Anatomia topografica si clinica a peretilor toracici

Toracele este format dintr un continator reprezentat de- peretii toracelui si un continut reprezentat de- viscerele toracelui.

Limite:
-superioara a peretilor toracelui- este data de un plan conventional care uneste vertebra proeminans cu incizura jugulara a sternului -inferioara- data de o linie conventionala circulara care pleaca de la nivelul apendicelui xifoid, urmareste rebordul falselor coaste, atinge extremitatile ant. ale coastelor XI XII si apoi merge pe marginea inf a coastei a XII, pana la nivelul vert toracale T12. Separa peretii toracelui de cei ai abdomenului. -limita profunda- separa cav toracica de cav abdominala este data de: m diafragm.

Forma toracelui:
-are f de trunchi de con, cu baza mica orientata sup si cea mare inf -aceasta forma poate varia in functie de: varsta, sex, tipul constitutional. Astfel, la nou-nascut baza toracelui este mai larga datorita dimensiunilor mari ale ficatului, iar directia coastelor este orizontalizata. La adult, datorita pozitiei coastelor (mult mai inclinate), lungimea custii toracice este relativ mai mare. La femei este mai larga si mai scurta, la barbati diametrul transversal= antero-post. La batrani, se osifica cartilagiile costale si toracele devine mai rotund si mai rigid. -se intalnesc mai multe tipuri de torace: cifotic, scoliotic, cifo-scoliotic, rahitic/in carena- se caracterizeaza prin proiectarea ant a sternului, turtirea peretilor laterali, ingrosarea articulatiilor condro-costale, de unde si denumirea lor de matanii costale si se largeste foarte mult baza toracelui. Exista torace infundibular/in palnie- caracterizat prin deprimarea congenitala a sternului in jum lui superioara. Torace cizmaresc- caract prin deprimarea sternului in jum lui inf. Toracele in butoi- dilatat in totalitate (boala de plamani, emfizem pulmonar).

Linii conventionale ale peretilor toracelui:

1.Perete ant si verticale: -linia medio sternala care corespunde liniei mediane a corpului -linii parasternale- coresp artic condro-sternale -linii condro-costale coresp artic condro-costale -linii medio-claviculare- linii coborate din mj claviculei, tangente la torace, la barbati trec prin mamelon -linii axilare ant- cu mb sup in abductie fortata, aceasta linie continua sau se traseaza pe marg inf a marelui pectoral -linia axilara mijlocie- din vf axilei si este tg la coaste 2.Linii ant si orizontale: -linia claviculara- trece prin cele 2 clavicule -linia lui LOUIS- trece prin unghiul lui, iar pe coloana vertebrala corespunde discului intervertebral dintre T4-T5 -linia bimamelonara- folosita doar la barbati -linia xifoidiana- trece prin baza xifoidului si coresp post discului intervertebral T9-T10 -linia subcostala- uneste punctele cele mai decrive ale marginii inf a custii toracice. 3.Linii post, verticale:
1

-linia medio-dorsala- uneste procesele spinoase vertebrale -liniile para-vertebrale- trec prin extremitatile lat ale proceselor transverse -linia interscapulara- la mijlocul distantei dintre liniile paravertebrale si marg spinale ale scapulei -linia scapulara- trece prin unghiul inf al scapulei -linia axilara post- coboara din extr post a plicii axilare si trece prin marginea inf a marelui dorsal, unde acesta se indeparteaza de trunchi. 4.Linii post, orizontale: -linia cervico-toracala- trece prin spinoasa vertebrei cervicale C7 -linia interspinala- uneste extr mediale ale celor 2 spine ale scapulei si trece prin vertebra toracala T3 -linia bianguloscapulara- uneste unghiurile inf ale scapulei si trece prin vertebra toracala T7 -linia subcostala- trece prin pctele cele mai declive ale marg caudale ale custii toracice

Structura peretilor toracelui:

Dinspre superficial spre profund, peretii toracelui sunt formati din: un strat superficial, intermediar, profund. 1. Stratul superficial- format din tegumente, exista fascia superficialis care este o membrana conjunctiva subtire, ce separa paniculul adipos de tesutul cel subcutanat. T cel subcutanat cu vasele si nervii superficiali 2. Stratul intermediar/osteo-condro-fibro-muscular- format din osteo-torax(totalitatea elem osoase), condro-torax(totalit elem cartilaginoase), sindesmo-torax(artic torace), miotorax(muschii toracelui acoperiti de fascia extratoracica). Miotoraxul este format la randul lui din 2 categ de muschi: m migrati(in portiunea antero-lat a toracelui sunt reprez de m migrati de la niv mb sup reprez prin: pectoralul mare, pectoralul mic si marele dintat/ant, iar pt portiunea postero-lat sunt reprez de m: trapez, m mare dorsal, m romboid/zi cu fascia dintre, m dintati cu fascia lor); si m proprii(dispusi in 3 planuri: superficial- m intercostali laterali si ridicatori ai coastelor; mijlociu- m intercostali mediali/int si m intercostali intimi; profund- m transvers toracic si m subcostal. Intre m stratului mj se gasesc vasele si nv profunzi). 3. Stratul profund- format din tesut inter-parieto-visceral organizat in 2 fascii: fascia intratoracica/parietalis- care acopera fata profunda a coastelor si muschilor si fascia endotoracica/visceralis- tapeteaza pleura si pericardul parietal.

Vascularizatia si inervatia peretilor trunchiului:

Intre m intercostali se gaseste PVN intercostal, format de sus in jos de vena, artera, nv. Arterele intercostale- sunt cate 3 pt fiecare spatiu intercostal: 1 post si 2 ant. Artere intercostale post: -primele 2-3 pt spatii- provin din trunchiul intercostal post care este ram din a subclaviculara -restul pana la 12 provin din aorta descendenta toracica Artere intercostale ant: -sunt ram din a toracica int/mamara int- care este si ea ram din a subclaviculara -a toracica int: coboara in cavitatea toracica, mergand cam la 15-18mm lateral de marg lat ale sternului si in dreptul fiecarui spatiu intercostal da cate 2 a intercostale ant care se vor anastomoza cu a intercostale post. A intercostale post, cam la niv unirii a 2/3 posterioare cu 1/3 ant a spatiului intercostal se termina, dand cate 2 ram terminale care se anatomozeaza prin inosculatie cu a intercostale ant.

Artera axilara prin ram ei colaterale: a acromio-toracica prin ramul sau, a toracica suprema care vascularizeaza m pectorali; ram artera toracica sup, artera toracica lat/mamara externa care vascularizeaza glanda mamara si tegumentele reg antero-lat a toracelui Artera scapulara inferioara, care impreuna cu cele superioare si posterioara, ramuri din a subclaviculara, participa la formarea cercului arterial periscapular. Venele peretilor toracici- sunt vene intercostale ant care se varsa in vena toracica int corespunzatoare si sunt v intercostale post care la dreapta- se varsa in marea vena limfatica, iar la stanga- pt primele 6 spatii intercostale se varsa in v hemiazigo superior, iar pt ultimele 6 spatii in mica vena hemiazigos. Inervatia peretilor toracici- asigurata de ramuri ale nv intercostali: ram ant ale nv spinali toracali, la care se adauga nv supraclaviculara, ram colaterale ale plexului cervical si ram colaterale ale plexului brahial. In functie de structura peretilor toracici, s-a realizat impartirea lor in reg topografice, reprez de: reg sternala- mediana si ant; reg rahidiana toracala- mediana si posterioara; cele 2 reg costale- situate lat si impartite de linia axilara mijlocie intr-o portiune antero-lat- peste care se suprapune reg mamara si o portine postero-lat; reg diafragmatica(perete inf al toracelui).

1. Reg sternala:
LIMITELE-corespund limitelor sternului Planurile-superficiale- reprez de tegumente, care sunt glabre la femei(fara par) si cu la barbati -tesut cel subcutanat- sarac in t adipos si cu vase si nv putin importanti aici -aponevroza superficiala a m pectorali -patura musculara superficiala, din m sterno-cleido-mastoidian, m mare pectoral si drept abdominal -planuri profunde- reprez de planul osteo-articular -planul muscular profund- m sterno-cleido-hioidian, m triunghiularul sternului si diafragm -planul profund- fascia endotoracica si pleura parietala Vasele reg sunt reprez de a si venele mamare int si nv sunt ram din nv intercostali La nivelul acestei reg se executa functia biopsie sternala si masajul caridiac ext.

2. Reg costala:
LIMITE- sup fata sup a coastei I; inf- rebordul falselor coaste, extr ant ale coastei XI, XII si marg inf a coastei XII; ant- marg ant ale sternului; post- unghiurile /post ale coastelor/marg lat ale m santurilor vertebrale Planurile tegumentele; superficial: -t cel subcutanat- vase si nv superficiali -aponevrosa superficiala -m superficiali- care in portiunea antero-lat sunt reprez de m mare pectoral, subclavicular si mic pectoral, iar in portiunea postero-lat, reprez de m trapez, m latissimus dorsi, m ridicator al scapulei, m romboizi, m scaleni si m dintati post, sup si inf. -planul coastelor si al spatiilor intercostale- spatii in nr de 11 si la nivelul lor se gas m intercostali externi, interni si intimi, intre care este situat PVN intercostal. -plan muscular profund, format de m subcostali si m transvers toracic -fascia endotoracica

-pleura parietala Peste portiunea antero-lat a reg costale se suprapune reg mamara. La femei, aceasta inglobeaza si glanda mamara.

3. Reg mamara:
LIMITE- sup-in dreptul coastei III, inf- dreptul coastei VII, medial- marg mediala a sternului, lat- linia axilara ant. Lipsa glandei mamare=AMASTIE, prezenta mai multora=POLOMASTIE. Planurile reg: -tegumentele- prezinta o serie de modificari. Reg are aspectul unei emisfere, care prezinta in centrul sau o proeminenta cilindrica, de aprox 1 cm= MAMELON. Lipsa mamelonului=ATELIE, prezenta mai multora=POLITELIE. In vf mamelonului se gas 15-20 de orificii de deschidere a canalelor galatofore. De jur imprejurul mamelonului, se obs o zona circulara pigmentata=AREOLA. La niv areolei, se gas fibre musculare circulare si radiare si de asemeni glande sebacee modificat=TUBERCULII LUI MORGAMI. In timpul sarcinii, acesti tuberculi se maresc, sunt mai proeminenti si=TUBERCULII LUI MONGONMERI si tot aici, in jurul areolei primare, apare una secundara. -t cel subcutanat- este impartiti prin tractusuri conjunctive in lojete= LOJETELE LUI DURET. GLANDA MAMARA- formata din cate 15-20 lobi/glande accesorii, fiecare lob la randul sau format din 1/ mai multi ACINI GLANDULARI de la care pleaca canale galndulare care se deschid intr-un canal exctetor sau galactofor. La baza mamelonului, fiecare canal galactofor are o dilatatie= SINUS. T celulo adipos retro mamar, patura de t conj lax; urmatorul gland= si urmeaza o patura de t conj lax= bursa seroasa a lui CHAISSAIGNAC, care asigura deplasarea glandei mamare pe aponevroza superficiala a m mare pectoral. Aponeevroza superf a m mare pectoral(dupa).

PUNCTIA pericardica si cardiaca

Punctia pericardica- se executa la niv unui trunghi, numit triunghiul functiei pericardice, delimitat astfel: -baza- data de al 6-lea cartilagiu costal stang; -vf- dat de a 4-a articulatie condro-sternala stanga; -marg dr trunghi-data de marg stanga a sternului; -marg st- de proiectia sinusului pleural costo media stinal ant stang(linie conventionala cu extr lat a cart 6 stg). Punctia pericardica se practica dupa o anestezie locala prealabila in spatiul 5/6 intercostal, razant cu marg st a sternului, pt a nu leza vasele toarcice interne. WALDAYER recomanda executarea punctiei pericardice la niv unghiului form de cartilagiu 7 stg cu baza apendicelui xifoid, acul patrunzad astfel in portiunea cea mai decliva a cavitatii pericardice, pacientul fiind in pozitie sezanda. PERICARDOTOMIA- se executa in acelasi loc si este asociata cu rezectia cartilajului 7 stg. Punctia cardiaca- se realizeaza in spatiul 4 intercostal stang, razant cu marg stg a sternului. Prin punctia cardiaca, se pot introduce medicamente necesare defibrilarii farmacodinamice. Punctia pleurala- se face in scop diagnostic, scop evacuator= TORACOCENTEZA. In scop terapeutic, introducandu-se medicamente si aer cand dorim obtinerea pneumotoraxului

terapeutic(TBC). Functie de drenaj- ac cu lumen gros pt evacuarea puroiului. Pozitia pacientuluisezanda, stare grava- in decubit dorsal. *Mb sup omo-lateral(ac parte) este ridicat la ceafa pt a se putea expune hemitoracele si pt a obtine largirea spatiilor intercostale. Punctia se executa de obicei in spatiul 7 intercostal, pe linia axilara post. Acul se introduce razant cu marg sup a coastei de dedesubt pt a nu leza PVN intercostal. PLEUROSCOPIA BIOPSIE PLEURO PULMONARA- se executa o punctie pleuropulmonara clasica, iar prin orificiul obtinut se intorduce pleuroscopul, inspectand cavitatea pleurala, observand localizarea prosceselor patologice si realizand punctia biopsie.