Captulo

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Terapia familiar: evaluacin y tratamiento desde una perspectiva sistmica

John S. Rolland, M.D. Froma Walsh, Ph.D.

Durante los ltimos 35 aos, la teora familiar sistmica se ha convertido en un principio bsico para el entendimiento y tratamiento de los problemas de las familias y los individuos. La terapia familiar sistmica no es un mtodo teraputico ms, sino una orientacin conceptual de los problemas humanos y de los procesos de cambio que ocurren en el contexto familiar de un individuo. El rpido crecimiento del campo de la terapia familiar, con la proliferacin de nuevas ideas, tcnicas y escuelas tericas, puede crear confusin sobre qu es una orientacin sistmica y cmo se practica la terapia familiar. Este captulo proporciona una visin global de los abordajes sistmicos de la familia en cuanto a evaluacin y tratamiento psiquitrico. Comenzaremos con la descripcin de los principios bsicos de toda orientacin familiar sistmica y de los componentes clave del funcionamiento familiar. A continuacin revisaremos los principales enfoques en terapia de familia y la utilidad del enfoque sistmico en psiquiatra. Finalmente apuntaremos cuando es apropiada una valo-

racin o intervencin sobre familias o parejas, cmo usar eficientemente los distintos tratamientos familiares sistmicos, aislados y en combinacin con otras modalidades teraputicas, y cmo generalizar el pensamiento sistmico a otras situaciones diagnsticas y teraputicas. Dado que todava no existe ningn manual oficial de diagnstico de problemas relacionados con la familia, a lo largo del captulo intentaremos diferenciar los procesos familiares disfuncionales de los normativos, basndonos en una reciente investigacin procesal. Lo que distingue a la orientacin sistmica familiar,es su visin de la familia como un sistema social, por ello la evaluacin y tratamiento de los problemas de un individuo se realiza en el contexto de su familia como una unidad interactiva. Este enfoque, adems, seala la importancia de otros sistemas contextuales mayores, especialmente los factores culturales y socioeconmicos. Con arreglo a esta perspectiva, la salud y la psicopatologa individual no pueden entenderse ms que desde el contexto psicosocial, y particularmente el familiar.
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TRATADO DE PSIQUIATRA

EVOLUCIN HISTRICA DE LA TEORA FAMILIAR SISTMICA

Hace aos que la psiquiatra reconoce la influencia crucial de la familia en el desarrollo del individuo y su psicopatologa. Durante muchos aos la atencin se dirigi de forma primaria al impacto de la dada madre-hijo en la infancia temprana de este ltimo, siguiendo un modelo de influencia causal que asuma que las deficiencias de la personalidad materna y su estilo maternal eran responsables de cualquier alteracin en la descendencia. En este modelo los miembros de la familia eran vistos de una forma colateral y separada al tratamiento individual del paciente (si es que los vean). Un giro paradigmtico ocurri en los aos 50 con el desarrollo de la teora sistmica general (Bertalanffy, 1969; Grinker, 1967), la teora de las comunicaciones (Ruesch y Bateson, 1951), y la ciberntica (Watzlawick y col., 1967). La observacin directa de familias al completo en el estudio de la esquizofrenia (Bateson y col., 1956; Bowen, 1960; Lidz y col., 1965; Singer y Wynne, 1965; Wynne y col., 1958) y, posteriormente, bajo distintos grados de disfuncin, impuls que se pensara en el contexto familiar de los problemas humanos y en una intervencin teraputica destinada a cambiar los patrones de interaccin disfuncionales. Todas las investigaciones apoyaban la existencia de unos patrones transaccionales continuos y repetidos. Dejando de lado cuestiones como el origen de los problemas, se observ que las interacciones reales ocurran en forma de ciclos que mantenan o reforzaban la conducta alterada en el paciente, y que exista una cadena de causalidad circular y compleja que conectaba las acciones y reacciones de los miembros de la familia. Asimismo, se comprob que independientemente del tipo o la profundidad de la intervencin teraputica individual, los sntomas reaparecan regularmente cuando el paciente volva a su vida anterior familiar en casa. El siguiente paso lgico fue concebir una intervencin teraputica destinada a alterar estos patrones de relacin disfuncionales mediante sesiones con la familia al completo. Los 60 fueron unos aos de rpida expansin de la teora y de experimentacin de los distintos enfoques teraputicos familiares sobre una gran variedad de problemas. La aparicin de distintas escuelas o modelos de terapia de familia es un reflejo de la existencia de diferentes visiones respecto a la formacin del problema y el proceso de cambio, as como del refinamiento de las tcnicas y estrategias teraputicas. Los desarrollos ms recientes, ocurridos durante la ltima dcada, han integrado y expandido los fundamentos iniciales con nuevas aproximaciones provenientes de los avances en

investigacin, teora y prctica clnica. Los abordajes teraputicos familiares, pese a sus discrepancias, comparten una orientacin conceptual derivada de la teora de sistemas. Los distintos modelos difieren fundamentalmente en su foco y nfasis sobre diferentes aspectos de los sistemas familiares, y en las distintas creencias sobre los objetivos de la terapia y cmo pueden cumplirse ms efectivamente.

ORIENTACIONES FAMILIARES SISTMICAS

La prctica de la terapia de familia se basa en un grupo de creencias bsicas sobre la interaccin entre los procesos individuales y familiares. La valoracin y tratamiento de la psicopatologa (o alteracin) se gua por los principios de la teora familiar sistmica (tabla 34-1). La terapia familiar no es simplemente una modalidad teraputica en la que todos los miembros se tratan conjuntamente. El enfoque familiar sistmico no se distingue por quin est en la sala, sino por cmo atiende el clnico a las relaciones del sistema de cara a la formulacin de problemas y a la planificacin del tratamiento. La finalidad de las intervenciones teraputicas es modificar los patrones familiares disfuncionales en los que se insertan los sntomas conductuales. La terapia puede enfocarse en una relacin de pareja, o bien implicar sesiones individuales con el paciente u otros miembros familiares, en combinacin con el trabajo directo con la familia completa o con
TABLA 34-1. Contexto PRINCIPIOS SISTMICOS BSICOS

Los problemas psiquitricos individuales deben entenderse en un contexto social. Interaccin Las conexiones entre los factores biopsicosociales y los patrones transactivos familiares son esenciales para entender los problemas psiquitricos. Ajuste Las dicotomas funcin frente a disfuncin, y normalidad frente a patologa deben considerarse en relacin con el ajuste entre el individuo o su familia y el contexto o demandas psicosociales de una situacin. Causalidad La causalidad de los problemas psiquitricos debe contemplarse en forma de procesos circulares o recurrentes y de reforzamiento mutuo, y no de una forma lineal. No adicionalidad La unidad familiar es mayor que la suma de sus partes y debe evaluarse como una unidad funcional.

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una parte del sistema, como por ejemplo los padres, los hermanos o miembros claves de la familia global. En esta seccin describimos sucintamente la teora familiar sistmica y sus creencias bsicas sobre el funcionamiento de los sistemas familiares normales, como un marco general que subyace en los principales abordaje clnicos de la familia. Tambin se revisan brevemente los elementos clave del funcionamiento familiar que son evaluados rutinariamente. Los tericos en sistemas familiares ven la familia como un sistema abierto que funciona en relacin con un contexto sociocultural mayor y que evoluciona a lo largo del ciclo vital. La familia, est compuesta por subsistemas (p. ej., pareja adulta, padres, hermanos) que interactan con otros sistemas, tales como el trabajo, la salud, y la educacin, sobrepasando sus propios lmites; y funciona segn unos esquemas y principios aplicables a todos los sistemas (Bertalanffy, 1969). La teora familiar sistmica enfatiza la interac cin y el contexto. La interaccin no se restringe al mbito familiar, tambin ocurre entre la familia y otros sistemas, y por ello la evaluacin de los problemas, sucesos y procesos psiquitricos se realiza de forma preferente en el contexto en el que ocurren, ms que aislados de su entorno. La interaccin, en un sentido biopsicosocial, significa que existen mltiples influencias entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales; esta interrelacin ocurre en un contexto temporal, de forma que las influencias multigeneracionales y del ciclo vital afectan el funcionamiento y contexto actual. Anhele (1977, 1980) desarroll la idea de que existe un continuum a lo largo de un sistema jerrquico natural que comienza en el nivel de las partculas subatmicas ms pequeas y se extiende secuencialmente a travs de otros niveles como el individuo, la familia, la comunidad, la cultura, la nacin y la biosfera total. Los enfoques familiares sistmicos recogen estos mltiples niveles del sistema, pero eligen como su punto focal de intervencin el nivel familiar una especie de cmara de compensacin para esta multiplicidad de fuerzas interactivas. La terapia familiar es una de las mltiples intervenciones posibles cuando se realiza una evaluacin de sistemas. Los patrones transaccionales que se dan en la familia son bsicos en el modelado de la conducta individual. El desarrollo de la personalidad se ve influido drsticamente por el contexto social, especialmente por las interacciones con el sistema familiar. En este sentido los procesos familiares o relacionales son tan importantes, si no ms, como el contenido de un problema. Los patrones interaccionales que rodean, mejoran o exacerban una

condicin psiquitrica son clnicamente tan significativos como la descripcin del trastorno. La unidad psicosocial transfiere al individuo a su contexto social. Las intervenciones sobre el sistema son un vehculo poderoso que obliga al sujeto a cambiar. Dado que los problemas se analizan en su contexto, los conceptos de normalidad y patologa dependen ms de situaciones o contextos particulares, que de criterios objetivos invariables pues, en esencia, funcin y disfuncin, o normalidad frente a patologa, deben definirse en relacin con el ajuste entre el individuo/familia y su contexto, y las necesidades psicosociales de la situacin. Por ejemplo, en una familia en la que los miembros siempre funcionan independientemente, en la que cada persona est pendiente de s misma, una crisis que requiera un trabajo en equipo puede generar una disfuncin dado que el estilo familiar entra en conflicto con las necesidades inmediatas. Una idea inherente a esta visin es que la mayora de las familias poseen diversos grados de solidez y de vulnerabilidad, de forma que en determinados estadios o situaciones del desarrollo familiar o individual puede aparecer una disfuncin. Los sntomas de la disfuncin familiar pueden generarse por una sobrecarga de factores externos estresantes, tales como la prdida del trabajo o dificultades econmicas; por una crisis, como una prdida traumtica; o por dificultades para hacer frente a una enfermedad crnica en un miembro de la familia. De bemos ser cautos y no equiparar sufrimiento fami liar con patologa familiar. Se necesita una perspectiva sistmica biopsicosocial para apreciar las mltiples y recurrentes influencias que concurren sobre todo funcionamiento individual y familiar.

Causalidad circular
La teora familiar sistmica sostiene que los individuos se relacionan entre s de forma tal que el cambio en un miembro afecta a otros individuos y al grupo en su conjunto, y esto, por su parte, afecta al primer individuo en una cadena circular de influencias. En esta secuencia toda accin es al mismo tiempo una reaccin, por lo que la causalidad debiera entenderse como circular y no lineal. Con los problemas psiquitricos, resulta crtico entender los patrones recurrentes de interaccin entre los sntomas y el resto del sistema familiar, que mantienen, exacerban, o acrecientan el problema. Este punto de vista es til incluso en condiciones psiquitricas que estn parcial o principalmente determinadas por la biologa. Por ejemplo, como parte de una valoracin psiquitrica, resulta importante entender cmo la depresin afecta la interaccin familiar, pero tambin

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cmo la interaccin familiar contribuye o refuerza la depresin. Con frecuencia, cuando interrogamos personas aquejadas de depresin respecto a la conducta de sus cnyuges en el momento en que ellas actan deprimidamente solemos encontrarnos con respuestas del tipo: me critica... y entonces yo me enojo con ella y le contesto mal. Si siguiramos esta secuencia de interacciones que giran alrededor de los sntomas depresivos del paciente, podramos encontrar un patrn repetitivo, que quiz implicase a otros miembros de la familia y que finalmente regresara al punto de partida para volver a repetirse. Este proceso circular es uno de los elementos clave de la evaluacin sistmicamente orientada; provee al clnico con un cuadro ms completo de las influencias interactivas y biolgicas que rodean un sntoma o un problema central. Una planificacin teraputica diestra implica elegir el momento en el que se interviene sobre una secuencia circular para facilitar el cambio de un patrn repetitivo y promover as la resolucin del problema central. Debe tenerse en cuenta que, aunque los procesos circulares pueden reforzar los problemas, no todos los participantes tienen una influencia idntica sobre los dems. As, por ejemplo, los clnicos deberan tomar la precaucin de no ser neutrales en casos de abusos de la esposa, en los cuales el abusador debe ser considerado responsable de sus actos, independientemente de la participacin de su mujer en la secuencia interactiva.

ser descrita simplemente sumando las caractersticas individuales de sus miembros, ni tampoco de las diferentes dualidades. Se necesita valorar la ges talt la familia como una unidad funcional, con su organizacin y patrones interactivos que engranan la conducta de sus miembros.

Equifinalidad
Con el trmino Equifinalidad Watzlawick y col. (1967) acotaron el error o falacia gentica que se produce cuando se confunde el origen con la significancia en una evolucin determinada. De hecho, un mismo origen puede conducir a diferentes evoluciones y la misma evolucin puede derivar de distintos orgenes. La influencia de las condiciones iniciales (por ej. de la primera infancia) puede estar contrapesada por la de la organizacin familiar sus patrones interactivos continuados y sus respuestas a los acontecimientos. As, una familia puede acabar desestructurndose, mientras que otra se recupera frente a la misma situacin crtica; o bien, dos familias que funcionan bien pueden haber surgido de circunstancias bastante diferentes. No debe sorprendernos que los investigadores hayan fallado en encontrar una relacin biunvoca (uno a uno) entre los problemas que presenta un individuo o sus diagnsticos psiquitricos y un patrn nico de disfuncin familiar (Grigg y Friesen, 1989; Walsh y Anderson, 1988). Por tanto, sera errneo tipificar una familia por el diagnstico de un miembro disfuncional. No se ha detectado, por ejemplo, un patrn exclusivo que distinga a todas las familias y a todas las madres con descendencia esquizofrnica (Walsh, 1988), por ello etiquetas como familias esquizofrengenas o madres esquizofrengenas conllevan falsas atribuciones de culpas paternas y son intiles en el reconocimiento de la diversidad de estilos familiares y de niveles de funcionamiento. Los trastornos psiquitricos pueden tener una base primaria biolgica, como en el caso de la esquizofrenia, o pueden ser consecuencia bsicamente de presiones sociales o econmicas. Por lo tanto, en cualquier trastorno psiquitrico debe evaluarse cuidadosamente la interaccin de las influencias existentes sobre un paciente determinado, su familia y los sistemas sociales.

TABLA 34-2.

ESTRUCTURA FAMILIAR: PATRONES ORGANIZATIVOS

Adaptabilidad: Flexibilidad estructurada (estabilidad y cambio) frente a caos y rigidez. Cohesin: Conexidad y distanciamiento equilibradas frente a sobreimplicacin y desligamiento. Fronteras y subsistemas Proximidad y jerarqua 1.Diferenciacin individual 2. Coalicin marital paterna/de pareja y equilibrio de poder 3. Generacional: subsistema de hermanos; familia de origen 4. Familia y comunidad: fronteras permeables, conexidad a. Recursos sociales y econmicos b. Interconexin con otros sistemas (por ej., puesto de trabajo, escuela, sanidad)

COMPONENTES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Patrones organizativos familiares
Los avances en investigacin sobre el funcionamiento familiar normal nos han permitido bocetar

Ausencia de adicionalidad
Desde un perspectiva sistmica, la familia al completo es mayor que la suma de sus partes; no puede

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algunos de los elementos clave de dichos procesos en cuanto a esquemas de organizacin, comunicacin, resolucin de problemas, desarrollo del ciclo vital y sistemas de creencias (F. Walsh, en prensa; Walsh y McGoldrick, en prensa). El funcionamiento de cualquier familia debe valorarse de acuerdo con su efectividad para organizar su estructura y sus recursos frente a los retos que se le presentan a lo largo del ciclo vital. Para comenzar ha de determinarse la constelacin familiar. Esta incluye todos los miembros del hogar actual, los sistemas familiares ampliados (incluyendo los padres sin custodia tras la separacin o divorcio), y los individuos clave que funcionan como si fueran miembros de la familia (p. ej., amigos ntimos, profesionales sanitarios). Uno de los requisitos bsicos para que los sistemas familiares funcionen bien es su adaptabilidad familiar (Olson, 1988). La e s t a b i l i d a d (u homeostasis) y la f l e x i b i l i d a d (o morfognesis) son dos contrapesos necesarios para las familias. Una familia ha de tener habilidad para adaptarse a los cambios ambientales o a los que aparecen en la evolucin del ciclo vital sin renunciar a su necesidad de valores duraderos, tradiciones y pautas de conductas consistentes y predictibles. La adaptabilidad o flexibilidad familiar puede variar a lo largo de un continuo que va desde extremos disfuncionales muy rgidos a otros caticos. Los mecanismos homeostsicos son los medios por los cuales se delimitan y refuerzan las normas que mantienen continuamente firme y estable el sistema interactivo. Todos los miembros familiares contribuyen al balance homeosttico, formando o cambiando sus alianzas, socorriendo a los miembros familiares en apuros, o mantenindose en silencio o a distancia. Un nio puede comportarse mal de forma predictible cada vez que los desacuerdos maritales entre sus padres superan el lmite de lo tolerable, desviando as la atencin del conflicto marital y aliviando la tensin entre los padres en la medida en que atienden al nio. Tpicamente, la conducta diablica de un arrebato adolescente se compensa con otra angelical de un hermano, que contribuye de forma complementaria al balance familiar global. La interaccin recproca de estas conductas puede ser obvia slo cuando el nio diablico abandona el hogar y el ngel comienza a comportarse mal en respuesta a seales interactivas similares. Un tratamiento individual que tenga xito para un paciente (por ej. ayudarle a dejar el hogar) puede no influir en el sistema, pues puede colocar a otro hermano en la posicin sintomtica. Al mismo tiempo, una familia requiere flexibilidad para adaptarse a los cambios internos y externos (Hoffman, 1981). La familia debe reorgani-

zarse internamente frente a los nuevos imperativos de la evolucin, a medida que sus miembros y la familia al completo se desarrollan a lo largo del curso del ciclo vital. En ocasiones se requiere un cambio bsico de papeles, o cambio de segundo orden, como en las transiciones de un estadio evolutivo al siguiente, cuando las tareas y necesidades apropiadas para la fase requieren nuevas normas y opciones (Carter y McGoldrick, 1988). Los acontecimientos crticos, como prdidas significativas o cambio de circunstancias en relacin con el mundo social, colocan a la familia en tensin y requieren importantes cambios adaptativos de las normas familiares que aseguren la continuidad de la vida familiar. Un marido incapacitado puede tener que flexibilizar sus normas de conducta tradicionales basadas en el sexo para asumir el rol de amo de casa mientras su esposa trabaja fuera del hogar. Otra de las dimensiones centrales de la organizacin familiar es la cohesin. Las familias deben balancear la necesidades de proximidad y conexidad con las diferencias individuales y el distanciamiento. Este balance vara a medida que la familia evoluciona a lo largo del ciclo vital. Por ejemplo, las familias con un nio pequeo tienen una necesidad relativamente alta de trabajo en equipo o alta cohesin, pero cuando el nio llega a la adolescencia la organizacin familiar cambia tpicamente a una de menor cohesin, con mayor nfasis en la diferenciacin y autonoma de los miembros adolescentes. Los clnicos deben recordar que las normas culturales son variables, de forma que un estilo familiar altamente cohesivo puede ser normal en algunos grupos tnicos, pero disfuncional en otros. Las reglas que determinan quin hace qu, donde y cuando, son cruciales en la estructura familiar y se conocen como fronteras. Aunque los estilos familiares organizativos varan con las normas culturales, las familias disfuncionales tienden a caracterizarse por extremos de sobreimplicacin (en meshment) o desligamiento (disengagement). Un patrn sobreimplicado limita o sacrifica las diferencias individuales a fin de mantener el sentido de unidad. Se espera de los miembros que piensen y sientan igual: las diferencias, la privacidad y la separacin son vistas como amenazas a la supervivencia de la familia (Bowen, 1978). La formacin de la identidad se bloquea, existe un escaso sentido de uno mismo, o est distorsionado, y se realizan asunciones de roles rgidos de acuerdo con las expectativas y necesidades paternales. Un patrn desliga do de muy baja cohesin refuerza las diferencias individuales, el distanciamiento, y la separacin a expensas de bajas relaciones familiares; representa el extremo de fragmentacin familiar y de aislamiento de los miembros individuales.

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Las fronteras interpersonales definen y separan a los individuos y promueven su diferenciacin y funcionamiento autnomo. Las fronteras genera cionales diferencian los roles paternos y filiales as como sus derechos y obligaciones, manteniendo la organizacin jerrquica de la familia. Se establecen a travs de subsistemas paterno-maritales, y refuerzan el liderazgo esencial de la unidad paterna as como la exclusividad de la relacin marital. Las fronteras generacionales pueden quebrantarse cuando un nio asume regularmente la funcin de un padre. En familias numerosas o con un slo padre es frecuente que los nios mayores adquieran gran parte de las responsabilidades del cuidado de la familia que perteneceran a los padres, sin embargo tales actividades pueden terminar siendo disfuncionales si lo que se espera de ellos adquiere gran rigidez e interfiere con las necesidades evolutivas propias de su edad. Una de las brechas ms destructivas en las fronteras interpersonales ocurre cuando un nio asume el papel de pareja para uno de los padres (Walsh, 1979), mxime cuando acaba en abuso sexual. Las fronteras de la comunidad familiar tambin son importantes. Las familias con un buen funcionamiento se caracterizan por un claro sentido de la unidad familiar, con fronteras permeables que las conectan con la comunidad. Las redes sociales son importantes para el apoyo y conexin con la comunidad (Anderson, 1982). En un sistema cerrado y sobreimplicado, el aislamiento familiar contribuye a la disfuncin e interfiere con la socializacin de los individuos y en la emancipacin de la descendencia. La aplicacin clnica de la teora sistmica no es posible sin los conceptos de tringulo y de proceso disfuncional de triangulacin (Bowen, 1978; Haley, 1976; Satir, 1983). Estos trminos aluden a la tendencia de los sistemas constituidos por dos personas, especialmente las relaciones de pareja, a implicar a una tercera persona, sobre todo cuando existe tensin entre ellos. Existen tres tpicos tringulos. En el primero de ellos una pareja (individuos A y B) pueden evitar su conflicto, o postergarlo, embarcndose en un frente de mutua preocupacin por un nio opositor (C), el cual se convierte en cabeza de turco del proceso. En una segunda forma de tringulo, uno de los miembros de la dada (A) puede formar una coalicin con C contra el otro miembro de la dada o bien excluirlo. Los tringulos disfuncionales se forman por la ruptura de las fronteras generacionales en una coalicin secreta padre-hijo contra el otro padre, o mediante una coalicin abuelo-hijo contra un padre soltero. Resulta importante especificar que un miembro excluido potencia este patrn mediante el mantenimiento de distancias. En tercer lugar, el miembro triangulado C, puede

asumir el papel de intermediario entre A y B (por ej. los padres), balanceando sus lealtades y regulando la tensin e intimidad. La triangulacin de un nio es un problema que se presenta en familias divorciadas en las cuales los padres no se han separado emocionalmente y los conflictos persisten. Tambin se ve con frecuencia en parejas en las cuales un miembro mantiene una relacin muy cercana con su familia de origen, a menudo uno de sus padres, que interfiere con el desarrollo de su propia relacin de pareja. En algunos casos, otro sistema completo puede convertirse en el tercer brazo de un tringulo disfuncional, por ejemplo la familia al completo de una ex-esposa o una unidad teraputica hospitalaria. Debe subrayarse que en cada caso, los tres miembros del tringulo son participantes activos y cada uno de ellos se beneficia de la reduccin de la tensin familiar o de la pareja. Cuanto ms disfuncional es una familia, ms rgidos son estos patrones y ms probable es que existan mltiples tringulos interrelacionados dentro de la familia en su sentido ms amplio. De hecho, los modelos de terapia familiar que enfatizan los patrones multigeneracionales de transmisin evalan especficamente la replicacin de configuraciones triangulares disfuncionales. En resumen, no hay ningn estilo familiar inherentemente normal o anormal (Walsh, 1993). Toda valoracin debera enfatizar lo adecuado de la organizacin familiar con sus requisitos funcionales en los contextos social y de desarrollo. Para un funcionamiento ptimo es esencial una jerarqua generacional fuerte as como una lneas de autoridad paterna claras. Un balance sexual saludable depende de un reparto equitativo de poder entre los padres o miembros de la pareja (Goldner, 1988). La fortaleza de la familia depende de la existencia de fronteras y subsistemas claros aunque flexibles, capaces de generar patrones alternativos en momentos de estrs de origen externo o interno.

Procesos comunicacionales
La comunicacin es vital para facilitar la organizacin y funcionamiento de un sistema familiar y el desarrollo de cada uno de sus miembros. Bateson (ver Ruesch y Bateson, 1951) anot que cada comunicacin tiene dos funciones: 1) un aspecto de contenido (por ej. una explicacin) que transmite informacin real, opiniones o sentimientos; y 2) un aspecto relacional (por ej. una orden) que define la naturaleza de la relacin. La frase Cmete la verdura implica una orden que espera ser cumplida as como una diferenciacin jerrquica de status o autoridad en la relacin, como la que existe entre un padre y un hijo. Cualquier conducta verbal y no verbal, in-

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cluyendo el silencio (o escupir la verdura) conlleva mensajes interpersonales, en este caso No quiero obedecerte. En cualquier comunicacin, cada uno de los participantes busca definir la naturaleza de la relacin. En una relacin continua, la comunicacin no puede permanecer incierta o irresoluta sin consecuencias patolgicas o posiblemente la disolucin. Las unidades familiares a lo largo del tiempo estabilizan el proceso de definir sus relaciones mediante acuerdos mutuos o reglas familiares. En la evaluacin de una familia, los clnicos valoran la capacidad de sus miembros para comunicarse sobre aspectos pragmticos (por ej. instrumentales) y emocionales. En ambas reas resultan importantes tanto la claridad de la comunicacin como su direccionalidad (Epstein y col., 1978). Los patrones especficos a tener en cuenta incluyen los sujetos sensibles o txicos en los que la comunicacin vacila (por ej., prdidas traumticas), limitaciones relacionadas con el rol sexual (por ej., los varones suelen ser buenos en tareas instrumentales pero limitados en la expresin emocional), relaciones especficas en las que la comunicacin es ntima y abundante, y otras relaciones en las cuales est bloqueada (por ej., expresin de angustia pero no de amor). Las reglas familiares organizan la interaccin y funcionamiento del sistema, prescribiendo y limitando la conducta de sus miembros, de forma que ste se mantenga estable. Las reglas relacionales, tanto explcitas como implcitas, especifican una serie de expectativas acerca de roles, acciones y consecuencias que guan la vida familiar. Una familia tiende a interactuar en secuencias repetitivas, de forma que se rige por un relativamente pequeo grupo de reglas esquematizadas y predictibles. Estas reglas relacionales sirven como normas familiares, actan como lneas basales o escenarios en los que se mide la conducta familiar y alrededor de las cuales sta vara en mayor o menor grado. El marital quid pro quo (Jackson, 1965; Walsh, 1989) es un ejemplo de reglas que elabora una pareja, un convenio bsicamente implcito acerca del modo en que delimitarn su relacin y lo que esperan de ella. La resolucin de problemas hace referencia a la capacidad de una familia para resolver los problemas normativos y no normativos a los que se enfrenta para mantener un funcionamiento familiar efectivo (Epstein y col., 1978). Las familias con un buen funcionamiento no se caracterizan por la ausencia de problemas, sino por su capacidad para resolverlos juntos. Las dificultades de una familia pueden relacionarse con problemas instrumentales (por ej., cumplir con ciertas rutinas o responsabilidades, reorganizar los hogares tras el divorcio) o con aspectos ms afectivos de los problemas

(por ej., resolucin del duelo asociado con el divorcio o la muerte). Las familias pueden vacilar en varias etapas del proceso de resolucin de problemas. Epstein y sus colaboradores (1978) identificaron siete etapas secuenciales de este proceso: Identificacin del problema. Establecimiento de comunicacin con personas adecuadas al respecto. Desarrollo de un abanico de posibles soluciones. Decisin por una alternativa. Puesta en marcha de dicha alternativa. Supervisin que garantice que se lleva a cabo. Evaluacin de la efectividad del proceso de resolucin de problemas. Toda evaluacin sistmica enfatiza el proceso de resolucin de problemas grupal, y valora la efectividad de los individuos en el contexto de aspectos tales como la divisin familiar de la estructura de poder y trabajo, sus recursos disponibles, y su xito en la resolucin de problemas. En la evaluacin clnica, la observacin del proceso conjunto de resolucin de problemas y de cmo se toman las decisiones cruciales, ofrecen informacin importante acerca de los procesos de comunicacin y poder.

Patrones multigeneracionales y el ciclo familiar

La familia se contempla, desde la perspectiva de su ciclo-vital, como un sistema multigeneracional que se desplaza a lo largo del tiempo (Carter y McGoldrick, 1989). El trmino familia hace referencia a un sistema emocional completo que abarca al menos tres generaciones, y cada vez ms, cuatro ligadas por uniones de sangre, legales y/o histricas. Cualquier modelo sistmico de desarrollo humano sita el ciclo vital individual en el contexto de su familia y su cultura, con sus inherentes caractersticas de cambio a lo largo del tiempo. Los individuos, la familia y la cultura deben considerarse sistemas que evolucionan a lo largo del tiempo. Cada uno de ellos puede ser representado en dos dimensiones, una histrica/intergeneracio nal (eje vertical) y otra de desarrollo y expansin hacia el futuro (eje horizontal). La identificacin de los acontecimientos y patrones familiares multigeneracionales significativos permite formular objetivos de tratamiento y estrategias de intervencin. Resulta muy til tomar nota de los apareamientos entre la aparicin de sntomas psiquitricos y acontecimientos crticos presentes o pretritos que han amenazado o distorsionado la familia (Walsh, 1983). Tambin es til utilizar un genograma (McGoldrick y Gerson, 1985) y una lnea del tiempo familiar para esque-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 34-3.

LAS ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR Proceso emocional de transicin: principios bsicos
Aceptacin de la responsabilidad financiera y emocional propia a. b. c.

Etapa del ciclo vital familiar

1. Abandono del hogar: adultos jvenes solteros.

Cambios de segundo orden en el sta tus familiar que se requieren para que se de el desarrollo
Diferenciacin de uno mismo en relacin con la familia de origen. Desarrollo de relaciones de pareja ntimas. Establecimiento de uno mismo en el trabajo e independencia financiera. Formacin del sistema marital. Realineamiento de las relaciones con la familia global y los amigos para incluir al esposo. Ajuste del sistema marital para crear espacio a el/los nio/s. Acoplamiento en tareas de crianza, financieras y del hogar. Retroalineamientacin con la familia global para incluir los roles de padres y de abuelos. Cambio de las relaciones padre-nio para permitir al adolescente moverse dentro y fuera del sistema. Reenfoque hacia el medio marital y la carrera. Inicio del cambio hacia el cuidado conjunto de generaciones mayores en edad. Renegociacin del sistema marital como una dada. Desarrollo de relaciones de adulto a adulto. Realineamiento de las relaciones para incluir a los consuegros y los nietos. Mantenimiento del funcionamiento propio y/o el de la pareja y de los intereses de cara al declinar fisiolgico; exploracin de nuevos roles familiares y sociales. Apoyo a un papel ms central de la generacin media Creacin de hueco en el sistema para la sabidura y experiencia de la vejez, apoyando a las generaciones ms ancianas sin sobrecargarse por ellos. Enfrentamiento con la muerte del cnyugue, hermanos y otros amigos, y preparacin para la propia muerte; revisin e integracin de la vida.

2.

La unin de familias a travs del matrimonio: la nueva pareja

Compromiso con el nuevo sistema

a. b.

3. Familias con nios pequeos

Aceptacin de nuevos miembros en el sistema

a. b. c.

4.

Familias con adolescentes

Aumento de la flexibilidad de las fronteras familiares para incluir la independencia de los nios y las fragilidades de los abuelos

a. b. c.

5.

Abandono de los hijos y seguir adelante

Aceptacin del cambio de roles generacionales

a. b. c.

6.

Familias al final de su vida

a.

b. c.

d.

matizar los patrones del sistema y los puntos focales de intervencin. A nivel familiar, el eje vertical incluye la historia de la familia los modelos de relacin y funcionamiento que se transmiten de generacin en generacin. sta incluye todas las actitudes y creencias familiares, legados y mitos, tabes, ritos y tradiciones, aspectos agobiantes, y expectativas, como temores catastrficos, con los que todos crecemos.

El eje horizontal describe las presiones que soporta una familia cuando se enfrenta a las transiciones relacionadas con el desarrollo familiar e individual. Se incluyen tanto tensiones previsibles (como el desarrollo normativo), como imprevisibles, que pueden distorsionar el ciclo vital (por ej., muertes o enfermedades intempestivas, divorcios, nacimiento de un nio discapacitado, prdida de trabajo, o desastres naturales).

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Las familias que se enfrentan a un problema suelen perder la perspectiva del tiempo. Sus miembros pueden quedar abrumados por sus sentimientos inmediatos, atrapados en el pasado (una relacin no resuelta), o paralizados ante un futuro que les atemoriza (por ej., la muerte de un miembro importante). Las relaciones entre los miembros de la familia evolucionan a travs de estadios a medida que la unidad familiar y cada miembro de ella atraviesa el ciclo vital. Las fronteras cambian, la distancia psicolgica entre sus miembros se altera, y los roles internos y entre subsistemas se redefinen constantemente. Todos los modelos propuestos de ciclos vitales familiares, como los de desarrollo individual, identifican estadios del desarrollo familiar, con sus peculiares tareas evolutivas. El modelo clnico ms til, el de Carter y McGoldrick (1989), diferencia seis estadios mediante acontecimientos nodales clave relacionados con cambios en la estructura familiar y sus relaciones (Tabla 34-3). El divorcio y las nuevas nupcias son desafos adicionales al ciclo vital de muchas familias. En cada estadio existen tareas evolutivas clave y transiciones que generan cambios de segundo orden en el status familiar, necesarios para que la familia pueda proseguir con su desarrollo. Por otra parte, los sntomas familiares y las disfunciones suelen coincidir con transiciones de un estadio a otro, o con acontecimientos nodales. Carter y McGoldrick han sugerido que el grado con el que una familia se adapta a una transicin o acontecimiento depende de la convergencia de estas tensiones horizontales (del desarrollo) y verticales (multigeneracionales). Todo cambio normativo desencadena algn grado de tensin, pero cuando los estresores activos individuales, familiares o culturales interfieren aspectos o temas intergeneracionales vulnerables, aparece un gigantesco aumento de tensin sobre el sistema familiar. Las transiciones de los ciclos vitales familiares pueden reactivar con facilidad prdidas y conflictos pasados no resueltos, puesto que los legados de las experiencias pretritas y los mitos que las envuelven suelen extenderse a lo largo de muchas generaciones. Esta reactivacin est facilitada por el hecho de que cada generacin se ha tenido que enfrentar a desafos evolutivos similares. Por ejemplo, en torno al nacimiento del primer hijo, las experiencias de cada cnyuge en su familia de origen relacionadas con esa fase del ciclo de la vida familiar pueden aumentar o disminuir las tensiones propias de la transicin. De hecho cuando uno o ambos padres poseen graves conflictos no resueltos se puede prever un alto riesgo transicional normativo, que puede disminuir si en la relacin de pareja existe confianza y la experiencia satisfactoria de un esposo en

su familia de origen acaba desplazando la vulnerabilidad del otro. Muchas familias funcionan bien hasta que alcanzan un punto crtico en su ciclo vital, en el cual las complicaciones superan las de una generacin anterior. Por ejemplo, un padre comenz a tener problemas graves con su hijo adolescente pese a haber tenido una buena relacin previa. El hecho de que el padre perdiera a su propio padre a los 14 aos haba bloqueado su capacidad para relacionarse con su hijo una vez que ste hubo alcanzado dicha edad.

Sistema de creencias familiares

El abordaje y la respuesta de las familias a los estresores o trastornos psiquitricos estn intensamente influidos por su sistema de creencias y por los significados atribuidos a la situacin, con ramificaciones tanto inmediatas como a largo plazo. En la actualidad existe gran inters por los constructos o sistemas de significados que los miembros de una familia desarrollan acerca de problemas como los trastornos psiquitricos. Reiss (1981) defini el paradigma familiar como una estructura duradera de creencias, convicciones y asunciones compartidas acerca del mundo social que estn modeladas por experiencias familiares centrales, y que, a su vez, influencian los estilos bsicos de resolucin de problemas y las expectativas hacia los futuros desafos vitales. Estas creencias contribuyen a la percepcin de la familia de los acontecimientos, los significados adscritos y las esperanzas respecto a sus posibles consecuencias. Las creencias de la familia respecto a su competencia para hacer frente y dominar los desafos vitales son especialmente importantes; y en este sentido su concepto de lo que es normal. Las creencias familiares que definen como normativo la ausencia de problemas o que ven a su propia familia deficiente en relacin con la familia ideal son inductoras de verguenza e interfieren con la adaptacin (Walsh, 1983). Las creencias sobre la importancia relativa del individuo frente a la unidad familiar y del consenso entre los miembros de la familia son cruciales. El abordaje familiar es esencial para vencer la resistencia de las familias al cambio individual, especialmente en aquellas que se ven a s mismas como un equipo que necesita tener creencias idnticas. El sistema de creencias familiares proviene de una serie de factores que deberan valorarse rutinariamente. Los momentos crticos de las familias suelen terminar codificndose en guiones que delinean patrones de conducta a seguir cuando se enfrentan a un dilema o una crisis (Bying-Hall, 1988), y establecen las leyendas y guiones de una mitologa familiar que puede fortalecerse o debilitarse

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dependiendo de los temas subyacentes o de su aplicabilidad a las circunstancias cambiantes. Entre los ritos familiares, que transfieren a la familia sus seas de identidad y sus creencias, se cuentan la celebracin de las fiestas, los ritos de transicin (por ej. bodas, funerales), las tradiciones familiares (por ej. visitas anuales, costumbres de los aniversarios), y las interacciones familiares rutinarias (por ej., rutinas a la hora de comer o acostarse). Estos ritos favorecen la estabilidad y continuidad a lo largo del tiempo, y facilitan la transformacin de las creencias. Los terapeutas familiares los utilizan con frecuencia como una forma de intervencin teraputica que facilita el cambio o la curacin (Imber-Black y col., 1988; Wolin y Bennett, 1984), y resultan tambin muy tiles en los casos en los que una prdida o una transicin en el ciclo vital no ha sucedido adecuadamente, como tras una muerte, un suicidio, un aborto o un nuevo matrimonio. Otros componentes bsicos del sistema de creencias familiares son la cultura, la etnicidad y la religin (McGoldrick y col., 1982). Los clnicos deberan evaluar rutinariamente las creencias familiares en estas reas. Esto es especialmente importante cuando en la familia se mezclan dos trasfondos culturales o religiosos, o si la familia y el clnico mantienen diferentes valores culturales. Las diferencias religiosas o tnicas son una de las principales fuentes de conflicto entre las parejas, particularmente entre las jvenes y con sus familias en conjunto.

familiar normal y sintomtico/disfuncional, los objetivos de la terapia, y las estrategias y tcnicas que utilizan.

Abordajes orientados a la resolucin de problemas Modelo estructural

La Terapia estructural familiar tal y como la desarrollaron Minuchin (1974) y sus colaboradores en el Philadelphia Child Guidance Center, realza la importancia de la organizacin familiar para el funcionamiento de la unidad familiar y el bienestar de sus miembros. El modelo centra su atencin en el modelo de transacciones en el que se integran los sntomas, considera los problemas como indicadores del equilibrio de la organizacin familiar, y estudia particularmente los fallos en el ordenamiento jerrquico con fronteras inciertas entre los subsistemas de padres e hijos. Con frecuencia, los sntomas son un signo de reacciones desadaptativas a los cambios ambientales o a las necesidades evolutivas, como por ejemplo a las transiciones de los ciclos vitales. Los problemas de los nios son vistos como sntomas de los problemas del sistema, y se piensa que desvan el conflicto entre los padres, o entre los padres y abuelos en los casos de familias con un solo progenitor. El modelo estructural se basa en el concepto de familia como un sistema social, que opera dentro de otro contexto social especfico y deriva bsicamente de tres afirmaciones. Primero, que la estructura familiar es un sistema sociocultural abierto en transformacin. Segundo, que la reorganizacin es imprescindible para que la familia se desarrolle a lo largo del tiempo a travs de estadios sucesivos. Y tercero que la familia se adapta a los cambios circunstanciales con el objetivo de mantener su continuidad y el ulterior desarrollo psicosocial de sus miembros. El abordaje teraputico se basa en el fortalecimiento de los cimientos estructurales que permiten el funcionamiento familiar, en concreto en una apropiada jerarqua generacional, con padres que mantengan una unidad de liderazgo frrea, y con unas fronteras claras, ni demasiado difusas (como en la sobreimplicacin) ni demasiado rgidas (como en el desligamiento). El objetivo del terapeuta es reparar o modificar los patrones organizativos disfuncionales, de forma que la familia pueda realizar mejor sus tareas funcionales bsicas y afrontar con xito las tensiones de la vida. Lo que se espera es que los problemas que presentan, que son sntomas del distrs familiar, se resuelvan una vez que se consiga la reorganizacin.

PRINCIPALES ABORDAJES DE TERAPIA FAMILIAR

A lo largo de las ltimas tres dcadas se han desarrollado diversos abordajes de terapia familiar. Aunque todos ellos comparten una orientacin sistmica, difieren el aspecto del funcionamiento familiar sobre el que fijan su atencin, as como en sus visiones sobre el proceso del cambio. En esta revisin nos centraremos en los modelos de terapia familiar que han ejercido mayor influencia en la evolucin de la teora y la prctica. De una forma prctica pueden clasificarse en abordajes orienta dos a la resolucin de problemas, que son intervenciones breves, focalizadas y pragmticas; y abordajes intergeneracionales, que son ms exploradores y orientados hacia el desarrollo. Los abordajes encaminados hacia la resolucin de problemas incluyen modelos estructurales, sistmico-estratgicos, conductuales y psicoeducacionales. Los abordajes intergeneracionales incluyen el enfoque psicodinmico, el de Bowen y el vivencial. En la discusin intentaremos destacar sus diferencias respecto a lo que consideran funcionamiento

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La terapia familiar estructural es una terapia breve que implica tres procesos: reunin, aprobacin y reestructuracin. En primer lugar, desde su posicin de lder, el terapeuta, rene al sistema familiar para formar el sistema teraputico. Se trata de un acto de acoplamiento, diseado para relacionarse y armonizarse con la familia, y as conseguir acceso al sistema, con el objetivo de obtener suficiente influencia como para generar el cambio. En segundo lugar, durante la entrevista, el terapeuta evala experimentalmente a la familia haciendo que sus miembros representen su problema actual; enfrentndolos y ponindolos en apuros para as comprobar sus lmites y flexibilidades interactivas. En tercer lugar, de acuerdo con el diagnstico interactivo y un mapeo estructural del campo familiar inmediato, el terapeuta disea directrices y tareas destinadas a reestructurar a la familia en torno a su problema actual. Durante las sesiones el terapeuta intenta activamente cambiar los modelos triangulares de relacin, bloqueando las coaliciones disfuncionales y promoviendo alianzas ms funcionales. Se presta especial atencin al fortalecimiento de los subsistemas paternos y al reforzamiento de las fronteras generacionales apropiadas. La terapia familiar estructural est orientada hacia la accin y se basa en la conviccin de que el cambio conductual ocurre independientemente de la capacidad introspectiva que presenten los familiares. Las consultas en directo facilitan el entrenamiento y la prctica directa y activa de las intervenciones teraputicas de las sesiones. stas se pueden observar a travs de espejos unidireccionales, desde donde el supervisor, el grupo de alumnos o cualquier colega pueden llamar al terapeuta por telfono o fuera, para consulta. El modelo estructural naci como consecuencia de los intentos de desarrollar un abordaje teraputico para delincuentes jvenes, primero; y, ms adelante, para familias pobres y multiproblemticas de barrios marginales (Aponte, 1976; Minuchin y col., 1967). Con posterioridad se ha aplicado con xito a una amplia gama de familias y problemas, desde trastornos psicosomticos a la anorexia nerviosa (Aponte y Hoffman, 1973; Minuchin y col., 1978). Se ha utilizado con frecuencia en casos de sntomas infantiles, pero tambin puede utilizarse con los problemas estructurales de la familia en sentido amplio, por ejemplo, entre una madre soltera y la abuela. El tratamiento no se basa pues en la exploracin de los orgenes del conflicto, sino en la reestructuracin del orden jerrquico familiar de forma que los sntomas no sigan reforzndose.

Abordajes estratgicos/sistmicos
En las fases precoces del desarrollo de la terapia familiar, las aproximaciones ms innovadoras e influyentes fueron los modelos estrategico y sistmico del Mental Research Institut group de Palo Alto, California; el abordaje de resolucin de problemas de Haley y Madanes; y el modelo sistmico del grupo de Miln. Ms recientemente se han presentado otros enfoques orientados a la solucin de problemas y construccionistas/narrativos. Estos abordajes fijan su atencin en la situacin social inmediata del paciente. Si asumimos que todos los problemas tienen orgenes mltiples, cualquier problema actual puede ser visto como un sntoma y una respuesta a la disfuncin actual de la interaccin familiar. Lo ms importante es comprender cmo una familia intenta resolver sus problemas, dado que un intento de solucin mal guiado puede exacerbar el problema, o convertirse en s mismo en un problema grave. Los terapeutas estratgicos mantienen que la mayora de las familias actan de una determinada forma porque creen que es la mejor manera de resolver el problema, o porque desconocen otras actuaciones. La labor del terapeuta es interrumpir los abordajes ineficaces del problema, sto es, los patrones disfuncionales, lo cual requiere conocer el lenguaje y las ideas de cada familia, a fin de ver el problema a travs de los ojos de sus miembros, y tomar en consideracin sus valores y esperanzas pues son los que determinan la forma en que manejan el problema y sus dificultades para cambiar (Selvini-Palazzoli y col., 1978). Los defensores de estos abordajes definen a las familias normales como altamente flexibles, con un amplio repertorio de conductas para manejar los problemas. Por contra, las familias patolgicas son rgidas y pobres en alternativas. Ms all de esta generalizacin, los terapeutas que utilizan esta aproximacin creen que cada familia debe definir qu es normal o saludable para ellos. La responsabilidad del terapeuta se limita a iniciar el cambio que saque a la familia del atasco de sus patrones de interaccin inoperativos que mantienen los sntomas. Con frecuencia, los terapeutas estratgicos se han preocupado ms del desarrollo de una teora del cambio teraputico, que del desarrollo de un modelo de familia. Haley (1976) (que realiz una esmerada distincin entre ambos abordajes, afirmando que a los clnicos les estorban las teoras que intentan explicar la experiencia humana y la patologa, pero que no conducen a la solucin de problemas), considera que las variables familiares clave para el cambio teraputico son aquellas relacionadas con el poder y la organizacin.

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El objetivo de la terapia se limita a la resolucin del problema por el que se consulta. El sntoma es considerado como un acto comunicacional que forma parte de una secuencia repetitiva de conductas entre los miembros de la familia, y que tiene una funcin en la red interactiva. La terapia basa la resolucin de los problemas en la alteracin de bucle de retroalimentacin que mantiene la conducta sintomtica. La labor del terapeuta es formular el problema de una forma soluble, en trminos comportamentales y disear un plan de intervencin para cambiar los patrones familiares disfuncionales. Los abordajes estratgicos, aunque comparten fundamentos con los experimentales y conductistas respecto a la teora comunicacional, se diferencian en que asumen que el cambio depende ms de medios indirectos de influencia que de la capacidad de introspeccin o simplemente de la mejora de la comunicacin. La posicin del clnico es bsicamente intelectual y alejada de la implicacin personal, pero su conducta es activa y pragmtica, planificando y ejecutando una estrategia dirigida a conseguir objetivos especficos definidos conductualmente. Para este fin se utilizan tcnicas de reetiquetado, de reencuadre, directrices e intervenciones indirectas. El reetiquetado y reencuadre hacen referencia a la redefinicin estratgica de un problema o una situacin de forma que sea visible desde una nueva perspectiva. Tal redefinicin puede ser particularmente til para cambiar visiones rgidas, respuestas estereotipadas, reproches improductivos o procesos de establecimiento de cabezas de turco, as como para vencer la resistencia al cambio. Por ejemplo, un problema que se presenta como interno de un individuo, como un rasgo de carcter, se redefinira conductualmente en un contexto interactivo. Una etiqueta de histrico o un diagnstico de depresin puede definirse como un intento intil de una esposa de obtener atencin de su marido poco respondiente. Una vez introducidos en el crculo vicioso, cuanto ms se queja ella ms se aparta l, y cuanto ms se aleja el marido ms contrariada se queda la esposa. Las nuevas soluciones pueden resultar ms evidentes una vez reformulado el problema o grupo de problemas (Watzlawick y col., 1974). Las directrices son tareas conductuales cuidadosamente diseadas para que la familia las practique en una sesin o entre sesiones, y tienen diferentes propsitos. Se utilizan para reunir informacin directa acerca de la forma en que los miembros de la familia interactan y sobre cmo respondern, y se resistirn, al cambio; y son tambin tiles para intensificar la relacin con el te-

rapeuta e influir a la familia fuera de las sesiones. Se considera que unas directrices bien formuladas y bien distribuidas en el tiempo son una forma efectiva de originar modificaciones estructurales as como cambios comportamentales. Las tcnicas indirectas, tales como instrucciones paradjicas, son un tipo de directrices que parecen estar en oposicin con los objetivos descritos, pero en realidad sirven para movilizar a la familia hacia estas metas. Una intervencin frecuentemente utilizada es prescribir el sntoma, esto es, orientar a la familia o el paciente a aumentar la conducta de la que se est quejando, al tiempo que se le facilita una explicacin para hacerlo. El reetiquetado y el reencuadre pueden usarse paradjicamente para redefinir como til aquello que haba sido considerado destructivo. Aunque estos requerimientos pueden ser unos medios potentes para superar la resistencia, su uso efectivo requiere una planificacin cuidadosa, un tempo adecuado y habilidad. Su uso est contraindicado en situaciones potencialmente violentas o con riesgo vital. Existen algunas diferencias entre los distintos abordajes estratgicos y sistmicos. El abordaje del Mental Research Institute se centra en la forma en que las familias intentan manejar o resolver problemas normales en la vida (Weakland y col., 1974). Dado que todas las familias se enfrentan a problemas, la terapia se enfoca en cmo dichos problemas se mantienen, precisamente por los medios utilizados para manejarlo. As el problema que requiere un cambio teraputico es la solucin intentada. El abordaje estratgico de resolucin de problemas desarrollado por Haley y Madanes combina una visin interactiva con los principios estructurales bsicos (Haley, 1976; Madanes, 1981). Al igual que Minuchin, Hales acenta la importancia de considerar el funcionamiento familiar en el contexto de su ecosistema reinante y a lo largo del ciclo vital. Se piensa que los sntomas individuales y las crisis familiares aparecen cuando las familias son incapaces de ajustarse a las transiciones del ciclo de la vida y se atascan, especialmente al alcanzar la edad adulta (Haley, 1973, 1980). El abordaje de Miln distingue tres principios para dirigir las entrevistas familiares y obtener informacin til para el cambio (Selvini-Palazzoli y col., 1978). Primero se formulan las hiptesis de trabajo acerca de la conexin de los sntomas con las relaciones familiares, a fin de probarlas y confirmarlas o rechazarlas. En segundo lugar se plantean interrogantes circulares, por medio de los cuales dirigen la investigacin, que se basa en la realineamientacin de la familia en respuesta a la informacin obtenida acerca de sus relaciones (fe e d b a c k) . Las instrucciones paradjicas en pres-

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cripciones que ligan el sntoma con el sistema, que antao se consideraron el aspecto ms poderoso de la intervencin, hoy en da se consideran menos importantes que el proceso conversacional generado por los interrogatorios circulares. En tercer lugar, con vistas a disminuir la resistencia, el terapeuta mantiene la neutralidad, evita enjuiciar las crticas o el alineamiento con cualquiera de las partes del sistema. Se reafirma el valor de las connotaciones positivas y se reencuadra positivamente la funcin adaptativa del sntoma para la familia y las buenas intenciones de los miembros, acoplando as implcitamente a la familia para facilitar el cambio. Los avances ms recientes en los abordajes orientados-a-la-solucin (de Shazer, 1988; OHanlon y Weiner-Davis, 1989) y narrativos (Anderson y Goolishian, 1988; White y Epston, 1990) se basan en perspectivas de la realidad constructivistas y socioconstructivista (Hoffman, 1990). Estas aproximaciones desvan la atencin de los patrones y problemas a las soluciones que pueden funcionar, de forma que se presta poca atencin a la naturaleza de los problemas o a la forma en que stos aparecieron. Como ocurre en el modelo del Mental Research Ins titute, los defensores de estas aproximaciones creen que las personas estn limitadas por visiones estrechas y pesimistas de los problemas, que restringen la gama de soluciones alternativas. Se oponen sin embargo, a las perspectivas previas que sostenan que los problemas cumplan una funcin posterior en la familia, y asumen que los clientes desean realmente el cambio. Las relaciones teraputicas, en las que existe mayor cooperacin, se basan en la confianza y respeto al cliente y se orientan al reconocimiento y amplificacin de los recursos y fuerzas positivas que posee el cliente. Para reencuadrar las situaciones problemticas se utilizan medios lingusticos como las narraciones de los problemas, su externalizacin y re-historiado, de forma que surjan interpretaciones con mayor capacidad y potencia para resolver las dificultades. Todos estos abordajes conllevan la observacin de las sesiones en directo por un equipo de consultores (que en los perodos de entrenamiento incluyen supervisores y otros alumnos). La observacin a travs de un espejo unidireccional ofrece una metaperspectiva del sistema teraputico, y una oportunidad para nuevas y variadas visiones, para su realimentacin y para aconsejar al terapeuta y la familia (Papp, 1980).

Abordajes conductuales
Los abordajes conductuales de la terapia familiar se desarrollaron principalmente a partir de elementos tradicionales de la psicologa clnica como la modi-

ficacin de conducta y el aprendizaje social. Estas aproximaciones recalcan la importancia de las normas familiares y los procesos comunicacionales, as como un abordaje funcional de la evolucin. Se centran en las condiciones y conductas funcionales bajo las cuales se aprende, influencia y cambia la conducta. Sus mayores xitos comprenden los conflictos de pareja (Jacobson, 1981) y familias con nios y adolescentes con trastornos conductuales (Barton y Alexander, 1981; Patterson y col., 1975). Las familias son contempladas como contextos de aprendizaje crticos, creados, y simultneamente contestados, por sus miembros. Segn los principios de intercambio social las familias funcionan bien cuando sus beneficios superan a los costes. Dado que en las relaciones familiares existe una amplia gama de posibilidades de intercambio conductual, se dan muchas oportunidades para intercambios reforzantes, que probablemente mantienen las relaciones. Se acenta la importancia del refuerzo positivo de las conductas deseadas. En las familias con un buen funcionamiento no slo no se refuerza la conducta maladaptativa, sino que la conducta adaptativa se ve recompensada con atencin, reconocimiento y aprobacin. El fracaso de las relaciones se explica a travs de intercambios reforzadores deficientes, como cuando las interacciones pasan de reforzamientos positivos a un control coercitivo (Patterson y col., 1975), de forma que la familia recompensa los sntomas o conductas maladaptativas, independientemente de su origen. Las relaciones familiares, adems, pueden verse alteradas por dficits comunicacionales cuando existe una discrepancia entre lo que se pretende comunicar y el impacto del mensaje en el receptor. Los objetivos y tratamientos de los problemas se especifican en trminos de conductas observables y concretas, como en los modelos estratgicos descritos anteriormente. Sin embargo, el nfasis de los abordajes que se basan en el aprendizaje de conductas, se centra en guiar claramente a los miembros de la familia en el aprendizaje de modos ms efectivos de relacionarse, mediante el cambio de las consecuencias de su conducta interpersonal, o contingencias del reforzamiento. El terapeuta ensea a la familia o a la pareja, formas ms efectivas y benignas de influir en las conductas ajenas reforzndolas de una manera positiva (HoltzworthMonroe y Jacobson, 1986). Los miembros de la familia aprenden a ofrecerse reconocimiento y aprobacin de las conductas deseadas, en lugar de recompensar y reforzar las conductas maladaptativas mediante atencin y preocupacin. Los terapeutas analizan los procesos comunicativos, incluyendo tanto el contenido informati-

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vo como los componentes relacionales (por ej., las reglas de relacin implcitas en la forma en que se emiten los mensajes). La intervencin se centra, entre otros puntos, en el entrenamiento en habilidades para los procesos de negociacin y resolucin de problemas. Se alientan la reciprocidad e igualdad, especialmente en las relaciones maritales, y la adaptabilidad o capacidad para utilizar conductas distintas en situaciones diferentes (Weiss, 1978). En resumen, el principio bsico de aprendizaje que subyace en el abordaje conductual es que el reforzamiento social sea contingente con la conducta adaptativa, y no con la maladaptativa o conducta sintomtica. Una parte importante del proceso es el comportamiento imitativo o modelado. El terapeuta, en el seno de una alianza teraputica positiva, sirve a la vez de reforzador social y de modelo, lo que define su papel como el de un educador.

Abordajes psicoeducativos
El desarrollo del modelo psicoeducativo ha representado el avance ms prometedor en el campo de la intervencin familiar en la esquizofrenia y otras enfermedades psiquitricas graves y crnicas. Este modelo tambin se utiliza cada vez ms en diversos trastornos fsicos y en el manejo de algunos retos del ciclo de la vida, como el educar a adolescentes. Este tipo de abordaje contiene elementos de los modelos familiares estructurales y conductuales, pero rehuye las intervenciones ms indirectas de los abordajes estratgicos. Facilita una educacin familiar sobre el trastorno o reto vital y ofrece guas de actuacin concretas as como apoyo para el manejo de las crisis, la resolucin de problemas y la reduccin del estrs. Las intervenciones familiares psicoeducativas se han adaptado a numerosos formatos, como consultas nicas o peridicas, grupos breves a tiempo fijo, o terapia familiar continua o grupos multifamiliares, y con frecuencia estn determinadas por transiciones crticas o por etapas de un proceso o trastorno. Su distribucin en breves mdulos psicoeducativos segn la fase crtica de la enfermedad o el desafo vital que se presente, facilita que la familia acepte y digiera porciones manejables del proceso global de enfrentamiento a largo plazo. Algunos ejemplos son los perodos post-diagnstico o tras el alta hospitalaria, las fases de una enfermedad crnica o potencialmente mortal (crisis inicial, crnica, terminal, o de desamparo) (Rolland, 1984, 1987), un divorcio o separacin matrimonial al poco de casarse, la maternidad soltera o la planificacin de un nuevo matrimonio. El abordaje de estas situaciones mediante intervenciones preventivas y

rentables ayuda a la deteccin de familias con alto riesgo de maladaptacin o recadas. El abordaje psicoeducativo, a diferencia de los tratamientos ms tradicionales que daban por sentado las influencias patognicas de la familia sobre el paciente, considera a la familia un colaborador valioso y esencial para el proceso teraputico. La justificacin de la intervencin familiar se basa explcitamente en la importancia del apoyo a la familia, la informacin prctica, y la ayuda para resolver problemas durante perodos previsiblemente estresantes como por ejemplo el advenimiento en el futuro de una enfermedad crnica o de transiciones vitales. Este abordaje intenta corregir las autoatribuciones de culpa causales y las experiencias de tratamiento intiles de muchas familias de pacientes mentalmente enfermos (Walsh, 1988). Los primeros estudios controlados, realizados por Goldstein y colaboradores (Goldstein, 1981; Goldstein y Kopeikin, 1981; Goldstein y col., 1978) demostraron que la terapia familiar combinada con un tratamiento farmacolgico de mantenimiento era superior a intervenciones nicas para ayudar a los pacientes esquizofrnicos a mantenerse funcionantes en la comunidad, en los meses de alto riesgo posteriores a su alta hospitalaria. En estos estudios el modelo de terapia familiar era breve (unas 6 semanas), focal, y orientada a los problemas. El objetivo principal era identificar especficamente aquellos acontecimientos estresantes que preocupaban al paciente y a su familia, para desarrollar a continuacin estrategias de enfrentamiento que permitieran prevenir las recurrencias, y mitigaran el impacto destructivo de tales sucesos. Al finalizar los estudios se vio que los conflictos interactivos y las tensiones actuaban como potenciales precipitantes de un episodio psictico. El modelo psicoeducativo desarrollado por Anderson y sus colaboradores (1980, 1981, 1986) ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la esquizofrenia crnica y en la reduccin de la tensin familiar. En un estudio cuidadosamente controlado sobre pacientes crnicos, la combinacin de intervenciones familiares, farmacoterapia de mantenimiento y entrenamiento en habilidades sociales produjo los mejores resultados con una dramtica reduccin en la tasa de recadas. El modelo psicoeducativo asume que el paciente padece una disfuncin biolgica central, pero que las fuentes ambientales de estrs interactan negativamente con esta vulnerabilidad para producir cogniciones y conductas alteradas, de forma que las familias, ayudadas mediante informacin y apoyos concretos, se convierten en un recurso bsico para el manejo a largo plazo de la esquizofrenia. En consonancia con este modelo se ha diseado un progra-

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ma altamente estructurado y dirigido a la familia tendente a evitar los abandonos de tratamiento, disminuir la tasa de recadas, devolver al paciente un funcionamiento efectivo en la comunidad y reducir el estrs familiar. El objetivo de este programa es doble: 1) Disminuir la vulnerabilidad del paciente a la estimulacin ambiental mediante el mantenimiento farmacolgico, y 2) incrementar la estabilidad y predictibilidad del ambiente familiar mediante el descenso de su ansiedad y preocupacin por el paciente, el aumento de sus conocimientos sobre la esquizofrenia, y el incremento de su confianza acerca de sus propias capacidades para manejarla. Las presiones mutuas entre el paciente y su familia se reducen una vez que se consiguen estas metas. Este programa de intervencin se divide operativamente en cinco fases. En la Fase I, de contac to con la familia, se establece una alianza con las familias mediante una atencin no crtica a sus necesidades y experiencias, y a aquellas reas especficas de su vida sometidas a estrs. La Fase II consiste en un Taller de un da entero en habilidades de supervivencia, que proporciona a un grupo de familias conocimientos empricos actualizados sobre la esquizofrenia y su tratamiento, enfatizando la importancia del cumplimiento farmacolgico para evitar las recadas. En esta fase se delinean los principios y tcnicas concretas que se utilizarn para manejar la enfermedad, se informa realsticamente a las familias de lo que realmente pueden esperar, y se las anima a delimitar claramente la conducta disruptiva del paciente y a prestar mayor atencin y tiempo a sus necesidades e intereses as como a los del resto de familiares. La Fase III se define por Sesiones de apoyo continua das, cada 2 3 semanas durante uno o dos aos, a fin de mantener las ganancias funcionales, impedir las crisis, y reforzar las fronteras familiares y la recuperacin gradual de las responsabilidades del paciente. Durante las Fases IV y V, una vez cumplidos los objetivos prefijados con los pacientes estabilizados en lo que podra ser su nivel ptimo de funcionamiento, se ofrece a las familias dos opciones: mantenimiento peridico de apoyo o tera pia familiar intensiva para resolver conflictos de larga duracin. En los casos de pacientes crnicamente enfermos se recomienda no suspender los contactos, y mantener un mnimo apoyo continuado, puesto que es probable que aparezcan exacerbaciones peridicas de los sntomas. El modelo psicoeducativo desarrollado por Falloon (ver Falloon y col., 1984), es un abordaje familiar basado en el hogar rentable, que recalca las tcnicas de resolucin de problemas de tipo conductual. Al igual que otros abordajes psicoeducativos, pone nfasis en la disminucin de las expectativas, en la

resolucin de los problemas diarios uno por uno, en medir el xito por pequeos incremento, y en mantener la moral del equipo teraputico, cuyos principales miembros son la familia (Beels, 1988).

Abordajes intergeneracionales orientados hacia el desarrollo Abordajes de orientacin psicodinmica

Numerosos pioneros en el campo de la terapia familiar desarrollaron abordajes intergeneracionales orientados hacia el desarrollo que establecan puentes entre las teoras psicodinmica, de relaciones objetuales y sistmica familiar. A diferencia de la teora psicoanaltica precoz, que haca depender primariamente el desarrollo normal o patolgico de los individuos de las influencias maternales en la niez temprana, la atencin de los terapeutas sistmicos familiares se desvi a los procesos dinmicos continuados de la familia como una unidad social, por encima del desarrollo familiar o individual. Los abordajes orientados psicodinmicamente conceptan la interaccin familiar en trminos de relaciones entre objetos, internalizaciones relacionadas y procesos de introyeccin y proyeccin (Meissner, 1978). Se contempla a los padres, tanto de forma individual como en las relaciones maritales y paternales que crean, como determinantes cruciales del funcionamiento familiar saludable o patolgico, y del proceso de separacin e individualizacin necesario para el desarrollo saludable de la descendencia. Se asume que la capacidad para funcionar como esposo y como padre est en gran medida influida por las experiencias individuales en su familia de origen. Se piensa que el fallo o xito relativos en el desempeo de sus tareas evolutivas viene determinado ampliamente por los residuos de objetos internalizados y que la organizacin de las introyecciones contribuye a la integracin de la identidad. El que los esposos consigan formar una experiencia marital compartida productiva satisfactoria depende de que su relacin se organice teniendo en cuenta la vivencia del sentido del yo como un individuo diferenciado e individualizado, y de que se evite la contaminacin por introyecciones patognicas (Scharff y Scharff, 1986). El engranaje de los procesos de proyeccin e introyeccin forma un proceso conjunto de proyeccin que se basa en la complementariedad de las necesidades. Se piensa que los patrones de necesidades complementarias influyen en la eleccin de compaero as como en los patrones de relacin marital y paterno-filiales (Boszormenyi-Nagy y Spark, 1973). La negociacin las relaciones mutuas requiere pactos implcitos entre los miembros de la familia en relacin con necesidades insatisfechas. Las familias

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disfuncionales se bloquean por un mayor grado de conflictos o prdidas inconscientes y no resueltas que interfieren con estimaciones y respuestas ms realistas de otros miembros familiares (Paul y Paul, 1975). En este mismo sentido, Framo (1965, 1970) valora los sntomas como el resultado primario de intentos inconscientes de los esposos/padres por restablecer, externalizar o gobernar mediante las relaciones actuales los conflictos intrapsquicos originarios de la familia de procedencia. Las situaciones de la vida actual se interpretan a la luz del mundo objetual interno de los padres y de sus modelos de rol. El miembro sintomtico puede ser utilizado como vctima expiatoria de los conflictos familiares no resueltos (Ackerman, 1958). En algunos casos, la prdida de una relacin significativa en la familia de origen puede alterar el sistema familiar completo, con conmocin emocional y duelo no resuelto que genera sntomas en un miembro de la familia (Paul y Paul, 1975). En otros casos los sntomas pueden expresar una asignacin de papeles irracional, o una distorsin de una transferencia proyectiva, que se ve reforzada por los mitos familiares y ritualizada en el patrn estructural de la familia. Por ejemplo, Stierlin (1974) describi cmo los problemas de separacin de los adolescentes pueden provenir de patrones familiares centrfugos o centrpetos (conceptos similares a los de desligamiento y sobreimplicacin), con patrones familiares intensos dirigidos a unir o expulsar miembros. La evaluacin y el tratamiento requieren la exploracin de los complejos patrones familiares multigeneracionales a lo largo del tiempo, y su conexin con los trastornos encontrados en el funcionamiento actual y en las relaciones. En las sesiones familiares pueden incluirse la totalidad de los miembros de la familia, o slo a algunos individuos, a los que se anima a trabajar en el cambio de sus relaciones con la familia de origen que est excluida de las sesiones (Framo, 1980). En cualquier caso, el objetivo de la terapia es que los miembros familiares se enfrenten y negocien directamente unos con otros para poder trabajar los conflictos no resueltos. Se comprueba la veracidad de las introyecciones negativas del pasado y se cambian o actualizan, preferentemente por contacto directo con las fuentes en la familia de origen, y no por anlisis de los patrones de transferencia con el terapeuta (Framo, 1970). Cuando las prdidas no resueltas afectan el funcionamiento actual y bloquean las relaciones, la tarea central es la resolucin de la prdida relacional (Paul y Grosser, 1991). El papel del terapeuta es de catalizador, anima activamente el conocimiento familiar de las intensas emociones conflictivas, interpreta sus or-

genes y consecuencias, e identifica los mecanismos de defensa compartidos. Se hace cargo de la preparacin, gua, y procesamiento de este pesado trabajo, y mediante confrontacin directa consigue descubrir los procesos familiares ocultos. Una vez accesibles se intentan resolver mediante la introspeccin y la accin directa sobre aspectos emocionales. En conjunto el proceso genera empata y mutualidad, fortaleciendo la unidad familiar y marital. El abordaje contextual de Boszormenyi-Nagy (1987) enfatiza la importancia de los poderosos pero ocultos patrones de lealtad hacia la familia de origen. La meta teraputica se dirige a la reconstruccin y reunin de relaciones mediante la resolucin de agravios. La teora se fija en la dimensin tica de las relaciones familiares, examinando los legados multigeneracionales de responsabilidad paterna y lealtad filial que guan a los individuos a lo largo de su ciclo vital. Se piensa que las familias se fortalecen con movimientos hacia la fidelidad, al considerar que el bienestar de los individuos interesa para la supervivencia, el desarrollo y otros aspectos relacionados. La fidelidad sirve para mejorar la autonoma en la resolucin de problemas. En las familias que funcionan bien el legado familiar impulsa a la autonoma, y los miembros no se encuentran obligados por ninguna losa real o imaginaria de deudas insatisfechas. La autonoma se consigue mediante esfuerzos hacia la igualdad relacional. La flexibilidad y reciprocidad se consideran como requisitos cruciales, no tanto as la imparcialidad cuyo desequilibrio se considera inevitable. De forma ideal, el ciclo vital familiar se caracteriza por negociaciones abiertas de las transiciones y cambios de los compromisos y lealtades, con conocimiento de las expectativas de los legados. La comprensin y resolucin de los aspectos de lealtad y legados requiere la implicacin activa de la familia al completo, aunque las relaciones intergeneracionales no deben evitar otros contactos ni forzar huidas.

El modelo de Bowen
La teora de Bowen (1978) sobre el sistema emocional familiar y su mtodo de terapia, se basa en la creencia de que el funcionamiento familiar altera patrones relacionales pobremente diferenciados, con alta ansiedad y reactividad emocional, que con frecuencia generan triangulaciones o bloqueos de relaciones altamente cargadas. Las presiones sobre el sistema familiar, especialmente las muertes, pueden disminuir la diferenciacin y aumentar la reactividad. Las deficiencias en el funcionamiento, o los sntomas, pueden estar vinculados y reforzados por el hiperfuncionamiento de otras partes del sistema en el seno de un ciclo compensatorio. Se cree que la mejora del funcionamiento depende de que la re-

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actividad emocional deje de bloquear el proceso intelectual. Se asume que los problemas actuales familiares o maritales, o los sntomas de un nio, se resolvern a medida que los padres/esposos se vayan diferenciando de su familia global. El objetivo del tratamiento es ayudar a los individuos adultos a modificar sus relaciones con sus familias de origen, consiguiendo un mayor nivel de diferenciacin y reduciendo la ansiedad del contacto directo. Este proceso difiere de otros abordajes intergeneracionales en que promueve el enfrentamiento directo y el que los miembros de la familia compartan sus sentimientos durante las sesiones teraputicas conjuntas. En el abordaje de Bowen un paciente puede ser visitado individualmente y adiestrado en su propio cambio en relacin con otros miembros de la familia en visitas entre las sesiones. Cuando los esposos se visitan conjuntamente, el objetivo no es tanto la interaccin como el adiestramiento de cada individuo en el trabajo independiente de sus relaciones con sus propias familias globales. El terapeuta asume un rol objetivo como consultor o entrenador, guiando a cada individuo a travs de etapas cuidadosamente planificadas. Adopta una postura cognitiva, disminuyendo la reactividad emocional, desanimando las reacciones de transferencia, y salvaguardndose de su propia triangulacin en el sistema emocional familiar. La terapia comienza con una evaluacin familiar en la cual se estudia al completo la familia nuclear y la global. Se boceta un genograma (McGoldrick y Gerson, 1985) para trazar a continuacin la red de relaciones, hechos importantes y acontecimientos nodales (por ej., nacimientos, muertes, enfermedades, etnicidad y religin), e informacin sobre relaciones complejas (por ej., alianzas, conflictos, tringulos y bloqueos). A continuacin se construye una lnea del tiempo para anotar patrones en su tiempo adecuado, secuencias, concurrencias o la replicacin de sntomas y eventos crticos. El objetivo es obtener un conocimiento prctico del sistema familiar global antes de comenzar a trabajar con un individuo o una parte de la familia. Se le puede pedir a un paciente que contacte con otros miembros de su familia global para clarificar informaciones oscuras o incompletas y as adquirir nuevas perspectivas sobre la familia. El proceso de cambio puede requerir el compromiso de trabajar a largo plazo por etapas (Carter y Orfanidis, 1976). Inicialmente, en la fase de compromiso, se ayuda al paciente a obtener una perspectiva de s mismo respecto a los dems y no pretender cambiar a los dems. El genograma se utiliza para planificar los pasos de la intervencin. A continuacin, en la fase de reentrada el paciente comienza el proceso de diferenciacin y redesarrollo

de las relaciones personales con los miembros familiares clave, reparando los bloqueos, destriangulando los conflictos, y cambiando su papel en los crculos viciosos cargados emocionalmente. El terapeuta alienta al paciente a tomar su postura, una declaracin asertiva clara de sus propios pensamientos y sentimientos sin atacar, defenderse o huir. Se utiliza el humor para destoxificar las situaciones emocionales. Dos de las numerosas tcnicas empleadas para romper patrones comunicativos rgidos y abrir un sistema cerrado son las de destriangulacin y de inversin, que permiten expresar aspectos previamente no contemplados. Es esencial un trabajo continuo, dado que la ansiedad engendrada y la necesidad de controlar los esfuerzos del sistema para autocorregirse pueden minar el cambio. Las sesiones pueden programarse inicialmente de forma semanal o quincenal, para luego espaciarse segn las necesidades. Este abordaje requiere una fuerte motivacin y persistencia para ser efectivo.

Abordajes vivenciales
Los abordajes vivenciales en terapia de familia fueron desarrollados por dos lderes pioneros en el campo, Satir (1972, 1982), quien combin una aproximacin comunicacional con un marco de referencia humanstico, y Whitaker (ver Napier y Whitaker, 1978) quien se ejercit en un estilo de intervencin altamente idiosincrsico. El abordaje vivencial es una forma de terapia altamente intuitiva y relativamente aterica, que sostiene que los sentimientos y conductas de una persona son una consecuencia natural de sus propias experiencias vitales, y que las aflicciones antiguas se propagan y fortalecen, independientemente de su consciencia o propsito, por las interacciones que se producen a su alrededor en el momento presente. Para explicar y cambiar las conductas toma en consideracin varios aspectos del proceso familiar as como las influencias mutuas entre stos. Se cree que estos ingredientes (autoestima individual, comunicacin, rendimiento del sistema y principios bsicos) son cambiables y corregibles (Satir, 1972). La meta de estos abordajes centrados en el desarrollo es ampliar el autoconocimiento y la autoapreciacin en relacin con los dems mediante la provisin de una intensa experiencia afectiva en la comunicacin abierta de sentimientos y diferencias. Una vez centrado en la experiencia inmediata, la informacin importante se obtiene a partir del comportamiento actual con otras personas, acentundose la naturaleza holstica de la interaccin humana en los sistemas relacionales. El terapeuta mantiene una aproximacin fenomenolgica para valorar y tratar al individuo en su contexto

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familiar. Este abordaje se caracteriza por la exploracin, experimentacin, y aliento de la respuesta espontneas entre sus miembros. Para facilitar este proceso se utilizan ejercicios prcticos, tales como la representacin de papeles o el esculpido familiar. El papel del terapeuta es facilitador, siguiendo y reflejando el proceso de interaccin familiar, y estimulando una comunicacin autntica y no defensiva por medio de su propia experiencia clnica con la familia. En la tabla 34-4 se resumen las principales aproximaciones a la terapia familiar. Para cada modelo se enumeran por separado la visin de los sntomas o patologas, los objetivos de la terapia, y las estrategias y tcnicas utilizadas para el proceso de cambio.

UTILIZACIN DE LOS ENFOQUES SISTMICOS EN PSIQUIATRA

Clnicamente es importante diferenciar la utilidad del abordaje sistmico en la prctica general y en familias, parejas o tratamientos grupales multifamiliar. De forma genrica, lo que caracteriza a una perspectiva sistmica es la atencin a los individuos o los problemas en su contexto; a las interacciones entre individuos, subsistemas o sistemas completos; a los procesos circulares frente a los lineales; y a los patrones que los conectan a lo largo del tiempo. El contexto de cualquier problema puede definirse de una forma global o restringida, pero en psiquiatra debera incluir como mnimo a la familia y el contexto teraputico. La mayora de los clnicos con una orientacin familiar sistmica combinan o integran elementos de los distintos abordajes descritos anteriormente (Lebow, 1984). Todos los abordajes, independientemente de las diferencias en las estrategias y tcnicas particulares empleadas, se centran ms en la valoracin directa y el cambio de relaciones entre individuos, que en los problemas internos del individuo portador de los sntomas o derivados en fenmenos de transferencia. Esta es, quizs, la principal distincin de una orientacin familiar sistmica respecto a los modelos de tratamiento individual tradicionales. Todas las formas de intervencin psiquitrica, desde aquellas que son puramente biomdicas al clsico psicoanlisis, se han enriquecido por un sistema de lentes. Se puede utilizar un punto de vista sistmico independientemente de la cantidad de gente que exista en una habitacin. Implica un estilo clnico que incluye el interrogatorio sobre el contexto de un problema; sobre los procesos interactivos, comunicativos y circulares que lo en-

vuelven; sobre el momento del ciclo vital familiar; y sobre los patrones multigeneracionales que pueden ser importantes respecto al motivo de consulta. Algunas partes de este proceso de rastreo se pueden simplificar si estn presentes otros miembros familiares, sin embargo, el interrogatorio con un solo individuo infunde a la entrevista clnica un punto de vista sistmico y facilita la inclusin de la dinmica familiar en el cuadro clnico de una forma ms sofisticada. En la psicoterapia psicodinmica tradicional es esencial, per se, el dilogo confidencial entre el paciente y el psiquiatra. Para maximizar la transferencia neurtica, generalmente se excluyen las transacciones objetivas con personas reales de la vida del paciente, y los consejos sobre el manejo de estas relaciones interpersonales se reducen al mnimo. En la mayora de las situaciones clnicas no se dan ninguna de las dos dicotomas. Existen modelos psicodinmicos de terapia familiar que utilizan muchas de estas ideas tericas bsicas pero aplicadas a la intervencin directa con la familia. En los modelos de intervencin sistmica, la transferencia teraputica posee un escaso papel, porque el terapeuta puede observar los patrones de conducta y promover cambios directamente entre los miembros familiares clave. En la terapia familiar se dan reacciones de transferencia, pero se redirigen hacia su expresin en una red de relaciones natura les. Los modelos sistmicos tambin han redefinido la transferencia desde trminos duales a otros triangulares o de sistemas completos, y han examinado cmo estos patrones de relacin se replican en los sistemas presentes en la vida del paciente. Los mtodos de intervencin se basan en la presencia de estos patrones en las relaciones reales sin la necesidad de recrear viejos patrones duales con el terapeuta, que pueden ser inapropiados dado que la verdadera replicacin puede requerir ms de dos personas. En la terapia de familia tambin se estimulan los aspectos de contratransferencia. De hecho, el poder emocional de una familia y la probabilidad de que ante algn individuo o alguna relacin familiar, al terapeuta le aparezcan sentimientos de excesiva proximidad a su hogar requiere que los clnicos estn al tanto de los aspectos copulativos entre sus propias experiencias familiares y las de aquellos pacientes o familias que estn tratando.

Evaluacin
La pregunta frecuentemente formulada Cuando est indicada la terapia familiar o de pareja? requiere una reformulacin desde una perspectiva sistmica. Cuando los problemas se conceptan relacionalmente, el problema de un individuo no puede

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TABLA 34-4.

PRINCIPALES ABORDAJES DE LA TERAPIA FAMILIAR Visin de los sntomas o patologas Proceso de cambio: estrategias y tcnicas

Modelo de terapia familiar

Objetivos de la terapia

Abordajes orientados a la resolucin de problemas Estructural Minuchin Philadelphia Child Guidance Center Los sntomas son resultado de un desfase actual estructural familiar: a. Mal funcionamiento de las fronteras y ordenamiento jerrquico b. Reacciones maladaptativas a los requerimientos de cambio (evolutivos, ambientales) Mltiples orgenes de los problemas; los sntomas se mantienen por los intentos infructuosos de la familia de resolver el problema Reorganizacin de la 1. estructura familiar: a. Cambio de las posiciones relativas de los miembros b. Creacin de subsistemas y fronteras claras y flexibles c. Promocin de formas de enfrentamiento ms adaptativas El terapeuta utiliza el poder y la accin para cambiar los patrones de interacin a. Acoplamiento familiar b. Representacin del problema c. Mapeo de la estructura y planificacin de las etapas de la reestructuracin d. Asignacin de tareas e intervenciones paradjicas

Estratgico/sistmico Grupo de Palo Alto Haley y Madanes Abordaje de Miln Equipo de Ackerman Solucin focalizada Narrativa Resolver el problema actual; fijar objetivos especficos definidos conductualmente 1. Pragmticos, focalizados, orientados a la accin: a Clarificar un plan para cambiar la secuencia sntoma-mantenimiento hacia una nueva evolucin b. Instituir nuevos patrones conductuales para interrumpir los ciclos realimentadores c. Tcnicas de reetiquetado y reencuadrre Utilizacin de observadoresconsultores El terapeuta como un reforzador social, un modelo y un educador Cambiar las contingencias del reforzamiento; consecuencias interpersonales de la conducta Guiar a la familia hacia el refuerzo de la conducta deseada Ensear habilidades de resolucin de problemas y negociacin

2. Conductual Patterson Alexander Jacobson Margolin Conductas maladaptativas y sintomticas reforzadas por la atencin y recompensa familiar Concretos, metas comportamentales observables, reforzamiento social (reconocimiento, aprobacin) de la conducta adaptativa 1. 2. 3. 4. Psicoeducativo Anderson Goldstein Fallon a. b. Trastornos biolgicamente basados; estrs/ditesis Desafos a la adaptacin normativos y no normativos (por ej. enfermedad crnica, nuevas nupcias) a. Manejo familiar de la enfermedad crnica reduccin del estrs y el estigma Reduccin del estrs Dominio de los cambios adaptativos familiares

b. c.

(a) y (b) 1. Informacin 2. Guas de manejo/ tareas adaptacionales 3. Apoyo social 4. colaboracin respetuosa

Abordajes intergeneracionales / centrados en el desarrollo Psicodimmico Ackerman Boszormenyi-Nagy Framo Paul Stierlin Los sntomas se deben a procesos proyectivos familiares compartidos que provienen de conflictos pasados no resueltos o de prdidas en la familia de origen Resolucin de los 1. conflictos y prdidas en la familia de origen 2. Procesos de proyeccin 2. familiares 3. Reunin y 3. reconstruccin de las relaciones 4. Desarrollo individual y familiar 1. Orientado a la introspeccin, uniendo la dinmica pasada y presente Ayuda en resolucin de conflictos y prdidas Facilitacin de modos ms sanos de relacin

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TABLA 34-4.

PRINCIPALES ABORDAJES DE LA TERAPIA FAMILIAR (Continuacin) Visin de los sntomas o patologas Proceso de cambio: estrategias y tcnicas

Modelo de terapia familiar

Objetivos de la terapia

Abordajes intergeneracionales / centrados en el desarrollo (continuacin) Abordaje de Bowen Bowen Grupo de Georgetown Carter McGoldrick El funcionamiento est daado por las relaciones con la familia de origen: a. Pobre diferenciacin b. Ansiedad (reactividad) c. Triangulacin d. Bloqueos 1. 2. 3. 4. Diferenciacin 1. funcionamiento cognitivo reactividad emocional Modificacin de las relaciones en el sistema familiar: a. Destriangulacin b. Reparacin de bloqueos 2. Adiestramiento individual fuera de las sesiones: a. Inspeccin del campo multigeneracional (utilizacin del genograma) b. Planificacin de intervenciones enfocadas al autocambio directamente con la familia El terapeuta adopta una postura cognitiva, minimizando las reacciones de transferencia

Vivencial Satir Whitaker Los sntomas son mensajes no vervales en reaccin a la disfuncin de la comunicacin actual en el sistema 1. 2. Comunicacin clara y Cambiar aqu y ahora las directa interacciones en sesiones conjuntas Desarrolllo individual y 1. Compartir sentimientos acerca familiar de las relaciones: a. Autodescubrimiento b. Comunicacin directa c. Tcnicas empricas: escultura 2. Utilizar la experiencia del terapeuta como un modelo para la familia, proceso catalizador

ser entendido fuera del contexto en el que ocurre y sin tener en cuenta las funciones que puede desempear. Los cambios individuales pueden generar reacciones en cualquier parte pero no cambios del sistema. As, la cuestin de las indicaciones se convierte en cual es el contexto mantenedor de sntomas de un problema especfico en una familia o pareja concreta y cmo puede modificarse ms efectivamente. La valoracin de la mayora de los problemas debera incluir por tanto una cuidadosa evaluacin del sistema familiar o de pareja, y casi siempre sera conveniente emplazar a la familia, la unidad familiar, o a la pareja a una sesin, o quiz mejor consulta, conjunta. En la evalucin es importante considerar todas las relaciones clave a fin de determinar los objetivos del tratamiento y decidir a quin se incluye en las sesiones subsiguientes. Este abordaje clarificar las dudas diagnsticas, las formulaciones de tratamiento y la eleccin de la intervencin teraputica. Las historias pueden mejorarse si se encuentran presentes otros miembros familiares, especialmente en lo que se refiere a la intensidad de los sntomas, el curso clnico, o a la importancia de conductas que el paciente puede negar (por ej., sndromes cerebrales orgnicos, abuso de sustancias).

El encuentro con los familiares tiene la ventaja clnica de que promueve el sosiego y mejora sustancialmente la informacin con la que elegir la intervencin teraputica, de forma que se alejen en la medida de lo posible los abandonos e interferencias con el posterior tratamiento individual. En la invitacin va implcito el inters del terapeuta en toda la familia y su disposicin a reunirse con otras personas. Este proceso generalmente sirve para que los recelos se discutan abiertamente y se reduzca la resistencia familiar al cambio al reconocerse la posibilidad de mltiples puntos de vista. La evaluacin inicial de una familia o una pareja puede establecer los fundamentos de las sesiones conjuntas, incluso si la terapia prosigue principalmente individual. La terapia orientada a los sistemas puede utilizar tales sesiones para facilitar el cambio, consolidar nuevas conductas, y fijar el escenario de la siguiente fase de tratamiento individual. Una reunin inicial conjunta tiende a equilibrar las alianzas con el paciente, facilitando al terapeuta contactos posteriores ms cmodos con otros miembros si lo necesita. Con frecuencia los mitos acerca de la imposibilidad de tales reuniones familiares se dispersan cuando algunos miembros de la familia muestran su acuerdo al emplazamiento. El proceso terapu-

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tico se inicia con el acto de sentarse juntos como una pareja o una familia. Cuando un paciente rechaza traer a su cnyuge o a su familia, o alguno de ellos no est de acuerdo con la reunin, la forma en que se oponen proporciona al clnico una valiosa informacin diagnstica. A veces, algunos terapeutas se muestran recelosos a emplazar a una gran familia o a incluir a nios pequeos en las sesiones, por temor a ser arrollados o simplemente superados en nmero, o por su preocupacin por la influencia que stas pudieran tener sobre un nio o un familiar vulnerable. Paradjicamente, ver a todos los miembros juntos puede ser muy fcil, cuando se valoran como un sistema y el terapeuta atiende a los patrones de relacin que los conectan, y no se dirige a ellos como una coleccin de individuos. La rabieta de un nio pequeo en un determinado momento de la sesin puede ser instructiva, revelando qu aspectos sensibles pueden interrumpirse de inmediato (por ej., los reguladores homeostsicos) y cmo manejan los padres la conducta (por ej., el funcionamiento de los subsistemas paternos). Todos los miembros de una familia, incluso los nios pequeos, suelen vivir en medio de tensiones, de las cuales se percatan, y es probable que sientan alivio por la oportunidad de discutir estos aspectos abiertamente. En la valoracin de los problemas de nios y adolescentes se ha de situar al paciente en su contexto, sobre todo en los trastornos de conducta, alimentarios y de ansiedad por separacin (Walsh y Scheinkman, 1993), en los cuales la conducta problemtica suele conectarse con dinmicas familiares disfuncionales, en las que el paciente a menudo forma parte de un tringulo de relaciones problemticas, generalmente paternas. La valoracin familiar puede tener varias utilidades. En primer lugar porque el tratamiento familiar generalmente es el de eleccin. Segundo porque colocar al nio o adolescente en tratamientos individuales conlleva su etiquetado como paciente, que es estigmatizante al ratificar al nio o adolescente como la causa y situarlo en el centro de las dificultades familiares. Y en tercer lugar, porque un terapeuta que est arreglando a un nio puede estar comunicando yo soy mejor padre y puedo hacer lo que Vd. no puede. Esto deja a los padres con un intenso sentimiento de frustracin y verguenza, que el tratamiento familiar puede conjurar dejando la custodia a los padres y evitando distinguir al nio como un paciente. Por ejemplo, una fobia escolar de un nio puede definirse como un problema de separacin, pues a menudo dicho sntoma implica un problema de separacin didico que afecta a un padre, tpicamente la madre. La formulacin didica puede

ser incompleta si los aspectos de separacin de la madre implican temores de soledad que ocurren en el contexto de un matrimonio en el cual el marido trabaja muchas horas y tiene dificultades en la intimidad con su mujer, y la relacin se gobierna estrictamente por roles sexuales en los cuales no se permite a la madre tener una carrera o una vida fuera de casa. Cualquier intervencin con el nio o con el nio y la madre olvidara el crucial contexto sistmico del problema. Muchos programas hospitalarios incluyen la valoracin familiar como parte de sus normas de ingreso o proceso de evaluacin inicial. Con frecuencia esto se hace porque los tratamientos familiares son parte de la evaluacin y tratamiento integral hospitalario. Esta valoracin cumple varias funciones. Primero promueve un proceso de unin entre el tratamiento y el sistema familiar, y ayuda a la identificacin y reduccin de las resistencias familiares al tratamiento. Segundo, facilita la familiarizacin mutua sobre estructuras y funcionamiento entre la familia y la unidad teraputica. Y tercero, alerta al equipo teraputico de los patrones familiares disfuncionales que pueden replicarse en el sistema de tratamiento. Estos patrones frecuentemente se manifiestan en forma de conflictos triangulares que implican al paciente y dos clnicos. La valoracin de la familia como soporte vital resulta crtica, asimismo, cuando la necesidad de permanecer hospitalizado, frente a un cuidado menos restrictivo, no est clara.

Tratamiento
Existe el mito de que trabajar con miembros familiares al unsono es, inherentemente, ms superficial que el trabajo de uno en uno, pero la experiencia parece indicar lo contrario, que los cambios duraderos ocurren ms rpidamente en la terapia familiar que en la individual. Cuando uno se fija en un individuo con aflicciones e intenta tratar el sntoma de su problema interpersonal suele percatarse que ste implica a otros, por lo que slo pensando en el sistema, el terapeuta podr anticipar las reacciones al cambio y tendr mayor poder para alterar los patrones que mantienen el sntoma. Por otra parte, los aspectos intrapsquicos son tambin interpersonales; por esta razn los terapeutas que eligen trabajar a nivel interpersonal orientan el tratamiento hacia el cambio del sistema, ms fcil de conseguir en trminos conductuales, pues ste probablemente generar un cambio intrapsquico, independientemente del origen o cronicidad del problema. Finalmente, la intervencin directa con miembros significativos de la familia, si se planifica para que el cambio ocurra en las sesiones o entre ellas, puede generar benefi-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

cios teraputicos para todos los miembros, no slo para el portador de los sntomas. El tratamiento puede dirigirse selectivamente a problemas especficos o a aquellas partes del sistema ms ntimamente implicadas, de acuerdo con un plan con diferentes fases de intervencin. El tratamiento debe considerar: 1) a aquellos que estn ntegramente implicados en el sistema mantenedor del problema, y 2) las relaciones emocionales y estructurales que el terapeuta desee promover para conseguir los objetivos del tratamiento. En muchos trastornos el tratamiento individual exclusivo puede conseguir algunos objetivos de desarrollo, pero a costa del matrimonio o con la unidad familiar. Con frecuencia los individuos que presentan dificultades de relacin o con la intimidad tienen problemas de relacin en el momento de la evaluacin. La decisin de trabajar individualmente sin una valoracin de la pareja, como mnimo, puede llevar al terapeuta a una visin unilateral del problema de la intimidad, una base sesgada desde la cual iniciar el tratamiento. En estas situaciones, el proceso de terapia individual suele evolucionar progresivamente hacia la prdida de contacto con una relacin vulnerable en la vida real. El paciente puede crecer, pero la relacin familiar y de pareja no sobrevive. Una relacin teraputica emptica y afectuosa puede condicionar que, por comparacin, otras relaciones de la vida real parezcan menos satisfactorias, de forma que la posibilidad de separacin casi siempre existente en la terapia de pareja aumente por influencia teraputica. Un riesgo adicional de limitar nuestra atencin al individuo sin ampliarla al sistema es el hecho de que, tal y como la investigacin sugiere, la terapia individual sobre matrimonios desdichados inclina a la pareja al divorcio (Gurman y col., 1986). La idea de que el cambio real se consigue mejor con la terapia individual se basa en la creencia de que el tratamiento de familias o parejas es inherentemente superficial o que trabajar directamente con relaciones ntimas inhibe el proceso del cambio. Sin embargo, la investigacin apoya la premisa de que las dificultades de relacin pueden dirigirse sin problemas mediante terapia familiar o de parejas (Gurman y col., 1986). Esto no quiere decir que ambas modalidades se anulen mutuamente, de hecho la terapia de parejas suele seguirse de tratamiento individual. La terapia de parejas, no slo conserva y mejora una relacin problemtica, sino que permite a cada cnyuge obtener una visin difana de lo que aporta a la relacin, de lo que aporta el otro y de lo que ambos han construido o les ha llegado del exterior. Con esta terapia el ritmo del tratamiento suele ser ms rpido, y es

posible descubir muchos aspectos relacionales que inicialmente se confundan con los personales. Este abordaje difiere de otros ms tradicionales en que contemplan la necesidad de terapia individual para el tratamiento familiar o de parejas. Un peligro inherente a la terapia individual es que puede conducir, casi inevitablemente, a la formacin de tringulos, pues un dilogo ntimo con el terapeuta, puede generar una alianza ms potente que la que se tiene con la pareja original. El marco temporal del tratamiento individual, sin otra intervencin directa, suele ser incompatible con la supervivencia de una relacin disfuncional. Es necesario diferenciar las indicaciones para terapia familiar breve de otras exploradoras y abiertas (sin lmite prefijado). La terapia familiar y de parejas breve es particularmente til cuando la queja principal es un problema focal, como una conducta o situacin particular, o una transicin normativa del ciclo vital. En su evolucin las familias o las parejas suelen enfrentarse con distintos desafos, como las fases iniciales del matrimonio, el ser padres, la marcha de los hijos del hogar o la jubilacin, que implican una revaluacin de sus prioridades y que afloran conflictos o tensiones preexistentes. Una intervencin preventiva precoz puede evitar una crisis grave. La valoracin e intervencin sobre la trama de interacciones que rodea a las conductas problemticas puede servir para socorrerlas. En el caso del nio con fobia escolar, la intervencin sobre los padres, respecto al problema de pareja que conduce al componente didico madre-hijo, podra liberar al nio de la necesidad del sntoma que protege al resto del sistema. En los casos de problemas focales el terapeuta y la familia suelen establecer un contrato por un determinado nmero de sesiones, en las que las metas se delinean claramente y el progreso puede supervisarse objetivamente, de una forma similar a los modelos de tratamiento individual breve. Dependiendo del tipo de problema tras la terapia familiar intergeneracional, conductual, sistmicoestratgica o estructural, se realiza un tratamiento focal breve. Al finalizar el contrato, el terapeuta y la familia pueden renegociar un nuevo contrato breve o cambiar a exploraciones ms abiertas de las relaciones familiares o de pareja. Algunas familias terminan utilizando las consultas familiares y el tratamiento de forma peridica a medida que en su ciclo vital emergen las tensiones familiares. Este modelo de tratamiento familiar psicosocial de estilo mdico es particularmente til para familias que se enfrentan con trastornos psiquitricos o fsicos crnicos en los que aparecen peridicamente exacerbaciones o nuevos desafos del ciclo vital.

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Modalidades sistmicas Terapia familiar

Las familias que presentan problemas con sus nios o adolescentes suelen tratarse conjuntamente, incluyendo a los padres, los hermanos y cualesquiera otros miembros importantes del hogar o de la familia global. Si durante la evaluacin se identifica un problema de pareja se intenta crear o fortalecer una alianza entre los padres de cara a la solucin del problema de comportamiento o funcionamiento del nio o adolescente. Una vez que los problemas del nio hayan mejorado, la pareja tendr que establecer otra alianza teraputica de trabajo con el clnico, y existe una alta probabilidad que terminen encarando sus dificultades matrimoniales. En los problemas de nios y adolescentes es preferible que exista un slo terapeuta que se encuentre individualmente con el paciente y conjuntamente con la familia. La terapia de familia es til en una amplia gama de situaciones clnicas. La separacin, el divorcio y las nuevas nupcias conllevan una mirada de problemas familiares que se comandan mejor en sesiones conjuntas. Otras situaciones en las que resulta til son los trastornos mdicos y psiquitricos crnicos, los acontecimientos vitales de alto impacto que van desde la prdida de trabajo a los fallecimientos, y situaciones de abuso fsico, sexual o de sustancias. Cuando se identifica una fuerte conexin entre los problemas que motivan la consulta y aspectos no resueltos en la familia de origen, el mejor tratamiento, si los miembros familiares pueden participar, es conjunto.

merosos problemas, como el vaginismo, la anorgasmia, la impotencia, la eyaculacin precoz y la disminucin de la libido (Heiman y col., 1981). No debe olvidarse que, aunque diversos abordajes conductuales han demostrado su efectividad, cuando los problemas sexuales forman parte de las dificultades de relacin, o son consecuencia directa de ellas, estos mtodos de tratatamiento deben aplicarse en un marco de trabajo sistmico orientado hacia los problemas que subyacen en la pareja.

Terapia sistmica individual

La terapia sistmica individual deriva bsicamente de un posicionamiento conceptual hacia el tratamiento individual, en el que las creencias sistmicas se incorporan regularmente al tratamiento. Existe una versin particular, denominada entre namiento familiar, que est cada vez ms en uso y que deriva del modelo multigeneracional de Bowen (Carter y Orfanidis, 1976; Herz-Brown, 1991). En este abordaje el objetivo teraputico es el cambio de relaciones con los miembros de la familia de origen propia. El terapeuta, como parte del contrato teraputico, conecta los problemas actuales con los aspectos relaciones no resueltos, y trabaja con el paciente hacia la resolucin de estos asuntos de relacin a travs de reuniones planificadas con miembros clave de la familia ya sea en las sesiones o entre ellas.

Terapia Grupal multifamiliar

La terapia de grupo multifamiliar se desarroll inicialmente como un tratamiento coadyuvante para pacientes psicticos adultos jvenes hospitalizados (Laqueur, 1980). En los ltimos aos las intervenciones grupales multifamiliares se han expandido a un grupo poblacional psiquitrico ms amplio. En particular, se han utilizado para el tratamiento de la depresin (Anderson y col., 1986) como una terapia complementaria o sustitutiva de los tratamientos de hospital de da para pacientes que se estn recuperando de episodios psicticos, y se han incorporado con regularidad a los modelos de tratamiento hospitalario. Un grupo tpico est compuesto por cuatro o ms pacientes con sus familias, incluyendo padres, hermanos, esposos y, algunas veces, amigos ntimos. Los objetivos pueden abarcar la mejora de los patrones de comunicacin y estructurales para reducir la tensin de las interacciones y facilitar el funcionamiento mximo, y la resolucin de problemas. El contexto del grupo ofrece a las familias la oportunidad de aprender de otras y apoyo mtuo a la hora de intentar implantar nuevos patrones

Terapia de parejas
Si una familia cataloga un problema como de pareja debera ser tratado como tal, excluyendo a los nios como cuando uno cierra la puerta del dormitorio. La evaluacin y el tratamiento de parejas suele indicarse cuando los pacientes presentan problemas de intimidad y mantienen una relacin primaria con su compaero o esposo. La terapia de parejas es el tratamiento de eleccin para los conflictos relacionales graves y los problemas de comunicacin. Una intervencin temprana puede evitar que los patrones de interaccin destructivos conduzcan a una escalada de violencia o a la disolucin de las relaciones (Gottman, 1992). La terapia de parejas es tambin til cuando uno de los miembros est selectivamente afecto por la adversidad (como por una enfermedad grave) y cuando una relacin se desva y es posible el apoyo y cuidado continuados (Rolland, 1994). Las intervenciones sobre parejas con dificultades sexuales cada vez tienen mayor xito en nu-

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adaptativos de relacin. Los familiares de un paciente pueden compartir sus experiencias con sus homlogos en otras familias, adquirir una perspectiva cognitiva para sus propias situaciones de crisis, reducir sus sentimientos de culpa y reproche, y sentirse menos estigmatizados y aislados con sus problemas. Las relaciones familiares pueden cambiar de una forma menos amenazadora gracias a la red de apoyos mutuos que ofrece el grupo. La tcnica y el formato han evolucionado en dos direcciones. Por un lado hacia estructuras de corto plazo, que varan desde un taller aislado de un solo da (Anderson y col., 1986; Falllon y col., 1984) a un nmero concreto de sesiones, que oscila entre seis y ocho; y por otro a aadir un componente educativo a aquello que previamente slo tena un formato puramente psicoteraputico. Por ejemplo, Anderson y sus colaboradores han desarrollado una intervencin familiar mltiple para ensear a las familias que la esquizofrenia es una enfermedad crnica, lo que puede suceder en la evolucin y cmo modificar el ambiente familiar. Este formato modular y limitado en el tiempo es particularmente til para varios trastornos crnicos psiquitricos y fsicos (Gonzales y col., 1989), as como para desafos del ciclo de la vida como las fases iniciales del matrimonio, el divorcio y las nuevas nupcias, o la maternidad soltera, la jubilacin y el desamparo. La terapia grupal de parejas o multifamiliar continuada se utiliza como alternativa o complementariamente a otras modalidades de tratamiento, especialmente en situaciones en las que la tensin biopsicosocial continuada es inevitable, como ocurre en los trastornos crnicos. Los grupos permiten a las familias, que pueden estar aisladas, establecer redes de apoyo que se extiendan ms all de las sesiones de grupo con familias que se encaran a problemas similares. Un formato infrautilizado es el empleo secuencial de mdulos psicoeducativos limitados en el tiempo, seguidos de grupos multifamiliares continuados mensuales o semanales que orienten continuamente las tensiones familiares del trastorno. Los grupos de parejas permiten a los individuos explorar directamente aspectos de relacin en el contexto de sus relaciones ntimas con su compaero.

Modalidades combinadas
Algunos terapeutas familiares e individuales son puristas y categricos al respecto de que ambas modalidades nunca deberan combinarse. Sin embargo, la expansin de las posibilidades teraputicas en psiquiatra, y la implicacin simultnea en el sistema de mltiples profesionales, ha originado que este aserto se redefina y discuta continua-

mente. De hecho, en algunas situaciones, la norma es que existan mltiples terapeutas y modalidades teraputicas, sobre todo en los trastornos crnicos, como la esquizofrenia u otras alteraciones fsicas graves (que en un momento dado pueden implicar al paciente en tratamientos individuales, de grupo, familiares o de grupo multifamiliar), o en el tratamiento de los abusos de sustancias, fsicos o sexuales. No es raro que la terapia familiar o de pareja comience cuando uno o ms miembros de la familia ya siguen un tratamiento individual. La pregunta que debemos plantearnos no es si estas modalidades son compatibles, sino cmo conseguir que el sistema teraputico sea efectivo, para lo cual se necesita que dos o ms terapeutas piensen sistmicamente sobre estas combinaciones. Resulta evidente que si un terapeuta individual consigue nueva informacin, su visin de la realidad, sesgada hasta ese momento, cambiar, y que un terapeuta familiar que asiste a una pareja uno de cuyos miembros sigue un tratamiento individual, puede encontrar apropiado que el otro lo siga tambin. La siguiente pregunta es ms complicada, Es aconsejable que un terapeuta familiar realice el tratamiento individual de un miembro de la familia, de un cnyuge o de ambos? O por el contrario, debera un terapeuta individual realizar simultneamente el tratamiento del paciente y el de parejas/familia?. Este es a grandes rasgos el dilema. En la prctica muchos terapeutas familiares incluyen sesiones individuales en sus abordajes teraputicos para obtener una imagen ms completa del sistema, sobre todo cuando la informacin est muy protegida o es fugaz. En ocasiones, a lo largo del tratamiento, las sesiones individuales pueden ayudar a vencer la resistencia al dilogo con otros miembros de la familia, y constituyen un escaln hacia la siguiente fase del tratamiento. De igual forma los terapeutas de orientacin sistmica pueden incluir sesiones conjuntas en el curso de una terapia individual. Siempre es importante la planificacin cuidadosa, el ajuste temporal y el enfoque de los problemas. Solo los terapeutas familiares ms habituados pueden sentirse cmodos dirigiendo simultneamente tratamientos individuales y familiares de forma continuada. Se requieren considerables habilidades para mantener unas adecuadas fronteras y una suficiente neutralidad teraputica para conseguir ambas formas de terapia tengan xito. En algunas situaciones es preferible que ambas funciones las realice un slo terapeuta, como en el caso de los problemas de nios y adolescentes, o los programas de hospitalizacin parcial o completa que poseen limitaciones temporales para el trata-

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miento. De igual manera, es ms fcil que sean terapeutas individuales quienes dirijan los tratamientos familiares diseados con propsitos psicoeducativos o de apoyo. La colaboracin con planes teraputicos complejos mejora con las consultas familiares. Por ejemplo, el seguimiento de la farmacoterapia se facilita si se discute el plan de tratamiento conjuntamente con el paciente y su familia. Este abordaje apoya los tratamientos multimodales, puesto que reducen la resistencia al tratamiento.

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

Trastornos mentales graves
Pese a la creciente concienciacin de las complicadas y mutuas influencias entre lo biolgico y lo social en la esquizofrenia y otros trastornos mentales mayores, la perspectiva biopsicosocial no se ha integrado adecuadamente en el tratamiento de los pacientes y sus familias. Persiste una polarizacin entre posiciones divergentes (una enfatiza las variables individuales biolgicas o dinmicas, y la otra los factores familiares) que impide el desarrollo de un verdadero abordaje sistmico que generase intervenciones ms efectivas. La teora clnica y la investigacin sobre el papel de la familia en la esquizofrenia ejemplarizan esta controversia. En un extremo estn aquellos que arguyen que la esquizofrenia es simplemente un mito o una metfora, sintomtica de un problema real: la familia que la ha causado o que, al menos, necesita que se mantenga. Estos individuos se oponen a todo etiquetado de enfermedad (es decir, al diagnstico), a toda hospitalizacin y a toda medicacin (Haley, 1980). En el otro extremo, los deterministas biolgicos tienden a confiar en las intervenciones psicofarmacolgicas y no conceden ningn valor a la implicacin de la familia en el tratamiento. Histricamente las teoras que atribuan a las familias un papel causal en la etiologa de la esquizofrenia han tendido a hacerlas patolgicas (Walsh, 1988). Las teoras psicoanalticas y los estudios de caractersticas clnicas impresionistas de los aos 40 y 50 asuman que haba habido una maternidad defectuosa en la infancia temprana y acusaban a la llamada madre esquizofrengena de causar el trastorno. A finales de los aos 50 una nueva concepcin de la familia como un sistema transaccional condujo a la teora del doble vnculo y a otras hiptesis del papel causal de la familia en el desarrollo continuado de la esquizofrenia, a travs de alteraciones en las estructuras familiares, los procesos comuni-

cativos y la dinmica de las relaciones (Para una excelente revisin de las primeras investigaciones en interaccin familiar vase Mishler y Waxler, 1968). Con escasas excepciones estos estudios iniciales eran defectuosos y no han sido confirmados. Los estudios ms recientes sobre familias, que asumen una influencia mutua y continuada entre los factores biolgicos y ambientales, han cambiado su foco de atencin de los factores que afectan el desarrollo del trastorno al entendimiento de los procesos transaccionales continuados que pueden determinar su curso y la evolucin. La lnea de investigacin ms prometedora ha examinado la contribucin de las actitudes familiares y de los procesos comunicativos. En este sentido uno de los mayores esfuerzos investigadores ha sido la serie de estudios sistemticos de los trastornos comunicativos de Wynne y colaboradores, que han seguido la estrategia desarrollada por Wynne y Singer (1963a, 1963b; Singer y Winne, 1965), y que ms recientemente han examinado los efectos interactivos de la gentica familiar y los procesos comunicacionales. Las investigaciones de Brown y colaboradores (1972) y de Vaughn y Leff (1976) aportaron evidencias empricas que relacionaban el curso del trastorno esquizofrnico con ciertas actitudes expresadas por los miembros familiares, que presumiblemente reflejaban transacciones familiares continuas. Estos autores desarrollaron el concepto de emocin expresada para referirse a los comentarios crticos y la sobreimplicacin que se haban identificado como predictores de posteriores recadas sintomticas del paciente. La asociacin de recadas y alta emocin expresada en esposos y otros parientes adems de los padres, sugiere que las interacciones del momento actual son cruciales tanto para el curso de la enfermedad como para enfocar el tratamiento. En la clnica prctica, hemos asistido a un cambio en la actitud y atencin respecto a la necesidad de intervenciones que fortalezcan y apoyen a las familias de pacientes con trastornos graves. El movimiento de desinstitucionalizacin, iniciado hace ya casi tres dcadas, coloc a los pacientes en la comunidad pero ha sido incapaz de crear unos adecuados servicios ambulatorios. Las estancias hospitalarias se han reducido con las polticas de revisin de la utilizacin de servicios, los contratos teraputicos y los consentimientos despus de ser debidamente informados. Los sntomas psicticos se han controlado con el abordaje farmacolgico, pero no ha podido mantener el funcionamiento independiente del paciente en la comunidad. Todo ello ha conducido a un aumento de la presin sobre las familias que han visto como se frustraba su esperanza de asumir la carga asistencial primaria de sus pacientes por el curso crnico de la enfermedad, han

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mostrado su insatisfaccin con los abordajes psiquitricos tradicionales que acusaban y estigmatizaban a la familia, y se han organizado a travs de la National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) y otros grupos para reclamar ms programas de apoyo y recursos comunitarios (Hatfield y Lefley, 1990). Estos desarrollos han conducido a un mayor reconocimiento de las influencias recprocas entre la biologa, los pacientes, sus familias, y otros sistemas sociales. Creer que todos los problemas individuales se originan en una familia disfuncional es una mala aplicacin de la teora sistmica. Los clnicos deberan ser cautelosos a la hora de asumir que una conducta individual alterada cumple una funcin en la familia. Los patrones familiares disfuncionales de un individuo en crisis no tienen porqu reflejar el estilo previo de la familia o el nivel ptimo de funcionamiento, ni que pueden ser consecuencia del estrs. Pero no slo las familias influyen en los individuos, sino que las vulnerabilidades individuales, las conductas alteradas y las tensiones asociadas afectan a la familia. La disponibilidad de apoyo comunitario, o su ausencia, y la aceptacin de la enfermedad mental o la estigmatizacin asociada, tambin influyen en la adaptacin individual y familiar. La investigacin psiquitrica, que hasta la fecha se ha concentrado en los procesos disfuncionales y su reduccin, debera tambin identificar las fortalezas familiares, sus recursos y sus estrategias de enfrentamiento exitosas para promoverlas en las intervenciones familiares (Walsh, 1993). Al disear un tratamiento clnico para los pacientes y sus familias, las prioridades de intervencin familiar deberan incluir: 1. Reduccin del impacto estresante del trastorno crnico sobre la familia. 2. Informacin acerca de la enfermedad, de la necesidad de tratamiento psicofarmacolgico, de las capacidades y limitaciones del paciente, y del pronstico. 3. Guas directrices concretas para la reduccin del estrs y la resolucin de problemas a lo largo de todas las fases de la enfermedad. 4. Vinculacin con los servicios suplementarios que apoyan los esfuerzos de las familias para mantenerlo en la comunidad. Los abordajes psicoeducativos, descritos anteriormente, han demostrado claramente su eficacia en la esquizofrenia (Anderson y col., 1980, 1986; Falloon y col., 1984; Goldstein y Kopeikin, 1981; Goldstein y col., 1978); son capaces de retrasar las recadas, reducir el estrs familiar, y mejorar el funcionamiento de los pacientes esquizofrnicos y de sus familias, y ofrecen un esperanza para el trata-

miento de los trastornos afectivos graves (Anderson, 1988; Anderson y col., 1986). Varios estudios de seguimiento han demostrado que los tratamientos conductistas de los trastornos afectivos, las fobias y otros estados de ansiedad en los que se incluyen a los esposos como coterapeutas son superiores a los tratamientos individuales o de grupo (Coyne, 1986; Gurman y col., 1986). Es importante reconocer la necesidad de estrategias de intervencin combinadas en el tratamiento de los trastornos crnicos y graves. La farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo puede ser necesaria para controlar la gravedad de los sntomas y prevenir largas y repetidas hospitalizaciones. Por ejemplo, se ha visto que la combinacin de farmacoterapia y terapia familiar es ms efectiva que cualquiera de estas dos intervenciones por separado, para prevenir la recada de la esquizofrenia, y que si adems se implica al paciente en un grupo de habilidades se obtienen los mejores resultados (Goldstein y Kopeikin, 1981; Hogarty y col., 1986). Muchos de los principios de los modelos psicoeducativos han sido adaptados a otros escenarios teraputicos y a la prctica con varios trastornos crnicos y graves (Bernheim y Lehman, 1985). McFarlane (1983) desarroll un algoritmo de ayuda a los clnicos para determinar y secuenciar los abordajes y prioridades de diferentes situaciones caso. La interconsulta familiar, un abordaje propuesto por Wynne y colaboradores (1986), comparte con las aproximaciones psicoeducativas su sensibilidad ante las tensiones de la familia, y la plasmacin de objetivos realistas y concretos en colaboracin activa con la familia. Las familias con un enfermo mental crnico, que en aos recientes han verbalizado sus crticas hacia los abordajes teraputicos ms tradicionales, han recibido positivamente estas nuevas aproximaciones (Hatfield y Lefley, 1990). Las terapias familiares breves centradas en la resolucin de problemas se pueden utilizar en numerosas familias con trastornos graves mediante intervenciones estructuradas y focalizadas. Los enfoques pragmticos con objetivos claros, concretos y realistas, presentados en sesiones cuya frecuencia puede variar desde semanal hasta cada varios meses, pueden mejorar el funcionamiento, reducir las tensiones y los conflictos emocionales. Para mantener los beneficios y evitar los retrocesos pueden utilizarse sesiones de mantenimiento mensuales o con otra periodicidad, los grupos teraputicos familiares mltiples (McFarlane, 1983) o las organizaciones de autoayuda. Dado que la mayora de los trastornos crnicos graves desarrollan peridicamente exacerbaciones de sus sntomas, las familias deberan poder acceder a intervenciones en crisis en los momentos de

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tensin aguda. Los terapeutas deben ser activos y facilitar una estructura suficiente que ayude a las familias temporalmente desorganizadas y sobrepasadas a distanciarse y recuperar el control de las situaciones amenazantes. Puesto que los pacientes con trastornos graves, especialmente la esquizofrenia, carecen de motivacin para el tratamiento o fallan en su cumplimiento, la colaboracin familiar es esencial para mantener a los pacientes en tratamiento y para ayudar a los miembros familiares a enfrentarse con xito a los episodios agudos de forma que puedan reducir su estrs a niveles manejables. Sin estas orientaciones la mayora de las familias rebotaran de crisis en crisis, conseguiran escasos beneficios, y se arriesgaran al cansancio emocional y a la separacin del paciente de la familia. Es til pactar con la familia la utilizacin del perodo postcrtico para anticiparse y prevenir futuras crisis. Los clnicos necesitan ser flexibles a la hora de realizar las distintas intervenciones y de responder a los miembros familiares segn sus necesidades. La investigacin de Stein y Test (1985) documenta la importancia de la continuidad de los cuidados y del manejo comunitario a todo lo largo del curso de las enfermedades mentales graves. En resumen, los abordajes actuales de las intervenciones familiares en la esquizofrenia y otros trastornos graves se basan en un modelo de estrs-ditesis. La evaluacin e intervencin no est orientada a los factores causales pasados, sino al manejo de enfermedades biolgicamente determinadas, contemplando a la familia como un aliado indispensable en el tratamiento. La reduccin del estrs de la familia y el fortalecimiento de su funcin de sostn, junto con la mejora del funcionamiento del paciente, son objetivos inseparables de la intervencin.

Trastornos fsicos crnicos, psicosomticos y cerebrales orgnicos

Durante su ciclo vital muchas familias hacen frente a crisis de salud y a enfermedades graves de un miembro de la familia. Cualquier crisis aguda de salud y las subsiguientes incapacidades o enfermedades crnicas tienen un profundo impacto en el sistema familiar completo; asimismo, hay interacciones continuas complejas entre la enfermedad, el paciente, los profesionales, y los miembros familiares, las cuales se extienden a lo largo del curso de todo trastorno crnico. Los datos que ofrece el creciente cuerpo de conocimientos sugieren que existe una intensa relacin entre la dinmica familiar y el curso clnico o exacerbaciones de trastornos tales como el cncer, la diabetes, las enfermedades cardacas, los sndromes dolorosos y la enfermedad renal terminal (Campbell, 1986).

Durante los ltimos 10 aos, un grupo multidisciplinar especializado en salud mental y general ha desarrollado un abordaje sistmico familiar para los problemas de salud y los contextos en los que se presta asistencia a la salud (McDaniel y col., 1992), Ramsey, 1989; Rolland, 1994). La revista editada por Bloch, Family Systems Medicine, constituye un recurso inapreciable para los avances de este rea. Esta aproximacin preventiva aboga por que poco despus del diagnstico se solicite una valoracin familiar para determinar las fortalezas y vulnerabilidad de la familia en relacin con las demandas emocionales y prcticas que ejercer el trastorno a lo largo del tiempo. Los trastornos clnicos deberan orientarse biopsicosocialmente desde una concepcin sistmica, con la familia como punto focal interactivo. Los clnicos que piensan de una manera sistmica sobre las conexiones entre los trastornos crnicos y la familia, opinan que el trastorno por s mismo necesita ser entendido en trminos sistmicos de acuerdo con su patrn de demandas psicosociales a lo largo del tiempo. Para situar cualquier trastorno crnico en su contexto evolutivo es esencial entender el entrelazado de tres lneas evolutivas: la enfermedad, el individuo y el ciclo de la vida familiar. Un marco de trabajo til para la evaluacin, formulacin, e intervencin con familias que se relacionan con enfermedades e incapacidades crnicas es el modelo de enfermedad familiar sistmico desarrollado por Rolland (1984, 1987, 1990, 1993), que distingue tres dimensiones separadas: 1) los tipos psicosociales de enfermedades; 2) las principales fases evolutivas de su historia natural; y 3) las variables sistmicas familiares claves. En la primera dimensin las enfermedades pueden agruparse de acuerdo con sus semejanzas y diferencias biolgicas que dictan demandas psicosociales diferentes para el paciente y su familia. Los patrones de enfermedad pueden variar segn su ini cio (agudo o gradual), curso (progresivo, constante o con recadas), evolucin (fatal, esperanza de vida disminuida o posible muerte sbita, o sin efecto sobre la longevidad), incapacitacin (ninguna, leve, moderada o grave) y el nivel de incerteza acerca de su trayectoria. Utilizando estas variables cualquier trastorno biolgico crnico puede ser reconfigurado en trminos de su tipo psicosocial. Este abordaje aporta el puente necesario entre los mundos biolgico y psicosocial. Cada tipo de trastorno sugiere un patrn particular de demandas emocionales y prcticas, que se pueden juzgar en relacin con los estilos afectivo y prctico de la familia, su fortaleza y sus vulnerabilidades frente al trastorno crnico. En una segunda dimensin, pueden identificarse las fases temporales evolutivas primarias en

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la evolucin natural de los trastornos crnicos. El concepto de fases temporales proporciona a los clnicos una va para pensar longitudinalmente y alcanzar un entendimiento ms completo de las enfermedades crnicas como un proceso continuo con jalones, transiciones y demandas cambiantes. Cada fase tiene su propia tarea evolutiva psicosocial nica que requiere fortalezas, actitudes y cambios familiares significativamente diferentes. Los temas psicosociales esenciales de la historia natural de los trastornos crnicos se pueden describir por medio de tres fases principales: de crisis, crnica y terminal. Por ejemplo, la fase de crisis comprende el perodo inicial de socializacin hacia la enfermedad crnica, y sus tareas evolutivas incluyen: Crear un significado para el trastorno que conserve el sentimiento de dominio. Respetar el duelo de la prdida de la identidad familiar previa a la enfermedad. Aceptar, si es necesario, la permanencia del trastorno. Someterse a reorganizacin de la crisis a corto plazo mientras se desarrolla flexibilidad familiar frente a la incertidumbre y a la amenaza de prdidas potenciales. Aprender a vivir en compaa de sntomas relacionados con la enfermedad y tratamientos. Forjar una relacin de trabajo con los profesionales y las instituciones. En la fase crnica los aspectos incluidos son: Marcar el ritmo y evitar el agotamiento nervios Negociacin de las relaciones sesgadas entre el paciente y otros miembros familiares. Sostenimiento de la autonoma y preservacin de los objetivos evolutivos de la familia y de cada uno de sus miembros. Mantenimiento de la intimidad frente a la amenaza de su prdida. La combinacin de estas dimensiones de tipos de enfermedad psicosocial y fase temporal del trastorno, permite valorar las demandas psicosociales de cualquier trastorno en cada una de sus fases. Desde este ventajoso punto de vista puede estudiarse ms coherentemente el significado de los diferentes componentes del funcionamiento familiar (por ej., comunicacin, resolucin de problemas, flexibilidad de roles) en relacin con los trastornos especficos. As se genera un marco de actuacin para las consultas psiquitricas y para comprobaciones psicosociales familiares peridicas a lo largo del tiempo. En un nivel sistmico superior, facilita una lente de aumento para que el psiquiatra consultor analice los cambios en las relaciones

entre las instituciones sanitarias, los profesionales, el paciente y los familiares. En conjunto, la tipologa psicosocial y el esqueleto de fases temporales generan un contexto en el que integrar otros aspectos de la valoracin familiar global, que implica la evaluacin de toda una serie de dinmicas familiares universales y especficas de enfermedad, entre las que se cuentan: La conexin de la enfermedad con el desarrollo individual y familiar. La historia familiar multigeneracional de enfrentamiento con la enfermedad, las prdidas y las crisis. El sistema de creencias familiares sobre la salud y la enfermedad. El significado de la enfermedad para la familia. La comunicacin centrada en la enfermedad, la implicacin afectiva, la resolucin de problemas, la flexibilidad de los roles, y la reasignacin, apoyo social y utilizacin de recursos comunitarios. La capacidad de la familia para manejar crisis relacionadas con la enfermedad o para llevar a cabo cuidados mdicos en el hogar.

Abuso de sustancias
Durante muchos aos los programas de tratamiento del abuso de sustancias incluyeron un componente familiar, especialmente los diseados para el alcoholismo. Sin embargo, histricamente muchos de ellos trataban a la familia por separado del miembro adicto. Los programas de autoayuda en docepasos (por ej., Alcoholic Anonymous, Al-Anon) y muchos tratamientos farmacolgicos de comunidades teraputicas mantienen esta filosofa. Desde hace relativamente poco tiempo se estn introduciendo modelos innovadores de tratatamiento del alcoholismo y el abuso de txicos basados en los conceptos familiares sistmicos (Schawartzman, 1988; Stanton, 1979; Stanton y Todd, 1982; Steinglass y col., 1985, 1987). El principio bsico de estos modelos es la asuncin de que el abuso crnico de sustancias acaba siendo un eje central alrededor del cual se organiza la vida de las familias, y que por lo tanto cualquier solucin a largo plazo requiere la colaboracin familiar y su implicacin en el tratamiento. La introduccin de las familias en el desarrollo de planes teraputicos globales ha supuesto un xito al reducir las altas tasas de fracasos teraputicos por abandonos de la desintoxicacin y por recidivas tempranas. La valoracin familiar puede ayudar a identificar el abuso de sustancias en otros familiares as como las conductas codependientes que socavan el xito del tratamiento. El modelo sistmico permite la utilizacin flexible de las reunio-

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nes familiares conjuntas y de las intervenciones individuales o grupales para diferentes familiares. La tendencia actual en el tratamiento del abuso de sustancias se fija ms en la asistencia ambulatoria (con hospitalizaciones parciales o programas vespertinos), que en la rehabilitacin en residencias. Dado que estos programas mantienen al paciente en su hogar, los tratamientos basados en la familia devienen incluso ms importantes.

Desafos a la adaptacin de la familia: divorcio y nuevas nupcias

Los dramticos cambios ocurridos en la estructura familiar a lo largo de las ltimas tres dcadas han dejado obsoletas las visiones clnicas de la familia normal. El modelo de los aos 50 de la familia nuclear intacta, encabezada por un padre que ganaba el pan de la casa y mantenida por una madre que se dedicaba toda ella al hogar, al cuidado de los nios y de sus ancianos, ahora representa menos del 8% de todos los hogares (Walsh, 1993). En la actualidad cerca del 70% de las madres de nios en edad escolar tienen un puesto de trabajo, bien en familias con ingresos dobles, bien encabezando hogares de madres solteras, la mayora econmicamente desahogadas. Los clnicos no deben olvidar que las restricciones y sobrecargas que pueden precipitar sntomas como problemas infantiles o escolares, depresin paterna, conflictos de pareja, o divorcio. En la actualidad los hogares de madres solteras y las familias adoptadas son cada vez ms frecuentes, el 50% de los matrimonios acaban en divorcio, y el 75% de los hombres y el 65% de las mujeres se vuelven a casar. A finales de esta dcada las familias casadas de nuevo sern la forma familiar ms prevalente. Las tensiones propias de un nuevo casamiento precoz contribuyen a que la tasa de divorcio se acerque al 60%. Estos desafos adaptativos tienen importantes implicaciones en la prctica clnica, pues los padres e hijos forcejean con mltiples estresores para salir adelante. Las afirmaciones de que el divorcio es inevitablemente patognico para los nios y que una familia de nuevas nupcias es un pobre sustituto de la familia biolgica intacta se han basado en la idealizacin cultural de la familia nuclear y en impresiones de muestras clnicas alteradas (Wallerstein y Blakeslee, 1989). Tales asunciones negativas pueden estigmatizar a las familias, que se sienten culpables y deficientes por no cumplir con la norma mtica (Walsh, 1981). De hecho, el cuerpo de conocimientos acumulados muestra numerosas formas de adaptacin al divorcio y las nuevas nupcias, con algunos padres y nios que funcionan mal, pero la mayora aceptablemente bien y casi

un tercio muy bien (Hetherington y col., 1993). Cuando los nios evolucionan mal, los sntomas y el pobre funcionamiento familiar no suelen relacionarse con el divorcio, per se, sino con problemas graves preexistentes y con el fracaso de los padres para dirigir su proceso de divorcio que suele presentar conflictos persistentes o ausencias de contacto o de apoyo financiero por el padre no custodio. Ms de la mitad de los padres sin la custodia de sus hijos no ofrecen un apoyo y contacto firmes a sus hijos. Los nios a su vez se sobrecargan cuando las batallas paternas les alcanzan, o cuando son transportados continuamente de un hogar a otro en los casos custodias compartidas que fraccionan sus energas y tiempo. La adaptacin de los nios es mejor cuando existe un hogar base slido, cuando los padres biolgicos cooperan en la copaternidad, sin conflictos continuados, y cuando los padres no custodios mantienen un contacto, un apoyo y unos cuidados firmes. La intervencin clnica y la mediacin en el divorcio est especialmente recomendada para ayudar a los padres a compensar las prdidas, amortiguar las tensiones y dislocamientos, planear una financiacin viable y acuerdos de custodia, para reorganizarse y enfrentarse al hecho de ser el cabeza de familia de un hogar con un solo padre, y para fraguar un acuerdo de colaboracin entre los padres. Los esfuerzos teraputicos son ms rentables cuando se orientan a ayudar a las familias a cumplir con sus tareas adaptativas en el proceso de divorcio, ofrecindoles informacin normativa, y ayudndolas a establecer estructuras postdivorcio flexibles y viables que puedan alterarse a lo largo del tiempo con los cambios de necesidades y las circunstancias. Si posteriormente los padres deciden volver a casarse, los clnicos pueden ayudar a ordenar su compleja red de relaciones, a solidificar la nueva unidad familiar, y a establecer fronteras flexibles que permitan a los nios mantener las relaciones con sus padres biolgicos y familias globales y desarrollar las nuevas relaciones adoptivas (Carter y McGoldrick, 1989; Visher y Visher, 1993).

RESUMEN
Este captulo proporciona una visin global de los conceptos sistmicos familiares y de las aproximaciones a la valoracin clnica y tratamientos, delineando los avances recientes en teora clnica e investigacin sobre terapia de familia. Se describen los usos propios de los abordajes sistmicos en psiquiatra, se ofrecen lneas directrices sobre el momento en que est indicada una valoracin o una intervencin familiar o de pareja, y sobre cmo

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TRATADO DE PSIQUIATRA

usar con xito los diferentes tratamientos familiares sistmicos aisladamente o en combinacin con otras modalidades teraputicas. El pensamiento sistmico se aplica en distintos ambientes teraputicos y en una amplia gama de situaciones diagnsticas. La orientacin sistmica constituye un marco de trabajo poderoso y efectivo que permite integrar el modelo biopsicosocial.

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