LAS DIMENSIONES POLTICAS Y OPERATIVAS Se aprecia que el principal esfuerzo por atender la salud se ha venido poniendo en el nivel operativo,

en los establecimientos de salud (la oferta en salud); pero esa labor termina siendo insuficiente porque las posibilidades de ese personal que interviene en los determinantes sociales de la salud son limitadas y de muy corto efecto, si es que lo tiene. Eso obliga a identificar otras maneras de intervenir en los determinantes Sociales de Salud, que sean de mayor impacto, trascendencia y permanencia en el tiempo; y obliga a identificar a otros actores con capacidad de incidencia necesaria. Con estas consideraciones, es claro que el diseo de un MAIS efectivo depende de diversas propuestas: Incorporar la necesidad impostergable de modificar la demanda, y no limitarla a ser intervenida desde la oferta. Incorporar la conceptualizacin, la participacin e involucramiento de dos dimensiones en el diseo del MAIS: la dimensin poltica y la dimensin operativa.

Eso no puede hacerse slo en la dimensin operativa, ya que excede a las capacidades de los establecimientos de salud. Tampoco puede hacerlo solamente el Ministerio de Salud, pues ello requiere de otros sectores. Le corresponde al Ministerio de Salud -como Autoridad Nacional de Saludestablecer las pautas y criterios para lograr un MAIS efectivo (ver figura 5). a) La dimensin poltica est constituida por las instituciones de gobierno y conduccin del Estado y del Sector salud en todos sus niveles. A la dimensin poltica le corresponde construir el modelo de atencin integral de salud, y a la dimensin operativa, implementarlo. Con frecuencia, el desarrollo del MAIS se ha tratado de implementar slo en el nivel operativo, en la prestacin de los servicios, pero los resultados permiten entender que hay que trabajar tambin en la demanda de salud y al estar sta influida profundamente por los determinantes sociales en salud, es la dimensin poltica la que debe trabajar en ese sentido para poder modificar el comportamiento de la demanda. Los determinantes sociales de la salud son gravitantes en la situacin de salud y definen el comportamiento de la demanda en salud. sta no podr cambiar si no se interviene en stos. Los cambios necesarios en esa dimensin slo podrn hacerse con la decisin poltica del Estado de hacer acciones e intervenciones que van ms all del campo sanitario, pero que tienen impacto indirecto o directo en la salud de las personas, de las familias y de la comunidad. Modificar las realidades de los determinantes relacionadas con el medio, con los estilos de vida y calidad del sistema de atencin de salud, corresponde a las decisiones

de Estado, con la finalidad de que se materialicen en las acciones del Poder Ejecutivo (que incluye al MINSA) y del Poder Legislativo, y as, por lo menos, definir las polticas de Estado que hagan ello posible, establecer o modificar el marco legal, de tal manera que los cambios necesarios y conducentes a intervenir positivamente en los determinantes sociales de la salud sean permanentes y sostenibles. Los resultados de la intervencin en este nivel se vern en el mediano y el largo plazo, por lo que iniciarlas cuanto antes es imperativo. El nivel poltico incluye, adems, a los niveles de gobierno regional y local, los que deben formular y aplicar las polticas correspondientes y coherentes a las dispuestas por las polticas nacionales, y que consoliden los cambios en los determinantes sociales de la salud. Tambin es importante desarrollar y fortalecer los espacios de vigilancia social del cumplimiento de la intervencin poltica, y realizarla con participacin de la sociedad civil. b) La dimensin operativa es aquella donde se ubican los prestadores de servicios, los establecimientos de salud -que deben aplicar e implementar el nuevo MAIS- y la poblacin general. Es decir, que en el nivel operativo se dar el encuentro entre la oferta y la demanda en salud. La prestacin de servicios debe organizarse para ofertar la atencin integral de salud, y esa organizacin depender del nivel de los gobiernos regionales, a travs de la DIRESA/GERESA (o la que hagan sus veces en el mbito regional), las redes de salud y los propios establecimientos de salud. Aun cuando se sabe que la oferta sigue a la demanda, en tanto la demanda no sea modificada desde los determinantes sociales de la salud, los resultados de la oferta, si bien pueden ser de corto y mediano plazo, seguirn siendo de reducido impacto en la intencin de implementar el nuevo MAIS.