Reanimacin Neonatal

5 t a . Edicin

American Heart Association Learn and Live ,

American Academy of Pediatrics

DEDICATED TO THK HEALTH ()!' A I T C H I L D R E N '

Contenido
Prlogo Introduccin al Curso para Proveedores del PRN
L E C C I N L E C C I N L E C C I N

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Introduccin y principios de la reanimacin Pasos iniciales de la reanimacin Uso de instrumentos de reanimacin para suministrar ventilacin a presin positiva

L E C C I N

Masaje cardaco Fotos de Reanimacin Neonatal

L E C C I N L E C C I N L E C C I N L E C C I N L E C C I N

Intubacin endotraqueal Medicamentos Consideraciones especiales Reanimacin de recin nacidos prematuros Principios ticos y cuidado al final de la vida Megacdigo Apndice
Guas 2005 para la Reanimacin Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular de Emergencia del Neonato de la Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Americana del Corazn

ndice Formulario de Evaluacin

REANIMACIN NEONATAL

Introduccin y principios de la reanimacin

El programa de Reanimacin Neonatal (PRN) le ayudar a aprender el procedimiento para reanimar a recin nacidos. Por medio del estudio de este libro y de la prctica de las destrezas, usted aprender a ser un miembro valioso del equipo de reanimacin. El programa ensea muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el concepto ms importante del PRN que se enfatiza a lo largo de todo el programa, es:

La ventilacin de los pulmones del beb es la accin ms importante y efectiva _ en la reanimacin neonatal.

En la leccin 1 aprender:
Los cambios fisiolgicos que ocurren al nacer La secuencia de pasos a seguir durante la reanimacin Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir cules de los recin nacidos requerirn reanimacin. El equipo y personal necesarios para reanimar a un recin nacido

Introduccin y principios de la reanimacin

Por qu aprender reanimacin neonatal?

La asfixia al nacer es responsable de cerca de un 1 9 % de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren aproximadamente cada ao en el mundo (Organizacin Mundial de la Salud, 1995). Para muchos de estos recin nacidos no habia una forma de reanimacin apropiada. Esto sugiere que cada ao la evolucin de miles de recin nacidos podra mejorarse con la expansin del uso de las tcnicas de reanimacin que se ensean en este programa.

Cules de los recin nacidos requieren reanimacin?

Aproximadamente el 1 0 % de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia para iniciar la respiracin al nacer; cerca del 1% necesita medidas ms complejas de reanimacin para sobrevivir. En contraste, al menos un 9 0 % de los recin nacidos hace la transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad. Estos recin nacidos requieren poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular y completar la transicin del patrn de flujo sanguneo fetal al neonatal.
ABC de la Reanimacin Va Area (Airway) (posicionar y despejar) Respiracin (Breathing) (estimular la respiracin) Circulacin (Circulation) (evaluar la frecuencia cardaca y el color)

El "ABC" de la reanimacin es el mismo para los recin nacidos que para los adultos. Cercirese de que la Va Area est bien abierta y despejada. Asegrese de que haya Respiracin (Breathing), ya sea espontnea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada Circulacin de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer un nio est hmedo y su prdida de calor es grande. Por lo tanto, tambin es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacin.

1-2

El diagrama siguiente ilustra la relacin entre los procedimientos de reanimacin y el nmero de recin nacidos que los necesitan. En la parte superior figuran los procedimientos necesarios para todos los recin nacidos. En la parte inferior, los procedimientos necesarios solamente para algunos. En cada nacimiento debera estar presente alguien que est entrenado en iniciar la reanimacin neonatal. Se necesitar personal entrenado adicional si se requiere una reanimacin completa.

Evale la respuesta d e l recin nacido al nacer y el riesgo de requerir r e a n i m a c i n _ Provale calor Necesario para t o d o recin nacido C o l o q u e la c a b e z a , d e s p e j e la va a r e a S q u e l o , e s t i m u l e la respiracin

A d m i n i s t r e o x g e n o s u p l e m e n t a r i o , si es necesario

Establezca v e n t i l a c i n a presin positiva Necesarios con m e n o s frecuencia

Intubacin endotraqueal

D m a s a j e cardaco R a r a m e n t e necesario en recin nacidos

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin precedente y al final de la leccin.)

1. Cerca del % de los recin nacidos requerirn de alguna asistencia para iniciar una respiracin regular. 2. Cerca del % de los recin nacidos requerirn de una reanimacin avanzada para sobrevivir. 3. El masaje cardaco y los medicamentos son (raramente) (frecuentemente) necesarios cuando se reanima a recin nacidos.

El Programa de Reanimacin Neonatal est organizado de la siguiente manera: Leccin 1: Introduccin y principios de reanimacin Leccin 2: Pasos iniciales de la reanimacin Leccin 3: Uso de instrumentos de reanimacin para suministrar ventilacin a presin positiva. Leccin 4: Masaje cardaco Leccin 5: Intubacin endotraqueal Leccin 6: Medicamentos Leccin 7: Consideraciones especiales Leccin 8: Reanimacin de bebs prematuros Leccin 9: Principios ticos y cuidado al final de la vida Usted tendr muchas oportunidades de practicar los pasos involucrados en la reanimacin y emplear el equipo apropiado de reanimacin. Gradualmente mejorar su eficiencia y rapidez. Adems, aprender a evaluar al recin nacido a travs de la reanimacin y tomar decisiones acerca de qu acciones realizar a continuacin. En la siguiente seccin, usted aprender la fisiologa bsica de la transicin del recin nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina. La comprensin de la fisiologa involucrada de la respiracin y circulacin del recin nacido, le ayudar a entender por qu la reanimacin oportuna es vital.

1-4

Cmo recibe oxgeno el feto antes de nacer?

El oxgeno es esencial para sobrevivir tanto antes como despus del nacimiento. Antes de nacer, todo el oxgeno utilizado por el feto se difunde a travs de la membrana placentaria, desde la sangre materna hacia la sangre fetal. Solo una pequea fraccin de la sangre fetal se dirige al pulmn fetal. Los pulmones del feto no funcionan como fuente de oxgeno ni son la va de excrecin del bixido de carbono. Por lo tanto, el flujo de sangre a los pulmones no es importante para mantener la oxigenacin normal del feto y el balance cido bsico. Los pulmones del feto estn expandidos en el tero, pero los sacos areos potenciales (alvolos) del pulmn, estn llenos de lquido en lugar de aire. Adems, las arteriolas que irrigan el pulmn fetal estn intensamente vasocontradas, en parte debido a una baja presin parcial de oxgeno ( p 0 ) en el feto (Figura 1.1).
2

Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazn derecho no puede entrar al pulmn debido a la resistencia alta al flujo por la vasoconstriccin pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta sangre toma la direccin que ofrece menor resistencia a travs del conducto arterioso hacia la aorta (Figura 1.2).

Arteria . pulmonar

Figure 1.2. Cortocircuito de sangre a travs del conducto arterioso que evita el paso por el pulmn antes del nacimiento.

Despus de nacer, el recin nacido no estar ms conectado a la placenta y depender de los pulmones como nica fuente de oxgeno. Por lo tanto, en segundos el lquido del pulmn deber ser absorbido por los alvolos, los pulmones debern llenarse con aire y los vasos sanguneos en los pulmones debern relajarse para incrementar el flujo de sangre al alvolo y de esa manera el oxgeno podr ser absorbido y transportado al resto del cuerpo.

Qu ocurre normalmente que permite al recin nacido obtener oxgeno a travs de los pulmones en el momento de nacer?
Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato despus del nacimiento. 1. El lquido que hay en el alvolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3). Debido a que el aire contiene 2 1 % de oxgeno, llenar el alvolo con aire proveer el oxgeno que ser difundido hacia los vasos sanguneos que rodean al alvolo. 2. La vena y las arterias umbilicales vasocontradas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja resistencia e incrementa la presin sangunea sistmica. Como resultado de la distensin por gas e incremento de oxgeno en el alvolo, los vasos
Lquido pulmonar fetal

sanguneos en el tejido pulmonar se relajan, disminuyendo la resistencia al flujo sanguneo (Figura 1.4). Esta vasodilatacin, junto con el incremento de la presin sangunea sistmica, da
Primera respiracin Respiraciones subsecuentes

como resultado una menor presin en las arterias pulmonares que en la circulacin sistmica lo que conduce a un incremento dramtico del flujo sanguneo pulmonar y una disminucin del flujo a travs del conducto arterioso. El oxgeno del alvolo es absorbido por la sangre de las venas pulmonares, y la sangre enriquecida con oxgeno regresa al lado izquierdo del

Figura 1.3. Lquido reemplazado

por aire en los alvolos

Vasos sanguneos contrados antes del nacimiento

Vasos sanguneos dilatados despus del nacimiento

corazn, donde es bombeada al resto de los tejidos del recin nacido.

Lquido en el alvolo

Oxgeno en el alvolo

Figure 1.4. Dilatacin de los vasos sanguneos pulmonares al nacer

1-6

La mayora de las veces, el aire provee suficiente oxgeno ( 2 1 % ) para iniciar la vasodilatacin de los vasos sanguneos pulmonares. A medida que los niveles de oxgeno sanguneo se incrementan y los vasos sanguneos se relajan, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a travs del conducto arterioso ahora fluye hacia los pulmones, donde recoge ms oxgeno para transportarlo a todos los tejidos del cuerpo (Figura 1.5). Al final de esta transicin normal, el recin nacido est respirando aire y utilizando los pulmones para obtener oxgeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo

Conducto arterioso cerrndose

Sangre enriquecida con oxgeno en aorta

Arteria pulmonar

Figura 1.5. Cierre del conducto

suficientemente fuertes como para ayudar a mover el lquido de las vas areas. El oxgeno y la distensin por gas de los pulmones son los principales estmulos para que los vasos sanguneos pulmonares se relajen. A medida que el oxgeno se incorpora a la sangre, la piel del recin nacido se torna de gris/azulada a rosada. A pesar de que los pasos iniciales de una transicin normal ocurren en los primeros minutos del nacimiento, el proceso entero es posible que no sea completado hasta horas e incluso varios das despus del parto. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que una transicin normal de un recin nacido a trmino, podra tomar hasta diez minutos para lograr una saturacin de oxgeno del 9 0 % o mayor. El cierre completo del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12 24 horas despus del nacimiento, y la vasodilatacin completa de las venas pulmonares no ocurre hasta despus de varios meses.

arterioso despus del nacimiento. El flujo sanguneo pulmonar aumenta.

Qu puede fallar durante la transicin?

Un recin nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o despus de nacer. Si la dificultad se inicia en el tero, antes o durante el trabajo de parto, el problema generalmente refleja un compromiso del flujo sanguneo del tero o de la placenta. El primer signo clnico puede ser una desaceleracin de la frecuencia cardaca fetal, la cual podra retornar a ndices normales a pesar de que el flujo sanguneo haya estado significativamente comprometido. Es ms probable que los problemas encontrados despus del nacimiento comprometan las vas areas y/o los pulmones del beb.

1-7

Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una transicin normal: Es posible que el recin nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del lquido del alvolo; o que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alvolo. Como resultado, los pulmones no se llenarn con aire, impidiendo que el oxgeno alcance la circulacin de sangre a travs de los pulmones (hipoxemia). Es posible que ocurra una prdida excesiva de sangre o que haya una pobre contractilidad cardaca o bradicardia por hipxia e isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de la presin sangunea (hipotensin sistmica) La falta de oxgeno o una falla en la expansin del pulmn puede resultar en constriccin sostenida de las arteriolas pulmonares, as como la disminucin del flujo sanguneo a los pulmones y el suplemento de oxgeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, las arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilatacin an despus de que los pulmones estn llenos de aire/oxgeno (hipertensin pulmonar persistente del recin nacido, frecuentemente abreviada como HPPN).

Cmo responde un recin nacido a la interrupcin de una transicin normal?

Normalmente, los recin nacidos hacen esfuerzos vigorosos por inhalar aire a sus pulmones. La presin creada ayuda al lquido pulmonar fetal a moverse fuera del alvolo hacia el tejido pulmonar circundante. Al aumentar la oxigenacin, las arteriolas pulmonares se vasodilatan. Si esta secuencia se interrumpe, las arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstriccin, los alvolos permanecen con lquido en lugar de aire y la sangre arterial sistmica no se oxigena. Cuando disminuye el suplemento de oxgeno, las arteriolas del intestino, rones, msculos y piel se contraen, mientras que el flujo sanguneo cardaco y cerebral permanecen estables o se incrementan para mantener la distribucin de oxgeno. Esta redistribucin del flujo sanguneo ayuda a preservar la funcin de los rganos vitales. Sin embargo, si la falta de oxgeno contina, la funcin miocrdica y el gasto cardaco se deterioran, la presin sangunea decae y el flujo sanguneo a todos los rganos se reduce. La consecuencia de esta falta en la perfusin sangunea adecuada y en la oxigenacin de los tejidos, puede producir un dao cerebral irreversible, dao a otros rganos e incluso la muerte.

1-8

El recin nacido con problemas puede presentar uno o ms de los siguientes hallazgos clnicos: Hipotona por entrega insuficiente de oxgeno al cerebro, msculos y otros rganos Depresin del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente de oxgeno al cerebro Bradicardia (baja frecuencia cardaca) por entrega insuficiente de oxgeno al miocardio o al tronco cerebral Hipotensin sistmica por hipoxia miocrdica, prdida de sangre o retorno insuficiente de sangre desde la placenta, antes o durante el nacimiento Taquipnea (respiracin rpida) producto del fracaso al absorber el lquido pulmonar fetal Cianosis (coloracin azulada) por oxigenacin insuficiente de la sangre Muchos de estos sntomas pueden presentarse en otras condiciones tales como infeccin o hipoglicemia, o en el caso de depresin respiratoria por medicamentos (narcticos o agentes anestsicos generales) administrados a la madre antes del nacimiento.

Cmo se puede saber si un recin nacido tiene compromiso perinatal o en tero?

Estudios de laboratorio han demostrado que el cese del esfuerzo de respirar es el primer signo que indica que el recin nacido se halla con falta de oxgeno. Despus de un perodo inicial de intentos rpidos para respirar, hay un perodo de apnea primaria (Figura 1.6), durante el cual tanto la estimulacin al recin nacido, como el secarlo o darle una palmada en los pies, pueden restablecer la respiracin. Sin embargo, si la falta de oxgeno contina durante la apnea primaria, el beb har varios intentos de boqueo y entrar en un perodo de apnea secundaria (Figura 1.6). Durante la apnea secundaria, la estimulacin no restablecer la respiracin del recin nacido. Se debe proveer ventilacin asistida para revertir el proceso puesto desencadenado por la falta de oxgeno.
(Respiracin rpida) (Respiracin irregular) Apnea secundaria

Figura 1.6. Apnea primaria y

secundaria

nea secundaria

Tiempo

La frecuencia cardaca comienza a disminuir en la medida que el recin nacido entra en apnea primaria. La presin sangunea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria (excepto, si ha ocurrido prdida sangunea, en cuyo caso la hipotensin puede aparecer ms precozmente) (Figura 1.7).

Figura 1.7. Cambios en la

'

frecuencia cardaca y la presin sangunea durante la apnea

1-9

Si el recin nacido no inicia su respiracin inmediatamente despus de ser estimulado, es probable que se encuentre en apnea secundaria y por lo tanto requerir de 9 ventilacin a presin positiva. El continuar con la estimulacin no ayudar a la mejora.

En la mayora de los casos, un nio nace en medio de la secuencia descrita anteriormente. A menudo, el evento comprometedor se habr iniciado antes o durante el trabajo de parto. Por lo tanto, al momento del nacimiento, ser difcil determinar por cunto tiempo ha estado comprometido el beb. Un examen fsico no le permitir distinguir entre una apnea primaria y secundaria. De cualquier forma, la respuesta respiratoria a la estimulacin puede ayudar a estimar qu tan recientemente se inici el evento. Si el beb comienza a respirar tan pronto como es estimulado, estaba en apnea primaria; si no respira de inmediato, estaba en apnea secundaria. Como regla general, cuanto ms tiempo ha estado el recin nacido en apnea secundaria, ms tiempo demorar en recuperar la respiracin espontnea. La grfica en la Figura 1.8. demuestra que tan pronto como sea establecida una. ventilacin efectiva, la mayora de los recin nacidos comprometidos generalmente mostrarn una mejora rpida en la frecuencia cardaca. Si la ventilacin a presin positiva efectiva no resulta en un incremento rpido de la frecuencia cardaca, la duracin de este trastorno ha sido tal, que la funcin miocrdica se ha deteriorado y la presin sangunea ha cado por debajo de un nivel crtico. Bajo estas circunstancias, el masaje cardaco y, posiblemente, medicamentos sern requeridos para la reanimacin.

Apnea secundaria o terminal Apnea primaria

Boqueadas por minuto

Frecuencia cardaca Latidos por minuto

Presin arterial mmHg

~n
0

1
5

rr
10 15

1
20

Tiempo desde el comienzo de la crisis (minutos) 7.3 7.0 6.8 6.75 7.1 PH

Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiolgicos en modelos de animales de mltiples especies incluyendo asfixia total completa. Observe qu rpido se incrementa la frecuencia cardaca tan pronto comienza la reanimacin.

1-10

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.) 4. Antes del nacimiento, los alvolos del pulmn del feto estn (colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire). 5. El aire que llena los alvolos del beb durante una transicin normal contienen % de oxgeno. 6. El oxgeno en los pulmones del recin nacido produce (vasodilatacin) (vasoconstriccin) de las arteriolas pulmonares permitiendo que el oxgeno pueda ser absorbido del alvolo y distribuido a todos los rganos. 7. Si un recin nacido no inicia la respiracin en respuesta a la estimulacin, usted debe asumir que est en apnea , y deber suministrarle

8. Si el recin nacido est deprivado de oxgeno y entra en un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardaca (aumentar) (disminuir) y su presin sangunea (aumentar) (disminuir). 9. La restauracin de una ventilacin adecuada generalmente resultar en una mejora (rpida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardaca.

Reanimacin: diagrama de flujo

Este diagrama de flujo describe todos los procedimientos de la reanimacin del PRN. El diagrama se inicia con el nacimiento del recin nacido. Cada paso de la reanimacin aparece en una parte. Debajo de cada parte hay un punto de decisin para ayudarle a decidir si deber proceder con el paso siguiente. Estudie el diagrama a medida que lee la descripcin de cada paso y el punto de decisin. Este diagrama se repetir en lecciones posteriores. Utilcelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una reanimacin. Parte inicial de Evaluacin. Al momento del nacimiento, usted debe hacerse cuatro preguntas acerca del recin nacido. Estas preguntas aparecen en la parte de evaluacin inicial del diagrama. Si alguna respuesta es "No", usted debe proceder con los pasos iniciales de la reanimacin (vea diagrama en la pgina 1-13).

O Parte A (Va area). Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer una va area permeable e iniciar la reanimacin de un recin nacido. Suministrar calor. Posicionar la cabeza para abrir la va area, despejar la va area si es necesario. Secar la piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar la cabeza para abrir la va area. La evaluacin del recin nacido y la realizacin de los pasos iniciales, deben efectuarse rpidamente. Como la lnea del tiempo lo indica, usted deber completar estas partes en aproximadamente 30 segundos. Evaluacin del efecto de la Parte A. Usted debe evaluar al recin nacido despus de unos 30 segundos. Simultneamente, deber evaluar la respiracin, la frecuencia cardaca y el color. Si el recin nacido no est respirando adecuadamente (tiene apnea o est boqueando), tiene una frecuencia cardaca menor a 100 latidos por minuto (lpm), o est azulado (ciantico), elija 1 de las dos opciones de la parte B (vea diagrama de flujo). O Parte B (Respiracin). Si el recin nacido tiene apnea o ha tenido una frecuencia cardaca menor a los 100 latidos por minuto (lpm), debe asistir la Respiracin (Breathing) del recin nacido proporcionando ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara. Si el beb est ciantico, debe darle oxgeno suplementario. Evaluacin del efecto de la Parte B. Despus de 30 segundos de ventilacin y/u oxgeno suplementario, evale al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardaca es menor de 60 lpm, debe proceder con la Parte C. @ Parte C (Circulacin). Apoye la Circulacin al iniciar el masaje cardaco mientras contina con la ventilacin a presin positiva. Evaluacin del efecto de la Parte C. Despus de unos 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin a presin positiva, evale al recin nacido nuevamente. Si la frecuencia cardaca se mantiene debajo de los 60 lpm, proceda a la Parte D. O Parte D (Drogas). Administre adrenalina mientras contina con ventilacin a presin positiva y masaje cardaco. Evaluacin de la Parte D. Si la frecuencia cardaca se mantiene por debajo de los 60 lpm, las acciones de las Partes C y D continan y se repiten. Esto se indica con la flecha curva.

1-12

Est seguro de que cada paso es realizado correcta y efectivamente antes de seguir con el paso siguiente.

Nacimiento

30 segundos

30 segundos

30 segundos

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Cuando la frecuencia cardaca mejora y aumenta a ms de 60 lpm, se suspende el masaje cardaco. La ventilacin a presin positiva se contina hasta que la frecuencia cardaca sea mayor de 100 lpm y el recin nacido est respirando. Por favor, revise los siguientes puntos importantes acerca del diagrama de flujo: Hay que recordar dos frecuencias cardacas: 60 lpm y 100 lpm. Por lo general, una frecuencia cardaca inferior a 60 lpm indica que se necesitan pasos de reanimacin adicionales. Una frecuencia cardaca mayor a 100 lpm usualmente indica que los procedimientos de reanimacin sugeridos en la Parte A pueden suspenderse, a menos que el paciente est apneico. Los asteriscos (*) del diagrama de flujo indican puntos en los cuales puede necesitarse la intubacin endotraqueal. Estos puntos sern descritos en lecciones posteriores. La lnea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con la que se debe pasar de un paso a otro de la reanimacin. Si usted est seguro de que la reanimacin se est desarrollando de manera efectiva, no contine con el mismo paso por ms de 30 segundos si un neonato no muestra mejora. En su lugar, proceda con el siguiente paso del diagrama de flujo. Si usted siente que algn paso no est siendo administrado eficazmente, es posible que necesite ms de 30 segundos para corregir el problema. La accin primaria de la reanimacin neonatal est dirigida a la ventilacin de los pulmones del recin nacido (Parte A y B ) . Una vez que esto se ha logrado, la frecuencia cardaca y el flujo sanguneo pulmonar por lo general van a mejorar espontneamente. Sin embargo, si los niveles de oxgeno de la sangre y los tejidos estn bajos, el neonato puede necesitar masaje cardaco y adrenalina (Parte C y D) para que la sangre llegue a los pulmones para oxigenarse. Ahora dedique un momento a familiarizarse con el diagrama de flujo y aprender el orden de los pasos que se presentarn en las siguientes lecciones. Tambin aprenda las frecuencias cardacas en que se basar para decidir si el siguiente paso es necesario. Mire las fotografas a color en el centro del libro (Pginas centrales A a D). El recin nacido en la Figura A-l tiene todas las caractersticas de un beb vigoroso nacido a trmino. El recin nacido en la Figura B-2 tiene escaso tono muscular y mal color por lo que requiere de reanimacin.

1-14

Cmo darle prioridad a sus acciones?

La evaluacin se basa principalmente en los siguientes tres signos: Respiracin Frecuencia cardaca Color

Usted decidir si un paso en particular es efectivo o no a travs de la evaluacin de estos tres signos. Adems, evaluar los tres signos simultneamente, una disminucin seria en la frecuencia cardaca es lo ms importante para determinar si deber proceder con el siguiente paso o no. Este proceso de evaluacin, decisin y accin se repite frecuentemente durante la reanimacin.

Nacimiento

Gestacin a termino? 4Liquido amniotico dar? iRespira o Dora? iBuen tono muscular? No 30 segundos Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

ra

1
O.

ra

o o. E

Evaluar respiracin, frecuencia cardaca y color "|Respira, FC>100 pero ciantico

Apneico o FC< 100 30 segundos

' Administrar oxgeno suplementario ^ Ciantico persistente

Proveer ventilacin a presin positiva* FC<60

30 segundos

' Proveer ventilacin a presin positiva* Dar masaje cardaco* FC<60

na

>60

Administrar adrenalina*

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Por qu el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimacin?

El puntaje de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la respuesta a la reanimacin. Sin embargo, la reanimacin debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimacin, qu pasos de la reanimacin son necesarios o cundo emplearlos. Los tres signos que emplear para decidir cundo y cmo reanimar (respiracin, frecuencia cardaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a estmulos) reflejan el estado neurolgico. Debe sealarse que los valores de los elementos individuales del puntaje pueden ser diferentes si el recin nacido est siendo reanimado, por lo tanto se debe documentar qu medidas de reanimacin se dieron cada vez que el puntaje se asigna. El puntaje de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Aunque el puntaje de Apgar no predice bien el pronstico, el cambio en el puntaje en forma secuencial despus del nacimiento puede reflejar si el beb est respondiendo bien a la reanimacin. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el apndice que aparece al final de esta leccin.

Cmo prepararse para una reanimacin?

En cada nacimiento usted deber prepararse para reanimar a un recin nacido, ya que la necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva. Por esta razn, en cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatal cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se anticipa una reanimacin ms compleja se necesitar personal adicional. Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que requieren de reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de reanimacin neonatal, usted deber: Reclutar personal adicional capacitado para que est presente. Preparar el equipo necesario.

1-16

Por qu corren mayor riesgo los bebs prematuros?

Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestacin. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas diferentes a los recin nacidos a trmino. Estas caractersticas incluyen: Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede provocar dificultad en la ventilacin. Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una disminucin en el patrn respiratorio. Msculos dbiles, lo que puede producir que la respiracin espontnea sea ms difcil. Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen a que pierdan calor ms rpidamente. Probabilidad aumentada de haber nacido con una infeccin. El cerebro tiene capilares muy frgiles lo que podra provocar sangrado durante periodos de estrs. Ecaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser ms susceptible a los efectos de la hipovolemia debidos a la prdida de sangre. Tejidos inmaduros que ms fcilmente se daan por oxgeno excesivo. Estos y otros aspectos de los recin nacidos prematuros debern alertarlo a buscar ayuda adicional cuando se anticipa un nacimiento pretrmino. Los detalles y precauciones asociadas a la reanimacin de un recin nacido prematuro sern presentados en la Leccin 8.

Qu personal debe estar presente en el parto?

En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que est disponible de manera inmediata para asistir al recin nacido, que esto sea su nica responsabilidad y que adems sea capaz de iniciar la reanimacin. Esta persona o alguien ms que est disponible de inmediato, debe tener las habilidades necesarias para realizar una reanimacin completa, incluyendo intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos. No es suficiente con tener a alguien "de llamada" (en su casa o en un rea remota del hospital) para la reanimacin del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimacin es necesaria, debe iniciarse sin demora. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo y se requiere de reanimacin neonatal ms compleja, deben estar presentes por lo menos dos personas para dedicarse por completo al recin nacido: una con las habilidades para realizar la totalidad de la reanimacin y otra persona

1-18

Qu factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimacin neonatal?

Revise la lista de factores de riesgo. Considere la idea de tener una copia en la sala de partos y reas de nacimiento.

Factores p r e p a r t o

Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin fetal Muerte fetal o neonatal previa Hemorragia d u r a n t e el s e g u n d o o tercer trimestre Infeccin materna Enfermedad cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica materna Polihidramnios Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas

Hidropesa fetal Gestacin p o s t r m i n o Gestacin m l t i p l e Discrepancia en tamao-fechas Terapia con m e d i c a m e n t o s , c o m o Magnesio Bloqueadores adrenrgicos C o n s u m o m a t e r n o de drogas Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida Falta de c o n t r o l prenatal Edad < 16 o > 35 aos

Factores i n t r a p a r t o

Cesrea de emergencia Nacimiento con frceps o ventosa (vacum) Presentacin de cara u otra presentacin anormal Parto p r e m a t u r o Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prematura de m e m b r a n a (> 18 horas antes del nacimiento) Parto p r o l o n g a d o (>24 horas) Segunda fase del parto prolongada (>2 horas) Macrosoma

Bradicardia fetal persistente Patrones de frecuencia cardaca fetal no reactivos Uso de anestesia general Hiperestimulacin uterina Narcticos administrados a la madre 4 horas antes del n a c i m i e n t o Lquido a m n i o t i c o t e i d o d e m e c o n i o Prolapso de c o r d n D e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o de placenta Placenta previa Sangrado i m p o r t a n t e d u r a n t e el parto

1-17

o ms para ayudar. El concepto de "equipo de reanimacin" deber ser la meta, con un lder especfico y una funcin identificada para cada miembro. En caso de nacimientos mltiples, se deben organizar equipos separados para cada beb. Por ejemplo, si una enfermera est presente en la sala de partos para un nacimiento sin complicaciones, esta enfermera puede iniciar la aspiracin de la va area, suministrar estimulacin tctil y evaluar la respiracin y la frecuencia cardaca. Si el recin nacido no responde apropiadamente, la enfermera podra iniciar ventilacin a presin positiva y pedir ayuda. Una segunda persona podra ayudar a evaluar la eficacia de la ventilacin a presin positiva. Un mdico, enfermera o terapista respiratorio con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimacin, podra encontrarse cerca y estar disponible de inmediato para intubar la trquea, asistir en el masaje cardaco y ordenar medicamentos. En el caso de que se anticipe un nacimiento de alto riesgo, dos, tres o hasta cuatro personas con diversos grados de habilidades en la reanimacin pueden necesitarse en la sala de partos. Uno de ellos, con la habilidad para realizar la totalidad de la reanimacin, podra ser lder del equipo y sera quien posicione al recin nacido, aspire la va area e intube la trquea si fuese necesario. Otros dos podran asistir en la posicin, aspiracin, secado y suministro de oxgeno. Ellos podran administrar ventilacin a presin positiva o masaje cardaco bajo la supervisin del lder. Una cuarta persona podra ayudar en la administracin de los medicamentos y/o en documentar los eventos. Recuerde que un nacimiento est asociado con sangre y otros lquidos, corporales, y que la reanimacin neonatal presenta amplio riesgo para la transmisin de agentes infecciosos. Asegrese de que todo el personal observe apropiadamente las precauciones universales en concordancia con las normas del hospital y de las regulaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA).

Qu equipo debe estar disponible?

En la sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una reanimacin completa y ser totalmente operacional. Cuando se espera un recin nacido de alto riesgo, el equipo apropiado debe estar listo para su uso. En el Apndice que aparece al final de esta leccin, hay una lista completa del equipo de reanimacin neonatal.

Qu se debe hacer despus de una reanimacin?

Los recin nacidos que hayan sido sometidos a una reanimacin tienen riesgo de deteriorarse despus de la normalizacin de sus signos vitales. Al principio de esta leccin vimos que mientras ms tiempo dure el compromiso del nio, ms tardar en responder a las maniobras de reanimacin. El PRN se referir a los siguientes tres niveles de cuidado post-reanimacin: Cuidado de Rutina: Cerca del 9 0 % de los recin nacidos son bebs a trmino, vigorosos, sin factores de riesgo y cuyo lquido amnitico es claro. Ellos no necesitan ser separados de su madre despus del nacimiento con la intencin de recibir los equivalentes a los pasos iniciales de la reanimacin. La termorregulacin puede proporcionarse poniendo al beb directamente sobre el pecho de la madre, secndolo y cubrindolo con una manta seca. El calor se mantiene por el contacto directo piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la va area, se puede secar la boca y la nariz del recin nacido con un pao. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera modificada, la observacin posterior de la respiracin, actividad y coloracin, determinar la necesidad de intervencin adicional. Cuidado de Observacin: Los recin nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de intraparto, cuyo lquido amnitico o piel estn teidos de meconio, cuya respiracin o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, necesitarn una evaluacin ms minuciosa. Estos neonatos deberan inicialmente ser evaluados y tratados en una cuna de calor radiante y recibir los pasos iniciales que estn indicados. Estos recin nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y debern ser evaluados frecuentemente durante el perodo neonatal inmediato. En muchos casos, esto implicara la admisin del beb a un rea de transicin en la guardera donde hay monitores cardio respiratorio y los signos vitales pueden ser tomados constantemente. Sin embargo, se debe permitir y estimular a los padres a ver, tocar y posiblemente sostener a sus nios, dependiendo del nivel de estabilidad en que se encuentren. Cuidado Post-reanimacin: Los neonatos que requieren ventilacin con presin positiva o reanimacin neonatal ms compleja, pueden requerir de cuidados continuos y tienen riesgo alto de deteriorarse y de desarrollar las complicaciones de una transicin anormal. Estos nios generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas de evaluacin y monitoreo continuos. En estos casos puede ser necesaria la transferencia a una sala de cuidados intensivos para recin nacidos. Tambin, los padres debern tener acceso a su nio en este lugar. En la leccin 7, sern presentados detalles del cuidado post-reanimacin.

1-20

Nacimiento

Gestacn a termino? Liquido amnitico dar? iRespira o Nora? Buen tono muscular?

Cuidado de Rutina Suministrar calor Despejar la va area Secar Evaluar color

30 segundos

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

Evaluar respiracin, frecuencia cardaca y color

Respira FC>100 y rosado Ciantico Cuidado de Observacin

Apneico o FC< 100 30 segundos

' Administrar oxgeno suplementario Ciantico persistente Ventila

Rosado

Proveer ventilacin a presin positiva* FC<60 FO60

FC>100 y rosado

Cuidado Post-reanimacin

30 segundos

Proveer ventilacin a presin positiva* Dar masaje cardaco* FC<60

Administrar adrenalina*

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Repaso
(Las respuestas estn en la seccin anterior y al final de la leccin.) 10. Complete las partes del diagrama que faltan. A. Apnea o frecuencia cardaca < B. Proveer C. Frecuencia cardaca < D. Proveer ventilacin a presin positiva y

E. Frecuencia cardaca <

Nacimiento

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

Evaluar respiracin, frecuencia cardaca y color

Administrar adrenalina*

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

11. La reanimacin (debe) (no debe) postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12. Los bebs prematuros representan retos nicos durante la reanimacin porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen ms susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difcil la ventilacin C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son ms propensos a infecciones E. Todas las anteriores 13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia(s), cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. 14. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos recin nacido. 15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimacin (debe) (no debe) estar preparado y listo para ser utilizado. 16. Un recin nacido cuyo lquido amnitico estaba teido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspir la trquea al nacer. Luego comenz a respirar y mejor su actividad. Este nio debera recibir cuidado (de rutina) (de observacin) (post-reanimacin). persona(s), cuya nica responsabilidad sea la reanimacin y el manejo del

Puntos Claves
1. La mayora de los recin nacidos son vigorosos. Alrededor de solo un 1 0 % requiere algn tipo de asistencia y solo el 1% necesitar mayores medidas de reanimacin para sobrevivir (intubacin, masaje cardaco y/o medicacin). 2. La accin ms importante y efectiva en la reanimacin neonatal es la ventilacin de los pulmones del recin nacido. 3. La falta de ventilacin de los pulmones del recin nacido provocar una vasoconstriccin sostenida de las arteriolas pulmonares, evitando que la sangre arterial sistmica se oxigene. La falta prolongada de perfusin adecuada y oxigenacin a los rganos del recin nacido puede causar dao cerebral, dao a otros rganos o la muerte. 4. Cuando un feto/recin nacido carece de suficiente oxgeno, un perodo inicial con intentos de una respiracin rpida es seguido por apnea primaria y disminucin de la frecuencia cardaca que mejora con estimulacin tctil. Si la falta de oxgeno contina, sobreviene la apnea secundaria acompaada por una cada continua de la frecuencia cardaca y la presin sangunea. La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulacin; deber proveerse ventilacin asistida. 5. La iniciacin de ventilacin a presin positiva efectiva durante la apnea secundaria, generalmente da como resultado una mejora rpida en la frecuencia cardaca. 6. La mayora de las reanimaciones neonatales, pero no todas, se pueden prever identificando la presencia de factores de riesgo preparto e intraparto que estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal. 7. Todos los recin nacidos necesitan una evaluacin inicial para determinar si requieren reanimacin o no. 8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona cuya responsabilidad principal sea el recin nacido y que sea capaz de iniciar la reanimacin. Esa persona o alguien ms que est disponible de inmediato, debe tener las habilidades requeridas para realizar una reanimacin completa. Cuando se anticipa una reanimacin, deber haber personal adicional en la sala de partos antes de que el parto ocurra.

1-24

Puntos claves continuacin

9. La reanimacin deber administrarse de manera rpida. Usted tiene aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta a un paso antes de decidir si debe proseguir con el siguiente El proceso de decisin y evaluacin se basan principalmente en respiracin, frecuencia cardaca y color. 10. Los pasos de la reanimacin neonatal son los siguientes: A. Pasos iniciales Suministrar calor. Colocar la cabeza en posicin y limpiar la va area segn sea necesario.* Secar y estimular al recin nacido para que respire. Evaluar la respiracin, frecuencia cardaca y color; administrar oxgeno si es necesario. B. Proveer ventilacin a presin positiva con bolsa de reanimacin y oxgeno suplementario.* C. Dar masaje cardaco mientras se contina la ventilacin asistida.* D. Administrar adrenalina mientras contina la ventilacin asistida y el masaje cardaco.*

* Considere la posibilidad de intubar la trquea en estos puntos.

Repaso de la leccin 1
(Las respuestas estn a continuacin.) 1. Cerca del regular. 2. Cerca de % de los recin nacidos requerirn reanimacin avanzada para sobrevivir. 3. El masaje cardaco y los medicamentos se necesitan (raramente) (frecuentemente) cuando se reanima a recin nacidos. 4. Antes de nacer, los alvolos de los pulmones del beb estn (colapsados) (expandidos) y llenos de (lquido) (aire). 5. El aire que llena los alvolos del recin nacido en una transicin normal contiene % de oxgeno. 6. El oxgeno de los pulmones del nio produce (vasodilatacin) (vasoconstriccin) pulmonar, permitiendo que el oxgeno sea absorbido del alvolo y distribuido a todos los rganos. 7. Si un recin nacido no inicia una respiracin en respuesta a la estimulacin tctil, usted debe asumir que est en apnea y debe suministrarle % de los recin nacidos

requerirn algn tipo de asistencia para iniciar una respiracin

8. Si el recin nacido est deprivado de oxgeno y entra a un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardaca (aumentar) (disminuir), y su presin sangunea (aumentar)(disminuir). 9. La restauracin de una ventilacin adecuada, generalmente dar como resultado una (rpida) (gradual) (lenta) mejora en la frecuencia cardaca.

1-26

Repaso de la leccin 1

continuacin

10. Complete las partes del diagrama que faltan. A. Apneico o frecuencia cardaca < B. Proveer C. Frecuencia cardaca < D. Proveer ventilacin a presin positiva y

E. Frecuencia cardaca <

Nacimiento

^ 10.A.

Respira, FC>100 pero ciantico

Ciantico persistente

10.B.

10.C. 10.D.

10.E.

' La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Repaso de la leccin 1 continuacin

11. La reanimacin (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12. Los prematuros representan desafos nicos durante la reanimacin porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen ms susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difcil la ventilacin C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son ms propensos a infecciones E. Todas las anteriores 13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona (s) con experiencia, cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. 14. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos recin nacido. 15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimacin (debe) (no debe) estar desempacado y listo para ser utilizado. 16. Un recin nacido cuyo lquido amnitico estaba teido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspir la trquea al nacer. Luego comenz a respirar y mejor su actividad. Este nio debera recibir cuidado (de rutina) (de observacin) (post-reanimacin). persona(s), cuya nica responsabilidad sea la reanimacin y el manejo del

1-28

Leccin 1 Respuestas
1. 1 0 %

2. 1 % 3. El masaje cardaco y los medicamentos raramente se necesitan cuando se reanima a un recin nacido. 4. Antes de nacer, los alvolos estn expandidos y llenos de lquido. 5. El aire que llena los alvolos del recin nacido durante una transicin normal contiene 2 1 % de oxgeno. 6. El oxgeno permite que las arteriolas pulmonares se vasodilaten. 7. Usted debe asumir que el recin nacido est en apnea secundaria y debe suministrarle ventilacin a presin positiva. 8. La frecuencia cardaca del recin nacido disminuir y su presin sangunea disminuir. 9. La ventilacin, generalmente, dar como resultado una mejora rpida en la frecuencia cardaca. 10. A. Apnea o Frecuencia cardaca < 100 latidos por minuto. B. Proveer ventilacin a presin positiva. C. Frecuencia cardaca < 60 latidos por minuto. D. Proveer ventilacin a presin positiva y masaje cardaco. E. Frecuencia cardaca < 60 latidos por minuto. 1 1 . La reanimacin no debe postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto. 12. Los recin nacidos prematuros tienen capilares cerebrales frgiles, pulmones inmaduros, pobre control trmico y son ms propensos a infecciones. Por lo tanto, la respuesta correcta es todas las anteriores. 13. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona capacitada. 14. Al menos dos personas capacitadas deben estar presentes en un nacimiento de alto riesgo. 15. El equipo debe estar preparado si se anticipa que un nio puede estar deprimido al momento de nacer. 16. Dado que el recin nacido requiri que se le succionara el meconio de la va area, debe recibir cuidado de observacin.

Apndice
Equipos e insumospara la reanimacin neonatal
Equipo de aspiracin Pera de goma Aspirador mecnico y sondas Catteres de aspiracin, 5F 6F, 8F, 10F 12F 14F Sonda de alimentacin 8F y jeringa de 20 mi Aspirador de meconio Equipo de bolsa y mscara Dispositivo para proveer ventilacin a presin positiva capaz de proveer de 9 0 % a 1 0 0 % de oxgeno Mscaras faciales, tamaos recin nacido a trmino y prematuro (preferentemente con bordes acolchados) Fuente de oxgeno con flujmetro (flujo hasta de 10 L/min) y tubos. Equipo de intubacin Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 (prematuro) y No. 1 (a trmino) Foco y bateras de reemplazo para laringoscopio Tubos endotraqueales, 2 . 5 - , 3 . 0 - , 3 . 5 - , 4 . 0 - mm de dimetro interno (DI) Estilete (opcional) Tijeras Cinta adhesiva o sistema de fijacin para tubo endotraqueal Alcohol y algodn Detector de C 0 o capngrafo
2

Mscara larngea Medicamentos Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml) ampollas de-3 mi 10 mi Cristaloides isotnicos (solucin salina o lactato de Ringer) para expansin de volumen-100 250 mi Bicarbonato de sodio 4 . 2 % (5 mEq/lOml) ampollas de 10 mi Hidrocloruro de naloxona 0.4 mg/ml-ampollas de 1 mi, 1.0 mg/ml-ampollas de 2 mi Dextrosa 10%, 250 mi Solucin salina normal para lavado Material para cateterizacin de vasos umbilicales Guantes estriles Bistur o tijeras Solucin antisptica Cinta umbilical Catteres umbilicales 3.5F y 5F Llave de tres vas Jeringas 1, 3, 5, 10, 20 y 50 mi Agujas 25, 21 y 18 G o aparato de puncin para sistema sin aguja

1-30

Apnd icecontinuacin
Miscelneos Guantes y proteccin personal apropiada Cuna de calor radiante u otra fuente de calor Superficie de reanimacin firme y acolchada Reloj con segundero (cronmetro opcional) Campos o paos calientes Estetoscopio (neonatal, preferentemente) Cinta adhesiva de 1 | de pulgada Monitor cardaco y electrodos, oxmetro de pulso y sensor (opcional para la sala de partos) Via aera orofaringea (tamao 0, 00 y 000 o de 30, 40 y 5 0 m m de largo) Para recin nacidos muy prematuros (opcional) Fuente de aire comprimido Mezclador de oxgeno para mezclar oxgeno y aire comprimido Oxmetro de pulso y sensor Bolsa de plstico para alimentos de un galn con cierre reusable o envoltorio plstico Colchn trmico qumicamente activado Incubadora de transporte para mantener la temperatura del beb durante su traslado a la guardera.

El puntaje de Apgar
El puntaje de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente despus del nacimiento y, cuando se aplica apropiadamente, provee un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la neonatal. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de la reanimacin modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las medidas de reanimacin administradas en el momento que el puntaje es asignado, deben ser registradas. A continuacin se sugiere una tabla para completar al momento del parto:

Puntaje de Apgar

Edad de gestacin:

semanas

1-32

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de 1 minuto. Los puntajes se deben anotar en el expediente de nacimiento del neonato. La documentacin completa de los eventos que se llevaron a cabo durante la reanimacin tambin debe incluir una descripcin narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duracin.

Pasos iniciales de la reanimacin

En la leccin 2 usted aprender a
Decidir si un recin nacido requiere reanimacin. Despejar la va area y suministrar los pasos iniciales de la reanimacin. Reanimar a un recin nacido cuando hay meconio en el lquido amnitico. Dar oxgeno a flujo libre en caso que sea necesario.

Los dos casos siguientes son ejemplos de cmo se pueden utilizar los pasos iniciales de la evaluacin y la reanimacin. Al leer cada caso imagine que usted es parte del equipo de reanimacin. Los detalles de los pasos iniciales se describirn en el resto de la leccin.

Caso 7. Un parto sin complicaciones

Una mujer de 24 aos ingresa al hospital en trabajo de parto activo y embarazo a trmino. Una hora antes haba presentado ruptura de membranas con lquido amnitico claro. Presenta una dilatacin cervical progresiva y al cabo de varias horas nace una nia en presentacin ceflica por va vaginal. Se pinza y corta el cordn umbilical. Se aspiran secreciones claras de la boca y la nariz de la recin nacida. La nia comienza a llorar mientras se la seca con un pao tibio. La nia adquiere rpidamente un color rosado y un buen tono muscular por lo que se le coloca sobre el pecho de la madre para mantener el calor y completar el perodo de transicin. Nacimiento

Cuidado de rutina Liquido amnitico claro? Respira o llora? Proporcionar calor Despejar la va area Secar Evaluar color

2-2

Caso 2. Reanimacin en presencia de meconio

Una mujer multpara, con un embarazo a trmino, se presenta en trabajo de parto temprano. Poco despus de ser admitida presenta ruptura de membranas, observndose lquido con meconio espeso con aspecto de "pur de arvejas". La monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal muestra desaceleraciones tardas ocasionales. Se decide continuar con el trabajo de parto. Al completarse el nacimiento, el recin nacido se encuentra hipotnico, con esfuerzo respiratorio mnimo y cianosis central. Se lo coloca bajo una cuna de calor radiante, mientras se aspira meconio de la orofaringe con una sonda de aspiracin de calibre grueso. Se intuba la trquea y se aplica succin al tubo endotraqueal a medida que se retira de la trquea, pero no se obtiene meconio. El recin nacido contina con esfuerzo respiratorio dbil. Se seca al recin nacido con un pao tibio y se le estimula para que respire con golpes ligeros en las plantas de los pies. Al mismo tiempo, se le recoloca la cabeza para despejar la va area. El recin nacido, inmediatamente comienza a respirar mejor y cuando se mide la frecuencia cardaca, resulta ser mayor de 120 lpm. Debido a que el beb sigue ciantico, se le administra oxgeno sumplementario al 1 0 0 % manteniendo una mscara de oxgeno cerca de su cara. A los 10 minutos de haber nacido, presenta una respiracin regular y se retira gradualmente el oxgeno suplementario. Ahora, tiene una frecuencia cardaca de 150 lpm, y permanece con un color rosado sin oxgeno suplementario. Minutos despus, se coloca sobre el pecho de su madre para continuar el perodo de transicin. Se siguen observando y monitorizando con frecuencia los signos vitales y la actividad del neonato ante un posible deterioro.
Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y color Respira FC>100 y rosado # Cuidado de Observacin

Nacimiento I /
Liquido amniotico claro? Respira o llora? Cuidado de rutina Suministrar calor Despejar la va area Secar Evaluar color

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

Ciantico Administrar oxgeno suplementario

Rosado

* Intubacin endotraqueal puede ser indicada en este punto para despejar el meconio de la trquea.

2-3

Cmo se determina si un recin nacido requiere reanimacin?

! Gestacin a trmino?

I
I
i

Liquido ammitico claro?

( Respira o llora? \ Buen t o n o muscular?

Es un recin nacido a trmino? A pesar de que ms del 9 0 % de los recin nacidos completarn la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna asistencia, una vasta mayora de estos bebs sern nacidos a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimacin. Por ejemplo, los recin nacidos prematuros son ms propensos a tener poco desarrollo pulmonar, fuerza muscular insuficiente para llevar a cabo la respiracin inicial y menor capacidad de mantener la temperatura corporal despus del nacimiento. Por lo tanto, los recin nacidos prematuros debern ser evaluados y se les proporcionarn los pasos iniciales de reanimacin, separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb prematuro nacido casi a trmino y sus signos vitales son estables, podr regresar al pecho de su madre algunos minutos despus de completada la transicin. Los detalles sobre el manejo de un prematuro inestable sern desarrollados en la Leccin 8. Es el lquido amnitico claro? Esta es una pregunta muy importante. El lquido aminitico debe ser claro, no debe presentar restos de meconio. Los neonatos que estn bajo estrs dentro del tero, suelen pasar meconio y teir el lquido amnitico. Si hay presencia de meconio y el beb no est vigoroso, ser necesario intubar la trquea para limpiarla de meconio antes de que el recin nacido respire. Si el lquido amnitico es claro, o el recin nacido se encuentra vigoroso a pesar del lquido amnitico teido con meconio, no ser necesario aspirar la trquea. No deben pasar ms que unos pocos segundos mientras se toma una decisin. El recin nacido, respira o llora? La respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una respiracin adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un nio que jadea. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresin neurolgica y respiratoria severa.

I
2-4

EI jadeo generalmente indica un problema significativo y require la misma intervencin que ^ la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).

Tiene un buen tono muscular? El recin nacido a trmino y sano debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.

Cules son los pasos iniciales y como se realizan?

Si el recin nacido es a trmino y vigoroso, se le pueden suministrar los pasos iniciales en la forma modificada,.descritos en la Leccin 1 (pgina 1-20 bajo "Cuidado de rutina"). Una vez que usted decide que se requiere de reanimacin, todos los pasos iniciales deben iniciarse en un lapso de pocos segundos. Aunque se denominan "iniciales" y se enumeran en orden particular, se deben aplicar tambin durante todo el proceso de reanimacin. Proporcionar calor
Pasos iniciales Proporcionar calor Colocar la cabeza: despejar la va area (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

Se debe colocar al recin nacido en una cuna de calor radiante donde el equipo de reanimacin tendr fcil acceso al recin nacido y el calor radiante ayudar a reducir la prdida de calor. (Figura 2.1) No se deber cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto para su visualizacin completa y para permitir que le llegue el calor radiante. Colocar la cabeza del recin nacido con ligera extensin del cuello Se debe colocar al recin nacido sobre su espalda o de costado, con el cuello ligeramente extendido, en la posicin de "olfateo". Esta maniobra alinear la faringe posterior con la laringe y la trquea y facilitar la entrada de aire. Esta alineacin en la posicin de boca arriba es la mejor posicin para la ventilacin asistida con bolsa y mscara y/o insertar un tubo endotraqueal. La meta es mover la nariz del recin nacido tan adelante como sea posible, hasta que se logre la posicin de "olfateo". Se debe tener cuidado de no hiperextender o flexionar el cuello, lo cual puede restringir la entrada de aire. (Figura 2.2)
Figura 2 . 1 . Cuna de color radiante para la reanimacin del recin nacido.

Incorrecto

Incorrecto

Figura 2.2. Posiciones incorrectas y

correcta de la cabeza para

(hiperextensin)

(flexin)

reanimacin.

2-5

A.

Para ayudar a mantener la posicin adecuada, se puede colocar un pao enrollado por debajo de los hombros (Figura 2.3). El pao enrollado es particularmente til si el nio tiene un occipucio (parte posterior de la cabeza) grande como resultado de moldeamiento, edema o prematurez. Despejar la va area (si es necesario) Despus del nacimiento, el mtodo apropiado para despejar la va area depender de: 1. La presencia de meconio 2. La actividad del recin nacido. Estudie el diagrama de flujo para comprender cmo se aspiran los recin nacidos que presentan meconio.
Presencia de meconio?

Figura 2 . 3 . Pao enrollado opcional

para mantener la cabeza en la posicin adecuada.

Beb vigoroso?*

Aspirar boca y trquea

Continuar con el resto de los Pasos Iniciales: Aspirar secreciones de boca y nariz Secar, estimular y recolocar

* Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardaca mayor de 100 Ipm. La tcnica para determinar la frecuencia cardaca se describe ms tarde en esta leccin.

Qu debe hacer si hay presencia de meconio y el recin nacido no est vigoroso?

Si el recin nacido naci con lquido amnitico teido con meconio, respiracin inadecuada, el tono muscular disminuido y la frecuencia cardaca menor de 100 lpm, est indicada la aspiracin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las probabilidades de que el nio desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio (un problema respiratorio muy grave): Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis. (Figura 2.4) Introducir el tubo endotraqueal en la trquea.

2-6

Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal (se requerir de un equipo de aspiracin especial), (Figura 2.4). Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. Repetir la maniobra las veces que sean necesarias hasta que no se obtenga meconio, o solo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardaca del nio indique que se debe proceder con la reanimacin sin ms demora.
Figura 2.4. Visualizacin de la glotis y aspiracin de meconio de la trquea utilizando un laringoscopio y un tubo endotraqueal (vea la Leccin 5 para obtener ms detalles)

Los detalles para realizar la intubacin endotraqueal y la aspiracin se describen en la Leccin 5. Las personas que inicien la reanimacin pero que no estarn encargadas de intubar a recin nacidos, deben tener la capacidad de ayudar durante la intubacin endotraqueal. Esto tambin se describe en la Leccin 5. Nota: Algunas recomendaciones previas han sugerido que la aspiracin endotraqueal debe realizarse segn la consistencia del meconio "espeso" versus "fluido". Aunque es razonable especular que el meconio espeso puede ser ms daino que el fluido, no hay, hasta el momento, estudios clnicos que determinen pautas de aspiracin segn la consistencia del meconio. Asimismo, se han propuesto otras tcnicas para prevenir la aspiracin de meconio, como la compresin torxica, la oclusin externa de la va area, o introducir un dedo en la boca del nio. Ninguna de estas tcnicas ha sido sujeta a una investigacin rigurosa y podran ser perjudiciales para el recin nacido, por lo que no son recomendadas.

Qu debe hacer si hay meconio y el recin nacido est vigoroso?

Si el recin nacido naci con lquido amnitico teido de meconio, tiene esfuerzo respiratorio y tono muscular normales y frecuencia cardaca mayor de 100 lpm, simplemente use una pera de goma o sonda de aspiracin gruesa para aspirar secreciones de meconio de la boca y nariz. Esta maniobra se describe en la siguiente seccin.

2-7

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin precedente y al final de la leccin.) 1. Un recin nacido a trmino que no tiene meconio en el lquido amnitico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimacin. 2. Un recin nacido con meconio en el lquido amnitico que no est vigoroso, (necesitar) (no necesitar) la colocacin de un laringoscopio y la aspiracin con un tubo endotraqueal. Un recin nacido con meconio en el lquido aminitico que est vigoroso, (necesitar) (no necesitar) la colocacin de un laringoscopio y la aspiracin con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qu recin nacidos requieren aspiracin endotraqueal, con qu tres caractersticas define el concepto "vigoroso"? (1) (2) (3) 4. Cuando se utiliza una sonda de aspiracin para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamao adecuado es de F F. 5. Qu ilustracin demuestra la posicin correcta de la cabeza del recin nacido antes de la aspiracin?

6. Un recin nacido est cubierto con meconio, su respiracin es buena, tiene tono muscular normal, una frecuencia cardaca de 120 lpm y est rosado. La accin correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su trquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracin gruesa.

2-8

Cmo se despeja la va area si no hay lquido amnitico con meconio?

Para remover las secreciones de la va area, se pueden limpiar la boca y la nariz con un pao o aspirarlas con una pera de goma o sonda de aspiracin. Si el recin nacido presenta secreciones abundantes que salen de la boca, grele la cabeza hacia un lado. Esto permitir que se acumulen las secreciones en la mejilla, de donde se pueden remover ms fcilmente. Utilice una perilla o una sonda de aspiracin conectada a un aspirador mecnico para remover el lquido que est obstruyendo la va area. Cuando utilice un aspirador mecnico de pared o de bomba, la presin de aspiracin debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mm Hg de presin negativa. La boca se aspira antes que la nariz para garantizar que el recin nacido no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar "boca antes que nariz" piense que la " B " est antes de la "N" en el abecedario. (Figura 2.5). Si el contenido que hay en la boca y la nariz no se retira antes de que el recin nacido respire, dicho contenido puede aspirarse a la trquea y al pulmn. Cuando esto ocurre las consecuencias a nivel respiratorio pueden ser serias.

Primero la b o c a . . .

Precaucin: Al aspirar, especialmente si utiliza una sonda de aspiracin, debe tener cuidado de que la aspiracin no sea demasiado profunda o vigorosa. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede generar una respuesta vagal y causar bradicardia severa o apnea. La aspiracin suave y breve con una pera de goma es habitualmente suficiente para retirar las secreciones.

luego la nariz Figura 2.5. Aspiracin de boca y nariz;"B"antes de"N"

Si se presenta bradicardia durante la aspiracin, detngase y reevale la frecuencia cardaca. La aspiracin, junto con el despejar la va area para permitir una entrada adecuada de aire a los pulmones, tambin estimulan. En algunos casos, esta es toda la estimulacin necesaria para que se inicien las respiraciones en el recin nacido.

2-9

Una vez que se despeja la va area, qu se debe hacer para prevenir la prdida de calor y estimular la respiracin?
Secar, estimular la respiracin y recolocar Con frecuencia, el colocar al recin nacido en la posicin correcta y aspirarle las secreciones, provee estimulacin suficiente para que se inicie la respiracin. El secado tambin estimula. Secar el cuerpo y la cabeza ayuda tambin a prevenir la prdida de calor. Si estn presentes dos personas, la segunda puede secar al nio mientras que la primera lo coloca en la posicin adecuada y le despeja la va area. Como parte de la preparacin para la reanimacin, usted debe tener listos varios paos o toallas precalentadas. Inicialmente se coloca al neonato en uno de estos paos, con el que se le seca la mayor parte del lquido. Despus se debe retirar este pao y utilizar nuevos paos precalentados para continuar secando y estimulando al recin nacido. Mientras seca al neonato y posteriormente, asegrese de mantener la cabeza en la posicin de "olfateo" para mantener la va area permeable (Figura 2.6).

Figura 2.6. Secar al recin nacido, quitarle el pao hmedo para prevenir la prdida de calor y recolocar la cabeza para garantizar una va area permeable.

Qu otras formas de estimulacin ayudan al recin nacido a respirar?

Tanto el secado como la aspiracin estimulan al recin nacido. Estos pasos son suficientes para inducir respiraciones en muchos recin nacidos. Si el recin nacido no respira adecuadamente, se le puede proveer una estimulacin tctil breve para estimular la respiracin. Es importante entender las maniobras correctas de estimulacin tctil. La estimulacin puede ser til no solo para animar al recin nacido a empezar a respirar durante los pasos iniciales de reanimacin, sino tambin a que contine respirando luego de la ventilacin con bolsa y mscara. Algunas de las maniobras seguras y aceptables para proveer estimulacin tctil adicional incluyen: Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recin nacido (Figura 2.7) Una estimulacin demasiado vigorosa no ayuda y puede causar una lesin seria. No sacuda al recin nacido.

Figura 2.7. Maniobras aceptables para estimular la respiracin de un recin nacido

Recuerde: si un recin nacido presenta apnea primaria, casi cualquier tipo de estimulacin iniciar la respiracin. Si el neonato presenta apnea secundaria, es intil prolongar la estimulacin. Por lo tanto, ser suficiente darle una o dos palmadas o golpecitos en las plantas de los pies, o frotarle una o dos veces la espalda. Si el nio permanece en apnea, se debe iniciar de inmediato la ventilacin a presin positiva como se describe en la Leccin 3.

Continuar la estimulacin tctil en un recin nacido que no est respirando es una prdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, provea ventilacin 9 a presin positiva.

2-11

Qu maniobras de estimulacin pueden ser peligrosas?

Algunas maniobras que se utilizaban antes para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea, pueden lesionarlo y no deben utilizarse.

M a n i o b r a s Peligrosas Palmadas en la espalda o nalgadas C o m p r i m i r la caja torcica Forzar los muslos contra el a b d o m e n Dilatar el esfnter anal Compresas o baos de agua fra o caliente Sacudir al recin nacido

Posibles consecuencias Equimosis Fracturas, n e u m o t o r a x , d i f i c u l t a d respiratoria, m u e r t e Ruptura de bazo o h g a d o Desgarre del esfnter anal Hipotemia, hipertermia, quemaduras Dao cerebral

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin precedente y al final de la leccin.)

7. Durante la aspiracin de la nariz y boca del recin nacido, la regla es aspirar primero la y luego la

8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular a un recin nacido. Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda Comprimir la caja torcica 9. Si un recin nacido presenta apnea secundaria, la estimulacin por s sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiracin. 10. Despus de suministrarle unos pocos segundos de estimulacin a un recin nacido, ste an no respira. La siguiente accin deber ser administrar Estimulacin adicional Ventilacin con presin positiva

Pasos iniciales de la reanimacin

Ahora que le proporcion calor al neonato, lo coloc, le despej la va area, lo sec, lo estimul y le recoloc la cabeza, qu debe hacer?
Evaluar al recin nacido Su siguiente paso ser evaluar al recin nacido para determinar si se requieren ms maniobras de reanimacin. Los signos vitales que usted evala son los siguientes: Respiraciones Debe haber una expansin torcica adecuada y la frecuencia y la profundidad de las respiraciones debern aumentar despus de unos cuantos segundos de estimulacin tctil.
Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y color

Recuerde que las respiraciones jadeantes requieren de la misma intervencin que la apnea.

Figura 2.8. Determine la frecuencia cardaca palpando el cordn umbilical auscultando con un estetoscopio

Frecuencia cardaca La frecuencia cardaca deber ser mayor de 100 lpm. La manera ms rpida y fcil de determinar la frecuencia cardaca es palpar el pulso en la base del cordn umbilical donde se une con el abdomen del neonato (Figura 2.8). Sin embargo, en ocasiones los vasos umbilicales se encontrarn en vasoconstriccin y no se podr palpar el pulso. En ese caso, se deber auscultar el latido cardaco sobre el lado izquierdo del trax con un estetoscopio. Si puede palpar el pulso o escuchar el latido cardaco, marque cada latido dando un golpecito con el dedo sobre la cuna para que las dems personas sepan cul es la frecuencia cardaca. Al contar el nmero de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, usted tendr una estimacin rpida de los latidos por minuto. Color Los labios y el tronco del nio deben verse rosados. Una vez que se ha establecido una frecuencia cardaca y una ventilacin adecuadas, no deber haber cianosis central, lo cual indicara hipoxemia.

2-14

Qu se debe hacer si las respiraciones y la frecuencia cardaca son anormales?

La accin ms importante y eficaz para reanimar a un recin nacido comprometido es asistir la ventilacin.

Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y color |, Respira, FC> 100 pero ciantico Apneico o FC<100 30 segundos ' Administrar oxgeno suplementario J Ciantico persistente Proveer ventilacin a presin positiva*

* La intubacin endotraqueal puede ser necesaria si la ventilacin a presin positiva con mscara no tiene xito.

Sea cual sea el signo vital anormal, casi todos los recin nacidos comprometidos respondern al establecerse o mejorar la ventilacin. Toma unos pocos segundos minimizar la prdida de calor, despejar la va area y tratar de estimular la respiracin espontnea. Si el recin nacido permanece apneico, la accin siguiente debe ser la ventilacin. Esto se logra al administrar presin positiva a travs de la bolsa y mscara o el reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccin 3. Recuerde: todo el proceso de reanimacin hasta este punto no debe exceder los 30 segundos (o quizs un poco ms si hubo que aspirar la trquea por la presencia de meconio)

Administrar oxgeno a flujo libre o insistir en la estimulacin tctil de un recin nacido que no est respirando o cuya frecuencia cardaca es menor de 9 1 0 0 Ipm, ayuda poco o nada y solo retrasa el tratamiento apropiado.

Qu debe hacer si el recin nacido est respirando pero presenta cianosis central?
Vea las fotografas a color de cianosis central y acrocianosis en la pgina A en el centro del libro.

El cambio del color de la piel en los recin nacidos, de azulado a rosado, es el indicador ms rpido y visible de una respiracin y circulacin adecuadas. La mejor manera de determinar el color del recin nacido es mirando la parte central de su cuerpo. El poco oxgeno en la sangre, lo que causa la cianosis, se refleja en el tinte azulado de los labios, la lengua y en el centro del tronco. Los recin nacidos saludables a veces presentan cianosis central, pero luego de unos pocos segundos despus del nacimiento, su color es rosado. Incluso los bebs con una pigmentacin fuerte aparecern rosados cuando tienen una oxigenacin adecuada despus del nacimiento. La acrocianosis, lo que es un tinte azulado en las manos y los pies, puede durar ms tiempo. La acrocianosis sin cianosis central no indica, generalmente, que el nivel de oxgeno en el recin nacido es bajo y por lo tanto, no es necesario tratarlo con oxgeno. Solo la cianosis central necesita intervencin. Vaya a la pgina A para ver las fotos en color de la cianosis central y comprelas con las de la acrocianosis (Figuras A-2 y A-4). Si el beb est respirando pero su apariencia es azulada, se indicar la administracin de oxgeno suplementario. El oxgeno suplementario tambin ser necesario cuando la respiracin est siendo asistida con bolsa y mscara o reanimador con pieza en T, como se describe en la Leccin 3.*
*Nota: Hay alguna evidencia que prueba que la reanimacin con aire ( 2 1 % de oxgeno) es tan efectiva c o m o la reanimacin con 1 0 0 % de oxgeno. Hasta que haya ms evidencia, este programa continuar recomendando la administracin de oxgeno suplementario cuando un recin nacido que necesite reanimacin est ciantico, o cuando se requiera ventilacin a presin positiva para restablecer la frecuencia cardaca normal. Esta controversia se comentar ms adelante, en las Lecciones 3 y 8.

Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y color

Respira, Cuidado de Observacin FC>100 y rosado

Ciantico Apneico o FC<100 30 segundos

Rosado

Administrar oxgeno suplementario

2-16

 Administrar oxgeno suplementario No se necesita del oxgeno suplementario de manera rutinaria al comienzo de la reanimacin. De todas formas, cuando un recin nacido est ciantico durante la reanimacin, la cianosis puede ser aliviada ms rpidamente con la administracin de una mayor concentracin de oxgeno. Su fuente de oxgeno, ya sea de la pared o porttil, enva oxgeno al 100% a travs del tubo. A medida que el oxgeno fluye por el tubo o por la mscara, se mezcla con aire ambiental que contiene oxgeno al 2 1 % . La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del recin nacido se determina por la cantidad de oxgeno al 1 0 0 % que sale del tubo o mscara (por lo menos a 5 L/min) y por la cantidad de aire ambiental que debe pasar para llegar al nio. Cuanto ms cerca de la cara del recin nacido est la mscara, ms alta ser la concentracin de oxgeno respirado por el neonato (Figura 2.9). Oxgeno a flujo libre se refiere a la administracin de oxgeno sobre la nariz del recin nacido para que respire aire enriquecido con oxgeno. Esto se puede lograr por un tiempo breve con alguno de los siguientes mtodos: Mscara de oxgeno Bolsa inflada por flujo y mscara Reanimador con pieza en T Tubuladora de oxgeno
Figura 2.9. Mscara de oxgeno sostenida sobre la cara del beb para dar una concentracin de oxgeno cercana al 100%.

Una concentracin mayor de oxgeno se obtiene de modo ms confiable mediante una mscara de oxgeno o con una bolsa inflada por flujo y una mscara de reanimacin o por un reanimador con pieza en T, lo cual se ensea en la Leccin 3. Cualquiera que sea el mtodo que use, la mscara debe sostenerse cerca de la cara para mantener la concentracin de oxgeno lo ms alta posible, pero no tan apretada como para permitir un aumento de la presin (Figuras 2 . 9 - 2 . 1 0 ) .

EI oxgeno a flujo libre no se puede administrar de modo confiable con una mscara unida a una bolsa aufo-inflable. (Vea la Leccin 3)

Figura 2.10. Cmo utilizar una bolsa inflada por flujo para administrar oxgeno a flujo libre. Sostenga la mscara cerca de la cara pero no tan apretada que genere presin a la bolsa.

Si no hay una mscara disponible de inmediato, trate de que el oxgeno se mantenga concentrado alrededor de la va area del recin nacido mediante un embudo o formando una copa con la mano alrededor de la cara del neonato y de la tubuladora de oxgeno (Figura 2.11.).

Figura 2 . 1 1 . Oxgeno administrado a travs de una tubuladora sostenida con la mano en forma de copa sobre la cara del beb.

2-17

Si el recin nacido sigue requiriendo oxgeno suplementario, cmo debo administrrselo?

Despus de la reanimacin, cuando las respiraciones y la frecuencia cardaca se han estabilizado y usted ha determinado que el recin nacido requiere continuar con oxgeno suplementario, la oximetra de pulso y la medicin de gases sanguneos servirn de gua para determinar la concentracin apropiada de oxgeno a administrar. Los bebs prematuros son particularmente vulnerables a ser daados por el exceso de oxgeno. En la Leccin 8 aprender que en la reanimacin de los bebs significativamente prematuros, el uso de oxgeno mezclado y la oximetra son recomendados para ajustar la concentracin de oxgeno en el recin nacido. El oxgeno que proviene de una fuente comprimida en la pared o de un tanque, es muy fro y seco. Para prevenir la prdida de calor y la irritacin de la mucosa de la va respiratoria, el oxgeno que se administra por perodos largos a un recin nacido, debe calentarse y humidificarse. Sin embargo, durante la reanimacin, se puede administrar oxgeno seco y sin calentar durante los pocos minutos que se requieren para estabilizar al recin nacido. Evite proporcionar oxgeno seco y sin calentar con flujos altos (mayores de 10 L/min.) porque esto puede incrementar la prdida de calor por conveccin. Un flujo de 5 L/min. es suficiente, habitualmente, para la administracin de oxgeno a flujo libre durante la reanimacin.

Cmo saber cundo suspender la administracin de oxgeno?

Una vez que el recin nacido ya no presenta cianosis central, el oxgeno suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato permanezca rosado al respirar aire ambiental o retirar el oxgeno segn lo indique en la oximetra de pulso. Los recin nacidos que se tornan cianticos a medida que se retira el oxgeno suplementario, deben continuar recibiendo oxgeno hasta eliminar el tinte azulado de los labios, lengua y de la parte central de su tronco. Se debe realizar la oximetra y determinacin de los gases sanguneos arteriales para ajustar los valores de oxgeno a niveles adecuados, tan pronto como sea posible. Si la cianosis persiste a pesar de la administracin de oxgeno a flujo libre, el recin nacido puede presentar una enfermedad pulmonar importante, por lo que puede indicarse una prueba de ventilacin con presin positiva (vea la Leccin 3 ) . Si la ventilacin es adecuada y el recin nacido permanece ciantico, deber considerarse el diagnstico de cardiopata congnita ciangena o hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (vea la Leccin 7 ) .
2-18

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin precedente y al final de la leccin.)

11. Un recin nacido est respirando y est ciantico. Los pasos inicales que usted deber seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recin nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el pao hmedo. Aspirarle la boca y nariz. Dar oxgeno a flujo libre. Secar y estimular. 12. Qu ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxgeno a flujo libre a un recin nacido ciantico pero que respira adecuadamente?

Puntos claves
1. Si hay presencia de meconio y el recin nacido no est vigoroso, aspire la trquea antes de continuar con otro pasos. Si el recin nacido est vigoroso, aspire solo la boca y la nariz y contine con la reanimacin segn se requiera. 2. "Vigoroso" se define como un recin nacido con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una frecuencia cardaca mayor de 100 lpm. 3. Abra la va area colocando al recin nacido en la posicin de "olfateo". 4. Las formas apropiadas de suministrar la estimulacin tctil son: Dar palmadas o "golpecitos" en las plantas de los pies. Frotar suavemente la espalda. 5. El prolongar la estimulacin tctil en un recin nacido apneico es una prdida de tiempo valioso. Cuando la apnea persiste se debe iniciar inmediatamente la ventilacin a presin positiva. 6. El oxgeno a flujo libre est indicado para la cianosis central. Los mtodos aceptables para la administracin de oxgeno a flujo libre son: Mscara de oxgeno sostenida firmemente sobre la cara del neonato. Mscara de una bolsa inflada por flujo o reanimador con pieza en T, que se sostiene cerca de la nariz y la boca del recin nacido. Tubuladora de oxgeno que se sostiene formando una copa con la mano sobre la boca y nariz del nio. 7. El oxgeno a flujo libre no se puede administrar con una mscara conectada a una bolsa auto-inflable. 8. Las decisiones y acciones tomadas durante la reanimacin del recin nacido se basan en la: Respiracin Frecuencia cardaca Color

9. Para determinar la frecuencia cardaca del recin nacido, cuente el nmero de latidos en 6 segundos y luego multiplquelos por 10. Por ejemplo, si usted cuenta 8 latidos en 6 segundos, la frecuencia cardaca del recin nacido ser de 80 latidos por minuto.

2-20

Repaso de la leccin 2
(Las respuestas aparecen al final de la leccin.)

1. Un recin nacido a trmino, que no tiene meconio en el lquido amniotico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimacin. 2. Un recin nacido con meconio en el lquido amniotico que no est vigoroso, (necesitar) (no necesitar) la colocacin de un laringoscopio y la aspiracin con un tubo endotraqueal. Un recin nacido con meconio en el lquido amniotico que est vigoroso, (necesitar) (no necesitar) de la colocacin de un laringoscopio y la aspiracin con un tubo endotraqueal. 3. Al decidir qu recin nacidos requieren aspiracin endotraqueal, con qu tres caractersticas define el concepto "vigoroso"? (1) (2) (3) 4. Cuando se utiliza una sonda de aspiracin para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamao adecuado es de F F. 5. Qu ilustracin demuestra la posicin correcta de la cabeza del ' recin nacido antes de la aspiracin? .

6. Un recin nacido est cubierto con meconio, su respiracin es buena, tiene tono muscular normal, tiene una frecuencia cardaca de 120 lpm y est rosado. La accin correcta es: Colocar un laringoscopio y aspirar su trquea con un tubo endotraqueal. Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracin gruesa.

Repaso de la leccin

2.continuacin

7. Durante la aspiracin de la nariz y boca del recin nacido, la regla es aspirar primero la y luego la

8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular a un recin nacido. Palmada en la espalda Palmada en la planta del pie Frotar la espalda Comprimir la caja torcica 9. Si un recin nacido presenta apnea secundaria, la estimulacin por s sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiracin. 10. Despus de suministrarle unos pocos segundos de estimulacin a un recin nacido, an no respira. La siguiente accin deber ser administrar Estimulacin adicional Ventilacin con presin positiva 11. Un recin nacido est respirando y est ciantico. Los pasos inicales que usted deber seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.) Colocar al recin nacido en una cuna de calor radiante. Retirar el pao hmedo. Aspirarle la boca y nariz. Dar oxgeno a flujo libre. Secar y estimular.

2-22

Repaso de la leccin

2.continuacin

12. Qu ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxgeno a flujo libre a un recin nacido ciantico pero que respira adecuadamente?

13. Si necesita administrar oxgeno durante ms de unos pocos minutos, el oxgeno debe y

14. Ya le proporcion la estimulacin a un recin nacido y le succion la boca. Han pasado 30 segundos desde el nacimiento y an est plido y apneico. Su frecuencia cardaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente accin ser: Continuar la estimulacin y administrar oxgeno a flujo libre. Proveer ventilacin a presin positiva. 15. Al contar los latidos cardacos de un recin nacido durante 6 segundos, cuenta 6 latidos. Deber registrar una frecuencia cardaca de .

Respuestas
1. No require de reanimacin. 2. Un recin nacido con meconio que no est vigoroso necesitar la colocacin de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal. Un recin nacido con meconio que es vigoroso no necesitar la colocacin de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal. 3. "Vigoroso" se define como (1) buen esfuerzo respiratorio, (2) buen tono muscular y (3) frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto. 4. Se debe utilizar una sonda de aspiracin de 12F 14F para aspirar meconio. 5. La posicin correcta de la cabeza es A.

6. Como el beb est activo no necesita que se le aspire la trquea, pero usted deber aspirar la boca y la nariz con una pera o una sonda de aspiracin gruesa. 7. Primero succione la boca y luego la nariz. 8. Estimule al recin nacido dndole palmadas en la planta del pie y/o frotndole la espalda. 9. La estimulacin por s sola no es suficiente para iniciar la respiracin en un recin nacido que tiene apnea secundaria. 10. Si no est respirando despus de la estimulacin, administrar ventilacin con presin positiva. 11. Todas las accciones son las indicadas. 12. Todas las ilustraciones son correctas. 13. El oxgeno debe calentarse y humidificarse. 14. El recin nacido debe recibir ventilacin a presin positiva. 15. Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, registre la frecuencia cardaca como de 60 latidos por minuto (6 x 10 = 6 0 ) .

2-24

Leccin 2

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 2Pasos iniciales de la reanimacin
Instructor: Instruya al estudiante para que describa el procedimiento a medida que lo demuestra. Evale la ejecucin en cada paso y marque una ( / ) en la casilla cuando la accin se complete de modo correcto. Si uno de los pasos se realiza incorrectamente, encierre la casilla para comentar ms tarde ese paso. Usted deber proporcionar informacin sobre la condicin del recin nacido en diferentes puntos del procedimiento. Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucin prctica, usted deber realizar todos los pasos y tomar las decisiones apropiadas durante todo el procedimiento. Deber describir el procedimiento conforme lo demuestra.

Equipo e insumos Maniqu neonatal de reanimacin Cuna de calor radiante o mesa para simular una cuna Guantes (o simulado) Pera de goma o sonda de aspiracin Estetoscopio Pao enrollado Paos o toallas para secar al recin nacido Bolsa auto-inflable (o bolsa inflada por flujo con manmetro y fuente de oxgeno) Reanimado con pieza en T Flujmetro (o simulado) Mscaras tamao pretrmino y a trmino Mtodo para administrar oxgeno a flujo libre (mscara de oxgeno, tubo para oxgeno, bolsa inflada por flujo con mscara, o reanimador con pieza en T) Laringoscopio y hoja Sonda de aspiracin Tubo endotraqueal Aspirador de meconio Reloj con segundero 30 segundos

Nacimiento
I ^Gestacin a termino? Liquido amniotico dar? ^ Respira o Mora? ^Buen tono muscular?

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

' Evaluar respiraciones,frecuencia cardiaca y color

30 segundos

Proveer ventilacin a presin positiva*

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

2-25

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 2Pasos iniciales de la reanimacin
Nombre Instructor Fecha

Las preguntas aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en letra "negrita". El instructor deber hacer una marca ( / ) en el casillero si el estudiante contesta en forma correcta. "Acaba de nacer un nio. Demuestre cmo evaluara y atendera a este recin nacido. Puede hacerme preguntas referentes a la condicin del recin nacido mientras realiza el procedimiento."

| El e s t u d i a n t e p r e g u n t a si hay presencia de m e c o n i o en la p i e l .

| Evala si el recin nacido est v i g o r o s o Tiene b u e n e s f u e r z o respiratorio? Tiene b u e n t o n o muscular? La frecuencia cardaca es > 1 0 0 Ipm?

" N o " (a cualquier p r e g u n t a )

"S" (a t o d a s las p r e g u n t a s ) | | C o m p l e t a la v a l o r a c i n . El recin nacido, est l l o r a n d o o respirando? tiene b u e n t o n o muscular? es a t r m i n o ?

| Indica q u e r e q u i e r e aspiracin directa de la t r q u e a .

"No" (a c u a l q u i e r p r e g u n t a ) (a t o d a s las p r e g u n t a s )

| Indica q u e el n e o n a t o r e q u i e r e de los pasos iniciales.

| indica q u e el n e o n a t o p u e d e recibir el c u i d a d o de rutina. M a n t e n e r l o caliente Despejar la va a r e a Secarlo Evaluar color

2-26

Pasos iniciales

| | | | | | Coloca al recin nacido en una cuna de calor radiante precalentada (a menos de q u e hubiera sido colocado all para la aspiracin traqueal) | Coloca la cabeza del recin nacido con el cuello l i g e r a m e n t e e x t e n d i d o | Aspira la boca, luego la nariz | Seca el lquido amnitico de la cabeza y d e l cuerpo y estimula la respiracin | Retira el p a o h m e d o que est en contacto con el n e o n a t o | Recoloca al recin nacido con el cuello l i g e r a m e n t e e x t e n d i d o | Administra o x g e n o segn se requiera

| Evala las respiraciones, la frecuencia cardaca y el color

"Est respirando" "Frecuencia cardaca > de 1 0 0 I p m " "Rosado o acrocianosis"

"Est respirando" "Frecuencia cardaca > de 1 0 0 I p m " "Cianosis central"

"Apneico o j a d e a n d o " o "Frecuencia cardaca < 1 0 0 I p m "

Evala el color

"Rosado"

"Ciantico"

| Retira g r a d u a l m e n t e el oxgeno, m a n t e n i e n d o al recin nacido rosado | | Indica la necesidad de proveer ventilacin a presin positiva con oxgeno s u p l e m e n t a r i o

| Contina observando si la frecuencia cardaca, la respiracin y el color son normales

Completa la Evaluacin inicial, los Pasos iniciales y la Evaluacin en a p r o x i m a d a m e n t e 3 0 segundos

2-27

Uso de instrumentos de reanimacin para suministrar ventilacin a presin positiva

En la leccin 3 usted aprender
Cundo suministrar ventilacin a presin positiva Las similitudes y diferencias entre las bolsas infladas por flujo, bolsas auto-inflables, y el reanimador con pieza en T El funcionamiento de cada dispositivo para suministrar ventilacin a presin positiva La colocacin correcta de las mscaras sobre la cara del recin nacido Cmo probar y detectar problemas en los dispositivos usados para suministrar ventilacin a presin positiva Cmo evaluar el xito de la ventilacin a presin positiva

El siguiente caso es un ejemplo de cmo suministrar ventilacin a presin positiva durante la reanimacin. Mientras lee el caso, imagine que forma parte de un equipo de reanimacin. Los detalles de este paso se describirn en lo que resta de la leccin.

Caso 3. Reanimacin con bolsa, mscara y oxgeno

Una mujer de 20 aos con hipertensin inducida por el embarazo est en trabajo de parto a las 37 semanas de gestacin. Se observan varias desaceleraciones tardas en la monitorizacin cardaca fetal, pero el trabajo de parto avanza rpidamente y al poco tiempo nace un nio. El nio se encuentra en apnea y flcido, por lo que es llevado a la cuna de calor radiante, donde el equipo de reanimacin le coloca la cabeza en posicin para abrirle la va area, mientras tanto se le limpian las secreciones de la boca y la nariz con una pera de goma. Se seca con paos tibios, se retira el pao hmedo, se recoloca la cabeza y se hacen intentos para estimularle la respiracin percutindole las plantas de los pies. Despus de estas actividades de estimulacin no se observa respiracin espontnea y presenta cianosis central. Se le proporciona ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara, usando oxgeno suplementario. Una segunda persona viene para ayudar y monitorear la frecuencia cardaca y los sonidos respiratorios. La frecuencia cardaca inicial era de 70 latidos por minuto (lpm). Se va incrementando a medida que la ventilacin a presin positiva contine. Despus de 30 segundos de ventilacin a presin positiva, el nio sigue apneico, aunque la frecuencia cardaca registrada es de 120 lpm. Luego de otros 30 segundos, comienza a respirar espontneamente. Se retira la ventilacin a presin positiva tan pronto se normaliza la respiracin espontnea, y gradualmente se reduce el oxgeno suplementario mientras se resuelve la cianosis. Varios minutos despus del nacimiento, el nio respira regularmente, tiene una frecuencia cardaca de 150 lpm y permanece rosado sin necesidad de oxgeno suplementario. Es mostrado a su madre a quien se le recomienda que lo toque mientras se le explican los siguientes pasos. Tras unos minutos ms de observacin, el beb se traslada a la sala de neonatologa para que le sean realizados los cuidados posteriores a la reanimacin, y donde se pueden monitorizar de cerca los signos vitales y la actividad del beb para detectar un posible deterioro.

3-2

Nacimiento

/
f 30 segundos

'

Gestacin a trmino? Lquido amniotico claro? Respira o llora? Buen tono muscular?

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) > Secar, estimular, recolocar

Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y color Respira, FC>100 pero ciantico Apneico o FC<100 30 segundos < Administrar oxgeno suplementario Ciantico persistente Ventilacin efectiva FC>100 y rosado

Proveer ventilacin a presin positiva*

Cuidado post-reanimacin

La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

3-3

Qu temas se estudiarn en esta leccin?

En esta leccin usted aprender a preparar y utilizar una bolsa y mscara o un reanimador con pieza en T para suministrar ventilacin a presin positiva. En la Leccin 2, aprendi a definir en pocos segundos cundo se requiere alguna forma de reanimacin y cmo realizar los pasos iniciales de la reanimacin. La reanimacin se inicia de la siguiente manera: se reduce al mximo la prdida de calor, se posiciona, se despeja la va area, se estimula al recin nacido para que respire al secarlo y al recolocar la cabeza; se evala la respiracin, la frecuencia cardaca y la coloracin. Si el recin nacido respira pero presenta cianosis central, deber administrarle oxgeno suplementario a flujo libre. Si el recin nacido todava no respira o est jadeando, la frecuencia cardaca es menor de 100 lpm, y/o la coloracin sigue siendo ciantica a pesar del oxgeno suplementario, el siguiente paso es proveer ventilacin a presin positiva. Nacimiento La ventilacin de los pulmones es el paso ms importante y ms efectivo en la reanimacin cardiopulmonar de un recin nacido comprometido.

30 segundos

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

Evaluar respiracin, frecuencia cardaca y color

| Respira, FC>100 pero ciantico Apneico o FC<100 30 segundos Ciantico persistente Proveer ventilacin a presin positiva* ' Administrar oxgeno suplementario

La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

3-4

Qu tipos de instrumentos de reanimacin existen para ventilar a los recin nacidos?

Hay 3 tipos de instrumentos para ventilar recin nacidos y funcionan de diferente manera. 1. La bolsa auto-inflable, se llena espontneamente despus de que es comprimida, propulsando gas (oxgeno o aire o una mezcla de los dos) hacia la bolsa. 2. La bolsa inflada por flujo, (tambin llamada bolsa de anestesia) se llena slo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido. 3. El reanimador con pieza en T, tambin funciona solo cuando recibe el gas comprimido de una fuente. El gas ser dirigido al medio ambiente o al recin nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma de T que tiene el tubo. Averige qu tipo de instrumentos de reanimacin se usan en su hospital. Aunque en la sala de partos se use el reanimador con pieza en T, debera aprender los detalles de cualquiera de los dos tipos de bolsa que se usan comnmente en otras reas del hospital. Una bolsa autoinflable deber estar disponible como alternativa en caso de que una fuente de oxgeno comprimido falle o el reanimador con pieza en forma de T funcione incorrectamente. Encontrar detalles sobre estos 3 instrumentos en el apndice de esta leccin. Lea las secciones del apndice que sean aplicables a los instrumentos usados en su hospital. La bolsa auto-inflable, como su nombre lo indica, se infla automticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.1). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete. El pico de presin inspiratoria (PIP) es controlado de acuerdo a cuan fuerte se apriete la bolsa. La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) puede ser administrada solo si se aade una vlvula adicional a la bolsa auto-inflable. La presin positiva continua en la va area (CPAP) no puede ser administrada de manera segura con una bolsa auto-inflable mientras un paciente respira espontneamente (el PEEP y el CPAP sern revisados con mayor detalle en la Leccin 8.)

Oxgeno

Figura 3 . 1 . La bolsa auto-inflable permanece inflada sin un flujo de gas y sin que la mscara est colocada hermticamente sobre la cara. Se muestra una fuente de oxgeno conectada dado que se recomienda el uso de oxgeno suplementario cuando se requiere presin positiva.

3-5

La bolsa inflada por flujo, se colapsa como un globo desinflado cuando no se usa (Figura 3.2). Se infla solo cuando el gas es forzado hacia la bolsa y la apertura de sta se cierra hermticamente, como cuando la mscara se coloca firmemente sobre la cara del recin nacido. El PIP es controlado por la cantidad de flujo de gas que recibe, el ajuste de la vlvula del control de flujo y cuan fuerte se comprima la bolsa. La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) (o CPAP) es controlada por una vlvula ajustable de control de flujo.

Figura 3.2. La bolsa inflada por flujo se infla slo con una fuente de gas c o m p r i m i d o y con la mscara colocada hermticamente sobre la cara; de lo contrario, la bolsa permanece desinflada.

El reanimador con pieza en forma de T, (Figura 3.3) es controlado por flujo y limitado por presin. Al igual que la bolsa inflada por flujo, este dispositivo requiere de una fuente de gas comprimido. La presin inspiratoria positiva y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) (o CPAP), si se desea, pueden operarse manualmente con controles ajustables. Se provee presin de inspiracin intermitente cuando el operador cierra y abre la abertura del dipositivo de manera alternada.
Ajuste de PEEP

Bolsa

auto-inflable

Figura 3.3. Dispositivo de control de flujo y presin limitada (reanimador con pieza en T). Las presiones se fijan con anterioridad ajustando los controles del dispositivo y la entrega se produce cerrando o abriendo la abertura detrs de la mscara.

Figura 3.4 Bolsa auto-inflable Ventajas Siempre se puede volver a inflar despus de ser comprimida, incluso si no hay una fuente de gas comprimido. La vlvula de liberacin de presin hace menos probable la sobreinflacin. Desventajas Se infla incluso sin que haya una colocacin hermtica de la mscara sobre la cara del paciente. Requiere un reservorio anexo para proveer una alta concentracin de oxgeno. No puede ser usada para proporcionar oxgeno a flujo libre de manera confiable a travs de la mscara. No puede ser usada para proporcionar presin positiva constante en la va area (CPAP) y slo puede proporcionar presin positiva al final de la espiracin (PEEP) cuando se le aade una vlvula de PEEP.

Cules son las ventajas y desventajas de cada instrumento para la ventilacin asistida?
La bolsa auto-inflable, (Figura 3.4) se encuentra ms comnmente en la sala de partos del hospital y en el carro de reanimacin que la bolsa inflada por flujo. A menudo, se considera ms fcil su uso porque se expande despus de ser comprimida; esto pasa an cuando no est conectada a una fuente de gas comprimido y an cuando la mscara no se halla sobre la cara del recin nacido. La desventaja es que es menos probable saber si usted ha logrado un buen cierre hermtico entre la mscara y la cara del recin nacido, siendo esto necesario para que la presin de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo a los pulmones del beb.

3-7

Cuando una bolsa auto-inflable no est siendo bien comprimida, la cantidad de gas o flujo de oxgeno que sale hacia el paciente depende de la resistencia relativa y de las prdidas en las vlvulas dentro de la bolsa. Aunque la bolsa auto-inflable est conectada a una fuente de oxgeno al 1 0 0 % , la mayor parte del oxgeno sale hacia el reservorio de la bolsa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente, a menos que la bolsa se comprima. Por lo tanto, la bolsa auto-inflable no puede ser usada para proporcionar 1 0 0 % de oxgeno a flujo libre a travs de la mscara de manera confiable. Adems, como se describi en la Leccin 2, la bolsa auto-inflable debe tener aadido un reservorio de oxgeno para proporcionar una alta concentracin de ste, an cuando se est comprimiendo la bolsa. Algunos neonatlogos recomiendan la administracin de CPAP a un recin nacido que respira espontneamente, y PEEP a un beb que recibe ventilacin a presin positiva, especialmente si es prematuro (vea Leccin 8 ) . No se puede administrar presin positiva continua de la va area de manera efectiva con una bolsa auto-inflable, y solo podr proporcionar PEEP si se usa una vlvula especial. Como una medida de seguridad, la mayora de las bolsas auto-inflables poseen una vlvula (vlvula de liberacin de presin) que limita el PIP proporcionado. Si una bolsa auto-inflable no tiene una vlvula de liberacin de presin, se necesitar de un manmetro para controlar la presin inspiratoria. La bolsa inflada por flujo, (Figura 3.5) requiere de una fuente de gas comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye hasta el dispositivo, continuar el camino con menor resistencia o lo har a travs de la salida al paciente, o hacia dentro de la bolsa. Para lograr que la bolsa se infle, debe evitar que el gas escape, sosteniendo la mscara hermticamente sobre la cara del recin nacido. Por lo tanto, cuando se reanima a un recin nacido, la bolsa no se inflar hasta que haya flujo de gas y la mscara est cerrada hermticamente sobre la boca y la nariz del beb. La ausencia parcial o total de inflacin de la bolsa inflada por flujo indica que no est cerrada de manera hermtica. Adems, la concentracin de oxgeno que sale de una bolsa inflada por flujo es la misma que entra. El flujo que infla la bolsa se puede usar para proporcionar oxgeno a flujo libre de manera confiable a una concentracin del 2 1 % al 100%.

Figura 3.5. Bolsa inflada por flujo Ventajas Suministra entre 21 % y 100% de oxgeno, dependiendo de la fuente Es fcil determinar si est colocada hermticamente sobre la cara del paciente Se puede utilizar para dar oxgeno a flujo libre de 21 % a 100% Desventajas Requiere de un cierre hermtico entre la mscara y el paciente para permanecer inflada Requiere una fuente de gas para inflarse Generalmente no tiene una vlvula de seguridad

3-8

La desventaja principal de utilizar una bolsa inflada por flujo es que requiere de ms prctica para usarla efectivamente. Tambin, debido a que requiere de una fuente de gas para inflarse, es posible que no haya acceso rpido a la misma cuando no se anticipa la necesidad de una reanimacin. Debido a que la mayora de las bolsas infladas por flujo no tienen vlvula de seguridad, es importante observar los cambios en la frecuencia cardaca, el color y el grado de elevacin del trax para evitar que los pulmones se sobredistiendan. El control de la presin con un manmetro, ayudar a mantener la consistencia en cada respiracin asistida. El reanimador con pieza en T, (Figura 3.6) tiene muchas similitudes con la bolsa inflada por flujo, con la seguridad adicional que limita la presin en la va area. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el reanimador con pieza en T requiere del flujo de gas de una fuente de gas comprimido y posee una vlvula de control de flujo para regular la cantidad de CPAP o PEEP deseada. El reanimador con pieza en T tambin requiere de una mscara hermticamente sellada sobre la cara para proporcionar oxgeno a flujo libre entre 2 1 % y 1 0 0 % de manera confiable. El dispositivo tambin requiere de alguna preparacin para armarlo, abrir el flujo de gas y ajustar los lmites de presin apropiada para las necesidades que se esperan del recin nacido. El reanimador con pieza en T se diferencia de la bolsa inflada por flujo en que la presin inspiratoria positiva es regulada por un ajuste mecnico en lugar de la cantidad de compresin sobre la bolsa. El reanimador con pieza en T provee presin ms consistente y el operador no est expuesto a la fatiga por comprimir la bolsa. El flujo de gas se dirigir hacia el beb o al medio ambiente cuando alternadamente abra y cierre la tapa del PEEP con su dedo. Usted aprender a evaluar al recin nacido a travs de los signos ms importantes de una ventilacin a presin positiva efectiva: rpido aumento en la frecuencia cardaca, una mejora en el color y el tono muscular, la presencia de sonidos respiratorios que se pueden escuchar con el estetoscopio y la presencia notoria de movimientos adecuados del trax. Si usted observa estos signos importantes, la ventilacin a presin positiva puede ser provista de manera efectiva con cualquiera de los dispositivos de presin positiva descritos en esta leccin.
Figura 3.6. Reanimador con pieza enT Ventajas Presin consistente Control confiable de presin inspiratoria pico y presin positiva al final de espiracin Entrega confiable de 100% de oxgeno El operador no se fatiga por el trabajo con la bolsa Desventajas Requiere de suplemento de gas No se puede "sentir" la distensibilidad del p u l m n Requiere de presin antes de ser usada El cambio de la presin de inflacin durante la reanimacin es ms difcil

Signos de una ventilacin a presin positiva efectiva Incremento rpido de la frecuencia cardaca Mejoramiento en el color y tono muscular Sonidos respiratorios audibles Movimientos del trax

3-9

Cules son las caractersticas ms importantes de los dispositivos empleados para ventilar a los recin nacidos?
El equipo deber ser diseado especficamente para recin nacidos. Se debe tener en consideracin lo siguiente:
Mscaras de t a m a o a p r o p i a d o

En cada nacimiento debe haber una variedad de tamaos de mscaras apropiadas para recin nacidos, porque puede que sea difcil determinar la medida justa antes del nacimiento. La mscara debe cubrir la barbilla, la boca, la nariz, pero no los ojos, y ser lo suficientemente pequea para poder cerrarla hermticamente sobre la cara.
Capacidad de entregar una concentracin variable de oxgeno hasta el 1 0 0 %

Este programa recomienda que los recin nacidos que requieran de ventilacin a presin positiva al nacer, deben ventilarse inicialmente con una gran concentracin de oxgeno. Esto se puede lograr aadiendo una fuente de oxgeno al 1 0 0 % a una bolsa auto-infiable con un reservorio de oxgeno, una bolsa inflada por flujo, o un reanimador con pieza en T. Las altas concentraciones de oxgeno no pueden lograrse con una bolsa auto-inflable sin un reservorio. A los bebs prematuros o a aquellos que requieran de ventilacin asistida durante unos cuantos minutos, se les debera reducir la concentracin de oxgeno a medida que se pongan rosados o cuando la saturacin de oxgeno se normalice. Esto requerir de la habilidad de mezclar oxgeno y aire, lo cual implica una fuente para ambos, aire comprimido y oxgeno, y el uso de un mezclador de oxgeno para entregar una concentracin variable de ste a la bolsa de reanimacin o al reanimador con pieza en T. El uso del oxgeno ser comentado ms adelante en esta leccin, y la mezcla de oxgeno y aire se describirn en la Leccin 8.
Capacidad para controlar la presin inspiratoria pico, la presin positiva al final de la espiracin y el t i e m p o inspiratorio.

El paso ms importante en la reanimacin de los recin nacidos es establecer una ventilacin adecuada. La cantidad de presin positiva necesaria variar de acuerdo al estado de los pulmones del neonato y proporcionar presin positiva excesiva podr daar los pulmones. La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) (o CPAP) puede ayudar en la ventilacin de los recin nacidos con pulmones inmaduros, como se comentar en la Leccin 8. Las bolsas autoinflables no pueden entregar PEEP sin que se les aada una vlvula especial. La presencia de un manmetro puede ser til para monitorizar la cantidad de presin pico y presin positiva al final de la espiracin que son proporcionadas.

3-10

La duracin del tiempo inspiratorio es un factor que contribuye a la insuflacin de los pulmones. El incremento del tiempo inspiratorio se logra comprimiendo la bolsa por un perodo ms largo o manteniendo su dedo sobre la tapa del PEEP o el reanimador con pieza en T. El tiempo ptimo de insuflacin a realizar durante la reanimacin de un recin nacido no ha sido determinado.
Bolsas de t a m a o apropiado

Las bolsas empleadas para recin nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 mi. Los recin nacidos a trmino requieren slo de 15 a 25 mi con cada ventilacin (5 a 8 mL/Kg). Las bolsas mayores de 750 mi, diseadas para nios ms grandes y adultos, hacen difcil suministrar volmenes tan pequeos. Las bolsas muy pequeas no permiten tiempos largos de insuflacin.
Medidas de seguridad

Para minimizar las complicaciones provocadas por presiones altas de ventilacin, los instrumentos de reanimacin deberan contar con ciertas medidas de seguridad para prevenir o evitar la utilizacin de presiones altas no deseadas. Estas medidas sern diferentes para cada tipo de instrumento.

Vlvula de liberacin de presin (vlvula de seguridad)

Qu dispositivos de seguridad evitan que la presin que se genera en los instrumentos de reanimacin sea demasiado alta?
Usted conectar el dispositivo de reanimacin ya sea a una mscara, colocada firmemente sobre la cara del paciente, o a un tubo endotraqueal, que estar en la trquea del paciente. En cualquier caso, si usted ventila con alta presin y/o frecuencia, los pulmones se pueden sobreinflar, causando ruptura alveolar y por consiguiente, una prdida de aire, tal es el caso de un neumotorax. Las bolsas auto-inflables, debern tener una vlvula de liberacin de presin (comnmente llamada vlvula de seguridad)(Figura 3.7), la que generalmente est fijada en 30 a 40 cm H 0 por el fabricante. Si se genera una presin inspiratoria mayor de 30 a 40 cm H 0 , la vlvula se abre limitando la presin que es transmitida al recin nacido. Puede haber una gran variacin en el punto en el cual la vlvula de presin se abre. La marca y el tiempo de uso de la bolsa, como tambin el mtodo que se ha usado para limpiarla, afectan la presin de apertura de la vlvula.
2 2

Figura 3.7. Bolsa auto-inflable con vlvula de liberacin de presin (vlvula de seguridad)

Manmetro de presin

En algunas bolsas auto-inflables, la vlvula de liberacin a presin puede ser temporalmente ocluida u obviada para permitir la administracin de presiones ms altas. Generalmente, esto no es necesario, pero puede ser realizado para ventilar los pulmones no

Figura 3.8. Bolsa inflada por flujp con la vlvula de control de flujo y manmetro

3-11

aireados del recin nacido, especialmente con las primeras respiraciones, cuando las presiones usuales no son efectivas. Se debe tener cuidado para no usar una presin excesiva durante las primeras ventilaciones mientras la vlvula de liberacin de presin es obviada. Muchas bolsas auto-inflables vienen equipadas con un manmetro que le permitir monitorizar el pico de presin inspiratoria a medida que se comprime la bolsa. Las bolsas infladas por flujo, tienen una vlvula de control de flujo (Figura 3.8) que puede ser ajustada para la entrega de presin positiva al final de la espiracin deseada. Si la vlvula de control de flujo se ajusta de forma incorrecta, es posible que inadvertidamente los pulmones del beb se sobreinsuflen. El manmetro se usa para evitar presiones excesivas.

Tabla 3 - 1 . Controles de lmites respiratorios durante una ventilacin a presin positiva con instrumentos de reanimacin
Caractersticas Mscaras d e t a m a o apropiado Concentracin de oxgeno: Concentracin variable Bolsa a u t o - i n f l a b l e Disponible Bolsa inflada por flujo Disponible
!

R e a n i m a d o r con pieza en T Disponible

| Solo con reservorio j Solo con mezclador ms reservorio A p r o x i m a d a m e n t e se administra 0 a l 4 0 % sin aadir el reservorio

S Solo con mezclador

Si Solo con mezclador

Pico de presin inspiratoria (PIP)

Cantidad de c o m p r e s i n j m e d i d a por un manmetro

Cantidad de c o m p r e s i n m e d i d a con el manmetro

Pico de presin inspiratoria (PIP) d e t e r m i n a d a por un , ajuste mecnico

Presin positiva la final de la espiracin (PEEP)

Sin control d i r e c t o (a menos que se agregue una vlvula de PEEP opciona Duracin de la compresin

Ajuste de la vlvula de c o n t r o l de flujo

, Control de presin positiva al final de la espiracin

T i e m p o inspiratorio

Duracin de la compresin

La duracin d e p e n d e de la o b s t r u c c i n en la tapa de PEEP No es aplicable

Bolsas de t a m a o apropiado Dispositivos de seguridad

Disponible

Disponible

Vlvula de liberacin de presin Manmetro opcional

Manmetro

Vlvula de liberacin de mxima presin Manmetro

Cada una de estas caractersticas sern descritas en el apndice, bajo de la descripcin detallada de cada uno de los dispositivos.

3-12

(
9

Asegrese de conectar la fuente de suministro de oxgeno al sitio correcto de conexin como lo indica el fabricante de la bolsa. La conexin incorrecta de la tubuladora de suministro de oxgeno al sitio de entrada del manmetro dar como resultado la entrega inadvertida de presiones altas insufladas al paciente.

Reanimador con pieza en T, tienen dos controles para ajustar la presin inspiratoria. El control de la presin inspiratoria establece la cantidad de presin deseada durante una respiracin normal asistida. El control de la liberacin de presin mxima es una medida de seguridad que previene que la presin exceda el valor pre-establecido (generalmente 40 cm H 0 , pero ajustable). El exceso de presin tambin puede ser evitado observando el manmetro del circuito (Figura 3.9).
2

3-13

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.)

1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 2. Un recin nacido est apneico y ciantico. Usted despeja la va area y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo ms) (iniciar la ventilacin a presin positiva). 3. El paso ms efectivo y ms importante en la reanimacin neonatal es (estimulacin) (ventilarlos pulmones). 4. Rotule cada bolsa con el nombre "bolsa inflada por flujo", "bolsa auto-inflable", "reanimador con pieza en T".

5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) mscaras de diversos tamaos. 6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un para suministrar oxgeno de un 9 0 % al 100%. 7. Los reanimadores con piezan en T (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8. Las bolsas de ventilacin neonatal son (mucho ms pequeas) (del mismo tamao) que las bolsas para adultos. 9. Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-inflable: Bolsa inflada por flujo: Reanimador con pieza en T:

Qu concentracin de oxgeno deber darse cuando se suministra ventilacin a presin positiva durante la reanimacin?
Este programa recomienda que se emplee 1 0 0 % de oxgeno suplementario cuando se suministra ventilacin positiva durante la reanimacin de un recin nacido a trmino. Por lo tanto, si usted utiliza una bolsa auto-inflable, conctela a la fuente de oxgeno y use un reservorio de oxgeno. Si emplea una bolsa inflada por flujo o un renimador con pieza en T, conctelos a una fuente de oxgeno. Varios estudios recientes sugieren que la reanimacin con el 2 1 % de oxgeno (aire ambiental) es tan exitosa como la reanimacin con el 1 0 0 % de oxgeno. Hay, adems, alguna evidencia que dice que la exposicin prolongada al 1 0 0 % de oxgeno durante y despus de un cuadro de asfixia perinatal, puede ser perjudicial. De cualquier forma, como la asfixia involucra la disminucin de oxgeno a los tejidos del cuerpo y el flujo sanguneo pulmonar mejora con oxgeno, existe una posibilidad terica de que al usar oxgeno suplementario durante la reanimacin d como resultado una pronta restauracin del oxgeno tisular y, tal vez, un dao permanente menor en los tejidos y un mejoramiento en el flujo de sangre a los pulmones. La evidencia actualizada disponible en este momento es insuficiente para resolver esta controversia. Algunos clnicos elegirn empezar la reanimacin usando menos de 1 0 0 % de oxgeno, incluidos los que comenzarn sin oxgeno suplementario (por ejemplo, el aire ambiental). La evidencia sugiere que estas prcticas son razonables en la mayora de las circunstancias. De cualquier modo, si uno elige empezar la reanimacin con aire ambiental, se recomienda el uso de oxgeno suplementario hasta 1 0 0 % si no hay una mejora apreciable pasados 90 segundos del nacimiento. Existe un acuerdo claro que asegura que la ventilacin efectiva debera ser prioritaria. Por lo tanto, en situaciones donde el oxgeno suplementario no est disponible rpidamente, se debera administrar presin positiva con aire ambiental. El caso de circunstancias especiales en las que se use menos de 1 0 0 % de oxgeno para la reanimacin de prematuros ser tratado en la Leccin 8. La Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA) reconocen el desarrollo de evidencias en esta rea y respaldan el uso de menores concentraciones de oxgeno suplementario, como se describi anteriormente. De cualquier forma, hasta que no haya evidencia futura disponible que pruebe lo contrario, este programa contina recomendando el uso de oxgeno suplementario de la manera descrita en este libro.

Se puede dar oxgeno a flujo libre mediante un instrumento de reanimacin?

El oxgeno aflujo libre no puede proporcionarse adecuadamente con sistema de bolsa auto-inflable y mscara (Figura 3.10). un

Figura 3.10. El oxgeno a flujo libre no puede ser proporcionado adecuadamente por una bolsa autoinflable; la bolsa debe comprimirse para que haya un suministro confiable de oxgeno de 90% a 100%.

El flujo de oxgeno que entra en la bolsa auto-inflable normalmente se desva a la entrada de aire a la que est conectado el reservorio de oxgeno y luego se evaca, ya sea por el extremo del reservorio de oxgeno o a travs de la vlvula que est conectada al reservorio. La cantidad de oxgeno enviada al paciente depender de la resistencia relativa de las diversas vlvulas y por lo tanto, es posible que no alcance al paciente, a menos que la bolsa se comprima. Si su hospital est equipado con bolsas auto-inflables, es posible que usted necesite disponer de un sistema separado para proporcionar oxgeno a flujo libre, como se describe en la Leccin 2. Una bolsa inflada por flujo o un reanimador con pieza en T pueden emplearse para proporcionar oxgeno a flujo libre (Figura 3.11).

Figura 3 . 1 1 . El oxgeno a flujo libre proporcionado por una bolsa inflada por flujo (a la izquierda) y un reanimador con pieza en T (a la derecha). Note que la mscara no est colocada hermticamente sobre la cara.

La mscara debe colocarse sin sellar sobre la cara permitiendo que el gas escape por los bordes. Si la mscara se sostiene hermticamente sobre la cara, se generar presin en la bolsa o en el reanimador con pieza en T que ser transmitida a los pulmones del recin nacido en la forma de CPAP o PEEP (vea Leccin 8). La bolsa no debe estar inflada cuando se provee oxgeno a flujo libre. Una bolsa inflada indica que la mscara est colocada hermticamente contra la cara y proporciona presin positiva.

Qu caractersticas de las mscaras faciales las hacen ms efectivas para ventilar a los recin nacidos?
Las mscaras vienen en una gran variedad de formas, tamaos y materiales. La eleccin de una mscara para un recin nacido

determinado depende de lo bien que se acomode y ajuste a la cara del beb. La mscara correcta alcanzar un ajuste hermtico entre la mscara y la cara del recin nacido. Las mscaras de reanimacin tienen bordes acolchados o no acolchados. El borde de una mscara acolchada (Figura 3.12) est hecho de un material suave, flexible, como espuma de goma o un anillo inflado con aire. Una mscara con borde acolchado tiene varias ventajas sobre una sin borde acolchado. El borde se adapta ms fcilmente a la cara del recin nacido, haciendo ms fcil el ajuste hermtico. Requiere menos presin sobre la cara del recin nacido para obtener un ajuste hermtico. Hay menos posibilidad de daar los ojos del recin nacido, si la mscara est colocada incorrectamente.

Figura 3.12. Mscaras faciales con bordes acolchados

Algunas mscaras se elaboran sin un borde suave. Dichas mscaras tienen generalmente un borde muy rgido. Una mscara con borde no acolchado puede ocasionar algn problema. Es ms difcil obtener un ajuste hermtico porque no se adapta fcilmente a la forma de la cara del recin nacido. Puede daar los ojos si la mscara se coloca inadecuadamente. Puede lastimar la cara del recin nacido si la mscara se aplica con demasiada firmeza.
Figura 3.13. Mscara de forma redondeada (izquierda) y anatmica (derecha)

Las mscaras tambin vienen en dos formas: redondeadas y anatmicas (Figura 3.13). Las de forma anatmica estn diseadas para adaptarse al contorno de la cara. Estn hechas para ser colocadas en la cara con la parte ms puntiaguda sobre la nariz. Las mscaras tambin vienen en varios tamaos. Hay que tener a mano mscaras adaptables para recin nacidos prematuros pequeos como tambin para recin nacidos a trmino. Para que una mscara sea del tamao correcto, el borde debe cubrir la punta de la barbilla, la boca y la nariz pero no los ojos (Figura 3.14). Demasiado grandepuede causar dao en los ojos y no se ajustar bien Demasiado pequeano cubrir la boca ni la nariz y puede ocluir la nariz.
Incorrecto
Muy grande: cubre los ojos y sobrepasa el mentn

Correcto
Cubre la boca, la nariz y el mentn, pero no los ojos

Incorrecto
Muy pequea: no cubre bien la nariz ni la boca

Asegrese de tener varias medidas de mscaras disponibles. La ventilacin efectiva de un prematuro con una mscara de un neonato nacido a trmino es imposible.

Figura 3.14. Tamao correcto e incorrecto de las mscaras

3-17

Cmo debe preparar los dispositivos para una reanimacin anticipada?

Ensamblar el equipo

El dispositivo de ventilacin a presin positiva debe estar ensamblado y conectado a una fuente de oxgeno para suministrar una concentracin de 90 a 100% en caso de ser necesario. Si utiliza una bolsa autoinflable, cercirese de que tenga un reservorio de oxgeno anexo. Anticipe el tamao del nio al nacer y est seguro de tener las mscaras de tamao adecuado. Revise cuidadosamente las mscaras para descartar una ruptura o defecto en el borde. Con cada uno de los instrumentos de reanimacin, el uso de un mezclador de oxgeno-aire facilitar el ajuste del oxgeno entregado despus de la reanimacin inicial, aunque un mezclador no es esencial para el xito de la reanimacin de un recin nacido.
Probar el equipo

Una vez que el equipo ha sido seleccionado y ensamblado, revise el dispositivo y la mscara para cerciorarse de que funcionan adecuadamente. El xito en la ventilacin con mscara depende adems de que el equipo funcione bien y no solo de su actualizacin o de un operador capacitado. No deben utilizarse las bolsas que tengan rupturas u orificios, vlvulas que estn atoradas o tengan una prdida, dispositivos que no funcionen correctamente, o mscaras defectuosas. El equipo debe ser revisado antes de cada nacimiento. El operador debe revisarlo otra vez justo antes de usarlo. Hay diferentes cosas para revisar en cada uno de los dispositivos, como se describe en los respectivos apndices.

Familiarcese muy bien con el (los) tipo(s) de dispositivo(s) de reanimacin que utiliza. Conozca exactamente cmo revisarlo(s) rpidamente y determine 9 si funciona(n) o no adecuadamente.

3-18

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.) 10. El oxgeno a flujo libre slo se puede proporcionar adecuadamente a travs de una mscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (reanimador con pieza en T ) . 11. Cuando se da oxgeno a flujo libre con bolsa inflada por flujo y mscara, es necesario colocar la mscara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recin nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mscara. 12. ;Cul de las mscaras es la correcta?

13. Antes de una reanimacin anticipada, la bolsa de ventilacin debe conectarse a un

Qu necesita revisar antes de comenzar la ventilacin a presin positiva?

Seleccione el t a m a o de mscaras a p r o p i a d o

Recuerde que la mscara debe cubrir la boca, la nariz y la punta de la barbilla, pero no los ojos (Figura 3.15)
Asegrese de q u e la va area est d e s p e j a d a .

Podra ser conveniente aspirar una vez ms la boca y la nariz para asegurarse de que no haya obstruccin a las respiraciones asistidas que va a proporcionar.
Coloque la cabeza del recin nacido

Como se describi en la Leccin 2, el cuello del recin nacido debe estar ligeramente extendido (pero no hiper extendido) en "posicin de olfateo" para mantener abierta la va area. Una manera de lograr esto es colocar un rollo pequeo debajo de los hombros (Figura 3.16). Si la posicin del recin nacido ha cambiado, reposicinela antes de continuar.

3-19

Coloqese usted al lado de la cuna.

Para poder utilizar de manera adecuada un instrumento de reanimacin, deber ubicarse al lado o a la cabecera del neonato (Figura 3.17). Ambas posiciones dejan visibles el trax y el abdomen del recin nacido, para que pueda observarlo durante el masaje cardaco y para el acceso vascular va cordn umbilical, en caso que estos procedimientos sean necesarios. Si usted es diestro, probablemente se sienta ms cmodo controlando el dispositivo de reanimacin con su mano derecha y la mscara con su mano izquierda. Si es zurdo, probablemente quiera controlar el dispositivo de reanimacin con su mano izquierda y sostener la mscara con su mano derecha. La mscara puede ser rotada para obtener una orientacin adecuada.

Cmo se coloca la mscara sobre la cara?

La mscara debe ser colocada sobre la cara de tal modo que cubra la nariz y la boca, y que la punta de la barbilla descanse dentro del borde de la mscara. Tal vez encuentre til comenzar por cubrir la barbilla con la mscara y despus la nariz (Figura 3.18). La mscara, generalmente, se sostiene sobre la cara con los dedos pulgar, ndice y/o medio, rodeando la mayor parte del borde, mientras el anular y el quinto dedo elevan la barbilla hacia adelante para mantener permeable la va area. Las mscaras con forma anatmica deben colocarse con la parte puntiaguda sobre la nariz. Una vez que la mscara est colocada, puede formarse un cierre hermtico aplicando una presin leve hacia abajo sobre el borde de la mscara y/o comprimiendo suavemente la mandbula hacia ella (Figura 3.19). Se debe tener cuidado al sostener la mscara. Tenga en cuenta estas precauciones: No presione demasiado la mscara sobre la cara. Demasiada presin puede lesionar la cara del neonato. Sea cuidadoso y no deje descansar sus dedos o mano sobre los ojos del recin nacido.

Figura 3.18. Posicin correcta de la mscara sobre la cara

Figura 3.19. La presin suave sobre la mscara ayudar a crear un sellado. La presin ejercida de atrs hacia adelante sobre el borde posterior de la mandbula (no se muestra), tambin puede ayudar

3-21

Por qu es tan importante establecer un sellado entre la mscara y la cara?

Un sellado hermtico entre la orilla de la mscara y la cara es esencial para lograr la presin positiva necesaria para insuflar los pulmones con cualquiera de los instrumentos de reanimacin. Aunque una bolsa auto-inflable se mantiene inflada a pesar de un sellado inadecuado, usted no podr generar una presin para insuflar los pulmones cuando comprima la bolsa. Una bolsa inflada por flujo, no se inflar sin un buen sellado mscaracara y por lo tanto, usted no podr comprimir la bolsa para crear la presin deseada. Un reanimador con pieza en T no podr suministrar presin positiva a menos que exista un buen sellado mscara-cara. Recuerde: Es necesario un sellado firme para que se infle una bolsa inflada por flujo. Es necesario un sellado firme para que cada uno de los instrumentos de reanimacin generen presin positiva para insuflar los pulmones.

Cmo sabe cunta presin de insuflacin se debe suministrar?

I
9

La mejora en la frecuencia cardaca, color y tono muscular son los mejores indicadores de que la mscara est sellada y los pulmones estn siendo insuflados adecuadamente.

El incremento rpido de la frecuencia cardaca seguido por una mejora en el color y en el tono muscular del recin nacido son los mejores indicadores de que la presin de insuflacin es la adecuada. Si estos signos no mejoraran, usted deber ver si hay movimiento en el trax con cada ventilacin a presin positiva y tener un asistente con un estetoscopio auscultando el rea lateral del trax de ambos lados para evaluar los sonidos respiratorios. Los movimientos abdominales, debido a la entrada de aire al estmago, pueden ser confundidos con ventilacin efectiva. Los pulmones de un feto estn llenos de lquido, pero los pulmones de un recin nacido deben llenarse con aire. Para establecer un volumen gaseoso en los pulmones (capacidad residual funcional), las primeras respiraciones a menudo requieren de una presin ms alta que las respiraciones subsiguientes. Es muy probable que un recin nacido que no est respirando espontneamente requiera de un incremento de presin.

3-22

Los volmenes altos y la presin alta en la va area pueden causar dao en el pulmn, por lo que se recomienda comprimir la bolsa de reanimacin lo suficiente como para mejorar la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular. Ocasionalmente, es necesario incrementar la cantidad de presin positiva a 30 cm H 0 o ms, si no ocurre una mejora en estos parmetros. Se recomienda controlar la presin en la va area con un manmetro para evitar volmenes altos en el pulmn, evaluar la capacidad de los pulmones y si fuese necesario, guiar la seleccin de los parmetros de la ventilacin subsiguientes.
2

Tamao de la respiracin de un infante (volumen de inspiracin y expiracin) = 5 a 8 mL/kg

Si el recin nacido parece tener una respiracin muy profunda, los pulmones estn siendo sobreinsuflados. Usted est utilizando demasiada presin y existe riesgo de producir un neumotorax. Recuerde que el volumen de una respiracin de un recin nacido normal es mucho ms pequeo que la cantidad de gas que hay en la bolsa de reanimacin: una dcima de una bolsa auto-infiable de 240 mL, una treintava parte de una bolsa inflada por flujo de 750 mL (Figura 3.20).

Figura 3.20. Tamaos relativos de una respiracin normal y una bolsa de reanimacin c o m n

Qu frecuencia de ventilacin debe suministrar durante una ventilacin a presin positiva?

Durante las etapas iniciales de la reanimacin neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo. Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, trate de decirse a s mismo mientras ventila al recin nacido:
Ventilo
(comprime)

Ventilo
(comprime)

Si usted comprime la bolsa u obstruye la tapa del PEEP del reanimador con pieza en T en "ventilo" y libera mientras dice "Dos, Tres", probablemente est ventilando a una frecuencia apropiada (Figura 3.21).

Figura 3 . 2 1 . Contar en voz alta para mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por m i n u t o

3-23

Cmo sabe si el recin nacido est mejorando y si puede suspender la ventilacin a presin positiva?
La mejora se nota por los cuatro signos siguientes: Incremento en la frecuencia cardaca Mejora en el color Respiracin espontnea Mejora en el tono muscular

Cercirese de que haya una mejora en los cuatro signos, 30 segundos despus de administrar presin positiva. Es necesaria la asistencia de otra persona. Si la frecuencia cardaca se mantiene por debajo de los 60 lpm, deber proceder con el paso siguiente que es masaje cardaco como se describe en la prxima leccin. Si la frecuencia cardaca est por encima de los 60 lpm, debe continuar administrando ventilacin a presin positiva y evaluar los cuatro signos cada 30 segundos. A medida que la frecuencia cardaca contina incrementndose hacia lo normal, siga ventilando al recin nacido a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. Con la mejora, el recin nacido tambin se tornar rosado y habr una mejora en el tono muscular. Monitorice el movimiento del trax y el sonido de la respiracin para evitar la sobreinsuflacin o subinsuflacin de los pulmones. Cuando la frecuencia cardaca se estabiliza sobre los 100 lpm, el ritmo y la presin de la ventilacin asistida deben reducirse hasta que usted vea que hay respiraciones espontneas efectivas. Una vez que haya una mejora en el color, se le puede ir retirando el oxgeno suplementario a medida que esto vaya siendo tolerado.

Qu debe hacer si la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular no mejoran y el trax del recin nacido no se mueve durante la ventilacin a presin positiva?
Si la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular no mejoran, cercirese de ver que el trax se mueve en cada respiracin a presin positiva y pdale a la segunda persona que ausculte sonidos respiratorios con un estetoscopio. Si el trax no se expande adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios, puede ser debido a una o ms de las siguientes razones: El sellado es inadecuado La va area est obstruida No se est suministrando suficiente presin

Sellado inadecuado

Si oye o siente el aire escapando alrededor de la mscara, reaplique la mscara a la cara para lograr un mejor sellado. Aplique un poco ms de presin sobre el borde de la mscara y levante la mandbula un poco ms adelante. No presione muy fuerte la cara del neonato. El lugar ms comn para que ocurra una fuga es entre la mejilla y el puente de la nariz (Figura 3.22).
Obstruccin de la va area

Otra razn posible de una ventilacin insuficiente de los pulmones del recin nacido es la obstruccin de la va area. Para corregir esto: Revise la colocacin de la cabeza del recin nacido y extindale el cuello un poco ms. Revise si hay secreciones en la boca, la orofaringe y la nariz; aspire la boca y la nariz si es necesario. Trate de ventilar al recin nacido con la boca ligeramente abierta (especialmente til en prematuros extremadamente pequeos con narinas muy pequeas).

Figura 3.22. Un sellado inadecuado de la mscara en la cara tiene c o m o resultado una insuficiente elevacin del trax

Presin insuficiente

Es posible que est administrando presin inspiratoria inadecuada. Incremente la presin. Si utiliza un instrumento de reanimacin con un manmetro, note la cantidad de presin requerida para lograr el incremento de la frecuencia cardaca, el color, el tono muscular, el sonido de respiracin y un movimiento del trax perceptible. Si utiliza una bolsa con vlvula de liberacin de presin, incremente la presin hasta que la vlvula acte. Si se requiere ms presin y es posible ocluir la vlvula de liberacin de presin, hgalo e incremente la presin cautelosamente. Si no se ha logrado una mejora fisiolgica, podr ser requerida la intubacin endotraqueal.
Condiciones 1. Sellado inadecuado 2. Obstruccin Acciones Reaplique la mscara a la cara y levante la m a n d b u l a hacia adelante. Coloque la cabeza. Revise si hay secreciones y asprelas. Ventile con la boca del recin nacido l e v e m e n t e abierta. Incremente la presin hasta q u e haya un m o v i m i e n t o perceptible del trax. Considere la i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l .

En resumen, si usted no observa una mejora fisiolgica, controle los movimientos del trax. Si no hay movimiento, trate de seguir los siguientes pasos hasta que el trax se expanda:

de la va aerea

3. Presin insuficiente

Si despus de haber seguido esta secuencia an no logra obtener una mejora fisiolgica y un movimiento adecuado del trax, se requerir intubacin endotraqueal y ventilacin a presin positiva a travs del tubo endotraqueal.

3-25

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin) 14. Cul de los recin nacidos est colocado en la posicin correcta para recibir ventilacin a presin positiva?

15. Cul de la(s) ilustracin(es) muestra(n) la posicin correcta para asistir la ventilacin a presin positiva?

16. Usted debe sostener el dispositivo de reanirnacin de tal manera que pueda ver y del recin nacido.

17. Una mscara de reanimacin anatmica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido. 18. Si usted nota que el trax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted est (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotorax. 19. Cuando ventila a un recin nacido, debe suministrar ventilacin a presin positiva a una frecuencia de a respiraciones por minuto.

20. Antes de suspender la ventilacin asistida, debe notar una mejora en los 4 signos fsicos siguientes: (1) (2) (3) (4)

2 1 . Usted est usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena despus de cada compresin. La frecuencia cardaca, el color y el tono muscular del beb no mejoran y no hay un movimiento perceptible del trax con cada respiracin. Enumere 3 posibilidades de lo que puede estar mal. (1) (2) (3) 22. Si despus de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejora fisiolgica y una expansin torxica con ventilacin a presin positiva, usualmente tendr que insertar un

23. Usted nota que la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el trax se mueve mientras le provee de ventilacin a presin positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireacin es utilizar un los sonidos para escuchar en ambos pulmones.

Qu ms se puede hacer si hay que continuar la ventilacin a presin positiva con una mscara por ms de varios minutos?
A los recin nacidos que requieren de ventilacin a presin positiva con una mscara por varios minutos, se les debe colocar y dejar una sonda orogstrica. Durante la ventilacin a presin positiva con una mscara, el gas es forzado hacia la orofaringe donde puede entrar a ambos, trquea y esfago. La posicin correcta del recin nacido transmitir la mayora del aire hacia la trquea y los pulmones. Sin embargo, algo de gas puede entrar al esfago y ser forzado hacia el estmago (Figura 3.23). El gas forzado hacia el estmago interfiere con la ventilacin de las siguientes maneras: Un estmago distendido con gas hace presin ascendente sobre el diafragma, evitando una expansin completa de los pulmones. El gas en el estmago puede ocasionar regurgitacin del contenido gstrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin a presin positiva.
Figura 3.23. Exceso de gas en el estmago como resultado de la ventilacin con bolsa y mscara

3-27

Los problemas relacionados con distensin gstrica/abdominal y aspiracin gstrica se pueden reducir colocando una sonda orogstrica, aspirando el contenido gstrico y dejando la sonda en el lugar, destapada para que acte como una va de descarga del aire durante el resto de la reanimacin.

Cmo colocar una sonda orogstrica?

El equipo que necesitar para colocar una sonda orogstrica durante la ventilacin incluye: Sonda de alimentacin de 8F Jeringa de 20 mL

Los pasos principales son los siguientes: 1. Primero, mida la longitud de sonda que quiere colocar. Debe ser lo suficientemente larga para llegar al estmago pero no tanto que lo sobrepase. La longitud de la sonda debe ser igual a la distancia desde el puente de la nariz al lbulo de la oreja y desde all hasta un punto medio entre el apndice xifoides (la punta interior del esternn) y el ombligo. Note la marca en centmetros en este lugar de la sonda (Figura 3.24). Para reducir al mnimo la interrupcin de la ventilacin, la medida de la sonda orogstrica puede determinarse con la mscara en su lugar.

3-28

2. Inserte la sonda a travs de la boca y no por la nariz (Figura 3.25A). La nariz debe quedar libre para la ventilacin. La ventilacin puede reanudarse tan pronto como se coloque la sonda.

A.

3. Una vez ubicada la sonda orogstrica a la distancia deseada, colquele una jeringa y extraiga rpida pero delicadamente el contenido gstrico (Figura 3.25B).

4. Retire la jeringa de la sonda y deje abierto el extremo de la sonda para permitir la salida del aire que entra al estmago (Figura 3.25C).

5. Fije la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del recin nacido para asegurar que la punta quede en el estmago y no retroceda al esfago (Figura 3.25D).

Si se utiliza una sonda nmero 8F, no interferir con el sellado hermtico de la mscara contra el rostro. La sonda debe salir entre el lateral de la mscara y la superficie suave de la mejilla del neonato. Una sonda ms grande puede dificultar el sellado, especialmente si se trata de bebs prematuros. Una sonda ms pequea se obstruye fcilmente con las secreciones.

Figura 3.25. Insertar, aspirar y fijar la sonda orogstrica (pasos A a D)

3-29

Qu debe hacer si el recin nacido no mejora?

La gran mayora de los recin nacidos que requieren reanimacin mejoran si se les suministra ventilacin a presin positiva adecuada. Por lo tanto, usted debe asegurarse que los pulmones estn siendo ventilados correctamente con oxgeno suplementario. Si el recin nacido an no mejora, considere lo siguiente:
Es a d e c u a d o el m o v i m i e n t o del trax?

Verifique que exista movimiento en el trax y use un estetoscopio para auscultar sonidos respiratorios bilaterales. Hay un sellado hermtico entre la cara y la mscara? Est la va area obstruida por una posicin inadecuada de la cabeza o por secreciones en la nariz, boca o faringe? Est funcionando adecuadamente el equipo de reanimacin?

Nacimiento

Se est usando una presin adecuada? Hay aire en el estmago que interfiera con la expansin torcica?
Se est a d m i n i s t r a n d o el oxgeno adecuadamente?

30 segundos

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area* (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

Est conectado el tubo de oxgeno al dispositivo de ventilacin y a la fuente de oxgeno? Fluye el gas a travs del flujmetro? Si utiliza una bolsa auto-inflable, tiene un reservorio de oxgeno anexo? Si utiliza un tanque (en lugar de oxgeno de pared), hay oxgeno en el tanque? Todo esto parece obvio. Sin embargo, en la atmsfera de la urgencia generada por un recin nacido que necesita reanimacin, algunos de estos puntos se pueden pasar por alto.

Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y color 'Respira, FC>100 pero ciantico Apneico o FC<100 30 segundos Ciantico f persistente Proveer ventilacin a presin positiva* FC<60 30 segundos FC>60 ' Administrar oxgeno suplementario

Proveer ventilacin a presin positiva* Dar masaje cardaco*

La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

3-30

La ventilacin a presin positiva con una mscara generalmente no es tan efectiva como la ventilacin a presin positiva a travs de un tubo endotraqueal. Una mscara no sella sobre la cara tan hermticamente como un tubo endotraqueal se sella a la laringe. Adems, con una mscara, algo de la presin positiva escapar por el esfago hacia el estmago. Por lo tanto, si usted ha revisado todos estos factores y la expansin del trax todava no es satisfactoria, o si usted no escucha una buena entrada de aire bilateralmente, por lo general ser necesario insertar un tubo endotraqueal en ese momento. Este procedimiento se describir en la Leccin 5. Si el recin nacido tiene respiraciones espontneas pero dificultosas, se podra considerar una breve prueba de presiones positivas constantes en la va area, antes de insertar un tubo endotraqueal. El uso de CPAP en bebs prematuros se discutir en la Leccin 8. Si un beb no mejora su condicin con ventilacin asistida, otras complicaciones pueden estar presentes, tales como neumotorax o hipovolemia. Estas se describirn en las Lecciones 6 y 7.

Establecer una ventilacin efectiva es la clave para casi todas las reanimaciones neonatales exitosas.

Si la condicin del neonato contina deteriorndose o no mejora y la frecuencia cardaca es menor que 60 lpm, a pesar de los 30 segundos de ventilacin a presin positiva adecuada, su prximo paso es empezar con el masaje cardaco. Esto ser descrito en la Leccin 4.

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin)

24. Si usted debe continuar con la ventilacin a presin positiva con una mscara por ms de varios minutos, un deber ser insertado para permitir la salida de gas en el estmago durante el tiempo restante de la reanimacin. 25. A qu distancia debe ser insertada esta sonda orogstrica? cm

12cm

9 cm

2 6 . Tan pronto como la sonda orogstrica sea insertada, aada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gstrico. Luego, retire la jeringa y la sonda quedar permitir la salida de los gases del estmago. para

27. La gran mayora de los recin nacidos que requieren de reanimacin (mejorarn) (no mejorarn) con ventilacin a presin positiva.

Puntos claves
1. La ventilacin de los pulmones es el paso individual ms importante y el ms efectivo en la reanimacin cardiopulmonar del neonato comprometido. 2. Las indicaciones para proceder con la ventilacin a presin positiva son: Apnea/jadeo Frecuencia cardaca menor de 100 lpm aunque est respirando Cianosis central persistente a pesar de flujo libre de oxgeno al 100% 3. Las bolsas auto-inflables, Se llenan espontneamente despus de comprimirse, llevando oxgeno o aire hacia la bolsa Permanecen infladas todo el tiempo Deben tener la mscara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones Pueden proporcionar ventilacin a presin positiva sin una fuente de gas comprimido, el usuario debe estar seguro de que la bolsa est conectada a una fuente de oxgeno para propsitos de reanimacin neonatal Requieren tener conectado un reservorio de oxgeno para proporcionar oxgeno del 9 0 % al 1 0 0 % No pueden ser usadas para administrar oxgeno a flujo libre de manera confiable a travs de la mscara 4. Las bolsas infladas por flujo, Se llenan solo cuando el gas de una fuente comprimida fluye hacia ellas Dependen de una fuente de gas comprimido Deben tener un buen sellado mscara-cara para inflarse Utilizan una vlvula de control de flujo para regular la presin/inflacin Parecen globos desinflados cuando no estn en uso Pueden usarse para administrar oxgeno a flujo libre

5. La bolsa inflada por flujo no funcionar si: La mscara no est adecuadamente sellada sobre la nariz y la boca del recin nacido. La bolsa tiene un orificio. La vlvula de control de flujo est demasiado abierta. No tiene el manmetro o el sitio de conexin para manmetro no est ocluido.

Puntos claves continuacin

6. El reanimador con pieza en T, Depende de una fuente de gas comprimido Debe tener la mscara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones El operador fija la presin mxima de circuito, la presin inspiratoria pico y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La presin inspiratoria pico debe ajustarse durante la reanimacin para lograr una mejora fisiolgica, sonidos respiratorios audibles y movimientos torxicos perceptibles. La presin positiva se suministra ocluyendo y liberando el orificio en la tapa del PEEP de manera alternada. Puede ser utilizado para administrar oxgeno a flujo libre.

7. Cada dispositivo de reanimacin debe tener, y/o Un manmetro y una vlvula de control de flujo Una vlvula de liberacin de presin (vlvula de seguridad)

8. Si se usa una bolsa auto-inflable, debe haber un reservorio de oxgeno conectado para administrar una concentracin alta de oxgeno. Sin el reservorio, la bolsa solo proporciona el 4 0 % , de oxgeno lo que es insuficiente para una reanimacin neonatal. 9. Si no hay una mejora fisiolgica y no hay expansin perceptible del trax durante la ventilacin asistida, Reaplique la mscara a la cara utilizando una presin suave y levantando la mandbula hacia la mscara. Recoloque la cabeza. Verifique si hay secreciones, aspire la boca y la nariz. Ventile con la boca del beb ligeramente abierta. Aumente la presin de las ventilaciones. Revise nuevamente o reemplace la bolsa de reanimacin. Despus de un nmero razonable de intentos fallidos, intube al recin nacido.

Puntos claves continuacin

10. La mejora durante la ventilacin a presin positiva con una mscara se expresa con un rpido aumento de la frecuencia cardaca y mejoras subsecuentes en: el color y saturacin de oxgeno el tono muscular la respiracin espontnea

11. La evidencia actual es insuficiente para resolver todas las preguntas sobre el uso de oxgeno suplementario en la ventilacin a presin positiva durante una reanimacin neonatal. El Programa de Reanimacin Neonatal recomienda el uso de oxgeno suplementario al 1 0 0 % cuando se requiere ventilacin a presin positiva durante una reanimacin neonatal. De cualquier forma, algunas investigaciones sugieren que la reanimacin con menos del 1 0 0 % puede ser igualmente exitosa. Si la reanimacin se comienza con aire ambiental, debe administrarse oxgeno suplementario hasta 1 0 0 % , si no hay mejora apreciable durante los 90 segundos despus del nacimiento. Si el oxgeno suplementario no est disponible, use aire ambiental para administrar ventilacin a presin positiva.

Repaso de la Leccin 3
(Las respuestas aparecen al final de la leccin.) 1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 2. Un recin nacido est apneico y ciantico. Usted despeja la va area y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo ms) (iniciar la ventilacin a presin positiva). 3. El paso ms efectivo y ms importante en la reanimacin neonatal es (estimular) (ventilar los pulmones). 4. Rotule cada bolsa con el nombre "bolsa inflada por flujo" "bolsa auto-inflable" "reanimador con pieza en T ".

5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) mscaras de diversos tamaos. 6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un para suministrar oxgeno de un 90 al 100%. 7. Los reanimadores con pieza en T (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido. 8. Las bolsas de ventilacin neonatal son (mucho ms pequeas) (del mismo tamao) que las bolsas para adultos. 9. Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos: Bolsa auto-inflable: Bolsa inflada por flujo: Reanimador con pieza en T:

Repaso de la Leccin 3 continuacin

10. El oxgeno a flujo libre solo se puede proporcionar de manera segura a travs de una mscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (un reanimador con pieza en T ) . 11. Cuando se da oxgeno a flujo libre con una bolsa inflada por flujo y mscara, es necesario colocar la mscara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recin nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la mscara. 12. Cul de las mscaras es la correcta?

13. Antes de una reanimacin anticipada, la bolsa de ventilacin debe conectarse a un 14. Cul de los recin nacidos est colocado en la posicin correcta para recibir ventilacin a presin positiva?

Repaso de la Leccin 3 continuacin

15. Cul de la(s) ilustracin(es) muestra(n) la posicin correcta para asistir la ventilacin a presin positiva?

16. Usted debe sostener el instrumento de reanimacin de tal manera que pueda ver y del recin nacido. 17. Una mscara de reanimacin anatmica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recin nacido. 18. Si usted nota que el trax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted est (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotorax. 19. Cuando ventila a un recin nacido, debe suministrar ventilacin a presin positiva a una frecuencia de a respiraciones por minuto.

20. Antes de suspender la ventilacin asistida, debe notar una mejora en los 4 signos fsicos siguientes: (1) (2) (3) (4) 2 1 . Usted est usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena despus de cada compresin. La frecuencia cardaca, el color y el tono muscular del beb no mejoran y no hay un movimiento perceptible del trax con cada respiracin. Escriba 3 posibilidades de lo que puede estar mal. (1) (2) (3)
3-38

Repaso de la Leccin 3 continuacin

22. Si despus de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejora fisiolgica y una expansin torcica con ventilacin a presin positiva, usualmente tendr que insertar un 23. Usted nota que la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el trax se mueve mientras le provee de ventilacin a presin positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireacin es utilizar un los sonidos para escuchar en ambos pulmones.

24. Si usted debe continuar con la ventilacin a presin positiva con una mscara por ms de varios minutos, un , deber ser insertada para permitir la salida de gas del estmago durante el tiempo restante de la reanimacin. 25. A qu distancia debe ser insertado sta sonda orogstrica? cm

12cm

9cm

26. Tan pronto como la sonda orogstrica sea insertada, aada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gstrico. Luego, retire la jeringa y la sonda quedar permitir la salida de los gases del estmago. 27. La gran mayora de los recin nacidos que requieren de reanimacin (mejorarn) (no mejorarn) con ventilacin a presin positiva. para

Leccin 3 Respuestas a las preguntas

1. Los bolsas infladas por flujo no funcionarn sin una fuente de gas comprimido. 2. El siguiente paso es iniciar la ventilacin a presin positiva. 3. Ventilar los pulmones es el paso ms importante y efectivo en la reanimacin neonatal. 4. A. Inflada por flujo; B. Auto-inflable; C. Reanimador con pieza en T 5. Es necesario tener mscaras de diferentes tamaos en todos los nacimientos. 6. Las bolsas auto-inflables requieren conectarse a un reservorio de oxgeno para proporcionar del 90 al 100% de oxgeno. 7. Los reanimadores con pieza en T no funcionarn sin una fuente de gas comprimido. 8. Las bolsas de ventilacin neonatal son mucho ms pequeas que las bolsas de ventilacin de adultos. 9. Bolsa auto-inflable Bolsa inflada por flujo: Vlvula de seguridad opcional y manmetro Manmetro Control de liberacin de presin mxima y manmetro 10. El oxgeno a flujo libre puede proporcionarse de manera segura slo con una bolsa inflada por flujo y con un reanimador con pieza en T, pero no a travs de la mscara de una bolsa auto-inflable. 11. Cuando se da oxgeno a flujo libre, coloque la mscara ligeramente sobre la cara del recin nacido para permitir que algo de gas escape por los bordes de la mscara. 12. La mscara A es la correcta. 13. El instrumento debe conectarse a una fuente de oxgeno. 14. El recin nacido A est posicionado correctamente. 15. Las ilustraciones A y B son correctas.

Reanimador con pieza en T:

3-40

Respuesta a las preguntas continuacin

16. Usted debe ser capaz de ver el t r a x y el abdomen del recin nacido. 17. Una mscara anatmica debe posicionarse con la punta sobre la nariz del recin nacido. 18. Usted est sobre-insuflando los pulmones y hay riesgo de producir un neumotorax. 19. Comprima la bolsa de reanimacin a un ritmo de 40 a 60 ventilaciones por minuto. 20. Debe notar mejora en (1) la frecuencia cardaca, (2) el colora (3) la respiracin, (4) el tono muscular. 2 1 . Si la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular no mejoran y si el trax no se eleva, puede haber (1) sellado inadecuado entre la mscara y la cara, (2) va area obstruida, o (3) presin insuficiente. 22. Usualmente tendr que insertar un tubo endotraqueal. 23. Use un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios en ambos pulmones. 24. Debe colocarse una sonda orogstrica para que acte como una va de escape de gas del estmago. 25. La sonda orogstrica debe insertarse a 22 cm (10 cm + 1 2 c m ) . 26. La jeringa se retira y la sonda se deja abierta para permitir el escape de gas desde el estmago. 27. La mayora de los recin nacidos que requieren reanimacin mejorarn con ventilacin a presin positiva.

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 3 - Ventilacin a presin positiva
Instructor: Instruya al estudiante para que describa el procedimiento segn lo demuestra. Juzgue el desempeo de cada paso y marque ( / ) la casilla cuando la accin se complete correctamente. Si lo hace de manera incorrecta, encierre en un crculo la casilla para que pueda comentar ese paso posteriormente. En diferentes puntos del procedimiento deber proporcionar informacin sobre la condicin del recin nacido. Si las normas de la institucin dicen que un reanimador con pieza en T se debe usar en la sala de partos, el estudiante deber mostrar destreza con ese instrumento. De cualquier forma, l o ella debern probar habilidad en el uso de la bolsa y mscara. Estudiante: Para completar satisfactoriamente esta prueba de ejecucin, debe ser capaz de realizar todos los pasos y tomar todas las decisiones correctas durante el procedimiento. Debe comentar el procedimiento a medida que lo ejecuta.
Equipo e insumos M a n i q u de recin nacido para reanimacin Cuna de calor radiante o mesa para simular la cuna Guantes (o los p u e d e simular) Pera de g o m a o sonda de aspiracin Estetoscopio Rollo para el h o m b r o Bolsa auto-inflable c o n vlvula de presin al final de la espiracin (opcional) o Bolsa inflada por f l u j o con m a n m e t r o de presin y f u e n t e de oxgeno y (si este dispositivo es usado en la sala de parto) Reanimador con pieza en T y sus componentes F l u j m e t r o (o p u e d e simularlo) O x g e n o / mezclador de aire (opcionales) Mscaras (para bebs nacidos a t r m i n o y prematuros) 30 segundos M t o d o para administrar o x g e n o a f l u j o libre (mascarilla de oxgeno, t u b o de oxgeno, bolsa inflada p o r f l u j o y mscara, o t u b o en T de reanimacin) Sonda de a l i m e n t a c i n y j e r i n g a
o
ra

Nacimiento

Cinta adhesiva Reloj con s e g u n d e r o

'5 o

E
a.
ra O

a.

Respira, FC> 7 00 pero ciantico

30 segundos

Cuidado post-reanimacin

3-42

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 3 Ventilacin con bolsa y mscara
Nombre: Instructor: Fecha:

Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente. "Se le llama para el nacimiento de un nio con una gestacin estimada de desee saber acerca de la condicin del nio mientras desarrolla la intervencin."
| | Selecciona el instrumento de reanimacin y lo conecta a una fuente de oxgeno capaz de proporcionar del 90 al 1 0 0 % de oxgeno

semanas. Cmo

preparara el equipo de ventilacin para este recin nacido? Puede preguntarme cualquier cosa que

Selecciona una mscara de t a m a o apropiado

| Prueba el instrumento de reanimacin: Buena presin? Funciona la vlvula de presin (bolsa auto-inflable)? Est presente y funciona la vlvula de unin (bolsa auto-inflable)? Est la vlvula de control de flujo ajustada (bolsa inflada por flujo)? Estn los controles del instrumento (reanimador con pieza en T) preparados? Presin mxima de circuito Presin inspiratoria pico Presin positiva al final de la espiracin

"El nio acaba de nacer, es colocado en una cuna de calor radiante, se le coloc la cabeza, aspir, sec y suministr estimulacin tctil. Permanece en apnea. Demuestre qu puede hacer por este nio."
| | | | | El estudiante se coloca en la cabecera o al lado del recin nacido y coloca la cabeza del mismo en posicin de"olfateo" | Pide ayuda | Coloca la mscara adecuadamente sobre el neonato | Comienza las ventilaciones a un ritmo y presin apropiados | | Le pide al asistente que registre la frecuencia cardaca y sonidos respiratorios

3-43

I
" M e j o r a la frecuencia cardaca"

I
"No mejora la frecuencia cardaca"

A u m e n t a la presin para mover el t r a x

El t r a x se m u e v e bien

"No hay respiraciones espontneas"

"S, hay respiraciones espontneas"

1
Contina ventilacin a presin positiva Considera intubacin y / o sonda orogstrica para dar ventilacin prolongada Indica necesidad de cuidado post-reanimacin | | Suspende g r a d u a l m e n t e la ventilacin a presin positiva I Suministra estimulacin ' tctil y oxgeno a flujo libre Indica necesidad de cuidado post-reanimacin I '

3-44

Prueba de ejecucin

-continuacin

El instructor d e b e presentar cada una de las situaciones de m a n e r a separada y evaluar la respuesta del estudiante a cada una de ellas.

| Calcula correctamente la frecuencia cardaca basado en la tcnica de los 6 segundos.

| Rapidezsin retrasos.

| M a n e j o del recin nacido seguro, sin causar t r a u m a .

| Ventila a un r i t m o a p r o p i a d o (40 a 60 ventilaciones por m i n u t o ) .

| Ventila con presin a p r o p i a d a .

| Evita el uso de presin excesiva sobre la mscara.

Si la ventilacin continu por ms de algunos minutos, i n t r o d u j o una sonda orogstrica.

Apndice
Lea la seccin (es) que se refiere a cada tipo de instrumento que se use en su hospital.

A. Boisas de reanimacin auto-inflables

1. Entrada para aire y conexin para el reservorio de oxgeno

Cules son las partes de una bolsa auto-inflable? Una bolsa auto-inflable, tiene 7 partes bsicas (Figura ).
1. Entrada para aire y conexin para
6. Vlvula de liberacin de presin Manmetro

el reservorio de oxgeno 2. Entrada para oxgeno 3. Salida al paciente 4. Vlvula de unin 5. Reservorio de oxgeno 6. Vlvula de liberacin de presin 7. Manmetro o conexin para el manmetro (opcional)
4. Vlvula de unin 5. Reservorio de oxgeno 2. Entrada para oxgeno Conexin para el manmetro (opcional)

3. Salida al paciente F i g u r a S A . I . Partes de una bolsa auto-inflatable

A medida que la bolsa se vuelve a expandir despus de la compresin, el gas se dirige hacia la bolsa a travs de la vlvula unidireccional que puede estar colocada en cualquier extremo de la bolsa, dependiendo del diseo. Esta vlvula se llama entrada de aire. Cada bolsa auto-inflable tiene una entrada de oxgeno que usualmente est localizada cerca de la entrada de aire. La entrada de oxgeno es una pequea punta o proyeccin a la cual se conecta la tubuladura de oxgeno. Para que la bolsa auto-inflable funcione, no es necesario tener una tubuladura de oxgeno conectada. La tubuladora de oxgeno debe conectarse cuando la bolsa va a ser usada para la reanimacin neonatal. La salida al paciente es por donde el gas sale de la bolsa al recin nacido y donde se conecta la mscara o el tubo endotraqueal. La mayora de las bolsas auto-inflables tienen una vlvula de liberacin de presin que evita la presin excesiva generada dentro de la bolsa. Algunas bolsas auto-inflables tienen un manmetro o un sitio para conectarlo. El sitio de conexin generalmente consiste en un orificio pequeo o proyeccin cerca de la salida al paciente. Si su bolsa tiene dicho sitio, el orificio debe taparse o el manmetro debe conectarse. De otra forma, el gas se escapar a travs de la apertura, evitando que se genere una presin adecuada. Se debe tener cuidado y evitar la conexin del tubo de entrada de flujo de oxgeno al sitio para conectar un manmetro, si lo hay; se puede generar alta presin en el recin nacido y causar neumotorax u otro escape de aire. Conecte la tubuladora de oxgeno y el transductor de presin de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

3-46

Apndice- contnuaan
Las bolsas auto-inflables tienen una vlvula de unin colocada entre la bolsa y la salida al paciente (Figura 3A.2). Cuando la bolsa se comprime durante la ventilacin, la vlvula se abre, liberando aire/oxgeno hacia el paciente. Cuando la bolsa se reinfla (durante la fase de exhalacin del ciclo), la vlvula se cierra. Esto evita que el aire que exhala el paciente entre a la bolsa y vuelva a ser respirado. Usted puede familiarizarse con el ensamblaje de la vlvulacmo es y cmo responde cuando se comprime y se libera la bolsa. Si no hay vlvula o est funcionando mal, la bolsa no debe usarse. Por qu es necesario un reservorio de oxgeno en una bolsa auto-inflable? Las recomendaciones actuales son que la mayora de los recin nacidos que requieran reanimacin con ventilacin asistida al nacer, sean ventilados con oxgeno suplementario. La cantidad de oxgeno suplementario durante la ventilacin a presin positiva ser presentada ms tarde en esta leccin y en la Leccin 8. El oxgeno entra a una bolsa auto-inflable a travs de un tubo conectado entre la fuente de oxgeno y el puerto de entrada de oxgeno a la bolsa. Sin embargo, cada vez que la bolsa se infla despus de comprimirla, el aire ambiental que contiene 2 1 % de oxgeno, se dirige dentro de la bolsa a travs de la entrada de aire. El aire diluye la concentracin de oxgeno en la bolsa. Por lo tanto, aunque usted piense que tiene oxgeno al 1 0 0 % fluyendo a travs de la entrada, ste es diluido por el aire cada vez que la bolsa se vuelve a inflar. Como resultado, la concentracin de oxgeno realmente recibida por el paciente se reduce a cerca del 4 0 % (Figura 3A.3). (La concentracin real depender de la frecuencia del flujo de oxgeno que llega desde la fuente y de la frecuencia con que se comprime la bolsa.)

Presin proveniente de la bolsa

Del paciente Figura 3A.2. Partes principales de una vlvula de ensamble para una bolsa auto-inflable

4 0 % 0 a l paciente
2

Figura 3A.3. Bolsa auto-inflable sin reservorio de oxgeno entregando slo 4 0 % de oxgeno al paciente

100% O

Reservorio de oxgeno

Se pueden alcanzar concentraciones de oxgeno mayores que 4 0 % con una bolsa auto-inflable al usar un reservorio de oxgeno. Un reservorio de oxgeno es un sistema que puede colocarse sobre la entrada de aire de la bolsa (Figura 3A.4). El reservorio permite recolectar de 90 a 100% de oxgeno en la entrada del aire, evitando que el oxgeno se diluya con el aire ambiental. Sin embargo, el flujo de oxgeno llega adecuadamente

9 0 % a 1 0 0 % 0 a l paciente
2

Figura 3A.4. Bolsa auto-inflable con reservorio de oxgeno que entrega al paciente del 90% al 100% de oxgeno

3-47

Apndice continuacin
al paciente solo cuando la bolsa se comprime. Cuando la bolsa no se comprime, una alta concentracin de oxgeno escapa por el extremo abierto del reservo rio de oxgeno Hay varios tipos de reservorios de oxgeno disponibles, pero todos cumplen la misma funcin. Algunos tienen extremos abiertos y otros tienen una vlvula que permite que algo de aire entre al reservorio (Figura 3A. 5 ) . Por lo tanto, la concentracin de oxgeno lograda con una bolsa auto-inflable que tenga un reservorio de oxgeno anexo ser del 90 al 100%. Cmo probar una bolsa auto-inflable antes de usarla? Primero, est seguro que la tubuladora y el reservorio de oxgeno estn conectados. Ajuste el flujo de 5 a 10 L/min. Para revisar cmo opera una bolsa auto-inflable, bloquee la mscara o la salida al paciente con la palma de su mano y comprima la bolsa (Figura 3A.6). Siente presin contra su mano? Puede forzar la vlvula de liberacin de presin para que se abra? Si tiene un manmetro, registra de 30 a 40 cm H O cuando se abre la vlvula de liberacin de presin?
z V-

Extremo cerrado

Extremo abierto

Figura 3A.5. Diferentes tipos de reservorios de oxigeno para bolsas autoinflables

Figura 3A.6. Probando una bolsa autoinflable

Si no, Hay un escape o ruptura en la bolsa? Est ausente el manmetro, resultando en un sitio de conexin abierto? Est ausente la vlvula de liberacin de presin o qued cerrada? Est suficientemente bloqueada la salida al paciente?

Si la bolsa genera presin adecuada y los sistemas de seguridad funcionan mientras est bloqueada la salida paciente-mscara, Se reinfla la bolsa rpidamente cuando usted libera la compresin?

Si hay algn problema con la bolsa, obtenga una nueva. Las bolsas auto-inflables generalmente tienen ms partes que las bolsas infladas por flujo. Durante el proceso de limpieza de la bolsa, pueden quedar algunas piezas sueltas o puede ser ensamblada incorrectamente. Si las partes quedan hmedas despus de ser limpiadas, pueden pegarse unas con otras.
3-48

Apndice continuacin
Cmo controla la presin en la bolsa auto-inflable? La cantidad de presin administrada por una bolsa auto-inflable no depende del flujo de oxgeno que entra en ella. Cuando usted coloca la mscara hermticamente sobre la cara del recin nacido (o conecta la bolsa a un tubo endotraqueal), no variar el inflado de la bolsa auto-inflable. La cantidad de presin y volumen entregado con cada respiracin depende de los siguientes tres factores: Qu tan fuerte se comprime la bolsa Cualquier escape que pueda haber entre la mscara y la cara del recin nacido El punto de apertura de la vlvula de liberacin de presin (como se describe ms adelante en esta leccin)

RepaSOApndice

A
final del apndice)

(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al

A - l . Una bolsa auto-inflable con sitio para un manmetro funcionar solo si el manmetro est conectado al sitio o si la conexin (permanece abierta) (est tapada). A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 1 0 0 % de oxgeno (por s misma) (solo cuando tiene un reservorio de oxgeno conectado). A-3. Una bolsa auto-inflable conectada a oxgeno al 1 0 0 % , pero sin reservorio de oxgeno anexo, puede proporcionar alrededor de % de oxgeno. A-4. Est probando una bolsa de reanimacin. Cuando comprime la bolsa, (sentir) (no sentir) la presin contra su mano. A-5. Si hay un manmetro (vea la ilustracin a la derecha), qu presin debera leerse cuando usted comprime la bolsa?

A-6. Enumere 3 factores importantes que determinan el pico de presin inspiratoria entregada desde una bolsa auto-inflable. (1) (2) (3)

Apndice continuacin B. Bolsas de reanimacin infladas por flujo

Cules son las partes de una bolsa inflada por flujo? Una bolsa inflada por flujo tiene 4 partes (Figura 3B.1) 1. Entrada de oxgeno 2. Salida al paciente 3. Vlvula de control de flujo 4. Sitio de conexin para un manmetro El oxgeno de una fuente comprimida (o una mezcla de oxgeno-aire de un mezclador) entra a la bolsa a travs de la entrada de oxgeno. La entrada es una pequea proyeccin diseada para conectar la tubuladora de oxgeno. Puede estar en cualquiera de los extremos de la bolsa, dependiendo de la marca y modelo que se utilice. El oxgeno (cualquiera que sea la concentracin que ingresa) sale de la bolsa por la salida al paciente, donde la mscara o el tubo endotraqueal se conectan al dispositivo. La vlvula de control de flujo provee un escape ajustable que permite regular la presin en la bolsa cuando sta se conecta a un tubo endotraqueal o cuando la mscara se sostiene firmemente sobre la cara del paciente. Las aperturas ajustables proveen una salida adicional para el oxgeno que ingresa y permiten que el exceso de oxgeno escape en vez de sobreinflar la bolsa o forzarlo hacia el paciente. Las bolsas infladas por flujo, usualmente tienen un sitio para conectar un manmetro (Figura 3 B . 2 ) . El sitio de unin generalmente est cerca de la salida al paciente. El manmetro registra la cantidad de presin que usted est usando para ventilar al recin nacido. Si la bolsa inflada por flujo tiene un sitio para conectar un manmetro, ste deber estar conectado al mismo. Si no hay un manmetro, la conexin debe estar ocluida con un tapn o el sitio ser una fuente de escape y la bolsa no se inflar adecuadamente.
3. Vlvula de control de flujo 4. Manmetro o sitio de conexin para manmetro

1. Entrada de oxgeno

2. Salida al paciente para conectar la mscara o el tubo endotraqueal Figura 3 B . 1 . Partes de una bolsa inflada por flujo

Figura 3B.2. Bolsa inflada por flujo conectada a una fuente de oxgeno y manmetro

3-50

Apndice continuacin Cmo funciona una bolsa inflada por flujo?

Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente, tiene que haber un flujo adecuado de oxgeno proveniente de la fuente y un buen sistema de sellado. La bolsa no se inflar adecuadamente si (Figura 3B.3)

La mscara no est colocada hermticamente contra la cara del recin nacido. El flujo proveniente de la fuente es insuficiente.

Hay un rasgadura en la bolsa.

La vlvula de control de flujo est demasiado abierta.

El manmetro no est conectado o la tubuladora de oxgeno se ha desconectado o est ocluida.

Figura 3B.3. Razones por las que puede fallar el inflado de una bolsa inflada por flujo

3-51

Apndice continuacin
Cmo se prueba una bolsa inada por flujo antes de usarla? Para revisar una bolsa inflada por flujo, conctela a una fuente de oxgeno. Ajuste el flujmetro de 5 a 10 L/ min. Bloquee la salida al paciente para asegurarse que la bolsa se llena adecuadamente (Figura 3B.4). Haga esto logrando un sellado entre la mscara y la palma de su mano. Ajuste la vlvula de control de flujo para que la bolsa no est sobre distendida. Controle la presin en el manmetro y ajuste la vlvula para que haya aproximadamente 5 cm H 0 de presin cuando
2

la bolsa no est siendo comprimida, y 30 a 40 cm H 0 presin pico de inflacin cuando la bolsa se

2

comprime con firmeza. Se llena la bolsa de manera apropiada? Si no, Hay una ruptura o rasgadura en la bolsa? Est la vlvula de control de flujo demasiado abierta? Est conectado el manmetro? Est la lnea de oxgeno conectada firmemente? Est la salida al paciente lo suficientemente bloqueada?

Si la bolsa se llena, comprmala. Siente l a presin contra s u mano? Registra el manmetro 5 cm H 0 de presin
2

J f^ I

= =

cuando no est comprimida y 30 a 40 cm H 0

2

cuando est siendo comprimida con firmeza? Comprima la bolsa a una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto y presione a 40 cm H 0 . Si la bolsa no se llena lo suficientemente rpido,
2

reajuste la vlvula de control de flujo o incremente el flujo de gas que viene del flujmetro. Luego, revise para estar seguro que el manmetro sigue marcando 5 cm H 0 de presin cuando no se comprime la bolsa.
2

Posiblemente necesite hacer ajustes posteriores en la vlvula de control de flujo para evitar la excesiva presin espiratoria. Si la bolsa an no se llena apropiadamente o no genera la presin adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a empezar.

3-52

Apndice - continuacin
Cmo se ajusta el flujo de oxgeno, concentracin y la presin en una bolsa inflada por flujo? Cuando utiliza una bolsa inflada por flujo, se infla la bolsa con gas comprimido (oxgeno o una mezcla de oxgeno-aire de un mezclador) (Figura 3 B . 5 ) . El flujo deber ajustarse de 5 a 10 L/min y podra ser necesario incrementarlo si la bolsa no se llena suficientemente. Una vez que el gas entra a la bolsa, ste no se diluye como en una bolsa auto-inflable. Por eso, cualquier concentracin de oxgeno que entre, ser la misma concentracin que reciba el paciente. Para la mayora de las reanimaciones, este programa recomendar la entrega de presin positiva con 100% de oxgeno. De todas formas, si usted quiere usar menos que 1 0 0 % de oxgeno, deber conectar el tubo de la bolsa a un dispositivo de mezcla que le permita mezclar oxgeno con aire comprimido, ya sea de la toma de la pared o de un tanque. En la Leccin 8, presentaremos futuros comentarios de cmo y cundo se debe ajustar la concentracin de oxgeno a algo menos que 100%. Una vez que ajuste la mscara sobre la cara del recin nacido (o conecte la bolsa a un tubo endotraqueal, como ver en la Leccin 5 ) , todo el oxgeno que viene de la toma de la pared o del tanque se dirigir a la bolsa (y por lo tanto al paciente) con algo saliendo de la vlvula de control de flujo. Esto har que la bolsa se infle (Figura 3 B . 6 ) . Hay dos maneras de ajustar la presin en la bolsa y por consiguiente, la cantidad de inflado de la misma. Al ajustar el flujmetro usted regula cunto gas entra en la bolsa. Al ajustar la vlvula de control de flujo, usted regula cunto gas se escapa de la bolsa.
Oxgeno al 100/ hacia el beb Presin regulada al ajustar la vlvula de control de flujo para permitir que escape oxgeno Flujo de oxgeno ajustado con flujmetro Presin verificada con manmetro Figura 3B.5. Mezcla de oxgeno y aire en un mezclador de oxgeno. Hay una perilla de control para indicar la concentracin de oxgeno deseada. Aire (lnea amarilla) 21% 100%

(lnea verde)

Figura 3B.6. Regulacin del oxgeno y la presin en una bolsa inflada por flujo

3-53

Apndice continuacin
El flujmetro y la vlvula de control de flujo deben ajustarse de manera tal que la bolsa est inflada en un punto cmodo para manejarla y que no se desinfle completamente con cada ventilacin (Figura 3B.7). Una bolsa sobre-inflada es difcil de manejar y puede suministrar alta presin al recin nacido, puede desarrollarse un neumotorax u otra prdida de aire. Una bolsa poco inflada hace difcil lograr la presin deseada (Figura 3 B . 8 ) . Con la prctica, usted ser capaz de hacer los ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay un ajuste hermtico entre la cara del nio y la mscara, usted podr ser capaz de mantener la cantidad apropiada de inflado con el flujmetro colocado de 5 a 10 L/min.

Figura 3B.7. Bolsa inflada correctamente

3-54

0 RepaSO -

Apndice B

(Las respuestas aparecen en la seccin anterior o al final del apndice) B - l . Escriba cuatro razones por las que la bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recin nacido. (1) (2) (3) (4) B - 2 . Cul de estas bolsas inflada por flujo se est utilizando correctamente?

B - 3 . Para regular la presin del oxgeno que va hacia el recin nacido en una bolsa inflada por flujo, usted puede ajustar tanto el flujmetro que hay en la pared como (la vlvula de control de flujo) (el manmetro). B - 4 . Si el gas que fluye a travs de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, (habr) (no habr) un aumento en el riesgo de neumotorax.

Apndice- continuacin C.-Reanimador con pieza en T

Cules son las partes del reanimador con pieza en T? Hay 7 partes para un controlador de flujo y limitador de presin de un tubo reanimador con pieza en T (Figura 3C.1). Entrada de oxgeno (gas) Salida al paciente (gas) Control de liberacin de presin mxima Manmetro del circuito Control de presin inspiratoria Tubo en T del paciente con tapa de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) El gas de una fuente comprimida ingresa al reanimador con pieza en T por la entrada de oxgeno (gas). La entrada es una pequea proyeccin diseada para conectar la tubuladora de oxgeno y est empotrada en el control de liberacin depresin mxima. La presin mxima deseada se fija despus de ocluir la tapa del PEEP, y girando el control de liberacin de presin mxima (vea el texto que sigue) al lmite mximo de presin. El fabricante de uno de los dispositivos ha programado este lmite de error a 40 cm H 0 ; de cualquier manera, esto es ajustable.
2

El oxgeno sale del reanimador con pieza en T por la salida al paciente (gas) por la lnea que sumistra gas al tubo en T del paciente, donde se conectan la mscara o el tubo endotraqueal. El control de la presin inspiratoria se usa para fijar el pico de presin inspiratoria deseada (PIP). La tapa del PEEP se usa para fijar la presin positiva al final de la espiracin, en caso de ser necesario. El manmetro del circuito se usa para fijar y monitorizar el pico de presin inspiratoria, la presin positiva al final de la espiracin y la presin mxima de circuito. Cmo funciona un reanimador con pieza en T? El reanimador con pieza en T est especialmente diseado para la reanimacin neonatal. Los controles de presin para la presin mxima de circuito, el PIP deseado, y el PEEP deben ser fijados antes que el operador los use (vea el texto siguiente). Cuando la vlvula del PEEP est ocluida por el operador, se le suministra al paciente la presin inspiratoria pico (PIP) prefijada durante el tiempo en que la vlvula del PEEP se encuentra ocluida.

Apndice continuacin
Cmo se prepara el reanimador con pieza en T para ser usado? Primero, ensamble las partes del reanimador con pieza en T como lo indica el fabricante. Segundo, conecte un pulmn de prueba en la salida al paciente. El pulmn de prueba es un globo inflable que ser provisto por el fabricante del instrumento. Tercero, conecte el instrumento a una fuente de gas. Esto deber ser una tubuladora, ya sea desde una fuente de oxgeno de 1 0 0 % o de un mezclador, que permita el ajuste de la concentracin de oxgeno desde 2 1 a 1 0 0 % (vea Leccin 2 ) . Cuarto, haga los ajustes de presin como se indica a continuacin: Ajuste el flujmetro para regular cunto gas fluye en el reanimador con pieza en T (se recomienda de 5 a 15 L/min). Fije la presin mxima de circuito ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y ajustando el dial de la liberacin de presin mxima a un valor elegido (se recomienda 40 cm H 0 ) (Figura 3C.2).
2

Figura 3C. 2. Preparacin de un reanimador con pieza en T

Fije la presin inspiratoria positiva deseada, ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y ajustndola al control de pico de presin inspiratoria deseada (Figura 3C.3). Fije la presin mxima espiratoria positiva retirando su dedo de la tapa del PEEP y ajuste la tapa del PEEP a los valores deseados (se recomienda de 0 a 5 cm H 0 ) (vea Leccin 8 ) .
2

Figura 3C.3. Ajustar la presin mxima y la presin pico antes de su uso

Retire el pulmn de prueba y conecte el reanimador con pieza en T a una mscara facial o est preparado para conectar un tubo endotraqueal despus de que la trquea haya sido intubada (vea Leccin 5 ) .

Despus que el dispositivo es conectado al paciente, usted controlar el ritmo respiratorio ocluyendo de manera intermitente la tapa del PEEP, ya sea aplicando la mscara al paciente o conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal. Si usted quiere cambiar la presin inspiratoria pico, necesitar reajustar los controles de la presin inspiratoria. Esto podr hacerse mientras est ventilando al recin nacido y no se requerir que vuelva a conectar el pulmn de prueba.
3-57

Apndice continuacin
Cmo ajusta la concentracin de oxgeno de un reanimador con pieza en T? La concentracin de oxgeno que se suministra al reanimador con pieza en T es la misma que recibe el beb. Por esto, si el reanimador con pieza en T se conecta a una fuente de 1 0 0 % de oxgeno, 1 0 0 % de oxgeno se entregar al recin nacido. Para suministrar menos que 100%, deber tener una fuente de aire comprimido y el dispositivo conectado a un mezclador de oxgeno. El mezclador luego, ser ajustado de 21 a 100%. Qu puede estar mal si el recin nacido no mejora o si la presin de pico deseada no es alcanzada? La mscara no est sellada apropiadamente sobre la cara del neonato. El suministro de gas no est conectado o no hay suficiente flujo. La presin mxima de circuito, la presin inspiratoria pico, o la presin positiva al final de la espiracin pueden estar fijadas incorrectamente. Se puede suministrar oxgeno a flujo libre usando un reanimador con pieza en T? El oxgeno a flujo libre puede ser administrado con certeza con un reanimador con pieza en T (Figura 3C.4) si usted ocluye la tapa del PEEP y mantiene la mscara cerca de la cara. La frecuencia del flujo de oxgeno o gas que entra al reanimador con pieza en T es el mismo que sale del tubo del paciente hacia el beb cuando la tapa del PEEP es ocluida. Al mantenerse la mscara sobre la cara en forma ligera, el flujo se mantiene sin generar presin a medida que el oxgeno o gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.

Repaso

-Apndice C

(Las respuestas aparecen al

final

del apndice)

C - l . Qu presiones deben fijarse antes de usar un reanimador con pieza en T?

C-2. La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podr necesitar ser (aumentada) (disminuida) si la presin inspiratoria no puede ser alcanzada. C-3. El oxgeno a flujo libre administrado a travs de un reanimador con pieza en T requiere que la tapa del PEEP est (abierta) (ocluida). C-4. Los reanimadores con pieza en T(funcionarn) (no funcionarn) sin una fuente de gas comprimido.

Respuesta a las preguntas del apndice

A - l . Para que una bolsa auto-inflable funcione, el manmetro debe estar conectado, o la conexin del sitio debe estar tapada. A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 1 0 0 % de oxgeno slo cuando tiene un reservorio de oxgeno conectado. A-3. Sin un reservorio de oxgeno, una bolsa auto-inflable puede proporcionar slo alrededor del 40 % de oxgeno. A-4. Cuando comprime la bolsa, sentir la presin contra su mano. A-5. En el manmetro de presin se debera leer 30 a 40 cm H 0 .
2

A-6. La presin suministrada por una bolsa auto-inflable es determinada por (1) qu tan fuerte comprime la bolsa, (2) cualquier escape que pueda haber entre la mscara y la cara del beb, y (3) el punto de apertura de la vlvula de liberacin de presin. B - l . La bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recin nacido porque (1) el sellado entre la mscara y la cara del recin nacido es inadecuado, (2) hay una rasgadura en la bolsa, (3) la vlvula de control de flujo est muy a b i e r t a , y/o (4) el manmetro no est conectado o la tubuladora de oxgeno se ha desconectado o est ocluido. B - 2 . La ilustracin C es la correcta. B - 3 . La presin puede ser regulada ajustando el flujmetro o la vlvula de control de flujo. B - 4 . Si el gas que fluye a travs de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, habr un aumento en el riesgo de neumotorax.

3-60

C - l . Las presiones que deben fijarse en un reanimador con pieza en T son: A. Presin mxima de circuito B. El pico de presin inspiratoria. C. Presin positiva al final de la espiracin C-2. La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podr ser aumentada si la presin inspiratoria positiva no puede ser alcanzada. C-3. El oxgeno a flujo libre administrado a travs de un reanimador con pieza en T requiere que la tapa del PEEP est ocluida.
C-4.

Los reanimadores con pieza en T no funcionarn sin una fuente de gas comprimido.

Masaje cardaco

En la leccin 4 usted aprender:

Cundo iniciar el masaje cardaco durante la reanimacin Cmo dar masaje cardaco Cmo coordinar el masaje cardaco y la ventilacin a presin positiva Cundo suspender el masaje cardaco

Masaje cardaco El caso siguiente es un ejemplo de cmo se proporciona el masaje cardaco durante una reanimacin ms extensa. Al leer el caso, imagine que usted forma parte del equipo de reanimacin. Los detalles de esta etapa se describirn en el resto de la leccin.

Caso 4. Reanimacin con ventilacin a presin positiva y masaje cardaco

Una embarazada, con 34 semanas de gestacin, se comunica con su obstetra al notar una disminucin importante en los movimientos fetales. Es admitida a la sala de partos donde se documenta una bradicardia fetal persistente. Se solicita personal calificado a la sala de partos, se enciende la cuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimacin. Se realiza una cesrea de emergencia y se entrega un recin nacido nacido y apneico al equipo de reanimacin neonatal. Nacimiento

El equipo de reanimacin coloca la cabeza del recin nacido, le aspira la boca y la nariz, lo estimula secndolo y dndole golpes suaves en las plantas de los pies, y le retira el pao hmedo. Sin embargo, 30 segundos depus del nacimiento, el neonato an se encuentra nacido, ciantico y sin respiracin espontnea. Un miembro del equipo comienza la ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara usando oxgeno suplementario, mientras que otro miembro del equipo palpa el cordn umbilical para localizar el pulso y escucha con un estetoscopio los sonidos respiratorios. La frecuencia cardaca se mantiene por debajo de los 60 latidos por minuto (lpm), a pesar de la presencia de sonidos respiratorios y el movimiento suave del trax del recin nacido. No obstante, luego de 30 segundos, el beb tiene una frecuencia cardaca muy baja (20 a 30 lpm) y contina ciantico y nacido.

^ Respira, FC> 100 pero ciantico

Ventilacin efectiva

Cuidado post-reanimacin

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 4-2

El equipo inicia el masaje cardaco coordinado con la ventilacin a presin positiva. Se revala constantemente al recin nacido para cerciorarse que la va area est despejada y la cabeza tenga la posicin correcta. An as, despus de otros 30 segundos, la ventilacin con bolsa y mscara no resulta en un incremento de la frecuencia cardaca y el trax no logra expandirse adecuadamente. Se intuba rpidamente la trquea para asegurar una ventilacin efectiva y se reinicia el masaje cardaco coordinado con la ventilacin a presin positiva. Gracias a la ventilacin a presin positiva se observa ahora una mayor expansin del trax y un incremento de la frecuencia cardaca. El recin nacido, finalmente, presenta un jadeo inicial. El masaje cardaco se suspende al notar un incremento de la frecuencia cardaca por encima de los 60 lpm. El equipo de reanimacin contina asistiendo la ventilacin. Su color mejora y la frecuencia cardaca se eleva a ms de 100 lpm. Despus de que el neonato muestra algunas respiraciones espontneas, se le traslada a un sala de observacin para una monitorizacin cuidadosa y un manejo posterior.

Cules son las indicaciones para iniciar el masaje cardaco?

EI masaje cardaco debe iniciarse cuando la frecuencia cardaca permanece por debajo de los 60 lpm, a pesar de haber suministrado ventilacin a presin positiva 9 efectiva durante 30 segundos.

Por qu dar masaje cardaco?

Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca menor de 60 lpm a pesar de la estimulacin y de la ventilacin a presin positiva durante 30 segundos, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre y una acidosis significativa. Como resultado, el miocardio se deprime y es incapaz de contraerse lo suficiente como para bombear sangre a los pulmones y captar el oxgeno cuya entrada usted ya asegur. Por lo tanto, usted tendr que bombear mecnicamente sangre al corazn mientras que simultneamente contina ventilando los pulmones hasta que el miocardio se oxigene lo suficiente y recupere una funcin espontnea adecuada. Este proceso tambin ayudar a restaurar la entrega de oxgeno al cerebro.

I
9

La intubacin endotraqueal en este momento puede ayudar a asegurar una ventilacin adecuada y facilitar la coordinacin entre la ventilacin y el masaje cardaco.
4-3

Qu es el masaje cardaco?
El masaje cardaco, en ocasiones conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que Comprimen el corazn contra la columna vertebral. Aumentan la presin intratorcica. Permiten la circulacin de sangre hacia los rganos vitales.

El corazn se encuentra en el trax entre el tercio inferior del esternn y la columna vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el corazn y se incrementa la presin intratorcica, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias (Figura 4.1). Cuando se deja de presionar el esternn, la sangre ingresa al corazn desde las venas.

Figura 4 . 1 . Fases de compresin (arriba) y liberacin (abajo) del masaje cardaco.

Cuntas personas se requieren para dar masaje cardaco y dnde deberan ubicarse?
Recuerde que el masaje cardaco es de poca utilidad a menos que los pulmones tambin se estn ventilando con oxgeno. Por lo tanto, se requieren ms de dos personas para proporcionar un masaje cardaco efectivo: una para comprimir el trax y otra para continuar la ventilacin. Esta segunda persona puede ser la misma que controle la frecuencia cardaca y los sonidos respiratorios durante la ventilacin a presin positiva. Como usted aprender, estas dos personas tienen que coordinar sus actividades, por lo que sera til que las dos practiquen previamente. La persona que da el masaje cardaco debe tener acceso al trax para poder colocar las manos correctamente. La persona que asiste la ventilacin debe ubicarse a la cabecera del recin nacido para obtener un sellado efectivo entre la mscara y la cara (o para estabilizar el tubo endotraqueal) y observar si hay una elevacin adecuada del trax (Figura 4.2).

Figura 4.2. Se necesitan dos personas para dar el masaje

Cmo d e b e colocar las m a n o s s o b r e el t r a x para iniciar el m a s a j e cardaco?

Usted aprender dos tcnicas distintas para proporcionar el masaje cardaco. Estas tcnicas son: Tcnica de los pulgares, cuando se utilizan los dos pulgares para comprimir el esternn, mientras que las manos rodean el trax y los dedos brindan soporte a la columna vertebral (Figura 4.3A). Tcnica con dos dedos, cuando la punta del dedo medio y del ndice o del anular de una mano se usan para comprimir el esternn, mientras que la otra mano se utiliza para darle apoyo a la espalda del recin nacido, a menos que ste se encuentre en una superficie muy firme (Figura 4.3B).

Qu ventajas t i e n e una t c n i c a s o b r e la o t r a ?
Cada tcnica tiene sus ventajas y desventajas. Basndose en una cantidad limitada de informacin, se prefiere la tcnica de los pulgares, pero la tcnica con dos dedos tambin es aceptable. La tcnica de los pulgares es la preferida porque por lo comn es menos agotadora y permite un mayor control en la profundidad de las compresiones. Esta tcnica adems puede ser superior a la otra en generar picos en la presin sistlica y en la presin coronaria de perfusin. Es tambin la tcnica recomendada para personas con uas largas. No obstante, la tcnica de los dos dedos conviene ms si el recin nacido es grande o si sus manos son pequeas. La tcnica de los dos dedos tambin es preferible para tener acceso al cordn umbilical cuando se require administrar medicamentos por va umbilical. Por lo tanto, es recomendable que aprenda ambas tcnicas. Las dos tcnicas tienen los siguientes aspectos en comn: Posicin del recin nacido Soporte firme para la espalda Cuello ligeramente extendido Compresiones Mismo sitio, profundidad y frecuencia

Figura 4.3. Dos tcnicas para proporcionar masaje cardaco: con los pulgares (A) y con dos dedos (B).

4-5

Esternn

En qu parte del trax se deben colocar sus pulgares o los dos dedos?
Cuando se le da masaje cardaco a un recin nacido, la presin se aplica sobre el tercio inferior del esternn, el cual se encuentra entre el apndice xifoides y la lnea intermamilar (Figura 4 . 4 ) . El apndice xifoides es la pequea proyeccin donde se unen las ltimas costillas en la lnea media. Usted puede localizar rpidamente el sitio correcto sobre el esternn si desliza los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta que ubique el apndice xifoides. Luego coloque sus pulgares o los dos dedos justo por encima del xifoides. Tenga cuidado de no aplicar presin directamente sobre el apndice xifoides.

Lnea mamaria

Xifoides

rea de masaje

Figura 4.4. Puntos de referencia para el masaje cardaco

Cmo se colocan las manos al utilizar la tcnica de los pulgares?

La tcnica de los pulgares se realiza rodeando el trax con ambas manos. Los pulgares se colocan sobre el esternn y los dems dedos por debajo de la espalda del recin nacido, sosteniendo la columna vertebral (Figura 4 . 5 ) . Los pulgares se pueden colocar uno al lado del otro, o si el recin nacido es pequeo, uno sobre el otro (Figura 4 . 5 ) .

Figura 4.5. Tcnica de los pulgares para el masaje cardaco en recin nacidos pequeos (izquierda) y grandes (derecha)

Los pulgares se utilizarn para comprimir el esternn, mientras que el resto de los dedos servirn de apoyo para la espalda. Los pulgares debern flexionarse en la primera articulacin ejerciendo presin verticalmente para comprimir el corazn entre el esternn y la columna vertebral (Figura 4 . 6 ) .

4-6

Correcta

Incorrecta

Figura 4.6. Aplicacin correcta e incorrecta de ejercer presin con la tcnica de los pulgares para el masaje cardaco

Esternn

Xifoides

La tcnica de los pulgares tiene algunas desventajas potenciales. No se puede realizar eficazmente si el recin nacido es grande o si las manos del reanimador son pequeas. Tambin, la posicin requerida de la persona que est asistiendo al recin nacido dificulta el acceso al cordn umbilical cuando es necesario administrar medicamentos.

Cmo debe colocar las manos al utilizar la tcnica de los dos dedos?
En la tcnica de los dos dedos, se utilizan las puntas del dedo medio y del ndice o del anular de una mano (Figura 4.7). Probablemente, se le facilitar utilizar la mano derecha si es diestro, o la izquierda si es zurdo. Coloque los dos dedos en posicin perpendicular al trax, como se muestra en la figura y presione con la punta de los dedos. Si nota que las uas le impiden utilizar la punta de los dedos, usted deber ventilar al recin nacido mientras su compaero comprime el trax. Como alternativa, puede utilizar la tcnica de los pulgares para dar el masaje cardaco. Con la otra mano deber darle soporte a la espalda del recin nacido, de tal modo que comprima ms efectivamente el corazn entre el esternn y la columna vertebral. Con la mano que apoya la espalda del recin nacido, podr juzgar fcilmente la presin y profundidad de cada compresin. Al comprimir el trax, solo la punta de los dedos deben tocar el pecho. De esta forma se controla mejor la presin aplicada al esternn y a la columna vertebral (Figura 4.8A). Al igual que con la tcnica de los pulgares, la presin debe aplicarse verticalmente para comprimir el corazn entre el esternn y la columna vertebral (Figura 4.8A). La tcnica de los dos dedos puede ser ms agotadora que la tcnica de los pulgares si se requiere el masaje cardaco por un perodo prolongado. Sin embargo, la tcnica de los dos dedos puede utilizarse sin importar el tamao del recin nacido o la medida de las manos del reanimador. Otra ventaja de esta tcnica es que permite un acceso ms fcil al cordn umbilical en caso de que deban administrarse medicamentos por esta va.

Figura 4.7. Forma correcta de colocar los dedos al dar el masaje cardaco

B. Incorrecta

'>
Figura 4 . 8 . Forma correcta e incorrecta de aplicar presin con la tcnica de los dos dedos.

4-7

| Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.)

1. Un recin nacido est apneico y ciantico. Se le despeja la va area y se le estimula. A los 30 segundos, se inicia la ventilacin a presin positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilacin a presin positiva. 2. Un recin nacido est apneico y ciantico. A pesar de que se despej la va area, se le estimul y recibi 30 segundos de ventilacin a presin positiva, contina apneico. A los 60 segundos, su frecuencia cardaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardaco. (Se debe) (No se debe) continuar con la ventilacin a presin positiva. 3. Durante la fase de compresin del masaje cardaco, el esternn comprime el corazn, lo que hace que se bombee sangre del corazn a las (venas) (arterias). En la fase de liberacin, la sangre entra al corazn desde las (venas) (arterias). 4. Marque en este recin nacido (mire el dibujo de la izquierda) el rea donde usted aplicara el masaje cardaco. 5. El mtodo de preferencia para dar el masaje cardaco es la tcnica de los (pulgares) (dos dedos). 6. Si anticipa que el recin nacido requerir medicamentos por la va umbilical, ser ms fcil proporcionar el masaje cardaco con la tcnica de los (pulgares) (dos dedos).

Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax?

Controlar la presin que se ejerce al comprimir el esternn es una parte importante del procedimiento.
Figura 4.9. La profundidad de la compresin deber ser de aproximadamente un tercio del dimetro antero-posterior del trax.

Con los dedos y manos en la posicin correcta, deber aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, y luego liberar la presin para permitir que vuelva a llenarse el corazn (Figura 4.9). Cada compresin consiste en el movimiento de presin ms el de liberacin. La profundidad de la compresin depender del tamao del recin nacido. La duracin de la fase de compresin del masaje cardaco deber ser un poco ms corta que la duracin de la fase de liberacin para generar un gasto cardaco mximo. Los pulgares o las puntas de los dedos (dependiendo del mtodo utilizado) deben permanecer todo el tiempo en contacto con el trax durante la compresin y liberacin (Figura 4.10). Permita que el trax se expanda completamente al elevar sus pulgares o los dos dedos durante la fase de liberacin para permitir que la sangre entre de las venas al corazn. De cualquier forma, no retire del trax los pulgares o dedos entre cada masaje (Figura 4.11). Si retira los pulgares o dedos del esternn despus de cada masaje cardaco, entonces Perder tiempo en localizar de nuevo el sitio de la compresin. Perder el control de la profundidad del masaje. Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el trax o los rganos subyacentes.
Figura 4 . 1 0 . M t o d o correcto de dar el masaje cardaco (los dedos permanecen en contacto con el trax al liberar la presin).

Figura 4 . 1 1 . M t o d o incorrecto de dar el masaje cardaco (los dedos pierden el contacto con el trax al liberar la presin).

4-9

Masaje cardaco

Existen peligros relacionados al dar masaje cardaco?

El masaje cardaco puede causar dao al recin nacido. Dentro de la caja torcica se localizan dos rganos vitales: el corazn y los pulmones. Parte del hgado se localiza bajo las costillas, a pesar de encontrarse dentro de la cavidad abdominal. Al proporcionar el masaje cardaco, se deber ejercer la presin suficiente para comprimir el corazn entre el esternn y la columna, sin daar los rganos subyacentes. Si se ejerce presin muy abajo, sobre el apndice xifoides, se puede lacerar el hgado (Figura 4 . 1 2 ) . Asimismo, las costillas son frgiles y pueden fracturarse fcilmente. El riesgo de estas lesiones puede reducirse al mnimo si se siguen los procedimientos descritos en esta leccin.

Costillas rotas

Con qu frecuencia se realiza el masaje cardaco y cmo se coordina con la ventilacin?

Figura 4 . 1 2 . Estructuras que pueden ser lesionadas durante el masaje cardaco

Durante la reanimacin cardiopulmonar, el masaje cardaco siempre debe ir acompaado de ventilacin a presin positiva. Se debe evitar proporcionar el masaje y la ventilacin simultneamente ya que una disminuir la eficacia de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, con una ventilacin interpuesta despus de cada tres masajes cardacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto (Figura 4.13).

Persona 1 :
(Masaje cardaco)

Persona 2:
(Ventilacin a presin positiva)

2 s e g u n d o s (un ciclo)

Figura 4.13. Coordinacin del masaje cardaco con la ventilacin

La persona que proporciona el masaje cardaco debe contar en voz alta "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y" mientras que la persona ventilando, aprieta la bolsa durante "Ventila-y" y la libera durante "Uno-y". La exhalacin pasiva ocurre durante la fase de compresin del masaje siguiente. El conteo en voz alta ayudar a que el procedimiento se desarrolle en forma fluida y bien coordinada. Un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilacin. Debe haber 120 "eventos" por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones).

4-10

Tenga presente que durante el masaje cardaco la frecuencia ventilatoria es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de la frecuencia que usted aprendi anteriormente para la ventilacin a presin positiva, la cual era de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Se requiere que la frecuencia ventilatoria sea menor para suministrar un nmero adecuado de masajes y evitar dar masajes y ventilacin en forma simultnea. Para que el procedimiento sea coordinado, es importante que usted practique con otra persona las funciones tanto de dar masaje como de proveer ventilacin.

Cmo puede practicar el ritmo del masaje cardaco con la ventilacin?

Imagine que es usted quien proporciona el masaje cardaco. Repita las palabras varias veces conforme comprime el trax en "Uno-y", "Dos-y", "Tres-y". No comprima al decir "Ventila-y". No retire sus dedos de la superficie del trax que est comprimiendo, pero est seguro de liberar la presin que ejerce en el trax para permitir una ventilacin adecuada durante la respiracin. Ahora registre su tiempo para ver si puede contar en voz alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde no comprimir al decir "Ventila-y". Practique diciendo las palabras y comprimiendo el trax. Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-yUno-y-Dos-y- Tres-y- Ventila-y-

Uno-y-Dos-y- Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y- Tres-y- Ventila-yUno-y-Dos-yTres-y-Ventila-y-

Ahora, imagnese que usted es quien proporciona la ventilacin con bolsa y mscara. Esta vez comprimir la bolsa cuando diga "Ventila-y" pero no al decir "Uno-y", "Dos-y", Tres-y". Ahora registre su tiempo y vea si puede contar en voz alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde que debe comprimir la bolsa solo cuando diga "Ventila-y". Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ven/fl-^-Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-yUno-y-Dos-y-Tres-y- Venria-^-Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-yUno-y-Dos-y-Tres-y-Venifl-^En una situacin real, habr dos reanimadores: uno para realizar el masaje y otro para la ventilacin. La persona que da el masaje cardaco estar diciendo "Uno-y-Dos-y... " en voz alta. Por lo tanto, sera til que usted practique con un compaero, turnndose en cada una de las funciones.

Cundo se suspende el masaje cardaco?

Despus de aproximadamente 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin bien coordinados, se debe suspender el masaje cardaco por el tiempo necesario para determinar nuevamente la frecuencia cardaca. Si se puede palpar el pulso fcilmente en la base del cordn, no ser necesario suspender la ventilacin. De no ser as, tendr que suspender tanto el masaje cardaco como la ventilacin durante unos pocos segundos para auscultar el trax con un estetoscopio. Si la frecuencia cardaca ahora es mayor de 60 Ipm, entonces: Se puede suspender el masaje cardaco pero se debe continuar la ventilacin a presin positiva, ahora a un ritmo ms rpido de 40 a 60 ventilaciones por minuto. No se debe continuar con el masaje cardaco ya que el gasto cardaco es probablemente adecuado y el masaje puede disminuir la efectividad de la ventilacin a presin positiva. Una vez que la frecuencia cardaca se incrementa por encima de 100 lpm y el recin nacido inicia respiraciones espontneas, se deber retirar lentamente la ventilacin a presin positiva, como se describe en la Leccin 3 y trasladar al recin nacido a una sala de observacin para cuidado post-reanimacin.

Cuidado post-reanimacin

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Qu hacer si el recin nacido no mejora?

Mientras est administrando el masaje cardaco y la ventilacin a presin positiva, existe un riesgo mayor de que el aire entre al estmago, si lo comparamos con la ventilacin sola. Por lo tanto, a menos que usted ya lo haya hecho, sera recomendable que en este momento coloque una sonda orogstrica para ventilar el estmago. Tambin, a esta altura, unas cuantas personas podran elegir la insercin del tubo endotraqueal para eliminar el riesgo de insuflacin del estmago y para mejorar la eficacia de la ventilacin. Mientras est administrando el masaje cardaco y la ventilacin coordinadamente, deber hacerse las siguientes preguntas: Es adecuado el movimiento del trax? (Ya ha considerado o realizado la intubacin endotraqueal? Si la respuesta es s, est el tubo endotraqueal colocado en la posicin correcta?) Se est suministrando oxgeno suplementario? La profundidad del masaje cardaco es aproximadamente un tercio del dimetro del trax? Estn bien coordinados el masaje cardaco y la ventilacin?
Proveer ventilacin a presin positiva* Dar masaje cardaco* Proveer ventilacin a presin positiva*

Si la frecuencia cardaca permanece por debajo de 60 Ipm, se deber colocar un catter umbilical para administrar adrenalina, como se describe en la Leccin 6. Como se menciona en el Caso 4, al comienzo de esta leccin, para esta etapa de la reanimacin, ya se habr intubado la trquea. La tcnica para la intubacin endotraqueal se describir en la Leccin 5.

Administrar adrenalina*
*La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

4-13

Puntos claves
1. El masaje cardaco se indica cuando la frecuencia cardaca es menor de 60 lpm a pesar de 30 segundos de ventilacin a presin positiva efectiva. 2. El masaje cardaco: Comprime el corazn contra la columna vertebral. Aumenta la presin intratorcica. Enva la sangre a los rganos vitales, incluyendo el cerebro. 3. Exsiten dos tcnicas aceptadas para el masaje cardaco: la tcnica de los pulgares y la tcnica con dos dedos, pero generalmente se prefiere la tcnica de los pulgares. 4. Para localizar el punto correcto del masaje, deslice los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta ubicar el apndice xifoides. Luego coloque los pulgares o dedos sobre el esternn, inmediatamente por arriba del xifoides y de la lnea intermamilar. 5. Para asegurar una frecuencia apropiada de masaje cardaco y ventilacin, la persona que comprime repite "Uno-y-Dos-y-Tres-yVentila-y..." 6. Durante el masaje cardaco, la frecuencia de ventilacin es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por minuto. Esto equivale a 120 "eventos" por minuto. Un ciclo de tres compresiones y una ventilacin demora 2 segundos. 7. Durante el masaje cardaco, cercirese de que: El movimiento del trax sea adecuado durante la ventilacin. Se utilice oxgeno suplementario. La profundidad del masaje sea un tercio del dimetro del trax. La presin sea liberada totalmente para permitir que el trax se expanda durante la fase de liberacin del masaje cardaco. Los pulgares o dedos permanezcan todo el tiempo en contacto con el trax. La fase de compresin durante el masaje sea ms corta que la fase de liberacin. El masaje cardaco y la ventilacin estn bien coordinadas. 8. Despus de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin, determine la frecuencia cardaca. Si la frecuencia cardaca es: Mayor de 60 lpm, suspenda el masaje y contine-la ventilacin a razn de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Mayor de 100 lpm, suspenda el masaje y la ventilacin gradualmente si el recin nacido est respirando espontneamente. Menor de 60 lpm, intube al recin nacido, si an no lo ha hecho, y administre adrenalina. La intubacin provee un mtodo ms confiable para continuar la ventilacin.

4-14

Repaso de la Leccin 4
(Las respuestas aparecen a continuacin)

1. Un recin nacido est apneico y ciantico. Se le despeja la va area y se le estimula. A los 30 segundos, se inicia ventilacin a presin positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilacin a presin positiva. 2. Un recin nacido est apneico y ciantico. A pesar de que se despej la va area, se le estimul y recibi 30 segundos de ventilacin a presin positiva, contina en apnea. A los 60 segundos, su frecuencia cardaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardaco. (Se debe) (No se debe) continuar con la ventilacin a presin positiva. 3. Durante la fase de compresin del masaje cardaco, el esternn comprime el corazn, lo que hace que se bombee sangre del corazn a las (venas) (arterias). En la fase de liberacin, la sangre entra al corazn desde las (venas) (arterias). 4. Marque en este recin nacido (mire el dibujo de la derecha) el rea donde usted aplicara el masaje cardaco. 5. El mtodo de preferencia para proporcionar el masaje cardaco es la tcnica de (los pulgares) (dos dedos). 6. Si anticipa que el recin nacido requerir medicamentos por va umbilical, ser ms fcil proporcionar el masaje cardaco con la tcnica de (los pulgares) (dos dedos). 7. La profundidad adecuada del masaje cardaco es aproximadamente de: A. Un cuarto del dimetro antero-posterior del trax B. Un tercio del dimetro antero-posterior del trax C. Un medio del dimetro antero-posterior del trax 8. Cul de las ilustraciones muestra la forma correcta de liberar la compresin?

A.

B.

Repaso de la Leccin
(Las respuestas aparecen a

*rcontinuacin

continuacin)

9. Qu frase se utiliza para medir y coordinar el masaje cardaco y la ventilacin? 10. La relacin entre el masaje cardaco y la ventilacin es de

11. Durante la ventilacin a presin positiva sin masaje cardaco, la frecuencia de respiraciones por minuto debe ser de a respiraciones por minuto. 12. Durante la ventilacin a presin positiva con masaje cardaco, la frecuencia de "eventos" por minuto debe ser de "eventos" por minuto. 13. El contar "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y" debe tardar segundos aproximadamente. 14. Un recin nacido ha requerido ventilacin y masaje cardaco. Despus de 30 segundos de masaje cardaco, usted se detiene y cuenta ocho latidos en 6 segundos. La frecuencia cardaca del recin nacido ahora es de latidos por minuto. Usted debe (continuar) (suspender) el masaje cardaco. 15. Un recin nacido ha requerido masaje cardaco y se est ventilando con bolsa y mscara. El trax no se expande adecuadamente. Usted se detiene y cuenta cuatro latidos en 6 segundos. La frecuencia cardaca del recin nacido es de latidos por minuto. Usted podra considerar

Nacimiento

16. Complete la tabla.

Proveer ventilacin a presin positiva*

-B.

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

4-16

Respuestas
1. No se debe iniciar el masaje cardaco. La ventilacin a presin positiva debe continuar. 2. Se debe iniciar el masaje cardaco. La ventilacin a presin positiva debe continuar. 3. La sangre es bombeada hacia las arterias durante la fase de compresin y desde las venas durante la fase de liberacin. 4. rea de compresin 5. Se prefiere la tcnica de los pulgares para proporcionar el masaje cardaco. 6. La tcnica con dos dedos podra ser ms fcil si fuera necesario administrar medicamentos por va umbilical. 7. La profundidad apropiada del masaje cardaco es aproximadamente de un tercio del dimetro antero-posterior del trax ( B ) . 8. La ilustracin A es la correcta (los dedos permanecen en contacto durante la fase de liberacin). 9. "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..." 10. La relacin es de 3:1. 11. La frecuencia de ventilacin sin masaje cardaco debe ser de 40 a 60 ventilaciones por minuto. 12. Debe haber 120 "eventos" por minuto durante el masaje cardaco. 13. El contar "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..." debe durar 2 segundos. 14. Ocho latidos en 6 segundos corresponden a 80 latidos por minuto. Usted deber suspender el masaje cardaco. 15. Cuatro latidos en 6 segundos corresponde a 40 latidos por minuto. Usted podra considerar la intubacin endotraqueal, la insercin de un catter umbilical y el suministro de adrenalina.

, Proporcionar calor \ Colocar la cabeza; 3 despejar la va area* (si es necesario) ' Secar, estimular, recolocar

Proveer ventilacin a presin positiva* Dar masaje cardaco*

16.

A. >

B.

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 4 Masaje cardaco
Instructor: El estudiante deber explicar las maniobras mientras las demuestra. Evale la realizacin de cada paso y marque ( / ) en el recuadro cuando la accin se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un crculo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas, usted deber proporcionar informacin sobre la condicin del recin nacido. Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucin prctica, deber realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deber explicar el procedimiento mientras lo demuestra.

Nacimiento

Equipo e insumos Maniqu de reanimacin neonatal Cuna de calor radiante o mesa para simular la cuna Guantes (pueden ser simulados) Estetoscopio Bolsa auto-inflable o Bolsa inflada por flujo con manmetro de presin y fuente de oxgeno Reanimador con pieza en T y fuente de oxgeno Reloj con segundero

Respira, FC> 100 pero ciantico

Cuidado post-reanimacin

Administrar adrenalina*

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

4-18

Leccin 4

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 4 Masaje cardaco
Nombre: Instructor: Fecha:

Esta prueba de ejecucin prctica incluye responsabilidades para dos estudiantes: uno que ventila al recin nacido y otro que da el masaje cardaco. Si solo se est evaluando a un estudiante, el instructor debe asumir la funcin del otro. La localizacin de los recuadros indica qu estudiante es responsable de cada actividad. Cada estudiante deber demostrar destrezas en ambas funciones y cada uno deber actuar dos veces como Estudiante #1 para demostrar los dos mtodos de dar masaje cardaco. Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctamente. "A este nio que naci a trmino se le proporcion calor, se lo coloc, aspir, sec, y suministr estimulacin tctil adicional. El recin nacido contina apneico."

Estudiante #1
Inicia ventilacin con bolsa y mscara, con oxgeno al 1 0 0 % Despus de 30 segundos, p r e g u n t a por la frecuencia cardaca

Estudiante #2

D e t e r m i n a la frecuencia cardaca por palpacin e x a c t a m e n t e d u r a n t e 6 segundos Usted detecta cuatro latidos en 6 segundos' Anuncia una frecuencia cardaca de 40 I p m e indica la necesidad de iniciar masaje cardaco Localiza la posicin adecuada en el tercio inferior del esternn Provee un soporte f i r m e para la espalda del recin nacido Tcnica con dos dedos | | Utiliza las puntas de los dedos m e d i o e ndice o anular Tcnica de los pulgares I | Utiliza la p a r t e distal de a m b o s pulgares

C o m p r i m e el esternn a p r o x i m a d a m e n t e un tercio d e l d i m e t r o antero-posterior del trax M a n t i e n e la punta de los pulgares sobre el esternn d u r a n t e la fase de liberacin M a n t i e n e un r i t m o de a p r o x i m a d a m e n t e dos masajes por segundo con una pausa para la ventilacin despus de cada tercer masaje; cuenta la cadencia ("Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y...")

4-19

Estudiante #1
Ventila d u r a n t e la pausa de cada tercer masaje Administra una presin adecuada de ventilacin y un b u e n sellado cara/mscara para obtener una expansin adecuada del trax. | | D e t e r m i n a la frecuencia cardaca por palpacin d u r a n t e e x a c t a m e n t e 6 segundos despus de 30 segundos de compresiones torcicas.

Estudiante #2
| | | |

"No se detectan pulsaciones" | | El Estudiante #2 suspende la ventilacin mientras el Estudiante #1 d e t e r m i n a la frecuencia cardaca por auscultacin. | |

"Usted detecta 5 latidos en 6 segundos" | | Anuncia una frecuencia cardaca de 50 Ipm y reinicia el masaje cardaco Reinicia i n m e d i a t a m e n t e la ventilacin despus de la d e t e r m i n a c i n de la frecuencia cardaca y considera: Es adecuada la expansin del trax? Se est suministrando oxgeno suplementario? La p r o f u n d i d a d del masaje cardaco es de a p r o x i m a d a m e n t e un tercio d e l d i m e t r o d e l trax? Estn siendo bien coordinados el masaje cardaco y la ventilacin? Est indicada la intubacin e n d o t r a q u e a l y / o la administracin de adrenalina?

D e t e r m i n a la frecuencia cardaca por palpacin d u r a n t e e x a c t a m e n t e 6 segundos y 30 segundos despus de la d e t e r m i n a c i n previa.

"Usted detecta 9 latidos en 6 segundos" | | Anuncia una frecuencia cardaca de 90 I p m y suspende el masaje cardaco Contina la ventilacin | |

Desempeo general, j u z g a d o despus de ejecutar ambas funciones | | | | | | Coordinacin correcta del masaje cadaco y la ventilacin | Decisin correcta de suspender o continuar el masaje cardaco de acuerdo a la frecuencia cardaca | Ejecucin correcta de la tcnica de los pulgares | Ejecucin correcta de la tcnica de los dos dedos | Valoracin correcta de la frecuencia cardaca en los t i e m p o s apropiados (primero palp el c o r d n y luego, si fue necesario, suspendi ventilacin y auscult el trax con un estetoscopio) | Velocidadllev a cabo la accin sin d e m o r a injustificada

4-20

Intubacin endotraqueal
En la leccin 5 usted aprender
Las indicaciones para la intubacin endotraqueal durante la reanimacin Cmo seleccionar y preparar el equipo apropiado para la intubacin endotraqueal Cmo utilizar el laringoscopio para colocar un tubo endotraqueal Cmo determinar si el tubo endotraqueal se encuentra en la trquea Cmo utilizar el tubo endotraqueal para aspirar meconio de la trquea Cmo utilizar el tubo endotraqueal para proveer ventilacin a presin positiva

Cundo se require la intubacin endotraqueal?

La intubacin endotraqueal se puede realizar en diferentes etapas de la reanimacin como se indica con asteriscos en este diagrama de flujo. El caso 2 (Leccin 2, pginas 2-3) ilustra la situacin en el cual se intub la trquea para aspirar meconio. El caso 4 (Leccin 4, pginas 42) ilustra otro punto, donde la ventilacin con bolsa y mscara fue ineficaz y se intub la trquea para mejorar la ventilacin y facilitar la coordinacin de la ventilacin con el masaje cardaco. El momento de la intubacin est determinado por varios factores, uno de los cuales es la habilidad del reanimador para la intubacin. Las personas no capacitadas para la intubacin debern solicitar ayuda y concentrarse en proveer una ventilacin efectiva con un aparato de presin positiva y mscara o reanimador con pieza en T, en lugar de perder un tiempo valioso tratando de intubar al paciente. Otros factores que determinan el momento indicado para la intubacin incluyen: Si hay meconio y el recin nacido presenta esfuerzo respiratorio pobre o disminucin en el tono

Nacimiento

Respira, FC>100 pero ciantico

' Administrar adrenalina*

La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

muscular o en la frecuencia cardaca, se necesita intubar la trquea como primer paso, antes de iniciar cualquier otra maniobra de reanimacin. Si no hay una mejora clnica adecuada como resultado de proveer ventilacin a presin positiva, o no hay una expansin adecuada del trax, o si se requiere ventilacin a presin positiva ms all de unos minutos, puede decidir intubar simplemente con el fin de facilitar y mejorar la eficacia de la ventilacin asistida.

5-2

Figura A - 1 . R e c i n n a c i d o n o r m a l . P r e s e n t a b u e n color y b u e n t o n o muscular. Observe la ausencia de cianosis c e n t r a l y la presencia de color rosado e n las m e m b r a n a s m u c o s a s . N o s e n e c e s i t a
oxgeno suplementario.

Figura A-2. Cianosis. Este r e c i n n a c i d o p r e s e n t a cianosis c e n t r a l . Se r e q u i e r e o x g e n o suplementario y posiblemente ventilacin asistida.

Figura A-3. N e o n a t o r e c i n n a c i d o . El secar y r e m o v e r las t o a l l a s y p a o s h m e d o s p o s i b l e m e n t e e s t i m u l a r la r e s p i r a c i n y e v i t a r que el cuerpo se enfre.

Figura A-4. A c r o c i a n o s i s . Este r e c i n n a c i d o p r e s e n t a a c r o c i a n o s i s en los pies y las m a n o s . El t r o n c o y las m e m b r a n a s m u c o s a s e s t n rosadas. No r e q u i e r e o x i g e n o s u p l e m e n t a r i o .

: i

Fotos de Reanimacin Neonatal

p e q u e o p a r a l a e d a d g e s t a c i o n a l . Sin e m b a r g o , su t o n o es excelente.

F i g u r a B-2. R e c i n n a c i d o d e r i e s g o : t o n o p o b r e El t o n o b a j o de este b e b es p e o r q u e lo q u e se e s p e r a r a p o r e l s i m p l e h e c h o d e ser p r e m a t u r o . Requiere reanimacin.

Figura B-3. R e c i n n a c i d o d e r i e s g o : p l i d o . Este r e c i n n a c i d o est m u y p l i d o y t i e n e a n t e c e d e n t e s d e p l a c e n t a p r e v i a . Tal vez requiera expansin de volumen.

Figura B-4. R e c i n n a c i d o d e r i e s g o : m e c o n i o . Este r e c i n n a c i d o est c u b i e r t o d e m e c o n i o y n o est v i g o r o s o ( t o n o b a j o y e s f u e r z o respiratorio pobre). Se requiere intubacin endotraqueal y aspiracin.

F i g u r a C-1a. Recin n a c i d o f l c i d o c u b i e r t o c o n m e c o n i o . El r e a n i m a d o r se p r e p a r a para llevar a cabo la i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l y la aspiracin.

Figura C-1b. Se c o l o c un t u b o e n d o t r a q u e a l , el i n s t r u m e n t o para aspirar m e c o n i o se c o n e c t a l t u b o y s e est p o r c o n e c t a r l a t u b u l a d u r a d e aspiracin.

F i g u r a C-1c. E l o r i f i c i o d e c o n t r o l d e a s p i r a c i n est o c l u i d o , p o r l o q u e l a a s p i r a c i n s e a p l i c a a l t u b o e n d o t r a q u e a l a m e d i d a q u e se retira el tubo gradualmente.

C-i

Fotos de Reanimacin Neonatal

Figura C-2a. V i s t a de la f a r i n g e posterior inmediatamente despus de colocar el laringoscopio.

Figura C-2b. Vista del e s f a g o despus q u e el l a r i n g o s c o p i o se i n t r o d u j o u n p o c o m s lejos.

F i g u r a C-2c. V i s t a d e l a r i t e n o i d e s y la g l o t i s p o s t e r i o r a m e d i d a q u e la hoja del l a r i n g o s c o p i o es r e t i r a d a apenas.

F i g u r a C - 2 d . V i s t a de la g l o t i s y las c u e r d a s v o c a l e s a m e d i d a q u e el l a r i n g o s c o p i o se eleva levemente.

C-2

Figura D-1. Color m o r a d o e n e l d e t e c t o r d e C 0 a n t e s d e ser c o n e c t a d o a l t u b o e n d o t r a q u e a l , l o q u e muestra ausencia de C 0

2 2

F i g u r a D-2. C o l o r a m a r i l l o e n e l d e t e c t o r d e C 0 , lo q u e indica la presencia de C 0 y, por lo t a n t o , e l t u b o est c o l o c a d o e n l a t r q u e a .

2 2

F i g u r a D-3. O b s e r v e u n c o l o r m o r a d o p e r s i s t e n t e e n e l d e t e c t o r d e CO, l o q u e s u g i e r e q u e e l t u b o e n d o t r a q u e a l est c o l o c a d o e n e l e s f a g o en l u g a r de estar c o r r e c t a m e n t e c o l o c a d o en la trquea.

Fotos de Reanimacin Neonatal

Figura E-1. C o r t e d e l c o r d n u m b i l i c a l a n t e s d e c o l o c a r el c a t t e r . O b s e r v e las a r t e r i a s u m b i l i c a l e s ( s e a l i z a d a s c o n las f l e c h a s b l a n c a s ) y l a v e n a u m b i l i c a l ( s e a l i z a d a c o n la f l e c h a amarilla).

Figura E-2. Se c o l o c a u n c a t t e r l l e n o d e s o l u c i n s a l i n a e n la v e n a u m b i l i c a l a u n a p r o f u n d i d a d d e 2 a 4 c m ( n o t e las m a r c a s n e g r a s e n c e n t m e t r o s e n el catter). No se d e b e a d m i n i s t r a r m e d i c a m e n t o s hasta q u e sangre

pueda ser aspirada f c i l m e n t e p o r el c a t t e r .
E

F i g u r a F-1. Este r e c i n n a c i d o e x t r e m a d a m e n t e p r e m a t u r o est ciantico, t i e n e t o n o muscular p o b r e y necesita v e n t i l a c i n asistida.

F i g u r a F-3. Se p r o c e d e a la i n t u b a c i n e n d o t r a q u e a l m i e n t r a s el asistente escucha la f r e c u e n c i a c a r d i a c a .

F i g u r a F-2. La f r e c u e n c i a c a r d i a c a se d e t e r m i n a c o n d o s m t o d o s : p a l p a n d o l a base d e l c o r d n y a u s c u l t a n d o el trax.

F i g u r a F-4. El t u b o e n d o t r a q u e a l se s o s t i e n e en el lugar mientras se administra ventilacin a presin positiva.

F

Si se requiere masaje cardaco, la intubacin puede facilitar la coordinacin del masaje cardaco con la ventilacin y maximizar la eficiencia de cada ventilacin a presin positiva.

Como ver en la leccin siguiente, si se requiere adrenalina para estimular el corazn, una va comn para la administracin de la misma es directamente en la trquea, mientras se establece el acceso intravenoso. Esto tambin requerir intubacin endotraqueal.

Tambin hay algunas indicaciones especiales para la intubacin endotraqueal, como la prematurez extrema, la administracin de surfactante y la sospecha de hernia diafragmtica. Estas indicaciones se comentarn en las Lecciones 7 y 8.

Qu alternativas existen para la intubacin endotraqueal?

Las mscaras larngeas que cubren la entrada (Figura 5.1) hacia la laringe han mostrado ser una alternativa eficaz para asistir la ventilacin cuando la ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara o mscara y el reanimador con pieza en T no son efectivos y los intentos para la intubacin no son viables ni exitosos. Sin embargo, la informacin es limitada con respecto al uso de las mscaras larngeas para la reanimacin neonatal. La experiencia con mscaras larngeas en recin nacidos prematuros y recin nacidos con meconio, es an ms limitada. Si su hospital utiliza mscaras larngeas para la reanimacin neonatal, tendr que incluirlas en su equipo de reanimacin y el personal requerir de un entrenamiento especial para su uso. Los detalles para la colocacin de la mscara larngea se cubrirn en el apndice de esta leccin.

Conector d e 1 5 m m

T u b o para inflar

Borde acolchado Piloto para i n f l a d o del b o r d e acolchado

Figura 5 . 1 . Mscara larngea

5-3

Qu equipo e insumos se requieren?

Los insumos y el equipo necesarios para realizar la intubacin endotraqueal deben mantenerse juntos y estar disponibles de inmediato. Cada sala de partos, sala de neonatologa y departamento de urgencias debe contar al menos con un juego completo de los siguientes elementos (Figura 5.2): 1. Laringoscopio con un juego extra de pilas y de focos. 2. Hojas de laringoscopio: No. 1 (recin nacido a trmino), No. 0 (recin nacido prematuro), No. 00 (opcional para el prematuro extremo). Se prefieren las hojas rectas a las curvas. 3. Tubos endotraqueales con dimetros internos de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm. 4. Estilete (opcional) adecuado para el juego de tubos endotraqueales. 5. Monitor o detector de bixido de carbono ( C 0 ) .
2

6. Equipo de aspiracin con sonda de aspiracin 10F o mayor, y tamaos 5F o 6F y 8F para aspirar el tubo endotraqueal. 7. Cinta adhesiva, ^ | de pulgada, o fijador especial del tubo endotraqueal. 8. Tijeras. 9. Cnula orofarngea. 10. Aspirador de meconio. 11. Estetoscopio (se prefiere con cabeza neonatal). 12. Instrumento para proveer presin positiva, manmetro (opcional para bolsa auto-inflable) y tubuladora para oxgeno. La bolsa auto-inflable debe tener un reservorio de oxgeno.
5-4

Este equipo debe estar guardado todo junto en un recipiente claramente marcado y colocado en un lugar de acceso fcil y rpido. La intubacin debe realizarse como un procedimiento limpio. Los tubos endotraqueales y estiletes deben estar estriles y protegidos de la contaminacin. El mango y las hojas del laringoscopio deben limpiarse despus de cada uso.

Qu tipo de tubos endotraqueales se prefiere?

Los tubos endotraqueales vienen en paquetes estriles y deben ser manejados con una tcnica limpia. Deben tener un dimetro uniforme en toda su longitud y no tener la punta adelgazada (Figura 5.3). Una desventaja del tubo con punta adelgazada es que durante la intubacin, la parte ancha del tubo puede obstruir la visin de la entrada a la trquea. Adems estos tubos se obstruyen ms fcilmente produciendo lesiones en las cuerdas vocales.

Adecuado (dimetro uniforme)

Inadecuado (tubo con punta adelgazada) Figura 5.3 Se prefieren los tubos endotraqueales con dimetro uniforme para los recin nacidos.

-Cuerdas vocales

La mayora de los tubos endotraqueales para recin nacidos tienen una lnea negra cercana a la punta del tubo, que se denomina "gua de cuerdas vocales" (Figura 5.4). Estos tubos estn diseados para que la gua de cuerdas vocales quede al nivel de las cuerdas vocales. De esta forma, la punta del tubo habitualmente queda por arriba de la bifurcacin de la trquea (carina). La longitud de la trquea del recin nacido prematuro es menor que la del recin nacido a trmino 3 cm versus 5 a 6 cm. Por lo tanto, cuanto ms pequeo sea el tubo, ms cerca se encontrar la gua de cuerdas vocales a la punta del tubo. Sin embargo, hay una variacin entre los fabricantes de los tubos concerniente al lugar de la gua de cuerdas vocales. Aunque existen tubos con bazn al nivel de la gua de cuerdas vocales, stos no se recomiendan para la intubacin endotraqueal durante la reanimacin neonatal. La mayora de los tubos endotraqueales para recin nacidos vienen marcados en centmetros a lo largo del tubo, sealando la distancia desde la punta. Ms tarde, usted aprender a utilizar estas marcas para identificar la profundidad apropiada a la que se debe insertar el tubo.

Gua de ,cuerdas vocales . Carina

-7.

Figura 5.4. Caractersticas de los tubos endotraqueales usados para reanimacin neonatal

5-5

Cmo se prepara el tubo endotraqueal para ser utilizado?

Seleccione el tamao apropiado del tubo.
Tamao del tubo (mm) ( d i m e t r o interno)
2.5 3.0 3.5 Peso (g)

Edad gestacional (semanas)

Menos de 1,000 1,0002,000 2,0003,000 Ms de 3,000

Menos de 28 2834 3438

Ms d e 38

3.5-4.0

Tabla 5 - 1 . Medidas de tubos endotraqueales para recin nacidos de diferentes pesos y edad gestacional

Una vez que se inicia la reanimacin, el tiempo es limitado. Por lo tanto, es importante preparar el equipo antes de un nacimiento de alto riesgo. El tamao aproximado del tubo endotraqueal est determinado por el peso del recin nacido. La tabla 5-1 proporciona el tamao del tubo para diferentes pesos y edades gestacionales. Estudie la tabla. Posteriormente, se le pedir que recuerde el tamao del tubo endotraqueal para neonatos de diferentes pesos. Puede servirle de ayuda pegar la tabla en cada sala de partos o cerca o sobre las cunas radiantes. Considere cortar el tubo a una menor longitud. Muchos tubos endotraqueales tienen una longitud mayor a la necesaria para el uso orotraqueal. La longitud adicional incrementar la resistencia del flujo de aire. Algunos clnicos consideran til acortar el tubo endotraqueal antes de su insercin (Figura 5.5). El tubo endotraqueal se puede acortar de 13 a 15*cm para facilitar la manipulacin del mismo durante la intubacin y para disminuir el riesgo de introducirlo demasiado. Un tubo de 13 a 15 cm permite que el tubo restante que se extiende por fuera de los labios del recin nacido sea lo suficientemente largo para ajustar la profundidad de insercin, si es necesario, y para fijarlo apropiadamente a la cara. Retire la boquilla (observe que la conexin al tubo puede estar muy apretada) y corte diagonalmente el tubo para facilitar la reinsercin del conector. Reemplace el conector del tubo endotraqueal. La conexin debe quedar bien ajustada para que no se desconecte inadvertidamente durante la insercin o durante su uso. Cercirese que el conector y el tubo estn alineados correctamente para evitar que el tubo se doble. Los conectores estn diseados para ajustarse a un tamao especfico de tubo endotraqueal. No deben intercambiarse entre tubos de diferentes tamaos.
*Nota: Se prefiere la longitud de 15 cm si se utilizan algunos tipos de fijadores para tubo

Figura 5.5. Procedimiento para acortar el t u b o endotraqueal previo a su insercin 5-6

Otras personas prefieren dejar el tubo largo al principio y cortarlo despus de la insercin, en caso de que se decida dejar el tubo ms all de la reanimacin inmediata. Considere el uso de un estilete (opcional). Para algunas personas es til introducir un estilete a travs del tubo endotraqueal para dar mayor rigidez y curvatura al tubo, facilitando as la intubacin (Figura 5.6). Cuando se inserte el estilete es esencial que: La punta no protruya por el extremo distal ni por el orificio lateral del tubo endotraqueal (para no lesionar los tejidos). El estilete est asegurado para que no avance durante la intubacin.

Aunque para muchas personas el estilete resulta til, otras consideran que la rigidez propia del tubo es suficiente. El uso del estilete es opcional y depende de la preferencia y la habilidad del operador.

Precaucin: Cuando los estiletes se reusan, la lmina plstica que lo recubre pudo haberse torcido y puede tener dobleces que hacen que quede muy apretado en el 9 tubo endotraqueal. Antes de usarlo, cercirese de que el estilete est intacto y que pueda retirarse con facilidad del tubo.

Cmo se prepara el laringoscopio y los insumos adicionales?

Seleccione la hoja y conctela al mango. Primero, seleccione la hoja del tamao adecuado y conctela al mango del laringoscopio. No.O para recin nacidos pretrmino No.l para recin nacidos a trmino

Revise la luz. A continuacin, encienda la luz haciendo clic en la hoja para ponerlo en la posicin de "abierto", para determinar si las pilas y el foco funcionan. Asegrese que el foco est bien enroscado para que no oscile la luz o se desprenda durante el procedimiento. Prepare el equipo de aspiracin. El equipo de aspiracin debe estar a mano y listo para usarse. Ajuste la fuente de aspiracin a 100 mm Hg aumentando o disminuyendo el nivel de aspiracin mientras se ocluye el extremo del tubo de aspiracin.

T a m a o del T a m a o de la sonda de tubo aspiracin endotraqueal 2.5 3.0 3.5 4.0 5Fo6F 6F u 8 F 8F 8 F o 10F

Conecte una sonda de aspiracin de 10F (o mayor) al tubo de aspiracin para aspirar las secreciones de la boca y la nariz. Se debe disponer de sondas de menor calibre (5F, 6F u 8F, dependiendo del tamao del tubo endotraqueal) para aspirar el tubo endotraqueal en caso de que sea necesario mantener al recin nacido intubado. Los tamaos apropiados se enumeran en la Tabla 5-2.

Prepare los instrumentos para la administracin de presin positiva. Se debe tener a mano una bolsa y mscara o un reaminador con pieza en T capaz de suministrar oxgeno del 90 al 1 0 0 % para ventilar al recin nacido entre uno y otro intento de intubacin o si la intubacin fracasa. Despus de la intubacin se requerir de un instrumento de reanimacin sin mscara para ventilar al recin nacido y corroborar la posicin correcta del tubo y subsecuentemente, continuar la ventilacin si fuese necesario. Revise el funcionamiento del instrumento como se describe en la Leccin 3. Abra el oxgeno. La tubuladora de oxgeno debe estar conectada a la fuente de oxgeno para suministrar oxgeno al 1 0 0 % a flujo libre y para ser conectado al instrumento de reanimacin. El flujo de oxgeno debe ser de 5 a 10 L/min. Tome un estetoscopio. Se necesitar un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios. Corte la cinta adhesiva o prepare el fijador. Corte un pedazo de cinta adhesiva para asegurar el tubo a la cara, o si se utiliza en su hospital, prepare el fijador del tubo endotraqueal.

Tabla 5-2. Tamaos de sondas de aspiracin para tubos endotraqueales de varios dimetros internos

5-8

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.) 1. Un recin nacido con meconio y depresin respiratoria (requerir) (no requerir) intubacin endotraqueal y aspiracin antes de administrar la ventilacin a presin positiva. 2. Un recin nacido que recibe ventilacin con bolsa y mscara mediante una tcnica aparentemente adecuada, no mejora despus de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardaca y el trax se mueve levemente. (Se debera)(No se debera) considerar la intubacin endotraqueal. 3. Para los recin nacidos con un peso inferior a l,000g, el dimetro interno del tubo endotraqueal deber ser de mm. 4. La hoja del laringoscopio para recin nacidos pretrmino debe ser No. La hoja para recin nacidos a trmino debe ser No.

Qu debe conocer de anatoma para introducir adecuadamente el tubo endotraqueal?

Las referencias anatmicas para la intubacin se describen en las Figuras 5.7 a 5.9. Estudie la posicin de estos puntos de referencia en todas las figuras, ya que cada una es importante para entender el procedimiento.
5. Glotis

1. EpiglotisUna estructura semejante a un prpado que se proyecta por encima de la entrada a la trquea

4. Cricoides

6. Cuerdas vocales (adentro) 7. Trquea 8. Bronquios principales

2. VallculaUn saco formado por la base de la lengua y la epiglotis 3. EsfagoEl tubo alimentario que se extiende de la faringe al estmago 4. CricoidesPorcin inferior del cartlago de la laringe
Carina

5. GlotisLa apertura de la laringe que conduce a la trquea, bordeado de las cuerdas vocales 6. Cuerdas vocalesLigamentos cubiertos de membrana mucosa a ambos lados de la glotis 7. TrqueaLa va area que se extiende de la faringe a los bronquios principales

Figura 5.7. Anatoma de la va area

8. Bronquios principalesLos dos conductos areos que se extienden desde la trquea a los pulmones 9. CarinaDonde la trquea se divide en los dos bronquios principales
Vallecula

Figura 5.8. Corte sagital de la va area con el laringoscopio en posicin 5-10

1. Epiglotis

3. Esfago

Cmo debe colocar al recin nacido para facilitar la intubacin?

La posicin adecuada del recin nacido para la intubacin es la misma que para la ventilacin con bolsa y mscara: en una superficie plana con la cabeza en la lnea media y el cuello ligeramente extendido. Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros del recin nacido para mantener el cuello en ligera extensin. Esta posicin de "olfateo" alinea la trquea para una visin ptima, permitiendo visin en la lnea recta hacia la glotis una vez que el laringoscopio ha sido colocado adecuadamente (Figura 5.10). Es importante no hiperextender el cuello, porque esto elevar la glotis sobre su lnea de visin y estrechar la trquea. Si la cabeza est demasiado flexionada sobre el trax, usted ver la faringe posterior y no podr visualizar directamente la glotis.

CorrectoLnea de visin clara (la lengua se elevar con la hoja del laringoscopio)

Incorrecto Lnea de visin obstruida

Incorrecto Lnea de visin obstruida

Figura 5.10. Posicin correcta (arriba) e incorrecta (al centro y abajo) para la intubacin 5-11

Cmo se sostiene el laringoscopio?

Encienda la luz del laringoscopio y sostngalo con la mano izquierda, entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando hacia el frente (Figura 5.11). Se deben dejar libres uno o dos dedos para que descansen sobre la cara del recin nacido y le den estabilidad. El laringoscopio est diseado para sostenerse con la mano izquierda, tanto para zurdos como para diestros. Si se sostiene con la mano derecha, el borde cerrado y curvado de la hoja obstruir su visin de la glotis e imposibilitar la insercin del tubo endotraqueal.

Figura 5 . 1 1 . Posicin correcta de la mano para sostener el laringoscopio en la intubacin neonatal

Cmo se visualiza la glotis y se introduce el tubo?

Los pasos siguientes se describirn en detalle.
Iniciar

Sin embargo, durante una reanimacin real, tendrn que ser completados muy rpidamente, en aproximadamente 20 segundos.* El recin nacido no se estar
Parar

ventilando durante este procedimiento, por lo que la rapidez es esencial. Puede encontrar fotos a color de este procedimiento en la pgina C, en la seccin central del libro. Primero, estabilice la cabeza del recin nacido con la mano derecha (Figura 5.12). Una segunda persona puede ayudar sosteniendo la cabeza del nio en la posicin de "olfateo". Se debe suministrar oxgeno a flujo libre durante todo el procedimiento.
*Nota: A pesar que este programa recomienda que se complete el procedimiento de intubacin endotraqueal en un margen de 20 segundos, los estudios han demostrado que en algunos casos se necesitar de ms tiempo en la prctica clnica. Lo ms importante es dejar en claro que el procedimiento debe ser completado lo ms rpido posible. Si el paciente parece estar comprometido, es preferible detenerse, reanudar la ventilacin a presin positiva con una mscara y volver a intentarlo.

20 segundos

Figura 5.12. Preparndose para introducir el laringoscopio

5-12

Figura 5.13. Puntos de referencia para la colocacin del laringoscopio

Figura 5.14. Desplazando la hoja del laringoscopio para exponer la entrada de la laringe

Segundo, deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallcula, justo detrs de la base de la lengua (Figura 5.13). Puede ser necesario utilizar el dedo ndice de la mano derecha para abrir la boca del neonato y facilitar la insercin del laringoscopio. Nota: Aunque en esta leccin se describe la colocacin de la punta de la hoja del laringoscopio en la vallcula, algunos prefieren colocarla directamente sobre la epiglotis y comprimir suavemente la epiglotis contra la base de la lengua. Tercero, levante la hoja ligeramente, con lo que alzar la lengua para exponer el rea farngea (Figura 5.14). Cuando levante la hoja del laringoscopio, eleve toda la hoja hacia arriba en direccin a la punta del mango (Figura 5.15). No levante la punta de la hoja del laringoscopio usando un movimiento de palanca y acercando el mango hacia usted.

El movimiento de palanca, en vez de elevar la punta de la hoja, no producir la visin de la glotis que usted desea y ejercer demasiada presin sobre la enca.
Incorrecto Figura 5.15. M t o d o correcto (arriba) e incorrecto (abajo) de levantar la hoja del laringoscopio con el fin de exponer la laringe

5-

Cuarto, busque los puntos de referencia (Figura 5.16). (Adems, mire las Figuras a color C-2a, C-2b, C-2c y C-2d en el centro del libro.) Si la punta de la hoja est colocada correctamente en la vallecula, usted debe ser capaz de ver la epiglotis arriba, con la apertura gltica por debajo. Tambin debe poder ver las cuerdas vocales como cordones
Figura 5.17. Mejorando la visualizacin con presin aplicada a la laringe por el que intuba (izquierda) o por un asistente (derecha)

verticales a cada lado de la glotis o como una " V " invertida (Figura 5.9). Si estas estructuras no son visibles de inmediato, ajuste rpidamente la hoja hasta que las estructuras se visualicen. La aplicacin de una presin hacia abajo sobre el cricoides (el cartlago que cubre la laringe) puede ayudar a visualizar la glotis (Figura 5.17). La presin puede ser aplicada con su propio dedo meique o bien por un asistente. Tambin puede ser til aspirar las secreciones para mejorar su visin (Figura 5.18). La razn ms comn para que una intubacin no tenga xito es la visualizacin inadecuada de la glotis.

Figura 5.18. Aspiracin de secreciones

5-14

Cuerdas vocales

Gua de cuerdas vocales

Figura 5.19. Insercin del t u b o endotraqueal entre las cuerdas vocales

Quinto, inserte el tubo (Figura 5.19). Sosteniendo el tubo con la mano derecha, introdzcalo por el lado derecho de la boca del recin nacido manteniendo la parte curva del tubo en el plano horizontal. Esto evitar que el tubo obstruya su visin de la glotis. Mantenga la glotis visible y cuando las cuerdas vocales estn separadas, inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la gua de las cuerdas vocales est a nivel de las cuerdas.
I n i c i a r

Si las cuerdas vocales estn juntas, espere a que se abran. No toque las cuerdas cerradas con la punta del tubo porque ocasionar espasmo de las cuerdas. Nunca trate de forzar el tubo entr
Parar

las cuerdas cerradas. Si las cuerdas no se abren dentro de los 20 segundos, pare y ventile con bolsa y mscara. Despus

20 segundos

de que la frecuencia cardaca y el color hayan mejorado, puede volver a intentarlo. Tenga cuidado de insertar el tubo endotraqueal solo lo suficiente como para colocar la gua de las cuerdas vocales a nivel de las mismas (Figura 5.20). Esto situar el tubo en la trquea aproximadamente a la mitad de la distancia de las cuerdas vocales y la carina. Observe las marcas del tubo que se alinean con el labio del recin nacido.
Cuerdas vocales Gua de cuerdas vocales

Figura 5.20. Profundidad cortecta de insercin de un t u b o endotraqueal

5-15

Sexto, estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio con la otra (Figura 5.21). Apoyando la mano derecha sobre la cara del neonato, sostenga el tubo firmemente a nivel de los labios y/o utilice un dedo para sostener el tubo contra el paladar duro del recin nacido. Utilice la mano izquierda para retirar cuidadosamente el laringoscopio sin desplazar el tubo. Si se utiliza un estilete, retrelo del tubo endotraqueal. Una vez ms, tenga cuidado de sostener el tubo en su lugar mientras lo retira (Figura 5.22).

Figura 5 . 2 1 . Cmo estabilizar el t u b o mientras se extrae el laringoscopio

Aunque es importante sostener el tubo firmemente, procure no presionar muy enrgicamente el tubo para evitar que ste 9 se comprima y obstruya el flujo de aire.

En este punto se puede utilizar el tubo con el fin por el cual se insert. Si el propsito es aspirar el meconio, entonces debe utilizar el tubo como se describe en la pgina siguiente. Si el propsito es ventilar al recin nacido, entonces debe apresurarse a conectar la bolsa de ventilacin o el reanimador con pieza en T al tubo endotraqueal, realizar los pasos para cerciorarse de que el tubo est en la trquea y reiniciar la ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100% (Figura 5.23).

Figura 5.22. Cmo remover el estilete del t u b o endotraqueal

Figura 5.23. Cmo reinicar la ventilacin a presin positiva despus de la intubacin endotraqueal 5-16

Qu debe hacer a continuacin si se insert el tubo para aspirar meconio?

Como se describi en la Leccin 2, si hay meconio en el lquido amnitico y el recin nacido est hipotnico, con depresin respiratoria o una frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto (lmp) (por ejemplo, no est vigoroso), se debe intubar y aspirar la trquea. Tan pronto como el tubo endotraqueal se ha insertado y el estilete se ha retirado, si ste se utiliz: Conecte el tubo endotraqueal al aspirador de meconio, el cual a su vez, ha sido conectado a una fuente de aspiracin (Figura 5.24). Existen diferentes tipos de aspiradores de meconio en el mercado, algunos de los cuales incluyen el tubo endotraqueal como parte del sistema. Ocluya el orificio de control de succin del aspirador de meconio para aplicar aspiracin al tubo endotraqueal y retire gradualmente el tubo mientras contina aspirando meconio mientras pudiera estar en la trquea. Repita la intubacin y aspiracin las veces necesarias hasta que se recupere muy poco o nada de meconio adicional o hasta que la frecuencia cardaca del recin nacido indique que se necesita ventilacin a presin positiva.
Figura 5.24. Cmo aspirar el meconio de la trquea utilizando un t u b o endotraqueal, sistema de aspiracin de meconio y t u b o de succin conectado a una fuente de succin

Por cunto tiempo debe intentar aspirar el meconio?

Cuando se aspira meconio, es necesario actuar con criterio clnico. Usted aprendi que debe aspirar la trquea solo si el recin nacido con lquido con meconio sufre de depresin respiratoria o hipotona o si tiene una frecuencia cardaca menor de 100 lpm. Por esto, cuando inicie la aspiracin de la trquea, es probable que el nio ya est significativamente comprometido y que eventualmente necesite reanimacin. Es necesario retrasar la reanimacin por unos pocos segundos mientras aspira el meconio, pero no ms tiempo de lo indispensable. Los siguientes son algunos puntos a considerar: No aplique aspiracin al tubo endotraqueal por ms de 3 a 5 segundos a medida que lo retira. Si no extrae meconio, no repita el procedimiento, contine con la reanimacin. Si recupera meconio con la primera aspiracin, evale la frecuencia cardaca. Si el recin nacido no tiene bradicardia significativa, reintube y aspire otra vez. Si la frecuencia cardaca es baja, puede tomar la decisin de administrar presin positiva sin repetir el procedimiento.
5-17

Si intub al recin nacido para ventilarlo, cmo se cerciora de que el tubo est en la trquea?
Figura 5.25. El detector de dixido de carbono cambiar el color durante la espiracin si el t u b o endotraqueal est en la trquea.

Observar que el tubo pase entre las cuerdas vocales, mirar los movimientos del trax despus de administrar presin positiva y escuchar los sonidos respiratorios, son signos que ayudan a determinar que el tubo est en la trquea y no en el esfago. De cualquier manera, estos signos no siempre indican lo correcto. El incremento de la frecuencia cardaca y la deteccin de C 0 son los mtodos primarios para confirmar que el tubo endotraqueal est en la posicin correcta (Figura 5.25).
2

Existen dos tipos bsicos de detectores de C 0 :

2

Los aparatos colorimtricos se conectan al tubo endotraqueal y cambian de color en presencia de C 0 .

2

Los capngrafos se basan en la colocacin de un electrodo especial en el conector del tubo endotraqueal. El capngrafo va a mostrar el nivel especfico de C 0 y debe registrar ms del 2% al 3% de C 0 si el tubo est en la trquea.
2 2

El aparato colorimtrico es el mtodo ms comnmente usado. Tan pronto como haya insertado el tubo endotraqueal, conecte el detector de C 0 y observe la presencia o ausencia de C 0 durante la espiracin. Si no detecta C 0 , considere retirar el tubo, complete la ventilacin con bolsa y mscara, y repita el proceso de intubacin como se describe en las pginas 5-10 a la 5-15.
2 2 2

I
5-18

Precaucin: Los recin nacidos con un gasto cardaco muy bajo pueden espirar C 0 insuficiente como para que los sensores de C 0 lo detecten adecuadamente.
2 2

Si el tubo est colocado correctamente, usted notar lo siguiente: Mejora en la frecuencia cardaca y el color Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el estmago (Figura 5.26) No hay distensin gstrica con la ventilacin Vapor condensado en el interior del tubo durante la exhalacin Movimiento simtrico del trax con cada respiracin

Al escuchar los sonidos respiratorios, debe utilizar un estetoscopio pequeo y colocarlo lateralmente y en la parte de arriba del trax (en la axila). El estetoscopio grande o un estetoscopio colocado demasiado cerca, en el centro o muy abajo del trax, pueden transmitir sonidos del esfago o estmago. Fjese si el trax se eleva de ambos lados en cada ventilacin y si no se presenta distensin gstrica. Escuchar los sonidos bilaterales de la respiracin y observar el movimiento simtrico del trax cuando se administra ventilacin a presin positiva, es una confirmacin secundaria que el tubo est colocado en la posicin correcta, en la va area con la punta del tubo por encima de la carina. El incremento rpido de la frecuencia cardaca indica que la ventilacin a presin positiva es efectiva.

Tenga cautela al interpretar los sonidos respiratorios en recin nacidos. Ya que los sonidos se transmiten fcilmente; aquellos que se escuchan sobre la cara 9 anterior del trax pueden provenir del estmago o del esfago. Los sonidos respiratorios tambin pueden ser transmitidos al abdomen.

Qu debe hacer si sospecha que el tubo no est en la trquea?

Cercirese que el tubo est en la trquea. Un tubo mal colocado es peor que no tener un tubo.

Es probable que el tubo no est en la trquea si: El recin nacido permanece ciantico y bradicrdico a pesar de la ventilacin a presin positiva. El monitor de C 0 no detecta la presencia de C 0 .
2 2

Usted no ausculta un buen murmullo vesicular sobre los pulmones. El abdomen comienza a distenderse. Usted escucha ruidos de aire sobre el estmago. No se observa humedad en el tubo. El trax no se mueve simtricamente con cada respiracin de presin positiva.

Si sospecha que el tubo no est en la trquea, debe hacer lo siguiente: Utilice la mano derecha para mantener el tubo en posicin mientras que con la mano izquierda vuelve a insertar el laringoscopio para poder visualizar la glotis y ver si el tubo pasa a travs de las cuerdas vocales.

y/o Retire el tubo, utilice un instrumento de reanimacin y mscara o reanimador con pieza en T para estabilizar la frecuencia cardaca y el color y luego repita el procedimiento de intubacin.
2

Nota: Es posible que el monitor de C 0 no cambie de color si el gasto cardaco es muy bajo o est ausente (por ejemplo, paro cardaco). Si no hay un latido cardaco detectable, no utilice el monitor de C 0 como un indicador de la posicin correcta o incorrecta del tubo endotraqueal.
2

5-20

Cmo saber si la punta del tubo endotraqueal est localizada correctamente en la trquea?
Si el lubo est colocado correctamente, la punta estar localizada en la parte media de la trquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la carina (Figura 5.27). Si est muy introducido, generalmente se ubicar en el bronquio principal derecho y usted ventilar solo el pulmn derecho (Figura 5.28). Si el tubo est colocado correctamente y los pulmones se estn expandiendo, usted escuchar un murmullo vesicular de igual intensidad en cada lado. Si el tubo se introdujo demasiado, escuchar sonidos que son ms fuertes de un lado que del otro (por lo general, de la derecha). Si ese es el caso, retire lentamente el tubo mientras ausculta del lado izquierdo del trax. Cuando el tubo sea retirado y la punta alcance la carina, escuchar sonidos de igual intensidad en ambos lados. Tambin puede utilizar la medida punta-labio para estimar si el tubo ha sido colocado en la distancia correcta (Tabla 5-3). Al sumar 6 en el peso en kilos del recin nacido, tendr una estimacin de la distancia correcta desde el extremo del tubo al borde del labio superior,
'(X'ola: Rsia reyla no es real en aquellos recin nacidos cjLIC tienen anomalas congenitas del cuello y la mandbula [porejemplo, sndrome de Kobinj.) Tabla 5-3, Distancia estimada desde la punta del t u b o al labio del recin nacido, basado en el peso del neonato 'Los recin nacidos con un peso inferior a 750 g pueden requerir solo 6 cm de insercin 2 3 4 3 9 10 1* Peso(kg) Profundidad de insercin (cm d e s d e el l a b i o superior) 7 P r o f u n d i d a d d e insercin

Figura 5.27. Posicin correda del tubo endotraqueal con la punta en la parte media de la Irquea

Figura 5.28. Posicin incorrecta del t u b o endotraqueal con la punta del bronquio principal derecho. Note el colapso en el p u l m n izquierdo

5-21

Una vez que haya verificado que el tubo endotraqueal est en la posicin correcta, tome nota de la marca en centmetros a la altura del labio superior. sta le ayudar a mantener la profundidad adecuada de insercin (Figura 5.29). Si el tubo debe permanecer colocado por un perodo mayor al de la reanimacin inicial, usted deber solicitar una radiografa de trax para as tener la confirmacin final de que el tubo est en la posicin adecuada. Para la ventilacin a presin positiva prolongada, se requerir adems, fijar el tubo a la cara. La descripcin de esta tcnica va ms all del alcance de este programa. Si no cort previamente el tubo, sera apropiado que lo hiciera ahora. Sin embargo, tiene que estar preparado para reconectar el conector rpidamente, ya que de otro modo no podr reconectar la bolsa de reanimacin o el reanimador con pieza en T.

Cmo debe continuar la reanimacin mientras realiza la intubacin?

Desafortunadamente, mientras intuba al recin nacido no puede continuar con la mayora de las acciones de la reanimacin. La ventilacin debe interrumpirse porque es necesario retirar la bolsa y la mscara de la va area durante el procedimiento. El masaje cardaco puede ser interrumpido porque el movimiento del recin nacido originado por las compresiones le impedirn la visualizacin de los puntos de referencia.

Por lo tanto, es importante realizar todos los esfuerzos posibles para reducir al mnimo la hipoxia originada durante la intubacin. Los siguientes consejos podran ser tiles: Preoxigenar antes de intentar intubar. Oxigene apropiadamente al recin nacido con un instrumento de reanimacin y mscara antes de iniciar la intubacin y entre intentos repetidos de la misma. Esto no ser posible cuando la intubacin se realice para aspirar meconio o cuando el recin nacido est siendo intubado para mejorar la ventilacin a presin positiva. Aporte oxgeno aflujo libre durante la intubacin. Mantenga oxgeno a flujo libre al 1 0 0 % sobre la cara del recin nacido mientras la persona que intuba est despejando la va area y tratando de visualizar los puntos de referencia. As, si el recin nacido presenta alguna respiracin espontnea durante el procedimiento, respirar aire enriquecido con oxgeno. Limite los intentos a 20 segundos. No trate de intubar por perodos mayores a 20 segundos. Si usted no logra visualizar la glotis e insertar el tubo en 20 segundos, retire el laringoscopio e intente oxigenar al recin nacido con bolsa y mscara o reanimador con pieza en T usando 1 0 0 % de oxgeno. Asegrese que el recin nacido est estable y vulvalo a intentar.

Qu puede fallar mientras est tratando de intubar?

Es posible que se le dificulte visualizar la glotis (Figura 5.30)

Figura 5.30. Problemas comunes asociados con la intubacin

5-24

Una visualizacin escasa de la glotis puede ocurrir cuando no se eleva la lengua lo suficiente para ver la glotis (Figura 5.31). Algunas veces la presin aplicada al cartlago cricoides que cubre la laringe, ayudar a visualizar la glotis (Figura 5.32). Esto puede lograrse utilizando el cuarto o quinto dedo de la mano izquierda o pidindole a un asistente que aplique presin. Practique la intubacin en un maniqu varias veces para que pueda encontrar con rapidez las estructuras de referencia correctas y as poder insertar el tubo dentro de un lapso de 20 segundos.
Usted puede insertar el t u b o en el esfago en lugar de la trquea de manera inadvertida.
Figura 5 . 3 1 . Una pobre visualizacin de la glotis (izquierda) puede mejorarse elevando la lengua o deprimiendo la laringe (derecha)

Un tubo endotraqueal en el esfago es peor que no tener ningn tubo porque el tubo obstruir la va area farngea del recin nacido sin proporcionar una va area artificial. Por lo tanto: Cercirese de visualizar la glotis antes de insertar el tubo. Observe que el tubo ingrese a la glotis entre las cuerdas vocales. Busque con atencin signos de intubacin en el esfago, despus de haber insertado el tubo. Use un detector de C 0 .
2

Figura 5.32. Mejorando la visualizacin con presin aplicada a la laringe por el que intuba (izquierda) o el asistente(derecha)

Si cree que el tubo puede estar en el esfago, visualice la glotis y el tubo con un laringoscopio y/o retire el tubo, oxigene al recin nacido con bolsa y mscara o reanimador con pieza en T y reintroduzca el tubo.

5-25

Signos de t u b o e n d o t r a q u e a l en el esfago Pobre respuesta a la i n t u b a c i n (contina ciantico, con bradicardia, etc) El detector de COi no muestra CO2 en el aire espirado No se escuchan sonidos respiratorios Se escucha aire e n t r a n d o al e s t m a g o Se p u e d e observar distensin gstrica No hay condensacin en el t u b o Expansin inadecuada del trax

Es posible q u e inserte el t u b o m u y a d e n t r o de la t r q u e a , en el b r o n q u i o principal derecho, i n a d v e r t i d a m e n t e .

Si el tubo se inserta muy adentro, generalmente avanzar hacia el bronquio principal derecho (Figura 5.33). Al insertar el tubo es importante recordar que hay que observar la gua de cuerdas vocales y detener el avance tan pronto como la gua alcance las cuerdas. Los signos que indican que el tubo est en el bronquio derecho incluyen: No hay mejora en la frecuencia cardaca o en el color del recin nacido.
Figura 5.33. Tubo endotraqueal insertado muy adentro (ia punta est hacia abajo en el bronquio principal derecho)

Los sonidos respiratorios se escuchan sobre el lado derecho del trax pero no sobre el izquierdo. Los sonidos respiratorios son ms intensos en el lado derecho del trax que en el izquierdo.

Si piensa que el tubo est en el bronquio principal derecho, primero revise la medida punta-labio, para ver si el nmero en el labio es mayor de la medida estimada segn la tabla 5-3. Aunque la medida aparente sea la correcta, si los sonidos respiratorios se mantienen asimtricos, retire el tubo ligeramente mientras ausculta sobre el lado izquierdo del trax y note si los sonidos respiratorios mejoran.

5-26

Es posible q u e se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).

T a b l a 5 - 4 . Complicaciones comunes asociadas con la intubacin endotraqueal

Accin preventiva o Complicacin Hipoxia Causas posibles Demorarse m u c h o t i e m p o en la intubacin correctiva a considerar Pre-oxigene con bolsa y mscara. Suministre o x g e n o a f l u j o libre d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o . Suspenda el i n t e n t o de i n t u b a c i n despus de 20 segundos. Reposicione el t u b o . Posicin incorrecta del t u b o Bradicardia/apnea Hipoxia Respuesta vagal por el laringoscopio o sonda de aspiracin Pre-oxigene con bolsa y mscara. A d m i n i s t r e o x g e n o a f l u j o libre d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o . Oxigene despus de i n t u b a r con bolsa y t u b o . Coloque el t u b o c o r r e c t a m e n t e .

Neumotorax

Hiperinsuflacin de un p u l m n d e b i d o al t u b o en el b r o n q u i o principal derecho Presin de ventilacin excesiva

Utilice presiones apropiadas de ventilacin. O b t e n g a prctica/destreza adicional.

Contusiones o laceraciones de lengua, encas o va area

M a n e j o brusco del laringoscopio o tubo "Rotacin" i n a p r o p i a d a en lugar de levantar el laringoscopio Hoja de laringoscopio m u y larga o m u y corta

Seleccione el e q u i p o a p r o p i a d o .

Perforacin de la trquea o esfago

Insercin m u y vigorosa del t u b o El estilete p r o t u y e ms all del e x t r e m o del t u b o

Maneje el t u b o con delicadeza. Coloque el estilete correctamente. Trate de aspirar el t u b o con sonda. Si falla, considere reemplazar el t u b o . Preste especial a t e n c i n a la tcnica de limpieza.

Tubo e n d o t r a q u e a l o b s t r u i d o

Doblez del t u b o o t u b o o b s t r u i d o c o n secreciones

Infeccin

C o n t a m i n a c i n por las manos o a travs de los equipos utilizados

5-27

Puntos claves
1. Una persona con experiencia en intubacin endotraqueal debe estar disponible para asistir en cada nacimiento. 2. Las indicaciones para la intubacin endotraqueal incluyen las siguientes: Aspirar la trquea en presencia de lquido amnitico con meconio cuando el recin nacido no est vigoroso. Mejorar la eficacia de la ventilacin despus de varios minutos de ventilacin con bolsa y mscara o despus de una ventilacin con bolsa y mscara inefectiva. Facilitar la coordinacin del masaje cardaco y la ventilacin, y maximizar la eficiencia de cada ventilacin Administrar adrenalina si se requiere, para estimular el corazn mientras se establece el acceso intravenoso. 3. El laringoscopio siempre se sostiene con la mano izquierda del operador. 4. El tamao correcto de la hoja del laringoscopio para un recin nacido a trmino es No. 1. El tamao correcto de hoja para un prematuro es No. 0. 5. La seleccin del tamao apropiado del tubo endotraqueal se basa en el peso del recin nacido.
T a m a o del t u b o ( m m ) ( d i m e t r o interno) 2.5 3.0 3.5 3.5-4.0 S Peso (g) Menos de 1,000 1,000-2,000 2,000-3,000 Ms de 3,000 ; Edad gestacional (semanas) Menos de 28 28-34 34-38 Ms de 38

t I

i I

6. La intubacin debe completarse en un lapso de 20 segundos.

Los pasos para intubar a un recin nacido son los siguientes: Estabilizar la cabeza del recin nacido en la posicin de "olfateo". Administrar oxgeno a flujo libre durante el procedimiento. Desplazar el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujndola hacia el lado izquierdo de la boca y avanzar la hoja hasta que la punta quede justo en la base de la lengua. Levantar la hoja ligeramente. Eleve la hoja completamente, no solo la punta. Buscar los puntos de referencia. Las cuerdas vocales debern aparecer como lneas verticales en cada lado de la glotis o como una " V " invertida. Aspirar si es necesario para obtener una mejor visualizacin. Insertar el tubo por el lado derecho de la boca con la parte curva del tubo yaciendo en el plano horizontal. Si las cuerdas vocales estn cerradas, esperar hasta que se abran. Insertar la punta del tubo endotraqueal hasta que la gua de cuerdas vocales est al nivel de las cuerdas. Sostener el tubo con firmeza contra el paladar del recin nacido mientras retira el laringoscopio. Sostenga el tubo en posicin mientras retira el estilete, si ste se hubiera utilizado. La posicin correcta del tubo endotraqueal se evidencia por: Mejora de los signos vitales (frecuencia cardaca, color, actividad) Presencia de C 0 espirado determinado por un detector de C 0
2 2

Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes sobre el estmago Ausencia de distencin gstrica con la ventilacin Vapor en el tubo durante la espiracin Movimientos del trax con cada respiracin Medida punta-labio: agregar 6 al peso del recin nacido en kilogramos Confirmacin con una radiografa de trax si el tubo va a permanecer colocado despus de la reanimacin inicial Visualizacin directa del tubo pasando a travs de las cuerdas vocales

Repaso de la Leccin 5
(Las respuestas a continuacin)

1. Un recin nacido con meconio y depresin respiratoria (requerir) (no requerir) intubacin endotraqueal y aspiracin antes de administrar la ventilacin a presin positiva. 2. Un recin nacido que recibe ventilacin con bolsa y mscara mediante una tcnica aparentemente adecuada, no mejora despus de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardaca y el trax se mueve levemente. (Se debera)(No se debera) considerar la intubacin endotraqueal. 3. Para los recin nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el dimetro interno del tubo endotraqueal deber ser de mm. 4. La hoja del laringoscopio para recin nacidos pretrmino debe ser . La hoja para recin nacidos a trmino debe ser .

6. Las personas diestras o zurdas deben sostener el laringoscopio con la mano 7. Usted no debe tardar ms de

segundos en completar la intubacin endotraqueal. 8. Si usted no ha completado la intubacin endotraqueal dentro del lmite de tiempo sealado en la pregunta 7, qu debe hacer?

Repaso de la Leccin 5 continuacin

(Las respuestas a continuacin)

9. Cul de estas ilustraciones muestra la forma correcta de desplazar la lengua para exponer el rea farngea?

10. Usted visualiza la glotis, pero las cuerdas vocales estn cerradas. Usted (debe) (no debe) esperar hasta que se abran para insertar el tubo. L1. Cuan profundo debe insertar el tubo endotraqueal en la trquea del recin nacido? 12. Usted ha insertado un lubo endotraqueal y provee ventilacin a presin positiva a travs del mismo. Al auscultar con un estetoscopio, detecta sonidos en ambos lados del trax con igual intensidad y sin entrada de aire al estmago. El tubo (esl)(no est) colocado correctamente. 13 Cul de estas radiografas muestra la colocacin correcta de un tubo endotraqueal?

14. Usted ha insertado un tubo endotraqueal y provee ventilacin a presin positiva a travs del mismo. Al auscultar con el estetoscopio, no detecta sonidos a los lados del trax y detecta que hay aire entrando al estmago. El tubo est colocado en (el esfago)(la trquea). 15. Si el tubo est en el esfago, ste debe ser retirado, el recin nacido debe recibir y el tubo debe ser reinsertado correctamente. 16. Usted ha colocado un tubo endotraqueal y provee ventilacin a presin positiva a travs del mismo. Al auscultar con un estetoscopio, detecta sonidos respiratorios sobre el lado derecho de trax, pero no en el izquierdo. Cuando verifica la medida punta-labio, es mayor que la esperada. Usted debe (sacar) (insertar) el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra vez. con bolsa y mscara

Respuestas
1. Un recin nacido con meconio y depresin respiratoria requiere aspiracin con tubo endotraqueal antes de la ventilacin a presin positiva. 2. La intubacin endotraqueal debe ser considerada en un recin nacido que no mejora, a pesar de una tcnica adecuada. 3. Para recin nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el dimetro interno del tubo endotraqueal debe ser de 2.5 mm. 4. La hoja del laringoscopio para recin nacidos a pretrmino debe ser No.O. La hoja para recin nacidos a trmino debe ser No.l. 5. La ilustracin C muestra la visin correcta para la intubacin. 6. Tanto los diestros como los zurdos debern sostener el laringoscopio con la mano izquierda. 7. Usted deber insertar el tubo endotraqueal y conectarlo a la bolsa en un lapso de 20 segundos. 8. Si usted no ha completado la intubacin en 20 segundos, deber retirar el laringoscopio, ventilar con bolsa y mscara y luego intentarlo nuevamente. 9. La ilustracin A es la correcta. 10. Usted deber esperar hasta que las cuerdas vocales estn abiertas para insertar el tubo. 11. Usted deber insertar el tubo hasta el nivel de la gua de las cuerdas vocales. 12. El tubo est ubicado correctamente. 13. La radiografa A muestra la posicin correcta del tubo endotraqueal. 14. El tubo est ubicado en el esfago. 15. Se debe dar al recin nacido ventilacin con bolsa y mscara y el tubo debe ser reinsertado correctamente. 16. Usted debe sacar el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra vez.

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 5 Intubacin endotraqueal
Instructor: El estudiante deber explicar las maniobras mientras las demuestra. Evale la ejecucin de cada paso y marque [ / ] en el recuadro cuando la accin se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un crculo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas usted deber proporcionar informacin sobre la condicin del recin nacido. Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecucin, deber realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deber explicar el procedimiento mientras lo demuestra.
Equipo e insumos Maniqu de reanimacin neonatal Cuna de calor radiante o mesa para simular la cuna Guantes (pueden ser simulados) Estetoscopio Rollo para h o m b r o s Laringoscopio con bateras nuevas y f u e n t e de luz q u e f u n c i o n e Hoja No. 1 (trmino) para utilizar con el maniqu o No.O si es apropiada Tubos endotraqueales: 2.5,3.0,3.5,4.0 mm Estilete (opcional) Cinta adhesiva o sistema de fijacin del t u b o endotraqueal Tijeras(opcional) Sistema de aspiracin mecnica (o p u e d e simularlo) con sonda de aspiracin 10F o mayor Bolsa auto-inflable o Bolsa inflada por flujo con m a n m e t r o de presin y f u e n t e de oxgeno o Reanimador con pieza en T y f u e n t e de oxgeno M t o d o para administrar oxgeno a f l u j o libre (mscara de oxgeno, t u b u l a d u r a de oxgeno o bolsa inflada por f l u j o y mscara)(Puede simular el oxgeno) Flujmetro (o puede simularlo) Mscaras (tamao t r m i n o o pretrmino) Aspirador d e m e c o n i o Detector d e C 0
2

30 segundos

30 segundos

30 segundos

Reloj con s e g u n d e r o

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

5-34

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 5 Intubacin endotraqueal
Nombre: Instructor: Fecha: Esta prueba de ejecucin prctica puede ser realizada por los estudiantes que sern responsables de la intubacin y/o por aquellos que solo asistirn durante la intubacin. Si se evala un solo estudiante, el instructor puede desempear la funcin de la otra persona. Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctamente.

Seccin APreparndose para la intubacin

"Un recin nacido a trmino est por nacer. Ha tenido desaceleraciones severas y tiene meconio en el lquido amnitico. Cmo se preparara para esta situacin y cmo dara asistencia durante la actividad?" Tubo endotraqueal
Selecciona el t u b o de t a m a o correcto Corta el t u b o a 1 3 1 5 c m y reemplaza el conector, asegurndose una conexin segura (opcional) Inserta el estilete (opcional) La punta del estilete q u e d a d e n t r o de la punta del t u b o Asegura el estilete

Laringoscopio
Selecciona la hoja del t a m a o apropiado Conecta la hoja del laringoscopio y prueba la luz; reemplaza las bateras o el foco si es necesario

Equipo

adicional
Obtiene Fuente y t u b u l a d o r a de oxgeno Equipo de aspiracin O b t i e n e bolsa y mscara Verifica el funcionamiento de la bolsa Prepara la bolsa para dar 9 0 % a 1 0 0 % de oxgeno Selecciona la mscara de t a m a o a p r o p i a d o O b t i e n e el equipo de aspiracin de meconio O b t i e n e e l aparato d e deteccin d e C 0
2

Corta tiras de cinta adhesiva o prepara sistema de fijacin de t u b o e n d o t r a q u e a l

5-35

Seccin B Realizar o asistir la intubacin endotraqueal

Si usted va a intubar en vez de asistir, se le pedir que realice el procedimiento dos veces. La primera vez deber "hablar durante" el procedimiento describiendo cada accin y observacin realizadas. Esto es necesario porque su instructor no puede ver los aspectos del procedimiento directamente. En la segunda ocasin, usted no necesitar describir lo que est haciendo. En su lugar, debe trabajar tan rpida y eficientemente como sea posible para terminar el procedimiento en un lapso de 20 segundos, desde la colocacin del laringoscopio hasta la insercin del tubo. "Una nia acaba de nacer, su piel est cubierta con meconio. Se la coloca bajo una cuna de calor radiante y est flcida. Demuestre qu hara."

Realiza la intubacin
| | | | Coloca correctamente el m a n i q u Usa/administra oxgeno a flujo libre Realiza aspiracin cuando se necesita | | | | Inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente Inserta la hoja justo detrs de la lengua y la levanta realizando el m o v i m i e n t o correcto Aplica presin larngea correcta cuando se le solicita | | Identifica los puntos de referencia q u e visualiza Basado en los puntos de referencia que visualiza, t o m a la accin correctiva si es necesaria O b t i e n e visualizacin completa de la glotis | I | | | Inserta el t u b o en la t r q u e a Retira el laringoscopio (y el estilete si lo utiliz) mientras sostiene f i r m e m e n t e el t u b o en su lugar Conecta (o asiste con) el aspirador de meconio Extrae el t u b o mientras aplica la aspiracin Realiza el procedimiento en un lapso de 20 segundos

Asiste
| | | | | |

| I | | |

5-36

"Suponga que no se recupera ms meconio durante la aspiracin. El recin nacido est hipotnico y no ha restablecido el esfuerzo respiratorio espontneo despus de la estimulacin y de varios minutos de ventilacin con bolsa y mscara. A pesar de que el neonato est rosado y tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 lpm, usted ha decidido reinsertar el tubo endotraqueal para continuar con la ventilacin a presin positiva."

Realiza la intubacin
Administra ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara | | | | Coloca correctamente el m a n i q u Usa/administra oxgeno a flujo libre Realiza aspiracin cuando se lo solicita | | | | Inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente Inserta la hoja justo detrs de la lengua y la levanta utilizando el m o v i m i e n t o correcto Aplica presin larngea correcta cuando se le solicita | | | | Identifica los puntos de referencia q u e visualiza Basado en los puntos de referencia que visualiza, t o m a la accin correctiva si es necesaria O b t i e n e visualizacin completa de la glotis Inserta el t u b o d e j a n d o la gua de cuerdas vocales en las cuerdas vocales Retira el laringoscopio (y el estilete si lo utiliz) mientras sostiene f i r m e m e n t e el t u b o , de manera q u e la posicin del mismo no se m o d i f i q u e Retira la mscara de la bolsa, la conecta al t u b o e n d o t r a q u e a l e insufla los pulmones Toma/detecta no ms de 20 segundos desde la insercin de la hoja hasta q u e el t u b o q u e d e en posicin correcta

Asiste
[ | | | | | | |

| | |

| | |

Da la confirmacin inicial de la posicin del tubo endotraqueal | | Menciona correctamente los pasos para la confirmacin de la posicin del t u b o | |

[ | Observa una mejora en los

| | | |

signos
2

vitales

Conecta el a p a r a t o de deteccin de C 0 y observa el cambio de color Ausculta el m u r m u l l o vesicular en a m b o s campos pulmonares y no sobre el estmago

| | |

No aprecia distensin gstrica progresiva

| Observa condensacin d e n t r o del t u b o d u r a n t e la espiracin | Nota movimientos simtricos en el trax

5-37

"Usted ha conectado la bolsa de reanimacin al tubo y ha reiniciado la ventilacin a presin positiva. Sin embargo, el recin nacido est ciantico y la frecuencia cardaca es de 80 lpm."

Establece la necesidad de una accin correctiva y realiza los pasos necesarios si el t u b o estuviese en el esfago o en uno de los bronquios | | | | Repite los pasos de confirmacin | Revisa correctamente la m e d i d a punta-labio | Reinserta el laringoscopio y visualiza la ubicacin de la lnea a nivel de las cuerdas vocales y/o | | Retira el t u b o e n d o t r a q u e a l , ventila con bolsa y mscara y repite la intubacin

"El color del recin nacido ha mejorado y la frecuencia cardaca ahora es mayor de 100 lpm. Sin embargo, el recin nacido permanece apneico y usted ha decidido dejar el tubo en su lugar mientras lo traslada a la seccin de cuidado de post-reanimacin."

Establece etapas finales | | | | Establece la distancia en centmetros a nivel del labio superior Asegura el t u b o mientras lo m a n t i e n e en posicin adecuada (la tcnica d e p e n d e r del m t o d o especfico utilizado en el hospital del estudiante) Acorta el t u b o si ste sobrepasa ms de 4 cm desde los labios

Evaluacin general | | M a n i p u l a con delicadeza al recin nacido, al laringoscopio y al t u b o e n d o t r a q u e a l para evitar daos | | Limita cada intento a 20 segundos

5-38

Apndice
Uso de una mscara de ventilacin larngea
En este Apndice usted aprender: Qu es una mscara de ventilacin larngea Cundo debe considerar el uso de una mscara larngea para administrar ventilacin a presin positiva Cmo debe colocar la mscara larngea

El siguiente caso es un ejemplo de cmo la mscara de ventilacin larngea puede ser usada para administrar ventilacin a presin positiva durante la reanimacin neonatal. A medida que vaya leyendo el caso, imagnese que usted es parte del equipo de reanimacin. Los detalles de este procedimiento se describirn en el resto del Apndice.

Caso 5 Intubacin dificultosa

Un recin nacido a trmino nace despus de un trabajo de parto complicado por desaceleraciones fetales. El lquido es claro, sin restos de meconio. Se traslada al neonato a la cuna de calor radiante: flcid, ciantico y apneico. Los pasos iniciales de la reanimacin son ejecutados y se inicia la ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara y oxgeno suplementario. El equipo de reanimacin no puede lograr una ventilacin efectiva pese a los ajustes apropiados. Intentan insertar un tubo endotraqueal usando directamente un laringoscopio, pero no lo logran. El lder del equipo observa que el beb tiene una lengua relativamente grande, mandbulas pequeas y rasgos faciales del sndrome de Down. El recin nacido permanece flcido, ciantico y apneico. Uno de los miembros del equipo, rpidamente coloca una mscara larngea, conecta una bolsa de reanimacin y logra la ventilacin a presin positiva, dando como resultado un incremento de la frecuencia cardaca y un buen sonido respiratorio. El color del neonato mejora y comienza a mostrar respiracin espontnea. A medida que va respondiendo, se le saca la mscara larngea y se lo deriva a la unidad de cuidados intensivos para ms evaluaciones y cuidado post-reanimacin.

5-39

Qu es una mscara larngea?

La mscara larngea es un aparato de ventilacin que puede ser usado para proveer ventilacin a presin positiva. El aparato neonatal tamao 1 (Figura 5.34) es una mscara elptica blanda con un borde inflable unido a un tubo de ventilacin flexible. El aparato se inserta en la boca del recin nacido con su dedo ndice guiado por el paladar duro del neonato hasta que la punta llega cerca del esfago. No se usa un instrumento para este procedimiento. Una vez que la mscara est totalmente insertada, se infla el borde. La mscara inflada cubre la apertura de la laringe y el borde se ajusta al contorno de la hipofaringe ocluyendo el esfago con un sellado de baja presin. El tubo de ventilacin tiene un adaptador estndar de 15 mm que se une a la bolsa de reanimacin o al ventilador. El piloto del baln unido al borde es usado para monitorizar la inflacin de la mscara. Las dos versiones, reusable y desechable, estn disponibles en el comercio.

Cmo funciona una mscara larngea?

La laringe es una estructura firme que forma la apertura de la trquea en la faringe anterior. La terminacin distal del aparato es una mscara blanda que funciona como una gorra que calza sobre la laringe. La mscara tiene un borde en forma circular (globo) que puede ser inflado para formar un sellado sobre la laringe (Figura 5.35). La mscara tiene barras que atraviesan por el medio para prevenir que la epiglotis quede atrapada en el tubo de ventilacin (vea la vlvula de apertura en la Figura 5.35). Luego que la mscara haya sido ubicada sobre la laringe se infla el globo, lo que provee un sellado. Cuando la presin positiva es aplicada al tubo de ventilacin, la presin se transmite a travs del tubo y la mscara a la trquea del recin nacido.

Cundo se debe considerar el uso de una mscara larngea?

La mscara larngea puede ser til en situaciones cuando la presin positiva con mscara de cara no logra una ventilacin efectiva y los intentos de intubacin endotraqueal han resultado poco viables o fallidos. Cuando no "puede ventilar ni intubar", el aparato le proveer un rescate exitoso de ventilacin. Por ejemplo, la mscara larngea puede ser de ayuda cuando un recin nacido presenta: Anomalas congnitas que involucran la boca, los labios o el paladar, cuando es difcil lograr un buen sellado con la bolsa Anomalas de la boca, lengua, faringe o cuello, cuando hay dificultad en la visualizacin de la laringe con el laringoscopio Una mandbula muy pequea o una lengua relativamente grande, como en el caso del sndrome de Robin y el sndrome de Down

La mscara de ventilacin larngea tambin puede ser de ayuda cuando: La ventilacin a presin positiva suministrada con bolsa y mscara o reanimador con pieza en T no es efectiva y los intentos a la intubacin no son viables o exitosos. La mscara de ventilacin larngea no necesita de un sellado firme contra la cara. Adems, al contrario de una mscara de sellado firme de cara, la mscara larngea flexible evita golpear contra la lengua permitiendo una ventilacin de los pulmones ms efectiva que con una mscara de cara. Tampoco se necesita de ningn instrumento para visualizar la laringe y colocar el aparato. Se lo coloca "a ciegas" usando el dedo del operador para guiarla al lugar correcto sin instrumentos. A pesar que la mscara larngea no provee un sellado ajustado en la ventilacin como un tubo endotraqueal, puede suministrar una alternativa aceptable en ciertos casos. En muchos quirfanos de hospitales, la mscara larngea es usada por los anestesilogos para ventilar pacientes con pulmones normales durante la anestesia.

Cules son las limitaciones de la mscara larngea?

El aparato no puede usarse para aspirar meconio de la va area. Si necesita utilizar presiones altas para la ventilacin, el aire puede' perderse a travs de un sellado insuficiente entre la laringe y la mscara, dando como resultado una presin insuficiente para insuflar los pulmones y causando distensin gstrica. No hay evidencia suficiente para recomendar la mscara larngea cuando se requiere masaje cardaco. Sin embargo, si el tubo endotraqueal no puede colocarse de manera satisfactoria y se requiere del masaje cardaco, es razonable proporcionar compresiones con el aparato en el lugar. No hay suficiente evidencia para recomendar la mscara larngea cuando los medicamenteos por va endotraqueal son necesarios. Los medicamentos endotraqueales pueden perderse entre la mscara y la laringe e ir al esfago y por lo tanto, no entrar al pulmn. No hay suficiente evidencia para recomendar la mscara larngea para ventilacin prolongada asistida en recin nacidos.

Existen diferentes tamaos de mscaras larngeas?

El tamao 1 es el nico apropiado para recin nacidos. Principalmente, se ha usado en neonatos nacidos a trmino con un peso > de 2,500 g. Han existido situaciones limitadas donde se us la mscara larngea en infantes entre 1,500 y 2,500 g. Es probable que sea muy grande para recin nacidos que pesan <de 1,500 g al nacer.

Cmo se coloca la mscara larngea?

Las siguientes instrucciones se aplican al material deshechables. Si usted est usando una mscara larngea reusable, lea las instrucciones del fabricante sobre los procedimientos de limpieza y mantenimiento de la mscara. Prepare la mscara larngea 1. Use guantes y siga las precauciones estndares. 2. Saque la mscara de tamao 1 del paquete esterilizado y utilice una tcnica limpia. 3. Rpidamente inspeccione el material, asegrese que la mscara, la barra de apertura de la lnea media, el tubo de ventilacin, el conector de 15 mm y el piloto del globo, estn intactos. 4. Adhiera la jeringa que se incluye al puerto del piloto del globo y pruebe la mscara insuflndola con 4 mL de aire. Usando la jeringa provista, remueva el aire de la mscara. Preprese para insertar la mscara larngea 5. Prese al lado de la cabeza del recin nacido y colquelo en posicin de "olfateo" como cuando est listo para la intubacin endotraqueal. 6. Sostenga el aparato como si fuera una pluma, con su dedo ndice colocado en la unin del globo y el tubo (Figura 5.36). La apertura de las barras, en la parte media de la mscara, debe mirar hacia adelante. La parte plana de la mscara no tiene barras ni aperturas y mirar hacia el paladar del recin nacido. 7. Algunos clnicos lubrican la parte de atrs de la mscara larngea con lubricante soluble en agua. Si usted decide hacer eso, tenga cuidado en mantener el lubricante lejos de las aperturas en la parte frontal, dentro de la mscara.

Inserte la mscara larngea 8. Abra la boca del recin nacido suavemente y presione la punta de la mscara sobre el paladar duro del neonato (Figure 5.37A). 9. Aplaste la punta de la mscara sobre el paladar del neonato con su dedo ndice. Asegrese que la punta de la mscara permanece plana y no se dobla en s misma.

10. Use su dedo ndice y suavemente gue la mscara a lo largo del contorno del paladar duro del recin nacido hasta la parte de atrs de la garganta (Figura 5.37B). No use fuerza. Haga movimientos suaves guiando la mscara para que pase la lengua y entre a la hipofaringe hasta que usted sienta resistencia.

Coloque la mscara larngea en el lugar correcto. 11. Antes de sacar su dedo, use la otra mano para mantener el tubo de ventilacin en su lugar (Figura 5.37C). Esto previene que la mscara se descoloque una vez que saca su dedo. A esta altura, la punta de la mscara debera estar cerca de la entrada del esfago (esfnter esofgico superior).

12. Infle la mscara con 2 a 4 mL de aire (Figura 5.37D). El globo deber ser inflado solo con el aire necesario para lograr el sellado. No sostenga el tubo de ventilacin cuando infla la mscara. Observe que el aparato se mueve un poco hacia afuera cuando se produce la inflacin. Esto es normal. Nunca infle el borde acolchado de una mscara larngea de tamao 1 con ms de 4 mL de aire.
D Figura 5.37. Insertando y asegurando la mscara larngea

5-43

Asegurar y ventilar a travs de la mscara larngea. 13. Una su bolsa de reanimacin al adapatador de 15-mm del equipo y comience la ventilacin a presin positiva (Figura 5.38). 14. Confirme la colocacin correcta evaluando el incremento de frecuencia cardaca y los movimientos de la pared torcica auscultando sonidos respiratorios audibles con un estetoscopio. Un detector de dixido de carbono (CO2) puede ser usado para confirmar el intercambio adecuado de gases.
Figura 5.38. Proveer ventilacin a presin positiva con una mscara larngea

15. Asegure el tubo con cinta adhesiva como lo hara con un tubo endotraqueal.

Cmo saber si la mscara larngea est colocada en el lugar correcto?

Si el aparato est en el lugar correcto, usted observar un incremento de la frecuencia cardaca rpido del recin nacido, sonidos respiratorios bilaterales cuando use un estetoscopio y movimiento del trax similar a lo que usted debe esperar si el tubo endotraqueal est en el lugar correcto. Si usted coloca un detector de CO2 colorimtrico sobre el adaptador, notar un cambio rpido de color indicando la espiracin de CO2. No deber escuchar una gran prdida de aire saliendo de la boca del neonato o notar un abultamiento en el cuello del beb.

Cules son las complicaciones que pueden ocurrir con la mscara larngea?
El aparato puede causar lesiones en los tejidos blandos, laringoespasmo o distensin gstrica provocada por la prdida de aire alrededor de la mscara. El uso prolongado, de horas o das, infrecuentemente se le ha asociado con el deterioro del nervio orofarngeo o edema lingual.

Cundo se debe remover la mscara larngea?

La mscara larngea se puede remover cuando el recin nacido establezca respiraciones espontneas y efectivas o cuando un tubo endotraqueal puede ser insertado de manera satisfactoria. Los neonatos pueden respirar espontneamente a travs del aparato. Si se necesita, la mscara larngea puede unirse a un ventilador o a un aparato de ventilacin de presin positiva continua (CPAP) mientras se transporta al beb a la unidad neonatal de cuidados intensivos, aunque el uso prolongado para la ventilacin de los recin nacidos no ha sido investigado.

5-44

Medicamentos
En la leccin 6 usted aprender:
Qu medicamentos administrar durante la reanimacin Cundo administrar los medicamentos durante la reanimacin Por qu va administrar los medicamentos durante la reanimacin Cmo insertar un catter en la vena umbilical Cmo administrar adrenalina Cundo y cmo administrar expansores de volumen por va intravenosa durante la reanimacin

El caso s i g u i e n t e es un e j e m p l o de c m o se p u e d e n utilizar medicamentos durante una reanimacin prolongada. A medida q u e lee e l caso, i m a g i n e q u e f o r m a p a r t e d e l e q u i p o d e r e a n i m a c i n . Los d e t a l l e s d e esta e t a p a s e d e s c r i b i r n e n e l r e s t o d e l a l e c c i n .

Caso 6.
Reanimacin con ventilacin a presin positiva, masaje cardaco y m e d i c a m e n t o s
Nacimiento
Una embarazada ingresa a la unidad de emergencia refiriendo un dolor abdominal intenso, de inicio sbito, asociado a contracciones. El ultrasonido demuestra un desprendimiento parcial de la placenta, evidencindose, adems, una bradicardia fetal persistente. Se llama al personal especializado a la sala de partos, se enciende la cuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimacin. Se realiza una cesrea de urgencia y el equipo neonatal recibe a un recin nacido hipotnico, plido y que pesa aproximadamente 3 kg. El equipo neonatal le coloca la cabeza, le aspira la boca y la nariz y lo estimula mientras lo seca. Sin embargo, el recin nacido permanece hipotnico, ciantico y sin respiracin
Respira, FC>100 pero ciantico espontnea.

30 segundos

30 segundos

Cuidado post-reanimacin

30 segundos

La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

6-2

El equipo neonatal le provee ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara con una concentracin de oxgeno al 1 0 0 % . No obstante, luego de 30 segundos, el recin nacido contina ciantico, hipotnico y con una frecuencia cardaca muy baja (20 a 30 latidos por minuto [lpm]). El equipo neonatal comienza con el masaje cardaco intercalado con ventilacin a presin positiva. Se realizan evaluaciones repetidas para garantizar que la va area est permeable y se coloca la cabeza de tal manera que los sonidos respiratorios sean audibles con un estetoscopio y que se pueda apreciar una expansin torcica con cada ventilacin. De cualquier forma, despus de otros 30 segundos, la frecuencia cardaca persiste baja. El equipo neonatal se apresura a intubar la trquea para asegurar una ventilacin efectiva y comienza a insertar un catter en la vena umbilical. La frecuencia cardaca, en este momento, no se puede registrar, por lo que se administra 1.5 mL de una solucin 1:10,000 de adrenalina en el tubo endotraqueal mientras se establece el acceso a la vena umbilical. La frecuencia cardaca se evala cada 30 segundos mientras se contina con el masaje cardaco coordinado con la ventilacin a presin positiva. Hasta este momento, no se registra la frecuencia cardaca. A los 3 minutos de haber nacido, la colocacin del catter en la vena umbilical est casi terminada e inmediatamente despus, se administra una dosis de 0.6 mL de adrenalina en el catter, seguida por un lavado de solucin salina fisiolgica. En este momento, la frecuencia cardaca es audible con un estetoscopio pero sta permanece por debajo de los 60 lpm. Dado que el recin nacido tiene una bradicardia persistente y considerando el antecedente de una prdida probable de sangre, se administra 30 mL de solucin salina fisiolgica en el catter umbilical. La frecuencia cardaca comienza a aumentar gradualmente. A los 7 minutos de vida el recin nacido presenta un primer jadeo. Una vez que la frecuencia cardaca supera los 60 lpm se suspende el masaje cardaco. Se contina con la ventilacin asistida con oxgeno suplementario y la frecuencia cardaca se eleva por encima de los 100 lpm. El color del recin nacido comienza a mejorar, a la vez que comienza a tener algunas respiraciones espontneas. El recin nacido es trasladado a la unidad de cuidados post-reanimacin con ventilacin asistida permanente. Si las etapas de la reanimacin se han cumplido con habilidad y oportunamente, ms del 9 9 % de los recin nacidos que requieren reanimacin mejorarn sin necesidad de medicamentos. Antes de administrar los medicamentos, debe cerciorarse de la efectividad de la ventilacin varias veces, asegurndose que hay una buena expansin torcica y que los sonidos respiratorios bilaterales son audibles con cada ventilacin y adems, que est usando oxgeno al 1 0 0 % para la ventilacin a presin positiva. Como parte de esta evaluacin, usted
6-3

puede insertar un tubo endotraqueal para asegurar una va area permeable y una coordinacin efectiva del masaje cardaco y la ventilacin a presin positiva.

Si la frecuencia cardaca permanece por debajo de 60 Ipm a pesar de la ventilacin a presin positiva y el masaje cardaco, su primera accin debe ser cerciorarse 9 de que la ventilacin y el masaje cardaco se estn realizando adecuadamente y que est utilizando oxgeno al 100%.

A pesar de una ventilacin pulmonar buena con ventilacin a presin positiva y un buen gasto cardaco dado por el masaje cardaco, un nmero pequeo de recin nacidos (menos de 2 por cada 1000 nacimientos) permanecer con una frecuencia cardaca por debajo de 60 lpm. El miocardio de estos nios puede haber sido deprivado de oxgeno por un perodo tan largo que no se contraer efectivamente a pesar de que ahora est siendo perfundido con sangre oxigenada. Estos recin nacidos se pueden beneficiar con la administracin de adrenalina para estimular el corazn. Si ha habido prdida aguda de sangre, se podrn beneficiar con la reposicin de volumen.

Qu cubre esta leccin?

Esta leccin le ensear cundo administrar adrenalina, cmo establecer la va de administracin y cmo determinar la dosis. En la leccin tambin se comentar acerca de los expansores de volumen para recin nacidos en estado de shock por prdida aguda de sangre. La administracin de naloxona, droga antagonista de narcticos, suministrada a recin nacidos que presentan depresin respiratoria secundaria por el uso de narcticos en la madre, no es necesaria durante la fase aguda de la reanimacin, lo que se comentar en la Leccin 7. El bicarbonato de sodio puede ser usado para tratar la acidosis metablica, y los vasopresores, como la dopamina, pueden ser usados para la hipotensin o gasto cardaco pobre; aunque estas drogas son administradas ms a menudo en los perodos de post-reanimacin y sern comentados en la Leccin 7. Otras drogas, como el caso de la atropina y calcio, son utilizadas bajo circunstancias especiales, pero no estn indicadas durante la fase aguda de la reanimacin neonatal. Si se requiere cualquier tipo de medicamento, usted aprender que la manera ms efectiva de administracin es la va intravenosa. De cualquier manera, tan pronto se d cuenta que se necesita medicamento, deber pedir ayuda. Mientras que al menos 2 personas son necesarias para proveer la ventilacin a presin positiva coordinada con el masaje cardaco, una tercera, o tal vez una cuarta persona, ser necesaria para empezar a establecer una lnea intravenosa.

Cmo se establece el acceso intravenoso durante la reanimacin de un recin nacido?

La vena umbilical La vena umbilical es la va intravenosa ms rpida, accesible y directa en el recin nacido. Si el uso de la adrenalina se anticipa porque el neonato no responde a los primeros pasos de la reanimacin, un miembro del equipo de reanimacin debe empezar a colocar el catter en la vena umbilical mientras que los otros continan con los pasos siguientes de la reanimacin. Coloque una cinta o ligadura sin ajustar alrededor de la base del cordn umbilical. Esta cinta se podr ajustar si se produce un sangrado excesivo despus de seccionar el cordn umbilical. Limpie el cordn con una solucin antisptica. Llene un catter umbilical 3.5F 5F con solucin salina usando una jeringa de 3 mL conectada a una llave. El catter debe tener un solo orificio terminal. Cierre la llave hacia el catter para prevenir la prdida de lquido y la entrada de aire. Usando una tcnica estril, seccione el cordn con un bistur bajo la pinza umbilical y a 1 2 cm de la lnea de la piel (Figura 6.1). Haga el corte al cordn umbilical de manera perpendicular y no en ngulo. Se visualizar la vena umbilical, como una estructura grande de pared delgada, generalmente en la posicin de las 11 12 horas del reloj. Las dos arterias umbilicales tienen paredes ms gruesas y generalmente se encuentran juntas en la posicin de las 4 a las 8 horas del reloj. Sin embargo, las arterias giran dentro de un cordn umbilical. Por lo tanto, cuanto ms largo se corte el cordn umbilical, mayor es la probabilidad de que los vasos no se encuentren en la posicin descrita.
Figura 6 . 1 . Cortando el cordn umbilical para la insercin del catter umbilical

6-5

Inserte el catter en la vena umbilical (Figura 6.2). El curso de la vena es hacia arriba en direcccin al corazn, por lo que debe dirigir el catter en esa direccin. Contine insertando el catter de 2 a 4 cm (menos en los prematuros) hasta que refluya fcilmente la sangre en el momento de abrir la llave y aspirar suavemente la jeringa. Ante una emergencia, durante la reanimacin, la punta del catter no deber introducirse ms que una distancia corta dentro de la vena umbilical, solo lo mnimo necesario hasta que se pueda aspirar sangre por primera vez. Si el catter se introduce ms, existe el riesgo de infundir la mayora de la solucin dentro del hgado, con el riesgo potencial de causar dao.

Administre la dosis apropiada de adrenalina o de expansor de volumen (vea las pginas 6-6 a la 6-12) seguido de 0.5 a 1.0 mL de solucin salina para empujar la droga desde el catter hacia el recin nacido.

Una vez concluida la reanimacin, fije el catter con una sutura o bien retrelo, asegure la cinta alrededor del cordn y complete la ligadura para prevenir el sangrado desde el mun umbilical. No avance el catter una vez que los campos estriles se hayan retirado.

Existen alternativas al acceso intravenoso para la administracin de medicamentos durante la reanimacin de un recin nacido?
El tubo endotraqueal La adrenalina administrada a travs del tubo endotraqueal ser absorbida por los pulmones y entrar a la sangre que drena directamente en el corazn. Aunque sta es la va ms rpida para administrar adrenalina a un recin nacido intubado, el proceso de absorcin por los pulmones hace que el tiempo de respuesta sea ms lento y ms impredecible que si se administra directamente en la sangre. Las investigaciones hechas en modelos de animales sugieren que la dosis
6-6

intravenosa estndar no es efectiva si se administra por va endotraqueal. Existe cierta evidencia que dice que administrando una dosis mayor puede compensarse la demora de absorcin de los pulmones. De cualquier forma, no hay estudios que confirmen la eficacia o seguridad de esta prctica. No obstante, como la va endotraqueal es la ms rpida y accesible, algunos clnicos creen que una dosis endotraqueal debe considerarse mientras que la va intravenosa es establecida. Si se suministra adrenalina endotraqueal, se necesitar una dosis mayor y por lo tanto una jeringa ms grande. La jeringa grande debe decir claramente "Solo para uso endotraqueal" para evitar que, de manera inadvertida, se produzca la administracin de dosis mayores intravenosas. Aunque este programa menciona la tcnica endotraqueal, la va intravascular se recomienda como la mejor opcin. Acceso intraseo Cuando se reanima a un recin nacido en un ambiente hospitalario, la vena umbilical es claramente el acceso vascular ms rpido y disponible. Sin embargo, en el caso de un paciente externo donde los proveedores de salud tienen una experiencia limitada con la cateterizacin umbilical y es posible que tengan ms experiencia con la colocacin de lineas intraseas, sta puede ser una alternativa preferible para el acceso vascular. De cualquier forma, hay datos limitados que evalan el uso de las lneas intraseas en los recin nacidos; stas tcnicas no sern enseadas en este programa.

Qu es la adrenalina y cundo se debe administrar?

El cloruro de adrenalina (a veces tambin denominado hidrocloruro de epinefrina) es un estimulante cardaco. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazn y produce vasocontriccin perifrica, con la que aumenta el flujo de sangre hacia las arterias coronarias y el cerebro.

La adrenalina est indicada cuando la frecuencia cardaca permanece por debajo de los 60 Ipm despus de haber administrado 30 segundos de ventilacin 9 asistida efectiva y otros 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin coordinados.

La adrenalina no est indicada antes de establecer una ventilacin adecuada porque: El tiempo que se usa administrando la adrenalina debera ser destinado a establecer una ventilacin y oxigenacin efectivas. La adrenalina incrementar el trabajo y consumo de oxgeno del msculo cardaco, el cual, en ausencia de oxgeno disponible, puede causar dao miocrdico.
6-7

>>

Cmo se debe preparar la adrenalina y cunto se debe administrar?

A pesar de que la adrenalina est disponible en concentraciones de 1:1,000 y 1:10,000, se recomienda la concentracin de 1:10,000 para recin nacidos, con lo cual elimina la necesidad de diluir la concentracin. La adrenalina debe administrarse por va intravenosa, aunque la administracin puede demorarse por el tiempo que se requiere para establecer el acceso intravenoso. La va endotraqueal es generalmente la ms rpida, pero puede que sea poco efectiva ya que los niveles que alcanza en la sangre pueden ser bajos e insatisfactorios. Algunos clnicos eligen suministrar una dosis de adrenalina endotraqueal mientras se coloca el catter umbilical. La dosis intravenosa recomendada en recin nacidos es de 0.1 a 0.3 mL/kg de una solucin al 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg). Usted deber estimar el peso al nacimiento. En el pasado se han sugerido dosis considerablemente ms altas en nios ms grandes y adultos cuando no se aprecia respuesta a dosis ms bajas. Sin embargo, no hay evidencia de que esta conducta se asocie a mejores resultados. Existe la posibilidad de que estas dosis ms altas en recin nacidos puedan resultar en dao cerebral y cardaco. Los estudios en los animales y seres humanos han demostrado que cuando se administra adrenalina por va endotraqueal se requiere una dosis ms alta de adrenalina que la que previamente se recomend para mostrar un efecto positivo. Si decide administrar una dosis por va endotraqueal mientras se tiene el acceso intravenoso, considere una dosis alta (0.3 a 1 mL/kg, o 0.03 a 0.1 mg/kg). Sin embargo, no se ha estudiado la seguridad de estas dosis altas endotraqueales. No administre dosis altas por va intravenosa. Cuando se administra adrenalina por el tubo endotraqueal, usted debe cerciorarse de introducir directamente la droga en el tubo, cuidando de no dejarla depositada en el conector o adherida a las paredes del tubo. Algunas personas prefieren utilizar una sonda para administrar la droga en la profundidad del tubo. Debido a que administrar una dosis ms alta por va endotraqueal, debe suministrar un volumen relativamente ms grande de fluido en el tubo endotraqueal (hasta de 1 mL/kg). A continuacin usted deber ventilar a presin positiva generando varias respiraciones profundas, para distribuir la droga en todo el pulmn para la absorcin. Cuando la droga se administra de manera intravenosa a travs de un catter, haga un lavado de solucin salina de 0.5 a 1 mL despus de administrar la droga para asegurarse que la droga ha llegado a la sangre.

Concentracin recomendadas 1:10,000

Va r e c o m e n d a d a s Por t u b o e n d o t r a q u e a l o va intravenosa

Dosis r e c o m e n d a d a ^ 0.1 a 0.3 m L / k g de la solucin al 1:10,000 (considere 0.3 a 1 m L / k g si se da de f o r m a endotraqueal)

Preparacin r e c o m e n d a d a s S o l u c i n al 1:10,000 en una j e r i n g a de 1 mL (o una j e r i n g a ms g r a n d e si se da va endotraqueal)

Velocidad de administracin recomendadas Rpidamente t a n t o c o m o sea posible

6-8

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin precedente y al final de esta leccin)

recin nacidos de cada 1. Menos de 1,000 nacimientos requerirn de adrenalina para estimularles el corazn. 2. Tan pronto como sospeche que ser necesario la administracin de medicamentos durante el proceso de reanimacin, un miembro del equipo deber insertar un para administrar la(s) droga(s). 3. A los 30 segundos de proporcionar ventilacin efectiva coordinada con masaje cardaco, la frecuencia cardaca del recin nacido es inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deber administrar con el masaje cardaco y mientras contina

4. Cul es el problema con la administracin de adrenalina a travs de un tubo endotraqueal? 5. Despus de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar un lavado con para cerciorarse de que la mayor parte de la droga se est administrando al recin nacido y que no quede en el catter. 6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contrctil del corazn y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las contracciones cardacas. 7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es (1:1,000) (1:10,000). 8. La dosis recomendada de adrenalina para los recin nacidos es mL/kg si se lo da intravenosamente, _ mL/kg, si se lo administra por va endotraqueal, de la solucin al 1:10,000. 9. La adrenalina se debe administrar (lentamente) (lo ms rpido posible).

Medicamentos

Qu se debe esperar que ocurra despus de administrar adrenalina?

Nacimiento
Evale la frecuencia cardaca del recin nacido 30 segundos despus de haber administrado la adrenalina. Mientras contina con la ventilacin a presin positiva y el masaje cardaco, la frecuencia cardaca deber aumentar a ms de 60 lpm dentro de los 30 segundos que siguen a la administracin de adrenalina. Si esto no ocurre, usted debe repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Sin embargo, cada dosis que se repita, deber ser administrada por va intravenosa, si es posible. Adems asegrese de que: Exista un buen intercambio de aire evidenciado por una expansin torcica adecuada y la presencia de sonidos respiratorios bilaterales. Durante el masaje cardaco, la profundidad de la compresin torcica sea de un tercio del dimetro del trax y que las compresiones estn bien coordinadas con las ventilaciones.

30 segundos

o o
C D

E < > o
O. ro O

o. E ai

30 segundos

30 segundos

Considere la colocacin de un tubo endotraqueal, si es que an no ha sido insertado uno. Una vez colocado, asegrese de que el tubo permanezca en la trquea durante las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Si el recin nacido est plido, existe evidencia de prdida de sangre y hay una respuesta pobre a la reanimacin, deber considerar la posibilidad de prdida de volumen. El tratamiento de la hipovolemia se tratar ms adelante.

La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Comprobar la efectividad de La ventilacin El masaje cardaco La intubacin endotraqueal La administracin de adrenalina

Considere la posibilidad de Hipovolemia

6-10

Qu se debe hacer si el recin nacido est en shock, tiene evidencia de prdida de sangre y presenta una respuesta pobre a las maniobras de reanimacin?
Si ha ocurrido un desprendimiento de la placenta, placenta previa o prdida de sangre por el cordn umbilical, el recin nacido puede estar en shock hipovolmico. En algunos casos, el recin nacido puede haber perdido sangre hacia la circulacin materna, existiendo signos de shock sin evidencia obvia de prdida sangunea. Los recin nacidos en shock se vern plidos, tendrn retardo en el llenado capilar y pulsos dbiles. Pueden presentar una frecuencia cardaca persistentemente baja y el estado circulatorio no mejorar a pesar de una ventilacin efectiva, masaje cardaco y adrenalina. Si el recin nacido pareciera estar en shock y no responde a la reanimacin, puede estar indicada la administracin de un expansor de volumen.

Qu se puede suministrar para expandir el volumen sanguneo? Cunto debe administrarse? Cmo debe administrarse?
La solucin recomendada para el tratamiento de la hipovolemia es una
Solucin r e c o m e n d a d a s Solucin salina n o r m a l

solucin cristaloide isotnica. Las soluciones aceptables son: 0.9% NaCl ("Solucin salina normal"). Lactato de Ringer. Un paquete de sangre tipo O-negativa, debe considerarse como parte del reemplazo del volumen cuando est documentada o se espera una anemia fetal severa. Si el diagnstico permite cierto margen de tiempo, la unidad de sangre donada se prepara realizando pruebas cruzadas compatibles con la madre quien puede ser fuente de cualquier problema relacionado con anticuerpos. De una u otra forma, en casos de emergencia, la utilizacin de paquetes

Dosis r e c o m e n d a d a = 10 m L / k g

Va recomendada^ Vena u m b i l i c a l

de sangre O-negativa pueden ser necesarios. La dosis inicial es de 10 mL/kg. Sin embargo, si el recin nacido muestra una mejora mnima despus de la primera dosis, puede ser necesario administrar otra dosis de 10 mL/kg. En casos poco comunes

Velocidad de administracin recomendadas En un lapso de 5 a 10 m i n u t o s

de gran prdida de sangre, se debern considerar dosis adicionales. Un expansor de volumen debe ser administrado intravascularmente. La vena umbilical es usualmente la vena de ms fcil acceso en los recin nacidos, aunque otras vas (como la intrasea) pueden ser usadas. Si se sospecha hipovolemia, llene una jeringa grande con solucin salina u otro expansor de volumen mientras el resto del equipo contina con la reanimacin. La hipovolemia aguda, que resulta en la necesidad de reanimacin, debe ser corregida con rapidez. Para algunos clnicos resulta preocupante el hecho de que en el recin nacido la administracin rpida de volumen puede resultar en una hemorragia intracraneana, particularmente si se trata de prematuros. No se han hecho revisiones clnicas para definir una velocidad ptima, pero una velocidad de infusin continua en un lapso de 5 a 10 minutos es razonable.

6-12

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin precedente y al final de esta leccin.) 10. Qu deber hacer aproximadamente a los 30 segundos de haber administrado la adrenalina? 11. Si la frecuencia cardaca del recin nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada a minutos. 12. Si la frecuencia cardaca del recin nacido permanece por debajo de 60 latidos por minuto, despus de haber administrado adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilacin logra producir un buen movimiento torcico y que el se est realizando correctamente. 13. Si el recin nacido est plido, existe evidencia de prdida de sangre y la reanimacin no produce mejora, usted debera considerar administrar mL/kg de por la (el)

Medicamentos
Nacimiento

Qu debe hacer si an no obtiene mejora?

Si el recin nacido sigue comprometido severamente a pesar de todos los esfuerzos de reanimacin, lleg el momento de administrarle adrenalina con cierta rapidez. Aproximadamente

30 segundos

cada 30 segundos, usted deber revisar las siguientes cuatro etapas de la reanimacin (se puede requerir tiempo adicional para cerciorarse de que cada etapa es realizada de manera ptima): Evaluacin y etapas iniciales Ventilacin a presin positiva Ventilacin a presin positiva y masaje cardaco Ventilacin a presin positiva, masaje cardaco y adrenalina Es probable que en este momento el recin nacido ya haya sido intubado. Debe haber comprobado la eficacia de cada una de estas etapas y haber considerado la posibilidad de hipovolemia.

30 segundos

30 segundos

Si la frecuencia cardaca es detectable pero permanece por debajo de 60 latidos por minuto, es todava probable que el nio pueda responder a la reanimacin, a menos que el recin nacido
* La intubacin e n d o t r a q u e a l se p u e d e considerar en diversos pasos.

sea extremadamente inmaduro o tenga una malformacin congnita letal. Si usted est seguro que la ventilacin es efectiva, el masaje cardaco y los medicamentos han sido proporcionados adecuadamente, deber considerar alguna causa mecnica que explique la falta de respuesta como malformaciones de la va area, neumotorax, hernia diafragmtica o cardiopata congnita (se abordar el tema en la Leccin 7). Si la frecuencia cardaca est ausente o no mejora, en algunas circunstancias como en la inmadurez extrema, podra ser apropiado

(
6-14

Considere descontinuar j la reanimacin J

descontinuar los esfuerzos de reanimacin. Usted debe tener confianza en que la tcnica ptima ha sido administrada durante al menos 10 minutos antes de considerar esa decisin. Cunto tiempo se contina y las consideraciones ticas involucradas en esto, se comentarn en la Leccin 9.

Puntos claves
1. La adrenalina, un estimulante cardaco, est indicada cuando la frecuencia cardaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, a pesar de 30 segundos de ventilacin asistida seguida de otros 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin coordinadas. 2. Recomendaciones para la adrenalina Concentracin: 1:10,000 (0.1 mg/mL). Va: Intravenosa. Administracin endotraqueal puede ser considerada mientras se establece el acceso a la va intravenosa. Dosis: 0.1 a 0.3 mL/kg (considere dosis ms altas, 0.3 a lmL/kg, para va endotraqueal solamente) Preparacin: solucin de 1:10,000 Velocidad de infusin: Rpidamente tanto como sea posible 3. La adrenalina puede ser administrada por la vena umbilical. La va endotraqueal es generalmente ms rpida y ms accesible que la insercin de un catter umbilical, pero est asociada a una absorcin poco segura y puede que no sea efectiva en dosis bajas. 4. Las indicaciones de un expansor de volumen durante la reanimacin incluyen: Recin nacido que no est respondiendo a las maniobras de reanimacin Y Recin nacido que est en shock (plido, pulsos dbiles, frecuencia cardaca persistentemente baja, sin mejora del estado circulatorio a pesar de los esfuerzos de reanimacin). Y Existe una condicin histrica asociada con la prdida de sangre fetal (sangrado vaginal importante, desprendimiento de placenta, placenta previa, transfusin de mellizo a mellizo, etc.). 5. Recomendaciones para expansor de volumen Solucin: suero fisiolgico a concentracin normal, lactato de Ringer, o sangre tipo O-negativo Dosis: 10 mL/kg Va: vena umbilical Preparacin: colocar el volumen y administrar en una jeringa grande Velocidad de infusin: en un lapso de 5 a 10 minutos

Repaso de la Leccin 6
(Las respuestas a continuacin) recin nacidos de cada 1. Menos de 1,000 nacimientos requerirn de adrenalina para estimularles el corazn. 2. Tan pronto como sospeche que ser necesario la administracin de medicamentos durante el proceso de reanimacin, un miembro del equipo deber insertar un para administrar la(s) droga(s). 3. A los 30 segundos de proporcionar ventilacin efectiva coordinada con masaje cardaco, la frecuencia cardaca del recin nacido es inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deber administrar con el masaje cardaco y mientras contina

4. Cul es el problema con la administracin de adrenalina a travs de un tubo endotraqueal? 5. Despus de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar un lavado con para cerciorarse de que la mayor parte de la droga se est administrando al recin nacido y que no quede en el catter. 6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contrctil del corazn y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las contracciones cardacas. 7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es (1:1,000) (1:10,000). 8. La dosis recomendada de adrenalina para los recin nacidos es mL/kg por va intravenosa, y a mL/kg, si se administra por va a endotraqueal, de la solucin al 1:10,000. 9. La adrenalina debe ser administrada (lentamente) (lo ms rpido posible). 10. Qu debera hacer, aproximadamente a los 30 segundos de haber administrado la adrenalina?

6-16

11. Si la frecuencia cardaca del recin nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada a minutos. 12. Si la frecuencia cardaca del recin nacido permanece por debajo de 60 latidos por minuto, despus de haber administrado adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilacin logra producir un buen movimiento torcico y que los se estn realizando correctamente. 13. Si el recin nacido est plido, existe evidencia de prdida de sangre y la reanimacin no produce mejora, usted debera considerar administrar mL/kg de por la (el)

Respuestas
1. Menos de dos recin nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirn adrenalina para estimularles el corazn. 2. Un miembro del equipo debe comenzar a insertar el catter en la vena umbilical cuando se sospeche la necesidad de medicamentos. 3. Ahora usted deber administrar adrenalina mientras contina con el masaje cardaco y la ventilacin. 4. La adrenalina no se absorbe bien cuando se administra por la va endotraqueal. Una dosis ms alta (0.3 a 1 mL/kg) deber considerarse si la adrenalina se administra por esta va, mientras se establece el acceso por la vena umbilical. 5. Despus de una inyeccin de adrenalina se debe administrar un lavado con solucin salina. 6. La adrenalina aumenta la fuerza contrctil del corazn y aumenta la frecuencia de las contracciones cardacas. 7. La concentracin recomendada de adrenalina para recin nacidos es de 1:10,000. 8. La dosis recomendada de adrenalina para recin nacidos es de 0.1 a 0.3 mL/kg, si se administra por va intravenosa, de la solucin al 1:10,000. La dosis recomendada de adrenalina, si se administra por va endotraqueal, es de 0.3 a 1 mL/kg de la solucin al 1:10,000. 9. La adrenalina debe ser suministrada lo ms rpido posible. 10. Usted debe controlar la frecuencia cardaca aproximadamente 30 segundos despus de administrar la adrenalina. 11. Si la frecuencia del recin nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos. 12. Cercirese de que la ventilacin logre producir un buen movimiento torcico y que el masaje cardaco se est realizando correctamente. 13. Considere administrar 10 mL/kg de expansor de volumen por la vena umbilical.

6-18

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 6 Medicamentos
Instructor: Deber instruir al estudiante para que describa el procedimiento mientras lo realiza. Evale la ejecucin de cada etapa y marque ( / ) en el casillero cuando la accin se complete correctamente. Si la realiza incorrectamente, marque un crculo en el casillero para comentar ese paso posteriormente. Usted deber proporcionar informacin sobre la condicin del recin nacido en varios puntos. Estudiante: Para completar con xito esta prueba de ejecucin, deber realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deber explicar el procedimiento mientras lo demuestra.

Equipo e insumos
Para adrenalina o expansor de volumen va catter venoso umbilical
S e g m e n t o de c o r d n umbilical para cateterizacin (simulado o real)* Jeringas de 3 mL Jeringas de 20 mL Llave de tres vas Catteres umbilicales de 3.5Fo5F Solucin salina para lavado Solucin antisptica (o simulado) Guantes Cinta umbilical Bistur Pinzas hemostticas Pinzas frceps Adrenalina 1:10,000 (o simulado) Solucin salina para expansin de v o l u m e n (o simulado) Aguja Etiquetas de medicamentos *Si se utilizan segmentos de cordn umbilical Cordn umbilical humano estabilizado en un chupete (vea manual de instructor) Equipo de proteccin personal (bata, guantes, proteccin facial) Suministros para la disposicin adecuada de elementos contaminados (bolsas de lavandera, recipiente para objetos punzo cortantes, bolsas de riesgo biolgico 6-19
* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de La ventilacin El masaje cardaco La intubacin endotraqueal La administracin de adrenalina Considere la posibilidad de Hipovolemia . 30 segundos

Hoja de registro de medicamentos

Nacimiento

Para adrenalina va tubo endotraqueal:

M a n i q u de i n t u b a c i n Adrenalina 1:10,000 (o simulado) Jeringas de 3 mL o 5 mL Etiquetas de medicamentos Bolsa auto-inflable con reservorio o Bolsa inflada por f l u j o con f u e n t e de oxgeno Hoja de registro de medicamentos
30 segundos -

30 segundos -

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 6 Medicamentos va vena umbilical
Nombre: Instructor: Fecha:

La primera parte de esta prueba de ejecucin est dividida en dos objetivos: insertar el catter y preparar/administrar los medicamentos. Si solo se est evaluando a un estudiante, ste deber realizar ambas funciones o bien el instructor puede tomar la funcin de otra persona. Las afirmaciones del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar los casilleros a medida que el estudiante responda correctamente. "Se recibe a un recin nacido a trmino, hipotnico, en apnea y con cianosis central. Se coloca sobre una cuna de calor radiante. La reanimacin ha incluido la ventilacin con bolsa y mscara, intubacin endotraqueal y 30 segundos de masaje cardaco. La frecuencia cardaca es an de 30 lpm. Por favor demuestre qu hara usted."

Insercin
Prepara el catter umbilical para su insercin Llena una j e r i n g a de 3 mL con solucin salina normal Une el catter umbilical a una llave de tres vas Lava el catter y la llave de tres vas con solucin salina Cierra la llave hacia el catter para evitar la prdida de lquido y entrada de aire hacia el catter

Preparacin

Limpia la base y los primeros centmetros del cordn con una solucin antisptica a p r o p i a d a . Amarra la cinta umbilical sin apretarla alrededor de la base del cordn Usando una tcnica estril, corta el cordn con un bistur para e x p o n e r la vena Coloca el catter venoso umbilical en la vena umbilical Inserta el catter en la vena Abre la llave entre el recin nacido y la j e r i n g a y aspira suavemente para detectar retorno de la sangre Avanza el catter hasta detectar el regreso del flujo de sangre Elimina el aire del catter y de la llave

6-20

Pregunta sobre el peso estimado del recin nacido

"El recin nacido aparenta pesar unos 3 Kg."

| | | | | | | | | | | | | | Establece la necesidad de utilizar adrenalina y la dosis correcta (0.1 a 0.3 mL/kg) Confirma en la e t i q u e t a el n o m b r e y la concentracin del m e d i c a m e n t o (adrenalina:1:10,000) Utiliza la jeringa del t a m a o a p r o p i a d o (1 mL) Calcula el v o l u m e n correcto de adrenalina a ser administrado en este neonato (0.3 a 0.9 mL) Coloca la dosis correcta de adrenalina en la j e r i n g a de 1 mL y la rotula a d e c u a d a m e n t e Prepara para lavado con solucin salina Reconfirma el m e d i c a m e n t o y la dosis verbalizando el n o m b r e del m e d i c a m e n t o y la dosis a administrar M a n t i e n e el catter en la misma posicin mientras se administra adrenalina de manera rpida sin burbujas de aire Administra un lavado para asegurarse de administrar la dosis a p r o p i a d a | | Ausculta el trax y reporta la frecuencia cardaca Registra la dosis de adrenalina, va, t i e m p o y respuesta del recin nacido en la hoja de registro | | | |

"Este recin nacido ha respondido bien a las acciones y ahora presenta una frecuencia cardaca de 120 lpm y contina mejorando. Sin embargo, asuma que la historia incluye un sangrado vaginal materno abundante y la frecuencia cardaca permanece en 50 lpm, a pesar de todo lo que ha hecho hasta el momento. Describa qu otra cosa podra considerarse y qu acciones adicionales pueden requerirse."
| | Confirma la adecuada ventilacin a presin positiva y masajes cardacos y pregunta si el recin nacido parece estar en shock (plido y con pobre perfusin) Establece q u e al recin nacido se le d e b e dar un expansor de v o l u m e n

"Qu usara para un expansor de volumen y cmo lo administrara?"

| | Describe el uso de solucin salina a concentracin n o r m a l , lactato de Ringer o sangre O-negativa, si hay disponible Administra una dosis de 10 m L / k g Describe q u e la velocidad de infusin a travs del catter umbilical d e b e ser en un lapso de 5 a 10 minutos

| |

| |

"Ahora detecta 12 latidos en 6 segundos. El recin nacido est an en apnea."

Insercin
| | Indica q u e el masaje cardaco se p u e d e suspender, la ventilacin a presin positiva d e b e continuar y el catter p u e d e ser retirado Retira el catter, asegura la cinta umbilical y vigila la posibilidad de sangrado

Preparacin

Evaluacin

general
C o m p r e n d e la tcnica para o b t e n e r una dosis nica de un m e d i c a m e n t o desde su envase original C o m p r e n d e el funcionamiento de la llave de tres vas | |

Conoce las dosis adecuadas de los medicamentos y expansores de v o l u m e n Administra las drogas y expansores de v o l u m e n en un t i e m p o adecuado | |

Utiliza precauciones universales y la tcnica estril

6-22

Prueba de ejecucin prctica

Leccin 6 Adrenalina va endotraqueal
Nombre: Instructor: Fecha:

Esta prueba de ejecucin prctica adicional trata sobre la administracin de adrenalina por el tubo endotraqueal. Como se ha descrito en la leccin, la adrenalina administrada por el tubo endotraqueal da unos niveles de sangre impredecibles y una respuesta poco segura en el recin nacido. Sin embargo, en el mundo real, la disponibilidad inmediata de suficiente personal y el tiempo requerido para establecer una lnea intravenosa ha conducido a algunos clnicos a que quieran suministrar una dosis de adrenalina endotraqueal mientras se pone el catter intravenoso. Se ha incluido esta prueba de ejecucin prctica para describir la tcnica de administracin endotraqueal y hacer nfasis en las diferencias importantes entre la va endotraqueal y la intravenosa. "Se recibe a un recin nacido a trmino, hipotnico, en apnea y cianosis central. Se le coloca sobre una cuna de calor radiante. La reanimacin ha incluido la ventilacin con bolsa y mscara, intubacin endotraqueal y 30 segundos de masaje cardaco. La frecuencia cardaca es an de 30 lpm. Mientras se prepara la lnea umbilical, se toma la decisin de administrar una dosis de adrenalina va endotraqueal. Por favor demuestre qu hara usted."

Pregunta sobre el peso a p r o x i m a d o del recin nacido

El recin nacido aparenta pesar unos 3 Kg.'

Establece la necesidad de utilizar adrenalina y la dosis correcta Confirma en la etiqueta el n o m b r e y la concentracin del m e d i c a m e n t o Utiliza la jeringa del t a m a o apropiado (3 5 mL) Calcula el v o l u m e n correcto de adrenalina a ser administrado en este neonato (0.9 a 3 mL) Coloca la dosis correcta de adrenalina en la j e r i n g a de 3 5 mL y la rotula correctamente Reconfirma el m e d i c a m e n t o y la dosis verbalizando el n o m b r e del m e d i c a m e n t o y la dosis a administrar Administra la droga d i r e c t a m e n t e d e n t r o del t u b o No deposita el m e d i c a m e n t o en el conector Ventila al recin nacido despus de instilar la droga Registra el m e d i c a m e n t o , dosis, va, hora y respuesta del recin nacido en la hoja de registro

6-23

L E C C I N

Consideraciones especiales
En la Leccin 7 usted aprender:
Las situaciones especiales que pueden complicar la reanimacin y causar problemas posteriores El manejo subsiguiente del recin nacido que ha requerido reanimacin Cmo pueden aplicarse los principios del programa a recin nacidos que requieren reanimacin ms all del perodo neonatal o fuera de la sala de partos

7-1

Qu complicaciones deben tenerse en cuenta si el nio no evoluciona satisfactoriamente despus de los intentos iniciales de reanimacin?
Como ya hemos visto, casi todos los neonatos comprometidos responden a estimulacin apropiada y a las medidas que mejoran la ventilacin. Solo unos pocos requieren masaje cardaco y medicamentos para su mejora, y un grupo muy pequeo de ellos morir a pesar de todas las maniobras adecuadas de reanimacin. Sin embargo, existe otro grupo pequeo de neonatos que respondern inicialmente a las medidas de reanimacin, pero permanecern inestables. Estos recin nacidos pueden presentar malformaciones congnitas, infeccin o complicaciones relacionadas al nacimiento o la reanimacin. Hay ocasiones en que se conoce el problema antes del nacimiento como resultado de la realizacin de una ecografla u otro mtodo de diagnstico prenatal. La dificultad que usted va a encontrar variar segn cada caso y depender del problema subyacente que tenga el neonato. Es posible que a pesar de haberse esforzado en administrar ventilacin a presin positiva no pueda ventilar a ciertos neonatos. Algunos pueden ser ventilados ms fcilmente pero permanecen cianticos o bradicrdicos. Por el contrario, otros recin nacidos no inician la respiracin espontnea aunque usted les haya suministrado ventilacin a presin positiva. La manera ms efectiva de evaluar a un recin nacido que no evoluciona bien despus de la reanimacin, depender de la presentacin clnica especfica. No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar de la ventilacin a presin positiva? Sigue estando el nio bradicrdico o ciantico a pesar de la buena ventilacin? No inicia el nio respiraciones espontneas?
30 segundos 30 segundos 30 segundos

Nacimiento

Respira, FC>100 pero ciantico

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Considere Malformaciones de la va area Problemas pulmonares tales como: - Neumotorax - Hernia diafragmtica Enfermedad cardaca congnita

Cada una de estas 3 preguntas ser evaluada por separado.

7-2

Qu ocurre si a pesar de la ventilacin a presin positiva no consigue una ventilacin pulmonar adecuada?
Si usted ha despejado la va area, colocado la cabeza del recin nacido correctamente en la posicin de "olfateo", conseguido un sello hermtico entre la mscara y la cara del nio y utilizado suficiente ventilacin a presin positiva, la frecuencia cardaca, color y tono muscular debern mejorar. Si el recin nacido an permanece bradicrdico, deber asegurarse que haya movimientos torcicos perceptibles con cada ventilacin de presin positiva y cuando ausculte los pulmones detecte una entrada y salida de aire adecuadas en ambos pulmones. Si no observa un movimiento adecuado del trax y no ausculta los sonidos respiratorios (entrada de aire) adecuados, puede que se est presentando uno de los siguientes problemas: Bloqueo mecnico de la va area, quizs debido a Meconio o secreciones en la faringe o la trquea Atresia de coanas Malformaciones de la va area farngea (como el sndrome de Robin) Otras condiciones ms raras (como membrana larngea)

Funcin pulmonar inadecuada, debido a Neumotorax Derrame pleural congnito Hernia diafragmtica congnito Hipoplasia pulmonar Inmadurez extrema Neumona congnita

Obstruccin congenita de la nasofaringe posterior

Bloqueo mecnico de la va area

Meconio o tapn de moco Recuerde que la va area no empieza a funcionar sino hasta el momento del nacimiento. Si la aspiracin inicial del meconio o medidas simples no invasivas, como colocar la cabeza y aspirar la boca y la nariz, no establecen una va area adecuada, considere la aspiracin ms profunda de la boca y la nariz con una sonda de aspiracin de mayor calibre (10F 12F). La mejor forma de descartar una obstruccin por meconio o secreciones en la va area es introducir un tubo endotraqueal y aplicar aspiracin (como se describe en las Lecciones 2 y 5 ) . En ocasiones, hay tapones de meconio que bloquean la va area de un recin nacido teido de meconio. Atresia de coanas

Figura 7 . 1 . Atresia de coanas

La anatoma de la va area del recin nacido requiere que la va nasal est permeable para que el aire alcance los pulmones durante la respiracin espontnea. Los neonatos no pueden respirar con facilidad a travs de la boca a menos que estn llorando activamente. Por lo tanto, si la nariz est llena de secreciones de moco o meconio, o si hay una malformacin de la va area nasal (atresia de coanas), el recin nacido tendr una dificultad respiratoria severa (Figura 7.1). Aunque la atresia de coanas generalmente no impide que usted suministre al recin nacido ventilacin a presin positiva a travs de la orofaringe, es posible que el neonato no pueda hacer circular el aire espontneamente a travs de la nasofaringe bloqueada. Puede evaluar la atresia de coanas pasando una sonda de aspiracin de calibre pequeo hasta la faringe a travs de ambas narinas (una a la vez). Oriente la sonda perpendicular a la cara del nio, para que se dirija hacia el piso de la va nasal. Se diagnostica la presencia de atresia de coanas si la sonda bien dirigida no pasa hacia la faringe. En este caso usted deber insertar una cnula para va area (Figura 7.2) para permitir el paso de aire a travs de la boca o colocar un tubo

Figura 7.2. Va area oral para atresia de coanas

endotraqueal como va area oral, pasando a travs de la boca y hacia la faringe posterior, sin necesidad de que alcance la trquea. Malformacin de la va area farngea (Sndrome de Robin) Algunos nios nacen con una mandbula muy pequea, lo cual resulta en un estrechamiento crtico de la va area farngea (Figura 7.3). Durante los primeros meses de vida despus del nacimiento, la mandbula suele crecer propiciando una va area adecuada, pero al momento de nacer el nio puede tener problemas serios para respirar. El problema principal en el momento del nacimiento es que la lengua, colocada en la parte posterior, cae ms hacia atrs en la faringe, obstruyndola justo por encima de la laringe.

7-4

Mandbula Lengua La lengua obstruye la faringe posterior

Recin nacido normal

Recin nacido con sndrome de Robn

Figura 7.3. Recin nacido normal y recin nacido con sndrome de Robin

Lo primero que se debe hacer es colocar al recin nacido sobre el abdomen (posicin prona). Esto por lo general hace que la lengua caiga hacia adelante abriendo la va area. Si esto falla, el paso siguiente ms efectivo para asegurar una va area en un nio con sndrome de Robin, es insertar una sonda (12F) o un tubo endotraqueal pequeo (de 2.5 mm) a travs de la nariz, con la punta colocada en la faringe posterior (Figura 7.4). Este tubo puede aliviar la obstruccin que a menudo hace que la lengua bloquee la va area. Estos dos procedimientos (posicin prona e insercin de un tubo nasofarngeo) usualmente permiten al nio respirar espontneamente sin necesidad de ventilacin a presin positiva.

Frecuentemente, es muy difcil colocar un tubo endotraqueal en la trquea de un recin nacido que sufre de sndrome de Robin. El uso de la posicin prona y el tubo nasofarngeo por lo general son suficientes para mantener la va area abierta.

Figura 7.4. La posicin prona y un t u b o colocado en la faringe posterior por lo general mantienen abierta la va area en un nio con sndrome de Robin

Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento adecuado del aire y el intento de intubacin endotraqueal tampoco resulta, algunos clnicos encuentran efectiva la colocacin de una mscara de ventilacin larngea (vea Leccin 5). Otras condiciones raras Ciertas malformaciones congnitas, como membranas larngeas, higroma qustico o bocio congnito, se han reportado como causas raras de compromiso de la va area en los recin nacidos. La mayora (pero no todas) de estas malformaciones son evidentes durante la inspeccin externa del recin nacido. Si no se logra pasar un tubo endotraqueal, se debe indicar una traqueotoma de urgencia. Este procedimiento no se describir aqu.
7-5

Problemas de la funcin pulmonar

Cualquier sustancia que se acumule enirc el pulmn y la superficie inlema de Ja pared torcica puede impedir la expansin adecuada del pulmn dentro del trax. Esto causa dificultad respiratoria y el recin nacido podr presentarse con cianosis y bradicardia persistentes. Neumotorax No es infrecuente encontrarse con escapes de aire pequeos en la va area mientras el pulmn del recin nacido se llena de aire. Esto se hace ms evidente cuando es necesaria la ventilacin a presin positiva, especialmente ante la presencia de meconio o malformaciones pulmonares como hernia diafragmtica con gen i ta (vea pgina 7 - 8 ) . El aire que escapa del interior del pulmn y se acumula en el espacio pleural se denomina neumotorax (Figura 7.5). Si el neumotorax es lo suficientemente grande, el aire atrapado a tensin evita que el pulmn se expanda a Ja vez que puede bloquear el flujo de sangre a los pulmones, dando como resultado dificultad respiratoria, cianosis y bradicardia.
P u l m n d e r e c h o c o m p r i m i d o por n e u m o t o r a x

Figura 7.5. Neumotorax que c o m p r o m e t e la funcin pulmonar

Los sonidos respiratorios estarn disminuidos en el lado del neumotorax. El diagnstico definitivo se hace con una radiografa del trax. La transiluminacin del trax puede servir como procedimiento de ta miza je.

Precaucin: La ausencia de sonidos respiratorios en el p u l m n izquierdo p u e d e indicar q u e el t u b o e n d o t r a q u e a l est colocado m u y a d e n t r o , por d e b a j o del tallo del b r o n q u i o principal derecho.

v i el neumotorax produce dificultad respiratoria muy significativa, S debe aliviarse la tensin colocando un catter percuta neo, una aguja o un tubo torcico dentro del espacio pleural (vea pgina 7 - 7 ) . Un neumotorax pequeo, usual mente se absorber espon tan emente y puede que no requiera tratamiento. Derrames pleurales La acumulacin de lquido dentro del espacio pleural causar los mismos sntomas del neumotorax. Rara vez se puede acumular edema, quilo (lquido linftico) o sangre en el espacio pleural del recin nacido c impedir la expansin pulmonar adecuada. Por lo general, estos casos se asocian a otros signos o problemas que pueden estar presentes en estos recin nacidos como la anasarca (hidrops fetalis). El diagnstico de lquido en el espacio pleural puede hacerse a travs de una radiografa. Si la dificultad respiratoria es significativa, inserte una aguja o un tubo pleural para drenar el lquido, como se describir a continuacin.
7-6

Leccin 7
Los detalles de la tcnica ele colocacin del tubo pleural de manera quirrgica estn fuera del alcance de este libro. Sin embargo, en caso de emergencia, cuando el nio est en fallo respiratorio por un neumotorax o por una efusin pleural, el aire o lquido pueden drenarse con un catter percutneo o con aspiracin por aguja,

S el r e c i n n a c i d o t i e n e b r a d i c a r d i a , c i a n o s i s y u n a e n t r a d a d e a i r e a s i m t r i c a d e s p u s d e h a b e r sido reanimado, usted p u e d e decidir u r g e n t e m e n t e insertar un

G catter percutneo o una aguja d e n t r o del trax en el lado d o n d e se auscultan sonidos respiratorios disminuidos mientras espera la confirmacin radiogrfica.

til neonato se debe colocar de lado, o con el lado del neumotorax hacia arriba, para permitir que el aire se eleve. Un catter percutneo de 18G 20G se inserta de manera perpendicular a la pared torcica justo en el borde superior de la costilla, en el cuarto espacio intercostal y la lnea axilar anterior del lado afectado (Figura 7.6, arriba). El cuarto espacio intercostal est ubicado a nivel de los pezones. Luego, se retracta la aguja y la remueve del catter mientras que una llave de tres vas se conecta a una jeringa de 20 mL la cual se conectar al catter (Figura 7.6). La llave se abre entre la jeringa y el catter y se aspira con la jeringa para sacar el aire o el lquido. Cuando la jeringa se llena, se cierra la salida al paciente de la llave de tres vas mientras se descarta el contenido de la jeringa. A continuacin, se puede volver a abrir la llave hacia el trax para aspirar ms lquido o aire hasta que el estado del neonato mejore. Se debe tomar una radiografa de control para documentar la presencia o ausencia de neumotorax o derrame pleural residual. Si no tiene disponible un catter percutneo de tamao adecuado, podr usar una aguja tipo mariposa de 19 G 2 J G . En este caso, la llave se podr conectar directamente al tubo de la aguja tipo mariposa. Sin embargo, existe una pequea posibilidad que se lesione el pulmn con la aguja tipo mariposa cuando el lquido o aire estn siendo aspirados.

Figura 7.6. Insercin de un catter percutneo para descomprimir el neumotorax o drenar el lquido pleural (vea el texto). Fjese que, en el dibujo de abajo, la aguja ha sido removida y solo el catter permanece en la cavidad pleural.

Hernia diafragmtica congnita El diafragma normalmente separa el contenido abdominal del contenido torcico. Cuando el diafragma no se forma completamente, parte del contenido abdominal (usualmente los intestinos, el estmago y en ocasiones el hgado) entra a la cavidad torcica e impide que el pulmn de ese lado se desarrolle normalmente. Una hernia diafragmtica congnita por lo comn se diagnostica mediante ultrasonido prenatal. Sin un diagnstico anterior al parto, el neonato con hernia diafragmtica puede presentarse en el momento del nacimiento con una dificultad respiratoria completamente inesperada. Un recin nacido con hernia diafragmtica generalmente se presenta con una dificultad respiratoria persistente y en ocasiones tiene un abdomen de apariencia plana (escafoide), porque el contenido abdominal es menor de lo habitual. La entrada de aire se encuentra disminuida en el lado de la hernia. Estos recin nacidos tienen tambin hipertensin pulmonar persistente y, por consiguiente, pueden permanecer cianticos por falta de flujo sanguneo pulmonar adecuado. Cuando el nio nace, el pulmn hipoplstico no puede expandirse adecuadamente. Si se administra presin positiva con mscara durante la reanimacin, parte del gas de presin positiva entrar en el estmago y los intestinos (Figura 7.7). Dado que los intestinos se encuentran dentro del trax, la insuflacin de los pulmones se ver en un compromiso serio. Tambin, la presin positiva administrada al pulmn subdesarrollado puede resultar en un neumotorax.

Figura 7.7. Compromiso de la funcin pulmonar por la presencia de hernia diafragmtica congnita

Los neonatos con diagnstico o sospecha de hernia diafragmtica congnita, no deben recibir reanimacin prolongada con presin positiva con mscara. Intube la 9 trquea o coloque una sonda orogstrica de calibre grande (10 F) para evacuar el contenido del estmago (Figura 7.8). Un tubo doble lumen (Replogle) es ms efectivo.

Figura 7.8. Estabilizacin de un neonato con hernia diafragmtica (tubo endotraqueal colocado y sonda orogstrica en el estmago)

7-8

Hipoplasia pulmonar Para el desarrollo normal de los pulmones se requiere la presencia del lquido aminitico. Cualquier condicin que cause oligohidramnios severo (como una agenesia renal) puede resultar en hipoplasia pulmonar. Se requerir un presin de insuflacin alta y el riesgo de neumotorax ser alto. La hipoplasia pulmonar severa usualmente es incompatible con la vida. Inmadurez extrema Los recin nacidos con pulmones muy inmaduros tendrn gran dificultad para ventilarse, an con el uso de presiones de insuflacin elevadas (vea Leccin 8). Neumona congnita Aunque la mayora de las neumonas congnitas se presentan como deterioro de la funcin pulmonar despus del nacimiento, algunas infecciones muy severas (como el estreptococo del grupo B) pueden presentarse como falla respiratoria desde el nacimiento. Tambin la aspiracin de lquido amnitico, especialmente si est contaminado con meconio, puede causar un compromiso respiratorio severo.

Qu ocurre si el recin nacido persiste con cianosis o bradicardia a pesar de una ventilacin adecuada?
Primero verifique que el trax del recin nacido se est expandiendo adecuadamente, que pueda escuchar los sonidos respiratorios normales y simtricos en ambos lados del trax y que se est administrando oxgeno al 1 0 0 % . Si el recin nacido persiste bradicrdico y/o ciantico, debe pensarse en una cardiopata congnita. La confirmacin se realiza por medio de una radiografa torcica, un electrocardiograma y/o un ecocardiograma en ciertos casos. Sin embargo, debe tenerse presente que los bloqueos cardacos congnitos o inclusive las cardiopatas congnitas ciangenas son condiciones raras y que es ms frecuente encontrarse con una ventilacin inadecuada despus del nacimiento que ser la causa de una bradicardia y cianosis persistente.

Los neonatos con afecciones cardacas congnitas raras veces estn crticamente enfermos justo despus de nacer. Los problemas con la reanimacin son casi siempre causa de una ventilacin no exitosa.

7-9

Qu ocurre si el recin nacido no inicia respiraciones espontneas?

Si el uso de ventilacin a presin positiva produce una mejora hacia lo normal en la frecuencia cardaca y en el color, pero el nio sigue teniendo un tono muscular pobre y no inicia una respiracin espontnea, puede tener depresin cerebral o actividad muscular deprimida debido a: Una lesin cerebral (encefalopata hipxico isqumica [EHI]), acidosis severa o un trastorno neuromuscular congnito o Sedacin por medicamentos administrados previamente a la madre que pasan al recin nacido a travs de la placenta

Los narcticos que se administran a la madre para aliviar el dolor del trabajo de parto pueden inhibir la respiracin a nivel central y la actividad del neonato. En estos casos se puede administrar naloxona (un antagonista de los narcticos) al nio para revertir los efectos de los narcticos.

I
Hidrocloruro de naloxona
Concentracin recomendada = Solucin al 1.0 m g / m L

La administracin de un antagonista de narcticos no es la terapia de primera eleccin en un recin nacido q u e no est respirando. La p r i m e r a accin correctiva es la

9 ventilacin a presin positiva.

Las indicaciones para administrar naloxona al recin que estas dos situaciones estn presentes:

nacido

requieren

Depresin respiratoria continua despus de que la ventilacin a presin positiva ha restablecido una frecuencia cardaca y color normales

y
Va r e c o m e n d a d a = Intravenosa ( p r e f e r e n t e m e n t e ) ; intramuscular (aceptable pero de accin ms retrasada). No hay e s t u d i o s q u e r e p o r t e n la eficacia de la n a l o x o n a por va endotraqueal.

Una historia de administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas Despus de administrar naloxona, contine con el suministro de ventilacin a presin positiva hasta que el neonato comience a respirar normalmente. La duracin del efecto del narctico en ocasiones sobrepasa la duracin del efecto de la naloxona, por lo que a veces es necesario dar varias dosis. Por lo tanto, el neonato debe ser observado estrechamente para detectar una depresin respiratoria recurrente, ya que puede necesitar dosis repetidas de naloxona.

Dosis r e c o m e n d a d a : 0.1 m g / k g

7-10

Precaucin: No administre naloxona al recin nacido de u n a m a d r e q u e se sospecha es adicta a narcticos o q u e e s t e n t r a t a m i e n t o c o n m e t a d o n a . Esto p u e d e p r e c i p i t a r

W convulsiones en el recin nacido.

Existen otros medicamentos que se administran a la madre, como sulfato de magnesio, analgsicos no narcticos o anestesia general, que pueden producir depresin respiratoria en el neonato, pero que no responden al uso de la naloxona. Si no se han administrado narcticos a la madre o si al administrar naloxona al recin nacido no inicia una respiracin espontnea, traslade al neonato a la sala de recin nacidos para una evaluacin futura y manejo mientras contina administrando ventilacin a presin positiva.

7-11

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.)

1. Qu procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de coanas? 2. A los neonatos con sndrome de Robin que presentan obstruccin de la va area superior se les puede ayudar insertndoles un y colocndolos en La intubacin endotraqueal de estos recin nacidos por lo general es (fcil) (difcil). 3. Se debe considerar un neumotorax o una hernia diafragmtica congnita si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos lados del trax. 4. Usted deber sospechar una hernia diafragmtica congnita si el abdomen es Estos recin nacidos no deben ser reanimados con 5. Las causas ms frecuentes de bradicardia y cianosis persistente durante la reanimacin son (problemas pulmonares) (problemas cardacos). 6. Los recin nacidos que no tienen respiraciones espontneas y a cuyas madres se les ha administrado narcticos, primero deben recibir y luego se les debe administrar !

Qu debe hacer una vez que el recin nacido ha sido reanimado con xito?
Los recin nacidos que requieren ventilacin a presin positiva prolongada, intubacin y/o masaje cardaco, son los que han estado bajo un estrs severo y corren riesgo de tener dao multiorgnico, que puede no ser evidente de inmediato.

No asuma que un recin nacido que ha sido reanimado con xito est saludable y puede ser tratado como un ^ recin nacido sano.

Despus de la reanimacin algunos neonatos respirarn de manera espontnea, mientras que otros requerirn continuar con ventilacin asistida. Todos debern tener una frecuencia cardaca por encima de los 100 latidos por minuto (lpm) y color rosado a nivel central. Si se ha requerido una reanimacin ms vigorosa, el recin nacido necesitar un lugar donde se le pueda dar un cuidado continuo. Como se describi en la Leccin 1, estos cuidados incluyen: manejo de control de la temperatura, monitorizacin de signos vitales y anticipacin de las complicaciones. Contine monitorizando la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca y la presin arterial. Obtenga anlisis de laboratorio, como hematocrito y glicemia. Puede estar indicado el anlisis para la determinacin de gases sanguneos. La probabilidad de que se presenten complicaciones posteriores a la reanimacin aumenta con la duracin y extensin de la reanimacin requerida. El pH y el dficit de base obtenidos de la sangre del cordn umbilical o de sangre extrada al nio lo ms pronto posible despus de la reanimacin, sern de utilidad para estimar la extensin del compromiso. Las complicaciones ms frecuentes encontradas en neonatos que han sido reanimados se describen a continuacin.

Nacimiento

30 segundos

30 segundos

Cuidado post-reanimacin

30 segundos

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Considere Malformaciones de la va area Problemas pulmonares tales como: - Neumotorax - Hernia diafragmtica Cardiopatia congnita 7-14

Hipertensin pulmonar Como se explic en la Leccin 1, los vasos sanguneos pulmonares presentan una vasocontriccin marcada en el feto. La ventilacin y la oxigenacin en el momento de nacer son los estmulos principales para la vasodilatacin, aumentando el flujo de sangre al pulmn para que se oxigene. Los vasos sanguneos pulmonares de los neonatos muy estresados al momento de nacer permanecen con vasocontriccin, resultando en una hipoxemia debido a la hipertensin pulmonar y requieren oxgeno. La hipertensin pulmonar severa lleva a la hipoxemia marcada y a la posible necesidad de administrar terapias especiales a nivel terciario, como xido ntrico y oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO). Se puede prevenir la vasocontriccin pulmonar adicional evitando episodios de hipoxemia despus de la reanimacin.

Utilice un oxmetro de pulso y/o determinaciones de gases arteriales para garantizar que el recin nacido que ha sido reanimado se mantenga bien oxigenado.

Neumona y otras complicaciones pulmonares Los neonatos que han requerido reanimacin tienen un mayor riesgo de desarrollar neumona, ya sea por aspiracin o por una infeccin congenita que pueda haber sido responsable del compromiso perinatal. La neumona neonatal est asociada tambin con hipertensin pulmonar. Si un recin nacido que ha requerido reanimacin sigue presentando signos de dificultad respiratoria o requiere oxgeno suplementario, puede ser preciso evaluarlo para detectar una probable neumona o sepsis bacteriana y empezar a administrarle antibiticos parenterales. Si el recin nacido se deteriora agudamente desde el punto de vista respiratorio despus de la reanimacin, considere la posibilidad de un neumotorax; o si el nio permanece intubado despus de la reanimacin, considere la posibilidad de que el tubo endotraqueal se haya desplazado u obstruido. Acidosis metablica A pesar que el uso de bicarbonato de sodio durante la reanimacin es controversial, puede ser de ayuda para corregir la acidosis metablica, resultado de la formacin de cido lctico. El cido lctico se forma cuando el tejido muscular no tiene suficiente oxgeno. La acidosis severa causa que el miocardio se contraiga mal y que los vasos

sanguneos de los pulmones se estrechen provocando la disminucin del flujo sanguneo pulmonar no permitiendo a los pulmones la oxigenacin sangunea adecuada. De cualquier manera, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmente si es administrado muy precozmente en el proceso de la reanimacin. Asegrese que la ventilacin de los pulmones es adecuada. Cuando el bicarbonato de sodio se mezcla con cido, se forma el dixido de carbono ( C 0 ) . Los pulmones deben ventilarse adecuadamente para eliminar el C 0 .
2 2

No administre bicarbonato de sodio a menos que los pulmones estn siendo ventilados adecuadamente.

Si usted decide suministrar bicarbonato de sodio, recuerde que es muy custico e hipertnico, por lo tanto debe administrarse en una vena grande en donde haya un buen retorno sanguneo. La dosis usual es de 2 mEq/kg/dosis, dada como una solucin a 4 . 2 % (0.5 mEq/mL) a una velocidad no mayor de lmEq/kg/min.

EI bicarbonato de sodio es muy custico y NUNCA debe darse a travs de un tubo endotraqueal durante la _ reanimacin.

Hipotensin El compromiso perinatal puede resultar en un dao al msculo cardaco y/o la disminucin del tono vascular resultando en hipotensin. A menudo pueden auscultarse soplos cardacos producto de insuficiencia tricuspdea transitoria, la cual puede reflejarse en la disminucin del gasto cardaco del ventrculo derecho. Si la reanimacin ha tenido lugar por sepsis o prdidas sanguneas, el volumen sanguneo circulante puede estar disminuido, lo cual tambin, resultar en hipotensin. A los neonatos que se les reanima, se les debe monitorizar de cerca la frecuencia cardaca y la presin arterial hasta que la presin arterial y la prefusin perifrica sean normales y estables. Algunos nios requerirn tranfusin de sangre o administracin de otros expansores de volumen, como se indic en la Leccin 6, mientras que otros necesitarn que se les administre un agente inotrpico como la dopamina para mejorar el gasto cardaco y el tono vascular, si el bolo inicial de volumen no resulta en la normalizacin de la presin sangunea.

7-16

Manejo de lquidos El compromiso perinatal puede resultar en disfuncin renal, que usualmente es transitoria (necrosis tubular aguda), pero que puede ocasionar trastornos hidroelectrolticos severos. Considere un examen de orina para detectar sangre y protenas y descartar una necrosis tubular aguda. Algunos recin nacidos severamente deprimidos tambin pueden desarrollar un sndrome de secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica (SIHAD). Despus de un compromiso perinatal severo, el gasto urinario, el peso y los electrolitos sricos deben ser evaluados frecuentemente durante los primeros das despus del nacimiento. Algunos neonatos pueden necesitar restriccin hidroelectroltica hasta que la funcin renal se restablezca o se resuelva el SIHAD. Puede requerirse el uso de calcio suplementario. Las anormalidades electrolticas incrementan el riesgo de arritmias cardacas. Convulsiones o apnea Los recin nacidos con compromiso perinatal que reciben reanimacin pueden tener manifestaciones posteriores de encefalopata hipxica isqumica (EHI). Inicialmente el nio puede presentar un tono muscular pobre, pero las convulsiones pueden aparecer despus de varias horas. La apnea y la hipoventilacin tambin pueden ser manifestaciones de la EHI. Estos mismos sntomas pueden ser producto de anormalidades metablicas (como la hipoglicemia) o trastornos electrolticos (como la hiponatremia e hipocalcemia). Aquellos recin nacidos que han requerido reanimacin intensa deben ser vigilados de cerca por el riesgo de convulsiones. La administracin de glucosa y/o electrolitos (por va intravenosa), pueden ser requeridas. Para las convulsiones asociadas a la EHI, puede requerirse terapia de anticonvulsivos (como el fenobarbital). Hipoglicemia El metabolismo en condiciones de deprivacin de oxgeno, como puede ocurrir en el compromiso perinatal, consume mucha ms glucosa que en condiciones donde est presente el oxgeno adecuado. Aunque inicialmente la secrecin de catecolaminas provocar una elevacin de la glucosa sangunea, las reservas de glucosa (glucgeno) se depletarn rpidamente durante el compromiso perinatal, pudiendo resultar en hipoglicemia. La glucosa es esencial para la funcin normal del cerebro en los recin nacidos. Aquellos recin nacidos que han sido reanimados necesitan una prueba de glucosa en la sangre lo ms pronto posible. A partir de ah se les debe determinar con frecuencia los niveles de glucosa hasta que se tengan valores estables de manera continua y se asegure un aporte adecuado de glucosa. La glucosa administrada por va intravenosa, es frecuentemente necesaria para el tratamiento de la hipoglicemia.

Problemas de alimentacin El tracto gastrointestinal del recin nacido es muy sensible a la hipoxia-isquemia. Pueden presentarse trastornos como leo, hemorragia gastrointestinal e incluso enterocolitis necrosante. Tambin, a causa del trastorno neurolgico, los patrones de succin y la coordinacin de succin, deglucin y respiracin pueden tardar varios das en recuperarse. Durante esta etapa puede requerirse el uso de lquidos endovenosos y nutricin. Manejo de la temperatura Los recin nacidos que han sido reanimados pueden ponerse hipotrmicos por varias razones. Las tcnicas especiales para mantener una temperatura normal en el cuerpo de un recin nacido prematuro, se vern en la Leccin 8. Otros recin nacidos, en particular aquellos que sus madres tienen corioamnionitis, pueden presentar una temperatura corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia puede ser perjudicial para el neonato, es importante no sobrecalentar al recin nacido durante y despus de la reanimacin. La temperatura de los recin nacidos debe mantenerse dentro del rango normal.

I
V

La hipertermia (sobrecalentamiento) puede ser muy perjudicial para el recin nacido. Sea cuidadoso en no sobrecalentar al nio durante o despus de la reanimacin.

Lo mencionado anteriormente no debe ser confundido con estudios recientes que han evaluado el potencial rol neuroprotectivo de una moderada hipotermia en neonatos a trmino o casi a trmino con riesgo de desarrollar EHI. Hasta que estos estudios finalicen, la recomendacin es mantener la temperatura corporal normal durante y despus de la reanimacin.

7-18

Cuidados posteriores a la reanimacin

r g a n o o sistema Complicacin potencial Accin post-reanimacin

Cerebro

Apnea Convulsiones

Monitorizar apnea Apoyar la ventilacin si es necesario Monitorizar glucosa y electrolitos Evitar hipertermia Considerar terapia anticonvulsiva

Pulmones

Hipertensin pulmonar Neumona Neumotorax Taquipnea transitoria Sndrome de aspiracin de meconio Deficiencia de surfactante

Mantener la ventilacin y oxigenacin adecuada Considerar el uso de antibiticos Obtener radiografa si hay dificultad respiratoria Considerar uso de surfactante Retrasar alimentacin si hay dificultad respiratoria Monitorizar presin arterial y frecuencia cardaca Considerar inotrpicos (ej.dopamina) y/o reponer volumen

Cardiovascular

Hipotensin

Rones

Necrosis tubular aguda

Monitorizar gasto urinario Restringir fluidos si el neonato es oligrico y el volumen vascular es adecuado Monitorizar electrolitos sricos

Gastrointestinal

leo Enterocolitis necrotizante

Retrasar inicio de la alimentacin Dar lquidos intravenosos Considerar nutricin parenteral

Metablico/ Hematolgico

Hipoglicemia Hipocalcemia; Hiponatremia Anemia Trombocitopenia

Monitorizar glicemia Monitorizar electrolitos Monitorizar hematrocrito Monitorizar plaquetas

7-19

,0 Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin) 7. Despus de la reanimacin de un recin nacido a trmino o casi a trmino, la presin arterial del circuito pulmonar tiende a estar (elevada) (baja). Una oxigenacin adecuada tiende a (aumentar) (disminuir) el flujo sanguneo pulmonar. 8. Si un recin nacido teido de meconio es reanimado y despus presenta un deterioro sbito debe sospecharse un

9. Un recin nacido que requiri reanimacin sigue presentando hipotensin y perfusin pobre despus de haber recibido una tranfusin de sangre por sospecha de prdida sangunea perinatal. Este recin nacido puede necesitar una infusin de y el tono vascular. 10. Los recin nacidos que han sido reanimados pueden tener dao renal y es ms probable que necesiten (ms) (menos) lquidos despus de la reanimacin. 11. Un recin nacido presenta una convulsin a las 10 horas de habrsele reanimado. La glicemia y los electrolitos son normales. Qu tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsin? ^_ 12. Mencione 3 causas de convulsiones despus de la reanimacin (1) (2) (3) 13. Debido a que los depsitos de energa se consumen con mayor rapidez en ausencia de oxgeno, los niveles sanguneos de pueden estar disminuidos despus de la reanimacin. para mejorar su gasto cardaco

Existen diferencias en las tcnicas de reanimacin de nios que nacen fuera del hospital o ms all del perodo neonatal inmediato?
A travs de este programa, usted ha aprendido a reanimar recin nacidos que nacen en el hospital y que han tenido dificultad en hacer una transicin adecuada de la vida intrauterina a la extrauterina. Algunos nios, por supuesto, tendrn dificultades y requerirn reanimacin luego de nacer fuera del hospital, mientras que otros necesitarn reanimacin ms all del perodo neonatal inmediato. Algunos ejemplos de recin nacidos que necesitarn reanimacin en diferentes circunstancias son: Un neonato que nace de manera precipitada en la casa o en un vehculo a motor, donde los recursos son limitados. Un neonato que presenta apnea estando en la sala de recin nacidos. Un neonato de 2 das de vida con sepsis que se presenta en "shock". Un neonato intubado en la sala de cuidados intensivos que se deteriora sbitamente. Los neonatos que requieren reanimacin en esta situacin, generalmente suelen tener ms problemas mecnicos con el tubo endotraqueal o ventilador, que con un nuevo problema mdico distinto. El equipo de reanimacin debe retirar al neonato del ventilador y realizar la ventilacin manualmente mientras se investiga y se trata el problema.

A pesar que los escenarios fuera de la sala de partos son diferentes, los principios fisiolgicos y los pasos que se deben tomar para restaurar los signos vitales durante el perodo neonatal (primer mes despus del nacimiento) son los mismos. Suministrar calor, colocar en posicin la cabeza, depejar la va area, estimular al recin nacido para que respire y administrar oxgeno (si es necesario). Establecer una ventilacin efectiva. Dar masaje cardaco. Administrar medicamentos.

Cuando se reanima a un nio en cualquier momento del perodo neonatal, la prioridad, debe ser establecer una ventilacin adecuada.

Una vez que la ventilacin est asegurada, considere la informacin disponible en la historia del recin nacido para enfocar adecuadamente su esfuerzo en la reanimacin. A pesar de que este programa no est diseado para ensear reanimacin neonatal en circunstancias extrahospitalarias, en las prximas pginas encontrar algunas estrategias para aplicar los principios de la reanimacin fuera de la sala de partos. Podr encontrar ms detalles al respecto en otros programas como el Pediatric Advanced Life Support (PALS) de la American Heart Association, o el Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP) de la American Academy of Pediatrics.

Nacimiento

Caso 7. Reanimacin de un recin nacido aparentemente normal

Un neonato nace a trmino en un hospital pesando 3,400 g. El embarazo, el trabajo de parto y el parto transcurren sin complicaciones. El perodo transicional es normal; el neonato permanece junto a su madre y poco despus de haber nacido inicia su alimentacin al seno materno.
Respira, FC> 100 pero ciantico

30 segundos

30 segundos Ciantico persistente

Aproximadamente a las 20 horas de vida, su madre lo encuentra en su cuna en apnea y sin respuesta a estmulos. Ella activa la alarma de emergencia y la enfermera prinatal responde al llamado de inmediato. La enfermera encuentra al neonato apneico, flcido y ciantico. Lo coloca debajo de la cuna de calor radiante y despeja la va area colocndolo en la posicin de "olfateo". Rpidamente, aspira la boca y la nariz con una pera de goma. Le frota la espalda y le da palmadas en la planta de los pies, pero el recin nacido no reacciona. La enfermera pide ayuda.

30 segundos

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. 7-22

Hay una bolsa autoinflable y una mscara a mano, la cual se usa para administrar ventilacin a presin positiva. Una segunda enfermera llega para ayudar y conecta la bolsa a una fuente de oxgeno al 1 0 0 % . Despus de 30 segundos de ventilacin a presin positiva, la segunda enfermera ausculta con un estetoscopio una frecuencia cardaca de 30 latidos por minuto. Se inicia el masaje cardaco coordinado con ventilacin a presin positiva. Despus de 30 segundos se ausculta una frecuencia cardaca de 40 latidos por minuto. Un tercer clnico llega y coloca un tubo endotraqueal. Se coloca un acceso endovenoso y se administra 1 mL de adrenalina 1:10,000 en la tubuladora. Despus de otros 30 segundos, la frecuencia cardaca es de 80 latidos por minuto. Se suspende el masaje cardaco y se contina con la ventilacin a presin positiva. Pasado un minuto ms, la frecuencia cardaca sube a ms de 100 latidos por minuto y el neonato comienza a respirar espontneamente. Se conecta un oxmetro de pulso y se coloca al recin nacido en la incubadora de transporte. Una enfermera proporciona ayuda e informacin a la madre ansiosa a medida que el neonato es llevado a la unidad de recin nacidos para una evaluacin de la causa posible del paro respiratorio.

Cules son algunas de las estrategias a seguir para reanimar a un recin nacido fuera del hospital o ms all del momento inmediato al nacimiento?
Control de la temperatura Mantener un control adecuado de la temperatura durante la reanimacin es importante en cualquier caso, pero se dificulta menos si el beb no acaba de nacer, porque el cuerpo del neonato no estar hmedo. Por el contrario, si el beb acaba de nacer fuera del hospital y requiere reanimacin, mantener un control adecuado de la temperatura es un reto, ya que no hay una cuna radiante disponible. Sin embargo, usted puede minimizar las prdidas de calor tomando en cuenta lo siguiente: Prenda la fuente de calor en el cuarto o vehculo. Seque al nio con toallas de bao, una frazada o una prenda de vestir limpia. Utilice a la madre como fuente de calor. Considere colocar al beb piel a piel sobre el pecho de su madre y cubrir a ambos con una manta.

Despejar la va area Si la reanimacin tiene lugar fuera de la sala de partos o de la unidad de recin nacidos, por lo comn no hay sistemas de aspiracin mecnica disponibles de inmediato. Las siguientes son sugerencias para despejar la va area: Utilice una pera de goma. Limpie la boca y la nariz con un pauelo limpio o con otra pieza de tela envolvindola en su dedo ndice. Ventilacin La mayora de los neonatos respiran espontneamente despus del nacimiento. Secar al recin nacido, frotar su espalda, dar golpecitos en las plantas de los pies, son mtodos aceptables de estimulacin. De cualquier forma, algunos recin nacidos que nacen fuera del ambiente hospitalario tambin pueden requerir ventilacin a presin positiva para ventilar sus pulmones. Si usted no dispone de una bolsa y mscara, puede administrar ventilacin a presin positiva boca a boca-nariz. Se coloca al nio en la posicin de "olfateo" y la boca del reanimador debe formar un sello adecuado sobre la boca y la nariz del beb. Cuando se reaniman nios muy grandes o la boca del reanimador es muy pequea, puede ser necesario cubrir solamente la boca del nio y pinzarle la nariz para establecer un sellado adecuado en la va area. Con esta tcnica, existe el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. Acceso vascular Por lo general, cateterizar los vasos umbilicales no es una opcin en caso de un nacimiento fuera del hospital o ms all de los primeros das despus del nacimiento. En estos casos se puede canalizar una vena perifrica rpidamente o colocar una aguja intra-sea en la tibia como alternativas viables. La descripcin detallada de estos procedimientos est fuera de los objetivos de este programa. Medicamentos La adrenalina sigue siendo la droga de eleccin para la reanimacin de nios que no responden a la ventilacin a presin positiva. Sin embargo, pueden ser necesarios otros medicamentos (como el calcio) dependiendo de la causa del paro cardiaco. Los pasos diagnsticos requeridos as como los detalles del uso de estos medicamentos estn fuera de los objetivos de este programa.

7-24

Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin)

14. Usted tendr (ms) (menos) (la misma) dificultad en el control de la temperatura corporal en los nios que requieren reanimacin ms all del momento inmediato al nacimiento. 15. La prioridad en la reanimacin de los nios en el perodo inmediato al nacimiento debe ser: A. Desfibrilar el corazn B. Expandir el volumen intravascular C. Establecer una ventilacin efectiva D. Administrar adrenalina E. Iniciar masaje cardaco 16. Si usted no dispone de aspiracin mecnica para despejar la va area, las dos tcnicas alternas seran y

17. En un nio de 15 das de vida que requiere reanimacin y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de eleccin son y

Puntos claves
1. La accin apropiada para un recin nacido que no responde a la reanimacin depende de la presentacin no se logra ventilar, cianosis o bradicardia persistentes, no logra iniciar la respiracin espontnea. 2. Los sntomas de la atresia de coanas pueden aliviarse colocando una va area oral. 3. La obstruccin de la va area en el sndrome de Robin puede aliviarse colocando un tubo nasofarngeo y colocando al recin nacido en decbito prono. 4. En una emergencia, usted puede diagnosticar un neumotorax por transiluminacin y puede tratarlo introduciendo una aguja en el trax. 5. Si se sospecha de una hernia diafragmtica, evite la ventilacin a presin positiva con mscara. Intube inmediatamente la trquea y coloque una sonda orogstrica. 6. La cianosis y bradicardia persistentes son raramente causadas por cardiopatas congnitas. Generalmente, la cianosis y bradicardia persistentes son causadas por una ventilacin no adecuada. 7. Un recin nacido que ha requerido reanimacin debe observarse de cerca y atender los problemas de oxigenacin, infeccin, presin arterial, lquidos, apnea, glicemia, alimentacin y temperatura. 8. Sea cuidadoso y no permita el sobrecalentamiento del nio durante o despus de la reanimacin. 9. Si una madre ha recibido narcticos recientemente y su beb no logra respirar, primero adminstrele ventilacin a presin positiva y luego considere la administracin de naloxona al neonato. 10. Restablecer una ventilacin adecuada sigue siendo la prioridad al reanimar a un neonato en la sala de partos o ms tarde en la sala de recin nacidos u otro lugar. 11. Algunas tcnicas alternas de reanimacin fuera de la sala de partos incluyen: Mantener la temperatura del recin nacido colocndolo piel a piel con su madre y elevando la temperatura del ambiente. Despejar la va area con una pera de goma o con el dedo. Considerar la ventilacin boca a boca-nariz para administrar ventilacin a presin positiva. Se puede emplear la canulacin de una vena perifrica o del espacio intraseo, para acceso vascular.

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Repaso de la Leccin 7
(Las respuestas a continuacin) 1. Qu procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de coanas? 2. A los neonatos con sndrome de Robin que presentan obstruccin de la va area superior se les puede ayudar colocndoles un y posicionndolos en La intubacin endotraqueal de estos recin nacidos por lo general es (fcil) (difcil). 3. Un neumotorax o una hernia diafragmtica congnita debe considerarse si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos lados del trax. 4. Usted deber sospechar una hernia diafragmtica congnita si el abdomen es Estos recin nacidos no deben ser reanimados con 5. Las causas ms frecuentes de bradicardia y cianosis persistente durante la reanimacin son (problemas pulmonares) (problemas cardacos). 6. Los recin nacidos que no tienen respiraciones espontneas y a cuyas madres se les ha administrado narcticos, primero deben recibir administrar y luego se les debe

7. Despus de la reanimacin de un recin nacido a trmino o casi a trmino, la presin arterial del circuito pulmonar tiende a estar (elevada) (baja). Una oxigenacin adecuada tiende a (aumentar) (disminuir) el flujo sanguneo pulmonar. 8. Si un recin nacido teido de meconio es reanimado y despus presenta un deterioro sbito debe sospecharse un

9. Un recin nacido que requiri reanimacin sigue presentando hipotensin y perfusin pobre despus de haber recibido una tranfusin de sangre por sospecha de prdida sangunea perinatal. Este recin nacido puede necesitar una infusin de para mejorar su gasto cardaco y el tono vascular.

Repaso de al Leccin 7 - a continuacin

10. Los recin nacidos que han sido reanimados pueden tener dao renal y es ms probable que necesiten (ms) (menos) lquidos despus de la reanimacin. 11. Un recin nacido presenta una convulsin a las 10 horas de haber sido reanimado. La glicemia y los electrolitos son normales. Qu tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsin?

12. Mencione 3 causas de convulsiones despus de la reanimacin (1) (2) (3) 13. Debido a que los depsitos de energa se consumen con mayor rapidez en ausencia de oxgeno, los niveles sanguneos de pueden estar disminuidos despus de la reanimacin. 14. Usted tendr (ms) (menos) (la misma) dificultad en el control de la temperatura corporal en los nios que requieren reanimacin ms all del momento inmediato al nacimiento. 15. La prioridad en la reanimacin de los nios en el perodo inmediato al nacimiento debe ser: A. Desfibrilar el corazn B. Expandir el volumen intravascular C. Establecer una ventilacin efectiva D. Administrar adrenalina E. Iniciar masaje cardaco 16. Si usted no dispone de aspiracin mecnica para depejar la va area, las dos tcnicas alternas seran y

17. En un nio de 15 das de vida que requiere reanimacin y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de eleccin son y

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1. La atresia de coanas se puede descartar pasando una sonda nasofarngea a travs de las narinas. 2. A los recin nacidos con sndrome de Robin que presentan obstruccin de la va area superior se les puede ayudar colocndoles un tubo nasofarngeo y colocndolos en decbito prono. La intubacin endotraqueal en estos recin nacido por lo general es difcil. 3. Debe considerarse un neumotorax o una hernia diafragmtica congnita si los sonidos respiratorios son desiguales en ambos lados del trax. Si la trquea se ha intubado debe verificarse que el tubo no est muy introducido. 4. Usted debe sospechar una hernia diafragmtica congnita si el abdomen es de aspecto plano (excavado o escafoide). Estos recin nacidos no deben ser reanimados con ventilacin a presin positiva con mscara. 5. La presencia de bradicardia persistente y cianosis durante la reanimacin es causada principalmente por la ventilacin no adecuada. 6. Los recin nacidos que no tienen respiraciones espontneas y cuyas madres han recibido narcticos, primero deben recibir ventilacin a presin positiva y luego, si no inician una respiracin espontnea, se les debe aplicar naloxona. 7. Despus de la reanimacin de un recin nacido a trmino o casi a trmino, la presin arterial en el circuito pulmonar tiende a estar elevada. Una oxigenacin adecuada tiende a aumentar el flujo sanguneo pulmonar. 8. Si un recin nacido teido de meconio es reanimado y despus presenta un deterioro sbito, debe sospecharse un neumotorax. (Tambin debe considerarse una obstruccin del tubo endotraqueal por un tapn de meconio). 9. El recin nacido puede necesitar una infusin de dopamina (u otro inotrpico) para mejorar su gasto cardaco y el tono vascular. 10. Los recin nacidos que han sido reanimados tienden a necesitar menos lquidos despus de la reanimacin.

11. Un recin nacido que presenta una convulsin a las 10 horas de haber sido reanimado y cuyos anlisis de glicemia en la sangre son normales, debe ser tratado con un anticonvulsivante (como el fenobarbital). 12. Las convulsiones despus de la reanimacin pueden ser causadas por (1) encefalopata hipxica isqumica, (2) trastornos metablicos como la hipoglicemia o (3) anormalidades electrolticas, como la hiponatremia o hipocalcemia. 13. Los niveles sanguneos de azcar (glucosa) pueden ser bajos despus de la reanimacin. 14. Es probable que tenga menos dificultad en controlar la temperatura corporal de los bebs que requieren reanimacin ms all del momento inmediato al nacimiento puesto que, por lo general, no estn hmedos. 15. La prioridad en la reanimacin de los nios ms all del perodo neonatal inmediato debe ser establecer una ventilacin efectiva. 16. Si usted no dispone de aspiracin mecnica para despejar la va area, las dos tcnicas alternas seran usar una pera de goma y despejar la va area con un pao limpio. 17. En un recin nacido de 15 das de vida que requiere reanimacin y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de eleccin incluyen canalizar una vena perifrica y el uso de una aguja intrasea.

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Reanimacin de recin nacidos prematuros

En la Leccin 8 usted aprender:
Los factores de riesgo asociados con el recin nacido prematuro Los recursos adicionales necesarios para asistir un nacimiento prematuro Las estrategias adicionales para conservar la temperatura corporal del recin nacido prematuro Las consideraciones adicionales para manejar el suministro de oxgeno en un recin nacido prematuro Cmo asistir la ventilacin cuando un neonato prematuro presenta dificultades para respirar Las formas de disminuir las posibilidades de dao cerebral Las precauciones especiales a tomar en consideracin despus de reanimar a un recin nacido prematuro

El s i g u i e n t e c a s o d e s c r i b e el p a r t o y la r e a n i m a c i n a d m i n i s t r a d a a u n r e c i n n a c i d o e x t r e m a d a m e n t e p r e m a t u r o . A m e d i d a q u e lea e l caso, i m a g n e s e q u e e s p a r t e d e l e q u i p o d e r e a n i m a c i n y q u e v a a p a r t i c i p a r d e s d e la p r e p a r a c i n para el n a c i m i e n t o hasta la r e a n i m a c i n , e s t a b i l i z a c i n y t r a s l a d o f i n a l d e l n e o n a t o a la sala de cuidados intensivos de recin nacidos.

Caso 8. Reanimacin y estabilizacin de un recin nacido extremadamente prematuro

Una mujer de 24 aos, cursando su semana 26 de gestacin, es admitida en el piso de obstetricia con trabajo de parto. La futura madre dice que las contracciones comenzaron hace unas 6 horas. Adems, declara que rompi membranas justo antes de llegar al lugar y que el lquido era sanguinolento. En admisin, determinan que el cuello est dilatado 6 cm, se palpa el pie del feto y se diagnostica un parto inminente. Debido a la presentacin podlica, se decide que el nacimiento se llevar a cabo por cesrea. Se solicita un equipo con experiencia en reanimacin neonatal, incluyendo individuos con destrezas para llevar a cabo la intubacin y cateterizacin umbilical. Un miembro del equipo conecta el mezclador al oxgeno y a las fuentes de aire y anexa una bolsa de reanimacin del tamao correspondiente a un neonato extremadamente prematuro. Se aumenta la temperatura en la sala de partos. Por debajo de varias capas de mantas que se encuentran en la cuna de calor radiante previamente calentada, se coloca y activa una almohadilla de calor. Se corta la parte de abajo de una bolsa para almacenar alimentos con cierre y se la coloca sobre las mantas. Se prepara un laringoscopio con una hoja tamao 0 (cero) y se verifica el funcionamiento de la luz. Se lleva a la mesa de reanimacin un tubo endotraqueal de 2.5 mm. Se identifica al lder del equipo y se discute qu se necesitar durante la reanimacin, incluyendo quin ser responsable de la va area, de monitorizar la frecuencia cardaca, cateterizar de emergencia la vena umbilical y de la preparacin de los medicamentos. Se llama a una persona adicional para que tome nota de todos los acontecimientos. El lder se presenta a los padres del recin nacido y les explica los pasos a seguir. Se produce el nacimiento, se corta el cordn umbilical; el recin nacido pesa 900 gramos, aproximadamente. Se lo entrega a un miembro del equipo de reanimacin, quien lo coloca hasta su cuello dentro de la bolsa de polietileno y lo apoya suavemente sobre las toallas precalentadas debajo de la cuna de calor radiante. Se le aspira el

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lquido amnitico sanguinoliento de la boca y nariz y se estimula la respiracin frotando sus extremidades mientras que una tercera persona coloca un sensor de oxmetro en el pie del recin nacido. Su tono es bastante bueno y muestra dificultad en el esfuerzo respiratorio. La presin positiva continua en la va area (CPAP) se administra por mscara. A los 30 segundos del nacimiento, la frecuencia cardaca es de 70 latidos por minuto (lpm) aproximadamente y el esfuerzo respiratorio ha disminuido. Se le administra ventilacin a presin positiva con oxgeno suplementario, pero aunque se corrige la posicin de la cabeza y se le aspira la va area, los sonidos respiratorios no son audibles con un estetoscopio, el trax no se mueve y la frecuencia cardaca no aumenta. Se le intuba la trquea, se verifica su colocacin correcta con el detector de C 0 , los sonidos respiratorios son iguales a ambos lados
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del trax y la marca de 7 cm en el tubo se encuentra a la altura del labio del neonato. Poco a poco, se administra gentilmente ventilacin a presin positiva intermitente con oxgeno al 1 0 0 % aproximadamente a 20 a 22 cm H 0 .
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El oxmetro comienza a registrar una frecuencia cardaca mayor de 100 lpm y la saturacin de oxgeno que est alrededor de 7 0 % , sigue aumentando. El recin nacido tiene 2 minutos de vida. Los sonidos respiratorios son audibles y el trax presenta un movimiento leve. A medida que la saturacin sigue aumentando, la concentracin de oxgeno se disminuye gradualmente. A los 5 minutos de vida, la frecuencia cardaca es de 150 lpm y la saturacin es de aproximadamente 9 0 % mientras que se contina la administracin de presin positiva intermitente con oxgeno al 5 0 % . La presin de insuflacin se disminuye a la cantidad mnima necesaria para obtener una frecuencia cardaca continua por encima de los 100 lpm, con movimientos torcicos perceptibles. A los 10 minutos de vida, se le administra surfactante a travs del tubo endotraqueal. A los 15 minutos, la concentracin de oxgeno ha sido disminuida a 2 5 % . Se muestra el recin nacido a sus padres y se transporta en una incubadora a la sala de recin nacidos mientras recibe ventilacin a presin positiva.

Qu aspectos cubre esta leccin?

En las 7 lecciones anteriores, usted aprendi una manera sistemtica de abordar la reanimacin de un neonato despus del nacimiento y de qu manera aplicar esos conceptos en un infante durante las primeras semanas de vida. Los pasos de reanimacin que ahora conoce tan bien son la clave para asistir a los bebs durante la transicin del ambiente lquido intrauterino a la vida extrauterina. En la mayora de los casos ellos solos lograrn la adaptacin, mientras que en otros casos, por diferentes causas, no podrn hacerlo de manera independiente.

Cuando el nacimiento ocurre antes de trmino, el feto deber enfrentar y superar numerosos retos adicionales para lograr esta transicin tan difcil. Seguramente el prematuro necesitar de su ayuda, la cual ser mayor en proporcin a la prematurez del neonato (cuanto ms prematuro sea, mayor ayuda necesitar). Muchas de las complicaciones de la prematurez y de los problemas para toda la vida, asociados a un nacimiento prematuro, son provocadas por los eventos que ocurren antes y durante estos pocos minutos de transicin. A pesar que los pasos de reanimacin que usted aprendi pueden aplicarse en la reanimacin de un prematuro, esta leccin se enfoca en los problemas adicionales asociados a los nacimientos prematuros y destaca las acciones que debe tener en cuenta para prevenirlos.

Por qu los recin nacidos prematuros estn a riesgo ms alto?

Los recin nacidos antes de trmino son de alto riesgo por una variedad de complicaciones posteriores al nacimiento; algunos de esos riesgos pueden haber contribuido a que el nacimiento haya sido prematuro. Los bebs prematuros son anatmica y fisiolgicamente inmaduros. Su piel delgada, el gran rea de superficie relativa a la masa muscular y la falta de grasa, hace que pierdan calor fcilmente. Sus tejidos inmaduros pueden ser daados por el oxgeno excesivo. Sus msculos dbiles pueden dificultarles la respiracin. Sus esfuerzos por respirar pueden debilitarse debido a la inmadurez de su sistema nervioso. Sus pulmones pueden ser inmaduros y deficientes en surfactante, por lo que la ventilacin puede resultar dificultosa y los pulmones pueden ser daados fcilmente por la ventilacin a presin positiva. Su sistema inmunolgico es inmaduro, lo que provoca la probabilidad de que nazcan con una infeccin y que desarrollen una infeccin despus de nacer. Sus vasos capilares frgiles pueden romperse durante el desarrollo del cerebro. Su volumen de sangre pequeo los hace ms susceptibles a los efectos de la hipovolemia por la prdida de sangre. Estos y otros aspectos de la prematurez deben alertarlo para buscar ayuda adicional cuando se anticipe el nacimiento de un beb prematuro.

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Qu recursos adicionales necesita?

Personal adicional capacitado Las probabilidades de que un recin nacido prematuro necesite reanimacin son, de manera significativa, ms altas que las de un recin nacido a trmino. Se necesitar monitorizacin adicional y posiblemente manejo de equipo respiratorio adicional. Adems, si el beb es significativamente prematuro, habr una gran probabilidad que se necesite intubacin endotraqueal. Por lo tanto, busque personal adicional para que est presente en el momento del nacimiento, incluyendo a una persona con buena destreza en la intubacin endotraqueal. Medios adicionales para mantener la temperatura Aumente la temperatura en la sala de partos y precaliente la cuna de calor radiante para asegurar un ambiente templado para el recin nacido. Si se espera un recin nacido significantemente prematuro (de menos de 28 semanas de gestacin, por ejemplo) usted deber tener una bolsa de polietileno para alimentos con cierre y un colchn trmico porttil listo, como se describir en la prxima seccin. Una incubadora de transporte ser de gran ayuda para mantener la temperatura del neonato cuando se traslade a la sala de recin nacidos despus de la reanimacin. Actualmente, este Programa de Reanimacin Neonatal (PRN) recomienda que la reanimacin en recin nacidos extremadamente prematuros sea realizada, idealmente, con la capacidad de administrar menos del 1 0 0 % de oxigeno. De cualquier manera, si un hospital suele transferir a una madre de alto riesgo a una unidad de mayor nivel de atencin, en ese hospital raramente ser necesario reanimar un recin nacido extremadamente prematuro. Estos casos raros pueden ocurrir cuando la transferencia de una madre est contraindicada, como en el caso de un trabajo de parto tan avanzado que el traslado podra no ser seguro. En esos casos, el uso del oxgeno al 1 0 0 % en la reanimacin es aceptado. Los estudios de investigacin no han probado que sea esencial usar menos de oxgeno al 1 0 0 % en un perodo corto de reanimacin. De cualquier forma, se recomienda el equipo que se describe a continuacin en las reas de partos o en cualquier lugar donde se haya determinado que se pueden atender partos prematuros de menos de 32 semanas de gestacin aproximadamente. A medida que las investigaciones futuras se den a conocer, eventualmente este equipo puede ser recomendado para todos los hospitales en los que se atiendan nacimientos.

Fuente de aire comprimido Necesitar de una fuente de aire comprimido (ya sea de pared o de un tubo) para mezclar el aire con oxgeno al 100% y lograr una concentracin de oxgeno ajustable entre 2 1 % (aire ambiental) y oxgeno al 100%. Mezclador de oxgeno (Figura 8.1) Se necesita un mezclador de oxgeno para suministrar una concentracin de oxgeno entre 2 1 % y 100%. I.as tubuladuras o mangueras de presin alta van desde las fuentes de oxgeno y aire al mezclador, que tiene una perilla que ajusta el gas desde 2 1 % hasta oxgeno al 100%. Un flujnietro ajustable se conecta al mezclador para que la velocidad del flujo de la concentracin deseada de oxgeno (0 a 20 L/min) pueda ser entregada directamente al recin nacido o al aparato que suministra la presin positiva.

Figura 8 . 1 . Mezcla de oxgeno y aire con un mezclador de oxigeno. La perilla de control sirve para indicar l concentracin de oxgeno deseada.

Oximetro de pulso (Figura 8.2) El oxgeno se transporta de los pulmones a los tejidos a travs de la hemoglobina en los eritrocitos. La hemoglobina cambia de color, de azul a rojo, de acuerdo a la cantidad de oxgeno que lleva. Este cambio en el color puede ser medido con un oximetro de pulso, conectado a la mano o al pie del recin nacido. El oximetro le permitir leer una variacin que va del 0% al 100% y es de gran ayuda para determinar si el beb tiene una cantidad razonable de oxgeno en la sangre.

Encendido/ Reajuste Tendencia Contraste impresin Rcierv& de alarma de pdntdtla

Figura 8.2. Oximetro de pulso para medir la saturacin de oxihemoglobina

Cmo mantener al neonato caliente?

Los recin nacidos prematuros son particularmente vulnerables al fro. El gran rea de superficie corporal en relacin con su masa muscular, la piel delgada y permeable, la poca cantidad de grasa subcutnea, ms !a respuesta melablica limitada al fri, pueden conducirlo a una rpida prdida de calor y a la disminucin de la temperatura corporal. Se debern administrar todos los pasos necesarios para evitar la prdida de calor en un recin nacido prematuro aunque :stc demuestre, en un principio, que no necesita reanimacin. Por lo tanto, cuando se espera un nacimiento prematuro, est consciente que regular la temperatura del neonato ser un reto y preprese pata ello. Aumente la temperatura en la sala de partos. Generalmente, la sala de partos se mantiene a una temperatura relativamente templada (a fra) para que la madre en trabajo de parto y el personal de ciruga, quienes por proteccin deben usar unas cuantas capas de ropa, se sientan cmodos. Ante la anticipacin de un parto prematuro, se deber aumentar la temperatura de la sala, si es posible, para el perodo corto de reanimacin y estabilizacin del neonato. Algunos lugares tienen un rea separada adyacente para la reanimacin del recin nacido. En este caso, el rea debe ser precalcntada.

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Precaliente la cuna de calor radiante prendindola al mximo antes del nacimiento. Coloque un colchn trmico porttil debajo de las capas de toallas que estn sobre la mesa de reanimacin. Estos colchones se pueden adquirir en comercios y cuando sean necesarios, se calentarn activando una reaccin qumica dentro de los mismos. Los colchones estn diseados para no sobrecalentarse. Siga las recomendaciones del fabricante para su uso, y coloque la parte que corresponde al lado del recin nacido. S el beb nace antes de su semana 28 de gestacin, considere ponerlo del cuello para abajo, dentro de una bolsa de polietileno con cierre (Figura 8.3). Aunque en la Leccin 2 aprendi que la prdida de calor por evaporizacin puede disminuirse secando al recin nacido inmediatamente despus del nacimiento, el mismo propsito puede lograrse si se coloca el cuerpo del beb, del cuello hacia abajo, en una bolsa de plstico, sin secarle antes la piel. Esto tambin evita el estrs que puede provocar una frotacin vigorosa y permite ahorrar el tiempo que normalmente se tarda en cambiar los paos hmedos. La bolsa puede ser de las comunes, de 3 a 4 litros de capacidad, o de aquellas que se utilizan para mantener alimentos en buen estado; las bolsas de polietileno pueden ser compradas en cualquier mercado. Antes del nacimiento, use unas tijeras para hacer una abertura en la parte de abajo de la bolsa que sea lo suficientemente grande para que pueda pasar la cabeza del recin nacido. Una vez que el beb est adentro de la bolsa, con la cabeza por el lado donde usted hizo el corte y haya sido reanimado de manera apropiada, puede cerrarla parte del cierre de la bolsa para minimizar la evaporacin del calor del cuerpo del recin nacido. Cuando sea el momento de transportarlo a la sala de recin nacidos luego de la reanimacin, use una incubadora de transporte precalentada para mantener la temperatura adecuada durante el trayecto de un lugar a otro.

Figura 8.3. Use una bolsa de plstico para reducir la prdida de calor por evaporacin

Nota: Se han descrito algunos casos raros de sobrecalentamiento con el uso de la tcnica de la bolsa de plstico. El uso simultneo de todas estas estrategias para el mantenimiento y control de la temperatura, no han sido estudiados. Asegrese de monitorizar la temperatura del recin nacido y evite tanto el sobrecalentamiento como el enfriamiento. El objetivo es lograr una temperatura axilar de 36.5 C, aproximadamente.

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Repaso
(Las respuestas aparecen en la seccin anterior y al final de la leccin.)

1. Enumere 5 factores que incrementan el riesgo de que un recin nacido prematuro necesite reanimacin.

2. Un beb de 30 semanas de gestacin est a punto de nacer. Qu recursos adicionales debe preparar?

3. Ha prendido la cuna de calor radiante anticipndose al nacimiento de un beb de 27 semanas de gestacin. Qu otra cosa debe considerar para ayudar a mantener la temperatura corporal del recin nacido?

Cunto oxgeno debo usar?

En lecciones previas, usted aprendi que el dao durante la transicin perinatal es el resultado de un flujo inadecuado de sangre con oxgeno limitado que se entrega a los tejidos del cuerpo, y que la restauracin de estos factores es un objetivo importante en la reanimacin. De cualquier manera, las investigaciones de ambos niveles, celular y del cuerpo en general, sugieren que el oxgeno excesivo entregado a los tejidos que han sido privados de perfusin y oxgeno, puede dar por resultado un dao mucho peor. El dao causado en la reperfusin hiperxica puede ser un factor importante en un beb prematuro porque el desarrollo de los tejidos durante la vida fetal ocurre en un ambiente relativamente bajo en oxgeno, y el mecanismo que protege al cuerpo del dao provocado por los oxidantes no ha sido totalmente desarrollado. Como se menciona en la Leccin 3, los estudios de investigacin no han podido definir de manera precisa cuan rpido un neonato que ha sufrido falta de oxgeno debe ser reoxigenado. Cuando los recin nacidos que reciben reanimacin son a trmino, el PRN promueve el uso de oxgeno al 1 0 0 % , as como tambin cuando un neonato est ciantico o cuando se requiere de ventilacin a presin positiva. De cualquier manera, cuando se reanima a un beb prematuro, adems de suministrarle suficiente oxgeno para corregir el estado hipoxmico en el que se encuentra, debe tener la precaucin de no administrarle una cantidad excesiva de oxgeno. Para lograr estos objetivos, necesitar un mezclador de oxgeno y un oxmetro de pulso para variar la cantidad de oxgeno administrada y para medir la cantidad de oxgeno absorbida por el neonato. Se recomienda que tenga este equipo adicional en sus instalaciones para usarlo especialmente en los nacimientos prematuros, de 32 semanas o menos de gestacin. Si sus instalaciones no cuentan con estos recursos y no hay tiempo suficiente para trasladar a la madre a otro lugar, tanto los recursos como el manejo del oxgeno descritos desde la Leccin 1 a la 7 para recin nacidos a trmino, sern los apropiados para usar durante la reanimacin.

Cmo debe ajustar el oxgeno?

La cantidad de oxgeno usado durante la reanimacin est determinado por la evaluacin clnica, la concentracin de oxgeno entregado y la lectura del oxmetro de pulso conectado al neonato. Durante el desarrollo fetal, en el tero, la saturacin de oxihemoglobina es de aproximadamente 6 0 % . En los nios y adultos que respiran aire, normalmente la saturacin de hemoglobina es de 95 a 1 0 0 % . Algunos estudios observacionales han mostrado que los recin nacidos a trmino que tienen un parto normal y comienzan a respirar sin

complicaciones, suelen tardar ms de 10 minutos para que la saturacin de oxihemoglobina alcance el 9 0 % y que descensos ocasionales descienda a un rango de 8 0 % a 9 0 % es normal durante los primeros das de la vida extrauterina. Los estudios no han definido la saturacin ptima de oxihemoglobina en un recin nacido prematuro durante los primeros minutos despus del nacimiento. De cualquier forma, como los neonatos prematuros son particularmente sensibles al oxgeno excesivo en los tejidos, largos perodos de saturaciones de ms de 9 5 % pueden ser demasiado altos si un beb prematuro est recibiendo oxgeno suplementario. Por consiguiente, varios pasos se recomiendan para reducir la oxigenacin excesiva de los tejidos si un neonato muy prematuro va a nacer en sus instalaciones . Estos pasos son cada vez ms importantes a medida que la edad gestacional disminuye. Por lo contrario, si en sus instalaciones no tiene recursos para diluir oxgeno, no hay evidencia convincente que diga que el breve perodo de oxgeno al 1 0 0 % durante la reanimacin sea perjudicial. 1. Conecte un mezclador a las fuentes de oxgeno comprimido y aire y al dispositivo de presin positiva. Se recomienda que empiece a cualquier concentracin, entre aire ambiental ( 2 1 % ) y oxgeno al 1 0 0 % , de esa manera usted puede incrementar o disminuir la concentracin de acuerdo a la condicin del recin nacido. No hay estudios que justifiquen el comienzo a una concentracin en particular. 2. Coloque un oximetro de pulso en el pie o mano del beb mientras ejecuta los primeros pasos de reanimacin. El mtodo de colocar un sensor del oximetro depender de la marca del oximetro. Siga las recomendaciones del fabricante. 3. Observe el oximetro hasta que le d una seal confiable. El oximetro le mostrar la lectura de la frecuencia cardaca y de la saturacin. La lectura de la frecuencia cardaca debe estar de acuerdo con la frecuencia cardaca que palpa del pulso umbilical o con la que escucha con el estetoscopio. La lectura de saturacin no es confiable hasta que la lectura de la frecuencia cardaca sea correcta. Puede tomar unos cuantos minutos para lograrse una lectura confiable. Si el oximetro contina fallando en mostrar una lectura, puede que haya un gasto cardaco insuficiente o que el sensor necesite ser colocado de nuevo.

I
8-10

N o s e d e b e n d e m o r a r los e s f u e r z o s d e r e a n i m a c i n esperando que el oximetro de pulso muestre una lectura confiable.

4. Ajuste la concentracin del oxgeno desde el mezclador, ya sea hacia abajo o hacia arriba, para lograr una concentracin de oxihemoglobina que gradualmente se incremente hasta alcanzar cerca de 9 0 % . Durante los primeros minutos, las saturaciones de 70 a 8 0 % son aceptables, siempre que la frecuencia cardaca se incremente, el beb est siendo ventilado y que las saturaciones de oxgeno se estn incrementando. Si las saturaciones son menores de 8 5 % y no estn aumentando, aumente la concentracin de oxgeno que est siendo entregada desde el mezclador (o incremente la cantidad de presin positiva que est administrando si el trax no presenta movimiento). Disminuya la concentracin de oxgeno a medida que las saturaciones superan el 9 5 % .

Si la frecuencia cardaca no responde con un incremento rpido hasta que sea mayor que 100 Ipm, es probable que el recin nacido no est siendo ventilado adecuadamente. 0 Corrija el problema de la ventilacin y use oxgeno al 100% hasta que se logre la oxigenacin adecuada.

Nacimiento

Cmo asistir la ventilacin?

Los recin nacidos significativamente prematuros tienen pulmones inmaduros que hacen difcil la ventilacin y que adems pueden ser daados fcilmente con las ventilaciones a presin positiva intermitente. Si un neonato respira espontneamente y tiene una frecuencia cardaca por encima de los 100 lpm, ser preferible dejarlo continuar progresando hacia los primeros minutos de transicin sin asistencia. De cualquier manera, use el mismo criterio para asistir la ventilacin en un recin nacido prematuro que la asistencia en la ventilacin que le dar a un recin nacido a trmino, de acuerdo a lo que ha aprendido (vea el diagrama de flujo). Las siguientes son consideraciones especiales para asistir en la ventilacin de recin nacidos prematuros:

I
f Gestacin a termino? \ ^Liquido amniotico dar? {Respira o Mora? {Buen tono muscular?

30 segundos

Respira, FC> 100 pero ciantico

30 segundos

Proveer ventilacin a presin positiva*

8-11

Bolsa inflada por flujo

Figura 8.4. Administrar presin positiva constante de la va area con una bolsa inflada por flujo

Considere la administracin de CPAP. Si el beb respira de manera espontnea y tiene una frecuencia cardaca por encima de los 100 lpm, pero parece tener dificultad en la respiracin o est ciantico o tiene baja saturacin de oxgeno, la administracin de presin positiva continua de las va area (CPAP) puede ser de ayuda. La presin positiva continua de la va area se administra con la colocacin de una mscara, con una bolsa inflada por flujo o con un reanimador con pieza en T sellada a la cara del beb y ajustando la vlvula de control de flujo (Figura 8.4) o la vlvula de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP)(Figura 8.5) a la cantidad de CPAP deseada. Generalmente, de 4 a 6 cm de H 0 es una cantidad de presin adecuada. La presin positiva continua de la va area no puede ser administrada con una bolsa auto-inflable.
2

Reanimador con pieza en T

Vlvula de presin

Use la presin de insuflacin necesaria ms baja para lograr una respuesta adecuada. Si se necesita la ventilacin a presin positiva intermitente debido a una apnea, una frecuencia cardaca menor de 100 lpm o una cianosis persistente, una presin de insuflacin inicial de 20 a 25 cm H 0 ser la adecuada para la mayora de los recin nacidos prematuros. Si no se obtiene rpidamente una mejora en la frecuencia cardaca o en el movimiento del trax, se necesitar una presin mayor. De cualquier forma, tenga cuidado de no crear movimientos torcicos excesivos durante la ventilacin de los prematuros inmediatamente despus del nacimiento porque sus pulmones se pueden lesionar fcilmente.
2

Figura 8.5. Administrar presin positiva constante de la va area con un reanimador con pieza en T

Considere la administracin de surfactante si el recin nacido es significativamente prematuro. Algunos estudios han demostrado que en recin nacidos prematuros de aproximadamente, menos de 30 semanas de gestacin, la administracin de surfactante despus de la reanimacin ha sido de beneficio aunque no hayan desarrollado insuficiencia respiratoria. De cualquier manera, las indicaciones y el momento correcto de la administracin de surfactante sigue siendo controversial. La administracin profilctica de surfactante estar determinada por los protocolos locales.

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Los r e c i n n a c i d o s d e b e n h a b e r s i d o r e a n i m a d o s p o r c o m p l e t o a n t e s q u e s e les administre surfactante.

Qu puede hacer para disminuir las posibilidades de un dao cerebral?

Los cerebros de los recin nacidos antes de aproximadamente 32 semanas de gestacin tienen una estructura muy frgil llamada matriz germinal. La matriz germinal consiste de una red de capilares propensos a la ruptura, especialmente si el beb es tratado vigorosamente, si hay un cambio rpido en el dixido de carbono ( C O ) de la sangre o en la presin sangunea, o si algo est obstruyendo el drenaje de la vena que proviene de la cabeza. La ruptura de la matriz germinal da como resultado una hemorragia intraventricular que puede estar asociada con una incapacidad de por vida. Las siguientes precauciones se aplicarn a todos los recin nacidos de cualquier edad gestacional, pero son especialmente importantes para ayudar a evitar el sangrado intraventricular cuando se reanima a un neonato prematuro:
z

Maneje al recin nacido con cuidado. A pesar de que parezca muy obvio el trato que se le debe dar a cualquier neonato, este aspecto puede ser olvidado durante el estrs de la reanimacin cuando todos los miembros del equipo tratan de actuar de manera rpida y efectiva. Evite colocar al recin nacido en la posicin cabeza abajo (Trendelenburg). La mesa de reanimacin debe ser plana. Evite administrar excesiva presin positiva o CPAP. Se debe administrar suficiente presin para lograr el aumento de la frecuencia cardaca y la ventilacin adecuada, pero la presin de insuflacin excesiva o demasiado CPAP puede restringir el retorno venoso desde la cabeza o generar un neumotorax, ambos asociados con el aument de riesgo de hemorragia intraventricular. Use un oxmetro de pulso y gases en sangre para ajustar la ventilacin y la concentracin de oxgeno de manera gradual y apropiada. Cambios rpidos en el nivel de C 0 dan como resultado un cambio correspondiente al flujo cerebral, lo que incrementa el riesgo de sangrado.
2

No administre infusiones rpidas de lquido. Si la expansin del volumen sanguneo se convierte en una necesidad (vea Leccin 6 ) , evite suministrar la infusin demasiado rpido. Adems evite dar soluciones hipertnicas por va intravenosa. Si la dextrosa intravenosa es la indicada para tratar la hipoglicemia, evite inicialmente usar concentraciones mayores de aproximadamente 1 0 % .

Qu precauciones especiales deben ser tomadas despus que un recin nacido prematuro ha sido reanimado satisfactoriamente?
La mayor preparacin fisiolgica para que el recin nacido se convierta en independiente de su madre, ocurre durante el ltimo trimestre del embarazo. Si el beb nace prematuro, algunas de estas adaptaciones an no han ocurrido y el neonato prematuro que adems requiere reanimacin es todava ms susceptible al estrs de la supervivencia independiente. Considere las siguientes precauciones cuando maneje inicialmente un prematuro que necesit reanimacin al nacer: Controle la glucosa en la sangre. Los bebs prematuros tienen reservas ms bajas de glucgeno que los bebs nacidos a trmino. Si necesitan reanimacin seguramente estas reservas se agotarn rpidamente. Por lo tanto, los recin nacidos que necesitan reanimacin se encuentran en alto riesgo de desarrollar hipoglicemia. Controle al recin nacido por apnea y bradicardia. El control respiratorio es generalmente inestable en los bebs prematuros. Si el oxgeno, C O , electrolitos u otras variables metablicas estn desequilibradas (es comn que pase despus de la reanimacin), el primer signo clnico puede ser apnea seguido de bradicardia.
z

Administre una cantidad apropiada de oxgeno y ventilacin. Despus de la reanimacin, los recin nacidos prematuros continan siendo vulnerables a la hipoxemia e hiperoxemia. Contine controlando el oxmetro de pulso hasta que est seguro que el beb puede mantener una oxigenacin normal mientras respira aire ambiental. Si el recin nacido todava necesita ventilacin a presin positiva, mida el gas en sangre para determinar la cantidad de ventilacin asistida necesaria. Administre alimentos de manera muy lenta y cautelosa mientras mantiene la nutricin por va intravenosa. Los bebs prematuros corren el riesgo de desarrollar una enterocolitis necrosante, enfermedad del intestino que amenaza la vida, ms frecuentemente si se presenta un episodio de isquemia intestinal. Por lo tanto, los recin nacidos que necesitan reanimacin tienen un alto riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. Muchos neonatlogos y gastroenterlogos creen que aquellos bebs que estn en riesgo de una enterocolitis necrosante deben suspender su alimentacin, o sta debe ser administrada muy lenta y cuidadosamente. Durante este tiempo puede ser necesaria la nutricin por va intravenosa.

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Aumente la sospecha de infeccin. Los recin nacidos prematuros tienen mecanismos de inmunizacin inmaduros, y se cree que la amnionits es una de las mayores causas de la precipitacin al trabajo de parto prematuro. La infeccin fetal puede causar una depresin perinatal al nacer y por consiguiente, la necesidad de reanimacin. Si un neonato prematuro que necesit de reanimacin contina con los sntomas, considere a la infeccin como causa de sto y la necesidad de una terapia de antibiticos.

Puntos claves
1. Los recin nacidos prematuros tienen un riesgo aumentado de necesitar reanimacin por : La prdida de calor excesivo La vulnerabilidad al dao hiperxido La inmadurez de los pulmones y la disminucin en el esfuerzo respiratorio La inmadurez del cerebro, propenso al sangrado La vulnerabilidad a la infeccin El bajo volumen de sangre, lo que aumenta las implicancias de la prdida de sangre 2. Los recursos adicionales que se deben preparar para un nacimiento prematuro anticipado, incluyen: Personal entrenado adicional, incluyendo experto en intubacin Estrategias adicionales para la conservacin de la temperatura Aire comprimido Mezclador de oxgeno Oxmetro de pulso 3. Los recin nacidos prematuros son ms propensos a la hiperoxia. Use un oxmetro y un mezclador para lograr la saturacin de oxihemoglobina gradualmente en el rango de 8 5 % a 9 5 % durante y despus de la reanimacin. 4. Cuando asiste en la ventilacin de un prematuro: siga el mismo criterio que tiene para iniciar la ventilacin a presin positiva en recin nacidos a trmino. use la presin de insuflacin ms baja para lograr una respuesta adecuada. considere usar CPAP si el recin nacido respira de manera espontnea y tiene una frecuencia cardaca por encima de los 100 lpm pero presenta dificultades como respiraciones laboriosas, cianosis persistente o saturacin baja de oxgeno. considere administrar surfactante profilctico. 5. Puede disminuir el riesgo de dao cerebral si: 1. Maneja al recin nacido gentilmente 2. Evita ponerlo en posicin de Trendelenburg 3. Evita, cuando sea posible, presin alta en la va area 4. Ajusta la ventilacin gradualmente, basndose en la evaluacin fsica, oxmetro de pulso y gases en sangre 5. Evita los lquidos intravenosos dados en bolo rpidos y las soluciones hipertnicas

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6. Despus de la reanimacin de un recin nacido prematuro: Monitorice y controle la glucosa en la sangre. Controle la apnea, bradicardia, o las desaturaciones de oxgeno e intervenga rpidamente. Revise y controle la oxigenacin y la ventilacin. Considere la postergacin de la alimentacin si el compromiso perinatal es significativo. Aumente la sospecha de infeccin.

Repaso de la Lecin 8
(Las respuestas aparecen a continuacin)

1. Enumere 5 factores que aumentan el riesgo de que un recin nacido prematuro necesite reanimacin.

2. Un beb de 30 semanas de gestacin est a punto de nacer. Qu recursos adicionales debe preparar?

3. Ha encendido la cuna de calor radiante anticipndose al nacimiento de un beb de 27 semanas de gestacin. Qu otra cosa debe considerar para mantener la temperatura corporal del recin nacido?

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Repaso de la Leccin 8 continuacin

4. Nace un beb en su semana 30 de gestacin. Necesita ventilacin a presin positiva porque la frecuencia cardaca inicial es de 80 lpm, a pesar de la estimulacin tctil. Responde rpidamente con un incremento en la frecuencia cardaca y respiraciones espontneas. Pasados los 2 minutos del nacimiento, est respirando, tiene una frecuencia cardaca de 140 lpm, y recibe presin positiva continua en la va area con una bolsa inflada por flujo y mscara, y oxgeno al 5 0 % . Usted ha conectado un oxmetro de pulso que lee 8 5 % y va en aumento. Usted (aumenta la concentracin de oxgeno) (disminuye la concentracin de oxgeno) (deja la concentracin de oxgeno como est). 5. Se debe administrar presin positiva continua de la va area con (elija las que sean correctas): A. Bolsa auto-inflable B. Bolsa inflada por flujo C. Reanimador con pieza en T 6. Para disminuir las posibilidades de hemorragia cerebral, la mejor posicin es (sobre la mesa plana) (cabeza abajo). 7. Los lquidos intravenosos deben administrarse (rpidamente) (lentamente) al recin nacido prematuro. 8. Enumere 3 precauciones cuando maneje un prematuro que ha necesitado reanimacin.

Respuestas
1. Los factores de riesgo incluyen: Facilidad para perder calor Tejidos que se daan fcilmente por el exceso de oxgeno Msculos dbiles, lo que hace difcil la respiracin Pulmones deficientes en surfactante Sistema inmune inmaduro Capilares frgiles en el cerebro Poco volumen de sangre 2. Los recursos adicionales incluyen: Personal adicional Medios adicionales para controlar la temperatura Aire comprimido Mezclador de oxgeno Oxmetro 3. Las consideraciones adicionales incluyen: Aumento de la temperatura en la sala de partos Activacin del colchn porttil de calor Preparacin de la bolsa de plstico Preparacin de una incubadora de transporte 4. Deje la concentracin de oxgeno como est. 5. La presin positiva continua de las vas areas debe ser administrada con una bolsa inflada por flujo o con un reanimador con pieza en T. 6. La mejor posicin es sobre la mesa plana. 7. Los fluidos intravenosos deben ser administrados lentamente. 8. Despus de la reanimacin, Verifique la glucosa en la sangre Monitoree apnea Controle la oxigenacin Considere la postergacin de la alimentacin Aumente la sospecha de infeccin

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Principios ticos y cuidado al final de la vida

En la Leccin 9 usted aprender:
* Los principos ticos asociados con la decisin de iniciar o suspender las maniobras de reanimacin neonatal * Cmo comunicarse con los padres del neonato e involucrarlos en hacer una decisin tica. * Cundo es el momento apropiado para suspender la reanimacin * Qu hacer cuando el pronstico es incierto * Durante cunto tiempo se debe continuar la reanimacin cuando el recin nacido no responde * Qu hacer cuando un beb muere * Cmo ayudar a los padres durante el proceso de duelo por la muerte del beb * Cmo ayudar al equipo que estuvo a cargo de la reanimacin en el momento de duelo por la muerte del beb

Notas: A pesar que esta leccin est dirigida al miembro del equipo de reanimacin que gua la decisin mdica, todos los miembros del equipo debern saber y entender las razones en las que se basan esas decisiones. Siempre que sea posible, es muy importante el apoyo unificado a los padres durante este perodo de crisis personal. Aunque esta leccin se refiere a "padres", reconocemos que a veces, la madre o el padre se encuentran solos durante la crisis y que otras veces el apoyo es recibido a travs de familiares u otra gente cercana a ellos. Esta leccin tambin est dirigida a profesionales del cuidado de la salud que participan a todos los niveles de la reanimacin neonatal adems de los profesionales que brindan cuidado a las familias que experimentan la muerte de un neonato. Puede encontrar datos de mortalidad y morbilidad de acuerdo a la edad de gestacin en el sitio Web (htpp://www.aap.org/nrp) del Programa de Reanimacin Neonatal (PRN). Reconocemos que las recomendaciones hechas en esta leccin estn determinadas en gran medida por el contexto cultural de los Estados Unidos y necesitan la adaptacin a otras culturas y pases. Adems, reconocemos que las recomendaciones estn determinadas por la experiencia de los pronsticos actuales y no necesariamente por los futuros.

Caso 9. Cuidado de un neonato que no pudo ser reanimado.

Una mujer de gesta 3, con 23 semanas de gestacin, es admitida en el piso de obstetricia de un hospital de una comunidad rural, con contracciones, fiebre y ruptura de membranas. La edad de gestacin ha sido estimada por una serie de ultrasonidos ejecutados durante el primer y segundo trimestre del embarazo. La obstetra le pide a usted que la acompae a explicarles a los padres del neonato los riesgos y las consecuencias de un parto a esta edad gestacional temprana. Antes de reunirse con la familia, los dos discuten las estadsticas regionales de mortalidad durante los ltimos 5 aos y la informacin nacional acerca de la morbilidad a largo plazo de sobrevivientes despus de un nacimiento de 23 semanas de gestacin y posible corioamnionitis. La obstetra sugiere no llevar a cabo la tocolisis debido a la sospecha de corioamnionitis y afirma que el parto es inminente por lo que el traslado de la madre no es posible. Usted y la obstetra entran al cuarto de la paciente, se presentan y le sugieren a los acompaantes que se retiren a la sala de espera mientras usted habla con ambos padres, a menos que ellos prefieran que los familiares estn presentes. Apagan el televisor, y se sientan al lado de la cama de la madre.

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La obstetra describe el plan de atencin obsttrico. Usted explica los riesgos que tiene el nacimiento de un neonato extremadamente prematuro con presencia de corioamnionitis, e incluye las estadsticas sobre mortalidad y morbilidad y algunas de las expectativas asociadas con el cuidado intensivo neonatal. Har una descripcin del equipo de reanimacin neonatal que estar presente en el momento del parto, de los procedimientos necesarios para asistir en la supervivencia del recin nacido y har alusin a que algunos padres eligen no intentar la reanimacin en vista de los riesgos probables del posible desenlace. Los padres responden: "queremos que se haga todo lo posible si existe la posibilidad de que nuestro beb viva". Durante la siguiente hora el trabajo de parto sigue en progreso, el parto es inminente y el equipo de reanimacin neonatal de guardia en el centro mdico regional, es alertado. Tanto el equipo de profesionales como los instrumentos apropiados se hallan preparados para recibir a un neonato extremadamente prematuro. Cuando se entrega el neonato al equipo de reanimacin ste presenta una piel muy fina y gelatinosa, no tiene tono muscular y los esfuerzos respiratorios son mnimos. Un olor desagrable sugiere la presencia de corioamnionitis. Se inician los primeros pasos de la reanimacin y se administra ventilacin a presin positiva con mscara. Se registra una frecuencia cardaca de 40 latidos por minuto (lpm). Se intuba la trquea y a travs del tubo endotraqueal, se contina la ventilacin a presin positiva. Sin embargo, a pesar de los pasos de reanimacin subsiguientes la frecuencia cardaca disminuye gradualmente y el pediatra le explica a los padres que la reanimacin no ha sido exitosa. Se retira el tubo endotraqueal y el recin nacido es envuelto en una manta limpia. Se le pregunta a los padres si desean' tenerlo en sus brazos. Los padres aceptan y un miembro del equipo permanece con ellos para ofrecerles apoyo. Se le toma una fotografa al beb y se la entrega a los padres. El recin nacido es declarado muerto cuando no hay seal de vida. Ms tarde, en el mismo da, un miembro del equipo de la sala de recin nacidos se acerca al cuarto de los padres, les expresa sus condolencias, les responde a las preguntas acerca de la reanimacin y les pide autorizacin para una autopsia. Al da siguiente se identifica una casa funeraria. Alrededor de un mes ms tarde un miembro de la sala de recin nacidos se pone en contacto con los padres, les ofrece un horario de visita a la oficina para discutir los resultados de la autopsia y las consecuencias o problemas que tanto los padres como hermanos puedan tener al estar adaptndose a la prdida y para contestar cualquier pregunta pendiente que tengan acerca de la muerte de su hijo.

Qu principios ticos aplican en la reanimacin neonatal?

Los principios ticos de la reanimacin neonatal no son diferentes de los que se aplican en la reanimacin de un nio o un adulto. Los principios ticos fundamentales que se aplican a todos los cuidados mdicos incluyen el respeto al derecho de la libertad de la que goza cada individuo y la libertad de tomar decisiones que afecten su vida (autonoma), actuar en beneficio de otros (beneficencia), evitar el perjudicar a gente innecesariamente (sin intencionalidad) y tratar a la gente honesta y justamente (justicia). Estos principios sirven de base para responder al por qu le pedimos a los pacientes su consentimiento informado antes de proceder con el tratamiento. Las excepciones a la regla incluyen los tratamientos de emergencia que ponen en riesgo la vida del paciente y cuando los pacientes no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimacin neonatal es un tratamiento mdico que a menudo se ve complicado por ambas excepciones. A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones por s mismos y no pueden expresar sus deseos. Se debe nombrar un sustituto para tomar decisiones y asumir la responsabilidad de cuidar los mejores intereses del beb. Los padres son considerados, generalmente, los mejores sustitutos para tomar las decisiones en beneficio de sus hijos. Para que los padres puedan cumplir con este rol responsablemente necesitan que la informacin sobre los riesgos y beneficios de cada opcin de tratamiento sea relevante, precisa y honesta. Adems, deben tener el tiempo necesario para pensar y considerar minuciosamente cada opcin, hacer preguntas adicionales y buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimacin es, a menudo, una emergencia inesperada con poca oportunidad de lograr un consentimiento informado antes del procedimiento. An cuando tenga la oportunidad de reunirse con los padres, las dudas acerca de la existencia de anormalidades congnitas, la edad de gestacin actual, las posibilidades de supervivencia y la posibilidad de incapacidades graves, pueden hacer que los padres enfrenten una decisin difcil para determinar antes del nacimiento qu ser lo mejor para el beb. En algunos casos, el equipo de cuidados de la salud puede llegar a la conclusin de que la decisin tomada por los padres no es razonable ni es la mejor opcin para el beb.

1-4

El PRN endosa los siguientes enunciados del Cdigo de Principios ticos de American Medical Association (La Asociacin Mdica Americana-AMA, por sus siglas en ingls):
La consideracin primaria para las decisiones relacionadas con el tratamiento para resguardar la vida en los recin nacidos seriamente enfermos debe ser la que es m e j o r para el neonato. Los factores a tener en cuenta son los siguientes: 1. La probabilidad de que la terapia sea exitosa 2. Los riesgos involucrados con tratamiento o sin tratamiento 3. El grado en el que la terapia, en caso de ser exitosa, extender la vida 4. El dolor y la incomodidad asociados con la terapia 5. La calidad de vida que puede anticiparse en un recin nacido con o sin tratamiento (American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, 2 0 0 4 - 2 0 0 5 ed. Chicago, IL: American Medical Association; 2 0 0 2 : 92 [sect 2 . 2 1 5 ] )

Qu leyes aplican a la reanimacin neonatal?

En los Estados Unidos no hay una ley federal obligatoria de reanimacin de neonatos en la sala de partos en cualquier circunstancia. Puede ser que existan leyes en su rea que se vinculen con el cuidado de los recin nacidos en la sala de partos. El personal de salud debe estar informado de las leyes existentes en las reas en las que practica. Si usted tiene dudas acerca de las leyes en su rea, debe consultar al comit de tica del hospital o a un abogado. En la mayora de los casos, es tico y legalmente aceptable discontinuar o dar por terminada la reanimacin, si los padres y los profesionales de la salud estn de acuerdo en que futuras intervenciones mdicas sern intiles, que prolongarn el momento de la muerte o que no ofrecer los beneficios suficientes para justificar la carga impuesta.

Qu rol juegan los padres en las decisiones sobre la reanimacin?

Los padres tienen el rol principal en la determinacin de los cuidados que se le darn al recin nacido. Sin embargo, el consentimiento debe estar basado en informacin completa y verdadera, la que posiblemente no est disponible hasta despus del nacimiento y en algunos casos, hasta varias horas despus del mismo.

Precaucin: Tenga cuidado de no hacer promesas rgidas sobre la suspensin o inicio de la reanimacin antes de contar con la informacin 9 necesaria para tomar esa decisin.

Existen situaciones en las que es tico no iniciar la reanimacin?

El nacimiento de bebs extremadamente prematuros y aquellos con anormalidades congnitas graves son frecuentemente los primeros casos en los que se cuestiona el inicio de la reanimacin. A pesar de que el porcentaje de supervivencia en recin nacidos entre las semanas 22 y 25 de gestacin aumenta con cada semana adicional de gestacin, la incidencia de la discapacidad moderada o grave del desarrollo neurolgico entre los sobrevivientes es alta. Cuando la gestacin, el peso al nacer y/o las anormalidades congnitas estn asociadas casi siempre con muerte temprana y la alta morbilidad inaceptable es probable entre los raros casos de supervivencia, la reanimacin no es recomendada, aunque habr excepciones en casos especficos en los que habr que complacer el deseo de los padres. Algunos de los ejemplos son: Recin nacidos con una edad de gestacin confirmada de menos de 23 semanas o que pesaron menos de 400 g al nacer. Anencefalia Sndrome de Trisoma 13 o Trisoma 18 confirmado

En condiciones asociadas con pronsticos inciertos, que estn en el limite de la sobrevivencia con una incidencia relativamente alta de mortalidad o de morbilidad, algunos padres pedirn que no se reanime al neonato. Un ejemplo puede incluir un beb nacido en la semana 23 24 de gestacin. En esos casos, el punto de vista de los padres sobre el inicio o la suspensin de la reanimacin debe ser apoyado. Estas recomendaciones deben ser interpretadas de acuerdo con los resultados locales y los deseos de los padres. Sea cuidadoso cuando toma decisiones inalterables sobre la administracin o no de reanimacin en un beb que an no ha nacido, del que no sabe con certeza la edad gestacional ni el peso posible. Cuando llegue el momento de aconsejar a los padres, deje claro que a veces las decisiones sobre el manejo de la reanimacin neonatal que se estipula antes del nacimiento deben ser modificadas en la sala de partos, dependiendo de la condicin que presente el neonato al nacer y de la evaluacin sobre la edad gestacional que se le efecte despus del parto.

9-6

A m e n o s q u e la concepcin del b e b haya sido va f e c u n d a c i n i n v i t r o , las t c n i c a s u s a d a s p o r los obstetras para fechas son solamente seguras en

9 m s o m e n o s 1 a 2 s e m a n a s y los e s t i m a d o s d e l peso f e t a l e n , m s o m e n o s , 1 5 a 2 0 % . A n las p e q u e a s d i s c r e p a n c i a s de 1 2 s e m a n a s en la e d a d gestacional, o de 1 0 0 a 2 0 0 g de peso en el nacimiento, pueden tener implicaciones para la s u p e r v i v e n c i a y la m o r b i l i d a d a l a r g o p l a z o . Adems, el peso del feto p u e d e confundirlo si ha e x i s t i d o u n a r e s t r i c c i n e n e l c r e c i m i e n t o . Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer c o m p r o m i s o s firmes de n e g a r la r e a n i m a c i n hasta que t e n g a la o p o r t u n i d a d de e x a m i n a r al neonato despus del nacimiento.

Existen casos en los que deber reanimar al recin nacido en contra de la voluntad de los padres?
A pesar de que los padres, generalmente, son considerados los mejores sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus propios hijos, los profesionales de la salud tienen la obligacin legal y tica de brindar el cuidado apropiado al infante basado en la informacin mdica actual y sus evaluaciones clnicas. En condiciones asociadas con un alto porcentaje de supervivencia y un riesgo aceptable de morbilidad, la reanimacin estar casi siempre indicada. Cuando un equipo de cuidado de la salud no logra alcanzar un acuerdo con los padres sobre una estrategia de tratamiento razonable, podra haber una necesidad de consultar al comit de tica del hospital o a un consejero legal. Si no hay tiempo para consultar recursos adicionales y el mdico a cargo llega a la conclusin de que la decisin de los padres no es lo mejor para el recin nacido, ser apropiado reanimar al neonato a pesar de la objecin de los padres. Es esencial mantener la documentacin precisa de la conversacin con los padres, como tambin documentar los motivos bsicos de la decisin tomada.

Qu se debe conversar con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo?
Reunirse con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo es importante tanto para los padres como para los proveedores del cuidado neonatal. Ambos, el obstetra y el mdico que cuidar del neonato despus del nacimiento, debern hablar con los padres. Ciertos estudios han demostrado que las perspectivas obsttricas y neonatales

9-7

a menudo son diferentes. De ser posible, esas diferencias deben ser discutidas antes de la reunin con los padres para que la informacin presentada sea consistente. Algunas veces, como cuando una mujer est en trabajo de parto activo, no es el momento adecuado para ese tipo de conversacin. Sin embargo, la reunin no debe ser pospuesta. Se harn reuniones de actualizacin del caso si la situacin cambia durante las horas o das siguientes.

Qu se debe decir cundo se rene con ios padres para una consulta prenatal antes de un nacimiento de alto riesgo?
Las consultas prenatales propician una oportunidad de empezar una relacin de confianza, brindar informacin importante, establecer objetivos realistas y asistir a los padres en la toma de decisiones informadas para sus hijos. Si por alguna razn no es prctico reunir a los padres con un miembro del equipo de obstetricia, consiga una historia clnica completa antes de la reunin y repase con los padres el plan obsttrico a seguir para ofrecerles atencin mdica coordinada y consistente. Deber estar al tanto de los resultados existentes de los datos a corto y largo plazo, tanto nacionales como los de su institucin, sobre recin nacidos a una edad de gestacin extremadamente prematura o con anomalas congnitas. Si fuese necesario, consulte con los especialistas en el centro de referencias regional para obtener informacin actualizada. Si es posible, renase.con los padres antes que la madre haya recibido medicamentos que no le permitan entender o recordar bien la conversacin y antes de la ltima etapa del trabajo de parto. Antes de reunirse con los padres verifique con la enfermera que se est haciendo cargo de la madre que ste sea un buen momento para una conversacin. De ser posible, haga que la enfermera asista a la reunin. Si es necesaria la presencia de un traductor, use uno que haya disponible en el hospital, que sea entrenado, certificado y especializado en el campo mdico. No use un familiar o conocido de la familia. Use frases simples y directas para asegurar que la informacin es transmitida de manera correcta. Es mejor que durante la reunin est sentado y haga contacto visual con el paciente. De lo contrario podra parecer que est apurado. Es muy importante que use un lenguaje claro, simple, evitando las abreviaturas y trminos mdicos. Deje de hablar cuando la madre presente una contraccin o si se necesita efectuar un procedimiento, como un control de signos vitales durante la reunin. Haga un resumen de la conversacin una vez que ella pueda volver a concentrarse en lo que usted le est diciendo.

9-8

Deber cubrir los siguientes puntos: Explique la evaluacin que hizo acerca de las posibilidades de que el beb sobreviva y las posibles discapacidades que puede presentar basado en las estadsticas regionales y nacionales. Sea lo ms preciso posible, evite la negatividad excesiva y un pronstico positivo no realista. Si la viabilidad del recin nacido es posible que sea marginal y paliativa o "solo de bienestar temporal", el tratamiento puede ser una opcin aceptable, no descarte este tema. Es posible que la conversacin sea difcil para ambos, los padres y usted, pero lo importante es que cada uno entienda la perspectiva del otro. Si se discuten las opciones, la mayora de los padres tomarn una decisin rpidamente. Usted puede asegurarles que har lo posible para cumplir con sus deseos, pero tambin debe advertirles que puede ocurrir la necesidad de modificar las decisiones sobre el manejo neonatal tomadas antes del nacimiento dependiendo de la condicin del neonato al nacer, la evaluacin de la edad de gestacin postnatal y la respuesta del recin nacido a las medidas de reanimacin. Si existe el acuerdo sobre el cuidado paliativo o de bienestar temporal (sujeto a la confirmacin del estado del recin nacido, como se describe previamente), asegrele a los padres que el cuidado estar enfocado en la prevencin y el alivio del dolor y sufrimiento. Explique que, en ese caso, el beb morir, y que el tiempo podr variar entre minutos u horas despus del nacimiento. De una manera culturalmente sensible, converse formas en las cuales la familia quiera participar y permtales que hagan sugerencias o pedidos adicionales. Explique dnde se realizar la reanimacin, quienes estarn en la sala de partos y cada uno de sus roles. Los eventos, sin duda, sern bastante diferentes de lo que ellos haban imaginado originalmente. Ofrzcale a la madre, padre o a la persona sustituta, el tiempo que necesiten para conversar sobre lo que usted les est diciendo. Es posible que algunos padres quieran consultar con otros familiares o con algn miembro de la iglesia. Luego, vuelva a visitarlos para confirmar que han comprendido lo que puede ocurrir y que usted ha entendido sus deseos.

D e s p u s d e r e u n i r s e c o n los p a d r e s , d o c u m e n t e un resumen de la conversacin mantenida en el expendiente de la madre.

Repase lo que ha conversado con los proveedores de cuidado obsttrico y con los otros miembros del equipo de reanimacin de la sala de recin nacidos. Si se ha tomado la decisin de no iniciar la reanimacin, asegrese que los miembros de su equipo, incluyendo el personal de guardia y los proveedores de cuidado obsttrico hayan sido informados y todos estn de acuerdo con la decisin. En caso de que alguien no estuviera de acuerdo con la decisin, convrselo con anterioridad y consulte a otros profesionales si fuera necesario.

Qu debe hacer si tiene dudas una vez que examin al beb despus de nacer sobre las posibilidades de supervivencia del recin nacido o de serias discapacidades en el neonato?
Si los padres tienen incertidumbre de cmo proceder o su revisin sugiere que la evaluacin sobre la edad de gestacin prenatal es incorrecta, iniciar la reanimacin y brindar apoyo de vida le permitir tiempo adicional para reunir y completar informacin clnica y repasar la situacin con los padres. Una vez que los padres y los mdicos hayan tenido la posibilidad de evaluar la informacin clnica adicional, puede ser que se decida suspender las intervenciones de cuidado crtico y empezar con los cuidados paliativos. Debe ser mencionado, que pese a que no hay distincin tica entre iniciar o descontinuar la reanimacin, mucha gente encuentra que el descontinuarla es ms difcil que el no iniciarla. Sin embargo, la reanimacin seguida por la suspensin, permite tiempo para recolectar ms informacin de pronstico. Esta decisin, adems, puede ser la preferida por los padres, los que se sentirn mejor sabiendo que se ha hecho hasta el ltimo esfuerzo por la vida de su hijo. Debe evitar la situacin donde la decisin inicial sea la de no comenzar la reanimacin y luego de algunos minutos, iniciarla agresivamente porque hubo un cambio de planes. Si el recin nacido sobrevive esta reanimacin demorada, puede aumentar el riesgo de una discapacidad seria.

El beb no responde pese a que sigui las recomendaciones para la reanimacin, durante cunto tiempo la debe continuar?
Si no hay frecuencia cardaca despus de 10 minutos de esfuerzos de reanimacin adecuados ni evidencia de otras causas que comprometen al recin nacido, el descontinuar los esfuerzos de reanimacin puede ser adecuado. Los datos actuales indican que, despus de 10 minutos de asistolia, los recin nacidos no tendrn muchas oportunidades de vivir, o en el caso de que sobrevivan, lo harn con discapacidades graves.

I
9

L a d e s c o n t i n u i d a d d e los esfuerzos de la reanimacin despus de 10 minutos de Nacimiento

asistolia no n e c e s a r i a m e n t e significa q u e solo t i e n e n q u e transcurrir 10 minutos despus del parto. Es posible que se requieran ms de 10 minutos para evaluar al recin n a c i d o y o p t i m i z a r los esfuerzos de reanimacin.
30 segundos

Puede que haya otras situaciones donde despus de una reanimacin completa y adecuada, el descontinuar la reanimacin sea adecuado. Sin embargo, no hay estudios en que se puedan basar recomendaciones definitivas.
30 segundos

'Respira, FC> 100 pero ciantico

Ciantico persistente

Una vez que ha reanimado al recin nacido, est obligado a continuar administrando soporte vital?
Adems de la gua de la descontinuacin de la reanimacin despus de los 10 minutos de asistolia, no hay obligacin de continuar el apoyo de vida si, a juicio de un clnico experimentado, ese apoyo no es por el mejor inters del neonato o no tiene ningn propsito continuarlo (por ejemplo: ser intil). En el caso de descontinuar las intervenciones de cuidado crtico e instituir el cuidado de bienestar temporal, tambin los padres debern estar de acuerdo.

30 segundos

*La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de La ventilacin El masaje cardaco La intubacin endotraqueal La administracin de adrenalina Considere la posibilidad de Hipovolemia

FC ausente > 10 minutos

Considere descontinuar la reanimacin

9-11

Cmo decirle a los padres que su beb muri o que va a morir?

Tan pronto le sea posible, sintese con la madre y el padre (o persona de apoyo) y dgales que el beb ha muerto (o que va a morir). No existen palabras para que esta conversacin no sea tan dolorosa. No use "eufemismos", como por ejemplo "Su hijo ha pasado a mejor vida". Refirase al beb por su nombre, si es que los padres ya lo haban elegido, o usando el gnero correcto en caso que no tuviese nombre an. Manifisteles que lo lamenta muchsimo, pero que el recin nacido estaba muy enfermo o que era demasiado prematuro para sobrevivir. Reclqueles que ellos son padres buenos y cariosos y que no fueron la causa del problema. Su responsabilidad es apoyar a los padres dndoles informacin clara y honesta de una manera amable y afectuosa. Algunas familias han acotado que algunos de los comentarios de los proveedores de cuidado mdico fueron ms perturbadores que reconfortantes. Tenga cuidado y no diga lo siguiente: "Fue lo mejor"o "As tena que ser". "Podrn tener ms hijos". "Por lo menos era solo un beb y no tuvieron tiempo de conocerlo".

Cmo debe cuidar de un recin nacido que ha muerto o est por morir?
Lo ms importante es brindar cuidado humano y compasivo. Ofrezca llevar el beb a la madre y al padre para que lo tengan en brazos. Desconecte las alarmas de los monitores y del equipo mdico antes de sacarlos del lugar. Retire tubos, cintas, monitores o cualquier equipo mdico que no sea necesario y suavemente limpie la cara y la boca del recin nacido. Envuelva al beb en una manta limpia. Prepare a los padres para lo que posiblemente puedan ver, sentir y escuchar mientras tienen al beb en brazos, incluyendo la posibilidad de una respiracin jadeante, cambios en el color, latidos del corazn de manera persistente y movimientos continuos. Si es obvio que el recin nacido tiene anomalas congnitas, explique brevemente a los padres qu es lo que van a ver. Aydelos a que miren a su beb ms alia de las deformidades que presente, haciendo referencia a las cosas buenas o rasgos memorables. Lo mejor es darle a los padres un tiempo para estar a solas con su beb en un ambiente cmodo. Un proveedor de cuidado mdico debe controlar, de vez en cuando, si necesitan algo. El pecho del beb debe ser auscultado intermitentemente durante al menos 60 segundos, ya que una frecuencia cardaca baja puede persistir durante horas. Los ruidos que

9-12

disturben, como llamadas telefnicas, radios localizadores, alarmas de monitores y conversaciones mantenidas por los trabajadores, deben ser minimizados. Cuando los padres estn listos para entregarle al beb, deber colocarlo en un rea reservada hasta que sea transportado a la morgue. Es muy importante que entienda las expectativas religiosas y culturales acerca de la muerte en la comunidad a la que est sirviendo. Algunas familias sufren en silencio mientras que otras son ms demostrativas. De cualquier forma, todas las maneras son aceptables y deben ser tomadas en cuenta. Algunos padres preferirn estar solos, mientras que otros elegirn estar con la familia, amigos, gente de la comunidad y/o miembros de la iglesia. Es posible que la familia pida que se lleve al beb a la capilla del hospital o a un lugar ms apacible, afuera o podrn pedir ayuda para los arreglos de bendiciones o ritos para su beb. Usted deber ser lo ms flexible posible para responder a sus deseos.

Qu arreglos para el seguimiento debern planificarse para los padres?

Antes que los padres dejen el hospital, asegrese que tengan toda la informacin de contacto necesaria, y dele los detalles sobre cmo ponerse en contacto con el mdico, profesionales para tratar sus angustias y, si hay disponible, un grupo de apoyo para muertes perinatales. Haga arreglos para reunirse con ellos y revisar los resultados de la autopsia adems de contestarles las preguntas que hayan quedado pendientes. Es importante involucrar al mdico de la familia para que pueda proveerles apoyo adicional a la madre, al padre y a los hermanitos del beb. El mdico del beb podra planear contestar preguntas no resueltas, revisar una cita con los padres para actualizarlos sobre los resultados de estudios pendientes al tiempo de la muerte o de la autopsia y evaluar las necesidades de la familia. Algunos hospitales patrocinan grupos de apoyo de padres a padres y planifican un servicio religioso anual, reuniendo a las familias que han sufrido una muerte perinatal. Debe saber que algunas familias no querrn tener contacto alguno con el hospital o el personal del mismo y usted debe respetar ese deseo. Es posible que no quieran recibir comunicacin por parte del hospital, como boletines de informacin sobre la salud de los bebs o una encuesta para saber qu piensan sobre la atencin que recibieron.

Cmo apoyar al personal de la sala de recin nacidos despus de una muerte perinatal?
El personal que particip en el cuidado del beb y la familia tambin necesitar apoyo. Ellos experimentarn sentimientos de tristeza, hasta podrn sentirse enojados consigo mismos y culpables. Considere tener una sesin corta despus de la muerte del recin nacido en la que se puedan discutir preguntas de manera totalmente abierta y expresar sentimientos, todo en un clima de apoyo, de no recriminacin y de profesionalismo. De cualquier manera, todo tipo de especulaciones de "Segunda mano" debern ser evitadas en esa reunin y todo tipo de acciones, preguntas e inquietudes relativas a las decisiones tomadas sobre el cuidado de la salud del beb, debern ser discutidas solo en una sesin de revisin por un grupo paritario, de acuerdo con las reglas que aplique el hospital para esas sesiones.

Puntos claves
1. Los principios ticos asociados con la reanimacin de un recin nacido no deben ser diferentes a los que se siguen en la reanimacin de un nio ms grande o adulto. 2. Los principios ticos y legales actuales a nivel nacional en los Estados Unidos no obligan a la reanimacin en todas las circunstancias, y la descontinuacin de cuidados de intervencin crticos y el comienzo de una atencin mdica cuidados paliativos son aceptados si hay un acuerdo entre los profesionales de la salud y los padres que los esfuerzos de reanimacin futuros seran intiles, prolongaran la agona o no ofreceran beneficio suficiente para justificar el dolor impuesto al beb. 3. Se considera a los padres los mejores sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus hijos. Para que los padres se sientan y sean totalmente responsables al asumir esta responsabilidad, se les debe proveer informacin precisa y relevante acerca de los riesgos y beneficios de cada opcin de tratamiento. 4. Cuando la gestacin, el peso del beb al nacer y/o las anormalidades congnitas estn asociadas en prcticamente todas las instancias con muerte temprana o un porcentaje alto de morbilidad segura en los que sobreviven, la reanimacin no estar indicada, aunque se deben tomar en cuenta algunas expectativas razonables para complacer los deseos de los padres. 5. En los casos en que el pronstico sea incierto, donde existe una leve lnea entre la supervivencia y el riesgo elevado de mortalidad o morbilidad y donde la carga sobre el recin nacido es alta, se deben apoyar las decisiones de los padres sobre el inicio de la reanimacin. 6. A menos que la concepcin haya sido va fertilizacin in vitro, las tcnicas obsttricas para dar fechas son precisas solo en ms o menos 1 2 semanas. Cuando converse con los padres acerca de nacimientos de bebs extremadamente prematuros, djeles en claro que las decisiones sobre el manejo del cuidado neonatal pueden ser modificadas en la sala de partos dependiendo de la condicin del recin nacido al momento del nacimiento y la evaluacin de la edad de gestacin despus del parto. 7. El suspender la reanimacin puede ser apropiado despus de 10 minutos de ausencia de frecuencia cardaca a pesar de esfuerzos adecuados y completos de reanimacin.

Repaso de la Leccin 9
(Las respuestas aparecen a continuacin)

1. Los 4 principios primordiales de tica mdica son:

2. Los padres son considerados generalmente los mejores "sustitutos" para tomar decisiones en nombre de sus recin nacidos. (Verdadero/Falso) 3. Los padres de un beb de 23 semanas de gestacin a punto de nacer han manifestado que si existe la posibilidad de dao cerebral, no desean que se inicie la reanimacin en el recin nacido. Qu opciones seran apropiadas para este caso? (Seleccione todas las que sean apropiadas) a. Apoyar la decisin tomada por los padres y prometerles administrar solo atencin mdica de bienestar al beb una vez que nazca. b. Comunicarles que tratar de apoyar la decisin de ellos, pero que deber esperar hasta que el recin nacido sea examinado despus del nacimiento para saber qu es lo que va a hacer. c. Comunicarles que las decisiones mdicas acerca de la administracin de reanimacin son tomadas por el equipo mdico y el mdico que est a cargo. d. Tratar de convencerlos que cambien de parecer. 4. Lo han llamado a presenciar el nacimiento de un prematuro que se sabe, a travs de estudios de ultrasonidos y pruebas de laboratorio, presenta malformaciones congnitas importantes. Enumere 4 problemas de los que tiene que hablar con los padres cuando se rena con ellos.

Repaso de la Leccin ycontinuacin

5. Una embarazada ingresa a la sala de partos con trabajo de parto activo. Tiene 34 semanas de gestacin y no ha recibido cuidado prenatal. Da a luz a un beb con vida que presenta malformaciones importantes que aparentan ser consistentes con el sndrome de Trisomia 18. Se trata de reanimar al recin nacido en la sala adyacente, pero no da resultado. Cul de las siguientes acciones es la ms apropiada? a. Explicarles la situacin a los padres y preguntarles si desean tener en brazos a su beb. b. Sacar al recin nacido del rea, decirle a los padres que ha nacido con vida pero que muri y que lo mejor es que ellos no lo vean. c. Decirles a los padres que el beb tena malformaciones importantes y que la muerte fue lo mejor porque de cualquier manera no habra podido sobrevivir. 6. Cul o cules de los siguientes enunciados es o son los ms apropiados para decirle a los padres que su hijo muri despus de una reanimacin sin xito? a. "Lo siento, tratamos de reanimar a su beb pero no dio resultado. Su beb muri". b. "Esta es una tragedia terrible, pero despus de ver las malformaciones que su hijo presentaba, es mejor que haya pasado esto". c. "Siento que su beb haya muerto. Era un beb precioso." d. "Afortunadamente ustedes dos son jvenes y podrn tener ms hijos".

Leccin 9 Respuestas
1. Los cuatro principios son: Respetar los derechos individuales sobre la libertad y tener la libertad de tomar decisiones que afectan la vida del paciente (autonoma). Actuar en beneficio de otros (beneficencia). Evitar lastimar a la gente innecesariamente (sin intencionalidad). Tratar a la gente con honestidad y justicia (justicia).

2. Verdadero 3. b. Comunicarles que tratar de apoyar la decisin de ellos, pero que deber esperar hasta que el recin nacido sea examinado despus del nacimiento para saber qu es lo que va a hacer. 4. Cualquiera de los siguientes: Repase los planes y expectativas actuales de obstetricia. Explique quines estarn presentes y sus respectivas responsabilidades. Explique las estadsticas y su evaluacin sobre las posibilidades de supervivencia que tiene el beb y las discapacidades posibles. Informe a los padres que las decisiones puede que cambien despus que se examine al beb. 5. a. Explicar la situacin a los padres y preguntarles si desean tener en brazos a su beb. 6. Cualquiera o los dos de los siguientes son apropiados: a. c. "Lo siento, tratamos de reanimar a su beb, pero no dio resultado. Su beb muri", "Siento que su beb haya muerto. Era un beb precioso".

9-18

Formulario de Evaluacin del Megacdigo (Bsico)

Estudiante: Evaluador: Lecciones completadas: 1-4 Pas Volver a evaluar Fecha:

Puntaje: 0 = No se hizo 1 = Se hizo de manera incorrecta, incompleta o fuera de orden 2 = Se hizo correctamente y en orden Los estudiantes deben realizar cada u n o de los 5 puntos en negritas correctamente. El escenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca permanece en < de 100 latidos por m i n u t o (Ipm) y que no se detectan movimientos del t r a x " para permitir la demostracin de la accin correctiva (Leccin 3). El escenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca que se encuentra es < de 60 latidos por m i n u t o (Ipm) a pesar de la ventilacin a presin positiva" para demostrar el masaje cardiaco. Los estudiantes deben demostrar ventilacin y masaje cardiaco. El escenario con la presencia de lquido t e i d o de meconio es o p c i o n a l . Leccin 1 Artculo Verifica Bolsa, Mscara y Suplemento de oxgeno Hace 4 preguntas para evaluar (Es un beb a t r m i n o ? Meconio? Respiracin, Tono?) 2 (Opcional) Si hay presencia de meconio, d e t e r m i n a si se indica la aspiracin endotraqueal Coloca la cabeza en posicin, aspira la boca, luego la nariz Lo seca, le saca los paos y toallas hmedas y recoloca Solicita la descripcin de la respiracin, frecuencia cardiaca y color 3 Indica que el neonato necesita ventilacin a presin positiva (Apnea, frecuencia cardiaca < 100 Ipm, cianosis central a pesar del 0 )
2

Provee ventilacin a presin positiva correctamente (40 - 60 respiraciones/min) Verifica la mejora de la frecuencia cardiaca (Nota del instructor. La frecuencia cardiaca NO mejora) Toma la accin correctiva corrige sus acciones cuando la frecuencia cardiaca no aumenta y no hay movimiento en el trax (Vuelve a colocar la mscara, levanta la quijada hacia delante, recoloca la cabeza, verifica secreciones, abre la boca, incrementa la presin si es necesario.) Vuelve a evaluar la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca debe permanecer en < 60 Ipm) 4 Identifica la necesidad de empezar el masaje cardiaco (Frecuencia cardiaca < 60 Ipm a pesar de la administracin de la ventilacin a presin positiva d u r a n t e 30 segundos) Demuestra la tcnica correcta de compresin (Colocacin correcta de los dedos o pulgares en el lugar preciso, c o m p r i m e un tercio del d i m e t r o antero-posterior del trax) Demuestra una frecuencia correcta y la coordinacin con la ventilacin (Pida al estudiante y al asistente q u e cambien los roles) Conclusin Contina o discontina a p r o p i a d a m e n t e la ventilacin a presin positiva o retira el oxgeno a f l u j o libre Puntaje parcial del estudiantes Realiz los 5 puntos en negritas correctamente? S No Volver a evaluar

Puntaje total del estudiante (sume los parciales) Puntaje m x i m o : 30 puntos con meconio, 28 puntos sin meconio Puntaje mnimo para aprobar: 24 puntos con meconio, 22 puntos sin meconio Pas Volver a evaluar

Megacdigo-1

Formulario de Evaluacin del Megacdigo (Avanzado)

Estudiante: Evaluador: Lecciones completadas: 1-4 5 6 Pas Volver a evaluar Fecha:

Puntaje: 0 = No se hizo 1 = Se hizo de manera incorrecta, incompleta o fuera de orden 2 = Se hizo correctamente y en orden Los estudiantes deben realizar cada uno de los 5 puntos en nearitas correctamente. El escenario debe incluir los puntos requeridos de cada leccin que los estudiantes han completado. Todos los estudiantes deben completar las lecciones 1 a la 4 y la Conclusin. Los estudiantes que t o m e n la Leccin 6 deben preparar y colocar, o asistir en la colocacin del catter en la vena umbilical y administrar la medicacin. (Si es apropiado al rol/alcance de a prctica del estudiante). Estas habilidades no reciben puntaje y no son consideradas para el puntaje del estudiante. Sin embargo, el instructor puede decidir si el estudiante necesita informacin adicional sobre el resultado e instruccin en estas destrezas. Los conceptos y habilidades de las Lecciones 7 a la 9 podrn ser incluidos en el Megacdigo. Estas habilidades no reciben puntaje y no son consideradas para el puntaje del estudiante. Sin embargo, el instructor puede decidir si el estudiante necesita informacin adicional sobre el resultado e instruccin en estas habilidades. Leccin Puntos posibles (circular) 2 2 2 2 opcional 2 2 2 3 2 2 2 2 Artculo 0 1 2

Verifica Bolsa, Mscara y Suplemento de Oxgeno Hace 4 preguntas para evaluar (Es un beb a t r m i n o ? Meconio? Respiracin, Tono?) (Opcional) Si hay presencia de m e c o n i o , d e t e r m i n a si se indica la aspiracin endotraqueal Coloca la cabeza en posicin, aspira la boca, l u e g o la nariz Lo seca, le saca los paos y toallas hmedas y recoloca Solicita la descripcin de la respiracin, frecuencia cardiaca y color Indica que el neonato necesita ventilacin a presin positiva (Apnea, frecuencia cardiaca < 100 Ipm, cianosis central a pesar del 0 )
2

Provee ventilacin a presin positiva correctamente (40 - 60 respiraciones/min) Verifica la mejora de la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca NO mejora) Toma la accin correctiva, corrige sus acciones cuando la frecuencia cardiaca no aumenta y no hay movimiento en el trax (Vuelve a colocar la mscara, levanta la quijada hacia delante, recoloca la cabeza, verifica secreciones, abre la boca, incrementa la presin si es necesario.) Vuelve a evaluar la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca d e b e permanecer en < 60 Ipm) Identifica la necesidad de empezar el masaje cardiaco (Frecuencia cardiaca < 60 Ipm a pesar de la administracin de la v e n t i l a c i n a presin positiva d u r a n t e 30 segundos) Demuestra la tcnica correcta del masage cardiaco (Colocacin correcta de los dedos o pulgares en el lugar preciso, c o m p r i m e un tercio del d i m e t r o n t e r o - p o s t e r i o r del t r a x ) Demuestra una frecuencia correcta y la c o o r d i n a c i n con la v e n t i l a c i n (Pida al e s t u d i a n t e y al asistente q u e cambien los roles) Identifica la necesidad de i n t u b a r Realiza o asiste en la i n t u b a c i n c o r r e c t a m e n t e Identifica la necesidad de administrar adrenalina (Frecuencia cardiaca <60 Ipm a pesar de ventilacin a presin positiva y compresiones) Prepara la dosis correcta de adrenalina en la j e r i n g a (0.1-0.3 mL/kg IV o 0.3-1.0 mL/kg ET)

2 4 2

2 5 2 2 6 2

Sin puntaje

Prepara el catter para colocarlo en la vena u m b i l i c a l Colocacin del catter en la vena umbilical Administra adrenalina va catter de la vena umbilical y/o por el t u b o endotraqueal

Sin puntaje

2 opcional Conclusin 2

(Opcional) Identifica la necesidad de administrar v o l u m e n Contina o discontina a p r o p i a d a m e n t e la ventilacin a presin positiva o retira el o x g e n o a f l u j o libre Total de los p u n t o s circulados (38 p u n t o s m x i m o ) M u l t i p l i c a r el t o t a l por .85 = m n i m o p u n t a j e de a p r o b a c i n aceptable Puntaje parcial del estudiante Puntaje total del estudiante (sume los parciales) Realiz los 5 p u n t o s en negritas correctamente? El e s t u d i a n t e alcanz el p u n t a j e m n i m o para pasar S No Volver a evaluar S No Pas Volver a evaluar

X.85

Meaacdiao -2

Apndice

Resumen de los Cambios ms importantes de las Pautas de la AHA/AAP de Cuidados de Emergencia Cardiovascular para la Reanimacin Neonatal: Traducido de las Pautas Basadas en Evidencia del Programa de Reanimacin Neonatal
Uso d e l o x g e n o d u r a n t e la reanimacin neonatal La evidencia actual es insuficiente para resolver todas las dudas en referencia al uso de oxgeno suplementario durante la reanimacin neonatal. Para recin nacidos a trmino: Se recomienda oxgeno suplementario al 1 0 0 % cuando el beb est ciantico o cuando se requiere ventilacin a presin positiva durante la reanimacin neonatal. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que con concentraciones menores al 1 0 0 % , la reanimacin tambin puede tener xito. Si se comienza con m e n o s de 1 0 0 % de oxgeno, se debe aumentar la concentracin a 1 0 0 % si no se observa una mejora franca durante los 90 segundos despus del nacimiento. Si no se dispone de oxgeno suplementario, utilice aire ambiental para administrar ventilacin a presin positiva. Para reducir la oxigenacin tisular excesiva en los recin nacidos de menos de 32 semanas (aproximadamente): Utilice un mezclador de oxigeno y un oxmetro de pulso durante la reanimacin. Comience la V P P con concentraciones entre 2 1 % (aire ambiental) y 1 0 0 % de oxigeno. No hay estudios que justifiquen empezar con alguna concentracin en particular. Ajuste la concentracin de oxgeno aumentndola o disminuyndola hasta V e n t i l a c i n c o n bolsa y mscara Pida ayuda en cuanto comience a administrar VPP. Despus de iniciar presin y frecuencia ventilatorias adecuadas, solicite al asistente que evale la frecuencia cardaca y los sonidos respiratorios c o m o parmetros de ventilacin efectiva. La frecuencia cardaca debe evaluarse primero. Si no mejora, evale la expansin torcica y los sonidos respiratorios. Uso de d e t e c t o r de CCh Los mtodos principales para confirmar la ubicacin correcta del tubo endotraqueal son un aumento de la frecuencia cardaca y deteccin de CO2 en el aire espirado. Meconio Ya no se recomienda aspirar rutinariamente a todos los nios teidos con meconio (aspiracin antes del desprendimiento de los h o m b r o s ) . El resto de las recomendaciones sobre aspiracin despus del nacimiento no han cambiado. C o m p r u e b e estos signos despus de 30 segundos de ventilacin a presin positiva. Esto requiere la asistencia de otra persona. Uso de mscara l a r n g e a La mscara larngea es una alternativa efectiva para la ventilacin asistida de algunos recin nacidos en los que la ventilacin con bolsa y mscara o la intubacin endotraqueal ha fracasado. alcanzar una saturacin que aumente hacia 9 0 % . Diminuya la concentracin de oxgeno si la saturacin est por encima d e 9 5 % . Si la frecuencia cardaca no aumenta rpidamente a ms de 100 latidos por minuto, corrija cualquier problema ventilatorio y use oxgeno al 1 0 0 % Si en su centro no cuenta con mezclador de oxgeno ni oxmetro de pulso en la sala de partos y no hay tiempo suficiente para transferir a la madre a otro centro que disponga de mezclador de oxgeno, se puede utilizar el equipo que se recomienda para los recin nacidos a trmino. No hay evidencia suficiente de que un perodo breve de oxgeno al 1 0 0 % durante la reanimacin vaya a ser nocivo para el recin nacido pretrmino. Respiracin espontnea Mejora en el tono muscular Eficacia de la v e n t i l a c i n asistida El aumento de la frecuencia cardaca es el signo principal de mejora durante la reanimacin. Otros signos son: Mejora en el color I n s t r u m e n t o s u t i l i z a d o s para asistir la v e n t i l a c i n Los instrumentos de flujo controlado y presin limitada (por ej. reanimadores con pieza en T) estn reconocidos c o m o un mtodo aceptable para administrar ventilacin a presin positiva durante la reanimacin del recin nacido y en particular del prematuro; sin embargo, las bolsas (autoinflables o infladas por flujo) siguen siendo la pieza clave para alcanzar una ventilacin efectiva en la mayora de las reanimaciones.

f
American Heart h Association^^ Learn and Live.

American Academy of Pediatrics

DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN"

REANIMACIN NEONATAL

Apndice-1

Uso d e a d r e n a l i n a Si se usa la va endotraqueal, una dosis de 0.01 0.03 mg/kg probablemente ser inefectiva. Por lo tanto, se recomienda una dosis endovenosa de 0.01 0.03 mg/kg de una solucin de 1:10,000 (Clase l i a ) . Mientras se obtiene acceso vascular, se puede considerar administrar una dosis ms alta (hasta 0.1 mg/kg) por va endotraqueal (Clase Indeterminada). La seguridad y eficacia de esta va no han sido evaluadas.

Depresin respiratoria despus de que la ventilacin a presin positiva ha restaurado la frecuencia cardaca y color normal, y Antecedente de administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas. No hay estudios que reporten la eficacia del uso de naloxona endotraqueal. No se recomienda esta va. Se prefiere la va endovenosa. Se podra usar la va intramuscular pero demora el comienzo de la accin. Control de la t e m p e r a t u r a El uso de una bolsa de polietileno puede ayudar a mantener la temperatura corporal durante la reanimacin de recin nacidos de muy bajo peso. Hipotermia La hipotermia puede reducir la extensin del dao cerebral luego de hipoxia-isquemia. No hay datos suficientes para recomendar el uso de hipotermia

sistmica o selectiva luego de la reanimacin de recin nacidos con sospecha de asfixia. Se necesitan ms estudios clnicos para determinar qu infantes se benefician ms y qu mtodo de enfriamiento es ms efectivo. Hipertermia La hipertermia puede agravar la extensin del dao cerebral luego de hipoxia-isquemia. El objetivo es alcanzar la n o r m o t e r m i a y evitar la hipertermia iatrognica en los recin nacidos reanimados. No c o m e n z a r o s u s p e n d e r la reanimacin Un objetivo importante es realizar una estrategia individual para cada caso integrando la opinin de los padres, el obstetra y el equipo neonatal. El no iniciar la reanimacin es ticamente equivalente a suspender las maniobras de reanimacin una vez establecidas. Las guas siguientes deben ser interpretadas de acuerdo a los resultados de cada grupo local. En condiciones asociadas con una alta tasa de sobrevida y morbilidad aceptable, la reanimacin estara indicada casi siempre. Esto incluye usualmente bebs de > 25 semanas (a m e n o s que haya evidencia de

Dosis recomendada
Va endovenosa: 0.1 a 0.3 mL/kg de una solucin de 1:10,000. Preparar en jeringa de 1 m L Va endotraqueal: 0.3 a 1.0 mL/kg de una solucin de 1:10,000. Preparar en jeringa de 3-5 m L . Naloxona La naloxona no se recomienda durante los primeros pasos de la reanimacin. Las indicaciones para administrar naloxona a un beb requieren que las dos situaciones siguientes estn presentes: Nacimiento

30 segundos -

c o m p r o m i s o fetal c o m o infeccin intrauterina o hipoxia-isquemia y los bebs con malformaciones congnitas). En aquellos casos de pronstico incierto, con una tasa de sobrevida en el lmite y un alto riesgo de morbilidad y cuando se prev una situacin agobiante para el nio, se debera

30 segundos

apoyar el punto de vista de los padres. S u s p e n d e r los esfuerzos de reanimacin Si despus de 10 minutos de esfuerzos adecuados en la reanimacin no se

30 segundos -

observan signos de vida en el nio (no se registran frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio), estara justificado interrumpir la reanimacin.

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

La Gua de Reanimacin Neonatal 2005 de la AAP/AHA puede verse completa, en ingls, en www.americanheart.ora/eccquidelines. Las hojas de trabajo basadas en evidencias pueden verse en www.C2005.org Apndice-2

SPECIAL ARTICLE

2005 American Heart Association ( A H A ) G u i d e l i n e s

for C a r d i o p u S m o n a r y R e s u s c i t a t i o n ( C P R ) and

E m e r g e n c y C a r d i o v a s c u l a r Care ( E C C ) of Pediatric a n d N e o n a t a l Patients: Neonatal R e s u s c i t a t i o n

Guidelines
A m e r i c a n H e a r t Association, A m e r i c a n A c a d e m y o f Pediatrics The authors have indicated they have no financial relationships relevant to this article to disclose.

HE f o l l o w i n g g u i d e l i n e s are i n t e n d e d f o r p r a c t i t i o n e r s r e s p o n s i b l e for resuscitating neonates. T h e y apply p r i m a r i l y to neonates u n d e r g o i n g transition

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/ peds.2006-0349 doi:10.1542/peds.2006-0349 This reportwas published In Circulation, 2005;112:IV-188-1V-195. 2005 by the American Heart Association Key Words resuscitation, neonatal resuscitation, pediatric advance life support Abbreviations LOElevel of evidence bpm beats per minute LMAlaryngeal mask airway IVIntravenous Accepted for publication Jan 23,2006 PEDIATRICS (ISSN Numbers: Print, 0031^005; Online, 1098-4275), Copyright 2006 by the American Academy of Pediatrics

f r o m i n t r a u t e r i n e t o e x t r a u t e r i n e life. T h e r e c o m m e n d a t i o n s are also a p p l i c a b l e t o neonates w h o have completed perinatal transition a n d require resuscitation duri n g t h e first f e w w e e k s t o m o n t h s f o l l o w i n g b i r t h . P r a c t i t i o n e r s w h o resuscitate infants at b i r t h or at a n y t i m e d u r i n g t h e initial hospital admission should consider f o l l o w i n g these guidelines. T h e terms n e w b o r n a n d n e o n a t e are i n t e n d e d t o apply to any infant during the initial hospitalization. The t e r m n e w l y born is intended to a p p l y specifically t o a n i n f a n t a t t h e t i m e o f b i r t h . A p p r o x i m a t e l y 1 0 % o f n e w b o r n s r e q u i r e s o m e assistance t o b e g i n b r e a t h i n g a t b i r t h . A p p r o x i m a t e l y 1 % r e q u i r e extensive resuscitative measures. A l t h o u g h t h e vast m a j o r i t y o f n e w l y b o r n i n f a n t s d o n o t r e q u i r e i n t e r v e n t i o n t o m a k e t h e transition f r o m i n t r a u t e r i n e to e x t r a u t e r i n e life, because of the large n u m b e r of

b i r t h s , a sizable n u m b e r w i l l r e q u i r e s o m e d e g r e e o f r e s u s c i t a t i o n . Those n e w l y b o r n infants w h o do n o t require resuscitation can generally be i d e n t i f i e d by a r a p i d assessment of t h e f o l l o w i n g 4 characteristics: W a s the i n f a n t b o r n after a f u l l - t e r m gestation? I s t h e a m n i o t i c f l u i d clear o f m e c o n i u m a n d e v i d e n c e o f i n f e c t i o n ? Is t h e i n f a n t b r e a t h i n g or c r y i n g ? Does the infant h a v e good muscle tone? I f t h e a n s w e r t o a l l 4 o f these q u e s t i o n s i s " y e s , " t h e i n f a n t does n o t n e e d resuscitation a n d should not be separated f r o m t h e m o t h e r . T h e i n f a n t can be dried, placed directly on the mother's chest, a n d covered w i t h dry linen to

m a i n t a i n t e m p e r a t u r e . Observation of b r e a t h i n g , activity, a n d color should be ongoing. I f t h e a n s w e r t o a n y o f t h e s e assessment q u e s t i o n s i s " n o , " t h e r e i s g e n e r a l a g r e e m e n t t h a t t h e i n f a n t s h o u l d r e c e i v e 1 o r m o r e o f t h e f o l l o w i n g 4 categories of action in sequence:

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

A . Initial s t e p s i n s t a b i l i z a t i o n ( p r o v i d e w a r m t h , p o s i t i o n , clear a i r w a y , d r y , s t i m u l a t e , r e p o s i t i o n ) B. Ventilation C. Chest compressions D. Administration expansion The decision to progress from o n e category to the n e x t is d e t e r m i n e d by t h e s i m u l t a n e o u s assessment of 3 vital signs: r e s p i r a t i o n s , h e a r t r a t e , a n d c o l o r . A p p r o x i mately 30 seconds is allotted to complete each step, reevaluate, a n d decide w h e t h e r to progress to the n e x t s t e p (see Fig 1). ANTICIPATION OF RESUSCITATION NEED Anticipation, adequate preparation, accurate evaluation, a n d p r o m p t i n i t i a t i o n o f s u p p o r t a r e critical for s u c c e s s ful n e o n a t a l r e s u s c i t a t i o n . A t e v e r y d e l i v e r y t h e r e s h o u l d b e a t least 1 p e r s o n w h o s e p r i m a r y r e s p o n s i b i l i t y i s t h e n e w l y b o r n . This p e r s o n m u s t be capable of initiating resuscitation, including administration of positive-pressure ventilation and chest compressions. Either that pers o n o r s o m e o n e else w h o i s i m m e d i a t e l y a v a i l a b l e s h o u l d h a v e t h e skills r e q u i r e d t o p e r f o r m a c o m p l e t e resuscitation, including e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n a n d adm i n i s t r a t i o n of m e d i c a t i o n s . W i t h careful c o n s i d e r a t i o n o f risk factors, t h e m a j o r i t y o f n e w b o r n s w h o will n e e d r e s u s c i t a t i o n c a n b e i d e n t i 1

of

epinephrine

and/or

volume

fled b e f o r e b i r t h . If t h e p o s s i b l e n e e d for r e s u s c i t a t i o n is a n t i c i p a t e d , a d d i t i o n a l skilled p e r s o n n e l s h o u l d b e r e cruited a n d t h e necessary e q u i p m e n t prepared. If a p r e t e r m delivery ( < 3 7 w e e k s of gestation) is expected, special p r e p a r a t i o n s will b e r e q u i r e d . P r e t e r m i n f a n t s h a v e i m m a t u r e l u n g s t h a t m a y b e m o r e difficult t o v e n t i l a t e a n d a r e also m o r e v u l n e r a b l e t o i n j u r y b y p o s i t i v e - p r e s s u r e v e n t i l a t i o n . P r e t e r m i n f a n t s also h a v e i m m a t u r e b l o o d vessels i n t h e b r a i n t h a t a r e p r o n e t o h e m o r r h a g e ; t h i n skin a n d a large surface area, w h i c h contribute to r a p i d h e a t loss; i n c r e a s e d s u s c e p t i b i l i t y t o i n f e c t i o n ; a n d increased risk of hypovolemic shock caused by small blood volume.

INITIAL STEPS T h e i n i t i a l steps o f r e s u s c i t a t i o n a r e t o p r o v i d e w a r m t h by placing t h e infant u n d e r a radiant h e a t source, posit i o n t h e h e a d i n a "sniffing" p o s i t i o n t o o p e n t h e a i r w a y , clear t h e a i r w a y w i t h a bulb syringe or suction catheter, a n d dry the infant a n d stimulate breathing. Recent studies h a v e e x a m i n e d s e v e r a l a s p e c t s o f t h e s e initial s t e p s . These studies are summarized below.

TEMPERATURE CONTROL Very low birth weight ( < 1 5 0 0 g) p r e t e r m infants are likely t o b e c o m e h y p o t h e r m i c d e s p i t e t h e u s e o f t r a d i t i o n a l t e c h n i q u e s for d e c r e a s i n g h e a t loss (level o f e v i d e n c e [LOE] 5 ) . F o r t h i s r e a s o n i t i s r e c o m m e n d e d t h a t additional w a r m i n g techniques be used, such as covering t h e infant in plastic w r a p p i n g (food-grade, heat-resistant plastic) a n d p l a c i n g h i m o r h e r u n d e r r a d i a n t h e a t (Class Ha; LOE 2 ; LOE 4 ; LOE 5 ) . T e m p e r a t u r e m u s t b e m o n i t o r e d closely b e c a u s e o f t h e slight b u t d e s c r i b e d (LOE 2 ) risk o f h y p e r t h e r m i a w i t h t h i s t e c h n i q u e . O t h e r t e c h n i q u e s to m a i n t a i n t e m p e r a t u r e d u r i n g stabilization o f t h e i n f a n t i n t h e d e l i v e r y r o o m (eg, d r y i n g a n d s w a d dling, w a r m i n g pads, increased e n v i r o n m e n t a l t e m p e r ature, placing t h e infant skin-to-skin with the m o t h e r a n d c o v e r i n g b o t h w i t h a b l a n k e t ) h a v e b e e n u s e d (LOE 8), but they have not been evaluated in controlled trials n o r c o m p a r e d w i t h t h e p l a s t i c - w r a p t e c h n i q u e for p r e m a t u r e i n f a n t s . All r e s u s c i t a t i o n p r o c e d u r e s , i n c l u d ing endotracheal intubation, chest compression, a n d insertion of lines, can be p e r f o r m e d w i t h these t e m p e r a ture-controlling interventions in place.
2 3 4 5 6 7 4 8 9 1 0 - 1 2

I n f a n t s b o r n t o febrile m o t h e r s h a v e b e e n r e p o r t e d (LOE 4 ) to h a v e a higher incidence of perinatal respiratory depression, n e o n a t a l seizures, a n d cerebral p a l s y a n d i n c r e a s e d risk o f m o r t a l i t y . A n i m a l s t u d i e s (LOE 6 ) i n d i c a t e t h a t h y p e r t h e r m i a d u r i n g o r after ischemia is associated w i t h progression of cerebral inj u r y . H y p e r t h e r m i a s h o u l d b e a v o i d e d (Class l i b ) . T h e FIGURE 1 a go N o aa fo algorithm. H indicates heart rate (h w i bpm). Endotracheal intuba-a l i s t o a c h i e v e n o r m o t h e r m i a a n d a v o i d i a t r o g e n i c e ntl l w R so n n hyperthermia. tion my be considered at several steps. a
1 3 1 4

e A E I A HA T A S CA I N 2 MR N E R S O I TO C

CLEARING THE AIRWAY OF MECONIUM Aspiration of m e c o n i u m before delivery, d u r i n g birth, or during resuscitation can cause severe aspiration p n e u m o n i a . O n e obstetrical t e c h n i q u e to try to decrease aspiration has b e e n to suction m e c o n i u m from t h e infant's a i r w a y after d e l i v e r y o f t h e h e a d b u t b e f o r e d e l i v e r y o f the shoulders (intrapartum suctioning). Although some s t u d i e s (LOE 3
1 5 - 1 7

ADMINISTRATION OF OXYGEN T h e r e a r e c o n c e r n s a b o u t t h e p o t e n t i a l a d v e r s e effects o f 100% oxygen on respiratory physiology a n d cerebral circulation a n d t h e potential tissue d a m a g e from oxygen free r a d i c a l s . C o n v e r s e l y t h e r e a r e also c o n c e r n s a b o u t t i s s u e d a m a g e f r o m o x y g e n d e p r i v a t i o n d u r i n g a n d after a s p h y x i a . S t u d i e s (LOE 6 ) 2 7 3 1

examining blood pressure,

) suggested that intrapartum suction-

cerebral perfusion, a n d various biochemical m e a s u r e s of cell d a m a g e i n a s p h y x i a t e d a n i m a l s r e s u s c i t a t e d w i t h 100% oxygen versus 2 1 % oxygen ( r o o m air)
3 2

i n g m i g h t b e effective for d e c r e a s i n g t h e r i s k o f a s p i r a tion s y n d r o m e , s u b s e q u e n t evidence from a large m u l t i c e n t e r r a n d o m i z e d trial (LOE l )

1 8

have

did not s h o w such an

s h o w n c o n f l i c t i n g r e s u l t s . O n e (LOE 2 )

study of pre-

effect. T h e r e f o r e , c u r r e n t r e c o m m e n d a t i o n s n o l o n g e r advise routine i n t r a p a r t u m oropharyngeal a n d n a s o p h a r y n g e a l s u c t i o n i n g for i n f a n t s b o r n t o m o t h e r s w i t h m e c o n i u m s t a i n i n g o f a m n i o t i c fluid (Class I ) . T r a d i t i o n a l t e a c h i n g (LOE 5 ) ~

19 21

t e r m infants ( < 3 3 w e e k s of gestation) exposed to 8 0 % o x y g e n f o u n d l o w e r cerebral b l o o d flow w h e n c o m p a r e d w i t h t h o s e stabilized u s i n g 2 1 % o x y g e n . S o m e a n i m a l d a t a (LOE 6 )

2 7

i n d i c a t e d t h e o p p o s i t e effect, t h a t is, r e -

recommended that

duced blood pressure a n d cerebral perfusion with 21 % o x y g e n ( r o o m air) v e r s u s 1 0 0 % o x y g e n . M e t a - a n a l y s i s o f 4 h u m a n s t u d i e s (LOE l )

3 3 3 4

m e c o n i u m - s t a i n e d infants h a v e endotracheal intubation immediately following birth a n d that suction be applied to the endotracheal tube as it is w i t h d r a w n . R a n d o m ized, c o n t r o l l e d trials (LOE l ) ' 5 2 2

s h o w e d a reduction in

mortality rate a n d no evidence of h a r m in infants resusc i t a t e d w i t h r o o m air v e r s u s t h o s e r e s u s c i t a t e d w i t h 1 0 0 % oxygen, a l t h o u g h these results should be viewed w i t h c a u t i o n b e c a u s e o f significant m t h o d o l o g i e c o n cerns. Supplementary oxygen is recommended whenever p o s i t i v e - p r e s s u r e v e n t i l a t i o n i s i n d i c a t e d for r e s u s c i t a tion; free-flow o x y g e n s h o u l d be a d m i n i s t e r e d to infants w h o a r e b r e a t h i n g b u t h a v e c e n t r a l c y a n o s i s (Class I n determinate). The standard approach to resuscitation is

h a v e s h o w n that this

p r a c t i c e offers no b e n e f i t if t h e i n f a n t is v i g o r o u s (Class I). A v i g o r o u s i n f a n t i s d e f i n e d a s o n e w h o h a s s t r o n g r e s p i r a t o r y efforts, g o o d m u s c l e t o n e , a n d a h e a r t r a t e > 1 0 0 beats per m i n u t e (bpm). Endotracheal suctioning for i n f a n t s w h o a r e n o t v i g o r o u s s h o u l d b e p e r f o r m e d i m m e d i a t e l y after b i r t h (Class I n d e t e r m i n a t e ) .

PERIODIC EVALUATION AT 30-SECOND INTERVALS After t h e i m m e d i a t e p o s t b i r t h a s s e s s m e n t a n d a d m i n i s t r a t i o n of initial s t e p s , f u r t h e r r e s u s c i t a t i v e efforts s h o u l d be guided by simultaneous assessment of respirations, h e a r t r a t e , a n d color. After initial r e s p i r a t o r y efforts t h e n e w l y b o r n infant s h o u l d be able to establish regular respirations t h a t are sufficient t o i m p r o v e
23

t o use 1 0 0 % o x y g e n . S o m e clinicians m a y begin resuscitation with an oxygen concentration o f less than 1 0 0 % , a n d s o m e m a y start w i t h n o s u p p l e m e n t a r y oxy g e n (ie, r o o m a i r ) . T h e r e i s e v i d e n c e t h a t e m p l o y i n g either of these practices d u r i n g resuscitation of n e o n a t e s is r e a s o n a b l e . If t h e clinician begins resuscitation w i t h r o o m air, i t i s r e c o m m e n d e d t h a t s u p p l e m e n t a r y o x y g e n be available to use if t h e r e is no appreciable i m p r o v e m e n t w i t h i n 9 0 s e c o n d s after b i r t h . I n s i t u a t i o n s w h e r e s u p p l e m e n t a r y o x y g e n is n o t readily available, positivepressure ventilation should be administered with room a i r (Class I n d e t e r m i n a t e ) . A d m i n i s t r a t i o n of a v a r i a b l e c o n c e n t r a t i o n of o x y g e n g u i d e d b y p u l s e o x i m e t r y m a y i m p r o v e t h e ability t o achieve n o r m o x i a m o r e quickly. Concerns about potential o x i d a n t i n j u r y s h o u l d c a u t i o n t h e c l i n i c i a n a b o u t t h e use of excessive oxygen, especially in t h e p r e m a t u r e infant.

color a n d

maintain a heart rate > 1 0 0 b p m . Gasping a n d a p n e a i n d i c a t e t h e n e e d for assisted v e n t i l a t i o n . p r o v e m e n t or deterioration. A n e w l y b o r n i n f a n t w h o i s u n c o m p r o m i s e d will achieve and maintain pink m u c o u s m e m b r a n e s without administration of s u p p l e m e n t a r y oxygen. Evidence obtained with continuous oximetry, however, has s h o w n that n e o n a t a l transition is a gradual process. H e a l t h y infants b o r n at t e r m m a y take > 1 0 m i n u t e s to achieve a preductal oxygen saturation > 9 5 % and nearly 1 h o u r to a c h i e v e p o s t d u c t a l s a t u r a t i o n > 9 5 % (LOE 5 ) . ~
24 26

Increasing or

decreasing h e a r t rate can also provide evidence of im-

CenPOSITIVE-PRESSURE VENTILATION If t h e infant r e m a i n s apneic or gasping, if t h e h e a r t rate r e m a i n s < 1 0 0 b p m 3 0 s e c o n d s after a d m i n i s t e r i n g t h e initial steps, or if t h e infant c o n t i n u e s to h a v e persistent central cyanosis despite administration of s u p p l e m e n tary oxygen, start positive-pressure ventilation.

tral c y a n o s i s i s d e t e r m i n e d b y e x a m i n i n g t h e face, t r u n k , a n d m u c o u s m e m b r a n e s . Acrocyanosis (blue color of h a n d s a n d feet a l o n e ) i s u s u a l l y a n o r m a l f i n d i n g a t b i r t h a n d i s n o t a reliable i n d i c a t o r o f h y p o x e m i a b u t m a y indicate o t h e r conditions, s u c h as cold stress. Pallor or m o t t l i n g m a y b e a sign o f d e c r e a s e d c a r d i a c o u t p u t , s e v e r e a n e m i a , h y p o v o l e m i a , h y p o t h e r m i a , o r acidosis.

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

e3

INITIAL BREATHS AND ASSISTED VENTILATION I n t e r m i n f a n t s , initial i n f l a t i o n s e i t h e r s p o n t a n e o u s o r assisted c r e a t e a f u n c t i o n a l r e s i d u a l c a p a c i t y (LOE 5). The o p t i m u m pressure, inflation t i m e , a n d flow r a t e r e q u i r e d t o e s t a b l i s h a n effective f u n c t i o n a l r e s i d u a l c a p a c i t y h a v e n o t b e e n d e t e r m i n e d . A v e r a g e initial p e a k inflating pressures of 30 to 40 cm H 0 (inflation t i m e u n d e f i n e d ) u s u a l l y successfully v e n t i l a t e u n r e s p o n s i v e t e r m i n f a n t s (LOE 5 ) . 3 M S , 4 O - 4 3 Assisted v e n t i l a t i o n r a t e s of 40 to 60 breaths per m i n u t e are c o m m o n l y used, but the r e l a t i v e efficacy o f v a r i o u s r a t e s h a s n o t b e e n i n v e s t i gated. T h e p r i m a r y m e a s u r e o f a d e q u a t e initial v e n t i l a t i o n i s p r o m p t i m p r o v e m e n t in h e a r t rate. Chest wall m o v e m e n t should be assessed if h e a r t rate does n o t i m p r o v e . T h e initial p e a k inflating p r e s s u r e s n e e d e d a r e v a r i a b l e a n d unpredictable a n d should be individualized to achieve an increase in heart rate a n d / o r m o v e m e n t of t h e chest w i t h each breath. If inflation pressure is being m o n i t o r e d , a n initial i n f l a t i o n p r e s s u r e o f 2 0 c m H 0 m a y b e effective, b u t & 3 0 t o 4 0 c m H 0 m a y b e r e q u i r e d in s o m e t e r m infants w i t h o u t s p o n t a n e o u s ventilation (Class l i b ) . I f p r e s s u r e i s n o t m o n i t o r e d , t h e m i n i m u m inflation required to achieve an increase in h e a r t rate s h o u l d b e u s e d . T h e r e i s insufficient e v i d e n c e t o r e c o m m e n d a n o p t i m u m i n f l a t i o n t i m e . I n s u m m a r y , assisted ventilation s h o u l d be delivered at a rate of 40 to 60 b r e a t h s p e r m i n u t e (Class I n d e t e r m i n a t e ; LOE 8 ) t o p r o m p t l y achieve or m a i n t a i n a heart rate > 1 0 0 b p m .
3 5 - 4 1 2 2 2

n o clinically significant d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e u s e o f t h e LMA a n d endotracheal intubation w h e n bag-mask ventilation was unsuccessful. It is unclear w h e t h e r this study can be generalized because the LMA was inserted b y e x p e r i e n c e d p r o v i d e r s . Case r e p o r t s (LOE 5 ) 5 6 - 5 8 g . gest t h a t w h e n b a g - m a s k v e n t i l a t i o n h a s b e e n u n s u c cessful a n d e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n i s n o t feasible o r i s u n s u c c e s s f u l , t h e L M A m a y p r o v i d e effective v e n t i l a tion. There is insufficient evidence to s u p p o r t t h e r o u t i n e use of t h e LMA as the p r i m a r y airway device during n e o n a t a l resuscitation, in the setting of m e c o n i u m s t a i n e d a m n i o t i c fluid, w h e n c h e s t c o m p r e s s i o n s a r e r e q u i r e d , i n v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s , o r for d e l i v e r y o f e m e r g e n c y i n t r a t r a c h e a l m e d i c a t i o n s (Class I n d e t e r minate).
S U

ASSISTED VENTILATION OF PRETERM INFANTS E v i d e n c e f r o m a n i m a l s t u d i e s (LOE 6 ) i n d i c a t e s t h a t p r e t e r m l u n g s a r e easily i n j u r e d b y l a r g e - v o l u m e inflat i o n s i m m e d i a t e l y after b i r t h . A d d i t i o n a l a n i m a l s t u d i e s (LOE 6 ) ' i n d i c a t e t h a t w h e n p o s i t i v e - p r e s s u r e v e n t i l a t i o n i s a p p l i e d i m m e d i a t e l y after b i r t h , t h e i n c l u s i o n o f positive e n d - e x p i r a t o r y pressure protects against l u n g i n j u r y a n d i m p r o v e s l u n g c o m p l i a n c e a n d gas e x c h a n g e (LOE 6). ' E v i d e n c e f r o m case series i n h u m a n i n f a n t s indicates t h a t m o s t apneic p r e t e r m infants can be ventilated w i t h an initial inflation pressure of 20 to 25 cm H 0 , although s o m e infants w h o d o n o t respond require a h i g h e r p r e s s u r e (LOE 5 ) .
5 9 6 0 6 1 60 61 2 6 2 6 3

DEVICES Effective v e n t i l a t i o n c a n b e a c h i e v e d w i t h a f l o w - i n f l a t i n g b a g , a self-inflating b a g , or w i t h a T-piece (LOE 4 ; LOE 5 ) . A T - p i e c e is a v a l v e d m e c h a n i c a l d e v i c e d e s i g n e d t o c o n t r o l f l o w a n d l i m i t p r e s s u r e . T h e pop-off v a l v e s o f self-inflating b a g s a r e f l o w - d e p e n d e n t , a n d p r e s s u r e s g e n e r a t e d m a y e x c e e d t h e v a l u e specified b y t h e m a n u f a c t u r e r (LOE 6 ) . T a r g e t i n f l a t i o n p r e s s u r e s a n d long inspiratory times are m o r e consistently a c h i e v e d i n m e c h a n i c a l m o d e l s w h e n T-piece d e v i c e s a r e u s e d r a t h e r t h a n b a g s (LOE 6 ) , a l t h o u g h t h e clinical i m p l i c a t i o n s a r e n o t clear. T o p r o v i d e t h e d e s i r e d p r e s sure, health care providers n e e d m o r e training in the use o f f l o w - i n f l a t i n g b a g s t h a n w i t h self-inflating b a g s (LOE 6 ) . A self-inflating b a g , a f l o w - i n f l a t i n g b a g , or a Tp i e c e c a n b e u s e d t o v e n t i l a t e a n e w b o r n (Class l i b ) .
4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9

W h e n v e n t i l a t i n g p r e t e r m i n f a n t s after b i r t h , e x c e s sive c h e s t w a l l m o v e m e n t m a y i n d i c a t e l a r g e - v o l u m e l u n g inflations, w h i c h should be avoided. M o n i t o r i n g of pressure m a y h e l p to provide consistent inflations a n d a v o i d u n n e c e s s a r y h i g h p r e s s u r e s (Class l i b ) . I f p o s i t i v e p r e s s u r e ventilation is required, an initial inflation p r e s s u r e o f 2 0 t o 2 5 c m H 0 i s a d e q u a t e for m o s t p r e t e r m i n f a n t s (Class I n d e t e r m i n a t e ) . I f p r o m p t i m p r o v e m e n t i n h e a r t rate or chest m o v e m e n t is n o t obtained, higher pressures m a y be n e e d e d . If it is necessary to c o n t i n u e positive-pressure ventilation, application of positive e n d - e x p i r a t o r y p r e s s u r e m a y b e b e n e f i c i a l (Class I n d e t e r m i n a t e ) . C o n t i n u o u s positive airway pressure in s p o n t a n e o u s l y b r e a t h i n g p r e t e r m i n f a n t s after r e s u s c i t a t i o n m a y also b e b e n e f i c i a l (Class I n d e t e r m i n a t e ) .
2 63

L a r y n g e a l m a s k a i r w a y s (LMAs) t h a t fit o v e r t h e lar y n g e a l i n l e t h a v e b e e n s h o w n t o b e effective for v e n t i l a t i n g n e w l y b o r n n e a r - t e r m a n d f u l l - t e r m i n f a n t s (LOE 2 a n d LOE 5 ) . T h e r e a r e l i m i t e d (LOE 5 ) data on t h e use of these devices in small p r e t e r m infants. Data f r o m 3 case series (LOE 5)51,54,55 t h a t t h e u s e of t h e L M A c a n p r o v i d e effective v e n t i l a t i o n i n a t i m e f r a m e c o n s i s t e n t w i t h c u r r e n t r e s u s c i t a t i o n g u i d e l i n e s , alt h o u g h the infants being studied w e r e not being resusc i t a t e d . A r a n d o m i z e d , c o n t r o l l e d trial (LOE 2 ) f o u n d
5 0 5 1 5 2 5 3 s n o w 5 0

ENDOTRACHEALTUBE PLACEMENT Endotracheal intubation m a y be indicated at several points during neonatal resuscitation: W h e n t r a c h e a l s u c t i o n i n g for m e c o n i u m i s r e q u i r e d If b a g - m a s k v e n t i l a t i o n is ineffective or p r o l o n g e d W h e n chest compressions are performed W h e n e n d o t r a c h e a l a d m i n i s t r a t i o n of m e d i c a t i o n s is desired

e4

AMERICAN HEART ASSOCIATION

 F o r special r e s u s c i t a t i o n c i r c u m s t a n c e s , s u c h as c o n genital diaphragmatic hernia or extremely low birth weight ( < 1 0 0 0 g) T h e t i m i n g o f e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n m a y also d e p e n d o n t h e skill a n d e x p e r i e n c e o f t h e a v a i l a b l e p r o v i d ers. After e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n a n d a d m i n i s t r a t i o n o f intermittent positive pressure, a p r o m p t increase in h e a r t rate is t h e best indicator that t h e t u b e is in t h e t r a c h e o b r o n c h i a l t r e e a n d p r o v i d i n g effective v e n t i l a t i o n (LOE 5 ) . E x h a l e d C 0 d e t e c t i o n i s effective for confirm a t i o n of endotracheal tube p l a c e m e n t in infants, inc l u d i n g v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s (LOE 5 ) . * A positive test result (detection of e x h a l e d C 0 ) in patients w i t h a d e q u a t e cardiac o u t p u t confirms p l a c e m e n t of t h e endotracheal tube within the trachea, whereas a negat i v e t e s t r e s u l t (ie, n o C 0 d e t e c t e d ) s t r o n g l y s u g g e s t s e s o p h a g e a l i n t u b a t i o n (LOE 5 ) . Poor or absent pulm o n a r y b l o o d f l o w m a y give f a l s e - n e g a t i v e r e s u l t s (ie, n o C 0 detected despite tube p l a c e m e n t i n t h e trachea), b u t e n d o t r a c h e a l tube p l a c e m e n t is correctly identified i n n e a r l y all p a t i e n t s w h o a r e n o t i n c a r d i a c a r r e s t (LOE 7 ) . A f a l s e - n e g a t i v e r e s u l t m a y also l e a d t o u n n e c e s s a r y e x t u b a t i o n i n critically ill i n f a n t s w i t h p o o r c a r d i a c o u t put. O t h e r clinical i n d i c a t o r s o f c o r r e c t e n d o t r a c h e a l t u b e p l a c e m e n t a r e e v a l u a t i o n o f c o n d e n s e d h u m i d i f i e d gas during exhalation a n d the presence or absence of chest m o v e m e n t , but these h a v e n o t b e e n systematically evaluated in neonates. Endotracheal tube placement must be assessed visually during i n t u b a t i o n a n d by confirmatory m e t h o d s after i n t u b a t i o n i f t h e h e a r t r a t e r e m a i n s l o w a n d i s n o t rising. E x c e p t for i n t u b a t i o n t o r e m o v e m e c o nium, exhaled C 0 detection is the r e c o m m e n d e d m e t h o d o f c o n f i r m a t i o n (Class H a ) .
6 4 2 652 2 6 5 6 7 2 6 9 2

(LOE 5 ; LOE 6 ) , t h e 2 t h u m b - e n c i r c l i n g h a n d s t e c h n i q u e i s r e c o m m e n d e d for p e r f o r m i n g c h e s t c o m p r e s sions in n e w l y b o r n infants. H o w e v e r , t h e 2-fmger techn i q u e m a y b e p r e f e r a b l e w h e n access t o t h e u m b i l i c u s i s required during insertion of an umbilical catheter. A c o m p r e s s i o n / r e l a x a t i o n r a t i o w i t h a slightly s h o r t e r c o m p r e s s i o n t h a n r e l a x a t i o n p h a s e offers t h e o r e t i c a l a d v a n t a g e s for b l o o d f l o w i n t h e v e r y y o u n g i n f a n t . Also, compressions a n d ventilations should be coordinated to a v o i d s i m u l t a n e o u s d e l i v e r y (LOE 6 ) . T h e c h e s t s h o u l d b e p e r m i t t e d t o fully r e e x p a n d d u r i n g r e l a x a t i o n , b u t t h e rescuer's t h u m b s should n o t leave t h e chest. There s h o u l d be a 3:1 r a t i o of c o m p r e s s i o n s to v e n t i l a t i o n s w i t h 9 0 c o m p r e s s i o n s a n d 3 0 b r e a t h s t o a c h i e v e 120 e v e n t s per m i n u t e to maximize ventilation at an achievable rate (Class I n d e t e r m i n a t e ) . T h u s , e a c h e v e n t will b e a l l o t t e d approximately V2 second, w i t h exhalation occurring duri n g t h e first c o m p r e s s i o n after e a c h v e n t i l a t i o n . Respirations, h e a r t rate, a n d color s h o u l d be reassessed a b o u t every 30 seconds, a n d coordinated chest compressions a n d ventilations should continue until the s p o n t a n e o u s h e a r t r a t e i s & 6 0 b p m (Class Ha; LOE 8 ) .
77 7 8

7 5

7 6

MEDICATIONS Drugs are rarely indicated in resuscitation of the n e w l y b o r n infant. Bradycardia in the n e w b o r n infant is usually t h e r e s u l t o f i n a d e q u a t e l u n g i n f l a t i o n o r p r o f o u n d hypoxemia, a n d establishing a d e q u a t e ventilation is the m o s t i m p o r t a n t s t e p t o c o r r e c t it. B u t i f t h e h e a r t r a t e r e m a i n s < 6 0 b p m despite a d e q u a t e ventilation w i t h 1 0 0 % oxygen a n d chest compressions, administration of e p i n e p h r i n e or v o l u m e expansion, or both, m a y be ind i c a t e d . R a r e l y , buffers, a n a r c o t i c a n t a g o n i s t , or v a s o p r e s s o r s m a y b e u s e f u l after r e s u s c i t a t i o n .
79

ROUTE AND DOSE OF EPINEPHRINE ADMINISTRATION P a s t g u i d e l i n e s r e c o m m e n d e d t h a t initial d o s e s o f e p i nephrine be given t h r o u g h an endotracheal tube because t h e dose can be administered m o r e quickly t h a n w h e n a n i n t r a v e n o u s (IV) r o u t e m u s t b e e s t a b l i s h e d . H o w e v e r , a n i m a l s t u d i e s (LOE 6 ) that showed a positive effect o f e n d o t r a c h e a l e p i n e p h r i n e u s e d c o n s i d e r ably h i g h e r doses t h a n are currently r e c o m m e n d e d , a n d t h e 1 a n i m a l s t u d y (LOE 6 ) t h a t u s e d c u r r e n t l y r e c o m m e n d e d d o s e s g i v e n e n d o t r a c h e a l l y s h o w e d n o effect. G i v e n t h e lack o f d a t a o n e n d o t r a c h e a l e p i n e p h r i n e , t h e I V r o u t e s h o u l d b e u s e d a s s o o n a s v e n o u s access i s established. T h e r e c o m m e n d e d I V d o s e i s 0.01 t o 0 . 0 3 m g / k g p e r d o s e . H i g h e r I V d o s e s a r e n o t r e c o m m e n d e d (Class III) b e c a u s e a n i m a l (LOE 6 ) a n d p e d i a t r i c (LOE 7 ) s t u d ies s h o w e x a g g e r a t e d h y p e r t e n s i o n , d e c r e a s e d m y o c a r dial f u n c t i o n , a n d w o r s e n e u r o l o g i c f u n c t i o n after ad*m i n i s t r a t i o n of IV d o s e s in t h e r a n g e of 0.1 m g / k g . If t h e e n d o t r a c h e a l r o u t e is used, doses of 0.01 or 0.03 m g / k g w i l l l i k e l y be ineffective. T h e r e f o r e , IV a d m i n i s t r a t i o n of
8 0 - 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6

CHEST COMPRESSIONS C h e s t c o m p r e s s i o n s a r e i n d i c a t e d for a h e a r t r a t e t h a t i s < 6 0 b p m despite a d e q u a t e ventilation w i t h s u p p l e m e n t a r y o x y g e n for 3 0 s e c o n d s . B e c a u s e v e n t i l a t i o n i s t h e m o s t effective a c t i o n i n n e o n a t a l r e s u s c i t a t i o n a n d b e c a u s e c h e s t c o m p r e s s i o n s a r e likely t o c o m p e t e w i t h effective v e n t i l a t i o n , r e s c u e r s s h o u l d e n s u r e t h a t a s s i s t e d ventilation is being delivered optimally before starting chest compressions. Compressions should be delivered on the lower third of t h e s t e r n u m to a d e p t h of a p p r o x i m a t e l y o n e third of t h e anterior-posterior diameter of t h e chest. T w o t e c h n i q u e s h a v e b e e n described: compression w i t h 2 t h u m b s w i t h fingers e n c i r c l i n g t h e c h e s t a n d s u p p o r t i n g the b a c k - (the 2 thumb-encircling h a n d s technique) o r c o m p r e s s i o n w i t h 2 fingers w i t h a s e c o n d h a n d s u p porting the back. Because the 2 thumb-encircling h a n d s t e c h n i q u e m a y g e n e r a t e h i g h e r p e a k systolic a n d c o r o n a r y perfusion pressure t h a n t h e 2-finger t e c h n i q u e
7 0 7 1 7 2 7 4

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

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0.01 t o 0 . 0 3 m g / k g p e r d o s e i s t h e p r e f e r r e d r o u t e (Class H a ) . W h i l e access is b e i n g o b t a i n e d , a d m i n i s t r a t i o n of a h i g h e r d o s e ( u p t o 0.1 m g / k g ) t h r o u g h t h e e n d o t r a c h e a l t u b e m a y b e c o n s i d e r e d (Class I n d e t e r m i n a t e ) , b u t t h e safety a n d efficacy o f t h i s p r a c t i c e h a v e n o t b e e n e v a l u a t e d . T h e c o n c e n t r a t i o n o f e p i n e p h r i n e for e i t h e r r o u t e s h o u l d b e 1:10 0 0 0 (0.1 m g / m L ) . VOLUME EXPANSION C o n s i d e r v o l u m e e x p a n s i o n w h e n b l o o d loss i s s u s p e c t e d o r t h e i n f a n t a p p e a r s t o b e i n s h o c k (pale s k i n , poor perfusion, w e a k pulse) a n d has not responded adequately to other resuscitative measures. An isotonic crystalloid r a t h e r t h a n a l b u m i n i s t h e s o l u t i o n o f c h o i c e for v o l u m e e x p a n s i o n i n t h e d e l i v e r y r o o m (Class l i b ; LOE 7 ) . The r e c o m m e n d e d dose is 10 mL/kg, w h i c h m a y n e e d t o b e repeated. W h e n resuscitating p r e m a t u r e
8 7 - 8 9

anoxic or hypoxic-ischemic insult h a d larger areas of cerebral infarction or decreased survival, or both, w h e n c o m p a r e d w i t h c o n t r o l s . O n e clinical s t u d y (LOE 4 ) s h o w e d a n association b e t w e e n hypoglycemia a n d p o o r n e u r o l o g i c o u t c o m e after p e r i n a t a l a s p h y x i a .

9 4

N o clinical n e o n a t a l s t u d i e s h a v e i n v e s t i g a t e d t h e r e lation b e t w e e n hyperglycemia and neurologic outcome, a l t h o u g h h y p e r g l y c e m i a i n a d u l t s (LOE 7 [ e x t r a p o l a t e d ] ) is associated w i t h worse o u t c o m e . The range of blood glucose c o n c e n t r a t i o n associated w i t h t h e least b r a i n i n j u r y after a s p h y x i a a n d r e s u s c i t a t i o n c a n n o t b e defined based on available evidence. Infants w h o require significant r e s u s c i t a t i o n s h o u l d b e m o n i t o r e d a n d t r e a t e d t o m a i n t a i n g l u c o s e i n t h e n o r m a l r a n g e (Class Indeterminate).
9 5

i n f a n t s , care s h o u l d b e t a k e n t o a v o i d g i v i n g v o l u m e e x p a n d e r s too rapidly, because rapid infusions of large v o l u m e s h a v e b e e n associated w i t h intraventricular hemorrhage. NALOXONE Administration of n a l o x o n e is not r e c o m m e n d e d as part o f initial r e s u s c i t a t i v e efforts i n t h e d e l i v e r y r o o m for n e w b o r n s with respiratory depression. If administration o f n a l o x o n e i s c o n s i d e r e d , h e a r t r a t e a n d c o l o r m u s t first be restored by supporting ventilation. The preferred r o u t e is IV or i n t r a m u s c u l a r . G i v e n t h e lack of clinical data in n e w b o r n s , endotracheal administration of nalo x o n e i s n o t r e c o m m e n d e d (Class I n d e t e r m i n a t e ) . T h e r e c o m m e n d e d d o s e i s 0.1 m g / k g , b u t n o s t u d i e s h a v e e x a m i n e d t h e efficacy o f t h i s d o s e i n n e w b o r n s . I n 1 c a s e report, n a l o x o n e given to an infant b o r n to an opioida d d i c t e d m o t h e r w a s a s s o c i a t e d w i t h s e i z u r e s (LOE 8 ) . Therefore, n a l o x o n e should be avoided in infants w h o s e m o t h e r s are suspected of having had long-term exposure t o o p i o i d s (Class I n d e t e r m i n a t e ) . N a l o x o n e m a y h a v e a s h o r t e r half-life t h a n t h e o r i g i n a l m a t e r n a l o p i o i d ; t h e r e fore t h e n e o n a t e s h o u l d b e m o n i t o r e d closely for r e c u r rent a p n e a or hypoventilation, a n d s u b s e q u e n t doses of naloxone m a y be required.
9 0

INDUCED HYPOTHERMIA I n a m u l t i c e n t e r trial (LOE 2 ) i n v o l v i n g n e w b o r n s w i t h s u s p e c t e d a s p h y x i a ( i n d i c a t e d b y n e e d for r e s u s c i t a t i o n a t b i r t h , m e t a b o l i c acidosis, a n d e a r l y e n c e p h a l o p a t h y ) , selective h e a d cooling ( 3 4 - 3 5 C ) w a s associated w i t h a nonsignificant reduction in the overall n u m b e r of surviv o r s w i t h s e v e r e disability a t 1 8 m o n t h s b u t a significant benefit in the subgroup w i t h m o d e r a t e encephalopathy. I n f a n t s w i t h s e v e r e e l e c t r o g r a p h i c s u p p r e s s i o n a n d seizures did n o t benefit from t r e a t m e n t w i t h m o d e s t h y p o t h e r m i a (LOE 2 ) . A s e c o n d l a r g e m u l t i c e n t e r trial (LOE 2) o f a s p h y x i a t e d n e w b o r n s ( i n d i c a t e d b y n e e d for resuscitation at birth or presence of metabolic e n c e p h a lopathy) involved t r e a t m e n t w i t h systemic h y p o t h e r m i a to 33.5C (92.3F) following m o d e r a t e to severe e n c e p h a l o p a t h y . H y p o t h e r m i a w a s a s s o c i a t e d w i t h a significant ( 1 8 % ) d e c r e a s e i n d e a t h o r m o d e r a t e disability a t 1 8 m o n t h s . A t h i r d s m a l l c o n t r o l l e d pilot s t u d y (LOE 2 ) in asphyxiated infants with early induced systemic h y p o t h e r m i a f o u n d f e w e r d e a t h s a n d disability a t 1 2 months.
9 6 9 7 9 7 9 S 9 9 9 6

POSTRESUSCITATION CARE I n f a n t s w h o r e q u i r e r e s u s c i t a t i o n a r e a t risk for d e t e r i o r a t i o n after t h e i r vital signs h a v e r e t u r n e d t o n o r m a l . Once a d e q u a t e ventilation a n d circulation h a v e b e e n established, t h e infant should be m a i n t a i n e d in or transf e r r e d t o a n e n v i r o n m e n t i n w h i c h close m o n i t o r i n g a n d anticipatory care can be provided. GLUCOSE L o w blood glucose h a s b e e n associated w i t h adverse neurologic o u t c o m e in a n e o n a t a l a n i m a l m o d e l of asp h y x i a a n d r e s u s c i t a t i o n (LOE 6 ) . Neonatal animals (LOE 6 ) ' t h a t w e r e h y p o g l y c e m i c a t t h e t i m e o f a n
9 1 9 2 9 3

Modest h y p o t h e r m i a is associated w i t h bradycardia and elevated blood pressure that do not usually require treatment, but a rapid increase in body temperat u r e m a y c a u s e h y p o t e n s i o n (LOE 5 ) . Cooling to a core t e m p e r a t u r e < 3 3 C m a y cause arrhythmia, bleedi n g , t h r o m b o s i s , a n d sepsis, b u t s t u d i e s s o far h a v e n o t reported these complications in infants treated w i t h m o d e s t (eg, 3 3 - 3 4 . 5 C [ 9 1 . 4 - 9 4 . 1 F ] ) h y p o t h e r m i a (LOE 2 ) . '
1 0 0 9 6 1 0 1

There is insufficient data to r e c o m m e n d r o u t i n e u s e of m o d e s t systemic or selective cerebral h y p o t h e r m i a after r e s u s c i t a t i o n o f i n f a n t s w i t h s u s p e c t e d a s p h y x i a (Class I n d e t e r m i n a t e ) . F u r t h e r clinical trials a r e n e e d e d to determine w h i c h infants benefit most a n d w h i c h m e t h o d o f c o o l i n g i s m o s t effective. A v o i d a n c e o f h y p e r thermia (elevated body temperature) is particularly important in infants w h o m a y h a v e h a d a hypoxic-ischemic event.

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AMERICAN HEART ASSOCIATION

GUIDELINES FOR WITHHOLDING AND DISCONTINUING RESUSCITATION M o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y for n e w b o r n s v a r y a c c o r d i n g t o r e g i o n a n d a v a i l a b i l i t y o f r e s o u r c e s (LOE 5 ) . science s t u d i e s

1 0 3 1 0 2

s u s c i t a t i o n m a y b e j u s t i f i e d i f t h e r e a r e n o signs o f life (Class l i b ) . Social

NEONATAL RESUSCITATION GUIDELINES CONTRIBUTORS

indicate that parents desire a larger role

J o h n Kattwinkel, MD Jeffrey M . P e r l m a n , M B , C h B David Boyle, MD William A. Engle, MD Marilyn Escobedo, MD Jay P. Goldsmith, MD Louis P. Halamek, MD Jane McGowan, MD Nalini Singhal, MD Gary M. Weiner, MD T h o m a s Wiswell, MD J e a n e t t e Zaichkin, RNC, M N W e n d y M a r i e S i m o n , M A , CAE

i n d e c i s i o n s t o i n i t i a t e r e s u s c i t a t i o n a n d c o n t i n u e life support of severely compromised n e w b o r n s . Opinions a m o n g neonatal providers vary widely regarding t h e benefits a n d disadvantages s u c h n e w b o r n s (LOE 5 ) .
1 0 4

of aggressive therapies

in

WITHHOLDING RESUSCITATION It is possible to identify conditions associated w i t h h i g h mortality a n d poor o u t c o m e in which withholding res u s c i t a t i v e efforts m a y b e c o n s i d e r e d r e a s o n a b l e , p a r t i c u l a r l y w h e n t h e r e h a s b e e n t h e o p p o r t u n i t y for p a r e n t a l a g r e e m e n t (LOE 5 ) .
2 1 0 5

A consistent a n d coordinated approach to individual cases b y t h e o b s t e t r i c a n d n e o n a t a l t e a m s a n d t h e p a r ents is an i m p o r t a n t goal. Noninitiation of resuscitation a n d discontinuation of life-sustaining t r e a t m e n t d u r i n g o r after r e s u s c i t a t i o n a r e e t h i c a l l y e q u i v a l e n t , a n d clinicians should n o t hesitate t o w i t h d r a w support w h e n functional survival is highly unlikely. The following REFERENCES 1. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. In: Gilstrap LC, Oh W, eds. Guidelines for Perinatal Care. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American

ACKNOWLEDGMENTS T h e A m e r i c a n A c a d e m y of Pediatrics N e o n a t a l Resuscit a t i o n P r o g r a m Steering C o m m i t t e e w o u l d like t o acknowledge the seminal contribution of J o h n Kattwinkel, MD, to this d o c u m e n t .

guidelines m u s t be interpreted according to current regional outcomes: W h e n gestation, birth weight, or congenital anomalies are associated w i t h almost certain early d e a t h a n d w h e n u n a c c e p t a b l y h i g h m o r b i d i t y i s likely a m o n g t h e r a r e s u r v i v o r s , r e s u s c i t a t i o n i s n o t i n d i c a t e d (Class H a ) . E x a m p l e s m a y i n c l u d e e x t r e m e p r e m a t u r i t y (gestational age < 2 3 w e e k s o r b i r t h w e i g h t < 4 0 0 g), a n e n cephaly, a n d c h r o m o s o m a l abnormalities incompatib l e w i t h life, s u c h a s t r i s o m y 1 3 . In c o n d i t i o n s a s s o c i a t e d w i t h a h i g h r a t e of s u r v i v a l a n d a c c e p t a b l e m o r b i d i t y , r e s u s c i t a t i o n i s n e a r l y alw a y s i n d i c a t e d (Class H a ) . This w i l l g e n e r a l l y i n c l u d e infants w i t h gestational age s 2 5 w e e k s (unless t h e r e is e v i d e n c e of fetal c o m p r o m i s e s u c h as i n t r a u t e r i n e infection or hypoxia-ischemia) a n d those w i t h m o s t congenital malformations. In is conditions associated with uncertain prognosis and the anticipated b u r d e n to supported (Class

2.

3.

4.

5.

Academy of Pediatrics; 2002:187 Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. 2000;106: 659-671 Vohra S, Frent G, 'Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999;134:547-551 Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr. 2 0 0 4 ; 1 4 5 : 7 5 0 - 7 5 3 Lyon AJ, Stenson B. Cold comfort for babies. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2004;89:F93-F94

in w h i c h survival is borderline, the morbidity rate relatively high, t h e child is high, p a r e n t a l desires c o n c e r n i n g initiation of resuscitation should be Indeterminate).

6. Lenclen R, Mazraani M, Jugie M, et al. Use of a polyethylene bag: a way to improve the thermal environment of the premature newborn at the delivery room [in French]. Arch Pediatr. 2 0 0 2 ; 9 : 2 3 8 - 2 4 4 7. Bjorklund LJ, Hellstrom-Westas L. Reducing heat loss at birth in very preterm infants. J Pediatr. 2 0 0 0 ; 1 3 7 : 7 3 9 - 7 4 0 8. Baum JD, Scopes JW. The silver swaddler: device for preventing hypothermia in the newborn. Lancet. 1968;1 ( 7 5 4 4 ) : 6 7 2 - 6 7 3 9. Besch NJ, Perlstein PH, Edwards NK, Keenan W J , Sutherland JM. The transparent baby bag: a shield against heat loss.
NEnglJMed. 1971;284:121-124

DISCONTINUING RESUSCITATIVE EFFORTS I n f a n t s w i t h o u t signs o f life ( n o h e a r t b e a t a n d n o r e s p i r a t o r y effort) after 10 m i n u t e s of resuscitation s h o w After 1 0 m i n u t e s of c o n t i n u o u s either a high mortality or severe n e u r o d e v e l o p m e n t a l disability (LOE
5).'o6,io7

a n d a d e q u a t e r e s u s c i t a t i v e efforts, d i s c o n t i n u a t i o n o f r e -

10. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 2001;98:20-27 11. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics. 2 0 0 0 ; 1 0 5 : 8 - 1 3

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

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