rElato DE CaSo

Insight na psicose: uma anlise conceitual

Insight in psychosis: a conceptual analysis
Lucas F. B. Mella1, Clarissa R. Dantas1, Cludio E. M. Banzato1
rESUMo
introduo: No contexto da psiquiatria clnica, insight ou crtica da doena definida como uma subcategoria do autoconhecimento dos pacientes relativa ao reconhecimento das manifestaes patolgicas que os afetam e tambm apreciao das mudanas que tais manifestaes causam na sua interao com o mundo. objetivo: Examinar as formas de apresentao do insight na esquizofrenia e em outras psicoses. Mtodos: Anlise conceitual, com vinhetas clnicas ilustrativas, da relao entre insight e as diversas dimenses sintomatolgicas da esquizofrenia e condies relacionadas, considerando aspectos clnicos, neurocognitivos, psicodinmicos e transculturais. resultados: Do ponto de vista conceitual, o construto conformado pela perspectiva terica adotada; do ponto de vista clnico, sua apresentao nas psicoses a resultante da interao com os diferentes domnios sintomatolgicos e aspectos subjetivos e culturais do paciente. Concluso: A avaliao psicopatolgica do insight deve levar em conta a complexidade do fenmeno, o recorte terico em que est situada e a finalidade clnica com que realizada.

Palavras-chave Psicopatologia, esquizofrenia, autoconhecimento, insight.

aBStraCt
introduction: In the context of clinical psychiatry, insight is defined as a subcategory of self-awareness of patients, which is related to the recognition of the pathological manifestations that affect them and also the appreciation of the changes that these manifestations cause in their interaction with the outside world. objective: To examine the forms of presentation of insight in schizophrenia and other psychoses. Methods: Conceptual analysis, with illustrative clinical vignettes, of the relation between insight and several symptomatologic dimensions of schizophrenia and related conditions, regarding clinical, neurocognitive, psychodynamic and transcultural aspects. results: From a conceptual point of view, the construct is shaped by the theoretical approach adopted; from a clinical point of view, its presentation in psychoses is the result of the interaction with different symptomatologic areas and subjective and cultural aspects of the patient. Conclusion: Psychopathology assessment of insight must consider the complexity of the phenomenon, the theoretical approach used, and the clinical purpose for which it is done. natureza escondida das coisas. Existe apenas em lnguas de razes germnicas e as lnguas latinas no possuem um termo unitrio correspondente, traduzindo-o de acordo com a sua funo1. No campo da medicina, insight tem sido definido como conscincia dos sintomas, reconhecimento deles

Keywords Psychopathology, schizophrenia, selfawareness, insight.

introDUo
O termo insight deriva do alemo Einsicht e significa olhar para dentro, viso interna com os olhos da mente; percepo, discernimento ou entendimento do carter ntimo ou da

1 Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria (FCM).

Recebido em 23/3/2011 Aprovado em 26/4/2011

Endereo para correspondncia: Lucas F. B. Mella Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Rua Tesslia Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitria Zeferino Vaz, Baro Geraldo 13083-887 Campinas, So Paulo Telefax: (+55 19) 3521-7206 E-mail: lfbmella@fcm.unicamp.br

136

Mella LFB

rElato DE CaSo

como manifestaes de uma doena, entendimento sobre suas causas e origens, apreciao de seus significados (como sua gravidade e suas consequncias em termos de incapacidades funcionais) e colaborao com o tratamento2. Antes do sculo XIX, os acometidos por doenas mentais eram classificados como totalmente desprovidos de insight, j que insanidade mental era indissocivel de delrio e insight era, por definio, considerado inexistente nessa condio1. Lewis3 definiu o termo no mbito da psiquiatria como atitude correta (conscincia, conhecimento e interpretaes corretas) diante de uma mudana mrbida em si mesmo. Esse autor inovou, defendendo a possibilidade da existncia de insight na psicose, criticando a utilizao do insight para separar neurose e psicose e rejeitando a concepo dicotmica de insight como presente ou ausente3. Modernamente, Markov e Berrios4 definiram insight na psiquiatria como uma subcategoria do autoconhecimento, a qual os pacientes expressam no apenas em relao ao distrbio que os afeta, mas tambm em relao a como esse distrbio afeta sua interao com o mundo. Antes entendido de forma unitria e categorizado como presente ou ausente, atualmente o conceito de insight tido como um construto complexo, formado por vrios componentes que comportam gradaes e que so inter-relacionados e interdependentes1. Markov e Berrios5,6 propem uma estrutura hierrquica para o insight, com nveis progressivos de complexidade. Segundo essa teoria, particularmente no caso de certos sintomas mentais, os nveis elementares de insight seriam concomitantes ao prprio desenvolvimento dos sintomas. Ou seja, as vias iniciais de construo do insight e de formao do sintoma seriam comuns. Dessa forma, o desenvolvimento do insight estaria imbricado, ao menos inicialmente, com o desenvolvimento do sintoma. O nvel secundrio dessa hierarquia seria um julgamento acerca dessas manifestaes com atribuies causais e modelos explicativos. O nvel tercirio corresponderia ao julgamento sobre as suas consequncias e atitude diante delas. Esses dois ltimos nveis seriam influenciados largamente pela inteligncia geral, tendncia introspeco, experincias passadas e referncias culturais, que so fatores variveis de pessoa para pessoa5,6. Desde o incio da dcada de 1990, a pesquisa emprica em psiquiatria clnica tem retomado o estudo do insight, por meio do desenvolvimento de instrumentos padronizados de medida de insight, o que resultou em revises conceituais e reformulaes desse construto. Os estudos tm se concentrado principalmente na avaliao do insight na esquizofrenia, condio na qual o insight frequentemente est comprometido1. Os dados recentes mostram o comprometimento do insight como condio mais frequente na esquizofrenia7. Segundo Amador et al.8, 27% a 87% dos pacientes com esquizofrenia no apresentam conscincia de seus sintomas, como delrios, transtorno do pensamento, aplainamento afetivo, anedonia e associabilidade. Sessenta por cento dizem no possuir transtorno mental8. Outros estudos aponJ Bras Psiquiatr. 2011;60(2):135-140.

tam maior prevalncia de insight pobre na esquizofrenia do que em outros transtornos psicticos. A partir desses dados, interroga-se se o insight pobre seria apenas uma consequncia dos sintomas psicticos ou se seria uma dimenso ou domnio sintomatolgico independente na esquizofrenia, servindo inclusive para ajudar no diagnstico diferencial entre esquizofrenia e outras psicoses. A maioria dos achados das pesquisas que visam correlacionar insight e variveis clnicas da esquizofrenia (como gravidade, risco de suicdio, comprometimento neurocognitivo, sintomas negativos ou positivos e adeso ao tratamento) mostra-se contraditria e no permite concluses definitivas. No entanto, eles parecem apontar para uma associao entre insight pobre com dficits cognitivos e insight completo com sintomas depressivos e maior risco de suicdio9-11. Os dados tm sido mais consistentes no que diz respeito ao prognstico da doena. Insight pobre tem sido correlacionado a pior prognstico, mais internaes, pior funcionamento psicossocial e maior tempo entre o incio dos sintomas e a busca por tratamento12. Este estudo tem como objetivo avaliar a relao entre insight e os principais domnios sintomatolgicos da esquizofrenia e de outras psicoses e a influncia de aspectos subjetivos e culturais dos pacientes na apresentao do insight.

MtoDoS
Realizou-se anlise conceitual, ilustrada por vinhetas clnicas, das formas de apresentao do insight na esquizofrenia e em condies relacionadas. Para isso, foram utilizados vrios referenciais tericos, a saber, da psicopatologia descritiva, da psicopatologia neurocognitiva e da psicopatologia psicodinmica, e foram levados em conta tambm os aspectos transculturais. As vinhetas foram formuladas a partir de atendimentos psiquitricos realizados no ambulatrio de psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas. Ao descrever as situaes clnicas, foram realizadas as modificaes necessrias para impossibilitar o reconhecimento das pessoas envolvidas, resguardando a identidade dos pacientes. Dentre as disponveis, foram selecionadas as vinhetas clnicas que, na avaliao dos autores, melhor ilustravam os aspectos do insight abordados neste estudo.

rESUltaDoS
Caso 1: Os msicos se rebelaram e foram embora. FNT, homem, 29 anos, tcnico em enfermagem. Diagnstico: esquizofrenia. H quatro anos passou a acreditar que era maestro de uma orquestra, de modo que ficava horas sozinho em seu quarto nos ensaios, nos quais regia seus msicos e escutava as sinfonias de Beethoven que eles tocavam. Parou de trabalhar, no interagia mais com colegas e familiares e mos-

rElato DE CaSo

Insight na psicose

137

trava prejuzo no autocuidado. No incio dos atendimentos, ficava todo o tempo das consultas com um pequeno galho na mo e movimentando as mos e os braos como se fosse um maestro. Com tratamento, melhorou em relao interao social e ao interesse. Dizia no mais ouvir suas msicas e escutava apenas aquelas reproduzidas nos aparelhos de som. No entanto, explicava que os ensaios haviam acabado, porque os msicos haviam se revoltado contra ele e partido, por causa da influncia de outro maestro, seu rival, o qual vinha o perseguindo h algum tempo. Caso 2: Quando as vozes aparecem, no d para ter dvida. YQ, homem, 23 anos, trabalha com servios gerais em serralheria. Diagnstico: esquizofrenia. P paciente relatava que ouvia vozes que comentavam sobre ele ou falavam mal dele, sempre quando a motosserra era ligada na serralheria em que trabalhava. Interpretava os sintomas alucinatrios como caixas de som, que estariam escondidas em pontos estratgicos para que ele pudesse ouvir tais vozes. Suspeitava que extraterrestres fossem os responsveis por tal engenharia. Com o tratamento farmacolgico, referiu melhora significativa dos sintomas, mas no aderiu medicao por causa dos efeitos colaterais de sonolncia diurna. Ao ser questionado sobre se aqueles fenmenos seriam provenientes de uma doena, j que ele havia melhorado e as vozes haviam desaparecido com os remdios, ele respondeu: J pensei muitas vezes isso e, quando estava controlado [o sintoma], acreditava que eu tinha esquizofrenia mesmo. Mas, quando as vozes aparecem, no d para ter dvida, so os ETs mesmo!. Caso 3: No seria um sinal de que a minha doena est voltando? MNM, homem, 35 anos, desempregado. Diagnstico: esquizofrenia. H 15 anos, manifestou alucinaes auditivas, associadas a delrio autorreferente. Referia que agentes da NASA o vigiavam e faziam comentrios pejorativos entre si sobre suas aes, principalmente ao entrar no banheiro para se masturbar. Evoluiu com melhora significativa aps o tratamento farmacolgico. Reconheceu a natureza delirante e alucinatria dos fenmenos vividos e entendeu que a origem deles se deve a um transtorno mental. Demonstrou excelente adeso ao tratamento e discernimento a respeito das limitaes advindas da doena. No entanto, mantm alguns sintomas residuais. Quando entra no banheiro para se masturbar, percebe que a NASA est olhando. Relatou que, quando est entre muitas pessoas, sente que todos esto o admirando e pensa consigo mesmo que ele seria uma personalidade muito importante e famosa. Eu acreditava que eu era o papa. Mostrou-se preocupado com tais sensaes e disse: Doutor, acho que isso manifestao da esquizofrenia. No seria um sinal de que a minha doena est voltando?.

Caso 4: Quero um emprego de verdade, que use computador. SHN, homem, 22 anos, desempregado. Diagnstico: esquizofrenia. Aos 16 anos, apresentou quadro de comportamento e pensamento desorganizados. Escrevia palavras desconexas, sem sentido. Falava frases fora do contexto e com associaes frouxas. Manifestou tambm delrio de grandeza: dizia que era compositor famoso e que havia escrito vrias msicas de sucesso. Aps o incio do tratamento, os delrios e as alteraes do pensamento e do comportamento remitiram completamente. No entanto, o paciente evoluiu com perda do interesse social, restrio de interesses gerais, hipopragmatismo e aplainamento afetivo. Vive com os pais, mas pouco conversa com eles. No tem amigos. Suas atividades resumem-se em andar de bicicleta a esmo pelo bairro e mexer nas cordas do violo, sem tocar nenhuma msica. Apesar das limitaes advindas da doena, faz dois anos que ele procura insistentemente empregos, cujas exigncias excedem suas capacidades cognitivas e de empatia e traquejo social. Envia seu currculo para lojas de shoppings, escritrios contbeis e indstrias, sem sucesso. Nega-se a frequentar oficinas teraputicas, dizendo que quer um emprego de verdade, que use computador. Caso 5: Ficaria normal sem os remdios e conseguiria levar a vida como antes? BND, mulher, 36 anos, artes. Diagnstico: psicose breve. Apresentou dois episdios de sintomas psicticos com incio agudo. Subitamente, comeou a acreditar que possua doenas graves como SIDA e cncer e escutava os vizinhos comentando sobre sua condio. Aps cinco dias da introduo de antipsictico, os sintomas remitiram totalmente. A paciente entendeu que os fenmenos ocorridos se deviam alterao no pensamento e relacionava-os com estresse recente advindo do diagnstico de cncer na sua me. Reclamava dos efeitos sedativos do uso do antipsictico, mas aderia bem ao tratamento. Preocupava-se muito a respeito das implicaes do seu quadro: Seria portadora ou desenvolveria uma doena mental crnica? Haveria de tomar remdios por toda vida? Sem os medicamentos ficaria normal e conseguiria levar a vida como antes? Caso 6: Ser que meu diagnstico est correto? DTD, mulher, 30 anos, professora de educao infantil. Diagnstico: esquizofrenia. Iniciou quadro insidioso de desconfiana que os colegas de trabalho estariam a testando com provocaes sutis no dia a dia. Esse sentimento logo se alastrou, de modo que percebia todos falando mal dela pelas costas: desconhecidos, colegas e familiares. Achava que as pessoas sabiam o que ela estava pensando e que aquilo que pensava era dito nos programas de televiso. Interpretava que a vigiavam por meio de cmeras de vdeo e pelo telefone. Respondeu bem ao traJ Bras Psiquiatr. 2011;60(2):135-140.

138

Mella LFB

rElato DE CaSo

tamento, com remisso completa dos sintomas. No entanto, evoluiu com sintomas ansiosos e depressivos aps compreender que aqueles fenmenos se deviam doena mental e que seria necessrio o uso contnuo de medicamentos. Referia medo de ser julgada pelos familiares e pelos colegas de trabalho e no conseguir exercer suas atividades como antes. Perguntava frequentemente nas consultas sobre se seu diagnstico estaria correto ou se teria mesmo de tomar aqueles medicamentos pelo resto da vida. Aps dois meses de consultas, abandonou o acompanhamento mdico. Retornou nove meses depois, relatando que havia interrompido o uso dos remdios e que os sintomas haviam voltado. Caso 7: Mas por que aparecem pessoas que morreram? KS, homem, 57 anos, desempregado. Diagnstico: psicose secundria a traumatismo cranioenceflico (TCE). Sofreu acidente automobilstico h 18 anos resultando em TCE grave, de modo a ficar em coma por alguns dias. Evoluiu com dficit de memria para fatos recentes, afeto lbil e comportamento mais desinibido, impulsivo e agressivo. Apresentava tambm episdios de alucinaes auditivas e visuais. Relatava ouvir vozes chamando pelo seu nome da frente da sua casa, mas no havia ningum. Via pessoas e descrevia minuciosamente suas vestes e alguns traos da face. Interpretava os fenmenos como espritos de familiares e conhecidos falecidos que tentavam passar alguma mensagem para ele. KS sempre se declarou catlico, mas, tal como seus familiares prximos, concomitantemente admitia a crena na reencarnao e na possibilidade de comunicao com os espritos de pessoas falecidas, e em momentos de vida difceis recorria a um centro esprita em busca de passes espirituais. As tomografias computadorizadas do paciente evidenciam atrofia cortical e subcortical em regio temporoparietal direita. O eletroencefalograma mostra distrbio no epileptiforme frequente na mesma regio. Com o tratamento, o paciente apresentou melhora das alteraes da personalidade, mas controle parcial das alucinaes. Ele comparece regularmente s consultas e a adeso ao tratamento farmacolgico razovel. KS e seus familiares percebem a melhora devida ao tratamento e aceitam as explicaes de que os sintomas foram causados por leses cerebrais secundrias ao TCE. Contudo, ele diz: Doutor, tudo bem, eu tenho um problema de cabea. Poderia aparecer qualquer coisa pra mim... Mas por que aparecem pessoas que morreram?.

DiSCUSSo
Os dois primeiros casos exemplificam a relao entre insight e sintomas positivos da esquizofrenia, essencialmente delrio e alucinao. Segundo a definio de Lewis3, insight seria conscincia, conhecimento e interpretaes corretas diante de mudanas mrbidas em si mesmo. Mas, nas psicoses, a cognio no seria justamente uma das reas comprometiJ Bras Psiquiatr. 2011;60(2):135-140.

das? Ora, alteraes na capacidade de construo e articulao do pensamento, do conhecimento e da conscincia, alm de comprometimento na elaborao de inferncias e interpretaes, so elementos psicopatolgicos essenciais da composio do delrio e do insight pobre. Ento, uma teoria possvel seria que o comprometimento do insight em psicticos no seria explicado apenas por alteraes cognitivas independentes da psicose, mas por funes cognitivas enviesadas pelas alteraes essenciais das psicoses. Dessa forma, a capacidade de insight estaria comprometida com o grau de atividade delirante e alucinatria2. Haveria falhas nos processos de elaborao de inferncias, relacionadas construo dos delrios, ou seja, estariam comprometidas as capacidades de averiguar as implicaes das ideias (ideias delirantes, no caso), compar-las com as evidncias consensuais e/ou valorizar a importncia das evidncias consensuais13. No primeiro relato, a remisso da atividade alucinatria e a recuperao da interao social e dos interesses no foram percebidas pelo paciente como melhora dos sintomas da doena. A capacidade de crtica est to comprometida pelos sintomas psicticos que a melhora das alucinaes musicais interpretada de forma delirante como a dissoluo da orquestra pelo maestro rival. Ou seja, a dissoluo de parte dos sintomas psicticos foi explicada por meio da extenso do prprio delrio. Contudo, o paciente demonstra conscincia de que houve mudana, mesmo no a atribuindo ao tratamento da esquizofrenia. Alm do que, toma as medicaes e comparece s consultas mdicas regularmente, embora no esteja convencido de que tenha uma doena. Percepo subjetiva de mudana e adeso ao tratamento so componentes do insight que no se mostram afetados nesse caso. A relao entre insight e alterao sensoperceptiva ilustrada no segundo caso. O paciente chega a elaborar que as vozes que comentam suas aes so oriundas de uma doena mental, ainda que no tenha boa adeso ao tratamento. Contudo, quando os sintomas psicticos esto intensamente ativos, a interpretao anterior d lugar a uma nova, a qual est preenchida pelo delrio, de modo a esvaziar o componente do insight que identifica a experincia vivida como consequncia de um transtorno mental. Possivelmente nesse exemplo, a alterao sensoperceptiva seja determinante para o comprometimento dos processos relativos elaborao de inferncias. As alucinaes auditivas estariam determinando a ressignificao da realidade. Baseado nessa relao estreita e interdependente entre insight e sintomas psicticos, questiona-se se, para se considerar remisso da doena, seria necessrio tambm haver um insight completo5. A relao complexa entre insight, delrio e alucinao igualmente bem exemplificada pelo paciente que reclama do desaparecimento das vozes com o uso do antipsictico: E agora, doutor, como saberei o que esto falando de mim? Por outro lado, o caso 3 contraria essa teoria e mostra a ocorrncia de insight completo concomitantemente com

rElato DE CaSo

Insight na psicose

139

sintomas psicticos em atividade. Essa situao clnica pode sugerir que insight pobre no seja causado simplesmente pela presena e gravidade dos sintomas psicticos (principalmente sintomas positivos), mas que o insight pode representar um domnio sintomatolgico prprio e especfico na esquizofrenia12. Uma especulao neurobiolgica que explicaria o insight como um domnio separado a de que exista um mecanismo neurocognitivo14 mais ou menos especfico manifestao do insight. Esse mecanismo estaria associado atividade cerebral dos lobos frontais e teria relao com as funes executivas15. O quarto caso ilustra a relao entre insight e sintomas negativos e cognitivos primrios da esquizofrenia. Alguns estudos tm mostrado maior associao entre insight pobre e sintomas negativos primrios do que sintomas positivos e negativos somados12. Por outro lado, Dantas et al.11 verificaram que no h diferena estatisticamente significativa no insight de pacientes com e sem sndrome deficitria (subtipo da esquizofrenia caracterizada pela preponderncia de sintomas negativos primrios e persistentes), quando controladas as diferenas de escolaridade e cognio. Esses dados sugerem que provavelmente o insight pobre em pacientes com sndrome deficitria, na verdade, esteja relacionado, ao menos em parte, com a cognio, e no necessariamente com os sintomas negativos. provvel que o paciente em questo apresente certo grau de entendimento sobre que portador de uma doena crnica, que as alteraes do pensamento do incio do quadro foram causadas pela doena e que necessrio uso contnuo de medicamentos para o seu controle. Contudo, o paciente procura constantemente um emprego, cujas atividades ele teria enorme dificuldade para realizar, em virtude do severo prejuzo da interao social e da cognio geral acarretado pela esquizofrenia. Ou seja, h comprometimento do reconhecimento dos prejuzos funcionais resultantes da doena e inadequao da resposta afetiva s suas limitaes. Assim, possivelmente a construo do insight estaria prejudicada justamente pela presena dos sintomas negativos e cognitivos. Alteraes na resposta afetiva, que esto na base de alguns sintomas negativos, podem contribuir tambm para o comprometimento do insight na medida em que prejudicam a capacidade do paciente de responder afetivamente s alteraes do mundo e de si mesmo (e, portanto, a uma doena grave). O comprometimento da ressonncia afetiva e da empatia pode privar o paciente de observar a si mesmo sob a tica do outro. A crtica que a paciente do caso 5 demonstra contrasta com o caso anterior. Ela reconheceu uma mudana anormal em si, identificou os sintomas e atribuiu-os a uma doena mental. Teve expectativas e questionamentos sobre as consequncias dessa doena, a necessidade de tratamento e os efeitos desejados e adversos do medicamento. Reconheceu a melhora dos sintomas com o medicamento e, apesar dos efeitos colaterais, manteve boa adeso ao tratamento. Preocupava-se com o prognstico da doena e as perspecti-

vas em relao ao acompanhamento psiquitrico. Esse caso exemplifica o insight completo, uma vez que exibe a maior parte dos seus componentes: conscincia de ter transtorno mental, capacidade de renomear as experincias psicticas como anormais, reconhecimento da necessidade de tratamento, adeso ao tratamento e percepo de mudanas e dificuldades decorrentes da doena16. Tambm razovel clinicamente considerar que a paciente do caso 6 manifesta crtica adequada em relao aos sintomas. Contudo, mostrava-se ambivalente no que concerne ao reconhecimento da doena e necessidade de tratamento, o que provavelmente acarretou o seu abandono. Parece que, aps a recuperao, ela contemplou os fenmenos patolgicos vividos e formulou uma crtica a eles. Mas possvel que isso tenha resultado no aparecimento dos sintomas ansiosos e depressivos e, paradoxalmente, em um comprometimento do insight de natureza defensiva manifesto por dvidas quanto ao diagnstico e necessidade de tratamento. Nesse sentido, as concepes mdica e neurobiolgica no do conta de uma compreenso mais abrangente desse caso. Uma vez constituda uma crtica razovel da doena, por que ela seria transitria? Qual a relao entre insight e sintomas depressivos e ansiosos? Os conceitos da psicopatologia psicodinmica acerca do insight podem ajudar a explicar situaes clnicas como essa. Segundo essa concepo, a dificuldade do sujeito em lidar com uma ideia inaceitvel por ele acarreta a formao de um conflito intrapsquico. O no reconhecimento e a no resoluo desse conflito levam, por sua vez, ao afastamento dessa ideia intolervel da conscincia e ao comprometimento do insight relacionado a ela. Quando esse conflito psicolgico formado pela dificuldade de aceitar uma doena potencialmente grave ou estigmatizante, a falta de insight pode ser interpretada como negao ou falsa interpretao relativamente benigna dos sintomas. Esse mecanismo serviria para proteger o paciente do estresse de enfrentar uma condio que muitas vezes se torna crnica, causa limitaes funcionais, reduz a autoestima e promove estigma social, como a esquizofrenia1,17. Nesse contexto, os sintomas ansiosos e depressivos apresentados pela paciente provavelmente esto relacionados com as dificuldades de lidar com o insight inicial da doena e das suas consequncias deletrias. Retomando a definio de insight de Lewis3 como atitude correta ante uma alterao mrbida em si mesma, pode-se questionar a que tal atitude correta se refere. Entende-se que ela estaria relacionada a uma determinada norma preestabelecida por alguma autoridade, o modelo biomdico. Essa e outras concepes de insight tendem a considerar apenas o contexto do clnico, de forma a esperar que o paciente perceba as mudanas em si da mesma maneira que o mdico, para que o insight seja considerado bom. Desse modo, o insight acaba sendo no mais que uma medida da concordncia do paciente com o mdico, ou seja, com o modelo biomdico do insight, desvalorizando as expectativas do paciente, baseadas
J Bras Psiquiatr. 2011;60(2):135-140.

140

Mella LFB

rElato DE CaSo

em sua bagagem cultural e experincias de vida. Por outro lado, a partir de uma viso transcultural, devem ser considerados como parte da construo do insight o conhecimento, as crenas e as expectativas individuais sobre causas, sintomas, manifestaes e possibilidades de tratamento de certa doena, com base nos elementos da cultura e da vivncia do indivduo. Nesse sentido, caso o insight no seja avaliado a partir de um processo ativo de interao e negociao entre paciente e mdico, com intuito de elaborar um significado para os sintomas e a doena, insight pobre pode ser confundido com a diferena entre os modelos explicatrios do clnico e do paciente para a doena17. As causas de erro e confuso na avaliao do insight frequentemente envolvem um problema na comunicao entre mdico e paciente, o qual est relacionado a preconceito em relao aos transtornos mentais, estigma e diferenas sociais, alm da falta de preparo dos mdicos para levar em conta opinies dos pacientes divergentes das suas. O ltimo caso ilustra uma situao clnica, na qual no incomum haver a confuso entre insight pobre e diferenas culturais entre a tradio mdica e a do paciente. O paciente descrito confere significado aos seus sintomas a partir de um referencial mstico-religioso compartilhado com um grupo social e com seus familiares. Sob a tica transcultural, explicaes congruentes com a cultura do indivduo deveriam ser aceitas como indicativas de bom insight, desde que ele seja capaz de reconhecer a existncia de algum tipo de mudana em seu corpo ou sua mente que afeta sua funcionalidade social e que sinta a necessidade de recuperar-se18. Neste trabalho no so apresentados novos dados empricos (isso foi feito em outras publicaes11,19); trata-se, sobretudo, do exame do conceito. Pretendemos traduzir o debate psicopatolgico sobre a questo do insight na psicose para a linguagem do cotidiano clnico. A discusso pautada em casos clnicos aproxima os conceitos abordados com a prtica clnica, de modo a orientar e ajudar psiquiatras e outros profissionais na importante e difcil tarefa de avaliar a crtica dos pacientes sobre sua condio patolgica.

absoluta e exclusiva. Mesmo assim, alguns casos no so plenamente contemplados por meio da concepo mdica restrita do insight. Muitas dessas situaes podem ser mais bem entendidas quando outros conceitos e outros focos se articulam com o modelo mdico tradicional, como os conceitos psicodinmicos e a releitura transcultural17,18. Dessa forma, do ponto de vista conceitual, o construto insight conformado pela perspectiva terica adotada (psicopatologia descritiva, neurocognitiva, psicodinmica e transcultural). Do ponto de vista clnico, seus componentes so afetados pela interao deles com os diferentes domnios sintomatolgicos da esquizofrenia e condies relacionadas e com os aspectos subjetivos e culturais do paciente. Por fim, a avaliao psicopatolgica do insight deve levar em conta a complexidade do fenmeno, o recorte terico em que est situada e a finalidade clnica com que realizada.

rEFErnCiaS
1. Dantas CR, Banzato CEM. Adaptao transcultural do Schedule for the Assessment of Insight Expanded Version (SAI-E), estudo de confiabilidade e anlise fatorial da verso brasileira do SAI-E [dissertao]. Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2006. Fulford KWM. Completing Kraepelins psychopathology: insight, delusion, and the phenomenology of illness. In: Amador XF, David AS. Insight and psychosis. New York: Oxford University Press; 1998. Lewis A. The psychopathology of insight. Br J Med Psychol. 1934;14:332-48. Markov IS, Berrios GE. The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry. 1992;161:850-60. Markov IS, Berrios GE. Insight in clinical psychiatry. A new model. J Nerv Ment Dis. 1995a;183:743-51. Markov IS, Berrios GE. Insight in clinical psychiatry revisited. Compr Psychiatry. 1995b;36:367-76. World Health Organization. Report of the international pilot study of schizophrenia. Geneva: WHO; 1973. Amador XF, Andreasen NC, Flaum M, Strauss DH, Yale SA, Clark S, et al. Awareness of illness in schizophrenia, schizoaffective and mood disorders. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:826-36. Kim C, Jayathilake K, Meltzer HY. Hopelessness, neurocognitive function, and insight in schizophrenia: relationship to suicidal behavior. Schizophr Res. 2003;60:71-80.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Schwartz RC, Smith SD. Suicidality and psychosis: the predictive potential of symptomatology and insight into illness. J Psychiatr Res. 2004;38:185-91. 11. Dantas CR, Barros BR, Fernandes PT, Li LM, Banzato CEM. Insight controlled for cognition in deficit and nondeficit schizophrenia. Schizophr Res. 2011;128(1-3):124-6. Epub 2011 Feb 24.

ConClUSo
O construto do insight pode ser entendido na psiquiatria de forma contnua e dimensional. As dimenses ou componentes funcionariam como vetores, cuja interao resultaria na composio das diversas formas e graus de insight1. A percepo da experincia vivida como patolgica, a discriminao dos sintomas, a atribuio deles a uma doena mental, a identificao das incapacidades advindas da doena, a reao afetiva condizente, o reconhecimento da necessidade de tratamento, a colaborao e o discernimento das mudanas com este so alguns dos principais componentes do insight16. Particularmente nas psicoses, os sintomas positivos e negativos podem interferir na formao do insight2,5,12, mas no o determinam de forma
J Bras Psiquiatr. 2011;60(2):135-140.

12. Amador XF, Kronengold H. The description and meaning of insight in psychosis. In: Amador XF, David AS. Insight and psychosis. New York: Oxford University Press; 1998. 13. Sackeim HA. Introduction: the meaning of insight. In: Amador XF, David AS. Insight and psychosis. New York: Oxford University Press; 1998. 14. Beck AT, Baruch E, Balter JM, Steer RA, Warman DM. A new instrument for measuring insight: the Beck Cognitive Insight Scale. Schizophr Res. 2004;68:319-29. 15. Shad MU, Muddasani S, Prasad K, Sweeney JA, Keshavanan MS. Insight and prefrontal cortex in first-episode schizophrenia. Neuroimage. 2004;22:1315-20. 16. Kemp R, David A. Insight and compliance. In: Blackwell B, editor. Compliance and the treatment alliance in serious mental illness. Amsterdam: Hardwood Academy Publishers; 1997. 17. Tranulis C, Corin E, Kirmayer LJ. Insight and psychosis: comparing the perspectives of patient, entourage and clinician. Int J Soc Psychiatry. 2008;54:225-41. 18. Saravanan B, Jacob KS, Prince M, Bhugra D, David AS. Culture and insight revisited. Brit J Psychiatry. 2004;184(2):107-9. 19. Dantas CR, Banzato CEM. Predictors of insight in psychotic patients. Schizophr Res. 2007;91:263-5.