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REVISTA

NEUROCINCIAS
U
NIVERSIDADE

EDERAL DE

AULO

DISCIPLINA DE NEUROLOGIA E S C O L A P A U L I S TA D E M E D I C I N A

JUNTA EDITORIAL EDITOR EDITORES


EXECUTIVO

JOS OSMAR CARDEAL

ASSOCIADOS

ALBERTO ALAIN GABBAI ESPER ABRO CAVALHEIRO FERNANDO MENEZES BRAGA

CONSELHO

EDITORIAL

ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA CARLOS JOS REIS DE CAMPOS GILBERTO MASTROCOLA MANZANO HENRIQUE BALLALAI FERRAZ JOO ANTONIO MACIEL NBREGA JOO BAPTISTA DOS REIS FILHO LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA MARCIA MAIUMI FUKUJIMA PAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS

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EXPEDIENTE

REVISTA NEUROCINCIAS
Disciplina de Neurologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
VOLUME VIII NMERO 2 AGO 2000

Produo Editorial:
LEMOS EDITORIAL & GRFICOS LTDA. Rua Rui Barbosa, 70 Bela Vista CEP 01326-010 So Paulo/SP Telefax: (0XX11) 251-4300 E-mail: lemos@lemos.com.br

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REVISTA NEUROCINCIAS
Disciplina de Neurologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo ISSN 0104-3579 Rua Botucatu, 740 CEP 04023-900 So Paulo/SP E-mail: cardeal@sun-nepi.epm.br
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NDICE

EDITORIAL ARTIGOS
Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares
MRCIA CRISTINA BAUER CUNHA, RITA HELENA DUARTE DIAS LABRONICI, ACARY SOUZA BULLE OLIVEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI

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Cefalias Secundrias na Infncia


DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO

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Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais


SONIA M. DOZZI BRUCKI, PAULA A. RODRIGUES DE GOUVEIA, SLVIA A. PRADO BOLOGNANI & ORLANDO F. AMODEO BUENO

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Avaliao de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratrias s Drogas Antiepilpticas 60


JULIANA STARLING LAGE, ELIANA GARZON, AMRICO CEIKI SAKAMOTO & ELZA MRCIA TARGAS YACUBIAN

Gentica das Distonias


PATRCIA MARIA DE CARVALHO AGUIAR & HENRIQUE BALLALAI FERRAZ

66 70

Msica e Neurocincias
MAURO MUSZKAT, CLEO M. F. CORREIA & SANDRA M. CAMPOS

RELATO DE CASO
Compresso Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso
FERNANDO MORGADINHO SANTOS COELHO, MARIA PAULA PELAEZ, HENRIQUE BALLALAI FERRAZ, ROBERTO GOMES NOGUEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI

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NORMAS PARA PUBLICAES


A Revista Neurocincias voltada neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, feitos por profissionais dessas reas e resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico. Os artigos devem ser inditos e fica subentendido que sero publicados exclusivamente nesta revista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificaes para aprimorar seu contedo, se necessrio aperfeioar a estrutura, a redao e a clareza do texto. So aceitos artigos em portugus e ingls. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos. Provas tipogrficas sero fornecidas em casos especiais. Podero ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de sua tiragem. Os artigos so de responsabilidade de seus autores. Para avaliao, devem ser encaminhados ao Editor Executivo em disquete e podero ser utilizados editor de texto Word para Windows 95, fonte Times New Roman, tamanho 12 e espao duplo; alternativamente, no formato texto.txt. Dever tambm ser enviada uma cpia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendaes abaixo.

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do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte superior. No grampear, nem colar as ilustraes, embalar cada uma em separado. Encaminhar em separado as respectivas legendas. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, a despesa ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. As fotos no sero devolvidas aos autores. Manter os negativos destas. Referncias: at cerca de 30, restritas bibliografia essencial ao contedo do texto. Numerar consecutivamente as referncias na ordem de ocorrncia no texto. O padro de disposio das referncias segue as normas do Index Medicus. Artigos: Autor(es) Ttulo. Peridico, volume: pgina inicial pgina final, ano. Livros: Autor(es) ou editor(es), ttulo, edio, se no for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade, publicadora, ano, pginas inicial e final. Captulos de livros: Autor(es), ttulo, demais dados sobre o livro como no item anterior. Resumos: Autor(es), ttulo, publicadora, ano, pginas inicial e final e, entre parnteses, abstr. Tese: Autor, ttulo, cidade, ano, pginas inicial e final, nvel (mestrado, doutorado...), instituio. Enderear os trabalhos a: Prof. Dr. Jos Osmar Cardeal Rua Borges Lagoa, 873 cj. 11 04038-031 So Paulo, SP E-mail: cardeal@sun-nepi.epm.br

NORMAS PARA PUBLICAES

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EDITORIAL

uitas entre as doenas neuromusculares evoluem com piora progressiva, adicionando incapacidades ao paciente, enquanto o tratamento medicamentoso tem eficcia limitada. Para esses casos, a fisioterapia tem procurado aplicar tratamentos visando, ao menos, a obter melhor qualidade de vida, como, por exemplo, com o auxlio da hidroterapia pelo mtodo Ai Chi, apresentado por Cunha et al. Cefalias so queixas muito comuns em crianas. Existem dois grupos distintos: as cefalias primrias e as cefalias secundrias. Nessa oportunidade, o Professor Deusvenir apresenta-nos a classificao das cefalias secundrias e suas caractersticas na infncia. Brucki et al., em seu artigo Tratamento farmacolgico das alteraes comportamentais e de humor decorrentes de leses cerebrais, apresentam-nos as alternativas farmacolgicas para a depresso, a apatia, a irritabilidade e a agitao, as quais podem ser fatores limitantes integrao social de pacientes que sofreram leses cerebrais. O artigo Avaliao de pacientes com epilepsias parciais refratrias s drogas antiepilpticas merece a nossa particular ateno, por permitir ao leitor familiarizar-se com os mtodos atuais de avaliao do paciente epilptico com crises parciais de difcil controle medicamentoso. Os avanos da gentica na rea mdica tm criado novas esperanas para muitos pacientes portadores de enfermidades neurolgicas. O artigo Gentica das distonias, de Aguiar e de Ferraz, sinaliza-nos para essa possibilidade, embora se encontre apenas no seu estgio inicial. Que relaes podemos encontrar entre msica e neurocincia? Aspectos como msica e crebro, msica e neuroimagem, entre outros, podem ser conferidos no artigo de Muszkat et al. O relato de caso com correlao anatomopatolgica, do presente volume, refere-se compresso medular, produzindo paraplegia, decorrente de uma condio rara o plasmocitoma solitrio. Jos Osmar Cardeal Editor

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ARTIGO

Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares
Mrcia Cristina Bauer Cunha* Rita Helena Duarte Dias Labronici** Acary Souza Bulle Oliveira*** Alberto Alain Gabbai****

RESUMO
As doenas neuromusculares representam um grupo grande de afeces que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurnio inferior, o seu prolongamento, a juno neuromuscular ou o tecido muscular esqueltico. Essas doenas particularmente tm em comum uma evoluo com piora progressiva, causando progressiva limitao de tarefas simples. Por essas razes, h a necessidade de criar-se formas alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento aqutico realizado em piscina aquecida, visando a melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Apresentamos o mtodo Ai Chi como alternativa de abordagem hidroteraputica para pacientes portadores de doenas neuromusculares e demonstramos tambm a evoluo de trs pacientes, com diagnstico de atrofia muscular espinhal tipo III (Kugelberg-Welander), que realizaram a terapia pelo mtodo Ai Chi.

INTRODUO
As doenas neuromusculares (DNM) representam um grupo grande de afeces que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular do neurnio inferior, o seu prolongamento, a juno neuromuscular ou o tecido muscular esqueltico1. O comprometimento do corpo celular do neurnio motor inferior (NMI) caracteriza-se por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculao. As principais doenas so: poliomielite anterior aguda, atrofia muscular espinhal (AME) e esclerose lateral amiotrfica (ELA). A leso da fibra nervosa manifesta-se com alterao da motricidade e da sensibilidade (superficial e/ou profunda), com diminuio dos reflexos e envolvimento autonmico. As polineuropatias perifricas caracterizam-se por comprometimento predominante das pores distais dos quatro membros, tendo como principais causas o diabetes, a desnutrio, a hansenase e as doenas hereditrias (doena de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose e outras)2. O acometimento da juno neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadiga, com flutuao da fraqueza, usualmente piorando com o decorrer do dia. A miastenia grave auto-imune adquirida a grande representante das doenas que envolvem a JNM. As doenas musculares apresentam-se, na maioria das vezes, com fraqueza muscular de predomnio proximal, alterao no padro de marcha (bscula de bacia), ocasionando quedas ao solo e dificuldades para levantar-se (sinal de Gowers ou levantar mioptico). Entre as principais miopatias,

UNITERNOS
Doenas neuromusculares, fisioterapia, hidroterapia, relaxamento aqutico, mtodo Ai Chi. * Fisioterapeuta e Mestra em Neurocincias pela EPM Unifesp. ** Fisioterapeuta e Mestra em Neurocincias pela EPM Unifesp. *** Chefe do Setor de Doenas Neuromusculares da EPM Unifesp. **** Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia da EPM Unifesp.

CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares

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destacam-se a distrofia muscular (Duchenne/Becker, cintura membros, Emery Dreifuss), as miopatias metablicas e as inflamatrias3. Para a realizao do diagnstico dessas doenas, so fundamentais a histria detalhada, os dados familiares, alm de um exame fsico adequado. Os principais exames laboratoriais teis para a realizao diagnstica topogrfica, ou at etiolgica, so: dosagem da enzima creatinocinase (CK), de ocorrncia principalmente no msculo, a qual catalisa a liberao do fosfato de creatina. Valores aumentados de CK indicam comprometimento da fibra muscular, usualmente secundrio necrose muscular; eletroneuromiograma (ENMG), que analisa a velocidade de conduo eltrica e o estado das unidades motoras (corpo celular do neurnio motor inferior, o seu prolongamento e as fibras inervadas pelo neurnio). Diminuio na velocidade de conduo indica leso desmielinizante da fibra nervosa. A presena de fibrilaes, fasciculaes ou de ondas positivas do msculo em repouso diagnstico de desnervao aguda das fibras musculares, ou seja, de comprometimento axonal; biopsia muscular com estudo histoqumico realizada em msculo apropriado, usualmente o deltide, deve ser processada com tcnicas adequadas. A presena de agrupamento de fibras do mesmo tipo (type grouping) indicativa de comprometimento neurognico. A presena de necrose muscular, de reao inflamatria ou de alteraes na arquitetura das fibras musculares sugerem comprometimento muscular. A biopsia de nervo, geralmente realizada em nervo sensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnstico especfico. Entretanto, por meio dela, possvel diferenciar a leso axonal da desmielinizante3. Exceto as doenas de causa inflamatria, praticamente no h uma medicao especfica que reverta os danos ocasionados na unidade motora. Essas doenas, particularmente, tm em comum uma evoluo com piora gradativa, causando progressiva limitao de tarefas simples. Por essas razes, h a necessidade de criar formas alternativas de terapia, com o objetivo de melhora da qualidade de vida, especialmente para os pacientes gravemente afetados 4. A hidroterapia tem ganhado, progressivamente, vrios adeptos, pois proporciona a possibilidade de realizar atividade fsica, o que , muitas vezes impossvel fora da gua. Pacientes intensamente incapacitados fora da gua so notavelmente mveis na piscina 5. A gua oferece a experincia de encontrar-se o corpo atuando por duas foras principais: gravidade para baixo e flutuao ou impulso para cima. Ela proporciona o potencial de exerccio por estimulao sensitiva, visual e auditiva; e tambm por meio dos receptores da pele, devido aos efeitos da turbulncia, do calor e da presso hidrosttica. A terapia na gua tambm auxilia no controle de equilbrio, no controle rotacional e no trabalho respiratrio6. Os efeitos adquiridos so tanto fsicos quanto psicolgicos. Para as crianas, a atividade na gua constitui um meio de ampliar experincias7.

ABORDAGENS HIDROTERAPUTICAS

Watsu
Watsu, ou gua-shiatsu, foi criado por Harold Dull em 19808. Ele adotou tcnicas de flutuao, em uma piscina com gua morna, por movimentos de extenso do Zen Shiatsu. Watsu foi criado, inicialmente, como uma forma de massagem, tendo sido aplicado para pacientes portadores de variadas enfermidades, incluindo-se aqueles com desordens neuromusculares9.

Mtodo Halliwick
O mtodo Halliwick foi criado por James McMillan em 1949, na Escola Halliwick para Meninas, em Southgate, na Inglaterra. O mtodo foi baseado em princpios conhecidos de hidrosttica, hidrodinmica e mecnica dos corpos. Ele realizado em grupos, sendo aplicado sob uma forma individualizada: um terapeuta para cada paciente, at o momento em que a independncia completa seja atingida. A filosofia do mtodo visa ensinar a felicidade de estar na gua. Os terapeutas auxiliam os pacientes, sem utilizarem flutuadores; tratam os alunos pelo primeiro nome, dando nfase na habilidade e no na deficincia. As atividades so ensinadas como jogos e os pacientes encorajam uns aos outros, trabalhando em grupo10.

Mtodo Bad Ragaz


O mtodo Bad Ragaz, tambm conhecido como mtodo dos anis, foi inicialmente desenvolvido na cidade de Bad Ragaz, na Sua, entre 1950 e 1960. So caractersticas do mtodo o uso das propriedades da gua, como turbulncia e hidrodinmica (posio de menor resistncia); a flutuao com suporte; o restabelecimento dos movimentos anatmicos, biomecnicos e

CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares

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fisiolgicos das articulaes e msculos em padres funcionais e a aplicao individualizada, utilizando bia ou flutuador cervical, flutuador circular grande para o quadril e vrios flutuadores circulares pequenos. Os objetivos procurados so os de aumentar a amplitude do movimento articular, aumentar a mobilidade dos tecidos nervoso e miofascial, melhorar a funo muscular e preparar os membros inferiores para descarga de peso, restaurar o padro normal de movimento dos membros superiores e dos membros inferiores. As principais indicaes so para os problemas ortopdicos e os reumatolgicos (pr e ps-operatrio, aps fratura, artrite reumatide, osteoartrite, espondilite anquilosante), para pacientes com cirurgia torcica, cardaca e cirurgia de mama, e para condies neurolgicas (paraplegia, hemiplegia e doena de Parkinson11). segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japo. A naturalidade dos movimentos do Ai Chi acalma a mente e diminui o estresse e a insnia.

Posicionamentos e orientaes aos pacientes antes de realizar a sesso


1) incio com os ps separados, joelhos semifletidos para fora, mantendo-se com a coluna ereta; 2) flexo dos joelhos, at que a gua alcance o nvel dos ombros, permanecendo com os braos descansados sobre a superfcie; 3) o queixo deve estar relaxado e levemente para baixo; 4) inspirao pelo nariz, com as palmas das mos viradas para cima; 5) expirao pela boca, com as palmas das mos viradas para baixo; 6) peso uniformemente distribudo sobre os ps.

OBJETIVO
O objetivo desse trabalho apresentar o mtodo Ai Chi como modalidade alternativa de abordagem hidroteraputica, que tem se mostrado muito til para o tratamento de pacientes portadores de doenas neuromusculares.

Etapas do Ai Chi
1) membros inferiores semifletidos, corpo imerso com os membros superiores frente ao corpo, elevados pela gua; 2) mesma posio anterior com os membros superiores frente ao corpo, realizando movimentos lentos de flexo e extenso; 3) mesma postura anterior com os membros superiores realizando abduo e aduo; 4) membros superiores abertos nas laterais; realizar rotao de tronco na horizontal; 5) cruzar membros superiores frente do corpo; 6) membros superiores abertos; levar um membro superior ao outro, no meio; 7) lateral, membros inferiores semifletidos; levar um membro superior ao outro; 8) frente, lateral, os dois juntos; 9) lateral, utilizando o tronco; levar um membro superior ao outro e fazer um crculo; 10) lateral com o membro inferior da frente com joelho semifletido e membros superiores elevados. Realizar movimentos de abduo dos membros superiores e elevao do membro inferior que estava frente12.

MTODO
O mtodo Ai Chi foi criado a partir da combinao dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente com as tcnicas de Shiatsu e Watsu. uma modalidade teraputica individual, realizada dentro da gua (na altura dos ombros), utilizando a combinao de respirao profunda com movimentos leves e amplos dos membros superiores, membros inferiores e tronco. Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual. A progresso dos movimentos do Ai Chi desenrola-se desde uma respirao simples, para a incorporao de movimentos da extremidade superior e para a incorporao de movimentos do tronco, seguidos da incorporao de movimentos da extremidade inferior e, finalmente, para o envolvimento total do corpo12. Benefcios do Ai Chi: a estabilizao do tronco e os benefcios em relao ao manejo da dor so os dois pontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentos leves e harmoniosos alongam os msculos enquanto promovem uma experincia suavizante. Os movimentos proporcionados pelo Ai Chi permitiro a melhora do metabolismo e da circulao sangnea, aumentando o consumo de oxignio em 7%,

RESULTADOS
Para ganharmos experincia, trs pacientes portadores de atrofia muscular espinhal (AME), que j vinham sendo tratados com fisioterapia motora (uma sesso

CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares

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semanal) e hidroterapia (uma sesso semanal), foram submetidos a um tratamento com o mtodo Ai Chi, com durao de 20 minutos como complemento final da hidroterapia, durante um ano. TABELA 1
Idade dos pacientes, idade ao incio dos sintomas e a pontuao pela Escala de Barthel antes e aps um ano de terapia Nome S.F. L.S. W.S. Idade 18 15 30 Incio da doena 07 05 13 Barthel antes 70 80 70 Barthel depois 80 95 85
SUMMARY
Aquactic Relax in Heated Swimming Pool Performed by the Ai Chi Method: a New Approach for Neuromuscular Diseases Patients Mypathy is a subtype of neuromuscular disorders in which the pathology is confined to the muscle itself, with no associated structural abnormality in the peripheral nerve, and neuropathies or neurogenic atrophies. Muscle weakness is secondary to an abnormality along the course of the peripheral nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction. Because of the progression of these disorders, a search for therapeutic methods is need. Too few drugs are able to arrest the progression of the most myopathies, or to improve the routine daily activities. Ai Chi has been used a good method to treat patients with neuromuscular diseases, including spinal muscular atrophies. The main purpose is to improve the physical condition and quality of life for these patients.

KEYWORDS
Neuromuscular diseases, hydrotherapy, aquatic relax in heated swimming pool, Ai Chi method.

Referncias
Por tratar-se de doena progressiva, no espervamos a melhora da fora muscular e das atividades de vida diria; entretanto, foi evidente uma melhora nos ndices de Barthel, principalmente nos itens vesturio e higiene. Os pacientes relataram que esse tipo de terapia, realizada individualmente, facilmente aprendida por eles, e mesmo com suas limitaes nas amplitudes de movimentos e diminuio de fora muscular, a gua auxilia e facilita a sua realizao. Particularmente, quando solicitvamos que eles comparassem essa tcnica com as outras previamente aplicadas, houve uma preferncia unnime pelo Ai Chi. No mtodo Watsu, o paciente permanece nos braos do terapeuta, sem apoio da cabea, entrando gua no ouvido, no permitindo, assim, o relaxamento total do paciente. Um outro fator positivo no mtodo foi percebido pelo terapeuta. Ele pde realizar uma terapia de relaxamento, junto com o paciente, proporcionando-lhe um grande grau de relaxamento e prazer. Para um completo aprendizado, o Ai Chi no um mtodo de difcil execuo, bastando seguir os comandos sob forma organizada e ter tranqilidade.
1. 2. 3. 4. Dubovitz V. Muscle disorders: Saunders, 2 nd. ed., London, 1995. Ramos JA, Prado FC. Atualizao teraputica. Artes Mdicas, 19 a ed., So Paulo, 1999. Engel AG, Armstrong CF. Myology. McGraw-Hill, 2nd. ed., New York, 1995. Cunha MCB, Oliveira ASB, Labronici RHDD. Spinal muscular atrophy type II (Intermediary) and III (Kugelberg - Welander). Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapy in a swimming pool. Arquivos de Neuropsiquiatria, 54:402-6, 1996. Skinner AT, Thomson AM. Duffields exercise in water, 3rd. ed. London, England, Bailliere Tindall, 1983. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in practice. New York, NY: Churchill Livingston, 1988, pp. 171-7. Campion MR. Hidroterapia: princpios e prtica. Manole, So Paulo, 1999. Dull H. Freeing the body in water. Middle-town, Caliph: Harbin Springs Publishing, 1984. Ruoti RG, Morris DM. Aquatic Reabilitao aqutica. Manole, So Paulo, 2000, 463p. Association of swimming Therapy. Swimming for people with disabilities. 2 nd. ed. London, A & C Black, 1992. 128p. Morris DM. Aquatic rehabilitation for the treatment of neurological disorders J Back and Musculoeskeletal Rehabilitation, 4:297-308, 1994. Konno Jun. Ai Chi. A symphony for my body. Physical Therapy Products, 2:46-8, 1997.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

CONCLUSO
As abordagens hidroteraputicas, realizadas em piscina aquecida, tm sido utilizadas como tratamento complementar para pacientes portadores de doenas neuromusculares. O mtodo Ai Chi, mais recentemente desenvolvido, parece ser uma tcnica promissora e facilmente aplicvel.
Endereo para correspondncia: Mrcia Cristina Bauer Cunha Unifesp EPM Setor Neuromuscular Rua Pedro de Toledo, 377 Vila Clementino Cep 04039-031 So Paulo, SP E-mail: marcia_cunha@usa.net

CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. Relaxamento Aqutico, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Mtodo Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroteraputica para Pacientes Portadores de Doenas Neuromusculares

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ARTIGO

Cefalias Secundrias na Infncia


Deusvenir de Souza Carvalho*

RESUMO
As cefalias secundrias na infncia so abordadas segundo os principais itens da classificao de 1988 da International Headache Society. O conceito de cefalia secundria ou sintomtica, bem como a viso de peculiaridades dos aspectos clnicos para o diagnstico na infncia so apresentados. So feitos breves comentrios da orientao aos casos.

INTRODUO
Cefalia um sintoma. No perdendo de vista esse horizonte, pode-se encontrar dois grandes grupos nos quais ela aparece: o grupo das cefalias primrias e o grupo das cefalias secundrias ou sintomticas. As cefalias primrias so aquelas em que cefalia o sintoma principal na doena ou na sndrome e no caso das secundrias ou sintomticas, a doena ou sndrome outra quando uma das manifestaes o sintoma cefalia. A Classificao e Critrios Diagnsticos das Cefalias, Nevralgias Cranianas e Dor Facial, proposta em 1988 pelo Comit de Classificao das Cefalias da Sociedade Internacional de Cefalia (IHS)1, enumera as cefalias primrias nos itens de 1 a 4 e as cefalias secundrias ou sintomticas, aqui abordadas, nos de 5 a 11, as neuralgias no item 12, restando o item 13 para as cefalias no classificveis (Tabela 1). As subdivises de cada um dos

UNITERMOS
Cefalias na infncia, cefalias secundrias na infncia, cefalias sintomticas na infncia.

TABELA 1
Principais itens da Classificao da IHS1 Cefalias primrias 1 Enxaqueca (ou migrnea) 2 Cefalia tipo tenso 3 Cefalias em salvas e hemicrnia paroxstica crnica 4 Cefalias diversas no associadas a leses estruturais Cefalias secundrias ou sintomticas 5 Cefalia associada a trauma de crnio 6 Cefalia associada a doenas vasculares 7 Cefalia associada a outros distrbios intracranianos novasculares 8 Cefalia associada a substncias ou sua retirada 9 Cefalia associada infeco no ceflica 10 Cefalia associada a distrbio metablico 11 Cefalia ou dor facial associada a distrbio do crnio, pescoo, olhos, orelhas, seios paranasais, dentes ou a outras estruturas faciais ou cranianas 12 Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor de deaferentao 13 Cefalia no classificvel

Professor-adjunto e Chefe do Setor de Investigao e Tratamento das Cefalias (SITC) da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp.

CARVALHO, D.S. Cefalias Secundrias na Infncia

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itens so apresentadas no texto, na medida da necessidade. Sero consideradas as principais cefalias secundrias ou sintomticas da infncia e da adolescncia. aluno de medicina recebe informao sobre dor de cabea durante uma hora apenas 8 . No entanto, essa queixa certamente feita, pelos pacientes, a maioria, se no a todos os especialistas.

CEFALIAS SECUNDRIAS OU SINTOMTICAS


As cefalias secundrias ou sintomticas levantam uma questo intrigante sobre o processo que, por vezes, torna-a semelhante s cefalias primrias. Por outro lado, o estudo dessas cefalias secundrias pode ajudar a entender a fisiopatologia e a etiopatogenia das primrias 2. No se pretende aprofundar nos quadros especficos, sendo suficiente enfocar os diagnsticos a partir do sintoma cefalia. Mesmo quando a queixa principal a dor de cabea e o exame geral normal, ainda espantoso o nmero de crianas e de adolescentes que procuram o neurologista ou o especialista em cefalia, somente depois de consulta ao otorrinolaringologista e/ou ao oftalmologista 3,4,5,6,7 . Um levantamento sobre o ensino mdico na Europa mostrou que, durante a graduao, o

CEFALIA ASSOCIADA A TRAUMA DE CRNIO


A classificao e os critrios para a cefalia associada a trauma de crnio so indicados na tabela 2, deixando bem claro os dados que indicam esses diagnsticos. Apesar de a cefalia ps-traumtica guardar relao com o trauma craniano, o mecanismo responsvel por sua gnese ainda desconhecido1,9. Aps um trauma craniano, que pode ou no ser significativo e acompanhar-se ou no de outros sintomas e sinais comprobatrios ao exame fsico ou subsidirio (vide Tabela 2), o paciente pode apresentar cefalia. Para que esse sintoma seja relacionado ao trauma, ele deve se iniciar at 14 dias a partir do mesmo, podendo durar at 8 semanas (forma aguda), ou persistir por mais de 8 semanas (forma crnica).

TABELA 2
Classificao e critrios diagnsticos da cefalia associada a trauma de crnio1 Cefalia ps-traumtica aguda com trauma de crnio significativo e/ou sinais comprobatrios A. A importncia do trauma de crnio documentada por, pelo menos, um dos seguintes itens: 1 Perda de conscincia 2 Amnsia ps-traumtica durando mais de 10 minutos 3 Pelo menos dois dos seguintes mostrando anormalidades: exames clnico e neurolgico, raio X do crnio, neuroimagem, potenciais evocados, lquido cefalorraquidiano, provas de funo vestibular, testes neuropsicolgicos B. A cefalia ocorre em menos de 14 dias aps recuperao da conscincia (ou aps o trauma, se no houver perda de conscincia) C. A cefalia desaparece em 8 semanas ou menos, aps recuperao da conscincia (ou aps o trauma, se no houver perda de conscincia) Cefalia ps-traumtica aguda sem trauma de crnio significativo e sem sinais comprobatrios A. Trauma de crnio que no satisfaz o item A para cefalia com sinais comprobatrios B. A cefalia ocorre em menos de 14 dias aps o trauma C. A cefalia desaparece em 8 semanas ou menos aps o trauma Cefalia ps-traumtica crnica com trauma de crnio significativo e/ou sinais comprobatrios A. A importncia do trauma de crnio documentada por, pelo menos, um dos seguintes itens: 1 Perda de conscincia 2 Amnsia ps-traumtica durando mais de 10 minutos 3 Pelo menos dois dos seguintes mostrando anormalidades: exames clnico e neurolgico, raio X do crnio, neuroimagem, potenciais evocados, lquido cefalorraquidiano, provas de funo vestibular, testes neuropsicolgicos B. A cefalia ocorre em menos de 14 dias aps recuperao da conscincia (ou aps o trauma, se no houver perda de conscincia) C. A cefalia persiste alm de 8 semanas, aps recuperao da conscincia (ou aps o trauma, se no houver perda de conscincia) Cefalia ps-traumtica crnica sem trauma de crnio significativo e sem sinais comprobatrios. A. Trauma de crnio que no satisfaz o item A para cefalia com sinais comprobatrios B. A cefalia ocorre em menos de 14 dias aps o trauma C. A cefalia persiste alm de 8 semanas, aps o trauma

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A cefalia apresenta-se em torno de 15% nos pacientes que sofreram trauma craniano. Do total daqueles que sofreram trauma significativo e/ou com sinais comprobatrios (item 3 da Tabela 2), o quadro de cefalia aparece em torno de 40% a 60% dos pacientes 10,11. Alm da cefalia, podem-se associar, isolada ou conjuntamente, outros sinais e sintomas, tais como tontura, irritabilidade, ansiedade, vmitos. A forma crnica, mais comum em adultos que em crianas, est inserida no contexto de uma sndrome ps-concussional que apresenta, alm da cefalia, outros sintomas, como distrbios de memria, distrbios comportamentais, distrbios de humor, reduo da ateno e do rendimento escolar. Nesses pacientes, os fatores psquicos devem ser analisados e a abordagem multidisciplinar (psicodiagnstico) necessria. Nos pacientes com cefalia associada a trauma de crnio, a anamnese e o exame fsico geral e neurolgico, ainda que muito cuidadosos, podem no ser suficientes para excluir leso orgnica (ex.: hematoma subdural) que, na maioria dos casos, ocorre nas primeiras 24 horas. Exames subsidirios complementares so necessrios nesses casos. O tratamento sintomtico do quadro agudo feito com analgsicos e antiinflamatrios. O tratamento profiltico complexo, devido aos fatores psicoemocionais envolvidos. Aps o traumatismo craniano, pode surgir uma cefalia com caractersticas de enxaqueca ou de cefalia tipo tenso 12.

CEFALIA ASSOCIADA A OUTROS DISTRBIOS INTRACRANIANOS NO-VASCULARES


Critrios diagnsticos: Sinais e sintomas de distrbio intracraniano. Confirmao deste por investigao apropriada. Cefalia como um sintomas novo ou como uma nova apresentao ocorre em clara relao com o distrbio intracraniano. Os quadros so: hipertenso intracraniana idioptica, hidrocefalia, hipotenso intracraniana, ps-puno lombar, fstula liqurica, infeco intracraniana, meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema subdural, sarcoidose e outras doenas inflamatrias no infecciosas, cefalia associada injeo intratecal e s neoplasias.

Tumor cerebral
A cefalia secundria a tumores cerebrais pode aparecer na dependncia da localizao e da velocidade de crescimento da massa intracraniana13. A sua suspeita pode ser feita sempre que a histria apontar para uma piora progressiva na freqncia, na intensidade ou na durao dessa cefalia. Em alguns casos de tumores de crescimento lento, a cefalia pode ser o nico sintoma durante meses, sem qualquer sinal de dficit neurolgico associado. O carter da cefalia geralmente no pulstil, com durao de minutos a horas e localizao tambm varivel; o perodo preferencial o matutino e inclui como fatores de piora, a atividade fsica rotineira ou o esforo e manobras que levem a aumento da presso intracraniana (Valsalva). Pode tambm, em alguma fase, apresentar como sinais e sintomas acompanhantes aqueles da sndrome de hipertenso intracraniana, ou seja, alm da cefalia, os vmitos, sendo estes s vezes em jato e no precedidos de nuseas, e papiledema. O exame neurolgico pode tambm apresentar, dependendo da localizao do tumor, alteraes do estado mental, distrbios visuais e da fala, ataxia, parestesias e dficits motores. Eventualmente ocorrem crises epilpticas. O tratamento feito pela abordagem do tumor, o qual pode ser cirrgico, dependendo das caractersticas anatomoclnicas e, em alguns casos, pode haver necessidade de complementao pela quimioterapia e/ou radioterapia. Embora haja uma grande preocupao, por parte dos responsveis pela criana ou adolescente e tambm por parte dos mdicos, com o tumor cerebral como causa

CEFALIA ASSOCIADA A DOENAS VASCULARES


Os critrios para esse diagnstico so: sintomas ou sinais de distrbio vascular; investigaes apropriadas que indicam distrbio vascular; cefalia como um sintoma novo ou com uma nova apresentao estando em clara relao temporal com a instalao do distrbio vascular. Esto enquadrados neste grupo: a cefalia da doena vascular isqumica aguda, o ataque isqumico transitrio, o episdio isqumico tromboemblico, o hematoma intracerebral parenquimatoso, o hematoma subdural, o hematoma epidural, a hemorragia subaracnidea, a malformao arteriovenosa, o aneurisma, as arterites, as tromboses venosas intracranianas, a disseco da artria cartida ou da vertebral, a carotidinia, a ps-endarterectomia, a hipertenso arterial aguda e a crnica, o feocromocitoma, a pr-eclmpsia e a eclmpsia.

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da cefalia, felizmente os dados estatsticos apontam, para essa etiologia, uma freqncia menor de 1% nos servios especializados no atendimento de pacientes com cefalia. Vale lembrar que o caso individual de um paciente com cefalia com caractersticas atpicas, que mude de padro, que apresente desencadeantes como o esforo fsico, que o exame neurolgico mostre alterao, que responda mal ao tratamento de rotina, pode requerer avaliao de um especialista.

CEFALIA ASSOCIADA INFECO NO-CEFLICA


Refere-se s infeces virais, s infeces bacterianas e a outras infeces.

CEFALIA ASSOCIADA A DISTRBIO METABLICO


Critrios diagnsticos: Sinais e/ou sintomas de distrbio metablico. Confirmao laboratorial quando especificado para uma determinada subforma. Intensidade da cefalia e/ou da sua freqncia est relacionada com as variaes do distrbio metablico em um determinado perodo de tempo especfico. A cefalia desaparece dentro de 7 dias, aps a normalizao do estado metablico. Os quadros so: cefalia por hipxia produzida de altitudes elevadas, por doena pulmonar, por hipercapnia, por hipoglicemia e cefalia da dilise.

Infeces tropicais
Neurocisticercose: a neurocisticercose um importante problema de sade pblica. A neurocisticercose humana causada pela presena do Cysticercus cellulosae, a forma larvria da Taenia solium. A cefalia um sintoma que est presente na maioria das sndromes neurocisticercticas, como a hipertenso intracraniana, a meningite e a meningoencefalite. As caractersticas dessa cefalia, em geral, confundem-se com a enxaqueca ou com a cefalia tipo tenso. Esses pacientes costumam apresentar quadros de cefalia intratveis com sintomticos2. O tratamento especfico deve ser feito pelo especialista. Malria: sndrome meningtica que pode ser observada no curso de uma crise de malria. Entre os plasmdios que infectam o homem, o P. falciparum o que pode produzir manifestaes cerebrais. A cefalia pode aparecer devido a alteraes vasculares, hipxia, microinfartos, hemorragias, inflamao, e a hipertenso intracraniana, pelo edema cerebral2. O tratamento e o acompanhamento devem ser feitos pelo especialista.

CEFALIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DISTRBIO DO CRNIO, PESCOO, OLHOS, ORELHAS, SEIOS PARANASAIS, DENTES OU OUTRAS ESTRUTURAS FACIAIS OU CRANIANAS
Causas oculares
As patologias oculares associadas cefalia so: o glaucoma agudo, os erros de refrao no corrigidos, como hipermetropia, astigmatismo, presbiopia e uso incorreto de culos; a heteroforia ou heterotropia e a neurite ptica. O importante, nesses quadros, que os dados da histria clnica sugiram uma estreita relao da dor de cabea com o uso da viso e a melhora quando esse desencadeante contornado.

CEFALIA ASSOCIADA A SUBSTNCIAS OU SUA RETIRADA


So necessrios estudos duplo-cegos controlados com placebo para estabelecer que uma substncia realmente induz cefalia. Isso foi claramente demonstrado em dois estudos nos quais pacientes relataram cefalia aps ingesto de chocolate amargo ou de aspartame. Em ambos os casos, a cefalia foi igualmente freqente aps placebo. Teve comprovao a cefalia induzida pela ingesto de nitratos, nitritos, glutamato monossdico, lcool, ergotamina, analgsicos e pela inalao de monxido de carbono. Para o diagnstico de que a retirada de uma substncia seja responsvel por cefalia, necessrio que ela aparea aps o uso de uma dose mnima e que ocorra quando essa substncia total ou quase totalmente eliminada. Isso ocorre com a supresso do lcool, da ergotamina, da cafena e de narcticos.

Causas temporomandibulares
A dor da articulao temporomandibular ou dos tecidos a ela relacionados comum, mas raramente devida a um distrbio orgnico definido. Alm disso, quando distrbios orgnicos so encontrados, tais como os da artrite reumatide, a dor significativa ou a disfuno

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importante no costumam ocorrer. Sem dvida, a causa mais freqente de dor proveniente dessa articulao miofacial, devido disfuno oromandibular e tenso.

Referncias
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Causas nasofarngeas
A sinusite aguda pode acompanhar-se de cefalia. Os critrios para esse diagnstico so: descarga nasal purulenta espontnea ou evidenciada por suco; achados patolgicos em um ou mais dos seguintes exames: raios X, tomografia computadorizada, ressonncia magntica e transiluminao; incio simultneo da cefalia e da sinusite; localizao da cefalia: 1 na sinusite frontal aguda, a cefalia localizada diretamente sobre o seio e pode irradiar-se para o vrtice ou para atrs dos olhos; 2 na sinusite maxilar aguda, a cefalia localizada diretamente sobre a rea antral e pode irradiar-se para os dentes superiores ou para a fronte; 3 na etmoidite aguda, a cefalia localizada entre e atrs dos olhos e pode se irradiar para a rea temporal; 4 na esfenoidite aguda, a cefalia localizada na regio occipital, no vrtice, na regio frontal ou atrs dos olhos. a cefalia desaparece aps o tratamento da sinusite aguda. Tem sido freqente a suposio do diagnstico de cefalia por sinusopatia, com as conseqentes medidas de investigao, bem como tratamento ou encaminhamento ao especialista. Nos servios de atendimento especializado em otorrinolaringologia, a cefalia associada sinusopatia aparece em menos de 30% dos casos. O tratamento feito com quimioterpicos cabveis para o tipo de infeco.
SUMMARY
Secondary Headache in Childhood An overview of secondary or symptomatic headaches in children are presented following the International Headache Society Classification. The authors conceptual definition of secondary or symptomatic headaches is presented and peculiarities of the main clinical aspects in infancy are considered for diagnosis regarding clinic experience. Are, also made brief comments on how to conduct the cases.

KEYWORDS
Headache in children, secondary headache on childhood, symptomatic headache on childhood.

Endereo para correspondncia: Rua Pedro de Toledo, 980 cj. 33 Vila Clementino So Paulo, SP Fone/Fax: (0XX11) 574-6843 E-mail: deusveni@provida.org.br

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ARTIGO

Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais


Sonia M. Dozzi Brucki* Paula A. Rodrigues de Gouveia** Slvia A. Prado Bolognani** Orlando F. Amodeo Bueno***

RESUMO
As leses cerebrais podem apresentar-se como dficits neurolgicos bem evidentes, tais como dificuldades motoras; porm outros dficits menos diagnosticados e valorizados podem estar associdados, como alteraes comportamentais e cognitivas. Essas alteraes tambm necessitam de medicao efetiva, tanto para a melhora funcional quanto para possibilitar um convvio social mais adequado. Neste trabalho, revisamos os principais dficits no cognitivos e as principais linhas de tratamento medicamentoso ora em uso.

INTRODUO
Alteraes no cognitivas ocorrem com muita freqncia entre portadores de leses cerebrais, seja de origem vascular, tumoral ou traumtica. Tentaremos expor de forma simplificada e esquemtica. Existe uma grande diversidade de sintomas, dependentes do tipo e da localizao das leses, com vrios sistemas de neurotransmissores envolvidos. As alteraes no cognitivas podem ser exemplificadas por depresso, apatia, ansiedade, agressividade, agitao e delrios. Geralmente, ao nos depararmos com essas alteraes, devemos, inicialmente, determinar qual o problema a ser abordado primordialmente, pois pode surgir mais de uma alterao em um mesmo paciente. Outro ponto de fundamental importncia no tratamento farmacolgico so os efeitos indesejveis, principalmente dos sedativos e dos que afetam as funes cognitivas. Tambm preciso ter cautela com a titulao das doses, j que em indivduos com leso cerebral, esses efeitos podem ser observados mais precoce e intensamente. Alm dessas consideraes iniciais, devemos observar mais atentamente o paciente idoso, pelas alteraes na farmacocintica das drogas que ocorrem com o envelhecimento. O processo de metabolizao das drogas pode diminuir com a idade e sua distribuio pode ser alterada pelo aumento da razo gordura/gua, gerando um aumento na distribuio de substncias lipoflicas. Os metablitos tambm podem estar aumentados por decrscimo da filtrao glomerular1. A seguir, esquematizaremos alternativas teraputicas farmacolgicas para cada tipo de alterao no cognitiva mencionada.

UNITERMOS
Leso cerebral, tratamento farmacolgico, distrbio de comportamento.

Doutora em Medicina. Neurologista do Servio de Reabilitao Neuropsicolgica do Centro Paulista de Neuropsicologia CPN Departamento de Psicobiologia EPM Unifesp. ** Psicloga do Ser vio de Reabilitao Neuropsicolgica do CPN Departamento de Psicobiologia EPM Unifesp. *** Professor-adjunto, Coordenador Geral do CPN Departamento de Psicobiologia EPM Unifesp.

DEPRESSO
A prevalncia dos quadros depressivos varia entre os estudos realizados, dependendo dos critrios adotados, do tipo de questionrio (auto-referido

BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais

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ou por familiares), da fase da recuperao do quadro de base (se aguda ou crnica) e do tipo de amostra utilizada. Nos traumas cranioenceflicos (TCE) leves, esta varia de 6% a 39% dos pacientes, enquanto entre os TCE graves, de 10% a 77%2. A depresso varia de 5% a 60% dos casos, em pacientes com acidentes vasculares cerebrais, sendo mais freqente naqueles com leses frontais e esquerda, aumentando sua gravidade de acordo com a proximidade ao plo frontal; nos indivduos com leses direita, a depresso parece associar-se histria familiar e s leses parietais. Os pesquisadores tm proposto vrios mecanismos responsveis pela irrupo do quadro depressivo3: alterao no metabolismo de catecolaminas e de acetilcolina cerebrais; distrbios neuroendcrinos associados ao envolvimento pituitrio; cortisol srico elevado; alterao da viglia associada substncia reticular ativadora ascendente. A escolha da medicao antidepressiva deve ser feita visando a uma interao com outras drogas eventualmente usadas, doenas concomitantes (como hipotiroidismo) e perfil de efeitos colaterais. importante afastar medicaes que induzam depresso, como inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio, hipnticos sedativos, bloqueadores H2, digoxina e corticides4.

Neurolgicos: confuso mental (mais em idosos),


sedao, agitao, tremores de mos, movimentos coreoatesticos e acatisia. Endcrinos: aumento da secreo de prolactina. Cutneos: exantemas, urticrias, eritema multiforme e fotossensibilidade. b) Contra-indicaes Glaucoma de ngulo fechado. Bloqueios de ramo, bloqueios de conduo e infarto agudo do miocrdio. c) Inibidores da monoaminooxidase (IMAO) Os subtipos da MAO, A e B, esto envolvidos no metabolismo da serotonina, da noradrenalina e da dopamina. A moclobemida um inibidor seletivo da MAO-A e reversvel. Pode existir hipotenso postural grave e cuidados precisam ser tomados quanto dieta, a qual deve ser pobre em tiramina, que um precursor das catecolaminas, evitando-se crises hipertensivas graves. d) Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) A deficincia de serotonina tem sido relacionada com depresso, pnico, ansiedade, agressividade e impulsividade, tornando esses inibidores teis em indivduos portadores de leses cerebrais e de distrbios do comportamento. Tm um perfil com menos efeitos colaterais e maior tolerabilidade em comparao aos tricclicos. A potncia de inibio diferente, sendo maior a da sertralina e da paroxetina. A farmacocintica linear (concentrao plasmtica proporcional dose) com a sertralina e o citalopram, diferentemente da fluoxetina, da paroxetina e da fluvoxamina. A fluoxetina parece ter efeito mais ativador, devendo ser dada, preferencialmente, pela manh, enquanto a paroxetina mais til em pacientes ansiosos. Podem aumentar ou diminuir a agregao plaquetria, sendo problemticos em pacientes com acidentes vasculares cerebrais. So contra-indicados em indivduos utilizando terfenadina, astemizol e cisaprida, pelo risco de arritmias cardacas fatais. O uso concomitante de IMAO e de drogas serotoninrgicas ou drogas de ao serotoninrgica pode levar ao aparecimento da sndrome serotoninrgica, caracterizada por1,6: alterao do estado mental e do comportamento (agitao,

ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Agem na regio pr-sinptica, bloqueando a recaptao de noradrenalina (NE) e de serotonina (5-HT), em menor proporo de dopamina (DA). Todos tm efeitos colaterais similares. So agentes antiarrtmicos da classe 1 A, podendo agravar bloqueios cardacos existentes, e possuem efeito inotrpico negativo. Agentes como a imipramina e a amitriptilina tm maiores efeitos anticolinrgicos, agravando quadros de confuso mental5; assim, como possuem ao sedativa, podem ser utilizados quando este um efeito desejvel em um paciente que se apresente agitado. Os pacientes podem exibir tambm hipotenso postural e ganho de peso. Em indivduos mais idosos, a escolha mais adequada nessa classe de drogas pode ser a nortriptilina, que possui menor efeito anticolinrgico. a) Efeitos colaterais Anticolinrgicos: boca seca, viso turva, obstipao intestinal e reteno urinria. Cardiovasculares: hipotenso postural, aumento da freqncia cardaca, aumento do intervalo PR e do complexo QRS.

BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais

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confuso, desorientao, coma); alteraes motoras (mioclonias, rigidez, hiper-reflexia, incoordenao); instabilidade autonmica (febre, nuseas, diarria, diaforese, taquicardia, taquipnia); mais raramente: febre elevada, crises convulsivas, nistagmo, crises oculgiras, opisttono, disartria, coagulao intravascular disseminada, mioglobinria, insuficincia renal, arritmias cardacas, coma e morte. Ateno ao perodo de eliminao da droga utilizada antes da substituio medicamentosa por agentes serotoninrgicos. a) Efeitos colaterais dos ISRS: gastrintestinais: nuseas, vmitos, dores abdominais, diarria; neurolgicos: desordens do movimento (sintomas extrapiramidais e discinesia tardia); psiquitricos: agitao, insnia, nervosismo, ansiedade; cutneos: urticria; alteraes ponderais: perda de peso com fluoxetina e sertralina (incio do tratamento) e aumento de peso com a paroxetina e com o citalopram; borramento visual; anorgasmia b) Inibidor seletivo da recaptao de serotonina e noradrenalina: venlafaxina Tem como metablito ativo: O-desmetilvenlafaxina. Sua discreta ao dopaminrgica pode explicar a melhora, em alguns casos, de alteraes cognitivas. Efeitos colaterais: nuseas, tonturas, sonolncia. Pode haver o aparecimento de hipertenso arterial em decorrncia da inibio da recaptao da noradrenalina, sendo mais freqente com doses elevadas, devendo ser realizada uma avaliao do benefcio de seu uso em pacientes cardiopatas e hipertensos. Pode tambm precipitar a sndrome neurolptica maligna. c) Inibidores de recaptao da serotonina e antagonistas alfa Nefazodona: cefalia, boca seca, nuseas. Cautela em indivduos cardiopatas, pelo risco de hipotenso postural (cuidado em idosos) e bradicardia. Em idosos, deve ser feita uma titulao com doses menores, devido aos efeitos anticolinrgicos, como confuso mental. Tem propriedades ansiolticas, podendo ser til em indivduos com ansiedade e com depresso. Trazodona: hipotenso postural, nuseas, boca seca e sedao (esse efeito pode ser benfico em pacientes com agitao e insnia). Cuidado com o aparecimento de priapismo (1:1.000 a 1:10.000). d) Inibidor seletivo da recaptao de dopamina (bupropion) bem tolerado, tem sido utilizado tambm na dependncia nicotina.

Embora com efeitos colaterais menos intensos,


os mais freqentes so: agitao, ansiedade, boca seca e obstipao intestinal. Cuidado em pacientes epilpticos, pois aumenta o risco de convulses.

APATIA
Os quadros de apatia freqentemente esto ligados a um alentecimento psicomotor e a um empobrecimento emocional. Interferem de modo crucial nos processos de reabilitao, tornando-se, junto anosognosia, um dos problemas mais difceis de se lidar nesses programas. Podem confundir-se com sintomas depressivos. Para a avaliao desses quadros, existe a Apathy Evaluation Scale, que permite diferenciar depresso e ansiedade da apatia7. A apatia est muito ligada a leses frontais e interrupes das vias frontoestriatais e frontomesolmbicas. Recentemente, Kant et al.8 avaliaram casos de TCE e observaram que 10,84% dos pacientes apresentavam apatia isolada, 10,84% apresentavam depresso isolada e 60% exibiam ambos os quadros, concomitantemente. Em indivduos com AVC, a apatia aparece em aproximadamente 12% dos casos9. Podem ser utilizadas drogas estimulantes, como metilfenidato e a dextroanfetamina, porm, com cuidado, pois podem piorar quadros confusionais, alm de hipertenso e taquicardia, estas ltimas devido ao aumento da atividade noradrenrgica. Outra alternativa so os agonistas dopaminrgicos, principalmente para os pacientes com leses em regies de gnglios da base ou frontais a mais utilizada a bromocriptina. Seus efeitos colaterais mais freqentes so intolerncia gstrica e confuso mental, o que pode ser contornado por uma titulao gradual da medicao.

IRRITABILIDADE
Esse sintoma caracteriza-se por uma flutuabilidade emocional entre frustrao e impacincia, em que o paciente torna-se facilmente perturbado. O tratamento pode ser realizado observando-se outros sintomas associados. O uso de bloqueadores beta-adrenrgicos pode ser til, uma vez que tambm so efetivos no controle de ansiedade e agitao, alm de no terem efeitos colaterais indesejveis, tais como a sedao excessiva dos benzodiazepnicos. Os mais utilizados so o propranolol e o pindolol. Devem ser evitados em indivduos com diabetes, asma, doena pulmonar

BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais

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obstrutiva crnica e hipertiroidismo. Alm disso, podem proporcionar quadros confusionais em indivduos mais idosos. A diminuio da serotonina tem sido imputada na gnese da irritabilidade, bem como nos comportamentos agressivos. O uso de agentes serotoninrgicos tem sido estudado nesses pacientes. A sertralina provou sua utilidade no controle desse sintoma no trabalho de Kant et al.10. Nesse estudo, entre os 13 pacientes com TCE, 77% apresentavam irritabilidade.

Betabloqueadores propanolol, pindolol. Observar


a titulao da dose para atingir a reduo da agitao.

Buspirona uma azapirona, com propriedades


agonistas 5-HT1A, til no s na agitao, como na ansiedade. A vantagem que no compromete a cognio, alm de no apresentar propriedades sedativas; a desvantagem que o incio da ao se d em 5 a 15 dias13. Benzodiazepnicos podem ser utilizados em agitao e ansiedade. Podem piorar quadros confusionais, alm de deflagrarem reaes paradoxais. A suspenso abrupta pode resultar em aumento da agitao. Deve-se preferir os de curta ao, como lorazepam, oxazepam e temazepam, e aqueles com metabolismo heptico por conjugao, que no diminuem com o envelhecimento, permitindo seu uso seguro em idosos. Quanto utilizao de medicao neurolptica, temos que avaliar seus efeitos colaterais mais comuns: sinais de parkinsonismo, acatisia, discinesia tardia. Os neurolpticos mais utilizados eram o haloperidol e a tioridazina, ambos com alta afinidade para os receptores dopaminrgicos D2. A gerao atual de neurolpticos caracteriza-se por uma baixa afinidade pelos receptores D2 e aumento da mesma para os receptores serotoninrgicos 5-HT2, com menores efeitos parkinsonianos. Temos com neurolpticos atpicos: Clozapina foi o primeiro a aparecer, porm com um perigoso risco de supresso da medula ssea, sendo necessria a monitorizao dos glbulos brancos, semanalmente, por seis meses. A experincia maior com pacientes parkinsonianos que desenvolveram quadros psicticos, sem piora da doena com o uso da droga. A seguir, foi comercializada a risperidona, que tem menor afinidade pelos receptores D2 do que o haloperidol. Em idosos, porm, doses acima de 2 mg causaram sintomas extrapiramidais semelhantes aos decorrentes do uso de haloperidol. A olanzapina j foi utilizada em pacientes parkinsonianos sem piora dos seus sintomas14, porm extremamente cara, em nosso meio. Por ltimo, foi lanada a quetiapina, devendo-se aumentar a dose inicial de 25 mg/dia lentamente, a fim de minimizar efeitos adversos como hipotenso postural e sedao. Como exemplo do uso dessas medicaes no meio mdico, temos o interessante trabalho de Fugate et al.15 em que 129 mdicos responderam sobre as drogas utilizadas para tratar agitao em seus pacientes que haviam sofrido TCE. As drogas mais citadas por ordem decrescente de freqncia foram: carbamazepina,

AGITAO
O termo agitao refere-se a vrios distrbios de comportamento: delrios, alucinaes, agresses verbais ou fsicas, vocalizaes ruidosas. So sintomas extenuantes para os familiares ou cuidadores que convivem com o paciente, mesmo quando se manifestam de forma fugaz. A abordagem teraputica pode ser feita com medicaes neurolpticas e no neurolpticas. Entre as drogas no neurolpticas, podemos utilizar as drogas antiepilpticas: Carbamazepina. A carbamazepina uma das mais utilizadas. Sua ao faz-se pela diminuio da reposio de noradrenalina, de dopamina e do cido gama-aminobutrico. Sua dose ideal varivel, devendo ser ajustada de acordo com a resposta clnica, devido variabilidade individual e interao com outras drogas. Deve ser administrada em trs tomadas dirias, sendo permitida sua utilizao em duas tomadas, quando prescrevemos a formulao de liberao lenta. Seus efeitos colaterais incluem sonolncia, tontura, ataxia, distrbios visuais e erupes cutneas. Reaes hematolgicas graves podem ocorrer, como agranulocitose e anemia aplstica, principalmente em politerapia e em idosos. Alm disso, existe o risco de hepatotoxicidade e hiponatremia11. Valproato. O valproato pode tambm ser utilizado. Essa droga parece agir sobre o GABA, pelo aumento da atividade da descarboxilase do cido glutmico e inibio da GABA transaminase, potencializando a ao ps-sinptica mediada por GABA, semelhana dos benzodiazepnicos. Os efeitos colaterais mais comuns so nuseas e vmitos. As reaes idiossincrticas so preocupantes, entre elas a hepatotoxicidade, assim como a neutropenia e a depresso da medula ssea12. Ainda como no neurolpticos so utilizadas: Trazodona tem bons efeitos devido sua ao sedativa concomitante antidepressiva.

BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais

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antidepressivos tricclicos, propranolol, haloperidol e benzodiazepnicos. Observando-se as respostas dessa amostra de mdicos especialistas, a carbamazepina continuava a droga mais utilizada.
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2.

3.

CONCLUSO
Quando o tratamento farmacolgico de quaisquer desses quadros se faz necessrio, devemos refletir em que circunstncias essas alteraes aparecem, sua periodicidade, a interao do paciente com as demais pessoas e inquirir cuidadosamente sobre todas as medicaes que o paciente tem usado. Aps esses passos, pesar os benefcios e os efeitos colaterais com o tratamento proposto. Quando bem adotadas, essas medidas teraputicas melhoram o convvio familiar e auxiliam no processo de reabilitao, facilitando essa tarefa. Em nosso Servio de Reabilitao Neuropsicolgica, a abordagem medicamentosa junto s tcnicas de reabilitao comum, sendo adotada, seja por discusses com o prprio mdico do paciente ou por acompanhamento neurolgico.
SUMMARY
Pharmacologic Treatment of Humor and Behavioral Disorders in Brain Injured Patients Brain injured patients could show depression, apathy, psychomotor agitation as well motor deficits. These symptoms impairing the daily activities and social relationships requiring precise medication.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

KEYWORDS
Brain injury, pharmacological treatment, noncognitive disorders.

Referncias
1. Mulchahey JJ, Malik MS, Sabai M et al. Serotonin-selective reuptake inhibitors in the treatment of geriatric depression

Endereo para correspondncia: Sonia M. D. Brucki Rua Napoleo de Barros, 925 Vila Clementino CEP 04024-012 So Paulo, SP E-mail: sbrucki@uol.com.br

BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. Tratamento Farmacolgico das Alteraes Comportamentais e de Humor Decorrentes de Leses Cerebrais

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ARTIGO

Avaliao de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratrias s Drogas Antiepilpticas


Juliana Starling Lage* Eliana Garzon* Amrico Ceiki Sakamoto** Elza Mrcia Targas Yacubian***

RESUMO
Pacientes com epilepsia parcial refratria s drogas antiepilpticas necessitam de avaliao multidisciplinar (composta por neurofisiologistas, neurorradiologistas, neuropatologistas e neuropsiclogos) para avaliao e delimitao precisa da rea epileptognica, pois estes podem se beneficiar do tratamento cirrgico. Este artigo discorre sobre os mtodos de avaliao disponveis.

INTRODUO
Em estudos norte-americanos, a epilepsia tem incidncia de 48,7/100.000 e prevalncia de 5,7/1.000 habitantes1, e, na Amrica do Sul, estima-se uma prevalncia duas vezes mais alta, em mdia. Fernandes et al.2 encontraram, em Porto Alegre, prevalncia de 16,5 e 20,3/1.000 para epilepsia ativa e inativa, respectivamente. Aproximadamente 60% a 80% dos casos de epilepsia podem ser controlados com drogas antiepilpticas (DAE)3,4. No h definio exata do que seja epilepsia refratria. Schmidt5 reconhece que a intratabilidade no pode ser considerada um fenmeno tudo ou nada e prope uma escala para a intratabilidade. Gilman et al.6 consideram refratrios os casos resistentes s drogas de primeira escolha para o tratamento das epilepsias, desde que usadas at nveis mximos tolerados, em monoterapia ou em associao. A freqncia de epilepsia refratria na populao no claramente conhecida. A incidncia cumulativa de 135/100.000 tem sido computada de um total de 1.024 pacientes com diferentes tipos de epilepsia5 . Em relao intratabilidade, devem-se levar em conta vrios fatores como idade e perspectiva do paciente, nvel de tolerabilidade em relao s crises, tipo e prognstico da epilepsia e, ainda, opes teraputicas alternativas7. Por exemplo, se um tratamento cirrgico satisfatrio parece possvel, o tipo e a durao das tentativas medicamentosas no devem ser os mesmos daqueles aplicados a pacientes para os quais nenhuma outra opo parece razovel8.

UNITERMOS
Epilepsia refratria, avaliao pr-operatria, vdeo-EEG, neuroimagem, neuropatologia.

Centro de Epilepsia de So Paulo, Hospital Alemo Oswaldo Cruz. ** Faculdade de Medicina da USP, Ribeiro Preto. Centro de Epilepsia de So Paulo, Hospital Alemo Oswaldo Cruz. *** Hospital das Clnicas da FMUSP, So Paulo. Centro de Epilepsia de So Paulo, Hospital Alemo Oswaldo Cruz.

INVESTIGAO DIAGNSTICA
Muitos erros de diagnstico so conseqncia de excessiva confiana na impresso inicial ou em qualquer outra investigao prvia. necessria, sempre, uma reavaliao peridica do caso considerado refratrio s DAE.

LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. Avaliao de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratrias s Drogas Antiepilpticas

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Neurologistas e epileptologistas so freqentemente solicitados para decidir quanto ao diagnstico entre eventos epilpticos e no epilpticos. Em muitas circunstncias, mesmo para mdicos experientes, o diagnstico diferencial entre as duas condies pode ser extremamente difcil 9. Fenmenos como sncope, perda de flego, movimentos estereotipados, enxaqueca e uma srie de outras condies, inclusive o diagnstico diferencial entre crises epilpticas e pseudo-epilpticas devem ser investigados antes do diagnstico de epilepsia refratria. A dosagem dos nveis sricos das DAE utilizadas deve ser rotineiramente realizada, pois casos de noadeso ao tratamento podem ser falsamente interpretados como refratariedade. a rea de propagao precoce, parte da zona epileptognica. Para pacientes com crises epilpticas refratrias s DAE, a primeira etapa da avaliao o registro videoeletrencefalogrfico. Em seguida, ou paralelamente a ele, uma seqncia de informaes deve ser obtida com exames de neuroimagem que incluem ressonncia magntica (RM), estudos de tomografia por emisso de fton nico (SPECT), realizados nos perodos ictal e interictal, tomografia por emisso de psitrons (PET) e avaliao neuropsicolgica, incluindo teste de Wada, para que possam ser identificados os candidatos cirurgia de epilepsia. Tanto as informaes clnicas, quanto as eletrofisiolgicas, obtidas pela anlise do estudo por vdeoEEG, so importantes quando avaliamos as epilepsias parciais refratrias (Figura 1). H situaes em que o registro eletrencefalogrfico, obtido por meio da avaliao no invasiva, insuficiente para a localizao precisa da zona epileptognica. Um exemplo disso so as crises intratveis com extensas zonas epileptognicas, como nos distrbios do desenvolvimento cortical 13,14 (Figura 2). Nestes, nem sempre a zona de incio ictal respeita lobos e giros, podendo envolver reas no contguas

ESTUDOS NEUROFISIOLGICOS

Diante de um paciente com epilepsia refratria s DAE, o tratamento cirrgico uma das alternativas teraputicas. A importncia do EEG, especialmente do EEG ictal, tem sido muito enfatizada 10. O EEG pode ser utilizado de maneira muito mais produtiva com os equipamentos modernos e, princi palmente, quando associado ao vdeo, podendo confirmar ou afastar o diagnstico clnico de epilepsia, identificar os tipos de crises e das sndromes epilpticas, quantificar objetivamente cada um dos eventos, assim como demonstrar se determinada leso estrutural ou no epileptognica 11. O sistema 10-20 para a colocao de eletrodos suficiente para o registro de rotina, mas, em situaes especiais, principalmente em tcnicas de monitorizao por vdeo-EEG, h necessidade do uso de eletrodos adicionais ou especiais, como do esfenoidal e do supra-orbitrio, indicados para avaliao das regies temporobasal e orbitofrontal. O principal objetivo da avaliao pr-cirrgica a identificao da zona epileptognica, definida como a rea FIGURA 1 do crtex necessria e suficiente para Paciente de 2 anos e 6 meses, com crises refratrias ao tratamento clnico. No estuiniciar as crises epilpticas, sendo sua do de vdeo-EEG, foi verificado que o fenmeno inicial, percebido pela anlise da remoo (ou desconexo) fundamental semiologia crtica, deve ter sido sensitivo, pois embora a criana no tenha sido para o controle completo das crises 12 . capaz de informar, observou-se, pelo vdeo, que o paciente colocava sua mo no A zona de incio ictal (rea do crtex membro inferior esquerdo e, poucos segundos aps, foram observadas clonias nesse membro. Observe a descarga ictal no EEG do escalpo restrita ao eletrodo Cp2. onde as crises so geradas), incluindo

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encaminhado para tratamento cirrgico, mas, ao contrrio, se existirem divergncias, a prxima etapa envolver a utilizao de outros mtodos diagnsticos na avaliao pr-cirrgica, inclusive avaliao com eletrodos intracranianos. Esta no dever ser realizada, a menos que os estudos no invasivos tenham gerado, no mnimo, uma hiptese razovel a respeito da localizao da possvel zona epileptognica a ser ressecada17 . Os estudos eletrofisiolgicos invasivos so usados para lateralizar e localizar a rea epileptognica, ao mesmo tempo em que podem determinar a extenso da anormalidade e, em certas circunstncias, mapear as reas corticais eloqentes, com objetivo de evitar seqelas com o ato cirrgico. Os FIGURA 2 procedimentos mais comuns so a eletrocorPaciente de 16 anos com crises refratrias secundrias displasia cortical ticografia (ECoG) intra-operatria, a implanparieto-occipital direita. Observe que o EEG apenas regionaliza a zona de tao de eletrodos profundos por estereoincio ictal. taxia17 e a colocao de estrias nos espaos subdural ou epidural18. Tcnicas alternativas (Figuras 3A e 3B). H ainda casos em que o tecido para a avaliao semi-invasiva, como eletrodos de forame displsico e a zona epileptognica no so coincioval ou eletrodos epidurais, tm sido tambm utilizadas. dentes 15,16 . Poucos centros de cirurgia para epilepsia ainda realizam Se os dados de semiologia das crises estiverem de avaliao invasiva crnica para a maioria dos casos17 . acordo com os dados do EEG de escalpo e com os No entanto, deve-se salientar que em 10% a 50% dos demais testes da avaliao pr-cirrgica (RM, teste pacientes, a avaliao no invasiva no permite a demonstrao de dados localizatrios19. neuropsicolgico, teste do amital sdico), o paciente ser
A B

Placa Frontal-Parietal (PFP)

Placa Frontal (PF)

rea Motora

Zona de Incio Ictal

FIGURA 3 A. EEG de paciente de 19 anos, com crises refratrias ao tratamento clnico. Estudo ictal obtido com eletrodos subdurais. Observe a rea de incio ictal em regies prximas, mas no contguas. B. Delimitao da rea epileptognica e sua relao com o crtex eloqente, aps o registro de crises e estimulao cortical.

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Embora alguns servios ainda prefiram a avaliao da provvel zona epileptognica com registro ECoG intraoperatrio20, o qual, na verdade, permite apenas a delimitao da zona irritativa, outros utilizam rotineiramente a implantao de eletrodos subdurais ou profundos21, que permitiro a caracterizao da zona de incio ictal e a estimulao de reas corticais eloqentes. Existe porm uma tendncia diminuio da necessidade de avaliao invasiva, medida que outras tcnicas vo fazendo parte da avaliao pr-cirrgica22, particularmente as representadas por testes funcionais, como PET e RM funcional23.
D E D E D E

FIGURA 5 Estudo com SPECT ictal realizado na paciente cuja RM mostrada na figura anterior. Observe a rea de aumento acentuado de fluxo sangneo cerebral na regio posterior direita.

NEUROIMAGEM
O progresso das tcnicas de imagem, nas duas ltimas dcadas, revolucionou a prtica da neurologia e da neurocirurgia e, especialmente, a caracterizao de leses discretas relacionadas s epilepsias, pois a capacidade de diferenciar os limites entre substncia branca e cinzenta com a RM foi de extrema importncia para o diagnstico dos distrbios do desenvolvimento cortical, incluindo leses sutis que correspondem a cerca de 30% das leses estruturais de pacientes com epilepsias refratrias (Figura 4). Os mtodos de neuroimagem funcional como os estudos de SPECT, especialmente aqueles realizados no perodo crtico (Figura 5) e os estudos de PET,

FIGURA 4 Imagem da RM em T1, com reconstruo volumtrica tridimensional, mostrando espessamento giral e perda da diferenciao entre substncia branca e cinzenta, na regio parietooccipital direita. (Paciente cujo EEG mostrado na figura 2).

permitem o acesso fisiologia cerebral, pela avaliao do fluxo sangneo e da taxa de metabolismo cerebral, respectivamente. Estudos interictais, em pacientes com epilepsias focais, demonstram uma ou mais regies de hipometabolismo em 75% a 90% 24 e hipoperfuso regional em 50% a 75% dos pacientes 25 . Neles, a extenso da rea de hipometabolismo ou hipofluxo geralmente maior que a rea envolvida pela atividade epileptognica avaliada pelo EEG. A importncia do estudo funcional tal que, se um SPECT interictal de um paciente com suposta epilepsia generalizada primria revelar consistentemente uma rea de hipoperfuso focal, deve ser considerada a hiptese de epilepsia focal com generalizao secundria e, assim, a estratgia teraputica dever ser reavaliada 26. Desde a dcada de 30, com os estudos de Penfield 27, j se sabe que h aumento focal do fluxo sangneo cerebral durante crises epilpticas parciais. Explorando esse fenmeno, o estudo de SPECT ictal tem papel importante na avaliao pr-cirrgica das epilepsias parciais, embora nas epilepsias extratemporais o tempo de hiperperfuso cerebral seja menor que nas crises do lobo temporal. Alguns grupos, como o australiano de Berkovic et al.28, tm conseguido localizao correta da zona epileptognica em at 90% dos casos. Em pacientes com epilepsia extratemporal, em que o EEG e a RM so inconclusivos, o estudo de SPECT ictal pode guiar o planejamento da avaliao invasiva. Mais recentemente, na avaliao das epilepsias parciais tm sido utilizadas novas tcnicas de RM, como a espectroscopia, que permite a mensurao da concentrao de substncias como o N-acetilaspartato (NAA), um marcador da integridade neuronal, a colina, um marcador da desintegrao da mielina, o lactato, que se apresenta elevado em processos de sofrimento neuronal, como na fase ps-ictal, e outros marcadores de atividade neuronal, definindo regies patolgicas em reas restritas. A volumetria por RM possibilita um diagnstico mais preciso de atrofias discretas, principalmente no estudo das estruturas

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temporais mediais. Em um estudo comparativo realizado em pacientes com epilepsia temporal, a espectroscopia lateralizou corretamente 86% dos casos, a volumetria, 83% e a combinao das duas tcnicas, 90% dos casos, contra 93% de lateralizao pelo EEG 29 . Redues do NAA so bem correlacionadas com o grau de perda neuronal no estudo histopatolgico, mas tambm podem ocorrer apenas por disfuno neuronal. Outras tcnicas de obteno e reconstruo das imagens por RM tm evoludo rapidamente nos ltimos anos. A RM funcional permite, pela aplicao de estmulos especficos, o mapeamento no invasivo do crtex cerebral. A tcnica de reconstruo curvilinear de RM, que combina as caractersticas da reconstruo tridimensional com a resoluo dos cortes seriados e de cortes curvilneos que seguem o contorno da convexidade cerebral, permite o reconhecimento de leses sutis, situadas, por exemplo, na profundidade de um sulco. Foram ainda desenvolvidos programas que permitem a sobreposio das imagens da RM com as obtidas dos estudos de PET e SPECT, facilitando o planejamento cirrgico e o diagnstico da rea de incio ictal.

ESTUDOS NEUROPATOLGICOS
Os estudos neuropatolgicos em epilepsia exigem, hoje, a associao entre laboratrios de neurocincias e a equipe multidisciplinar responsvel pela avaliao do paciente e buscam respostas a duas questes fundamentais: existe relao causal entre a alterao estrutural encontrada e a ocorrncia de crises? Existe um substrato comum a todas as epilepsias? Apesar da diversidade das leses potencialmente epileptognicas (como displasias corticais, tumores e reas gliticas), o neuropatologista conta com tcnicas sofisticadas de imunoistoqumica, microscopia eletrnica, biologia molecular e, mais recentemente, com estudo combinado de microfisiologia e anatomia de tecido ressecado de pacientes portadores de epilepsia intratvel. Tal tcnica permite o registro eletrofisiolgico de uma nica clula, fornecendo informaes relativas ao potencial de membrana, configurao dos canais inicos e da resposta infuso de DAE. Aps essa etapa, as clulas podem ser coradas, permitindo correlao morfolgica e funcional dos vrios tipos neuronais encontrados no tecido retirado da suposta rea epileptognica. Esses estudos vo ampliar nossos conhecimentos sobre a fisiopatologia da hiperexcitabilidade da membrana neuronal. No campo das displasias corticais, os estudos com modelos animais sugerem que esses distrbios do desenvolvimento cortical possam tanto causar hiperexcitabilidade focal (por reorganizao da rede neuronal em torno da rea displsica), como difusa (por alterao das propriedades de disparo da clula e formao de pontes entre estruturas normalmente no conectadas) 32 . Outra proposta de investigao recente a combinao do registro patch-clamp com amplificao do RNAm, tambm de clula nica. Essa tcnica tem permitido a demonstrao de alterao na expresso de subunidades do receptor gabargico de clulas granulares do giro denteado da formao hipocampal de pacientes epilpticos33.
SUMMARY
Evaluation of Patients with Refractory Partial Epilepsy to Drugs The diagnostic and treatment of epilepsy has grown enormously in the last decade thank to explosion of basic information from laboratory neuroscience combined with advances in diagnostic tools, therapeutic approaches and surgical techniques. This article describes the methods used in the evaluation by a muldisciplinary team including neurophysiologists, neuroradiologists, neuropathologists and neuropsychologists.

AVALIAO NEUROPSICOLGICA
Na avaliao dos candidatos cirurgia de epilepsia, os objetivos dos testes neuropsicolgicos so avaliar de forma quantitativa as funes cognitivas, estabelecendo uma linha de base para comparaes futuras e analisar qualitativamente as funes cognitivas, com a finalidade de localizar disfunes cerebrais regionais. Nas epilepsias temporais, a utilizao de testes para avaliao da memria considerada fundamental, devendo-se levar em conta a diferena funcional que existe entre os lobos temporais, ou seja, o dominante mediando a memria para materiais verbais e o no-dominante, a memria para materiais no verbais 30. Em casos com indcios de representao atpica da linguagem, disfuno bitemporal e dificuldades na localizao da rea epileptognica, o teste do amital sdico (teste de Wada) pode fornecer informaes decisivas para assegurar que a retirada das estruturas mediais temporais no ocasionar novos dficits nas funes de linguagem ou de memria. O lado da disfuno mnsica, detectado pelo teste do amital, geralmente tem boa correlao com os dados de RM do hipocampo e com o grau de perda celular observada nos estudos anatomopatolgicos 31.

KEYWORDS
Refractory epilepsy, pre-surgery evaluation, video-EEG, neuroimaging, neuropathology.

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Endereo para correspondncia: Elza Mrcia Targas Yacubian Escola Paulista de Medicina Disciplina de Neurologia Rua Botucatu, 740 Vila Clementino CEP 04023-900 So Paulo, SP E-mail: yacubian@originet.com.br

LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. Avaliao de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratrias s Drogas Antiepilpticas

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ARTIGO

Gentica das Distonias


Patrcia Maria de Carvalho Aguiar* Henrique Ballalai Ferraz**

RESUMO
As sndromes distnicas apresentam uma grande variabilidade clnica e gentica. Hoje, existe uma tendncia crescente classificao gentica das formas hereditrias de distonia. O avano das tcnicas de biologia molecular vem permitindo o mapeamento gentico e alguns tipos de distonia j tiveram os seus respectivos genes identificados, como a distonia primria ligada ao DYT1 e a distonia doparresponsiva. Apresentamos uma breve reviso sobre os aspectos clnicos e genticos de algumas formas hereditrias de distonia, enfatizando aquelas nas quais a distonia apresenta-se como sintoma nico ou predominante.

UNITERMOS
Distonia, gentica, DYT1, distonia doparresponsiva.

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Mestra em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina Unifesp. Doutor em Neurologia e Chefe do Setor de Distrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp.

Distonia uma sndrome caracterizada por movimentos involuntrios provocados por uma contrao muscular sustentada, levando toro, a movimentos repetitivos ou a posturas anormais. Os movimentos podem acometer qualquer parte do corpo, incluindo as musculaturas axial, cranial e dos membros1. O termo distonia foi utilizado pela primeira vez por Oppenheim, em 1911, ao descrever uma doena iniciada na infncia e caracterizada por espasmos musculares tnicos e clnicos em diferentes partes do corpo. essa doena ele deu o nome de distonia muscular deformante2. Prefere-se, hoje, nomear essa entidade como distonia de toro primria, pois o fenmeno no tem origem muscular como Oppenheim supunha. Na prtica, o termo distonia tanto tem sido utilizado para nomear o tipo de movimento anormal (sinal clnico) como para caracterizar a sndrome na qual esses movimentos anormais predominam. As distonias representam um grupo de doenas com grande variabilidade clnica e gentica. Uma das formas de classificao a etiolgica, dividindo-as em distonias primrias, quando no encontramos outras alteraes neurolgicas, alm da distonia, e nem identificamos um fator causal, e distonias secundrias, quando podemos encontrar outros sintomas, alm da distonia, ou identificamos um fator causal. Ambos os grupos podem ou no apresentar histria familiar. O recente avano das tcnicas de biologia molecular vem permitindo uma caracterizao gentica mais precisa de alguns tipos hereditrios de distonia. Hoje, sabemos que muitos casos espordicos podem apresentar uma base gentica. Atualmente, existe uma tendncia classificao gentica das distonias. Apresentamos, a seguir, uma reviso de algumas formas hereditrias de distonia. Enfocamos particularmente aquelas que apresentam a distonia como sintoma nico ou predominante. As distonias primrias constituem um grupo geneticamente heterogneo, embora possa ocorrer sobreposio dos fentipos. Clinicamente, podem ser classificadas, de acordo com a idade, como de incio precoce (na infncia ou na adolescncia) ou tardio (na idade adulta). As formas que se iniciam na infncia tendem a ter um incio focal em um dos membros, evoluindo posteriormente para a forma generalizada. J as de incio na idade adulta tendem a ser mais localizadas no segmento crnio-cervical e apenas uma pequena porcentagem dos pacientes evolui com generalizao. A distonia primria de incio precoce, ligada ao gene DYT1, apresenta herana autossmica dominante, com maior prevalncia entre os judeus Ashkenazi e com uma penetrncia estimada entre 30% e 40%3. Esses quadros

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ligados ao gene DYT1 so os que Oppenheim descreveu no incio do sculo 20. Entre as distonias hereditrias, representa a forma mais comum e tambm a mais grave. Em relao idade, apresenta uma distribuio bimodal; a maioria dos casos tem incio na infncia (pico de incidncia aos 9 anos) e alguns casos tm incio tardio (pico de incidncia aos 45 anos) 4. As crianas com fentipo tpico apresentam distonia inicialmente no membro inferior ou superior e progridem para a forma generalizada em um perodo de cinco anos, aproximadamente. Em geral, a musculatura crnio-cervical poupada. Raramente, inicia na idade adulta e, nesse caso, a distonia concentra-se, predominantemente, no segmento crnio-cervical e no h uma tendncia to grande generalizao. A mutao no gene DYT1 do cromossomo 9q34 foi identificada recentemente 5 . Trata-se de uma deleo de 3 pares de base (GAG), levando perda da codificao de um cido glutmico prximo ao terminal carboxila da protena torsina A. Essa nova protena identificada ainda no tem funo bem estabelecida. Ela liga-se ao ATP e assemelha-se superfamlia das protenas do choque trmico e s proteases Clp. Apresenta homlogos nos nematodes, nos ratos, nos camundongos, na Drosophila, no peixe-zebra e no homem. Estudos realizados com crebros de indivduos normais mostram que a torsina A apresenta uma grande expresso nos neurnios dopaminrgicos da substncia negra pars compacta, locus ceruleus, no ncleo denteado cerebelar, nas clulas de Purkinje, na base da ponte, em vrios nos ncleos talmicos, nos ncleos pednculo-pontinos e nos oculomotores, na formao hipocampal e no crtex frontal6. Foi demonstrada tambm uma intensa imunorreatividade da torsina A nos corpsculos de Lewy, no crebro de pacientes com doena de Parkinson, comprovada por anlise anatomopatolgica 7 . Atualmente, prope-se que os testes genticos sejam realizados apenas nos indivduos cujo incio do quadro deu-se antes dos 26 anos (com ou sem histria familiar) ou em indivduos com incio dos sintomas aps essa idade, desde que tenham histria familiar positiva para distonia8. A distonia de toro com incio na idade adulta (tipo misto/DYT6) foi descrita em famlias Menonitas e os estudos de ligao apontam para um lcus na regio 8p21-q22 9. Difere da forma ligada ao DYT1 por ter um incio mais tardio (mdia de 18,9 anos) e por acometer predominantemente a musculatura crnio-cervical, j no incio da doena. As formas que se iniciam com distonia em um dos membros geralmente evoluem com o acometimento crnio-cervical posteriormente, ao contrrio da distonia ligada ao DYT1, que acomete menos freqentemente essa musculatura. Tambm difere da forma ligada ao DYT7, na qual o envolvimento dos membros raro. Parece seguir um padro de herana autossmica dominante com baixa penetrncia, mas o papel que esse gene pode ter nos casos espordicos da doena s poder ser determinado aps o mapeamento do mesmo. Leube et al. realizaram um estudo de ligao com uma famlia que apresentava distonia de toro focal com incio na idade adulta (DYT7), de herana autossmica dominante, e encontraram relao com um lcus na regio 18p10. A maioria dos membros afetados dessa famlia apresentava torcicolo espasmdico e um deles apresentava disfonia espasmdica. A idade de incio variou entre 28 e 70 anos e os sintomas distnicos permaneceram focais ao longo de 9 anos de acompanhamento. Outras 18 famlias europias com quadro clnico semelhante foram estudadas e uma relao com o lcus 18p foi encontrada em 15 delas11. Ainda no est bem estabelecido se existe uma forma autossmica recessiva da distonia primria de incio precoce (DYT2). Alguns casos foram descritos em famlias que apresentavam consanginidade; o incio seria mais precoce e a evoluo mais grave que na forma autossmica dominante DYT1 12 . Alguns autores acreditam que nessas famlias a herana seja autossmica dominante com baixa penetrncia13. Uma forma rara de distonia idioptica autossmica dominante (DYT4) foi descrita em uma famlia australiana14. A distonia inicia-se entre 13 e 37 anos e quase todos os casos apresentam disfonia como a manifestao inicial da doena. Alguns parentes desses indivduos distnicos eram portadores da doena de Wilson, mas no foi encontrada uma ligao dessa forma de distonia com o lcus da doena de Wilson. O lcus do DYT4 ainda no foi mapeado. A discinesia paroxstica no-cinesignica familiar (DYT8) caracteriza-se por ataques sbitos de movimentos distnicos ou de movimentos coricos com durao de segundos a minutos, tendo como fatores precipitantes o consumo de lcool, de caf ou de tabaco, a fome ou a fadiga. No so desencadeados pelo movimento e raramente respondem s drogas antiepilpticas. Muller et al. observaram que esse quadro de distonia se assemelha chamada coreoatetose/ espasticidade episdica (DYT9), ligada ao lcus 1p15. A diferena que, nesta ltima, os ataques podem ser precipitados pelo exerccio fsico e alguns pacientes tambm podem apresentar ataxia episdica e paraplegia espstica, tanto durante quanto entre os ataques de discinesia. Fink et al. realizaram estudos de ligao em 28 membros de uma famlia afetada pela discinesia paroxstica no-cinesignica e estabeleceram uma

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relao com o cromossomo 2q33-q35; o padro de herana autossmico dominante 16 . Observaram, tambm, que outras patologias neurolgicas paroxsticas, como as paralisias peridicas hipo e hipercalmica, devem-se a mutaes em genes de canais inicos e que um cluster de genes de canais de sdio est localizado na regio distal do cromossomo 2. Os ataques de distonia/coria so breves na discinesia paroxstica cinesignica familiar (DYT10), podem ocorrer diariamente, so desencadeados pelo movimento e respondem bem s drogas antiepilpticas. Estudos em uma famlia japonesa com padro de herana autossmica dominante mostraram ligao com o lcus 16p11.2-q12.117. Entre as distonias secundrias, uma das mais caractersticas a distonia doparresponsiva (DYT5) descrita por Segawa 18. Caracteriza-se pelo incio na infncia, com distonia em um dos membros, evoluindo para distonia generalizada dentro de 5 anos, em mdia. Os sintomas costumam piorar ao longo do dia e melhorar com o sono. Alguns casos podem cursar com sinais parkinsonianos. O que distingue essa sndrome das formas de distonia-parkinsonismo, com incio na infncia, a sua dramtica resposta a baixas doses de levodopa, sem o aparecimento de discinesias tardias pela droga. A maioria dos casos apresenta herana autossmica dominante, com penetrncia estimada em 31%. O sexo feminino tende a ser acometido com maior freqncia que o masculino. Na forma autossmica dominante da doena, encontramos mais de um tipo de mutao no gene da GTP ciclo-hidrolase I, no cromossomo 14q19,20. A forma autossmica recessiva da doena, mais rara, est ligada mutao no gene da tirosina hidroxilase no cromossomo 1121. Ambas as formas iro determinar um distrbio na sntese de dopamina. A distonia de toro ligada ao cromossomo X (DYT3) encontrada em algumas famlias das ilhas Panay, nas Filipinas22. A herana recessiva, acomete predominantemente o sexo masculino (s h relato de um caso no sexo feminino), a idade de incio varia de 12 a 56 anos, alguns pacientes inauguram o quadro com blefaroespasmo, h tendncia em evoluir para distonia generalizada com o passar dos anos e podem surgir sinais parkinsonianos at mesmo antes da distonia. O lcus foi identificado na regio Xq13.123. Em 1993, foi descrita uma forma familiar de distonia denominada distonia-parkinsonismo de incio rpido 24. O padro de herana autossmico dominante e a doena afeta indivduos entre 14 e 45 anos. peculiarm, nessa sndrome, seu quadro de incio relativamente sbito com distonia e parkinsonismo, algumas vezes se instalando rapidamente, em horas ou em semanas e, a partir de ento, o curso passa a ser lento. A terapia dopaminrgica no eficaz nesses casos. O lcus gentico ainda no foi determinado. Como vimos, houve um grande avano no conhecimento da gentica molecular das sndromes distnicas, particularmente nos ltimos 5 anos. O diagnstico gentico preciso das diversas formas de distonia ir possibilitar uma maior compreenso sobre os mecanismos fisiopatolgicos dessas doenas, podendo levar ao desenvolvimento de teraputicas mais eficazes do ponto de vista sintomtico e at mesmo preventivo e curativo.
SUMMARY
Genetics of Dystonia The dystonic syndromes have a great clinical and genetic heterogeneity. There is an increasing tendency towards a genetic classification of the hereditary forms of dystonia. With the improvement of the molecular biology techniques some types of dystonia genes have already been mapped, such as the primary torsion dystonia-DYT1 and dystonia genes. We present a brief review of clinical and genetic aspects of some of the inherited forms of dystonia, particularly those where dystonia is the only or the main symptom.

KEYWORDS
Dystonia, genetic, DYT1, dopa-responsive dystonia.

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ARTIGO

Msica e Neurocincias
Mauro Muszkat* Cleo M. F. Correia** Sandra M. Campos***

RESUMO
O artigo analisa a relao da msica com as neurocincias, particularmente a organizao cerebral das funes musicais. Os estudos de neuroimagem funcional revelam que a lateralizao e a topografia da ativao cerebral durante o estmulo musical relacionam-se a mltiplos fatores, como familiaridade ao estmulo, estratgia cognitiva utilizada para o reconhecimento meldico, rtmico e tmbrico e mesmo treinamento musical prvio. A relao entre a msica e as mudanas na atividade eltrica cerebral sugerida a partir dos casos da chamada epilepsia musicognica, das descries das manifestaes musicais de c r i s e s p a r c i a i s psquicas ou dos relatos anedticos de mudanas d o s p a d r e s eletrencefalogrficos interictais durante a audio de msicas de Mozart.

INTRODUO
O tema que iremos discorrer sobre as vrias faces entre msica e neurocincia, principalmente no que tange importncia dos estudos em relao organizao cerebral das chamadas funes musicais. O interesse crescente nas pesquisas da relao msica e crebro, a meu ver, so reflexo de dois fatores. O primeiro relaciona-se introduo recente de novas tcnicas de neuroimagem, como a tomografia com emisso de psitrons (TEP) e a ressonncia magntica funcional (RMF), que permitem visualizar as mudanas funcionais e topogrficas da atividade cerebral durante a realizao de funes mentais complexas1,2,3,4. Assim, j possvel estudar as mudanas regionais do fluxo sangneo do metabolismo e da atividade eltrica cerebral durante tarefas de natureza cognitiva, como, por exemplo, enquanto um indivduo processa estmulos sonoros, sejam estes meros sons puros senoidais, rudos, padres rtmicos ou mesmo msica, em sua acepo ampla. O interesse pela msica relaciona-se ou reflete uma mudana de paradigma, que est ocorrendo tanto nas cincias humanas como nas cincias biolgicas, e insere-se no terreno da interdisciplinaridade, no qual as especializaes do lugar s fronteiras e unificao de reas, antes seccionadas do conhecimento como as cincias e as artes. Neste contexto, no de surpreender o crescente interesse na pesquisa das intricadas relaes entre a msica e a medicina, com nfase fisiologia, neurologia e psiquiatria.

UNITERMOS
Msica, funo cerebral, assimetria funcional cerebral.

MSICA E CREBRO
Inicialmente, importante ressaltar aquilo que ns chamaremos de msica em nossa exposio. Consideramos como msica, independentemente de toda conotao esttico-cultural que esta envolve, todo o processo relacionado organizao e estruturao de unidades sonoras, seja em seus aspectos temporais (ritmo), seja na sucesso de alturas (melodia) ou na organizao vertical harmnica e tmbrica dos sons. Entendemos por funes musicais o conjunto de atividades motoras e cognitivas envolvidas no processamento da msica5. A msica no resulta apenas da disposio de vibraes sonoras, mas sim da

Mdico Neuropediatr a e Doutor em Neurologia, EPM Unifesp. ** Musicoterapeuta e Mestra em Neurocincias, EPM Unifesp. *** Musicoterapeuta.

MUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. Msica e Neurocincias

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estruturao dessas vibraes em padres temporais organizados de signos, cuja forma, sintaxe e mtrica constitui-se em um verdadeiro sistema independente e complexo, no qual significante e significado iro remeter-se estrutura da prpria msica, isto , forma e ao estilo musical. Assim, falar sobre as relaes fisiolgicas, comportamentais, psquicas e afetivas entre a msica e o crebro humano remetermo-nos ao dilogo entre esses dois sistemas cibernticos complexos autnomos e interdependentes a msica e o crebro. Assim, o processamento musical envolve a integrao bidirecional entre os componentes da estrutura e da sintaxe musicais (ritmo, estrutura, intencionalidade) e os componentes funcionais do prprio crebro 6,7 . O reconhecimento de alteraes fisiolgicas, acompanhando o processamento musical, pode auxiliar o desenvolvimento, em bases funcionais, de procedimentos para interveno musical adequados. Assim, as alteraes fisiolgicas da estimulao sonora podem refletir-se nas mudanas dos padres, no reflexo de orientao, na variabilidade das respostas fisiolgicas envolvidas em processos de ateno e expectativa musicais ou na mudana de freqncia, topografia e amplitude dos ritmos eltricos cerebrais6,7,8,9. importante ressaltar que o interesse pela relao msica-crebro no reside somente no fato de a estimulao sonora envolver funes neuropsicolgicas bastante complexas com ativao de reas corticais multimodais, mas pelo fato de a msica estar, historicamente, inserida no campo das artes, com toda a conotao cultural e simblica que isso acarreta. O fazer musical encerra e integra as funes do sentir, do processar, do perceber em estruturas ou em uma esttica de comunicao que , por si s, forma e contedo, corpo e esprito, mensageiro e mensagem. A msica, nas suas vrias manifestaes enquanto esttica, terapia ou ritual, evoca o humano e sua contradio. Seus elementos de lgica, proporo e simetria esto intimamente relacionados e imbricados aos elementos de tenso, de relaxamento, que so sentidos, ou conceitualmente interpretados somente em bases abstratas que requerem a definio do homem, suas formas de sentir e pensar o mundo, e, portanto, seu sistema cultural e social de decodificao. Assim, no de se estranhar que a evoluo da esttica musical do ocidente esteja intimamente relacionada com a evoluo do pensamento cientfico de maneira indissocivel. conscincia que o homem tem do prprio tempo, seja este relacional (que lida com correlao linear entre os eventos, antecedente/conseqente), ou psquico (que traduz os processos perceptivos, cognitivos e afetivos em uma ordem que reflete ritmos circadianos internos, estados neurovegetativos e emocionais de expectativa, tenso ou repouso7,10). No perodo medieval, a viso unidimensional do universo fsico e a forma de pensamento intuitivo, de tendncia espiritual, eram representadas por uma msica monodimensional, de idioma modal, que expressava uma maneira de estar no mundo no dividida. Igualmente, o crebro era interpretado como massa homognia, um reservatrio que distribua seus humores vitais pelos ventrculos cerebrais. A partir do Renascimento, com a criao da perspectiva na pintura e da convergncia tonal e harmnica na msica, h a emergncia de uma viso racionalista de um mundo dividido, que separa o eu (self) do espao newtoniano que o circunda (mundo), no qual o tempo, mtrico e facetado, representa e reflete as relaes de causa-efeito. A msica, basicamente temtica, com um tempo mtrico, sendo pulso, marcado na msica barroca como o tiquetaque de um relgio, reflete o pensamento determinista de tendncia racionalista e materialista. Essa msica temtica e mtrica a msica que dominou a esttica ocidental por mais de 500 anos. A viso dualista e racional desse perodo apresenta o crebro como centro orgnico privilegiado da vida psquica. Na viso dos frenologistas do sculo XIX, o crebro era compartimentado em vrias reas, abrigando as diferentes funes psquicas, como as emoes e os comportamentos humanos mais sutis, inclusive o amor musica. A msica contempornea do incio do sculo XX caracteriza-se pelo abandono a referncias fixas como a tonalidade, organizando as estruturas sonoras a partir de configuraes e inserindo a criao musical no probabilstico e na capacidade criadora do intrprete e do ouvinte. Neste enfoque, o tempo vivencial (no medido pelo relgio), o silncio expressivo, a estrutura temporal assimtrica integram um fluxo multidirecional de sons em representaes grficas que evidenciam o tratamento dos signos sonoros enquanto eventos no lineares. Tais conceitos de espao-tempo esto tambm intimamente ligados ao pensamento cientfico moderno, traados nos fundamentos tericos da fsica quntica e da teoria da relatividade. Neste sentido, aproximamo-nos da viso fsica ou material do mundo sob a ptica esttica da nova msica, uma vez que ambas traduzem a conscincia auto-reflexiva, a maneira pela qual dimensionamos, relacionamos temporalmente e mesmo nomeamos nossos prprios processos psquicos de ver,

HISTRIAS PARALELAS MSICA E CREBRO


A msica, em seus aspectos estruturais e na sua organizao estritamente temporal, traduz e reflete a

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decodificar, e reinterpretar o mundo em que vivemos. Atualmente, o crebro visto como um sistema complexo de reas especficas e no-especficas, colaborando integrao das funes cognitivas, afetivas e sensoriais. Esse sistema funcional atua de maneira concntrica e complementar, atribuindo distintos papis funcionais ao hemisfrio cerebral direito e ao esquerdo (assimetria funcional hemisfrica), e tambm com hierarquias distintas entre as diferentes reas subcorticais e neocorticais. A maneira com que a cincia v a relao entre o crebro e as funes musicais surgiu conjuntamente aos estudos da chamada Assimetria Funcional Hemisfrica, e os trabalhos verdadeiramente pioneiros s foram realizados na segunda metade do nosso sculo, principalmente em pacientes portadores de epilepsia. Entre esses trabalhos, podemos ressaltar os de Critchley 11 na descrio da epilepsia musicognica; os de Penfield12, que durante estimulao eltrica cerebral, por procedimentos neurocirrgicos, descreveram alucinaes auditivas complexas quando da estimulao do giro temporal superior; os de Wada e Rasmussen 13, que utilizando o teste de WADA, com a inativao temporria de um hemisfrio cerebral pela injeo intracarotdea de amital sdico, verificaram, em alguns casos, a dificuldade para cantar, apesar da preservao da fala; o de Kimura14 com as provas de estimulao auditiva (dictica) de melodias demonstrando a superioridade do hemisfrio direito para o processamento meldico, e os trabalhos mais recentes de Zatorre et al.4,15 e Chauvel et al.16 sobre as disfunes musicais em pacientes submetidos lobectomia temporal. localizadas nas regies frontais, responsveis pelas funes prxicas de seqenciao, de melodia cintica da prpria linguagem, e pela mmica que acompanha nossa reaes corporais ao som 17,18. Recentemente, os recursos de neuroimagem funcional tm contribudo para novos e interessantes achados, enfatizando-se a importncia da lateralizao hemisfrica na percepo musical. Tais trabalhos sugerem certo grau de independncia funcional e anatmica para o processamento (ou para estratgia de processamento) dos vrios parmetros sonoros. Neste sentido, foi possvel mapear, pelos trabalhos com TEP, as mudanas na ativao metablica durante o processamento perceptivo e cognitivo dos constituintes da msica. Assim, Mazziota et al. 3 observaram que, em tarefas de discriminao tmbrica, havia maior ativao de reas frontais e temporais do hemisfrio nodominante. Lauter et al.19 confirmaram a organizao tonotpica do crtex auditivo com ativao anterior e lateral para sons graves e mdio e posterior para sons agudos. Zatorre et al. 9 observaram que a audio meldica passiva envolvia, principalmente, regies temporais do hemisfrio direito, enquanto em provas mais ativas, que exigiam memria tonal, havia ativao de reas frontais do hemisfrio cerebral direito. Platel et al.13, em trabalho mais recente, estudaram a ativao de diferentes reas cerebrais durante provas que envolviam alguns parmetros psicoacsticos da msica, a dizer: identificao de mudanas de altura, regularidade rtmica, familiaridade meldica, identificao de mudana tmbrica. Nas provas envolvendo familiaridade, havia maior ativao do giro temporal esquerdo e do giro frontal esquerdo. O reconhecimento tmbrico ativava o giro frontal superior e o giro pscentral direitos, enquanto as provas rtmicas envolviam reas frontais inferiores e a nsula do hemisfrio esquerdo (dominante). Interessante tambm foi o fato de terem observado ativaes de regies occipitais, durante tarefa envolvendo o reconhecimento das alturas sonoras, sugerindo existir um recrutamento de reas envolvidas nos processamentos das imagens como uma estratgia visual para a decodificao das alturas dos sons. Alm disso, observaram, tambm, que durante tarefas rtmicas, ocorrem ativaes na rea de Broca (AB 44/6) estendendo-se nsula vizinha, sugerindo que essa regio cerebral tem um importante papel no processamento de sons seqenciais, o que sugere existir um elo neurobiolgico entre o ritmo musical e a fala expressiva. De um modo geral, as funes musicais parecem ser complexas, mltiplas e de localizaes assimtricas, envolvendo o hemisfrio direito para altura, timbre e

MSICA E NEUROIMAGEM
A msica, mais que qualquer outra arte, tem uma representao neuropsicolgica extensa. Por no necessitar, como msica absoluta, de codificao lingstica, tem acesso direto afetividade, s reas lmbicas, que controlam nossos impulsos, emoes e motivao. Por envolver um armazenamento de signos estruturados, estimula nossa memria no-verbal (reas associativas secundrias). Tem acesso direto ao sistema de percepes integradas, ligadas s reas associativas de confluncia cerebral, que unificam as vrias sensaes, incluindo a gustatria, a olfatria, a visual e a proprioceptiva em um conjunto de percepes que permitem integrar as vrias impresses sensoriais em um mesmo instante, como a lembrana de um cheiro ou de imagens aps ouvir determinado som ou determinada msica. Tambm ativa as reas cerebrais tercirias,

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discriminao meldica, e o esquerdo para ritmos, identificao semntica de melodias, senso de familiaridade, processamento temporal e seqencial dos sons. No entanto, a lateralizao das funes musicais pode ser diferente em msicos, comparado a indivduos sem treinamento musical, o que sugere um papel da msica na chamada plasticidade cerebral 16,19,20. habilidade para compor. O organista e compositor francs Jean Langlais (1907-1991) tornou-se afsico, alxico e agrfico aps hemorragia temporoparietal esquerda, mantendo, no entanto, inalterada sua capacidade para compor, improvisar e ler notao musical. Maurice Ravel (1875-1937), em virtude de uma provvel doena degenerativa progressiva, apresentava dificuldade na transposio musical, isto , na passagem da modalidade auditiva para a visual e/ou motora, estando preservadas a percepo e a idia sonoras, que embora intactas em sua mente, estava incapacitado para express-las pela escrita e pela execuo musical5.

MSICA E LINGUAGEM
Msica tambm linguagem. Segundo o eminente maestro e compositor Koellreutter, a msica uma arte que se utiliza de uma linguagem. linguagem, uma vez que utiliza um sistema de signos estabelecidos naturalmente ou por conveno, que transmite informaes ou mensagens de um sistema (orgnico, social, sociolgico) a outro. Existem paralelos entre a linguagem verbal e a musical. Ambas dependem, do ponto de vista neurofuncional, das estruturas sensoriais responsveis pela recepo e pelo processamento auditivo (fonemas, sons), visual (grafemas da leitura verbal e musical), da integridade funcional das regies envolvidas com ateno e memria e das estruturas eferentes motoras responsveis pelo encadeamento e pela organizao temporal e motora necessrias para a fala e para a execuo musical. No entanto, diferentemente da linguagem verbal, o cdigo utilizado na msica no separa significante e significado, uma vez que a mensagem da msica no est condicionada a convenes semntico-lingsticas, mas sim a uma organizao que traduz idias por uma estrutura significativa que a prpria mensagem: a prpria msica. Do ponto de vista neuropsicolgico, as estruturas envolvidas para o processamento musical so funcionalmente autnomas e diferentes daquelas envolvidas com a linguagem, isto , fala, leitura e escrita18. Pesquisas em pacientes com leso cerebral tm mostrado que a perda da funo verbal (afasia) no necessariamente acompanhada de perda das funes musicais (amusia). A existncia de afasia sem amusia e a de amusia sem afasia indicam uma autonomia funcional dos processos neuropsicolgicos inerentes aos sistemas de comunicao verbal e musical e uma independncia estrutural de seus substratos neurobiolgicos. A dissociao entre afasia e amusia flagrante quando se analisam as manifestaes neurolgicas de grandes msicos vtimas de leses cerebrais localizadas. Assim, o compositor russo V. I. Shebalin (1902-1963), aps sofrer dois episdios de acidente vascular cerebral em territrio da cerebral mdia esquerda, apresentou afasia intensa, mantendo intacta sua

EPILEPSIA E MSICA
Quando se analisam as relaes entre a epilepsia e a msica, dois aspectos devem ser ressaltados: a epilepsia musicognica e o estudo das funes musicais em pacientes portadores de epilepsia parcial. A epilepsia musicognica corresponde ocorrncia de crises epilpticas desencadeadas por estmulos musicais11,21,22. No constitui uma sndrome epilptica, razo pela qual deve-se falar em crises epilpticas desencadeadas por msica. Trata-se de uma afeco rara (1 indivduo em 10 milhes), ocorrendo geralmente aps os 20 anos de idade. Muitos estudos indicam que esses pacientes so pessoas interessadas em msica. Neurologicamente, as crises so geralmente parciais complexas, com freqente generalizao secundria e usualmente coexistindo com outros tipos de crises espontneas. Etiologicamente so, muitas vezes, crises sintomticas, relacionadas epilepsia lesional. No trabalho original de Critchley11, descrevem-se 3 tipos de epilepsia denominada de acstico-motora. Um tipo seria a resposta surpresa ou ao susto; o outro, perante estmulos musicais intolerveis (para o indivduo), evocadores ou que produzissem desagrado; e o terceiro tipo, mais raro, provocado por um estmulo de carter montono. O fato de diferentes tipos de crises coexistirem significa um indcio fisiopatolgico particularmente importante, por permitir a interpretao da epilepsia musicognica como o efeito da msica em um crebro epilptico. As anormalidades eltricas (EEG) so geralmente temporais, em ambos hemisfrios, e apenas poucos estudos assumem a localizao temporal direita ou foco mdio-temporal21,22. O autor refere-se grande controvrsia relativa fisiopatologia, de ser a crise o simples resultado de um ou vrios estmulos que excitam o crtex cerebral, ou do recrutamento de reas subcorticais e corticais amplas relacionadas com ateno, memria e associao musical11,21,22.

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Em relao epilepsia parcial, podemos considerar que as pesquisas sobre estimulaes eltricas realizadas em pacientes portadores de epilepsia do lobo temporal tm contribudo para o conhecimento de aspectos especficos das funes psicofsicas do crebro, incluindo as funes musicais. Leses e disfunes do lobo temporal podem incapacitar seriamente as habilidades musicais, como o canto ou a execuo de sons, reconhecimento de sons e manuteno de ritmos 5,8,16,23. Mediante estimulao eltrica do lobo temporal, principalmente do giro temporal superior, Penfield e Jasper 12 surpreenderam-se com o nmero de vezes que o paciente relatava estar ouvindo msica. Essa ocorrncia verificava-se a partir de 17 pontos diferentes de estimulao eltrica, ocorrendo em uma freqncia de 3% dos casos com epilepsia do lobo temporal. A multiplicidade de experincias relatadas pelos pacientes era grande, variando desde vozes, piano tocando ou uma orquestra executando peas musicais complexas. Outras pesquisas envolvendo epilepsia e msica tambm tm merecido especial ateno, como as que se referem s chamadas crises parciais psquicas simples, durante as quais o paciente epilptico pode relatar o que Penfield denominou resposta experiencial, a qual pode ser essencialmente auditiva e musical. O paciente pode recordar canes ouvidas na infncia, ouvir vozes familiares, padres sonoros complexos (rudos) e at mesmo msica orquestral 24,25,26. As crises epilpticas pem em evidncia o mecanismo de funcionamento das reas cerebrais, possibilitando o estabelecimento de uma relao entre determinadas alteraes do comportamento e funes psquicas com a localizao e a lateralidade do foco ou da leso. Frana Correia et al.5 realizaram um estudo sobre a lateralizao das funes musicais em pacientes com epilepsia parcial e sem conhecimento musical e concluram que a presena do foco no hemisfrio cerebral direito afeta o desempenho de funes de reconhecimento meldico, enquanto nos casos com foco no hemisfrio esquerdo, a reproduo e a organizao rtmicas so mais comprometidas. recentemente, esse efeito foi investigado por Hughes et al.28 em relao atividade paroxstica eletrencefalogrfica de pacientes epilpticos. Os autores observaram que a audio de Mozart (Sonata para dois pianos em R Maior, K448) produziu uma significativa reduo da atividade paroxstica interictal em 23 de 29 pacientes (79%), incluindo pacientes em coma. Observaram, ainda, que no s a freqncia da atividade paroxstica diminua, mas tambm a amplitude das descargas. O mapeamento cerebral realizado durante a sonata mostrava diminuio da atividade teta e alfa nas regies centrais, com aumento da atividade delta nas regies central e mdia. Os autores sugeriram que a arquitetura complexa da msica de Mozart poderia relacionar-se temporoespacialmente com a tambm complexa microorganizao colunar do crtex cerebral (modelo trion), e semelhantemente estimulao eltrica em padro (como a observada aps a estimulao da amgdala na freqncia de 1 Hz) poderia levar ao aumento do limiar convulsivo e diminuio das descargas paroxsticas no EEG29. Embora interessante, tais achados requerem confirmao em novos trabalhos.

CONSIDERAES FINAIS
importante que os trabalhos de msica em neurocincias surjam da interao multidisciplinar de msicos, musicoterapeutas, neurologistas, neurofisiologistas, possibilitando a ampliao de nossos horizontes em uma prtica que integra profissionais que antes tinham suas atividades seccionadas. Isso pode permitir uma comunicao mais eficiente, inclusive em nvel musical e esttico propriamente dito, com doentes em busca de contato, isolados da comunicao por suas disfunes cerebrais e mentais. A busca de melhores correlaes da msica com a funo cerebral ir exigir um trabalho multidisciplinar que considere a prpria estrutura musical na formulao metodolgica dos trabalhos. Tal intento poder levar inclusive criao de msicas, especficas para determinadas situaes de disfuno neurolgica, baseadas nos registros e na variabilidade dos prprios sinais biolgicos tempodependentes, como, por exemplo, a atividade eltrica cerebral. O esforo de trazer a msica para as cincias de sade poder representar, por um lado, a transcendncia de uma prtica musical hedonista baseada apenas no ouvir-prazer e, por outro, a ampliao da viso da prpria neurocincia, para alm do enfoque racionalista, que negligencia o subjetivo e o relativo expresso nas artes.

EFEITO MOZART
O efeito Mozart, descrito por Rausher et al. 27 , bastante divulgado na mdia e alvo de inmeras controvrsias na literatura, refere-se descrio de melhora no desempenho neuropsicolgico em provas espaciais, bem como mudanas neurofisiolgicas, induzidas pela audio da msica de Mozart. Mais

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SUMMARY
Music and Neurosciences. This article discusses the relationships between music and neuroscience particularly the brain organization of musical functions. Functional imaging studies found that lateralization and topography of brain activation depend on multiple factors such as familiarity to musical stimuli, cognitive strategy evolving melodic, rhythmic and timbre perception and previous musical training. Changes in brain electrical activity is suggested by musicogenic epilepsy, through phenomenological descriptions of partial seizures with musical symptoms and anedoctical reports of changes of interictal activity induced by listening to Mozart music.

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KEYWORDS
Music, brain function, functional brain asymmetry.

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Endereo para correspondncia: Mauro Muszkat Rua Borges Lagoa, 564 - conj 121 Vila Clementino CEP 04038-031 So Paulo, SP E-mail: mauromuszkat@yahoo.com.br

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RELATO DE CASO

Compresso Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso


Fernando Morgadinho Santos Coelho* Maria Paula Pelaez** Henrique Ballalai Ferraz*** Roberto Gomes Nogueira**** Alberto Alain Gabbai*****

RESUMO
Plasmocitoma uma neoplasia originria de clulas plasmocitrias que pode produzir complicaes neurolgicas. Apresentamos o caso de um paciente do sexo masculino que, aos 59 anos de idade, manifestou um quadro de compresso medular no nvel T8. A investigao com ressonncia magntica revelou a presena de massa tumoral epidural nos nveis T7 a T9. A investigao clnica e os achados do exame anatomopatolgico da pea cirrgica revelaram tratar-se de plasmocitoma solitrio. Plasmocitoma deve ser includo no diagnstico diferencial das leses que produzem compresso medular.

INTRODUO
Plasmocitoma uma neoplasia por clulas plasmocitrias da mesma origem, restrita, sem disseminao para outros rgos, exceto, em alguns casos, para linfonodos regionais 1. de diagnstico difcil, por sua baixa incidncia, havendo poucos casos relatados na literatura. Neste artigo, apresentamos um raro caso de plasmocitoma em regio torcica provocando compresso medular, com repercusses neurolgicas importantes, sem comprometimento sistmico por doena hematolgica.

UNITERMOS
Plasmocitoma, paraplegia, compresso medular.

RELATO DO CASO
E.B.C., 59 anos, masculino, casado, aposentado, natural de Olmpia SP, procedente de So Paulo SP. Foi internado no Hospital So Paulo por dificuldade progressiva para a deambulao, decorrente de fraqueza em membros inferiores, que iniciara h 10 dias. Trs dias aps o incio do quadro, surgiu hipoestesia em membros inferiores e, em seguida, reteno urinria e fecal. Referiu que vinha apresentando, h algum tempo, tambm, dores lombares freqentes e alterao da cor e do odor da urina. Referia ser tabagista, portador de enfisema pulmonar h 15 anos, submetido cirurgia para correo de catarata h 8 e h 12 anos e investigao recente para patologia prosttica (ultra-sonografia e PSA) sem anormalidades. Negava transfuses de sangue ou de seus derivados. Ao exame fsico geral de entrada, apresentava-se em bom estado geral, pulso de 80 bpm e presso arterial sistmica de 130 x 95 mmHg. Levemente descorado, eupnico, hidratado, sem linfoadenomegalias. Semiologia cardiovascular sem anormalidades, murmrio vesicular diminudo globalmente ausculta pulmonar. Abdmen plano, sem visceromegalias, com rudos presentes e normais.

Mdico Residente de Neurologia da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. ** Mdica Residente de Neurologia da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. *** Doutor em Neurologia e Chefe do Setor de Distrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. **** Professor-adjunto do Departamento de Diagnstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina Unifesp. ***** Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp.

COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI, A.A. Compresso Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso

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Ao exame neurolgico, encontrava-se vgil, atento, orientado no tempo e no espao. Fora muscular com grau zero nos membros inferiores (MsIs) e normal nos membros superiores (MsSs). Reflexos profundos e normais em membros superiores, exaltados em MsIs e presena do sinal de Babinski bilateralmente. Anestesia superficial e profunda com nvel em T8. Equilbrio e coordenao motora prejudicados em MsIs, coordenao motora normal em MsSs e semiologia nos nervos cranianos, incluindo fundo de olho sem anormalidades. Sem rigidez de nuca ou de outros sinais de irritao menngea. Exames subsidirios: hemograma 9,9 mg/dl de hemoglobina, 12.100 leuccitos (com 88% de neutrfilos e 10% de plasmcitos), 224.000 plaquetas; glicemia 162 mg/dl; sdio, potssio, clcio, magnsio, bilirrubinas, uria e creatinina plasmticos normais; provas de funo heptica normais; eletroforese de protenas srica e urinria normais; urina tipo 1 normal; mielograma normal; raios X de crnio e de ossos longos normais. O paciente foi submetido ao exame de ressonncia magntica (RM) da coluna torcica, o qual revelou a presena de leso expansiva nica de T7 a T9, em regio epidural, sem comprometimentos das estruturas sseas. Foi realizado o exame de ressonncia magntica da coluna torcica, o qual evidenciou leso expansiva nos nveis de T7 a T9, de caracterstica epidural (Figuras 1 e 2), sem aparente comprometimento sseo. O paciente foi submetido cirurgia de urgncia por laminectomia de T6 a T9, sendo localizada e removida massa de aspecto frivel e de colorao vinho, em regio epidural. O estudo anatomopatolgico da massa tumoral evidenciou tratar-se de processo neoplsico, constitudo exclusivamente por clulas plasmocitrias (Figura 3), compatvel com mieloma mltiplo ou, mais raramente, com plasmocitoma. Aps os resultados do estudo anatomopatolgico, o paciente foi investigado visando deteco de mieloma mltiplo, no sendo localizadas outras leses, tendo concludo por leso isolada, ou seja, um tumor do tipo plasmocitoma. O paciente foi, em seguida, tratado com radioterapia. Evoluiu no ps-operatrio sem recuperao dos dficits neurolgicos, surgindo complicaes infecciosas, vindo a falecer 45 dias aps a internao por broncopneumonia.

FIGURA 1 Imagem de ressonncia magntica em corte em T1, sem contraste, demonstrando massa em hipersinal com margens regulares e limites bem definidos de T7 e T9, envolvendo os arcos posteriores das respectivas vrtebras e expandindo-se pstero-lateralmente, afetando o canal medular e a medula espinhal.

DISCUSSO
O acometimento da coluna em vrios nveis bem estabelecido no mieloma mltiplo1,2,3, este que uma patologia de clulas plasmocitrias com compro-

FIGURA 2 Imagem de ressonncia magntica, com corte axial em T1, sem contraste, demonstrando massa paravertebral, psterolateral direita expandindo-se ntero-lateralmente, deformando o corpo vertebral de T8, invadindo o canal medular e envolvendo a medula espinhal.

COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI, A.A. Compresso Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso

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O presente caso til para chamar a ateno para a possibilidade do plasmocitoma ser o causador de compresso medular.
SUMMARY
Spinal Cord Compression by Plasmocytome: a Case Report Plasmocytome is a plasmocyte cell neoplasm which can induce neurological impairment. A 59 year-old man with clinical signs of spinal cord compression at level D8 underwent magnetic ressonance imaging examination, showing an epidural mass at D7 to D9. Extensive clinical investigation and anatomopathological examination confirmed the diagnosis of solitary plasmocytome. Plasmocytome should be include in the differential diagnosis of spinal cord compression causes.

KEYWORDS

FIGURA 3 Imagem de fotomicrografia mostrando neoplasia constituda por plasmcitos atpicos que se caracterizam pela presena de ncleo com cromatina grosseira, de disposio perifrica e de citoplasma eosinoflico (H&E, 10x).

Plasmocytome, paraplegia, spinal cord compression.

Referncias
1. 2. Bacci G. Solitary plasmocytoma of the vertebral column. A report of 15 cases. Tumori, 68(3):271-5, 1982. Silva F. Multiple myeloma. An unusual case. Acta Med Port, 5(4):212, 1992. Vigneron AM. Spinal cord compression in malignant plasmacytic diseases. Apropos of six cases. Rev Rhum Mal Osteoartic, 51(2):81-4, 1984. Kanoh T. Renal plasmocytoma. Rinsho Ketsueki, 34(11): 1470-3, 1993. Bennett JC. Cecil Tratado de medicina interna. 1997; 20 a ed. Liebross RH. Clinical course of solitary extramedullary plasmocytoma. Radiother Oncol, 52(3):245-9, 1999. Takanashi T. Solitary plasmocytoma in the thoracic spine. Two case reports. Neurosurg Ver, 21(2-3):121-5, 1998.

metimento sistmico, alteraes renais e infiltrao de medula ssea 1,4 . O caso do paciente aqui relatado representa um tipo menos comum de neoplasia de clulas plasmocitrias. Trata-se da forma localizada de comprometimento pela patologia, sendo denominada plasmocitoma solitrio (MS)1,2,5,6,7, caracterizado pela proliferao local de uma mesma linhagem de plasmcitos, sem disseminao sistmica, sem comprometimento renal e sem infiltrao na medula ssea. Alm do tratamento cirrgico, preconiza-se a irradiao locorregional do tumor6. O prognstico no bom e sabe-se que 56% dos casos de mieloma solitrio evoluem para mieloma mltiplo em um perodo de tempo que varia de meses a anos 6. No caso especfico do nosso paciente, sua evoluo insatisfatria alerta-nos para a importncia do diagnstico precoce das leses medulares visando a evitar dficts neurolgicos irreversveis e suas complicaes.

3.

4. 5. 6. 7.

Endereo para correspondncia: Fernando Morgadinho Santos Coelho Escola Paulista de Medicina Unifesp Disciplina de Neurologia Rua Botucatu, 740 Vila Clementino CEP 04023-900 So Paulo, SP

COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI, A.A. Compresso Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso

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AGENDA

XIX Congresso Brasileiro de Neurologia (XIX Brazilian Congress of Neurology)


7 a 12 de outubro de 2000 (October 7th to 12th 2000) Salvador, BA, Brasil (Salvador, BA, Brazil) Centro de Convenes da Bahia (Bahia Convention Center) Home-page: www.abneuro.com.br

VIII Simpsio Brasileiro de Sono e II Congresso Paulista de Sono


24 e 25 de novembro de 2000 Departamento de Neurologia da Associao Paulista de Medicina Associao Paulista de Medicina Av. Brig. Lus Antonio, 278 So Paulo, SP Setor de Eventos Cientficos Tel.: (0XX11) 3188-4249 ao 4253 Fax: (0XX11) 3188-4255 Home-page: www.apm.org.br E-mail: eventos@apm.org.br

III Congresso Paulista de Neurologia


3 a 5 de maio de 2001 So Jos do Rio Preto, SP Departamento de Neurologia da Associao Paulista de Medicina Associao Paulista de Medicina Av. Brig. Lus Antonio, 278 So Paulo, SP Setor de Eventos Cientficos Tel.: (0XX11) 3188-4249 ao 4253 Fax: (0XX11) 3188-4255 Home-page: www.apm.org.br E-mail: eventos@apm.org.br

AGENDA

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COMTAN Entacapone Forma farmacutica e apresentaes: Comprimidos revestidos. Embalagens com 30 ou 60 comprimidos revestidos de 200 mg de entacapone. Indicao: O entacapone indicado como adjuvante na preparao padro de levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa em pacientes com doena de Parkinson e flutuaes motoras de fim de dose que no podem ser estabilizadas por estas associaes. Contra-indicaes: Hipersensibilidade conhecida ao entacapone ou a outros componentes da formulao, gravidez e amamentao, disfuno heptica, em pacientes com feocromocitoma e em utilizao concomitante de entacapone com os inibidores no seletivos da monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B), (p.ex.: fenelzina, tranilcipromina). O entacapone pode ser usado com selegilina (um inibidor seletivo de MAO-B), mas a dose diria de selegilina no deve exceder 10 mg. Histria prvia de Sndrome Neurolptica Maligna (SNM) e/ou rabdomilise no traumtica. Precaues e advertncias: Foram observadas raramente em pacientes com doena de Parkinson, rabdomilise secundria discinesia grave ou Sndrome Neurolptica Maligna (SNM). Devido SNM ter sido raramente relatada em pacientes com doena de Parkinson quando outras medicaes dopaminrgicas foram descontinuadas repentinamente, deve-se ter cautela ao interromper o tratamento com entacapone. Entacapone deve ser administrado com cautela a pacientes em tratamento com frmacos metabolizados pela COMT, como rimiterol, isoprenalina, adrenalina, noradrelina, dopamina, dobutamina, alfa-metildopa e apomorfina. As precaues aplicadas ao tratamento com levodopa devem ser levadas em conta no tratamento com entacapone. O entacapone aumenta a biodisponibilidade da levodopa das preparaes padres de 5% a 10% levodopa/benserazida. Conseqentemente, os efeitos dopaminrgicos indesejveis podem ser mais freqentes quando o entacapone associado ao tratamento levodopa/benserazida. Para reduzir as reaes adversas dopaminrgicas relatadas com levodopa, necessrio fazer o ajuste de dosagem nos primeiros dias, s primeiras semanas, aps o incio do tratamento com entacapone. Entacapone pode agravar a hipotenso ortosttica induzida por levodopa, portanto deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem outros medicamentos que causam hipotenso ortosttica. As dosagens de outros medicamentos antiparkinsonianos devem ser ajustadas quando for iniciado o tratamento com entacapone. Interaes medicamentosas: No se observou interao do entacapone com a carbidopa no esquema posolgico recomendado. Interaes farmacocinticas com benserazida no foram estudadas. ainda limitada a experincia da utilizao clnica de entacapone com vrios frmacos, inclusive inibidores da MAO-A, antidepressivos tricclicos, inibidores da recaptao de noradrenalina, como desipramina, maprotilina, venlafaxina e frmacos que contenham um grupo catecol metabolizado pela COMT. Portanto, no recomendado o uso concomitante de entacapone com qualquer um desses frmacos. Entacapone pode formar quelantes com ferro no trato gastrintestinal e entacapone e preparaes de ferro devem ser administradas separadamente em intervalos de, no mnimo, 2 a 3 horas. Reaes adversas: Podem ser observados: diarria, agravamento do parkinsonismo, tontura, dor abdominal, insonia, boca seca, fadiga, alucinaes, constipao, distonia, aumento da transpirao, hipercinesia, cefalia, caimbras nas pernas, confuso, paronria, queda, hipotenso postural, vertigem e tremor. Posologia: O entacapone administrado por via oral e em combinao com doses de levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida. A prescrio para essas preparaes de levodopa aplicavel ao uso concomitante das mesmas com entacapone. Administra-se um comprimido de 200 mg, com cada dose de levodopa/inibidor da dopa descarboxilase. A dose mxima recomendada de 200 mg dez vezes ao dia, isto , 2 g de entacapone. Pacientes que recebem preparaes convencionais levodopa/benserazida devem ter uma reduo da dose de levodopa quando o tratamento com entacapone for iniciado. A insuficincia renal no afeta a farmacocintica do entacapone, no havendo nesse caso necessidade de ajuste da dose. Contudo, para pacientes submetidos dilise, um intervalo maior entre as doses deve ser considerado. No necessrio o ajuste de doses em pacientes idosos. No se recomenda a utilizao em pacientes com idade inferior a 18 anos. Superdosagem: No h relato de casos de superdosagem com entacapone. A dose de entacapone mais elevada administrada ao homem foi de 2.400 mg diariamente. O tratamento da superdosagem aguda sintomtico. Informaes completas para prescrio disponveis mediante solicitao. PAMELOR Cloridrato de Nortriptilina Formas farmacuticas e apresentaes: Cpsulas. Embalagens com 20 cpsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg. Soluo oral 2 mg/mL. Frasco com 100 mL. Acompanha colher-medida graduada em miligramas por mL, com indicao das doses de 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg. Indicaes: Alvio dos sintomas de depresso. Depresses endgenas so mais provveis de serem aliviadas do que outros estados depressivos. Posologia e Modo de Usar: No recomendado em crianas. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa superviso. Devese iniciar o tratamento com doses baixas e aument-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clnica e eventuais evidncias de intolerncia. Aps a remisso, a manuteno do medicamento pode ser necessria por um perodo de tempo prolongado na dose que mantenha a remisso. Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspenso imediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestaes alrgicas. Adultos: 25 mg trs ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas, aumentadas de acordo com a necessidade. Como esquema posolgico alternativo, a dose diria total pode ser administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses dirias superiores a 100 mg, os nveis plasmticos de nortriptilina devero ser monitorados e mantidos na faixa de 50-150 ng/ml. No so recomendadas doses dirias superiores a 150 mg. Idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administraes, ou a dose total diria pode ser administrada 1vez ao dia. Contra-indicaes: Com o uso simultneo de inibidores da monoaminoxidase (IMAO). H relatos de hiperpirexia, convulses graves e morte quando antidepressivos tricclicos similares foram usados nesse tipo de combinao. Durante o perodo crtico de recuperao aps infarto do miocrdio. Precaues: O uso de PAMELOR em pacientes esquizofrnicos pode produzir exacerbao da psicose ou ativar sintomas esquizofrnicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade e de agitao. Em pacientes com distrbio bipolar, pode induzir manifestao de sintomas de mania. Pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros medicamentos dessa classe teraputica, podem ocorrer convulses epileptiformes, por reduo do limiar convulsivo. Se possvel, deve-se descontinuar o medicamento por vrios dias antes de cirurgias eletivas. Considerando-se que a possibilidade de tentativa de suicdio por parte de um paciente deprimido permanece aps o incio do tratamento, importante que, em qualquer ocasio durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do medicamento fiquem disposio do paciente. Interaes Medicamentosas: A reserpina pode produzir efeito estimulante em alguns pacientes que tomam antidepressivos. Superviso rigorosa e ajuste da posologia quando PAMELOR for administrado em associao com outros medicamentos anticolinrgicos ou simpatomimticos. Cimetidina, bebidas alcolicas e drogas metabolizadas pelo citicromo P450 II D6. A co-administrao de antidepressivos tricclicos com outros medicamentos metabolizados por esta isoenzima, inclusive outros antidepressivos, fenotiaznicos, carbamazepina, antiarrtmicos do tipo IC, ou que inibam essa enzima, deve ser realizada com cuidado. Reaes Adversas: Cardiovasculares: hipotenso, hipertenso, taquicardia, infarto do miocrdio, arritmias, bloqueio cardaco, acidente vascular cerebral. Psiquitricas: estado de confuso mental (principalmente em idosos) com alucinaes, desorientao, delrios; ansiedade, inquietao, agitao, insnia, pnico, pesadelos; hipomania; exacerbao de psicoses. Neurolgicas: torpor, parestesia de extremidades; ataxia, tremores; neuropatia perifrica; sintomas extrapiramidais; convulses, alterao do traado do EEG; zumbido. Anticolinrgicas: xerostomia e, raramente, adenite sublingual associada; viso turva, distrbios da acomodao visual, midrase; constipao, leo paraltico; reteno urinria, retardo miccional, dilatao do trato urinrio baixo. Alrgicas: erupo cutnea, petquias, urticria, prurido, fotossensibilidade (evitar excessiva exposio luz solar); edema (generalizado ou da face e lngua), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com outros tricclicos. Hematolgicas: depresso da medula ssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; prpura; trombocitopenia. Gastrointestinais: nusea e vmitos, anorexia, dor epigstrica, diarria, alteraes do paladar, estomatite, clicas abdominais, glossite. Endcrinas: ginecomastia em homens, ingurgitamento mamrio e galactorria em mulheres; aumento ou diminuio da libido, impotncia sexual; orquite; elevao ou reduo da glicemia; sndrome da secreo inapropriada de HAD (hormnio antidiurtico). Outras: ictercia; alteraes de funo heptica; ganho ou perda ponderal de peso; rubor facial; disria, nictria; sonolncia, tonturas, astenia, fadiga; cefalia; parotidite; alopcia. Sintomas de abstinncia: embora essas manifestaes no sejam indicativas de dependncia, a suspenso abrupta do medicamento aps tratamento prolongado pode produzir nusea, cefalia e indisposio. Informaes completas para prescrio disponveis classe mdica mediante solicitao. EXELON Rivastigmina Forma farmacutica e apresentaes: Cpsulas contendo 1,5 mg, 4,5 mg e 6,0 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 cpsulas. Cpsulas contendo 3,0 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 e 56 cpsulas. Soluo oral contendo 2 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato) por mL de soluo, frascos de 120 mL com seringa dosadora. Indicaes: Tratamento de pacientes com demncia leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer. Contra-indicaes: Pacientes com conhecida hipersensibilidade rivastigmina, a outros derivados do carbamato ou a qualquer outro componente da formulao. Pacientes com insuficincia heptica grave. Advertncias e precaues: Assim como outros colinomimticos, deve-se ter cuidado ao utilizar EXELON em pacientes com doena do n sinusal, distrbios de conduo (bloqueio sino-atrial, bloqueio atrio-ventricular), pacientes predispostos a condies ulcerativas gastroduodenais, pacientes portadores ou com histrico de doena respiratria, obstruo urinria e convulses. Gravidez e lactao: EXELON deve ser utilizado em mulheres grvidas apenas se o benefcio potencial for superior ao possvel risco ao feto. Pacientes que utilizam EXELON no devem amamentar. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veculos e/ou operar mquinas: a habilidade de dirigir veculos e operar mquinas deve ser rotineiramente avaliada pelo mdico. Interaes medicamentosas: drogas colinomimticas, medicaes anticolinrgicas, relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia. Reaes adversas: nusea, vmito, diarria, dor abdominal, perda de apetite, dispepsia, tontura, cefalia. Raramente: angina pectoris, lcera gstrica e duodenal, hemorragia gastrointestinal, bradicardia, convulses, erupes cutneas e sncope. Posologia: Dose Inicial: 1,5 mg duas vezes ao dia. EXELON soluo oral e cpsulas podem ser substitudos em doses iguais. Ajuste de dose: Se bem tolerada, aps pelo menos 2 semanas de tratamento pode ser aumentada para 3 mg duas vezes ao dia, subseqentemente para 4,5 mg duas vezes ao dia e ento para um mximo de 6 mg duas vezes ao dia. Se forem observados efeitos adversos, omitir uma ou mais doses. Se os efeitos adversos persistirem, a dose diria deve ser reduzida dose anterior que apresentou boa tolerabilidade. Uso em pacientes com insuficincia renal ou heptica: No necessrio realizar ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal ou heptica. Informaes completas para prescrio disponveis mediante solicitao. MELLERIL Cloridrato de Tioridazina Formas farmacuticas e apresentaes: Drgeas. Embalagem com 20 drgeas de 10 mg, 25 mg, 50 mg ou 100 mg. Comprimidos retard. Embalagem com 20 comprimidos retard de 200 mg. Soluo oral. Embalagem com 50 ml de soluo oral concentrada 30 mg/ml em contedo alcolico (3% por volume) com dosador graduado em miligramas. Indicaes: Sintomas variados de transtornos psicticos e nopsicticos, caracterizados por agitao, ansiedade, tenso, depresso com agitao e distrbios do sono. MELLERIL particularmente til: em pacientes psicticos crnicos hospitalizados; em pacientes psicticos ambulatoriais; em pacientes geritricos com agitao, ansiedade ou estados combinados de ansiedade e depresso graves, geralmente associados com graus variados de sndrome cerebral orgnica; durante supresso do lcool, para o alvio de sintomas como ansiedade, agitao, hostilidade ou alucinaes; como auxiliar no tratamento de depresso com agitao e em crianas com distrbios graves de comportamento como instabilidade emocional, hiperexcitabilidade, hiperatividade motora e agressividade. Posologia: A posologia e o horrio de tomada do medicamento devem ser ajustados individualmente, de acordo com a natureza e a gravidade dos sintomas. Recomenda-se iniciar com doses baixas e aument-las gradativamente at que se atinja o nvel plenamente eficaz. As quantidades dirias totais de MELLERIL drgeas so geralmente administradas em 2 a 4 doses. MELLERIL comprimidos retard no devem ser mastigados. MELLERIL soluo oral concentrada 30mg/ml deve ser diluda em gua ou suco ctrico. Cada dose deve ser diluda no momento de usar. Acompanha dispositivo dosador graduado em miligramas com marcao nas doses de 25, 50 e 100mg. Recomenda-se utilizar 2 colheres de sopa de lquido diluente para cada dose de 25 mg. Para doses maiores, aumentar o volume de lquido. Para a posologia completa consulte a bula do produto. Contra-indicaes: Hipersensibilidade tioridazina ou a outros componentes da formulao. Histria de reaes de hipersensibilidade, tais como fotossensibilidade grave ou hipersensibilidade a outras fenotiazinas, em estados comatosos ou depresso acentuada do SNC, em histria de condies hematolgicas srias e doenas cardiovasculares graves, especialmente arritmias clinicamente relevantes. MELLERIL no deve ser administrado a crianas com menos de 1 ano de idade. Precaues/advertncias: Recomenda-se precauo em pacientes com glaucoma de ngulo estreito, hipertrofia prosttica ou doena cardiovascular, deve-se realizar hemogramas regularmente durante os primeiros meses de tratamento e imediatamente, se ocorrerem sinais clnicos sugestivos de discrasia sangnea. Casos raros de distrbios extrapiramidais, discinesia tardia, sndrome neurolptica maligna (SNM). A tioridazina, pode diminuir o limiar convulsivo e induzir padres de descarga no EEG que so associados a distrbios epilptico. Assim como outras fenotiazinas, aumentos no intervalo QT e arritmias cardacas foram relatadas em associao com tioridazina. Na gravidez e lactao, e quando dirigir veculoes e/ou operar mquinas. Interaes medicamentosas: Depressores do SNC, agentes antiparkinsonianos, antiepilpticos, vasoconstritores adrenrgicos, inibidores da MAO, ltio, anti-hipertensivos e betabloqueadores, anticidos e antidiarricos, quinidina, anti-arrtmicos, diurticos tiazidicos, antidiabticos, agentes anticolinrgicos, drogas que interferem com o metabolismo do citocromo P450 2D6, antidepressivos tricclicos, barbitricos e anticoagulantes. Reaes adversas: Como com outras fenotiazinas, os efeitos colaterais de MELLERIL so dose-dependentes e normalmente representam efeitos farmacolgicos exagerados. As reaes adversas so leves e transitrias dentro da faixa de dosagem recomendada. Muito comum: sedao, sonolncia. Comum: tontura, boca seca, viso borrada, distrbios de acomodao e congesto nasal, hipotenso ortosttica e galactorria. Incomum: confuso, agitao, alucinao, irritabilidade, dor de cabea, nuseas, vmitos, diarria, constipao, perda de apetite, reteno ou incontinncia urinria, alteraes no ECG, taquicardia, amenorria, irregularidades menstruais, alterao de peso, distrbios de ereo, inibio da ejaculao e anormalidade das enzimas hepticas. Raro: pseudo-parkinsonismo, convulses, sintomas extrapiramidais (tremor, rigidez muscular, acatisia, discinesia, distonia), hipercinesia, discinesia tardia, palidez e tremor, arritmias, priapismo, leucopenia, agranulocitose e trombocitopenia, hepatite, dermatite, erupes cutneas, urticria, erupes alrgicas e fotossensibilidade, casos de retinopatia pigmentar aps tratamento prolongado, principalmente com doses superiores dose mxima recomendada de 800 mg por dia. Muito raro: depresso, insnia, pesadelos, reaes psicticas, sndrome neurolptica maligna, leo paraltico, morte sbita, edema perifrico, anemia e leucocitose, Informaes completas para prescrio disponveis mediante solicitao. TRILEPTAL Oxcarbazepina Apresentaes: Caixas com 20 comprimidos divisveis de 300 mg e 600 mg de oxcarbazepina; frascos com 100 ml de suspenso oral contendo oxcarbazepina a 6%. Indicaes: Epilepsia (exceto ausncia). Posologia: Adultos: 300 a 3.000 mg/dia. Crianas: 10 a 30 mg/kg/dia. Administrao da dose diria em 2 ou 3 tomadas. Cada ml de Trileptal Suspenso contm 60 mg de oxcarbazepina. Contra-indicaes: Hipersensibilidade oxcarbazepina. Bloqueio atrioventricular. Precaues/Cuidados: Gravidez e lactao. Monitorizao dos nveis sricos de sdio. Disfuno renal grave. Interrupo abrupta do tratamento. Alergia cruzada carbamazepina. lcool. Contraceptivos orais. Cuidado ao dirigir ou ao operar mquinas. Reaes adversas: Reaes adversas moderadas, a maioria transitrias. Freqentes: fadiga. Ocasionais: sonolncia, decrscimo na contagem de leuccitos (oscilante, transitrio), hiponatremia, conduzindo em casos raros intoxicao aquosa. Raras: instabilidade psquica, depresso, trombocitopenia, pancitopenia. Casos isolados: sndrome de Stevens-Johnson. Informaes completas para prescrio disposio da classe mdica mediante solicitao.