Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
CAPÍTULO I
Dolor torácico
Mónica Jaramillo, MD
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares
Fundación Santa Fe de Bogotá
Cardíaco No Cardiaco
Síndrome-coronario agudo Embolismo pulmonar
Pericarditis Costocondritis
Disección aórtica Gastrointestinal
Estenosis aórtica Enfermedad esofágica
Prolapso de válvula mitral Espasmo
Cardiomiopatía hipertrófica Reflujo
Angina microvascular Inflamación
Gastritis
Úlcera gástrica o duodenal
Colecistitis
Psiquíátrico
Desórdenes de pánico
Depresión
Criptogénico (desconocido)
367
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Más del 60% de los casos son de origen extra- Cómo debe proceder usted:
cardíaco, y de ellos 75% son de origen gastro- • Tome una aspirina de 500 mg masticada.
intestinal. • Llame inmediatamente a un médico o a un
servicio de urgencias.
Como el pronóstico y los resultados en el IAM • No espere a que los síntomas desaparez-
dependen de la oportunidad con que se ad- can; a pesar de sentirse mejor, su vida pue-
ministre el tratamiento, actualmente se intenta de seguir en peligro.
educar a la población para que consulte tem-
prano en caso de dolor torácico con un pro- La segunda puerta. El médico general: En
grama llamado “las cinco puertas”, a saber: un dolor torácico agudo y prolongado, rara vez
es difícil el diagnóstico. Si no es causado por
Primera puerta. El paciente. Los pacientes un trauma, el diagnóstico diferencial debe in-
suelen acudir tarde al departamento de urgen- cluir IAM, disección aórtica, tromboembolismo
cias ya sea por la edad, la creencia que todo pulmonar, neumotórax u otras afecciones vas-
ataque cardíaco es mortal, el vivir en área ru- culares o pulmonares que requieren atención
ral y/o pertenecer a un estrato socioeconómico inmediata. Los pacientes deben ser referidos
bajo. Se propone la educación, para llevar a a un servicio de urgencias donde al menos
consulta inmediata a pacientes de alto riesgo, pueda tomarse un ECG de 12 derivaciones y
con mensajes como los siguientes: hacer pruebas de laboratorio.
368
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
ta atención inmediata sin importar cuál sea por el personal de la ambulancia son: estable-
la causa. cer si hay signos vitales adecuados, estabilizar
• Si se sospecha IAM debe seguirse la guía al paciente, iniciar un diagnóstico y prevenir
preparada para el efecto. el desarrollo de complicaciones y daño perma-
nente. Lo primero que se debe decidir es si el
La tercera puerta. El centro de atención de paciente necesita tratamiento de emergencia.
ambulancias: las fases de atención en el cen- El próximo paso es obtener un ECG, ya que
tro de ambulancias siguen el siguiente orden: su obtención prehospitalaria ha demostrado
reducir la mortalidad en estos pacientes. El
1. Identificación del problema a nivel sintomá- trazado debe ser transmitido al hospital para
tico, no diagnóstico. valoración por el médico. Debe obtenerse una
2. Determinar la prioridad y el nivel de muestra de sangre para medición rápida de
atención. troponina, antes de llegar al hospital. Cuando
3. Despachar la ambulancia con indicaciones hay médico en la ambulancia se deben iniciar
adecuadas. Los despachadores deben los tratamientos arriba mencionados.
tener entrenamiento formal y estar certifi-
cados. Recomendaciones
• La mayoría de los pacientes en ambulan-
Recomendaciones: cia necesitan atención urgente. La primera
• Valorar los síntomas y signos para esta- prioridad es la valoración de signos vitales
blecer la prioridad de atención, no para ha- y estabilización del enfermo.
cer un diagnóstico. • Las acciones tomadas pueden depender
• Enviar una ambulancia inmediatamente de quien valoró el paciente, si un médico o
donde cualquiera de las siguientes condi- un paramédico.
ciones estén presentes: • Si es posible, tomar e interpretar un ECG
- Molestia severa (dolor, opresión severa, en 5 minutos.
dificultad para respirar) por más de 15
minutos al momento de la llamada. Quinta puerta. El hospital: el personal admi-
- Localización en cualquier parte del pe- nistrativo de urgencias (porteros, administra-
cho incluyendo cuello, brazos, espalda dores y personal de seguridad) debe estar en-
y abdomen alto. trenado para reconocer aquellos pacientes
- Asociación con diaforesis, náusea y que requieran evaluación inmediata por el tria-
vómito. ge de enfermería y deban ser ingresados di-
- Si es un paciente mayor de 30 años, con rectamente a la sala de emergencias. Ya se
angina ya conocida o ataque cardíaco han mencionado los síntomas y signos princi-
previo; si el dolor se extiende al brazo pales. Las enfermeras del triage deben estar
derecho o si hay pérdida intermitente de entrenadas para reconocer los pacientes con
conciencia, se debe sospechar un IAM probable síndrome coronario agudo y otras
que requiere atención más rápida. condiciones que amenacen la vida.
- La ambulancia debe estar provista para
el manejo de un posible paro cardiorres- Deben tenerse en cuenta los siguientes ante-
piratorio. cedentes:
• Angina previa, infarto del miocardio, angio-
La cuarta puerta. La ambulancia: los objeti- plastia coronaria o stent previo, revascula-
vos principales en la valoración y tratamiento rización miocárdica previa.
369
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
Gráfico No.1
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS DEL DOLOR TORÁCICO
370
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
Gráfico No. 2
ALGORITMO No. 1: VALORACIÓN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS, PACIENTES DE ALTO RIESGO
Dolor Torácico
Evidencia de compromiso hemodinámico, síntomas disautonomía, cianosis o sugestivo.
Opresión retroesternal fuerte Dolor pleurítico u Dolor intenso, Dolor pleurítico Ninguno de los
intensidad, equivalente opresivo, cianosis, migra a la espalda. taquipnea, disnea. anteriores con
anginoso. Examen físico taquipnea, PaO2 y Diferencia de Ausencia ruidos ECG normal.
normal, cuarto ruido, PCO2 bajos. pulsos en ambos en un hemitórax Rx tórax normal
estertores. Supradesnivel Segundo ruido brazos. Soplo Rx tórax
del ST o bloqueo rama fuerte. aórtico diastólico neumotórax.
izquierda nuevo. Cambios nuevo Rx tórax -
del ST y la onda T altamente ampliación Posible SCA
sugestivo de isquemia. mediastino. Gastrrointestinal.
Neumotórax Continuar
ECG puede ser normal.
estudio
Embolismo
Pulmonar Disección
Síndrome Aórtica
Coronario
Agudo
371
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El paciente debe ser tratado de acuerdo a las tes se dividen en cinco grupos de acuerdo con
guías diseñadas para cada una de esas afec- los hallazgos clínicos y el ECG según el si-
ciones. Como la enfermedad isquémica car- guiente algoritmo:
díaca es la más frecuente de ellas, los pacien-
Gráfico No. 3
VALORACIÓN DE DOLOR
TORÁCICO
Historia Clínica-
Electrocardiograma
Supradesnivel del ST o Infradesnivel del ST o <30 min síntomas típicos o Diagnóstico Claro No
Síntomas Típicos
Bloqueo de Rama Izquierda Inversión onda T o Enfermedad atípicos prolongados, ECG Relacionado con
Cambios mínimos ECG
Nuevo Coronaria conocida no diagnóstico, no historia Síndrome Coronario
o ECG normal
Síntomas Típicos Síntomas Típicos de enfermedad coronaria Agudo
Paciente elegible No elegible para CPKT-mb seriada CPKT-mb seriada CPKT-mb seriada
reperfusión reperfusión Troponina (Máximo 2) Troponina Troponina
(Menos de 12 horas) (Más de 12 horas) ECG Seriado ECG Seriado ECG Seriado
Hemodinamia Marcadores
Si hay dolor Coronariografía o Marcadores Marcadores Marcadores
disponible <30 negativos o ECG
recurrente Estratificación no positivos o cambios negativos o ECG positivos o cambios
min? SI: sin cambios
Hemodinamia Invasiva de ECG sin cambios de ECG
ANGIOPLASTIA asintomático
asintomáticos
PRIMARIA
372
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
PACIENTES DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO:
Dolor torácico:
Intensidad?
Duración?
Localización?
Irradiación?
Cambios con la posición o el movimiento?
Influenciado por la ingesta de comida o líquidos?
Reacción a la nitroglicerina?
Cardiaco No cardíaco
Músculo
Esqueleto
Piel
No isquémico Pulmón
Isquémico
Gastrointestinal
Aorta
Mediastino
Psiquiátrico
Miocarditis
Infarto Agudo Miocardio Cardiomiopatía
Síndrome Coronario Pericarditis
Agudo
373
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
374
CAPÍTULO I: DOLOR TORÁCICO
375