Residents Clinic 21 Mujer de 18 aos con fiebre, dolor abdominal y elevacin de las enzimas hepticas

Presentacin inicial:

Una mujer de 18 aos, residente en las zonas rurales de Minnesota, fue admitida proveniente de un Servicio de Emergencias local, con antecedentes de 3 das de intenso dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y un cuadro de 2 semanas de de evolucin, con cefalea, fiebre, nuseas y vmitos. La nica medicacin que reciba era trimetoprima-sulfametoxazol por una reciente infeccin del tracto urinario, sin otros antecedentes mdico de relevancia. Refiere consumo espordico de 3 aos antes y no hace mencin a uso reciente de un exceso de frmacos de venta libre o suplementos dietticos, tabaco, drogas ilegales o actividad sexual.
Examen fsico:

Los signos vitales eran normales salvo temperatura de 39 C y la evaluacin de los sistemas fue poco reveladora. Slo sensibilidad a la palpacin del cuadrante superior derecho del abdomen sin dolor a la descompresin o defensa. Tampoco se constat hepato-esplenomegalia o matidez de flanco.
Laboratorio: Parmetro Fosfatasa alcalina GOT GPT Total Bilirrubinemia Directa Indirecta Recuento de plaquetas Resultado 738 U/l 285 U/l 417 U/l Estado

2,3 mg/dl 1,2 mg/dl

1,1 mg/dl 3 101.000/mm

Los valores de hemoglobina, recuento de leucocitos, orina completa, amilasa, lipasa, lactato, electrolitos y creatininemia estaban dentro de lmites normales. La serologa para hepatitis aguda A, B, y C, prueba de anticuerpos antimitocondriales, Paul Bunnell y un de test embarazo fueron negativos. Los niveles de salicilato y acetaminfeno eran normales.

1. Cul de estos posibles diagnsticos debera ser confirmado o descartado inmediatamente?

a. Colangitis aguda b. Sndrome de Budd-Chiari c. Hepatitis isqumica d. Hepatitis Inducida por frmacos e. Infeccin por virus del oeste del Nilo
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Tomado, traducido y adaptado de: 18-Year-Old Woman With Fever, Abdominal Pain, and Elevated Liver Enzymes. Michael E. Wilson (MD), Brent T. Cengia (BBA) and Seth Sweetser (MD). Residents Clinic. Mayo Clinic Proceedings, diciembre de 2012

Los estudios de laboratorio sugieren lesin hepatocelular con hiperbilirrubinemia leve, patrn que es posible de observar en cuadros de colangitis aguda relacionada con litiasis coledociana. La colangitis aguda debe ser tenida en cuenta en todo paciente con dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre e hiperbilirrubinemia por su elevada tasa de mortalidad si se demora el diagnstico. Las pruebas complementarias iniciales incluyen ecografa heptica y hemocultivos. El sndrome de Budd-Chiari agudo puede presentarse como dolor en el hipocondrio derecho y evidencia bioqumica de dao hepatocelular. Se produce por la obstruccin de las venas suprahepticas que causa congestin heptica. Sin embargo, la hepatomegalia y la ascitis de reciente comienzo generalmente estn presentes y la fiebre es inusual. Aunque en este caso el diagnstico diferencial debe incluir el sndrome de Budd-Chiari, se asocia con menor morbilidad y mortalidad que la colangitis aguda. La hepatitis isqumica suele presentarse con transaminasas superiores a 1000 U/l y un evento precipitante tal como hipotensin transitoria que en general es evidente a partir de la historia. El curso de hepatitis isqumica se caracteriza por una rpida resolucin espontnea. Los medicamentos como la trimetoprima-sulfametoxazol rara vez se asocian con hepatitis aguda, y sera ste un diagnstico de exclusin. La por el virus del oeste del Nilo tambin puede presentarse aunque rara vez, como una hepatitis aguda con dolor de cabeza, pero la enfermedad grave se asocia con manifestaciones neurolgicas en la mayor parte de los casos y el tratamiento se limita a medidas de soporte apoyo. La paciente fue sometido a ecografa abdominal que revel hgado y vescula biliar de aspecto normal, sin dilatacin de la va biliar intra o extraheptica. El bazo se hallaba aumentado de tamao, con 16,7 cm en el eje crneo-caudal (rango de normalidad 12-13 cm). El eco-Doppler mostr venas porta y suprahepticas heptica normales. La TAC de abdomen con contraste intravenoso no arroj datos relevantes, adems de la leve esplenomegalia, sin evidencias de trombosis de la porta o suprahepticas. La paciente presentaba fiebre, dolor abdominal, elevacin de las transaminasas y bilirrubinemia, con trombocitopenia y esplenomegalia de etiologa poco clara.
2. Cul de las siguientes es la causa menos probable de elevacin de enzimas hepticas en este caso?

a. Hepatitis autoinmune b. Mononucleosis infecciosa aguda c. Anaplasmosis granuloctica humana d. Hepatitis alcohlica aguda e. Infeccin aguda por VIH La hepatitis autoinmune suele ser una condicin crnica, pero puede presentarse tambin como hepatitis aguda. Los sndromes de superposicin que abarcan hepatitis autoinmune y/o cirrosis biliar primaria y/o colangitis esclerosante benigna primaria pueden llevar a la hiperbilirrubinemia. Pese a los resultados negativos del dosaje de anticuerpos antimitocondriales, estas condiciones clnicas deben permanecer en consideracin en el diagnstico diferencial. La mononucleosis aguda cursa con sndrome febril, faringitis exudativa poliadenopata y hepatoesplenomegalia, (es ms frecuente la esplenomegalia), leucocitosis con elevacin de las formas mononucleares y alteracin de las pruebas de funcin heptica. El resultado negativo de la prueba de Paul Bunnell no excluye su diagnstico

La anaplasmosis es causada por un germen tipo Rickettsia que se transmite a travs de las garrapatas Ixodes scapularis. Se presenta clsicamente con elevacin de las transaminasas, leucopenia y trombocitopenia. La hepatitis alcohlica aguda se presenta tpicamente con un GOT (ASAT)/GPT (ALAT) mayor que 2, con niveles de GPT normales o mnimamente elevados nivel y leucocitosis. La elevacin de la fosfatasa alcalina mayor de 300 U/l y ciertamente mayor de 500 U/l, sugiere otro mecanismo de lesin hepatocelular. Por lo tanto, es poco probable que la hepatitis alcohlica aguda sea la nica causa de la hepatitis en este paciente. La infeccin aguda por VIH rara vez se puede presentar con hepatitis aguda y compromiso sistmico con manifestaciones constitucionales como se observa en esta paciente, pero es un diagnstico importante a tener en cuenta ante una enfermedad febril inexplicada. El sndrome febril y el dolor abdominal persistieron sin diagnstico. La GOT y GPT aumentaron a 297 U/l y 447 U/l, respectivamente. La evaluacin para la hepatitis autoinmune fue positiva para anticuerpos anti-msculo liso (ttulo 1:20), dbilmente positiva para anticuerpos antinucleares (1,3 U, con rango normal de 1.1-2.9 U) y negativa para anti-LKM y anticuerpos. La serologa para Anaplasma, Ehrlichia, Bartonella, Babesia, Toxoplasma, VIH (ELISA), el virus del Nilo occidental, Fiebre Q y citomegalovirus (IgG-IgM) fue negativa. Los niveles de a ceruloplasmina, protena C-reactiva, albmina y ferritina fueron normales, as como la VSG, tiempo de protrombina y proteinograma electrofortico. Los hemocultivos resultaron negativos. Un frotis de sangre perifrica mostr la presencia de linfocitos atpicos. La LDH se elev a 1247 U/l (122-222 U/l).

3. Cul de los siguientes es el paso ms apropiado para el manejo de esta paciente?

a. Iniciar tratamiento con corticoides para hepatitis autoinmune b. Las pruebas de confirmacin para hepatitis viral aguda c. Biopsia heptica d. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) e. Deteccin de drogas en orina El diagnstico de hepatitis autoinmune se sustenta principalmente en 4 caractersticas: Ausencia de marcadores virales, autoanticuerpos positivos a ttulos elevados, elevacin de la IgG srica y elementos histolgicos especficos en la biopsia heptica. A leve elevacin de anticuerpos y antimsculo liso no se ajusta a los criterios diagnsticos clsicos para hepatitis autoinmune y el tratamiento emprico con corticoides no debe iniciarse sin diagnstico firme. La evaluacin serolgica para descartar hepatitis viral se debe realizar antes de considerar una biopsia del hgado. Si esta evaluacin arroja resultados negativos, una biopsia heptica sera el paso siguiente ms apropiado y podra ayudar a establecer diagnstico de hepatitis autoinmune. La CPRE se indica ante la sospecha de una enfermedad bilio-pancretica y no tiene lugar en la e1valuacin de la hepatitis aguda. Esta paciente presentaba vescula y va biliar normales, ausencia de litiasis y enzimas pancreticas normales. Ciertas drogas de abuso como la fenciclidina (polvo de ngel), la cocana y la 3,4-metilen-dioximetanfetamina (xtasis) pueden causar hepatotoxicidad. Un examen de drogas de orina puede detectar estas sustancias, pero la el paciente inform que no hubo exposicin.

La carga viral era indetectable, descartando infeccin aguda por VIH. Los resultados de las pruebas repetidas para los CMV (IgG/IgM) fueron negativos, lo que hace improbable una hepatitis por CMV. A pesar de los resultados negativos en la prueba de anticuerpos heterfilos (Paul-Bunnell), se sospecha que el complejo cuadro de esta joven pueda estar causado por una infeccin por el virus de Epstein-Barr (EBV), para el que se realizaron pruebas adicionales

4. Cul de las siguientes pruebas puede proporcionar la mejor evidencia para la confirmacin del diagnstico que se sospecha?

a. deteccin de linfocitos atpicos en el frotis perifrico b. Repeticin de la prueba de anticuerpos heterfilos c. Anticuerpos IgM contra la cpside viral del VEB d. Anticuerpos IgG contra la cpside viral del VEB y antgeno nuclear del VEB e. PCR para ADN del VEB ADN Aunque los linfocitos atpicos se detectan en frotis de sangre perifrica en hasta el 75 % de los pacientes con mononucleosis infecciosa, tienen una baja especificidad para el diagnstico. La prueba de anticuerpos heterfilos IgM es el test inicial de eleccin, pero los resultados pueden ser falsamente negativos dentro de las primeras 3 semanas a partir de la aparicin de las manifestaciones clnicas. Si los anticuerpos heterfilos IgM se hallan presentes, no se indican pruebas adicionales, en cambio, si estn ausentes y existe una sospecha forme de infeccin por VEB, se indican pruebas ms especficas de para deteccin de anticuerpos. En los pacientes con mononucleosis, el anticuerpo IgM anti-cpside viral del VEB est presente al aparecer las manifestaciones clnicas y este hallazgo tiene una alta sensibilidad y especificidad para confirmar o descartar la infeccin aguda. Una vez que un paciente es infectado por el VEB, la IgG anti-cpside viral y anti-antgeno nuclear IgG estar presentes de por vida y su positividad puede representar infeccin actual o anterior. En raras ocasiones, el resultado de la deteccin de IgM anti-cpside de VEB puede ser falsamente positivo. Si este es el caso, la positividad de la IgG anti-cpside viral del VEB despus de 6 semanas puede proporcionar una confirmacin adicional si es necesario. La cuantificacin del ADN de VEB por PCR se efecta rara vez en huspedes inmunocompetentes y puede dar resultados falsos negativos en hasta el 25 % de los pacientes con una infeccin aguda. Esta paciente present resultados positivos en la deteccin de IgM anti-cpside viral de VEB, negativos para IgG anti-cpside viral VEB y negativo para IgG anti-antgeno nuclear de BEV, consistente con diagnstico de infeccin aguda por VEB.

5. Cul de las siguientes es la mejor estrategia para el manejo de la enfermedad de esta paciente?

a. Aciclovir intravenoso si los niveles de enzimas hepticas contina aumentando b. Prednisona c. Cuidados de soporte d. Evitar los deportes de contacto por los prximos 7 das e. Dieta baja en protenas durante 6 semanas

El aciclovir intravenoso demostr reducir la eliminacin orofarngea de virus durante el tratamiento de la infeccin aguda por VEB, pero no se ha constatado que se afecte la viremia perifrica ni la duracin o severidad de las manifestaciones clnicas. El uso de corticoides en la infeccin aguda por VEB no ha demostrado beneficio alguno, excepto en los casos con complicaciones especficas como la obstruccin aguda de la va area superior. El tratamiento para la infeccin por VEB es de apoyo e incluye el alivio sintomtico de la fiebre, calmar el dolor de la faringitis y el dolor abdominal. La esplenomegalia es comn, pero la ruptura esplnica es una complicacin rara, ms habitual dentro de las 3 semanas a partir del inicio de los sntomas, as es que se puede considerar la autorizacin para volver a practicar deportes de contacto luego de un mnimo de 3 semanas. Las dietas bajas en protenas son de uso frecuente en los pacientes con insuficiencia heptica para reducir los niveles de los metabolitos del nitrgeno y de amonaco niveles. Esta paciente no tiene insuficiencia heptica y puede seguir una dieta normal. El paciente recibi tratamiento mdico de soporte y fue dada de alta del hospital. En una visita de seguimiento semanas ms tarde, sus manifestaciones clnicas se resolvieron con excepcin de la fatiga. Su GOT y GPT haban descendido a 123 U/l y 267 U/l, respectivamente. Su trombocitopenia e hiperbilirrubinemia tambin se haban resuelto por completo. .
Discusin:

La infeccin por el virus de Epstein-Barr (VEB) se presenta ms comnmente como mononucleosis infecciosa, aunque el virus se ha relacionado con una serie de otros trastornos como el carcinoma nasofarngeo, el Linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin, la leucoplasia vellosa oral, y trastornos linfoproliferativos en pacientes con inmunodeficiencia. Miembro de la familia de los herpesvirus, la infeccin por VEB se transmite por contacto con secreciones orales, y las manifestaciones clnicas se hacen evidentes despus de un perodo de incubacin de 30 a 50 das. Aunque hasta el 90-95 % de todos los adultos son seropositivos y eliminan el virus en la saliva, la infeccin por VEB representa menos del 2 % de todos los casos de adultos con faringitis. En los nios, a menudo la infeccin causa manifestaciones no especficas o cursa de modo asintomtico. En los adolescentes y adultos, la mononucleosis se presenta clsicamente (Ms de 50 % de los casos) con la trada de fiebre, faringitis y linfadenopata cervical, axilar y/o inguinal. Son manifestaciones comunes la fatiga, petequias palatinas y el dolor abdominal. La linfocitosis (> 50 % linfocitos), con un 10 % o ms de linfocitos atpicos en frotis de sangre perifrica estn presentes en ms de dos tercios de los pacientes y puede ayudar en el diagnstico. Por ecografa, la esplenomegalia est presente hasta en el 100 % de los pacientes, a pesar de que rara vez es detectada en el examen fsico. La ruptura esplnica se produce en el 0,1 % de los casos de mononucleosis, casi nunca antes de las 3 semanas a partir de la aparicin de la clnica y se ha encontrado que en el 50 % de los casos no se pueden recabar datos de trauma previo. Los hallazgos adicionales menos comunes incluyen anormalidades hematolgicas (trombocitopenia leve, anemia hemoltica y coagulacin intravascular diseminada), lceras genitales, miocarditis y nefritis intersticial aguda. La obstruccin de la va area superior secundaria a edema de la mucosa e hiperplasia linfoide farngea puede ocurrir en el 1 % de los pacientes. Las complicaciones neurolgicas como el sndrome de Guillain-Barr, meningitis asptica, encefalitis y parlisis de los nervios craneales se ven en 1-5 % de los pacientes.

La elevacin de las enzimas hepticas se produce en 80-90 % de los pacientes con infeccin por EBV, comnmente con un pico 2-3 semanas despus del inicio de la clnica y tienden a normalizarse en 3-6 semanas despus. Los niveles de GOT y GPT tpicamente no aumentan hasta ms de 5 veces el lmite superior normal, aunque se han reportado incrementos superiores a 10 x y fallo heptico agudo fulminante que requiere trasplante de hgado. Las elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubunemia conjugada y no conjugada son habituales. El diagnstico de la mononucleosis se basa en hallazgos clnicos compatibles, la presencia de linfocitosis y/o linfocitos atpicos y serologa positiva. El test de anticuerpos heterfilos IgM son mensurables en un 75 % de los pacientes en la primera semana de enfermedad y 95 % en la tercera semana despus de inicio de la clnica, con una sensibilidad del 85 % y una especificidad cercana al 100 %. Si esta prueba es negativa y hay una alta sospecha clnica de mononucleosis, el mejor test es la determinacin de anticuerpos especficos de VEB. La IgM anti-cpside viral positiva es diagnstica en la infeccin aguda (97 % de sensibilidad, 94 % especificidad). Es detectable en el inicio de la clnica (lo que se debe al prolongado perodo de incubacin de 30-50 das) y desaparecen en unos 3 meses. La IgG anti-cpside viral aparece poco despus del inicio de los sntomas y permanece presente de por vida, indicando infeccin actual o pasada. La IgG anti-antgeno nuclear del VEB se detecta 6-12 semanas despus del inicio de la clnica y tambin persisten durante toda la vida. El tratamiento es de soporte, incluyendo reposo, hidratacin adecuada y administracin de paracetamol o DAINE para el dolor de garganta, fiebre y dolor abdominal. Si bien el riesgo de ruptura esplnica es bajo, de igual modo es recomendable que los pacientes se abstengan de la prctica de deportes de contacto por un mnimo de 3 a 4 semanas a partir del inicio de las manifestaciones clnicas y hasta que el paciente se encuentra asintomtico. El uso de corticoides o antivirales sigue siendo controvertido y objeto de permanente investigacin. Un meta-anlisis publicado en 1999 evala 5 ensayos controlados aleatorios que comparaban aciclovir y placebo en el tratamiento enfermedad leve y grave y no encontr beneficio clnico con aciclovir. Una revisin Cochrane de 2006 concluy que no haba pruebas suficientes para recomendar corticoides en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa no complicada. El diagnstico de mononucleosis infecciosa por VEB debe ser considerado en pacientes jvenes con elevacin de los niveles de transaminasas, hiperbilirrubinemia, esplenomegalia, fiebre y dolor abdominal, incluso cuando los hallazgos clsicos de la faringitis y ganglios linfticos palpables no estn presentes. El trastorno se diagnostica por deteccin de IgM heterfila o anti-cpside viral. El tratamiento es de soporte, y es el pronstico es excelente.