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La fiebre es uno de los motivos ms frecuentes de consulta mdica o farmacutica. La mayora de las veces est producida por enfermedades benignas o autolimitadas que curan espontneamente o con un tratamiento antibitico especfico. Si bien en ocasiones la fiebre puede ser expresin de una enfermedad grave o de un proceso patolgico de larga evolucin que afecta a todo el organismo. La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: la produccin de energa, en forma de calor por los tejidos vivos (msculo e hgado) denominada termognesis, y la prdida de sta al medio ambiente a travs de la emisin de rayos infrarrojos y la transferencia de energa desde la piel y los pulmones. La regulacin de la temperatura, como otros aspectos fundamentales de la biologa humana, comprende la compleja interaccin de respuestas autonmicas, endocrinas y de comportamiento dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles ubicadas en la regin preptica, el hipotlamo anterior y las estructuras adyacentes. El cuerpo puede adems intercambiar energa con el medio ambiente.

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Conocer la etiologa de la fiebre. Conocer los tipos de fiebre, su mecanismo fisiopatolgico y sus manifestaciones clnicas Conocer e interpretar el enfoque diagnstico de la fiebre y sus complicaciones. Conocer los principales frmacos antipirticos.

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Temperatura normal del organismo y Termorregulacin Para poder hablar de temperatura normal del cuerpo, debemos establecer una diferencia entre la temperatura de los tejidos profundos del cuerpo y la temperatura cutnea. Esto justifica establecer una divisin: temperatura interna, con una temperatura constante (La temperatura de los tejidos profundos del organismo, o temperatura central, permanece muy constante con un margen de +- 0,6 C en condiciones fisiolgicas) y fuertemente regulada; y temperatura cutnea de los tejidos perifricos, cuya temperatura puede oscilar dentro de unos lmites amplios, dependiendo tanto de la temperatura del medio ambiente como del grado de defensa ante la prdida de calor y de las actividades particulares. De este modo, el trmino temperatura corporal no debe puede emplearse sin tener en cuenta en qu parte del cuerpo tiene lugar la medicin. La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos medida en la cavidad bucal, es 36,8 + - 0,4C. Existen diferencias en los valores, de acuerdo con el territorio anatmico que se emplea en la medicin. As la temperatura rectal es 0,3C superior a la obtenida, en el mismo momento, en la cavidad oral y sta, a su vez excede en 0,6C a la registrada simultneamente en la axila. El mantenimiento de la temperatura corporal es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre la produccin (termognesis) y la prdida de calor (termolsis). El termostato hipotalmico La temperatura corporal est regulada casi en su totalidad por mecanismos nerviosos de retroalimentacin que operan, en su mayora, a travs de centros termorreguladores situados en el hipotlamo. Para que estos mecanismos de retroalimentacin acten, se necesitan detectores

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de temperatura que indiquen el momento en que la temperatura corporal sea demasiado alta o demasiado baja. Entonces, los cambios en la temperatura corporal son detectados por medio de termorreceptores centrales y perifricos. Los primeros se encuentran en el hipotlamo y controlan la temperatura de la sangre cuando circula a travs del cerebro. Los perifricos se encuentran en la piel, ejercen una funcin complementaria informando sobre la temperatura exterior. El principal determinante de la respuesta corporal a los cambios climticos, es la temperatura con que la sangre alcanza al hipotlamo. La zona preptica, del hipotlamo anterior, contiene multitud de neuronas sensibles al calor y hasta un tercio de neuronas sensibles al fro, y detectan el cambio de la temperatura de la sangre que pasa por esa zona.

El hipotlamo tiene un doble sistema de regulacin de la temperatura, la porcin anterior, compuesta por centros parasimpticos, es la encargada de disipar el calor, mientras que la posterior, con centros simpticos, conserva y mantiene la temperatura corporal. De esta manera, la irritacin de la parte anterior del hipotlamo activa el proceso de irradiacin del calor, y la de la parte posterior el de termoformacin. Cuando la temperatura corporal flucta, la temperatura normal puede restablecerse por las acciones de cuatro efectores que son: Las glndulas del sudor, los msculos lisos de las arteriolas, los msculos esquelticos y varias glndulas endocrinas.

Estos efectores, por medio de diversas acciones, van regulando nuestra temperatura. Cuando la temperatura corporal aumenta, las neuronas del centro hipotalmico anterior o (sensibles al calor) se excitan y se ponen en marcha una serie de mecanismos encaminados a la prdida de calor, inhibindose el centro hipotalmico posterior (conservador de la

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temperatura), lo que origina una inoperancia de todos los mecanismos termognicos, disminuyendo el metabolismo, el tono muscular y de forma progresiva, la produccin de hormona tiroidea. La inhibicin de los centros simpticos hipotalmicos conduce a una vasodilatacin tal, que puede aumentar hasta ocho veces el ndice de transferencia de calor a la piel. Todo ello conduce a una disminucin de la temperatura. La estimulacin del centro anterior disminuye la temperatura mediante la activacin de la produccin de sudor. Las glndulas sudorparas estn bajo el control del sistema nervioso simptico, e influidas por estmulos colinrgicos. La regin preptica del hipotlamo, quien enva impulsos a las glndulas sudorparas para que aumenten la produccin de sudor. La piel de todo el organismo empieza a sudar y los vasos sanguneos de todo el cuerpo se dilatan, y de esta manera, el organismo pierde calor permitiendo que la temperatura corporal se normalice. La evaporacin de esta humedad permite eliminar el calor de la superficie de la piel. El incremento adicional de 1C de la temperatura corporal causa la sudoracin suficiente para eliminar 10 veces la tasa basal de produccin de calor. Adems, inhibe todo exceso de produccin de calor. Otra adaptacin est dada por los msculos lisos que rodean las arteriolas que abastecen de sangre a la piel. Cuando la piel se calienta, la sangre tambin lo hace. Frente a esta situacin el hipotlamo enva seales para que los msculos lisos se dilaten. Como resultado aumenta el flujo sanguneo, que permite que la sangre lleve el calor desde el interior hacia la piel, y as se disipe hacia el ambiente mediante conduccin, conveccin, radiacin o evaporacin. La tasa de transferencia de calor se multiplica hasta 8 veces cuando la temperatura interna es muy elevada. Por otro lado, cuando la temperatura corporal diminuye, los

termorreceptores de la piel envan seales al hipotlamo, y a su vez, este descenso de la temperatura es advertido por los receptores centrales del hipotlamo. En la piel, hay mayor cantidad de receptores para el fro que

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para el calor. Por eso, los receptores de la piel se encargan de detectar bsicamente temperaturas frescas y fras. Frente a esta situacin, el hipotlamo responde por medio de la activacin de los centros cerebrales que controlan el tono muscular. Estos centros estimulan el temblor, que es un ciclo rpido de contraccin y relajacin involuntaria de los msculos esquelticos (escalofros). Esta mayor actividad genera calor para mantener o aumentar la temperatura corporal. Otra respuesta al fro es la inhibicin del proceso de sudoracin. Asimismo, los efectos de varias hormonas hacen que las clulas aumenten sus ritmos metablicos, lo cul incrementa la produccin de calor. La respuesta hormonal a los cambios de temperatura es mediada por el sistema hipotlamo-hipofisario. El enfriamiento estimula la liberacin de la TSH, hormona estimulante del tiroides, que se produce en la hipfisis. El resultado de su accin ser la liberacin de tiroxina, sintetizada desde la glndula tiroides. Esta hormona es capaz de elevar el ritmo metablico de todo el cuerpo en ms del 100%. Es decir, que en condiciones de fro, la tiroides aumenta la produccin de tiroxina con el fin de incrementar la produccin de calor metablico. Las catecolaminas son una grupo de hormonas (y neurotransmisores) liberadas por las glndulas suprarrenales. Dentro de la familia de las catecolaminas encontramos la adrenalina y noradrenalina. En esta situacin de bajas temperaturas, la mdula adrenal aumenta la produccin adrenalina y noradrenalina, que aumentan la actividad del sistema nervioso simptico. La adrenalina incrementa la produccin de calor, y la noradrenalina provoca vasoconstriccin de la piel para reducir la prdida de calor e incrementa la tasa metablica en las clulas, con el fin de aumentar la conservacin de calor. En situaciones de hipotermia se producira liberacin de TSH, ACTH (adrenocorticotropa o corticotropina: producida por la hipfisis y que estimula a las glndulas suprarrenales) y consecuentemente de hormonas tiroideas y corticoides.

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Adems de los mecanismos subconscientes de control de la temperatura corporal descriptos, el centro termorregulador hipotalmico tambin enva estmulos a la corteza cerebral para modificar las pautas de conducta (bsqueda de refugio e hidratacin, uso de ropa adecuada).

Mecanismos de regulacin de la temperatura corporal. Fiebre y sndrome febril La fiebre se define como la elevacin anormal de la temperatura por encima de los valores normales, mayor a 37,5C en la cavidad oral, debida a una causa patolgica que ocasiona excesiva produccin de calor o bien a una interferencia con su disipacin. Esta elevacin de la temperatura esta mediada bsicamente por una reprogramacin de los centros termorreguladores hipotalmicos, mediada por citocinas, en respuesta a un estmulo pirognico exgeno. En funcin del ritmo circadiano debe considerarse como fiebre los registros matinales mayores a 37,2C y los vespertinos mayores a 37,7C.

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La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termmetro; pero an en ausencia de este instrumento, el mdico puede diagnosticarla por los sntomas que acusa el enfermo y los signos que puede descubrir en el examen fsico. Estos sntomas y constituyen el sndrome febril. Sndrome Febril SNTOMAS Sensacin de calor Taquicardia Polipnea Malestar general Decaimiento Sed Anorexia Polialgias Sudacin Lengua saburral y sequedad de la boca Piel caliente Orina escasa, oscura y con albuminuria SIGNOS Facies febril Calofros Cefalea Disminucin de la presin arterial

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Algunas definiciones de importancia: Febrcula: fiebre leve alrededor de 37,5C. Hiperpirexia: implica fiebre muy elevada, mayor a 41,5C. La magnitud de la fiebre no siempre guarda relacin con la gravedad del proceso que la origina. En general la respuesta febril es mayor en el nio y menor en el adulto o adulto mayor. Otras definiciones a considerar son: Hipertermia: situacin de enfermedad potencialmente mortal donde no existe termorregulacin hipotalmica ni pirgenos mediadores, y en consecuencia, los antipirticos convencionales no son tiles. El diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difcil. Se basa en una minuciosa historia clnica y no en los registros trmicos o en su patrn (no obstante, valores mayor o igual a 42Cexpresen hipertermia, que no es regulada por el SNC). Golpe de calor : El golpe de calor es una emergencia mdica caracterizada por un incremento de la temperatura corporal central por encima de 40C y alteraciones del sistema nervioso central consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador. Tpicamente se produce en ambientes calurosos afectando tanto a jvenes que realizan actividades fsicas en condiciones ambientales de altas temperaturas y concentracin de humedad, como a ancianos, con o sin enfermedades concomitantes, durante intensas oleadas de calor1,2. Estos dos grupos poblacionales que se suelen ver afectados es lo que tpicamente permi-te clasificar al golpe de calor en clsico (afectando a ancianos) o por esfuerzo (afectando a jvenes). Hipotermia: temperatura corporal central menor a 35C. Puede ocurrir en forma accidental, por exposicin a una temperatura ambiental baja, como consecuencia de una condicin de enfermedad (sepsis, shock, mixedema) o consumo de drogas (alcohol, psicofrmacos, anestsicos, marihuana).

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ETIOLOGA SINDROME FEBRIL La fiebre es una manifestacin caracterstica de la mayora de las enfermedades infecciosas. No obstante, un sinnmero de enfermedades inflamatorias, traumticas, mediadas inmunolgicamente, metablicas agud<s, vasculares, hematopoyticas, endocrinas, genticas y tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En el paciente inmunocompetente, la mayora de las veces es una manifestacin de una enfermedad infecciosa comn, como infecciones de las vas areas superiores (resfro comn, gripe, faringitis), de la piel y de las partes blandas, de las vas urinarias o neumona.

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La reaccin febril suele presentarse como resultado de la exposicin del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamacin. Esta reaccin se inicia por los efectos de agentes inductores externos

(bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, protenas o productos de desintegracin de stas) o por toxinas polisacridas producidas por bacterias (LPS-endotoxicos de las gram (-), exotoxina de los estreptococos. Estos agentes inductores estimulan la produccin de pirgenos

endgenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por clulas de la lnea monocito-macrofgica, linfocitos o clulas neoplsicas, infectadas por virus y otras. Entre las citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1 y (IL), la interleuquina 6 , el factor de necrosis tumoral y (FNT), el interfern a y (INF) y la protena macrfago (PIM). No obstante, debemos sealar que el aumento de la temperatura no se debe slo a los efectos farmacolgicos de estos mediadores. Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirgenos endgenos se citan: Aumento de la quimiotaxis. Aumento de la actividad oxidativa (metablica). Aumento de la liberacin de lactoferrina en neutrfilos lo cual produce una disminucin del hierro srico, inhibiendo as el incremento de muchos microorganismos. Estimulacin de la proliferacin de linfocitos y produccin de anticuerpos. Estimulacin de la activacin de linfocitos T. inflamatoria del

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Aumento de la proliferacin de linfocitos T auxiliadores. Aumento de la capacidad citotxica de los linfocitos T

Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactan con elementos sensoriales en el rgano vascular de la lmina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la sntesis de prostaglandinas E2 cicloxigenasa. a travs de la estimulacin de la

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Funcin hipotalmica en la respuesta febril. Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera

hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del hipotlamo anterior y producen la liberacin de AMP ciclico en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. El AMP cclico determina que las neuronas del termostato hipotalmico, por disminucin de la activacin de las neuronas preopticas sensibles al calor y activacin de las neuronas sensibles al frio estimulen mecanismos de termognesis y eleven el produciendo fiebre. grado la temperatura corporal normal

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An no se conoce completamente la sucesin de eventos anteriormente sealada. Algunos autores plantean que en el OVLT slo se producen 5hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como neurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el rea pre-ptica del hipotlamo anterior o inducir a este nivel una nueva sntesis de citoquinas o AMP cclico que actuaran secundariamente sobre este grupo neuronal especializado. Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalmico se estimulan los mecanismos de conservacin y produccin de calor corporal a travs del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstriccin. La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevacin transitoria del punto prefijado y del centro termosensible. se Al producirse esto, la temperatura corporal resultar aumentada con respecto al valor de referencia consecuentemente desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es la prdida de calor, principalmente a travs de la vasodilatacin y sudacin que tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rango de la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiolgicas: por la propia accin de la fiebre en la cual estn implicadas sustancias de conocido efecto inmunolgico que contribuyen a "controlar" al agente que la origin, por la desaparicin de este agente debido a medidas teraputicas especficas como es el uso de antibiticos o por la accin de los antipirticos. Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias

humanas funcionan mejor a temperaturas febriles que normales.

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Respuesta Hormonal La fiebre est adems integrada con una respuesta hormonal mediada fundamentalmente por varios pptidos que actan como antipirticos conocidos como crigenos endgenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger. Entre ellos se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos ( - MSH). Estos pptidos hacen una eferencia lmbica de la respuesta febril que asegura su cada. La AVP se considera un neurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre inducida por pirgenos, pero no en caso de temperaturas normales y puede ser intermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y de casos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula. La reaccin febril es una respuesta integrada por factores endocrinos, auton- micos y conductuales coordinados por el hipotlamo, principal estructura antomofuncional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el control de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para la sobrevivencia

Fiebre continua. Es una fiebre mantenida que experimenta variaciones menores de un grado entre la maana y la tarde (Figura 10). Ejemplos: neumona neumoccica, tifus exantematico y fiebre tifoidea en periodo de estado.

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Fiebre remitente.

Es la que experimenta variaciones

dianas

superiores a un grado, sin llegar a la normal. La mayora de las afecciones febriles tienen este tipo de curva.

Fiebre intermitente. Es aquella en que las variaciones diarias de la temperatura llegan por momentos a lo normal. Este tipo de fiebre se observa ms frecuentemente cuando hay interferencias con antipirticos u otros tratamientos.

Fiebre Hctica, sptica o en agujas. Es una variedad de fiebre intermitente en que la variacin entre el acme y el nadir de la fiebre es muy acentuada. Se observa en cuadros spticos graves y tambin se observaba en la cuarta semana de la fiebre tifoidea antes de la introduccin de los antibiticos (periodo anfiblico).

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Fiebre recurrente. Es aquella en que alternan varios das de fiebre con otros tantos de temperatura normal. Se ve como manifestacin de brucelosis, infecciones por estreptobacilo moniliforme o infecciones por borelia. Una variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de PelEbstein que se presenta en algunos casos de enfermedad de Hodgkin.

FUNCION PROTECTORA DE LA FIEBRE

La fiebre no debe tratarse de forma sistemtica o rutinaria. Debe abandonarse la costumbre tan generalizada en la poblacin e incluso en muchos mdicos de administrar antipirticos nada ms detectado el sndrome febril. La mayor parte de las veces, la fiebre no implica ningn riesgo para el paciente y no causa sntomas importantes. Sin embargo es difcil no ver las caractersticas protectoras que sta ejerce. Una de las explicaciones para que la fiebre sea protectora es que el pirgeno endgeno potencia la respuesta especfica a la infeccin por activacin de los linfocitos T y B y la respuesta inespecfica por aumento de la liberacin medular de granulocitos y por su accin quimiotctica

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sobre neutrfilos y macrfagos. Adems, al activar la IL- 1 los fibroblastos aumentan la sntesis de colgeno y por consiguiente favorecen los mecanismos de reparacin y de localizacin de determinados procesos infecciosos e inflamatorios. La administracin indiscriminada de antipirticos puede interferir estas acciones o mecanismos defensivos de la fiebre al inhibir la ciclooxigenasa. Desde el punto de vista de los estudios correlacionales en humanos, se debe advertir sobre las limitaciones que se derivan de las dificultades de diseo de trabajos en este campo, en cuanto a que no rian con aspectos ticos; por lo anterior, no se dispone de un nmero grande de ellos. De todas formas, se cuenta con algunas publicaciones que muestran los efectos benficos de la fiebre asociada con infecciones bacterianas. Tambin hay dos situaciones especficas en infecciones virales en nios, como varicela y sarampin; en el caso de esta ltima enfermedad, pacientes desnutridos con sarampin que reciben antipirticos (aspirina) tienen mayor frecuencia de neumona que los que recibieron placebo. En adultos con resfriado comn que reciben antipirticos hay mayor duracin de sntomas, mayor perodo de contagiosidad y menor produccin de anticuerpos. Otro estudio realiazado en la Universidad de Miami se constat que en el grupo de personas que reciba tratamiento contra la fiebre a 38.5 C posea una mortalidad mayor (7 personas) que el grupo de personas que reciba el tratamiento a 40 C (1 persona). No es un tamao de muestra muy grande y es imprescindible que se realicen ms estudios como ste con una mayor cantidad de personas pero es, sin lugar a dudas, una razn de peso para replantearse la actuacin mdica predominante frente a la fiebre.

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Incluso otros estudios se demostr la respuesta a los medicamentos para bajar la fiebre era mucho mayor cuando el proceso infeccioso era grave que cuando la fiebre era debida a causas ms banales. Donde se ha realizado ms desarrollo de investigacin ha sido en animales, se ha observado, por ejemplo, que en iguanas inyectadas con una determinada cepa bacteriana, la reaccin de aquellas en que se dej que la fiebre durara ms o menos cinco das fue diferente que en las tratadas para que les bajase la temperatura. En las primeras sobrevivieron todas manos una, en tanto en el grupo tratado falleci ms de la mitad.

Aunque esto es emprico, la fiebre puede dificultar el desarrollo de algunos microorganismos que tienen temperaturas ptimas de crecimiento inferiores a 37 oC, tales como rinovirus y algunas micobacterias.

Sin embargo la fiebre debe tratarse en base a indicaciones estrictas que en esencia son: Golpe de calor. Hipertermia maligna. Antecedentes de crisis epilpticas. Procesos cerebrales agudos. Cuando exista delirio febril.

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Cuando se acompae de hipotensin acentuada o shock. Cuando incida en pacientes con insuficiencia cardaca o respiratoria. Fiebre muy elevada en nios pequeos y en ancianos. Cuando la fiebre sobrepase los 40 C. Durante el embarazo. Cuando existan trastornos mentales. Cuando incida en nios con antecedentes de ataques febriles.

La medicin de la temperatura corporal se realiza de manera sistemtica en cada da de actividad mdica. Sin embargo el origen de la prctica de medir la temperatura corporal, como signo para evaluar el estado de salud de un individuo, se desconoce. Las primeras referencias escritas, vinculadas con la fiebre, datan del siglo VI a.C. y hay pruebas de la existencia de dispositivos para medirla desde uno o dos siglos antes de cristo. El primer termmetro clnico fue inventado por Sanctorius, de la escuela de Medicina de Padua, en el siglo XVII. En 1868 Carl Reinhold August Wunderlich public El curso de la temperatura en las enfermedades, y se lo reconoce como el primero que se refiri a la fiebre como un signo de enfermedad mas que como la enfermedad en si misma. La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la temperatura corporal normal entre 1C y 4C. Para detectar la fiebre se pueden realizar las mediciones de la temperatura en la cavidad bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos registros, el menos fidedigno es el que se obtiene en la axila. Las mediciones invasivas de la temperatura corporal central en la membrana timpnica, el esfago inferior y la arteria pulmonar se utilizan en forma excepcional en la clnica. Actualmente, la determinacin en la cavidad bucal es el mtodo mas

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difundido en el mundo para medir la temperatura corporal de los adultos. La temperatura bucal puede resultar errnea en los fumadores, pues la vasodilatacin de la mucosa bucal producida por el humo inhalado puede elevarla falsamente. Algunos estudios indican que las mediciones de la temperatura en la cavidad oral y en la axila son menos sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o fiebre con respecto a las realizadas en el recto o en la membrana timpnica. El registro de la temperatura rectal es motivo de controversia debido a los riesgos infecciosos que genera; en algunas situaciones esta formalmente contraindicado, por ejemplo en la neutropenia. Por otro lado, los termmetros electrnicos son superiores a los de mercurio y en algunos pases- para proteger a las personas y al medio ambiente- existen recomendaciones para evitar el uso medicinal de mercurio, en especial para el termmetro. Por todo lo anterior es probable que en los prximos aos la determinacin de la temperatura corporal en el conducto auditivo externo con el termmetro electrnico se convierta en una prctica habitual. La percepcin de la fiebre vara notablemente entre los individuos. Los pacientes febriles pueden tener sntomas sistmicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias sobre todo lumbalgias (dolores musculares producidos por niveles perifricos elevados de PGE2) -, cefalea, fotofobia, y dolor al mover los ojos. Algunos toleran muy bien la fiebre, en cambio otros con los mismos registros trmicos se sienten muy enfermos. Si la temperatura corporal se eleva bruscamente pueden aparecer sudoracin, rubor facial y escalofros. El comienzo abrupto de la fiebre con escalofros es comn en algunas infecciones bacterianas con bacteriemia (p. ej.: neumona, infeccin urinaria, colangitis). No obstante puede haber escalofros en algunas infecciones virales (gripe) y en la fiebre paraneoplasica de los linfomas. Es necesario diferenciar semiolgicamente los escalofros, acompaados por castaeteo de dientes y temblor en la

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cama, de la sensacin de destemplanza que experimentan casi todos los pacientes febriles. A veces los escalofros se desencadenan por el uso de antipirticos que, al producir un descenso brusco de la temperatura corporal, generan contracciones musculares involuntarias compensadoras.

Existe una relacin entre la temperatura corporal y otros signos vitales. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37C. En algunas enfermedades febriles, el incremento es escaso o proporcionalmente menor. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa disociacin esfigmotrmica es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por drogas y brucelosis. La fiebre asociada con bradicardia relativa puede ser orientadora entre las distintas etiologas de una neumona adquirida en la comunidad. La disociacin esfigmotrmica es caracterstica de la neumona por Legionella sp; si el paciente tiene antecedentes de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis. Cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcionada con respecto a la temperatura, se denomina taquicardia relativa; este signo se asocia con fiebres no infecciosas o con infecciones mediadas por toxinas (p. ej.: gangrena gaseosa).

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La fiebre puede estar acompaada por manifestaciones neurolgicas inespecficas, como convulsiones febriles en los nios. Los gerontes, los alcohlicos y los arterioesclerticos pueden desarrollar delirio, confusin mental o coma cuando tienen fiebre.

Desde el punto de vista clnico la fiebre debe interpretarse como un sntoma/signo que expresa la liberacin de un conjunto de citosinas que no solo llevan la termorregulacin a un valor superior al normal, sino que, adems, estimulan la produccin de reactantes de fase aguda y activan enzimas metablicos, endocrinos e inmunolgicos cuya finalidad es mejorar la respuesta del husped a un estmulo agresivo traumatismos, quemaduras, depresin grave, etc.) En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de presentacin de esta en el contexto de los mecanismos de defensa del husped. As podrn identificarse las situaciones clnicas que se describen a continuacin: (infecciones,

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A. Fiebre

Aguda

(<15

das

de

duracin

en

el

enfermo

inmunocompetente) La mayora de las veces es la manifestacin de una enfermedad comn. Las causas ms frecuentes son: infecciones de las vas areas superiores, infeccin de la piel y las paredes blandas, infeccin urinaria y neumona. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la inflamacin producida por la noxa y tiende a ser ms alta o a tener picos en horario vespertino. La fiebre puede estar ausente en las infecciones de los recin nacidos y los gerontes, pacientes con IRC y los que consumen corticoides. La asociacin de fiebre con determinados hallazgos semiolgicos constituye un signo de alarma que sugiere al mdico la existencia de una enfermedad grave subyacente por ejemplo: 1. La fiebre con cefalea y confusin mental debe interpretarse como sndrome menngeo mnimo. 2. La fiebre de comienzo sbito asociada con lesiones purpricas y/o petequiales en la piel y mucosas es una asociacin evocadora de meningococemia. Si est acompaada por el desarrollo precoz de hipotensin y progresa a purpura fulminante, expresa necrosis hemorrgica de rganos vitales (como glndulas suprarrenales) del sndrome de Waterhouse Friderichsen. 3. La fiebre con petequias en el fondo del saco conjuntival puede observarse en la meningitis bacteriana y en la endocarditis infecciosa. 4. La coexistencia de fiebre con escalofros, hipotensin arterial y alteraciones del sensorio sugiere bacteriemia. La fiebre puede activar una infeccin por virus herpes simple y estar acompaada por una herpes labial, si bien esto es caracterstico de las enfermedades neumococicas, puede observarse tambin en infecciones

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por estreptococos y meningococos. Se ha descrito que la

ICC grave

puede producir fiebre como resultado de la vasoconstriccin cutnea. La elevacin de la temperatura corporal en este caso, es leve ( 38,5 C), y los niveles elevados pueden indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmn o la coexistencia de una infeccin que provoco la descompensacin cardiaca. En la evaluacin d un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace ms probable una causa inflamatoria(infecciosa o no infecciosa), como etiologa del sntoma. Es raro que la T rectal supere los 39 C en las patologas intraabdominales: si esto ocurre, se debe considerar la posibilidad de un dolor abdominal referido de una estructura anatmica extraabdominal. La fiebre acompaada por dolor precordial, en un paciente ambulatorio sugiere neumona o pericarditis. B. Fiebre Prolongada. Es la que dura ms de 15 das, independientemente de que se conozca su etiologa. La utilidad clnica del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe confundirse con la fiebre de origen desconocido. C. Fiebre De Origen Desconocido. En 1961, Petersdorf y Beeson definieron la fiebre de origen desconocido (FOD) como una situacin de enfermedad febril caracterizada por: 1. Duracin de por lo menos 3 semanas. 2. Temperatura 38,3 C en por lo menos tres ocasiones, y 3. Imposibilidad de lograr un diagnostico etiolgico despus de una semana de evaluacin con el paciente internado. El requerimiento de una T mnima de 38,3 C y la duracin de la enfermedad ( 3 semanas) tiene por objeto excluir las enfermedades autolimitadas, aquellas fcilmente identificables con un estudio simple y a las personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente

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el

rango

habitual

normal

(hipertermia

habitual).

Algunos

autores

consideran que la presencia de fiebre durante 15 das es suficiente para el diagnstico de FOD, si se cumplen los otros criterios diagnsticos. El cuadro clnico de la FOD, puede estar ocasionado por ms de 200 enfermedades, entre las ms frecuentes se enumeran en cuadro:

La anamnesis concienzuda, el examen fsico completo y reiterado y la investigacin profunda de cualquier pista diagnostica representan las herramientas ms productivas para el diagnstico de la FOD.

En general, la FOD constituye una forma de presentacin atpica o infrecuente de una patologa comn; con menos frecuencia, expresa una alteracin rara. Las etiologas pueden agruparse en cuatro categoras con distinta incidencia: 1. Infecciones (30-40%) 2. Neoplasias (20-30%); la fiebre paraneoplasica se asocia en algunos tumores con niveles plasmticos elevados de IL-6.

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3. Enfermedades del colgeno (10-20%) 4. Otras patologa (15-20%) Las infecciones que evolucionan con FOD clsica pueden ser localizadas o generalizadas. La FOD clsica por una infeccin localizada implica que el paciente tiene un absceso en una ubicacin anatmica que da pocos signos y sntomas, habitualmente oculta en el abdomen, el torax o la columna vertebral. En el 5-15% de los enfermos con FOD se concluir la investigacin si que pueda formularse un diagnostico etiolgico; en estos casos tendrn una evolucin favorable y es probable que el cuadro se resuelva en forma espontnea y sin secuelas. La tasa de mortalidad en pacientes con FOD no diagnosticada seguidos por 5 o ms aos fue solo 3,2%. Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han propuesto una nueva clasificacin de FOD que incluye las siguientes categoras I. FOD clsica: Definida por los criterios expuestos anteriormente.

II.

FOD nosocomial: Caracterizada por fiebre (38,3 C) que aparece en varias ocasiones en un paciente internado que no tena una infeccin presente o en periodo de incubacin a su ingreso, y en la que no se establece un diagnostico etiolgico despus de tres das de estudios que deben incluir a incubacin de los cultivos (sangre y orina) durante al menos dos das. Las causas ms frecuentes de FOD

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nosocomial incluyen la infeccin de dispositivos intravasculares, la fiebre por drogas y la enfermedad tromboembolica venosa. III. FOD neutropnica: Consiste en fiebre ( 38,3C) en varias ocasiones, en un enfermo neutropnico sin incidencias clnicas de foco infeccioso despus de 3 das y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 das. A pesar de la negatividad de las pruebas microbiolgica y de la falta de evidencias de un foco infeccioso, estos pacientes deben ser tratados de forma inmediata como si estuvieran infectados. IV. FOD asociada con el VIH: es quizs el mejor aporte de esta nueva clasificacin; se expresa por fiebre ( 38,3C) en varias ocasiones, en un enfermo con serologa positiva para VIH, que dura ms de 4 semanas en el paciente ambulatorio o mas de 3 das en un internado, y en la que no se logra un diagnostico etiolgico despus de 3 das de internacin. La FOD asociada con el VIH aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresin con recuentos promedios de CD4T muy bajos (40-160 x mm) en el 75% de los casos la cusa es infecciosa ( Mycobacterium avium o M. tuberculosis, Pneumocystis carinii, citomegalovirus). Las causas no infecciosas estn representadas por el linfoma y la fiebre por drogas. Es posible que en algunos enfermos coexistan mltiples etiologas. D. Fiebre En Un Paciente Inmunocomprometido. Puede ser la ms importante, y en muchas veces la nica, de una infeccin potencialmente mortal que, adems, puede ser difcil de diagnosticar. En cada episodio febril pueden coexistir ms de un foco infeccioso y/o ms de una etiologa microbiana. Cuando la inmunosupresin es profunda y prolongada, estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistmicas en ausencia de fiebre. El enfoque del paciente inmunocomprometido febril, deber basarse en el conocimiento de:

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1. El tipo, duracin y gravedad del defecto inmunolgico. 2. Los microorganismos y los territorios anatmicos especficos que con ms frecuencia resultan involucrados en las complicaciones de cada tipo de inmunodeficiencia. 3. La concomitancia de ms de un defecto en los mecanismos de defensa. 4. La necesidad de una evaluacin rpida y de la urgente administracin de un tratamiento antimicrobiano emprico. Las infecciones pueden poner en riesgo la vida del enfermo con neutropenia o historia de esplenectoma. Si bien el nmero de inmunocomprometidos evaluados y tratados en forma ambulatoria se ha incrementado en los ltimos aos, muchos de estos pacientes requieren asistencia mdica en un ambiente hospitalario. Debe tenerse en cuenta que algunos pacientes inmunocomprometidos pueden tener fiebre de causa no infecciosa, como la producida por drogas, algunas neoplasias, enfermedades inflamatoria y sndromes vasculticos.

Los frmacos que se emplean para tratar la fiebre se denominan antitrmicos o antipirticos. Tienen como objetivo reducir el punto de ajuste hipotalmico y facilitar la perdida de calor. Los frmacos antitrmicos mejoran los sntomas que acompaan a la fiebre. Su uso esta indicado cuando la fiebre no es bien tolerada. Los frmacos antitrmicos no son efectivos en la hipertermia, en estos casos estn indicadas las medidas fsicas. La accin de los frmacos antitrmicos es puramente transitoria, en el sentido de que la fiebre reaparece o vuelve a elevarse apenas cesa el efecto antitrmico.

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Frmacos antitrmicos Paracetamol Su accin es: Antitrmica o antipirtica (baja la temperatura) Analgsica (combate el dolor) Escasamente antiinflamatoria. Acido acetilsaliclico Su accin es: Antitrmica o antipirtica (baja la temperatura) Analgsica (combate el dolor) Antiinflamatoria. Ibuprofeno Su accin es: Antitrmica o antipirtica (baja la temperatura) Analgsica (combate el dolor) Antiinflamatoria. Metamizol Su accin es: Antitrmica o antipirtica (baja la temperatura) Analgsica (combate el dolor) En ambas acciones, es ms potente que el paracetamol. El metamizol no suele ser tratamiento de primera eleccin; se utiliza en casos en que las otras medidas farmacolgicas han fracasado, en casos de intolerancia a otros antipirticos y en casos ms graves.

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La fiebre es una manifestacin caracterstica de la mayora de las enfermedades enfermedades infecciosas. No obstante, un sin nmero de inflamatorias, traumticas, mediadas

inmunolgicamente, etc pueden expresarse mediante fiebre. En general, el aumento moderado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune. En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de presentacin de esta en el contexto de los mecanismos de defensa del husped. As podrn identificarse las situaciones clnicas. Los frmacos antipirticos por excelencia son los aines debido a que cortan la va de las ciclo oxigenasa COX2 inhibiendo la produccin de prostaglandina E2 cortando as el proceso de la fiebre