O USO DA

CIRURGIA GUIADA
NA REABILITAO UNITRIA EM REGIO ESTTICA

INTRODUO
A reabilitao com implantes dentrios osseointegrveis foi originalmente proposta por Branemark (1969)4 em dois estgios cirrgicos. Entretanto, devido ao constante avano da implantodontia aliado fundamentao cientfica, a possibilidade de reabilitao com carga imediata em um nico procedimento cirrgico tornou-se uma realidade na implantodontia3,9,13,14. A previsibilidade do sucesso a longo-prazo das reabilitaes com implantes dentrios depende de um diagnstico pr-operatrio preciso. Desta forma, o uso de recursos disponveis para um planejamento adequado de fundamental importncia. Neste contexto as tomografias computadorizadas1,7 so instrumentos que permitem a avaliao da disponibilidade ssea para instalao de implantes e visualizao de estruturas anatmicas crticas no planejamento7,10,11,12. Mais recentemente a introduo de sistemas de imagem tridimensional associados aos conceitos de estereolitografia, tornaram possvel, por meio de modelagem computacional, a confeco de prottipos e guias cirrgicos que se apoiam diretamente sobre o tecido sseo5,11,15. Assim, conceitos como o posicionamento ideal dos implantes, planejamento de suas dimenses e angulao ideal, associado ao planejamento reverso, ou

Geninho Thom Doutor em Implantodontia; Diretor Cientfico da Neodent e do ILAPEO; Caio Hermann Doutor em Prtese sobre Implante; Jos Guilherme de Paula Thom Graduado em Odontologia; Ivete Aparecida de Mattias Sartori Doutora em Reabilitao Oral; Vice-Diretora do ILAPEO; Ana Claudia Moreira Melo Doutora em Ortodontia;

seja, a instalao de implantes guiados pela prtese, podem ser estudados previamente ao ato cirrgico de forma que a reabilitao prottica tenha o melhor resultado 6,10,16. Contudo, com o intuito de proporcionar maior conforto para os pacientes, surgiram propostas de cirurgias guiadas sem abertura de retalho. Isto possvel a partir de guias cirrgicos de estereolitografia que podem ser posicionados diretamente sobre a mucosa1. Essa tcnica tem como benefcios a reduo do tempo cirrgico e do tempo de tratamento. Por ser uma tcnica menos invasiva, h menor chance de edema e dor ps-operatria, alm de cicatrizao mais rpida8. A tcnica da cirurgia guiada sem retalho pode ser utilizada em inmeras situaes clnicas, como reabilitaes totais de maxila e mandbula, parciais e implantes unitrios. Nestas duas ltimas situaes o guia cirrgico prototipado apoiado em estruturas mais estveis (dentes), permitindo preciso e estabilidade na aplicao desta tcnica. Este trabalho tem como objetivo descrever um caso clnico com a tcnica de cirurgia guiada (Neoguide) em implante unitrio em regio esttica.

com o objetivo de facilitar a sobreposio das imagens das tomografias que sero feitas. O paciente foi orientado a realizar tomografia computadorizada, inicialmente com o GT e posteriormente somente do GT. As imagens foram armazenadas em CD e exportadas para o software DentalSlice (Bioparts, Braslia), iniciando-se, assim, o planejamento cirrgico-prottico. Aps a instalao virtual do implante e seleo do intermedirio prottico no modelo 3D, o planejamento foi enviado pela internet para a Bioparts onde um guia cirrgico foi prototipado pela tecnologia SLA (figura 5a e 5b). Este guia contm extruses cilndricas onde anilhas metlicas foram inseridas para transferir com preciso a posio e inclinao dos implantes, de acordo com o planejamento pr-estabelecido.

CASO CLNICO
Paciente T.D.P , 21 anos, compareceu Clnica do Instituto .P Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico (ILAPEO) a fim de reabilitar, com implante dentrio, a regio de incisivo central superior esquerdo o qual havia sido perdido por fratura. O paciente relatou ter sido submetido a tratamento ortodntico para adequao da ocluso e manuteno do espao prottico, com subsequente confeco de prtese parcial provisria no elemento em questo. Diante da avaliao clnica e radiogrfica (figura 1a, 1b e 1c) foi proposto a instalao de implante osseointegrado utilizando a tcnica da cirurgia guiada sem abertura de retalho. Inicialmente foram realizadas moldagens do arco superior e inferior, seguida da montagem em articulador, enceramento de diagnstico e prova do mesmo, avaliando funo e esttica do caso para a instalao do implante segundo a posio ideal. Procedeu-se ento a confeco do guia tomogrfico (GT) (figura 2). O guia foi ajustado em boca para que ocorresse perfeita adaptao sobre os dentes durante sua insero e remoo (figura 3). Em seguida foram realizados pequenas perfuraes esfricas com brocas de 2mm dimetro, em cinco pontos distribudos na regio da flange vestibular: um na linha mdia e dois de cada lado, sendo um na regio do primeiro pr-molar e outro na regio do segundo molar. As perfuraes foram preenchidas com guta-percha (figura 4),

FIGURAS 1A Situao clnica inicial. B - Vista oclusal. C C Rx panormico inicial.

FIGURA 2 - Guia tomogrfico (GT).

FIGURA 3 - Prova do GT.

FIGURA 4 - Guia tomogrfico com perfuraes preenchidas com guta-percha.

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FIGURA 6 - Guia posicionado para incio das perfuraes.

Figures 5A - Guia cirrgico prototipado. 5B - Guia cirrgico prototipado em boca. FIGURA 7A - Extrator gengival manual. B - Remoo do tecido.

PROCEDIMENTO CIRRGICO
Foi utilizada medicao pr-operatria conforme protocolo do Ilapeo, alm dos cuidados com anti-sepsia intra e extrabucal. O guia cirrgico foi desinfetado por meio qumico. O paciente foi anestesiado, evitando-se muita quantidade de anestsico, o guia cirrgico posicionado sobre os dentes e verificada sua estabilidade (figura 6). Aps a estabilizao do guia, a mucosa correspondente rea circunferencial referente anilha foi removida, inicialmente com bisturi circular rotatrio e complementada com extrator gengival digital (figura 7a, 7b). A instrumentao cirrgica foi realizada com seqncia progressiva de dimetros de broca, observando-se a guia correspondente ao dimetro de cada broca e o dimetro do implante correspondente ao da ltima broca . Para obteno de uma boa estabilidade primria os implantes devem ter desenho apropriado para promover compactao ssea, no caso descrito foi utilizado implante Titamax CM EX (Neodent, Curitiba, Brasil) com 3,75 mm de dimetro e 17 mm de comprimento (figura 8). Esse implante tem corpo cilndrico, ou seja, a rea cervical tem o mesmo dimetro que o corpo do implante, permitindo-se utilizar anilhas-guia compatveis com o dimetro do implante e montador para que ele seja guiado desde o incio da insero sem que ocorra desvio da trajetria de insero. O montador do implante foi substitudo pelo montador do Kit que acompanha o Neoguide (Neodent, Curitiba), e apresenta um stop para insero do implante (figura 9).

FIGURA 8 Implante Titamax CM EX.

FIGURA 9 Implante instalado.

Aps a instalao, foi selecionado o pilar prottico para confeco da prtese provisria imediata. Para a seleo do pilar foi utilizado o Kit de seleo prottica Cone Morse. O kit apresenta a rplica dos pilares protticos com diversas alturas de transmucoso e angulaes de 17 e 30. Foi ento selecionado um munho para a prtese cimentada (Munho Universal CM) com 4,5mm de dimetro, 6mm de altura e 2,5mm de transmucoso (figuras 10A e 10B). O critrio para a seleo da altura do transmucoso baseado no limite da gengiva marginal livre e rea de assentamento da prtese no munho, considerando tambm a altura da crista ssea dos dentes vizinhos. Aps instalado o munho (figura 11), a confeco da coroa provisria foi realizada utilizando um cilindro de munho universal acrlico (figura 12) e a captura

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da faceta diretamente sobre o mesmo com resina acrlica auto-polimerizvel (figuras 13a e 13b). O paciente retornou aps um ms para nova avaliao e acrscimo de resina, promovendo maior harmonia e esttica no elemento (figura 14a e 14b).

FIGURA 14A Situao clnica aps 1 ms. B Rx controle (1 ms).

DISCUSSO
A evoluo das tcnicas cirrgicas, de recursos de diagnstico e planejamento associado ao desenvolvimento da bioengenharia dos implantes dentrios so ferramentas sofisticadas para o sucesso e previsibilidade do tratamento que tm permitido a reabilitao de pacientes de forma mais rpida e menos invasiva . No presente trabalho foi apresentado um caso clnico no qual a tcnica da cirurgia guiada foi utilizada para reabilitao em um elemento unitrio em regio esttica. Foi decidido utilizar esta tcnica pela possibilidade de planejamento detalhado e previsibilidade da cirurgia, considerando ainda que se trata de uma rea esttica. Outra caracterstica favorvel deciso por esta tcnica foi conforto para o paciente, j que no houve abertura de retalho, sendo o ps-operatrio mais confortvel e a cicatrizao mais rpida. importante ressaltar que a instalao dos implantes sem abertura de retalho um mtodo muito pouco invasivo, permitindo ao profissional a possibilidade de obter previsibilidade no tratamento. Outra grande vantagem do sistema Neoguide (Neodent Curitiba, Brasil) a utilizao de implantes de corpo cilndrico que se adaptam perfeitamente as anilhas guia, promovendo uma instalao realmente guiada desde o incio at o trmino da insero do implante, no havendo alterao no trajeto durante sua insero.

FIGURAS 10A - Kit de seleo prottica Cone Morse. B Rplica do Munho Universal.

FIGURA 11 Instalao do Munho (Torque 32 N.cm).

FIGURA 12 Captura da faceta provisria.

CONCLUSO
No presente trabalho foi descrito um caso clnico no qual a tcnica da cirurgia guiada sem abertura de retalho foi utilizada. A escolha por esse procedimento deveu-se a vantagens como o conforto para o paciente com ausncia de edema no perodo ps-cirrgico alm do menor tempo cirrgico e alta previsibilidade do procedimento cirrgico e reabilitao prottica. Podemos concluir que a tcnica foi vivel devido ao resultado final bem sucedido.

FIGURE 13A - Coroa provisria reembasada com cilindro de acrlico. B Coroa provisria cimentada.

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REFERNCIAS
1.Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction using computed tomography, CAD/CAM technology, and the Internet for immediate loading of dental implants. J Esthet Restor Dent. 2006;18 (6): 312-23. 2.Barone C, Covani U, Cornelini R, Gherlone E. Radiographic bone density around immediately loaded oral implants. A case series. Clin Oral Impl Res. 2003; 14 (5): 610-615. 3.Becker W , Becker BE, Israelson H, Lucchini JP Handelsman M, Ammons W, et al. One-step surgical placement of , Branemark Implants: A prospective multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Impl. 1997; 12 (4): 454-462. 4.Branemark .P Et al. Intraosseous anchorage of dental prostheses I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969; .I 3:81-100. 5.Jabero M, Sarment DP Advanced surgical guidance technology: a review. Implant Dent. 2006. 15 (2): 135-139. . 6.Lal K, White GS, Morea DN, Wright RF. Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant planning and placement. Part I. the concept. J Prosthodont. 2006; 15 (2): 51-58. 7.Lee S-J, Toothaker RW. Computed tomographic scan template for maximum accuracy of reformatted CT scan images. J Prosthodont. 1998; 7 (4): 261-264. 8.Marchack CB. An immediately loaded CAD/CAM guided definitive prosthesis: A clinical report. J Prosthet Dent. 2005. 93 (1): 8-12. 9.Romanos GE , Toh CG, Siar CH, Wicht H, Yacoob H, Nentwig GH. Bone-implant interface around titanium implants under different loading conditions: A histomorphometrical analysis in the Macaca fascicularis monkey. J Periodontol. 2003; 74 (10):1483-1490. 10.Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 1: Diagnostic, imaging and collaborative accountability. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26 (3): 215-221. 11.Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 2: rapid-prototype medical modeling and stereolithographic drilling guides requiring bone exposure. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26 (4): 347-53. 12.Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 3: Stereolithographic drilling guide that do not require bone exposure and the immediate delivery of teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26 (5): 493-499. 13.Thom G, Melo ACM, Bernardes SR, Hermann C, Martins MC, Bassi APF. Carga imediata em Implantologia Consideraes gerais. Implant News. 2007; 4 (3): 243-248. 14.Thom G, Molinari ARDM, Melo ACM. Carga imediata em mandbulas edntulas: Uma alternativa reabilitadora com barras pr-fabricadas. Descrio da tcnica e caso clnico. Implant News. 2004; 1 (4): 303-311. 15.Voitik AJ. CT data and its CAD and CAM utility in implant planning: Part 1. J Oral Implantol. 2002; 28 (6): 302-303. 16.Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery a review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006; 21 (2): 305-313.

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