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TRANSPLANTE CARDÍACO Dr Daniel Janczuk Medico assistente do Hospital Totalcor e do setor de Miocardiopatias
TRANSPLANTE CARDÍACO
Dr Daniel Janczuk
Medico assistente do Hospital Totalcor e do setor de Miocardiopatias
RC
do IDPC

Momentos da seleção do Receptor

IECA ou BRA

ß bloqueador

Otimização da

Espironolactona

IECA ou BRA ß bloqueador Otimização da Espironolactona terapêutica Diurético adequado Dispositivos ? Cirurgias ?

terapêutica

Diurético adequado

Dispositivos ? Cirurgias ?

terapêutica Diurético adequado Dispositivos ? Cirurgias ? Procura de Sem fatores de indicações e descompensação

Procura de

Sem fatores de

indicações e

descompensação

contra indicações

cardíaca

e descompensação contra indicações cardíaca Manutenção do candidato em boas condições na fila de RC

Manutenção do

candidato em boas

condições na fila de

RC

espera ao TX

Prognóstico em insuficiência Cardíaca • Idade • etiologia – Etiologia Isquêmica – Chagas •
Prognóstico em insuficiência Cardíaca
• Idade
• etiologia
– Etiologia Isquêmica
– Chagas
• Comorbidades:
– Insuficiência renal ou hepática
– Diabetes
• Apresentação clínica:
– ICC CF III ou IV refratária
– Síncope
• Performance ventricular
– Baixo débito cardíaco (menor 2 l-min)
• FE menor que 25%
• TCP menor que 12 ml-kg-min
– Hipertensão pulmonar
RC

Prognóstico em insuficiência Cardíaca

• Testes de esforço

– VO 2 max < 10 ml/kg/min (77%mortalidade em 1 ano)

– VO 2 max < 13 ml/kg/min (36% mortalidade em 1 ano)

– Pico do esforço < 50% do predito para idade

– VE/VCO 2 > 45

– Teste da caminhada de 6 minutos < 300 metros

• Parâmetros metabólicos

– Hiponatremia (Na < 130 mortalidade 80% /ano)

– Hipotireoidismo

– Anemia

• ECG

– FA

– BAV 1o. Ou 2o. Graus + BCRE

– TVS

RC

Prognóstico em insuficiência Cardíaca • Ativação neuroendócrina – Elevação dos níveis de renina –
Prognóstico em insuficiência Cardíaca
Ativação neuroendócrina
– Elevação dos níveis de renina – angiotensina e
aldosterona
– Elevação de noradrenalina
– Elevação do BNP
RC
Do que precisamos para colocar em lista de Tx cardíaco ? 1. Teste Cardiopulmonar -
Do que precisamos para colocar em lista
de Tx cardíaco ?
1. Teste Cardiopulmonar - TCP
2. Heart Failure Survival Score - HFSS
3. Cateterismo cardíaco direito
4. Co-morbidades e suas implicações
5. Tabagismo, etilismo, substância ilícitas e avaliação
psico-social
6. Painel imunológico
RC
ISHLT Guidelines - 2006
Sobrevida e Pico de VO2 RC
Sobrevida e Pico de VO2
RC
Heart Failure Survival Score - HFSS Modelo não invasivo RC Aaronson K, Schwartz J, Chen
Heart Failure Survival Score -
HFSS
Modelo não invasivo
RC
Aaronson K, Schwartz J, Chen T, Wong K,Goin J, Mancini D. Devolpmente and Prospective Validation of a Clinical Index to Predict Survival in
Ambulatory Patirnts Referred for Cardiac Transplnat Evaluation.Circulation 1997:95:2660-7
RC
RC
RC
Tratamento Atual da IC - IDPC HFSS vs Sobrevida 2002-206 165 p com VO2 14
Tratamento Atual da IC - IDPC
HFSS vs Sobrevida
2002-206
165 p com VO2 14 ml/Kg/min
RC
Indicações para TX cardíaco SBC 2002 RC
Indicações para TX cardíaco
SBC 2002
RC
Indicações para TX cardíaco SBC 2002 RC
Indicações para TX cardíaco
SBC 2002
RC
 
 

Indicações para TX cardíaco

 
 
 

AHA/ACC 2005

Absolutas

Relativas

• Alteração hemodinâmica

• Pico Vo2 de 11-14

– Choq cardiogênico refratário

ml/Kg/min (ou 55% do

– Dependência inotrópicos ou

predito) com limitação as

 

atividades diárias

dispositivos para perfusão

adequada

• Isquemia recorrente instável

– Pico VO2 < 10 ml/Kg/min

 

sem revascularização

com metabolismo anaeróbio

 

• Instabilidade recorrente de

• Sintomas importantes

isquemia sem condições de

balanço líquido/função renal

 

sem ser a falta de aderencia

revascularização

 

do tratamento

• Arritmias ventriculares

sintomáticas recorrentes

Insuficientes

refratárias a terapia

• FE baixa

 

• Historia de CF III ou IV

 

• Pico VO2 > 15 ml/Kg/min

 

RC

Avaliação Lista de Transplante ISHLT 2006 - TCP - Classe I: 1. TCP max definido
Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006 - TCP
- Classe I:
1. TCP max definido como RER > 1,05 em terapia otimizada (NE B)
2. Intolerantes a betabloquerador valor de VO2 pico 14 (NE B)
3. Tolerantes a betabloqueador valor de VO2 pico 12 (NE B)
- Classe IIa:
1.
Jovens < 50 anos outros parâmetros como VO2 pico predito 50%
(NE B)
- Classe IIb:
1. TCP submaximo (RER < 1,05) usar VE\VCO2 slope > 35 (NE C)
2. Em obesos IMC > 30 o pico de VO2 ajustado < 19 pode servir
como prognóstico (NE B)
- Classe III:
1.
Somente baseados nos critérios VO2 (NE C)
RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
Avaliação Lista de Transplante ISHLT 2006 HFSS – Classe IIb: 1. Em circunstancias ambíguas (pico
Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006
HFSS
Classe IIb:
1.
Em circunstancias ambíguas (pico VO2 > 12 e < 14) o HFSS
pode ser considerado e pode adicionar valor discriminatório
em determinar o prognostico e indicar lista de Tx (NE C)
RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
Avaliação Lista de Transplante ISHLT 2006 Quando reavaliar novamente ? – O melhor prazo ainda
Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006
Quando reavaliar novamente ?
– O melhor prazo ainda não foi definido
– Intervalo razoável de 6 meses
– Usar pico VO2 e HFSS
• HFSS de baixo risco melhor prognostico
• Pacientes que melhoraram para baixo risco com
betabloqueador tem 1 ano de sobrevida melhor que o Tx, e
podem aguardar o TX.
RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006
Avaliação Lista de Transplante ISHLT 2006 Recomendação para cate direito (CD) – Classe I: 1.
Avaliação Lista de Transplante
ISHLT 2006
Recomendação para cate direito (CD)
– Classe I:
1. Todos na lista e anualmente até Tx (NE C)
2. CD a cada 3 – 6 meses na presença de HP reversível e piora sintomas
IC (NE C)
3. Uso de vasodilatador se HP > 50 mmHg ou GTP ≥ 15 ou RVP > 3
Wood com PA sist > 85 mmHg
4. Insucesso com vasodilatador , hospitalização e monitoramento
continuo por 24-48 hs
- Classe IIb:
1.
Se medicamentos falham em alcançar hemodinamica aceitável,
mesmo com uso de BIA e aparelhos de assistência ventricular, a HP é
irreversível (NE C)
RC
Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006

Avaliação Lista de Transplante

ISHLT 2006

Avaliação Lista de Transplante ISHLT 2006 RC Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006

RC

Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006

RC
RC
RC
RC
RC

Quando indicar transplante cardiaco ?

Quando indicar transplante cardiaco ? Muito cedo O momento Muito tarde RC

Muito

cedo

O momento

Quando indicar transplante cardiaco ? Muito cedo O momento Muito tarde RC

Muito tarde

RC

INDICAÇÕES PRECISAS

• ICC CF IV refratária.

• ICC com VO 2 maximo < 10 ml/kg/min.

• Angina instável refratária sem possibilidade

terapêutica e FE < 20%.

• Arritmia maligna intratável com FE< 20%

RC

INDICAÇÕES PROVÁVEIS

• ICC classe III refratária com VO 2 entre 10 e 14

ml/kg/min.

• ICC III com várias internações nos últimos tempos

• Angina instável refratária intratável com FE entre

21e 25 %

• Arritmia maligna refratária com FE entre 21e 25 %

• Cardiopatia congênita inoperável evoluindo com

ICC classe III

 

RC

CONTRA INDICAÇÕES

• HIV

• HEPATITE B CRONICA *

• HEPATITE C *

• DIABETES MELITUS COM LESÃO EM

ORGÃO ALVO

• TEP (últimos 6 meses)

• Insuficiencia vascular periférica importante

• Doença cerebrovascular grave

• Obesidade morbida

• Osteoporose severa

• Idade

RC

CONTRA INDICAÇÕES

• Tabagismo, Alcoolismo ou drogadição atual.

• Incapacidade de entender e seguir o tratamento.

• Falta de suporte familiar.

• Moradia insalubre ou falta de endereço fixo.

• Câncer ativo ou com tratamento definitivo < 5 anos

(exceto etiologias não curáveis).

• Depressão com tendências suicidas (ou tentativa de

suicídio prévio) ou falta de desejo de submeter- se à

cirurgia

• Insuficiência renal (creatinina> 2,5 mg%) ou

Insuficiência hepática (TGO e TGP > 3 x o limite da

normalidade), sem melhora com a melhora cardíaca

RC

CONTRA INDICAÇÕES • DPOC grave • Hipertensão pulmonar – 0 a 3 UW ideal –
CONTRA INDICAÇÕES
• DPOC grave
• Hipertensão pulmonar
– 0 a 3 UW
ideal
– 4 a 5UW
risco aumentado
– 6 a 8UW
TX heterotópíco
– Maior que 8UW
TX cardiopulmonar
• Painel de reação linfocitária
0 a 10 %
apto para TX
11 a 25%
crossmathing
(realizar ???)
Maior 25%
contraindicação
• Infecção ou sangramento ativo
RC
• Doença sistemica grave
Transplante cardíaco tecnica classica FIGURE 1 A AND B. "Right atrial" cardiac transplantation. In the
Transplante cardíaco tecnica classica
FIGURE 1 A AND B. "Right atrial" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed,
leaving 4 anastomoses to be performed in the following sequence: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Right atrial (RA), 4)
RC
Pulmonary artery (PA). The donor heart is reperfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completed
suture lines are shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)
Tecnica bi caval FIGURE 2 A AND B. "Bicaval" cardiac transplantation. In the first panel
Tecnica bi caval
FIGURE 2 A AND B. "Bicaval" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed. Note
the entire recipient right atrium has been removed. The second panel shows the completed implant. The sequence of
anastomoses are: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Inferior vena cava (IVC), 4) Pulmonary artery (PA), 5) Superior vena
RC
cava (SVC). Again, the donor heart is perfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completed suture lines
are shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)
Transplante cardíaco heterotopico RC
Transplante cardíaco heterotopico
RC
RC
RC
TX heterotópico-ECG RC
TX heterotópico-ECG
RC
Pacientes encaminhados para avaliação de Tx cardiaco – etiologia - – IDPC 2004 a 2007
Pacientes encaminhados para avaliação de Tx
cardiaco – etiologia - – IDPC 2004 a 2007
Diagnóstico
40,0
33,7
35,0
33,0
30,0
MCP Dilatada
25,0
23,3
MCP Chagásica
MCP Isquêmica
20,0
MCP Valvular
MCP Congênito
15,0
MCP Periparto
10,0
6,3
5,0
3,3
0,3
0,0
Diagnóstico
RC
%
Avaliação pré Transplante - – IDPC 2004 a 2007 Contra Indicação ao TX Card 33%
Avaliação pré Transplante - – IDPC 2004 a
2007
Contra Indicação ao TX Card
33%
sim
não
67%
RC

Motivo de contra indicação ao Tx – IDPC

2004 a 2007 Contra Indicação Multidisciplinar Outras Comorbidades HAP 7% 15% 13% Painel Elevado 7%
2004 a 2007
Contra Indicação Multidisciplinar
Outras Comorbidades
HAP
7%
15%
13%
Painel Elevado
7%
3%
Moradia Insalubre
Falta de Renda
18%
28%
9%
Contra Indicação (
Psicologia)
Não Aderência
Falta de Suporte
Familiar
RC
Óbito dos pacientes encasminhados para Tx cardicao por etiologia – IDPC 2004 a 2007 45,0
Óbito dos pacientes encasminhados para Tx
cardicao por etiologia – IDPC 2004 a 2007
45,0
40,4
40,0
35,0
31,5
MCP Chagásica
30,0
MCP Dilatada
25,0
22,5
MCP Isquêmica
MCP Congênito
20,0
MCP Valvular
15,0
MCP Periparto
10,0
4,5
5,0
1,1
0,0
0,0
Óbito por Etiologia
RC

HEART TRANSPLANTATION

Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005) 100 Half-life = 10.0 years Conditional Half-life = 13.0 years 80 60
Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)
100
Half-life = 10.0 years
Conditional Half-life = 13.0 years
80
60
N=70,702
40
N at risk
at 22
20
years: 33
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 16
17
18
19 20
21
22
Years
ISHLT
2007
RC
Survival (%)

J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

ADULT HEART TRANSPLANTATION

Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2005) 100 18-34 (N= 6,688) 35-49 (N=17,969) 50-59 (N=25,166)
Kaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2005)
100
18-34 (N= 6,688)
35-49 (N=17,969)
50-59 (N=25,166)
60-64 (N=9,648)
80
65-69 (N= 3,241)
70+ (N= 346)
60
40
All pair-wise comparisons are
statistically significant at p < 0.01
20
HALF-LIFE 18-34: 11.9 years; 35-49: 10.8 years; 50-59: 9.7 years; 60-64: 8.8 years;
65-69: 8.1 years; 70+: 6.9 years
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Years
ISHLT
2007
RC
Survival (%)

J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

Sobrevida de Transplantados cardíacos de

novembro de 1991 a setembro de 2004 - IDPC Curva de Kaplan Meier 1,0 ,9
novembro de 1991 a setembro de 2004 - IDPC
Curva de Kaplan Meier
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
Sobrevida média: 77 meses
Survival Function
,1
(IC 95% : 66- 89 meses)
,0
Censored
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
tempo em meses
Sobrevida cumulativa

RC