CEFALEA POSTPUNCIN DURAL (CPPD): DIAGNSTICO, PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Mara Pez Hospital (FEA de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario de Valladolid)

FACTORES QUE INFLUYEN EN SU APARICIN 1. Agujero de la duramadre a. Calibre de la aguja: 16-18 G: 70-80%. 20-22 G: 16-17%. 25-26 G: 3,5%. 29 G: 1-1,5%. b. Tipo de punta: menor incidencia con agujas tipo punta de lpiz. c. Orientacin de la aguja raqudea (discutido): menor incidencia si el bisel de la aguja se introduce paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o si se utiliza abordaje lateral (solapamiento de agujeros). (Sin embargo, los estudios ms actuales de microscopa electrnica no demuestran una orientacin especfica de las fibras de la duramadre ni un grosor homogneo.) 2. Edad a. < 13 aos: incidencia muy baja, si aguja 25 G o menor. b. Desde la adolescencia a los 50 aos: incidencia mxima. c. > 50 aos: incidencia baja. 3. Sexo a. < 11 aos: no hay diferencias en la incidencia con respecto al sexo. b. Desde la adolescencia a los 50 aos: ms frecuente en mujeres. c. > 50 aos: la incidencia, entre hombres y mujeres, tiende a igualarse. 4. Experiencia del facultativo (nmero de punciones) No parecen influir en la incidencia los siguientes factores: a. Embarazo: por s solo no parece aumentar la incidencia. La alta frecuencia de cefalea postpuncin dural (CPPD) en embarazadas se debe al grosor de la aguja, la edad y el sexo. b. Hidratacin: la incidencia de CPPD no disminuye con hiperhidratacin. c. Decbito: la incidencia de CPPD no disminuye con el decbito, aunque ste puede retrasar su aparicin, dado el carcter postural de la cefalea. MECANISMO La CPPD se debe, por lo general, a una fuga continuada de lquido cefalorraqudeo (LCR) a travs del orificio de la duramadre, disminuyendo la presin del LCR y provocando la traccin de los vasos y los nervios menngeos.

CLNICA Cefalea (sensacin de embotamiento) de localizacin fronto-occipital, irradiada a cuello y hombros. Se acompaa con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros das tras la puncin y es rara a partir del 5 da o inmediata a la puncin. El principal rasgo diferencial de la CPPD es su carcter postural: empeora claramente con los movimientos, la sedestacin o al ponerse de pie y mejora con la posicin de decbito supino (condicin sine qua non). Se alivia con la compresin abdominal y se reproduce con la compresin yugular bilateral. En cuanto a la intensidad de la cefalea, en el 50% de los casos es leve y no interfiere con la actividad normal; el 35% presenta dolor moderado y el 15% intenso. En ocasiones (< 1%) aparecen sntomas asociados: nuseas y vmitos, sntomas auditivos (vrtigo, mareo, tinnitus, hipoacusia) o visuales (fotofobia, diplopia, ceguera), afectacin de pares craneales y crisis epilpticas. DURACIN El 72% de los casos se resuelven en 7 das; en 6 semanas han desaparecido el 85% (tabla I).

Tabla I. Duracin de la CPPD y porcentaje de resolucin Duracin % de recuperacin

1-2 das 3-4 das 5-7 das 8-14 das 3-6 semanas 3-6 meses 7-12 meses
CPPD: cefalea postpuncin dural

24 29 19 8 5 2 4

DIAGNSTICO a. b. c. d. e. Historia de puncin dural. Cefalea postural (mejora si el paciente est acostado). Dolor de cuello. Sntomas neurolgicos. Pruebas complementarias: Puncin lumbar: sale LCR con poca presin o puncin seca. En LCR, leve aumento de protenas y de linfocitos. Resonancia magntica (RM): realce difuso dural con evidencia de hundimiento cerebral, del quiasma ptico y de la mdula; obliteracin de la cisterna basilar y alargamiento de la glndula pituitaria. Otras pruebas: mielografa y cortes finos de RM para localizar la fuga.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cualquier paciente con cefalea despus de una anestesia espinal, que no presente un carcter postural o la evolucin clsica, debe ser explorado desde el punto de vista neurolgico y, antes de cualquier otra medida terapetica, se recomienda realizar un TAC cerebral. No se debe olvidar que en la literatura aparecen publicadas complicaciones serias (ej.:convulsiones, muerte) despus de CPPD, relacionadas o no con la puncin dural: 2

a. Hematoma intracraneal: la traccin de las venas durales por hipotensin de LCR puede producir hemorragia. b. Tumores intracraneales. c. Infarto pituitario. d. Trombosis venosa cerebral. e. Migraa. f. Meningitis qumica, vrica o bacteriana. g. Cefalea inespecfica: hasta el 39% de las parturientas pueden referir cefalea tras el parto no relacionada con la puncin dural. h. Preeclampsia. i. Cefalea por patologa de senos. j. Consumo de drogas (anfetamina, cocana). Sndrome de abstinencia a cafena. k. Neumoencfalo. PREVENCIN El principal factor responsable del desarrollo de la cefalea postpuncin dural es el tamao de la perforacin (orificio dural). a. Tamao de la aguja: cuanto ms pequea, mejor (pero ms incidencia de fallo en la tcnica). Los calibres ptimos para anestesia espinal son 25, 26 y 27G. b. Orientacin de la aguja: orientacin paralela del bisel a las fibras de la duramadre (controvertido). c. Diseo de la aguja: bisel tipo punta de lpiz (atraumticas [Whitacre, Sprotte, Atraucan]). d. Experiencia del facultativo: experimentado y descansado. TRATAMIENTO 1. Medidas generales a. Informar previamente del riesgo de esta complicacin. b. En caso de puncin dural, especialmente en pacientes obsttricas, explicar claramente la razn de la cefalea, el curso clnico esperado y las opciones teraputicas disponibles. c. Adopcin de la postura de decbito (slo produce alivio, no cura ni evita la aparicin de la cefalea). d. Rehidratacin (lquidos por vo, bebidas con cafena) y antiemticos, si es preciso, ayudan a controlar los sntomas. e. Usar faja de compresin abdominal (el aumento de presin abdominal aumenta la presin epidural). f. Evitar periodos expulsivos prolongados en parturientas. g. Recolocar el fiador antes de retirar la aguja, tras una puncin dural diagnstica, se ha mencionado como tcnica que reduce la cefalea. 2. Medidas a tomar ante la puncin dural accidental durante la realizacin de una tcnica epidural a. Catter intratecal. Tras la puncin dural accidental con aguja de Tuohy se ha sugerido que la colocacin del catter a travs de la perforacin provoca una reaccin inflamatoria que sellara el agujero. Los estudios son contradictorios, aunque en algunos se menciona una disminucin de la incidencia (0-20%) de CPPD (frente al 75-80% que corresponde a la puncin con aguja epidural 18G). La actitud recomendada es: Reinyeccin de LCR a travs de la aguja de Tuohy.

b.

c.

d.

e.

Introduccin del catter a travs del agujero de la duramadre en el espacio intradural. Inyeccin de 3-5 ml de suero salino sin conservantes a travs del catter. Administracin de anestesia intratecal continua o en bolos (con dosis bajas de anestsico, como bupivacana, 2,5 mg + fentanilo, 25 g). Dejar el catter intratecal in situ durante 12-20 horas. Parche hemtico profilctico: en las pacientes parturientas cuya incidencia de cefalea es muy alta, el parche hemtico profilctico es una opcin a considerar. Es una prctica discutida ya que puede resultar innecesario, caro y azaroso, puesto que algunas pacientes no desarrollan cefalea tras la puncin. Adems, existe el riesgo de otra puncin dural y de inyectar sangre subdural o intratecal. El procedimiento para la realizacin del parche hemtico se explica ms adelante en este captulo. Sin embargo, la eficacia del parche como profilaxis es menor que cuando se usa como tratamiento de la CPPD. Parche epidural salino: sin evidencia clnica que demuestre un aumento mantenido de la presin del LCR o un cierre acelerado de la perforacin. Slo hay casos descritos aislados, pero no estudios comparativos entre el parche hemtico y el de suero fisiolgico. Existen numerosas pautas: Dosis nica: 30 60 ml. Perfusin continua: 35-40 ml/ h. 30-60 ml/6 h, etc. Efectos secundarios: hemorragias intraoculares. Parche epidural de dextrano (Rheomacrodex): hay trabajos que establecen la efectividad de la infusin de dextrano (3 ml/h) por va epidural caudal. Riesgo de neurotoxicidad y reacciones alrgicas. Parche con fragmentos de fibrina: riesgo de meningitis asptica.

3. Medidas a tomar ante una cefalea postpuncin dural ya instaurada Los objetivos del tratamiento de la CPPD, una vez instaurada, incluyen el control de sntomas, reemplazar la prdida de LCR, cerrar el orificio de puncin y/o controlar la vasodilatacin cerebral. a. Tratamiento farmacolgico: Analgsicos: paracetamol (Efferalgan), 1 g/6 h vo o AINE (ej.: ibuprofeno [Neobufren], 600 mg/6-8 h vo) tramadol (Adolonta), 50100 mg/6-8 h vo iv. Desmopresina, ACTH (no comercializada en Espaa). Tetracosctido (Synacthen, Nuvacthen Depot): es una subunidad sinttica que contiene 24 de los 39 aminocidos de la ACTH natural. Existen diferentes pautas de administracin (0.5 mg en 1 litro de ringer lactato a pasar en 1 hora; una dosis intramuscular de 1 mg; 1,5 U/kg en 250 ml a pasar en 30 min.). De todas formas, hay poca evidencia clnica para cualquiera de ellas. Corticoides: se han publicado casos aislados de xito tras tratamiento con prednisona (50 mg/da vo y reduccin gradual de la dosis en 10 mg/4 das) e hidrocortisona (Actocortina, 100 mg/8 h iv). Cafena (Durvitan): estimulante del SNC con efecto vasoconstrictor (no restablece la dinmica normal de LCR). La dosis recomendada es 300 mg una o dos veces al da, va oral o intravenosa (una taza de caf, 50-100 mg; una bebida de cola, 35-50 mg). Su vida media es de 3-8 horas y aparece en leche materna en cantidades muy pequeas. Efectos secundarios: insomnio (evitar por la noche), toxicidad del SNC y fibrilacin auricular. La dosis txica es de 150 mg/kg. Su efectividad podra resultar transitoria. 4

 Sumatriptn (Imigran): poca evidencia clnica. Efecto vasoconstrictor cerebral. Caro. Opiodes iv (contraindicado si lactancia materna)/intratecal/epidural: poca evidencia clnica. b. Parche hemtico epidural: introduccin de sangre autloga en el espacio epidural. La sangre, una vez en el espacio epidural, se coagula y ocluye la perforacin evitando la prdida de LCR. Ha demostrado un alto ndice de xito si se realiza despus de 24 horas de la puncin dural (70-98%) y baja incidencia de complicaciones. Puede repetirse un segundo parche, con similar xito, si el primero resulta fallido. Despus de la realizacin de un parche hemtico se pueden hacer tcnicas epidurales y/o intradurales sin ningn problema. Tcnica: - Realizar una puncin epidural en decbito lateral (en posicin de sentado la cefalea es mayor) en el nivel de la perforacin previa o un nivel por debajo. Localizar el espacio, mejor, con prdida de resistencia al suero fisiolgico (el aire puede producir cefalea). Es posible encontrar LCR en el espacio epidural. - Una vez colocada la aguja en el espacio epidural, extraer (otra persona diferente a la que est realizando la puncin epidural) 15-20 ml de sangre del brazo de la paciente (o del paciente) con medidas de rigurosa asepsia e inyectar lentamente ese volumen a travs de la aguja de Tuohy. Detener la inyeccin si aparece dolor de espalda o parestesias. - Tras la realizacin de la tcnica, los pacientes deben permanecer en decbito supino durante 1 2 horas con una almohada bajo las rodillas y despus pueden deambular. Contraindicaciones: - Negativa del paciente. - Fiebre, leucocitosis o infeccin de espalda. - Coagulopata. - Puncin dificultosa. - Pacientes oncolgicos. - VIH con infeccin activa. Complicaciones: - Lumbalgia transitoria (19%). - Dolor radicular (en miembros inferiores [12%]). - Aumento leve y temporal de la temperatura (5%). - Exacerbacin de los sntomas (dolor de cuello [< 1%]). - Excepcionalmente: aracnoiditis, bradicardia, convulsiones, sndrome de cola de caballo, paraparesia, etc.

CPPD
Evitar deshidratacin, reposo en cama

Medias de compresin o faja abdominal

Analgsicos: Paracetamol (Efferalgan), 1gr/6 h iv o ibuprofeno (Neobufren), 600 mg/6-8 h vo Tramadol (Adolonta), 50 mg/6-8 h iv

Cafena (Durvitan), 300 mg/12 h vo

Ondansetrn (Zofran), 4 mg iv si nuseas o vmitos

Si tras 7 das persiste la cefalea o aumentan los sntomas neurolgicos Reevaluar el diagnstico

Paciente obsttrica, joven o con catter epidural Suero fisiolgico, 35-40 ml/h por catter epidural

Hidrocortisona (Actocortina), 100 mg/8 h iv (3 dosis)

Al 4 da: Hidrocortisona (Actocortina), 100 mg/8 h iv (3 dosis)

Si no cede PARCHE HEMTICO EPIDURAL

Si no cede Reevaluar el diagnstico (interconsulta a Neurologa, pruebas complementarias, etc.)

Si no cede PARCHE HEMTICO EPIDURAL

Si no cede Cierre quirrgico de la herida de la duramadre

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de la cefalea postpuncin dural (CPPD).

BIBLIOGRAFA Carter B, Pasupuleti R. Use of intravenous cosyntropin in the treatment of postdural puncture headache. Anesthesiology 2000; 92 (1): 272-274. Gentile S, Giudice RL, Martino PD, Rainero I, Pinessi L. Headache attributed to spontaneous low CSF pressure: report of three cases responsive to corticosteroids. Eur J Neurol 2004; 11 (12): 849-851. Kuczkowski KM. Post-dural puncture headache in the obstetric patient: an old problem. New solutions. Minerva Anestesiol 2004; 70 (12): 823-830. Sudlow C, Warlow C. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD001790. Sudlow C, Warlow C. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD001791. Turnbull DK, Sheferd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003; 91 (5): 718-729.