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Parametrizao do Servio
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
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Agitao
Especificaes Vigiar a aco do doente Colaborao: No Orientao: orientado no tempo orientado no espao Monitorizar risco de queda atravs da "Escala de Morse" Normas: 1) Antec. de queda (imediata ou nos ltimos 3 meses) 0 = No - sem queda imediata ou nos 3 meses. 25 = Sim - registo de queda no presente internamento ou se existir, antecedente de queda nos ltimos 3 meses. 2) Diagnstico secundrio. 0= No - com diagnstico mdico identificado no processo clinico. 15= Sim - mais do que um diagnstico mdico identificado no processo clinico. 3) Apoio para deambulao. Pg. 1 Sim
Frequncia Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Agitao
Monitorizar risco de queda atravs da "Escala de Morse" 0=Nenhum/apoiado/acamado A pessoa deambula sem ajuda de auxiliar de marcha (mesmo se assistido pelo enfermeiro), deambula em cadeira de rodas ou est acamado. 15=Canadianas/bengala/andarilho A pessoa deambula com ajuda de auxiliar de marcha (canadianas, muleta, bengala, 4) Medicao e/ou heparina intravenosa 0 = No Sem terapia endovenosa em perfuso contnua 20 = Sim Terapia endovenosa em perfuso contnua e/ou heparina endovenosa.
5) . Marcha 0=Normal/acamado/cadeira de rodas A pessoa deambula com a cabea erecta, sem hesitaes, deambula em cadeira de rodas ou est acamado. 10 = Desequilbrio fcil A pessoa caminha inclinada mas capaz de erguer a cabea e andar sem perder o equilbrio, apoiando-se na moblia. Os passo 6) Estado mental 0=Consciente das suas limitaes A pessoa est consciente das suas limitaes. 15 = No consciente das suas limitaes A pessoa no est consciente das suas limitaes.
Supervisar as actividades da pessoa Sem intercorrncias. Gerir o ambiente fsico Limitar actividade fsica segundo procedimento
Alimentar-se
Aprendizagem de Capacidades dp prestador de cuidados para assistir na alimentao Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Capacidades para se alimentar Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre estratgias adaptativas para se alimentar Demonstrado No Demonstrado Dependncia Presente, em grau reduzido Pessoa com capacidades psicomotoras para auto-iniciar e completar independentemente as actividades inerentes alimentao ou no pode ingerir qualquer alimento, mas necessita de superviso / orientao. A pessoa necessita de ajuda para iniciar ou completar algumas actividades inerentes alimentao, devendo o enfermeiro facilitar a sua ingesto. A pessoa necessita de ajuda para iniciar e completar todas as actividades inerentes alimentao, devendo o enfermeiro administrar Pg. 2
Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
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Pond.
Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Alimentar-se
Dependncia as refeies e ou estimular a pessoa a alimentar-se ao longo de toda a refeio. A pessoa devido a medidas teraputicas adoptadas ( sonda nasogstrica, gastrostomia ou jejunostomia ) e ao estado clinico, no tem capacidade para iniciar nenhuma actividade inerente alimentao, devendo o enfermeiro proceder sua administrao. A pessoa necessita de ajuda para iniciar e completar todas as actividades inerentes alimentao, devendo o enfermeiro administrar as refeies e ou estimular a pessoa a alimentar-se ao longo de toda a refeio. A pessoa devido a medidas teraputicas adoptadas ( sonda nasogstrica, gastrostomia ou jejunostomia ) e ao estado clinico, no tem capacidade para iniciar nenhuma actividade inerente alimentao, devendo o enfermeiro proceder sua administrao. A pessoa necessita de ajuda para iniciar ou completar algumas actividades inerentes alimentao, devendo o enfermeiro facilitar a sua ingesto. Pessoa com capacidades psicomotoras para auto-iniciar e completar independentemente as actividades inerentes alimentao ou no pode ingerir qualquer alimento, mas necessita de superviso / orientao.
Pond.
Observar a dieta A dieta fornecida est conforme prescrita Vigiar a refeio Apenas provou a refeio. Ingeriu a totalidade da refeio Ingeriu chvena de cevada (200ml) + po Ingeriu chvena de ch (200ml) + po Ingeriu chvena de leite (200ml) + po Ingeriu da refeio: sopa (250ml) Ingeriu iogurte (100 ml) Monitorizar contedo gstrico antes das refeies Monitorizar contedo gstrico atravs de sonda nasogstrica Optimizar ostomia de alimento Optimizar sonda nasogstrica Dar lquidos pessoa Providenciar equipamento adaptativo para o alimentar-se Inserir sonda nasogstrica Remover sonda nasogstrica Pg. 3 o conteudo do prato a sobremesa
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Qua, 04 Janeiro
Alimentar-se
Trocar sonda nasogstrica Alimentar a pessoa Alimentar a pessoa atravs de ostomia Alimentar a pessoa atravs de sonda nasogstrica Assistir a pessoa a alimentar-se Assistir a pessoa a ingerir lquidos Facilitar suporte familiar Advogar o uso de equipamento adaptativo Promover a pessoa a alimentar-se Incentivar a pessoa a alimentar-se Informar sobre equipamento adaptativo para o alimentar-se Ensinar o prestador de cuidados sobre tcnica de alimentao Ensinar sobre estratgias adaptativas para o alimentar-se Ensinar sobre hbitos alimentares Instruir a utilizao de estratgias adaptativas para o alimentar-se Instruir o prestador de cuidados sobre como assistir no alimentar-se Instruir sobre utilizao de equipamento adaptativo para se alimentar Treinar o prestador de cuidados a assistir no alimentar-se Treinar o uso de estratgias adaptativas para o alimentar-se Orientar no uso de equipamento adaptativo para o alimentar-se
Anquilose
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para prevenir a anquilose Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Habilidades sobre exerccios msculo-articulares Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno da anquilose Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre exerccios msculo-articulares activos Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre tcnica de exercitaao msculoarticular Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar movimento articular Monitorizar amplitude do movimento articular Supervisar exerccios musculoarticulares activos Executar tcnica de exercitao musculoarticular activa-assistida Normas: 1) Instalar a pessoa em posico de relaxamento e alinhamento corporal 2) Solicitar a colaborao da pessoa durante os exercicios 3) Proporcionar tempo de repouso sem pre que necessario 4) Mobilizar uma articulao de cada vez e um segmento corporal de cada vez Pg. 4
Topologia Local Corpo Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
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Pond. Pond.
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Qua, 04 Janeiro
Anquilose
Executar tcnica de exercitao musculoarticular activa-assistida 5) Mobilizar toda a amplitude do movimento 6) Respeitar eixos e planos fisiologicos do movimento 7) Respeitar velocidade de execuc?o do movimento 8) N?o provocar dor 9) Evitar fenomenos de compensac?o 10) Evitar fadiga Executar tcnica de exercitao musculoarticular passiva Incentivar a pessoa a executar os exerccios musculoarticulares activos Ensinar o prestador de cuidados sobre condies de risco para a anquilose Ensinar o prestador de cuidados sobre exerccios musculoarticulares passivos e assistidos Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno da anquilose Ensinar sobre exerccios musculoarticulares activos Instruir o prestador de cuidados a executar os exerccios musculoarticulares passivos e assistidos Instruir o prestador de cuidados sobre preveno da anquilose Instruir sobre exerccios musculoarticulares activos Treinar a execuo de exerccios musculoarticulares activos Treinar o prestador de cuidados a executar os exerccios musculoarticulares passivos e assistidos Treinar o prestador de cuidados na preveno da anquilose
Aspirao
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para prevenir a aspirao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno da aspirao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre preveno da aspirao Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar a refeio Apenas provou a refeio. Ingeriu a totalidade da refeio Ingeriu chvena de cevada (200ml) + po Ingeriu chvena de ch (200ml) + po Ingeriu chvena de leite (200ml) + po Ingeriu da refeio: sopa (250ml) Ingeriu iogurte (100 ml) o conteudo do prato a sobremesa
Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond. Pond.
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Pond. Pond.
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Pg. 5
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Qua, 04 Janeiro
Aspirao
Monitorizar contedo gstrico antes das refeies Inspeccionar a cavidade oral depois da refeio Manter o cuff do tubo traqueal insuflado durante a refeio Optimizar sonda nasogstrica Executar tcnica de posicionamento para prevenir a aspirao Aspirar secrees Aspirar secrees da cavidade nasal Aspirar secrees da cavidade oral Aspirar secrees pelo traqueostoma Posicionar a pessoa depois da refeio Posicionar a pessoa durante a refeio Elevar a cabeceira da cama Evitar aspirao atravs de tcnica de posicionamento Informar o prestador de cuidados sobre recursos para prevenir a aspirao Ensinar a pessoa sobre preparao/seleco dos alimentos Ensinar o prestador de cuidados a optimizar a sonda nasogstrica Ensinar o prestador de cuidados sobre a preparao/seleco dos alimentos Ensinar o prestador de cuidados sobre condies de risco para a aspirao Ensinar o prestador de cuidados sobre posicionamento depois da refeio Ensinar o prestador de cuidados sobre posicionamento durante a refeio Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno da aspirao Ensinar sobre preveno da aspirao Ensinar sobre sinais de aspirao Instruir o prestador de cuidados a optimizar a sonda nasogstrica Instruir o prestador de cuidados a posicionar a pessoa depois da refeio Instruir o prestador de cuidados a posicionar a pessoa durante a refeio Instruir o prestador de cuidados a preparar/seleccionar os alimentos Instruir o prestador de cuidados sobre preveno da aspirao Treinar o prestador de cuidados a optimizar a sonda nasogstrica Treinar o prestador de cuidados a posicionar a pessoa depois da refeio Treinar o prestador de cuidados a posicionar a pessoa durante a refeio
Audio
Diminuio Diminudo Diminudo Validar a comunicao Entende as mensagens Estabelecido contacto visual com a pessoa Estimulado recurso comunicao no verbal Utilizadas frases curtas e simples Utilizados meios alternativos de comunicao
Topologia Pond. Pond.
Pg. 6
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Qua, 04 Janeiro
Audio
Gerir a comunicao Normas: 1) Diminuir sons "parasitas" na comunicao que se pretende estabelecer 2) Permitir a presena de pessoas significativas 3) Utilizar frases simples e curtas na comunicao 4) Demonstrar pessoa que dispe do tempo que necessitar para tentar comunicar 5) Facilitar meios alternativos comunicao Optimizar prtese auditiva Promover a comunicao
Auto - Vigilncia
Adequao Adequado No Adequado Aprendizagem de Habilidades para proceder auto-vigilncia Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre auto vigilncia Demonstrado No Demonstrado Ineficcia Ineficaz Providenciar material de leitura sobre auto - vigilncia Reforar crenas de sade Incentivar auto vigilncia Ensinar sobre a relao entre auto - vigilncia e preveno de complicaes Ensinar sobre auto vigilncia Instruir auto vigilncia Treinar a pessoa a proceder auto - vigilncia
Topologia Local Corpo Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
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Pg. 7
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Optimizar dispositivos de ostomia de eliminao Optimizar ostomia de eliminao Trocar dispositivo Incentivar a relao dinmica com pessoas com auto controlo: incontinncia urinria eficaz Incentivar o auto controlo: incontinncia urinria Pg. 9
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
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Vigiar penso do local de insero do catter central Vigiar sinais de infeco Calor Dor Edema Rubor
Pg. 10
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Qua, 04 Janeiro
1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
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Pond. Pond.
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Pond.
Pond.
Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Observar o auto cuidado: higiene Procedeu a todos os cuidados de higiene Observar o auto cuidado: vesturio Auto cuidou-se no vestir e despir Dar lquidos pessoa Providenciar equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene Dar banho na cama Normas: 1) Definio: a lavagem de toda a superfcie corporal, de forma a satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. 2) Lavar as mos 3) Preparar o material para o banho e transport-lo para junto da pessoa Preparar o ambiente Preparar a gua para o banho Preparar a pessoa e instal-la 4) Lavar e massajar a superficie corporal (e/ou estimular a pessoa a faz-lo) Proceder aos cuidados s unhas, s orelhas e aos olhos Escovar e pentear o cabelo
5) Vestir a pessoa 6) Reinstalar a pessoa 7) Lavar as mos Dar banho no chuveiro Normas: 1) Definio: a lavagem de toda a superfcie corporal, de forma a satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. 2) Lavar as mos 3) Preparar o material para o banho Preparar o ambiente Preparar a gua para o banho 4) Transportar a pessoa para o chuveiro e instala-la 5) Lavar e massajar a superficie corporal (e/ou estimular a pessoa a faz-lo) Proceder aos cuidados s unhas, s orelhas e aos olhos Escovar e pentear o cabelo
6) Vestir a pessoa 7) Transportar a pessoa para a sua unidade 8) Lavar as mos Pg. 13
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
3) Preparar o material para o banho Preparar o ambiente Preparar a gua para o banho Preparar e acomodar a pessoa 4) Lavar e massajar a superfcie corporal da pessoa Proceder aos cuidados s unhas, s orelhas e aos olhos, se necessrio Escovar e pentear o cabelo, se necessrio 5) Vestir ou ajudar a pessoa se necessrio 6) Ajudar a pessoa a reinstalar-se
7) Lavar as mos Assistir no auto cuidado: vesturio Advogar o uso de equipamento adaptativo Promover o auto cuidado: higiene Promover o auto cuidado: vesturio Incentivar auto cuidado: higiene Informar sobre equipamento de ajudas tcnicas Informar sobre o uso de equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene Ensinar o prestador de cuidados sobre o auto cuidado: higiene Ensinar sobre estratgias adaptativas para o auto cuidado: higiene Ensinar sobre o papel de prestador de cuidados no auto cuidado: higiene Instruir a utilizao de estratgias adaptativas para o auto cuidado: higiene Instruir o prestador de cuidados a assistir no auto cuidado: higiene Instruir sobre a utilizao de equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene Treinar o auto cuidado: higiene Treinar o prestador de cuidados a assistir no auto cuidado: higiene Treinar o uso de estratgias adaptativas para o auto cuidado: higiene Orientar no uso de equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
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Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
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Pond.
Pond.
Observar o auto cuidado: uso do sanitrio Desloca-se ao W.C. Recorre a dispositivo de recolha: urinol/aparadeira Vigiar a eliminao intestinal Com cheiro sui generis Com consistencia: moles sibalas De cor castanha raiadas de sangue Quantidade reduzida Sem dejeco no turno Vigiar a eliminao urinria Aspecto: limpido Colorao amarelo citrino No urinou Pg. 15 cor vinho do porto alaranjado com sedimento piria hemtica moderada abundante branca amarela cor de argila alaranjada esverdeada pastosas duras mucosas/viscosas liquidas ftido
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
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Pond. Pond.
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Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
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Comunicao
Compromisso Comprometido Gerir a comunicao Normas: 1) Diminuir sons "parasitas" na comunicao que se pretende estabelecer 2) Permitir a presena de pessoas significativas 3) Utilizar frases simples e curtas na comunicao 4) Demonstrar pessoa que dispe do tempo que necessitar para tentar comunicar 5) Facilitar meios alternativos comunicao Optimizar a comunicao
Pond.
Confuso
Especificaes Vigiar a aco do doente Colaborao: No Orientao: orientado no tempo Vigiar confuso Desorientao: em relaco ao tempo Discurso: coerente incoerente Monitorizar a conscincia atravs da escala de Comas de Glasgow Monitorizar confuso atravs da "Escala de Neecham" Monitorizar risco de queda atravs da "Escala de Morse" Normas: 1) Antec. de queda (imediata ou nos ltimos 3 meses) Pg. 17 em relaco ao espao em relaco s pessoas orientado no espao Sim
Durao Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Confuso
Monitorizar risco de queda atravs da "Escala de Morse" 0 = No - sem queda imediata ou nos 3 meses. 25 = Sim - registo de queda no presente internamento ou se existir, antecedente de queda nos ltimos 3 meses. 2) Diagnstico secundrio. 0= No - com diagnstico mdico identificado no processo clinico. 15= Sim - mais do que um diagnstico mdico identificado no processo clinico. 3) Apoio para deambulao. 0=Nenhum/apoiado/acamado A pessoa deambula sem ajuda de auxiliar de marcha (mesmo se assistido pelo enfermeiro), deambula em cadeira de rodas ou est acamado. 15=Canadianas/bengala/andarilho A pessoa deambula com ajuda de auxiliar de marcha (canadianas, muleta, bengala, 4) Medicao e/ou heparina intravenosa 0 = No Sem terapia endovenosa em perfuso contnua 20 = Sim Terapia endovenosa em perfuso contnua e/ou heparina endovenosa.
5) . Marcha 0=Normal/acamado/cadeira de rodas A pessoa deambula com a cabea erecta, sem hesitaes, deambula em cadeira de rodas ou est acamado. 10 = Desequilbrio fcil A pessoa caminha inclinada mas capaz de erguer a cabea e andar sem perder o equilbrio, apoiando-se na moblia. Os passo 6) Estado mental 0=Consciente das suas limitaes A pessoa est consciente das suas limitaes. 15 = No consciente das suas limitaes A pessoa no est consciente das suas limitaes.
Supervisar as actividades da pessoa Sem intercorrncias. Gerir a comunicao Normas: 1) Diminuir sons "parasitas" na comunicao que se pretende estabelecer 2) Permitir a presena de pessoas significativas 3) Utilizar frases simples e curtas na comunicao 4) Demonstrar pessoa que dispe do tempo que necessitar para tentar comunicar 5) Facilitar meios alternativos comunicao Gerir o ambiente fsico Limitar actividade fsica segundo procedimento Orientar a pessoa no ambiente
Conscincia
Especificaes Vigiar conscincia colaborante consciente orientado Pg. 18
Possibilidade Pond.
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Qua, 04 Janeiro
Conscincia
Vigiar conscincia orientado Monitorizar a conscincia atravs da escala de Comas de Glasgow
Convulso
Conhecimento sobre precaues de segurana: convulses Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar convulses Com crise convulsiva tnica Sem crise convulsiva. Monitorizar a conscincia atravs da escala de Comas de Glasgow Promover comportamentos de adeso ao regime medicamentoso Prevenir complicaes das convulses Ensinar sobre precaues de segurana: convulses clnica tonicoclnica amioclonias
Topologia Local Corpo Pond. Pond. Possibilidade Pond.
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Deambular
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para assistir na deambulao Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Habilidades para deambular Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de deambulao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre estratgias adaptativas para deambular Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre tcnica de marcha com canadianas Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre tcnica de marcha nas barras paralelas Demonstrado No Demonstrado Dependncia Presente, em grau reduzido A pessoa tem capacidades psicomotoras para realizar independentemente as aces inerentes ao deambular, requerendo no entanto, superviso/orientao do enfermeiro para se movimentar e/ou deslocar. A pessoa no consegue realizar por si s todas as actividades inerentes ao deambular, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar o equilibrio e/ou a posio adequada. Pg. 19
Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1 2 1
Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Deambular
Dependente em grau moderado Presente, em grau moderado A pessoa no consegue realizar por si s todas as actividades inerentes ao deambular, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar o equilibrio e/ou a posio adequada. A pessoa tem capacidades psicomotoras para realizar independentemente as aces inerentes ao deambular, requerendo no entanto, superviso/orientao do enfermeiro para se movimentar e/ou deslocar.
Pond.
Observar a pessoa a deambular Deambula apoiando-se na moblia Deambula com apoio de auxiliar de marcha Deambula em cadeira de rodas Deambula sem ajuda Providenciar equipamento adaptativo para deambular Assistir a pessoa a andar com auxiliar de marcha Assistir a pessoa ao deambular Assistir a pessoa ao mover-se em cadeira de rodas Advogar o uso de equipamento adaptativo Promover a pessoa a deambular Incentivar a deambulao Informar sobre equipamento adaptativo para deambular Ensinar o prestador de cuidados sobre tcnica de deambulao Ensinar sobre estratgias adaptativas para deambular Instruir a utilizao de estratgias adaptativas para deambular Instruir o prestador de cuidados sobre como assistir no deambular Instruir sobre a utilizao de equipamento adaptativo para deambular Treinar o prestador de cuidados a assistir no deambular Treinar o uso de estratgias adaptativas para deambular Orientar no uso do equipamento adaptativo para deambular
Deglutio
Compromisso Comprometido, a um nvel elevado Comprometido, em grau reduzido Conhecimento sobre tcnica de deglutio Demonstrado No Demonstrado Vigiar reflexo de deglutio Reflexo presente ausente
Pond. Pond.
A pessoa apresenta disfagia para alimentos liquidos e moles. A pessoa apresenta disfagia para alimentos liquidos.
Pond. Pond.
1 2
Desidratao
Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno da desidratao Demonstrado Pg. 20
Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Desidratao
Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno da desidratao No Demonstrado Conhecimento sobre preveno de desidratao Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar sinais de desidratao Monitorizar entrada e sada de lquidos Planear ingesto de lquidos Incentivar ingesto de lquidos Ensinar o prestador de cuidados sobre condies de risco para a desidratao Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno da desidratao Ensinar sobre condies de risco para a desidratao Ensinar sobre preveno da desidratao
Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond.
2 1 2
Dispneia
Especificaes Monitorizar a SatO2 Gerir oxigenoterapia Executar cinesiterapia respiratria Executar inaloterapia atravs de inalador Trocar dispositivo Elevar a cabeceira da cama
Durao Pond.
Dispneia Funcional
Monitorizar a SatO2 Monitorizar frequncia respiratria Gerir oxigenoterapia Planear a actividade fsica Planear repouso Executar cinesiterapia respiratria Trocar dispositivo Elevar a cabeceira da cama Instruir tcnica respiratria Normas: 1) Explicar a pessoa quais os objectivos dos exercicios e como colaborar 2) Colocar a pessoa em decubito dorsal relaxado (com almofada na cabeca, e na regio poplitea) 2) Solicitar a pessoa que inspire, lenta e profundamente pelo nariz, mantendo os ombros relaxados e o torax superior imovel, dirigindo o ar para o abdomen 3) O enfermeiro deve colocar a sua mo na margem costal anterior do torax inferior do doente 3) Solicitar a pessoa que expire deixando sair o ar lentamente pela boca com os labios semicerrados 4) Solicitar a pessoa para colocar a mo sobre a mo do enfermeiro que deve respirar exemplificando 5) Solicitar para repetir os movimentos anteriores de uma forma gradual durante 3 ou 4 vezes e descansar. Treinar tcnica respiratria
Dor
Auto Controlo: dor No Ineficaz Pg. 21
Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Dor
Auto Controlo: dor Ineficaz Presente Presente, em grau reduzido Presente, em grau moderado Presente, em grau elevado Presente, em grau muito elevado Vigiar dor Dor mxima (9-10) Intensa (6-8) Ligeira (1-2) Moderada (3-5) Sem dor Monitorizar a dor atravs de escala de dor Gerir a analgesia Gerir o ambiente fsico Gerir os analgsicos Optimizar o ambiente fsico Aplicar calor Aplicar frio Executar a tcnica de massagem Executar tcnica de distrao Executar tcnica de imaginao guiada Executar tcnica de relaxamento Posicionar a pessoa Normas: 1) Se o posicionamento se realizar em decubitos laterais, colocar a cabeceira da cama a 30; se o posicionamento for em decubito dorsal a cabeceira deve ser elevada a 45 2) Utilizar almofadas de forma a manter alinhamentos, e aliviar zonas de potencial presso sobre a superficie de apoio 3) Manter as articulaes ligeiramente flectidas 4) A rotatividade entre os diferentes decubitos deve obedecer a ordem: dec. dorsal, fowler ou semi-fowler, dec. Lateral direito, dec. semi ventral direito, dec. dorsal, dec. lateral esquerdo, dec. semi ventral esquerdo. 5) A frequencia de alternancia de decubitos deve ser estabelecida de acordo com o tempo de reverso do rubor das zonas de apoio, apos o alivio da presso e de outros parametros que o enf.decidir valorizar . Massajar partes do corpo Normas: 1) Definio: Consiste em massajar partes do corpo para manter a integridade da pele e proporcionar conforto e bem estar. 2) Lavar as mos Instruir a pessoa sobre o procedimento. Massajar as zonas de proeminncias sseas ou sujeitas a maior presso, com substncia hidratante de acordo com o estado e tipo de pele.
Frequncia Durao Topologia Local Corpo Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
A pessoa atribui o valor de 1 ou 2 intensidade da sua dor, numa escala numerica de (0 - 10) A pessoa atribui o valor de 3, 4 ou 5 a intensidade da sua dor, numa escala numerica de (0 - 10) A pessoa atribui o valor de 6,7 ou 8 intensidade da sua dor, numa escala numerica de (0 -10) A pessoa atribui o valor de 9 ou 10 a intensidade da sua dor, numa escala numerica de (0 - 10).
1 2 3 4
Pg. 22
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Dor
Massajar partes do corpo 3) Reinstalar o doente. Lavar as mos. Incentivar para a utilizao de dispositivos ortsicos Ensinar sobre auto controlo: dor Instruir tcnica de distrao Instruir tcnica de imaginao guiada Instruir tcnica de relaxamento Treinar a tcnica de relaxamento
Edema
Especificaes Vigiar extenso do edema Extenso: at raiz do membro Monitorizar eliminao urinria Monitorizar entrada e sada de lquidos Planear ingesto de lquidos Manter repouso na cama Elevar as pernas Elevar os braos na extremidade do membro
Topologia Local Corpo Pond.
Eritema
Especificaes Vigiar eritema Dor Edema Prurido Rubor Vesiculas Aplicar creme no eritema Lavar o perneo
Topologia Local Corpo Pond.
Escoriao
Especificaes Vigiar a escoriao em epitelizao Executar tratamento escoriao Desinfectar escoriao Pg. 23
Topologia Local Corpo Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Escoriao
Desinfectar escoriao
Expectorar
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para aspirar as secrees Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para executar a inaloterapia Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Capacidades para executar inaloterapia Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Capacidades para tossir Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre aspirao de secrees Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre inaloterapia Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre inaloterapia Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre preveno da contaminao: expectorao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre tcnica de tosse Demonstrado No Demonstrado Ineficcia Ineficaz, em grau reduzido Ineficaz, em grau moderado Ineficaz, em grau elevado Vigiar a expectorao Aspecto: mucosas Consistencia: espessas Quantidade: escassas Vigiar reflexo de tosse Reflexo: presente. ausente. Pg. 24 Monitorizar frequncia respiratria moderada quantidade abundantes fluidas mucopurulentas purulentas hematicas A pessoa apresenta reflexo de tosse eficaz, mas necessita de incentivo para tossir. A pessoa apresenta reflexo de tosse pouco eficaz e necessita ocasionalmente de aspirac?o das secrec?es. A pessoa apresenta reflexo de tosse ineficaz e necessita sempre de aspirac?o das secrec?es.
Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Expectorar
Monitorizar frequncia respiratria Planear ingesto de lquidos Executar cinesiterapia respiratria Executar inaloterapia atravs de inalador Aspirar secrees Aspirar secrees da cavidade nasal Aspirar secrees da cavidade oral Aspirar secrees pelo traqueostoma Aspirar secrees pelo tubo traqueal Incentivar ingesto de lquidos Ensinar o prestador de cuidados sobre a aspirao de secrees Ensinar o prestador de cuidados sobre inaloterapia atravs de inalador Ensinar sobre a tcnica de tosse Ensinar sobre inaloterapia atravs de inalador Ensinar sobre preveno de contaminao: expectorao Instruir o prestador de cuidados sobre inaloterapia atravs de inalador Instruir sobre inaloterapia atravs inalador Instruir tcnica de tosse Normas: 1) Explicar o que se pretende com a tecnica 2) Solicitar colaboraco durante os exercicios 3) Solicitar que faca uma expirao lenta e profunda 4) Aps, deve fazer uma expirao rapida e de seguida tossir o mais profundamente possivel Treinar a tcnica de tosse Treinar inaloterapia atravs de inalador Treinar o prestador de cuidados a aspirar as secrees Treinar o prestador de cuidados a executar inaloterapia
Fala
Comprometida
Pond.
Validar a comunicao Entende as mensagens Estabelecido contacto visual com a pessoa Estimulado recurso comunicao no verbal Utilizadas frases curtas e simples Utilizados meios alternativos de comunicao Avaliar fala Articula frases verbais Dificuldade em compreender palavras ou frases Dificuldade em se recordar de palavras Pg. 25
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Fala
Avaliar fala Dificuldade em se recordar de palavras Dificuldade na produo de frases Discurso espontneo e fluente Discurso limitado a palavras isoladas Discurso pouco perceptvel Erros na articulao de palavras e frases Inicia e mantm conversa Manifesta desinteresse em comunicar Responde apenas a perguntas Gerir a comunicao Normas: 1) Diminuir sons "parasitas" na comunicao que se pretende estabelecer 2) Permitir a presena de pessoas significativas 3) Utilizar frases simples e curtas na comunicao 4) Demonstrar pessoa que dispe do tempo que necessitar para tentar comunicar 5) Facilitar meios alternativos comunicao Gerir o ambiente fsico Promover a comunicao Orientar a pessoa para terapia da fala
Febre
Monitorizar temperatura corporal Planear ingesto de lquidos Executar tcnica de arrefecimento natural Normas: 1) Arejar o ambiente da enfermaria 2) Remover roupa da cama 3) Aplicar compressas humedecidas na regio frontal, raiz dos membros, face interna das coxas e tronco 4) Dar banho com gua tepida 5) Lavar as mos
Ferida
Especificaes Vigiar ferida Aspecto: limpa Exsudado: seroso sero-hemtico hemtico Pg. 26 purulento seca ruborizada com deiscencia
Topologia Local Corpo Pond.
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Qua, 04 Janeiro
Ferida
Vigiar ferida Tecido presente: tecido de granulao Vigiar penso da ferida Penso limpo e seco. Monitorizar ferida Manter irrigao gota a gota da cavidade no natural com soluo salina isotnica Optimizar penso da ferida Executar tratamento ferida Executar tratamento ferida atravs de penso simples Executar tratamento ferida atravs de penso complexo Ensinar sobre complicaes da ferida Ensinar sobre cuidados com a ferida repassado de serosidade. repassado de sangue. repassado de liquido purulento. repassado de liquido sero hematico. tecido desvitalizado tecido necrosado
Ferida Cirrgica
Conhecimento sobre complicaes da ferida cirrgica Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre precaues de segurana: ferida cirrgica Demonstrado No Demonstrado Especificaes Ferida Cirrgica Vigiar a eliminao de lquido atravs do dreno Aspecto: limpido Colorao: amarelo Vigiar ferida cirrgica Cheiro: sim. Estadio: epitelizao. Exsudado: seroso. Ferida com sinais inflamatrios Vigiar penso de ferida cirrgica Penso limpo e seco. repassado de serosidade. repassado de sangue. repassado de liquido purulento. repassado de liquido serohemtico. sem sinais inflamatrios. purulento. serohemtico. granulao. necrose. no. branco aquoso hemtico purulento com sedimento
Topologia Local Corpo Pond. Topologia Local Corpo Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2 1 2
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Qua, 04 Janeiro
Ferida Cirrgica
Vigiar penso do local de insero do dreno Limpo e seco Repassado de liquido seroso Repassado de sangue Repassado de sero-hemtico Monitorizar eliminao de lquido atravs do dreno Manter irrigao gota a gota da cavidade no natural com soluo salina isotnica Optimizar o dreno Executar tratamento ferida cirrgica Executar tratamento ao local de insero do dreno Remover dreno Remover material de sutura Ensinar sobre complicaes da ferida cirrgica
Ferida Traumtica
Conhecimento sobre complicaes da ferida traumtica Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre precaues de segurana: ferida Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar a eliminao de lquido atravs do dreno Aspecto: limpido Colorao: amarelo Vigiar ferida traumtica Cheiro: sim Estadio: Epitelizao Exsudado: Seroso Ferida com sinais Inflamatrios. sem sinais Inflamatrios. Vigiar penso da ferida Penso limpo e seco. repassado de serosidade. repassado de sangue. repassado de liquido purulento. repassado de liquido sero hematico. Purulento Serohemtico Granulao Necrose no branco aquoso hemtico purulento com sedimento
Topologia Local Corpo Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2 1 2
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Qua, 04 Janeiro
Ferida Traumtica
Vigiar penso do local de insero do dreno Limpo e seco Repassado de liquido seroso Repassado de sangue Repassado de sero-hemtico Monitorizar eliminao de lquido atravs do dreno Monitorizar ferida traumtica Optimizar o dreno Optimizar penso da ferida Executar tratamento ferida traumtica Executar tratamento ao local de insero do dreno Remover dreno Remover material de sutura Ensinar sobre complicaes da ferida traumtica
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
1 2 1 2 1 2 1 2 1
Hematoma
Vigiar hematoma Em regresso Sem evoluo Monitorizar frequncia cardaca Pg. 30
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Hematoma
Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar tenso arterial Monitorizar urina atravs de "Combur" Aplicar creme Aplicar frio Aplicar penso compressivo
Hemorragia
Especificaes Vigiar sinais de hemorragia Sinais presentes. Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar tenso arterial Monitorizar urina atravs de "Combur" ausentes.
Topologia Local Corpo Possibilidade Pond.
Incontinncia Urinria
Vigiar a eliminao urinria Aspecto: limpido Colorao amarelo citrino No urinou Monitorizar eliminao urinria Optimizar a fralda cor vinho do porto alaranjado com sedimento piria hemtica
Indivduo
Supervisar a deambulao Supervisar a dieta A dieta fornecida est conforme prescrita Supervisar a pessoa a andar com auxiliar de marcha Supervisar a pessoa mover-se em cadeira de rodas Supervisar a pessoa na transferncia Transfere-se sem intercorrncias. Supervisar adeso vacinao Supervisar as actividades da pessoa Sem intercorrncias. Supervisar as mamadas Supervisar cuidados de higiene Supervisar cuidados de higiene aps a eliminao Supervisar deambulao Deambula com apoio de bengala. Pg. 31
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Qua, 04 Janeiro
Indivduo
Supervisar deambulao Deambula com apoio de bengala. Deambula com apoio de canadianas. Deambula sem dificuldade. Supervisar dieta zero Cumpriu dieta zero. Supervisar esvaziamento mamario Supervisar exerccios musculoarticulares activos Supervisar o auto cuidado: higiene Normas: 1) Definio: A pessoa tem capacidades psicomotoras para auto-iniciar e completar independentemente as actividades inerentes aos cuidados com a higiene, apresentao pessoal e vesturio, requerendo, no entanto, superviso/ orientao do enfermeiro 2) Fornecer o material necessrio 3) Assegurar-se de que o doente procede aos seus cuidados de higiene Auto cuidou-se no W.C. Supervisar o auto cuidado: uso do sanitrio Normas: 1) Definio: Consiste em assegurar que a pessoa proceda s actividades relacionadas com a eliminao urinria e intestinal. 2) Informar-se junto da pessoa ou famlia das caractersticas da eliminao Identificar os meios que a pessoa utiliza para facilitar a eliminao Indicar a localizao dos sanitrios Estimular hbitos de higiene se necessrio Urinou na arrastadeira. Urinou no urinol. Urinou no W.C. Supervisar o auto cuidado: vesturio Supervisar o levante Fez levante sem intercorrncias. Supervisar o posicionamento Alternou decbitos. Posicionou membro. Supervisar oxigenoterapia Supervisar repouso Cumpre repouso
Pg. 32
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Qua, 04 Janeiro
Indivduo
Supervisar repouso No cumpre repouso Supervisar transferncia Transfere-se sem intercorrncias.
Levantar-se
Dependncia Presente Executar tcnica de 1 levante Normas: 1) Preparar o material 2) lavar as mos 3) Explicar o procedimento pessoa e solicitar a sua colaborao 4) Avaliar a frequencia cardaca e a tenso arterial 5) Elevar gradualmente a cabeceira da cama at atingir os 90 e manter a elevao a 90 at se considerar necessrio 6) Sentar a pessoa na cama com os membros inferiores pendentes e apoiados 7) Avaliar a frequencia cardaca e a tenso arterial 8) Executar a transferencia de acordo com a situao clnica da pessoa ( ver norma se necessrio ) 9) Avaliar a frequencia cardaca e a tenso arterial 10) Lavar as mos Assistir a pessoa no levante Incentivar a pessoa a levantar-se
Pond.
Macerao
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para prevenir a macerao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno de macerao, Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre preveno de macerao Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar a pele Colorao: rubor Integra Vigiar a pele perifrica ao estoma Optimizar a fralda Aplicar creme Executar tratamento macerao Limpar a pele perifrica ao estoma Limpar a pele perineal Pg. 33 cianose
Topologia Local Corpo Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2
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Qua, 04 Janeiro
Macerao
Limpar a pele perineal Proteger a pele de lquidos orgnicos Ensinar o prestador de cuidados sobre condies de risco para a macerao Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno da macerao Ensinar sobre preveno de macerao Instruir o prestador de cuidados a prevenir a macerao Instruir sobre a preveno da macerao Instruir sobre equipamento de preveno da macerao Treinar o prestador de cuidados a prevenir a macerao Treinar o uso de equipamento de preveno da macerao
Morte
Executar cuidados ps morte Informar a famlia da morte Descrever esplio Registar morte
Movimento articular
Comprometido Comprometido Conhecimento sobre mobilizao Demonstrado No Demonstrado Vigiar movimento articular Vigiar movimento articular do tornozelo Movimento articular: Muito limitado (equino) Vigiar movimento muscular Vigiar o movimento articular do p Monitorizar amplitude do movimento articular Monitorizar amplitude do movimento articular do tornozelo Supervisar exerccios musculoarticulares activos Optimizar aparelho gessado Optimizar dispositivos ortesicos Executar movimento articular passivo Executar tcnica de exercitao musculoarticular activa-assistida Normas: 1) Instalar a pessoa em posico de relaxamento e alinhamento corporal 2) Solicitar a colaborao da pessoa durante os exercicios 3) Proporcionar tempo de repouso sem pre que necessario 4) Mobilizar uma articulao de cada vez e um segmento corporal de cada vez 5) Mobilizar toda a amplitude do movimento 6) Respeitar eixos e planos fisiologicos do movimento 7) Respeitar velocidade de execuc?o do movimento 8) N?o provocar dor 9) Evitar fenomenos de compensac?o 10) Evitar fadiga Executar tcnica de exercitao musculoarticular passiva Remover aparelho gessado Pg. 34 Limitado Amplitude habitual
Pond. Pond. Pond.
1 2
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Qua, 04 Janeiro
Movimento articular
Posicionar a pessoa Normas: 1) Se o posicionamento se realizar em decubitos laterais, colocar a cabeceira da cama a 30; se o posicionamento for em decubito dorsal a cabeceira deve ser elevada a 45 2) Utilizar almofadas de forma a manter alinhamentos, e aliviar zonas de potencial presso sobre a superficie de apoio 3) Manter as articulaes ligeiramente flectidas 4) A rotatividade entre os diferentes decubitos deve obedecer a ordem: dec. dorsal, fowler ou semi-fowler, dec. Lateral direito, dec. semi ventral direito, dec. dorsal, dec. lateral esquerdo, dec. semi ventral esquerdo. 5) A frequencia de alternancia de decubitos deve ser estabelecida de acordo com o tempo de reverso do rubor das zonas de apoio, apos o alivio da presso e de outros parametros que o enf.decidir valorizar . Massajar zonas de presso Incentivar a pessoa a executar os exerccios musculoarticulares activos Incentivar movimento articular activo Ensinar o prestador de cuidados sobre exerccios musculoarticulares passivos e assistidos Ensinar sobre complicaes Ensinar sobre exerccios musculoarticulares activos Instruir o prestador de cuidados a executar os exerccios musculoarticulares passivos e assistidos Instruir sobre exerccios musculoarticulares activos Treinar a execuo de exerccios musculoarticulares activos Treinar o prestador de cuidados a executar os exerccios musculoarticulares passivos e assistidos
Obesidade
Conhecimento sobre complicaes do excesso de peso Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre hbitos de exerccio Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre relao ingesto alimentar/crescimento statoponderal Demonstrado No Demonstrado Presente Presente, em grau reduzido Presente, em grau moderado Presente, em grau elevado Monitorizar ndice de massa corporal (IMC) Referir obesidade ao servio de nutrio Ensinar sobre a dieta Ensinar sobre complicaes do excesso de peso Ensinar sobre hbitos alimentares Ensinar sobre hbitos de exerccio Ensinar sobre o papel de prestador de cuidados no auto cuidado: alimentar-se Instruir sobre cuidados com a alimentao Instruir sobre o papel de prestador de cuidados no auto cuidado: alimentar-se Treinar o papel de prestador de cuidados no auto cuidado: alimentar-se Educar sobre hbitos alimentares Educar sobre hbitos de exerccio A pessoa apresenta 25<IMC<30 A pessoa apresenta 30<IMC<40 A pessoa apresenta IMC>40
Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2 1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 3
Obstipao
Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno da obstipao Pg. 35
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Obstipao
Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno da obstipao Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre hbitos alimentares Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre hbitos de eliminao intestinal Demonstrado No Demonstrado Especificaes Auscultar o abdmen Vigiar a eliminao intestinal Com cheiro sui generis Com consistencia: moles sibalas De cor castanha raiadas de sangue Quantidade reduzida Sem dejeco no turno Planear a actividade fsica Planear a dieta Planear eliminao intestinal Planear ingesto de lquidos Irrigar o intestino Remover fecalomas Incentivar a actividade fsica Incentivar ingesto de lquidos Informar sobre tcnica de treino intestinal Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno da obstipao Ensinar sobre a dieta Ensinar sobre desvantagens da auto medicao Ensinar sobre hbitos alimentares Ensinar sobre hbitos de eliminao intestinal Ensinar sobre relao entre ingesto de alimentos e eliminao intestinal Educar hbitos de eliminao intestinal Educar sobre hbitos alimentares Educar sobre hbitos de exerccio Aconselhar hbitos de eliminao intestinal moderada abundante branca amarela cor de argila alaranjada esverdeada pastosas duras mucosas/viscosas liquidas ftido
Durao Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Paralisia
Especificaes
Pond.
Durao
Topologia
2) Distribuir equitativamente o peso corporal sobre a superficie de apoio 3) Facilitar circulao venosa 4) Extenso do tronco do lado afectado 5) Protraco do ombro com rotao externa e abduo do braco do lado afectado 6) Extenso do antebrao com supinao (lado afectado) 7) Extens?o do punho e dedos, com estes em abduc?o (lado afect) 8) Protrao da pelvis (lado afect) 9) Flexo da coxa e joelho com rotao interna (lado afect) 10) Everso e dorsiflexo do pe (lado afect) Posicionar a pessoa Normas: 1) Se o posicionamento se realizar em decubitos laterais, colocar a cabeceira da cama a 30; se o posicionamento for em decubito dorsal a cabeceira deve ser elevada a 45 2) Utilizar almofadas de forma a manter alinhamentos, e aliviar zonas de potencial presso sobre a superficie de apoio 3) Manter as articulaes ligeiramente flectidas 4) A rotatividade entre os diferentes decubitos deve obedecer a ordem: dec. dorsal, fowler ou semi-fowler, dec. Lateral direito, dec. semi ventral direito, dec. dorsal, dec. lateral esquerdo, dec. semi ventral esquerdo. 5) A frequencia de alternancia de decubitos deve ser estabelecida de acordo com o tempo de reverso do rubor das zonas de apoio, apos o alivio da presso e de outros parametros que o enf.decidir valorizar . Assistir a pessoa no posicionamento Incentivar a pessoa a alternar posicionamentos
Parsia
Conhecimento sobre tcnica de exercitao musculoarticular Demonstrado No Demonstrado Vigiar movimento muscular Executar tcnica de exercitao musculoarticular activa-assistida Normas: 1) Instalar a pessoa em posico de relaxamento e alinhamento corporal 2) Solicitar a colaborao da pessoa durante os exercicios 3) Proporcionar tempo de repouso sem pre que necessario 4) Mobilizar uma articulao de cada vez e um segmento corporal de cada vez 5) Mobilizar toda a amplitude do movimento 6) Respeitar eixos e planos fisiologicos do movimento 7) Respeitar velocidade de execuc?o do movimento 8) N?o provocar dor 9) Evitar fenomenos de compensac?o Pg. 38
Pond. Pond.
1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Parsia
Executar tcnica de exercitao musculoarticular activa-assistida 10) Evitar fadiga Executar tcnica de exercitao musculoarticular passiva Incentivar movimento articular activo Treinar tcnica de exercitao musculoarticular
P Equino
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para prevenir o p equino Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Capacidades para executar exerccios msculoarticulares activos Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Habilidades sobre exercitao msculoarticular Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno do p equino Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre exerccios msculo-articulares activos Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre tcnica de exercitao msculoarticular Demonstrado No Demonstrado Especificaes Vigiar movimento articular do tornozelo Movimento articular: Muito limitado (equino) Limitado Amplitude habitual Monitorizar amplitude do movimento articular Monitorizar amplitude do movimento articular do tornozelo Aplicar tala plantar Executar tcnica de exercitao musculoarticular activa-assistida Normas: 1) Instalar a pessoa em posico de relaxamento e alinhamento corporal 2) Solicitar a colaborao da pessoa durante os exercicios 3) Proporcionar tempo de repouso sem pre que necessario 4) Mobilizar uma articulao de cada vez e um segmento corporal de cada vez 5) Mobilizar toda a amplitude do movimento 6) Respeitar eixos e planos fisiologicos do movimento 7) Respeitar velocidade de execuc?o do movimento 8) N?o provocar dor 9) Evitar fenomenos de compensac?o 10) Evitar fadiga Executar tcnica de exercitao musculoarticular passiva Posicionar o p Pg. 39
Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
P Equino
Incentivar a pessoa a executar os exerccios musculoarticulares activos Aliviar roupas de cama atravs de equipamento Ensinar sobre exerccios musculoarticulares activos Instruir sobre exerccios musculoarticulares activos Treinar a execuo de exerccios musculoarticulares activos
Posicionar-se
Aprendizagem de Habilidades do prestador de cuidados para assistir no posicionar-se Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Habilidades para se posicionar Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de posicionamento Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre estratgias adaptativas para se posicionar Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre posicionamento Demonstrado No Demonstrado Dependncia Presente, em grau reduzido A pessoa tem capacidades psicomotoras para realizar Pg. 40
Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2 1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Posicionar-se
Dependncia independentemente as aces inerentes ao posicionar-se, requerendo no entanto, superviso / orientao do enfermeiro para se posicionar. A pessoa no consegue realizar por si s todas as actividades inerentes ao posicionamento, requerendo ajuda do enfermeiro poara encontrar o equilibrio e/ou a posio adequada. A pessoa incapaz de se posicionar por si prpria, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar a posio adequada ( 5 - 6 x dia ). A pessoa incapaz de se posicionar por si prpria, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar a posio adequada ( =/> 7xdia ). A pessoa incapaz de se posicionar por si prpria, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar a posio adequada ( 5 - 6 x dia ). A pessoa no consegue realizar por si s todas as actividades inerentes ao posicionamento, requerendo ajuda do enfermeiro poara encontrar o equilibrio e/ou a posio adequada. A pessoa tem capacidades psicomotoras para realizar independentemente as aces inerentes ao posicionar-se, requerendo no entanto, superviso / orientao do enfermeiro para se posicionar.
Pond.
Presente, em grau elevado Presente, em grau muito elevado Dependente em grau elevado Presente Dependente em grau moderado Presente
Pond. Pond.
3 4
Pond.
Pond.
Observar a pessoa a posicionar-se Alternou decbitos Posicionou membro Providenciar equipamento adaptativo para o posicionar-se Posicionar a pessoa Normas: 1) Se o posicionamento se realizar em decubitos laterais, colocar a cabeceira da cama a 30; se o posicionamento for em decubito dorsal a cabeceira deve ser elevada a 45 2) Utilizar almofadas de forma a manter alinhamentos, e aliviar zonas de potencial presso sobre a superficie de apoio 3) Manter as articulaes ligeiramente flectidas 4) A rotatividade entre os diferentes decubitos deve obedecer a ordem: dec. dorsal, fowler ou semi-fowler, dec. Lateral direito, dec. semi ventral direito, dec. dorsal, dec. lateral esquerdo, dec. semi ventral esquerdo. 5) A frequencia de alternancia de decubitos deve ser estabelecida de acordo com o tempo de reverso do rubor das zonas de apoio, apos o alivio da presso e de outros parametros que o enf.decidir valorizar . Posicionar membros inferiores em abduo Assistir a pessoa no posicionamento Advogar o uso de equipamento adaptativo Promover a pessoa a posicionar-se Promover movimento articular activo Incentivar a pessoa a posicionar-se Informar sobre equipamento adaptativo para o posicionar-se Ensinar o prestador de cuidados sobre tcnica de posicionamento Ensinar sobre estratgias adaptativas para o posicionar-se Ensinar sobre o papel de prestador de cuidados no auto cuidado: posicionar-se Instruir a utilizao de estratgias adaptativas para o posicionar-se Instruir o prestador de cuidados sobre como assistir no posicionar-se Instruir sobre a utilizao de equipamento adaptativo para se posicionar Treinar o prestador de cuidados a assistir no posicionar-se Treinar o uso de estratgias adaptativas para o posicionar-se Orientar no uso do equipamento adaptativo para o posicionar-se Pg. 41
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Posicionar-se
Orientar no uso do equipamento adaptativo para o posicionar-se
Queda
:
Pond.
: Alto risco : Baixo risco : Mdio risco Aprendizagem de capacidades do prestador de cuidados para prevenir quedas Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de capacidades do prestador de cuidados sobre preveno de quedas Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de capacidades para utilizar equipamento de preveno de quedas Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno de quedas Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre equipamentos de preveno de quedas Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre preveno de quedas Demonstrado No Demonstrado Especificaes Queda: Alto risco
Pond. Pond.
Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2
Pond. Pond.
Pond. Pond.
Pond.
Identificar pessoa com pulseira Monitorizar risco de queda atravs da "Escala de Morse" Normas: 1) Antec. de queda (imediata ou nos ltimos 3 meses) 0 = No - sem queda imediata ou nos 3 meses. 25 = Sim - registo de queda no presente internamento ou se existir, antecedente de queda nos ltimos 3 meses. 2) Diagnstico secundrio. 0= No - com diagnstico mdico identificado no processo clinico. 15= Sim - mais do que um diagnstico mdico identificado no processo clinico. 3) Apoio para deambulao. 0=Nenhum/apoiado/acamado A pessoa deambula sem ajuda de auxiliar de marcha (mesmo se assistido pelo enfermeiro), deambula em cadeira de rodas ou est acamado. 15=Canadianas/bengala/andarilho A pessoa deambula com ajuda de auxiliar de marcha (canadianas, muleta, bengala, Pg. 42
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Queda
Monitorizar risco de queda atravs da "Escala de Morse" 4) Medicao e/ou heparina intravenosa 0 = No Sem terapia endovenosa em perfuso contnua 20 = Sim Terapia endovenosa em perfuso contnua e/ou heparina endovenosa.
5) . Marcha 0=Normal/acamado/cadeira de rodas A pessoa deambula com a cabea erecta, sem hesitaes, deambula em cadeira de rodas ou est acamado. 10 = Desequilbrio fcil A pessoa caminha inclinada mas capaz de erguer a cabea e andar sem perder o equilbrio, apoiando-se na moblia. Os passo 6) Estado mental 0=Consciente das suas limitaes A pessoa est consciente das suas limitaes. 15 = No consciente das suas limitaes A pessoa no est consciente das suas limitaes.
Supervisar as actividades da pessoa Sem intercorrncias. Gerir o ambiente fsico Manter grades da cama Limitar actividade fsica segundo procedimento Assistir a pessoa a identificar condies de risco para a queda Assistir o prestador de cuidados a identificar condies de risco para a queda no domiclio Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno de quedas Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno de quedas no domiclio Ensinar sobre equipamento para preveno de quedas Ensinar sobre preveno de quedas Instruir o prestador de cuidados sobre utilizao de equipamento para preveno das quedas Instruir sobre utilizao de equipamento para preveno de quedas Treinar a utilizao de equipamento para prevenir as quedas Treinar o prestador de cuidados na utilizao de equipamento para prevenir as quedas
Reteno Urinria
Especificaes
Pond.
Especificaes Vigiar a eliminao urinria Aspecto: limpido Colorao amarelo citrino No urinou Vigiar sinais de reteno urinria Sem sinais de reteno urinria. Pg. 43 cor vinho do porto alaranjado com sedimento piria hemtica
Possibilidade Pond.
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Reteno Urinria
Vigiar sinais de reteno urinria Sem sinais de reteno urinria. Urinou expontaneamente Gerir o ambiente fsico Optimizar catter urinrio Inserir catter urinrio Normas: 1) Explicar o procedimento a pessoa e solicitar a colaborao possivel 2) Reunir o material 3) Dispor o material de forma ordenada 4) Adequar a posio mais facilitadora para a execuo da tcnica; no homem: decubito dorsal com pernas ligeiramente afastadas, na mulher: decubito dorsal com pernas afastadas e flectidas 5) Previamente a pessoa deve ter realizado a higiene perineal 6) Calar luvas esterilizadas 7) Colocar o campo esterilizado (no homem o campo deve ter janela) 8) Executar a antissepsia no local de insero do cateter com Iodopovidona 9) Lubrificar o cateter com lubrificante esteril hidrofilico 10) Introduzir o cateter (Homem): pnis colocado prependicularmente aos membros inferiores; exercer uma ligeira traco ao mesmo tempo que se faz a introduo do cateter com movimentos rotativos; baixar o pnis ao sentir uma ligeira resistencia 11) Introduzir o cateter (Mulher): manter afastados os grandes labios ao mesmo tempo que se introduz o cateter. 12) Prencher o balo de fixao com gua destilada, na quantidade indicada para cada cateter. 13) Fixar o cateter - No homem: a regio infra-umbilical; na mulher: a face interna da coxa. 14) Recolher o material 15) Colocar a pessoa em posio confortvel Trocar catter urinrio Estimular a eliminao urinria Normas: 2) Facilitar a adopco de posico facilitadora: no WC, ou na enfermaria e tendo em conta o facto de a Pessoa ser homem ou mulher 3) Aplicar compressas quentes no perineo para relaxamento do esfincter, ou 4) Providenciar banhos de assento com agua tepida 5) Providenciar uma bebida quente 6) Sugerir que a Pessoa se concentre no som da agua corrente Ensinar sobre sinais de reteno urinria
1 2
Transferir-se
Aprendizagem de Capacidades do prestador de cuidados para assistir na transferncia Demonstrado No Demonstrado Aprendizagem de Capacidades para se transferir Pg. 44
Pond. Pond.
1 2
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Transferir-se
Aprendizagem de Capacidades para se transferir Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre tcnica de transferncia Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre estratgias adaptativas para se transferir Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre transferncia Demonstrado No Demonstrado Dependncia Presente, em grau reduzido A pessoa tem capacidades psicomotoras para realizar independentemente as aces inerentes ao transferir-se, requerendo no entanto, superviso / orientao do enfermeiro para se transferir. A pessoa no consegue realizar por si s todas as actividades inerentes ao transferir-se, requerendo ajuda do enfermeiro poara encontrar o equilibrio e/ou a posio adequada. A pessoa incapaz de se transferir por si prpria, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar o equilibrio e ou a posio adequada ( 5 - 6 x dia ). A pessoa incapaz de se transferir por si prpria, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar o equilibrio e ou a posio adequada ( =/> 7xdia ). A pessoa incapaz de se transferir por si prpria, requerendo ajuda do enfermeiro para encontrar o equilibrio e ou a posio adequada. A pessoa no consegue realizar por si s todas as actividades inerentes ao transferir-se, requerendo ajuda do enfermeiro poara encontrar o equilibrio e/ou a posio adequada. A pessoa tem capacidades psicomotoras para realizar independentemente as aces inerentes ao transferir-se, requerendo no entanto, superviso / orientao do enfermeiro para se transferir.
Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
1 2
Pond. Pond.
1 2 1 2 1 2 1
Pond.
Pond.
Pond.
Dependente em grau elevado Presente Dependente em grau moderado Presente, em grau moderado
Pond. Pond.
Observar a pessoa a levantar-se Faz levante sem intercorrncias. Observar a pessoa a transferir-se Transfere-se sem intercorrncias Providenciar equipamento adaptativo para o tranferir-se Executar tcnica de 1 levante Normas: 1) Preparar o material 2) lavar as mos 3) Explicar o procedimento pessoa e solicitar a sua colaborao 4) Avaliar a frequencia cardaca e a tenso arterial 5) Elevar gradualmente a cabeceira da cama at atingir os 90 e manter a elevao a 90 at se considerar necessrio 6) Sentar a pessoa na cama com os membros inferiores pendentes e apoiados Pg. 45
Emitido em:
Qua, 04 Janeiro
Transferir-se
Executar tcnica de 1 levante 7) Avaliar a frequencia cardaca e a tenso arterial 8) Executar a transferencia de acordo com a situao clnica da pessoa ( ver norma se necessrio ) 9) Avaliar a frequencia cardaca e a tenso arterial 10) Lavar as mos Transferir a pessoa Transferir a pessoa para a cadeira de rodas Transferir a pessoa para a cadeira sanitria Transferir a pessoa para a cama Assistir a pessoa a transferir-se para a cama Assistir a pessoa na transferncia Assistir a pessoa no levante Advogar o uso de equipamento adaptativo Promover a pessoa a levantar-se Promover a pessoa a transferir-se Incentivar a pessoa a transferir-se Informar sobre equipamento adaptativo para o transferir-se Ensinar estratgias adaptativas para o transferir-se Ensinar o prestador de cuidados sobre a tcnica de transferncia Instruir a utilizao de estratgias adaptativas para o transferir-se Instruir o prestador de cuidados a assistir na transferncia Instruir sobre a utilizao de equipamento adaptativo para se transferir Treinar o prestador de cuidados a assistir na transferncia Treinar o uso de estratgias adaptativas para o transferir-se Orientar no uso do equipamento adaptativo para o transferir-se
Tristeza
Presente
Pond.
Presente / Ausente Presente Ausente Facilitar suporte familiar Encorajar a comunicao expressiva de emoes Promover escuta activa Escutar o doente
Pond. Pond.
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lcera de Presso
Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para prevenir as lceras de presso Demonstrado No Demonstrado Conhecimento do prestador de cuidados sobre preveno das lceras de presso Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre preveno das lceras de presso Demonstrado No Demonstrado Especificaes Pg. 46
Topologia Local Corpo Pond. Pond. Possibilidade Pond. Pond.
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Pond. Pond.
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Qua, 04 Janeiro
lcera de Presso
Especificaes Presente Presente, em grau reduzido Presente, em grau moderado Presente, em grau elevado Presente, em grau muito elevado Vigiar a pele Colorao: rubor Integra Vigiar a(s) lcera(s) de presso Cheiro: sem cheiro Liquido drenado: seroso Tecido presente: de granulao desvitalizado necrosado Vigiar penso da lcera de presso Aspecto limpo e seco. repassado de serosidade. repassado de sangue. repassado de liquido purulento. repassado de liquido serohemtico. purulento esverdeado ftido cianose
Pond. Pond. Pond. Pond. Topologia Local Corpo Possibilidade Pond.
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Vigiar sinais de lcera de presso Sinais: ausentes Monitorizar risco de lcera de presso atravs da "Escala de Braden" Normas: 1) Definio: Possibilita a avaliao do risco duma pessoa em desenvolver lceras de presso estabelecendo um plano de cuidados preventivo. Contempla seis parametros de avaliao: percepo sensorial, humidade, actividade, mobilidade, nutrio, frico e foras de deslizamento. 2) mbito: Aplica-se a todos os doentes com dependncia em grau elevado ou muito elevado no auto-cuidado actividade fsica Abrange tambm todos os doentes com foco activo nas seguintes situaes: Macerao relacionada com incontinncia ou humidade excessiva Magreza excessiva; mal nutrio ou ca 3) Descrio: A 1 AVALIAO sempre efectuada nas primeiras 24 h, pelo enfermeiro responsvel do doente aquando da realizao da avaliao inicial. 4) Avalia o risco de lcera de presso aplicando a escala de braden registando-o no Modulo de Enfermagem 5) De acordo com os resultados obtidos, prescreve a frequncia da reavaliao em conformidade com o seguinte quadro: Score =/< a 12 = Alto risco - Reavaliar diariamente; Score 13 - 14 = Risco moderado - Reavaliar de 3 em 3 dias; Score =/> a 15 = Baixo risco - Reavaliar de 7 em 7 dias 6) O horrio da reavaliao dever ser planeado para o turno da manh 7) Reinicia-se a avaliao do risco (independentemente do score de avaliao obtido e da frequncia de reavaliao planeada)nas seguintes situaes: 1 - Isquemia de qualquer origem. 2 - Dfice de sensibilidade ou mobilidade que comprometa o auto-cuidado actividade fsica. 3 - Hipotenso prolongad 8) 4 - Provas/exames de diagnostico ou teraputicas que pressupem repouso na cama por mais de 24 horas. Pg. 47
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lcera de Presso
Monitorizar risco de lcera de presso atravs da "Escala de Braden" 5 - Interveno cirrgica prolongada (> 4 horas).Excluso: A presente escala no se aplica aos doentes do foro cirrgico com tempo operatrio inferior a 4 horas mesmo que apresentem uma depe Monitorizar lcera de presso Requerer equipamento de ajudas tcnicas Aplicar colcho anti - lcera de presso Aplicar creme Providenciar colcho anti-lcera de presso Providenciar equipamento para alvio da presso Executar tcnica de posicionamento Normas: 1) Manter alinhamento corporal 2) Distribuir equitativamente o peso corporal sobre a superficie de apoio 3) Facilitar circulao venosa 4) Extenso do tronco do lado afectado 5) Protraco do ombro com rotao externa e abduo do braco do lado afectado 6) Extenso do antebrao com supinao (lado afectado) 7) Extens?o do punho e dedos, com estes em abduc?o (lado afect) 8) Protrao da pelvis (lado afect) 9) Flexo da coxa e joelho com rotao interna (lado afect) 10) Everso e dorsiflexo do pe (lado afect) Executar tratamento lcera de presso Normas: 1) Ulcera grau 1- aplicar: Hidrocoloide 2) Ulcera grau 2- aplicar: Hidrocoloide / Impregnado de iodo (se apresentar sinais inflamatorios) / Gase gorda 3) Ulcera grau 3- aplicar: Colagenase / Hidrogel / Aquacel 4) Ulcera grau 4- aplicar: Colagenase / Hidrogel / Nitrato de prata ( se cheiro fetido e drenagem esverdeada) Colocar almofada sob a zona de presso Massajar partes do corpo Normas: 1) Definio: Consiste em massajar partes do corpo para manter a integridade da pele e proporcionar conforto e bem estar. 2) Lavar as mos Instruir a pessoa sobre o procedimento. Massajar as zonas de proeminncias sseas ou sujeitas a maior presso, com substncia hidratante de acordo com o estado e tipo de pele. 3) Reinstalar o doente. Lavar as mos. Incentivar a pessoa a alternar posicionamentos Aliviar zona de presso atravs de almofada Ensinar a pessoa a usar equipamento para alvio da presso Ensinar o prestador de cuidados sobre a tcnica de posicionamento Ensinar o prestador de cuidados sobre condies de risco para a lcera de presso Ensinar o prestador de cuidados sobre equipamento de preveno de lcera de presso Ensinar o prestador de cuidados sobre preveno de lcera de presso Ensinar o prestador de cuidados sobre sinais de lcera de presso Instruir o prestador de cuidados a utilizar o equipamento para preveno de lceras de presso Instruir o prestador de cuidados para prevenir as lceras de presso Treinar o prestador de cuidados a posicionar a pessoa Pg. 48
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lcera de Presso
Treinar o prestador de cuidados a posicionar a pessoa Treinar o prestador de cuidados a utilizar o equipamento para preveno de lceras de presso Treinar o prestador de cuidados para prevenir as lceras de presso
lcera Venosa
Conhecimento sobre precaues de segurana: lcera venosa Demonstrado No Demonstrado Conhecimento sobre preveno de lcera venosa Demonstrado No Demonstrado Especificaes Presena (Risco) Presente, em grau reduzido Presente, em grau moderado Presente, em grau elevado Vigiar o penso da lcera venosa Vigiar sinais de lcera venosa Vigiar lcera venosa Executar tratamento lcera venosa Ensinar precaues de segurana: lcera venosa Ensinar sobre preveno de lcera venosa
Topologia Local Corpo Pond. Topologia Local Corpo Possibilidade Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond. Pond.
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A pessoa apresenta sensac?o de peso e dor nos membros inferiores. A pessoa apresenta edema no terco distal do membro, pele seca, areas descamativas e lipodermatosclerose. A pessoa apresenta ao nivel do membro, exantema, prurido e dor.
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Viso
Diminuio Diminudo Diminudo Gerir o ambiente fsico Promover precaues de segurana: viso diminuda Orientar a pessoa no ambiente
Topologia Pond. Pond.
Vmito
Especificaes Vigiar vmito Alimentar Ausente Biliar Colorao: castanho Quantidade: pequena moderada elevada Interromper ingesto de alimentos Pg. 49 verde amarelo hematemeses
Possibilidade Pond.
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Vmito
Informar vmito ao mdico
Pg. 50
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Exames
BIOPSIA OSSEA CINTIGRAFIA CLISTER OPACO COLONOSCOPIA ECG ECO ABDOMINAL ECO DOPLLER DOS MEMBROS INFERIORES ECOCARDIOGRAMA ECODOPPLER ECOGRAFIA ELECTROENCEFALOGRAMA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA MIELOGRAMA RMN RX RX ABDOMINAL RX TORAX TAC TAC ABDOMINAL TAC ABDOMINO-PELVICO TAC CEREBRAL TAC PELVICO TAC TORAXICO Pg. 61
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Pg. 62