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Atendimento Inicial Politraumatizado

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Introduo A faixa etria entre a segunda e quarta dcadas de vida a mais acometida pelo traumatismo. A avaliao inicial sistematizada de vtimas de traumas trouxe importantes avanos na conduo destes doentes. Diante de um paciente politraumatizado, separar as medidas diagnsticas das teraputicas com frequncia impraticvel. A restrio do tempo, imposta pela gravidade das leses, impede a utilizao dos recursos propeduticos sofisticados. Muitas vezes, as indicaes e os procedimentos teraputicos so baseadas no exame clnico inicial. Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade patolgica nica. Deve ser atentido, examinado e tratado de forma global. A complexidade e a multiplicidade das leses, somadas necessidade de iniciar rapidamente o atendimento do politraumatizado, predispem a um atendimento catico. importante que se estabeleam prioridades de avaliao e tratamento no atendimento inicial desses pacientes, baseadas nas leses que impedem as funes vitais. Por razes didticas, dividiremos o atendimento inicial nas seguintes fases: avaliao inicial ressuscitao avaliao secundria tratamento definitivo Area Boca- boca Circulao Dfict neurolgico Exposio do paciente Ressuscitao Simultnea avaliao inicial Avaliao secundria Tratamento definitivo

Avaliao inicial Durante a avaliao inicial so identificadas e tratadas as condies que oferecem risco de vida ao paciente, obedecendo s seguintes prioridades: area - obstruo das vias areas e controle da coluna cervical boca-boca - respirao circulatrio - alterao da circulao e controle da hemorragia dficit neurolgico exposio completa do paciente

Obstruo das vias areas O politraumatizado pode ter suas vias areas obstrudas devido a queda da lngua quando inconsciente, presena de corpos estranhos, restos alimentares, sangue ou hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Deve-se suspeitar de obstruo das vias areas principalmente naqueles pacientes com TCE, trauma bucomaxilofacial e na regio cervical. O diagnstico de obstruo das vias areas deve ser realizado de forma imediata. O primeiro contato deve ser atravs de uma pergunta ao paciente. A ausncia de resposta implica alterao do nvel de conscincia e uma resposta verbal apropriada indica que as vias areas esto permeveis, a ventilao intacta e a perfuso cerebral adequada. Observar se o paciente est agitado ou sonolento auxilia o diagnstico. Agitao sugere hipxia e sonolncia sugere hipercapnia. Respirao ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada. A respirao ruidosa pode ser sinal de obstruo da faringe e a presena de disfonia e estridor implica obstruo de laringe. Os objetivos das condutas na obstruo das vias areas so sua permeabilizao, obteno e manuteno. As manobras a serem realizadas dependem da causa da obstruo, quando consequente de queda da lngua a conduta mais adequada tracion-la atravs da elevao da mandbula, seguida da colocao de uma cnula de Guedel. Sangue e secrees podem ser removidos com aspirao. Nas situaes de ventilao inadequada faz-se necessria a obteno de uma via area . As alternativas disponveis so: ventilao com Ambu e mscara intubao orotraqueal intubao nasotraqueal

cricotireoidotomia por puno cricotireoidotomia cirrgica Uma vez decidida pela necessidade da obteno da via area, todos os pacientes devem ser ventilados com Ambu e mscara at que se tenha todo o material testado disposio. H circunstncias como o edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofarngeos que no permitem a intubao da traquia via oral ou nasal, passando a necessitar de uma cricotireoidotomia. A cricotireoidotomia por puno uma alternativa temporria e aceitvel. Permite ventilao adequada por 30 a 45 minutos. A cricotireoidotomia cirrgica facilmente realizada atrvs de uma inciso sobre a membrana cricotireoideana e colocao de uma cnula de traqueostomia de 5-7mm. Nos pacientes que necessitam de intubao por longo tempo, a cricotireoidotomia deve ser substituda por uma traqueostomia clssica. Nesta etapa inicial do atendimento primrio deve-se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com leses acima da clavcula, portador de uma fratura de coluna cervical at prova em contrrio. Todas as manobras devem ser realizadas com a mnima movimentao possvel, evitando-se a hiperextenso e hiperflexo da cabea. O exame neurolgico no descarta a possibilidade de leso na coluna cervical. A integridade da coluna pode ser avaliada adequadamente realizando uma radiografia da coluna cervical, em posio lateral, e com todos os sete corpos vertebrais visveis.

Respirao A permeabilidade da via area no assegura uma respirao adequada. As condies traumticas que mais frequentemente comprometem a respirao so: Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto Hemotrax Afundamento torcico com contuso pulmonar Hrnia diafragmtica traumtica O diagnstico pode ser realizado atravs da inspeo da caixa torcica. Observar a expanso adequada, a simetria e a presena de movimento paradoxal. Na palpao, pesquisar crepitaes de arcos costais e presena de enfisema de subcutneo. Auscutar o MV em ambos os hemitrax. Observar presena de cianose e a frequncia respiratria. No politraumatizado com problemas respiratrios a ventilao inicial deve ser realizada com ar enriquecido com oxignio. As condutas iniciais para solucionar as dificuldades ventilatrias resumem-se em assistncia ventilatria e drenagem da cavidade pleural.