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Psicologia: Teoria e Pesquisa Mai-Ago 1998, Vol. 14 . 2, pp.

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Classificao e Diagnstico na Clnica: Possibilidades de um Modelo Analtico-Comportamental1


Simone Neno Cavalcante 2 Emmanuel Zagury Tourinho Universidade Federal do Par RESUMO: Este artigo discute o desenvolvimento de sistemas classificatrios para diagnstico e tratamento de problemas psicolgicos, revisando, brevemente, as mudanas implementadas no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, DSM, e apontando restries ao seu uso de uma perspectiva analtico-comportamental. Discute-se o potencial da anlise funcional para engendrar um sistema alternativo de diagnstico e classificao e argumenta-se que: (a) a proposio e uso de um sistema alternativo estaro limitados pelas peculiaridades da anlise funcional no contexto clnico; e (b) no delineamento de sistemas alternativos, o critrio de instrumentalidade deve incorporar uma perspectiva relacionai e externalista de explicao do comportamento. Palavras-chave: sistemas de classificao; categorias diagnsticas; anlise funcional; behaviorismo radical.

Classification and Diagnosis in Clinical Practice: Possibilities of a Behavior-Analytic Model


Abstract: This paper discusses the development of a classification system that can be used in diagnosis and treatment procedures of psychological problems. It reviews briefly the changes implemented on the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, and points out some restrictions to its use according to a behavior-analytic perspective. It discusses the possibility of functional analysis to provide an alternative system of diagnosis and classification, and it also argues that: (a) definitions of methodologies based on functional analysis are limited by the peculiarities found in the clinical context; and (b) the application of an instrumental criteria to delineate alternative classification systems must be associated to a relational and externalist view of behavior. Key words: classification systems; diagnostic categories; functional analysis; radical beraviorism.

As tentativas de classificao dos transtornos mentais so iniciativas anteriores ao advento da psiquiatria como especialidade mdica e uma decorrncia da busca de uma concepo de loucura ou alienao. A histria dessas tentativas tem sido marcada especialmente pelo debate em torno da estrutura de sistemas particulares de classificao, sob a influncia peridica de diferentes escolas de pensamento (Morey, Skinner & Blashfield, 1986). O exemplo contemporaneamente mais ilustrativo desse esforo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, ou DSM, cujas edies refletem diferentes perfis tericos/epistemolgicos. Embora a controvrsia gerada pela utilizao de categorias diagnosticas derivadas do modelo mdico ainda esteja presente na literatura psicolgica (Craighead, Craighead, Kazdin & Mahoney, 1994), alguns dados informam a ampla utilizao de classificaes desse gnero, como o caso do DSM (e.g. Maser, Kaelber & Weise, 1991) acolhido, na d-

Este trabalho foi elaborado como parte das atividades da primeira autora no Curso de Mestrado em Psicologia da Universidade Federal do Par, sob a orientao do segundo autor. Uma verso anterior foi apresentada no VI Encontro da Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental, Santos, 1997. Endereo: Av Jos Bonifcio, 656, ap. 1302. So Brs. CEP: 66.063010. Belm-Par. E-mail: snsc@amazon.com.br

cada de 80, como um incremento no campo da avaliao comportamental (Ciminero, 1986). Entre os terapeutas comportamentais, esta adeso vem na forma de um cuidado especial em deixar evidente nas publicaes especializadas que os sujeitos de suas pesquisas se enquadram nos critrios descritos pelo DSM (Hayes & Follette, 1992). Assim, parece oportuno que se investigue em que medida essa adeso implica a convergncia de pontos de vista freqentemente considerados opostos. O trabalho revisa, brevemente, as mudanas implementadas nas vrias edies do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais e discute possveis restries ao seu uso na prtica clnica de base analtico-comportamental, para a qual procedimentos de avaliao e interveno deveriam ser orientados por uma anlise funcional. No se pretende discutir a validade do uso do DSM em diferentes contextos, mas sua utilidade para a interveno clnica comportamental baseada em princpios behavioristas radicais. Na outra direo, com base nas formulaes de Hayes e Follette (1992), so discutidos alguns problemas enfrentados pela "anlise funcional clssica", descrita como uma metodologia de "avaliar-formular-intervir-avaliar", dirigida a comportamentos relacionados problemtica do cliente. O trabalho de Hayes e Follette ainda tomado como referncia na discusso do potencial da anlise funcional para engendrar um sistema

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S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho alternativo de diagnstico e classificao. O referencial behaviorista radical utilizado como fundamento para duas argumentaes: (a) o debate sobre a definio de metodologias reguladas pelo princpio da anlise funcional favorece a discusso da real possibilidade de emergncia de tais metodologias, adequadas s peculiaridades do "contexto clnico" e (b) o critrio da instrumentalidade, aplicado ao delineamento de sistemas classificatrios alternativos, deve implicar, necessariamente, um esforo analtico pautado por uma perspectiva relacionai e externalista de explicao do comportamento humano. Classificao e Diagnstico de Psicopatologias: a Criao do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, DSM Os sistemas de classificao dos transtornos mentais encontram antecedentes histricos na doutrina de Hipcrates (460-377 a.C.) e no Tratado Mdico-Filosfico sobre a Alienao Mental, de Pinei (1745-1826), publicado em 1801, dentre outros marcos significativos (cf. Pessoti, 1994). Enquanto Hipcrates situava os transtornos mentais no campo do conhecimento mdico, ainda que baseado num organicismo especulativo, Pinei, com seu Tratado, "inaugura a Psiquiatria como especialidade mdica" (Pessotti, 1994, p. 145), buscando um sistema de classificao no qual a loucura "passa a ser essencialmente o desarranjo das funes mentais, notadamente as intelectuais" (Pessoti, 1994, p. 169). Se Hipcrates instituiu o organicismo localizando em desequilbrios corporais a origem da doena mental, com Pinei so os desarranjos na mente que a produzem, o que justifica um modelo "psi" de anlise e interveno diante da loucura. Contemporaneamente, a preocupao com a construo de sistemas de classificao e diagnstico que orientem a interveno de profissionais da chamada rea "psi" (psiquiatras e psiclogos) encontra expresso maior no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, atualmente em sua quarta edio, o DSM- IV. Publicado originalmente em 1994, o DSM-IV um empreendimento patrocinado pela Associao Psiquitrica Americana (). Trata-se de uma "classificao...que divide [ou categoriza] os transtornos mentais em tipos com base nos conjuntos de critrios com caractersticas que os definem" (, 1995, p. xxi). No texto introdutrio do Manual, h referncia "tendncia" dos sujeitos heterogeneidade. Essa heterogeneidade tambm reconhecida na anlise dos aspectos definidores do diagnstico: "casos limtrofes sero difceis de diagnosticar... exceto de um modo provvel" (, 1995, p. xxi). Explica-se ainda que o DSM no exige que todas as caractersticas estejam presentes para diagnosticar um indivduo como integrante de uma determinada categoria, desde que o mesmo apresente um subconjunto dos itens derivados de uma lista mais extensa. As mudanas no sistema de classificao e no processo de elaborao do Manual devem ser compreendidas a partir de uma perspectiva histrica. A primeira edio do DSM, publicada em 1952, definida pela Associao Psiquitrica
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Americana como "uma variao da Classificao Internacional de Doenas, CID-6" (, 1995, p. xvii), publicada pela Organizao Mundial de Sade e, atualmente, em sua 10a edio (CID-10). A publicao do DSM-I foi forada pela existncia, na poca, de diferentes sistemas de classificao de doenas mentais (Morey, Skinner & Blasshfield, 1986). Estavam presentes, no texto do DSM-I, a perspectiva psicobiolgica de Adolf Meyer "de que os transtornos mentais representavam reaes da personalidade a fatores psicolgicos" (, 1995, p. xvii) e a influncia de Kraepelin (Morey & cols., 1986, p. 51-2) e sua nfase na etiologia. A resposta ao sistema proposto pela veio na forma de crticas empricas e tericas (Morey & cols., p. 59). O DSM-II, publicado em 1968, "era similar ao DSM-I" (, 1995, p. xvii). A nica alterao foi a excluso do termo reao, amplamente utilizado no DSM-I como resultado do predomnio das idias de Meyer (reao esquizofrnica, por exemplo, passava a ser unicamente esquizofrenia) ( Morey & cols. 1986, p. 52). A terceira verso do Manual, O DSM-III, publicado em 1979, apresentou diferenas em relao s duas primeiras edies, sendo que a meta principal foi a adoo de um carter "no terico" (Pichot, 1994, p. 238) ou de um enfoque descritivo "que tentava ser neutro em relao s teorias etiolgicas" (, 1995, p. xvii). Ao lado disso, foram introduzidas "inovaes metodolgicas, incluindo critrios explcitos de diagnstico [e] um sistema multiaxial" (, p. xvii). Na reviso de critrios de diagnstico, foram incorporadas "observaes mais diretas de padres especficos de comportamentos" (Ciminero, 1986, p. 3) e ampliadas as categorias diagnsticas - de 182, apresentadas no DSM-II, para um total de 265 (Morey, & cols., 1986, p. 59), que ao lado de estudos de fidedignidade tornaram o DSM-III "menos ofensivo [aos behavioristas] em termos tericos" (Hayes & Follette, 1992, p. 345). No entanto, as mudanas conferidas s categorias diagnsticas do DSM-III no foram consideradas suficientemente fundamentadas em dados empricos. Dentre as restries, "os critrios eram criados intuitivamente pelos membros responsveis pela tarefa" (Morey, p. 59) e consistiam "numa srie de suposies, [sem] uma base cientfica aparente" (Shapiro, 1989, p. 290). As inconsistncias e a falta de clareza de alguns critrios diagnsticos revelados na terceira edio do Manual foram supostamente corrigidas com a publicao do DSM-III-R, em 1987. A utilidade clnica apontada, no DSM-IV, como objetivo primrio, e implica o compromisso do Manual com a adoo de uma linguagem clara, critrios concisos e descries explcitas dos construtos reunidos nos critrios diagnsticos. Esse conjunto de atributos seria, portanto, instrumento facilitador da tarefa do diagnstico clnico. A pesquisa e a melhoria da comunicao entre clnicos aparecem no DSM-IV como metas adicionais, bem como o seu uso como instrumento didtico. A elaborao do DSM-IV envolveu especialistas de diversos pases que integraram uma rede de consultoria atendendo a um Grupo de Trabalho e a Grupos de Trabalho
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Classificao e diagnstico na clnica Especficos. A metodologia para coleta, condensao e interpretao dos dados surgiu como resultado de conferncias promovidas para este fim, com o objetivo ltimo de subsidiar os Grupos de Trabalho Especficos. A esses grupos coube a tarefa de "identificar as questes mais pertinentes relativas a cada diagnstico e determinar as espcies de dados empricos relevantes sua resoluo" (, 1995, p. xviii). Nos casos em que a reviso de literatura revelou "escassez de evidncias", a reanlise dos dados e a testagem de campo foram utilizados como recursos adicionais. Enquanto entende que sua metodologia encontra-se validada empiricamente, a literatura recente (e.g. Beutler, 1998) de monstra que a questo est distante de um consenso. Um exemplo mais recente do poder das foras no empricas sobre a voz da cincia encontra-se na evoluo, aceitao e materializao do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais, 4a edio... No rgido processo poltico que resultou naquele documento, sintomas foram agrupados e rotulados atravs do poder de persuaso e voto, em franca contradio com a evidncia cientfica, indicando que nem um sistema de categorias nem os grupos particulares de sintomas identificados representavam a natureza dos problemas humanos... (p. 116). O DSM um sistema de classificao pela sndrome e, portanto, "uma estratgia analtica - uma forma de organizar eventos em unidades" (Hayes & Follette, 1992 p. 348). Sndromes podem ser descritas como "meras colees de sinais... e sintomas" (Hayes & Follette, p. 348), sendo que sinais so o que se v e, ainda, dados "que indicam a presena e o carter de processos ou eventos clinicamente relevantes" (Millon, 1991, p. 251). J os sintomas, "aquilo do que os clientes se queixam" (Hayes & Follette, p. 348) tais como "disposio, sentimentos, percepes, lembranas, atitudes, e assim por diante... [so] subjetivos por natureza" (Millon, p. 251). O carter descritivo do DSM tem a tarefa de identificar sinais e sintomas, facilitando a descoberta da etiologia, curso e resposta ao tratamento. Embora a legitimidade do sistema DSM seja ocasionalmente questionada difcil negar a ampla utilizao de suas categorias diagnsticas por terapeutas comportamentais (e.g. Barlow, Rapee & Brown, 1992; Sobell, Toneatto & Sobell, 1994; Beck & Zebb, 1994; Steketee, 1994). Esse uso, no entanto, tem sido interpretado de modo heterogneo no que diz respeito compatibilidade do DSM com os supostos tericos da anlise do comportamento. Para Kazdin (1983), o emprego eventual de uma terminologia mentalista (no DSMIII) no invalida a contribuio que pode ser derivada do Manual. Segundo ele, "seria um erro ver o diagnstico de desordens mentais como um empreendimento de pouca relevncia para os interesses ou objetivos de pesquisadores da terapia comportamental" (Kazdin, 1983, p. 74). Em uma direo oposta, Hayes e Follette (1992) consideram que "a classificao pela sndrome pode ser vista como uma estratgia orientada topograficamente para a identificao das unidades funcionais anormais"(p. 348), o que compromete sua utilidade para um modelo funcional de anlise do comportamento. Admitindo-se que o DSM pode ser til de diferentes perspectivas, mas tambm que est teoricamente comprometido com um modelo topogrfico para identificao de sndromes, cabe discutir os limites de seu uso no contexto de uma interveno analtico-comportamental. Funes dos Sistemas de Classificao e Restries ao DSM na Perspectiva dos Terapeutas Comportamentais Alguns autores (e.g. Blashfield & Draguns, 1976; Hersen, 1988) tm apontado as funes que um sistema de classificao da psicopatologia deveria atender. A partir de um exame da literatura taxonmica, Blashfield e Draguns destacam cinco funes bsicas: (a) comunicao, (b) recuperao de informao, (c) descrio, (d) predio e (e) formulao terica. Portanto, um sistema de classificao teria como tarefa primeira o desenvolvimento de uma terminologia padronizada, que funcionaria como um "dicionrio de termos", trabalhando em favor da comunicao entre os especialistas (Blashfield & Draguns, 1976). Blashfield e Draguns (1976) apontam que, intimamente relacionada primeira, estaria a funo de recuperao de informao, que supriria o profissional de dados sistematizados sobre um tipo particular de transtorno. A terceira funo (descrio) proveria "uma base para a identificao de importantes similaridades e diferenas entre pacientes psiquitricos" (Blashfield & Draguns, p. 576). J com a predio, seria possvel antecipar a etiologia, prognstico e resposta diferencial ao tratamento. Como observado por Morey ecols. (1986), "com um bom sistema de classificao, a identificao de um indivduo como membro de uma classe particular facilita bastante a seleo de uma estratgia de tratamento" (p. 48). Alm das quatro funes citadas, Blashfield e Draguns (1976) esclarecem que um sistema de classificao poderia funcionar como base para a formulao da teoria, uma vez que "a escolha de conceitos de classificao guia a conduo da pesquisa e organiza princpios explanatrios" (p. 578). Hersen (1988) apresenta uma proposta mais recente das funes de um sistema de classificao, reunidas em cinco propsitos: (a) organizao; (b) comunicao; (c) identificao do tratamento; (d) determinao do status legal e (e) reembolso. A organizao promoveria o agrupamento das observaes de casos particulares, tendo por base comportamentos ou sintomas. O segundo propsito - comunicao - descrito como facilitador da comunicao entre clnicos e pesquisadores, de forma semelhante apresentada por Blashfield e Draguns (1976). O terceiro propsito - identificao do tratamento - remete pretendida ligao entre diagnstico e interveno. A determinao do status legal diz respeito ao uso do esquema de classificao pelo Sistema Judicirio. A funo de reembolso estaria ligada ao uso freqente do diagnstico psiquitrico pelas agncias de seguro-sade. Hayes e Follette (1992) reconhecem no DSM-IV algumas das exigncias que, de acordo com Hersen (1988), um sistema de classificao deveria atender, ou seja, comunica-

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S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho o, determinao do status legal e reembolso por segurosade. Para alm das qualidades reconhecidas por Hayes e Follette necessrio admitir que o DSM-IV segue uma lgica quando avaliado a partir das funes a que se prope. Mesmo a ligao entre diagnstico e tratamento (reconhecida por Morey & cols., 1986, como uma possibilidade gerada a partir do DSM e questionada por Hayes & Follette), pode ser reconhecida dentro de limites. Em que pese a sua lgica prpria e seu amplo uso, o sistema de classificao proposto pela enfrenta restri es por parte de alguns analistas do comportamento (cf. Hayes & Follette, 1992; Follette & Houts, 1996; Hayes, Wilson, Gilford, Follette & Strosahl, 1996), enquanto outros apontam sua utilidade para a interveno clnica comportamental (e.g. Kazdin, 1983). Uma possvel razo para a divergncia de avaliao da compatibilidade do sistema DSM com a terapia comportamental pode ser a diferena de modelos interpretativos, a partir dos quais a avaliao feita. Ao defender a compatibilidade do DSM com a terapia comportamental, Kazdin (1983) tem como referncia um modelo de terapia comportamental que prevaleceu nas dcadas de 60 e 70, usualmente designado como modificao do comportamento, que no se fundamenta necessariamente em princpios filosficos do behaviorismo radical (cf. Holburn, 1997) embora esteja baseado em princpios comportamentais. J os autores que questionam aquela compatibilidade tomam como referncia supostos behavioristas radicais, bem como proposies recentes da pesquisa desenvolvida sob essa orientao. Como se apontar a seguir, as noes de funcionalidade e instrumentalidade, critrios bsicos para a validao de enunciados de uma perspectiva analtico-comportamental, ocupam o centro da discusso quando a referncia o behaviorismo radical e justificam as restries mais sistemticas ao DSM. Hayes e Follette (1992) apontam trs restries usuais ao DSM: preocupaes com a classificao per si; busca de "unidades verdadeiras" e utilidade do sistema. Objees relativas classificao per si incluem a crtica reduo de eventos dinmicos a coisas e, ainda, excluso de detalhes que integram a qualidade de vida de um indivduo. Os rtulos atribudos a um indivduo a partir de um sistema de classificao obscureceriam diferenas relevantes intra-sujeitos. Igual preocupao seria gerada pela estigmatizao em funo da rotulao da sndrome (Hayes & Follette). Essas objees, contudo, seriam vlidas para qualquer sistema de classificao, e difcil argumentar contra as tentativas de organizar diferentes conjuntos de experincias sob conceitos dessa ordem, como reconhecem Hayes e Follette. Tambm o segundo tipo de restrio, a busca de "unidades verdadeiras", questionada. A restrio significa supor que as unidades relevantes para anlise se definem por propriedades bsicas e formais, que podem estar sendo misturadas ou confundidas nos sistemas de classificao. A crtica faz sentido apenas sob a tica de um behaviorismo mecanicista e baseado em um critrio de verdade por concordncia pblica, segundo o qual uma especificao formal e fidedigna de critrios para classificao se torna indis142

pensvel. De uma perspectiva analtico-comportamental, a crtica poderia ser no sentido contrrio. Reconhecendo que, na realidade, o DSM-IV representa um passo na direo de supostas "unidades verdadeiras", na medida em que se atm a aspectos formais/topogrficos de instncias comportamentais, o problema residiria exatamente em privilegiar a identificao de unidades desta ordem. A exigncia de uma identificao mais precisa de "unidades verdadeiras" compatvel apenas com verses mecanicistas do behaviorismo, o que, alis, explica a adeso de alguns behavioristas ao sistema. A ltima classe de crticas refere-se utilidade prtica do DSM. Ao especificar as colees de sinais e sintomas, o DSM pretende facilitar a descoberta da etiologia, curso e resposta ao tratamento (Hayes & Follette, 1992). Ocorre que o DSM no tem sido bem sucedido quanto a este objetivo. Hayes e Follette salientam ento que, de um lado, h um fracasso atual do sistema e, de outro, que este um fracasso circunstancial, o que no o torna incompatvel por princpio com a anlise do comportamento. Esta crtica pode no fazer sentido do ponto de vista da lgica interna do sistema e de seus objetivos. Considere-se, a propsito, que o sistema apresenta-se como ateortico na expectativa de que possa ser operado no contexto de diferentes modelos de anlise e interveno; adicionalmente, o sistema, como reconhecido por Hayes e Follette, tem se mostrado til do ponto de vista de alguns de seus objetivos (comunicao, determinao de status legal, reembolso). A crtica tem sentido, porm, enquanto indicao dos limites do sistema como suporte para a interveno clnica comportamental. Mas, neste caso, cabe discutir se a limitao apenas circunstancial, como Hayes e Follette sugerem. Se possvel defender o DSM contra as restries citadas, apontando que no so suficientes para que o projeto do DSM seja rejeitado (para Hayes & Follette, 1992, apenas a cobrana de efetividade/utilidade tem razovel consistncia), de um ponto de vista analtico-comportamental h duas objees que se sustentam: as categorias diagnsticas descritas no DSM no promovem a produo de conhecimento sobre os comportamentos relacionados problemtica do cliente e nem so capazes de orientar o tratamento de forma efetiva (Hayes & Follette). Follette e Houts (1996) salientam que o carter ateortico do DSM-IV foi til para ampliar sua aceitao, mas ao custo de limitar as possibilidades de investigao. Na medida em que no so explicitados os supostos ontolgicos e epistemolgicos que orientam o sistema, no so desenvolvidos programas de pesquisa para sua avaliao e no so demarcados seu alcance e efetividade. Novamente, pode-se apontar que a demanda contida na crtica tem sentido no contexto das prescries de um modelo analtico-comportamental, podendo no adquirir o mesmo sentido no contexto dos supostos que orientam o sistema. Assim, pode-se falar de limitaes do sistema para os objetivos de uma interveno comportamental. Basicamente, os problemas citados so decorrentes da nfase atribuda pelo Manual topografia comportamental, enquanto para uma anlise comportamental seria importanPsic.: Teor. e Pesq., Braslia, Mai-Ago 1998, Vol. 14 n. 2, pp. 139-147

Classificao e diagnstico na clnica te a identificao de relaes de contingncia. Sem uma indicao daquelas relaes, no seria possvel orientar o processo de interveno comportamental (Caar, 1994; Fester, 1973; Sturmey, 1996), nem demarcar as condies para a produo de conhecimento sobre uma problemtica particular (Hayes & Follette, 1992). Assim, como apontado tambm por Caar (1993) nal, o tratamento diz sempre respeito manipulao de contingncias, de acordo com as relaes controladoras identificadas. Apontar as divergncias entre o DSM e um sistema funcionalmente orientado no significa dizer que a anlise aplicada do comportamento conta com um recurso classificatrio alternativo para enfrentar as demandas hoje dirigidas ao saber que um jovem diagnosticado como autista exibe com- DSM-IV. Algumas tentativas no sentido de gerar um tal sisportamentos auto-lesivos no , por si s, muito interessante. tema alternativo tm se mostrado um empreendimento de difcil consecuo. Na dcada de setenta, Kanfer e Grimm O que interessa porque a auto-leso ocorre (i.e. de quais variveis funo)... Topografias... no importam tanto; afun- (1977) chegaram a propor categorias diagnsticas funcioo (o propsito), sim. (p. 48) nais que, de modo direto, indicavam a interveno apropriada do terapeuta analtico-comportamental. Estas categorias, A nfase na topografia do comportamento deixa de ser porm, no vieram a ser adotadas por terapeutas da rea. adequada para uma anlise comportamental quando se consHayes, Wilson, Gilford, Follette e Strosahl (1996) comentata que um mesmo padro de resposta pode ser resultado de tam a iniciativa de Kanfer e Grimm (1977), sugerindo que histrias diversas de interao e pode, ainda, ter funes no foi bem sucedida em virtude das categorias serem defiadaptativas distintas (alm disso, histrias semelhantes ponidas em termos de princpios muito amplos, aplicveis a dem produzir padres muito variados). A utilidade do sisteuma diversidade de comportamentos. Por exemplo, categoma ainda questionada apontando-se que os prottipos rias como "excessos comportamentais" e "problemas no constitutivos do DSM so derivados de concepes e prticontrole de estmulos ambiental" "podem, em princpio, ser cas clnicas tradicionais com respeito ao comportamento e aplicadas a todos os casos" (Hayes & cols., 1996, p. 1154). envolvem certa circularidade, na medida em que se origiOs mesmos autores, porm, apenas em 1996 chegam a pronam da observao do prprio comportamento que pretenpor uma categoria diagnstica funcional: "esquiva dem explicar (Millon, 1991). Neste caso, embora o sistema, experiencial" (evitao de contato com sentimentos e penem sua verso atual, seja empiricamente orientado, afastansamentos prprios). Se verdade, ento, que as categorias do referncias tericas controversas, esta base emprica sigde sndrome so insuficientes para orientar a interveno nifica simplesmente as observaes e inferncias no prprio analtico-comportamental, parece tambm inegvel que a contexto clnico tradicional. Como resultado, as categorias elaborao de um sistema de classificao funcionalmente da derivadas "compreendem, de um modo circular, as prorientado est longe de ser alcanada. As razes para isso prias qualidades que os clnicos esto inclinados a ver e a talvez estejam contidas no prprio referencial behaviorista deduzir" (Millon, 1991, p. 256). Segundo Hayes e Follette radical. (1992) "permitir que o sistema DSM organize a anlise funcional tem potencialmente o efeito de canalizar o pensamento comportamental para um modelo no comportamental" (p. 353). Neste caso, a classificao por sndrome contida no DSM seria no apenas uma categorizao topograficamente orientada, mas tambm envolveria supostos que desviam a ateno de uma anlise funcional. Um modo de explicitar as divergncias entre o DSM e um eventual sistema funcional de classificao especificando, em cada contexto, o que seriam descrio, classificao, explicao e tratamento. Com respeito descrio, o DSM apresenta especificaes topogrficas, enquanto num sistema funcional deveria haver tambm uma indicao de relao do comportamento com possveis variveis controladoras. A classificao, no DSM, est baseada em sinais e sintomas relatados na clnica; num sistema funcional, ela deveria estar orientada por tipos de relaes controladoras caractersticas de cada quadro. A explicao, no contexto do DSM, deve ser buscada no no prprio sistema, mas no aparato terico do usurio do sistema, supondo-se que as categorias so teis e encontram explicao em vrios ambientes tericos; num sistema analticocomportamental, a explicao coincide com a prpria descrio, uma vez que estaj assume a forma de especificao de uma relao funcional. Por ltimo, o tratamento, no DSM, depender tambm do sistema terico no interior do qual a classificao adquire sentido prprio; num sistema funcioPsic.: Teor. e Pesq., Braslia, Mai-Ago 1998, Vol. 14 n. 2, pp. 139-147

Parmetros para um Sistema de Classificao Baseado na Anlise Funcional Skinner (1953/1965) fala da anlise funcional como um empreendimento voltado para a identificao de relaes sistemticas entre o comportamento (varivel dependente) e alteraes no ambiente (variveis independentes) com o qual o organismo interage. Assim compreendida, "um mero registro da topografia [do comportamento]...no ser suficiente para uma anlise funcional" (Skinner, 1963/1969, p. 88), que implica a especificao de uma relao, ou de uma histria de interao entre organismo e ambiente, que explica o comportamento atual. Skinner (1988/1989) admite a "observao clnica" como fonte de informaes para a anlise do comportamento, mas no especifica como promover propriamente a anlise funcional no contexto desta modalidade de interveno. Hayes e Follette (1992), por seu turno, tm apontado o no desenvolvimento de metodologias para a anlise funcional no contexto clnico. Estes autores chegam a propor alternativas de interveno que supostamente complementariam um modelo de "anlise funcional clssica", basicamente descrita como uma metodologia de "avaliar- formular-intervir-avaliar", dirigida a comportamentos relacionados problemtica trazida pelo cliente. Esta meto-

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S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho dologia tem sido descrita como "obscura" enquanto parte da avaliao comportamental (Haynes, 1986, p. 415). Hayes e Folette a descrevem como "altamente abstrata" (p. 351) e apontam que "no h regras claras para como isso deveria ser conduzido e no h evidncias da melhor forma que deveria ser feita" (p. 361). Na ausncia de regras precisas, Hayes e Follette acrescentam que "como todas as artes, ela aprendida e repassada diretamente e o 'melhor' mtodo de faz-la uma questo de conveno social" (p. 361). Mas, afinal, o que significa dizer que a anlise funcional no est sendo praticada de modos convencionados por terapeutas comportamentais? Basicamente, que no h regras precisas partilhadas para as diversas etapas da interveno. No h consenso sobre o que levar em conta para a avaliao (e por isso o DSM tornou-se uma alternativa para os terapeutas comportamentais); no est claro at que ponto a literatura contempornea da anlise do comportamento (por exemplo, os avanos recentes na rea de comportamento governado por regras e equivalncia de estmulos) est sendo incorporada na anlise das dificuldades dos clientes; no h clareza sobre quais regras foram seguidas pelo terapeuta comportamental numa interveno particular; e no h medidas para avaliar se o tratamento direcionado pela anlise funcional foi a melhor alternativa para o caso (Hayes & Follette, 1992). Se verdade que o princpio da anlise funcional no deu origem a metodologias que possam ser empregadas indiscriminadamente no contexto clnico, tambm verdade que ela sugere uma diretriz particular para a constituio de sistemas de classificao que sejam pautados por uma compreenso funcional do comportamento humano, restando especificar seus aspectos definidores. Se as restries anteriormente apontadas ao DSM-IV tiverem consistncia com os parmetros de uma anlise funcional, ento elas tambm sinalizam em que condies um sistema de classificao coerente poderia ser desenvolvido. Ele teria que se pautar, por exemplo, pela funo dos comportamentos e no por um princpio de especificao topogrfica. Por outro lado, teria que estar orientado para um diagnstico que indique que tipo de manipulao de variveis seria pertinente no processo de interveno, j que a idia a de que o diagnstico deva ter uma estrutura tal que antecipe a direo da interveno e que esta seja pensada em termos da promoo de novas relaes ambiente/indivduo. Hayes e Folette (1992) supem que a diversidade encontrada na interveno que se diz pautada por um princpio de anlise funcional pode ser decorrente, dentre outros fatores, da ausncia de uma sistematizao da anlise funcional que a torne replicvel. Esta sistematizao deveria prover: (a) um guia para a coleo de informao avaliada; (b) uma linguagem para comunicao em relao aos casos; (c) um guia para o uso dos princpios comportamentais; (d) decises de tratamento e (e) a base para testar a adequao da prpria anlise funcional. A fim de atender demanda por uma sistematizao e chegar a modelos coerentes e replicveis nas diferentes instncias de interveno, a anlise funcional poderia buscar dois caminhos de desenvolvimento: primeiro, a especificao de mtodos analticos, na forma de regras razoavelmente definidas e em alguma medida assentidas pelo conjunto dos terapeutas a partir de um confronto entre propostas alternativas; e, segundo, a especificao de resultados analticos. no que diz respeito especificao dos resultados que a possibilidade de uma classificao baseada na anlise funcional discutida por Hayes e Follette (1992). Tambm neste caso, sistemas de classificao alternativos teriam que emergir para o confronto, a partir de procedimentos mais ou menos coerentes com a perspectiva funcional. A utilidade para o tratamento funcionaria como critrio para a seleo de algum sistema, que serviria, por seu turno, para complementar a aplicao individualizada dos princpios da anlise funcional. Hayes e Follette reconhecem a inexistncia de sistemas diagnsticos dessa ordem, produzidos pelos terapeutas comportamentais, mas arriscam uma especulao sobre alguns exemplos, ressaltando, na especificao de suas categorias, que no se trata de descrio de sndromes, uma vez que no so "meramente uma coleo de sinais formais e de sintomas; ao contrrio, inclue[m] uma relao funcional hipotetizada" (p. 360). Um exemplo de categoria funcional discutida por Hayes e Follette (1992) a denominada "desordens de seguimento de regras". Partindo dos achados relacionados ao comportamento governado por regras, por exemplo, a "insensibilidade a mudanas no ambiente no verbal", eles propem considerar alguns padres comportamentais como submetidos a essa categoria. Uma vez que a linguagem to central para o comportamento humano, parece possvel que muitas caractersticas clinicamente significativas sejam pensadas como desordens de seguimento de regras. O controle por regra pode ser forte, fraco, apropriado ou inapropriado. Cada uma dessas categorias parece associada a comportamentos clinicamente significantes. Pessoas sem um adequado controle por regra podem ser vistas como impulsivas, fracas em planejamento, irresponsveis, ou imaturas. Pessoas com excessivo controle por regras podem ser vistas como rgidas, super controladas ou obsessivas. Pessoas que respondem a simples descries de contingncias como se fossem demandas sociais... podem ser vistas como rebeldes ou hiper-convencionais. Pessoas que respondem a demandas sociais como se fossem descries de contingncias no sociais... poderiam ser consideradas psicopatas. (Hayes & Follette, 1992, p. 361). A categoria "desordens de seguimento de regras" atravessa, como visto, inmeras outras categorias especificadas mais usualmente a partir da topografia comportamental. Por outro lado, ela orientaria para a anlise e interveno ao nvel de como opera, em cada caso particular, o controle do comportamento pelas regras com as quais o indivduo entra em contato. Categorias dessa ordem atenderiam s funes para as quais os sistemas classificatrios so desenhados e, adicionalmente, aos interesses anteriormente descritos como propsitos de uma anlise funcional no contexto clnico. Observe-se, porm, que esta categoria envolve conjuntos amplos de relaes possveis, o que sugere restries na sua capacidade de prescrever com preciso a interveno necessria. Ou seja, se possvel, de fato, postular categorias fun-

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Classificao e diagnstico na clnica cionais, distintas de categorias topogrficas, no est claro que as primeiras dirijam de modo mais preciso a interveno, embora possam indicar o tipo de relao a ser investigada. A dificuldade na elaborao de categorias funcionais e na demarcao do alcance que podem ter talvez justifique que apenas em 1996 Hayes e cols. (1996) tenham proposto a "esquiva experiencial" como categoria diagnostica. Mais significativo, porm, que a proposio daquela categoria vem acompanhada de um conjunto de comentrios que de certo modo relativizam as crticas ao DSM apresentadas por Hayes e Follette em 1992. Hayes e cols. (1996) propem que as categorias funcionais sejam elaboradas de modo teoricamente orientado, ao contrrio da pretenso no teortica do DSM. Porm, defendem que a classificao funcional no precisa de um compromisso terico estrito e pode receber contribuies de diferentes perspectivas tericas - uma preocupao semelhante quela presente no projeto do DSM. A prpria apresentao da "esquiva experiencial" se faz a partir da reviso de dados de pesquisas realizadas em diferentes contextos tericos, que supostamente ilustrariam a problemtica correspondente. Ao discutirem a utilidade de categorias funcionais como a "esquiva experiencial", Hayes e cols. (1996) fazem duas afirmaes que sugerem os limites daquelas categorias. Primeiro, afirmam que um indicador da utilidade da categoria seria ver se ela "prove um adendo til a categorias de sndrome atuais" (p. 1158) - neste caso, as categorias funcionais comporiam um recurso adicional a sistemas como o DSM. Segundo, afirmam que o objetivo de "dimenses diagnsticas funcionais" "chegar a anlises com utilidade para o tratamento" (p. 1161) - elas, portanto, no indicam de modo direto o tratamento apropriado, mas apenas o tipo de anlise que pode ser til para a definio do curso do tratamento. Funcionalidade e Instrumentalidade como Princpios do Recorte Analtico-Comportamental Algumas consideraes parecem pertinentes a partir dos argumentos de Hayes e Follette (1992) e da proposta de Hayes e cols. (1996). A primeira delas endereada alegao genrica de fracasso do princpio da anlise funcional como provedor de metodologias a serem empregadas indiscriminadamente no contexto clnico. A questo talvez recomende um passo anterior, que favorea a discusso da real possibilidade de emergncia de tais metodologias, uma vez que a expresso "contexto clnico" pode estar encobrindo uma diversidade de situaes de interveno. Ainda que se concorde com a necessidade de desenvolvimento de metodologias baseadas no princpio da anlise funcional, inclusive no sentido de explorar-se a possibilidade de sistemas classificatrios, parece haver limites para um tal projeto. Estes limites talvez justifiquem a dificuldade na proposio de categorias funcionais e na especificao do uso que se poder eventualmente fazer de tais categorias. Uma vez que se reconhea a diversidade das situaes que se apresentam na interveno clnica, tanto do ponto de vista
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da problemtica trazida pelo cliente, quanto em termos do repertrio requerido na interao com o terapeuta, torna-se evidente a impossibilidade de padronizao estrita dos procedimentos de avaliao e interveno. A definio de metodologias reguladas pelo princpio da anlise funcional talvez no possa ir muito alm da especificao de etapas que promovam hipteses sobre relaes de contingncia, testes destas hipteses e decises sobre cursos do tratamento. As possibilidades vislumbradas por Hayes e Follette (1992) chegam a sugerir, o que positivo, algumas categorias para o diagnstico da problemtica do cliente, que descrevem tipos especficos de contingncias e o controle por elas exercido sobre o comportamento geral do cliente (o que corresponderia etapa de formulao de hipteses sobre relaes de contingncia). Entretanto, os prprios autores reconhecem que aquelas categorias no esgotam as demandas no contexto do atendimento; embora possam suprir algumas das exigncias colocadas aos sistemas de classificao (por exemplo, comunicao) elas apenas "proveriam um quadro geral [para diagnstico e tratamento] que poderia complementar a aplicao individual da anlise funcional clssica" (Hayes & Follette, p. 358). Este seria o alcance de categorias como a "esquiva experiencial" (Hayes & cols., 1996), ou "desordem no seguimento de regras" (Hayes & Follette). Note-se, porm, que no so categorias que orientem de modo preciso a interveno, como a crtica ao DSM por vezes parece requerer. Um problema, portanto, construir um sistema classificatrio funcionalmente orientado e capaz de subsidiar todo processo de interveno; outro diferente especificar formal e minuciosamente a interveno dirigida por aquele diagnstico. Se a especificao de categorias funcionais deve ser perseguida para promover a anlise funcional no contexto clnico, originando, inclusive, condies para a avaliao comparativa de procedimentos alternativos de diagnstico e interveno por terapeutas comportamentais, tal especificao no poder suprimir a variabilidade daqueles procedimentos dentro dos limites definidos pelo sistema conceituai compartilhado. Hayes e Follette (1992) apontam que "muitos comportamentos tm mltiplas causas, muitas anlises funcionais diferentes podem implicar tratamentos que so parcialmente efetivos..." (p. 354). Conceitualmente, esse leque de possibilidades pode ser interpretado a partir da rejeio da noo de "unidades verdadeiras", apontada por Hayes e Follette, conforme indicado anteriormente, como coerente com uma verso mecanicista do behaviorismo. Na perspectiva contextualista do behaviorismo radical, no h propriedades bsicas ou formais que definam o comportamento, pois este se define por uma relao. Diferentes relaes podem ser abstradas/interpretadas do relato e da observao do comportamento, mais ou menos equivalentes a um ou outro conjunto de contingncias com as quais o indivduo interage. No haveria, ento, uma nica anlise funcional possvel, capaz de subsidiar uma interveno eficiente. Diferentes interpretaes, na medida em que se aproximam de diferentes conjuntos de contingncias da vida real do cliente, podem cumprir adequadamente aquele papel. Esta tese tambm defendida por Hawkins (1986), para quem "o nmero de

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S. N. Cavalcante e E. Z. Tourinho anlises funcionais alternativas de casos clnicos infinito, e mesmo o nmero de anlises funcionais precisas (efetivas) de um caso particular provavelmente muito grande no geral" (p. 373). Vale dizer, o apelo a um refinamento da anlise funcional no pode implicar a suposio de que h um nico e eficiente modo de analisar uma instncia particular de comportamento no contexto clnico, embora se possa invocar a instrumentalidade como critrio para o confronto de alternativas. Desse ponto de vista, a emergncia de sistemas funcionais talvez nem seja essencial para o desenvolvimento das metodologias demandadas na interveno clnica comportamental. Um segundo ponto, que se articula com o problema salientado acima, pode ser desdobrado a partir da tese de que "O principal problema [do DSM] no terico, mas pragmtico" (Hayes & Follette, 1992, p. 346). Embora argumentos contrrios utilidade do DSM tenham sido apresentados por Hayes e Follette, ajustificativa para a defesa do sistema enquanto "princpio" parece estar amparada em uma expectativa de utilidade - que seria possibilitada a partir de uma estreita ligao entre avaliao e tratamento, ainda a ser demonstrada pelo D S M . A insinuao de uma eventual complementaridade entre sistemas funcionais e sistemas baseados em sndromes parece encontrar amparo nesta tese. A critica utilidade da classificao proposta pela feita a partir da pertinncia do critrio contextualista (ou pragmtico) de verdade a uma explicao analtico-comportamental. Do ponto de vista contextualista uma explicao til (ou verdadeira) na medida em que favorece uma ao efetiva (Pepper, 1942/1970). Parece necessrio, porm, demarcar com maior preciso o que significa o critrio de instrumentalidade com o qual um behaviorista radical decidiria entre sistemas alternativos de classificao. Hayes e Follette (1992) buscam promover a construo de um sistema alternativo de categorizao das problemticas presentes no contexto clnico, compatveis com uma perspectiva de anlise behaviorista radical. Ao mesmo tempo, no aprofundam a discusso daquele critrio, quando concedem a possibilidade do DSM alcanar o requisito de coerncia e articulao entre diagnstico e tratamento, com o que ficaria acima das crticas que tm alguma consistncia. Anderson, Hawkins e Scotti (1997) apresentam a instrumentalidade como critrio de verdade partilhado pelo behaviorismo radical apontando: "A tradio pragmatista estabelece que o objetivo da anlise do comportamento a previso e o controle do comportamento. Nesta tradio, uma explicao til tanto quanto permite que se trabalhe com sucesso com o fenmeno de interesse. Em outras palavras, uma explicao 'verdadeira' uma explicao que leva ao efetiva.... Assim, nesta abordagem, qualquer explicao do comportamento que envolva eventos no materiais, ou que no identifique as variveis ambientais das quais o comportamento funo no considerada uma explicao til ou 'verdadeira'". (p. 159, itlico acrescentado) Anderson e cols. (1997) situam a instrumentalidade como um critrio que, de certo modo, antecedido por outra exigncia: a adequao da explicao ao recorte com o qual opera a anlise do comportamento. Na citao acima, esse recorte indicado em termos da relao do organismo com as "variveis ambientais das quais o comportamento funo". Pode-se argumentar, adicionalmente, que se trata de uma relao do organismo com variveis que lhe so externas, o que justificaria definir o recorte como externalista. A instrumentalidade converte-se ento num critrio que s pode ser cumprido quando o comportamento interpretado em termos da relao do organismo com o que ocorre a sua volta. A produo da previso e do controle so usualmente apontados como definidores da instrumentalidade como critrio de verdade para o behaviorismo radical. Todavia, tambm so pensados como decorrentes de anlises que relacionem o organismo a eventos que lhe so externos. Em acordo com esta tese, Hayes e Hayes (1992) salientam que "somente as afirmaes que apontam para eventos externos ao comportamento dos organismos estudados podem levar diretamente ao controle... Assim, o controle como objetivo fora uma nfase contextual na anlise psicolgica" (p. 239). Se instrumentalidade eqivale a previso e controle, estes so decorrentes de anlises externalistas do comportamento. Considerando-se, finalmente, que os sistemas de classificao das problemticas tipicamente psicolgicas devem emergir do confronto entre sistemas alternativos, a partir do que encerrem de valor instrumental, de sua capacidade de orientar positivamente a identificao e o tratamento daquelas problemticas, cumpre acrescentar que de uma tica behaviorista radical essa realizao depende de um esforo analtico pautado por uma perspectiva relacionai (no topogrfica, nem mecanicista) e externalista (no internalista). Ainda assim, a diversidade de possibilidades de interveno baseadas na anlise funcional sugere que uma questo anterior deve ainda ser examinada com cuidado: o que define a necessidade de sistemas de classificao e diagnstico para a interveno clnica de carter analtico-comportamental?

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Recebido em 17.07.1998 Primeira deciso editorial em 15.02.1999 Verso final em 08.04.1999 Aceito em 13.05.1999

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