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N 24 - Fevereiro 2009

Revista Digital de Podologia


Gratuita - Em Portugus

re v i s t a p o d o l o g i a . c o m n 2 4 Fe v e re iro 2 0 0 9 Diretora c ientfic a Podloga Mrcia Nogueira Diretor c omerc ial: Sr. Alberto Grillo C olaboradores de esta edi o:
Podloga Mariel Adriana Vazquez. Argentina. Podlogo Luis Puig Sanz. Espanha. Lic Alicia Len. Argentina.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 22.

NDICE
Pag. 4 - Principais patologias neurolgicas no p e antep. 6- Diagnstico diferencial da Onicomicose. 15- O que marketing. 17- Variantes do dedo em martelo.

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25 e 26 Outubro 2009

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Principais Patologias Neurolgicas no P e Antep.


Podloga Mrcia Nogueira. Brasil.

Entre as neuropatias que acometem os ps se destacam as que se localizam no antep, por se localizarem de incio e com mais evidncia, nessa regio. Alm do clssico mal perfurante, existem outras patologias que tem alteraes quanto sensibilidade e trofismo esqueltico. Sabemos que o bom funcionamento das extremidades do nosso corpo necessita, no s de uma boa irrigao sangnea, como tambm de inervao normal. A sensibilidade (sistema nervoso), a vascularizao (sistema circulatrio) e os msculos (funo motora) que constituem os ps, so funes independentes que juntas ou no, comprometem severamente a sade dos ps. Vamos citar algumas patologias neurolgicas no antep e p, ligadas a traumatismos nos nervos: 1. Neurite interdigital Processo inflamatrio dos nervos interdigitais. 2. Neuralgia Metatarsalgia, apresenta dor nas cabeas dos metatarsos por neuralgia, tem origem na hiperflexo da articulao metatarsofalangiana, como consequncia, aumenta a angulao dos nervos e h o pinamento ou compresso dos nervos interdigitais. H muita dor e aumento da sensibilidade na regio de apoio metatarsiano. Como opo de tratamento, temos a preveno da extenso dos dedos, o uso de coxim metatrsico e o uso de calados adequados. 3. Neuroma de Morton Pinamento do nervo interdigital, que leva a uma cicatrizao local (fig.2). O pinamento a compresso na fibra nervosa, causando a diminuio do impulso el bom lembrar que o nervo se degenera independente do agente lesivo. Na seco do nervo se forma tecido conjuntivo, que pode colar e virar um neuroma, pois, no h transmisso de eltrons. H tambm presso entre as cabeas dos www.revistapodologia.com 4

trico e leso na clula nervosa. Como conseqncia desse trauma, h a perda da fora muscular, com sensao de enformigamento, sem sensibilidade (parestesia). Apresenta dor tipo queimao ou latejamento. O neuroma irreversvel, pois h a seqela no nervo que sofre um processo de cicatrizao da fibra nervosa h formao de fibras colgenas no local lesado.

metatarsianos sobre os nervos interdigitais. Apresenta-se como um ndulo doloroso na regio do 3 e 4 metatarso. Di ao caminhar, ao colocar sapatos fechados, ocorre parestesia nos dedos e a dor no cede ao repouso. O tratamento indicado seria a cirurgia ou infiltrao local com corticides. Para a preveno so indicadas palmilhas para o p chato, pois, sustenta o arco transverso. 4. Pinamento do nervo tibial anterior Ocorre por traumas diretos e compresses extrnsecas, como calados inadequados sobre a superfcie dorsal do p. Sendo superficial, h pouca proteo tecidual, exposta facilmente a traumas. Apresenta dor e formigamento nas superfcies laterais dos 1 e 3 dedos. Para o tratamento deve-se atuar sobre a causa do trauma direto.

5. Pinamento do nervo tibial posterior Ocorre devido a traumas sobre os ramos plantares ou sobre o prprio nervo tibial posterior, quedas na posio em p e apoio plantar inadequado, como na regio do meio da planta. O nervo tibial posterior passa pelo canal do tarso, formado pelo ligamento talo calcneo. Apresenta dor e sensao de formigamento, fica ressentida pelo nervo mais afetado, se for o nervo plantar lateral. Apresenta dor na regio lateral da planta, se for o nervo plantar medial, apresenta dor na regio media, se ocorrer no nervo calcneo, dor no apoio calcneo e em regio posterior ao malolo medial. Como tratamento indicado repouso, uso de antiinflamatrios ou em ltimo caso, inciso cirrgica no ligamento. Pdga. e prof. Mrcia Nogueira podologamarcianogueira@hotmail.com
Obs.: Fotos e figuras retiradas da internet

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Diagnstico Diferencial da Onicomicose


Podlogo Luis Puig Sanz. Espanha.

Diagnstico diferencial da onicomicose Nesta nota trataremos as doenas das unhas que no pertencem as onicomicoses. Existem outras doenas das unhas que no so causadas por fungos e que a principio se confundem com a onicomicose. O diagnstico diferencial da onicomicose falsamente diagnosticada pode ser a causa de um transtorno considervel, j que o paciente deve seguir um tratamento prolongado que exige uma dedicao especial. Outras doenas similares das unhas O diagnstico diferencial da onicomicose se planeja com quase toda a patologia ungueal. O problema aumenta frente dificuldade para demonstrar a presena de fungos na unha. Como havamos comentado anteriormente, necessrio um exame direto minucioso, cultivo e, em alguns casos, um estudo histolgico das unhas para chegar a um diagnstico definitivo. As distrofias ungueais podem ser causadas por numerosos problemas, como por exemplo, insuficincias arteriais, venosas e linfticas, idade avanada, problemas hormonais, psorase, doena de Reiter, lquen plano, dermatite crnica por eczema, alteraes congnitas e disqueratose folicular de Arier, entre outros. Na prtica, os diagnsticos diferenciados mais importantes devem planejar-se com a psorase, paronquia crnica e eczema crnico. A onicomicose distal e lateral necessita um diagnstico diferenciado fundamentalmente com a onicopatia psoriasica, sobretudo na sua forma hiperqueratose subungueal. A psorase uma doena dermatolgica que se caracteriza pelo desenvolvimento de placas eritematodescamativas, caracteristicamente cobertas por escamas prateadas, que esto normalmente localizadas nos cotovelos, nos joelhos e/ou no couro cabeludo. Existem variantes clnicas eritodrmicas, postuladas e papulares (gutata). Em algumas ocasies as leses aparecem ou se reproduzem

como respostas a um traumatismo, denominado fenmeno de Koebner. A psorase constitue uma das causas mais freqentes de alterao ungueal. Em diversos estudos foi comprovado que 15 e 50% dos doentes com psoriase apresentam manifestaes ungueais do seu processo. As leses ungueais da psorase prevalecem igualmente em ambos sexos e com tendncia a aumentar com a idade, no que sem dvida influem o fato de que a participao das unhas seja mais difcil na psorase em gotas, que predomina na idade infantil. muito mais comum na psorase em placas e quase constante nas formas eritrodrmicas e na psorase pustulosa generalizada e acral, assim como na psoriase artroptica, na qual, porm, pode existir relao entre a apario da artrite das articulaes interfalngicas distais e a onicopatia. A presena das leses de psorase na pele e couro cabeludo nos ajuda enormemente a diferenciar esta entidade da onicomicose. Em geral, pois, a questo no problema: apenas precisa provar se existem sinais de psorase na pele. Quer dizer, a associao psorase do cotovelo e alteraes do tipo da onicomicose nas unhas indica com toda probabilidade que as leses observadas na unha so do tipo psoritico. Por desgraa, pode ser que a psorase aparea nas unhas e no existam leses na pele (nem antecedentes de leses cutneas no paciente nem na sua famlia). Nestes casos, diferenciar a psorase da onicomicose difcil para o dermatologista e s vezes impossvel desde o ponto de vista clnico, por isso necessrio realizar exames diretos microscpicos e cultivos de fungos. Por tanto quando a psorase aparece unicamente nas unhas o diagnstico diferencial pode resultar muitas vezes complicados. Nestes casos um dado para se orientar ser a presena da tpica "mancha de azeite" na borda proximal que rodeia a zona hiperqueratsica da psorase ou o pittin ungueal. O pittin ungueal a alterao mais conhecida e freqente da psorase ungueal e consiste em um www.revistapodologia.com 6

pontilhado que se manifesta por depresses ou pequenas cavidades, em torno de 1 mm de dimetro ou menores, distribudos irregularmente sobre a superfcie da unha. Representam o resultado de focos de paraquetose que se produzem durante a formao da unha e se desprendem medida que esta cresce, produzindo uma perda de substncia nas capas externas da lmina ungueal. Este mesmo mecanismo pode produzir depresses de maior tamanho ou leuconquea, eroses irregulares e defeitos de maior profundidade. Em algumas ocasies acompanhadas de marcas da lnula. As depresses podem ser nicas ou mltiplas sendo este ltimo o mais habitual afetar uma ou vrias unhas. Quando so muito numerosas e dispersas toda a superfcie da unha se utiliza o nome de "unha em dedal". Na psorase as depresses podem localizar-se na lnula, o que no freqente nos outros processos. A demonstrao de um pontilhado ungueal pode ser, diagnosticada de psorase. Devem considerar-se outros diagnsticos diferenciais, principalmente a alopcia areata e o eczema. Na alopecia areata o pontilhado que se observa mais fino e superficial, e pode ser agrupado em linhas, enquanto que nos casos de eczema, a superfcie ungueal mais rugosa e as depresses ou cavidades mais rudes e de maior tamanho. As depresses puntiformes ungueais se encontram tambm em pessoas saudveis (at em 20% dos indivduos), como um fato isolado ou formando parte de um trao familiar, pelo qual a sua observao como achado nico tem escasso valor diagnstico. A "mancha de azeite" devido a um depsito de material seroso dentro ou embaixo da unha que produz uma separao entre o leito e a placa ungueal e se manifesta clinicamente por uma mancha amarela-marrom, geralmente na zona media ungueal. Ao progredir a leso pode chegar a produzir oniclise. Outras alteraes generalizadas da psorase ungueal incluem uma fragilidade ainda maior da superfcie que pode manifestar-se como traquionquia (superfcie rugosa e spera da unha). Pode produzir-se um desprendimento laminar na superfcie, e geralmente na zona proximal, denominado oniclise. A queratose subungueal tam-

bm muito freqente, podendo deformar a unha para cima e tem como resultado o final da oniclise. A separao da unha mais freqente a partir da borda livre e parcial, mas tambm pode separar-se nas bordas laterais e chegar a ser total. Outras alteraes descritas incluem a formao de pstulas subungueais na variante clnica de psorase pustulosa, a paronquia ou infamao do tecido periungueal, as unhas curtas ou braquionquia, que normalmente esto associadas a psorase artroptica, sulcos transversais e longitudinais, as hemorragias nos fragmentos e outras alteraes menos especificas. Por tanto a hiperqueratose subungueal, oniclise, leuconquia, hemorragias nos fragmentos, assim como as distrofias que envolvem toda a unha, so descobertas clinicas que podem ser vistas tanto nas onicomicoses como na onicopatia psoriatica, sendo impossvel de diferenciar-las clinicamente. No nvel histolgico, a paraquetose com presena de neutrfilos pode ser vista em ambas entidades. Na psorase exclusivamente no devem ser observadas hifas nem esporas nas clulas cornificadas do leito ungueal ou das pores inferiores da lmina, porm, normalmente as unhas do dedo do p afetadas pela psorase so associadas com fungos comensais que invadem secundariamente a unha, principalmente por cndida e mais dificilmente por dermatfitos. O lquen plano uma doena da pele que pode afetar as reas flexoras, sobretudo antebrao e pulso, na forma de leses papulosas, poligonais, de cor eritemato-violceo e pruriginosas, pouco elevadas e de distribuio simtrica. As mucosas podem afetar-se tambm pelo lquen plano sendo o reticulado branco da mucosa, a leso mais freqente. A localizao do lquen plano nas unhas acontece em aproximadamente um 10% dos casos e pode traduzir-se clinicamente em um emagrecimento da lmina ungueal, acompanhado com freqncia de uma acentuao das linhas longitudinais. Este ltimo sinal pode manifestar-se no contexto de um lquen plano generalizado, e pode ser de caractersticas transitrias, resolvendo-se espontaneamente. www.revistapodologia.com 8

Assim mesmo possvel ver uma onicoatrofia importante, com diminuio do tamanho e da espessura da lmina, e em ocasies, uma deteno total do crescimento da unha. As leses no leito ungueal e o hiponquio podem causar, alm disso, hiperqueratose subungueal, coilonquia e oniclise. A maioria dos casos de lquen plano ungueal aparece com leses em todas as unhas e se reconhece como uma causa freqente das doenas das vinte unhas. A manifestao mais especfica e caracterstica do lquen plano ungueal so o ptergio dorsal. Consiste em uma snfise ou unio da epiderme da prega periungueal com o leito da unha, que ocasiona uma destruio parcial da mesma. Este sinal praticamente patognico do lquen plano. A melanonquia em faixas longitudinais outra manifestao ungueal freqente no lquen plano e como acontece com as pigmentaes liquenides cutneas, pode ser muito persistente, inclusive depois da remisso de outros tipos de leses ativas. Outras alteraes descritas incluem a traquionquia, que apresenta uma superfcie ungueal como um papel de lixa, a onicomadese e a coilo-

nquia. importante destacar que, como na psorase, em ocasies as alteraes ungueais do lquen plano aparecem sem outra evidncia da doena. Se a doena afeta s crianas, o qual pouco freqente, as alteraes ungueais acostumam ser mais pronunciadas. Devido ao carter pruriginoso desta doena se dever ter em conta a possvel apario de onicopatias secundrias ao arranhado. A alopcia areata uma entidade dermatolgica que se manifesta por reas de alopcia total ou parcial, que aparece em cabelos normais, sem outra doena cutnea concomitante. Classicamente tem sido associadas com as alteraes emocionais ou a uma situao de estres prvio. Pode aparecer de forma generalizada afetando qualquer rea da pele peluda, em qualquer caso se denomina alopcia areata universal. As alteraes ungueais podem ser acompanhadas ou inclusive previamente a alopcia areata e consiste na maioria das vezes em um pontilhado fino e superficial com depresses puntiformes ou cavidades de maior dimetro ao que se observa na psorase, s vezes agrupados em linhas.

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Podem observar-se tambm estrias longitudinais, leuconquia ou colorao plido-amarela da unha, assim como traquionquia. Descreve-se uma marca na lnula, com mcula de cor rosa que no se modificam pela presso e no se modificam com o crescimento da unha. Pode aparecer finalmente um espessamento ungueal, e em ltimo caso a oniclise. Os eczemas so doenas cutneas muito freqentes, pelo que possvel observar-se os transtornos que provocam nas unhas. Entre os diversos tipos de dermatites eczematosas, os que normalmente afetam as unhas so o eczema atpico ou constitucional e o eczema desidrtico. A afetao da matriz ungueal por leses eczematosas ocasiona onicopatias muito parecidas s que produz a psorase por alterao desta estrutura anatmica. Neste caso uma constante a presena de um eczema periungueal, diferente da psorase, na qual muitas vezes as anomalias das unhas no so acompanhadas de leses clinicamente detectveis na regio adjacente da unha. Como conseqncia das leses eczematosas na matriz podem aparecer anomalias dismrficas superficiais como a traquion-

quia, estrias longitudinais ou sulcos transversais (linhas de Beau), um pontilhado de caractersticas mais rudes que na psorase, e diminuio do crescimento ungueal. No eczema de partes acras, periungueal ou subungueal, afetando as unhas correspondentes. A afetao periungueal pode dar lugar a paronquia. Quando se trata de uma dermatite de contato pode produzir-se inclusive a acumulao de substncias sensibilizantes debaixo da unha, contendo dermatite subungueal e oniclise. Nestes casos de dermatite por contato se soma o efeito do eczema com as leses produzidas sobre a lmina pelas substancias responsveis. Estas ltimas incluem unhas macias, frgeis e quebradias (gua, cidos, alcalinos, dissolventes, etc.); oniclise (alcalinos, dissolventes, cosmticos que contenham formaldeido, depilatrios e acetona); coilonquia (dissolventes); leuconquia (cloreto sdico, nitrato sdico) e melononquia (cidos, alcalinos). Alguns produtos txicos como o cido tiogliclico, utilizada para ondular do cabelo, pode produzir atrofia e deformidade permanente das unhas. As leses eczematosas no leito e sobre

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tudo na borda livre ungueal podem dar lugar a hiperqueratose subungueal, oniclise, hemorragias nos fragmentos e em casos crnicos, a unha engrossada e de superfcie ondulada. Os fenmenos exudativos prprios do eczema podem produzir colorao uma amarela da lamina ungueal. Existem outras infeces dermatolgicas menos freqentes com potencial afetao da unha que devem diferenciar-se tambm das onicomicoses: Enfermidade de Darier A enfermidade de Darier uma doena congnita de herana autossmica dominante com penetrao varivel que se caracteriza pelo desenvolvimento de ppulas queratsicas localizadas em zonas seborreicas, intertrigos e mucosas. A leso clinica distintiva por tanto uma ppula dura, crostrosa, de cor marrom que por sua coliso forma placas de verrugas de localizao preferencialmente em reas seborreicas. Nas curvas pode adotar um aspecto vegetante e com mal odor, e nas palmas e plantas, podem ser observadas queratoses puntiformes ou "pits". A infeco mucosa consiste na formao de

ppulas de cor embranquecida e configurao "endurecida". As alteraes ungueais dificilmente aparecem antes da adolescncia. Seu aspecto clnico quase patognico desta idade e consiste em trs alteraes caractersticas: a) amplas faixas longitudinais de cor branca, b) faixas vermelhas translcidas e c) faixas em sanduiche coexistindo linhas longitudinais vermelhas e brancas com queratose distal cuneiforme e um corte distal na forma de V. Em algumas ocasies a hiperqueratose pode estar bem marcada. Tambm so caractersticas as ppulas queratssicas das pregas subungueais reforadas. As unhas aparecem finas, fissuradas e em algumas ocasies com leuconquia. So freqentes as infeces secundrias. Pitiriase rubra pilare A pitiriase rubra pilare uma doena ppuloescamosa caracterizada por ppulas foliculares com tampes queratssicos, uma eritrodermia generalizada que respeita algumas "ilhas" da pele que ainda esto saudveis, e um espessamento intenso da pele palmoplantal. Seu curso evolutivo crnico e resistente a

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muitos tratamentos. Neste caso existe um incremento com o crescimento das unhas e em algumas ocasies se produz hiperqueratose subungueal, sulcos ou acanalamentos longitudinais ou transversais, depresses puntiformes, discromias de tonalidade cinza meio marrom, hemorragias subungueais, oniclise e onicomadese. Descreve-se caracteristicamente uma hiperplasia epitelial do tecido subungueal, que conduz a um espessamento da unha. Doenas bolhosas As doenas bolhosas da pele englobam uma ampla variedade de setores, caracterizadas clinicamente pela formao de bolhas de diferente nivel da estrutura epidrmica, so processos bolhosos que afetam o aparelho ungueal, especialmente aqueles que causam fenmenos cicatrizantes, podem produzir pontilhados, sulcos ou estrias (preferncialmente transversais), onicomadese, oniclise distal ou lateral, hiperqueratose subungueal, onicorrexe, hemorragias subungueais, colorao amarela da lamina, melanonquia, leuconquia pterigium dorsal, atrofia e as vezes perda definitiva da unha. Muitas destas anomalias ungueais so causadas pela formao de bolhas peri ou subungueais. freqente tambm que as leses vesiculo-bolhosas e as ero-ses que por ela so originadas sirvam de porta para infeces virais, bacterianas e micticas. Em algums pacientes a destruio da borda ungueal causa paronquias infla-

matrias crnicas e unhas encravadas, sem que se demonstre reinfeco. Nesta parte devem ser considerados entre outros, o penfigo, o penfigoide, o penfigoide cicatricial, a dermatite hipetiforme, a doena bolhosa lgA lineal, a herpes gestao, a sindrome de Stevens-Johnson, a necrose epidrmica txica e a epidermite bolhosa adquirida. Porfirias As porfirias so doenas causadas por alteraes congnitas nas enzimas implicadas no metabolismo das porfirias. A maior parte aparece com alteraes da pele. A porfiria cutnea tem como caracterstica a fragilidade cutnea, fotossensibilidade, hipertricose e formao de vesculas nas reas fotoexpostas submetidas a traumatismos. um sinal clssico nesta doena a apario de bolhas subungueais de conteudo serohemtico. Pode produzir-se uma coilonquia. Dificilmente podem ser encontradas melononquia difusa ou em faixas longitudinais e desapario das lnulas. Nas porfirias eritropejeticas as unhas aparecem opacas, grisceas, e quase sempre sem lnula. Na porfiria eritropojetica congnita se encontra uma repercusso ungueal muito importante, que da lugar a mutilaes. Estraido do livro "Onicomicose" do prof. Lluis Puig Sanz, Edika Med Barcelona (Espanha)

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O que Marketing.
Lic. Alicia Len. Argentina.

Durante muito tempo o termo Marketing tem sido associado com as atividades de publicidade, promoo, desenho de produtos, tcnicas de venda, etc. Algums autores definiram Marketing como um conjunto de tcnicas para satisfazer as necessidades de venda das empresas. Em contrario, hoje o Marketing reconhecido como uma tcnica cujo propsito esencial : "Satsfazer as necessidades e desejos dos consumidores e ao mesmo tempo gerar rentabilidade para a empresa". Em consequncia o Marketing debe analizar: - O que quer o cliente. - Quando quer. - Onde quer. -Como quer comprar-lo. - Quem realmente quer comprar-lo. - Quanto quer comprar e quanto esta disposto a pagar. - Por que quer comprar. MARKETING EFICAZ Trs so as condies bsicas para alcanzar o exito em qualquer atividade que quiserrnos desenvolver: a) Um servio orientado para as necessidades do consumidor. b) Uma direo de Marketing com suficiente capacidade e eficiencia para colocar o servio em contato com o cliente, ao mesmo tempo que se convence a este ltimo das qualiddes e beneficios do servio que oferecemos. c) Elaborar um plano de Marketing onde se determinem: - Estratgias a seguir. - Programas de ao. - Objetivos perseguidos.

Lembrem-se que o Marketing est dirigido para o cliente final, nao para o que vocs oferencem. Tenham tambm presente que o Marketing algo que todos fazemos diariamente. Todos ganhamos a vida vendendo algo: produtos, imagem, status, confiana, idoneidade, etc. Por tanto, temos que nos capacitar para encontrar as ferramentas mais adequadas para tornar nossa profisso rentvel. A capactao nos permite vender e vendernos melhor. Devemos estar mas preocupados para que o cliente consuma o mximo que lhe oferecemos, mas para ele fundamental que com nosso servio tenhamos satisfeito suas necessidades. No devemos esquecer que uma necessidade insatisfeita, gerar novos desejos por parte do consumidor, at que consigamos satisfazer-lo. Se a gente no faz, outros se ocuparam, e desta forma, o nico que conseguiremos dejar na competio espaos vazios que ns mesmos no tivemos a capacidade de preencher. Se procedemos desta forma, no estaremos cumprindo nosso objetivo, e em vez de estar fazendo nosso negcio, estaremos fazendo o negocio para os nossos competidores. - O poder esta no comsumidor. - O profissional deixou de ser estrela, a estrela agora o paciente. Exercer a podologia de forma competitiva, consiste em transformar um paciente ansioso em um paciente satisfeito. Esto de vital importancia, dado que o paciente permanecer fiel, cativo com aquele que lhe tenha permitido alcanar um nivel de satisfao que estava buscando, sempre e quando este nivel de satisfao lhe siga perdurando atravz do tempo. No Marketing devemos saber quem somos, onde queremos chegar e de que maneira. www.revistapodologia.com 15

muito importante saber quem somos, mas muito, muitssmo mais importante, saber como nos v o paciente (imagem do consumidor) apartir dele comepa a ter muito mais nossa imagem. Uma vez construida a 'imagem" a troca da mesma se torna difcil, e at pode ser uma troca sem retorno. Atravz do Marketing podemos construir uma imagem correta, reformando nossos aspectos mais salientes. No esquecendo que nossa imagem no o que temos em nossa mente, seno o que esta na mente do consumidor. A imagem nos posiciona em lugares estratgicos, e nos diferencia do resto. A diferenciao, construida sobre bases slidas, o que nos dar na mente do paciente caractersticas de "Unicos" e "Necessrios', quase "Insustituiveis". Pode-se ejercer a podologia em um nivel de excelencia apesar das travas e dos problemas economicos? O podologo pode exercer a podologia com um

nivel de excelencia se tartamos nivel de excelencia como: - o melhor nivel possvel que nos permita desenvolver o pas em que vivemos, a tecnologa com a qual contamos e - o lugar onde realizamos, alm da capacitao profissional. Temos a obrigao de fazer a melhor podologia possvel com nossos recursos. O profissional debe exercer a profisso com vocao e debe compreender que o pacientecliente, uma unidade psico-fsica, corresponde a no dizer apenas que lhe somos uteis atendendo as raes fsicas que motivaram a sua consulta, seno que tambm as inquietudes internas. A oportunidade o motor da troca. Nada acontece fora dela, Qualidade, Servio e Personalizao so campos de oportunidades.

'O futuro tem muitos nomes. Para os dbeis o nalcanavel, para os temerosos o incerto, e para os valentes a oportunidade. V.H. '

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Variantes do Dedo em Martelo.


Podloga Mariel Adriana Vazquez. Argentina. Quando recebemos em nosso consultrio um paciente cujo motivo da consulta uma dor muita forte no dorso da articulao interfalangeana proximal de um ou vrios dedos do p, observamos que trata-se de um calo duro, acompanhado muitas vezes de um higroma que manifesta-se como conseqncia de uma deformao redutvel, ou no, de tal dedo. Nosso trabalho no se limita a aliviar a dor, eliminando o calo, pelo contrrio, devemos averiguar a causa do surgimento do mesmo para evitar recidivas. Muitas vezes, nos parece confuso determinar com que tipo de patologia estamos lidando, j que muitos autores utilizam as terminaes "em martelo" ou "em garra" como sendo nicas. Viladot Peric refere-se ao dedo em martelo e o define com a seguinte caracterstica: "hiperextenso da articulao metatarso-falngica; flexo da articulao interfalangeana proximal. A articulao interfalngica distal pode adquirir diferentes posies, dando lugar a variantes como: dedo em baqueta, em garra, etc..." Quer dizer que, toma como referncia clnica o dedo em martelo, e os demais como variantes da mesma. QUAIS SO AS DIFERENAS? Dedo em martelo. Caracteriza-se por uma flexo da articulao interfalangeana proximal. Posio das falanges: 1a (proximal) estendida ou neutra; 2a (medial) flexionada; 3a (distal) estendida. O que determina a posio estendida ou neutra da 1 falange (proximal)?. Se a contratura em flexo da articulao interfalangeana proximal severa e de longo tempo de evoluo, a articulao metatarso-falngica estar deformada em direo oposta, quer dizer, em extenso. Dedo em garra Existe hiperextenso da articulao metatarsofalngica e flexo de ambas articulaes interfalangeanas. Posio das falanges: 1a (proximal) estendidas, 2a (medial) flexionadas. Dedo em baqueta Existe comprometimento nvel de articulao interfalangeana distal. Posio das falanges: 1a e 2a(proximal e medial) estendidas; 3a. (distal) flexionada sobre a segunda. Sabendo das caractersticas de cada uma destas deformaes, devemos averiguar qual sua etiologia e fisiopatologia para escolher um bom tratamento teraputico. Tomaremos com exemplo o dedo em martelo por ser a patologia mais comum. O calado inadequado (apertado, bico fino, salto alto), desempenha o papel mais importante no desenvolvimento desta patologia. www.revistapodologia.com 17

CONGNITO: campodactilia

ETIOLOGIA

ADQUIRIDO: multifatorial

Calado inadequado Por no poder estender-me e por ser o fator mais comum da maioria das deformidades que estamos tratando, somente relatarei esta origem. Doenas neuromusculares Por exemplo: paralisia cerebral, esclerose mltipla, doena de Charcot-Marie-Thoot. Doenas metablicas que afetam a sensibilidade dos ps Por exemplo: diabetes. Artrite reumatide Artrite psorisica Insuficincia 1 metatrsico Origem desconhecida.

De que maneira age? Para se adaptarem a um calado de bico fino, os dedos necessariamente devem curvar-se. Esse tipo de sapato restringe os movimentos normais das articulaes e impede a ao dos msculos intrnsecos do p. Em marcha normal, um p calado caminhando sobre um piso liso, sofre um desequilbrio entre a extenso e a flexo dos dedos. Os msculos extensores atuam durante toda fase oscilante do passo impedindo a cada do antep. Os msculos flexores atuam no momento em que se levanta o p do cho na fase final da marcha. neste momento que o dedo se encolhe sobre si mesmo e pressiona fortemente a polpa digital sobre o solo. Em um p calado nunca ocorre o movimento de flexo plantar da articulao metatarso-falngica, muitas vezes, pela ao da sola do sapato. A falta deste movimento faz com que os msculos intersseos e lumbricais (flexores da articulao metatarso-falngica e extensores das ltimas falanges) percam sua funo, deixando os dedos condicionados a ao dos flexores e extensores. Durante a marcha existe um movimento de presso do metatrsico sobre a falange. Os quatro ltimos metatrsicos no possuem sesamides como o hlux, facilitando seu deslizamento sem mudar de posio. Pelo contrrio, quando se apoiam no solo que ao girar deslocam-se comprimindo os dedos que, ao ficarem tensos pelos tendes fazem com que os mesmos se amontoem, ao mesmo tempo em que chocam-se contra o bico do sapato. Para facilitar o entendimento do movimento do dedo em martelo, e ao mencionar alguns msculos que interferem na sua produo. Vale lembrar quais so aqueles que mobilizam

Deslizamento do 1 metatrsico sobre o hlux

Movimento dos demais metatrsicos

Posio que adotam os dedos dentro de um calado inadequado. os dedos mdios: Movimento dos dedos: extenso, flexo, lateralidade. Extenso: Extensor comum, extensor curto ou pdio. EXTENSOR COMUM (MSCULO EXTRNSECO) Exerce uma forte ao somente sobre a 1a falange (proximal) dos quatro ltimos dedos. -Lingeta mdia: inserida na base da falange mdia. -Lingetas laterais (2): passam pelo dorso da www.revistapodologia.com 19

Diagrama que mostra a cpsula sinovial das articulaes metatarso-falngicas que suficientemente elstica para levar esta articulao de novo a sua posio neutra, depois de haver se dorsiflexionado no momento em que o p se solta do solo durante a marcha. falange mdia e se insere na base da falange distal. Este msculo no se insere dorsalmente na falange proximal. Como mantido em posio central dorsal sobre esta falange? Por uma fibra aponeurtica de sustentao que fixa o extensor na face plantar da articulao metatarso-falngica. EXTENSOR CURTO-PDIO (MSCULO INTRNSECO) Seus tendes se renem na borda externa dos extensores dos 2, 3 e 4 dedos; o primeiro fixase na base da 1a. falange (proximal) do hlux. um vigoroso extensor dos quatro primeiros dedos. Estende a 1a. falange (proximal). FLEXO Flexor comum dos dedos. Acessrio do flexor longo: auxiliar do flexor longo comum. (Quadrado Carnoso de Slvio). Flexor curto plantar.

Diagrama que ilustra os efeitos do alongamento da cpsula sinovial. Como resultado de certos estados patolgicos, esta estrutura capsular deixa de ser capaz para que a articulao recupere a sua forma neutra depois de o p se deslocar do piso durante a marcha. FLEXOR COMUM DOS DEDOS (MSCULO EXTRNSECO). Flexiona os quatro ltimos dedos. Flexiona vigorosamente a terceira falange, logo a segunda e debilmente, a primeira. Se insere na base da terceira falange dos quatro ltimos dedos. FLEXOR CURTO PLANTAR (MSCULO INTRNSECO). Flexiona com fora a 2a. falange (medial) e mais debilmente a 1a.(proximal). Termina na falange dos quatro ltimos dedos. transpassado pelo flexor longo. INTERSSEOS Quatro dorsais (de dentro para fora); trs plantares (de dentro para fora). Ao: flexionam a primeira falange (proximal). Estende a segunda (medial) e a terceira falange (distal) muito debilmente, j que chegam poucas fibras ao sustentculo extensor. Lateralidade: os dorsais separam os dedos; os plantares juntam os dedos. Perfil de um dedo menor onde observa-se que ambos tendes dos msculos intrnsecos passam plantarmente no eixo do movimento da articulao metatarso-falngica, flexionando-a e dorsalmente no eixo do movimento das articulaes interfalngicas proximal e distal, estendendo- as. O lumbrical no se insere no osso, seno na carapua extensora e, como tal, o extensor mais forte das articulaes interfalngicas. (Modificado de S. K. Sarrafian: Anatomy of the foot and ankle. Filadelfia, 1983, J. B. Lippincott Co.). www.revistapodologia.com 20

Fibra aponeurtica de sustentao

Corte transversal atravs da cabea metatarsiana de um dedo menor, onde so mostradas as estruturas que passam atravs dessa regio. Observe que os tendes intersseos tm uma colocao dorsal, em relao ao ligamento metatarsiano transversal, enquanto que o lumbrical ocupa uma posio plantar. (Modificado de S. K. Sarrafian: Anatomy of the foot and ankle. Filadelfia, 1983, J. B. Lippincott Co.). sor comum. Sem eles, a 3 falange apoiaria no solo. Sua paralisia determina os dedos em garra. importante saber tambm que, ante uma hipertenso da articulao metatarso-falngica, o estabilizador mais importante a almofada plantar (cpsula articular mais aponeurose). Conhecendo a ao dos msculos, nos resta conhecer, qual o segredo do aparecimento do dedo em martelo. Na maioria dos casos, a hipertenso da falange proximal definitivamente o segredo do surgimento dessa deformidade. Qual o fator que contribui para manter a articulao metatarso-falngica em hipertenso? O principal fator o uso prolongado de um calado de salto alto, apertado e com bico fino. Terminaes tendinosas dos dedos medios. Observem a diferena entre a colocao dos msculos de um dedo sem deformao em martelo e outro com a fixao do mesmo. Insero: plantares: na base da 1 falange do 3/4/5 dedos; dorsais: no tendo do extensor comun dos quatro ltimos dedos. LUMBRICAIS So quatro (de dentro para fora). Ao: flexionam a 1a. falange (proximal). Extendem debilmente a 2a. (medial) e a 3a. (distal) fortemente devido todas suas fibras terminarem no sustentculo extensor. Insero: na 1 falange; no extensor comum dos dedos. Tanto os intersseos como os lumbricais so antagonistas dos extensores; equilibram o extenCALADO INADEQUADO Os metatrsicos servem de apoio e deslocamse comprimindo as falanges, que flexionam-se. A falange proximal hiperestende-se e mantida nesta posio durante a totalidade do ciclo da marcha. As estruturas plantares (almofadas plantares), gradualmente perdem sua eficcia, ficando a falange proximal cronicamente na dorsiflexo. O tendo do extensor comum perde sua ao extensora sobre 2a. e 3a. falange, permitindo que migrem na flexo j que a posio destas ficam condicionadas posio adotada pela 1 falange. Atua somente estendendo a falange mdia e a distal quando a posio da 1 falange neutra ou flexionada. www.revistapodologia.com 21

A falange proximal estendida faz com que os flexores intrnsecos tenham maior tenso e incrementem a deformidade na flexo das articulaes interfalngicas. As foras que se opem a flexo so as exercidas pelos msculos intersseos e lumbricais, mas a ao destes superada pela ao do flexor longo. Lembremos que a musculatura extrnseca supera a extrnseca, por diferena de foras. Os msculos lumbricais e intersseos so insuficientes, provocando a deformidade em martelo. Sabemos que o dedo em martelo pode ser uma deformidade flexvel ou rgida, ou seja, pode ser corrigido passivamente ou no, mas, como se produz essa rigidez? A deformao ocorre pela luxao dorsal dos

intersseos no eixo da articulao metatarsofalngica. As duas ltimas falanges situam-se na flexo por relativo encurtamento dos flexores, deixando a deformidade permanente quando a articulao interfalngica proximal se luxa entre as cintilhas laterais do tendo extensor.

Bibliografia: Cirurgia ortopdica, Campbell. Patologia do p, Jean Lelievre. Cirurgia do p, Mann Duvries / Inman. Quinze lies sobre patologia do p, A. Viladot e colaboradores. Patologia do antep, A. Viladot Perice.

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Autor: Podologo Dr. Miguel Luis Guilln lvarez


Temos a satisfao de colocar em suas mos o primeiro livro traduzido para o portugus deste importante e reconhecido profissional espanhol, e colaborar desta forma com o avano da podologia que a arte de cuidar da sade e da esttica dos ps exercida pelo podlogo. - Podlogo Diplomado em Podologia pela Universidade Complutense de Madri. - Doutor em Medicina Poditrica (U.S.A.) - Podlogo Esportivo da Real Federao Espanhola de Futebol e de mais nove federaes nacionais, vinte clubes, associaes e escolas esportivas. - Podlogo colaborador da NBA (liga nacional de basquete de USA). Autor dos livros: - Podologia Esportiva - Historia clnica, explorao e caractersticas do calado esportivo - Podologia Esportiva no Futebol - Exostoses gerais e calcneo patolgico - Podologia Esportiva no Futebol. Professor de Cursos de Doutorado para Licenciados em Medicina e Cirurgia, Cursos de aperfeioamento em Podologia, Aulas de prtica do sexto curso dos Alunos de Medicina da Universidade Complutense de Madrid e da Aula Educativa da Unidade de Educao para a Sade do Servio de Medicina Preventiva do Hospital Clnico San Carlos de Madri. Assistente, participante e palestrante em cursos, seminrios, simpsios, jornadas, congressos e conferncias sobre temas de Podologia.

Indice
Introduo - Leses do p - Biomecnica do p e do tornozelo. - Natureza das leses. - Causa que ocasionam as leses. - Calado esportivo. - Fatores biomecnicos. Capitulo 1 Exploraes especficas. - Dessimetrias. - Formao digital. - Formao metatarsal. Capitulo 2 Explorao dermatolgica. Leses dermatolgicas. - Feridas. - Infeco por fungos. - Infeco por vrus (papilomas). - Bolhas e flictenas. - Queimaduras. - Calos e calosidades. Capitulo 3 Explorao articular. Leses articulares. - Artropatias. - Cistos sinoviais. - Sinovite. - Gota. - Entorses do tornozelo. Capitulo 4 Explorao muscular, ligamentosa e tendinosa. Breve recordao dos msculos do p. Leses dos msculos, ligamentos e tendes. - Tendinite do Aquiles. - Tendinite do Tibial. - Fasceite plantar. - Leses musculares mais comuns. - Cimbra. - Contratura. - Alongamento. - Ruptura fibrilar. - Ruptura muscular. - Contuses e rupturas. - Ruptura parcial do tendo de Aquiles. - Ruptura total do tendo de Aquiles. Capitulo 5 Explorao vascular, arterial e venosa. Explorao. Mtodos de laboratrio. Leses vasculares. - Insuficincia arterial perifrica. - Obstrues. - Insuficincia venosa. - Sndrome ps-flebtico. - Trombo embolismo pulmonar. - lceras das extremidades inferiores. - lceras arteriais. - lceras venosas. - Varizes. - Tromboflebite. Capitulo 6 Explorao neurolgica. Leses neurolgicas. - Neuroma de Morton. - Citica. Capitulo 7 Explorao dos dedos e das unhas. Leses dos dedos. Leses das unhas. Capitulo 8 Explorao da dor. Leses dolorosas do p. - Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite. Capitulo 9 Explorao ssea. Leses sseas. - Fraturas em geral. - Fratura dos dedos do p. - Fratura dos metatarsianos. Capitulo 10 Exploraes complementares - Podoscpio. - Fotopodograma. - P plano. - P cavo.

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