Introduccin

Trastornos delirantes y estados paranoides

Caractersticas generales Las conductas paranoides abarcan una amplitud de situaciones. Algunas de sus caractersticas son propias de la naturaleza humana (recelo, control de las emociones, etc.). Ciertas culturas y sociedades tienden a favorecerlas (conflictos intertnicos, religiosos y raciales, sectarismos, xenofobia, etc.).

Introduccin
Cada grupo justifica su agresin por la necesidad de defenderse de la agresin del otro. El paranoidismo es uno de los estilos cognitivos que mejor y ms fcilmente se transmiten socialmente. La paranoia es uno de los estados que ms conflictos legales generan.

Aproximacin histrica
Paranoia: del griego para (de lado, paralelo) y nous (espritu, pensamiento). Pensamiento paralelo. Para Hipcrates implicaba un deterioro mental extremo. Generalizaba el trmino a todo trastorno mental. La escuela hipocrtica lo identificaba como un delirio febril, y hasta el siglo XVIII se le consider el paradigma de la locura.

Aproximacin histrica
La historia occidental contempornea de la paranoia comienza a finales del siglo XIX y principios del XX, y recorre el mismo camino que el resto de la psicopatologa: fases francesa, alemana y anglosajona. La escuela francesa la caracteriz principalmente por la presencia de delirios crnicos, sin evolucin demencial y que en ocasiones cursan con alucinaciones.

Escuela francesa
Esquirol (1772-1840) describi la lipemana (delirios tristes) y la monomana (delirios expansivos con temas diferentes). Sglas la defini como un estado psictico funcional, caracterizado por una desviacin particular de las funciones intelectuales, con ideas delirantes ms o menos sistematizadas y frecuentes alucinaciones.

Escuela alemana
La consider al principio como una forma demencial. En 1818 Heinroth us el trmino por primera vez y lo identific con las alteraciones que lesionan la inteligencia (uso pernicioso de esta facultad). Griesinger habl de un delirio secundario a un estado de mana o melancola con o sin alucinaciones y demencia.

Kraepelin
La describi como un trastorno delirante crnico que cursa sin deterioro y/o alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La defini como:
desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y el orden del pensamiento, el querer y la accin.

Jaspers
Karl Jaspers (1883-1969) la concibe como la representacin pura de un delirio sistemtico, ya que puede justificarse desde la estructura de la personalidad y la biografa del sujeto. Propone a la paranoia como prototipo de su concepto de desarrollo (fenmeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo pero manteniendo su estructura).

Escuela anglosajona
Adolf Meyer (1866-1950) no diferencia la paranoia de una amplia serie de trastornos que se caracterizan por tener un mdulo paranoide de conducta: estados paranoides. Para Kretchmer hay paranoicos, pero no paranoia. La psicopatologa americana mantuvo hasta los aos ochenta la postura de una reaccin paranoide como un continuum.

Clasificaciones
DSM III: clasific los trastornos paranoides en cuadros clnicos claramente diferenciados entre ellos y, a su vez, de la esquizofrenia (paranoia, t. paranoide compartido y t. paranoide agudo). DSM III-R: cambi la denominacin de trastornos paranoides por trastorno delirante. DSM IV: dentro de Esquizofrenia y otros trastornos psicticos, mantiene la clasificacin en tres trastornos bsicos (t. delirante, t. psictico breve y t. psictico compartido).
CIE 10: dentro de Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes, establece una clasificacin bsica en tres cuadros (t. de ideas delirantes persistentes, t. psicticos agudos y transitorios y t. de ideas delirantes inducidas).

Conclusiones
Prevalecen dos ideas no contrapuestas: 1. Se acepta la idea de un constructo denominado paranoidismo, el cual hace referencia a un estilo cognitivo-emocionalconductual que se expresa en trastornos clnicos y an fuera de ellos, asignndosele ms una significacin psicolgica que de clasificacin nosogrfica.

Conclusiones
Prevalecen dos ideas no contrapuestas: 2. Se identifican un grupo de trastornos que se diferencian claramente de la esquizofrenia y de los delirios que pueden acompaar a los trastornos del estado de nimo, cuyo ncleo psicopatolgico bsico es la existencia de un sistema delirante.

Dimensin del paranoidismo

Se asienta sobre la base de una personalidad predispuesta con unas caractersticas determinadas (personalidad paranoide) y unas alteraciones especficas que se centran bsicamente en el estilo cognitivo y el contenido del pensamiento.

1. Pensamiento proyectivo

Caractersticas bsicas del mdulo paranoide

Swanson, 1974

Mecanismo de defensa bsico. Poner en la mente de los dems fantasas, sentimientos o tensiones propios. Ms que interpretar literalmente el contenido de los pensamientos debe analizarse la tonalidad de stos. Este estilo de pensamiento remite a un modelo atribucional, en el cual el lugar de control es bsicamente externalizante.

2. Hostilidad
Sensacin del paranoide de que los dems presentan sentimientos antagnicos hacia l. Esto conduce a una conducta caracterizada por una relacin defensiva con los otros. De hecho, llegan a provocar realmente el rechazo y hostilidad de los otros, con lo que sus sospechas son reafirmadas en un crculo vicioso difcil de romper.

3. Suspicacia
Constante actitud de desconfianza que pone a prueba la fidelidad de los dems, y se concreta en:
a) Rigidez del pensamiento: las cosas son malas o buenas, blancas o negras, sin contemplar otras alternativas o interpretaciones. b) Hipervigilancia: atencin constante a lo que ocurre a su alrededor esperando captar precozmente las amenazas. c) Hipersensibilidad en las relaciones: encontrar las razones de cada palabra o comentario expresados por los otros y relacionndolas consigo mismo.

4. Autorreferencia
El paranoide se siente el centro de atencin de todo lo que ocurre a su alrededor. Todas las conductas de los dems se refieren a l. Reparte el mundo en dos grupos: los que estn con l y los que estn contra.

5. Miedo a la prdida de autonoma

Temor a perder el control. No aceptan la medicacin por temor a dejar de ser dueo de la situacin. Miedo someterse a la autoridad. Relaciones interpersonales mediatizadas por la dicotoma prdida-ganancia, superioridad-sumisin. Mala tolerancia a las situaciones de emergencia.

5. Miedo a la prdida de autonoma

Constante preocupacin por ver descubierto su mundo interno. Su expresin emocional es frecuentemente fra, no hay espontaneidad. Actan como si contaran con un polica interno que controla la expresin de su afectividad.

6. Pensamientos de grandeza
Constituyen el polo positivo de los pensamientos de persecucin. Ambos se complementan en pensamientos como me estn perjudicando, me siguen porque soy el mejor y me tienen envidia.

Formas de inicio (manifestaciones clnicas ms evidentes) Trastorno delirante

Hombre o mujer adultos Entre los 30 y 55 aos de edad El trastorno se desarrolla sobre un sustrato de personalidad paranoide con manifestaciones subclnicas desde la adolescencia El inicio es lento, insidioso y progresivo.

Criterios diagnsticos y sintomatologa (DSM IV)

Criterios de inclusin:
A. Ideas delirantes no extraas que persisten al menos durante un mes

Idea delirante
Creencia falsa que se basa en ideas incorrectas sobre la realidad externa. Se sostiene con firmeza a pesar de lo que creen casi todos los dems y de pruebas o evidencias obvias que la contradicen. La creencia no la aceptan otros miembros de la cultura o grupo de referencia. Cuando una falsa creencia implica un juicio de valor, se considera delirante slo si el juicio es tan extremo que hace dudar de su credibilidad. Se considera delirante no porque sea una afirmacin falsa, sino porque es hecha en un contexto inapropiado.

Criterios de exclusin:
B. No cumplir los criterios para la esquizofrenia. C. No presentar un marcado deterioro social o cognitivo. D. No ser secundaria a trastornos del estado de nimo. E. No ser secundaria a intoxicaciones o enfermedades mdicas.

Idea delirante
Es la forma en que se expresa la afirmacin y no la afirmacin misma lo que puede hacerla delirante. Se califican como extraas si son claramente improbables, incomprensibles y no derivan de experiencias de la vida cotidiana.

Ideas delirantes crnicas

No son tanto un estado de la persona, sino una parte de los pensamientos, valores, puntos de vista, esperanzas, esfuerzos, objetivos, motivacin, etc., es decir, parte de la persona misma. Sufren de lo que se denomina estructura deformada de la mente: aspectos irrelevantes se consideran muy importantes y absorben una gran cantidad de actividad mental y conductual del paciente.

Siempre se desarrollan alrededor de un tema. Son ms elaboradas segn el tiempo en que son mantenidas y la inteligencia de la persona (trabajo delirante-sistema delirante).

Ideas delirantes agudas

Suceden en un estado particular de ansiedad, de aumento de la activacin, de sospechas, y con tendencia a conceder importancia a cosas o acontecimientos ordinarios totalmente insignificantes, as como en la falta de juicio autocrtico.

Delirio
Se presenta internamente lgico y coherente, pues parte de hechos o situaciones reales, pero cuya nota se justifica por racionalizaciones que tienen la apariencia de verosimilitud. Es sistematizado a partir de ideas fijas y estables que se organizan en un sistema bien construido y muy elaborado que se enriquece mediante nuevas interpretaciones. Se extiende as por contigidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales.

Trastorno delirante encapsulado

La afectacin queda circunscrita al rea en que se mantiene relacin con las ideas desarrolladas en el delirio. El resto de las funciones no se encuentran afectadas. El delirio queda incorporado a la personalidad. Las ideas delirantes se vuelven progresivamente ms egosintnicas que en otros trastornos. Por ello es posible tolerarlas durante aos sin llegar a descompensarse aunque estn cargadas de ansiedad.

Alucinaciones
No es frecuente la presencia de actividad alucinatoria. Las percepciones del los estmulos exteriores son correctas, pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. La objetividad de lo percibido se trasforma por la subjetividad de lo registrado.

Sntomas y trastornos asociados

No existe una evolucin marcada hacia un deterioro intelectual o social, excepto en el rea que afecta al delirio. Se puede observar una normalidad aparente, un buen funcionamiento cotidiano. La relacin con la realidad parece estar rota en un solo punto y la brecha es cubierta por el sistema delirante. La sistematizacin misma constituye un recurso que el yo paranoico emplea para lograr el encapsulamiento del delirio.

Sntomas y trastornos asociados

La atencin y la memoria se agudizan en relacin con los hechos en los que el paciente se siente perseguido, y puede disminuir en relacin con lo que contradice sus ideas (lagunas e hipermnesia selectiva). La inteligencia es normal y aparentemente algo superior debido a la hipervigilancia que mantiene de forma constante. La sexualidad puede ser conflictiva (inhibicin del impulso y disfunciones).

Afectividad
En esta rea la patologa resulta menos evidente que en la del pensamiento, pero se destacan tres aspectos: a) Afectividad tpica: alexitimia, hipersensibilidad, contencin y frialdad emocional. b) Polarizacin afectiva: segn la temtica del delirio, en especial en los momentos de descompensacin, lo que puede conducir a intensas emociones de ansiedad, miedo, irritabilidad, odio u conductas agresivas. c) Cuadros distmicos: presentes cuando el delirio est silencioso o cuando hay un rompimiento o catstrofe. En estos momentos las defensas paranoides no son tan fuertes y puede pensarse en un riesgo suicida.

Temticas del delirio

Persecucin Reivindicacin o querulante Celotpico Erotomanaco Hipocondraco o somtico Megalomanaco o de grandiosidad Mixto No especificado

Diagnstico diferencial entre la paranoia y la esquizofrenia

Aspectos diferenciales Edad de inicio Personalidad previa Sistematizacin de los delirios Temticas delirantes Adecuacin al ambiente Congruencia afectiva Conducta Alucinaciones Deterioro Esquizofrenia 20-30 aos Esquizoide o esquizotpica Menor Extraas Mala Menor Extravagante Frecuentes Presente Paranoia 35 a 45 aos Paranoide Mayor Congruentes Buena excepto en el rea del delirio Mayor Rgida Ausentes Ausente

Trastorno psictico breve

Caractersticas generales

Criterios diagnsticos (DSM IV)

Alteracin que comporta el inicio sbito de por lo menos uno de los siguientes
A. Sntomas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. Duracin: de un da a un mes, con retorno completo al nivel premrbido de actividad. C. No atribuible a un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, intoxicaciones o enfermad mdica.

Criterios diagnsticos. Tipos (DSM IV)

a) Con desencadenantes graves (psicosis reactiva breve): si los sntomas se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. b) Sin desencadenantes graves. c) De inicio en el posparto: Si el inicio se presenta en las primeras 4 semanas despus del parto.

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Sintomatologa
Los sntomas siempre incluyen por lo menos un sntoma psictico mayor, normalmente de inicio brusco, pero no siempre el patrn sintomtico completo de la esquizofrenia. Son frecuentes los sntomas afectivos, la confusin y las alteraciones de la atencin. Labilidad emocional. Conducta o apariencia extravagantes. Gritos o mutismo. Alteraciones de la memoria reciente. Semejanza con los sntomas del delirium.

Formas de inicio y curso clnico

Puede aparecer en la adolescencia o a principios de la edad adulta ( = 30 aos). El diagnstico exige la remisin total de todos los sntomas y un retorno al nivel premrbido de actividad dentro del mes de inicio de la alteracin. La duracin puede ser muy breve (pocos das). Mayor frecuencia en personas con un nivel socioeconmico bajo y trastornos de la personalidad previos (histrinico, narcisista, paranoide, esquizotpico y lmite). Riesgo ante desastres o cambios culturales importantes.

Condiciones del pronstico

Buen ajuste premrbido Pocos rasgos esquizoides previos Desencadenantes graves Inicio brusco de los sntomas Confusin y perplejidad durante la psicosis Sntomas afectivos Embotamiento afectivo leve Corta duracin de los sntomas Ausencia de familiares esquizofrnicos Riesgo suicida tanto en la fase psictica como en la fase depresiva pospsictica.

Trastorno psictico compartido (folie deux)

Caractersticas generales

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Criterios diagnsticos
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha con otra persona que ya tiene una idea delirante establecida (inductor o caso primario). B. La idea delirante es parecida en su contenido a la del inductor. C. No es consecuencia de otro trastorno pisctico, de un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, de intoxicacin o enfermedad mdica.

Consideraciones
El inductor puede presentar cualquier tipo de patologa psictica (esquizofrenia, cuadros afectivos con ideas delirantes o trastornos delirantes). Clsicamente se requiere que las personas afectadas mantengan una relacin ntima con el inductor (familiar), y que sta se d en un contexto social muy restringido. Disminucin o desaparicin de los sntomas si la relacin con el inductor es interrumpida

Tres tipos de dadas

a) Psicosis simultnea: el trastorno surge al mismo tiempo en dos personas que conviven y presentan igual predisposicin premrbida. b) Psicosis impuesta: el trastorno surge primero en el sujeto enfermo y se traslada despus al sano. En este caso desaparece en el segundo al separarlos. c) Psicosis comunicada: el sujeto inductor transmite la psicosis y sta se desarrolla posteriormente en el receptor de un modo autnomo que no se interrumpe con la separacin.

Otros trastornos delirantes

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Parafrenias
Cuadro pisctico situado entre la esquizofrenia y la paranoia (delirio fantstico o delirio de imaginacin). Edad de inicio entre los 35 y los 40 aos. Es frecuente hallar antecedentes psicopatolgicos en los progenitores. De inicio muy lento y gradual, se suele observar poco deterioro. La presentacin de los sntomas puede ser progresiva a lo largo de meses o aos. Hay una correcta adaptacin a la realidad que contrasta con la fantasa del delirio.

Parafrenias
La construccin delirante se caracteriza por la presencia de temas variados y en constante cambio sin sistematizacin. Se considera que las producciones delirantes cuentan con una base imaginativa fabulatoria, a diferencia de las psicosis alucinatorias crnicas que parten de alucinaciones. La ideas delirantes no estn sistematizadas ni son tan lgicas como en la paranoia, pero se diferencian de las propias de la esquizofrenia porque no son tan pobres, tan extravagantes ni tan fragmentadas.

Parafrenia tarda
Trastornos paranoides en la vejez con sintomatologa delirante y alucinatoria. Contenido persecutorio que involucra aspectos domsticos, posesiones personales, dignidad y virtud sexual; rara vez son temas grandiosos, religiosos o de identidad. Surge en persona mayores de 60 aos, a menudo en mujeres solas. En los familiares de primer grado hay un elevado porcentaje de enfermos esquizofrnicos.

Sndromes delirantes menos frecuentes y atpicos

Delirio sensitivo-paranoide de Kretschmer. Psicosis alucinatoria crnica Sndrome de Capgrs Sndrome de Frgoli Sndrome de Cotard Sndromes paranoides atpicos.

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