TrabajodePartoAnormal (Distcico)

Dr.HenryBolaos GinecoObstetraVideolaparoscopia U.delCaucaProfamilia.Bogot MiembrodelaSociedadColombianadeCiruga Endoscpica Email:hebol@hotmail.com 3006167932315582258

El feto es un cuerpoovoide que se adapta a la cavidad uterina, doblndose a si mismo. De tal manera que la espalda es convexa, la cabezaesten hiperflexin, el mentn en contacto con el trax, los muslos doblados sobre el abdomen ylaspiernasdobladassobre los muslos. Los brazos cruzados sobre el trax yel cordn umbilical en el espacio comprendido entre lasextremidadessuperioreseinferiores.

DEFINICIN
Sepuededefinirladistociacomolaconsecuenciade varias anomalas que pueden presentarse en forma aislada o en combinacin de tal manera que la interrelacin entre las fuerzas agonistas y antagonistas no permite la expulsin de un feto sin lesin. Eltrabajodepartodisfuncionalodistcicosepuede presentarpor: 1) Desproporcincefaloplvica. 2) Distociacervical. 3) Alteracionesenlacontractilidaduterina. a) Distocias por disminucin de la contractilidad uterina con triple gradiente descendenteconservado. b) Distocias por aumento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado. c) Distocias por alteraciones del triple gradientedescendente. 4) Alteracionesenlapresentacin. a) Presentacionesceflicasdeflexionadas. b) Presentacindepelvisopodlica. c) Presentacintransversa.

GENERAL IDADES
Lacontractilidaduterinanormalsecaracterizapor: 1. Eltono (8a12mmHg)es el equivalentea lapresindelmsculouterinorelajado.Son patolgicas: a. La hipotona (disminucin del tono uterino)y b. Lahipertona (el aumentodel tono uterino). 2. La intens idad (30 a 50 mmHg). Aumento delapresinintrauterina.Sonpatolgicas: a. La hipersistolia (aumento del la intensidad)y b. La hiposistolia (disminucin de la intensidad). 3. La frecuenc ia (3 a 5 contracciones en 10 minutos).Sonpatolgicas: a. La taquisistolia (aumento de la frecuencia)y b. La bradisistolia (disminucin de la frecuencia). 4. La du racin (40 a 60 segundos), representaladuracindecadacontraccin.

DESPROPORCIONCEFALOPELVICA
Sehabladedesproporcincefaloplvicacuandohay unadisparidad entre,el tamaode la cabeza fetal y la pelvis materna. Este trmino, aunque muy usado resulta inadecuado y debe independizarse la estrechez plvica de las distocias debidas al feto. Exceptoencasosdeunfetoexcesivamentegrande, deunahidroceflia odeunaplvis manifiestamente

estrecha, cuando se trabaja principalmente con mtodosclnicos,es imposiblemuchasvecesdefinir silaresponsabilidaddeladistociasedebealapelvis materna o al tamao o posicin del feto y muy frecuentementeestncombinados.

Distociadeorigenplvico.

El tratamiento. Identificar la causa, y si no se encuentra un factor obstructivo, se recomienda elusodeoxitocina.

DISTOCIA CERVICAL
Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento y dilatacin a pesar de unascontraccinesuterinasbiencoordinadasy progresivas, se puede deber a fibrosis o endurecimiento cicatrizal provocados por desgarros departosanteriores,dilatacioensycuretajesprevios, cauterizaciones,conizacionesoinfeccionescrnicas. Tambinpuededeberseauncuellorgidodeorigen congnito en el cual el embarazo no logra producir los cambios de reblandecimiento propios de la llamadamaduracindelcervixuterino.

DISTOCIASPORAUMENTODELA CONTRACTIL IDADCONTRIPLEGRADIENTE DESCENDENTECONSERVADO Puedeserocasionadaporhipersistoliaotaquisistolia lascualespuedenllevarfinalmenteaunaumentodel tono uterino (hipertona), pues al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza a lograrlarelajacindelafibramuscularuterinahasta eltonobasal. Los fenmenos hiperdinmicos pueden llevar a un trabajo de parto precipitado, con consecuencias como hipoxia fetal, lesiones del canal del parto, desprendimiento prematurode la placenta y ruptura uterina. 1) Hiperdinamia p rimaria. Se presenta desde el iniciodeltrabajodeparto. La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del tero o al aumento de la secrecin de oxitocina. 2) Hiperdinamiasecundaria.Sepresentacuando yasehaestablecidountrabajodeparto. Lacausa.Generalmenteesiatrognica,por una inadecuada administracindeoxitocina opuedeserdebidaafactoresobstructivos. 3) Hiperdinamia h ipertnica. Se presenta en los casos de taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza unaadecuadarelajacinuterina. En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria, se presenta el sndrome de Bandl FrommelPinardqueconsisteen: El anillo de contraccin fisiolgicodel tero se encuentra cercano al ombligo (signo de Bandl), Estiramiento excesivo de los ligamentos redondos,quesepalpancomodoscuerdas laterales tensas y engrosadas (signo de Frommel)y Prdida de sangre oscura por vagina en cantidadescasa(SignodePinard). En general para el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el factor etiolgico y corregirlo, si la causaespor:

DISTOCIASDELA CONTRACTILIDADUTERINA

DISTOCIASPORDISMINUCIONDELA CONTRACTILIDADCONTRIPLEGRADIENTE DESCENDENTECONSERVADO 1) Hipod inamia primaria. La Hipodinamia (hiposistolia o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto. Las causas. Sondesconocidas,seasociana: Factorpsicgeno, Distensin de los rganos vecinos (vejiga,recto), Procesos degenerativos del tero (miomatosis,adenomiosis)o Sobredistensin uterina (polihidramnios). Eltratamien to .Consisteenidentificarytratarel probable factor asociado. Sin embargo la mayoradeloscasosrespondenalainfusinIV deoxitocina. 2) Hipod inamiasecundaria.Sepresentadespus de un inicio adecuado del trabajo de parto con posteriorhipoactividaduterina. Las causas . Se puede deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstculo por debajodelsegmento,como: Masas, Rigidezdelcrvix, Presentacinfetalanormal,o

Administracin de oxitocina, esta se debe suspender y se debehidratar a la madre y colocarlaendecbitolateralizquierdo. Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras como betamimticos, calcioantagonistasosulfatodemagnesio. En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar cesrea.

PRESENTACIONESCEFALICAS DEFLEXIONADAS

1) Presen tacin debregmao s incipucio

El grado de deflexin de la cabeza fetal es mnimo, el mentn del feto no se pone encontactocon eltrax. Se dice que la cabeza fetal se encuentra en una posicin indiferente. La circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal. El punto de reparodelapresentacines fontanela mayor y el punto de referencia es el ngulo anterior.

DISTOCIA PORALTERACIONDELTRIPLE GRADIENTEDESCENDENTE 1) Espasmos. Se registran ondas de contraccin anormales que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refierecomoundolormigratorio. 2) Ondas contrctiles con g radien te invertido. Si se presenta inversin del triple gradiente descendente(duracin, sentidodescendentede propagacin e intensidad), la ondacontrctil es incapazdeproducircambioscervicales. 3) Incoo rd inac in uterina. En este caso la onda contrctil no se propaga a todo el tero por el contrario permanece localizada en pequeas reasdelmiometrio: a) De primer grado. La incoordinacin de primergradose origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan diferente ritmo y trabajan en forma asincrnica, por lo tal no se origina una onda contrctil. El registro grfico muestra contracciones de diferente intensidad y frecuencia en grupos de bigeminismos. b) Desegundogrado.Debidoalaaparicinde msdedosmarcapasosqueoriginanondas contrctiles asincrnicas y de igual forma que el caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilacin uterina por la irregularidad del registrodelascontracciones.

DISTOCIASDEPRESENTACION
Las distocias de presentacin pueden ser de tres formas: Presentacionesceflicasdeflexionadas. (bregma,frenteycara) Presentacindepelvisopodlica (completaeincompletadenalgas) Situacintransversa.

El Diagnstico se hace por tacto vaginal duranteeltrabajodeparto.Alpalparlafontanela mayorsepuedeseguirlasuturafrontalhastala vecindaddelaglabelaydelotroladosepuede llegar,alafontanelaposterior. Su Frecuencia seestimaenel1%delnmero totaldenacimientos.Esunavariedadraraycasi siempre est asociada a fetos pequeos (prematurosgemelares),bradicfalosyfetoscon alteraciones de la columna cervical o madres conpelvisplanas. Prons tico . El parto espontneo es posible, aunque aumentan la duracin del trabajo de

parto y la utilizacinde frceps. Ellargo trabajo de parto, el desprendimiento laborioso, la distensin considerable del perine que predispone a desgarros y a lesiones vestibulares, as como la utilizacin de frceps agravan la morbilidad materna y producen una mortalidadfetalelevada. La conducta es expectante. Bajo vigilancia, la evolucin espontnea ocurre en el 85% de los casos. Durante el periodo expulsivo una episiotoma amplia acorta este periodo con lo que se evita una distensin exagerada del perineo o desgarros complicados. El agotamiento materno, el sufrimiento fetal y la falta de progresin exigen la aplicacin de frcepsolaoperacincesrea. Elempleocadavezmenosfrecuentedelfrceps y la ausencia cada vez mayor de obstetras experimentados en su manejo, hacen que la operacin cesrea sea el procedimiento de eleccinenestoscasos.

determinarlaposicinyvariedaddeposicin. Diagnstico. Al tacto vaginal se encuentra la frente como el punto ms declive, la fontanela mayor se explora con facilidad, sin embargo siguiendolasuturasagitalnoesposible llegara lafontanelamenorperosisesiguela sutura frontal se llega a la pirmide nasal, a los lados lasrbitas yglobosoculares,sin poder llegar al mentn. Prons tico .Seconsideralamsdesfavorabley peligrosa de todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr riesgos tanextremosparaelfetoy lamadre.Laruptura precoz de las membranas es frecuente y esto trae como consecuencia el retardo de la dilatacin cervical. El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con frceps,aumentanelriesgodefstulas,rupturas uterinas. La mortalidad fetal es del 25% y la maternadel45%. Conducta. Una vez hecho el diagnstico de presentacin de frente se proceder a la operacincesrea,antesdeque sepresente el enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la extraccin del feto an por cesrea. Cualquier maniobradetransformacinhaciacaraovrtice es ilusoria, yaqueno esposible y la aplicacin defrcepstraeconsecuenciasfunestas.

2) Presentac indefren te

3) Presen tacin decara

Es una presentacin rara (1 por 3.000 partos), distcica y demalpronstico. El grado de deflexin de la cabeza fetal es moderado. Es ms frecuente en pacientes con pelvis estrechas y en grandes multparas. El dimetro occipitomentoniano, demximasdimensionesesel quetratadepasar. El punto de referencia es la nariz y segn el ladomaterno aqueapuntensusorificios se

El grado de deflexin de la cabeza fetal es mximo, se acompaa siempre de una lordosis marcada de la columna cervicodorsal. El punto de reparo es el mentn y el de referencia (guadelaposicin)esla pirmidenasal.

lquido amniticoqueorigina bronconeumona y conjuntivitis por el frotis de la cara con los parpados tumefactos sobre la vagina la lactancia puede resultar difcil en los primeros das a causa de la tumefaccin de los labios y delalengua.

PRESENTACIONESDEPELVISOPODALICA

Frecuencia.Se presenta en1por360partos y seasociaalapelvisestrecha,lamultiparidad,la presenciadetumoresquedesvanelejeuterino, los fetos grandes, las malformaciones ceflicas (anencefalia, meningocele), el bocio congnito que impide la flexin normal de la cabeza, los vicios de conformacin de la columna que pueden originar lordosis, las circulares de cordn al cuello que seoponen a la flexin y la placenta previa que reduce la capacidad de la pelvisnormalyprovocaunamalaadaptacinde lacabeza. Diagnstico . A la palpacin abdominal, se encuentra una presentacin ceflica siguiendo el dorso hacia abajo, de pronto se cae en un vacoqueseparaeldorsodeloccipital yquese conocecomoelgolpedehacha. Al tacto vaginal, cuando la presentacin ha descendido y las membranas estn rotas se palpanalavezelmentnylaglabela,ascomo dos salientes blandas (las mejillas), por lo cual fcilmenteseconfundeconunapresentacinde nalgas. Sin embargo en la parte media de la supuesta nalga encontramos la nariz, se puede palpar tambin las rbitas oculares y los glbulos oculares, as como tambin el orificio bucal con doble reborde alveolar, en el que se puedensentirmovimientosdesuccin. Pronstico.Lapresentacindecaraevoluciona en general espontneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las indicaciones ms frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de partoprolongado. Lamortalidadneonatal estaumentadadurante el trabajo de parto por lo prolongado de ste y enlosdassiguientesalparto,acusadelagran compresin que sufre la cabeza (hemorragias menngeas) o del cuello bajo el pubis. Son frecuentes las escoriaciones de la cara que pueden infectarse, la broncoaspiracin de Sedistinguendostiposdepresentacindepelvis: 1) Co mpleta de nalgas. En esta presentacin el feto conserva la actitud normal, los pies se palpan al lado de las nalgas, es decir, el feto presentaflexindelosmuslossobreelabdomen y de las piernas sobre los muslos, con entrecruzamientodelaspiernas.Losbrazosyla cabezaestnflexionadossobreeltrax. 2) Incomp leta de nalgas. En esta existen dos variedades Variedad de nalgas o franca de nalgas. Cuando ambas extremidades inferiores

estnextendidassobreelabdomen,eltrax ylacaradelfeto. Variedad de pies o incompleta de nalgas. Cuandounooambospiescuelganatravs delavagina.

Diagnstico .El diagnstico se hacepormedio delasmaniobrasdeLeopoldysecorroboracon unaecografa. La presentacin de pelvis puede producirse cuando un obstculo o circunstancia impida el proceso de acomodacin, como sucede en la placenta previa e hidrocefalia. La presentacin de pelvis puede ocurrir repetidas veces en la mismamujer. Existe una diferencia fundamental entre la expulsin en presentacin de vrtice y de nalgas. En el primer caso, despus de la expulsin de la cabeza, sale sin ninguna dificultad el resto del cuerpo mientras en el segundo caso, van saliendo sucesivamente porciones mayores del feto, por lo tanto puede decirse que se efectan tres expulsiones: la de lasnalgas,ladeloshombros y ladelacabeza, cada una de las cuales va precedida de movimientos propios de rotacin interna. Es importante recordar que si se hace traccin prematura posiblemente se ponga en extensin la cabeza y los brazos y entonces el feto solo podr salir mediante la ejecucin demaniobras (Moriceau,W igand Martin) ocon la aplicacin defrcepsdePiper. El Pronstico materno es bueno cuando la intervencinla realizaunpersonalentrenado,el pronstico fetal es malo, la mortalidad oscila entreel10yel25%.Estaessinduda,lacausa delprogresivoabandonodelpartovaginal. Las principales causas de muerte fetal son asfixia y traumatismo craneal. El feto pequeo resiste mal la traccin podlica por lo cual est proscrita.Predominanlaslesionesde: Las extremidades: fracturas de fmur, hmero, clavcula, luxaciones y desprendimientosepifisiarios. Fracturasdelacolumnavertebral, Lesionesdelhgado, Traumascraneoenceflicosy Lesiones del plexo braquial (elongacin, arrancamiento). La frecuencia actual decesreas en elparto en podlica oscila entre 15 y 20%. Sin embargo, algunosautorespreconizanaumentarelnmero de cesreas como medio para reducir casi a cero la mortalidad perinatal en el parto en podlica. In dicaciones de cesrea en la presen tacin depelvis

Si lapelvisesbuena,elfetodetamaonormal, noexistepatologaasociada,elpartoseiniciay avanzasatisfactoriamenteysisecuentaconun operadormuycalificado,elpartopuedelograrse en el 90% de los casos. En caso contrario el parto vaginal debe abandonarse en las siguientescircunstancias: Fetogrande. Primigestanteaosa. Pelvisestrecha. Cesreaanterior. Sufrimientofetal. Historiadeinfertilidad. Patologa materna asociada. (diabetes, toxemia,etc). Prolapsodelcordncondilatacinescasa. IzoinmunizacinRh. Embarazoprolongado. Trabajodepartoprolongado. Pruebafallidadedilatacinydescenso.

PRESENTACIONTRANSVERSA

En la situacin transversa, el hombro ocupa ordinariamente el estrecho superior, la cabeza est enunafosailacaylasnalgasenlaotra,deahque comnmente se le llame presentacin de hombro y tcnicamente presentacin acromial. La posicin puede ser derecha o izquierda, segn el lado de la madre hacia el cual apuntael acrominadems, la espaldapuedequedarhaciaadelanteohaciaatrs, distinguindose las variedades dorsal anterior y dorsalposterior. Causas. La relajacin anormal de las paredes abdominales a causa del gran nmero de embarazos, estrechez plvica y placenta previa. La situacintransversaaumentaenfrecuenciasegnla paridaddelapaciente,esdiezvecesmscomnen laspacientesquehan tenidocuatrohijosque en las primiparas. ElDiagns ticosehacepormediodelasmaniobras de Leopold. En periodos avanzados del parto, el hombro se encaja firmemente en el canal plvico y

confrecuenciasalenelbrazoyunamanoatravsde lavaginaylavulva. Pronstico. Es imposible la expulsin espontnea de un feto a trmino que se encuentra en situacin transversa. El pronstico es gravsimo tanto para la madrecomoparaelfeto,puesfcilmenteevoluciona hacia la muerte fetal, ruptura uterina y muerte materna. La mortalidad materna en situacin transversanotratadaesdel95%ylamortalidadfetal esdel100%. Tratamien to .Cuandoeldiagnsticosehacedurante el embarazo, algunos autores consideran la posibilidad de una versin externa, que no siempre esexitosa.Sieldiagnsticosehacealcomienzodel trabajodepartooduranteeste,esunaindicacinde cesreainmediata.Laversininternatanenbogaen otros tiempos, seguida de la gran extraccin podlica, se reserva nicamente para el segundo gemelarensituacintransversa.

Bibliografia
1. J. Botero, A. Jubiz, G. Henao. Obstetricia y Ginecologa, texto integrado. 7. Edicin. Universidad de Antioquia, Colombia Quebecor impreandes2004 2. Rodrigo Cifuentes. Obstetricia. 5. Edicin. Bogot,ColombiaEditorialcatorSe.2000.