Você está na página 1de 9

CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO

CAPÍTULO I

Dolor torácico

Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fe de Bogotá

E l dolor torácico es la segunda causa de


consulta en la mayoría de los servicios
de urgencias. No existe una estadística confia-
Existen tres problemas principales en el ma-
nejo de los pacientes con dolor torácico:

ble sobre su incidencia en Colombia. 1. Demora entre el inicio de los síntomas y la


llegada al hospital,
La causa de dolor torácico varía: puede ser de 2. Retardo en el diagnóstico de IAM y comien-
tipo osteomuscular (43%), o de origen cardía- zo del tratamiento adecuado.
co (45% a 69%). La proporción de pacientes 3. Diagnóstico incorrecto, principalmente en
que se hospitalizan por dolor torácico llega en pacientes con síntomas atípicos.
Europa hasta un 20%. Datos de Estados Uni-
dos muestran que en 17% de los pacientes el Las causas más frecuentes de dolor torácico
dolor torácico es por isquemia cardíaca y en se pueden apreciar en la tabla No.1.
8% por infarto agudo del miocardio (IAM).

TABLA No.1. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

Cardíaco No Cardiaco
Síndrome-coronario agudo Embolismo pulmonar
Pericarditis Costocondritis
Disección aórtica Gastrointestinal
Estenosis aórtica Enfermedad esofágica
Prolapso de válvula mitral Espasmo
Cardiomiopatía hipertrófica Reflujo
Angina microvascular Inflamación
Gastritis
Úlcera gástrica o duodenal
Colecistitis
Psiquíátrico
Desórdenes de pánico
Depresión
Criptogénico (desconocido)

367
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Más del 60% de los casos son de origen extra- Cómo debe proceder usted:
cardíaco, y de ellos 75% son de origen gastro- • Tome una aspirina de 500 mg masticada.
intestinal. • Llame inmediatamente a un médico o a un
servicio de urgencias.
Como el pronóstico y los resultados en el IAM • No espere a que los síntomas desaparez-
dependen de la oportunidad con que se ad- can; a pesar de sentirse mejor, su vida pue-
ministre el tratamiento, actualmente se intenta de seguir en peligro.
educar a la población para que consulte tem-
prano en caso de dolor torácico con un pro- La segunda puerta. El médico general: En
grama llamado “las cinco puertas”, a saber: un dolor torácico agudo y prolongado, rara vez
es difícil el diagnóstico. Si no es causado por
Primera puerta. El paciente. Los pacientes un trauma, el diagnóstico diferencial debe in-
suelen acudir tarde al departamento de urgen- cluir IAM, disección aórtica, tromboembolismo
cias ya sea por la edad, la creencia que todo pulmonar, neumotórax u otras afecciones vas-
ataque cardíaco es mortal, el vivir en área ru- culares o pulmonares que requieren atención
ral y/o pertenecer a un estrato socioeconómico inmediata. Los pacientes deben ser referidos
bajo. Se propone la educación, para llevar a a un servicio de urgencias donde al menos
consulta inmediata a pacientes de alto riesgo, pueda tomarse un ECG de 12 derivaciones y
con mensajes como los siguientes: hacer pruebas de laboratorio.

• El diagnóstico y tratamiento tempranos Pacientes con dolor torácico en reposo mayor


pueden salvarle la vida. de 20 minutos sugestivo de síndrome corona-
• Molestias y síntomas en el pecho indican rio agudo, o aquellos con inestabilidad hemo-
una enfermedad seria que puede amena- dinámica, síncope reciente o presíncope, de-
zar su vida. ben ser remitidos inmediatamente al servicio
• Los síntomas varían y pueden aparecer de urgencias o a una unidad especializada en
como dolor torácico, opresión, disnea, peso manejo de dolor torácico.
en el pecho o apenas una molestia leve.
• El dolor se puede irradiar a la mandíbula, Si el paciente está a más de dos horas de
los brazos, la nuca o la espalda. dicho servicio, varios estudios han demostra-
• El inicio puede ser gradual, agudo o intermi- do el valor del tratamiento trombolítico prehos-
tente. pitalario, con reducción de la mortalidad has-
• Cuando por la molestia torácica hay que ta en un 17%, si se confirma con certeza el
suspender la actividad normal o si aquella diagnóstico de IAM.
se acompaña de sudor frío, náusea, vómi-
to, mareo o desmayo, miedo o ansiedad, Recomendaciones:
todo ello indica enfermedad severa mien- • El grado o intensidad de los síntomas es
tras no se demuestre lo contrario. pobre indicador del riesgo, aunque el tipo
• Por otra parte, dolor que varía con la inspi- de molestia torácica, su patrón de irradia-
ración, los cambios de posición o la ingesta ción y los síntomas concomitantes, como
de comida, está bien localizado en la pa- diaforesis, náusea, sudor frío, o palidez,
red torácica y se exacerba con la palpación, señalan un cuadro potencialmente grave.
suele indicar una afección menos severa. • Un paciente con inestabilidad hemodiná-
mica (hipotensión, shock) o que presente
arritmia (bradicardia o taquicardia) necesi-

368
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO

ta atención inmediata sin importar cuál sea por el personal de la ambulancia son: estable-
la causa. cer si hay signos vitales adecuados, estabilizar
• Si se sospecha IAM debe seguirse la guía al paciente, iniciar un diagnóstico y prevenir
preparada para el efecto. el desarrollo de complicaciones y daño perma-
nente. Lo primero que se debe decidir es si el
La tercera puerta. El centro de atención de paciente necesita tratamiento de emergencia.
ambulancias: las fases de atención en el cen- El próximo paso es obtener un ECG, ya que
tro de ambulancias siguen el siguiente orden: su obtención prehospitalaria ha demostrado
reducir la mortalidad en estos pacientes. El
1. Identificación del problema a nivel sintomá- trazado debe ser transmitido al hospital para
tico, no diagnóstico. valoración por el médico. Debe obtenerse una
2. Determinar la prioridad y el nivel de muestra de sangre para medición rápida de
atención. troponina, antes de llegar al hospital. Cuando
3. Despachar la ambulancia con indicaciones hay médico en la ambulancia se deben iniciar
adecuadas. Los despachadores deben los tratamientos arriba mencionados.
tener entrenamiento formal y estar certifi-
cados. Recomendaciones
• La mayoría de los pacientes en ambulan-
Recomendaciones: cia necesitan atención urgente. La primera
• Valorar los síntomas y signos para esta- prioridad es la valoración de signos vitales
blecer la prioridad de atención, no para ha- y estabilización del enfermo.
cer un diagnóstico. • Las acciones tomadas pueden depender
• Enviar una ambulancia inmediatamente de quien valoró el paciente, si un médico o
donde cualquiera de las siguientes condi- un paramédico.
ciones estén presentes: • Si es posible, tomar e interpretar un ECG
- Molestia severa (dolor, opresión severa, en 5 minutos.
dificultad para respirar) por más de 15
minutos al momento de la llamada. Quinta puerta. El hospital: el personal admi-
- Localización en cualquier parte del pe- nistrativo de urgencias (porteros, administra-
cho incluyendo cuello, brazos, espalda dores y personal de seguridad) debe estar en-
y abdomen alto. trenado para reconocer aquellos pacientes
- Asociación con diaforesis, náusea y que requieran evaluación inmediata por el tria-
vómito. ge de enfermería y deban ser ingresados di-
- Si es un paciente mayor de 30 años, con rectamente a la sala de emergencias. Ya se
angina ya conocida o ataque cardíaco han mencionado los síntomas y signos princi-
previo; si el dolor se extiende al brazo pales. Las enfermeras del triage deben estar
derecho o si hay pérdida intermitente de entrenadas para reconocer los pacientes con
conciencia, se debe sospechar un IAM probable síndrome coronario agudo y otras
que requiere atención más rápida. condiciones que amenacen la vida.
- La ambulancia debe estar provista para
el manejo de un posible paro cardiorres- Deben tenerse en cuenta los siguientes ante-
piratorio. cedentes:
• Angina previa, infarto del miocardio, angio-
La cuarta puerta. La ambulancia: los objeti- plastia coronaria o stent previo, revascula-
vos principales en la valoración y tratamiento rización miocárdica previa.

369
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

• Dolor que mejoró con nitroglicerina. La enfermera de urgencias debe ingresar al


• Factores de riesgo coronario: hipertensión, paciente mientras termina de hacer un interro-
diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, gatorio rápido y se toma un ECG; antes de 10
hipercolesterolemia, historia familiar, uso de minutos el paciente debe ser valorado por el
cocaína. médico. Muchas unidades de dolor torácico
• Medidas especiales deberán tomarse en tienen un algoritmo especialmente diseñado
pacientes con falla cardíaca o accidente para hacer esta tarea más eficiente, como el
cerebrovascular previos, recordando que empleado en la Fundación Santafé de Bogo-
ancianos, mujeres y diabéticos pueden pre- tá (Gráfico No.1).
sentar dolor torácico atípico.

Gráfico No.1
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS DEL DOLOR TORÁCICO

- Triage: Queja principal de molestia/dolor torácico o equivalente de angina Fecha____/____/____


- Colocar monitor cardíaco y obtener imagen Hora _________
- SV: PA Brazo Der ____/_____ Izq____/____ FC_____ FR____ T_____ Hora _________
- Pulso-oximetría al aire, luego O2 por cánula a SaO2 >91% Hora _________
- ECG de doce derivaciones en 5 minutos (Si es inferior también derecho) Hora _________
- Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Hora _________

- Obtener la siguiente información con respuestas cortas mientras se toma el ECG


Sexo Hombre Mujer
Edad Años
Peso Kg
Molestia o dolor torácico ahora Sí No
Tiempo total de dolor Horas
Disnea Sí No
Diaforesis Sí No
Irradiación
-Donde? Espalda Mandíbula Brazo Izq. Brazo Der. Otro(cual)
Náusea y vómito Sí No
Mejoría con nitroglicerina Sí No
Infarto previo Sí No
Angioplastia o stent previo Sí No
Cirugía cardiaca previa Sí No
Hipertensión Sí No
Diabetes mellitus Sí No
Hipercolesterolemia Sí No
Historia familiar enf. coronaria Sí No
Tabaquismo Actual Suspendido
Uso de cocaína última semana Sí No
Uso de Viagra en últimas 24 horas Sí No

ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _________

META : 10 MINUTOS PARA HACER LAS TAREAS ANTERIORES

370
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO

PACIENTE DE ALTO RIESGO


Si el paciente es de alto riesgo, seguir el si-
guiente algoritmo (Gráfico No. 2):

Gráfico No. 2
ALGORITMO No. 1: VALORACIÓN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS, PACIENTES DE ALTO RIESGO

Dolor Torácico
Evidencia de compromiso hemodinámico, síntomas disautonomía, cianosis o sugestivo.

Valoración inmediata (<10 min) Tratamiento General


Signos vitales con presión arterial Oxígeno por cánula
Saturación de oxígeno Acceso intravenoso
ECG de doce derivaciones Cristaloides IV si hay hipotensión
Historia Clínica Dirigida Nitroglicerina IV si hay hipertensión
Niveles de marcadores séricos iniciales Morfina IV (Si el dolor no mejora con NTG)
Determinación de electrolitos y coagulación

Valorar ECG inicial de 12 derivaciones y la Historia Clínica

Opresión retroesternal fuerte Dolor pleurítico u Dolor intenso, Dolor pleurítico Ninguno de los
intensidad, equivalente opresivo, cianosis, migra a la espalda. taquipnea, disnea. anteriores con
anginoso. Examen físico taquipnea, PaO2 y Diferencia de Ausencia ruidos ECG normal.
normal, cuarto ruido, PCO2 bajos. pulsos en ambos en un hemitórax Rx tórax normal
estertores. Supradesnivel Segundo ruido brazos. Soplo Rx tórax
del ST o bloqueo rama fuerte. aórtico diastólico neumotórax.
izquierda nuevo. Cambios nuevo Rx tórax -
del ST y la onda T altamente ampliación Posible SCA
sugestivo de isquemia. mediastino. Gastrrointestinal.
Neumotórax Continuar
ECG puede ser normal.
estudio
Embolismo
Pulmonar Disección
Síndrome Aórtica
Coronario
Agudo

371
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El paciente debe ser tratado de acuerdo a las tes se dividen en cinco grupos de acuerdo con
guías diseñadas para cada una de esas afec- los hallazgos clínicos y el ECG según el si-
ciones. Como la enfermedad isquémica car- guiente algoritmo:
díaca es la más frecuente de ellas, los pacien-

Gráfico No. 3

VALORACIÓN DE DOLOR
TORÁCICO

Historia Clínica-
Electrocardiograma

Supradesnivel del ST o Infradesnivel del ST o <30 min síntomas típicos o Diagnóstico Claro No
Síntomas Típicos
Bloqueo de Rama Izquierda Inversión onda T o Enfermedad atípicos prolongados, ECG Relacionado con
Cambios mínimos ECG
Nuevo Coronaria conocida no diagnóstico, no historia Síndrome Coronario
o ECG normal
Síntomas Típicos Síntomas Típicos de enfermedad coronaria Agudo

ALTA PROBABILIDAD ALTA PROBABILIDAD


INFARTO DEL ANGINA INESTABLE PROBABILIDAD BAJA
MIOCARDIO ANGINA INESTABLE DOLOR TORÁCICO
ALTO RIESGO O O MODERADA DE NO CARDIACO
CON ONDA Q BAJA PROBABILIDAD
IM NO Q ANGINA INESTABLE
INFARTO

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5

Paraclínicos de acuerdo a Dx Valoración


REPERFUSIÓN UCI UNIDAD INTERMEDIA OBSERVACIÓN especialidad correspondiente
HOSPITALIZAR UCI TRATAMIENTO INTENSIVO TELEMETRÍA 23 H 6 a 9 HORAS Hospitalización servicio correspondiente
Remisión a consulta dolor torácico

Paciente elegible No elegible para CPKT-mb seriada CPKT-mb seriada CPKT-mb seriada
reperfusión reperfusión Troponina (Máximo 2) Troponina Troponina
(Menos de 12 horas) (Más de 12 horas) ECG Seriado ECG Seriado ECG Seriado

Choque Asa - NTG -


Asa - NTG Asa - Heparina Asa - Heparina
Cardiogénico o CI Heparina
Betabloqueador NTG Betabloqueador
trombolisis? SI: Betabloqueador
IECA Betabloqueador Reposo
ANGIOPLASTIA Inhibidor GP IIb/IIIa
Estatina Reposo
PRIMARIA IECA-Estatina

Hemodinamia Marcadores
Si hay dolor Coronariografía o Marcadores Marcadores Marcadores
disponible <30 negativos o ECG
recurrente Estratificación no positivos o cambios negativos o ECG positivos o cambios
min? SI: sin cambios
Hemodinamia Invasiva de ECG sin cambios de ECG
ANGIOPLASTIA asintomático
asintomáticos
PRIMARIA

Otros Prueba de Prueba de


Cambiar a estrés MIBI en Cambiar a estrés MIBI en
pacientes:
nivel 1 o 2 reposo si tiene nivel 1 o 2 reposo si tiene
TROMBOLISIS
dolor dolor

372
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO

PACIENTES DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO:

En el gráfico No. 4 se resumen las claves diag-


nósticas y en la tabla No. 2 otras causas extra-
cardíacas del dolor torácico.

Gráfico No. 4 ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DE DOLOR TORÁCICO

Dolor torácico:
Intensidad?
Duración?
Localización?
Irradiación?
Cambios con la posición o el movimiento?
Influenciado por la ingesta de comida o líquidos?
Reacción a la nitroglicerina?

Dolor cutáneo Dolor Visceral

Cardiaco No cardíaco
Músculo
Esqueleto
Piel

No isquémico Pulmón
Isquémico
Gastrointestinal
Aorta
Mediastino
Psiquiátrico
Miocarditis
Infarto Agudo Miocardio Cardiomiopatía
Síndrome Coronario Pericarditis
Agudo

373
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Tabla No 2. DOLOR TORÁCICO (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)

Enfermedad Signos y síntomas diferenciales


Reflujo gastroesofágico No cambios electrocardiográficos.
Espasmo esofágico Pirosis.
Empeora al acostarse pero también con el esfuerzo.
Causa común de dolor torácico.
Embolismo pulmonar No congestión pulmonar en radiografía.
Puede simular infarto inferior: elevación del ST en DII, DIII, (AVF).
PaO2 y PaCO2 disminuidos.
Hiperventilación.
Hiperventilación Síntoma principal: disnea.
Frecuentemente pacientes jóvenes.
Adormecimiento de las manos, mareo.
PaCO2 disminuido, PaO2 normal o elevado.
Una enfermedad orgánica puede ser la desencadenante.
Neumotórax espontáneo Disnea es el síntoma principal.
Cambios en radiografía y la auscultación.
Dolor localizado en un hemitórax y limita la respiración.
Disección aórtica Dolor severo que migra a la espalda.
Disección tipo A: algunas veces obstrucción del ostium coronario derecho con signos de infarto
inferoposterior.
A veces mediastino amplio en radiografía de tórax.
Soplo de regurgitación aórtica de reciente aparición.
Pericarditis Empeora con la respiración, mejora al sentarse y empeora al acostarse.
Frote pericárdico.
Elevación generalizada del ST sin depresión recíproca.
Pleuritis Dolor tipo punzada con la inspiración.
Tos es el síntoma más frecuente.
Cambios en la radiografía de tórax.
Costocondral Dolor a la palpación.
El dolor puede cambiar con la respiración.
Herpes Zoster temprano No cambios electrrocardiográficos.
Rash o erupción ampollosa.
Parestesia localizada antes del rash.
Extrasístoles Transitorias a nivel del ápex.
Úlcera péptica, colecistitis Dolor en epigastrio.
Dolor intenso abdominal a la palpación.
El infarto inferior puede simular un abdomen agudo.
Depresión Sensación de pesadez continua en tórax.
No relacionado con ejercicio.
ECG normal.
Isquemia miocárdica Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad con síntomas disautonómicos, irradiado a man-
díbula, cuello, hombros, ambos brazos o la espalda.
Presencia de factores de riesgo o antecedentes de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad
arterial periférica.
Supradesnivel o infradesnivel deel ST o inversión de la onda T.
Pocos pacientes pueden tener ECG normal.

374
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Otros. Gases arteriales, química sanguínea


(hemograma completo, creatinina, glicemia),
Electrocardiograma: necesario para identi- tomografía axial computadorizada (TAC) o
ficar isquemia miocárdica o también hipertro- resonancia nuclear magnética si se sospecha
fia ventricular izquierda, bloqueo de rama o disección aórtica; gammagrafía pulmonar o
sobrecarga ventricular derecha en pacientes TAC para descartar tromboembolismo pulmo-
con embolismo pulmonar. La elevación locali- nar; prueba de estrés con ejercicio en pacien-
zada del ST es diagnóstica de IAM en 80% a tes seleccionados. La perfusión con radioisó-
90% de los casos. Sin embargo, sólo el 30- topos (isonitrilos Tc99m) es útil para detectar
40% de los pacientes con dolor torácico que isquemia miocárdica. El ecocardiograma pue-
tienen un IAM presentan inicialmente dicha de mostrar zonas de hipoquinesia en pacien-
elevación. Cerca de un tercio de los pacientes tes con infarto previo. El ecocardiograma
admitidos a urgencias por dolor torácico tienen transesofágico es el método de elección para
un ECG normal; de ellos, entre el 5% y el 40% el diagnóstico de disección aórtica, con sen-
desarrollarán un IAM. El pronóstico a corto y sibilidad y especificidad cercanas al 98%.
a largo plazo dependerá del ECG inicial el cual
sirve, además, para decidir tratamiento rápi-
do según las guías preparadas al efecto.
LECTURAS RECOMENDADAS
Marcadores cardíacos: los marcadores bio-
químicos sirven para detectar o excluir necro- 1. Bernal M. Prevención de enfermedad coronaria.
sis miocárdica. Las más usadas son la tropo- Rev Col Cardiol 2001; 8: 36-39.
nina, la creatinfosfoquinasa y la mioglobina. 2. Braunwald E., Antman EM, Beasley JW, et al.
La mioglobina, determinada entre 3 y 6 horas ACC/AHA Guidelines for the management of
patients with unstable angina and non ST-segment
después del episodio, tiene un valor predictivo
elevation myocardial infarction. A Report of the
negativo de 89%. American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.
Radiografía de tórax. Debe practicarse ruti- JACC 2000; 36:970-1062.
nariamente en pacientes con dolor torácico en 3. Erhardt L, Herliz J, Bossaert MH, et al. Task Force
urgencias, 25% de ellos mostrarán signos de on management for chest pain. European Heart
edema pulmonar, neumonía o cardiomegalia. Journal 2002; 23:1153-1176.
La radiografía de tórax no es necesaria en pa-
cientes definidos como de bajo riesgo.

375

Você também pode gostar