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Compendio Medicina Interna

[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]

Resumen CAPTULO 181 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Ana Daz, Formato-Marlon Cerna

RETROVIRUS HUMANO
(Introduccin de que es un retrovirus antes de entrar a VIH)
Generalmente estos tipos de virus infectan a los vertebrados. Su modo de replicacin es exclusivo y dependen del ARN, y no del ADN, para esta. Tienen una polimerasa de ADN dependiente de ARN (transcriptasa inversa) que dirige la sntesis del virus despus de haber infectado. El nombre retrovirus significa que la informacin en ARN se transcribe a ADN; lo cual va en contra del dogma central de la biologa molecular, donde se dice que el ADN se debe transcribir a ARN. Su extensa gama de interacciones con el hospedador va desde sucesos totalmente benignos (portadores asintomticos) hasta infecciones totalmente letales. La capacidad de este virus de adquirir y alterar la estructura y funcin de las secuencias de la clula hospedadora, adems, de insertarse en el genoma de la misma y comportarse como elemento gentico transponsible o mvil, ha hecho revolucin en la carcinogenia molecular. Cuando son sometidas a estimulacin ambiental selectiva, pueden modificar rpidamente su propio genoma por recombinacin y mutacin. Tienen un dimetro de entre 70 y 130nm, posen una cubierta que contiene lpido rodeando una cpside icosadrica con un ncleo denso interno (conteniendo 2 copias idnticas del genoma ARN). Algo muy importante, es que el ARN no es traducido se transcribe a ADN, como se ha dicho anteriormente; y esta forma transcrita se conoce como PROVIRUS. Su replicacin se da de la siguiente forma: Penetra en citoplasma despus de unirse por protenas a la membrana. El ARN y la trascriptasa inversa sintetizan una versin en ADN. Se traslada al ncleo el provirus y se integra al genoma de la clula (al azar). Se utiliza la maquinaria de la clula para la sntesis y procesamiento del genoma vrico y protenas; bajo la influencia de productos gnicos del virus. Los virones se ensamblan y se produce la gemacin para que este salga; frecuentemente se integran protenas de la membrana de la clula. Generalmente, la integracin de los provirus se da en la fase S del ciclo celular por lo tanto las clulas que no estn en divisin suelen ser resistentes; exceptuando VIH que afectan a las clulas en cualquier fase del ciclo celular. Las regiones codificadoras comprenden los genes: gag: codifican una poliprotena precursora que se escinde en 3-5 protenas de la cpside. pol: codifica 3 protenas A. Transcriptasa Inversa B. Integrasa C. Proteasa.
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env: codifica las glicoprotenas de la cubierta. tat: incrementa la expresin del virus a partir de LTR. rev: regula el corte y empalme del ARN y transporte del mismo. nef: regulacin negativa sobre CD4+, alteracin de vas de activacin de la clula y potencia la infecciosidad. vif: ensamblaje adecuado del ncleo; sin l el ADN del provirus no se produce de forma eficiente. Tambin, acta sobre APOBEC para la degradacin del proteosoma. Vpr (HIV 1): facilita la infeccin en clula no en ciclo celular Vpu (HIV 1): promueve degradacin de distintas formas de lectura CD4 en retculo endosplasmtico y estimula la liberacin de virones. Vpx (HIV 2)

Estos ltimos tres hacen una traduccin del mismo mensaje en distintas formas de lectura. Los virus que solo contengan gag, pol y env no son patgenos o tardan mucho tiempo en producir enfermedad. Todos los retrovirus humanos son hasta la fecha exgenos y no poseen un oncogn transformador, para la trasformacin aguda.

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Resumen CAPTULO 182 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Ana Daz, Revisin-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna

ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: SIDA Y PROCESOS RELACIONADOS. Clase magistral Dra. Palou
EPIDEMIOLOGA
Honduras es uno de los pases con ms VIH en la regin centroamericana. Hay ms de 40 millones de casos de SIDA en el mundo y tenemos ms de 3 millones de muertes al ao en todo el mundo. En Honduras hay ms de 28,600 casos reportados hasta diciembre del 2010, actualmente esta cifra ha aumentado. Ms de 20,000 pacientes ya tienen SIDA, los dems solamente estn infectados con el VIH. La muerte por SIDA en Honduras antes de la llegada de los ARV era del 43%, actualmente esta cifra ha disminuido al 11%. La prevalencia del SIDA es del 0.73% de la poblacin de la poblacin general; antes era del 1.76%, lo que indica que la prevalencia ha disminuido. En poblaciones de alto riesgo puede estar entre el 12%-18%. El 95% de los casos de VIH en Honduras es en heterosexuales. GENOMA DEL VIH Anteriormente el virus del VIH se tena entre los virus HPLD parte de la familia de los retrovirus. EL HPLD-1 y HPLD-2 son capaces de producir hemiparesia y paraparesia tropical, y este virus se crea y se lleg a llamar HPLD-3 hasta que se encontr que habas suficientes diferencias genticas y antignicas como para ponerlo en un grupo aparte para llamarlo VIH que tiene dos tipos: VIH-1-Produce la mayor parte de los casos. VIH-2-Se ha reportado solamente en frica subsahariana, algunos lugares del sudeste asitico y en amrica latina solamente en Brasil y Estados Unidos.

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Existen varios genes que estn implicados en la expresin de las protenas vricas del VIH, entre ellos tenemos el gen Pol y el Env, este ltimo codifica las protenas que cubren el virus. Y tenemos las gp160, gp120, gp41 otras protenas importantes como p32. Tienen reas genticas para avisarle al virus que tiene que comenzar a reproducirse y tiene otra rea para decirle cuando terminar. En la imagen del virus vemos que en su periferia tenemos la gp120 y gp41, les sirve para adherirse al Linf CD4 cuando el virus entre al organismo. Tenemos una doble capa lipdica en la periferia y en su interior tenemos la cpside en donde est la protena P24 que nos va ayudar a identificarlo, tambin dentro de las protenas ms importantes la trascriptasa reversa, la proteasa, la integrasa. Tambin apreciamos el material gentico que est dentro de la cpside que es de una sola tira porque es un virus RNA que pertenece a la familia de los retrovirus.

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Cuando el virus del VIH entra al organismo tiene cierta predileccin por algunas clulas del sistema inmunitario como los linfocitos sobre todo los CD4, estas clulas son como los directores del sistema inmunolgico ya que estimulan a las clulas B para que produzcan anticuerpos, adems estimulan la inmunidad celular. La va ms eficiente por donde puede entrar el virus VIH al organismo es la va sexual, y de ests la ms eficiente es el coito anal porque se producen lesiones en la mucosa que facilitan la entrada del virus; pero puede entrar tambin por la placenta, transfusiones sanguneas, entre otros. Independientemente de cmo entr el virus, una vez que entra, el virus del VIH tiene su gp41 y gp120, cuando entre y se ponga en contacto con los Linfocitos, especialmente los CD4, estos linfocitos tienes receptores y correceptores en su periferia. Hay una protena conocida como CD4 y hay 2 correceptores muy importantes. La gp120 entra en contacto con la protena CD4 de la periferia de los linfocitos esto permite que haya un cambio configuracional en la gp120 para que entre en contacto con los 2 correceptores, una vez que la gp120 lo hace, la gp41 es capaz de fusionarse con la clula y pasar el material gentico de adentro del virus hacia el linfocitos T CD4. Los 2 correceptores mencionados anteriormente son el CCR5 y el CXCR4, hay personas que genticamente no tienen estos correceptores (2-4% de la poblacin caucsica, a estos se les denomina delta-32) si no tienen estos correceptores, aunque entre en contacto con el virus no se infecta, porque estos correceptores son fundamentales para el cambio configuracional de la gp120 y que ms adelante la gp41 se acople a esos correceptores y permita la fusin del virus con la clula y entre el material gentico a la clula. Cuando el material gentico ha entrado a la clula Para que el virus se pueda reproducir necesita convertirse de RNA a DNA para poder entrar al ncleo, este trabajo lo hace la Transcriptasa Reversa, esta le va colocando a cada nucletido lo que le corresponde, es decir, a cada Guanina una Citosina, a cada citosina una guanina, etc. De esta manera va formando la doble tira. Teniendo el DNA viral ya puede entrar al ncleo de la clula CD4, dicho trabajo lo hace la Integrasa (integra el material gentico del virus dentro del material gentico de la clula). En este estado se le conoce como Provirin, todava no es un virus nuevo, no infecta, no da problema. Est tan bien acoplado al material de la clula que esta clula es incapaz de reconocer cul es su material gentico y cul es el material gentico del virus, entonces hace lo que hacen todas las clulas, leer la informacin codificada en el DNA y convertirlo en protena. Esta Poliprotena viral es tambin conocida como Provirin, todava no es virus, no es capaz de infectar ni producir enfermedad. Para que pueda convertirse en un nuevo virus y poder infectar otras clulas necesitamos cribar esa poliprotena en los segmentos especficos de las protenas del virus. Este trabajo lo hace la Proteasa Viral. Despus de esto si tenemos un virus que es capaz de salir de esa clula, se repone toda la gp120 y la p24 que en su mayora ha quedado en la superficie celular de cuando entr el virus; ahora si ya tenemos un nuevo virus
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capaz de producir infeccin, de ir a otra clula, y destruirlas. Esto ocurre con una frecuencia de 10 mil millones de veces en un da, o sea 10 billones de copias del virus se pueden producir en un da. Los linfocitos CD4 se pueden multiplicar a una velocidad de 2 a 3 millones de veces al da. Por tanto el virus es mucho ms rpido y destruye al sistema inmune, al hacerlo la persona se infecta de mltiples cosas y puede fallecer. No todos los virus que estn adentro de una persona con VIH son exactamente iguales porque la transcriptasa reversa tiene muchos errores al producir el DNA viral, a la hora de leer su patrn, por ejemplo la secuencia de un virus salvaje en el 2 codn era CCG sin embargo la transcriptasa reversa se equivoca al transcribir la segunda secuencia y cambia a CGG, sustituyendo la C por la G, esto hace que este virus no sea igual al anterior, esta es una cuaciespecie viral. Adentro de un paciente con VIH hay miles de cuaciespecies virales. Si en el siguiente ciclo replicativo se equivoca en otra rea, se crea otra cuaciespecie y as sucesivamente. Algunas de estas codificaciones, codifican por resistencia, esto significa que aun antes de iniciar el Tratameinto algunos Pacientes con VIH pueden tener algunos virus sean resistentes aunque todava no les hayamos dado ningn medicamento. Eventos de los linfocitos CD4 Normalmente todos tenemos entre 800 y 1200 linfocitos CD4/ml, fluctan dependiendo si es en la maana o en la noche, si tenemos infecciones virales, el tipo de medicamentos que tomemos. Suponemos que cuando el virus entra al organismo de una persona tiene su cantidad de virus normal, ya vimos a la velocidad que el virus se replica, entonces destruye bastantes linfocitos CD4 y se produce un bajn de estas clulas durante la etapa aguda de la infeccin, pero como usualmente un paciente joven y sano lo que sucede es que el proceso inmunolgico es capaz de recuperarse al menos por un tiempo, pueden ser de 3, 4 a 5, 10 aos, vara en cada persona. Mientras tenemos un nmero importante de linfocitos CD4 estos destruyen a los virus y los tienen ms o menos detenidos, estos virus se van a lo que se conoce como los sitios santuario: las neuronas en SNC, linfocitos a nivel de GL, sistema retculo endotelial y all se mantienen dividindose lentamente. En la medida que caen los CD4 con los aos, el virus comienza a elevarse, se supone que hay tambin seales bioqumicas con algunas citoquinas y empiezan otra vez a multiplicarse rpidamente, a medida que los virus se multiplican los CD4 caen, cuanto ms abajo lo hagan, ms se enferma el paciente. Mientras haya alrededor de 500 clulas CD4 el paciente se mantiene asintomtico. Por debajo de 350 comienza a tener fiebres y diarreas inespecficas. Por debajo de 200 comienzan las infecciones severas: criptococosis, toxoplasmosis, etc. Menos de 100 es un estadio terminal. Importante recordar que en esta Etapa Aguda puede no haber sntomas (50% de los casos) y si los hay pueden parecerse mucho al
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dengue (fiebre, rash, mialgias, artralgias, cefalea) a esto es lo que se le conoce como Sndrome Retroviral Agudo. Qu pasa si hacemos una prueba de VIH comn y corriente a un paciente, de las que miden Ac en ese momento? Sale negativa porque el organismo no ha tenido tiempo de hacer los Ac, el organismo necesita entre 3 semanas a 3 meses para hacer esos Ac, y lo que hemos hablado esta entre la 1ra y 2da semana. Entonces las pruebas que miden Ac como el ELISA, Western Blood, van a estar negativas. Van a estar positivas solamente las que nos miden el material gentico del virus como PCR o la Deteccin de p24 (protena que est en la cpside) esta puede salir positiva a la semana de la infeccin. A esta periodo se le conoce como Periodo de Ventana Inmunolgica por que el virus se puede transmitir pero no lo detectamos a travs de los exmenes que miden Ac, solo con los que miden Ag o material gentico. Esto es lo que sucede con la Carga Viral, al inicio vamos a tener bastantes virus por la velocidad en que se multiplica. Luego como el Sistema Inmune se recupera, mientras est ms o menos bien, el virus disminuye y va a los Sitios Santuario pero cuando ya tenemos un menor nmero de linfocitos CD4 el virus vuelve a levantarse y al final si no detenemos ese virus con tratamiento ARV llegamos a tener un paciente con muchos virus por ml, con una carga viral muy alta, con CD4 muy bajo y muchas enfermedades oportunistas y se muere, esta es la Historia Natural. Hay 2 momentos en la evolucin de esta historia natural que es cuando el paciente tiene ms virus en su organismo, estos momentos son: durante el Sndrome Retroviral Agudo y al final cuando el Paciente est en etapa terminal. Clasificacin de la enfermedad Existen 2: Clasificacin CDC Clasificacin OMS: es sobre todo una clasificacin clnica, es para pases que no pueden realizar conteo de CD4. Ejm, frica Subsahariana, sudeste Asitico. Estadio I Pacientes con: Linfadenopatas generalizada persistente o Asintomtico con actividad normal. Estadio II

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Paciente con: Prdida de peso de menos del 10%, manifestaciones mucocutneas menores, seborrea, prurigo, onicomicosis, aftas recurrentes, herpes zoster en los ltimos aos, infecciones bacterianas comunes como sinusitis. Paciente sintomtico pero con una actividad normal. Estadio III Paciente pierde ms peso, diarrea crnica no explicada ms de 1 mes de evolucin, fiebre prolongada, candidiasis oral, infecciones bacterianas severas, TB pulmonar. Estadio 4 Ya no es solo un paciente con VIH, ya tiene SIDA, porque ya tiene algunas infecciones marcadoras de SIDA como: criptococosis cerebral, toxoplasmosis cerebral, histoplasmosis diseminada, TB diseminada, sarcoma de Kaposi, etc. Cuando una persona con VIH ya tiene una de estas enfermedades pasa a ser un paciente con SIDA completo. Clasificacin CDC Esta toma en cuenta el conteo de CD4 y el estadio clnico del paciente. Grupo A: es el que tiene una enfermedad inespecfica (como el grupo I o II de clasificacin de la OMS). Grupo B: ya tiene enfermedad moderada (TB pulmonar, herpes zoster, neumona a repeticin, sinusitis a repeticin) Grupo C: es aquel que ya tiene enfermedad marcadora de SIDA. La persona no va a tener ms de 500 clulas, o entre 500 y 200 clulas o menos de 200 clulas. Si tiene ms de 500 clulas ms sntomas leves = A1 Entre 500 a 200 clulas = A2 Menos de 200 clulas= A3 Lo mismo para B y C Los que ya tienen SIDA aqu son todos los que tienen menos de 200 clulas CD4 y todos aquellos que tienen una enfermedad definitoria del virus. Por qu los que tienen menos de 200 clulas? Porque en los estudios que se han hecho se ve que en muy poco tiempo estas personas con menos de 200 van a desarrollas una enfermedad marcadora del SIDA. A medida que disminuyen las clulas CD4 y aumenta la carga viral (Carga Viral: cantidad del material gentico que tiene el virus por ml de sangre) se van presentando las infecciones oportunistas. Mientras menos CD4 tiene la persona, ms severa la
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infeccin que presente y mayor el riesgo de muerte. Sin tratamiento con ARV el paciente fallece. Infecciones oportunistas ms frecuentes en Honduras Tenemos sobre todo: TB pulmonar y extrapulmonar Toxoplasmosis del SNC Criptococosis Menngea Histoplasmosis Diseminada Candidiasis Oral y Esofgica Infecciones Bacterianas Severas (neumona y sinusitis a repeticin) Herpes Zoster TB y SIDA Es una de las infecciones ms comunes en Honduras. Es interesante que la presentacin clnica de TB y SIDA si el paciente tiene todava un conteo de CD4 aceptable (por ejm arriba de 350 clulas) se presenta igual que cualquier caso de TB (tos, fiebre, hemoptisis, prdida de peso, infiltrados apicales en placa de trax). Pero si el paciente con VIH tiene menos de 200 clulas CD4 la TB puede presentarse SOLO con prdida de peso, o SOLO con tos o SOLO con fiebre, es decir, tiene una presentacin atpica. Por debajo de 200 clulas CD4 es muy comn que tenga TB fuera de pulmn y los sitios ms comunes son: GL, cerebro, riones, piel. Si puede ser posible no tener nada en pulmn, solamente en GL o cerebro, por lo tanto la TB extrapulmonar es difcil de diagnosticar. Mtodos Diagnsticos pueden ser: Una placa de trax: Importante decir que normalmente estamos acostumbrado a pensar en TB con cavernas en los pex y con infiltrados apicales, en los pacientes muy deteriorados los infiltrados son basales, o puede haber solo ganglios mediastinales, o solo derrame pleural, Prueba de PPD: mientras tenga un buen nmero de CD4 el paciente podr tener un PPD + (arriba de 5mm, no de 10mm como en las dems personas) el que tiene ms de 5mm tiene mucho chance de desarrollar TB. Bk: Muy importante por lo menos hacer 3 Bk en pacientes con TB, en los que sospechamos TB. Se recomiendan 3 (y no 5 por ejm) porque se ha visto que con 3 diagnosticamos ms del 97% de los pacientes con TB. Pero OJO, en los pacientes con SIDA especialmente los muy inmunosupresos, hasta el 70% de las veces el BAAR es negativo aunque tenga TB, pero sabemos que tiene TB porque el cultivo es positivo. Por tanto tener un BAAR negativo en un paciente con VIH NO
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descarta TB. En pacientes comunes y corrientes con BAAR negativo podemos descartar con cierta confianza TB. Por tanto en pacientes VIH + si la sospecha es muy fuerte le vamos a hacer cultivo de sangre, de orina, de esputo por TB. Estamos acostumbrados a pensar en cultivo por bacteria pero en estos pacientes vamos a hacer cultivo por TB. Hallazgos Rayos X: pueden ser una radiografa clsica con infiltrados apicales, o no tan clsica como miliar, cambios mnimos, o an normal (hasta un 10% puede ser normal en pacientes con TB y SIDA). Cuando tiene ms de 300 clulas CD4 entonces hay una presentacin pulmonar tpica, con infiltrados apicales. Con menos de 200 clulas CD4 se parece mucho a la TB primaria de los nios, con ganglios mediastinales, derrame pleural, etc. En una placa al ver cavernas e infiltrados pensamos en una TB pulmonar clsica, en cambio cuando lo nico que vemos es un ensanchamiento del mediastino que puede ser dado por cambios mediastinales que puede ser comn en pacientes con VIH. AQU vemos ganglios mediastinales y un infiltrado de tipo reticular, o puede presentarse tambin como una neumona, ojo no solo por neumococo hay neumona o por estafilococo o por haemophilus influenza, tambin hay neumona por TB y por hongos, entonces pueden tener este tipo de presentacin de un infiltrado neumnico de tipo LOBAR, no es tpico pero en VIH se ve.

Criterios radiolgicos de derrame pleural: Curva parablica o de Damoisseau No se logra ver el parnquima pulmonar en el lado del derrame Mediastino desplazado al lado contrario Angulo costofrnico borrado Casquete pleural apical. Podemos ver un derrame pleural en pacientes con TB y VIH, es muy comn. TB Miliar Infiltrado miliar (se ve como miles de puntitos adentro del pulmn) al ver un infiltrado de estos, el 90 a 95% de las veces nos india TB, habr un 5% q puede ser hongo y 2% que puede ser tumoral, pero generalmente es TB. Al encontrar esto significa que la TB lleg all por va hematgena y que probablemente tiene otros
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rganos afectados adems del pulmn, por lo tanto buscar en orina, en heces, en GL etc. Toxoplasmosis Cerebral (TC) Causa ms comn de hemiparesia en pacientes con VIH + que tienen menos de 200 clulas CD4, no es la nica causa de hemiparesia, hay muchas otras causas como: tumor cerebral, meningitis tuberculosa, trombosis de seno cavernoso y muchas otras pero TC es la ms comn. Triada Diagnstica: Hemiparesia o hemipleja, imagen tomogrfica en anillo de sello. Si sospechamos TC por el cuadro clnico le damos el tratamiento y en menos de 15 das el paciente tiene una mejora gramtica. Entonces ya tendramos la triada diagnstica. Si no responde tendramos que hacer una biopsia de cerebro para descartar que no se trate de un linfoma de SNC que tambin se puede presentar igual. Tratamiento: Sulfadiazina + pirimetamina a dosis teraputica por 21 das, luego pasamos a profilaxis secundaria el resto de la vida del paciente o hasta que sus CD4 estn arriba de 200 por ms de 6 meses consecutivos durante tratamiento ARV. Profilaxis Primaria: cuando le damos a un paciente un medicamento para que no se le desarrolle una enfermedad (ejm Isoniazida a los PPD+ para que no les d TB) Profilaxis Secundaria: ya le dio la enfermedad al paciente pero le damos medicamento para que no le repita (ejm ya le dio Toxoplasmosis Cerebral y le vamos a dar ahora sulfadiazina y pirimetamina a dosis bajas para q no le repita. Radiografa Imagen con anillo de sello. En acercamiento vemos material de contraste perifrico con un edema perilesional. Usualmente cuando es TC se ven mltiples estas lesiones, pero cuando esta lesin es nica y no nos responde al tratamiento sospechar Linfoma de SNC que generalmente se presenta en forma simple y generalmente en Ganglios basales. Criptococosis Cerebral (CC) Causa ms comn de cefalea intensa, es muy comn por debajo de 200 clulas CD4. Existen otras causas como: HTA, sinusitis, meningitis bacteriana, toxoplasmosis cerebral, pero la que produce CC es muy intensa en donde hemos descartado otras causas. Y la vemos sobre todo en pacientes con menos de 200 CD4. Puede o no asociarse a rigidez de nuca. Estamos acostumbrados a pensar que meningitis es la
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triada de fiebre, cefalea y rigidez de nuca, aqu puede o no haber rigidez de nuca, puede o no haber complicacin neurolgica, simplemente cefalea. Por eso todo paciente con VIH y cefalea intensa estamos obligados a hacer puncin lumbar. Lo ideal es que antes hagamos una tomografa pero si estamos en un lugar donde no hay tomgrafo hacemos fondo de ojo, si no hay edema de papila podemos hacer PL. En el LCR encontraremos el diagnstico, vamos a ver protenas altas, glucosa baja, clulas aumentadas a expensas de Linfocitos y podremos tener una tinta china +, Ag para criptococo + o un cultivo +. Tratamiento: Anfotericina B durante 2 semanas, luego fluconazol por 4 a 6 semanas ms a dosis de SNC, posteriormente bajamos las dosis de fluconazol, lo mantenemos as de por vida o hasta que las CD4 estn por arriba de 20 clulas.

Imagen de tinta china +: Se ve como un cielo estrellado, la parte oscura es la tinta china, las que parecen estrellas es el criptococo y lo q se ve grande es la capsula porque esta no toma la tinta y el hongo en realidad es el puntito que est en el centro. La mortalidad antes de usar ARV era de 50% despus de haber hecho el diagnstico y el manejo consista en simplemente tratar las infecciones oportunistas, pero al solo tratar dichas enfermedades el virus segua trabajando destruyendo CD4 hasta llegar a un momento que el paciente no tena linfocitos CD4 y le daban 2, 3 o 4 enfermedades oportunistas y mora. Por eso ahora tratamos de detener al virus para que no destruya el sistema inmune y la persona no muera. Ahora con ARV la sobrevida es mayor de 15 aos, debido a esta sobrevivencia alta al VIH no se le conoce como una enfermedad mortal, sino una enfermedad crnica igual que diabetes, HTA, Insuficiencia Renal etc. Que pretendemos con el Tratamiento? Una supresin mxima de la carga viral Restaurar y preservar el sistema inmune Mejorar la calidad de vida Reducir la morbimortalidad

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Cmo podemos detener el virus?

Puede ser en varios sitios: Cuando est entrando, algunos impiden la interaccin entre gp120 y los correceptores, se les llama Inhibidores de Entrada o de fusin. Los que bloquean la transcriptasa reversa, se les llama Inhibidores de la transcriptasa reversa. De estos ltimos hay 2 tipos: Inhibidores Nucletidos Inhibidores no Nucletidos Inhibidores de Proteasa Inhibidores de Integrasa Bloquear dos sitios a la vez es mejor que solo uno. La excepcin a esto es en los inhibidores de la transcriptasa reversa, porque como actan con mecanismos distintos es como si estuviramos actuando en dos sitios diferentes. Actan de la siguiente forma: La transcriptasa reversa coloca los nucletidos para hacer la doble tira, los Inhibidores Nucletidos de la Transcriptasa Reversa engaan a esta porque se parecen mucho a los nucletidos de verdad, entonces al dar este tipo de medicamento la Transcriptasa Reversa agarra estos nucletidos que no es de verdad el nucletido sino el medicamento, pero se parecen mucho a l. Cuando la TR coloca este nucletido
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falso all se para la cadena, ya no se forma ms DNA viral, este no entra al ncleo, no hay poliprotena etc. Los Inhibidores no Nucletidos no es que engaan a la TR, actual unindose al sitio activo de la TR y de esta forma no la dejan funcionar, por lo tanto se detiene la formacin de la doble tira bloqueando la formacin de DNA viral etc. El otro principio bsico en cuanto al uso de ARV es Por qu damos 3 drogas y no solo una? En el 1987 aparece el primer medicamento ARV, la Zidobudina o Azidotimidina o AZT, al principio la carga viral bajaba a un logaritmo pero luego comenz a subir de nuevo, significa que los pacientes se volvan resistentes al medicamento. En el ao 1994 cuando aparecieron otros frmacos como D4t, PDI sucedi que al dar dos medicamentos a un tiempo la carga viral bajo hasta casi dos logaritmos y volvamos a tener un rebote pero no era tan importante como el anterior. Hasta que en el ao 1997 ya haban ms medicamentos ARV como los inhibidores de proteasa, de TR, etc. Al dar 3 medicamentos a un tiempo la baja de la carga viral era de ms de 2 log y no haba rebote, ms bien continuaba descendiendo hasta hacerse indetectable (no sig 0) nos referimos a menos de lo que detecta el laboratorio ( lo menos que detecta son 50 copias/ml) pero en la sangre de este paciente pueden quedar 10, 20 o 30 copias y adems quedan los proviriones que estn en el ncleo de algunas clulas del Sistema linftico, y estos son los virus que van a encargarse de rebotar si le quitamos el Tx al paciente, por esta razn es que los ARV son de por vida. Para iniciar un tratamiento pedimos al paciente: Carga viral Conteo CD4 Evaluacin clnica (para saber si ya hay una enfermedad definitoria de SIDA) Agregar una charla de adherencia al tratamiento de este paciente, porque si el paciente incumple el tratamiento se vuelve resistente. Para diagnstico en infeccin Aguda Sirve la carga viral (porque pruebas de Ac da -) porque mide el RNA viral no el DNA viral, esta si da +. Tambin sirve para: Evaluacin inicial de un paciente nuevo, no es lo mismo que una persona tenga una cara viral de 100mil copias por ml a q tenga ms. 100mil copias es el lmite aceptable en cuanto a carga viral, los que tienen ms tienen que tomar tratamiento ARV y los que tienen menos de eso pueden estar SIN tratamiento ARV, por supuesto que tienen que tomar otras cosas tambin.
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El seguimiento del paciente que no estn en tratamiento, no a todo VIH le vamos a dar tratamiento, vamos a ver que a los que tienen una carga viral por debajo de 100mil, a los que no tienen enfermedad definitoria o a los que tienen ms de 350 CD4 podemos no darle tratamiento. Medir el impacto del tratamiento Si tratamos a un paciente con 100mil copias de carga viral, al iniciar tratamiento ARV, a las 8 semanas tiene que tener por lo menos 1 log menos (es decir 10mil copias), y a los 6 meses tiene que estar indetectable. Si no lo est significa que el paciente no se est tomando el mx, o si se lo toma no lo absorbe, o el virus que tiene era resistente. Seguimiento crnico de un paciente que est en tratamiento. Por ejm podemos tener un paciente que tiene 7 aos de estar en tratamiento ARV y de repente llega con una carga viral elevada, esa es la primera seal de que ese paciente est comenzando a hacerse resistente. Por eso se mide carga viral cada 6 meses. Conteo de clulas CD4 Sirve para: Evaluar que tan bien o mal est el Sistema Inmune. Cul es la implicacin clnica de un conteo menor de 500 o menor de 350 CD4? El que tiene menos de 500 comienza a perder peso de forma inexplicada o a tener fiebre de forma inexplicada o ganglios sin explicacin. El que tiene menos de 350 ya le da herpes zoster, sinusitis y neumonas repetidas. Menos de 200 ya les da criptococo, TC o histoplasmosis diseminada etc. Evaluar al paciente que an no tenemos en tratamiento (se le miden c/6 meses) Indicarnos quien debe iniciar el tratamiento A todo paciente que tenga menos de 350 clulas CD4 se le debe iniciar el tratamiento. El que tiene menos de 200 ya es SIDA pero el que tiene menos de 350 hay que empezarle el tratamiento no esperar a que llegue debajo de 200. Medir respuesta Igual que la carga viral tiene que estar indetectable a los 6 meses, las clulas CD4 tienen que haber subido de 25 a 50 en 6 meses, sino algo anda mal. Seguimiento de nuestro paciente A quin vamos a tratar? Al que ya tiene un SIDA completo con cuadro clnico o que ya tiene una enfermedad definitoria, aquel paciente que aunque no tenga sntomas, tiene un conteo de CD4 menor de 350. El paciente que no tiene sntomas y tiene CD4 aceptable mayor de 350 clulas, si tiene una carga viral mayor de 100mil tambin hay que iniciarle el tratamiento.
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Qu hacemos con un paciente que no tiene sntomas, CD4 aceptable y carga viral baja? Lo observamos y cada 6 meses le evaluamos sus CD4, su carga viral y su cuadro clnico. En el momento que llena los criterios de peligro iniciamos el tratamiento.
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Identificado en USA en el verano de 1981, se inici con la aparicin de neumona inexplicada por Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) y sarcoma de Kaposi con o sin neumona de P. jiroveci. Pocos meses despus paso de solo enfermedad en varones homosexuales a adictos a drogas por va parenteral (hombres y mujeres), inmediatamente despus apareci en receptores de transfusiones sanguneas y hemoflicos. En 1983 se aisl el VIH en un paciente con adenopata linftica y en 1984 se demostr que era el agenta causal del SIDA. Ya para 1985, se crea la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA) que permiti percatarse del alcance y la evolucin de la epidemia de infeccin por el VIH, al principio en USA y otros pases desarrollados y despus en las naciones en desarrollo de todo el mundo. DEFINICION La CDC hizo una categora para clasificar a los infectados con VIH en 3 categoras diagnosticas tomando en cuenta el recuento de linfocitos CD4+. La causa ms frecuente de enfermedad por VIH es el VIH 1; tanto el VIH 1 como el VIH 2 son infecciones zoonticas; es decir, provienen de un animal que infecto al ser humano (ver cuadro 182-1 y 182-2, pag. 1138). AGENTE ETIOLOGICO Morfolgicamente el VIH se mira como una estructura icosadrica con numerosas proyecciones externas formadas por protenas principales de cubierta: A. gp120 B. gp41. Su replicacin tiene la caracterstica de transcripcin inversa del ARN a ADN. Gp120 se una al receptor de membrana del linfocito CD4+ llamado CD4. Unindose y fijndose a uno de los correceptores (CCR5 o CXCR4, receptores acoplados con protena G) el virus sufre un cambio conformacional; cabe decir, que cuando VIH utiliza uno de estos receptores se le puede llamar VIRUS R5 y VIRUS X4, respectivamente, pero si tiene un doble tropismo estos se unen pudindose llamar VIRUS R5X4, explicado ms adelante. Tras estos cambios, viene la unin o fusin de membranas por exposicin a la molcula gp41; la cual penetra la membrana plasmtica y se enrolla sobre s misma. Una vez que entra la ncleo cpside, se transcribe el ARN en ADN y, evitando su degradacin citoplasmtica, se abre su camino hasta el ncleo; entrando por los poros nucleares e integrndose al ADN de la clula, en forma preferencial en los cinturones de los genes activos y en puntos regionales. El virus puede mantenerse inactivo desde el punto de vista de transcripcin (latencia) o bien manifestarse con grados de variabilidad de expresin gentica hasta la produccin activa. Para que esta activacin suceda la clula debe de estar activada. Siguiendo con el proceso de replicacin, en mARN, del VIH, es traducido a protenas; y la particula vrica se forma de el ensamblaje de las protenas,
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enzimas y ARN genmico del VIH en la membrana plasmtica. Entonces se produce la BALSA LIPIDICA para la salida de la progenie de virion. En cuanto al genoma ver resumen de RETROVIRUS HUMANO. Dentro del VIH 1 se encuentran 3 grupos importantes: M (mayor): proveniente de la subespecie de chimpanc Pan troglodytes troglodytes, causante de la mayor parte de las infecciones en el mundo. Tiene 9 subtipos: A, B, C, D, F, G, H, J y K. O (atpico): proveniente de gorilas en Camern, es la forma rara encontrada en Camern, Gabn y Francia. N (mujeres de Camern): proveniente de Pan troglodytes troglodytes, generalmente encontrado en mujeres que manifestaban SIDA. TRANSMISION Se transmite, SOBRETODO, por VA SEXUAL; siendo la HETEROSEXUAL la ms comn. Es ms PROBABLE la transmisin de hombres a mujeres que viceversa; debido al contacto prolongado del semen en la vagina, en comparacin al contacto corto del pene con las secreciones vaginales. La circuncisin masculina representa menor riesgo de infeccin por el bajo riesgo de adquirir ITSs. La transfusin sangunea de sangre total es ms riesgosa que la transfusin de gammaglobulina hiperinmunitaria, inmunoglobulina de la hepatitis B, vacuna de la hepatitis B obtenida dl plasma y la inmunoglobulina Rho.Se han descrito parmetros de exclusin para la gente que qiera donar sangre: Bsqueda de ac. nucleico de VIH, antgeno (Ag.) p24 y anticuerpos (Ab.) para VIH. Donantes en funcin de sus condutas de riesgo, como la drogadiccin. Sujetos VIH negativos con parmetros de laboratorio positivos a sustancia de infeccin como hepatitis B y C. Realizacin de pruebas serolgicas para sfilis. La exposicin para el personal sanitario consiste en lesiones percutneas y/o contacto con mucosas o piel no intacta con sangre, tejido u otros lquidos corporales potencialmente infecciosos (LCR, sinovial, pleural, peritoneal, pericardio y amnitico). Los lquidos corporales que no poseen riesgo para la infeccin son: heces, secreciones nasales, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vomito; pero si estas contienen sangre visible cambian a lquidos potencialmente dainos. La transmisin materno-fetal y del lactante es la ms importante; donde, la materno-fetal alcanza su mximo en el periodo perinatal. Adems, se ha asociado con la mayor transmisin el numero alto de viremia plasmtico, recuento de CD4+ bajo, intervalo prolongado de entre rotura de membranas y el parto, etc. Un estudio con Zidovudina arrojo resultados de menos de 5% de transmisin de madres infectadas con VIH a sus hijos; adems, el tratamiento ARV (antiretrovirico) debe de llevar a cabo como se le dara a una mujer no embarazada. En naciones en vas de desarrollo, la administracin de Nevirapina a la madre al inicio del trabajo de parto y una dosis nica al recin nacido en las primeras 72hrs. son particularmente relevantes ya que en muchas ocasiones el personal mdico atiende a la embarazada al momento del parto. En la lactancia lo que incremente la
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probabilidad de infeccin son concentracin perceptibles del virus en la leche materna, recuentos bajos de CD4+en sangre de la madre y deficiencia de vitamina A. EPIDEMIOLOGIA Ms de 95% de las personas que viven con VIH/SIDA residen en pases con ingresos bajos o medios; casi 50% son mujeres y 2.5 millones son nios menores de 15 aos de edad. El UNAIDS estima que la prevalencia global de infeccin por VIH ha permanecido estable desde el ao 2001. Al parecer la incidencia de infeccin por VIH alcanz su mximo a finales del decenio de 1990, con ms de tres millones de nuevas infecciones por ao. Reducciones recientes en la incidencia global de la infeccin por VIH tal vez refleje en la tendencia natural de la pandemia, as como los resultados de los programas de prevencin que incluyen cambios conductuales. Ms de 66% de las personas con infeccin por VIH viven en dicha regin subsahariana, aunque la poblacin representa slo 10 a 11% de la poblacin del mundo. Casi 1.8 millones de personas viven con VIH/SIDA en Latinoamrica y el Caribe. Brasil es el pas con el mayor nmero de personas infectadas con VIH en la regin. Sin embargo, la epidemia se ha reducido en dicho pas por el tratamiento y prevencin exitosos. FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA El sello de la enfermedad es la profunda inmunodeficiencia causada por el dficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de clulas T colaboradoras. Definidas estas clulas fenotpicamente porque tiene en su superficie la molcula CD4; tambin, debe de haber correceptores fundamentales para la fusin y entrada del virus; siendo estos CCR5 y CXCR4. Este dficit se da por efectos directos del VIH en la clula y eliminacin de clulas infectadas, e indirectos como el agotamiento inmunitario para la activacin celular aberrante y muerte inducida. Los fenmenos que se asocian con la infeccin primaria probablemente son esenciales para la evolucin ulterior de la enfermedad y su diseminacin temprana en rganos linfoides; en particular, tejido linfoide relacionado con el intestino (GALT) el cual es un factor importante en el establecimiento de la infeccin crnica y persistente. La infeccin inicial puede variar con la va de infeccin: La inoculacin directa puede ocasionar que el virus quede en bazo y se produzca un brote de viremia. Mientras que, en el contacto local, como pasa en la relacin sexual o sexo anal con rompimiento de paredes, puede quedar el virus atrapado en las clulas dendrticas y mediar la transinfeccin de clulas CD4+ por medio de la unin de DC-SIGN (receptor de lectina tipo C en clulas dendrticas) con gp120. La viremia, por la replicacin excesiva, del virus causa intensificacin en la preparacin e inicio de la respuesta inmunitaria especifica. Tras el cuerpo tratar de eliminar el virus y que esta eliminacin no es exitosa salvo raras excepciones, se desarrolla una infeccin crnica que se mantiene con diversos grados de replicacin del virus con una mediana de aproximadamente 10 aos antes de que el sujeto manifieste una enfermedad clnica. Durante toda la evolucin se puede identificar la replicacin vrica en los pacientes no tratados. El virus puede evadir el sistema inmune con el establecimiento de un nivel sostenido de replicacin asociada a generacin de diversidad vrica por medio de mutaciones; escapando as a
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la eliminacin por linfocitos citolticos CD8+. Estas mutaciones producen cuasiespecies del virus inicial infeccioso. Otra evasin se produce por la disminucin de las molculas de Ag. Leucoctico Humano (HLA) de la clase I sobre la superficie de la clula infectada, provocado por la protena nef vrica; resultando en la incapacidad del CD8+ para reconocer y eliminar la clula infectada. Aunque podran ser eliminados por los NK debido a esta disminucin, aparentemente no tiene resultado alguno este mecanismo. Otra forma de eliminacin del virus son los Ab. Neutralizantes cuyo objetivo son la gp120 y gp41, protenas de envoltura; pero el VIH utiliza 3 mecanismos para evadirlos: Hipervariabilidad en la secuencia primaria de la envoltura. Glucosilacin de la envoltura. Ocultamiento conformacional de los epitopos de neutralizacin. Seguido de este, se encuentra el mtodo de secuestro de clulas infectadas en sitios privilegiados de inmunizacin como el SNC. Por ltimo, por su estado de viremia elevado producido en etapas tempranas, queda una gran numero del virus en latencia que no puede ser eliminado por los CD8+. Hay 2 tipos de latencia: LATENCIA POSINTEGRACION: el virus se integra al genoma de la clula hasta que la seal de activacin impulse la expresin de los VIH transcritos y el ltimo termino los virus con poder de replicacin. LATENCIA PREINTEGRACION: antes de la integracin, el VIH penetra en clula y esta est en reposo. Hay ausencia de una seal de activacin y la transcripcin inversa es limitada. Entonces, aunque la carga vrica sea indetectable siempre hay brotes pequeos o mayores que pueden activar las clulas latentes o crear ms clulas latentes cuando el organismo, por medio de CD4+s, combata el virus; permitindole a este extenderse ms. La semivida del virin circulante es de 30 a 60 min y la de las clulas infectadas de manera productiva es de 1 da. Como ya se dijo antes, la replicacin vrica y los tejidos linfoides guardan una extensa relacin; adems, la viremia estable o NIVEL BASAL juega un papel importante en la progresin a SIDA, donde sujetos con un nivel basal vrico bajo en los 6 meses 1ao tienen una progresin lenta a SIDA en comparacin con los que tengan niveles basales vricos elevados. Hay 2 trminos que no deben de confundirse: LATENCIA CLINICA LATENCIA MICROBIOLOGICA Ya que en la latencia clnica indica que no hay sntomas (sx) detectables mientras que los CD4+ van bajando (declinacin progresiva), pero no hay latencia microbiolgica porque en este caso el virus sigue replicndose excesivamente para que disminuyan los CD4+. Cuando los recuentos de CD4+ estn por debajo de 350 clulas, se considera SIDA, estando el sujeto en cualquiera de las fases en la que se encuentre de la enfermedad, segn la CDC. Tambin, hay 2 tipos de pacientes infectados: SOBREVIVIENTES A LARGO PLAZO: Siguen vivos 20aos o ms despus de haberse infectado pero sus recuentos celulares de CD4+ son < a 350 clulas y se han mantenido estables all; adems, han experimentado infecciones oportunistas. PACIENTES QUE NO PROGRESAN A LARGO PLAZO: son los que no presentan sx, su nivel de viremia es de recuento bajo (< de 50 copias por 20 aos sin
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tratamiento (tx) ARV), no han tenido tx y sus recuentos de CD4+ son normales. Se ha dilucidado que estos pacientes tienen el virus pero hay un defecto en el gen nef. Ellos manifiestan reacciones inmunolgicas robustas (ej. Ab neutralizantes). Con este ltimo se han encontrado relaciones muy firmes con los alelos HLA B*5701 o HLA B*2705. Algo muy importante que se tiene que tener en cuenta sobre la replicacin es que se da ms que todo en rganos linfoides ms que en sangre y que la magnitud de la concentracin ([ ]) plasmtica del virus refleja directamente su produccin en el tejido linfoide. Entonces se producen adenopatas, pero para que esto suceda el virus primero ataca el GALT disminuyendo los CD4+en este sitio y se disemina a los ganglios linfticos donde el virus (virones) queda atrapado por las Clulas Dendrticas Foliculares (FDC) de los centros germinales. Al quedar atrapados, los virones cambian y forman nuevos virones activando CD4+ favoreciendo la replicacin vrica por la presentacin del virus por las FDC a los CD4+. A medida pasa el tiempo la estructura de los centros comienzan a desmoronarse junto con el ganglio linftico, destruyendo las FDC que tenan atrapado al virus y que est siendo atacado por el sistema inmune. Al empeorar las situaciones antes descritas, se va produciendo la destruccin del sistema inmune (ver figura 182-2, pag. 1154). La apoptosis ocurre cuando hay una gran activacin del sistema inmune y esta se produce en CD8+, clulas B y CD4+. El virus que se transmite es casi invariablemente R5 (infectan ms monocitos, macrfagos y clulas de la micrglia, que funcionan como reservorio de la infeccin por su escaso efecto citoptico) pero en cerca del 40% de la personas infectadas existe una transicin a virus X4, asociado a progresin de la enfermedad (progresin normal -60%- mantiene relacin con virus R5). Generalmente las clulas CD4+ y monocitos son las principales clulas diana pero prcticamente cualquier clula que exprese la molcula CD4 puede infectarse. Las diferencias de las cepas para destruir la clula dependen de la secuencia de gp120. Defectos homocigotos del gen que codifica CCR5 propician cierta proteccin hacia el virus R5; dando respuestas alentadoras a que el VIH 1 tiene tendencia fuerte a la cepa R5 (para genes ver tabla 182-4, pag. 1160). EL VIH se ha aislado en cerebro y LCR, independientemente de que padecieran o no alteraciones neuropsiquiatricas; ya que, estas pueden ser causada por infecciones oportunistas. Las clulas infectadas son macrfagos perivasculares, clulas de la microglia y monocitos, que pudieran emigrar hacia cerebro y que estn o no infectados. Los virus aislados en cerebro tienen un tropismo por R5. El sarcoma de Kaposi es una enfermedad oportunista no ligada al descenso de CD4+ con asociacin del herpes virus Humano 8 (HHV -8) a esta enfermedad y siendo la mayora de los VIH seropositivos a HHV-8. RESPUESTA INMUNITARIA AL VIH En la respuesta inmunitaria humoral, la muerte de los componentes inmunes se puede dar por los Ab. Neutralizantes y la destruccin del espectador donde CD4+ son destruidos por el sistema inmune solo por fijar la protena de envoltura gp120; adems, se puede activar la cascada del complemento y morir la clula hospedadora
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por tener residuos de protenas provenientes del virion, durante el proceso de gemacin. DIAGNOSTICO Y VIGILANCIA ANALITICA DE LA INFECCION Para diagnstico del VIH se ha emprendido una larga carrera donde: En 1985 apareci la bsqueda de Ab. Anti-VIH en donantes de sangre (tardando 22dias) 1996 se cre el anlisis de captacin del p24, durante ventana temporal; hasta 3 meses (tarda 16dias) 2002 aprobacin de prueba de amplificacin del ac. nucleico (tarda 12dias) Se ha utilizado la prueba de ELISA que combina varias pruebas pero esta no tiene una especificidad optima dejando como prueba de confirmacin la inmunotransferencia donde se ven o determinan mltiples Ag. De VIH tomando en cuenta el peso molecular de los productos gnicos del VIH. Si hay una inmunotransferencia que demuestre la existencia de Ab. Contra los productos de los 3 genes principales (gag, pol y env) es una prueba concluyente de infeccin por VIH. La ausencia de banda 31 debe indicar sospecha de falso positivo y se debe hacer inmunotransferencia de ARN. En cuanto al recuento de clulas T CD4+, este a partir del diagnstico de VIH se debe hacer c/a 36meses aproximadamente; deben de realizarse con ms frecuencia cuando se advierte una tendencia a la merma. El tx ARV se debe considerar cuando el recuento est por debajo de 350celulas y un descenso de CD4+ >a 25% es indicador de cambio de tx. Cuando se debe identificar resistencia se debe de hacer un anlisis genotpico (comparan anlisis de secuencia del genoma con las secuencias de los virus que tienen perfiles de resistencia) y el fenotpico (comparar crecimiento in vivo de la cepa del paciente (px) con crecimiento de cepas de referencia de los virus en presencia o ausencia de diferentes frmacos ARV). MANIFESTACIONES CLINICAS La clnica del VIH pasa por un sndrome (Sd.) agudo en la infeccin primaria, seguido de un periodo asintomtico prolongado finalizando en la fase de enfermedad avanzada: SD. AGUDO: generalmente manifestndose, en el 50-70% de los individuos, 36semanas aproximadamente despus de la infeccin con el virus. Sus manifestaciones clnicas estn en cuadro 182-7, pag. 1169. Se ha visto que algunos sx no aparecen en personas infectadas por inyecciones de sustancias ilcitas en comparacin a las infectadas por contacto sexual. Al principio CD4+/CD8+ bajan, despus CD8+ incrementan y se normalizan con CD4+ algo disminuido o con leve rebote a normalidad. Aparecen adenopatas con disminucin de CD4+ que se mantiene estable por un periodo de tiempo variable antes de que comiencen a disminuir. Seguido de latencia clnica. LATENCIA CLINICA: la mediana de este perodo es de 10 aos para px no tratados. La enfermedad con replicacin activa suele progresar durante este perodo, guardando relacin con los niveles de ARN del VIH. En algunos individuos sus CD4+ se mantienen normales con copias < 50 (INDIVIDUOS DE ELITE SIN PROGRESION, tambin llamados individuos sin progresin a largo plazo) y en otros sus CD4+ disminuyen extremadamente; adems, la infeccin oportunista es
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la primera manifestacin del VIH (su rapidez de disminucin es de 50 clulas por ao). ENFERMEDAD SINTOMATICA: Pueden aparecer en cualquier momento de la infeccin. Criterios que se toman para SIDA son: recuentos de CD4+ <350 clulas y aparicin de enfermedad oportunista ms comunes, asociadas a VIH. Adems, tienen un incremento en enfermedad no relacionada con SIDA como cardiovasculares, renales y hepticas (ver cuadro 182-2 y cuadro 182-8 pag. 1170). 1. Aparato Respiratorio Bronquitis aguda y sinusitis prevalecen durante todas las fases de la infeccin. La sinusitis, siempre va acompaada de fiebre, congestin nasal y cefalea; generalmente afectando senos maxilares adems de etmoidales, esfenoidales y frontales. La neumona es la enfermedad pulmonar, como complicacin, ms frecuente, ms que todo bacteriana (H. influenzae y S. pneumoniae) y por hongo (P. jiroveci). Por hongo el tx consiste en Trimetropim Sulfametoxasol (TMP/SMX) pero sino la tolera se administra, en leves a moderadas, Dapsona con TMP/SMX, Clindamicina con primaquina y la pentamidina en casos graves. Tambin se pareca la aparicin de TB donde px con CD4+ ms o menos altos producen una tpica Tb y los que tienen un bajo recuento producen una TB diseminada. La infeccin por Mycobacterias atpicas, como la avium e intracellulare, son una complicacin de la enfermedad tarda y aparece en pacientes cuyos recuentos son <50 clulas. Su tx es macrolidos como claritromicina con etambutol y en pacientes con enfermedad diseminada se agrega un tercer frmaco entre rifabutina, ciprofloxacina y amikacina. Se presenta tambin Criptocosis, Cocciodiodosis, Aspergillosis, Histoplasmosis. 2. Aparato Cardiovascular Se encuentra generalmente la miocardiopata relacionada con el VIH (miocardiopata dilatada acompaada de insuficiencia cardiaca congestiva).Pueden darse enfermedades por los ARVs, por Sarcoma de Kaposi, Chagas, Crpticocosis y toxoplasmosis. Generalmente toxoplasmosis es la causa principal produciendo tambin en el px toxoplasmosis cerebral y en enfermedades avanzadas se encuentra derrame pericardio. 3. Bucofaringe y Aparato Digestivo La afeccin de estos es comn y caracterstica de infeccin por VI; adems suele obedecer a infeccin secundaria, Sarcoma de Kaposi o Linfoma. La candidiasis suele predecir deterioro moderadamente avanzado con recuento de clulas CD4+ <300. Puede presentarse esofagitis por CMV y HSV (virus del herpes simple). En cuanto a la afeccin estomacal e intestinal suele manifestarse por diarreas, dolor abdominal y en ocasiones fiebre; el tx de infecciones por bacterias es ciprofloxacina. Dentro de los protozoos, el Criptosporidium, la Isospora belli y Microsporidios son los ms frecuentes y su tx es nitozoxanida pero Isospora solo responde con TMP/SMX. Px tambin pueden sufrir una enteropata del SIDA donde no se encuentra agente etiolgico. 4. Hepatobiliar
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Constituyen un problema importante en pacientes con VIH. Generalmente mueren por hepatopatas debido a coinfeccin con Virus de la Hepatitis B o C (HBV o HCV) y la esteatosis producida por los ARV como anlogos de los nucleosidos. Se ha observado q cuando hay una coinfeccin con HBV tiene menos indicios de una hepatopata inflamatoria y que el tx cono Lamivudina, Emtricitabina o adenovir/tenovir y entacavir solos o en combinacin con tiles. Cuando hay coinfeccion con HCV es ms mortal y peligrosa y su tx consiste en IFN-alpha pegilado y ribavirina donde se espera una disminucin de 2 Log en el ARN del Virus en un plazo de 12 semanas; si esto no se cumple es probable que el tx no se de utilidad. Hay otras hepatopatas como la granulomatosa, producida por infecciones bacterianas o micticas especficas por MAC y masas hepticas por TB; purpura heptica y micosis, entre estas C. immitis e H. capsulatum; estenosis papilar y colangitis esclerosante por Cripstosporidium. El TxARV tambin puede ocasionar cambios en el hgado. 5. Rion y Aparato Genitourinario Estas pueden estar causadas por consecuencia directa del VIH, infeccin oportunista, neoplasia, toxicidad farmacolgica. La nefropata asociada a VIH, que puede ser la manifestacin inicial del VIH y tambin puede observarse en nios y generalmente latinos y negros. Se encuentra proteinuria, en la ecografa se observan riones agrandados e hiperecgenos y el diagnostico se da por biopsia; en esta se encuentra glomeruloesclerosis segmentaria focal (80%) y proliferacin mesangial ( 10-15%), en este caso se debe de comenzar tx ARV sin importar recuento de CD4+. Dentro de los frmacos q pueden ocasionar problemas tenemos: pentamidina, anfotericina, adefovir, cidovir, tenovir, foscarnet y TMP/SMX (compitiendo por la creatinina en la secrecin). Generalemente estas infecciones manifiestan disuria, hematuria, piuria, o combinacin de todas y se trata de la misma forma que se tratara en un paciente sin VIH. La sfilis, condilomas y HSV son importantes en la epidemia del VIH; adems, las candidiosis vulvovaginal es un problema frecuente en mujeres con VIH. Estas mujeres presentan los siguientes sx: prurito, molestias vaginales y piuria, presentndose como exantema morbiliforme que puede extenderse a muslos. Su tx en enfermedad leve es tpico y fluconazol en grave. 6. Sistema Endocrino y Trastornos Metabolicos Entre el 33% y 37% de los px con VIH con HAART (Tx ARV de alta actividad) padecen del sd. Denominado LIPODISTROFIA (incremento de triglicridos plasmticos, colesterol total, apolipoproteina B, HLP, hiperinsulinemis y hiperglucemia), donde hay una redistribucin de la grasa con obesidad central y emaciacin perifrica. Tienen un abdomen incrementado al igual que grasa mesentrica y se presenta una almohadilla de grasa cervicodorsal (cuello de bisonte); y la emaciacin ocurre en cara y nalgas. De estos casi el 20% satisfacen los criterios de Sd. Metabolico. Es particularmente grave en aquellos que reciben analagos de la timidina y los ms utilizados son gemifibrozil y atorvastatina. El manejo de estas anomalas consiste en seguir las normas del National Cholesterol Education (NCEP). Los pacientes con VIH avanzado pueden presentar hiponatremia por un Sd. De inadecuada secrecin de hormona antidiurtica o insuficiencia suprarrenal (<Na+, >K+). La funcin tiroidea puede estar alterada
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presentndose hipotiroidismo; adems, puede aparecer una hipogonadismo en varones generalmente inducida por ganciclavir. 7. Enfermedades Reumatolgicas Van desde reacciones de hipersensibilidad exagerada, aumento de incidencia de artritis reactiva y linfocitosis difusa e infiltrativa. Las alergias a medicamentos es muy importante donde el uso de TMP/SMX constituye el 65%, pero el 33% de los enfermos continan tolerando el tx causante y no constituye indicacin de interrupcin. La nica excepcin es abacavir (reacciones de hipersensibilidad letal). Esto se ha dicho por la observacin de que en VIH al disminuir CD4+ incrementan IgE. La nica enfermedad autoinmunitaria que suele aparecer, es un Sd. parecido al de Sjrgen (variante) caracterizado por hipertrofia de la glndula partida, sequedad ocular y bucal e infiltrados de linfocitos en glndulas salivales y en pulmn. Este infiltrado es por CD8+ y no CD4+; adems, se da ms que todo en varones africanos con ausencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La. Cuando hay artralgias (33%) se asocian generalmente a una forma de artritis reactiva, incrementndose cuando hay ms inmunosupresin. El tx es convencional pero debe cuidarse el uso de metrotexate ya que se ha acompaado de aumento en la incidencia de infecciones oportunistas. Puede aparecer un Sd. doloroso articular, dolor agudo, intenso y punzante en codos, rodillas, y hombros con duracin de 24hrs; puede ser tan intenso que se necesite administracin de analgsicos narcticos. Las fibromialgias fueron ms importantes en los pacientes que eran adisctos a drogas IV. La osteonecrosis (4.4%) aparecen ms que todo en aquellos pacientes con tx de HAART. 8. Sd. Inflamatorio de reconstitucin inmunitaria Despus del inicio del tx ARV eficaz puede notarse un empeoramiento paradjico de una infeccin oportunista preexistente no tratada o que recibi tx parcial (micobacterias), ms comunes en pacientes con recuentos <50celulas de CD4+ y reduccin rpida en [ ] de ARN VIH despus de inicio de HAART. Su mecanismo responsable est relacionado con un fenmeno similar a las reacciones de hipersensibilidad-IV. 9. Sistema Hematopoytico Pueden presentar una linfadenopata generalizada persistente como manifestacin precoz de la infeccin (ganglios >1cm) en 2 o ms localizaciones extrainguinales durante ms de 3 meses y sin causa aparente; debido a la hiperplasia folicular, si estos desaparecen puede ser indicativo de progresin. La anemia es la anomala ms frecuente y con mal pronstico. La zidovudina puede bloquear la serie eritroide en su maduracin, dando elevacin de MCV; otro frmaco es la Dapsona (anemia funcional: metahemoglobina y anemia hemoltica grave por dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). La anemia hemoltica autoinmunitaria es rara. La infeccin por parvovirus puede provocar anemia y responde a inmunoglobulina IV. La vitamina B12 generalmente esta disminuida en px con VIH y la eritropoyetina esta baja. Puede producirse neutropenia en la mitad de los px y la trombocitopenia puede ser una consecuencia temprana. La esplenectoma es una opcin rara y solo debe de realizarse en casos de resistencia a medicamentos y esto puede incrementar tanto plaquetas como linfocitos dando datos no fidedignos en exmenes.
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10. Trastornos Dermatolgicos Aparecen en ms de 90% de los casos. La dermatitis seborreica (50%) incrementa cuando recuento CD4+ disminuye y se agrava por infecciones concomitantes de Pityrosporum. La foliculitis (20%) aparece con recuentos < de 200 clulas CD4+, la foliculitis pustulosa eosinofilica es poco comn, aparecen ppulas perfoliculares de aspecto urticariforme y generalmente IgE incrementan. La Sarna Noruega son lesiones cutneas hiperqueratosicas y psoriasiformes. La reactivacin de Herpes Zoster (10-20%) indica deterioro moderado y suele ser la primera manifestacin subclnica; su tx es aciclovir y famciclovir y foscarnet cuando hay resistencia a aciclovir. Las erupciones cutneas difusas del molusco contagioso se da en sujetos con infecciones avanzadas adems de los condilomas acuminados. Puede tambin producirse una reaccin a medicamentos como el Sd. de Stevens-Johnson. 11. Sistema Neurolgico Los problemas suelen ser secundarios a infecciones oportunistas o neoplasias; ya sea toxoplasmosis, criptococosis, leucoencefalopatia multifocal progresiva y linfomas primarios de SNC. Se utiliza el trmino trastorno neurocognitivo relacionado con VIH para definir la formas ms grave de encefalopata por VIH. Se considera como enfermedad que define SIDA prcticamente todos los infectados con VIH que tienen una afeccin del SNC, ya que en 90% de los casos LCR es anormal, incluso durante periodo asintomtico. La meningitis asptica no puede diferenciarse de la viral y puede presentarse en cualquier fase de la enfermedad menos en la muy avanzada. Sus manifestaciones son cefalea, fotofobia, y meningismo; se incrementan protenas y glucosa y suele desparecer espontneamente en 2-4semanas. C. neoformanses la etiologa infecciosa ms importante de meningitis en px con SIDA y definidora de SIDA con recuentos menores de 200 clulas. Su cuadro es meningitis subaguda con fiebre nauseas, vomito, trastornos mentales, cefalea y signos menngeos; donde las cifras de protenas y leucocitos incrementan y la glucosa baja en LCR. Se identifican microorganismos con tinta china o detectando Ag. Criptocococico y su tx es de anfotericina B, con flucitosina, siguiendo fluconazol hasta que CD4+ > 200 clulas durante 6 meses como reaccin a HAART + puncin lumbar como tx de presin endocraneana. La encefalopata por VIH (ver cuadro 182-12, pag 1182) recuerda a la demencia pero sin signos corticales, puede haber prdida de memoria, disminucin de capacidad de concentracin, dificultad a la lectura e incremento de dificultades para realizar tareas complejas. Se puede crear un cuadro convulsivo donde la causa ms frecuente es una lesin ocupante del espacio cerebral. La toxoplasmosis cerebral es ms frecuente en px que proceden del Caribe y Francia. Suele ser una complicacin tarda de la infeccin, habitualmente se presenta en px con recuentos <de 200 clulas CD4+ y se cree que es un Sd. de reactivacin aconsejando a los px que no le ha dado que: NO coman carne poco cocida Que se laven las manos concienzudamente cada vez que manipulen tierra o cambien el cajn de desechos de los gatos. Se presenta con fiebre, cefalea y defectos neurolgicos focales (convulsiones, hemiparesia o afasia) y su tx convencional es sulfadiazina y pirimetamina + ac. Flico segn necesidades por, mnimo, 4-6semanas. Los alternativos son: clindamicina o
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atovacuona o azitromicina + pirimetamina y rifabutina. Son frecuentes las recadas y se recomienda tx de sostn con sulfadiazina, pirimetamina y leucovorin cuando el recuento es < 200 clulas y <100 clulas se utiliza el primario. El virus Jc puede producir una leocoencefalopata multifocal progresiva donde comienza como pequeos focos en la sustancia blanca subcortical que acaban confluyendo. Puede haber reactivacin de Tripanosiomiasis americana presentndose con meningoencefalitis aguda cono signos neurolgicos focales, fiebre, cefalea, vmito y convulsiones. Su tx consiste en benzimidazol o nifurtimox durante al menos 60 das, seguidos de tx de mantenimiento de por vida. Hay tambin afeccin de medula espinal a menudo como parte de la encefalopata por VIH y suele no responder a tx ARV. 12. Problemas Oftlmicos Ocurren en 50% de los casos donde los exudados son algodonosos, ms frecuentemente. La consecuencia ms devastadora es la retinitis por CMV donde el px debe someterse a un examen oftalmolgicos c/a 3-6meses y cuando su recuento de CD4+ suele ser de <50 clulas se presenta una prdida progresiva e indolora de la visin. Su tx es valganciclovir oral, ganciclovir IV o foscarnet IV, con cidofovir como alternativa. 13. Infecciones diseminadas y Sd. de Emaciacin Se detecta c/a vez con mayor frecuencia la infeccin por Bartonella (gramm negativo) aunque la CDC no la vea como definidora de SIDA, pero consideran que se da en las fases tardas del VIH y muchas veces es la primera enfermedad definidora de SIDA. Su recuento de CD4+ es de 33 presentndose como una infeccin pulmonar primaria pero la diseminada se da por reactivacin y es la ms frecuente en VIH; sus manifestaciones son fiebre y adelgazamiento de 4-8semanas. Su tx es con anfotericina B (a llegar a 1g) seguida de una dosis de mantenimiento con itraconazol y si es leve solo con Itraconazol. En el sudeste asitico la infeccin por penicillium marneffei es la 3ra causa de enfermedad definidora de SIDA (tx igual que histoplasmosis). La Leischmaniasis visceral se observa c/a vez ms frecuentemente en px que viajan a zonas endmicas, sin embargo es difcil erradicar microorganismos y las recadas son frecuentes pero responde bien a tx convencional con anfotericina B o compuestos pentavalentes de antimonio. Alto riesgo de paludismo en viajeros a reas endmicas y CD4+ <300celulas pero teniendo un bajo riesgo con tx profilctico de TMP/SMX. La emaciacin es una prdida de peso > a 10% asociada con la aparicin intermitente o constante de fiebre y diarrea crnica o cansancio durante un periodo de > 30dias (definidora de SIDA). 14. Neoplasias (ms que todo Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin) El sarcoma de Kaposi se manifiesta de diferentes formas y puede ocurrir en cualquier etapa de la infeccin por VIH inclusive con CD4+ normales. La lesin inicial puede ser un ndulo pequeo, elevado de color rojo purpureo en la piel, un cambio de coloracin en mucosa bucal o incremento de tamao de ganglio linftico (no determina mal pronstico). Ver cuadro 182-14, pag 1187 para su clasificacin y cuadro 182-15 pag 1187 para su tx. Este tratamiento debe evitarse si se suprimir an ms la funcin inmune y solo debe de utilizarse en 2 casos: ya sea por esttica o molestias considerables; aunque, puede tomarse pastillas como doxirrubicina encapsulada en liposoma, daunorrubicina (frmaco de primera eleccin) encapsulada en liposoma y paclitaxel. Los linfomas representan una manifestacin tarda del VIH
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en general con CD4+ <200celulas y amedida que avanza la enfermedad y se prolonga el tiempo de vida aumenta el reisgo. Las 3 categoras de linfomas son: linfoma inmunoblastico grado III o IV (contiene virus del Epstein- Barr), linfoma de Burkitt (50% contiene virus del Epstein- Barr) y linfoma primario del SNC (contiene virus del Epstein- Barr). TRATAMIENTO Se debe primero que todo tomar a cada px la prueba de VIH y se le debe informar al px de la misma y tratar de dar cierto grado de asesoramiento y ser sensible en la medida de lo posible por si la pruebe llegase a ser positiva; adems, de explicarle que si es + el virus jams desaparecer y aunque le digan indetectable esto solo significa que las pruebas, segn su sensibilidad, no lo detectan. Despus de diagnostico inicial se deben de hacer diversas exploracin y estudio de lab. (Ver cuadro 182-16 pag. 1190). El tratamiento en si son los ARV y el HAART. Para ver que tx es el mejor para el paciente, se debe de hacer esquema en base a la informacin que se tenga de la enfermedad en el mismo; para esto USA ha hecho unas normas sobre cmo utilizar los ARVs y se actualizan frecuentemente. Los medicamentos disponibles se clasifican en las 4 categoras siguientes (ver cuadro 182-18, pg. 1191-1193): Inhiben enzima de la transcriptasa inversa Inhiben proteasa vrica Inhiben integrasa vrica Interfieren en la penetracin del virus Los inhibidores de la transcriptasa inversa aprobados por la FDA son: Anlogos de los nuclesidos (zidovudina, zalcitabina, estavudina, lamivudina, abacavir y emtricitabina) Anlogo de nucletido (tenovir) Inhibidores de transcripatasa inversa no nuclesidos ( nevirapina, delavridina y efavirenz) (VIH 1) Se debe de utilizar combinacin de frmacos y no solo 1. Los ltimos son los mejores porque no causan tanto dao, dejndole los efectos adversos graves a los anlogos de los nuclesidos. Uno de los problemas generalizados de los HAART es el Sd. de hiperlipidemia, intolerancia a glucosa-resistencia a insulina y Sd. lipodistrofia. ZIDOVUDINA Primer medicamento autorizado para tx, siendo un anlogo de los nucletidos, cuya afinidad pertenece a la polimerasa de ADN dependiente de ARN del VIH no del px. Tambin hay afinidad con la polimerasa gamma del VIH de las mitocondrias humanas contribuyendo a la esteatosis heptica y la miopata que ocasiona este medicamento. Al principio de la administracin se puede presentar fatiga, malestar general, nuseas y cefalea; que con el tiempo desaparecen. Hay preparados combinados como el COMBIVIR (zidovudina + lamivudina) y el TRIZIVIR (zidovudina + lamivudina + abacavir). DIDANOSINA
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Segundo medicamento aprobado, se absorbe mejor en ayunas. El principal efecto toxico es la neuropata perifrica sensitiva y dolorosa en 30% son dosis > 400 mg/da. Con dosis alta la pancreatitis (10%) puede aparecer y se debe descontinuar el tx si aparece dolor abdominal en cinturn. Se ha observado elevada toxicidad cuando es utilizada con estavudina, hidroxiurea, ribovirina o tenovir ZALCITABINA Rara vez utilizada por ser probablemente el ms dbil de los anlogos nucleosidos y se interrumpi uso en USA en 2006 por su principal efecto toxico, pancreatitis. ESTAVUDINA Se interrumpi su uso en 2006 no se debe utilizar con zidovudina por efectos de neuropata, lipoatrofia, acidosis lctica y esteatosis heptica. LAMIVUDINA 5to anlogo y tiene relacin con emitricitabina y elemento frecuente de mucho regmenes. Este frmaco + emitricitabina y tenovir tiene actividad contra HBV (ver cuadro 182- 19 para combinaciones pag. 1198). Generalmente las cepas resistentes a este medicamento son susceptibles a otros nucleosidos; es el mejor tolerado y con menor toxicidad. EMITRICITABINA Se ha autorizado para utilizarlo en combinacin con para tx de VIH 1. Se encuentra en combinacin con tenovir, tenovir y efavirenz y con lamivudina. ABACAVIR Probado para utlizarlo con otro ARV para VIH 1. Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad 4% y se debe de interrumpir cuando haya signos o sx de hipersensibilidad (fiebre, erupcin cutnea, fatiga y sx digestivos). Se debe hacer pruebas para deteccin de HLA B57. Cepas resistentes a este medicamento tambin lo sern para: lamivudina, didanosina, y zalcitabina. Se encuentra combinado con lamivudina o zidovudina + lamivudina FUMARATO DE DISOPROXIL TENOVIR Primer nucletido anlogo autorizado. Indicado en combinacin para tx de VIH 1. Se excreta por rin y puede producir trastornos reales similares al de Fanconi. Junto con didanosina puede disminuir CD4+ e incrementar la [ ] (60%) del frmaco; se debe de ajustar dosis. Ahora, con atazanavir disminuye la [ ] del mismo y es necesario aadir dosis bajas de ritonavir. Se utiliza en combinacin con emitricitabina y emitricitabina + efavirenz. NEVIRAPINA, DELAVIRDINA, EFAVIRENZ y ETRAVIRINA Son inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa de VIH 1. Se encuentras preparado de efavirenz y nevirapina. Efavirenz se administra 1 vez por da, nevirapina y etravirina c/12hrs y delavirdina 3 veces por da. Los 4 se asocian con exantema
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maculopapilar; se debe de asegurar q estas no forman parte de una erupcin ms grande (sd. de Stevens-Johnson). Nevirapina es hepatotoxico, efavirenz da sensacin de ligero mareo o vrtigo y sueos vividos que desaparecen con el tiempo. Puede causar dao fetal en primer trimestre d embarazo. Generalmente utilizado con 2 analogos nucleosidos. Etravirina se utiliza en combinacin y es utilizado cuando VIH es resistente a otros inhibidores no nucleosidos pero puede ocasionar exantema, cefalea y diarrea. Los inhibidores de la proteasa inversa constituyen, mayora de los frmacos para VIH. Utilizadas en rgimen inicial con inhibidores de transcriptasa inversa menos para menor replicacin de virus, <50 copias. SAQUINAVIR Primer autorizado para VIH 1 generalmente administrado con dosis bajas de ritonavir ya que neutraliza accin de citocromo p450 incrementando [ ] de saquinovir para alcanzar [ ] teraputicas y es muy bien tolerado. RITONAVIR Primero que demostr eficacia clnica. Tolerancia escasa en dosis completas con efectos secundarios de nauseas, diarrea, dolor abdominal y parestesias peribucuales. Puede causar incremento de saquinovir, indinavir, macrolidos, R-warfarina, ondansetrn, rifabutina, mayora de antagonistas de Ca++ y algunos citoestticos del Sarcoma de Kaposiy linfomas. Hay que actuar con cautela si se administra otro frmaco. INDINAVIR Primero en utilizarse en asociacin con nucleosidos, siendo zidovudina + lamivudina + indinavir (primera combinacin triple). Sus principales efectos adversos son la nfreolitiasis y la hiperbilirubinemia indirecta asintomtica. [ ] disminuyen con rifabutina, efavirenz, nevirapina e incrementa con cetoconazol, ritonavir y delavirdina. NELFINAVIR y AMPREVANIR Solo se da en casos de adultos y peditricos justificados. Se debe de evitar nelfinavir en mujeres embarazadas por la presencia de etilmetanosulfanato. Ambos tienen perfil de resistencia exclusivo entonces estudios clnico de 48 semanas demuestran mejor eficacia con lopinavir/ritonavir, fosamprenavir o efavirenz. Ambos se asocian con efectos gastrointestinales. El amprevanir ha sido sustituido en gran medida por fosamprenavir. LOPINAVIR/RITONAVIR (katetra) La principal ventaja es q combina el efecto farmacolgico de ritonavir (incremento de [ ] plasmticas de otros frmacos) a dosis bajas con un segundo inhibidor en una capsula. En un estudio se encontr superioridad a nelfanivir y sus complicaciones son ms gastrointestinales u la hiperlipidemia. ATAZANAVIR
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No produce incremento de colesterol total y triglicridos como los otros frmacos. Se asocia cono incremento de bilirrubina srica y prolongada y del intervalo PR en el ECG. Su esquema de dosis nica diaria, requiere de pH gstrico ac. y est contraindicado junto con inhibidores de la bomba de protones por precauciones de absorcin. [ ] son menores con tenovir o efavirenz, entonces debe reforzarse con ritonavir. TIPRANAVIR Se autoriz uso en combinacin de 200 mg de ritonavir en px adultos con tx previo o cepas resistentes de VIH 1 a inhibidores de la proteasa. Es inferior a lopinavir/ritonavir y su principal efecto es la intolerancia gastrointestinal y exantema cutneo; adems, a > [ ] > hepatotoxicidad. DARUNAVIR Administracin simultnea con 100 mg de ritonavir y otros, para aquellos que ya haban recibido tx ARV. Puede producirse exantema y ms frecuentemente intolerancia gastrointestinal y cefalea. De los inhibidores de la entrada del virus, el primer frmaco autorizado fue enfuvirtida seguido de maraviroc e interfieren con la unin de VIH con su receptor o correceptor del proceso de fusin. ENFUVIRTIDA Reacciona entorpeciendo unin de gp41. Entre sus inconveniente esta la necesidad de inyeccin cada 12hrs. La aparicin de reaccin en sitio de inyeccin es del 100% e incremento de neumona bacteriana. MARAVIROC Antagonista de CCR5, para px con tx previo infectados con virus de tropismo R5. Se ha reportado hepatotoxicidad con reaccin alrgica. Sus efectos secundarios ms comunes son: mareo por hipotensin postural, tos, fiebre, escalofros, exantema, mialgias, artralgia y dolor abdominal. Los ms nuevos son los inhibidores de la integrasa. RALTEGRAVIR Amplia gama de actividad contra VIH 1 y VIH 2, incluyendo virus de mutaciones de resistencia mltiple a frmacos de otra clase. Los principios de tx se resumen en cuadro 182-20, pag. 1200 y sus indicaciones estn resumidas en cuadro 182-21 pag. 1200. Las 2 opciones para tx inicial son: 2 anlogos de nucleosidos + 1 inhibidor de proteasa. 2 anlogos de nucleosidos + 1 anlogo no nucleosido. Despus de intaurado tx debe de bajar carga viral 1 Log en 1-2 meses y finalmente una reduccin de <50 copias; adems, CD4+ debe de subir en 100 a 150 clulas, especialmente en un mes de tx. En un intento para encontrar rgimen teraputico
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optimo se puede tratar de identificar el fenotipo y genotipo de la cuasiespecie; adems, de pruebas de resistencia. VIH Y PROFESIONAL DE LA SALUD En el profesional sanitario la PEP (profilaxis ARV despus de exposicin) se da siguientes las siguientes normas: Combinacin de 2 anlogos de nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa por 4 semanas, para exposiciones habituales. La misma combinacin + 1 inhibidor de la proteasa por 4 semanas, para exposiciones de alto riesgo o complicados. Por el alto riesgo de contraer HBV todo personal de salud debe de vacunarse contra la Hepatitis B.

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Clase Magistral Dra. Palou DENGUE


El virus del dengue es un ARN, de la familia flavivirus, arbovirus (virus de la fiebre amarilla tambin es de esta familia), tiene varias protenas, una de envoltura o protena E, la protena N es la de membrada, de la cpside o protena C, por las variaciones de la protena E, se conocen cuatro tipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica que dura toda la vida y una cruzada que da inmunidad cruzada parcial. Todos los serotipos pueden dar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de cada serotipo. La untadita funciona en el huevo, el abate funciona contra la larva y en parte contra la pupa, la fumigacin contra el adulto. Este vector no puede volar ms de 500 metros hacia arriba ni ms de 150 metros hacia los lados. Pica durante el da; casi todo Latinoamrica ha reportado casos, excepto Chile. Qu sucede cuando entra el virus del dengue? Entra casi siempre a travs de la picadura de una hembra que es hematfaga, se replica en rganos blancos, tiene predileccin por las clulas de Langerhans, en el hgado por las de Kupffer y os hepatocitos, se replica en los rganos blancos luego a travs de los ganglios linfticos a la linfa, circula tambin por la sangre, tiene predileccin por algunos linfocitos como los T 32, T 35. El zancudo cuando pica a una persona viremica tiene un periodo de incubacin extrnseca en las glndulas salivales del mosquito de 7 a 14 das. Del 1-3 da Cuando uno tiene un contacto con un serotipo la temperatura puede llegar hasta 40 C y los nios pueden convulsionar. Generalmente las plaquetas estn altas en esta etapa y hematocrito normal, la etapa de bacteremia se puede detectar una viremia. Del 4-6 o 7 das: Etapa crtica Sangrado, shock hipovolmico y falla multiorgnica, en esta etapa la fiebre cae. Generalmente el hematocrito se eleva porque el paciente se deshidrata, sale lquido al espacio capilar y sucede una hemoconcentracin. Las plaquetas bajan, no hay virus circulando pero la IgM o IgG est actuando contra el virus, la mayora de los tipos de dengue no evolucionan hasta la etapa crtica. Del 7-10 da: Etapa de recuperacin
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Reabsorcin de los lquidos, si se ha dado mucho puede haber una sobrecarga de lquidos, las plaquetas suben y el hematocrito se normaliza. Diferencia entre el dengue clsico y el grave es que en el grave hay extravasacin de plasma. Clasificacin de los tipos de Dengue: Grupo A: Dengue Clsico sin Signos de Alarma Tiene fiebre y dos o ms de los siguientes signos: Nauseas, vomito, rash, mialgias, artralgia, torniquete positivo, leucopenia Grupo B: Dengue con signos de alarma Dolor espontaneo durante la palpacin del abdomen, vmitos persistentes, acumulacin critica de fluidos (derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico) sangrado de mucosa, letargia, irritabilidad, hepatomegalia dolorosa, aumento rpido del hematocrito asociado a una cada de las plaquetas. Grupo C: Dengue Grave Sndrome de shock con hipotensin, taquicardia, inestabilidad hemodinmica, acumulacin de fluidos, distres respiratorio, edema pulmonar no cardiognico, hemorragia severa, dao severo a rganos (transaminasas de hasta 1000) En todos los dengues vamos haber elevacin de las transaminasas porque tiene predileccin por los hepatocitos pero en el GRAVE van a estar por arriba de 1000 Problemas clnicos ms importantes: ETAPA FEBRIL: Deshidratacin, convulsiones alteraciones neurolgicas ETAPA CRITICA: Fuga plasmtica importante, puede llegar a tener shock hipovolmico, hemorragia severa, falla de rganos. ETAPA DE RECUPERACION: hirpervolemia Cules son las manifestaciones hemorrgicas cuando se dan? Petequias, purpura, equimosis, sangrado gingival, nasal, hematemesis, melena, hematoquecia, hematuria, aumento del flujo menstrual. Pruebas de laboratorio:

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Inespecficas: examen de sangre (GB disminuye, menos de 5000 la mayora linfocitos y unos cuantos neutrofilos, trombocitopenia, hematocrito sube) albumina disminuye, transaminasas sube, prueba de coagulacin aumentada, Especificas: Cultivo, PCR (prueba de polimerasa en cadena) durante los primeros 5 das. Ms de 5 das de fiebre no sirve el cultivo ni el PCR porque ya paso la fase viremica, y si llega en los primeros 5 das no tiene sentido pedir una IgM porque el organismo todava no ha hecho anticuerpos, hasta despus del 6 o 7 da. Diagnostico diferencial: Dengue Clsico (fiebre, mialgias, artralgias, dolor de globo ocular): Influenza, rubeola, sarampin, enterovirus, leptospira, hepatitis, malaria (vespertina seguida de escalofros y el px est con sntomas mientras esta con la fiebre sino esta asintomtico), dengue fiebre todo el da y sintomtico. Dengue grave: Abdomen agudo de causa quirrgica, cetoacidosis diabtica, hepatitis viral, shock sptico. Tratamiento de px Grupo A: Ambulatorio, buen estado de hidratacin y acetaminofn, reposo, no se recomienda uso de antibiticos ni esteroides. Grupo de riesgo que aunque tengan dengue clsico se deberan de hospitalizar: Desnutridos, cardipatas, neumopatas, diabticos, obesos, inmunocomprometidos, aquellos que viven en sitio muy alejados, menores de un ao, mayores de 60, epilptico Grupo B: Con un signo de alarma se hospitaliza En el hospital px con signo de alarma: Administrar liquido directo (solucin salina al punto 9, lactato de Lingers o Hartman) 5 a 7 ml/ k /hora por la primera hora si se estabiliza la presin arterial se baja a 3-5 ml/kg/hora por unas 4 horas; por uno o dos das PAM= PP/3 + P diastlica, (valor normal de 70-100) menos de 70 se aumenta la infusin IV de lquidos, si es mayor se quita la IV, en nios no se usan al punto 9 sino al punto 45 las solucin salina PP= PSistlica Pdiastlica, si es igual o menor a 20 es indicio de shock Para saber la cantidad de lquido necesaria que se le tiene que dar al px: 1500 + 20 *(peso en kilo 20), cuando el paciente pesa + de 40 kilos; se tiene que dar el doble del resultado en 24 horas si pesa ms de 40 kilos
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Grupo C: Tratamiento de emergencia y trasladarlo de urgencia. Es un paciente chocado, que tiene gran fuga plasmtica, que tiene liquido acumulado con sndrome distres respiratorio, est asfixindose, hemorragias graves, fallas de rganos, transaminasas arribas de mil, alteraciones en el grado de conciencia, con un Glasgow menos de 15. Si tiene una PAM menor de 70 dar de 5-7 ml/kg/hr, si esta chocado. Signos de Shock Hipovolmico: hipotensin arterial, PAM menor de 60, PP menor de 20, taquicardia, llenado capilar lento, pulsos dbiles no perceptibles, frialdad distal, oliguria, cambios de conciencia, cianosis, diaforesis profusa palidez extrema; Tx: 20 ml/kg/ en 15 min, es a chorro para que salga de shock. Se recupera o se muere en 824 horas. La mortalidad en el dengue con este shock es del 40%, tomarle la PAM casa 15 min, si se recupera se baja a 10 x hr, 5 x hr, 3 x hr, para no encharcarlo, y llevarlo a un edema agudo de pulmn. Sangrado interno: Sangrado dentro del peritoneo o parnquima pulmonar, nos damos cuenta porque hay una disminucin importante del hematocrito despus de haberle dado lquidos y el hematocrito sigue cayendo, presin que sigue bajando, si tiene una acidosis metablica persistente esto nos indica un sangrado interno. Tx: 5-10 ml/kg/ de GR empacados, o 10-20 ml/kg/ de sangre fresca El dengue grave no se maneja con sangre solo se coloca aquellos px que tengan un sangrado externo o interno importante. La severidad de trombocitopenia no es signo de sangrado. Criterios de alta: Cuando halla ausencia de fiebre por 24 hrs 48 hrs Cuando hay mejor estado clnico, presin arterial se mantiene, las plaquetas estn normales, sin dificultad respiratoria, hematocrito estable, estabilidad hemodinmica.
Resumen-Daniela Puerto, Formato-Marlon Cerna

DENGUE
El dengue es una enfermedad viral transmitida por vectores y se constituye en la enfermedad emergente por arbovirus ms importante en el mundo dada su extensin en casi la totalidad de las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Sus formas ms complicadas son el Dengue Hemorrgico y el Sndrome de Shock por Dengue que a pesar de ser desde hace ms de 20 aos una importante causa de morbilidad en las Amricas, es conocida desde hace ms de medio siglo en los pases del sudeste de Asia
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por su enorme mortalidad, que le convierten en la primera causa de internamiento hospitalario y lamentablemente en la primera causa de muerte en el nivel hospitalario. Hay cuatro tipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), cuyo vector principal es el Aedes aegyptii, y todos ellos producen un sndrome parecido. En casos excepcionales una segunda infeccin debida a un virus distinto del que caus la primera infeccin produce una fiebre hemorrgica del dengue que se acompaa de choque grave. En circunstancias endmicas y de transmisin endmica se observan casos espordicos. Dada la creciente difusin del mosquito vector por zonas tropicales y subtropicales, hay muchas zonas del mundo que se han vuelto vulnerables a la introduccin de los virus del dengue, especialmente a travs de personas infectadas que viajan en avin, y cada vez abundan ms los casos de dengue y de fiebre hemorrgica relacionada con el dengue. El mosquito A. aegypti, que tambin es un vector eficiente de los virus de la fiebre amarilla y del chikungua, por lo general se reproduce cerca de los asentamientos humanos aprovechando el agua relativamente reciente que se deposita en botes, jarras, envases desechados, cscaras de coco/huevo y neumticos viejos. El A. aegypti suele habitar en las casa y pica durante el da. Despus de una incubacin de 2-7 das, la persona suele experimentar fiebre de comienzo brusco (de hasta 7 das), cefalea, dolor retroorbitario, artralgias, mialgias intensas que explican la denominacin de fiebre quebrantahuesos; tambin adenopatas, vesculas en el paladar, inyeccin conjuntival. La enfermedad puede durar una semana y suele acompaarse de anorexia, nusea o vmito, intensa hipersensibilidad cutnea y, cerca de la defervescencia, un exantema maculopapuloso que comienza en el tronco y se extiende a los miembros y a la cara. En el dengue no complicado a menudo se ven epistaxis y petequias dispersas, y durante la fase aguda de la enfermedad, las lesiones gastrointestinales previas pueden sangrar.

FIEBRE HEMORRGICA DEL DENGUE


La proteccin transitoria heterotpica que sigue a la infeccin por el virus del denguees sustituida al cabo de unas semanas por l posibilidad de desarrollar una infeccin heterotpica que da lugar a la fiebre del dengue tpica, o con escasa frecuencia, a una enfermedad ms intensa (Fiebre Hemorrgica del Dengue/Sndrome de Shock del Dengue secundaria). En casos poco frecuentes, las infecciones primarias por el virus del dengue producen un sndrome de fiebre hemorrgica, pero se sabe mucho menos sobre la patogenia de estos casos. En los ltimos 20 aos, A. aegypti ha
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vuelto a invadir Latinoamrica y otras regiones, y los frecuentes viajes de los sujetos infectados han provocado que se introduzcan en EUA muchas cepas del virus del dengue procedentes de numerosas zonas geogrficas. De ah que el patrn de transmisin hiperendmica de muchos serotipos del dengue se haya establecido en el continente americano y en caribe y haya provocado tambin ah la reaparicin de la fiebre hemorrgica por dengue/Sndrome de Shock del Dengue como un problema importante. Cada ao aparecen millones de infecciones de dengue y muchos millares de casos de Fiebre Hemorrgica del Dengue/Sndrome de Shock del Dengue. La infeccin de los macrfagos/monocitos es esencial en la patogenia de la fiebre del dengue y en la gnesis de la fiebre hemorrgica por dengue/Sndrome de Shock del Dengue. La infeccin previa por un serotipo heterlogo del virus del dengue puede inducir la formacin de anticuerpos antivircos desprovistos de un papel protector que, a pesar de todo, se unen a la superficie del virin y tras su interaccin con el receptor Fc dirigen a los virus del dengue secundarios hacia las clulas blanco, originando una infeccin potenciada. El hospedador tambin est sensibilizado ante una respuesta secundaria de anticuerpos cuando se liberan los antgenos vricos y la formacin de inmunocomplejos induce la activacin de la va clsica del complemento, con los consiguientes efectos inflamatorios. Las reacciones cruzadas en las clulas T inducen la liberacin de citosinas con actividad fisiolgica, como el IFN- y el TNF-. La induccin de la permeabilidad vascular y del choque depende de muchos factores, como los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aparicin de Anticuerpos potenciadores no neutralizantes. Edad Sexo Raza Estado de Nutricin Serotipo infectante

La fiebre hemorrgica del dengue se diagnostica detectando la tendencia hemorrgica (prueba del torniquete, petequias) o la existencia de hemorragias manifiestas sin que haya procesos subyacentes, como lesiones gastrointestinales previas. El sndrome del choque del dengue, que suele asociarse con signos hemorrgicos, es mucho ms grave y es el resultado del aumento de la permeabilidad vascular que provoca el choque. En la fiebre hemorrgica del dengue/sndrome de shock del dengue aparecen agitacin, letargo, trombocitopenia (100,000/L) y hemoconcentracin de 2-5 das despus del comienzo de la fiebre tpica del dengue, a menudo en el momento de la defervescencia. El exantema maculopapuloso que muchas veces aparece en el dengue tambin puede verse en la fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de shock del dengue. En los casos ms graves es evidente un choque manifiesto con baja presin
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diferencial, cianosis, hepatomegalia, derrames pleurales, ascitis, y en algunos casos ms graves, equimosis y hemorragias digestivas. El perodo de choque dura solo uno o dos das, y la mayora de los pacientes responden enseguida a una vigilancia estrecha con oxigenoterapia y administracin de soluciones cristaloides o, en casos ms graves, de coloides. El diagnstico virolgico puede establecerse mediante los mtodos habituales, aunque las infecciones repetidas por flavivirus despiertan una respuesta inmunitaria amplia frente a varios miembros del grupo y esta situacin puede favorecer la ausencia de especificidad de la respuesta inmunitaria manifestada por la IgM y la IgG frente al virus. La clave para combatir el dengue y la fiebre hemorrgica del dengue/sndrome de shock del dengue, es la lucha contra el A. aegypti, lo que tambin disminuye el riesgo de circulacin de los virus de la fiebre amarilla y de chikungua. DENGUE GRUPO A Criterio clnico: Enfermedad febril de inicio brusco, con una duracin de 7 das, con 2 o ms de las siguientes manifestaciones: cefaleas, mialgias, artralgias, dolor retroocular, erupcin cutnea, leucopenia, sin sangrado. Unidad de Atencin: Ambulatoria Manejo: Sales de Rehidratacin Oral y lquidos abundantes Acetaminofn (10-15 mg/kg c/4-6 h en nios)(500-1000 mg VO c/4-6 h en adultos) Medios fsicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC) Prueba de torniquete negativa Si PAM es normal y no hay signos de alarma (vmitos persistentes, dolor abdominal intenso y sostenido, distensin abdominal, sangrados de piel o mucosas, cansancio, respiracin rpido o dolor en el pecho, cada brusca de la temperatura, frialdad distal, somnolencia, agitacin), ni criterios de ingreso, el manejo es ambulatorio. Si PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mnima esperada en nios por edad y sexo, se ingresa y se maneja como Dengue grupo D. Hemograma completo cada da para valorar la tendencia de las plaquetas y la presencia de hemoconcentracin.

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DENGUE GRUPO B Criterio clnico: Todo paciente con cuadro clnico de dengue, con cualquiera de las siguientes manifestaciones: Petequias u otra manifestacin hemorrgica espontnea, prueba de torniquete positiva, trombocitopenia menor o igual a 100,000, no hay signos de alarma. Unidad de Atencin: Unidad de Dengue Manejo: Sales de Rehidratacin Oral y muchos lquidos Canalizar una va perifrica Dieta hipolipdica Acetaminofn (10-15 mg/kg c/4-6 h en nios)(500-1000 mg VO c/4-6 h en adultos) Medios fsicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC) Prueba de torniquete positiva Tomar PAM cada 6 h: Si PAM es normal y no hay signos de alarma, continuar el monitoreo cada 6 h. Si PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mnima esperada en nios por edad y sexo, se ingresa y se maneja como Dengue grupo D. Hemograma completo cada da para valorar la tendencia de las plaquetas y la presencia de hemoconcentracin. Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente Tratamiento local compresivo si hay sangrado de mucosas. Buscar signos de fuga capilar Vigilancia estricta de signos de alarma Vigilancia estricta de signos de choque: Taquicardia, frialdad distal, llenado capilar lento (mayor de 2 s), pulsos dbiles o imperceptibles, hipotensin arterial, cianosis, sudoracin en ausencia de fiebre, oliguria, PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mnima esperada en nios por edad y sexo, palidez intensa, cambios en el estado de conciencia.

DENGUE GRUPO C Criterio clnico: Paciente con cuadro clnico de dengue clsico ms signos de alarma. Nivel de Atencin: Unidad de Dengue Manejo: Vigilancia estricta
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Sales de Rehidratacin Oral y muchos lquidos, siempre que sea posible. Canalizar una va perifrica. En caso de intolerancia o rechazo a la va oral, utilizar soluciones endovenosas de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. En nios calcular lquidos de mantenimiento segn esquema de Holiday Seagar, e iniciar con suero mixto al 0.3% en menores de 2 aos y 0.45% en mayores de 2 aos. En adultos utilizar Hartman o solucin salina al 0.9%. El clculo es de 1200-1800 cc/m2 de superficie corporal. Dieta que el paciente tolere Acetaminofn (10-15 mg/kg c/4-6 h en nios)(500-1000 mg VO c/4-6 h en adultos) Medios fsicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC) Prueba de torniquete positiva Tomar PAM y signos vitales cada hora: Si PAM es normal, continuar la vigilancia cada hora. Si PAM es menor de 70 en adultos y menor de la mnima esperada en nios por edad y sexo, se ingresa y se maneja como Dengue grupo D. Control Diario Hemograma completo cada da para observar la tendencia de las plaquetas y la presencia de hemoconcentracin. Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente. Si los hubiere, Transfundir plaquetas a 0.1 unidades/Kg una sola vez (si el sangrado pone en peligro la vida del paciente y NO por trombocitopenia. Buscar signos de extravasacin de plasma RX PA de trax Vigilancia estricta de signos de choque

DENGUE GRUPO D Criterio Clnico: Paciente con cuadro clnico de dengue clsico ms cualquiera de los signos de choque. Nivel de Atencin: Unidad de Dengue Manejo: Hospitalizacin bajo vigilancia estricta, con monitoreo de los signos vitales y la PAM cada 15 min, o con la frecuencia requerida de acuerdo a la gravedad del paciente. Canalizar va perifrica
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En nios, iniciar con infusin Hartman o solucin salina a 20 cc/Kg en bolos (mx. 3 cargas), hasta que la PAM se mantenga sobre el mnimo esperado de acuerdo a la edad y sexo del paciente. En adultos, iniciar infusin Hartman a chorro, hasta que la PAM se mantenga sobre la mnima esperada para la edad y sexo, evitando la aparicin de signos de sobrecarga de volumen. Vigilar por dificultad respiratoria Evitar al mximo tcnicas invasivas o transfusiones de sangre o hemoderivados, albmina, aminas vasoactivas o plaquetas. Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente, si los hubiere transfundir plaquetas a 0.1 unidades/Kg una sola vez si el sangrado pone en peligro la vida del paciente y NO por trombocitopenia. Tratamiento local compresivo si hay sangrados en mucosas. Buscar signos de extravasacin de plasma RX PA de Trax Acetaminofn (10-15 mg/kg c/4-6 h en nios)(500-1000 mg VO c/4-6 h en adultos) Medios fsicos (si la temperatura es mayor a 38.5 oC) PAM y signos vitales cada 15 min. Si la PAM se mantiene sobre la mnima esperada, omitir Hartman y continuar con hidratacin oral. Vigilar por recada de choque.

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Resumen CAPTULO 146 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Mariela Sauceda, Revisin-Ral Argelles, Formato-Marlon Cerna

FIEBRE TIFOIDEA
Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal, producido por la diseminacin de Salmonella Typhi o Salmonella Paratyphi. Desde el punto de vista anatomopatolgico se distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios linfticos mesentricos. Debido a la localizacin de la infeccin, en 1869 se propuso el trmino FIEBRE ENTERICA para distinguirla del tifus.

Epidemiologia
Microorganismos causales S. Typhi y S. Paratyphi serotipos A, B y C (Existen 7 subespecies de Salmonella y 2400 serotipos); el gnero Salmonella es una bacteria gram negativa, anaerobia facultativa, que posee 3 antgenos: 1. Antgeno Somtico O 2. Antgeno Flagelar H (especifico) 3. Antgeno de superficie Vi (restringido a S. Typhi y S. Paratyphi C ) Periodo de incubacin de S. Typhi es de 10-14 das, pero vara de 3-21 das. nico hospedero conocido: el ser humano Transmisin: Con mayor frecuencia agua o alimentos contaminados por va fecal por individuos enfermos o portadores asintomticos crnicos (los ms comunes son el pollo y el huevo); transmisin sexual entre varones y por contacto con pacientes infectados o con muestras clnicas y cultivos. Dosis infectante al ingerir agua o alimentos contaminados: 103 - 106 bacterias

INCIDENCIA
Poco frecuente en pases desarrollados, por sus tcnicas de manejo de los alimentos y del tratamiento del agua y del drenaje. Es ms alta en la regin sur central y sureste de Asia (>100 casos por 100,000 habitantes). Es Moderada (10 -100 casos por cada 100,000 habitantes) en el resto de Asia, frica, Amrica Latina y Oceana (con excepcin de Australia y Nueva Zelanda). Es ms baja en las otras partes del mundo, y la alta incidencia se correlaciona con malos sistemas de salud y la falta de acceso a agua potable.

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Entre estadounidense que viajan su incidencia es de 30/100,000 hab, 74% se asocia a viajeros recientes a India (30%), Pakistn (13%), Mxico (12%), Bnagladesh (8%), Filipinas (8%) y Hait (5%). Factores de riesgo Agua o alimentos contaminados Inundaciones Bebidas y alimentos adquiridos en la va pblica Frutas y verduras crudas cultivadas en campos fertilizados con aguas negras Contactos caseros enfermos Manos sucias y falta de acceso a retretes Infeccin anterior por Helicobacter Pylori (por reduccin crnica de la acidez gstrica)

Hay 1 caso de de fiebre paratifoidea por cada 4 casos de fiebre tifoidea, pero la infeccin asociada a S. Paratyphi A se incrementa en la India. Resistencia a medicamentos Las cepas de S. typhi resistentes a mltiples frmacos (MDR) surgieron en 1989 en China y el sureste asitico, estas cepas contienen plsmidos que codifican la resistencia a cloranfenicol, ampicilina y trimetropin. Con el mayor uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de fiebre tifoidea MDR, han surgido cepas de S. Typhi y S. Paratyphi con menor susceptibilidad a ciprofloxacina en India y Vietnam y se han asociado a fracaso teraputico.

Manifestaciones Clnicas
Sus caractersticas principales que son la fiebre y el dolor abdominal son variables, la fiebre es un signo inicial en del 75% de los casos y el dolor slo aparece en un 30-40% de los pacientes. Si se ha viajado a un lugar endmico y se tiene estos sntomas se debe sospechar de fiebre tifoidea. El sntoma ms prominente es Fiebre prolongada de 38.8 40.5oC que puede continuar hasta cuatro semanas si no se administra tratamiento. S. Paratyphi A causa una enfermedad ms leve que S. Typhi y tiene predominio de sntomas gastrointestinales.

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Otros sntomas: Cefalea (80%) Escalofros (35 45%) Tos (30%) Diaforesis (20 25%) Mialgias (20%) Malestar (10%) Artralgias (2 4%) Sntomas gastrointestinales: anorexia (55%), dolor abdominal (30-40%), nausea (18 24%), vomito (18%) y diarrea (22 28%) con mayor frecuencia que el estreimiento (13 -16%) A la exploracin fsica: lengua saburral (51 56%), esplenomegalia (5 6%), dolor abdominal a la palpacin (4 5%) Manifestaciones fsicas iniciales de la fiebre tifoidea: lesin cutnea (rosola: lesiones cutneas maculopapulares, leves de color asalmonado que desaparecen con la presin, ubicados sobre todo en el tronco y trax; aparecen en el 30% de los pacientes al final de la primera semana y se resuelve sin dejar huellas despus de 2 -5 das), hepatoesplenomegalia (3 6%), epistaxis y bradicardia relativa en el nivel de fiebre ms alto. La enfermedad grave ocurre (en 1015% de los pacientes) depende de factores del hospedador (inmunodepresin, tratamiento anticido, exposicin anterior y vacunacin), virulencia de las cepas y tamao del inculo, as como la eleccin del tratamiento antibitico. Como consecuencia de la hiperplasia, ulceracin y necrosis de las placas de Peyer ileocecales; que pueden aparecer durante la tercera o cuarta semana: Hemorragia gastrointestinal (10 20%) Perforacin intestinal (1 3%) Estas complicaciones se deben tratar inmediatamente con Lquidos parenterales y la Intervencin quirrgica Antibiticos de amplio espectro para prevenir una peritonitis polimicrobiana. El tratamiento de la hemorragia es la reseccin intestinal. Manifestaciones Neurolgicas (2 40% de los pacientes) Meningitis Sndrome de Guillain Barr Neuritis
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Sntomas neuropsquiatricos (conocidos como coma con vigilia), tirar de la ropa de cama u objetos imaginarios Complicaciones poco frecuentes Coagulacin Intravascular Diseminada Sndrome hematofagoctico Pancreatitis Abscesos y granulomas hepticos y esplnicos Endocarditis, pericarditis o miocarditis Orquitis Hepatitis Glomerulonefritis Pielonefritis Sndrome hemoltico urmico Neumona grave Artritis Parotiditis Osteomielitis

El 10 % de los pacientes que no recibieron Tratamiento, eliminan S. Typhi en heces hasta por 3 meses y de 1- 4% desarrolla estado de portador crnico asintomtico, con diseminacin de S. Typhi en heces y orina durante ms de un ao. Estado de portador crnico es ms frecuente en mujeres, lactantes y en personas con enfermedades de la va biliar o infeccin vesical concomitante con Schistosoma haematobium.

DIAGNSTICO
Deben considerarse en el diagnstico de personas que han viajado paludismo, hepatitis, enteritis bacteriana, dengue, rikettsiosis, leptospirosis, absceso heptico amebiano e infeccin aguda por VIH. Aparte del cultivo positivo, no existe una prueba especfica para el Dx de fiebre entrica. El Dx definitivo requiere el aislamiento de S. Typhi o S. Paratyphi en sangre, mdula sea u otros sitios estriles, rosola/Manchas rosas, heces o secreciones intestinales. La sensibilidad es de hasta 90% en la primera semana de infeccin y se reduce al 50% en la tercera semana. Resultados bajos en pacientes infectados se relacionan con nmeros bajos de salmonellas (<15 microorganismo/ml) o Tx reciente con antibiticos. A diferencia del hemocultivo, el de Medula sea tiene alta sensibilidad (90%) aun cuando hayan pasado cinco das o menos de Tx con antibiticos
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Cultivos de Heces son negativos en el 6070% en la primera semana, pero puede ser positivo durante la tercera semana en enfermos sin tratamiento. Cultivo de Secreciones intestinales puede salir positivo aun cuando el de medula sea salga negativo. Otros datos diagnsticos (Inespecficos) Entre 15 25 % de los casos hay leucopenia y neutropenia, la leucocitosis es ms frecuente en nios durante los primeros 10 das de la enfermedad y en casos complicados con perforacin intestinal e infeccin secundaria. Alteracin moderada de las Pruebas de funcin heptica y de las concentraciones de enzimas musculares. Se dispone de varias pruebas serolgicas: Prueba clsica de Widal para aglutininas febriles (los ttulos de anticuerpos contra el antgeno O y el antgeno H de S. Typhi deben estar cuadriplicados entre la primera y cuarta semana)

TRATAMIENTO
Los medicamentos ms eficaces en pacientes susceptibles a frmacos son las fluoroquinolonas en especial ciprofloxacina. Curacin del 98% y Estado de portador <2%. Se observa xito similar con ofloxacina, en cepas susceptibles al cido nalidxico Enfermos por cepas resientes a cido nalidxico Tx con ceftriaxona, azitromicina y ciprofloxacina en dosis altas. Fiebre tifoidea resistente a mltiples frmacos incluidas las resistentes a cido nalidxico y fluoroquinolonas: TX ceftriaxona, cefotaxima y cefixima (la ltima por Va oral). Azitromicina oral Pacientes con vomito persistente, diarrea o distencin abdominal, deben ser hospitalizados y dar cefalosporinas parenterales de tercera generacin o fluoroquinolonas; Debe ser durante 10 das o durante 5 das despus de que la fiebre haya desaparecido. Fiebre tifoidea grave (con estado de choque y obnubilacin mental): dexametasona (3 mg de dosis inicial seguida por 8 dosis de 1 mg/kg cada 6 horas, con cloranfenicol. La fiebre tifoidea sigue siendo una de las pocas indicaciones para el tratamiento con glucocorticoides en caso de infeccin bacteriana aguda. Estado de Portador crnico (se desarrolla en 1 al 5%): 4 6 semanas con tratamiento por va oral de amoxicilina, trimetropin sulfametoxazol (TMP SMX), ciprofloxacina o norfloxacina (eficacia del 80%).
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Tratamiento antibitico para fiebre tifoidea en adultos Indicacin 1. Tx Emprico 2. Susceptible Frmaco Ceftriaxona Azitromicina Ciprofloxacina Amoxicilina Cloranfenicol TMP SMX 3. Resistente a mltiples frmacos Ciprofloxacina Ceftriaxona Azitromicina 4. Resistente a acido nalidxico Ceftriaxona Azitromicina Ciprofloxacina Dosis 1 2 g/da IV 1 g/da VO 500 mg c/12 h VO o 400 mg c/12 h IV 1 g c/8 h VO o 2 g c/6 h IV 25 mg/kg c/8 h VO o IV 160/800 mg c/12 h VO 500 mg c/12 h VO o 400 mg c/12 h IV 2 3 g/da IV 1 g/da VO 1 2 g/da IV 1 g/da VO 750 mg c/12 h VO o 400 mg c/8 h IV Duracin (das) 7 - 14 5 57 14 14 21 14 57 7 14 5 7 14 5 10 -14

PREVENCIN
Se dispone de 2 vacunas comerciales para fiebre tifoidea, no hay para paratifoidea Ty21a (una vacuna oral de S. Typhi atenuado que se administra en los das 1, 3, 5 y 7 con refuerzos cada 5 aos; la edad mnima para la vacunacin es de 6 aos). Eficaz por 4 aos Vi CPS (una vacuna parenteral constituida por polisacrido Vi purificado de la capsula bacteriana que se administra en una dosis con un refuerzo cada 2 aos; la edad mnima para la vacunacin es de 2 aos. Eficazpor 2 aos. Antes se dispona de una vacuna parenteral elaborada de bacterias enteras de tifoidea/paratifoidea A y B, pero se descontinu por sus efectos adversos (fiebre). Conserva eficacia por 5 aos. El ejrcito estadounidense cuenta con una vacuna de clulas enteras destruidas con acetona. Las Vacunas tienen eficacias similares para el primer ao con una eficacia acumulada a los tres aos la de clulas enteras, Ty21a y Vi CPS (73%, 51%, 55% respectivamente).
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Resumen CAPTULO 158 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Fredy Gonzales, Revisin-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna

TUBERCULOSIS
Es la principal causa de muerte en todo el mundo.

DEFINICIN:
Enfermedad sistmica, causada por Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente los pulmones y en un 33% otros rganos. Si se trata correctamente, la TB debida a cepas farmacosensibles cura prcticamente en todos los casos, pero sin tratamiento 50-65% de los enfermos pueden morir en un plazo de 5 aos. El contagio suele ocurrir por va area, a travs de las gotitas que expulsan los pacientes con TB pulmonar contagiosa.

AGENTE CAUSAL
El agente ms importante y frecuente en humanos es Mycobacterium tuberculosis, bacteria aerobia, fina, cilndrica, no esporogena, es un bacilo alcohol-acido resistente (BAAR), en su capsula contiene gran cantidad de cidos miclicos, cidos grasos, arabinogalactanos y peptidoglucanos. Esta estructura produce: escasa permeabilidad de la pared celular lo que explica la ineficacia de la mayor parte de los antibiticos.

Epidemiologa
En 2005 se reportaron 5 millones de casos nuevos de tuberculosis, 90% de los casos se reportaron en pases pobres Los casos reportados son solo el 60% de los casos estimados. La OMS calcula que en el 2005 fueron: 8.8 millones de casos nuevos 95% de los casos ocurrieron en pases pobres 1.6 millones de muertes por tuberculosis

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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES] Incidencia por cada 100 000 personas en 2005 100 299 Subsahariana 300 o mas Sahariana 100 - 299 25 49 Canad, EUA, Panam, Costa Rica y Chile 0 24 Mxico, Colombia, Venezuela y Argentina 25 49 Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Brasil 50 99 Ecuador, Per y Bolivia 100 299

Continente

Asia frica Medio Oriente Amrica Latina

Nmero de casos estimados por la OMS para el 2005 (millones) 4.9 2.6 0.6 0.4

La incidencia de la tuberculosis es mayor al final de la adolescencia y principios de la vida adulta.

De la Exposicin a la Infeccin
Se transmite por va area a travs de gotitas de aire expulsadas por la tos, un estornudo o la fonacin, de un paciente con tuberculosis pulmonar a otra persona. Estas gotas diminutas se secan pronto; las menores < 5-10 micrmetros de dimetro pueden permanecer suspendidas en el aire durante horas y alcanzar las vas respiratorias terminales al ser inhaladas. Con cada golpe de tos se pueden expulsar nada menos que 3,000 gotitas contagiosas. La transmisin depende de: Contacto con un caso Contagiosidad del caso Duracin del contacto Hacinamiento Intimidad del contacto Espacios mal ventilados Grado de contagiosidad: BAAR de esputo(+), Cultivo(+) mayor grado de contagiosidad BAAR de esputo(-), Cultivo(+) menor grado de contagiosidad BAAR de esputo(-), Cultivo(-) carecen prcticamente de contagiosidad

Las personas con infeccin por VIH y tuberculosis tienen menor probabilidad de formar cavidades por tanto son menos infecciosos que las personas sin infeccin simultnea con VIH. Uno de los factores ms importantes para la transmisin de los bacilos tuberculosos es el apiamiento en espacios mal ventilados; porque intensifica
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el contacto con el enfermo. En resumen, el riesgo de adquirir la infeccin tuberculosa depende principalmente de factores exgenos.

De la Infeccin a la Enfermedad
A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de adquirir la infeccin por M. tuberculosis, el riesgo de enfermarse despus de infectarse depende ante todo de: 1. Predisposicin natural a la enfermedad. 2. Eficacia funcional de la inmunidad celular. La enfermedad clnica que aparece poco despus de la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria y es comn en nios e inmunocomprometidos, esta puede llegar a ser grave y diseminada aunque no se asocia con alta contagiosidad. Cuando la infeccin se adquiere en etapas avanzadas de la vida, es mayor la probabilidad de que el sistema inmunitario maduro contenga la infeccin, al menos en forma temporal. La mayora de los individuos infectados que desarrolla la enfermedad lo hace 1 o 2 aos despus de adquirir la infeccin. Sin embargo, el bacilo inactivo puede por aos en ese estado y reactivarse para producir tuberculosis secundaria (posprimaria, del adulto), que a causa de la formacin de cavidades es ms infecciosa que la enfermedad primaria. Un factor importante que influye en el riesgo de enfermar despus de la infeccin es la edad. Entre las personas infectadas, la incidencia de la TB es mxima al final de la adolescencia y comienzos de la edad adulta. En las mujeres se observa una incidencia mxima entre los 25-34 aos. En este grupo de edad, la incidencia es mayor en las mujeres que en los varones, pero a edades ms avanzadas ocurre lo contario. El riesgo de enfermar puede ser mayor en los ancianos debido posiblemente al deterioro de la inmunidad y a la coexistencia de otras enfermedades. Hay varias enfermedades y condiciones que favorecen el desarrollo de una enfermedad activa: 1. Infeccin reciente (< 1 ao) 2. Lesiones fibrticas (que curaron espontneamente) 3. Otros trastornos coexistentes: Infeccin por VIH Silicosis Insuficiencia renal crnica y hemodilisis Diabetes Consumo de drogas IV Gastrectoma Tx inmunosupresor Derivacin yeyunoileal 4. Malnutricin y gran reduccin de peso
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El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de una tuberculosis activa es la infeccin simultnea por VIH, que suprime la inmunidad celular. El riesgo de que una infeccin latente por M. Tuberculosis se convierta en un proceso activo depende directamente del grado de inmunosupresin del paciente.

Evolucin Natural de la Enfermedad


La tuberculosis no tratada puede ser letal, los pacientes con BAAR de esputo positivo tienen una mortalidad a los 5 aos de 65%. 60% de los pacientes que sobreviven tienen una remisin espontanea.

Patogenia e Inmunidad
Infeccin e invasin de Macrfagos El proceso inicia con la inhalacin de las gotitas infecciosas, la mayor parte de los bacilos quedan contenidos en las vas respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las clulas de la mucosa, pero una parte de ellos por los general, menos del 10% llegan a los alveolos, donde son fagocitados por los macrfagos alveolares. Despus de la formacin del fagosoma la supervivencia del bacilo depende de la reduccin de la acidificacin del fagosoma. Los glucolpidos de lipoarabinomanano (LAM) de la pared bacteriana inhiben la unin del fagosoma con los lisosomas, favoreciendo la maduracin del fagosoma y un lugar de replicacin bacilfera, finalmente el macrfago se rompe y se liberan los bacilos. Virulencia del Bacilo Tuberculoso Esta dada por varios genes. katG: codifica la catalasa (protege contra agresiones oxidativas) rpoV: principal factor de transcripcin para otros genes erp: codifica una protena necesaria para la replicacin del microorganismo Los defectos de katG y rpoV provocan perdida de la virulencia. Resistencia innata a la infeccin Los factores genticos participan en la resistencia no inmunitaria innata a la infeccin por M. tuberculosis y al desarrollo de la enfermedad. El polimorfismo en mltiples genes, como aquellos que codifican el antgeno leucoctico de la histocompatibilidad (HLA), INF-gamma, factor de crecimiento de la clula T beta, IL-10, protena transportadora de manosa, receptor de IFN-gamma, receptor tipo peaje, se han asociado con susceptibilidad a la TB.

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Respuesta del Hospedador Con la destruccin del macrfago se liberan diversas sustancias quimiotcticas (complemento, citocinas, componentes bacterianos), se reclutan monocitos inmaduros y clulas dendrticas que migran a los ganglios linfticos y presentan los antgenos microbianos al linfocito T, iniciando as la inmunidad celular y humoral. Despus de 2 a 4 semanas despus inician dos respuestas del hospedador Respuesta celular con activacin de macrfagos, mediada por linfocitos T, crea macrfagos capaces de destruir y digerir los bacilos Respuesta con lesin a los tejidos, consecuencia a la sensibilidad tarda a varios antgenos bacilares (destruye macrfagos inactivos que contienen mltiples bacilos, pero causa necrosis) Formacin del Granuloma El desarrollo de inmunidad especfica y la acumulacin de macrfagos activados da lugar a la formacin del granuloma, consisten de acumulaciones de linfocitos y macrfagos activados que evolucionan a clulas epiteliales y gigantes. Este proceso destruye los macrfagos inactivos pero produce necrosis caseosa central del granuloma. Mycobacterium tuberculosis puede sobrevivir pero su crecimiento se ve inhibido por el entorno necrtico (baja presin de O2 y pH acido), algunas de estas lesiones se pueden inflamar y necrosar otras cicatrizan fibrosan y se calcifican. Hipersensibilidad Tarda Cuando la respuesta de activacin de los macrfagos es dbil, la replicacin microbiana solo puede ser inhibida si se intensifica la respuesta de hipersensibilidad tarda. En este caso la lesin aumenta de tamao, en el centro el material caseoso se licua, se produce entonces una invasin y destruccin de las paredes bronquiales y vasos sanguneos, con la consecuente formacin de cavidades donde los bacilos se replican, posteriormente los bacilos son transportados por los macrfagos a los ganglios linfticos regionales, donde tienen acceso al torrente sanguneo para su posterior diseminacin sistmica. En nios pequeos que tienen escasa inmunidad natural la diseminacin hematgena puede terminar en tuberculosis miliar o tuberculosis menngea. Participacin de los Linfocitos T Consecuente con la presentacin de antgenos se da una proliferacin de T CD4+ los cuales son de vital importancia en la defensa contra M. tuberculosis, estos se diferencian en TH1 (INF-, activador de macrfagos y monocitos, IL-2) y TH2 (IL-4, IL5, IL-10, IL-13 y favorecen la inmunidad humoral).
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Prueba de Reactividad Cutnea La hipersensibilidad tarda es la base para esta prueba que se utiliza para la infeccin por M. tuberculosis en pacientes asintomticos. Los linfocitos T CD4+ sensibilizados son atrados al sitio de la piel donde se realiza la prueba. All proliferan y producen citocinas, las personas (+) en la prueba son menos susceptibles a nuevas infecciones por M. tuberculosis, esto no quiere decir proteccin contra la reactivacin,

MANIFESTACIONES CLNICAS
Suele dividirse en tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Tuberculosis Pulmonar Se divide en Tuberculosis Primaria y Posprimaria (secundaria, del adulto) Tuberculosis Primaria Aparece consecutivamente a la infeccin inicial, se observa a menudo en nios. Las bases pulmonares suelen afectarse en este tipo de tuberculosis debido a la distribucin del aire inspirado. Se puede observar tambin afectacin de los ganglios paratraqueales, las cuales curan espontneamente y se calcifican (lesin de Ghon). En nios e inmunodeprimidos la tuberculosis pulmonar primaria puede agravarse rpidamente y la lesin se agranda, evolucionando de diferentes maneras: Derrame pleural Formacin de cavidades (tuberculosis primaria progresiva) Obstruccin bronquial / enfisema obstructivo Colapso segmentario o lobular pulmonar La diseminacin hematgena, muchas veces asintomtica, puede ser la manifestacin ms grave de la infeccin primaria por M. tuberculosis; se disemina a varios rganos donde produce lesiones granulomatosas, la curacin es algo frecuente pero las personas inmunodeprimidas suelen desarrollar una tuberculosis miliar y/o una meningitis tuberculosa. Tuberculosis Secundaria(posprimaria, del adulto) Se debe a la reactivacin endgena de la infeccin tuberculosa latente, y suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores (la elevada concentracin de O2 favorece el crecimiento bacteriano). El grado de afeccin parenquimatoso vara desde pequeos infiltrados hasta un proceso cavitario extenso, el contenido necrtico y licuado de estas cavidades
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pasa a las vas respiratorias dando lugar a lesiones parenquimatosas satlites, que igualmente pueden cavitarse. La confluencia de varias lesiones da como resultado una Neumona Tuberculosa. En cuanto a la evolucin hay unos que pueden presentar una remisin espontnea y otros cronifican a un estado cada vez ms debilitante (consuncin) En las primeras fases de la enfermedad las manifestaciones son inespecficas: Fiebre Malestar General Sudoracin Nocturna Debilidad Tos (seca/purulenta/con Hemoptisis estras de sangre) Disnea Prdida de Peso Dolor Precordial Anorexia Los signos fsicos son poco tiles, encontramos estertores inspiratorios, roncus, soplo anfrico en las grandes cavidades, anemia ligera y leucocitosis. La ausencia de Fiebre NO excluye tuberculosis Tuberculosis Extrapulmonar Los sitios donde mayor se encuentra la tuberculosis fuera de los pulmones por orden de frecuencia son: Ganglios Linfticos Pleura Aparato Genitourinario Huesos y Articulaciones Meninges Peritoneo Pericardio Tuberculosis Miliar Consiste en la siembra hematgena de bacilos tuberculosos. En nios suele deberse a infeccin primaria, en adultos se puede deber tanto a una infeccin reciente como a la reactivacin de focos diseminados antiguos. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y variadas dependiendo de la localizacin predominante: Fiebre Sudores Nocturnos
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Anorexia Debilidad Prdida de Peso Tos Molestias Abdominales Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatas Tubrculos en la coroides (son patognomnicos de tuberculosis miliar)

Muy rara vez se observa una septicemia aguda (tuberculosis miliar arreactiva), que se debe a diseminacin hematgena masiva. Lleva pronto a la muerte. Se caracteriza por la formacin de mltiples lesiones necrticas pero sin la formacin de granulomas.

Tuberculosis y VIH
Cuando solo hay un deterioro parcial de la inmunidad la tuberculosis se presenta con sus caractersticas tpicas. En los pacientes infectados por el VIH quiz no se encuentre ninguna alteracin radiogrfica precoz. Pueden darse infiltracin intersticial y derrames pleurales. La tuberculosis extrapulmonar es frecuente en estos casos, las formas ms frecuentes son; linftica, diseminada, pleural y pericrdica. El frotis de esputo es negativo en un 80% de los casos

DIAGNOSTICO
Lo esencial es mantener la sospecha. El diagnostico no es difcil en pacientes de alto riesgo (alcohlico, sin hogar, con sntomas habituales y una placa de trax tpica con infiltrados y cavernas apicales). En cambio en ancianos, adolecentes e inmunosupresos el diagnostico se vuelve un reto. Muchas veces el diagnostico se plantea ante el dato de bacilos alcohol-acido resistentes, en una muestra de esputo o tejido. Esto tiene una sensibilidad del 40-60%. El paciente debe recoger tres muestras de esputo (preferentemente temprano por la maana). El diagnstico definitivo depende del aislamiento e identificacin de M. tuberculosis (cultivo) o de la identificacin de secuencias especficas de ADN en las pruebas d amplificacin de cidos nucleicos (permite el diagnostico en unas cuantas horas). M. tuberculosis tiene un crecimiento lento se ocupan de 4 a 8 semanas para detectar su crecimiento.

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Otras tcnicas de diagnostico Nebulizacin Ultrasnica Broncoscopia con cepillado bronquial Broncoscopia con biopsia transbronquial Lavado broncoalveolar Lavado gstrico (nios) Muestras de LCR, lquido pleural, biopsia. Hemocultivo

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento Interrumpir la transmisin de la tuberculosis Evitar las complicaciones y la muerte Axiomas del tratamiento contra tuberculosis No se debe utilizar un solo medicamento El tratamiento debe ser por un periodo de tiempo prolongado ( un mnimo de 6 meses) Frmacos se consideran de primera lnea. (dosis diarias) Isoniazida 5mg/kg max 300mg Rifampicina 10mg/kg max 600mg Pirazinamida 20-25mg/kg max 2g Etambutol 15-20mg/kg -----------------

Frmacos de segunda lnea (se utilizan en pacientes resistentes a los frmacos de primera lnea) Estreptomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Levofloxacina Gatifloxacina...

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Regmenes 1. Rgimen estndar Primera fase (2 meses) Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol Segunda fase (4 meses, excepto formas diseminadas, meningitis y enfermedad de Pott se extienden por 7 meses) Isoniazida y Rifampicina 2. Rgimen Ampliado (recadas o abandonos) Primera fase (2 meses) Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina Segunda fase (1mes) Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol Segunda fase (5 meses) Isoniazida, Rifampicina y Etambutol

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Resumen CAPTULO 164 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Javier Franco, Revisin-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna

LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa. Es producida por leptospiras patgenas, que se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clnicas que oscilan desde una infeccin inaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal. La leptospirosis leve se puede presentar como un proceso seudogripal, es decir, con cefalalgias y mialgias. La leptospirosis grave se conoce tambin como sndrome de Weil y se caracteriza por ictericia, alteraciones de la funcin renal y ditesis hemorrgica.

AGENTES CAUSALES
Las leptospiras son espiroquetas que pertenecen al orden Spirochaetales y a la familia Leptospiraceae. Tradicionalmente, el gnero Leptospira constaba de dos especies: la L. interrogans patgena y la L. biflexa que habita libremente en el medio.Las leptospiras son microorganismos espirales, finos y dotados de gran movilidadcon extremos en forma de gancho y dos flagelos periplasmticos. Con los cuales hora dan los tejidos. Las leptospiras requieren medios y condiciones especiales para su proliferacin; los cultivos tardan a veces semanas en hacerse positivos.

EPIDEMIOLOGA
La leptospirosis es una importante zoonosis de distribucin universal, que afecta por lo menos a 160 especies de mamferos. El reservorio ms importante son los roedores, ante todo las ratas, pero otros mamferos silvestres as como animales domsticos y de granja tambin albergan estos microorganismos. Las leptospiras establecen una relacin de simbiosis con el hospedador y a veces persisten durante aos en el tbulo renal. Las leptospiras se pueden transmitir por contacto directo con la orina, la sangre o los tejidos de animales infectados, o por la exposicin a un entorno contaminado; es rara la transmisin entre personas. Las leptospiras se eliminan en la orina y pueden sobrevivir durante muchos meses en el agua; por eso, sta constituye un vehculo importante para su transmisin. Los brotes epidmicos de leptospirosis pueden deberse a la exposicin a agua de lluvia contaminada por la orina de animales infectados, como se ha observado en Nicaragua. La leptospirosis ocurre por lo general en el trpico, ya que el clima y las condiciones desfavorables de trabajo e higiene favorecen la supervivencia del agente patgeno. Las leptospirosis infectan en pocas ocasiones al ser humano. El riesgo es especialmente alto entre algunos profesionales como los veterinarios, los agricultores, los trabajadores de las estaciones depuradoras de aguas residuales, los empleados de los mataderos y los trabajadores de las piscifactoras. Estas personas pueden contagiarse de la leptospirosis tras la exposicin directa o el contacto con el agua y suelo contaminados. Entre las causas ms notables de leptospirosis estn la exposicin al microorganismo durante actividades
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recreativas, y el contacto con animales domsticos. El primer tipo de actividades, particularmente acuticas, como el canotaje, el surfing a vela, la natacin y el esqu acutico, implican riesgo de leptospirosis para estos deportistas. Otras veces, la leptospirosis sobreviene tras la inmersin imprevista en aguas contaminadas (p. ej., a causa de un accidente de trfico). La mayor parte de los casos ocurre en varones; la incidencia alcanza su nivel mximo en el verano y otoo en los pases occidentales, y en la estacin de lluvias en el trpico.

PATOGENIA
La patogenia de la leptospirosis no se conoce bien. Las leptospiras pueden introducirse en el organismo a travs de las heridas cutneas o incluso a travs de la mucosa intacta, ante todo la conjuntiva y la que tapiza la bucofaringe y nasofaringe. El consumo de agua contaminada puede facilitar el paso de las leptospiras a travs de la boca, la faringe o el esfago. Una vez que penetran los microorganismos se produce una leptospiremia y el patgeno se extiende por todos los rganos. La leptospira se multiplica en la sangre y en los tejidos, y puede aislarse tanto en la sangre como en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en los primeros 4-10 das de la enfermedad. El estudio de LCR en ese lapso corrobora la presencia de Pleocitosis en la mayor parte de los casos, pero solo una pequea proporcin de enfermos termina por mostrar sntomas y signos de meningitis en ese perodo. Todos los tipos de leptospiras pueden lesionar la pared de los vasos sanguneos de pequeo calibre; esta lesin da lugar a vasculitis con salida de elementos celulares y otros elementos intravasculares, incluyendo los eritrocitos. Las propiedades patgenas ms importantes de las leptospiras son la adhesin a las superficies celulares y la toxicidad celular. La vasculitis es la responsable de las manifestaciones ms importantes de la enfermedad. Las leptospiras infectan fundamentalmente a los riones y al hgado, pero pueden causar una lesin en cualquier rgano. En el rin, los microorganismos emigran al intersticio, a los tbulos renales y a la luz tubular, y originan una nefritis intersticial y una necrosis tubular. La hipovolemia debida a la deshidratacin y a los trastornos de la permeabilidad capilar contribuye a la insuficiencia renal. En el hgado se observa necrosis centrolobulillar con proliferacin de las clulas de Kupffer. Sin embargo, la necrosis hepatocelular grave no representa un rasgo caracterstico de la leptospirosis. La lesin pulmonar es consecuencia de la hemorragia y no de la inflamacin. Cuando las leptospiras invaden el msculo estriado provocan tumefaccin, degeneracin vacuolar de las miofibrillas y necrosis focal. En los casos graves, la vasculitis altera finalmente la microcirculacin y aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente prdida de lquidos e hipovolemia. Cuando se forman anticuerpos, las leptospiras se eliminan de todos los lugares del hospedador, excepto del ojo, los tbulos renales, proximales y probablemente el cerebro, donde pueden persistir durante semanas o meses. La respuesta inmunitaria generalizada ayuda a eliminar el microorganismo, pero tambin puede ocasionar una reaccin inflamatoria sintomtica. Cuando se inicia el tratamiento antimicrobiano de la leptospirosis puede ocurrir una reaccin de Jarish-Herxheimer, parecida a la que se observa en otras enfermedades por espiroquetas.
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MANIFESTACIONES CLNICAS:
Muchas personas infectadas por leptospira permanecen asintomticas. En los casos sintomticos, las manifestaciones clnicas de la leptospirosis varan desde leves hasta graves o incluso letales. Ms de 90% de los enfermos con sntomas sufren la variante leve y por lo general anictrica de la leptospirosis, con o sin meningitis asociada. La leptospirosis grave con ictericia profunda (sndrome de Weil) aparece en un 5 a 10% de las personas infectadas. Se ha refutado la idea de que diferentes sndromes clnicos dependen de serogrupos especficos. En general, el perodo de incubacin dura de una a dos semanas, pero oscila de 2-20 das. En los casos tpicos, la fase de leptospiremia aguda, va seguida de una fase de leptospiremia inmunitaria.

LEPTOSPIROSIS ANICTRICA
La leptospirosis puede presentarse como un proceso seudogripal agudo con fiebre, escalofros, cefalalgia intensa, nusea, vmito y mialgias. El dolor muscular, ante todo en las pantorrillas, el dorso y el abdomen, constituye un rasgo muy importante de esta infeccin. Otras manifestaciones menos frecuentes son el dolor de garganta y la erupcin cutnea. En general, el enfermo refiere una cefalalgia intensa (frontal o retroorbitaria) y a veces sufre fotofobia. En ocasiones se observa una evidente confusin mental. No es rara la afeccin pulmonar, que suele manifestarse por tos y dolor precordial y, en algunos casos, por hemoptisis. El dato ms comn en la exploracin fsica es la fiebre, junto con la conjuntivitis. Otros signos menos frecuentes comprenden el dolor muscular con la palpacin, linfadenopatas, inyeccin farngea, erupcin cutnea, hepatomegalia y esplenomegalia. La erupcin puede ser maculosa, maculopapulosa, eritematosa, urticarial o hemorrgica. A veces se detecta una ictericia leve. Los sntomas remiten en la mayora de los enfermos en una semana. La enfermedad recidiva en algunas ocasiones tras un plazo de uno a tres das. El comienzo de esta segunda fase (inmunitaria) coincide con la aparicin de los anticuerpos. Los sntomas varan ms que en la primera fase (leptospiremia). En general, los sntomas duran slo unos das pero a veces persisten durante semanas. En el perodo inmunitario aparece una complicacin importante, la meningitis asptica. Los sntomas y signos de meningitis se observan en menos de 15% de los enfermos, aunque muchos Pleocitosis de LCR. Los sntomas menngeos desaparecen por lo general al cabo de unos das, pero a veces persisten varias semanas. La meningitis asptica es ms comn en nios que en adultos. LEPTOSPIROSIS GRAVE (SNDROME DE WEIL) Este sndrome, que es la forma ms grave de leptospirosis, se caracteriza por ictericia, disfuncin renal, ditesis hemorrgica y una mortalidad de 5 a 15%. En Europa, el sndrome suele acompaar a la infeccin (aunque no exclusivamente) por la serovariedad icterohaemorrhagiae/copenhageni. La enfermedad comienza del mismo modo que la leptospirosis leve, pero a los cuatro o nueve das suele aparecer ictericia, as como alteraciones de la funcin renal y vascular. Despus de la primera semana disminuyen ligeramente los sntomas, pero no se aprecia el patrn bifsico de la leptospirosis anictrica. La ictericia del sndrome de Weil, que puede ser intensa con un aspecto anaranjado de la piel, no suele acompaarse de necrosis heptica grave. La
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muerte rara vez se debe a insuficiencia heptica. En general se observa hepatomegalia y dolor con la palpacin en el hipocondrio derecho. La insuficiencia renal aparece casi siempre en la segunda semana de la enfermedad. La necrosis tubular aguda, con oliguria o anuria, contribuye a la hipovolemia y al descenso de la perfusin renal. La lesin pulmonar es frecuente y concurre con tos, disnea, dolor de pecho y expectoracin teida de sangre o incluso hemoptisis e insuficiencia respiratoria. El sndrome de Weil conlleva manifestaciones hemorrgicas como epistaxis, petequias, prpura y equimosis, si bien la hemorragia digestiva grave y la hemorragia suprarrenal o subaracnoidea son raras. En la leptospirosis grave se han descrito rabdomilisis, hemlisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca congestiva, choque cardigeno, sndrome apneico del adulto y fracaso multiorgnico.

DIAGNSTICO
El diagnstico probado de leptospirosis se basa en la identificacin del microorganismo en cultivo o en la seroconversin, o el incremento en el ttulo de anticuerpos en la prueba de aglutinacin microscpica La prueba de aglutinacin microscpica (MAT), que emplea una batera de cepas de leptospiras vivas y la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzymelinked immunosorbent assay, ELISA), que utiliza muy diversos antgenos reactivos, son los mtodos serolgicos por excelencia. Se han creado procedimientos de reaccin en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR), Las leptospiras se pueden aislar en la sangre, en el LCR, o en ambos, en los primeros 10 das de la enfermedad, y en la orina durante varias semanas a partir de la primera. Los cultivos con mayor frecuencia se hacen positivos al cabo de dos a cuatro semanas, con un intervalo entre la primera semana y el cuarto mes.

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

La leptospirosis se debe distinguir de otras enfermedades febriles que conllevan cefalalgia y mialgias, como el paludismo, la fiebre entrica, la hepatitis vrica, el dengue, las infecciones por Hantavirus y las enfermedades causadas por rickettsias. Dada la gran similitud en la presentacin epidemiolgica y clnica de la leptospirosis y las enfermedades por Hantavirus, as como la aparicin concomitante de ambas, se recomienda efectuar pruebas serolgicas para detectar Hantavirus siempre que se sospeche leptospirosis. Ante un enfermo con un cuadro seudogripal aunado a mialgias desproporcionadas e intensas o con meningitis asptica, se debe considerar el diagnstico de leptospirosis.

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Resumen CAPTULO 58 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Yasmn Garca, Revisin-Ral Arguelles, Formato-Marlon Cerna

ANEMIA ESTUDIO INCIAL


HEMATOPOYESIS
Proceso a travs del cual se producen los elementos formes de la sangre. Este proceso

est regulado por una serie de etapas que se inician con la clula progenitora hematopoytica pluripotente. Las clulas progenitoras dan lugar a los eritrocitos, a todas las clases de granulocitos, monocitos y plaquetas, y a las clulas del sistema inmunitario. Despus del compromiso o diferenciacin con una lnea celular, la clula hemopoytica progenitora y la precursora estn cada vez ms bajo la influencia reguladora de factores de crecimiento y hormonas. En cuanto a la produccin de eritrocitos, la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO). Es necesaria para conservar comprometidas a las clulas eritroides progenitoras, las cuales, en ausencia de dicha hormona, entraran en apoptosis.

ERITROPOYESIS

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Regulacin fisiolgica de la eritropoyesis, con arreglo a la tensin de oxgeno hstico. Hb, hemoglobina.

Pronormoblasto, el primer precursor eritroide morfolgicamente reconocible en la


mdula sea. Esta clula puede presentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan lugar a la produccin de 16 a 32 eritrocitos maduros. Con el incremento en la produccin de EPO, o tras su administracin exgena como frmaco, se amplifica el nmero de clulas progenitoras y, a su vez, aumenta el nmero de eritrocitos. La regulacin de la produccin de la propia EPO se relaciona con el transporte de oxgeno. El O2 se transporta a los tejidos unidos a la hemoglobina contenida en los eritrocitos circulantes. El eritrocito maduro tiene un dimetro de 8 um, es anucleado, tiene forma de disco y presenta una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar con xito la microcirculacin. La produccin normal de eritrocitos permite la sustitucin diaria de 0.8 a 1% de todos los eritrocitos circulantes en el eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120 das. El dispositivo responsable de la produccin de eritrocitos se denomina eritrn. El eritrn es un rgano dinmico constituido por una reserva rpidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la mdula sea y una gran masa de eritrocitos maduros circulantes. El tamao de la masa constituida por los eritrocitos refleja el equilibrio entre la produccin y la destruccin de stos.

La EPO se sintetiza y libera por las clulas del revestimiento capilar peritubular en el rin. Una pequea cantidad de EPO la producen los hepatocitos. El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades metablicas hsticas. La disminucin del aporte de O2 al rin puede dar lugar a una disminucin de la masa de eritrocitos (anemia). Cuando la concentracin de hemoglobina disminuye por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12 g/100 ml) la concentracin plasmtica de EPO aumenta de manera logartmica en proporcin inversa a la gravedad de la anemia. En la circulacin, la EPO presenta una vida media de 6 a 9 h. Bajo el estmulo de la EPO, la produccin de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco veces durante un perodo de una a dos semanas, pero slo en presencia de los nutrimentos apropiados, en particular el hierro. La capacidad funcional del eritrn requiere una produccin renal normal de:
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EPO, una mdula eritroidefuncionante Un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la sntesis de hemoglobina. Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede dar lugar a anemia.

La probabilidad y gravedad de la anemia se definen segn la desviacin que presentan la hemoglobina/ hematcrito del paciente respecto a los valores esperados en las personas normales con edad y sexo similares. El valor hematcrito medio en el varn adulto es de 47% ( desviacin estndar [standard deviation, SD] 7) y en la mujer adulta de 42% ( 5). Cualquier valor individual del hematcrito o de la hemoglobina conlleva la posibilidad de una anemia asociada. As, un hematcrito 39% en un hombre adulto o <35% en una mujer adulta presenta una probabilidad de slo 25% de ser normal. Los valores de hemoglobina o hematcrito con sospecha de ser bajos se pueden interpretar ms fcilmente cuando existen valores anteriores del mismo paciente con los que se pueden establecer comparaciones. La OMS define a la anemia como el nivel de hemoglobina menor de 130g/L (13g/100ml) en varones y menor de 120g/ L (12og/100ml) en mujeres. Los elementos crticos de la eritropoyesis son: Produccin de EPO Disponibilidad de hierro. Capacidad proliferativa de la medula sea Maduracin eficaz de los precursores eritrocticos.

PRESENTACION CLINICA DE LA ANEMIA.

La anemia se suele diagnosticar mediante pruebas de deteccin sistemtica de laboratorio con valores patolgicos. La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o a hemlisis, y el cuadro clnico es dominado por la hipovolemia y el valor hematcrito y los niveles de hemoglobina no reflejan el volumen sanguneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si la prdida aguda es de 10 a 15% del volumen sanguneo total. En los pacientes en cuestin, el problema no es la anemia sino la hipotensin y el menor riego a rganos. Cuando se pierde repentinamente ms de 30% del volumen hemtico, la persona no podr compensar esa situacin con los mecanismos usuales de contraccin vascular y cambios en el flujo sanguneo regional. El individuo prefiere estar en decbito y mostrar hipotensin postural y taquicardia si se pone de pie. Si la prdida volumtrica de sangre excede de 40% (como seran ms de 2 L en el adulto de
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talla promedio), surgirn signos de choque hipovolmico que incluyen confusin, disnea, diaforesis, hipotensin y taquicardia. En este caso el individuo mostrar dficit notable en el riego a rganos vitales y necesitar reposicin de volumen inmediata. En la enfermedad hemoltica aguda, los signos y sntomas dependen del mecanismo que da lugar a la destruccin de los eritrocitos. La hemlisis intravascular con liberacin de hemoglobina libre se puede acompaar de dolor agudo en la espalda, presencia de hemoglobina libre en el plasma y la orina, e insuficiencia renal. Los sntomas que acompaan a la anemia de carcter ms crnico o progresivo dependen de la edad del paciente y de la suficiencia del aporte de sangre a los rganos ms importantes. Los sntomas vinculados a la anemia de grado moderado son fatiga, sensacin de debilidad, disnea y taquicardia (en particular al realizar ejercicio). La instauracin gradual de la anemia, particularmente en los pacientes jvenes, puede no acompaarse de signos o sntomas hasta que la propia anemia es grave [hemoglobina <70 a 80 g/L (7 a 8 g/100 ml)]. Cuando la anemia se instaura en un perodo de das o semanas, el volumen total de sangre es normal o est ligeramente aumentado, y los cambios que se producen en el gasto cardaco y en el flujo sanguneo regional facilitan la compensacin de la prdida global y la capacidad de transporte de O2. En los casos de anemia crnica, aumenta la concentracin intracelular de 2,3 bisfosfoglicerato desplazando a la derecha la curva de disociacin y facilitando la descarga de O2. Este mecanismo de compensacin permite mantener el aporte hstico de O2 en valores normales slo cuando el dficit de la concentracin de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a 3 g/100 ml). Por ltimo, otro mecanismo de proteccin del aporte de O2 a los rganos vitales consiste en el cortocircuito de la sangre desde los rganos que tienen un aporte sanguneo relativamente abundante, en particular el rin, el intestino y la piel. Ciertos trastornos se acompaan con frecuencia de anemia. Los cuadros de inflamacin crnica (p. ej., infeccin, artritis reumatoide) se vinculan con una anemia de grado leve a moderado, mientras que los procesos linfoproliferativos como la leucemia linfoctica crnica y algunas otras neoplasias de clulas B se pueden asociar a una hemlisis autoinmunitaria.
ESTUDIO DEL PACIENTE

Se deben tener en cuenta los antecedentes nutricionales relacionados con la ingestin de frmacos o alcohol, as como los antecedentes familiares de anemia. Algunos orgenes tnicos o geogrficos se relacionan con una mayor probabilidad de trastornos hereditarios de la molcula de hemoglobinao del metabolismo
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intermediario. El dficit de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y ciertas hemoglobinopatas se observan con mayor frecuencia en las personas procedentes de Oriente Medio o de origen africano. Otra informacion que puede resultar util es la exposicin a determinados agentes o frmacos txicos y los sntomas relacionados con otras enfermedades que se acompaan por lo comn de anemia. Entre ellos se incluyen los sntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna y otros sntomas de carcter sistmico. Los datos ms tiles relativos a los mecanismos de la anemia puede aportarlos la exploracin fsica mediante la deteccin de infeccin, sangre en heces, linfadenopata, esplenomegalia o petequias. La esplenomegalia y la linfadenopata sugieren la presencia de una enfermedad linfoproliferativa subyacente, mientras que las petequias sugieren una disfuncin plaquetaria. Para establecer el momento de inicio suelen resultar tiles estudios de laboratorio atrasados. En el paciente anmico, la exploracin fsica puede permitir la deteccin de latido cardaco vigoroso, pulsos perifricos intensos y un soplo sistlico "de flujo". La piel y las mucosas pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es menor de 80 a 100 g/L (8 a 10 g/100 ml). Esta parte de la exploracin fsica se debe centrar en aquellas zonas en las que los vasos estn cerca de la superficie, como las mucosas, los lechos ungueales y los surcos palmares. Si los surcos palmares tienen una coloracin ms clara que la piel adyacente cuando la mano est en hiperextensin, por lo general la concentracin de hemoglobina es menor de 80 g/ L (8 g/100 ml).

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METODOS EN EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA I. Biometria Hemtica completa (CBC) Estudios de aporte de hierro A. Recuento eritrocitario A. Estudio de hierro srico 1. Hemoglobina B. Capacidad total de unin con hierro. 2 Valor hematcrito C. Ferritina srica. 3. Recuento de reticulocitos B. ndices eritrocitarios 1. Volumen corpuscular medio (MCV) Examen Medular 2. Hemoglobina corpuscular media (MCH) A. Material Aspirado 3. Concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) Proporcin M/E 4. Amplitud de la distribucin eritrocitaria (RDW) Morfologa Celular C. ndices leucocitarios Tincin de Hierro 1. Recuento diferencial B. Biopsia 2. Segmentacin nuclear de neutrfilos Celularidad D. Recuento plaquetario Morfologa E. Morfologa celular 1. Tamao de las clulas 2. Contenido de hemoglobina 3. Anisocitosis ALUACION ANALATICA: 4. Poiquilocitosis 5. Policromacia Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 69 III II.

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Factores fisiolgicos que influyen en los valores del CBC: Edad Sexo Embarazo Consumo de cigarrillos Altitud. En los varones y las mujeres que viven en altitudes altas o que fuman intensamente se pueden observar valores de hemoglobina en el lmite alto de la normalidad. Las elevaciones que presentan los fumadores reflejan la compensacin normal debida al desplazamiento del O2 por el CO2 en su unin a la hemoglobina. Las alteraciones importantes en los ndices eritrocitarios reflejan trastornos de la maduracin o dficit de hierro. En los pacientes con anemia grave y alteraciones de la morfologa de los eritrocitos, el aspirado o la biopsia de la mdula sea pueden ser importantes para establecer el diagnstico. INDICES ERITROCITARIOS ndice Valor normal 90 8 fl Hemoglobina 30 3 pg

Volumen corpuscular medio (MCV) = (valor hematcrito x 10)/(recuento eritrocitario x 106) corpuscular media (MCH) = (hemoglobina x 10)/ (recuento eritrocitario x 106) Concentracin de hemoglobina corpuscular media = (hemoglobina x 10)/valor hematcrito o MCH/MCV

33 2%

Los componentes del CBC tambin son tiles para la clasificacin de la anemia. La microcitosis se refleja por un MCV menor del normal (<80) valores altos (>100) indican macrocitosis. La MCH y la MCHC pueden reflejar defectos de la sntesis de hemoglobina (hipocroma). Los contadores celulares automticos ofrecen la amplitud de la distribucin del volumen eritrocitario (red cell volume distribution width, RDW). El MCV (que representa el nivel mximo de la curva de distribucin) no es sensible a la aparicin de poblaciones pequeas de elementos macrocticos o microcticos.

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Cambios en los valores de hemoglobina y hematcrito normal con la edad y el embarazo Edad y sexo Hemoglobina, En g/100 ml Neonato Nio Adolescente Varn adulto Mujer adulta (que menstra) Mujer adulta (posmenopusica)
Edad y sexo Neonato Nio Adolescente Varn adulto Mujer adulta (que menstra) Mujer adulta (posmenopusica) Durante el embarazo 14 (2) 12 (2) 42 (6) 37 (6 13 (2) 40 (6)

Valor hematocrito, % 52 36 40 47 (6) 40 (6) 42 (6)


Valor hematcrito,% 52 36 40 47 (6)

17 12 13 16 (2) 13 (2) 14 (2)

Hemoglobina, eng/100 ml 17 12 13 16 (2)

Durante el embarazo

12 (2)

37 (6

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FROTIS DE SANGRE PERIFERICA: Aporta informacin importante relativa a los defectos

de la produccin de eritrocitos. Como complemento a los ndices eritrocitarios, tambin revela variaciones de tamao (anisocitosis) y de forma (poiquilocitosis) celulares. Por lo comn, el grado de anisocitosis se correlaciona con los aumentos de la RDW o en el intervalo de tamaos celulares. La poiquilocitosis sugiere un defecto de la maduracin de los precursores eritrocitarios en la mdula sea o una fragmentacin de los eritrocitos circulantes. El frotis de sangre tambin puede descubrir una policromasia, es decir, la presencia de eritrocitos que son ligeramente mayores de lo normal y que presentan unacoloracin azul griscea en la tincin de Wright-Giemsa.
RECUENTO DE RETICULOCITOS: Son eritrocitos que se han liberado recientemente de

la mdula sea. En condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 1 y2%, y refleja la sustitucin diaria de 0.8 a 1.0% de la poblacin eritrocitaria circulante. Un recuento de reticulocitos proporciona una medida fiable de la produccin de eritrocitos. En la clasificacin inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos del paciente se equipara a la respuesta reticulocitaria esperada. En general, si las respuestas de la EPO y de la mdula sea eritroide frente a la anemia moderada [hemoglobina<100 g/L (10 g/100 ml)] son normales, el ndice de produccin de eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su nivel normal durante los 10 das siguientes desde el inicio de la anemia. En un contexto de anemia establecida, la respuesta de los reticulocitos menor de dos o tres veces su valor normal indica una respuesta medular insuficiente. En la anemia puede estar aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones de su nmero absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el porcentaje de reticulocitos por el cociente entre la hemoglobina o el hematcrito del paciente y la hemoglobina/hematcrito esperados segn la edad y el sexo del paciente. ndices erocitrarios: Los pacientes con anemia hemoltica crnica grave pueden aumentar su produccin de eritrocitos hasta seis o siete veces.

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CORRECCION DEL NUMERO DE RETICULOCITOS

Correccin #1 en anemia: Esta correccin nos da el recuento absoluto de reticulocitos En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 ml, valor hematcrito de 23%, el recuento absoluto es = 9 x (7.5/15)[o x (23/45)] = 4.5% Correccin #2, correspondiente a la vida ms larga de los reticulocitos liberados prematuramente en la sangre: Esta correccin nos da el ndice de produccin de reticulocitos En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 ml y valor hematcrito de 23%, el ndice de produccin de reticulocitos ser =

Correccin en el recuento de reticulocitos con base en el nivel de anemia y la duracin de la vida de los reticulocitos liberados prematuramente en la circulacin. Se necesitan unos 4.5 das para que las clulas eritroides maduren. Con niveles normales del valor hematcrito, pasan a la circulacin con una edad aproximada de un da, en la forma de reticulocitos. Sin embargo, en la anemia de diversos grados se liberan prematuramente
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clulas eritroides de la mdula sea. Casi todos los pacientes acuden al mdico cuando su nivel hematcrito es cercano a 25, y es por eso que suele utilizarse el factor de correccin de dos, porque los reticulocitos observados vivirn dos das en la circulacin antes de perder su cido ribonucleico.

DETERMINACIONES DEL APORTE Y LA RESERVA DE HIERRO La disponibilidad de hierro para la sntesis de hemoglobina son la concentracin srica de hierro, la TIBC y el porcentaje de saturacin de la transferrina. El porcentaje de saturacin de la transferrina se obtiene al dividir la concentracin srica de hierro (x 100) por la TIBC. La concentracin srica de hierro normal oscila entre 9 y 27 mol/L (50 a 150 g/100 ml), mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 mol/L (300 a 360 g/100 ml); la saturacin de la transferrina vara entre 25 y 50% y se utiliza para evaluar la reserva corporal total de hierro. El varn adulto presenta una concentracin srica de ferritina promedio cercana a 100 g/L, correspondiente a una reserva de hierro cercana a 1 g. La mujer adulta presenta una concentracin srica de ferritina promedio de slo 30 g/L, en correspondencia con una reserva de hierro menor. Un nivel srico de ferritina de 10 a 15 g/L indica el agotamiento de la reserva corporal de hierro. No obstante, la ferritina es tambin un reactivo de fase aguda y, en situaciones de inflamacin aguda o crnica puede aumentar varias veces por encima de su concentracin basal. Como norma, una concentracin srica de ferritina >200 g/L indica que existe por lo menos algo de hierro en la reserva hstica. ESTUDIO DE LA MDULA SEA En individuos con anemia hipoproliferativa y nivel de hierro normal, conviene estudiar la medula sea. Permite diagnosticar mielopatas primarias como la mielofibrosis algn defecto en la maduracin de eritrocitos o una enfermedad infiltrante. El aumento o la disminucin de alguna de las lneas celulares (mieloide frente a eritroide) en comparacin con las otras se puede detectar mediante el recuento diferencial de clulas nucleadas en un frotis de mdula sea [el cociente mieloide/eritroide (M/E)]. Un paciente con anemia hipoproliferativa (vase ms adelante en el presente captulo) y un ndice de produccin de reticulocitos menor de 2 debe presentar un cociente M/E de 2 o 3:1.

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Por lo contrario, los pacientes con enfermedad hemoltica y un ndice de produccin mayor de 3 tendrn un cociente M/E de por lo menos 1:1. La biopsia y el frotis de mdula sea se pueden teir para estudiar la presencia de la reserva de hierro o del propio hierro en los eritrocitos en desarrollo. El hierro de reserva est en forma de ferritina o hemosiderina. En los frotis de mdula sea preparados de manera cuidadosa, normalmente se pueden observar pequeos grnulos de ferritina en 20 a 40% de los eritroblastos en desarrollo. Estas clulas se denominan sideroblastos.

Clasificacin de las anemias. Anemia hipoproliferativa. (Defectos en la produccin medular) Anemia por eritropoyesis ineficaz. Anemia por hemolisis/hemorragia.

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Resumen CAPTULO 98 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


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ANEMIA FERROPNICA
Metabolismo del Hierro La principal funcin del hierro en los mamferos es el trasporte de O2 formando parte de la hemoglobina. El O2 tambin se une a la mioglobina del msculo. El hierro es asimismo, un elemento clave en de las enzimas que contienen hierro, entre las cuales se encuentra el sistema de los citocromos mitocondriales. Sin l, las clulas pierden su capacidad de transporte electrnico y su metabolismo energtico; en las clulas eritroides est perturbada la sntesis de hemoglobina, con las consecuencias de anemia y disminucin del aporte de O2 los tejidos. Como cada milmetro de sangre contiene 1mg de hierro elemental, la cantidad necesaria para sustituir los eritrocitos perdidos por envejecimiento asciende a 16 a 20 mg/da (suponiendo una masa eritrocitaria de 2 L en el adulto). Normalmente un adulto varn debe absorber por lo menos 1 mg de hierro elemental diario para satisfacer sus necesidades, mientras que las mujeres en edad frtil necesitan 1.4 mg/da. Balance nutricional de Hierro No existe una va excretora del hierro y los nicos mecanismos de prdida de hierro del cuerpo son la prdida de sangre (hemorragia digestiva, menstruacin u otras formas de hemorragia) y la descamacin de las clulas epidrmicas de la piel, el intestino y las vas genitourinarias. El margen entre el hierro disponible y las necesidades de hierro de los lactantes en crecimiento y las mujeres, es estrecho, ello explica la alta prevalencia de ferropenia en el mundo, que actualmente se estima en 500 millones de personas. Los lactantes, los nios y los adolescentes en crecimiento pueden ser incapaces de mantener un balance de hierro normal por las demandas del crecimiento y el menor aporte alimentario. Durante los dos ltimos trimestres del embarazo las necesidades diarias de hierro aumentan a 5 o 6 mg. Etapas de la deficiencia de hierro La deficiencia de hierro (ferropenia) es de las formas ms prevalentes de desnutricin. LA anemia ferropnica es un cuadro en que surge deficiencia hemtica y

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hay signos netos de falta de hierro. La evolucin hasta llegar a ella se divide en tres fases: La primera es de equilibrio (balance) negativo de hierro en el cual, las necesidades (o prdidas) del mineral rebasan la capacidad del organismo para absorber hierro de los alimentos. Esta primera etapa es consecuencia de diversos mecanismos fisiolgicos que incluyen prdida hemtica, embarazo (en el cual la necesidad de hierro para producir eritrocitos fetales rebasa la capacidad de la madre para suministrarlo); los lapsos de crecimiento rpido de la adolescencia y la ingesta inadecuada de hierro en los alimentos. La prdida hemtica mayor de 10 a 20 ml de eritrocitos al da es superior a la cantidad de hierro que absorbe el intestino en una dieta normal. Mientras existan depsitos de hierro y puedan movilizarse, el hierro srico, la capacidad total de fijacin de hierro y la concentracin de protoporfirina eritrocitaria se mantienen dentro de los lmites normales. Cuando se agotan los depsitos de hierro, el hierro srico empieza a caer. Por definicin, existe ausencia de depsito de hierro cuando la concentracin srica de ferritina es <15 g/L. Una vez que la transferrina (protena transportadora de hierro) cae 15 a 20%, se altera la sntesis de hemoglobina. Se trata de un periodo de eritropoyesis ferropnica. Gradualmente empiezan a disminuir la hemoglobina y el hematcrito, lo cual refleja anemia ferropnica. Cuando la anemia es moderada (hemoglobina 10 a 13g/100ml), la mdula sea permanece hipoproliferativa. Si la anemia es intensa (hemoglobina 7 a 8 g/100ml). La hipocroma y la microcitosis se hacen ms acentuadas, aparecen en el frotis sanguneo eritrocitos en forma anormal, de puro o de lpiz (poiquilocitos) y dianocitos, y la mdula eritroide se vuelve progresivamente ms ineficaz. En consecuencia, con una anemia ferropnica grave prolongada en lugar de hipoproliferacin en la mdula sea se ve hiperplasia eritroide.

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Aumento de la demanda de hierro y/o hematopoyesis Crecimiento rpido en lactancia o adolescencia Embarazo Tratamiento con eritropoyetina

Causas de la ferropenia Aumento de las prdidas de hierro Hemorragia crnica Menstruacin Hemorragia aguda Donacin aguda Sangra con tratamiento de policitemia vera

Disminucin de la absorcin o la ingestin de hierro Alimentacin deficiente Malabsorcin por patologa (esprue, enfermedad de Crohn) Malabsorcin por ciruga (posgastrectoma) Inflamacin aguda o crnica

Presentacin clnica de la ferropenia Ciertas situaciones aumentan la probabilidad de ferropenia. El embarazo, la adolescencia, los periodos de crecimiento rpido y los antecedentes de perdida sangunea intermitente de cualquier tipo deben alertar al clnico respecto a una posible ferropenia. Una regla fundamental es que la aparicin de ferropenia en un varn adulto indica una hemorragia digestiva mientras no se demuestre lo contrario. Los signos relacionados con la ferropenia dependen de la gravedad y cronicidad de la anemia, aparte de los signos habituales de la anemia (fatiga, palidez, disminucin de la capacidad de ejercicio). La queilosis (fisuras en las comisuras de los labios) y la coiloniquia (uas en cuchara) son signos de ferropenia hstica avanzada. El diagnstico de la ferropenia se suele basar en datos analticos.

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Estudios analticos del hierro Sideremia y capacidad total de fijacin del hierro: la sideremia (concentracin srica de hierro) representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina. Los lmites normales de hierro srico oscilan entre 50 y 150 g/ml. Al evaluar la sideremia, el mdico debe tener presente que existe variacin circadiana de su valor. Ferritina srica: en el interior de las clulas, el hierro se almacena formando complejos con protenas en forma de ferritina o hemosiderina. En condiciones de estado estacionario, las concentraciones sricas de ferritina guardan relacin con los depsitos totales de hierro corporales; por lo tanto, la concentracin srica de ferritina es la prueba analtica ms cmoda para evaluar los depsitos de hierro. Los varones adultos tienen valores sricos de ferritina cercana a 100 g/L, mientras que las concentraciones de las mujeres adultas son en promedio de 30 g/L. A medida que se agotan los depsitos de hierro, la ferritina srica cae a menos de 15 g/L. Estas concentraciones son prcticamente siempre diagnsticas de ausencia de depsitos de hierro corporal. Evaluacin de los depsitos de hierro de la mdula sea: la concentracin srica de ferritina es un indicador ms eficaz de la sobrecarga de hierro que la tincin de la mdula sea para el hierro. Sin embargo, aparte del hierro de los depsitos, la tincin de mdula sea proporciona informacin valiosa sobre el suministro efectivo de hierro a los eritroblastos en desarrollo. Normalmente, cuando el frotis de mdula sea se tie para deteccin de hierro, entre 20 y
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40% de los eritroblastos en desarrollo, denominados sideroblastos, tendrn granos de ferritina visible en su citoplasma.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el diagnstico diferencial de una anemia microctica hipocrmica slo es necesario considerar tres trastornos aparte de la ferropenia. 1. Defectos hereditarios de la sntesis de las cadenas de globina: las talasemias. 2. La enfermedad inflamatoria crnica con suministro deficiente de hierro a la mdula eritroide. Por lo comn, la anemia de los trastornos crnicos es normoctica normocrmica. 3. El sndrome mielodisplsico TRATAMIENTO Los ancianos sintomticos con ferropenia intensa e inestabilidad cardiovascular requerirn transfusiones de eritrocitos. Las personas jvenes con una anemia compensada pueden tratarse de forma ms conservadora con reposicin de hierro. En la mayor parte de los casos de ferropenia (embarazadas), nios y adolescentes en crecimiento, pacientes con episodios infrecuentes de sangrado y quienes tienen una ingestin deficiente de hierro) bastar con el tratamiento con hierro oral. Una vez realizado el diagnstico de anemia ferropnica y su causa, trazado un mtodo teraputico, existen tres modalidades fundamentales:

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Transfusin de eritrocitos: esta se reserva para las personas con anemia sintomtica, inestabilidad cardiovascular, prdida de sangre continua y excesiva, cualquiera que sea su origen, y aqullos que requieren una ciruga inmediata. Las transfusiones no solo corrigen la anemia de forma aguda, sino que los eritrocitos transfundidos proporcionan una fuente de hierro para su reutilizacin, asumiendo que no se pierden por una hemorragia contina. Tratamiento con hierro por va oral: por lo comn en el tratamiento de reposicin de hierro, se administran hasta 300 mg de hierro elemental al da, normalmente como tres o cuatro comprimidos de hierro (cada uno con contenido de 50 a 65 mg de hierro elemental) administrados a lo largo del da. El objetivo del tratamiento en personas con una anemia ferropnica no es solo resolver la anemia sino proporcionar depsitos de por lo menos 0.5 a 1 g de hierro. Para lograrlo ser necesario mantener el tratamiento durante un periodo de seis a 12 meses despus de la correccin de la anemia.

Tratamiento parenteral con hierro: se puede administrar hierro por va intramuscular o intravenosa a los pacientes incapaces de tolerar el hierro va oral, cuyas necesidades son relativamente agudas o que necesitan hierro de forma continua, en general por una hemorragia digestiva persistente. Existen dos mtodos de empleo de hierro parenteral: uno es administrar la dosis total de hierro necesaria para corregir el dficit de hemoglobina y proporcionar al paciente depsitos por lo menos de 500mg; el segundo es repetir dosis pequeas de hierro parenteral a lo largo de un periodo prolongado.
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Resumen CAPTULO 100 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


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ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Constituyen un grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfolgicos distintivos de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la mdula sea. La causa suele ser una deficiencia de cobalamina (vitamina B12) o folato, pero en ocasiones es producida por anormalidades genticas o adquiridas que alteran el metabolismo de estas vitaminas o causan defectos en la sntesis del DNA que son independientes de la cobalamina o el folato. Cobalamina Es sintetizada nicamente por microorganismos. Los rumiantes obtienen la cobalamina del intestino anterior, pero la nica fuente del ser humano son los alimentos de origen animal como carne, pescado y productos lcteos. Absorcin Existen dos mecanismos de absorcin de la cobalamina, uno es pasivo y el otro activo. El mecanismo fisiolgico habitual es el activo, se lleva a cabo a travs del leon, es gobernado por el factor intrnseco gstrico (FI). La cobalamina de los alimentos es liberada a partir de complejos protenicos por enzimas dispuestas en el estmago, duodeno y yeyuno; se combinan rpidamente con una glucoprotena salival que pertenece a la familia de las protenas fijadoras de cobalamina que se conocen como haptocorrinas (HC). En el intestino la HC es digerida por la tripsina pancretica y la cobalamina es transferida al factor intrnseco. El FI es producido por las clulas parietales del fondo y cuerpo gstricos y su secrecin es paralela a la del cido clorhdrico. El complejo cobalamina-FI penetra en la clula leal donde se destruye el FI. Despus de un retardo de unas 6 h, la cobalamina aparece en la sangre de la vena porta unida a la transcobalamina (TC) II. Diariamente ingresan a la bilis entre 0.5 y 5 g de cobalamina. Su molcula se une a FI y normalmente una parte importante de la cobalamina biliar se reabsorbe al mismo tiempo que la porcin derivada de las clulas intestinales esfaceladas. Trasporte El plasma humano contiene dos protenas principales que transportan cobalamina; ambas se unen a esta vitamina molcula a molcula. La TC I se deriva principalmente de los grnulos especficos de los neutrfilos. En situaciones normales, casi dos terceras partes se saturan con cobalamina, a la cual se une de manera muy ntima. La otra protena plasmtica importante de cobalamina es la TC II, la cual es sintetizada por el hgado y otros tejidos y las clulas como macrfagos, leon y endotelio. Normalmente transporta solo 20 a 60 ng de cobalamina por litro de plasma y fcilmente cede la cobalamina a la mdula, placenta y otros tejidos. Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 83

Compendio Medicina Interna Folato

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El cido flico es una sustancia amarillenta, cristalina e hidrosoluble. La mayor parte de los alimentos contienen algo de folato. Sin embargo, los que contienen mayores cantidades son el hgado, las setas, la espinaca, otros vegetales verdes y granos (> 100g/100g). El folato se destruye con facilidad por el calentamiento, especialmente con agua abundante. El folato total del organismo en el adulto es de alrededor de 10 mg y el hgado es el rgano que contiene la reserva ms abundante. Los requerimientos diarios de folato en el adulto son aproximadamente 100 g, de manera que las reservas bastan para solo tres o cuatro meses en los adultos sanos antes que ocurra una deficiencia rpida y grave. Absorcin Los folatos se absorben con rapidez en la parte alta del intestino delgado. Los poliglutamatos son hidrolizados hasta formar derivados de monoglutamato, ya sea en la luz intestinal o en la mucosa. Diariamente entran a la bilis alrededor de 60 a 90 g de folato, que son excretados hacia el intestino grueso. Trasporte El folato se transporta en el plasma; alrededor de un tercio se une dbilmente a la albmina y dos tercios se encuentran libres. Los folatos hacen las veces de coenzimas en el transporte de unidades de un solo carbn. Dos de estas reacciones participan en sntesis de purinas y una sntesis de pirimidinas necesarias para la multiplicacin del DNA y RNA. Bases bioqumicas de la anemia megaloblstica EL rasgo comn de todas las anemias Megaloblsticas es un defecto en la sntesis de DNA que altera con rapidez a las clulas de la mdula sea. Los trastornos que originan cambios megaloblsticos comparten una disparidad entre el ndice de sntesis o en la disponibilidad de los cuatro precursores inmediatos de DNA: los trifosfatos de desoxirribonucleosido: adenina, guanina (purinas), timina y citosina (pirimidinas). El folato es necesario para muchas reacciones que ocurren en los tejidos de los mamferos. Slo se conocen dos reacciones en el organismo que requieren cobalamina. Manifestaciones clnicas Muchos pacientes asintomticos se detectan al encontrar un volumen corpuscular medio (VCM) elevado en la hematimetra sistmica. Las principales manifestaciones clnicas en los casos ms graves son las de la anemia. La anorexia suele ser notable y puede haber adelgazamiento, diarrea o estreimiento. La deficiencia de folato o de cobalamina se acompaa de glositis, queilosis comisural, febrcula en los pacientes con anemia ms pronunciada, ictericia (a expensas de la bilirrubina no conjugada) e hiperpigmentacin de la piel con la melanina. La trombocitopenia a veces origina equimosis que se agrava con la deficiencia de Vitamina C o el consumo de alcohol en los pacientes desnutridos. La anemia y la Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 84

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leucopenia predisponen a las infecciones principalmente de los aparatos respiratorio y urinario. La deficiencia de cobalamina se ha vinculado con alteraciones en la funcin bactericida de los fagocitos. Efectos generales de las deficiencias de cobalamina y folato en los tejidos Superficies epiteliales: despus de la mdula sea, los tejidos ms daados son las superficies con clulas epiteliales de la boca, el estmago, el intestino delgado y los sistemas respiratorio, urinario y genital femenino. Las clulas se encuentran macrocticas, con un incremento de en el nmero de clulas multinucleadas y moribundas. Las deficiencias ocasionan anormalidades en el frotis cervical. Complicaciones en el embarazo: tambin se daan las gnadas y es comn la infertilidad tanto en varones como mujeres con deficiencias de folato y cobalamina. La deficiencia de folato en la madre es una causa de premadurez y la deficiencia de folato y cobalamina provoca abortos recidivantes y defectos en el tubo neural. Defectos del tubo neural: la administracin de complementos de cido flico al momento de la concepcin y en las primeras semanas del embarazo reduce casi 70% la frecuencia de defectos en el tubo neural (anencefalia, mielomeningocele, encefalocele y espina bfida) en el feto. La mayor parte de este efecto protector se obtiene tomando 0.4 mg/da de cido flico desde el momento de la fecundacin. Enfermedades cardiovasculares: los nios con homocistinuria grave (concentracin sangunea 100 mol/L) por deficiencia de una de tres enzimas, padecen vasculopatas como cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o embolia pulmonar durante la adolescencia o el principio de la madurez. Neoplasias malignas: se ha observado que el cido flico profilctico en el embarazo reduce la frecuencia de leucemia linfoblstica aguda. Manifestaciones neurolgicas: la deficiencia de cobalamina origina una neuropata perifrica bilateral o degeneracin (desmielinacin) de las vas posterior y piramidal de la mdula espinal y, con menos frecuencia, atrofia ptica o sntomas cerebrales. Los trastornos psiquitricos son comunes en la deficiencia tanto de folato como de cobalamina. Al igual que la neuropata, estos trastornos se han atribuido a una deficiencia en la sntesis de SAM, necesaria para la metilacin de aminas biolgicas, protenas, fosfolpidos y neurotransmisores cerebrales.

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Datos hematolgicos Sangre perifrica La caracterstica principal es la presencia de macrocitos ovalados, por lo general con anisocitosis considerable y poiquilocitosis. EL VCM por lo general es mayor de 100 fl, a menos que exista alguna causa de microcitosis. Algunos neutrfilos hipersegmentados (ms de cinco lbulos nucleares). En ocasiones existe leucopenia por reduccin de los granulocitos y linfocito. La gravedad de estos cambios es paralela al grado de la anemia. En el paciente sin anemia, el nico signo del trastorno de fondo es la presencia de algunos macrocitos y neutrfilos hipersegmentados en la sangre perifrica. Mdula sea En el paciente con anemia grave, la mdula es hipercelular con acumulacin de clulas primitivas a causa de la muerte selectiva por apoptosis de las formas ms maduras. Las clulas son ms grandes que los normoblastos y en ocasiones aparecen un mayor nmero de clulas con ncleos lobulados excntricos o fragmentos nucleares. Son caractersticos los metamiolocitos gigantes y de formas anormales y los megacariocitos hiperpoliploides gigantes. Hematopoyesis ineficaz Se acompaa de acumulacin de bilirrubina no conjugada en el plasma por la muerte de los eritrocitos nucleados en la mdula (eritropoyesis ineficaz).

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Causas de deficiencia de cobalamina La deficiencia de cobalamina suele ser producida por absorcin deficiente. La nica otra causa es el aporte insuficiente en la alimentacin. La deficiencia de cobalamina es caracterstica de los vegetarianos que evitan el consumo de carne, pescado, huevos, quesos y otros productos animales. Tambin existe deficiencia alimenticia de la misma en individuos que no son vegetarianos pero que se alimentan de manera inadecuada a causa de la pobreza o algn trastorno psiquitrico. Lactantes Se ha descrito deficiencia de cobalamina en lactantes nacidos de madres con carencia grave de cobalamina. Estos lactantes manifiestan una anemia megaloblstica alrededor de los tres a seis meses de edad puesto que nacen con una reserva reducida de cobalamina y son alimentados con la leche materna que contiene poca cobalamina. Anemia perniciosa La anemia perniciosa se define como la ausencia de factor intrnseco a consecuencia de atrofia gstrica. La edad mxima a la que inicia es de 60 aos y slo 10% de los pacientes tienen menos de 40 aos de edad. Sin embargo, algunos grupos tnicos, especialmente los de raza negra y latinoamericanos, la edad de inicio es menor. La enfermedad es ms frecuente en familiares cercanos y personas con otras alteraciones autoinmunitarias de rganos especficos, por ejemplo, enfermedades de la tiroides, vitligo, hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison.

Biopsia gstrica sta suele mostrar atrofia de todas las capas del cuerpo y el fondo del estmago, con prdida de los elementos glandulares, ausencia de clulas parietales y principales y reemplazo por clulas de la mucosa, un infiltrado de clulas inflamatorias mixtas y en ocasiones metaplasia intestinal. Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 87

Compendio Medicina Interna Anticuerpos sricos

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El suero de los pacientes con anemia perniciosa contienen dos tipos de inmunoglobulinas G contra el factor intrnseco. Un anticuerpo, "el bloqueador" o tipo I, impide la combinacin de factor intrnseco con cobalamina, en tanto que el anticuerpo "fijador" o tipo II impide la unin del factor intrnseco con la mucosa ileal. Anemia perniciosa juvenil Suele ocurrir en nios de mayor edad y simula una anemia perniciosa en los adultos. Se acompaa de atrofia gstrica, aclorhidria y anticuerpos contra factor intrnseco en el suero, aunque no suelen aparecer anticuerpos contra clulas parietales. Alrededor de la mitad de los casos de estos pacientes padece alguna endocrinopata endocrina concomitante como tiroiditis autoinmunitaria, enfermedad de Addison o hipotiroidismo; en algunos se acompaaba de candidosis mucocutnea. Deficiencia congnita de factor intrnseco o anormalidades funcionales El nio enfermo por lo general manifiesta anemia megaloblstica durante el primer ao de vida; carece de factor intrnseco demostrable pero tanto su mucosa como su secrecin son normales. La herencia es autosmica dominante. Gastrectoma Despus de una gastrectoma total, la deficiencia de cobalamina es inevitable, por lo que el tratamiento profilctico con esta vitamina se inicia inmediatamente despus de la ciruga. Absorcin deficiente de la cobalamina alimenticia Se cree que la causa de este trastorno es la falta de liberacin de cobalamina de las protenas fijadoras en los alimentos, lo que es ms comn en los ancianos. Causas intestinales de absorcin deficiente de cobalamina Asa intestinal con estancamiento: la adsorcin deficiente de cobalamina acompaa a diversas lesiones intestinales en las que los microorganismos fecales colonizan la parte superior del intestino delgado. Esto ocurre en pacientes con diverticulosis yeyunal, enteroanastomosis, estenosis, fstula intestinal o con un asa intestinal anatmica por enfermedad de Crohn, tuberculosis o una ciruga. Reseccin ileal: la reseccin 1.2 m de leon terminal suele ocasionar absorcin deficiente de cobalamina. En algunos pacientes sometidos a una reseccin ileal, especialmente en caso de insuficiencia de la vlvula ileocecal, las bacterias del colon contribuyen an ms a la insaturacin de la deficiencia de cobalamina. Absorcin deficiente selectiva de cobalamina con proteinuria (Sndrome de Imersulund). Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 88

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Esprue tropical: casi todos los pacientes con esprue tropical agudo y subagudo sufren absorcin deficiente de cobalamina; sta persiste como la principal alteracin en la variedad crnica de la enfermedad, en la que el paciente manifiesta anemia megaloblstica o neuropata a consecuencia de la deficiencia de cobalamina. La absorcin de cobalamina por lo general mejora tras la antibioticoterapia y, en las primeras etapas, con tratamiento a base de cido flico. Infestacin por tenia de pescado: la tenia del pescado habita en el intestino delgado del ser humano y acumula cobalamina proveniente de los alimentos, impidiendo su absorcin. Los pacientes adquieren el parsito al comer pescado crudo o parcialmente cocinado. Slo las personas con una infestacin grave padecen de anemia megaloblstica. Enteropata por gluten: alrededor de 30% de los pacientes que no reciben tratamiento sufren absorcin deficiente de cobalamina (probablemente aquellos en quienes la enfermedad se extiende hasta el leon). La deficiencia de cobalamina no suele ser grave y se corrige por medio de una alimentacin sin gluten. Pancreatitis aguda: en este trastorno se considera que la falta de tripsina obstaculiza la disponibilidad de la cobalamina adherida al fijador gstrico que no es factor intrnseco (R) para su absorcin. Infeccin por VIH: en los pacientes con VIH la concentracin srica de cobalamina tiene a descender y es subnormal en 10 a 35% de los individuos con SIDA. Rara vez la deficiencia de cobalamina es tan grave como para originar anemia megaloblstica o neuropata. Sndrome de Zollinger-Ellison: se cree que no se libera cobalamina de la protena fijadora de R a consecuencia de la inactivacin de la tripsina pancretica por la gran acidez y por la interferencia con la fijacin de cobalamina al factor intrnseco. Causas de deficiencia de folato La deficiencia de alimenticia de folato es bastante frecuente. Ocurre en el sndrome de Kwashiorkor y el escorbuto, lo mismo en los lactantes con infecciones repetidas o que son alimentados nicamente con leche de cabra, la cual contiene poco folato. Absorcin deficiente El esprue tropical y la enteropata por gluten se acompaan de absorcin deficiente de folato alimenticio. El sndrome congnito de absorcin deficiente de folato existe un defecto simultneo en el transporte de folato hacia el lquido cefalorraqudeo y estos pacientes padecen anemia megaloblstica que responde a dosis fisiolgicas de cido flico que se Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 89

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administran por va parenteral pero no oral. Tambin exhiben retraso mental, convulsiones y otras anormalidades del sistema nervioso central. Despus de la reseccin yeyunal o la gastrectoma parcial, en la enfermedad de Crohn y en infecciones generales la absorcin de folato es ligeramente deficiente y, cuando es grave, por lo general se debe a una nutricin incompleta. Se ha descrito absorcin deficiente de folato en pacientes que reciben salazoprina, colestiramina y triamtereno. Consumo o prdida excesiva Embarazo: los requerimientos de folato aumentan de 200 a 300 g hasta cerca de 400 g/da durante el embarazo normal, en parte por la transferencia de la vitamina al feto, pero principalmente por el incremento del metabolismo de folato a causa del desdoblamiento de coenzimas de folato en los tejidos que proliferan rpidamente. La anemia megaloblstica por esta deficiencia se previene por medio del tratamiento profilctico con cido flico. Premadurez: se calcula que la demanda de folato en el recin nacido es hasta 10 veces mayor que la del adulto con base de peso, y la concentracin de folato en los neonatos desciende con rapidez a los valores mnimos alrededor de las seis semanas de edad. Estos descensos son ms pronunciados y tienden a alcanzar niveles ms subnormales en los prematuros, algunos de los cuales manifiestan anemia megaloblstica que responde al cido flico ms o menos a las cuatro o seis semanas de edad. Trastornos hematolgicos: la deficiencia de folato a menudo acompaa a la anemia hemoltica crnica, principalmente a la anemia drepanoctica, la anemia hemoltica autoinmunitaria y la esferocitosis congnita. Trastornos inflamatorios: las enfermedades inflamatorias crnicas, como tuberculosis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, dermatitis exfoliativa, endocarditis bacteriana e infecciones bacterianas crnicas, ocasionan deficiencia al reducir el apetito e incrementar la demanda de folato. Dilisis prolongada: puesto el folato que se une dbilmente a las protenas plasmticas es eliminado con facilidad del plasma por medio de dilisis. En los pacientes con anorexia, vmito, infecciones o hemlisis, las reservas de folato tienden a agotarse. Insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatas: algunos de estos pacientes eliminan un exceso de folato mayor a 100 /da por va urinaria. Al parecer la causa es la liberacin de folato por los hepatocitos. Frmacos antifolato Alumnos de V ao de medicina UNAH | III-Rotacin 2011 90

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Muchos de los epilpticos que reciben tratamiento prolongado con difenilhedantona o primidona, con o sin barbitricos, exhiben una concentracin srica eritrocitaria reducida de folato. El alcohol es tambin un antagonista del folato. La Macrocitosis eritroctica es directamente proporcional al consumo prolongado de alcohol aun cuando las concentraciones de folato sean normales. El metrotexato tiene la accin ms potente contra la enzima humana, en tanto que el trimetoprim es muy activo contra la enzima bacteriana y probablemente causa anemia megaloblstica cuando se administra con sulfametoxazol en pacientes con deficiencia preexistente de folato o cobalamina. El antdoto de estos frmacos es el cido folnico. Diagnstico de las deficiencias de cobalamina y folato Cobalamina srica Se mide por medio de un anlisis inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA). La concentracin srica normal flucta desde 118 y 148 pmol/L (160 a 200ng/L) hasta cerca de 738 pmol/L (1000 ng/L). En los pacientes con anemia megaloblstica por deficiencia de cobalamina, la concentracin suele ser < 74 pmol (100ng/L).

Absorcin de cobalamina Es una prueba de excrecin urinaria (Schilling) en la que, el paciente permanece en ayuno durante toda la noche. Se administra cianocobalamina radioactiva por va oral. Dos horas despus se aplica una inyeccin intramuscular de cianocobalamina o hidroxocobalamina (1mg). Posteriormente se obtiene una muestra de orina de 24 horas para medir la radioactividad; una excrecin reducida traduce absorcin deficiente, a continuacin se repite la dosis oral 48 horas despus de administrar factor intrnseco. Los resultados distinguen entre las causas gstricas y las intestinales de la absorcin deficiente de cobalamina.

Prueba de Schilling

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Folato srico Se mide por medio de la tcnica de ELISA. En la mayor parte de los laboratorios, la cifra normal es de 11 nmol/L (2 g/L) a cerca de 82 nmol/L (15 g/L). La concentracin srica se reduca en todos los pacientes con deficiencia de folato. Tambin refleja la alimentacin reciente. Folato eritroctico El anlisis del folato eritroctico es un estudio valioso para medir las reservas de folato en el organismo. Vara menos que el anlisis del suero con la alimentacin reciente y los rastros de hemlisis. En los adultos sanos, la concentracin flucta entre 880 y 3 520 mol/L (160 a 640 g/L). Anemia megaloblstica independiente de la deficiencia de cobalamina o de folato o de alteraciones en su metabolismo Este tipo de anemia aparece con muchos medicamentos antimetablicos que inhiben la multiplicacin del DNA. Los antivricos anlogos de nuclesidos que se utilizan el tratamiento de la infeccin por VIH tambin ocasionan macrocitosis y cambios en la mdula sea.

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Resumen CAPTULO 251 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Marilyn Cerritos, Revisin-Daniel Meza Formato-Marlon Cerna

NEUMONA
DEFINICIN
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar.

FISIOPATOLOGA
La neumona es consecuencia de la proliferacin de microorganismos (MOO) a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los MOO llegan a las vas respiratorias bajas, en varias formas. La ms frecuente es la aspiracin desde la orofaringe. Los factores mecnicos son de importancia decisiva en las defensas del hospedador. Las vibrisas y los cornetes de las vas nasales capturan las grandes partculas inhaladas antes de que alcancen la porcin baja de las vas respiratorias y las ramificaciones del rbol traqueobronquial atrapan las partculas en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el patgeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan proteccin decisiva contra la broncoaspiracin. Cuando estas barreras son sobrecargadas, o si los MOO alcanzan los alveolos, los macrfagos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruirlos. Los macrfagos son auxiliados por las protenas locales (A y D) que poseen propiedades opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antivrica. Los patgenos despus de engullidos son eliminados por la capa mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos y dejan de constituir un problema infectante. Si estos mecanismos fracasan, los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vas respiratorias. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la proliferacin de los MOO, es el factor que desencadena el sndrome clnico de la neumona. La liberacin de mediadores de inflamacin como interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral ocasionan fiebre. Se estimula la liberacin de neutrofilos, que son atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica, y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de la inflamacin liberados por macrfagos y neutrofilos recin reclutados crean una fuga alveolocapilar, que aunque est localizada, incluso los eritrocitos cruzan la membrana
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alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La fuga capilar se manifiesta en radiografas por la imagen de un infiltrado y en la exploracin por estertores que se perciben en la auscultacin. La disminucin del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia, la intensificacin del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia infeccin, culminan en disnea y si es grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otro parmetros (volumen y distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre podrn ocasionar la muerte del enfermo.

PATOLOGA
La fase inicial es el edema por la presencia del exudado proteinceo y a menudo bacterias en los alveolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o en medios clnicos, porque inmediatamente es seguido de la llamada fase de hepatizacin roja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular el que da a esta fase su nombre. En la tercera fase, la hepatizacin gris, no se advierte extravasacin de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradacin. La resolucin, (la fase final) el macrfago es la clula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrofilos, bacterias y fibrina y tambin ha cedido la respuesta inflamatoria. Estas fases son vlidas en particular en la neumona neumococica y quiz no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en particular neumonas por virus o Pneumocistis

NEUMONA DE ORIGEN COMUNITARIO CAUSAS


El germen ms comn es el streptococcus pneumoniae, pero tambin hay que pensar en otros MOO dentro de los factores de riesgo y la gravedad del trastorno en el paciente. Entre los patgenos bacterianos tpicos estn S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y en algunos cuantos pacientes S. aureus y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. Entre los microorganismos atpicos estn Mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae y especies de Legionella, as como virus neumotrpicos como los de la influenza, adenovirus y VSR.

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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Los factores de riesgo de Neumona adquirida en la comunidad comprenden: Alcoholismo Asma Inmunosupresin Hospitalizacin y tener 70 aos o ms.

Los factores de riesgo de que surja neumona neumococica comprenden demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoholismo, tabaquismo, neumopata obstructiva crnica e infeccin por VIH.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa inicial puede ir de indolente a fulminante y de leve a fatal. El individuo a menudo tiene fiebre como una respuesta a una taquicardia, escalofros, hiperhidrosis (o ambas manifestaciones) y tos que a veces es productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Si hay infeccin de la pleura puede surgir dolor pleurtico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar sntomas del aparato G.I como nauseas vomito diarrea o ambos problemas. Otros sntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias. Los signos detectados en el examen fsico dependern del grado de consolidacin pulmonar de la presencia o no de derrame pleural, es frecuente observar taquipnea y el empleo de msculos accesorios de la respiracin. En la palpacin se pueden detectar un frmito tctil ms intenso o disminuido y en la percusin pueden variar de mates a destacables y traducen la consolidacin subyacente y la presencia de lquido pleural. En la auscultacin se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quiz un frote pleural. En el anciano quiz no se manifieste de manera evidente y puede mostrar al inicio confusin psquica.

DIAGNOSTICO CLNICO
En el diagnstico diferencial hay que incluir enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y neumonitis por radiacin. Debido a que la sensibilidad y especificidad de los signos del examen fsico no son ptimas y son 58 y 67% en promedio. Por esta razn suele ser necesaria la radiografa de trax para diferenciar neumona de otras patologas.

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DIAGNOSTICO ETIOLGICO Si el medico se atiene solo a la sintomatologa inicial, no podr identificar la causa de neumona; por esto, se depende de los datos de laboratorio. Tincin de gran y cultivo de esputo Con la tincin de gram y del esputo se busca principalmente asegurar que una muestra es idnea para ser cultivada. Sin embargo, a veces es til para identificar algunos patgenos (como S pneumoniae, S aureus y bacterias gramnegativas) Tambin son provechosos los cultivos de lquido pleural cuya altura en radiografa de trax con sujeto en decbito lateral, tiene ms de un centmetro de altura Hemocultivos: el ndice de confirmacin diagnstica por medio de hemocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia es bajo. Solo de 5 a 14% de estos Hemocultivos sern positivos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad, y el patgeno aislado con ms frecuencia es S. pneumoniae. Pruebas con antgeno: permite detectar antgenos de neumococo y Legionella en orina, la sensibilidad y especificidad del mtodo para detectar antgeno de Legionella en orina, puede llegar a 90 y 99%. El mtodo para detectar neumococo es sensible y especifico en 80 y ms de 90% Reaccin en cadena de polimerasa: para detectar algunos patgenos como L. pneumophila y micobaterias. El empleo de estas tcnicas de PCR se circunscribe ms bien al mbito experimental.

TRATAMIENTO
Sitio de atencin Criterios para atencin intrahospitalaria 1. ndice de gravedad de la neumona: es un modelo pronostico que permite identificar individuos con riesgo de fallecer. Se conceden puntuaciones de 20 variables como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploracin fsica y estudios de laboratorio; con base a la suma resultante se asigna al paciente a una de 5 categoras con los ndices de mortalidad siguientes: Clase 1: 0.1% Clase 2: 0.6% Clase 3: 2.8%
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Clase 4: 8.2% Clase 5: 29.2% Clase 1 y 2 origina ndices de hospitalizacin ms bajo, clase 4 y 5 deben ser hospitalizados y clase 3 se internan en la unidad de observacin. 2. CURB-65: evala la gravedad de la enfermedad e incluye 5 variables: Confusin. Urea > 7 mmol/L Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30/min Presin arterial, presin sistlica menor o igual a 90 mm/Hg o diastlica menor o igual a 60 mm/Hg Edad mayor o igual a 65 aos Los pacientes con puntuacin de 0 con ndice de mortalidad a los 30 dias es de 1.5% pueden ser tratados fuera del hospital; puntuacin de 2, el ndice es de 9.2% y habra que hospitalizar a los enfermos; puntuaciones de 3 o mas, las cifras de mortalidad en forma global son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados intensivos.

Resistencia
S. Pneumoniae. La resistencia a neumococos se adquiere por: 1. Incorporacin directa del ADN y remodelacin que es consecuencia del contacto con bacterias comensales orales muy similares 2. Transformacin natural 3. Mutacin de algunos genes Las cepas de neumococos se clasifican: Sensibles a la penicilina: si su concentracin inhibitoria mnima (MIC) es menor o igual a 0.06 microgramos/ml Sensibilidad intermedia: si MIC es de 0.1 a 1.0 microgramos/ml Resistencia: si MIC es mayor o igual a 2 g/ml Resistencia a mltiples frmacos: cuando lo son a 3 o ms clacs de antimicrobianos con mecanismos diferentes de accin. Se considera una cepa resistente a mltiples frmacos si lo es a tres o ms clases de antimicrobianos con mecanismo de accin diferente. Los neumococos son
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resistentes a Lactamicos beta y a fluoroquinolonas, con menor sensibilidad a macrolidos, tetraciclinas, TMP-SMX. En Estados Unidos, 58.9% de neumococos resistentes a penicilina, tambin lo son a macrolidos. Entre los factores de riesgo de que la infeccin sea causada por neumococo farmacoresistente estn: Uso reciente de antimicrobianos, tener el enfermo menos de dos aos de edad o mayor de 65, ser atendidos en guarderas, hospitalizacin reciente, infeccin por VIH. Infeccin por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina, de origen comunitario (CA-MRSA) Esta infeccin puede venir de 2 cepas: 1. Cepas clsicas de origen nosocomial 2. Cepas de identificacin reciente de origen comunitario La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA, que codifica la resistencia a todos los lactmicos beta. Los grmenes de CA-MRSA tienden a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen nosocomial y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, Clindamicina, tetraciclina, vancomicina y linezolid. Bacilos gram negativos: lo ms frecuente es que sean resistentes a la fluoroquinolonas en cepas de E. coli de origen comunitario; algunas especies de enterobacter son resistentes a las cfalosporinas (los medicamentos mas indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas o los carbapenemicos) Antibioticoterapia inicial Las primeras medidas son empricas y con ellas se busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales ms frecuentes. En todos los casos hay que iniciar con la mayor brevedad posible la antibioticoterapia.

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Antibioticoterapia emprica inicial en casos de neumona de origen comunitario Sitio del tratamiento y estado del enfermo Tratamiento ambulatorio; la persona no tiene enfermedad cardiopulmonar ni factores de riesgo de infeccin por DRSPb Tratamiento ambulatorio; el paciente tiene enfermedad cardiopulmonar, 1) factores de riesgo de infeccin por DRSP o ambos factores, o 2) existe una alta prevalencia de DRSP en la comunidad. Rgimen Macrlidos (como claritromicina, 500 mg bid PO x 10 das; o azitromicina, 500 mg PO una vez al da, para seguir con 250 mg/da x 4 das) o Doxiciclina, 100 mg bid PO x 10 das.

Quinolonas con mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae: levofloxacino, 500 mg/da PO (o con Ccr <50 ml/min, 250 mg/da), moxifloxacino, 400 mg/da PO, o gatifloxacino, 400 mg/ da PO o Betalactmicos (cefpodoxima, 200 mg bid, cefuroxima acetilo, 750 mg tid, o amoxicilina, 1 000 mg tid, PO; amoxicilina-cido clavulnico, 875/175 mg tid) y adems un macrlido o doxiciclina o Telitromicina, 800 mg q24h x 10 das.

Pabelln hospitalario

Telitromicina, 800 mg q24h x 10 das Cefuroxima, 750 mg q8h IV o ceftriaxona, 1 g/da IV o cefotaxima, 2 g q6h IV o ampicilina/sulbactam 1.5-3 g q6h IV y adems

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Azitromicina, 1 g/da IV, seguida de 500 mg/da IV o Una quinolona con mayor actividad contra S. pneumoniae.

Unidad de cuidados intensivos; no existen factores de riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa

Azitromicina, 1 g IV; comenzar con 500 mg IV 24 h despus, y adems Ceftriaxona, 1 g q12h IV o Cefotaxima, 2 g q6h IV o Quinolona IV Imipenem (o meropenem) 500 mg q6h IV o Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h IV,y adems Ciprofloxacina, 750 mg q8h IV Amoxicilina-cido clavulnico, 875/126 mg tid PO, y adems Un macrlido PO (vanse prrafos anteriores) o Una quinolona PO con mayor actividad contra S. pneumoniae. Ceftriaxona, 500-1 000 mg/da IM o cefotaxima, 500 mg IM q12h, y adems Un macrlido

Unidad de cuidados intensivos; factores de riesgo de infeccin por P. aeruginosab

Asilos de ancianos

Neumonitis por broncoaspiracin (supuestamente proviene de los efectos del cido gstrico o de otros irritantes) Neumonitis por broncoaspiracin; falta de higiene dental o esputo ptrido, alcoholismo (sospecha de infeccin por anaerobios

Esperar 24 h; si persisten los sntomas, administrar antibiticos que sealaremos ms adelante contra la neumona por broncoaspiracin. Metronidazol, 500 mg q12h POe o Piperacilina-tazobactam 3.375 g q6h IV

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Imipenem, 500 mg q6h IV, y adems Uno de los siguientes: levofloxacino, 500 mg/da IV o PO, moxifloxacino, 400 mg/ da PO, gatifloxacino 400 mg/da IV o PO, ceftriaxona o cefotaxima

Neumona por broncoaspiracin; de origen comunitario

Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, ceftriaxona o cefotaxima. Vancomicina, 1 g q12h IV, y adems Ceftriaxona, 2 g q12h IV

Meningitis concomitante (sospecha de neumococos)

En el tratamiento de la neumona por neumococos no hay consenso. Los datos de estudios realizados sugieren que el uso de combinaciones (por ej. macrolidos y lactamico beta) genera cifras menores de mortalidad que el uso de un solo frmaco. Se desconoce la explicacin exacta y alguna de ellas podran ser la infeccin coexistente de microorganismos atpicos o los efectos inmunomoduladores de los macrolidos Cuando ya se conoce el agente causal; se contina el Tx para MOO atpicos por unos das ms y luego se completa el ciclo teraputico con la sola penicilina. Si se sospecha infeccin por CA-MRSA habr que agregar el rgimen emprico inicial linezolid o vancomicina. El Tx inicial en pacientes hospitalizados incluye la va IV (las fluoroquinolonas se absorben bien por VO); pero se puede cambiar a ingerible en el momento en que la persona ingiera y absorba los medicamentos, muestre estabilidad hemodinmica y mejora clnica. La duracin del tratamiento por lo general es de 10 a 14 das; pero investigaciones actuales dicen que si la neumona adquirida en la comunidad (NAC) no tiene complicaciones basta con un ciclo de 5 das. El paciente puede ser dado de alta del hospital una vez que tiene estabilidad clnica y no tiene problemas mdicos activos que obliguen atencin nosocomial concomitante.

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Consideraciones generales
Cuando se necesitan la hidratacin adecuada, oxigenoterapia para tratar la hipoxemia, y la ventilacin asistida, son medidas de importancia decisiva para obtener buenos resultados. Las personas con NAC grave en quienes persiste la hipotensin a pesar del tratamiento con lquidos, pueden tener insuficiencia suprarrenal, y mejorar con los glucocorticoides Ineficacia teraputica Las personas que reaccionan lentamente al tratamiento deben ser revaloradas en el tercer da y hay q pensar en diversas situaciones que explicaran el problema: 1. Se trata de un trastorno infeccioso? 2. En caso de ser una infeccin, se combate el MOO exacto? 3. Se trata de una infeccin sobreaadida

COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria Choque e insuficiencia de mltiples rganos Ditesis hemorrgicas Exacerbacin de enfermedades coexistentes Infeccin metastsica (abscesos cerebrales y endocarditis) Absceso de pulmn (por bronco aspiracin o por infeccin) Derrame pleural (debe ser evacuado por puncin para Dx y TX)

La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolucin en trmino de dos a cuatro das, los signos fsicos pueden persistir ms tiempo.

PRONOSTICO
Depende de la edad del paciente, de trastornos coexistentes y del sitio del tratamiento (ambulatorio u hospitalizado). Las personas jvenes sin otras patologas evolucionan satisfactoriamente y se restablecen totalmente en unas dos semanas. La tasa de mortalidad global para el grupo ambulatorio es <1%. Entre quienes necesitan hospitalizacin la cifra se ha calculado en 10%.

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PREVENCIN
La principal medida es la vacunacin contra influenza y neumococos; y ante el mayor peligro de una infeccin por neumococos, incluso en sujetos sin neumopatia obstructiva, se alentara con firmeza a los fumadores a que abandonen su hbito.

Neumona por microorganismos del entorno asistencial


Neumona por microorganismos de respiradores (VAP) CAUSAS: Los microorganismos causales de este tipo de neumona comprenden microorganismos MDR y bacterias que no MDR. No debe sorprender que predominen los organismos de ese tipo, si surge neumona por microorganismos de respiradores en los primeros 5 a 7 das de permanencia hospitalaria. A pesar de ello, si los pacientes tienen otros factores de riesgo que aparezca neumona adquirida a nivel extra hospitalario, hay que pensar en los organismos que muestran resistencia a mltiples frmacos, incluso a inicio de la evolucin hospitalaria. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS: la neumona es una complicacin frecuente en individuos que necesitan respiracin mecnica. Las estimaciones de la prevalencia sealan que surgen de 6 a 52 casos por cada 100 pacientes, segn la poblacin estudiada. La frecuencia de aparicin de esta enfermedad no es esttica, si no que cambia con la duracin de la respiracin mecnica, el mximo riesgo se encuentra en los primeros cinco das. Tres factores son decisivos para la patogenia de VAP: 1- colonizacin de la orofaringe por MOO patgenos, aspiracin de los mismos de la orofaringe a la porcin baja de vas respiratorias, deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador. El factor de riesgo ms importante es la presencia de sonda endotraqueal, con lo cual se evitan los factores mecnicos normales que evitan la broncoaspiracin. MANIFESTACIONES CLNICAS: Por lo general son iguales a las otras formas de neumona: Fiebre. Leucocitosis. Mayor volumen de las vas respiratorias. Consolidacin pulmonar. Infiltrado nuevos o cambiantes en la imagen radiogrfica.

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La frecuencia de anormalidades de radiografa de trax antes de que comience la neumona en sujetos intubados, y las limitaciones de las tcnicas radiogrficas en pacientes que no estaban intubados. Otros signos clnicos pueden incluir: taquipnea, taquicardia, empeoramiento de la oxigenacin y una mayor ventilacin por minuto. DIAGNOSTICO: La aplicacin de los criterios clnicos siempre ocasiona un diagnostico excesivo de neumona por microorganismos de respiradores, es decir un nmero de casos mayor del real, en gran medida porque los pacientes en riesgo muestran 3 signos comunes: 1. Colonizacin de la trquea por bacterias patgenas. 2. Infiltrados radiogrficos en individuos conectados a un respirador mecnico. 3. La elevada frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crtico. El diagnostico diferencial debe incluirse otras identidades como: Edema pulmonar atpico. Concusin. Hemorragia pulmonar. Neumona por hipersensibilidad. Embolia pulmonar.

COMPLICACIONES: Salvo el fallecimiento, la principal complicacin de la VAP es la prolongacin de la respiracin mecnica y con ello la permanencia en UCI y en el hospital. En raros casos se dan algunos tipos de neumona necrosante (por ej. La causada por P. aeruginosa) PRONSTICO: la neumona por empleo de respiradores (VAP) se acompaa de mortalidad importante. Los ndices brutos de mortalidad de 50 a 70% han aparecido en publicaciones, pero el problema real es la mortalidad atribuible. Muchos sujetos con VAP tienen enfermedades primarias ocultas que culminan en muerte incluso si no existiera VAP PREVENCIN: La intervencin preventiva de mayor transcendencia es no realizar la intubacin o como mnimo, acortar al mximo la duracin en que esta colocada la cnula. El empleo satisfactorio de la respiracin no penetrante por una mascara nasal o de toda la cara impide muchos de los problemas que surgen con las cnulas endotraqueales.

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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA EN LA NEUMONIA SURGIDA CON METODOS ASISTENCIALES Pacientes sin factores de riesgo en cuanto a microorganismos MDR.

Ceftriaxona (2 g I.V q 24 hrs) o Moxifloxacina (400 mg I.V q24hrs); ciprofloxacina (400 mg I.V q8hrs), o levofloxacina (750 mg I.V q24hrs) o Ampicilina/sulbactam (3 g I.V q6hrs) o Ertapenem (1 g I.V q24hrs)

Pacientes con factores de riesgo de tener microorganismos MDR

1- Un lactamico beta: Ceftazidima(2 g I.V q8hrs) o cefepima (2 g I.V q8-12hrs) o Piperazilina/tazobactam (4.5 g I.V q6hrs); imipenem (500 mg I.V q6hrs o 1 g I.V q8hrs) o meropenem (1 g I.V q8hrs) y adems 2- Un segundo frmaco que sea activo contra bacterias gramnegativas: Gentamicina o trobamicina (7 mg/kg I.V q42hrs) o amikacina (20 mg/kg I.V q24hrs) o ciprofloxacina (400 mg I.V q8hrs) o levofloxacina (750 mg I.V q24hrs) y adems 3- Un frmaco activo contra bacterias grampositivas: Linezolid (600 mg I.V q 12hrs) o Vancomicina (15 mg/kg hasta llegar a1 g I.V q12hrs)

Neumona de origen nosocomial (HAP)


La HAP en personas no intubadas atendidas dentro y fuera de UCI tiene frecuencia similar a la VAP. La diferencia principal reside en la mayor frecuencia con que surgen microorganismos que no poseen resistencia a mltiples frmacos y una mejor inmunidad primaria en el hospedador en personas intubadas. La menor frecuencia de microorganismos MDR permite la utilizacin de un solo frmaco. La neumona de origen nosocomial origina ndices de mortalidad menores comparado con VAP y adems es menos el peligro de ineficacia de antibiticos.

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Resumen CAPTULO 257 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Juan Chacn, Revisin-Marlon Cerna, Formato-Marlon Cerna

DERRAME PLEURAL
DEFINICIN
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 ml de lquido. Se denomina derrame pleural a la acumulacin excesiva de lquido en ese espacio.

ETIOLOGA
El lquido pleural se acumula cuando su formacin sobrepasa a la absorcin. Normalmente el lquido entra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfticos situados en ella. Los linfticos son capaces de absorber 20 veces ms lquido del formado normalmente. Por tanto, un derrame pleural puede aparecer cuando existe un exceso de formacin de lquido o cuando disminuye su retirada por los linfticos.

ENFOQUE DIAGNSTICO
Ante un paciente con un derrame pleural es importante determinar la causa. El primer paso es comprobar si el derrame es un trasudado o un exudado. Se produce un derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales que influyen en la formacin y absorcin del lquido pleural. Las causas principales de los derrames pleurales trasudativos son la insuficiencia ventricular izquierda, la embolia pulmonar y la cirrosis; entre otros. Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factores locales que influyen en la formacin y absorcin de lquido pleural estn alterados. Las causas principales del derrame pleural exudativo son la neumona bacteriana, las neoplasias, la infeccin vrica y la embolia pulmonar. Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se miden la actividad de la deshidrogenasa lctica y la concentracin de protenas en el lquido pleural. Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:
Protenas de lquido pleural/protenas sricas >0.5. LDH del lquido pleural/LDH srica >0.6. LDH del lquido pleural mayor de dos tercios del lmite superior normal para el suero.

Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerse las siguientes pruebas del lquido pleural: descripcin del lquido, concentracin de glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiolgicos y citologa.

DERRAME DEBIDO A INSUFICIENCIA CARDACA


La causa ms comn del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda. El derrame se debe al aumento de salida del lquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a travs de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los
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linfticos de la pleura parietal para eliminar el lquido. Los derrames pleurales aislados del lado derecho son ms comunes que los derrames del lado izquierdo en la insuficiencia cardaca. Debe realizarse una toracocentesis diagnstica si los derrames no son bilaterales y de tamao comparable, o cuando el paciente tenga fiebre o dolor torcico pleurtico, para comprobar si tiene un derrame trasudativo. De lo contrario, el mejor tratamiento sern los diurticos. Si el derrame persiste a pesar del tratamiento con diurticos se debe realizar una toracocentesis. Una cifra de Pptido Natriurtico Procerebral N-terminal (NT.proBNP) en el lquido pleural > 1,500 pg/ml prcticamente es diagnstico de un derrame secundario a insuficiencia cardaca congestiva.

HIDROTRAX HEPTICO
Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente el 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento directo del lquido pleural a travs de los pequeos orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante grave como para producir disnea grave. Si el tratamiento mdico no controla la ascitis y el derrame, el mejor tratamiento es un trasplante de hgado.

DERRAME PARANEUMNICO
Los derrames paraneumnicos se asocian a neumona bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias. El empiema es un derrame macroscpicamente purulento. Los pacientes con neumona bacteriana aerbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torcico, expectoracin y leucocitosis. Los pacientes con infecciones anaerbicas presentan una enfermedad subaguda, prdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algn factor predisponente a la aspiracin. Si el lquido libre separa el pulmn de la pared torcica ms de 10 mm en la radiografa en decbito, debe realizarse una toracocentesis teraputica. La posibilidad de un derrame paraneumnico debe considerarse siempre que se evalu a un paciente con neumona bacteriana. Los criterios para realizar un procedimiento ms invasor que la toracocentesis son los siguientes:
1. Lquido pleural loculado 2. pH del lquido pleural por debajo de 7.20 3. Glucosa del lquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (60 mg/100 ml) 4. Tincin de Gram o cultivo del lquido pleural positivo 5. Presencia de pus en el espacio pleural

DERRAME SECUNDARIO A NEOPLASIA


Los derrames pleurales neoplsicos secundarios a un cncer son el segundo tipo ms comn de derrame pleural exudativo. Los tres tumores que causan aproximadamente el 75% de los derrames pleurales neoplsicos son el carcinoma pulmonar, el carcinoma de mama y el linfoma. La mayora de los pacientes se quejan de disnea, frecuentemente desproporcionada para el tamao del derrame. El lquido pleural es un exudado y su concentracin de glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es elevada.
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El diagnstico suele establecerse mediante citologa del lquido pleural. Cuando el examen citolgico inicial es negativo, la toracoscopia es la mejor opcin si se sospecha neoplasia. La mayora de los pacientes con derrame pleural neoplsico se tratan sintomticamente, ya que la presencia del derrame indica una enfermedad diseminada y gran parte de las neoplasias asociadas a los derrames pleurales no se curan con quimioterapia. El nico sntoma atribuible al propio derrame es la disnea.

MESOTELIOMA
Los mesoteliomas malignos son tumores primarios surgidos de las clulas mesoteliales que recubren las cavidades pleurales. La mayora se relaciona con la exposicin al amianto. Los pacientes con mesotelioma presentan dolor torcico y disnea. La radiografa de trax revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retraccin del hemitrax. Para establecer el diagnstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta.

DERRAME SECUNDARIO A EMBOLIA PULMONAR


El trastorno que suele pasar ms desapercibido en el diagnstico diferencial de un paciente con derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el sntoma ms comn. El lquido pleural suele ser exudativo, pero puede ser trasudativo. El diagnstico se establece mediante CT espiral o arteriografa pulmonar. Si el derrame pleural aumenta de tamao despus de la anticoagulacin, el paciente probablemente tendr otra complicacin, como un hemotrax o una infeccin pleural.

PLEURITIS TUBERCULOSA
En muchas partes del mundo, la causa ms comn de derrame pleural exudativo es la tuberculosis (TB. Se cree que los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre todo a una reaccin de hipersensibilidad a la protena tuberculosa en el espacio pleural. Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, prdida de peso, disnea y/o dolor torcico pleurtico o cualquier combinacin de los anteriores. El lquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeos. El diagnstico se establece demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el lquido pleural (ADA, adenosin de aminasa >40 UI/L, interfern gamma > 140 pg/ml o PCR positivo para ADN TB. Otra alternativa es el cultivo del lquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia.

DERRAME SECUNDARIO A INFECCIN VRICA


Las infecciones vricas probablemente son responsables de un porcentaje apreciable de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, el diagnstico no se establece en alrededor del 20% de los derrames exudativos, que se resuelven espontneamente sin dejar secuelas a largo plazo.

SIDA
Los derrames pleurales son comunes en estos pacientes. La causa ms comn es el sarcoma de Kaposi, seguido del derrame paraneumnico. Otras causas comunes son la
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tuberculosis, la criptococosis y el linfoma (en caso de derrame primario). Los derrames pleurales son muy raros en la infeccin por Pneumocystis jirovesi.

QUILOTRAX
Se produce un quilotrax cuando el conducto torcico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural. La causa ms frecuente es un traumatismo, pero tambin puede deberse a tumores en el mediastino. Los pacientes con quilotrax presentan disnea y en la radiografa de trax se observa un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un lquido lechoso y el anlisis bioqumico una concentracin de triglicridos que supera los 1.2 mmol/L. El tratamiento ms adecuado para gran parte de los casos de quilotrax es la implantacin de una derivacin pleuroperitoneal. A los pacientes con quilotrax no debe realizrseles una toracostoma prolongada con drenaje de tubo, ya que conducira a desnutricin e incompetencia inmunolgica.

HEMOTRAX
Cuando una toracocentesis descubre un lquido pleural sanguinolento, debe hacerse un hematocrito. Si es >50% del de la sangre perifrica, el paciente tiene un hemotrax. La mayora se deben a traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso sanguneo o un tumor. La mayora de los pacientes con hemotrax debe tratarse con un tubo de toracostoma, que permite cuantificar continuamente la hemorragia. Si sta procede de una laceracin de la pleura, es probable que la aposicin de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habr que pensar en una toracotoma.

OTRAS CAUSAS DE DERRAME PLEURAL


Hay otras muchas causas de derrame pleural. Los rasgos esenciales de algunas de esas condiciones son los siguientes: 1. Si la actividad de amilasa del lquido pleural es elevada es probable el diagnstico de rotura esofgica o enfermedad pancretica. 2. Si el paciente est febril, tiene predominio de polimorfonucleares en el lquido pleural y no tiene anomalas del parnquima pulmonar, debe considerarse un absceso intraabdominal. Los tumores benignos de ovarios pueden producir ascitis y un derrame pleural (sndrome de Meigs), lo mismo que el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Varios frmacos pueden producir un derrame pleural; el lquido asociado suele ser eosinfilo. Despus de la ciruga de derivacin (bypass) coronaria es frecuente que se produzca un derrame pleural. Los derrames en las primeras semanas son del lado izquierdo y sanguinolentos, con gran nmero de eosinfilos y responden a una o dos toracocentesis teraputicas. Los derrames que se producen despus de las primeras semanas son del lado izquierdo y de color amarillo claro, con predominio de linfocitos pequeos y tendencia a recurrir. Otras situaciones que inducen derrames pleurales son la ciruga abdominal, la escleroterapia endoscpica de varices, la radioterapia, el trasplante de hgado o pulmn o las inserciones intravasculares de vas centrales.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea: es proporcional al tamao del derrame Tos: es seca a irritativa se atribuye a la inflamacin de a pleura o estimulacin bronquial por compresin. Dolor: es intenso y localizado (tipo puntada de costado),se inicia con la pleuritis aguda y se instala cuando se instala el derrame. Dado que solo existe inervacin en la pleura parietal, el dolor indica compromiso de esta. Empeora con la tos, estornudo, la respiracin profund o los movimientos brusos.

Examen Fsico
Inspeccin: El hemitorax afectado presenta menos movimientos y la respiracin es superficial (taquipnea e hipopnea) cuando hay dolor asociado. Palpacin: hay frote si existe pleuritis y el derrame es pequeo y abolicin de las vibraciones vocales si es de mayor magnitud. Percusin: existe matidez en el hemitrax comprometido. Auscultacin: ha disminucin y ausencia del murmullo vesicular, se ausculta soplo pleurtico, pectoriloquia afona y egofona.

Exmenes complementarios: La radiografa de trax, la ecopleura y la tomografa computarizada permiten confirmar la presencia de derrame pleural.

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Resumen CAPTULO 335 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Heydi Vsquez, Revisin-Marlen Cruz, Formato-Marlon Cerna

BOCIO
El bocio del aumento de la glndula tiroides, que puede deberse a: a. Defectos de biosntesis b. Deficiencia de yodo c. Enfermedad autoinmunitaria d. Enfermedades nodulares Los primeros dos se acompaan de reduccin de la eficacia de la sntesis de hormonas tiroideas, lo que provoca un aumento de la TSH, que estimula el incremento de tamao de la glndula tiroides, como mecanismo compensatorio para superar el bloqueo de la sntesis hormonal, las enfermedades autoinmunes ya se ha mencionado cual es el o los mecanismos de afectacin a la glndula, por ultimo en la enfermedad nodular se caracteriza por el crecimiento desordenado de los folculos tiroideos acompaado algunas veces de fibrosis. Tipos:

BOCIO DIFUSO NO TXICO (SIMPLE) ETIOLOGA Y PATOGENIA:


Cuando se produce un aumento de tamao difuso de la glndula tiroides en ausencia de ndulos e hipertiroidismo, se denomina bocio difuso no txico. El bocio difuso en todo el mundo se debe en mayor frecuencia a la deficiencia de yodo y recibe el nombre bocio endmico, cuando afecta a ms de 5% de la poblacin, en otras regiones aparece el bocio espordico, cuya causa es desconocida y la aparicin de este en adolescentes se le denomina bocio juvenil. El bocio es ms frecuente en mujeres que en los varones, probablemente por la prevalencia de enfermedad autoinmune y aumento de necesidades de yodo asociado a la gestacin. El yoduro parece ejercer acciones directas sobre los vasos tiroideos y puede afectar de manera indirecta al aumento de tamao por medio de las sustancias vasoactivas. El bocio endmico es tambin causado por bocigenos ambientales, como ser mandioca, verduras, y leche de regiones que hay bocigenos en pasto, tambin los defectos de la sntesis hormonal puede provocar bocio difuso.

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MANIFESTACIONES CLNICAS:
Si la funcin tiroidea est conservada, la mayor parte de los bocios son asintomticos. La hemorragia espontnea en un quiste o un ndulo puede causar dolor localizado e inflamacin de inicio sbito. Aumento de tamao simtrico, no hipersensible, blanda, si ndulos. Si el agrandamiento de la glndula es notable puede causar compresin traqueal o esofgica. Si el bocio es retroesternal puede comprimir el estrecho torcico superior.

DIAGNSTICO:
El signo de Pemberton consiste en sntomas de desfallecimiento con signos de congestin facial y obstruccin venosa yugular, cuando se elevan los brazos por encima de la cabeza, maniobra que desplaza la tiroides al estrecho torcico superior. Para evaluar este tipo de bocio en los pacientes con signos y sntomas obstructivos deben medidas de flujo respiratorio y CT o RM. Deben realizarse pruebas de funcin tiroidea para excluir otras patologas relacionadas Es frecuente encontrar en la deficiencia de yodo una T4 total baja, con T3 y TSH normales. Una TSH baja en especial ancianos, sugiere posibilidad de autonoma tiroidea y o E. Graves no diagnosticada. TRATAMIENTO: El yodo o la sustitucin con hormonas tiroideas induce una regresin variable del bocio en el dficit de yodo. Debido a la posibilidad de que exista una autonoma tiroidea subyacente, se deben tomar en cuenta ciertas precauciones al instaurar el TX supresor con tiroxina, especialmente si la TSH basal se encuentra en el intervalo normal bajo. En los pacientes ms jvenes se inicia con una dosis de 100 g/ da que suprime la TSH hasta valores normales bajos pero detectables. El Tx en ancianos se debe iniciar con una dosis de 50g/da. La ciruga no est indicada a menos que haya existencia documentada de compresin de traqueal u obstruccin del estrecho torcico superior. La tiroidectoma subtotal o por motivos estticos debe realizarse por cirujano experimentado para reducir la tasa de complicacin. El yodo radiactivo reduce el bocio en un aproximado del 50% en la mayora de pacientes.

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BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO ETIOLOGA Y PATOGENIA:


Segn estudios el bocio multinodular (MNG), se produce en un 12% de los adultos, es ms frecuente en mujeres que en varones y la prevalencia aumenta con la edad, es ms comn en regiones con dficit de yodo, pero tambin ocurre en regiones que no lo hay. La fibrosis a menudo es extensa y pueden observarse reas de hemorragia o de infiltracin linfoctica. Las tcnicas moleculares indican que la mayor parte de los ndulos del MNG son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplsica factores de crecimiento y citosinas producidas localmente, y cuando aparece lesiones monoclonales reflejan la existencia de mutaciones genticas.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
La mayora de pacientes se encuentran asintomticos (por definicin son eutiroideos) Si el bocio tiene el tamao suficiente puede finalmente provocar sntomas compresivos como: dificultad para tragar dificultad respiratoria pltora (congestin venosa) El dolor repentino de un MNG a menudo se debe a hemorragia en el interior de un ndulo, pero de debe plantear la posibilidad de una neoplasia maligna, la ronquera (afeccin de nervio larngeo recurrente) sugiere existencia de un proceso maligno.

DIAGNSTICO:
En la exploracin se observa que la estructura tiroidea esta alterada y que existen mltiples ndulos de diversos tamaos. Debe medirse la TSH para excluir hper o hipotiroidismo subclnico, pero la funcin tiroidea suele ser normal. La desviacin de la trquea es frecuente pero debe, pero la compresin debe superar 70% del dimetro traqueal para que se produzca una afeccin importante de las vas respiratorias. Pruebas de funcin pulmonar para descartar traqueomalacia que causa estridor inspiratorio Ecografa para identificar ndulos de los que extraer fragmento para la biopsia.

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TRATAMIENTO:
La mayor parte de los MNG se trata de manera conservadora. Si se utiliza levotiroxina, esta debe iniciarse en dosis bajas (50g) y aumentarse gradualmente mientras se vigila la concentracin de THS para evitar supresin excesiva. Deben evitarse los medios de contraste y sustancias con yodo debido a riesgo de inducir el fenmeno de Job Basedow, caracterizado por un aumento dela produccin de hormona tiroidea por ndulos autnomos. El yodo radiactivo se est utilizando cada vez ms ya que logra reducir el bocio y suprime selectivamente las regiones de autonoma, la dosis depende del tamao del bocio y de la captacin pero suele ser de 3.7 MBq (0.1mCi) por gramo de tejido corregida en funcin de la captacin 370 a 1070 MBq (10 a 29 mCi) Cuando se produce comprensin aguda puede ser necesario el Tx con glucocorticoides o ciruga.

BOCIO MULTINODULAR TXICO


La patogenia del MNG txico parece ser similar a la del MNG no txico; la principal diferencia radica en la presencia de autonoma funcional en el primero, las anomalas genticas que se saben confieren esta autonoma funcional como las mutaciones activadoras del TSH-R o de la Gs no suelen encontrarse en las regiones autnomas del MNG toxico.

CARACTERSTICAS CLNICAS:
Consisten en hipertiroidismo subclnico o tirotoxicosis leve. El paciente suele ser anciano puede acudir a consulta por: - fibrilacin auricular -palpitaciones -nerviosismo -temblores - prdida de peso El nivel de TSH es bajo, la concentracin de T4 puede ser normal o estar mnimamente aumentada A menudo T3 esta aumentada.

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TRATAMIENTO:
El Tx de MNG txico es un reto para el medico Los Antitiroideos, a menudo en combinacin con bloqueantes beta, pueden normalizar la funcin tiroidea y tratar caractersticas clnicas de tirotoxicosis, pero este TX estimula el crecimiento del bocio. El yodo radiactivo se utiliza para tratar reas de autonoma y reducir el bocio, pero es comn que persista cierto grado de autonoma Sin embargo se debe pensar en realizar pruebas con yodo radiactivo antes de someter paciente a ciruga, que es el TX definitivo de la tirotoxicosis y el bocio. Los pacientes deben alcanzar un estado eutiroideo antes por medio de Antitiroideos antes de la intervencin.

HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo congnito
PREVALENCIA: Afecta aproximadamente uno de 4,000 recin nacidos puede ser transitorio pero en la mayora de los casos es permanente, el h. neonatal se debe a disgenesia de la glndula tiroides en la mayora de los casos luego a errores congnitos de la sntesis de hormona tiroidea. MANIFESTACIONES CLNICAS: Ictericia prolongada Problemas de alimentacin Hipotona Aumento del tamao de la lengua Retraso en de la maduracin sea Hernia umbilical Dao neurolgico permanente (si, el tratamiento se retrasa) Malformaciones congnitas cardiacas frecuentes. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: Determinacin de los niveles de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas por puncin de taln. Al confirmar el diagnstico se administra T4 en dosis de 10 a 15 /kg/da Las necesidades de t4 son relativamente elevadas durante el primer ao de vida y se requiere una concentracin circulante de T4.

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Hipotiroidismo autoinmunitario:
Dentro de este encontramos tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrfica, hipotiroidismo sub clnico y clnico. PREVALENCIA: La incidencia media anual media es de cuatro por 1,000 mujeres y uno por 1,000 varones Ms frecuente en Japn Edad promedio de diagnstico es de 60 aos y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad El hipotiroidismo subclnico en 6% a 8% de mujeres 3% de varones. PATOGENIA: En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltracin linfoctica marcada en la glndula tiroides con formacin de centros germinales, atrofia de folculos tiroideos acompaada de metaplasia oxfilica, ausencia de coloide fibrosis leve a moderada. En la tiroiditis atrfica, la fibrosis es mucho ms extensa, la infiltracin linfoctica es ms pronunciada, y los folculos faltan casi por completo. La tiroiditis atrfica probablemente represente el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto en vez de un trastorno distinto. La susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de la combinacin de factores genticos y ambientales. La ingestin elevada de yodo puede incrementar el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario a causa de sus efectos inmunolgicos o de toxicidad tiroidea directa. El infiltrado linfoctico tiroideo del hipotiroidismo autoinmunitario est compuesto por clulas T CD4+ y CD8+ activadas por clulas B, Se cree que la destruccin de la clula tiroidea es mediada de manera primaria, por las clulas T CD8+ citotxicas, que destruyen sus blancos por medio de perforinas que causan necrosis celular o a travs de granzima B, que inducen apoptosis, adems, la produccin de citosinas como ser: TNF, IL-1, IFN gamma pueden volver la clulas tiroideas ms susceptibles a apoptosis. Hasta un 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tienen anticuerpos contra el receptor de TSH que, a diferencia de TSI, no estimulan al receptor impiden la fijacin a TSH. Por lo tanto, los anticuerpos de bloqueo del TSH-R producen hipotiroidismo. MANIFESTACIONES CLNICAS:

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Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presenta bocio y son pocos los sntomas, este suele ser de poco tamao, irregular y de consistencia firme. Los pacientes con tiroiditis atrfica y los de la fase tarda de Hashimoto, presentan signos y sntomas de hipotiroidismo. Piel seca, disminucin de la sudoracin, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato crneo, mixedema. Cara hinchada con prpados edematosos y edema pretibial sin fvea. Palidez con tinte amarillento. Retraso en el crecimiento de las uas, pelo seco, quebradizo, se cae con facilidad. Estreimiento y aumento de peso. Libido esta disminuida en ambos sexos, puede haber oligomenorrea o amenorrea, fertilidad disminuye y casos de abortos espontneos aumenta. La contractilidad miocrdica y la frecuencia del pulso estn disminuidos. Bradicardia, frialdad de las extremidades. Frecuentes el sndrome del tnel carpiano. Todas estas caractersticas se deben a una deficiencia de hormona tiroidea, no obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompaarse de signos y sntomas de otras enfermedades autoinmunitarias, particularmente anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata, diabetes mellitus tipo 1. DIAGNSTICO: Dentro de la evaluacin de laboratorio si encontramos un valor normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario), si la TSH esta elevada es necesario determinar el nivel de t4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo clnico, los niveles circulantes de t3 son normales en alrededor de 25% de los pacientes, hecho que demuestra las respuestas de adaptacin al hipotiroidismo por lo tanto no es indicado determinar los niveles de T3. Una vez confirmada la presencia de hipotiroidismo, se establece la causa demostrando la presencia de anticuerpos frente a la TPO que se encuentra en la mayora de los casos de hipotiroidismo autoinmunitario, otras que podemos encontrar suele ser biopsia con FNA en el caso de hipotiroidismo acompaado de bocio. Hacer diagnstico diferencial de bocio multinodular txico, o carcinoma de tiroides.

OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOS Hipotiroidismo yatrgeno:


Los primeros 3 a 4 meses de tratamiento con yodo radiactivo puede aparecer hipotiroidismo transitorio debido a lesiones reversibles de la radiacin, el tratamiento
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con tiroxina en bajas dosis puede retirarse cuando el paciente se recupera. El hipotiroidismo tras una tiroidectoma subtotal tambin puede resolverse tras varios meses a medida que el incremento de TSH estimula los restos de la glndula. La falta de yodo provoca bocio endmico y cretinismo, pero es una causa poco frecuente de hipotiroidismo en el adulto en adulto, a menos que el aporte de yodo sea muy bajo o existan otros factores nocivos, el exceso de yodo tambin puede producir bocio e hipotiroidismo. As como lo ciertos frmacos entre ellos tenemos los pacientes tratados con amiodarona y otros en especial el litio tambin puede causar hipotiroidismo.

El hipotiroidismo secundario:
Suele diagnosticarse en el contexto de otras deficiencia de hormonas hipofisarias; los niveles de TSH pueden ser bajos, normales y hasta ligeramente aumentados en el hipotiroidismo secundario, esto ltimo se debe a secrecin de formas inmunoactivas pero bioinactivas de TSH.

TRATAMIENTO:
En hipotiroidismo clnico: Si no existe funcin tiroidea residual, la dosis de restitucin diaria de levotiroxina suele ser De 1.6 g/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 g) en los pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de enfermedad des Graves a menudo existe una funcin autnoma subyacente, que requiere dosis de restitucin menores (normalmente de 75 a 125 g/kg). Los pacientes adultos menores de 60 aos sin signos de cardiopata pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100g de levotiroxina al da. La dosis se ajusta en funcin de los niveles de TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia. El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 g si la TSH es alta; si la TSH esta suprimida deben realizarse disminuciones de la misma magnitud. Una vez que se ha logrado una restitucin total y los niveles de TSH, se encuentran estables, se realizan determinaciones anuales de la TSH. Deben excluirse otras causas de aumento de los requerimientos de levotiroxina, en particular malabsorcin, tratamientos con estrgenos y frmacos que interfieren en la absorcin o depuracin de t4 como colestiramina, sulfato ferroso , complementos de

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calcio, lovastatina, hidrxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina y fenilhidantona. Hipotiroidismo subclnico: Las directrices ms recientes no recomiendan tratarlo si los niveles de TSH son menores de 10 mU/L. Es importante confirmar que cualquier incremento de la concentracin de TSH se persista por ms de 90 das, antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento se inicia con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50g/da) con el objetivo de normalizar la TSH. Consideraciones teraputica especiales Las mujeres con antecedentes de hipotiroidismo o con alto riesgo de padecerlo deben de asegurarse de que son eutiroideas antes de la concepcin y durante las primeras fases del embarazo, ya que el hipotiroidismo materno puede afectar adversamente el desarrollo neurolgico fetal. Las personas ancianas pueden requerir hasta el 20% menos tiroxina que las ms jvenes; En el anciano, especialmente con enfermedad coronaria, conocida la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a 25 g/da, con incrementos similares cada dos a tres meses hasta que se normalice la TSH. El coma mixedematoso sigue teniendo una elevada mortalidad a pesar del tratamiento intensivo; Las manifestaciones clnicas consisten en disminucin del nivel de conciencia en ocasiones acompaada de convulsiones as como las dems caractersticas del hipotiroidismo, este ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por factores que alteran la respiracin, como frmacos, neumonas, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o accidentes vasculares cerebral, la levotiroxina puede administrarse inicialmente en una inyeccin intravenosa rpida (bolo) nica de 500g, que sirve de dosis de carga. Aunque no es estrictamente necesario administrar ms levotiroxina en varios das, suele continuarse el tratamiento con una dosis de 50g/da, sino se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda nasogstrica, otra opcin consiste en administrar liotironina (t3) VI o sonda nasogstrica en dosis de 10 a 25g cada 8 a 12 horas. Otra opcin teraputica comn es la combinacin de levotiroxina (200g) con liotironina (25g) en un bolo inicial nico seguido de tratamiento diario con levotiroxina (50 a 100 g/da) y liotironina (10 g cada 8 hrs).
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Cuadro 335-4

Causas de Hipotiroidismo
Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis Hashimoto tiroiditis atrfica Yatrgena: Tx con I131 Tiroidectoma total o sub total Irradiacin externa de cuello para Tx de un linfoma o cncer Frmacos : Exceso de yodo Litio Antitiroideos Acido p-aminosaliclico Interfern y otras citosina Hipotiroidismo congnito Ausencia o ectopia de la glndula tiroides, dishormonognesis, mutacin del gen del TSH-R. Deficiencia de yodo Trastornos infiltrativos: Amiloidosis Sarcoidosis Hemocromatosis Esclerodermia Cistinosis Tiroiditis de Riedel Sobreexpresin de la desyodinasa tipo3 en el hemangioma infantil Tiroiditis silenciosa , incluida la tiroiditis puerperal Tiroiditis subaguda Interrupcin del tratamiento con tiroxina en pacientes en glndula tiroides intacta tras la administracin del I131 de la
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Primario

Transitorio

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tiroidectoma subtotal para la enfermedad de Graves.

Secundario

Hipopituitarismo: Tumores Ciruga o irradiacin hipofisaria Trastornos infiltrativos Sndrome de Sheehan Traumatismos Formas genticas de deficiencia de hormonas hipofisarias combinadas Dficit o inactividad aislada de TSH Tratamiento con Bexaroteno Enfermedades hipotalmicas: Tumores Traumatismos Trastornos infiltrativos.

HIPERTIROIDISMO
ENFERMEDAD DE GRAVES EPIDEMIOLOGIA:
La enfermedad de graves provoca 60 a 80% de la tirotoxicosis, afecta a 2% de las mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces menor en los varones. Este trastorno rara vez comienza antes de la adolescencia y ocurre normalmente entre los 20 y 50 aos, aunque tambin se observa en los ancianos.

PATOGENIA:
Al igual al hipotiroidismo autoinmunitario Contribuyen a la susceptibilidad a que surja enfermedad de Graves factores ambientales y genticos, como polimorfismos de HLA-DR, CTLA-4 y PTPN 22. El tabaquismo es un factor de riesgo menor de enfermedad de Graves y un factor de riesgo mayor para el desarrollo de oftalmopata. Los incrementos repentinos de la ingestin de yodo pueden precipitar la enfermedad de Graves y est en tres veces ms frecuente durante el posparto; el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a TSI, que se sintetizan en la glndula tiroides, en la medula sea y en los ganglios linfticos.
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Los pacientes con enfermedad de Graves sufren otras autoinmunitarias tiroideas semejantes a las del hipotiroidismo autoinmunitario 80% de los casos se encuentran anticuerpos anti-TIPO que son marcadores de autoinmunidad y fciles de medir; Los msculos extraoculares sufren infiltracin por clulas T activadas; la liberacin de citosinas activa a los fibroblastos y aumenta la sntesis de glucosaminoglicanos que atrapan agua, lo que provoca la tumefaccin muscular caracterstica.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
La presentacin clnica depende de: La gravedad de la tirotoxicosis La duracin de la enfermedad La predisposicin individual Exceso de hormonas tiroideas La edad del paciente La tirotoxicosis puede causar una perdida inexplicada de peso, otras caractersticas destacadas son la hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad, que a la larga provocan en algunos pacientes una sensacin de fatiga fcil, el insomnio y la alteracin de la capacidad de concentracin son frecuentes. Un hallazgo muy frecuente es el temblor fino, dentro de las manifestaciones neurolgicas habituales de este trastorno consiste en hiperreflexia, atrofia muscular y miopata proximal sin fasciculaciones. La manifestacin cardiovascular ms frecuente es la taquicardia sinusal, a menudo acompaada de palpitaciones, el alto gasto cardiaco produce pulso saltn, aumento de la presin diferencial y soplo sistlico artico y puede empeorar la insuficiencia cardiaca en el anciano o en pacientes con cardiopata preexistente. La piel suele estar caliente y hmeda y el paciente se queja de sudoracin e intolerancia al calor, en especial durante pocas calurosas. Tambin puede haber eritema palmar, oniclisis y con menor frecuencia prurito, urticaria e hiperpigmentacin difusa. La textura del pelo se vuelve fina y se logra apreciar alopecia difusa que persiste meses despus de restaurado el eutiroidismo. Aumenta la frecuencia de la defecacin, a menudo con diarreas y en ocasiones con esteatorrea leve, es frecuente que las
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mujeres presenten oligomenorrea o amenorrea en los varones puede existir un deterioro de la funcin sexual y rara vez ginecomastia. En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de tamao difuso de la glndula de dos a tres veces de su tamao normal de consistencia firme pero menos que en el bocio multinodular La retraccin palpebral, que causa mirada de asombro, puede aparecer en cualquier forma de tirotoxicosis y en consecuencia de la hiperactividad simptica. No obstante la enfermedad de Graves se acompaa de signos oculares especficos que conforman la oftalmopata de Graves. Las primeras manifestaciones de oftalmopata suelen ser sensacin de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo, aproximadamente un tercio de los pacientes tienen proptosis, y en los casos graves puede provocar exposicin y lesiones corneales, especialmente si los parpaos no se cierran durante el sueo, tambin es frecuente el edema perierbitario, la inyeccin de la esclertica y la quemosis. La dermopatia tiroidea aparece en menos del 5% de los pacientes con la enfermedad de Graves casi siempre en presencia de oftalmopata moderada o grave. Aunque es ms frecuente en las caras anteriores y laterales de la pierna. Las alteraciones cutneas pueden tener otras localizaciones, en especial despus de un traumatismo. La lesin tpica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violceo y aspecto de piel de naranja; la acropaquia tiroidea es una forma de dedos en palillos de tambor que se observa en menos del 1% de los pacientes con esta enfermedad.

LABORATORIO:
En la E. G. El nivel de TSH, est suprimido y los niveles de hormonas tiroideas libres y totales aumentados, el estado inverso de tirotoxicosis por T4, con T4 libre y total elevada y T3 normal, se observa cuando el hipertiroidismo se debe al exceso de yodo, por lo cual proporciona exceso de sustrato para la sntesis de la hormona tiroidea. Para hacer diagnstico diferencial es til medir los anticuerpos anti- TPO.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico de la enfermedad de Graves es sencillo en un paciente con tirotoxicosis confirmada por los datos bioqumicos, bocio difuso palpable, oftalmopata, anticuerpos frente a la TPO o TSH R y antecedentes personales o familiares de trastornos autoinmunitarios.

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Las caractersticas clnicas de la tirotoxicosis pueden imitar ciertos aspectos de otros trastornos, como crisis de angustia, mana, feocromocitoma y prdida de peso por neoplasia maligna. El diagnstico de tirotoxicosis puede excluirse fcilmente si los valores de TSH Y T3 son normales, una concentracin normal de TSH tambin descarta la E. Graves como causa de bocio difuso

TRATAMIENTO:
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata: Disminuyendo la sntesis de hormona tiroidea Administrando frmacos Antitiroideos Reduciendo la cantidad de tejidos tiroideos por medio te TX. Con yodo radioactivo. Tiroidectoma subtotal Los principales Antitiroideos son las tionaminas como el: Propiltiuracilo Carbimazol, y su metabolito activo Metimazol Los tres inhiben la funcin de la TPO, reduciendo la oxidacin y la organizacin del yoduro, estos frmacos tambin reducen la concentracin de los anticuerpos Antitiroideos. El propiltiuracilo: Inhibe la desyodacin del T4 EN T3. La dosis inicial de carbimazol o metimazol suele ser de diez a veinte mg cada 12 a 8, horas, el prupiltiouracido de 100 a 200 mg cada seis a doce horas y se suelen administrar dosis divididas durante todo el ciclo. Las pruebas de funcin tiroideas: Y las manifestaciones clnicas se revisan 3 a 4 semanas despus de comenzar el TX y la dosis se ajusta en funcin de los niveles de T4 libre. Debe realizase un seguimiento estrecho de todos los pacientes para detectar una posible recidiva durante el primer ao tras el tratamiento y al menos una vez al ao a partir de entonces. Los efectos secundarios de los Antitiroideos Son: exantema, urticaria, fiebre y artralgias, algunos efectos secundarios poco frecuentes pero graves son la hepatitis un sd similar al lupus eritematoso generalizado y lo ms importante agranulositosis. El yodo radioactivo
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Causa la destruccin progresiva de clulas tiroideas y puede utilizarse como tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con Antitiroideos. Hay que interrumpir la administracin de carbimazol o metimazol, como mnimo 3 das antes de administrar yodo radioactivo para que la captacin del metaloide sea ptima. Para el tratamiento del yodo radiactivo es preciso tener ciertas precauciones: los pacientes deben evitar el contacto estrecho y prolongado con nios y con mujeres embarazadas durante varios das, si el hipertiroidismo persistente puede tratarse con una segunda dosis de yodo radiactivo habitualmente dos meses despus de la primera dosis.

La tiroidectoma subtotal Es una opcin en los pacientes que recidivan tras el Tx antitiroideo tambin se recomienda cirugas en bocios muy voluminosos. La crisis tirotxica o tormenta tiroidea: Consiste en una exacerbacin del hipertiroidismo que puede poner en riesgo la vida del paciente; se acompaa de fiebre, delirio, convulsiones, coma, vmito, diarrea e ictericia, la tasa de mortalidad por ICC, arritmia o hipertermia es de 30%, esta crisis suele estar desencadenada por enfermedades agudas, cirugas, y Tx con yodo radiactivo en un paciente parcialmente tratado o no tratado. El tratamiento requiere de un monitoreo y cuidado de sostn, identificacin y tratamiento de la causa desencadenante y medidas orientadas a reducir la sntesis de hormona tiroidea. Deben administrarse dosis altas de propiltiuracilo, la accin inhibidora de la conversin de T4 en T3 hace de este frmaco el Tx de eleccin. La oftalmopata: Las medidas a tomar consisten en un control meticuloso de los niveles de hormonas tiroideas, asesoramiento para abandonar el hbito de fumar , las molestias pueden aliviarse con lgrimas artificiales y uso de gafas protectoras y el edema disminuye cuando el paciente duerme en posicin medio sentado o con el uso de diurticos . La dermopata tiroidea: El Tx consiste en pomada tpica de glucocorticoides de alta potencia bajo un apsito oclusivo.

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Resumen CAPTULO 236 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Kary Amaya, Revisin-Marlen Cruz, Formato-Marlon Cerna

SINDROME METABLICO
DEFINICIN
Tambin denominado Sndrome X o De Resistencia a Insulina, incluye un cmulo de anormalidades metablicas que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes mellitus. Signos principales del Sndrome: Obesidad Central Hipertrigliceridemia Disminucin del colesterol de lipoprotenas de alta densidad. Hiperglucemia Hipertensin

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de este sndrome aumenta con el envejecimiento. La mayor prevalencia registrada es en indgenas estadounidenses y en ellos en promedio, 60% de las mujeres de 45 a 49 aos y 45% de los varones de la misma categora de edad.

Factores de riesgo
1. Sobrepeso/ Obesidad: La adiposidad abdominal central es el signo patognomnico del sndrome metablico. Sin embargo a pesar de la importancia de la obesidad, algunas personas con peso normal tambin pueden mostrar resistencia a la insulina y tener el sndrome. 2. Vida Sedentaria 3. Envejecimiento: El Sd. Metablico afecta el 44% de la poblacin estadounidense mayor de 50 aos. 4. Diabetes mellitus: Se ha estimado que el 75% de los pacientes con diabetes tipo 2 o con intolerancia a la glucosa tienen dicho sndrome. 5. Cardiopata Coronaria: La prevalencia aproximada del sndrome metablico en personas con cardiopata coronaria es de 50% y la prevalencia de dicha cardiopata en su forma precoz es de 37%, particularmente en mujeres. 6. Lipodistrofia: Los trastornos lipodistrficos en su forma gentica y adquirida pueden originar enormes resistencias a la insulina y a muchos componentes del sndrome metablico.

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Formas Genticas Formas Adquiridas Lipodistrofia congnita de Berardinelli- Vinculada con el virus del VIH en Seip personas tratadas con antirretroviricos de alta eficacia. Lipodistrofia parcial familiar de Dunnigan

Fisiopatologa del sndrome metablico

Los cidos grasos libres (FFA) son liberados abundantemente a partir de la masa total de tejido adiposo. En el hgado, la presencia de dichos cidos hace que aumente la produccin de glucosa, triglicridos y se secreten lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Las anormalidades concomitantes en los lpidos/lipoprotenas incluyen disminucin del colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y un incremento en el nivel de lipoprotenas de baja densidad (LDL). Los FFA tambin disminuyen la sensibilidad a la insulina en los msculos al inhibir la captacin de glucosa mediada por dicha hormona. Otros defectos coexistentes comprenden
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disminucin en el fraccionamiento de glucosa para formar glucgeno y una mayor acumulacin de lpidos en triglicridos (TG). Los incrementos en la glucosa circulante y en cierta medida, de FFA, hacen que aumente la secrecin de insulina por el pncreas y con ello surge hiperinsulinemia; esta ltima puede hacer que se intensifique la reabsorcin de sodio y tambin aumente la actividad del sistema nervioso simptico (SNS) y contribuya a la hipertensin y que aumenten los niveles de FFA circulantes. El estado pro inflamatorio se sobreaade y contribuye a la resistencia a la insulina generada por el exceso de los FFA. La mayor secrecin de interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) generado por adipocitos y macrfagos derivados de monocitos intensifican la resistencia a la insulina y a liplisis de los depsitos de triglicridos en tejido adiposo, se transforma en FFA circulante. IL6 y otras citocinas tambin intensifican la produccin de glucosa por el hgado, la produccin de VLDL por dicha glndula y la resistencia a la insulina en los msculos. Las citocinas y los FFA tambin aumentan la produccin de fibringeno por el hgado y la produccin de inhibidor del activador de plasmingeno 1 por adipocitos, todo lo cual origina un estado protrombtico. Los niveles mayores de citocinas circulantes tambin estimulan la produccin de protena C reactiva por el hgado (CRP). La menor produccin de la adiponectina, una citocina antiinflamatoria y sensibilizante a la insulina, tambin es parte del sndrome metablico.

CAUSAS DEL SNDROME METABLICO


Resistencia a la insulina. El comienzo de la resistencia a la insulina es antecedido de hiperinsulinemia posprandial, seguido de hiperinsulinemia en el ayuno y por ultimo de hiperglucemia. Un elemento temprano e importante que contribuye a la aparicin de la resistencia a la insulina es la abundancia de cidos grasos circulantes. Los cidos grasos libres provienen predominantemente de las reservas de triglicridos en el tejido adiposo pero tambin son producidos por medio de liplisis de lipoprotenas con abundantes triglicridos en tejidos, por accin de la lipasa de lipoprotena (LPL). La insulina media la accin antilipoltica y la estimulacin de LPL en tejido adiposo. La inhibicin de la liplisis en el tejido adiposo constituye la va ms sensible de la accin de la hormona. Al surgir la resistencia a la insulina, el incremento de la liplisis genera ms cidos grasos y ello a su vez disminuye el efecto antilipoltico de la insulina. El exceso de cidos grasos incrementa la disponibilidad del sustrato y genera resistencia a la insulina al modificar las seales ulteriores. Incremento de la circunferencia abdominal. La circunferencia abdominal es un criterio diagnostico importante en el Sd. Metablico. Al aumentar el tejido adiposo en vsceras, los cidos grasos libres provenientes de tal tejido se canalizan en al hgado. El incremento de la grasa subcutnea abdominal hace que se liberen productos de liplisis a la circulacin general y se eviten efectos ms directos en el metabolismo del
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hgado. La grasa visceral constituye un marcador de cidos grasos libres posprandiales excesivos en la obesidad, aunque no el origen de tales cidos grasos. Dislipidemia. La llegada de cidos grasos libres al hgado se acompaa de una mayor produccin de lipoprotenas de muy baja densidad con abundantes triglicridos y que contienen apoB. La participacin de la insulina en tal proceso es compleja, pero la hipertrigliceridemia es un marcador excelente del cuadro de resistencia a la insulina. La otra perturbacin de lipoprotenas importante en el sndrome metablico es la disminucin del nivel de colesterol de las HDL; tal disminucin es consecuencia de cambios en la composicin y el metabolismo de HDL. Tales cambios de HDL con la resistencia a la insulina posiblemente sean indirectas, y surjan concertadamente con las modificaciones en el metabolismo de lipoprotenas ricas en triglicridos. Cuando el nivel de triglicridos srico en ayuno es mayor de 2.0 mMoles (en promedio 180 mg/100 ml) casi siempre predominan las lipoprotenas de baja densidad densas pequeas. Estas son mas atergenas, toxicas para el endotelio, mayor susceptibilidad a la oxidacin. Las personas que tienen un incremento en el nivel de las partculas de LDL densas pequeas e hipertrigliceridemia tienen mayor contenido de colesterol de las subfracciones VLDL1 y VLDL2. El VLDL rica en colesterol tambin contribuye al riesgo atergeno en individuos con sndrome metablico. Intolerancia a la glucosa. Los defectos en la accin de la insulina hacen que disminuya la supresin de la produccin de glucosa por parte del hgado y del rin y haya una mejor captacin y metabolismo de dicho carbohidrato en tejidos sensibles a la insulina como el msculo y la grasa corporal. Para compensar los defectos en la accin de la insulina, es necesario modificar la secrecin, la eliminacin de la hormona, para lograr la euglicemia sostenida. Si es ineficaz dicho mecanismo compensador por defecto en la secrecin de insulina el resultado sera una progresin hasta llegar a una diabetes. Hipertensin. La insulina es un vasodilatador que ejerce los efectos secundarios en la reabsorcin de sodio por el rin. En el marco de la resistencia a ella, se pierde su efecto vasodilatador, pero se conserva el efecto renal en la reabsorcin de sodio. La insulina tambin intensifica la actividad del sistema nervioso simptico. Por ltimo la resistencia a la insulina se caracteriza por los trastornos y disminucin especficos de vas en las seales de 3-cinasa de fosfatidil inositol. En el endotelio ello puede originar un desequilibrio entre la produccin de xido ntrico y la secrecin de endotelina 1, de tal forma que disminuya la corriente sangunea. La resistencia a dicha hormona

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contribuye en muy poca medida a la mayor prevalencia a la hipertensin en el sndrome metablico. Citocinas Proinflamatorias. Los incrementos en las citocinas proinflamatorias que incluyen IL1, IL6, IL18, resistina, TNF alfa y protena C reactiva, reflejan su produccin excesiva en la mayor masa de tejido adiposo. Adiponectinas. Es una citocina antiinflamatoria producida exclusivamente por adipositos. Ella intensifica la sensibilidad a la insulina e inhibe muchas etapas del proceso inflamatorio. En el hgado inhibe la expresin de las enzimas gluconeognicas y el ndice de produccin de glucosa. En los msculos intensifica el transporte de glucosa y tambin la oxidacin de los cidos grasos. El nivel de adiponectina disminuye en el Sd. Metablico.

CUADRO CLNICO
En forma tpica no tiene sntomas. Al examen fsico podemos encontrar: Mayor circunferencia abdominal HTA Lipoatrofia Acantosis Nigricans

ENFERMEDADES Y TRASTORNOS COEXISTENTES

Enfermedades Cardiovasculares Diabetes tipo 2 Esteatosis Heptica no alcohlica Hiperuricemia Sndrome de Ovario Poliqustico Apnea obstructiva del sueo

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Segn NCEP: ATPIII 2001. Criterios Obesidad Central (Abdomen) Hipertrigliceridemia Menor nivel de colesterol HDL Hipertensin Valores Circunferencia abdominal >102 cm en varones y 88cm en mujeres. Ms de 150mg/100ml. Menor de 40mg/100ml en varones y menor de 50mg/100ml en mujeres. Mayor de 130/85
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES] Mayor de 100mg/100ml o diabetes tipo 2 diagnosticada previamente.

Glucosa Plasmtica en ayuno Tres o ms de estos criterios.

Criterios de IDF tomando en cuenta la adiposidad central. Circunferencia abdominal Varones Mujeres Mayor o igual a 94cm Mayor o igual 80cm Mayor o igual a 90cm Mayor o igual a 80cm

Mayor o igual a 85 cm Mayor o igual a 90 Dos o ms de los factores siguientes: Triglicridos en Mayor de 150mg/100ml ayuno Colesterol HDL Menor de 40 mg/100ml y menor de 50mg/100ml hombres y mujeres respectivamente. Presin arterial Mayor de 130/85 Glucosa Mayor de 100mg/100ml o diabetes tipo 2 diagnosticada Plasmtica en previamente. ayuno

Etnias Europeas, africanas y oriente Sur este asitico, chinos, centro y sur Amrica. Japoneses

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Lpidos y glucosa en ayuno apoB CRP de alta sensibilidad Fibringeno cido rico Microalbuminuria Funcin Heptica Estudio del sueo si existen sntomas de OSA.

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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES]

Resumen CAPTULOS 286-287 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Nilsa Banegas, Revisin-Marlen Cruz, Formato-Marlon Cerna

REFLUJO GASTROESOFGICO
Es uno de los trastornos digestivos ms prevalentes. Estudios demuestran que: 15% presentan pirosis al menos una vez a la semana y 7% la sufren diariamente.

Los sntomas son producidos por el reflujo de cido gstrico y otros contenidos del estmago hacia el esfago por incompetencia de las barreras de la unin gastroesofgica.

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos antirreflujo normales son: Esfnter esofgico inferior (EEI) Diafragma crural Localizacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico. El reflujo ocurre al perderse el gradiente de presin entre el EEI y el estmago por descenso de presin del EEI debido a debilidad muscular frecuentemente sin causa evidente. Al igual que la incompetencia del musculo crural diafragmtico. Las causas secundarias de incompetencia del EEI: Tabaquismo Embarazo Frmacos anticolinrgicos, adrenrgicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la fosfodiesterasa. Esclerodermia Miopata asociada a seudoobstruccin crnica intestinal Esofagitis Destruccin quirrgica del EEI Esclerodermia
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El incremento de la relajacin transitoria del EEI provocada por la distencin gstrica se asocia a reflujo gastroesofgico un reflejo similar es el eructo. Adems de las situaciones de incompetencia de las barreras existen otras circunstancias: 1) Al aumentar el volumen gstrico (Despus de las comidas u obstruccin pilrica). 2) Cuando el contenido gstrico est situado cerca de la unin gastroesofgica ( Por decbito, inclinacin hacia adelante o hernia hiatal ) 3) Cuando aumente la presin gstrica ( Por obesidad, embarazo, ascitis y cinturones) Los posibles daos a la mucosa dependen de: La cantidad y frecuencia del reflujo. La velocidad de limpieza del esfago por la gravedad y la contraccin peristltica alteradas. El cido refluido en el esfago es neutralizado por la saliva; as que si hay alteracin de la secrecin de sta, entonces incrementa el tiempo de exposicin del esfago al cido. Si el material refluido supera el EES, puede penetrar a la faringe, laringe y trquea.

COMPLICACIONES
Esofagitis por reflujo Es una complicacin de reflujo que ocurre cuando las defensas de la mucosa son incapaces de contrarrestar el dao producido por el cido. La esofagitis leve o enfermedad por reflujo no erosivo: cambios microscpicos de infiltracin de eosinfilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas drmicas. Esofagitis erosiva: Dao manifiesto de la mucosa, enrojecimiento, hemorragia, lceras y exudados, numerosos PMN. Puede causar sangrado y cicatrizar a Esfago de Barrett, lo que constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma. Y la no erosiva la imagen endoscpica puede ser normal o incluir eritema. Estenosis pptica: Consecuencia de la fibrosis y produce constriccin de la luz esofgica. Se presentan alrededor de un 10% de pacientes con esofagitis por reflujo no tratada.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Regurgitacin de material amargo en la boca y pirosis. El reflujo en faringe, laringe y rbol traqueobronquial puede originar tos crnica, faringitis, laringitis, bronquitis o neumona, disfona matutina, sinusitis crnica y caries.
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La pirosis se produce cuando el material refluido entra en contacto con la mucosa esofgica inflamada. Algunos pacientes sufren de dolor anginoso torcico atpico, otros ni ardor ni dolor. La disfagia persistente sugiere el desarrollo de una estenosis pptica. La mayora de estos pacientes con esta ltima tienen antecedentes de pirosis durante varios aos antes de la aparicin de la disfagia y hay pequeas debido a reflujo espontaneo y miden de 1-3 cm las grandes y tubulares debido a vmitos persistentes intubaciones nasogstricas prolongadas. Sin embargo en una tercera parte de los Pacientes la disfagia es el sntoma de presentacin.- Una disfagia rpidamente progresiva con prdida de peso puede indicar un adenocarcinoma sobre un Esfago de Barrett.

DIAGNSTICO
Se elabora fcilmente con base en los datos de la anamnesis. Una prueba teraputica con un Inhibidor de la bomba de protones durante una semana apoya el diagnostico. En enfoque diagnstico se divide en: Documentacin de la lesin de la mucosa: (Esofagoscopa que revela esofagitis erosiva, estenosis pptica distal, lceras o adenocarcinoma proximal, sta no es diagnostica de ERGE ya que es normal en el reflujo no erosivo. La prueba de Bernstein consiste en infusin de soluciones de HCl en el esfago que producir ardor en pacientes con esofagitis. La biopsia de mucosa se realizar a 5cm por encima del EEI). Las manifestaciones supraesofgicas son a partir de una exploracin otorrinolaringloga y pulmonar cuidadosa. Documentacin y cuantificacin del reflujo. Mediante un registro ambulatorio continuo del pH esofgico (24 48 h). Definicin del mecanismo fisiopatolgico. Del reflujo gastroesofgico es a veces necesario para decisiones teraputicas cmo realizar intervenciones quirrgicas.

TRATAMIENTO
El objetivo es aliviar, curar y evitar complicaciones Perder peso, dormir con la cabeza de la cama elevada Evitar alimentos grasos, tabaco caf, alcohol, chocolate, menta y jugo de naranja. No ingerir grandes cantidades de lquidos con la comida. En casos leves cambiar el modo de vida y uso de anti secretorios sin receta. Para el alivio sintomtico: Los inhibidores de la bomba de protones son frmacos de uso comn: Omeprazol, Lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol durante 8 semanas curan la esofagitis erosiva hasta un 90% 15 a 30 min antes del desayudo puede ser de uso indefinido pero disminuye la absorcin de vitamina B12. Los bloqueadores de receptores de H2 (Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina. En Px. Con estenosis pptica, dilatadores y en complicaciones como hemorragias, cncer o estenosis la gastrectoma.
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LCERA PPTICA
Est caracterizada por dolor epigstrico quemante, exacerbado por el ayuno y que mejora con la alimentacin. Una lcera es la prdida de la integridad de la mucosa del estmago o duodeno que produce un defecto local o excavacin a causa de inflamacin activa. Las lceras se producen en el estmago o duodeno y son de naturaleza crnica. Muy frecuente en EE.UU y afecta a unos 4 millones de individuos al ao; 12% a hombres y 10% a mujeres y unas 15 mil muertes al ao por complicacin. Las lceras son rupturas de la superficie mucosa >5 mm de tamao y que en profundidad alcanza la submucosa. Tanto la U. gstrica como duodenal comparten muchas caractersticas en patogenia, diagnstico y tratamiento.

EPIDEMIOLOGA
ULCERAS DUODENALES Se da en un 6 a 15% de la poblacin occidental Las tasas de mortalidad, la necesidad de ciruga y las visitas al mdico han disminuido ms de 50% en los ltimos 30 aos. Probablemente por el descenso del H. Pylori. LCERAS GSTRICAS Aparecen ms tarde en la vida que las duodenales, con un pico de incidencia durante el sexto decenio de la vida. Ms de la mitad se da en varones y son menos frecuentes que las duodenales, en su mayora se manifiestan cuando se desarrolla una complicacin. Anatoma patolgica lceras duodenales (U.D.) sobre todo en la primera porcin del duodeno (>95%) y 90% en los primeros 3 cm siguientes al ploro. 1cm de dimetro y a veces 3-6 cm (Ulcera gigante), son lceras claramente delimitadas y con frecuencia alcanzan la muscularis propia. lceras gstricas (U.G.) pueden ser malignas. Las benignas se localizan distales entre la unin del antro y la mucosa secretoria cida y son raras en el fondo. Adems las originadas por H. Pylori se asocian a la gastritis antral. Las asociadas a los AINES no se acompaan de gastritis crnica activa.

FISIOPATOLOGA
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LCERAS DUODENALES H. pylori y los AINES explican la mayor parte de las UD. Hay aumento de la secrecin cida medio basal y nocturna. En algunos hay aumento de la velocidad del vaciamiento gstrico de lquidos. La secrecin de bicarbonato esta significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes con U.D. LCERAS GSTRICAS Al igual que en las U.D, gran parte de las lceras gstricas se atribuyen al H. Pylori a una lesin inducida por AINES. Al aparecer en el rea prepilrica asociadas con lcera duodenal, tienen patogenia similar a stas. La secrecin de cido gstrico tiende a ser normal disminuida. En algunos pacientes es por alteracin de la presin del esfnter pilrico y consiguiente incremento del reflujo gstrico duodenal y en otros es porque hay retraso de vaciamiento gstrico de los contenidos slidos.

El cido gstrico se contribuye a la lesin de la mucosa aunque no tiene un efecto primordial como el H. Pylori y los AINES.

H. Pylori y trastornos ppticos Es la principal causa de lcera pptica, es un microorganismo gramnegativo en forma de bastn que se encuentra habitualmente en las porciones ms profundas del estmago y resistente al medio agresivo del mismo. Primero reside en el antro luego migra a lo proximal del estmago.

EPIDEMIOLOGA
En pases en desarrollo el 80% pueden estar infectados a los 20 aos y en pases industrializados es de 20% a 50%. En EE.UU raras veces los nios tienen el microorganismo. La prevalencia global en este pas es de 30%.

Factores de riesgo
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Dos factores que predisponen a ndices mayores de colonizacin: Estatus socioeconmico bajo y menor nivel educativo. Son stos los que predisponen a infeccin y no la raza, (Es el doble de frecuente en raza nagra e hispanos) Otros: Nacer o vivir en un pas en desarrollo Hacinamiento en el hogar , Condiciones de vida antihiginicas Insalubridad en alimentos o agua Exposicin al contenido gstrico de una persona infectada La transmisin se puede dar de una persona a persona va oral-oral, fecal-oral.

FISIOPATOLOGA
La infeccin por H. Pylori se asocia casi siempre a una gastritis activa crnica, pero solo un 10% a 15% manifiestan una lcera pptica (Razn no se conoce). En ulcera gstrica= 30 a 60%. En ulcera duodenal =50 a 70% El resultado final concreto de la infeccin (gastritis, lcera pptica, linfoma MALT, cncer de estmago) se da por la interaccin entre los factores del hospedador y de la bacteria. Factores de la bacteria: Ureasa (genera NH3, capaz de lesionar la clula) Proteasas y fosfolipasas que rompen el complejo lpido glicoprotena del gel mucoso Adhesinas que facilitan la fijacin de la bacteria a las clulas epiteliales del estmago Factores del hospedador: Reclutamiento de neutrfilos, linfocitos, macrfagos y plasmocitos Apoptosis de las clulas del epitelio del estmago Respuesta humoral de la mucosa

ENFERMEDAD INDUCIDA POR AINES EPIDEMIOLOGA


Los AINES son los frmacos ms utilizados en EE.UU, anualmente en ese pas, se venden ms de 30,000 millones de comprimidos sin receta y 100 millones de prescripciones. Alrededor de 20,000 fallecen cada ao por complicaciones gastrointestinales por AINES. Hasta el 10% de los pacientes con enfermedad de la mucosa inducida por AINES pueden buscar consulta mdica a
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causa de una complicacin (hemorragia, perforacin y obstruccin) sin sntomas previos.

FISIOPATOLOGA
La interrupcin de la sntesis de prostaglandinas puede alterar la defensa y reparacin de la mucosa. La lesin de la mucosa tambin es consecuencia del contacto tpico con los AINES, permitiendo la retro difusin de H+ y pepsina lo que incrementa la lesin de las clulas epiteliales. Las presentaciones con capa entrica o amortiguada se vinculan con el peligro de lcera pptica. Factores patgenos diversos de la enfermedad pptica Mayor frecuencia de lceras entre los fumadores, tambin disminuye la velocidad de cicatrizacin, altera la respuesta al tratamiento e incrementa las complicaciones relacionadas con las lceras como la perforacin. El mecanismo es desconocido. Algunas teoras que se elaboran: alteraciones en el vaciamiento gstrico, descenso de produccin de bicarbonato, incremento el riesgo de infecciones por H. Pylori y generacin de dao por humo de tabaco (radicales libres). Tambin la predisposicin gentica, el estrs psicolgico, las dietas contribuye a la produccin de lceras ejemplo alcohol y cafena. Algunas enfermedades crnicas como la enfermedad pulmonar crnica, IRC, cirrosis, mastocitosis generalizada, nefrolitiasis, hiperparatiroidismo, artropata coronaria, policitemia verdadera y pancreatitis crnica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor abdominal es caracterstico de trastornos digestivos hasta en las lceras duodenales (U.D) y gstricas (U.G) pero tienen poco valor predictivo. El dolor quemante o lacerante se puede presentar en las dos. La molestia se describe como una sensacin dolorosa mal definida o como hambre dolorosa El patrn de dolor de la U.D aparece 90 min a 3 horas antes de una comida y se alivia con anticidos o alimentos. El dolor que despierta al paciente por la noche (entre la medianoche y las 3:00 horas) es el sntoma ms discriminatorio ya que dos tercios de pacientes con U.D. la presentan. Por desgracia est tambin presente en un tercio de pacientes con dispepsia no ulcerosa. El patrn de dolor de la U.G. Puede ser distinto de la duodenal ya que la molestia puede desencadenarse con la ingestin de alimentos. Las nuseas y la prdida de peso son ms frecuentes en las UG. El mecanismo por el que se desarrolla el dolor abdominal en los pacientes con lceras es desconocido. Posibles explicaciones por alteracin de la motilidad gastroduodenal, y de la sensibilidad duodenal por cidos biliares y la pepsina.
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Exploracin fsica.
La hiperestesia epigstrica es el dato ms frecuente en pacientes con estas lceras .El dolor se sita a la derecha de la lnea media en 20% de los casos. La taquicardia y el ortostatismo sugieren deshidratacin secundaria a vmito o hemorragia digestiva activa. El abdomen tenso como una tabla sugiere perforacin y el chapoteo en una sucusin indica retencin de lquido por obstruccin del orificio de salida gstrico.

Complicaciones
La variacin de la intensidad o distribucin del dolor abdominal as como nauseas, vmitos o ambos indican complicacin de la lcera. La dispepsia que se hace constante deja de aliviarse con anticidos y alimentos o irradiarse a la espalda puede indicar una lcera penetrante (a pncreas) y las complicaciones se resumen as: Hemorragia digestiva: Es la complicacin ms frecuente (15%). Con frecuencia en mayores de 60 aos. Perforacin: Segunda complicacin (6 7 %) al igual que la hemorragia se da en pacientes de mayor edad quiz por empleo mayor de AINES. La penetracin es una forma de perforacin en la que el lecho ulceroso tuneliza hasta un rgano adyacente, (Pncreas UD) (Lbulo heptico izquierdo UG). Obstruccin del orifico de salida gstrico: Menos frecuente (1 2%) por inflamacin y edema secundaria a lcera situada en la regin pre pilrica, o por cicatrizacin a repeticin. El inicio sbito del dolor abdominal intenso y generalizado puede indicar perforacin. El empeoramiento del dolor con los alimentos, nauseas, vmito de alimento no digerido sugiere una obstruccin del orifico de salida gstrico. Las heces negras posos de caf en vmitos sugieren una hemorragia.

Diagnstico diferencial
La dispepsia no ulcerosa tambin conocida como dispepsia funcional o esencial es de los diagnsticos ms frecuentes en pacientes atendidos por molestias abdominales. Se trata de dolor abdominal superior sin lcera. Otros que pueden presentarse como con sntomas tipo lcera son tumores digestivos proximales, reflujo gastroesofgico, pancreatitis crnica, clico biliar y la enfermedad de Crohn gastroduodenal.

Estudios diagnsticos
Estudio radiogrfico (Con Bario) o una endoscopa para descartar una lcera. Los estudios con bario del tubo digestivo proximal siguen utilizndose con frecuencia como primera prueba diagnstica del estudio de una lcera. Su sensibilidad disminuye en ulceras <0.5 cm o en cicatrices previas o en los pacientes que estn el posoperatorio. Una lcera duodenal se observa como un crter bien delimitado y las lceras gstricas benignas se presentan como un crter bien definido con pliegues
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mucosos radiantes. Las mayores de 3cm de tamao o asociadas con una masa habitualmente son malignas. La endoscopia es el mtodo ms sensible y especfico de estudiar el tubo digestivo superior adems de permitir la visualizacin directa de la mucosa y permite hacer biopsias de los tejidos para descartar una malignidad. (Ulceras gstricas infeccin por H. pylori).

Invasor Ureasa rpida Estudio histolgico Cultivo

Mtodo para detectar el H. Pylori No invasor Serologa Deteccin de urea en aliento Antgeno en heces

TRATAMIENTO
Erradicacin del H. Pylori y en tratamiento prevencin de la enfermedad inducida por AINES Frmacos neutralizadores o inhibidores del cido: anticidos (hidrxido de aluminio o hidrxido de magnesio) Antagonistas de los receptores de H2: ranitidina, cimetidina, famotidina Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, Lansoprazol, pantoprazol, en forma covalente se unen a la H, K, ATPasa y la inhiben de manera irreversible. Citoprotectores: Sucralfato, bismuto, anlogos de las prostaglandinas (misoprostol, que est contraindicado en las mujeres que pueden estar embarazadas y las que estn en edad de concebir deben conocer muy bien sus efectos txicos) Tx de la H. pylori: Tx combinado durante 14 das con amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, claritromicina, y los compuestos de bismuto, ningn frmaco nico es eficaz. Tx para la lesin inducida por AINES: Evitar estos frmacos, la prevencin primaria de ulceracin puede llevarse a cabo con misoprostol y los bloqueadores H2 en dosis altas. Tratamiento operatorio

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Resumen CAPTULO 40 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Kary Amaya, Revisin-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna

DIARREA
Expulsin de heces no formadas o anormalmente liquidas, con una mayor frecuencia de defecacin. En un adulto = Cantidad de heces superior a 200g/da. Diarrea Aguda: Dura menos de dos semanas. Diarrea Persistente: Dura de 2 a 4 semanas. Diarrea Crnica: Dura ms de 4 semanas. Dos casos en los cuales se evacua una cantidad total de heces menor de 200g/da y es necesario distinguir de diarrea: Seudodiarrea: Eliminacin frecuente de pequeas cantidades de heces, que suele acompaarse de tenesmo rectal. Se observa en el Sd. De colon Irritable o en algunos trastornos anorrectales como la proctitis. Incontinencia fecal: Evacuacin involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuromusculares o algn problema estructural de la regin anorrectal. La seudodiarrea y la incontinencia fecal se observan con la misma frecuencia o mayor aunque la diarrea crnica.

DIARREA AGUDA
EPIDEMIOLOGIA Ms del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos. El 10% restante se debe a medicamentos, ingestin de sustancias toxicas, isquemia y otros trastornos. La mayor parte de diarreas infecciosas se trasmiten por va fecal-oral. A travs de contactos personales. Al ingerir alimentos o aguas contaminadas con los microorganismos patgenos. (+frecuente)

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En las personas inmunocompetentes, la flora fecal saprofita, rara vez produce diarrea y en realidad puede desempear un papel protector importante impidiendo la proliferacin de agentes patgenos ingeridos. Las perturbaciones de la flora por accin de antibiticos pueden ocasionar diarrea al disminuir la funcin digestiva de las bacterias residentes o al permitir la proliferacin de patgenos. La infeccin aguda aparece cuando el agente patgeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias de las mucosas digestivas del hospedador. Defensas No Inmunitarias de la mucosa digestiva: Acido gstrico Enzimas digestivas Secrecin de moco Peristaltismo Flora saprofita supresora

En Estados unidos se conocen los siguientes grupos de alto riesgo: Los viajeros. Los consumidores de ciertos alimentos. Las personas con inmunodeficiencias. El personal de las guarderas y sus familiares. Personas que residen en centros de asilo.

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa que explica la diarrea aguda debida a agentes infecciosos origina manifestaciones clnicas especficas que pueden tener utilidad diagnostica: Aspecto Periodo de Vomito Dolor biolgico/Agentes incubacin abdominal Sustancias Toxgenas Toxina Preformada Bacillus cereus, S. 1-8 hrs 3-4+ 1-2+ aureus, Clostridium perfringens. Enterotoxina Vibrio cholerae, 8-72 hrs 2-4+ 1-2+ Escherichia coli enterotoxigena, Klebsiella Fiebre Diarrea

0-1+

3-4+,acuosa

0-1+

3-4+, acuosa, babosa.

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neumoniae, especie de aeromonas. E. coli enteropatogena y enteroadherente, miembros de Giardia, criptosporidiosis, helmintos. Clostridium difficile 1-8 dias Enteroadherentes 0-1+ 1-3+ 0-2+ 1-2+, acuosa, babosa

Productores de Citotoxinas 1-3 dias 0-1+ 3-4+

1-2+

1-3+, por lo comn acuosa y a veces sanguinolenta. 1-3+, al principio acuosa y pronto sanguinolenta.

E. coli hemorragica

12-72 hrs

0-1+

3-4+

1-2+

Microorganismos invasores Inflamacin mnima Rotavirus y agente de Norwalk Inflamacin variable Salmonella, Campylobacter y especies de Aeromonas, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia. Inflamacin intensa Especies de Shigella, E. coli enteroinvasora y Entamoeba histolytica. 1-3 dias 1-3+ 2-3+ 3-4+ 1-3+ acuosa

12h 11 dias

0-3+

2-4+

3-4+

1-4+, acuosa o sanguinolenta

12h 8dias

0-1+

3-4+

3-4+

1-2+, sanguinolento

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Causa NO infecciosa ms frecuente de diarrea aguda: Efectos adversos de los medicamentos, En orden de frecuencia son: Antibiticos Anti arrtmicos cardiacos Antihipertensivos Antiinflamatorios no esteroideos Antidepresivos Antineoplsicos Broncodilatadores Anticidos Laxantes

La Colitis Isqumica con oclusin o sin ella. Frecuente en mayores de 50 aos, se manifiesta por: Dolor agudo en la parte inferior del abdomen Diarrea originalmente liquida y abundante y despus sanguinolenta. Suele ocasionar lesiones inflamatorias agudas del colon descendente y el sigmoide. Pero NO AFECTA EL RECTO. Despus de la ingestin de productos txicos como: Insecticidas organofosforados, Amanita y otras setas y Arsnico podemos observar diarrea aguda con compromiso del estado general. En la Enfermedad Inflamatoria Intestinal la diarrea puede tener un comienzo repentino en vez de insidioso y presenta las mismas manifestaciones que una infeccin. LA EVALUACIN DE LA DIARREA EST INDICADA EN LOS SIGUIENTES CASOS: Diarrea profusa con deshidratacin Si las heces contienen sangre macroscpica, Fiebre mayor de 38.5 o persiste mayor de 48 horas sin mejorar. Cuando existe dolor abdominal intenso en mayores de 50 aos. Si la diarrea afecta a los ancianos e inmunodeprimidos.

Podemos omitir la evaluacin diagnostica y en su lugar dar tratamiento emprico con antibiticos en casos de: 1. Diarrea febril de intensidad moderada 2. Con leucocitos fecales y 3. Con presencia de sangre macroscpica.

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Prueba diagnstica esencial cuando se sospecha de DIARREA INFECCIOSA AGUDA E INTENSA. Anlisis Microbiolgico de las heces: Cultivo de bacterias y virus patgenos. Examen directo en busca de parsitos o sus huevos. Inmunoanlisis para detectar las toxinas bacterianas. Sigmoidoscopia con instrumento flexible para tomar muestras de biopsia. Endoscopia de la zona alta de las vas gastrointestinales, con aspiracin del contenido duodenal y con toma de material para biopsia. Diarrea Variedad de Brainerd Consiste en un episodio de comienzo repentino que persiste como mnimo 4 semanas, pero a veces dura 1 3 aos, y segn expertos es origen infeccioso. Las diarreas persistentes suelen ser causada por: Giardia, C. difficile, E. histolytica, Cryptosporidium y Campylobacter. TRATAMIENTO Diarreas Agudas Leves: Aporte exclusivo de lquidos. Diarrea Intensa: Para evitar la deshidratacin administrar inmediatamente soluciones con azcar y electrolitos por va oral. Pacientes con deshidratacin intensa: Rehidratacin por va intravenosa. LOPERAMIDA Inhibe la secrecin y motilidad intestinal. Indicado en: Diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en heces. Contraindicado en: Pacientes con disentera febril, porque pueden agravar o prolongar la duracin de la diarrea. SUBSALICILATO DE BISMUTO Puede aliviar el vmito y la diarrea. No debe administrarse a los pacientes inmunodeprimidos, ante el riesgo de encefalopata por bismuto. ANTIBIOTICOS Indicados en casos escogidos de diarrea aguda y pueden disminuir su intensidad y duracin.
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Se descubra o no el agente causal, los antibiticos estn indicados en los pacientes inmunodeprimidos.

DIARREA CRNICA
Definicin de diarrea
Expulsin de heces no formadas o anormalmente lquidas, con una mayor frecuencia de evacuacin. Para un adulto una cantidad de heces superior a 200 g/da puede considerarse, en general, como diarreica.

Diarrea Crnica:
La definicin de diarrea pero con una duracin de ms de cuatro semanas con cuadro, se estudia para descartar un trastorno subyacente grave. La mayora de las causas NO son infecciosas y para tratarlas racionalmente se clasifican segn su mecanismo fisiopatolgico: Cuadro 40-3 Causas Principales de diarrea crnica, con arreglo al mecanismo fisiopatolgico predomnate. Causas inflamatorias Enteropata inflamatoria idioptica (colitis ulcerosa de Crohn crnica) Colitis microscpica y colagenosa Trastornos inmunitarios de la mucosa (inmunodeficiencias primarias o secundarias, alergia a alimentos, gastroenteritis eosinoflica, rechazo inverso [enfermedad de injerto contra hospedador]) Infecciones (bacterias, virus y parsitos invasores) Lesin por radiacin Cnceres de vas gastrointestinales

Causas secretoras Laxantes estimulantes exgenos Ingestin de etanol por largo tiempo Otros frmacos y toxinas Laxantes endgenos (cidos biliares dihidroxilados) Diarrea secretoria idioptica Algunas infecciones bacterianas Ablacin, enfermedad o fstula intestinales (menor absorcin) Obstruccin parcial del intestino o impaccin fecal Tumores hormongenos (carcinoide, VIPoma, cncer de la mdula tiroide, mastocitosis, gastrinoma, adenoma velloso colorrectal) Enfermedad de Addison Defectos congnitos de la absorcin de electrlitos Causas osmticas Laxantes osmticos (Mg2+, PO43, SO42) Deficiencias de lactasa y otros disacridos Carbohidratos no absorbibles (sorbitol,

Dismotilidad como causa Sndrome de colon irritable( incluye Pos infeccioso) Neuromiopatias viscerales
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES] Hipertiroidismo Frmacos (agentes procineticos) Estado ulterior de vagotoma Causas Fingidas Sndrome de Munchausen Trastornos de la alimentacin Causas Yatrogenas Colecistectoma Ciruga Bariatrica Ablacin de leon Vagotoma , fundoplicacion

lactulosa, polietilenglicol)

Causas por esteatorrea Maldigestin intraluminal (insuficiencia exocrina pancretica, proliferacin bacteriana, hepatopata) Malabsorcin por mucosa (esprue celaco, enfermedad de Whipple, infecciones, abetalipoproteinemia, isquemia) Obstruccin posmucosa (obstruccin linftica)

1.-DIARREA SECRETORA
Clnicamente: Heces voluminosas, acuosas, por lo general indoloras y persistentes a pesar del ayuno. Causas: 1. A.-Medicamentos. Como Antibiticos, Arrtmicos, antineoplsicos, broncodilatadores, anticidos y laxantes. antihipertensivos,

Tambin hay que tener en cuenta el consumo habitual o subrepticio de laxantes estimulantes del peristaltismo, como el sen, la cscara sagrada, el bisacodilo y el aceite de ricino. El consumo de etanol a largo plazo puede causar diarrea secretora al lesionar el enterocito y disminuir por ese mecanismo la absorcin de agua y sodio, adems de apresurar el trnsito y de provocar otras alteraciones. La ingestin involuntaria de ciertos txicos ambientales, como el arsnico, puede causar formas crnicas de diarrea. En ocasiones, algunas infecciones bacterianas pueden persistir y producir adems una diarrea de tipo secretor. 1. B.- Ablacin Intestinal, Enfermedades de la mucosa o fistulas enteroclicas. Las situaciones mencionadas pueden causar diarrea de tipo secretor al disminuir la superficie necesaria para que se resorban los lquidos y electrlitos secretados. A diferencia de otras diarreas secretoras, la debida a esos trastornos tiende a empeorar con las comidas. En algunas enfermedades, como en la iletis de Crohn o tras la ablacin de menos de 100 cm del leon terminal, los dihidroxicidos biliares pueden dejar de absorberse y estimular la secrecin en el colon (diarrea colorreica). Este mecanismo puede facilitar la aparicin de la llamada diarrea secretora idioptica, que produce malabsorcin funcional de los cidos biliares, con leon terminal de aspecto normal. La obstruccin parcial del intestino, la estenosis de una enterostoma de
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descarga o la impaccin de las heces, paradjicamente pueden producir evacuacin voluminosa, a travs de la hipersecrecin. 1. C.- Hormonas No son frecuentes pero es el ejemplo clsico de diarrea secretora. Los tumores carcinoides metastsicos del tubo digestivo o, en ocasiones, los carcinoides bronquiales primarios pueden producir diarrea acuosa aislada o acompaada de otras manifestaciones del sndrome carcinoide, como episodios de hiperemia cutnea, sibilancias, disnea y lesiones valvulares del hemicardio derecho. La diarrea se debe a la entrada en la circulacin de potentes secretagogos intestinales como la serotonina, la histamina, las prostaglandinas y varias cininas. Puede encontrarse Pelagra por sobreproduccin de serotonina con prdida de niacina. El gastrinoma, uno de los tumores neuroendocrinos ms frecuentes, se manifiesta casi siempre por lceras ppticas refractarias, pero en un tercio de los casos produce diarrea, y en un 10% este sntoma puede ser la nica manifestacin clnica. La mayor parte de las veces la diarrea surge por digestin deficiente de las grasas porque el pH intraduodenal bajo inactiva las enzimas pancreticas, pero tambin hay varios secretagogos que se liberan con la gastrina y que pueden influir. El sndrome de la diarrea acuosa con hipocalemia y aclorhidria, llamado tambin clera pancretico, se debe a un adenoma pancretico de clulas no beta denominado vipoma, que secreta el pptido intestinal vasoactivo (VIP) y otras hormonas pptidas como el polipptido pancretico, la secretina, la gastrina, el polipptido inhibidor de la gastrina, la neurotensina, la calcitonina y las prostaglandinas. Con frecuencia la diarrea secretora es masiva y el volumen de las heces excede de 3 L/da, y se han descrito volmenes incluso de 20 L/da. Los vipomas pueden producir deshidratacin con peligro para la vida, trastornos neuromusculares por la hipopotasiemia concurrente, hipomagnesemia o hipocalcemia, rubefaccin e hiperglucemia. El carcinoma medular del tiroides puede manifestarse por diarrea acuosa debida a la calcitonina, a otros pptidos secretores o a las prostaglandinas. Este tumor es espordico, pero en un 25 a 50% de los casos forma parte de la neoplasia endocrina mltiple de tipo IIa, junto con los feocromocitomas y el hiperparatiroidismo. En la enfermedad metastsica a menudo hay diarrea notable y el pronstico es insatisfactorio. La mastocitosis sistmica, que puede acompaar a una lesin cutnea, que es la urticaria pigmentosa, algunas veces produce diarrea secretora y en otras ocasiones, diarrea inflamatoria debida a la infiltracin del intestino por los mastocitos. Los adenomas vellosos colorrectales de gran tamao rara vez conllevan diarrea secretora que puede causar hipocaliemia, se puede inhibir con los AINES y parece estar mediada por las prostaglandinas.

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1. D.-Defectos congnitos de la absorcin de iones Estos defectos representan una causa rara de diarrea acuosa la cual se inicia al nacer, y que consiste en un intercambio deficiente del Cl/HCO3 con alcalosis y en un intercambio deficiente de Na/H con acidosis.

2.-DIARREA OSMTICA
Aparece al ingerir solutos osmticamente activos y poco absorbibles que atraen lquidos hacia la luz intestinal en cantidad suficiente para superar la capacidad de resorcin del colon. Clnica: El agua que contienen las heces aumenta en proporcin a la carga de solutos. Un hecho caracterstico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestin del producto nocivo. Causas: 2. A.- Laxantes osmticos Ingestin de anticidos que contienen magnesio, productos naturistas o laxantes, es caracterizada por diferencia osmtica en los excrementos (>50 mosmol/L): osmolaridad srica. 3. B.- Malabsorcin de carbohidratos La deficiencia de enzimas del borde en cepillo de los enterocitos, produce diarrea osmtica con un pH bajo. Una de las causas ms frecuentes de diarrea crnica en los adultos es la deficiencia de lactasa, que afecta a 75% de la poblacin no blanca de todo el mundo y de 5 a 30% de los habitantes de Estados Unidos. El tratamiento es a base de enzimas por sustitucin. Algunos caramelos endulzados contienen azucares, sorbitol, lactulosa o fructuosa causan malabsorcin y diarrea.

3.- DIARREA ESTEATORREICA


Clnica: expulsin de heces diarreicas grasientas, de difcil eliminacin y ftidas que suele acompaarse de prdida de peso y carencias nutricionales originadas por la malabsorcin simultnea de aminocidos y vitaminas. Causas de diarrea esteatorreica: 4. A.- Maldigestin Intraluminal Se debe a insuficiencia exocrina del pncreas, alteracin que aparece cuando se pierde ms de 90% de la funcin secretora de esta glndula. La pancreatitis crnica, que suele ser secuela del consumo excesivo de alcohol, causa por lo comn insuficiencia pancretica. La fibrosis qustica, la obstruccin de los conductos pancreticos y, rara vez, un somatostatinoma. La proliferacin excesiva de bacterias en el intestino delgado por estasis en el asa ciega, algn divertculo en el intestino delgado o un trastorno motor y especialmente en los ancianos.
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2. B.- Malabsorcin por mucosa Esprue celaco. Esta enteropata sensible al gluten se caracteriza por aparecer a cualquier edad y producir atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas en la parte proximal del intestino delgado; a menudo se manifiesta al principio por diarrea con esteatorrea y por muchas carencias nutricionales de intensidad variable. El esprue tropical puede producir un cuadro histolgico y clnico parecido, pero afecta a los habitantes de los climas tropicales. La enfermedad de Whipple, debida al Bacilo Treponema whippleii y a una infiltracin histioctica de la mucosa del intestino delgado, es otra causa menos frecuente de esteatorrea que suele afectar a varones jvenes o de mediana edad; se acompaa frecuentemente de artralgias, fiebre, adenopatas y profundo cansancio, y puede afectar al sistema nervioso central y al endocardio. Un cuadro clnico e histolgico parecido es el que se observa en las infecciones por Mycobacterium avium-intracellulare en los pacientes de SIDA. La abetalipoproteinemia es un defecto raro de la formacin de los quilomicrones con malabsorcin de grasas; afecta a los nios y conlleva acantocitosis eritrocitaria, ataxia y retinitis pigmentaria. 3. C.-Obstruccion Linftica Posmucosa Linfangiectasia intestinal congnita o en la obstruccin adquirida de los linfticos secundaria a traumatismos, tumores o a infecciones, origina un conjunto caracterstico de manifestaciones: malabsorcin de grasas acompaada de prdida intestinal de protenas y de linfocitos que pasan a la circulacin porta directamente. La absorcin de los carbohidratos y los aminocidos se mantiene normal.

4.- DIARREA INFLAMATORIA


Clnica: suelen acompaarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamacin. En el anlisis de las heces el dato ms comn en estos cuadros es la presencia de leucocitos o de protenas leucocitarias, como la calprotectina. En las inflamaciones graves, la prdida de protenas por la exudacin puede producir anasarca. Causas: 1. A.-Enfermedad Inflamatoria Intestinal Idioptica. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica, estas entidades pueden acompaarse de uvetis, poliartralgias, hepatopatas colestsicas y diversas lesiones cutneas (eritema nudoso, piodermia gangrenosa). La colitis microscpica, incluida la colitis colagenosa, es un cuadro que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia; produce diarrea acuosa crnica y el diagnstico histolgico exige la obtencin de un fragmento de la mucosa colorrectal aparentemente sana, para biopsia, identificada en mujeres en etapa media de la vida y en personas que reciben AINES.

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2. B.- Inmunodeficiencias Primarias y Secundarias La inmunodeficiencia puede causar diarreas infecciosas duraderas. En la hipogammaglobulinemia comn variable la diarrea es especialmente frecuente y suele ser secundaria a giardiosis. 3. C.- Gastroenteritis Eosinofilica La infiltracin de eosinfilos en la mucosa, la muscular o la serosa de cualquier segmento del tubo digestivo puede producir diarrea, dolores, vmito o ascitis. Los pacientes suelen tener antecedentes de atopia, cristales de Charcot-Leyden, visibles en el examen microscpico de las heces, y en un 50 a 75% de los casos, eosinofilia perifrica. 4. D.- Otras Causas La diarrea inflamatoria crnica tambin puede ser secundaria a enterocolitis por radiacin, a la enfermedad del injerto contra el hospedador (rechazo inverso), al sndrome de Behet y al sndrome de Cronkite-Canada, entre otros.

5.- DIARREA POR TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD INTESTINAL.


Clnica: Las heces suelen tener los caracteres de la diarrea secretora, pero el trnsito intestinal rpido puede generar esteatorrea leve con expulsin incluso de 14 g/da de grasa fecal por maldigestin secundaria. Causas: El hipertiroidismo, el sndrome carcinoide y algunos frmacos pueden producir hiperperistaltismo, seguido de diarrea. Las neuromiopatas viscerales primarias o la seudoobstruccin intestinal adquirida idioptica pueden dar lugar a un estancamiento del contenido intestinal acompaado de proliferacin excesiva bacteriana y seguida de diarrea. La diarrea de origen diabtico, a menudo acompaada de neuropatas perifricas y de neuropata autonmica generalizada, puede deberse en parte a dismotilidad intestinal. El sndrome del colon irritable, que es sumamente frecuente (prevalencia puntual de 10%, incidencia anual de 1 a 2%). De modo tpico, los sntomas y las evacuaciones frecuentes cesan durante la noche y se alternan con perodos de estreimiento, hay tambin dolor abdominal que se alivia al defecar, y en ciertos casos existe prdida de peso o autntica diarrea.

5.- DIARREA FINGIDA


Representa hasta 15% de los casos de diarrea que se reciben en los centros de asistencia terciaria. Causas: Sndrome de Munchausen (simulacin o autolesin con alguna finalidad) o de bulimia, y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diurticos). Tales pacientes, mujeres por lo regular, a menudo tienen antecedentes psiquitricos y con gran frecuencia tienen
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profesiones relacionadas con la asistencia sanitaria. Tambin suelen presentar hipotensin e hipocaliemia.

ESTUDIO DEL PACIENTE Diarrea crnica


La lgica aconseja iniciar la pesquisa diagnstica mediante la anamnesis y la exploracin fsica minuciosas, adems de pruebas sencillas de seleccin, antes de emprender investigaciones ms complejas. se buscar identificar el mecanismo de la diarrea, descubrir los vnculos tiles para el diagnstico, y valorar el estado nutricional y de los lquidos y electrlitos. Hay que interrogar al paciente sobre el comienzo, la duracin, la evolucin, y los factores que empeoran o que alivian la diarrea, as como sobre las caractersticas de las heces diarreicas. Debe tomarse nota de la presencia o ausencia de incontinencia fecal, fiebre, prdida de peso, dolores, ciertos factores de riesgo (viajes, consumo de frmacos, contactos con otras personas con diarrea), y de las dems manifestaciones extraintestinales habituales (lesiones cutneas, artralgias, aftas bucales). Los datos de la exploracin fsica pueden proporcionar pistas, como una tumefaccin tiroidea, sibilancias, soplos cardacos, edemas, hepatomegalia, masas abdominales, adenopatas, lesiones mucocutneas, fstulas perianales, y la posible relajacin del esfnter anal. Por ejemplo, la diarrea acuosa crnica que cesa con el ayuno en una persona joven y por lo dems sana puede justificar la prueba de una dieta pobre en lactosa. Cuando se sospecha un sndrome de colon irritable, el paciente debe someterse en primer lugar a una proctosigmoidoscopia con toma de material para biopsia de la mucosa; si los datos son normales se debe tranquilizar al paciente y, si est indicado, hay que tratarle con antiespasmdicos, antidiarreicos y agentes hidrfilos que aumenten el volumen del contenido intestinal, y tambin con ansiolticos o antidepresivos. Todo paciente con diarrea crnica y hematoquezia debe ser estudiado mediante colonoscopia y con anlisis microbiolgico de las heces. Si las heces pesan ms de 200 g/da, hay que realizar otros anlisis, como la concentracin de electrlitos, el pH, la investigacin de hemorragias ocultas, el examen de los leucocitos, la evaluacin cuantitativa de la grasa y un anlisis para detectar la presencia de laxantes en las heces. En las diarreas secretoras (acuosas, con diferencia osmtica normal), hay que reconsiderar los posibles efectos secundarios de algn frmaco o de ciertos laxantes usados subrepticiamente. Tambin hay que realizar estudios microbiolgicos a base de coprocultivos para identificar bacterias. Se puede descartar la proliferacin bacteriana excesiva en el intestino delgado al cultivar muestras del contenido intestinal obtenido por aspiracin y realizar recuentos de colonias, o por medio de pruebas con glucosa o xilosa para medir el hidrgeno u otro metabolito (p. ej., 14CO2) en el aire espirado (prueba del aliento).
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En los casos de esteatorrea confirmada debe realizarse una endoscopia con toma de material para biopsia del intestino delgado. Debe sospecharse la presencia de diarreas inflamatorias crnicas cuando las heces contienen sangre o leucocitos. Esos datos deben inducir a realizar coprocultivos, examen de las heces en busca de parsitos y sus huevos, anlisis para detectar la toxina de C. difficile, una colonoscopia con toma de material para biopsia y, si est indicado, un examen del intestino delgado con medio de contraste. Un pH fecal bajo apunta hacia la malabsorcin de los carbohidratos; la malabsorcin de lactosa se puede confirmar con pruebas del aliento con uso de lactosa, al observar los efectos de la dieta sin lactosa y de la administracin de este disacrido (prueba estimulante; p. ej., con 250 ml de leche). Pocas veces puede identificarse la lactasa en las muestras de biopsia del intestino delgado. Si las heces contienen niveles altos de Mg2+ o de laxantes hay que pensar en la ingestin inadvertida o subrepticia de estos productos y conviene pedir ayuda al psiquiatra. Debe sospecharse la presencia de diarreas inflamatorias crnicas cuando las heces contienen sangre o leucocitos. Esos datos deben inducir a realizar coprocultivos, examen de las heces en busca de parsitos y sus huevos, anlisis para detectar la toxina de C. difficile, una colonoscopia con toma de material para biopsia y, si est indicado, un examen del intestino delgado con medio de contraste.

TRATAMIENTO DE LA DIARREA CRNICA


El tratamiento de la diarrea crnica vara segn la causa en cada caso concreto y puede ser curativo, supresor o emprico. Si se puede erradicar la causa, el tratamiento tiene efectos curativos, como ocurre al extirpar un cncer colorrectal, al administrar antibiticos en la enfermedad de Whipple o al interrumpir el consumo de un frmaco nocivo. As ocurre al eliminar la lactosa de la dieta cuando hay una deficiencia de lactasa; o al suprimir los alimentos con gluten en el esprue celaco; al utilizar los glucocorticoides u otros antiinflamatorios en la enfermedad inflamatoria intestinal; los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, en la hipersecrecin gstrica de los gastrinomas; los anlogos de la somatostatina, como el octretido, en los carcinoides malignos; los inhibidores de las prostaglandinas, como la indometacina, en el carcinoma medular del tiroides; y las enzimas pancreticas sustitutivas, en la insuficiencia exocrina del pncreas. Los opiceos de accin leve, como el difenoxilato o la loperamida, suelen resultar tiles en las diarreas acuosas de poca o moderada intensidad, pero si su gravedad es mayor pueden ser ms eficaces la codena o la tintura de opio. Ahora bien, estos agentes antiperistlticos deben evitarse en la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que podran desencadenar megacolon txico. La clonidina, un agonista 2-adrenrgico, puede suprimir la diarrea de origen diabtico. La reposicin de lquidos y electrlitos es una medida teraputica importante en todos los pacientes con diarrea crnica. Asimismo, en ocasiones es necesario reponer las vitaminas liposolubles en los pacientes con esteatorrea crnica.

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Resumen CAPTULOS 273 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Jenifer Sarmiento, Revisin-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


La insuficiencia renal aguda se caracteriza por una reduccin rpida de la tasa de filtracin glomerular en cuestin de horas o das. Algunos signos clnicos frecuentes de esta enfermedad son retencin de producto de desecho nitrogenados, oliguria (diuresis menor de 400 ml/da que contribuye a la sobrecarga de lquido extracelular) y anormalidades electrolticas y acidobsicas. Las causas de la IRA suelen dividirse en tres categoras con fines de diagnstico y tratamiento: 1) Enfermedades que generan deficiencia de perfusin del rin con lo cual disminuye la funcin de ese rgano sin dao franco del parnquima (IRA prerrenal o hiperazoemia en promedio, 55%); 2) enfermedades que daan directamente el parnquima renal (IRA intrnseca aproximadamente 40%), y 3) enfermedades que se acompaan de obstruccin urinaria (IRA posrenal 5% en promedio).

CAUSAS Y FISIOPATOLOGA
IRA prerrenal La forma ms comn de IRA, no hay dao del parnquima. Puede complicar cualquier trastorno que induzca hipovolemia, disminucin del gasto cardiaco, vasodilatacin generalizada o vasoconstriccin intrarrenal selectiva. La hipovolemia provoca descenso de la presin media general, lo que desencadena respuestas neurohormonales orientadas a restaurar el volumen sanguneo y la presin arterial, activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensinaaldosterona, as como liberacin de vasopresina de arginina. Los lechos vasculares relativamente no esenciales exhiben constriccin con el fin conservar las presiones de perfusin cardiaca y cerebral. Adems se inhibe la perdida de sodio a travs de las glndulas sudorparas y se estimulan la sed y la apetencia por el sodio. En reaccin a la menor presin de perfusin, los receptores de estiramiento de arteriolas aferentes desencadenan la dilatacin de tales vasos por medio de un reflejo migeno local; mediante la angiotensina II al intensificar la biosntesis de prostaglandinas vasodilatadoras e induciendo la constriccin preferente de arteriolas eferentes; como consecuencia aumenta la fraccin de plasma que pasa por los capilares glomerulares y que es filtrado, se conserva la presin intraglomerular y la filtracin glomerular. En la deficiencia ms grave de la perfusin las respuestas compensatorias quedan rebasadas y disminuye la filtracin glomerular, lo cual culmina en la insuficiencia aguda prerrenal.
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Grados menores de hipotensin pueden desencadenar IRA prerrenal en personas con riesgo como ancianos e individuos con enfermedades que afectan la integridad de arteriolas aferentes (enfermedad renovascular oclusiva, nefroesclerosis hipertensiva). Hay algunos medicamentos que interfieren en las respuestas adaptativas a la deficiencia de perfusin, los AINES, los ECA y los bloqueadores de receptores de angiotensina II. Sndrome Hepatorrenal: en este sd. los riones poseen estructura normal, pero entran en insuficiencia por la vasodilatacin visceral, con lo cual aparece una vasoconstriccin profunda renal. Se conocen 2 tipos, la tipo I es la forma ms lesiva de la enfermedad, conlleva una tasa de mortalidad mayor al 90%. IRA aguda intrnseca Se dividen segn el compartimiento renal principalmente afectado: 1. Lesin isqumica o nefrotxica tubular. 2. Enfermedades tubulointersticiales. 3. Enfermedades de la microcirculacin renal y los glomrulos. Y 4. Enfermedades de vasos renales de mayor calibre. Causas y fisiopatologa de necrosis tubular aguda (NTA) isqumica: La IRA prerrenal y la NTA isqumica son parte de un aspecto de manifestaciones de la deficiencia de perfusin en riones. La NTA aparece ms a menudo en individuos sometidos a grandes cirugas cardiovasculares o que experimentan traumatismos graves, hemorragia, sepsis, deplecin volumtrica. La evolucin de la NTA isqumica comprende cuatro fases: comienzo, extensin, mantenimiento y recuperacin. Durante la fase de comienzo (horas o das), disminuye la filtracin glomerular porque: 1. Aminora la presin de ultrafiltracin glomerular conforme aminora la irrigacin por riones. 2. El flujo de filtrado dentro de los tbulos queda obstruido por cilindros compuestos de clulas epiteliales desprendidas y restos necrticos. 3. Hay un flujo retrogrado del filtrado glomerular a travs del epitelio tubular lesionado. La lesin por isquemia es ms notable en el segmento S3 del tbulo proximal y la zona medular de la rama ascendente del asa de Henle. La fase de extensin, se caracteriza por la lesin isqumica interrumpida y la inflamacin. En la fase de mantenimiento, la filtracin glomerular se estabiliza en su punto ms bajo (5 a 10 ml/min), alcanza su mnimo la diuresis y pueden surgir complicaciones urmicas. La fase de recuperacin se caracteriza por la recuperacin y la regeneracin de clulas del epitelio tubular y tambin la vuelta gradual de la filtracin glomerular.

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Causas y fisiopatologa de la IRA nefrotxica: Mediada por nefrotoxinas, con mayor incidencia en ancianos o en individuos que tenan ya alguna nefropata crnica, en la hipovolemia verdadera o efectiva; y algunos frmacos como ciclosporina y los medios de contraste radiogrfico. La nefropata por medio de contraste tiene un comienzo agudo (en termino de 24 a 48 h), pero es reversible (resolucin de una semana), y aumento en la concentracin srica de urea y creatinina. Ms frecuente en individuos con alguna neuropata crnica previa, DM, ICC, hipovolemia o mieloma mltiple. Los antibiticos (aminoglucsidos), y antineoplsicos (cisplatino) generan NTA por sus efectos txicos directos en las clulas epiteliales tubulares, obstruccin intratubular. La anfotericina B causa IRA vinculada con la dosis, por vasoconstriccin intrarrenal y efectos txicos directos en el epitelio tubular proximal. Otros: el aciclovir, el foscarnet, la pentamidina y la ifosfamida que puede ocasionar cistitis hemorrgica que se manifiesta por hematuria, as como IRA e IRC y acidosis tubular renal de tipo II (sd. De Fanconi). Las nefrotoxinas endgenas incluyen calcio, mioglobina, Hb, uratos, oxalatos y cadenas ligeras de mieloma. La hipercalcemia puede hacer puede hacer que disminuya la FG predominantemente al inducir vasoconstriccin intrarrenal y tambin deplecin volumtrica proveniente de la perdida obligada de agua. La rabdomiolisis y hemolisis inducen IRA. La IRA por hemolisis es relativamente rara y se observa despus de reacciones transfusionales de sangre. Otras causas de IRA intrnseca: Los frmacos mas lesivos son los antibiticos (como, penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, solfonamidas y rifampicina) y los AINES. Enfermedades como ateroesclerosis, y los cristales de colesterol que suelen alojarse en los vasos renales y desencadenar una reaccin fibrtica en la pared del vaso, con angostamiento u obstruccin de su interior. IRA posrenal La causa ms comn es la obstruccin del cuello vesical y es causada por enfermedades de prstata, vejiga neurgena, o administracin de anticolinrgicos. La obstruccin de urteres puede ser consecuencia de bloqueo intraluminal, infiltracin de la pared del urter (por neoplasia), o compresin externa. En las fases iniciales de la obstruccin la filtracin glomerular incesante hace que aumente la presin intraluminal en zonas que estn por arriba del sitio de la obstruccin, como consecuencia se observa distensin gradual de la porcin proximal del urter, la pelvis renal y los clices y una disminucin en la FG.

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SIGNOS CLNICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Algunos signos que sugieren nefropata crnica son anemia, signos de osteodistrofia renal, y riones pequeos y cicatrizales. Sin embargo, el volumen de los riones puede ser normal o incluso aumentar en algunas nefropatas crnicas (como la nefropata diabtica, la amiloidosis y la enfermedad renal poliqustica y la nefropata que aparece por VIH).

EVALUACIN CLINICA
Los sntomas de IRA prerrenal incluyen sed y mareo ortosttico, signos fsicos como hipotensin ortosttica, taquicardia, menor presin venosa yugular, disminucin de la turgencia cutnea y membranas mucosas secas. La hipovolemia, el choque sptico y las cirugas mayores constituyen factores importantes de riesgo para que surja NTA isqumica. La NTA isqumica y nefrotxica explican ms del 90% de los casos de IRA intrnseca. La fiebre, las artralgias, y el cuadro eritematoso pruriginoso despus de la exposicin a un nuevo frmaco sugieren nefritis intersticial alrgica. El dolor en el costado puede ser un sntoma notable despus que se ocluye una arteria o una vena renal y tambin en caso de otras enfermedades del parnquima que distienden la capsula renal (como glomerulonefritis o pielonefritis grave). La presencia de ndulos subcutneos, lividez reticular, placas arteriolares de color naranja vivo en retina e isquemia digital (dedos morados del pie) pese a la palpacin de los pulsos pedios sugiere arterioembolia. La IRA que se acompaa de oliguria, edema e HTA con un sedimento urinario activo sugiere glomerulonefritis o vasculitis aguda. La IRA posrenal puede ocasionar inicialmente dolor suprapbico y de costado por distensin de la vejiga, el sistema colector y la capsula renal, respectivamente. El clico en el costado que irradia a la ingle sugiere obstruccin agudo de urter. Es posible que haya enfermedad de prstata si se obtiene el antecedente de nicturia, poliaquiuria y dificultad para la emisin del chorro as como agrandamiento de la prstata, en el tacto rectal.

CAUSAS MAYORES DE IRA:


HIPERAZOEMIA PRERRENAL 1. Manifestaciones clnicas: sed, hipotensin postural o Absoluta. Taquicardia. Descenso presin venosa Yugular. Sequedad de mucosas y axilas. Disminucin turgencia de la piel. Prdida de peso. Ingestin de lquidos >eliminacin. Estigmas de hepatopata crnica/ICC. Decremento "efectivo vol. Circulante:-Insuficiencia cardaca - Insuficiencia heptica/sepsis. Tratamiento -NSAID o inhibidores de ACE /bloqueadores del receptor de angiotensina II.
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2. Datos generales de orina: Sedimento acelular, Cilindros hialinos, FENa <1%, UNa <10 mmol/L, SG >1.01 3. Pruebas confirmacin: Monitorizacin hemodinmica Invasora de ser necesario, IRA desaparece rpidamente tras restablecer la perfusin renal HIPERAZOEMIA RENAL INTRINSECA ENFERMEDAD DE LOS GRANDES VASOS RENALES A. Trombosis de la arteria renal: 1. Manifestaciones clnica: Antecedentes de Fibrilacin auricular, Infarto de miocardio reciente, Dolor en la fosa renal o abdomen. 2. Datos generales de orina: Proteinuria leve, Eritrocitos ocasionales 3. Pruebas confirmacin: LDH, Transaminasas normales, Arteriografa renal B. Ateroembolia: 1. Manifestaciones clnicas: 50 aos, Manipulacin reciente de aorta, Placas de color naranja brillante en las arteriolas retinianas, Ndulos subcutneas, Prpura palpable, Livedo reticularis, Vasculopata, Hipertensin, Anticoagulacin, isquemia digital, existencia de pulsos pedios palpables 2. Datos generales de orina: Normal, Eosinofiluria, Raro cilindros 3. Pruebas confirmacin: Eosinofilia, Hipocomplementemia, Biopsia cutnea y renal C. Trombosis de la vena renal 1. Manifestaciones clnicas: Sndrome Nefrtico, Embolia de pulmn, Dolor en la fosa renal 2. Datos generales de orina: proteinuria y hematuria 3. Pruebas confirmacin: Cavografa inferior y flebografa renal selectiva ENFERMEDAD DE LOS PEQUEOS VASOS Y GLOMRULOS A. Glomerulonefritis / vasculitis 1. Manifestaciones clnicas: Infeccin reciente, Sinusitis, Hemorragia pulmonar, Erupcin o lceras cutneas, Artralgias, Soplo cardaco reciente, Antecedentes de hepatitis B o C 2. Datos generales de orina: Cilindros eritrocticos o granulosos, Hemates, Leucocitos, Proteinuria leve 3. Prueba confirmacin: C3, ANCA, Anticuerpos antiMBG , ANA, ASO, Anticuerpos antiDNAsa , Crioglobulinas, Hemocultivo, Biopsia renal

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IRA MEDIADA POR ISQUEMIA O TOXINAS (NTA) A. Isquemia 1. Manifestaciones clnicas: Hemorragia reciente, Hipotensin: -paro cardiaco ciruga - choque sptico 2. Datos generales de orina: Cilindros granulosos de color marrn sucio, Cilindros con clulas del epitelio tubular, FE Na > 1%, Una > 20 mmol/L, SG < 1.015 3. Prueba confirmacin: Evaluacin clnica, Anlisis de orina B. Toxinas exgenas 1. Manifestaciones clnicas: Estudios recientes con medios de contraste radiolgicos, Antibiticos nefrotxicos, Frmacos anticancerosos, -Asociados a disminucin del volumen, sepsis o IRC 2. Datos generales de orina: Cilindros granulosos de color marrn sucio, Cilindros con Clulas del epitelio tubular, FE Na > 1%, Una > 20 mmol/L, SG < 1.015 3. Pruebas confirmacin: evaluacin clnica, anlisis de orina. C. Toxinas endgenas 1. Manifestaciones clnicas: Antecedentes sugerentes de: Rabdomilisis - Crisis convulsivas Coma - Abuso de etanol Traumatismo. Antecedentes sugerentes de hemlisis -Transfusin de sangre. Antecedente sugerente - lisis tumoral: Quimioterapia reciente -Mieloma: dolor seo -Ingestin de etilenglicol 2. Datos generales de orina: Sobrenadante de la orina con positividad para hemo, Sobrenadante de la orina rosado y con positividad para hemo, Cristales de urato, Proteinuria negativa en la tira reactiva, Cristales de oxalato 3. Pruebas confirmacin: Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, mioglobina, CPK (MM), cido rico Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Hiperuricemia, Plasma rosado con positividad para la hemoglobina, Hiperuricemia, Hiperpotasemia, Hiperfosfatemia en lisis tumoral, Estudio de txicos, Acidosis, Brecha osmolar en intoxicacin por etilenglicol ENFERMEDADES AGUDAS DEL INTERSTICIO Y TBULO A. Nefritis intersticial alrgica 1. Manifestaciones clnicas: Antecedente -Ingestin reciente de medicamentos Fiebre -Exantema -erupcin eritematosa Pruriginosa -tras la exposicin a un nuevo medicamento, Artralgias, PUEDEN NO ESTAR PRESENTES 2. Datos generales de orina: Cilindros leucocticos, Leucocitos generalmente eosinofiluria, Hemates, Raro cilindros eritrocticos, Proteinuria a veces nefrtica 3. Pruebas confirmacin: Eosinofilia sistmica, Biopsia cutnea del exantema: vasculitis leucocitoclstica, Biopsia renal
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B. Pielonefritis bilateral aguda 1. Manifestaciones clnicas: Dolor y sensibilidad en la fosa renal, Malestar general, fiebre 2. Datos generales de orina: Leucocitos, Proteinuria, Hemates, bacterias 3. Datos confirmacin: cultivos de orina y sangre. HIPERAZOEMIA RENAL POSRENAL Manifestaciones clnicas: Dolor en Abdomen: lumbar, dolor suprapbico -Fosa renal Vejiga palpable. Obstruccin ureteral aguda: -dolor clico en la fosa renal -irradia a la ingle. Enf prostatica: -Nicturia -poliaquiuria -miccin intermitente -prstata aumentada de tamao o indurada en el tacto rectal Datos generales de orina: A menudo normal. Hematuria en clculos Hemorragia Enf maligna --Hipertrofia de la prstata. Pruebas confirmacin: Radiografa simple, PIV, Pielografa retrgrada o antergrada, Tomografa computarizada. Diagnstico definitivo: estudios radiolgicos, mejora rpida de la funcin renal tras el alivio de la obstruccin. Examen General de orina La anuria sugiere obstruccin completa de vas urinarias. En la IRA prerrenal el sedimento es acelular y contiene cilindros hialinos trasparentes. Los cilindros hialinos se forman en la orina concentrada, a partir de constituyentes normales de la misma, en particular la protena de Tamm-Horsfall, secretada por las clulas epiteliales en el asa de Henle. Los cilindros eritrocticos denotan lesin glomerular, o con menor frecuencia, nefritis tubulointersticial aguda. Los cilindros granulosos amplios son caractersticos de alguna nefropata crnica y quizs reflejan fibrosis intersticial y dilatacin de os tbulos. La eosinofiluria es un sg frecuente en la nefritis intersticial alrgica inducida por antibiticos y se detecta con la tincin de Hansel. La presencia de cristales de oxalato e hipurato plantean la posibilidad de ingestin de etilenglicol. ndices de Insuficiencia Renal La fraccin de excrecin de sodio tiende a ser elevada en la NTA isqumica, pero es reducida en la NTA inducida por sepsis o pigmentos, relaciona la depuracin (aclaracin) de sodio con la de creatinina. Los individuos con IRA prerrenal tienen una fraccin de excrecin de sodio menor del 1%. En personas con alcalosis metablica en que por la orina se pueden producir perdidas obligadas de sodio para conservar la electroneutralidad, la fraccin de excrecin de cloruro es ms sensible que la fraccin de excrecin de sodio para detectar la hiperazoemia prerrenal.

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Datos de estudio de Laboratorio La creatinina srica seriada permite conocer la causa de la IRA. LA IRA prerrenal se caracteriza por fluctuacin de las concentraciones sricas de creatinina que es directamente proporcional a los cambios de la hemodinmica. Las concentraciones sricas de creatinina alcanzan su mximo despus de 7 a 10 das en la NTA y en la enfermedad ateroemblica. La hiperpotasemia, hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la elevacin del cido rico y la CK en el cuadro inicial sugieren rabdomiolisis. La anemia profunda en caso de no haber hemorragia sugiere la posibilidad de hemolisis, mieloma mltiple y microangiopata trombtica. Signos Radiogrficos Ecografa de vas urinarias para descartar IRA posrenal. Las pielografas retrograda y antergradas permiten ubicar con precisin el sitio de la obstruccin. Es til como tcnica de tamizaje inicial en quienes se sospecha de nefrolitiasis una radiografa simple de abdomen; y la angiografa por resonancia magntica en quienes se sospecha obstruccin vascular. Complicaciones La IRA disminuye la excrecin de sodio, potasio y agua por riones y perturba la homeostasia de cationes divalentes y los mecanismos acidificacin de la orina. Como consecuencia, dicha insuficiencia suele ser complicada por factores como la sobrecarga volumtrica intravascular, la hiponatremia, la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia, la hipocalcemia, la hipermagnesemia y la acidosis metablica. Adems, el paciente no puede excretar los productos de desecho nitrogenados y fcilmente presenta el sd. Urmico. La expansin del volumen extracelular es una consecuencia inevitable de la menor excrecin de sodio y agua en sujetos oliguricos o anricos. Las formas ms benignas se caracterizan por incremento ponderal, estertores en las bases pulmonares, mayor presin venosa yugular y edema de zonas declives, en tanto que la expansin persistente puede desencadenar edema pulmonar fatal. La hiperpotasemia es una complicacin frecuente de IRA. La acidosis metablica coexistente puede exacerbarla al estimular la salida de potasio desde las clulas. La hiperpotasemia mas grave puede desencadenar anormalidades electrocardiogrficas, arritmias o ambos problemas. La hiperfosfatemia puede ocasionar hipocalcemia, en particular con incremento de las concentraciones de calcio y fosfato sricos. Otros factores que contribuyen a la hipocalcemia son la resistencia histica a la acciones de la hormona paratiroidea y menores niveles de 1,25-dihidroxivitamina D. Algunos de los factores que contribuyen a la anemia son la hemolisis, hemorragia, hemodilucin y acortamiento de la
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supervivencia de los eritrocitos. Las complicaciones cardiopulmonares de IRA comprenden arritmias, pericarditis y derrame pericardico y edema pulmonar. Prevencion: Se necesita cautela para utilizar diurticos como AINES, inhibidores de la ECA, del receptor de angiotensina, y vasodilatadores en individuos en quienes se sospecha hipovolemia verdadera o efectiva o enfermedad renovascular, porque puede desencadenar IRA prerrenal o transformarla en IRA isqumica. El alopurinol y la diuresis alcalina forzada son medidas profilcticas tiles en individuos en gran riesgo de mostrar nefropata aguda por uratos para limitar la generacin de cido rico e impedir la precipitacin de sus cristales en los tbulos renales.

TRATAMIENTO
IRA prerrenal: La hipovolemia profunda por hemorragia debe corregirse con concentrados eritrocticos, en tanto que la solucin salina isotnica suele ser adecuada para reponer las perdidas por hemorragia o plasmticas leves o moderadas. Los individuos con un componente prerrenal reversible, en forma tpica tienen un incremento en la produccin de orina y una disminucin de la creatinina srica. IRA intrnseca: algunas estrategias para aplacar la lesin o acelerar la recuperacin: pptido natriurtico auricular, dopamina, diurticos con bloqueo de asa de Henle, bloqueadores de conductos de calcio o de adrenorreceptores alfa, anlogos de PG. La IRA por otras enfermedades intrnsecas del rion como glomerulonefritis aguda mejora con inmunosupresores; los glucocorticoides tambin aceleran la remisin de la nefritis intersticial alrgica. IRA posrenal: suele ser tratada por la colocacin transuretral o suprapubica de una sonda vesical o por cateterismo percutneo de la pelvis renal o el urter dilatado. La hipervolemia se puede tratar al restringir el ingreso de sodio y agua y por medio de diurticos, o la dilisis en casos graves. La hiponatremia y la hipoosmolalidad se controlan por restriccin del ingreso de agua libre. La hipernatremia se trata por administracin de agua o solucin hipotnica intravenosa o soluciones isotnicas glucosadas. La acidosis metabolica se trata solo en caso de que el bicarbonato descienda a menos de 15mmol/L o el pH de sangre arterial lo haga por debajo de 7.2 y en casos mas grave es corregida por la ingestin de soluciones de bicarbonato de sodio o su administracin intravenosa.

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Indicaciones y modalidades de la dilisis: Algunas de sus indicaciones absolutas son los sntomas o signos de sd. urmico y el tratamiento de la hipervolemia refractaria, la hiperpotasemia o la acidosis, y cuando la concentracin srica de urea excede 100mg/dl. Se puede emprender la hemodilisis en la forma intermitente, durante 3 a 4 h al da/3 a 4 veces por semana; dilisis lenta de baja eficacia, durante 6 a 12 h al da/3 a 6 veces por semana; o la terapia renal de reposicin continua, est en sujetos en quienes no se puede controlar la hipervolemia, la uremia o la acidosis, o en aquellos que no toleran la hemodilisis intermitente, por inestabilidad hemodinmica. El origen ms frecuente de IRA es la hiperazoemia prerrenal. En pases menos desarrollados predominan las causas infecciosas. En pases desarrollados las causas posoperatorias e isqumicas/neurotxicas de IRA son las ms frecuentes. Nefropata Crnica El termino insuficiencia renal crnica denota el proceso de disminucin irreversible, intensa e incesante en el nmero de nefronas y tpicamente corresponde a los estadios o etapas 3 a 5 de la IRC. Clasificacion de la Nefropata Crnica Fase o estadio Filtracion glomerular en ml/min por 1.73 m2. 0 90 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15 Fisiopatologia de las nefropatas crnicas: Las respuestas a la disminucin del nmero de nefronas son mediadas por hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, Al final la hipertrofia y la hiperfiltracion, adaptaciones a corto plazo, terminan por ser mecanismos de inadaptacin porque el incremento de la presin y del flujo predispones a la esclerosis y desaparicin de las nefronas restantes. Etapas de la CKD e identificacin de las poblaciones en riesgo: Los factores de riesgo de IRC incluyen HTA, DM, enfermedades autoinmunitarias, senectud, antepasados africanos, antecedentes familiares de nefropata, un episodio previo de IRA, la presencia de proteinuria, anormalidades del sedimento urinario o anormalidades estructurales de las vas urinarias.
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La disminucin anual media de la filtracin glomerular con el paso del tiempo, que parte de una cifra mxima (120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer decenio de la vida, es de 1 ml/min por ao por 1.73 m2, y alcanza una media 70 ml/min por 1.73 m2 a los 70 aos. La filtracin media es menor en mujeres que hombres. La persistencia de mas de 70 mg de albumina por gramo de creatinina en la orina de varones y de 25 mg de albumina por gramo de creatinina en mujeres adultas, suele denotar dao renal crnico. En los estadios 1 y 2 puede haber edema en sujetos con sd. Nefrtico o sg de hipertensin en individuos con enfermedad del parnquima renal. Si la disminucin de la filtracin evoluciona y llega a los estadios 3 y 4, prcticamente hay afeccin de todos los rganos y sistemas, pero las manifestaciones mas manifiestas incluyen anemia y fatiga fcil, anorexia con malnutricin progresiva; anormalidades en el calcio, fosforo, y hormonas que regulan minerales como la PTH y anormalidades en la homeostasia de sodio, potasio, agua y acidobsica. Ecuacin de Cockcroft-Gault, depuracin estimada de creatinina ml/min (140 - edad x peso corporal en kg) / 72 x PCr (mg/100 ml) Multiplicar por 0.85 en mujeres. PCr concentracin de creatinina srica.

CAUSAS Y EPIDEMIOLOGIA
Las causas ms frecuentes de la IRC es la nefropata diabtica. La nefropata hipertensiva, es una causa frecuente de IRC en anciano. Aun la etapa incipiente de IRC que se manifiesta por albuminuria e incluso por una disminucin leve de TFG, constituye un factor importante de riesgo de que surjan enfermedades cardiovasculares. Se ha observado que las mujeres en la etapa reproductiva tienen una proteccin relativa contra la progresin de muchas nefropatas. Aspectos fisiopatolgicos y bioqumicos de la uremia: Las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para evaluar la funcin excretora renal. El sd urmico y las manifestaciones clnicas que surgen en la disfuncin renal avanzada, abarcan algo ms que la insuficiencia excretora renal. Tambin hay deficiencia de diversas funciones metablicas y endocrinas, todo lo que culmina en anemia, malnutricin y metabolismo de carbohidrato, grasas y protenas. Adems, con la insuficiencia renal cambian las concentraciones plasmticas de muchas hormonas, como PTH, insulina, glucagn, hormonas sexuales y prolactina como consecuencia de retencin de orina, menor degradacin o regulacin anormal. Los aspectos fisiopatolgicos del Sd, urmico se pueden dividir en manifestaciones en tres esferas:
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1.Las que son consecuencia de la acumulacin de toxinas que son excretadas normalmente por los riones e incluyen productos del metabolismo de protenas. 2. Las que son consecuencias de la desaparicin de otras funciones renales como la homeostasia de lquidos electrolitos y la regulacin hormonal, y 3. La inflamacin sistmica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales. Trastornos de lquidos, electrolitos y acidobsicos Homeostasia de sodio y agua: muchas formas de nefropata alteran el equilibrio glomrulotubular al grado que el sodio ingerido con los alimentos rebasa al que es excretado por orina, de modo que este mineral que es retenido y con ello surge expansin del volumen del lquido extracelular, misma que puede contribuir a la hipertensin que en forma intrnseca acelera la lesin de las nefronas. Los diurticos tiazidicos tienen poco utilidad en la IRC de etapas 3 a 5 y quizs se necesite administrar tambin diurticos con la accin en el asa de Henle, como furosemida, bumetamida o torsemida. La resistencia constante a los diurticos, con la aparicin de edema e hipertensin en la fase avanzada de la IRC puede ser indicacin para iniciar la dilisis. Homeostasia de potasio: Los mecanismos contra la retencin de potasio en estos pacientes son mediados por aldosterona y otros como la mayor excrecin de este mineral por el aparato GI. Algunos factores pueden desencadenar hiperpotasemia, como una mayor ingestin en los alimentos, mayor catabolia de protenas, hemolisis hemorragia transfusin de eritrocitos almacenados y acidosis metablica; algunos frmacos inhiben la excrecin del mineral por riones, como los ECA, la espironolactona y otros diurticos que ahorran potasio como amilorida y triamtireno . Algunas causas de IRC pueden vincularse con la perturbacin ms temprana y grave de los mecanismos de secrecin de potasio como diabetes la uropatia obstructiva y la nefropata drepanocitica. Acidosis metablica: La combinacin de hiperpotasemia, acidosis metablica y hipercloremica conocida como hipoaldosteronismo hiporrenimemico suele observarse en individuos con nefropata diabtica y se trata de una acidosis metablica sin diferencia anionica. Al empeorar la funcin renal, la excrecin total neta de cidos por orina puede limitarse de 30 a 40 mmol y en estas situacin de los cidos orgnicos retenidos pueden originar acidosis metablica con diferencia anionica. Los ajustes en de cloruro de sodio en alimentos y el empleo de diurticos con accin en el asa de Henle, en combinacin con metolazona son medidas que se necesitan para conservar la euvolemia. La expansin persistente del volumen del liquido extracelular
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a pesar de la restriccin de sal de mesa en alimentos y administracin de diurticos, puede ser indicacin para comenzar la terapia de trasplante renal. Manifestaciones seas de la IRC: los principales trastornos de las osteopatas se clasifican en los que se acompaan de un gran recambio seo con mayores concentraciones de PTH y el recambio seo reducido con concentraciones menores o normales de PTH. Los aspectos fisiopatolgicos del hiperparatiroidismo secundario y la osteopata con recambio alto, que es su consecuencia, provienen de anormalidades del metabolismo de minerales, por lo siguiente 1. Disminucin de la FG, con lo que hay una menor excrecin de fosfato y como consecuencia del mismo; 2. El fosfato retenido estimula la mayor sntesis de PTH y proliferacin de la masa de las glndulas paratiroides, y 3. Menores concentraciones de calcio ionizado consecuencia de disminucin en la produccin de calcitriol renal as como retencin de fosfato tambin estimula la retencin de PTH. El hiperparatiroidismo estimula el recambio seo y origina ostetis fibrosa qustica, la cual se conoce como tumor pardo. Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo grave influyen dolor y fragilidad sea, tumores pardos as como resistencia a la eritropoyetina que depende en parte de la fibrosis de la medula sea. Las concentraciones altas de PTH se acompaan de debilidad muscular, fibrosis del miocardio y sntomas generales inespecficos. La osteopata con bajos recambios puede agruparse en dos categoras: enfermedad sea adinmica y osteomalacia. En la osteomalacia se acumula matriz sea no mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de la vitamina D. la osteopata adinmica se caracteriza por disminucin en el volumen y en la mineralizacin sea con mayor incidencia de fracturas y una mayor calcificacin de vasos y miocardio. Calcio, fosforo y aparato cardiovascular: la hiperfosfatemia y la hipercalcemia se acompaan de incremento en la calcificacin vascular. Los estudios indican que las personas con nefropata crnica tienen calcificacin de arterias coronarias e incluso vlvulas cardacas. La magnitud de la calcificacin es proporcional a la edad y la hiperfosfatemia, tambin se acompaa de menores concentraciones de PTH y disminucin del recambio seo. Es posible que en sujetos con nefropata avanzada, el calcio ingerido no se deposite en los huesos con bajo recambio y por ello sea depositado en zonas extraseas como el lecho vascular y partes blandas. Otras complicaciones del metabolismo anormal de minerales: La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi exclusivamente en individuos con la fase avanzada de la IRC. Es antecedida de lividez reticular y aparecen zonas de necrosis isqumica, particularmente en piernas, muslos, abdomen y mamas. La warfarina se ha considerado factor de riesgo debido a que suele utilizarse en individuos sometidos a
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dilisis y uno de los efectos de este anticoagulante es disminuir la regeneracin de la protena GLA de la matriz, que depende de vitamina K; esta protena es importante para evitarla calcificacin vascular. El calcitriol genera un efecto supresor directo en la secrecin de PTH y tambin de manera indirecta al aumentar la concentracin de calcio ionizado. Sin embargo, la administracin de este producto puede ocasionar hipercalcemia, hiperfosfatemia, o ambas, al incrementar la absorcin de estos minerales en el aparato GI. Anormalidades cardiovasculares: La enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en sujetos en todas las etapas de nefropata crnica. Del 30 al 45% de los individuos que llegan a la etapa 5 de la IRC, tienen ya complicaciones cardiovasculares avanzadas. Enfermedad vascular isqumica: La presencia de IRC en cualquier etapa constituye el factor principal de riesgo de enfermedad cardiovascular isqumica, incluidas las de tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular perifrico. Los factores tradicionales comprenden HTA, dislipidemia, hipervolemia, hiperactividad simptica e hiperhomocisteinemia. Los factores propios de la nefropata comprenden anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, apnea hpnica e inflamacin generalizada. El estado inflamatorio al parecer acelera la enfermedad oclusiva vascular y las concentraciones bajas de fetuina pudieran permitir una calcificacin vascular ms rpida, en particular en casos de hiperfosfatemia. Adems, la hemodilisis con sus episodios concomitantes de hipotensin e hipovolemia, pueden agravar todava ms la isquemia coronaria. Insuficiencia cardiaca: La funcin cardiaca anormal que es consecuencia de la isquemia del miocardio, hipertrofia del ventrculo izquierdo y miocardiopata franca, en combinacin con la retencin de sodio y agua que suele observarse en los casos de IRC, suele culminar en insuficiencia cardiaca o incluso en episodios de edema pulmonar. En la etapa avanzada de la nefropata crnica aparece una forma de edema pulmonar de baja presin que se manifiesta por falta de aire y una distribucin de lquido de edema alveolar en las radiografas de trax, en forma de ala de murcilago. Hipertensin e hipertrofia ventricular izquierda: La hipertensin suele aparecer al inicio de la nefropata, y se vincula con resultados adversos, como la aparicin de hipertrofia ventricular y una prdida ms rpida de la funcin renal. Adems, la anemia y la creacin de una fistula arteriovenosa para la hemodilisis generan un estado de alto gasto cardiaco, y como consecuencia, insuficiencia cardiaca. Es posible que en la IRC de etapa tarda, la hipotensin arterial, el menor ndice de masa corporal y la hipolipidemia denoten presencia de un estado de malnutricin-inflamacion con mal pronstico. El uso de productos eritropoyeticos exgenos puede aumentar la presin arterial y la necesidad de frmacos antihipertensivos. Se han establecido dos objetivos globales en
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el tratamiento de la hipertensin: lentificar la evolucin de la nefropata, y evitar las complicaciones extrarrenales de la hipertensin. En sujetos con nefropata crnica que tienen DM o proteinuria que rebase la perdida de 1g/24h hay que disminuir la P/A a 125/75 mmHg. La nefropata complicada por el sd. Nefrotico se acompaa de una concentracin de lpidos fuertemente aterogenos e hipercoagulabilidad que agrava el riesgo de vasculopatas oclusivas. La DM y la HTA son las dos causas mas frecuentes de IRC avanzada. Enfermedad pericardica: El dolor pericrdico que se intensifica con la respiracin y se acompaa de un forte, es un signo diagnstico de pericarditis urmica. La pericarditis se observa en la fase avanzad de la uremia. La pericarditis urmica es indicacin absoluta para iniciar urgentemente la dilisis o para intensificarla en pacientes que estn sometidos a ellos. Ante la propensin a la hemorragia en el lquido pericrdico, hay que realizar la hemodilisis sin heparina. Anormalidades Hematolgicas: Anemia: desde la etapa 3 se observa anemia normocitica normocromica. La causa primaria en sujetos con IRC es la produccin deficiente de eritropoyetina por los riones afectados. Algunos factores adicionales son deficiencia de hierro inflamacin aguda y crnica con menor utilizacin de este mineral, hiperparatiroidismo grave con fibrosis de medula sea y vida ms corta de los eritrocitos en el entorno urmico. Algunas causas menos frecuentes son la deficiencia de cido flico y vitamina B12 y toxicidad por aluminio. La anemia de la IRC tiene consecuencia fisiopatolgicas adversas que incluyen aporte y menor utilizacin de oxgeno en los tejidos, mayor gasto cardiaco, dilatacin e hipertrofia ventricular. Las manifestaciones clnicas incluyen angina, insuficiencia cardiaca, disminucin de la agudeza psquica y las funciones cognitivas y deterioro de las defensas del hospedador. Adems, la anemia interviene en el retardo del crecimiento en los nios con nefropata crnica. Antes de emprender la administracin de EPO es importante que haya suficientes reservas de hierro en la medula sea, porque en las personas con nefropata crnica la necesidad de hierro por parte de la medula suele rebasar la cantidad del mineral con que se cuenta inmediatamente para eritripoyesis y tambin la cantidad en las reservas de hierro. La anemia resistente a las dosis recomendadas de EPO en el caso de que las reservas de hierro sean adecuadas, quiz sea causada por alguna combinacin de los factores siguientes: inflamacin aguda o crnica; dilisis inadecuada; infeccin crnica o canceres. Los individuos con alguna hemoglobinopata como enfermedad drepanocitica o talasemia, por lo general no reaccionan normalmente a la administracin de EPO. El objetivo del tratamiento se centra en alcanzar la concentracin de 110 a 120 g de Hb/litro.
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Hemostasia anormal: los individuos en las etapas ulteriores de IRC pueden tener prolongacin del tiempo de sangrado, menor actividad del factor plaquetario III, anormalidades de las agregacin y la adherencia plaquetarias y menor consumo de protrombina. Algunas manifestaciones clnicas son una mayor tendencia a la aparicin de hemorragias y equimosis, perdida importante de sangre en incisiones quirrgicas, menorragia hemorragia espontanea del aparato GI. Tambin hay una mayor susceptibilidad a presentar tromboembolia, en particular si tienen alguna nefropata que incluya proteinuria en rango nefrotico; este trastorno origina hipoalbuminemia y por el rion se pierden factores anticoagulantes, lo cual pudiera culminar en un estado trombofilico. Anormalidades neuromusculares: la retencin de metabolitos nitrogenados y molculas de tamao medio, incluida la PTH contribuyen a la fisiopatologa de las anormalidades neuromusculares. Las manifestaciones tempranas de las complicaciones en el SNC incluyen perturbaciones leves de la memoria, la concentracin y alteraciones del sueo. En etapas ulteriores se observa irritabilidad neuromuscular, que incluye hipo, calambres y fasciculaciones o contracciones musculares. En la insuficiencia renal avanzada y no tratada aparecen asterixis, mioclono, convulsiones y coma. La neuropata nerviosa perifrica afecta mas las extremidades plvicas que las escapulares y la afeccin es mas notable en las zonas distales de las extremidades que en las proximales. El sd. de piernas inquietas se caracteriza por sensaciones imprecisas de molestias a veces debilitantes de las piernas y los pies, que ceden con el movimiento frecuente de las mismas. Los signos de neuropata perifrica sin otra causa como DM, constituyen una indicacin firme para buscar el trasplante renal. Anormalidades nutricionales y del aparato GI: el hedor urmico, un olor a orina en el aliento, proviene de la degradacin de la urea en amoniaco en la saliva y a menudo se acompaa se una sensacin metlica desagradable. En individuos urmicos pueden surgir complicaciones en cualquier parte del aparato GI, como gastritis, enfermedad pptica y ulceraciones de la mucosa y culminan a veces en dolor abdominal, nausea vomito y hemorragia GI. Algunos ndices tiles en busca de desnutricin proteinocalorica son: peso corporal del sujeto sin edema, concentracin de albumina srica y cuantificacin del nitrgeno protenico en orina. Algunos medios complementarios son los signos clnicos como el espesor de pliegue cutneo, la medicin de la circunferencia de los msculos en la zona media del brazo. Perturbaciones endocrinas-metablicas: en la nefropata crnica se altera el metabolismo de la glucosa y se manifiesta por ser mas lenta la disminucin de la glucemia despus que el sujeto recibe una carga de este carbohidrato. El rion
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contribuye a la eliminacin de la insulina desde la circulacin y por esta razn las concentraciones plasmticas de esta hormona muestran incremento leve o moderado en muchos sujetos urmicos en estado de ayuno y en el pospandrial. Es importante disminuir la dosis de muchos hipoglucemiantes en el caso de insuficiencia renal y algunos como la metformina estn contraindicados si la FG esta a un nivel menor de la mitad de los normal. en mujeres con nefropata crnica disminuyen las concentraciones de estrgeno y es frecuente observar anormalidades menstruales e incapacidad para llevar el embarazo a termino. Cuando la FG ha disminuido a 40ml/min aprox se advierte un elevado ndice de aborto espontaneo y solamente el 20% de los embarazos, llegan al termino. Los varones con nefropata crnica tienen menores concentraciones de testosterona en plasma y a veces hay disfuncin sexual y oligospermia. Anormalidades de la piel: el enfermo anmico puede estar palido y el que tiene deficiencia de la hemostasia presenta mltiples equimosis. El prurito es muy frecuente. En la nefropata crnica avanzada hay mayor pigmentacin cutnea que, refleja el deposito de metabolitos pigmentados retenidos o urocromos. En pacientes sometidos a dilisis se presenta muy a menudo la dermopatia fibrotica nefrogena que consiste en una induracin subcutnea progresiva, particularmente en brazos y piernas. Evaluacin y tratamiento Interrogatorio y exploracin inicial: algunos aspectos propios del interrogatorio de la nefroaptia son el antecedente de HTA, DM, anormalidades en los anlisis de orina y problemas con embarazo como preeclampsia o abortos de pocas semanas. Al valorar el sd. Urmico hay que interrogar sobre el apetito , prdida de peso, nausea, hipo, edema perifrico, calambres musculares, prurito y sd. De piernas inquietas. La exploracin fsica debe centrarse en la presin arterial y el dao por hipertensin en rganos terminales. Por esta razn se realizaran exmenes de fondo de ojo y exploracin del rea precordial, otras manifestaciones comprenden edema y polineuropata sensitiva; detectar asterixis o un frote pericardico no atribuibles a otras causas suele denotar la presencia del sd. Urmico. Estudios de laboratorio: en toda persona mayor de 35 aos con nefropata crnica se realiza electroforesis de protenas en orina y suero. En presencia de glomerulonefritis habr que investigar causas infecciosas como hepatitis B o C o infeccin por VIH. Tambin se medirn las concentraciones de calcio, fosforo y PTH en suero, en busca de osteopata metablica. Hacer cuantificaciones de la concentracin de Hb, hierro, vitamina B12 y acido flico; y el estudio de la orina en 24 h para evaluar excrecin de protenas.
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Estudios imagenolgicos: el estudio mas til de esta categora es la ecografa. La deteccin de riones pequeos refuerza el diagnostico de IRC, la excepciones son la nefropata diabtica, la amiloidosis y nefropata por VIH en que el tamao renal puede ser normal. La diferencia mayor de 1 cm en la longitud renal sugiere una anormalidad unilateral del desarrollo, trastornos patolgicos o enfermedad renovascular con insuficiencia arterial que afecta un rin en mayor grado que el otro. Si se sospecha de nefropata por reflujo se debe realizar un cistograma miccional. Biopsia renal: si ambos riones son pequeos no conviene obtener material de biopsia porque. 1. Es un procedimiento tcnicamente difcil y conlleva mayor posibilidad de generar hemorragia y otras consecuencias adversas. 2. Por lo general hay tantas cicatrices que puede que no se identifique el trastorno principal primario. 3. Ha pasado el lapso de la oportunidad para emprender el tratamiento especfico contra la enfermedad. Otras contraindicaciones: hipertensin no controlada, infeccin activa de vas urinarias, ditesis hemorrgica y obesidad patolgica. El elemento diagnstico inicial ms importante en la evaluacin de un sujeto cuyo trastorno es el incremento de la creatinina srica, es diferenciar entre nefropata crnica de reciente aparicin o insuficiencia renal aguda o subaguda. Los signos de osteopata metablica, como hiperfosfatemia, hiperpotasemia y mayor concentracin de PTH y fosfatasa alcalina sea, sugieren carcter crnica, al igual que la disminucin del tamao de los riones menos de 8.5 cm.

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Resumen CAPTULO 282 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Nesly Urrutia, Revisin-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna

INFECCIONES URINARIAS PIELONEFRITIS Y PROSTATITIS


Categoras: Infecciones de la porcin inferior (uretritis y cisteitis) Infecciones de la porcin superior (pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos perirrenales y peri frnicos). Las infecciones de la uretra y la vejiga se consideran superficiales (mucosa). Las infecciones de la porcin superior renal comprenden invasin de los tejidos. La presencia de 105 microorganismos /ml de una muestra de orina obtenida en forma correcta y tomada a mitad del chorro con total asepsia indica infeccin. En individuos sintomticos una cantidad reducida de bacterias (102 a 104/ml) indica infeccin, cifras mayores a 105 obedecen a una contaminacin de la muestra, sobre todo si se encuentran varias especies. Las infecciones recidivantes por la misma cepa que se manifiestan a las dos semanas de interrumpir el tratamiento suelen ser consecuencia de una infeccin renal o prosttica no curada (recidiva) o de una colonizacin vaginal o intestinal persistente que ocasiona reinfeccin de la vejiga. Los sntomas de disuria, poliaquiuria y tenesmo que no se acompaan de bacteremia reciben el nombre se SINDROME URETRAL AGUDO. Pielonefritis crnica define a una nefritis intersticial crnica bacteriana del rin.

EPIDEMIOLOGIA:
Las ITU se subdividen en: Asociadas a la sonda (hospitalarias) No asociadas a la sonda (extrahospitalarias) Ambas pueden ser sintomticas o asintomticas. Estas infecciones afectan al 1-3% de las nias en edad escolar, su incidencia aumenta en la adolescencia, con el comienzo de las relacione sexuales. En los varones las infecciones aparecen en el primer ao de vida (por anomalas urolgicas), son poco frecuentes en varones menores de 50 aos. La bacteriuria asintomtica es rara en varones menores de 50 aos pero frecuente en

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mujeres entre los 20 y 50. La bacteriuria sintomtica es ms comn en hombres y mujeres ancianos y las tasas alcanzan hasta 40- 50%.

ETILOGIA:
Escherichia coli 80% de las infecciones agudas (cistitis como pielonefritis) de los individuos que no portan sondas, y que carecen de anomalas urolgicas y de clculos. Proteus. Klebsiella Enterobacter Serratia Pseudomonas Staphylococcus saprophyticus (coagulasa negativa, resistente a la noboviocina) provoca del 10-15% de las infecciones sintomticas en mujeres jvenes. Staphylococcus aureus(causa infecciones en pacientes a paciente con nefrolitiasis, o que se han sometido a instrumentacin o ciruga con anterioridad) Staphylococcus epidermis(causa infecciones por sondas) Proteus por produccin de urea y Klebsiella por formacin de moco extracelular y polisacridos predisponen a la formacin de clculos y se aslan frecuentemente en los pacientes con litiasis. Mujeres con piuria los grupos patgenos que mayormente causan infecciones con cifras reducidas de 102 -104/ml son E. coli, S. saprophyticus, Proteus, Klebsiella (se aslan de aspirados supra pbicos); mujeres con sntomas agudos, piuria y orina estril (incluso por aspirado supra pbico) los microorganismos productores de uretritis y transmitidos por contacto sexual: C. trachomatis, N. gonorreae y el virus del Herpes Simple. Los adenovirus causan cistitis hemorrgica aguda en nios y en algunos adultos jvenes. Es frecuente la colonizacin por Candida en paciente diabticos o que portan sonda esta puede avanzar a una infeccin invasora sintomtica.

PATOGENIA Y FUENTES DE INFECCION:


Las bacterias llegan a vejiga por la uretra, estas pueden ascender de la vejiga. El introito vaginal y uretra distal esta colonizada por difteroides, especies estreptoccicas, lactobacilos y especies estafiloccicas aunque no por bacilos intestinales gram- que provocan infecciones urinarias. La lesin vesical depender de efectos en la patogenecidad de la cepa, tamao del inoculo y mecanismos de defensa local y general del paciente. La perdida de lactobacilos productor de H2O2 que predomina en la flora vaginal facilita la colonizacin por E. Coli. La orina de muchas
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personas sanas inhibe o destruye las bacterias, debido a la gran concentracin de urea y la alta osmolaridad, las secreciones prostticas tambin poseen propiedades antibacterianas. Las clulas del epitelio vesical secretan citocinas y quimiocinas (IL-6 e IL-8) que intervienen en la eliminacin de la bacteriuria. La pielonefritis hematogena afecta con frecuencia a paciente con enfermedad crnica o que reciben tratamiento inmunodepresor. Circunstancias que repercuten en la patogenia: Sexo y actividad sexual: el coito propicia la introduccin de bacterias a la vejiga se asocia con inicio de cistitis, la miccin despus del coito disminuye el riesgo de infeccin; el coito anal se asocia con mayor riesgo de cistitis en varones que realizan la parte activa, compuestos espermicidas (tapn, diafragma) aumentan el riesgo de ITU, mujeres menopusica tambin tienen riesgo, infectados con VIH o CD4 menor a 200/l corren ms riesgo de bacteriuria e infecciones. Embarazo: 20-30% de las embarazadas con bacteriuria sufren pielonefritis, la susceptibilidad se debe al decremento del tono uretral, menor peristaltismo ureteral e insuficiencia temporal de las vlvulas vesicoureterales. Obstruccin (tumor, estenosis, clculo o hipertrofia prosttica). Disfuncin vesical neurogena (por lesin en medula espinal, tabes dorsal, esclerosis mltiple, diabetes) favorecida por el estancamiento de la orina en este rgano. Otro factor que interviene es la desmineralizacin sea causada por la inmovilizacin, que se traduce en hipercalciuria, litiasis y uropata obstructiva. Reflujo vesicoureteral (desde vejiga a urteres hasta pelvis renal) se produce al orinar cuando de incrementa la presin de la vejiga urinaria. El RVU es comn en nios con anomalas anatmicas de las vas urinarias y en aquellos de vas urinarias normales pero infectadas. Factores no bacterianos de virulencia: la adherencia de las bacterias a las clulas uroepiteliales es un primer paso crucial para desencadenar la infeccin. E. coli(O, K, H) y Proteus poseen fimbrias que facilitan la unin a receptores especficos de cel. Epiteliales. E. coli sintetiza hemolisina y erobactina (impide la oxidacin del hierro) y son resistentes a la accin bactericida del suero humano. Factores genticos: el nmero y tipo de receptores de las clulas uroepiteliales a las que se unen las bacterias son determinados por gentica al menos en alguna medida. Ejemplo: las E. coli se unen a receptores P de los eritrocitos, los individuos con ausencia del tipo sanguneo P, carecen de estos receptores por lo que tienen menor posibilidad de sufrir pielonefritis.

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PRESENTACION CLINICA:
CISTITIS: disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor supra pbico; la orina se opacifica y se torna maloliente, es sanguinolenta en alrededor de 30% de los casos. En el examen de la orina sin centrifugar casi siempre se detectan leucocitos y bacterias. La exploracin fsica: dolor a la palpacin de la uretra o de la regin supra pbica. Si existen signos de lesin genital o de secrecin vaginal, en particular junto con una cifra inferior a 105 bacterias por mililitro en el urocultivo, se considerar la posibilidad de que existan patgenos que causen la uretritis, vaginitis o cervicitis, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida y el virus del herpes simple. Las manifestaciones generales prominentes: fiebre superior a 38.3C, nuseas y vmitos, indican una infeccin renal concomitante, al igual que el dolor a la palpacin de la fosa lumbar. La ausencia de estos signos no garantiza que la infeccin est limitada a vejiga y uretra.

PIELONEFRITIS AGUDA
Los sntomas se desarrollan con rapidez, en horas o un da. Comprenden fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, diarrea, taquicardia y dolorimiento muscular generalizado. A veces se detectan sntomas de cistitis. La exploracin fsica revela dolor notable a la presin en una o ambas fosas lumbares o a la palpacin abdominal profunda. Hay leucocitosis notable y presentan bacterias que se detectan en la orina sin centrifugar teida con tcnica de Gram. La orina contiene cilindros leucocticos, cuya deteccin es patognomnica. A veces se demuestra hematuria durante la fase aguda de la enfermedad; si esta persiste cuando remiten las manifestaciones agudas de la infeccin, se considerar la posibilidad de litiasis, un tumor o tuberculosis. Las manifestaciones suelen responder al tratamiento en 48-72 h, salvo en los casos de necrosis papilar, formacin de abscesos u obstruccin urinaria.

URETRITIS
En alrededor de 30% de las mujeres con disuria aguda, polaquiuria y piuria los urocultivos de la mitad del chorro el recuento bacteriano es insignificante o nulo. Se debe diferenciar entre agentes patgenos transmitidos por contacto sexual, como C.trachomatis, N. gonorrhoeae o el virus del herpes simple, y las que sufren una infeccin de la uretra y la vejiga por estreptococos o por ttulos bajos de E. coli. Se sospechar una infeccin gonoccica o por clamidia en las mujeres con comienzo gradual de la enfermedad, sntomas de ms de siete das y ausencia de hematuria y de dolor suprapbico. La presencia de macrohematuria y dolor suprapbico, una enfermedad de comienzo brusco y de menos de tres das de duracin, as como los antecedentes de infeccin urinaria, respaldan el diagnstico de UTI por E. coli.

INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A SONDAS


Entre 10 y 15% de los pacientes hospitalizados. E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, los estafilococos, los enterococos y Candida a menudo provocan estas infecciones. Los factores asociados al mayor riesgo de infeccin: sexo femenino,
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sondaje prolongado, enfermedad subyacente grave, desconexin de la sonda del tubo de drenaje, otros defectos de las sondas y ausencia de tratamiento antimicrobiano general. Vas: migracin a travs de la columna de orina en la luz de la sonda (va intraluminal) o ascenso desde la sonda a travs de la mucosa (va periuretral). Los microorganismos ascienden a travs de la luz hasta la vejiga en un plazo de 24 a 72 h. Otra alternativa es que la microflora intestinal del propio paciente colonice la piel del perin y la regin periuretral y que acceda a la vejiga a travs de la superficie externa de la sonda. Las infecciones asociadas a sondas apenas inducen sntomas, no se acompaan de fiebre y remiten al suspenderse el sondaje. Medidas preventivas eficaces: administracin de ciclos cortos de antimicrobianos diseminados, la aplicacin tpica de pomadas antimicrobianas periuretrales, el uso de unidades sonda-tubo de drenaje conectadas previamente, el empleo de sondas impregnadas con antimicrobianos y la adicin de antibiticos a la bolsa de drenaje. Las vas urinarias sondadas constituyen la fuente ms frecuente de bacteriemia por gramnegativos que afecta a los pacientes hospitalizados y representa 30% de los casos. Pruebas diagnsticas Examen bacteriolgico de dos muestras consecutivas de orina en las que se demuestre una cantidad mayor o igual a 105 bacterias/ml de una misma especie antes de instaurar cualquier tratamiento. Urocultivos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana a todos los pacientes con posible infeccin urinaria. Los resultados positivos de piuria o bacteriuria son un dato que indica la presencia de infeccin y permiten omitir el urocultivo y el antibioticograma y tratar a la paciente de manera emprica. El estudio urolgico se reservara para casos muy concretos: mujeres con infeccin recidivante, antecedentes de infecciones infantiles, litiasis o hematuria indolora o bien pielonefritis recidivante. TRATAMIENTO Los siguientes principios subyacen al tratamiento de las infecciones urinarias: 1. Se practica urocultivo cuantitativo, tincin con tcnica de Gram u otra prueba de diagnstico rpido para confirmar la infeccin antes de instaurar el tratamiento, salvo en las mujeres con cistitis aguda sin complicaciones. Cuando se disponga de los resultados del cultivo, se efectuar un antibioticograma para elegir el tratamiento. 2. identificar y corregir los factores que predisponen a la infeccin, como obstruccin y litiasis. 3. El alivio de los sntomas clnicos no siempre indica la curacin bacteriolgica. 4. Una vez finalizado cada ciclo de tratamiento, se le clasifica como fracaso (persistencia de los sntomas o la bacteriuria durante el tratamiento y en el cultivo inmediatamente posterior) o curacin (resolucin de los sntomas y eliminacin de la bacteriuria). Se clasificarn las infecciones recidivantes en funcin de la cepa causal
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(una cepa o cepas distintas) y del momento de aparicin (precoz en las dos semanas siguientes al final del tratamiento o tarda). 5. Las infecciones no complicadas que se limitan a las vas urinarias bajas responden a ciclos cortos de tratamiento, mientras que las de las vas altas precisan un rgimen ms prolongado. Las recidivas que se producen ms de dos semanas despus de interrumpir el tratamiento casi siempre representan reinfeccin por una nueva cepa o por la misma cepa que ha persistido en la flora vaginal y rectal. 6. Las infecciones contradas en la comunidad (en especial las primarias) habitualmente son causadas por cepas ms sensibles a los antibiticos. 7. Entre los pacientes con infecciones repetidas sometidos a instrumentacin u hospitalizados recientes debe sospecharse la presencia de cepas resistentes a los antibiticos. La ubicacin anatmica de la infeccin urinaria repercute en gran medida en la respuesta o el fracaso de un determinado rgimen teraputico. Pacientes de alto riesgo con neutropenia, trasplante renal, obstruccin u otras complicaciones con bacteriuria asintomtica Tratamiento: frmaco VO al que el microorganismo sea sensible por 7 das. Si la bacteriuria no cede recibir tratamiento a largo plazo (cuatro a seis semanas).

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REGIMENES TERAPEUTICOS PARA LAS INFECCIONES URINARIAS BACTERIANAS ENFERMEDAD MICROORGANISMO CIRCUNSTANCIAS TX EMPIRICO RECOMENDADO PATOGENO CARACTERISTICO ATENUANTES Cistitis aguda no E. Coli, Staphylococcus Ninguna Regmenes de tres das: TMP-SMX, TMP, complicada en Saprophyticus, Proteus quinolona por VO; rgimen de7 das: mujeres mirabilis, Klebsiella nitrofurantona macrocristalinab pneumoniae. Diabetes, sntomas durante Considerar un rgimen de 7 >7 das, ITU reciente, uso de das: TMP-SMX, TMP, quinolona por diafragma, edad >65 aos VOb Embarazo Considerar un rgimen de 7 das: amoxicilina, nitrofurantona macrocristalina, proxetilo de cefpodoxima o TMPSMXb por va oralb Quinolona VOc de 7-14 das (si se desea, dosis inicial IV) o una dosis IV de ceftriaxona (1 g) o gentamicina (3-5 mg/ kg) IV seguida de TMP-SMXb oral durante 14 das. Quinolona, gentamicina ( ampicilina), ceftriaxona o aztreonam por va parenterald hasta la mejora; despus, quinolona, cefalosporina o TMP-SMX VOc durante 14 das Quinolona por VOc durante 10-14 Das.

Pielonefritis aguda no complicada en mujeres

E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus

Enfermedad leve o moderada, ausencia de nuseas y vmitos; tx ambulatorio

Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalizacin

UTI complicadas en varones y

E. coli, Proteus, Klebsiella,

Enf. leve o moderada, ausenciade nuseas y

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mujeres

Pseudomonas, Serratia, enterococos, estafilococos

vmitos: tratamiento ambulatorio Enf. Grave o posible urosepsis: hospitalizacin Ampicilina y gentamicina, quinolona, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina/cido clavulnico o imipenem-cilastatina va parenterald hasta la mejora; despus, quinolona o TMP-SMX VOc durante 10-21 das

a. Los tratamientos enumerados se prescriben antes de conocer el agente etiolgico; la tincin de Gram ayuda a seleccionar el tratamiento emprico, que puede modificarse una vez identificado el microorganismo infeccioso. Se evitar el empleo de fluoroquinolonas durante el embarazo. La gentamicina debe emplearse con cautela durante el embarazo, puede afectar al desarrollo del octavo par craneal del feto. b Los regmenes orales son los siguientes: TMP-SMX, 160/800 mg c/12 h; TMP, 100 mg c/12 h; norfloxacina, 400 mg c/12 h; ciprofloxacina, 250 mg c/12 h; ofloxacina, 200 mg c/12 h; levofloxacina, 250 mg/ da; gatifloxacina, 200 o 400 mg/da; moxifloxacina, 400 mg/da; lomefloxacina, 400 mg/ da; enoxacino, 400 mg c/12 h; nitrofurantona macrocristalina, 100 mg c/6 h; amoxicilina, 250 mg c/8 h; proxetilo de cefpodoxima, 100 mg c/12 horas. c Los regmenes orales para la pielonefritis y las infecciones de vas urinarias complicadas son: TMP-SMX, 160/800 mg c/12 h; ciprofloxacina, 500 mg c/12 h; ofloxacina, 200 a 300 mg c/12 h; lomefloxacina, 400 mg/da; enoxacino, 400 mg c/12 h; gatifloxacina, 400 mg/da; levofloxacina, 200 mg c/12 h; moxifloxacina, 400 mg/da; amoxicilina, 500 mg c/8 h; proxetilo de cefpodoxima, 200 mg c/12 horas. d Los regmenes parenterales son los siguientes: ciprofloxacina, 400 mg c/12 h; ofloxacina, 400 mg c/12 h; gatifloxacina, 400 mg/da; levofloxacina, 500 mg/da; gentamicina, 1 mg/kg c/8 h; ceftriaxona, 1-2 g/da; ampicilina, 1 g c/6 h; imipenem con cilastatina, 250-500 mg c/6-8 h; ticarcilina con clavulanato, 3.2 g c/8 h; aztreonam, 1 g c/8-12 horas.

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PRONSTICO
El tratamiento de la cistitis o la pielonefritis no complicadas habitualmente consigue la resolucin total de los sntomas. Episodios repetidos de cistitis, se trata de reinfecciones y no de recidivas. La pielonefritis aguda no complicada de los adultos rara vez avanza hacia disfuncin renal o enfermedad renal crnica. Las infecciones repetidas de las vas altas a menudo representan una recidiva y no una reinfeccin. Las infecciones urinarias sintomticas repetidas de los nios y de los adultos con uropata obstructiva, vejiga neurgena, enfermedad renal estructural o diabetes avanzan hacia enfermedad renal crnica con frecuencia inusitada.

PREVENCIN
Las mujeres con promedio de ITU 3 veces por ao evitar el uso de espermicidas se recomienda orinar despus del coito. Tx: administracin diaria o tres veces a la semana de una dosis nica de TMP-SMX (80/400 mg), TMP solo (100 mg) o nitrofurantona (50 mg) ha resultado especialmente eficaz. Estos mismos regmenes profilcticos se pueden emplear tras el coito para impedir los episodios sintomticos cuando la infeccin urinaria guarde relacin temporal con ste. Se recomienda la profilaxis en varones con prostatitis crnica; los enfermos sometidos a prostatectoma (en la intervencin como posoperatorio), las embarazadas con bacteriuria asintomtica. realizar pruebas de deteccin de bacteriuria a todas las gestantes en el primer trimestre y en resultados + aplicar tratamiento. Necrosis papilar Infeccin de las pirmides renales asociada a vasculopata renal o a obstruccin de las vas urinarias, es probable que ocurra necrosis papilar renal. Los enfermos con diabetes, anemia drepanoctica, alcoholismo crnico y vasculopata son especialmente propensos a esta complicacin. Los sntomas iniciales: hematuria, dolor de la fosa renal o del abdomen y escalofros y fiebre. En ocasiones ocurre insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria. Dx: excrecin de tejido necrosado con la orina o se identifica como una "sombra anular" en la pielografa. Suele afectar ambos riones, cuando es unilateral, la nefrectoma constituye un tratamiento de la infeccin masiva el cual puede salvar la vida del enfermo. Pielonefritis y cistitis enfisematosas: Poco frecuentes, afectan casi siempre a personas diabticas; acompaadas de obstruccin urinaria e infeccin crnica. Normalmente se precisa la reseccin quirrgica del tejido afectado adems de la administracin generalizada de antimicrobianos, para prevenir la mortalidad. La pielonefritis enfisematosa: evolucin clnica rpida, con fiebre alta, leucocitosis, necrosis del parnquima renal y acumulamiento de gases de fermentacin en el rin
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y en los tejidos perinfricos, adems piuria y glucosuria. E. coli principal causante y algunas otras enterobacterias. Radiografas simples: se detecta gas en los tejidos, cuya presencia se confirma y localiza mediante tomografa computadorizada. La cistitis enfisematosa tambin se detecta en pacientes diabticos asociada a E. coli o a bacilos gramnegativos facultativos, con obstruccin de la salida de la vejiga. La gravedad es menor y la progresin ms lenta que en caso de pielonefritis enfisematosa. Los enfermos suelen referir dolor abdominal, disuria, polaquiuria y, en algunos casos, neumaturia. La tomografa computadorizada muestra gas en la luz y en la pared de la vejiga. Tx: antimicrobianos por va general y el alivio de la obstruccin, algunos pacientes no responden a estas medidas y requieren una cistectoma.

PROSTATITIS
Enfermedades inflamatorias que afectan la prstata, incluidas infecciones agudas y crnicas por bacterias. Prostatitis bacteriana aguda: piuria y bacteriuria. Prostatitis crnica: cultivar muestras de orina de la primera miccin de la maana y a mitad del chorro, as como muestras en el momento del masaje prosttico y despus contar el nmero de leucocitos. Clasificacin: prostatitis bacteriana crnica, sndrome de dolor plvico crnico o prostatitis inflamatoria asintomtica.

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA


Ocurre de manera espontnea, afecta a varones jvenes; puede asociarse a una sonda uretral permanente en varones ancianos. Se caracteriza por fiebre, escalofros, disuria y una prstata tensa o voluminosa e hipersensible. El masaje de la prstata a menudo produce secreciones purulentas y un gran nmero de bacterias en el cultivo, a veces aparece bacteriemia debido a la manipulacin de la glndula inflamada. Casos no asociados a sonda: infeccin provocada por patgenos gramnegativos comunes de las vas urinarias (E. coli o Klebsiella). Tx: fluoroquinolona IV, una cefalosporina de tercera generacin o un aminoglucsido. En los casos relacionados con sondas urinarias el espectro de agentes etiolgicos es ms amplio. Deben emplearse imipenem, un aminoglucsido, una fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera generacin para el tratamiento inicial hasta que se haya aislado el microorganismo causante y se haya identificado su susceptibilidad a los antimicrobianos.

PROSTATITIS BACTERIANA CRNICA


Poco comn en la actualidad, se da en varones con antecedentes de bacteriuria recidivante. Los sntomas remiten entre episodios y la prstata parece normal a la palpacin. Algunos presentan sntomas de obstruccin o dolor perineal. En ocasiones la infeccin se propaga hasta la vejiga y provoca polaquiuria, tenesmo y disuria. DX: cultivo de E. coli, Klebsiella, Proteus u otras bacterias uropatgenas en la muestra prosttica expresada con el masaje o en la orina evacuada despus, cuando la cantidad
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es mayor que la detectada en la primera orina de la maana o la que se colecta a la mitad del chorro. Los antibiticos alivian con rapidez los sntomas asociados a las reagudizaciones. Las fluoroquinolonas son ms eficaces que otros antimicrobianos, es necesario administrarlos durante un mnimo de 12 semanas.

SNDROME DE DOLOR PLVICO CRNICO


Px con sntomas de prostatitis (dolor perineal y dorsal bajo intermitente, sntomas de miccin obstructiva), pocos signos en la exploracin, ausencia de proliferacin bacteriana en los cultivos y antecedentes negativos de crisis recurrentes de prostatitis bacteriana se clasifican como casos de sndrome de dolor plvico crnico (chronic pelvic pain syndrome, CPPS Clasificacin: subgrupo inflamatorio y no inflamatorio con base en la presencia o ausencia de inflamacin prosttica. La mayor parte de los casos de CPPS ocurren en varones jvenes sexualmente activos. Tx: 4-6 semanas con eritromicina, doxiciclina, TMP-SMX o una fluoroquinolona. Los pacientes que experimentan sntomas y signos de prostatitis pero sin pruebas de inflamacin prosttica (recuentos de leucocitos normales) y urocultivos negativos se clasifican como casos de CPPS no inflamatorio. A pesar de sus sntomas, lo ms probable es que estos pacientes no experimenten infeccin prosttica, por lo que no debern administrrseles antibiticos.

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Resumen CAPTULO 335 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Cesar Godoy, Revisin-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna

MENINGITIS MENINGITIS BACTERIANA


DEFINICIN
La meningitis bacteriana es una infeccin supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo. Se acompaa de una reaccin inflamatoria del Sistema nervioso central (SNC) que puede producir disminucin del nivel de Conciencia, convulsiones, aumento de la presin intracraneal y accidentes cerebrovasculares.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual d meningitis bacteriana es de 2.5 casos por 1000 habitantes. Actualmente los agentes patgenos que ms a menudo causan meningitis bacterianas de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%); N. meningitidis (casi 25%), estreptococos del grupo B (alrededor de 15%) y Listeria monocytogenes (casi 10%). En la actualidad H. influenzae provoca menos de 10% de los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series.

ETIOLOGA
S. pneumoniae es el patgeno que ms a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 aos. Existen varios trastornos predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumoccica, y el ms importante es la neumona por neumococos. Otros factores de riesgo incluyen la coexistencia de sinusitis u otitis media aguda o crnica por neumococos, alcoholismo, diabetes, esplenectoma, hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento y traumatismo craneoenceflico con fractura de base de crneo y salida de lquido cefalorraqudeo por las vas nasales. Neisseria meningitidis origina 25% de los casos de meningitis bacteriana, el 60% de los casos se presentan en nios y adultos jvenes de dos a 20 aos de edad. La aparicin de petequias o zonas purpricas en la piel puede ser un signo importante que orienta hacia el diagnstico de infeccin por meningococos. Los bacilos entricos gramnegativos constituyen una causa cada vez ms frecuente de meningitis en individuos con enfermedades crnicas y debilitantes como diabetes, cirrosis o alcoholismo y en aqullos con infecciones crnicas de vas urinarias. Listeria monocytogenes ha sido una causa cada vez ms importante de meningitis en neonatos (menos de un mes de vida), embarazadas, personas mayores de 60 aos y sujetos inmunodeficientes de todas las edades. H. influenzae produce meningitis en nios y adultos sin vacunar. Staphylococcus aureus y estafilococos coagulas negativos son los microorganismos que con mayor frecuencia producen meningitis tras intervenciones neuroquirrgicas.
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FISIOPATOLOGA
Las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis, S. pneumoniae y N. meningitidis, colonizan inicialmente la nasofaringe unindose a las clulas del epitelio nasofarngeo. A continuacin, las bacterias son transportadas a travs de vacuolas hacia el espacio intravascular, Una vez que las bacterias acceden al torrente sanguneo son capaces, gracias a su cpsula de polisacridos, de eludir la fagocitosis de los neutrfilos y la actividad bactericida de la va clsica del complemento. Ya en el torrente sanguneo, las bacterias llegan a los plexos coroideos intraventriculares, esto permite a las bacterias el acceso directo al LCR, Una vez aqu, las bacterias pueden multiplicarse rpidamente debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces del hospedador. El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente pequeas de protenas del complemento y de inmunoglobulinas. Esto impide la opsonizacin eficaz de las bacterias, un prerrequisito imprescindible para que los neutrnicos las fagociten. Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reaccin Inflamatoria que la invasin de las bacterias provoca. Muchas de las manifestaciones y complicaciones neurolgicas de las meningitis bacterianas son consecuencia de la respuesta inmunitaria contra el patgeno invasor, ms que de un dao directo producido por las bacterias. La lisis de las bacterias es el primer paso de la induccin de la respuesta inflamatoria y de la formacin de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo. Los componentes de la pared celular, inducen la inflamacin menngea estimulando la produccin de citocinas y de quimiocinas inflamatorias por la microglia, los astrocitos, los monocitos, las clulas endoteliales de los microvasos y los leucocitos del LCR. Esta respuesta de las citocinas va seguida rpidamente de aumento de la concentracin de protenas y de leucocitos en el LCR. Gran parte de la fisiopatologa de la meningitis bacteriana es consecuencia directa del aumento de los valores en el LCR de citocinas y quimiocinas. El TNF y la IL-1 actan sinrgicamente aumentando la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo que induce la formacin de edema vasognico y la salida de protenas del suero hacia el espacio subaracnoideo. El exudado subaracnoideo compuesto de material proteinceo y de leucocitos obstruye el flujo del LCR a travs del sistema ventricular, produciendo hidrocefalia tanto obstructiva como comunicante y edema intersticial concomitante. En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguneo cerebral, seguido de decremento de dicho flujo junto con la prdida de la Autorregulacin cerebro vascular. Tambin Ocurre angostamiento de las grandes arterias de la base del encfalo por la presin que ejerce el exudado purulento en el espacio subaracnoideo y la infiltracin de clulas inflamatorias en la pared arterial con engrosamiento de la ntima (vasculitis), y puede ocasionar isquemia e infarto, obstruccin de ramas de la arteria cerebral media por trombosis, trombosis de los grandes senos venosos del cerebro y tromboflebitis de las venas de la corteza

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cerebral. La combinacin de edemas intersticiales, vasgeno y citotxico hace que aumente la presin intracraneal y causa coma. MANIFESTACIONES CLNICAS La meningitis puede presentarse como una enfermedad aguda o como una infeccin subaguda que progresa a lo largo de varios das. La trada clnica clsica consta: Fiebre, Cefalea, Rigidez de nuca. En ms de 75% de los pacientes ocurre una disminucin del nivel de conciencia. Sntomas comunes tambin incluye nusea, vmito y fotofobia. Hasta en 20 a 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro Clnico inicial de una meningitis bacteriana. La actividad convulsiva generalizada y el estado epilptico pueden ser causados por hiponatriemia, anoxia cerebral y, con menor frecuencia, los efectos txicos de antimicrobianos como la penicilina en dosis altas. El aumento de la presin intracraneana es una complicacin esperada de las meningitis bacterianas En ms de 90% de los pacientes la presin de abertura del LCR es > 180 mmH20 y en 20% es >400 mmH20. Los signos de aumento de la presin intracraneana son disminucin o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila, pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz, parlisis del sexto par craneal, posturas de descerebracin y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensin y respiraciones irregulares). La complicacin ms fatdica de la hipertensin intracraneal es la herniacin cerebral. Algunos signos clnicos especficos pueden orientar el diagnstico El ms importante de estos signos es la erupcin de la meningococemia, que comienza en la forma de maculoppulas eritematosas difusas que se asemejan al exantema vrico, Estas aparecen en tronco y extremidades plvicas, en las membranas mucosas y las conjuntivas, y a veces en las palmas y las plantas.

DIAGNOSTICO
Obtener inmediatamente sangre para cultivo y emprender sin tardanza la antibioticoterapia sobre bases empricas, El diagnstico de meningitis bacteriana se hace por estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) En la persona inmunocompetente sin antecedentes recientes de traumatismo craneoenceflico, que tiene un nivel normal de conciencia y ningn signo de papiledema o de dficit neurolgicos focales, una maniobra segura es la puncin lumbar sin practicar previamente estudios neuroimagenolgicos. Las alteraciones tpicas del LCR en la meningitis bacteriana son: 1. 2. 3. 4. Leucocitos Polimorfo nucleares Decremento de la concentracin de glucosa Aumento de la concentracin de protenas Aumento de la presin de abertura

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Una PCR de espectro amplio puede detectar nmeros pequeos de microorganismos viables y no viables en LCR y es de esperarse que se utilice para el diagnstico de meningitis bacteriana en pacientes quienes son negativos la tincin de Gram y el cultivo del LCR. La prueba de aglutinacin con ltex, para la deteccin de antgenos bacterianos han sido de utilidad para establecer el diagnstico de meningitis bacteriana, pero han sido sustituidas por los anlisis para bacterias en LCR. La prueba de aglutinacin de ltex en LCR tiene especificidad de 95 a 100% para S. pneumoniae y N. meningitidis, por lo que una prueba positiva para estos microorganismos es prcticamente diagnostica de meningitis bacteriana. La prueba del lisado de amebocitos de Limulus (cacerola de mar) es una prueba diagnstica rpida para la deteccin de endotoxinas de gramnegativos en el LCR para S. pneumoniae y N. meningitidis, Esta prueba tiene especificidad de 85 a 100% y sensibilidad cercana a 100%. En casi todos los sujetos con meningitis bacteriana es necesario practicar estudios neuroimagenolgicos en el curso de su enfermedad. La Resonancia magntica es preferible a la tomografa computarizada debido a su superioridad para demostrar la presencia de reas de edema y de isquemia cerebrales.

Anormalidades del lquido cefalorraqudeo en meningitis bacteriana Presin de Superior a 180 mm H2O apertura Numero de 10-10 000/pl; predominio de Leucocitos neutrfilos Ausente en puncin no traumtica Nmero de eritrocitos <2.2 mmol/L (<40 mg/100 mi) Concentracin de glucosa LCR/glucosa srica <0.4 Concentracin de >0.45g/L (>45 mg/100 mi) protena Tincin de Gram Cultivo Aglutinacin de Positiva en >60% Positivo en >80% El estudio puede ser positivo en
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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES] individuos con meningitis por 5. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae de tipo b, E coli, y estreptococos del grupo B Resultado positivo en caso de meningitis por Gramnegativos Detecta DNA bacteriano

ltex

Lisado de Limulus PCR

PCR:Reaccin en cadena de polimerasa.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El objetivo es comenzar el tratamiento antibitico en los primeros 60 min. En aquellos pacientes en quienes se sospeche una meningitis bacteriana debe comenzarse un tratamiento antimicrobiano emprico antes de conocer los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos del LCR. Debe incluir una combinacin de dexametasona, una cefalosporina de tercera generacin (ej., ceftriaxona o cefotaxima) y vancomicina ms aciclovir, porque la encefalitis por virus del herpes simple (HSV) es la principal enfermedad que debe incluirse en el diagnstico diferencial. La cefepima es una cefalosporina de cuarta generacin de amplio espectro con actividad in vitro similar a la de la cefotaxima o ceftriaxona contra S. pneumoniae y N. meningitidis. En las meningitis intrahospitalarias, sobre todo en las que se producen tras las intervenciones neuroquirrgicas, estafilococos y bacterias gramnegativas son los agentes etiolgicos ms frecuentes, incluida P. aeruginosa. El tratamiento emprico incluye una combinacin de vancomicina y ceftazidima, cefepima o meropenem. Antimicrobianos contra infecciones del SNC por Bacterias, segn cada microorganismo patgeno. Microorganismo Neisseria meningitidis Sensible a penicilina Resistente a penicilina Streptococcus pneumoniae Sensible a penicilina Sensibilidad intermedia penicilina Antibiticos Penicilina G o ampicilina Ceftriaxona o cefotaxima Penicilina G a Ceftriaxona o cefotaxima (Ceftriaxona o cefotaxima)

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[TEMAS DE LAS CLASES MAGISTRALES] + vancomicina Ceftriaxona o cefotaxima Ceftazidima o cefepima o meropenem Nafcilina Vancomicina Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona o cefotaxima Penicilina G o ampicilina Metronidazol Metronidazol

Resistente a penicilina Bacilos gramnegativos (excepto especies de Pseudomonas) Pseudomonas aeruginosa Especies de Staphylococcus Sensibles a meticilina Resistentes a meticilina Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Bacteroides fragilis Especies de Fusobacterium

MENINGITIS VRICA AGUDA CUADRO CLNICO


Los pacientes con meningitis vrica por lo general presentan cefalea, fiebre y signos de irritacin menngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR. La cefalea de la meningitis vrica suele ser frontal o retro orbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos. En la mayor parte de los casos se observa rigidez de nuca pero sta puede ser leve y presentarse slo cerca del lmite de la anteflexin del cuello. Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de stos, poco comn la presencia de alteraciones de la conciencia como estupor.

CAUSAS
Los agentes ms importantes son los enterovirus, HSV tipo 2 (HSV-2) y arbovirus, Los cultivos del LCR son positivos en 30 a 70% de los pacientes.

EPIDEMIOLOGA
La meningitis vrica no es una enfermedad de reporte obligado; sin embargo se calcula que la incidencia es cercana a 75 000 casos por ao.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Estudio del LCR La prueba de laboratorio ms importante para el diagnstico de la meningitis es el examen del LCR. El perfil tpico de la meningitis vrica consiste en pleocitosis linfoctica (25 a 500 clulas/pl), protenas ligeramente elevadas [0.2 a 0.8 g/L (20 a 80 mg/100 mi)], concentracin normal de glucosa y presin de abertura normal o ligeramente elevada (100 a 350 mmH2O). En raras ocasiones predominan los polimorfonucleares. En las meningitis vricas, el recuento total de clulas por microlitro en el LCR generalmente se sita entre 25 y 500.
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En las infecciones vricas las cifras de glucosa en el LCR suelen ser normales, aunque pueden estar disminuidas en 10 a 30% de los casos debidos al virus de las paperas, as como en los casos de infeccin por el LCMV y, con menor frecuencia, en las infecciones por echovirus, otros enterovirus, virus del herpes simple de tipo 2 (HSV-2) o virus de la varicela-zoster (varicella-zoster virus, VZV). Como regla, una pleocitosis con predominio de linfocitos y con bajas concentraciones de glucosa sugiere meningitis mictica o tuberculosa. Amplificacin del cido nucleico vrico por la reaccin en cadena de la polimerasa. La amplificacin mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de DNA o RNA especficos de virus obtenidos de LCR se ha vuelto el mtodo ms importante para el diagnstico de infecciones vricas en el SNC. En las infecciones de dicho sistema por enterovirus y HSV, la PCR se ha tornado el mtodo diagnstico ms indicado y es sustancialmente ms sensible que los cultivos en busca de virus. La PCR de LCR se ha empleado de manera sistemtica para el diagnstico de infecciones vricas del SNC causadas por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr y virus de herpes humano. Cultivo vrico La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnstico de meningitis y encefalitis vricas, a diferencia de su utilidad en las infecciones bacterianas, por lo general es mala. Adems del LCR pueden aislarse virus especficos de faringe, heces, sangre y orina. Estudios serolgicos Para los arbovirus como virus del Nilo occidental (WNV), los estudios serolgicos an son una herramienta diagnstica fundamental. La medicin de anticuerpos sricos es de menos utilidad para virus con altas tasas de seroprevalencia en la poblacin general como los HSV, virus de la varicela zoster (VZV), CMV y EBV. Otros estudios de laboratorio A todos los pacientes con sospecha de meningitis Vrica se les realiza biometra hemtica completa con recuento diferencial, pruebas de funcin heptica y renal, tasa de eritrosedimentacin, protena C reactiva, y mediciones en suero de electrlitos, glucosa, cinasa de creatina, aldolasa, amilasa y lipasa. No son necesarios los estudios de neuroimagen en pacientes con meningitis vrica no complicada, pero deben realizarse en aquellos con alteracin del estado de conciencia, convulsiones, signos o sntomas neurolgicos focales o perfiles atpicos en el anlisis del LCR. Causas Vricas Especficas Los enterovirus son la causa ms comn de meningitis vrica, y representan ms de 75% de los casos en los cuales puede identificarse una causa especfica. La PCR de

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transcriptasa inversa de lquido cefalorraqudeo es el procedimiento diagnstico preferido por su sensibilidad (>95%) y especificidad (>100%). La meningitis fuera del periodo neonatal suele ser benigna. Los pacientes presentan fiebre de inicio sbito, cefalea, rigidez de nuca y a menudo manifestaciones generales como vmito, anorexia, diarrea, tos, faringitis y mialgias. La exploracin fsica debe incluir una bsqueda cuidadosa de estigmas de infeccin enterovrica, lo que incluye exantema, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y conjuntivitis hemorrgica. El perfil del LCR por lo comn muestra pleocitosis con predominio de linfocitos (100 a 1000 clulas/ul) con glucosa normal y concentracin protenica normal o ligeramente elevada. El tratamiento es de sostn y los pacientes por lo general se recuperan sin secuelas. Pueden ocurrir infecciones crnicas y graves en recin nacidos y en individuos con hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia. La meningoencefalitis arbovrica por lo comn se asocia con pleocitosis del lquido cefalorraqudeo con predominio de linfocitos, concentraciones normales de glucosa y concentraciones normales o ligeramente elevadas de protenas en LCR. La meningitis por HSV-2 ocurre en aproximadamente 25% de las mujeres y 11% de los varones al momento del episodio inicial (primario) de herpes genital. De estos pacientes, 20% sufren ataques recurrentes de meningitis. El HSV-2 se ha identificado cada vez con mayor frecuencia como una causa importante de meningitis vrica en adultos, y en general tal vez sea la segunda en importancia entre los enterovirus como causa de meningitis vrica. El diagnstico de meningitis por HSV suele establecerse con PCR para HSV en lquido cefalorraqudeo porque los cultivos pueden ser negativos, en Especial en pacientes con meningitis recurrente. La mayor parte de los casos de meningitis por HSV son ocasionados por HSV-2. El antecedente de lesiones genitales de HSV o su presencia es un indicio diagnstico importante, pero muchos pacientes con meningitis por HSV no tienen antecedentes y no hay evidencia de herpes genital activo al momento de la presentacin. La frecuencia del VZV como causa de meningitis es muy variable, oscilando entre cifras tan bajas como 3% y tan altas como 20% en diferentes series. El diagnstico suele basarse en PCR en LCR, aunque la sensibilidad de esta prueba podra no ser tan alta como para otros herpes virus. Las infecciones por EBV tambin pueden producir meningitis asptica con o sin mononucleosis infecciosa asociada. La presencia de linfocitos atpicos en LCR o en sangre perifrica sugiere infeccin por EBV, pero en ocasiones se observan en otras infecciones vricas. El EBV casi nunca se cultiva en LCR. Los estudios serolgicos en suero y lquido cefalorraqudeo pueden ayudar a establecer la presencia de infeccin aguda, la cual se caracteriza por anticuerpos IgM. La meningitis por VIH debe sospecharse en todo paciente que acude con meningitis vrica sin factores de riesgo conocidos o sospechados para infeccin por VIH. La
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meningitis puede ocurrir despus de la infeccin primaria con VIH en 5 a 10% de los casos y con menos frecuencia en etapas avanzadas de la enfermedad. En la meningitis por VIH son ms comunes las parlisis craneales, sobre todo las que afectan al V, VII u VIII pares craneales en comparacin con otras infecciones vricas. El diagnstico puede confirmarse con la deteccin de genoma del VIH en sangre o LCR. Hasta 30% de los pacientes con parotiditis presentan meningitis clnica, y >50% de los pacientes con meningitis presentan pleocitosis del LCR. La infeccin por el virus de las paperas confiere inmunidad para toda la vida. Los pacientes con meningitis tienen pleocitosis en LCR que rebasa 1 000 clulas/pl en 25% de los casos. Hay predominio de linfocitos en 75%, aunque ocurre neutrofilia en 25% de los casos. Ocurre hipoglucorraquia en 10 a 30% de los pacientes y puede ser un indicio para el diagnstico cuando est presente. El diagnstico por lo comn se establece por el cultivo de virus en LCR o al detectar anticuerpos IgM o con la seroconversin. TRATAMIENTO Casi todos los casos de meningitis vrica incluye el uso de analgsicos, antipirticos y antiemticos. Debe vigilarse el estado de lquidos y electrlitos. Es necesario hospitalizar a los pacientes con inmunodepresin, aquellos con alteracin significativa del estado de conciencia, con convulsiones o con la presencia de sntomas y signos focales que sugieran la posibilidad de encefalitis o de afeccin del parnquima cerebral y en aquellos pacientes que tienen perfil atpico del LCR. El aciclovir oral o intravenoso puede ser beneficioso en pacientes con meningitis causada por HSV-1 o HSV-2 y en casos de infeccin grave por EBV o VZV. Los pacientes con enfermedad grave deben recibir aciclovir intravenoso, lo cual puede continuarse con el frmaco oral con aciclovir, famciclovir o valaciclovir.

MENINGITIS SUBAGUDA
MANIFESTACIONES CLNICAS Los individuos con meningitis subaguda suelen presentar un cuadro persistente que incluye cefalea, rigidez de cuello, febrcula y letarga. Puede haber anormalidades de pares craneales y sudacin nocturna. ETIOLOGA Entre los microorganismos causales frecuentes estn M. Tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum, C. immitis y T. pallidum. La meningitis tuberculosa en adultos no tiene un cuadro de evolucin agudo por propagacin hematgena de los bacilos hasta las meninges; ms bien se forman tubrculos pequeos en el parnquima del encfalo durante la diseminacin hematgena de los bacilos en la infeccin primaria. Los tuberculos se agrandan y por lo comn presentan caseificacin.

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La tendencia de una lesin caseosa a producir meningitis depende de su cercana al espacio subaracnoideo. Los antgenos micobacterianos originan una reaccin inflamatoria intensa que culmina en la produccin de exudado espeso que llena las cisternas de la base del crneo y rodea los pares craneales y grandes vasos en la base del encfalo. El patgeno que con mayor frecuencia origina meningitis mictica es C. neoformans. La infeccin pulmonar inicial puede ser asintomtica o incluir fiebre, tos, produccin de esputo y dolor retroesternal. Despus de esa fase la micosis pulmonar localizada puede permanecer inactiva en los pulmones hasta que surja una anormalidad en la inmunidad mediada por clulas que permita la reactivacin del hongo y su diseminacin al SNC. T. pallidum invade tempranamente el SNC en la evolucin de la enfermedad. Suele haber ataque de los pares craneales VII y VIII. DIAGNSTICO DE LABORATORIO Las clsicas anormalidades del lquido cefalorraqudeo en la meningitis tuberculosa son: 1. Mayor presin de abertura 2. Pleocitosis a base de linfocitos (10 a 500 clulas/pl) 3. Mayor concentracin de protenas, en el intervalo de 1 a 5 g/L (10 a 500 mg/100 mi) 4. Menor concentracin de glucosa, en el intervalo de 1.1 a 2.2 mmol/L (20 a 40 mg/100 ml). La combinacin de cefalea, rigidez de cuello, fatiga, sudacin nocturna y fiebre, todos ellos incesantes, con una pleocitosis a base de linfocitos en LCR y disminucin leve de la concentracin de glucosa en dicho lquido, hace que sea considerable la posibilidad de que exista meningitis tuberculosa. Los frotis son positivos slo en 10 a 40% de los casos de meningitis tuberculosa en adultos. Se necesita el transcurso de cuatro a ocho semanas para identificar el microorganismo en los cultivos de LCR, y stos son positivos en alrededor de 50% de los adultos. El cultivo sigue siendo el mtodo normativo para hacer el diagnstico de meningitis tuberculosa. La PCR para detectar DNA de AL tuberculosis tiene sensibilidad de 70 a 80%. En el LCR las anormalidades caractersticas de la meningitis mictica son pleocitosis de mononucleares o linfocitos, mayor concentracin de protenas y menor concentracin de glucosa.
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La identificacin del antgeno polisacardico de criptococo es un mtodo muy sensible y especfico para detectar meningitis por dicho microorganismo. El diagnstico se confirma por la reactividad del antgeno criptoccico en LCR. La deteccin del antgeno polisacardico de Histoplasma en LCR corrobora el diagnstico de meningitis mictica. TRATAMIENTO La terapia inicial meningitis tuberculosa incluye una combinacin de isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y piridoxina, Si la respuesta clnica es satisfactoria habr que interrumpir el uso de pirazinamida y etambutol despus de ocho semanas y continuar con isoniazida y rifampicina solas en los seis a 12 meses siguientes. Es aceptable un ciclo de seis meses de tratamiento, pero ste debe prolongarse nueve a 12 meses en individuos que tienen resolucin inadecuada de los sntomas de meningitis o cuyos cultivos de LCR durante el tratamiento revelan la presencia de micobacterias. La administracin de dexametasona es recomendable en pacientes con hidrocefalia. La meningitis por C. neoformans se trata con anfotericina B, ms flucitosina por dos semanas hasta que los cultivos de LCR sean estriles. Este tratamiento se contina con un ciclo de tratamiento de ocho a 10 semanas con fluconazol, Los pacientes con infeccin por VIH pueden necesitar tratamiento de mantenimiento indefinido.

MENINGITIS CRNICA Y RECURRENTE


Este trastorno se suele diagnosticar cuando un sndrome neurolgico caracterstico se prolonga durante ms de cuatro semanas y se acompaa de una reaccin inflamatoria persistente del lquido cefalorraqudeo, Las causas son diversas y el tratamiento correcto depende de la causa. La mayor parte de los casos de meningitis crnica es producida por cinco grupos de enfermedades: 1) infecciones menngeas 2) cncer 3) trastornos inflamatorios no infecciosos 4) meningitis qumicas y 5) infecciones paramenngeas

FISIOPATOLOGA
Las manifestaciones principales son cefalalgia persistente, con o sin rigidez de nuca o hidrocefalia, neuropatas de los pares craneales, radiculopatas y alteraciones cognitivas o de la personalidad. Aparecen aisladas o combinadas. Cuando se combinan significa que el proceso inflamatorio se ha diseminado por las rutas del LCR.

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Signos y Sntomas de Meningitis Crnica Sntomas signos Cefalalgia crnica +/- papiledema Dolor de cuello o espalda Signos de irritacin menngea de Brudzinski o Kernig Cambios de personalidad Alteraciones del estado psquico: somnolencia, falta de atencin, desorientacin, prdida de la memoria, signos de liberacin frontal (aprehensin, chupeteo, hociqueo), perseverancia Debilidad facial Parlisis perifrica del VII par Diplopa Parlisis de los pares III, IV y VI Ceguera Papiledema, atrofia ptica Hipoacusia Parlisis del VIII par Debilidad de brazos y Mielopata o radiculopata piernas Adormecimiento de brazos Mielopata o radiculopata y piernas Disfuncin de esfnteres Mielopata o radiculopata, Disfuncin del lbulo frontal (hidrocefalia) Torpeza de movimientos Ataxia Meningitis Intracraneal La obstruccin de las rutas del LCR a nivel de los agujeros de comunicacin o de las vellosidades aracnoideas genera hidrocefalia y sntomas de hipertensin intracraneal como cefalalgia, vmito, apata y somnolencia, inestabilidad de la marcha, papiledema, prdida de visin, alteracin de la mirada vertical superior o parlisis del VI par craneal. Los depsitos inflamatorios sembrados por la circulacin del LCR son ms pronunciados alrededor del tallo cerebral y de los pares craneales. Estos casos, denominados meningitis bsales, se manifiestan en forma de neuropatas craneales mltiples con prdida de visin, debilidad facial, hipoacusia, diplopa, anomalas sensitivas o motoras de la bucofaringe, anosmia o prdida de sensibilidad en la cara y debilidad de los maseteros. Meningitis Raqudea se manifiestan en forma de radiculopatas mltiples con una combinacin de dolor radicular, deficiencia sensitiva, debilidad motora y disfuncin de esfnteres. Existen dos variedades clnicas de meningitis crnica. En la primera los sntomas son crnicos y persistentes, mientras que la segunda se caracteriza por episodios leves pero recurrentes de la enfermedad. En este ltimo grupo, los sntomas, signos y alteraciones inflamatorias del LCR desaparecen entre los episodios sin administrar

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tratamiento especfico. En estos pacientes la causa ms probable es el virus de herpes simple tipo 2.

TRATAMIENTO
Es fundamental diagnosticar el origen especfico puesto que existen tratamientos eficaces para muchas de las causas de la meningitis crnica, pero sin tratamiento lo ms probable es que se daen gradualmente el SNC, los pares craneales y las races nerviosas. Si los intentos diagnsticos fracasan, es necesario empezar con un tratamiento emprico. En general, el tratamiento emprico consiste en la administracin de antimicobacterianos, anfotericina para las micosis o glucocorticoides para las causas inflamatorias no infecciosas.

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Resumen CAPTULO 85 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Sharon Bendeck, Revisin-Daniel Meza, Formato-Marlon Cerna

NEOPLASIAS DE PULMN
EPIDEMIOLOGA
Es la principal causa de muerte por cncer, tanto en hombre como en mujeres. El cncer de pulmn causa ms fallecimientos en EEUU cada ao, que los Ca. de mama, colon y prstata juntos. Cada ao fallecen ms mujeres por Ca. de pulmn que por Ca. Mama. El ndice de fallecimientos en varones a disminuido pero el de las mujeres es estable o va en aumento; esto debido a que en los hombre las campaas de erradicacin del tabaco comenzaron en los aos 40, las mujeres comenzaron a fumar 10-15 aos ms tarde, por lo que la influencia sobre ellas es diferente. La international agency of research on cncer estima que en el ao 2007 ocurrieron 1.18 millones de fallecimientos por ca. de pulmn y que para el 2030 la cifra aumentara a 10 millones. en consecuencia el carcinoma pulmonar primario es un problema importante de salud, con un pronstico general desfavorable.

Anatoma patolgica
El termino cncer de pulmn se usa para tumores que surgen den el epitelio respiratorio (bronquios bronquiolos y alveolos). Los mesiotelomas, linfomas tumores del estroma (sarcomas) son diferentes de los de pulmn. Segn la OMS son 4 tipos: Frecuencia % el 32 o 29

Adenocarcioma bronquioalveolar) Carcinoma epidermoide de

( cel.

incluido escamosas

Carcinoma microcitico o de clulas de 18 avena Carcinoma de clulas grandes Ver cuadro 85-1 para ms detalles. 9

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Para dar un tratamiento adecuado primero que todo se debe identificar el tipo histolgico correcto realizado por un anatomopatologo experto. El Adenocarcioma ha sustituido al carcinoma escamoso, como el subtipo histolgico ms frecuente. Las decisiones en cuanto a tratamiento se hacen en base a si clasifica con carcinoma pulmonar microcitico (SCLC) o como variedades no microciticas (NSCLC) (escamosas, adenocarcinoma, carcinoma macrocitico o bronquioalveolar y las variedades mixtas). Diferencias histolgicas entre Carcinoma pulmonar microcitico SCLC Carcinoma pulmonar no microcitico NSCLC Escaso citoplasma, ncleos pequeos Citoplasma abundante, ncleos hipercromaticos con trama fina de pleomorficos con trama gruesa de cromatina cromatina Nuclolos indiferenciados y disposicin Nuclolos visibles e histologa glandular o laminar difusa escamosa. A nivel molecular Posee propiedades neuroendocrinas: No tiene Produce ACTH, factor auricular natriuretico, pptido liberador de gastrina Presenta mutaciones en gen RB en 90% Mutaciones en RB en 20% de los casos y de los casos y anormalidades de p16 en 50% en p16; en KRAS en 30% y en EGFR en 10% 10%. Mutaciones en P53 en 70% En 50% Perdida del alelo 3p en 90% en ambos Expresin de la telomerasa en 90% de los dos ca. De respuesta a tratamiento A quimioterapia respuesta completa Radioterapia responde en 30-50% , 30%, a radioterapia 90%, a a combinaciones de quimioteraputicos pesar de esto muchos recidivan. en 20-35% Al diagnostico ya hay diseminaciones Son localizados y la ciruga como la quimio, por lo que la quimioterapia es el pueden curarlos. ( hay paliacin y tratamiento de eleccin supervivencia prolongada en ambos procesos, pero es en pequeo grado. Es importante diferenciar entre un SCLC y un NSCLC, por razones teraputicas, pero no es tan importante diferenciar los NSCLC. Lo adenocarcinomas pulmonares (con frecuencia broncoalveolares) responden a tratamiento dirigido al factor de crecimiento epidrmico. Los Escamosos no son adecuados para tratamiento antiangiogenicos, por riesgo de hemorragia.

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Todos los tipos histolgicos provienen del tabaquismo, sin embargo hay casos en personas que nunca fumaron. El adenocarcinoma es el tipo que aparece en mas frecuentemente en no fumadores, mujeres y en menores de 45 aos. Se debe sospechar siempre un sitio de cncer primario. El escamoso y microcitico generalmente surgen como tumoraciones centrales, con proliferacin endobronquial. Los adenocarcinomas y macrocitico surgen como ndulos perifricos, a menudo con afeccin de la pleura. El escamoso y el macrocitico, generan cavidades en 10-20%de los casos. El broncoalveolar (BAC) prolifera en alveolos sin invadir y en la radiografa su aspecto es de una sola tumoracin, pero puede aparecer en forma multinodular difusa o aparecer como infiltrado algodonoso, y en tomografa computada en forma de una opacidad en vidrio esmerilado. Relacin en BAC hombre/mujer es 1:1, se vincula a fumadores, pero puede aparecer en no fumadores.

ETIOLOGA
La mayora de los cnceres de pulmn se debe a sustancias cancergenas y promotores tumorales inhalados al fumar cigarrillos. EPOC se relaciona con tabaquismo y aumenta el riesgo de cncer pulmonar. Existe relacin dosis-respuesta entre la mortalidad de cncer y consumo de cigarrillos de manera que el riesgo aumenta de 60 a 70 veces en personas que fuman dos paquetes diarios durante 20 aos. El aumento de cncer en mujeres se vincula a aumento de consumo de tabaco. En promedio 15% de cncer pulmn afectan a no fumadores y la mayora son mujeres. Se desconoce la relacin entre sexos y pudiera depender de factores hormonales. La radiacin es otra causa ambiental de cncer, altos niveles de radn en radiografas de trax tienen una incidencia mayor de cncer de pulmn, particularmente si fuman.

Aspectos de la biologa y patogenia molecular


Estudios de gentica han observado que las clulas de cncer de pulmn tienen lesiones genticas que comprenden la activacin de oncogenes dominantes e inactivacin de genes supresores tumorales u oncogenes recesivos, quiz 20 o ms.

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Existe un 1% de clulas en el interior de un neoplasia que son las que expresan comportamiento maligno se les conoce como blastos cancergenos, la descendencia de estos puede expresar pero no absolutamente el fenotipo maligno como enfermedad metastsica o potencial de replica limitado. Estas clulas pueden ser resistentes a la quimioterapia que la mayor parte de las dems en el tumor.

Activacin de oncogenes dominantes:


Gen KRAS en el adenocarcinoma en no fumadores. Mutaciones en el dominio de tirosincinasa de EGFR. En cncer no microciticos mutaciones en BRAF y PIK3CA. Mayor expresin del gen telomerasa en ms de 90% de los canceres pulmonares.

Inactivacin de los genes oncosupresores.


Gran nmero de oncogenes supresores (oncogenes recesivos) se inactivan durante la patogenia del cncer. Observado en p53 y en RB, perdida de la heterocigocidad. Genes que intervienen en la patogenia del cncer de pulmn: p53, RB, RASSF1A, SEMA3B, SEMA3F, FUS1, P16, LKB1, RAR Y FHIT.

Factores autocrinos de crecimiento


En el cncer de pulmn posiblemente intervengan carcingenos que originan mutaciones y oncopromotores. Las clulas de cncer de pulmn producen hormonas peptidicas, y expresan receptores para ellas. Estas sustancias pueden estimular la proliferacin de clulas neoplasicas por mecanismo autocrino.

Predisposicin hereditaria a presentar cncer de pulmn


No es frecuente la predisposicin a heredar cncer de pulmn, pero hay una cierta relacin en lo familiar. Personas con mutaciones hereditarias en gen RB y p53, al final pueden desarrollar cncer de pulmn

MANIFESTACIONES CLNICAS
Hay sntomas y signos debido al crecimiento del tumor, la invasin u obstruccin de estructuras adyacentes, crecimiento a ganglios regionales por diseminacin linftica, lugares distantes por diseminacin hematgena, efectos distantes de sustancias producidas por el tumor (S. paraneoplasico) Crecimiento central o endobronquial de tumor primario: hemoptisis, tos , sibilancias, estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva)

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Crecimiento perifrico: dolor por afeccin pleural o de la pared torcica, tos, disnea de origen restrictivo, sntomas de absceso por cavitacin tumoral. Diseminacin tumoral por metstasis o g. linfticos regionales: obstruccin traqueal, compresin del esfago con disfagia, parlisis del larngeo recurrente con ronquera, parlisis del frnico con elevacin del hemidiafragma y disnea, de la n. simptica con sndrome de Horner (enoftalmos, ptosis, miosis y anhidrosis homolateral. Sndrome Pancoast en epidermoide (afeccin de las ramas 8C, T1, T2 por compresin, dolor en el hombro con irradiacin a cubital y destruccin de la 1 y 2da costilla visible en RX). Sndrome de obstruccin de la cava superior, diseminacin regional. Sndrome de Horner y Pancoast. BAC: se disemina va transbronquial, crece sobre alveolos con transferencia de O2, insuficiencia respiratoria, disnea, hipoxia, produccin de esputo. Pueden haber metstasis a cualquier rgano, a las metstasis cerebrales se asocia cefalea, nausea y deficiencia neurolgica; seas: dolor y fracturas patolgicas; medula sea: leucoeritroblastosis, citopenias; obstruccin biliar: anorexia y dolor; ganglios: supraclavicular, en ocasiones en axila e ingle, compresin medular por metstasis epidurales seas. Sndromes paraneoplasicos puede ser primer signo de presentacin o de recidiva. Pueden simular una metstasis, sino se detectan inducen a un tratamiento paliativo, en lugar de curativo. Anorexia, caquexia y prdida de peso se observan en 30% de los pacientes, fiebre supresin de la inmunidad son sndromes paraneoplasicos de causa desconocida. Sndromes endocrinos en 12% de los px: hipercalcemia, hipofosfatemia a causa de produccin ectpica de PTH o pptidos relacionados con PTH por los tumores epidermoides; hiponatremia con secrecin anormal de antidiuretico, secrecin de factor natriuretico auricular y ACTH por el microcitico. Sndromes esquelticos y de tejido conectivo: acropaquias en macrocitico, osteoartropata pulmonar hipertrfica en adenocarcinomas. Sndrome Neurolgico-miopatico: comprenden sndrome miastenico de Eatonlambert Ceguera retiniana en el carcinoma microcitico pulmonar. En todos los cnceres de pulmn se encuentra neuropatas perifricas, degeneracin cerebelosa subaguda, degeneracin cortical y polimiositis, muchos producen respuestas autoinmunes (Sd. De Eaaton-Lamber). Hay alteraciones de la coagulacin, trombosis, u otras manifestaciones hematolgicas como sndrome de trousseau (trombosis venosa Migratoria) endocarditis trombotica no bacteriana con leucocitos y leuco eritroblastosis.

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DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIN Deteccin inicial (Tamizaje>)


Muchos sujetos con cncer de pulmn tienen la enfermedad en etapas avanzadas, no se sabe bien si el tamizaje hubiera detectado el tumor en etapa ms temprana. Otra herramienta seria la CT espiral/helicoidal de cortes finos sin medio de contraste y en dosis pequeas. La CT espiral es una tcnica en que se explora parnquima pulmonar, no se usa contraste por va IV, ni es necesario que un medico este presente en la realizacin; el mtodo dura una espiracin y usa dosis pequeas de radiacin. La CT espiral parece que diagnostica un nmero mayor de cncer de pulmn, pero no mejora la mortalidad, entre los aspectos importantes estn los sesgos como los de anticipacin diagnostica, duracin del lapso y diagnostico extensivo (los canceres crecen ms lento que es posible que no maten al enfermo). Los adenocarcinomas pequeos identificados como opacidades en vidrio esmerilado parece que tiene tiempos de duplicacin largos (ms de 400 das) por lo que quiz no causen dao al enfermo. El tamizaje CT detecta ca. En 1-4% de los px revisados en un lapso de 5aos, pero tambin detecta un nmero sustancial de lesiones pulmonares positivas falsas (25-75% en series diferentes) que obligan a la vigilancia y evaluacin. No se ha defino el tratamiento para las lesiones pequeas, medidas innecesarias son toracotoma y extirpacin del pulmn. En caso de pacientes que desean someterse a mtodos de deteccin inicial , el mdico debe comentar con ellos los beneficios y riesgo de posibles de tal estrategia ,incluidos los estudios positivos falsos que pudieran culminar en la prctica de mltiples CT de vigilancia y quiz extraccin de fragmentos para biopsias en busca de un cncer que posible no sea mortal. Diagnstico de cncer pulmonar: con los signos sntomas y estudios de deteccin es necesario establecer el diagnostico histolgico, mediante un biopsia bronquial o transbronquial en una fibrobroncoscopia, o biopsia ganglionar a travs de una mediastinoscopia, una muestra percutnea de una adenopata, una puncionaspiracion con aguja fina dirigida por CT de tumoraciones torcicas o extratoracicas; o a partir de un bloque celular apropiado obtenido de un derrame pleural maligno. Lo ms importante es establecer la diferencia entre un microcitico y un no microcitico. Estadificacion de los pacientes con cncer pulmonar Consta de dos partes:
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A) Verificar la ubicacin (estadio anatmico) B) Valorar la capacidad del px para soportar los diversos tratamientos antineoplsicos (estadio fisiolgico).En un px con cncer de pulmn no microcitico, es crucial conocer si el tumor puede ser resecado ya sea lobectoma o neumonectomia (extirpabilidad) depende de localizacin anatmica y si el paciente tolerar el procedimiento (valoracin de la operabilidad) lo cual depende de la funcin cardiopulmonar. Cncer pulmonar no microcitico Aqu se usa el sistema TNF (ver tabla adjuntada 85-2), es til para ver si se puede realizar ciruga o radioterapia.

Ver Cuadro 85-2 Harrison, pg. 555. Cncer pulmonar Microctico Se clasifica en dos estadios A) Carcinoma microctico limitado (30% de los casos) confinado a un hemitrax, ganglios linfticos regionales, mediastnicos, hiliares contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales. B) Carcinoma microctico avanzado (70% de los casos). En esta clasificacin se usa la exploracin fsica, radiografas, TC, gammagrafas seas y examen de medula sea; La definicin de tumor limitado se refiere a la posibilidad de radiacin tolerable, por lo tanto los g. linfticos supraclaviculares, la afeccin de la n. larngea recurrente y la obstruccin de la cava, pueden formar parte de la enfermedad limitada. El derrame pleural maligno, el taponamiento cardiaco la afeccin parenquimatosa pulmonar bilateral, se valoran como tumor avanzado porque los rganos incluidos no toleran la dosis curativa de radioterapia.

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Procedimientos generales de estadificacin Realizar una anamnesis y exploracin fsica correcta con el fin de determinar la situacin funcional, prdida de peso del paciente. La PET tiene sensibilidad para detectar enfermedad intratorcica o metastsica. No se usa solo PET para diagnosticar cncer de pulmn, debe orientar a la biopsia en la toma de material mediastinico, nada ms. La broncoscopia con fibra ptica permite obtener material histopatolgico, ubicacin del tumor, tamao, grado de obstruccin bronquial, y la recurrencia. Radiografa y CT se usan para evaluar tamao tumoral y afeccin ganglionar y resulta muy til compararlas con radiografas antiguas.

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La TC es til para detectar adenopatas mediastinales y extensin pleural con afeccin abdominal, preoperatoria, del cncer pulmonar no microcitico. Es de mxima importancia la obtencin de fragmentos de ganglios linfticos a travs de mediastinoscopia o toracotoma para corroborar la presencia o ausencia de ataque ganglionar N2-N3, al considerar estrategia curativa en NSCLC etapa I , II o III, independiente de los resultados de PET. Si en CT se detecto alteraciones abdominales, por BAAF se debe ver si el paciente es apto para tratamiento curativo. En microctico la TC es til para planificar radioterapia torcica y evaluar respuesta a radio o quimioterapia, seguimiento despus de cirugas se puede hacer por CT. Si se sospecha afeccin de rganos se hace diagnostico con CT craneal o gammagrafa sea, as como RX de cualquier lesin sea sospechosa. Se debe realizar biopsia de cualquier lesin sospechosa de ca. Si las decisiones teraputicas van a estar influidas por el diagnostico histolgico. Estadificacin del cncer pulmonar microctico Valorar el cncer inicialmente con CT torcica y abdominal debido a la alta frecuencia de afeccin heptica y suprarrenal, fibrobroncoscopia con lavados y muestras de biopsias sirven para medir la extensin del tumor antes del tratamiento, Una TC craneal para metstasis y una gammagrafa sea si los sntomas sugieren invasin sea.TC de
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trax para planificacin de campos de radiacin en trax. TC o IRM en caso de que existan sntomas menngeos o de compresin medular y una citologa de LCR para definir el tratamiento local en lugar de compresin, generalmente radioterapia y de quimioterapia intratecal (por lo regular metotrexato) si se detectan clulas malignas. TC Y IRM se realizan en busca de metstasis cerebrales, en las cuales se puede encontrar metstasis medulares o leptomeningeas. Extirpabilidad y operabilidad En pacientes con cncer no microcitico son contraindicaciones mayores para ciruga curativa o administracin de radioterapia sola en los siguientes casos: Metstasis extratoracicas, Sd. de la vena cava superior, parlisis de la cuerda vocal y del frnico, derrame pleural maligno, taponamiento cardiaco, tumor a menos de 2cm de la carina (no curable con ciruga, potencialmente con radioterapia), metstasis en pulmn contralateral, tumor endobronquial bilateral (curable por radioterapia), metstasis en los supraclaviculares, mediastinales, afeccin del tronco principal de la art pulmonar. Ca pulmonar microctico no es extirpable casi siempre, pero si se sugiere la posibilidad de ablacin (lesiones perifricas) se hace. Valoracin del estado fisiolgico Los px con cncer pulmn con frecuencia tienen problemas cardiopulmonares y de otro tipo de relacin con una enfermedad pulmonar obstructiva, as como otras enfermedades. Es importante abordad los problemas corregibles (Anemia, trastornos hidroelectrolticos, infecciones, arritmias), abandono del tabaco e instaurar terapia respiratoria adecuada. Contraindicado ciruga si el px sufri infarto de miocardio o imposibilidad para caminar tres meses antes. Si desean investigar ms sobre radiologas de trax: http://www.neumologica.org/Glosario%20Radilogico.

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Prevencin del Ca de pulmn Es posible que la mejor medida para prevenir el cncer de pulmn es que los nios no fumen y ayudar a los adultos jvenes a dejarlo. La quimio prevencin es una estrategia experimental para disminuir el riesgo de cncer, aunque no se ha demostrado beneficio neto con ella. Dos supuestos frmacos quimio preventivos son la vit. E y el caroteno beta, en realidad agravan el riesgo de cncer de pulmn en fumadores empedernidos. Neoplasias pulmonares benignas Representan menos de 5%, destacan los adenomas bronquiales y hamartomas (90% de las lesiones), las raras son papilomas bronquiales ,plipos fibroepiteliales, tumores mesenquimatosos como condromas , fibromas, lipomas, hemangiomas, leiomiomas, seudolinfomas; tumores de origen mixto como teratomas y otras enfermedades endometriales. El diagnostico y tratamiento primario (ciruga) es bsicamente el mimo en todas las neoplasias. Se presentan como tumoraciones centrales que provocan obstruccin de la va area, tos, hemoptisis, neumonitis. Pueden presentarse como ndulos solitarios en la cual la amplitud de la ciruga se ve en la realizacin de la misma, generalmente se hace un procedimiento conservador y reconstructivo. Adenomas bronquiales 80% son centrales, son endobronquiales de crecimiento lento, son el 50% de todas las neoplasias benignas. Entre 80-90 % son carcinoides, 10-15% adenoquisticos, 2-3% mucoepidermoides; aparecen entre 15-60 aos (promedio 45 aos) los pacientes pueden tener: tos crnica, hemoptisis recurrente u obstruccin con atelectasia, colapso lobar y formacin de abscesos.

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Son visibles por fibrobroncoscopia y son muy vascularizados por lo que pueden sangrar en la toma de biopsia por lo que se debe estar preparado para complicaciones. Es necesario tratarlos como malignos por que pueden invadir estructuras, dar metstasis y producir sndrome paraneoplasico. Su tratamiento es ciruga, generalmente conservadora. Es necesario evaluar el ritmo de crecimiento y la histologa de la enfermedad en cada paciente para establecer si son necesarias y cuando la quimioterapia o la radioterapia. Carcinoides y otros tumores pulmonares neuroendocrinos Incluye el carcinoide tpico y el atpico, el cncer neuroendocrino el macrocelular y el SCLC. Esta neoplasia microctica y el cncer neuroendocrino macroctico son tumores neuroendocrinos de ms alta estadificacin y se tratan como un SCLC. Los carcinoides tpicos y atpicos son de baja estadificacin y son resistentes a quimioteraputicos. Los carcinoides a semejanza de los SCLC pueden secretar ACTH o AVP y originar sndromes paraneoplasicos que seden con ablacin. En pocos casos hay metstasis hepticas que provocan sndrome carcinoide, que incluye diarrea, hiperemia cutnea, broncoconstriccion, lesiones en vlvulas cardiacas. Los atpicos son agresivos y envan metstasis en un 70% a ganglios regionales o hgado hueso, los tpicos solo en u 5%.EL neuroendocrino NSCLS, tiene peor pronstico, acta como un SCLC. La supervivencia es a 5aos de 21% en un macroctico, 65% en un atpico y 90% en tpico. Hamartomas Pulmonares La incidencia mxima se produce a los 60 aos, son ms frecuentes en varones. Tienen componentes normales del tejido pulmonar en forma desorganizada, son perifricos, clnicamente silenciosos y benignos. Si en la radiografa aparecen calcificaciones en palomita de maz ser necesaria su extirpacin para el diagnostico Metstasis Pulmonares Las metstasis a pulmn de tumores primarios extrapulmonares son frecuentes e incurables, se consideran situaciones especiales en las que una sombra pulmonar en radiografa, puede indicar metstasis o un nuevo tumor primario en pulmn. Debido a que las neoplasias de pulmn son de mal pronstico es mejor considerar a la metstasis como tumor primario y actuar debidamente hasta demostrar lo contrario, buscar tumores en otras reas y hacer reseccin quirrgica; en casos se han retirado varios ndulos, se recomienda esta tctica si el paciente tolera la reseccin que se contempla, si el tumor primario ha sido tratado en forma definitiva y con xito y si las metstasis estn todas incluidas en el rea de reseccin. Tumores primarios en los que se ha tenido xito realizando reseccin de metstasis pulmonares son: de colon, recto,
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cuello y cuerpo uterino, cncer de cabeza y cuello, de mama, de testculo, melanoma de vejiga, rin y glndula salival. Se han registrado supervivencia en 20-30% a 5 aos y se ha obtenido resultados sorprendentes en sarcomas osteognicos con varias toracotomas, esto est siendo el tratamiento habitual.

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Resumen CAPTULO 87 (Libro de Medicina Interna de Harrison)


Resumen-Bryan Aguilar, Revisin-Keyla Rivera, Formato-Marlon Cerna

CNCER GSTRICO
EPIDEMIOLOGIA:
La frecuencia y la tasa de mortalidad por cncer gstrico han disminuido notablemente a lo largo de los ltimos 75 aos. La mortalidad en estados Unidos ha disminuido de 28 a 5.8 fallecimientos por 100,000 habitantes en los varones, mientras que en las mujeres ha descendido de 27 a 2.8 por 100,000.. El riesgo de padecer cncer gstrico es mayor en los niveles socioeconmicos inferiores.

ANATOMOPATOLOGIA
Cerca de 85% de los cnceres gstricos corresponden a adenocarcinoma, mientras que el 15% restante constituye linfomas y tumores del estroma digestivo y leiomiosarcomas. Los adenocarcinomas se dividen en dos tipos:

1. Tipo difuso: *No existe cohesin celular, de manera que las clulas aisladas infiltran y aumentan el espesor de la pared gstrica sin formar un tumor bien delimitado. 2. Tipo intestinal: *Existe cohesin celular que forman estructuras tubulares similares a glndulas. DIFUSO: 1. Son ms frecuentes en los pacientes ms jvenes. 2. Se forman por todo el estomago, incluido el cardias. 3. Provocan perdida de la elasticidad de la pared gstrica (la denominada linitis plstica o aspecto de "bota de cuero") 4. Tienen mal pronstico.

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INTESTINAL: 1. Suelen ser ulceradas. 2. Son ms frecuentes en el antro y la curvatura menor del estmago. 3. A menudo son precedidas por cambios precancerosos prolongados. *30% de los canceres gstricos se originan en la porcin distal del estmago. *20% surgen en la parte media. *37% surgen el tercio proximal. *13% restante abarcan el estmago completo.

ETIOLOGA
1. Consumo prolongado y abundante de nitratos en los alimentos desecados, ahumados y salados. * Se cree que las bacterias convierten a los nitratos en nitritos cancergenos. a. Fuentes exgenas de estas bacterias: - Consumir alimentos descompuestos contaminados por bacterias: frecuente en las clases socioeconmicas inferiores. - Bacterias como Helicobacter pylori contribuyen a esto al causar gastritis crnica. b. Fuentes Endgenas que contribuyen al crecimiento intragstrico de estas bacterias: - Disminucin de la acidez gstrica - Ciruga gstrica previa - Gastritis atrfica - Anemia perniciosa. El cncer gstrico se ha vinculado con otros factores causales: 1. Ulceras gstricas y plipos adenomatosos. 2. Hipertrofia extrema de los pliegues gstricos (enfermedad de menetrier) 3. Las personas con tipo sanguneo A tienen una frecuencia mayor de cncer que las personas de tipo O.

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MANIFESTACIONES CLNICAS
- Los canceres gstricos, cuando son superficiales y curables por medio de ciruga, no suelen causar sntomas. - Cuando el tumor crece algunos pacientes se quejan de:

Dolor insidioso en la parte superior del abdomen. Se acompaa de anorexia, nuseas leve, aunque no constituyen un sntoma
habitual. Otros pacientes manifiestan prdida de peso. En los tumores del ploro predominan las nuseas y el vmito. Las lesiones del cardias provocan disfagia como sntoma principal. Los carcinomas gstricos se diseminan hacia los tejidos perigstricos por extensin directa y en ocasiones se adhieren a los rganos vecinos como pncreas, colon o hgado. Los cnceres gstricos se diseminan tambin a travs de los linfticos o por siembra de las superficies peritoneales. Son frecuentes las metstasis intraabdominales y en los ganglios supraclaviculares. -En el ovario (tumor de Krukemberg) -Regin periumbilical (ndulo de la hermana Mary Joseph). - En el fondo de saco peritoneal (cresta de Blumer, palpable por medio de tacto rectal o vaginal). * El hgado es el lugar ms frecuente de diseminacin hematgena del tumor. Otros datos clnicos poco frecuentes vinculados a los adenocarcinomas gstricos son: 1. Tromboflebitis migratoria 2. Anemia hemoltica microangiopatica. 3. Acantosis nigricans.

DIAGNSTICO:
El procedimiento diagnstico ms simple para evaluar molestias epigstricas es un examen radiogrfico con doble contraste. Estas ayudan a detectar lesiones pequeas
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al mejorar los detalles de la visin de la mucosa. Si bien es posible detectar con bastante oportunidad las ulceras gstricas, a veces es imposible diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Los autores recomiendan una biopsia gastroscopia y una citologa por cepillado en todo paciente con ulceras gstricas con el fin de excluir un tumor maligno. Ver tabla 87-3 Sistema de Estadificacin del carcinoma gstrico.

TRATAMIENTO ADENOCARCINOMA GSTRICO


La reseccin quirrgica completa del tumor, con extirpacin de los ganglios linfticos vecinos, ofrece la nica oportunidad de curacin. Sin embargo esto es posible solo en 33 por ciento de los pacientes. Tumores distales se debe realizar gastrectoma subtotal y tumores proximales es necesaria una gastrectoma total. El pronstico despus de la reseccin quirrgica completa depende de: Grado de infiltracin del tumor Extensin hasta los ganglios linfticos regionales Invasin vascular Como consecuencia el 25% a 30% de los pacientes que se someten a una reseccin completa la probabilidad de supervivencia a 5 aos a 20% en tumores distales y menor de 10% los tumores proximales. El adenocarcinoma gstrico es relativamente radioresistente y para contener de manera adecuada el tumor primario se necesitan dosis de irradiacin externa que superan la tolerancia de estructuras circundantes, como la mucosa intestinal y la medula espinal. Por lo tanto la aplicacin de radioterapia se limita a atenuar el dolor. La supervivencia se puede prolongar ligeramente cuando se administra 5fluorouracilo (5-FU) combinado con la radioterapia. Las combinaciones de frmacos citotxicos para estos pacientes se acompaan de respuestas parciales de 30% a 50% de los casos. Estas combinaciones farmacolgicas por lo general comprenden cisplatino con epirrubicina y 5-fluoracilo en goteo intravenoso. La quimioterapia postquirrgica combinada con radioterapia ha dado lugar a una menor tasa de recidiva y una supervivencia ms prolongada.

LINFOMA GSTRICO PRIMARIO:


Poco frecuente Supone menos del 15% de todos los tumores malignos gstricos y cerca de 2 % de todos los linfomas.

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El estmago es la localizacin extraganglionar ms comn de los linfomas. Es difcil diferenciar clnicamente este del adenocarcinoma y ambos se detectan en la sexta dcada de la vida. Se acompaan de dolor epigstrico, saciedad precoz y fatiga generalizada. En la radiografa se caracterizan por presencia de ulceras con un patrn deshilachado y engrosado. El diagnostico de este linfoma se establece por medio del cepillado citolgico de la mucosa gstrica pero por lo general requiere de una biopsia. Desde el punto de vista microscpico, la mayor parte de los tumores linfoides gstricos corresponden a linfomas no Hodking de clulas B, estos pueden ser bien diferenciados de tejido linfoide de la mucosa y linfomas muy malignos de clulas grandes. La Helicobacter pylori aumenta el riesgo de padecer linfoma gstrico.

TRATAMIENTO:
Es mucho ms reparable que el adenocarcinoma gstrico El tratamiento para erradicar la infeccin por Helicobacter pylori ha provocado una regresin cercana a 75% de los linfomas MALT.

SARCOMA GSTRICO:
Los leiomiosarcomas y tumores de clulas del estroma gastrointestinal (GIST) representan entre el 1 y 3% de las neoplasias gstricas. Se ubican principalmente en las paredes anterior y posterior del fondo gstrico y a menudo se ulceran y sangran. Rara vez invaden las vsceras adyacentes y no envan metstasis hacia los ganglios linfticos, pero pueden diseminarse al hgado y los pulmones. El tratamiento ms adecuado es la reseccin quirrgica. La poliquimioterapia se reserva para los pacientes con metstasis.

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