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UNIVERSIDADE TUIUTU DO PARANA Valter Luiz de Oliveira

RELATO HISTORICO DA AUDITORIA E SUA APLICACAO NO SUS E NAS OPERADORAS DE SAUDE SUPLEMENTAR

CURITIBA 2009

RELATO HISTRICO DA AUDITORIA E SUA APLICAO NO SUS E NAS OPERADORAS DE SADE SUPLEMENTAR.

CURITIBA 2009

Valter Luiz de Oliveira

RELATO HISTRICO DA AUDITORIA E SUA APLICAO NO SUS E NAS OPERADORAS DE SADE SUPLEMENTAR.

Monografia apresentada ao Curso de PsGraduao em Auditoria e Gesto em Sade da Universidade Tuiuti do Paran, como requisito para a obteno do ttulo de especializao. Orientador: Prof Izabel Gondro de Camargo

CURITIBA 2009

TERMO DE APROVAO Valter Luiz de Oliveira

RELATO HISTRICO DA AUDITORIA E SUA APLICAO NO SUS E NAS OPERADORAS DE SADE SUPLEMENTAR.
Esta monografia foi julgada e aprovada para a obteno do ttulo de especializao, no curso de Auditoria e Gesto em Sade da Universidade Educacional Tuiuti do Paran.

Curitiba, 21 de abril de 2010.

Curso de Auditoria e Gesto em Sade Universidade Tuiuti do Paran

Orientador:

Pr of I za b e l G on dr o d e Cam ar go Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a n

Mem br o d a B anc a Ex a m ina dor a Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a n

Mem br o d a B anc a Ex a m ina dor a Un i v er s id a de T u iu t i d o P ar a n

SUMRIO
1 INTRODUO ........................................................................................................06 1.1 JUSTIFICATIVA ...................................................................................................07 2 REVISO DE LITERATURA ..................................................................................08 2.1 CONCEITOS DE AUDITORIA...............................................................................08 2.2 HISTRICO DA AUDITORIA NO MUNDO ..........................................................09 2.3 HISTRICO DA AUDITORIA NO BRASIL ............................................................09 2.4 HISTRICO DA AUDITORIA NA SADE NO BRASIL.........................................10 2.5 HISTRICO DA AUDITORIA NO SUS .................................................................11 2.6 HISTRICO DA AUDITORIA NA SADE SUPLEMENTAR ................................ 13 3.CONCEITO DE AUDITORIA MDICA.................................................................... 17 3.1 CONCEITO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM ................................................17 3.2 COMPETNCIAS DO AUDITOR ......................................................................... 18 3.3 ATRIBUTOS E HABILIDADES PESSOAIS DO AUDITOR .................................. 19 3.4 CDIGO DE TICA DO AUDITOR...................................................................... 20 4 TIPOS DE AUDITORIA........................................................................................... 22 4.1 AUDITORIA PROSPECTIVA OU AUDITORIA PRVIA....................................... 22 4.2 AUDITORIA CONCORRENTE............................................................................. 23 4.3 AUDITORIA RETROSPECTIVA........................................................................... 23 5 ATIVIDADES DO AUDITOR EM SERVIOS DE CONSULTORIA E COMO ASSESSORIA NA OPERADORA ............................................................................. 25 6 CONCLUSO ......................................................................................................... 27 REFERNCIAL BIBLIOGRFICO .............................................................................29

RESUMO

Esta pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento histrico da auditoria desde seu incio na Contabilidade at sua atuao na rea da Sade, no SUS e na Sade Suplementar, ressaltando os tipos de auditorias, suas caractersticas, importncia na racionalizao dos custos e no aprimoramento da qualidade dos servios de sade, salientando tambm as competncias e atividades do Auditor. Foi utilizado o mtodo de pesquisa de reviso bibliogrfica buscando artigos em sites, livros, material de aulas, etc., ressaltando o que os autores falam desse assunto desde a histria e sua evoluo, do inicio da sua aplicao at a abrangncia nos dias de hoje na rea da sade. Identificou-se que relatos da histria do a origem em 2600 a.C. e que partir do Sc.XII essa tcnica foi denominada de auditoria sendo na Inglaterra sua maior aplicao inicial. Sua prtica se dava na Contabilidade onde os profissionais praticam a auditoria atravs da conferncia das contas e do registro da escrita contbil. No Brasil essa tcnica veio atravs da instalao, de empresas estrangeiras que estavam acostumadas a essa prtica, e subseqente comearam adotar em empresas nacionais. Com a necessidade de regulao a auditoria veio a ser aplicada na Sade, primeiramente Sade Pblica pela necessidade de maior controle da aplicao de recursos pblicos, pelo aprimoramento dos servios de sade e por sua vez a Sade Suplementar seguiu esse caminho, utilizando a prtica da auditoria nas suas redes e conveniados, para sanar suas contas, ter sobrevivncia e competitividade no mercado, sendo mais abrangentes ainda na atualidade, assessorando a gesto em planejamento e estratgias. A auditoria evoluiu da to somente prtica contbil, para um novo nicho de mercado, o da sade, da conferncia de contas para o assessoramento da gesto em diversas situaes, seja na estratgia ou no planejamento, seja no aprimoramento da qualidade dos servios prestados como tambm da seleo dos seus conveniados. Sendo assim a gesto pode usufruir desse brao de apoio chamado de Auditoria, criando oportunidades para esses profissionais aplicarem os seus conhecimentos tcnicos a fim de contribuir para a melhoria geral da organizao, obtendo assim, benefcios que transformaram em vantagem competitiva na sua atuao no mercado.

Palavras-chave: atuao, caractersticas, servios de sade, auditor.

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ABSTRACT

A historical survey of the audit since its inception in Accounting until her performance in the area of Health, the SUS and Health Supplements, highlighting the types of audits, their characteristics, the importance of streamlining costs and improving quality of services health, emphasizing also the skills and activities of the Auditor. Used the method of seeking review of research articles on websites, books, classroom materials, etc.. emphasizing what the authors speak of this subject from the history and evolution, the beginning of its application to the extent today in its application in healthcare. Identified that reported the story give it to rise in 2600 BC and that from the twelfth century this technique was named audit in England and its biggest initial application, that his practice took place in the accounting practice where the professional audit through the Conference of accounts, record an entire book writing, revising or applying this technique conferncia.No Brazil came through the installation here of foreign companies were accustomed to this practice, and subsequently began adopting national companies. With the evolution of the audit came to be applied in Health, Public Health primarily by the need to better control the application of public resources, the improvement of health services in turn to Supplemental Health followed this same path, using the practice of auditing in their networks and have agreements to remedy their accounts, to have survival and competitiveness in the market, and broader still today in advising on planning and management strategies. The audit has evolved from merely in accounting practice, for a broader scope, the conference account for advising management in various situations, whether in strategy or planning, or in improving the quality of services as well as the selection of their covenants, among other diverse applications. Thus management can take advantage of this "support arm" called Audit, creating opportunities for these professionals to apply their knowledge to the general improvement of the organization, thereby obtaining the benefits that will turn into a competitive advantage in its market performance. Keywords: performance, characteristics, health services, auditor.

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1 INTRODUO

A auditoria tem o seu conceito vindo da Contabilidade, cincia cujos profissionais praticam a Auditoria. (MENDES, 2009). Auditoria significa o mesmo que reviso, percia, interveno ou exame de contas ou de toda uma escrita, peridica ou constantemente, eventual ou definitivamente (MOTTA, 1992). Para Mendes (2009), na sade a auditoria surgiu na dcada de 70 com a criao do Ministrio da Previdncia tendo como objetivo a auditoria mdica e administrativa das contas a serem pagas dos usurios do INPS. A partir da dcada de 80 foi consolidada a auditoria mdica como atividade necessria para todas as modalidades de assistncia e na dcada de 90 foi criado no pas o Sistema Nacional de Auditoria. Ainda para Mendes (2009) o Sistema de Sade Suplementar acabou adotando o mesmo caminho da auditoria seguido pelo SUS. De acordo com Caleman, (1998) tem como premissa a avaliao da qualidade, da ateno com base na observao direta, registro e histria clnica do cliente Segundo Motta, Leo e Zagatto (2005), a Auditoria uma necessidade para se elevar os padres tcnicos, administrativos e ticos dos profissionais da rea da sade, bem como a melhoria das condies hospitalares, visando em conjunto, um melhor atendimento populao quer seja do Sistema nico de Sade, quer seja para os beneficirios do Sistema de Sade Suplementar.

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1.1JUSTIFICATIVA

Nesse estudo sobre a auditoria, o objetivo mostrar as suas funes, os seus processos e principalmente o papel da auditoria na Sade, atravs da identificao dos conceitos, origem, evoluo histrica da auditoria no SUS, aplicao da auditoria nas Operadoras de Sade Suplementar e ainda, o papel do Auditor e suas competncias. certa a necessidade de analisar a trajetria da auditoria que surgiu to somente da contabilidade pura, abrangendo a rea da sade onde esta evoluindo na atualidade para a prestao de assessorias e consultoria ao gestor da sade, atuando no planejamento estratgico, no dimensionamento dos servios

credenciados e no aprimoramento da qualidade. A manuteno permanente de uma estrutura qualificada de auditoria trar benefcios e vantagens que faro com que as instituies prestem um servio de qualidade e sobrevivam no mercado.

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2 REVISO DA LITERATURA

2.1 CONCEITOS DE AUDITORIA

Segundo a AUDIBRA - Instituto dos Auditores Internos do Brasil (1991), a auditoria consiste no exame analtico e pericial que seguem o desenvolvimento das operaes contbeis desde o seu incio at o balano. Auditoria significa o mesmo que reviso, percia, interveno ou exame de contas ou de toda uma escrita, peridica ou constantemente, eventual ou definitivamente. (MOTTA, 1992). Com base em Crepaldi (2000), defini-se auditoria como uma tcnica contbil que por meio de procedimentos especficos que lhe so peculiares, aplicados no exame de registros e documentos, inspees e na obteno de informaes e confirmaes, relacionadas com o controle de patrimnio de uma entidade pretende, ao auditar, obter elementos de convico que permitam julgar se os registros contbeis foram efetuados de acordo com os Princpios Fundamentais da Contabilidade e se as demonstraes contbeis deles decorrentes refletem adequadamente a situao econmico-financeira do patrimnio, os resultados do perodo administrativo examinado e as demais situaes nelas demonstradas, elabora-se o planejamento de auditoria, para que os testes realizados referentes s demonstraes contbeis atendam os objetivos contidos nos programas de trabalho consoante a fidedignidade e confiabilidade do questionrio de avaliao dos controles internos e reviso analtica da situao financeira e patrimonial da empresa auditada.

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De acordo com SOMAP Sociedade dos Mdicos Auditores do Paran a auditoria na rea mdica consiste em uma atividade multidisciplinar que dentro de um sistema de sade, engloba todo o processo de gerenciamento da atividade mdica, tendo como objetivo, uma melhora progressiva na qualidade da assistncia mdica ao paciente, permanecendo fiel aos princpios mdicos, ticos e contratuais.

2.2 HISTRICO DA AUDITORIA NO MUNDO

A origem histrica da auditoria se d na rea contbil, cujos fatos e registros historiam do ano 2600 A.C., porm, a partir do sculo XII D.C. que essa tcnica recebeu o nome de auditoria, constatando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento. (KURCGANT, 1991) Segundo relatos de Cruz (1989), Franco e Marra (1982), a auditoria teve seu incio na Inglaterra, devido s necessidades de confirmao dos registros contbeis pelo surgimento das grandes empresas e da taxao do imposto de renda, pois a Inglaterra era quem dominava os mares, como tambm controlava o comrcio mundial.

2.3 HISTRICO DA AUDITORIA NO BRASIL

Segundo Cruz (1989), Franco e Marra (1982), no Brasil o surgimento do mercado de auditoria est relacionado com influncias especficas, entre as quais: 1. Instalao de filiais e subsidirias de firmas estrangeiras; 2. Necessidade de financiamentos de empresas brasileiras atravs de entidades internacionais;

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3. crescimento dos negcios(necessidade de capital de giro e investimentos fixos), descentralizao e diversificao de atividades econmicas; 4. evoluo do mercado de capitais; 5. criao das normas de auditoria para instituies financeiras, determinadas pelo Banco Central do Brasil; 6. criao da CVM Comisso de Valores Mobilirios 7. promulgao da Lei das Sociedades Annimas (Lei 6.404) em 1976. Conforme Almeida (1996) pode-se dizer que a auditoria deu incio no Brasil devido s instalaes das filiais das empresas estrangeiras, que estavam habituadas ao controle interno de suas operaes. Seguindo o exemplo dessas empresas, os dirigentes nacionais mudaram seus hbitos gerencias e comearam a adotar a nova tcnica, a qual foi aperfeioada culminando com o estabelecimento da Lei 4.728/65, que obrigava a prtica da auditoria governamental no Brasil.

2.4 HISTRICO DA AUDITORIA NA SADE NO BRASIL

Segundo Motta, Leo e Zagatto (2005), em 1976 o INAMPS, Instituto Nacional de Previdncia Social, deu incio auditoria paralela em seus hospitais prprios e de terceiros conveniados, procurando o acompanhamento e o controle formal tcnico dos seus servios com ampla abrangncia por meio da auditoria mdico-assistencial, que envolve a qualidade do servio prestado e seus resultados e a reviso tcnica e administrativa de contas mdicas. Na opinio desses autores, a auditoria mdica surge a fim de garantir o cumprimento de normas e padres de atendimentos, regulamentaes e melhoria continua da

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qualidade, pretendendo com isso ajustar questes operacionais e assegurar o cumprimento de preceitos ticos e legais.

2.5 HISTRICO DA AUDITORIA NO SUS

Motta, Leo e Zagatto (2005) relatam que, a assistncia sade, at a criao do Sistema nico de Sade, no mbito federal, era prestada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social atravs do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Havia, nessa estrutura, o setor de controle e avaliao que revisava pronturios mdicos, boletins de produo e supervisionava estabelecimentos de sade contratados. No existia a estrutura de auditoria, embora algumas aes, impropriamente ditas de controle e avaliao, fossem de auditoria. O Sistema Nacional de Auditoria foi institudo pela Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993, que extinguiu o INAMPS e atribuiu competncia ao Ministrio da Sade para essa funo. Essa Lei, em seu art. 6, consolida o SNA pelo seguinte texto: Fica institudo no mbito do Ministrio da Sade, o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) de que tratam o Inciso XIX do art. 16 e o 4 do art.33 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990,) o SUS teve sua implantao dificultada pela amplitude de sua abrangncia, todo o territrio nacional. A tentativa dos dirigentes de corrigir distores no mbito do SUS e contemplar necessidades na rea da sade tem como resultado a extensa legislao editada pelo Ministrio da Sade, alm da Constituio Federal e inmeras Leis e Decretos relativos sade. Em 29 de setembro de 1995, o Decreto Federal n 1.651 regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) no mbito do SUS, e em seu art. 2, conceitua controle, avaliao e auditoria, conformando-os no SNA.

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As atividades de controle e avaliao faziam, ento, parte do SNA como se fizessem conjunto com as de auditoria. O Decreto 1651/95, art. 5, estabelece as competncias para as trs esferas de governo, relativas ao SNA, sendo que para o estado, no item c, estabelece controlar, avaliar e auditar os servios sob sua gesto. Contudo, estabelece para o nvel federal, no item c, e para o nvel municipal, no item b, controlar, avaliar e auditar os servios sob sua gesto. (BRASIL, 1995). Entretanto, os termos sob sua gesto nem sempre esto postos de forma esclarecedora. As competncias mostradas acima, relativas auditoria, so repetitivas e at sobrepostas. O Decreto citado estabelece para as trs esferas de governo, controlar, avaliar e auditar servios sob sua gesto. No Decreto, as competncias so atribudas s esferas de governo pela gesto dos servios e no pelo territrio. Contudo, a NOB/SUS/01/96 refere que a gesto circunscrita geograficamente, quando cita que o gestor do sistema municipal de sade o responsvel pelo controle, pela avaliao e pela auditoria dos prestadores de servios de sade, situados em seu municpio. (BRASIL, 1996, p.10). A auditoria no SUS consiste no exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs da observao, medio, ensaio ou de outras tcnicas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes de sade e seus resultados esto de acordo com as disposies planejadas (Manual de Normas de Auditoria MS). Ainda de acordo com Motta, Leo e Zagatto (2005), historicamente, as prticas, as estruturas e os instrumentos de controle, avaliao e auditoria das aes de sade estiveram, predominantemente, associados ao faturamento. Eles

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tambm ressaltam que a auditoria no SUS, alm do faturamento, refere-se comprovao da qualidade da ateno sade, ao uso da verba pblica no financiamento da ateno a sade e a veracidade da informao em seus sistemas uma vez que a informao a base para o estabelecimento de polticas, planos e programas de sade e de acompanhamento do sistema. Segundo esses autores essa viso est relacionada a uma histria mais recente de financiamento sade, que deixa de ser, exclusivamente, por produo, criando novos mecanismos voltados gesto descentralizada do sistema. Motta, Leo e Zagatto (2005) afirmam que o processo de auditoria tem como finalidade aferir a preservao dos padres estabelecidos, avaliar objetivamente os componentes dos processos administrativos, determinando a conformidade dos elementos de um sistema ou servio, verificando o cumprimento das normas e requisitos estabelecidos com vistas a proporcionar ao auditado a oportunidade de aprimorar os processos sob sua responsabilidade em busca da melhoria progressiva da assistncia sade, ou seja, busca paralelamente trazer o conhecimento sobre a qualidade, a quantidade, o custo, a aplicao dos recursos e os gastos da ateno sade.

2.6 HISTRICO DA AUDITORIA NA SADE SUPLEMENTAR

Motta, Leo e Zagatto (2005) relatam que, devido s modificaes, desenvolvimento e incorporaes tecnolgicas, os hospitais estavam num mercado em que para sua auto-sustentao, precisariam aumentar as suas receitas, diminuindo seus custos. Com tudo isso e devido precariedade do sistema pblico, houve a proliferao da sade privada, conduzidas pelas Operadoras de Planos de

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Sade, trazendo uma maior necessidade de controle e regulao desses processos, atravs da figura do mdico auditor. Essa regulao veio atravs de uma normativa do Conselho Nacional de Sade Suplementar CONSU, que a Resoluo n 8, de trs de novembro de 1998, artigo 1, onde a regra autoriza o controle tanto no momento da demanda como no da utilizao dos servios assistenciais, exigindo diversos princpios que devero ser observados. Dois anos depois, a Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000, que criou e deu poderes Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), agncia reguladora destes servios que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade. A ANS tem competncias que vo alm de estabelecer as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras. A ANS, de acordo com o artigo quarto desta Lei Federal, tem as seguintes competncias:
II - estabelecer as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; ... IV - fixar critrios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras; V - estabelecer parmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistncia sade para os servios prprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; ... XV - estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistncia sade, sejam eles prprios, referenciados, contratados ou conveniados; ...

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XXI - monitorar a evoluo dos preos de planos de assistncia sade, seus prestadores de servios, e respectivos componentes e insumos; ... XXIV - exercer o controle e a avaliao dos aspectos concernentes garantia de acesso, manuteno e qualidade dos servios prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade; XXV - avaliar a capacidade tcnico-operacional das operadoras de planos privados de assistncia sade para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponveis na rea geogrfica de abrangncia; XXVI - fiscalizar a atuao das operadoras e prestadores de servios de sade com relao abrangncia das coberturas de patologias e procedimentos; XXVII - fiscalizar aspectos concernentes s coberturas e o cumprimento da legislao referente aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos, relativos prestao de servios mdicos e hospitalares no mbito da sade suplementar; ... XXXVI - articular-se com os rgos de defesa do consumidor visando a eficcia da proteo e defesa do consumidor de servios privados de assistncia sade, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990; XXXVII - zelar pela qualidade dos servios de assistncia sade no mbito da assistncia sade suplementar.

A auditoria no SUS tm como objetivo contribuir para a qualidade da assistncia sade prestada populao e na busca do cumprimento dos princpios fundamentais do SUS: universalidade, equidade, integralidade e, sobretudo o princpio da economicidade na utilizao dos recursos financeiros envolvidos. KLUTHCOVSKY, (2009).

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J na Sade Suplementar, o objetivo tambm, dar o suporte tcnico aos gestores para elaborao de pacotes, pareceres de tabelas de taxas e dirias hospitalares, emisso de pareceres tcnicos de procedimentos e visitas na rede credenciada Qualidade, ou seja, tem seu inicio na central de liberao e atinge at a identificao de distores nas contas mdico-hospitalares, para fins de pagamentos, promovendo correes e buscando um aperfeioamento do

atendimento mdico-hospitalar ou ambulatorial da sua rede de prestadores de servios. (MENDES, 2009)

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3 CONCEITO DE AUDITORIA MDICA

A SOMAP - Sociedade dos Mdicos Auditores do Paran, auditoria mdica um instrumento de cidadania que viabiliza a assistncia mdica de qualidade, a um valor justo, baseada na melhor evidncia cientfica disponvel na Medicina. A Resoluo 1614/2001, CFM, define a auditoria medica como ato mdico que se encontra sob a gide do preceituado no Cdigo de tica Mdica que controla e avalia os recursos e procedimentos adotados em tratamentos mdicos, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestao dos servios. As atividades do mdico auditor so caracterizadas basicamente pelos servios de verificao e recomendao de procedimentos mdicos solicitados, conferncia e anlise das cobranas realizadas pelos prestadores de servios mdicos credenciados. Num mbito mais amplo, caracterizam a auditoria em sade como um procedimento no-contbil, realizados por profissionais treinados, um amplo conhecimento e uma vasta experincia profissional, pois, trata-se de uma atividade estratgica de avaliao contnua e assessoramento da gesto de todos os servios mdico-hospitalares, avaliando sempre, dentro dos princpios ticos e legais a economicidade, adequao e qualidade dos servios prestados. (MOTTA, LEO E ZAGATTO, 2005)

3.1 CONCEITO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM

Auditoria de enfermagem avaliar continuamente a qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao paciente, desde a internao at a alta. (MENDES, 2009).

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Conforme normatizao do COREN, COFEN 266/2001, So atividades do enfermeiro auditor, mensurar a qualidade da assistncia prestada ao paciente e analisar os custos gastos com essa assistncia pela observao da veracidade dos dados por meio do pronturio e visitas in loco, tendo como ferramentas para analise, os indicadores de qualidade como por exemplos: registro de enfermagem, sistematizao da assistncia de enfermagem, normas, rotinas e protocolos de enfermagem.

3.2 COMPETNCIAS DO AUDITOR

Segundo a AUDIBRA Instituto dos Auditores Internos do Brasil (1991) o Auditor deve possuir uma associao de conhecimentos, habilidades e experincias condizentes com as responsabilidades da auditoria. Fazem parte de suas competncias: O Profissionalismo: zelo, diligncia, habilidade e julgamento profissional, sigilo de informaes (inclusive do relatrio), confidencialidade e discrio. Os Procedimentos sistemticos: metodologias e procedimentos sistemticos, documentados, definidos e consistentes. Critrios: estabelecidos preliminarmente, definido entre auditor e cliente e comunicado ao auditado. Levantamento de Evidencias: informaes coletadas, analisadas,

interpretadas e documentadas, a serem comparadas com os critrios. Constataes da auditoria: resultantes da comparao entre as evidncias e os critrios.

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Confiabilidade: h um elemento de incerteza (limitao no tempo e de recursos) que deve ser levado em considerao na concluso da auditoria. As evidncias devem ser significativas (isoladas ou em conjuntos).

Emitir relatrios: identificados, com objetivos e critrios claros, perodo de realizao, sumrio do processo de auditoria, concluses.

3.3 ATRIBUTOS E HABILIDADES PESSOAIS DO AUDITOR:

MENDES (2009), em sua aula de auditoria nos planos de sade mencionou algumas atribuies e habilidades do auditor, conforme segue: 1. - Capacidade de expressar claramente conceitos e idias, escrita e oralmente; 2. - habilidades de relacionamento que contribuam para a execuo eficaz e eficiente da auditoria, tais como, diplomacia, tato e capacidade de escutar; 3. - capacidade de manter suficientemente independncia e objetividade, que permita cumprir com as responsabilidades de auditor; 4. - habilidades de organizao pessoal necessrias para a execuo eficaz e eficiente da auditoria; 5. - capacidade de fazer julgamentos fundamentados, com base em evidncias objetivas; 6. - capacidade de reagir, com sensibilidade, s convenes e cultura da empresa em que a auditoria estiver sendo realizada. 7. - ser tico, perceptivo, observador, verstil, buscando sempre estar atualizado em seus conhecimentos.

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3.4 CDIGO DE TICA DO AUDITOR

Cdigo de tica Mdica Resoluo CFM n 1.246/88 Novo Cdigo de tica Mdica Resoluo CFM 1.931/2009

Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Resoluo COFEN 311/2007

O conceito de tica segundo PAGANINI (2009), um orientador de comportamento que conduz para um agir consciente e correto, dentro dos padres scios-culturais. Para a construo e o aprimoramento do pensamento tico exige uma reflexo crtica sobre o comportamento humano, interpretao, investiga valores, princpios e o comportamento moral. A capacidade de valorar uma ao e aceit-la indica e caracteriza o senso e conscincia moral das pessoas, bem como a sua prpria liberdade, uma vez que indicam suas disposies e escolhas, tanto na vida pessoal como profissional. De acordo com Mendes (2009), tanto o medico auditor, como o enfermeiro auditor, devem sempre estar por dentro dos preceitos do cdigo de tica, pois ele o norteador das aes praticadas, sendo a disciplina que trata do que bom ou mau, certo ou errado, do que dever moral e obrigao. Motta, Leo e Zagatto (2005), informam ainda que o trabalho de auditoria mdica e de enfermagem so reconhecidos e lcitos do ponto de vista tico. Portanto, dever da direo da instituio auditada respeitar o exerccio profissional

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do auditor dentro dos limites estabelecidos pela tica, bem como fornecer adequadas condies de trabalho para esses profissionais, sendo evidente que a direo da instituio dever cientificar-se junto aos conselhos regionais de enfermagem e de medicina dos auditores que atuam na instituio e se porventura cometerem algum ilcito tico, deve a direo denunci-lo aos conselhos. O novo cdigo de tica mdica, Resoluo 1.931/2009 CFM, tem em seu contedo um captulo que trata das aes da auditoria e percia mdica, vetando aes que venham ferir a tica mdica nas funes de auditor e perito.

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4 TIPOS DE AUDITORIA

Mendes (2009), destaca na sua aula de auditoria nos planos de sade, os tipos de auditoria conforme segue:

4.1 AUDITORIA PROSPECTIVA OU AUDITORIA PRVIA

Segundo Mendes (2009) aquela com carter preventivo procurando detectar situaes de alarme para evitar problemas, exemplos: Auditoria de Liberao Prvia, dando suporte mdico e tcnico a Central de Liberao de Benefcios da Operadora de Sade constituem o processo segundo o qual recebida uma solicitao de tratamento ou de SADT (Servio Auxiliar de Diagnstico e Tratamento), em seguida, nesta etapa da auditoria que procede-se alguns controles que podem incluir a comprovao da existncia daquele usurio no convnio; a cobertura ou no daquele procedimento pelo contrato vigente; anlise da pertinncia ou no do procedimento solicitado mediante anlise de dados clnicos e/ou laboratoriais; sendo ao final autorizado ou no o procedimento solicitado. Percias pr-operatrias mdica, odontolgica, psicolgica, exames mdicos ou odontolgicos periciais fsicos e/ou documentais em pacientes. o processo de verificao da veracidade dos fatos de uma solicitao ou cobrana, sendo geralmente associada ao exame fsico do periciado. A percia prvia, ocorre antes da realizao do procedimento, e neste caso geralmente tem como finalidade de constatar a pertinncia e adequao do procedimento solicitado para aquele usurio especfico.

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4.2 AUDITORIA CONCORRENTE

Mendes (2009), descreve que quando acontece durante um fato ou processo para acompanhar a execuo das atividades e garantir a qualidade de atendimento e procedimentos, exemplos: Visitas hospitalares Mdico e Enfermeiro Quando solicitado ao auditor, mdico ou Enfermeiro, que se dirija ao hospital para tomar conhecimento das condies de um usurio internado constatando, mediante verificao de dados do pronturio mdico e/ou exame clnico, a realidade e pertinncia de situaes como: cobertura do contrato para aquele procedimento;

constatao da realizao de procedimento ou tratamento; tipo de acomodao em que o usurio est internado; pertinncia do tratamento ou procedimento institudo; emitindo autorizao ou prorrogao (ou

indeferimento) para continuidade de tratamento custeado pelo convnio. A solicitao de visita hospitalar pode ocorrer como rotina (sempre que ocorre uma internao) ou apenas para casos considerados fora dos padres usuais. Auditoria hospitalar pronturio e\ou Leito), acompanhamento do enfermeiro auditor durante o internamento Hospitalar prestador de servios.

4.3 AUDITORIA RETROSPECTIVA

Ainda, segundo, Mendes (2009), aquela que avalia os resultados e corrige as falhas, exemplos:

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Percia Ps Operatria, exames mdicos ou odontolgicos periciais fsicos e/ou documentais em pacientes; realizada a posteriore, tendo por objetivo a constatao da realizao de um procedimento que foi cobrado.

Anlise de Contas Hospitalares in Loco, auditoria das cobranas dos procedimentos mdicos realizados, na sede do prestador de servios.

Anlise de Contas Mdica/Odontolgica e Hospitalares na OPS, auditoria das cobranas dos procedimentos mdicos realizados, na sede da operadora. o processo de anlise dos pronturios mdicos (ou boletins de atendimento) mediante confrontao com a respectiva conta hospitalar com a finalidade de verificar a adequao dos itens e/ou valores cobrados com os efetivamente realizados e/ou contratados; ou ainda verificao da adequao do tratamento institudo para aquele caso, confrontando a histria clnica com a evoluo, os exames e as anotaes da enfermagem.

Recursos de glosas o processo segundo o qual o auditor, diante de uma glosa recebida, analisa e avalia a necessidade ou oportunidade de elaborao de argumentao mdica ou administrativa com a finalidade de anular ou suspender os efeitos da referida glosa. Por outro lado, constitui tambm no recebimento dessa argumentao por parte de um credenciado analisando a pertinncia da argumentao mantendo ou desconsiderando a glosa, ao final do processo. Muitas vezes os auditores das empresas (prestadora de um lado e financiadora do outro) podem se reunir com o objetivo de esclarecer dvidas e/ou negociar essa glosa chegando, ao final, a um acordo.

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5. ATIVIDADES DO AUDITOR EM SERVIOS DE CONSULTORIA E COMO ASSESSORIA NA OPERADORA

Mendes (2009), em sua apresentao na aula de Auditoria nos planos de sade, comentou sobre outras atividades do auditor relacionadas a consultoria e assessoria nas operadoras, entre elas destacam-se: 1. Dimensionamento da Rede atividades de manuteno e avaliao peridica da rede de atendimento, prpria ou credenciada. 2. Estabelecimento de Regras e Protocolos o processo pelo qual se estabelece as regras de utilizao, as carncias, o que ser ou no considerado como preexistncia, tipos de regras de credenciamento e/ou descredenciamento, protocolos internos para autorizao de tratamentos ou procedimentos, autorizaes para incluso de novos procedimentos ou tcnicas. Opina ainda (ou prope) sobre tabelas de procedimentos adotadas, adoo de pacotes para determinados procedimentos, excluses ou incluses contratuais, etc. 3. Avaliao de Custos/Gastos o auditor avalia os custos e gastos do plano de sade. Esta avaliao pode ser feita objetivando o todo, ou segmentada de acordo com o interesse do momento. Pode ser feita por tipo de contrato, ou por procedimento ou ainda focalizando determinado credenciado ou conveniado. Esta segmentao til permitindo comparar os resultados com outros planos, ou com outros conveniados ou contratos, a fim de estabelecer ou detectar desvios no padro de conduta. 4. Controle Estatstico constitui a anlise das estatsticas do plano de sade, que pode contemplar dados epidemiolgicos e administrativos, tais

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como: incidncia de doenas na populao de cobertura, detectando focos e causas de problemas de sade; estatsticas de custos do plano, por doena, por credenciado ou ainda por usurio; estatsticas internas de nmero de glosas ou porcentagem de glosas, nmero de consultas por usurio/ano, nmero de exames por consulta, mdia de permanncia etc.. A anlise destes dados pode orientar a implementao de alguma medida. 5. Aspecto tico e legal constitui o processo segundo o qual a auditoria levanta suspeita ou detecta, procedimentos que esto sendo solicitados ou realizados e que possam estar infringindo aspectos ticos ou legais, evitando ou impedindo que os mesmos sejam realizados e custeados pela sua organizao. 6. Controle de qualidade quando o auditor avalia a qualidade do atendimento prestado aos seus usurios realizando visitas aos

prestadores (para credenciamento ou visitas peridicas), entrevistas com usurios ou pesquisas usando questionrios de avaliao do atendimento ou ainda relativas s expectativas ou viso dos usurios. Pode tambm ser realizado mediante anlise de estatsticas e dados de atendimento, etc.. Alm de dados gerais, podem usar dados e informaes especficos para um determinado procedimento ou um determinado credenciado, ou ainda, referentes a uma rea especfica de uma empresa ou aspecto de um contrato. 7. Entrevista Qualificada, entrevista mdica com o beneficirio para elaborar a CPT cobertura parcial temporria.

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6 CONCLUSO

Essa reviso bibliogrfica nos revela um breve relato histrico da origem e evoluo da Auditoria, seus conceitos, suas aplicaes, a importncia cada vez maior dos seus processos na Sade do SUS e na Sade Suplementar, as diversas atividades do auditor, que no incio era focada na contabilidade pura, na conferncia de registro e histricos contbeis. Conclui-se que as modificaes ocorridas no sistema de sade estatal e privado, mostrou aos gestores de organizaes de sade a necessidade de implantar e intensificar a regular atravs do trabalho da auditoria no processo de prestao de assistncia mdico-hospitalar para que possa aprimorar todos os controles que envolvem a gesto da sade e sua sustentabilidade financeira. Hoje, alm da conferncia, controle e avaliao das contas mdico-hospitalares, a Auditoria serve de suporte tcnico aos gestores, assessorando no dimensionamento e manuteno da rede credenciada, na elaborao de contratos com prestadores e na avaliao da qualidade dos servios prestados sejam eles prprios, referenciados, credenciados ou conveniados. Vale ressaltar que a auditoria realizada por profissionais treinados e com experincia fator relevante para o assessoramento da administrao sempre dentro dos princpios ticos e legais a fim de garantir a prestao da assistncia com qualidade e a sobrevivncia da instituio. A auditoria torna-se a vantagem competitiva das instituies nos dias de hoje quando mantm um controle e uma avaliao contnua sobre seus servios prestados, sejam eles prprios ou no. O administrador na rea da sade deve buscar atualizao e estar atento s necessidades de abrangncias e suporte gesto prestado pelos profissionais

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ligados rea da auditoria, criando oportunidades participativas nas estratgias de gesto, no planejamento, na implementao e execuo de treinamentos continuados para a qualificao de todos os envolvidos na prestao de servios de sade. O gestor que perceber a auditoria como setor de Staff na sua organizao, poder usufruir dos benefcios que a auditoria traz em sua prtica, colaborando para o desenvolvimento da qualidade dos servios em sade, racionalizao dos gastos/custos, proporcionando vantagem competitiva para a organizao.

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