODUO - Todos os pacientes com doena renal (aguda ou crnica) devem ser submetidos a uma avaliao da funo renal atravs da estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG). Esta medio utilizada clinicamente para avaliar o grau de insuficincia renal, para seguir o curso da doena, e para avaliar a resposta terapia. Uma tentativa tambm deve ser feita para se obter um diagnstico especfico. O primeiro passo deste processo uma anlise de urina cuidadosa. (Ver "Avaliao da funo renal" e "Abordagem diagnstica para o paciente com doena renal aguda ou crnica" e "O exame de urina para o diagnstico da doena renal" .) Uma viso geral das questes gerais envolvidas no manejo do paciente com doena renal crnica, incluindo modalidades para desacelerar a taxa de progresso, sero apresentados aqui. A terapia especfica de pacientes com determinadas doenas renais discutida separadamente nos comentrios tpico apropriado. Histria natural da doena RENAL - A leso inicial do rim pode resultar em uma variedade de manifestaes clnicas, que vo desde hematria assintomtica a insuficincia renal com necessidade de dilise. Muitos indivduos se recuperar totalmente e, posteriormente, sofrem pouca ou nenhuma seqela. Glomerulonefrite ps-estreptoccica em crianas, por exemplo, mais frequentemente tem um prognstico de longo prazo benigna. Por comparao, alguns pacientes, tais como aqueles com nefrite, a experincia repetida e insultos crnicas do parnquima renal, resultando assim em danos permanentes. Alm disso, outros em que a doena inicial ou inativas ou curadas podem ainda desenvolver doena renal progressiva devido a mecanismos hemodinmicos e outros. Alm disso a variaes na actividade das doenas individuais, estas diferentes manifestaes so, em parte devido forma como o rim responde a leso. O rim capaz de se adaptar a danos, aumentando a taxa de filtrao nas nefrnios remanescentes normais, um processo chamado de hiperfiltrao adaptativo. Como resultado, o paciente com insuficincia renal leve tem muitas vezes uma concentrao de creatinina normal ou quase normal no soro. Outros mecanismos homeostticos (de ocorrncia mais freqente dentro dos tbulos renais) permitir que as concentraes sricas de sdio, potssio, clcio, fsforo e e da gua corporal total

tambm continuam dentro da faixa normal, principalmente entre aqueles com leve a moderada insuficincia renal. (Ver "Avaliao da funo renal" .) Hiperfiltrao Adaptive, embora inicialmente benfica, parece resultar em danos a longo prazo para o glomrulos dos nfrons remanescentes, que se manifesta por proteinria e insuficincia renal progressiva. Este processo parece ser responsvel pelo desenvolvimento de insuficincia renal, entre aqueles nos quais a doena original ou inactivo ou curado [ 1 ]. A instituio de medidas para ajudar a evitar este processo, como a terapia anti-hipertensivo com um inibidor da enzima conversora da angiotensina ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II, pode retardar a progresso da doena e at mesmo preservar a funo renal. Se essas modalidades so eficazes, o benefcio susceptvel de ser maior se iniciada antes de uma grande quantidade de cicatrizes irreversveis ocorreu. (Ver "fatores secundrios e progresso da doena renal crnica" .) O declnio gradual da funo em pacientes com doena renal crnica (DRC) inicialmente assintomtica. No entanto, como mencionado anteriormente, diferentes sinais e sintomas podem ser observados com disfuno renal avanada, incluindo sobrecarga de volume, hipercalemia, acidose metablica, hipertenso, anemia e doenas sseas. O incio da fase terminal resultados doena renal em uma constelao de sinais e sintomas referidos como uremia. Manifestaes do estado urmico incluir anorexia, nuseas, vmitos, pericardite, neuropatia perifrica, e centrais anormalidades do sistema nervoso (que vo desde a perda da concentrao e da letargia a convulses, coma e morte). Nenhuma correlao directa entre os nveis absolutos de soro de azoto da ureia no sangue (BUN) e creatinina, e para o desenvolvimento destes sintomas. Alguns pacientes apresentam nveis relativamente baixos (por exemplo, um bolo de 60 mg / dL [21,4 mmol / L] em um paciente mais velho), mas so marcadamente sintomtico, enquanto outros tm marcado elevaes (por exemplo, a uria de 140 mg / dL [50 mmol / L]), mas permanecem assintomticos. Para continuar a vida, os pacientes urmicos exigir que a instituio de terapia de substituio renal com hemodilise, dilise peritoneal ou transplante renal. (Ver "toxinas urmicas" .) Nem todos os indivduos tm perda progressiva da funo renal. Alguns estudos mostram uma alta taxa de progresso, enquanto outros relatam doena relativamente estvel [ 2-4 ]. A taxa de progresso da doena renal crnica de um estgio importante para outro varia de acordo sobre a doena subjacente, a presena ou ausncia de comorbidades, tratamentos, situao socioeconmica, gentica individuais, etnia, e outros fatores. Utilizando dados epidemiolgicos, as estimativas gerais para a taxa de transio de uma TFG entre 15 a 60 mL / min por 1,73 m2 para acabar com a doena em estgio pode ser de aproximadamente 1,5 por cento ao ano, enquanto a taxa de transio de uma TFG acima de 60 para abaixo de 60 mL / min por 1,73 m2 pode ser de aproximadamente 0,5 por cento por ano [ 5,6 ]. A combinao de ambos baixo GFR uma proteinria vareta mais positiva, versus o parmetro sozinho, est associada com um risco significativamente aumentado de doena renal

progressiva. Isto foi demonstrado em um estudo retrospectivo da associao entre essas medidas ea incidncia de 25 anos do estgio final da doena renal de homens de meia idade estudado inicialmente no Multiple Risk Factor Intervention Study (MRFIT) [ 7 ]. A presena de 1 + proteinria vareta, 2 + proteinria vareta, estimado GFR menos de 60 mL / min por 1.73m2, e uma TFG de baixo e de mais 2 proteinria + foi associada com razes de risco de 3.1, 15.7, 2.4, e 41, respectivamente, para o desenvolvimento de doena renal terminal ao longo de um perodo de 25 anos. DEFINIO E CLASSIFICAO - doena renal crnica (DRC) definida como a presena de danos nos rins (normalmente detectado como excreo urinria de albumina de 30 mg / dia ou mais, ou equivalente) ou diminuio da funo renal (definida como uma taxa de filtrao glomerular [TFG] inferior a 60 ml/min/1.73 m2) durante trs meses ou mais , independentemente da causa ( tabela 1 ). A persistncia do dano ou diminuio da funo durante pelo menos trs meses, necessrio distinguir DRC de doena renal aguda. Classificao, ou de teste, da DRC fornece um guia para a gesto, incluindo a estratificao de risco para a progresso e complicaes da DRC. A estratificao de risco utilizado para informar os tratamentos adequados e da intensidade de educao e acompanhamento do paciente. Em pacientes que so diagnosticados com DRC utilizando os critrios acima descritos, paragem do DRC feito de acordo com ( tabela 2 ): Causa da doena Seis categorias de TFG (fases G) Trs categorias de albuminria (etapas A)

Estadiamento pacientes com DRC de acordo com a causar, GFR, e aumenta a albuminria estratificao de risco para as complicaes principais de DRC ( figura 1 e figura 2 ). Uma discusso mais detalhada da definio e classificao de CKD fornecido separadamente. (Ver "Definio e estadiamento da doena renal crnica" .) ASSOCIAO COM DOENA CARDIOVASCULAR, estgio final da doena renal e MORTALIDADE - H um grande corpo de evidncias de que pacientes com DRC tem um aumento substancial no risco cardiovascular, que pode ser em parte explicado por um aumento nos fatores de risco tradicionais, tais como diabetes, hipertenso, , e da sndrome metablica. DRC sozinho tambm um fator de risco independente para doenas cardiovasculares. Entre os pacientes com DRC, o risco de morte, particularmente devido doena cardiovascular, muito maior do que o risco de, eventualmente, com necessidade de dilise. Isso discutido separadamente. (Ver "A doena renal crnica e doena coronariana" .) Ateno preveno e tratamento da doena cardiovascular deve ocorrer entre os pacientes identificados com disfuno renal crnica [ 8 ]. Como um exemplo, o aumento da ingesto de clcio (que comumente administrado para tratar a hiperfosfatemia e pode resultar num produto clcio, fsforo-elevado) pode aumentar a calcificao arterial coronria. Embora controverso, este considerado por algumas pessoas a ser associada com o desenvolvimento de aterosclerose coronria, e est relacionada com a presena e / ou as consequncias de

fsforo no soro elevada, de clcio, e os nveis de hormona paratiride. (Ver "A hiperfosfatemia" abaixo e "calcificao vascular na doena renal crnica" .) Estas e outras observaes tm sugerido que a doena renal crnica deve ser considerada um equivalente coronria e que a reduo agressiva fator de risco deve ser parte da terapia padro em pacientes com doena renal crnica. (Ver "A doena renal crnica e doena coronariana", seco "DRC como um equivalente de risco de doena coronariana" e "A doena renal crnica e doena cardaca coronariana", seo em 'preveno secundria' .) Os pacientes com DRC tambm esto em risco aumentado para o desenvolvimento do estgio final da doena renal terminal (DRT), bem como todas as causas de mortalidade. Em alguns subconjuntos de indivduos com DRC, o risco de doena renal terminal excede o risco de mortalidade. (Ver "A doena renal crnica e doena coronariana", seco "riscos concorrentes de cardiovascular e em fase terminal da doena renal" .) Associao com a infeco e malignidade - Pacientes com doena renal crnica esto em maior risco para uma variedade de doenas no-cardiovasculares, incluindo a infeco e malignidade [ 9-12 ]. O risco de infeco bacteriana (particularmente pulmonar e geniturinria) aumenta com o declnio da funo renal [ 12,13 ]. Num estudo, em comparao com uma TFG estimada maior do que ou igual a 90 mL / min por 1.73m2, TFGs estimadas entre 60 a 89, 45 a 59, e 15 a 44 mL / min por 1,73 foram associados com 16, 37, e 64 maiores riscos por cento de todas as causas de hospitalizao infeco relacionada, respectivamente [ 12 ]. Ateno especial deve ser dada s medidas preventivas, como a gripe e vacinao antipneumoccica e apropriada para a idade de rastreio de malignidade [ 14,15 ]. (Ver "Viso geral da medicina preventiva em adultos" .) GERNCIA GERAL DE DOENA RENAL CRNICA - A gesto geral do paciente com doena renal crnica envolve as seguintes questes [ 16 ]: O tratamento de causas reversveis de disfuno renal Prevenir ou retardar a progresso da doena renal O tratamento das complicaes da disfuno renal Identificao e adequada preparao do paciente em que a terapia de substituio renal ser necessria Causas reversveis de disfuno renal - Alm exacerbao da sua doena original renal, os pacientes com doena renal crnica com uma diminuio recente na funo renal podem ser que sofrem de um processo subjacente reversvel, o que se identificada e corrigida pode resultar na recuperao da funo. Perfuso renal diminuda - Hipovolemia (tais como vmitos, diarreia, o uso de diurticos sangramento,), infeco hipotenso (devido a uma disfuno do miocrdio ou doena pericrdica), (tais como sepsia), e na administrao de drogas que baixam o TFG (tais como

anti-inflamatrio no esteride [drogas] AINEs inibidores da ECA) e so causas comuns de queda potencialmente reversveis na funo renal. A resposta normal hipoperfuso renal o de diminuir a concentrao de sdio de urina (menos de 25 meq / L) e da excreo fraccionada de sdio (menos de 1 por cento em pacientes com insuficincia renal avanada) para nveis muito baixos. No entanto, a sobreposio de um processo de pr-renal em pacientes com doena renal crnica no pode resultar em baixa os valores esperados uma vez que os tbulos do rim doente no so capazes de reabsorver sdio de forma to eficiente. Como resultado, hipovolemia nestes pacientes deve ser diagnosticada pelo exame fsico e histria, incluindo a presena de hipotenso relativa, presso venosa jugular baixo, e turgor da pele pobres. Neste cenrio, um julgamento criterioso de reposio de lquidos pode resultar no retorno da funo renal para a linha de base anterior. (Ver "excreo fracionada de sdio e uria na leso renal aguda" .) Administrao de drogas nefrotxicas - A administrao de drogas ou agentes de diagnstico que afetem adversamente a funo renal uma causa freqente de agravamento da funo renal. Entre os pacientes com doena renal crnica, criminosos comuns incluem antibiticos aminoglicosdeo (particularmente com doses no ajustadas) e antiinflamatrios no-hormonais e material de contraste radiogrfico, especialmente em diabticos. A administrao desses medicamentos deve ser evitado ou usado com precauo em doentes com doena renal crnica subjacente. (Ver "Manifestaes de e fatores de risco para nefrotoxicidade dos aminoglicosdeos" e "AINEs: leso renal aguda (insuficincia renal aguda) e sndrome nefrtica" e "Patognese, manifestaes clnicas e diagnstico de nefropatia induzida por contraste" .) Certas drogas tambm interferir com ou secreo de creatinina ou o ensaio utilizado para medir a creatinina srica. Estes incluem cimetidina , trimetoprim , cefoxitina , e flucitosina . Em tais configuraes, no haver nenhuma alterao na taxa de filtrao glomerular, a pista clnico que isso tenha ocorrido a ausncia de uma elevao simultnea no azoto da ureia do sangue (BUN). (Ver "As drogas que elevam a concentrao de creatinina srica" .) Obstruo do trato urinrio - obstruo do trato urinrio deve ser sempre considerada no paciente com funo renal piora inexplicvel, embora, na ausncia de doenas da prstata, muito menos comum do que a diminuio da perfuso renal. Pacientes com desenvolvimento lento obstruo normalmente no tm alteraes no exame de urina, sem sintomas atribuveis ao rim, e, inicialmente, manter sua produo de urina. Devido a esta falta de indcios clnicos, ultra-sonografia renal frequentemente realizada para excluir obstruo do trato urinrio em pacientes com elevao inexplicvel na creatinina srica. (Ver "O diagnstico de obstruo do trato urinrio e hidronefrose" .) Retardando a taxa de progresso - Estudos em animais experimentais e seres humanos sugerem que a progresso da doena renal crnica pode ser devido, pelo menos em parte, a factores secundrios que no esto relacionados com a actividade da doena inicial. Os principais factores que so pensados para ser hipertenso intraglomerular e hipertrofia glomerular (que so a principal responsvel pela hiperfiltrao adaptativo descrito acima), levando a glomerular cicatrizes (glomeruloesclerose). Causas adicionais podem incluir

hiperlipidemia, acidose metablica, e doena tubulointersticial. (Ver "fatores secundrios e progresso da doena renal crnica" .) A principal manifestao histolgica hemodinamicamente mediada por leso renal glomeruloesclerose focal segmentar secundria [ 17 ]. Assim, proteinria geralmente ocorre em pacientes com doena renal crnica progressiva, mesmo em doenas de tubulointersticiais tais como nefropatia de refluxo. Principais alvos para a proteo renal - Terapia para diminuir a taxa de progresso em pacientes com doena renal crnica (DRC), independente do tratamento da doena subjacente, est centrada em alcanar a meta de presso arterial e, em pacientes com doena proteinrica, atingindo a proteinria objetivo. A evidncia que apia a seguinte abordagem em pacientes no-diabticos e diabticos, tanto apresentado em detalhes em outro lugar. (Ver "O tratamento da nefropatia diabtica", seco "objetivos teraputicos" e "Terapia anti-hipertensiva e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos", seco "objetivo Proteinria" e "Terapia anti-hipertensiva e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos" , seo sobre o "objetivo da presso arterial" .) Concordamos com o 2011 diretriz de prtica clnica KDIGO para a gesto da presso arterial em portadores de DRC que a presso arterial alvo depende do grau de proteinria: Em pacientes com proteinrica DRC (500 a 1000 mg / dia ou mais), a presso de sangue deve ser reduzida para menos de 130/80 mmHg. Em pacientes com nonproteinuric DRC (menos de 500 a 1000 mg / dia), a presso de sangue deve ser reduzida para menos de 140/90 mmHg em todos os pacientes, e para menos de 130-135 mmHg sistlica se ele pode ser alcanado sem produzir significativa efeitos secundrios. Para alm do controlo da presso arterial, objectivos especficos relacionados com a reduo da excreo urinria de protenas foram formulados para retardar a taxa de progresso da proteinrica DRC: O objectivo proteinria menor do que 1000 mg / dia. Uma vez que este objectivo pode ser difcil de atingir, particularmente em pacientes com sndrome nefrtica, sugerimos uma reduo mnima na proteinria de pelo menos 50 a 60 por cento a partir dos valores da linha de base , mais de excreo de protena inferiores a 3,5 g / dia. Fortes evidncias favorece o uso de um inibidor da enzima de converso da angiotensina (ACE) ou angiotensina II bloqueador do receptor (ARB) como terapia de primeira linha para baixar a presso arterial em doentes com proteinrica DRC porque estas drogas retardar a taxa de progresso da DRC em comparao com anti-hipertensivo outro . (Ver "A terapia antihipertensivo e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos", seco "Efeito dos inibidores de renina-angiotensina na progresso da DRC" e "Viso geral da hipertenso na doena renal aguda e crnica", seco "Escolha de anti-hipertensivo terapia " ).

Em contraste com os seus efeitos renoprotetor em proteinrica DRC, os inibidores da angiotensina que no parecem ser mais benficos do que outros agentes anti-hipertensivos em pacientes com DRC nonproteinuric. Diurticos de ansa so terapia de primeira linha em pacientes com edema e, em pacientes sem edema, um inibidor da angiotensina seguido por um bloqueador do canal de clcio di-hidropiridina (por exemplo, a amlodipina ) so preferidos para a terapia inicial. A justificao para esta abordagem apresentada em outro lugar. (Ver "Viso Geral da hipertenso na doena renal aguda e crnica", seco "Sequncia de terapia anti-hipertensiva em nonproteinuric DRC" .) Quando utilizado em pacientes com DRC, efeitos secundrios comuns de inibio da angiotensina incluem uma ligeira a moderada reduo na taxa de filtrao glomerular, que ocorre logo aps o incio da terapia ou um aumento da dose e hipercalemia, que pode ocorrer tanto logo aps o incio da terapia ou mais tarde, se o paciente tem doena renal crnica progressiva. (Ver "Os principais efeitos colaterais dos inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II" ). Outras metas para a proteo renal - Outras modalidades teraputicas tambm podem oferecer alguma proteo renal: A restrio de protenas - O nvel ptimo de ingesto de protena tambm no foi determinada, mas pode ser razovel para restringir a ingesto de 0,8 a 1,0 g / kg por dia de protena de alta biolgico valor, com o menor valor utilizado em pacientes com DRC progressiva. Alguns recomendam nveis ainda mais baixos, tais como 0,6-0,75 g / kg por dia de protena de alto valor, com superviso e orientao diettica [ 18 ]. (Ver "A restrio de protenas e progresso da doena renal crnica" .) A terapia com estatina - Tanto hiperlipidemia e acidose metablica deve ser tratada, em parte porque h alguma evidncia de que eles podem aumentar a taxa de progresso da doena renal (ver abaixo). (Ver "Estatinas e doena renal crnica" .) A cessao do tabagismo - paralisao O tabagismo est associado a uma menor velocidade de progresso da DRC [ 19 ]. Em um nmero crescente de estudos, o fumo tambm parece correlacionar com um risco aumentado de desenvolver doenas renais (principalmente nefroesclerose), bem como aumentar a taxa de progresso entre aqueles com as actuais DRC [ 20 ]. O tratamento das complicaes da disfuno renal - Uma ampla gama de distrbios podem desenvolver-se como uma consequncia da perda da funo renal. Estes incluem distrbios do equilbrio de fluidos e eletrlitos, como sobrecarga de volume, hipercalemia, acidose metablica, hiperfosfatemia, bem como alteraes relacionadas disfuno hormonal ou sistmica, como anorexia, nuseas, vmitos, fadiga, hipertenso, anemia, desnutrio, hiperlipidemia , e doena ssea. Ateno deve ser dada a todas estas questes. Uma dieta recomendada, incluindo sugestes para mineral, protena, gordura, gua e ingesto de vitaminas, apresentado nas tabelas 1 e 2 ( tabela 3 e Tabela 4 ). Isto deve ser modificado com base nas necessidades do paciente individual.

Sobrecarga de volume - sdio e equilbrio do volume intravascular so normalmente mantidas por meio de mecanismos homeostticos at que a GFR cai abaixo de 10 a 15 mL / min. No entanto, o paciente com doena leve a moderada renal crnica, apesar de estar em equilbrio de volume relativo, menos capaz de responder a infuses rpidas de sdio e , portanto, propenso a sobrecarga de fluidos. Pacientes com doena renal crnica e sobrecarga de volume geralmente respondem combinao de restrio de sdio na dieta e tratamento com diurticos, geralmente com um diurtico de ala, administrada diariamente. Alguns pesquisadores tambm afirmou que limitar a ingesto de sdio tambm pode ajudar a progresso diminuio da doena renal crnica, reduzindo a presso intraglomerular [ 21 ]. (Ver "Os diurticos de ala: dose mxima efetiva e os efeitos colaterais importantes" e "Tratamento do edema refratrio em adultos" .) Hipercalemia - A capacidade de manter a excreo de potssio em nveis quase normais geralmente mantido em pacientes com doena renal, enquanto a secreo de aldosterona e fluxo distal so mantidos [ 22,23 ]. Assim, hipercalemia geralmente desenvolve no paciente que oligrica ou que tem um problema adicional, tal como uma dieta de potssio elevada, o aumento da degradao dos tecidos, ou hipoaldosteronismo (devido, em alguns casos, para a administrao de um inibidor de ACE ou ARB) [ 24 ]. Captao celular diminuda de potssio tambm pode contribuir para o desenvolvimento de hipercalemia em doena renal avanada crnica. (Ver "Causas de hipercalemia" .) Hipercalemia devido terapia com inibidores da ECA ou BRA mais provvel de ocorrer em pacientes nos quais a concentrao srica de potssio elevada ou na faixa normal alta antes da terapia. Isto discutido em detalhe separadamente. (Ver "Tratamento e preveno da hipercalemia" .) Alm de tratar hipercalemia, h vrias medidas que podem ajudar a prevenir hipercalemia em pacientes com doena renal crnica. Estes incluem a ingesto de uma dieta pobre em potssio (por exemplo, menos de 40-70 meq / dia [1500-2700 mg / dia]) e evitando, se possvel, a utilizao de frmacos que aumentam a concentrao de potssio no soro, tais como drogas antiinflamatrias no [ 25 ]. Beta-bloqueadores no seletivos fazer o aumento ps-prandial na concentrao srica de potssio, mas no produzem hipercalemia persistente. (Ver "Causas de hipercalemia", seo em 'beta-adrenrgico " e "Informaes ao paciente: dieta pobre em potssio (Para alm do bsico)" .) A acidose metablica - H uma tendncia crescente para reter ons de hidrognio entre os pacientes com doena renal crnica [ 26-28 ]. Isto pode levar a uma acidose metablica progressiva com a concentrao de bicarbonato de soro tendendo a estabilizar entre 12 e 20 meq / L, e raramente caindo abaixo de 10 meq / L [ 27,29 ]. Anteriormente, exgena alcalino no foi dado geralmente para tratar a acidose metablica geralmente leve (pH arterial geralmente acima de 7,25) em adultos assintomticos com doena renal crnica. Isto se deveu principalmente s preocupaes relacionadas com a exacerbao da expanso de volume e hipertenso. Entretanto, essas preocupaes parecem ser exagerada.

H trs razes principais pelas quais o tratamento da acidemia pode ser desejvel em pacientes com doena renal crnica. (Veja "Patognese e tratamento da acidose metablica na doena renal crnica" .) Suplementao de bicarbonato pode retardar a progresso da doena renal crnica [ 30 ]. Buffer ssea de alguns dos ies de hidrognio em excesso est associado com a libertao de clcio e fosfato a partir de osso, o que pode piorar a doena ssea. (Ver "osteodistrofia renal" abaixo). Acidose urmica pode aumentar a degradao muscular esqueltico e diminuir a sntese de albumina, levando perda de massa magra e fraqueza muscular. A administrao de aumentos de bicarbonato sricos de albumina e da massa magra do corpo [ 30 ]. Recomendamos terapia alcalino para manter a concentrao de bicarbonato srico acima de 23 meq / L [ 30-35 ]. Se alcalino dado, de bicarbonato de sdio (em uma dose diria de 0,5 a 1 meq / kg por dia) o agente de escolha. Citrato de sdio (citrato rapidamente metabolizado em bicarbonato) pode ser utilizado em doentes que so incapazes de tolerar bicarbonato de sdio, uma vez que no produz o inchao associado com a terapia de bicarbonato de [ 32 ]. Citrato de sdio deve ser evitado em que o paciente raro que possa estar a tomar anticidos contendo alumnio, uma vez que aumenta a absoro de alumnio marcadamente intestinal [ 36,37 ]. Os K / DOQI diretrizes clnicas para a nutrio no CRF, bem como outros K / DOQI diretrizes, pode ser acessado atravs do site da National Kidney Foundation na Web em www.kidney.org / profissionais / kdoqi / guidelines.cfm . A hiperfosfatemia - Uma tendncia para a reteno de fosfato comea no incio de doena renal, devido reduo na carga de fosfato filtrada. Embora este problema inicialmente leve com hiperfosfatemia ser um evento relativamente tarde, reteno de fosfato est intimamente relacionada com o desenvolvimento comum de hiperparatireoidismo secundrio. (Veja "Patognese da osteodistrofia renal" .) Do ponto de vista de clcio e fosfato de equilbrio, a hipersecreo de hormona paratiride (PTH) inicialmente adequado, uma vez que a PTH pode corrigir tanto hiperfosfatemia e hipocalcemia. Como resultado, o equilbrio de fosfato e uma concentrao de fosfato soro normal so geralmente mantidas em pacientes com uma TFG de maior do que 30 ml / min [ 38 ]. O preo pago hiperparatiroidismo secundrio e do desenvolvimento de osteodistrofia renal. (Veja "Patognese da osteodistrofia renal" .) Restrio de fosfato na dieta pode limitar o desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundrio em pacientes com doena renal crnica. A ingesto de cerca de 800 mg / dia pode ser desejvel e recomendado pelos enquadramentos K / DOQI em pacientes com fosfato elevada e / ou nveis de PTH. No entanto, ele s pode ser realizado por limitar a ingesto de protena que no aceitvel para muitos pacientes (embora possa proporcionar alguma proteco

contra a doena renal progressiva). (Ver "A restrio de protenas e progresso da doena renal crnica" .) Uma vez que a GFR cai abaixo de 25 a 30 mL / min, a adio de aglutinantes de fosfato orais so normalmente necessrias para evitar a hiperfosfatemia [ 38,39 ]. As diretrizes do K / DOQI recomendam que os nveis sricos de fsforo deve ser entre 2,7 e 4,6 mg / dL (0,87 e 1,49 mmol / L) em pacientes com estgio 3 e 4 da doena renal crnica, e entre 3,5 e 5,5 mg / dL (1,13 e 1,78 mmol / L) entre aqueles com estgio final da doena renal (ou estgio 5 da doena) [ 39 ]. O produto clcio-fsforo srico tambm deve ser mantida em <55 mg2/dL2. Isto melhor conseguido controlando os nveis sricos de fsforo dentro da gama alvo. (Ver "Tratamento da hiperfosfatemia na doena renal crnica" .) Um dos agentes preferidos para ligar fosfato intestinal sais de clcio, dos quais um dos mais amplamente utilizado o carbonato de clcio . Outro sal de clcio, acetato de clcio , pode ser um aglutinante de fosfato mais eficiente do que o carbonato de clcio. Em pacientes com fase 3-5 DRC, as orientaes K / DOQI sugerem que a ingesto de clcio total elementar (incluindo tanto a ingesto de clcio diettico e aglutinantes base de fosfato de clcio) no deve exceder 2000 mg / dia. Aglutinantes de fosfato so mais eficazes se tomados com as refeies para ligar fosfato da alimentao. A hipercalcemia uma complicao comum deste regime, particularmente em pacientes tratados com calcitriol tambm para proteger contra o desenvolvimento de osteodistrofia renal (ver "osteodistrofia renal" abaixo). Assim, a monitorao cuidadosa da concentrao srica de clcio essencial. O agente no absorvvel sevelamer , que no contm nem clcio nem alumnio, um polmero catinico que se liga atravs de fosfato de permuta inica. Sevelamer controla a concentrao srica de fosfato sem induzir hipercalcemia. Pode ser melhor usados em doentes que no podem tolerar ligantes base de clcio de fosfato (por exemplo, devido hipercalcemia ou priso de ventre) ou ter hiperfosfatemia persistente. Pode tambm ser utilizado em terapia de combinao com o clcio anticidos contendo entre aqueles com nveis de fosfato no soro acima dos nveis alvo de forma consistente, apesar agente nico terapia ligante. (Ver "Tratamento da hiperfosfatemia na doena renal crnica" .) Lantnio, um elemento de terra rara, tambm tem propriedades de fosfato significativas de ligao. Embora no clnicos significativos efeitos adversos foram ainda relatado, a segurana a longo prazo de lantnio, particularmente o seu possvel efeito sobre o osso e outros rgos, permanece obscura. (Ver "Tratamento da hiperfosfatemia na doena renal crnica" .) A maioria dos outros aglutinantes de fosfato devem ser evitadas : Hidrxido de alumnio , o padro anterior, por causa da induo gradual de toxicidade de alumnio Anticidos contendo magnsio (tal como hidrxido de magnsio ), por causa de o risco de hipermagnesemia eo desenvolvimento frequente de diarreia

Citrato de clcio , uma vez que aumenta acentuadamente a absoro intestinal de alumnio

Infelizmente, todos os aglutinantes de fosfato tm uma capacidade limitada de fsforo de ligao. Assim, o fosfato de ligao de compostos ser eficaz na reduo dos nveis sricos de fsforo apenas se as restries alimentares de fsforo so continuou simultaneamente. O aumento da ingesto de clcio pode aumentar a calcificao arterial coronria com essa configurao. Este considerado por algumas pessoas a ser associada com o desenvolvimento de aterosclerose coronria, e pode ser relacionado com a presena e / ou as consequncias de fsforo no soro elevada, de clcio, e os nveis de hormona paratiride. Discusses detalhadas sobre estas questes especficas, incluindo K / DOQI diretrizes, podem ser encontrados separadamente. (Ver "calcificao vascular na doena renal crnica" .) Os K / DOQI diretrizes clnicas para o metabolismo sseo e doena em portadores de DRC, bem como outros K / DOQI diretrizes, pode ser acessado atravs do site da National Kidney Foundation na Web em www.kidney .org / profissionais / kdoqi / guidelines.cfm . Osteodistrofia renal - Alteraes no metabolismo mineral e estrutura ssea so um achado quase universal com doena renal crnica progressiva [ 40 ]. Os principais tipos de doena ssea renal incluem ostete fibrosa, osteomalcia e doena ssea adinmica. (Veja "Patognese da osteodistrofia renal" .) Ostete fibrosa resulta de hiperparatireoidismo secundrio. Embora uma relao exata no clara, os nveis de hormnio da paratireide parece aumentar quando a funo renal diminui alm de um certo limiar, com evidncias que sugerem que os nveis hormonais comeam a subir quando a depurao da creatinina inferior a 40 a 70 ml / min [ 41,42 ] . Para ajudar a orientar medidas preventivas, os nveis de hormnio da paratireide deve ser avaliada entre esses pacientes, como alteraes hormonais so um dos primeiros marcadores do metabolismo anormal do osso mineral com doena renal crnica progressiva. Preveno e / ou tratamento da fibrose ostete em pacientes com doena renal crnica pr-dilise so principalmente com base restrio de fosfato diettico, a administrao de aglutinantes de fosfato orais, ea administrao de calcitriol (ou anlogos de vitamina D) para directamente suprimir a secreo de hormona paratiride. Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), o metabolito mais activo da vitamina D, principalmente sintetizado no rim. Nveis circulantes de calcitriol comear a cair, quando a taxa de filtrao glomerular inferior a 40 mL / min e so tipicamente marcadamente reduzida em indivduos com fase final da doena renal. Para alm da perda de funcionamento massa renal, a produo de calcitriol tambm reduzida pela reteno de fosfato. (Veja "Patognese da osteodistrofia renal" .) Calcimimticos so agentes que alostericamente aumentar a sensibilidade do sensor de clcio receptor na glndula paratiride ao clcio. O receptor de clcio-sensing o principal fator que regula a secreo da glndula paratireide hormnio da paratireide e hiperplasia. A meta separada oferece o potencial para suprimir a secreo do hormnio da paratireide por mecanismos complementares e potencialmente sinrgica com os anlogos da vitamina D que

tm como alvo o receptor de vitamina D. Apesar de no ser aprovado para pacientes com DRC ainda no em dilise, cinacalcet , o. apenas disponvel atualmente calcimimtico, uma opo emergente no tratamento do hiperparatiroidismo secundrio em pacientes com DRC pr-dilise Alvo nveis sricos para a PTH, bem como a abordagem para a gesto deste problema so discutidos em separado. (Ver "Gesto de hiperparatireoidismo secundrio e anormalidades do metabolismo mineral em pacientes pr-dilise adultos com doena renal crnica" .) Hipertenso - A hipertenso est presente em cerca de 80 a 85 por cento dos pacientes com doena renal crnica [ 43 ]. Tratar a hipertenso pode tanto retardar a progresso da DRC proteinrica e reduzir a taxa de complicaes cardiovasculares. (Ver "A doena renal crnica e doena coronariana", seo sobre "controle da presso arterial" e "Viso geral da hipertenso na doena renal aguda e crnica" .) O grau desejado de controlo da presso arterial pode geralmente ser feita com segurana com a terapia combinada, que comea geralmente com um inibidor de ACE ou bloqueador de receptores da angiotensina II (tambm dado para retardar a progresso da doena como mencionado acima) e um diurtico. Questes relacionadas com o tratamento da hipertenso entre os pacientes com nefropatia diabtica so discutidos em detalhe em separado. (Ver "Tratamento da hipertenso em pacientes com diabetes mellitus" .) A expanso de volume, muitas vezes, na ausncia de edema evidente, contribui para a elevao da presso sangunea na maioria das formas de doena renal crnica. Como resultado, antes de outras medicaes so adicionados, a dose de diurticos deve ser aumentada at que a presso sangunea normalizado ou o paciente tenha atingido "peso seco", que, na presena de hipertenso persistente, definido como o peso em que mais fluido perda ir conduzir quer para os sintomas (hipotenso, fadiga ortosttica) ou diminuio da perfuso do tecido como evidenciado por uma elevao de outra forma no explicada na concentrao de creatinina BUN e de plasma. (Ver "Viso Geral da hipertenso na doena renal aguda e crnica" .) Um diurtico de ansa recomendado para o tratamento da hipertenso e edema em pacientes com doena renal crnica. Os diurticos de tiazida na dosagem convencional tornam-se menos eficaz como monoterapia quando o TFG cai abaixo de 20 mL / min. Eles tm, no entanto, produzir um efeito aditivo quando administrado com um diurtico de ansa de edema refractrio. (Ver "O tratamento de edema refratrio em adultos" .) A presso arterial ideal em pacientes hipertensos com doena renal crnica incerto. A taxa de perda de GFR parece ser mais rpida quando a presso arterial mdia permanece em ou acima de 100 mmHg (que reflecte uma presso diastlica de 80 a 85 mmHg, na ausncia de hipertenso sistlica). Para retardar a progresso da doena renal crnica, a presso arterial ptima depende, em parte, o grau de proteinria. (Ver "A terapia anti-hipertensivo e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos", seo em 'metas de presso arterial depende da excreo de protena " .) Recomendamos uma meta de presso arterial inferior a 130/80 mmHg em pacientes com excreo de protenas superior a 500 a 1000 mg / dia, o que consistente com o JNC 7 e os

K / DOQI Clinical Practice Guidelines sobre hipertenso e agentes anti-hipertensivos na doena renal crnica [ 44,45 ]. (Ver "A terapia anti-hipertensivo e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos" e "Diminuindo a taxa de progresso" acima.) No h nenhuma evidncia clara de apoio um objectivo da presso arterial inferior a 130/80 mmHg em pacientes com a excreo de protenas abaixo de 500 a 1000 mg / dia. Os dados abordar esta questo e as nossas recomendaes so apresentadas em outro lugar. (Ver "A terapia anti-hipertensivo e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos", seo em 'metas de presso arterial depende da excreo de protena " e "Viso geral da hipertenso na doena renal aguda e crnica", seco "Sequncia de terapia anti-hipertensiva em nonproteinuric DRC ' .) Anemia - A anemia de doena renal crnica , na maioria dos pacientes, normoctica e normocrmica, e devido principalmente produo reduzida de eritropoietina pelo rim (uma reflexo presumida da reduo em funcionamento massa renal), e para a sobrevivncia da clula encurtado vermelho [ 46 ]. A anemia uma caracterstica comum em muitos pacientes com doena renal crnica que ainda no necessitam de dilise, com anemia cada vez mais comum que as taxas de filtrao glomerular (TFG) queda abaixo de 60 mL / min por 1,73 m2 [ 47,48 ], especialmente em diabticos [ 49 ]. Como um exemplo, com base em mais de 15.000 participantes da pesquisa NHANES, a prevalncia de anemia (HBG <12 g / dL em homens e <11 g / dL em mulheres) aumentou de 1 por cento em TFGe de 60 mL / min por 1,73 m2 a 9 por cento em TFGe de 30 mL / min por 1,73 m2 e para 33 a 67 por cento em TFGe de 15 mL / min por 1,73 m2 [ 47 ]. (Ver "A eritropoietina para a anemia da doena renal crnica pr-dilise e entre pacientes em dilise peritoneal" .) Conforme declarado nos 2006 K / DOQI diretrizes, a avaliao de anemia em pacientes com DRC deve comear quando o nvel de Hgb inferior a 12 g / dL em mulheres, e os nveis de HGB de menos de 13,5 g / dL em homens adultos [ 50 ] . Estes nveis so com base nos nveis HGB abaixo do quinto percentil para a populao adulta em geral como observado na base de dados NHANES [ 51 ]. Se no for tratada, o hematcrito de pacientes com doena renal avanada crnica normalmente estabiliza em cerca de 25 por cento, na ausncia de sangramento ou hemlise. A anemia observada com doena renal crnica amplamente diagnosticada pela excluso de no-renais causas da anemia no paciente com TFG adequadamente diminuda. A avaliao dos pacientes deve incluir ndices de glbulos vermelhos, contagem de reticulcitos absoluta, ferro srico, capacidade total de ligao de ferro, porcentagem de saturao de transferrina, ferritina srica, contagem de clulas brancas do sangue e diferencial, contagem de plaquetas, e testes de sangue nas fezes. O teor de hemoglobina em reticulcitos pode tambm ser avaliada. Este trabalho de acompanhamento devem ser realizados antes da administrao de epoetina alfa (EPO) ou darbepoetina alfa terapia. (Ver "Abordagem ao paciente adulto com anemia" .) Avaliar a adequao das reservas de ferro em pacientes com DRC, e questes relacionadas ao tratamento com ferro em tais pacientes so apresentados em outros lugares. (Ver "O diagnstico de deficincia de ferro na doena renal crnica" e "Utilizao de preparaes de

ferro em pacientes em hemodilise" e "equilbrio de ferro em pr-dilise, dilise peritoneal, hemodilise e pacientes em casa" .) Embora usado principalmente em pacientes com estgio final da doena renal, a eritropoietina agentes estimulantes (AES), tais como eritropoietina e darbepoetina alfa , tambm corrigir a anemia em pacientes com doena renal crnica que ainda no necessitam de dilise. (Ver "A eritropoietina para a anemia da doena renal crnica pr-dilise e entre pacientes em dilise peritoneal" .) Para a maioria dos no-dialisados pacientes com DRC consideramos e iniciar AES quando os nveis de HGB so menos do que 10 g / dL e tentar manter nveis de meta HGB entre 10 e 11 g / dL. No entanto, os objetivos do tratamento so ESA-paciente especfico. Em particular, estamos atentos a possveis sintomas de anemia em pacientes mais jovens, que tm DRC com alguns co-morbidades que no estavam representados nos estudos que informaram a bula da FDA-driven. Entre esses pacientes (ou seja, mais jovem com poucas comorbidades), cujos sintomas de anemia no respondem aos nveis de hemoglobina de 10 a 11 g / dL, mantemos os nveis de HGB acima de 11 g / dL aps discutir riscos e benefcios potenciais para cada paciente, mas geralmente no manter os nveis de HGB acima de 12 g / dL. A utilizao de AES para o tratamento da anemia, em pacientes com DRC discutido em detalhe separadamente. (Ver "Anemia de doena renal crnica: a hemoglobina alvo / hematcrito em pacientes tratados com agentes eritropoiticos" .) Dislipidemia - metabolismo lipdico anormal comum em pacientes com doena renal [ 52 ]. A descoberta primria em doena renal crnica hipertrigliceridemia com a concentrao de colesterol total geralmente ser normal (talvez devido em parte desnutrio, em alguns pacientes). Pacientes com doena renal crnica devem ser avaliados para dislipidemia, incluindo um colesterol total, LDL, HDL e triglicerdeos. Os K / DOQI diretrizes clnicas para o gerenciamento de dislipidemias em CKD, bem como outros K / DOQI diretrizes, pode ser acessado atravs do site da National Kidney Foundation na Web em www.kidney.org / profissionais / kdoqi / guidelines.cfm . Entre os pacientes com DRC, o grau de hipertrigliceridemia que ocorre pode no ser suficiente para aumentar significativamente o risco coronria, mas outras alteraes foram encontrados que pode contribuir para a aterosclerose acelerada comumente visto na fase final da doena renal. Modificao, em primeiro lugar na dieta pode ser til para a hipertrigliceridemia. A terapia medicamentosa em pacientes sem insuficincia renal pode ser benfica em pacientes selecionados com hipertrigliceridemia marcado isolado (triglicerdeos 500 mg / dL [ 5,65 mmol / L]), que provaram doena coronariana, uma forte histria familiar de doena arterial coronariana, ou vrios coexistindo cardaca fatores de risco. Se esta abordagem benfica em pacientes com insuficincia renal no conhecida, mas deve ser considerado. (Ver "Abordagem ao paciente com hipertrigliceridemia", seco "leve a moderada hipertrigliceridemia ' .) No paciente com hipercolesterolemia, uma estatina pode eficazmente e com segurana diminuir a concentrao de colesterol no plasma ou perto dos nveis aceitveis. Uma questo relacionada a meta de LDL-colesterol. Dado evidncias de que leve a graus moderados de

doena renal crnica esto associados com um prognstico adverso cardiovascular, doena renal crnica considerada um equivalente de doena coronariana [ 53 ]. (Ver "A doena renal crnica e doena coronariana" .) Assim, o objectivo de LDL-colesterol semelhante que, em pacientes com doena coronria, que tem sido inferior a 100 mg / dL (2,6 mmol / L). No entanto, os dados subsequentes levou alguns especialistas a recomendar uma menor objectivo de menos de 70 mg / dL (1,8 mmol / L). Uma meta de reduo de lpidos similar, comeando com a terapia com estatina, deve ser administrado a pacientes com doena renal crnica. (Ver "O tratamento de lipdios (incluindo hipercolesterolemia) na preveno secundria" e "anormalidades lipdicas na sndrome nefrtica" e "A doena renal crnica e doena coronariana", seo em 'preveno secundria' .) Os dados limitados sugerem que a reduo de lipdios pode ter um benefcio adicional em pacientes com doena renal crnica, que est diminuindo a taxa de progresso da doena renal subjacente. (Ver "fatores secundrios e progresso da doena renal crnica", seco "Hiperlipidemia" e "As estatinas e doena renal crnica" .) A disfuno sexual - alteraes significativas na funo sexual e reprodutiva so freqentemente observadas em pacientes com doena renal avanada. Como um exemplo, mais de 50 por cento dos homens urmicos se queixam de sintomas que incluem a disfuno ertil, diminuio da libido, e declnios acentuados na freqncia de relaes sexuais [ 54 ], alm disso, distrbios na menstruao ea fertilidade so comumente encontrados em mulheres com doena renal crnica , geralmente conduzindo a amenorreia pelo tempo que o paciente atinge-end estgio da doena renal. (Ver "disfuno reprodutiva e sexual em mulheres urmicas" e "A disfuno sexual em homens urmicos" .) Uma importante implicao clnica dessas alteraes que a gravidez que levada a termo comum em mulheres com uma concentrao de creatinina plasmtica de 3 mg / dL (265 micromol / L) ou superior [ 55 ]. (Ver "Gravidez em mulheres com doena renal subjacente" .) Tratamento de complicaes da DRT - Uma vez que o paciente tenha atingido o estgio da doena em fase terminal perto renal (TFG inferior a 15 mL / min), sinais e sintomas relacionados uremia comeam a ocorrer, como a desnutrio, anorexia, nuseas, vmitos, disfuno, fadiga sexual, disfuno plaquetria, pericardite, e neuropatia. Desnutrio - A desnutrio comum em pacientes com doena renal crnica avanada por causa de uma menor ingesto de alimentos (principalmente devido anorexia), diminuio da absoro intestinal e digesto, e acidose metablica [ 56-58 ]. Entre os participantes com 60 ou mais anos de idade na Sade Estados Unidos National Terceira e Nutrio Examination Survey (NHANES), uma TFG <30 mL / min foi independentemente associada com a desnutrio (odds ratio de 3,6) [ 57 ]. Muitos estudos tm mostrado uma forte correlao entre desnutrio e da morte em pacientes em dilise de manuteno. (Ver "Indicaes para incio de dilise em doena renal crnica" .) desejvel, portanto, monitorar o estado nutricional de pacientes com doena renal crnica. Uma concentrao de plasma de baixa da albumina e / ou de creatinina (que varia de acordo com a massa muscular, bem como GFR) pode ser indicativo de m nutrio.

Para melhor avaliar o estado nutricional, a concentrao srica de albumina e peso corporal deve ser medido em srie, os quais devem ser medidos aproximadamente a cada um a trs meses para aqueles com TFG estimada <20 mL / min, e mais frequentemente se necessrio, para aqueles com TFG 15 mL / min [ 35 ]. (Ver "Avaliao do estado nutricional na fase final da doena renal" .) O desejo de manter uma nutrio adequada entre os pacientes com insuficincia renal crnica claramente compete com tentativas para abrandar a progresso da disfuno renal com a utilizao de uma dieta baixa em protenas. Embora os benefcios de retardar a doena renal crnica progressiva, com restrio de protenas na dieta marcada ainda so controversos, provavelmente razovel restringir a ingesto de 0,8 a 1,0 g / kg de protena de alto valor biolgico uma vez que este nvel de restrio evita desnutrio protica e pode retardar a progresso da doena. Alm disso, uma vez que os sinais e sintomas de toxicidade urmica so reforadas com o consumo elevado de protena, razovel a prescrever esta dieta para todos os pacientes com uma TFG abaixo de 20 mL / min por 1,73 m2 [ 59 ]. Em geral, a dieta da maioria dos pacientes com doena renal crnica deve fornecer aproximadamente 30 a 35 kcal / kg por dia [ 59 ]. Uma dieta recomendada, incluindo sugestes para mineral, protena, gordura, gua e ingesto de vitaminas, apresentado nas tabelas seguintes ( Tabela 3 e Tabela 4 ). Os K / DOQI diretrizes clnicas para a nutrio no CRF, bem como outros K / DOQI diretrizes, pode ser acessado atravs do site da National Kidney Foundation na Web em www.kidney.org / profissionais / kdoqi / guidelines.cfm . Sangramento Urmica - Uma tendncia aumentada ao sangramento est presente na doena renal aguda e crnica. Isto parece correlacionar mais de perto com o prolongamento do tempo de sangramento, devido principalmente funo plaquetria. (Ver "A disfuno plaquetria na uremia" .) Nenhuma terapia especfica necessria em pacientes assintomticos. No entanto, a correco da disfuno plaquetria desejvel em pacientes que esto activamente hemorragias ou que esto prestes a submeter a um procedimento cirrgico ou invasivos (por exemplo, uma bipsia renal). Um nmero de diferentes modalidades pode ser usado na presente configurao, incluindo a correco de anemia, a administrao de desmopressina (DDAVP), crioprecipitado, estrognio, eo incio da dilise. (Ver "A disfuno plaquetria na uremia" .) Pericardite - Avanos na Administrao diminuram a incidncia de pericardite em pacientes com doena renal crnica, mas esse problema ainda associada a significativa morbidade e mortalidade ocasional. (Ver "Pericardite em insuficincia renal" .) Febre, dor torcica pleurtica, e um atrito pericrdico so as grandes apresentaes de pericardite urmica. Uma caracterstica relativamente caracterstica da pericardite urmica que o eletrocardiograma no costumam mostrar a ST difuso tpico e elevao das ondas T, presumivelmente porque esta uma pericardite metablico e leso epicrdica incomum. Assim, o achado dessas anormalidades sugere alguma outra causa para a pericardite. A

ocorrncia de pericardite em um paciente com doena leve a moderada renal crnica um outro indcio de que a doena renal no provavelmente responsvel. O desenvolvimento de pericardite de outra forma inexplicvel em um paciente com insuficincia renal avanada uma indicao para dilise instituto (desde que no haja comprometimento circulatrio ou evidncia de tamponamento iminente) (veja abaixo). A maioria dos pacientes com pericardite urmica responder rapidamente a dilise com resoluo de dor no peito, bem como uma diminuio no tamanho do derrame pericrdico. (Ver "Pericardite em insuficincia renal" .) Neuropatia urmica - Disfuno do sistema nervoso central e perifrico, incluindo a encefalopatia (estado mental prejudicada se no for tratada a progredir para convulses e coma), polineuropatia, e mononeuropatia so complicaes importantes da fase final da doena renal. Eles se tornaram muito menos comum, devido tendncia atual para incio precoce do tratamento dialtico. Disfunes sensoriais, caracterizadas pela pernas inquietas ou sndromes que queimam os ps, so apresentaes freqentes de neuropatia urmica. Essas complicaes so geralmente indicaes absolutas para o incio da dilise. A extenso da recuperao a partir de neuropatia urmica est directamente relacionada com o grau e extenso da disfuno antes do incio da dilise. (Ver "polineuropatia urmica" .) Disfuno da tiride - O rim normalmente desempenha um papel importante no metabolismo, a degradao, e excreo de hormonas da tiride vrios. No de estranhar, portanto, que o comprometimento da funo renal leva a fisiologia tireoidiana perturbado. No entanto, a sobreposio entre a sintomatologia da sndrome urmica e hipotireoidismo requer uma interpretao cautelosa dos testes de funo tireoidiana. Geralmente possvel no paciente com doena renal crnica para avaliar o estado da tiride com preciso de um diagnstico fsico e testes de funo tireoidiana. Os distrbios que podem ocorrer incluem baixas de soro livre e total concentraes de T3 e normais de T3 reverso e livre de T4. O soro TSH concentrao (TSH) normal ea maioria dos pacientes so de eutiroidismo. (Ver "A funo da tireide em doena renal crnica" .) Preparao e iniciao de terapia renal substitutiva - importante identificar os pacientes que podem, eventualmente, necessitam de terapia renal substitutiva desde a preparao adequada pode reduzir a morbidade e mortalidade, talvez. A identificao precoce permite dilise para ser iniciada no momento ptimo com um acesso funcionamento crnica e pode tambm permitir o recrutamento e avaliao dos membros da famlia para a colocao de um aloenxerto renal, antes de a necessidade de dilise. Alm disso, a capacidade do indivduo para psicologicamente aceitar o requisito de vida longo da terapia de substituio renal est geralmente diminudo, se o tempo decorrido inadequada entre o tempo de reconhecimento de fase final da doena renal e do incio da dilise. Doena renal crnica progride a uma taxa varivel, devido a diferenas no curso clnico das doenas subjacentes (particularmente entre indivduos), e no reconhecimento de que a histria natural da doena renal progressiva pode ser alterada por vrias intervenes teraputicas,

controle de presso particularmente rigoroso do sangue com uma inibidor da ECA ou BRA. (Ver "abrandar o ritmo de progresso" , acima). Como resultado, exatamente se e quando um paciente pode necessitar de dilise ou transplante renal no clara. Alm disso, alguns pacientes recusam terapia de substituio renal at o incio das indicaes absolutos, enquanto outros desejam incio precoce para evitar as complicaes da doena renal crnica grave, tais como m nutrio. Encaminhamento para nefrologistas , pacientes com DRC deve ser encaminhado para um nefrologista precocemente no curso de sua doena, de preferncia antes da concentrao de creatinina plasmtica superior a 1,2 (106 micromol / L) e 1,5 mg / dL (133 micromol / L) em homens e mulheres , respectivamente, ou o EGFR inferior a 60 mL / min por 1,73 m2. Estes sub especialistas so treinados para ajudar o conselho do paciente na escolha da terapia de substituio renal e ideal para gerir os muitos problemas associados com a doena renal crnica [ 60 ]. Custos mais baixos e / ou diminuio da morbidade e mortalidade podem estar associadas com encaminhamento precoce e cuidados por sub [ 61-71 ]. Razes para encaminhamento posterior pode incluir fatores de doenas especficas, o paciente eo mdico causas dependentes, e sistema de sade fatores relacionados [ 72 ]. (Ver "encaminhamento tardio ao nefrologista de pacientes com doena renal crnica" .) Existem orientaes que defendem a avaliao precoce de pacientes com risco de doena renal crnica. As diretrizes para NKF-K/DOQI DRC recomendam que todos os indivduos devem ser avaliados, como parte dos exames de sade de rotina, para determinar se eles esto em maior risco de desenvolver doena renal crnica. A deteco de pacientes com doena precoce tambm pode facilitar o bom atendimento e encaminhamento precoce ao nefrologista. (Ver "Epidemiologia da doena renal crnica" .) Os K / DOQI diretrizes clnicas para DRC, bem como outros K / DOQI diretrizes, pode ser acessado atravs do site da National Kidney Foundation na Web em www.kidney.org / profissionais / kdoqi / guidelines.cfm . Um componente igualmente importante a identificao precoce a instituio de terapia renoprotetor (por exemplo, um inibidor da ECA, a angiotensina II bloqueador do receptor e controle rigoroso da presso arterial) o mais cedo possvel depois de identificar a presena de doena renal crnica progressiva. Terapia de proteco tem o maior impacto se for iniciado antes da concentrao de creatinina plasmtica excede 1,2 (106 mmol / L) e 1,5 mg / dL (133 mmol / L) em homens e mulheres, respectivamente, ou o EGFR inferior a 60 mL / min por 1.73m2. Neste ponto, a maioria dos pacientes j perdido mais de metade da sua taxa de filtrao glomerular. Esperar at que a doena progride mais diminui a probabilidade de uma resposta bem sucedida, mas ainda deve ser tentada. (Ver "A terapia anti-hipertensivo e progresso da doena renal crnica em adultos no diabticos" e "Diminuindo a taxa de progresso" acima.) Escolha da terapia de substituio renal - Uma vez determinado que a terapia de substituio renal, eventualmente, ser necessrio, o paciente deve ser aconselhado a considerar as vantagens e desvantagens de hemodilise (in-centro ou em casa), dilise peritoneal (modalidades contnuas ou intermitente), e transplante renal (doador vivo ou morto) [

73 ]. Os 2006 K / DOQI recomendam que pacientes com TFG inferior a 30 mL / min por 1,73 m2 devem ser informados sobre estas questes [ 74 ]. Transplante de rim o tratamento de escolha para a fase final da doena renal. Um transplante renal bem sucedido melhora a qualidade de vida e reduz o risco de mortalidade para a maioria dos pacientes, quando comparado com a dilise de manuteno. Para facilitar o transplante cedo, uma conferncia NKF 2008 / KDOQI sugeriu educao precoce e encaminhamento para um centro de transplante mais a identificao de doadores potenciais de vida [ 75 ]. No entanto, nem todos os pacientes so candidatos apropriados para um aloenxerto renal devido a contra absolutos e / ou em relao a este procedimento ou os medicamentos subsequentes necessrios. Encaminhamento a um programa de transplante dever ocorrer uma vez que a terapia de substituio renal pensado para ser exigido no prximo ano [ 76 ]. (Ver "A sobrevida dos pacientes aps o transplante renal" e "Avaliao do potencial receptor de transplante renal" .) Transplantes de dadores vivos, se disponvel, tm a vantagem adicional de ser realizada com o mnimo de atraso, permitindo assim que o transplante de preferncia (transplante antes da dilise). Tais pacientes parecem ter melhorado a sobrevivncia do enxerto em comparao com aqueles que se submetem a um perodo de dilise antes do transplante [ 77 ]. (Ver "questes de dilise antes e aps o transplante renal" e "Fatores de risco para falncia do enxerto no transplante renal" .) Para estes indivduos e para aqueles que so receptores de transplante adequados, mas deve aguardar um rim disponvel, a escolha entre hemodilise ou dilise peritoneal influenciada por uma srie de consideraes, tais como disponibilidade, convenincia, comorbidades, situao familiar, idade, gnero e a capacidade para tolerar mudanas de volume. (Ver "modalidade de Dilise e evoluo do paciente" e "Escolher uma modalidade de dilise peritoneal crnica" e "Dilise na nefropatia diabtica" .) Nos Estados Unidos, a disponibilidade universal de terapia de substituio renal fora o nefrologista a considerar a sua aplicao em cada paciente no qual ele pode ser indicada. No entanto, o paciente, especialmente os idosos e doentes terminais, pode recusar-se a dilise, uma escolha que est assumindo maior proeminncia como pacientes e mdicos lidam com o uso crescente de directivas antecipadas, e os objetivos louvveis de morte com dignidade e vida com qualidade. No entanto, nem todos os nefrologistas esto dispostos a recomendar nenhum tratamento, especialmente quando centros de dilise esto disponveis sem a necessidade de terapia de rao. Esses problemas podem ser uma fonte de conflito entre mdicos, pacientes e suas famlias. (Ver "A retirada de reteno e de dilise" .) Preparao para hemodilise - hemodilise requer um acesso estvel para a corrente sangunea para permitir a dilise a ser executada. (Ver "Viso geral do aparelho de hemodilise" .) O acesso deve geralmente ser colocado na extremidade superior no dominante, por causa do aumento do risco de infeco e mais graves consequncias da sndrome de roubar arterial com enxertos de extremidades inferiores. Puno venosa deve ser

restrita ao brao no escolhido para a colocao de um eventual acesso de modo que as veias do outro brao ser preservada. Existem trs tipos principais de acesso vascular para hemodilise: principais arteriovenosas (AV) fstulas; sintticos fstulas arteriovenosas (AV enxertos), e de duplo lmen, cateteres algemadas tnel. Para facilitar a colocao de um acesso permanente vascular, a Sociedade 2008 para orientaes Cirurgia Vascular recomendam que os doentes sejam encaminhados para um cirurgio de acesso quando o paciente tem fase tardia 4 DRC, definida por uma TFG estimada de menos de 20 a 25 ml / min por 1,73 m2 [ 78 ]. (Ver "acesso vascular crnica de hemodilise: Tipos e colocao" .) Fstulas primrias AV - fstulas AV primrias so a forma preferida de acesso vascular dado seus ndices significativamente mais altos perviedade a longo prazo e menor taxa de complicaes. Uma vez que uma fstula primria AV requer meses para amadurecer e o acesso de escolha, os pacientes devem ser encaminhados para a cirurgia para tentar construo de acesso quando estima-se que o paciente est dentro de um ano a necessidade prevista para dilise tal como se manifesta por uma TFG inferior 25 mL / min, uma concentrao de creatinina plasmtica maior do que 4 mg / mL (354 mmol / L), ou uma rpida taxa de progresso. Os 2006 K / DOQI recomendam que uma fstula ser colocado pelo menos seis meses antes do incio previsto da hemodilise [ 74 ]. Fstulas primrias AV so tipicamente construdos com uma extremidade-a-lado anastomose veia-a artria da veia ceflica e da artria radial. Estas fstulas tm patncia a longo prazo bom e raramente desenvolvem complicaes infecciosas. Um bem construdo fstula radial ceflica que as funes para os primeiros seis meses pode ser esperado para funcionar por at 20 anos. A avaliao da no-maturao AV fstulas podem exigir uma avaliao com os procedimentos que envolvem a administrao de agentes radiocontrastes iodados, assim, possivelmente resultando em radiocontraste induzida nefropatia e dilise precoce requerida. Em um estudo com 65 procedimentos endovasculares entre 34 pacientes com DRC no estgio 4 e fstulas nonmaturing AV, nefropatia induzida por contraste (25 por cento de aumento na concentrao de creatinina srica) ocorreu em apenas 5 por cento dos pacientes, uma semana aps o procedimento e no exigida aguda dilise [ 79 ]. O volume de contraste mdio foi pequeno (mdia de 7,8 ml por procedimento). A administrao de gadolnio durante a ressonncia magntica tem sido associada a uma doena grave muitas vezes chamado de fibrose sistmica nefrognica entre pacientes com moderada a doena renal grave, particularmente aqueles necessidade de dilise. Como resultado, recomendado que gadolnio de imagem ser evitada, se possvel, em pacientes com uma TFGe menos de 30 mL / min. No existe consenso entre os peritos para a deciso de administrar gadolnio entre os pacientes com uma TFGe entre 30 e 60 mL / min. (Ver "dermopatia fibrosante nefrognica sistmica fibrose / nefrognica na insuficincia renal avanada" .)

AV acesso sinttico (enxerto de ponte) - fstulas AV construdos com material sinttico, mais comumente de politetrafluoretileno (PTFE), proporcionar o acesso vascular excelente em pacientes que no conseguem colocao fstula endgena AV. PTFE tem boas caractersticas de manipulao cirrgica, e enxertos deste material geralmente madura em duas semanas. Enxertos sintticos tm uma maior taxa de complicaes a longo prazo (por exemplo, trombose, infeco) do que fstulas primrias. Os 2006 K / DOQI recomendam que um enxerto sinttico ser colocado pelo menos trs a seis semanas antes do incio previsto da hemodilise [ 74 ]. Cuffed cateteres tunelizados - Estes cateteres venosos centrais, que podem ser utilizados imediatamente aps a colocao, so utilizados principalmente como intermedirios durao acesso vascular para permitir a maturao das fstulas endgenos. Eles podem tambm proporcionar o acesso a longo prazo aceitvel em pacientes que esgotaram todos os stios disponveis. No entanto, estes cateteres venosos centrais so inferiores ao acesso AV como acesso a longo prazo, j que eles fornecem fluxos mais baixos e tm maiores taxas de infeco e outras complicaes. (Ver "acesso vascular aguda de hemodilise" .) Preparao para dilise peritoneal - cateteres de dilise peritoneal, que so colocados dentro da cavidade abdominal, pode ser utilizada imediatamente aps a colocao [ 80 ]. No entanto, para minimizar o risco de fuga de lquido, prefervel esperar pelo menos 10 a 14 dias antes do incio da dilise. Se a dilise necessrio menos do que 10 dias aps a colocao do cateter, o intercmbio de pequenos volumes realizado em posio reclinada pode ser realizada com pouco risco de fugas. (Ver "Colocao e manuteno do cateter de dilise peritoneal", seo em "cuidados com o cateter no ps-operatrio" .) Preparao para o transplante renal - Preparao para o transplante renal, o que principalmente envolve a avaliao do potencial receptor de transplante renal e / ou o dador vivo, discutida em detalhe em separado. Encaminhamento dos pacientes com DRC a um centro de transplante deve ocorrer quando o GFR diminui para menos de 30 mL / min, ou, entre os diabticos, quando a GFR entre 30 a 40 mL / min [ 81 ]. (Ver "Avaliao do potencial receptor de transplante renal" e "doadores vivos no relacionados no transplante renal" .) Indicaes para a terapia renal substitutiva - H uma srie de indicaes clnicas para iniciar a dilise em pacientes com doena renal crnica (DRC). Estes incluem [ 74,82,83 ]: Pericardite ou pleurite (indicao urgente) Encefalopatia urmica progressiva ou neuropatia, com sinais como confuso, asterixis, mioclonia, queda de pulso ou p, ou, em casos graves, convulses (indicao urgente) A ditese hemorrgica clinicamente significativa atribuveis uremia (indicao urgente) Sobrecarga hdrica refratrio aos diurticos Hipertenso pouco responsiva aos medicamentos anti-hipertensivos Persistentes distrbios metablicos que so refratrios ao tratamento clnico. Estes incluem hipercalemia, acidose metablica, hipercalcemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.

Nuseas e vmitos persistentes Evidncia de desnutrio

Indicaes relativas para o incio da dilise incluem ateno diminuda e cognitivas, depresso tasking, prurido persistente ou a sndrome das pernas inquietas. Sugerimos que, entre os pacientes com DRC progressiva, os clnicos devem estar atentos para a presena de sintomas e / ou sinais de uremia e os doentes devem tambm ser inteiramente informados de quaisquer sintomas de uremia para poder entrar em contato com seus mdicos de forma adequada. Dilise deve ser considerado com base em factores clnicos mais o TFG estimada. Dilise deve ser iniciada no paciente com sintomas e / ou sinais devido uremia. Entre os pacientes assintomticos com doena renal crnica progressiva, o momento de incio da dilise no clara e no h limite especfico nvel de TFG que foi estabelecido para o incio da dilise. Para ajudar a evitar o aparecimento de eventuais complicaes fatais de uremia, o incio de dilise deve ser considerado no paciente assintomtico com uma TFG extremamente baixa, tal como uma TFG estimada de aproximadamente 8 a 10 ml / min por 1,73 m2. No entanto, alguns mdicos podem escolher a acompanhar de perto (semanalmente) pacientes assintomticos com DRC progressiva, mesmo quando a GFR menor do que 8 a 10 ml / min por 1,73 m2, com o incio de dilise sobre o aparecimento dos sinais e sintomas urmicos. No entanto, como foi observado no ensaio ideal, a grande maioria dos pacientes so iniciadas em dilise por causa do aparecimento de sintomas urmicos a uma TFG de cerca de 10 mL / min por 1,73 m2 ou acima [ 84 ]. Todas as abordagens requerem acompanhamento prximo, o encaminhamento de nefrologia cedo, e planejamento de dilise adequada antecedncia (incluindo a presena de um acesso vascular ou peritoneal funcionando e encaminhamento para o transplante). Uma discusso detalhada do estudo IDEAL e indicaes para dilise no paciente com doena renal crnica pode ser encontrada em outro lugar. (Ver "Indicaes para incio de dilise em doena renal crnica" .) A seguir, so algumas das orientaes mais recentes Nacionais e Internacionais para o incio da dilise, que foram publicados antes dos resultados do estudo IDEAL foram relatados: O 2006 National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (K / DOQI) para dilise peritoneal e hemodilise adequao publicou diretrizes relativas ao incio da dilise em pacientes com insuficincia renal [ 74,83 ]. O grupo de trabalho sugeriu que os benefcios e os riscos de iniciar a terapia de substituio renal deve ser considerada em pacientes com TFG inferior a 15 mL / min por 1,73 m2 (estgio 5 de doena renal crnica). Incio da dilise antes de estgio 5 de doena renal crnica tambm podem ser necessrios em pacientes com determinadas caractersticas e / ou complicaes, como a sade em declnio devido perda da funo renal. Europeu de 2005 Guia de Boas Prticas para dilise peritoneal sugerem que a dilise ser iniciado antes do TFG inferior a 6 mL / min por 1,73 m2, com a considerao do incio, quando a taxa de filtrao glomerular de aproximadamente 8 a 10 mL / min por 1,73 m2 [ 85 ].

INFORMAO PARA PACIENTES - UpToDate oferece dois tipos de materiais de educao do paciente, "os princpios" e "alm do bsico." Noes Bsicas de educao do paciente peas so escritas em linguagem simples, na 5 e 6 srie nvel de leitura, e responder quatro ou cinco questes-chave de um paciente pode ter sobre uma determinada condio. Estes artigos so melhores para os pacientes que querem uma viso geral e que preferem curto, fcil de ler materiais. Para alm do bsico pedaos educao do paciente so maiores, mais sofisticados, e mais detalhado. Estes artigos so escritos no 10 a 12 nvel de leitura grau e so melhores para os pacientes que querem informao aprofundada e est confortvel com o jargo mdico. Aqui esto os artigos de educao do paciente que so relevantes para este tpico. Ns encorajamos voc a imprimir ou e-mail estes tpicos para seus pacientes. (Voc tambm pode localizar artigos de educao do paciente em uma variedade de assuntos, pesquisando sobre "info paciente" e a palavra-chave (s) de interesse.) Noes bsicas sobre temas (ver "Informaes ao paciente: A doena renal crnica (o bsico)" e "Informaes ao paciente: A dilise peritoneal (o bsico)" e "Informaes ao paciente: Dilise e dieta (o bsico)" ) Alm dos tpicos bsicos (ver "Informaes ao paciente: A doena renal crnica (alm do bsico)" e "Informaes ao paciente: dilise ou transplante renal - o que certo para mim (alm do bsico)?" e "Informaes ao paciente: Hemodilise (Beyond the Bsico) " e "informao do paciente: A dilise peritoneal (alm do bsico)" e "Informaes ao paciente: Protena na urina (proteinria) (alm do bsico)" e "Informaes ao paciente: a coleta de urina de Split para proteinria ortosttica (alm do bsico) " ) Concluses e recomendaes - Existem um nmero significativo de questes gerais relacionadas com a gesto de pacientes com doena renal crnica. Estes so discutidos nas sees seguintes desta reviso tpico: Histria natural da doena renal crnica. (Ver "Histria natural da doena renal" acima). A definio ea classificao da doena renal crnica. (Ver "Definio e classificao" acima.) Associao de doena renal crnica, com doena cardiovascular, estgio final da doena renal, infeco malignidade e mortalidade. (Veja 'Association com doena cardiovascular, estgio final da doena renal, a mortalidade e " acima e "associao com a infeco e malignidade" acima.) Gesto da doena renal crnica, a qual inclui o tratamento de causas reversveis de disfuno renal, prevenir ou retardar a progresso da doena renal, o tratamento das complicaes da disfuno renal, ea identificao e preparao adequada do paciente em que a terapia de substituio renal ser necessria . (Ver "gesto geral de doena renal crnica" acima e "Preparao e incio da terapia de substituio renal" acima). Uso de UpToDate est sujeita inscrio e Contrato de Licena . Verso Tpico 7.172 14,0

GRAPHICS

Definio e critrios para a doena renal crnica


Definio
Doena renal crnica definida com base na presena de ambos os danos nos rins ou funo renal diminuda para trs ou mais meses, independentemente da causa.

Critrios
Durao 3 meses, com base na documentao ou inferncia

Comentar
Durao necessrio distinguir crnica de doenas renais agudas.

A avaliao clnica pode, muitas vezes sugerem durao Documentao de durao normalmente no est disponvel em estudos epidemiolgicos

Taxa de filtrao glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m 2

TFG o melhor ndice geral da funo renal na sade e na doena.

O TFG normal em adultos jovens de aproximadamente 125 m ml/min/1.73 2 ; TFG <15 ml/min/1.73 m 2 definido como insuficincia renal Diminuiu GFR pode ser detectada por correntes equaes de estimativa de GFR, com base em creatinina srica (estimado GFR) mas no por creatinina srica sozinho Diminuio da TFG estimada pode ser confirmado pela taxa de filtrao glomerular medido

Danos nos rins, como definido por anomalias estruturais ou anormalidades funcionais que no diminuiu GFR

Anormalidades patolgicas (exemplos). Porque baseado em doena subjacente e patologia. Marcadores de leso renal podem refletir patologia.

Doenas glomerulares (diabetes, doenas auto-imunes, infeces sistmicas, drogas, neoplasia) Doenas vasculares (aterosclerose, hipertenso, isquemia, vasculite, microangiopatia trombtica) Tubulointersticiais doenas (infeces do trato urinrio, pedras, obstrues, toxicidade de drogas) Doena cstica (doena do rim policstico)

Histria de transplante renal. Alm disso a anormalidades patolgicas observadas em rins nativos, comuns anormalidades patolgicas incluem o seguinte:

Nefropatia crnica do enxerto (no-especficos achados de atrofia tubular, fibrose intersticial, vascular e esclerose glomerular) Rejeio A toxicidade dos medicamentos (inibidores da calcineurina) BK nefropatia vrus Doena recorrente (doena glomerular, oxalose, doena de Fabry)

Albuminria como um marcador de danos nos rins (permeabilidade glomerular aumentaram, a razo de albumina na urina-a-creatinina

[ACR]> 30 mg / g). *

O normal de urina ACR em adultos jovens de <10 mg / g. Urina ACR categorias 10-29, 30-300 e> 300 mg so chamados de "alta normal, alto e muito alto", respectivamente. Urina ACR> 2200 mg / g acompanhada de sinais e sintomas da sndrome nefrtica (baixo soro edema, albumina e colesterol srico elevado). Valor de limiar corresponde aproximadamente aos valores de urina vareta de rastreio ou 1 +, dependendo da concentrao de urina Alta urina ACR pode ser confirmada por excreo urinria de albumina em uma recolha de urina cronometrada

Anormalidades urinrias sedimentos como marcadores de dano renal.

RBC lana na glomerulonefrite proliferativa WBC lana na pielonefrite ou nefrite intersticial Oval corpos gordos ou moldes graxos em doenas com proteinria Cilindros granulares e clulas epiteliais tubulares renais em muitas doenas parenquimatosas (no especfica)

Anormalidades de imagem como marcadores de leso renal (ultrasom, tomografia computadorizada e ressonncia magntica com ou sem contraste, exames de istopos, angiografia).

Rins policsticos Hidronefrose devido obstruo Cortical cicatrizes devido a infartos pielonefrite, ou refluxo vesicoureteral Massas renais ou rins aumentados devido a doenas infiltrativas Estenose da artria renal Rins pequenos e ecognico (comum em estgios posteriores da doena renal crnica devido a muitas doenas do parnquima)

* Relao albumina--creatinina (ACR) fator de converso 1,0 mg / g = 0,113 mg / mmol. Reproduzido de: Levey A, Coresh J. A doena renal crnica. Lancet 2011. DOI: 10.1016/S01406736 (11) 60178-5. Tabela usada com a permisso da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Revisado classificao baseada em CKD TFG e albuminria


Estgios TFG
G1 G2 G3a G3b G4 G5

TFG (ml/min/1.73 m2)


> 90 60-89 45-59 30-44 15-29 <15 Normal ou elevada Ligeiramente diminuiu

Condies

Leve a moderadamente diminuda Moderada a grave diminuiu Gravemente reduzida Insuficincia renal (adicione D se tratados por dilise)

Estgios albuminria
A1 <30

AER (mg / d)

Condies
Normal para normal alta (pode ser subdividido para predio de risco) Alto Muito elevada (pode ser subdividido em nefrtico e nonefrtica para o diagnstico diferencial de predio de gesto e de risco,)

A2 A3

30-300 > 300

A causa da DRC tambm est includo na classificao KDIGO revisto, mas no est includo nesta tabela. Dados de: National Kidney Foundation. K / DOQI diretrizes de prtica
clnica para doena renal crnica: avaliao, classificao, estratificao e. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1.

Riscos relativos de maiores complicaes da DRC de categrica meta-anlise

Resumo das categrica meta-anlise (risco relativo ajustado [RR]) para coortes populao em geral com albumina--creatinina (ACR). A mortalidade relatada para as coortes da populao em geral avaliando albuminria como urina ACR. Resultados renais so relatados para as coortes da populao em geral avaliando albuminria, quer na urina ACR ou vareta. Taxa de filtrao glomerular estimada (EGFR) e albuminria so expressos como variveis categricas. Todos os resultados so ajustados para covariveis e comparada com a clula de referncia (Ref.). Cada clula representa um risco relativo de uma meta-anlise; nmeros em negrito indicam significncia estatstica em p <0,05. As taxas de incidncia por 1000 pessoas-ano para as clulas de referncia so 7,0 para todas as causas de mortalidade, de 4,5 para mortalidade por doena cardiovascular, 0,04 para a insuficincia renal, 0,98 por leso renal aguda (IRA), e 2,02 para a progresso da doena renal. Risco absoluto pode ser calculado multiplicando os riscos relativos em cada clula pela taxa de incidncia na clula de referncia. Cores refletem o ranking de risco relativo ajustado. As estimativas de ponto para cada clula foram classificados de 1 a 28 (o menor RR tendo um nmero de classificao, eo maior nmero 28). As categorias com nmeros de classificao de 1 a 8 so verdes, os nmeros Rank 9 a 14 so amarelos, os nmeros Ranking de 15 a 21 so de cor laranja, e os nmeros de classificao 22 a 28 so de cor vermelha. (. Para que o resultado da progresso da doena renal, duas clulas com RR de 1,0 tambm so verdes, deixando poucas clulas, como laranja) . Vareta * includo (-, , +, + +)
Reproduzido com permisso de Macmillan Publishers Ltd: Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et ai. A definio, classificao, prognstico e de doena renal crnica: a KDIGO relatrio da Conferncia Controvrsias. Kidney Int 2010; 80:17. Copyright 2010.

Os riscos relativos de complicaes graves de doena renal crnica contnua de meta-anlise

Resumo das contnua meta-anlise (risco relativo ajustado (RR)) para coortes populao em geral com albumina--creatinina (ACR). A mortalidade relatada para as coortes da populao em geral avaliando albuminria como urina ACR. Resultados renais so relatados para as coortes da populao em geral avaliando albuminria, quer na urina ACR ou vareta. Taxa de filtrao glomerular (EGFR) est expressa como uma varivel contnua. As trs linhas representam urina ACR de <30 mg / g ou vareta negativo e trace (azul), urina ACR 30-299 mg / g ou vareta 1 + positivo (verde), e na urina ACR> 300 mg / g ou vareta> 2 + positivo (vermelho). Todos os resultados so ajustados para covariveis e comparado com o ponto de referncia do EGFR de 95 mL / min por 1,73 m 2 e ACR de <30 mg / g ou vareta negativo (diamante). Cada ponto representa o risco relativo de uma metaanlise. Crculos slidos indicam significncia estatstica em comparao com o ponto de referncia (p <0,05); tringulos indicam no significncia. As setas vermelhas indicam eGFR de 60 mL / min por 1,73 m 2 , o valor limite do EGFR para a actual definio de doena renal crnica (DRC). HR: razo de risco; OR:. odds ratio
Reproduzido com permisso de Macmillan Publishers Ltd: Levey AS , de Jong PE, Coresh J, et ai. A definio, classificao, prognstico e de doena renal crnica: a KDIGO relatrio da Conferncia Controvrsias. Kidney Int 2010; 80:17. Copyright 2010.

Recomendado para ingesto renal crnica e estgio final de pacientes com doena renal *
A doena renal crnica
Protena

Hemodilise

0,8-1,0 g / kg / day de protena de alto valor > 1,2-1,3 g / kg / dia biolgico kcal 35 / kg / dia, se o peso corporal maior do que 120 por cento do normal ou o paciente maior do que 60 anos de idade menor quantidade podem ser prescritos 30-40 30-40

Energia

Por cento, a gordura do consumo total de energia Poliinsaturado-a-saturada proporo (razo de cido gordo) Carboidrato Total de fibra g, / dia

1.0:1.0

1.0:1.0

Balano de calorias no proticas 20-25 20-25

Minerais, amplitude de ingesto


Mg de sdio, / dia De potssio meq / dia Mg de fsforo / dia Mg de clcio, / dia Magnsio mg / dia Ferro, mg / dia Zinco em mg / dia <2000 40-70 600-800 1400-1600 200-300 10-18 15 <2000 40-70 600-800 1400-1600 200-300 10-18 15

Ml de gua, / dia

At 3000, conforme tolerado

Geralmente 750-1500

* A ingesto alimentar ajustada com base nas necessidades individuais. Isto particularmente importante para o hidrato de carbono, lpidos, e teores de minerais da dieta. TFG <70 ml/min/1.73 m2 com evidncia de progresso. Alguns recomendam 0,56-0,75 g / kg / dia, com 0,35 g / kg / dia de protena de alto valor biolgico. A ingesto de protena aumentada por 1,0 g / dia de protena de alto valor biolgico, por cada grama por dia de perda de protena urinria. Isto realizado sob superviso e aconselhamento diettico. do aglutinantes de fosfato muitas vezes tambm so necessrios para manter normais os nveis sricos de fsforo. 10 mg / dia para machos e fmeas nonmenstruating, 18 mg / dia para mulheres menstruadas.

Dados:

1.

Ahmed, K, Kopple, J. O manejo nutricional da doena renal. In: Cartilha sobre Doenas Renais Greenberg, (Ed). Academic Press, San Diego, CA, 1994, p. 289.

2. Ikizler, IA. Nutrio e doena renal. In: Cartilha sobre Doenas Renais Greenberg, (Ed). Elsevier, Filadlfia, 2005, p. 496.

Ingesto de vitamina recomendada para pacientes com insuficincia renal crnica e estgio final da doena renal
* Doena crnica nos rins Hemodilise

Vitaminas
Tiamina, mg / dia Riboflavina, mg / dia O cido pantotnico, mg / dia Niacina, mg / dia Piridoxina, mg / dia A vitamina B12, mg / dia A vitamina C, mg / dia Mg de cido flico, dia A vitamina A A vitamina D A vitamina E, UI / dia A vitamina K 1,5 1,8 5 20 5 3 60 1

Dietas para ser completada com as seguintes quantidades

1,1-1,2 1,1-1,3 5 14-16 10 2,4 75-90 1 Sem adio 400-800 Nenhum

Sem adio 15 Nenhum

A ingesto alimentar ajustada com base nas necessidades individuais dos pacientes. * Os TFG <70 mL/min/1.73m2 com evidncia de progresso. A vitamina D, dada
como calcitriol, ajustada de acordo com fosfato e equilbrio do clcio.

Dados de:

1. Ahmed, K, Kopple, J. O manejo nutricional da doena renal. In: Cartilha sobre Doenas Renais Greenberg, (Ed). Academic Press, San Diego, CA, 1994, p. 289.

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