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LA RELACION TERAPEUTA- PACIENTE

THE THERAPIST PATIENT RELATIONSHIP ARMAND M. NICHOLI.JR.

CHAPTER I.
TRADUCTORES : S. Ortiz y L. Camacho y Carlos Fletes.
La calidad de la relacin doctor-paciente, importante en todas las especialidades mdicas, llega a ser absolutamente crucial en la prctica de la psiquiatra. * En ninguna otra rama de la medicina descansa el curso y finalizacin del tratamiento tan pesadamente sobre la alta y extremadamente compleja interaccin sensitiva entre mdico y paciente. Desde el primer momento del contacto, el mdico o terapeuta inicia un proceso que involucra una multiplicidad de factores dentro de s mismo as bien como dentro del paciente y determina en gran medida si el paciente se recobra o no. En este proceso, la personalidad del paciente llega a ser el foco teraputico primario; la personalidad del terapeuta (el vehculo para sus destrezas, sensibilidad y experiencia), el instrumento teraputico primario; y la interaccin entre ambos la matriz en la cual toda psicoterapia es exitosa o fracasa. An antes de que la terapia inicie, la calidad del encuentro inicial facilita o impide el intento del terapeuta de completar una evaluacin exitosa. La falta de rapport inicial impide sus esfuerzos para establecer un diagnstico preciso as como determinar las indicaciones para el tratamiento y el escoger la modalidad de tratamiento apropiado. Aunque el estudio sistemtico y la investigacin controlada sobre la relacin terapeuta paciente permanecen sorprendentemente limitados, algunos estudios recientes tratan de dar luz sobre las razones por las cuales muchas de esas relaciones fracasan (Hill, 1969, Kline, Adrian y Spevak en el 74, Salzman y cols.,1970). Estos estudios han investigado pacientes que abandonaron la terapia contra la recomendacin mdica o despus de una entrevista inicial o de pocas sesiones. Estos sealan que un componente de la relacin terapeutapaciente substituye a todos los otros para determinar si el paciente contina con la terapia: se encontr que la habilidad del terapeuta para transmitir un inters intrnseco en el paciente era ms importante, que su posicin, su apariencia, su reputacin, experiencia clnica, entrenamiento y conocimiento tcnico o terico. (que haba pasado en aquellos que continuaron con su terapia confrontndolos

con el primer grupo, encontraron que la habilidad del terapeuta para transmitir o mantener un inters intrnseco en el paciente). Aunque este hallazgo como muchos hallazgos de investigacin significativos sobre la conducta humana, parece obvio una vez que nosotros nos llegamos a dar cuenta de ello, la aplicacin prctica de este conocimiento no es necesariamente obvia. Para terminar, la atencin detallada debe estar centrada en cmo, dentro de los confines de una relacin profesional y sin patrocinar o condescender, el terapeuta transmite un genuino inters al paciente. Esta pregunta puede considerarse mejor para enfocarse particularmente, en lo que sucede entre terapeuta y paciente durante la evaluacin inicial. Este captulo describir no solamente los principios bsicos y la dinmica de una relacin terapeuta-paciente efectiva sino tambin su tono y atmsfera emocional; enfatizar los detalles especficos del encuentro inicial que son frecuentemente dados por sentado, ligeramente discutidos y frecuentemente descuidados aunque no menos cruciales. Los elementos principales del encuentro inicial son estos: 1. La actitud del terapeuta hacia el paciente. 2. Los recursos emocionales del terapeuta y el estndar de conducta. 3. La relacin profesional contra la relacin social. 4. Los conceptos resistencia y alianza teraputica. 5. Los obstculos en el paciente. 6. Los sentimientos hacia el terapeuta: realidad y transferencia. 7. Los obstculos en el terapeuta: impedimentos para escuchar. 8. Sentimientos hacia el paciente: realidad y contra transferencia. 9. Jerga o mal uso del lenguaje y humor como obstculos. 10. Consideraciones ticas: Relaciones sexuales dentro de la terapia.

La Actitud del Terapeuta hacia el Paciente.


La aproximacin del terapeuta al paciente se ajusta al tono para la entrevista inicial. Si el pacientes es joven o viejo, ntidamente acicalado o desgreado, exteriorizado o aislado, articulado e inarticulado, altamente integrado o totalmente desintegrado, de alto o bajo estatus socioeconmico, el clnico hbil se da cuenta que el paciente como un ser humano, es considerado considerablemente ms parecido a l mismo que es diferente y que an si l comprende solamente una fraccin del funcionamiento mental del paciente, que el paciente contribuir significativamente a la comprensin del terapeuta de si mismo y de cualquier otro paciente. El terapeuta se da cuenta tambin que cada paciente, a pesar de cun prosaico en apariencia y antecedente, es considerablemente ms complejo de lo que pueda ser comprendido o descrito, 2

no importa cun brillantemente detallada sea la dinmica y la formulacin gentica del terapeuta; que cada paciente ofrece al terapeuta el potencial para aumentar sus propias habilidades emocionales y comprensin. As bien como para contribuir al cuerpo de conocimiento en esta relativamente nueva especialidad que l practica. Estas realizaciones motivan al terapeuta habilidoso y sensible para aproximarse a cada paciente con un no poco grado de humildad , cuidado, y respeto.

Los recursos emocionales del terapeuta y el estndar de conducta.


Cuando un terapeuta se presenta primeramente a s mismo al paciente si en una guardia hospitalaria, consulta externa o una oficina privada l trae a este primer contacto un reservorio de sentimientos, actitudes y experiencias pasadas. Su confianza en sus habilidades clnicas, su tolerancia de la perplejidad inherente en el proceso diagnstico su habilidad para disfrutar de nuestras necesidades y conflictos suficientemente para llegar a estar consciente de los del paciente. Su actitud ante la enfermedad, sus sensibilidad para sufrir su habilidad para reconocer y confrontar directamente los sentimientos intensos de ansiedad, depresin, enojo, dependencia y sexualidad en sus pacientes y en l mismo, su deseo intrnseco de ayudar, su advertencia de matices de lo que la gente siente, y las sutilezas en la expresin de sentimientos, su capacidad para relacionarse clidamente, su respeto por s mismo y por los otros, su valor por la vida humana, por tanto, su verdadera filosofa de la vida toda su influencia a su aproximacin al paciente y su capacidad parra establecer una relacin terapeuta-paciente efectiva. En esencia, el terapeuta debe dibujar aquellos recursos dentro de s mismo y observar las mismas cortesas que l utiliza en sus relaciones sociales y familiares. El terapeuta debe guardarse contra la tendencia general diseminada de rechazar aquella cortesas comunes o permitir formalidades cientficas y mdicas tradicionales que las reemplaza en su relacin con sus pacientes. Un paciente que consulta a su doctor sufre estrs, no solamente a causa de los conflictos surgidos en su consulta sino tambin a causa de su condicin inherente en la relacin doctor-paciente. El paciente, por ejemplo, est usualmente confundido acerca del significado de sus sntomas, inconsciente de su causa, aprensivo acerca de lo que el doctor recomendar y el frecuentemente se siente avergonzado o humillado al exponer lo que el considera detalles sumamente personales de su vida. Bajo tales circunstancias el es particularmente vulnerable, y por esta razn l merece an ms consideracin que en la interacciones sociales ordinarias. Demasiado frecuente, sin embargo, l recibe menos. Aun el simple saludo de manos de presentacin es frecuentemente rechazado quizs porque el plan turbulento del doctor, 3

porque el doctor comparte una tendencia humana comn a aislarse de sus enfermedades emocionales, a causa de que l se adhiere a un concepto distorsionado del modelo psicoanaltico, donde el mdico nunca toca al paciente (ver captulo 17 , The Psychotherapies ), o ms posiblemente, a causa de que l nunca ha sido enseado formalmente a hacerle caso a tales problemas. El mundano frecuentemente rechazada prctica de estrechar las manos ayuda a ajustar el tono para la relacin inicial entre terapeuta y paciente. Chocar las manos firmemente con un paciente trae a los primeros momentos del contacto un elemento de calor y respeto personal. Este simple gesto facilita la tensin precedente a la entrevista inicial y reasegura al paciente, que casi siempre se aproxima al mdico con un grado de aprensin. Para el paciente, el doctor representa un imponente extrao que probar los aspectos ms ntimos de su vida, sino tambin una autoridad altamente conocedora con el poder de hacer decisiones vitales y de muerte o, en el caso del psiquiatra, lo que puede ser aun ms provocador de ansiedad, decisiones concerniente a la sanidad y de la mente. A causa de que mucha gente harbor esta imagen amenazante, una simple chocada de manos al principio y al final de la primera sesin ayuda a hacer que el doctor parezca ms humano. Lo siguiente ilustra este punto: (El simple gesto de estrechar las manos baja la tensin de la entrevista inicial del paciente que casi siempre se acerca al mdico con un grado de aprensin. Al paciente el mdico representa no solo un pavoroso extranjero comprobar o pondr a prueba los ms ntimos aspectos de su vida sino tambin una autoridad altamente conocedora con el poder de tomar decisiones de vida o muerte o en el caso de un psiquiatra que puede provocar ms ansiedad, piensa que sus decisiones conciernen a la salud y la solidez y perfeccin de la mente. Porque mucha gente tiene ya su imagen fantaseada, un apretn de manos en el principio o en el final de la sesin ayuda a ver al mdico como ms humano.) La actitud general del terapeuta para el desarrollo del rapport inicial y el establecimiento de una relacin de alianza teraputica, se empieza desde que ve al paciente, como por ejemplo l llama al paciente, si usa el primero o ltimo nombre, si usa el ttulo de Sr. o Sra. antes de que el paciente se lo haya permitido. En esencia todo aquello que tiene lugar en los estadios iniciales de la relacin terapeuta el paciente puede ser medida contra un simple solitario estndar, es el terapeuta en su intercambio de cortesas iniciales tan caluroso y respetuoso hacia el paciente como lo sera si un alto dignatario visitase su casa?

RELACION PROFESIONAL CONTRA LA RELACION SOCIAL

Si el terapeuta sigue una conducta estndar no hay un riesgo de transgredir los lineamientos de una relacin profesional?, qu es lo que hace que difiera la relacin mdica de otras?. A pesar de que el mdico debe tener una clara comprensin de las diferencias su experiencia de entrenamiento lo ayuda a entenderlas. La interaccin debe ser para el beneficio del paciente, permaneciendo dentro del contexto; de una relacin profesional, entendindose esta a realizar una nica tarea: el evaluar y tratar los conflictos trados por el paciente de ayuda psiquitrica. Mientras una relacin social esta enfocada en las necesidades de ambas partes una relacin profesional est enfocada nicamente en las necesidades del paciente, nunca en las necesidades del terapeuta. El terapeuta debe mantener objetividad y desarrollar una aguda sensibilidad hacia los caminos en los que los conflictos emocionales del paciente se manifiestan ellos mismos en la interaccin con el terapeuta, el terapeuta debe entrar en la relacin tan estable y consiste como sea posible para ayudar a que el paciente tenga cambios que lo mejoren, l cuidadosamente dirige sus palabras y conducta a lo que el juzga tanto en corto como en largo trmino los mejores intereses del paciente, esto provoca limitaciones en la relacin habiendo un grado de frustracin en ambas partes, el paciente deviene frustrado porque sus conflictos emocionales y su tendencia a la regresin frecuentemente crean expectativas y demandas que no pueden ser atendidas. El terapeuta experimenta frustracin y un grado de soledad porque algunas de las necesidades de sus pacientes y todas de s mismo deben ser llenadas en otra parte. EL CONCEPTO DE RESISTENCIA Y ALIANZA TERAPEUTICA. Una vez que el paciente est en la relacin el terapeuta concentra su atencin en facilitar de cualquier manera posible los esfuerzos del paciente por relatar su historia. Ms aqu que en cualquier otra rama de la medicina la formulacin diagnstica debe ser hecha y basada en la descripcin del paciente, de sus sntomas y la explicacin de las razones para su visita, la manera en que cuenta su historia, lo que cuenta relajado y lo que cuenta con stress, y cuando el terapeuta puede sentirse ansioso al escuchar esta historia realizan la contribucin indispensable a esta evaluacin. La psiquiatra dinmica ha puesto considerable atencin en entender las manifestaciones y orgenes y fuentes de obstculos en el paciente, esto es el concepto clnico de resistencia (aquellas fuerzas dentro del paciente conscientes e inconscientes que se oponen al propsito de la evaluacin y metas del proceso teraputico y que pueden ser expresadas en conducta sentimientos, actitudes, ideas, impulsos y fantasas. Este concepto es fundamental para entender las enigmticas complejidades de la interaccin entre terapeuta y paciente, algunos pacientes paradjicamente llegan a la relacin buscando alivio para sufrimiento, ellos constantemente se

oponen a los esfuerzos del terapeuta para efectuar este alivio. Una parte del paciente se opone fuertemente no solo al terapeuta sino tambin a la parte de s mismo que busca ayuda. La alianza teraputica se refiere a aquellos aspectos de la relacin terapeuta paciente basados en los deseos conscientes y tambin inconscientes de cooperar con los esfuerzos del terapeuta de ayudarlo. Mientras la resistencia representa todas aquellas fuerzas en el paciente opuestas a la ayuda del terapeuta, la alianza de tratamiento o teraputica representa todas las partes neurticas, racionales del paciente

RELACION PROFESIONAL CONTRA LA RELACION SOCIAL.


Si el terapeuta sigue una conducta estndar no hay un riesgo de transgredir los lineamientos de una relacin profesional?, qu es lo que hace que difiera la relacin mdica de otras?. A pesar de que el mdico debe tener una clara comprensin de las diferencias su experiencia de entrenamiento lo ayuda a entenderlas. La interaccin debe ser para el beneficio del paciente, permaneciendo dentro del contexto; de una relacin profesional, entendindose esta a realizar una nica tarea: el evaluar y tratar los conflictos trados por el paciente de ayuda psiquitrica. Mientras una relacin social esta enfocada en las necesidades de ambas partes una relacin profesional est enfocada nicamente en las necesidades del paciente, nunca en las necesidades del terapeuta. El terapeuta debe mantener objetividad y desarrollar una aguda sensibilidad hacia los caminos en los que los conflictos emocionales del paciente se manifiestan ellos mismos en la interaccin con el terapeuta, el terapeuta debe entrar en la relacin tan estable y consiste como sea posible para ayudar a que el paciente tenga cambios que lo mejoren, l cuidadosamente dirige sus palabras y conducta a lo que el juzga tanto en corto como en largo trmino los mejores intereses del paciente, esto provoca limitaciones en la relacin habiendo un grado de frustracin en ambas partes, el paciente deviene frustrado porque sus conflictos emocionales y su tendencia a la regresin frecuentemente crean expectativas y demandas que no pueden ser atendidas. El terapeuta experimenta frustracin y un grado de soledad porque algunas de las necesidades de sus pacientes y todas de s mismo deben ser llenadas en otra parte.)

EL CONCEPTO DE RESISTENCIA Y ALIANZA TERAPEUTICA.


Una vez que el paciente est en la relacin el terapeuta concentra su atencin en facilitar de cualquier manera posible los esfuerzos del paciente por relatar su historia. Ms aqu que en cualquier otra rama de la medicina la formulacin

diagnstica debe ser hecha y basada en la descripcin del paciente, de sus sntomas y la explicacin de las razones para su visita, la manera en que cuenta su historia, lo que cuenta relajado y lo que cuenta con stress, y cuando el terapeuta puede sentirse ansioso al escuchar esta historia realizan la contribucin indispensable a esta evaluacin. La psiquiatra dinmica ha puesto considerable atencin en entender las manifestaciones y orgenes y fuentes de obstculos en el paciente, esto es el concepto clnico de resistencia (aquellas fuerzas dentro del paciente conscientes e inconscientes que se oponen al propsito de la evaluacin y metas del proceso teraputico y que pueden ser expresadas en conducta sentimientos, actitudes, ideas, impulsos y fantasas. Este concepto es fundamental para entender las enigmticas complejidades de la interaccin entre terapeuta y paciente, algunos pacientes paradjicamente llegan a la relacin buscando alivio para sufrimiento, ellos constantemente se oponen a los esfuerzos del terapeuta para efectuar este alivio. Una parte del paciente se opone fuertemente no solo al terapeuta sino tambin a la parte de s mismo que busca ayuda. La alianza teraputica se refiere a aquellos aspectos de la relacin terapeuta paciente basados en los deseos conscientes y tambin inconscientes de cooperar con los esfuerzos del terapeuta de ayudarlo. Mientras la resistencia representa todas aquellas fuerzas en el paciente opuestas a la ayuda del terapeuta, la alianza de tratamiento o teraputica representa todas las partes neurticas, racionales del paciente

RELACION PROFESIONAL CONTRA LA RELACION SOCIAL.


Si el terapeuta sigue una conducta estndar no hay un riesgo de transgredir los lineamientos de una relacin profesional?, que es lo que hace que difiera la relacin mdica de otras?. A pesar de que el mdico debe tener una clara comprensin de las diferencias su experiencia de entrenamiento lo ayuda a entenderlas. La interaccin debe ser para el beneficio del paciente, permaneciendo dentro del contexto; de una relacin profesional, entendindose esta a realizar una nica tarea: el evaluar y tratar los conflictos trados por el paciente de ayuda psiquitrica . Mientras una relacin social esta focalizada en las necesidades de ambas partes una relacin profesional esta focalizada nicamente en las necesidades del paciente, nunca en las necesidades del terapeuta. El terapeuta debe mantener objetividad y desarrollar una aguda sensibilidad hacia los caminos en los que los conflictos emocionales del paciente se manifiestan ellos mismos en la interaccin con el terapeuta, el terapeuta debe entrar en la relacin tan estable y consiste como sea posible para ayudar a que el paciente tenga cambios que lo mejoren, l cuidadosamente dirige sus palabras y conducta a lo que el juzga tanto en corto como en largo trmino los mejores intereses del paciente, esto provoca limitaciones en la relacin 7

habiendo un grado de frustracin en ambas partes, el paciente deviene frustrado porque sus conflictos emocionales y su tendencia a la regresin frecuentemente crean espectativas y demandas que no pueden ser atendidas. El terapeuta experimenta frustracin y un grado de soledad porque algunas de las necesidades de sus pacientes y todas de si mismo deben ser llenadas en otra parte.

EL CONCEPTO DE RESISTENCIA Y ALIANZA TERAPEUTICA.


Una vez que el paciente est en la relacin el terapeuta concentra su atencin en facilitar de cualquier manera posible los esfuerzos del paciente por relatar su historia. Ms aqu que en cualquier otra rama de la medicina la formulacin diagnstica debe ser hecha y basada en la descripcin del paciente, de sus sntomas y la explicacin de las razones para su visita, la manera en que cuenta su historia, lo que cuenta relajado y lo que cuenta con stress, y cuando el terapeuta puede sentirse ansioso al escuchar esta historia realizan la contribucin indispensable a esta evaluacin. La psiquiatra dinmica a focalizado considerable atencin en entender las manifestaciones y orgenes y fuentes de obstculos en el paciente, esto es el concepto clnico de RESISTENCIA (aquellas fuerzas dentro del paciente conscientes e inconscientes que se oponen al propsito de la evaluacin y metas del proceso teraputico y que pueden ser expresadas en conducta sentimientos, actitudes, ideas, impulsos y fantasas. Este concepto es fundamental para entender las enigmticas complejidades de la interaccin entre terapeuta y paciente, algunos pacientes paradjicamente llegan a la relacin buscando alivio para sufrimiento, ellos constantemente se oponen a los esfuerzos del terapeuta para efectuar este alivio. Una parte del paciente se opone fuertemente no solo al terapeuta sino tambin a la parte de si mismo que busca ayuda. La alianza teraputica se refiere a aquellos aspectos de la relacin terapeuta paciente basados en los deseos conscientes y tambin inconscientes de cooperar con los esfuerzos del terapeuta de ayudarlo. Mientras la resistencia representa todas aquellas fuerzas en el paciente opuestas a la ayuda del terapeuta, la alianza de tratamiento o teraputica representa todas las partes neurticas, racionales del paciente deseando ayuda. Conceptualmente la emocin de la alianza teraputica se desarroll de las teoras del desarrollo de la psicologa del EGO y envuelve aquellas funciones relativamente independientes de los caminos instintuales (Las funciones autnomas del ego).

OBSTACULOS EN EL PACIENTE. RESISTENCIA.

MANIFESTACIONES DE

Tensin y ansiedad pueden interferir con la habilidad del paciente para pensar y hablar claramente y as proporcionar resistencia a la libre expresin, esta tensin se levanta no solo de los stresses inherentes a la relacin sino en gran extensin de la represin de material inconscientes encubierto bajo los sntomas psicolgicos. El terapeuta tiene que ayudar a que el paciente confronte la entrevista con un mnimo de ansiedad y sentimientos disturbantes para lograr el establecimiento de un buen raport y una entrevista primera exitosa. Los manerismos del terapeuta pueden causar negativas reacciones en ciertos pacientes y es importante el ser sensitivo a esas reacciones cuando ocurren. El terapeuta debe asegurar al paciente que el lineamiento de la ms completa confidencialidad ser seguido an cuando eventualmente se discutiera material clnico con supervisores u otros clnicos. El nombre solo sera revelado con el consentimiento del paciente.

GANANCIA SECUND ARIA


Se refiere a ciertos beneficios que el paciente obtiene en seguir enfermo y en evitar tomar advertencia de su enfermedad y que la prolonga, estos beneficios incluyen atencin personal aumentada compensacin por su falta de habilidad y responsabilidad disminuida, as como gratificaciones tales como la necesidad de autocastigo o de venganza hacia otros quienes son forzados a tomar responsabilidad por el paciente o por su sufrimiento. Estas satisfacciones por la enfermedad ayudan al paciente a reusarse a cooperar con la terapia y deben ser detectadas y destruidas durante el tratamiento. Motivacin no adecuada puede ser tambin una barrera. Si un paciente llega sin motivacin tanto por haber sido referido por otra persona o porque no vea su enfermedad, el terapeuta debe tratar de despertar motivacin, por una cuidadosa exploracin de los conflictos del paciente, el terapeuta puede ayudarlo dando el conocimiento de cmo estos conflictos disturban su funcionamiento en importantes reas de su vida. Este entendimiento frecuentemente ayuda al paciente a enrolarse en el tratamiento. Entre las defensas psicolgicas en adicin a la represin que presentan obstculos es el uso de la racionalizacin para encubrir sentimientos dolorosos. Recientes intentos de categorizar obstculos eso resistencias las dividen en 1. Defensas de resistencia que incluyen la represin y la intelectualizacin. 2. Resistencia de transferencia. 3. Resistencia de ganancia secundaria. 4. Resistencia del super ego basadas en necesidad de autocastigo del paciente.

SENTIMIENTOS HACIA TRANSFERENCI A.

EL

TERAPEUTA.

REALIDAD

Las fuentes de la resistencia proporcionan los ms poderosos obstculos y efectos teraputicos, estando dentro de esto los sentimientos del paciente hacia el terapeuta. Todos los sentimientos en relaciones llevan una doble cara. Nosotros reaccionamos a otra persona no solo en las bases de cmo nosotros conscientemente la experimentamos en la realidad sino tambin en las bases de la experiencia inconsciente de l en referencia de experiencias con gente significativa en la infancia y especialmente padres y otros miembros de la familia. Nosotros tendemos a desplazar sentimientos y actitudes desde esas figuras del pasado a gente en el presente especialmente si la gente del presente tiene rasgos similares a la persona en el pasado. Un individuo puede evocar intensos sentimientos en nosotros ya sea fuerte atraccin o aversin totalmente inapropiados a nuestro conocimiento y advertencia de esa persona, este proceso puede en diversos grados influenciar nuestra eleccin de un amigo, compaero de cuarto o esposa o empleado. Sentimientos hacia el terapeuta es en realidad, secundariamente lo que el representa en el inconsciente del paciente. Las reacciones de transferencias ocurren en todas las relaciones ellas ocurren ms frecuentemente y ms intensamente en relaciones con autoridad esto sucede especialmente en la relacin mdico paciente porque el paciente ve al mdico como una figura de autoridad y tiende a desplazar sentimientos anteriormente dirigidos hacia sus padres las primeras autoridades en sus vidas, en suma si la enfermedad muestra regresin hacia patrones infantiles de conducta esto se demostrar hacia una fuerte dependencia pasiva con el mdico. Los sentimientos de transferencia que obstaculizan la comunicacin y a veces esto sucede tempranamente, pero si se establece una alianza teraputica este obstculo puede ser removido. La resistencia de transferencia por ser este un poderoso obstculo debe ser reconocido temprano y resuelta lo ms pronto posible por el terapeuta sobretodo si esto ocurre en la entrevista inicial o los estadios iniciales de la terapia. Las reacciones de transferencia tienen caractersticas que el clnico entrenado rpidamente reconoce 1. La transferencia es esencialmente un proceso inconsciente. 2. Los sentimientos de transferencia son inapropiados en tiempo e intensidad a las circunstancias en que ellos ocurren. 3. Las reacciones de transferencia estn caracterizadas por ambivalencia . Hay que diferenciar las reacciones de transferencia de aquellas en las cuales el terapeuta realmente provoca barreras en la relacin. Clera y otros sentimientos negativos deben sistemticamente ser diferenciados si son de transferencia o aspectos de realidad de la relacin y nunca pueden ser ignorados.

OBSTACULOS EN EL TERAPEUTA E IMPEDIMENTOS PARA ESCUCHAR.

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Es un serio obstculo para el proceso teraputico y el diagnstico si esto surge en el paciente y tambin si esto surge en el terapeuta, una de las ms destructivas reacciones es cuando est interferida la capacidad de escuchar del terapeuta . Escuchar efectivamente es estar atento a todas las maneras en que el paciente intenta relatar su historia. El poder comunicarse o poder escuchar envuelve algunos elementos: 1. Tener suficientemente conciencia y resolucin de los propios conflictos para evitar reaccionar de manera que interfiera con la libre expresin del pensamiento y de sentimientos del paciente. 2. Evitar expresiones verbales o no verbales de desdn o de juicio hacia los contenidos de la historia del paciente an cuando estos contenidos ofendan la sensibilidad del terapeuta. 3. Esperar pacientemente a travs de perodos de silencio o de arrebato, as como en los cuales el paciente mantiene sumergido su coraje o da material doloroso para si mismo, o tiene pausas para colectar sus pensamientos o su compostura. Escuchando no solo lo que el paciente dice sino tambin lo que esta tratando de decir y lo que no se permite decir. 4. Apreciar las propias reacciones hacia el paciente. 5. Limitando el nmero de excusiones mentales en nuestras propias fantasas. 6. Controlando aquellos sentimientos hacia el paciente que interfieren con una actitud de aceptacin de empata y de no juicio; realizando la ms completa aceptacin del paciente sin perdonar o sancionar actitudes y conducta destructiva hacia si mismo o hacia otros. Como la ansiedad dentro del paciente interfiere con los esfuerzos para comunicarse, la ansiedad dentro del terapeuta puede erigir barreras a la comunicacin. La ansiedad y la tensin dentro del terapeuta puede tener muchos orgenes, el ms comn siendo la naturaleza del material explorado en la entrevista psiquitrica. Extrema ansiedad puede provocar ansiedad en el terapeuta y la contagiosa cualidad de la depresin puede desvalancear al terapeuta. Si el paciente tiene conflictos no resueltos parecidos al del terapeuta, la ansiedad del terapeuta puede ser tremenda, provocando una dificultad para escuchar o atender aspectos de la historia del paciente. La ansiedad o inseguridad del terapeuta puede incrementar su tensin haciendo difcil para l el tolerar la hostilidad o crtica de los pacientes especialmente si estos tienen la intuitiva habilidad para detectar conflictos especficos e inseguridades en otros. Como el terapeuta maneja su ansiedad determina si esta llega a ser un obstculo, la gente manifiesta ansiedad de diferentes maneras unos hablando excesivamente y otros permaneciendo quietos, si el terapeuta permanece callado en su manejo de ansiedad es menor el problema que si el maneja la ansiedad por hablar excesivamente, lo cual inevitablemente obstruye la terapia. Es axiomtico que cuando un terapeuta est hablando, l no puede estar escuchando. La fatiga puede ser otro obstculo para una escucha efectiva, el escuchar material cargado emocionalmente hora tras hora mientras se permanece

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fsicamente inmvil puede ser emocionalmente exhaustivo y fsicamente debilitante an para lo ms experimentados clnicos. Mientras ms frustrada sea la vida extra profesional del terapeuta habr ms tendencia a los sueos diurnos y a satisfacer vicariantemente las necesidades del terapeuta con la vida de su paciente. Aunque puede no ser realistico el esperar que esas excursiones cesen completamente el clnico entrenado limita esto por estar continuamente refocalizando su mente en el paciente,, el ideal es trabajar hacia una sesin de compartimientos cerrados, donde el terapeuta se quita de sus propias necesidades, preocupaciones y se focalizan en aquellas del paciente.

SENTIMIENTOS HACIA EL PACIENTE. REALIDAD Y CONTRATRANSFERENCI A.


Los sentimientos del terapeuta hacia el paciente pueden tambin imponer una barrera, como en el caso de los sentimientos del paciente hacia el terapeuta, los sentimientos del terapeuta hacia el paciente tienen un doble origen. 1. Ellos son basados en la realidad de la apariencia del paciente, personalidad, carcter y conflictos. 2. Ellos estn basados en lo que el paciente representa para el inconsciente del terapeuta en trminos de figuras tempranas significativas. La tendencia del terapeuta a desplazar sentimientos desde esas figuras tempranas sobre el paciente es referido como contratransferencia. Si un terapeuta siente fuertes sentimientos negativos hacia un paciente l debe terminar si estos sentimientos negativos surgen de la realidad o de aspecto transferidos sobre la relacin. El clnico sensitivo hace cuidadosas distinciones entre los sntomas del paciente por un lado y el paciente como persona en el otro, y no permite los sentimientos negativos provocados por los sntomas que interfieran con su deseo de ayudar y de entender a la persona. Si los sentimientos negativos del terapeuta son contratranferenciales l puede tener considerables dificultades en entenderlos y controlarlos. As como la transferencia la contratransferencia envuelve sentimientos intensos inapropiados a la circunstancia y el desplazamiento inconsciente de sentimientos hacia una persona en el pasado unan en el presente.

JERGA Y HUMOR COMO OBSTACULOS.


El terapeuta debe evitar la tendencia al uso de jerga psicolgica en la comunicacin con el paciente, ya que los trminos tcnicos facilitan la comunicacin solo dentro de un campo especializado. En psiquiatra donde los trminos frecuentemente carecen de precisin y de definiciones estndar eso confunde ms que lo que clarifica, porque uno tiende a tener miedo que no se le

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entienda, no es necesario provocarle miedo al paciente, trminos tcnicos no solo confunden sino tambin deshumanizan, reduccionizan y cuando son usadas relativamente expresan hostilidad velada. La habilidad para describir la conducta humana con entendimiento psicodinmico pero sin jerga psicoanalista requiere un buen manejo de conceptos bsicos. El humor puede ejercer una influencia humanizante maravillosa en relaciones interpersonales, disminuyendo tensin y facilitando la comunicacin, frecuentemente durante el largo proceso de la psicoterapia una sincera risa entre terapeuta y paciente subraya comentario de Adison. La alegra es como un relmpago que bruscamente aparta un conglomerado o caudal de nubes . As mismo el humor tambin tiene un potencial destructivo en la relacin terapeuta y paciente y puede llegar a ser un obstculo para el progreso, para evitar los aspectos destructivos del humor el terapeuta debe estar alerta que es lo que el paciente actualmente siente momento a momento. Un paciente puede rer o llorar no porque eso sea lo que sienta sino porque l se sienta ansioso. Las bromas pesadas y otras formas de humor pueden ser una forma de resistencia. Los pacientes pueden usar el humor para manejar tpicos dolorosos o sentimiento inaceptados que los haran sufrir si los confrontaran directamente. La ansiedad en el terapeuta puede ocasionarle a l el sonrer implcito puede tambin hacer al terapeuta un experimentado sonrer angustiosamente dando al paciente la impresin de estarse riendo. An la simple regla de sonrer, con y no al paciente necesita ser seguida juiciosamente. Un terapeuta que no responde al humor autntico del paciente puede ser muy tedioso y puede incrementar el disconfort del paciente la llave o la manera de usar el humor apropiadamente es estando sintonizado a los sentimientos del paciente y a sus cambios de sesin en sesin de tpico a tpico.

CONSIDERACIONES ETICAS DENTRO DE LA TERAPIA.

RELACIONES

SEXUALES

Todos los aspectos discutidos anteriormente implican que la relacin debe estar enfocada completamente en el bienestar del paciente y conducida dentro de la armazn de altos estndar ticos. La disminucin provocando desconcierto dentro de las reglas del paciente. El mandamiento hipocrtico (la tradicional gua tica para mdicos proscribe relaciones sexuales con pacientes), indicando que esta situacin ha sido un tab en la profesin por centurias. Hasta 1970 los DRs discutieron a Soto Voce la evidencia consista primariamente de ancdotas y la impresin general era que una proporcin de individuos altamente distribuidos practicaban esta conducta. Luego en 1974 Kardener investig 460 mdicos y reporto que entre 5 y 13 por cfiento se haban comprometido en conductas erticas con un nmero limitado de pacientes y que 13

los psiquiatras estaban menos comprometidos en actos erticos comparados con ginecoobsttricos y mdicos practicantes de hospital. As los psiquiatras y otros terapeutas pueden ser vulnerables como ya se a dicho la relacin terapeuta paciente cuando lleva mucho tiempo y provoca sentimientos complejos y confusos en ambos, esto puede influir sentimientos romnticos y sexuales que el paciente insiste en expresar fsicamente y exige que el terapeuta acte en reciprocidad. Su ocurrencia presenta un problema delicado para el terapeuta mientras el debe alentar la libre expresin de sentimientos, debe limitar a expresarlos verbalmente. El debe rechazar la expresin fsica del paciente en cada sentimiento pero debe ser excesivamente cuidadoso de nunca rechazar al paciente, porque estos sentimientos positivos intensos crean anhelos incumplidos son frecuentementes estresantes para el paciente, el terapeuta no debe hechar en el olvido a ellos ligera e insensitivamente. Algunas veces las demandas del paciente son abiertas, pero como Freud agudamente observ no son los deseos sensuales crudos de la paciente las que constituyen la tentacin inhibidos parcialmente, la cual los trae con ellos, el peligro de hacer que un hombre olvide su tcnica y entrenamiento mdico, por el inters de una buena experiencia . 1915. Porque los sentimientos romnticos y sexuales pueden ser una forma de resistencia e impedir progreso teraputico, ellos deben ser confrontados, explorados y resueltos para que la terapia pueda seguir. As analizando estos sentimientos no solo reducen su intensidad en el paciente, sino tambin reducen la tendencia del terapeuta a flaquear por ellos, este manejo de la relacin mdica llega a ser ms complicado si el terapeuta experimenta sentimientos romnticos y sexuales hacia el paciente. Solo hasta 1950 los sentimientos erticos hacia el paciente no fueron discutidos en la literatura excepto para constatar que nunca deban ser tolerados. En 1959 Searles, describi que estos sentimientos en el terapeuta como una ocurrencia frecuente y normal durante el curso de terapia intensiva. Autores frecuentes agregan con Searles, que no necesariamente se ve estos sentimientos en el terapeuta como una intolerable aberracin en si mismo, sin embargo la profesin psiquitrica considera que llevar a la prctica estos sentimientos es una expresin de patologa en el terapeuta. El pensamiento reconocido del amor sexual como uno de los mayores placeres, reconociendo esto las organizaciones mdicas y psiquitricas han tradicionalmente tomado una inquivoca posicin contra la actividad sexual dentro de la relacin teraputica. Algunos terapeutas han cuestionado esta instancia moral tradicional, de que si hay suficientes razones para justificar este estndar o si ya pas de moda, basndose en una revisin de reciente literatura en observaciones clnicas de unos pocos que transgredieron estas normas, y en la opinin prevaleciente en la sociedad, el autor del artculo piensa que el terapeuta debe adherirse al estndar tradicional.

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Quiz ms importante una infraccin de este estndar puede ser ms destructivo para el paciente. Primero los sentimientos erticos en el paciente son usualmente una manifestacin de resistencia y la expresin fsica de ellos con el terapeuta impide su resolucin y obstruye el progreso teraputico, acting out de sentimientos interfiere con su expresin verbal y por tanto con el trabajo de la terapia. Segundo un gran porcentaje de pacientes vienen a los psiquiatras pidiendo ayuda para controlar impulsos (en contraste a los que suceda ms frecuentemente en el pasado que era inhibicin de impulsos). La expresin fsica de los impulsos sexuales en terapia no solo indica que el terapeuta tambin falla en el control de impulsos, sino que tambin exacerba el verdadero problema la prdida de control del paciente , por la cual el paciente solicita ayuda. Una relacin fsica puede ser destructiva a la relacin terapeuta paciente. La actividad sexual cambia la relacin profesional a una social ntima y por lo tanto reduce y destruye su efectividad teraputica. As mismo la relacin puede ser destructiva para el terapeuta, ya que cuando ha tenido relaciones sexuales con una paciente la experiencia ejerce una influencia negativa en la manera en que se ve a si mismo y en la manera en que otros lo ven a l. Adems la actividad sexual casi inevitablemente llega ser conocida por colegas u otros de la colectividad. Aunque el terapeuta puede escoger el ignorar la moral tradicional en la conducta de su vida profesional, sociedad y sus colegas profesionales an demandan que l la respete en su vida profesional. An cuando el terapeuta siga la cuestionable recomendacin de Marmor de 1972, cuando uno no pueda controlar los sentimientos de contratransferencia podra terminar el tratamiento y casarse con la paciente las dificultades persisten. Davidson hace algunas preguntas: Que debe ser hecho cuando el terapeuta entre la misma situacin el futuro?, Es posible para el psiquiatra siempre el imponer su moral y obligaciones ticas al paciente?. El terapeuta ya sea joven o viejo debe ser cuidadoso para evitar usar al paciente para llenar necesidades que debera encontrar en su vida extraprofesional. Refiere el autor que aunque los sentimientos sexuales pueden surgir naturalmente dentro de la relacin teraputica, precisamente por la naturaleza de la relacin la actividad sexual es considerada por la ley y la profesin como una explotacin del paciente y la mayora de los terapeutas se adhieren a estos principios cerradamente, en el mejor inters de su paciente de si mismo y de su profesin. La importancia de la actitud del terapeuta en su acercamiento al paciente ha sido mencionada ya que esta puede ser deshumanizada o humanizada. El terapeuta puede acercarse al paciente meramente como a un caso cuya estructura del carcter sntomas y defensas deben ser valoradas en corden apropiado de nivel de diagnstico. O el terapeuta podra mirar ms all de la patologa del paciente para encontrar un compaero humano, existiendo con caractersticas nicas y con las mismas esperanzas, sentimientos y quiz por diferencias de grado los mismos conflictos de su terapeuta; siendo un humano

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sufriente quien puede tener habilidades y reas de conocimiento superior a aquellas del terapeuta pero cuya enfermedad lo ha hecho dependiente del terapeuta o particularmente vulnerable. Este enfoque permitir un grado de humildad en el terapeuta y lo prevendr contra la arrogancia dominante y conflictiva que presenta quien tiene un grado de poder sobre todos. Queriendo l ayudar al paciente, queriendo lo mejor para el paciente, actuando en concordancia ya sea que un paciente particular evoque sentimientos positivos o negativos, se requiere de un grado importante de madurez por parte del terapeuta, esto requiere dejando de lado sentimientos que podra tener en contrario y dejando de lado los sentimientos que podra tener en contrario y dejando de lado el particular estatus del paciente siempre actuar en el mejor inters del paciente, quiz esta conducta y sentimientos que lo acompaan (los griegos lo llamaban gape) resuma lo que tratamos de decir cuando hablamos de simpata, empata y compasin. En psiquiatra ms an que en otros campos de la medicina el progreso de la terapia descansa enteramente en la habilidad para relacionarse efectivamente con su paciente. Una vez que el terapeuta hace contacto con su paciente, el empieza una carrera de obstculos siendo esta de dos tipos, consigo mismo y con su paciente. Un entendimiento de esos obstculos ayuda al terapeuta a evitar las pifias que se hacen en el diagnstico y en la teraputica y le ayudan a darse cuenta cuando esas barreras estn surgiendo, este entendimiento necesitan una aguda sensibilidad a las necesidades y reacciones de sus pacientes y una aguda autoconciencia que le proporcione rpido acceso a sus propios recursos emocionales y limitaciones. Si por el otro lado el contina consciente y continuamente a travs de su vida profesional a aumentar este entendimiento si l usa su enseanza, administracin y otras experiencias no para escapar de sus pacientes sino para aumentar el entendimiento de ellos l llegar con el tiempo (a pesar de la soledad y aislamiento de su trabajo a ser reconocido como un clnico competente). Si el terapeuta incrementa su entendimiento de los pacientes y su relacin y usa este entendimiento para sacarlos de su sufrimiento, l encontrar pocos esfuerzos en la vida ms profundamente gratificantes.

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