Ao del centenario de Machu Picchu para el mundo

Facultad de Ciencias Mdicas de la Salud Escuela Acadmico Profesional de Enfermera

PAE APLICADO EN PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MS ANEMIA SEVERA

Materia

: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II

Alumna :

NELLY CORDOVA LLASCAHUACHE

Docente : LIC. JESSICA MICHA VAZQUEZ

Piura Per

INDICE

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INTRODUCCION: .Pg. 03 OBJETIVOSpg. 04 I. VALORACION...pg. 05 A.- Datos del caso......Pag.05 B.- Datos objetivos.pg. 08 B.1.- observacin..pg. 08 B.2.- documentos..pg. 11 C.- Datos objetivos subjetivos (segn dominios)..pg. 12 D.- Situacin problema......pg. 15 II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA...pg. 17 2.1.- anlisis e interpretacin de datos.pg. 17 2.2.- diagnsticos de enfermera (segn dominios)...pg. 21 III. PLANIFICACION: Plan de cuidados..pg. 22 IV. EJECUCION..pg. 36 4.1.- intervencin propiamente dicha..pg. 36 V. EVALUACIONPg. 37 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASPg. 38 ANEXOS...Pg. 39

INTRODUCCIN

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El proceso de enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de la salud, para ello, se basa en un amplio marco terico. El proceso de enfermera es el proceso mediante el cual se aplica este marco a la prctica de enfermera. El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificas los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar la respuesta humana. La importancia del proceso de atencin de enfermera, como instrumento en la prctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atencin: individuo, familia y comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigaciones de enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera. El profesional de enfermera debe estar adiestrado en el uso del desarrollo de diagnsticos dirigidos al desarrollo de relaciones teraputicas, con el objetivo de satisfacer necesidades del paciente.

OBJETIVOS
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OBJETIVOS GENERALES: Identificar la importancia de cada una de las etapas del proceso de atencin de enfermera. Adquirir bases fundamentales para realizar acciones de enfermera que el paciente requiere para la recuperacin de su salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Identificar las necesidades reales y potenciales de la paciente. Realizar un adecuado anlisis e interpretacin de datos. Plantear los cuidados que ayuden a mejorar el bienestar de la paciente. Conseguir una interaccin positiva entre estudiante de enfermera _ paciente para obtener la participacin positiva y establecer una confianza para poder ayudar en la recuperacin del paciente.

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I-VALORACION
1.1 DATOS GENERALES:

A.- DATOS DEL PACIENTE:

Nombre: M.M.I
Fecha de nacimiento: 27. 01. 1944. Edad: 67 Aos.

Sexo: masculino. Etapa de vida: Adulto mayor. Grado de instruccin: Analfabeto. Estado civil: casado. Religin: catlico. Nmero de hijos: 04. Procedencia: Sullana.
Direccin: calle castro serna 425 bellavista.

Condicin: No asegurado. Forma de llegada: emergencia.

Fecha de ingreso: 15/09/2011.

Hora de ingreso: 07, pm.

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 Numero de cama: 26.

Servicio: medicina.
Diagnstico: hemorragia digestiva ms anemia severa.

MOTIVO DE LA CONSULTA (21/09/11

Familiar refiere que hace ms o menos siete viene presentando deposiciones negruzcas de regular cantidad brillantes mal oliente, con malestar general, disnea y se cansa para caminar y palidez que cada vez se hace ms marcada, tambin refiere que en casa un medico particular le ha transfundido dos unidades de sangre. Al no ver recuperacin del paciente es trado a este hospital.

ANTECEDENTES: Familiares: hipertensin: no. Diabetes: s. Colesterol: s. Enfermedades cardiacas: no. TBC: no.

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Personales: Hipertensin: no. Diabetes: no. Colesterol: s. Enfermedades cardiacas: no.

Otros: paciente presenta dolores de miembros inferiores en los

ltimos meses donde se viene auto medicando con diclofenaco, niega enfermedades importantes. Manifiesta haberse operado de apendicitis ms o menos a los 30 aos. En servicio de medicina: (21/09/11) Al control de funcin: P/A: 130/70mnhg. F.C: 80p.x minuto. F/R: 20rp x minuto T: 36.7C

MEDICACION: (15/09/11).

Reposo absoluto. NPO+ BHE. C F V estricto cada hora. Cloruro de sodio 9% 42gts x min.

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Pantoprazol 40mg EV c/d 12 horas. Transamin 250mg EV c/d 8 horas. SS. Hemograma completo. Plaquetas, grupo sanguneo y factor, endoscopia digestiva. Transfusin de I unidad de paquete globular.

MEDICACION: (21/09/11) Reposo absoluto. NPO+ BHE. CFV cada dos horas. Cloruro de sodio al 9% 42gts x min. Pantoprazol 40mg EV c/d 8horas. Vitamina k 1 ampolla c/d 24 horas. SS hemoglobina, hematocrito control.

B.- DATOS OBJETIVOS: 1.-OBSERVACION: (examen fsico cefalo_caudal) El examen fsico permiti obtener los datos relevantes:

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1.1 Cabeza: Forma y tamao normal, sin lesiones en cuero cabelludo, cabello con abundantes canas, liso, fino, quebradizos y poco ordenado. Se observa falta de higiene. 1.1.1 Crneo : Normo cfalo, superficie lisa, regular, sin presencia de

a la palpacin. No presenta lesiones.

1.1.2

Cara : Ovalada, simtrica, tez plida ++/+++, decado.

Pmulos pronunciados. _Ojos: La distancia entre ambos ojos son simtricos. Refiere visin borrosa de ojo izquierdo. Pupilas isocricas y foto reactivas. Cejas negras, en escasa cantidad, con buena implantacin.

_nariz: Lisa y simtrica, tamao y forma normal, sin presencia de secreciones. Narinas permeables. _Odos y orejas: no anormalidades, sin secreciones. Paciente tiene problemas auditivos no escucha bien. Orejas sin lesiones ni secreciones. _ Boca : Labios secos, mucosas plidas y secas, lengua rosada, semi hmeda, dientes y encas con poca higiene, dentadura completa. 1.2 Cuello: movilidad conservada, sin anormalidades, ganglios con caractersticas normales, no dolor a la palpacin, no rigidez, no limitacin al movimiento. 1.3 trax: cilndrico, simtrico Pulmones: Con una respiracin de 18 resp. Por minuto. Se auscultan buen pasaje de oxgeno en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. No lesiones pulmonares. Corazn: no se auscultan soplos. Frecuencia cardiaca de 76 lat./min.

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1.4

abdomen: blando depresible no doloroso a la palpacin profunda, ruidos

hidroaereos presentes en nmero de 8.

1.5

riones: columna vertebral central, no presencia de

tumoraciones y anomalas. Paciente micciona frecuentemente.

1.6

miembros superiores: en miembro superior izquierdo

presenta va perifrica permeable pasando dextrosa al 5% ms agregado, do del lecho ungeal 8 segundos. En MSD en antebrazo presenta equimosis.
1.7

mamas: no presenta cambios en la piel, no presencia de

nasas.

1.8

rea perianal: genitales normales, sin presencia de secreciones.

presenta paal limpio y seco. .

1.9

ano: sin presencia de lesiones no se evidencia hemorroides. miembros inferiores: hay presencia de dolor leve a la palpacin, no

1.10

edema.

1.11

piel y anexos: tejido celular subcutneo escaso, piel y mucosas

plidas y secas ++/+++, con una temperatura de 36.7c.

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2. DOCUMENTOS: Historia clnica Datos de laboratorio: DATOS DE LABORATORIO: (19/09/11). 19/9/11 glucosa urea creatinina Protenas totales albumina Relacin alb/glob Fosfata alcalina Transaminasa GOT resultados 114mg/dl 58mg/dl 1.40mg/dl 5.50g/dl 2.70g/dl 0.96mg/dl 273ul 58ul valores normales 70_110mg/dl 10_50mg/dl 0.5_1.1mg/dl 6.1_7.9g/dl 3.5_4.8g/dl 1.2_2.2mg/dl 65_300ul H38ul_ M 32ul

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Transaminasa GPT Deshidrogenasa lctica

41ul 424ul

H41ul- M 31ul 225_450

Grupo y factor: RH O+. Saturacin de oxigeno: 99%. Hematocrito de control: 27% Segn ecografa del 21/09/11: presenta esplenomegalia.

C. DATOS SUJETIVOS Y OBJETIVOS (segn dominios)

A continuacin debemos valorar al paciente teniendo en cuenta que en la prctica de datos subjetivos y objetivos casi siempre se obtienen juntos. 1.- DOMINIO PROMOCION DE LA SALUD Paciente poco colaborador paciente desconoce de su enfermedad. Segn la historia clnica tiene apetito disminuido y sed disminuida, manifiesta que tomaba con frecuencia familiar cuando era ms joven y

ltimamente se auto medicaba para el dolor de sus huesos. Actualmente se encuentra paciente desorientado en tiempo espacio y persona. 2.- DOMINIO NUTRICION Paciente se encuentra en NPO, su apetito y sed estn disminuidos, al examen fsico se observa piel y mucosas secas y plidas ++/+++, familiar

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refiere que el paciente acostumbraba ir al campo todos los dias desde las 8 am hasta las 3 pm es por ello que no se alimentaba adecuadamente. 3.- DOMINIO ELIMINACION Paciente no controla sus esfnteres, necesita de ayuda para realizar sus necesidades bsicas, refiere en historia clnica que sus deposiciones son cada da. Tiene BHE estricto. Se encuentra en historia clnica que paciente ingresa con deposiciones negruzcas en poca cantidad y, actualmente paciente presenta deposiciones de caractersticas normales.

4.- DOMINIO ACTIVIDAD REPOSO Paciente se observa en posicin semi fowler, presenta aumento del sueo, somnoliento, al examen fsico presenta tono fuerza y movilidad conservadas dbil e inestabilidad para la marcha, un poco cansado, est en reposo absoluto, paciente necesita ayuda para sus necesidades bsicas.

5.-DOMINIO PERCEPCIN COGNICIN Se observa a la paciente desorientada, en tiempo espacio y persona, somnolienta, con una respuesta verbal confusa; lenguaje verbal no coherente.

6.- DOMINIO AUTOPERCEPCION

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Paciente no percibe su estado de salud. Poco colaborador, necesita de ayuda para realizar sus necesidades bsicas. Se puede observar riesgo de soledad en el paciente.

7.- DOMINIO ROL / RELACIONES Familiar refiere que el paciente vive con su esposa, un hijo con dos nietos y esposa; manifiesta que tienen buenas relaciones familiares son una familia catlica muy unida y que al paciente le gustaba trabajar en su parcela.

8.-DOMINIO SEXUALIDAD Segn historia clnica tiene una vida sexual poco activa en los ltimos aos, paciente tiene una familia extensa 6 hijos. Vive con su ltimo hijo sus dos nietos y su nuera.

9.- DOMINIO AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS. Familiar refiere que el paciente se siente insatisfecho, incmodo y no se adapta al hospital, Familiares se encuentran angustiados y preocupados por el estado de salud y las complicaciones que tiene el paciente.

10.- DOMINIO PRINCIPIOS VITALES Paciente practica la religin catlica, todos los domingos iba a misa familiar refiere que es devoto del seor de los milagros.

11.- DOMINIO SEGURIDAD PROTECCIN. Segn historia clnica se encuentra paciente en reposo absoluto. Se observa equimosis en antebrazo derecho; en dorso de la mano izquierda

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presenta va perifrica permeable; familiar se encuentra preocupado por las complicaciones que pueda tener el paciente.

12.- DOMINIO CONFORT Actualmente paciente no refiere dolor. Paciente necesita ayuda para movilizarse en su unidad, se encuentra en posicin de cubito dorsal.

13.- DOMINIO CRECIMIENTO Actualmente paciente se encuentra en NPO, debido a hemorragia digestiva paciente se encuentra con anemia severa.

D.-SITUACIN PROBLEMA
Se encuentra paciente adulto mayor M.M.I sexo masculino, de 78 aos de edad. Procedente de bellavista Sullana, ingresa al hospital de apoyo II de Sullana; por el servicio de emergencia 10am del da15 de setiembre del 2011, en compaa de sus hijos, por presentar deposiciones negruzcas en regular cantidad, malestar general, disnea, y palidez que cada vez se hace ms marcada. Actualmente (21/09/11) el paciente se encuentra en el servicio de medicina, en posicin de cubito dorsal; con reposo absoluto, se halla somnoliento, desorientado en tiempo espacio y persona, en AREG. Poco colaborador. Con DX medico hemorragia digestiva ms anemia severa, se evidencia palidez generalizada ++/+++. Al examen fsico presenta piel y mucosas orales secas, esclerticas ictricas, llenado capilar de lecho ungeal de 8 segundos. Presenta en miembro superior izquierdo va perifrica permeable pasando dextrosa al 5% ms agregado a 30 gotas por min, en antebrazo de

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MSD presenta equimosis. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin profunda, en rea de genitales hay presencia de paal seco y limpio; paciente necesita de ayuda para realizar sus necesidades, presenta debilidad muscular e inestabilidad para la marcha, se observa ansioso y preocupado. En miembros inferiores presenta dolor leve en articulaciones. Al control de funciones vitales: P/A: 130/70mnhg. P: 70 P por min. R: 20R por min. T: 36.7c

A) DATOS DEL PROBLEMA Somnoliento Desorientada Palidez generalizada Piel y mucosas orales secas aumento del sueo alteracin de la conciencia deshidratacin deshidratacin disminucin HTO

Llenado capilar del lecho ungeal 8 segundos Prdida de fuerza Inestabilidad para la marcha Problema: anemia.

debilidad fatiga

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II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
2.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.

DATOS NORMALES _LOTEP

DATOS ALTERADOS Desorientada en tiempo espacio

ANALISIS R/C PATOLOGIA Debido a la perdida sangunea el paciente tiene alterado el estado mental que se deriva directamente de la disminucin de la discapacidad de sangre para transportar oxigeno hacia el cerebro. En caso de anemia severa afecta al sistema nervioso central y un signo es la desorientacin, motivo por el cual el paciente esta desorientado en tiempo y espacio.

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_HTO. Hombres: 38- 54% _HB. Hombres: 14_ 18ml/dl

_HTO. 27% _HB. 9ml/dl Palidez ++/+++ piel y mucosas

_En este caso del paciente que tiene anemia esta disminuida su hemoglobina es por eso que se encuentra plido ya que el hierro no es de suficiente para suplir las demandas del organismo donde se evidencia piel y mucosas plidas son signos de disminucin de la hemoglobina.

_hidratacin

_la hemorragia digestiva alta se trata como urgencia potencial ya que el paciente puede requerir trasfusiones o sustitucin de lquidos, _piel y mucosas para evitar la deshidratacin, se debe mantener en vigilancia para detectar complicaciones como orales secas. shock hipovolmico en el caso del paciente se Transfusin de encuentra deshidratado hay que tener un paquete globular. control estricto en el balance hdrico, cuantificar ingresos y prdidas para evitar mayores complicaciones.

_movilidad fsica

_actualmente el paciente se encuentra en reposo absoluto, debido a la prdida de sangre se reduce la capacidad de transportar oxgeno a -actividad disminuida los capilares que es insuficiente para aportar a reposo absoluto las necesidades bsicas fisiolgicas, de esta manera se evita cualquier riesgo de cadas.

_bazo

_si el organismo sufre una hemorragia intensa este rgano aumenta de volumen e interfieren _aumento del tamao en su funcionamiento se asocia con del bazo hemorragias digestivas, anemia. Segn (esplenomegalia) ecografa se observa el aumento de tamao de este rgano que es una complicacin ms en el paciente con anemia.

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_urea: 10_50mg/d

_58mg/dl

Segn los resultados de laboratorio, La urea se encuentran aumentados de sus valores normales esto nos puede indicar alguna alteracin a nivel renal en el paciente, ya que el aumento de citratos en sangre manifiesta un problema renal y an ms en el caso del paciente porque tiene disminuida su hemoglobina.

_estado emocional

_Ansioso preocupado

_el paciente y familiar se encuentran ansioso y y preocupado por el estado de salud del paciente y sus posibles complicaciones. Porque a pesar de tratamiento recibido no hay buenos resultados.

ANALISIS

INTERPRETACION

DE

DATOS

SEGN

DOMINIOS Domino 2: nutricin. Este dominio se encuentra alterado en el paciente a causa de hemorragia digestiva alta. Actualmente el paciente se encuentra en NPO ya que no puede ingerir alimento porque las partes altas del aparato digestivo se encuentran afectadas, paciente presenta piel y mucosas secas y plidas ++/+++. Ello nos indica un dficit en el volumen de lquidos que deben ser administrados con urgencia asi evitaremos mayores complicaciones. _00002: desequilibrio nutricional por defecto.

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_00027: dficit de volumen de lquidos.

Dominio 4: actividad / reposo. Actualmente el paciente se encuentra en reposo absoluto porque carece de energa para realizar sus actividades cotidianas. A causa de la prdida de sangre en el paciente, su organismo ha disminuido la actividad y/o ejercicio para ello se utiliza tcnicas adecuadas en el traslado y movimiento. _00092: intolerancia a la actividad. _00108: dficit de autocuidado: bao/higiene.

Dominio 5: percepcin/ cognicin. Este dominio se encuentra alterado en el paciente por lo que no percibe las consecuencias de su enfermedad adems se encuentra desorientado en tiempo y espacio. Paciente no da informacin exacta de edad, da. _00122: trastorno de la percepcin sensorial.

Dominio 9: afrontamiento / tolerancia al estrs. Este dominio se encuentra afectado por lo que el paciente se siente ansioso desea vida sedentaria. _00146: ansiedad salir rpido de este hospital ya que l est acostumbrado a ir a su parcela todos los dias no se acostumbra a la

Dominio 11 seguridad / proteccin.

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Dominio afectado ya que el paciente se encuentra en riesgo de contraer cualquier infeccin sobre agregada debido a que su hemoglobina y hematocrito se encuentran disminuidos paciente tiene anemia severa, tambin presenta el riesgo de sufrir cualquier lesin a causa de cadas paciente no tolera la actividad fsica. _00035: riesgo de infeccin. _00155: riesgo de cadas. _00047: riesgo de deterioro de la integridad cutnea.

2.2 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Dominio 2: 00027:_ Dficit del volumen de lquidos R/C prdida activa de sangre M/P hematocrito 27%, desorientado, piel y mucosas plidas ++/+++, esclerticas ictricas, llenado capilar del lecho ungeal 8 segundos. Dominio 2: 00002:_ Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para la ingestin de alimentos / absorber nutrientes debido a factores biolgicos M/P piel y mucosas plidas ++/+++, debilidad muscular, piel y mucosas secas Dominio 4: 00092:_ Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno M/P reposo absoluto, debilidad muscular e inestabilidad para la marcha, dolor leve en articulaciones.

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Dominio 4: 00109:_ dficit del autocuidado bao/higiene M/P deterioro neuromuscular M/P dificultad para realizar las actividades cotidianas. Dominio 5: 00122:_ trastorno de la percepcin sensorial R/C desequilibrio electroltico S/A perdida sangunea espacio. Dominio 9: 00146:_ Ansiedad R/C crisis situacional de su estado de salud M/P paciente ansioso y preocupado. Dominio 11: 00004:_ Riesgo de infeccin R/C alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la hemoglobina) M/P desorientacin en tiempo y

Dominio 11: 00155:_ riesgo de cadas R/C dificultad para la marcha, debilidad muscular, disminucin de la hemoglobina. III._ PLANIFICACION Dominio 2: 00027:_ Dficit del volumen de lquidos R/C prdida activa de sangre M/P hematocrito 27%, desorientado, piel y mucosas plidas ++/+++, esclerticas ictricas, llenado capilar del lecho ungeal 8 segundos. OBJETIVOS ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO _control estricto de los _las funciones vitales son indicadores hemodinmicas de Paciente mostrara mejora estabilidad y de la compensacin del de de organismo, los cambios en Paciente muestra la BP y el pulso sirven para estabilidad estimar la hemorragia. signos vitales, Estabilidad CRITERIO DE RESULTADOS

signos vitales cada hora.

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resultados laboratorio hematocrito hemoglobina.

de __Comprobar en respuestas y individual ejemplo estado palidez. inquietud, del cambios mental,

las __la sintomatologa es til resultados fisiolgicas para estimar la gravedad del laboratorio en el de los sntomas indica que paciente paciente. El empeoramiento estado hdrico. debilidad la hemorragia continua, la diaforesis, reposicin de lquidos es insuficiente _en la presencia de

de buen

_observar caractersticas de heces y la presencia de vomito si hubiese.

hemorragia gastrointestinal superior rpida, el color de las heces pueden ser de color rojo o marrn porque el tiempo de transito es rpido a lo largo del tracto gastrointestinal.

_controlar el balance hdrico _proporciona cambios de peso cuantificar la prdida de sangre/ y lquidos _ mantener en reposo

las

pautas

y correlacionarlo con los para la reposicin hdrica

_ la actividad fsica aumenta la presin intraabdominal y puede desencadenar otra hemorragia.

absoluto

_administrar

lquidos

IV _la

reposicin del

hdrica de

como se indique ej. Dextrosa al 5% Paquete globular

depende la

grado

hipovolemia y la duracin de hemorragia puede otros administrarse

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expansores

de

volumen

hasta que se conozca la compatibilidad sangunea _observar existe nos indica si esta alterado hemorragia secundaria ej. los factores de coagulacin equimosis, o una reposicin insuficiente sangrado en los lugares de pueden desencadenar una DIC puncin. _las pruebas cruzadas nos _ hacer diferentes pruebas determinan la para trasfusin sangunea compatibilidad de la sangre como pruebas cruzadas de un donante con la del Zonas de receptor despus de haber averiguado sanguneo. _administrar completa sangunea) o sangre (transfusin paquete _ la sangre completa est indicada el _administrar medicamentos como se indique: Pantoprazol. _estudios han demostrado que loa PPI son los medicamentos ms eficaces despus de una hemorragia inhiben completamente la secrecin acida y tienen un periodo de accin en caso de de hemorragia aguda. Aumenta nmero clulas trasportadoras de oxgeno. el grupo si

globular como se indica.

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.vitamina k

prolongado _fomenta la sntesis

heptica de los factores de coagulacin para mantener esta actividad.

_registrar enfermera

cuidados

de _el registro de los cuidados de enfermera sirve como documento comunicacin legal y de el entre

personal de salud.

Dominio 2: 00002:_ Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para la ingestin de alimentos / absorber nutrientes debido a factores biolgicos M/P piel y mucosas plidas ++/+++, debilidad muscular, piel y mucosas secas, NPO. OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO _valorar el peso/edad, la _estos actividad, reposo. El paciente ser capaz ingerir/ absorber de o el grado datos el nos estado CRITERIOS DE

RESULTADOS

masa corporal, la fuerza y la proporcionan

de nutricional del paciente y proporciona una referencia de comparacin una para dieta administrar adecuada. El muestra paciente signos adecuada

de hidratacin, y

los _mantener al paciente en _de esta manera descansa una

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nutrientes adecuados para el buen funcionamiento del organismo,

NPO

el intestino disminuye

el nutricin, piel y

peristaltismo y la diarrea mucosas limitando la mala absorcin / hidratadas. perdida de nutrientes.

_examinar la mucosa oral

_puede revelar ulceras y proporciona informacin sobre la integridad de todo el tubo gastrointestinal.

_pesar frecuentemente.

_proporciona sobre las y dietticas tratamiento.

informacin necesidades eficacia del

_recomendar

reposo

en _la

disminucin a

de

las el

cama o limitar la actividad necesidades durante la fase aguda de la ayudan enfermedad.

metablicas evitar

agotamiento de la reserva calrica y conserva energa.

_evitar/ limitar los alimentos que puedan causar clicos, flatulencia.

_la

tolerancia

alimenticia varia,

individual

dependiendo de la fase de enfermedad y la regin del sistema afectada. gastrointestinal

_recomendar

al

paciente

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que

exprese sobre

sus _proporciona la sensacin oportunidad de

al

paciente control y para

sentimientos

reanudacin de la dieta.

seleccionar sus alimentos. _administrar medicamentos como se indique. alcaloides _los comer motilidad mejorando el anticolinrgicos antes de la de disminuyen tiempo administrados

gstrica

absorcin de los nutrientes.

Dominio 4: 00092:_ Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno M/P reposo absoluto, debilidad muscular e inestabilidad para la marcha, dolor leve en articulaciones. OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO valoraciones y la Paciente muestra mejoras y sigue _las pulso, respiracin y vitales manifestaciones de nos las del con funciones tratamiento la indicado su CRITERIO DE

CIENTIFICO _valorar la capacidad del __estas Aun mediato paciente capaz ambular inicialmente con apoyo de familia plazo las actividades cotidianas, las el comprobando ser debilidad, fatiga. de si

RESULTADOS

paciente para desempear influyen en la eleccin de intervenciones refiere necesidad de ayuda.

_controlar la presin arterial, control

indican

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luego dentro de habitacin.

solo comprobar las respuestas cantidad del grado de actividad. tejidos.

suficiente

la adversar frente al aumento insuficiente de oxgeno a los

_levantar la cabecera de la _ aumenta la expansin cama como se tolere. pulmonar para maximizar la oxigenacin. _recomendar que cambie al de paciente _la hipotensin ortos tatica postura causa mareos desmayos y lesiones. _la isquemia celular

lentamente y controlar si un aumento en riesgo de presenta mareos.

_informar al paciente que potencial, el riesgo de y una tensin interrumpa las actividades si infarto manifiesta dolor de palpitaciones, excesivos puede trax, disnea, descompensacin insuficiencia. _favorece el descanso para una disminuir las necesidades atmosfera tranquila y reposo de oxgeno y reduce la _proporcionar en cama absoluto, controlar tensin en el corazn y los pulmones. y limitar las visitas. _as podemos identificar las _control de los anlisis deficiencias que afectan el transporte de oxgeno y las necesidades de tratamiento. causar e

debilidad o mareos.

clnicos como hematocrito, hemoglobina y recuento de eritrocitos.

_aumenta el nmero de

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_administrar como se indique:

tratamiento clulas transportadoras de oxgeno, corrige las deficiencias para reducir el riesgo de hemorragia.

Paquete globular.

_el registro de cuidados de _registrar enfermera._ cuidados de enfermera nos sirve como documento mdico legal y de comunicacin entre el personal de salud

Dominio 4: 00109:_ dficit del autocuidado bao/higiene M/P deterioro neuromuscular M/P dificultad para realizar las actividades cotidiana OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO CRITERIO DE RESULTADOS

_valorar

Paciente desempeara sus actividades cotidianas personales / sociales que le ayuden a su bienestar fsico.

las capacidades y el grado de dficit en el desempeo de las actividades cotidianas.

_ayuda

a prevenir / planificar los planes para satisfacer las necesidades individuales.

_mantener una actitud de apoyo y firme.

_los pacientes necesitan empata y saber que la asistencia ofrecida por los cuidados ser constante.

El paciente realiza sus actividades cotidianas sin dificultad y no depende del cuidado de los familiares.

_valorar positivamente los

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esfuerzos y logros.

_aumenta la sensacin de vala personal, favorece la independencia y anima al paciente a seguir esforzndose. _estos dispositivos permiten al paciente manejar situaciones por si solos aumentando su independencia y autoestima y permite ser socialmente activo.

_proporcionar dispositivos de autoayuda (cepillos de mango largo, silla para la ducha)

_ registrar cuidados de enfermera.

_el registro de cuidados de enfermera nos sirve como documento mdico legal y de comunicacin entre el personal salud.

Dominio 5: 00122:_ trastorno de la percepcin sensorial R/C desequilibrio electroltico S/A perdida sangunea espacio. OBJETIVO ACCIONES _evaluar/controlar en Paciente mostrara en un corto plazo un buen nivel de _valorar consciencia de los posibles _ayuda a localizar reas de disfuncin identifica cerebral signos e de y cambios de actitudes. la orientacin, FUNDAMENTO CRITERIO DE CIENTIFICO RESULTADOS _las funciones cerebrales la afectadas por alteracin de / oxigenacin para ello debe estar en un estricta avaluacin. M/P desorientacin en tiempo y

continuamente los cambios son a menudo las ms capacidad sensorial y los circulacin procesos del pensamiento.

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funcionamiento perceptivo. extraos necesario. cuando

evolucin hacia una mejora de la funcin neurolgica. _minimizar ruidos, estmulos _estas medidas reducen la sea ansiedad, o la confuncin asociados a una sobre carga sensorial. _hablar despacio y en tono _estas medidas ayudan al bajo, utilizar frases cortas y paciente sencillas. Mantener el atencin afectiva. de _reduce la fatiga evita el agotamiento y mejora el sueo. contacto ocular. _programar periodos a y recuperar la comunicacin

reposo sin interrupcin.

Dominio 9: 00146:_ Ansiedad R/C crisis situacional de su estado de salud M/P paciente ansioso y preocupado. OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE CIENTIFICO RESULTADOS _ Animar al paciente a Ofrece la oportunidad de compartir sus pensamientos examinar y sentimientos. Paciente mostrara tranquilidad bienestar durante estancia hospitalaria _Ofrecer un entorno abierto _Ayuda al enfermo a Paciente y en el que el paciente se sentirse aceptado en su presenta una pueda sentir seguro para estado actual sin sentirse conducta adecuada y de su expresar sus sentimientos o juzgado. bienestar sin para no hablar. preocupacin y temor. los temores y malentendidos reales sobre el diagnostico.

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_Ayudar

al

paciente

y y

allegados a reconocer

capacidades de aclarar sus temores para _Las suelen comenzar a desarrollar afrontamiento estrategias de afrontamiento tensarse tras el diagnstico y durante las diferentes para tratarlos. fases del tratamiento.
_Aportar

informacin

precisa y coherente sobre el _la informacin necesaria y diagnstico y pronstico. precisa Puede reducir la la ansiedad y permite al percepcin que el paciente paciente tomar decisiones basadas en realidad. tiene sobre la realidad. Evitar discutir sobre _Explicar los el tratamiento efectos

recomendado, su objetivo y posibles secundarios.

_Una

informacin

precisa

del tratamiento, permite al paciente tratar con mayor eficacia la realidad de la situacin, reduciendo as la ansiedad y el miedo a lo desconocido.

_Fomentar

entorno _Facilita el descanso, tranquilo y silencioso. conserva la energa y puede potenciar las capacidades de afrontamiento. -recomendar a los allegados - Esta tcnica ayuda a que permanezcan con el paciente a reducir sus

una

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paciente

temores y miedos y facilita la recuperacin del paciente.

_registrar enfermera

cuidados

de _el registro de los cuidados de enfermera nos sirve como documento mdico

legal y de comunicacin entre el personal de salud.

Dominio 11: 00004:_ Riesgo de infeccin R/C alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la hemoglobina) OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE

Paciente recuperara su

CIENTIFICO RESULTADOS _ realizar/ fomentar un Evita la contaminacin meticuloso lavado de manos cruzada, colonizacin de por parte del personal del bacterias. Ya que el salud y del paciente. paciente con anemia grave puede tener riesgo de infeccin por la flora normal cutnea. Paciente se encuentra resultados laboratorio parmetros con de en

_emplear tcnicas de _estas tcnicas reducen la estado normal asepsia estricta en las colonizacin de infeccin libre de intervenciones y el cuidado bacteriana. del paciente cualquier infeccin sobre agregada _recomendar al

_favorece la ventilacin de normales paciente todos los segmentos

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cambios frecuentes de postura, caminar, toser y hacer ejercicios de respiracin profunda.

pulmonares y facilita la movilizacin de las secreciones y evitar una infeccin agregada.

_es indicativo de un proceso _controlar la temperatura, inflamatorio / infeccioso que necesita evaluacin y escalofros, taquicardia. tratamiento mdico.

_explicar al paciente los principios del cuidado de la piel y mtodos de proteccin frente a lesiones.

_debido a la alteracin en el estado hdrico la piel se encuentra susceptible ante el riego de infecciones, la hidratacin con cremas ayudara a reducir la sequedad.

_se puede utilizar _administrar medicamentos antibiticos de amplio como se indique: espectro profilcticamente o antibiticos. frente a una infeccin por un microorganismo especifico. _reducir las visitas como se _reduce las posibilidades de indique. exposicin a otros microorganismos patgenos.

_durante este periodo se _vigilar minuciosamente los puede producir signos vitales, en especial al complicaciones inicio del tratamiento. potencialmente mortales(hipotensin/ choque)

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_registrar cuidados enfermera.

de _

la

anotacin como legal

de

los

cuidados de enfermera nos sirven mdico documento y entre de los

comunicacin

profesionales de la salud

Dominio 11: 00155:_ riesgo de cadas R/C dificultad para la marcha, debilidad muscular, disminucin de la hemoglobina. OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO _mantener en reposo en _proporciona estabilidad y cama. Paciente mostrara tono seguridad al paciente. CRITERIO DE RESULTADOS

_ensearle al paciente y _ayuda a mejorar el tono buen ayudarle a practicar la muscular movilidad resorcin desuso. _ayudar en las actividades _mejora la fuerza muscular y del autocuidado. la circulacin, aumenta el y mantener la se ms articular, evita Paciente

muscular movilizacin adecuada.

que favorece la estabilidad para la marcha.

contracturas y atrofias y la muestra con

de calcio por el seguro y se siente estabilidad para la marcha.

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control

del

individuo,

favorece su propio bienestar. _reduce la posibilidad de _ayudar caminar. al paciente a lesiones despus la de deambulacin una perdida

sangunea es deficiente. _permite allegados que apoyen al cuidado paciente ejercicios. _ a realizar a del la familia y y un

_recomendar a la familia y allegados a participar en el paciente sus proporcionarle tratamiento ms uniforme.

IV: EJECUCION
Intervencin propiamente dicha. En la presente etapa, se realiz el desarrollo integral de las acciones ya descritas anteriormente con cooperacin del personal de salud que labora en el servicio de medicina, teniendo en cuenta los principios ticos como son: respeto, autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia. Esto nos permiti cumplir con el desarrollo de las actividades planificadas en un 80% las cuales contribuyeron en la mejora del paciente. El proceso de atencin de enfermera aplicado al paciente M.I.M, se realiz en un entorno de confianza y seguridad. Se utilizaron los conocimientos terico _ prcticos aprendidos. Hubo una buena interaccin entre estudiante de enfermera_ paciente_ familia. Se realiz las siguientes actividades planificadas: Valoracin en forma holstica al paciente y en base a dominios funcionales.

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 Recoleccin de datos en forma directa, a travs de los familiares del paciente, e indirecta a travs de la historia clnica. Se valor factores etiolgicos relacionados con su patologa. Se valor estrictamente los signos vitales. Se transfundi paquete globular segn prescripcin mdica. Se proporcion posicin adecuada para mayor comodidad y confort de paciente. Se educ a los familiares sobre la patologa del paciente y su cuidado. Se ense al paciente sobre la importancia del bao. Para mantener limpia e hidratada la piel. Se le brind apoyo emocional a la familia. Todo esto permiti que el equipo de salud se sintiera comprometido en contribuir con el bienestar del paciente de esta manera recupera se estado emocional y de salud en el que se encontraba.

V. EVALUACION.
La evaluacin comprende: Primera etapa: valoracin: Esta etapa se realiz con el cumulo de datos asertivos y suficientes, obtenidos por medio de la observacin, exploracin, historia clnica e informacin dada por la familia. Segunda etapa: formulacin de diagnsticos: En esta segunda etapa se procedi a travs del anlisis de los datos obtenidos, concluyendo en la formulacin de los diagnsticos reales y potenciales de enfermera. Tercera etapa: planificacin.

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Aqu en esta etapa se llev a cabo con el establecimiento de objetivos y acciones que contribuyeron en la recuperacin del estado de salud del paciente. Cuarta etapa: ejecucin Se realiz por medio de clculo porcentual de las actividades realizadas en relacin con las actividades planificadas gracias al esfuerzo en conjunto con el equipo de salud. Quinta etapa: evaluacin. Se hizo una revisin completa de todo el proceso desarrollado, comprobando la obtencin de resultados parcialmente positivos y favorables en cada una de las etapas de dicho proceso.

Referencia bibliogrfica.
Manual de enfermera; editorial lexus. Edicin 2009. Doemges, moorhouse, meerr. Planes de cuidados de enfermera 7. edicin. Editorial McGraw-Hill. Manual Merck; editorial ocano. edicin 2009 Diccionario de medicina; editorial ocano Mosby. ltima edicin. Manual de diagnsticos de enfermera. Nanda .ltima edicin

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ANEXOS
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

ANEMIA. FICHAS FARMACOLOGICAS. FORMATO DE VALORACION.

//////VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: Mercedes medina infante.. Edad: 67a..Fecha de ingreso al servicio 15/09/11.. Hora 9pm. Persona de referencia hijox Telf. Procedencia: Admisin ( ) Emergencia (x) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (x) Peso: aprox 57kg. Estatura: 1. 70 PA: 130/70mnhg. FC: 76 x min. FR: 20x minFuente de Informacin: Paciente ( ) familiar/amigo (x) Otro: hijo.

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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA (x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: .. Cirugas: Si (x ) No ( ) Especifique: apendicitis infarto cerebral Fecha: . Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y sntomas: dolor en el .. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si (x) No ( ) Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No (x) Frecuencia: . Estilos de vida / Hbitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si (x ) No ( ) Si ( ) No ( x ) Comentarios: con poca frecuencia pero dejo de usar hace ms o menos 5 aos Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis __se inyecta diclofenaco para dolor de sus piernas cada vez que le duelen las utiliza____________________ Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporalbuenabuen estado..... Hogarnormal.. Comunidad. Estilo de alimentacin .... Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Si ( ) No (x ) brazo izquierdo estreimiento.

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Cumple con sus citas Si ( ) No ( ) Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en prctica los conocimientos recibidos Si (x ) No ( ) Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los ltimos 6 meses Si (x ) No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x ) Dificultad para deglutir Si ( x ) No ( ) Nauseas (x ) Pirosis ( ) SNG No ( x ) Si ( ), Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (x ), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroareos: Aumentado (x ) Disminuido ( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Caractersticas ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( x ) Prtesis ( ) Mucosa Oral intacta (x ) lesiones ( ) Comentarios: Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida (x ) con hematoma ( ) Ictericia ( ). sucia Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( x ), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Hmedas ( ) Secas ( x ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: .

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Dominio 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuenciamuchas veces al dia Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( x ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Paal ( x ) Sonda ( ) Fecha de colocacin. Colector ( ) Fecha de colocacin. Comentarios .. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da al ingreso 5, actualmente dos diarias Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( ) Cantidad Comentariospaciente no defeca hace tres dias.. Clase 3: Sistema tegumentario Sudoracin: Normal (x ) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Oximetra de Pulso ( 96%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: con secrecin.. Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas normales Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crespitos ( ) Estertores ( ) Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotoma ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueo

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Horas de sueo : tendencia al sueo. Se despierta temprano ( ) Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna (x ) Usa algn medicamento para dormir ( ) Comentarios .. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros (x ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas (x ) Bastn ( ) Otros ( )no Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez (x ) Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Comentarios adicionales paciente en reposo absoluto Clase 3: Equilibrio de la Energa Fiebre: Si ( ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: . Color Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tonobajo.. Palabras: lentas.. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

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Pulso: Regular ( x ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso perifrico: Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : .. Cambios en el EKG.. Edema: Si ( ) No (x ) Localizacin Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( ) Plida (x ) Ciantica ( ) Llenado capilar .. Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ), Retraccin intercostal Si ( ) No ( ) Retraccin xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepcin y Cognicin Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin Orientado: Tiempo () Espacio ( ) persona ( x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas (x ) crnicas ( ) Alteraciones Cenestsicas Si ( ) No (x ) Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios: Clase 5: Comunicacin Alteracin del habla: Afona Si ( ) No (x ) Dislalia: Si ( ) No (x )

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Disartria: Si ( ) No ( x ); Tartamudeo: Si ( ) No (x ) Alteracin para expresar pensamientos: Afasia Si ( ) No ( x ) Disfasia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: . Dominio 6: Autopercepcin Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal Participacin en el autocuidado: Si (x ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( x ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x ); Clera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( ) Expresiones de duda; Si ( ) No ( x ); Apata: Si ( ) No (x ); Ansiedad Si (x ) No ( ); Falta de iniciativa: Si (x ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No (x ) Prdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No (x ) Comentarios: .. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeo del rol Estado civil: casado. Profesin: obrero Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )

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Cansancio ( ) Otros ( ) Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique: .. Relaciones intrafamiliares: buenas Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin. Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) Especifique Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfaccin Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruacin.. Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique. Secreciones anormales: Si ( ) No (x ) Especifique. Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Psicolgica ( ) Usa algn medicamento: Si ( ) No (x ) Especifique: Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No (x ) Especifique: .. Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Nuero Comportamental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.

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Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios Sistema nervioso simptico; Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez (x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensin Paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados (x ) Incordiados ( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( x ) Msica Si (x ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( x ) Vacilacin: Si ( ) No (x ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No (x ) Religin:catlica______ Prctica Si (x ) No ( ) confa en su lder espiritual Si (x ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: Si ( x) No ( ) Lesiones: Si ( ) No (x ) Zonas de presin: Si ( x ) No ( ); Catteres: Perifrico Si (x ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar: Sujeciones: Si ( ) No (x ) barandas Si ( x ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 13

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Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: leve en rodillas_____________________ Tiempo y frecuencia: _______ Nauseas: Si ( ) No ( x ) Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No ( x ) Relacin Sociales y familiar: buenas_________________________ Comentarios: ________________________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo. Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnsticos Nutricionales: Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada (x ), crnica reaguda ( ) Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( ) Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo (x ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (x) Comentarios: _paciente no colabora____________________ Coordinacin: Si ( x ) No ( ) Comentarios : _____________________ Social - normal: Si ( ) No (x) Comentarios: ____sociable la paciente_____________ Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ), lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal ( ) Desnutrido (x ) Obeso ( ) Desarrollo:

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Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin (x )

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