Flvia Helosa dos Santos

Neuropsicologia e Senescncia1
Flvia Helosa dos Santos Faculdade de Cincias e Letras de Assis - Unesp

Resumo: A neuropsicologia um campo de atuao recente no Brasil e, portanto, vido por investimentos em formao, atuao e pesquisa cientfica. O objetivo do presente artigo caracterizar os prejuzos de memria evidenciados por meio de avaliao neuropsicolgica na senescncia, suas possveis relaes com o comprometimento cognitivo leve e demncia. A reabilitao neuropsicolgica apresentada como alternativa para os indivduos que demonstrem perdas em seu funcionamento cognitivo. Palavras-chave: neuropsicologia; envelhecimento; demncia; reabilitao.

Envelhecimento De acordo com dados do IBGE de 1994, estima-se que crescer de 8.9% para 18.8% o percentual de brasileiros com mais de 60 anos de idade, at o ano 2025. Tornam-se cruciais a caracterizao e a assistncia s necessidades destes grupos etrios. Um estudo recente de Laurenti & Lebro, realizado pelo SABE - Sade, BemEstar e Envelhecimento, numa parceria da Faculdade de Sade Pblica da USP, Organizao Pan-Americana da Sade e Fapesp, avaliou 2.143 idosos residentes na cidade de So Paulo com idade acima de 60 anos. Este grupo etrio apresentava idade mdia de 69 anos, com predomnio de mulheres (60%). Dentre os vrios aspectos investigados pelo SABE, foi de particular interesse a identificao de que 60% destes idosos possuem menos de 7 anos de escolaridade. Problemas cognitivos, observados em 11% da amostra, foram mais freqentes em idosos que nunca foram escola (em 17%) do que em idosos com mais de sete anos de estudo (apenas 1% relatou dificuldades) (Pivetta, 2003). Uma pesquisa transcultural da Dra. Snia Brucki, realizada nos anos 90 entre idosos de diferentes regies brasileiras, demonstrou o perfil das queixas subjetivas de memria. Dentre as queixas mnemnicas mais freqentes para idosos da classe mdia em So Paulo esto: nomes, locais nos quais foram deixados objetos, nmero de telefone que acabou de olhar, palavras. Para idosos ribeirinhos de Manaus: esquecer onde colocou objetos; estrias contadas; ter de fazer esforo para lembrar uma
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Conferncia ministrada no curso pr-congresso Sistemas de Memria: Funcionamento tpico, atpico e reabilitao do I Congresso Internacional sobre Deficincia Mental e Envelhecimento (Fevereiro/2004, So Paulo, Brasil).

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determinada situao ou necessidade imediata e esquecimento de recados so mais freqentes (Brucki, 2004). Fatores como depresso e ansiedade podem estar subjacentes a essas queixas, que so prevalecentes em mulheres e parecem ocorrer quando os indivduos esto cansados ou fora de suas atividades rotineiras (Brucki, 2004). Entretanto, as queixas mnemnicas subjetivas dos idosos precisam ser investigadas, tendo em vista a preveno e o tratamento de possveis processos degenerativos, quadros psiquitricos ou disfunes reativas ao uso de medicamentos psicoativos. A Neuropsicologia um ramo das neurocincias e uma especialidade regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia dedicada a investigao, avaliao e reabilitao de funes cognitivas, considerando os eventos que ocorrem no sistema nervoso central e os fatores ambientais subjacentes ao seu funcionamento tpico e atpico. A avaliao neuropsicolgica na senescncia tem um papel fundamental no diagnstico diferencial entre comprometimento cognitivo leve e demncia (Conselho Federal de Psicologia, 2004). Entretanto, concomitante a esta avaliao realizada pelo psiclogo, o mdico deve investigar, por meio do exame clnico: distrbios metablicos, endocrinopatias; efeito de medicamentos tanto para afeces sistmicas, como drogas com ao direta do sistema nervoso central (SNC), como neurolpticos, ansiolticos, etc. Tambm a avaliao da acuidade auditiva ou visual por especialistas torna-se necessria. Os dficits detectados nos testes neuropsicolgicos s sero entendidos como indicativos de prejuzo na memria se contrapostos a estes fatores. Em geral, a avaliao neuropsicolgica da memria revela que alguns sistemas de memria2 encontram-se preservados no idoso, tais como: a Memria de Procedimento e Pr-ativao: capacidade de dirigir, ler, tarefas de completar palavras, leitura de palavras invertidas; a Memria Semntica: lembrar o sabor de uma fruta, a capital de um pas, a voz de um ente querido, elementos de uma dada categoria; a Memria Operacional Verbal, medida pela recordao imediata de uma seqncia de dgitos ou letras. Em contrapartida, encontram-se comprometidas a Memria Episdica: lembrarse de um evento pessoal e suas circunstncias e a Memria Prospectiva: tomar uma medicao a cada oito horas ou lembrar de desligar o forno em meia hora. Alm disso, a capacidade da Memria Operacional, isto , manter uma informao ativa circunstancialmente, apresenta comprometimento3. Segundo Drachman (1997), as alteraes neurobiolgicas da idade subjacentes a este prejuzo cognitivo podem ocorrer em diferentes nveis: perdas em sistemas (complexo hipocampal, ncleos da base, sistema colinrgico), perdas neuronais (sinapses diminudas, lentido do fluxo axoplasmtico, decrscimo na plasticidade) mecanismos moleculares e celulares (apoptose, danos secundrios aos radicais livres, mudanas proticas). Numa tentativa para esclarecer a natureza destes dficits, Moscovitch & Winocur (1995) avaliaram tanto pacientes com leses frontais quanto idosos, e observaram que ambos os grupos so prejudicados em testes que requerem recordao da ordem temporal de material apresentado, recordao da origem das informaes, memria
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Para reviso conceitual e histrica dos sistemas de memria ver Bueno, O. F. A., & Oliveira, M.G.M. (2004). Memria e Amnsia In: Andrade, V.M., Santos, F.H., & Bueno, O.F.A. (orgs.). Neuropsicologia Hoje (p.165-234). So Paulo: Artes Mdicas. 3 Para reviso literria ver Brucki (2004).

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operacional e recordao livre de material organizado, portanto, tarefas de memria que envolvem estratgia ou componentes inibitrios. De acordo Anderson & Craik (2000), idosos podem sofrer um dficit de inibio dos mecanismos para supresso da ativao de informaes irrelevantes s tarefas: 1) so mais susceptveis distrao com informaes irrelevantes; 2) exibem uma manuteno mais prolongada de informaes irrelevantes; 3) recordam-se mais facilmente de informaes que tinham sido sugeridas a esquecer; 4) experimentam maior interferncia da memria. A partir dos anos 60 os pesquisadores se dedicaram a distinguir um esquecimento benigno da senescncia de um esquecimento maligno (demncia). Outros termos e descries surgiram na dcada de 80 at os recentes critrios que definem o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL): queixa de memria, preferencialmente confirmada por um familiar, prejuzo mnemnico em testes neuropsicolgicos ajustados para idade e escolaridade, demais funes cognitivas preservadas e atividades da vida diria intactas, portanto, na ausncia de demncia (Petersen et al, 2001). O objetivo destes pesquisadores era investigar se o CCL seria um estgio intermedirio entre o envelhecimento normal e a demncia.

Demncia A demncia um dos diagnsticos mais prevalentes na senescncia, caracterizado por dficit mnemnico e em pelo menos uma outra funo cognitiva, observado na avaliao neuropsicolgica; bem como por indicadores da avaliao neurolgica, exames laboratoriais e radiolgicos. Existem diversos tipos de demncia, algumas com comprometimento estrutural do SNC que podem ser primrias, como Doena de Parkinson, ou secundrias, como por tumor; outras ocorrem sem comprometimento estrutural do SNC, as metablicas (ex. por carncia de vitamina B12) ou a endcrina por hipotireoidismo (American Psychiatric Association, DSM-IV, 1995). A Doena de Alzheirmer (DA) uma enfermidade crnica e degenerativa, que se classifica entre as demncias primrias por comprometimento do SNC, caracterizada por uma perda progressiva da capacidade intelectual. Associa-se a uma produo excessiva de fragmentos amiloidognicos da protena -amilide) e ao acmulo de emaranhados neurofibrilares constitudos por filamentos de protena tau nos neurnios que sofreram fosforilao anormal. A perda de neurnios colinrgicos, principalmente no prosencfalo basal, uma das causas do dficit de aprendizado e da memria observados na DA (Nitrini & Caramelli, 1997). As terapias medicamentosas4 mais amplamente utilizadas em DA visando melhora cognitiva so vasodilatadores (diidroergotamina), agonistas muscarnicos (arecolina, pilocarpina) e anticolinestersicos (fisostigmina, tacrina, E2020, donezepil, galantamina). Medicamentos anticolinrgicos no so recomendveis, pois, podem causar ou agravar os distrbios cognitivos (Nitrini & Caramelli, 1997). A ao preventiva dos antiinflamatrios (glicocorticides, aspirina) est sendo investigada, enquanto que os antioxidantes (vitamina E, selegilina, ginkobiloba) tendem a retardar o desenvolvimento da DA. Em geral, o declnio torna-se mais evidente quando a
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Estudos psicofarmacolgicos esto constantemente avanando, recomenda-se a busca freqente de informaes atualizadas.

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medicao interrompida. importante destacar que estes medicamentos so efetivos apenas em pessoas com disfunes e devero ser selecionados e dosados pelo mdico, conforme o caso. As neurocincias tm reunido evidncias de que o CCL seria uma condio de alto risco para o desenvolvimento de DA. Por exemplo, estudos post-mortem demonstram que uma grande porcentagem de pacientes diagnosticados com CCL exibia alteraes enceflicas compatveis com a patologia de DA (Morris et al., 2001). Estudos longitudinais revelaram que idosos com CCL que convertem para DA tambm apresentam aumento nos nveis de protena tau no lquido cefalorraquidiano (Sunderland et al., 1999). Na verdade, a maioria dos idosos com CCL evolui para DA numa razo entre 10 a 15% ao ano, comparando-se a uma razo de 1 a 2% ao ano para idosos sadios (Petersen et al, 1999). Esta razo de progresso aumenta com o acompanhamento por vrios anos: 80% em 6 anos (Petersen et al, 2001) a 100% em 9 anos (Morris et al, 2001).

Reabilitao Neuropsicolgica Considera-se Reabilitao Neuropsicolgica a interveno baseada no modelo holstico de reabilitao proposto por Diller (EUA) e Ben-Yishay (Israel) na dcada de 70, no qual, so integrados os tratamentos medicamentoso, cognitivo e psicoteraputico, bem como as atividades de orientao vocacional/profissional e os grupos familiares. A recuperao de funes cognitivas depende tanto de plasticidade neural habilidade do crebro de recuperar uma funo por meio de proliferao neural, migrao e interaes sinpticas, etc; quanto de plasticidade funcional grau de recuperao possvel de uma funo por meio de estratgias de comportamento alteradas (McCoy et al., 1997). Tal recuperao primeiramente determinada pela idade, localizao neural e funo envolvida, mas tambm por fatores como comprometimento cerebral bilateral, presena de co-morbidades, nveis pr-mrbidos de funcionamento cognitivo, entre outros. Igualmente importantes so os fatores sociais, econmicos e culturais, que podem determinar diferentes estimulaes ambientais e estressores. (Santos, 2004). A reabilitao cognitiva objetiva restauro funcional, isto , reforamento e fortalecimento dos padres de comportamento cognitivo aprendidos, e estratgias compensatrias aprendizado de novos padres que permitam ao paciente lidar com as disfunes persistentes (Wilson, 1994). Alm do tratamento medicamentoso, para cada caso traado um Plano de Tratamento de reabilitao cognitiva conduzido pelo neuropsiclogo e apoiado por equipe interdisciplinar, uma vez que suas prioridades so: auto-ajuda, independncia para atividades de vida diria, melhora no desempenho acadmico ou profissional e capacitao de habilidades interpessoais e socioemocionais. O sucesso da reabilitao cognitiva depende do paciente estar consciente do benefcio potencial de cada exerccio e de motivao para o processo (Ben-Yishay, 1981). Sesses de treinamento cognitivo incluem exerccios e atividades que estimulem as estratgias de memorizao como: reverberao, categorizao, associao do

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estmulo-alvo com estrias, rimas e locais, imagem visual, etc. A estratgia de reverberao da informao por intervalos de tempo tem se mostrado efetiva em pacientes com DAT (Camp, 1989). Orientao para uso de auxlio externo como agendas, alarmes, calendrios, modificaes e adaptaes no ambiente fsico e nas rotinas nele realizadas e o uso de pistas para reduo do erro durante a aprendizagem so efetivos (Wilson, 1987; 1994). Apesar das limitaes das estratgias compensatrias, o impacto da reabilitao neuropsicolgica quanto adaptao do indivduo ao seu meio evidente e j faz parte da realidade brasileira (Bolognani et al., 2000; Gouveia et al., 2000; Gouveia et al., 2001). Em geral, maior aderncia e efetividade do tratamento so observadas quando a famlia colabora na reabilitao. A orientao familiar, por meio de palestras educativas e psicoterapia regulares, fundamental para facilitar a compreenso da mesma frente ao potencial e s limitaes do paciente e para fortalecer a participao da mesma no plano de tratamento (Santos, 2004). Tambm deve ser estimulada a participao do idoso em grupos de convivncia e atividades culturais e recreativas, como forma de evitar o isolamento social e prevenir o surgimento de estados depressivos. Perspectivas futuras da neuro-reabilitao incluem o uso de tcnicas de neuroimagem funcional tanto para compreenso dos mecanismos subjacentes aos fenmenos plsticos cerebrais como na avaliao dos programas de reabilitao cognitiva implantados (Santos, 2004) e ainda, intervenes que visem restaurao de nveis normais de neurotransmisso e de atividade neuronal, como a estimulao enceflica profunda, transplantes de clulas produtoras de neurotransmissores, implantes neuronais de tecidos fetais e cirurgias esterotxicas para destruio de clulas em regies especficas (Lundy-Ekman, 2004). As demncias so processos degenerativos sem cura at o momento, entretanto, o diagnstico precoce apoiado pelo tratamento medicamentoso e a interveno neuropsicolgica podem propiciar uma maior estabilidade do estado cognitivo e postergar o seu declnio, bem como promover maior qualidade de vida para os idosos acometidos.

Santos, F. H. (2005). Neuropsychology & ageing. Revista de Psicologia da UNESP, 4(1), 9-15.

Abstract: Neuropsychology is a recent field in Brazil, and therefore, it demands on investment on teaching, practising, and research. The objective of the present article is to characterise memory impairments detected by neuropsychological assessment on elderly, and their possible relationship with Mild Cognitive Impairment and Dementia. Neuropsychological rehabilitation is presented as an alternative for people with losses in cognitive functioning. Keywords: neuropsychology; aging; dementia; rehabilitation.

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