TRASTORNOS ESQUIZOFRNICOS.

CUIDADOS DE ENFERMERA

CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA La descripcin de cuadros semejantes a los que actualmente se conocen como esquizofrenia, fue realizada por Kraepelin (Alemania) en 1896 y 1899, que denomin como "demencia precoz", caracterizado por una alteracin severa del juicio de realidad que iba hacia una demencia ms o menos tardamente, pero precoz porque se vea en pacientes relativamente jvenes de 15 a 25 aos de edad. A Bleuler (Suiza) en 1911 le pareci que este cuadro no siempre iba a una demencia y que no siempre era de inicio precoz, por lo cual rebati el nombre de demencia precoz y propuso el trmino "esquizofrenia" queriendo reflejar que era una afeccin que modificaba la psiquis o mente ("frena") que se encontraba escindida ("esquizo") con ciertas funciones que se alteraban en un sentido, mientras otras iban en la direccin opuesta.En un sentido descriptivo, la esquizofrenia es la "locura" segn el concepto cotidiano y popular de ste trmino.

ETIOLOGA En la actualidad se desconoce la verdadera etiologa de esta enfermedad, a pesar de la informacin obtenida a travs de los ltimos estudios. Frecuentemente la aparicin de la esquizofrenia se relaciona con un problema ditesis/stress, con presencia de cierta vulnerabilidad biolgica (ditesis), que gatillan en esquizofrenia cuando hay situaciones externas (stress) familiares, sociales, etc. La esquizofrenia es un trastorno psictico de etiloga multifactorial. Los factores causales ms claros son los siguientes: 1. Gentico: es frecuente que existan varios miembros en una misma familia que la padezcan. Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. An as, cerca del 80% carece de padres/hermanos enfermos. Oscila entre un gen nico, pero mucho ms consistente es la herencia polignica (cuadro ms leves hasta ms severos), los ms graves con mayor nmero de familiares esquizofrnicos, tanto relacionado con herencia de la madre como del padre. En la poblacin general el riesgo es ms menos del 1%, comprobado con estudios nacionales e internacionales. En todos lados el riesgo es similar. En parientes de 2 grado el riesgo sube a 5-6% y en parientes de 1 grado sube hasta 10-12%. En mellizos dicigotos el riesgo es similar de 10-12%, pero en monocigotos el riesgo se acerca al 45%. Cuando el padre y la madre tienen esquizofrenia el riesgo es de 3540%. Aunque no se puede despreciar el factor ambiental, el factor gentico parece ser fundamental en la aparicin del cuadro, cmo, no se sabe, se ha dicho que los genes involucrados estn en el cromosoma 5 14 18, pero actualmente esto no est bien determinado.

2. Neurobioqumico: est alterado el nivel de los neurotransmisores: dopaminaacetilcolina. La dopamina, en concreto, es el neurotransmisor ms relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Por eso, los antipsicticos actuales (medicacin utilizada para controlar los sntomas propios de los transtornos psicticos) son todos antagonistas de receptores dopaminrgicos. En general se tiende a aceptar la presencia de elementos orgnicos, o sea, no hay slo una variacin de lo normal. El sistema lmbico es uno de los ms alterados (dentro de ciertos lmites), constatndose alteracin de las relaciones interpersonales, habra un sistema lmbico de menor tamao con posible prdida neuronal en amgdala, hipocampo, circunvolucin parahipocmpica. En ganglios basales habra aumento de receptores D2 en putamen, ncleo caudado y ncleo acumens, esto tendra accin indirecta sobre el sistema frontal (ms que una alteracin primaria). No se encuentran muchos sntomas neurolgicos fuertes ("localizatorios" o focales), siendo ms bien frecuentes los sntomas neurolgicos suaves (soft), leves no focales en un 50-100%, esto se ve en el aumento de los reflejos primitivos, estereognosis anormales, disdiadococinesias importantes. La terapia orgnica incluye la farmacoterapia, fundamental, por sus avances en los ltimos aos. 3. Biopsicosocial: en la explicacin de la etiologa de la esquizofrenia, destaca en los ltimos aos un modelo biopsicosocial que tiene en cuenta variables de orden interno (factores de vulnerabilidad) y variables de orden externo (situaciones de estrs y factores que protegen al individuo). Hablamos del modelo de Liberman, y las variables que forman su modelo son las siguientes: Factores de vulnerabilidad: anormalidades patolgicas, relativamente resistentes de los individuos, presentes antes, durante y tras los episodios sintomticos. Variables protectoras o moderadoras: son factores ambientales y personales que determinan cuando un determinado nivel de vulnerabilidad asociado a un nivel de estrs conlleva la aparicin de la enfermedad. Los estresores: son acontecimientos ambientales o transitorios que exigen del individuo cambios para adaptarse y que cuestionan su capacidad de afrontamiento y competencia habituales. La sintomatologa sera el producto de los factores agresores y de proteccin.La importancia de este modelo radica en que considera que la enfermedad puede aparecer en un individuo con predisposicin cuando la presencia de acontecimientos vitales estresantes o la tensin en la familia/trabajo sobrepasen las capacidades de afrontamiento del individuo.

Dentro de los Factores familiares se han hecho estudios de "Expresividad emocional de la familia", midindose comentarios y crtica hostiles de los padres y familiares hacia el paciente, tambin una actitud ms hostil, el grado de compromiso emocional familiar, cun intrusivos son los padres y la familia con respecto al paciente, tambin la calidez emocional de los padres hacia el paciente. De acuerdo a esto se distinguen 2 tipos de familias: a. Alta expresividad emocional: se descompensan ms fcilmente en la casa (con ms recadas), an con tratamiento. Son ms estrictos, ms hostiles, muy intrusivos, con poca calidez emocional. b. Baja expresividad emocional: lo inverso, menos recadas La expresividad emocional se ha relacionado con el contacto "cara cara" entre el paciente y su familia, a mayor contacto hay ms recadas y descompensacin, y los frmacos son menos efectivos. Esta expresividad emocional no es causa o no produce esquizofrenia, pero si ayuda al desencadenamiento o mantenimiento de ella.

PRONSTICO El pronstico es mejor: 1) cuando el paciente tiene antecedentes de buen ajuste social, laboral y sexual; 2) cuando el inicio de la enfermedad es agudo, o 3) si hubo un evento desencadenante. Obsrvese tambin que el paciente probablemente estar tomando medicamentos, como tranquilizantes mayores o anupsicticos. Es posible afirmar que cuanto ms pronto se inicie el tratamiento antipsictico, mejor ser el pronstico y cualquier recada, las cuales pueden presentarse hasta varios meses despus de abandonar el tratamiento farmacolgico.

El pronstico en la esquizofrenia se puede esquematizar en la clasificacin de los cuadros esquizofrnicos en: a. 25% de los pacientes cura ad-integrum o muy cercano. Mantienen una vida normal tanto, profesional como personal. b. 25% de los pacientes mejoran, pero quedan con sntomas "residuales", por lo que no rinden como antes del inicio de la esquizofrenia. c. 25% de los pacientes tienen importante compromiso sintomtico y en la vida social y laboral. Son incapaces absolutamente de trabajar debido a su bajo rendimiento. Requieren permanentemente ser tratados y cobijados, pero pueden vivir ms o menos bien en sociedad. d. Finalmente, un ltimo 25% de los pacientes tienen una esquizofrenia francamente devastadora. Estn absolutamente incapacitados para labores mnimas an con tratamiento, debido a que pueden mejorar un poco, pero luego recaen fcilmente con largos perodos de hospitalizacin sin que puedan vivir su vida ni siquiera ms o menos normal. Esto se ha mantenido en los diversos estudios clsicos sobre la esquizofrenia, an con los cambios en las estrategias teraputicas. Es importante considerar que en los dos grupos intermedios, el tratamiento a permanencia mejora fuertemente el pronstico, ya sea evitando la aparicin de los sntomas o controlndolos cuando aparecen permitiendo una mejor calidad de vida.Se diferencian factores relacionados con un mal pronstico y factores relacionados con un buen pronstico: Factores de buen pronstico Inicio tardo. Inicio agudo. Inicio con precipitantes, con una causa o desencadenante conocido. Adaptacin previa adecuada. Co-morbilidad con sntomas afectivos. Aparicin de sntomas positivos. Antecedentes familiares afectivos. Buen apoyo social. Gnero femenino. Estado civil casado. Alto cociente intelectual. Factores de mal pronstico Inicio temprano de la enfermedad. Curso clnico insidioso. Antecedentes psiquitricos anteriores. Aislamiento social. Familias de alta emocin expresada.

Sin precipitantes conocidos. Mala adaptacin previa. Nivel de conciencia conservado en el momento de la crisis psictica. Aparicin de sntomas negativos. Signos neurolgicos menores. Antecendentes familiares de esquizofrenia. Mal apoyo social. Brotes psicticos reiterados.

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS Las manifestaciones sintomticas de la esquizofrenia se deben a la alteracin de diversas funciones psiquitricas, de las cuales las ms importantes son: 1. Alteraciones del curso del pensamiento. Las alteraciones del curso del pensamiento conducen a la disgregacin de ste, fenmeno pesquisable en el examen mental. La disgregacin es propia de la esquizofrenia en ausencia de alteracin de conciencia, para permitir la diferenciacin del pensamiento incoherente (cuando ocurre un fenmeno similar, pero con alteracin de conciencia presente). Un grado menor de disgregacin del pensamiento es el pensamiento laxo que puede manifestarse como un lenguaje indicativo, donde la persona habla sin ningn problema pero el terapeuta se queda con la sensacin de que no se capta bien el "sentido" de la conversacin con el paciente, como, por ejemplo, el motivo de consulta. Por su parte, el grado mximo de disgregacin lleva a lo que se conoce como "ensalada de palabras" donde el paciente utiliza mltiples smbolos lingsticos reales o falsos en un gigantesco desorden y sin ningn sentido. Las alteraciones del curso del pensamiento se deben a diferentes mecanismos, como: a. Alteracin de la asociacin de las ideas. En el curso del pensamiento normal, se produce una asociacin de las ideas con otras de acuerdo a una idea directiva o meta del pensamiento y cualquiera de las ideas colaterales van quedando de lado. En la esquizofrenia existe una alteracin de la asociacin de ideas, por lo que el pensamiento va perdiendo la meta o el objetivo final, con proliferacin de ideas colaterales y modificacin progresiva y cada vez ms alejada de la idea original. Al inicio el pensamiento es ms vago y nebuloso, cuesta entender dnde va el pensamiento que aparece indefinido y quedando con la sensacin de que no se sabe lo que ha hablado el sujeto. b. Condensacin. Ocurre cuando dos o ms palabras se juntan y se unen formando una sola, constituyndose la fusin de dos conceptos distintos en uno solo. Esto puede ocurrir en asociaciones en juegos de palabras propias de chistes o puzles, pero en este caso se mantiene el contexto de la situacin, mientras que el esquizofrnico tiene una prdida del juicio de realidad. c. Desplazamiento. Un concepto se desplaza en otro y, por lo tanto, lo que vala para uno est valiendo para el otro, muchas veces con cierta relacin. Igualmente que la condensacin la anormalidad est en la falta de relacin con el contexto. d. Asociacin por sonidos de palabras o por consonancia. e. Neologismos. Palabras nuevas que el sujeto hace y, por lo tanto, palabras que existan en el idioma, las cuales adquieren un significado especial. Tambin se puede considerar las palabras verdaderas a las cuales se les da un significado especial o extrao. f. Estereotipias verbales. Repeticin de diversas palabras sin ningn significado, permanentemente. g. Bloqueos del pensamiento. Fenmeno en que el sujeto est pensando y bruscamente se corta el pensamiento y luego sigue hablando perdiendo la secuencia que llevaba. h. Robo del pensamiento. Sujeto experimenta que algo o alguien le saca el pensamiento de la cabeza.

i. j.

k. l.

Imposicin del pensamiento. Alguien le coloca una idea al sujeto y ste siente que debe seguir hablando de ello. Presin del pensamiento. El sujeto experimenta bruscamente que varios pensamientos simultneos luchan o presionan entre s y la hacen perder todo el hilo de ideas llevando a la disgregacin. Interpretacin literal de la metfora. El sujeto habla y realiza actos que siguen estricta y literalmente las ideas metafricas. Difusin del pensamiento. En este caso los pensamientos se van del paciente en forma brusca e incontrolable.

2.- Alteracin en el rea de afectividad y de las emociones. Esta alteracin puede ser muchas veces lo primero en aparecer o lo ms predominante. El paciente no vibra con el medio ambiente, aparece como con indiferencia frente a la realidad emocional que lo rodea y cae en un embotamiento afectivo. En algunos casos hay aplanamiento afectivo en la forma de un solo afecto mantenido y rgido que no se modifica, pudiendo llevar a una incongruencia ideo-afectiva. Ocasionalmente el paciente puede debutar con un afecto, como, por ejemplo, agresividad, que aparece de manera explosiva, imprevisible e incontrolable, como grandes rabias exteriorizadas que culminan en suicidio (causa de aprox. Un 10% de las muertes en los esquizofrnicos) o en automutilaciones e incluso en dao de terceros. En la entrevista la alteracin afectiva se manifiesta como una falta de empata del terapeuta con el paciente, que se encuentra afectivamente distante en la conversacin, constantemente expresan ambivalencias afectivas (sentimientos opuestos simultneamente) y e incongruencias ideo-afectivas. Los cambios en la vida emocional del paciente pueden conducir al autismo, en que el suelto llega a estar afectivamente distante de los otros y de s mismo. A veces sus propias producciones afectivamente no tienen mucho efecto en s mismos y, as, por ejemplo, en un delirio de persecucin el sujeto no lo vive intensamente, no trata de buscar a los posibles perseguidores o no tiene conductas concordantes con los fenmenos extraos que le ocurren (como las alucinaciones auditivas). 3.- Alteraciones de la volicin y del vivenciar del yo. Frecuentemente son los primeros sntomas, consistiendo en una lenta disminucin de la voluntad de la persona que le impide tomar decisiones, abandonar trabajos o estudios y no hacer nada en su vida habitual ("volverse vago"), todo lo cual se denomina prdida de propositividad vital. Esta falta de voluntad no debe corresponder slo a una crisis transitoria, como una crisis vocacional propia de los adolescentes, sino que esta prdida del propsito vital debe influir en todos los aspectos de la vida de la persona, sin que el mismo sujeto pueda explicarse muy bien por qu a los dems su actitud e incluso a s mismo. Es, por lo tanto, un proceso muy grave no comprensible. La prdida de la propositividad vital en estos pacientes es como un quiebre brusco en la lnea de vida del sujeto, sin que ellos puedan hacer nada para volver al cierto sentido de vida que llevaba. Las alteraciones del vivenciar del yo tambin son importantes en estos pacientes. En etapas iniciales o ya en cuadros ms tardos de la enfermedad, la persona siente que su yo cambia, experimentando de forma distinta su propio yo. En la vida "normal" el sujeto tiene la capacidad de discriminar la diferencia entre el yo y no yo (lo interno de lo externo), tiene identidad del yo en el tiempo y en diversas circunstancias, posee una unidad del yo donde el sujeto sabe que su yo es uno solo y adems el yo normal presenta sensacin de su propia existencia y conciencia de pertenencia del yo. En el esquizofrnico se pierden estas facultades del yo. Aparece una dificultad en el sujeto para diferenciar el mundo externo del mundo interno. Hay despersonalizacin que refleja la prdida de la identidad del yo donde el paciente siente extraeza de s mismo. La prdida de sensacin de unidad del yo se refleja en

la doble contabilidad o doble orientacin del yo propio, donde el paciente siente que ya no es una sola persona sino una o varias ms y muchas veces el paciente siente todo lo contrario, o sea, pierde la sensacin de existencia de su propio yo y pierde, por lo tanto, la sensacin de estar vivo. La alteracin de la pertenencia del yo o "mieidad" se caracteriza por la prdida de la sensacin del yo de sentirse suyo, producindose el fenmeno de "lo hecho" que se refiere a que los actos realizados por el yo ya no son realizados por l, sino que son slo sucesos acaecidos en forma independiente al yo del sujeto, adems es posible que le "metan otros" la voluntad de esos actos (voluntad ajena o impuesta) y que los sentimientos no sean los suyos propios sino sentimientos que personas extraas le han impuesto. En el caso de los adolescentes "lo hecho" debe comprobarse explcitamente que es ajeno al yo y no "...como si fuera impuesto o ajeno". Muchas veces esto se corrobora por lo bizarro que resulta, ya que la voluntad y los sentimientos son impuestos por aparatos extraterrestres, mquinas en su cerebro, satlites marcianos, etc. 4.- Alteracin del contenido del pensamiento. Son fundamentales en una gran proporcin de los pacientes esquizofrnicos. Es uno de los aspectos que resulta ms evidente y que ms fcilmente resalta a los ojos del examinador. Al conjunto de manifestaciones de alteracin del contenido del pensamiento se le denomina "delirio" y se caracteriza por juicios falsos (casi siempre) sobre la realidad con la conviccin intrnseca extraordinariamente fuerte de que el delirio es verdad. Por ello, estos juicios tiene el carcter de apodcticos y absolutamente indubitables (no cabe la menor duda), ya que no necesitan ser demostracin para los pacientes y son impenetrables frente a los argumentos de los otros, aunque el contenido casi siempre es imposible. Las personas sienten que es realidad aunque puede parecer que confronten sus ideas con otros, pero sin que los argumentos de los dems tengan un valor real que posibilite que se ellos modifiquen sus propias creencias apodcticas.El delirio, est compuesto por mltiples ideas delirantes que constituyen en su contexto un sistema delirante. Estas ideas deben ser primarias e incomprensibles desde el punto de vista del mtodo cientfico espiritual, llevando a que sean explicables slo mediante el mtodo cientfico natural y, por lo mismo, se pueda discriminar (tericamente) una etiologa orgnica de su aparicin. Por estas razones, las ideas delirantes primarias deben ser diferenciadas de aquellas secundarias y comprensibles, o sea, se deben separar de las ideas deliroides (comprensibles a partir de una alteracin del estado afectivo del sujeto) y de las ideas deliriosas (comprensibles a partir de una alteracin de conciencia). En las ideas delirantes se pueden diferenciar dos subtipos: 1.- Percepcin delirante, donde hay una percepcin normal, pero hay una interpretacin extraa, inusual o inslita o se agrega una explicacin delirante, generalmente autorreferente, de una fenmeno perceptivo, que aparece sbitamente en forma completamente desarrollada (idea enmarcada en un contexto delirante, pero con una elaboracin compleja). 2.- Ocurrencia delirante, donde no hay relacin con algo perceptivo sino algo del juicio nada ms. Son slo ocurrencias y casi siempre son absurdas y autorreferentes. 5.- Alteracin de las sensopercepciones. Una de las manifestaciones sintomticas ms caracterstica de los pacientes esquizofrnicos son las pseudoalucinaciones auditivas, las llamadas "voces". Estas se caracterizan por no estar dentro del espacio objetivo externo, sino en el espacio subjetivo interno del sujeto, o sea, vienen desde dentro de la cabeza, tienen un bajo contenido sensorial (son slo unos murmullos), no hay alteracin de conciencia y no se actan en forma concordante a la situacin (el paciente no hace nada en contra de esas voces, no trata de evitarlas o de liberarse de ellas). Es tpica la sonorizacin del pensamiento, donde el paciente siente que ya no piensa sino que escucha dentro de su cabeza, aunque a veces son voces dialogadas y en otras ocasiones son comentarios de los actos que la persona realiza a cada momento (por ejemplo, al comer el paciente puede escuchar "ahora estoy tomando la cuchara, ahora estoy masticando, ahora estoy tragando..."). Una caracterstica propia de la

esquizofrenia, es que el paciente no se acostumbra nunca a ellas y siempre le parecen nuevas y est atento a su aparicin. En otros casos pueden aparecer alucinaciones viscerales, en donde la persona siente que algo le pasa en su interior. Son bastante bizarras como prdida de los intestinos, aparatos en el corazn, micrfonos en el abdomen, etc. En las mujeres es frecuente la relacin con la sexualidad, sintiendo que abusan de ella personas lejanas, marcianos, etc. Otras alucinaciones pueden ser tctiles y ms raras las olfatorias o culquier sensacin o influencia corporal que sea experimentada como hecha desde afuera. Las alucinaciones que deben hacer plantear al mdico que el cuadro no corresponde a una esquizofrenia son las alucinaciones visuales, que hacen sospechar con ms fuerza un cuadro orgnico. 6.- Alteraciones de la psicomotricidad. Las alteraciones de la psicomotricidad en conjunto dan origen al llamado sndrome catatnico, caracterizado por estupor catatnico, catalepsia, obediencia automtica y conductas en eco, como ecolalia y ecopraxia.

COMPLICACIONES POTENCIALES Suicidios

Alta probabilidad: 30-40% de intentos de suicidios en el curso de la esquizofrenia. Cerca del 8-10% pueden efectivamente suicidarse. Siempre es un riesgo y grave en cualquiera de sus subtipos. Cundo hay ms riesgo de suicidio: edad juvenil, inicio de la enfermedad, ambiciones altas y exageradas, cuadro trpido con muchas recadas y exacerbaciones, perodo de recuperacin del brote (cuando est mejorando), sentimientos fuertes de depresin y desesperanza, intensa agitacin, intentos previos de suicidios (dentro o fuera de la enfermedad), el hecho de vivir solo, planes para suicidarse (incluso en los delirios ms bizarros), nivel educacional ms alto. TIPOS DE ESQUIZOFRENIA/ CLASIFICACIN Clasificacin La esquizofrenia se clasifica en los tipos que se enumeran a continuacin: Esquizofrenia paranoide: es la forma clnica de presentacin ms tarda y es la manera ms frecuente de esquizofrenia. Suele tener un inicio agudo. Las caractersticas principales son la existencia de ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas, con una preservacin de la afectividad y de la capacidad de concentracin, atencin y memoria. Habitualmente aparecen ideas delirantes de perjuicio, persecucin y celotpicas, aunque no se descarta la presencia de otras. Las ideas delirantes pueden estar relacionadas de forma bastante coherente y tienen una estructura racional, aunque parten de premisas errneas. Las alucinaciones suelen ir relacionadas con la temtica delirante. Al sentirse perseguidos, vigilados o vctimas de una confabulacin, pueden reaccionar de forma violenta hacia los dems o hacia ellos mismos, existiendo un importante riesgo de suicidio. Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada: es la forma de inicio ms precoz, pudiendo aparecer en la pubertad. Las caractersticas esenciales incluyen un lenguaje alterado, incomprensible en mltiples ocasiones, un comportamiento desorganizado, sin una clara direccin, y una afectividad inadecuada o aplanada.

Los accesos de risas inmotivadas junto a un aspecto risueo y de ensoacin son las expresiones emocionales predominantes.Tienen propensin a las bromas pueriles y a las actividades motoras extravagantes. Aparece una clara desconexin con la realidad siendo el sujeto incapaz de realizar actividades tales como: comer, vestirse, ducharse, etc. Esquizofrenia catatnica: la principal caracterstica es una importante alteracin psicomotora manifestada por la existencia de catatonia o bien por agitacin psicomotriz, adems de poder aparecer negativismo, mutismo, pudiendo aparecer en ocasiones ecolalia o ecopraxia (repeticin de movimientos del interlocutor). Esquizofrenia indiferenciada: es un subtipo de esquizofrenia que tiene los criterios diagnsticos de esquizofrenia, pero no cumple los criterios diagnsticos de los subtipos anteriores. Esquizofrenia residual: presenta slo sintomatologa negativa a pesar de que aparecen despus de un episodio o brote psictico agudo con sintomatologa positiva.

Por otro lado, desde hace tiempo se ha tratado de hacer nuevas clasificaciones sintomticas. En 1980, Crow clasific a la esquizofrenia en dos tipos, con alguna diferencia en cuanto al tratamiento y la evolucin: 1.- Esquizofrenia tipo I: Se caracteriza por tener sntomas positivos. Habra una funcin alterada, predominando la alucinacin y los delirios, con una conducta bizarra asociada. Posiblemente hay alteraciones de los neurorreceptores dopaminrgicos, por lo cual seran especialmente sensibles a los psicofrmacos neurolpticos. 2.- Esquizofrenia tipo II: Se caracteriza por tener sntomas negativos. En este caso, las funciones estn perdidas totalmente, con destruccin de algunas zonas cerebrales. Habra mayor predominio de embotamiento afectivo, anhedonia, falta de voluntad y una alogia (prdida de la lgica). Tienen peor pronstico y responden mucho ms mal a la terapia con medicamentos, aun cuando se ha tratado de mejorar esta situacin con los neurolpticos atpicos, pero es difcil que se pueda revertir el mal resultado de las terapias farmacolgicas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

1. Primer brote de esquizofrenia, dado que se requiere hacer estudio (examen fsico) completo, descartando toda la patologa orgnica similar o acompaante del cuadro. 2. Cuando se necesita estabilizar las dosis de neurolpticos. Mala administracin, no toma de medicamentos. 3. Cuando hay conducta agresiva o impulsiva (peligro para el paciente o terceros). 4. Cuando hay riesgo de suicidio importante. 5. Cuando es incapaz de cuidarse a s mismo (ej. comer, ingerir agua o alimentos). 6. Frente a ciertos procedimientos (ej. electroshock, inyecciones intramusculares cada cierto tiempo, otros). 7. Efectos colaterales muy graves de los medicamentos (ej. Sd. Neurolptico maligno, parkinsonismo muy importante, otros). CLNICA/SINTOMATOLOGA La esquizofrenia puede tener cuatro formas evolutivas: 1.- Esquizofrenia "episdica" donde los sntomas se presentan en forma de episodios o crisis. 2.- Esquizofrenia contnua, donde los sntomas han estado permanentemente desde el comienzo y sin remisiones. 3.- Episodio nico con remisin parcial. 4.- Episodio nico con remisin total. En general, se caracteriza por:

Conducta retrada o inhibida. Conducta regresiva. Ansiedad en incremento, agitacin Disminucin de la autoestima. Prdida de los lmites del yo incapacidad para percibir o diferenciar el concepto de s mismo de los elementos del medio exterior Alucinaciones Ideas delirantes Pensamiento desorganizado, ilgico Respuestas emocionales inadecuadas o insuficientes Trastornos de la volicin y de la actividad dirigida a objetivos Malas relaciones interpersonales Dificultad para entablar comunicacin verbal Exageracin (le las respuestas a los estmulos Agresin hacia s, otras personas o propiedades Alteraciones del sueo, fatiga Trastornos del apetito, nutricin insuficiente Conflictos sexuales Estreimiento Trastornos menstruales

Es una enfermedad difcil de delimitar debido a la heterogeneidad de su sintomatologa. Aunque como elementos comunes es posible sealar los siguientes: Prdida de contacto con la realidad: tanto del mundo exterior, del sujeto con su entorno, como de su propio mundo interior. Realmente, para entender este estado, es factible utilizar la expresin est en otro mundo. Alteraciones del pensamiento: es uno de los fenmenos ms caracterstico de la enfermedad. Se pueden dar alteraciones tanto del curso como del contenido del pensamiento, siendo habituales: las ideas delirantes (de perjuicio y de persecucin, entre otras), el bloqueo del pensamiento y la disgregacin. Alteraciones perceptivas: las ms frecuentes son las alucinaciones auditivas; toman forma de voces que critican e injurian al paciente o incluso lo amenazan. Cuando estas voces ordenan determinados actos. Alteraciones psicomotrices: como inhibicin, catatonia o agitacin psicomotriz. Alteracin de la afectividad: con ambivalencia afectiva, apata, embotamiento afectivo (indiferencia afectiva), negativismo y paratimia. En definitiva es una patologa donde los hallazgos sobre etiologa y etiopatogenia son escasamente fiables, es normal que el curso clnico se constituya en la propia historia natural de la enfermedad. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es el psicofarmacolgico con neurolpticos como pilar fundamental. Tambin se utiliza la TEC (Terapia Electroconvulsiva), ms conocida como electroshock, en situaciones como la esquizofrenia catatnica, el fracaso en la terapia farmacolgica o en la esquizofrenia acompaada de sintomatologa depresiva. A pesar de la mala fama que an precede al TEC, posiblemente por la manera en que se haba venido utilizando durante muchos aos, sta tiene un efecto teraputico destacable. La TEC consiste en la aplicacin de estimulacin elctrica en la zona frontoparietal bajo anestesia y relajacin muscular, produciendo una ligera amnesia, de la que posteriormente el enfermo se recupera, como nico efecto secundario destacable. La psicoterapia: dos aspectos son los fundamentales en el tratamiento al paciente: a) Trabajar la conciencia de enfermedad. b) Mejorar el contacto con la realidad.

El paciente que no es consciente de estar enfermo difcilmente cumplir el tratamiento farmacolgico, que suele ir asociado a efectos secundarios desagradables. Es importante, por tanto, el trabajo de conciencia de enfermedad para favorecer la adhesin al tratamiento, elemento esencial para un mejor pronstico y evolucin.

Se deber dar informacin progresiva al paciente y a su familia sobre la enfermedad, fases (prodmica, activa y residual), sntomas prodmicos (insomnio, inquietud, aumento de la actividad o disminucin de la misma), el tratamiento y sus efectos secundarios. A partir de los trabajos de Fromm-Reichmann, en los que se acua el trmino de madre esquizofrengena: agresiva, dominante pero insegura, se inician diversas escuelas con un enfoque comn de tipo psicodinmico, destacndose la importancia de la emocin expresada en las recadas. Waughn y Leff denominan a las familias que expresan rechazo al enfermo familias de alta expresividad emocional o alta emocin expresada, hallando una clara relacin entre mayor nmero de recadas y mayor tiempo de exposicin del enfermo al grupo familiar. La alta emocin expresada viene relacionada con el tipo de comunicacin que se establece entre el enfermo y su entorno familiar, distinguindose los siguientes tipos: Criticismo. Hostilidad. Sobreimplicacin. Por el contrario, la baja emocin expresada influira positivamente en el enfermo por los siguientes factores: Reforzamiento positivo. Comprensin de la sintomatologa. Amabilidad. CUIDADOS DE ENFERMERIA 1.- Disminuir la conducta inhibida; proporcionar una actividad estructurada dirigida a objetivos: Pasar el tiempo necesario con el paciente aun cuando ste no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente. Dirigir nuestro inters y cuidado. Prometer slo aquello que se pueda cumplir en forma realista. Brindarle la oportunidad para que aprenda que sus sentimientos son vlidos y no difieren mucho de los dems Limitar el ambiente del enfermo para aumentar sus sentimientos de seguridad. Asignar los miembros del equipo teraputico que atendern al paciente. Comenzar con interacciones una a una, y despus hacer avances para que el paciente pueda integrarse a pequeos grupos segn los tolere (introducirlo lentamente). Establecer y conservar una rutina cotidiana; explicarle toda variacin de sta al paciente.

2.- Aumentar la autoestima del enfermo y los sentimientos de vala: Proporcionarle atencin en una forma sincera y con inters. Apoyarle en todos sus xitos cumplimiento de responsabilidades dentro del servicio, proyectos, interacciones con los miembros del equipo teraputico y otros pacientes, etctera. Ayudar al paciente a mejorar su aspecto; auxiliarlo cuando sea necesario par que se bae, se vista, procure el lavado de sus ropas, etctera. Auxiliar al paciente a aceptar la mayor responsabilidad por su aseo personal en la medida que pueda hacerlo (no hacer por el paciente lo que l pueda hacer por si mismo). Pasar el tiempo suficiente con el enfermo.

3.- Orientar al enfermo en la realidad:

 Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo segn sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicarle en dnde se encuentra, darle la fecha, etc.).

4.- Incrementar la capacidad del enfermo para diferenciar entre el concepto de s mismo y el ambiente externo: Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepcin en una forma que est apegada a los hechos. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. 5.- Ayudar al paciente a restablecer los lmites del yo: Permanecer con el paciente si tiene miedo; a veces tocar al paciente puede resultar teraputico. Evaluar la eficacia dcl uso del contacto fsico en cada enfermo antes de usarlo en forma consistente. Ser sencillo, honrado y conciso cuando se hable con el enfermo. Hablar con el paciente de temas concretos y simples; evitar las discusiones ideolgicas o tericas. Dirigir las actividades para ayudar al paciente a aceptar la realidad y a mantenerse en contacto con ella; usar la terapia recreatlva ocupacional cuando sea apropiado.

6.- Asegurar un medio ambiente de seguridad para el enfermo. Reafirmnar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicndole los procedimientos que se siguen en el servicio, las rutinas, las pruebas, etc., en una forma breve y simple. Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas (retirar objetos que puedan utilizarse en conductas autodestructivas). Percatarse de que el paciente est tramando acciones que sean nocivas para s mismo y para los dems en respuesta a las alucinaciones auditivas. 7.- Conservar un ambiente seguro, teraputico para los dems pacientes. Retirar al paciente del grupo si su conducta se vuelve demasiado abigarrada, molesta o peligrosa para los dems. Ayudar al grupo de enfermos a aceptar la conducta extraa del paciente recin llegado: dar explicaciones simples al grupo de pacientes cuando sea necesario (por ejemplo, el paciente est muy enfermo en este momento; necesita de nuestra comprensin y apoyo). Considerar las necesidades de los dems pacientes y planear que por lo menos un miembro del equipo teraputico se encuentra a disposicin de los otros enfermos si es que se necesitan a los dems para atender al paciente recin llegado. 8.- Ayudar al enfermo a superar su conducta regresiva. Recordar: La regresin es un retorno propositivo (consciente o inconsciente) a un nivel ms bajo de funcionamiento un intento de eliminar la ansiedad y restablecer el equilibrio. Evaluar el actual nivel de funcionamiento del enfermo y partir desde ese punto para su atencin. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo, despus tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. Iistablecer objetivos realistas. Marcar los objetivos y expectativas cotidianos. Procurar que el paciente se percate de lo que de l se espera.