Funcion Reflexica

Lanza Castelli G. Psicologia.com. 2011; 15:76. http://hdl.handle.
net/10401/4934
Artculo original Mentalizacin: aspectos tericos y clnicos

Gustavo Lanza Castelli1*
Resumen Hay pocos conceptos tan fecundos en el psicoanlisis contemporneo como el concepto de mentalizacin, que ha mostrado su utilidad no slo en el mbito de la psicoterapia sino tambin en una serie de prcticas que tienen como finalidad su desarrollo y optimizacin. El presente trabajo consigna las tres clases de procesos incluidos en el mentalizar y describe las distintas facetas de la mentalizacin: mentalizacin explcita e implcita, con uno mismo y con los dems. Posteriormente analiza el desarrollo de la mentalizacin a partir de enumerar los distintos momentos en la constitucin y desarrollo del self. Describe tambin cuatro procesos esenciales en dicho desarrollo: la constitucin de representaciones para regular la emocin, la atencin conjunta, el desarrollo del lenguaje, las interacciones pedaggicas. Considera a continuacin los tres modos de funcionamiento mental prementalizadores: el modo de equivalencia psquica, el modo hacer de cuenta y el modo teleolgico. A rengln seguido detalla la relacin de apego como base del mentalizar, en el interior de la cual describe las interacciones mentalizadoras madre-hijo a partir de las cuales el nio puede desarrollar su propio funcionamiento mentalizador. Tras ello, hace referencia al trauma en el apego y a las consecuencias perturbadoras del mismo en la calidad de los vnculos y en el desarrollo de la capacidad de mentalizar. Por ltimo, plantea los lineamientos generales de una terapia basada en la mentalizacin.
Recibido: 07/11/10 - Aceptado: 19/12/10 Publicado: 12/12/11
* Correspondencia: gustavo.lanza.castelli@gmail.com 1 Asociacin de Psicoterapia de la Repblica Argentina
Psicologia.com ISSN: 1137-8492 2011 Lanza Castelli G.
Lanza Castelli G. Psicologia.com. 2011; 15:76. http://hdl.handle.net/10401/4934
El concepto Mentalizacin (o Funcin Reflexiva) ha conocido una notable expansin en los ltimos 20 aos. Surgido originariamente del intento de Peter Fonagy y otros autores por comprender y abordar la patologa borderline (1,2), basndose en conceptos psicoanalticos y de la teora del apego (3) articulados con los desarrollos sobre teora de la mente (4,5), fue ganando en profundidad y amplitud hasta constituir un vasto y complejo cuerpo de conocimientos en continuo aumento. El mismo incluye una teora elaborada de las distintas facetas de la mentalizacin y de las funciones psicolgicas que a ellas subyacen, una teora del desarrollo, articulaciones con las neurociencias, diversos mtodos para la evaluacin del funcionamiento reflexivo y una serie de propuestas clnicas para el abordaje de las patologas graves. Los diversos conceptos de esta teorizacin han sido operacionalizados a los efectos de favorecer su contrastacin emprica, llevada a cabo en mltiples y rigurosas investigaciones (6,7,8). Hoy en da encontramos una serie de investigadores y terapeutas en nmero creciente, que utilizan este concepto en su prctica y proponen su aplicacin en la comprensin y tratamiento de diversos cuadros clnicos (9,10), en la evaluacin de enfoques terico-tcnicos (11,12), en la confeccin de tcnicas para favorecer la optimizacin de las habilidades mentalizadoras del paciente (13), o buscan articularlo con conceptos psicoanalticos ms clsicos (14), etc. Muchos de ellos lo emplean para informar una serie de prcticas variadas, que amplan el campo de aplicacin de la terapia basada en la mentalizacin (15,16), como la terapia de parejas (17), de familias (18), de grupos (15), el entrenamiento de la pareja parental primeriza (19), los talleres de psicoeducacin (20), los grupos de profesionales en crisis (21), la prevencin de la violencia en las escuelas (8), etc. En el mbito teraputico, hay un consenso creciente en cuanto a que no slo en el psicoanlisis sino tambin en las otras formas de terapias existentes se busca que el paciente incremente su funcionamiento reflexivo, a travs de enfoques y tcnicas distintas a las psicoanalticas, pero que persiguen este mismo objetivo. De este modo, se plantea que el mentalizar es un factor comn a las diversas formas de psicoterapia (8). En lo que sigue, caracterizo en primer trmino la mentalizacin, enumero sus distintas facetas, sealo su evolucin y sus races en las relaciones de apego tempranas, analizo el trauma en este vnculo y algunas consecuencias del mismo y, por ltimo, propongo un abordaje teraputico basado en la posicin mentalizadora del profesional y en la construccin de un equipo de trabajo paciente-terapeuta.
La mentalizacin A.1) El constructo mentalizacin (o funcin reflexiva) se refiere a una serie variada de operaciones psicolgicas que tienen como elemento comn focalizar en los estados mentales. Estas operaciones incluyen una serie de capacidades representacionales y de habilidades inferenciales, las cuales forman un mecanismo interpretativo especializado, dedicado a la tarea de explicar y predecir el comportamiento propio y ajeno mediante el expediente de inferir y atribuir al sujeto de la accin determinados estados mentales intencionales que den cuenta de su conducta (22). Por esta razn, no toda actividad mental puede considerarse como mentalizadora, sino slo aquella que se refiere a dichos estados.
La mentalizacin incluye diversos procesos mentales, que deben diferenciarse de los contenidos con los que aqullos trabajan (pensamientos, sentimientos, etc.) (23). Cabe diferenciar tres clases de procesos diferentes que constituyen la mentalizacin: Los procesos simbolizantes y transformadores: se trata de una serie de actividades mentales consistentes en procesos de simbolizacin, procesamiento y transformacin de representaciones, pensamientos y afectos. Entre otros, podramos mencionar el proceso intersubjetivo por el cual se constituyen las representaciones secundarias para simbolizar los afectos (24), los distintos mecanismos responsables de la construccin del contenido manifiesto del sueo (25,26), el procesamiento de la experiencia subjetiva preconsciente al ser traducida en palabras (27), etc. Los procesos cognitivo/imaginativo/atencionales: stos son los procesos ms comnmente mencionados en los diversos trabajos sobre el tema. Engloban una serie de operaciones mentales de complejidad variable incluidas en el trmino mentalizar, tales como la direccin deliberada de la atencin, el recordar, el interpretar, el dar sentido, el empatizar, el imaginar, el identificar y comprender los estados emocionales, el inferir los estados mentales que subyacen a los comportamientos de los dems, etc. Entre estas operaciones cabe incluir las actividades metacognitivas, que toman como objeto a los propios procesos y contenidos mentales, permitiendo con ello una distancia psicolgica respecto de los mismos y el discernimiento de la diferencia entre el pensamiento y la realidad efectiva (discernimiento que implica la posibilidad de relativizar el propio punto de vista y considerar puntos de vista alternativos). La posicin metacognitiva favorece la comprensin del funcionamiento de la propia mente, la reevaluacin de los automatismos interpretativos y atribucionales que recaen sobre el otro y sobre el propio self, y la regulacin emocional (3,8). Los procesos reguladores: el pensar acerca de las consecuencias de los propios actos, del estado mental del otro hacia el que se dirigen, de la emocin de la que surgen, etc. permite regular la propia accin, imprimindole una forma determinada, dndole curso, difirindola, refrenndola, etc. El pensar antes de actuar impulsivamente es, por tanto, paradigmtico del mentalizar (8, p. 8). En lo que hace a la experiencia emocional, su regulacin forma parte de la mentalizacin de la misma. Dicha regulacin puede referirse al incremento o decrecimiento de la intensidad de la experiencia emocional, a la modificacin de dicha experiencia y al mantenimiento de un determinado nivel de activacin emocional. Incluye la reevaluacin de los afectos y del componente cognitivo de los mismos (28,29). En lo que hace a las facetas del mentalizar, es importante diferenciar la mentalizacin implcita y la explcita, la dirigida hacia uno mismo y la que se focaliza en los dems.
A.2) Mentalizacin implcita y explcita: La mentalizacin implcita consiste en diversos procesos que transcurren de forma no reflexiva y automtica y que constituyen la mayor parte del mentalizar, en el seno de los mltiples intercambios interpersonales que tienen lugar en el da a da de todo sujeto. Entre otros ejemplos, cabe citar el empatizar espontneo, que implica cierto grado de reflejo de las expresiones faciales y posturas del otro, de un modo directo y no deliberado. Tambin el tomar y ceder el turno en una conversacin rpida y el tener en cuenta la perspectiva del otro (sabemos
lo que conoce y mientras hablamos lo tomamos en cuenta), sin pensar para ello explcitamente (30). De igual forma, en el as llamado tacto social monitoreamos continuamente el estado mental de nuestro interlocutor y el contexto en que se desarrolla el intercambio, tenemos presente el impacto que producir en l tal o cual actitud de nuestra parte y reaccionamos de un modo sintonizado con la expresin de sus emociones. Y todo ello sin que recurramos a razonamientos deliberados y explcitos para saber cmo comportarnos. La mentalizacin implcita funciona habitualmente como intuicin e incluye sentimientos, juicios, plpitos que tenemos en las situaciones sociales, los cuales se experimentan sin que poseamos razones bien articuladas para fundamentarlos o dar cuenta de los mismos. La intuicin, por su parte, se basa en el aprendizaje implcito y es la base de nuestra habilidad para responder apropiadamente a la comunicacin emocional no verbal. Mucha de esta responsividad ocurre fuera de la conciencia explcita (8). La mentalizacin implcita en relacin con uno mismo tiene que ver con el sentimiento del self, un sentimiento prerreflexivo unido al sentimiento del self como agente, como iniciador de las acciones (internas y externas) deliberadas (31). Por su parte, la mentalizacin explcita incluye procesos simblicos, deliberados y reflexivos; el lenguaje es el medio electivo para ella. Suele tomar la forma de narraciones y tiene que ver con mucho de lo que proponemos en la terapia, por ejemplo, poner los sentimientos en palabras, tomar conciencia del modo en que funciona la propia mente, identificar una secuencia de pensamientos y reflexionar sobre ellos, etc.. Implica un mayor nivel de conciencia que la mentalizacin implcita y una focalizacin deliberada de la atencin. La diferencia entre ambas formas (implcita y explcita) corresponde a una diferenciacin paralela en el reino de la memoria: la diferencia entre memoria declarativa (explcita) y procedural (implcita), o la diferencia entre saber qu y saber cmo (32). El mentalizar implcito es un saber cmo procedural; el mentalizar explcito es lo que puede ser declarado en forma simblica. De todos modos, es difcil trazar una neta lnea de demarcacin entre ambas modalidades, ya que al mentalizar, vamos y venimos de una a la otra. En la psicoterapia comprometemos a los pacientes en la mentalizacin explcita, a los efectos de solucionar problemas inter e intrapersonales. Hacemos ms consciente lo que es menos consciente o inconsciente (tanto pacientes como terapeutas) mediante el mentalizar (8).
A.3) Mentalizacin en relacin con uno mismo y con los dems: La mentalizacin en relacin con uno mismo incluye una serie de procesos que tienen alguna de las tres funciones sealadas ms arriba (o ms de una): transformar diversos contenidos mentales, centrarse en la autorregulacin, focalizar en distintos contenidos y funciones del propio self. En relacin a esta ltima funcin podramos hacer mencin de los procesos que tienen que ver con la percepcin del propio funcionamiento mental, la cual requiere una actitud autoinquisitiva, que implica una genuina curiosidad acerca de los propios pensamientos y sentimientos, como as tambin un escepticismo realista, esto es, el reconocimiento de que los
propios sentimientos pueden ser confusos y que no siempre es posible tener claridad sobre lo que uno piensa o siente (16). Esta percepcin incluye una serie variada de procesos, entre otros el monitoreo y registro de los propios estados mentales, que tienen lugar segn grados diversos de complejidad (desde un pensamiento, hasta un conjunto estratificado y complejo de sentimientos, pasando por la secuencia de diversos estados mentales y de las razones interpersonales que los activan, el modo en que trabaja la propia mente, etc.). De igual forma, la percepcin del propio funcionamiento mental supone tambin la aprehensin de que los sentimientos concernientes a una situacin pueden no estar relacionados con los aspectos observables de la misma, sino que pueden provenir de otras fuentes. Asimismo, implica la deteccin de la presencia de conflictos entre ideas y sentimientos incompatibles, as como el registro de la accin de defensas en el interior de uno mismo, etc. (16,8). Una consideracin especial merece la afectividad mentalizada, de indudable valor clnico, a la que Fonagy et al. (28) consideran como una forma sofisticada de la regulacin emocional y que implica que los afectos son experimentados a travs de los lentes de la autorreflexividad, de modo tal que se hace posible comprender el significado subjetivo de los propios estados afectivos. Cabe suponer que cuanto mayor sea la familiaridad con la propia experiencia subjetiva, ms efectiva podr ser la regulacin emocional, ya que sta supone un agente autorreflexivo. La expresin afectividad mentalizada, entonces, describe cmo la regulacin emocional es transformada por la mentalizacin. Sus componentes son tres: identificacin, modulacin y expresin de los afectos (29,8). En lo que hace a la capacidad para mentalizar los pensamientos y sentimientos ajenos, cabe sealar que la actitud mentalizante implica curiosidad y un genuino inters en los pensamientos y sentimientos de los dems, as como apertura mental y respeto por sus perspectivas. De todos modos, dado que los estados mentales de los dems poseen necesariamente un cierto grado de opacidad, la mentalizacin del otro es siempre relativamente incierta. A esto se agrega una dificultad especfica derivada de una particularidad personal ampliamente extendida que obstaculiza nuestra comprensin del otro, consistente en el egocentrismo, esto es, en la tendencia implcita (automtica, no consciente) a suponer que el otro comparte nuestra perspectiva, conocimiento y actitudes (33,8). Por otro lado, la aplicacin al vnculo con el semejante de modelos operativos disfuncionales (34), as como la accin de diversas defensas, hace que le atribuyamos estados mentales y actitudes que no son los suyos. Para mentalizar adecuadamente, entonces, hay que esforzarse en un descentramiento que deje de lado la propia perspectiva para captar la ajena, y controlar (o resolver) el modo en que los esquemas operativos y las defensas condicionan y distorsionan la percepcin del otro. El mentalizar, por tanto, requiere esfuerzo (33,8). Por ltimo, cabe sealar que el mbito fundamental en que se despliega la mentalizacin en sus variadas facetas es el de las relaciones vinculares. Es bsicamente en el interior de las complejas interacciones interpersonales y en distintos puntos del circuito intersubjetivo que los distintos aspectos del mentalizar se ponen en juego (16,18).
El desarrollo de la mentalizacin La capacidad de entender la conducta propia y ajena en trminos de estados mentales no es una capacidad presente desde el comienzo de la vida, sino que consiste en un logro que requiere varios aos de desarrollo, maduracin cerebral y experiencia interpersonal. Dicho desarrollo supone una serie compleja de pasos evolutivos y la presencia de un contexto intersubjetivo de apego seguro, para que pueda tener lugar adecuadamente. Por lo dems, este desarrollo se halla entrelazado con la evolucin de la agencia del self, entramada, a su vez, con el sentimiento de s. El self cuya agencia consideraremos (el self como agente) debe diferenciarse del self como objeto o representacin. El primero es el agente activo, responsable de la construccin del segundo. Incluye una serie de procesos o funciones entre las que se encuentra, justamente, la capacidad de mentalizar (6). En lo que sigue resumo los pasos en la constitucin del self en su relacin con el mentalizar y pongo particular nfasis en la dimensin intersubjetiva que los subtiende. En los primeros meses de vida el nio desarrolla un sentimiento de s como agente fsico, sobre la base de la propia experiencia de ser la fuente de su accin y de poseer la capacidad para introducir cambios en el mundo fsico, en los cuerpos u objetos con los que tiene contacto. Simultneamente, desarrolla tambin un sentimiento de s como agente social, en la medida que advierte que sus actitudes y comportamientos producen efectos en sus cuidadores (el llanto que hace acudir a su madre, por ejemplo). En la segunda mitad del primer ao de vida, el nio se comprende a s mismo y a los dems como agentes teleolgicos, esto es, como agentes que realizan acciones (entendidas en ese momento como medios para llegar a un fin) que estn deliberadamente dirigidas hacia la consecucin de un objetivo. En este momento evolutivo el nio espera que tales acciones sean racionales, esto es, que elijan -entre distintas alternativas- la manera ms eficiente de llegar a una meta. Esto no implica que aqul tenga en cuenta el estado mental del sujeto de la accin, sino que evala la eficacia de la misma en el contexto de las caractersticas fsicas que posee la situacin de que se trate. Esto supone entender las acciones en trminos de resultados fsicos y no de procesos mentales, lo que se observa con frecuencia en ciertos pacientes con trastornos de la personalidad (28). Ya en el segundo ao de vida, el nio comienza a mentalizar la postura teleolgica anterior, en la medida en que puede interpretar las acciones como surgidas de deseos e intenciones. Simultneamente, puede implicarse en juegos imaginarios compartidos que favorecen las habilidades cooperativas y comienza a adquirir un lenguaje para representar los estados mentales y a tener la posibilidad de razonar de un modo no egocntrico acerca de los deseos y sentimientos de los dems (35,8). Sin embargo, en este momento es todava incapaz de separar los estados mentales de la realidad exterior y la diferencia entre lo interno y lo externo permanece para l borrosa (35). Un hito central en este desarrollo tiene lugar entre los tres y cuatro aos de edad, cuando el nio es capaz de desarrollar una comprensin de los estados mentales como tales, diferencindolos de la realidad efectiva, lo que se evidencia mediante la posibilidad de llevar a cabo exitosamente el test de la falsa creencia (36,37). La trascendencia de esta conquista ha sido caracterizada por Perner (38) en los siguientes trminos:
la representacin no es un aspecto de la mente entre otros, sino que provee las bases para explicar lo que la mente es. En otras palabras, al conceptualizar la mente como un sistema de representaciones, el nio vira de una teora mentalista del comportamiento, en la que los estados mentales sirven como conceptos para explicar la accin, a una teora representacional de la mente, en la que los estados mentales se comprenden al servicio de una funcin representacional (Citado en 8, p. 78). Esta conquista libera al sujeto de la inmediatez de la realidad y le permite ir ms all de las representaciones perceptivas, habilitndolo para contrastar un estado existente con otro deseado, para comparar situaciones correspondientes a distintos momentos temporales, para hacer proyectos a futuro, etc. El pleno desarrollo mental adviene con la capacidad para producir meta-representaciones (o sea, representaciones que representan a otras representaciones, como cuando reflexiono sobre mis sentimientos y pensamientos) con lo que la mente deviene consciente de s misma y capaz de autorregulacin a travs de una postura metacognitiva. La capacidad para la metarepresentacin incluye tambin la capacidad para comprender que la conducta no slo es influenciada por estados mentales pasajeros, sino tambin por disposiciones de la personalidad duraderas, con lo cual se sientan las bases para un concepto del self. En este momento se constituye tambin el self autobiogrfico, que es capaz de integrar diversas experiencias relacionadas con l en una organizacin temporal-causal coherente de un self extendido en el tiempo (28). A lo largo de este recorrido se ponen en juego cuatro procesos que poseen la mayor importancia para la constitucin y despliegue de la mentalizacin: la constitucin de representaciones para regular la emocin, la atencin conjunta, el lenguaje y las interacciones pedaggicas.
La constitucin de representaciones para regular la emocin: en los primeros tiempos de la vida los afectos consisten para el beb en una activacin fisiolgica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorizacin de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestin: la madre manifiesta su captacin y empata con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el nio, de forma exagerada o parcial y con el agregado de algn otro afecto combinado simultnea o secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustracin del nio, combinada con preocupacin por l) y con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresin ofrecida a la atencin del infans. La observacin de este reflejo parental ayuda al nio a diferenciar los patrones de estimulacin fisiolgica y visceral que acompaan los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional de segundo orden para sus estados mentales, mediante la internalizacin de dicho reflejo. Como dicen Bateman y Fonagy La internalizacin de la respuesta reflejante de la madre al estrs del nio (conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. El nio internaliza la expresin emptica de la madre desarrollando una representacin secundaria de su estado emocional, con la cara emptica de la madre como el significante y su propia activacin emocional como el significado. La expresin de la madre atena la emocin al punto que sta es separada y diferenciada de la experiencia primaria, aunque -de forma crucial- no es reconocida como la experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio. Es esta intersubjetividad el cimiento de la ntima relacin entre apego y autorregulacin (15, p. 65). Esta respuesta reflejante, que provee los inicios de un sistema simblico para el beb, ha de estar marcada de algn modo para que ste no la confunda con una expresin de los
sentimientos de la madre, lo cual sera particularmente problemtico cuando esta ltima se encuentra reflejando los sentimientos negativos de aqul, en cuyo caso dichos sentimientos se incrementaran en lugar de disminuir. Esta marca se logra en la medida en que la madre produce una versin exagerada de la emocin del nio, mezclada, adems, con otros sentimientos, tal como fue sealado ms arriba. Otro factor importante para que el nio reconozca que la expresin de la madre tiene que ver con los sentimientos que l experimenta, es que la misma aparece en forma concordante con la expresin de dichos sentimientos por su parte y no cuando se halla libre de ellos. Otra caracterstica necesaria de la respuesta materna es su congruencia con el sentimiento vivenciado y expresado por el nio. Mediante la misma, este ltimo va adquiriendo una comprensin de sus propios estados internos, a la vez que comienza a poder regularlos, ya que mediante la expresin de sus afectos logra un control sobre la conducta de la madre que acude a consolarlo y a ofrecerle el reflejo mencionado. El nio asocia entonces el control que posee sobre las conductas reflejantes de la madre con el subsiguiente cambio positivo en su estado emocional, con lo cual comienza a experimentar al self como un agente autorregulador (24). El establecimiento de estas representaciones de segundo orden crea las bases para la regulacin del afecto y el control de impulsos y provee una pieza esencial para el posterior desarrollo de la mentalizacin. El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados afectivos e intencionales del nio pequeo a travs del reflejo facial y vocal y de interacciones juguetonas, provee al nio con representaciones que han de formar el ncleo de su sentido del self en desarrollo. Para su desarrollo normal el nio necesita experimentar una mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de reflejar sus sentimientos e intenciones adecuadamente y de un modo no abrumador (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos negativos) (15, p. 68). Si el cuidador no cumple esta funcin de modo adecuado, el nio experimentar diversas perturbaciones; una de ellas ser que sus sentimientos no estarn etiquetados ni simbolizados, sern confusos y difciles de regular. Por otra parte, si el nio ha sufrido descuido psicolgico y no ha podido establecer las representaciones de segundo orden mencionadas, tendr dificultades ms tarde para diferenciar la fantasa de la realidad y la realidad psquica de la fsica y ser proclive a operar mediante los modos primitivos de representar la subjetividad (Cf. ms adelante). Si tomamos ahora en consideracin la necesidad de que la respuesta reflejante de la madre sea congruente y marcada, vemos que pueden ocurrir dos desenlaces problemticos segn falle una u otra de estas condiciones. Si lo que falla es la congruencia del reflejo, las representaciones de segundo orden que el nio construya basndose en dicho reflejo, no correspondern al estado constitucional interno que experimenta. La reiteracin de esta situacin puede predisponerlo a desarrollar una estructura narcisista anloga al falso self descripto por Winnicott (39). Si el problema reside en un reflejo insuficientemente marcado, la expresin de la madre (o del cuidador) ser vista por el nio como una externalizacin de su propia experiencia, lo cual puede establecer una predisposicin a experimentar las emociones a travs de los dems, como ocurre en los pacientes borderline. Si el nio que experimenta una emocin negativa supone que su madre tambin la vive y expresa, esto incrementar fuertemente su propio estado emocional lo que puede llevarlo a situaciones de trauma acumulativo ms que de contencin (35).
La atencin conjunta: el tema de la atencin posee la mayor importancia en el mentalizar, al punto que ste puede definirse como prestar atencin a los estados mentales en uno mismo y en los dems (31). Por otra parte, en nuestra actividad clnica instamos una y otra vez al paciente a que preste atencin a lo que sienten, piensan y hacen, tanto l como las personas significativas de su entorno. La atencin conjunta de paciente y terapeuta focalizando en los procesos y contenidos mentales de aqul, estimula la actividad mentalizadora del consultante. Desde el punto de vista evolutivo encontramos una serie de jalones importantes en su desarrollo. Ya en los primeros meses de la infancia puede advertirse el efecto que en el beb tiene el sentirse objeto de la atencin del cuidador. Su respuesta puede ir del inters y el placer al disgusto y la evitacin. Por esa poca el beb es tambin capaz de dirigir la atencin del otro hacia s mismo mediante diversas manifestaciones conductuales. Alrededor de los 7 u 8 meses, el nio busca atraer la atencin del cuidador, no ya hacia la totalidad de s mismo sino hacia aspectos y acciones especficas (mostrar la barriga, hacer payasadas). A los 9 10 meses el infans busca dirigir la atencin del otro hacia un objeto que aferra en sus manos y entre los 10 y los 14 meses a objetos distantes mediante el expediente de sealarlos. En el curso del desarrollo se complejizan los objetos sobre los cuales puede recaer la atencin, mantenindose constante el hecho de la atencin conjunta, que es tridica a partir de la segunda mitad del primer ao de vida, en tanto implica al self, al otro y al objeto al que se dirige. A partir de los nueve meses cambia el significado de la atencin recproca. Como el otro es ahora para el nio un ser intencional que tiene intenciones y actitudes emocionales hacia el mundo, cuando su atencin se dirige hacia l puede monitorear dichas emociones. Esta nueva comprensin de cmo los otros sienten hacia l abre la puerta al surgimiento de sentimientos como la vergenza, la autoconsciencia y la autoestima. Ahora puede aprender sobre s mismo desde el punto de vista del otro y comenzar a tener un incipiente autoconcepto (del m en el sentido de William James, o sea, el self como representacin). En cuanto a la actitud de sealar, puede tener dos valores diferentes: inicialmente posee un valor instrumental al servicio de que la madre alcance o proporcione algo, pero posteriormente implica la intencin de dirigir la atencin del otro hacia un objeto determinado (por ejemplo hacer que la madre mire un juguete) con el propsito de compartir la atencin, en el sentido de generar alguna implicacin emocional conjunta hacia ese objeto. A los 18 meses se torna posible para el nio chequear que la atencin del otro est dispuesta, antes de sealar hacia un objeto. Esto ha sido denominado por Franco (40) la semilla de la mentalizacin (Citado en 8). La atencin conjunta implica tambin un comentario emocional implcito respecto de objetos de inters comn. As, en la referenciacin social, el nio evala la respuesta emocional de la madre respecto de un tercero, para saber cmo lo sentir a su vez (por ejemplo, como atractivo o peligroso).
En este punto la atencin del otro dirigida hacia el self tiene un valor diferente al de los primeros meses de vida. En la medida en que el otro es visto ahora como un agente intencional con emociones hacia los objetos del mundo, cuando la atencin del mismo recae sobre el self, el nio es capaz de monitorear la emocin que el otro siente hacia l. Esta nueva comprensin acerca de cmo los dems sienten respecto a l, permite el desarrollo de la vergenza, la autoconciencia y el sentimiento de autoestima. Encontramos aqu un sentimiento naciente del self como una persona entre otras, con el sentimiento de unidad y similitud que proporciona el sentirse mentalizado por el otro. A esta altura, la autoconciencia (en el sentido de conciencia de la conciencia del otro) no es mentalizada de forma explcita por el nio, sin embargo junto con el reflejo de las emociones es parte de los cimientos sobre los que se desarrolla la mentalizacin (8, p. 85). El lenguaje: la relacin entre la mentalizacin y el lenguaje es doble, por un lado es necesario el previo surgimiento de las capacidades mentalizadoras incipientes en la atencin conjunta para que tenga lugar la adquisicin del lenguaje. Por otro, el refinamiento de las capacidades lingsticas se torna necesario para el desarrollo pleno de una teora representacional de la mente. Las referencias lingsticas deben entenderse en el contexto de la atencin conjunta del nio y su cuidador. Cuando ambos prestan atencin a un objeto tercero as como a la atencin del otro en relacin a ese objeto, el despliegue verbal del cuidador es internalizado por el nio. De este modo, la captacin de la mente del otro (de su atencin dirigida al mismo objeto) es el camino a travs del cual se accede al lenguaje. Por otro lado, el uso del lenguaje le da al nio la posibilidad de representar la realidad en un mundo mental que no coincide necesariamente con la realidad como tal. Por su intermedio se abre al mundo de los posibles, de escenarios representados e imaginados ms all de la inmediatez de la realidad. En relacin con las otras mentes el lenguaje permite imaginar lo que los otros piensan, sienten, desean, etc. (en tanto se trata de escenarios mentales posibles). Visto desde este punto de vista, el lenguaje es el camino a travs del cual se accede a las otras mentes, ya que para que el nio sea capaz de mentalizar explcitamente debe poseer trminos verbales que se refieran a los estados mentales (sentir, creer, desear, etc.). Las diferencias entre diversos nios en su inclinacin a referirse verbalmente a estados mentales en los dilogos con sus pares, son predictivas de futuros desempeos en tareas que evalan su desempeo mentalizador. Por lo dems, los nios deben aprender a diferenciar entre el modo en que las cosas son en la realidad y el modo en que son representadas en la mente para que sean capaces de discernir las falsas creencias, esto es, el mundo representacional como tal (8). Las interacciones pedaggicas: la actitud de reflejo de los cuidadores, reseada ms arriba, puede ser considerada tambin como una interaccin pedaggica implcita donde stos ensean al nio acerca de sus estados mentales. Esta enseanza es decisiva para el desarrollo del sentimiento subjetivo del self y para la regulacin emocional y se pone en juego desde antes de la adquisicin del lenguaje (8). Cuando el nio desarrolla un apego seguro surge en l una confianza en el cuidador como fuente fiable de informacin sobre s mismo y sobre el mundo. El nio aprende sobre s mismo, sobre sus estados mentales a partir de la enseanza que el cuidador le brinda. Conquista as, por ejemplo, una representacin mentalizada de sus estados emocionales que puede integrar con las claves somticas propias en la comprensin de los mismos. De este modo, mentaliza su estado emocional conectando sus sensaciones corporales con una representacin mental proveniente de la respuesta reflejante de la madre.
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Este proceso se ampla e incluye diversos estados internos del self. En el proceso de socializacin el nio es llevado a prestar atencin a sus estados mentales, mediante lo cual desarrolla un sentido del self cada vez ms consistente. El fenmeno de la referenciacin social, mencionado con anterioridad, tambin puede incluirse entre las interacciones pedaggicas.
Las relaciones de apego y las interacciones mentalizadoras como contexto para la mentalizacin El desarrollo pleno de la mentalizacin depende de condiciones genticas y de un contexto de apego seguro que haga las veces de un andamio indispensable para que estas potencialidades biolgicas se expresen fenotpicamente.
C.1) La teora del apego y el apego seguro: John Bowlby (41,34,42), creador de la teora del apego, sostiene que la necesidad de formar vnculos estrechos con los cuidadores (madre, padre) no es una necesidad derivada de una pulsin ms primaria, sino que se encuentra presente desde el comienzo de la vida como una necesidad autnoma, que motiva a buscar o mantener la cercana con otra persona considerada ms fuerte y/o sabia (padres o cuidadores). Esta necesidad se expresa en una serie de conductas recprocas: llanto, sonrisa, bsqueda de aferramiento, etc. por parte del nio, contencin fsica y emocional por parte del adulto. Estas conductas de apego se activan en el nio ante el sentimiento de inseguridad y tienen como objetivo la experiencia de seguridad gracias al contacto con el cuidador. Por lo tanto, el sistema de apego es el primer regulador de la experiencia emocional. La experiencia vivida con los padres o cuidadores tiene una importancia decisiva en la capacidad posterior del nio para establecer vnculos afectivos satisfactorios. Una de las funciones de aqullos es la de proporcionar al nio una base segura desde la cual ste pueda aventurarse en la exploracin del mundo circundante (y, posteriormente, del mundo interno). Para ello es necesario que el nio pueda depender de sus figuras de apego y que desarrolle la confianza en que lo han de proteger o contener cuando tal cosa le sea menester. El nio internaliza las mltiples y reiteradas experiencias con sus cuidadores en una serie de esquemas mentales denominados modelos internos de trabajo, que incluyen representaciones del self y del otro en interaccin y una serie de creencias acerca de quines son sus figuras de apego, dnde puede encontrarlas y cmo habrn de responder (34). Estos modelos, una vez constituidos, contribuyen a la configuracin del mundo interpersonal en todas las interacciones posteriores. Gracias al trabajo de Mary Ainsworth (6,43) que incluy el diseo de una situacin experimental para observar la reaccin del nio dejado en presencia de un extrao a raz de una breve ausencia de la madre (la situacin extraa), fue posible diferenciar distintos patrones de apego: seguro, ansioso/evitativo, ansioso/resistente, desorganizado/desorientado. Como fue dicho, es en el contexto del apego seguro que se desarrolla adecuadamente la capacidad de mentalizar. En la situacin extraa los nios con apego seguro exploran sin problemas -en presencia de su madre- el ambiente y los juguetes que all se encuentran, se
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ponen ansiosos ante la presencia del extrao y lo evitan, muestran signos de perturbacin ante la ausencia de su cuidadora y buscan reunirse con ella cuando regresa. Una vez calmados retornan a su actividad exploratoria. Estos nios muestran en general menor nivel de ansiedad y depresin en su vida cotidiana, que otros con apego inseguro. Asimismo, exhiben comodidad con la cercana emocional y confianza en la accesibilidad de sus figuras de apego en momentos de ansiedad o de estrs. Suelen tener niveles ms altos de afectos positivos, mayor energa y capacidad de disfrute, alta concentracin y bajos niveles de tristeza y apata, as como mayor facilidad para establecer vnculos (44). Los patrones de apego se mantienen relativamente constantes a lo largo de la vida, por ms que se diversifiquen, modifiquen y cambien parcialmente en el transcurso de la maduracin. En el adulto pueden ser evaluados mediante la Entrevista de Apego Adulto (43) que tambin diferencia distintos tipos de apego y que consiste en una serie de preguntas que se le hacen al sujeto, relacionadas con sus experiencias tempranas de apego. Diversos estudios longitudinales han mostrado una alta correlacin entre las clasificaciones de apego en la infancia (evaluadas mediante la situacin extraa) y las clasificaciones en la vida adulta (evaluadas por medio de la Entrevista de Apego Adulto). De igual forma, han mostrado que los adultos con apego seguro tienen tres o cuatro veces ms probabilidades de tener nios que estn apegados a ellos de forma segura, que aquellos adultos que tienen un tipo de apego inseguro. A partir de este descubrimiento se plante el interrogante de cul era la variable que mediatizaba la transmisin intergeneracional del apego. La respuesta que dan Fonagy y colaboradores es que esa variable es la capacidad de mentalizar (o Funcin Reflexiva) de la madre. Utilizando la Entrevista de Apego Adulto y a travs de una codificacin especial de la misma (7) descubrieron que era posible predecir que una mujer embarazada que tena un alto desempeo en su funcionamiento reflexivo (en dicha entrevista) antes siquiera de dar a luz, tena mucho ms posibilidades de tener un nio que estuviera apegado de modo seguro a ella a los 12 meses de edad (evaluado en la situacin extraa) que otra mujer con un puntaje bajo en su funcionamiento reflexivo. A su vez, el nio con apego seguro tena ms chances de desempearse correctamente en tareas que evaluaban su capacidad mentalizadora a los 4 aos, que otro nio con apego inseguro, ya que el apego seguro puede ser un elemento facilitador clave de la capacidad reflexiva (32). Estos hallazgos llevaron a indagar con mayor detalle cmo era que la capacidad mentalizadora elevada de la madre (o de los padres) favoreca el apego seguro y la posterior capacidad mentalizadora del nio. Elizabeth Meins (45) acu el trmino mind-mindedness para aludir al reconocimiento por parte de la madre de su hijo como un agente mental, y su proclividad a emplear trminos que denotan estados mentales en su lenguaje (p. 127). En trabajos posteriores (citados en 8), junto con un grupo de colaboradores, evalu esta capacidad de la madre en las interacciones con su hijo de 6 meses de edad en situaciones de juego, empleando un ndice que reflejaba el grado de la mentalizacin explcita de la misma, en comentarios tales como: Ests pensando? Lo reconoces? Me ests burlando!. Estos comentarios daban cuenta de la propensin de la madre a usar su lenguaje para enmarcar la interaccin con su hijo en un contexto mentalista, e indicaban por tanto la inclinacin de la misma a relacionarse con aqul en base a sus propias representaciones del estado mental del mismo (Ibid).
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Estas investigaciones mostraron que la evaluacin de la actitud mind-mindedness por parte de la madre a los 6 meses de edad de su hijo, predeca el grado de apego seguro del mismo a los 12 meses de edad, as como su buen desempeo en tareas que evaluaban su funcionamiento reflexivo a los 4 aos. Meins y colaboradores concluyen que los comentarios apropiados de la madre acerca de los estados mentales de su hijo pueden proveer un andamiaje lingstico y conceptual en el interior del cual los nios pueden comenzar a entender cmo los estados mentales determinan el comportamiento (Ibid, p. 95). Dado que estas interacciones tienen lugar antes de la adquisicin del lenguaje y de la capacidad mentalizadora por parte del nio, cabe suponer que las mismas proveen un fundamento interactivo para el posterior desarrollo de la mentalizacin. Otro rasgo importante de estos comentarios mentalizadores de la madre es que estimulan la atencin conjunta (de ella misma y de su hijo) hacia los estados mentales de este ltimo, con lo cual el nio es ayudado a tomar conciencia de la existencia y caractersticas de sus estados y procesos mentales. A medida que el nio adquiere el uso del lenguaje, cabe suponer que en el seno de estas interacciones tendr mayores oportunidades de integrar la informacin subjetiva sobre sus estados mentales con signos lingsticos provistos por la madre. Es sabido cmo la traduccin de la experiencia subjetiva en palabras incrementa el desempeo mentalizador (27). Parecera haber una relacin recproca entre el apego seguro y las interacciones mentalizadoras mencionadas: por un lado, el apego seguro proporciona un clima relacional que estimula y favorece dichas interacciones; por otro, las respuestas mentalizadoras maternas favorecen la regulacin emocional del nio que, a su vez, consolida el vnculo emocionalmente seguro. El vnculo y las interacciones, a su vez, favorecen el desarrollo de una adecuada capacidad mentalizadora en el nio. De todos modos, cabe aclarar que no existe el apego plenamente seguro. En todo nio tienen lugar conflictos en el apego y situaciones o sectores donde vacila la seguridad, an en vnculos satisfactorios y bien establecidos. Por otro lado, hay toda una serie de actitudes parentales que promueven el apego inseguro y que suelen ser categorizadas como traumas en el apego, cuyas consecuencias en la personalidad y en el desarrollo de la mentalizacin son mltiples.
El trauma en las relaciones de apego Resulta til situar este tipo de trauma en el contexto de distintas situaciones traumticas, diferenciadas segn el grado de implicacin interpersonal en la situacin traumtica. En un extremo encontramos los traumas que tienen lugar en situaciones impersonales, tales como los desastres naturales, que incluyen terremotos, maremotos, incendios, erupciones volcnicas, etc. El nivel de afectacin de una persona expuesta a una de estas situaciones depender de una serie de factores, entre otros: lo sorpresivo de la situacin, la ausencia de recursos para enfrentarla, la soledad ante la misma, el grado de destruccin que produce, etc. Un nivel de implicacin interpersonal mayor tiene lugar en aquellas situaciones en las que hay un extrao implicado. Entre ellas encontramos la guerra, el terrorismo, las violaciones, asaltos, etc. Hay un conjunto numeroso de estudios sobre estas situaciones, sus similitudes y diferencias (cf. entre otros, 46). Por ltimo, en el nivel de mayor implicacin interpersonal, encontramos los traumas que tienen lugar en las relaciones de apego. Podramos decir que as como los de la categora anterior
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ocasionan miedo a las dems personas (o a ciertos grupos o representantes de ellos), los traumas en las relaciones de apego producen miedo a la cercana emocional y a la dependencia. Cabe diferenciar -siguiendo a Bifulco y Moran (47)- una serie de formas que pueden adquirir estos ltimos y que se dividen en dos categoras abarcativas: abuso y abandono. En la categora abuso, podemos distinguir entre abuso fsico, abuso sexual, abuso emocional. En el abuso fsico es importante el nivel de violencia empleado, le frecuencia del maltrato, el descontrol del abusador, su relacin con el nio, etc. En el abuso sexual hay tambin contenida una traicin a la confianza y suele tener lugar junto con otras formas de experiencias traumticas en el interior de una familia que suele ser altamente disfuncional. En el abuso emocional Bifulco y Morn diferencian entre el abuso psicolgico y la antipata. Esta ltima implica rechazo, a menudo bajo la forma de crticas, frialdad y actitudes de no tener en cuenta al nio, muchas veces en el contexto del favoritismo dirigido hacia un hermano del mismo. El abuso psicolgico va ms all de la antipata e incluye crueldad hacia el nio bajo la forma de aterrorizarlo, humillarlo y degradarlo, privarlo de la satisfaccin de necesidades bsicas o de objetos queridos por l, etc. En cuanto al abandono su efecto negativo equivale al del abuso o an lo sobrepasa, si bien no ha merecido igual cantidad de espacio en la literatura sobre las situaciones traumticas (9). El abandono fsico incluye tanto el no proveer al nio de lo necesario para que pueda satisfacer sus necesidades bsicas, como la falta de cuidado y proteccin que lo alejen de diversos peligros. El abandono psicosocial, por su parte, incluye abandono emocional (falta de respuesta a los estados emocionales del nio), abandono cognitivo (falta de atencin al desarrollo cognitivo y educativo del nio) y abandono social (falta de atencin a su desarrollo social e interpersonal). La inaccesibilidad psicolgica de los padres suele ser la forma de maltrato ms sutil y perturbadora, y constituye la piedra angular del abandono emocional. En trminos generales podramos decir que es habitual que varias de estas formas de maltrato ocurran en forma conjunta, de modo tal que suele darse una conjuncin de abuso y abandono. Por otro lado, el ncleo del trauma para el nio es la experiencia de soledad emocional y el temor en relacin a dichas experiencias, ya que si una experiencia atemorizante fuera seguida de otra de consuelo y apego contenedor, la confianza de aqul y su experiencia de seguridad podran restaarse ms fcilmente, a la vez que sera ms factible dar sentido a la experiencia perturbadora. La presencia o ausencia de la experiencia de apego se revela entonces como sustancial. Las consecuencias de los diversos traumas en el apego son de dos tipos. Por un lado, encontramos aquellas que consisten en perturbaciones en los patrones de apego y que dan lugar al apego ansioso/evitativo, ansioso/resistente, desorganizado/desorientado, los que conllevan alteraciones en una serie de variables como la conformacin de los modelos internos de trabajo, las emociones que se vuelven predominantes, las perturbaciones en el sentimiento de s, los conflictos en las relaciones interpersonales, etc. (9).
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Por otro lado, se encuentran aquellas consistentes en perturbaciones en la calidad de la mentalizacin. En lo que sigue me circunscribo exclusivamente a estas ltimas. Fallas en la mentalizacin Mltiples estudios muestran que el maltrato infantil (abuso y abandono) produce perturbaciones en el funcionamiento reflexivo del nio, que pueden detectarse a travs de una serie de indicadores entre los cuales encontramos: a) la implicacin del nio en juegos poco simblicos, al modo de los chicos ciegos; b) la poca empata demostrada muchas veces ante el sufrimiento de los otros nios; c) la pobre regulacin de sus emociones; d) el empleo escaso de trminos que aluden a sus estados internos y la poca frecuencia con que hablan con sus madres acerca de sus emociones; e) la dificultad para entender la expresin facial de los afectos, etc. (48). Para entender este hecho cabe hacer referencia a lo expresado en C.1) sobre la importancia que poseen la relacin de apego seguro y las interacciones mentalizadoras que en ella tienen lugar, como contexto para que el nio pueda desarrollar adecuadamente su funcionamiento reflexivo. En ese caso el cuidador est sintonizado con la experiencia emocional de su hijo y la refleja de un modo congruente y marcado, con lo que le brinda a este ltimo el reflejo que necesita para construir representaciones de segundo orden con las que podr simbolizar y regular su experiencia emocional. Como fue sealado en B) esta actitud de reflejo de los cuidadores tiene una funcin pedaggica que promueve el desarrollo del sentimiento de s y la autoconciencia de las propias emociones en el nio. De igual forma, los otros procesos necesarios para el desarrollo de la mentalizacin (atencin conjunta dirigida a la experiencia interior del nio, provisin de un lenguaje apto para denominarla, juego compartido, aprehensin del nio como un ser intencional) son favorecidos por el contexto de apego seguro mencionado. Pero en los casos de inaccesibilidad psicolgica de los padres, de actitudes de abuso y/o abandono por parte de los mismos, se observa que el propio funcionamiento reflexivo de stos es deficitario y que su capacidad para empatizar con el nio se encuentra fuertemente menoscabada, por lo que pueden distorsionar la aprehensin de los estados mentales del mismo en mltiples formas, suponiendo, por ejemplo, que experimenta satisfaccin en una situacin de abuso (desconociendo la perturbacin que padece), considerando que todo llanto es debido al hambre, lo que los lleva a multiplicar las situaciones de provisin de ingesta (49), etc. Estas actitudes impiden que los cuidadores realicen un adecuado reflejo de las emociones del nio, con lo que la posibilidad de que el mismo construya representaciones secundarias para simbolizar sus afectos se encuentra comprometida. De igual forma, ciertas caractersticas familiares habituales en estas circunstancias, atentan contra el desarrollo de la mentalizacin. Las actitudes autoritarias de los padres, basadas en el castigo y la exigencia de obediencia (y no en el dilogo, la explicacin del sentido de las normas, la aceptacin de perspectivas diversas sobre las cosas, etc.) se encuentran entre estas modalidades perturbadoras, segn ha sido demostrado en distintos estudios (6). Por otra parte, en estos casos el mundo exterior al ambiente familiar (escuela, etc.), donde el funcionamiento reflexivo es habitual y deseable, suele ser mantenido rgidamente disociado del mundo privado del hogar. De este modo, los beneficios que el nio pueda recibir del intercambio con compaeros, amigos, docentes, etc., suelen mantenerse escindidos de las experiencias intrafamiliares.
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En todos estos casos los procesos necesarios para el desarrollo de la mentalizacin mencionados en B) y C)- se encuentran ausentes en mayor o menor medida, con lo que se perturba el desarrollo de esta funcin. Asimismo, vemos que muchas veces tiene lugar un retiro defensivo del mundo mental: el nio rechaza captar los pensamientos de sus figuras de apego, evitando de este modo tomar conciencia de los sentimientos hostiles de stos, que le estn dirigidos. Con ello inhibe defensivamente su capacidad para mentalizar, lo que lo deja con pocos recursos para afrontar las situaciones difciles de su ambiente familiar. De todos modos, esta inhibicin nunca es total. La experiencia muestra que en una serie de situaciones y dependiendo del vnculo establecido, las personas que han sido traumatizadas pueden tener un funcionamiento reflexivo normal o inclusive elevado, mientras que en otras situaciones en las que se activan esquemas interpersonales disfuncionales o estados afectivos hiperintensos, pierden tal capacidad y padecen diversas fallas en los procesos transformadores, cognitivo/imaginativo/atencionales y reguladores mencionados en A.1, a la vez que se produce una regresin a modos de funcionamiento mental prementalizadores (equivalencia psquica, hacer de cuenta, teleolgico).
E.1) Los modos prementalizadores: Consisten en la reactivacin de modos de funcionamiento mental que son normales en el nio y que tienen lugar en determinados momentos del desarrollo. La falla en el funcionamiento de la mentalizacin, algunas de cuyas razones acabamos de sealar, produce la reactivacin de estos modos primitivos. En el apartado B) fue sealado que la conquista de una teora representacional de la mente -que implica considerar al pensamiento en su carcter de representacin, diferenciado de la realidad fsica- es un logro del desarrollo. Antes de alcanzarlo, la experiencia de la realidad psquica e interpersonal que tiene el nio es radicalmente diferente de la de quienes han logrado dicha teora. Su modo de funcionamiento mental se halla dominado por los modos de equivalencia psquica, el hacer de cuenta y el modo teleolgico.
E.2) El modo de equivalencia psquica: este modo predomina en el nio de hasta tres aos de edad. Consiste en que ste no siente que sus ideas sean representaciones de la realidad, sino ms bien rplicas directas de la misma, reflejos de sta que son siempre verdaderas y compartidas por todos. No es posible que haya distintos puntos de vista sobre el mismo hecho, ya que pensamiento y realidad no se diferencian y, por tanto, hay slo una nica forma de ver las cosas (50). Hay, por ende, una equivalencia entre pensamiento y realidad, lo que es fuente de inevitable tensin, ya que la fantasa proyectada sobre el mundo exterior es sentida como totalmente real. El nio no es capaz de advertir el carcter meramente representacional de los estados mentales, lo que le permitira diferenciarlos de la realidad efectiva y hacer que pierdan su carcter eventualmente abrumador. De igual forma, esta diferenciacin abrira a la posibilidad de admitir que el propio punto de vista es diferente de otro, relativo, parcial y eventualmente equivocado.
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Cuando debido a diversos traumas en el apego se produce una reactivacin de este modo de funcionamiento mental, los propios pensamientos y sentimientos son tomados como reales. As, en ciertos casos encontramos que las autocrticas que un paciente depresivo se dirige no son tan diferentes de las de otras personas no depresivas, slo que en estas ocasiones el sentimiento de maldad y las autoacusaciones referidas a haber actuado incorrectamente, por ejemplo, se transforman en la realidad plena e irrefutable de ser efectivamente malo, con las diversas consecuencias que este estado de cosas acarrea. En otros casos el recuerdo no puede ser discernido en su calidad de hecho puramente mental, como en los flashbacks del trastorno por estrs post traumtico (46), y se entremezcla eventualmente con la realidad, de modo tal que puede llegar a configurarla de acuerdo a las situaciones traumticas vividas. As, en el caso de una paciente que haba sido golpeada brutalmente durante su infancia por un padre alcohlico, era frecuente que en los primeros tiempos de su anlisis, cuando nos acercbamos a dicho tema, empezara a mirarme primero con temor y luego con un enojo creciente, a la vez que me interpelaba dicindome por qu la estaba mirando de un modo tan amenazante. En esos momentos resultaba claro que la paciente haba perdido el como-s de la transferencia y sta era vivida por ella de un modo real. Yo no representaba a su padre, sino que eran propiamente los ojos de su progenitor los que vea en los mos, sin que le fuera posible diferenciarlos por s misma. Tambin ac vemos el predominio del modo de equivalencia psquica en su funcionamiento mental. En los pacientes con trastorno borderline de la personalidad es habitual encontrar una serie de manifestaciones del predominio de la equivalencia psquica. Entre otras, encontramos procesos de pensamiento rgidos e inflexibles, la conviccin inquebrantable e inapropiada de tener razn, sentimientos de grandiosidad incuestionable (derivados del hecho de que el deseo de perfeccin se transforma en perfeccin efectiva), etc.
E.2) El modo hacer de cuenta: durante el juego el nio pequeo (en el que predomina la equivalencia psquica) puede hacer de cuenta que, por ejemplo, un palo es un rifle sin esperar que por ello dispare balas de verdad. De igual forma, si se le pide que visualice en su mente un objeto no existente, puede hacerlo (sabiendo que tal objeto no existe). Esto significa que en el juego el nio puede identificar a los pensamientos como tales, sin confundirlos con la realidad, con una condicin: que estn claramente desacoplados del mundo real (personas y cosas), que no tengan conexin con l. Cuando debido a las situaciones traumticas padecidas se ha reactivado este modo prementalizador es habitual que el paciente en sesin asocie sucesos psicolgicamente significativos o relate fantasas que no poseen mayor contacto con su ncleo emocional, ni producen mayores implicancias en su vida. De igual modo, esta desconexin suele producir un sentimiento de vaco que busca ser neutralizado de diversas formas. Entre otras, encontramos a veces una hiperactividad mental (que algunos pacientes denominan autoanlisis) que establece eventualmente mltiples nexos entre situaciones actuales, episodios de la infancia o de la historia de los progenitores, que se revela como totalmente estril en lo que hace a su eficacia subjetiva. As, en su primera entrevista, una paciente borderline con somatizaciones mltiples y una historia de conducta promiscua y adictiva en su juventud, justific su llegada tarde diciendo que tena problemas con el tiempo porque su pap -ya fallecido- haba sido relojero; prosigui diciendo que senta que tambin en su vida se le haba hecho tarde para obtener ciertos logros
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que ahora se le hacan ms difciles, ya que se hallaba a punto de cumplir 50 aos. Continu hablando de su adolescencia y de varias situaciones de abuso que sufriera a manos de un to, hermano del padre, en las cuales vea la reedicin de la historia de su madre, la cual haba sufrido mltiples abusos durante su infancia. Mencion entonces la serie de rasgos que, en su opinin, revelaban la identificacin que tena con la misma, motivada -segn dijo haber visto en varios anlisis anteriores- por el hecho de que era su modo de llevarla consigo, ya que la haba sentido ausente durante su infancia. La paciente asociaba todos estos elementos mediante un discurso catrtico, sin que se advirtiera ningn tipo de resonancia emocional acorde a las complejas experiencias que relataba, ya que estas verbalizaciones parecan disociadas de su experiencia vivencial. En estos casos el modo de abordaje ha de diferenciarse claramente de la postura clsica y debe incluir una actitud exploratoria que no pierda contacto con lo concreto-vivido-experiencial del paciente (51). Si el analista no advierte que el funcionamiento mental del consultante se halla gobernado por este modo prementalizador y se embarca en un trabajo interpretativo que da por buenos tales aportes (que pueden incluir reflexiones psicolgicas, jerga psicolgica, etc.) es posible que se constituya un como s de anlisis que transcurra en paralelo con la vida del paciente, sin que se produzcan mayores cambios en la misma (situacin que a veces queda enmascarada temporariamente por la tendencia de algunos pacientes a sobreadaptarse). En este caso las palabras del analista son entendidas por el consultante, pero no tienen mayor incidencia en su realidad (15). En los pacientes que han sufrido diversas clases de traumas en sus relaciones de apego, encontramos una tpica alternancia entre los modos de equivalencia psquica y de hacer de cuenta, en su forma de experimentar su vida mental.
E.3) El modo teleolgico: como fue dicho ms arriba, alrededor de los 12 meses de edad el nio comienza a entender que puede llevar a cabo acciones en procura de conseguir un objetivo determinado, en el contexto de las condiciones y restricciones fsicas presentes. De igual modo entiende las conductas de los otros. En la consideracin de las mismas no es capaz de tomar en cuenta an su origen en determinados estados mentales (creencias, deseos, emociones) sino que privilegia el desenlace observable perceptivamente. Este modo de entender la conducta virar hacia una comprensin mentalista de la misma entre los 14 y los 18 meses, si el contexto es favorable al desarrollo de la mentalizacin. En los casos en que debido a situaciones traumticas se ha reactivado el modo teleolgico de funcionamiento mental, el comportamiento del otro es interpretado en trminos de sus consecuencias observables, ms que como debido a estados mentales. Por tal motivo el paciente no intentar incidir sobre l mediante palabras, ya que este proceder slo tiene sentido cuando se le atribuye al semejante un estado mental que puede ser influido por las mismas. El modo de operar sobre la conducta del otro ser entonces a travs de la accin fsica directa o mediante palabras que tengan un valor de acto, como la seduccin, la amenaza, la intimidacin, etc. Por otra parte, la evaluacin del proceder ajeno ser hecha en base a las consecuencias en los hechos de dicho proceder, sin tener en cuenta las motivaciones del mismo. As, un empujn accidental ser vivido como una agresin que puede llevar a una respuesta en los mismos trminos. En cuanto a las muestras de afecto o inters de las personas importantes de su vida, las palabras que aquellas le dirijan en tal sentido (y que seran suficientes para alguien que tuviera un
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funcionamiento reflexivo ms adecuado), no constituirn muestras significativas de dichos sentimientos, sino que requerirn de muestras concretas de los mismos, a travs de acciones especficas En el contexto de la terapia, las manifestaciones verbales de inters del profesional no tienen para estos pacientes mayor significado, lo importante son las acciones que aqul realice. El inters que este ltimo manifieste tener en ellos deber ser expresado a travs de acciones concretas (llamadas telefnicas, atencin fuera del horario establecido, visitas domiciliarias, etc.), para que el consultante pueda creer en dicho inters.
Abordaje clnico Cabe reiterar que cuando a raz de diversos traumas en las relaciones de apego, se ha producido un menoscabo en la capacidad mentalizadora del paciente, esto implica que se vean perturbados algunos o varios de los procesos simbolizadores, cognitivo/imaginativo/atencionales y reguladores, reseados en A.1), a la vez que se activan los modos de funcionamiento mental prementalizadores sealados. Esta conjuncin significa una perturbacin importante en la capacidad del paciente para procesar psquicamente no slo el hecho traumtico mismo y sus derivaciones, sino tambin los diversos conflictos emanados de la ambivalencia inevitable en las relaciones humanas, de los conflictos inconscientes relacionados con el complejo de Edipo y el complejo fraterno (como as tambin de las defensas erigidas contra ellos), de las vulnerabilidades del narcisismo y la imagen de s, etc. (48). Por lo dems, es habitual que estos conflictos se entrelacen con el trauma y que se amplifiquen por esta razn. De este modo, por ejemplo, es habitual observar una serie de casos en los que el complejo fraterno, con los celos y la hostilidad que conlleva, se ha incrementado sustancialmente debido a haberse dado en conjuncin con una actitud abandonante de la madre, que ha preferido ostensiblemente a otro hijo, constituyendo lo que Bifulco y Morn denominan antipata, segn fue consignado en D). Por lo dems, la carencia de recursos mentalizadores para procesar esta problemtica (efecto asimismo del trauma), deja al paciente inerme frente a la misma y puede llevarlo en aos posteriores a manifestaciones clnicas no mentalizadas, tales como trastornos alimentarios, actuaciones diversas, conductas de autodao, etc. Por esta razn, la meta general del tratamiento basado en la mentalizacin, de aquellos desenlaces clnicos vinculados con el trauma en el apego, ha de consistir en ayudar al paciente a que desarrolle un self mentalizador ms potente, a los efectos de que pueda mentalizar ms adecuadamente el trauma padecido y los conflictos psicolgicos referidos, y desarrollar relaciones de apego ms seguras y satisfactorias. El objetivo ser que el paciente transforme los modelos teleolgicos en intencionales, que integre los modos de equivalencia psquica y de hacer de cuenta para acceder a un pensamiento con valor representacional (que no se confunda con la realidad, pero que se mantenga en conexin con la misma), que pueda unir el afecto a su representacin o construir representaciones secundarias de sus afectos con las que pueda simbolizarlos y regularlos, que logre desarrollar un intermediario entre los sentimientos y la accin y contener sus impulsos antes que lo desborden, que pueda monitorear y entender los estados mentales propios y ajenos para tomar decisiones que lo representen y lograr relaciones interpersonales ms satisfactorias.
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En lo que sigue, caracterizo de modo sucinto algunos de los principios generales que guan este enfoque teraputico, as como ciertos rasgos especficos del mismo, sin entrar a considerar de un modo ms detallado y ejemplificado algunos pormenores de la tcnica aconsejada en estos casos, tema que puede encontrarse en otros trabajos (15,16, 51,52).
F.1) Principios generales del tratamiento: Si consideramos que, tal como fue dicho en C.1) el apego seguro puede ser un elemento facilitador clave de la capacidad reflexiva (32), la tarea primera y central del terapeuta ha de ser la de brindar al paciente una relacin de apego seguro que le sirva como una base desde la cual pueda aventurarse a explorar su mundo mental. Como dice Bowlby, la primera tarea del terapeuta ha de ser: proveer al paciente de una base segura, desde la cual pueda explorar los mltiples aspectos desdichados y dolorosos de su vida, pasados y presentes, en muchos de los cuales encuentra difcil o quizs imposible pensar y reconsiderarlos sin un compaero confiable que le provea apoyo, aliento, simpata y, en ocasiones, orientacin (53, p. 138). En segundo lugar, se podra decir que posee la mayor importancia que el profesional se ubique en una postura mentalizante, esto es, interrogativa, exploratoria, interesada en el descubrimiento y basada ms en el no saber que en el saber (pero buscando comprender) (8), que busque despertar el inters del paciente en sus propios procesos mentales. Para ello ha de focalizarse constantemente en los estados mentales de este ltimo, y hacer explcita esta focalizacin. En esta postura se preguntar, por ejemplo, Por qu el paciente est diciendo esto ahora? Por qu se est comportando as? Por qu me siento de esta forma en este momento? Qu ha pasado para que se est dando esta situacin?, etc. (15). Este hecho, que el terapeuta se focalice en los estados mentales del paciente, que tenga su mente en mente, que estimule la atencin conjunta hacia el mundo interno del consultante, es una de las claves mayores del tratamiento, ya que es por su intermedio que el paciente podr registrar la existencia y caractersticas de sus estados mentales, construir representaciones de su mundo mental y, sobre todo, reforzar su sentido del self como un ser mentalizante, al reconocerse como tal en la mente del terapeuta. Este proceso de encontrarse a s mismo en el otro (Fonagy) constituye entonces uno de los pilares del tratamiento.
F.2) Rasgos especficos del enfoque basado en la mentalizacin: En cuanto a los rasgos ms especficos de este enfoque, cabe consignar algunos de ellos: F.2.a) El terapeuta ha de focalizarse en los estados mentales actuales del paciente (pensamientos, sentimientos, deseos, etc.), conscientes o preconscientes, estimulando al consultante a que les preste atencin y a que trate de verbalizarlos. A partir de esta atencin conjunta centrada en dichos estados mentales, el paciente podr registrar mejor, por ejemplo, algunas sensaciones, conatos de sentimientos e impulsos, fragmentos de imgenes, etc. a los que lograr dar forma, discriminando en ellos matices cualitativamente distintos, reconociendo secuencias y nexos, etc. mediante su puesta en palabras, con ayuda del profesional. Es importante en este punto que el terapeuta no se ubique en el lugar del que sabe y le diga al paciente cmo ste se siente, sino que sea este ltimo quien vaya dndose cuenta de sus propios sentimientos y de las representaciones que los acompaan, como as tambin de los nexos interpersonales en los que surgen, con el objetivo de que pueda apropirselos e incrementar el
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registro y la simbolizacin de su propia experiencia, lo que le permitir ir emergiendo del modo de hacer de cuenta. Esta apropiacin contribuir a la construccin de representaciones ms adecuadas, que le servirn para simbolizar y regular sus estados internos (27). Esto no quita que cuando la dificultad del paciente para representarse sus estados internos sea considerable, de modo tal que sus afectos permanezcan confusos y mal simbolizados, el terapeuta le ayude mediante un reflejo emptico de los mismos, dndole un feedback que le ayude a encontrar sus propios estados internos en dicho reflejo del profesional.
F.2.b) El terapeuta ha de abstenerse de hacer interpretaciones o construcciones que carezcan de nexo vivencial con la experiencia del paciente, ya que tales intervenciones pueden incrementar el modo de hacer de cuenta mencionado en E.2). De igual forma, la transferencia no ser tomada como un falso enlace que hay que enderezar mediante la interpretacin de la situacin infantil supuestamente desplazada sobre el profesional, ya que esto llevara al consultante a sentir que lo que ocurre en la terapia no es real y que su experiencia queda por tanto invalidada, lo que promovera la intensificacin del modo de hacer de cuenta. Considero que la realizacin de un trabajo de tipo exploratorio, que ayude al paciente a prestar atencin a los niveles implcitos de su funcionamiento mental, colabora para que el profesional no pierda contacto con la experiencia concreta del consultante (51). Esta propuesta implica dejar de lado el inters habitual por los contenidos inconscientes profundos, a favor de los procesos y contenidos preconscientes (o conscientes), al menos hasta que el terapeuta advierta que el paciente ha recuperado su capacidad mentalizadora en grado suficiente como para poder beneficiarse de la conexin con un material inconsciente, sin sentirse abrumado por l (16). Asimismo, el nfasis temporal ha de estar centrado en el presente y no en el pasado, el que ser tomado en cuenta en la medida en que se haga presente de modo concreto en la experiencia actual del consultante.
F.2.b) El objetivo central de la terapia no es la consecucin del insight sino la recuperacin de la capacidad mentalizadora, a partir de la cual el paciente estar en condiciones de lograr el insight referido a determinados contenidos inconscientes significativos. Cabe aclarar que es importante tener presente la diferenciacin entre contenidos y funciones, ya que la tcnica clsica se centra en la interpretacin de los contenidos inconscientes en la medida en que da por sentado que los pacientes neurticos -con los que se revela eficaz- poseen capacidades mentalizadoras suficientes como para procesar tales interpretaciones y beneficiarse con ellas. Por el contrario, en los casos en los que el trauma en el apego ha socavado dicho funcionamiento mentalizador, el nfasis en los procesos o funciones que constituyen el mentalizar, en bsqueda de su restablecimiento, ha de tener la prioridad clnica (23).
F.2.c) Siguiendo el mismo criterio, el terapeuta evitar describir estados mentales complejos y se abocar a realizar pequeas intervenciones, referidas a procesos y contenidos mentales que estn slo un paso ms all de los lmites del pensamiento consciente del paciente (16).
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F.2.d) Con este procedimiento el terapeuta crea un espacio transicional vincular en el que es posible jugar con los diversos estados mentales del paciente, con el objetivo de promover la integracin del modo de equivalencia psquica y el modo de hacer de cuenta. En el desarrollo normal tal integracin se vuelve necesaria, ya que el primero es demasiado real y el segundo est desacoplado de la realidad. En dicho desarrollo el nio conquista la integracin de ambos modos y puede entonces mentalizar, a partir de lo cual los estados mentales representan la realidad y se hallan en contacto con ella (a diferencia del modo de hacer de cuenta), pero no se confunden con la misma (como en el modo de equivalencia). Con ello aparece la posibilidad de advertir que el propio enfoque sobre la realidad es slo un punto de vista pasible de complementacin y rectificacin por parte de otros puntos de vista diferentes sobre el mismo objeto. Tambin se torna posible contrastar las ideas con la realidad, moderando con ello el impacto de las mismas sobre la propia subjetividad. Para que esta integracin tenga lugar el nio necesita la experiencia reiterada de tres cosas: sus sentimientos y pensamientos actuales, esos estados mentales representados en la mente del adulto, el marco representado por la perspectiva del adulto normalmente orientada hacia la realidad (50). El nio necesita un adulto o un nio mayor que juegue con l, de manera que el nio vea su fantasa o idea representada en la mente del adulto, la reintroyecte y la utilice como una representacin de su propio pensar (Ibid, p. 221). Esta es la funcin que cumple el terapeuta, quien favorece -mediante su propio mentalizar- la construccin de este espacio de juego, se representa al paciente como un ser intencional y ofrece esta representacin para que el consultante se encuentre en ella, reintroyectndola y utilizndola para representar su propio pensar.
F.2.e) El modo de trabajar las actuaciones -inevitables en todo tratamiento- difiere de la manera clsica, ya que no se las enfoca en trminos de su significado inconsciente, sino que se busca la identificacin de sus determinantes en los pensamientos, sentimientos y circunstancias previas a su aparicin.
F.2.f.) Es habitual que los pacientes que han sufrido profundos traumas en el apego de la ndole de la negligencia y el abandono busquen una relacin teraputica de mucha proximidad, en la que puedan encontrar apoyo, afecto y aceptacin especiales y personales (incluyendo, por ejemplo, autorrevelaciones del terapeuta, contacto fsico, etc.). Frente a esta demanda el terapeuta puede incurrir en dos actitudes problemticas: tomar una distancia excesiva, mantenindose emocionalmente alejado y construyendo una relacin formal, o dar lugar a un acercamiento que desdibuje los lmites entre una relacin teraputica y una relacin ntima en el mundo exterior. Es importante que el terapeuta encuentre un camino intermedio que ayude al paciente a sentirlo cercano, emocionalmente comprometido y genuinamente interesado en su bienestar. Lo que importa ac no es tanto el contenido de las intervenciones sino la modalidad del vnculo que se establezca (cf. un ejemplo interesante en 54).
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Las consideraciones vertidas a lo largo de este escrito intentan brindar un panorama de las caractersticas y desarrollo del mentalizar, de algunas de las consecuencias que producen los traumas en el apego en esta funcin, y de ciertos principios clnicos y rasgos del enfoque centrado en la promocin de la mentalizacin. Por esta razn he renunciado a la inclusin de algn material clnico que ilustrara de un modo concreto los conceptos hasta ac consignados, lo que habra redundado en una extensin excesiva de este escrito. En un trabajo reciente he consignado con mayor detalle el mtodo exploratorio mencionado en estas pginas, y lo he ilustrado con un ejemplo clnico centrado en las opiniones escritas del propio paciente sobre el trabajo realizado en comn (51). Si el presente trabajo ha conseguido trazar con claridad el panorama mencionado, habr logrado el objetivo con el cual fue concebido.
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Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.
Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Lanza Castelli G. Mentalizacin: aspectos tericos y clnicos. Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 12 Dic 2011]; 15:76. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4934
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Lanza Castelli G. Psicologia.com. 2011; 15:76. http://hdl.handle.

Artculo original Mentalizacin: aspectos tericos y clnicos

Recibido: 07/11/10 - Aceptado: 19/12/10 Publicado: 12/12/11

* Correspondencia: gustavo.lanza.castelli@gmail.com 1 Asociacin de Psicoterapia de la Repblica Argentina

Psicologia.com ISSN: 1137-8492 2011 Lanza Castelli G.

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